OSTEOMIELITE

Sandro Alex Pereira Rolim de Araújo – MR3

Recife – 21/10/2020
OSTEOMIELITE
 OSTEOMIELITE
• Inflamação óssea causada por microorganismo infectante, localizada ou
envolvendo multiplas regiões do osso.

• Normalmente por um único agente, mas pode ser polimicrobiana (ex. pé diabético).

• Uma das mais comuns complicações no tratamento das fraturas.

• Inoculação direta do patógeno (expostas, contaminação cirúrgica)

• Endógeno – via hematogênica
• Múltiplos organismos
 OSTEOMIELITE - CLASSIFICAÇÃO
• Duração dos sintomas
• AGUDA x SUBAGUDA x CRÔNICA

• Mecanismo de infecção
• HEMATOGÊNICO – bacteremia
• EXÓGENO – fratura exposta, iatrogênico, por
contiguidade

• Resposta do hospedeiro
• PIOGÊNICA x NÃO-PIOGÊNICA
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Tipo mais comum de infecção óssea

• Normalmente em crianças
– Pico bimodal
• < 2 anos
• Entre 8-12 anos
– Metade das crianças com osteomielite tem < 5 anos

• Mais comum no sexo masculino em todas as faixas etárias

• Causa → bacteremia + fator predisponente

– Trauma local, doença crônica, desnutrição, alt. sistêmica imune
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 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA

Se não for tratada resultará em extensiva

formação de sequela e osteomilete
crônica.
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• Resposta de defesa do organismo:
– Simultânea a este processo
– Hiperemia reacional local aporte de leucócitos
• Dura em torno de 48 horas
• Ainda não ocorreu necrose tissular
• Circulação ainda presente
• Antibioticorapia eficiente

• Após = abscesso encapsulado por tecido necrosado!! =

ATB não resolve
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
Efeitos da osteomielite na criança:

• Varia de acordo com a idade, baseada na diferença no

suprimento sanguíneo e anatomia óssea

• Fise, de maneira geral, funciona como barreira que

previne a disseminação de um abscesso metafisário
para a epífise
OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Em crianças < 2 anos:

• Alguns vasos sanguíneos cruzam a fise e podem permitir a difusão da infecção na epífise.

• Estão suscetíveis à redução do comprimento do membro ou à deformidade angular se a fise

ou epífise for danificada a partir da infecção.

• A fise age como uma barreira que previne a difusão direta de um abscesso metafisário para a
epífise.

• A metáfise tem relativamente menos células fagocíticas do que a fise ou diáfise, permitindo
que a infecção ocorra mais facilmente nessa área.

• Um abscesso resultante rompe através do fino córtex metafisário, formando um abscesso

subperiosteal.

• A diáfise raramente está envolvida, e o extensivo sequestro ocorre de forma infrequente, exceto
nos casos mais graves.
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Em crianças > 2 anos:
• A fise efetivamente age como uma barreira para a difusão de um
abscesso metafisário.
• Como o córtex metafisário em crianças mais velhas é mais espesso,
no entanto, a diáfise está em maior risco nesses pacientes.
• Se a infecção dissemina-se na diáfise, o suprimento de sangue
endosteal pode ser ameaçado.
• Com um abscesso subperiosteal concomitante, o suprimento de
sangue periosteal é danificado e pode resultar em extensivo
sequestro e osteomielite crônica, se não tratado de forma adequada.
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Adultos:
• Muito menos comum; normalmente em indivíduos
debilitados
• Corpos vertebrais geralmente acometidos, mas pode
ocorrer em qualquer local
• Abscessos se espalham lentamente, e grandes sequestros
são raros
• Se ocorre destruição cortical localizada → risco de fratura
patológica (vértebra principal)
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Disseminação para articulações contíguas:
• Principalmente < 2 anos, pelo cruzamento dos vasos pela
fise

• Em articulações com fise intra-articular → artrite séptica

• Fêmur proximal (mais afetado)
• Fíbula distal
• Rádio proximal
• Úmero proximal

• Em infecções severas, pode ocorrer separação epifisária

OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• O tratamento se precoce diminui morbidade

• ATB e cirurgia são complementares

– Algumas vezes cirurgia nem é necessária → se
apenas inflamação, sem abscesso ou sequestro
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Em 1983, Nade propôs cinco princípios para o tratamento da osteomielite
hematogênica aguda que ainda são aplicáveis hoje:

(1) um antibiótico apropriado é eficaz antes da formação do abscesso;

(2) antibióticos não esterilizam tecidos avasculares ou abscessos, e essas áreas

exigem remoção cirúrgica;

(3) se essa remoção é eficaz, os antibióticos devem prevenir sua nova formação, e
o fechamento da lesão primária deve ser seguro;

(4) cirurgia não deve danificar o osso isquêmico e tecido mole;

(5) antibióticos devem ser continuados após a cirurgia

OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Conduta
– Internamento
– Realização de exames
– Suporte geral com hidratação, analgesia e
posicionamento confortável do membro
– Se RNM / US não identificaram abscesso, iniciar ATB
empírico
– PCR = a cada 2 a 3 dias
– Se ausência de melhora clínica em 24-48h, suspeitar
de abscesso oculto e indicar cirurgia
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Círurgia
– Indicações
• Presença de abscesso que necessita drenagem ou falha no
tratamento empírico 24-48hrs
– Objetivo
• Drenar abscessos e remover todo o tecido necrótico ou
inviável
– Técnica
• Microperfurações se abscesso subperiosteal, janela óssea
(aprox. 2,5 x 1,3cm) se abscesso intramedular
• Não fechar hermético, manter dreno e imobilizar p/ evitar
fratura patológica
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA AGUDA
• Antibioticoterapia
– Depende da curva térmica e evolução clínica
do paciente
– Normalmente de 4-6 semanas
• 10 dias EV
• Após, VO

• SEMPRE CX?? = Não!!!!

OSTEOMIELITE HEMATOGENICA SUBAGUDA
• Início mais insidioso
• Não apresenta sintomas exuberantes
• Diagnóstico difícil
• Relativamente comum
–1/3 das infecções ósseas primárias
 OSTEOMIELITE HEMATOGENICA SUBAGUDA
• Pelo curso indolente, normalmente é
atrasado por mais de 2 semanas

– Devido a forte resposta do hospedeiro,

bacterias de baixa virulência e administração
de ATB antes do início dos sintomas

– Permite persistência da inflamação sem clínica

exuberante
OSTEOMIELITE HEMATOGENICA SUBAGUDA
• Características clínicas:
–Dor leve a moderada é o único sinal
consistênte
–Sinais e sintomas sistêmicos são mínimos
–Temperatura:
• Apenas levemente elevada
OSTEOMIELITE HEMATOGENICA SUBAGUDA
• Exames laboratoriais
– Leucócitos = geralmente normais
– VHS = elevado em apenas 50% dos pacientes
– Hemoculturas = normalmente negativas
• Radiografia e cintilografia = positivas
• RNM
– Não é característica, mas ajuda a diferenciar de outras doenças (ex.
tumor) e no planejamento cirúrgico
OSTEOMIELITE HEMATOGENICA SUBAGUDA
OSTEOMIELITE HEMATOGENICA SUBAGUDA
• Abscesso simples na epífise ou metáfise
– Biópsia não é recomendada
– Antibiótico intravenoso por 48 horas + 6 semanas de
antibiótico via oral

• Lesões agressivas ou que não respondem à tratamento

clínico
– Biópsia aberta + curetagem + antibióticoterapia
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Seu marco é a presença de osso morto infectado
rodeado por osso esclerótico e relativamente
avascular, coberto por um periósteo espessado e
musculo / subcutâneo cicatriciais
– Sequestro!
– Envelope cicatricial avascular torna ATB
inefetivo
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Difícil de erradicar
– Mesmo com remissão dos sinais, pode existir
um ou mais focos ósseos c/ material purulento,
tecido de granulação infectado ou sequestro
• Exacerbações agudas intermitentes podem
ocorrer por anos
– Normalmente respondem a repouso + ATB
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Infecções secundárias são comuns
–Culturas de tratos fistulosos = usualmente
não se correlacionam com as culturas
obtidas na biópsia óssea
–Múltiplos organismos podem crescer
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Erradicação geralmente requer debridamento
cirúrgico agressivo com manejo do espaço
morto + ATB efetivo

• Porém, nem sempre é a melhor opção (ex.

pacientes debilitados)
– Nestes casos, debridamento limitado + ATB
supressivo + suporte nutricional podem limitar
drenagem e dor
OSTEOMIELITE CRÔNICA
 OSTEOMIELITE CRÔNICA

• Clínica
• Focar na integridade de pele e partes moles,
determinar pontos dolorosos, avaliar estabilidade
óssea e NV
• Laboratório
• Pouco específico e sem relação com severidade
• VHS e PCR - elevados na maioria das vezes
• Leucocitose - presente em apenas 35%
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Radiografias
• Sempre pedir
• Destruição cortical, reação periosteal e
sequestro
• TC
• Melhor para avaliação de seqüestros

• Fistulografia
• Ajuda no planejamento cirúrgico
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Cintilografia:
• Gálio:
• Captação aumentada em áreas com acúmulo de leucócitos ou
bactérias
• Leucócitos marcados ou índio-111:
• Mais sensíveis
• Diferenciar de artropatia neuropática no pé diabético
• RNM:
• Sinal do halo = halo bem definido de alta intensidade
envolvendo o foco de doença ativa
• Tratos fistulosos e celulite = aumento de sinal em T2
OSTEOMIELITE CRÔNICA
 OSTEOMIELITE CRÔNICA

• Biópsia com cultura: padrão ouro

• Maioria por estafilococos (principalmente pós-
traumática)
• Anaeróbios e gram-negativos também
frequentemente isolados
• Enviar material ósseo e de partes moles (podem
ser diferentes)
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Supressão antibiótica + debridamento cirúrgico e
reconstrução + controle das morbidades e fatores de
risco (DM, tabagismo…)
• Geralmente não cura sem cirurgia

• Objetivo da cirurgia: erradicação da infecção ao

produzir um ambiente vascular viável
• Seqüestrectomia + ressecção de osso e tecido mole
cicatricial e infectado
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Espaço morto (pelo defeito ósseo / de partes moles)
deve ser corrigido
• Enxerto ósseo c/ fechamento 1o ou 2o, pérolas de
cimento com ATB, flap muscular + enxerto de
pele, tranferencias microvasculares, transporte
ósseo com Ilizarov

• Após cirurgia, manter ATB 6 semanas

• Preferencialmente EV
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Sequestrectomia + curetagem
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Manejo do espaço morto
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Técnica de Papineau
• Técnica de enxerto ósseo aberto, baseado na
formação de tecido de granulação sadio sobre o
enxerto, que se torna rápidamente vascularizado
• Boa quando rotação de retalhos ou transferências
são difíceis pela anatomia ou condições do
paciente (ex. tabagismo)
• 3 estágios
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Técnica de Papineau
• Estágio I – Debridamento e estabilização
• Ressecção do tecido necrótico e sequestro + irrigação
• Estabilização com fixador externo ou HIM s/n
• Curativo a vácuo
• Repetir procedimento a cada 48h até leito saudável viável
• Estagio II - Enxertia
• Preencher defeito c/ osso esponjoso do ilíaco ou tibia
proximal
• Curativo a vácuo a cada 72-96h até tecido de granulação
saudável
• Estágio III – Cobertura
• Enxerto de pele ou por 2a intenção
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Cimento com antibiótico
• Concentração local 200x maior que ATB sistêmico
• Aminoglicosídeos são o ATB mais usados
• Ação por 2-4sem (retirar entre 10-80 dias, pois
corpo estranho pode ser colonizado e perpetuar
infecção)
• Pérolas ou haste com cimento
• Existem sistêmas biodegradáveis que não
precisam ser retirados
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
• Sistemas de
irrigação fechada
• Método de
Lautenbach
• 85% de sucesso

• Ressecção +
transporte com
Ilizarov
• Defeitos até 13cm
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
INTRODUÇÃO

• Processo inflamatório do osso causado por um organismo infectante

• Uma das mais comuns complicações no tratamento das fraturas.

O risco de infecção é o principal problema das fixações internas

Martin Allgöwer, 1975

• Inoculação direta do patógeno (expostas, contaminação cirúrgica)

 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
FATORES DE RISCO
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
INFECÇÃO PÓS OSTEOSSÍNTESE
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
BIOFILME
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
BIOFILME
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
CLASSIFICAÇÃO (duração ou características)

 Aguda
- Início rápido/ agressivo
- inoculação direta/ hematogênica

 Subaguda
- insidioso (diagnóstico mais difícil)

 Crônica
- Longa duração, insidiosa
- Necrose local (sequestro)
- Fístula
- Alteração radiográfica
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
CLASSIFICAÇÃO (pós osteossíntese)

 Precoce: < 2 semanas

 Retardada: 2 a 10 semanas

 Tardia: > 10 semanas

Willenegger & Roth. Unfallchirug 1986

 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
INFECÇÕES PRECOCES

• Germes mais virulentos

• Apresentação clínica:
– Grande reação inflamatória local
– Drenagem persistente da ferida
– Dor exuberante

• Diagnóstico diferencial:
– Distúrbio de cicatrização
– Necrose das bordas da ferida
– Coleção em ferida operatória
Situações anteriores podem evoluir para infecção
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
INFECÇÕES RETARDADAS

• Germes menos agressivos

• Inoculação direta no trauma/ cirurgia ou maus cuidados locais

• Formação do Biofilme já instalada

• Tratamento igual às tardias

• Necessidade de desbridamento e antibioticoterapia venosa

 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
INFECÇÕES TARDIAS

• Se apresentam após 10 semanas

• Osteomielite já instalada

• Desbridamento amplo/ ressecção

• Avaliar estabilidade do implante

• Avaliar ressecção segmentar

• ATB de longo prazo: 6 a 12 semanas

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DIAGNÓSTICO

• Clínico – não negar sinais de infecção

• Exames Laboratoriais:
- VHS
- PCR
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DIAGNÓSTICO
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
DIAGNÓSTICO
 OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
TRATAMENTO

 CIRÚRGICO!!!
 Dúvida CIRURGIA
 Desbridamento agressivo
 Ressecção com margem de 5 mm
 Cultura da secreção/ osso
 Antibiótico venoso – 6 a 12 semanas
 Partes moles
 PMMC com antibiótico ?
 Retirar implante?
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TRATAMENTO – RETIRAR O IMPLANTE?

 Pouco tempo de infecção (precoce)

 Ausência de fístula

 Pátogeno identificado

 Antibiótico específico

 Implante estável

MANTER O IMPLANTE
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TRATAMENTO – RETIRAR O IMPLANTE?

 Mais de 3 semanas

 Patógeno não identificado

 Antibioticoterapia empírica

 Fístula ativa

 Implante instável

 Fratura não consolidada

TROCAR O IMPLANTE
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TRATAMENTO
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OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
OSTEOMIELITE PÓS OSTEOSSINTESE
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OBRIGAD
O