TCE e TRM
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O documento discute o tratamento e manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) em pediatria, incluindo a classificação do TCE em leve, moderado e grave, a conduta para cada nível de gravidade, os objetivos do tratamento para TCE grave e o prognóstico.
TCE e TRM
- 1. Traumatismo cranioencefálico em pediatria Adriana Azevedo Membro do Comitê de Reumatologia Pediátrica da SOPERJ Reumatopediatra do Hospital Federal dos Servidores do Estado Pediatra e Reumatologista pediátrica Corpo de Bombeiros Militar RJ Professora de Pediatria da Faculdade Souza Marques Pediatra Hospital Municipal Jesus
- 2. TCE GSE= causa morte em 25% dos pacientes traumatizados. TODOS os pacientes com trauma de crânio ou face têm lesão medular até que se prove o contrário. MORBIDADE significativamente longa.
- 4. TCE Lesões primárias X secundárias Primárias = ocorrem no momento do trauma e não podem ser evitadas Secundárias = PODEM ser evitadas Se devem à hipóxia, diminuição de perfusão do tecido lesado. => Proteger VAS, dar O2 e manter PA
- 5. Exame Primário/Inicial do TCE= politraumatizado
- 8. AVDI- Avaliação inicial do nível de consciência (perfusão cerebral)
- 9. Avaliação secundária CAB D (disability) = ECG E (exposure) Pesquisa de sinais neurológicos focais (reflexos pupilares, superficiais e profundos, pares cranianos) Oto e rinoscopia FO = pesquisa de hemorragias retinianas = maus tratos ou HIC grave
- 10. Escala de coma de Glasgow Escala modificada para crianças até 2 anos 5- palavras apropriadas, sorriso, fixa e acompanha 4-choro consolável com pais 3-persistentemente irritado 2-agitado 1-nenhuma
- 11. Escala de Coma de Glasgow não é perfeita...
- 12. Sinais de fratura de base de crânio Sinal de Battle hemotímpano e otorréia liquórica (VII e VIII nn cranianos)
- 13. PUPILAS *anisocoria= compressão III par craniano= herniação uncal ipsilateral * Isocoria e puntiformes= lesão pontina * midríase e não reação à luz= lesão mesencefálica *nistagmo= lesão cerebelar ou vestibular *desvio conjugado olhar= lesão cortical, disfç nervos oculomotores ou atividade convulsiva *S. Horner= (miose, ptose e anidrose unilat)= lesão hipotalâmica ou herniação transtentorial.
- 14. Classificação do TCE LEVE = Glasgow 14-15 Moderado = 9 a 13 Grave = 3 a 8 => intubação!!!!
- 15. Classificação do TCE em crianças LEVE do grupo 1= Responder aos “ 6 SEM” 1-SEM perda consciência (mesmo que breve< 1 min)? 2-SEM convulsão? 3-SEM amnésia? 4-SEM letargia progressiva? 5-SEM cefaléia? 6-SEM vômitos? LEVE do grupo 2 (quando 1 das respostas acima positiva) MODERADO A GRAVE = 20% (isoladamente 1 ou 2= GRAVE) ou < 2 anos ou ex neurológico alterado
- 16. TCE do grupo 3 (Moderado a grave) SE 1 das perguntas abaixo for Positiva Idade < 2 anos? Politrauma? Trauma não testemunhado? Perda consciência prolongada> 1 min Mais do que 1 episódio convulsivo Suspeita maus tratos? Dç neurológica prévia? Dç hemorrágica prévia? Lesão SUSPEITA ou CONFIRMADA de col cervical Ex Físico anormal
- 17. CONDUTA Exame Primário Anamnese EX Físico secundário (REAVALIAR REAVALIAR) CAB DE Pesquisa de sinais neurológicos focais, oto, rinoscopia e FO SUSPEITA DE LESÃO COLUNA CERVICAL Dor na linha média em reg cervical posterior? Deficits neurológicos focais? Consciência anormal? Intoxicação exógena? Dor em outros lugares que possam mascarar a percepção da dor cervical? SE todas estas perguntas negativas (99% sensibilidade)= chance de lesão muito baixa
- 18. Cinemática do trauma medular
- 19. TRAUMA PEDIÁTRICO TRAUMA CRANIANO SEVERO x OBSTRUÇÃO VIAS AÉREAS OU PARADA RESPIRTÓRIA Transsecção da Contusão medula cervical, medular ou com conseqüente cerebral parada respiratória Fechamento de vias aéreas superiores devido a obstrução por tecidos moles, língua e epiglote, fato que ocorre quando da perda de consciência
- 20. TRAUMA PEDIÁTRICO Combinação de manobras : elevação da mandíbula, junto a de estabilização cervical Manobra contra- A cabeça e o pescoço devem ser firmemente colocados em posição indicada em trauma neutra para que seja prevenida a movimentação cervical
- 21. TRAUMA PEDIÁTRICO Imobilização com Colar COLAR DE EXTRICAÇÃO SEMIRÍGIDO (colocação perfeita) excessivamente largo •pode não evitar uma flexão ou hiperextensão de pescoço ou se for pequeno • não promove uma imobilização cervical • pode atrapalhar as manobras iniciais de estabilização da criança com múltiplas injúrias
- 22. TRAUMA PEDIÁTRICO Imobilização em Tábua Longa A fixação deve ocorrer da fronte/tábua, colar/tábua e tronco/tábua, não esquecendo dos apoios laterais problema na fixação de criança pequena ter um grande occipito - tendência a flexão do pescoço, quando colocado na tábua totalmente plana
- 23. Estabilizador lateral de cabeça Deve ser leve para permitir a lateralização da prancha do paciente se necessário. Evitar ao máximo imobilizações improvisadas.
- 24. ESTABILIZAÇÃO C - Circulatório A - Vias Aéreas 6H B - Respiração •HIPOTERMIA •HIPOXEMIA D – Disability -SNC •HIPERCAPNIA E - Exposição •HIPOVOLEMIA •HIPOTENSÃO •HIPOGLICEMIA
- 25. Conduta no TCE leve grupo 1 American academy of pediatrics. Minimal head trauma in children revisited: Is routine hospitalization required? Pediatrics 1998 Risco de lesões intracranianas é desprezível (< 1/5mil) Orientação aos pais... Eventual retardo nas cd Retorno à EP SE NAS 72H A neurocirúrgicas sem CRIANÇA APRESENTAR: influência na morbi- QUALQUER COMPORTAMENTO mortalidade neste grupo. ESTRANHO Apenas observação DESORIENTAÇÃO clínica e cuidados INCAPACIDADE DE ACORDAR A CRIANÇA superficiais (gelo, SONOLÊNCIA INCOMUM curativo) VÔMITOS (> 2X) OBSERVAÇÃO 24h CONVULSÕES
- 26. Por que não é necessário RX de Crânio? QUANDO RADIOGRAFAR? BAIXA ACURÁCIA.... Valor muito limitado Ferimento penetrante no BAIXA SENSIBILIDADE encéfalo? Pode haver lesão Afundamento de crânio? encefálica com RX n Fratura composta? BAIXO VALOR Craniotomia prévia? PREDITIVO POSITIVO < 2 anos com hematoma RX com fraturas não subcutâneo volumoso? significa necessariamente Suspeita de maus-tratos lesão encefálica
- 27. Quando TOMOGRAFAR? TCE MODERADO A GRAVE TCE LEVE do Grupo 2 Risco de lesão SEMPRE TC cerebral e intracraniana =7% de coluna cervical (pode Necessidade de haver lesão na medula intervensão cervical sem fraturas) neurocirúrgica= 2 a 5% RM= bastante sensível, Não sendo possível TC= mas muito demorada observação clínica por para ser realizada 72h TC normal= alta e obs no lar.
- 28. TCE MODERADO A GRAVE 80% TCE leves 5% morrem no local do trauma apesar do APH (Pré-hospitalar) Qualidade do APH e do atendimento na emergência = > previne lesões secundárias = Prognóstico
- 29. Diferenças anatômicas de acordo com idade e tipo de lesões associadas Lactentes Lesões por mecanismo de aceleração-desaceleração com CISALHAMENTO (deslocamento de um plano sobre o outro) de vasos e neurônios = Hemorragias e lesão axonal difusa (cabeça> corpo; mais água no encéfalo e mielinização incompleta) Pela calota craniana ser mais complacente = mais deformidades e fraturas e lesões intracranianas ocultas e diretas no encéfalo (Lesões por golpe) Sangramentos de couro cabeludo e subgaleais = facilita choque hemorrágico Fontanelas e suturas cranianas ainda abertas= maior tolerância aos aumentos de PIC Lesões por contra-golpe em escolares e adolescentes (projeção do encéfalo contra protuberâncias ósseas do lado oposto ao impacto)
- 30. Lesões primárias no crânio DIRETAS (impacto contra uma superfície) Sangramento couro cabeludo Hematoma subgaleal Fraturas (fechadas, abertas e com afundamento) Hematoma epidural Contusões e lacerações cerebrais POR MECANISMO DE INÉRCIA (movimento violento contra crânio) Hematoma subdural Hemorragia subaracnóide Concussão Lesão axonal difusa
- 31. FSC- fluxo sanguíneo cerebral PPC = PAM-PIC Redução FSC nas 1as 6h pós-trauma: Adequação metabólica pelo < consumo de O2 Desacoplamento (extração celular aumentada por ISQUEMIA) Hipocapnia empírica agrava mais isquemia Emprego com adequada monitorização da hemodinâmica e metabolismo cerebral. Após 6h = swelling FSC excessivo à demanda metabólica = > PIC = hipocapnia otimizada = medir PIC : RN (até 5), crianças (6-15), adolescentes e adultos (<15)
- 32. Trauma grave: obrigados CTI e TC Sinais neurológicos focais Fraturas com afundamento 1/3 laceração dural e ¼ laceração cortical Fraturas abertas Lesões penetrantes Glasgow < ou = 10 OU redução de 2 pontos não devida a convulsões,drogas, alt PIC ou distúrbios metabólicas
- 33. TCE Grave – Intubação risco de broncoaspiração (vômitos) Obstrução respiratória e risco de hipoventilação (queda língua, flacidez musculatura orofaringe) Qualquer incapacidade de ventilar bolsa-máscara Hipóxia e/ou hipoventilação Necessidade ventilação prolongada Choque resistente à ressuscitação volumétrica Glasgow < ou = 9 Via orotraqueal pq naso mais sangra/ e > PIC NUNCA NASOTRAQ se fratura base cranio suspeita. SEMPRE sob sedação X HIC HIPERVENTILAR se clínica de herniação ou HIC (tardia: HAS, Bradicardia e bradipnéia)
- 34. Padrão respiratório: Apnéia secundária à paralisia diafragma(sugere lesão medular alta) Cheyne-Stokes= lesão de hemisférios cerebrais Lesão apnêustica (pausas expiratórias prolongadas) sugere lesão pontina
- 35. Exame clínico- Pupilas e gravidade do dano neurológico Herniação transtentorial= Anisocoria com dilatação ipsilateral ao trauma sem reação à luz Midríase bilateral não reagente à luz = compressão bilateral de 3º par = hipoxia- isquemia de todo encéfalo.
- 36. Monitorização Sistêmica = oximetria de pulso, PA não invasiva,Pressão venosa central (PVC), tax, diurese, glasgow IDEAL= capnografia e PA invasiva Metabólica=> gaso, eletrólitosséricos, osmolaridade sérica e densidade urinária Cerebral=>PIC, PPC,oximetria de bulbo da jugular, extração cerebral de O2 e EEG contínuo
- 37. OBJETIVOS DO TRATAMENTO Expansão volumétrica (20ml/kg de SF- várias etapas) Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular 10% convulsionará= diazepan e hidantalização Cabeceira 30 graus Hiperventilação, controle de temperatura Manitol e furosemida X HIC Aumentar a PAM: normovolemia, dopa 5 a 15 mcg/kg/min (ppal/ se barbitúricos) e vasoconstritores NORA (0.05 a 1mcg/kg/min) e fenilefrina (0,1 a 0,5) Craniotomia descompressiva, drenagem LCR e descartar efeitos de massa Metilprednisilona e dexametasona (s/ evidências para baixar PIC) Dexanabiol –diminui efeito neuroexcitotóxico do glutamato e faz ef antihipotensor nas 1as 6h. Terapia de Lund= reduzir pressão microvasculatura cerebral Antibioticoterapia profilática? Suporte nutricional enteral no fim 1ª semana.
- 38. PROGNÓSTICO Melhor que adultos: morrem 6 a 35% das crianças com ECG 3-5. Se igual a 3 morrem 50 a 60% 90% precisarão de reabilitação pós-alta Glasgow entre 6 e 8 = maioria recupera consciência em 3 semanas, mas 1/3 fica com deficits neurológico e aprendizado ppalmente se coma > 3 semanas. Alt comportamentais (Sínd pós-traumática e cefaléia pós traumátática).
- 39. Legislação Portaria n.º 2048/GM Ambulância tipo C – Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).
- 40. Legislação Portaria n.º 2048/GM Ambulância tipo D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré- hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.
- 41. Legislação Portaria n.º 2048/GM Ambulância tipo E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC.
- 42. Transporte do paciente gravemente enfermo
- 43. Legislação Portaria n.º 2048/GM Ambulância tipo F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
- 44. Legislação Ambulâncias não são imunes a acidentes.