SÍFILIS

FISIOPATOLOGIA
 A importância de entender
sobre a doença...

EPIDEMIOLGIA
DEFINIÇÃO
INFECÇÃO DESDE 1905
CRÔNICA
12 MILHÕES DE
PESSOAS NO MUNDO
BACTERIANA

167MIL + 74MIL EM
TEM CURA GESTANTES + 27 MIL
SC NO BRASIL
 SER
HUMANO
TRANSMISSÃO
A principal forma de
MODO DE

CONTATO transmissão ainda é o

SEXUAL contato sexual e a
transmissão vertical em
MUCOSA recém nascido.
CUTÂNEA
Por isso ter um olhar
diferenciado para
GESTANTES gestante, é necessário.
 Como realizar a
Classificação Clínica...
Primária

A Classificação tem que ser muito

bem estruturada, pois é a partir dela RECENT
que conseguimos prescrever o E
tratamento correto para o paciente.

Recente: infecção até 12 meses Secundári

a Latente
Tardia: infecção há mais de 12
meses
 Sífilis
Primária

Manifesta-se como úlcera rica em

treponemas (única e indolor)

A lesão se desenvolve no local que

a bactéria penetrou, acometendo os
linfonodos próximos
(linfadenopatia regional).

A duração é em torno de 3 a 8
semanas – desaparece
espontaneamente.
 Sífilis
Secundár Ocorre em torno de 6 semanas a 6
meses após o desaparecimento
ia das lesões primárias. Pode ocorrer
das duas fases ocorrerem
simultaneamente.

Lesões macular eritematosas

(roséola)

É raro, mas pode ocorrer lesões nas

dobras das mucosas anogenital –
condilomas planos – pode
confundir com HPV.

Microadenopatia: linfonodos
aumentam em número e tamanho.

Gânglos epitrocleares – surge na

região dos cotovelos.
 Como realizar a
Terciária
Classificação Clínica...

A maioria dos casos tardios a TARDI

classificação é como Latente.
A
Isso porque a fase terciária já
começa a comprometer os tecidos e
funções do sistema nervoso e
cardiovascular.

A nossa meta quanto profissional, é Latente

que os pacientes não atinja o nível
terciário.
A taxa de incidência é de 15 a 25%
das lesões não tratadas.

Podem surgir em torno de um a 40

anos após a infecção.

Há comprometimento tecidual,
sistema nervoso e
cardiovascular.

Goma Sifilítica é um dos piores

sintomas. São tumorações com
tendência a liquefação, podendo
surgir na pele, mucosas, ossos ou
qualquer tecido.

O agravamento pode gerar

desfiguração ou até mesmo a
TIPOS DE SÍFILIS
Quais são?
E como conduzir cada um deles?
  A infecção propriamente dita, sem outra condição
ADQUIRIDA
associada

 A infecção presente na gestante – condição de

GESTANTES
risco e precisa de um acompanhamento bem de
perto.
TIPOS DE  Quando há comprometimento do Sistema
NEUROSSÍFILIS
SÍFILIS Nervoso Central.

 A criança foi infectada durante a gestação, por

CONGÊNITA
transmissão vertical, quando a gestante não foi
tratada
EXPOSTA A  Quando a mãe foi diagnosticada com a doença na
SÍFILIS
gestação, mas realizou o tratamento correto.
EXAMES
EXAME
DIRETO CAMPO
ESCURO

Coleta de material
direto da lesão rica
em treponema

MATERIAL
CORADO
 EXAME NÃO
TREPONÊMICOS  Os exames Não Treponêmicos detectam
IMUNOLÓGICOS anticorpos não específicos contra o
 VDRL Treponema pallidum. Anticorpos
 RPR cardiolipina.
 USR
 Análise qualitativa e quantitativa
TREPONÊMICO
S  A diluição só é feita a partir da reatividade
 TPHA da amostra
 TPPA
  Usado para monitoramento de terapêutica
FTA-Abs
 ELISA  Os exames Treponêmicos detectam anticorpos específicos
 CMIA contra o Treponema pallidum.
 TESTES
RÁPIDOS  São os primeiros a se tornarem reagentes

 Cerca de 85% permanecem positivo a vida inteira

 NÃO indicado para monitoramento de terapêutica

 TESTES
 TPHA / TPPA / FTA.Abs : utilizam antígenos
TREPONÊMICOS
naturais

 ELISA / CMIA / TESTE RÁPIDO: antígenos

sintéticos Os Testes de Imunofluorescência
indireta é um teste realizado a
ATENÇÃO a estratégia do Teste Rápido – a partir do soro inativado – com a
execução e a leitura do teste é fácil e rápida. finalidade de diminuir a quantidade
É o método indicado pelo MS para de anticorpos.
diagnóstico.
 Reagente: fluorescente maça
Isso abrange o acesso ao tratamento
adequado, e interrupção da cadeia de verde
 Não Reagente: vermelho ou verde
transmissão em tempo oportuno.
pálido
 Inconclusivo: há fragmentos
fluorescente e não fluorescente
 TESTES
NÃO
 Os mais utilizados no Brasil são: VDRL /
RPR / USR
TREPONÊMICOS
 Na nossa prática da APS – VDRL
Os Testes de Imunofluorescência
ATENÇÃO os testes não treponêmicos indireta é um teste realizado a
tornam-se reagentes em torno de 1 a 3 partir do soro inativado – com a
semanas após o surgimento do cancro duro. finalidade de diminuir a quantidade
de anticorpos.
Na fase tardia, geralmente as titulações são
 Reagente: fluorescente maça
menores.
verde
 Não Reagente: vermelho ou verde
E se a pessoa estiver com títulos baixos,
sem histórico de tratamento, e sem pálido
 Inconclusivo: há fragmentos
conhecimento da data da infecção....
Classificar como latente tardia. fluorescente e não fluorescente
 CICATRIZ
SOROLÓGICA
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

Títulos Alto – em queda: tratamento

adequado, com efeito terapêutico esperado.
Quando há persistência de títulos
Títulos baixos: infecção recente, estágios baixos, após o tratamento correto e
tardios, pessoas tratadas adequadamente monitoramento assíduo.
mas mantém baixos títulos.
CUIDADO para não confundir com
LEMBRE-SE ao iniciar o tratamento o teste pessoas tratadas inadequadamente –
treponêmico deve ser coletado no mesmo que afirmam que foram tratadas e
dia. não comprovam.
 QUAL TESTE
ESCOLHER?
 A preferência é iniciar pelo Teste Rápido – é o primeiro a se tornar
reagente.

 Após o diagnóstico inicial, recomenda-se a coleta do VDRL para

acompanhamento das titulações.

 Ao solicitar exames de sorologia, é importante registrar na guia de

solicitação p motivo de solicitação do exame.
Exemplo:
- Diagnóstico de Sifilis: TR reagente
- Diagnóstico de Sífilis: TR ausente
- Monitoramento da terapêutica
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
TREPONÊMICO

TREPONÊMICO

NOTIFICAR
REAGENTES

MONITORAR
NÃO

ESTÁGIO CLINICO

CICATRIZ
SOROLÓGICA ORIENTAR
+
 REAGENTE
TERCEIRO TESTE NÃO
TREPONÊMICO

NÃO REAGENTE
TREPONÊMICO TREPONÊMICO REAGENTE
NÃO
REAGENTE

Avaliar:
TERCEIRO TESTE - Exposição de risco
INDISPONÍVEL - Sinais e Sintomas
- Histórico de Tratamento
 SE NÃO HOUVER NÃO
TREPONÊMICO OU

SUSPEITA REALIZAR
NÃO REAGENTE
TREPONÊMICO
CLÍNICA OUTRO TESTE
NÃO

SE HOUVER
NOVO TESTE
SUSPEITA
30 DIAS
CLÍNICA

SE HOUVER
INDICAÇÃO DE TRATAR
SÍFILIS
TRATAMENTO
A Penicilina sempre será
a primeira escolha.
BENZILPENICILINA
BENZATINA
Mas em casos de muita
resistência na adesão ao
tratamento, é possível DOXICICLINA
pensar nas demais
possibilidade, sabendo
que a resposta
terapêutica é mais lenta. CEFTRIAXONA
A Sífilis Recente você pode
investigar pela história
clínica ou pela presença de
sintomas.

SÍFILIS RECENTE
2.4 MILHÕES UI
Eu sempre pergunto:

- Quando foi a última 1.2 MILHÃO EM

relação sexual
desprotegida?
CADA GLUTEO

- Você lembra de aparecer

alguma ferida sem dor? DOSE ÚNICA – IM
- Você teve algumas
manchas avermelhadas
DOXICICLINA 100MG –
na pele?
12/12H VO POR 15 DIAS
 Um erro recorrente é
classificar como Sífilis
Terciária, quando não se

SÍFILIS TARDIA
tem uma estimativa 7.2 MILHÕES UI
segura de quando foi a
relação sexual
desprotegida. 1.2 MILHÕES UI EM
CADA GLÚTEO – POR 3
Entretanto, se não há SEMANAS
sintomas clínicos, é
considerada Latente INTERVALO DE 7 DIAS
Tardia. ENTRE DOSES

DOXICICLINA 100MG
– 12/12H POR 30 DIAS
 O tratamento de
Neurossífilis é muito
complexo, assim como o BENZILPENICILINA
estabelecimento de POTÁSSICA /

NEUROSSÍFILIS
diagnóstico. CRISTALINA
Dessa forma, é um
tratamento e diagnóstico 18 a 24 MILHOES – IV 1X
estabelecido pelo AO DIA
médico em conjunto com
especialista.
3 a 4 MILHÕES A CADA 4
Na maioria das vezes o HORAS – POR 14 DIAS
diagnóstico é
estabelecido em
conjunto.
CEFTRIAXONA 2G IV –
1X AO DIA POR 10 A 14
DIAS
Considerações
IMPORTANTÍSSIMAS ...

- Gestantes o tratamento adequado,

SOMENTE com Benzilpenicilina
Benzatina

- Em Gestantes, o prazo NÃO pode ser

superior a 7 dias.

- Em não gestantes, esse prazo entre dose

pode ser até 14 dias.

- As drogas alternativas são utilizadas

somente se comprovado alergia a
penicilina.
 RETRATAMENTO

Critérios para Retratamento:

Importante as seguintes
avaliações: - Ausência de redução na titulação

- Sinais e Sintomas Clínicos - Aumento da titulação em duas diluições

Novos ou mais
- Reexposição
- Histórico de Tratamento - Persistência ou Recorrência de sinais e
- Exames Laboratoriais prévios sintomas clínicos

Em casos de sinais e sintomas persistentes, deve ser considerado a investigação de neurossífilis.

Quando o paciente for portador do vírus HIV deve ser feito a punção lombar – LCR.
MONITORAMENTO
 POPULAÇÃO EM
GERAL
 O monitoramento deve ser feito
pela coleta do VDRL – e lembrar de
sempre realizar uma coleta no dia
que iniciar o tratamento para ser
parâmetro para comparação de
3 titulações.
MESES
 Após o monitoramento intensivo no
primeiro ano, recomenda-se que
9 seja feito acompanhamento anual.
MESES

6 12
MESES MESES
 GESTANTES
 O Monitoramento em gestantes
deve ser intenso, pois a transmissão
vertical pode gerar graves
3 MESES 6 MESES complicações na gestação e no bebê
também.

MENSA  Impreterivelmente, deve ocorrer a

L coleta mensal. E orientar a mãe
sobre os riscos e os cuidados a
serem executados.

9 MESES 12 MESES
 CRIANÇAS
 TODA criança que a mãe recebeu
diagnóstico de Sífilis, é considerada
exposta a sífilis e precisa de
3 MESES 6 MESES monitoramento.

 Quando a criança apresenta diluição

1 2x maior que a da mãe, é
considerada Sifilis congênita ou se
MÊS apresentar sinais e sintomas
clínicos.

12 MESES 18 MESES
 NEUROSSÍFILIS
ATENÇÃO: SE
PERSISTIR O LCR
POSITIVO APÓS 6
MESES, É INDICATIVO
Após o tratamento DE RETRATAMENTO
concluído...

Repetir o LCR em 6 meses LCR A CADA SEIS

E lembrando... MESES ATÉ
Sempre ficar atenta a piora dos NORMALIZAÇÃO –
sinais e sintomas clínicos. VDRL NÃO REAGENTE
ATENÇÃO PVHIV
NEUROSSÍFILIS
 Sintomas
 Acomete o SNC
Graves:
 Não é exclusivo da fase tardia
 AVC
 Antes da era da
 Tabes Dorsalis antibioticoterapia, cerca de 5 a
20% dos casos evoluíam para
 Demência
Neurossífilis
 Morte
 É uma condição de alto risco,
que geram comprometimentos
neurológicos importantes.
 ENVOLVIMENTO ENVOLVIMENTO DEFICIÊNCIA
OCULAR AUDITIVO COGNITIVA

Uveíte Panveíte Paresia

Paralisia

DEMÊNCIA / PSICOSES / DIFICULDADES CONFUSÃO

DEPRESSÃO ALUCINAÇÕES DE MEMÓRIA MENTAL

GOMA
MENINGITE LESÃO TABES SIFILÍTICA /
SIFILÍTICA MENINGOVASCULAR DORSALIS EPILEPSIA
 CASOS QUE PODEM
SER FALSO-
REAGENTE O VDRL Realizada nas seguintes condições
clínicas:
 Tripanossomíase
 Presença de sinais e sintomas
 Malária cerebral neurológicos ou oftalmológicos

 Carcinomatose  Em caso de evidência de sífilis

meníngea terciária ativa

 Após falha no tratamento clínico sem

reexposição sexual
Alterações: Pleocitose, aumento
linfomonocitário, número de proteínas
 ATENÇÃO AOS PACIENTES PVHIV
dentro da normalidade.
O diagnóstico é feito a partir de um conjunto de avaliações, pois ainda não
existe nenhuma exame que seja considerado Padrão Ouro para diagnóstico da
doença.

O conjunto para avaliação é formado por:

-Achados clínicos
-Alterações laboratoriais LCR
-Presença de VDRL reagente no LCR.
-Se VDRL Não Ragente no LCR, mas presença de alterações bioquímicas no LCR +
Presença de Sintomas Neurológicos e/ou Achados de imagem no SNC
característico da doença + os Achados não podem ser explicados por outra
SÍFILIS EM CASOS
ESPECIAIS
 TRANSMISSÃO
VERTICAL

TRATAMENTO TESTAGEM

GESTAN
TE

MONITORAME PARCERIA
NTO SEXUAL
 PREVALENCIA
MAIOR

RESPOSTA

HI
TRATAMENTO IMUNOLÓGICA

V
EXAME CURSO
NEUROLÓGICO CLÍNICO
 ULTIMOS 90
DIAS

PARCERI
TRATAMENTO
TRATAMENTO A PRESUNTIVO
SEXUAL

CADEIA DE
TRANSMISSÃ
O
CRIANÇA EXPOSTA
A SÍFILIS
 Toda criança que a mãe é
portadora do T. pallidum CRIANÇA
recebeu o tratamento EXPOSTA
adequado durante a gestação.
Deve ser feita a investigação
de Sífilis Congênita
EXAME FÍSICO
 Mundial: 1 milhão de
gestantes e cerca de 300mil
mortes fetais e neonatais –
cerca de 200 mil crianças em
risco de morte prematura. ATENÇÃO AS SÃO DIANOSTICO
ALTERAÇÕES INESPECÍFICOS DIFERENCIAL
 CITOMEGALOVIRU
S

Todas as doenças listadas ao RUBEOLA

lado os sintomas podem ser TOXOPLASMOS
E
confundidos com os sintomas
evidenciados na SC.
HERPES
HEPATITE
Dessa forma, é sempre NEONATAL
importante se atentar sobre
HIDROPSIA
outras possibilidades de FETAL
infecção congênita.
 CRIANÇA
EXPOSTA

EXAMES

TESTE
TESTE NÃO
HEMOGRAMA? TREPONEMICO
TREPONEMICO
?
 ESPLENOMEGALIA

ICTERICIA

CORRIMENTO
HEPATOMEGALIA
NASAL
SINAIS E SINTOMAS
EXANTEMA
MCULOPAPULAR

LINFADENOPATIA
GENERALIZADA

ANORMALIDADES
ESQUELETICAS
 CRIANÇA EXPOSTA

MONITORAMENTO

BUSCA ATIVA DE
TESTE NÃO CONSULTAS DE
SINAIS E
TREPONEMICO PUERICULTURA
SINTOMAS
 SÍFILIS
CONGENITA
 SC precoce: são as
manifestações clínicas
que ocorrem até 2 anos CRIANÇA
de idade. EXPOSTA

 SC Tardia:
manifestação clínica
após 2 anos de idade EXAME FÍSICO

 SC desde nascimento:
diagnóstico realizado
ainda na maternidade, ATENÇÃO AS SÃO DIANOSTICO
por VDRL. ALTERAÇÕES INESPECÍFICOS DIFERENCIAL
 ASSINTOMÁTICOS 60 A
Vale lembrar que 90%
se a mãe não foi
adequadamente
tratada durante a SINTOMAS DE 3 A 8
gestação, a EXAME FÍSICO SEMANAS
criança já é CERCA DE 2/3
considerada Sífilis
Congênita.
OS DEMAIS APÓS 3 A 4
MESES
 SINTOMAS
FREQUENTE
S
HEPATOMEGALI ESPLENOMEGALI
ICTERÍCIA
A A

EXANTEMA LINFADENOPATI
RINITE
MACULOPAPULA A
SIFILÍTICA
R GENERALIZADA

ANORMALIDADE
S
ESQUELÉTICAS
 SINTOMAS
GESTACIONAL
PREMATURIDA
/ PERINATAL
NATIMORTO
DE

BAIXO PESO AO
ABORTO
NASCER <
ESPONTANEO
2.500G

HIDROPSIA
FETAL NÃO PLACENTA ***
IMUNE
 Grande Grossa

Vitilite
Pálida Proliferativa
focal

Funisite Patognomônic
necrotizante a*
Edemaciado Inflamado

Listras Areas
vermelhas e esbranquiçad
azuladas as

Pontos de Substancia
abscesso de Wharton *
 EXANTEMA
EXANTEMA
VESICULAR
MACULOPAPULA
(PÊNFIGO
R
SIFILÍTICA)

CONDILOMA
ICTERÍCIA
LATA
 SINTOMAS
HEMATOLÓGICO
S
APÓS 1 MÊS DE
ANEMIA IDADE A ANEMIA
HEMOLÍTICA PODE NÃO SER
HEMOLÍTICA

TROMBOCITOPEN
LEUCOPENIA
IA

LEUCOCITOSE
 SINTOMAS
MÚSCULO
ESQUELÉTICO
ANORMALIDADE
PSEUDOPARALISI
S
A DE PARRTO
RADIOGRÁFICAS

SINAL DE
WEGNER –
PERIOSTITE
OSTEOCONDRIT
E METAFISÁRIA

SINAL DE
WIMBERGER
 SINTOMAS
NEUROLÓGICOS

ANORMALIDADES LEPTOMENINGITE
NO LCR SIFILITICA AGUDA

SIFILIS CRONICA
MENINGOVASCULA
R
 OUTROS
SINTOMAS

PNEUMONIT
PNEUMONIA
E

ESFORÇO
SINDROME
RESPIRATÓRI
NEFRÓTICA
O
 SÍFILIS TARDIA

FRONTE OLIMPICA NARIZ EM SELA

HIPODESENVOLVIMEN
PALATO EM OGIVA
TO MAXILAR
 SÍFILIS TARDIA

CERATITE CORIORRETINI
INTERSTICIAL TE

GLAUCOMA CICATRIZ
SECUNDARIO CORNEA

ATROFIA
OPTICA
 SÍFILIS TARDIA

PERDA DENTES DE
AUDITIVA HUTCHINSO
SENSORIAL N

RÁGADES
 SÍFILIS TARDIA

COMPROMETIMENT
ATRASO DNPM
O INTELECTUAL

SINAL DE
CRISES TIBIA EM
HIDROCEFALIA HIGOUMENAKE
CONVULSIVAS SABRE
S

ATROFIA NO
PARESIA JUVENIL JUNTAS DE ESCAPULA
NERVO ÓPTICO CLEETTON ESCAFOIDE
 EXAMES

ANEMIA
ANEMIA NÃO
HEMOLITICA HEMOGRAMA:
HEMOLITICA
COM COOMBS MATERNIDADE +
PÓS NATAL
NR SEGUIMENTO CLINICO

LEUCOPENIA
ESCAPULA
OU
HEMOLISE
LEUCOCITOSE

PLAQUETOPENI
A
 EXAMES

FUNÇÃO HEPATICA /
PANCREATICA / RENAL
TRANSAMINASES ICTERÍCIA / ELETRÓLITOS
MATERNIDADE +
SEGUIMENTO CLINICO

DISTÚRBIOS
HIDROELETROLITIC
OS
 EXAMES

VDRL PLEOCITOS LIQUOR - LCR:

SE ALTERAÇÃO INICIAL
REAGENTE E

PROTEINA
AUMENTAD
A
 EXAMES

RADIOGRAFIA OSSOS
BANDAS DESMINERALIZAÇÕ
DESTRUIÇÃO LONGOS :
METAFISÁRIAS ES SIMETRICAS
OSSEA – TÍBIA
RELUZENTES LOCALIZADAS MATERNIDADE +
SEGUIMENTO CLINICO

SERRILHADO PERIOSTITE PERIOSTITE

METAFISÁRIO METAFISARIO DIAFISÁRIA

AREAS
IRREGULARES
 EXAMES

OPACIFICAÇÃ ALTERAÇÕES
LCR
O PULMONAR PERSISTENTE

USG
INFILTRADO TRANSFONTANE
DIFUSO LA

RADIOGRAFIA TORAX
NEUROIMAGEM
MATERNIDADE +
CRITÉRIO CLINICO
SEGUIMENTO CLINICO
 MONITORAMENT
1M O
TT
7
2M
DIAS

18 M 3M
TT TT

12M
4M
TT

6M
9M
TT
 MONITORAMENT
O
OFTALMOLOGISTA
SEMESTRAL
CONSULTA
POR 2 ANOS
AUDIOLÓGICA

CONSULTA
NEUROLÓGICA
 TRATAMENTO

POTASSICA /
CRISTALINA
50.000UI /KG

BENZATINA
50.000UI /KG

POTASSICA
50.000UI /KG
PROCAINA
POR 10 DIAS POR 10 DIAS
IM EM DOSE
IM 1X AO DIA IV 12/12H
PROCAÍNA UNICA
NÃO AÇÃO
ULTRAPASSAR IV 8/8H
TERAPEUTICA
24H

BENZATINA *
 TRATAMENTO

50.000UI /KG
POR 10 DIAS

POTASSICA
PÓS NATAL IV 4/4 H

IV 6/6 H