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ISSN: 2525-8761
Efetividade do bionator para tratar pacientes com má oclusão de classe
II
Effectiveness of bionator to treat patients with class II malocclusion
DOI:10.34117/bjdv8n11-061
Recebimento dos originais: 04/10/2022
Aceitação para publicação: 31/10/2022
Humberto Araújo Carneiro Júnior
Especialista em Ortodontia e Implantodontia pela Faculdades Cathedral
Instittuição: Faculdades Cathedral
Endereço: Rua Moyses Teixeira Hausen, 1641, Caranã, Boa Vista – RR, Brasil
E-mail:
[email protected] Carlos Eduardo da Silva Nossa Tuma
Orientador, Doutor em Odontologia pela Universidade Estadual de Campina
(FOP – UNICAMP)
Instittuição: Universidade do Estado do Amazonas, Faculdade Carhedral
Endereço: Avenida Carvalho Leal, 1777, Manaus - AM, Brasil
E-mail:
[email protected]RESUMO
A má oclusão de Classe II pode comprometer a estética facial e o sorriso, assim como as
funções mastigatória e respiratória. Frequentemente associada a anormalidades
esqueléticas, afeta gravemente e compromete a qualidade de vida. O Bionator de Balters
é um dos aparelhos funcionais mais utilizados no tratamento dessa anomalia dentária. O
objetivo deste estudo é relatar o tratamento com o Bionator de uma paciente com má
oclusão de Classe II, a fim de verificar sua eficácia. Ao final do tratamento obteve-se um
resultado satisfatório, com melhora da posição do lábio inferior, resultando em aumento
do ângulo labiomentoniano, comprovando a eficácia do método. Um diagnóstico preciso
é fundamental para preparar um plano de tratamento para corrigir anomalias dentárias e
esqueléticas.
Palavras-chave: má oclusão de classe II, bionator de balters, oclusões assimétricas,
tratamento da classe II assimétrica, ortopedia dos maxilares.
ABSTRACT
Class II malocclusion can compromise facial esthetics and smile, as well as masticatory
and respiratory functions. Often associated with skeletal abnormalities, it severely affects
and compromises quality of life. The Balters Bionator is one of the most used functional
appliances in the treatment of this dental anomaly. The aim of this study is to report the
treatment with Bionator of a patient with Class II malocclusion, in order to verify its
effectiveness. At the end of the treatment, a satisfactory result was obtained, with an
improvement in the position of the lower lip, resulting in an increase in the
labiomentonian angle, proving the effectiveness of the method. An accurate diagnosis is
critical to preparing a treatment plan to correct dental and skeletal abnormalities.
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Keywords: class II malocclusion, balters bionator, asymmetrical occlusions,
asymmetrical class II treatment, jaw orthopedics.
1 INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II se caracteriza por uma relação distal entre os molares
inferiores e superiores1, ou seja, a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior
oclui distalmente ao sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior, é muito frequente
na população, afetando 38% das crianças brasileiras de 7 a 12 anos, sem predileção por
sexo2. Pode estar associada a anormalidades esqueléticas em cerca de 75% dos pacientes,
que geralmente apresentam retrognatismo mandibular característico resultante de uma
mandíbula encurtada ou protrusão maxilar3.
As más oclusões assimétricas sempre representaram um desafio para os clínicos,
uma vez que podem ser causadas por uma série de fatores esqueléticos, dentários,
dentoesqueléticos e de perfil. Por isso é importante um diagnóstico acurado, a fim de
estabelecer um sistema de forças previsível para o tratamento da Classe II assimétrica4,6
A má oclusão dentária e esquelética de Classe II acarreta um maior risco de
traumatismo dentário, uma vez que os incisivos superiores normalmente apresentam
inclinações vestibulares acentuadas, uma percepção mais negativa da estética facial e
dentária, impacto negativo na qualidade de vida e autoestima, maior predisposição a
doenças periodontais, desgaste dentário, redução do espaço orofaríngeo e maior
incidência de distúrbios do sono5.
Vários tipos de aparelhos ortopédicos e funcionais atualmente utilizados para o
tratamento da Classe II tentam melhorar os desequilíbrios dentários, esqueléticos e
harmonia dos tecidos moles. As abordagens de tratamento para modificação do
crescimento na correção da Classe II são controversas, e alguns mecanismos envolvidos
nesses aparelhos não são bem compreendidos6. No entanto, é consenso que aparelhos
funcionais ortopédicos, como os aparelhos extrabucais (AEB) e o bionator, podem
corrigir a má oclusão de Classe II, permitindo mudanças no padrão de crescimento e
compensando o mecanismo dentoalveolar7.
O Bionator, desenvolvido por Wilhelm Balters na década de 1950, é um ativador
ortopédico funcional removível que atua tanto no posicionamento da musculatura
orofacial quanto no deslocamento anterior primário da mandíbula8. É uma estrutura
interdentária confeccionada com resina acrílica e fios de aço, podendo ou não ser
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encapsulado nos anteroinferiores. Produz um posicionamento anterior e inferior da
mandíbula, promovendo uma nova posição postural desta base óssea, corrigindo o
retroposicionamento mandibular9.
Em geral, a correção da Classe II pela terapia ortopédica-ortodôntica combinada
está relacionada a correção de fatores esqueléticos e dentários. Retração e verticalização
dos incisivos superiores, associada à proclinação dos incisivos inferiores; aumento da
erupção dos molares inferiores; nenhuma modificação esquelética da maxila e aumento
favorável no comprimento total da mandíbula foram consistentemente descritos em casos
tratados com o Bionator10.
A cooperação do paciente é fundamental, pois o aparelho é removível e não pode
ser usado em conjunto com um aparelho fixo. No início, o paciente pode sofrer alterações
na fala e nas rotinas sociais, mas estará adaptado a elas em poucas semanas11. O tempo
de tratamento com o aparelho Bionator varia de acordo com o profissional, mas,
normalmente, ocorre entre 12 e 18 meses12. O objetivo deste estudo, portanto, foi relatar
os efeitos do Bionator Balters no tratamento de paciente com má oclusão de Classe II
com retrusão mandibular.
2 METODOLOGIA
O presente artigo se tratou de um estudo analítico descritivo, coletando
informações através de anamnese, exame físico, exames de imagem e fotos retiradas pelo
autor, além de ter sido realizado um estudo bibliográfico sobre o assunto. Foi relatado de
forma detalhada a abordagem terapêutica em uma paciente com má oclusão de Classe II.
A paciente assinou o TCLE (Termo de consentimento livre e esclarecido), autorizando a
divulgação de seus dados para fins acadêmicos.
3 RELATO DE CASO
Paciente G.L.O, sexo feminino, 10 anos e 6 meses, buscou por tratamento
ortodôntico no Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Cathedral, relatando
como queixa principal “dentes feios”. Na análise facial frontal inicial, observou-se face
simétrica, padrão mesofacial, (Figura 1A). Verificou-se um perfil levemente convexo
(N.Sn-Pg’ – 163º), enquadrando-se no Perfil Classe II (Figura 1B).
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Figura 1: Fotografias iniciais – frontal (A e de perfil (B)
Em relação aos lábios, o superior (Ls) aceitaria extrações, pois encontrava-se 5.0
mm (média padrão – 3.5 mm 1.4 mm) à frente da linha que vai do subnasio (Sn) ao
pogônio mole (Pg’), enquanto o inferior (Li) não aceitaria, estando a 2.5 mm a frente
desta linha (média padrão- Li – 2.2mm ± 1.6mm) (Figura 2).
Figura 2: Análise labial inicial
No exame intrabucal, encontraram-se problemas intra-arcos, no arco superior
verificou-se a necessidade de correção de pequenas inclinações e angulações, além da
expansão do perímetro do arco. No inferior a dissolução do apinhamento anterior,
correções de giros e angulações (Figura 3).
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Figura 3: Análise oclusal inicial dos arcos superior e inferior.
Na análise cefalométrica, verificou-se que a paciente possuía perfil mole
levemente convexo, apresentando a medida H-Nariz de 1.5 mm (média: 3 – 11mm),
Ângulo Z de 66º (média 75º a 78º). Os incisivos superiores apresentavam-se
vestibularizados e protruídos (1/.NA = 39º, 1/-NA = 9.0 mm), a maxila apresentava-se
bem posicionada (SNA = 83º) e mandíbula retruída (SNB = 77º). Os incisivos inferiores
estavam vestibularizados e levemente protruídos (/1.NB = 31º, /1-NB = 6.0 mm). (Figura
4). Maxila e mandíbula estavam mal relacionadas entre si com padrão esquelético de
classe II (ANB = 6º). (Tabela 1).
Figura 4: Telerradiografia em norma lateral da cabeça inicial.
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Após a realização das análises facial e cefalométrica, foi realizado o planejamento
do caso sendo este dividido em duas fases. A primeira fase consistiu na utilização do
aparelho Bionator de Balters (Figura 5). Para tanto realizou-se a moldagem das arcadas
superior e inferior, registro da mordida construtiva com cera 7 e encaminhamento para o
laboratório, solicitando-se o encapsulamento dos incisivos inferiores, visando dessa
forma minimizar os efeitos colaterais de vestibularização destes. A foi orientada paciente
sobre os procedimentos de higiene do aparelho e foi solicitou que a mesma o utilizasse
de forma contínua, removendo apenas para alimentação e escovação. O tratamento teve
duração de 7 meses e nos controles mensais, verificava-se a adaptação do Bionator,
realizando-se desgastes no acrílico da região oclusal, permitindo a intercuspidação de pré-
molares e molares minimizando dessa forma a mordida aberta dos posteriores, efeito este
característico do dispositivo (Figura 6). A segunda fase após a verificação da correção
ortopédica, consistiu na instalação do aparelho ortodôntico fixo autoligado (Self Ligating
Interactive – SLI, Morelli, Sorocaba – SP, Prescrição Roth).
Figura 5: Fotografias laterais evidenciando o avanço mandibular após a instalação do Bionator.
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Figura 6: Visão lateral direita e esquerda, antes e após do ajuste oclusal das pistas, evidenciando-se a
redução da mordida aberta posterior.
Ao final do tratamento ortopédico, a paciente apresentava face simétrica, com
perfil reto e padrão mesofacial (N.Sn-Pg’ = 166º). Na análise facial frontal, a largura do
nariz manteve-se levemente maior que a intercantal, assim como a largura da boca,
manteve-se menor que a interpupilar. O ângulo de abertura facial também foi mantido em
40º (média padrão – 45º +/- 5º), o que representa face levemente estreita e longa (Figura
7A), com significativo avanço de 1 mm no lábio inferior (Li – 3.5 mm) dentro da média
padrão. O retroposicionamento mandibular não estava mais presente (SNB = 81º) e a
paciente apresentava perfil de classe I (Figura 7B).
Figura 7(A, B): Análise facial de perfil após o tratamento ortopédico.
(A) (B)
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Na análise intrabucal, observou-se melhora no apinhamento e leve expansão dos
perímetros dos arcos superior e inferior, atualmente a paciente encontra-se com os fios
0,18 x 0.25 aço superior e Inferior finalizando o tratamento ortodôntico (Figura 8A,B,C).
Figura 8: (A) iniciais, (B) Após o uso do Bionator, (C) Estágio atual.
(A)
(B)
(C)
Na análise cefalométrica, verificou-se que não houve mudança significativa na
maxila (SNA = 82º e A-N Perp: -0.6 mm) e a mandíbula bem posicionada (SNB = 81º),
com melhora significativa Pog-N perp (inicial: - 8.5 mm, após a fase ortopédica: -3.3
mm) as bases ósseas estavam bem relacionadas entre si (ANB = 1º). (Figura 9, Quadro
1).
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Figura 9: Análise cefalométrica inicial (A) e após fase ortopédica (B).
Quadro 1: Tabela Cefalométrica comparativa
Fatores Inicial Pós-Bionator Norma/Classif.
1 S-N.A 83º 82 º 82º
2 S-N.B 77º 81º 80º
3 A-N.B 6º 1º 2º
4 Co.A 85 mm 85 mm 85 mm
5 Go.Gn 106 mm 110 mm 105 a 108 mm
6 A-N perp. -0.6 mm -0.6 mm 0 a +/- 1 mm
7 Pog-N perp. -8.5 mm -3.3 mm -2 a 4 mm
8 (S-N).(Go-Me) 35 º 35 º 32 º
9 S-N.Gn 65º 65 º 67 º
10 FMA 30º 28 º 25 º
11 AFAI (Ena-Me) 58 mm 59 mm 60 a 62 mm
12 1/.NA 39º 36º 22º
13 1/ - NA 9 mm 9 mm 4 mm
14 /1.NB 31º 34º 25º
15 /1 – NB 6.0 mm 8.5 mm 4 mm
16 1/./1 105º 108º 131º
17 H-NARIZ 1.5 mm 3.4 mm 3 a 11 mm
18 Ângulo – Z 66º 72º 75 a 78.0º
19 ANL 101º 103º 95º a 110º
20 Sn.Pg’-Ls 5.0mm 4.0mm 3.5 a +/- 1.4mm
21 Sn.Pg’-Li 2.5mm 3.5mm 2.2 a +/- 1.6mm
4 DISCUSSÃO
Os métodos para correção da má oclusão de Classe II durante o crescimento
descritos na literatura incluem aparelhos ortodônticos fixos e alinhadores removíveis
combinados com elásticos intermaxilares, aparelhos extrabucais de ancoragem
esquelética temporária, aparelhos funcionais e diversos tipos de aparelhos de protração
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fixos e removíveis13. De todas as alternativas disponíveis, é importante considerar quais
permitem a correção da má oclusão de Classe II esquelética14.
A Paciente G.L.O, iniciou o tratamento ortodôntico com 11 anos e 1 mês, a partir
da verificação que a mesma encontrava-se no pico do surto de crescimento puberal (SCP).
A Associação Brasileira de Ortodontia (ABOR) e a Associação Americana de Ortodontia
(AAO) recomendam que as crianças façam sua primeira visita ao ortodontista por volta
dos sete anos, ou seja, durante a primeira fase da dentição mista15. Estudos na literatura
indicam que, nesta fase, há melhores respostas ortopédicas para corrigir mordida cruzada
posterior esquelética, mordida aberta anterior e má oclusão de Classe III esquelética, bem
como para monitorar espaços e diagnosticar impactações ou dentes ectópicos16, contudo
a literatura recomenda que as correções sagitais sejam realizadas durante o SCP.
No caso apresentado, em detrimento a fase de crescimento da paciente e da
observação de deficiência mandibular, optou-se pela realização do tratamento em duas
fases, a ortopédica com Bionator de Balters e finalizando o tratamento com aparelho
ortodôntico fixo. Vários ensaios randomizados investigando o tratamento da má oclusão
de Classe II durante o crescimento, tiveram resultados semelhantes tanto para as
intervenções de dois estágios, o primeiro por volta dos sete anos de idade e depois durante
o período de dentição permanente jovem, quanto para o tratamento de um estágio durante
o surto de crescimento da puberdade17.
O Bionator de Balters é um dos aparelhos mais utilizados na ortopedia funcional
da mandíbula. Além disso, a eficiência de um determinado protocolo de tratamento em
ortopedia dentofacial deve ser avaliada não apenas com base na eficácia, mas também na
questão do tempo ideal de tratamento para alcançar mudanças significativas nas estruturas
craniofaciais18. Com esses objetivos em mente, o presente estudo relatou a eficácia do
aparelho Bionator Balters no tratamento de paciente com má oclusão de Classe II com
retrusão mandibular. A decisão de usar aparelho Bionator foi baseada em análise
cefalométrica, intrabucal e facial, tanto de perfil quanto frontal. Em pacientes com má
oclusão de Classe II, o lábio inferior encontra-se frequentemente retroposicionado, isso
resulta em um sulco labiomental profundo e um ângulo labiomental diminuído. Um dos
principais efeitos do tratamento com o aparelho foi a melhora da posição do lábio inferior,
resultando em aumento do ângulo labiomentoniano.
Um estudo realizado por Slara-Olds et al.19 teve como objetivo comparar
diferentes aparelhos para o tratamento da má oclusão de Classe II, os pacientes foram
divididos igualmente em grupos que usaram Bionator (Utilizado neste tratamento),
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Herbst, Twin Block e MARA (Mandibular Anterior Repositioning Appliance). Obteve-
se como resultado: A restrição temporária do crescimento maxilar foi encontrada no
grupo MARA, o SNB aumentou mais com os grupos Twin Block e Herbst quando
comparados com os grupos Bionator e MARA. O plano oclusal mudou significativamente
nos grupos Herbst e Twin Block. O grupo Twin Block expressou melhor controle da
dimensão vertical. A avaliação de overbite, overjet e Wits diminuiu significativamente
com todos os aparelhos. O grupo Twin Block apresentou alargamento significativo dos
incisivos inferiores ao final do tratamento. A longo prazo, não houve alterações
significativas dos tecidos moles entre os indivíduos tratados e não tratados.
Outro estudo realizado por Rédua20 comparou a utilização do Bionator seguido de
aparelhos fixos com aparelhos de tração extrabucal, que eram utilizados por pelo menos
12 horas diárias. Atualmente, as atividades escolares, esportivas e sociais das crianças e,
sobretudo, dos adolescentes devem ser levadas em consideração no planejamento do
tratamento. O uso de um aparelho extraoral fora de casa pode resultar em
constrangimento. Bionator, um aparelho intraoral, pode levar a menos reações adversas
na vida social, mas as mudanças na fala resultantes de seu uso também podem ser fonte
de constrangimento. Nos dois casos descritos, obteve-se um perfil reto e harmonioso ao
final do tratamento. A correção em uma única etapa parece ser mais eficiente, pois requer
menos tempo e, portanto, menos dispendiosa20. No caso relatado, a duração do tratamento
foi de 7 meses com o aparelho sendo utilizado 24 horas por dia, sendo assim, foi levado
em consideração as questões estéticas para a escolha da utilização do Bionator.
Circunstâncias especiais, como características psicossociais da criança, risco de
acidentes e chances de fraturas dentárias e preferências familiares, devem ser levadas em
consideração na definição de um plano de tratamento ortodôntico.
5 CONCLUSÃO
Embora o tratamento com Bionator não substitua o tratamento com os aparelhos
fixos, o seu uso previamente à mecânica corretiva, diminuem significativamente esta fase
do tratamento, reduzindo a possibilidade de manchas brancas, gengivites e caries
dentarias em pacientes com higiene bucal deficiente. O tratamento prévio com o Bionator,
reduz o tempo de tratamento com aparelho ortodôntico fixo. Uma combinação de boa
adesão do paciente e modificação do crescimento da maxila e mandíbula produziu
resultados satisfatórios, criando uma estética facial agradável.
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Acredita-se que o aparelho ortopédico Bionator de Balters permite um resultado
geral que pode ser considerado bom, sob o ponto de vista da função e da estética. Os
esforços das diferentes técnicas e tratamentos da má oclusão de Classe II convergem em
objetivos em comum, caracterizados na busca da estética facial, saúde dos tecidos,
estabilidade ao final do tratamento, equilíbrio dos dentes na cavidade bucal, obtendo uma
melhora da harmonia do padrão do desenvolvimento da face.
A ortopedia funcional dos maxilares com o uso do Bionator melhorou
significativamente a relação maxilo-mandibular, aproveitando a adaptabilidade das
estruturas esqueléticas e neuromusculares durante o período de crescimento. Ao final do
tratamento, obteve-se uma oclusão de Classe I, observando melhora na análise facial
frontal e de perfil, além da satisfação da paciente e relação a estética.
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