DOENÇA DE

ALZHEIMER

Prof. Dr. Osmar Nascimento Silva

Goianésia-GO, maio de 2024.
“Eu me perdi de mim mesma”

Auguste Deter, 1901- diagnóstico de DA (51ª)

paciente de Alois Alzheimer em novembro de 1901.

Óbito em abril de 1906

• Atestado: Septicemia por úlceras
de decúbito
• Necropsia: Hidrocefalia, atrofia e
arteriosclerose cerebrais,
pneumonia bilateral, nefrite

“No período final, a doente

não reagia a estímulos e,
apesar do bom tratamento,
assumiu a posição fletida”

E
Maurer K, Volk S, Gerbaldo H. Auguste D and Alzheimer’s Disease. The Lancet, 1997
▪ Alzheimer concluiu que Auguste Deter não tinha noção de tempo ou lugar.
▪ Ela mal conseguia se lembrar dos detalhes de sua vida e frequentemente tinha
respostas incoerentes que não tinham nada a ver com a pergunta.
▪ Seu humor mudava rapidamente entre ansiedade, desconfiança, retraimento e
"lamentação".
▪ Não podiam deixá-la passear com as enfermarias, porque ela abordava outros
pacientes que poderiam a atacar.
▪ Não era a primeira vez que o Dr. Alzheimer havia visto uma degeneração completa da
psique nos pacientes, mas anteriormente, diferente deste caso, os pacientes tinham
mais de setenta anos.
▪ Nas semanas seguintes ele continuou a questioná-la e a registrar suas respostas.
▪ Ela frequentemente respondia: "Oh, Deus!", E "eu me perdi, por assim dizer". Ela
parecia estar consciente de seu desamparo.
▪ Alzheimer chamou de "Doença do Esquecimento".
DEMÊNCIA é uma SÍNDROME caracterizada por
deficiência adquirida das funções cognitivas,
com comprometimento de pelo menos 2
áreas da cognição e de tal intensidade que
afeta a capacidade do indivíduo para executar
as atividades cotidianas
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Linguagem

Julgamento
Atenção
Demência =
comprometimento de Aprendizagem
múltiplas funções Pensamento Memória
corticais superiores.
Pensamento
Abstrato
Orientação

Cálculo

Costa EFA, Victoy LMR. Doença de Alzheimer. In: Porto CC, Porto AL. Vademecum de Clínica Médica. 3ª Edição.
Editora Guanabara Koogan - Grupo Editorial Nacional.
 SINTOMAS COGNITIVOS

Memória

Funções Executivas Atenção

Habilidades Visuo-espaciais Concentração

Pensamento Orientação

Linguagem Cálculo

Praxia
 SINTOMAS DAS DEMÊNCIAS
Incapacidade Funcional
A.V.D.

Fragilidade

Psicológicos e Cognitivos
comportamentais
 SINTOMAS PSICOLÓGICOS E
COMPORTAMENTAIS DAS DEMÊNCIAS (SPCD)
Personalidade e Comportamento
● Depressão ● Agitação
● Euforia, mania ● Síndrome do “pôr-do-sol”
● Ansiedade ● Agressividade
● Preocupação excessiva com eventos ● Alucinações e delírios
futuros ● Movimentos repetitivos
● Apatia ● Comportamento verbal repetitivo
● Irritabilidade, labilidade emocional (perseveração vocal)
● Insônia ● Desinibição
● Perambulação ● Hipersexualidade

Omelan C. Approach to managing behavioral disturbances in dementia.

Canadian Family Physician, 2006.
 DECLÍNIO
COGNITIVO
ACELERADO

PIOR
IMPORTANTE QUALIDADE
SOBRECARGA DE VIDA
AO CUIDADOR

Sintomas
Psicológicos e
Comportamentais

INSTITUCIONALIZAÇÃO AUMENTO
PRECOCE DE CUSTOS
COMPROMETIMENTO DAS ATIVIDADES
DE VIDA DIÁRIA
AUMENTO DO NÚMERO DE PORTADORES DE
DEMÊNCIA

Nações de alta renda

Nações de média e baixa rendas

Livingston G, Sommerlad A, Orgeta Y et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet, july, 2017
 IMPACTO GLOBAL DAS DEMÊNCIAS

Pessoas
v iv e n d o c o m
d e m ê n c ia
em 2015

Pessoas
vivendo com
demência
em 2015
DEMÊNCIA
NIA – AA National Institute on Aging (NIA) e Alzheimer’s Association (AA)
Departamento de Neurologia Cognitiva e do Comportamento. Academia Brasileira de Neurologia

Demência é diagnosticada quando há sintomas cognitivos ou comportamentais

(neuropsiquiátricos) que:
Interferem com a habilidade no trabalho ou em atividades usuais;
1. Representam declínio em relação a níveis prévios defuncionamento e desempenho;
2. Não são explicáveis por delirium (estado confusional agudo) ou doença psiquiátrica maior
3. Os comprometimentos cognitivos ou comportamentais afetam no mínimo 2 domínios
4. Não existe mais a obrigatoriedade da presença de comprometimento da memória

Frota NAF, Nitrini R et al. Critérios para o diagnóstico de doença de Alzheimer. Dement Neuropsychol, 2011
DEMÊNCIA
NIA – AA National Institute on Aging (NIA) e Alzheimer’s Association (AA)
Departamento de Neurologia Cognitiva e do Comportamento. Academia Brasileira de Neurologia

Demência é diagnosticada quando há sintomas cognitivos ou comportamentais

(neuropsiquiátricos) que:
Interferem com a habilidade no trabalho ou em atividades usuais;

O comprometimento cognitivo é detectado e diagnosticado mediante combinação de:

1. Anamnese com paciente e informante que tenha conhecimento da história; e
2. Avaliação cognitiva objetiva ou avaliação neuropsicológica.
3. Só é necessária a confirmação por avaliação ANP quando a anamnese e o exame cognitivo realizados pelo médico
não forem suficientes para permitir diagnóstico confiável.

Frota NAF, Nitrini R et al. Critérios para o diagnóstico de doença de Alzheimer. Dement Neuropsychol, 2011
Transtornos Neurocognitivos
Transtornos Neurocognitivos Maiores
(Demências)
Transtornos Neurocognitivos Menores ou
Leves (CCL)
ABORDAGEM DO PACIENTE COM QUEIXA DE ESQUECIMENTO

Esquecimento
“Perda de memória ou lapsos de memória”

Ausência de perda cognitiva Presença de perda cognitiva

(Triagem cognitiva normal) (Triagem cognitiva alterada)

Comprometimento
Medicamentos Demência Cognitivo Leve
Depressão (AVD alteradas) (AVD preservadas)
Ansiedade
Transtornos orgânicos
Envelhecimento

Moraes EN & Lanna FGJS. In Moraes EN. Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia, 2008.
 PRINCIPAIS CONDIÇÕES QUE PODEM AFETAR A
MEMÓRIA EPISÓDICA E DE TRABALHO
POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS IRREVERSÍVEIS

Efeitos colaterais de medicamentos Doença de Alzheimer

Ansiedade/TDA/TOC Demência corpúsculos de Lewy
Depressão Variante frontal da demência frontotemporal
Amnésia global transitória (DFT)
Concussão/TCE Demência vascular
Convulsão Injúria hipóxico-isquémica
Encefalites Cirurgia do lobo temporal
Hipoglicemia Esclerose múltipla
Bypass cardiopulmonar Esquizofrenia
Síndrome de Korsakof Doença de Parkinson
Deficiência de Vit. B12 Doença de Huntington
Envelhecimento normal Prionica
Síndrome da apneia do sono PSP
Budson AE et. al. N Engl J Med, 2005
AVALIAÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL

COGNIÇÃO: FUNCIONALIDADE
● Barthel
● Mini Exame do Estado Mental ● Katz
(MEEM) ● Pfeffer
● Fluência Verbal ● Lawton
● Teste do Desenho do Relógio
COMPORTAMENTO
● Mini Cog
● Inventário Neuropsiquiátrico
● MOCA Test
● Bateria Breve
GRAVIDADE
● Avaliação Neuropsicológica ● FAST
CDR
O QUE FAZER QUANTO SE DIAGNOSTICA
DEMÊNCIA?

É importante diagnosticar a causa

2 TIPOS BÁSICOS:
1) Potencialmente reversíveis
2) Irreversíveis

Todos tipos são, de alguma forma, tratáveis

 DEMÊNCIA
Mais de 100 diferentes
causas
As mais comuns são:

Causa
mais
comum de
demência
50 – 70%
 ETIOLOGIA DAS DEMÊNCIAS
● Potencialmente reversíveis ● Outras
● Doença de Alzheimer ○ Doenças priônicas (doença de Creutzfeldt
● Demência vascular Jakob)

● Degenerativas não-Alzheimer ○ Degeneração corticobasal

○ Demência frontotemporal ○ Paralisia supranuclear progressiva

○ Demência com corpos de Lewy ○ Doença de Huntington

○ Demência associada à doença de Parkinson ○ Síndrome de Fahr

○ Encefalopatia traumática crônica (demência

pugilística)

Camicioli R. Distinguishing Different Dementias. The Canadian Review of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 2004 Arlt S. Non-Alzheimer’s disease–related memory impairment and
dementia. Dialogues Clin Neurosci, 2013
 DOENÇA DE ALZHEIMER
Dr. Alois Alzheimer, Germany 1907

● Depósitos de proteína β-amilóide

Defeitos no metabolismo da: ● Placa Neurítica (Senil)

● Emaranhados Neurofibrilares
. Beta-amilóide
Metabolismo pela Beta e Gama
● Angiopatia Amilóide
Sincretases em vez da alfa. ● Morte neuronal

. Hiperfosforilação da ptn Tau ● Déficit de neurotransmissores

(Acetilcolina)
 ALTERAÇÕES ANÁTOMO-PATOLÓGICAS DA DOENÇA DE
ALZHEIMER

A – Placa Senil (Neurítica) AA – Angiopatia

N=
N – Emaranhado de
Novelo de Neurofibrila Amilóide
neurofibrila
A ou D = Placa Senil D – Placa Senil
AA = Angiopatia Amilóide (Neurítica)
 O CONTINUUM DA DOENÇA DE ALZHEIMER

Sperlinga RA, Aisenb PS, Becket LA et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the
Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimer’s & Dementia, 2011
 Neuroimagem
Testes Laboratoriais
Testes Cognitivos + Capacidade
Funcional
Exame Físico
Entrevista com cuidador
História Clínica

Costa EFA, Victoy LMR. Doença de Alzheimer. In: Porto CC, Porto AL. Vademecum de Clínica Médica. 3ª Edição. Editora Guanabara
Koogan - Grupo Editorial Nacional.
TESTES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES DEMENCIAIS

• Avaliação neuropsicológica • Sorologia para sífilis

• TCC ou RNM • Anti HIV
• Hemograma • ECG
• Glicemia • RX de Tórax
• Funções hepática e renal • SPECT
• Eletrólitos (Na, Ca, K) • EEG
• Dosagens T4 livre e TSH • Biomarcadores liquóricos
• Dosagem de vitamina B12 •PET – SCAN com FDG
• Dosagem de ácido fólico • PET – SCAN com traçador de beta-
• Dosagem de vitamina B1 amilóide
•PET – SCAN traçador TAU

Knopman DS,. DeKosky ST, Cummings JL et al. Neurology, 2001

NEUROIMAGEM
● TC e/ou RNM do Crânio: atrofia cortical moderada e aumento ventricular. Úteis para excluir outras
causas. Redução Hipocampo.

● Cintilografia de Perfusão Cerebral (SPECT): Útil para o diagnóstico diferencial. Desuso.

● Tomografia por Emissão de Posítrons (PET-Scan):

RNM DO CRÂNIO
SPECT CEREBRAL
BIOMARCADORES
● Característica que pode ser objetivamente medida e avaliada como um indicador de processo biológico
normal ou patológico, ou de resposta farmacológica à uma intervenção terapêutica
● Variação genética, molécula medida em algum fluido corporal ou medida de imagem ou desempenho
● Mudam nas diferentes fases da doença
● Utilidade:

○ Detecção precoce da doença

○ Progressão da doença

○ Identificação dos respondedores à terapia farmacológica

○ Auxílio nos diagnósticos diferenciais

○ Identificação de participantes para estudos de intervenção preventiva

BIOMARCADORES
Biomarcadores de depósito βA42 Biomarcadores de injúria neuronal

▪ Redução de Aβ42 no líquor ▪ Aumento de proteína tau e tau fosforilada

no líquor
▪ Retenção de marcador de amilóide no
PET ▪ Hipoperfusão cerebral no SPECT
▪ Atrofia hipocampal e de lobo temporal
medial em RM estrutural
▪ Diminuição topográfica da absorção do
marcador FDG (fluorodesoxiglicose) no
PET
 PROGRESSÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER
(Protótipo para as demências degenerativas)

TRANSTORNOS SINTOMAS
AFETIVOS PSICÓTICOS

DESINIBIÇÃO AGITAÇÃO

IRRITABILIDADE ANSIEDADE

Knopman D, Gracon S. Observations on the short-term 'natural history' of probable Alzheimer's

disease in a controlled clinical trial . Neurology, 1994
FINALIZAÇÃO DO
PROCESSO DIAGNÓSTICO

Discutir cuidados
ao final da vida

Orientar sobre distúrbios

comportamentais

Abordar questões de segurança

Discussão com a família acerca do diagnóstico e suas

implicações

Costa EFA, Victoy LMR. Doença de Alzheimer. In: Porto CC, Porto AL. Vademecum de Clínica Médica. 3ª
Edição. Editora Guanabara Koogan - Grupo Editorial Nacional.
TRATAMENTO
 Deterioração progressiva Ponto chave da gestão
otimizada

Manejo
paciente
Expectativas realistas quanto
aos desfechos terapêuticos,
Tarefa complexa
incluindo efeitos do
tratamento e potenciais
resultados

Sadowsky C H, Galvin, J E. Guidelines for the Management of Dementia. J Am Board Fam Med. May-June 2012 vol. 25 no. 3
 TRATAMENTO DA DOENÇA DE
ALZHEIMER - OBJETIVOS

● Qualidade de vida

● Maximizar função

● Melhorar cognição

● Melhorar humor e comportamento

Papel da Psicologia
● A psicologia desempenha um papel fundamental
para pessoas com Alzheimer, ajudando a lidar com
as mudanças emocionais, promovendo a qualidade
de vida e auxiliando os familiares no processo de
adaptação.
● O primeiro papel da psicologia é de ajudar esta
família a compreender o que está acontecendo para
poder lidar melhor com as mudanças que serão
necessárias a partir daquele momento.
● É necessário trabalhar essa ressignificação para
poder lidar corretamente com o indivíduo
O tratamento é sintomático e pode, pelo melhor controle dos
sintomas e redução de riscos, retardar o curso da doença.

Kawas CH. Early Alzheimer's disease N Engl J Med, 2003

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

• Reabilitação cognitiva
• Terapia individual e de grupo
• Atividade física e mental
• Educação e suporte para a família e cuidadores
• Modificações ambientais
• Atenção à segurança
TRATAMENTO DAS DEMÊNCIAS: ARSENAL TERAPÊUTICO
ATUAL
POTENCIALIZADORES COGNTIVOS
Inibidores da Colinesterase (IAChE)
- Sistema colinérgico: atenção, alerta e memória
- Inibem a hidrólise enzimática da ACh pela acetilcolinesterase = aumento da Ach na fenda sináptica
- Sintomático

Antagonista do receptor NMDA (N-metil-D-aspartato)

- Memantina
- Opção terapêutica aos IAChE
- Fases moderadamente grave a grave
- Glutamato►estimulação excessiva e ativação inadequada dos R de NMDA ►cálcio intracelular ►distúrbios
metabólicos e morte celular
- Antagonista não competitivo do R NMDA + ativação fisiológica
- Ação estabilizadora da doença por diversos mecanismos (neuroproteção).
NA FASE AVANÇADA (FAST 7C) – IACHE e Menantina são inapropriados

Inibidores da Acetilcolinesterase (Iache) são indicados para:

Doença de Alzheimer
Demência Mista (Vascular + Alzheimer)
Demência por Corpos de Lewy
Demência na Doença de Parkinson
Outros usos: “off Label”

Memantina (antagonista de receptor NMDA) é indicada na doença de Alzheimer moderada a grave.

Outros usos: “off Label”
 EFEITOS ADVERSOS DOS IACHE
⮚São efeitos vaso-vagais
⮚Tendem a ser transitórios e aparecem durante incremento da dose

Cunha UGV, Thomaz DP, Marino CG et al. Uso de inibidores da colinesterase em idosos com
comorbidades clínicas. Geriatria & Gerontologia, 2008
 IMUNIZAÇÃO
● Ativa – vacina (estudo interrompido)
● Passiva – anticorpos anti-amilóide (Bapineuzumab,
Solanezumab)

Holmes C, Boche D, Wilkinson D et al. Long-term eff ects of Aβ42 immunisation in Alzheimer’s disease: follow-up of a randomised, placebo-controlled phase I trial .
Lancet, 2008
 ADUCANUMABE: DILEMA
CIÊNCIA X LOBBY
● Agente anti-amiloide (Ac Monoclonal EV 1x/mês)

2016 2020
Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T et al. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population based study. Lancet Neurol, 2006
 ApoE E4

Juventude

Baixa
educação

Meia-
idade
Deficiência auditiva

PREVENÇÃO Hipertensão
Obesidade

Tabagismo
Depressão
Sedentarismo Velhice
Isolamento social
Diabetes
Livingston G, Sommerlad A,
Potencialment
Orgeta Y et al. Dementia e modificável
prevention, intervention, and 35%

care. Lancet, july, 2017 Potencialmente

não
modificável
65%
FATORES DE RISCO E INTERVENÇÕES PREVENTIVAS
● Aumenta o risco para DA

○ Diabetes

○ Hiperlipidemia na meia-idade
Conclusão:
○ Tabagismo Atualmente, existem evidências
● Diminui o risco para DA insuficientes para tirar
conclusões definitivas sobre a
○ Dieta mediterrânea associação de quaisquer fatores
modificáveis com risco de DA
○ Ingestão de ácido fólico

○ Ingestão baixa a moderada de álcool

○ Estimulação cognitiva
Daviglus ML et al. Arch Neurol, 2011.
○ Atividade física
 PROGRESSÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER
(Protótipo para as demências degenerativas)

FASE TERMINAL

PALIAÇÃO

CONFORTO

Knopman D, Gracon S. Observations on the short-term 'natural history' of probable Alzheimer's

disease in a controlled clinical trial . Neurology, 1994
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
 CUIDADOS PALIATIVOS – DA
AVANÇADA

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Vamos falar de Cuidados Paliativos, Brasil, 2015
QUANDO PALIAR
I – Avaliação do status funcional
● Sobrevida: comorbidades e cuidado
● Paciente deve apresentar:

○ Inabilidade para deambular, vestir, comunicar e realizar o banho sem assistência

○ Incontinência urinária e fecal

II - Presença de complicações médicas
● Comorbidade severa
● Condições associadas freqüentes:

○ Pneumonia aspirativa, pielonefrite, sépsis, úlcera por pressão (UP) e febre recorrente
● Dificuldade de deglutição ou recusa da alimentação

National Hospice and Palliative Care Organization. Medical Guidelines for

determining prognosis in selected non-cancer diseases. USA, 1996
COMO PALIAR
● Comunicação com familiares
● Diretivas antecipadas (ver com familiares)
● Otimização terapêutica
● Tratamento dos sintomas
● Cuidados
● Prevenção/ tratamento das úlceras
● Fisioterapia/ fonoaudiologia
● Alimentação confortável e uso da via artificial só em casos especiais
● Cuidados de final de vida (hospice)

National Hospice and Palliative Care Organization. Medical Guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. USA,
1996
 TEM O MOMENTO DE SUSPENDER MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS NA DEMÊNCIA AVANÇADA

Categoria do medicamento Porcentagem de Porcentagem de

prescrito medicamentos indivíduos usando
prescritos medicamentos
NUNCA APROPRIADO (inclui os 5% 29%
IAChE e a Memantina, estatinas, QT)
RARAMENTE APROPRIADO (inclui 4% 21%
bifosfonatos, heparina, digital)
ALGUMAS VEZES APROPRIADO 37% 91%
(inclui antidepressivos,levotiroxina,
antipsicóticos, medicações
cardiovasculares)
SEMPRE APROPRIADO (medicações 31% 79%
sintomáticas, anticonvulsivantes)
SEM CONSENSO (inclui AAS e 23% 71%
relaxantes musculares, vitaminas)

Holmes HM, Sachs GA, Shega JW et al. Integrating Palliative Medicine into the Care of Persons
with Advanced Dementia: Identifying Appropriate Medication Use. J Am Geriatr Soc, 2008
O QUE NÃO POSSO ESQUECER!
● Alta prevalência

● Diagnóstico clínico

● Fatores de Risco

● Tratamento

○ Não medicamentoso

○ Medicamentos sintomáticos
OBRIGADO!!!