Investigação de Acidentes
Tipo de Acidente: Pessoal - CAF
Local: Mina de Vargem Grande
Data: 05/07/2010
INFORMAÇÕES GERAIS
Departamento: DIFE
Coordenação: Luiz Antonio S. Brandão
Local: Carpintaria próximo a área de reagentes
Data: 05/07/2010
Horário: 15:20
Site: Vargem Grande
Contratada: Hidrotherm
Subcontratada: NA
Gravidade Real: Grave
Potencial de gravidade: Crítica
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA
Descrição:
O Sr. Josinaldo Vieira de Matos realizava o corte de duas peças
8x8cm na carpintaria da obra com uma serra circular manual.
Ao final do corte, os pedaços das peças que foram cortados caíram
e, em conseqüência, a serra se desequilibrou e deu um tranco em
direção ao corpo do Sr. Josinaldo. Na sequência o disco entrou em
contato com a blusa, que ele usava abaixo da camisa do uniforme,
que estava solta, a blusa enrolou no eixo da maquina e a puxou
contra seu corpo ocasionando um corte na altura do abdômen.
A serra ficou presa em meio sua roupa e seu corpo.
DESCRIÇÃO DOS DANOS
Descrição:
Lesão abdominal penetrante por serra circular. Lesão Colon Transverso
Bilateral do lados esquerdo. Aproximadamente 20 cm, ferida pervia sem
sinais logísticos, presença de pequena secreção servo sanguinolenta.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foto 1 – Carpintaria próximo a área de Foto 2 – Bancada de trabalho e peças que
reagentes. eram cortadas.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foto 3 – Serra circular manual que Foto 4 – Pedaço da camisa enrolado
era utilizada. no eixo da serra.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Lesão sofrida
Cirurgia realizada
Foto 6 – Lesão sofrida pelo empregado e cirurgia realizada.
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
Operação da serra
com a mão
esquerda no gatilho.
Utilização de
vestimentas soltas.
Exposição do corpo
na linha do disco da
serra.
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
Corte das duas
peças simultâneas e
soltas na bancada
Base de apoio da
serra sobre o
pedaço da peça que
iria cair após o
término do corte.
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
Ao término do corte a
máquina fica sem
apoio, vindo a dar um
tranco
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
A máquina tende a cair
e vai de encontro ao
corpo do empregado
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
O a proteção e o disco
prendem-se a camisa
que estava por baixo
do uniforme do
empregado
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
A sua camisa se enrola
no eixo da máquina,
puxando a mesma
contra sem corpo
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
A máquina sobe
cortando seu abdômen
e ficando presa em sua
camisa e seu corpo
REGISTRO FOTOGRÁFICO - Simulação
O empregado grita por
socorro e se abaixa.
CONCLUSÃO
A comissão de análise e investigação concluiu que o acidente
ocorreu devido:
Falha em Treinamento;
Falta de Gerenciamento de Mudança;
Falta de percepção de risco;
Falha de procedimento.
PLANO DE AÇÃO
AÇÕES IMEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS
Primeiros Socorros Medicina Vale Imediato Realizado
Encaminhamento ao HPS - João XXIII / BH Medicina Vale Imediato Realizado
Pronto Socorro
Cirurgia para retirada do disco Imediato Realizado
João XXIII
Paralisação total da obra para comunicação Realizado
Concremat / Vale Imediato
e reflexão sobre o acidente
PLANO DE AÇÃO
AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS
Paralisação na GAOIL de todas atividades
envolvendo serras elétricas manuais até o
Alex Lima 05/07/10 Ok
término da investigação do acidente e
definições das ações necessárias
Paralisação provisória de todas atividades
envolvendo serras elétricas manuais em toda
a GEMPS, até o término dos estudos sobre a Imediato -
Eduardo Barros
possibilidade de restringir/proibir o uso de 16/07/2010
serra circular manual nos empreendimentos
GEMPS
Rever procedimento de treinamento para
Adalberto Junqueira 02/08/2010
utilização de ferramentas elétricas manuais
Solicitar treinamento sobre forma de
Fernando Marques /
utilização da serra circular manual ao 20/08/2010
Adalberto Junqueira
fabricante.
PLANO DE AÇÃO
AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS
Criar procedimento para utilização de
ferramentas elétricas manuais contemplando
todos os riscos, medidas de controle e matriz
das ferramentas a serem utilizadas, tamanho
Carlos Eduardo /
das ferramentas, peso, potencia e tipos de 02/08/201
Fernando Marques
serviços autorizados. (Será adequado o PRO
029 GEMPS Procedimento de Segurança
para Operação Ferramentas Elétricas
Manuais)
Descrever no procedimento a proibição do
uso de vestimentas soltas e acessórios para
atividades com ferramentas manuais rotativas Carlos Eduardo /
02/08/201
(Será adequado o PRO 029 GEMPS Fernando Marques
Procedimento de Segurança para Operação
Ferramentas Elétricas Manuais)
Descrever no procedimento a proibição do
uso de serra elétrica com peso acima de 5kg.
Carlos Eduardo /
(Será adequado o PRO 029 GEMPS 02/08/201
Fernando Marques
Procedimento de Segurança para Operação
Ferramentas Elétricas Manuais)
PLANO DE AÇÃO
AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS
Descrever no procedimento a obrigatoriedade
do uso de avental de raspas para atividades
com serras elétricas manuais em bancadas. Carlos Eduardo /
02/08/201
(Será adequado o PRO 029 GEMPS Fernando Marques
Procedimento de Segurança para Operação
Ferramentas Elétricas Manuais)
Treinar todos os empregados envolvidos nos
Adalberto Junqueira /
empreendimentos GEMPS no novo 16/08/2010
Fernando Marques
procedimento
Carlos Eduardo /
Divulgar novo procedimento para Vale 16/08/2010
Fernando Marques
Rever layout da carpintaria Adalberto Junqueira 23/07/2010
PLANO DE AÇÃO
AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS
Avaliar questões ergonômicas da carpintaria Adalberto Junqueira 23/07/2010
Estudar a possibilidade de restringir/proibir o
Fernando Marques /
uso de serra circular manual nos 15/08/2010
Cintia Duarte
empreendimentos GEMPS.
Divulgar a análise do acidente para Vale e Carlos Eduardo /
30/07/2010
contratadas Fernando Marques
EQUIPE ENVOLVIDA NA INVESTIGAÇÃO
NOME FUNÇÃO GERÊNCIA/EMPRESA
Clairton Drumond Gerente Geral GEMPS / VALE
Alex Lima Gerente de Área GAOIL / VALE
Eduardo Barros Gerente de Área GASCF / VALE
José Luiz Delfim Engenheiro de Segurança GASTL / VALE
Roderico Rabelo Engenheiro Eletricista GAOIL / VALE
Fernando Marques Engenheiro de Segurança GASCF / VALE
Paulo Gargano Engenheiro de Segurança DISI / VALE
Ivan Pereira Engenheiro Mecânico GAOIL / VALE
Carlos Eduardo Técnico de Segurança GASCF / VALE
EQUIPE ENVOLVIDA NA INVESTIGAÇÃO
NOME FUNÇÃO GERÊNCIA/EMPRESA
Marcelo Maximo Gerente de Contrato GAGES / CONCREMAT
Marcio Batista Engenheiro de Segurança GAGES / CONCREMAT
Luiz Antonio S. Brandão Coordenador GAGES / CONCREMAT
Wanderlei Pio Técnico de Segurança GAGES / CONCREMAT
José Ronaldo Diretor GAOIL / HIDROTHERM
Adalberto Junqueira Preposto GAOIL / HIDROTHERM
Jeferson da Cunha Engenheiro de Segurança GAOIL / HIDROTHERM
Ricardo Bruce Técnico de Segurança GAOIL / HIDROTHERM
Claudiano Luiz Supervisor GAOIL / HIDROTHERM
José Luiz da Silva Ajudante Obra Civil GAOIL / HIDROTHERM
Técnico de Planejamento
Ronaldo Tadeu Juliano GAOIL / HIDROTHERM
(Presidente da Cipa)
GIRANDO O APRENDIZADO
Áreas ou atividades que podemos aplicar o aprendizado deste acidente:
Empreendimentos e áreas que utilizem serra circular manual.
Recomendações para as áreas na execução da atividade:
Não expor o corpo na linha do disco da serra;
É proibido a utilização de vestimentas soltas;
Cortar somente peças presas na bancada;
Operar a serra circular manual segurando no gatilho com a mão direita;
A base de apoio da serra deve ficar do lado da peça que está sobre a bancada;
Uso obrigatório do avental de raspa.
Obs.: A eficiência e o pronto atendimento médico foram essenciais para a rápida
recuperação do colaborador.
Vídeo
A seguir vídeo da simulação do acidente.
