Priscilla Rebouas
Mdica Residente Cirurgia Geral Hospital Geral Roberto Santos
Introduo s vias biliares
Anatomia/Histologia/Fisiologia
Epitlio colunar simples + Lmina prpria
Fibromuscular
Tecido conjuntivo perimuscular
Serosa
Introduo ao Colangiocarcinoma
Neoplasia rara 2% dos tumores malignos Incidncia de 1-2:100000 (EUA) Acomete qualquer regio da via biliar Regio hilar: 40-60% Via biliar distal: 20-30% Intraheptico ou perifrico: 10% Difuso ou multifocal: <10% Prognstico ruim sobrevida de 6-12 meses Insuficincia heptica Colangite
Epidemiologia
Idade Acomete 50-70 anos de idade
*30-50 anos de idade
Segundo pico na oitava dcada de vida
Gnero: Homens > Mulheres Fatores de risco: Colangite esclerosante primria* (8% em 5 anos) Cistos de coldoco* (15-20%) Hepatolitase (5-10%) Anastomose biliodigestiva prvia (5% em 11-18 anos) Hepatites B e C Sndrome de Lynch II Polipomatose biliar mltipla
Apresentao clnica
Ictercia 90% Bilirrubina srica > 10 mg/dl, geralmente 18 mg/dl Colria Acolia fecal Prurido 66% Dor abdominal constante em HCD 30-50% Fadiga Anorexia Perda ponderal 30-50% Febre 20% Hepatomegalia 25-40% Massa palpvel HCD 10% Vescula de Courvoisier raro
Exames complementares
Exames laboratoriais
Bilirrubina total >10 mg/dl
Fosfatase alcalina elevada CA 19-9 >100 U/ml (sensibilidade e especificidade altas)
Exames complementares
Exames de imagem
Ultrassonografia de abdome Dilatao dos ductos intra-hepticos CCA hilar Dilatao dos ductos intra e extra-hepticos CCA distal
Diagnstico diferencial com carcinoma periampular
Afastar Coledocolitase
Tomografia computadorizada de abdome Auxilia na delimitao da massa e relao com estruturas adjacentes
Exames complementares
Exames de imagem
Colangioressonncia magntica (CPRM) Avaliao precisa da anatomia das vias biliares exclusas pelo tumor Baixo risco de infeco/colangite Associada a RNM de abdome superior auxilia na delimitao da massa com maior acurcia e no estadiamento Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPRE) Alto risco de colangite e tempo de internao Prefervel quando h necessidade de realizao de drenagem da via biliar (BT>10 mg/dl) Citologia biliar ou escovado tem sensibilidade baixa
Classificao
Anatomicamente: Intra-heptico Distal Peri-hilar/Klatskin
Tipo I
Tipo II
Classificao de Bismuth
Tipo IIIA Tipo IIIB
Tipo IV
Estadiamento
TNM
Tratamento
Cirrgico
Curativo = Resseco completa (R0) Intra-heptico
Resseco heptica Depende do acometimento linfonodal e capacidade de alcanar
margens livres Ressecabilidade 62% Sobrevida 22-66% em 3 anos
Distal
Duodenopancreatectomia/Whipple Sobrevida 15-25%, chegando a 54%, em 5 anos Paliao: Colecistectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux
proximal
Tratamento
Cirrgico
Peri-hilar Resseces curativas so possveis em menos de 50% Classificao de Bismuth-Corlette:
I e II: Resseco em bloco de ductos biliares EH + colecistectomia com margens de 5-10mm + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux II pode exigir lobectomia heptica/lobectomia do caudado rotineira III e IV: Hepatectomia e resseco de veia porta (centros especializados) Aumento da mortalidade cirrgica 8-10%
Sobrevida 50% em 5 anos
Tratamento
Paliativo Critrios
Tratamento
Paliativo Drenagem de via biliar
Direcionado ao controle da ictercia
Indicaes:
Colangite Prurido refratrio Melhora da funo heptica previamente a QT
Objetivo descomprimir pelo menos 1/3 da massa heptica
funcionante mltiplos segmentos Drenagem de segmentos atrficos no efetiva A ictercia pode estar presente em decorrncia de obstruo de veia porta
Tratamento
Paliativo Drenagem de via biliar
Derivao biliodigestiva
Maior durabilidade Alta morbi-mortalidade
Drenagem percutnea
Prefervel quando h dificuldade de colocao de stent endoscpico
Drenagem endoscpica com stent
Ideal para CCA distal
Tratamento
Clnico Adjuvante ou Neoadjuvante
Radioterapia
RT com feixe externo
RT intraoperatria Braquiterapia por stents (irdio-192) Limitado a pacientes com extenso local para o parnquima heptico e doena residual microscpica (R1)
RT + QT (5-fluorouracil, cisplatina e gencitabina) pode ser mais
eficaz
Referncias bibliogrficas
CHO, C.S. and FONG, Y. Biliary Tract Tumors. In: YEO, C.J.
Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract. Elsevier, 2007. p.15191536 CHARI, R.S. and SHAH, S.A. Vias Biliares. In: TOWNSEND. Sabiston Tratado de Cirurgia. Elsevier, 2010. p.1452-1490 BARNES, D.S. Gallbladder and Biliary Tract Disease. In: CAREY, W.D. Current Clinical Medicine. Elsevier, 2010. p.502-505 The Cholangiocarcinoma Foundation. Disponvel em: <http://www.cholangiocarcinoma.org/> Acesso em: 06/05/2012
Obrigada
