Sistema respiratorio

Pneumonia e Derrame pleural

TMG
Pneumonia

• A bronquite é uma síndrome clínica produzida pela

inflamação da traquéia, brônquios e bronquíolos.
• A broncopneumonia refere-se a inflamação do pulmão que
está centrado nos bronquíolos e leva à produção de um
exsudato mucopurulento que obstrui algumas destas
pequenas vias aéreas e provoca a consolidação desigual dos
lóbulos adjacentes.
Pneumonia

• A pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar, umas das

infecções respiratórias mais frequentes e está associada a

consolidação dos espaços alveolares. A maioria das vezes temos

quadro misto, e é dificil distinguir entre pneumonia e

broncopneumonia.

• A pneumonia atípica é uma pneumonia causada por bactérias

específicas como Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia

pneumoniae. Estas bactérias tendem a causar formas mais leves de

pneumonia.
Epidemiologia
• A cada ano, a pneumonia é responsável por
aproximadamente 1,9 milhões de mortes em crianças
menores de 5 anos de idade.
• O maior risco de mortalidade e pneumonia relacionada ocorre
entre as crianças menores de 2 anos de idade.
• Em Moçambique a pneumonia ainda é a maior causa isolada
de mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade.
Causas
• Vírus: causa mais comum de pneumonia em crianças , frequentes nas

crianças do 1 mês aos 5 anos.

• Vírus sincicial respiratório.

• Enterovirus.

• Vírus da Influenza.

• Vírus para-influenza

• Citomegalovírus

• Adenovírus

• Coronavirus (2020)
Causas
• Bactérias:

• RN: Estreptococo de grupo B e D; E.coli, Klebsiella pneumoniae;

Lysteria monocitogenes, Pseudomonas em pré-termo;

• 1- 3 meses: Estreptococo Pneumoniae; Haemofilus influenza tipo b,

Estreptococo de grupo A e Chlamydia trachomatis (até 2 anos),

S.aureo (até 2 anos);

• 4 meses - 5 anos: Pneumococo (mais frequente), Haemofilus

influenzae tipo b, Moraxella catarralis; Mycoplasma pneumoniae a

partir dos 2 anos;

Causas
• Idade> 5 anos: Mycoplasma pnemoniae (mais frequente),

Estreptococo Pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemofilus

influenza tipo B;

• O Mycobacteria da Tuberculose pode afectar qualquer idade se a

criança teve contacto com uma pessoa com tuberculose activa;

• as crianças maiores de 5 anos são mais resistentes a desenvolver

a doença; no caso de imunodepressão é mais provável

desenvolver infecção pulmonar por Tb.

Imunodeprimidos

• Candida albicans,

• Aspergillus fumigatum

• Fungos;

• Pneumocystis jiroveci: mais frequente entre os 4 meses e

os 12meses,

• Mycobacterium tuberculosis: ver acima,

• Vírus: CMV
Causas não infecciosas
• Agentes químicos: por exemplo na pneumonia por

aspiração (petróleo é a substância que está mais implicada

na pneumonia química em criança em Moçambique,
principalmente no verão), de inalação de fumo ou
aspiração de conteúdo gástrico,

• Reacções imuno-mediadas: como por exemplo a

pneumonia linfática intersticial em curso pela infecção pelo

HIV.
Fatores de risco

• Idade menos de 2 anos;

• Imunodepresão;
• A exposição ao fumo;
• Malnutrição
Transmissão

• Inalação de partículas do ar que contém a bactéria, vírus ou

fungo, após um espirro, tosse de uma pessoa sintomática;
• O contacto das mucosas das vias aéreas: narinas, mucosa oral,
conjuntiva, com as mãos de alguém que esta contaminado
com secreções que contém o agente causal.
• Reactivação de um infecção latente
Quadro clínico
• Depende da idade, da etiologia e do estado imunológico da criança.

• De acordo com as características clínicas, é classificada como não-

grave, grave e muito grave.

• Pneumonia Bacteriana:

• As pneumonias bacterianas são geralmente mais graves do que as

virais ou pneumonias atipicas;

• A pneumonia fúngica pode ser mais grave da bacteriana por afectar

crianças imunodeprimidas e é mais difícil de tratar, assim como

algumas pneumonias virais em imunodeprimidos graves.

Quadro clínico
• Pneumonia bacteriana: tem geralmente início rápido.

• Pneumonia muito grave, é caracterizada pelos seguintes sintomas:

• Incapacidade de sugar ao seio ou de beber líquidos, ou vómito de todo o

volume ingerido;

• Convulsões, letargia ou inconsciência;

• Gemidos (nas crianças pequenas),

• Tosse usualmente produtiva;

• Febre;

• Cefaleia
Quadro clínico

• Pneumonia não-grave
• Tosse ou dificuldade respiratória e respiração rápida
• Criança está alerta,
• É capaz de alimentar se e beber, e não em dificuldade
respiratória grave.
Quadro clínico
• Na anamnese investigar sobre:

• Tosse: duração, características do escarro se presente, vómito,

dor abdominal;

• Exposição a alguém com tuberculose (ou tosse crónica) na

família,

• História de engasgo, aspiração de corpo estranho ou início

súbito dos sintomas,

• Infecção conhecida pelo HIV;

• História vacinal: BCG, DPT, sarampo, Hib;

Exame Físico
• O exame físico é essencial para determinar a
gravidade da pneumonia. Exame geral:
• Cianose central: sinal de pneumonia muito grave;
• Movimentos da cabeça sincrónicos com a
respiração, indicando o sofrimento respiratório
grave: sinal de pneumonia muito grave;
• Gemido, batimento das asas do nariz (adejo
nasal), sibilância, estridor;
Exame Físico

• Pressão venosa jugular (PVJ) aumentada;

• Tiragem subcostal e intercostal;
• Se a oximetria de pulso estiver disponível: saturação <
90%;
• Respiração rápida:
– Idade menor que 2 meses >60 ciclos/m;
– Idade de 2 a 11 meses >50 ciclos/m;
– Idade de 1 a 5 anos >40 ciclos/m
Exame Físico

• Na auscultação pulmonar, no caso de pneumonia grave e muito

grave:
• Diminuição dos ruídos respiratórios;

• Ruídos brônquicos;

• Crepitações;

• Frémito vocal táctil: diminuída em um derrame pleural,

aumentada em uma consolidação lobar;
• Atrito pleural
Exame Físico

• Pneumonia não grave, no exame físico podem estar

presentes:
• Crepitações;
• Diminuição dos ruídos respiratórios;
• Áreas de ruídos brônquicos
Pneumonia atípica
• É uma doença de início gradual e insidioso de vários dias a semanas.

• Anamnese

• Tem sintomas de:

• Mal-estar;

• Febre;

• Tosse seca, persistente e lentamente agravamento;

• Dor de cabeça;

• Calafrios;

• Dor de garganta coçando,

• Dor de peito (resultado da tosse prolongada)

Exame Físico

• A aparência geral não tóxico.

• Aspiração na faringe, com mínima ou nenhuma adenopatia
cervical, mas não exsudato.
• Auscultação normal de pulmão com infecção precoce, mas
roncos, fervores, e / ou sibilos vários dias depois.
Pneumonia viral

• Tem geralmente início gradual.

• Anamnese
• Tosse seca.
• Rinite e envolvimentos das vias aéreas superiores.
• O estado geral é menos comprometido.

• A febre muitas vezes não é tão proeminente.

Exame Físico
– Tosse (com ou sem produção de expectoração).

– Taquipnéia e / ou dispneia.

– Taquicardia ou bradicardia.

– Retrações esternais ou intercostal.

– Hipóxia

• Na auscultação pulmonar:

– Sibílos, roncos ou fervores na auscultação;

– Diminuição dos sons respiratórios.

Complicações

• A pneumonia em geral pode complicar-se em pneumonia

grave e muito grave;
• Derrame pleural;
• Empiema.
Exames auxiliares e Diagnóstico
• História clínica, sinais e sintomas, exame físico e eventuais
exames de laboratório e/ou radiológicos.

• Rx do torax, a pneumonia bacteriana têm geralmente

opacidades no pulmão e consolidação lobular,

• Pneumonia viral, tende a aparecer como doença mais difusa

e intersticial e;

• Pneumonia atípica, doença intersticial, mas os infiltrados

podem ser mais discretos e irregulares.

Evidência radiográfica de pneumonia
Evidência radiográfica de pneuomonia viral
Evidência radiográfica de pneuomonia atipical
• No caso de pneumonia muito grave ao Rx do tórax é possível
que haja derrame pleural, empiema, pneumotórax, e derrame
pericárdico.
• Exames de laboratório:
• Hemograma:leucocitose com uma neutrofilia, etiologia
bacteriana, mas não são essencial para o diagnóstico e
tratamento.
Diagnóstico diferencial

• Malária: a auscultação geralmente é negativa; o esfregaço da

malária é positivo;

• Anemia grave: há aumento da FR e FC; há palidez e valores de

hemoglobina patognomónico;

• Insuficiência cardíaca: há aumento da FC, FR, rítmo de

galope, sopro cardíaco, crepitações nas bases pulmonares,

hepatomegalia e edema das extremidades inferiores;

Diagnóstico diferencial

• Pertussis: tosse em paroxismos seguida de apneia, vómito,

cianose, falta de vacinação;

• Pneumotórax: inicio súbito, hiper-ressonância a percussão

de um hemitórax, desvio do mediastino no RX;

• Bronquiolite: acontece nos primeiros dois anos de vida e é

caracterizado por dispneia, taquipneia, tiragem subcostal e

intercostal e sibílos
Conduta
Tratamento medicamentoso da pneumonia muito grave
• Ampicilina (100 mg/kg, IM, 6/6h) + Gentamicina (7,5 mg/kg,
IM, 1/dia) por 5 dias; Se a criança apresenta boa resposta,
completar o tratamento no âmbito domiciliar, ou no hospital,
com Amoxicilina e Ácido Clavulanico
• Se suspeitar pneumonia por Pseudomonas: Ceftriaxona (80
mg/kg, IM ou IV, 1vez/dia) + Gentamicina (7,5 mg/kg, IM,
1/dia).
Medidas de suporte

• Administrar oxigénio

• Se febre (>39oC) administrar Paracetamol por via oral, nas doses habituais;

• Se houver sibilos, administrar um broncodilatador.

• Aspiração de secreções.

• Assegurar uma hidratação adequada.

• Estimular o aleitamento materno e a ingestão de líquidos por via oral.

• Se não tolera via oral, sonda nasogástrica fechada.

Tratamento da pneumonia grave

• Internar a criança e iniciar logo a terapia antibiótica com:

• Benzilpenicilina (50.000 unidades/kg IM ou IV 6/6 h) por, no

mínimo, três dias;

• Quando a criança melhorar, trocar para Amoxicilina (40-50

mg/kg/dia, 2 vezes por dia). O curso total do tratamento é de
10-14 dias;

• Se suspeitar a Chlamydia ou Mycoplasma pneumoniae:

administrar Eritromicina 50mg/Kg/dia de 6/6h durante 14 dias
Tratamento de crianças HIV-positivo ou com suspeita de HIV

• 0 - 2 meses: Duração 10-14 dias

• Penicilina Cristalina 100 000 UI kg/dia, EV,6/6 h

Ou

• Ampicilina 100 mg kg/dia, EV, 6/6 h, 10 días + Gentamicina

5mg/kg/dia, 12/12h 7 dias

• >2 meses: Duração 10-14 dias com um dos seguintes:

• Penicilina Procaina 50 000 UI kg/dia , IM 12/12h

• Amoxicilina 40 mg kg/dia , VO , 8/8 h

Cont.

• Amoxi/ác clavulânico, 50mg/kg/dia VO, 8/8 h

• Cloranfenicol 100 mg kg/dia, EV, 4/4 h
• Cloxacilina 150 mg kg/dia, EV, 6/6 h
• Eritromicina 50 mg kg/dia, VO, 6/6 h
• Ceftriaxona 100 mg, EV kg/dia, IM, 12/12
• Cefalexina 50 mg kg/dia, VO, 6/6 h
 Tratamento da pneumonia não grave

• Tratamento ambulatorial com:

• Amoxicilina ou Amoxicilina e ác.clavulánico (50mg/kg/dia

VO, 8/8 h)por sete dias.

• Alternativa: Cotrimoxazol (4 mg/kg de trimetoprima e 20

mg/kg de sulfametoxazol, por via oral, 2 vezes por dia)

por sete dias

 Tratamento da pneumonia não grave

• Nas crianças que estão recebendo a profilaxia para

Pneumocystis jiroveci, ou que vivem numa região em que o

Cotrimoxazol é comummente administrado, não usar o

Cotrimoxazol

• A duração da terapia pode ser aumentada de alguns dias nas

crianças com HIV até 14 dias.

 Tratamento para Pneumonia Atipical

• Se suspeitar de Chlamydia ou Mycoplasma pneumoniae

administrar Eritromicina 50mg/Kg/dia de 6/6h durante 10
dias.
• Ou azitromicina 10mg/kg por dias por 3 a 5 dias.
DERRAME PLEURAL E EMPIEMA
Derrame Pleural e Empiema
• Derrame pleural é a acumulação de líquido entre os dois
folhetos que recobrem os pulmões ou seja as pleuras.
• Dependendo da etiologia o liquido pode ser:
• Seroso: líquido transparente com células inflamatórias como
linfócitos, secundário a um processo reactivo, ou infeccioso por
vírus;
• Purulento ou empiema: líquido com pus, secundário a um
processo infeccioso por bactérias;
• Hemático: líquido com sangue, secundário a trauma torácico-
pulmonar, TB ou uma massa pulmonar.
Epidemiologia

• Causas:

• infecciosas
– Por bactérias que geralmente determinam um
empiema; com excepção do Mycobacterium
tuberculosis que determina um exsudado;

– Por vírus que podem determinar um exsudado: raras.

• Patologias das pleuras: neoplasias;
• Por reacção auto-imunitária;
• Por reacção a patologias cardiocirculatórias como uma
descompensação cardíaca, um edema pulmonar, ou uma
hipertensão hepática
Causas pediatricas

• A causa mais comum de derrame pleural em crianças são

infecções.
• O empiema é geralmente uma complicação da pneumonia
bacteriana grave ou muito grave e é determinado pelas
bactérias descritas acima.
Fisiopatologia
• Exsudado: Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais que

determina a saída de proteínas e consequentemente o aumento de líquido

rico em proteínas e células inflamatórias como linfócitos e monócitos.

(processo inflamatórios ou neoplásticos da pleura);

• Transudado ou hidrotórax: aumento da tensão nos capilares com

formação de um líquido pobre em proteínas e células, (típico no caso de

descompensação cardíaca ou edema pulmonar);

• Obstrução dos vasos linfáticos que determina falta de drenagem e

acumulação de líquido, como pode acontecer no caso de neoplasia

Quadro clínico
• Anamnese

• Crianças com derrame muitas vezes têm uma história de infecção do

trato respiratório superior recente ou pneumonia. Essas crianças

geralmente apresentam os seguintes sintomas:

• Febre persistente;

• Tossir;

• Falta de apetite,

• Mal-estar;

• Dor no peito ou ombros ou abdomen

 Exame Físico
• A criança fica numa posição que alivia a sintomatologia e é em decúbito lateral da

parte do derrame;

• Taquipnéia;

• Dispnéia

• Na percussão:
– Maciez do tórax à percussão na área afectada pelo derrame/empiema

• Na auscultação:

• Ruídos respiratórios reduzidos ou ausentes sobre a área afectada, na auscultação

pulmonar atè aboliçao do frémito vocal táctil.

• Atrito pleural pode ser auscultado em estágios iniciais, antes do completo

desenvolvimento do derrame

• Estes sinais podem ser muito difíceis de detectar em crianças pequenas.

Complicaçôes
• A principal complicação é a insuficiência respiratória (por
compressão do parênquima pulmonar) que pode levar a
morte. No entanto, sequelas durante a resolução do derrame
podem surgir como o expessamento pleural, aderências
pleurais que dificultam a mecânica ventilatória e
expansibilidade pulmonar.
Exames Auxuliares e Diagnóstico

• O diagnóstico é feito através da anamnese e do exame físico

mas existem outros exames auxiliares que podem ser usados ​
para ajudar a diagnosticar derrame pleural e empiema.

• Rx Torax: Deve-se fazer os possíveis de fazer um Rx do tórax

que pode mostrar (Fig 4) líquidos em um ou ambos os lados
do tórax e redução da área de transparência do pulmão do
lado afectado
• Toracocentese: determinar a natureza do derrame e prescrever a

terapêutica adequada, para aliviar os sintomas se o derrame for

muito abundante.
– No caso em o derrame é turvo ou francamente purulento, amarelado,
o diagnóstico é de empiema e a provável origem é bacteriana, deve-se
fazer uma drenagem activa.

– No caso em que o derrame é sero-hemático a natureza do processo

infeccioso pode ser por Mycobacterium tuberculosis, deve-se fazer a
pesquisa do BK e decidir iniciar o tratamento específico da tuberculose,
viral (raro) ou por causas cardiocirculatória ou imunológicas
Diagnóstico diferencial

• Massa no peito.
• Pneumonia.
• Tuberculose.
• Atelectasia.
• Abscesso Pulmonar.
• Derrame Pericardico
Conduta
• Ampicilina 100mg/kg/dia EV 6/6h OU Penincilina cristalina 100

000UI/kg/dia EV de 6/6h + Gentamicina 5 – 7,5mg/kg/dia EV de

12/12h para 7 dias;

• Se não melhorar passa para Ceftriaxona 80mg/kg/dia 1 vez dia

EV;

• Se infecção por Staphylococcus aureus: Cloxacilina (50 mg/kg,

IM ou EV de 6/6 h) e Gentamicina (7,5 mg/kg, IM ou IV uma vez

por dia)
Tratamento cirúrgico: Drenagem

• O derrame pleural deve ser drenado, a não ser que seja muito pequeno.

• Se houver derrame em ambos os lados do tórax, é necessário fazer a

drenagem dos dois lados.

• Pode ser necessário repetir a drenagem 2 ou 3 vezes se o líquido retornar.

• No caso em que não há melhoria, ou seja a febre ou outros sinais de

doença persistem, apesar da drenagem adequada do líquido e da terapia

com antibióticos, é necessário pensar em tuberculose e iniciar o

tratamento específico