Regra de Ouro - Atenção Às Mudanças - Final

O documento descreve as Regras de Ouro da Petrobras para Treinamento, com foco na Regra de Ouro de "Atenção às Mudanças". A regra destaca a importância de analisar e autorizar qualquer mudança que envolva riscos, além de comunicar e treinar todos os envolvidos sobre os riscos e procedimentos relacionados à mudança. O documento fornece diretrizes detalhadas sobre como identificar, avaliar, planejar, autorizar, implementar e concluir processos de mudança de forma segura.

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Bruno Santos

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Regra de Ouro - Atenção Às Mudanças - Final

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PROGRAMA

COMPROMISSO COM A
TREINAMENTO REGRAS DE OURO
VIDA
 Os objetivos são: prevenir danos às pessoas e fortalecer
a cultura de segurança de processo.

REGRAS DE OURO  A maioria da força de trabalho segue as Regras na maior

parte do tempo.
 A meta é que todos sigam as Regras sempre.
 Seu cumprimento é obrigatório para atividades
Orientações e relacionadas ao trabalho sob o controle ou
esclarecimentos responsabilidade da PETROBRAS.
 As Regras são aplicáveis também fora do ambiente de
trabalho.
 A responsabilidade pela comunicação das Regras é da
liderança.
 A responsabilidade pelo seu cumprimento é de todos:
liderança, empregados e contratados.
REGRAS DE OURO

ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS
Fique atento aos riscos das mudanças. Somente realize qualquer mudança que envolva pessoas, instalações,
materiais ou procedimentos após análise e autorização.

 Mudanças, temporárias ou permanentes, devem ser avaliadas visando a eliminação e/ou

minimização de riscos decorrentes de sua implantação.

 Implemente mecanismos que permitam avaliar e controlar riscos que acompanham as mudanças,
desde a fase de planejamento até o final do processo;

 Formalize o processo da mudança descrevendo, documentando e fazendo sua divulgação. Avalie

seu resultado para evitar acidentes.

 Lembre-se: você é responsável pela sua segurança e de todos as pessoas que estejam envolvidas
com a mudança realizada.

 “Prestar muita atenção em alguma coisa” significa também prestar menos atenção a outras –
como riscos nas proximidades.

 Não confie em pessoas que estão “prestando atenção por você” para evitar um perigo sério.
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS

 Se você for o executante da mudança, você deve:

 Implementar mecanismos que permitam identificar, avaliar e controlar riscos antes da

realização da mudança.

 Submeter toda mudança a uma nova avaliação de riscos e impactos.

 Considerar como mudança, alterações de pessoas, tecnologias e instalações, mesmo sendo

temporária.

 Considerar as mudanças em procedimentos críticos como mudanças em tecnologia.

 Considerar também como mudança, toda vez que houver alteração significativa do
quantitativo ou do nível de conhecimento e experiência das equipes envolvidas em atividades
críticas.
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS

 Se você for o responsável pela área da mudança, você deve:

 Planejar e desenvolver programas de capacitação, educação e conscientização das pessoas

envolvidas nas atividades que sofrerão mudanças, antes da implementação das alterações.

 Tratar as movimentações de trabalhadores quando mudarem riscos de exposição aos agentes

químicos, físicos, biológicos ou nos fatores ergonômicos.

 Planejar e realizar a gestão das mudanças seguindo as etapas:

 1) Identificar a mudança
 Localize a mudança;
 Verifique a finalidade da mudança;
 justifique a mudança;
 Verifique a duração da mudança se for temporária.
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS

 Se você for o responsável pela área da mudança, você deve:

 2) Avaliar a mudança
 Identifique e analise os perigos da mudança e faça recomendações;
 Crie uma equipe capacitada, com pessoas envolvidas no processo da mudança, para
realizar análise técnica da mudança que atenda a legislação.
 3) Planejar a mudança
 Planeje ações de atendimento para as recomendações do controle e redução dos
riscos;
 Revise os procedimentos e documentos e inclua os planos de resposta à emergência.
 4) Autorizar a mudança
 Aprove gerencialmente a mudança e as recomendações da sua análise .
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS

 Se você for o responsável pela área da mudança, você deve:

 5) Implementar a mudança
 Execute os estudos de risco;
 Efetue os treinamentos nos procedimentos e planos de resposta à emergência;
 Comunique os riscos, impactos e recomendações da mudança, antes da sua
execução, especialmente a comunicação nas trocas de turno;
 Implemente as recomendações antes de começar a operação;
 Execute a mudança.
 6) Concluir a mudança
 Analise os resultados da mudança;
 Verifique se todas as recomendações foram implementadas;
 Documente e prove gerencialmente a mudança e as recomendações de sua análise.
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS

EXEMPLO DE ACIDENTES:

Durante a preparação para lançamento de pig instrumentado,

foi introduzido na câmara do lançador um pig de espuma para
limpeza da tubulação. A tampa da câmara, o suspiro e os
drenos foram fechados e foi iniciada a pressurização da câmara,
através das válvulas equalizadoras posicionadas na linha de by-
pass. Durante a equalização foram ouvidos ruídos que
indicavam a movimentação do pig na câmara. Neste momento,
ouviu-se um forte barulho, quando subitamente a linha de
dreno veio a encurvar devido despressurização repentina, Linha de dreno
encurvada
atingindo fatalmente o empregado na região da cabeça. Fonte: peo.petrobras.com.br
ATENÇÃO ÀS MUDANÇAS

POR QUE ACONTECEU:

 Falha na gestão de mudança ao instalar a nova câmara. Não foi realizada pré-operação entre as
gerências envolvidas e desconhecimento em operar a nova câmara.

 Falha na elaboração de análise de risco, com falhas na identificação dos riscos para as diferentes
fases do empreendimento .

 Falta de conhecimento das consequências da pressão na linha de dreno, que não foi projetada
para trabalhar com sobrepressão.