Anexo II

Imposto
Regulamento
rekturJender al
Deu
MEu HISTÓRIA DAS FINANÇAS DA REPÚBLICA DA INDONÉSIA
NEu
R-61/PJ09
Número: PE /20
DIRETORIA GERAL DE TRIBUTOS
5 de novembro
: de 2009

CERT EuFEuCATEOFDOM CI EuLEOF NÃO RES IDENT

PARAIMPOSTO RETIDO NA FONTE DA INDONÉSIA (FORMULÁRIO -DGT 1)

Gorientação:
este formulário
eus a ser completado pora pessoa (que eu ncludes a corpo de PE rsem, corporativo ou não corporativo :
• quem é residente de um país que concluiu uma Convenção de Dupla Tributação (CDT) com s ia ; e
Eundonão
•whocla eums relief de Indonésiaeu umEuImposto de Renda sobre a seguinte renda auferida na Indonésia videe , euinteresse
sim, rendimento da renderização
rei alteu ces,
serveu e outro rendimento) sujeito a weuthholdeug tax eun EuIndonésia
Não use este formulário :para
banco nsteu
eu em, ou
tuteu
• a peron s whocla eums relief de Eunduns eu a Imposto de Renda em relação à renda proveniente de thetran sfetítulos ou ações
qualtr adedolor steredinIndo neseu
eu a bolsa de valores e ganhou o eu nc e Orsett led o teatronsacteu on through a
Custódio na Indonésia a, outro than eunterest e d euveudend.
neseu
All particulars naforma para ser devidamente mobiliado seled, e the formshallbe seu gned comocompleted. Theus formulário deve ser identificado
certificado
porthe Competente Auautoridade ou hisau zed representateu
thoueu ve ou aautorizard tax escritóriothem
e país onde the rendaec r destinatário
é um taxpayesdent
er r euantes ssubmetido à Indonésia a withholding agente.
neseu

EuNOME DO PAÍS DE EuNCOMERECIP AMIL : (1) Eu

RECEBEDOR DE RENDA: AGENTE RETENTOR DA INDONÉSIA :

Imposto
ID Número 200205664N (2 ) Imposto
ID Número 0 3.21 24 7 1 · 907.000
.. ..... .......1.........········
· ·········-···················· ··· · -···
(5)
Nome , PieLtd
SoluçãoGlobalDeHospedagem (3) Nome PTSUTERAABAD Eu (6 )
:J CS UKMA/EllfTEe'esiiv,: i.-E DAi'AI(''' .••• ••••..7
Endereço 1 Ruae Tamplnes
oitenta quatro 83#04 · 124Cingapura 520841 4 s
Endereço
-~-B-~-~-:.G l~~XA~. .. ..
_

IENT
DECLARAÇÃO DO RECEBIMENTO DE RENDIMENTOS :
Eu, nome completo Bemard QuekSeow Yong (8) por meio deste declaro that Eu ter examinou o
informat oeun e l fornecido
a d eua tois
em ..formandto tele..b estedo meuknowledge e crença t é true, corretandocomplemento
eu ete. Eu furt
declararthem Eu am[K} theu s empresa eu ranho Um doneseu er.(Por favor, verifique a caixaconsequentemente
a reseudent contribuinte

(9) 05115117 (10) CEO (11) 93833731 (12)

mm/dd/aa
nature de to rendimento rec
Assinatura pient ou indeu
eu vidual Data ( n qual acting
ty Eu
Capar eu Número
tumct de Con

autorizado a assinar para o destinatário da renda

ICE DO PAÍS DE RESIDÊNCIA:

CERTIFICAÇÃO POR AUTORIDADE COMPETENTE OU OFICIAL FISCAL AUTORIZADO

Parathpropósito de alívio tributário t eu

, eu aqui confirmado que o taxpasim oned inpart Eu eu a residenteem
r menteeu
CINGAPURA 13(neme oto estado) withinthes?i1f~~~~t teleDo uble Convenção de Tributação de acordo com Do
u
Taxa teusobre a convenção concluída entre Eundonesiae c (14) [nome do estado de residência]

0 1 JUN 20l77J

--s:
Data(mm /dd/aaaa)

Nome es,,
seuautho reu
zed
,:~~~~t.t~tiveou
SraLeeImã
oCompetente'

authorized tescritório ax 55RuaNewton

reitor OfendereçocomercialReceitaCasa
Deu
Imposto
ImpostoSobreCorporativo
Divi euem (16) Cingapura307987 09J
Ccapacidade nação designatory
/design

o formulário ttus está disponível e pode ser baixado no site . http://www.paia k.go .id

Este certificado eu doze (doze) meses a partir da data da certificação

s válidopara

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