ISTM

Departamento de Pediatria

• ICTERÍCIA NEONATAL

• Julho de 2022
DT,MD,Pediatra
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

SUMÁRIO
1. Introdução
2. Objectivos
3. Classificação e Etiopatogenia
4. Diagnóstico
5. Diagnóstico Diferencial
6. Tratamento
7. Complicações
8. Bibliografia
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

INTRODUÇÃO

• Icterícia - coloração amarelada das

escleróticas, mucosas e pele, resultante do
depósito de bilirrubina, em excesso na
circulação (hiperbilirrubinemia)
geralmente BT ˃ 2 - 5mg/dL.

Martinelli A. 2004
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

INTRODUÇÃO

• Icterícia Neonatal - ocorre em RN,

manifesta clinicamente na 1ª semana
(pico: 3º - 5º dia)

• Pode ser Não patológica ou Patológica

(tempo de aparecimento, valor da
bilirrubina e manifestações associadas)
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

INTRODUÇÃO
• Incidência variável. Até 60% RN de Termo
e 80% Pré-termo. Principal causa de
readmissão hospital neonatal.
• Nepal (2013): em 3 anos 18.985 RN.
2,93% RN com Icterícia... (AIDPI:
Subdiagnóstico??)

Scrafford C. et al 2013; Eneh e Oruamabo 2002;

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

INTRODUÇÃO
• Mundialmente 10,5% (14,1 milhões) dos
RN com Icterícia precisam de fototerapia.
6 milhões não tem acesso.
• Fardo Global da icterícia neonatal grave: 1,1
milhão de RN/ano. A maior parte na África
Subsariana e Sul da Ásia.

• Nigéria: 6,7% Com Icterícia, 5,5% fez

fototerapia e 1,9% Exsanguineotransfusão.

Scrafford C. et al 2013; Olusanya et al 2014 e 2009

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

INTRODUÇÃO
Neonatologia do HPDB (Julh.11/ Abr.12 =
150 casos):

• Em 120 RN ǁ 55% Masc.; 78% HBn

Indirecta; Média 10,85 mg/dL dp 6,2 (1,37
– 35,4). HBb directa (22%) Média 4,07 dp
4,42. ˃72h 60%; Teste Coombs: todos
negativos.

Afonso F. 2012
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

OBJECTIVOS:
 Geral:
• Fazer uma revisão bibliográfica sobre a
Icterícia Neonatal.

 Específicos:
• Conceituar e classificar Icterícia Neonatal
• Descrever sua Etiopatogenia e diagnóstico
• Apresentar o tratamento e as
complicações da Icterícia Neonatal.
ETIOPATOGENIA

Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance
ETIOPATOGENIA (Metabolismo da
Bilirrubina)
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA
Classificação
Não Patológica
1.Icterícia Fisiológica
2.Icterícia do leite materno e do
aleitamento materno
Ict. Neonatal
Patológica
1.↑ na produção de Bilirrubina
2.Defeito na Conjugação
3.Defeito na excreção
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA
Icterícia Fisiológica
• Factores envolvidos
– Nº de eritrócitos
– Imaturidade Hepática Fisiológica

• Características
─ Surge após 24 – 72h de vida
─ Bilirrubína > a 5 mas não excede 15 mg/dL
─ Pico máximo ao 3º-5º dia
─ Regride após 7-14 dias
ULLAH S. et al 2016
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA
Icterícia do leite materno
• Factores envolvidos
– ↑β –glucoronidase e ácidos gordos do leite

• Características
─ Surge tardiamente (fim da 1ª sem.)
─ Pico (2ª – 3ª Sem: 10 – 30mg/dL)
─ Regride rapidamente em 48h se suspender
aleitamento.
─ Se não, regride lento até 4 sem. - 3º mês.
─ Suspender/ não???
Nelson 2009; ULLAH S. et al 2016
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA
Icterícia do aleitamento materno
• Factores envolvidos
– ↓ do consumo de leite com desidratação
e /ou ↓ do consumo calórico;
– ↑ circul. enterohepática

• Características
─ Surge 3º-5º dia de vida
─ Regride com a implementação correcta do
aleitamento)

Nelson 2009; ULLAH S. et al 2016

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA
Icterícia Patológica

• Icterícia presente nas 1ªs 24h

• Bb Sérica ˃ 5mg/Kg/dia;
• Bb directa ˃ 2mg/dL ou ˃ 10% da Bb sérica
total;
• Bb Total ˃ 15mg/dL.
• Icterícia + manifestações de doença grave.
• Não responde a Fototerapia ou dura < 2 sem
em RNT e 4 Sem em RNPT;
De Prata E. 2005; Silva S. 2011; Cardoso O. & Bernardino L. 2015
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA

Laeur B. & Spector N., 2011

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA

Laeur B. & Spector N., 2011

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

ETIOPATOGENIA

Laeur & Spector , 2011

 Causas de hiberbilirrubinémia Indirecta
Causas Características
HEMOLÍTICAS IMUNES
Incompatibilidade ABO e RH
HEREDITÁRIAS
Défice de membrana
(Esferocitose,etc.
Enzimáticas (G6PD, etc)
Hemoglobinopatias

OUTRAS CAUSAS AUMENTO DA CIRCULAÇÃO

ENTEROHEPÁTICA (amamentação,
estenose hipertrófica do piloro,
anomalias intestinais
CAPTAÇÃO DIMINUÍDA BIILIRRUBINA:
Prematuridade, Défice G6PD
DÉFICES ENZIMÁTICOS: Crigler-Naijar,
Gilbert, Tirosenémia, Hipotiroidismo
OUTRAS: Sépsis, CID, Policitémia,
Macrossomia
DIAGNÓSTICO

Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

 DIAGNÓSTICO
 Avaliar icterícia no RNs desde o 1º.dia de vida
 Icterícia clínica – subjectiva (pele escura) – 50% RNs com
BTS >128umol/L - >12mg/dl
 Pico de BTS 3º-5º dias de vida (zona alto risco)- RNs fora
do hospital
 Exame físico RN efectuado com luz natural (pressionar
pele com o dedo)
 Dosear bilirrubina
 Identificar factores de risco
 Questionar etiologia
 Dados clínicos que sugerem risco de icterícia
patológica
• Mãe Rh negativa multípara
• Icterícia visível nas primeiras 24 horas
• Nível de Bilirrubina total
– > 14.5mg/dl às 48horas de vida
– > 17.5mg/dl às 72 horas de vida
• Subida diária de Bilirrubina > 6mg/dl
• Icterícia que não responde à fototerapia
• Icterícia prolongada
– > 14 dia no RN de termo
– > 21 dias no RN prematuro
• Fezes pálidas ou brancas e urina escura
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

DIAGNÓSTICO
História Clínica
• Perinatal (infecções na gravidez, fármacos,
prematuridade, ↓ peso a nascer, trauma de
parto, clamp tardio do cordão umbilical, …)
• Neonatal (Infecção congénita, Amamentação,
mecônio tardio,vômitos persistentes, perda
ponderal excessiva, cefalo-hematoma)

• Exame Físico (icterícia, colestase, alteração

neurológica)
Moreira M. & Carvalho M. 2014
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

DIAGNÓSTICO
Aspectos Laboratoriais
• Bb Total e directa (sérica)
• Bb na urina e Bb transcutânea
• Teste de Coombs directo e indireto
• Hemograma (GV, Hb, reticulócitos,…)
• Grupo sanguíneo ABO e Rh (mãe e RN)
• Esfregaço de sangue Periférico
• Rastreio de outras doenças
• ALT, AST, FA, ϒGT, Albumina; T. Protrombina,
Eco-abdominal,
De Prada E.2005
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DIAGNÓSTICO
Icterícia - boa luz, Digito-pressão
sobre a pele
Intensidade (+++)
Abrangência (Zonas de Kramer)

Trindade B. 2015
 Doseamento da Bilirrubina -Método Transcutâneo
(TcB)

• Método de rastreio ou substituto

do doseamento plasmático -
(subestimação 2-3mg/dl)
• Independente da pigmentação e
espessura da pele.
• Aparelhos mais recentes usam
todo o espectro de luz visível
• Medição na zona esterno tem
boa correlação com bilirrubina
total sérica
• Doseamento BTS sangue capilar
é aceitável (mais rápido e menos
traumático)
Dia Bilirrubina Não Bilirrubina Conjugada
Conjugada
1º dia Doença Hemolítica do Hepatite Neonatal,
RN (Incomp.ABO ou Rh) rubéola, CMV, Sífilis
2º ao 5º dias Hemólise, icterícia IDEM
fisiológia, icterícia da
prematuridade, sépsis,
estravasamento de
sangue, policitémia.
DG6PD, Esferocitose
5º ao 10º dias Sépsis, icterícia da IDEM
amamentação.,
Galactosémia,
hipotiroidismo, drogas
+ 10 dias Sépsis, infecção urinária Atrésia das vias biliares,
hepatite Neonatal,
Quisto do Colédoco,
Estenose do Piloro
TRATAMENTO

Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Tratar a patologia de base

• Hiperbilirrubinemia indireta
Fototerapia;
imunoglobulina endovenosa;
Farmacológica (metaloporfirinas
inibidoras da heme - oxigenase,
fenobarbital).
Exsanguineotransfusão

Carvalho de Manoel, 2004; Figueira Aurélio , 2013; Monteiro Sílvia,

2011
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Fototerapia
• Terapêutica de eleição

Objectivo:
↓/ impedir o ↑da Bb indirecta sérica,
prevenindo sua neurotoxicidade ou a
necessidade de recorrer a
exsanguineotransfusão

Carvalho de Manoel, 2004; Nelson 2009; Monteiro Sílvia, 2011

 Tratamento - Fototerapia
• Tratamento de eleição da
hiperbiulirrubinémia no RN

• Pode ser profiláctica (evitar níveis

tóxicos) ou terapéutica
• Utiliza energia luminosa
(transformação da bilirrubina em
produtos hidrossolúveis)
• Lâmpada fluorescentes azuis são mais
eficazes
• Distância ideal entre o aparelho e o RN
– 10 a 50cm
• Não há necessidade de reforço de
aporte hídrico\
• Manter leite materno
• Fluidoterapia EV se aporte entérico
não assegurado
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO (Mecanismo da
Fototerapia)

Carvalho de Manoel, 2004; Nelson 2009; Monteiro Sílvia, 2011

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TRATAMENTO
Indicações de Fototerapia
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TRATAMENTO
Indicações de Fototerapia
Normograma de Bhutani

Nelson,
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Indicações de Fototerapia e Exsanguineotransfusão no
RNT saudável

BST mg/dL
Exsangui Exsangui
Idade Considere
Fototera n. (se n. +
Fototerapi
pia Fotot. Fototera
a
Falhar) pia
< 24h
25 – ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25
48h
49 – ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30
72h AAP, 2004
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TRATAMENTO
Indicações de Fototerapia e Exsanguineotransfusão
no RNT doente e prematuros (doentes e saudaveis)

BST mg/dL
Peso RN-Saudável RN-doente
(Kg)
Fototerap Exsangui Fototerap Exsangui
ia n. ia n
< 5-8 13 - 16 4-7 10 - 14
1,5Kg
1,5 – 2 8 – 12 16 - 18 7 - 10 14 - 16
2 – 2,5 12 - 15 18 - 20 10 - 12 16 - 18
˃ 2,5 * * 13 - 15 17AAP,
- 222004
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TRATAMENTO
Factores que influenciam a eficácia da fototerapia

Moreira M. & Carvalho M. 2014

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TRATAMENTO
Cuidados a ter com o R/N

─ Despir o recém-nascido
─ Protecção dos olhos
─ Avaliar sinais vitais
─ Colocar as luzes entre 20
a 30 cm do RN
─ Ajustar a hidratação

De Prada E.2005; Monteiro Sílvia, 2011

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Complicações da fototerapia

─ Síndrome do bebé bronzeado

─ Queimaduras por exposição aumentada e
trombocitopenia
─ Diarreia e desidratação
─ Lesões maculopapular e lesões da retina
─ Efeito “rebound”

Figueira A, 2013; Monteiro S., 2011

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Exsanguíneotransfusão
Indicações: (1)Imediata: Sinais de encefalopatia
bilirrubilinica aguda. (2) BST ≥ 17mg/dL, Falha da
fototerapia

Miguélez & Aloy. 2008; Nudelman & Kamei 2010

 Exsanguíneo-Transfusão
• Remove a bilirrubina, os anti-corpos
hemolíticos e corrige a anemia
• Fototerapia e imunoglobulina
polivalente – diminuição do número
de exsanguineo-transfusões
• Mortalidade 3/1000 - RN >35
semanas têm menor risco
• Morbilidade 5%: apneia, bradicardia,
cianose, vasoespasmo, trombose e
NEC
• Exsanguineo-tranfusão emergente:
sinais de encefalopatia bilirrubínica
aguda (hipertonia, opistótonus,
hiperextensão cervical, febre, choro
gritado)
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Exsanguíneotransfusão

Miguélez & Aloy 2008; Nelson, 2009 Nudelman & Kamei 2010
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Exsanguíneotransfusão

Complicações

Apneia, bradicardia, cianose, vasoespasmo,

hipotermia, embolia, enfarte, hipocalcemia,
hipercalcemia, hemorragia, hipoglicemia,
trombocitopenia, arritmias e morte em
cerca de 1 a 5 %.

Miguélez & Aloy, 2008; Monteiro S, 2011

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Farmacológico

• Mesoporfirinas: (Zn, Mg e Cr) inibem a

hemeoxigenase
Uso: Isoimunização ABO, síndrome de Crigler-
Najjar e dificiência de G6PD.
• Fenobarbital: Indutor enzimático,
especialmente da glucuroniltransferase. ↑
conjugação e a excreção da Bb.
Contra indicada devido aos efeitos colaterais

Carvalho de M., 2004; Figueira A. 2013; Miguélez José & J. 2008

 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

TRATAMENTO
Farmacológico

• Imunoglobulina endovenosa

• Bloqueia a hemólise no sistema

reticuloendotelial, especialmente no baço.
Uso: Isoinmunização Rh e ABO

Carvalho de M., 2004; Miguélez & Aloy 2008

 Imunoglobulina Polivalente
• Doença hemolítica (Rh, ABO e anti-C e anti-E) –
imunoglobulina EV 0,5 – 1g/kg, perfusão em 2
horas) – se bilirrubina total aumentar apesar da
fototerapia ou se atingir valores para
exsanguineotransfusão.
• Imunoglubulina + Fototerapia – reduz a
necessidade de exsanguineotransfusão nos RNs
com doença hemolítica isoimune, a duração da
fototerapia e o tempo de internamento.
 Icterícia Colestática
• Bilirrubina directa >1,5mg/dl ou > 20% da
bilirrubina total
• Diminuição da secreção de lípidos e aumento
da síntese de enzimas hepáticas
• Malabsorção de vitaminas A,D,E,K e de
gorduras
 Icterícia Colestática
• Icterícia que persiste ou aparece ao 10-15 dias
de vida
• Descoloração mais ou menos importante das
fezes (total: atrésia das vias biliares; parcial e
transitória: colestase intra-hepática)
• Colúria Hepatomegália e/ou esplenomegália
 Causas mais comuns de Icterícia Colestática

• Anomalias das vias biliares: Atrésia Biliar, Bile

espessa, Quisto do colédoco.
• Idiopática
• Infecções: TORCHS
• Metabólica: Alfa 1-antitripsina, galactosémia,
tirosinémia, Sind.Alagille, Dubin-Johnson rotor
• Endócrinas: hipotiroidismo
• Tóxica: alimentação parenteral
 Esquema Diagnóstico
• Nível I
– Avaliar infecção
• Culturas (sangue, urina, LCR)
• Serologia TORCH
– Avaliação metabólica
• Substâncias redutoras na urina
• Valores de A1AT
• Provas função tiroidea
• Aminoácidos no sangue e urina
 Nível 1(continuação)
• Ecografia abdominal
– Quisto colédoco e litíase biliar
– Atrésia das vias biliares
• Nível II
– Gamagrafia hepatobiliar
• Nível III – Colangiopancreatografia retrógada
endoscópica (diferenciar causas cirúrgicas das
não cirurgicas)
 Icterícia Colestática - Tratamento
• Cirúrgico
– Atrésia das vias biliares (antes dos 45 dias de vida)
– Quisto do colédoco e Litíase biliar
• Médico
– Suplemento de vitaminas A,D,E,K
– Fenonbarbital (redutor hipercolesterolémia)
– Ácido ursodesoxicólico (aumenta fluxo biliar)
• Transplante hepático
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

Grandes preocupações na
Icterícia Neonatal

Hiperbilirrubinémia Indirecta
• Encefalopatia Bilirrubínica
→ Kernicterus

Hiperbilirrubinémia Directa
• Actrésia das vias biliares → Cirrose
Hepática
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
Encefalopatia Bilirrubínica
• Impregnação de
bilirrubina não
conjugada nos
núcleos da base
(SNC).
• Ocorre em 1/3 RN
com doença
hemolítica não
tratada, ou com
níveis de bilirrubina
sérica que excedem
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
Encefalopatia Bilirrubínica
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
Atresia das Vias Biliares

• Ausência ou obliteração dos ductos

biliares extra-hepáticos
• Principal causa de transplante hepático na
criança.
• Melhoria do prognostico quando realizada
portoenterostomia dentro dos 1ºs 2 meses
de vida.

Carvalho et al 2007
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
Atresia das Vias Biliares
Quadro clínico:
• Icterícia, acolia fecal, colúria e hepatomegalia.
• Podem ser observados na forma embrionária
quanto na perinatal.
• Forma embrionária: Icterícia de inicio precoce
nas 1ªs 3 semanas, baixo peso ao nascer.
• Forma perinatal: RN saudável, com fezes
coradas e icterícia entre 3ª a 6ª sem de vida
Carvalho et al 2007
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
Atresia das Vias Biliares
Diagnóstico
• Laboratorial: BT↑ com predomínio da
direita (5-8mg\dL raramente ˃ 12); GGT↑
• Imagem: ecografia abdômen, CPRE,
ColangioRM
• Biopsia hepática
• Definitivo: laparotomia exploradora com
colangiografia operatória.
Carvalho et al 2007
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

COMPLICAÇÕES
Atresia das Vias Biliares
Tratamento:
Portoenterostomia

Complicações:
 Cirrose hepática
 Hipertensão portal
 Colangite ascendente

Carvalho et al 2007
Icterícia Neonatal/neonatal jaudance
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

BIBLIOGRAFIA
• AFONSO F. Perfil dos RN com Hiperbilirrubinémia internados no
Serviço de Neonatologia do HPDB Julho 2011 – Abril 2012. HPDB –
Angola. 2012
• CARDOSO O. & BERNARDINO L. Icterícia Neonatal. In:
Bernardino, L. Introdução ao diagnóstico e tratamento das
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Bernardino - Luanda; 2015. p.100 - 101.
• DE PRADA E., Hiperbilirrubinemia Neonatal, Actualização, Revista
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Port Harcourt Medical Journal Vo.2 nº 2. 2008
• GALVAN L. ET AL; Causas de icterícia em neonatos internados
em hospital no sul de Santa Catarina. Arquivo Catarinense de
Medicina. 2013 jul-set; 42(3): 47-53
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

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• MARTINELLI A. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 246-252,
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Editora FIOCRUZ, 2004
• NELSON, TRATADO DE PEDIATRIA, Robert M. Kliegman e tal.
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• NUDELMAN V. & KAMEI F.; Rotinas Assistenciais da
Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
2010

• OLUSANYA B. ET AL Risk factors for severe Neonatal

Hyperbilirubinemia in Low and Middle-Income Contries: A
sistematic Review and Metaanalysis. 2014
 Icterícia Neonatal/neonatal jaudance

BIBLIOGRAFIA
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• SILVA S. Icterícia Neonatal, [Monografia]: Faculdade

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• TRINDADE B., Ictericia Neonatal; In Protocolos de

Condutas. Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário
de Santa Catarina – Brasil. 2015

• ULLAH S. et al, Hyperbiirubinemia in neonaes 2016

• OBRIGADA PELA ATENÇÃO