Diarreia

Dr. Wagner Carlucci

 Diarreia - Conceito

Frequência Volume Conteúdo

aquoso
2 a 3x/dia 150/200g/dia
1x 2/2 dias 60/85%

Fezes amolecidas com frequência maior que o normal

 Diarreias secundarias:
Falsa diarreia (<200 g/dia)

• Diarreia paradoxal: impactação fecal

estenose de oostomias
obstrução intestinal parcial

• Pseudodiarreia: SII e proctite(RCU): urgência retal

• Incontinência fecal
 DIARREIA
• Aguda: ate 2 semanas

• Persistente: 2 a 4 semanas

• Crônica: mais de 4 semanas

 Diarreia aguda
• 90%: Infecção por vírus, bactéria, helmintos ou
protozoários

• 10%: Medicação ou alimento não absorvidos e

com efeito osmótico
Diarreias persistentes ou recorrentes

Manutenção da exposição
ao agente etiológico: Giardiase
 Diarreia do viajante Amebiase
 Agua ou alimento Estrongiloidíase
contaminado
Pacientes
imunodeprimidos:
 SIDA, cirróticos Clostridium difficilli
Agentes oportunistas: Diarreia após uso de
 Cryptosporidium
 Isospora belli antibiótico
 Microsporídeos
 DIARREIA CRÔNICA

SINDROME
CROHN DOENÇA
INTESTINO
RCU IRRITÁVEL CELÍACA

SÍNDROMES
CANCER
DE VERMINOSES
MÁ ABSORÇÃO COLORETAL
 Transito intestinal de agua

Saliva + ingestão = 3L Jejuno = 3-5L

Secreção gástrica= 2L Íleo = 2-4L

Secreção biliar = 1L 9
LITROS Colo = 1-2L

Secreção pancreática = 2L
98%
Secreção intestinal = 1L
Fezes = 130-200ml
 DIARREIA – MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
1- Osmótica: disabsortiva ou laxantes

2- Secretória: Infecções
Toxinas
Neuroendócrinas
Laxantes

3- Exsudadativa ou inflamatórias

4- Motoras: aumento do peristaltismo

 Diarreia osmótica
AGUDA CRÔNICA

 Laxativos: lactulose Doenças disabsortivas:

manitol  Deficiência de lactase
sorbitol  Insuficiência pancreática
sais de Na ou Mg  Obstrução biliar
 Doença celíaca
 Abuso alimentar:  Doença de Crohn
carboidratos  Giardíase maciça
cerveja  Ressecções intestinais
gorduras  Gastrinoma
(Sd. De Zollinger Ellison)
 Diarreia secretora
Aguda Crônica
 Infecções: virus
cólera
Tumores neuroendócrinos:
E. coli
 Vipoma (VIP)
S. aureus
Yercínia  Cacinóide (5HT, bradicinina, sub. P)
Campilobacter  Carcinoma medular da tireóide

 Toxinas: Clostridium botulinium Adenoma viloso

S. aureus  Muco
cogumelos  Prostaglandina
inseticidas
metais pesados

Laxantes: uso contínuo (abuso)

 Laxantes: acido ricinoleico
sene
 Diarreia motora
Aguda Crônica

Síndrome do intestino
Ansiedade
irritável

Laxativos Hipertireoidismo
estimulantes do plexo
mioentérico Diabete
 Diarreia exsudativa (Inflamatória)
Aguda Crônica

Disenteria bacteriana: Doenças inflamatórias

Salmonela intestinais:
Shigella Doença de Crohn
Campilobacter Retocolite ulcerativa
Yercínia
E. coli Infecção bacteriana em
imunodeprimidos ou
Amebíase: após uso de antibióticos
(Clostridium difficili)
Entamoeba hystolítica
Giardíase:
Verminoses
Giárdia lamblia
Diarreia Infecciosa
1. Gastro enterite por vírus
• Norwalk(Norovírus)
• Rotavírus
2. Infecção bacteriana
• E. coli
• S. aureus
• Vibrião da cólera
• C. Perfringens
• Yersinia
• Shigella
• Salmonella
3. Protozoários
• Giardia
• Ameba
 Infecção bacteriana
Sem lesão de enterócito Com lesão de mucosa

Toxina Shigella
: da cólera
 Vibrião  Salmonela
 E. coli(d. viajante) Campylobacter
 S. Aureos Yercinia
 Clost. Perfringes E. coli

SECRETORA INFLAMATÓRIA
 Diarreia inflamatória Diarreia não inflamatória

Características das fezes Sangue e muco Aquosa

Baixo volume Alto volume

Febre e toxemia Presente Ausente

Leucócitos fecais Presente Ausente

Área afetada + no colo + no delgado

Investigação diagnóstica Sempre Só quando grave

Agente etiológico Shigella, Salmonella, Vírus, Vibrião colérico, E. coli

Ameba, C. Difficile, toxigênica, Giárdia,
Campylobacter, Yersinia, Intoxicação alimenta
E. coli
 Anamnese

• Medicação em uso:
Antibióticos Estatinas 5-ASA
Laxativos Fibratos Litio
Metformina Furosemida IECA
Quimioterapia Metil-dopa Digital
Ac. mefenâmico Levedopa Naproxeno
Procainamida Aprazolan Quinidina
Ac. Ursodeoxicólico Fluoxetina Ibuprofeno
Beta bloqueadores Colchicina
Hidroclorotiazida Levotiroxina
 Anamnese
• Alimentação atípica

• Contactantes: família, local de trabalho, animais

• Água ou alimento contaminado

• Cirurgia prévia: colecistectomia, vagotomia,

gastrectomia, enterectomia, alça cega, intestino curto

• Viagem recente: diarreia do viajante( E.coli)

• Fatores psicológicos
 ANAMNESE
• Características das fezes:
Volumosa e aquosa= diarreia osmótica ou secretória
Ma-absorção: Fétida e amarelada= esteatorréia
Com restos alimentares
Relação com ingestão
Com muco, pus e sangue= diarreia inflamatória

• Febre?
SIM= salmonela, shiguella, campylobacter, yercinia
NÃO= E.coli enterotoxigênica(d. viajante), S.aureus
Clostridium perfrigens(produtoras de toxina)
 Exame Físico
• Febre
• Sinais de desidratação: turgor pastoso, mucosas secas,
taquicardia, hipotensão postural, etc
• RHA hiperativos
• Dor à palpação do abdome
• Abdome tenso com DB dolorosa=peritonite
( sinal de alarme)
• Toque retal: impactação fecal (fecaloma):
Diarreia paradoxal= idosos, constipados, acamados
 Diagnostico cínico
BENIGNA E AUTO-LIMITADA OU GRAVE?

Indicadores de gravidade:
• Aquosa e intensa, com grande perda HE, desidratação
grave e sinais de hipovolemia
• Muco e sangue nas fezes com febre alta e toxemia
• Enterorragia que leva a anemia
• Dor abdominal intensa e peritonite
• Pacientes em mal estado geral, idosos ou
imunodeprimidos
• Diarreia por + de 4-5 dias ou + de 6X/24h
• Paciente hospitalizado ou em uso de antibiótico
 Diagnostico
• Há necessidade de exames complementares?

• Hidratação oral ou endovenosa?

• Usar antibiótico?

• Hospitalização?

• Antidiarreicos?
 Quando investigar?
• Diarreia aguda: hipovolemia, desidratação grave
disenteria
GRAVE
febre alta, calafrios
dor abdominal intensa
imunodeprimidos
duração>3 dias, sem melhora

• Diarreia crônica: SEMPRE

 Exames complementares
• Hemograma (+ VHS e PCR)
• Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio
• Ureia e creatinina

• Parasitológico de fezes : ameba e giárdia

• Coprocultura e antibiograma

• Pesquisa de leucócitos nas fezes

• Lactoferrina (LFLA) e Calprotectina fecais:
marcador de leucócitos fecais. ( dd entreDII e SII
e entre disenteria amebiana e bacilar)
 Quando pedir cultura?
• Diarreia grave: febre alta,toxemia, enterorragia,
muco, sangue e pus nas fezes
• Trabalhadores em restaurante ou creches
• Imunodeprimidos e comorbidades(HIV)
• Suspeita de DII
• Diarreia persistente
• Sexo anal (DST)

Rotina: salmonela, shiguella, Campilobacter, E. coli

Para outras bacterias solicitar cultura especial
 Retossigmoidoscopia e colonoscopia
Indicações:

1-Diferenciar DII de diarreia infecciosa e amebiase

2-Suspeita de enterocolite pseudomembranosa
( Clostridium. diffícili)
3- Diagnostico de adenoma viloso e CCR
4- Colite isquêmica
5- Imunodeprimidos
6- Diagnostico duvidoso em caso grave ou persistente
 Exames complementares
• Enema opaco

• Endoscopia digestiva alta

• Transito intestinal
• Capsula endoscópica
• Enteroscopía Avaliação do delgado
• Enterografia-TC
• Enterografia-RM
 Diarreia - Diagnóstico

1-Diarreia + doença ulcerosa recidivante ou

refrataria = Síndrome de Zollinger- Ellison
(gastrinoma)

2-Diarreia aquosa(3 a 20l/dia) +

hipocloridria = Síndrome de Werner-
Morrison
(vipoma,cólera pancreática)
 Diarreia - Diagnóstico
3-Diarreia na infância com retardo do
crescimento e dor e/ou distensão abdominal
= D. Crohn ou D. celíaca

4-Relação com ingestão de leite = Def. de lactase

5-Evacuações que interrompem o sono costumam

ter causa orgânica e tem maior gravidade
 Diarreia - Diagnóstico
6- Diarreia recorrente, alternada com
constipação e com dor abdominal= SII

7- Má-absorção e esteatorreia evidentes=

Investigar insuficiência pancreática ou
doença celíaca

8- Resposta ao jejum= diarreia osmótica

 Diarreia - Diagnóstico
9- Diarreia + Artrite= DII
( disenteria por Yersinia ou shigella)

10- Diarreia prolongada(+ de 10 dias):

Pesquisar parasitoses: Giardia, Entamoeba (
e Cryptosporidium)

11- Diarreia em vários contactantes(alta

contagiosidade): Shiguela, Giardia,
Rotavirus ou Campylobacter
 DIARREIA AGUDA

REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA

LEVE MODERADA GRAVE

FEBRE>38,5º
CURA PERSISTENTE SANGUE DESIDRATAÇÃO
IMUNODEPRIMIDO GRAVE
IDOSOS

ANTIDIARREICOS NÃO SIM

PERSISTENTE COPROCULTURA + PARASITOLÓGICO

DIARREIA

TRATAMENTO
 1º) Dieta
• Evitar lactose , cafeína, álcool, condimentos e
alimentos gordurosos
• Porções menores e mais frequentes.
• Aumentar a ingestão de líquidos (agua, cha)

• Suco de frutas(diluído). Maçã. Banana

• Legumes cozidos e em sopa
• Massas, pães , batata e arroz
• Carne branca grelhada
 Dieta específicas

• Diminuição de carboidratos na diarreia osmótica

• Retirar lactose na deficiência de lactase
• Retirar o glúten na doença celíaca
• Substituir gordura por ácidos graxos de cadeia
curta se houver esteatorréia
 2º) Reposição hidroeletrolítica

Terapia de reidratação oral

• Via oral: soro caseiro=1 c. sopa açúcar + 1c.cha sal + 1

litro de água
• Solução de reidratação oral(SRO)

OMS=3,5 NaCl + 2,5 Bic.Na +1,5 KCl + 20g de glicose

• Evitar hipertônicos , isotônicos e refrigerantes

• Endovenosa em casos graves: SF ou Ringer(+K e HCO3)

• Zinco: 10 mg/dia(<6 meses) a 20 mg/dia(>6 meses)
 Diarreia - tratamento
3º) Agentes anti diarreicos
1- Caolim , pectina e carbonato de cálcio: adsorventes
Tanino: chá preto e chá de goiabeira

2- Subsalicilato de bismuto (Pepto-bismol)

• Bactericida
• Antisecretor e estimula absorção
• 30ml ou 2cp de 30/30min ou h/h até 8 doses
• Combate azia e náusea (protetor gástrico)
• Útil na diarreia do viajante
 Diarreia - Tratamento
3- Derivados do ópio:Inibidores da peristalse
(também aumentam absorção de agua e eletrólitos e
diminuem a secreção intestinal)
• Loperamida(IMOSEC): 4mg(2cp). Repetir 1 cp após
cada evacuação, no máximo 16mg/dia e por 2 dias
• Difenoxilato(LOMOTIL) 5mg(2cp) .Repetir até 4x
por dia, no máximo 20 mg/dia, por 2 dias
 Evitar em crianças(p/e<2a) e na gastroenterite ou
disenteria grave(sinais de diarreia invasora)
 Pode ser útil na diarreia do viajante leve/moderada
 DII e colostomia/jejunostomia com alto débito
 Diarreia - Tratamento
4- Antiespasmódicos: Escopulamina(Buscopan)
Pinavério(Dicitel)
Codeína(Belacodid)

5- Probióticos: Floratil e Lactobacilos

Saccharomyces bouladii-17

 Compete pelos nutrientes disponíveis

 Compete por receptores
 Acidificação das fezes
 Aumento da resposta imunológica
 Diarreia - Tratamento

6- Colestiramina: Sequestra sais biliares. Útil

na ressecção ileal e na diarreia pós-
colecistectomia
e diabética
7- Clonidina: 1º escolha na diarreia diabética
8- Racecadotril (Tiorfan): anti-secretor
Inibe a Encefalinase
Diarreia infantil
 4º)Antibióticos –Quando prescrever?
• Diarreia grave: alto volume e frequência, persistente
(+ de 1 semana), com desidratação intensa
• Indicação reforçada pela presença de febre, toxemia e
presença de sangue, muco, pus ou leucócitos nas fezes
• Indicação mais precoce em idosos,imunodeprimidos,
pacientes em mal estado geral, hospitalizados, com
doenças concomitantes ou com próteses valvares,
vasculares ou ortopédicas
• Colera, enterocolite pseudomembranosa, diarreia do
viajante, shigelose e DST (proctite)
 Qual Antibiótico?

Úso empirico: SMZ + TMP (Bactrin)

Norfloxacina ou Ciprofloxacino
CIPROFLOXACINO: 500 mg 2x/dia 3 a 5 dias

Úso específico: Cultura e antibiograma

 C. dificille= metronidazol, vancomicina ou bacitracina

 Anaeróbios, Giardia, Ameba = metronidazol
 V. colérico= tetraciclina ou doxicilina
 Campylobacter jejunii= Eritromicina ou quinolona
 Diarreia do viajante
• 85% dos casos causados pela E. coli enterotóxica

• Tratamento: subssalicilato de bismuto

Loperamida (Imosec): não na disenteria
Ciprofloxacino= 500 mg VO, 2x/dia,3 d
Azitromicina= 500 mg no 1º dia
250 mg do 2º ao 4º dia
 Diarreias específicas
• Diarreia pós antibiótico
• Síndrome do supercrescimento bacteriano
• Doença celíaca
• Diarreia do diabete
• Diarreia relacionada a sais biliares
• Adenoma viloso
 Diarreia pós antibiótico
• Atinge 20% dos que usam antibiótico de largo
espectro
• 30% dos casos é causada pelo Clostridium difficili
• Pode evoluir para diarreia grave e persistente, para
colite pseudomenbranosa, para colite fulminante e
ate para megacolo tóxico
• Tratamento: metronidazol ou vancomicina......pode
haver recidiva
Síndrome do supercrescimento bacteriano

Perturbação anatômica ou fisiológica do aparelho

digestivo que leva a proliferação de uma flora
bacteriana do tipo colônica no intestino delgado,
(microorganismos endógenos).

Causa distúrbios metabólicos, esteatorréia,

deficiência de vitaminas (B12) e má absorção de
carboidratos.
Síndrome do supercrescimento bacteriano
Etiologia
1- Acloridria:
Gastrite atrofica (anemia perniciosa)
Uso de IBP
Gastrectomia a BI (aeróbicos)
Gastrectomia a BII (anaeróbicos)
Síndrome do Supercrescimento bacteriano
Etiologia

2-Estase:
Estenose intestinal parcial
Inflamação (Crohn)
Diminuição do peristaltismo
3 – Síndrome da alça cega 4 – Fístula enterocólica
Sindrome do supercrescimento bacteriano
Etiologia
5- Diverticulose jejunal
 Supercrescimento bacteriano
Fisiopatologia
• Desconjugação de sais biliares....deficiência na
formação de micelas......má absorção de gorduras
e vitaminas lipossolúveis.

• Deficiência de vitamina B12 com Folato normal

• Má absorção de carboidratos: anaeróbios liberam

proteases que degradam dissacaridases da borda
em escova da mucosa jejunal
 Supercrescimento bacteriano
Manifestações clinicas
• Diarreia aquosa (osmótica):
 dissacarídeos não absorvidos
Esteatorréia
Acidos graxos não absorvidos ....... secreção colônica

• Cólica abdominal, gases e distensão

• Perda de peso e deficiência de vit. Lipossolúveis:
vit. A=cegueira noturna vit. K=elevação do TP
vit. D=osteomalacia e osteoporose
 Supercrescimento bacteriano
Tratamento
• Correção da causa: parar IBP,
procinéticos(metoclopramida, eritromicina)
• Erradicação das bactérias agressoras:
Tetraciclina 250-500 mg VO 4x/dia
Ciprofloxacina 500 mg VO 2x/dia
Amoxilina/ac.clavulânico 250-500 mg VO 3x/dia
Cefalexina(250mg 4x/d) +
metronidazol(250mg3x/d)
• Suporte nutricional: vit. ADEK, triglicerides de
cadeia média.
DOENÇA CELÍACA
 Doença celíaca
1. Má absorção de quase todos os nutrientes

2. Lesão característica da mucosa do delgado

3. Melhora clínica rápida com a retirada do

glúten da dieta

Glúten = trigo, cevada, centeio (aveia)

 Doença celíaca
Incidência

Estimada em 1% da população branca (EUA),

0,4%(Ribeirão Preto) e 0,47% (SP)

Subestimada por ser às vezes assintomática e por

erro diagnóstico: 20% dos pacientes diagnosticados
com SII e “colite” tem doença celíaca
 Doença celíaca
Grupos de risco

• Parentes de primeiro grau(15%)

• Diabetes melito tipo 1
• Doença autoimune da tireoide
• Cirrose biliar primaria
• Síndrome de Turner Pesquisar
D. celiaca
• Síndrome de Down
 Doença celíaca
Fisiopatologia

Gliadinas e outras prolaminas(fração proteica

solúvel em alcool do glutem) deflagram reação
inflamatória intestinal em indivíduos geneticamente
suscetíveis causando lesão do epitélio
 Doença Celíaca
Forma clínica clássica
• Inicio nos primeiros anos de vida(trigo)
• Irritabilidade
• Diarreia crônica
• Náuseas e vômitos
• Distensão abdominal
• Retardo do crescimento
• Diminuição do TSC
• Atrofia da musculatura glútea
 Doença Celíaca
Manifestações clínicas no adulto

• Inicio ate na 2ª e ate na 4ª década

• Pode ter a primeira manifestação após cirurgia
abdominal ou após diarreia infecciosa
• Diarreia aquosa, distensão abdominal e fadiga
• Perda de peso
• Deficiência de vitaminas e sais biliares
• Fadiga persistente
Doença Celíaca
Manifestações extra-intestinais(carenciais)

• Anemia por defic. de ferro resistente ao tratamento

(defic. B12 Ac. Fólico: menos comum)
• Osteoporose e osteomalacia (Cálcio)
• Dermatite herpetiforme
• Distúrbios neurológicos: neuropatia periférica,
ataxia, epilepsia, parestesia, tetania
• Disturbios psiquiátricos: depressão, paranóia
• Infertilidade e abortamento
• Defeitos de esmalte dos dentes
Manifestações extra-intestinais

• Baixa estatura. Falta de crescimento

• Hipoplasia do esmalte dentario
• Artrite e artralgia
• Hepatite crônica
• Cardiomiopatia
• Insuficiência suprarrenal (D. de Addison)
• Cegueira noturna
• Pan-hipopituitarismo(hipoamenorreia)
 Doença celíaca - Diagnóstico
• Quadro clínico muito variável, às vezes
assintomático, exacerbações e remissões comuns

• A diarreia pode estar ausente ou ser grave, ate

10x/dia, causando desidratação, depleção de
eletrólitos e acidose.

• A gravidade do quadro clínico vai depender da

intensidade e extensão da lesão epitelial

• Absorção da D-xilose e dosagem de gordura nas

fezes : Inespecíficos
 Doença Celíaca – Diagnóstico
Marcadores sorológicos
• Anticorpo anti-gliadina
 Anticorpo anti-endomíseo(EMA)
 Anticorpo anti-transglutaminase(anti-tTG)

• Confirmar o diagnostico
• Rastreamento de parentes de 1º grau
• Monitoramento de resposta ao tratamento
 Doença Celíaca
Diagnóstico de certeza

• Biópsia duodenal/jejunal: de preferência na

junção duodeno-jejunal. Capsula de sucção ou EDA

Histologia:

Encurtamento ou ausência de Vilosidades

Hiperplasia das criptas(alongadas)
Infiltração da lamina própria por células plasmáticas e
linfócitos
Deposição subepitelial de colágeno
Células absortivas colunares tornam-se cuboides
 Doença Celíaca - Tratamento

• Dieta sem glúten para o resto da vida

• Grupos de apoio e internet
• Dieta sem lactose
• Densitometria óssea(70% osteoporose/penia)
• Acido fólico(mulheres em idade fértil)
• Rastreamento e reposição de deficiências
 Diarreia do Diabetes Melito
• Supercrescimento bacteriano: gastroparesia
• Neuropatia autonômica
• Medicamentos: metformina, acarbose
• Doença celiaca
• Incontinência anal(neuropatia): melhora com
loperamida 4 mg VO 4x/dia

• Responde a clonidina 0,1-0,6 mg VO 2x/dia

 Deficiência de sais biliares
• Ressecção cirúrgica do íleo
• Doença de Crohn
• Enterite por irradiação
• Sd. Do supercrescimento bacteriano
• Tuberculose intestinal
• Infecção por Yercinia
• Má absorção idiopática de sais biliares
• Insuficiência hepática (cirrose)
• Colestase (VB obstruída)
 Má absorção de sais biliares
Consequências
1- Diarreia aquosa por estimulo da secreção de
liquido no colo pelos sais biliares: responde à
colestiramina, (2-4 g 3x/dia nas refeições)
2- Perda >3g/dia excede capacidade de síntese no
fígado, compromete formação de micelas e causa
esteatorreia (ácidos graxos não absorvidos
estimulam secreção no colo em sinergismo com SB)
Colestiramina aumenta a depleção de sais biliares
e pode piorar a diarreia
 Adenoma viloso
• Diarreia secretora: ate 500 a 3000 ml/24h
• Hipocalemia
• Excesso de cloreto nas fezes
• Alcalose metabólica
( a maioria das diarreias causam acidose metabólica)
• Produz prostaglandina E2
(antagonizada pela indometacina)
OBRIGADO