Abordagem da Ascite
Residncia de Gastroenterologia Hospital Geral Roberto Santos MR1- Maria Fernanda Teixeira Maro, 2011
Ascite
Complicao mais frequente da cirrose Avaliar anamnese e exame fsico
Fatores de risco- consumo de lcool, uso de drogas, transfuses, prticas sexuais Estgios
Grau l - detectada pelo USG Grau II - ascite moderada, detectada pelo exame fsico Grau III - grande ascite com distenso abdominal
Ascite
Exame Fsico
Macicez mvel
Semi-crculo de Skoda
Piparote
Ascite
Fisiopatologia # Vasodilatao Esplnica # Endotoxinas> xido ntrico # esplanico periferia # renina-angiotensina-aldosterona e liberao ADH # Retenso Sal e gua # Ascite por transudato
Paracentese
Toda ascite de incio recente Paciente com ascite na admisso hospitalar Piora clnica (ambulatorial ou hospitalar)
Febre, dor abdominal, mudana de estado mental, leo paraltico, hipotenso Anormalidades laboratoriais que indiquem infeco Leucocitose perifrica, acidose, piora da funo renal Sangramento gastrointestinal Encefalopatia heptica
Paracentese
Tcnica
Ascite
Avaliao do lquido asctico
Avaliao do lquido asctico
Definir presena de infeco
PMN>250/mm3 ou cultura positiva
Definir presena de hipertenso portal
Gradiente de albumina soro - ascite GASA>1,1 Presena de Hipertenso Portal
Cirrose, hepatite alcoolica, ICC, mettases hepticas, sindrome de Budd-Chiare Carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite, serosite, sindrome nefrtica
GASA<1,1 Ausncia de Hipertenso Portal
Manejo de Ascite
Sempre avaliar funo renal Dieta hipossdica- 02g/dia Restrio de lquidos apenas se ocorrer
hiponatremia diluicional (Na<125)
Manejo de Ascite
Uso de diurticos Espironolactona (droga de escolha)
Dose 100-400mg/dia Furosemida Dose 40-160mg/dia
Aumentar a natriurese, presena de edema de MMII 0,5kg/dia - sem edema de MMII 1kg/dia- com edema de MMII
Perda de peso recomendada:
Diurticos devem ser utilisados com cautela devido risco de diurese excessiva e IRA pr-renal
Manejo de Ascite
Ascite de Grande Volume
desconforto abdominal, severa retenso de sdio, hiponatremia dilucional, Cr normal ou elevada.
02 terapias indicadas:
Paracenteses de grande volume Diurticos em altas doses
Paraceteses com retirada de mais de 5 litros: Albumina- 8g/L (considerar o total removido)
Uso de albumina controverso por ser de alto custo e no alterar a sobrevida, porm ainda a melhor medida protetora sobre o sistema circulatrio comparado a outros expansores
Manejo de Ascite
Ascite Refratria
Ascite no controlada aps terapia otimizada com diurticos aps 03 meses
Medidas
Paracentese de repetio (01X/ms) TIPS Transplante heptico
Peritonite Bacteriana Espontnea
Infeco bacteriana do lquido asctico na
ausncia de uma fonte de infeco intraabdominal 10-30% dos pacientes com ascite Sobrevida mdia de 09 meses Recorrncia de 70% em 01 ano
Peritonite Bacteriana Espontnea
Fisiopatologia
Cirrose e Insuficincia Heptica
proteinas totais do lquido asctico
Opsoninas (proteo do peritnio)
Translocao bacteriana
Hipovolemia Hipoproteinemia
Peritonite Bacteriana Espontnea
Caracterizado por:
Contagem de polimorfonucleares >250/mm3 Cultura positiva monobacteriana
Agentes etiolgicos:
Escherichia coli (43%)
Klebsiella (11%) pneumococo (9%)
Peritonite Bacteriana Espontnea
Manifestaes Clnicas:
Maioria oligossintomtica Pode se manifestar atravs da piora da funo renal ou encefalopatia heptica Principais sintomas: febre e dor abdominal
Fatores predisponentes
doena heptica avanada, protenas totais do liquido ascitico <1, HDA, episodio prvio de PBE, ITU, procedimentos invasivos
Tratamento
Cefalosporina de 3 gerao:
Ceftriaxone 2g EV/ dia por 07-10dias
Cefotaxina 2g EV de 12/12h Ofloxacina 400mg VO de 12/12h
Albumina humana
1,5g/kg no momento do diagnstico 1g/kg aps 48 horas Disfuno renal, >BT ou EH
Previne sindrome hepato-renal e melhora sobrevida
Peritonite Bacteriana Espontnea
Variantes de PBE
Bacterascite
< 250 PMN + cultura positiva monobacteriana Observar a evoluo Repetir paracentese com 48h
Se >250: tratar como PBE Se < 250: finalizar investigao
Ascite neutroctica cultura negativa
>250 PMN + cultura negativa Tratar como PBE
Profilaxia
Profilaxia
Profilaxia Primria Aguda (HDA) Norfloxacino 400mg 12/12h por 07 dias Primria (PT<1g/dl ou BT>2,5) e Secundria (episdio prvio de PBE): Norfloxacino 400mg 01X/dia
At resoluo da ascite ou transplante heptico
Bibliografia
Erlon Saraiva et al, Emergncias Clnicas-
Abordagem prtica, 4 edio, FMUSP, editora Manole Management of Cirrhosis and Ascites, review article, the new england journal of medicine; 2004 Care of the Cirrhotic Patient, Grewal e Martin; 2009
