1) Sobre o Luto:

a) O que é?
O luto não complicado não é considerado um transtorno mental, ainda que cerca
LUTO de um terço de todos os cônjuges enlutados satisfaça por um tempo os critérios
O luto normal tem início imediatamente após ou durante os meses seguintes à diagnósticos para transtorno depressivo maior. Alguns pacientes com luto não
perda de um ente querido. complicado desenvolvem transtorno depressivo maior, mas o diagnóstico não é
feito a menos que não ocorra a resolução do luto. A diferenciação baseia-se na
Os sinais e sintomas típicos incluem sentimentos de tristeza, preocupação com
gravidade e na duração dos sintomas. No transtorno depressivo maior, sintomas
pensamentos sobre o falecido, choro, irritabilidade, insônia e dificuldades de
comuns que evoluem a partir de um luto não resolvido são uma preocupação
concentração e em desempenhar funções do dia a dia. Dependendo do grupo
mórbida com inutilidade; ideação suicida; sentimentos de que a pessoa cometeu
cultural, o luto é limitado a um período variável, normalmente de seis meses,
um ato (não apenas uma omissão) que causou a morte do cônjuge; mumificação
mas pode se prolongar. O luto normal, contudo, pode levar a um transtorno
(manter os pertences do falecido de maneira exata como estavam); e uma
depressivo completo que exige tratamento. Alguns indivíduos em luto
reação de aniversário particularmente grave que inclui tentativa de suicídio.
apresentam sintomas característicos de episódio depressivo maior, como humor
deprimido, insônia, anorexia e perda de peso. A duração do pesar e do luto varia Nas formas graves de depressão por luto, o paciente definha, incapaz de viver
consideravelmente de um grupo cultural para outro e dentro do mesmo grupo sem a pessoa falecida, em geral um cônjuge. Essas pessoas têm uma condição
cultural. O diagnóstico de transtorno depressivo em geral não é estabelecido a clínica grave. Sua função imunológica muitas vezes decai, e a condição
menos que os sintomas ainda estejam presentes dois meses após a perda. cardiovascular é precária. A morte pode ocorrer em poucos meses da de um
Contudo, a presença de determinados sintomas não característicos de uma cônjuge, sobretudo entre homens idosos. Essas considerações sugerem que seria
reação de pesar “normal” pode ajudar a diferenciar luto de depressão. Esses clinicamente imprudente retirar os antidepressivos de muitas pessoas que estão
sintomas incluem: (1) culpa por outras coisas que não incluem as atitudes vivenciando um luto tão intenso.
tomadas ou não tomadas pelo sobrevivente na época da morte; (2)
pensamentos sobre a morte outros que não o sentimento do sobrevivente de Fonte: Compêndio de Psiquiatria
que seria melhor se ele estivesse morto ou de que ele deveria ter morrido junto O luto é um processo esperado após o rompimento de um vínculo e tem íntima
com o falecido; (3) obsessão mórbida com falta de valor; (4) retardo psicomotor relação com os contextos históricos e sociais. Como um tipo de ritual de
acentuado; (5) prejuízo funcional acentuado e prolongado; e (6) experiências transição, os rituais de luto demarcam em estágios o processo de “morte social”
alucinatórias outras que não a impressão de ouvir a voz ou ver o vulto da do indivíduo, que, cronologicamente, difere da morte biológica. Durante essa
imagem do falecido. desconstrução da identidade social da pessoa falecida, os familiares reafirmam a

LUTO NÃO COMPLICADO.

sua continuidade na ausência daquele ente. No período da doença, os familiares
desempenham papel importante no cuidado, e suas reações influenciam na
reação do doente. Após a morte, porém, é necessária uma readequação de
papéis de algumas pessoas da família, em especial o(a) cuidador(a), o que
acontece durante o luto. Conflitos familiares podem influenciar o luto, deixando
o processo mais longo e doloroso. Nesse sentido, é importante avaliar a
dinâmica familiar, sendo o genograma um instrumento privilegiado para esse
fim.

Na APS, pode-se pensar em níveis de prevenção ao luto complicado,

caracterizado pela desorganização prolongada que impede o retorno às
atividades cotidianas. É possível identificar sintomas: sentimentos intensos,
mesmo após muito tempo da perda; somatizações, comportamentos de
isolamento, episódios depressivos. Assim, é necessário avaliar as condições dos
b) Quais as fases?
enlutados (prevenção primária), abordar os indivíduos com condições de riscos
circunstanciais (prevenção secundária) e trabalhar diretamente com os que
apresentarem sintomas de luto complicado.

É importante não reduzir a experiência do luto a aspectos patológicos, uma vez

que a elaboração de perdas faz parte da vida. Apenas 10% dos casos tornam-se
complicados ou prolongados. Algumas literaturas tentam estipular em meses ou
semanas esse tempo, o que varia enormemente e não é o mais indicado.

Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade

c) Quando se torna patológico?

d) Tipos:
Reações normais à perda Luto antecipatório

A primeira resposta à perda, o protesto, é seguida por um período mais longo de No luto antecipatório, as reações de luto são provocadas pelo lento processo de
comportamento de busca. À medida que a esperança de restabelecer o laço de morte de uma pessoa amada devido a ferimentos, doença ou atividade de alto
apego diminui, os comportamentos de busca dão espaço à desesperança antes risco. Ainda que o luto antecipatório possa suavizar o impacto da morte
que os indivíduos enlutados acabem se reorganizando em torno do eventual, também pode levar a separação e afastamento prematuros, embora
reconhecimento de que a pessoa perdida não vai voltar. Embora acabe não necessariamente atenuando a perda posterior. Às vezes, a intensificação da
aprendendo a aceitar a realidade da morte, o enlutado também encontra formas intimidade durante esse período pode aumentar o sentimento pela perda real,
psicológicas e simbólicas de manter muito viva a lembrança da pessoa falecida. mesmo que prepare o sobrevivente em outros aspectos.
O trabalho de luto possibilita que o sobrevivente redefina sua relação com a
pessoa morta e forme novos laços duradouros.
Reações de aniversário.

Quando o desencadeante de uma reação aguda de luto é uma ocasião especial,

Duração do luto.
como um feriado ou aniversário, o luto reavivado é denominado reação de
A maioria das sociedades dita os modos e o tempo para o luto. Nos Estados aniversário. Não é incomum que ocorram reações de aniversário todos os anos
Unidos, hoje em dia, o esperado é que indivíduos enlutados retornem ao no mesmo dia em que a pessoa morreu ou, em alguns casos, quando o indivíduo
trabalho e à escola em poucas semanas, estabeleçam o equilíbrio em poucos enlutado completa a mesma idade que a pessoa falecida tinha quando morreu.
meses e sejam capazes de buscar novas relações no espaço de 6 meses a 1 ano. Embora tendam a ser relativamente leves e breves com o passar do tempo, essas
Amplas evidências indicam que o processo de perda não se encerra em um reações podem ser experimentadas como uma revivência do luto original e
intervalo prescrito; determinados fatores persistem indefinidamente para muitos perduram por horas ou dias.
indivíduos que, em outros aspectos, apresentam um alto nível de
funcionamento.
Pesar
A manifestação mais prolongada de luto, sobretudo depois da perda conjugal, é
a solidão. Frequentemente presente por anos após a morte do cônjuge, a solidão Desde o início da História, cada cultura registra suas próprias crenças, costumes
pode, para alguns, ser um lembrete diário da perda. Outras manifestações e comportamentos relacionados à perda. Os padrões específicos incluem rituais
comuns de luto prolongado ocorrem de modo intermitente. Por exemplo, um para o pesar (p. ex., velórios ou Shiva), descarte do corpo, invocação de
homem que perdeu sua esposa pode experimentar aspectos de luto agudo toda cerimônias religiosas e evocações periódicas oficiais. O funeral é a exibição
vez que ouvir o nome dela ou ver sua foto sobre a mesa de cabeceira. Em geral, pública predominante da perda na América do Norte contemporânea. O funeral
essas reações vão se tornando cada vez menos prolongadas com o passar do e o serviço funerário reconhecem a natureza real e final da morte, contrariando
tempo, dissipando-se em alguns minutos, e vão recebendo nuances de afetos a negação; também angariam apoio para o enlutado, encorajando o tributo ao
positivos e prazerosos. Essas lembranças, ao mesmo tempo doces e amargas, morto, unindo a família e facilitando as expressões de pesar da comunidade. Se
podem durar por toda a vida. Dessa forma, boa parte do luto não se resolve a cremação substitui o enterro, a cerimônia associada ao descarte das cinzas
completamente ou desaparece de forma permanente; em vez disso, ele fica cumpre funções similares. Visitas, orações e outras cerimônias possibilitam o
circunscrito e submerso, emergindo apenas em resposta a certos ativadores. apoio contínuo, a aceitação da realidade, a recordação, a expressão emocional e
o encerramento de assuntos inacabados com o morto. Diversos rituais culturais
e religiosos conferem um propósito e significado, protegem os sobreviventes do
isolamento e da vulnerabilidade e estabelecem limites para o processo de luto. Luto hipertrófico.
Os posteriores feriados, aniversários e datas comemorativas servem para
Visto com mais frequência depois de uma morte repentina e inesperada, as
relembrar a vida do falecido e podem despertar um luto tão real e novo quanto a
reações de perda são extraordinariamente intensas no luto hipertrófico. As
experiência original; com o passar do tempo, esses lutos de aniversario vão
estratégias de enfrentamento costumeiras não são eficazes para atenuar a
sendo atenuados, mas frequentemente permanecem de alguma maneira.
ansiedade, e o retraimento é frequente. Quando um membro da família está
Perda tendo uma reação de luto hipertrófico, o que pode ocasionar perturbação na
Como a perda costuma evocar sintomas depressivos, poderá ser necessário estabilidade familiar. Com frequência, esse luto tem um curso demorado,
diferenciar reações normais de luto de um transtorno depressivo maior. Na embora seja atenuado com o passar do tempo.
quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-
Luto tardio. Luto ausente ou inibido, quando normalmente é esperado encontrar
5), foi proposta uma nova condição para um estudo mais aprofundado,
sinais e sintomas explícitos de pesar agudo, é denominado luto tardio. Esse
denominada perda complexa persistente, que representa uma perda que dura
padrão é marcado pela negação prolongada; a raiva e a culpa podem complicar
mais de 1 ano. Esse transtorno se assemelha a um episódio depressivo maior,
seu curso.
que é caracterizado por um prejuízo funcional grave e inclui uma preocupação
mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo Perda traumática. Perda traumática refere-se ao luto que é tanto crônico quanto
psicomotor. hipertrófico. Caracteriza-se por aflição intensa e recorrente, com anseio
persistente, lamento, saudades e imagens intrusivas do falecido; além de uma
Perda Complicada
mistura sofrida de esquiva e preocupação com lembranças da perda. As
A perda complicada tem uma gama confusa de termos para descrevê-la – lembranças positivas são frequentemente bloqueadas ou excessivamente tristes,
anormal, atípica, distorcida, mórbida, traumática e não resolvida, para nomear ou são experimentadas em estados prolongados de devaneio que interferem nas
alguns tipos. Foram identificados três padrões de síndromes de perda atividades diárias. Uma história de doença psiquiátrica parece ser comum nessa
complicada disfuncional – crônica, hipertrófica e tardia. Essas não são categorias condição, assim como uma relação muito próxima, de definição de identidade,
diagnósticas do DSM-5, mas são síndromes descritivas que, se presentes, podem com o falecido.
ser prodrômicas de um transtorno depressivo maior.
Doenças clínicas ou psiquiátricas associadas à perda. As complicações clínicas
incluem a exacerbação de problemas existentes e a vulnerabilidade a novas
Luto crônico. doenças; temor pela própria saúde e mais idas ao médico; além de uma taxa de
mortalidade aumentada, especialmente em homens. O risco relativo de
O tipo mais comum de luto complicado é o crônico, com frequência acentuado
mortalidade mais elevado é encontrado logo após a perda, em particular devido
por amargura e idealização da pessoa morta. É mais provável que ele ocorra
a doença cardíaca isquêmica. O maior efeito da perda na mortalidade ocorre
quando a relação entre o enlutado e o morto foi extremamente próxima,
entre homens com menos de 65 anos. Essas taxas mais elevadas em homens
ambivalente ou dependente, ou quando faltam apoios sociais e os amigos e
enlutados, em comparação com mulheres enlutadas, se devem ao aumento no
parentes não estão disponíveis para compartilhar o pesar pelo período de tempo
risco relativo de morte por suicídio, acidente, doença cardiovascular e algumas
prolongado necessário para a maioria dos enlutados.
doenças infecciosas. Em viúvas, o risco relativo de morte por cirrose e suicídio
pode aumentar. Em ambos os sexos, a perda parece exacerbar comportamentos volição (isto é, a opção pela morte sobrepujando a vida, como no caso de
que comprometem a saúde, como aumento no consumo de álcool, tabagismo e suicídio) estão interligados a outros aspectos do luto, resultando em sofrimento
uso de medicamentos sem prescrição. traumático marcado por medo, horror, vulnerabilidade e desintegração dos
supostos cognitivos. Descrença, desespero, sintomas de ansiedade, preocupação
As complicações psiquiátricas da perda incluem um risco aumentado de
com o falecido e com as circunstâncias da morte, retraimento, hiperexcitação e
transtorno depressivo maior, ansiedade prolongada, pânico e síndrome
disforia são mais intensos e prolongados do que em outras circunstâncias não
semelhante ao estresse pós-traumático; aumento no consumo de álcool, drogas
traumáticas, podendo haver um risco aumentado para outras complicações.
e cigarro; e um risco aumentado de suicídio. Devido à sua imaturidade
Embora estudos sobre o tratamento de sobreviventes de morte repentina sejam
psicossocial, emocional e cognitiva, crianças enlutadas podem ser especialmente
poucos e dispersos, a maioria dos especialistas concorda que a atenção inicial
vulneráveis à psicopatologia.
deve ser focada no sofrimento traumático, na noção de que existe um papel para
Perda e depressão. Embora os sintomas se sobreponham, o luto pode ser a farmacoterapia e a psicoterapia, e que grupos de apoio e mútua ajuda podem
distinguido de um episódio depressivo completo. A maioria dos indivíduos ser extremamente benéficos.
enlutados experimenta tristeza intensa, mas apenas alguns satisfazem os
Fonte: Compêndio de Psiquiatria
critérios do DSM-5 para episódio depressivo maior. O luto é uma experiência
complexa, na qual as emoções positivas assumem seu lugar ao lado das
negativas. O luto é fluido e variado, um estado em desenvolvimento no qual a
2) Sobre Depressão:
intensidade emocional gradualmente diminui e aspectos positivos e confortantes
A) Definição:
da relação perdida passam para o primeiro plano. A dor do luto está associada a
estímulos relacionados a lembranças internas e externas da pessoa morta. Isso O humor pode ser definido como uma emoção ou um tom de sentimento difuso
difere da depressão, que é mais generalizada e caracterizada por muita e persistente que influencia o comportamento de uma pessoa e colore sua
dificuldade em experimentar sentimentos positivos de autovalidação. O luto é percepção de ser no mundo. Os transtornos do humor – às vezes chamados de
um estado flutuante, com variabilidade individual, no qual são feitos ajustes transtornos afetivos – constituem uma categoria importante de doença
cognitivos e comportamentais de maneira progressiva até que o indivíduo psiquiátrica, consistindo em transtorno depressivo, transtorno bipolar e outros
enlutado consiga manter o falecido em um lugar confortável na memória e transtornos.
retomar uma vida satisfatória. Por sua vez, o episódio depressivo maior consiste
em um grupo reconhecível e estável de sintomas debilitantes, acompanhados de Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de um episódio
um humor deprimido, moroso e prolongado. O episódio depressivo maior tende maníaco, misto ou hipomaníaco. O episódio depressivo maior deve durar pelo
a ser persistente e está associado a funcionamento laboral e social deficiente, menos duas semanas, e normalmente uma pessoa com esse diagnóstico
função psiconeuroimunológica patológica e outras alterações neurobiológicas, a também experimenta pelo menos quatro sintomas de uma lista que inclui
menos que seja tratado. alterações no apetite e peso, alterações no sono e na atividade, falta de energia,
sentimentos de culpa, problemas para pensar e tomar decisões e pensamentos
Perda e transtorno de estresse pós-traumático. Mortes não naturais e violentas, recorrentes de morte ou suicídio.
como homicídio, suicídio ou morte no contexto de terrorismo, têm muito mais
probabilidade de precipitar TEPT nos entes queridos sobreviventes do que as Fonte: Compêndio de Psiquiatria
mortes naturais. Nessas circunstâncias, os temas de violência, vitimização e
 B) Etiologia e Fatores de Risco:

Estudos epidemiológicos confirmam uma prevalência de depressão, em geral,

duas vezes maior em mulheres, fato que pode ser explicado tanto por fatores
individuais biológicos e psicológicos quanto por fatores ambientais e sociais que
aumentam a vulnerabilidade. Eventos de vida específicos têm sido associados a
um risco maior de depressão ao longo da vida, como separação conjugal ou
divórcio, menor nível educacional, desemprego e dificuldades financeiras.
Histórico de traumas na infância também representam maior risco de depressão
ao longo da vida adulta. Eventos adversos durante o desenvolvimento, como
morte, separação ou depressão nos pais foram relacionados a um aumento do
risco de depressão. Em contrapartida, cuidados parentais positivos apresentam
efeitos protetores ao longo da vida.

Evidências confirmam maior prevalência de depressão em populações clínicas,

como ambulatórios de especialidades médicas (prevalência entre 17 e 53%, com
média de 27%) ou internações hospitalares (prevalência entre 5 e 34%, com
média de 12%). Em países em situação de extrema violência, guerras ou conflitos
armados, a prevalência de depressão é também duas a três vezes maior do que
em outras populações, com prevalência pontual de 10,8% (8,1 a 14,2%), sendo C) Tipos:
2,9% dos casos moderados a graves.
Transtorno depressivo maior
A identificação dos fatores de risco para TDs pode ser importante para indicar a
O aspecto necessário do transtorno depressivo maior é humor deprimido ou
necessidade de screening de depressão, especialmente na atenção primária.
perda de interesse ou prazer nas atividades habituais. Todos os sintomas devem
Fonte: Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria estar presentes quase todos os dias, exceto ideação suicida ou pensamentos de
morte, que precisam apenas ser recorrentes. O diagnóstico é excluído se os
sintomas forem o resultado de um luto normal e se sintomas psicóticos
estiverem presentes na ausência de sintomas de humor.

Transtorno depressivo persistente ou distimia

A distimia é uma forma de depressão crônica, leve, que dura pelo menos dois
anos, durante os quais, na maioria dos dias, o indivíduo vivencia humor
deprimido na maior parte do dia e pelo menos dois outros sintomas de Transtorno disruptivo da desregulação do humor.
depressão.
Este é um diagnóstico novo listado como um transtorno depressivo, que é
Transtorno disfórico pré-menstrual. diagnosticado em crianças dos 6 aos 18 anos de idade e caracterizado por
acessos de raiva graves, irritabilidade crônica e humor irritado.
Esse transtorno ocorre cerca de uma semana antes da menstruação e é
caracterizado por irritabilidade, labilidade emocional, cefaleia e ansiedade ou
depressão que desaparecem após terminar o ciclo menstrual.

Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.

Esse transtorno é caracterizado por um humor deprimido que se deve aos

efeitos de uma substância (p. ex., álcool) ou medicamento (p. ex., barbitúrico).

Transtorno depressivo devido a outra condição médica.

Essa condição é um estado de depressão secundário a um problema médico (p.

ex., hipotireoidismo, síndrome de Cushing).

Outro transtorno depressivo especificado.

Essa categoria diagnóstica inclui dois subtipos: (1) episódio depressivo

recorrente, que é uma depressão que dura entre 2 a 13 dias e que ocorre pelo
menos uma vez por mês e (2) episódio depressivo de curta duração, que é um
humor deprimido que dura de 4 a 14 dias e que não é recorrente.

Transtorno depressivo não especificado.

Essa categoria diagnóstica inclui quatro subtipos principais: (1) melancolia, que é Fonte: Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria
uma forma grave de depressão maior caracterizada por desesperança, anedonia Fonte: Compêndio de Psiquiatria
e retardo psicomotor e que também traz consigo um alto risco de suicídio; (2)
depressão atípica, que é marcada por um humor deprimido associado com
ganho de peso, em vez de perda, e com hipersonia, em vez de insônia; (3)
D) Epidemiologia:
depressão periparto, que é a que ocorre em torno da época do parto ou no
período de um mês após dar à luz (chamada depressão pós-parto no DSM-IV); e Estudos epidemiológicos de grande alcance, especialmente a partir da década de
(4) padrão sazonal, que é um humor deprimido que acontece em uma 1990, identificaram a grande prevalência e o impacto da depressão na saúde
determinada época do ano, geralmente no inverno (também conhecido como pública global, destacando a necessidade de prevenção e a busca de tratamentos
transtorno afetivo sazonal [TAS]). efetivos e acessíveis para toda a população.
Um dos dados mais consistentes provenientes do estudo World Health Survey é
a prevalência média de depressão nos últimos 12 meses em torno de 6% entre
18 países avaliados. A prevalência de depressão ao longo da vida, por sua vez, foi
duas a três vezes maior, variando de 12 a 18%. No Brasil, especificamente, a
prevalência de depressão nesse estudo foi de 10,4% nos últimos 12 meses e
18,4% ao longo da vida.

IDADE DE INÍCIO

A idade de início do primeiro episódio depressivo apresenta grande similaridade

entre diversos estudos, ocorrendo no começo da idade adulta, entre 24 e 25
anos. Curvas epidemiológicas demonstram, por exemplo, que a maior parte dos
pacientes começa a apresentar os sintomas no início da idade adulta, com 40%
dos indivíduos com o primeiro episódio depressivo ocorrendo antes dos 20 anos.
Embora essa seja a faixa etária de maior incidência do primeiro episódio, este
pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde a infância até a velhice.

Fonte: Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria E) Fisiopatologia:

INTRODUÇÃO
Finalizaremos esta análise sobre neurociência com um exame da fisiopatologia
de quatro transtornos psiquiátricos. O primeiro engloba os transtornos
depressivos. Embora usemos com frequência o termo depressão, o leitor deve
ter em mente que provavelmente há uma profusão de doenças distintas que
acarretam na síndrome que, hoje, nomeamos dessa forma. Depressão psicótica,
depressão atípica, depressão bipolar e luto patológico, por exemplo, podem ser
variantes do mesmo fenômeno ou podem ser condições diferentes com
mecanismos de ação distintos. No momento, não dispomos de critérios objetivos
para fazer distinção entre os transtornos depressivos. Na década de 1920,
falaríamos sobre pneumonia como se fosse uma única doença, já que todas as
suas formas produzem tosse e febre, embora hoje saibamos que há várias causas
diferentes (p. ex., tuberculose, pneumococo, influenza humana, etc.).

A depressão é uma condição comum, já reconhecida por Hipócrates

(melancolia). Ainda assim, apesar de todo o nosso avanço tecnológico desde a
época da Grécia Antiga, é impressionante como sabemos pouco sobre a sistematicamente apresentam disfunção na maioria dos pacientes depressivos.
fisiopatologia desse transtorno. Sabemos ainda menos sobre o transtorno Todas aparecem na Figura 18.1. Repare na representatividade pré-frontal.
bipolar.
É tentador fazer a correspondência entre sintomas depressivos dos critérios do
Hipótese monoaminérgica Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) e regiões
específicas do cérebro. Por exemplo, a anedonia pode ser atribuída a uma
A descoberta acidental, na década de 1950, de que fármacos tricíclicos e
disfunção do nucleus accumbens ou déficits cognitivos ao córtex cingulado
inibidores da monoaminoxidase podiam aliviar a depressão mudou a forma de
anterior. No entanto, embora alguns poucos sintomas pareçam corresponder a
tratamento do transtorno e, desde então, vários fármacos derivados foram
alguma área do cérebro, o mesmo não ocorre com a maioria. Provavelmente a
desenvolvidos. A maioria deles é mais segura e apresenta maior tolerância do
maior parte dos sintomas é produto de disfunção simultânea em várias regiões.
que os primeiros medicamentos, mas nenhum deles é mais eficaz. Além disso,
todos funcionam pelo mesmo mecanismo: as monoaminas, o que levou à noção Sob outra perspectiva, é possível imaginar a depressão como o resultado de
de depressão como um transtorno ligado à serotonina e/ou norepinefrina (NE). atividade excessiva em algumas regiões e insuficiente em outras. Por exemplo, a
atividade do hipocampo e do nucleus accumbens é insuficiente em pacientes
Novamente, testemunhamos que a reação ao tratamento gera teorias
deprimidos, enquanto se torna excessiva no eixo hipotalâmico-hipofisário-
fisiopatológicas. Os clínicos a chamam de hipótese monoaminérgica, e o público
suprarrenal (HPA) e na amígdala. Essa hipótese é interessante, porque alguns dos
leigo a chama de desequilíbrio químico. Infelizmente, nenhuma das duas
sintomas de depressão parecem ser causados por perda de funcionamento
denominações fornece uma descrição precisa dos mecanismos da depressão.
(motivação baixa, desesperança, falta de apetite), enquanto outros parecem ser
Pelo menos dois fatores se opõem à hipótese monoaminérgica como sendo a
causados por hiperatividade (insônia, ansiedade, pensamentos suicidas). No
única causa do transtorno:
entanto, a situação no córtex frontal é mais complexa.
1. Os fármacos levam de 6 a 10 semanas para alcançar a eficácia total,
Córtex frontal
embora a atividade neurotransmissora na sinapse seja alterada após
algumas doses; O córtex frontal costuma estar hipoativo em tomografias por emissão de
pósitrons (PET) de indivíduos deprimidos em estado de repouso. Contudo, a
2. Estudos sobre os níveis de neurotransmissores no plasma, no líquido
região específica afetada varia de um estudo para o outro. Da mesma forma,
cerebrospinal (LCS) e no tecido cerebral não conseguiram encontrar
tomografias por ressonância magnética funcional (IRMf) fornecem um quadro
deficiência em pacientes deprimidos, em comparação a controles
diverso da atividade no córtex frontal de quem tem esse transtorno. Não há
saudáveis.
consenso.
Evidentemente, o tratamento da depressão é mais complexo do que a simples
Além disso, seria de esperar que o tratamento bem-sucedido tivesse um efeito
reposição de um neurotransmissor insuficiente.
ativador sobre o córtex frontal, mas esse não é o caso. A Figura 18.2 mostra o
O cérebro deprimido efeito paradoxal que a eletroconvulsoterapia (ECT) tem sobre essa estrutura. Por
mais incrível que pareça, um curso bem-sucedido de ECT individualmente BAIXA
Caso uma biópsia fosse feita em indivíduos com depressão, não está claro de a atividade do córtex frontal. Talvez o que confunda ainda mais seja o fato de
onde se deveria remover o tecido. Contudo, a geração de imagens estruturais e que antidepressivos e estimulação magnética transcraniana (EMT)
funcionais e os estudos post-mortem estabeleceram cinco regiões que
comprovadamente ativam o córtex frontal, enquanto a terapia cognitivo- Alguns indivíduos com cortisol em excesso - seja ele ingerido via oral ou gerado
comportamental diminui sua atividade. internamente - apresentam volume hipocampal reduzido. Uma metanálise
recente de estudos com ressonância magnética (IRM) confirmou que o volume
Como esses tratamentos bem-sucedidos apresentam efeitos tão díspares sobre o
hipocampal é reduzido em pacientes com depressão.
córtex frontal? Não há resposta. Acreditamos que uma explicação plausível é que
a depressão resulta da disfunção do córtex frontal, e que o tratamento bem- Acredita-se que o excesso de cortisol produzido por pessoas deprimidas é tóxico
sucedido restaura a harmonia à região. Uma analogia com o mundo dos esportes para o hipocampo e causa a perda de volume.
pode ajudar a entender essa premissa. Um time desorganizado não obterá
Tratamentos eficazes para depressão (antidepressivos, ECT e lítio) restauram o
sucesso. Intervenções que ajudem os jogadores a trabalhar em equipe podem
funcionamento normal do eixo HPA na maioria dos pacientes. Supõe-se que esse
melhorar seu desempenho.
efeito decorra do aumento da produção de receptores de glicocorticoides
No entanto, algumas intervenções intensificam a habilidade defensiva, enquanto estimulado pelos tratamentos, o que produz o efeito de tornar o hipotálamo
outras intensificam a ofensiva. Em qualquer um dos casos, um time que trabalha mais receptivo a respostas negativas do cortisol. Por fim, acredita-se que o
em harmonia (seja defensivo ou ofensivo) tem mais chances de vencer. O tratamento eficaz de depressão preserva e, possivelmente, restaura o
mesmo ocorre com o cérebro: um córtex pré-frontal que está organizado e funcionamento hipocampal (mais detalhes adiante). Um hipocampo saudável
trabalha em equipe (seja de forma mais ou menos ativa) pode ficar menos fornece uma resposta inibitória maior sobre o eixo HPA, como mostra a Figura
deprimido. 6.9.

EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL (HPA) Consequentemente, a depressão parece resultar no colapso da relação normal
entre o hipocampo e o eixo HPA. O aumento do cortisol pela glândula
Desde a década de 1950 é sabido que pacientes deprimidos apresentam excesso
suprarrenal causa danos ao hipocampo, o que resulta em diminuição da resposta
de atividade do eixo HPA. A Figura 18.3 mostra o aumento dos níveis plasmáticos
inibitória sobre o eixo HPA - que, por sua vez, causa aumento da liberação de
de cortisol ao longo de 24 horas em pacientes com depressão, comparados a
cortisol, e assim sucessivamente.
controles. A hipercortisolemia é estimulada por meio do aumento da expressão
do hormônio liberador de corticotropina (CRH) e da redução da inibição de A recuperação do funcionamento normal do eixo HPA como opção de
resposta do eixo HPA (ver Fig. 6.9). Conforme abordado no Capítulo 6, tratamento despertou grande interesse. Vários grupos testaram bloqueadores do
Hormônios e cérebro, uma das teorias sobre a depressão propõe a hipótese de receptor CRH como novas terapias para depressão. Embora os primeiros estudos
que estresse crônico e ininterrupto leva à incapacidade do cérebro de baixar a de pequena escala tenham sido favoráveis, os resultados não foram consistentes
atividade do eixo HPA. e foram associados a risco de hepatotoxicidade. As pesquisas nessa área foram
interrompidas.
Estudos post-mortem de pacientes deprimidos mostraram aumento de
neurônios no núcleo paraventricular do hipotálamo. Acredita-se que esse maior Fonte: Neurociências para Psiquiatria Clínica
número ocasiona aumento de atividade no eixo HPA. Não está claro o porquê de
tal fato. Pode ter causa genética ou ser decorrente de uma reação ao estresse
crônico.
Fonte: https://www.nature.com/articles/s41392-024-01738-y

F) Sinais e Sintomas:

Queixa Principal
A queixa principal apresentada por pacientes deprimidos com frequência aponta
imediatamente para o diagnóstico de depressão, embora às vezes ela sugira uma
perturbação física. Por meio de um questionamento habilidoso geralmente é
possível determinar se a sintomatologia depressiva básica está presente. A desconforto do paciente. Em uma avaliação adicional, o paciente pode admitir
queixa principal assume diversas formas: uma mudança de humor, mas tende a atribuir isso aos sintomas somáticos.

1. Um estado emocional desagradável; Dor localizada ou generalizada intensa com frequência é o principal foco de
queixa de um paciente. Bradley descreveu 35 casos de depressão em que a
2. Uma mudança de atitude perante a vida;
principal queixa era intensa dor localizada. Em cada caso, sentimentos de
3. Sintomas somáticos de natureza especificamente depressiva; depressão eram espontaneamente relatados pelo paciente ou revelados em
entrevista. Nos casos em que a dor estava integralmente ligada à depressão, a
4. Sintomas somáticos não típicos de depressão. dor foi curada quando a depressão foi resolvida. Kennedy e Von Hagen
As queixas subjetivas mais comuns incluem declarações como estas: “Eu me relataram que a dor associada à depressão respondeu à eletroconvulsoterapia
sinto infeliz”, “Eu só me sinto sem esperança”, “Estou desesperado”, “Estou (ECT).
preocupado com tudo”. Embora a depressão geralmente seja considerada um Cassidy e colaboradores analisaram as principais queixas de pacientes maníaco-
transtorno afetivo, deve-se enfatizar que nem todos os pacientes deprimidos depressivos. Essas queixas foram divididas em várias categorias:
relatam uma mudança subjetiva no humor. Como em muitos outros transtornos,
a ausência de uma característica clínica importante não descarta o diagnóstico 1. Psicológica;
daquele transtorno. Em nosso estudo, por exemplo, apenas 53% dos pacientes
2. Médica localizada;
ligeiramente deprimidos reconheciam sentirem-se tristes ou infelizes.
3. Médica generalizada;
Às vezes a queixa principal assume a forma de uma mudança nas ações, reações
ou atitudes perante a vida. Por exemplo, o paciente pode fazer as seguintes 4. Médica e psicológica associada;
afirmações: “Eu não tenho mais objetivo algum”, “Eu não me importo mais com
5. Médica, geral e local;
o que acontece comigo”, “Eu não vejo mais sentido em viver”. Às vezes a queixa
principal é um sentimento de frivolidade com relação à vida. 6. Sem informações claras.
A queixa principal do paciente deprimido também pode se referir a Algumas das queixas típicas em cada categoria são listadas a seguir:
algum sintoma físico característico da depressão. O paciente queixa-se
de fadiga, falta de energia ou perda de apetite. Às vezes os pacientes se 1. Psicológica (58%): “Estou deprimido”; “Não posso esperar
queixam de alguma mudança na aparência ou nas funções corporais, como nada”; “Tenho medo de ficar sozinho”; “Não me interesso por
começarem a parecer velhos ou a ficar feios. Outros se queixam de algum nada”; “Não consigo lembrar nada”; “Fico desanimado e
sintoma físico considerável, como “Meu intestino está trancado”. magoado”; “Estou baixo astral e cego de raiva”; “Estou fazendo coisas
idiotas”; “Estou todo confuso”; “Às vezes fico muito infeliz”; “Fico
Pacientes deprimidos atendidos em clínicas médicas ou que consultam clínicos enfurnado em casa”.
gerais ou de medicina interna com frequência apresentam algum sintoma
sugestivo de doença física. Em muitos casos, o exame físico não revela qualquer 2. Médica localizada (18%): “Sinto a cabeça pesada”; “Sinto uma pressão
anormalidade física. Em outros, alguma pequena anormalidade pode ser na garganta”; “Tenho dores de cabeça”; “Urino com muita
encontrada, mas sua intensidade é insuficiente para explicar a magnitude do
 frequência”; “Sinto dor na cabeça como um balão que estoura”; “Fico
com o estômago revirado”.

3. Médica generalizada (11%): “Estou cansado”; “Estou exausto”; “Eu me

sinto exaurido”; “Canso fácil”; “Fico apreensivo principalmente à
noite”; “Não consigo fazer meu trabalho, não me sinto forte”; “Eu tremo
como uma folha”.

4. Médica e psicológica (2%): “Fico apavorado e não consigo

respirar”; “Sinto o pescoço duro e tenho crises de choro”.

5. Médica, geral e local (2%): “Tenho dificuldade para respirar... sinto dores
por tudo”; “Eu não tenho força, meus braços estão fracos”; “Não consigo
trabalhar”.

6. Sem informações (9%). G) Diagnóstico:

Os autores tabularam as porcentagens dos diversos tipos de sintoma citados por Transtorno depressivo maior
pacientes maníaco-depressivos e por pacientes com doenças físicas do grupo- Os critérios diagnósticos do DSM-5 para depressão maior são listados na Tabela
controle. Vale lembrar que um sintoma físico (localizado ou generalizado) foi 8.1-5; os descritores de gravidade e outros especificadores para um episódio
relatado por 33% dos maníaco-depressivos e por 92% do grupo-controle. depressivo maior também são listados nessa tabela.
Fonte: Depressão – Aaron T. Beck
Transtorno depressivo maior, episódio único

A depressão pode ocorrer como um episódio único ou ser recorrente. A

diferenciação entre esses pacientes e os que têm dois ou mais episódios de
transtorno depressivo maior é justificada pelo curso incerto do transtorno dos
primeiros. Vários estudos relataram dados consistentes com a noção de que a
depressão maior envolve um conjunto heterogêneo de transtornos. Um deles
avaliou a estabilidade do diagnóstico de depressão maior em pacientes ao longo
do tempo e constatou que 25 a 50% deles foram posteriormente reclassificados
com uma condição psiquiátrica diferente ou uma condição médica não
psiquiátrica com sintomas psiquiátricos. Um segundo estudo avaliou os parentes
em primeiro grau de pacientes com doença afetiva para determinar a presença e
os tipos de diagnósticos psiquiátricos desses parentes ao longo do tempo.
Ambos os estudos constataram que indivíduos deprimidos com mais sintomas
depressivos têm mais probabilidade de ter diagnósticos estáveis ao longo do
tempo e de ter parentes com doença afetiva do que indivíduos deprimidos com
menos sintomas depressivos. Além disso, pacientes com transtorno bipolar I e
aqueles com transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores com
hipomania) têm mais probabilidade de ter diagnósticos estáveis ao longo do
tempo.

Transtorno depressivo maior, recorrente

Indivíduos que estão vivenciando pelo menos um segundo episódio de

depressão são classificados com transtorno depressivo maior, recorrente. O
principal problema ao diagnosticar episódios recorrentes de transtorno
depressivo maior é escolher o critério para designar a resolução de cada
período. As duas variáveis são o grau de resolução dos sintomas e a duração da
resolução. O DSM-5 exige que episódios distintos de depressão sejam separados
por pelo menos dois meses, durante os quais o paciente não tenha sintomas
significativos de depressão.
H) Diagnóstico Diferencial:
Fonte: Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria

I) Tratamento não farmacológico:

Fonte: Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria

J) Prognóstico:
3) Farmacodinâmica e farmacocinética dos antidepressivos.
Fonte: Compêndio de Psiquiatria
4) Qual manejo e reavaliação do tratamento com antidepressivos? (Tempo de
efeito

FARMACOTERAPIA DO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E DO TRANSTORNO

DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

O tratamento farmacológico dos episódios agudos e de manutenção do TDM e

do transtorno depressivo persistente (distimia), em linhas gerais, obedece às
seguintes etapas:

 prescrição inicial de um AD de primeira escolha;

 aumento da dose;
 troca para um AD de outra classe;
 potencialização do AD ou combinações de ADs;
 uso de IMAOs e outras estratégias;

Embora não existam evidências de qual é a melhor sequência a ser seguida TRATAMENTO DA FASE AGUDA
visando à remissão completa dos sintomas, é recomendável que a introdução de Inclui os 2 a 3 primeiros meses de tratamento e tem como objetivo a diminuição
cada novo passo seja feita de forma sistemática e metódica. Isso foi confirmado dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, sua eliminação completa
por um estudo que comparou o tratamento orientado por um algoritmo com a (remissão).
intervenção habitual.
CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO
O modelo predominante na literatura de planejamento da farmacoterapia da
depressão separa três fases distintas: a fase aguda, a de continuação e a de Corresponde aos 6 a 9 meses subsequentes ao tratamento da fase aguda e tem
manutenção. como objetivo manter a melhora obtida, evitando recaídas dentro de um mesmo
episódio depressivo. A continuação está indicada a todos os pacientes. Ao
término dessa fase, se o paciente permanece com a melhora obtida na fase
aguda, é considerado recuperado do atual episódio.

FASE DE MANUTENÇÃO

Tem por objetivo evitar novos episódios (recorrência), e, em geral, sua duração é
longa. A manutenção é recomendada a pacientes com maior probabilidade de
recorrência.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INICIAL DA FASE AGUDA

Uma vez iniciado o tratamento, recomenda-se aguardar de 4 a 8 semanas pela  troca por um AD de outra classe;
resposta terapêutica. Não havendo resposta, parte-se para o próximo passo. Em  potencialização do AD ou combinação de ADs.
pacientes com transtorno depressivo persistente (distimia), a resposta pode
Antes de iniciar qualquer dessas estratégias, é fundamental verificar a adesão do
ocorrer mais tardiamente, em até 12 semanas. No entanto, a presença de algum
paciente ao tratamento. Após, devem-se avaliar outros fatores que possam
nível de resposta terapêutica precoce, isto é, em menos de 15 dias de
interferir na resposta ao tratamento. A presença de estressores externos (p. ex.,
tratamento, é preditora de resposta estável e posterior remissão.
conflitos nas relações interpessoais), comorbidades psiquiátricas (p. ex., uso
FASE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO concomitante de substâncias, transtorno da personalidade, TAG e TOC) e
médicas (p. ex., hipotireoidismo, diabetes) deve ser considerada. Caso todas
Se houver alguma resposta após 6 ou 8 semanas, continua-se o tratamento nas
essas possibilidades sejam excluídas, pode-se propor ao paciente o aumento da
doses que se revelaram efetivas e bem toleradas. Caso se trate do primeiro
dose.
episódio depressivo, mantém-se a farmacoterapia pelo período de 6 a 12 meses,
com doses iguais às utilizadas durante a fase aguda. No caso de recorrência – se
o paciente já teve mais de um episódio e, especialmente, se eles foram graves –,
AUMENTO DA DOSE
manter o tratamento por 3 anos ou mais. Está bem estabelecido que a redução
da dose é um fator de risco para recaídas. Após esse período, nos pacientes em O aumento da dose é a primeira estratégia para indivíduos que não melhoram a
que não está indicado o tratamento de manutenção, pode-se descontinuar o partir de 4 a 8 semanas. Muitos pacientes não respondem às doses iniciais de
fármaco gradualmente até sua retirada total (p. ex., retirada de 25 a 50 mg/mês ISRSs ou de outros ADs, podendo, entretanto, responder ao aumento da dose,
para os ADTs, 10 mg/mês para os ISRSs). Recomenda-se que a retirada do eventualmente para os níveis máximos sugeridos, se o paciente tolerar os efeitos
medicamento ocorra em 4 a 6 meses. colaterais. Doses de ISRSs podem ser aumentadas de forma gradual para 40 a 60
mg/dia (citalopram, fluoxetina e paroxetina), 200 mg/dia (sertralina) ou 30
FASE DE MANUTENÇÃO
mg/dia (escitalopram). Não se conhecem os preditores para uma resposta
O risco de recorrência de episódios depressivos ao longo da vida aumenta a cada favorável ao aumento da dose. Para os ADTs, podem-se usar doses de até 300
novo episódio: 70 a 80% após o segundo episódio e 80 a 90% após o terceiro. mg/dia (imipramina e amitriptilina), 250 mg/dia (clomipramina) e 200 mg/dia
Nesses casos, é recomendado manter a farmacoterapia por períodos maiores, (nortriptilina), conforme a tolerância de cada paciente. O aumento deve sempre
como 2 a 5 anos. A partir do terceiro episódio ou de episódios subsequentes, é levar em conta o perfil de cada medicamento (p. ex., aumentos de 25 mg a cada
preciso considerar a manutenção por tempos mais longos ou por tempo 2 ou 3 dias para ADTs) e a tolerância do paciente. As doses também podem ser
indeterminado, mantendo a dose utilizada na fase aguda. elevadas por etapas — por exemplo, aumento da dose de venlafaxina para 225
mg/dia e aumento posterior para 300 mg/dia apenas se não houver resposta em
ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A RESPOSTA
novo período de 4 a 6 semanas. Se a resposta for favorável, estabelecer
Após o tratamento com o primeiro AD por um período de 4 a 8 semanas sem tratamento de manutenção com essas doses mais elevadas.
resposta ou com resposta parcial, pode-se adotar uma das seguintes estratégias:

TROCA DE ANTIDEPRESSIVO
 aumento da dose;
Completadas as 6 ou 8 semanas e não havendo resposta com a dose máxima Na depressão moderada inicial, com estressores socioambientais ou
tolerada, pode-se fazer uma tentativa com outro AD. A recomendação é a troca comorbidade de eixo II, pode-se optar tanto por ADs quanto por psicoterapias
por um AD de outra classe, embora haja evidências de que a substituição de um como primeira linha de tratamento.
ISRS por outro pode aumentar a taxa de remissão. Exemplos de troca de classe
Na depressão moderada com história de depressão, sintomas vegetativos,
são a troca de um ADT por um ISRS ou mesmo de um ISRS por um IRSN ou ADT.
quadro depressivo arrastado ou na distimia, deve-se iniciar um AD.
Nesses casos, pode-se iniciar uma dose baixa do novo medicamento ao mesmo
tempo que se diminui a dose do medicamento anterior, exceto em casos ADs de primeira linha: ISRSs (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
específicos, como os IMAOs irreversíveis, que exigem um período de wash-out. A paroxetina, sertralina); IRSNs (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina); ADTs
parada abrupta de um AD pode levar a sintomas de retirada ou descontinuação, (amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina); agomelatina,
que foram descritos para várias classes de ADs e são particularmente comuns amineptina, bupropiona, maprotilina, mirtazapina, reboxetina, tianeptina,
com IMAOs, venlafaxina e ISRSs (em especial a paroxetina). trazodona.
Fonte: Psicofármacos: Consulta rápida - Aristides Volpato Cordioli Resposta: ≥ 50% de redução dos sintomas; resposta parcial: entre 25 e 50% de
redução dos sintomas; sem resposta: ≤ 25% de redução dos sintomas.

Na psicodinâmica, evidências incompletas ou empíricas.

Siglas: AD, antidepressivo; AP, antipsicótico; APA, antipsicótico atípico

(aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona); BZD, benzodiazepínico; IMAOs,
inibidores da monoaminoxidase; TCC, terapia cognitivo-comportamental; TIP,
terapia interpessoal.

Havendo remissão em qualquer etapa do algoritmo, inicia-se a fase de

continuação.

Fonte: Psicofármacos: Consulta rápida - Aristides Volpato Cordioli

ALGORITMO PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DEPRESSÕES.

5) Qual papel da família como rede de apoio para tratamento do paciente com
depressão?