Пальчун Владимир Тимофеевич — профес-

сор, член-корреспондент РАМН, акаде-

мик Международной академии оторино-
ларингологии, хирургии головы и шеи, Учебная литература
заслуженный деятель науки РФ, заве-
дующий кафедрой оториноларинголо- для студентов медицинских вузов
гии лечебного факультета РГМУ. Под
его руководством защищены 60 канди-
датских и 13 докторских диссертаций.
В.Т.Пальчун — председатель правления В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов,
Московского научно-практического об-
щества оториноларингологов и главный
Л.А.ЛуЙИхий
редактор журнала "Вестник оторинола-
рингологии". Автор 400 научных работ;
имеет 30 авторских свидетельств и па-
тентов. Награжден золотой, серебряной
ОТОРИНО-
ЛАРИНГОЛОГИЯ
и бронзовой медалями ВДНХ.

Магомедов Магомед Маллаевич — доктор

медицинских наук, профессор кафедры
оториноларингологии лечебного факуль-
тета Российского государственного меди-
цинского университета, ученик В.Т.Паль- Рекомендуется Учебно-методическим объединением
чуна. М.М.Магомедов — автор 92 науч- по медицинскому и фармацевтическому образованию
ных работ, в том числе 12 методических вузов России в качестве учебника для студентов
рекомендаций, 2 рационализаторских пред- медицинских вузов
ложений. Ведущий хирург в области верх-
них дыхательных путей, активно внедряет
в клинику современные методы эндоско-
пической эндоназальной хирургии, лече-
ния патологии слезопроводящих путей,
оперативные методы лечения при болез-
ни Меньера и др. Имеет большой опыт
преподавательской и научно-исследова-
тельской работы.

Лучихин Лев Александрович — доктор ме-

дицинских наук, профессор кафедры ото-
риноларингологии лечебного факультета
Российского государственного медицин-
ского университета. Л.А.Лучихин — автор
130 научных работ, имеет 3 авторских сви-
детельства. Сфера научных интересов —
вестибулярный анализатор и функция
равновесия, гериатрия в оториноларинго-
логии, совершенствование педагогичес-
кого процесса и методология научного Москва
исследования. Является научным редак- 'Медицина"
тором журнала "Вестник оториноларин-
гологии". 2002
УДК 616.21/28(075.8)
ББК 56.8 П14
 Рецензенты: В.П.Гамов, профессор кафедр^ оториноларин- ОГЛАВЛЕНИЕ
гологии ММА им. И.М.Сеченова; В.Р.Чистякова, профессор
кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ
Предисловие...................................................................................... : 9
Краткая история оториноларингологии......................................... 11
Глава 1. Методы исследования ЛОР-органов............................... 16
1.1. Методика исследования носа и околоносовых пазух. . . . 16
1.2. Методика исследования глотки.............................................. • 22
1.3. Методика исследования гортани............................................ 25
1.4. Методика исследования уха.................................................... 28
1.4.1. Исследование функций слухового анализатора . . . 36
1.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора 46
1.5. Эзофагоскопия.......................................................................... 54
1.6. Трахеобронхоскопия................................................................. - 56
1.7. Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре............ у 58
Глава 2. Заболевания носа и околоносовых пазух....................... ■ ■ 68
2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух.......... ; 68
2.1.1. Клиническая анатомия наружного носа.................... 68
2.1.2. Клиническая анатомия полости носа........................... 71
2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух............ 81
2.2. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух. . . 85
2.3. Заболевания наружного носа................................................. 88
Оториноларингология: Учебник/В.Т. Пальчун, М.М. Ма- 2.3.1. Аномалии развития носа............................................. 89
П14 гомедов, Л.А. Лучихин. — М.: Медицина, 2002. — 576 с: 2.3.2. Фурункул носа.............................................................. 90
ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). ISBN 5-225-04744-0 2.3.3. Рожистое воспаление................................................... 93
В учебнике на современном уровне представлены краткая информа- 2.3.4. Розовые угри и ринофима.......................................... 94
ция по анатомии и физиологии ЛОР-органов, методы исследования, 2.3.5. Сикоз преддверия полости носа................................. 95
этиология, патогенез, диагностика и лечение заболеваний верхних ды- 2.3.6. Экзема носа................................................................... ■ 96
хательных путей и уха. Включены материалы о новых подходах в рино- 2.3.7. Термические повреждения наружного носа............. 97
логии — об эндоназальной микроэндоскопической диагностике и лече- 2.4. Заболевания полости носа...................................................... 99
нии. Даны обобщающие сведения по применению лекарственных пре-
паратов. 2.4.1. Искривление перегородки носа................................. 100
Для студентов медицинских вузов. 2.4.2. Синехии и атрезии полости носа............................... 104
2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа...................... 104
ББК 56.8 2.4.4. Носовые кровотечения................................................. 107
2.4.5. Острый ринит............................................................... 114
ISBN 5-225-04744-0 © В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, 2.4.6. Хронический катаральный ринит................................ 120
Л.А. Лучихин, 2002 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит.................... 121
2.4.8. Атрофический ринит................................................... 124
2.4.9. Озена............................................................................... 126
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть 2.4.10..........................................................................................Вазомо
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предва - торный ринит............................................................................ 128
рительного письменного разрешения издателя. 2.5. Воспалительные заболевания околоносовых пазух.............. 133
2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи........... 138
2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи 144
2.5.3. Острое воспаление лобной пазухи............................. 151
2.5.4. Хроническое воспаление лобной пазухи.................. 154
 2.5.1. Острое воспаление ячеек решетчатого лабиринта. . . 157 4.4.2. Инфильтративный ларингит....................................... 283
2.5.2. Хроническое воспаление ячеек решетчатого лабиринта 159 4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)................. 285
2.5.1. Острое и хроническое воспаление клиновидной па 4.4.4. Гортанная ангина......................................................... 286
зухи.................................................................................. 163 4.4.5. Отек гортани................................................................. 287
2.6. Травмы носа и околоносовых пазух...................\................. 166 4.4.6. Острый трахеит............................................................. 289
2.7. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения 172 4 5. Хронические воспалительные заболевания гортани............ 290
2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения...........\ . . . . 173 4.5.1. Хронический катаральный ларингит......................... 290
2.7.2. Риногенный гнойный менингит........................1. . . . 175 4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит............. 292
2.7.3. Экстрадуральный абсцесс............................................ 176 4.5.3. Хронический атрофический ларингит...................... 293
2.7.4. Риногенный абсцесс головного мозга....................... 176 4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи............... 294
2.7.5. Тромбоз пещеристого синуса...................................... 178 4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеи................................ 295
2.7.6. Риногенный сепсис...................................................... 179 4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи...................... 301
2.8. Современные методы эндоназальной эндоскопической хи 4.7. Заболевания нервного аппарата гортани.............................. 302
рургии ....................................................................................... 180 4.7.1. Расстройства чувствительности................................... 303
2.8.1. Показания и методика диагностической эндоско 4.7.2. Двигательные расстройства......................................... 304
пии полости носа и околоносовых пазух................. 181 4.8. Травмы гортани и трахеи........................................................ 307
2.8.2. Показания и методика операций в полости носа и на 4.9. Хондроперихондрит гортани.................................................. 312
околоносовых пазухах с применением эндоскопов 184 4.10. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов....................... 314
Глава 3. Заболевания глотки........................................................ 187 4.11. Ожоги гортани и трахеи......................................................... 316
3.1. Клиническая анатомия глотки............................................... 187 4.12. Инородные тела пищевода...................................................... 318
3.2. Клиническая физиология глотки........................................... 196
3.3. Физиология лимфаденоидного глоточного кольца.............'.'; 199 Глава 5. Заболевания уха............................................................ 320
3.4. Острые воспалительные заболевания глотки...................... 202 5.1. Клиническая анатомия уха.................................................... 320
3.4.1. Острый фарингит......................................................... 202 5.1.1. Клиническая анатомия наружного уха...................... 321
3.4.2. Ангина............................................................................ 204 5.1.2. Клиническая анатомия среднего уха......................... 326
3.4.2.1. Клинические формы банальных ангин . . . 208 5.1.3. Клиническая анатомия внутреннего уха.................... 335
3.4.2.2. Ангины при инфекционных заболеваниях 211 5.2. Клиническая физиология уха................................................. 347
3.4.2.3. Патология глотки при системных заболева 5.2.1. Функция органа слуха................................................. 347
ниях крови....................................................... 216 5.2.2. Функция вестибулярного анализатора...................... 360
3.4.2.4. Отдельные (атипичные) формы ангин. . . . 220 5.3. Заболевания наружного уха................................................... 366
3.4.3. Ангина глоточной миндалины (аденоидит).............. 223 5.3.1. Аномалии наружного уха............................................ 366
3.5. Осложнения ангин................................................................... 224 5.3.2. Воспалительные заболевания наружного уха........... 367
3.5.1.Паратонзиллит................................................................. 225 5.3.3. Серная пробка............................................................... 377
3.5.2. Парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс. . . 230 5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода . . . 379
3.5.3. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс........... 231 5.3.5. Экзостозы наружного слухового прохода.................. 381
3.6. Хронические воспалительные заболевания глотки............. 232 5.4. Заболевания среднего уха....................................................... 382
3.6.1. Хронический фарингит................................................ 232 5.4.1. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)........... 383
3.6.2. Хронический тонзиллит.............................................. 236 5.4.2. Экссудативный средний отит...................................... 385
3.7. Гипертрофия небных миндалин............................................. 252 5.4.3. Острый гнойный средний отит.................................. 389
3.7. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины 5.4.4. Острый средний отит у детей..................................... 400
(аденоиды)................................................................................. 254 5.4.5. Острый средний отит при инфекционных заболе
3.8. Инородные тела глотки........................................................... 258 ваниях ............................................................................ 404
3.9. Ранения глотки......................................................................... 259 5.4.6. Адгезивный средний отит........................................... 406
3.10. Ожоги глотки и пищевода...................................................... 261 5.4.7. Мастоидит...................................................................... 408
5.4.8. Хронический гнойный средний отит........................ 416
Глава 4. Заболевания гортани, трахеи и пищевода................... 265 5.4.9. Профилактика средних отитов.................................... 434
4.1. Клиническая анатомия гортани............................................. 265 5.5. Заболевания внутреннего уха................................................. 436
4.2. Клиническая анатомия трахеи и пищевода......................... 275 5.5.1. Лабиринтит.................................................................... 437
4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода . . 278 5.5.2. Нейросенсорная тугоухость......................................... 446
4.1. Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи . ..281 5.5.3. Болезнь Меньера.......................................................... 452
4.4.1. Острый катаральный ларингит.................................... 282 5.5.4. Отосклероз..................................................................... 458
6
5.6. Слухопротезирование и кохлеарная имплантация.............. 465 Salus aegroti suprema lex.
5.7. Отогенные внутричерепные осложнения и отогенный сеп Благо больного — высший закон.
сис ....................................................................................... 469
5.7.1. Отогенный менингит................................................... 472
5.7.2. Отогенные абсцессы в полости черепа.................... 479
5.7.3. Абсцесс височной доли и мозжечка......................... 482
5.7.4. Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис 489 ПРЕДИСЛОВИЕ
5.7.5. Арахноидит задней черепной ямки >чх..................................... 493
5.7.6. Отогенный неврит лицевого нерва . .л................... 495 Нос, глотка, гортань и ухо в общей системе жизнедеятель-
5.8. Травмы уха...........................................................л.................. 499 ности организма человека обеспечивают своими функциями
5.8.1. Травмы наружного уха..............................д................ 499 внешнее дыхание, обоняние, прием пищи, речь, слух, равно-
5.8.2. Повреждения барабанной перепонки . . }............... 502 весие и, таким образом выполняя предназначенную им работу,
5.8.3. Травматический средний отит и мастоидит............. 503
5.8.4. Повреждения внутреннего уха................................... 504 тесно взаимодействуют с сердечно-сосудистой, нервной, моз-
5.8.5. Термические и химические травмы уха.................... 507 говой, желудочно-кишечной, опорно-двигательной, иммун-
5.8.6. Акустическая, вибрационная травма и баротравма ной, кроветворной и другими системами. Разумеется, что такое
уха................................................................................... 508 тесное физиологическое (и во многом анатомическое) взаи-
Глава 6. Специфические заболевания ЛОР-органов.................. 512 модействие обусловливает патологические реакции в обоих
6.1. Туберкулез ЛОР-органов........................................................ 512
направлениях при заболеваниях ЛОР-органов и этих систем.
6.1.1. Туберкулез верхних дыхательных путей.................... 512 В большей мере, конечно, в таком взаимодействии воспали-
6.1.2. Туберкулез уха.............................................................. 516 тельная и иная патология ЛОР-органов вызывает или потен-
6.1.3. Волчанка верхних дыхательных путей (обыкновенная) 517 цирует любые другие заболевания организма. Поэтому реше-
6.2. Сифилис верхних дыхательных путей.................................. 518 ние диагностических и терапевтических вопросов в клинике у
6.3. Сифилис уха............................................................................. 522 постели больного может быть высокопрофессиональным лишь
6.4. Склерома верхних дыхательных путей.................................. 522 с применением знаний оториноларингологии.
6.5. Гранулематоз Вегенера............................................................ 527 Предлагаемый учебник включает все основные (базовые)
6.6. Поражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции. . ............... 530 знания специальности. Для более свободного восприятия кли-
Глава 7. Новообразования верхних дыхательных путей и уха. . 535 нического материала представлена краткая информация из
7.1. Новообразования носа и околоносовых пазух.................... 535 анатомии и физиологии ЛОР-органов применительно к зада-
7.1.1. Опухолеподобные заболевания носа и околоносо чам распознавания и лечения заболеваний.
вых пазух....................................................................... 536 Врачебный осмотр носа, глотки, гортани и слухового про-
7.1.2. Доброкачественные опухоли носа и околоносовых хода дает основную информацию (зрительную картину) о ха-
пазух............................................................................... 536 рактере заболевания этих органов. Методика осмотра проста и
7.1.3. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух 538
7.2. Новообразования глотки........................................................ 541 доступна каждому врачу. Учебник раскрывает секреты освое-
7.2.1. Опухолеподобные заболевания глотки...................... 541 ния методики исследования ЛОР-органов.
7.2.2. Доброкачественные опухоли глотки.......................... 541 В учебнике кратко представлены как фундаментальные зна-
7.2.3. Злокачественные опухоли глотки............................... 544 ния по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболе-
7.3. Новообразования гортани...................................................... 546 ваний верхних дыхательных путей и уха, так и новейшие на-
7.3.1. Опухолеподобные образования гортани.................... 546 учные и практические сведения в этой области. Включены
7.3.2. Доброкачественные опухоли гортани........................ 548
7.3.3. Злокачественные опухоли гортани............................. 550 материалы о новых подходах в ринологии — об эндоназальной
7.4. Новообразования уха.............................................................. 560 микроэндоскопической диагностике и хирургии, которая в по-
7.4.1. Опухолеподобные образования уха............................ 561 следние годы вошла в широкую практику; представлены со-
7.4.2. Доброкачественные опухоли уха............................... 561 временные обоснования методов выбора в диагностике и ле-
7.4.3. Злокачественные опухоли уха.................................... 563 чении основных заболеваний ЛОР-органов, даны обобщающие
7.4.4. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва . . . 565 сведения по применению лекарственных препаратов. Отмече-
Глава 8. Основные лекарственные средства, применяемые в ны все чаще встречающиеся поражения ЛОР-органов при
оториноларингологии......................................................................... 567 ВИЧ-инфекции, болезни Вегенера, туберкулезе, венерических
9
заболеваниях и др.; в практическом аспекте освещены вопросы
ургентной патологии в специальности и т.д.
Такой подход для изучения предмета наиболее благоприя-
тен, однако при этом даже краткое изложение материала тре-
бует несколько большего объема учебника (авторы пошли на
это). КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Студент найдет в учебнике все, что Нужно по программе
обучения студентов медицинских вузов, несомненно, он будет Предмет изучения. В сложившейся биологической системе
полезен и для интернов, ординаторов, аспирантов. Очень бы- организма человека органы верхних дыхательных путей явля-
стро студенты становятся врачами, и в самостоятельной работе ются входным устройством для воздуха. Работа этого устрой-
по любому профилю медицины им потребуется справочный ства не только обеспечивает поступление очищенного и согре-
материал по данной специальности — учебник поможет и в того воздуха, но является еще и составной частью функций
этом. многогранной деятельности всех внутренних органов и систем,
формирования речи, а ухо — восприятия и анализа звуков и
речи, устойчивости и ориентировки тела в пространстве. Такое
тесное взаимодействие при патологии обусловливает развитие
или ухудшение течения общих заболеваний, вызванных пора-
жением носа, глотки, гортани и уха.
Предметом изучения оториноларингологии являются распозна-
вание, лечение и предупреждение болезней верхних дыхательных
путей и уха во взаимосвязи с другой патологией, а также науч-
ные исследования вопросов физиологии и патологии носа, глотки,
гортани и уха в их взаимодействии со всеми органами и систе-
мами организма.
Рождение и начальные этапы развития специальности. Изуче-
ние любого предмета, в том числе оториноларингологии, ос-
новывается на знаниях о том, как и когда возникла специаль-
ность, какие главные преобразования сформировали ее разви-
тие и в чем состоит ее основное содержание в настоящее время.
Первые медицинские сведения в глубокой древности не
были дифференцированы по отдельным дисциплинам, они
включали в себя зачатки сведений по оториноларингологии так
же, как и по другим направлениям медицины, в основном из
лечебно-практического опыта.
В трудах Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) содержатся из-
вестные в то время сведения о строении, функциях и патологии
верхних дыхательных путей и уха, в последующем эти сведения
все больше расширяются в трудах Цельса (I в. до н.э.), Галена
(I—II в. до н.э.) и многих других великих представителей
медицины древнего мира. В первые пять столетий нашей эры
развитие медицины шло крайне медленно, поскольку не было
представлений о строении всего организма и его органов.
Конец эпохи средневековья и период Возрождения знамену-
ются прогрессом в медицине, прежде всего в развитии анато-
мии человека, в том числе и анатомии носа, глотки, гортани и
Уха. А. Везалий (1514—1564) дал описание отделов уха, Б. Евс-
11
тахий (1510—1574) впервые описал слуховую трубу (она назва- а) проведении, очищении и согревании воздуха;
на его именем), барабанную струну и две мышцы среднего уха, б) проведении и контроле пищи;
Фаллопий (1523—1562) — лицевой канал (он также носит его в) образовании и формировании звуков голоса и речи;
имя), ушной лабиринт, барабанную полость. Дюверней (1648— г) обеспечение постоянного воздухообмена в среднем ухе
1730) сообщил о макроструктуре органа слуха и характере его (слуховая труба имеет глоточное отверстие на уровне задних
заболеваний. А. Вальсальва (1666—1723) в своем "Трактате об концов нижних носовых раковин и барабанное отверстие в
ухе человека" (1704) дал более точное описание анатомических среднем ухе).
и патологоанатомических особенностей уха. ЭЫт автор в наше 2. Расположение этих органов таково: в центре находится
время известен своим методом самопродувания среднего уха, глотка, а нос, среднее ухо и гортань открываются в нее, что
который широко используют и сейчас. В 1851 г. А. Корти объединяет их функционально и анатомически, а также утяже
впервые описал микроскопическое строение рецепторного ап- ляет течение патологических процессов.
парата улитки (спирального, или кортиева, органа), а Е. Рейсс- 3. Слизистая оболочка единым покровом выстилает поверх
нер изучил мембрану, отделяющую улитковый проток от лест- ность всех органов, переходя с одного на другой, что способ
ницы преддверия (рейсснерова, преддверная мембрана). Во ствует распространению воспалительных процессов.
второй половине XIX в. Г. Гельмгольц сформулировал про- 4. Единый принцип методик осмотра всех органов, каждый
странственную теорию слуха, в которой он показал, что уже из которых представляет собой глубокую полость, открытую
на уровне улитки в спиральном органе происходит первичный наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении сте
анализ звуков — высокие частоты воспринимаются рецептор- нок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и
ными клетками у ее основания, а низкие у верхушки. В XX в. пучка света совпадали.
нашли признание идеи Г. Бекеши о гидродинамической волне Начало создания методики осмотра верхних дыхательных
в жидкостях внутреннего уха. путей и уха было положено в 1841 г. немецким врачом Гоф-
В России первые терминологические сведения по оторино- маном, который предложил простой метод освещения этих
ларингологии опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш органов. Суть метода заключается в том, что в центре неболь-
(1771—1843) в капитальном труде по хирургии, выдержавшем шого зеркала счищается маленьким кружком амальгама. Отра-
5 изданий, представил основы оториноларингологии соответ- женный этим зеркалом от источника света световой пучок
ственно знаниям того времени. Чешский ученый Я. Пуркинье направляется в полость (слуховой проход, глотку, нос), а глаз
в 1820 г. доказал функциональную связь нистагма глазных врача через очищенный от амальгамы участок зеркала осмат-
яблок и головокружения, а Флуранс в 1824 г. установил зави- ривает эту полость. Оси зрения глаза и пучка света совпадают.
симость равновесия от состояния полукружных каналов внут- Вскоре были предложены различные дополнения и инструмен-
реннего уха. В 1892 г. Р. Эвальд на основании своих опытов и ты для полного осмотра носа, глотки, гортани и уха. А. Трельч
обобщений данных литературы сформулировал важные зако- в 1861 г. предложил крепление для зеркала на лбу (с тех пор
номерности функции полукружных каналов, известные как оно называется лобным рефлектором), Мануэль Гарсиа (учи-
законы Эвальда. тель пения) в 1855 г. изобрел метод непрямой ларингоскопии,
Формирование специальности в отдельную самостоятельную когда маленькое зеркало на ручке вводится в полость рта к
дисциплину в медицине. Возникновение новой специальности небному язычку, на него направляется с помощью лобного
или выделение таковой из уже развившегося профиля медици- рефлектора пучок света. Отраженный от зеркала пучок осве-
ны всегда происходит при достижении нового, более высокого щает гортань, а в зеркале видно изображение гортани. Мануэль
уровня основополагающих теоретических знаний и практичес- Гарсиа с помощью двух зеркал осмотрел свою гортань, тем
кого опыта, анатомических, физиологических и патологоана- самым впервые произвел аутоларингоскопию. В последующем
томических предпосылок. была предложена ушная воронка для осмотра слухового про-
В самостоятельную дисциплину оториноларингология выде- хода и барабанной перепонки; затем ушную воронку разрезали
лилась из хирургии во второй половине XIX в. К этому привели вдоль, прикрепили ручки и сделали носовой расширитель. Зер-
следующие обстоятельства. кальце для осмотра гортани уменьшили и получили возмож-
1. Тесная функциональная взаимосвязь носа, глотки, горта- ность [Чермак, 1859] осматривать носоглотку, хоаны, задние
ни и уха, выражающаяся в том, что все эти органы участ - концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,
вуют в: был создан полный набор инструментов и способов, с помо-
12 13
щью которых можно осмотреть все органы (лобный рефлектор, ные врачи: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница),
ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал — С.Ф. Штейн (создатель и руководитель первой в стране спе-
гортанное и носоглоточное). Практика применения этих ин- циально построенной оториноларингологической клиники),
струментов привела к тому, что появились специалисты по С.С. Преображенский (Московский университет), Е.Н. Малю-
отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи. В Рос- тин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор первого учеб-
сии первым ларингологом был Д.И. Кошлаков,^ отологом — ника по оториноларингологии, 1892 г.).
А.Ф. Пруссак. К.А. Раухфус, используя непрямую (зеркальную) Крупные отечественные ученые в первой половине XX в.
ларингоскопию, впервые описал картину подскладочного ла- К.Л. Хилов, Л.Т. Левин, В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Тем-
рингита (ложного крупа). кин и др. внесли значительный вклад в развитие молодой
Венский ученый А. Политцер (1835—1920) является на За- специальности и получили признание в нашей стране и за
паде основоположником формирования оториноларингологии. рубежом.
Он первым в своем капитальном руководстве и атласах пред- В 1919 г. известный врач и ученый Л.И. Свержевский (1867
ставил клинику основных воспалительных заболеваний уха, —1941) основал кафедру болезней уха, горла и носа в
которые не потеряли значения в наши дни. Г. Швартце (1837— Российском государственном медицинском университете, а в
1910) разработал технику трепанации сосцевидного отростка, а 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который
Е. Кюстер в 1889 г. расширил эту операцию, предложив сни- выходит и в наши дни, являясь центральным по специальнос-
мать и заднюю стенку слухового прохода. Наконец, Е. Цауфаль ти. Последователем и преемником Л.И. Свержевского был
завершил разработку так называемой радикальной операции Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее круп-
уха своим предложением удалять наружную костную стенку ных ученых и организаторов по специальности.
надбарабанного углубления (аттика). Эту методику операции В последние десятилетия оториноларингология сформиро-
используют до настоящего времени. валась в научную и практическую отрасль медицины. В нашей
Большие возможности для хирургических вмешательств на стране имеется обширная сеть лечебных и научных учрежде-
верхних дыхательных путях открылись благодаря предложен- ний, в которых работают около 10 000 оториноларингологов.
ному русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу местной Накопленные знания и практический опыт постоянно пре-
аппликационной анестезии слизистой оболочки кокаином, а образовывают оториноларингологию, внутри специальности
впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишнев- образуются отдельные направления: детская оториноларинго-
ским и А.Д. Сперанским местного обезболивания новокаином. логия, отоневрология, фониатрия, онкологическая оторинола-
Во второй половине XIX в. появились отиатрические лечеб- рингология, ринология, аудиология, вестибулология. Каждое
ные учреждения в Санкт-Петербурге и Москве, затем в других из этих направлений представлено соответствующими лечеб-
городах. Ученик СП. Боткина Н.П. Симановский (1854—1922) ными и научными учреждениями в областях, краях и городах,
первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла которые возглавляют видные ученые. В Москве находятся два
и носа (до этого они существовали отдельно), а в 1893 г. крупных научно-практических центра (федеральный и москов-
впервые в мире ввел обязательный курс преподавания отори- ский), а в Санкт-Петербурге — Научно-исследовательский ин-
ноларингологии студентам в Санкт-Петербургской военно-ме- ститут оториноларингологии.
дицинской академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в
Санкт-Петербурге научное общество оториноларингологов и в
1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и
горловых болезней". Вместе со своими учениками В.И. Вояче-
ком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым
Н.П. Симановский внес большой вклад в научную и практи-
ческую оториноларингологию, поэтому его справедливо счита-
ют патриархом этой специальности в нашей стране. В это же
время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из
начальных букв названий органов верхних дыхательных путей
и уха.
В Москве первыми оториноларингологами стали извест-
14 ,
 Labor omnia vincit. Рис. 1.1. Положение лобного
Труд побеждает все. рефлектора на голове врача.

шие пальцы обеих рук распо-

Глава 1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ лагают в области клыковой
ЛОР-ОРГАНОВ ямки на передней поверхнос-
ти верхнечелюстной кости и
несильно надавливают. Паль-
Методы осмотра и исследования ЛОР-органов имеют ряд пируют точки выходов вторых
общих принципов. ветвей тройничного нерва. В
1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик норме пальпация передней
с инструментами были справа от него. стенки верхнечелюстной па-
2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги зухи безболезненна.
к столу, ноги обследуемого должны быть кнаружи.
3. Источник света располагают на уровне правой ушной
раковины обследуемого в 10 см от нее.
1. Правила применения лобного рефлектора:
а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повяз 5. Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических
ки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза узлов: поднижнечелюст-ные лимфатические узлы пальпируют
(рис. 1.1); при несколько наклоненной вперед голове обследуемого
б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев
на расстоянии 25—30 см (фокусное расстояние зеркала); в поднижнечелюстной области в направлении от середины к
в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного краю нижней челюсти.
света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала
а левым смотрят через отверстие рефлектора и повора с одной стороны, потом с другой. Голова больного наклонена
чивают его так, чтобы был виден пучок света ("зайчик") вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая
на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой про-
двумя глазами. изводят массирующие движения с мягким глубоким погруже-
нием в ткань концами дистальных (ногтевых) фаланг пальцев
1.1. Методика исследования носа и околоносовых пазух впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мыш-

I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осмотр наружного

носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.
2. Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих
рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими
движениями ощупывают область корня, ската, спинки и кон
чика носа.
3. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух:
большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и
мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы
перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему
углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых
ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных
пазух безболезненна (рис. 1.2).
4. Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: боль-
16 Рис. 1.2. Пальпация
стенок лобных пазух.
17
 Рис. 1.3. Передняя ри- ный и средний пальцы — снаружи на браншу, IV и V пальцы
носкопия. должны находиться между браншами носорасширителя.
а — правильное положе- 3. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасшири-
ние носового расширите- телем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на
ля "в-руке; б — положение
носового расширителя при теменную область больного, чтобы придать голове нужное по
осмотре. ложение.
4. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см
в преддверие правой половины полости носа. Правая половина
клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутрен
нем углу преддверия, левая — в верхненаружном углу преддве
рия (у крыла носа).
5. Указательным и средним пальцами левой руки нажимают
на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие
полости носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не
касались слизистой оболочки носа.
6. Осматривают правую половину носа при прямом поло
жении головы, в норме цвет слизистой оболочки розовый,
поверхность гладкая. Носовая перегородка по средней линии.
Носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свобод
ный.
7. Осматривают правую половину носа при немного накло
ненной голове больного книзу. При этом хорошо видны пе
редние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме
нижний носовой ход свободен.
8. Осматривают правую половину носа при немного отки
нутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний
носовой ход.
9. IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы
бранши носорасширителя сомкнулись, но не полностью, и
выводят носорасширитель из носа.
цы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука 10. Осмотр левой половины носа производят аналогично:
находится на темени, правой производят пальпацию. В норме левая рука держит носорасширитель, а правая рука расположе
лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются). на на темени. При этом правая половина клюва носорасши
II этап. Передняя риноскопия. Осмотр полости носа проводят рителя находится в верхневнутреннем углу преддверия полости
при искусственном освещении (налобный рефлектор или носа слева, а левая — в нижненаружном.
автономный источник света), используя носовое зеркало — III этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций
носорасширитель, который нужно держать в левой руке так, носа. 1. Определение дыхательной функции носа производят
как это показано на рис. 1.3. попеременно сначала одной половины носа, потом другой. Для
1. Осмотр преддверия полости носа (первая позиция при определения дыхания через правую половину носа прижимают
передней риноскопии): большим пальцем правой руки припод левое крыло носа к носовой перегородке указательным паль-
нимают кончик носа и осматривают преддверие полости носа. цем правой руки, а левой рукой комочек ваты подносят к
В норме преддверие свободное, имеются волосы. правому преддверию полости носа и просят больного сделать
2. Переднюю риноскопию производят поочередно — одной короткий вдох и выдох. Аналогично определяют носовое ды-
и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки хание через левую половину носа. По отклонению ватки нужно
кладут носорасширитель клювом вниз; большой палец левой оценить дыхательную функцию носа. Дыхание через каждую
руки помещают сверху на винт носорасширителя, указатель- половину носа может быть нормальным, затрудненным или от-
сутствовать.
18 2. Определение обонятельной функции производят пооче-
19
Рис. 1.4. Наиболее распространенные рентгенологические укладки
используемые при исследовании околоносовых пазух.
а - носолобная (затылочно-лобная); б - носоподбородочная (затылочно-под-
бородочная).
Рис. 1.4. Продолжение.
редно каждой половины носа пахучими веществами из ольфак- в — боковая (битемпоральная, профильная); г — аксиальная (подбородочно-
вертикальная).
тометрического набора или с помощью прибора ольфактомет-
ра. Для определения обонятельной функции справа прижимают
указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормос-
перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и мия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), из-
подносят к правому преддверию полости носа, просят больного вращенным (какосмия).
сделать вдох и определить запах данного вещества. Определение IVэтап. Пункция верхнечелюстной пазухи. Это важный метод
обоняния через левую половину носа производят аналогично, исследования. При положительных результатах пункцию мож
только правое крыло носа прижимают указательным пальцем но использовать одновременно и как лечебное воздействие.
левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой Подробное описание метода приведено в разделе 2.5.1.
V этап. Рентгенография. Она является одним из наиболее
20
21
распространенных и информативных методов исследования лоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности
носа и околоносовых пазух. Наиболее часто в клинике исполь- на уровне верхнего премоляра.
зуют следующие методы. 3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо,
При носолобной проекции (затылочно-лобная) голову больно- язык, выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных
го укладывают так, чтобы лоб и кончик носа лежалнна кассете. слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть,
На полученном снимке лучше всего видны лобныей^в мень- попросив обследуемого приподнять кончик языка или припод-
шей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи (рис. 1.4, а). нимая его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки
При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) подъязычных и поднижнечелюстных желез, иногда они слива-
больной лежит на кассете с открытым ртом, прикасаясь губами ются вместе.
и подбородком к кассете. На таком снимке хорошо видны Мезофарингоскопия. 4. Держа шпатель в левой руке,
лобные пазухи, а также верхнечелюстные пазухи и ячейки отдавливают передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка.
решетчатого лабиринта (рис. 1.4, б). Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не
При боковой (битемпоральная), или профильной, проекции го- плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к
лову обследуемого укладывают на кассете так, чтобы сагитталь- корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют
ная плоскость головы была параллельна кассете, рентгенов- подвижность и симметричность мягкого неба, попросив боль-
ский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди ного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо по-
от козелка ушной раковины на 1,5 см. На таком снимке бы - движно.
вают отчетливо видны лобные, клиновидные и в меньшей мере 5. Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, его языч
решетчатые пазухи в боковом их изображении. Однако в этой ка, небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) ду
проекции пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга, и жек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки
можно судить об их глубине, но диагностика поражений правой контурируются.
или левой околоносовых пазух невозможна (рис. 1.4, в). Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно
При аксиальной (подбородочно-вертикальная) проекции боль- делят на 3 части расстояние между небно-язычной дужкой и
ной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной вертикальной линией, проходящей через середину язычка и
частью укладывается на кассету. При этом положении подбо- мягкого неба. Величину миндалины, выступающей до Уз этого
родочная область находится в горизонтальном положении, а расстояния, относят к I степени, выступающей до 2/з — ко II,
рентгеновский луч направляется строго вертикально на верх- выступающей до средней линии глотки — к III степени гипер-
нюю щитовидную вырезку. При этой укладке хорошо диффе- трофии.
ренцируются клиновидные пазухи (рис. 1.4, г). 6. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она
В практике, как правило, используют две проекции: носо- розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты.
подбородочную и носолобную, при показаниях назначают и 7. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого
другие укладки. два шпателя берут в правую и левую руки. Одним шпателем
отжимают книзу язык, другим через небно-язычную дужку
мягко надавливают на миндалину в области ее верхней трети.
1.2. Методика исследования глотки При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в
правой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в
I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают об левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное негнойное
ласть шеи, слизистую оболочку губ. в виде эпителиальных пробок или его совсем нет.
2. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: 8. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки.
поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности
шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы.
II этап. Эндоскопия глотки. Ороскопия. 1. Шпатель берут Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). 9. Носогло -
в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель точное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде
снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы до 40—45 °С, протирают салфеткой.
были сверху. Правую руку кладут на темя больного. 10. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу
2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттяги- передние 2/з языка. Просят больного дышать через нос.
вают поочередно левый и правый углы рта и осматривают 11. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку
преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки око- для письма, вводят его в полость рта, зеркальная поверхность
23
22
 Рис. 1.6. Пальцевое исследо-
вание носоглотки, а —
положение врача и пациента; б
— положение пальца врача в
носоглотке.

Рис. 1.5. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). а — положение

носоглоточного зеркала; б — картина носоглотки при задней риноскопии: 1 —
сошник, 2 — хоаны, 3 — задние концы нижней, средней и верхней носовых
раковин, 4 — глоточное отверстие слуховой трубы, 5 — язычок, 6 —
трубный валик.
1.3. Методика исследования гортани
должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мяг-
кое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею,
легких поворотах зеркала осматривают носоглотку (рис. 1.5). конфигурацию гортани.
12. При задней риноскопии нужно осмотреть свод носоглот- 2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовид
ки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверс- ный; определяют хруст хрящей гортани. В норме гортань без
тия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у болезненна, пассивно подвижна латерально.
взрослых людей свободный, слизистая оболочка розовая, хоа-
ны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка 3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани:
задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, предгортан-
поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ные, пред- и паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.
ходы свободные. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупы
На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов ваются).
нижних носовых раковин имеются небольшие углубления — II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия). 1. Гор
глоточные отверстия слуховых труб. танное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде
Пальцевое исследование носоглотки. 13. Больной или над спиртовкой в течение 2—3 с до 40—45 °С, протирают
сидит, врач встает сзади справа от обследуемого. Указательным салфеткой. Степень нагрева определяют прикладыванием зер
пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного кала к тыльной поверхности кисти.
между зубами при открытом рте. Указательным пальцем пра- 2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать
вой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ртом.
ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки (рис. 1.6). 3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой
При этом глоточная (носоглоточная) миндалина ощущается салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой
концом тыльной стороны указательного пальца. палец располагался на верхней поверхности языка, средний
Гипофарингоскопия представлена в разделе 1.3.
25
24
 "
палец — на нижней поверхности языка, а указательный палец
приподнимал верхнюю губу. Слегка потягивают\язык на себя
и книзу.
4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для
письма, вводят его в полость рта зеркальной плоскостью па
раллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней
стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимают тыль
ной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под
углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно
слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от
рефлектора направляют точно на зеркало. Просят больного
издать протяжно звук "и", затем сделать вдох. Таким образом,
вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельнос
ти: фонации и вдохе.
Коррекцию расположения зеркала нужно производить до Рис. 1.7. Непрямая ла-
тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это рингоскопия (гипофарин-
делают с большой осторожностью, очень тонкими "мелкими" госкопия).
движениями. а — положение гортанного
зеркала (вид спереди); б —
5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опус положение гортанного зерка-
кают в дезинфицирующий раствор. ла (вид сбоку); в — картина
Ка ртина при не прям ой ла рингос коп и и. 1. В гор - гортани при непрямой ла-
рингоскопии: 1 — надгортан-
танном зеркале видно изображение, которое отличается от ник, 2 — ложные голосовые
истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале нахо- складки, 3 — истинные голо-
дятся вверху (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся совые складки, 4 — черпало-
впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответ- видный хрящ, 5 — межчерпа-
ловидное пространство, 6 —
ствуют действительности — не изменяются (рис. 1.7). грушевидный карман, 7 — ям-
2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с ки надгортанника, 8 — ко-
расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортан рень языка, 9 — черпалонад-
ник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгор гортанная складка, 10 — под-
голосовая полость (кольца
танника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цве трахеи).
та. Между надгортанником и корнем языка видны два неболь
ших углубления — ямки надгортанника, ограниченные средин
ной и боковой язычно-надгортанными складками. 6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям
3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки,
они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее чер-
места их отхождения от щитовидного хряща образуют перед палонадгортанных складок расположены грушевидные карма
нюю комиссуру. ны (синусы) — нижний отдел глотки, слизистая оболочка ко
4. Над голосовыми складками видны вестибулярные склад торых розовая, гладкая.
ки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными 7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих
складками с каждой стороны имеются углубления — желудоч половин гортани.
ки гортани. 8. При вдохе между голосовыми складками образуется про
5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпало- странство, которое называется голосовой щелью, через нее
видные хрящи, они имеют розовый цвет, с гладкой поверхнос осматривают нижний отдел гортани — подголосовую полость;
тью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи,
этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, покрытые розовой слизистой оболочкой.
между телами хрящей располагается межчерпаловидное про 9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и
странство. оценить состояние отдельных ее частей.
26 27
 1.4. Методика исследования уха
I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со
здорового уха. Производят осмотр и пальпйцию ушной рако -
вины, наружного отверстия слухового прохода, заушной облас-
ти, впереди слухового прохода.
1. Для осмотра у взрослых людей наружного отверстия пра
вого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину
кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами
левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева
ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.
2. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают
правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на за
ушную складку (место прикрепления ушной раковины к со
сцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.
3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на
козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрос Рис. 1.8. Барабанная перепонка.
1 — короткий отросток; 2 — рукоятка молоточка; 3 — передняя и задняя
лого человека болезненность появляется при остром наружном молоточковые складки; 4 — световой конус; 5 — натянутая часть; 6 — нена-
отите, у ребенка младшего возраста — и при среднем. тянутая часть.
4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют сосце
видный отросток в трех точках: проекции сосцевидной пеще
ры, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. 5. При введении воронки может быть кашель, зависящий
При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже
оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем наружного слухового прохода.
правой руки. От о с к о пи ч е с к ая к ар т и н а. 1 . П р и о то ск о п и и в и дн о ,
5. Указательным пальцем левой руки пальпируют регионар что кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же
ные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от обычно есть ушная сера. Длина наружного слухового прохода
наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой 2,5 см.
руки аналогично пальпируют лимфатические узлы левого уха. 2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым
В норме лимфатические узлы не пальпируются. оттенком.
II этап. Отоскопия. 1. Оттягивают левой рукой правую уш- 3. На барабанной перепонке видны опознавательные пунк
ную раковину кзади и кверху. Большим и указательным паль - ты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка,
цем правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хряще - передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (ре
вую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого
уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вво- флекс), пупок барабанной перепонки (рис. 1.8).
дят пальцами левой руки. 4. Ниже передней и задней молоточковых складок видна
2. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим по натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок —
перечному диаметру наружного слухового прохода. ненатянутая часть.
3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевую часть 5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти
наружного слухового прохода для удержания его в выпрямлен квадранты получаются от мысленного проведения двух взаим
ном положении, воронку нельзя вводить в костный отдел слу но перпендикулярных линий. Одну линию проводят по руко
хового прохода, так как это вызывает боль. При введении ятке молоточка вниз, другую — перпендикулярно к ней через
воронки длинная ее ось должна совпадать с осью слухового центр пупка барабанной перепонки и нижний конец рукоятки
прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку послед молоточка. Возникающие при этом квадранты называются пе-
него. редневерхним и задневерхним, передненижним и задненижним
4. Производят легкие перемещения наружного конца ворон (рис. 1.9).
ки для того, чтобы последовательно осмотреть все части бара Очистка слухового прохода. Очистку производят су -
банной перепонки. хим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной
28 зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так,
29
 Рис. 1.9. Схема барабанной
перепонки.
I — передневерхний квадрант; II —
передненЦжний квадрант; III —
заднениж^ий квадрант; IV — зад-
неверхний! квадрант.

чтобы кончик зонда был пустым, в виде кисточки. Вату на

зонде слегка смачивают вазелиновым маслом, при отоскопии
вводят в слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем
ушную серу.
При промывании в шприц Жане набирают воду, темпера-
тура которой равняется температуре тела (чтобы не было раз-
дражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подстав-
ляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в на-
чальную часть наружного слухового прохода, предварительно
оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю
жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Дав-
ление на поршень шприца должно быть мягким. При успеш- Рис. 1.10. Продувание слуховых труб по Политцеру.
ном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают
в лоток. Проба с пустым глотком. Она позволяет определить
После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, проходимость слуховой трубы при совершении глотательного
это делают с помощью зонда с накрученной на него ватой. При
подозрении на наличие перфорации промывание уха противо- движения. При открывании просвета слуховой трубы врач че-
показано в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем рез отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.
ухе. Способ Тоинби. Это также глотательное движение, од -
III этап. Исследование функции слуховых труб. Исследование нако выполненное испытуемым при закрытых рте и носе. При
вентиляционной функции слуховой трубы основано на проду- выполнении исследования, если труба проходима, больной
вании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук про-
воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (рези- хождения воздуха.
новая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глу-
(отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Полит бокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (на-
-цера), набор ушных катетеров различных размеров — от 1-го дувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением
до 6-го номера. выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух
Последовательно выполняют 5 способов продувания слухо- с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается
вой трубы. Возможность выполнения того или иного способа легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через
позволяет определить I, II, III, IV или V степень проходимости отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении про-
трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа ходимости слуховой трубы выполнение способа Вальсальвы не
помещают в наружный слуховой проход больного, второй — удается.
врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воз- Способ Политцера (рис. 1.10). Оливу ушного баллона
духа через слуховую трубу. вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее
И пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло
30 носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наруж-
ный слуховой проход пациента, а вторую — в ухо врача, просят
31
 Рис. 1.11. Катетериза-
ция слуховой трубы.

больного произнести слова "пароход", "раз, два, три". В мо-

мент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя
пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В мо-
мент продувания при произнесении гласного звука мягкое небо
отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в
закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стен-
ки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные
отверстия слуховых труб, что определяется характерным зву- Рис. 1.12. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по
ком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, Шюллеру.
1 — височно-нижнечелюстной сустав; 2 — наружный слуховой проход; 3 —
но только через левую половину носа выполняют продувание внутренний слуховой проход; 4 — сосцевидная пещера; 5 — периантральные
по Политцеру левой слуховой трубы. ячейки; 6 — ячейки верхушки сосцевидного отростка; 7 — передняя поверх-
Продувание слуховых труб через ушной катетер. ность пирамиды.
Вначале делают анестезию слизистой оболочки носа одним из
анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина).
В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V
берут в правую руку, как ручку для письма. При передней степенью.
риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное
вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают значение (например, при решении вопроса о целесообразности
кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная
клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают функция. Последнюю оценивают по времени пассивного по-
клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону ступления различных жидких веществ из барабанной полости
исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют
было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы
стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слу- (для этого используют красители, например метиленовый си-
ховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. ний); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином)
1.11). В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы.
его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслуши- При хорошей дренажной функции слуховой трубы используе-
вается шум. Если все пробы выполняются с положительным мое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при
результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают I удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетвори-
степенью, если удается получить положительный результат тельной — более чем через 25 мин.
32
IV этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики за-
болеваний уха широко применяют рентгенографию височных
костей; наиболее распространенными являются три специаль-
33
 вывести костные стенки наружного слухового прохода, надба-
рабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение атти-
коантральной полости с четкими границами указывает на на-
личие холестеатомы.
34

Рис. 1.13. Обзорная

рентгенограмма ви-
сочных костей в ук-
ладке по Майеру.
1 — височно-нижне-
челюстной сустав; 2 —
сосцевидная пещера;
3 — сосцевидные ячей-
ки.

ные укладки — по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. При этом

выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей. Ос-
новным условием для традиционной рентгенографии височных
костей служит симметричность изображения, отсутствие кото-
рой ведет к диагностическим ошибкам.
Б оков ая обзорная рентгенограф и я в исочны х
костей по Шюллеру (рис. 1.12). С ее помощью выявля-
ется структура сосцевидного отростка. На рентгенограммах хо-
рошо видны пещера и периантральные клетки, четко опреде-
ляются крыша барабанной полости и передняя стенка сигмо-
видного синуса. По этим снимкам можно судить о степени
пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная
для мастоидита деструкция костных перемычек между ячей-
ками.
Аксиальная проекция по Майеру (рис. 1.13). Она
позволяет значительно лучше, чем в проекции по Шюллеру,
Рис. 1.14. Рентгенограмма височных костей в укладке по Стенверсу.
1 — внутренний слуховой проход; 2 — слуховые косточки; 3 — сосцевидные
ячейки.

Косая проекция по Стенверсу (рис. 1.14). С ее по-

мощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний
слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность
оценки состояния внутреннего слухового прохода. При диа-
гностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оце-
нивают симметричность внутренних слуховых проходов при
условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка
информативна также в диагностике поперечных переломов пи-
рамиды, являющихся чаще всего одним из признаков продоль-
ного перелома основания черепа.
Более четко структуры височной кости и уха визуализиру-
ются при использовании КТ и МРТ.
Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в ак-
сиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1—2 мм.
К-1 позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные из-
менения. При наличии холестеатомы данное исследование дает
озможность с большой точностью определить ее распростра-
нение, установить свищ полукружного канала, кариес моло-
чка, наковальни. КТ височной кости находит все более ши-
рокое применение в диагностике заболеваний уха.
35
 Магнитно-резонансная томография ( MPT). Она ость) хуже слышат низкие звуки; напротив, при нарушении
имеет преимущества перед КТ при выявлении мягкотканных звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух
образований, дифференциальной диагностике воспалительных на высокие звуки.
и опухолевых изменений. Это метод вкбора в диагностике Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокра-
невриномы преддверно-улиткового нерва! щает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру
повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все
произносимые слова. В норме при исследовании восприятия
1.4.1. Исследование функций слухового анализатора шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не
менее 6 м, а высокие — 20 м.
В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем вы- Исследование разговорной речи проводят по тем же прави-
полняемых исследований различен. Информация о состоянии лам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.
слуха может быть необходима не только для диагностики за- Исследование камертонами — следующий этап оценки слуха.
болеваний уха и решения вопроса о методе хирургического Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют
лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухо- камертоны С^8 и C2Q48- Исследование начинают низкочастот-
вого аппарата. Очень важным является исследование слуха у ным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя
детей с целью выявления группы с начальными расстройствами пальцами, ударом браншей о тенар ладони приводят его в
функции для последующей профилактики тугоухости. колебание. Камертон С2о48 приводят в колебание отрывистым
Жалобы и анамнез. Во всех случаях исследование начинают сдавливанием браншей двумя пальцами или ударом щелчком
с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно- или ногтем.
двусторонним, постоянным, прогрессирующим либо сопро- Звучащий камертон подносят к наружному слуховому про-
вождаться периодическими ухудшением и улучшением. На ос- ходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким
новании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси
(затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара
при волнении), определяют наличие и характер субъективного камертона, секундомером измеряют время, в течение которого
шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкос- пациент слышит звучание. После того как обследумый пере-
ти в ухе и т.д. стает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь прибли-
Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха жают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого
и появления шума в ушах, изменение слуха в динамике болез- отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд
ни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему
уточнить применявшиеся методы консервативного и хирурги- ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С 2(щ,
ческого лечения по поводу тугоухости и их результативность. определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.
Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб Исследование костной проводимости. Костную проводимость
и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, оп- исследуют камертоном C12s- Это связано с тем, что вибрация
ределяют восприятие шепотной и разговорной речи. камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а ка-
Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача, исследуемое мертоны с более высокой частотой переслушиваются через
ухо должно быть направлено в сторону врача, а противополож- воздух ухом.
ное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверс- Звучащий камертон С 12§ ставят перпендикулярно ножкой
на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность вос-
тию наружного слухового прохода II пальцем. При этом III приятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени
палец слегка потирает II палец, что создает шуршащий звук, от момента возбуждения камертона.
который заглушает это ухо, исключая переслушивание. При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость)
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона
услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не ^128> при исследовании костного проведения звук слышен
должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, Дольше.
оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона (-
произносит слова с низкими звуками — басовые (номер, нора, 2048 сопровождается преимущественно поражение звуковос-
море, много, дерево, трава, окно и др.), затем слова с высокими принимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). При
звуками — дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с этом пропорционально уменьшается и длительность звучания
поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная туго-
37
36
камертона C2048 ПО воздуху и кости, хотя соотношение этих пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слухо-
показателей сохраняется, как и в норме, 2:1. проходе. В момент компрессии обследуемый с нормальным
Качественные камертональные тесты проводят с целью слухом почувствует снижение восприятия, что связано с
дифференциальной экспресс-диагностики поражения звуко- ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследст-
проводящего или звуковоспринимающего отделов слухового вие вдавления стремени в нишу окна преддверия — опыт Жел-
анализатора. Для этого проводят опыты Ринне, Вебера, Желле, ле положительный (G+). При неподвижности стремени никако-
Федериче. При выполнении всех этих опытов используют ка- го изменения восприятия звука в момент сгущения воздуха в
мертон C128. наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отри-
Опыт Ринне (R). Он заключается в сравнении длитель- цательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппа-
ности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон рата произойдет такое же ослабление звука, как и в норме (G+).
С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. Опыт Федеричи (F). Он заключается в сравнении дли-
После прекращения восприятия звука по кости камертон, не тельности восприятия звучащего камертона C^s c сосцевидного
возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового
обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камер- прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отрост-
тона, опыт Ринне расценивают как положительный (R+). В том ке камертон ставят ножкой на козелок. В норме и при нарушении
случае, если пациент по прекращении звучания камертона на звуковосприятия опыт Федеричи положительный (F+), т.е. зву-
сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового чание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нару-
прохода, опыт Ринне отрицательный (R—). шении звукопроведения — отрицательный (F-). Таким образом,
При положительном опыте Ринне воздушная проводимость опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет диффе-
звука в 1,5—2 раза превышает костную, при отрицательном — ренцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.
наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследо-
отрицательный — при поражении звукопроводящего аппарата, вания слуха шепотной (ШР) и разговорной (РР) речью, а также
т.е. при кондуктивной тугоухости. камертонами вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен
При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (т.е. образец слухового паспорта больного с правосторонней кон-
при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, дуктивной тугоухостью.
как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако Слуховой паспорт больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью
при этом длительность восприятия звучащего камертона как
воздушной, так и костной проводимости меньше, чем в норме, Правое ухо (AD) Тесты Левое ухо (AS)
поэтому опыт Ринне остается положительным.
Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить ла- + СШ —
терализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к 1м ШР 6м
темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине го- 5м рр >6 м
ловы. Бранши камертона должны совершать колебания во 35 с С128 (В* = 90 с) 90 с
фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук 52 с С 128 (К" = 50 с) 50 с
камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах 23 с С2048 (В = 40 с) 37 с
(норма <-W->). При одностороннем поражении звукопроводя- - (отр.) Опыт Ринне (R) + (положит.)
щего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (напри- Опыт Вебера (W)
мер, влево W-»), при одностороннем поражении звуковоспри-
нимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в Заключение. Имеется снижение слуха справа по типу нарушения зву-
здоровое ухо (в данном случае вправо <-W). При двусторонней копроведения.
В — восприятие по воздуху. **
кондуктивной тугоухости звук будет латерализоватъся в сто- К — восприятие по кости.
рону хужеслышащего уха, при двусторонней нейросенсорной —
в сторону лучшеслышащего уха.
Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять наруше- При необходимости в слуховой паспорт включают резуль-
ние звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени таты опытов Желле (G), Федеричи (F) и др.
в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в част- Исследование слуха с использованием электроакустической
ности, при отосклерозе. аппаратуры.
Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно Совокупность методов, основанных на использовании электро-
38 39
акустической аппаратуры, обозначают термином "аудиомет- Рис. 1.15. Аудиограмма при
рия". Эти методы дают возможность всесторонне оценить ост- нарушении звукопроведения
роту слуха, характер и уровень его поражения при различных (кондукгивная форма тугоухос-
заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры ти).
позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепри-
нятых единицах — децибелах (дБ), проводить исследование
слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диа-
гностические тесты.
Аудиометр является электрическим генератором звуков, по-
дающим относительно чистые звуки (тоны) как через воздух,
так и кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха
в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились
аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном
диапазоне частот — до 18—20 кГц. В частности, в нашей стране
используют усовершенствованные аудиометры типа GSI-61
(США, фирма "Ассомед"). С их помощью выполняют аудио-
метрию в расширенном диапазоне частот — до 20 кГц по воз - костной проводимости отмечены нулевой линией. Таким
духу. Посредством преобразователя подаваемый звуковой сиг- образом, тональная пороговая аудиограмма прежде всего дает
нал можно усиливать до 100—120 дБ при исследовании воз- возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых
душной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи
Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некото- можно получить и качественную характеристику слуха больного,
рых аудиометрах — более дробными ступенями начиная с 1 дБ. т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения,
С психофизиологической точки зрения разнообразные ау- звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.
диометрические методы делят на субъективные и объективные. При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается
Субъективные аудиометрические методики. Они находят повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре-
наиболее широкое применение в клинической практике, бази- имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень-
руются на субъективных ощущениях больного и сознательной, шей степени — высоких (рис. 1.15). При этом слуховые пороги
зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими,
рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных между пороговыми кривыми костной и воздушной проводи-
безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, воз- мости имеется значительный так называемый костно-воздуш-
никающих в организме при звуковом воздействии и не зави- ный разрыв.
сящих от воли больного. При нарушении звуковосприятия воздушная и костная про-
С учетом того, каким раздражителем пользуются при иссле- водимость поражаются в одинаковой степени, костно-воздуш-
довании звукового анализатора, различают такие субъективные ный разрыв практически отсутствует (рис. 1.16). В начальных
методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов,
метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах;
речевая аудиометрия. отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри-
Тональную пороговую аудиометрию выполняют с ятия на те или иные частоты.
целью определения порогов восприятия звуков различных час- Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризует-
тот при воздушном и костном проведении. Посредством воз- ся наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопро-
душного и костного телефонов определяют пороговую чувст- ведения и звуковосприятия (рис. 1.17). Наряду с повышением
вительность органа слуха к восприятию звуков различных час- порогов слуха при костном проведении имеется костно-воздуш-
тот. Результаты исследования заносят на специальную бланк- ный разрыв, когда потеря слуха при воздушной проводимости
сетку, получившую название "аудиограмма". превосходит потерю при костном проведении.
Аудиограмма является графическим изображением порого- Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить по-
вого слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает ражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отде-
потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные лов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более
пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и конкретной локализации. Уточнение формы тугоухости произ-
40 водят с помощью дополнительных методов: надпороговой, ре-
чевой и шумовой аудиометрии.
Зонал ьн ая н адп орогов ая а уди оме трия. Пре дн азна -
41
 чена для выявления фено- сторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности
мена ускоренного нараста- (ИМГ1И, чаще обозначаемый как SISI-mecm). В норме диффе-
ренциальный порог интенсивности звука равен 0,8—1 дБ, о
ния громкости (ФУНГ — в наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.
отечественной, феномен Исследование слуховой чувствительности к ультра -
рекрутирования, recruitment звуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном
phenomenon — в иностран- проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если туго-
ной литературе), наличие ухость не связана с поражением улитки [невринома преддвер-
которого обычно свидетель- но-улиткового (VIII) нерва, опухоли мозга и др.], восприятие
ствует о поражении рецеп- ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При пораже-
торных клеток спирального нии улитки повышается порог восприятия ультразвука.
органа, т.е. о внутриулит- Речевая аудиометрия. В отличие от тональной позво -
ковом поражении слухового ляет определить социальную пригодность слуха у больного.
анализатора. У пациента с Метод является особенно ценным в диагностике центральных
понижением остроты слуха поражений слуха.
развивается повышенная Речевая аудиометрия основана на определении порогов раз-
чувствительность к громким борчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, оп-
Рис. 1.16. Аудиограмма при наруше- (надпороговым) звукам. Он
нии звуковосприятия (нейросенсор- ределяемую как отношение числа правильно понятых слов к
ная форма тугоухости). отмечает неприятные ощу- общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так,
щения в больном ухе, если если из 10 представленных на прослушивание слов больной
с ним громко разговарива- правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если
ют или резко усиливают правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно
голос. Заподозрить нали- 80, 50 или 20 % разборчивости.
чие ФУНГ можно при кли- Исследование проводят в звукоизолированном помещении.
ническом обследовании. Полученные результаты записывают на специальных бланках
О нем свидетельствуют жа- в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс
лобы на непереносимость отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — процент
громких звуков, особенно правильных ответов. Кривые разборчивости различаются при
больным ухом, наличие разных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диа-
диссоциации между вос- гностическое значение.
приятием шепотной и раз- Объективная аудиометрия. Объективные методы исследова-
говорной речи (шепотную ния слуха основаны на безусловных и условных рефлексах.
речь больной совсем не Такое исследование имеет значение для оценки состояния
воспринимает или воспри- слуха при поражении центральных отделов звукового анализа-
нимает у раковины, тогда тора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экс-
как разговорную слышит пертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлек-
на расстоянии более 2 м); сами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-
зрачковый рефлекс, или ауропуппилярный), закрывания век
Рис. 1.17. Аудиограмма при смешан- при проведении опыта Ве- (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).
ной форме тугоухости. бера возникает смена или
внезапное исчезновение ла- Чаще всего для объективной аудиометрии используют кож-
терализации звука, при ка- но-гальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальвани-
мертональном исследовании внезапно прекращается слыши- ческий рефлекс выражается в изменении разности потенциа-
мость камертона при медленном отдалении его от больного лов между двумя участками кожи под влиянием, в частности,
уха. звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в из-
менении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что
Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии.
прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распростра- У маленьких детей чаще регистрируют реакцию при игровой
ненными среди них являются классические методы: Люшера — аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением кар-
определение дифференциального порога восприятия интенсив-
ности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при одно- 43

42
тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вна-
чале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слу-
ховые пороги.
Наиболее современным методом объективного исследова-
ния слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вы-
званных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации
вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами по-
тенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного
и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц
с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые Рис. 1.18. Типы тимпанометрических кривых (по Джергеру).
сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми а — в нор.ме; б — при экссудативном отите; в — при разрыве цепи слуховых
щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации косточек.
пользуются усреднением с помощью компьютера.
Более широко применяют коротколатентные слуховые вы-
званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состо- лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение
янии отдельных образований подкоркового пути слухового мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой про-
анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ход вводят датчик, который реагирует на изменение давления
оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется им-
среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного пульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в
представления о реакции на стимул определенной частоты, результате чего сокращается стременная мышца и начинает
так как сам стимул должен быть коротким. В этом отноше - двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в
нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван- наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме
ные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ
большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-
определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно исполь- сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги реф-
зовать для выведения слуховой чувствительности на разных лекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости,
частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический реф-
аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не лекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для диффе-
применима. ренциальной диагностики ретролабиринтного поражения слу-
Импедансная аудиометрия — это один из методов объектив- ховых путей большое значение имеет тест распада акустичес-
ной оценки слуха, основанный на измерении акустического кого рефлекса.
сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической прак- Таким образом, существующие методы исследования слуха
тике используют два вида акустической импедансометрии — позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее ха-
тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. рактере и локализации поражения слухового анализатора. При-
Тимпанометрия заключается в регистрации акустического нятая международная классификация степеней тугоухости ос-
сопротивления, которое встречает звуковая волна при распро- нована на усредненных значениях порогов восприятия звуков
странении по акустической системе наружного, среднего и на речевых частотах.
внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном
слуховом проходе (обычно от +200 до —400 мм вод.ст.). Кри- Степень тугоухости Среднее значение порогов
вая, отражающая зависимость сопротивления от давления, по- слышимости на речевых частотах
лучила название тимпанограммы. Различные типы тимпано- (ДБ)
метрических кривых отражают нормальное или патологическое I 26-40
состояние среднего уха (рис. 1.18). II
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации из- 41-55
менений податливости звукопроводящей системы, происходя- III 56-70
щих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуко- IV 71-90
вым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят Глухота >91
до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро
44 45
 1.4.2. Исследование функции вестибулярного В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизон-
анализатора тальный, сагиттальный, ротаторный), направлению (вправо,
влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), быстроте
Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб колебательных циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,
и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы средне- или крупноразмашистый), ритму (ритмичный или диз-
на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся ритмичный), а для индуцированного нистагма — еще и по дли-
нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обмо- тельности (в секундах).
рочные состояния, потливость, изменение цвета кожных по- По силе нистагм считается / степени, если он возникает
кровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или появ- только при взгляде в сторону быстрого компонента; // сте-
ляться периодически, иметь "мимолетный" характер или пет _ при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но
длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спон- и прямо; /// степень наблюдается не только в первых двух
танно без видимой причины или под влиянием конкретных положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного
факторов внешней среды и организма: в~ транспорте, окруже- компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего
нии движущихся предметов, при переутомлении, двигательной направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый ком-
нагрузке, определенном положении головы и т.д. понент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринт-
Обычно при вестибулярном генезе жалобы четкие. Напри- ном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует
мер, при головокружении больной четко ощущает иллюзорное его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и
смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощу- медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправ-
щения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные ленный (изменяющий направление при взгляде в разные сто-
называют головокружением потемнение или появление мушек роны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный
в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизон- (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нару-
тального положения в вертикальное. Эти явления обычно свя- шений центрального генеза.
заны с различными поражениями сосудистой системы, пере- Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при вы-
утомлением, общим ослаблением организма и др. полнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальце-
Вестибулометрия включает выявление спонтанной симпто- вой), пробы Водака—Фишера.
матики, проведение и оценку вестибулометрических проб, ана- Указательные пробы. При выполнении пальценосовой
лиз и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибу- пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при
лярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться
тонуса мышц конечностей, нарушение походки. указательными пальцами до кончика своего носа. При нор-
Спонтанный нистагм. Его исследуют в положении сидя мальном состоянии вестибулярного анализатора больной вы-
либо лежа на спине. При этом испытуемый следит за пальцем полняет задание без затруднений. Раздражение одного из ла-
врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см, палец переме - биринтов приводит к промахиванию обеими руками в про-
щается последовательно в горизонтальной, вертикальной и ди- тивоположную сторону (в сторону медленного компонента
агональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать нистагма). При локализации поражения в задней черепной
40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопро- ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахи-
вождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении вается одной рукой (на стороне заболевания) в "больную"
нистагма целесообразно использовать очки большого увеличе- сторону.
ния (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. При палъце-палъцевой пробе пациент поочередно правой и
Оториноларингологи для этой цели применяют специальные левой рукой должен попасть указательным пальцем в указа-
очки Френцеля; еще более четко спонтанный нистагм выявля- тельный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии
ется при электронистагмографии. вытянутой руки. Пробу выполняют сначала с открытыми, за-
При обследовании больного в положении лежа на спине тем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно по-
голове и туловищу придают различное положение, при этом у падает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и
некоторых больных наблюдают появление нистагма, обознача- закрытыми глазами.
емого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позици- Проба Водака—Фишера. Испытуемый выполняет сидя с за-
онный нистагм чаще имеет центральный генез, в ряде случаев крытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указатель-
его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, ные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач распо-
с патологической импульсацией от шейных рецепторов. лагает свои указательные пальцы напротив указательных паль-
46
47
 Рис. 1.19. Исследование устой-
чивости в позе Ромберга. Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исследовании
походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает
5 шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь,
5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного ана-
цев пациента и в непосредст- лизатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону,
венной близости от них на- противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах —
блюдает за отклонением рук в сторону поражения.
испытуемого. У здорового че- 2. Фланговую походку исследуют следующим образом. Па-
ловека отклонения рук нет, циент отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую
при поражении лабиринта и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5
обе рукКотклоняются в сто- шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функ-
рону медленного компонента ции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе
нистагма (т.е. в сторону того стороны, при нарушении мозжечка не может выполнить ее в
лабиринта, импульсация от сторону пораженной доли мозжечка.
которого снижена). Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и
Исследование устойчивости вестибулярного поражения выполняют пробу на диадохокинез.
в позе Ромберга. Оно позволяет Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми
выявлять статическую атак- вперед обеими руками производит быструю смену пронации и
сию. Обследуемый стоит, сбли- супинации. Адиадохокинез — резкое отставание руки на "боль-
зив ступни, чтобы их носки и ной" стороне при нарушении функции мозжечка.
пятки соприкасались, руки Вестибулярные пробы. Вестибулярные пробы позволяют не
вытянуты вперед на уровне только определить наличие нарушений функции анализатора,
груди, пальцы рук раздвину- но и дать качественную и количественную характеристику их
ты, глаза закрыты (рис. 1.19). особенностям. Сущность этих проб составляет возбуждение
В таком положении пациента вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неаде-
следует подстраховать, чтобы кватных дозированных воздействий.
он не упал. При нарушении Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем
функции лабиринта больной являются угловые ускорения, на этом основана дозированная
будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Сле- вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным
дует учесть, что и при патологии мозжечка может быть откло- раздражителем для тех же рецепторов служит воздействие до-
нение туловища в сторону поражения. Поэтому исследование зированным калорическим стимулом, когда вливание в наруж-
в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого ный слуховой проход воды различной температуры приводит
вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты со- к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и
провождаются изменением направления падения, при мозжеч- это по закону конвекции вызывает перемещение эндолимфы
ковом поражении направление отклонения остается неизмен- в латеральном (горизонтальном) полукружном канале, находя-
ным и не зависит от поворота головы. щемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раз-
Когда человек выполняет задание по сохранению равнове- дражителем для вестибулярных рецепторов является воздейст-
сия в позе Ромберга, его тело постоянно совершает небольшие вие гальванического тока.
колебания, которые по существу являются последовательными Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем слу-
установочными реакциями, препятствующими самопроизволь- жит прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикаль-
ной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых
ному падению. При атаксии тело больного подвержено боль- качелях.
шим колебаниям, возникающим из-за несвоевременной и не- Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Ба-
полной коррекции появляющихся отклонений. Причиной этого рани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла,
может быть поражение вестибулярного аппарата, мозжечка, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках.
других структур центральной нервной системы и т.д. Крайней Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны
степенью нарушения функции равновесия является невозмож- быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью
ность сохранения вертикального положения. 48 /2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с.
49
В начале вращения тело человека испытывает положительное
ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часо-
вой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных
полукружных протоках будет продолжаться вправо; следова-
тельно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а
направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При
движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе
движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы,
а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевраща-
тельный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные
и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби-
ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет на-
блюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево.
После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе-
мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют Рис. 1.20. Методика проведения калорической пробы.
степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и
живость нистагма, его продолжительность.
Если изучается функциональное состояние рецепторов пе- стенке. Определяют время от момента окончания вливания
редних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый воды в ухо до появления нистагма — это латентный период, в
сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, норме равный 25—30 с, затем регистрируют длительность нис-
если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то тагменной реакции, в норме составляющую 50—70 с. Характе-
голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
В норме длительность нистагма при исследовании латераль- ристику нистагма после калоризации дают по тем же парамет-
ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, рам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздей-
при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. ствии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противо-
Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го- положную исследуемому уху сторону, при тепловой калориза-
ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль- ции — в сторону раздражаемого уха.
ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее прово-
степени, живой, быстро затухающий. дят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще
Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более всего в области ампулы латерального полукружного канала) у
слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лаби- больных с хроническим гнойным средним отитом. Пробу про-
ринта, в основном рецепторов латерального полукружного изводят сгущением и разрежением воздуха в наружном слухо-
протока. Важным достоинством калорической пробы является вом проходе либо давлением на козелок, либо с помощью
возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают
одной стороны. нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу
Перед выполнением водной калорической пробы следует оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии
убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной пере- свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не
понке исследуемого уха, поскольку попадание воды в барабан- позволяет с полной уверенностью исключить наличие свища.
ную полость может вызвать обострение хронического воспали- При обширной перфорации в барабанной перепонке на подо-
тельного процесса. В этом случае можно провести воздушную зрительные на свищ участки лабиринтной стенки можно про-
калоризацию. извести непосредственное давление зондом с накрученной на
Калорическую пробу выполняют следующим образом (рис. него ватой.
1.20). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят
20 "С (при тепловой калорической пробе температура воды в основном при профессиональном отборе, в клинической
равна 42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной на 60° назад практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого
головой; при этом латеральный полукружный проток распола- распространения не получили. С учетом взаимозависимости и
гается вертикально. В наружный слуховой проход вливают взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализато-
100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней ра В.И. Воячек предложил методику, названную им "двойной
50 51
опыт с вращением" и известную в литературе как "ОР по Рис. 1.21. Исследова-
Воячеку". ние равновесия на ста-
Отолитовая реакция (ОР). Обследуемый сидит в кресле билометрической плат-
Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед форме.
и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с,
затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего пред-
лагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает и головы со смещением
реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функ- на 90° вызывает
циональное состояние отолитового аппарата оценивают по гра- раздражение отоли-
дусам отклонения головы и туловища^рт средней линии в тового аппарата и
сторону последнего вращения. Учитывают также выраженность противовращение глаз,
вегетативных реакций. что приводит к сме-
Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивают как I степень щению
реакции (слабая); отклонение на 5—30° — II степень (средней последовательного
силы); наконец, отклонение на угол более 30° — III степень зрительного образа на
(сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол сетчатке. Обследуемый
рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени открывает глаза и
влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища устанавливает
на функцию передних полукружных протоков. Помимо сома- подвижную стрелку
тической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные ре- круга, находящегося
акции, которые могут быть также трех степеней: I степень — перед ним и
побледнение лица, изменение пульса; II степень (средняя) — разделенного на 360°,
холодный пот, тошнота; III степень — изменение сердечной и параллельно
дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного зрительному образу;
вращения широко применяют при обследовании здоровых лю- так определяют угол
дей в целях профессионального отбора. смещения зрительного
При отборе в авиации, космонавтике для исследования чув- образа. Непрямую отолитометрию применяют не только при
ствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раз- экспертизе и профессиональном отборе, но и в клинической
дражения широкое распространение получила предложенная практике.
К.Л. Хиловым еще в 1933 г. методика укачивания на четырех- Стабилометрия. Среди объективных методов оценки стати-
штанговых (двухбрусковых) качелях. Площадка качелей совер- ческого равновесия все большее распространение получает ме-
шает колебания не как обычные качели — по дуге, а остается тод стабилометрии, или постурографии {posture — поза). Метод
постоянно параллельной полу. Испытуемый находится на пло- основан на регистрации колебаний центра давления тела па-
щадке качелей лежа на спине или на боку, с помощью мето- циента, поставленного на специальной стабилометрической
дики электроокулографии регистрируют тонические движения платформе (рис. 1.21). Колебания тела регистрируют раздельно
глаз. Модификация метода с использованием небольших дози- в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают це-
рованных по амплитуде качаний и регистрацией компенсатор- лый ряд показателей, объективно отражающих функциональ-
ных движений глаз получила название "прямая отолитомет- ное состояние системы равновесия. Результаты обрабатыва-
рия". ют и обобщают с помощью компьютера. В сочетании с на-
Непрямая отолитометрия основана на феномене "последо- бором функциональных проб компьютерная стабилометрия
вательного зрительного образа". Методика была предложена
М. Fischer (1930). Больной сидит на кушетке в темной комнате, 53
на уровне его глаз на расстоянии 25 см находится щелевая
лампа; дают яркую вспышку света в виде вертикальной полоски
шириной 2 мм. При этом на сетчатке возникает субъективный
последовательный зрительный образ в виде такой же полоски,
сохраняющийся в течение 1—3 мин. Затем пациента медленно
укладывают на бок. Такая перемена положения тела
52
является высокочувствительным методом и используется для рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и
выявления вестибулярных расстройств на самой ранней ста- входа в пищевод.
дии, когда субъективно они еще не проявляются [Лучихин Л.А.,
1997]. Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен, он абсо-
Стабилометрия находит применение в дифференциальной лютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию проводят
диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством при наличии местных или общих отягощающих факторов. К
местным факторам относятся инородное тело больших разме -
равновесия. Например, функциональная проба с поворотом ров, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение
головы [Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990] позволяет на ранней из пищевода, результат неудавшейся попытки удаления ино-
стадии дифференцировать расстройства, обусловленные пора- родного тела под местным обезболиванием и др. К общим
жением внутреннего уха или вертебрально-базилярной недо- факторам следует отнести психические заболевания, глухоне-
статочностью. Метод дает возможность ^контролировать дина- моту, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, об-
мику развития патологического процесса пр1Гнарушении функ- щие заболевания, вызывающие расстройства тех или иных
ции равновесия, объективно оценивать результаты лечения. жизненно важных функций организма.
Полож ение бол ьного . Ес ли эзоф аго ско пию прово дят
1.5. Эзофагоскопия под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле
Брюнингса. За больным стоит помощник, удерживающий его
Эзофагоскопия является основным методом исследования голову и плечи в нужном положении. У детей эзофагоскопию
пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой проводят в положении лежа на спине.
медицинской помощи (например, при удалении инородных тел Техника эзофагоскопии (рис. 1.22). Перед началом
пищевода), так и для осмотра стенок пищевода при травмах эзофагоскопии выбирают трубку соответствующего размера
пищевода, подозрении на опухоль и др. (с учетом уровня повреждения пищевода или застрявшего ино -
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об- родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анес-
следование. Уточняют состояние больного, противопоказания тезией, больной широко открывает рот и высовывает язык.
к эзофагоскопии. Специальное обследование включает рентге- Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на
нологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желуд- высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки
ка с контрастной массой. язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой
Инструментарий. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем
Фриделя и волоконная оптика. Кроме того, в кабинете для переводит ее в гортаноглотку, конец трубки должен быть строго
исследования должны быть электроотсос, набор щипцов для по средней линии. В этот момент следует осмотреть ямки
удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто- надгортанника. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпе -
логического исследования. реди, трубку продвигают к черпал ОБИДНЫМ хрящам. В этом
Подготовка больного. Манипуляцию проводят натощак месте в просвете трубки бывает виден вход в пищевод. Далее
или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до под контролем зрения больного просят сделать глотательное
начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят движение, что способствует расширению входа в пищевод, и
1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора затем трубку продвигают ниже. Непременным условием даль-
промедола. Съемные зубные протезы должны быть сняты. нейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение осей
Обезболивание. Эзофагоскопию взрослым и детям стар- трубки и пищевода.
шего возраста можно проводить под наркозом или местной При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная
анестезией, маленьким детям — только под наркозом. в продольные складки. При правильно производимой эзофа -
госкопии определяются сужение и расширение просвета пище-
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсут- вода синхронно с дыхательными движениями. При погружении
ствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его
или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обез- становится узким, приобретая щелевидную форму при прохож-
боливания у взрослых используют 5—10 % раствор кокаина или дении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно.
2 % раствор дикаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина. В этот же момент, направляя круговыми движениями дисталь-
После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 ный конец по слизистой оболочке, производят тщательный
раза последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и осмотр.
гортани. Анестезия наступает тогда, когда больной не реагирует Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-
54 55
 оториноларингологии применяют главным образом при нали-
чии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой полости
образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани.
В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж.
В терапевтической и хирургической практике трахеобронхо-
скопия является одним из основных мероприятий в лечении
абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.
Не меньшую роль играет инструментальное исследование
легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависи-
мости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю
трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку
вводят через рот, глотку и гортань, при нижней — через пред-
варительно сформированное трахеотомическое отверстие (тра-
хеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям
и лицам, у которых уже имеется трахеостома.
Особого внимания заслуживает методика обезболивания.
В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обез-
боливанию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются
специальные дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). У
детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом.
В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в
операционной в положении больного лежа на спине с запро-
кинутой головой. Наркоз дает анестезиолог. Преимущества
общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в
надежности обезболивания, исключении психических реакций
у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др.
Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Боль-
Рис. 1.22. Техника эзофагоскопии. ной находится на операционном столе в положении лежа на
спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой голо-
вой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при
раскрытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоско-
первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот боль- па) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дисталь-
ного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую ный конец трубки должен быть расположен строго на средней
трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдав-
трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако зияния ливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо
просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией, в обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец
положении больного сидя, нет. трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через
голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем
исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку
1.6. Трахеобронхоскопия вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Ос -
мотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведе-
Исследование трахеи и бронхов производят с диагностичес- нии трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани
кой и лечебной целью теми же приборами, какими осматри- для гистологического исследования производят с помощью
вают пищевод. Осмотр дыхательных путей может быть одно- специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из
кратным или многократным. бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случа- должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так
ях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, как в этом периоде возможно возникновение отека гортани и
возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой стенотического дыхания.
локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию в
57
56
 1.7. Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре ского вмешательства на всех этапах пребывания больного в
стационаре является информированное добровольное его согласие
Общие положения. Важнейшим аспектом работы врача в (статья 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья
стационаре является ведение истории болезни пациента. Это граждан"). Это согласие должно быть основано на полученной
документ, в котором содержатся все необходимые сведения о от медицинского работника в доступной для понимания форме
больном, развитии его заболевания, результатах клинико-лабо- достаточной информации о возможных вариантах медицинского
раторного и инструментального обследования, об обоснован - вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения
ности и эффективности проводимого хирургического и кон- и последствиях их применения для здоровья. В лечебных
сервативного лечения. История болезни имеет большое прак- отделениях I ГКБ г. Москвы принято документально под-
тическое, научное и юридическое значение. В нее вносят все тверждать это согласие подписью больного в истории болезни.
данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет,
следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, по достижении которого пациент вправе самостоятельно при-
соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая нимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может
в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для реализовать свое право на дачу такого согласия (статья 32
достаточного представления о больном и его лечении. В исто - "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").
рии болезни отмечают время (день, месяц, год, час) любой Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не
записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Не-
общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории знание данного положения врачами (особенно хирургических
болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер долж- специальностей) может привести к нарушению прав человека
ны быть четкими, разборчивыми. (больного или его опекуна). Согласие на медицинское вмеша-
Титульный лист заполняют при поступлении больного в тельство у граждан, признанных в установленном законом по-
приемное отделение. Хотя этот раздел истории болезни офор- рядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройства,
мляет медицинская сестра-регистратор, врач проверяет эту ин- старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представи тели
формацию и при необходимости вносит необходимые коррек- — опекуны — после представления им сведений о состоянии
тивы. В разделе "Лекарственная непереносимость (аллергия)" здоровья пациента. При отсутствии законных представителей
не только следует указать непереносимость отдельных лекар- решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум,
ственных препаратов, пищевых продуктов и т.д., но и отметить в случае невозможности собрать консилиум при ур-гентной
характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. За- патологии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с
пись в этой графе (так же, как и отметка на титульном листе последующим уведомлением должностных лиц лечебно-
о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна профилактического учреждения и законных представителей
сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При больного.
первом знакомстве с больным необходимо также сделать от- Не допускается разглашение сведений о больном, составля-
метку в пункте 15 на 2-й странице титульного листа о нетру - ющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опе-
доспособности пациента в период, предшествовавший госпи- рации, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без
тализации (например, листок нетрудоспособности с ... по ..., согласия пациента (статья 61 "Основ законодательства РФ об
или листка нетрудоспособности нет; группа инвалидности). охране здоровья граждан").
Для больного, госпитализированного по экстренным показа- В отделении больной, госпитализированный по экстренным
ниям, обязательна запись врача приемного отделения с обосно- показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стацио-
ванием необходимости экстренной госпитализации и лечения нара при поступлении. В истории болезни делают краткую
в условиях стационара. Эта запись должна содержать жалобы запись с изложением основных жалоб, анамнеза заболевания,
больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывают цель по-
из анамнеза жизни, объективные данные осмотра, диагноз, ступления больного в отделение, при показаниях проводят
перечень и обоснование необходимых исследований и лечеб- неотложное общее и лабораторное исследование согласно ин-
ных манипуляций или хирургических вмешательств, выполня- струкции Минздрава РФ об обязательных исследованиях, де-
емых экстренно в приемном отделении (в соответствии с ин- лают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют
струкцией Минздрава РФ об обязательных исследованиях при графу 9 "Предварительный диагноз (диагноз при поступле-
Л ОР-заболеваниях). нии)" стандартного титульного листа.
Необходимым предварительным условием любого медицин- Лечащий врач в отделении осматривает больного в день
58 59
поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего за тяжести состояния возникает необходимость в динамичес-
дня) и не позднее 2-го дня с момента поступления, корректи- ком наблюдении на протяжении суток, дежурный врач делает
рует врачебные назначения. В это же время больного осмат- повторные записи в истории болезни, отражающие изменение
ривает заведующий отделением и при необходимости консуль- состояния больного и характер проводимых лечебных меро-
тант. Клинический диагноз проставляют в соответствующей приятий. Еженедельно обходы больных клиники и клиничес-
графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут кий разбор в сложных случаях осуществляют заведующий ка-
со дня поступления больного, за исключением случаев, слож- федрой и его заместители. Их заключения и рекомендации
ных в диагностическом отношении (в графу 10 вносят все лечащий врач фиксирует в истории болезни.
Л ОР-диагнозы). Схема истории болезни. Осмотр лечащим врачом совместно
Окончательный (заключительный) диагноз проставляет с заведующим отделения.
врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят: Дата и время осмотра. Жалобы: 1) на состояние ЛОР-орга-
а) основной диагноз (один), по поводу тсоторого проводилось нов; 2) на состояние других органов и систем.
лечение и определились исход и время лечения; б) сопутствую- Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больно-
щие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражаю- го): первые признаки и время начала ЛОР-заболевания, дина-
щий патологию других органов и систем, вносят в графу 11 в. мика его течения, характер предшествующего лечения, его
В графе 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда эффективность (подробно); если ранее проводилось хирурги-
возникли). В графу 13 вносят информацию о хирургическом ческое лечение, по возможности указать его объем.
вмешательстве (какое, когда), о развившихся осложнениях. Анамнез объективный: 1) данные по справкам, рентгенограм-
Заведующий отделением осматривает больных при поступ- мам и другим документам по ЛОР-заболеванию; 2) то же по
лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический другим заболеваниям.
диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне Анамнез жизни. Сведения о наследственности, кратко — об
перед операцией заведующий вновь осматривает больного и имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный
подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосуди-
проводя еженедельные обходы больных отделения, заведую- стой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболева-
щий вносит необходимые коррективы по ведению больных, ниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепа-
что находит отражение в истории болезни. Наконец, больного тит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда
заведующий осматривает перед выпиской, о чем в истории и быта, о вредных привычках (употребление наркотиков, ток-
болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В слож- сикомания, курение, потребление алкоголя и др.). Отмечают
ных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделе- наличие аллергических проявлений (непереносимость ле-
нием принимают меры для вызова консультантов (невропато- карств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма,
лога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с отек Квинке, экзема, аллергический ринит) как у самого боль-
заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, ного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее
доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как больной лечение кортикостероидными препаратами.
должностное лицо несет полную юридическую ответственность Настоящее состояние (status praesens). Общее состояние
за лечение и пребывание больного в отделении. (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение
Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ор- больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение
динаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиничес- (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Питание
кую документацию только под руководством заведующего от- (повышенное, пониженное, нормальное). Кожные покровы и
делением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, синюш-
штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, ный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментации,
все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, врачи высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений.
переменного состава выполняют только под руководством и с Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего
участием врача постоянного состава. отложения жира), отеки (локализация, распространенность,
Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают выраженность). Периферические лимфатические узлы: локали-
больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях зация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, кон-
динамику состояния больного и лечебные назначения. В слож- систенция, болезненность, подвижность, сращение между со-
ных клинических случаях и в первые 3 дня после хирургичес- бой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.
кого вмешательства делают более подробные записи. Если из- Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие
60 61
неврологических расстройств. Менингеальная и очаговая симп- справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны ре-
томатика. Функции черепных нервов: острота зрения, дипло- гистрируют состояние преддверия полости носа, обращают
пия, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность),
свет, симметричность носогубных складок при оскале зубов; расположение перегородки носа (при наличии деформации
положение языка при высовывании. указывают ее характер, локализацию, выраженность, преиму-
Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуа- щественное смещение в ту или иную сторону), размеры носо-
ции, соответствие интеллекта возрасту. вых раковин, ширину просвета носовых ходов, на наличие в
Опорно-двигательный аппарат (состояние мышц, костей, их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный,
суставов). геморрагический секрет, корки). При необходимости опреде-
Система органов кровообращения. Аускультативно тоны серд- ляют сократительную способность слизистой оболочки носа
ца, ритм, артериальное давление, пульс. при анемизации.
Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. Носоглотка (эпифарингоскопия). Носоглотку осматривают
При наличии одышки указать ее характер (инспираторная, при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают
экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды I, II или
легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический). Аус- III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, гло-
культативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное; вези- точного отверстия слуховой трубы, вид заднего края сошника,
кулярное, жесткое, бронхиальное. просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и ха-
Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюш- рактер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При не-
ной полости (печень, селезенка). Физиологические отправле- обходимости проводят пальцевое исследование.
ния. При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой
Мочеполовая система. Дизурические расстройства, опреде- оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность
ление симптома Пастернацкого. зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита), выводных про-
Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы токов слюнных желез.
тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, ознобы, мышеч- Ротоглотка {мезофарингоскопия). Слизистая оболочка
ная слабость, блеск глаз. Пальпация щитовидной железы (ве- (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гипереми-
личина и консистенция, болезненность). рованы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами),
ЛОР-органы. При наружном осмотре обращают внимание размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III
на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние
наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и лакун (не расширены или расширены), наличие в них патоло-
верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, гического секрета (при надавливании выделяются казеозные,
"имеется западение спинки носа в костном отделе", "смеще- гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состоя-
ние пирамиды носа вправо" и т.д.). Перед эндоскопией соот - ние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней
ветствующего ЛОР-органа пальпируют регионарные лимфати- стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность
ческие узлы, передние и нижние стенки лобных пазух, места и подвижность мягкого неба.
выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, передние Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность сте-
стенки верхнечелюстных пазух, хрящи гортани и т.д. Последо- нок глотки (грушевидных карманов), наличие слюнных "озер"
вательно исследуют все ЛОР-органы. или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины.
Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание иссле - Ямки надгортанника в норме свободны.
дуют с помощью пробы с ваткой, что позволяет оценить его Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно
как свободное или затрудненное (затруднен вдох или вьщох). подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Пальпация реги-
При необходимости проводят ринопневмометрию. онарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоскопии
При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют оценивается состояние слизистой оболочки надгортанника,
одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % рас- черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области чер-
твор уксусной кислоты (№ 1), 70 % раствор этилового спирта паловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В норме
(№ 2), настойка валерианы (№ 3), нашатырный спирт (№ 4). она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверх-
Для более точного исследования обоняния используют ольфак- ностью. Голосовые складки перламутрово-серые, при фонации
тометры. симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе
Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19—20 мм), подго-

62 63
лосовая полость свободная. Голос звучный, дыхание свобод- Паспорт результатов функционального исследования вестибулярного
ное. Патологию конкретно отмечают и характеризуют. ____.„отппя и некотстых мозжечковых проб
Уши {отоскопия). При наружном осмотре последовательно Правая сторона Тесты Левая сторона
отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных ин-
фильтратов, ран в околоушной области, изменений со стороны _ СО (субъективные ощущения) +
раковин и наружных слуховых проходов. Оценивается болез- Abs. Sp Ny (спонтанный нистагм) Sp Ny HS II
ненность при пальпации околоушной области, козелка и на- степени
ружного слухового прохода. Указательная проба Обе руки слег- :
Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем ка отклоняют-
пораженного уха; если оба уха беспокоят пациента, то начи - ся вправо
нают с того, где нет выделений. Оценивают характер и коли- Реакция спонтанного отклоне- То же
чество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое ния рук
слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1—2 ватни- Поза Ромберга Устойчив
ков и более, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и Адиадохокинез Нет
форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных Походка с открытыми глазами Выполняет
изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задне- Выполняет Фланговая походка Выполняет
верхней стенки). Отр. Прессорная проба Отр.
При описании барабанной перепонки (Mt) обращают вни-
мание на ее цвет (в норме серая с перламутровым оттенком)
и опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток
и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализи-
молоточковые складки. При патологии Ml может быть гипе- ровать результаты исследований, выполненных ранее амбула-
ремирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утол - торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгено-
щена, световой конус укорочен или отсутствует. При нали - граммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, вы-
чии перфорации определяют ее размеры, локализацию, фор - писки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих
му, тип (краевая, ободковая); зияющая или имеется пульси - документов учитывают при установлении диагноза наряду с
рующий рефлекс. Иногда через обширное перфорационное результатами исследований в стационаре.
отверстие видны образования барабанной полости (утолщен - Клинический диагноз. Его устанавливают после совместного
ная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косто- осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением
чек и т.д.). и формулируют в соответствии с номенклатурой или общеп-
Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют ринятой классификацией.
восприятие шепотной речи, результат фиксируют для каждого План обследования и лечения. Его составляет лечащий врач
уха в форме ШР AD и AS 6 м. В том случае, если слух снижен совместно с заведующим отделением при первом осмотре в
и при наличии выявленной патологии уха обязательно надо стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии
составить слуховой паспорт, исследовать барофункцию слухо- с требованиями страховой медицины при планировании диа-
вых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстрой- гностических и лечебных процедур необходимо учитывать ре-
ство равновесия исследуют вестибулярную функцию и резуль - комендации руководства "Медицинские стандарты стационар-
таты вносят в паспорт регистрации функционального исследо- ной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнитель-
вания вестибулярного анализатора. ных исследований, выходящих за рамки "стандартов", необ-
Результаты исследования слуха шепотной и разговорной ходимо их обоснование в истории болезни.
речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт (схема В плане указывают необходимые общеклинические, биохи-
заполнения слухового паспорта представлена в разделе 1.4.1). мические, рентгенологические и специальные функциональ-
В том случае, если имеются отклонения при выполнении ные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.)
вестибулярных тестов, дополнительно проводят калорическую исследования, примененные оториноларингологические мето-
и вращательную пробы, а при наличии расстройств равно - ды (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают
весия — стабилометрию. Результаты вестибулометрического необходимые консультации представителей смежных специ-
исследования врач-вестибулолог анализирует и делает заклю- альностей, планируемое хирургическое лечение с указанием
чение. метода анестезии.
64 65
 Осмотр заведующего отделением. Подтверждение клиничес- с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также
кого диагноза, согласие с планом обследования и лечения должен обосновать все новые назначения.
больного, дополнения. Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз, в
Предоперационной эпикриз. 1. Указывают фамилию, имя и котором кратко отражают состояние больного, основные ре-
отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объ- зультаты проведенного обследования и лечения (в том числе
ективные признаки хирургического заболевания (например, хирургического), указывают план дальнейшего ведения боль-
имеется выраженное искривление перегородки носа в костно- ного.
хрящевом отделе с нарушением функции дыхания). Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом
2. Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его
эффективность консервативного лечения. Приводят основные направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК) для оценки
данные лабораторных и функциональных исследований при обоснованности и необходимости дальнейшего продления
подготовке к операции. листа нетрудоспособности.
3. Определяют цель операции и основные ее этапы, пред В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обязатель-
полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро ным является направление больного на медико-социальную экс-
ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси пертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесооб-
хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред разности перевода его на инвалидность или возможности даль-
упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна нейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии
собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до перспектив излечения).
15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и Накануне перед выпиской заведующий отделением прово-
ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего дит осмотр больного, оценивая его объективное состояние,
отделением. результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-
Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту
оперативного вмешательства должна быть запись указанного жительства.
специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке Выписной эпикриз. Фамилия, инициалы, находился (лась) в
к проведению наркоза. ЛОР-отделении с ... по ... г. по поводу ... (окончательный
Операция (название, номер). Дата и время начала и окончания диагноз) ... "..." ... 200 ... г. произведена операция ... под ...
операции. Анестезия местная ... (или наркоз). Последовательно анестезией ... (полное название операции). Операция и после-
отметить: разрез ... отсепаровка ... удаление ... вскрытие ... операционный период без осложнений (указать особенности
обнажение ... ревизия под микроскопом ... тампонада ... хода операции, основные операционные находки, результаты
наложение швов ... повязка ... Отметить кровопотерю ..., осо- гистологического исследования, особенности послеоперацион-
бенности патологического процесса, осложнения (если были), ного периода). В настоящее время: кратко объективная картина
состояние больного после выхода из наркоза и сразу после , оперированного органа (например, умеренно выраженные ре-
операции. Указать, какой материал направлен для патогисто- активные явления) и функция (например, слух на правое ухо
до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — 3 м).
логического исследования. Послеоперационный диагноз. На- Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблю-
значения. дение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано
Подпись хирурга. • •■ (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий,
Подпись ассистента. число дней домашнего режима).
Все операции (назначения, результат, исход) контролирует Подпись лечащего врача.
лично заведующий отделением, а при необходимости заведую- Подпись заведующего отделением.
щий кафедрой или его заместители. (Заместитель главного врача больницы по хирургии)
Ведение дневника. В первые 3 дня после операции в дневнике При выписке лечащий врач заполняет также карту выбыв-
лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях шего из стационара.
ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного
врача, отражающими динамику состояния больного в период,
когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны
содержать отметки лечащего врача о получении результатов
выполненных лабораторных и функциональных исследований
66
 Человек, которому некогда поза-
ботиться о своем здоровье, подо-
бен ремесленнику, которому не-
когда наточить свои инструменты.
И. Мюллер

Глава 2 ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА

И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух

В состав верхних дыхательных путей входят нос, околоносо-
вые пазухи, глотка и гортань.
Hoc (nasus) является начальной частью дыхательного аппа-
рата и представляет собой периферический отдел обонятель-
ного анализатора. В клинической анатомии нос принято делить
на наружный и внутренний, или полость носа.

2.1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Рис. 2.1. Наружный нос. а —
Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым фронтальная проекция; б —
скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной боковая проекция; в — преддверие
основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа, полости носа: 1 — носовые кости,
2 — лобные отростки верхней че-
граничащая с лобной костью, называется корнем носа (radix люсти, 3 — латеральные хрящи но-
nasi), книзу он переходит в спинку носа (dorsum nasi) и закан- са, 4 — большой хрящ крыла, 5 —
чивается верхушкой носа (apex nasi). Боковые поверхности носа медиальная ножка, 6 — латераль-
в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alae ная ножка, 7 — хрящ перегородки
носа.
nasi), свободный их край образует ноздри (nares), разделенные
между собой подвижной частью перегородки носа (pars mobilis
septi nasi). непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев — carti-
Костная часть состоит из парных плоских носовых костей lagines alares minores (сесамовидные хрящи).
(ossa nasalia), образующих спинку носа; латерально с обеих Кожный покров наружного носа содержит много сальных
сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа
челюсти (processus frontalis maxillae), образующих вместе с хря- в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4—5 мм стенки
щевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. преддверия полости носа (vestibulum nasi). Здесь она снабжена
Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе большим количеством волос, что создает возможность возник-
образуют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета. новения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза.
Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, боль-
шого практического значения не имеют. Они играют опреде-
носа и имеет парные латеральные хрящи — cartilago nasi lateralis ленную роль в расширении и сужении входа в полость носа.
(треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (cartilago Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани
alaris major). Большой хрящ крыла имеет медиальную и лате- лица, обильно кровоснабжается (рис. 2.2), в основном из сис-
ральную ножки (crus mediale and laterale). Между латеральными и темы наружной сонной артерии:
большими хрящами крыльев носа обычно располагаются
69
68
 Важным в клиническом отношении является тот факт, что
угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v.
ophthalmica superior), которая впадает в пещеристый синус
(sinus cavemosus). Это делает возможным распространение
инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пеще-
ристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внут-
ричерепных осложнений.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подниж-
нечелюстные и околоушные лимфатические узлы. Иннервация
наружного носа осуществляется:
• двигательная — лицевым нервом (п. facialis);
• чувствительная — над- и подглазничными нервами (пп. su-
praorbitalis et infraorbitalis) из системы тройничного нерва
(п. trigeminus).
Рис. 2.2. Кровоснабжение наружного носа.
1 — угловая артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — дорсальная артерия носа.
2.1.2. Клиническая анатомия полости носа
• угловая артерия (a. angularis) — ветвь лицевой артерии
(a. faciales); Полость носа (cavitas nasi) располагается между полостью рта
• дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), являющаяся (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-
концевой ветвью глазной артерии (a. ophthalmica) из сис терально). Она разделена перегородкой носа на две идентич-
темы внутренней сонной артерии. ные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с
Соединяясь между собой в области корня наружного носа, внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой.
угловая артерия и дорсальная артерия носа образуют анастомоз Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми
между системами внутренней и наружной сонных артерий. пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми,
Вены наружного носа (рис. 2.3). Отток крови от мягких лобной и клиновидной (рис. 2.4).
тканей наружного носа осу- Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиаль-
ществляется в лицевую вену ную и латеральную (рис. 2.5).
(у. facialis), которая форми- Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована дву-
руется из угловой вены (v. мя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя
angularis), наружных носовых горизонтальными пластинками небной кости. По средней ли-
вен (vv. nasales externae), нии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соедине-
верхней и нижних губных нии ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа).
вен (vv. labiates superior et in- В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал
feriores) и глубокой вены ли- (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носо-
ца (v. faciei profunda). Затем небный нерв (п. nasopalatinus) и носонебная артерия (а. па-
лицевая вена впадает во sopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции
внутреннюю яремную вену перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы
(v. jugularis interna). избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно
полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые
располагаются в теле верхней челюсти.
Рис. 2.3. Вены наружного но- Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем
са. отделе образована носовыми костями, в средних отделах —
1 — лицевая вена; 2 — угловая решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решет-
вена; 3 — верхняя глазная вена; чатой кости (lam. cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделе —
4 — пещеристый синус; 5 — внут- пе
редней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка
ренняя яремная вена; 6 — крыло-
видное сплетение. решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий
71
 Рис. 2.4. Околоносовые пазу- Рис. 2.5. Стенки полос-
хи. ти носа.
а — фронтальная проекция: 1 — 1 _ верхняя; 2 - лате-
лобная, 2 — верхнечелюстная, 3 — ральная; 3 - медиальная;
ячейки решетчатого лабиринта; 4 — нижняя.
б — вид сбоку: 1 — клиновидная
пазуха, 2 — верхняя носовая ра-
ковина, 3 — средняя носовая ра-
ковина, 4 — нижняя носовая ра- Рис. 2.6. Медиальная
ковина. стенка полости носа. 1
— перегородки носа; 2 —
подвижная часть перего-
родки носа; 3 — перпен-
дикулярная пластинка ре-
шетчатой кости; 4 — со-
шник.

отдел участвует в формировании подвижной части перегородки

носа (pars mobilis septi nasi) в области преддверия. Костный отдел
образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой
решетчатой кости (lam. perpendicularis), а в задненижней —
самостоятельной костью перегородки носа — сошником (vo-
(25—30), через которые в полость носа проходят нити обоня- тег).
тельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соеди- У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой
няющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорож- кости представлена перепончатым образованием. Между
денного решетчатая пластинка (lam. cribrosa) представляет со- перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между
бой фиброзную пластинку, которая окостеневает к 3 годам хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря-
жизни. ЩД — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при
Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), со- хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию
стоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. перегородки и наружного носа. Полное формирование и окос-
2.6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа — тенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальней-
cartilage septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край хряща ии рост перегородки происходит за счет зон роста.
формирует передний отдел спинки носа, а передненижний 73
72
 В области ростковых зон благодаря разной скорости разви- Рис. 2.7. Строение латеральной стен-кл
тия хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и полости носа.
гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового а- костный скелет латеральной стенки
дыхания. полости носа после удаления мягких тка-
ней: 1 —лобный отросток верхней челюс-
ти, 2 — носовая кость, 3 — верхняя но
Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наи- совая раковина, 4 - средняя носовая ра
более сложная по своему строению, сформирована нескольки- ковина, 5 — нижняя носовая раковина,
ми костями. В переднем и среднем отделах она образована 6 _ перпендикулярная пластинка небной
лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней кости, 7 — внутренняя пластинка клино
челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних видного отростка небной кости, 8 — слез
ная кость, 9 — клиновидно-небное от
отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная плас- верстие, 10 — горизонтальная пластинка
тинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного от- небной' кости; б — латеральная стенка
ростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны полости носа после удаления носовых ра
ограничиваются медиально з'адним краем сошника, латераль- ковин: 1 — полулунная расщелина, 2 —
решетчатая воронка, 3 — выводное от
но — медиальной пластинкрй крыловидного отростка клино- верстие канала лобной пазухи, 4 — вы
видной кости, сверху — тело^ этой кости, снизу — задним кра- водные отверстия клиновидной пазухи и
ем горизонтальной пластинки небной кости. задних ячеек решетчатого лабиринта, 5 —
На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных верхняя носовая раковина, 6 — средняя
носовая раковина, 7 — нижняя
пластинок располагаются три носовые раковины (conchae nasa- носовая раковина, 8 — валик
les): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasales inferior, media et носа, 9 — передний носовой кла
superior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по раз- пан, 10 — выводные отверстия
меру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя
раковины сформированы решетчатой костью. I
Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке верхнечелюстной пазухи и пе
редних ячеек решетчатого ла
полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, биринта.
формируют под собой соответственно нижний, средний и верх-
ний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми
раковинами также образуется свободное пространство в виде
щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и ния, задержка его
называется общим носовым ходом. открытия нарушает
У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя отток слез, что ведет к
раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает кистозному расширению
быстро наступающее затруднение носового дыхания даже при протока и сужению
небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном носовых ходов.
воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нару- Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах
шение грудного вскармливания, так как без носового дыхания толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепле-
ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего воз- ния нижней носовой раковины значительно истончается, в
раста короткая и широкая слуховая труба расположена гори- связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего
зонтально. В таких условиях даже при небольших воспалитель- производить именно в этом месте, отступя примерно на 1,5 см
ных явлениях в полости носа значительно затрудняется носо-
вое дыхание, что создает возможность забрасывания инфици- от переднего конца раковины.
рованной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между
ухо и возникновения острого воспаления среднего уха. нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка
Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) находится между этой области имеет сложное строение и представлена не
нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области °лько костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч-
его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца 75
раковины находится выводное отверстие носослезного протока
(ductus nasolacrimalis). Это отверстие образуется после рожде-
74
ки, которая называется фонтанелой (роднички). В переднем Рис 2.8. Остиомеа-
отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, нахо- тальный комплекс (кар-
тина при эндоскопии). I
дится полулунная (серповидная) расщелина (hiatus semilunaris), _- крючковидный отрос-
которая в задней части образует небольшое расширение в виде ток- 2 — ячейки валика
воронки — решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale). В во- носа- 3 — большой решет-
ронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной чатый пузырек; 4 - пере-
пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюст- городка носа; 5 - основа-
ной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и ние средней носовой рако-
вины; 6 — передний конец
средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнече- средней носовой ракови-
люстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — рго- н ^ [; 7 — общий носовой
cessus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой ход.
кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, по-
этому выводные отверстия пазух, как правило, не удается уви-
деть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б). странство), куда
На боковой стенке полости носа в области переднего конца открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale
средней носовой раковины иногда можно идентифицировать и задние ячейки решетчатого лабиринта.
одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (agger Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой обо-
nasi), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, лочкой. Исключением является преддверие полости носа, ко-
граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка. торое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы.
Распространенным вариантом строения является пневмати- Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой ос-
зированный передний конец средней носовой раковины — пу- новы, которая вообще отсутствует в дыхательном тракте (за
зырек (concha bullosa ethmoidale), которая представляет собой исключением подголосовой полости). В зависимости от осо-
одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька бенностей строения слизистой оболочки и функционального
средней носовой раковины может приводить к нарушению назначения полость носа делится на два отдела — респиратор-
аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением. ный (дыхательный) и обонятельный.
В последние годы в связи с активным внедрением эндоско- Респираторная область носа (reg. respiratoria) занимает про-
пических методов хирургического вмешательства необходимо странство от дна полости носа до уровня нижнего края средней
знать детали анатомического строения и основные "опознава- носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта
тельные" анатомические образования полости носа. Прежде многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис. 2.9).
всего понятие "остиомеатальный комплекс" — это система На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено
анатомических образований в области переднего отдела сред- около 200 тонких ресничек длиной 3—5 мкм, формирующих
ней носовой раковины. В его состав входят крючковидный от- почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки
росток (серповидная костная пластинка), который является совершают направленное движение кзади по направлению к
медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючко- носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Час-
видного отростка на уровне прикрепления верхнего конца тота колебаний ресничек около 10—15 в минуту. В слизистой
средней носовой раковины расположены клетки валика носа оболочке также имеются многочисленные бокаловидные клет-
(agger nasi). Последние могут быть представлены единой по- ки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен-
лостью, но чаще это система отдельных клеток, которые от- ные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый
крываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного секрет, который через выводные протоки выходит на поверх-
отростка под передним концом средней носовой раковины ность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении
можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкост-
кости — большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis). Нако- ницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят
нец, противолежащий участок перегородки носа также входит вместе с ними.
в понятие "остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8). На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в
Верхний носовой ход (meatus nasi superior) распространяется от передних отделах средней носовой раковины слизистая обо-
средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего лочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных
конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается сплетений раковины, состоящих из венозных сосудистых рас-
клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное про-
77
76
Рис. 2.9. Микрофото
мерцательного эпите- Рис. 2.Ю. Обонятель-
лия. х2600. ная' область полости
носа.
1 _ обонятельные нити;
2 — решетчатая пластинка
решетчатой кости; 3 —
обонятельный тракт.
ширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускула-
турой. При воздействии; определенных раздражителей (холод- Рнс. 2.11. Кровоснаб-
жение полости носа. 1 _
ный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, клиновидно-небная
содержащая пещеристые венозные сплетения, может мгновен- артерия; 2 — решетчатые
но набухать или сокращаться, тем самым суживая или расши- артерии.
ряя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздейст-
вие на дыхательную функцию.
У детей кавернозная ткань достигает полного развития к 6
годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке перегородки
носа иногда встречается рудимент обонятельного органа — со-
шниково-носовой орган (Якобсона), располагающийся на рас-
стоянии 2 см от переднего края перегородки носа, где могут
образовываться кисты, а также возникать воспалительные про-
цессы.
Обонятельная область (reg. olfactoria) расположена в верхних
отделах полости носа от нижнего края средней носовой рако-
вины до свода полости носа. Пространство между медиальной лезами (боуменовы железы). Секрет способствует восприятию
поверхностью средней носовой раковины и противолежащим обонятельного раздражения.
участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Кровоснабжение полости носа (рис. 2.11). Наиболее крупная
Эпителиальный покров слизистой оболочки в этой области артерия носовой полости — клиновидно-небная (a. sphenopalat-
состоит из обонятельных биполярных клеток — веретенообраз- ina) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сон-
ных, базальных и поддерживающих. Местами встречаются ной артерии. Проходя через клиновидно-небное отверстие (for.
клетки мерцательного эпителия, выполняющие очистительную sphenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой ракови-
функцию. Обонятельные клетки являются периферическим ны, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости
нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят
задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа.
утолщением посередине, где находится круглое ядро. От обо- nasales posteriores later ales et septi).
нятельных клеток отходят тонкие нити — около 20 (filae olfac- Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого
toriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости лабиринта кровоснабжаются глазной артерией (a. ophthalmica)
вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), а затем в из системы внутренней сонной артерии. От нее через решет-
обонятельный тракт (tr. olfactorius) (рис. 2.10). Поверхность чатую пластинку в полость носа отходят:
обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом,
вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными же- • передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior);
• задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior).
78
79
 Особенностью васкуляризации перегородки носа является тройничного нерва анастомозируют между собой, что объяс-
образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в няет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух
передней ее трети — кисселъбахово место {locus Kiesselbachi). Здесь в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в
слизистая оболочка нередко истончена, в этом месте чаще, чем области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатичес-
в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотече- кая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух
ния, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), ко-
Венозные сосуды. Особенностью венозного оттока из торый начинается от внутреннего сонного сплетения (верхний
полости носа является его связь с венами крыловидного спле- шейный симпатический узел).
тения {plexus pterygoideus) и далее пещеристого синуса {sinus
cavernosus), располагающегося в средней черепной ямке. Это
создает возможность распространения инфекции по указан- 2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
ным путям и возникновения риногенных и орбитальных внут-
ричерепных осложнений. К околоНосовым пазухам {sinus paranasalis) относят воздухо-
Отток лимфы. Цз передних отделов носа он осущест- носные полости, окружающие носовую полость и сообщаю-
вляется в поднижнечел^Ьстные, из средних и задних отделов — щиеся с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухо-
в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Воз- носных пазух:
никновение ангины по,сле операции в полости носа можно • верхнечелюстные;
объяснить вовлечениемх в воспалительный процесс глубоких • лобные;
шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы • пазухи решетчатой кости;
в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости • клиновидные.
носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным простран-
ствами. Этим объясняется возможность возникновения менин- В клинической практике околоносовые пазухи подразделя-
гита при оперативных вмешательствах в полости носа. ют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние
В полости носа различают иннервацию: пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние
пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем,
• обонятельную; что патология передних пазух несколько отличается от таковой
• чувствительную; задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа перед-
• вегетативную. них пазух осуществляется через средний, а задних — через
Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным верхний носовой ход, что важно в плане диагностики. Заболе-
нервом {п. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чув- вания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются зна-
ствительных клеток обонятельной области (I нейрон), прони- чительно реже, чем передних.
кают в полость черепа через решетчатую пластинку, где обра- Верхнечелюстные пазухи {sinus maxillaris). Они парные, рас-
зуют обонятельную луковицу {bulbus olphactorius). Здесь начи- положены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем
нается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятель- каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см^. Внутренняя
ного тракта, проходят через парагиппокампалъную извилину {gy- поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной
ms parahippocampalis), заканчиваются в коре гиппокампа {hippo- около 0,1 мм; оболочка представлена многорядным цилиндри-
campus), являющейся корковым центром обоняния. ческим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется функционирует так, что продвижение слизи направлено по
первой {глазной нерв — п. ophthalmicus) и второй {верхнечелюст- кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено
ной нерв — п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнече-
ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые люстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, ниж-
проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют нюю и медиальную стенки.
боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участ- Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки
вует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонеб- зрения является наиболее важной. Она соответствует большей
ным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в ос- части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена кост-
новном к перегородке носа). От второй ветви тройничного ной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области
нерва отходит подглазничный нерв {п. infraorbitalis) к слизистой среднего носового хода может перейти в дугашкатуру слизи-
оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви стой оболочки.
80 81
 В пазухе выводное отверстие располагается в верхних отде- Рис. 2.12. Анатоми-
лах, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре ческое соотношение
эндоскопами в задних отделах полулунной расщелины обнару- верхнечелюстной пазу-
живают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной хи и корней зубов.
пазухи (for. accesorius), через которое полипозно-измененная
слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглот-
ку, образуя хоанальный полип.
Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнеорби-
тального края глазницы до альвеолярного отростка верхней
челюсти. Эта стенка является наиболее плотной в верхнече-
люстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна
ощупыванию. Плоское костное углубление на передней по-
верхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей,
ямкой (fossa canina), которая представляет собой наиболее тон-
кую часть передней стенки. Ее глубина может варьировать, но
в среднем составляет 4—7 мм. При выраженной клыковой ямке
передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся
в непосредственной близости от медиальной стенки. Это не-
обходимо учитывать при пункции пазухи, потому что в таких
случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани личении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна
щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным ослож- в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается высто-
нениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглаз- яние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологи-
ничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв чески или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта ана-
(п. infraorbitalis). томическая особенность увеличивает возможность развития
Верхняя, или глазничная, стенка является наиболее тонкой, одонтогенного гайморита (рис. 2.12). Иногда на стенках верх-
особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В нечелюстной пазухи есть костные гребешки и перемычки, раз-
толще ее проходит подглазничный канал, иногда отмечается деляющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полос-
непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к ти. Обе пазухи нередко имеют различную величину.
слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнече- Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales). Состоят из от-
люстной пазухи. Это следует учитывать при выскабливании дельных сообщающихся ячеек, разделенных тонкими костны-
слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (меди- ми пластинками. Количество, объем и расположение решетча-
альные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой тых ячеек подвержены значительным вариациям, но в среднем
задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, с каждой стороны их бывает 8—10. Решетчатый лабиринт с
в связи с чем хирургический подход к ним удобен и через каждой стороны представляет собой единую решетчатую кость,
верхнечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, свя- которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и
занного с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого
оболочки, может способствовать переходу процесса в эти об- лабиринта латерально граничат с медиальной стенкой глазни-
ласти и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз цы. Частым вариантом расположения решетчатых ячеек явля-
пещеристого синуса, флегмона глазницы. ется распространение их в глазницу в передних или задних
Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней отделах. В этом случае они граничат с передней черепной
челюсти {tuber maxillae) и своей задней поверхностью обращена ямкой, а решетчатая пластинка (lamina cribrosa) лежит ниже
в крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, свода ячеек решетчатого лабиринта. Поэтому при вскрытии их
крылонебный узел, верхнечелюстная артерия, крыловидное ве- ужно строго придерживаться латерального направления, что-ы
нозное сплетение. не проникнуть в полость черепа через решетчатую плас-™"нку
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный (lam. cribrosa). Медиальная стенка решетчатого лабирин-
отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при является одновременно латеральной стенкой полости носа
в
средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости ыше нижней носовой раковины.
носа, но нередко располагается и ниже последнего. При уве-
83
82
 В зависимости от расположения различают передние, сред- проходят глазодвигательный блоковый и отводящий нервы,
ние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние первая ветвь тройничного нерва.
и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в Кровоснабжение. Околоносовые пазухи, как и полость носа,
верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зритель- снабжаются кровью из верхнечелюстной (ветвь наружной сон-
ный нерв. ной артерии) и глазной (ветвь внутренней сонной артерии)
Анатомо-топографические особенности решетчатого лаби- артерий. Верхнечелюстная артерия обеспечивает питание в ос-
ринта могут способствовать распространению патологичес- новном верхнечелюстной пазухи. Лобная пазуха снабжается
ких процессов в глазницу, полость черепа, зрительный нерв. кровью из верхнечелюстной и глазной артерий, клиновидная —
из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальных арте -
Лобные пазухи (sinus frontalis). Они парные, находятся в рий. Ячейки решетчатого лабиринта питаются из решетчатых
чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабель - и слезной артерий.
ны, в среднем объем каждой пазухи составляет 4,7 см 3, на Венозная система пазух характеризуется наличием ши -
сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную рокопетлистой сети, особенно развитой в области естествен-
форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей ных соустий. Отток венозной крови происходит через вены
своей части является верхней стенкой глазницы и на неболь- носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с
шом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта венами глазницы и полости черепа.
и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая Лимфоотток из околоносовых пазух осуществляется в
(до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней основном через лимфатическую систему полости носа и на-
черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из правлен к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфати-
компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных ческим узлам.
пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней ли - Иннервация. Околоносовые пазухи иннервируются первой
нии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя ветвью тройничного нерва и из крылонебного узла.
стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На ниж -
ней стенке пазухи, кпереди у перегородки находится отверстие
канала лобной пазухи, с помощью которого она сообщается с 2.2. Клиническая физиология носа и околоносовых
полостью носа. Канал может иметь длину около 10—15 мм и пазух
ширину 1—4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полу-
лунной расщелины в среднем носовом ходе. Иногда пазухи Нос выполняет следующие физиологические функции — ды-
распространяются латерально, могут иметь бухты и перегородки хательную, обонятельную, защитную и резонаторную (речевую).
и быть большими, в ряде случаев они вообще отсутствуют, что Дыхательная функция. Эта функция является основной
важно иметь в виду в клинической диагностике. функцией носа. В норме через нос проходит весь вдыхаемый
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis). Они парные, распо- и выдыхаемый воздух, объем которого составляет около 500 см 3.
лагаются в теле клиновидной кости. Величина пазух весьма Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в
вариабельна. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка кли- грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа.
новидных пазух разграничивает их на две обособленные по- Основной поток воздуха направляется снизу вверх дугообразно
лости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины,
ведущее в верхний носовой ход. Такое расположение соустья поворачивает кзади и книзу, идет в сторону хоан. При вдохе
пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку. из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует
Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также час-
частично — свод полости носа. Эта стенка обычно состоит из тичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе
губчатой ткани и имеет значительную толщину. Верхняя стенка основная масса воздуха проходит на уровне нижней носовой
раковины, часть воздуха поступает в околоносовые пазухи.
представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой Дугообразный путь, сложный рельеф и узость внутриносовых
стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли большого ходов создают значительное сопротивление прохождению
мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее струи воздуха, что имеет физиологическое значение: давление
толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуж-
Латеральная стенка чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней грани- дении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется
чат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает
84 . . .. 85
количество поступающего в организм кислорода. При этом и микроорганизмов по направлению к носоглотке. Чужерод-
снижается и отрицательное давление со стороны грудной клет- ные частицы, бактерии, химические вещества, попадающие в
ки, что в свою очередь приводит к уменьшению дыхательной полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к
экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это слизи, разрушаются ферментами и проглатываются. Только в
вызывает развитие целого ряда патологических процессов со самых передних отделах полости носа, на передних концах
стороны нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, нижних носовых раковин ток слизи направлен ко входу в нос.
особенно у детей. Общее время прохождения слизи от передних отделов полости
Защитная функция. Во время прохождения через нос вды- носа до носоглотки составляет 10—20 мин. На движение рес-
хаемый воздух очищается, согревается, увлажняется. ничек влияют различные факторы: воспалительные, темпера-
Согревание воздуха осуществляется за счет раздражающего турные, различные химические вещества, изменение рН, кон-
воздействия холодного воздуха, вызывающего рефлекторное такт между противолежащими поверхностями мерцательного
расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых эпителия и др.
пространств. Объем раковин значительно увеличивается, соот Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое
ветственно уменьшается ширина носовых ходов. В этих усло вливание сосудосуживающих или других капель в нос длительное
виях воздух в полости носа проходит более тонкой струей, время (более 2 нед) наряду с лечебным эффектом оказывает
соприкасается с большей поверхностью слизистой оболочки, в отрицательное влияние на функцию мерцательного эпителия.
результате согревание осуществляется интенсивнее. Согреваю
щий эффект тем более выражением ниже температура наруж К защитным механизмам относятся также рефлекс чиханья
ного воздуха. / и слизеотделения. Инородные тела, пылевые частицы, попадая
Увлажнение воздуха в полостЦ носа происходит за счет сек- в полость носа, вызывают рефлекс чиханья: воздух внезапно с
рета, выделяемого рефлекторно слизистыми железами, бокало- определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаля-
видными клетками, лимфой и слезной жидкостью. В течение ются раздражающие вещества.
суток у взрослого человека из носовых полостей в виде пара Обонятельная функция. Обонятельный анализатор относится
выделяется около 500 мл воды, однако этот объем зависит от к органам химического чувства, адекватным раздражителем
влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа которого служат молекулы пахучих веществ (одоривекторы).
и других факторов. Пахучие вещества достигают обонятельной области вместе с
Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими меха- воздухом при вдыхании через нос. Обонятельная область (reg.
низмами. Крупные пылевые частицы механически задержива- olfactoria) начинается от обонятельной щели (rima olfactorius),
ются в преддверии полости носа густыми волосами. Более которая находится между нижним краем средней носовой ра-
мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с ковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Для
микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой сли- восприятия запаха необходимо, чтобы воздух диффундировал
зистым секретом. В слизи содержатся обладающие бактерицид- в обонятельной области. Это достигается короткими форсиро-
ным действием лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины. ванными вдохами через нос, что вызывает образование боль-
Осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых шого количества завихрений, направленных в обонятельную
ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаемого зону (такой вдох человек делает, когда нюхает).
воздуха задерживаются в носовой слизи и нейтрализуются са- Существуют различные теории обоняния.
мой слизью или удаляются вместе с ней. Химическая теория (Цваардемакера). Молекулы паху -
Механизм самоочищения дыхательных путей, называемый чих веществ (одоривекторы) адсорбируются жидкостью, по-
мукоцилиарным транспортом (мукоцилиарный клиренс), осущест- крывающей волоски обонятельных клеток, и, приходя в кон-
вляется мерцательным эпителием. Поверхность мерцательных такт с ресничками этих клеток, растворяются в липоидной
клеток покрыта многочисленными ресничками, совершающи- субстанции. Возникшее возбуждение распространяется по це-
ми колебательные движения. Каждая реснитчатая клетка на пи нейронов к корковому ядру обонятельного анализатора.
своей поверхности имеет около 200 ресничек длиной 5—8 мкм Физическая теория (Гейникса). Различные группы обо-
и диаметром 0,15—0,3 мкм. Каждая такая ресничка обладает нятельных клеток возбуждаются в ответ на колебания определен-
собственным двигательным устройством — аксонемой. Частота ной частоты, свойственные определенному одоривектору.
биения ресничек равна 10—15 взмахов в минуту. Двигательная Физико-химическая теория (Мюллера). Возбужде -
активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает ние органа обоняния возникает благодаря электрохимической
передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли энергии пахучих веществ.
86 87
 В животном мире существуют аносматики (дельфины), мик- 2.3.1. Аномалии развития носа s ;
росматики (человек) и макросматики (грызуны, копытные и др.).
Обоняние у животных развито значительно в большей степени, Аномалии — пороки развития органа, связанные с наличием в
чем у человека. Так, у собаки оно в 10 000 раз сильнее, что генотипе патологического мутантного гена, вызывающего нару-
обусловлено тесной связью жизненных функций с обонянием. шение эмбриогенеза.
Нарушение обоняния может быть первичным, когда оно свя- Нарушение эмбриогенеза может быть связано с воздействием
зано с патологией рецепторных клеток, проводящих путей или вредных факторов (злоупотребление алкоголем, вирусная инфекция
центральных отделов обонятельного анализатора, и вторич- и др.), особенно во 2-м месяце эмбрионального развития, когда
ным, возникающим при нарушении притока воздуха к обоня- формируется лицевой скелет. Пороки развития k наружного носа
тельной области. очень разнообразны и варьируют от резко ! выраженных
Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает уродств до слабозаметных аномалий. Часто встречаются
(аносмия) при воспалительных процессах, полипозных измене- сочетанные дефекты твердого или мягкого неба, верхней губы,
ниях слизистой оболочки, атрофических процессах. недоразвитие мозга и др.
В клинической практике удобна классификация, предложен-
Околоносовые пазухи играют в основном резонаторную и ная Б.В. Шеврыгиным (1996), который выделяет следующие
защитную функции. группы врожденных дефектов носа.
Резонаторная функция носа и околоносовых пазух. Они, яв- А Агенезия — полное недоразвитие органа.
ляясь воздухоносными полостями, наряду с глоткой, гортанью А Гипергенезия — избыточное развитие органа.
и полостью рта участвуют в формировании индивидуального А Гипогенезия — недоразвитие органа.
тембра и других характеристике голоса. Маленькие полости А Дистопия — нарушение нормального положения органа.
(решетчатые ячейки, клиновидные пазухи) резонируют более А Дисгенезия — неправильное развитие органа.
высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюст- А Персистенция — сохранение эмбриональных структур
ные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. По- при рождении.
скольку величина полости пазух в норме у взрослого человека
не изменяется, то и тембр голоса сохраняется на всю жизнь Врожденные уродства носа. Такие уродства могут быть в виде
постоянным. Небольшие изменения тембра происходят при двойного носа, расщепления носа, при котором обе его поло-
воспалении пазух в связи с утолщением слизистой оболочки. вины могут быть разъединенными, возможно формирование
Положение мягкого неба в определенной степени регулирует носа в виде одного или двух хоботов, пороков развития носо-
резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от вых раковин и др.
среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. Паралич Среди других пороков развития могут встречаться дермоид-
или отсутствие мягкого неба сопровождается открытой гнуса- ные кисты и свищи спинки носа. При нарушении эмбриональ-
востью {rhinolalia aperta); обтурация носоглотки, хоан, полости ного развития в участках, соответствующих эмбриональным
носа сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolalia clausa). щелям, остаются зачатки эпителия, из которых возникают
кисты. Они представляют собой небольшую припухлость круг-
У хорошего хирурга должен быть лой формы, мягкой консистенции, расположены, как правило,
глаз орла, сердце льва и руки в области спинки носа. Содержимое кисты — это крошковид-
женщины. ная сальная масса, среди которой встречаются пучки волос.
Дермоидная киста может прорваться наружу с формированием
Авиценна стойкого одного или нескольких свищевых ходов. Свищи не
сообщаются с полостью носа, могут самостоятельно временно
2.3. Заболевания наружного носа закрываться, но затем прорываются вновь.
Врожденные атрезии хоан. Они возникают в связи с тем,
Заболевания наружного носа имеют во многом схожую кли- что в эмбриональном периоде мезенхимная ткань, закрываю-
ническую картину с кожными заболеваниями других локали- щая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично
заций. Ниже будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана может окос-
заболевания наружного носа, такие как фурункул, рожистое теневать. Атрезия хоан может быть полной или неполной, одно-
воспаление, сикоз, термические повреждения и др., имеющие или двусторонней, передней или задней, костной или мягкоткан-
свои особенности в клинике, методах диагностики и лечения. нои.
89
 Двусторонняя полная атрезия может быть причиной асфик- сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками),
сии и смерти новорожденного, поскольку отсутствует рефлекс вызывает острое гнойное воспаление носа.
открывания рта при дыхании. Новорожденный приспосабли- Нередко возникает несколько фурункулов не только в об-
вается к ротовому дыханию не раньше 2-й или 3-й недели ласти носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди,
жизни. При частичной атрезии хоан возникают различной сте- животе и др.), тогда диагностируется фурункулез.
пени выраженности нарушение носового дыхания, а также Если два фурункула и более сливаются, то образуется кар-
патологические явления в виде неправильного развития лице- бункул, при котором местная и общая воспалительная реакции
вого скелета и зубочелюстной системы. резко возрастают.
Диагностика. Врожденную атрезию хоан диагностируют с Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин-
помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды, фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-
рентгеноконтрастных методов. Наиболее ценную информацию бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин-
дают эндоскопические методы. фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране-
Лечение. Врожденные аномалии лечат только хирургически, нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя
глазная вены) в область пещеристого синуса (sinus cavernosus)
что зависит от характера аномалии, выраженности дефекта или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри-
органа и окружающих тканей, функциональных нарушений и черепного осложнения и сепсиса.
др. Различные пластические (иногда многоэтапные) операции Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула является
позволяют добиться хороших косметических результатов. Опе- область преддверия полости носа, где выражен рост волос.
рации по поводу свища и кисты но/са заключаются в полном Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев
удалении свищевого хода, тщательней отсепаровке и удалении и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за-
стенок кисты. Оставшиеся даже небольшие участки эпителия болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет-
могут привести к рецидиву. кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра -
Хирургическое вмешательство при атрезии хоан осущест- зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при
вляется эндоназалъным или внутриротовым способом через пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч-
твердое небо. При операции удаляют костные или мягкоткан- ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и
ные образования, закрывающие просвет хоан, а оголенную щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться
кость и раневую поверхность закрывают лоскутами слизистой желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой
оболочки из окружающих тканей для профилактики рецидива. стержень фурункула — стадия абсцедирования.
У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии В момент созревания фурункула могут наблюдаться призна-
троакаром делают прокол места заращения и через нос вводят ки общей интоксикации, которые стихают после дренирования
катетер для дыхания. гнойника.
В некоторых случаях возможно одновременное образование
Cessante causa, cessat effectus.
рядом расположенных фурункулов с последующим формиро-
ванием нескольких гнойно-некротических стержней и возник-
С прекращением причины пре- новением обширного инфильтрата — развивается карбункул.
кращается действие. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на
близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при паль-
2.3.2. Фурункул носа пации, возрастает общая интоксикация.
При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диа-
Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного бет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная те-
фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки. рапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно
Этиология. Основное значение в возникновении фурункула распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную
имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчат-
к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ- ки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз
лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе- пещеристого синуса, сепсис) осложнений.
вания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор- Диагностика. Она базируется на данных объективного ос-
мотра и не представляет затруднений. У больных с частым и
ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь
ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные
91
90
и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В мо- 2.3.3. Рожистое воспаление
мент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют
на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения Рожа (erysipelas) (син. огонь святого Антония) — инфекцион-
микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для рас- но-аллергическое заболевание кожи и подкожной жировой клет-
познавания стадии развития фурункула учитывают время его чатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему ко-
возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтра- жи' вызывается ^-гемолитическим стрептококком группы А.
та, зондирование верхушки фурункула. Патогенез. Входными воротами инфекции служит кожа или
Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или слизистая оболочка. Возможен гематогенный занос возбудителя
абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер- из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия
вативным или хирургическим. стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-
К о н с е р в а т и в на я т е р а п ия п о к а з а н а в с т а д и и и н - геморрагическое воспаление в коже с явлениями лимфангита,
фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. артериита, флебита.
Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект- Предрасполагающими факторами являются трофические яз-
ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и вы нижних конечностей, сахарный диабет, иммунодефицитные
др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю- состояния.
щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь- Клиника. Заболевание начинается остро, появляются озноб,
зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. общая слабость, головная боль, температура тела повышается
С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы д0 39—40 "С, иногда бывают рвота, суставные боли. В 1-е сутки
рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей возникают отек, гиперемия и болезненность пораженного
схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же
в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут участка кожи. Позже увеличиваются регионарные лимфатичес-
из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — кие узлы. Кожные проявления начинаются с зуда и чувства
4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по напряженности кожи. Затем через несколько часов возникает
2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение небольшой очаг эритемы, быстро увеличивающийся в разме-
последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на рах. При тяжелых формах поражения кожи появляются эрите-
2 мл. матозно-буллезные или эритематозно-геморрагические изме-
При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных нения с гнойно-септическими некротическими поражениями
и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача- участков кожи. Эритематозно-буллезная форма рожи отлича-
ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную ется от геморрагической тем, что при первой пузыри заполне ны
терапию, которую также проводят по определенной схеме. серозным, а при второй геморрагическим содержимым.
При поражении лица очаг эритемы часто симметричен,
Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника распространяется на нос и щеки, по форме напоминает бабоч-
с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание ку. Эритема возвышается над интактной кожей, имеет равно-
дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова- мерную яркую окраску, четкие границы.
ния фурункула. Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить с
Операцию выполняют под кратковременным наркозом или контактным дерматитом (отсутствуют общая интоксикация и
местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени- подъем температуры тела), скарлатиной (высыпания распро-
руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес- странены по всему телу), системной красной волчанкой (лока -
ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не- лизация только на лице, субфебрильная температура тела, на-
обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно личие антиядерных антител).
использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги- Лечение. Препаратами выбора являются антибиотики пени-
ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак- Циллиновой группы — феноксиметилпенициллин, пенициллин
териальной, детоксикационной и симптоматической терапии. по 1 000 000—2 000 000 ЕД каждые 4—6 ч, полусинтетические
Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.). В качестве
вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако мы альтернативных препаратов используют эритромицин, цефало-
рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широ - спорины. Необходимы симптоматическая и детоксикационная
ко проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону терапия, витаминотерапия, аутогемотерапия. Местно можно
хирургии — Ubi pus, ubi evacua (где гной — там вычищай). использовать УФО (в эритемных дозах).
92 93
 2.3.4. Розовые угри и ринофима
Розовые угри (acne rosacea) — хроническое воспалительное за-
болевание сальных желез носа, обусловленное ангиопатией, ней-
роэндокринными расстройствами и нарушением деятельности
желудочно-кишечного тракта.
Иногда хроническое течение заболевания поддерживается
обитающим в сальных железах клещом — железницей (demodex
folliculorum).
Предрасполагающими факторами являются злоупотребле
ние алкоголем, пряностями, перегревание, переохлаждение но
са, понижение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного
тракта. /
В начальном периоде на коже появляются красные узелки,
расширение подкожных сосудов, которые обычно локализуются
в области хрящевой части наружного носа. В дальнейшем
узелки увеличиваются, происходит разрастание (гипертрофия)
всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатичес -
ких сосудов в виде равномерного или дольчатого нароста.
Нарост имеет бугристую поверхность (часто отмечают три бугра
— кпереди и по бокам), сине-багровый или бледно-розовый Рис. 2.13. Ринофима (вид сбоку).
цвет, может достигать больших размеров (5—8 см в диаметре). а — до операции; б — через 2 нед после операции.
Такие безболезненные гипертрофические образования могут
сильно обезображивать форму наружного носа, они называются ренней поверхности плеча, его пришивают тонкой полиамид-
ринофимой — носовой гриб, шишковидный нос (рис. 2.13, а). ной нитью.
Последняя встречается редко, преимущественно у мужчин Профилактика. Необходимо соблюдение щадящего режима,
пожилого возраста. не рекомендуется длительное пребывание на солнце, следует
Лечение. Лечение комплексное, его проводят с учетом ста- избегать переохлаждения, работы в помещениях с высокой
дии заболевания. При розовых угрях терапия направлена на температурой, посещения сауны. Важно соблюдать диету с
восстановление процессов микроциркуляции в коже (никоти- ограничением пряностей, копченых и соленых продуктов, ко-
нат ксантинола, эскузан), устранение нарушений пищеварения фе, шоколада, алкоголя.
(фестал, мезим форте, хилак форте, бифидумбактерин). Осу -
ществляют противовоспалительное лечение (метронидазол,
преднизолон по 30 мг в день в течение 2 нед). Местная терапия 2.3.5. Сикоз преддверия полости носа
включает резорциновые, борные и таниновые примочки, мет-
ронидазоловую мазь и др. Сикоз, или фолликулит, входа в нос — ограниченное гнойное
При ринофиме показано хирургическое лечение. Под мест- воспаление волосяных фолликулов и окружающих тканей преддве-
ным обезболиванием или наркозом острым скальпелем (бри- рия полости носа, вызываемое стафилококками и стрептокок-
твой) срезают гипертрофированные участки кожи на всю глу- ками.
бину утолщения без росткового слоя, моделируя нормальную Инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из
форму носа (рис. 2.13, б). На раневую поверхность накладыва- преддверия полости носа, при расчесывании и микротравмах
ют вазелиновую повязку. В процессе заживления покрытие области входа в нос. Развитию инфекции способствуют гной-
эпидермисом раневой поверхности происходит из глубоких ный ринит и синусит, сопровождающиеся выделениями из
отделов оставшихся на коже желез, при этом грубые рубцы не носа, которые раздражают кожу преддверия. Вход в нос при
образуются. сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными короч-
В некоторых случаях на раневую поверхность носа накла- ками, кожа в этом месте отечна, инфильтрирована. В ряде
дывают расщепленный кожный трансплантат, взятый с внут- случаев процесс носит ограниченный характер, при этом для
диагностики наиболее трудна локализация процесса в области
94
95
верхнего угла кончика носа (recessus apicis nasi), так как это ▲ Профессиональная экзема — возникает преимуществен-
место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра исполь- но на открытых участках кожи в результате воздействия
зуют маленькое носоглоточное зеркальце. профессиональных вредностей.
Клиника. Больного беспокоят зуд, жжение, болезненные
трещины, боль и напряженность кожи входа в нос. В области Клиника. Больного беспокоят покраснение, припухлость,
волосяных фолликулов видны отдельные точечные гнойнички, мокнутие отдельных участков кожи, поверхностные слущива-
из которых может выделяться гной, местами он высыхает и ние эпидермиса и образование пузырьков, чаще в области
образует корки, затрудняющие носовое дыхание. преддверия полости носа и верхней губы. Иногда бывают зуд
Для сикоза характерно длительное течение с частыми обо- и трещины кожи в области воспалительного процесса, корки
стрениями, которые продолжаются месяцами. Иногда здесь же и трещины в области преддверия полости носа. Общее состо-
возникает вторичная экзема, ухудшающая клиническое состо- яние обычно остается удовлетворительным. Экзема может спо-
яние больного. собствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других за-
Лечение. Оно обычно амбулаторное. Пораженную сикозом болеваний. Учитывая многообразие причин и патогенетичес-
кожу обрабатывают спиртовым раствором борной или салици- ких особенностей возникновения и течения экземы, необходи-
ловой кислоты, затем для размягчения корок в преддверие мы тщательное обследование больного, особенно его иммуно-
полости носа закладывают левомеколевую, левосиновую, 3 % логического статуса, желудочно-кишечного тракта, выявления
салициловую или белую ртутную мазь. Пинцетом удаляют все вялотекущих инфекций, профессиональных и других вреднос-
волоски пораженного участка кожи. Механическое удаление тей и т.д.
волос — очень болезненная процедура, поэтому иногда приме- Лечение. Терапия назначается совместно с дерматологом.
няют рентгеновское облучение, которое способствует эпиля- Местная терапия включает мазевые повязки с противовоспали-
ции волос и обладает противовоспалительным эффектом. При тельными, антибактериальными препаратами (левомеколь, лево-
длительном и упорном течении заболевания местное лечение син и др.), при импетигинизации — глюкокортикостероидные
следует дополнить общей антибактериальной терапией, поли- мази с антибиотиками (локакортен, синалар, белосалик и др.).
витаминами, эффективны противостафилококковый гамма- Общая терапия заключается в воздействии на обнаруженные
глобулин, аутогемотерапия. при обследовании отклонения в общем статусе. Обычно назна-
При наличии гнойных заболеваний полости носа и около- чают антигистаминные препараты (задитен по 1 мг утром и
носовых пазух необходимо их активное лечение. вечером и др.), детоксикационные средства (гемодез), иммуно-
модуляторы (продигиозан, тактивин), витамины. При упорном
течении рекомендуется курс кортикостероидной терапии
(преднизолон по 30 мг в течение 10—14 дней.)
2.3.6. Экзема носа Необходимо устранить гнойные заболевания носа и около-
носовых пазух, полости рта и другие очаги хронической ин-
Экзема носа — хроническое рецидивирующее воспалительное фекции.
заболевание кожи носа с острыми воспалительными изменениями
в области преддверия полости носа, обусловленными серозным
воспалением и полиморфизмом элементов сыпи. 2.3.7. Термические повреждения наружного носа
Различают следующие виды экземы.
А Истинная (идиопатическая) экзема — сопровождается ♦ Ожоги
островоспалительной отечной эритемой с высыпанием Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное тепловым,
группы мелких пузырьков, мокнутием и образованием химическим, электрическим или радиационным воздействием.
корок. Ожог носа (combustio nasi) обычно не ограничивается преде-
▲ Микробная экзема — развивается на месте хронических лами носа, а распространяется на какую-то часть лица или
очагов инфекции, образуя воспалительные крупнофес Другие участки тела. Глубина ожога зависит от интенсивности
тончатые ограниченные очаги. и длительности воздействия повреждающего агента.
▲ Себорейная экзема — развивается на участках кожи, бо Ожог I с т е п е н и характеризуется появлением болез-
гатых сальными железами (волосистая часть головы, уш ненной гиперемии кожи, незначительным отеком. В процесс
ные раковины, лицо и др.), в виде эритематозных шелу вовлечены только поверхностные слои эпидермиса.
шащихся пятен. Ожог II степени сопровождается отслойкой повреж-
96 97
денных слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием течение 30 мин. При необходимости применяют седативные
пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимает- средства, анальгетики. Для предупреждения грубого рубцева-
ся с обнажением мокнущей поверхности. Реактивно-воспали- ния и ускорения заживления используют пересадку фиброб-
тельный процесс протекает по типу серозного отека и обычно ластов человека по методике, разработанной в Институте хи-
не сопровождается нагноением и образованием рубцов. рургии им. А.В. Вишневского.
Ожог III степени протекает с полным или частичным При отморожениях III—IV степени больного госпитализи-
некрозом всех слоев кожи, а иногда и подкожной жировой руют в стационар, где проводят трансфузионную, антибакте-
клетчатки. Формирующийся в последующем струп отпадает с риальную, детоксикационную терапию, а также выполняют
образованием рубцовых деформаций кожи. оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация и др.).
Ожог IV с т е п е н и сопровождается поражением не толь- Во всех случаях термического повреждения кожных покро-
ко кожи, но и тканей, лежащих под собственной фасцией вов больному проводят профилактику столбняка по общепри-
(мышцы, кости), вплоть до обугливания. нятой методике.
Лечение. Ожоги I и II степени расценивают как поверхност-
ные, при которых возможна самостоятельная регенерация и Здоровье не ценят, пока не при-
восстановление кожных покровов, поэтому лечение консерва- ходит болезнь.
тивное. Местно применяют противсшикробные мази (окси- Т. Фуллер
корт, левомеколь, левосин и др.), антигистаминные средства,
симптоматические средства. 2.4. Заболевания полости носа
Ожоги III—IV степени относятся к глубоким и требуют Нарушение внешнего дыхания, которое может возникнуть
восстановления кожного покрова оперативным путем. вследствие травмы или воспалительных заболеваний, опреде-
♦ Отморожения ляет целый ряд физиологических отклонений, которые были
изложены при рассмотрении функции носа.
Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый человек в среднем пере-
воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом носит 4—6 острых заболеваний верхних дыхательных путей, в
кожных покровов с экстремально холодными предметами. большинстве с легким течением. Эти инфекционные заболева-
При отморожении носа (congelatio nasi) клиническая картина ния верхних дыхательных путей могут вызывать более 300
зависит от интенсивности и длительности воздействия холодо- различных микроорганизмов. Первым барьером специфичес-
вого фактора и глубины повреждения. кой защиты человека от инфекции является слизистая оболоч-
При отморожении I степени кожные покровы блед - ка носа и околоносовых пазух.
ные, иногда цианотичные, отечные. Беспокоят боль, зуд, па- Хроническое неспецифическое воспаление слизистой обо-
рестезии в области отморожения. лочки полости носа — распространенное заболевание. Наибо-
Отморожение II степени характеризуется возникнове- лее удобная клиническая классификация предложена Л.Б. Дай-
нием пузырей с серозным экссудатом на фоне гиперемирован няк (1987), согласно которой хронический ринит имеет сле-
-ной синюшной кожи. Заживление проходит обычно через 2 дующие формы:
— 3 нед без рубцовых деформаций.
Отморожение I I I степени протекает с образованием 1. Катаральный ринит.
пузырей с геморрагическим экссудатом, явлениями некроза кожи ':.
и подкожной жировой клетчатки с формированием струпов чер- 2. Гипертрофический ринит:
ного цвета и последующей рубцовой деформацией тканей. а) ограниченный;
При отм орожении I V с тепе н и п рои с ход и т н е кроз б) диффузный.
всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Оттор- 3. Вазомоторный ринит:
жение некротизированных участков затягивается на 5—6 мес и а) аллергическая форма;
обычно осложняется гангреной, иногда мумификацией тканей. б) нейровегетативная форма.
Лечение. В легких случаях первая медицинская помощь за- 4. Атрофический ринит:
а) простая форма;
ключается в доставке пострадавшего в теплое помещение; б) зловонный насморк, или озена.
больному дают горячее питье. Осторожно мягкой тканью или
рукой (но не снегом) растирают области обморожения, отмо- Постоянное воздействие неблагоприятных факторов внеш-
роженный участок согревают теплой водой (не выше 40 °С) в ней среды (пыль, газ, сквозняки) способствует хронизации
98 99
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости но- Рис. 2.14. Искривление
са. Минеральная и металлическая пыль содержит твердые за- перегородки носа (эн~
остренные частицы, травмирующие слизистую оболочку; муч- дофотография). а — шип
ная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль перегородки носа,
упирающийся в нижнюю
состоит из мягких частиц, которые хотя и не травмируют носовую раковину; б —
слизистую оболочку, но, покрывая ее поверхность, приводят к гребень перегородки носа
гибели ресничек мерцательного эпителия, нарушая мукоцили- на всем ее протяжении.
арный клиренс, а следовательно, и эвакуацию чужеродных тел
из полости носа. ные боли, сухость в
Существенную роль в этиологии хронического ринита иг- горле, заложенность и
рают общие заболевания — сердечно-сосудистые, заболевания шум в ушах, понижение
почек, алкоголизм, нарушения работы желудочно-кишечного обоняния. Снижение
тракта и др., а также местные факторы — сужение или обтура- аэрации околоносовых
ция хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых па- пазух в последующем
зух, искривление перегородки носа и др. может приводить к
Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзоген- развитию в них
ных и эндогенных факторов в течение различного времени воспаления на стороне
может обусловливать появление той^или иной формы воспа- поражения.
ления слизистой оболочки полости носа. Искривленная часть
перегородки (шип,
гребень) соприкасается
2.4.1. Искривление перегородки носа с противоположной
латеральной стенкой
Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi) — естественное носа, давит на нее,
(связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травмати- раздражая слизистую
ческое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перего- оболочку, что вызывает
родки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. рефлекторную
Искривление перегородки носа является частой патологией головную боль.
в оториноларингологии. Причины его возникновения могут Давление искривленных
быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несо- частей перегородки носа
гласованного развития хрящевых и костных структур лицевого может приводить к развитию вазомоторного ринита с
скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторон- переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде
ним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление остиомеатального комплекса.
перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, Однако следует помнить, что иногда даже значительное ис-
локализации, протяженности и степени нарушения носового кривление перегородки носа не вызывает у больного заметного
дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, греб- ощущения нарушения носового дыхания, потому что воздух
ней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся проходит над или под искривлением. Следовательно, показа-
преимущественно на месте соединения хряща перегородки но- нием к оперативному лечению является не искривление пере-
са и сошника (рис. 2.14). городки носа как таковое, а жалобы больного и другие клини-
Клиника. В основном различают три вида деформации ческие проявления.
перегородки носа — искривление, гребень и шип или различные
их сочетания. Деформации перегородки носа суживают про- 101
свет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха
через нос.
Основной жалобой больного при деформациях перегородки
носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в
носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из
носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-
100
 Диагностика. Деформации перегородки носа диагностиру-
ются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании
жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины.
При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа
следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа со -
судосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином,
галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточне -
ния характера и протяженности деформации перегородки носа
является использование эндоскопов с различным углом зрения.
Диагностическим критерием у некоторых больных может
служить результат объективного исследования носового дыха -
ния — риноманометрии.
Лечение. Искривления перегородки носа лечат хирургичес -
ки. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа рис. 2.15. Подслизис-
можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) тая резекция перего-
вмешательств: классическую радикальную операцию — подсли- родки носа. Момент
зистую резекцию перегородки носи по Киллиану и более щадящую отсепаровки надхрящ-
методику — круговую резекцию по Воячеку. В последнее время ницы от хряща.
часто используют общий термин для операций на перегородке
носа — " септопластика". разрез проводят по самому краю хряща. Острым элеватором
Реконструктивные вмешательства на перегородке носа тех - отсепаровывают слизистую оболочку левой стороны перегород -
нически достаточно сложны. При операциях применяют мест - ки вместе с надхрящницей (рис. 2.15). Это важный момент —
ную инфильтрационную анестезию, однако основным видом войти в "правильный" слой. При отслойке должна быть видна
обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Даль -
неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможны нейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция,
послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение должно все время проводиться под контролем зрения.
функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой После того как отсепаровка с одной стороны полностью
таких осложнений служит щадящее, бережное выполнение завершена, переходят на другую сторону. Для этого производят
операций и высокая квалификация хирурга. разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рас -
Подслизистую резекцию перегородки носа производят в усло- секают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку
виях стационара после предварительного амбулаторного обсле - противоположной стороны. Затем распатором мелкими движе -
дования. Суть операции заключается в поднадхрящнично-под- ниями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей
надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля
костного остова перегородки носа с целью расширения носо - отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют
вых ходов и соответственно улучшения носового дыхания. его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами
В качестве инфильтрационной анестезии применяют 1 % удаляют и деформированные участки костного скелета перего -
раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением родки носа. При удалении больших фрагментов костно-хряще-
0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл рас - вого скелета перегородки носа рекомендуют выпрямленные
твора). За 10 мин перед операцией больному желательно вста - фрагменты реимплантировать между листками слизистой обо -
вить в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адрена - лочки, которые затем укладывают по средней линии (септо -
лина и аппликационным анестетиком. Эта процедура в последу - пластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходи -
ющем позволяет выполнить операцию практически бескровно. мости можно наложить шов на первичный разрез слизистой
В левой половине носа делают дугообразный разрез слизи - оболочки. На следующий день тампоны удаляют.
стой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя В послеоперационном периоде проводят туалет носа, удаля -
на 4—5 мм от наружного края четырехугольного хряща пере - ют грануляции, сгустки крови. В течение 7—10 дней протекают
городки носа (полупроникающий разрез). Слишком далеко репаративные процессы, после чего носовое дыхание восста -
кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход опе - навливается.
рации. При смещении переднего края хряща перегородки носа Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку
может произойти западение наружного носа. Вдоль спинки
102
носа должна оставаться полоска не менее 6—8 мм. Также
необходимо сохранять полоску вдоль переднего края четырех -
угольного хряща около 3—4 мм, предохраняющую опущение
кончика носа в послеоперационном периоде.
103
 При круговой резекции по Воячеку соблюдают щадящий прин- Причиной гематомы перегородки носа являются, как пра-
цип и удаляют только те участки перегородки носа, которые вило, травматическое повреждение (бытовое, постоперацион-
нельзя посредством смещения поставить в срединное положе - ное и др-) без разрыва слизистой оболочки, при котором со-
ние. Поэтому эти типы операций называются консервативной здается возможность скопления крови. Гематома может быть
септопластикой. одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом
Часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления отделе перегородки, но может распространяться и на задние
компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях костные отделы.
септопластика сопровождается одной из дополнительных опе - Клиника. Характеризуется нарушением носового дыхания,
раций: щадящей нижней конхотомией, когда наряду с рекон- незначительной болезненностью или ощущением тяжести в
струкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую рако - области носа. При односторонней или незначительно выра-
вину по ее краю; вазотомией — отсепаровкой слизистой обо- женной двусторонней гематоме носовое дыхание может оста-
лочки носовых раковин от костного остова с целью после - ваться свободным, общее состояние не нарушается, поэтому
дующего ее рубцевания и сокращения; при подслизистой кон- больные иногда не обращают на это внимание.
хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины При передней риноскопии можно наблюдать инфильтрацию
после предварительного отсепарования слизистой оболочки, и отечность с одной или обеих сторон передних отделов пере -
при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую рако- городки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции,
вину у ее основания и прижимают к латеральной стенке. суживающие общий носовой ход.
Невыраженность клинических проявлений объясняет позд-
2.4.2. Синехии и атрезии полости носа нее обращение таких больных к врачу, когда гематома уже
нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсце-
Среди сращений в носовой полости различают синехии — дировании (4—7-й день после травмы) отмечается выраженный
соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и воспалительный отек слизистой оболочки, болезненный при
латеральной стенкой полости носа, атрезии — врожденное или дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перего-
приобретенное заращение носовых ходов. родки носа. Возникший таким образом хондроперихондрит
Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев
костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового нагноение может вызвать внутричерепные осложнения (ме-
дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующему нингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).
комплексу клинических признаков. Наиболее частой причиной Диагностика. Диагностика гематомы и абсцесса перегородки
возникновения синехии и атрезии являются травмы слизистой носа основывается на данных анамнеза и риноскопической
оболочки полости носа, последствия хирургических картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости
вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в
скелета и др. пунктате гноя целесообразно исследовать его микрофлору и
Лечение. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа чувствительность к антибиотикам.
по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут)
сращений между раневыми поверхностями вводят на длительное лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пунк-
время (до 6 мес и более) резиновые полоски, трубки, мазевые ции и передней тампонаде соответствующей стороны носа.
турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и доста-
более сложные, их иногда выполняют в несколько этапов, точно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие
часто с подходом со стороны полости рта через твердое небо. производят с обеих сторон, но не на симметричных участках
перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плос-
костях во избежание формирования перфорации. В полость
2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что
дает возможность орошать и промывать ее растворами анти-
Гематома перегородки носа — травматическое или спонтан- биотиков, или резиновые полоски. На 6—7 дней внутрь назна -
ное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хря- чают антибиотики широкого спектра действия.
щом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызы- Перфорация перегородки носа. Обычно она возникает в пе-
вающее сужение общего носового хода и нарушение носового ды- редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети
хания. (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Причинами
104 105
 Рис. 2.16. Перфорация 2.4.4. Носовые кровотечения
перегородки носа.
Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при
нарушении целостности или проницаемости его стенки.
Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми
видами кровотечений, встречающихся в практике любого вра -
ча. По данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотече -
ние служит симптомом какого-либо общесоматического забо -
левания и только в 15 % оно может быть вызвано заболевания -
ми полости носа и околоносовых пазух.
В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, раз -
личают травматические (в основном местного характера) и
симптоматические (как общего, так и местного характера) но-
совые кровотечения.
перфорации являются, как правило, оперативные вмешатель- Травматические кровотечения возникают после различных
ства, травмы носа, атрофическйй ринит, абсцесс перегородки бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа,
носа. Реже встречаются перфорации после специфических про- огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочки может
цессов — сифилиса, туберкулеза и др. быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотече -
При хирургических вмешательствах неосторожная грубая ние, и значительной, сопровождающейся повреждением ре -
отсепаровка слизистой оболочки может вызвать ее сквозные шетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угро -
разрывы, что приводит к формированию стойкой перфорации жающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровоте -
перегородки носа. При атрофических процессах слизистая обо- чения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-
лочка в передних отделах истончается, становится сухой, по- ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлис -
крывается корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает тая сосудистая сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне
трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Это- атрофических процессов или после септопластики часто воз -
му процессу способствует воздействие вредных факторов внеш- никают перфорации перегородки носа, которые также могут
ней среды — производственной пыли, сухого, горячего воздуха быть источником кровотечений.
и др. Симптоматическое кровотечение служит признаком какого-
Клиника. Больного беспокоит нарушение носового дыхания, либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из
возможны наличие неприятного посвистывания через отверс- них являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная
тие в перегородке носа, образование обильных корок вокруг гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз,
перфорации. почечная гипертония), болезни системы крови и изменения
Лечение. Оно состоит в исключении влияния вредных фак- сосудистой стенки: гемофилия, геморрагическая тромбастения,
торов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболоч- болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагичес -
ки. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные кая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания ор -
масла), систематически 1—2 раза в день орошают полость носа ганов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и
изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на Др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях
200 мл раствора 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода. с неясной этиологией проводят дополнительные исследования,
В ряде случаев можно применить хирургическое лечение, к такие как биопсия из области кровотечения, коагулограмма,
которому в последнее время расширены показания в связи с тромбоэластограмма и др.
внедрением микроэндоскопических оперативных методов. Под К симптоматическим кровотечениям относятся также ге -
контролем эндоскопов применяют различные варианты плас- моррагии, вызванные опухолями и воспалительными процес -
тики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки сами самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачест -
полости носа. Однако хирургическая пластика в условиях ише- венные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опу -
мии тканей наряду с техническими сложностями может при- холи (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, а
вести к несостоятельности операции и дальнейшему увеличе- также язвы сифилитической, туберкулезной или другой при -
нию перфорационного отверстия. роды.
106 В возникновении носовых кровотечений могут играть роль
107
и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (осо- лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели
бенно авитаминоз С), пониженное атмосферное давление, анализов крови. При незначительной и умеренной потере
большие физические нагрузки, перегрев организма и др. Встре- крови (до 200 мл) все показатели остаются, как правило, в
чаются также викарные (взамен отсутствующих менструаций), норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопро-
конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотече- вождаться незначительными отклонениями у взрослого чело-
ния. века (у ребенка — опасными): побледнение кожи лица, учаще-
Клиника. При носовом кровотечении она очевидна: выделе ние пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (ПО/
ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа или 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное
стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови,
головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглобина
в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по в 1—2-е сутки остается в норме, затем он может слегка
задней стенке глотки. При передней риноскопии иногда уда понизиться или изменений не произойдет. Многократные уме-
ется идентифицировать место кровотечения, обычно в перед ренные или даже незначительные кровопотери в течение дли-
ней трети перегородки носа, если же источник кровотечения тельного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтичес-
находится в глубоких отделах полости носа, то определить его кой системы, появляются отклонения от нормы основных по-
не удается. , казателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения
Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у не- могут привести к смерти больного, поскольку компенсаторные
которых больных отмечаются продромальные явления — го- механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно
ловная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давле-
от объема потерянной крови различают незначительное, уме- ние. Применение тех или иных терапевтических лечебных ме-
ренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. тодов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируе-
Незначительное кровотечение, как правило, бывает из кис- мой картины развития заболевания.
сельбахова места; кровь в объеме нескольких миллилитров Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения,
выделяется каплями в течение короткого времени. Такое кро-
вотечение часто прекращается самостоятельно или после при- его интенсивности, продолжительности и успешности прово-
жатия крыла носа к перегородке. димых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имею-
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более щегося кровотечения и 2) предупреждение рецидивов.
обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрос- При незначительных кровотечениях из передних отделов
лого человека. При этом изменения гемодинамики обычно носа простым и достаточно эффективным способом остановки
находятся в пределах физиологической нормы. кровотечения является введение на 15—20 мин в передний
отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли,
При тяжелых носовых кровотечениях объем потерянной крови смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем при-
превышает 200 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие крово- давливают крыло носа, больному придают сидячее, без запро-
течения представляют непосредственную угрозу жизни боль- кидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь
ного. со льдом.
Чаще всего выраженное носовое кровотечение возникает При повторных кровотечениях из передних отделов носа
при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви клино - можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором
видно-небной или решетчатых артерий, которые отходят соот- новокаина с дополнительным прижиганием этого участка 40—
ветственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксус-
глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из осо - ной кислотой. Нитрат серебра может быть и в виде кристал -
бенностей посттравматических кровотечений является их склон - ликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного
ность к рецидивированию через несколько дней и даже недель. в пламени спиртовки зондика в виде "жемчужины" и под
Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает контролем зрения прижигают кровоточащее место. При иден-
падение артериального давления, учащение пульса, слабость, тификации определенного сосуда, являющегося источником
психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией кровотечения, эффективны способы электрокоагуляции сосуда
головного мозга. Клиническими ориентирами определения ре - под контролем эндоскопа.
акции организма на потерю крови (косвенно объема кровопо- При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места
тери) служат жалобы больного, характер кожных покровов эффективным методом их прекращения является отслойка
108 109
 Рис. 2.17. Передняя Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды,
тампонада носа. применяют также заранее приготовленный и простерилизован-
ный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в
который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую поло-
вину носа вводят один или несколько таких эластичных там-
понов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампо-
нада достаточно эффективна и в то же время более щадяща,
чем тампонада марлевой турундой.
При сильном кровотечении или неэффективности передней
тампонады показана задняя тампонада. Одновременно следует
определить группу крови, резус-фактор и начинать перелива-
ние одногруппной крови с гемостатической целью, но не более
150—200 мл (или кровезаменителей, свежезамороженной плаз-
слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами мы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады
поднадхрящнично с последующей тампонадой. (рис. 2.18) заранее готовят и стерилизуют специальные тампо-
При умеренно выраженных кровотечениях указанные выше ны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился
способы, как правило, неэффективны, в таких случаях следует тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязы-
производить переднюю тампонаду кровоточащей половины но- вают его крест-на-крест двумя длинными (20 см) шелковыми
са. В настоящее время этот способ применяют наиболее часто, нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав-
он является эффективным методом остановки носовых крово- ляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого
течений. Предварительно с целью обезболивания 2—3 раза больного индивидуален и должен соответствовать размеру дис-
слизистую оболочку носа смазывают аппликационным анесте- тальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе.
тиком (5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резинового
раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.). Суще- катетера через кровоточащую половину носа, катетер проводят
ствуют различные способы передней тампонады — по Микуличу, до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки.
Волчеку, Лихачеву. Общепринят петлевой метод по Микуличу, Здесь катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана или
который производят с помощью марлевой турунды длиной 60 пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному
—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчатого пинцета и гемо- через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и
статической пасты или же с помощью турунды, пропитанной подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к
индифферентной мазью (левомеколевой, вазелином и др.). нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При
Тампонирование осуществляют петлевым укладыванием турун- этом необходимо указательным пальцем правой руки, стоя
ды на дно носа от его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого справа от больного, провести тампон за мягкое небо и плотно
коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступя 6—7 см от прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос
ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды две нитки туго натягивают, затем производят переднюю
ко дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у
турунды и т.д. Таким образом весь тампон укладывают в полость преддверия полости носа над марлевым валиком. Оставленный
носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его
не заполнит соответствующую половину носа. укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже
Иногда, когда после тампонады одной половины носа кро- уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью
вотечение продолжается из другой, приходится тампонировать зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют
обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в 2
после предварительного пропитывания его 3 % раствором пе- раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку.
рекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е сутки, а
было сильным или возобновилось после удаления турунды, при возобновлении кровотечения — на 7—8-й день. Нужно
лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, ежедневно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из
пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной
кислотой и др. микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после
ПО 111
 Рис. 2.19. Перевязка
наружной сонной арте-
рии.

артерии, при неэффективности других мероприятий перевязы-

вают наружную сонную артерию, причем не только на стороне
Рис. 2.18. Задняя тампонада поражения, но и на противоположной, поскольку имеются
носа. развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусто-
а, б, в — этапы операции. ронняя перевязка этих сосудов осложнений, как правило, не
тампонады, могут возник- вызывает.
нуть острый средний отит, Классический подход к наружной сонной артерии осущест-
синусит. Поэтому носогло- вляется разрезом по переднему краю грудиноключично-сосце-
точный тампон желательно видной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти,
пропитать раствором анти- длиной 8—10 см (рис. 2.19). Для этого больного укладывают на
биотиков, а после тампона- спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают на
ды назначить антибактери- здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жи-
ровую клетчатку, подкожную мышцу шеи (platysma), фасцию,
альные препараты и ежеднев- отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе
но пропитывать турунды раны под подкожной мышцей шеи наружную яремную вену
растворами антибиотиков. отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под
Струйные кровотечения из внутренней пластинкой влагалища грудиноключично-сосце-
сосудов решетчатого ла- видной мышцы можно пропальпировать пульсацию сосудисто-
биринта и ветвей клиновидно- нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы,
небной артерии при их идентификации могут быть надежно последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю
остановлены с помощью эндоскопического метода и стенку влагалища мышцы. Сразу под ней располагается сосу-
биполярного коагулятора. дисто-нервный пучок. Кнаружи находится внутренняя ярем-
Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого ная вена, кнутри и кпереди — общая сонная артерия, позади
носового кровотечения является трансмаксиллярная операция или в промежутке между ними — блуждающий нерв. Тупым
на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетча- путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной ар-
тые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта терии.
операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух,
где, как правило, и находится место кровотечения, и носовой Для отличия наружной сонной артерии от внутренней необ-
полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, ходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не
пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же
нижний носовой ход через контрапертуру. от бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щи-
Учитывая, что основным источником носового кровотече- товидная и язычная артерии.
ния обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной 113
112
 Наружную сонную артерию перевязывают между двумя ли- |и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли
гатурами выше места отхождения верхней щитовидной арте- |и т.д.).
рии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения ха-
нужно убедиться в правильности ее определения — при сдав- рактеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе-|
лении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхност- ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за-|тем
ной височной артерии. в дальнейшем прекращается движение ресничек мерцательного
При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных по- эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой I
вреждением крупных сосудов, производят ангиографию и под оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа по-
контролем электронно-оптического преобразователя выполняют степенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются |
эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьезным десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.
осложнением этой операции могут быть обескровливание Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и
значительных участков мозга и как следствие параличи. (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы:
Кроме описанных способов остановки носового кровотече- расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-|
ния, необходимо проводить общую и местную гемостатичес- нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в
кую и симптоматическую терапию. различной степени в зависимости от стадии заболевания. ] В
Для повышения свертываемости крови назначают внутрь типичной клинической картине выделяют три стадии тече-
или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор (ния: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозных вы-|
аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон (этам- делений, III — стадия слизисто-гнойных выделений.
зилат), андроксон, паадба и др. Внутривенно вводят 10 % рас- I стадия (сухая стадия раздражения) обычно
твор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим 'продолжается несколько часов, редко 1—2 сут. Больного бес-
действием обладают переливание крови и ее компонентов (100 j покоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания,
—150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства. | царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание,
К переливанию крови необходимо относиться крайне осто- познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается
рожно в связи с возможностью заразить больного тяжелыми повышение температуры тела до 37 "С и более. При передней I
инфекциями, такими как гепатит, ВИЧ и др. риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов |
слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.
II стадия (стадия серозных выделений) характери
2.4.5. Острый ринит зуется нарастанием воспаления, появляется большое количе
ство прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из со-
Острый ринит (rhinitis acuta) — очаг острой инфекции в по- Р судов (транссудат). Одновременно усиливается функция бока-
лости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний ловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое ста-
слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он на- новится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид
блюдается как самостоятельное заболевание — неспецифичес- натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие
кое воспаление и как сопутствующий процесс при различных на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа
инфекционных заболеваниях — специфический ринит. становится красной, слегка припухшей, с болезненными тре-
Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основ- щинами. В этот период ощущение жжения и сухости умень-
ное значение имеет нарушение местной и общей иммунной шается, однако нарушение дыхания через нос усиливается,
защиты организма и активация в полости носа и носоглотке нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение
сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на
или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц слезопроводящие пути и слуховую трубу.
со сниженной резистентностью (особенно с хроническими за- III стадия (стадия слизисто-гнойных вы делений)
болеваниями или ослабленных после острых заболеваний). наступает на 4—5-й день от начала заболевания. Характеризу
Кроме того, предрасполагающими факторами для развития ется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеле
острого ринита могут быть различные травмы слизистой обо- новатого отделяемого, что обусловлено наличием в нем фор
лочки и инородные тела в полости носа, после оперативных менных элементов крови (клеток воспаления) — пропотеваю
вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может щих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.
быть и производственный фактор — механические и химичес- В последующие дни количество отделяемого уменьшается,
кие раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается
114 115
носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8—12 гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клиничес-
дней от начала заболевания острый насморк прекращается. кие особенности и риноскопические признаки этих заболева-
При остром рините умеренное воспаление распространяется ний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде слу-
и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свиде- чаев острый ринит необходимо дифференцировать от хрони-
тельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также ческих форм — вазомоторного и гипертрофического ринита.
пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистри- Анамнез заболевания и его течение помогут правильно уста-
руемое на рентгенограммах. новить диагноз.
Продолжительность острого ринита зависит от иммунобио- Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких слу-
логического состояния организма и состояния слизистой обо- чаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насмор-
лочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а ка показан постельный режим. В начальной стадии ринита
также адекватном лечении ринит может протекать абортивно рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назнача-
в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затя- ют горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин,
нуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую которую можно сочетать с горчичниками на икроножные
форму. мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной
Среди осложнений острого ринита необходимо указать на выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь
нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление око- 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина 1 или парацетамола и
лоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных пу- ложится в постель, закутавшись в одеяло.
тей, дерматит преддверия полости носа. В I стадии применяют препараты местного симптомати-
Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает ческого действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов
чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особен- бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введе-
ностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним ния), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3—5 %
относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных меха- протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол,
низмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают
высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.).
увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, од-
процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и нако они хорошо действуют и во II стадии.
носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать Во II стадии при выраженной воспалительной и микроб-
как ринофарингит. Для детского возраста характерна выражен- ной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламид-
ная реакция организма, сопровождающаяся высокой темпера- ных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-
турой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге- камф (предварительно следует оценить аллергический фон).
альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них Для восстановления носового дыхания используют сосудосу-
заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бро-
сает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется 1
Осторожно! (Синдром Рея; Рей — врач, впервые описавший заболева-
и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи ние). Большинство врачей с опаской относятся к аспирину. Была обнаружена
могут появляться признаки нарушения функции желудочно- странная закономерность: во время разгара вирусных инфекций увеличивается
кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском количество детских смертей. По мировой статистике из 100 000 детей, перебо-
возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также спо- левших простудными вирусными заболеваниями, у 2—4 % появляется синдром
Рея. Болезнь делится на 3 стадии. Сначала у ребенка, уже практически
собствует распространению воспалительного процесса в сред- справившегося с простудой, на 7-й день вдруг начинается неукротимая рвота;
нее ухо. ребенок невпопад отвечает на вопросы (I стадия). Во II стадии ребенок говорит
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз уста- с трудом, тяжело передвигается; III стадия — кома, судороги, остановка дыха-
навливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и ния. Врачи долго не могли понять причину этого, потом была обнаружена
риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком мо- прямая связь с ацетилсалициловой кислотой, салицилатами, тетрациклинами,
гут начинаться острые респираторные заболевания и воспали- причем если их назначали именно в период вирусной инфекции. Оказывается,
тельный процесс в полости носа является одним из локализо- вирус гриппа, как и возбудитель чумы, истончает стенки сосудов, вызывает
лизис и перфорацию стенки. А если принимать аспирин, то риск увеличива -
ванных видов заболевания дыхательных путей. ется. Другая немаловажная деталь — "проблемы" желудка. Аспирин вредит
Острый ринит надо дифференцировать от острого специфи- стенкам желудка, особенно если выпить его в виде таблетки, а не порошка.
ческого ринита, который является симптомом инфекционного Лучше назначать препараты парацетамолового ряда. Аспирин хорошо исполь-
заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, зовать как профилактическое средство при тромбозах, а не с лечебной целью.
116 117
живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и ничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия
др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на об- и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепри-
ласть носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие нятыми средствами необходимо назначить антивирусные пре-
(при температуре тела не выше 37 °С). параты (лейкинферон), витамины А и С, аскорутин. Назна-
В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего чение антибиотиков оправдано только для профилактики
и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус
протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотера- гриппа.
певтические процедуры, назначают поливитамины. Дифтерийный насморк. Риноскопически он характе -
Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаля- ризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболочке
ции и др. не следует проводить дольше 8—10 дней. Более полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание.
длительное применение этих средств ведет к развитию патоло- Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом ката-
гических процессов: нарушаются функция мерцательного эпи- рального воспаления без образования налетов. Однако кровя-
телия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Боль- нистые выделения из носа и поверхностные изъязвления по-
ного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из зволяют правильно установить диагноз, который подтвержда-
носа нужно осторожно, без большого усилия и только пооче- ется при бактериологическом исследовании.
редно каждую половину носа, при этом рот должен быть при- Дифтерия часто сопровождается признаками общей инток-
открыт. сикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы,
Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных нарушениями функции языкоглоточного (IX) и блуждающего
случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать (X) нервов.
возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, ниж- Больным необходима экстренная госпитализация в инфек-
ние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых ционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки
связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а (см. раздел 3.4.2.2).
также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа,
труда и др., во время острого ринита обязательно освобожда- носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический
ются от работы. процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа,
Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также
грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим факто- небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины,
ром лечения является восстановление носового дыхания на имеется реакция со стороны регионарных лимфатических уз-
периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением лов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется
необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой полови- мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние
ны носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их десятилетия в связи <г широким применением антибиотиков
размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со
удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе стороны носа бывают слабовыраженными.
половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или Лечение проводят в инфекционном стационаре. В первые
0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между дни заболевания делают инъекцию поливалентной противо-
кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают стрептококковой сыворотки, проводят общую и местную тера-
по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти пию (капли в нос), лечение пенициллином.
вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, ока- Коревой насморк. Воспалительные явления в полости
зывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает носа характерны для острого катарального ринита, сопровож-
количество отделяемого и благоприятно влияет на течение даются чиханьем, повышением температуры тела, конъюнкти-
заболевания. витом, слезотечением. При риноскопии на слизистой оболочке
Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфичес- полости носа и рта, на губах обнаруживают мелкие белые
кий ринит) имеет симптоматический характер и является вто- пятнышки, окруженные красным ободком (ринологический
ричным проявлением основного заболевания. симптом кори, или симптом Вельского—Филатова). Характерные
Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровож - пятна на слизистой оболочке носа и щек позволяют установить
дается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле.
околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: Патогенетического лечения не существует. Необходимы
повышенная температура тела, головная боль, невралгия трой- изоляция больного и симптоматическая терапия.
118 119
 Острый ринит гонококковой (сифилитической) 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит
этиологии. Он наблюдается у новорожденных от больной
матери через 24—48 ч после рождения. Заражение происходит Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-
во время родов, сопровождается повышением температуры throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки
тела и густыми желто-зелеными гнойными выделениями из надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть
носа. диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разраста-
Назначают капли в нос, антибиотики широкого спектра ние и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней
действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка. носовой раковине, реже — средней, в местах локализации ка-
вернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков
может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь
широкое основание и значительные размеры.
2.4.6. Хронический катаральный ринит Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени-
i ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходя-
Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) щим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов,
характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой обо- слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически-
лочки, равномерной припухлостью носовых раковин. j ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У неко-
Основные симптомы заболевания — нарушение носового торых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз-
дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного ! личной выраженности. Постоянная заложенность носа обу-
характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холо- словливает изменение тембра голоса — появляется закрытая
де. При лежании на боку заложенность носа более выражена гнусавость (rhinolalia clausa). Гипертрофия заднего конца ниж-
в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется ней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой
заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих ра- | трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха
ковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носо-
переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слу- вой раковины может сдавливаться отверстие носослезного про-
ховой трубы (тубоотит). тока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнкти-
При передней риноскопии определяются небольшая гипе- вит.
ремия и набухание слизистой оболочки в основном в области При передней риноскопии отмечают характерные признаки
нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци- гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом ниж-
анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое. ней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е.
преимущественно в местах локализации кавернозной ткани.
Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофичес- Поверхность гипертрофированных участков может быть глад-
кой выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную кой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умерен-
слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % рас- но гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некото-
твором адреналина, галазолином и др.). Значительное умень- рых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой
шение объема нижних носовых раковин свидетельствует об оболочки, чаще в области средней носовой раковины.
отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их вы- Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое
ражено незначительно или отсутствует, это указывает на исследование, которое позволяет определить характер гипер-
гипертрофический процесс. трофии, уточнить локализацию и распространение процесса,
Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, клима- состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-
тические) и эндогенные (искривление перегородки носа, уда- мометрии (объективном методе диагностики) определяют объ-
ление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения ем воздуха, проходящего через полость носа за определенное
применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола время, следовательно, можно оценить функциональную состо-
(колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, ятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха,
смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата се- проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсиро-
ребра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно мож- вано из-за сужения носовых ходов.
но рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, Лечение. Применяют различные методы хирургическо-
эндоназально УФО (тубус-кварц). го лечения, целью которых является восстановление носо-
120 121
вого дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи - Рис. 2.20. Операции при
рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци - хроническом гипертро-
онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае фическом рините, а —
щадящая нижняя кон-
служит степень гипертрофии носовых раковин или других от - хотомия; б — удаление
делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения заднего конца при гипер-
носового дыхания. трофии нижней носовой
При небольшой гипертрофии, когда после анемизации раковины полипной пет-
лей.
(смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо -
лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается,
применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства:
подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых
раковин, лазеродеструкцию, вазотомию.
При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо -
лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся
значительным нарушением дыхания через нос, как правило,
показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных
носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое
удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-
томия) с применением эндоскопов или микроскопа.
Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра -
ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией
(сублюксацией).
Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ-
водят под местным инфильтративным и аппликационным
обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого
используют наркотические анальгетики, антигистаминные и
антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро -
пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас -
твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три- Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо
мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис - проводить щадяще, особенно переднего конца, так как полное
тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство - удаление раковины излишне и может привести к атрофии
ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди - слизистой оболочки полости носа.
медрола и др.
Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой мар -
Эффективным методом восстановления носового дыхания
левыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на
при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-
2 сут, или мягким эластичным тампоном.
зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти-
конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стациона - ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-
ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под
больному делают местную инфильтрационную анестезию постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все
слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозри -
слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень - мых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофи -
шения кровотечения. После снятия зажима специальными рованных участков в полости носа эффективны различные
изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро - микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют со-
ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный бой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при
задний конец раковины легко снимается полипной петлей помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда-
(рис. 2.20, б).
123
122
 Рис. 2.21. Микродебри- пространенности процесс может быть локальным или диффуз -
деры. ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-
ным (озена), и вторичным.
Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет
диффузный характер, может быть проявлением системного за -
болевания (например, железодефицитной анемии) с распро -
странением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 %
больных инфицированы клебсиеллой озены.
Причиной вторичного атрофического ринита является воз -
действие неблагоприятных факторов окружающей среды, про -
изводственных или климатических факторов (пыли, газов, пара
и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки
полости носа нередко способствуют травма и обширные хи -
рургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-
хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-
лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизи- кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные за -
стой оболочки (рис. 2.21). болевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических
В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую изменений слизистой оболочки.
дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения ис- Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрическо-
пользуют генератор ультразвука с набором специальных волно- го эпителия в плоский, различной степени выраженности ис -
водов. После предварительной аппликационной и инфильтраци- тончение многорядного цилиндрического эпителия и умень -
онной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины шение количества ресничек, облитерация или уменьшение
в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят числа сосудов и кавернозной ткани.
его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу,
Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем образование корок, затруднение носового дыхания, понижение
продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому боль -
ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении ной пытается удалить их пальцем, что приводит к поврежде -
кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что нию слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъ -
уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов. язвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки
Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и носа обычно в области киссельбахова места.
путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После При передней риноскопии выявляются характерные широкие
местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно
нижней носовой раковины, через который с помощью распатора увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе
мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно при -
поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего липает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образовани -
конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по ем корок, которые удаляются при определенном усилии боль -
нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание шими кусками и в виде слепков.
кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно Лечение. Применяют комплексную — общую и местную —
увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание. консервативную терапию. Для удаления корок систематически
1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изото -
ническим раствором хлорида натрия с добавлением йода (на
2.4.8. Атрофический ринит 200 мл раствора 6—8 капель 10 % спиртового раствора йода).
Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде
Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой капель в нос, местную раздражающую терапию — смазывание
ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизи- слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в тече -
стой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспа - ние 10 дней. Препараты йода усиливают деятельность желез
лительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас- слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию.
Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения
124
125
и ингаляции полости носа 2—3 % раствором морской соли. Клиника. Симптомы озены бывают настолько характерны-
Клиническое испытание показало хороший результат от при- ми, что выявить это заболевание не представляет особых слож-
менения препарата "Дросса-нос", представляющего собой мазь, ностей. Больные жалуются на выраженную сухость и образо-
в состав которой в качестве активного вещества входит морская вание большого количества корок в носу, наличие неприятно-
соль. Стимулирующим и улучшающим трофику слизистой обо- го, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами
лочки полости носа эффектом обладает гелий-неоновый лазер не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обо-
эндоназально 7—10 процедур по 5—10 мин. няния. Зловонный запах из носа настолько выражен, что ок-
Из средств общего воздействия назначают биогенные сти- ружающие избегают присутствия больного, что отражается на
муляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримы- его психике, межличностных отношениях, у больного появля-
шечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум- ется социальная замкнутость. В самом начале заболевания на-
лек). рушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками,
покрывающими обонятельную область, в дальнейшем аносмия
наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов.
2.4.9. Озена При передней риноскопии в обеих половинах носа видны
буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю по-
Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в лость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие
носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и дыхательные пути. После удаления корок полость носа стано-
костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием вится такой широкой, что при риноскопии видны задняя стенка
быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специ- носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб и даже
фическим, неприятным запахом. трубные валики.
Этиология. Известны социальная, анатомическая, воспали- Диагностика. Диагноз устанавливают на основании харак-
тельная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эн- терных жалоб больного, наличия резкой атрофии слизистой
докринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее оболочки полости носа, обильных корок, зловонного запаха,
распространенными являются инфекционная и неинфекцион- потери обоняния. В отличие от туберкулеза и сифилиса при
ная (нейродистрофическая) теории. озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвле-
Согласно инфекционной теории, главную роль играет разно- ния и инфильтративные образования слизистой оболочки.
образная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных Лечение. Лечение проблематично, обычно симптоматичес-
озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто вы- кое. Используют местные и общие консервативные и хирурги-
севается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводят ческие методы лечения.
ведущую роль при этой патологии. Местная консервативная терапия направлена на
По неинфекционной (нейродистрофической) теории в воз- дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу.
никновении озены основное значение имеет нарушение состо- Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа
яния вегетативной и эндокринной систем или симпатической изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода
иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в по- либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г
лости носа. Этот факт подтверждается и в эксперименте на хлорида натрия, 20 г гиброкарбоната натрия — по У 2 чайной
собаках: разрушение крылонебного узла на стороне поражения ложки на стакан воды (для орошения полости носа).
вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические на- Полезны свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодко-
рушения в последующем приводят к остеомаляции, резорбции ва, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом.
кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопро- После предварительного туалета свечи вводят в обе половины
вождается образованием индола, скатола и сероводорода, что носа 1 раз в день в течение 3—4 нед. Подобный курс повторяют
определяет зловонный запах из носа. 3—4 раза в год.
Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста. Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости но-
Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тка- са 2—5 % раствором йод-глицерина (или раствором Люголя),
ней стенок носовой полости, истончением слизистой оболоч- что больные могут делать самостоятельно.
Из общих методов лечения, носящих в определен -
ки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический ной степени патогенетический характер, используют препара-
мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, ты железа для парентерального введения (феррумлек, эктофер),
костный слой носовых раковин содержит большое количество антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены
остеокластов (клеток, рассасывающих кость).
127
126
 В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного
ринита имеют значение органические и функциональные из-
менения центральной и вегетативной нервной систем, рас-
стройства эндокринной функции. Возможны нарушения нерв-
но-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную
физиологию носа, в результате чего обычные раздражители
вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.
У больных с нейровегетативной формой ринита в анамнезе
заболевания и при специальном аллергологическом исследова-
нии не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые ал-
лергены.
Рис. 2.22. Подсадка в подслизистую основу перегородки носа аутох-
Возникновению вазомоторного ринита способствуют дли-
тельное применение медикаментозных препаратов как общего,
ряща. так и местного действия, искривление перегородки носа и др.
а — неправильная; б — правильная. Аллергический ринит подразделяют на сезонную и кругло-
годичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют
(стрептомицин, канамицин, гентамицин, левомицетин), ауто- еще и профессиональную форму (версия Европейской акаде-
гемотерапию, витаминотерапию. мии аллергологии и клинической иммунологии, 2000).
Для лечения озены применяют и хирургические мето - Сезонная форма. Она обычно связана с пыльцой цве -
ды. Все существующие варианты хирургических вмешательств тущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи,
направлены на искусственное сужение полости носа, для чего береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее
в подслизистую основу боковых стенок или перегородки носа часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой.
вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплан- Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то
таты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) же время в период цветения растений. Детально выясняя анам-
и др. (рис. 2.22). Перед операцией необходимо провести под- нез заболевания и проводя специальное аллергологическое ис-
готовительный курс консервативной терапии в течение 12—14 следование, обычно удается установить, какое растение служит
дней, направленный на очистку слизистой оболочки от корок причиной заболевания. Длительные и многократные^обостре-
и улучшение ее трофики. ния ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизи-
стой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной
формы в постоянную.
Если больному после разговора с Круглогодичная (постоянная) форма. Она обуслов -
врачом не станет легче, значит, лена постоянным контактом с причинно-значимым аллерге-
это не врач. ном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них
В. Бехтерев клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермаль-
ные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами
2.4.10. Вазомоторный ринит
низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др.
Среди основных причинно-значимых аллергенов круглого-
дичной формы следует назвать бытовые аллергены, клещей
Различают две формы вазомоторного ринита [Дайняк Л.Б., рода Dermatophagoides, которые являются наиболее значимым
1970]: аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти
• аллергическую; домашних животных — также один из самых сильнодействую-
• нейровегетативную. щих бытовых аллергенов.
Механизм развития аллергического ринита. На сли -
Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита зистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообраз-
характерно наличие определенного вещества — аллергена, к ные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной
которому имеется повышенная чувствительность организма. системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин про-
Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних исходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллер-
дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают генов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллерги-
ответную реакцию.
129
128
ческую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после про- дочка становится бледно-синюшной, с сизыми (белыми) пят-
никновения аллергенов возникают соответствующие клини- нами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется
ческие реакции. Аллергические реакции запускаются взаимо- их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает замет-
действием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, ного сокращения носовых раковин.
домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относя- Нередко вазомоторный ринит сопровождается образовани-
щимися к IgE. Это взаимодействие происходит на лаброцитах ем полипов в области решетчатого лабиринта, которые со
(тучных клетках) соединительной ткани и базофилах, затем из временем могут полностью обтурировать полость носа.
них высвобождаются биологически активные вещества (БАВ), Лечение. Терапия вазомоторного ринита — весьма сложная
в частности гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессио-
фактор активации тромбоцитов, лейкотриены. БАВ оказывают нального подхода и терпения больного.
сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосу- При аллергической форме вазомоторного ринита терапия
дов, что является основной причиной стойкого набухания ка- должна быть комплексной:
вернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности • индивидуальные методы защиты от попадания в организм
носа, чиханья, гиперсекреции и др. аллергена;
Клиника. Основными симптомами обеих форм вазомотор- • специфическая иммунотерапия (СИТ);
ного ринита является триада признаков: • неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;
• пароксизмальное чиханье; • хирургические методы, направленные на элиминацию
• обильная носовая гидрорея; гнойного очага;
• затруднение носового дыхания. • местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.
Эта триада симптомов в той или иной мере выражена прак- При аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к
тически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая пищевым, лекарственным и эпидермальным аллергенам, уст-
сезонность обострений, возникающих в период цветения рас- ранение причинного фактора является одним из важных ме-
тений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья тодов патогенетической терапии.
сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набу-
хание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают При пыльцевом рините в сезон цветения причинно-значи-
практически полную заложенность носа и затруднение носо- мых растений больным можно рекомендовать смену климато-
вого дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или сли- географического региона. При сенсибилизации к бытовым ал-
зистой. лергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить
Наряду с ринологическими симптомами у больных часто причинный фактор сложно, рекомендуют использовать специ-
отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, альные фильтры, воздухоочистители, респираторы и пр. Необ-
головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение ходимо исключить пребывание в квартире домашних живот-
сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, произво-
ринита указанные выше жалобы с самого начала носят хрони- дить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья
ческий постоянный характер. и др.
Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологи-
патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной ческого кабинета или стационара точно определен аллерген,
астмой, которая, как правило, протекает с "астматической вызвавший заболевание.
триадой": Методика лечения основана на введении в организм мини-
• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кисло мального количества причинно-значимого аллергена в посте-
ты, препаратов пенициллина, анальгина; пенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение
• полипозными изменениями слизистой оболочки полости аллергена позволяет организму выработать к нему защитные
носа; блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или пол-
• приступами бронхиальной астмы. ному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ
Риноскопическая картина — слизистая оболочка в начальном проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения
периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное стойкого клинического эффекта рекомендуют проведение не
количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая обо- менее 3 курсов СИТ.

130 131
 СИТ менее эффективна при полиаллергии, запущенном ""*> максимальный эффект развивается через несколько дней или
лергическом рините и вообще неприменима в случаях, когда недель, поэтому необходимо длительное применение — в тече-
не удается выявить аллерген. ние 4—6 мес.
Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-
Методы неспецифической гипосенсибилизации включают ме- лон и др.) для лечения аллергического ринита используют в
дикаментозные методы лечения аллергического ринита, на- крайне тяжелых случаях и короткими курсами.
правленные на устранение симптомов аллергии. В практике часто применяют сосудосуживающие препараты
Среди этих методов важное место занимают: в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным
эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухуд -
• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль- шают течение заболевания.
ного применения; Показания к хирургическому вмешательству. При
• использование антигистаминных препаратов I поколения аллергическом рините операции делают в следующих случаях:
(димедрола, супрастина и др.), но оно ограничено их
седативным эффектом и коротким периодом выведения • при нарушении внутриносовой анатомии (искривления,
■ из организма; гребни, шипы перегородки носа), что вызывает наруше
• антигистаминные препараты II поколения — гисманал ние носового дыхания;
(астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена- • при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око-
дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес- лоносовых пазух;
тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купирова • при гипертрофии носовых раковин.
нии таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рас Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах
сматриваются как средства выбора при лечении аллер необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-
гического ринита. Однако они малоэффективны в отно ноза.
шении заложенности носа.
За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую
При легких формах заболевания могут быть рекомендованы гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном пе-
антигистаминные препараты местного (топического) действия — риоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-
аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти пре - идную терапию в течение длительного времени.
параты в виде капель в нос или носового спрея обладают Лечение аллергического ринита у детей не имеет принци -
эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигиста - пиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны бьйъ
минных препаратов, однако они действуют только в месте адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать анти-
введения. гистаминные препараты I поколения, а также кортикостероид-
Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с ные препараты с высокой биодоступностью и системные кор-
умеренными и выраженными формами аллергического ринита тикостероиды.
в ситуации, когда затруднение носового дыхания является
основным симптомом, служат топические кортикостероид-
ные препараты. Небольшое преимущество — иметь
живой ум, если не имеешь вернос-
Топические стероиды, обладая выраженным противовоспа - ти суждения: совершенство ча-
лительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, сов — не в быстром ходе, но в
подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают про - верном ходе.
ницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти- Л. Вовенарг
костероидные препараты не обладают системным действием и
могут использоваться в качестве препаратов первого выбора.
Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, 2.5. Воспалительные заболевания околоносовых пазух
беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт (будесонид)
и др. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев по 2 Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся
—4 впрыскивания в нос в 2—4 приема в день. При достиже нии к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхатель-
клинического эффекта дозу снижают. Они характеризуют ся ных пут ей. По д анным мног их авт ор ов, он а " зани мает" 25
относительно медленным началом действия (12—18 ч), а —30 % стационарной ЛОР-помощи. Считают, что около 5 %

132 -• . . . . . . . 133
населения Средней Европы страдают хроническим синуситом. ния инфекции в пазухи. Частой (10 %) причиной воспаления
Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха — гаймо- верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов
рит, затем воспаление решетчатых ячеек — этмоидит, далее (апикальная гранулема — прежде всего второго премоляра и
воспаление лобной пазухи — фронтит и, наконец, клиновид- первого моляра), прилегающих к нижней стенке верхнечелюст-
ной пазухи — сфеноидит. ной пазухи.
У детей наиболее часто встречающимся заболеванием око-
лоносовых пазух является этмоидит. Если имеется сочетанное В этом случае возбудитель, как правило, анаэроб. При такой
воспаление нескольких пазух — полисинусит, поражение всех инфекции отделяемое характеризуется зловонным специфи-
пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон ческим запахом (патогмонично!), а течение заболевания хро-
— пансинусит. ническое — без хирургической санации зуба излечение синусита
Прежде чем перейти к вопросам этиологии и патогенеза, не наступает!
уместно уточнить некоторые термины, характеризующие пора- В этиологии синуситов немаловажное значение имеют пред-
жение околоносовых пазух. Пиосинус — скопление натечного
гноя в пазухе (например, затекание гноя из решетчатых ячеек располагающие факторы, в частности анатомические отклоне-
и лобной пазухи в верхнечелюстную). Пиоцеле — кистевидное ния внутриносовых структур (искривления, гребни, шипы
растяжение пазухи гнойным содержимым, мукоцеле — то же со перегородки носа), а также острый и хронический ринит, аде-
слизистым содержимым, пневмосинус — то же с воздухом; ге- ноидные вегетации, полипы, неблагоприятные факторы внеш-
матоцеле — то же с кровью. Воспаление пазухи, изолирован- ней среды, снижение общей и местной реактивности и сопут-
ной от полости носа, — закрытая эмпиема, а при прорыве гноя ствующие заболевания.
через кожу или слизистую оболочку — открытая эмпиема. Ри- Существенную роль играет и величина пазух: чем больше
носинусопатия — заболевание слизистой полости носа и пазух по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболе-
аллергического происхождения, синобронхит — синусит в соче- ванию. И действительно, из всех пазух чаще всего поражается
тании с бронхитом. наибольшая — верхнечелюстная. Определенную роль играет и
Этиология и патогенез. В этиологии острых и хронических то, что соустье с носом расположено вверху — это усложняет
воспалений околоносовых пазух ведущую роль играют состоя- дренирование пазухи.
ние местного и общего иммунитета, инактивирующее действие При микробиологическом исследовании патологической флоры
слизистой оболочки. Важное значение при этом имеет попа- верхнечелюстной пазухи обнаруживают прежде всего бак-
дание патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через териальную флору — пневмококки {Streptococcus pneumoniae)
естественные соустья при острых респираторных и вирусных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
заболеваниях верхних дыхательных путей. гемолитический стрептококк, кишечную палочку. Реже выяв-
ляют анаэробы: очень часто смешанную инфекцию; грибы; \
Факторы, предрасполагающие к развитию синусита, следующие: вирусы. Определенная роль отводится трудно культивируемым
Распространенные Нераспространенные бактериям — Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Течение воспалительного процесса обусловлено особенностями
Инфекции верхних дыхательных путей Травма взаимодействия между возбудителем (вирулентность) и за-
(вирусные) Опухоль щитными свойствами организма.
Местное или общее охлаждение Инородное тело
Аллергический ринит Муковисцидоз В развитии острого и хронического синусита немаловажное
Анатомические дефекты (искривление Первичная цилиарная значение имеет нарушение секреторной и транспортной функ-
перегородки носа, полипоз и др.) дискинезия ции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости
Воздействие раздражающих факторов Атрезия хоан носа, блокада и нарушение дренирования и аэрации пазух при
(курение, загрязнение окружающей среды) отеке области их естественных соустий.
Бронхиальная астма
ВИЧ-инфекция При неблагоприятных условиях внешней среды (загазо-
Одонтогенная инфекция ванность, пыль, производственные вредности) угнетаются
Тампонада носа железистые клетки и направленное движение ресничек мер-
цательного эпителия {мукоцилиарного клиренса). Это приво-
При острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скар- дит к застою слизи, нарушению эвакуации инородных тел из
латине, кори и др.) возможен гематогенный путь проникнове- полости носа и околоносовых пазух, что в свою очередь
134 135
провоцирует дальнейшее развитие в них инфекции и воспале - Б. Продуктивная форма:
ния. 1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение, как пра-
При остром синусите патологоанатомические изменения ха- вило, хирургическое на фоне приема гипосенсибилизирующих
рактеризуются катаральной или гнойной формами воспаления. средств.
В. Альтеративная форма:
При катаральной форме происходят серозное пропитывание 1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4)
слизистой оболочки и выраженный ее отек. Имея в норме казеозная. Лечение хирургическое.
толщину до 0,1 мм, слизистая оболочка при катаральном вос- Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обу-
палении становится толще в несколько десятков раз и может словлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм
заполнить всю пазуху. Реснички мерцательного эпителия ис- синуситов.
чезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки Д. Вазомоторный и аллергический синусит.
слизистой оболочки, она наводняется, образуются псевдо - Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль-
кисты. Вокруг сосудов формируется клеточная инфильтрация. татов комплексного обследования. Ориентироваться только на
В отличие от гнойного при катаральном воспалении периос- данные рентгенологического исследования неверно, так как
тальный слой в воспалительный процесс не вовлекается. Для затемнение пазух может быть следствием перенесенного в про-
гнойной формы синусита характерна выраженная клеточная шлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, иногда
инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, главным образом (примерно 12 % случаев) при наличии воспаления в пазухах
лейкоцитами. В тяжелых случаях воспаление распространяется рентгенограмма может быть без изменений. Обследование про-
и на кость, развивается периостит, что вызывает затяж ное водят примерно по следующей схеме.
течение и переход в хроническую форму заболевания,
риногенные осложнения. 1. Оценка жалоб, данных анамнеза.
Патологоанатомические процессы при хроническом воспале- 2. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование.
3. Бактериологическое исследование отделяемого из пазух.
нии околоносовых пазух соответствуют его формам — экссуда- 1. Эндоскопическое исследование (эндофотографирование), сину-
тивные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы. соскопия (при необходимости).
Экссудативные развиваются при катаральном, серозном аллер- 4. Биопсия и цитологическое исследование (по показаниям).
гическом и гнойном; продуктивные — при гиперпластическом, 2. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, в том
полипозном и в определенной мере аллергическом воспалении. числе с контрастными веществами (по показаниям).
Альтеративные изменения характерны для атрофической и не- 3. Компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томо
кротической (остеомиелитической) форм хронического сину- графия (МРТ) (при необходимости).
сита. Часто встречаются смешанные формы заболевания и 5. Диагностическая пункция пазух (по показаниям).
соответственно смешанные типы патологоанатомических из- Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух
менений. в настоящее время наиболее популярны и достаточно инфор-
Как острый, так и хронический процесс может из пазух мативны. При исследовании применяют различные укладки,
через костные стенки по многочисленным венозным анасто- позволяющие наиболее точно установить характер патологии
мозам или через костный кариозный дефект, возникший в пазух. Подробнее см. в разделе 1.1.
результате хронического воспаления кости, проникнуть в раз- КТ и МРТ в коронарной и аксиальной проекциях применяют
личные отделы черепа и общий ток крови, обусловить флег - в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентге-
мону глазницы, абсцессы мозга, менингит, сепсис. нографии. Эти методы наиболее информативны (золотой стан-
Классификация. Существует несколько классификаций вос- дарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) ото-
палительных заболеваний околоносовых пазух, наиболее раци - бразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру,
ональной для клинической практики является модифициро - плотность с высоким разрешением — толщина среза 1—2 мм.
ванная классификация Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т., МРТ обладает еще большей разрешающей способностью в
1974]. выявлении мягкотканных образований.
А. Экссудативные (острая или хроническая) формы: Ультразвуковое исследование (ультразвуковая биолокация)
1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном кон также используют для диагностики заболеваний околоносовых
сервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, пазух, хотя разрешающая способность метода уступает таковой
дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, ин- Рентгеновского, его осуществляют с помощью высокочастот-
фундибулотомия и др.). 1 ;. ных звуковых волн в диапазоне 1,5—10 мГц. Отраженные эхом
136 . . . . . . . ■■■.:■., , 137
от патологического очага звуковые волны воспроизводятся на болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Паль-
экране осциллографа. Телевизионное изображение теней по- пация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна.
зволяет оценить степень затемнения пазухи и ее структурные Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области
особенности. проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует
Эндоскопическое исследование и эндофотографирование — со- об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-
временные объективные и высокоинформативные методы ви- периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гной-
зуальной оценки и документирования состояния сложного ре - ный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным
льефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жест- процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение
кие и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и гайморита.
микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют Общими симптомами являются повышение температуры тела
определить невидимые невооруженным глазом изменения на до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее само-
стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, чувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют
служат методами ранней диагностики патологических процес- воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный
сов. лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания мо -
жет быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной
терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.
2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-
ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носо-
Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление сли- вой раковины с гнойными выделениями. При анемизации сли-
зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее зистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в
распространенным заболеванием околоносовых пазух. противоположную пораженной пазухе сторону удается просле-
Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела дить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Ин-
2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) формативно использование современных оптических систем —
в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения,
бактериальную флору. Основным возбудителем острого си- позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-
нусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает вы- ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выде-
сокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. ления и др.
Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того
анаэробы, вирусы, грибы. чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от
В последнее время выделяют так называемый нозокомиалъ- фронтита и этмоидита, а также определить особенности пато-
ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается пре- логического процесса в пазухе, необходимо провести ряд до-
имущественно после длительной назотрахеальной интубации. полнительных исследований: рентгенографию околоносовых
Основными его возбудителями служат Pseudomonas aeruginosa и пазух, которая в настоящее время является обязательным и
другие грамотрицательные бактерии. достаточно информативным методом диагностики воспаления
Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнече- пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис.
люстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию
нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи.
развития инфекции в пазухе. Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагнос-
тической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта
Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее
и общими. популярным и эффективным способом эвакуации гнойного
К местным симптомам относятся нарушение носового ды- содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис.
хания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли
на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки
иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; полости носа (особенно в области среднего носового хода) с
гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать
обоняния различной выраженности. Характерно усиление сокращение слизистой оболочки в области естественного со-
138 139
 Рис. 2.23. Методы лу-
чевой диагностики па-
тологии ОКОЛОНОСОВЫХ
пазух.
а — рентгенограмма
околоносовых пазух в
норме; б — рентгено-
грамма — гнойное вос-
паление верхнечелюст-
ной пазухи; в — ком-
пьютерная томограм- Рис. 2.24. Пункция верх-
ма — гнойный гаймо- нечелюстной пазухи, а
рит справа. — расположение иглы
под нижней носовой рако-
устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить вы- виной; б — схема тока
жидкости при пункции.
ход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего
носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки
раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи- так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец
на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной
находится в верхней точке свода нижнего носового хода на силой легкими вращательными движениями иглой производят
расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца ниж- прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись,
ней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отса-
как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки сывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептичес-
полости носа. После установления иглы Куликовского под ниж- ким препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.).
ней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой час- Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через
ти носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое па-
чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стенке зухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и
носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза
141
140
 пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5
вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудо-
подставленный лоток.
Если проколоть стенку не удается, то прокол не следует суживающие растворы можно чередовать с препаратами, обла-
форсировать, применяя большую силу, необходимо изменить дающими комбинированным муколитическим и секретолити-
положение иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными
несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка. противовоспалительными препаратами, например биопарок-
В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в сом.
результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного
иглу также через нижний носовой ход и промывание произво- данными рентгенологического или КТ-исследования, показана
дят через две иглы. Наличие патологического содержимого в пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промывани-
промывной жидкости позволяет достоверно распознать харак- ем растворами антисептиков и введением антибиотиков еже-
тер заболевания. дневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую
Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной па- иглу или специальный троакар для последующих промываний
зухи встречаются относительно редко. Как правило, они свя- можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в
заны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кро- пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.
вотечение останавливают тампоном, введенным в полость но- При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний
са. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки па- необходимо решать вопрос о применении хирургических мето-
зухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или дов санации пазухи.
в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. Очень редким, В последние годы широкое распространение получили бес-
но тяжелым осложнением может быть воздушная эмболия со- пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-
судов мозга или сердца. Она возникает лишь в том случае, если совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи
после прокола в пазуху нагнетается воздух. В литературе опи- лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью
саны единичные случаи такого осложнения. Поэтому необхо- синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и
димо соблюдать соответствующие правила; в частности, перед B.C. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в
промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, иду- полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из
щую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после всех околоносовых пазух одной половины патологический сек-
промывания не следует продувать пазуху. Для проверки пра- рет, а также вводить в них препараты в диагностических и
вильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными бал-
делают небольшие, легкие качательные движения; если игла лонами, один из которых помещают дистально позади хоаны,
прошла через две стенки, то такие движения сделать не удается. другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого
В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между балло-
такими анатомическими особенностями, как выпячивание ме- нами на поверхности синус-катетера открывается отверстие
диальной или передней стенки пазухи внутрь. При этом рас- третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой
стояние между медиальной и нижнеглазничной или передней оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий
стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3—4 мм). Поэ -
тому перед пункцией пазухи необходимо провести рентгено-
графическое исследование, которое поможет определить и
учесть те или иные особенности строения пазухи.
Лечение. При остром гайморите оно направлено на элими-
нацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение
местных средств и общую противовоспалительную терапию
(при повышении температуры тела и интоксикации организ-
ма), физиотерапевтические процедуры.
Местно используют различные сосудосуживающие препара-
ты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости
носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью но-
са, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким
препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин,
Рис. 2.25. Синус-кате-
142 тер "ЯМИК".
околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, бал - верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей
лоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из
помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носо- синуса выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и
глотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis,
воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрица- анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в
тельное давление. С помощью шприца отсасывают патологи - возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наи-
ческий секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекар- более распространенными возбудителями в этом случае явля-
ственным веществом или контрастирующим раствором. ются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно
При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося ин - часто встречаются полимикробные ассоциации.
токсикацией организма, показана антибиотикотерапия пре - Существенное значение в развитии хронического гайморита
паратами широкого спектра действия, обладающими активнос - имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды:
тью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил- переохлаждение, частые простудные заболевания, профессио-
лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, нальные факторы.
эритромицином, рулидом, сумамедом и др. Индивидуальные анатомические особенности полости носа,
Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия
продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к пре- носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие
паратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-
остаются чувствительными к цефалоспоринам. аталъного комплекса, также способствуют возникновению
При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначе- хронического гайморита.
ния антибиотиков целесообразно применить другой антибио- В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст-
тик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней. ной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом
Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп- острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют
растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце- выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе
тамоловой группы. гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте яв-
Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюст- ляются более выраженные реактивные процессы со стороны
ных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встреча-
пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации орга- ются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыха-
низма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), ния, как правило, приводит к нормализации слизистой обо-
УФО, электрофорез, импульсные токи и др. лочки пазухи.
Существенную роль в возникновении хронического гаймо-
рита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешатель-
2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной ства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со-
пазухи провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи.
Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В проис-
Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое хождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет
воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как пра- анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхуш-
вило, является продолжением острого процесса. Острый вос- кам корней второго малого коренного, первого и второго боль-
палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, ших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой
следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспали-
6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму. тельные процессы в области верхушек указанных зубов могут
Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху
полипозная формы хронического гайморита, реже — катараль- и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в результате
ная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др. перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления
Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела зубов.
2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут
образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокис-
диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хрони- ты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд-
ческого гайморита лежит обструкция естественного соустья
144
145
рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо-
эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать вание флоры и чувствительность к антибиотикам.
после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты Лечение. Различные формы хронического воспаления в
могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного
вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос- подхода.
ти с образованием костного дефекта. Основным симптомом
таких кист является головная боль различной интенсивности. При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической),
Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на-
частыми признаками хронического гайморита являются дли- чинают с консервативного лечения.
тельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа При продуктивных, алътеративных, смешанных формах пока-
на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо - зано хирургическое лечение.
вого дыхания, периодические головные боли ограниченного
или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо- Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит
бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть показанием для экстренного оперативного вмешательства.
до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха- Конс ерватив ные ме тоды ле че ния в кл ючают мест -
ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ- ную и общую терапию, которая направлена на устранение
ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по- блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию
нижение слуха. гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи-
В период ремиссии общее состояние и самочувствие боль- телия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики
ного вполне удовлетворительные, наступает определенное при- не применяют, в период обострения в комбинации с другими
выкание к патологическим явлениям и в этот период больные лечебными мероприятиями их назначают соответственно чув-
редко обращаются за помощью. Во время обострения хрони- ствительности микрофлоры.
ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд- Местная терапия включает назначение сосудосуживающих
шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со-
выделения из носа. Появление болезненной припухлости во- судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-
круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по
указывает на осложненное течение заболевания. сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо-
Хронический гайморит часто сочетается с воспалением яче- лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация
ек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответ- области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин
ствующую симптоматику. турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед-
При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли- рином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами
зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое
которое может усиливаться при наклоне головы в противопо- медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки
ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной- носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому
ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания,
слизистой оболочки, анатомические изменения различных угнетению функции мерцательного аппарата.
участков остиомеатального комплекса. Более информативен Среди консервативных методов лечения наиболее эффек-
осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени- тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст-
ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками
признаки воспаления в области соустья пазухи. (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль- в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти-
татов комплексного общеклинического и местного обследова- ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение
можно корригировать после определения антибиотикограммы.
ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являются (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с рас-
рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен-
— диагностический прокол с контрастной рентгенографией тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек-
пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо- °м (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен-
вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя- °м отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,
146 147
 дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных предварительная или сочетанная одномоментная хирургичес-
пазух обычно проводят через день, но не более 7—8. кая коррекция внутриносовых структур.
При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне- Хирургическое лечение показано при пролифератив-
челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение. ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верх-
нечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирурги-
Продолжать курс консервативного лечения, как правило, ческих подходов — внутриносового (эндоназальные методы) и
нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже вненосового (экстраназальные методы).
есть стойкие морфологические изменения и консервативные Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, при-
методы в лучшем случае на короткий период несколько умень- меняют с использованием современных оптических систем: жест-
шат активность патологического процесса. ких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и
Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро- специального хирургического микроинструментария. Концепция
нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" современной эндоназальной (ее называют и функциональной)
(особенно при гемисинуситах). эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.
Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев- Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный
тических процедур с применением медикаментозных средств, доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить
обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую- пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую опера-
щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли цию называют радикальной.
антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно
и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.
процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-
или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический Наиболее распространенной в клинической практике является
лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевти- радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу
ческих процедур служат высокое артериальное давление, опу- Колдуэлла—Люка (рис. 2.26).
холевые заболевания, значительная температурная реакция. Операцию производят при положении больного лежа на
При общей терапии хронического гайморита назначают ан- спине, под местной анестезией или общим обезболиванием.
тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин- В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон-
ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро- тальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до
тивляемость организма, витамины и др. кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до
Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи опре- пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распато-
деляется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и ром мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до
псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару- полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской
живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки
лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое
диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до разме-
давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной ров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление
болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру- патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-
гими симптомами, показано хирургическое лечение. национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым
Необходимо отметить, что в комплексной терапии хрони- распатором и костной ложкой выскабливают всю патологичес-
ческих воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи ле- ки измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические
чение должно быть направлено и на устранение предраспола- массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюст-
гающих или причинных факторов. При одонтогенных гаймо- ной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решетчатые
ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва- ячейки, поэтому их вскрывают и удаляют патологически изме-
тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз- ненные ткани в области верхнего медиального угла верхнече-
расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика люстной пазухи. Операцию заканчивают наложением соустья
должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового
затем продолжить лечение гайморита. При искривлении пере- хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край
городки носа или гипертрофических процессах необходима контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа
: 148 . ■ ■, ., ... , ■ •• ,., :. . .. ; ,. 149
 за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза
растворами антисептиков. Назначают анальгетики, антигиста-
минные препараты, симптоматические средства. Целесообраз-
на антибактериальная терапия в течение нескольких дней.

2.5.3. Острое воспаление лобной пазухи

Острый фронтит (frontitis acuta) — острое воспаление слизи-
стой оболочки лобной пазухи.
Этиология и патогенез. Они аналогичны таковым воспали-
тельных заболеваний других пазух и рассмотрены в начале
раздела 2.5. Особенностями является то, что только лобные
пазухи сообщаются со средним носовым ходом не отверстием,
а узким каналом лобной пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это тоже
способствует нарушению оттока из пазухи и возникновению
воспаления. Развитие воспаления в лобной пазухе всегда свя-
зано с опасностью распространения процесса из пазухи в по-
лость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричереп-
ные и орбитальные осложнения.
Клиника. Основными симптомами острого фронтита явля-
ются локальная боль в области лба на стороне поражения,
Рис. 2.26. Радикальная операция головная боль в лобной области или разлитого характера, за-
на верхнечелюстной пазухе по ложенность в носу и гнойные выделения из полости носа. В
Колдуэллу—Люку, а — разрез под
губой; б — трепанация передней области проекции пазухи часто появляются припухлость, ги-
стенки верхнечелюстной пазухи; в перемия кожи, которые могут распространяться на внутренний
— ложка, введенная в верх- угол глазницы, верхнее веко.
нечелюстную пазуху через сформиро- Общая симптоматика характеризуется слабостью, недомога-
ванное соустье с полостью носа. нием, повышением температуры тела (38—39 °С), иногда озно-
бами, воспалительной реакцией крови (лейкоцитоз, сдвиг фор-
так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было мулы влево, увеличение СОЭ).
порога. Диагностика. При передней риноскопии определяются гной-
Для предотвращения послеоперационного кровотечения в ное отделяемое по латеральной стенке носа из-под средней
полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длин- носовой раковины, утолщение ее слизистой оболочки, гипере-
ную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или мия.
антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи При перкуссии и пальпации отмечаются болезненность в об-
через контрапертуру в нижний носовой ход, а затем через ласти передней стенки лобной пазухи, а также медиального
преддверие полости носа выводят наружу. Турунду удаляют че- угла глаза на стороне поражения. При наклоне головы вперед
рез 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху усиливаются боли в области лба и появляется чувство тяжести
можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной в голове.
баллон (пневмотампон), который удаляют также на следующий Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проек-
день. циях и КТ — наиболее информативные методы исследования,
При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с ра- позволяющие оценить объем и глубину пазух, выявить в них
дикальной операцией по Колдуэллу—Люку производят пласти- гнойный процесс. В затруднительных случаях с диагностичес-
ческое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем кой целью производят трепанопункцию лобной пазухи.
перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба. Лечение. Как правило, лечение консервативное, направ-
После операции больной находится в стационаре 6—7 дней, лено на улучшение дренирования пазухи через канал лобной
пазухи и борьбу с инфекцией посредством местной и общей
150
151
противовоспалительной терапии. Местное лечение включает так
называемую высокую адренализацию — смазывание слизистой
оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирую-
щими препаратами (адреналином, эфедрином, галазолином,
нафтизином и др.). Эти же препараты назначают в виде капель
в нос 4—5 раз в день.
Физиотерапевтическое лечение (при отсутствии интоксика-
ции организма) включает местные тепловые процедуры в виде
согревающих компрессов; УВЧ на область лобных пазух, 8—10
процедур; эндоназально КУФ 6—8 сеансов; лазеротерапию.
Эффективно применение синус-катетера "ЯМИК", позво-
ляющее аспирировать содержимое пазухи с последующим про-
мыванием ее противовоспалительными препаратами.
При наличии температурной реакции необходима и общая
противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спект-
ра действия (аугментин, амоксиклав, доксициклин, клафоран,
цефазолин и др.), антигистаминные препараты (супрастин,
кларитин, гисманал и др.), анальгетики (цитрамон-П, аскофен, Рис. 2.27. Трепанопункция
максиган и др.). Желательно провести исследование гноя на лобной пазухи.
флору и определить чувствительность к антибиотикам, однако, а — разметка лобной пазухи; б —
учитывая временной промежуток лабораторного исследования, момент трепанации с использова-
как правило, применяют антибиотики широкого спектра дей- нием трепанобора Антонюк.
ствия с последующей коррекцией (при необходимости). поликлинических условиях.
При наличии гнойного процесса, подтвержденного рентге- Под местной
нологическими исследованиями или данными КТ, необходимо инфильтрационной
зондирование лобной пазухи специальной изогнутой канюлей анестезией (1 % раствор
или трепанопунщия лобной пазухи. Зондирование удается не новокаина, 2 % раствор
всегда из-за извитости канала лобной пазухи, гиперплазиро- лидокаина и др.) с помощью
ванного крючковидного отростка, увеличенного большого ре- прибора для трепанопункции просверливают отверстие в
шетчатого пузырька и др. передней стенке лобной пазухи в заранее намеченной точке.
Момент прохождения сверлом толстой костной стенки
Поэтому трепанопунщия лобной пазухи в настоящее время лобной пазухи определяется ощущением "проваливания".
остается наиболее эффективным методом эвакуации гнойного Через сделанное отверстие контролируют заднюю стенку и
содержимого из лобной пазухи. глубину пазухи зондом, в отверстие, проделанное
Прибор для трепанопункции (М.Е. Антонюк) состоит из трепанобором, вставляют специальную канюлю, через
сверел, устройства, обеспечивающего ручное вращение сверла которую в последующем промывают лобную пазуху через
и ограничение его проникновения в глубину тканей, набора ее канал и вводят лекарственные препара-
специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания
пазухи. Перед операцией производят разметку для определения Рис. 2.28. Рентгенограмма в
точки трепанопункции: проводят вертикальную срединную ли- боковой проекции. Положе-
нию по центру лба и спинке носа, вторую линию проводят ние канюли в лобной пазухе
горизонтально перпендикулярно к первой по костному краю после трепанопункции.
надбровной дуги, третья линия является биссектрисой прямого
угла между первой и второй линиями. Отступя на 1 — 1,5 см от 153
угла отмечают точку для наложения трепанобора (рис. 2.27).
При этом обязательна корректировка положения и глубины
пазухи по прямой и профильной рентгенограммам.
Трепанопункцию производят как в стационарных, так и
152
ты в течение 2—7 дней. В некоторых случаях после трепано- Рис. 2.29. Гнойный
пункции контролируют положение канюли в пазухе по рент- правосторонний фрон-
генограмме в боковой проекции (рис. 2.28). тит.
Лобную пазуху можно проколоть специально заточенной а _ обзорная рентгено-
грамма; б — компьютер-
иглой и через ее нижнюю (глазничную) стенку, где последняя ная томограмма.
тоньше. В просвет иглы вставляют выпускник (подключичный
катетер), иглу удаляют, катетер фиксируют на коже, через него
промывают пазуху. Однако близость глазницы делает пункцию
через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтитель-
ной.
Хирургическое лечение используют в случае затяжно-
го (более 3—4 нед) течения острого фронтита или стойкой
блокады канала лобной пазухи. С помощью эндоскопов про-
изводят эндоназальное вскрытие лобной пазухи, в случае внут-
риорбитальных и внутричерепных осложнений показана ради-
кальная операция на лобной пазухе с формированием дренажа
по Б.С. Преображенскому.

2.5.4. Хроническое воспаление лобной пазухи

Хронический фронтит (frontitis chronica) — хроническое воспа-
ление слизистой оболочки лобной пазухи.
Острое воспаление лобной пазухи, продолжающееся более
1 мес, необходимо рассматривать как хроническое. Наиболее
частой причиной хронического фронтита являются недолечен-
ный острый фронтит, стойкое нарушение проходимости канала
лобной пазухи. Предрасполагающим фактором служит гипер-
трофия средней носовой раковины, искривление перегородки
носа, вызывающие блокирование остиомеатального комплекса,
полипозный гаймороэтмоидит и др.
Клиника. Зависит от характера патологического процесса в
пазухе. Заболевание вызывает периодические или постоянные,
различной интенсивности головные боли в области лба, пери-
одическую заложенность носа и образование слизисто-гнойно-
го отделяемого из полости носа, понижение обоняния. Боли ти носа, полипозно-измененную слизистую оболочку в среднем
могут быть и диффузные, усиливающиеся при наклонах головы носовом ходе.
вперед. При пальпации и перкуссии определяется болезнен- Диагностика. Она не представляет трудностей и основана на
ность в области проекции передней и нижней стенки лобной данных анамнеза, характерных жалобах больного, результатах
пазухи. Хронический фронтит часто протекает с вовлечением клинического и инструментального осмотра, эндоскопическо -
в процесс решетчатых ячеек и может вызывать орбитальные и го и рентгенологического исследований (при необходимости с
внутричерепные осложнения. При этом возникают боли в об- введением контрастных препаратов), данных КТ (рис. 2.29).
ласти глазницы при движении глазного яблока, экзофтальм, Лечение. Терапия хронического фронтита зависит от формы
хемоз, может нарушиться зрение. воспаления и клинических проявлений. Экссудативные (ката -
При передней риноскопии обнаруживают отечность или ги- ральная, серозная, аллергическая) формы лечат консерва -
перплазию передних отделов средней носовой раковины, вы- тивно; продуктивные, альтеративные, смешанные формы
зывающие блокирование канала лобной пазухи, слизисто- (полипозно-гнойную, гиперпластическую, грибковую и др.) —
гнойное или гнойное отделяемое по латеральной стенке полос-
155
154
 Метод Риттера—Янсена. Разрез делают по верхнему краю
глазницы от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке
носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верх -
ней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа
в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней
стенки глазницы до надбровной дуги, формируя отверстие в
пазуху в виде овала размером 2x1 см. Если по ходу операции
нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, кост -
ную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лоб -
ного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную
кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически
измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решет -
чатой кости, отправляют их на гистологическое исследование.
Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (6—8 мм
в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее
нового канала лобной пазухи по Б.С. Преображенскому (рис.
Рис. 2.30. Радикальная операция на 2.30). Трубку фиксируют на коже шелковой нитью. Наружную
лобной пазухе. рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3—
а — разрез кожи; б — формирование 4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.
соустья с дренажем по Преображенскому. Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эту
операцию применяют при наличии крупных лобных пазух. Она
хирургически. Консервативные методы направлены в ос - сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяюще -
новном на восстановление функции канала лобной пазухи и го соблюдать в полной мере принцип радикальности, с хоро -
обеспечение оттока содержимого из нее. Для этого используют шим косметическим эффектом за счет сохранения исходной
конфигурации глазнично-лобной области благодаря формиро -
вливание сосудосуживающих капель в нос, анемизацию с ад -
ванию костно-надкостничного "мостика".
реналином на ватнике или турунде среднего носового хода,
зондирование пазухи лобной канюлей с отсасыванием содержи -
мого. Хороший эффект может оказать применение синус-ка - 2.5.5. Острое воспаление ячеек решетчатого
тетера "ЯМИК", позволяющего активно отсасывать содержи - лабиринта
мое одновременно всех пазух на стороне поражения с промы -
ванием и введением антибиотиков. Острый этмоидит (ethmoiditis acuta) — острое воспаление
Если остиомеатальная область блокирована гиперплазиро- слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Оно встре-
ванной средней носовой раковиной, большим решетчатым пу - чается часто и по частоте занимает второе место после воспа -
зырьком, гиперплазированным крючковидным отростком, поли- ления верхнечелюстных пазух. Причиной заболевания служат
пами и др., эффективно щадящее эндоназальное эндоскопи - острый ринит, острые респираторные заболевания, грипп и др.
ческое хирургическое вмешательство. В частности, производят Предрасполагающими факторами являются анатомо-топогра-
расширение канала лобной пазухи, удаляют патологически из - фическое расположение выводных соустий ячеек решетчатого
мененные ткани. Однако эта операция имеет ограничения при лабиринта, узость среднего носового хода, искривления пере -
элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции. городки носа и др. На этом фоне даже незначительный отек
Неэффективность щадящих методов лечения, а также реци- слизистой оболочки полости носа вызывает затруднение оттока
дивирующие процессы и появление признаков осложнений явля- из решетчатых ячеек с полной блокадой в области остиомеа-
ются показанием для наружных (радикальных) операций. тального комплекса. Анатомическая близость выводных соус -
тий способствует воспалению и в решетчатых ячейках практи -
Наиболее распространенной операцией на лобной пазухе чески при воспалении в любой околоносовой пазухе.
является радикальный метод Риттера—Янсена с формировани- Клиника. Как и при любом воспалительном процессе, для
ем дренажа по Б.С. Преображенскому. Другие модификации острого этмоидита характерны общие и местные симптомы.
(Киллиана, Белоголовова) применяют редко. Общая симптоматика характеризуется повышением темпе-
156 157
ратуры тела (37—38 °С), которая держится в течение 6—7 дней, ячеек (передний этмоидит) или задних ячеек из обонятельной
слабостью, разбитостью. Больного могут беспокоить головные щели (задний этмоидит) (рис. 2.31). На рентгенограммах и
боли различной интенсивности с локализацией чаще всего в особенно при КТ видно затемнение решетчатых ячеек, эти
области корня носа и глазницы (патогномоничный признак).
Эти болевые симптомы чаще зависят от раздражения чувстви- данные наиболее важны для установления диагноза.
тельных окончаний второй и третьей ветвей тройничного Лечение. Острый этмоидит при отсутствии осложнений ле-
нерва. чат консервативно. Местное лечение направлено прежде всего
Местные симптомы: заложенность в носу и затруднение на уменьшение отека слизистой оболочки носа и, следователь-
носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из полости но, на улучшение оттока из пораженных околоносовых пазух.
носа, понижение обоняния различной выраженности. С этой целью в нос закапывают сосудосуживающие препараты.
В детском возрасте и у ослабленных больных при высоко- Лучше действуют аппликации в область среднего носового хода
вирулентной инфекции разрушается часть костных стенок ре- на 1—2 мин турунды, пропитанной раствором адреналина.
шетчатых ячеек, появляются отек и гиперемия внутреннего Эффективны комбинированные препараты, содержащие сек-
угла глазницы, прилежащих отделов верхнего и нижнего век ретолитики, антибиотики, и обезболивающие препараты в виде
на стороне заболевания. Здесь может образоваться закрытая эндоназальных спреев (ринофлуимуцил, изофра, полидекса с
эмпиема (закрытый гнойник), откуда гной может прорваться фенилэфрином и др.), физиотерапевтические процедуры (УВЧ,
в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кна- терапевтический лазер). Эффективно применение синус-кате-
ружи глазного яблока, экзофтальмом, хемозом, болью при дви- тера "ЯМИК", позволяющего производить отсасывание содер-
жении глазного яблока, понижением зрения, нарастанием ин- жимого и введение лекарственных препаратов в околоносовые
токсикации. пазухи на стороне поражения.
Диагностика. Она основывается на характерных жалобах, Общее лечение показано при наличии повышенной темпера-
данных анамнеза. При передней риноскопии отмечают отечность турной реакции, интоксикации организма. Назначают анти-
и гиперемию слизистой оболочки в области средней носовой биотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав,
раковины, слизисто-гнойные выделения из-под средней носо- доксициклин и др.), десенсибилизирующие препараты (димед-
вой раковины или из области обонятельной щели при воспа- рол, гисманал, кларитин), симптоматическое лечение.
лении задних решетчатых ячеек. Для лучшего осмотра проводят При появлении осложнений (эмпиемы, субпериостального
предварительную анемизацию слизистой оболочки в этой об- абсцесса, флегмоны клетчатки глазницы и др.) необходимо хи-
ласти. Эндоскопическое исследование позволяет тщательно рас- рургическое вмешательство — эндоназальное вскрытие ячеек ре-
смотреть область выхода естественных отверстий решетчатых шетчатого лабиринта, вскрытие абсцесса века или клетчатки глаз-
ячеек и дифференцировать гнойные выделения из передних ницы наружным или эндоназальным эндоскопическим методом.

2.5.6. Хроническое воспаление ячеек

решетчатого лабиринта
Хронический этмоидит (ethmoiditis chronica) — хроническое
воспаление слизистых оболочек ячеек решетчатого лабиринта.
Как правило, оно является продолжением недиагностирован-
ного или недолеченного острого этмоидита. Занимая централь-
ное положение по отношению к другим пазухам, хронический
этмоидит очень часто является сочетанным процессом или
вторичным осложнением при их воспалении.
Формированию хронического этмоидита способствуют так-
же частые острые инфекционные заболевания, снижающие
реактивность организма, наличие аденоидных вегетации, ис-
Рис. 2.31. Гнойные вы- кривление перегородки носа и др.
деления из-под сред- В большинстве случаев встречается катаралъно-серозная,
ней носовой раковины гнойная или гиперпластическая формы хронического этмоидита,
(эндофотография). которые характеризуются значительным утолщением и гипер-
159
 Рис. 2.32. Полипы, вы- активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает
ходящие из-под носо- латентно. В период рецидива больного беспокоят выделения
вой раковины и обту- из носа слизистого или гнойного характера, головная боль
рирующие общий но- чаще в области корня носа, чувство тяжести в области пере-
совой ход. носицы, усиливающееся при наклонах головы. Обоняние, как
а — вид при эндоско- правило, нарушено в различной степени. При осложненном
пии; б — удаление по- течении хронического этмоидита процесс может перейти в
липной петлей. глазницу, тогда будут наблюдаться припухлость верхнего века,
сглаживание верхневнутреннего угла глаза; глазное яблоко сме-
щается вперед. При пальпации возникает болезненность в об-
ласти корня носа и у медиального угла глаза (периостит).
Инфекция может проникать в ткань века и по венозным ка-
налам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются
значительной общей реакцией и интоксикацией организма.
Диагностика. При риноскопии обнаруживают отечность сли-
зистой оболочки средней носовой раковины и среднего носо-
вого хода, слизисто-гнойные или гнойные выделения из-под
средней носовой раковины или из верхнего носового хода в
обонятельной щели. С помощью эндоскопов можно дифферен-
цировать источник гноя: под средней носовой раковиной —
передний этмоидит, в верхнем носовом ходе или на задней
стенке носоглотки — задний этмоидит. Длительное течение эт-
моидита характеризуется такой гиперплазией средней носовой
раковины, что последняя соприкасается с перегородкой носа,
блокируя остиомеатальный комплекс. Характерны единичные
или множественные полипозные образования различных раз-
меров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабирин-
та. На рентгенограммах околоносовых пазух или при КТ вы-
является затемнение на соответствующей стороне ячеек решет-
чатого лабиринта. Значимость этих данных особенно велика,
плазией слизистой оболочки, полипозной метаплазией слизи- поскольку нет другого метода, например пункционного, чтобы
стой оболочки в области среднего носового хода, что особенно исследовать содержимое внутри ячеек решетчатого лабиринта.
хорошо видно при эндоскопическом исследовании. Причиной Лечение. При неосложненном течении хронического этмо-
полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длитель- идита вначале проводят консервативное лечение. Для
ное раздражение ее патологическим отделяемым, местные ал- уменьшения отека слизистой оболочки и свободного оттока
лергические реакции. Полипы чаще множественные, различ- содержимого из воспаленных пазух используют различные со-
ных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и судосуживающие препараты в виде капель, аэрозолей (сано-
даже выходить наружу через преддверие полости носа (рис. рин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффективны комбиниро-
ванные препараты, содержащие антибиотик, сосудосуживаю-
2.32). В некоторых случаях полипы длительно давят на стенки щий препарат и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля,
носа и вызывают даже их наружную деформацию. полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Приме-
Патоморфология. Полипы представляют собой отечные вос- няют физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область пазух
палительные образования слизистой оболочки. Происходит 5—7 раз (при отсутствии полипов), эндоназально электрофорез
диффузная инфильтрация ткани нейтрофилами, встречаются и 2 % раствора хлорида кальция, 1 % раствора димедрола или
другие клетки (эозинофилы, лаброциты, плазматические клет- фонофорез гидрокортизона 7—10 раз. Хороший эффект дает
ки), очаговая метаплазия многорядного цилиндрического эпи- использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко ис-
телия в многослойный плоский эпителий. пользуют метод диастолизации — сгущение и разрежение воз-
Клиника. Общие симптомы слабо выражены и зависят от ДУха в полости носа с отсасыванием содержимого из пазух.
160 161
 При отсутствии эффекта консервативную терапию сочетают количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека
с различными хирургическими методами: корригирую - индивидуальны, поэтому при операции бывает трудно опреде-
щими внутриносовыми операциями; септопластикой, полипо- лить, осталась ли еще невскрытая ячейка или ее нет.
томией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек В большинстве случаев достаточно удалить часть поражен-
решетчатого лабиринта; частичной резекцией гиперплазирован- ных решетчатых ячеек, что приводит к санации остальных под
ных участков средней носовой раковины; краевой (щадящей) влиянием консервативного лечения.
резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.
У многих больных после полипотомии наблюдаются не- 2.5.7. Острое и хроническое воспаление
однократные рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном клиновидной пазухи
периоде назначают местную кортикостероидную терапию в
течение 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), кор-
рекцию иммунного статуса. Внутриносовые операции целесо- Сфеноидит (sphenoiditis) — острое или хроническое воспаление
образно проводить с применением оптических систем: жестких слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно
эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значи- сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с
тельно улучшает технику эндоназальной хирургии. фронтитом или гайморитом.
Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и Клиника. Клиническая картина воспаления клиновидной
полипотомию производят под местной аппликационной анес- пазухи нередко бывает стерта имеющимся воспалением в ячей-
тезией с использованием 5 % раствора кокаина, 2 % раствора ках решетчатого лабиринта и других пазухах. Однако несмотря
дикаина или 10 % раствора лидокаина. Предварительно необ- на самые разнообразные клинические симптомы, есть и харак-
ходимы премедикация внутримышечной инъекцией 2 % рас- терные "сфеноидальные" симптомы: головная боль различной
твора промедола, 0,1 % раствора атропина и тавегила, а также выраженности и длительности (вплоть до мучительных) в об-
анемизация операционного поля с использованием адренали- ласти затылка или в глубине головы. Боли иногда могут быть
на. В хирургическом кресле больной находится в полусидячем в глазнице, теменно-височной области.
положении. На первом этапе производят полипотомию петлей При острой гнойной и хронических формах характерно сте-
или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к ре- кание гноя из носоглотки и по задней стенке глотки, что
шетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых можно увидеть при фарингоскопии или задней риноскопии.
ячеек надо расширить средний носовой ход путем смещения Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного
(надлома) медиально средней носовой раковины или резекции запаха.
ее гиперплазированного переднего конца. После достижения При хроническом процессе характерна жалоба на образова-
хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щип- ние вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из
цами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление от-
спереди назад вскрывают частично передние и средние деляемого в верхних и задних отделах полости носа, образова -
решетчатые ячейки. При поражении задних решетчатых ячеек ние корок, атрофия слизистой оболочки.
проникают через базальную пластинку средней носовой рако- При хроническом (реже при остром) сфеноидите воспали-
вины в задние ячейки, вскрывая таким образом весь решет- тельный процесс может распространяться на область зритель-
чатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну ного перекреста (хиазма), так как верхняя стенка клиновидной
общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации. пазухи, на которой располагаются зрительные нервы, тонкая
Большую опасность представляет проникновение инстру- (0,5—3 мм). В таких случаях наступает ухудшение зрения. По-
мента через решетчатую пластинку решетчатой кости в полость ражения других черепных нервов, граничащих с боковыми
черепа. Это приводит к ликворее, менингиту и другим тяжелым стенками клиновидной пазухи (обонятельного, отводящего),
внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ре- тромбоз пещеристого синуса и вовлечение в процесс оболочек
шетчатой пластинки, необходимо учитывать особенности ее головного мозга являются возможными осложнениями как ост-
топографии. Решетчатая пластинка, располагаясь по средней рого, так и хронического сфеноидита.
линии, часто находится ниже свода полости носа. Поэтому в Общая реакция организма при неосложненном течении
течение всей операции при манипуляциях инструментами не- мало выражена, состояние больного относительно удовлетво-
обходимо придерживаться латерального направления, прибли- рительное, температура тела субфебрильная или нормальная,
жение к средней линии может привести к ранению решетчатой отмечаются общая слабость, утомляемость, раздражитель -
пластинки. Нужно также иметь в виду, что расположение и ность.
162 163
 естественное соустье.
Лечение. Лечение острого сфеноидита чаще всего консер-
вативное. Используют местную, а при повышении темпера-
туры тела и интоксикации организма — общую терапию.
Местное лечение направлено на устранение отека, восста-
новление дренирования и улучшение оттока воспалительного
содержимого из клиновидной пазухи. Назначают сосудосужи-
вающие препараты, анемизацию турундами с адреналином об-
ласти обонятельной щели. Эффективен (особенно в детском
164

Рис. 2.33. Компьютерная томо-

грамма. Воспаление клиновидной
пазухи.

Диагностика. Диагностика воспаления клиновидных пазух

наиболее сложная по сравнению с таковой при процессе в
других пазухах; нередко заболевание остается невыяв-ленным.
Расположение клиновидной пазухи в глубоких отделах
основания черепа затрудняет диагностику, поэтому в
литературе она известна как "забытый синус, немая пазуха". С
одной стороны, заболевания клиновидной пазухи встречаются
гораздо чаще, чем их выявляют. С другой стороны, нахождение
клиновидной пазухи в непосредственной близости к
зрительному, тройничному и блуждающему нервам,
пещеристому синусу и другим диэнцефальным структурам
обусловливает значимость сфеноидита в возникновении
различных неврологических нарушений и развитии тяжелых
осложнений. Диагноз основывается на характерных жалобах,
данных объективного осмотра, эндоскопического и
рентгенологического исследований. Наиболее
информативными в диагностике воспаления клиновидной
пазухи являются данные КТ- или МРТ-исследований (рис.
2.33).
С диагностической и лечебной целью может быть проведено
зондирование или пункция клиновидной пазухи через ее перед-
нюю стенку. Необходимо отметить, что эти манипуляции опас-
ны и требуют от врача хорошей ориентации в полости носа,
высокой техники исполнения. В настоящее время эти проце-
дуры значительно облегчены благодаря применению эндоско-
пов, с помощью которых осматривают переднюю стенку и ее
возрасте) метод "перемещения", позволяющий отсосать содер-
жимое пазухи. Применение синус-катетера "ЯМИК" также
позволяет проводить промывание и введение лекарственных
препаратов в пораженную пазуху.
Повышение температуры тела свидетельствует об интокси-
кации организма, поэтому наряду с местными препаратами
назначают антибиотики широкого спектра действия, антигис-
таминные препараты, анальгетики.
Неэффективность консервативного лечения: а также появ-
ление признаков осложнений (орбитальных, внутричерепных)
являются основанием для безотлагательного хирургического
вмешательства на клиновидной пазухе.
При хроническом сфеноидите применяют хирургическую
тактику. Существуют различные методы эндоназального и
экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В основном
используют эндоназальные методы, транссептальное вскрытие по
Гиршу, эндоназальное вскрытие клиновидной пазухи по Галле,
модифицированные А.Ф. Ивановым, Ф.С. Бокштейном и
В.И. Воячеком. В последние годы широкое признание получили
эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду с
применением эндоскопов и микрохирургического инструмен-
тария, которые наиболее эффективны. Они будут описаны
отдельно.
Эндоназальная техника вскрытия клиновидной пазухи. Под
местной аппликационной анестезией последовательно произ -
водят вскрытие передних, средних и задних решетчатых ячеек,
как это было описано в разделе 2.5.6. После вскрытия задних
решетчатых ячеек инструмент упирается в переднюю стенку
клиновидной пазухи. Стенка клиновидной пазухи обычно тон -
кая, ее вскрывают инструментом Блексли, желобоватым доло -
том или инструментом Гартмана. Отверстие расширяют вплоть
до полной резекции передней стенки пазухи, по возможности
удаляют измененные участки слизистой оболочки пазухи.
В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровождает ся
хроническим гайморитом, хирургический подход к клино -
видной пазухе осуществляется через верхнечелюстную пазуху —
трансмаксиллярно. После завершения радикальной операции
на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в зад-
неверхнем отделе последовательно вскрывают задние решетча -
тые ячейки, которые примыкают к передней стенке клиновид -
ной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из нее
патологическое содержимое. При поражении второй пазухи
разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологичес -
кое содержимое из второй клиновидной пазухи.
В пазуху на 1 сут вводят марлевую турунду, пропитанную
левомеколевой, левосиновой и другими мазями или йодофор -
мом.

165
 2.6. Травмы носа и околоносовых пазух
Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее час-
тым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это
обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает
над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы воен-
ного и бытового характера (производственные, спортивные,
транспортные и др.), а также возникшие во время припадка
(например, эпилепсии).
В зависимости от силы действия и особенностей ранящего
предмета, его направленности и глубины проникновения трав-
мы носа могут быть открытыми — с повреждением кожного Рис. 2.34. Переломы костей носа, а, б,
покрова или закрытыми — без повреждения кожного покрова. в — различные формы переломов.
Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба,
кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно А Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры)
большой силе возникают переломы костей носа со смещением наружный нос.
или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску-
ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело-
травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги- му передней стенки, что обусловливает косметический дефект,
фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла- западение в этой области и может сопровождаться нарушением
зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони- проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной
жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз). пазухи повреждается редко.
Открытые переломы могут быть проникающими или не Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда-
проникающими в полость носа, что определяют при ощупы- ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени-
вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре-
ранений является травма носа остроконечными предметами. питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При
При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос - повреждении передней решетчатой артерии может быть опас-
ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по- ное кровотечение в ткани глазницы.
лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере- Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи
городки носа с абсцедированием. Направление проникающего могут проявляться западением и деформацией в этой области
предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по- и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб-
вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза- лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.
льной ликвореей. Перелом клиновидной кости — по существу это перелом ос-
Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного нования черепа, встречается редко и может сопровождаться
носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной
костями и лобными отростками верхней челюсти или перело- артерии со смертельным кровотечением или образованием по-
мом носовых костей (рис. 2.34). сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней-
В клинической практике используют классификацию наруж- рохирурга.
ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных
Борисов (1993). анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов
пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического
▲ Риносколиоз — боковое смещение носа. и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются
▲ Ринокифоз — деформация носа с образованием горба. болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя
▲ Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный деформация наружного носа со смещением в боковую сторону
нос). или сдавление определенно указывает на перелом носовых
А Платириния — приплюснутый нос. костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные
ж Брахириния — чрезмерно широкий нос. выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), пато-
А Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос.
167
166
логическую подвижность костей; возможна крепитация кост-
ных отломков. Наличие подкожной воздушной крепитации
свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом сли-
зистой оболочки.
Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлия-
нием в область век и вокруг глазницы — "симптом очков".
Однако этот симптом может быть и признаком перелома ос-
нования черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения
диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную
пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие
крови в спинномозговой жидкости (субарахноидальное крово-
излияние). Подозрение на перелом основания черепа возника-
ет при бессознательном состоянии больного, оглушенности,
судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову боль-
ного по отношению к туловищу (существуют специальные
корсеты), транспортировать больного на жестких носилках.
Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу,
поскольку при этом нужно поворачивать голову. Рис. 2.35. Репозиция костей но-
са.
О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой моз- а — пальцевая; б — пальцеинстру-
говой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная ментальная.
при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая гемор-
рагия может затруднить диагностику истечения спинномозго-
вой жидкости. В 1-е сутки характерен симптом "двойного и внешних косметических дефектов основным методом лече-
пятна", выражающийся наличием наружного светлого кольца ния является репозиция (вправление) костей носа и стенок
вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотече- околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внеш-
ния выделения из носа при назальной ликворее становятся ней фиксацией отломков костных структур. Наиболее опти-
светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюко- мальным методом считается репозиция в 1-е сутки, но ее
зы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспи- можно проводить и до 3 нед после травмы. Если по данным
нальной жидкости. анамнеза и объективного обследования диагностируется сотря-
Инструментальные методы исследования (рентгенография сение головного мозга И—III степени (головная боль, тошнота,
лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление кос-
и распространенности травматических повреждений лицевого тей носа откладывают на более поздний срок (через 5—6 сут).
скелета и околоносовых пазух. Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя
Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины или лежа с использованием аппликационной анестезии (сма-
травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При зывание слизистой оболочки 10 % раствором лидокаина, 2 %
наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без раствором дикаина, 5 % раствором кокаина и др.) или ин-
повреждения костных структур лицевого скелета делают пер- фильтрационной анестезии инъекцией 1 % раствора новокаина
вичную хирургическую обработку и останавливают кровотече- (2 % раствора лидокаина) 2—3 мл в область перелома.
ние. При этом необходимо стремиться к максимальному со- Репозицию при боковом смещении наружного носа произ-
хранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благода- водят давлением большого пальца правой руки при искривле-
ря обильному кровоснабжению лица заживление раны проис- нии влево и соответственно левой руки — при искривлении
ходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции (рис.
течение суток после травмы. При необходимости проводят 2.35, а). Сила давления пальцем может быть значительной.
переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обя- В момент смещения отломков в нормальное положение обыч-
зательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. но слышен характерный хруст.
Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в пер- При вдавленных переломах костей носа для репозиции ис-
вые 5—6 ч прикладывают лед на область травмы. пользуют носовые элеваторы по Ю.Н. Волкову. После адекват-
При наличии переломов со смещением костных отломков ного обезболивания в полость носа вводят соответственно пра-
168 169
вый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глу-
бину и тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормаль-
ное анатомическое положение спинки носа (рис. 2.35, б).
Когда диагностировано одновременное смещение костных
отломков кзади и в сторону, делают палъцеинструментальное
вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и
одновременно большим пальцем руки вправляют боковое сме-
щение. При отсутствии элеваторов вправление костей носа
производят прямым пинцетом либо зажимом, концы которого
обертывают марлей или надевают на них резиновую трубку.
После репозиции костей носа иногда необходима фиксация
костных отломков посредством тампонады носа, показанием к
которой является подвижность костных отломков, определяе-
мая пальпаторно. При множественном переломе костей носа
нужна более прочная и продолжительная фиксация, которая
может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной
непосредственно перед введением в нос расплавленным пара-
фином (температура плавления 50—54 °С). После аппликаци- Рис. 2.36. Пластичес-
онной анестезии тампонируют верхние и средние отделы по- кие операции на на -
лости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует ружном носе, а — до и
кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через после операции; б —
схема удаления горбинки
нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 носа; в — пластика
дней, однако он может находиться в носу до 12 сут, что важно дефекта наружного носа
для правильного срастания отломков. кожным лоскутом на нож-
Травмы носа, сопровождающиеся стойкими дефектами и ке.
деформациями, требуют хирургической (косметической, пласти-
ческой, эстетической) коррекции, которую все чаще выполняют
во многих оториноларингологических клиниках. Деформации
наружного носа сочетаются с искривлениями перегородки но-
са, нарушающими носовое дыхание, поэтому применяют так-
тику одномоментной коррекции внутриносовых структур и
устранения косметического дефекта наружного носа — рино-
септопластику. Операции выполняют, как правило, под инту-
бационным наркозом. На первом этапе производят эндона-
зальные операции для восстановления носового дыхания (раз-
личные варианты септопластики). На втором этапе устраняют
косметические дефекты наружного носа. Доступ для пласти-
ческих операций на наружном носе может быть открытым или
закрытым, для. устранения дефектов широко используют имп-
лантацию различных материалов (аутохрящей, консервирован-
ных хрящей, полимерных материалов, силикона и др.). Есте-
ственно, что косметические операции требуют от хирурга весь-
ма тщательной и деликатной оперативной техники и индиви-
дуального творческого подхода (рис. 2.36).
Переломы стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней)
сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлия-
нием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости.
Оперативное вмешательство направлено на устранение косме-
170 171
тического дефекта, при этом может потребоваться наложение А Анатомической близостью: глазница окружена с трех сто-
соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изо- рон стенками околоносовых пазух; снизу — верхнечелюст-
лированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частич- ной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху —
но резорбируется, часть крови выводится благодаря функции лобной.
мерцательного эпителия. Однако если через 3—4 дня после А Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через
травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и угловую и верхнюю глазную вены анастомозируют с пе-
инфильтрация в области проекции пазухи, боли, повышается щеристым синусом и венозными сплетениями твердой
температура тела, необходима пункция пазухи с промыванием мозговой оболочки.
антисептиками и введением антибиотиков. ▲ Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпау-
При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся тинным пространством головного мозга.
вдавлением отломка в пазуху и нарушением функции канала Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может
лобной пазухи, проводят оперативное лечение, направленное происходить различными путями — контактным, гематоген-
на репозицию передней стенки и формирование лобно-носо- ным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них
вого соустья с фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому является контактный путь. В отношении частоты источника
на 3 нед (резиновая трубка диаметром 0,6—0,8 см соединяет инфекции внутричерепных осложнений большинство исследо-
лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже вателей на первое место ставят ячейки решетчатого лабиринта,
рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании лобную пазуху, верхнечелюстную и, наконец, клиновидную
задней стенки лобной пазухи можно выявить ее перелом, тре- пазухи. Следует отметить, что симптомы орбитальных ослож-
бующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие боль- нений часто совпадают, иногда одна форма переходит в дру -
ные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга. гую, что создает трудности в дифференциальной диагностике.
Для борьбы с назальной ликвореей используют консерватив- Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными
ную или хирургическую тактику. Показаны постельный режим осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует
при возвышенном полусидячем положении, антибиотикотера- экстренной специализированной хирургической помощи в ус-
пия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидра- ловиях стационара.
тационные средства (внутривенное введение 40 % раствора глю-
козы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида
натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограни- 2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения
ченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта осущест-
вляют хирургическое вмешательство — пластику дефекта с ис- Различают следующие орбитальные осложнения:
пользованием окружающей слизистой оболочки верхней или • реактивный отек век и клетчатки глазницы;
средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства
проводят с применением эндоскопических систем и микроин- • орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);
струментария. В некоторых случаях используют нейрохирурги- • абсцесс века;
ческий подход через переднюю черепную ямку. • субпериостальный абсцесс;
Как правило, при сочетанных травмах назначают ненарко- • флегмона глазницы;
тические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), се- • ретробульбарный абсцесс;
дативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы • тромбоз вен клетчатки глазницы.
с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений ха-
применяют общую и местную антибактериальную терапию, рактеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век,
гемостатическую терапию и симптоматические средства. гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком —
хемоз (рис. 2.37). Глазное яблоко смещается кнаружи — экзоф-
2.7. Риногенные орбитальные и внутричерепные тальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при
осложнения движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при
Давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как пра-
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух вило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа.
могут приводить к различным осложнениям. Возникновение Снижение функции зрения наступает быстро, особенно при
внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено не- лубоком расположении очага воспаления. В некоторых случа-х
сколькими причинами. могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.
172 173
 тальную локализацию воспалительного процесса в зависимости
от расположения гнойника — впереди или позади фасциальной
перегородки глазницы, что важно при определении хирурги-
ческого подхода к очагу воспаления.
При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое
общее состояние больного, температура тела гектического ти-
па. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного,
а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосу-
дистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пеще-
ристого синуса.
Диагностика риногенного орбитального осложнения базиру-
ется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, дан-
174

Рис. 2.37. Риногенное орбиталь-

ное осложнение.

Общие нарушения харак-

теризуются повышением тем-
пературы тела до 39—40 °С,
головной болью, общей сла-
бостью, иногда рвотой.
При реактивном отеке
века и клетчатки глазницы от-
мечаются припухлость века,
иногда смещение глазного
яблока вперед (экзофтальм),
при пальпации — его болез-
ненность. Реактивный отек
мягких тканей глазницы мо-
жет быть обусловлен двумя
факторами — нарушением коллатерального дренирования,
скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в
ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением.
Субпериосталъный абсцесс в области верхней стенки верхне-
челюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока квер-
ху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела
конъюнктивы.
При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто резко
отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Послед-
нее резко болезненно при пальпации, напряжено.
Ретробульбарный абсцесс — это гнойный очаг в задних отде-
лах клетчатки глазницы, который может перерасти во флегмо-
ну глазницы — разлитой гнойный процесс, сопровождающий-
ся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком
заболевания является болезненный экзофтальм с резким нару-
шением подвижности или полной неподвижностью глазного
яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и из-
менениями глазного дна. Различают пресептальную и постсеп-
ных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необхо -
димости используют диагностическую пункцию, определение
остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику про-
водят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой
века, опухолями глазницы.
Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях
только хирургическое с одновременной общей противовоспа-
лительной терапией. Хирургическое лечение должно быть
экстренным и направлено на ликвидацию первичного
гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят
радикальную операцию на пораженной пазухе с полным уда-
лением патологически измененных тканей и формированием
широкого соустья с полостью носа.
Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера по-
ражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флег-
монах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага
наружными разрезами с введением в ткани глазницы резино -
вых дренажей. Возможно проведение декомпрессии глазницы
эндоназальным эндоскопическим методом.

2.7.2. Риногенный гнойный менингит

Риногенный менингит (meningitis rhinogena) — воспаление обо-
лочек головного мозга, развивающееся в результате распростра-
нения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых
пазух. Встречается реже, чем при воспалениях уха.
Возникает обычно при остром или обострении хроническо го
гнойного воспаления в верхней группе околоносовых па зух
— лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще всего
контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и
вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникно -
вение гнойного менингита при травме решетчатой пластинки
во время внутриносовых операций, при переломах основания
черепа.
Клиника и диагностика. Для гнойного менингита характерны
острое начало, высокая постоянная температура тела. Повыше-
ние внутричерепного давления обусловливает диффузную го-
ловную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Кроме
того, воспалительный процесс, в той или иной мере распро-
страняясь на головной мозг и черепные нервы, может быть
причиной появления судорог, психомоторного возбуждения,
потери сознания и появления патологических рефлексов —
Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского и др.
Постоянными признаками менингита являются симптомы
раздражения мозговых оболочек — ригидность затылочных
мыщц ; симптом Кернига.
Диагностически достоверным и постоянным признаком менин-
175
гита считают изменение спинномозговой жидкости — увеличе-
ние в ней количества клеток и содержания белка. При спинно-
мозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или
струей вследствие повышения внутричерепного давления, обу-
словленного резким увеличением продукции спинномозговой
жидкости. Данные обзорных рентгенограмм или КТ позволяют
выявить первичный гнойный очаг.
Лечение. Заключается в срочной расширенной радикальной
операции на пораженных околоносовых пазухах с целью эли-
минации гнойного очага при необходимости с обнажением
твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят массивную
противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно-
мозговые пункции.
Более полно материал о менингите представлен в разделе Рис. 2.38. Компьютер-
5.7.1. ная томограмма. Рино-
генный абсцесс в лоб-
2.7.3. Экстрадуральный абсцесс ной доле головного моз-
га (дефект задней стенки
Экстрадуралъный абсцесс (ограниченный пахименингит) — лобной пазухи, субпе-
скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Чаще риостальный абсцесс в
всего возникает в результате распространения инфекции области передней стен-
ки лобной пазухи).
контактным путем при поражении лобной, решетчатых и реже
клиновидной пазух.
Клиника малосимптомна, обычно абсцесс обнаруживают
случайно при хирургическом вмешательстве. Возможны ло- степени выраженности со смещением глазного яблока чаще
кальная головная боль, которая усиливается в проекции гной- книзу и кнаружи на соответствующей стороне.
ника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, за - В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии.
труднение отведения глазного яблока кнаружи. В начальной стадии наблюдаются умеренное повыше -
Общее состояние характеризуется повышением температуры ние температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость.
тела, слабостью, плохим самочувствием, симптомами пора- Скрытый (латентный) период —все симптомы слабо
жения околоносовых пазух. выражены, нормализуется температура тела, состояние остается
Лечение хирургическое — радикальная операция на около- относительно удовлетворительным. Если очаг инкапсулируется,
носовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое то состояние надолго улучшается.
обнажение мозговой оболочки в области поражения и дрени- В явной стадии наряду с признаками инфекционного
рование гнойника. поражения — слабость, повышение температуры тела, потеря
аппетита и др., могут усилиться общемозговые симптомы —
2.7.4. Риногенный абсцесс головного мозга головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сон-
ливость. Характерны очаговые симптомы поражения лобной
Риногенный абсцесс головного мозга — ограниченное скопление доли — расстройство психики, нарушение статики и походки,
гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаго- патологические рефлексы — хватательный и сосательный. Рас-
вой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего источником стройство психики выражается в снижении интеллекта и па-
инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лаби - мяти. Наблюдаются эйфория, неадекватность поведения, ду-
ринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется рашливость, прожорливость.
в лобной доле головного мозга и почти всегда располагается Судороги, парезы и зрительные нарушения также характерны
на стороне пораженной пазухи (рис. 2.38). для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судо роги
Клиника. Выделяют местные и общие симптомы. носят характер джексоновских припадков, начинаются с
Местные симптомы характеризуются отеком век, отеком и мимических мышц лица противоположной стороны и распро-
гиперемией конъюнктивы, наличием экзофтальма различной страняются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности.
176 Иногда могут наблюдаться и речевые расстройства.
При распространении воспалительной реакции за предела-
ми лобной доли возникают дислокационные симптомы — чув-
ствительные и двигательные расстройства на стороне, проти-
воположной абсцессу.
Терминальная стадия абсцесса характеризуется грубы -
ми нарушениями функций организма, обусловленными как
общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга.
177
 Диагностика. Складывается из характерных жалоб, клини - мышц- Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа
ческих и неврологических симптомов. При появлении пер - выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна
вичных признаков заболевания показана КТ или МРТ, ко- видны застой, отек диска зрительного нерва, резко расширен -
торые дадут точные данные в отношении наличия и локали - ные вены, кровоизлияния на сетчатке.
зации объемного процесса в черепе. Показана спинномозговая Диагностика тромбоза пещеристого синуса проводится на
пункция, при котором выявляется белково-клеточная диссо - основании общеклинических данных, КТ и рентгенологичес -
циация, жидкость вытекает под давлением. Однако необходимо кого исследования околоносовых пазух.
помнить о возможности транстенториального или височного вкли- Лечение. Заключается в экстренной санации гнойного очага
нения мозга! в околоносовых пазухах и применении массивной антибакте -
Лечение. Заключается в экстренной хирургической элиминации риальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.
гнойного очага в околоносовых пазухах. Если источником абс- Ведущее место в консервативной терапии отводят введению
цесса является лобная пазуха, то хирургическую санацию со - гепарина по соответствующей схеме.
четают с декомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стен-
ки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обра -
щают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиброзных 2.7.6. Риногенный сепсис
налетов, грануляций. Пункцию твердой мозговой оболочки
производят после обработки ограниченного участка ее спирто - Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный
вым раствором йода, специальной толстой иглой с тупым кон - постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорга-
цом на глубину 3—4 см. При обнаружении гнойника мозга по низмов из очага гнойного воспаления.
игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в по - Риногенный сепсис встречается относительно редко, харак -
лость абсцесса. теризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления рас -
Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с мас - положен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-
сивной противовоспалительной, антибактериальной, детокси- ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пеще -
кационной и дегидратационной терапией в условиях реанима - ристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При
ционного отделения. гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном
пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-
генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен,
2.7.5. Тромбоз пещеристого синуса как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых
синусов.
Тромбоз пещеристого синуса — образование тромба вплоть до Клиника. В клинической картине преобладают тяжелые
полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные
его сосудистой стенки. изменения выражены слабо.
Заболевание обусловлено распространением инфекции из Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-
области носогубного треугольника (при фурункулах носа) или копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии
при гнойном воспалении околоносовых пазух. одного процесса. По длительности течения процесса различают
Клиника тромбоза пещеристого синуса складывается из об- острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед.
щих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов. Септицемическая форма сепсиса не сопровождается обра -
Общая симптоматика характеризуется тяжелым общим сеп- зованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она
тическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитти- может более или менее быстро перейти в септикопиемическую,
рующим подъемом температуры тела, сочетающимся с озноба - характеризующуюся образованием метастатических очагов
ми, обильным потоотделением и слабостью. гнойной инфекции.
Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутри- Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая
черепного давления и выражается в головной боли, тошноте, рвоте. температура тела постоянного или гектического типа, потря -
Менингеальная симптоматика характеризуется ригидностью сающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита.
затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Падение температуры сопровождается обильным потоотделе -
Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс). нием. Частота пульса, как правило, меняется соответственно
Из местных признаков отмечаются двусторонняя отечность температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального
век, хемоз, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со-
178 179
стояние). В последующем присоединяются воспалительные из-
менения со стороны внутренних органов — почек, эндокарда,
печени, кишечника, селезенки.
Местные изменения характеризуются отечностью, гипере-
мией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного
или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей.
Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед),
подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда на-
рушается зрение.
Диагностика. Подозрение на наличие сепсиса возникает при
продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении не-
мотивированных подъемов температуры тела до фебрильных рис. 2.39. Эндоскопы с
значений с последующим падением до субфебрильных. Для различными углами об-
лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лей- зора.
копения, тромбоцитопения; положительные результаты бакте-
риологического исследования крови — обнаружение гемокуль-
туры. Для получения достоверного результата необходим трех- ративных вмешательств в ключевых зонах латеральной стенки
кратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во полости носа. Цель операций — восстановить естественные
время подъема температуры тела, по возможности до начала вентиляционно-дренажные пути, как можно меньше изменяя
антибиотикотерапии. анатомические структуры, стремление не обнажать кость или
Лечение. Необходима интенсивная терапия, включающая удалять всю слизистую оболочку.
хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети- Для осмотра полости носа и околоносовых пазух, диагнос-
ческое медикаментозное воздействие. До получения результа- тики и хирургических вмешательств в этой области используют
тов бактериологического исследования проводят эмпиричес- наборы жестких эндоскопов, выпускаемые фирмами "Karl
кую антибактериальную терапию в максимальной дозировке. Storz", "Richard Wolf, "Karl Zeis", гибкие эндоскопы и длин-
Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг нофокусные операционные микроскопы. Для удобства осмотра
в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо- анатомически сложного внутриносового рельефа, околоносо-
риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед, вых пазух, носоглотки используют эндоскопы с торцевой и
несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток- боковой оптикой с углами зрения 0°, 30°, 70°, 90°, 120° с
сикационную терапию — внутривенное введение большого ко- диаметром эндоскопа 4 и 2,7 мм (рис. 2.39).
личества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форси-
рованного диуреза). Необходимо учитывать, что количество 2.8.1. Показания и методика диагностической
вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной эндоскопии полости носа и околоносовых пазух
мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте-
роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное Условно можно выделить две методики:
действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптома-
тическую терапию, купирование сердечной недостаточности, • диагностическую эндоскопию;
вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики. • хирургическую эндоскопию.
Цель диагностической эндоскопии заключается в выявлении
2.8. Современные методы эндоназальной самых ранних симптомов патологических изменений слизи-
эндоскопической хирургии стой оболочки для использования минимально инвазивной
хирургии, позволяющей по возможности сохранить здоровую
В последнее время в хирургической практике широкое рас- слизистую оболочку, носовые раковины и другие анатоми-
пространение получили методы эндоскопической (функцио- ческие структуры.
нальной) микрохирургии. Концепция этих методов основана Показания для диагностической эндоскопии весьма широки:
на максимальном щажении слизистой оболочки полости носа нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения
и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных опе- обоняния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли
полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функ-
180 ции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предопера-
ционный осмотр и послеоперационный контроль проводимой
181
терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др.: рис. 2.41. Эндоскопи-
одним словом, практически весь спектр патологии полости ческая синусоскопия. а
носа и околоносовых пазух. _ схема введения троа-
Перед кратким описанием особенностей анатомического кара; б — проведение ис-
строения полости носа при эндоскопическом исследовании следования.
необходимо вспомнить основные опознавательные точки и
ориентиры в полости носа, прежде всего понятие "остиомеа-
тальный комплекс", которое изложено в соответствующей
главе.
Перед эндоскопическим осмотром необходимо произвести
туалет носа и в некоторых случаях необходимы анемизация
слизистой оболочки с помощью вазоконстрикторов и аппли-
кационная анестезия. Чаще всего применяется торцевой жест-
кий эндоскоп с 0° оптикой.
Эндоскопическое исследование полости носа состоит из
трех основных моментов.
Общий панорамный обзор преддверия носа и общего
носового хода. После осмотра эндоскоп продвигают по
дну полости носа по направлению к носоглотке. Оцени-
вают состояние слизистой оболочки нижней носовой ра-
ковины, иногда удается увидеть устье носослезного ка-
нала, при ранее оперированной пазухе производят кон-

троль соустья с верхнечелюстной пазухой в нижнем но-

совом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа
оценивают состояние задних концов нижней носовой
раковины, глоточное отверстие слуховой трубы, свод но -
соглотки, наличие аденоидных вегетации (рис. 2.40).
Рис. 2.40. Эндоскопическое ис- Второй этап исследования. Продвигая эндоскоп, осмат -
следование полости носа, а — ривают среднюю носовую раковину и средний носовой
задний конец нижней носовой ход. Иногда требуется сублюксация средней носовой ра -
раковины, свод носоглотки с адено- ковины в медиальном направлении. Осматривают крюч-
идными вегетациями; б — передний ковидный отросток, большой решетчатый пузырек, полу -
конец средней носовой раковины,
большой решетчатый пузырек, крюч- лунную расщелину, решетчатую воронку, определяют на-
ковидный отросток; в — отверстие 183
клиновидной пазухи.

182
 личие гиперплазии слизистой оболочки средней носовой Причинами практически всех воспалительных заболеваний в
раковины и степень блокады остиомеатального комплек- полости носа являются патологические изменения, возникаю-
са. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи уви- щие в области естественных соустий пазух, в узких щелях
деть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным латеральной стенки носа. Этим природно узким местам ла-
краем крючковидного отростка. теральной стенки носа, в частности области остиомеаталь-
А Завершающий момент — исследование верхнего носово- ного комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной
го хода и обонятельной щели. Иногда удается визуали- физиологии околоносовых пазух.
зировать верхнюю носовую раковину и выводные отверс- У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к
тия задних решетчатых ячеек. За задним краем верхней инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой
носовой раковины на заднебоковой стенке полости носа полости носа — мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда
можно увидеть выводное отверстие клиновидной пазухи. даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гипер-
плазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение
Для лучшей детализации в последующем рекомендуется ис- двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых
пользовать эндоскопы с 30° и 70° оптикой. мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой
Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюст- области становится несостоятельным вследствие замедления
ной пазухи (синусоскопия) являются: или блокирования движения ресничек. В результате этого
• уточнение диагноза при изолированных поражениях верх слизь не транспортируется дальше, что создает условия для
нечелюстной пазухи; внедрения инфекции с последующим распространением ее в
• необходимость удаления инородных тел; околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной
• проведение различных лечебных процедур (терапевтичес эндоскопической хирургии построена на минимальной хирур-
кая синусоскопия). гии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением
слизистой оболочки полости носа.
Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия) в Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только
большинстве случаев применяют подход через переднюю стенку
как технически более простой. Процедуру проводят под многочисленные показания, но и пределы и противопоказа-
местной инфильтрационной анестезией мягких тканей в об- ния.
ласти клыковой ямки и подглазничного нерва (вторая ветвь Показаниями для выполнения эндоскопических функциональ-
тройничного нерва). С помощью специального троакара для ных операций являются:
прокола верхнечелюстной пазухи с гильзой диаметром 4 мм хронические серозные и экссудативные синуситы;
равномерными вращательными движениями легко "просверли- ограниченные полипозные синуситы; грибковые
вают" переднюю стенку пазухи на уровне между корнями чет- воспаления пазух; кисты пазух; инородные тела
вертого и пятого зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндо- пазух;
скопы с 0—70° оптикой, что позволяет детально осмотреть буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеаталь-
стенки пазухи, оценить состояние слизистой оболочки, взять
биопсию, вскрыть кисты и др. (рис. 2.41). По окончании ис- ного комплекса;
следования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными • патология слезного мешка и носослезных каналов с дли
вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. тельным слезотечением (дакриоцисториностомия).
Пациента просят на некоторое время воздержаться от интен- Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется
сивного сморкания. при:
• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнени-
2.8.2. Показания и методика операций в полости ях;
носа и на околоносовых пазухах с применением • опухолях полости носа и околоносовых пазух;
эндоскопов • остеомиелите в области околоносовых пазух;
Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопичес- • рубцовой и костной облитерации области соустий после
кой хирургии, разработанные в начале 70-х годов XX в. про- предыдущих операциях на пазухах.
фессором Мессерклингером, основаны на признании риноген- Техника операций. Существует несколько методов эндоско-
ной природы заболеваний околоносовых пазух. пических эндоназальных операций. Наибольшее распростране-
185
184
ние получила техника операций по Мессерклингеру — Labor recedet, bene factum поп ab-
когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, scedet.
вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаружен- Трудности уйдут, а благое дело
ные во время оперативных вмешательств измененные участки останется.
по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-
видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние
ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естест-
венное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние Глава 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ
ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.
Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство
начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с 3.1. Клиническая анатомия глотки
клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки
решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, на- Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пи-
конец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, щеварительной трубки, расположенной между полостью рта и
т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, осо- пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной
бенностью операций по Виганду является большая радикаль- трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.
ность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчато- Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шей-
го лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной па- ного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина
зухой под нижней носовой раковиной практически при всех глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается
формах гайморита. она кпереди от шейного отдела позвоночного столба.
Особенностью эндоскопических операций является обеспе- В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и
чение постоянного визуального контроля и, следовательно, боковые стенки:
высокая точность и функциональность выполняемых действий, • верхняя стенка глотки — свод (fornix pharyngis) — при
минимальное кровотечение, сохранение патологически неиз- крепляется к наружной поверхности основания черепа в
мененной слизистой оболочки. области базилярной части затылочной кости и тела кли
новидной кости;
• задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной плас
тинке (lam. prevertebralis) шейной фасции и соответствует
телам пяти верхних шейных позвонков;
• боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и
наружной сонными артериями, внутренней яремной ве
ной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нер
вами, симпатическим стволом, большими рогами подъ
язычной кости и пластинками щитовидного хряща;
• передняя стенка глотки в области носоглотки посредством
хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе со
общается с полостью рта.
В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):
• верхний — носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epi-
pharynx);
• средний — ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, me-
sopharynx);
• нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (pars la-
ryngea, hypopharynx).
Носоглотка (nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода
глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер
187
 (fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем
языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-
точными (задними) дужками.
Мягкое небо (palatum molle); син. небная занавеска {velum
palatinum) — продолжение твердого неба, представляет собой
подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии све -
шивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном
188

Рис. 3.1. Отделы глотки.

1 — носоглотка; 2 — ротоглотка; 3 —
гортаноглотка.

нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (ат-

ланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae), со-
единяющими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой
стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин
находятся воронкообразной формы глоточные отверстия
слуховой трубы, соединяющие глотку с барабанной полостью.
Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками,
образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых
труб. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия
слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углуб -
ление — глоточный карман — recessus pharyngeus (Розенмюлле-
ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление
лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования
носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке
носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, мин-
далина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разраста -
ния) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая
затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слу -
ховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хоро шо
развита только в детском возрасте, в дальнейшем она
атрофируется. Границей между верхней и средней частями
глотки является мысленно продленная кзади плоскость твер -
дого неба.
Ротоглотка (oropharynx, mesopharynx). Простирается от уров-
ня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка
этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди
ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев
образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Зад -
няя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с
корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде
отростка по средней линии свободный конец мягкого неба
носит название язычка (uvula).
С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки.
Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-
ная (arcus palatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую
оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (arcus pa-
latopharyngeus). От задней поверхности небно-язычной (перед -
ней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая
треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или
складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо
содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц,
играющих важную роль в акте глотания:
• мышца, напрягающая небную занавеску (т. tensor veli
palatini) растягивает передний отдел мягкого неба и гло
точный отдел слуховой трубы;
• мышца, поднимающая небную занавеску (т. levator veli
palatini), поднимает мягкое небо, суживает просвет гло
точного отверстия слуховой трубы;
• небно-язычная мышца (т. palatoglossus) находится в
небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверх
ности языка и при напряжении суживает зев, сближая
небно-язычные дужки с корнем языка;
• небно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus) находится в
небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боко
вой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло-
точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки
и гортань.
Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется
углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-
ковая ямка, или бухта), fossa tonsillaris, дно которой образовано
верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фас -
цией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные
скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — tonsillae
palatinae (рис. 3.2).
Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) по -
верхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы.
▲ Зевная поверхность обращена в полость глотки и содер -
жит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых
криптами, которые пронизывают толщу миндалины и
имеют ответвления первого, второго, третьего и даже
четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий мин -
далин на большом протяжении контактирует с лимфоид -
ной тканью. Крипты более развиты в области верхнего
189
 Рис. 3.4. Долька небных минда-
лин, расположенная в толще
мягкого неба (синус Туртюаля).

зования, продолжающиеся в виде добавочной доли мин-

далины в мягкое небо (рис. 3.4). Большая глубина и
извилистость крипт в верхнем полюсе часто способству-
ют возникновению воспалительного процесса и очагов
латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см
от верхнего полюса миндалины располагается внутрен-
няя сонная артерия, а наружная сонная отстоит пример-
но на 4,1 см.
▲ Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка,
Рис. 3.2. Ротоглотка. 1 — язычок; Рис. 3.3. Строение небной мин- плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно
2 — небно-язычная (передняя) дужка; далины.
3 — небные миндалины; 4 — отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего по-
1 — лакуна; 2 — фолликул; 3 — соеди- люса миндалины на расстоянии 1,1—1,7 см находится
небно-глоточная (задняя) дужка. нительнотканная капсула (псевдокап-
сула); 4 — трабекула. внутренняя сонная артерия, а наружная сонная распола-
гается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения
патологии фактором является то, что опорожнение глу-
полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпи- боких и древовидно-разветвленных лакун легко наруша-
телий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые ос- ется из-за их узости, глубины и разветвленности, а также
татки. из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в
▲ Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной передненижнем отделе небной миндалины прикрыта
фиброзной соединительнотканной оболочкой, называе- складкой слизистой оболочки — складкой Гиса.
мой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой Эти анатомо-топографические особенности небных миндалин
достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок наряду с псевдокапсулой и отходящими от них трабекулами,
шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин расположением в области перекреста пищеводного и дыха-
отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. тельного путей создают благоприятные условия для возникно-
Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопет- вения в небных миндалинах хронического воспаления.
листую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаро- Гортаноглотка (laryngopharynx, hypopharynx). Начинается на
видными скоплениями, которые называют фолликулами, уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь
кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (туч- книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка
ные), плазматические. лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных
Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндали- позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке
ны располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-
в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутст- фоидное скопление) миндалина — tonsilla lingualis (рис. 3.5).
вует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины. Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань.
По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками
А В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной
нише, иногда имеется углубление треугольной формы — 191
синус, в котором могут располагаться лимфоидные обра-
190
 Рис. 3.5. Язычная Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и
миндалина. 1 — нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пласти -
язычная миндалина; 2 нок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.
— надгортанник; 3 —
голосовая складка; 4 А Верхний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis supe-
— черпалонад- rior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинает-
гортанная складка. ся спереди от клиновидной кости и нижней челюсти.
Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке
глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц про -
тивоположной стороны, образуя верхнюю часть средин -
ного шва глотки.
А Средний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis те-
dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади
веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний
констриктор, а внизу находится под нижним констрик -
тором.
А Нижний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis infe-
rior) начинается от наружной поверхности перстневидно-
глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся го хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного
книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует
(recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в своим прикреплением глоточный шов.
пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником,
с боков — черпалонадгортанными складками. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две
Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и небно-глоточная
(tunica fibrosa), соединительнотканной (tunica adventitia), мышеч- (т. palatopharyngeus).
ной (tunica muscularis), слизистой (tunica mucosa). Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным
Между мышечной и слизистой оболочками находится под- пространством (spatium peripharyngeum), в котором различают за-
слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброз - глоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.
ной ткани, почему этот слой получил название фиброзной обо- А Заглоточное пространство — spatium retropharyngeum
лочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков,
соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки
на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая шейной фасции; оно представляет собой узкую щель,
подвижность глотки по отношению к окружающим анатоми - которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это
ческим образованиям. пространство сзади ограничено предпозвоночной пластин-
Слизистая оболочка глотки является продолжением слизи- кой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительно-
стой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизис - тканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков
тую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки фасцией и клетчаткой, окружающей область больших
в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерца - сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного простран -
тельным эпителием, в средней и нижней частях — многоряд - ства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз
ным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содер - по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную
жится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие клетчатку и дальше в среднее средостение.
скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой ▲ Боковое окологлоточное пространство — spatium latero-
оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сра - pharyngeum (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной
щена с мышечной и не образует складок. тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью
Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — меди -
волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, альной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной
сжимающими и поднимающими глотку. пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким
листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое
192 окологлоточное пространство делится шилоглоточной
193
 Рис. 3.6. Заглоточное про-
странство.
1 — предпозвоночная пластинка
шейной фасции; 2 — клетчатка
заглоточного пространства.
Рис. 3.7. Боковое окологло-
точное пространство. 1 —
медиальная крыловидная
мышца; 2 — предпозвоночная
пластинка шейной фасции; 3 —
околоушная железа; 4 — нижняя
челюсть; 5 — небная миндалина.

Рис. 3.8. Кровоснабжение глотки.

1 — нисходящая небная артерия; 2 — верхнечелюстная артерия; 3 — наружная
сонная артерия; 4 — общая сонная артерия; 5 — язычная артерия; 6 — восхо-
дящая небная артерия; 7 — лицевая артерия; 8 — верхняя щитовидная артерия.

▲ Восходящая небная артерия {a. palatina ascendens) — ветвь

лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало
от наружной сонной артерии.
▲ Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) — ветвь
верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью
наружной сонной артерии.
▲ Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет
глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — a. thy-
roidea inferior (ветвь щитошейного ствола).
Небную миндалину снабжает кровью восходящая глоточная
артерия (a. pharyngea ascendes), восходящая небная артерия (a. pa-
latina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии — г. tonsil-
мышцей на передний и задний отделы. Боковое около- laris a. facialis.
глоточное пространство простирается от основания чере- Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные спле-
па вниз, где переходит в средостение. тения {plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наруж- мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой
ной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8). стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во
внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).
А Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) — Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние
ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает крово- шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические
снабжение верхнего и среднего отдела глотки. узлы разделяются на боковые и срединные, которые встреча -
194 ются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образо-
195
вания глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводя - фаза находится под контролем коры большого мозга и осу -
щих сосудов не имеют. ществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глота -
Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тельному аппарату. Вторая фаза — продвижение пищевого
тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная. Эта
блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образо - фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раз -
вании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое дражении рецепторов мягкого неба и глотки. Поражение ре -
расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплете - цепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может на -
ние обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию рушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга.
глотки. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии сли -
Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечи - зистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань под -
вается в основном за счет языкоглоточного нерва (п. glosso- нимается, надгортанник прижимается к корню языка и опус -
pharyngeus). Средний и нижний отделы — от возвратного гор- кается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сбли -
танного нерва (п. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва. жаются, так же как и вестибулярные складки, суживая пред -
Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу - дверие гортани. В результате сокращения мышц небных дужек,
ществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — верхнего констриктора глотки пищевой комок продвигается в
ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — внутренней вет - среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо подни -
вью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва. мается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке
глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В сред -
нем отделе глотки средний и нижний констрикторы охватыва -
3.2. Клиническая физиология глотки ют пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему
гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого
Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного комка облегчается. Третья фаза — непроизвольная, длительная.
путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: в Приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает
акте приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защит - рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продви -
ной, резонаторной и речевой функциях. жение комка по пищеводу благодаря перистальтическому со -
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен кращению его мускулатуры. После освобождения глотки от
лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании пищевого комка восстанавливается исходное положение. Про -
создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., должительность акта глотания 6—8 с. Акт приема пищи воз -
благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое действует на многие физиологические функции в организме:
небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с дыхание, кровообращение, газообмен.
корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет ды - Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благо -
шать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость даря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба
прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, в полости рта создается настолько высокое давление, что жид -
затем возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается кость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода
в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется и достигает входа в желудок без участия констрикторов глотки
и мышц пищевода. Этот процесс длится 2—3 с.
пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом
На передней и задней поверхностях слизистой оболочки
давление вызывает акт глотания — сокращаются в виде пери - мягкого неба, на задней стенке глотки, язычной поверхности
стальтики констрикторы глотки, мышцы мягкого неба и не - надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, бла -
бных дужек. Глотание — сложный координированный рефлек- годаря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется
торный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости 4 вида вкусовых ощущений: 1) сладкий; 2) кислый; 3) соленый
рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, и 4) горький. Вкусовые раздражения передаются барабанной
глотки и гортани, движение которых происходит согласованно струной (chorda tympani), языкоглоточным (п. glossopharyngeus)
и в определенной последовательности. В акте глотания разли - 1 блуждающим (п. vagus) нервами. У детей поверхность рас-
чают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: рото- пространения вкусовых ощущений более обширна, чем у
вую — произвольную, глоточную — непроизвольную (быструю) взрослых.
и пищеводную — непроизвольную (медленную). Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков,
Первая фаза акта глотания произвольная; подъемом языка возникающих в гортани. Формирование тембра голоса проис-
пищевой комок продвигается за небно-язычные дужки. Эта
197
196
ходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и (химические и термические воздействия) происходит рефлек-
рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы, а торное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживает -
образование гласных и согласных звуков происходит в основ- ся, что задерживает более глубокое проникновение раздража-
ном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При ющего вещества. Одновременно расслабляются мышцы, рас-
произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носо - положенные выше инородного тела, что способствует его
глотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опу- выталкиванию наружу
щенном мягком небе. В глотке воздух продолжает после полости носа согреваться
Высота голоса и его тембровая окраска зависят не только и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрываю-
от подвижной части резонаторов. Во многом эти свойства щей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием
определяются формой и размерами твердого неба. или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном
Врожденные дефекты твердого неба, возникновение в по- тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищева -
лости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, рительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы,
полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфо-
параличи мягкого неба и др.) приводят к патологическому циты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных
изменению тембра голоса — гнусавости (rhinolalia) и искажен- сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
ному произнесению звуков речи. Различают два вида гнусавости
— открытую гнусавость (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia
clausa). При открытой гнусавости носоглотка и ротоглотка 3.3. Физиология лимфаденоидного глоточного
полностью не разобщаются и между ними образуется широкая кольца
щель, через которую основная струя воздуха направляется в
полость носа. Открытая гнусавость наблюдается при врожден- Согласно предложенной Б.С. Преображенским (1950) клас-
ных незаращениях твердого и мягкого неба, дефектах твердого сификации, лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфа-
и мягкого неба, при укорочении мягкого неба, парезах и па- тическую (нодулярную) и лимфоидную (экстранодулярную),
раличах мягкого неба. лежащую вне фолликулов. Под лимфатической тканью следует
При выключении носового резонанса развивается закрытая понимать лимфоциты, сгруппированные в фолликулы, под
гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сраще- лимфоидной тканью — диффузное скопление лимфоидных
нии мягкого неба с задней стенкой глотки, новообразованиях, элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соедини-
хоанальных полипах. тельной ткани.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы. Лимфатические структуры организма делят на три группы:
При спокойном дыхании через нос мягкое небо свободно • лимфатическая ткань селезенки и костного мозга, нахо
свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая дящаяся на пути общего тока крови — ее относят к лим-
полость отделяется от полости глотки. Однако при нарушении фокровяному барьеру;
проходимости носа дыхание происходит через рот, мягкое небо
поднимается, язык уплощается и опускается, пропуская воз- • лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы, их
душную струю. относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфати
Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого ческих узлах происходит выработка антител при инфици
неба и языка является основной причиной храпения (ронхопа- ровании;
тии), которое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мяг- • миндалины наряду с пейеровыми бляшками и солитар-
ким небом и удлиненным небным язычком при отсутствии ными фолликулами кишечника относят к лимфоэпители-
глоточного рефлекса и резком снижении тонуса мышц небного альному барьеру, где осуществляется тесный контакт
язычка и мягкого неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь между внутренней и внешней средой организма.
и много курящих. Таким образом, схематично можно выделить 4 ступени в
Возникновению храпа способствует нарушение носового системе лимфоэпителиального барьера глоточного кольца, в
дыхания, например, вследствие образования полипов носа, при частности в небных миндалинах. Слизистая оболочка
аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы индалины — первый барьер, при несостоятельности кото-
тела у людей с короткой и толстой шеей и др. рого возникает ангина. Второй барьер — стенка кровеносных
Защитная функция глотки выражается в том, что при попа- осудов миндалины — гистогематический, при его несо-
дании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ оятельности в кровь попадают микробы или их токсины,
198 199
 Рис. 3.9. Схема лимфаденоидно- лиальный симбиоз сохраняется и в криптах. Значитель-
го глоточного кольца. 1 — небные ная извилистость системы крипт обеспечивает длитель-
миндалины; 2 — глоточная миндалина ный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт,
(аденоиды); 3 — язычная миндалина; 4 необходимый для выработки антител. В язычной минда-
— трубные миндалины. лине лимфоэпителиальный симбиоз выражен слабо.
А Небные миндалины окружены "ложной" капсулой —
плотной соединительнотканной оболочкой, покрываю-
щей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс
и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы
в отличие от "истинной" капсулы паренхиматозных ор-
ганов, которые полностью окутаны плотной соедини-
тельнотканной оболочкой. Глоточная и язычная минда-
лины капсулы не имеют.
А В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небных
миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебе-
ра, которые в отличие от таковых глоточной и язычной
миндалин сообщаются с криптами.
▲ Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается
обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает
инволюцию, начиная с 14—15 лет, язычная миндалина
вызывая метатонзиллярные заболевания. Третий барьер — максимального развития достигает к 20—30 годам. Ин-
волюция небных миндалин начинается также в 14—15 лет,
капсула миндалины, нарушение этого барьера вызывает однако сохраняются они до преклонного возраста.
паратонзиллит. Четвертый барьер — регионарные шейные
лимфатические узлы. Основной функцией миндалин, как и других лимфатических
органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек
Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в кишечника и др., является образование лимфоцитов — лимфопо-
связи с чем он получил название "лимфаденоидное глоточное эз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародыше-
кольцо" Вальдейера—Пирогова (рис. 3.9). Образуют его две не- вые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к
бные миндалины (I и II), одна глоточная, или носоглоточная, — периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатичес-
аденоиды (III), одна язычная (IV) и две трубные (V—VI). кие пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин.
Иногда встречаются скопления лимфоидной ткани на зад- Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происхо-
ней и боковых стенках глотки, в грушевидных карманах и в дить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.
области желудочков гортани (морганиевы желудочки). Изучение иммунологической роли небных миндалин дока-
Имеется ряд признаков, отличающих небные миндалины от зало их участие в формировании иммунитета (образование ан-
других лимфоидных образований глотки, что позволяет неб- тител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот
ным миндалинам занять особое место в лимфаденоидном гло- факт, что расположение небных миндалин на пути основных
точном кольце. Эти признаки следующие. входных ворот для различных инфекционных возбудителей и
токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой
▲ В небных миндалинах имеются лакуны и крипты, раз- оболочки миндалин с бактериальным агентом, это в свою
ветвления крипт достигают 4—5-го порядка, в то время очередь лежит в основе формирования иммунитета. Само стро-
как в язычной и глоточной миндалинах имеются не ение крипт — их узость и извилистость, способствует длитель-
крипты, а расщелины или борозды, без разветвлений. ному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани минда-
А Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности лины.
в миндалинах. В глоточной миндалине лимфоэпители- Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителооб-
альный симбиоз распространяется на всю поверхность разовательным) органом, небные миндалины в физиологичес-
эпителия, что связано с постоянным характером раздра- ких условиях не приводят к значительной перманентной им-
жителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпите- мунизации организма. Небные миндалины составляют лишь
200 201
незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, распо- яыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, али-
ложенного в других органах. Способность небных миндалин ментарное раздражение и др.). Острый фарингит часто возни-
образовывать антитела наиболее выражена в период до половой кает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних
зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохра- дыхательных путей, инфекционных заболеваниях, заболевани-
нять эту функцию. ях желудочно-кишечного тракта и др.
Небные миндалины выполняют элиминационную функцию, Этиология — вирусная (аденовирус, энтеровирусы, вирусы
участвуя в выведении излишнего количества лимфоцитов. гриппа и др.) и бактериальная инфекция (Corynebacterium
Большая величина площади соприкосновения лимфаденоид- diphtheriae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, стрепто-
ной ткани с эпителием играет важную роль в миграции лим- кокки группы А, С, G; диплококки; гонококки; Mycoplasma
фоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, со- pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и др.). Вирусная этиология
храняя постоянный уровень лимфоцитов в крови. острого фарингита встречается в 70 % случаев, бактериальная
Многие исследователи признают ферментативную функцию в 30 %. Предрасполагающими факторами являются общее и
миндалин глоточного кольца и, в частности, небных миндалин. местное переохлаждение организма; патология полости носа,
Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани мин- околоносовых пазух и носоглотки; общие инфекционные за-
далин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные фер- болевания, дисбактериоз, курение и злоупотребление алкого-
менты — амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание кото- лем, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Патоморфология. Морфологические изменения характеризу-
рых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает ются отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, расшире-
участие небных миндалин в оральном пищеварении. нием и инъецированностью сосудов, десквамацией эпителия.
Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с Воспалительный процесс может распространяться на слизис-
эндокринными железами — с вилочковой, щитовидной, под- тую оболочку слуховых труб. Реакция со стороны слизистой
желудочной железами, корковым веществом надпочечников. оболочки больше выражена в местах скопления лимфоидной
Хотя небные миндалины не обладают эндокринными функ- ткани — на задней стенке глотки, на боковых валиках за
циями, однако имеется тесная взаимосвязь в системе гипо- небно-глоточными дужками. Фолликулы отекают, близколежа-
физ — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно щие сливаются между собой, образуя крупные гранулы — гра-
до периода полового созревания. нулезный фарингит (рис. 3.10).
Диагностика не представляет сложностей, однако необходи-
3.4. Острые воспалительные заболевания глотки мо помнить, что аналогичную клиническую картину могут
давать дифтерия, катаральная ангина и другие инфекционные
По данным ВОЗ, среди взрослого населения ежегодно на- заболевания. Микробиологическое исследование мазка с по-
блюдается от 5 до 8 случаев острых воспалений верхних дыха- верхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными
анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить
тельных путей, большей частью легкого течения. В больших диагноз.
городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, что Клиника. Жалобы на ощу-
объясняется частотой контактов, воздействием вредных экзо- щение жжения, сухости, сад-
генных факторов. Воспалительные заболевания верхних дыха- нения, на першение и дис-
тельных путей могут вызвать более 300 различных микроорга- комфорт в горле, осиплость,
низмов, специфическую защиту от которых — антитела — че- заложенность в ушах. Иногда
ловек приобретает в течение всей жизни; уровень антител ко больной описывает симпто-
многим возбудителям со временем снижается, делая человека матику как "ощущение ино-
вновь восприимчивым к ним. родного тела в глотке". Боле-
вая симптоматика не выраже-
3.4.1. Острый фарингит на, может усилиться при гло-

Острый фарингит {pharyngitis acuta) — острое воспаление сли-

зистой оболочки глотки. Как самостоятельное заболевание
встречается при непосредственном воздействии инфекционно-
го возбудителя, различных раздражителей (длительное ротовое 203
202 Рис. 3.10. Гранулезный фарингит
тании, иррадиировать в ухо. Температура тела, как правило, не Ти занимает одно из первых мест, уступая только острым
повышена или субфебрильная. Однако при выраженных фор- инфекциям дыхательных путей. Она может вызывать тяжелые
мах воспаления могут быть повышение температуры тела, уве- осложнения, вести к возникновению и ухудшению течения
личение регионарных лимфатических узлов, головные боли. многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой систе-
При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемиро- мы. Среди взрослых заболевание встречается в 4—5 % случаев,
вана, отечна, местами слизисто-гнойные налеты. Процесс мо- а среди детей — более 6 %. Характерны сезонные подъемы за-
жет распространяться на слизистую оболочку небных минда- болевания в весенний и осенний периоды.
лин, дужек, глоточные отверстия слуховых труб. Часто на зад- Этиология и патогенез. В большинстве случаев основная
ней и боковой стенках глотки можно наблюдать отдельные роль в возникновении ангин принадлежит (3-гемолитическому
фолликулы в виде ярко-красных округлых возвышений — гра- стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным многих
нул (гранулезный фарингит). авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по
Лечение. Как правило, местное — назначение полоскания сведениям других — в 50—70 % случаев. Бактериологические
антисептическими препаратами (настой шалфея, ромашки, фу- исследования последних лет показывают превалирование соче-
рацилин, хлорофиллипт и др.), пульверизация глотки различ- танной флоры: р-гемолитический стрептококк в ассоциации с
ными аэрозолями, в состав которых входят препараты, обла- гемолизирующим стафилококком, грибами и др. Кроме того,
дающие антибактериальными и противовоспалительным дей- возбудителями ангин могут быть золотистый стафилококк,
ствием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистамин- пневмококки, аденовирусы, спирохеты полости рта и верете-
ные препараты, парацетамол, теплые щелочные ингаляции, нообразная палочка, грибы, а также ассоциации микроорга-
средства, повышающие резистентность организма (ИРС-19, низмов.
имудон, тонзилгон и др.). Необходимо исключить раздражаю- Различают следующие основные формы ангин (по Б.С. Пре-
щую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую и др.) ображенскому) .
пищу, воздействие никотина, алкоголя, соблюдать голосовой 1. Эпизодическая — возникающая как аутоинфекция при
режим. ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате
При повышении температуры тела показаны антибактери- местного и общего охлаждения.
альные средства как с целью профилактики гнойных осложне- 2. Эпидемическая — в результате заражения от больного че
ний, нисходящей инфекции, так и для снижения риска ревма- ловека.
тических осложнений. Препаратом выбора в таких случаях 3. Как обострение хронического тонзиллита.
является пенициллин (феноксиметилпенициллин) как наибо- Наиболее частой формой возникновения ангин является
лее чувствительный препарат к стрептококкам группы А. обострение хронического тонзиллита.
Инфицирование организма может происходить экзогенным
или эндогенным путем. Проникновение экзогенного возбудите-
3.4.2. Ангина ля в слизистую оболочку миндалин может происходить воздуш-
но-капельным или алиментарным путем. При эндогенном меха-
Ангина (angina) — общее острое инфекционно-аллергическое низме возникновения ангин играет роль либо ослабление ес-
заболевание, проявляющееся острым местным поражением лим- тественных защитных механизмов организма, либо повышение
фоаденоидной ткани глоточного кольца. В подавляющем боль- патогенное™ сапрофитной или условно-патогенной микро-
шинстве воспалительный процесс локализуется в небных мин- флоры, носителем которой является человек. Чаще всего ауто-
далинах, в то время как другие миндалины вовлекаются в инфицирование происходит при хроническом тонзиллите.
процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике В патогенезе ангин определенную роль могут играть пони-
принято под термином "ангина" подразумевать острое воспа- женные адаптационные способности организма к холоду, рез-
ление небных миндалин. При этом соответственно выделяют кие сезонные колебания условий внешней среды (температура,
язычную, гортанную, ретроназальную ангины. Термин "ангина" влажность, загазованность и др.). Алиментарный фактор —
происходит от латинского слова "ango" — сжимать, душить, однообразная белковая пища с недостатком витаминов С и
однако оно не является точным. Острое воспаление миндалин, группы В также может способствовать возникновению ангин.
как правило, не сопровождается признаками удушья. Однако Предрасполагающим фактором может быть травма миндалин,
этот термин широко распространен среди населения и меди- конституциональная склонность к ангинам (например, у детей
цинских работников. с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние
Ангина — распространенное заболевание. По заболеваемос- Центральной и вегетативной нервной системы, хронические
204 205
воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых Для банальных ангин характерно наличие общих признаков,
пазухах, нарушение носового дыхания и др. отличающих их от других форм:
Таким образом, для возникновения ангины недостаточно 1 — имеются признаки общей интоксикации организма;
носительства патогенных микроорганизмов, а должно быть од- 2 — имеются клинико-патологические изменения в обеих
номоментное воздействие экзогенных, эндогенных факторов в небных миндалинах;
сочетании со снижением резистентности макроорганизма. 3 — длительность течения воспалительного процесса в пре-
Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперер- делах 7 дней;
гической реакции. Предполагается, что богатая микрофлора 4 — первичным фактором в этиологии банальных ангин яв-
лакун миндалин и продукты белкового распада могут действо- ляется бактериальная или вирусная инфекция.
вать в качестве субстанций, способствующих сенсибилизации
организма. В сенсибилизированном организме различные мо- Патоморфология. Патологоанатомические изменения, воз-
менты экзогенной или эндогенной природы играют роль пус- никающие при ангине, характеризуются резко выраженным
кового механизма в развитии ангин. Кроме того, аллергичес- расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов в
кий фактор может служить предпосылкой для возникновения паренхиме миндалины, тромбозом мелких вен и стазом в лим-
таких осложнений, как ревматизм, острый нефрит, неспеци- фатических капиллярах.
фический инфекционный полиартрит и других заболеваний, При катаральной форме ангин миндалины гипереми-
имеющих инфекционно-аллергический характер. рованы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным
Классификация ангин. Существуют различные классифика- секретом. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверх-
ции ангин, в основу которых положены различные критерии — ности и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лей-
морфологические, патофизиологические, этиологические и др. коцитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десква-
(А.Х. Миньковский, Л.А. Луковский, В.И. Воячек и др.). В прак- мирован. Гнойных налетов нет.
тике наибольшее распространение получила классификация При фолликулярной форме морфологическая картина
Б.С. Преображенского, несколько видоизмененная нами. характеризуется более глубокими изменениями в паренхиме
миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолли-
КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН кулах, в некоторых из них появляется некроз. Фолликулы
просвечивают через эпителий миндалин в виде желтых прося-
Банальные ангины ных точек, которые хорошо определяются при фарингоскопии.
Катаральная При лакунарной форме характерно скопление в лаку-
Фолликулярная нах вначале серозно-слизистого, а затем гнойного отделяемого.
Лакунарная Последний состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущенного
Смешанная эпителия и фибрина. Налеты из устьев лакун склонны распро-
Отдельные формы ангин (атипичные) страняться и соединяться с соседними, образуя более широкие
сливные налеты.
Симановского—Венсана При герпетической ангине серозный экссудат образу -
Герпетическая ет подэпителиальные небольшие пузырьки, которые лопаясь,
Флегмонозная Грибковая оставляют дефекты эпителиальной выстилки, одновременно
Смешанные формы такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке
Ангины при инфекционных заболеваниях небно-язычных и небно-глоточных дужек, мягкого неба.
Дифтеритическая При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абс -
Скарлатинозная цесс) нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале
Коревая отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические
Сифилитическая процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри
Ангина при ВИЧ-инфекции миндалины, давая соответствующую клиническую картину. Та-
кой абсцесс может локализоваться близко к поверхности мин-
Ангины при заболеваниях крови далины и опорожниться в полость рта.
Агранулоцитарная Язвенно-некротическая ангина характеризуется рас -
Моноцитарная Ангина при пространением некроза на эпителий и паренхиму миндалины.
лейкозах па миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках
206 глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.
207
 3.4.2.1. Клинические формы банальных ангин нии, часто иррадиирует в ухо. Выражена и общая реакция
организма — интоксикация, головная боль, общая слабость,
Катаральная ангина (рис. 3.11). Наиболее легкая форма за- лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах.
болевания. Воспалительный процесс ограничен поражением У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы —
только слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, мо-
начинается остро, в горле появляются ощущение жжения, су- гут быть явления менингизма, помрачение сознания.
хости, першения, а затем незначительные боли, усиливающиеся В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз 12—1510 9/л,
при глотании. Больного беспокоят недомогание, разбитость, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить
головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, у до 30 мм/ч.
детей может подниматься до 38 "С. Реакция со стороны крови Как правило, увеличены и болезненны при пальпации ре-
незначительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 7—9-10 9/л, не- гионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибуляр-
значительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18—20 мм/ч. ные.
Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия слизи- Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия, ин-
стой оболочки миндалин с распространением на края небных фильтрация, отечность небных миндалин с распространением
дужек, миндалины несколько увеличены, отечны, сосуды инъ- на мягкое небо и дужки. На поверхности миндалин видны
ецированы. Мягкое небо и слизистая оболочка задней стенки многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над по-
глотки не изменены, что позволяет дифференцировать эту верхностью желтовато-белые точки, величиной 1—3 мм. Эти
форму ангины от фарингита. Язык сухой, обложен налетом. образования представляют собой просвечивающие через сли-
зистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые
Часто имеется незначительное увеличение регионарных лим- вскрываются на 2—4-й день болезни с образованием быстро
фатических узлов. заживающего дефекта слизистой оболочки — эрозии.
Продолжительность заболевания 3—5 дней. Продолжительность заболевания 6—8 дней.
Фолликулярная ангина (рис. 3.12). Более тяжелая форма вос- Лакунарная ангина (рис. 3.13). Характеризуется развитием
паления, протекающая с вовлечением в процесс не только гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальней-
слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Болезнь начина- шим распространением на поверхности миндалин. Начало вос-
ется обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С. По- паления и клиническое течение практически такие же, как и
является выраженная боль в горле, усиливающаяся при глота- при фолликулярной форме ангины, однако лакунарная ангина
может протекать более тяжело, чем последняя. При ангине
воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах,
однако интенсивность и особенности его могут быть разными;
у одного и того же больного можно одновременно наблюдать
признаки фолликулярной и лакунарной ангины.
Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на
гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин
в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде
островков желтовато-белого налета. Отдельные участки фиб-
ринозного налета сливаются и покрывают всю или большую
часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко сни-
мается шпателем без повреждения подлежащего слоя.
Продолжительность заболевания 6—8 дней, при осложнениях
может затягиваться на более длительный срок.
Лечение. Как правило, проводят амбулаторное лечение с
изоляцией больного, в тяжелых случаях показана госпитализа-
ция в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий
постельный режим в первые дни заболевания, а затем —
Домашний с ограничением физических нагрузок, что сущест-
венно как при лечении самого заболевания, так и для профи -
лактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и
Рис. 3.11. Катаральная ангина. Рис. 3.12. Фолликулярная ангина.
209
208
 Рис. 3.13. Лакунарная ангина. сновывается их аналгезирующим, жаропонижающим и проти-
воревматическим действием. Симптоматическая терапия вклю-
чает назначение анальгетиков, муколитиков, иммуностимули-
предметы ухода; дети, как рующих препаратов, поливитаминов. Рекомендован постель-
более восприимчивые к анги- ный режим 7—8 дней.
не, к больному не допускают- Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12
ся. Назначают нераздражаю- дням.
щую, мягкую пищу, преиму- Смешанная форма ангин. Встречается крайне редко и харак-
щественно растительно-мо- теризуется сочетанием признаков, присущих различным опи-
лочную, витамины, обильное санным выше формам ангин.
теплое питье.
В качестве основной про-
тивовоспалительной терапии 3.4.2.2. Ангины при инфекционных заболеваниях
в лечении ангин в течение
многих лет используют пре- При некоторых острых инфекционных заболеваниях разви-
параты пенициллиновой груп- вается воспаление компонентов лимфаденоидного глоточного
пы как наиболее чувствитель- кольца — чаще небных миндалин. Это может быть одним из
ные к стрептококкам: бензил- первых признаков болезни. Изменения в глотке могут носить
пенициллина натриевая соль самый разнообразный характер, начиная от катаральных и
в виде инъекций внутримы- кончая некротическими. Поэтому при возникновении любых
шечно по 1 000 000 ЕД 4—6 форм ангины необходимо иметь в виду, что она может явиться
раз в сутки, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, начальным симптомом какого-либо инфекционного заболева-
ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать ния, особенно в детском возрасте.
антибиотики не менее 7 сут. В последующем возможно одно- • Ангина при дифтерии
кратное применение дюрантных форм пенициллина: бицилли- Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее
на-3 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД. с общей интоксикацией, развитием воспалительного процесса,
Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину сопровождающегося образованием фибринозной (крупозной) плен-
штаммов стрептококка диктует необходимость использовать ки в месте внедрения возбудителя — слизистой оболочки небных
другие антимикробные препараты, в частности антибиотики, миндалин и ротоглотки.
устойчивые к р-лактамазам (аугментин, амоксиклав, клафо- Этиология. Заболевание вызывается устойчивой во внешней
ран), кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др. среде дифтерийной палочкой вида Corynebacterium diphteriae.
Целесообразно назначение антигистаминных препаратов — Инфицирование происходит преимущественно воздушно-ка-
супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др. Реко- пельным или контактным путем. Инкубационный период длится
мендовано обильное теплое питье. 2—7 дней. Встречается чаще в детском возрасте. В результате
Местно назначают ингаляции биопароксом — ингаляцион- активной иммунизации детей и подростков заболеваемость
ный антибиотик, обладающий одновременно антибактериаль- дифтерией снизилась практически во всех странах. Однако
ной и противовоспалительной активностью. Ингаляции произ- последние несколько лет отмечается тенденция к подъему за-
водят 4 раза в день в течение 8—10 дней. В первые дни после болеваемости с высокой летальностью от дифтерии.
начала заболевания эффективно использование сублингваль- Клиника. Заболевание начинается остро с подъемом темпе-
ных таблеток — фарингосепт (3—4 таблетки в сутки) или гра- ратуры тела. Клиническое течение болезни широко варьирует
мицидин (2 таблетки в сутки), которые держат во рту до пол- в отношении как тяжести, так и разнообразия симптомов.
ного рассасывания. После приема таблеток необходимо воз- Различают следующие формы заболевания:
держаться от приема пищи и питья 1,5—2 ч. Назначают также
полоскание глотки теплыми отварами трав (шалфей, ромашка, • локализованная с разновидностями: пленчатая, островча-
календула и др.), растворами соды, поваренной соли, фураци- тая, катаральная;
лина, согревающие компрессы на поднижнечелюстную об- • распространенная с поражением глотки, носа, гортани;
ласть. • токсическая с разновидностями: геморрагическая и ган
Назначение салицилатов (парацетамол, панадол и др.) обо- гренозная.
210 211
 Локализованная форма — самая распространенная форма Температура тела при дифтерии чаще ниже, чем при баналь-
дифтерийной инфекции, составляет 70—80 % от всех случаев ной ангине, в то время как общее состояние тяжелое, прогрес-
дифтерии. Процесс протекает ограниченно, общая интоксика- сивно ухудшается.
ция выражается головной болью, недомоганием, снижением Диагноз можно подтвердить бактериологическим исследо-
аппетита, адинамией, болями в суставах и мышцах. С первых ванием мазков, взятых из участков поражения. Мазок или,
часов беспокоит боль в горле, которая значительно усиливается лучше, кусочек пленки следует брать с периферических отделов
на 2-е сутки. Речь у больного невнятная, изо рта характерный налета, где обсемененность выше. Высеваемость дифтерийных
противно-сладковатый запах. Несмотря на повышенную тем- палочек в среднем 75—80 %, поэтому отсутствие бактериоло-
пературу кожа лица бледная, в то время как у больных с гического подтверждения не является основанием для отмены
банальной лакунарной или фолликулярной ангиной имеется клинического диагноза дифтерии.
лихорадочный румянец на щеках, яркие сухие губы. Регионар- Осложнения при дифтерии возрастают параллельно тяжести
ные лимфатические узлы умеренно увеличены и слегка болез- болезни. Самым частым и опасным является миокардит. Пе-
ненны. риферические параличи мягкого неба (за счет поражения гло-
При фарингоскопии отмечаются отечность миндалин и неб- точных ветвей блуждающего и языкоглоточного нерва) могут
ных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В об- быть одно- или двустороннего характера. Реже наблюдаются
ласти лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхности параличи мышц нижних конечностей, а также паралич диа-
миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При ката- фрагмы.
ральной форме дифтерии налеты отсутствуют. Из других осложнений наиболее опасно развитие стенози-
Распространенная форма дифтерии глотки встречается реже рования дыхательных путей, особенно в детском возрасте
(3—5 %). Для нее характерно появление обширных налетов с (дифтеритический круп), требующего интубации или трахеото-
тенденцией к распространению на окружающую слизистую мии.
оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Может развиться Лечение. Больные с дифтерией или с подозрением на диф-
клиническая картина так называемого нисходящего крупа. терию, особенно на токсическую форму, подлежат незамедли-
Явления интоксикации более выражены, температура тела тельной госпитализации в инфекционный стационар, а в сан-
повышается до 39 °, беспокоят боли в горле, усиливающиеся эпидстанцию направляется экстренное извещение. Вводить
при глотании. Наблюдаются тахикардия, аритмия, заторможен- сыворотку в амбулаторных условиях опасно из-за возможных
ность, падение артериального давления. тяжелых токсических, аллергических, сердечно-сосудистых ос-
Токсическая форма дифтерии встречается редко. Характерно ложнений.
острое начало заболевания, повышение температуры тела до Специфическое лечение противодифтерийной антитокси-
40°, раннее появление отека в глотке и подкожной жировой ческой сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина как
клетчатке шеи. Беспокоят боль в горле, которая усиливается в очаге его образования, так и свободно циркулирующего в
при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруд- крови. Токсин, связанный с клетками, уже не может быть
нено. Регионарные лимфатические узлы увеличены и сопро- нейтрализован антитоксической сывороткой, поэтому особое
вождаются отеком парафарингеальной, поднижнечелюстной и значение имеет раннее применение сыворотки.
шейной клетчатки, который может распространяться книзу до Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч до введения
ключицы и ребер. В некоторых случаях в клинической картине полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической
могут доминировать симптомы геморрагического диатеза (ге- реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при лока-
моррагическая дифтерия), которые характеризуются кровоте- ; лизованной форме дифтерии вводят 10 000—30 000 АЕ, затем
чением из носа, верхних дыхательных путей и подкожными через 1—2 дня еще 5000 АЕ.
кровоизлияниями. При распространенной форме первая доза составляет 30 000—
Диагностика. Все виды ангин следует считать подозритель 40 000 АЕ, вторая - 10 000 АЕ.
ными на дифтерию, тем более при наличии налетов. Типичный При токсической форме общая доза равняется 100 000—
дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или 200 000 АЕ.
желтовато-серого цвета появляется к концу 2-х суток болезни. Назначают витамины, детоксикационные и симптоматичес-
Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на пред кие средства. Для профилактики вторичных осложнений ис-
метном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью — тонет. пользуют антибиотикотерапию, антигистаминные средства.
После удаления пленка повторно формируется на месте сня В настоящее время для лечения применяют очищенную от
той. - -I ...,:■■ ■ ■; ,....- •■■. , •.,■.■..'■..■, -■
2 1 2 ■ ' ■ " ' ■ " ■■ ■ ■ ■ ■ :. ■ ■ . ■ ■ ■ , ; , . ■ 213
белков и обработанную ферментами сыворотку — "диаферм", Пора жение г лотки при кор и может наблюда тьс я как в про -
которая дает минимальные побочные осложнения. дро мально м периоде , так и в ста дии выс ыпаний . В начале
Большинство больных после перенесенного заболевания ос- заболевания на фоне умеренной интоксикации возникают ка-
вобождаются от носительства дифтерийных палочек. Однако 5 таральные явления со стороны верхних дыхательных путей, а
—10 % больных становятся бациллоносителями без каких- также явления конъюнктивита.
либо клинических проявлений, но остаются опасными для Патогномичным признаком кори, наблюдающимся за 3—4
окружающих. Свободными от бациллоносительства можно дня до появления высыпаний на коже, являются пятна Фила-
считать лиц после трехкратного отрицательного анализа слизи това— Коплика, возникающие на внутренней поверхности щек.
из носа и зева. Это беловатые пятнышки величиной 1—2 мм, окруженные
красным ободком, в количестве 10—20 штук, не сливаются друг
♦ Ангина при скарлатине с другом и исчезают 2—3 дня спустя.
Скарлатина — одна из клинических форм стрептококкового При фарингоскопии слизистая оболочка полости рта, рото-
инфекционного заболевания, протекающая остро с симптомами глотки, мягкого неба гиперемирована, умеренно отечна, отме-
общей интоксикации, ангиной и характерной мелкоточечной чаются красные, разнообразной величины пятна, которые
сыпью на коже. склонны сливаться (коревая энантема). Поражение небных
Воспалительные изменения в глотке возникают обычно до миндалин напоминает картину лакунарной или фолликуляр-
появления сыпи, часто одновременно с рвотой и сопровожда - ной ангины.
ются головной болью, повышением температуры до 38—40 °. В стадии высыпаний наряду с усилением катарального вос-
Уже в первые часы заболевания отмечается резкая гиперемия паления верхних дыхательных путей наблюдаются общая ги-
слизистой оболочки глотки, распространяющаяся на твердое перплазия лимфаденоидной ткани глоточного кольца, увели-
небо, где иногда наблюдается резкая ограничительная линия, чение регионарных лимфатических узлов, что может сопро-
к 3—4-му дню язык становится ярко-красным с выступающими вождаться повышением температуры тела.
сосочками (малиновый). В последующем процесс локализуется В стадии реконвалесценции в результате снижения общей
на небных миндалинах, где отмечается воспалительная реакция сопротивляемости организма могут развиться вторичные ин-
в широком диапазоне — от катаральной до гнойно-ге- фекции, изъязвления слизистой оболочки десен, языка, губ,
моррагической ангины. Небные миндалины отечны, покрыты тяжелый ларингит с ранним и поздним крупом.
серовато-грязным налетом, который в отличие от такового при Лечение. В основном — симптоматическое и включает уход
дифтерии, не носит сплошной характер и легко снимается. и полноценное питание больного, витаминотерапию, полоска-
Налеты могут распространяться на небные дужки, мягкое небо, ние полости рта антисептиками.
язычок, носоглотку. Наблюдается увеличение и болезненность Предупреждению заболевания корью способствует противо-
регионарных лимфатических узлов, мелкоточечная сыпь и ше- коревая вакцина, которую вводят под кожу однократно в дозе
лушение на коже, носогубной треугольник Филатова (блеклая 0,5 мл.
кожа без сыпи). При возникновении осложнений показана антибактериаль-
Ангина при скарлатине чаще наблюдается у детей и проте- ная терапия.
кает бурно, с выраженной интоксикацией, могут наблюдаться ♦ Герпетическая ангина
судороги, потеря сознания.
Лечение. Применяют массивные дозы антибиотиков группы Герпетическая ангина — острое инфекционное заболевание,
пенициллина внутрь или парентерально, в возрастной дозировке патогномичным признаком которого являются склонные к изъяз-
5—7 дней. Одновременно назначают симптоматические влению везикуло-папуллезные высыпания на задней стенке глотки
средства — анальгетики, антигистаминные препараты, полос- или на мягком небе.
кания полости рта и глотки антисептиками. Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Кок-
саки и др. Заболевание чаще носит спорадический характер и
♦ Ангина при кори в основном наблюдается у детей младшего возраста. Больные
Корь — острое высококонтагиозное инфекционное заболева высококонтагиозны, инфекция передается воздушно-капель-
ние, возникающее обычно у детей, протекающее с интоксика ным путем, через руки.
цией, воспалением слизистой оболочки дыхательных путей и лим- Клиника. Герпетическая ангина начинается остро, появля-
фаденоидного глоточного кольца, конъюнктивитом, пятнисто- ется лихорадка, температура тела повышается до 38—40 °, воз-
папулезной сыпью на коже. .-.■: i.>.■ никают боли в горле, усиливающиеся при глотании, головная
214 215
боль, слабость. Важным симптомом при этой форме ангины Согласно вирусной теории, возбудителем заболевания явля-
является наличие одностороннего конъюнктивита. В редких ется особый лимфотропный вирус Эпстайна—Барр. Считают,
случаях, особенно у детей младшего возраста, могут отмечаться что заражение происходит воздушно-капельным или контакт-
симптомы серозного менингита. ным путем, а входными воротами является полость носа и
При фарингоскопии в первые часы заболевания определя- глотки.
ется диффузная гиперемия слизистой оболочки. В области Клиника. Для заболевания характерна клиническая триада
мягкого неба, язычка, на небных дужках, миндалинах и на симптомов — лихорадка, ангиноподобные изменения в глотке,
задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. аденогепатоспленомегалия и гематологические изменения:
Через 3—4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизис- лейкоцитоз с большим количеством атипичных мононуклеаров
тая оболочка приобретает нормальный вид. Увеличение и бо- (моноцитов и лимфоцитов). Характерно раннее увеличение
лезненность регионарных лимфатических узлов, выраженные регионарных (шейных, поднижнечелюстных, затылочных), а
в начале болезни, уменьшаются, температура тела нормализу- затем и отдаленных лимфатических узлов — подмышечных, па-
ется. ховых, абдоминальных и др. Заболеванию предшествует инку-
Лечение. Носит симптоматический характер. При назначе- бационный период, обычно длящийся 4—5 дней, иногда до 10
нии лечения учитывают неэффективность антибактериальной дней. В продромальной стадии отмечаются общее недомога-
терапии. Полагают, что если в течение 24 ч от начала приме - ние, нарушение сна, потеря аппетита. Заболевание начинается
нения антибиотиков существенного улучшения не наступает, с высокой температуры тела до 39—40 °С, которая может но -
то можно считать, что имеется не бактериальная, а гриппозная сить постоянный или скачкообразный характер.
ангина. Важным и постоянным симптомом заболевания является
возникновение острых воспалительных изменений в глотке,
3.4.2.3. Патология глотки при системных заболеваниях крови главным образом в области небных миндалин. Вначале картина
может напоминать изменения при банальных формах ангин.
Системные заболевания крови часто сопровождаются вос- Однако налеты грязно-серого характера могут оставаться на
палительными и некротическими изменениями в области мин- небных миндалинах в течение нескольких недель и даже ме-
далин и слизистой оболочки полости рта и глотки, которые сяцев. В дальнейшем налеты переходят на слизистую оболочку
служат одним из важных и характерных симптомов, часто небных дужек, язычка, глотки, напоминая при этом картину
проявляющихся уже в первом периоде заболевания. Наличие дифтерии.
богатой бактериальной флоры зева и глотки при уменьшении Одним из наиболее характерных признаков при мононук-
количества лейкоцитов в крови, а следовательно, и снижении их леозе является появление в крови большого количества (60—
защитной роли, создает предпосылки для развития здесь воспа- 80 %) измененных мононуклеаров, которое достигает максиму-
ма к 6—10-му дню, а затем их число медленно снижается. СОЭ
лительных процессов, обусловленных вторичной инфекцией. обычно повышена до 20—30 мм/ч.
♦ Моноцитарная ангина Другой особенностью течения инфекционного мононуклео-
за, особенно в раннем возрасте, является значительное увели-
Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, болезнь чение небных миндалин. Набухшие и увеличенные, они неред-
Филатова, доброкачественный острый лимфобластоз и др.) — ко сходятся по средней линии и препятствуют дыханию. В связи
острая инфекционная болезнь с преимущественно воздушно-ка- с нарастающей одышкой и цианозом возникает необходимость
пельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся пора- срочной трахеотомии.
жением системы макрофагов и протекающая с лихорадкой, тон- В редких случаях заболевание сопровождается геморраги-
зиллитом, полиаденитом, гепатоспленомегалией, лейкоцитозом с ческим диатезом, дегтеобразным стулом, повторными кровоте-
преобладанием базофильных мононуклеаров. чениями из слизистой оболочки, поражениями центральной и
Причина инфекционного мононуклеоза окончательно неиз- периферической нервной системы.
вестна. Имеются две теории по вопросу этиологии заболева - Диагностика. При типичном течении болезни с увеличением
ния — бактериальная и вирусная. лимфатических узлов, печени, селезенки, ангиноподобными
Бактериальная теория приписывает роль возбудителя В. то- явлениями в глотке, характерными изменениями периферичес-
nocytogenes homines, принадлежащей к роду Listerella, которая кой крови диагностика не вызывает затруднений. Необходимо
была выделена из крови больного инфекционным мононукле- дифференцировать от дифтерии, агранулоцитарной ангины,
ОЗОМ. ; , острого лейкоза, ангины Симановского—Венсана. В настоящее
216 217
время весьма актуальна необходимость дифференцировать гер- может вовлекаться в процесс и слизистая оболочка полости
петическую ангину от ранних проявлений ВИЧ-инфекции. рта, глотки, гортани. Некротический процесс может распро-
Лечение. Специфических лечебных средств не существует. страняться в глубь мягких тканей на кость. Некротизирован-
Рекомендуется постельный режим, калорийная, богатая вита- ные ткани распадаются и отторгаются, оставляя глубокие де-
минами пища и симптоматическое лечение. При неосложнен- фекты ткани. Это сопровождается сильными болями в горле,
ном течении заболевания применяют местное лечение — по- нарушением глотания, обильным слюнотечением, гнилостным
лоскание ротоглотки антисептиками, туширование поражен- запахом изо рта.
ных участков слизистой оболочки 10 % раствором нитрата се- В крови отмечаются выраженная лейкопения и нейтропе-
ребра (ляписом), тепловые процедуры и УВЧ-терапия на об- ния. В течение нескольких дней число нейтрофильных грану-
ласть лимфатических узлов. Учитывая противовоспалительный лоцитов нередко падает до нуля; в этом случае лейкоциты
эффект для подавления лимфоцитарной реакции, назначают периферической крови представлены только лимфоцитами и
кортикостероидную терапию (преднизолон, гидрокортизон и моноцитами. Количество эритроцитов и тромбоцитов почти не
др.). С целью профилактики вторичных осложнений назначают меняется.
антибактериальную терапию (пенициллины, цефалоспорины). Диагностика. Диагноз устанавливают по наличию высокой
Хирургическое вмешательство — тонзиллэктомия или аде- температуры тела, тяжелого общего состояния, наличия изъяз-
нотомия — может улучшить состояние больного, однако име- влений на слизистой оболочке глотки, сопровождающихся ха-
ется большой риск ухудшения течения заболевания (геморра- рактерными изменениями в крови — лейкопенией с отсутстви-
гия, вялое заживление), поэтому операцию применяют по ем нейтрофильных лейкоцитов и нормальным числом эритро-
строгим показаниям. цитов и тромбоцитов. Необходима дифференциация с другими
♦ Агранулоцитарная ангина атипичными формами ангин.
Лечение. Включает применение средств, стимулирующих
Агранулоцитарная ангина — язвенно-некротическое пораже- кроветворение, и борьбу с вторичной инфекцией. Прекращают
ние небных миндалин и глотки, сопровождающееся исчезновением прием всех медикаментов, которые способствуют развитию
гранулоцитов (базофилов, эозинофилов и нейтрофилов) в перифе- агранулоцитоза. Производят дробные переливания крови по
рической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов и одно- 200—300 мл, переливание лейкоцитной массы. Назначают пре-
временным резким уменьшением количества лейкоцитов, иногда параты, стимулирующие лейкопоэз, — нуклеинат натрия, пен-
до 0,2-0,5-10 9/л. токсил, лейкоген. Положительный эффект дают применение
Отсутствие лейкоцитарной защиты является предрасполага- кортикостероидов, витаминотерапия, препараты кальция. Не-
ющим фактором, на фоне которого условно-патогенная флора обходим ежедневный тщательный туалет полости рта и глотки,
верхних дыхательных путей активизируется и вызывает воспа-
лительную реакцию. Агранулоцитоз не считают отдельным но- осторожное удаление некротических масс, обработка этих
зологическим заболеванием, а рассматривают его как аграну- участков дезинфицирующими растворами, полоскание полости
лоцитарную реакцию гемопоэза на различного рода раздраже- рта антисептическими средствами.
ния — инфекционные, токсические, лучевую терапию. Однако ♦ Ангина при лейкозе
наиболее частой причиной агранулоцитоза является нерацио-
нальное или длительное применение лекарственных препара- Лейкоз — прогрессирующее системное заболевание крови, при
тов, обладающих токсическим воздействием на костный мозг котором образуются очаги патологического гемопоэза в различ-
(анальгин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, ан- ных органах и появляются в периферической крови незрелые
тибиотики, противоопухолевые препараты и др.). Соответст- формы лейкоцитов. Заболевание может носить острый или хро-
венно этому выделяют четыре типа агранулоцитоза — инфекци- нический характер.
онный, токсический (медикаментозный), лучевой и агранулоцитоз Клиника. Лейкоз проявляется некротическими и септичес-
при системных поражениях крови. кими осложнениями вследствие нарушения фагоцитарной функ-
Клиника. Различают молниеносные, острые и подострые ции лейкоцитов, резко выраженным геморрагическим диатезом,
формы агранулоцитоза. При острой форме агранулоцитоза за- тяжелой прогрессирующей анемией. Изменения со стороны
болевание может развиваться в течение суток. На первый план небных миндалин могут возникать как в начале заболевания,
выступают общие симптомы — общее тяжелое состояние, вы- так и на более поздних стадиях. На фоне септического течения
сокая температура тела с ознобом. Одновременно развиваются на небных миндалинах и слизистой оболочке глотки и гортани
некротические и язвенные изменения небных миндалин, но появляются катаральные, а в последующем фибринозные и
218 язвенно-некротические изменения, увеличение регионарных
219
лимфатических узлов. Эти изменения сопровождаются резкой Рис. 3.14. Грибковая ангина.
дисфагией, зловонным запахом изо рта. Переход процесса на
окружающие ткани сопровождается некрозом костной ткани,
расшатыванием зубов. Характерны кровотечения из носа, де-
сен. В последующем отмечаются явления геморрагического
диатеза и петехиальная сыпь на коже, кровотечения из желуд-
ка, кишечника, которые в ряде случаев могут быть причиной
летального исхода.
Изменения со стороны крови характеризуются высоким со-
держанием лейкоцитов от 30,0 до 200,0-10 9/л. Возможна лей-
копеническая форма лейкоза, когда количество лейкоцитов
снижается до 1,0—3,0-109/л. Характерно преобладание в пери-
ферической крови недифференцированных клеток — различ-
ного рода "бластов" (гематобластов, миелобластов, лимфоблас-
тов), составляющих до 95 % всех клеток.
Лечение. Существующие методы фармакотерапии при лей-
козах малоэффективны и носят паллиативный характер. С их Клиника и диагностика.
помощью удается добиться ремиссий и удлинить жизнь боль- Грибковые ангины характе-
ного. Основными методами лечения считают повторные пере- ризуются острым началом с
ливания эритроцитной массы (по 150—200 мл) в сочетании с умеренным повышением тем-
антибиотикотерапией, которая уменьшает интоксикацию и пературы тела, однако приз-
способствует ликвидации некротических изменений. Местно наки общей интоксикации ор-
используется смазывание некротизированных участков различ- ганизма выражены слабо. Боль-
ными антисептиками. Используют также химиотерапевтичес- ного беспокоят болезненность
кие средства — тиофосфамид, новэмбихин, миелосан. в горле, першение, сухость.
При фарингоскопии на фоне разлитой гиперемии слизистой
оболочки небных миндалин появляются белые пятнышки в виде
3.4.2.4. Отдельные (атипичные) формы ангин островков творожистых масс. Последние распространяются на
дужки, язычок, корень языка.
К атипичным формам ангин отнесены нозологические В мазках со слизистой оболочки глотки обнаруживают скоп-
формы заболевания, которые встречаются сравнительно редко ления дрожжевых клеток.
и не являются проявлением инфекционного заболевания или Лечение. Необходимо отменить антибиотики, назначить ан-
заболеваний крови. тимикотические средства — дифлюкан, орунгал, низорал, ви-
Отличительные признаки атипичных форм от банальных тамины группы В, С и К. Пораженные участки смазывают
(вульгарных) ангин, такие как длительность заболевания, на- растворами пимафуцина, ламизила, батрофена.
личие интоксикации, распространенность поражения, этиоло-
гический фактор и др., были рассмотрены в разделе 3.4.2.1. ♦ Язвенно-некротическая ангина
♦ Грибковая ангина Язвенно-некротическая ангина — язвенно-пленчатая ангина,
ангина Симоновского—Плаута—Венсана (рис. 3.15) характеризу-
Грибковая ангина — воспаление слизистой оболочки небных ется поверхностными язвами миндалин, покрытыми грязно-зе-
миндалин, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida леным налетом, имеющим гнилостный запах.
albicans (рис. 3.14). В полости рта у здорового человека эти Впервые была описана отечественным клиницистом Н.П. Си-
грибы встречаются как сапрофитная флора, однако при ин- мановским (1890) и зарубежными учеными Плаутом (H.R. Plaut)
фекционных заболеваниях, снижении общей резистентности и Венсаном (H.Vincent) в 1897 г.
организма, нарушении питания, нерациональной антибиоти-
котерапии могут приводить к угнетению жизнеспособности
кишечной палочки и стафилококков — антагонистов дрожже-
подобных грибов, что ведет к бурному развитию последних.
220
 Этиология. Возбудителем заболевания считается симбиоз
бактерий — веретенообразной палочки (-6. fusiformis) и спиро-
хеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые обычно яв-
ляются сапрофитами на слизистой оболочке полости рта У
здоровых людей.

Предрасполагающими к ра-
звитию ангины Симановско-

Рис. 3.15. Язвенно-некротичес-

кая ангина (Симановского—Пла-
Ута—Венсана).
221
го—Плаута—Венсана могут явиться различные факторы, сни- дят очищение язвы миндалин от некроза и обработку ее анти-
жающие общую и местную резистентность организма — пере- септиками.
Учитывая спирохетоцидное действие пенициллина, эффек-
несенные острые и хронические инфекционные заболевания, тивна пенициллинотерапия в течение 6—8 дней.
заболевания крови, авитаминоз. Из местных предрасполагаю- Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитами-
щих факторов — кариозные зубы, болезни десен, ротовое ды- нозом.
хание и др. При склонности к рецидивам и безуспешности средств про-
Патоморфология. Характеризуется некрозом зевной поверх- филактики может потребоваться тонзиллэктомия.
ности одной миндалины с образованием язвы и формировани-
ем на дне ее рыхлой фибринозной мембраны, богатой неспе - ♦ Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)
цифической микробной флорой, но преобладающими являют- Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно
ся веретенообразные бациллы и спирохеты. Под фибринозной редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением
мембраной располагается зона некроза лимфаденоидной тка- участка миндалины, как правило, одностороннего характера.
ни, а по ее периферии — демаркационная зона реактивного Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу
воспаления. внутри миндалин, причинными факторами могут быть и трав-
Клиника. Часто единственной жалобой является ощущение мы твердыми пищевыми телами.
неловкости и инородного тела при глотании. Возможно нали- При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, уве-
чие гнилостного запаха изо рта, повышенное слюноотделение. личена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Не-
Общее самочувствие страдает мало, температура тела обычно большие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бес-
нормальная, лишь в редких случаях заболевание начинается с симптомно или сопровождаться незначительными местными и
высокой температуры и озноба. На стороне поражения могут общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса,
быть увеличены регионарные лимфатические узлы, умеренно который, как правило, протекает с бурной клинической симп-
болезненные при пальпации. Продолжительность заболевания томатикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну
от 1 до 3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в области в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.
миндалины обычно заживают без больших Рубцовых деформа- Лечение хирургическое — широкое вскрытие абсцесса. При
ций. рецидивировании показана абсцесстонзиллэктомия в остром
Диагностика. Клинический диагноз подтверждается харак- периоде. Одновременно назначают противовоспалительную ан-
терными фарингоскопическими признаками — на зевной по- тибактериальную терапию, антигистаминные средства, аналь-
верхности одной из миндалин обнаруживают серовато-желтые гетики.
или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кра-
терообразная язва с неровными краями, дно которой покрыто
грязноватым серо-желтым налетом. В запущенных случаях яз- 3.4.3. Ангина глоточной миндалины (аденоидит)
венный процесс может распространяться за пределы миндали-
ны с вовлечением в процесс окружающих тканей — десен, кор- Аденоидит — adenoiditis (ретроназалъная ангина) — острое
ня языка, небных дужек. Данные бактериологического иссле- воспаление глоточной миндалины. Встречается в основном у
дования позволяют обнаружить в мазке (свежем) большое ко- детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной
личество веретенообразных палочек и спирохет. Однако следу- ткани. В относительно редких случаях ангина глоточной мин-
ет учесть, что только лабораторное обнаружение фузоспирохе- далины бывает и у взрослых, когда эта миндалина не претер-
тоза при отсутствии соответствующей клинической картины не пела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно
доказывает наличие ангины Симановского—Плаута—Венсана. распространяется с миндалины на слизистую оболочку верх-
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дифте- него и среднего отделов глотки.
рией глотки, сифилисом, туберкулезной язвой, системными Этиология. Причиной возникновения острого аденоидита
заболеваниями крови, опухолями миндалин. Данные бактерио- является активизация сапрофитной флоры носоглотки под вли-
логического исследования, специфические пробы и характер- янием переохлаждения, вирусной инфекции и других общих
ный анамнез позволяют уточнить диагноз. инфекционных заболеваний.
Лечение. Проводят общую и местную терапию: уход за по- Клиника. Острый аденоидит у детей раннего возраста начи-
лостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карма- нается с повышения температуры тела до 40 ° С и нередко с
нов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Произво- появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкого
223
222
стула. Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто- (Рассмотрение этой проблемы будет продолжено в разделе
гнойные выделения из носа, увеличиваются регионарные лим- 3.6.2.)
фатические узлы, голос с носовым оттенком. Появление кашля Наиболее частым местным осложнением ангины является
указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно раз-
отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахео- витие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологло-
бронхита. Нередко к острому аденоидиту присоединяется ан- точного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лим-
гина трубных миндалин, боковых валиков, лимфоидных гранул фаденита, острого среднего отита (особенно при ангине гло-
(фолликулов) глотки. точной и трубной миндалины), отека и стеноза гортани (чаще
В ряде случаев могут присоединиться катаральный отит, при паратонзиллите).
евстахиит, ретрофарингеальный абсцесс.
При объективном исследовании на резко гиперемированной
задней стенке ротоглотки видна характерная для этого заболе- 3.5.1. Паратонзиллит
вания полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из но-
соглотки. Нередко одновременно наблюдается гиперемия неб- Паратонзиллит (paratonsillitis) — заболевание, характеризую-
но-глоточных (задних) дужек. При передней риноскопии после щееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с
анемизации слизистой оболочки носа можно увидеть гипере- абсцедированием) в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клет-
мированную и отечную аденоидную ткань, покрытую слизис- чатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, по-
то-гнойной пленкой. При задней риноскопии глоточная мин- крывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзил-
далина резко набухшая, гиперемирована, на ее поверхности лярная клетчатка, которая в результате проникновения виру-
могут быть точечные или сливные гнойные налеты. Общий вид лентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую
соответствует картине при катаральной, фолликулярной или клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит
лакунарной ангине. развивается как осложнение ангины у больных с хроническим
Лечение. Необходима общая и местная противовоспалитель- тонзиллитом. Последний диагностируется более чем у 80 %
ная терапия. Назначают антибиотики (аугментин, ампициллин, больных с паратонзиллитом. Паратонзиллит относится к час-
эритромицин и др.), антигистаминные средства (гисманал, кла- тым заболеваниям в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30
ритин, кестин, зиртек и др.), анальгетики, препараты, содер- лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин.
жащие парацетамол (парацетамол, солпадеин и др.). При мест- Проникновению инфекции из миндалин в паратонзилляр-
ной терапии необходимо восстановить носовое дыхание, для ную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие минда-
чего назначают сосудосуживающие и антисептические средства лину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфек-
в виде капель в нос на 6—7 дней (галазолин, нафтизин, 2 % ционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше вы-
раствор протаргола, хлорофиллипт и др.), секретолитики в виде ражен. Патогенная микрофлора проникает по протяжению —
аэрозолей (ринофлуимуцил и др.). При наличии аденоидов И per continuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где
—III степени через 3—4 нед после обострения рекомендована нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые
операция — удаление аденоидов. вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тон-
зиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клет-
3.5. Осложнения ангин чатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иногда
в надминдаликовой ямке в толще мягкого неба имеется
Различают общие и местные осложнения ангин. Среди добавочная долька небных миндалин; сохранение ее при тон-
общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревма- зиллэктомии также может создавать условия для развития здесь
тизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). абсцесса (рис. 3.16).
Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоре- Причиной паратонзиллита может явиться распростране -
нальный синдром), суставов, возможно поражение кроветвор- ние инфекции при воспалении кариозных зубов на паратон-
ных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. зиллярную клетчатку — одонтогенный паратонзиллярный абс-
В основе возникновения и особенностей течения общих ос- цесс. Возможны травматическая природа возникновения пара-
ложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекци- тонзиллярного абсцесса, гематогенный путь поражения па-
онный агент — р-гемолитический стрептококк и сопутствую- ратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных забо -
щая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом. леваниях.
По клинико-морфологическим изменениям выделяют три фор-
224
225
 Рис. 3.16. Паратонзиллярный женный в разной степени тризм — тонический спазм жеватель-
абсцесс.
ной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот
открывается не полностью, а всего на 1—2 см. Появление
мы паратонзиллита — отеч- теизма у больного с паратонзиллитом является косвенным
ную ( 5 % случаев), ин- признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. В ре-
фильтративную (20 % слу- зультате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц
чаев) и абсцедирующую небной занавески, речь становится невнятной, с носовым от-
(75 % случаев). По существу тенком.
эти формы являются после- Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны
довательными стадиями про- на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпи-
цесса воспаления паратон- руется.
зиллярной клетчатки. В крови лейкоцитоз 10,0—15,010 у/л, формула крови со
Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще но- сдвигом влево, повышается СОЭ.
сит односторонний характер. Обычно возникает после перене- Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на
сенной ангины или очередного обострения хронического тон- 4—6-й день заболевания, после чего улучшается состояние и
зиллита, в период выздоровления. Появление односторонней снижается температура тела. Однако в части случаев спонтан-
интенсивной боли позволяет предположить развитие осложне- ного вскрытия не происходит и процесс распространяется в
ния. парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при
Локализация паратонзиллита различна: боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — раз-
• передневерхняя {супратонзиллярная) — около верхнего по витию парафарингита.
люса миндалины, между капсулой миндалины и верхней Фарингоскопическая картина зависит от локализации ин-
частью небноязычной (передней) дужки; фильтрата. При передневерхней локализации отмечается рез-
• задняя паратонзиллярная локализация — между миндали кое шаровидное выбухание в области верхнего полюса минда-
ной и небноглоточной (задней) дужкой; лины, которая вместе с небными дужками и мягким небом
• нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним оказывается смещена к средней линии, язычок при этом сме-
полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; щен в противоположную сторону. При задней локализации
• боковая (латеральная) локализация — между средней час отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточ-
тью миндалины и боковой стенкой глотки. ной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и
язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При
На первом месте по частоте стоит супратонзиллярный абс- нижней локализации паратонзиллита отек может распростра-
цесс (более 70 %), на втором — задний (16 %), далее нижний няться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование.
(7 %), боковой (4 %). Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фаринго-
Заболевание имеет общие и местные признаки. Из общих скопические признаки. Отмечаются отек и инфильтрация ниж-
признаков характерны относительно тяжелое состояние в связи них отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей
с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40 °, части корня языка.
слабость. Общее состояние утяжеляется и в связи с мучитель- Диагностика. Вследствие резко выраженной и патогномич-
ной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нару- ной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и
шением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания часто картина становится явной даже без фарингоскопического
слюны. осмотра. В затруднительных случаях, а также для определения
В результате воспаления мышц глотки и частично мышц локализации гнойника помогает диагностическая пункция тол-
шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при стой иглой в области наибольшего выбухания.
поворотах головы, больной держит голову набок и поворачи- Лечение. Зависит от стадии паратонзиллита.
вает ее при необходимости вместе с корпусом. При отечной и инфильтративной стадиях показаны проти-
Местные признаки характерны — выраженная одно - вовоспалительная терапия — в основном антибиотики пени-
сторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько Циллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды (фенок-
усиливается при глотании, что больной отказывается от приема симетилпенициллин, ампициллин, цефазолин, клафоран, оле-
пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выра- ндомицин, кларитромицин и др.), детоксикационная и
нтигистаминная терапия, жаропонижающие средства, аналь-
226
227
гетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратон- Рис 3.17. Вскрытие па-
зиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает ратонзиллярного абс-
напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекра- цесса.
щает нарастание воспалительного процесса и предупреждает а_ схема разреза; б - эва-
переход его в гнойную форму. куация гнойного содержи-
мого.
Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является
показанием для экстренного оперативного вмешательства —
вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назна-
чением противовоспалительной терапии.
Вскрытие абсцесса производят после местного обезболива-
ния с использованием аппликационной или инфильтрацион-
ной анестезии. Разрез проводят в участке наибольшего выбу-
хания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно
происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста
двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю
мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и
вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца
небно-язычной дужки на стороне поражения (рис. 3.17). Ин-
цизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения
крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в
сагиттальном направлении на глубину не более 1—1,5 см и
длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий
зажим или инструмент Гартмана и расширяют разрез, одно-
временно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса.
Таким же образом вскрывают абсцессы и при другой лока-
лизации. Через сутки края раны вновь разводят для лучшего
опорожнения гнойника.
В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые
ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии
эффекта от предыдущих вскрытий абсцессов, при появивших -
ся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмо-
ны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэкто-
мия.
При наличии хронического тонзиллита и частых ангинах в
анамнезе удаляют обе миндалины, при этом первой удаляют
пораженную миндалину.
Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью
элиминируется гнойный очаг при любой его локализации,
обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратон-
зиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило,
исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тя-
желые осложнения. Технические трудности и тяжесть опера-
ции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии
1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей во-
круг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тон-
зиллэктомию проводят по известным правилам. После полной
228 229
отсепаровки небно-язычной и небно-глоточной дужек выделяют яоную нишу производят в месте наибольшего выбухания,
верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается ятем широко разводят инструментом Гартмана или мягким
абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность трав-
ее ложа. Отсепаровывают оставшиеся участки и на нижний мирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует
полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов большой осторожности.
(в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэк- В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложе-
томию с другой стороны. Больные удовлетворительно перено - нием сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.
сят операцию, и состояние их нормализуется гораздо быстрее,
чем при простом вскрытии паратонзиллита. 3.5.3. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

3.5.2. Парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление лимфати-

ческих узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной
Парафарингеальный абсцесс — нагноение клетчатки парафа- мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. За-
рингеалъного пространства. Относится к тяжелым и опасным болевание встречается почти исключительно в детском возрасте
заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования яв- в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в
ляются ангины, обострение хронического тонзиллита, одонто- этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а
генные процессы, воспалительные заболевания полости носа затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абс-
и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки. цесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические
Клиника. Характерна резкая односторонняя боль в горле, узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых ин-
усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры фекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего
— больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в уха и слуховой трубы.
"больную" сторону. Инфильтрация и резкая болезненность Клиника. Первыми признаками заболевания обычно явля-
при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болез- ется боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок от-
ненные лимфатические узлы на стороне поражения. Общее казывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным,
состояние тяжелое, высокая температура тела — до 40 °С. Ве - нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 °С.
лика опасность распространения гнойного процесса по ходу При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое
сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудис- дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в
тые нарушения — флебит, тромбофлебит яремных вен, крово- средней и нижней части глотки может вызвать затруднение
течение из эрозированных крупных сосудов. дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы
При фарингоскопии — отек и гиперемия боковой стенки удушья.
глотки с распространением на мягкое небо, язычок; небная При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и
миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи. инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при
Лечение. При парафарингеальном абсцессе необходимо экс- пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области
тренное оперативное вмешательство, которое может осущест- инфильтрата. Образование занимает центральную часть при
вляться двумя подходами. локализации процесса в средней и нижней частях глотки и
Наружный применяют при распространенном процессе. боковую при локализации в носоглотке.
Производят разрез вдоль переднего края грудиноключично-со- Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их
сцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафа- припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вы-
рингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие нужденном положении, наклоненной в "больную" сторону.
гнойника должно быть широким, а при больших его размерах В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию —
вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного лейкоцитоз до 10,0-20,0-10 9/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь про-
дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения по- должается 7—8 дней, а иногда и дольше.
лость промывают раствором антибиотиков и дренируют перча- Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства
точной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). При этом
в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути
детоксикационную терапию, симптоматические средства. с помощью предварительного отсасывания гноя при пунк-Ции.
Внутриротовой способ — вскрытие абсцесса через тонзил- Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не

230
231
 ятные климатические и экологические факторы, курение и т.д.
В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни
желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные
нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раз-
дражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Нако-
нец, хронический фарингит может возникать и при ряде хро-
нических инфекционных заболеваний, например при туберку-
лезе.
Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита ха-
рактеризуется утолщением всех слоев слизистой оболочки, уве-
личением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становится
толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды
Рис. 3.18. Вскрытие за- расширены, в периваскулярном пространстве определяются
глоточного абсцесса. лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизи-
стой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значи-
тельно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния
далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка
краев разреза их разводят инструментом Гартмана или корн- гиперемирована. Гипертрофический процесс может преиму-
цангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла щественно относиться к слизистой оболочке задней стенки
антисептиками, назначают общую антибактериальную тера- глотки — гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам —
пию. боковой гипертрофический фарингит.
При атрофическом хроническом фарингите характерно рез-
3.6. Хронические воспалительные заболевания глотки кое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выра-
женных случаях она блестящая, "лакированная". Величина
слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десква-
Хронические неспецифические воспаления глотки относятся мация эпителиального покрова.
к распространенным заболеваниям. Различные неблагопри- При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная
ятные профессиональные и бытовые факторы, обусловливаю- венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет
щие возникновение острого воспаления глотки и верхних ды- расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается перива-
хательных путей, при повторном воздействии приводят к раз- скулярная клеточная инфильтрация.
витию хронического воспаления. В ряде случаев причиной Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспале-
заболевания могут быть болезни обмена веществ, заболевания ния характеризуются ощущением саднения, першения, щеко-
желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных тания, неловкости в горле при глотании, ощущением инород-
органов и др. ного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего
часто производить глотательные движения. При гипертрофи-
3.6.1. Хронический фарингит ческом фарингите все эти явления выражены в большей сте-
пени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возни-
Хронический фарингит (pharyngitis chronica) — хроническое кают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после
воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как след - нескольких глотательных движений.
ствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустра- Основными жалобами при атрофическом фарингите явля-
ненных этиологических факторах. Различают хронический ката - >тся ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глота-
ральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофи- *я, особенно при так называемом пустом глотке, часто не-
ческий фарингит. приятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание
Этиология. Возникновение хронического фарингита в боль- ыпить глоток воды, особенно при продолжительном разго-
шинстве случаев обусловлено местным длительным раздраже- "е°бходимо отметить, что не всегда жалобы больного соот-
ве
нием слизистой оболочки глотки. Способствуют возникнове- ствуют
тяжести процесса: у одних при незначительных па-
нию хронического фарингита повторные острые воспаления огических изменениях и даже при видимом отсутствии их
глотки, воспаление небных миндалин, носа и околоносовых
пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагопри- 233
232
возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые за-
ставляют больного длительно и упорно лечиться, а у других,
наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно.
Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется ги-
перемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой обо-
лочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта
прозрачной или мутной слизью.
Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней
стенке глотки гранул — полукруглых возвышений величиной с
просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне
гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвя-
щихся вен. Боковой фарингит представляется в виде тяжей
различной толщины, расположенных позади небных дужек.
Атрофический процесс характеризуется истонченностью, су-
хостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет Рис. 3.19. Гиперкератоз глотки.
с тусклым оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью.
Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устра-
нение местных и общих причин заболевания, таких как хро- зывания слизистой оболочки задней стенки глотки люго-
нический гнойный процесс в полости носа и околоносовых левским раствором, камилло-заном. Возможны и другие со-
пазухах, в миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздейст- ставы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую
вие возможных раздражающих факторов — курения, запылен- оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно
ности и загазованности воздуха, раздражающую пищу и т.д.; избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств,
провести соответствующее лечение общих хронических забо- в частности нецелесообразно применение растворов
леваний, способствующих развитию фарингита. Имеет немало- гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность
важное значение санация полости рта. секреции желез, эвкалиптового и облепихового масла, так как
Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на сли- они обладают высушивающим действием.
зистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок. Положительный эффект дает применение новокаиновых
При гипертрофических формах применяют полоскание теп- блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в соче-
лым изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия. Этим тании с добавлением биостимуляторов — алоэ, стекловидного
же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию тела. Смесь, содержащую 2 % раствор новокаина и алоэ поров-
глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание ну в одном шприце, вводят по 1,0 мл под слизистую оболочку
задней стенки глотки 3—5 % раствором нитрата серебра, 3—5 % в боковую часть задней стенки ротоглотки, аналогично инъек-
раствором протаргола или колларгола, можно рекомендовать цию производят и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8
полоскание настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексора- —10 процедур с интервалом в 5—7 дней.
ла, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект дает К гипертрофическим формам фарингита относится гиперке-
применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания ратоз миндалин, при котором на поверхности лимфаденоид-
во рту, оказывающих бактериостатический эффект — фаринго- ной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконеч-
септ, гексализ. Крупные гранулы эффективно удалять с помо- ные выросты ороговевшего эпителия размером около 2—3 мм.
щью криовоздействия, прижигания концентрированным 30— Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают
40 % раствором нитрата серебра, ваготилом. на зевной поверхности небных миндалин, сосочках языка (рис.
Лечение атрофического ринита включает ежедневное удале- 319). Они отличаются от лакунарных пробок твердостью и
ние из полости носа слизисто-гнойного отделяемого и корок. прочной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пин-
Лучше это делать изотоническим или 1 % раствором хлорида цетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпи-
натрия с добавлением 4—5 капель 5 % спиртового раствора телия с ороговением.
йода на 200 мл жидкости, раствором ротокана. Систематичес- При микроскопическом исследовании в этих образованиях
кое и длительное орошение глотки этими растворами снимает обнаруживают нитчатые бактерии В. leptotrix, что дает основа-
раздражение слизистой оболочки, уменьшает выраженность ние считать данный возбудитель этиологическим фактором в
симптомов фарингита. Периодически проводятся курсы сма- возникновении заболевания. Процесс протекает хронически и
234 долгое время остается не обнаруженным из-за отсутствия вос-
паления тканей и клинических проявлений, еле Н°3 устанавливают
П
РИ осмотре и гистологическом ис-^ Довании эпителиальных
выростов. Специфической терапии гт^УЩесТвует- Н РИ
сопутствующем хроническом тонзиллите "оказана
тонзиллэктомия.
235
 сужению или полной облитерации устий крипт, нарушая тем
Non progredi est regredi. самым дренаж из них.
He идти вперед ~ значит идти Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой
назад. Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после
острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине
3.6.2. Хронический тонзиллит крипт формируется хроническое воспаление.
В "ложной" капсуле миндалины и отходящих от нее соеди-
Хронический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое нительнотканных перемычках — трабекулах, под влиянием
заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хроничес- хронического воспаления в лакунах и ангин возникают мор-
кого воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим фогиотологические и склеротические изменения. Нередко раз-
течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной витию хронического тонзиллита способствует наличие хрони-
патологии (ангина, кариес зубов и др.). ческих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вслед-
Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в ствие чего происходит инфицирование нижележащих путей
большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение
только небные миндалины, поэтому под термином "хроничес- дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания,
кий тонзиллит" подразумевают хроническое воспаление имен- в результате миндалины подвергаются местному охлаждению,
но небных миндалин. а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует воз-
Заболевание относится к распространенным, по данным никновению и прогрессированию хронического тонзиллита.
разных авторов, среди взрослого населения частота составляет 4 Миндалины обеспечивают общие и местные иммунные ре-
—10 % случаев, а в детском возрасте — 12—15 %. акции, участвуя в выработке антител при контакте с бактери-
Этиология. При изучении флоры в лакунах и на поверхности альным агентом. Сами небные миндалины по своей анатоми-
небных миндалин выявлено более 30 сочетаний различных ческой организации обладают идеальными условиями для вза-
форм микробов. В глубине лакун миндалин чаще встречается имодействия бактериального агента с клетками, вырабатываю-
монофлора, а на зевной поверхности — полифлора. Наиболее щими антитела.
часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий Патоморфология. При хроническом тонзиллите не выявляют
стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует достаточно характерных или специфических изменений, по-
отметить, что возникновение хронического тонзиллита может зволяющих судить о хроническом воспалении. Лимфоциты,
быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитной составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются
флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно- клетками воспаления, поэтому морфологически бывает
приспособительных механизмов организма. С этой точки зре- трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим свя-
ния хронический тонзиллит может быть отнесен к так назы- зано то обстоятельство, что для диагностики хронического
ваемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, тонзиллита биопсия и последующие гистологические исследо-
обусловленных эндогенной инфекцией — аутоинфекцией. вания не используются. Различают изменения со стороны эпи-
Патогенез. В патогенезе хронического тонзиллита играют телиального покрова, стенок лакун и крипт миндалин, парен-
роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает химы миндалин, а также паратонзиллярной клетчатки.
после повторных ангин. Процесс обратного развития острого Поражение эпителия и стенок лакун и крипт проявляется в
воспаления в силу общих или местных причин не всегда при- отторжении эпителия на значительных участках, массивной
водит к полному выздоровлению, и болезнь переходит в хро- инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками.
ническую форму. При этом в просвете лакун обнаруживается жидкое гнойное
Предпосылками к возникновению и развитию хронического содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморфно-
тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гисто- ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз гриба,
логические особенности небных миндалин, наличие условий ве- частиц пищи и др.
гетирования микрофлоры в лакунах и криптах. В частности, в Изменения паренхимы миндалины выражаются процессами
отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного как гиперплазии, так и инволюции фолликулов, образованием
кольца в небных имеются лакуны и глубокие щели — крипты, инфильтратов с последующим возникновением микроабсцес-
которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, про- сов. В заключительных стадиях активного воспалительного
светы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клет- процесса происходит разрастание соединительной ткани, заме-
ки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что приводит к 237
236
щающей лимфаденоидную ткань, от которой остаются отдель- Продолжение
ные островки. форма хроничес- Характеристика
В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также
наблюдаются процессы разрастания соединительной ткани, а кого тонзиллита
в последующем гиалиноз этой ткани. Эти процессы, сопровож- или постоянные слабость, разбитость, недомо-
даются образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких гания, быстрая утомляемость, пониженная тру-
сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины. доспособность, плохое самочувствие
Многочисленные классификации хронического тонзиллита 3. Периодические боли в суставах
основаны на клинических, патоморфологических, симптома- 4. Шейный лимфаденит
тических признаках [Луковский Л.А., 1941; Ундриц В.Ф., 1954; 5. Функциональные нарушения сердечной деятель-
Солдатов И.Б., 1976, и др.]. В наибольшей мере современным ности выявляются только в период обострения
представлениям о хронической очаговой инфекции, о токси- и не определяются при объективном исследо-
ческих и аллергических процессах при хроническом тонзилли- вании (ЭКГ и др.)
те соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), 6. Отклонения в лабораторных данных (показате-
которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном ли крови и иммунологические) неустойчивы
(1974)-табл. 3.1. и нехарактерны
Сопутствующие заболевания такие же, как
Таблица 3.1. Классификация хронического тонзиллита (по Б.С. Пре- при простой форме
ображенскому и В.Т. Пальчуну) II степень Характеризуется признаками I степени с более вы-
раженными токсико-аллергическими явлениями;
Форма хроничес- Характеристика при наличии сопряженного заболевания всегда
кого тонзиллита диагностируется II степень
Простая форма Характеризуется местными признаками и у 96 % Т ок с и к о - ал ле рг и ч ес к и е п ри з н а к и
1. Функциональные нарушения сердечной деятель-
больных — ангинами в анамнезе ности, регистрируемые на ЭКГ
Местные признаки 2. Боли в области сердца бывают как во время ан-
1. Жидкий гной и казеозно-гнойные пробки в гины, так и вне обострения хронического тон-
лакунах, разрыхленная поверхность миндалин зиллита
2. Признак Гизе — стойкая гиперемия краев неб- 3. Сердцебиение, нарушение сердечного ритма
но-язычных дужек 4. Субфебрильная температура (длительная)
3. Признак Зака — отечность краев верхних отде- 5. Функциональные нарушения острого и хрони-
лов небных дужек ческого инфекционного характера почек, сер-
4. Признак Преображенского — инфильтрация и дца, сосудистой системы, суставов, печени и
гиперемия краев небно-язычных дужек других органов и систем, регистрируемые кли-
5. Сращение и спайки миндалин с дужками и тре- нически и с помощью лабораторных исследо-
угольной складкой ваний
6. Увеличение отдельных регионарных лимфати- Сопутствующие заболевания такие же, как
ческих узлов при простой форме
7. Болезненность при пальпации регионарных Сопряженные заболевания имеют единые с хро-
лимфатических узлов ническим тонзиллитом этиологические и патогене-
Сопутствующие заболевания не имеют единой тические факторы
этиологической и патогенетической основы с хро- Местные
ническим тонзиллитом, патогенетическая связь осу- 1. Паратонзиллярный абсцесс
ществляется через общую и местную реактивность 2. Парафарингит
Токсико-аллерги- 3. Фарингит
ческая форма Общие: острый и хронический тонзиллогенный
I степень Характеризуется признаками простой формы и об- сепсис, ревматизм, инфектартрит, приоб-
щими токсико-аллергическими явлениями ретенные заболевания сердца, мочевыде-
Ток си к о- а лл ер ги че ск и е п ри з н ак и лительной системы, суставов и других
1. Субфебрильная температура (периодическая) органов и систем инфекционно-аллерги-
2. Тонзиллогенная интоксикация: периодические ческой природы
238 239
 Диагностика. Необходимо отметить, что ни один из сущест-
вующих объективных и субъективных признаков хронического
тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Для
диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех
симптомов.
Нельзя диагностировать хронический тонзиллит в момент
обострения (ангины), поскольку все жалобы и фарингоскопи-
ческие признаки будут отражать остроту процесса, а не
хроническое его течение.
Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита
являются данные анамнеза, указывающие на частые перенесенные
ангины. Обычно обострения хронического тонзиллита бывают 2
—3 раза в год, реже ангины возникают 5—6 раз, однако даже
однократные ежегодные ангины следует считать частыми. Не-
редко больные любое побаливание в горле без других призна-
ков склонны трактовать как ангину, поэтому в каждом кон-
кретном случае необходимо уточнять характер перенесенного
воспаления, особенности лечения и др.
Встречаются и так называемые безангинные формы, когда на
фоне выраженных фарингоскопических признаков хроничес-
кого процесса ангин у больного не бывает. В таких случаях Рис. 3.20. Местные признаки хро-
допустимо считать, что хронический процесс в миндалинах нического тонзиллита, а —
течет на фоне измененной реактивности организма. Другими признак Зака; б — признак Пре-
словами, отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии ображенского (1) и Гизе (2); в — казе-
хронического тонзиллита, считают, что "безангинная форма" озные пробки в лакунах.
хронического тонзиллита бывает у 4 % больных. Эти признаки могут быть не всегда выражены, а при одно-
Фарингоскопическое исследование позволяет выявить мест- временном наличии хронического фарингита не имеют прин-
ные признаки длительного воспаления в миндалинах. Измене- ципиального значения.
ния со стороны дужек возникают в результате длительных
воспалительных процессов и раздражения гнойным содержи- ▲ Величина миндалин не играет существенной роли в диа-
мым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения. гностике хронического тонзиллита и может варьировать в
К этим признакам относят: зависимости от индивидуальных и конституциональных
особенностей. У детей и реже у взрослых гипертрофия
▲ Сращения и спаянность небно-язычных и небно-глоточ- небных миндалин может являться вариантом развития,
ных дужек с самой миндалиной. Зонд или элеватор, выражением лимфатической конституции или аллерги-
введенный между дужками и тканью миндалины, натал ческого состояния. Однако гиперплазия миндалин может
кивается на спаянность между краями дужек и миндали способствовать развитию хронического тонзиллита, что
ной или облитерацию верхнего полюса миндалины (над- объясняется чрезмерным сдавлением миндалин между
миндаликовая ямка). дужками, травматизацией пищевым комком и т.д. А
А Признак Зака — отечность в области верхнего угла, обра- Важным, но не обязательным признаком хронического
зованного небно-язычными и небно-глоточными дужка- тонзиллита является наличие в лакунах миндалин жидкого
ми (рис. 3.20, а). казеозного или в виде пробок гнойного содержимого с
▲ Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтра неприятным запахом (рис. 3.20, в).
ция краев верхних отделов небно-язычных и небно-гло- Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат
точных дужек (рис. 3.20, б). эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от
▲ Признак Гизе — гиперемия небно-язычных дужек (см. патологических. Обнаружить содержимое лакун удается с по-
рис. 3.20, б).
241
240
 мощью метода выдавливания. Для этого одним шпателем врач При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита
отдавливает язык книзу, как при фарингоскопии, а другим могут быть гематологические, биохимические, иммунологичес-
шпателем мягко надавливает на небно-язычную дужку так, что кие и другие патологические изменения. Выраженность этих
сдавливает область прикрепления миндалины к боковой стенке изменений может быть разная, поэтому различают I и II
глотки. Этим методом необходимо пользоваться осторожно, степень токсико-аллергических изменений.
так как при излишне грубом давлении можно ранить слизис- Токс ико- ал ле ргичес кая форма I. Возн икае т в ре -
тую оболочку миндалины или небной дужки. Наличие гноя в зультате клинически регистрируемых нарушений защитно-
лакунах является существенным признаком хронического тон-
зиллита. Методы зондирования, диагностического вымывания или приспособительных механизмов организма больного. Крите-
отсасывания содержимого используются реже. риями этой формы наряду с теми, что имеются при простой
Одним из симптомов хронического тонзиллита является форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации,
увеличение или болезненность регионарных лимфатических узлов обусловленные частым попаданием в организм токсинов, ау-
вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы тоаллергенов и т.д. У больных с токсико-аллергическим тон-
и у угла нижней челюсти. Этот признак имеет важное значение зиллитом I степени могут появляться субфебрильная темпера-
лишь в том случае, если нет других воспалительных процессов тура тела, повышенная утомляемость, общая слабость, болевые
в области головы. ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боли в
Лабораторные методы диагностики, такие как анализы кро- суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области
ви, бактериологические, цитологические исследования и др., поясницы. Возможны сопутствующие заболевания, как и при
также не играют существенной роли для диагностики заболе- простой форме хронического тонзиллита.
вания. У больных с токсико-аллергической формой хронического
тонзиллита возможны и некоторые гематологические сдвиги —
Таким образом, при диагностике хронического тонзиллита увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохими-
необходимо основываться не на одном каком-либо симптоме, ческих показателей крови, а именно диспротеинемия.
хоть и ярко выраженном, а на сумме местных и общих при- При объективном исследовании выявляют тахикардию, на-
знаков, данных анамнеза, объективных признаков и др., кото- рушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасис-
рые позволяют установить точный диагноз. толии. На ЭКГ имеются нарушения в проводниковой системе
Клиника. Клинические проявления и жалобы больного хро- сердца, изменения ритма сердца, формы и величины зубцов,
ническим тонзиллитом зависят от его формы (см. табл. 3.1). однако при отсутствии выраженных органических изменений
При простой форме могут быть частые ангины 1—2 раза сердца. Эти изменения бывают выражены в период обостре-
в год, но в промежуточные периоды общее состояние больного ния, носят, как правило, функциональный характер и проходят
остается хорошим. Имеются местные фарингоскопические в период ремиссии заболевания.
признаки хронического тонзиллита, рассмотренные выше. Со Токсико-аллергическая форма II. При этой форме
стороны других органов нет выраженных нарушений, отсутст- общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны
вует интоксикация организма. сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны
При простой форме хронического тонзиллита возможно, но сердечно-сосудистой, выделительной систем, опорно-двигатель-
не обязательно, наличие сопутствующих заболеваний. К ним ного аппарата встречаются в разных вариантах и являются
относятся заболевания, не имеющие единой этиологической и признаками частых и интенсивных токсико-аллергических вли-
патогенетической основы с хроническим тонзиллитом и про- яний, систематически исходящих из пораженных миндалин.
текающие как отдельные самостоятельные заболевания без за- Сдвиги лабораторных показателей, наблюдаемые в момент
метного неблагоприятного влияния друг на друга [Преобра- обострения тонзиллита, носят постоянный характер и сохра-
женский Б.С, 1970]. Однако сопутствующие заболевания могут няются вне обострения.
отягощать течение хронического тонзиллита через общую ре- Нарушения со стороны сердечно-сосудистой, почечной сис-
активность организма, и, наоборот, хронический тонзиллит тем и др. регистрируются и при отсутствии обострения хрони-
может неблагоприятно отразиться на течении сопутствующих ческого тонзиллита.
заболеваний. К сопутствующим заболеваниям относятся, на- Характерным для этой формы тонзиллита является одновре-
пример, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диа- менное наличие сопряженных заболеваний. К числу сопряжен-
бет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного ных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиоло-
тракта и др. гическими отношениями с хроническим тонзиллитом, отно-
242 243
сятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифичес- Рис. 3.21. Промывание лакун
кий полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний миндалин.
характерен общий возбудитель — р-гемолитический стрепто-
кокк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в осно-
ве этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно про - необходимо указать, что фар-
текающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще макологические свойства пре-
всего именно в небных миндалинах. Кроме того, частые обо- паратов, в том числе и анти-
стрения хронического тонзиллита обусловливают тот аллерги- биотика, решающего значе-
ческий фон, который является пусковым фактором в развитии ния в механизме действия
сопряженных заболеваний. лекарственных процедур не
Лечение. При лечении хронического тонзиллита используют имеют.
консервативные и хирургические методы. Эффективность ле- Основной эффект оказыва-
чения хронического тонзиллита оценивается следующими фак- ют чисто механическое вымы-
торами: вание содержимого лакун, их
• ликвидацией или уменьшением числа обострений ангин; санация и восстановление
• исчезновением или уменьшением объективных призна дренирующей функции.
ков;
• исчезновением токсико-аллергических симптомов хрони
ческого тонзиллита.
Тактика лечения зависит от формы хронического тонзилли- Методы полоскания слизистой оболочки глотки анти-
та. При простой форме необходимо консервативное лечение септиками, отсасывания, выдавливания содержимого лакун
(медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят специальным крючком в лечебной практике используют редко,
месячными курсами чаще 2—3 раза в течение 1 года. При поскольку они малоэффективны и травматичны.
отсутствии эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое Некоторые авторы предлагают применять методы введения
лечение. лекарственных веществ в ткань самой миндалины и паратон-
При токсико-алаергической форме I целесообразно также зиллярную (околоминдаликовую) клетчатку, для чего исполь-
начать с консервативной терапии, которую проводят 1—2 кур- зуют различные антибиотики, ферменты, гормоны, анестетики
сами. При отсутствии достаточно выраженного положительно- для блокады рефлексогенных зон и др. Эффективность этих
го эффекта также назначают хирургическое лечение. методик неопределенна, и одновременно сохраняется опас-
Наконец, при токсико-алаергической форме II хронического ность внесения инфекции при прохождении иглы через инфи-
тонзиллита следует сразу применить радикальное хирургичес- цированные ткани миндалины.
кое лечение — удаление миндалин. Среди различных методов консервативного лечения небных
Консервативная терапия. Включает методы местного миндалин важное место занимают физиотерапевтические про-
воздействия на миндалины и общеукрепляющую терапию. цедуры.
Наиболее распространенным и эффективным местным ме- При ультрафиолетовом облучении используют наружный
тодом лечения является промывание лакун миндалин (разра- способ (на область регионарных лимфатических узлов) и внут-
ботан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под контролем риротовой метод непосредственного воздействия на миндали-
зрения поочередно в каждую лакуну вводят тонкую специаль- ны через специальный тубус. Курс лечения состоит из 10—15
ную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением анти- сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает
септическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 3.21), барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммуно-
а также оказывают лечебное воздействие на микрофлору и логические процессы, оказывает антимикробный эффект.
паренхиму миндалины. Курс лечения состоит из 10—15 про- УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздействие на под-
мываний лакун миндалин, которое проводят через день. Про- нижнечелюстную область производят ежедневно, курс 10—12
мывание можно заканчивать введением в лакуны миндалин сеансов. Данные методы вызывают расширение мелких крове-
антибиотиков после определения флоры и ее чувствительности носных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.
к антибиотикам и смазывать поверхность миндалины раство- Используют ультразвуковые аэрозоли, с помощью которых
ром Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Однако производят направленное осаждение лекарственных препара-
244 тов на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарствен-
245
ных веществ можно применять 1 % раствор диоксидина, сус- рИс. 3.22. Тонзиллэкто
пензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ и мия.
др. Проводят 8—12 процедур через день, по 10—15 мин каждая. а _ места введения анесте
Лечебную грязь и озокерит применяют в виде аппликаций тика; б, в, г, д — этапы one
(температура 42—45 °С), продолжительностью 15 мин, 10—12 ративного вмешательства.
воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти
природные факторы обладают гипосенсибилизирующим, про-
тивовоспалительным эффектом.
Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила
широкого распространения и в настоящее время представляет
лишь исторический интерес.
Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам
служат декомпенсация сердечно-сосудистой системы, стено-
кардия, беременность, онкологические заболевания.
Важным компонентом консервативного лечения при хрони-
ческом тонзиллите является применение средств, повышаю-
щих резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биости-
муляторов (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоров (полиок-
сидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил
и др.).
Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита
в настоящее время применяют редко, и сохраняют они только
исторический интерес. К ним относятся методы выжигания
всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника —
так называемая гальванокаустика. При этом производят выжи-
гание лакун миндалин с целью превращения их в широкие
каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторона-
ми подобных вмешательств являются длительность и болезнен-
ность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6—7
дней, выраженный спаечно-рубцовый процесс, последующие
рецидивы и др.).
Ограниченно применяют криохирургический метод. Крио-
тонзиллотомия — метод вымораживания миндалин с помощью
криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует
жидкий азот при температуре —195 °С. Учитывая отсутствие
кровотечения и малую болезненность, этот метод можно ис-
пользовать у больных с системными заболеваниями крови, при
повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных,
когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по обще-
соматическому статусу. Следует учитывать, что криохирурги-
ческий метод включает несколько этапов в течение 1,5 мес и
при этом не всегда удается произвести полное удаление мин-
далин.
Хирургические методы. Наиболее распространенным
методом лечения хронического тонзиллита является тонзил-
лэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с при-
лежащей капсулой (рис. 3.22). Показаниями к тонзиллэктомии 247
являются следующие формы хронического тонзиллита:
246
 • хронический тонзиллит простой или токсико-аллергичес- 40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим
кий I степени при отсутствии эффекта от консервативно анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.
го лечения; В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под
• хронический тонзиллит токсико-аллергический II степе местной анестезией в сидячем положении больного. При не-
ни; обходимости используют интубационный наркоз. При местной
• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % рас-
или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; твор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.).
• тонзилогенный сепсис. Некоторые авторы предлагают добавлять к анестетику 0,1 %
раствор адреналина, однако, учитывая побочные сосудистые
Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются: эффекты, мы не рекомендуем этот препарат. Инъекции анес-
• наличие порока сердца с явлениями выраженной сердеч тетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загора-
ной недостаточности И—III степени; живать поле зрения, чаще всего из 5 точек:
• тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии; • над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе
• хронические заболевания почек с выраженной почечной небно-язычная и небно-глоточная дужки;
недостаточностью; • в область верхнего полюса миндалины;
• гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, • в область среднего полюса миндалины;
сопровождающиеся геморрагическим диатезом; • в область нижнего полюса миндалины (у основания
• активная форма легочного туберкулеза. небно-язычной дужки);
• в область небно-глоточной дужки миндалины.
Временно противопоказана операция при наличии кариоз-
ных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время мен- Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при
струаций, в последние недели беременности. каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать опе-
Подготовка к операции, как и при других плановых опера- рацию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Ос-
тивных вмешательствах, включает осмотр терапевта, рентгено- новная задача операции — полное удаление миндалин вместе
графию органов грудной клетки и при наличии патологии — с капсулой. Необходимым условием этого является проникно-
осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обсле- вение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу
дование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на миндалины), после чего отсепаровка легко удается.
ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, HBS-антиген). Среди гемато- Узким загнутым распатором или элеватором через претон-
логических исследований необходимо обратить внимание на зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины.
длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с
Кроме того, необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет.
инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой
у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отводят
наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). несколько медиально и острым распатором (элеватором)
У больных с соматическими заболеваниями проводят соот- отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточ-
ветствующую предоперационную подготовку. При гиперто- ной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы
нической болезни необходимо назначение гипотензивных и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань минда-
средств, у больных с сахарным диабетом для повышения окис- лины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе
миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
лительных процессов и профилактики гипергликемии в резуль- Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего
тате операционного стресса рекомендуется повысить прием петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят
углеводов и соответственно повысить количество вводимого медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся
инсулина, у больных с ревматизмом и нефритом операцию миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были
желательно проводить на фоне противорецидивного лечения отсечены одним блоком.
антибиотиками (бициллин 1 500 000 ЕД внутримышечно). После произведенной операции необходимо тщательно ос-
Для профилактики кровотечения больному желательно за 3 мотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли
—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскор- кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необ-
биновую кислоту, викасол. ходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в
Накануне операции назначают седативные средства, за 30—
249
248 ■ ■ ■
верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровото- чение может быть локальным или паренхиматозным, артери-
чащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лига- альным или венозным, явного или скрытого характера.
туры. Необходимо следовать старому правилу, что больной Во время оперативного вмешательства может возникнуть
после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать
в палату лишь при наличии сухих ниш. операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндали-
При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от ну с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифферен-
небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного цировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При
в парафарингеальном пространстве. умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его
По окончании операции больного доставляют в палату на уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в
сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик мар -
бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин левую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить
попеременно смещают на левую и правую стороны. Как пра- операцию, затем лигировать сосуд.
вило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается При кровотечении в послеоперационном периоде необхо-
обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэ- димо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную
тому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр
подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с приме- наиболее опасных участков геморрагии:
сью крови. Оплевывание, отхаркивание, откашливание запре-
щают. В 1-е сутки после операции у больного может возник- • в верхнем углу ниши миндалины, в углу небно-язычной
нуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью и небно-глоточной дужек (ветвь нисходящей небной ар
обезболивания назначают наркотические анальгетики. терии);
В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, • в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону
пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание долж- небно-язычную дужку (миндаликовая ветвь восходящей
но быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. небной артерии);
Постельный режим 1—2 дня. • в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).
В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит
выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее При идентификации источника кровотечения накладывают
самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения пита- кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бы-
ния. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, вает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить.
содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете и Если после этого кровотечение не останавливается, производят
др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седатив- лигирование сосуда кетгутом.
ные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотече-
после операции полоскание горла не применяют, так как в этот ния анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раствора
период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разре - лидокаина) оказывается достаточной для остановки незна-
шают легкое, не форсированное полоскание горла различными чительного кровотечения.
антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, про-
нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не реко- питанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько
мендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед. часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон
У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягиваю-
заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и щие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого там-
др.) с целью профилактики обострения этих процессов реко- пона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатичес-
мендуется в послеоперационном периоде провести курс пени- кую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно
циллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама опе- 2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривен-
рация должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопря- но, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 %
женного заболевания. раствор аминокапроновой кислоты внутривенно.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзил- При тяжелом и массированном кровотечении невозможно
лэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий
может возникнуть как во время операции, так и в разные сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно,
сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровоте- не теряя хладнокровия, указательным и средним пальцем ввес-
250 251
ти в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать
к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду
тампон, что дает возможность определить кровоточащий учас-
ток и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к
кровоточащей нише специальным щечным зажимом, одна
бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи
на щеке (зажим Микулича). В очень редких случаях приходится
перевязывать наружную сонную артерию, что обычно не вызы-
вает каких-либо осложнений.

3.7. Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоид-
ной ткани. Чаще встречается в детском возрасте. Причинами
гипертрофии могут служить частые повторные острые воспа-
ления или же гипертрофия является отражением врожденной
общей гиперплазии лимфаденоидной ткани.
Клиника. Увеличенные небные миндалины могут являться
причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют
прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными минда- Рис. 3.23. Оценка степени гипер-
линами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко трофии небных миндалин.
нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам,
храп, в связи с чем могут развиться нервно-психические рас- правило, поражение одной миндалины), лимфогранулематоза,
стройства. при котором наблюдается гиперплазия лимфоид-ной ткани
Диагностика не представляет особых затруднений и основы- наряду с реакцией со стороны лимфатических узлов. Для
вается на характерной фарингоскопической картине. Условны- опухолевых процессов характерна асимметрия, повышенная
ми ориентирами для определения степени гипертрофии мин- плотность ткани, изъязвления и регионарные метастазы.
далин (по Б.С. Преображенскому) является горизонтальная ли- Исследование крови и биопсия с гистологическим
ния, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, исследованием кусочка ткани проясняет диагноз. В редких
и вертикальная — через середину язычка; расстояние между случаях под видом гипертрофии может скрываться
ними делят на три части (рис. 3.23): внутриминдалико-вый "холодный" абсцесс, распознаванию
• I степень гипертрофии — увеличение миндалины на которого могут помочь флюктуация при пальпации и
получение гноя при пункции с отсасыванием.
1/3 этого расстояния; Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если уве-
• II степень гипертрофии — миндалина занимает 2/3 про-
личенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания,
межутка; расстройству речи и др., что наблюдается при II—III степени
• III степень гипертрофии — миндалины доходят до языч-
гипертрофии, производят частичное их удаление — тонзиллото-
ка и соприкасаются друг с мию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон,
другом. выступающие за пределы небных дужек. В большинстве слу-
Гипертрофия небных миндалин не является признаком вос- чаев тонзиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она
палительного процесса, однако ее необходимо дифференциро- может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии
вать от хронического гипертрофического тонзиллита, который постоянного наблюдения за больным.
характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоско- Операцию производят в сидячем положении, с применени-
пическими признаками хронического воспаления. Кроме того, ем аппликационной анестезии (10 % раствор лидокаина).
простую гипертрофию небных миндалин необходимо диффе- Обычно используют тонзиллотом Матье гильотинного типа с
ренцировать от опухолевых процессов — лимфосаркомы (как вилочкой для удержания срезанной миндаликовой ткани.
Иногда можно использовать и петлю Бохона, в этом случае
252 Удаляемую часть миндалины фиксируют зажимом Кохера.
Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются
показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию
производят одномоментно с удалением аденоидов — аденотон-
зиллотомия. (Подготовка к операции и послеоперационный
Уход см. в разделе 3.8.)
Необходимо помнить, что тонзиллотомия может приводить к
рубцовой деформации лакун миндалин и нарушению их
Дренирующей функции в послеоперационном периоде.
253
 3.8. Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) тоофией глоточной миндалины, с течением времени нару-
аеяся формирование грудной клетки ("куриная грудь"), раз-
Аденоидные вегетации (vegetatio adenoides) — патологическая бивается малокровие.
гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины. Встречают- Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слитой
ся обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового оболочки полости рта, развитию атрофического фарин-та
созревания, после 14 лет, глоточная миндалина атрофируется ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних т!
и у взрослых встречается редко. Аденоиды наблюдаются оди- 'тельных путей. Нарушение аэрации полости носа и око-
наково часто у девочек и мальчиков, по данным литературы, — поносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям
от 3 до 45 %. этих органов и слуховой трубы с последующим инфицирова-
Аденоидные вегетации локализуются в области свода носо- нием среднего уха и понижением слуха.
глотки, могут заполнять весь купол, распространяться по бо- Диагностика. Обычно не представляет больших затруднений.
ковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Характерны жалобы на затрудненное носовое дыхание, зало-
Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они женность носа, полуоткрытый рот, особенно во время сна,
имеют неправильную форму и разделены глубокими расщели- нарушение слуха на одно или оба уха, склонность к отитам и
нами на несколько долек, напоминая петушиный гребень. заболеваниям верхних дыхательных путей — все это позволяет
Имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску. предположить наличие у ребенка аденоидов.
Морфологически аденоиды представлены соединительной Задняя риноскопия позволяет определить величину и рас-
тканью, между которыми располагаются лимфоциты, местами положение аденоидов. Достаточно информативно пальцевое
организованные в фолликулы. исследование носоглотки, при этом определяется ее консис-
Различают 4 степени гипертрофии глоточной миндалины: тенция, величина, особенности строения свода и задней стенки
• I степень — аденоиды прикрывают '/з сошника; носоглотки, что важно и для дифференциальной диагностики.
• II степень — прикрывают до Уг! Обзорная рентгенография в боковой проекции также позволяет
определить степень гипертрофии глоточной миндалины. В
• III степень — гипертрофированные миндалины закры- последние годы широко используют эндоскопические
вают 2/3 сошника; методы диагностики. Эндоскопами прямого и бокового ви-
• IV степень — хоаны закрыты полностью. дения можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область
Клиника. Обычно хорошо выражена и зависит от степени слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной
разрастания аденоидов. Основными признаками аденоидов яв- ткани.
ляются нарушение носового дыхания, серозные выделения из Дифференциальная диагностика. Аденоидные вегетации не-
носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к час- обходимо дифференцировать от ангиофибромы носоглотки,
тым отитам. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо мозговой грыжи, антрохоанальных полипов. Ангиофиброма от-
спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и со - личается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе, плот-
провождается "носовым оттенком". При длительном течении ной консистенцией и выраженным сосудистым рисунком при
заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого задней риноскопии. Антрохоанальный полип исходит из верхне-
скелета, отмечаются полуоткрытый рот и сглаженность носо- челюстной или клиновидной пазухи, имеет ножку, гладкую
губных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть стано- поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при
вится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое форсированном дыхании или пальпации. Мозговая грыжа ис-
небо — оно формируется высоким и узким, нарушается при- ходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверх-
кус. Эти изменения придают лицу характерный "аденоидный" ность, серовато-голубой цвет.
вид лица (habitus adenoideus). Лечение. Зависит не только от степени гипертрофии минда-
Значительным может быть влияние аденоидов на дыхатель- лины, но и от клинических проявлений. Гипертрофия адено-
идов III—IV степени является показанием к операции — аде-
ную функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлектор- нотомии, при разрастаниях I—II степени показана консерва-
ных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую тивная терапия. В некоторых случаях, даже при незначитель-
глубину, чем через нос. У ребенка это нарушение вентиляции ном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения
легкого не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови носового дыхания, но отмечаются нарушение проходимости
с течением времени может проявиться постоянным чувством слуховой трубы, частые отиты, понижение слуха, ребенку по-
вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, казано оперативное вмешательство — аденотомия. И наоборот,
их часто беспокоит головная боль. У детей, страдающих ги-
255
254
при увеличенных аденоидах, но без функциональных рас-
стройств и признаков воспаления, аденотомия не показана, так
как с возрастом или под влиянием консервативного лечения
размеры глоточной миндалины могут уменьшиться.
Консервативные методы включают антигистаминную
терапию, гомеопатические средства, местно — препараты, со-
держащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфор-
биум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме, поливитами-
ны, физиопроцедуры.
Хирургическое лечение — аденотомию —проводят
как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с предвари-
тельным обследованием, включающим клинический анализ кро-
ви, время кровотечения и время свертываемости, анализ мочи,
по показаниям и другие анализы, осмотр педиатра (терапевта)
и санацию полости рта.
Операцию производят кольцевидным ножом — аденотомом
Бекманна — под аппликационной анестезией, а в некоторых
случаях и под кратковременным наркозом с применением эн-
доскопов. Существует пять размеров аденотомов, по величине
носоглотки подбирают соответствующий размер. Ребенка фик-
сируют простыней и усаживают на колени помощника. Ноги
ребенка зажимают между колен, а руками фиксируют его го-
лову (рис. 3.24, а). Шпателем прижимают язык ко дну рта,
аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают Рис. 3.24. Аденотомия.
вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника. При а — положение ребенка и медсестры при проведении аденотомии; б — поло-
прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аде- жение аденотома (вид сбоку).
ноидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого ко-
ротким и быстрым движением нож аденотома смещают книзу
по задней стенке носоглотки (рис. 3.24, б). При этом аденоиды
срезают у основания и выбрасывают в полость рта или они увеличение вилочковой железы. После острых воспалительных
остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют заболеваний дыхательных путей и перенесенных ангин опера-
щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе поло- цию можно производить спустя 1—1,5 мес.
вины носа. В некоторых случаях остатки аденоидной ткани могут ги-
В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в ниж- пертрофироваться, особенно у детей младшего возраста, и тог-
ний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной да возникает необходимость повторного хирургического вме-
ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. шательства.
В связи с возможностью таких осложнений предложены аде- В последние годы в практику внедряется эндоскопическая
нотомы, снабженные корзинкой или зубчиками, которые удер- аденотомия под наркозом с визуальным контролем операци-
живают срезанные аденоиды. онного поля эндоскопами под различным углом зрения.
После операции небольшое кровотечение быстро останав- Осложнения при аденотомии — наиболее частым является
ливается и ребенка отпускают домой через 2—3 ч после кон- кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде, тре-
трольного осмотра глотки. Рекомендуется постельный режим бующее повторной аденотомии для удаления остатков адено-
в течение 1-х суток, полужидкая негорячая пища, следует из- идной ткани, назначения гемостатической терапии. Возможно
бегать физических нагрузок, резких движений. инфицирование послеоперационной раны с развитием боково-
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству яв- го или заглоточного абсцесса, повреждение глоточного отверс-
ляются болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, тия слуховой трубы, попадание аденоидной ткани в дыхатель-
лейкоз), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, ные пути.
256 257
 3.9. Инородные тела глотки правило, после предварительной анестезии слизистой оболоч-
ки Ю % раствором лидокаина. Инородное тело можно захва-
Инородные тела верхних дыхательных путей и, в частности, тить гортанными или носоглоточными щипцами, иногда пин-
глотки встречаются часто. Причинами их попадания в глотку цетом. При необходимости раневую поверхность смазывают
могут быть невнимательность и поспешность при приеме пи- анестетиками, назначают полоскание растворами антисепти-
щи, разговор или смех во время еды, кашель, чиханье во время ков, местную противовоспалительную терапию.
еды. Дети, оставленные без присмотра, берут в рот и пытаются
проглотить различные предметы. У пожилых людей инородны- 3.10. Ранения глотки
ми телами могут быть зубные протезы. Наконец, в условиях
жаркого климата инородными телами становятся попадающие Различают ранения глотки наружные и внутренние, прони-
вместе с выпиваемой жидкостью пиявки или другие мелкие
насекомые. кающие и непроникающие, изолированные и сочетанные. При
Инородные тела бывают различной природы и формы: ры- наличии только входного отверстия — слепые, а если имеется
бьи, куриные кости, мелкие металлические предметы, кусочки и выходное — сквозные.
фруктов, стекло и др. Внутренние ранения чаще встречаются в мирное время, а
В зависимости от формы и величины инородные тела могут наружные — в военное. Наружные ранения глотки делятся на
застревать в ткани небных миндалин, в боковых валиках глот- резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются
ки, язычной миндалине, ямках надгортанника, грушевидном сочетанными, так как ранящий предмет, прежде чем достиг-
кармане и т.д. нуть глотки, травмирует ткани лица и шеи. При инфицирова-
Диагностика. Основывается на жалобах больного, данных нии мягких тканей в глубоких межмышечных и фасциальных
анамнеза и инструментального осмотра (мезофарингоскопия, пространствах могут возникнуть воспалительные, гнойные
эпифарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Для уточнения процессы, которые распространяются в средостение, вызывая
локализации инородного тела большую помощь оказывает медиастинит.
рентгенографическое исследование, ощупывание пальцем по- Внутренние ранения глотки, как правило, бывают изолиро-
дозрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного ванными, протекают более легко и возникают при поврежде-
вызываются не инородным телом, а травмой слизистой обо- нии органа через естественные пути, например, осколком кос-
лочки, нанесенной проглоченным инородным телом. В таких ти, инородным телом. Внутренние ранения обычно не пред-
случаях необходим динамический контроль за состоянием ставляют большой опасности, поскольку повреждения неглубо-
больного и изменением фарингоскопической картины в тече- кие, в пределах слизистой оболочки стенки.
ние нескольких дней. Ранения носоглотки. Повреждения верхнего отдела глотки
Клиника. Клиническая картина складывается из жалоб боль- встречаются редко и обычно сочетаются с ранением окружаю-
ного на ощущение комка в горле, наличия болей в горле, щих тканей и органов. Как правило, это колотые или огне-
усиливающихся при глотании. При крупных инородных телах, стрельные травмы, которые могут повреждать шейные позвон-
застревающих в ротоглотке, возможна обтурация дыхательных ки, глазницу, продолговатый и спинной мозг, сонные артерии,
путей с последующей асфиксией и летальным исходом. яремные вены, что часто несовместимо с жизнью.
Особые трудности возникают при подозрении на попадание Диагностика. Основывается на данных анамнеза, наружного
инородного тела в нижний отдел глотки, например в груше- осмотра, пальпации, фарингоскопического и рентгенологичес-
видный карман или вблизи перехода глотки в пищевод. Одним кого исследований. При инструментальном исследовании мож-
из признаков инородного тела, скрытого в грушевидном кар- но увидеть участок нарушения целостности слизистой оболоч-
мане, служит задержка в нем слюны ("слюнное озерцо"). В та- ки, следы геморрагии, сужение различных отделов глотки за
ких случаях, кроме обычной ларингоскопии и гортанных щип- счет отека, инфильтрацию слизистой оболочки, инородное те-
цов, используют прямые методы с применением жестких эзо- ло и др. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить
фагоскопов. границы поврежденной зоны, установить положение костных
В некоторых случаях инородное тело глотки может вызвать отломков, выявить и определить положение инородных тел.
флегмону или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкож- При глубоких ранениях в области гортаноглотки показано
ную эмфизему и медиастинит, что требует соответствующего рентгеноконтрастное исследование.
хирургического вмешательства. Клиника. Зависит от вида ранения, локализации поврежде-
Лечение. Необходимо удаление инородного тела глотки, как ния. При сочетанных наружных ранениях в первый момент
258
259
после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, чимых нарушений кровоснабжения головного мозга и лица.
как кровотечение, контузия, нарушение дыхания, речевой В критических случаях приходится решать вопрос о перевязке
функции, болевая симптоматика. Кровь, попадая в дыхатель- общей сонной артерии, что может вызвать ишемию мозга и
ные пути, может служить причиной асфиксии, аспирационной часто смерть больного, этот вопрос нужно решать с ангиохи-
пневмонии. Внутритканевое кровотечение иногда приводит к рургами.
сдавлению дыхательных путей, инфицированию с последую- При нарушении дыхания для предотвращения попадания
щим абсцедированием. крови и пищи в дыхательные пути и для профилактики аспи-
Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых рационной пневмонии производят трахеостомию.
стенок носоглотки и глоточных отверстий слуховых труб, при Учитывая частое нарушение глотательной функции, а также
котором возможно затекание крови в барабанную полость (ге- с целью профилактики аспирационной пневмонии, застоя пи-
матотимпанум). При этом при отоскопии характерно выпячи- щи и слюны необходимо с первых дней наладить кормление
вание и синюшность барабанной перепонки. через мягкий желудочный зонд, вводимый через нос на 1—2 нед.
Появление эмфиземы мягких тканей вследствие попадания Наконец, в зависимости от выраженности раневого процес-
воздуха в межтканевое пространство — один из частых и ха- са и реакции организма необходима комбинированная проти-
рактерных признаков проникающего ранения дыхательных пу- л * вовоспалительная, детоксикационная, трансфузионная, проти-
тей. Появление эмфиземы определяется по припуханию и кре- ]| воотечная терапия и анальгетики.
питации мягких тканей. Эмфизема также может способство- fj
вать распространению инфекции в связи с тем, что при этом
происходит расслаивание тканей. Межтканевая эмфизема может 3.11. Ожоги глотки и пищевода
быстро нарастать, особенно при кашле.
При ранении глотки могут быть повреждены глоточное Ожоги глотки возникают при термических и химических
нервное сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что поражениях, чаще в сочетании с ожогами верхних дыхательных
сопровождается парезом или параличом мягкого неба на сто- путей, пищевода и желудка.
роне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется от- Термические ожоги чаще наблюдаются при случайном про-
клонением языка в сторону ранения. Повреждение возвратного глатывании горячей пищи, кипятка, реже при попадании в
или нижнего гортанного либо блуждающего нерва, как прави- дыхательные пути горячего воздуха, пара. При термических
ло, сопровождается параличом гортани на одноименной сто- ожогах, например на производстве, обычно одновременно
роне и появлением охриплости. В редких случаях возможно страдают лицо, глаза, конечности и другие участки тела, вслед-
ранение шейного отдела симпатического ствола, что характе- ствие чего ухудшается и общее состояние больного.
ризуется триадой симптомов — энофтальмом, сужением глаз- Более тяжело протекают ожоги, вызванные химическими
ной щели и миозом на стороне поражения (синдром Горнера). веществами — концентрированными растворами кислот, ще-
При ранениях носоглотки наиболее важными симптомами лочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Наибо-
являются кровотечение (из ветвей верхнечелюстной артерии) лее тяжелые химические ожоги вызываются воздействием кон-
и затруднение носового дыхания. Возможен травматический центрированной серной, хлористоводородной (соляной), ук-
остеомиелит верхних шейных позвонков или тела клиновидной сусной и азотной кислот, а также едким натром и калием.
кости. Ожоги органическими кислотами, как и нашатырным спиртом,
Лечение. Лечебные мероприятия необходимо начинать с менее глубоки и опасны.
первичной хирургической обработки раны, куда входят меры Кислоты и щелочи при соприкосновении с тканями отни-
по остановке кровотечения, туалету и ревизии раны, удалению
инородных тел и обрывков тканей, противошоковые меро- мают воду у белков и денатурируют их, проникая в глубь ткани,
приятия и введение противостолбнячной сыворотки. Инород- вследствие чего образуется плотный или рыхлый струп. В тех
ные тела из различных отделов глотки удаляют с использова- случаях, когда некротические повреждения ограничиваются
нием инструментальных методов осмотра. При повреждении слизистой оболочкой, возникает поверхностный спаечно-руб-
носоглотки производят заднюю тампонаду носа. В некоторых Цовый процесс, который не нарушает эластичности всей стен-
случаях при недостаточности задней тампонады, как и при ки. При глубоком проникновении химического вещества, не-
сильном кровотечении из других отделов глотки, приходится крозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие
прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Перевязка РУбцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате
последней даже с обеих сторон не вызывает каких-либо зна- него в участке повреждения резко ограничиваются эластич-
ость и растяжимость стенок пищевода и глотки. Рубцовые
260
261
изменения при этом могут распространяться и на медиасти- ливается во рту. Усиленная саливация часто сопровождается
нальную клетчатку, образуя обширный трубчатый стеноз. тошнотой, приступами рвоты. Если боли в горле сочетаются с
Формирование рубцовой стриктуры заканчивается обычно загрудИнными и подложечными — это указывает на распро-
через 1—2 мес после ожога, однако в некоторых случаях этот странение ожога до пищевода и желудка. На слизистой обо-
срок может быть удлинен. Чаще всего рубцовые процессы лочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы:
наиболее выражены в области физиологических сужений, где белые — при термическом ожоге, ожоге уксусной кислотой и
рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядови- щелочью, желтые — при ожоге азотной кислотой, а при ожоге
тую жидкость — позади перстневидного хряща, на уровне дуги серной и хлористоводородной кислотой — черные, темно-бу-
аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода.
Характерно, что в большинстве случаев послеожоговые руб- рые.
цовые сужения локализуются в одном отделе пищевода, однако При ожогах I степени повреждается лишь поверхност-
нередко встречаются множественные стриктуры, между кото- ный эпителиальный слой, который отторгается на 3—4-й день,
рыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В по- обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состо-
следнем случае просвет его представляет не прямую, а ломаную яние больного при этом страдает мало.
линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над су- При ожогах II степени имеются ожоговые пузыри с
женным участком пищевода, как правило, образуется расши- некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки и после-
рение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, дующими эрозиями, которые заживают с незначительными
а затем растягиваются, после чего пищевод в этом месте ста- поверхностными рубцами, не нарушающими функцию органа.
новится мешкообразным. В таком мешкообразном расшире- При ожогах III степени повреждаются слизистая обо-
нии пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение лочка и подлежащая ткань на различную глубину с тяжелой
вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что интоксикацией. Последующий некроз тканей и образование
может привести к прободению пищевода. язв приводят к гранулированию и выраженному рубцеванию
При термических и химических ожогах клинически разли- гортаноглотки и пищевода с нарушением их функции.
чают три степени патологических изменений в тканях, обычно Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложне-
охватывающие в первую очередь выстоящие места глотки — ниями, как перфорация его стенки, медиастинит, пищеводно-
дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные склад- трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение, нарушение
ки, надгортанник: дыхания в связи со стенозом в области гортаноглотки, особен-
• I степень — эритема — выраженная гиперемия слизи- но в детском возрасте. Очень часто больной умирает от общей
стой оболочки; интоксикации. Прежде всего поражаются почки, поэтому не-
• II степень — образование пузырей — неравномерное по- обходимы повторные исследования мочи и соответствующие
беление слизистой оболочки с образова- реабилитационные мероприятия, вплоть до диализа крови.
нием пузырей; Диагностика. Основывается на подробных сведениях из анам-
• III степень — некроз — серовато-белые участки деструк- неза заболевания, данных фарингоскопической картины. Эзо-
тированных тканей возвышаются над ги- фагоскопию в ранних стадиях производить опасно. После фор-
перемированной слизистой оболочкой. мирования рубцовых деформаций гортани и пищевода, на 14—
15-й день, можно производить рентгенологическое исследова-
Клиника. Зависит от степени ожога, распространенности ние с контрастным веществом, эзофагоскопию, которая позво-
процесса и природы вещества, вызвавшего ожог. Ожоги, огра- ляет судить о степени деформации, ее распространенности.
ничивающиеся только полостью рта и глотки, менее опасны,
чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пище- Для судебно-медицинской экспертизы важно, что вещество,
вод. Особой тяжестью отличаются ожоги глотки у маленьких вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных
детей вследствие затруднения дыхания из-за отека черпалонад- массах больного в течение первых 2 сут после происшествия,
гортанных складок и надгортанника и последующего стеноза после чего отделяемое теряет свои специфические черты.
дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии пора- Лечение преследует две цели: непосредственное спасение
жения самой гортани. жизни больного и предупреждение последующего стенозиро-
Непосредственно после ожога появляются сильные боли в вания пищевода. Больным с ожогами глотки показана экстрен-
глотке, усиливающиеся при глотании, что заставляет больного ная госпитализация. Терапия включает нейтрализацию ядови-
воздерживаться даже от проглатывания слюны, которая скап- того вещества, противошоковые и детоксикационные меро-
262 263
приятия, борьбу с нарушением дыхания, гемостатические пре- Глава 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ,
параты, антибиотикотерапию. ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА
Оказание помощи должно начинаться как можно раньше,
сразу же на месте происшествия. При попадании термического
или химического вещества на слизистую оболочку необходимо 4.1. Клиническая анатомия гортани
тщательно прополоскать полость рта теплой водой, ввести же-
лудочный зонд и промыть пищевод и желудок большим коли- Гортань {larynx) представляет собой полый орган, который
чеством воды, примерно 10—12 л. Если ввести желудочный верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в
зонд невозможно, дают выпить 10—12 стаканов воды, затем трахею. Располагается он под подъязычной костью на передней
вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой обо-
пальцами. Более эффективна нейтрализация ядовитого веще- лочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связка-
ства, которая должна проводиться в течение первых 6 ч: если ми, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится
ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необ- на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соот-
ходимо дать выпить слабый раствор уксусной или лимонной
кислоты; если произошло отравление кислотой, то необходимо ветствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта
прополоскать или выпить 2 % раствор гидрокарбоната натрия мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей, которая
или окись магния. При ожоге нашатырным спиртом необхо- хорошо смещается, что позволяет легко проводить пальпацию
димо промыть желудок 0,1 % раствором хлористоводородной органа. Гортань совершает активные движения вверх и вниз
кислоты. Полезно выпить стакан молока или разбавленные в при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных
воде белки сырых яиц. движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом
Для обезболивания и борьбы с шоком больному вводят отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В слу-
наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, про- чае поражения злокачественной опухолью активная подвиж-
медол и др.), седативные средства. Для детоксикации проводят ность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смеще-
трансфузионную терапию — глюкозоновокаиновая смесь, ге- ние.
модез, реополиглюкин и др., не менее 4—5 л. Для ограничения У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо
распространения воспалительного процесса, отека дыхатель- виден и прощупывается выступ гортани, или возвышение, —
ных путей и профилактики развития вторичной инфекции кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Ada-
назначают кортикостероидную и антигистаминную терапию mi). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпа-
(преднизолон, гидрокортизон, тавегил), мочегонные препараты торное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани
(маннитол, лазикс), антибиотикотерапию. спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно
При угрозе дыхательной недостаточности и для последую- легко прощупать область перстнещитовидной (lig. cricothyroi-
щего дренажа дыхательных путей необходимо наложение тра- deum), или конической, связки (lig. conicum), которую рассека-
хеостомы. ют (коникотомия) при необходимости срочного восстановле-
Учитывая нарушение глотания, болевую симптоматику, как ния дыхания в случае асфиксии.
правило, таким больным в течение первых 3—6 сут питание Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagi-
производят парентеральным путем, затем дают жидкую, каши- nes laryngis), соединенные связками (рис. 4.1). Различают три
цеобразную пищу. Ранний прием пищи способствует уменьше- одиночных и три парных хряща гортани.
нию развития рубцовых сужений пищевода.
В период восстановительного процесса наиболее распро- А Три одиночных:
страненным способом восстановления просвета гортани и пи- 1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);
щевода является бужирование "возрастающими" бужами. Дли- 2) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea);
тельность дилатационных мероприятий должна индивидуали- 3) надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (cartilago
зироваться в пределах 1—2 мес в зависимости от тяжести ожога epiglotica).
и наклонности к рубцеванию. В ряде случаев удается восста-
новить проходимость пищевода, не прибегая к сложным и * И три парных:
многоэтапным пластическим операциям. 1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoidea);
^) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);
V клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis Wrisbergi).
265
 Рис. 4.2. Щитовидный хрящ.

товидного хряща, имеется возвышение, к которому при-

крепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы
пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз
отростки — верхние и нижние рога (сотиа). Нижние —
более короткие — служат для сочленения с перстневидным
хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости,
где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной
мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного
хряща расположена косая линия (lima obliqua), идущая сзади
наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть
наружных мышц гортани.
Надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (carti-
lago epiglottica), представляет собой листовидной формы плас-
тинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его
Рис. 4.1. Скелет гортани. свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена по-
а — вид спереди; б — вид сзади: 1 — щитовидный хрящ, 2 — перстневидный зади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя
хрящ, 3 — надгортанник (надгортанный хрящ), 4 — черпаловидный хрящ, 5 — часть — стебелек (petiolus epiglottidis) — посредством связки при-
кольца трахеи, 6 — подъязычная кость. крепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хря-
ща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является осно- от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут,
вой скелета гортани. По форме своей он действительно напо- с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.
минает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) имеют
обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены
задняя — пластинкой (lamina), или печаткой. Боковые поверх- вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды
ности перстневидного хряща имеют верхние и нижние сустав- сочленяется с суставной поверхностью пластинки перстневид-
ные поверхности для сочленения с черпаловидными и щито- ного хряща. К передневнутреннему углу основания — голосо-
видным хрящами соответственно. вому отростку (processus vocalis) — прикрепляется голосовая
Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) — самый боль- мышца, а к передненаружному — мышечному отростку {proces-
шой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом sus muscularis) — задняя и латеральная перстнечерпаловидные
(рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидно-
внешним видом, и ролью по защите внутренней части органа. го хряща в области передненижней его трети, где расположена
Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из ко- продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой
торых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней мышцы.
линии образуют выступ гортани, у верхнего края его имеется Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes Wrisbergi)
верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior). На располагаются в толще черпалонадгортанной складки.
внутренней поверхности угла, образованного пластинками щи- Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располага-
ются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и
266 Рожковидные хрящи — это небольшие по размерам сесамовид-
ные хрящи, непостоянные по форме и размерам.
Суставы гортани. В гортани имеются два парных сустава.
267
 8) язычно-надгортанная срединная и латеральная складки
{plica glossoepiglotticum medianum et laterale).
Щитоподъязычная срединная и латеральная
связки являются частями щитоподъязычной мембраны {тет-
brana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к
подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка со-
единяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязыч-
ной кости, а латеральная — с большими рогами подъязычной
кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной
мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.
Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со
щитовидным хрящом в области верхнего его края.
Подъязычно-надгортанная связка соединяет над -
гортанник с телом подъязычной кости.
Перстнетрахеальная связка связывает гортань с тра -
хеей. Она расположена между перстневидным хрящом и пер-
вым кольцом гортани.
Перстнещитовидная, или коническая, связка свя -
зывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний
край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является
продолжением эластической перепонки гортани — эластический
Рис. 4.3. Связки гортани. конус {conus elasticus), которая начинается на внутренней поверх-
а — вид спереди; 6 — вид сзади: 1 — латеральная щитоподъязычная, 2 — перст- ности пластинок щитовидного хряща в области его угла. От-
нетрахеальная, 3 — перстнещитовидная, 4 — черпалонадгортанная складка. сюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально
книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного
хряща в виде конуса, образуя перстнещитовидную связку. Элас-
1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) об тический конус образует прослойку между внутренней поверх-
разован боковой поверхностью перстневидного хряща и ниж ностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.
ним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе Голосовая складка является верхнезадним пучком
вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает эластического конуса, она покрывает голосовую мышцу, кото-
или ослабевает натяжение голосовых складок, изменяя высоту рая натянута между внутренней поверхностью угла щитовид-
голоса. ного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis)
2. Перстнечерпаловидный сустав {articulatio cri- черпаловидного хряща сзади.
coarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного Черпалонадгортанная складка расположена между
хряща и верхней суставной поверхностью пластинки перстне боковым краем надгортанника и внутренним краем черпало-
видного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе видного хряща.
(вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину Я зы чн о - н а д го р т ан н а я ср е д и н на я и л а т ер ал ь н ая
голосовой щели. складки соединяют срединную и боковую часть корня языка
Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани от- с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются
носятся: углубления — правая и левая ямки надгортанника.
1) щитоподъязычная срединная и латеральная (lig. thyro- Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно раз-
hyoideum medianum et laterale); делить на две большие группы.
2) щитонадгортанная {lig. thyroepiglotticum); 1- Наружные мышцы, участвующие в движении всей гор-
3) подъязычно-надгортанная {lig. hyoepiglotticum); тани в целом.
4) перстнетрахеальная {lig. cricotracheale); 2. Внутренние мышцы, обусловливающие движение хря-
5) перстнещитовидная {lig. cricothyroideum); щей гортани относительно друг друга. Эти мышцы уча-
6) голосовая складка {plica vocalis); ствуют в обеспечении функций дыхания, звукообразова-
1) черпалонадгортанная складка {plica aryepiglotticum); ния и глотания.
268 269
 1. Изменяют положение надгортанника во время акта гло
тания и вдоха, выполняя клапанную функцию.
2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голо
совой щели между ними (голосовая функция).
Положение надгортанника изменяют две пары мышц-анта-
гонистов.
Черпалонадгортанная мышца (т. aryepiglotticus) расположена
между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями
надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта
мышца формирует черпалонадгортанную складку в области
бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокраще -
ние черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию
надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань
прикрывается и пища смещается латерально в грушевидный
карман ко входу в пищевод.
Щитонадгортанная мышца {т. thyroepiglotticus) натянута по
бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверх-
ностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортан-
ника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортан-
ник поднимается и открывается вход в гортань.
Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппара-
Рис. 4.4. Мышцы гортани. та, более многочисленна, чем предыдущая, и делится на группы
а — наружные мышцы: 1 — грудино-подъязычная, 2 — подбородочно-подъ- мышц: суживающие, расширяющие, напрягающие и расслаб-
язычная, 3 — шилоподъязычная, 4 — двубрюшная, 5 — грудино-щитовидная, ляющие голосовую щель.
6 — щитоподъязычная, 7 — грудиноключично-сосцевидная, 8 — перстнещито- Латеральная перстнечерпаловидная мышца {т. cricoarytenoi-
видная, 9 — лопаточно-подъязычная; б — внутренние мышцы: 1 — косая чер- deus lateralis) — парная, начинается на боковой поверхности
паловидная мышца, 2 — черпалонадгортанная, 3 — поперечная черпаловидная; перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку
4 — задняя перстнечерпаловидная, 5 — перстнещитовидная.
черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отрост-
ки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются,
суживая голосовую щель.
Наружные мышцы. В зависимости от места прикрепле - Поперечная черпаловидная мышца {т. arytenoideus transversus)
ния их можно подразделить еще на две группы. связывает между собой задние поверхности черпаловидных
1. К первой группе относятся две парные мышцы, один хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая
голосовую щель преимущественно в задней трети.
конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, Косая черпаловидная мышца {т. arytenoideus obliquus) — пар-
а другой — к костям скелета: ная, начинается на задней поверхности мышечного отростка
• грудино-щитовидная (т. stemotheroidem); одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области вер-
• щитоподъязычная {т. thyrohyoideus). хушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе
2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной
кости и к костям скелета: черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней,
грудино-подъязычная (т. stemohyoideus); перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.
лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus); Задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoarytenoideus pos-
шилоподъязычная (т. stylohyoideus); terior). Эта мышца начинается на задней поверхности перстне-
двубрюшная {т. digastricus); подбородочно- видного хряща и прикрепляется к мышечному отростку чер-
подъязычная {т. geniohyoideus). паловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышеч-
ные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются
Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основ - кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками
ные функции.
271
270
отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе верхнего гортанного нерва) артерия проникает в гортань через
этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание стано- отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны.
вится невозможным. Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щито-
Щиточерпаловидная мышца (т. thyroarytenoideus) начинается видной артерии {a. thyroidea inferior), которая берет начало от
на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis).
Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латерально- Венозный отток обеспечивается краниально через верх-
му краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловид- нюю щитовидную вену (v. thyroidea superior) во внутреннюю
ный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и яремную вену (v. jugularis interna), каудально — через нижнюю
смещается кпереди. щитовидную вену (v. thyroidea inferior) в плечеголовную вену
Перстнещитовидная мышца {т. cricothyroideus) прикрепляет- (v. brachiocephalica).
ся одним концом к передней поверхности дуги перстневидного Лимфатическая система гортани делится на:
хряща сбоку от средней линии, другим — к нижнему краю • верхний отдел;
щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовид- • нижний отдел.
ный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом
натягиваются, а голосовая щель суживается. Отделы разделены голосовыми складками.
Голосовая мышца {т. vocalis) трехглавая, составляет основ- Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особен-
ную массу голосовой складки. Она начинается в области ниж- но в области вестибулярных складок и желудочков гортани.
ней трети угла, образованного внутренними поверхностями Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосу-
пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому от- дами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в
ростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль
проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей внутренней яремной вены.
принадлежит существенная роль в образовании звука. При со- Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над
кращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укора- перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лим-
чиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее фатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шей-
участков, что играет важную роль в голосообразовании. ными лимфатическими узлами, расположенными вдоль внут-
Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости ренней яремной вены. Контралатеральное метастазирование
щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, осуществимо здесь благодаря существованию связи с пред- и
прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гор- паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клини-
тань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверх- ческое значение имеет связь лимфатической системы нижнего
ностной пластинкой шейной фасции, мышцами. К нижней отдела гортани со средостенными лимфатическими узлами.
части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани
щитовидной железы, боковые части которой покрывают гру- обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
дино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы {тт. ster- • верхним гортанным нервом (п. laryngeus superior);
nothyroideus et sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гор- • нижним гортанным нервом (п. laryngeus inferior).
тани прикрыта грудино-подъязычной мышцей, а под ней рас- Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от
полагаются грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы. блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего
Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу — со вхо- нерва (gangl. superior n. vagi). Позади большого рога подъязыч-
дом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные ной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наруж-
пучки. ную ветвь (г externus) — двигательную, которая иннервирует
Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями: перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (г. internus),
• верхней гортанной артерией {a. laryngea superior); проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и
• нижней гортанной артерией (a. laryngea inferior). Дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), смешанный,
Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щито- иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением
видной артерии (a. thyroidea superior), которая в свою очередь перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную
отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани,
более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка включая область голосовых складок.
гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь Нижние гортанные нервы разных сторон являются продол-
272 273
жением правого и левого возвратных гортанных нервов, кото-
рые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на
разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит
от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии,
левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты'
Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются
вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви
к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку
между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней по-
верхности пищевода слева.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и
шейно-грудного узла — gangl. cervicothoracicum (звездчатый узел —
gangl. stellatum).
Полость гортани (cavitas laryngis). По форме напоминает пе-
сочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и
книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на
три этапа (рис. 4.5).
1. Верхний — преддверие гортани (vestibulum laryngis) — рас
положен между входом в гортань и вестибулярными складками,
имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу.
2. Средний — голосовая щель (rima glottidis) — пространство
между голосовыми складками, через которое происходит сооб Рис. 4.5. Этажи гортани. 1 —
щение с нижним этажом гортани. верхний; 2 — средний; 3 — нижний.
3. Нижний — подголосовая полость, простирающаяся от го
лосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной по
лости, расширяющейся книзу. ventriculus laryngis (морганиевы
Вход в гортань {aditus laryngis) спереди ограничен надгортан- желудочки), кнаружи и кпере-
ником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — ди в которых имеется карман,
черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых восходящий кверху. В толще
залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие слизистой оболочки желудоч-
одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными склад- ков гортани находится скопле-
ками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы ние лимфаденоидной ткани.
(recessus piriformis), которые позади гортани переходят в пище- Ширина просвета гортани у
вод. На дне грушевидного кармана имеется идущая кзади и мужчин составляет около 15—
вниз складка слизистой оболочки — образованная внутренней 22 мм, у женщин — 13—18 мм,
ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной арте- у ребенка 10 лет — 8—11 мм.
рией. Углубления между срединной и боковыми язычно-над- Слизистая оболочка гортани
гортанными складками, которые соединяют переднюю поверх- является продолжением сли-
ность надгортанника с корнем языка, называются ямками над- зистой оболочки полости носа и
гортанника (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней глотки и покрыта в основном
трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны многорядным цилиндрическим
от средней линии располагаются две пары горизонтальных скла- мерцательным эпителием. Го-
док слизистой оболочки. Верхняя пара называется вестибуляр- лосовые складки, верхняя часть
ными складками (plica vestibularis), нижняя — голосовыми склад- надгортанника, черпалонад-
ками {plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожден- гортанные складки и гортанная поверхность черпаловидных
ных составляет 0,7 см, у женщин— 1,6—2 см, у мужчин — 2 хрящей выстлана многослойным плоским эпителием, что важ-
—2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибуляр- но учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.
ными складками имеются углубления — желудочки гортани —
274
4.2. Клиническая анатомия трахеи и пищевода
 ♦ Трахея
Трахея (trachea) — это полая цилиндрическая трубка, являю-
щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6).
Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и
простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где
оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных
бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина
трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит
из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга
которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди-
нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен-
кой трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет
в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более
глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч-
ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре-
делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines trail
S
 Рис. 4.6. Скелет трахеи.

cheales) связаны между собой

посредством кольцевых связок
(lig. annularia). Внутренняя по-
верхность трахеи выстлана сли-
зистой оболочкой, покрытой
цилиндрическим мерцатель-
ным эпителием. В подслизи-
стой основе расположены сме-
шанные железы, которые вы-
рабатывают белково-слизис-
тый секрет. С внутренней сто-
роны трахеи в месте ее разде-
ления на два главных бронха
образуется выступ полулун-
ной формы — место соедине-
ния медиальных стенок глав-
ных бронхов — киль трахеи рис. 4.7. Топография трахеи. 1 —
(carina tracheae). щитовидная железа; 2 — общая сонная
артерия; 3 — дуга аорты; 4 —
Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом вилочковая железа; 5 — блуждающий
нерв.
15°, его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см.
Таким образом, правый бронх является практически продол-
жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные узлами гортани, верхними
тела. глубокими шейными и перед-
Топография трахеи (рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к ними средостенными узлами.
перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri- Иннервация трахеи. В ней
cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи принимают участие возврат-
прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. ный гортанный и блуждаю-
Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо- щий нервы (п. vagus), а также
ветви нижнего гортанного нер-
дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар- ва (п. laryngeus inferior). Сим-
терия. патическое влияние представ-
В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. лено нервами, отходящими от
Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и симпатического ствола (trun-
правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая cus sympathicus).
сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный
нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо- • Пищевод
лагается вилочковая железа. Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки,
Кровоснабжение трахеи. Осуществляется за счет нижней щи- которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху
товидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного
(a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей груд- позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу
ной части аорты (гг. bronchioles aortae thoracicae). место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI
Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека
узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.
лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими В пищеводе различают три части:
• шейную;
276 • грудную;
• брюшную.
 Шейная часть простирается от уровня VI шейного по-
звонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5
До 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень
яремной вырезки.
Грудная часть имеет наибольшую длину—15—18 см и
заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте
вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus
esophageus).
Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается
небольшим расширением в месте перехода в желудок.
Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути
имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фрон-
тальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится
в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края
Резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли-
277
 Рис. 4.8. Физиологические сужения пище- Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вды-
вода. хаемый воздух раздражает многочисленные нервные оконча-
ния в слизистой оболочке, от которых импульсация по аффе-
вает существование второго сужения пи- рентным волокнам верхнего гортанного нерва через блуждаю-
щевода. Третье сужение — в месте про- щий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка.
хождения через пищеводное отверстие Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные
(рис. 4.8). импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под
В шейной части с боков к пищеводу влиянием этого раздражения происходит усиление функции и
близко прилежат общие сонные ар- других мышц, участвующих в дыхательном акте, — межребер-
терии и возвратные гортанные нервы. ных и мышц диафрагмы.
В грудной части на уровне IV—V груд- Защитная функция гортани связана с наличием трех
ных позвонков пищевод проходит ря- рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9).
дом с дугой аорты. В нижней трети 1. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гор
пищевод касается участка перикарда, танная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпа-
переходит в брюшную часть, которая лонадгортанных складок).
спереди прикрыта участком левой доли 2. Вторая зона — голосовые складки.
печени. 3. Третья зона расположена в подголосовой полости на
Стенка пищевода имеет три слоя: внутренней поверхности перстневидного хряща.
внутренний (слизистая оболочка), сред- Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми
ний (мышечная оболочка) и наружный видами чувствительности — тактильной, температурной, хими-
(соединительнотканная оболочка). ческой. При раздражении слизистой оболочки этих зон насту-
Кровоснабжение пищевода. В шейной пает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие ды-
части оно осуществляется нижней хательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и
щитовидной артерией (a. thyroidea in- посторонних предметов.
ferior); в грудной части — пищеводными Важным проявлением защитной функции гортани является
и бронхиальными ветвями (гг. eso- также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении
phageales et bronchioles); в брюшной части рефлексогенных зон гортани и подголосовой полости. С кашлем
— левой желудочной артерией (a. gast- выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыха-
rica sinistra), нижней левой диафраг- тельные пути с воздухом.
мальной артерией (a. phrenica inferior
sinistra). Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение
Иннервация пищевода осуществля- дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образно-
ется за счет пищеводного сплетения му выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий
{plexus esophagialis). механизм "железнодорожной стрелки". Во время акта глотания
гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгор-
танник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, прибли -
жаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают над-
4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и гортанник с двух сторон и попадают в грушевидные карманы, а
пищевода затем в рот пищевода, который в этот момент открывается.
Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибу-
Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и го- лярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.
лосообразовательную функции. Голосообразовательная функция гортани имеет
Дыхательная функция — гортань проводит воздух в социальное значение в жизнедеятельности человека, так как
нижерасположенные отделы — трахею, бронхи и легкие. Голо- непосредственно участвует в речевой функции.
совая щель при вдохе расширяется, причем размеры ее различ- В механике воспроизведения звуков и формировании речи
ны в зависимости от потребности организма. При глубоком участвуют все отделы дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи
и
вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани;
бывает видна даже бифуркация трахеи. ) полость рта, глотки, носа и околоносовых пазух, в которых
278 279
 Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны горта- Поэтому при фальцете звук высокий, но слабее грудного.
ни (указано стрелками).
280

происходит резонирование звука

и которые могут изменять свою
форму движениями нижней че-
люсти, губ, неба и щек (верхний
резонатор).

Для образования звука голосовая щель должна быть

закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора
голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости
голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и
отклонения кверху наступает фаза возврата и голосовая щель
вновь смыкается, затем цикл повторяется. При этом происходит
вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одно-
временно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают
колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и
кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха.
Частота колебательных движений голосовых складок
соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук.
Желая произнести звук определенной высоты, человек,
сокращая определенным образом гортанные мышцы,
рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину
и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму.
Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию сталь-
ной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат,
а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный
конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та
же схема, только вызывающая колебания сила (давление воз-
духа в трахее) действует произвольно долго. Все это относится
к нормальному образованию звука — грудному регистру. Назва-
ние это происходит от того, что при произнесении звука можно
рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.
В отличие от этого при фальцете голосовая щель не пол-
ностью закрывается, остается узкая щель, через которую с
усилием проходит воздух, приводя в колебательные движения
лишь края сближенных между собой складок. Таким образом,
если при грудном регистре голосовые складки напряжены,
утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются
плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью.
 При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем про-
тяжении, а лишь в передних 2/з- В заднем отделе остается щель
треугольной формы, через которую проходит струя воздуха,
образуя шум, называемый шепотным голосом.
Звук имеет свои характеристики и различается по высоте,
тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания
голосовых складок, а частота в свою очередь — с их длиной и
напряжением. В период роста человека меняется размер голо-
совых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена
голоса, или его перелом (мутация), происходит во время по -
лового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос
из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у
девочек — в сопрано или контральто. Полость рта и носа,
являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны
гортанного звука, вследствие чего он приобретает определен-
ный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно
можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах.
Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зави-
сят от пола и возраста, отличается исключительной индивиду-
альностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.
Физиологическая роль пищевода — проведение
пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно
измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подго-
товленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотатель-
ный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань
закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в по-
лость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пи-
щевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает
в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вслед-
ствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежа-
щий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а
нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается
в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение
комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с.
Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мус-
кулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно
при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего
нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение
рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.

4.4. Острые воспалительные заболевания

гортани и трахеи
Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто
встречаются как проявление острых воспалительных заболева-
ний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая
разнообразная флора — бактериальная, грибковая, вирусная,
смешанная.
281
 4.4.1. Острый катаральный ларингит процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую

Острый катаральный ларингит (laryngitis) — острое воспале- В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать
ние слизистой оболочки гортани. от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-
Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла- кие изменения в этом случае будут характеризоваться развитием
рингит возникает в результате активизации сапрофитной флоры фибринозного воспаления с образованием грязно-серых
в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.
Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаж- Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отлича-
дение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкого- ется от катарального процесса четкой очерченностью границ и
лем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и одновременным поражением кожных покровов лица.
др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболе-
очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные фак- вание заканчивается в течение 10—14 дней, продолжение его
торы — пониженная иммунная реактивность, болезни желу- более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроничес-
дочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная кую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой явля-
атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит ется соблюдение голосового режима (режим молчания) до сти-
часто возникает в период полового созревания, когда проис - хания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадя-
ходит мутация голоса. щего голосового режима не только задержит выздоровление,
Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов но и будет способствовать переходу процесса в хроническую
в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спирт-
флора — р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирус- ных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в
ные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави- основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-
рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора. ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбиниро-
Патоморфология. Патоморфологические изменения сводятся ванными препаратами, содержащими противовоспалительные
к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань
инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-
гортани. При распространении воспаления на преддверие ных препаратов и антибиотиков в течение 7—10 дней. Эффек-
гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, тивны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % мен-
инфильтрированными вестибулярными складками. При вовле- толового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением не-
чении в процесс подскладочной области возникает клиничес- скольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.
кая картина ложного крупа (подскладочный ларингит). В комнате, где находится больной, желательно поддерживать
Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше- высокую влажность воздуха.
ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Темпе- При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, со-
ратура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль- провождающихся повышением температуры тела, интоксика-
ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выра - цией, назначают общую антибиотикотерапию — препараты пе-
жаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6
беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровожда- раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-
ется отхаркиванием мокроты. лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).
Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и
основывается она на патогномоничных признаках: острое по- соблюдении голосового режима.
явление охриплости, часто связанное с определенной причи-
ной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.);
характерная ларингоскопическая картина — более или менее 4.4.2. Инфильтративный ларингит
выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или
только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa) — острое
смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реак- воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли-
ции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани.
надо относить и те случаи, когда имеется только краевая ги- В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над-
перемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный х
Рящница.
282 283
 Этиология. Этиологическим фактором является бактериаль- Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении
ная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен-
после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение ная трахеостомия.
местной и общей резистентности является предрасполагающим
фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспали-
тельный процесс может протекать в виде ограниченной или 4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)
разлитой формы.
Клиника. Зависит от степени и распространенности процес- Подскладочный ларингит — laryngitis subglottica (субхордалъный
са. При разлитой форме в воспалительный процесс во - ларингит — laryngitis subchordalis, ложный круп —false croup) —
влекается вся слизистая оболочка гортани, при ограничен - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в
н о й — отдельные участки гортани — межчерпаловидное про- подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте
странство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. до 5—8 лет, что связано с особенностями строения подголосо-
Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, вы- вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у
раженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое само- маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра-
чувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто- жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость
гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов.
дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы При горизонтальном положении ребенка вследствие притока
плотные и болезненные при пальпации. крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более
При нерациональной терапии или высоковирулентной ин- выражено ночью.
фекции острый инфильтративный ларингит может перейти в Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления
гнойную форму — флегмонозный ларингит {laryngitis верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из
phlegmonosa). Болевая симптоматика при этом резко усилива- носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со-
ется, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне-
затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз
ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истончен- кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная,
ную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гной- сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки,
ник, что является подтверждением образования абсцесса. над- и подключичных пространств, эпигастральной области.
Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильт - Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса,
ративного ларингита и возникает преимущественно на языч- после чего появляется обильная потливость, дыхание норма-
ной поверхности надгортанника или в области одного из чер- лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто-
паловидных хрящей. ряться через 2—3 дня.
Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита
Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного представляется в виде валикообразной симметричной припух-
возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про-
а при необходимости — кратковременную кортикостероидную странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок,
терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя
тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной дыхание.
анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или ин- Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного
фильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотико- дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то,
терапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные пре- что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е.
параты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необ- дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако
ходимо также назначить анальгетики. при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб-
Обычно процесс быстро купируется. В течение всего забо- разный характер — удовлетворительное состояние в течение
левания внимательно нужно следить за состоянием просвета дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-
гортани и не дожидаться момента асфиксии.
При наличии разлитой флегмоны с распространением на туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при
мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы-
с широким дренированием гнойных полостей. вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При
подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-
284
285
чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет
пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ-
ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из
глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.
Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про-
цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме-
си противоотечных препаратов — 5 % раствора эфедрина, 0,1 %
раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора
димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима
антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе
для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные
препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас-
чета 2—4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует
обильное питье — чай, молоко, минеральные щелочные воды; рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.
отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники.
Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро
прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем дыхательных путей, отдельные
самым рвотный рефлекс. фолликулы с точечными гной-
ными налетами. При затяж-
В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а ном течении возможно об-
удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к разование абсцесса на языч-
назотрахеалъной интубации на 2—4 дня, а при необходимости ной поверхности надгортан-
показана трахеостомия. ника, черпалонадгортанной
складке и других местах скоп-
4.4.4. Гортанная ангина ления лимфаденоидной ткани
(рис. 4.10).
Гортанная ангина (angina laryngea), или подслизистый ларин- Диагностика. Непрямая ларингоскопия с соответствующими
гит (laryngitis submucosa) — острое инфекционное заболевание с анамнестическими и клиническими данными позволяет
поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует
желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор- дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное
течение.
танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в облас- Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия
ти язычной поверхности надгортанника. Встречается относи- (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-
тельно редко и может проходить под маской острого ларингита. минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.),
Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При во-
воспалительный процесс, является разнообразная бактериаль- зникновении признаков нарушения дыхания к лечению добав-
ная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя ляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение
в слизистую оболочку может происходить воздушно-капель- 2—3 дней. При значительном стенозе показана экстренная
ным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также трахеотомия.
переохлаждение и травма гортани.
Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины неб-
ных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при 4.4.5. Отек гортани
глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруд-
нение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высо- Отек гортани (oedema laryngea) — быстроразвивающийся ва-
кая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани,
увеличены регионарные лимфатические узлы. суживающий ее просвет.
При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтра- Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:
ция слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет 1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла
рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и
286
др);
2) острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь,
скарлатина, грипп и т.д.);
3) опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);
4) травмы гортани (механическая, химическая);
5) аллергические заболевания;
6) патологические процессы соседних с гортанью и трахеей
органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы,
заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).
Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может
развиться молниеносно (инородное тело, спазм), остро
(инфекцион-
287
ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно
(на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное введение
сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением
стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора
этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! хлорида кальция, 2 мл лазикса.
глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-|
пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление
хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео-
ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,
картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! а затем, после восстановления внешнего дыхания, — трахео-
4.6.1). стомию.
При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1
ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! Из общих мероприятий рекомендуются ограничение приема
водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физичес-
этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! кой нагрузки.
распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-|
вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! 4.4.6. Острый трахеит
подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-|
кообразное выпячивание. Острый трахеит (tracheitis acuta) — острое воспаление слизи-
Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| стой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В
блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 изолированном виде встречается редко, в большинстве случаев
ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-!
лочки, при невоспалительной — гиперемия обычно отсутст-| острый трахеит сочетается с воспалительными изменениями
вует. верхних дыхательных путей — носа, глотки и гортани.
Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение Этиология. Причиной возникновения острого трахеита яв-
дыхания в различной степени, характерная ларингоскопичес кая ляются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в ды-
картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее хательных путях и активизируются под влиянием различных
выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе- экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие небла-
ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ гоприятных климатических условий, переохлаждение организ-
щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду ма, профессиональные вредности и др.
непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,"" Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи об-
рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследо- наруживают бактериальную флору — Staphylococcus aureus, H. in-
вания. fluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и др.
Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно Патоморфология. Морфологические изменения в трахее ха-
в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зави- рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, оча-
симости от выраженности клинических проявлений используют говой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки,
консервативные и хирургические методы лечения. кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов сли-
Консервативные методы показаны при компенсиро - зистой оболочки.
ванной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите
путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спект- является приступообразный кашель, особенно по ночам. В на-
ра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетичес- чале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота
кие пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных пре- слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. По-
паратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.);
3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг внут- сле приступа кашля отмечаются различной выраженности боли
римышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность
10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40 % и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-
раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты. фебрильная температура тела, слабость, недомогание.
Если отек сильно выражен и отсутствует положительная Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль-
татов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-
288
289
робиологического исследования мокроты, рентгенографии лег- неблагоприятных экзогенных факторов — климатических, про-
кого. фессиональных т.д.
Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость,
воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень со- расстройство голосообразовательной функции гортани, быст-
лодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек- рая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от
син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко- выраженности болезни беспокоят также чувство першения,
литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек- сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Разли-
чают кашель курильщика, который возникает на фоне продол-
син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла- жительного курения и характеризуется постоянным, редким,
ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного несильным кашлем.
назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хо- При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия,
роший эффект оказывает применение горчичников на грудную отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в
клетку, ножные ванны. области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-
При повышении температуры тела с целью профилактики ецированность сосудов слизистой оболочки.
нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная тера- Диагностика. Затруднений не представляет и основывается
пия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.). на характерной клинической картине, анамнезе и данных не-
Прогноз. При рациональной и своевременной терапии про- прямой ларингоскопии.
гноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2 Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологическо-
—3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболе- го фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового
вание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лече-
осложняется нисходящей инфекцией — бронхопневмонией, ние в основном носит местный характер. В период обострения
пневмонией. эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с сус-
пензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлори-
да натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД
4.5. Хронические воспалительные заболевания стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в
гортани гортань по 1 — 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно
использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение
Хроническое воспалительное заболевание слизистой обо- 10 дней.
лочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под При местном использовании лекарственных препаратов
влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблаго- можно менять антибиотики после посева на флору и выявле-
приятных бытовых, профессиональных, климатических, кон- ния чувствительности к антибиотикам. Из состава можно ис-
ституциональных и анатомических факторов. Иногда воспали- ключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-
тельное заболевание с самого начала приобретает хроническое имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим
течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легоч- эффектом.
ной систем. Благоприятно действует назначение аэрозолей для ороше-
Различают следующие формы хронического воспаления гор- ния слизистой оболочки гортани комбинированными препара-
тани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз- тами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, анти-
ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия септик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-
гортани. но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку
эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпи-
телий, угнетая и полностью прекращая его функцию.
4.5.1. Хронический катаральный ларингит Большая роль в лечении хронического катарального ларин-
гита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского
Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar- побережья.
rhalis) — хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Прогноз относительно благоприятный при правильной те-
Это самая частая и наиболее легкая форма хронического вос- рапии, которую периодически повторяют. В противном случае
паления. Основную этиологическую роль в данной патологии возможен переход в гиперпластическую или атрофическую
играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лек- форму.
торы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие
291
290
 4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит Рис. 4.11. Ограниченная форма
гиперпластического ларингита
Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (певческие узелки).
(laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной
или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Разли-
чают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки горта- мой ларингоскопии напоми-
ни: нает картину ложного крупа.
При этом имеется гипертро-
• узелки певцов (певческие узелки); фия слизистой оболочки под-
• пахидермии гортани; голосовой полости, суживаю-
• хронический подскладочный ларингит; щая голосовую щель. Анам-
• выпадение, или пролапс, желудочка гортани. нез и эндоскопическая мик-
Клиника. Основной жалобой больного являются различной роларингоскопия позволяют
степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, уточнить диагноз.
иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше- Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы ги-
ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель перпластического ларингита необходимо дифференцировать от
со слизистым отделяемым. специфических инфекционных гранулем, а также от новооб-
Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия по- разований. Соответствующие серологические реакции и био-
зволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперпла- псия с последующим гистологическим исследованием помога-
зию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер- ют в установлении диагноза. Клинический опыт показывает,
паловидном, так и в других отделах гортани. что специфические инфильтраты не имеют симметричной ло-
При диффузной форме гиперпластического процесса кализации, как при гиперпластических процессах.
слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных эк-
голосовых складок утолщены и деформированы на всем про- зогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего го-
тяжении, что препятствует их полному смыканию. лосового режима. В периоды обострения проводят лечение как
При ограниченной форме (певческие узелки) при остром катаральном ларингите.
слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изме- При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо-
нений, на границе между передней и средней третями голосо- вание пораженных участков гортани через день 5—10 % рас-
вых складок расположены симметричные образования в виде твором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограни-
соединительнотканных выростов (узелков) на широком осно- ченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием
вании диаметром 1—2 мм. Эти узелки препятствуют полному к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологи-
смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится ческим исследованием биоптата. Операцию производят с ис-
хриплым (рис. 4.11). пользованием местной аппликационной анестезии 10 % рас-
При пахидермии г о р т а н и — в межчерпаловидном твором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди-
пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности каина. В настоящее время такие вмешательства производят с
имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне на- использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.
поминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в
задней трети голосовых складок и межчерпаловидном про-
странстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяе- 4.5.3. Хронический атрофический ларингит
мое, местами могут образоваться корки.
Вы п ад е н и е ( пр о л а пс ) ж ел у д о чк а гор та ни во з н и - Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro-
кает в результате длительного перенапряжения голоса и воспа- phied) характеризуется дистрофией слизистой оболочки гортани
лительного процесса слизистой оболочки желудочка. При фор- с ее побледнением, истончением, образованием вязкого
сированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная секрета и сухих корок.
слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично Заболевание в изолированной форме встречается редко.
прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смы- Причиной развития атрофического ларингита является чаще
канию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса. всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-
Хронический подскладочный ларингит при непря- ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-
292 293
ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс како-
способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани. го-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с
Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается,
ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных
тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требую-
При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови щими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может
вследствие нарушения целостности эпителия слизистой обо- привести к смерти больного.
лочки в момент кашлевого толчка.
При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, 4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит
блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голо-
совые складки несколько истончены. При фонации смыкаются Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы
не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функ-
которой также могут быть корки. циональным устройством гортани, более развитой сосудистой
Лечение. Рациональная терапия включает устранение при- сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхатель-
чины заболевания. Необходимо исключить курение, употреб- ных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает
ление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голо - тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспече-
совой режим. Из лекарственных препаратов назначают средст- ния, вплоть до полного их отключения и смерти больного.
ва, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхар- Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно корот-
киванию: орошения глотки и ингаляции изотонического рас- кий промежуток времени, что в отличие от хронического не
твора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % дает возможности организму выработать приспособительные
спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в механизмы.
день, используя на сеанс 30—50 мл раствора, длительными Основными клиническими факторами, подлежащими не-
курсами в течении 5—6 нед. Периодически назначают ингаля- медленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв-
ции 1—2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в ляются:
гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятель- • степень недостаточности внешнего дыхания;
ности железистого аппарата слизистой оболочки назначают
30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в • реакция организма на кислородное голодание.
течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить пере- При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель-
носимость йода). ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз-
При атрофическом процессе одновременно в гортани и но- мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния,
соглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и
боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы крове-
алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). носных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это
Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в раздражение концентрируется в соответствующих отделах
каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с про- центральной нервной системы и как ответная реакция проис-
межутками в 5—7 дней, всего 7—8 процедур. ходит мобилизация резервов организма.
Приспособительные механизмы имеют меньше возможнос-
тей сформироваться при остром развитии стеноза, что может
4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или
иной жизненной функции.
Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, К приспособительным реакциям относятся:
которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие
дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего • дыхательные;
дыхания вплоть до асфиксии. • гемодинамические (сосудистые);
Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически • кровяные;
одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому це- • тканевые.
лесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные сте- Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увели-
нозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани — не чению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-
294 295
ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос
дыхательного акта дополнительных мышц — спины, плечевого обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспира-
пояса, шеи. торная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным
К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся стенозом появляются чувство страха, двигательное возбужде-
тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает ние (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия
минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повы- лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секре-
шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это торная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-
усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем чевыделительная функция почек. В случае продолжения сте-
самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение ноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей.
шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Это связано с накоплением в организме СО 2. Различают 4
Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями стадии стеноза дыхательных путей:
являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение I— стадия компенсации; II
проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью — стадия субкомпенсации;
насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается III — стадия декомпенсации;
способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается IV — стадия асфиксии (терминальная стадия).
частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы могут в определенной степени умень- В стадии компенсации вследствие снижения напря -
шить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию жения кислорода в крови усиливается деятельность дыхатель-
(в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 ного центра, и в то же время увеличение содержания СО 2 в
в крови). Недостаточность легочной вентиляции может ком- крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного
пенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо центра, что проявляется урежением и углублением дыхатель-
минимума объема воздуха, который является индивидуальным ных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдо-
для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и хом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина
гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патоло- голосовой щели 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при
гических реакций, нарушается механическая функция левого ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.
желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, ис- В стадии субкомпенсации углубляются явления ги -
тощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. поксии, наступает ослабление работоспособности дыхательного
Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис- центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка
лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных
и гиперкапния не компенсируются. мышц. При этом отмечается втяжение межреберных проме-
Этиология. Этиологические факторы острого стеноза гортани жутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок,
и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный
первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние
трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн- больного. Ширина голосовой щели 4—5 мм.
хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспа- В стадии декомпенсации стридор еще более выражен,
лительные процессы — опухоли, аллергические реакции и др. напряжение дыхательных мышц становится максимальным.
Общие заболевания организма — острые инфекционные заболе- Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужден-
вания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, ное полусидячее положение, руками старается держаться за
почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает мак-
— инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после симальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный
бронхоскопии, интубации. цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз
Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс ста-
трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В за- новится частым. Ширина голосовой щели 2—3 мм.
висимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыха -
наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение меж- ние прерывистое, по типу Чейна—Стокса, постепенно паузы
реберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти при- между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются
знаки связаны с нарастанием отрицательного давления в сре- совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое
достении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,
297
артериальное давление не определяется, кожные покровы блед-
но-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расши -
ряются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания,
экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и
быстро наступает смерть.
Диагностика. Основывается на описанной симптоматике,
данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ-
ходимо выяснить причины и место расположения сужения.
Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется
ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за -
труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-
ный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип
одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы-
вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос
остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от
ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.
Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии
острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-
ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения
в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-
ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-
стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор-
тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос-
палительные средства. При дифтерии, например, необходимо
введение специфической противодифтерийной сыворотки.
Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-
нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз-
делах о лечении отека гортани.
При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч-
ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят
коникотомию, а затем трахеостомию.
Следует отметить, что при соответствующих показаниях
врач обязан выполнить эти операции практически в любых
условиях и без промедления.
По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи-
мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —
над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним Рис. 4.12. Трахеостомия.
и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и а — срединный разрез кожи и разведение краев раны; б — обнажение колец
перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду трахеи; в — рассечение колец трахеи.
различных вариантов расположения перешейка щитовидной же-
лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде-
ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе-
трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца и рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание
при нижней 4—5 колец. местное — 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора
Техника верхней трахеостомии следующая. Положение адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную
больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного
валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-
298 299
 трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма-
териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин-
госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут.
Если необходим более длительный срок интубации, производят
трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-
ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки
стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой-
ким стенозом органа.

4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи — длительное и необ-
ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд
Рис. 4.12. Продолжение. тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой-
г — формирование трахеостомы. кие морфологические изменения в гортани и трахее или в
соседних с ними областях развиваются обычно медленно в
метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. течение длительного времени.
Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб-
от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально разны. Наиболее частыми являются:
книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную 1) оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе-
пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше
линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос- 5 дней);
леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш- 2) доброкачественные и злокачественные опухоли гортани
цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и и трахеи;
перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный 3) травматический ларингит, хондроперихондриты;
цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы 4) термические и химические ожоги гортани;
железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу
и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид- 5) длительное пребывание инородного тела в гортани и
ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра- трахее;
хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, 6) нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль
экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка- тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении
лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во опухолью и др.;
избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2 7) врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;
—3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры- 8) специфические заболевания верхних дыхательных путей
вают 2—3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не (туберкулез, склерома, сифилис и др.).
слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря- Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани
ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару-
пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине шением методики операции: вместо второго—третьего кольца
трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко- трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка
жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы-
тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ- стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым
нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают стенозированием гортани.
при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль-
трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.
на шее. Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и
В некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное
вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро) нарастание стеноза дает время для развития приспособитель-
ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях
300
301
недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции 4.7.1. Расстройства чувствительности
жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока-
зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно Расстройства чувствительности гортани могут вызываться
детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме- центральными (корковыми) и периферическими причинами.
нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас- Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушением
положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш- соотношения процессов возбуждения и торможения в коре
него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви- головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ;
рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво- шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси-
дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные
При длительном течении хронического стеноза к этим ослож- неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа том
нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис- срыва высшей нервной деятельности у людей с недостаточной
темы. слаженностью работы сигнальных систем, выражающегося в
Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам- преобладании деятельности первой сигнальной системы и
незе. Исследование гортани для определения характера и ло- подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У
кализации стеноза производят посредством непрямой и пря- легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возникшее
мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель- под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик-
но расширились в последние годы благодаря применению сироваться, и эти расстройства принимают длительный характер.
бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по-
определить уровень поражения, его распространенность, тол- нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть
щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос-
голосовой щели. тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).
Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую- Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при
щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые травматических повреждениях гортани или верхнего гортанного
изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству- нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при
ющего лечения. дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст-
При определенных показаниях иногда применяют расшире- вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ-
ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле,
и специальными дилататорами в течение 5—7 мес. При тен- дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф-
денции к сужению и неэффективности длительной дилатации лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку-
просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие
путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних этого — развитие аспирационной пневмонии, нарушение
дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо- внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.
бом и представляют различные варианты ларингофаринготра- Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро-
хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол- вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре,
нении и носят многоэтапный характер. нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги-
перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за
выраженного рвотного рефлекса.
Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще-
4.7. Заболевания нервного аппарата гортани ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного
тела в гортани, спазма и т.д.
Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают: Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах
• чувствительные; больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно
• двигательные расстройства. применить метод оценки чувствительности гортани при зон-
дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки
В зависимости от локализации основного процесса рас- зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак-
стройства иннервации гортани могут быть центрального или цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога,
периферического происхождения, а по характеру — функцио- психотерапевта.
нальными или органическими. Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-
302 303
скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше- топографией этих нервов, соседством со многими органами
ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на- шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать
правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, нарушения функции нерва.
хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече- Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными
ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре -
как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-
Из физиотерапевтических средств при периферических пора- ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене -
жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения
иглорефлексотерапию, гомеопатические средства. возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для
левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для
правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические
4.7.2. Двигательные расстройства вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный
Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час- гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани
тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ- сопровождаются параличом мягкого неба.
ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали- Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен -
тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, ности являются характерными функциональными симптомами
так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных
периферического происхождения. Различают миогенные и невро- гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время
генные парезы и параличи. как голос остается звучным. В детском возрасте возникает
поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит -
♦ Центральные параличи гортани ного рефлекса гортани.
При ларингоскопии определяются характерные нарушения
Параличи центрального (коркового) происхождения разви- подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в
ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро- зависимости от степени двигательных расстройств. В началь -
воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз -
быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь- вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не -
ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова- сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж -
того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба. ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии
Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на- голосовая складка на стороне поражения становится непо -
рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства движной и фиксируется в срединном положении, занимает так
центрального происхождения развиваются часто в последней называемое трупное положение. В дальнейшем появляется
стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых компенсация со стороны противоположной голосовой складки,
трудно рассчитывать. которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо -
Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос- вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный
новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается голос с небольшой охриплостью.
нарушение подвижности одной или обеих половин гортани. Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо-
Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи -
Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре- ческое исследование и компьютерную томографию органов
буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита
В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо -
виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости- совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным
муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении
климатическое и фонопедическое лечение. ядер продолговатого мозга.
Лечение. При двигательных параличах гортани в первую
♦ Периферические параличи гортани очередь проводят лечение основного заболевания. При пара -
Периферические параличи гортани, как правило, односто- личах воспалительной этиологии проводят противовоспали -
ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан- тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток -
ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

304 305
фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, Ларингоспазм
вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе-
ративно. Эффективны пластические операции — удаление од- Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют
ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др. почти все мышцы гортани — ларингоспазм, встречается чаще
в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-
♦ Миопатические параличи кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание
Миопатические параличи обусловлены поражением мышц кальция в крови снижается до 1,4—1,7 ммоль/л вместо нор-
гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто- мального — 2,4—2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-
ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой роидного характера.
мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после
фонации между складками образуется овальной формы щель сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров-
(рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла- ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх-
рингоскопически характеризуется образованием в задней трети ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза
голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы
что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц
сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора- лица. Через 10—20 с дыхательный рефлекс восстанавливается.
жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста-
тому, что голосовая щель приобретает форму ромба. новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч-
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго- ной возбудимостью производство оперативных вмешательств —
скопической картине. аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких
Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па- детей сопряжено с опасными осложнениями.
ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес- Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно-
кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище- вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений
вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при
эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф- прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан-
фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии,
специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли- черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.
ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани. Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-
либо сильным раздражителем тройничного нерва — укол, щи-
пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание
лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри-
ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.
В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии
или коникотомии.
В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую
терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све-
жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления
ликвидируются.

4.8. Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего
фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и
Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани. химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.
а — двусторонний паралич голосовой мышцы; б — паралич поперечной черпа- В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав-
ловидной мышцы. нительно редко.
306 307
 ♦ Открытые травмы сближение краев раны, голову больного во время накладывания
Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра- швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной
ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении
вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание,
только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки.
клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. С целью предохранения от инфицирования питание больного
Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че-
различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но- рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали-
жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение
По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя- массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-
щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ- токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую
язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом терапию.
случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, ■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы
как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с
через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы,
ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов-
но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает ного мозга.
разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в
таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про- Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные,
свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она слепые и касательные (тангенциальные).
выходит наружу через рану. При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия —
При расположении раны в подголосовой области, когда входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от-
травмируется перстневидная (коническая) связка и кольца тра- верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по-
хеи, ведущим симптомом является затрудненное дыхание. вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и
Клиника. Общее состояние больного в значительной мере ткани на шее легко смещаются.
нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по- При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор-
вышается температура тела. При ранении щитовидной железы тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы —
наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю-
от степени и характера травмы может быть сохранено или нуты или аспирированы в бронх.
спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются
Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают- мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо-
ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, лочки гортани, трахеи, пищевода.
выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади. Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель-
Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп- ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ-
ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую-
зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске- щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома
лета гортани, наличие отека, кровоизлияний. и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.
Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на-
обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и
первичную обработку раны. Особое внимание следует обра- симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных
щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра- сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный
хеостомию, желательно нижнюю. симптом — затруднение дыхания вследствие повреждения и
Если рана расположена в области щитоподъязычной мем- сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема
браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши- возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших
ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу- размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и
том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные
образом остановить кровотечение путем перевязки или проши- пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа-
вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить лительного осложнения в легком.
, . . . ■ , . ■ ■ ■ . ■. ■ ■ ■ ■ . ■ 3 0 9
308 . . . . . . . .
 Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. ♦ Закрытые травмы
Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада-
краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных нии различных инородных тел, металлических предметов и др.
тел — металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе
в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка
обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра - гортани травмируется ларингоскопом или интубационной
неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель - трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об-
ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос-
Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.
Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи -
ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него
чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности
появляется отек, который может распространяться, и тогда он
открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на
В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис-
состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго- ключается возможность развития флегмоны и хондропери-
лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч - хондрита гортани.
ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели. При длительном или грубом воздействии интубационной
Информативны в диагностике рентгенологический метод трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так
исследования, данные компьютерной томографии, с помощью называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес-
которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, том расположения ее бывает свободный край голосовой склад-
наличие и локализацию инородных тел. ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует
Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп - со слизистой оболочкой.
пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово- Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани
течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти - и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю-
вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин-
терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку. фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению
Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может
нарушения дыхательной функции, как правило, производят проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич-
трахеотомию с формированием трахеостомы. ной инфекции характеризуется появлением болезненности при
Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу - пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением
ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают температуры тела.
наружную сонную артерию. При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг-
Борьба с болевым шоком включает введение наркотических ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще
анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива - в ее вестибулярном отделе.
ние одногруппной крови, сердечные средства. Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив-
Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов - ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре
ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте
мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по - травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника
вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве - на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер-
дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с
необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку использованием контрастных препаратов позволяет в некото-
(если ранее перед операцией сыворотка не вводилась). рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень
Вторая группа мероприятий включает назначение антибио возможного перелома хрящей гортани.
тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос-
тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита мотра больного, характера и площади повреждения слизистой
ние больных производится через носопищеводный зонд. При оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины
введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про-
ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после
нению дыхания. ' ■> предварительной аппликационной анестезии. При выражен-
310 311
ных нарушениях дыхания (стеноз II—III степени) необходима Хондроперихондрит щитовидного хряща харак -
экстренная трахеостомия. теризуется появлением болезненной твердоэластической при-
При отечных формах для ликвидации стеноза назначают пухлости в области проекции хряща на стороне поражения.
медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан- Кожа в месте воспаления гиперемирована, утолщена, увеличе-
тигистаминные, дегидратационные препараты). ны шейные лимфатические узлы. При ларингоскопии измене-
Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на ний со стороны слизистой оболочки почти не отмечается.
фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те- Поражение внутренней стороны щитовидного хряща сопро-
рапия, антигистаминные и детоксикационные средства. вождается припухлостью слизистой оболочки, в этом месте она
гиперемирована и отечна. Как правило, в воспалении участвует
4.9. Хондроперихондрит гортани черпалонадгортанная складка. Воспалительный инфильтрат
может прикрывать голосовую щель и вызывать удушье.
Хондроперихондрит (hondroperichondritis) — воспалительное При хондроперихондрите надгортанника возни -
заболевание надхрящницы и хрящей гортани. Первой, как пра- кают резкое его утолщение, ригидность, отек и инфильтрация
вило, поражается надхрящница, в последующем в воспалитель- чаще гортанной поверхности. При таком состоянии наблюда-
ный процесс вовлекается и хрящ. Клинически различают ется поперхивание при глотании за счет попадания кусочков
острый и хронический хондроперихондрит, а также пищи в гортань. Болевая симптоматика особенно выражена
гнойную и склерозирующую (фиброзную) его формы. при поражении черпаловидных хрящей. В этом случае область
Гнойная форма встречается при травмах, инфекционных про- пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может
цессах, склерозирующая развивается при хронических длитель- распространяться на черпалонадгортанную складку, грушевид-
ных воспалительных процессах, заканчивающихся вторичными ный карман, при этом нарушаются дыхательная и голосообра-
Рубцовыми (фиброзными) изменениями. зовательная функции.
Этиология. Одним из наиболее частых этиологических фак- При воспалении перстневидного хряща процесс
торов хондроперихондрита является травма. В военное время локализуется в подголосовой полости, где имеется клетчатка.
преобладают огнестрельные травмы, в мирное — резаные, ко- В этом месте наступает выраженное сужение просвета гортани,
лотые, тупые повреждения гортани, в результате которых от- в результате чего нарушается дыхательная функция. Для лик-
крывается путь для проникновения инфекции. Воспаление видации стеноза требуется срочная трахеостомия.
хрящей гортани может возникнуть также вследствие повреж- Нередко воспаление перстневидного хряща возникает после
дения слизистой оболочки гортани при бронхоскопии, при трахеотомии, когда травмируется первое кольцо трахеи и тра-
бужировании пищевода, при интубации и трахеостомии. хеотомическая трубка прилежит к нижнему краю перстневид-
В ряде случаев после лучевой терапии при бластоматозных ного хряща.
процессах может возникнуть ранний или поздний хондропери- При поражении всех хрящей гортани возникают
гиперемия, припухлость и инфильтрация мягких тканей всей
хондрит гортани. гортани. Вход в гортань резко сужен, у передней комиссуры
Вовлечение надхрящницы и хряща при инфекционных за- нередко видны грануляции, свищ, из которого выделяется гной.
болеваниях (ангина, рожистое воспаление, тиф) возможно кон- При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки
тактным и гематогенным путем. отмечается вынужденное положение головы больного.
При туберкулезных язвах и инфильтратах, проникающих до Развитие описанной симптоматики сопровождается общей
надхрящницы и хряща, может развиваться как специфический, интоксикацией, повышением температуры тела до фебрильных
так и неспецифический хондроперихондрит на почве вторич- цифр.
ной инфекции. Диагностика. Основывается на данных анамнеза, осмотра
Клиника. Клинические проявления хондроперихондрита больного, инструментальных, рентгенологических и эндоско-
гортани зависят от его этиологии и локализации. Обычно вос- пических методов исследования. Непрямая ларингоскопия не
паленный участок хряща становится твердым, болезненным всегда удается при выраженном воспалении хрящей гортани.
при пальпации, возникает инфильтрация мягких тканей. При Необходимо дифференцировать от острого тиреоидита, парезов
ларингоскопии определяются участки инфильтрации и отека и параличей гортани, ревматических анкилозов суставов гортани.
слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение Лечение. При остром хондроперихондрите гортани назнача-
заболевания, как правило, длительное, оно может продолжать- ют противовоспалительную терапию; антибиотики (цефазолин,
ся несколько месяцев и закончиться некрозом хряща. кейтен, аугментин, сумамед, таривид и др.), сульфаниламидные
312 ■ ■■ ■ . ; . . ;■ ■ ■ ■ ■ . . ■ . . ■ ■ ■ . ■ ■ ■ ■ ; ■ ■ ■ 3 1 3
препараты, антигистаминные средства (кларитин, фенкарол, попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьяне-
пипольфен и др.), детоксикационную терапию, анальгетики, нии. Возможно попадание в дыхательные пути зубных проте-
симптоматические средства. зов, кусочков пищи, рвотных масс и др.
Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как прави-
Лечение хондроперихондрита перстневидного хряща, возникше- ло, не откашливаются. Это связано с тем, что как только
го после трахеотомии в связи с выстоянием его в трахеостому предмет проскакивает через голосовую щель, наступает реф-
или давлением на хрящ трахеотомической трубки, необходимо лекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде
начинать с перемещения трахеостомы на более нижний отдел
трахеи. случаев инороднее тело может либо внедриться в стенку
трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное
С целью повышения общей реактивности организма пока- тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный
заны аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль бронх, так как последний шире левого главного и является
и др.), витаминотерапия. практически продолжением трахеи.
В дальнейшем, когда стихают острые явления, рекоменду- Клиника. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации
ются физиотерапевтические воздействия (УВЧ, лазеротерапия, дыхательных путей и характера инородного тела. При внедре-
фоноэлектрофорез противовоспалительных препаратов), элект- нии инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство
рофорез йодида калия, хлорида кальция и др.). комка в горле, кашель, нарушение глотания.
В случае образования абсцесса показано хирургическое вме- Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их
шательство с целью опорожнения гнойника и удаления некро- обструкцию. Последняя может быть трех видов:
тизированных тканей. Наличие свищей также является пока- • сквозная;
занием к операции, которую выполняют с целью вскрытия и • вентильная;
дренирования свища. Выбор способа хирургического вмеша- • полная.
тельства зависит от характера, локализации, распространеннос-
ти процесса. При внутреннем перихондрите можно начинать с При сквозной обструкции посторонний предмет частично
эндоларингеальных операций, при наружном — необходим на- заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыха-
ружный хирургический подход. Широкое распространение при- тельных нарушений. При вентильной закупорке воздух может
обрела окончатая (подслизистая) фенестрация гортани как ща- попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха
дящий метод дренирования гнойного очага хрящей гортани. несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует
В случаях, когда имеется стойкий стеноз дыхательных путей, дыхательный путь. В результате такого дыхания количество
необходима предварительная трахео- или ларингостомия. воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфи-
Прогноз. Заболевание относится к тяжелым. В ранней ста- зема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает
дии заболевания эффективность лечения наибольшая. При гной- обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.
ных поражениях прогноз для жизни благоприятный, однако со- Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку
мнительный с точки зрения восстановления функций гортани. гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую
симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может раз-
виться воспалительный процесс и в редких случаях — склеро-
Мудрец будет скорее избегать бо- зирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.
лезней, чем выбирать средства Важным признаком инородного тела трахеи является симп-
против них. том "хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с
Т. Мор помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возни -
кает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела
4.10. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный
признак — кашель, который протекает приступообразно и со-
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встреча - провождается цианозом.
ются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитны - Диагностика. Основывается на данных анамнеза, инстру-
ми рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие ментального исследования гортани. При закупорке бронха не-
предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части обходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхатель-
игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела ную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном
314 315
 осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при зованием язв, грануляций с последующим рубцеванием и ар-
необходимости и трахеобронхоскопия. розивными кровотечениями.
Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью Непосредственно после ожога на губах, слизистой оболочке
прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета полости рта и глотки имеются характерные ожоговые следы.
в трахее и бронхах производят удаление через естественные Больной предъявляет жалобы на выраженные боли, чувство
пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с при- жжения, слюнотечение, приступы рвоты и кашля с одышкой
менением общей анестезии. При глубоком залегании и дли- и чувством нехватки воздуха. Затруднение дыхания сопровож-
тельном пребывании инородного тела, выраженном наруше- дается изменением голоса вплоть до афонии. Болевая симпто-
нии внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток матика усиливается при глотательных и кашлевых движениях.
верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. При ожогах III степени, как правило, имеется поражение и
Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета произ- паренхиматозных органов, в первую очередь почек, что обычно
водят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью ниж- и является причиной смерти больного.
ней трахеобронхоскопии. Диагностика. Основывается на данных анамнеза, рассказа
очевидцев происшествия, характерных данных осмотра, следов
ожога, времени, прошедшего с момента ожога. Иногда в пер-
4.11. Ожоги гортани и трахеи вые часы вещество, вызвавшее ожог, распознается по запаху
изо рта, характерному для ожогов уксусной кислотой, наша-
Ожоги гортани и трахеи бывают двух типов: тырным спиртом, фенолом и др. Для судебно-медицинского
заключения важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть
• химические; определено в слюне и рвотных массах в первые часы после
• термические. ожога. Уже на 2-е сутки обожженные участки и их отделяемое
Термические ожоги возникают при случайном про - теряют специфические черты. С первых часов заболевания
глатывании горячих жидкостей (воды, молока и др.), при по- проводят контроль за состоянием почек, печени.
падании в рот пара, горячего воздуха. При термических ожогах Лечение. Его необходимо начинать немедленно после ожога.
обычно страдают одновременно лицо, глаза, другие участки Необходимо промывание желудка нейтрализующими раствора-
тела, что ухудшает общее состояние. ми. При ожогах щелочами глотку и желудок промывают 1—2
Химические ожоги возникают вследствие проглатыва- стаканами разбавленного наполовину с водой столового уксуса
или лимонным соком. При ожогах кислотами применяют воду
ния или вдыхания концентрированных химических растворов. с добавлением карбоната магния, столовой соды (двууглекис-
Из кислот наиболее тяжелые ожоги вызывают серная, хлорис- лый натрий). При отсутствии требуемых медикаментов для
товодородная, азотная, хромовая. Чаще всего при этом пора- полоскания полости рта и глотки для промывания желудка
жается преддверие гортани (надгортанник, черпалонадгортан- используют воду с добавлением половинного количества мо-
ные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте лока или белков сырых яиц (10—15 штук). Количество жид -
контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает кости должно быть значительным — 3—4 л.
местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отека, С 1-го дня больному назначают адекватные анальгетики,
образуется фибринозный налет. антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные
Клиника. Течение ожогов различается в зависимости от их препараты, сердечные препараты, симптоматические средства.
степени, локализации процесса, общего состояния организма. Прием пищи через рот у больного резко затруднен, поэтому
Ожоги I степени характеризуются неравномерным побелением необходимо наладить парентеральное питание, питательные
слизистой оболочки с последующей ее гиперемией и десквама- клизмы. Для борьбы с обезвоживанием используют массивную
цией эпителия. Общей интоксикации практически нет. С 3-го трансфузионную терапию, переливание препаратов крови.
дня начинается отторжение побелевших поверхностных слоев При нарастании одышки возникает необходимость трахео-
эпителия с обнажением гиперемированной ткани. При ожогах стомии. Для профилактики сопутствующих рубцовых процес-
II степени имеется выраженная интоксикация, на слизистой сов пищевода показано длительное бужирование.
оболочке имеются различной протяженности отслоенный эпи- Прогноз. В легких случаях прогноз благоприятный. В тяже
дермис, ожоговые буллы с транссудатом. На 7—8-й день про- лых — когда концентрированная кислота или щелочь попали в
исходит отторжение эпидермиса с образованием эрозий, кото- желудок, смерть больного наступает в течение нескольких дней
рые заживают практически без рубцов. При ожоге III степени от почечной недостаточности. л
интоксикация особенно тяжела, имеется некроз ткани с обра-

I
316 ■ ., ,. „ , ; ■ ■ ■ ■ . . ., . , . . , , ■ ,
 У выживших больных развиваются обширные рубцовые сте- яелить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде
нозы глотки, гортани, пищевода, требующие длительного хи- светлого пятна между позвоночником и задней стенкой ниж -
рургического лечения. него отдела глотки. Затекание в средостение контрастной мас -
сы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является при-
4.12. Инородные тела пищевода знаком перфорации.
Окончательное заключение о наличии инородного тела и
Попадание инородных тел в пищевод носит в основном его характеристику дает проведение эзофагоскопии с исполь-
случайный характер, они проникают в пищевод вместе с плохо зованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриде-
прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Спо - ля гибких фиброскопов.
собствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных 'Лечение. Эзофагоскопия является основным методом иссле-
протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки — удержи- дования пищевода и удаления инородных тел. Методика про-
вание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно ино - ведения эзофагоскопии описана в главе 1.
родные тела могут заглатываться психически больными людьми. Осложнение. Острый предмет, вклиниваясь в стенку пище-
Характер инородных предметов может быть самый разнооб- вода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и
разный — мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мы-
обломки игрушек, зубные протезы и др. шечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку
Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиоло- средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи
гических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные
поперечнополосатая мускулатура обусловливает в этом отделе тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием
сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах
по частоте застревания инородных тел занимает грудная часть пищевода, то на шее сразу появляются подкожная эмфизема
и, наконец, третье — кардиальная часть. и крепитация мягких тканей.
Клиника. При инородных телах пищевода определяется их При гнойных периэзофагитах и медиастинитах отсутствие в
величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением первые часы положительной динамики на фоне массивной
по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за гру - противовоспалительной терапии является показанием к опера-
диной, усиливающаяся во время глотания пищи, ощущение тивному вмешательству и дренированию околопищеводной
инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение клетчатки, которое в зависимости от уровня поражения пище-
пищи. Характерно вынужденное положение туловища — голова вода может быть чресшейным и торакальным.
выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице
выражение испуга. Общее состояние больного может быть не
нарушено.
Диагностика. Обследование необходимо начинать с осмотра
гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в неб -
ных миндалинах, корне языка, в грушевидном кармане.
При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный
признак инородного тела или травмы в первом сужении пи-
щевода — скопление пенистой слюны в грушевидном кармане
на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтра -
цию черпаловидного хряща. При надавливании на область
гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.
Проба с глотком воды или кусочком хлеба может выявить
болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденное
движение головой и всем корпусом. Информативно рентгенов -
ское исследование пищевода с контрастом, позволяющее уста-
новить не только инородные предметы, но и сужение или
обтурацию пищевода. При наличии перфорации пищевода,
вызванной инородным телом, рентгенография помогает опре-
318 " .
Глава 5 Non scholae, sed vitae discimus. развивается позже. Наружное и среднее ухо начинают разви-
Мы учимся не для школы, но
ваться на 5-й неделе внутриутробного развития из I и II жа-
берных щелей. К. моменту рождения у плода уже имеется
для жизни. полностью сформированная барабанная полость с шестью
стенками. Просвет ее выполнен миксоидной тканью, которая
обычно рассасывается лишь через 6 мес и может быть хорошей
питательной средой для развития инфекции.
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
 5.1. Клиническая анатомия уха 5.1.1. Клиническая анатомия наружного уха
Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным
внутреннего (рис. 5.1). Раньше всего, уже на 4-й неделе внут- слуховым проходом.
риутробного развития, начинается формирование зачатка внут- Ушная раковина — auricula (рис. 5.2) располагается между
реннего уха. Первоначально оно представлено в виде ограни- височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным
ченного утолщения эктодермы в области ромбовидного мозга. отростком сзади. Основу ее составляет пластинка эластическо-
К 9-й неделе развития плода внутреннее ухо уже сформирова- го хряща толщиной 0,5—1 мм, покрытая с обеих сторон над-
но, однако рост лабиринта в основном заканчивается к концу хрящницей и кожей, только нижняя часть ушной раковины —
1-го года жизни. Во внутреннем ухе расположены два вида мочка (lobulus) — лишена хрящевого остова и образована жи-
рецепторов — кохлеарный (улитковый) и вестибулярный, соот- ровой клетчаткой, покрытой кожей. Наружная поверхность
ветственно различают кохлеарный (улитковый) и вестибуляр- ушной раковины вогнутая, кожа на ней плотно сращена с
ный отделы внутреннего уха. Филогенетически более древним надхрящницей; внутренняя поверхность раковины выпуклая,
является вестибулярный отдел внутреннего уха, кохлеарный здесь более развита соединительная ткань между кожей и над-
хрящницей. Свободный край ушной раковины представлен в
виде закругленного валика — завитка (helix), который начина-
ется своей ножкой (cms helicis) над входом в наружный слуховой
проход (meatus acusticus
extemus) и тянется кверху,
затем кзади и вниз. Внутри
и параллельно завитку в виде
валика располагается
противозавиток (anthe-lix),
между ними имеется
продольное углубление —
ладья (scapha). Кпереди от
противозавитка находится
углубление, которое
обозначается как полость

Рис. 5.1. Фронтальный разрез уха.

1 — наружный слуховой проход; 2 — барабанная перепонка; 3 — барабанная
полость; 4 — слуховая труба; 5 — улитка; б — мешки преддверия; 7 — ампула
полукружного канала; 8 — преддверно-улитковый нерв.
320

Рис. 5.2. Ушная раковина. 1

— мочка; 2 — завиток; 3 —
ножка завитка; 4 — наружный
слуховой проход; 5 — противо-
завиток; 6 — ладья; 7 — полость
Ушной раковины; 8 — козелок;
9— противокозелок.

321
ушной раковины (cavum conchae), воронкообразно углубляясь,
оно ведет во вход в наружный слуховой проход. Спереди на-
ходится выступающая часть наружного слухового прохода —
козелок (tragus), а сзади другой выступ — противокозелок (ап-
titragus), внизу между ними имеется глубокая межкозелковая
вырезка (incisura intertragica).
Ушная раковина человека прикрепляется связками и мыш-
цами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому
отросткам, мышечный аппарат раковины у человека носит
рудиментарный характер. В окружности входа в наружный
слуховой проход кожа покрыта волосами (особенно заметными
у пожилых людей) и содержит сальные железы.
Непосредственным продолжением полости раковины (cavum
conchae) является наружный слуховой проход (рис. 5.3, а), про-
тяженность которого у взрослых составляет около 2,5 см, про-
свет округлой или эллиптической формы, имеет диаметр при-
близительно 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход состоит
у человека из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого
и внутреннего костного. Он заканчивается у барабанной пере- Рис. 5.3. Наружное ухо взрослого (а) и новорожденного (б).
понки, разграничивающей наружное и среднее ухо. Перепон-
чато-хрящевой отдел составляет 2/з длины наружного слухового
прохода, костный — У 3. Основой перепончато-хрящевого в момент жевания. Избыток серы и нарушение ее нормальной
отдела служит продолжение хряща ушной раковины, причем эвакуации приводят к формированию серной пробки. В кост-
этот хрящ имеет вид желоба, открытого кзади и кверху. Пере- ном отделе кожный покров лишен волос и желез, тесно связан
пончатая часть его образована плотной соединительной тка- с надкостницей, постепенно истончается до 0,1 мм и на бара-
нью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на банную перепонку переходит в виде эпидермиса.
своем протяжении прерывается вертикально идущими санто- Передняя стенка наружного слухового прохода граничит с
риниевыми щелями (incisurae Samorini), закрытыми фиброзной височно-нижнечелюстным суставом, причем движения челюсти
тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход сни- передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. При
зу граничит с околоушной слюнной железой и этим определя- наличии воспалительного процесса в области передней стенки
ется возможность перехода воспалительного процесса из на- жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и
ружного уха на околоушную железу и наоборот. удар в подбородок могут привести к перелому передней кост-
Перепончато-хрящевой отдел соединен с костной частью ной стенки слухового прохода.
наружного слухового прохода плотной фиброзной тканью. Верхняя костная стенка отделяет наружный слуховой проход
Примерно в середине костного отдела располагается самая от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой
узкая часть наружного слухового прохода — перешеек (isthmus). области может сопровождаться кровотечением и ликвореей из
Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фрон- слухового прохода.
тальной плоскостях, поэтому для осмотра костного отдела и Задняя стенка наружного слухового прохода отделяет его от
барабанной перепонки он выпрямляется оттягиванием кзади и сосцевидных ячеек, в основании этой стенки проходит лицевой
кверху ушной раковины вместе с наружной частью слухового нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки является передней
прохода. У детей при осмотре ушная раковина оттягивается стенкой сосцевидной пещеры. При мастоидите в процесс во-
кзади и вниз. влекаются задняя и верхняя стенки, что проявляется их "на-
Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1—2 висанием", затрудняющим обзор барабанной перепонки.
мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) желе- Нижняя стенка отграничивает наружный слуховой проход
зы, последние представляют собой видоизмененные сальные от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя
железы. Секрет серных и сальных желез, а также чешуйки стенка удлинена по сравнению с верхней на 4—5 мм.
отторгнутого эпидермиса образуют ушную серу, которая выде- У новорожденного и в первые месяцы жизни наружный
ляется при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела слуховой проход представлен в виде щели за счет того, что
322 323
костная часть не развита и верхняя стенка почти вплотную ных участках барабанная перепонка неодинаково отстоит
прилежит к нижней. Барабанная перепонка детей первого года от внутренней стенки барабанной полости: в центре — на
жизни образует острый угол с осью слухового прохода и рас- 1 — 1,5 мм, в передненижнем отделе — на 4—5 мм, в зад-
полагается почти горизонтально (рис. 5.3, б). ненижнем — до 6 мм.
Кровоснабжение. Осуществляется из системы наружной сон-
ной артерии. Ушная раковина снабжается кровью из задней Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-
ушной и поверхностной височной артерий (a. auricularis posterior хрящевого барабанного кольца — волокнисто-хрящевое кольцо
et temporalis superfacialis). Эти же сосуды, а также глубокая ушная (annulus fibrocartilagineus), однако вверху желобок отсутствует,
артерия (a. auricularis profunda) — ветвь верхнечелюстной арте- и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в
рии (a. maxillaris), обеспечивающая кровью более глубокие от- барабанной вырезке (incisura tympanica, или ривинусова вырезка —
делы и барабанную перепонку, образуют сплетение вокруг на- insicura Rivinus). Фиксированную в барабанном кольце часть
ружного слухового прохода. Питание хряща обеспечивается от барабанной перепонки, занимающую более 90 % ее площади,
сосудов надхрящницы. обозначают как натянутую ее часть (pars tensa), а небольшой
Венозный отток. Осуществляется кпереди в задненижне- участок, расположенный в области барабанной вырезки, носит
челюстную вену (v. retromandibularis) и кзади в заднюю ушную название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны
вену (v. auricularis posterior). (pars flaccida, s. membrana Shrapnelli).
Лимфа из наружного уха оттекает в направлении узлов, Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех
расположенных кпереди от козелка, на сосцевидном отростке слоев: наружного — кожного (эпидермального), внутреннего —
и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее эпителиального, являющегося продолжением слизистой обо-
лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, ко- лочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного,
торые при воспалении наружного слухового прохода увеличи- представленного радиальными и циркулярными фиброзными
ваются и становятся болезненными при пальпации. волокнами. Радиальными волокнами к барабанной перепонке
Иннервация. Осуществляется ветвями тройничного нерва прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внут-
(ушно-височный нерв — п. auriculotemporalis: ветвь нижнечелюст- ренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка
ного нерва — п. mandibularis) и шейного сплетения, а также чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронко-
ушной ветвью блуждающего нерва (г. auricularis n. vagi). Вслед- образное углубление — пупок барабанной перепонки (umbo mem-
ствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней branae tympani). Рукоятка молоточка продолжается кверху и
стенок наружного слухового прохода у некоторых людей на- несколько кпереди и образует в верхней трети видимый сна-
блюдается кашель. Двигательная иннервация рудиментарных ружи короткий отросток — processus brevis (латеральный отрос-
мышц ушной раковины, функциональная роль которых ни- ток — processus lateralis), от которого кпереди и кзади отходят
чтожна, обеспечивается задним ушным нервом (п. auricularis pos- соответственно передняя и задняя молоточковые складки (plica
terior) — веточкой лицевого нерва {п. facialis). mallearis anterior et posterior), разделяющие натянутую и ненатя-
нутую части барабанной перепонки.
ш Барабанная перепонка (membrana tympani) разделяет на- При искусственном освещении барабанная перепонка имеет
ружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупро- перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различаются ряд
зрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытя- "опознавательных" пунктов:
нутый сверху вниз. Вертикальный размер барабанной • рукоятка;
перепонки примерно 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина • короткий отросток;
0,1 мм, площадь около 55—60 мм 2. У детей размеры • передняя и задняя молоточковые складки;
барабанной перепонки почти такие же, как у взрослых, • пупок;
однако она имеет более округлую форму и значительно • световой конус, образующийся в результате отражения
толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки. По света, падающего на поверхность барабанной перепонки.
отношению к оси наружного слухового прохода барабан-
ная перепонка располагается косо, образуя острый угол Для удобства описания выявленных при отоскопии измене-
около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, ний барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта,
барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь ба- образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоят-
рабанной полости, так что центральный ее отдел — пупок ки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также
(umbo) соответствует месту наибольшего втяжения. В раз- проходящего через пупок. Различают передневерхний, задневерх-
324 325
ний, передненижний и задненижний квадранты. Световой конус,
имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, рас-
полагается в передненижнем квадранте.
Кровоснабжение. Со стороны наружного уха осуществляется
из глубокой ушной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии)
и со стороны среднего уха — из передней барабанной артерии
(a. tympanica anterior). Сосуды барабанной перепонки располо-
жены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами
наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутрен-
ней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной пере-
понки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабан-
ной перепонки анастомозируют между собой. Вены барабан-
ной перепонки впадают в наружную яремную вену, в попе-
речный синус и в менингеальные вены.
Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиуш-
ным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация
барабанной перепонки — от ушной ветви блуждающего нерва
(г. auricularis n. vagi), а также барабанным нервом (ветвь языко- Рис. 5.4. Схематическое изображение барабанной полости. 1 —
глоточного нерва) и ушно-височным нервом {п. auriculotem- латеральный полукружный канал; 2 — лицевой канал; 3 — крыша барабанной
poralis). полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы, напрягающей ба-
рабанную перепонку; 6 — барабанное отверстие слуховой трубы; 7 — сонный
канал; 8 — мыс; 9 — барабанный нерв; 10 — верхняя луковица внутренней
5.1.2. Клиническая анатомия среднего уха яремной вены; 11 —окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидаль-
ное возвышение; 14 — вход в пещеру.
Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся
воздухоносных полостей:
• барабанная полость {cavitas tympanica);
• слуховая труба {tuba auditiva);
• вход в пещеру (aditus ad antrum);
• сосцевидная пещера (antrum mastoideum) и связанные с
ней сосцевидные ячейки (cellulae mastoidea).
Центральное положение как по своему топографическому по-
ложению, так и по значению в клинике занимает барабанная
полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вен-
тилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную
полость с полостью носоглотки.
Барабанная полость (cavitas tympanica). Представляет про-
странство, заключенное между барабанной перепонкой и ла-
биринтом (рис. 5.4). По форме барабанная полость напоминает
неправильную четырехгранную призму объемом около 1 см 3,
с наибольшим верхненижним размером (высота) и наимень-
шим — между наружной и внутренней стенкой (глубина). В ба-
рабанной полости различают шесть стенок: Рис. 5.5. Латеральная стенка барабанной полости (вид изнутри). 1 —
надбарабанное углубление; 2 — верхняя связка молоточка; 3 — рукоятка
• наружную и внутреннюю; молоточка; 4 — барабанная перепонка; 5 — барабанное отверстие слуховой
• верхнюю и нижнюю; трубы; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — второе колено лицевого нерва; 8 —
• переднюю и заднюю. барабанная струна; 9 — наковальня.
326 327
 Рис. 5.6. Медиальная tympanum) — наибольший по размерам, соответствует проекции
стенка барабанной по- натянутой части барабанной перепонки.
лости и слуховая труба. Нижний отдел — гипотимпанум (hypotympanum) — углубле-
1 — мыс; 2 — стремечко в ние ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
нише окна преддверия;
3 — окно улитки; 4 — пер- Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка бара-
вое колено лицевого нер- банной полости (рис. 5.6) разделяет среднее и внутреннее ухо.
ва; 5 — ампула латерально- В центральном отделе этой стенки имеется выступ — мыс (рго-
го (горизонтального) по- montorium), образованный латеральной стенкой основного за-
лукружного канала; 6 — ба- витка улитки. На поверхности мыса располагается барабанное
рабанная струна; 7 — стре- сплетение (plexus tympanicus). В формировании барабанного спле-
менной нерв.
тения участвуют барабанный нерв (п. tympanicus) — ветвь языко-
глоточного нерва (п. glossopharyngeus), тройничный нерв (п. tri-
Латеральная geminus), лицевой нерв {п. facialis), а также симпатические во-
(наружная) стенка (рис. локна от внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus intemus).
5.5) представлена ба- Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия
рабанной перепонкой, (fenestra vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в
отделяющей переднезаднем направлении, размером 3x1,5 мм. Окно преддве-
барабанную полость от рия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикреплен-
наружного слухового прохода, и граничащими с ней ным к краям окна с помощью кольцевой связки (lig. annulare
сверху и снизу костными отделами. stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша
Кверху от барабанной перепонки в образовании латераль- окна улитки (fenestra cochleae), затянутого вторичной барабанной
ной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного перепонкой — membrana tympani secundaria (мембрана окна улит-
слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю ки). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной
которой (барабанная вырезка) прикрепляется барабанная пере- полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската
понка. Ниже уровня прикрепления у барабанной перепонки мыса.
также имеется небольшой костный порожек. В соответствии с Непосредственно над окном преддверия в костном лицевом
особенностями строения латеральной стенки барабанную по- (фаллопиевом) канале проходит горизонтальный отдел лицевого
лость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний. нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы латерального
Верхний отдел — надбарабанное углубление, аттик, или эпи- (горизонтального) полукружного канала.
тимпанум (epitympanum) — располагается выше верхнего края Топография лицевого нерва (п. facialis — VII черепной нерв)
натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой имеет важное практическое значение. Вступив вместе с пред-
его является костная пластинка верхней стенки наружного дверно-улитковым нервом (п. vestibulocochlearis) и промежуточ-
слухового прохода и ненатянутая часть барабанной перепонки. ным нервом (п. intermedius) во внутренний слуховой проход,
В надбарабанном углублении помещается сочленение молоточка лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается
с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от сек-
отделы. В нижней части наружного отдела надбарабанного реторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый
углубления, между ненатянутой частью барабанной перепонки нерв (п. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также
и шейкой молоточка, находится верхнее углубление барабан- слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную
ной перепонки, или карман Пруссака. Это узкое пространство, полость имеется узел коленца (gangl. geniculi), в котором
а также расположенные книзу и кнаружи от пространства прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточ-
Пруссака переднее и заднее углубления барабанной перепонки ного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обо-
(передний и задний карманы Трельча) требуют обязательной значается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя
до выступа латерального полукружного канала на внутренней
ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyrami-
во избежание рецидива. dalis) меняет направление на вертикальное (второе колено),
Средний отдел барабанной полости — мезотимпанум (meso- проходит через шилососцевидный канал и через одноименное
328 отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа.
В непосредственной близости от пирамидального возвышения
329
лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius) — твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится
стременной нерв (п. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабан-
отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит меж- ной полости. Это может способствовать развитию внутриче-
ду молоточком и наковальней через всю барабанную полость репных осложнений при отитах. У детей первых лет жизни на
сверху от барабанной перепонки и выходит через каменисто- границе каменистой и чешуйчатой частей височной кости в
барабанную щель (fissura petrotympanica, s. Glaseri), давая вкусо- области крыши барабанной полости имеется незаращенная
вые волокна к передним 2/з языка на своей стороне, секретор- каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosquamosa), что обу-
ные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудис- словливает возможность возникновения мозговых симптомов
тым сплетениям. Стенка лицевого канала в барабанной полости (менингизм) при остром среднем отите. В последующем на
очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет месте этой щели формируется каменисто-чешуйчатый шов —
возможность распространения воспаления из среднего уха на sutura petrosquamosa.
нерв и развития пареза или даже паралича мышц, иннервиру- Нижняя стенка барабанной полости — яремная (paries jugu-
емых лицевым нервом. Различные варианты расположения ли- laris) — граничит с лежащей под ней верхней луковицей внут-
цевого нерва в барабанном и сосцевидном его отделах следует
учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе опе- ренней яремной вены (bulbus venae jugularis). Дно полости распо-
рации. ложено на 2,5—3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем
Кпереди и над окном преддверия расположен улитковый более луковица вдается в барабанную полость, тем более вы-
отросток (processus cochleariformis), через который перегибается пуклую форму имеет дно и тем оно тоньше. Иногда здесь
сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (т. ten- наблюдаются дефекты кости — дегисценции, тогда верхняя лу-
sor tympani). ковица внутренней яремной вены выпячивается в барабанную
Передняя стенка барабанной полости — трубная, или сонная полость и может быть поранена при выполнении парацентеза.
(paries tubaria s. caroticus). Верхняя половина этой стенки занята Слизистая оболочка барабанной полости является продол-
двумя отверстиями, большее из которых — барабанное отверс- жением слизистой оболочки носоглотки и представлена одно-
тие слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над слойным плоским и переходным мерцательным эпителием с
которым открывается полуканал мышцы, напрягающей бара- немногочисленными бокаловидными клетками. Покрывая слу-
банную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образо- ховые косточки и связки, слизистая оболочка образует много
вана тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен- сообщающихся карманов, синусов. Два наиболее значимых в
ней сонной артерии, проходящей в сонном канале. Стенка эта клиническом отношении — барабанный и лицевой синусы. Ба-
пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят рабанный синус находится под пирамидальным возвышением
сосуды и нервы в барабанную полость и может перейти вос- и простирается до верхней луковицы внутренней яремной вены
палительный процесс из барабанной полости на сонную арте- и окна улитки. Лицевой синус ограничен медиально лицевым
рию. каналом, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.
Задняя стенка барабанной полости — сосцевидная (paries mas- В барабанной полости находятся три слуховые косточки и
toideus). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек (рис. 5.7)
пещеру (aditus ad antrum), через который надбарабанное про- представляют связанные между собой суставами:
странство сообщается с сосцевидной пещерой (antrum mastoide- • молоточек (malleus);
ит) — постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа • наковальня (incus);
в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней • стремя (stapes).
стенке полости располагается пирамидальное возвышение
(eminentia pyramidalis), заключающее в себе стременную мышцу, Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной
сухожилие которого выступает из верхушки этого возвышения перепонки, основание стремени укреплено в нише окна пред-
и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидаль- дверия. Основной массив слуховых косточек — головка и шей-
ного возвышения находится маленькое отверстие, из которого ка молоточка, тело наковальни — находятся в надбарабанном
выходит барабанная струна. пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и го-
Верхняя стенка — крыша барабанной полости (tegmen tym- ловку, а также передний и латеральный отростки. Рукоятка и
pani). Это костная пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяю- латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепо-
щая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в нки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из
этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка расположена
во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с
330
331
 Рис. 5.7. Слуховые косточки. делов — короткого костного (pars ossea) и более длинного пере-
пончато-хрящевого (pars membranacea cartilaginea), где хрящ пред-
ставлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочкой. Отделы
слуховой трубы образуют между собой тупой угол, открытый
книзу. В месте перехода хрящевой части трубы в костную
расположено самое узкое место — перешеек (isthmus) — 1 —
1,5 мм в диаметре. Барабанное отверстие слуховой трубы
:
3 3 2 . V . . ■ • . ■■. ■ ■. , . - . ■ ■ ■ ■ • . : ■ • . '■ '' ■ ■ . ; . . ; ■ ■ . /

1 — молоточек; 2 — наковальня; 3 —
стремя.

головкой стремени. Масса на-

ковальни 27 мг. Стремя имеет
основание, две ножки и го-
ловку. Кольцевая связка, с
помощью которой основание
стремени прикрепляется к
краю окна преддверия, доста-
точно эластична и обеспечи-
вает хорошую подвижность
преимущественно передних
отделов основания стремени. Масса стремени около 2,5 мг,
площадь основания 3—3,5 мм 2. Слуховые косточки соединены
между собой посредством суставов, обеспечивающих их по-
движность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь
слуховых косточек.
Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых
косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функ-
ции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, на-
прягающей барабанную перепонку, — т. tensor tympani. Мышца
эта начинается в костном полуканале выше барабанного от-
верстия слуховой трубы, ее сухожилие первоначально направ-
лено спереди назад, затем под прямым углом перегибается
через улитковый отросток, в латеральном направлении пересе-
кает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. Мышца,
напрягающая барабанную перепонку, иннервируется нижнече-
люстным нервом (ветвью тройничного нерва).
Стременная мышца находится в костном влагалище пира-
мидального возвышения, из отверстия которого в области вер-
хушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола
оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннер-

I
вируется стременным нервом (п. stapedius) — ветвью лицевого
нерва.
Слуховая (евстахиева) труба {tuba auditiva). Обеспечивает
сообщение барабанной полости с внешней средой. Слуховая
труба имеет длину 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире
и расположена более горизонтально. Она состоит из двух от-
диамет устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани —
ром 4 трубная миндалина {tonsilla tubaria).
—5 мм В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе
распол прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, во
ожено время глотательных движений, при зевании. Раскрытие про-
в света трубы происходит при сокращении мышц — напрягающей
верхне небную занавеску (т. tensor veli palatini) и поднимающей мягкое
м небо (т. levator veli palatini). Волокна этих мышц вплетаются в
отделе толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы.
передн Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцатель-
ей ным эпителием и содержит большое количество слизистых
стенки желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного
бараба отверстия и это обеспечивает защитную функцию.
нной Кровоснабжение барабанной полости. Происходит из системы
полост наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной
и. сонной артерии относятся шилососцевидная артерия (a. stylomas-
Глоточ toidea) — ветвь задней ушной артерии (a. auricularis posterior),
ное передняя барабанная (a. tympanica anterior) — ветвь верхнече-
отверс люстной артерии (a. maxillaris). От внутренней сонной артерии
тие отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Ве-
слухов нозный отток осуществляется главным образом в крыловид-
ой тру- ное сплетение (plexus ptengoideus), внутреннее сонное венозное
бы сплетение (plexus caroticus internus venosus), верхнюю луковицу
лежит внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis superior). JI и м
на 1— -фоотток из барабанной полости — в ретрофарингеальные и
2,5 см глубокие шейные лимфатические узлы.
ниже Иннервация слизистой оболочки барабанной полости. Проис-
бараба ходит главным образом за счет барабанного нерва (п. tympani-
нного, cus) — ветвь языкоглоточного нерва (п. glossopharyngeus), анасто-
откры мозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и сим-
вается патического внутреннего сонного сплетения.
на Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представ-
латера лен сосцевидным отростком {processes mastoideus), в котором
льной имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные
стенке с барабанной полостью через сосцевидную пещеру {antrum mas-
носогл toideum) и вход в пещеру {aditus ad antrum) в верхнезадней части
отки, надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный
на отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения
уровне около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только
заднег одну полость — сосцевидную пещеру. Развитие сосцевидного
о отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в ос-
конца новном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.
ниж- Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро-
ней ■'. чГ 333
носово
й
ракови
ны. В
област
и
глоточ
ного
отверс
тия
кинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит височная к периферии они становятся все более крупными, нередко при
линия (linea temporalis), которая является продолжением ску- этом имеется большая верхушечная ячейка.
лового отростка и примерно соответствует уровню дна средней Диплоический (спонгиозный, губчатый) тип строения харак-
черепной ямки. Передней границей сосцевидного отростка яв- теризуется небольшим количеством воздухоносных ячеек, они
ляется задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерх- располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют
него края которого имеется выступ — spina suprameatum (ость собой небольшие полости, ограниченные трабекулами.
Генле). Этот выступ соответствует проекции пещеры, располо- Склеротический (компактный) тип строения отростка явля-
женной на глубине примерно 2—2,5 см от поверхности кости. ется следствием нарушения обменных процессов или резуль-
татом перенесенных общих или местных воспалительных забо-
Сосцевидная пещера — воздухоносная ячейка округлой формы, леваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной
которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным
независимо от формы и строения его. Является самым надеж- количеством.
ным анатомическим ориентиром практически при всех опера- К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сиг-
циях на ухе. мовидный синус (sinus sigmoideus) — венозная пазуха, через ко-
У грудных детей пещера расположена выше слухового про- торую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной
хода и довольно поверхностно (на глубине 2—4 мм), в даль- вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус об-
нейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры разует расширение — верхнюю луковицу внутренней яремной
(tegmen antri) — костная пластинка, отделяющая ее от твердой вены. Синус представляет собой дупликатуру твердой мозговой
мозговой оболочки средней черепной ямки. оболочки и отграничен от клеточной системы сосцевидного
Строение сосцевидного отростка различается в зависимости отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой
от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и (lamina vitrea). Деструктивно-воспалительный процесс в сосце-
расположения. Формирование этих полостей происходит путем видном отростке при заболеваниях среднего уха может привести
замещения костномозговой ткани врастающим мукопериос- к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в
том. По мере роста кости количество сообщающихся с пеще- венозный синус.
рой воздухоносных сосцевидных ячеек все время увеличивает- Предлежание синуса, когда он расположен близко к задней
ся. По характеру пневматизации различают пневматический, стенке слухового прохода, или латеропозиция (поверхностное
диплоический и склеротический типы строения сосцевидного расположение), представляет опасность его травмирования при
отростка (рис. 5.8). операциях на ухе.
При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка
заполняют почти весь отросток и распространяются иногда имеется глубокая сосцевидная борозда (incisura mastoidea), где при-
даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. крепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда
Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, прорывается из сосцевидных ячеек под шейные мышцы.
Кровоснабжение сосцевидной области. Осуществляется из
системы наружной сонной артерии через заднюю ушную арте-
рию (a. auricularis posterior), венозный отток — в одноименную
вену, впадающую в наружную яремную вену (v. jugularis externa).
Иннервация. Область сосцевидного отростка иннервируется
чувствительными нервами из шейного сплетения: большим
ушным нервом (п. auricularis magnus) и малым затылочным нервом
(п. occipitalis minor).

5.1.3. Клиническая анатомия внутреннего уха

Внутреннее ухо, или лабиринт, находится в толще пирамиды
височной кости и состоит из костной капсулы и включенного
в
Рис. 5.8. Типы сосцевидного отростка. нее перепончатого образования, по форме повторяющего
а — пневматический; б — диплоический; в — склеротический. строение костного лабиринта (рис. 5.9).
334 335
 Рис. 5.9. Костный лабиринт. 1 — здесь находятся клетки первого биполярного нейрона слухово-
окно преддверия; 2 — окно улитки; 3 го тракта. Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находя-
— ампула латерального полу- щийся в нем перепончатый лабиринт — эндолимфой.
кружного канала; 4 — передний по- Преддверие. Это центральная часть лабиринта, филогенети-
лукружный канал; 5 — задний полу- чески наиболее древняя. Преддверие представляет собой не-
кружный канал; 6 — улитка. большую полость, внутри которой расположены два кармана:
сферическое углубление {recessus sphericus) и эллиптическое углуб-
ление {recessus ellipticus). В первом, ближе к улитке, находится
сферический мешочек {sacculus), во втором, примыкающем к
полукружным каналам — эллиптический мешочек {utriculus). Пе-
редняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу
• Костный лабиринт преддверия, задняя — с полукружными каналами.
Различают три отдела костного лабиринта: Полукружные каналы. Три полукружных канала расположе-
ны в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латераль-
• средний — преддверие (vestibulum); ный, или горизонтальный, {canalis semicircularis lateralis) находится
• передний — улитка {cochlea); под углом в 30° к горизонтальной плоскости; передний, или
• задний — система из трех полукружных каналов (canalis фронтальный вертикальный, канал {canalis semicircularis anterior) —
sem icircularis). во фронтальной плоскости; задний, или сагиттальный верти-
Латерально лабиринт является медиальной стенкой бара- кальный, полукружный канал {canalis semicircularis posterior) рас-
банной полости, в которую обращены окна преддверия и улит- полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале разли-
ки, медиально граничит с задней черепной ямкой, с которой чают расширенную ампулу и гладкое колено, обращенные к
его соединяют внутренний слуховой проход (meatus acusticus эллиптическому углублению преддверия. Гладкие колена вер-
internus), вестибулярный водопровод (aqueductus vestibuli), где тикальных каналов — переднего и заднего — слиты в одно об-
проходят эндолимфатический проток {ductus endolymphaticus) к щее колено. Таким образом, полукружные каналы соединены
водопроводу улитки — aqueductus cochleae (каналец улитки — с эллиптическим углублением преддверия пятью отверстиями.
canaliculus cochleae). Латеральная костная ампула подходит вплотную ко входу в
Улитка {cochlea). Представляет собой костный спиральный пещеру, образуя его медиальную стенку.
канал, имеющий у человека примерно два с половиной оборота
вокруг костного стержня {modiolus), от которого внутрь канала ♦ Перепончатый лабиринт
отходит костная спиральная пластинка {lam. spiralis ossea). Улит- Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую сис-
ка на разрезе имеет вид уплощенного конуса с шириной осно- тему полостей и протоков, по форме в основном повторяющих
вания 9 мм и высотой 5 мм, длина спирального костного костный лабиринт (рис. 5.10). Пространство между перепонча-
канала — около 32 мм. Костная спиральная пластинка вместе тым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Это про-
с перепончатой базилярной пластинкой, являющейся ее продол- странство очень незначительно в области полукружных прото-
жением, и преддверной {рейсснеровой) мембраной {membrana ков и несколько расширяется в преддверии и улитке. Перепон-
vestibularis) образует внутри улитки самостоятельный канал — чатый лабиринт подвешен внутри перилимфатического прост-
улитковый проток {ductus cochlearis), который делит канал улит- ранства при помощи соединительнотканных тяжей. Полости
ки на два спиральных коридора — верхний и нижний. Верхний перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа
отдел канала — лестница преддверия {scala vestibuli), нижний — и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного ла-
барабанная лестница {scala tympani). Лестницы изолированы биринта и функционально тесно связаны между собой. Пери-
друг от друга на всем протяжении, лишь в области верхушки лимфа по своему ионному составу напоминает спинномозго-
улитки сообщаются между собой через отверстие — геликотре- вую жидкость и плазму крови, эндолимфа — внутриклеточную
ма {helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддвери- жидкость. Биохимическое различие касается в первую очередь
ем, барабанная лестница граничит с барабанной полостью по- содержания ионов калия и натрия: в эндолимфе много калия
средством окна улитки и не сообщается с преддверием. У осно- и мало натрия, в перилимфе соотношение обратное. Перилим-
вания костной спиральной пластинки имеется канал, в котором фатическое пространство сообщается с подпаутинным посред-
расположен спиральный узел улитки {gangl. spirale cochleae) — ством водопровода улитки (канальца улитки), эндолимфа нахо-
336 337
 улиткового протока распо-
лагается спиральная связ-
ка __ Ug. spirale, верхняя
часть которой, богатая кро-
веносными сосудами, на-
зывается сосудистой полос-
кой (stria vascularis). Бази-
лярная пластинка имеет
обширную сеть капилляр-
ных кровеносных сосудов и
представляет образование,
состоящее из поперечно
расположенных эластичных
волокон, длина и толщина
которых увеличивается по
Рис. 5.10. Взаимоотношение костного и перепончатого лабиринтов. направлению от основного
1 — латеральный полукружный канал; 2 — передний и задний полукружные завитка к верхушке. На ба-
каналы; 3 — эллиптический мешочек; 4 — эндолимфатический мешок; 5 —
сферический мешочек; 6 — улитка. зилярной пластинке, распо-
ложенной спиралевидно
вдоль всего улиткового Рис. 5.11. Фронтальный разрез улит-
дится в замкнутой системе перепончатого лабиринта и с жид- протока, лежит спиральный ки.
костями мозга сообщения не имеет. (кортиев) орган — перифе- 1 — лестница преддверия; 2 — лестница
Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полос- рический рецептор слухо- улитки; 3 — улитковый проток; 4 — спи-
кой, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом вого анализатора (рис. 5.13). ральный узел; 5 — улитковая часть пред-
мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой Спиральный орган состоит дверно-улиткового нерва.
полоской и нарушение ее всасывания могут привести к по- из нейроэпителиальных вну-
вышению внутрилабиринтного давления. тренних и наружных во-
С анатомической и функциональной точек зрения во внут- лосковых клеток, поддер-
реннем ухе выделяют два рецепторных аппарата: живающих и питающих
клеток (Дейтерса, Гензена,
• слуховой, находящийся в улитковом протоке (ductus co- Клаудиуса), наружных и
ch lean's); внутренних столбовых кле-
• вестибулярный, объединяющий мешочки преддверия (sac- ток, образующих кортиевы
culus и utriculus) и три перепончатых полукружных про дуги. Кнутри от внутрен-
тока. них столбовых клеток рас-
Улитковый проток {ductus cochlearis). Располагается в улитке положен ряд внутренних
между лестницей преддверия и барабанной лестницей (рис. волосковых клеток (их око-
5.11). На поперечном разрезе улитковый проток имеет тре- ло 3500); снаружи от на-
угольную форму: он образован преддверной (преддверная мем- ружных столбовых клеток
брана), барабанной (спиральная мембрана) и наружной стен- находится около 20 000 на-
ками (рис. 5.12). Верхняя стенка обращена к лестнице преддве- ружных волосковых клеток.
рия и образована тонкой, состоящей из двух слоев плоских Волосковые клетки синап-
эпителиальных клеток преддверной (рейсснеровой) мембраной. тически связаны с перифе-
рическими нервными во-
Дно улиткового протока образует базилярная пластинка, локнами, исходящими из
отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спи- биполярных клеток спи-
ральной пластинки посредством базилярной пластинки соеди- Рис. 5.12. Расположение улиткового
рального узла улитки. Опор- протока в базальном завитке улитки.
няется с противоположной стенкой костной улитки, где внутри ные клетки спирального 1 — лестница преддверия; 2 — барабан-
338 ная лестница; 3 — улитковый проток.
339
 Находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но
меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов,
которые почти полностью выполняют костные ампулы (рис.
5.14, а). Соединительнотканными тяжами, в которых проходят
питающие сосуды, перепончатые протоки подвешены к эндос-
ту костных стенок. Внутренняя поверхность протока выстлана
эндотелием, в ампулах каждого из полукружных каналов рас-
полагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой не-
большой круговой выступ — ампулярный гребешок {crista ampul-
laris), на котором размещены опорные и чувствительные ре-
цепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами
преддверной части преддверно-улиткового нерва. Среди
рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и ко-
Рис. 5.13. Спиральный (кортиев) орган. роткие неподвижные волоски — стереоцилии, количество кото-
1 — преддверная (рейсснерова) мембрана; 2 — волосковые клетки; 3 — спи- рых доходит до 50—100 на каждой чувствительной клетке, и
ральный узел; 4 — нервные волокна к волосковым клеткам; 5 — опорные клет- один длинный и толстый подвижный волосок — киноцилий,
ки; 6 — покровная мембрана; 7 — сосудистая полоска.
располагающийся на периферии апикальной поверхности
клетки. С волосковым аппаратом рецепторных клеток связы-
органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. вают процессы возбуждения вестибулярного аппарата. Движе-
Между клетками спирального органа имеются внутриэпители- ние эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или
альные пространства, заполненные жидкостью, получившей гладкого колена полукружного протока приводит к раздраже-
название "кортилимфа". По химическому составу кортилимфа нию нейроэпителиальных клеток. Предполагается, в частности,
довольно близка эндолимфе, однако имеет и существенные что изменение расстояния между киноцилиями и стерео-
отличия. цилиями приводит к гипо- или гиперполяризации, следствием
Над волосковыми клетками спирального органа расположена чего является увеличение или уменьшение потока импульсов
покровная мембрана {membrana tectoria), которая так же, как и от рецепторной клетки.
базилярная пластинка, отходит от края костной спиральной В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка
пластинки и нависает над базилярной пластинкой, поскольку — эллиптический и сферический, в полости которых распо-
наружный край ее свободен. Под ней также находится корти- лагаются отолитовые рецепторы. Соответственно мешочкам
лимфа. Покровная мембрана состоит из протофибрилл, имею- они называются пятно эллиптического мешочка {macula utr-
щих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются iculi) и пятно сферического мешочка {macula sacculi) и пред-
волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. ставляют собой небольшие возвышения на внутренней поверх-
При колебаниях базилярной пластинки происходит натяжение ности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием (рис.
и сжатие этих волосков, что приводит к преобразованию ме- 5.14, б). Этот рецепторный аппарат также состоит из опорных
ханической энергии колебаний стремени и жидкостей внутрен- и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, пе-
него уха в энергию электрического нервного импульса. В спи- реплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена
ральном органе к каждой чувствительной волосковой клетке в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов
подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чув-
ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нерв- ствительных клеток вместе со статокониями (отолитами) и
ного волокна приводит к гибели соответствующей клетки. желеобразной массой образуют мембрану статоконий {отоли-
Следует отметить, что существует афферентная и эфферент- товую мембрану). Среди волосков чувствительных клеток, так
ная иннервация чувствительных клеток спирального органа, же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилий и
осуществляющая центростремительный и центробежный по- стереоцилии. Давление статокониев на волоски чувствительных
ток. На внутренние волосковые клетки падает 95 % афферент - клеток, а также смещение волосков при прямолинейных
ной (центростремительной) иннервации. Наоборот, основ - ускорениях является моментом трансформации механической
ной эфферентный поток направлен на наружные волосковые энергии в электрическую в нейроэпителиальных волосковых
клетки. клетках. Эллиптический и сферический мешочки соединены
между собой посредством тонкого канальца — протока эллип-
Перепончатые полукружные протоки {ductus semicirculares).
340 341
 Рис. 5.15. Кровоснабжение лаби-
ринта.
1 — позвоночная артерия; 2 — бази-
лярная артерия; 3 — передняя ниж-
няя мозжечковая артерия; 4 — арте-
рия лабиринта.

Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки располо-

жены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле
трех полукружных протоков и по одной в двух мешочках пред-
дверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полу-
кружных протоков к каждой чувствительной клетке подходит
не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного
из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через ар-
терию лабиринта (a. labyrinthi), являющуюся ветвью базилярной
артерии — a. basilaris (рис. 5.15). Во внутреннем слуховом про-
ходе артерия лабиринта делится на три ветви: преддверную (г.
vestibularis), преддвврно-улитковую (г. vestibulocochlearis) и улит-
ковую (г. cochlearis).
Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в
том, что ветви артерии лабиринта не имеют анастомозов с
сосудистой системой среднего уха, преддверная мембрана ли-
шена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых ре-
цепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в не-
посредственном контакте с клетками нейроэпителия; к нейро-
эпителиальным волосковым клеткам спирального органа кро-
веносные сосуды не подходят, их питание осуществляется опо-
средованно через прилежащие к ним трофические клетки.
Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям:
венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и
Рис. 5.14. Схема вестибулярных рецепторов. венам внутреннего слухового прохода.
а — ампулярный рецептор: 1 — просвет ампулы полукружного протока, 2 — Иннервация внутреннего уха. Слуховой анализатор
ампулярный гребешок, 3 — просвет эллиптического мешочка, 4 — мембрана (рис. 5.16). Волосковые клетки спирального органа синапти-
статоконий; б — статокониев рецептор: 1 — мембрана статоконий, 2 — рецеп- чески связаны с периферическими отростками биполярных
торные клетки.
клеток спирального узла улитки (gangl. spirale cochleae), распо-
ложенного в основании костной спиральной пластинки улит-
ки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального
тического и сферического мешочков {ductus utriculosaccularis), ко- узла являются волокнами улитковой части преддверно-улитко-
торый имеет ответвление — эндолимфатический проток (ductus вого (VIII) нерва (п. vestibulocochlearis), который проходит через
endolymphaticus). Проходя в водопроводе преддверия, эндолим- внутренний слуховой проход и в области мосто-мозжечкового
фатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды треугольника входит в мост. На дне IV желудочка преддверно-
и там слепо заканчивается эндолимфатическим мешком (saccus
endolymphaticus), представляющим собой расширение, образо- 343
ванное дупликатурой твердой мозговой оболочки.
342
 ными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, состав-
ляют / нейрон слухового анализатора. На уровне улитковых ядер
расположен ряд ядерных образований, принимающих участие
в формировании дальнейших путей для проведения слуховых
раздражений: ядра трапециевидного тела, верхнее оливное
ядро, ядро латеральной петли. От переднего и заднего улитко-
вых ядер начинается // нейрон слухового анализатора. Меньшая
часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а
большая часть перекрещивается и переходит на противополож-
ную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном
теле. Волокна III нейрона в составе латеральной петли идут к
ядрам пластинки крыши среднего мозга (четверохолмия) и
медиального коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона
после второго частичного перекреста направляются в височную
долю большого мозга и оканчиваются в корковом отделе слу-
хового анализатора, располагаясь преимущественно в попереч-
ных височных извилинах (извилины Гешля).
Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим
сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что
одностороннее нарушение слуха возникает только в случае
поражения среднего и внутреннего уха, а также преддверно-
улиткового нерва и его ядер в мосту. При одностороннем
поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слу-
ховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов про-
водятся по непораженной стороне в одно из полушарий боль-
шого мозга и расстройства слуха может не быть.
Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых коле-
баний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным
центрам, анализ получаемой информации.
Ве с ти б уля рн ы й а н а л и за тор. Ре ц еп торн ы е кл е тки
вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями пе-
риферических отростков биполярных нейронов преддверного
узла (gangl. vestibulare), расположенного во внутреннем слухо-
вом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют
Рис. 5.16. Схема слухового анализатора. преддверную часть преддверно-улиткового (VIII) нерва, кото-
1 — кора височной доли большого мозга; 2 — медиальное коленчатое тело; 3 — рый проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в
нижние холмики пластинки крыши среднего мозга (задние бугры четверохол- заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового тре-
мия); 4 — латеральная петля; 5 — улитковые ядра; б — верхние оливные ядра; угольника внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах
7 — спиральный узел; 8 — спиральный орган.
продолговатого мозга, в дне IV желудочка, заканчивается / ней-
рон. Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра:
улитковый нерв делится на два корешка: преддверный (верх- латеральное, медиальное, верхнее и нижнее. От каждого ядра
ний) и улитковый (нижний). идет с преимущественным перекрестом // нейрон.
Высокие адаптационные возможности вестибулярного ана-
Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном лизатора обусловлены наличием множества ассоциативных
углу ромбовидной ямки на клетках переднего улиткового ядра путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 5.17). С позиций
{nucl. cochlearis ventralis) и заднего улиткового ядра (nucl. co- клинической анатомии важно отметить пять основных связей
chlearis dorsalis). Таким образом, клетки спирального узла вмес- вестибулярных ядер с различными образованиями центральной
те с периферическими отростками, идущими к нейроэпители- и
периферической нервной системы.
альным волосковым клеткам спирального органа, и централь-
345
344
 А Вестубулоспинальные связи. Начинаясь от латеральных
ядер, в составе преддверно-спинномозгового пути они
проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая
связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой.
А Вестибулоглазодвигателъные связи. Осуществляются через
систему заднего продольного пучка: от медиального и ниж-
него ядер идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра —
неперекрещенный, к ядрам глазодвигательного нерва.
А Вестибуловегетативные связи. Осуществляются от меди-
ального ядра к ядрам блуждающего нерва, к ретикуляр-
ной формации, диэнцефальной области.
А Вестибуломозжечковые пути. Проходят во внутреннем от-
деле нижней мозжечковой ножки и связывают вестибу-
лярные ядра с ядрами мозжечка.
А Вестибулокортикапьные связи. Обеспечиваются системой
волокон, идущих от всех четырех ядер к таламусу. Пре-
рываясь в последнем, далее эти волокна идут к височной
доле большого мозга, где вестибулярный анализатор име-
ет рассеянное представительство. Кора большого мозга и
мозжечок выполняют регулирующую функцию по отно-
шению к вестибулярному анализатору.
Посредством указанных связей реализуются разнообразные
сенсорные, вегетативные и соматические вестибулярные реак-
ции.

5.2. Клиническая физиология уха

В ухе объединены два органа — слуха и равновесия, каждый
из них содержит периферический рецепторный отдел анализато-
ра. Рецепторы слуха и равновесия относятся к механорецепторам
и характеризуются определенной общностью принципов функ-
ционирования. В то же время более молодой в филогенетическом
и онтогенетическом отношениях слуховой аппарат уха отличается
большей сложностью организации. Чувствительные элементы
слухового анализатора в отличие от вестибулярных относятся
к экстероцепторам. Рассмотрим особенности функционирова-
ния органа слуха и вестибулярного анализатора.
Рис. 5.17. Схема ассоциативных связей вестибулярного анализатора.
1 — лабиринт; 2 — преддверный узел; 3 — мозжечок; 4 — кора полушарий 5.2.1. Функция органа слуха
большого мозга; 5 — ядра глазодвигательных нервов; б — ретикулярная форма-
ция; 7 — вестибулярные ядра в продолговатом мозге; 8 — спинной мозг. Слух человека является сложным процессом, для реализа-
ции которого необходимы проведение звуковой волны, преоб-
разование ее в нервные импульсы, передача их в нервные
Центры, анализ и интеграция звуковой информации. Соответ-
ственно различают такие функции органа слуха, как звукопро-
ведение и звуковосприятие. Адекватным раздражителем органа
346 347
 воспринимаются), низкие — с большой длиной волны — рас-
пространяются до верхушки улитки (здесь они воспринимают-
ся). Это обстоятельство важно для уяснения современных тео-
рий слуха.
По характеру колебательных движений различают:
Рис. 5.18. Звуковая волна. • чистые тоны;
р — звуковое давление; t — время; л — длина волны. • сложные тоны;
• шумы.
слуха является звук, поэтому для освещения основных функ- Гармонические (ритмичные) синусоидальные колебания со-
циональных особенностей системы необходимо знакомство с здают чистый, простой звуковой тон. Примером может быть
некоторыми понятиями акустики. звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от про-
Основные физические понятия акустики. Звук представляет стых звуков сложной структурой, называется шумом. Частоты
собой механические колебания упругой среды, распространяю- разнообразных колебаний, создающих шумовой спектр, отно-
щиеся в виде волн в воздухе, жидкости и твердых телах. Ис- сятся к частоте основного тона хаотично, как различные дроб-
точником звука может быть любой процесс, вызывающий ные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприят-
местное изменение давления или механическое напряжение в ными субъективными ощущениями.
среде. С точки зрения физиологии под звуком понимают такие Способность звуковой волны огибать препятствия называ-
механические колебания, которые, воздействуя на слуховой ется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны об-
рецептор, вызывают в нем определенный физиологический ладают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой длиной
процесс, воспринимаемый как ощущение звука. волны. Отражение звуковой волны от встречающихся на ее
Звуковая волна характеризуется синусоидальными, т.е. пе- пути препятствий называется эхом. Многократное отражение
риодическими, колебаниями (рис. 5.18). При распространении звука в закрытых помещениях от различных предметов носит
в определенной среде звук представляет собой волну с фазами название реверберации. Явление наложения отраженной звуко-
сгущения (уплотнения) и разрежения. Различают волны по- вой волны на первичную звуковую волну получило название
перечные — в твердых телах, и продольные — в воздухе и жидких "интерференция". При этом может наблюдаться усиление или
средах. Скорость распространения звуковых колебаний в ослабление звуковых волн. При прохождении звука через на-
воздухе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с. Одинаковые ружный слуховой проход происходит его интерференция и
звуковая волна усиливается.
состояния звуковой волны — участки сгущения или разреже- Явление, когда звуковая волна одного колеблющегося пред-
ния — называются фазами. Расстояние между средним и край- мета вызывает соколебательные движения другого предмета,
ним положением колеблющегося тела называется амплитудой называется резонансом. Резонанс может быть острым, когда
колебаний, а между одинаковыми фазами — длиной волны. Число собственный период колебаний резонатора совпадает с перио-
колебаний (сжатий или разрежений) в единицу времени дом воздействующей силы, и тупым, если периоды колебаний
определяется понятием частоты звука. Единицей измерения не совпадают. При остром резонансе колебания затухают мед-
частоты звука является герц (Гц), обозначающий число коле- ленно, при тупом — быстро. Важно, что колебания структур
баний в секунду. Различают высокочастотные (высокие) и низ- уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет иска-
кочастотные (низкие) звуки. Низкие звуки, при которых фазы жение внешнего звука, поэтому человек может быстро и пос-
далеко отстоят друг от друга, имеют большую длину волны, ледовательно принимать все новые и новые звуковые сигналы.
высокие звуки с близким расположением фаз — маленькую Некоторые структуры улитки обладают острым резонансом,
(короткую). и это способствует различению двух близкорасположенных
Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии частот.
слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является Основные свойства слухового анализатора. К ним относится
приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных с по с о б н ос т ь р аз л и ча т ь в ы с о т у з ву к а , г р о м к о с т ь и
фазах и это анатомически обеспечивается звукопроводящей тембр. Ухо человека воспринимает звуковые частоты от 16 до
системой среднего уха. Высокие звуки с малой длиной волны 20 000 Гц, что составляет 10,5 октавы. Колебания с частотой
приводят в колебание небольшой (короткий) столб лабиринт- менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше 20 000 Гц —
ной жидкости (перилимфы) в основании улитки (здесь они Ультразвуком. Инфразвук и ультразвук в обычных условиях
348 349
человеческое ухо не слышит, однако они воспринимаются, что определяется при специальном исследовании. Весь диапазон воспринимаемых ухом человека
частот делят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высоко-
частотными.
Наибольшей чувствительностью ухо человека обладает к звукам в зоне 1000—4000 Гц. Это так называемые речевые частоты, имеющие значение для восприятия
человеческого голоса.
Ниже 1000 Гц и выше 4000 Гц чувствительность (возбудимость) уха значительно понижается. Так, для частот 200 и 10 000 Гц пороговый звук имеет
интенсивность в 1000 раз большую, чем для речевых частот. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частот в какой-то степени объясняется
резонансными свойствами наружного слухового прохода. Определенную роль играют при этом и свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки.
С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сторону низких частот и зона наибольшей чувствительности. Так, если в возрасте 20—40 лет она
находится в области 3000 Гц, то к 60 годам и старше смещается в область 1000 Гц.
Чем больше амплитуда звука, тем лучше слышимость, однако эта закономерность сохраняется до определенного предела, за которым начинается звуковая
перегрузка. Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука, называется порогом слухового ощущения. Порог слухового ощущения
определяет чувствительность уха: чем выше порог, тем хуже чувствительность и наоборот. Различают интенсивность звука — физическое понятие его силы и
громкость — субъективную оценку силы звука. Одну и ту же интенсивность звука при нормальном и пониженном слухе люди восприни мают с различной
громкостью.
Интенсивность звука, т.е. энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см 2 (1 Вт/см2). Звуковое давление,
возникающее при прохождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, измеряется в микробарах (мкбар); 1 мкбар равен давлению в 1 дину на
площади 1 см2, что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или
10~9 эрг, а максимальный порог переносимого давления — 10 4 эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равняется 1013 и
измеряется миллиардными величинами. Измерение слуха такими многоцифровыми единицами представляется крайне неудобным, поэтому единицей измерения
уровня громкости звука, степени усиления или ослабления его принято считать децибел (дБ), т.е. 0,1 Б.
350
 Термин "Бел" введен в честь изобретателя телефона Александра Белла и обозначает отношение силы исследуемого звука к пороговому ее уровню. Децибел —
0,1 десятичного логарифма отношения силы данного звука к пороговому уровню. Вве дение такой единицы при акустических измерениях дало возможность
интенсивность всех звуков области слухового восприятия выразить в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ,
разговорной 40—60 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик у уха — НО дБ, шум реактивного двигателя — 120 дБ. Для человека максимальным порогом силы звука
является интенсивность 120—130 дБ, звук такой силы вызывает боль в ушах.
Слуховой анализатор способен различать надпороговые звуки по их частоте и силе. Для количественного выражения этой способности определяется тот
минимальный прирост по частоте или силе звука, который различается ухом. Величина, на которую требуется усилить раздражитель, чтобы вызвать едва
заметное увеличение ощущения, находится в зависимости от первоначальной величины этого раздражителя, т.е. прирост всегда составляет определенную часть
первоначальной исходной величины раздражителя. Поэтому дифференциальным (разностным) порогом частоты звука называется отношение еле заметного
ощущаемого прироста в частоте к первоначальной частоте звука. Эти пороги, наименьшие в зоне частот 500—5000 Гц, составляют 0,003 частоты звука. Это
означает, что изменение частоты звука всего на 3 Гц при тоне в 1000 Гц уже различается ухом как другая высота. При тоне 4000 Гц требуется прирост 12 Гц.
Способность дифференцировать прибавку звука по силе, т.е. субъективно различать появление новой интенсивности, также зависит от исходной величины
раздражителя и составляет его определенную часть. Дифференциальный порог силы звука (ДП) является минимальным в зоне речевых частот (здесь он равен в
среднем 0,8 дБ) и возрастает в зоне низких частот.
Важная особенность уха — его способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон,
но и своими частями (половинкой, четвертью и т.д.), колебания которых дают обер тоны (гармоники), что вместе с основным тоном определяет тембр, т.е.
определенную окраску звука.
Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное
заглушение одного звука Другим получило название "маскировка". Это явление нашло широкое применение в аудиологии, когда при исследовании одного уха
маскирующий тон подают на другое с целью его
351
заглушения. Обычно низкие звуки обладают повышенной спо- + Функции наружного, среднего и внутреннего уха
собностью маскировать более высокие тоны. Периферический отдел слухового анализатора выполняет
Понятием "адаптация" определяют физиологическое при- две основные функции:
способление органа слуха к силе звукового раздражителя. Из-
вестная роль в этом принадлежит мышцам барабанной полости • звукопроведение, т.е. доставку звуковой энергии к рецеп-
и другим механизмам. Адаптация создает оптимальный на- торному аппарату улитки;
строй анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. • звуковосприятие — трансформацию физической энергии
Наиболее существенным является изменение чувствительнос- звуковых колебаний в нервное возбуждение. Соответст
ти: под влиянием сильного звукового раздражителя чувстви- венно этим функциям различают звукопроводящий и зву-
тельность уха снижается, а в тишине, напротив, обостряется. ковоспринимающий аппараты (рис. 5.19).
Выключение звукового раздражителя сопровождается, как пра- Звукопроведение. Осуществляется при участии ушной рако-
вило, быстрым восстановлением чувствительности уха. Про- вины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки,
цессы адаптации протекают по-разному при ушных болезнях цепи слуховых косточек, жидкостей внутреннего уха, мембра-
и изучение их представляет ценность для дифференциальной ны окна улитки, а также преддверной мембраны, базилярной
диагностики. пластинки и покровной мембраны (рис. 5.20).
От адаптации отличают утомление слухового анализатора, Основным путем доставки звуков к рецептору является воз-
которое происходит при его перераздражении и сопровождает- душный. Звуковые колебания поступают в наружный слуховой
ся медленным восстановлением. Этот процесс в отличие от проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее ко-
адаптации всегда снижает работоспособность органа слуха. По- лебания. В фазе повышенного давления барабанная перепонка
сле отдыха явления утомления проходят, однако при частых и вместе с рукояткой молоточка движется кнутри. При этом тело
длительных воздействиях звуков и шума большой интенсив- наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря под-
ности развиваются стойкие нарушения слуховой функции. За- вешивающим связкам смещается кнаружи, а длинная ножка
болевания уха предрасполагают к более быстрому развитию наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя.
утомления слуха. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приво-
Ототопика. Это важное свойство слухового анализатора, дит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распро-
позволяющее определять направление источника звука. Отото- странение звуковой волны происходит по перилимфе лестницы
пика возможна лишь при наличии двух слышащих ушей, т.е. преддверия, через геликотрему передается на барабанную лест-
при бинауральном слухе. Способность локализовать направле- ницу и в конечном счете вызывает смещение мембраны окна
ние, откуда идет звук, обеспечивается следующими условиями.
Во-первых, имеет значение разница в силе, с которой звук
воспринимается тем и другим ухом. Ухо, которое находится
ближе к источнику звука, воспринимает его более громким,
второе же ухо находится при этом в звуковой тени. Экрани-
рующее действие головы особенно резко проявляется для вы-
соких звуков, поэтому разница в силе играет ведущую роль при
распознавании направления именно высоких звуков.
Для локализации низких звуков главную роль играет вре-
менной фактор — различие времени поступления звука к одно-
му и другому уху. Максимальная разница наблюдается при
нахождении источника звука сбоку, на линии оси, соединяю-
щей оба уха. Человек способен различать минимальный про-
межуток времени, равный 0,063 мс. Расстояние между ушами
в среднем равняется 21 см. Способность определять направле-
ние звука пропадает, если длина волны меньше удвоенного Рис. 5.19. Схема звукопроводящей и звуковоспринимающей систем.
этого расстояния. Поэтому ототопика высоких звуков затруд- 1- наружное ухо; 2 — среднее ухо; 3 — внутреннее ухо; 4 — проводящие пути;
нена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем 5-корковый центр; б — звукопроводящий аппарат; 7 — звуковоспринимаю-
точнее определение его направления. щий аппарат.

352
Рис. 5.20. Схема пере-
дачи звуковых колеба-
ний к спиральному ор-
гану.
улитки в сторону барабанной полости. Колебания перилимфы Рис. 5.21. Инерционный (а) и (б) компрессионный механизмы кост-
через преддверную мембрану передаются на эндолимфу и ба- ного проведения.
зилярную пластину, на которой находится спиральный орган
с чувствительными волосковыми клетками. Распространение Рассмотрим роль отдельных элементов органа слуха в про-
звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию ведении звуковых волн.
эластичной мембраны окна улитки, а в эндолимфе — вследст- Ушная раковина. Играет роль своеобразного коллектора,
вие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающегося направляющего высокочастотные звуковые колебания ко входу
с эндолимфатическим пространством лабиринта через эндо- в наружный слуховой проход. Ушные раковины имеют также
лимфатический проток. определенное значение в вертикальной ототопике. При изме-
Воздушный путь доставки звуковых волн во внутреннее ухо нении положения ушных раковин вертикальная ототопика ис-
является основным. Однако существует и другой путь прове- кажается, а при выключении их путем введения в наружные
дения звуков к спиральному органу — костно-тканевый, когда слуховые проходы полых трубочек полностью исчезает. При
звуковые колебания попадают на кости черепа, распространя- этом, однако, не нарушается способность локализовать источ-
ники звука по горизонтали.
ются в них и доходят до улитки. Наружный слуховой проход. Является проводником зву-
Различают инерционный и компрессионный типы костного ковых волн к барабанной перепонке. Ширина и форма наруж-
проведения (рис. 5.21). При воздействии низких звуков череп ного слухового прохода не играют особой роли при звукопро-
колеблется как целое, и благодаря инерции цепи слуховых ведении. Однако полное заращение просвета наружного слу-
косточек получается относительное перемещение капсулы ла- хового прохода или его обтурация препятствуют распростране-
биринта относительно стремени, что вызывает смещение стол- нию звуковых волн и приводят к заметному ухудшению слуха.
ба жидкости в улитке и возбуждение спирального органа. Это В слуховом проходе вблизи барабанной перепонки поддер-
инерционный тип костного проведения звуков. Компрессион- живается постоянный уровень температуры и влажности неза-
ный тип имеет место при передаче высоких звуков, когда висимо от колебаний температуры и влажности во внешней
энергия звуковой волны вызывает периодическое сжатие вол- среде, и это обеспечивает стабильность упругих свойств бара-
ной костного лабиринта, что приводит к выпячиванию мем- банной перепонки. Кроме того, в наружном слуховом проходе
браны окна улитки и в меньшей степени основания стремени. происходит избирательное усиление на 10—12 дБ звуковых
Так же как и воздушная проводимость, инерционный путь волн частотой около 3 кГц. С физической точки зрения это
передачи звуковых волн нуждается в нормальной подвижности объясняется резонансными свойствами слухового прохода,
мембран обоих окон. При компрессионном типе костной про- имеющего длину около 2,7 см, что составляет У 4 длины волн
водимости достаточно подвижности одной из мембран. резонансной частоты.
Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к Полость среднего уха и слуховая труба. Для нор -
нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. мального функционирования системы звукопроведения необ-
Костный путь передачи приобретает особое значение при на- ходимо, чтобы по обе стороны барабанной перепонки было
рушении передачи звуков через воздух. одинаковое давление. При несоответствии давления в полостях

354 355
среднего уха и в наружном слуховом проходе натяжение бара-
банной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопро-
тивление возрастает и слух понижается. Выравнивание давле-
ния обеспечивается вентиляционной функцией слуховой тру-
бы. При глотании или зевании слуховая труба открывается и
становится проходимой для воздуха. Учитывая, что слизистая
оболочка среднего уха постепенно поглощает воздух, наруше-
ние вентиляционной функции слуховой трубы ведет к повыше-
нию наружного давления над давлением в среднем ухе, что
вызывает втяжение барабанной перепонки внутрь. Это приво-
дит к нарушению звукопроведения и вызывает патологические
изменения в среднем ухе.
Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также
защитную и дренажную функции. Защитная функция слуховой
трубы обеспечивается слизистой оболочкой, которая в хряще-
вом отделе особенно богата слизистыми железами. Секрет этих
желез содержит лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины —
все эти факторы препятствуют проникновению возбудителей в Рис. 5.22. Влияние соотношения
барабанную полость. Дренажную функцию слуховая труба вы- площадей барабанной перепонки
полняет благодаря наличию мерцательного эпителия, движе- и основания стремени на увели-
ния ресничек которого направлены в сторону глоточного от- чение силы звука.
верстия слуховой трубы.
Бараба нна я перепонка и слуховы е косточки . По
законам физики передача звуковых волн из воздуха в жидкие тимальное натяжение отдельных элементов звукопроводящего
среды внутреннего уха сопровождается потерей до 99,9 % зву- аппарата, эти мышцы регулируют передачу звуков разной
ковой энергии. Это связано с различным акустическим сопро- частоты и интенсивности и тем самым выполняют
тивлением указанных сред. Структуры среднего уха — барабан- аккомодационную функцию. Защитная функция внутриуш-ных
ная перепонка и рычажная система слуховых косточек — явля- мышц обеспечивается тем, что при воздействии звуков
ются тем механизмом, который компенсирует потерю акус- большой мощности мышцы рефлекторно резко сокращаются и
тической (звуковой) энергии при переходе из воздушной среды это в конечном счете приводит к уменьшению звукового
в жидкую. Благодаря тому, что площадь основания стремени давления, передаваемого перилимфе. Этим рецепторы
(3,2 мм*) в окне преддверия значительно меньше рабочей пло- внутреннего уха предохраняются от сильных звуков.
щади барабанной перепонки (55 мм 2), увеличивается сила зву- Звуковосприятие. Представляет сложный нейрофизиологи-
ковых колебаний за счет уменьшения амплитуды волн (рис. ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний
5.22). Увеличение силы звука происходит также в результате в нервный импульс, его проведение до центров в коре боль-
рычажного способа сочленения слуховых косточек. В целом шого мозга, анализ и осмысливание звуков.
давление на поверхности окна преддверия оказывается при- Звуковая волна, дошедшая через окно преддверия до пери-
мерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Благо- лимфы, вовлекает ее в колебательные движения. Эти колеба-
даря барабанной перепонке и слуховым косточкам воздушные ния восходят по завиткам улитки, по лестнице преддверия к
колебания большой амплитуды и малой силы трансформиру- ее вершине, где переходят на барабанную лестницу, по которой
ются в колебания перилимфы с относительно малой амплиту- возвращаются к основанию улитки, вызывая прогиб вторичной
дой, но большим давлением. барабанной перепонки. В колебания вовлекается базилярная
Слуховые мышцы. В барабанной полости расположены пластинка и находящийся на ней спиральный орган, чувстви-
две самые миниатюрные мышцы человеческого тела: напря- тельные волосковые клетки которого при этих колебаниях под-
гающая барабанную перепонку и стременная. Первая иннер- вергаются сдавлению или натяжению покровной (текториаль-
вируется тройничным нервом, вторая — лицевым; это опреде- ной) мембраной. Упругая деформация волосковых клеток
ляет различие в раздражителях, вызывающих сокращение той лежит в основе их раздражения, что означает трансформацию
и другой мышцы, и неодинаковую их роль. Обеспечивая оп- механических звуковых колебаний в электрические нервные
импульсы.
356 Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процес-
сов рецепции звуков предложены различные теории слуха.
Пространственная (или резонансная) теория была предложена
 Гельмгольцем еще в 1863 г. и основана на представлениях о
периферическом анализе звука на уровне улитки. Теория
Допускает, что базилярная пластинка состоит из серии сегмен-
ов, каждый из которых резонирует в ответ на воздействие
пределенной частоты звукового сигнала. Входящий стимул,
аким образом, приводит к вибрации тех участков базилярной
357
 Рис. 5.24. "Бегущая волна".
а — при высоких звуках; б — при низких звуках: О — окно преддверия, г —
окно улитки, mb — базилярная пластинка.
Рис. 5.23. Схема резонансной теории слуха Гельмгольца.
пластинки, собственные частотные характеристики которых лило обнаружить изменения спирального органа в участках,
соответствуют компонентам стимула. По аналогии со струнны- соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем совре-
ми инструментами звуки высокой частоты приводят в колеба- менные знания не подтверждают возможность резонирования
тельное движение (резонируют) участок базилярной пластинки отдельных "струн" базилярной пластинки.
с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других
частоты вызывают колебания участка мембраны с длинными пространственных теорий. Особый интерес представляет тео-
волокнами у верхушки улитки (рис. 5.23). рия бегущей волны" лауреата Нобелевской премии Г. Бекеши
Согласно резонансной теории, любой чистый тон имеет (1960). Прямое изучение механических свойств базилярной
свой ограниченный участок восприятия на базилярной плас - пластинки показало, что ей не свойственна высокая механи-
тинке. При подаче и восприятии сложных звуков одновременно ческая избирательность. Звуковые волны различных частот вы-
начинает колебаться несколько участков пластинки. зывают колебания мембраны на довольно больших ее участках.
Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основ- Звуки определенной высоты вызывают на базилярной пластинке
ные свойства уха — способность определения высоты, гром- "бегущую волну", гребню которой соответствует наибольшее
кости и тембра. В свое время эта теория нашла много сто - смещение мембраны на одном из ее участков. Локализация этого
ронников и до сих пор считается классической. Вывод Гельм - участка зависит от частоты звуковых колебаний. Наиболее
гольца о том, что в улитке происходит первичный анализ низкие звуки вызывают прогибание мембраны у верхушки
звуков, нашел подтверждение в работах Л.А. Андреева (1941). улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка
Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у улитки (рис. 5.24). Базилярная пластинка больше всего смеща-
собак наблюдается выпадение условных рефлексов на низкие ется на гребне "бегущей волны" и, колеблясь, вызывает дефор -
звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие мацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим
звуки. участком мембраны. Отрицательным моментом этой теории
Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и является то, что с механической точки зрения невозможно
в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших объяснить способность различать ухом огромное множество
людей, страдавших островковыми выпадениями слуха, позво- разных частот. По мнению П.П. Лазарева, при механическом
раздражении волосковых клеток в них возникает химическая
358 реакция, сила которой зависит от количества разлагающегося
359
вещества (слухового пурпура); при этом освобождаются ионы,
которые и вызывают процесс нервного возбуждения.
Гуморальная регуляция функции спирального органа в оп-
ределенной степени обеспечивается особыми клетками сосу-
дистой полоски — апудоцитами, являющимися элементами
системы эндокринной клеточной регуляции. Апудоциты про-
дуцируют биогенные амины — серотонин, мелатонин и пеп-
тидные гормоны — адреналин, норадреналин.
Функция подкорковых слуховых центров изучена недоста-
точно. Через них осуществляется безусловная рефлекторная
связь с двигательными реакциями в ответ на воздействие звука:
повороты головы, глаз, кохлеопальпебральный рефлекс Бехте-
рева, улитково-пупиллярный (кохлеопупиллярный) рефлекс
Шурыгина и т.д. Роль корковых отделов слухового анализатора
заключается в осуществлении высшего анализа звуковых сиг-
налов и синтеза их в слитный звуковой образ. Корковый отдел
не только принимает и анализирует информацию, поступаю-
щую от кохлеарных рецепторов, но и имеет эфферентную связь
с улиткой, через посредство которой кора регулирует, настраи-
вает функциональную активность рецепторного аппарата. С дея-
тельностью центральных отделов в коре височной доли связаны Рис. 5.25. Изменение спонтанной активности вестибулярных рецеп-
такие свойства слухового анализатора, как ототопика, адап- торов в зависимости от направления смещения киноцилия.
тация, маскировка и др.
булярные рецепторы адекватного раздражителя с положитель-
5.2.2. Функция вестибулярного анализатора ным или отрицательным значением происходит возрастание
или уменьшение импульсации по сравнению с исходным, в
Вестибулярная функция зависит от деятельности вестибу- состоянии покоя, уровнем. Объяснением этому может быть тот
лярных рецепторов, расположенных в ампулах полукружных факт, что сгибание чувствительных волосков под влиянием
протоков и мешочках преддверия. Это интероцепторы, воспри- смещения эндолимфы (в ампуле) или мембраны статоконий (в
нимающие информацию о положении тела или головы в про- мешочках преддверия) приводит к изменению взаимной ори-
странстве, об изменении скорости и направления движения. ентации киноцилий и стереоцилий, расстояние между которыми
Полный и тонкий анализ полученной от вестибулярных рецеп- либо уменьшается, либо увеличивается. Это в свою очередь
торов информации осуществляется, как и в отношении звуко- сопровождается гипер- или гипополяризацией клеток и в ко-
вых сигналов, при участии всего анализатора, включая его нечном счете — торможением или возбуждением рецепторных
центральные отделы. клеток (рис. 5.25).
Адекватным раздражителем для ампулярных рецепторов яв-
Трансформационным механизмом, преобразующим механичес- ляется угловое ускорение с положительным или отрицательным
кую энергию в нервный импульс, является смещение инерцион- знаком. Система полукружных каналов осуществляет анализ
ных структур: в мешочках преддверия — мембраны статоко- кругового ускоренного движения и в физиологических пределах
ний, в полукружных протоках — эндолимфы и купола. наиболее приспособлена к реагированию на повороты головы.
Под влиянием смещения этих инерционных структур про- Отолитовые рецепторы реагируют на действие прямолинейного
исходит упругая деформация пространственно поляризованного ускорения и постоянно регистрируют направление земного
волоскового аппарата рецепторных клеток ампулярного и притяжения по отношению к голове. Отолитовый аппарат
отолитового отделов. наиболее приспособлен к реагированию в физиологических
Как известно, в волокнах преддверной части преддверно- условиях на наклоны головы, запрокидывание головы, начало
улиткового нерва в состоянии покоя регистрируется постоян- и конец ходьбы, спуск и подъем.
ная биоэлектрическая активность. При воздействии на вести- В соответствии с рассмотренными ранее ассоциативными
360 361
связями вестибулярного анализатора различают вестибулярные
реакции, которые по природе своей могут быть сенсорными,
вегетативными или соматическими. Все вестибулогенные
реакции являются системными реакциями организма и мо -
гут быть физиологическими или патологическими.
▲ Вестибулосенсорные реакции обусловлены наличием вес-
тибулокортикальных связей и проявляются осознанием
положения и изменения положения головы в простран
стве. Патологической спонтанной вестибулосенсорной
реакцией является головокружение.
▲ Вестибуловегетативные реакции связаны с тесным взаи
модействием ядерного вестибулярного комплекса и ре
тикулярной формации. Вестибулярные влияния на вис
церальные органы опосредованы через симпатические и
парасимпатические отделы нервной системы. Они имеют
адаптационный характер и могут проявляться изменени
ем самых разнообразных жизненных функций: возраста
нием артериального давления, учащением сердцебиения,
изменением дыхательного ритма, возникновением тош
ноты и даже рвоты при воздействии вестибулярного раз
дражения.
А Вестибулосоматические (анимальные) реакции обусловлены Рис. 5.26. Схема действия механизма равновесия.
связями вестибулярных структур с мозжечком, с по-
перечнополосатой мускулатурой конечностей, туловища
и шеи, а также с глазодвигательной мускулатурой. Соот- тела в пространстве от различных сенсорных входов поступает
ветственно различают вестибуломозжечковые, вестибу- в центральные отделы вестибулярного анализатора, экстрапи-
лоспинальные и вестибулоглазодвигательные реакции. рамидной системы, мозжечок, ретикулярную формацию и кору
▲ Вестибуломозжечковые реакции направлены на поддержа большого мозга. Здесь осуществляется интеграция поступаю-
ние положения тела в пространстве посредством пере щей информации и переработка поступающих сигналов для
распределения мышечного тонуса в динамическом состо воздействия на эффекторные органы (рис. 5.26).
янии организма, т.е. в момент совершения активных
движений на фоне воздействия ускорений. ▲ Вестибулоглазодвигательные (окуломоторные) реакции
▲ Вестибулоспиналъные реакции связаны с влиянием вести обусловлены связями вестибулярной системы с ядрами
булярной импульсации на мышечный тонус шеи, туло глазодвигательных нервов. Эти связи делают возможными
вища и конечностей. При этом возрастание импульсации рефлекторные сочетанные отклонения глаз, в результате
от вестибулярных рецепторов одного из лабиринтов при которых направление взгляда не меняется при перемене
водит к повышению тонуса поперечнополосатой муску положения головы. Они же определяют возникновение
латуры противоположной стороны, одновременно ослаб нистагма.
ляется тонус мышц на стороне возбужденного лабиринта. Вестибулярный нистагм — это непроизвольные ритмические,
Способность человека сохранять вертикальное положение обычно сочетанные движения глазных яблок двухфазного ха-
тела в покое и при движении, обозначаемая как функция рав- рактера, с четкой сменой медленной и быстрой фаз.
новесия, может быть реализована лишь при содружественном Происхождение медленной фазы, или компонента, нистагма
функционировании ряда систем, среди которых важную роль связывают с раздражением рецептора и ядер в мозговом
играет вестибулярный анализатор. Наряду с другими сенсор- стволе, а быстрой — с компенсирующим влиянием корковых
ными системами, зрительной и проприоцептивной, вестибу- или подкорковых центров мозга. Подтверждением этого явля-
лярный аппарат участвует в информационном обеспечении и ются наблюдения выпадения быстрой фазы нистагма во время
реализации функции равновесия. Информация о положении глубокого наркоза.
362 363
 Вестибулярный нистагм может быть спонтанным или инду-
Рис. 5.27. Схема дви-
жения эндолимфы в цированным (экспериментальным).
опытах Эвальда. а — Спонтанный вестибулярный нистагм обусловлен патологи-
ампулофугально; б — ческим состоянием лабиринта или вышележащих отделов ана-
ампулопетально. лизатора. При развитии воспалительных изменений во внут-
реннем ухе спонтанный нистагм вначале возникает за счет
раздражения рецепторов пораженного лабиринта и направлен
в сторону "больного" уха, затем, когда наступает угнетение
рецепторов, направление нистагма меняется на противополож-
ное. Он будет обусловлен превалированием тонуса здорового
лабиринта над пораженным, пока не произойдет компенсация
за счет корковой регуляции.
Индуцированный нистагм возникает под влиянием искусст-
венной стимуляции рецепторов лабиринта. Такая стимуляция
Генерация вестибулярного нистагма связана с раздражением возможна с использованием вращательной и калорической проб,
рецепторов полукружных протоков. Некоторые закономернос- гальванического теста. Продолжительность и выраженность ин-
ти их функционирования могут быть проиллюстрированы опы- дуцированного нистагма зависят от характера и силы стимула.
тами Эвальда. В 1892 г. он описал результаты экспериментов Нистагм по природе может быть не только вестибулярным
на голубях, выявивших зависимость вестибулярных реакций от (результат возбуждения или угнетения вестибулярных рецепто-
раздражения того или иного полукружного протока и направ- ров), но и установочным, оптокинетическим, зрительным, цент-
ления смещения в нем эндолимфы. Автору удалось в экспери- ральным, мозжечковым. Установочный (физиологический) нис-
менте запломбировать гладкий конец полукружного протока тагм наблюдается при крайних отведениях глаз, он слабо вы-
голубя, рядом с пломбой ввести в проток полую иглу и с ражен, одинаков с обеих сторон, быстро (за 2—3 с) угасает;
помощью поршня шприца направлять движения эндолимфы в считается, что он зависит от временной контрактуры мышц
одну или другую сторону, регистрируя при этом возникающие глаз. Оптокинетический нистагм возникает при наблюдении
реакции. Сдавливание воздухом перепончатого полукружного быстродвижущихся предметов, его называют еще железнодо-
протока приводило к смещению эндолимфы в просвете про- рожным, или фиксационным. Зрительный нистагм часто врож-
тока по направлению к ампуле (ампулопетально), разрежение денный, связан с аномалией зрительного аппарата, он не рит-
воздуха сопровождалось сдвигом эндолимфы от ампулы к глад- мичный. Центральный нистагм возникает при поражении
кому колену (ампулофугально) (рис. 5.27). Результаты этих на- центральных отделов вестибулярного анализатора; в отличие
блюдений известны как законы Эвальда: от вестибулярного он может быть различным по плоскости,
всегда направлен в сторону поражения, бывает множествен-
▲ Реакции возникают с того полукружного протока, кото ным, по амплитуде он крупно- или среднеразмашистый, ритм
рый находится в плоскости вращения, хотя какое-то беспорядочный.
менее сильное смещение эндолимфы происходит и в Существуют различные способы графической регистрации
протоках, не находящихся в плоскости вращения. Здесь нистагма. Среди них наиболее распространен метод электро-
сказывается регулирующее влияние центральных отделов нистагмографии, основанный на регистрации изменений кор-
анализатора. неоретинального потенциала. В глазном яблоке существует со-
▲ Ампулопетальный ток эндолимфы в латеральном (гори впадающий со зрительной осью глазной потенциал покоя в
зонтальном) полукружном протоке вызывает более выра виде диполя между роговицей, заряженной положительно, и
женную реакцию, чем ампулофугальный. Для переднего сетчаткой, заряженной отрицательно. При движении глазного
и заднего полукружных протоков эта закономерность об яблока этот потенциал изменяется и может быть зарегистри-
ратная. рован, при этом электроды фиксируются на кожу наружных
▲ Направление движения эндолимфы в просвете полу углов глазниц. Исследование различных параметров вестибу-
кружных протоков соответствует медленному компонен лярного нистагма лежит в основе объективной оценки вести-
ту нистагма, а также направлению отклонения конечнос булярной функции. Метод электронистагмографии значительно
тей, корпуса и головы. расширяет возможности объективной оценки вестибулярной
функции.
365
 5.3. Заболевания наружного уха анотии воссоздать ушную раковину очень сложно, методы
пластической хирургии пока дают не очень удовлетворитель-
В этот раздел включены различные виды патологии наруж- ные результаты, но все же применяются. Один из таких методов
ного уха, объединенные общностью локализации патологичес- состоит в том, что заранее приготовленный каркас ушной
ких изменений в области наружного слухового прохода и раковины из синтетического материала вживляют в кожу, а
ушной раковины. Разнообразные врожденные пороки развития затем через несколько месяцев, когда наступит заживление, его
наружного уха, возникающие в эмбриональной стадии при вместе с кожей помещают рядом со слуховым проходом. Все
нарушении развития на уровне I—II жаберных дуг, могут встре-
чаться как самостоятельные заболевания или составлять часть же чаще используют искусственные, накладные ушные рако-
более обширной патологии органа слуха, сочетающей пороки вины.
развития наружного, среднего и внутреннего уха. Здесь же Врожденный околоушный свищ возникает в связи с незара-
представлена довольно обширная группа воспалительных забо- щением I жаберной щели. Обычно свищевое отверстие распо-
леваний наружного уха, возникновение и клиническое течение ложено выше козелка на восходящей части завитка ушной
которых в значительной степени зависят от общего состояния раковины, из него нередко выделяется тягучая желтая жид-
организма и от характера возбудителя патологического процес са. кость, при нагноении кожа вокруг свища воспаляется, из сви-
Наконец, серная пробка и инородные тела наружного слухового щевого отверстия при надавливании выделяется гнойный сек-
прохода, довольно часто встречающиеся в практике врача, рет. При закупорке свищевого отверстия могут возникать
также нашли отражение в этом разделе. кисты.
Лечение хирургическое — иссечение свищевого хода на всем
протяжении.
5.3.1. Аномалии наружного уха
Аномалии развития ушной раковины могут заключаться в 5.3.2. Воспалительные заболевания наружного уха
макротии (увеличение размера), микротии (уменьшение разме-
ра), вплоть до анотии (полного отсутствия раковины), и от- Среди воспалительных заболеваний наружного уха различа-
топыренности ушной раковины. Эти дефекты устраняют с по- ют ограниченные и диффузные наружные отиты. Примером ог-
мощью пластических операций. При макротии из всей толщи раниченного наружного отита является фурункул наружного
ушной раковины иссекают клиновидный лоскут, основанием слухового прохода, диффузный наружный отит представлен
которого служит край раковины. При микротии лучшие ре - большой группой воспалительных заболеваний бактериальной,
зультаты дают реконструктивные операции с использованием вирусной, грибковой природы, а также дерматитами, характе-
аутогенных кожных трансплантатов и реберного хряща. При ризующимися выраженными аллергическими проявлениями.
оттопыренности ушной раковины удаляют овальный кожный
лоскут из заушной области и серповидный участок хряща сред- ♦ Фурункул наружного слухового прохода
ней части раковины, при ушивании раны ушную раковину Фурункул наружного слухового прохода (furunculus meatus acus-
подтягивают к краю кожи сосцевидного отростка. tici) представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление
Аномалии развития ушной раковины нередко сочетаются с волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани, раз-
атрезией наружного слухового прохода. Если при атрезии сохра- вившееся в наружном слуховом проходе в результате внедрения
нены барабанная перепонка, цепь слуховых косточек и лаби- инфекции, чаще стафилококковой (например, S. aureus).
ринтные окна, то выполняют пластическую операцию с целью Ввиду отсутствия в костном отделе слухового прохода волос
создания просвета наружного слухового прохода. Операция и сальных желез, фурункулов здесь не бывает. Развитие воспа-
заключается в использовании местных тканей и аутогенных ления может быть спровоцировано манипуляциями в ухе
свободных (кожных и фасциальных) трансплантатов. Просвет
сформированного во время операции наружного слухового шпильками, пальцами, особенно у лиц, страдающих гноетече-
прохода сохраняют путем длительной тампонады и использо- нием из уха. Общими предрасполагающими факторами явля-
вания трубок из биоинертных материалов. ются нарушение обмена, в частности углеводного, неполно-
К другим уродствам ушной раковины относятся ухо сатира Ценное питание, авитаминоз. Фурункул наружного слухового
прохода может быть одним из проявлений общего фурункулеза.
(вытянутая кверху раковина в виде острия), бугорок Дарвина Клиника. Ведущим симптомом является резкая боль в ухе,
(выступ на завитке), ухо макаки (сглаженность завитков). При нередко иррадиирующая в зубы, шею, диффузно распростра-
366 няющаяся по всей голове. Боль усиливается при разговоре и
367
жевании вследствие того, что суставная головка нижней че- тики, стремясь добиться абортивного течения воспалительного
люсти, смещаясь, оказывает давление на стенки наружного процесса. Антистафиллококковым действием обладают окса-
слухового прохода. Резкая болезненность возникает при надав - циллин, ампициллин — оба препарата назначают по 0,5 г
ливании на козелок, при оттягивании ушной раковины. Ото - внутрь 4 раза в сутки, прием за 1 ч до еды. При более тяжелом
скопию следует проводить осторожно узкой воронкой. Фурун- течении рекомендуется аугментин по 0,375 г 3 раза в день либо
кул может локализоваться на любой стенке наружного слухо- препараты из группы цефалоспоринов — цефалексин, цефазо-
вого прохода. При отоскопии видно округлое возвышение ги- лин. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитан-
перемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слу- ную смесью в равных пропорциях 3 % спиртового раствора
хового прохода, иногда видно несколько фурункулов. Барабан- борной кислоты и глицерина. Такие турунды оказывают мест-
ная перепонка не изменена. Инфильтрация кожи нередко рас- ное противовоспалительное действие. Назначают жаропони-
пространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, жающие и противовоспалительные средства — панадол, эфе-
на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфати- ралган. Иногда, особенно при рецидивирующих фурункулах,
ческие узлы увеличиваются, становятся плотными и болезнен - применяют аутогемотерапию (внутримышечные инъекции кро-
ными при пальпации. При локализации фурункула на передней ви, взятой из вены больного в количестве от 4 до 10 мл, с
или нижней стенке в области санториниевых щелей инфекция промежутком 48 ч). В отдельных случаях назначают стафило-
может распространиться на околоушную слюнную железу и кокковый анатоксин. С медикаментозной терапией сочетают
вызвать ее воспаление. физиолечение: УФО, УВЧ, СВЧ.
Температура тела у больного с фурункулом зависит от вы- К вскрытию фурункула прибегают в тех случаях, когда фу-
раженности интоксикации; иногда можно наблюдать резкое рункул созрел (обычно на 4-й день заболевания), усилился
повышение температуры и озноб. Фурункул наружного уха в болевой синдром, выражены инфильтрация окружающих тка-
стадии инфильтрации под влиянием лечения может рассосаться, ней, регионарный лимфаденит. Разрез делают под местной
обычно же на 5—7-й день на верхушке его происходит инфильтрационной анестезией в месте наибольшего выстояния
гнойное расплавление кожи и некротический стержень вместе
с гноем выделяется в наружный слуховой проход. В это время фурункула, затем удаляют стержень и гной и с целью дренажа
больной отмечает исчезновение боли, самочувствие улучша - в слуховой проход вводят турунду с гипертоническим раство-
ется. ром, которую меняют через 3—4 ч. Общее укрепляющее лече-
Диагностика. Основывается на жалобах, данных анамнеза, ние имеет важное значение, однако при назначении терапев-
результатах обследования (болезненность при надавливании на тических средств и процедур следует принять во внимание
козелок, болезненное жевание). Если фурункул локализуется у данные исследования других органов и систем.
входа в слуховой проход, то его нередко можно видеть без
помощи инструментов; в остальных случаях осмотр производят ♦ Диффузный наружный отит
с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания бы - Диффузный наружный отит (otitis externa diffuse) — это гной-
вает заметен просвечивающийся стержень, а после опорожне- ное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода, рас-
ния можно увидеть кратерообразное углубление на припухлос- пространяющееся и на костный отдел, на подкожную жировую
ти, откуда выделяется гной. клетчатку и нередко на барабанную перепонку.
Фурункул дифференцируют от мастоидита, являющегося ос- Причиной заболевания является инфицирование кожи слу-
ложнением острого отита. При фурункуле наружного уха в хового прохода при механической, термической или химичес-
отличие от мастоидита припухлость и болезненность будут кой травме, при гнойном среднем отите. Воспаление имеет
выражены прежде всего в области прикрепления ушной рако- разлитой характер. Среди возбудителей встречается грамполо-
вины, при мастоидите — в области сосцевидного отростка, жительная Pseudomonas aeruginosa, S. pyogenes, особую форму
иногда определяется нависание задневерхнеи стенки в костном составляют грибковые поражения. Развитию диффузного на-
отделе; кроме того, для мастоидита характерно снижение слуха, ружного отита способствуют нарушение углеводного обмена,
а на рентгенограммах височной кости определяется затемне- снижение резистентности организма, аллергические проявле-
ние. При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух ния в организме.
не изменяется. При обследовании больного необходимо про- Клиника. Заболевание может протекать в острой и хрони-
водить исследование крови и мочи на содержание глюкозы и ческой формах. В острой стадии отмечается зуд кожи, болез-
стерильность. ненность при надавливании на козелок, гнойные выделения из
Лечение. С первых дней заболевания применяют антибио- Уха. При отоскопии в острой стадии отмечаются гиперемия и
368 369
инфильтрация кожи, более выраженные в перепончато-хряще- цесса благоприятствует нарушение защитных иммунобиологи-
вой части наружного слухового прохода. Припухшая кожа су- ческих механизмов организма в сочетании с инфицированием
живает в различной степени просвет слухового прохода. В глу- ушной раковины и наружного слухового прохода при расчесах,
бине его можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из трещинах, царапинах кожи, особенно при гноетечении из уха.
десквамированного эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. Клиника. Жалобы на жжение и болезненность в области уха.
Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и по- Наиболее характерным признаком является выраженная гипе-
крыта слущенным эпидермисом. ремия и инфильтрация кожи ушной раковины, включая мочку.
При хроническом течении заболевания симптомы менее Пораженный участок четко отграничен от окружающей здоро-
выражены, на первый план выступает утолщение кожи слухо- вой кожи как окраской, так и припухшим валиком. Воспаление
вого прохода и барабанной перепонки вследствие воспалитель- нередко распространяется на сосцевидный отросток и напоми-
ной инфильтрации. нает мастоидит. Буллезная форма рожи протекает с образова-
Дифференциальный диагноз. Проводят его прежде всего с нием пузырьков с серозным содержимым. Заболевание сопро-
заболеванием среднего уха, а также с грибковым и вирусным вождается повышением температуры тела до 39—40 °С, озно-
отитом. Учитывается тот факт, что при наружном отите в бом, головной болью. В тяжелых случаях течение заболевания
отличие от среднего отита не нарушена острота слуха. Для длительное, с периодическими затиханиями и обострениями про-
исключения грибкового поражения проводят исследование на цесса, в легких — выздоровление наступает в течение 3—5 дней.
грибы. Наконец, при вирусной инфекции наблюдается харак- Дифференциальный диагноз. Дифференцировать рожу прихо-
терная герпетическая сыпь и пузырьки на задней поверхности дится чаще от перихондрита ушной раковины. Отличительным
ушной раковины, на мочке и на задней стенке слухового про- признаком является распространение воспаления при роже на
хода, а при гриппе — характерные геморрагические пузыри. мочку и соседние участки кожи. При мастоидите в отличие от
Лечение. Назначают диету с исключением острых и пряных рожи наблюдаются воспалительные изменения барабанной пе-
блюд, ограничением углеводов, богатую витаминами. Проводят репонки, возможно нависание задневерхней стенки в костном
гипосенсибилизирующую (димедрол, супрастин, тавегил, кла- отделе наружного слухового прохода, нарушается слух. При
ритин, препараты кальция) и противовоспалительную терапию гнойном среднем отите распространение красноты и припух-
с учетом результатов посева на флору и ее чувствительности к лости за пределы уха и сосцевидного отростка является при-
различным антибактериальным средствам. знаком рожи.
При обострении процесса и наличии выделений из уха Лечение. Для предупреждения передачи инфекции окружа-
производят промывание раствором фурацилина 1:5000 с пос- ющим лицам показана изоляция больного. В комплексе лечеб-
ледующим тщательным высушиванием. Назначают капли в ухо ных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотера-
(например, полидекса — ушные капли), при зуде назначают 2 пия. Назначают олететрин, эритромицин, линкомицин, пени-
—5 % белую ртутную мазь, 1 % ментол в персиковом масле, 1 циллин, антибиотики цефалоспоринового ряда. При затяжном
—2 % спиртовой раствор салициловой кислоты. Хороший эф- или рецидивирующем течении заболевания проводят повтор-
фект дает применение мазей, содержащих глюкокортикосте- ные курсы лечения, обязательно меняя антибиотик. Использу-
роиды: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др. ют также гипосенсибилизирующие средства, витамины, био-
С медикаментозной терапией хорошо сочетать физиотерапию: стимуляторы. Местно целесообразно назначать УФО, противо-
УФО, УВЧ, облучение стенок наружного слухового прохода воспалительные средства.
гелий-неоновым лазером. При упорном рецидивирующем те-
чении показано применение антистафилококкового анатокси- ♦ Отомикоз
на, аутогемотерапия. Отомикоз (otomycosis) — грибковое заболевание наружного,
♦ Рожистое воспаление среднего уха и послеоперационных полостей.
Этиология. Этиологическим фактором являются разнооб-
Рожистое воспаление (erysipelas) — острое инфекционно-ал- разные грибы, возможно, в сочетании с бактериальной флорой.
лергическое заболевание кожи и подкожной жировой клетчатки, Это могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida, либо
поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи на- плесневые грибы: Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. Нередко
ружного уха и прилежащих отделов. наблюдается сочетанное поражение наружного слухового про-
Заболевание может возникнуть первично или вторично при хода, когда при культуральном исследовании одновременно
переходе процесса с лица и головы. Возбудителем чаще явля- определяется бактериальная и грибковая флора (например,
ется р-гемолитический стрептококк группы А, развитию про- Candida и золотистый или эпидермальный стафилококк). Ми-
370 371
котическое поражение встречается в 25—30 % отитов различ- просвета наружного слухового прохода, больше выраженное в
ной этиологии. перепончато-хрящевом отделе, при аспергиллезе процесс ло-
Развитию грибкового отита способствуют предшествующие кализуется преимущественно в костном отделе наружного слу-
экзематозные дерматиты, длительное гноетечение из уха, мик- хового прохода.
ротравмы кожи наружного слухового прохода. Предрасполага- При поражении стенок послеоперационной полости отсут-
ющими факторами к развитию грибковой флоры являются ствует эпидермизация, отмечается рост грануляций, а полость
длительное применение гормональных препаратов, дисбакте- нередко бывает заполнена специфическим отделяемым.
риоз вследствие местной или системной антибиотикотерапии, Диагностика. Диагноз отомикоза устанавливают на основа-
нарушение обмена веществ, иммунодефицитные состояния, нии характерных клинических проявлений заболевания, ре-
обусловленные разнообразными местными и общими факто- зультатов микроскопического исследования патологического
рами. Определенную роль играет аллергический компонент. отделяемого и посева его на питательные среды с целью опре-
В наружном слуховом проходе для жизнедеятельности грибов деления видовой принадлежности гриба.
имеются благоприятные условия: свободный доступ атмосфер- Лечение. Проводят с учетом общего состояния организма и
ного воздуха, обеспечивающий необходимые для питания гри- вида гриба — возбудителя заболевания. Так, по отношению к
бов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия плесневым грибам (например, различные виды Aspergillus) ос-
солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, повы- нову местной противогрибковой терапии составляют нитро-
шенная влажность и постоянство температуры. Развиваясь, фунгин, экзодерил, ламизил; к грибам Candida — клотримазол
грибы образуют густые сплетения мицелия, чем вызывают вос- (канестен), низорал, микозолон. При сочетанном грибковом и
паление кожи. бактериальном поражении эффективными являются экзоде-
Клиника. Заболевание развивается постепенно, симптомы рил, батрафен.
нарастают по мере прорастания мицелия гриба в глубину кожи Хороший эффект дает местное применение противогрибко-
и обусловлены как механическим повреждением тканей кожи вых препаратов: 1 % раствора или крема клотримазола, 2 %
слухового прохода, так и ферментативным, токсическим дей- спиртового раствора нитрофунгина, флавофунгина. Предвари-
ствием грибов. Больные жалуются на зуд, болезненность в ухе, тельно проводят тщательную очистку наружного слухового
ощущение полноты, заложенность и шум в ухе, умеренные прохода с перекисью водорода. Затем в слуховой проход вводят
выделения. Иногда появляется головная боль на стороне по- турунду, смоченную одним из указанных противогрибковых
раженного уха. Вначале симптомы обычно менее выражены, препаратов, и оставляют в ухе на 20 мин. Такую процедуру
чем при наружном отите бактериальной природы, но по мере повторяют 2—3 раза в день в течение 2—3 нед.
прогрессирования заболевания выраженность их нарастает. Эффективно также промывание уха теплым 3 % раствором
При отоскопии отмечаются гиперемия и инфильтрация сте- борной кислоты с последующим вливанием капель 3 % спир-
нок наружного слухового прохода на всем его протяжении, тового раствора салициловой кислоты, смазывание кожи слу-
однако после удаления патологического содержимого барабан- хового прохода 10 % раствором нитрата серебра.
ная перепонка обычно хорошо обозревается. Характер и цвет В случаях недостаточной эффективности местной терапии
отделяемого зависят от особенностей возбудителя данного ми- и при рецидивах микоза наряду с местной терапией назначают
коза. Так, при плесневом микотическом поражении отделяемое системную противогрибковую терапию: дифлукан (флукона-
в наружном слуховом проходе представляет скопление казеоз- зол) внутрь по 150 мг в капсулах — по 1 капсуле в сутки в
ных масс, напоминающее намокшую промокательную бумагу. течение 7—14 дней; орунгал (итраконазол) по 100 мг в капсулах
Цвет отделяемого при этом может быть различным: черно-ко- по 1—2 капсуле в сутки в течение 2—3 нед; низорал (кетоко-
ричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым назол) — по 1 таблетке (200 мг) в сутки, продолжительность
или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus, лечения около 4 нед. При наличии явлений аллергии проводят
серо-черным при поражении Aspergillus fumigatus. При пеницил- гипосенсибилизирующую терапию антигистаминными пре-
лезе отделяемое может быть различных оттенков желтого цвета, паратами и препаратами кальция. Больной должен получать
иногда не отличимое от ушной серы. питание, богатое витаминами, и исключить из рациона про-
Кожа наружного слухового прохода при кандидозе покрыта дукты, вызывающие у него аллергические реакции.
желтовато-белыми корочками, творожистыми пленками, легко Профилактика отомикоза включает тщательное соблюдение
снимающимися, иногда эти наложения выходят на кожу ушной личной гигиены, предупреждение заноса грибковой инфекции
раковины. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха. в слуховой проход. Следует учитывать, что бессистемное и
При кандидозном поражении наблюдается умеренное сужение бесконтрольное применение антибиотиков и гормональных
372 373
препаратов может способствовать развитию отомикоза. Про- Дифференциальный диагноз. Экзему следует дифференциро-
филактической мерой является повышение резистентности ор- вать от рожистого воспаления наружного уха, от ограниченного
ганизма, предупреждение воспалительных процессов в ухе. или диффузного наружного отита, от грибкового поражения.
При рожистом воспалении ведущим симптомом является рез-
♦ Экзема наружного уха кая болезненность пораженной области при пальпации, грани-
ца воспаления обычно четко очерчена; при экземе этого не
Экзема наружного уха (eczema auris externi) — хроническое за- наблюдается. Грибковое поражение верифицируется при ми-
болевание с островоспалительными проявлениями, развивающееся кологическом исследовании.
в результате раздражения и инфицирования кожи ушной рако- Лечение. Начинают его с воздействия на основное заболе-
вины и наружного слухового прохода. вание, явившееся причиной экземы. Необходимо исключить
Источником раздражения могут быть гнойные выделения раздражающее влияние различных эндогенных и экзогенных
при остром и хроническом среднем отите, некоторые медика- факторов; в частности, проводится лечение среднего отита,
менты, чрезмерная влажность, попадание пыли на расчесы санируются хронические очаги инфекции, при необходимости
кожи. Экзема может возникнуть как проявление непереноси- вносятся коррективы в углеводный обмен. Имеет значение
мости различных веществ (аллергическая форма экземы) или диета с ограничением поваренной соли, углеводов, исключе-
как одно из проявлений некоторых общих заболеваний (диа- нием алкоголя, шоколада, жареных и копченых блюд и т.п.
бет, подагра, другие формы обменных нарушений). Сенсиби- Местно ежедневно проводят гигиенический туалет поражен-
лизации организма к различным аллергенам способствуют хро- ной области спиртом, при обильных выделениях из уха про-
нические инфекционные поражения кожи (микробные, гриб- мывают его теплым 2 % раствором борной кислоты или 0,02 %
ковые, вирусные) и хронические очаговые инфекции других раствором фурацилина с последующим тщательным высуши-
органов (тонзиллит, холецистит и т.д.). Важную роль в генезе ванием и припудриванием стенок слухового прохода порошком
экземы играет недостаточность иммунной системы. борной кислоты. После прекращения мокнутия рекомендуют
В детском возрасте возникновению экземы способствуют кортикостероидные аэрозоли, кремы, мази (элоком, целесто-
экссудативный диатез, рахит, кишечная интоксикация, дли- дерм, дипросалик, тридерм). Хороший эффект дает смазывание
тельное применение мазей и примочек, расчесы, кутание ре- слухового прохода 2—3 % раствором нитрата серебра, 1—2 %
бенка. У детей в отличие от взрослых часто наблюдается мок- спиртовым раствором бриллиантового зеленого и др.
нущая форма экземы, а не сухая, которая характеризуется Как правило, проводят гипосенсибилизирующую терапию:
обильным шелушением эпидермиса кожи. димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, кларитин, препара-
Клиника. Различают острую и хроническую, ограни- ты кальция. При упорном течении с инфицированием реко-
ч е н ну ю и диф фу зн ую , м ок ну щ у ю и с у ху ю ф ор м ы мендуют аутогемотерапию, витамины С, А, группы В, назна-
экземы. При острой экземе в процесс вовлекаются преиму- чают стафилококковый анатоксин. Медикаментозное лечение
щественно поверхностные слои кожи, при хронической наблю- сочетают с физиотерапией: УФО в субэритемных дозах, УВЧ-,
дается более глубокое поражение. Гиперемия, инфильтрация лазеро- или магнитолазеротерапией. Для профилактики обо-
кожи при острой экземе приводит к утолщению ушной рако- стрений процесса важно устранить все раздражающие факто-
вины и сужению просвета наружного слухового прохода. Боль- ры, способствующие развитию дерматитов. Следует исключить
ного беспокоит постоянный мучительный зуд в ушах. Появля- мытье ушей водой, так как она провоцирует обострения, строго
ются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при их вскры- соблюдать гигиенические правила ухода при гноетечении из
тии серозная жидкость вытекает наружу, отмечается мокнутие. уха у больных с острым или хроническим отитом.
При подсыхании на мокнущей поверхности появляются корки, ♦ Перихондрит ушной раковины
при этом может образоваться пробка, обтурирующая наружный
слуховой проход. Присоединение вторичной инфекции ведет к Перихондрит ушной раковины (perichondritis auriculae) — огра-
развитию ограниченного или диффузного наружного отита. ниченное или диффузное воспаление надхрящницы, при котором в
Хроническое течение экзематозный процесс приобретает процесс, как правило, вовлекается кожа наружного слухового
при сенсибилизации организма, при наличии хронических за- прохода.
болеваний, при длительном и повторном воздействии раздра- Причиной чаще бывает травма кожи и последующее инфи-
жающих факторов. Зуд при хронической экземе выражен в цирование, среди возбудителей чаще встречается синегнойная
меньшей степени, отмечается утолщение ушных раковин, тре- палочка (P. aeruginosa). Возможно возникновение перихондри-
щины в области входа в наружный слуховой проход. та как осложнения фурункула наружного слухового прохода
3 7 4 ■....., .■ -■ . , . . . . . . . . „ 375
 Рис. 5.28. Хондроперихондрит кий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскаб-
ушной раковины (фото). ливание из полости абсцесса некротизированных тканей. В по-
376
или диффузного наружного
отита. Различают серозный и
гнойный перихондрит.

Клиника. Начальным симптомом перихондрита является

боль в области ушной раковины или наружного слухового
прохода. Она может предшествовать появлению припухлости
кожи наружного уха, которая, появившись, распространяется по
всей ушной раковине, исключая мочку. Припухлость кожи
вначале бывает неравномерной, носит бугристый характер (рис.
5.28). В дальнейшем появляется флюктуация за счет
образования гнойного экссудата между надхрящницей и
хрящом. Пальпация ушной раковины резко болезненна. Если
больному своевременно не оказана помощь, процесс может
привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением
некротизированных тканей. В результате происходят руб-
цевание, сморщивание и обезображивание ушной раковины.
Диагностика. Установить диагноз перихондрита несложно,
однако в начале заболевания процесс следует дифференциро-
вать от рожистого воспаления и гематомы.
Лечение. В начальной стадии заболевания проводят проти-
вовоспалительное лечение. Основу его составляют антибиоти-
ки широкого спектра действия, к которым наиболее чувстви-
тельна синегнойная палочка, (3-лактамазные пенициллины и
цефалоспорины остаются антибиотиками, к которым у S. руо-
genes в меньшей степени развилась резистентность. С успехом
может быть применен внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2
раза в сутки или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 раза
в сутки. Из группы макролидов возможно использовать спи-
рамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 раза в сутки) или рулид по
0,15 г внутрь 2 приема в сутки). Одновременно назначают
местную терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмуль-
сии, пораженную часть раковины смазывают 5 % спиртовым
раствором йода, 10 % раствором нитрата серебра. Проводят
также физиотерапию: УФО, УВЧ или СВЧ.
При появлении флюктуации необходимо произвести широ-
лость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибио-
тиков или гипертоническим раствором, который меняют через
3_4 ч. На ухо накладывают асептическую повязку. Перевязки
выполняют ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки.
После прекращения вьщелений накладывают тугую повязку на
ушную раковину.

5.3.3. Серная пробка

Серная пробка (cerumen) представляет собой скопление серы,

продуцируемой железами, расположенными в перепончато-хряще -
вом отделе слухового прохода, и спущенного эпидермиса.
В норме секрет серных желез, засыхая в комочки или ко-
рочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие
движений височно-нижнечелюстного сустава и передней стен-
ки слухового прохода. Скоплению серы способствуют узость и
извилистость наружного слухового прохода, в ряде случаев
гиперфункция серных желез, повышенная вязкость серы. Об-
разование пробок связано с воспалительными процессами, по-
пытками удалять скопление серы и эпидермальных масс в
слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и других пред-
метов. При этом серные массы, обычно скапливающиеся в
перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, проталкива-
ются в костный отдел, откуда удаление их затруднено.
Серная пробка может частично заполнять просвет наружно-
го слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет
серной пробки может быть от желтоватого до темно-коричне-
вого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или каме-
нистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе,
пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется
к стенкам, иногда вызывая развитие пролежня.
Клиника. Субъективно серная пробка может длительно ни-
как не проявляться либо появляются ощущение заложенности,
шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса зало-
женным ухом), иногда рефлекторный кашель. Слух снижается
обычно при полной обтурации просвета слухового прохода.
Чаще это наблюдается при попадании в ухо воды, которая
вызывает набухание серной пробки. Если пробка находится в
костном отделе и оказывает давление на барабанную перепо-
нку, могут появиться головокружение, тошнота, головная боль,
слух снижается более значительно.
Диагностика. Основывается на анамнезе и данных отоско-
пии, при которой в просвете наружного слухового прохода
видны серные массы, полностью или частично его обтурирую-
Щие.
Лечение. Удаление серной пробки возможно при промыва-
нии наружного слухового прохода либо сухим путем с помо-
377
 предупреждает травмирование его стенок. Струю воды направ-
ляют по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка уда-
ляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки
промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной
обтурации слухового прохода. Если пробка полностью запол-
няет просвет слухового прохода, можно ушным зондом про-
никнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав
отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает
ее (рис. 5.29).
После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью
ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают
барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду,
смоченную 3 % раствором борного спирта, ухо на несколько
часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может
выполнить врач общего профиля, сухим путем — только спе-
циалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку
иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым
зондом.

Рис. 5.29. Промывание уха. 5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода
Инородные тела (corpora aliena) — предметы или части их,
щью инструментов, чаще всего — зонда с крючком. Перед тем чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие
как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было через естественное отверстие наружного слухового прохода и
ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла оставшиеся в его просвете.
остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающиеся
Промывание при этом опасно, так как вода, попав через пер- в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное
форативное отверстие в барабанную полость, может вызвать время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них
обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к об-
пробку в этом случае следует сухим путем. турации слухового прохода и появлению неприятных ощуще-
Для промывания используют теплую воду при температуре, ний (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение
близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать составляют попавшие в наружный слуховой проход живые
калорического раздражения лабиринта (головокружение, тош- инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые),
нота и т.д.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предва- вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако
рительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2 вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спир-
—3 дней подогретые до 37 °С капли 3 % раствора перекиси товых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекра-
водорода или содоглицериновые капли (0,5 г гидрокарбоната щению неприятных для больного движений.
натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Назна - Диагноз. Основывается обычно на указании больного о воз-
чая капли для размягчения серной пробки, больного следует можности попадания в ухо инородного тела и данных отоско-
предупредить, что в результате действия капель слух может пии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные пред-
ухудшиться из-за набухания серной пробки. меты: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу
Промывание производят при помощи шприца Жане емкос- от ореха, вату и др.
тью 100—150 мл. Шприц удерживают правой рукой, а левой Лечение. Не имеет достаточных оснований мнение о том,
оттягивают назад и вверх ушную раковину (у маленьких детей — что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела
назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при представляет серьезную опасность для больного и требует ока-
этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубо- зания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения
кое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе ино-
378 379
родного тела не только не сопряжено с опасностью для боль-
ного, но часто даже не вызывает выраженных субъективных
проявлений. Гораздо больше вреда могут принести неумелые
попытки удаления инородного тела кем-либо из близких па-
циента, использующих для этого собственные средства. Стрем-
ление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета,
зонда, щипцов, а иногда и просто шпильки, вязальной спицы
может стать причиной серьезных последствий для больного.
Результатом таких попыток может быть ранение стенок
слухового прохода и проталкивание инородного тела из хря-
щевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его
последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут
быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной
перепонки и проникновение инородного тела в барабанную
полость с последующим инфицированием и развитием отита,
вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д. Рис. 5.30. Удаление инородного тела из наружного слухового прохода.
Методом выбора при извлечении инородного тела является а____неправильное; б — правильное.

промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, при-

чем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной.
Как и при удалении серной пробки, промывание уха противо- 5.3.5. Экзостозы наружного слухового прохода
показано при наличии у пациента сухой перфорации барабан-
ной перепонки. Если предполагается вымывание инородного Экзостоз (exostosis) представляет собой костное образование,
тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо развившееся на стенках наружного слухового прохода. Различают
вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инород- экзостозы на ножке, чаще исходящие из области наружного
ного тела. Промывание невозможно, если инородное тело пол- кольца костного отдела наружного слухового прохода, и плос-
ностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не кие, имеющие широкое основание и располагающиеся на всем
может проникнуть за него и не возникает обратной струи. протяжении одной или нескольких стенок слухового прохода.
Инструментальное удаление должно быть выполнено опыт- Размер экзостозов может быть различным — от булавочной
ным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще головки до такой величины, что они полностью заполняют весь
тупым крючком, который под контролем зрения заводят за просвет слухового прохода. Эти образования могут быть мно-
инородное тело (рис. 5.30). Манипуляции в глубине слухового жественными и распространяться до барабанного кольца. Ма-
прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии ленькие экзостозы не вызывают никаких субъективных ощу-
воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев щений и могут быть обнаружены при отоскопии случайно.
и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под нарко- Экзостозы большой величины почти полностью обтурируют
зом. слуховой проход; оставшийся узкий просвет может быть закрыт
Если инородное тело через слуховой проход удалить невоз - даже небольшим количеством серы или эпидермисом. Тогда
можно, используют хирургический наружный доступ. Операция появляются тугоухость, шум и ощущение полноты в ухе, иног да
состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке головная боль.
обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Диагноз. Устанавливают его при отоскопии и осторожном
Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его ощупывании обнаруженного образования в наружном слухо-
удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных вом проходе ушным зондом.
щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях Лечение. Применяют хирургическое лечение, однако вопрос
затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью о целесообразности вмешательства решают индивидуально, с
вдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В ис- учетом величины и вида экзостоза. Иногда обнаруженный эк-
ключительных случаях, когда инородное тело находится в ба - зостоз многие годы не увеличивается в размерах и не вызывает
рабанной полости, приходится прибегать к операции типа ра- У пациента каких-либо субъективных ощущений.
дикальной. Экзостоз на ножке удаляют эндаурально. Выполняют ин-
фильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина в облас-
380
381
ти основания экзостоза и затем долотом соответствующей ши- судативное, пролиферативное, альтеративное. С учетом анато-
рины подрубают его ножку. мо-морфологических особенностей среднего уха развивающиеся
Распространенные плоские экзостозы удаляют, оперируя в нем воспалительные изменения характеризуются преобла-
чаще под наркозом через заушный разрез. Просвет наружного данием экссудативной формы воспаления, когда реакции сис-
слухового прохода в костном отделе расширяют преимущест- темы микроциркуляции преобладают над процессами альте-
венно за счет задней стенки, используя боры и ориентируясь рации и пролиферации. В зависимости от степени нарушения
на барабанное кольцо. Удаление экзостозов, расположенных сосудистой проницаемости характер экссудата может быть раз-
поблизости от него, сопряжено с опасностью повреждения личным и дифференцируется по количеству белка и клеточно -
структур среднего уха. Для предупреждения рубцового сужения му составу. Среди различных видов экссудативного воспаления
слухового прохода и сохранения его просвета в послеопераци- слизистой оболочки среднего уха чаще встречаются катараль-
онный период используют дилататоры-трубочки из биоинерт- ное, серозное или гнойное. Реже наблюдаются фибринозное,
ных метериалов. геморрагическое воспаление, смешанные его формы.

5.4. Заболевания среднего уха 5.4.1. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

Заболевания среднего уха встречаются у представителей Тубоотит (tubootitis) — это катаральное воспаление слизистой
всех возрастных групп и имеют важное клиническое и соци - оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слухо-
альное значение. Многообразие патогенетических механиз - вой трубы.
мов этих заболеваний определяется особенностями анатомии и Для обозначения этого вида патологии применяют, кроме
физиологии среднего уха, этиологического фактора в каждом названных, и такие термины: острый или хронический катараль-
конкретном случае, состоянием иммунной системы организ - ный средний отит, салъпингоотит, туботимпанит и др. Сво-
ма и т.д. бодного выпота в барабанной полости при этом заболевании
В патологический процесс обычно вовлечены все три основных обычно нет, основную роль играет патологический процесс в
отдела среднего уха (барабанная полость, слуховая труба и слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с уме-
сосцевидный отросток), однако выраженность патологичес- ренно выраженным воспалением в барабанной полости.
ких изменений в этих отделах различается. Причиной острого тубоотита является выраженное в той
или иной степени расстройство функций слуховой трубы, при-
Так, при воспалительных заболеваниях более выраженные водящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Про-
патологические изменения обычно выявляются в барабанной ходимость глоточного отверстия слуховой трубы может быть
полости, затем в слуховой трубе и несколько реже — в сосце - нарушена при распространении инфекции из верхних дыха-
видном отростке. При определении нозологической формы тельных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Инфи-
обычно учитывают преимущественное развитие процесса в том цирование слуховой трубы происходит при острых респиратор-
или ином отделе среднего уха. Термином "острый средний ных заболеваниях, при гриппе, а у детей, кроме того, при
отит" принято обозначать преимущественное воспаление в ба- острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся ката-
рабанной полости, развитие острого воспаления главным об- ральным воспалением верхних дыхательных путей. Этиологи-
разом в слуховой трубе трактуют как евстахиит, в сосцевидном ческим фактором являются вирусы, стрептококки, стафило-
отростке — как мастоидит. кокки и др.
По течению различают острый и хронический средний отит, Острые воспалительные процессы верхних дыхательных пу-
по характеру воспаления — катаральный, серозный и гнойный. тей являются временными причинами нарушения функций
Заболевания среднего уха редко бывают первичными. Важ- слуховой трубы. Более стойкими, приводящими к развитию
ную роль в развитии их играет дисфункция слуховой трубы, хронического тубоотита, эти нарушения бывают при аденоид-
являющаяся обычно отражением патологических изменений в ных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости
верхних дыхательных путях. Это определяет своеобразие лечеб- носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или поли-
ных подходов, направленных в первую очередь на восстанов- позный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, ис-
ление нормального функционирования слуховой трубы. кривление перегородки носа, гипертрофия задних концов ниж-
При оценке патологического процесса должно учитываться них носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.
также преобладание морфологической формы воспаления: экс- Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие
382 383
перепады атмосферного давления при подъеме и спуске само- Рис. 5.31. Отоскопическая картина
лета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и под- при остром тубоотите.
водников (мареотит). Повышение давления извне переносится рин, тизин, називин и др.
хуже, так как воздуху тяжелее проникнуть в барабанную по- Уменьшению отечности сли-
лость через сдавленную слуховую трубу. зистой оболочки способству-
Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к ют также антигистаминные
тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой препараты (супрастин, гисма-
оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением нал, кларитин и др.). Для
глоточного отверстия слуховой трубы. В результате давление в предупреждения заброса ин-
барабанной полости снижается, в ней развивается разрежение. фицированной слизи из носо-
При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной глотки через слуховую трубу в
полости может появиться транссудат, содержащий до 3 % белка барабанную полость больного
и реже фибрин. Затем могут появиться и клетки воспаления — нужно предостеречь от черес-
нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экс- чур энергичного сморкания.
судативной стадии воспаления. Свободного экссудата, образу- Нос следует очищать по одной
ющего уровень жидкости, в этот период в барабанной полости ноздре и при этом не слишком
еще нет. Отмеченные изменения позволяют рассматривать ост- напрягаться. С этой же целью
рый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием при наличии воспалительных
патологии слуховой трубы. изменений в носоглотке не
Клиника. Основные жалобы при тубоотите — на ощущение рекомендуется производить
заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, ауто- продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отда-
фонию (резонирование собственного голоса в "больном" ухе). ется катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тща-
Нередко эти жалобы появляются во время острой респиратор- тельной анемизации ее глоточного отверстия. Через катетер в
ной вирусной инфекции или в период реконвалесценции после просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1 %
нее. Заложенность уха может появиться после перенесенного раствора адреналина или суспензии гидрокортизона. В ком-
перепада атмосферного давления, например после полета в плекс лечебных мероприятий включаются различные физиоте-
самолете. Боль в ухе обычно отсутствует или она выражена рапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия
незначительно, общее состояние страдает мало. на область глоточного отверстия слуховой трубы, пневмомас-
При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепо- саж барабанной перепонки.
нки, характерными признаками чего является кажущееся уко- Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно
рочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слу- за несколько дней. Эффективность лечения хронического ту-
хового прохода короткого отростка, более отчетливо выделя- боотита зависит от своевременного устранения патологии
ются передняя и задняя молоточковые складки, световой конус полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые
исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная способствуют возникновению и поддерживают течение тубо-
инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки мо- отита.
лоточка или циркулярная в области барабанного кольца (рис.
5.31). Слух при остром тубоотите снижен незначительно — до 20
—30 дБ, по типу нарушения звукопроведения, преимущест- 5.4.2. Экссудативный средний отит
венно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучше-
ние слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровож- Экссудативный средний отит (otitis media exudative) — это
дающихся раскрытием просвета слуховой трубы. заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы
Диагностика. Диагноз острого тубоотита не вызывает затруд- и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-
нений при наличии отмеченных признаков заболевания. слизистого выпота.
Лечение. В первую очередь оно должно быть направлено на Существуют различные обозначения заболевания: "секре-
устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состоя- торный отит", "серозный средний отит", "мукозный отит" и Т-Д.
ние глоточного отверстия слуховой трубы. С целью уменьше- Ведущим патогенетическим фактором экссудативного
ния отечности слизистой оболочки в этой области больному
назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, сано- 385

384
среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной
функции слуховой трубы. Само название этой формы отита
указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение.
Характерными признаками его являются появление в барабан-
ной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая
тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной пере-
понки.
В основе заболевания наряду со стойкой трубной дисфунк-
цией лежит изменение иммунобиологических свойств организ-
ма, снижение общей и местной резистентности. Причиной
может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция,
необоснованно широкое и нерациональное применение анти-
биотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха,
но сами по себе могут создавать благоприятную почву для рис 5.32. Экссудатив-
размножения устойчивых к ним возбудителей. Важное значе- НЫЙ средний отит
ние имеют иммунопатологические реакции, которые свиде- -секреторная стадия.
тельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки
среднего уха.
Клиника. С учетом динамики воспалительного процесса и барабанной полости может наступить выздоровление. Однако
соответствующих патоморфологических изменений выделяют при продолжающемся нарушении тубарной функции секретор-
три стадии заболевания. ный отит принимает хроническое течение, переходя в стадию
В I, тубарной, стадии, по времени относительно непро - фиброзирования, характеризующуюся развитием рубцового про-
должительной, на фоне разрежения в невентилируемой бара- цесса в барабанной полости — развивается так называемый
банной полости происходят транссудация, миграция неболь- адгезивный средний отит.
шого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; Диагностика. Диагностика экссудативного среднего отита
секреторные элементы обнаруживают готовность к выделению сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с мало-
слизи. В этот период больной отмечает заложенность уха, иног- симптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-
да наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При ото- нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к
скопии барабанная перепонка серая, с инъецированными со- нарушению общего состояния больного. К небольшому сни-
судами по ходу рукоятки молоточка, иногда видны пузырьки жению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной
воздуха в барабанной полости. привыкает. Врач должен учитывать, что малосимптомное тече-
Появление уровня жидкости в барабанной полости означает ние экссудативного среднего отита в настоящее время встре-
переход тубарной стадии во II, секреторную, когда домини- чается все чаще.
рует секреция и накопление слизи, гиперплазия слизистой Наиболее важное значение в диагностике имеет отоскопия,
оболочки (рис. 5.32). Субъективно это проявляется ощущением лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняют ис-
полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выра- следование функции слуховой трубы с помощью общедоступ-
женной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение ных проб; проводят также импедансометрию, при этом выяв-
переливания жидкости (плеск) при изменении положения го- ляется уплощенная кривая. Слух исследуют с помощью камер-
ловы и улучшение слуха в это же время. Объяснить это можно тонов и аудиометрии.
тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости пере- Стойкое течение экссудативного среднего отита может со-
мещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта провождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекоменду-
(улучшается слух). ется рентгенография височных костей в проекции Шюллера.
При отоскопии выявляется втянутость барабанной перепо- Учитывая, что важным фактором, приводящим к развитию
нки, контуры ее выражены, цвет зависит от содержимого ба- заболевания, является тубарная дисфункция, проводят деталь-
рабанной полости: бледно-серый, синюшный, коричневый. ное исследование носа и глотки.
Иногда при отоскопии через перепонку виден уровень жидкос- Лечение. Оно должно быть комплексным, эффективность
ти в виде дугообразной линии, которая перемещается при его тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь
перемене положения головы. При восстановлении вентиляции следует стремиться к восстановлению функции слуховой тру-
386 бы. Это достигается санацией воспалительных заболеваний
носа, околоносовых пазух, глотки. Для улучшения тубарной
функции проводят продувание ушей по Политцеру или через
387
ушной катетер, с одновременным массажем барабанной пере-
понки с помощью воронки Зигле.
Через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокорти-
зон, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. Доста-
точно эффективно введение протеолитических ферментов и
лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в
виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако
длительное использование их нежелательно, так как эти веще-
ства снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпи-
телия полости носа и слуховой трубы.
Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется в
тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне
аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, вита-
мины, в комплекс лечебных мероприятий в последнее время
все чаще включают иммунокорректоры (например, полиокси-
доний по 0,006 г внутримышечно через день — всего 6—10 инъ-
екций).
В тех случаях, если функция слуховой трубы не восстанав-
ливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается,
используют хирургические методы для эвакуации секрета из
барабанной полости. Наиболее широко применяют шунтиро-
вание барабанной полости. С этой целью до недавнего времени
выполнялся парацентез барабанной перепонки в задненижнем
ее квадранте и через разрез вводился шунт из биоинертного
материала — тефлона, силикона, полиэтилена. Существует мно-
жество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катуш-
ка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Обычно дренаж
оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улуч- Рис. 5.33. Шунтирование барабанной полости.
шением тубарной функции — от нескольких недель до 1—2 лет. а — установка шунта; б — шунт введен в разрез барабанной перепонки; в
Введенный через разрез барабанной перепонки шунт нередко меатотимпанальное шунтирование.
самопроизвольно выпадает, поэтому его иногда приходится
вводить повторно до 3—4 раз.
Более эффективной является методика шунтирования через сосцевидные ячейки, и иногда оказывается отграниченным в
подкожный туннель, образованный в области задненижней результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом
стенки слухового прохода — чрескожное (меатотимпанальное) случае выполняют антротомию с введением в пещеру дренаж-
шунтирование барабанной полости (рис. 5.33). При интрамеа- ной трубки на 2—4 нед. Иногда одновременно проводят ан-
тальной тимпанотомии с шунтированием барабанной полости тротомию заушным подходом и интрамеатальную тимпаното-
используют дренажную силиконовую трубку, которую прово- мию с введением одной дренажной трубки под меатотимпа-
дят под волокнисто-хрящевое кольцо, не травмируя барабан- нальный лоскут на длительное время и другой — в сосцевид-
ную перепонку. У входа в слуховой проход трубка фиксируется ную пещеру на 3— 4 нед.
к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку произ-
водят аспирацию секрета из барабанной полости, вводят раз-
личные лекарственные препараты. 5.4.3. Острый гнойный средний отит
У ряда больных дренирование барабанной полости не при-
водит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta)
экссудативное воспаление не ограничивается только барабан- представляет собой острое воспаление слизистой оболочки бара-
ной полостью, а распространяется на сосцевидную пещеру и банной полости, при котором в той или иной мере в процесс
вовлекаются все отделы среднего уха.
388
389
 Это довольно широко распространенное заболевание сред- Патогенез. Острый средний отит начинается с воспаления
него уха, которое может протекать легко или развиваться бурно, слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости.
вызывая тяжелую общую воспалительную реакцию организма. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейко-
Однако и в том, и в другом случае оно нередко остав ляет после цитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация.
себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм)
тугоухостью, или переходит в хроническую, часто и представляет собой мукопериост (т.е. одно целое с надкост-
прогрессирующую форму, также ведущую к тугоухости и не- ницей), поэтому воспалительная реакция носит характер му-
редко к тяжелым осложнениям. Острый гнойный средний отит копериостита. В результате резкого нарушения функции слу-
особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста. От - ховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который
личительной особенностью этого заболевания в настоящее вре- вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный
мя является менее острое начало и вялое течение, а в детском характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка ста-
возрасте — склонность к рецидивированию. новится резко утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее
Этиология. Причиной заболевания является сочетание таких возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабан-
факторов, как понижение местной и общей резистентности и ная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляция-
попадание инфекции в барабанную полость. Через слуховую ми и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дре-
трубу в барабанную полость из глотки нередко попадает сап- нажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию
рофитная микрофлора, однако это не вызывает воспаления, наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления
если местная и общая реактивность в норме. Если поступление гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто на-
микрофлоры было массовым или она была высоковирулентной ступает расплавление какого-то участка и прободение барабан-
даже в небольшом количестве, возникает острый средний отит, ной перепонки с последующей отореей.
как и в случае небольшого попадания сапрофитной микрофло - Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепенно
ры при пониженной реактивности. Основными возбудителями становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспа-
острого среднего отита (до 80 %) у взрослых и детей являются лительных изменений количество их уменьшается и гноетече-
S. pneumoniae и Н. influenzae, несколько реже М. catarrhalis, S. ние полностью прекращается. После прекращения выделений
pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцевать-
отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболева- ся, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется.
ний. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопи-
Наиболее частым путем проникновения инфекции является ческой картины и полное восстановление слуха.
тубогенный — через слуховую трубу. Обычно в полостях сред- Клиника. В типичных случаях острый гнойный средний отит
него уха микробной флоры нет, что объясняется барьерной характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симп-
функцией слизистой оболочки слуховой трубы. Здесь продуци- томы заболевания выражены различно в зависимости от стадии
руется слизь, обладающая противомикробным действием, а и тяжести процесса. Различают 3 стадии острого гнойного
ворсинки мерцательного эпителия постоянно перемещают сли- среднего отита:
зистый секрет по направлению к носоглотке. При различных • доперфоративную;
общих инфекционных заболеваниях, местных острых и обо- • перфоративную;
стрениях хронических воспалительных заболеваний верхних • репаративную.
дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы
нарушается и микрофлора проникает в барабанную по лость. Следует отметить, что не во всех случаях процесс обязательно
Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную проходит все три стадии. В результате мобилизации доста-
барабанную перепонку при ее травме или через рану точных естественных защитных сил организма и при проведе-
сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматичес- нии интенсивной терапии заболевание может уже на первой
ком среднем отите. Сравнительно редко встречается третий стадии приобрести абортивное течение.
путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; Начальная, доперфоративная, стадия заболевания харак-
он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как теризуется выраженными местными и общими симптомами.
грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др. В крайне редких Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая
случаях острый средний отит развивается в результате ретро- в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится
градного распространения инфекции из полости черепа или из мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате вос-
лабиринта. палительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной
390 391
 Перфоративная стадия характеризуется прободением
барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом
быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного,
снижается температура тела. Выделения из уха сначала обиль-
ные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При ото-
скопии может наблюдаться так называемый пульсирующий
рефлекс, когда гной поступает через перфорацию порциями,
синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появля-
ется при отражении пучка света, который падает на каплю
отделяемого, находящуюся в перфорационном отверстии. Та-
кая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизи-
стой оболочки в отличие от такого же светового рефлекса при
хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где при-
чиной пульсации является твердая мозговая оболочка.
Иногда утолщенная слизистая оболочка барабанной полости
Рис. 5.34. Острый гнойный средний отит, а пролабирует через перфорационное отверстие барабанной
— начало; б — разгар заболевания. перепонки в виде образования, напоминающего грануляцию.
Через несколько дней количество выделений уменьшается, они
становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноете-
полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит чение обычно продолжается 5—7 дней. Перфорация при ост-
раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и ром среднем отите обычно небольшая, с дефектом перепонки;
языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже.
при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обу - Более обширные перфорации бывают при скарлатинозном,
словлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно коревом, туберкулезном поражении.
возникают заложенность, шум в ухе как следствие воспаления Репаративная стадия характеризуется не только пре -
и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи кращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным
слуховых косточек. Объективно выявляется снижение слуха по рубцеванием дефекта, но и восстановлением слуха. Наряду с
кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного про- постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделе-
ведения звука. При гриппозном отите, а также коревом и ний исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепо-
скарлатинозном в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, нки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознава-
что проявляется более значительным нарушением звуковос- тельные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрыва-
приятия. ются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При боль-
В этот период нередко нарушается общее состояние боль- шой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта
ного — появляются признаки интоксикации, повышается тем- обычно не регенерирует. В таких случаях, если перфорация все
пература тела до 38—39 "С, в периферической крови выявля - же закрывается, восстанавливаются только эпидермальный
ются характерные для воспалительного процесса сдвиги. слой снаружи и слизистая оболочка изнутри. Этот участок
При отоскопии (рис. 5.34) сначала видна инъекция сосудов выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда
по ходу рукоятки молоточка и радиарных сосудов перепонки, здесь бывают отложения известковых солей. Перфорации ок-
сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем ги- руглой формы с выраженным дефектом ткани обычно не за-
перемия барабанной перепонки нарастает, становится разли- крываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю
той, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячи- срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с
вается, становится инфильтрированной, иногда покрывается омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после
беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой
среднего отита — от нескольких часов до 2—3 сут. Признаки этой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых кос-
стадии могут быть выражены по-разному — от явных до неза - точек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который в
метных, однако главный признак — гиперемия барабанной ряде случаев может прогрессировать.
перепонки (всей или ее отдельной части) — присутствует Типичное течение острого гнойного среднего отита может
всегда. быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых
392 393
случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого
со слабовыраженными общими симптомами. Перфорации гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением
барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости местной и общей иммунной защиты организма, высокой ви-
скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуиро- рулентностью возбудителя и его резистентностью к использу-
вать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) емым антибиотикам, нерациональной терапией заболевания.
процесс в барабанной полости. Диагностика. При типичном течении острого гнойного сред-
Иногда, напротив, в I стадии течение заболевания может него отита диагностика не представляет сложностей. Диагноз
быть исключительно тяжелым, с высокой температурой тела, устанавливают на основании жалоб, анамнеза и особенностей
сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким отоскопической картины. Иногда средний отит приходится
ухудшением общего состояния. Причиной такой бурной реак- дифференцировать от наружного отита.
ции часто является длительно не наступающая перфорация Лечение. Оно должно быть дифференцированным в зависи-
барабанной перепонки при наличии экссудата в среднем ухе. мости от стадии заболевания, выраженности клинических симп-
В ряде случаев инфекция еще до прободения может молние- томов и учитывать особенности соматического статуса пациента.
носно распространиться из среднего уха в полость черепа и В острой стадии заболевания рекомендуется амбулаторный
привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к режим, а при выраженном повышении температуры тела, об-
летальному исходу. щем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на
В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной пере- мастоидит либо начинающееся внутричерепное осложнение,
понки, температура тела не снижается и состояние больного больной должен быть экстренно госпитализирован.
не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с пере- С целью восстановления или улучшения вентиляционной и
ходом воспаления на сосцевидный отросток, т.е. с развитием дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосужи-
мастоидита. вающие или вяжущие капли (0,1 % раствор нафтизина, сано-
Иногда при обычном течении заболевания после перфора- рина или галазолина, 3 % раствор протаргола), которые влива-
ции барабанной перепонки, когда уже наступило улучшение ют по 5 капель в нос 3 раза в день, лучше в положении
состояния больного и нормализовалась температура тела, вновь больного лежа на спине.
отмечается подъем ее, появляется боль в ухе. Такая клиничес- Больного следует предупредить, чтобы он сморкался не
кая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке сильно и не одновременно через обе ноздри; ему следует за-
гноя в полостях среднего уха и может быть следствием обра- претить втягивать слизь из носа в рот, так как это ведет к
зования грануляций в слизистой оболочке, которые создают попаданию инфицированного секрета из носа в носоглотку и
условия застоя экссудата в барабанной полости, или это свя- слуховую трубу.
зано с началом мастоидита. Назначение антибиотиков в доперфоративной стадии,
Не прекращающееся в течение длительного времени (3—4 безусловно, показано при тяжелом течении среднего отита с
нед) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь запол - выраженным болевым синдромом и повышением температуры
няет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного тела до 38 °С и выше. Препаратом выбора при лечении неос-
отростка (мастоидит), при которой обычно наступает расплав- ложненных форм отита у взрослых является амоксициллин
ление его костных перемычек. Иногда профузное гноетечение, внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. При
особенно с пульсацией гноя, является признаком экстраду- отсутствии эффекта после 3 дней терапии амоксициллином
рального абсцесса. следует произвести смену антибиотика на аугментин (по 0,375
При обычном течении отита изменения в периферической или 0,625 г внутрь 2—3 раза в сутки) или цефуроксим
крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). При
сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тя- аллергии на В-лактамные антибиотики назначают современные
жело протекающем заболевании наблюдается выраженный макролиды (рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; спирамицин
лейкоцитоз (иногда до 20,0-10 9/л и выше) с заметным сдвигом по 1 000 000 ЕД внутрь 2 раза в день). Даже при наступлении
влево. Эти изменения, иногда в сочетании с исчезновением резкого улучшения общего состояния больного и смягчении
эозинофилов, являются неблагоприятным признаком, особенно местных симптомов не следует раньше времени прекращать
в поздней стадии заболевания, когда они могут указывать на курс антибиотикотерапии, его продолжительность — не менее °
развитие осложнения (мастоидит) или возможное распро- —Ю дней. Преждевременная отмена препаратов способствует
странение инфекции в полость черепа. рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной по-
Длительность заболевания обычно не превышает 2—3 нед. лости, что ведет к стойкой тугоухости.
394 395
 Лечение антибиотиками сочетают с назначением нистатина
и витаминов. С целью обезболивания в начальной стадии за-
болевания назначают парацетамол по 1 г 4 раза в сутки. Хо-
роший аналгезирующий эффект в этой же стадии дает энда-
уральный микрокомпресс со спиртоглицериновой смесью (рав-
ные части 3 % спиртового раствора борной кислоты и глице-
рина). Марлевую или ватную турунду, смоченную этой смесью,
вводят в наружный слуховой проход до соприкосновения с
барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового про-
хода обтурируют ватой, смоченной вазелином или жирным
кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4—6 ч.
Местно применяют также согревающий полуспиртовой
компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного
процесса. Однако если после наложения компресса больной
отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлитель-
но снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.
Важное место в лечении острого гнойного среднего отита
занимает катетеризация слуховой трубы. Методика проведения
катетеризации была рассмотрена ранее в разделе 1.4. Продувание
слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера
выполняют с целью дренирования среднего уха, устранения всегда
возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной
полости, а также для введения в нее лекарственных препаратов.
Кроме того, катетеризация способствует нормализации функ-
ции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на Рис. 5.35. Парацентез
течение воспаления. Опасение заноса при этом инфекции из барабанной перепонки.
полости глотки в среднее ухо необоснованно, так как при
остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее Парацентез должен быть выполнен по экстренным показа-
ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою ниям, если появляются признаки раздражения внутреннего уха
защитную функцию. Катетеризацию проводят с самого начала или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная го-
заболевания и это нередко позволяет добиться абортивного ловная боль и т.д.). У детей, особенно в грудном возрасте,
течения процесса; во II—III стадии острого воспаления сред- барабанная перепонка толще и в большей степени препятст-
него уха продувание с помощью катетера также дает хороший вует прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых. В то же
терапевтический эффект. Чаще всего через катетер после про- время общие симптомы острого гнойного среднего отита (боль,
дувания вводят в барабанную полость смесь суспензии гидро- повышение температуры тела, интоксикация) в раннем дет-
кортизона и пенициллина (либо другого антибиотика, с учетом ском возрасте бывают выражены более резко. Поэтому необ-
характера флоры), растворенного в изотоническом растворе ходимость парацентеза у детей возникает чаще.
хлорида натрия. Предварительно следует выяснить переноси- Разрез барабанной перепонки производят специальной па-
мость больным препарата, который предполагается исполь- рацентезной иглой с соблюдением правил асептики, под кон-
зовать; ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксичные тролем зрения. Предварительно наружный слуховой проход
антибиотики. тщательно очищают, стенки его обрабатывают спиртом. Опе-
Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не рацию выполняют под местным обезболиванием, у очень бес-
покойных детей иногда применяют легкий наркоз закисью
улучшается, сильная боль в ухе продолжается, сохраняется азота. Местная аппликационная анестезия достигается введе-
высокая температура тела, при надавливании на сосцевидный нием на 10 мин в наружный слуховой проход до соприкосно-
отросток определяется болезненность, а при отоскопии на- вения с барабанной перепонкой ватного фитилька, пропитан-
блюдается выпячивание барабанной перепонки, то показан ного специальной лекарственной смесью (Acidi carbolici 0,5,
парацентез —разрез барабанной перепонки (рис. 5.35). Mentholi 2,0, Cocaini hydrochloridi 2,0, Spiritus aethylici 10,0).
396 Однако более надежное обезболивание достигается с помощью
397
инфильтрационной анестезии введением подкожно 1 % раство- ротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних ус-
ра лидокаина в заднюю стенку слухового прохода на границе ловиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.
перехода перепончато-хрящевого отдела в костный. Местное лечение направлено на обеспечение благоприят-
Больной находится в полусидячем или лежачем положении, ных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной
голова его укладывается на подушку и фиксируется руками полости. Больной должен быть проинструктирован, как само-
помощника. Разрез выполняют обычно в задненижнем ква - стоятельно 2—3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины
дранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накру-
выбухания), и делают его снизу вверх через всю ее толщину. чивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички.
Глубина вкола парацентезной иглы 1—1,5 мм, при более глу- Взрослому оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку
боком введении можно поранить лабиринтную стенку. Разрез — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно
не должен доходить до барабанного кольца, чтобы в последу - вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки.
ющем не сформировалась стойкая перфорация. Обычно искус- Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата останется су-
ственно образованная при парацентезе перфорация через не- хой. При густом гное предварительно в слуховой проход вли-
сколько дней закрывается самостоятельно, при этом срастаются вают теплый 3 % раствор перекиси водорода, после чего ухо
все три слоя барабанной перепонки; после прободения следует тщательно просушить.
гноем она закрывается реже, поскольку нет слипания краев После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописан -
отверстия и оно зияет. ный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37 "С. Это
После парацентеза в наружный слуховой проход вкладыва- может быть 0,5—1 % раствор диоксидина, 20 % раствор суль-
ют стерильную марлевую турунду или ватку. Основное внима- фацил-натрия, капли отофа, содержащие активное вещество
ние уделяют обеспечению свободного оттока гноя, в связи с рифампицин и др. Спиртовые капли во II стадии отита назна-
чем следует часто менять турунды, очищая при этом слуховой чать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раз-
проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален дражение слизистой оболочки барабанной полости и выражен-
вливанием 3 % раствора перекиси водорода, которая при со - ный болевой синдром.
единении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и
пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на это знаменует переход заболевания в III, завершающую, ре-
него ватой. паративную стадию. Перфорационное отверстие барабан-
При наличии перфорации барабанной перепонки лекарст- ной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозамет-
венные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью ным рубцом. В барабанной полости могут развиться спайки,
транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь анти- которые, как правило, не ограничивают движения слуховых
биотика и гидрокортизона (а в последующем и ферментов, косточек и барабанной перепонки. В этот период важно до -
препятствующих формированию рубцов в барабанной полос ти биться по возможности полного восстановления слуха. Анти-
— трипсин, химопсин, лидаза и т.д.) вливают в наружный биотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые
слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдав - процедуры также завершаются. Основное внимание после ис-
ливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. чезновения перфорации обращают на восстановление венти-
При этом лекарственное вещество проходит через барабанную ляционной функции слуховой трубы и повышение резистент-
полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. ности организма. Проводят продувание слуховой трубы по
Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарствен- Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в
ных веществ являются эффективными методами лечения. барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих
Во II, перфоративной, стадии острого гнойного сред- формированию спаек. С этой же целью выполняют пневмо-
не-го отита больной продолжает получать антибиотики, анти- массаж барабанной перепонки с помощью пневматической
гистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосу- воронки Зигле, эндауральный ионофорез лидазы. Рекоменду-
живающие капли в нос с целью восстановления функции слу- ется продолжить витаминотерапию, назначают биостимулято-
ховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом на- ры — апилак, актовегин. Чтобы убедиться в восстановлении
значают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При
эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий благоприятном течении наступает выздоровление с ликвида-
гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий цией воспалительного процесса и полным восстановлением
функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотера- слуха. Дефект барабанной перепонки закрывается, не оставляя
певтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазе- почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем
398 399
откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид ниями детей трансформация миксоидной ткани в полостях
белых пятен. среднего уха задерживается на многие месяцы и годы.
Прогноз. Наряду с отмеченным благоприятным течением А В возникновении отита важную роль играет развитие
острого гнойного среднего отита, оканчивающимся выздоров- стаза в задних отделах полости носа, чему способствует
лением и восстановлением слуха, возможны и другие исходы. преимущественно горизонтальное положение грудных
▲ Переход заболевания в хроническую форму (хронический детей.
гнойный средний отит) с образованием стойкой перфо А У детей первых лет жизни причиной рецидивирующего
рации барабанной перепонки, с рецидивирующим гное отита нередко являются аденоиды, обтурирующие гло-
течением и прогрессирующим снижением слуха. точное отверстие слуховой трубы и являющиеся источ-
А Развитие одного из осложнений острого гнойного сред- ником инфицирования, так как в них нередко вегетируют
него отита: мастоидита (антрита у детей), петрозита, ла- вирусы. Воспаление глоточной миндалины (аденоидит)
биринтита, пареза мышц, иннервируемых лицевым нер- часто переходит на слуховую трубу и далее на другие
вом, одного из внутричерепных осложнений (менингит, отделы среднего уха. Этому способствует функциональ-
абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного си- ная однотипность слизистой оболочки, выстилающей по-
нуса, сепсис и др.). лость носа, носоглотку и среднее ухо.
▲ Формирование спаек и сращений в барабанной полости. Следует отметить также, что у ребенка первых лет жизни
Если они образуются между слуховыми косточками, то еще не сформировались факторы местной иммунной защиты
вызывают их тугоподвижность и прогрессирующую туго слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частнос-
ухость — развивается адгезивный средний отит. ти, функцией расположенных здесь слизистых желез и муко-
цилиарным транспортом. Общий иммунитет, определяющий
5.4.4. Острый средний отит у детей защиту организма от различных возбудителей, также в первые
годы жизни ребенка еще не развит.
Воспаление среднего уха является одним из распространен- Несомненную роль в возникновении среднего отита у детей
ных заболеваний в детском возрасте. У новорожденных гной- раннего возраста играют недоношенность, патологическое те-
ный средний отит вызывают грамотрицательные палочки се- чение беременности и родов, акушерская травма, искусственное
мейства Enterobacteriaceae (E. coli, К, pneumoniae и др.), а также вскармливание. Отит чаще бывает у детей пониженного питания,
S. aureus. У детей старше 1 мес, как и у взрослых, основными страдающих авитаминозом, рахитом, диатезом. В возникновении
возбудителями среднего отита являются S. pneumoniae и Н. отита в детском возрасте большая роль принадлежит инфекци-
influencae. онным заболеваниям — кори, скарлатине, гриппу.
Развитие острого среднего отита и своеобразие симптома- Клиника. Проявления острого среднего отита у детей груд-
тики связано с рядом анатомо-физиологических особенностей ного возраста характеризуются слабой выраженностью местных
уха у детей. симптомов. Практически отсутствуют у грудных детей и дан-
ные анамнеза, являющиеся важным подспорьем при установ-
▲ В детском возрасте относительно короткая и широкая лении диагноза. В то же время поведение ребенка, у которого
слуховая труба, через которую в барабанную полость болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он
могут проникать не только инфекция из носа и носо- часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного
глотки, но и пищевые массы при срыгивании. глотания, трется больным ухом о руку матери. В первые дни
А У новорожденных воспаление в среднем ухе нередко ребенок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются маятни-
развивается из-за попадания в барабанную полость через кообразные движения головой; в последующем он, напротив,
слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов. угнетен, много спит, присоединяются нарушения функций же-
А Имеет значение также тот факт, что в барабанной полос- лудочно-кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок
ти ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмб- сильно худеет. Температура тела вначале субфебрильная, через
риональной миксоидной ткани, являющейся питательной 1—2 дня может подняться до высоких цифр (39,5—40 °С). Важ-
средой для развития инфекции. ным симптомом является болезненность при надавливании на
Миксоидная ткань при нормальном развитии ребенка срав- козелок, обусловленная отсутствием костной части слухового
нительно быстро трансформируется в слизистую оболочку. Од- прохода и передачей давления на воспаленную барабанную
нако у недоношенных и ослабленных различными заболева- перепонку.
400 401
 Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа У детей острый средний отит часто сочетается с воспали-
а также незаращенная у детей первых лет жизни каменисто- тельным процессом в полости носа и носоглотке. Чтобы улуч-
чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздра- шить проходимость слуховой трубы и отток содержимого из
жения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: су- барабанной полости, нужно уменьшить отечность слизистой
дороги, рвота, запрокидывание головы, иногда спутанность оболочки носа и носоглотки. Для этого используют сосудосу-
сознания. Такое состояние в отличие от менингита развивается живающие препараты (0,025—0,05 % раствор нафтизина, сано-
не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие их рина, називин и др.) в виде капель в нос, которые назначают 2
раздражения бактериальными токсинами. Менингизм обычно —3 раза в день. У детей до 1 года используют изотонический
быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и раствор хлорида натрия с адреналином, который за 10 мин до
опорожнения полостей среднего уха от гноя. кормления в виде капель вливают в нос. Предварительно ре-
Диагностика. Для своевременной диагностики острого сред- бенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое
него отита у грудных детей большое значение имеет правиль- из носа отсасывают небольшим резиновым баллончиком. Ане-
ная трактовка отоскопической картины. Щелевидная форма мизацию области глоточного отверстия слуховых труб лучше
слухового прохода, скопление в нем чешуек эпидермиса, почти выполнять с помощью зондика с ваткой, смоченной в растворе
горизонтальное расположение барабанной перепонки — все анемизирующего лекарственного вещества. При подозрении на
это значительно затрудняет осмотр. Кроме того, у грудных аденоидит используют растворы протаргола, колларгола. Если
детей барабанная перепонка более толстая, мутная и легко аденоиды закрывают глоточное отверстие слуховой трубы, то
краснеет после очистки уха и при крике ребенка. они должны быть удалены после стихания воспаления в ухе.
Однако разлитая гиперемия, инфильтрация барабанной пе- Детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан
репонки при отсутствии различимых контуров являются при- парацентез. Показания к парацентезу в каждом отдельном слу-
знаками острого воспаления и при наличии других клиничес- чае устанавливают индивидуально. В сомнительных случаях,
ких проявлений острого гнойного процесса требует срочного когда отоскопическая картина малоубедительна, а явления ток-
парацентеза. Иногда барабанная перепонка мутная, тускло- сикоза нарастают, лучше выполнить парацентез. Так же как и
серая или желтоватая, покрытая мацерированным эпидерми- у взрослых, разрез выполняют в задних квадрантах барабанной
сом, или истонченная с просвечивающим в передних сегментах перепонки. Появление гноя в месте разреза — абсолютный
в виде мутноватого пятнышка гноем. Может наблюдаться ин- признак отита, но иногда гной появляется через несколько
фильтрированный и выпяченный участок в одном из квадран- часов после парацентеза. Эффект от парацентеза наступает
тов. Подобная отоскопическая картина также патогномонична очень быстро, однако иногда через день или два гноетечение
для острого среднего отита. прекращается и явления токсикоза возобновляются вследствие
Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В этом случае
у взрослых. Особенностью является то, что у детей чаще, чем показан повторный парацентез. Если он не оказывает ожида-
у взрослых, излечение может наступить без перфорации бара- емого эффекта, следует заподозрить наличие антрита.
банной перепонки благодаря большей ее резистентное™, вы- При наличии перфорации барабанной перепонки у детей
сокой всасывательной способности слизистой оболочки бара- чаще, чем у взрослых, в барабанной полости развиваются гра-
банной полости и более легкого оттока через широкую и ко- нуляции, которые могут закрыть перфорационное отверстие и
роткую слуховую трубу. нарушить отток. Поэтому в ухо рекомендуется вливать сосудо-
Лечение. Проводят его в зависимости от выраженности кли- суживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3
нических проявлений и давности заболевания, наличия ослож- капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком
нений, общего состояния ребенка. В комплексе лечебных ме- и вливают 30 % раствор сульфацил-натрия — по 5 капель 3 раза
роприятий важное место занимает антибактериальная терапия. в день.
В частности, возраст до 2 лет при остром гнойном среднем Предупреждение заболеваний среднего уха должно прово-
отите является абсолютным показанием для назначения анти- диться со дня рождения. Оно состоит из комплекса мероприя -
биотиков, особенно при выраженных клинических признаках тий общего и индивидуального характера, с учетом возраста,
заболевания и повышении температуры тела до 38 "С и выше. состояния питания, условий быта ребенка и т.д.
Предпочтение отдают р-лактамным антибиотикам (аугментин, Мероприятия общего характера включают комплекс мер с
цефуроксим) либо применяют современные макролиды (азит- Целью организации гигиенического режима и повышения со-
ромицин, кларитромицин) в соответствующей возрасту дози- противляемости организма ребенка. Предупреждение острых
ровке. воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, за-
403
402
 каливание, водные процедуры, правильный режим питания, Рис. 5.36. Острый гриппозный
богатая витаминами и соответствующая возрасту диета — всё (буллезный) отит.
эти меры являются основой профилактики отитов у ребенка.
Заболевания уха реже бывают у грудных детей, находящихся
на грудном вскармливании.
Особого внимания требует профилактика заболеваний носа
и носоглотки, так как они нередко приводят к возникновению
воспалительных изменений в среднем ухе у детей. Если у
ребенка развилось острое респираторное заболевание, одной
из основных задач является восстановление носового дыхания
с использованием сосудосуживающих препаратов. Учитывая,
что в грудном возрасте задержка секрета чаще бывает в задних
отделах носа, ребенку при кормлении следует придавать более
вертикальное положение, чтобы предотвратить затекание слизи в костном отделе и на барабан-
в глоточное отверстие слуховой трубы. ной перепонке в виде геморраги-
Острое воспаление среднего уха у ребенка нередко проте- ческих или серозных пузырьков.
кает латентно (со стертыми отоскопическими признаками, без Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями,
выраженной температурной реакции), на фоне общего заболе- или буллами (отсюда — буллезный отит). При отоскопии на
вания, в этом случае при планировании лечения необходим фоне разлитой гиперемии барабанной перепонки и кожи
тесный контакт отоларинголога и педиатра. слухового прохода видны 2—3 характерных округлых
геморрагических красно-багровых пузырька, при вскрытии
5.4.5. Острый средний отит при инфекционных которых появляется скудное сукровичное отделяемое (рис.
заболеваниях 5.36). Обычно гриппозный средний отит наблюдается в период
эпидемической вспышки гриппа, чаще в ее начале.
Острое воспаление среднего уха на фоне инфекционных забо- Воспалительный процесс при гриппозном отите локализу-
леваний характеризуется более тяжелым течением. Оно может ется преимущественно в надбарабанном углублении и проте-
быть этиологически связано с возбудителем данной инфекции; кает тяжело, иногда с поражением внутреннего уха и развитием
кроме того, под влиянием инфекционного заболевания снижа- внутричерепного осложнения — менингита. Лечебная тактика
в этом случае включает осуществление надежного дренажа
ется резистентность организма. Проникновение возбудителя барабанной полости при парацентезе, а также назначение мас-
осуществляется обычно через слуховую трубу, и этому способ- сивных доз антибиотиков и детоксикацию. Одновременно про-
ствуют острые и хронические заболевания носа и носоглотки. водят местную терапию так же, как при остром среднем отите.
Возможен также гематогенный путь инфицирования. При ин- Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке пока-
фекционных заболеваниях нередко отмечаются одновременное зано лишь при обилии гноя и появлении признаков деструк-
поражение обоих ушей, быстрое развитие процесса часто не- тивного процесса, что бывает в редких случаях. Если гнойного
кротического характера, с вовлечением всех элементов средне- отделяемого нет, операция на височной кости, как правило,
го, а иногда и внутреннего уха. нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке при этом
Воспаление среднего уха может возникнуть в ранний период обнаруживается обычно лишь выраженное кровенаполнение в
развития инфекции, и тогда процесс имеет все характерные костной ткани и слизистой оболочке. На течение менингита
особенности основного заболевания; может быть также вто- такая операция положительно не влияет.
ричный средний отит, развившийся в позднем периоде инфек- При лечении больного с гриппозным отитом следует кон-
ционной болезни. тролировать состояние слуха. Наряду с кондуктивной тугоухос-
тью в ряде случаев выявляется нейросенсорное поражение,
♦ Гриппозный отит требующее своевременного проведения соответствующей пато-
Для этой формы острого среднего отита характерна гемор- генетической терапии.
рагическая форма воспаления с появлением экстравазатов (кро -
♦ Отит при скарлатине и кори
воизлияний) под эпидермисом кожи наружного слухового прохода
404 Общим при этих инфекционных заболеваниях является возмож-
ность развития костного и мягкотканного некротического пораже-
ния среднего уха, что чаще наблюдается у маленьких детей.
Некротический отит при скарлатине и кори развивается
обычно в начальной стадии заболевания, нередко при этом вы-
являются некротические поражения в глотке и носу; при кори
отит начинается в период высыпаний или предшествует ему.
405
 Патоморфологически некротический отит проявляется раз- Адгезивный средний отит чаще развивается при хроничес-
витием тромбозов в сосудах среднего уха, что вызывает некроз ком катаральном или экссудативном среднем отите. Воспали-
слизистой оболочки барабанной полости, слуховых косточек и тельные заболевания среднего уха и процессы организации
костной ткани сосцевидного отростка. Проникновение инфек- патологического содержимого приводят к развитию слипчиво-
ции через каменисто-чешуйчатую щель или по пути, создан- го процесса в барабанной полости.
ному некротическим процессом, в полость черепа приводит к Клиника. Ведущие симптомы — снижение слуха и шум в ухе.
развитию тяжелых внутричерепных осложнений (гнойный ме- В анамнезе, как правило, имеется указание на перенесенное
нингит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс большого мозга однократно или повторно воспаление среднего уха. Отоскопи-
и мозжечка). Возможно также поражение лицевого нерва. ческая картина адгезивного среднего отита характеризуется
Клиника. Для коревого и скарлатинозного среднего отита наличием рубцовых изменений, втяжением барабанной пере-
характерно клинически невыраженное начало, которое маски- понки. Избыточное развитие рубцовой ткани может привести
руется основным заболеванием. Процесс в ухе развивается к деформации барабанной перепонки. Отмечается нарушение
незаметно, болевой синдром часто отсутствует, что можно объ- тубарной функции той или иной степени выраженности, с
яснить быстрым некротическим разрушением барабанной пе- некоторым улучшением после продувания слуховой трубы.
репонки. Первым признаком заболевания нередко является Иногда рубцы при адгезивном среднем отите, как заслонка,
появление обильных гнойных выделений из уха с резким гни- закрывают глоточное отверстие слуховой трубы, полностью
лостным запахом из-за вовлечения в процесс кости. При ото- нарушая ее проходимость. Развивается анкилоз суставов между
скопии определяется обширная перфорация барабанной пере- слуховыми косточками, становится тугоподвижным основание
понки вплоть до полного ее разрушения; нередко перфорация стремени в окне преддверия.
формируется в течение одного дня. Процесс чаще всего пере- При сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом
ходит в хроническую стадию. проходе с помощью пневматической воронки определяется
При распространении процесса на внутреннее ухо развива- ограничение подвижности барабанной перепонки или полная
ется серозный или гнойный лабиринтит, иногда с полным ее неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии.
выключением слуховой и вестибулярной функций. При дву- При исследовании слуха выявляется кондуктивная тугоухость,
стороннем поражении лабиринта у детей раннего возраста раз- однако в более отдаленные сроки может быть нарушено и
вивается глухонемота. звуковосприятие.
Лечение. Направлено против основного заболевания и мест- Диагностика. Основана на данных анамнеза, результатах
ных его проявлений. При кори и скарлатине своевременное и отоскопии и функционального исследования слуховой трубы и
адекватное применение антибиотиков позволяет резко снизить звукового анализатора. При импедансометрии выявляются
вероятность развития некротического отита и присущих ему малая податливость барабанной перепонки, плоская вершина
осложнений. У больного с острым инфекционным заболевани- тимпанограммы или ее отсутствие.
ем необходимо организовать тщательный уход за полостью Лечение. Как и при других формах среднего отита, лечение
носа, рта и глотки, а при появлении первых признаков воспа- начинают с санации верхних дыхательных путей, у детей при
ления среднего уха — проводить лечение в соответствии с об- необходимости проводят аденотомию. Хороший эффект дают
щими принципами. повторные курсы продувания слуховой трубы по Политцеру
Показанием к хирургическому вмешательству может явиться или через катетер с одновременным массажем барабанной пе-
развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — репонки с помощью пневматической воронки. Рекомендуется
удаление некротизированных тканей и дренирование полостей транстубарное введение различных лекарственных препаратов:
среднего уха. химотрипсина, гидрокортизона, лидазы, флуимуцила. Показа-
но парентеральное введение биостимуляторов (алоэ, стекло-
5.4.6. Адгезивный средний отит видное тело, ФиБС, актовегин), витаминов группы В, кокар-
боксилазы, АТФ; назначают антигистаминные препараты. Из
физиотерапевтических методов применяют микроволновую,
Адгезивный средний отит (otitis media adhaesiva) характери- УВЧ-терапию, электрофорез и эндауральный фонофорез лида-
зуется развитием слипчивого процесса в барабанной полости с зы, йодида калия, грязелечение, ультразвуковой массаж труб-
образованием спаек, формированием тугоподвижности цепи слу- ных валиков. Обычно курсы комплексного лечения повторяют
ховых косточек, нарушением проходимости слуховой трубы, не- 2—3 раза в год.
уклонным ухудшением слуха. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающем-
406 407
ся консервативным методам лечения, осуществляют тимпано- ния, повышение температуры тела, изменение состава кро-
томию с рассечением спаек, мобилизацией косточек или вос- вИ __ существенно не отличаются от проявлений острого

становлением цепи слуховых косточек. Однако нередко опера- гнойного среднего отита. Анализ динамики этих признаков
ция оказывается малоэффективной, поскольку рубцовые сра- имеет диагностическое значение при подозрении на возмож-
щения вновь образуются, а стойкое восстановление проходи- ное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного от-
мости слуховой трубы трудно достижимо. При двустороннем ростка. Обычно проходит 2—3 нед от начала острого среднего
спаечном процессе с выраженным нарушением слуха, а также отита и на фоне временного улучшения клинической картины
лицам пожилого возраста показано слухопротезирование. вновь ухудшается общее самочувствие, повышается температу-
ра тела, возобновляются боль и гноетечение из уха. Иногда
гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из сред-
5.4.7. Мастоидит него уха.
Подъем температуры тела может быть незначительным, од-
Мастоидит (mastoiditis) — гнойное воспаление слизистой обо- нако даже субфебрильная температура обращает на себя вни-
лочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости. мание после нормализации, наступившей на фоне прободения
Возбудителями мастоидита являются те же микроорганиз- барабанной перепонки при остром среднем отите. В перифе-
мы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего рической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, появляется
отита. Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, постепенное повыше-
Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите различны ние СОЭ; одновременно ухудшается общее состояние больно-
в зависимости от стадии заболевания. В I, экссудативной, го, понижается аппетит.
стадии в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкост- Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного
ница сосцевидных ячеек, они выполнены экссудатом, слизис- отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину
тая оболочка воспалена и резко утолщена. Вторая стадия ха- головы на стороне поражения и усиливается ночью; отмечается
рактеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного от-
изменений, распространяющихся и на костные структуры со- ростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного
сцевидного отростка — это альтеративная, или деструк- отростка. Появляются также жалобы на шум в ухе или в голове
тивная, стадия. При этом происходит разрушение кости на стороне "больного" уха и выраженную тугоухость.
остеокластами, образование грануляций; костные перемычки При обследовании больного иногда определяется гиперемия
между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие пери-
одну общую полость, наполненную гноем — формируется эм- остита. Могут также наблюдаться сглаженность заушной склад-
пиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости мо- ки и оттопыренность ушной раковины кпереди (рис. 5.37). При
жет дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней отоскопии обращают внимание на гноетечение из уха. Нередко
черепной ямки и вызвать различные внутричерепные ослож- оно бывает профузное, пульсирующего характера, сливкооб-
нения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка разный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после
гной может прорваться на его поверхность с формированием очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфора-
субпериостального абсцесса, в скуловой отросток или в чешую цию в барабанной перепонке присоединяется обильное выде-
височной кости, в пирамиду височной кости, через верхушку ление гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода.
отростка — в межфасциальные пространства шеи. Иногда фор- Установить причину такого усиления гноетечения можно только
мируются сразу несколько путей оттока гноя. при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда
Мастоидит чаще наблюдается у больных с пневматическим выделяется гной. Возможен и такой вариант течения мастои-
типом строения сосцевидного отростка, его развитию способ- дита, когда отореи нет, — это является признаком нарушения
ствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя ин- оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или
при блоке входа в сосцевидную пещеру.
фекции, снижение резистентности организма (в частности, при
диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруд- Важным отоскопическим признаком мастоидита является
нение оттока из сосцевидной пещеры и из барабанной полости. нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в
Одна из причин развития мастоидита — нерациональное лече- костном его отделе.
ние острого среднего отита. Нависание это связано с развитием периостита и давлением
Клиника. Мастоидит характеризуется общими и местными патологического содержимого в области передней стенки и
симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состоя-
409
408
 Рис. 5.37. Мастоидит. Субперио- Рис. 5.38. Мастоидит.
стальный абсцесс. Возможные пути рас-
пространения воспали-
тельного процесса из
входа в сосцевидную пещеру. сосцевидного отростка.
В этом же месте иногда обра- 1 — в наружный слуховой
зуется свищ, через который проход; 2 — на поверх-
гной поступает в наружный слу- ность сосцевидного от-
ростка; 3 — в ячейки ос-
ховой проход. Барабанная пе- нования скулового отрост-
репонка при мастоидите часто ка; 4 — под грудиноклю-
гиперемирована, инфильтри- чично-сосцевидную мыш-
рована. цу (абсцесс Бецольда); 5 —
Распространение процесса по направлению к сигмо-
видному синусу; 6 — к вер-
в сосцевидном отростке и пе- шине сосцевидного от-
реход его на соседние анато- ростка; 7 — к вершине пи-
мические образования зависит рамиды.
от развития воздухоносных
ячеек в различных отделах ви- отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кос-
сочной кости — в чешуе, ску- ти _ сквамитом. При этом наблюдается воспалительная реак-
ловом отростке, пирамиде и ция кожи соответствующей области (гиперемия, инфильтра-
т.д. (рис. 5.38). Воспаление в ция, локальная болезненность).
этих местах иногда сопровож- Возможно распространение гноя из сосцевидного отростка
дается прорывом гноя в окру- по клеточной системе в пирамиду височной кости, тогда раз-
жающие мягкие ткани. вивается петрозит, клиническая картина которого обозначает-
Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную по- ся как триада Градениго: острый средний отит, тригеминит,
верхность сосцевидного отростка приводит к формированию парез или паралич мышц, иннервируемых отводящим нервом.
субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость Наибольшую опасность по частоте развития осложнений
и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной представляют атипичные формы мастоидита. Их возникнове-
складки и оттопыренность ушной раковины при этом усили- ние и течение связано с рядом биологических факторов (воз-
ваются. раст больного, общая и местная реактивность организма), ви-
Распространение гноя из верхушечных сосцевидных ячеек рулентностью возбудителя, строением височной кости, в част-
в межфасциальные пространства шеи обозначается как верху- ности — ее ячеистой структуры. Особую роль в развитии ати-
шечно-шейный мастоидит. Различные формы его, названные пичных форм мастоидита играет нерациональная терапевти-
по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области ческая тактика. При атипичном течении процесса отсутствует
верхушки. Мастоидит Бецольда характеризуется распростране- выраженная последовательность стадий развития воспаления,
нием гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевид- отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так,
ного отростка под мышцы шеи. При этом наблюдается плотная боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноете-
припухлость мягких тканей шеи, нередко на протяжении от чение может быть выражено минимально или отсутствовать
верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Повороты голо- совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные фор-
вы болезненны, поэтому пациент держит голову в вынужден- мы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кос-
ном положении, наклоненной в сторону поражения. По клет- ти, при этом возможно развитие внутричерепных осложнений.
чаточным пространствам шеи гной может достигнуть средос- Диагностика. В типичных случаях не представляет труднос-
тения и вызвать медиастинит. тей, однако при атипичном течении заболевания диагноз ус-
Прорыв гноя через наружную стенку верхушки обозначается ложняется. Следует учитывать совокупность объективных при-
как мастоидит Орлеанского, распространение гноя через со- знаков мастоидита. Большое значение в диагностике мастои-
сцевидную вырезку медиальнее двубрюшной мышцы с образо- дита имеет рентгенография височных костей в проекции по
ванием глубокого абсцесса шеи — мастоидит Муре. Распро- Шюллеру, при этом сравнивают пораженное и здоровое ухо.
странение воспалительного процесса на основание скулового При мастоидите на рентгенограмме определяется различной
410 411
 интенсивности снижение пневматизации, завуалированность Операция преследует цель ликвидации гнойно-деструктив-
сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. В поздних стадиях ного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дре-
процесса при деструктивной форме мастоидита можно видеть нированием барабанной полости. Вмешательство выполняют
разрушение костных перегородок и образование участков про- под эндотрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев опе-
светления за счет формирования полостей, выполненных гно- рируют под местной инфильтрационной анестезией.
ем и грануляциями. При необходимости выполняют КТ или Скальпелем делают разрез кожи, подкожной жировой клет-
МРТ височных костей. Дифференциальную диагностику мас- чатки и надкостницы, отступя на 0,5 см от переходной складки
тоидита проводят с фурункулом наружного слухового прохода позади ушной раковины, длина разреза 5—6 см. При субпери-
при локализации его в области задней стенки. В этом случае, остальном абсцессе делают сначала небольшой разрез кончи-
как и при мастоидите, возникает припухлость позади ушной ком скальпеля, чтобы дать отток гною, который находится
раковины. Однако при фурункуле надавливание на козелок, обычно под давлением. Широким распатором отсепаровывают
жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мягкие ткани с надкостницей, обнажая корковое вещество в
мастоидите эти симптомы отсутствуют, но имеется выраженное области площадки сосцевидного отростка, накладывают рано-
снижение слуха, что не характерно для фурункула. Кроме того, расширитель типа "лира". Костная рана должна быть ограни-
при фурункуле наблюдается сужение в перепончато-хрящевом чена сверху височной линией (lima tempomlis), спереди — зад-
отделе, при мастоидите — в костном. ним краем наружного слухового прохода, снизу — верхушкой
Лечение. Различают консервативное и хирургическое лече- сосцевидного отростка. Трепанацию кости выполняют с помо-
ние мастоидита. В любом случае, с учетом возможности раз- щью долот различных размеров, для этого можно использовать
вития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в также фрезы либо стамески Воячека. После вскрытия корко-
условиях ЛОР-стационара. Основу консервативной терапии, вого вещества при мастоидите обычно определяются сосцевид-
соответствующей активному лечению острого среднего отита, ные ячейки, выполненные гноем и грануляциями. Удаляя по-
составляет антибиотикотерапия, назначают препараты широ- раженную кость, постепенно углубляются в направлении к
кого спектра действия, предпочтение отдают р-лактамным ан- сосцевидной пещере, которая должна быть обязательно вскрыта
тибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита явля- для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера рас-
ется обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и полагается на глубине 1,5—2 см от поверхности сосцевидного
местное использование антибактериальных препаратов с уче- отростка и проекционно определяется местом перехода задней
том чувствительности флоры из уха. Обращают внимание так- стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться,
же на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух. Кон - что вскрытая полость в глубине костной раны является именно
сервативное лечение обычно имеет успех в начальной стадии сосцевидной пещерой, можно с помощью зондирования пугов-
мастоидита, когда еще нет поражения кости и не нарушен чатым зондом, который через вход в пещеру легко попадает в
отток экссудата. барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпя-
Если излечение при проведении консервативной терапии не чивание ампулы латерального полукружного канала. Дальней-
наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, ший ход операции предполагает тщательное удаление кариозно-
прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолют- измененной кости, гноя и грануляций. Выскабливание пещеры
ным показанием к неотложному хирургическому лечению яв- требует большой осторожности, чтобы при манипуляциях в
ляется появление признаков внутричерепных осложнений, воз- передних ее отделах не вывихнуть наковальню, короткая ножка
никновение осложнений в пограничных со средним ухом об- которой расположена на дне входа в пещеру. Также
ластях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области вер- осторожно следует удалять кариозно-измененную кость вблизи
хушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквами- лицевого канала, сигмовидного синуса и полукружного ка -
та, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у боль- нала.
ного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза При обширном кариозном процессе последовательно
или паралича мышц, иннервируемых лицевым нервом, развил- вскрывают все ячеистые группы, включая верхушечные, пери-
ся лабиринтит. синуозные, скуловые, перифациальные и др. По окончании
При этом выполняют антромастоидотомию — вскрытие со- этого этапа операции края костной раны сглаживают костной
сцевидной пещеры и трепанацию сосцевидного отростка. ложкой или фрезами (рис. 5.39).
Иногда она заканчивается даже полным удалением отростка Элиминация гнойного очага в сосцевидном отростке завер-
вместе с его верхушкой — мастоидэктомией. У детей до 3 лет шается снесением задней стенки наружного слухового прохода
операция носит название антротомии. До уровня ампулы латерального полукружного канала, однако
412 413
 ♦ Особенности мастоидита (антрита) у детей
У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток
не развит и гнойный процесс из среднего уха проникает только
в сосцевидную пещеру. В этом случае воспалительный процесс
в пещере и в окружающих тканях обозначается как антрит.
Сочетание отита с антритом у грудных детей встречается до-
вольно часто, особенно у детей недоношенных, страдающих
рахитом, диспепсией и другими заболеваниями, понижающи-
ми сопротивляемость организма. Важная особенность антрита
у детей состоит в том, что образование субпериостального
абсцесса происходит довольно быстро, иногда даже без разру-
шения костного вещества; при этом гной проникает через
незаросшие щели (чешуйчато-сосцевидную или барабанно-сос-
цевидную).
Клиника. В раннем возрасте реакция на боль проявляется
Рис. 5.39. Вид костной операционной полости после антромастоидо- беспокойством, ребенок часто плачет, ночью плохо спит, на-
томии.
1 — сосцевидная пещера; 2 — задняя стенка наружного слухового прохода; 3 — рушен аппетит; нередко проявляются признаки менингизма,
вскрытые сосцевидные ячейки. температура тела может повышаться до 38—39 °С. В некоторых
случаях боль отсутствует, температура тела субфебрильная или
даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.
Наружный слуховой проход заполнен густым сливкообраз-
с сохранением барабанного кольца. Выполняют также пластику ным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очис-
задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивают тить, однако очень скоро слуховой проход вновь оказывается
в нижнем углу раны. После промывания раны теплым раство- заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазан-
ром антисептика, просушивания и тампонады турундами, про- ность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет
питанными стерильным вазелиновым маслом или левомеко- ее от темно-багрового до розового или сероватого, иногда
лем, операцию завершают наложением на рану в заушной барабанная перепонка выбухает преимущественно в задневерх-
области первичных швов. нем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий
Исключение составляет мастоидит с субпериостальным абс- рефлекс. Можно наблюдать сглаженность угла между верхней
цессом, когда имеет место выраженная инфильтрация и имби- и задней стенками слухового прохода, иногда нависание зад-
биция гноем мягких тканей в заушной области — в этих слу- неверхней стенки. Отмечается небольшая сглаженность кож-
чаях рана в послеоперационном периоде ведется открытым ной складки у места прикрепления ушной раковины, здесь же
способом с наложением в последующем отсроченных швов. может быть болезненная при пальпации припухлость.
Открыто ведется послеоперационная рана также в большинст- Диагностика. Из-за слабовыраженной местной симптомати-
ве случаев после расширенной мастоидотомии у больных с ки диагностика антрита нередко сложна. На рентгенограммах
отогенными внутричерепными осложнениями. височных костей определяется понижение прозрачности сосце-
В послеоперационный период обычно продолжают анти- видной пещеры, однако следует отметить, что рентгенологи-
биотикотерапию, назначают витамины, общеукрепляющее ле- ческий метод исследования при распознавании антрита не
чение, местно проводят УФО. Рану перевязывают на 2—3-й имеет такого значения, как в диагностике мастоидита у взрос-
день после вмешательства; при появлении болевых ощущений лых, особенно если поражены одновременно обе пещеры. Под-
в ухе, повышении температуры тела и других осложнениях спорьем в диагностике может быть пробный парацентез, тим-
перевязка может быть выполнена раньше этого срока. Во время пано- или антропункция.
перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промывают Антропункцию производят в положении ребенка лежа на
антисептическим раствором, затем вновь вводят турунды и спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После
накладывают повязку. При благоприятном течении послеопе- обработки кожи позади ушной раковины 70 % этиловым спир-
рационного периода заживление раны и излечение наступает том и инфильтрационной анестезии 0,25 % раствором ново-
обычно к 20-му дню. каина пункцию выполняют специальной толстой иглой, снаб-
415
414
женной регулятором глубины вкола. Ориентиром является пе- вторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной
реходная складка за ушной раковиной, место вкола располага- степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при дли-
ется кзади и выше на 2—3 мм от верхней стенки наружного тельном течении заболевания.
слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше располага- Хронический гнойный средний отит является довольно ши-
ется сосцевидная пещера. Иглу вводят по направлению кпере- роко распространенным заболеванием — в настоящее время им
ди и кверху на глубину 0,5—1 см. При попадании в пещеру болеют до 0,8—1 % населения. Заболевание представляет се-
появляется ощущение проваливания в полость. Шприцем че- рьезную опасность для слуха, а при развитии внутричерепных
рез иглу отсасывают содержимое пещеры (гной, слизь), после осложнений — и для жизни человека. Поэтому знание основ-
чего в нее вводят антибиотик, растворенный в изотоническом ных принципов диагностики и лечебной тактики при хрони-
растворе хлорида натрия. Иногда через иглу в пещеру вводят ческом гнойном среднем отите важно для любого практичес-
тефлоновую трубку, что дает возможность регулярно промы- кого врача.
вать пещеру и вводить в нее лекарственные препараты. Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно яв-
Осложнением антропункции может быть попадание иглой ляется результатом перенесенного острого гнойного среднего
в синус или в мозг. В первом случае в шприце появляется отита или травматического разрыва барабанной перепонки.
кровь, во втором — мозговое вещество. В том и другом случае Более половины хронических средних отитов начинаются в
необходимо срочно выполнить антротомию с ревизией участка детском возрасте.
травмы. Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом
Антротомия показана при отсутствии эффекта от консерва- гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями
тивной терапии антрита, в особенности при появлении при- возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэро-
знаков остеомиелита периантральной области на фоне токси- бы, как Pseudomonas, S. aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S.
коза. Операцию выполняют под местной анестезией 0,5 % рас- pneumoniae. Исследования последнего десятилетия показали
твором новокаина с адреналином. Очень осторожно, послойно важную роль анаэробов; при использовании современной мик-
позади ушной раковины делают дугообразный разрез мягких робиологической техники они выявляются при хроническом
тканей длиной 15 мм. В связи с тем что у грудных детей очень гнойном среднем отите у 70—90 % больных, при этом наиболее
мягкий и тонкий корковый слой, отсепаровку мягких тканей часто обнаруживаются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus,
следует осуществлять распатором крайне осторожно. Сосце- Lactobacillus. При длительном течении хронического отита, а
видная пещера проецируется выше и кзади от задневерхнего также при применении антибиотиков и кортикостероидов сре-
угла наружного слухового прохода, для вскрытия ее используют ди возбудителей все чаще выявляются грибы, такие как Candida,
стамески Воячека или острую ложку. Следует учесть, что пе- Aspergillus, Mucor.
щера расположена поверхностно и размеры ее больше, чем у Переход острого среднего отита в хронический связан с
взрослых. После вскрытия пещеры из нее удаляют гной, гра- действием ряда неблагоприятных факторов: вирулентностью
нуляции, и это также делают осторожно, чтобы не повредить возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых анти-
твердую мозговую оболочку и лицевой нерв. Послеоперацион- бактериальных средств; снижением резистентности организма,
ную полость промывают раствором антисептика, рыхло тампо- что наблюдается при хронических инфекциях, нарушением
нируют турундами с левосином или раствором антибиотика. В местной и общей иммунной защиты, с заболеваниями крови,
послеоперационном периоде повязку меняют ежедневно для диабетом, рахитом и др. Существенную роль в развитии хро-
обеспечения оптимального дренажа. Ребенку назначают парен- нического среднего отита играет патологическое состояние
терально антибиотики, общеукрепляющую терапию, из физио- верхних дыхательных путей, например аденоиды, искривление
терапевтических методов — УФО. Излечение обычно наступает перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический
через 2—3 нед после операции. ринит. Наблюдаемое при этом нарушение дренажной и венти-
ляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эва-
куации содержимого барабанной полости и нарушению аэра-
5.4.8. Хронический гнойный средний отит ции полостей среднего уха. В свою очередь это препятствует
нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки
Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta после перенесенного острого гнойного среднего отита, что
chronica) — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, ха- ведет к формированию стойкой перфорации.
рактеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфо - В некоторых случаях воспаление среднего уха с самого
рации барабанной перепонки, постоянным или периодически по- начала приобретает черты хронического процесса, например
416 417
при некротических формах среднего отита, при вялотекущем которой патологические изменения локализуются преимущест-
отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепо- венно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в
нки, при туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располага-
возраста. ется в натянутой части.
Классификация. По характеру патологического процесса в Встречается у 55 % больных с хроническим гнойным сред-
среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести ним отитом. В барабанной полости при мезотимпаните часто
заболевания хронический гнойный средний отит делят на две содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизис-
формы: тая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически
• мезотимпанит; выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно-
• эпитимпанит. плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гипер-
секреция эпителия с увеличением количества бокаловидных
В соответствии с Международной классификацией болезней клеток. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается се-
(МКБ-10) эти формы обозначаются как хронический туботим- розным пропитыванием, образованием мелких множественных
панальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический истинных кист в подслизистой основе, развитием грануляций
эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). или полипов.
Данные названия отражают наличие гнойно-воспалительных Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части боль-
изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и ных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается
барабанной полости в первом случае и вовлечение в патоло- рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни. Рубцовые
гический процесс костной ткани аттикоантральной области и изменения в цепи слуховых косточек более выражены вокруг
сосцевидных ячеек — во втором. стремени, в результате может развиться фиксация основания
Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что стремени в нише окна преддверия. Блок входа в пещеру при
мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным мезотимпаните развивается в 15—20 % случаев, при этом в
течением, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное ячеистой системе сосцевидного отростка создаются анаэроб-
течение. ные условия, способствующие развитию агрессивной микро-
флоры, что приводит к деструкции слизистой оболочки и ка-
Принципиально важным является тот факт, что при мезо- риесу сосцевидного отростка.
тимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а Клиника. Больной жалуется на снижение слуха, гноетече-
кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмечается ние, периодически возникающие боли в ухе в течение несколь-
вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс костных ких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного
структур среднего уха. среднего отита или травмы барабанной перепонки. Однако в
Клинически основное различие состоит в том, что мезотим- ряде случаев у пациента отсутствуют гноетечение и снижение
панит течет более легко, перфорация при нем располагается в слуха — этому может способствовать локализация перфорации
натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита в передних отделах, когда сохраненные участки перепонки
характерно более глубокое поражение тканей, а перфорация хорошо экранируют окно улитки. Боль в ухе может возникать
локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки. лишь при обострении процесса; иногда она появляется при
Исследования последних лет показали, что в ряде случаев у вторичных заболеваниях наружного уха — наружном ограни-
больных с перфорацией, локализующейся в натянутой части ченном или диффузном отите.
барабанной перепонки, также может развиваться костная де- Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный
струкция (кариес) в глубоких отделах среднего уха, в частности характер, но при наличии грануляций или полипов можно
в области сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. Чаще наблюдать кровянисто-гнойные выделения; по объему отделя-
кариес обнаруживают в тех случаях, когда перфорация является мое может быть скудным или обильным при обострении.
краевой, т.е. доходит до костного барабанного кольца. Это При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть
положение имеет принципиальное значение, потому что при барабанной перепонки и перфорация в натянутой части (рис.
деструктивном процессе практически всегда показано хирур- 5.40). Перфорация может быть различной по форме, величине
гическое лечение, в то время как хроническое воспаление и локализации. Некраевая перфорация не достигает костного
слизистой оболочки обычно лечат консервативно. барабанного кольца и по окружности сохраняется хотя бы
Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно бла- узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее
гоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при иногда называют ободковой. Патологический процесс в ухе при
418 419
 Рис. 5.40. Отоскопическая карти- прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении.
на при мезотимпаните. Причиной обострения может быть простудное заболевание,
попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, около-
наличии такой перфорации носовых пазух. В этих случаях гноетечение усиливается, повы-
считается прогностически бо- шается температура тела, появляется ощущение пульсации в
лее благоприятным. При кра- ухе, иногда нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях
евой перфорации в натянутой и соответствующем лечении после прекращения гноетечения
части барабанной перепонки, небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубце-
доходящей до костного коль- ваться с образованием тонкой пленки, состоящей из внутрен-
ца, существуют условия для него и наружного слоев перепонки — средний фиброзный слой
врастания эпидермиса в бара- не восстанавливается. Несмотря на благоприятное течение,
банную полость и это создает при мезотимпаните возможно развитие тяжелых внутричереп-
предпосылки для неблагопри- ных осложнений. Возникновению их способствуют кариес,
ятного течения мезотимпа- полипы и грануляции.
нита. Диагностика мезотимпанита основывается на данных
По форме отверстие может анамнеза, клиники и отоскопической картине. Отличительными
быть круглым, овальным, почкообразным; по величине — от признаками мезотимпанита являются наличие стойкой
точечного до почти тотального, занимающего большую часть некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепо-
натянутой части барабанной перепонки. При больших дефек- нки; слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное
тах барабанной перепонки видна стенка мыса с утолщенной отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовле-
слизистой оболочкой, грануляциями и полипами. В ряде слу- чение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о пере-
чаев края перфорационного отверстия могут быть сращены с ходе заболевания в недоброкачественную форму. При обшир-
медиальной стенкой барабанной полости, соединительноткан- ном дефекте барабанной перепонки можно пуговчатым зондом
ные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая их проникнуть в надбарабанное углубление (аттик) и ощупать его
подвижность. В диагностике мезотимпанита, помимо традици- стенки; при мезотимпаните они гладкие, ощущения шерохова-
онной отоскопии, следует использовать микроотоскопию с це- тости, свидетельствующей о кариесе, не будет.
лью детального осмотра остатков барабанной перепонки и Важным методом исследования при мезотимпаните является
видимых участков барабанной полости для оценки состояния рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и
слизистой оболочки промонториальной стенки. Майера, позволяющая оценить состояние ячеистой системы
Слух при мезотимпаните понижен в основном по кондук- сосцевидного отростка, аттикоантральной области. Рентгено-
тивному типу, степень тугоухости зависит от локализации пер- логически у больного с хроническим гнойным средним отитом
форации, ее размеров, характера патологических изменений в при длительном течении заболевания определяется склероти-
барабанной полости. При перфорации в передних отделах ба- ческое строение височной кости. НеДоразвитие височной кости
рабанной перепонки слух может быть снижен на 15—20 дБ или — "инфантильная" височная кость — на рентгенограмме
быть в пределах нормы. При длительном течении мезотимпа- позволяет предположить, что мезотимпанит у больного возник
нита и частых обострениях заболевания присоединяется ней- в детстве. В ряде случаев при благополучной отоскопической
росенсорный компонент тугоухости за счет интоксикации картине у пациента может быть обнаружена деструкция височ-
внутреннего уха. Таким образом, выраженность тугоухости у ной кости, что проявляется полостными образованиями, при-
больного зависит от активности воспалительного процесса в знаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной
ухе, сохранности функции слуховых косточек и функциональ- области.
ного состояния лабиринтных окон (подвижность основания В настоящее время большое значение приобрела компью-
стремени и мембраны окна улитки). Следует отметить, что терная томография височных костей. КТ в костном режиме
почти у половины больных слух остается социально пригод- позволяет диагностировать холестеатому при неблагоприятном
ным: разговорная речь воспринимается с 2—3 м. течении мезотимпанита, дефекты слуховых косточек, мягко-
Течение хронического мезотимпанита обычно благоприят- тканные образования (грануляции, полипы) в барабанной по-
ное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызы- лости и ячеистой системе сосцевидного отростка, костную
вая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение иногда деструкцию в области крыши сосцевидной пещеры и барабан-

420 421
ной полости, костной стенки сигмовидного синуса, установить Холестеатома представляет собой опухолевидное образование
распространение процесса в полость черепа. белесоватого цвета с перламутровым блеском, обычно имею-
При выборе тактики лечения мезотимпанита большое зна- щее соединительнотканную оболочку — матрикс, покрытую
чение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают многослойным плоским эпителием, плотно прилежащую к кос-
ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции. ти и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы состав-
Дренажную функцию слуховой трубы определяют по времени ляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их
пассивного поступления различных веществ из барабанной по- распада, главным образом холестерина, гноя, бактерий.
лости в носоглотку. Регистрация появления в носоглотке кра- Механизм образования холестеатомы связан с врастанием
сящего вещества (например, метиленового синего) осущест- эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полость сред-
вляется при эндоскопии области трубного валика; при прове- него уха на его костные стенки, что становится возможным
дении пробы с сахарином ориентируются по вкусовым ощуще- при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих усло-
ниям пациента. При хорошей дренажной функции слуховой виях между кожей наружного слухового прохода и надбарабан-
трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8 ным углублением нет преграды в виде остатков барабанной
—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при перепонки; вросший таким образом эпидермис является обо-
неудовлетворительной — более чем через 25 мин. лочкой холестеатомы — ее матриксом. Поскольку матрикс
Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического представляет собой живую выстилку, то его эпидермальный
гнойного среднего отита, при которой патологические изменения слой постоянно нарастает и слущивается, что является нор-
локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и мальным процессом для кожи; под влиянием раздражения гно-
сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатяну- ем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоян-
той части барабанной перепонки, но может распространяться ная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, задержка
и на другие ее отделы. его в узких полостях среднего уха и накапливание — этапы
Данная форма хронического гнойного среднего отита харак- роста холестеатомы.
теризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом Постепенно увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и
течением. Это связано с тем, что при эпитимпаните наряду с сосцевидную пещеру и разрушает окружающую кость — лаби-
морфологическими изменениями, отмеченными при мезотим- ринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, со-
паните, наблюдается также поражение костных структур сред- сцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли
него уха. Развивается кариес костных стенок надбарабанного большого мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. Все
углубления (аттика), входа в пещеру, сосцевидной пещеры и это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и
сосцевидных ячеек. Кроме того, при эпитимпаните в большин- внутричерепным.
стве случаев формируется холестеатома (эпидермальное обра- Такому течению процесса способствует постоянное давле-
зование), также вызывающая выраженные деструктивные из- ние массы холестеатомы, врастание матрикса в костные ячей-
менения костных структур среднего уха. В зависимости от ки, запустевшие канальцы костных стенок и воздействие на
преобладания преимущественно кариозного поражения кост- костную ткань химических компонентов холестеатомы и про-
ной ткани или изменений, вызванных образованием холестеа- дуктов ее распада. Исследования И.В. Иванец (1992) показали,
томы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы что агрессивная сущность холестеатомы определяется совокуп-
эпитимпанита. Однако следует отметить, что такое деление ностью факторов, включающих ее локализацию в замкнутых
является условным, так как нередко в пораженных полостях полостях среднего уха, биохимические особенности ее содер-
среднего уха определяются те и другие изменения. жимого, выполняющего роль индуктора и катализатора воспа-
Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется на- лительных реакций и являющегося очагом инфекции, преиму-
личием воспалительно-деструктивных изменений костной тка- щественно анаэробной.
ни разной степени выраженности, чаще всего в области лате- Клиника. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в
ральной стенки аттика и над входом в пещеру. Патогистоло- области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, об-
гически отмечается расширение костно-воздушных полостей и разованными складками слизистой оболочки и слуховыми кос-
каналов, заполнение их соединительной тканью с массивными точками, основная масса которых находится в надбарабанном
клеточными инфильтратами, представленными в основном углублении (аттике), и это ведет к задержке гнойного секрета
лимфогистиоцитарными элементами, наличие очагов резорб- и затрудняет его отток.
ции и новообразования кости. Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-
Иная картина при холестеатомной форме эпитимпанита.
кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гной-
422
423
 са мозга и т.д. Важно не допустить подобное развитие событий
Рис. 5.41. Отоскопическая карти- и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмеша-
на при эпитимпаните. тельство.
Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неослож-
ные, с резким гнилостным за- ненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса не-
пахом, иногда с примесью кро- характерны. Их появление указывает на возникающее или уже
ви (при наличии грануляций) существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться
или "крошковидных" масс. следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении
При отоскопии у больных оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухши-
с гнойно-кариозной формой ми холестеатомными массами.
эпитимпанита при ограничен- Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с
ном процессе определяется образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области
небольшая перфорация в не- ампулы латерального полукружного канала. Разрушение кост-
натянутой части барабанной ной стенки лицевого канала приводит к развитию пареза мышц,
перепонки и вялотекущий ос- иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли,
теит латеральной стенки атти- вестибулярных нарушений или пареза мышц, иннервируемых
ка (рис. 5.41). В этом случае лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим-
слух почти не изменяется. При распространенном процессе панитом, является основанием для его срочной госпитализа-
перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ции в ЛОР-стационар для обследования и хирургического ле-
ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латераль- чения.
Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб,
ную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом анамнеза и особенностей клинических проявлений заболева-
на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через ния. Основную первоначальную роль в диагностике играет
отверстие видны грануляции, а при зондировании костного отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении
края его ощущается шероховатость. Значительное снижение перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В
слуха у этих больных объясняется распространением кариеса отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень
на слуховые косточки, нередко при этом разрушается нако- небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепо-
вальне-молоточковый сустав, присоединяется также пораже- нки или в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый
ние звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается
внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и только при отомикроскопии, выполнение которой рекоменду-
кольцевую связку основания стремени. ется во всех случаях, тем более в сомнительных. Характер
Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации,
длительное время протекать без выраженных субъективных нередко при ее микроскопических размерах'\деструктивные из-
проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит менения в костных структурах среднего уха оказываются зна-
без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь пери- чительно выраженными.
одически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при Распознавание холестеатомы не представляет трудностей,
одностороннем процессе он привыкает и может длительно не если в просвете перфорации видны типичные белые (перла-
обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный мутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать
эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного
скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно углубления через ушную канюлю. Обнаружение плавающих
прогрессирует. Наступает момент, когда крыша барабанной эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на
полости или сосцевидной пещеры либо костное ложе сигмо- наличие холестеатомы. При зондировании через перфорацион-
видного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспа- ное отверстие с помощью изогнутого пуговчатого зонда опре-
ления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболоч- деляется шероховатость по краю латеральной стенки аттика,
ка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограничен- нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы.
ный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). При очеред- При холестеатоме часто обнаруживается нависание задневерх-
ном обострении воспалительного процесса, когда холестеатома ней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, что
подвергается гнойному распаду, может произойти генерализа- сопровождается сужением его глубоких отделов. Этот симптом
ция инфекции с развитием менингита, синустромбоза, абсцес-
425
424
свидетельствует о распространении холестеатомы под надкост-
ницу наружного слухового прохода.
Ценным диагностическим методом является рентгеногра-
фия височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Май-
еру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной
области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде
бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой
плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе
в кости края дефекта обычно размыты. Информативным ме-
тодом диагностики эпитимпанита является также КТ височной
кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не
только объем деструктивных изменений височной кости, но и
оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, вы-
явить распространение процесса в полость черепа.
Лечение хронического гнойного среднего отита. Должно быть
направлено на прекращение развития патологического процес-
са, восстановление нормальной архитектоники звукопроводя-
щего аппарата и улучшение слуха. Основу лечения при всех
формах хронического кариозного отита составляет хирургичес-
кое вмешательство в возможно ранние сроки. Консервативное Рис. 5.42. Промывание надбарабанного углубления (аттика).
лечение при этой форме заключается в подготовке поражен-
ного уха к предстоящей операции и как самостоятельный ме-
тод лечения должно применяться лишь в случае отказа паци- холестеатому промывание барабанной полости следует прово-
ента от операции или невозможности ее проведения вследствие дить спиртсодержащими растворами, например 3 % спиртовым
тяжелого соматического состояния пациента. раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким
Консервативное лечение, как правило, применяемое образом холестеатомы указывает на недоброкачественную фор-
при мезотимпаните, может быть местным и общим. Местное му среднего отита и необходимость хирургического лечения.
лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости Местное применение антибактериальных препаратов следует
(рис. 5.42). Целесообразно проводить промывание ее водными проводить под контролем антибиотикограммы. Для этой
изотоническими растворами антисептиков (фурацилин, 0,5 % цели применяют антибиотики широкого спектра действия с
раствор диоксидина, 2 % раствор перекиси водорода). Улучше- учетом возможности участия в воспалительном процессе аэро-
нию эвакуации патологического содержимого способствует при- бно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов. Це-
менение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лесообразно использовать сочетания таких антибиотиков, как
лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол
Проникновению препаратов в различные отделы барабанной с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун-
полости способствует транстимпанальное нагнетание лекарст- гином.
венных веществ. Для уменьшения отека слизистой оболочки Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон,
полостей среднего уха и лучшего проникновения в них анти- преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболоч-
бактериальных, противовоспалительных и других препаратов ки, снижают активность экссудативных и пролиферативных
нагнетание лучше начинать с сосудосуживающих препаратов процессов, способствуют восстановлению нормального клеточ-
(адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или грануляции, ного состава слизистой оболочки.
закрывающие перфорационное отверстие, следует удалить Местное медикаментозное лечение при обострении следует
(можно в амбулаторных условиях). дополнять физиотерапевтическими методами — УФО, лазеро-
При наличии холестеатомы в полостях среднего уха промы- терапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, оро-
вание водными растворами антисептиков может вызвать ее шением барабанной полости кислородом.
набухание, поскольку холестеатома гидрофобна. Это приведет С целью восстановления дренажной и вентиляционной
к ухудшению оттока патологического секрета и может спрово- функций слуховой трубы используют введение в нее через
цировать развитие осложнений. Поэтому при подозрении на катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных
426 427
препаратов, продувание слуховой трубы, электростимуляцию
мышц глотки, лазеротерапию глоточного и барабанного от-
верстий слуховой трубы. Следует также помнить о необходи-
мости нормализации носового дыхания как консервативными,
так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в
полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.
Хирургическое лечение показано при эпитимпаните,
направлено как на санацию очага воспаления и предотвраще-
ние внутричерепных осложнений, так и на улучшение или
сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего
отита следует расценивать как состояние, которое может при-
вести к развитию отогенного внутричерепного осложнения.
Таких больных следует срочно направлять в стационар, где при
необходимости операцию выполняют экстренно.
Используют различные модификации операций — как са-
нирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависи-
мости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки ба-
рабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка,
размера и локализации перфорации может выполняться мирин-
гопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая опера- Рис. 5.43. Вид полости после радикальной операции на ухе.
ция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная 1 _ передняя стенка наружного слухового прохода; 2 — окно преддверия; 3 —
аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной лицевой канал; 4 — латеральный полукружный канал; 5 — "шпора".
полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.
Вопрос о целесообразности того или иного метода хирурги-
ческого лечения у каждого больного решается индивидуально. сообщение с наружным слуховым проходом (отсюда название —
Так, при длительном отсутствии обострений и благоприятных общеполостная) (рис. 5.43).
местных условиях (нормальная функция слуховой трубы, от- Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей опе-
сутствие деструкции или гиперплазии и др.) возможна мирин- рации в отличие от традиционной радикальной является ос-
гопластика — пластическое закрытие дефекта барабанной пе- тавление на месте с максимальным щажением при операции
репонки. При наличии кариеса, холестеатомы, при всех случа- звукопроводящей системы среднего уха.
ях неблагоприятного течения процесса, что проявляется, в
частности, повторяющимся 1—2 раза в год гноетечением из Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперацион-
уха, основным методом хирургического лечения при хроничес- ный слух, который обычно находится в пределах 2—3 м разго-
ком гнойном среднем отите является общеполостная санирую- ворной речи. Кроме того, при необходимости возможно ис-
щая слухсохраняющая операция. пользование отдельных элементов трансформационной систе-
Прообразом этой операции явилась радикальная операция мы на последующих этапах при выполнении слухулучшающих
на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику в вмешательств. Сохраняются даже частично поврежденные ка-
XIX в. Цауфалем, Кюстером, Бергманом, Штакке и усовер- риозным процессом слуховые косточки, поскольку в результате
шенствованная Л.Т. Левиным. Цель вмешательства — элими- проведенной санирующей ушной операции кариес здесь обыч-
нация очага инфекции, предупреждение развития внутричереп- но прекращается.
ных и общих отогенньгх осложнений, сохранение и улучшение Эту операцию производят заушным доступом, в редких слу-
имеющегося у больного слуха, а также подготовка условий для чаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают
возможности выполнения слухулучшающей операции. Для до- через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняю-
стижения этой цели удаляют всю патологически измененную щую операцию, как правило, выполняют под наркозом и лишь
кость при достаточно широком вскрытии полостей среднего в исключительных случаях под местной анестезией.
уха — сосцевидной пещеры, сосцевидных ячеек, барабанной по- Основные этапы операции:
лости, объединяя их в одну общую полость, имеющую широкое 1. Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнаже-
нием латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка зад-
428
429
ней и частично верхней стенки наружного слухового прохода хода, сглаженной до уровня латерального полукружного кана-
вплоть до барабанного кольца. ла. Из остатков кожи задней стенки наружного слухового про-
2. Операцию на кости выполняют с помощью электрических хода выкраивают нижний Г-образный лоскут и укладывают его
фрез, используют также молоток и длинные долота с различной на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости.
шириной режущего конца. Ориентирами служат: сверху — кост Послеоперационную полость тампонируют турундами с ан-
ный выступ височной линии, впереди — надпроходная ость (spi- тисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, ан-
na suprameatica); сзади — линия, ограничивающая сзади тре тибиотик с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную
угольную площадку сосцевидного отростка. Следует учитывать, рану накладывают швы и повязку на ухо. Первую перевязку с
что выше височной линии и выше уровня верхней костной удалением и сменой тампонов производят на 2—3-й сутки.
стенки наружного слухового прохода находится твердая мозго В последующем послеоперационная полость ведется со сменой
вая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного тампонов каждые 2—3 дня с периодическим оставлением по-
отростка располагается сигмовидный синус; в области входа в лости открытой и орошением ее антисептиками. После эпи-
пещеру на медиальной стенке находится второе колено лице дермизации всей полости (через 3—4 нед) выделения из нее
вого нерва, а кзади от него выступает латеральный полукруж совершенно прекращаются. Если эпидермизация задерживается
ный канал, ниже которого продолжается лицевой канал. Бором из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют хирурги-
или долотами снимают корковый костный слой, вскрывают ческими ложками и кюретками, прижигают 30—40 % раство-
сосцевидные ячейки и сосцевидную пещеру. Удаляют кариоз ром нитрата серебра.
ную кость до здоровой костной ткани, снимают заднюю стенку В дальнейшем после операции требуется периодическое на-
наружного слухового прохода, медиальный участок задней блюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней
костной стенки ("мостик") над входом в пещеру. Следует учи эпидермальных масс и рецидивы гноетечения из уха.
тывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью Наряду с представленной общеполостной санирующей слух-
травмирования лицевого нерва и латерального полукружного сохраняющей операцией существуют варианты так называемых
канала, расположенных на медиальной стенке входа в пещеру. консервативно-радикальных операций, наиболее распростра-
Важно также не допустить повреждения или дислокации рас ненной из них является раздельная аттикоантротомия. Основ-
положенной во входе в пещеру короткой ножки наковальни и ное ее отличие состоит в сохранении задней костной стенки
ее связочного аппарата. Поэтому данный и последующие этапы наружного слухового прохода или, в ряде случаев, сохранении
операции выполняют с использованием операционного мик костного "мостика" над входом в пещеру при удаленной задней
роскопа и микроинструментария. костной стенке наружного слухового прохода. Выполнение этой
3. Производят осмотр входа в пещеру, удаление латеральной
стенки надбарабанного углубления, ревизию барабанной по операции возможно лишь при уверенности хирурга в отсутст-
лости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию вии кариозных изменений под "шпорой" и отсутствии блока
цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от гра входа в пещеру грануляциями или холестеатомой. Сохранение
нуляций с сохранением функционирующих элементов звуко- костного барабанного кольца необходимо для последующей
проведения и связочного аппарата. Даже кариозно-изменен или интраоперационной тимпанопластики. ,
ные слуховые косточки у подавляющего большинства больных Термином "тимпанопластика" обозначают хирургические
играют существенную роль в проведении звука. Поэтому мы вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха.
(В.Т. Пальчун) рекомендуем при наличии у больного значимо Вопрос о тимпанопластике, т.е. о полном закрытии барабанной
го для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые кос полости, решается в зависимости от состояния мукопериоста
точки и барабанную перепонку и их остатки. Каких-либо от и может быть отложен на второй этап — до нормализации
рицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том функции слуховой трубы и стихания воспалительных измене-
числе и затронутых кариесом) не имеет при наблюдении этих ний в послеоперационной и барабанной полостях.
больных через десятки лет после операции. Тимпанопластика включает использование сохранившихся
4. Из кожи задней стенки наружного слухового прохода по элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае
методике, предложенной А.А. Мироновым (1997), выкраивают их частичной или полной утраты — реконструкцию трансфор-
П-образный меатотимпанальный лоскут на питающих ножках мационной системы с помощью различных материалов: ауто-
из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового про генных (фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из
хода. Лоскут укладывают на сосцевидную пещеру, наковальню Ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наруж-
и "шпору" — участок задней стенки наружного слухового про- ного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных
(трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболоч-
430
431
ка), современных биоинертных материалов (полиамидная
ткань, полифасфазен). При этом восстановлению подлежат
цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпано-
пластика показана при различных формах хронического гной-
ного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при
адгезивном среднем отите.
Перед операцией проводят аудиологическое исследование,
определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки
(разница между порогами воздушной и костной проводимости
на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слу-
ховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и
функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна.
С целью прогнозирования результатов тимпанопластики ис-
пользуют пробу с ваткой — устанавливают возможный прирост
остроты слуха после операции. Для этого на дефект барабанной
перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают
ватку, смоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как из-
меняется при этом слух.
Противопоказанием к выполнению тимпанопластики явля-
ется наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопие-
мических осложнений. Рис. 5.44. Тим-
Систематическая разработка методов тимпанопластики при- панопластика по
надлежит Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции Вулыитейну. I—
(рис. 5.44), при этом улучшение слуха может быть достигнуто V — типы опе-
следующими путями: рации.
1) за счет усиления трансформации звуков;
2) с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из V тип — при отсутствии всех элементов звукопроведения и
лабиринтных окон; фиксированном основании стремени выполняют фенестрацию
3) при комбинированном использовании этих способов. латерального полукружного канала и операционное окно при-
I тип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара крывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улит-
банной перепонке и нормальном функционировании цепи слу ки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация кото-
ховых косточек и слуховой трубы выполняют эндауральную рой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.
мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе Хронический гнойный средний отит у детей. Эта патология
репонки). имеет ряд особенностей, которые связаны с процессом фор-
II тип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки мирования среднего уха и влиянием экзогенных и эндогенных
молоточка мобилизованную барабанную перепонку или нео факторов. Чем меньше возраст ребенка, тем более проявляются
тимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся нако эти особенности. Переход острого воспалительного процесса в
вальню. среднем ухе в хронический чаще наблюдается у тех детей, у
III тип — при отсутствии молоточка и наковальни трансплан которых нарушена общая и местная иммунологическая реактив-
тат укладывают непосредственно на головку стремени; тем самым ность. В частности, это бывает связано с нарушением общего
создается "колумелла-эффект" по типу звукопроведения у птиц,
которые имеют одну слуховую косточку — колумеллу. питания и развитием экссудативного диатеза на почве гиперчув-
IV тип — при отсутствии всех слуховых косточек, кроме ствительности к различным раздражителям. Нередко хроничес-
основания стремени, осуществляют экранирование окна улит кий средний отит у ребенка возникает как следствие неудовле-
ки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграни творительного лечения острого гнойного среднего отита.
чивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверс Значительно чаще течение хронического гнойного среднего
тие слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения раз отита у детей бывает более благоприятным, чем у взрослых.
ницы давления на лабиринтные окна. У детей воспалительный процесс в среднем ухе чаще ограни-
433
432
чивается поражением лишь слизистой оболочки. В таких слу- У грудных детей уровень естественной резистентности на-
чаях общее состояние детей практически не страдает, при ходится в прямой зависимости от способа кормления. С груд-
отоскопии в наружном слуховом проходе определяется слизис- ным молоком ребенок получает вещества, обеспечивающие
тое или слизисто-гнойное отделяемое. Однако при коревом неспецифическую гуморальную защиту, например лизоцим,
или скарлатинозном отите острый процесс в ухе быстро пере- иммуноглобулины, что очень важно для адаптации ребенка к
ходит в хронический с выраженными деструктивными измене- условиям внешней среды. Поэтому важной мерой профилак-
ниями. У более старших детей, с 10—14-летнего возраста, хро- тики простудных заболеваний и средних отитов является
нический средний отит протекает обычно так же, как у взрос- вскармливание ребенка грудным материнским молоком.
лых, у них встречаются и кариозные, и холестеатомные формы Частота острого среднего отита у детей до недавнего време-
заболевания. Эти формы хронического отита наблюдаются и у ни была обусловлена детскими инфекционными заболевания-
детей младшего возраста, но гораздо реже. В тех случаях, когда ми. Благодаря проведению массовой специфической профи-
в среднем ухе ребенка образуется холестеатома, она, как пра- лактики в настоящее время удалось добиться снижения забо-
вило, растет довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток леваемости детей такими инфекциями, как корь и скарлатина.
и проникая в мягкие ткани через корковое вещество. Нередко На заболеваемость отитом детей и взрослых влияет и ряд
образование холестеатомы наблюдается у детей, подвергшихся других факторов.
антротомии. 1. Высокая распространенность респираторных вирусных
Консервативное лечение хронического среднего отита у де- инфекций, снижающих мукоцилиарную активность респира
тей чаще оказывается эффективным. Применяют все те же торного эпителия, включая эпителий слуховой трубы, подав
методы местного и общего воздействия, как и у взрослых. Если ляющих местную иммунную защиту.
антибактериальная терапия у ребенка не дает результатов, не- 2. Широкое, часто бессистемное и необоснованное приме
обходимо провести микологическое исследование. Следует от- нение антибиотиков, что приводит к появлению резистентных
метить, что грибковое поражение среднего уха встречается с штаммов возбудителей и одновременно нарушает естественные
первых лет жизни. При обнаружении грибов рекомендуется защитные реакции организма.
местная (нитрофунгин, клотримазол, экзодерил, ламизил и т.д.) 3. Сенсибилизация организма и извращение механизмов
и при необходимости общая (дифлюкан, орунгал, низорал) местной и общей иммунной защиты при употреблении в пищу
терапия. У детей младшего возраста кожа наружного слухового продуктов, содержащих консерванты, различные синтетичес
кие добавки, а у детей — при искусственном вскармливании.
прохода очень чувствительна к различным химиотерапевтичес- 4. Снижение общей неспецифической резистентности в
ким препаратам, и применение противогрибковых средств мо- связи с гиподинамией, ограниченным пребыванием на откры
жет вызвать ее раздражение. В таких случаях препарат следует том воздухе и солнце, недостаточным потреблением богатых
заменить другим. витаминами продуктов.
Если хронический средний отит у ребенка принимает за- Устранение неблагоприятного влияния указанных факторов
тяжное течение и особенно если в процесс вовлекается сосце- позволит снизить частоту воспалительных заболеваний средне-
видная пещера, производят щадящие хирургические вмеша- го уха. В частности, появились методы специфической профи-
тельства, эффективность которых у детей обычно выше, чем у лактики гриппа и острых респираторных заболеваний (инфлю-
взрослых. Это положение относится и к более широким хи- вак, ИРС-19, имудон и др.), проводится активная санация
рургическим вмешательствам. От применения радикальных верхних дыхательных путей, получают распространение методы
оперативных вмешательств у детей следует воздерживаться. Их адекватного лечения острых респираторных заболеваний без
выполнение может быть оправдано лишь при отогенных внут- системных антибиотиков.
ричерепных осложнениях, парезе мышц, иннервируемых лице- В развитии острого среднего отита и в переходе его в хро-
вым нервом и отогенном сепсисе. нический большое значение имеют хронические очаги инфек-
ции в носу и глотке. Своевременная санация таких очагов
инфекции и восстановление нормального носового дыхания
5.4.9. Профилактика средних отитов являются важным компонентом в комплексе мероприятий по
предупреждению средних отитов. Профилактика хронического
Предупреждение воспалительных заболеваний среднего уха гнойного среднего отита — это правильное лечение больного с
включает устранение или ослабление влияния тех факторов, острым средним отитом. Важной составляющей этого лечения
которые способствуют возникновению острого среднего отита является своевременно выполненный (по показаниям) пара-
и его переходу в хронический.
435
434
центез, а также адекватная антибиотикотерапия с учетом осо- ответственно вестибулярной и кохлеарной симптоматикой, ко-
бенностей возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. торая довольно эффективно регистрируется с помощью разно-
Переходу острого отита в хронический нередко способствует ) образных субъективных и объективных методов. Кохлеовести-
ранняя отмена антибиотика, применение его в небольших булярные расстройства могут проявляться приблизительно рав-
дозах и удлинение интервалов между введениями антибиотика. ным нарушением слуховой и вестибулярной функций или мо-
Больные, перенесшие острый средний отит, даже при бла- гут быть диссоциированными, когда превалирует нарушение
гоприятном течении периода реконвалесценции и нормализа- какой-либо одной из двух главных функций ушного лабиринта.
ции отоскопической картины и слуха должны находиться под Принято также деление периферических лабиринтных расст-
наблюдением врача в течение 6 мес. К концу этого срока их ройств на воспалительные и невоспалительные.
необходимо повторно обследовать и при обнаружении призна-
ков неблагополучия в ухе (небольшая тугоухость, изменение
отоскопической картины, нарушение тубарной функции) на- 5.5.1. Лабиринтит
значить повторный курс лечения: продувание слуховой трубы, Лабиринтит (labyrintitis) — воспаление внутреннего уха, при
пневмомассаж барабанной перепонки, биостимуляторы и др.) котором в той или иной степени имеется поражение вестибу-
вплоть до проведения операции (тимпанотомия, шунтирование лярных и кохлеарных рецепторов.
барабанной полости). В зависимости от характера патологического процесса, ос-
Каждому больному с хроническим гнойным средним отитом ложнением которого явился лабиринтит, различают следующие
при первом обращении необходимо провести курс интенсив- его формы: тимпаногенный, менингогенный, гемато -
ной терапии и затем решать вопрос о дальнейшей тактике: ге н н ы й и тра в м а ти че с ки й.
либо больного сразу направляют для проведения хирургичес- По распространенности (протяженности) воспалительного
кой санации, либо спустя не менее 6 мес ему проводят слух- процесса во внутреннем ухе дифференцируют ограничен -
улучшающую операцию. При наличии противопоказаний к той ный и диффузный лабиринтит. По выраженности клини -
или другой операции больной должен находиться на диспан- ческих проявлений лабиринтит бывает острый или хрони-
серном учете с периодическим контролем (не реже 1—2 раз в ческий, причем последний может быть явным или латент-
год) и в случае необходимости проводят повторные курсы ным. Наконец, по патоморфологическим признакам, которые,
лечения. Следует учитывать, что даже длительные, продолжаю- как правило, коррелируют с клиническими проявлениями за-
щиеся многие годы ремиссии в течении хронического отита болевания, выделяют серозные, гнойные и некроти -
создают нередко лишь видимость благополучия как для боль- ческие формы лабиринтита.
ного, так и для врача. При спокойной клинической картине В практической деятельности врач чаще всего встречается с
хронического гнойного среднего отита у больного может сфор- тимпаногенным (отогенным) лабиринтитом, развивающимся как
мироваться холестеатома или обширный кариозный процесс в осложнение хронического или, реже, острого воспаления в сред-
полостях среднего уха, которые, помимо нарастающей тугоу- нем ухе. Среди других форм лабиринтита встречаются травма-
хости, могут привести к развитию тяжелых, нередко опасных тический и очень редко гематогенный и менингогенный.
для жизни осложнений. В то же время чем раньше санировано Возбудителями отогенного лабиринтита могут быть все ви-
ухо, тем больше шансов на сохранение и улучшение слуха. ды полиморфной флоры, обнаруживаемые в среднем ухе при
его воспалении. Распространение воспалительного процесса из
Не тот умен, кто умеет отличить среднего уха во внутреннее может происходить через мембра-
добро от зла, а тот, кто из двух нозные образования окна улитки или окна преддверия (рис.
зол умеет выбрать меньшее. 5.45). Предрасполагающим фактором для развития лабиринтита
является затруднение оттока отделяемого из барабанной
Аль-Харизи полости и повышение в ней давления. Под влиянием гнойного
экссудата кольцевая связка стремени и вторичная мембрана
5.5. Заболевания внутреннего уха окна улитки набухают, становятся проницаемы для бактери-
альных токсинов, которые диффундируют во внутреннее ухо.
Во внутреннем ухе располагается рецепторный аппарат двух Во внутреннем ухе развивается и прогрессирует серозное вос-
важнейших анализаторов — вестибулярного и слухового. Неза- паление, сопровождающееся транссудацией жидкости и по-
висимо от природы заболевания внутреннего уха вовлечение в вышением внутрилабиринтного давления. Развитие серозно-
патологический процесс этих рецепторов сопровождается со-
437
436
 Менингогенный (ликворогенный) лабиринтит
встречается гораздо реже тимпаногенного и развивается при
распространении воспалительного процесса с мозговых оболо-
чек при эпидемическом, гриппозном, туберкулезном, скарла-
тинозном, коревом, тифозном менингите. Во внутреннее ухо
инфекция проникает через внутренний слуховой проход, водо-
провод преддверия и каналец (водопровод) улитки. Следует
отметить, что распространение патологического процесса из
полости черепа в лабиринт наблюдается не только при тяжелом
течении менингита, но и при легких его формах. При этом
поражаются нередко сразу оба уха, развивающаяся глухота
является одной из причин приобретенной глухонемоты.
Гематогенный лабиринтит может быть обусловлен за -
носом инфекции во внутреннее ухо при общих инфекционных
заболеваниях без признаков поражения мозговых оболочек,
например при эпидемическом паротите, сифилисе.
Травматический лабиринтит развивается при повреж -
дении внутреннего уха через барабанную перепонку и среднее
Рис. 5.45. Пути распространения инфекции из среднего уха в лаби - ухо, например, при случайном ранении спицей, шпилькой или
ринт. другими инородными телами. Причиной травматического ла-
а — через свищ; б — через окна лабиринта; 1 — свищ в латеральном полукруж- биринтита может быть также непрямое повреждение при тя-
ном канале. желых черепно-мозговых травмах, сопровождающихся перело-
мом основания черепа. Линия перелома при этом проходит
через пирамиду височной кости, перелом которой бывает про-
фибринозного воспаления может привести к такому повыше- дольным или поперечным (см. раздел 5.8.4).
нию внутрилабиринтного давления, что происходит разрыв Клиника и диагностика. Клинические проявления отогенно-
мембраны окон (чаще — окна улитки) изнутри и инфекция из го лабиринтита складываются из симптомов нарушения слухо-
среднего уха проникает во внутреннее, в результате чего раз- вой и вестибулярной функций; в ряде случаев развивается
вивается уже гнойный лабиринтит. При его бурном течении также поражение лицевого нерва и сопровождающих его про-
быстро разрушается перепончатый лабиринт и гибнут все ней- межуточного и большого каменистого нервов.
роэпителиальные образования внутреннего уха. Выраженность симптоматики при лабиринтите/зависит от
По-иному развивается процесс при хроническом гнойном того, насколько быстро совершается распространение инфек-
среднем отите с кариесом или холестеатомой, которые могут ции во внутреннее ухо. Лабиринтные расстройства первона-
способствовать формированию свища в костном лабиринте — чально проявляются симптомами раздражения, на смену кото-
чаще в стенке ампулы латерального полукружного канала, реже рым приходят признаки угнетения, а затем и выпадения лаби-
в области мыса или на основании стремени. В лабиринтной ринтных функций. Раздражение (ирритация) рецепторов лаби-
стенке, прилежащей к среднему уху, развивается выраженный ринта не всегда выражено достаточно отчетливо и длится обыч-
воспалительный процесс в виде периостита и остита; особенно но недолго. Ирритация вестибулярных рецепторов субъективно
активно костная ткань поражается при холестеатоме. Когда проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, расстройст-
воспалительный процесс доходит до эндостального слоя полу- вом равновесия. Эти симптомы резко усиливаются при движе-
кружного канала, эндост набухает, в нем происходит клеточная ниях головы, при ее определенном положении, различных ма-
инфильтрация, развиваются грануляции, которые постепенно нипуляциях в ухе.
уплотняются и превращаются в рубцовую ткань, закрывающую Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение
образованный свищ. Благодаря защитному грануляционному несуществующего смещения или вращения окружающих пред-
валу лабиринтит длительное время носит ограниченный харак- метов или собственного тела. Общепризнано, что головокру-
тер. При прогрессировании хронического отита воспаление жение — симптом раздражения или нарушения симметрии то-
переходит с костного лабиринта на перепончатый и развива- нуса вестибулярного анализатора; реализация этого ощущения
ется диффузный гнойный лабиринтит. происходит в коре большого мозга и может рассматриваться
438 439
как проявление вестибулосенсорной реакции. Для лабиринтита если больной отклоняется влево, то при повернутой вправо
характерно системное головокружение, которое выражается в голове он будет отклоняться вперед.
иллюзорном ощущении вращения окружающих предметов во- При постепенном нарастании и вялом течении воспалитель-
круг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого ного процесса вестибулярные расстройства субъективно могут
больного. Несистемное головокружение проявляется ощу- быть выражены в очень слабой степени даже в том случае,
щением неустойчивости и неуверенности при ходьбе, кажу- когда под влиянием длительного воспалительного процесса в
щимся падением вниз, проваливанием. Оно наблюдается чаще лабиринте происходят значительные изменения. Это соответ-
при поражении центральных отделов вестибулярного анализа-
тора. Продолжительность головокружения при лабиринтите ствует картине так называемого диффузного латентного лаби-
может колебаться от нескольких секунд или минут до несколь- ринтита. В диагностике таких скрытых вестибулярных расст-
ких часов, а при хроническом лабиринтите может возникать ройств важную роль играет выявление скрытого спонтанного
приступообразно и продолжаться несколько дней. нистагма, диагноз подтверждается результатами эксперимен-
При раздражении или угнетении одного из лабиринтов на- тальных вестибулярных проб.
рушается равновесие потока импульсов, поступающих от вес- При калорической или вращательной пробах отмечается
тибулярных рецепторов правого и левого уха — развивается отклонение от нормы вестибулярной возбудимости, чаще на
асимметрия лабиринтов. Одним из объективных проявлений стороне поражения. Может наблюдаться гиперрефлексия, ги-
этой асимметрии является спонтанный лабиринтный нистагм, порефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости. Кало-
который можно наблюдать визуально либо на электронистаг- рическая проба в отличие от вращательной является более
мограмме. Спонтанный нистагм при лабиринтите обычно мел- щадящей, она может быть выполнена даже у лежачего больного;
ко- или среднеразмашистый, горизонтальный или горизон- большое преимущество заключается в возможности получения
тально-ротаторный, чаще бывает I или II степени. В течение информации о возбудимости каждого лабиринта в отдельности.
заболевания спонтанный нистагм меняет направление: в нача- Положительный результат калорической пробы указывает на
ле заболевания, когда имеет место раздражение вестибулярных сохранность функции пораженного лабиринта, причем
рецепторов, нистагм направлен в сторону пораженного уха гиперрефлексия может наблюдаться только при серозном и
(нистагм ирритации). По мере угнетения "больного" лабирин- ограниченном воспалении. Отсутствие калорической возбу-
та, сопровождающегося уменьшением потока импульсов от димости свидетельствует о глубоких деструктивных изменениях
него и преобладанием импульсации от здорового уха, направ- рецепторов внутреннего уха или о полном выпадении их функ-
ление спонтанного нистагма меняется — он уже направлен в ции.
здоровую сторону (нистагм деструкции, или угнетения). В диагностике лабиринтных расстройств большое значение
Фиксация взора обычно снижает выраженность нистагмен- имеет фистульная (прессорная) проба. При наличии свища
ной реакции. Поэтому в ряде случаев электронистагмография симптом легко вызывается повышением или понижением дав-
в затемненном помещении (депривация зрения) позволяет об- ления воздуха в наружном слуховом проходе либо осторожным
наружить спонтанный нистагм, который не выявляется при дотрагиванием пуговчатым зондом до места предполагаемого
наличии фиксации взора. В таком случае речь идет о скрытом свища на медиальной стенке барабанной полости. Больной
спонтанном нистагме, наличие которого также свидетельствует должен быть предупрежден о возможном резком головокруже-
о вовлечении в патологический процесс внутреннего уха. нии при проведении исследования. Фистульный симптом про-
Проявлением лабиринтной асимметрии при поражении является так называемым прессорным нистагмом, головокру-
внутреннего уха является также изменение характера тоничес- жением или своеобразным ощущением "толчка", в некоторых
ких реакций и указательных проб. При выполнении пробы случаях тошнотой, рвотой. Наиболее часто свищ локализуется
Водака—Фишера, пальценосовой и пальце-пальцевой проб на- в стенке латерального полукружного канала, поэтому нистагм,
блюдается гармоничная реакция отклонения рук и промахива- по закону Эвальда, при сгущении воздуха в наружном слуховом
ние обеими руками в сторону медленного компонента нистаг- проходе направлен в сторону "больного" уха, при разрежении —
ма. При исследовании функции статического и динамического в противоположную. Следует учитывать, что фистульный
равновесия также выявляется выраженное в различной степени симптом не всегда выявляется даже при наличии свища, так
их расстройство, при этом отмечается отклонение тела в сто- как он нередко бывает прикрыт грануляционным валом со
рону медленного компонента нистагма. Характерным призна- стороны эндоста или грануляциями и холестеатомой со сторо-
ком лабиринтной атаксии является изменение направления ны периоста.
отклонения тела при повернутой в сторону голове. Например, Вегетативные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты,
440 потливости, бледности или гиперемии кожных покровов и
441
слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, неприятных ров, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Вос-
ощущений в области сердца. Все экспериментальные пробы становление функции равновесия бывает более полным и раз-
сопровождаются бурными вегетативными реакциями при ис- вивается быстрее при сохранности указанных сенсорных сис-
следовании пораженного уха. тем; в частности, в молодом возрасте процессы адаптации
Кохлеарные расстройства при лабиринтите проявляются бывают более совершенными. Функция улитки обычно не вос-
снижением слуха и ушным шумом. При серозном лабиринтите станавливается, т.е. человек теряет слух на "больное" ухо.
снижение слуха бывает по смешанному типу, преимущественно Дифференциальный диагноз. С нарушением вестибулярной
с поражением звуковоспринимающего аппарата. Лечение функции, слуха и с поражением лицевого нерва протекает ряд
гнойного процесса в среднем ухе оказывает положительное заболеваний, от которых необходимо дифференцировать лаби-
влияние на течение заболевания, слуховая и вестибулярная ринтит. Это арахноидит задней черепной ямки, абсцесс моз-
функции улучшаются. Иногда наступает глухота, в частности жечка, невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва. Отоген-
при гнойной и некротической формах лабиринтита. Динамика ный арахноидит и абсцесс мозжечка сходны с лабиринтитом
слуховых расстройств помогает уточнить форму воспаления во не только по клиническим проявлениям, но и по механизму
внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня улуч- развития — их возникновение чаще всего происходит при кон-
шается, то воспаление в лабиринте носит серозный характер, тактном пути распространения инфекции из полостей среднего
если же наступила глухота и слух не восстанавливается — гной- уха в заднюю черепную ямку.
ный. Прогностически более благоприятна выявленная при вес- Отогенный арахноидит представляет собой ограниченное
тибулометрии ирритация вестибулярных рецепторов на сторо- воспаление мозговых оболочек с преимущественным вовлече-
не "больного" уха; напротив, спонтанный нистагм в сторону нием в процесс паутинной оболочки на основании мозга в
здорового уха, выпадение возбудимости вестибулярных рецеп- задней черепной ямке или в области мостомозжечкового тре-
торов при вращательной и калорической пробах свидетельст- угольника.
вуют, что и функция кохлеарных рецепторов нарушена также Заболевание развивается постепенно, часто наблюдается
резко. субфебрильная температура; в периферической крови — сдвиг
Шум в ухе чаще бывает высокочастотным, иногда он уси- формулы влево. При локализации процесса в области мосто-
ливается при поворотах головы. Считается, что шум в ухе при мозжечкового треугольника на "больной" стороне отмечается
лабиринтите является результатом раздражения кохлеарных ре- понижение чувствительности слизистой оболочки носа, ослаб-
цепторов и возбуждения слуховых центров в коре головного ление или выпадение роговичного рефлекса, поражение лице-
мозга. вого нерва по периферическому типу. Если воспаление лока-
Симптомы со стороны лицевого нерва (парез или даже лизуется в задней черепной ямке, нередко возникает наруше-
паралич) связаны с распространением воспаления на ствол ние функций отводящего (VI), лицевого (VII), языкоглоточ-
нерва, который проходит между преддверием и улиткой внут- ного (IX), блуждающего (X) и добавочного (XI) нервов, чего
реннего уха, при этом распространение воспаления на лицевой не бывает при лабиринтите. Арахноидит может сопровождаться
нерв может быть со стороны как лабиринта, так и среднего закрытием спайками срединной апертуры IV желудочка (от-
уха; парез мышц, иннервируемых лицевым нервом, наступает верстие Мажанди) и латеральной апертуры IV желудочка (от-
по периферическому типу.
Острый лабиринтит продолжается до 2—3 нед, после чего верстие Лушки), при этом в течении болезни преобладают
наступает выздоровление либо заболевание принимает латент- общемозговые, а не лабиринтные симптомы вследствие по-
ное течение и продолжается многие годы, лишая человека вышения внутричерепного давления в полости IV желудочка.
трудоспособности. Воспаление лабиринта, особенно гнойная В частности, беспокоит головная боль в затылочной области с
или некротическая его формы, может осложниться распростра- иррадиацией в шею, во время приступа головокружения на-
нением инфекции в полость черепа по преформированным блюдается вынужденное положение головы, при изменении
путям (внутренний слуховой проход, водопроводы преддверия которого могут наступить побледнение лица, потливость, из-
и улитки), и тогда развиваются опасные для жизни внутриче- менение частоты пульса, дыхания.
репные осложнения. Абсцесс мозжечка чаще развивается при тромбозе сигмовид-
В случае гибели рецепторов внутреннего уха постепенно ного синуса и при экстрадуральном абсцессе в этой области;
наступает адаптация, и функция равновесия восстанавливается он может формироваться наряду с лабиринтитом. Для абсцесса
за счет второго лабиринта и центральных вестибулярных ме- характерна локальная головная боль, проецирующаяся соответ-
ханизмов, а также за счет зрительного и слухового анализато- ственно месту его нахождения; нарушение мышечного тонуса
на стороне абсцесса. Спонтанный нистагм при абсцессе моз-
442 .. ' • . ■ ■ ■ ■ ; . ■ ■ . ; ■ ■ ■ . . . - . ' ■ ■ ■ ■ ■•

443
 жечка в отличие от лабиринтного крупноразмашистый, иногда из организма не только натрия, но и калия. Из гипертоничес-
среднеразмашистый, интенсивность его постепенно нарастает, ких растворов наибольшее распространение получили внутри-
в то время как при лабиринтите он меняется по направлению венные вливания 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 %
и через 3—4 нед исчезает совсем в связи с компенсацией. раствора хлорида кальция, внутримышечные инъекции 10 мл
Кроме того, выявляется четкое различие при выполнении ука- 25 % раствора сульфата магния. Для нормализации местных
зательных проб: больной с абсцессом мозжечка не попадает трофических расстройств назначают аскорбиновую кислоту,
пальцем в палец врача за счет того, что рука больного на рутин, витамины К, Р, В5, В^» АТФ, кокарбоксилазу, предук-
стороне поражения смещается в эту же сторону; при пальце- тал. С целью блокирования афферентации из лабиринта на-
носовой пробе больной также этой рукой не может попасть в значают подкожные инъекции атропина, скополамина, панто-
кончик своего носа. Больной не может выполнить коленно- пона.
пяточную пробу на стороне поражения — обычно пятка, едва При остром диффузном серозном или гнойном лабиринти-
попав в колено, делает размашистые движения и соскальзывает те, развившемся у больного с острым или обострением хрони-
с голени. При абсцессе мозжечка больной также не может ческого гнойного среднего отита, показана элиминация гной-
удерживать равновесие в позе Ромберга, отклоняясь в сторону ного очага — выполняют операцию типа антромастоидотомии
поражения, при этом повороты головы не меняют направление или санирующую общеполостную операцию. До этого в тече-
падения. Наконец, при абсцессе у больного нарушается флан- ние б—8 дней проводят консервативную терапию, за это время
говая походка в сторону поражения. формируется грануляционный вал в области свища лабиринта
В клиническом течении невриномы преддверно-улиткового и прекращается поступление токсинов во внутреннее ухо. Од-
(VIII) нерва различают три стадии: I — отиатрическая, II — нако если лабиринтная атака не стихает в течение первых 4—5
отоневрологическая, III — неврологическая (терминальная). В дней, операцию не следует откладывать.
начальной стадии невриномы отмечается снижение слуха, на- При ограниченном лабиринтите со свищом лабиринта по-
растающее очень медленно и сопровождающееся жалобами на казано хирургическое лечение с целью ликвидации патологи-
шум в ухе, который иногда предшествует тугоухости и напо-
минает кипение, гул, свист, звон и т.д. Головокружение в этой ческого процесса в барабанной полости. Характер операции
стадии наблюдается редко и бывает слабо выражено, что объ- зависит от состояния среднего уха, однако во всех случаях
ясняется медленным ростом и постепенным сдавлением пред- необходимо полностью удалить патологически измененные
дверной части преддверно-улиткового нерва. Однако уже в ткани в среднем ухе, с помощью операционного микроскопа
этой стадии при калорической пробе нередко выявляется сни- произвести тщательную ревизию стенок латерального полу-
жение возбудимости вестибулярных рецепторов. кружного канала, лицевого канала и всей медиальной стенки
Во II стадии к нарушению слуха и вестибулярной функции барабанной полости. При выявлении свища производят его
присоединяются неврологические симптомы: головная боль с хирургическую обработку: осторожно, под контролем зрения
локализацией чаще в области затылка, понижение чувствитель- удаляют грануляции и кариозную кость по ходу канала, а затем
ности слизистой оболочки носа и снижение роговичного реф- пломбируют канал различными мягкими тканями или закры-
лекса на стороне поражения, расстройство вкуса на передних вают трансплантатом. Оправдывает себя и более активная хи-
2
/з языка, парез мышц, иннервируемых лицевым нервом, по рургическая тактика: при поступлении больного с хроническим
периферическому типу. средним отитом и отогенным лабиринтитом, не откладывая,
Лечение. Лечение лабиринтита, как правило, комплексное. после обследования под наркозом делают санирующую опера-
Консервативное лечение включает антибактериальную и дегид- цию на среднем ухе, полностью элиминируют очаг инфекции,
ратационную терапию, направленную на предупреждение пе- производят ревизию медиальной стенки среднего уха, на свищ
рехода серозного воспаления в гнойное и развития отогенных укладывают надкостничный лоскут, взятый снаружи у верхнего
внутричерепных осложнений. Применяют антибиотики широ- угла раны.
кого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидрата- При развитии внутричерепных осложнений у больного с
ционная терапия складывается из диеты, применения диуре- лабиринтитом всегда безотлагательно производят хирургичес-
тиков, кортикостероидных препдратов, введения гипертони- кое вмешательство с целью санации очага воспаления в сред-
ческих растворов. В диете предусматривается ограничение при- нем ухе.
ема жидкости до 1 л и хлорида натрия до 0,5 г в сутки. Из Консервативное лечение и санирующая операция на сред-
диуретиков рекомендуется фонурит с одновременным назначе- нем ухе недостаточно эффективны при некротическом, а иног-
нием хлорида калия, так как фонурит способствует выведению да и при гнойном лабиринтите. В таких случаях показано еще
и частичное или полное вскрытие лабиринта. Лабиринтэкто-
444
445
 мия включает вскрытие всех трех отделов внутреннего уха — тора, невринома преддверно-улиткового нерва, аллергия, об-
преддверия, полукружных каналов и улитки. щесоматические заболевания и т.д.
Профилактика лабиринтита заключается в своевременной Среди инфекционных заболеваний, при которых развивается
диагностике и рациональном лечении гнойных заболеваний тяжелое поражение слуха, следует отметить прежде всего ви-
среднего уха. При развившемся ограниченном лабиринтите русные инфекции: грипп, паротит, корь, краснуха, герпетичес-
своевременное выполнение хирургического вмешательства на кое поражение. Затем следуют менингококковый менингит
свище лабиринта способствует сохранению слуха и функции (эпидемический цереброспинальный менингит), скарлатина,
вестибулярного анализатора. При подозрении на диффузный тифы, сифилис. При инфекционном поражении изменения
серозный лабиринтит больной должен быть экстренно госпи- локализуются преимущественно в рецепторных клетках внут-
тализирован в ЛОР-стационар. При гнойном лабиринтите са- реннего уха и преддверно-улитковом (VIII) нерве. Различные
нирующая операция направлена на предупреждение развития виды инфекции отличаются своеобразием патологических из-
внутричерепных осложнений — менингита или абсцесса мозга. менений. Так, вирус гриппа характеризуется вазо- и нейро-
тропностью. Инфекция распространяется гематогенно, пора-
жаются волосковые клетки и кровеносные сосуды внутреннего
Всегда оставляй больному на- уха, нередко развивается буллезно-геморрагический или гной-
дежду. ный средний отит. Также преимущественно в улитке и стволе
А. Ларе преддверно-улиткового нерва локализуется поражение при
опоясывающем герпесе (herpes zoster), при этом нередко в
процесс вовлекается и вестибулярный отдел лабиринта. При
5.5.2. Нейросенсорная тугоухость эпидемическом паротите развивается одно- или двусторонний
В широком смысле нейросенсорная (звуковоспринимающая, пер- лабиринтит с поражением сосудов внутреннего уха, в резуль-
цептивная) тугоухость — это поражение различных отделов слу- тате наступают выраженная тугоухость или глухота и выпаде-
хового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой ние вестибулярной возбудимости.
зоны коры большого мозга. Нейросенсорная тугоухость дисциркуляторного генеза чаще
Нейросенсорная тугоухость наблюдается почти у 3Д всех связана с нарушением кровообращения в сосудах вертеброба-
страдающих расстройством слуха больных. В зависимости от зилярной системы, поскольку питание улитки осуществляется
уровня поражения слухового анализатора различают кохлеар- из бассейна передней нижней мозжечковой артерии, отходя-
ную (рецепторная, периферическая), ретрокохлеарную (пора- щей от базилярной или позвоночной артерии. Спазм, тромбо-
жение спирального узла или преддверно-улиткового нерва) и образование или геморрагический инсульт может развиться в
центральную (стволовая, подкорковая и корковая) тугоухость. результате сердечно-сосудистой патологии, при обменных на-
У больного может наблюдаться смешанная тугоухость, когда рушениях, на фоне повышенной агрегации тромбоцитов и
сочетается нарушение звукопроведения и звуковосприятия, т.е. гиперкоагуляции и т.д.
имеет место одновременно и кондуктивная, и нейросенсорная Интоксикационное поражение слухового анализатора являет-
тугоухость. В этих случаях важно установить преобладание той ся причиной нейросенсорной тугоухости примерно у 20 %
или иной формы тугоухости и определить причинно-следст- больных. Повреждающее воздействие на слуховой анализатор
венные отношения между ними. оказывают различные лекарственные препараты: в первую оче-
Для практических целей важно также разграничение видов редь ототоксичные антибиотики (стрептомицин, гентамицин,
нейросенсорной тугоухости на: мономицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин,
нетилмицин), цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), хинин
• внезапную (с начала возникновения прошло не более 12ч); и его производные, "петлевые" диуретики (лазикс, бриналь-
• острую (до 1 мес); дикс, урегит), производные ацетилсалициловой кислоты. При-
• хроническую (более 1 мес). чиной поражения слухового анализатора могут быть бытовые
Этиология. Причины нейросенсорной тугоухости разнооб- (никотин, алкоголь) и промышленные (бензин, ртуть, мышьяк
разны, однако чаще всего это инфекционные заболевания, и др.) токсичные вещества. Следует отметить, что ототоксичес-
расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее кий эффект проявляется в первую очередь у больных с нару-
ухо, интоксикации, воспаление в среднем и во внутреннем шением функции печени и почек, а также у детей первых лет
(лабиринтит) ухе, травма. Причиной нейросенсорной тугоухос- жизни и у лиц пожилого и старческого возраста.
ти являются также возрастные изменения слухового анализа- Довольно часто нейросенсорная тугоухость развивается при
■ ■ ■ ' , ■ ■ " ' . ■ ' ■ ■ . " ' ■ ' ■ ■ ' ■ ' : ' ■ ■ ■ \ . . , - 44 7
:
4 4 6 ■ ■ : ■ ■ ' < ; ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • ■ ■ . . ■ ■ ■ . ' : , Г ' ■ ' , , ' ■ ■ . • :
воспалительном процессе в среднем ухе. Это объясняется тем, что чебной практике ототоксичных антибиотиков и диуретиков
анатомическая связь среднего и внутреннего уха, общность вызывает особенно выраженные и, как правило, необратимые
лимфооттока и кровоснабжения обусловливают соответствую- поражения нейросенсорных структур внутреннего уха.
щую реакцию лабиринта на воспаление в среднем ухе. Времен- Клиника. При нейросенсорной тугоухости типичны жалобы
ная тугоухость может возникнуть при остром среднем отите больного на снижение слуха и субъективный шум в ушах
или обострении хронического за счет интоксикации внутрен- различной высоты и интенсивности. В некоторых случаях к
него уха; при этом поражается преимущественно основной этим жалобам присоединяются головокружение и расстройство
завиток улитки. Адгезивный процесс, рубцы в области окон в равновесия. Шум при нейросенсорной тугоухости обычно вы-
ряде случаев приводят к нарушению гидродинамики и крово- сокочастотный (писк, свист, звон и др.), иногда он очень
обращения во внутреннем ухе, что в свою очередь ведет к беспокоит больного и становится его основной жалобой.
ослаблению раздражения нейроэпителия вследствие изменения Снижение слуха может наступить внезапно, среди полного
условий проведения к нему звуковых колебаний. При отоскле- здоровья, без каких-либо предвестников в виде заложенности
розе нейросенсорные расстройства могут возникать как резуль- и шума. Происходит неожиданная, или точнее мгновенная,
тат распространения отосклеротического процесса во внутрен- потеря слуха и тогда говорят о внезапной нейросенсорной туго-
нее ухо и как следствие воздействия токсичных продуктов на ухости. Принято считать, что ее развитие происходит в течение
чувствительные образования улитки. 12 ч и связано с вирусной инфекцией.
Разнообразные травматические воздействия (механическая, Если же снижение слуха происходит в сроки до одного
аку-, вибро-, баротравма, воздушная контузия) также могут месяца, то заболевание обозначается как острая нейросенсорная
быть причиной нейросенсорной тугоухости. При механической тугоухость. Для нее характерно постепенное развитие, когда
травме может возникнуть перелом основания черепа с трещи- больной сначала отмечает ощущение заложенности уха, кото-
ной пирамиды височной кости, при этом повреждается пред- рое может пройти и повторяться в течение некоторого периода
дверно-улитковый нерв. Интенсивный шум и вибрация при времени, прежде чем разовьется стойкое снижение слуха. Не-
длительном воздействии могут привести к поражению рецеп- редко пациент отмечает появление сначала шума в ушах, а
торов прежде всего в основном завитке улитки. Сочетанное затем присоединяется тугоухость. Выделяют также прогресси-
воздействие обоих факторов дает неблагоприятный эффект в рующую тугоухость, когда на фоне имевшегося уже ранее сни-
2,5 раза чаще, чем один шум или вибрация. жения слуха оно по ряду причин начинает прогрессировать.
Возрастная тугоухость (пресбиакузис) развивается как след- В последнее время появились исследования, свидетельст-
ствие дегенеративных и атрофических процессов в улитке и вующие о вирусной природе внезапной нейросенсорной туго-
спиральном узле, в улитковых ядрах, а также в слуховой зоне ухости. Эта форма тугоухости является прогностически более
коры большого мозга. Большую роль в развитии процессов благоприятной по сравнению с острой нейросенсорной тугоу-
возрастной инволюции играют атеросклеротические измене- хостью и при патогенетически направленном лечении у 3/4
ния сосудов, в частности в спиральной связке. Возрастные больных позволяет добиться полного восстановления слуха или
изменения слуха начинаются уже с 30-летнего возраста, но значительного его улучшения.
быстро прогрессируют после 50 лет. Все указанные выше формы нейросенсорной тугоухости (вне-
При всем многообразии причин нейросенсорной тугоухости запная, острая и прогрессирующая) следует своевременно выяв-
в патогенезе ее ведущую роль играют нарушения микроцирку- лять с целью ранней госпитализации больного в стационар и
ляции вплоть до капиллярного стаза, что приводит к ишемии проведения полноценного лечения. Недопустимо лечение
и нарушению питания чувствительных клеток и других нерв- больного с выявленной ургентной патологией в амбулаторных
ных элементов, а также к развитию в них дегенеративных условиях, так как очень быстро тугоухость может перейти в
изменений. При интоксикационном поражении, в частности глухоту — полное отсутствие способности восприятия звуков.
лекарственном, на первый план выступают дегенеративные из- Диагностика. В диагностике нейросенсорной тугоухости
менения клеток спирального органа. Было показано, что ототок- важную роль играет тщательно собранный анамнез и клини-
сичные антибиотики избирательно накапливаются в эндо- и пе- ческие данные. В топической диагностике ведущее значение
рилимфе. Они действуют на составляющие соединительной тка- имеют методы аудиометрического исследования. При камерто-
ни (кислые гликозаминогликаны), о чем свидетельствуют экс- нальном исследовании отмечается укорочение времени вос-
периментальные исследования Б.М. Сагаловича и соавт. "Пет- приятия преимущественно высокочастотных камертонов на сто-
левые" диуретики (этакриновая кислота, фуросемид) нарушают роне хужеслышащего уха при исследовании как воздушной, так
проницаемость клеточных мембран, и потому сочетание в ле- и костной проводимости. Опыты Ринне, Федеричи, Желле,
■■ ■ . . ■ > ; ■ ■ ■ ■ . ■ ■ ■ 449
448
Бинга положительны, наблюдается латерализация звука в опы- ранение или нейтрализацию причин заболевания. При тугоу-
те Вебера в лучшеслышащее ухо. При отоскопии барабанная хости инфекционной природы воздействуют главным образом
перепонка не изменена, подвижность ее нормальная. Вентиля- на процесс воспаления, включая источник и пути проникно-
ционная функция слуховой трубы не нарушена, после проду- вения инфекции. С этой целью назначают неототоксичные
вания ушей улучшение слуха не отмечается. антибиотики: пенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно 4
При тональной пороговой аудиометрии тональные пороги раза в день; рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; верцеф по
воздушной и костной проводимости повышены, параллельны 0,375 г внутрь 2 раза в сутки.
друг другу и не имеют костно-воздушного интервала. В зави- Лечение токсических форм тугоухости включает в первую
симости от уровня порогов восприятия речевых частот (500— очередь проведение мероприятий по прекращению поступле-
4000 Гц) определяют тугоухость различной степени выражен- ния токсинов и срочному выведению их из организма. В пер -
ности: вые 3 дня назначают реополиглюкин или гемодез по 250 мл
• повышение порогов восприятия на 20—40 дБ соответст внутривенно капельно; наряду с детоксикационным и дегид-
вует I степени тугоухости; ратационным действием эти препараты обладают также свой-
• 41—60 дБ — II степень; ствами уменьшать вязкость крови, улучшать капиллярное кро-
• 61—80 дБ — III степень; вообращение. Некоторые авторы сразу после введения этих
• более 80 дБ — IV степень тугоухости, или практическая препаратов назначают также внутривенно капельно 500 мл
глухота. 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением в него 60 мг
преднизолона, 5 мл 5 % аскорбиновой кислоты, 4 мл солкосе-
Нарушение функции улитки или ствола нерва имеет различ- рила, 50 мг кокарбоксилазы, 10 мл панангина.
ные характерные признаки. Локализация патологического про- Этиотропным средством при токсической нейросенсорной
цесса в улитке проявляется преимущественным нарушением тугоухости является антидот унитиол, который вводят внутри-
восприятия высоких тонов. При прогрессировании процесса мышечно (из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела
диапазон поражаемых частот расширяется, захватывая почти больного) в сочетании с витаминами группы В (мильгамма). В
всю тоншкалу. Для ототоксической и возрастной тугоухости 1-е сутки унитиол вводят 3 раза, на 2-е — 2 раза, в последую-
характерен нисходящий тип аудиологической кривой с преиму- щие 7 дней — по 1—2 раза.
щественным нарушением восприятия высоких частот. Иногда Если причина острой тугоухости не установлена, то ее рас-
наблюдается выпадение восприятия отдельных частот, так как сматривают чаще всего как тугоухость сосудистого генеза. Для
сенсорные клетки имеют пространственное распределение на улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначают еже-
протяжении улиткового протока. дневно 2 % раствор трентала по 5 мл внутривенно капельно в
Характерным для кохлеарной формы тугоухости (поражение 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % рас-
рецепторов спирального органа) является выявление при над- твора глюкозы. С этой же целью применяют кавинтон, стуге-
пороговой аудиометрии феномена ускоренного нарастания гром- рон, вазобрал. Для улучшения общей церебральной гемодина-
кости (ФУНГ). Он отсутствует при поражении ствола преддвер- мики используют парентерально эуфиллин, папаверин, диба-
но-улиткового нерва (ретрокохлеарная тугоухость) и это важно зол, никошпан, спазмолитин, компламин. По показаниям при-
для дифференциальной диагностики. Однако иногда при нев- меняют противовоспалительные неспецифические средства,
риноме преддверно-улиткового нерва — доброкачественной кортикостероиды. Для улучшения синаптической передачи ис-
опухоли, растущей из шванновской оболочки нерва, — может пользуют прозерин, галантамин в инъекциях и с помощью
наблюдаться положительный ФУНГ. Это происходит, когда электрофореза.
невринома, достигнув определенного размера, сдавливает ар- Патогенетическая терапия включает также средства, обес-
терию лабиринта, питающую структуры внутреннего уха. печивающие улучшение и восстановление обменных процессов
Лечение. Лечение нейросенсорной тугоухости имеет особен- и регенерацию нервной ткани. С целью нормализации метабо-
ности при внезапной, острой и хронической прогрессирующей лизма нейронов при гипоксии и ишемии назначают предуктал
формах заболевания. При внезапной и острой нейросенсорной (по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки во время еды), миддронат (по
тугоухости лечение должно быть начато как можно раньше, в 0,25 г в капсулах для приема внутрь 3 раза в сутки). Препараты
период обратимых изменений нервной ткани. Пациенты, у метаболического действия (ноотропил, солкосерил, цереброли-
которых диагностирована внезапная или острая нейросенсор- зин) оказывают положительное влияние на обменные процес-
ная тугоухость, подлежат экстренной госпитализации. сы и кровоснабжение мозга, усиливают кровоток в ишемизи-
Лечение должно быть направлено в первую очередь на уст- рованных его участках.
450 451
 К безлекарственным методам лечения нейросенсорной ту- • ангионевроз, вегетативная дистония, нарушение обмена
гоухости относятся гипербарическая оксигенация, лазеровоз- эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жид
действие, стимуляция переменными токами, квантовая гемо- костей;
терапия, плазмаферез, иглорефлексотерапия, гомеопатические • вазомоторные и нервно-трофические расстройства;
средства, методика трансплантации эмбриональных тканей че- • инфекция и аллергия;
ловека [Магомедов М.М., 1997] и др. • нарушение питания, витаминного и водного обмена.
С целью уменьшения ушного шума применяют интрамеа-
тальные или заушные новокаиновые (или лидокаиновые) бло- Все эти теории не объясняют ни односторонность начала
кады, различные методы иглорефлексотерапии. Для купирова- заболевания, ни периодичность приступов, ни их симптомати-
ния вестибулярной симптоматики, сопровождающей слуховые ку. Наряду с указанными вероятными причинами следует до-
нарушения, используют антагонист Н-рецепторов внутреннего пустить возможное наличие предрасполагающих факторов со
уха бетасерк. стороны одного уха, в частности, таких, как неодинаковый
Одним из эффективных методов лечения сосудистых и ото- просвет артерии лабиринта одной и другой стороны и др.
токсических нейросенсорных расстройств являются методы эн- Многие авторы, объясняя сущность заболевания, так или ина-
даурального фармакофизического воздействия: эндауральный че считают конечной причиной болезни внутрилабиринтный
фонофорез, фоноэлектрофорез, суперфонофорез [Пальчун В.Т., отек. На вскрытии морфологически подтверждена типичная
Крюков А.И., 1992, и др.]. картина эндолимфатической водянки (hydrops) лабиринта.
Наиболее распространена точка зрения, согласно которой
развитие патологических симптомов при болезни Меньера свя-
Вепе dignositur — bene curator. зано с увеличением количества лабиринтной жидкости и вы-
Хорошо распознается — хорошо званной им лабиринтной гипертензией. Механизм развития
и лечится. эндолимфатической водянки и лабиринтной гипертензии при
этом сводится к трем основным моментам: гиперпродукция эн-
долимфы, снижение ее резорбции и нарушение проницаемости
5.5.3. Болезнь Меньера мембранных структур внутреннего уха. Повышение внутрила-
биринтного давления ведет к выпячиванию основания стреме-
Болезнь Меньера характеризуется периодически возникающи- ни и мембраны окна улитки в барабанную полость. Это создает
ми приступами головокружения, сопровождающимися тошнотой условия, затрудняющие проведение звуковой волны по жид-
и помутнением сознания, но без его потери; расстройством рав- костным системам внутреннего уха, а также нарушает трофику
новесия; появлением после таких приступов более или менее вы- рецепторов улитки, преддверия и полукружных каналов.
раженной односторонней тугоухости и шума в ухе. Клиника. Болезнь Меньера характеризуется классической
Данный симптомокомплекс был описан в 1861 г. француз- триадой:
ским врачом Проспером Меньером и вскоре был признан • приступами системного головокружения, сопровождаю
самостоятельной нозологической формой. щегося расстройством равновесия, тошнотой, рвотой,
Приступы заболевания, как правило, неоднократно повто- разнообразными вегетативными проявлениями;
ряются и слух медленно понижается от приступа к приступу, • прогрессирующим снижением слуха на одно ухо;
хотя, несмотря на это, может длительное время оставаться • шумом в этом же ухе.
удовлетворительным. Было отмечено, что болезнь Меньера со-
провождает иногда ряд заболеваний, в частности нервной сис- Следует отметить, что при длительном наблюдении больного
темы, обмена веществ, эндокринных желез, различную пато- все чаще стали описывать двустороннее нарушение слуха при
логию среднего уха, травмы и т.д. В связи с этим термином болезни Меньера. Типичное начало болезни с одновременным
"синдром Меньера" некоторые авторы обозначают состояния, нарушением слуховой и вестибулярной функций встречается
внешне лишь напоминающие болезнь Меньера. Однако речь в примерно у Уз больных. У половины больных заболевание
таких случаях обычно идет о единичных приступах, но не об начинается со слуховых расстройств, у некоторых, напротив,
обострениях хронически текущей болезни, как это было опи- первоначально развивается вестибулярная симптоматика.
сано П. Меньером и принято всеми в настоящее время. Появление слуховых и вестибулярных симптомов может
Этиология болезни Меньера неизвестна. Чаще всего упоми- разниться по времени на несколько дней, недель, месяцев или
наются следующие причины ее возникновения: даже лет.
4 5 2 ■ ■ ■ ' . : ■ . .. . ■ ■ „ . , ; . . ' ' . : . ; ■ ; ■ У : ■ . . ■ : . ■ ■ . . • ■ : ; : ■
453
 Наиболее тягостный симптом болезни Меньера — приступы Одной из характерных особенностей кохлеарных расст-
головокружения. Частота приступов может быть различной — 1 ройств при болезни Меньера является "флюктуирующая туго-
—2 раза в неделю или в месяц (частые), 1—2 раза в год ухость", характеризующаяся колебаниями слуха во время бо-
(редкие), 1 раз в несколько лет (эпизодические). Продолжи- лезни. Колебания слуха проявляются субъективно и обнаружи-
тельность приступа — от нескольких минут до нескольких суток, ваются при аудиометрии. Ушной шум и ощущение заложен-
но чаще 2—6 ч. Приступы бывают в любое время дня, но чаще ности уха также претерпевают изменения: они усиливаются
ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть фи- перед приступом, достигают максимума во время приступа и
зическое или психическое перенапряжение. Иногда больной после него заметно уменьшаются.
ощущает приближение приступа за несколько часов или даже Различными надпороговыми тестами очень рано и почти у
дней, но он может возникнуть и среди полного здоровья. 100 % больных выявляется положительный ФУНГ, что свиде-
Головокружение в момент приступа чаще проявляется ощу- тельствует о поражении рецепторов спирального органа.
щением вращения или смещения окружающих предметов; тя- Эндолимфатическая водянка лабиринта подтверждается с
жесть состояния больного в момент приступа в значительной помощью различных дегидратирующих тестов (с глицеролом,
степени определяется выраженностью вегетативных симптомов лазиксом, ксилитом). Тональная аудиометрия проводится до
(тошнота, рвота, усиленное потоотделение, повышение или приема дегидратирующего препарата и повторяется через 2—3 ч
понижение артериального давления и др.). Как правило, в и т.д. после его приема. Понижение порогов восприятия рече-
момент приступа усиливается шум в "больном" ухе, возникает вых частот на 10 дБ и более подтверждает наличие эндолим-
ощущение заложенности и оглушения. Объективным призна- фатической водянки.
ком приступа является спонтанный нистагм, который исчезает В начальной, обратимой, стадии заболевания водянка
вскоре после окончания приступа. В момент приступа равно- выявляется обычно лишь в период, непосредственно предше-
весие нарушено, нередко значительно, так что больной не ствующий приступу; следующая — стадия выраженных кли-
способен удержаться на ногах, стремится принять горизонталь- нических проявлений — характеризуется наличием всего
ное положение, чаще с закрытыми глазами. Любой поворот симптомокомплекса болезни Меньера, а также тем, что внут-
головы, попытка изменить позу приводят к ухудшению состо- рилабиринтное давление повышено постоянно и это подтверж-
яния и усилению тошноты и рвоты. После приступа в течение дается при проведении теста с дегидратацией. Завершающий
некоторого времени (6—48 ч) больной ощущает слабость, по- этап болезни — конечная, или "перегоревшая", стадия —
ниженную работоспособность. В период ремиссии, продолжа- характеризуется исчезновением флюктуации слуха, исчезает
ющейся в течение нескольких месяцев или даже лет, состояние костно-воздушный разрыв на тональной аудиограмме, кривые
остается удовлетворительным. приобретают нисходящий вид как при нейросенсорной тугоу-
Диагностика. Кохлеарные нарушения при болезни Меньера хости. В этот период выполнение дегидратационного теста уже
являются ведущими и имеют ряд характерных признаков. не приводит к улучшению слуха.
В целом нарушения слуха при болезни Меньера определяются Вестибулярные расстройства во время приступа болезни
понятием "тугоухость при эндолимфатической водянке". Меньера протекают по периферическому типу: системное го-
Шум в ухе беспокоит больного задолго до развития вести- ловокружение в виде вращения окружающих предметов, гори-
булярных расстройств и носит преимущественно низкочастот- зонтально-ротаторный спонтанный нистагм, двустороннее от-
ный характер. Вначале он появляется периодически, по мере клонение рук в сторону медленного компонента нистагма при
развития заболевания становится постоянным. Шум усилива- выполнении координационных проб.
ется во время приступа и не прекращается от сдавления общей Характерной особенностью вестибулярного криза является
сонной артерии. спонтанный нистагм, обладающий чрезвычайной изменчивос-
На ранних стадиях заболевания слух нарушен по кондук- тью направления в момент приступа. Исчезает он позже, чем
острая вестибулярная недостаточность. Постепенно уменьша-
тивному типу, затем — по смешанному. Первоначально нару- ясь в интенсивности, он наблюдается иногда еще в течение
шается восприятие преимущественно низких частот, при этом нескольких дней после приступа. Однако спонтанный нистагм
аудиометрическая кривая имеет характерный уплощенный или при болезни Меньера, как правило, не длится более недели.
в некоторых случаях восходящий вид — повышены пороги Дифференциальный диагноз. Дифференцировать болезнь Ме-
слуха на низкие и речевые частоты и ближе к норме пороги ньера следует прежде всего от других заболеваний, сопровож-
восприятия высоких частот. Слуховая чувствительность к ульт- дающихся вестибулярными расстройствами, обусловленными
развуку сохраняется, латерализация его у 2/з больных четко поражением различных отделов вестибулярного анализатора.
идет в сторону пораженного лабиринта.
455
454
Дифференциальный диагноз проводят с сосудистым, токсичес- 16 мг 2 или 3 раза в день. На фоне лечения бетасерком удается
ким, инфекционным, травматическим поражением лабиринта, не только купировать вестибулярные расстройства, но и дости-
с опухолями мостомозжечкового треугольника. гается ослабление шума, звона в ушах, за счет чего отмечено
Лечение. Признанная полиэтиологичность болезни Меньера некоторое улучшение слуха.
и отсутствие единого взгляда на патогенез заболевания опре- В комплексе лечебных мероприятий при болезни Меньера
делили многообразие методов консервативного и хирургичес- используют средства, улучшающие микроциркуляцию в сосудах
кого лечения. Различают лечение болезни Меньера во время головного мозга и во внутреннем ухе (внутривенно капельно
приступа и в межприступный период. реополюгликин, гемодез, реоглюман, маннитол), улучшающие
Во время приступа больной нуждается в неотложной мозговое кровообращение (стугерон, трентал, кавинтон, милдро-
помощи; его укладывают в постель в положении, при котором нат и др.), спазмолитики (дибазол, папаверин, эуфиллин), сред-
сводится до минимума выраженность вестибулярных расст- ства, нормализующие тонус венозных сосудов (эскузан, детра-
ройств — больному предоставляют самому занять выбранную лекс), а также препараты метаболического действия (ноотропил,
позу. Яркий свет и резкие звуки исключают, к ногам кладут стугерон), витамины группы В, а также витамины А, Е, PP.
Положительные результаты получены при гипербарической
грелку, на шейно-затылочную область накладывают горчичники. оксигенации, при использовании различных видов рефлексо-
Для купирования приступа подкожно вводят 1 мл 0,1 % терапии (акупунктура, лазеропунктура, магнитолазерное воз-
раствора сульфата атропина, внутривенно — 10—20 мл 40 % действие и др.). Эффективными оказались методы лечебной
раствора глюкозы или 10 мл 0,5 % раствора новокаина, внут- физкультуры, проведение вестибулярной реабилитации на ста-
римышечно 2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 2 мл 2 % билографической платформе с использованием методики био-
раствора супрастина. Иногда купирование вестибулярного кри- логической обратной связи.
за достигается внутримышечным введением 1 мл 2 % раствора Комплексная консервативная терапия оказывается эффек-
промедола или 1 мл 2,5 % раствора аминазина в комбинации тивной у 70—80 % больных. Удается купировать приступ, до-
с указанными выше препаратами. В тех случаях, когда явления биться более или менее продолжительной ремиссии заболева-
приступа полностью не проходят, через 3—4 ч повторяют вве- ния. Однако консервативное лечение у ряда больных не пред-
дение атропина, аминазина и новокаина. Для купирования отвращает прогрессирования тугоухости. При безуспешности
приступа иногда применяют интрамеатальное или парамеа- консервативной терапии проводят хирургическое лечение.
тальное введение 1—2 мл 1—2 % раствора новокаина, возмож- Различные методы хирургического лечения при болез -
но в сочетании с 0,5 мл 0,1 % раствора сульфата атропина или ни Меньера можно разделить на три группы.
10 % раствора кофеина. Создание достаточно высокой кон- 1. Операции на нервах и нервных сплетениях — перерезка
центрации лекарственных препаратов непосредственно в об- барабанной струны, разрушение нервного сплетения на мысе
ласти очага патологического процесса позволяет купировать (хордоплексустомия), разрушение шейно-грудного (звездчато
приступ у подавляющего большинства больных. го) узла.
С целью ликвидации метаболического ацидоза и повыше- 2. Декомпрессивные хирургические вмешательства, направ
ния щелочного резерва крови во время приступа и в межпри- ленные на нормализацию давления жидкостей лабиринта —
ступный период проводят курс внутривенных капельных вли- вскрытие мешочков преддверия, дренирование улиткового
ваний 5 % раствора гидрокарбоната натрия по 50—100 мл еже- протока; дренирование, шунтирование или декомпрессия эн-
дневно в течение 15 дней. В последующем амбулаторно назна- долимфатического мешка.
чают гидрокарбонат натрия в ректальных свечах (0,5—0,7 г 3. Деструктивные операции на лабиринте или вестибуляр
гидрокарбоната натрия на одну свечу) — по 1—2 раза в сутки, ной части преддверно-улиткового нерва.
на курс лечения 30 свечей. Метод вскрытия, а в последнее время — рассечение эндо-
При консервативном лечении болезни Меньера ши - лимфатического протока у его выхода на заднюю грань пира-
роко применяют бетасерк (бетагистин), действие которого миды височной кости при лечении болезни Меньера в на -
опосредовано через Нг и Н3-рецепторы внутреннего уха и шей стране впервые был применен и пропагандирован проф.
вестибулярных ядер. Лечение бетасерком приводит к улучше- В.Т. Пальчуном.
нию микроциркуляции в сосудах внутреннего уха, увеличению Разнообразные методы хирургического лечения имеют оп-
кровотока в базилярной артерии, нормализации давления эн- ределенные показания. Анализ отдаленных (до 20 лет) резуль-
долимфы в лабиринте, одновременно отмечено улучшение татов этих операций, проведенный в ЛОР-клинике РГМУ,
мозгового кровотока. Для достижения терапевтического эф- позволил определить место различных вмешательств в ком-
фекта показано длительное (3—4 мес) лечение бетасерком по
457
456
плексе методов лечения болезни Меньера. Так, операции пер- Довольно часто отосклеротический очаг располагается в об-
вой группы — резекция барабанной струны и барабанного ласти окна преддверия, чаще у переднего полюса основания
сплетения — могут применяться при ушном шуме в начальной стремени, и при своем росте приводит к развитию анкилоза
стадии болезни Меньера, а также в тех случаях, когда операция стремени. Возможна локализация в области окна улитки, во
на эндолимфатическом мешке не может быть выполнена из-за внутреннем слуховом проходе, в полукружных каналах. Про-
наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Дегидратирую- цесс часто носит двусторонний характер, однако поражение
щие вмешательства, среди которых предпочтение отдается рас- бывает первоначально более выражено на одной из сторон, в
сечению эндолимфатического протока, показаны во II стадии последующем распространяясь и на другое ухо. Этим заболе-
заболевания при наличии водянки лабиринта. Эта операция ванием страдают до 1 % населения, преобладающий возраст
практически у всех больных способствует прекращению голо- впервые заболевших — от 20 до 45 лет. Чаще болеют женщины,
вокружения. Рецидивов заболевания у них не было отмечено нередко отмечается факт отягощенной наследственности, за-
более чем за 20-летний период. Наконец, деструктивные опе- болевание прогрессирует после беременности, родов.
рации направлены на выключение функции кохлеарного и Этиология. Существуют различные теории, объясняющие
вестибулярного анализаторов и поэтому могут быть применены этиологию отосклероза. Наиболее известна из них генетичес-
лишь при наличии глухоты, а также некупирующихся вестибу- кая, согласно которой заболевание наследуется по аутосомно-
лярных расстройств. В III стадии болезни Меньера целесооб- доминантному типу и выявляется у 40 % лиц, являющихся
разно применение консервативной терапии. носителями генетических дефектов. Ряд исследователей связы-
Профилактика рецидивов болезни Меньера проводится по вают развитие отосклероза с метаболическими нарушениями, в
разным направлениям. При выявлении сопутствующих заболе- основе которых лежит дисфункция эндокринных желез. Гормо-
ваний, таких как хронический тонзиллит или гнойный сину- нальными расстройствами можно объяснить более частое вы-
сит, необходима санация верхних дыхательных путей, так как явление отосклероза у женщин, причем прогрессирование за-
очаг гнойной инфекции может быть источником патологичес- болевания связывают с беременностью.
кой импульсации. Определенное значение имеет соблюдение Патоморфология. Патоморфологическая картина отосклеро-
диеты. Постоянное или длительное исключение из пищи ост- за довольно характерна. Изменения капсулы лабиринта начи-
рых и соленых блюд обычно трудно переносится больным, наются в костно-мозговых пространствах, особенно в тех мес-
поэтому рекомендуется соблюдать строгую диету в течение тах, где имеются остатки эмбрионального хряща. При повы-
одной недели каждого месяца на протяжении ряда лет. В эту шенной активности остеокластов костная ткань декальцини-
неделю необходимо ограничить прием жидкости и сократить руется и образуется ограниченный очаг спонгиозной кости,
потребление соли до 0,5 г, употреблять в пищу больше овощей содержащей большое количество богатых кровеносными сосу-
и фруктов, а также молочные блюда; мясо и рыба употребля- дами костно-мозговых пространств. Эта фаза отосклероза на-
ются в отварном виде. зывается активной. В последующем незрелая губчатая кость
Болезнь Меньера не приводит к летальному исходу, однако, вторично рассасывается и превращается в зрелую склерозиро-
несмотря на благоприятный для жизни прогноз, ее относят к ванную кость. Первичный отосклеротический очаг чаще всего
тяжелым заболеваниям. Повторные вестибулярные кризы му- локализуется кпереди от окна преддверия. При распростране-
чительны для больного, нарушают его трудоспособность, при- нии процесса на основание стремени и кольцевую связку раз-
вивается анкилоз стремени. Иногда, значительно реже, ото-
водят к выраженной тугоухости, а иногда и глухоте. Нередко склеротические очаги локализуются в области окна улитки,
лица, страдающие болезнью Меньера, становятся инвалидами полностью замуровывая его. При распространении очагов ото-
III или даже II группы. склероза в полость улитки с поражением кохлеарных рецепто-
ров может развиться нейросенсорная тугоухость.
5.5.4. Отосклероз До появления клинических признаков отосклероза гово-
рят о гистологической стадии отосклероза, с развитием ту-
Отосклероз (otosclerosis) — заболевание, проявляющееся сни- гоухости и ушного шума заболевание переходит в клиничес-
жением слуха и шумом в ушах, в основе которого лежит двусто- кую стадию.
ронний ограниченный остеодистрофический процесс в костном Клиника. Основными жалобами больных является снижение
лабиринте, сопровождающийся фиксацией стремени в окне пред- слуха и шум в ухе. Эти симптомы могут быть как односторон-
дверия или патологией нейросенсорного аппарата внутреннего ними в самом начале заболевания, так и двусторонними, в
уха. зависимости от скорости поражения второго уха. Крайне редко
458 459
заболевание начинается с головокружения. При анализе жалоб Костно-воздушный интервал, определяемый на тональной по-
и анамнестических данных следует обращать внимание на сле- роговой аудиограмме, имеет большое значение и представляет
дующие характерные признаки данного заболевания: тот функциональный резерв улитки, на величину которого
1) отосклероз может прослеживаться в ряде поколений, т.е. может быть улучшен слух во время операции.
является наследственным заболеванием; При смешанной форме отосклероза повышены пороги
2) в большинстве своем поражает людей в возрасте от 20 до
40 лет; как воздушного, так и костного проведения. Отмечается сме-
3) значительно чаще (80—85 %) отосклероз наблюдается у шанная тугоухость. Кривая воздушного проведения снижается
женщин, нежели у мужчин; до 40—75 дБ, при этом снижена и кривая костного проведения
4) прогрессирование клинических проявлений болезни (звуковосприятие) до уровня 21—40 дБ. Костно-воздушный
обычно приходится на периоды гормональных перестроек ор интервал сокращается. Восстановление слуховой функции в
ганизма, а именно во время беременности или в период мено этом случае возможно лишь до уровня порогов костного про-
паузы. ведения.
По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспри- И наконец, кохлеарная форма отосклероза характери -
нимающего аппарата выделяют три клинические формы ото- зуется более значительным поражением звуковоспринимающе-
склероза: го аппарата. При этом отосклеротический процесс распростра-
няется на внутреннее ухо. Пороги костного проведения на
• тимпанальную; различных частотах превышают 40 дБ. Костно-воздушный раз-
• смешанную; рыв здесь также может быть довольно большим — 25—30 дБ,
; • кохлеарную. однако хирургическое восстановление воздушного звукопрове-
дения до костного, как правило, не может улучшить слух до
При тимпанальной форме наблюдается кондуктивная полной социальной потребности. Вместе с тем улучшение
тугоухость, характеризующаяся повышением порогов воз- слуха и в этих условиях приносит больному большое облегче-
душного проведения на тональной пороговой аудиограмме от ние.
40 дБ — I степень тугоухости — до 65—70 дБ — III степень По нарастанию симптомов различают быструю, или ско-
(рис. 5.46). Пороги костного проведения находятся в пределах ротечную, форму отосклероза (около 11 % больных), мед-
нормы (до 20 дБ на речевых частотах), костно-воздушный ленную (68 %) и скачкообразную (21 %). В течении болезни
интервал составляет 30—45 дБ. Это так называемый резерв выделяют три периода: 1) начальный; 2) выраженного про-
улитки, на который возможно улучшить слух во время хирур- явления всех основных симптомов; 3) терминальный. Сроки
гического вмешательства. При этом можно ожидать значитель- наступления этих периодов не имеют четких границ. Началь-
ного улучшения и даже полного восстановления слуха у боль- ный период характеризуется односторонней нерезко выражен-
ного, так как нет поражения звуковоспринимающего аппарата. ной тугоухостью и субъективным шумом в ухе. Он может
Эта форма заболевания является наиболее благоприятной с продолжаться до 2—3 лет, и хотя гистологические изменения
точки зрения эффективности хирургического лечения. со стороны другого уха уже имеются, клинически они никак
не проявляются. Период основных симптомов характеризуется
значительным ухудшением слуха, при этом все более четко
проявляются признаки поражения второго уха. Терминальный
период чаще наблюдается при скоротечной форме отосклероза
и характеризуется глубоким поражением звуковоспринимаю-
щего аппарата. Болезнь может на многие годы оставаться в
начальном или выраженном периоде, а конечный, терминаль-
ный, период в большинстве случаев вообще не наступает.
В начале заболевания больной нередко жалуется на сниже-
Рис. 5.46. Аудиограмма
ние слуха на одно ухо, однако уже в этот период при объек-
больного с тимпаналь- тивном исследовании выявляется двусторонняя тугоухость. Ту-
ной формой отоскле- гоухость при отосклерозе развивается постепенно, прогресси-
роза. Тугоухость справа рует в течение многих лет. Бывают периоды обострений, про-
II степени. являющиеся резким ухудшением слуха и усилением шума в
460 461
ушах. Иногда наблюдается неблагоприятная форма заболева- В последнее время все большее значение в диагностике
ния, характеризующаяся быстрым прогрессированием нейро- отосклероза отводится тимпанометрии с записью акустического
сенсорной тугоухости. рефлекса. При этом тимпанометрическая кривая не претерпе-
Довольно часто наблюдается патогномоничный для ото- вает существенных изменений (тип А по классификации Jerger,
склероза симптом paracusis Willisii — парадоксальное улучше- 1970) или может быть несколько снижена по амплитуде. В то
ние слуха, сопровождающееся возрастанием разборчивости речи же время акустический рефлекс часто отсутствует при стиму-
в условиях вибрационно-шумовых воздействий, например при ляции как "больного" уха, так и субъективно "здорового".
езде на трамвае, в метро. Наиболее вероятным объяснением Иногда он может быть перевернут (инвертирован), что расце-
этого феномена является то, что в шумной обстановке у лиц с нивают как патогномоничный признак отосклероза.
нормальным слухом речь делается громче, при этом Исследование вестибулярной функции по данным калори-
окружающий шум не мешает больному с отосклерозом слы- ческой пробы свидетельствует о гипорефлексии у 64 % боль-
шать громкий голос. Другое объяснение — улучшение условий ных, нормальной возбудимости вестибулярных рецепторов у
звукопроведения при раскачивающем воздействии вибрации на | 21 % и гиперрефлексии — у 15 %.
систему слуховых косточек. Лечение. Обычно используют хирургическое лечение.
При отоскопии у некоторых больных с отосклерозом можно | Цель операции — улучшить передачу звуковых колебаний со
наблюдать широкие слуховые проходы, не содержащие серы, слуховых косточек на перилимфу. При решении вопроса о
нередко отмечается атрофия кожи наружных слуховых прохо- целесообразности операции решающее значение имеет состо-
дов, она легко ранима. Иногда наблюдаются экзостозы наруж- яние костной проводимости (резерв улитки), оцениваемое ро
ных слуховых проходов (симптом Тойнби). В большинстве | костно-воздушному интервалу тональной аудиограммы. Кан-
случаев барабанная перепонка имеет нормальный вид, но в дидатами для операции являются лица с потерей слуха по
ряде случаев она атрофична, через нее просвечивает гипереми- костной проводимости до 15 дБ, а по воздушной — до 50 дБ.
рованная слизистая оболочка мыса (симптом Швартце), что Противопоказание к хирургическому лечению — активное те-
является косвенным признаком активного отосклеротического чение отосклеротического процесса, в том числе "красный
процесса. Может наблюдаться также сухость кожных покровов отосклероз".
тела, ломкость ногтей, голубизна склер. Известны три типа операций для улучшения слуха у боль-
В период выраженных симптомов заболевания больной ных отосклерозом:
часто не воспринимает шепотную речь хужеслышащим ухом, • фенестрация лабиринта;
иногда затруднено восприятие даже обычной по громкости • мобилизация стремени;
разговорной речи. Камертон С^, как правило, больные не • стапедэктомия со стапедопластикой (рис. 5.47).
слышат и лишь в течение короткого времени (2—3 с) воспри- Хирургическое лечение отосклероза позволяет добиться зна-
нимают по воздушному проведению камертон C12g. У боль- чительного и стойкого улучшения слуха у 80—90 % больных.
шинства больных в 4—5 раз укорочено время восприятия по Стапедэктомия в настоящее время полностью вытеснила
воздуху тона С2о48- Нарушение восприятия низких тонов яв- представленные выше методы хирургического лечения. Наибо-
ляется одним из ранних признаков отосклероза. лее часто используют стапедопластику с частичной и полной
Опыт Ринне при отосклерозе обычно отрицателен у боль- стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. В ос-
шинства больных, так же как и опыты Желле и Федериче. При нове этих методик лежит предложение Shy (1958) производить
опыте Вебера латерализация звука происходит в сторону с | фенестрацию основания стремени или стапедэктомию и уста-
большей фиксацией стремени (хужеслышащее ухо), при оди- навливать синтетический протез между длинной ножкой нако-
наковой его фиксации — в сторону с лучшей функцией кохле- вальни и окном преддверия. Предварительно окно преддверия
арного аппарата. прикрывают стенкой вены, которую берут чаще всего с тыла
Дифференциальный диагноз. В дифференциальной диагнос- кисти больного. В последующем этот же автор применил про-
тике отосклероза и нейросенсорной тугоухости определенную тез из тефлона в виде столбика с крючком на одном конце.
роль играет исследование слуха с помощью ультразвука (по В основании стремени делают отверстие диаметром 1 мм, в это
Б.М. Сагаловичу). При отосклерозе ультразвук воспринимается отверстие вводят гладкий конец тефлонового протеза, а загну-
при такой же интенсивности, как и в норме, или с небольшим тый надевают на длинную ножку наковальни.
ее увеличением, тогда как при нейросенсорной тугоухости вос- При установке тефлонового (или полиэтиленового) протеза
приятие ультразвука ухудшается в 2—3 раза по сравнению с на стенку вены, закрывающую окно преддверия после удаления
нормой.
463
462
Рис. 5.47. Варианты стапедопластики.
а — с использованием аутохряща; б — тефлоновым протезом.
Рис. 5.48. Схема поршневой стапедопластики.
стремени, нередко возникает пролежень в месте давления про -
теза на вену, что ведет к глубокому поражению функции ре- организм также путем эндаурального фонофореза [Пальчун
цепторов. Учитывая это, В.Т. Пальчун (1969) предложил другой В.Т. и др., 1986].
метод закрытия окна преддверия — после укрепления протеза Эффективность консервативных методов лечения пока не
на длинной ножке наковальни и введения второго его конца оправдывает теоретических надежд. Вместе с тем нельзя пройти
в окно преддверия (стремя удалено) полоску вены укладывают мимо того факта, что хирургический метод не устраняет
в виде шарфа вокруг протеза, закрывая просвет между ним и развития отосклероза в лабиринте. Поэтому совершенствова-
краем окна (рис. 5.48). В настоящее время для изготовления ние консервативных методов лечения приобретает существен-
протеза наряду с различными синтетическими материалами все ное значение.
чаще используют аутохрящ, аутокость. Учитывая, что вмеша-
тельство на окне преддверия как в ближайшем, так и в отда -
ленном периоде таит серьезные опасности для функции внут- 5.6. Слухопротезирование и кохлеарная имплантация
реннего уха, хирургическое вмешательство обычно осуществля-
ется на хужеслышащем ухе. Операцию на другом ухе проводят Слухопротезирование — улучшение слуха с использованием слу-
не ранее 6 мес при хорошем функциональном эффекте первой ховых аппаратов.
операции. Показанием для слухопротезирования являются двусторон-
Консервативное лечение отосклероза проводят для няя тугоухость или глухота на одно ухо и снижение слуха на
снижения активности отосклеротического процесса и умень- другое, затрудняющие речевое общение. При повышении по-
шения шума в ушах. С целью замедлить рост отосклеротичес- рогов восприятия речевых частот (500—4000 Гц) на 40 дБ и более
ких очагов и тем самым стабилизировать или несколько улуч- больному индивидуально подбирают слуховой аппарат, уси-
шить слух предложено длительно принимать большие дозы ливающий внешние звуки. Слуховые аппараты — это электро-
фторида натрия в сочетании с витамином D3 и препаратами акустические устройства, предназначенные для приема звуко-
кальция. Экспериментально показано, что такое лечение про- вых сигналов, их преобразования, усиления и передачи чело-
тиводействует деминерализации костной ткани в окружности веку. Аппарат обычно снабжен регулятором громкости и теле-
отосклеротических очагов и ограничивает их разрастание. Фто- фоном — костным или воздушным. Используют различные виды
рид натрия в сочетании с сульфатом магния можно вводить в слуховых аппаратов: заушные в очковой оправе или без нее,
464 465
 между порогом ощущений звука и порогом дискомфорта очень
маленький разрыв. Усиление звука при этом ограничивается
пределом переносимости, за которым дальнейшее усиление
вызывает боль, неприятное ощущение, а с ним и ухудшение
разборчивости.
Социальная глухота — это потеря тонального слуха на уровне
80 дБ и более, когда человек не воспринимает крик у ушной
раковины и становится невозможным общение с окружающи-
ми. Если слуховой аппарат неэффективен, а общение затруд-
нено или невозможно, человека обучают чтению с губ и
контакту с людьми с помощью мимики и жестов. Одной из
отличительных черт тугоухости является тесная связь ее с воз -
никновением речевых расстройств, поскольку слух и речь
представляют собой единый процесс в речевом общении
людей.
Если у ребенка врожденная глухота или она развилась в
период, когда он еще не начал говорить, то ребенок является
глухонемым. Дефекты слуха у детей следует выявлять как можно
раньше, до трехлетнего возраста, тогда реабилитация слуха и
речи происходит более успешно. Для выявления тугоухости и
глухоты в раннем детском возрасте используют прежде всего
объективные методы — импедансную аудиометрию, регистра-
Рис. 5.49. Образцы слуховых аппаратов. цию слуховых вызванных потенциалов, отоакустическую эмис-
сию.
В последние десятилетия разрабатывается и внедряется в
практику новый метод слуховой реабилитации больных с тя-
карманные и внутриушные (рис. 5.49). Современные миниа- желой степенью тугоухости и глухотой периферического типа —
тюрные слуховые аппараты выполнены в виде ушного вклады - кохлеарная имплантация. Это хирургический метод протезиро-
ша. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиле- вания улитки с целью восстановления утраченной функции
ние в 20—30 дБ, заушные — 40—75 дБ, карманные — 50—80 дБ. восприятия и переработки звуковой информации перифери-
Эффективность слухопротезирования зависит от техничес- ческим отделом слухового анализатора. Звуковой сигнал пере-
кого совершенства слухового аппарата (наличие или отсутствие рабатывается в электрические импульсы с последующей сти-
автоматической регуляции громкости и ограничения частотного муляцией улитковой части преддверно-улиткового нерва через
спектра звуков, типа источника питания и время его непре - электроды, введенные в барабанную лестницу улитки (рис.
рывной работы, габариты и масса, наличие устройства для 5.50). Воспринимаемый микрофоном (1) звук передается по
подключения к телефонному аппарату и т.д.). Аппарат подби- кабелю (2) к голосовому процессору (3). Здесь голосовой сигнал
рается индивидуально в специальных слухопротезных пунктах смешивается с имеющейся в памяти информацией о пациенте и
врачом-сурдологом. преобразуется для формирования радиосигнала, который по
После подбора слухового аппарата пациент проходит обуче- кабелю (4) передается к радиопередатчику (5). Сигнал
ние у сурдопедагога, при этом больной адаптируется к условиям посылается в виде радиоволн на датчик имплантата (6). Ин-
восприятия окружающих звуков через слуховой аппарат. формация воспринимается и приводит к раздражению пары
Наибольший положительный эффект слухопротезирования бы- электродов (7). Тем самым электрически активизируется нерв
вает у лиц с кондуктивной тугоухостью, меньший — при ней- (8) и пациент получает звуковое раздражение.
росенсорной тугоухости. При нейросенсорной тугоухости Показанием к кохлеарной имплантации является глухота,
более 80 дБ, а также при наличии выраженного ФУНГ эффек- обусловленная поражением волосковых клеток спирального
тивность слухопротезирования резко снижается, так как у органа. При поражении спирального узла и улиткового корешка
больного при этом оказывается значительно сужен динамичес- преддверно-улиткового нерва кохлеарная имплантация ма-
кий диапазон слухового поля. При данной форме тугоухости лоперспективна.

I
466 467
 кие импульсы производится с использованием различных ме-
тодов кодирования, при этом решается задача максимального
приближения картины электрической стимуляции к частотной,
амплитудной и временной структуре речи. После протезирова-
ния некоторые пациенты быстро начинают воспринимать жи-
вую речь, однако большинство нуждаются в длительных заня-
тиях с сурдопедагогом.

5.7. Отогенные внутричерепные осложнения и

отогенный сепсис
Различные формы отогенных внутричерепных осложнений
относятся к тяжелым, опасным для жизни заболеваниям и
могут развиваться как осложнение острого или хронического
гнойного среднего отита. Среди больных с воспалительными
заболеваниями уха, госпитализированными в ЛОР-стационар,
различные формы внутричерепных осложнений выявляются
примерно у 3,5—4 %. При хроническом гнойном среднем отите
внутричерепные осложнения встречаются почти в 10 раз чаще,
чем при остром. Несмотря на совершенствование методов их
диагностики и лечения, летальность при внутричерепных ос-
ложнениях остается достаточно высокой и в значительной сте-
пени зависит от характера осложнения и своевременно нача-
того лечения. В структуре летальности в оториноларингологи-
ческих клиниках эти больные до сих пор занимают первое
место.
Рис. 5.50. Микроэлектродное слухопротезирование, а — схема Среди основных видов отогенных внутричерепных ослож-
восприятия и переработки звуковой информации периферическим отделом
слухового анализатора; б — схема расположения электродов в улитке. нений чаще других встречается менингит, на втором месте —
Объяснение в тексте. абсцессы мозга и мозжечка, на третьем — синустромбоз и ото-
генный сепсис. Самое частое осложнение в раннем и младшем
детском возрасте — менингоэнцефалит. В ряде случаев внутри-
Кохлеарный имплантат состоит из наружной и импланти- черепные воспалительные процессы развиваются при остром
руемой частей. Наружная — это микрофон, речевой процессор гриппозном среднем отите.
и передатчик. Микрофон воспринимает и передает сигналы в Этиологическим фактором при отогенных внутричерепных
речевой процессор, который крепится на одежде пациента. осложнениях являются различные возбудители, при этом веду-
Здесь осуществляется преобразование речевого сигнала в элект- щую роль играют стрептококки и стафилококки, реже пнев-
рические импульсы, которые по проводу передаются на пере- мококки. Нередко обнаруживаются анаэробы, грибковая флора,
датчик, фиксируемый за ухом пациента. Передатчик по радио- а также условно-патогенные микроорганизмы и сапрофиты
каналу передает информацию на приемник. Имплантируемая кишечника, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и
часть включает в себя приемник и цепочку электродов — до 22. кожи, определенную роль играет также микоплазма. Вирулент-
Приемник имплантируется под кожу в углубление, сделанное ность инфекции имеет существенное значение в возникновении
в височной кости, а цепочка электродов вводится в барабанную того или иного вида ото генного осложнения, однако в их
лестницу на глубину до 30 мм через отверстие около окна развитии важнейшую роль играет также реактивность организма
улитки. Имплантируемая часть не имеет никаких внешних в целом.
разъемов, питание ее и передача информации происходят по Пути проникновения инфекции из среднего уха в полость
радиоканалу. Преобразование звукового сигнала в электричес-
черепа различны, при этом существенную роль играют анато-
468 469
 Рис. 5.51. Пути рас- поверхности височной кости. Этот начальный этап формиро-
пространения ин- вания внутричерепного осложнения обозначают как ограничен-
фекции из полостей ный пахименингит.
среднего уха кон- 2. Второй этап — образование экстрадуралъного (или пери-
тактным путем. 1 —
прорыв гноя под дурального) абсцесса, т.е. скопление гноя между внутренней,
мышцы шеи через вер- обращенной в полость черепа, поверхностью височной кости
хушку сосцевидного от- и твердой мозговой оболочкой (dura mater). Если такой гной
ростка; 2 — абсцесс ник локализуется в области венозного синуса, между наружной
мозжечка; 3 — периси-
нуозный абсцесс; 4 — стенкой его и костью, то гнойник обозначают как перисинуоз-
синустромбоз; 5 — суб- ный абсцесс. При распространении воспаления на стенку ве
периостальный абс- нозного синуса развивается синустромбоз.
цесс; б — экстраду- 3. Третий этап — проникновение инфекции между твердой
ральный абсцесс; 7 —
абсцесс височной доли мозговой и паутинной (arachnoidea) оболочками с образовани
большого мозга. ем субдурального абсцесса. При дальнейшем распространении
гной попадает в подпаутинное пространство — между паутин
ной и мягкой (pia mater) мозговыми оболочками. Это приводит
мо-топографические к развитию разлитого гнойного менингита.
особенности данной 4. Наконец, четвертый, заключительный, этап — вовлечение
области. Практичес- в гнойный процесс самого вещества мозга, в результате чего
кое значение имеют развивается первоначально энцефалитическое размягчение ве
следующие основные щества мозга, а затем формируется абсцесс мозга или моз
пути: жечка.
• контактный Большое значение в распространении инфекции в заднюю
; и среднюю черепные ямки имеют так называемые угловые
клетки, располагающиеся между средней черепной ямкой и
• гематогенный; бороздой сигмовидного синуса.
• преформированный. Гематогенный (метастатический) путь играет ос -
Чаще всего инфекция распространяется в полость черепа новную роль в возникновении внутричерепных осложнений у
контактным путем (per continuetatem) или по продолжению больных с острым гнойным средним отитом. Инфекция при
(рис. 5.51). Разрушение кариозным или холестеатомным про- этом распространяется в глубинные отделы мозга, возможно
цессом верхней стенки барабанной полости или сосцевидной развитие абсцесса на противоположной по отношению к
пещеры чаще бывает у больных с хроническим гнойным сред- "больному" уху стороне.
ним отитом и приводит к проникновению инфекции в сред - Возможно также распространение инфекции по префор-
нюю черепную ямку. Распространение процесса к стенке сиг- мированным путям. К последним относятся костные ка -
мовидного синуса обусловливает развитие воспаления в задней нальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскуляр-
черепной ямке. ные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод
Распространение воспаления на мозговые оболочки, веноз- преддверия и каналец улитки. Значительная часть лабиринта и
ные синусы и вещество мозга контактным путем происходит стенка костного лицевого канала прилежат к барабанной по-
обычно через пораженную кариесом или разрушенную холес- лости, и это делает возможным распространение воспалитель-
театомой кость, при этом можно выделить определенные ного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв. Из лаби-
ринта инфекция сравнительно легко по ходу сосудисто-нерв-
этапы распространения инфекции. ного пучка через внутренний слуховой проход может проник-
1. Первый этап — развитие ограниченного воспаления на нуть в заднюю черепную ямку. Возможно также распростране-
участке твердой мозговой оболочки, прилежащем к поражен- ние инфекции из лабиринта через водопровод преддверия,
ной кариесом костной пластинке обращенной в полость черепа заканчивающийся эндолимфатическим мешком: при его на-
470 гноении на задней поверхности пирамиды развивается интра-
Дуральный абсцесс и возможно дальнейшее распространение
инфекции на мозжечок. Наконец, инфекция может проник-
471
нуть в полость черепа по канальцу улитки, через который выделяют острую, молниеносную, рецидивирующую и стертую
перилимфатическое пространство лабиринта сообщается с (атипичную) формы менингита.
подпаутинным пространством. Каналец улитки открывается на Общие симптомы. Состояние больного обычно тяжелое.
нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижнего Чаще он лежит на боку, согнув ноги и запрокинув голову.
края. Если инфекция распространяется в полость черепа по Отмечается помутненное сознание, переходящее в бред, иногда
гематогенному или по преформированным путям, то прилежа- появляется резкое психомоторное возбуждение, сменяющееся
щие к твердой мозговой оболочке костные стенки среднего уха угнетением и сонливостью. Температура тела повышена до 39
могут быть не поражены кариесом. —40 °С и выше, имеет тип continua с нерезкими, в пределах 1
Важным условием, способствующим распространению ин- °С, колебаниями в течение суток. Если температурная кривая
фекции в полость черепа, является затруднение оттока гной- ремиттирующего характера, следует исключить синустромбоз и
ного отделяемого из барабанной полости и сосцевидных ячеек сепсис. Возможно и менее острое начало менингита с субфеб-
в наружный слуховой проход. Так, при эпитимпаните наруша- рильной, а в редких случаях даже нормальной температурой.
ется отток из верхнего этажа барабанной полости в мезотим- Это наблюдается чаще у пожилых ослабленных больных, у
панум, при мастоидите важную роль в развитии внутричереп- больных диабетом, беременных женщин.
ных осложнений играет блок входа в пещеру, при остром Вследствие выраженной интоксикации наблюдается тахи-
гнойном среднем отите нарушается дренирование патологичес- кардия, сердечные тоны приглушены; дыхание учащено, но
кого секрета через слуховую трубу, а самопроизвольное пробо- ритмичное. Язык сухой, может быть обложен налетом. Кожные
дение барабанной перепонки затруднено. Поэтому одним из покровы бледные.
главных патогенетических принципов лечения больного с
внутричерепным осложнением является элиминация гнойного К менингеальным (оболочечным) симптомам относятся голов-
очага в ухе. ная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гипересте-
зия и др.
5.7.1. Отогенный менингит Причина головной боли — повышение внутричерепного
давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздраже-
Отогенный менингит (meningitis otogena) — разлитое гнойное ние окончаний тройничного нерва. Головная боль бывает и при
воспаление мягких оболочек головного мозга, развивающееся в остром среднем отите, и при обострении хронического, однако
результате бактериального инфицирования со стороны полостей при менингите она меняет характер, становясь значительно
среднего уха.
более интенсивной, диффузной, распирающей. Головная боль
Менингит является наиболее частым осложнением хрони- усиливается при воздействии различных раздражителей — так-
ческого, несколько реже — острого гнойного среднего отита. тильных, яркого света, резкого звука. Иногда головная боль
Различают первичный отогенный менингит, развившийся при иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику, у 90 % больных
распространении гнойной инфекции из уха на мозговые обо- сопровождается тошнотой и у 30 % — рвотой. Рвота возникает
лочки, и вторичный — возникший как следствие других внут- при усилении головной боли и не связана с приемом пищи.
ричерепных осложнений: синустромбоза, субдурального или Ригидность затылочных мышц проявляется резким повыше-
внутримозгового абсцесса. нием их тонуса. При попытке пассивно нагнуть голову боль-
Этиология. Этиологическим фактором является разнообраз- ного вперед происходит напряжение задних шейных мышц —
ная бактериальная флора, высеваемая при хроническом или разгибателей головы. Сам больной также не может дотянуться
остром гнойном среднем отите, приведшем к развитию данно- подбородком до грудины. Ригидность обусловливает характер-
го внутричерепного осложнения. ное запрокидывание головы, при этом всякая попытка изме-
Патоморфология. Характеризуется гиперемией и отечностью нить фиксированное положение головы вызывает резкую бо-
мозговых оболочек, инфильтрацией стенок сосудов, наличием лезненную реакцию.
гнойного экссудата с примесью фибрина. Как правило, по- Симптом Кернига, так же как и ригидность затылочных
вышено внутримозговое давление, мозговые извилины сглажены, мышц, выявляется уже в 1-й день заболевания и более четко —
развиваются отек и воспаление прилежащих участков мозга. в последующие 2—3 дня. Проявляется он невозможностью
Клиника. При отогенном менингите различают общие симп- разогнуть в коленном суставе ногу, ранее согнутую в тазобед-
томы инфекционного заболевания, менингеальные и очаговые ренном и коленном суставах.
симптомы. По выраженности и быстроте развития симптомов Верхний симптом Брудзинского — сгибание ног и подтягива-
472
473
ние их к животу при попытке пассивного сгибания головы; 1 мкл, то это свидетельствует о гнойном менингите. Цитоз
одновременно может произойти и приподнимание плеч при достигает иногда тысяч и даже десятков тысяч клеточных эле-
согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания). Ниж- ментов в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80
ний симптом Брудзинского состоит в том, что при пассивном —90 %). Повышается содержание белка (норма 150—450 мг/л),
сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах уменьшается количество глюкозы и хлоридов (норма глюкозы
другая нога тоже сгибается. Скуловой симптом Бехтерева за- 2;5—4,2 ммоль/л, хлоридов 118—132 ммоль/л). Значительное
ключается в резком усилении боли внутри головы и возник- снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, а так-
новении блефароспазма при поколачивании молоточком по же низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии больного явля-
скуловой дуге. ются прогностически неблагоприятными признаками. Микро-
Обычно первые два симптома (ригидность затылочных мышц биологическое исследование спинномозговой жидкости позво-
и симптом Кернига) соответствуют тяжести менингита и из- ляет иногда выявить возбудителя, облегчает выбор соответст-
менениям в спинномозговой жидкости. вующего антибиотика.
Дифференциальный диагноз. Отогенный менингит необходи-
Наличие даже незначительно выраженных менингеальных симп- мо дифференцировать от туберкулезного, эпидемического, це-
томов является безусловным показанием к поясничной пунк -
ции. реброспинального и серозного вирусного менингитов. Тубер-
кулезный менингит чаще бывает у детей, для него характерно
Среди очаговых симптомов выделяют симптомы поражения вялое и медленное течение, при нем нередко бывают поражены
вещества мозга и черепных нервов. О развитии энцефалита с туберкулезным процессом другие органы, в первую очередь
поражением двигательных центров коры большого мозга и легкие. При поясничной пункции спинномозговая жидкость
передних рогов спинного мозга свидетельствуют пирамидные чаще прозрачная, вытекает под давлением; цитоз не выражен,
симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона. Череп ные однако определяется большое количество лимфоцитов (до 80 %).
нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке через
менингита. Обычно в первую очередь поражаются глазодвига- сутки образуется фибринная пленка.
тельные нервы, из них чаще других отводящий (VI) нерв, реже Эпидемический цереброспинальный менингит протекает бурно,
глазодвигательный (III) нерв, еще реже блоковый (IV) нерв. его началу нередко предшествует катар верхних дыхательных
Глазное дно в большинстве случаев отогенного менингита путей, наблюдаются петехии на коже, герпетические высыпа-
не изменено, лишь у 4—5 % больных наблюдается незначитель- ния на губах. При установлении диагноза учитывают эпидеми-
ная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая смазанность ологическую обстановку. Диагноз подтверждается обнаружени-
их границ, расширение вен. ем в спинномозговой жидкости менингококков.
В периферической крови практически всегда наблюдается Серозный менингит чаще развивается на фоне острого сред-
выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, превышающий него отита, вызванного вирусной инфекцией. Нередко это бы-
15,0- 109/л — 25,0- 1СР/Л. Изменена лейкоцитарная формула — вает в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой
имеется сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных респираторной вирусной инфекцией. Протекает он с менее
форм. СОЭ увеличена до 40—60 мм/ч, иногда отмечается дис- выраженными симптомами, изменения в спинномозговой
социация между высоким лейкоцитозом и отсутствием значи- жидкости также бывают выражены слабее, чем при гнойном
тельного увеличения СОЭ. процессе, цитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200—
Диагностика. В диагностике менингита важнейшее значение 300 клеток в 1 мкл, содержание глюкозы нормальное.
имеет исследование спинномозговой жидкости. Широкое применение антибиотиков привело к тому, что
Поясничную пункцию производят при лежачем на боку поло- основные симптомы менингита, как и других отогенных внут-
жении больного с согнутой спиной и сильно подтянутыми к ричерепных осложнений, стали менее выраженными, все чаще
животу ногами. Пунктируют между III и IV поясничными наблюдаются атипичные формы заболевания. При установле-
позвонками. Ориентиром служит поперечная линия, соеди- нии диагноза врач должен быть очень внимательным и учиты-
няющая подвздошные гребни. При менингите спинномозговая вать микросимптоматику, помня, что лечение более эффектив-
жидкость вытекает под давлением, она мутная, иногда зеле- но, если оно начато в ранние сроки.
новато-желтая, гнойная. В норме она вытекает из иглы со
скоростью 60 капель в 1 мин, давление по манометру 150— Лечение. При отогенном менингите проводят комплексное
200 мм вод.ст. Увеличивается количество клеточных элемен- лечение. Основу его составляет хирургическая санация ис -
тов — в норме 3—6 клеток в 1 мкл, если их больше 300—500 в точника инфекции в ухе и после этого — массивная анти-
475
474 ■ . . .
 бактериальная терапия с назначением высоких доз антибиоти- Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра
ков широкого спектра действия. действия, устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны
Элиминация инфекционного очага является обязательным пер- комбинации с ингибиторами р-лактамаз: амоксициллин с кла-
воочередным мероприятием независимо от состояния больного вулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в
и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние сочетании с сульбактамом (уназин). При тяжелых инфекциях,
больного не следует считать противопоказанием к операции, вызванных сочетанным воздействием аэробов и анаэробов,
так как остающийся гнойный очаг является источником по- особенно при подозрении на поражение синегнойной палоч-
стоянного поступления микробов в подоболочечное простран- кой, используют антипсевдомонадные пенициллины: тиментин
ство и интоксикации. (тикарциллин совместно с клавулановой кислотой) или тазо-
цин (пиперациллин также в сочетании с ингибитором р-лак-
К тому же гнойный менингит бывает не единственным тамаз — тазобактамом).
внутричерепным осложнением, а может сочетаться с экстра- Если среди возбудителей идентифицированы или предпола-
или субдуральным абсцессом, тромбозом сигмовидного синуса, гаются анаэробы, то наряду с полусинтетическими пеницил-
и это зачастую выявляется только на операции. Невыражен- линами применяют метронидозол (внутривенно капельно по
ность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не 500 мг 3 раза в сутки). Такое сочетание широко используется
соответствует действительным обширным деструктивным из- и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность. В
менениям, которые обнаруживаются во время операции. ряде случаев, при наиболее тяжелом течении отогенного ме-
При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловлен- нингита, с первых часов назначают одновременно до 3—4
ных воспалением в среднем ухе, производят расширенную ра- антибактериальных препаратов различных групп с учетом их
дикальную операцию на височной кости, которая, помимо обыч- фармакологической совместимости. Например, назначают пе-
ного объема хирургического вмешательства, включает обяза- нициллин по 36 000 000 ЕД в сутки внутривенно капельно,
тельное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши раствор линкомицина 30 % по 4,0 мл 3 внутримышечные инъ-
сосцевидной пещеры или барабанной полости и сигмовидного
синуса. екции, раствор метронидазола 0,5 % по 100 мл внутривенно
Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, капельно трижды в сутки, раствор диоксидина 0,5 % по 20 мл
твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутман- 2 раза в день вводят медленно внутривенно.
новского треугольника (медиальная стенка сосцевидной пе- При лечении внутричерепных осложнений находят приме-
щеры). нение также цефалоспорины III—IV поколения. Хорошо заре-
Одновременно с операцией должна быть начата антибак- комендовали себя такие препараты, как цефтазидим (фортум),
териальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита цефтибутен (цедекс), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), отно-
антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора анти- сящиеся к III поколению цефалоспоринов. В частности, цеф-
биотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наи- тазидим, применяемый парентерально по 1—2 г через каждые 8
более эффективно введение антибиотика в начальной стадии —12 ч, обладает бактерицидным действием в отношении гра-
заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции мотрицательных (псевдомонады, клебсиелла, протей, нейссе-
в оболочках не организовались и возбудитель более подвержен рия, гемофилюс, золотистый стафилококк и др.), анаэробных
воздействию антибактериального препарата. микроорганизмов, является препаратом первого выбора при
В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предпола- инфицировании синегнойной палочкой. Цефалоспориновый
гается кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или антибиотик IV поколения цефпиром (кейтен) характеризуется
его производных, предпочтительно защищенных от действия р- широким спектром бактерицидного действия, может быть ис-
лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков пенициллин пользован для лечения пациентов с нейтропенией и ослаблен-
до настоящего времени не утратил терапевтического значения ным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с дру-
при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы гими антибиотиками, однако при очень высокой вирулентнос-
натриевой соли пенициллина — 30 000 000 ЕД/сут и более, ти возможно сочетание с гентамицином, семейством ампицил-
чередуя внутривенное капельное и внутримышечное введения. лина. К сожалению, при таких комбинациях усиливается воз-
При таких условиях пенициллин обладает жестким бак- можность токсических и аллергических осложнений.
терицидным действием на многие микроорганизмы. Приходится Следует подчеркнуть, что успех антибактериальной терапии
учитывать и тот факт, что это один из наиболее доступных при отогенном менингите в немалой степени зависит от того,
антибиотиков. насколько своевременно и эффективно произведена элимина-
ция гнойного очага в ухе.
47 6 .. . . . . . . ,. v .,... . ■ ■ ■ ■ , . ,
. , . . ■ . . 477
 Патогенетическую терапию проводят одновременно с 5.7.2. Отогенные абсцессы в полости черепа
этиотропной и включает она дегидратацию и детоксика -
цию. В качестве дегидратирующих средств применяют внутри- Различают экстрадуральный, субдуралъный, а также внутри-
венные вливания маннитола по 30—60 г в сутки в 250 мл мозговые абсцессы (рис. 5.52). Их расположение по отноше-
изотонического раствора хлорида натрия струйно; внутривен- нию к оболочкам мозга и самому веществу мозга в определен-
ное или внутримышечное введение лазикса по 3—4 мл в сутки; ной степени отражает этапы распространения инфекции из
внутримышечные инъекции по 10 мл 25 % раствора сульфата полостей среднего уха.
магния; раствор глюкозы 40 % внутривенно по 20 мл. Проводя
дегидратирующую терапию, необходимо следить за постоян- ♦ Экстрадуральный абсцесс
ством содержания электролитов в крови, особенно калия. Экстрадуральный абсцесс представляет ограниченное скопле-
Внутрь или парентерально вводят препараты калия (хлорид ние гноя между внутренней поверхностью височной кости и твер-
калия, панангин). В целях детоксикации дают питье в виде дой мозговой оболочкой.
соков, парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, раство- Возникает в результате распространения воспалительного
ры Рингера—Локка, глюкозы, витамины Bj, Bg, аскорбиновую процесса из барабанной полости и сосцевидного отростка в
кислоту. Кроме того, подкожно и внутримышечно вводят анти- полость черепа и локализуется в средней или в задней череп-
гистаминные препараты, глюкокортикостероиды (преднизо- ной ямке. В том случае, когда гнойник расположен между
лон, гидрокортизон), внутривенно — трентал.
В зависимости от общего состояния больного, деятельности
сердечно-сосудистой системы проводят симптоматическую те-
рапию (сердечные гликозиды, аналептики, анальгетики). При
психомоторном возбуждении внутривенно вводят седуксен (2—
4 мл).
В подавляющем большинстве случаев при микробных фор-
мах отогенного менингита своевременное применение указан-
ного лечения приводит к выздоровлению.
Наряду с представленными обоснованными принципами
лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя,
длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике
показали, что встречается особое, отличное от описанного в
этом разделе, возникновение и течение острого среднего отита,
при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развива -
ется. Это встречается в тех случаях, когда менингит вызван
вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, мас-
совых заболеваний острой респираторной вирусной инфек-
цией). В этих случаях при отоскопии определяется нерезко
выраженная гиперемия барабанной перепонки; если имеется
перфорация, отделяемое жидкое, негнойного характера. На
операции у таких больных при вскрытии сосцевидного отрост-
ка обнаруживают только значительную кровенаполненность
всех сосудов кости и слизистой оболочки, гной обычно отсут-
ствует. Операция не дает положительного эффекта и нередко
отягощает состояние больного. Поэтому больного с серозным
менингитом вначале следует лечить консервативно, без опера-
ции на ухе, и лишь при отсутствии положительной динамики
в состоянии больного в течение 2—3 дней или при появлении
гнойного отделяемого из уха возникает необходимость в опе- Рис. 5.52. Отогенные абсцессы мозга.
рации. а — открытый экстрадуральный абсцесс; б — закрытый экстрадуральный абс-
цесс; в — субдуральный абсцесс; г — внутримозговой абсцесс.
478 :
. , ■ ■ ■ 479
наружной стенкой венозного синуса и костью, он обозначается головная боль, ухудшение общего состояния, обильное гное-
как перисинуозный абсцесс. Экстрадуральный абсцесс может течение из уха, появление очаговых симптомов, выявляемый
быть осложнением острого среднего отита или обострения рентгенологически кариозный процесс в аттикоантральной об-
хронического гнойного отита; нередко при этом наблюдаются ласти. Нередко только во время операции проводится диффе-
гной в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разруше- ренциальная диагностика с внутримозговым и субдуральным
ние крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости. При абсцессом.
экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный
отит, могут быть клинические симптомы мастоидита. ♦ Субдуральный абсцесс
По анатомо-топографическим, морфологическим и клини- Субдуральный абсцесс — это скопление гноя между твердой и
ческим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу паутинной мозговыми оболочками.
близко стоит ограниченный пахименингит, который по суще- Развивается как осложнение хронического гнойного сред-
ству можно рассматривать как начальную фазу развития абс- него отита, значительно реже — острого. Распространение ин-
цесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции фекции на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболоч-
к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха ки совершается обычно контактным путем; на месте, соответ-
сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. ствующем абсцессу, твердая мозговая оболочка размягчается,
Если же эта стенка разрушена кариесом, ограниченного гной- расплавляется с образованием большего или меньшего отверс-
ного пространства между костью и твердой мозговой оболоч-
кой не образуется и последняя оказывается стенкой гнойного тия.
очага в среднем ухе. Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой обо-
Клиника. При экстрадуральном абсцессе клиническая кар- лочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп
тина не выражена, абсцесс диагностируют лишь во время опе- симптомов: менингеальных и очаговых, соответственно лока-
рации. Общие симптомы мало выражены. Температура тела лизации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде лег-
чаще нормальная или субфебрильная даже при наличии пери- ких пирамидных при локализации абсцесса в средней черепной
синуозного абсцесса. Подъем температуры тела означает обыч- ямке или мозжечковых симптомов (спонтанный нистагм, про-
но развитие менингита или синустромбоза и сепсиса. Частота махивание на стороне поражения при выполнении указатель-
пульса соответствует температуре тела. Анализы крови без от- ных проб) при локализации в задней черепной ямке.
клонений от нормы, СОЭ не увеличена. Лишь при обширном Характерным для субдурального абсцесса считается ремит-
пахименингите наблюдаются небольшие изменения крови. тирующее течение менингеального синдрома с умеренным пле-
Головная боль при экстрадуральном абсцессе бывает далеко оцитозом в спинномозговой жидкости. Ввиду частого сочета-
не всегда; в тех случаях, когда имеются жалобы на головную ния субдурального абсцесса с менингитом, с внутримозговым
боль, она обычно постоянная, не очень интенсивная и лока- абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс пред-
лизуется при перисинуозном абсцессе в затылке и в лобных ставляет собой столь сложную мозаику различных клинических
отделах, при абсцессах в средней черепной ямке — в височной, признаков, что из него трудно выделить характерные для суб-
заушной области и в области козелка. При более глубоком дурального абсцесса симптомы. Иногда дифференциальный
расположении абсцесса с вовлечением тройничного (гассерова) диагноз становится возможен лишь с помощью КГ.
узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области Лечение. При субдуральном абсцессе лечение обязательно
лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли ло- хирургическое. Выполняют расширенную радикальную опера-
кализуются в шее, иногда при этом из-за боли развивается цию (в редких случаях — антромастоидотомию) с обязатель-
кривошея. Головная боль в ряде случаев сопровождается ным обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой
тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обычно оболочки средней черепной ямки. Чаще всего диагноз может
удовлетворительное, редко бывает тяжелое. Иногда наблюда- быть подтвержден лишь на операции, когда обнаруживается
ется легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, свищ в твердой мозговой оболочке, через который выделяется
более выраженный на стороне абсцесса; спинномозговая жид- гной. При отсутствии свища твердая мозговая оболочка в месте
кость при этом обычно не изменена. Важным признаком гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета,
экстрадурального абсцесса может быть обильное гноетечение иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают спирто-
из уха. вым раствором йода и пунктируют толстой иглой. После ас-
Лечение. При экстрадуральном абсцессе лечение обязатель- пирации шприцем гноя, не вынимая иглы, крестообразным
но хирургическое. Показанием к операции является локальная разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж,
:
4 8 0 . ' . : ■ ■ ' V, ^; ■'■>■.' ■ ; . : . v : ;
' i - ' ' : ■ / ■ ; ' " : ' ■ ' ; ; :
■ ■ : ■ : : ■ ■ ■ , , ' . , : ■ ■ ; ■ ' : ■ v ; ■ : , ■ ' ■ • ■ ■ ■ ; . : ' 4 8 1
используя для него перчаточную резину. Заушную рану рыхло период должен быть подвергнут тщательному неврологическо-
тампонируют и не зашивают. В послеоперационный период му обследованию.
проводят антибактериальную, дегидратационную и общеукреп- Латентная стадия болезни (от 2 до 6 нед) бедна симп -
ляющую терапию. томами. Могут отмечаться вялость, бледность больного, отсут-
ствие аппетита, периодически головная боль. В этот период
температура тела обычно нормальная, формула крови также
5.7.3. Абсцесс височной доли и мозжечка без отклонений от нормы. Первые две стадии отогенного абс-
цесса мозга часто протекают незаметно или их симптомы при-
Внутримозговые абсцессы — ограниченное скопление гноя в ве- писывают обострению отита.
ществе головного мозга, возникающее вторично при наличии ис- Переход в явную стадию абсцесса может быть постепен-
точника инфекции в полостях среднего уха. Среди отогенных ным, но иногда симптомы появляются внезапно. Продолжи-
внутримозговых абсцессов наиболее часто встречаются абсцес- тельность явной стадии около 2 нед, налицо картина тяжелого
сы височной доли мозга и мозжечка. заболевания с тенденцией к быстрому и неуклонному ухудше-
Внутримозговые абсцессы чаще развиваются при хроничес- нию состояния больного, хотя в редких случаях может наблю-
ком гнойном среднем отите, при этом инфекция в вещество даться волнообразное течение болезни с периодами улучшения
мозга проникает контактным путем. Возникают они обычно в и ухудшения. Многочисленные симптомы, которыми характе-
непосредственной близости от очага инфекции и располагают- ризуется заболевание в этот период, объединяют в три группы:
ся довольно поверхностно — на глубине 2—4 см. В височной общие признаки тяжелого инфекционного заболевания, общемоз-
доле абсцесс наиболее часто локализуется вблизи от крыши говые симптомы, очаговые неврологические симптомы, зависящие
барабанной полости и сосцевидной пещеры; промежуточным от локализации абсцесса.
звеном в развитии абсцесса мозжечка нередко бывает лабирин- Первая группа — симптомы тяжелого нагноительного про-
тит или синустромбоз. При остром среднем отите возможно цесса. Характерны слабость, разбитость, отсутствие аппетита;
больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с зем-
гематогенное или лимфогенное распространение инфекции; листым или желтушным оттенком, выражение лица страдаль-
при этом абсцесс может формироваться в отдаленных от пер- ческое. Язык обычно обложен, появляется неприятный запах
вичного очага участках мозга. Сравнительно редко возникают изо рта, задержка стула, изменения в крови, характерные для
множественные отогенные абсцессы мозга. воспаления. Повышение температуры тела зависит от сопутст-
Абсцессы височной доли мозга встречаются приблизительно в вующего гнойного отита и наличия других внутричерепных
4 раза чаще, чем абсцессы мозжечка, и имеют обычно округлую осложнений. Считается, что для неосложненных абсцессов
форму, в то время как в мозжечке — щелевидную. Наиболее мозга характерна нормальная или субфебрильная температура
благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо тела.
выраженной капсулой, однако нередко капсула отсутствует, и Общие мозговые симптомы (вторая группа) развиваются
абсцесс бывает окружен воспаленным и размягченным веще- вследствие повышения внутричерепного давления, дислокации
ством мозга. структур мозга, распространения воспалительного процесса
Клиника. Клиническая картина отогенного внутримозгового или токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг.
абсцесса в значительной мере определяется локализацией абс- Головная боль при абсцессе является обычным и очень важ-
цесса, его величиной, реакцией окружающих тканей и стадией ным симптомом, отсутствие головной боли при абсцессах моз-
процесса. В течении абсцесса мозга выделяют четыре стадии: га отмечается редко и лишь при наличии плотной капсулы,
начальную, латентную, явную и терминальную. изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Она может быть
Начальная стадия длится обычно 1—2 нед и сопровож - постоянной или приступообразной, иногда носит нестерпимый
дается легкой головной болью, вялостью, повышением темпе- характер, обычно соответствует месту локализации абсцесса и
ратуры тела до 37,2—37,5 °С, тошнотой и рвотой. Это так усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа
называемая энцефалитическая стадия абсцесса. Нередко по- над местом расположения абсцесса. Головная боль может со-
четаться с тошнотой и рвотой, которая возникает чаще всего
добное состояние больного совпадает с обострением хроничес- на высоте головной боли внезапно и не связана с приемом
кого отита или с послеоперационным периодом (после сани- пищи. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль
рующей операции на ухе) и поэтому не принимается должным и является признаком внутричерепной гипертензии.
образом во внимание. На самом же деле оно должно рассмат- Вынужденное положение головы с наклоном набок наблю-
риваться как возможное начало абсцесса, и больной в этот
483
482
дается чаще при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями факт, что у больного с абсцессом мозжечка резкое снижение
мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободно- давления может привести к смещению продолговатого мозга и
му току спинномозговой жидкости в IV желудочке. Другое остановке дыхания.
положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии Наибольшее диагностическое значение при установлении
ригидности — признак начинающегося отека мозга. Наличие локализации абсцесса имеют очаговые симптомы. Своим про-
этого симптома является противопоказанием для поясничной исхождением они обязаны разрушению и дислокации вещества
пункции из-за опасности ущемления миндалин мозжечка в мозга гнойным процессом, развитию перифокального отека и
большом затылочном отверстии. негнойного энцефалита.
Характерны для абсцесса брадикардия, иногда до 45 ударов При абсцессе височной доли мозга основными локальными
в 1 мин, пульс ритмичный и напряженный; особенно показа - симптомами являются афазия и гемианопсия. Самый яркий
тельно сопоставление пульса с температурной реакцией. Бра- симптом — афазия при поражении левой височной доли у
дикардия бывает одинаково часто при абсцессах височной доли правшей. Она наблюдается не менее чем в 75—80 % случаев
и абсцессах мозжечка и объясняется влиянием повышенного этой локализации. Отсутствие афазии при левосторонней ло-
внутричерепного давления на продолговатый мозг, распростра- кализации абсцесса может быть объяснено скрытой леворукос-
нением на него воспалительного процесса или токсическим тью, отсутствием значительного перифокального воспаления и
воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва. отека. Наиболее характерна для абсцесса левой височной доли
При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются у правши амнестическая афазия, несколько реже наблюдается
менингеальные симптомы. Они бывают наиболее часто в ран- сенсорная, еще реже — моторная.
ней стадии абсцесса, до образования капсулы и становятся Амнестическая афазия связана с поражением задних отделов
менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. височной и теменной долей, в которых происходит фиксация
Наличие менингеального синдрома является показанием к по- сочетаний зрительных и слуховых импульсов. Проявляется она
ясничной пункции, которую обязательно выполняют при по- тем, что больной владеет произвольной речью и свободно
дозрении на внутричерепное осложнение. По данным пояс- называет предметы, о которых говорит, но если ему показать
ничной пункции могут быть диагностированы менингит и ото- какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется,
генная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие больной не может ответить, он описывает этот предмет (на-
внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс. пример: карандаш — это то, чем пишут, ложка — то, чем едят
Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно и т.д.).
умеренно повышено — 300—350 мм вод. ст. (норма — от 70 до При сенсорной афазии, развивающейся вследствие пораже-
200 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных ме- ния центра Вернике в заднем отделе верхней височной изви-
нингитом. Иногда ликворное давление при абсцессах может лины, больной утрачивает значение слов, как будто с ним
быть нормальным или даже пониженным. говорят на непонятном ему языке. При сохранном слухе боль-
При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрач- ной не понимает то, что ему говорят; речь его становится
ной, иногда опалесцирующей, при осложненных — мутной, а непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. При
при прорыве гноя в подпаутинное пространство — гнойной. поражении центра Вернике часто страдает связанная с ним
Изменения в спинномозговой жидкости при абсцессах сводятся функция чтения и письма: развиваются алексия и аграфия —
к умеренному повышению количества белка и иногда к больной "разучивается" читать и писать.
незначительному плеоцитозу (до 100—300 клеток в 1 мкл). При Гемианопсия — второй и очень важный симптом абсцесса
более значительном цитозе отличием от гнойного менингита височной доли мозга. При правосторонней локализации абс-
служит чрезвычайно быстрая санация спинномозговой жид- цесса это может быть единственным очаговым симптомом.
кости после назначения антибактериальных препаратов, иног- Гемианопсия, чаще гомонимная, с выпадением обеих одно-
да при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация между именных полей зрения с двух сторон, объясняется вовлечением
улучшением ликворологических показателей и ухудшением со- в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю
стояния больного названа синдромом несоответствия и счита- в затылочную. Отсутствием компактности нервных волокон в
ется характерной для абсцесса мозга. Глобулиновая реакция зрительной лучистости (пучок Грасиоле) объясняется выпаде-
Панди при абсцессе почти всегда бывает положительной. ние не всей половины поля зрения, а только квадранта ее и
При выполнении поясничной пункции следует ограничить- возникновение верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии,
ся забором 2—3 мл спинномозговой жидкости, учитывая опас- чаще верхнеквадрантной.
ность прорыва абсцесса в ликворное пространство, а также тот Среди гнездных симптомов, выявляемых при правосторон-
485
: ; л
4 8 4 ■ ■ - ; ■ ■ ■ ■ . ■ ■ : д ■ ■ . ■ . ; ■ ■ ■ ' ■ ■ ■ ■ ■ ; ■ : \ д \ , ; д д / \ : . : , ' ■
ней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей, — вертикальным. Появление вертикального нистагма считается
височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вовлече-
Причиной ее является поражение пути, связывающего височ- нии в процесс стволовых структур. Характерно, что с развити-
ную долю с противоположным полушарием мозжечка. Может ем абсцесса спонтанный нистагм становится более интенсив-
возникнуть также головокружение, обусловленное нарушением ным, а при лабиринтите в стадии выключения функции лаби-
коркового вестибулярного представительства. ринта нистагм меняет свое направление и направлен в здоро-
Одним из очаговых знаков при поражении височной доли вую сторону, постепенно ослабевает и, наконец, может вовсе
мозга является эпилептиформный синдром. Иногда именно этот исчезнуть.
признак служит первым указанием на формирующийся абс- Возможно поражение лицевого и отводящего нервов на
цесс. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли про- стороне абсцесса мозжечка вследствие их сдавления в мосто-
являются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в мозжечковом треугольнике увеличенным и отечным полуша-
контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или рием мозжечка или из-за ограниченного менингита на осно-
неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе ви- вании мозга. Парезы конечностей при абсцессах мозжечка
сочной доли всегда бывают на противоположной стороне. Раз- обычно не наблюдаются, а если бывают, то в терминальной
витие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне пред- стадии.
полагаемого абсцесса наблюдается при абсцессе мозжечка. К офтальмологическим изменениям следует отнести нару-
Абсцесс мозжечка отогенной природы встречается в 4—5 раз шение остроты зрения, застойные диски, неврит зрительного
реже, чем абсцесс височной доли мозга, его развитию нередко нерва, изменение полей зрения. Наиболее часто исследуют
предшествует лабиринтит. Симптоматика абсцесса мозжечка глазное дно, тогда как исследование остроты и полей зрения
характеризуется нарушением тонуса мышц конечностей, изме- бывает затруднено из-за тяжести состояния больного
нением координаторных проб, атаксией и появлением спон- Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей
танного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конеч- мозга наблюдаются значительно реже, чем височной. При по-
ностей и парезы взора, поражение отводящего и лицевого дозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо исклю-
нервов. чить поражение околоносовых пазух, воспаление которых го-
Нарушение тонуса мышц проявляется тем, что при пальце- раздо чаще, чем отит, бывает причиной абсцессов лобной
носовой пробе больной не может попасть пальцем руки на локализации.
стороне поражения в кончик носа, при приближении руки к Наличие бессимптомных форм отогенных абсцессов мозга
кончику носа она делает ряд размашистых движений. На сто- обычно устанавливают на вскрытии умерших от внезапного
роне поражения наблюдается промахивание и при проведении прорыва абсцессов в подпаутинное пространство или в желу-
пальце-пальцевой пробы. При заболеваниях лабиринта также дочки мозга на фоне полного благополучия и отсутствия кли -
наблюдается промахивание, однако оно совершается обычно нической картины абсцесса мозга. Кроме того, известны слу-
чаи обнаружения на операции свища, ведущего в полость абс-
одновременно обеими руками и в сторону медленного компо- цесса у больных, у которых не подозревался внутримозговой
нента нистагма. Коленно-пяточную пробу, при которой боль- абсцесс. Известны описания бессимптомных абсцессов мозга
ной должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру на вскрытии у людей, умерших от других причин.
голени, он выполняет неуверенно, занося ногу на стороне Множественные абсцессы мозга отогенного и риногенного
поражения дальше, чем требуется. происхождения встречаются редко. Несколько чаще они быва-
Адиадохокинез — невозможность быстро и плавно произво- ют метастатического и огнестрельного происхождения. Диа-
дить пронацию и супинацию — особенно четко выявляется при гностика их крайне сложна, нередко они могут быть распозна-
проверке поочередно в каждой руке. ны лишь с помощью КТ и МРТ.
Нарушение статики и походки в тяжелых случаях трудно В терминальную стадию абсцесс мозга переходит при
проверить. При исследовании в позе Ромберга больного поша- неблагоприятном течении заболевания. Вследствие выражен-
тывает во все стороны, но больше кзади и в сторону пораже- ного дислокационного синдрома наблюдается анизокория, ог-
ния. Характерным для абсцесса мозжечка является нарушение раничение взора вверх, потеря сознания и нарушение ритма
фланговой походки в сторону больного уха. В ту же сторону дыхания. Эта стадия длится обычно несколько дней; летальный
отмечается отклонение при ходьбе по прямой. исход наступает при явлениях прогрессирующего энцефалита,
Спонтанный нистагм при абсцессе мозжечка бывает чаще нарастающего отека мозга и паралича жизненно важных цент-
горизонтальным, крупноразмашистым, значительно реже — ров в продолговатом мозге.
мелко- и среднеразмашистым и только в единичных случаях —
.' ' '. 487
486
 Диагностика. Диагностируют отогенные абсцессы мозга с Лечение. При отогенных абсцессах мозга лечение хирурги-
учетом рассмотренных клинических признаков, среди которых ческое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха,
ведущее значение для определения локализации патологичес- поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции,
кого процесса имеют очаговые симптомы. К дополнительным кроме обычного объема хирургического вмешательства, произ-
методам исследования относятся рентгенография черепа, рент- водят обнажение твердой мозговой оболочки в области средней
геновская томография и МРТ мозга, эхоэнцефалография (сме- и задней черепных ямок, а при необходимости и в области
щение М-эха), электроэнцефалография, поясничная пункция, траутманновского треугольника. В зависимости от данных об-
ангиография, пневмо- и вентрикулография, радионуклидная следования и операционных находок выполняют пункцию ви-
сцинтиграфия. Эти методы применяют в тех случаях, когда сочной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через
клиническая картина заболевания указывает на необходимость траутманновский треугольник и в редких случаях через сигмо-
их использования. видный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в
Рентгенография черепа и височных костей по Шюллеру, трех направлениях пункцию не производят, глубина продви-
Майеру и Стенверсу позволяет определить объем разрушения жения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаруже-
височной кости, наличие или отсутствие петрозита. нии абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез
Дислокацию структур головного мозга со смещением сре- твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после
динных структур выявляют с помощью эхоэнцефалографии чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии до
(М-эхо). Метод достаточно информативен в случаях полушар- абсцесса мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5—2 см, выводят
ной локализации абсцесса; при абсцессе мозжечка не бывает их из мозга и тем самым формируют ход в вещество мозга до
выраженного смещения М-эха, но может определяться ликвор- гнойника; в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной
ная гипертензия. Необходимо следить и за динамикой измене- резины.
ний М-эха. При формирующемся абсцессе с перифокальной Санация абсцесса может производиться и закрытым спосо-
зоной энцефалита и отека смещение может быть более значи- бом посредством пункций и промывания полости абсцесса
тельным, чем при инкапсулированном абсцессе. Поэтому ис- растворами антибиотиков с помощью двух игл; через одну из
чезновение смещения М-эха при остающейся очаговой симп- них раствор вводят в полость абсцесса, через другую оттекает
томатике не означает отсутствия абсцесса. гной с введенным раствором. Таким путем удается опорожнять
Электроэнцефалография является простым методом иссле- глубоколежащие абсцессы, вскрытие которых обычным путем
дования, который, однако, может применяться только при наносит травму широкому слою здоровой мозговой ткани.
сохранении сознания больного, ценной информации для диа- Наряду с хирургическим лечением проводят активную анти-
гностики абсцесса это исследование не дает. бактериальную, дегидратационную, детоксикационную тера-
Ангиографию широко применяют в нейрохирургической пию, как при гнойном менингите.
практике. При абсцессе височной доли с локализацией над или Прогноз. В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка
под латеральной (сильвиевой) бороздой наблюдается смещение найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функций
средней мозговой артерии соответственно книзу или кверху. мозга улучшается; в подавляющем большинстве случаев боль-
При абсцессе в глубине латеральной борозды обычно нет сме- ные выздоравливают. Прогноз ухудшается при распростране-
щения средней мозговой артерии, но имеется развернутость нии энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желу-
ветвей передней и средней мозговых артерий. дочки мозга или в подпаутинное пространство, при множест-
Вентрикулографию применяют только в условиях нейрохи- венных абсцессах.
рургического стационара. При полушарной локализации абс-
цесса на вентрикулограмме видно боковое смещение желудоч- 5.7.4. Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный
ковой системы; следует отметить, что почти всегда смещаются сепсис
передние рога бокового желудочка даже при более отдаленной
локализации абсцесса.
Наиболее точным и по возможности обязательным методом Тромбоз сигмовидного синуса (trombophlebitis sinus sigmoidei) —
диагностики абсцессов является КТ, которая практически всег- формирование и последующее инфицирование тромба в просвете
да позволяет выявить и определить локализацию любого абс- венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое
цесса. Этот метод, а также МРТ головного мозга являются воспалением сосудистой стенки.
наиболее информативными и широко используются в диагнос- Чаще всего развивается тромбофлебит сигмовидного и по-
тике отогенных абсцессов различной локализации. перечного синусов. Причиной синустромбоза и следующего за
4 8 8 . ■ ■ ■ ■ . . : ■ ■ ■ : , , . ■ ■ ■ ■ • : , ■ ; ■ . ■ ■ ■ ■ ■ ' : , ■ / . ■ ■
, .■• ' ■ ■ , . ■ : .. ■. ■ ■ ■ ■ . . 489
ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, осо- При синустромбозе нередко отмечается бледность кожных
бенно в тех случаях, когда процесс распространяется на сосце- покровов, иногда с землистым оттенком; можно наблюдать
видный отросток. Обычно развивается тромбоз сигмовидного желтушность кожи и склер.
и поперечного синусов, поражение других синусов (каменис- В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лей-
тых, пещеристого) встречается значительно реже и бывает вто- коцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтро-
ричным. При контакте с гнойным очагом в височной кости филов, увеличенная СОЭ, нарастающая гипохромная анемия.
стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — Обязательно производят посев крови на стерильность; обнару-
развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс. В отличие от жение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса. Однако от-
других венозных сосудов стенки синусов не спадаются, в них рицательный результат посева еще не исключает этого диагно-
отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все за, так как появление в крови микробов происходит не непре -
это способствует образованию тромба в нем. рывно. Забор крови необходимо делать в момент подъема тем-
При развитии флебита воспаление постепенно захватывает пературы тела, во время озноба, который связан с выходом
всю толщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке микробов в кровяное русло.
синуса происходит отложение фибрина, что еще больше за- При спинномозговой пункции определяется высокое лик-
трудняет кровоток и ведет к быстрому росту тромба, который ворное давление, но состав спинномозговой жидкости нор-
постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличе- мальный. Иногда получают ксантохромную спинномозговую
ние тромба возможно в краниальном направлении, где он
может распространиться даже на противоположную сторону, жидкость за счет примеси эритроцитов. Это наблюдается при
или по направлению к верхней луковице внутренней яремной ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.
вены и ниже по яремной вене вплоть до плечеголовной вены. Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса
Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тром- отмечают отечность и болезненность при пальпации мягких
ба, а иногда к некрозу стенки синуса. Гнойные метастазы и тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответствен-
частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают но месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный
в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу, синус с венами мягких тканей отростка {симптом Гризингера).
формируя метастазы в легких. Возможно попадание бактерий Возникновение этого симптома объясняется распространением
в левые отделы сердца и в большой круг кровообращения с тромба в эмиссарные вены сосцевидного отростка.
образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, по- При тромбозе внутренней яремной вены определяется бо-
чках, подкожной жировой клетчатке и в других органах. лезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему
Клиника. Клиническая картина при тромбозе сигмовидного краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы {симптом Уай-
и поперечного синусов характеризуется общими и местными тинга). При этом голова больного бывает наклонена в сторону
симптомами. Наиболее демонстративным признаком является поражения. При явлениях перифлебита в области верхней лу-
температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания ковицы внутренней яремной вены могут наблюдаться симпто-
у подавляющего большинства больных развивается сепсис и мы поражения языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нер-
температурная кривая становится гектической с перепадами на вов, что проявляется замедлением пульса, затруднением глота-
2—3 °С. Быстрое повышение температуры тела до 39—40 °С ния, охриплостью голоса.
сопровождается потрясающим ознобом; через несколько часов Характерным для тромбоза поперечного синуса считается
происходит критическое снижение температуры, сопровож- парез мышц, иннервируемых отводящим (VI) нервом, обуслов-
дающееся проливным потом. Иногда в течение суток может ленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на ос-
быть несколько таких подъемов температуры тела, поэтому у новании мозга. При синустромбозе, осложненном ограничен-
больного следует измерять ее каждые 3 ч, делая исключение ным менингитом, могут наблюдаться парезы и других глазных
на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде мышц.
случаев может быть связано с применением антибиотиков, а На рентгенограммах височной кости отмечаются деструк-
также наблюдается у больных со сниженной реактивностью тивные изменения сосцевидного отростка, разрушение ячеек и
организма, например при диабете. Поэтому по отсутствию часто признаки холестеатомы.
значительного подъема температуры тела не следует делать Диагностика. В типичных случаях синустромбоза не пред-
вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гекти- ставляет затруднений. Если у больного с гнойным средним
ческая температура с ознобом наблюдается редко, температур- отитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается
ная кривая чаще имеет постоянный характер. до 39 °С и выше и имеет при этом ремиттирующий характер,
490 то это должно насторожить врача в отношении возможности
491
 в первые дни после операции не проходят, показана перевязка
внутренней яремной вены или раскрытие поперечного синуса.
Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто несколь-
ко антибиотиков, осуществляя их подбор после получения
результатов исследования микробной флоры и чувствительности
ее к различным антибиотикам. Назначают также нистатин,
витамины, антикоагулянтную, детоксикационную и дегидрата-
ционную, а также симптоматическую терапию.

5.7.5. Арахноидит задней черепной ямки

Арахноидит — это хроническое серозное воспаление паутинной
и мягкой оболочек головного мозга преимущественно в задней
черепной ямке.
Обычно является осложнением хронического гнойного сред-
него отита, значительно реже — острого. Инфекция проникает
в заднюю черепную ямку через периваскулярные и перинев-
ральные щели, внутренний слуховой проход, водопроводы внут-
реннего уха и перифлебитические зоны при тромбозе синусов.
Отогенный арахноидит может быть кистозным с опухолепо-
добным или абсцессоподобным течением, фиброзно-пластичес-
ким без окклюзии срединной и латеральных апертур IV желу-
Рис. 5.53. Обнажение сигмовидного синуса и верхней луковицы внут- дочка и с окклюзией их, приводящей к гидроцефалии с лик-
ренней яремной вены. 1 — сигмовидный синус; 2 — верхняя луковица вородинамическими нарушениями. Воспалительный процесс
внутренней яремной вены.
нередко локализуется не только в оболочках, но и в мозговой
ткани.
синустромбоза. Диагноз облегчается при наличии метастазов. Начало арахноидита совпадает с обострением отита, а в
Затруднения в диагностике возникают при нетипичной темпе- дальнейшем ухудшение состояния провоцируется интеркур-
ратурной реакции (например, если температура тела держится рентными инфекциями или обострением отита в случаях, когда
на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на опера- не производилась санирующая операция.
ции, сопровождающейся ревизией синуса. Клиника и диагностика. Симптоматика при арахноидитах
Лечение. При отогенном тромбозе сигмовидного синуса и мостомозжечкового треугольника проявляется в первую оче-
сепсисе лечение хирургическое и проводится экстренно, как и редь нарушением слуха и вестибулярной функции, носящим
при других внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по ремиттирующий характер — с нарастанием симптомов после
установлении диагноза хронического или острого гнойного обострения отита, гриппа, инфекций верхних дыхательных пу-
среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняют тей, охлаждения и уменьшением выраженности нарушений
расширенную радикальную операцию на среднем ухе. В ходе опе- после противовоспалительной терапии.
рации обнажают стенку синуса (рис. 5.53) и пунктируют верх- Обычными являются жалобы на головную боль, головокру-
нее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу жение, часто системное, вынужденное положение головы, бы-
кровь не получена, скальпелем вскрывают переднюю стенку вают рвота и очаговые симптомы, указывающие на поражение
синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромб распространя- мостомозжечкового треугольника: поражение тройничного (V),
ется так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что уда - лицевого (VII) нервов, реже отводящего (VI), нарушение вкуса
лить его полностью не удается. Чаще всего и не следует стре- на передних 2/з языка. Основные симптомы — спонтанный
миться это сделать, так как элиминация основного очага в нистагм, возникающий во время приступа, головокружение,
среднем ухе и в центральной части синуса, а также интенсив- неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Нарушение
ная антибактериальная терапия нередко оказываются достаточ- функций тройничного нерва проявляется в виде гипестезии на
ными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления лице и снижения роговичных рефлексов.
492 493
 Снижение слуха при арахноидите мостомозжечкового тре- дифференцировать в первую очередь от опухоли преддверно-
угольника отмечается у всех больных и проявляется шумом в улиткового нерва, поскольку лечение этих двух заболеваний
ухе или в затылочной области на стороне поражения, односто- совершенно различное: только операция при невриномах пред-
ронним снижением слуха вплоть до полной глухоты. Тугоу- дверно-улиткового нерва и элиминация гнойного очага и кон-
хость чаще имеет корешковый характер: слух снижается парал- сервативное при отогенных арахноидитах. Дифференциальная
лельно по костной и воздушной проводимости преимущест- диагностика основана на учете ряда отоневрологических при-
венно на высокие тоны, латерализация звука в опыте Вебера знаков заболеваний: нередко двустороннее нарушение воспри-
отсутствует, несмотря на выраженную асимметрию слуха. Если ятия высоких тонов, часто встречающееся головокружение,
в воспалительный процесс вовлекается также и внутреннее ухо, повышение вестибулярной возбудимости на стороне поражения
то в опыте Вебера отмечается латерализация в лучшеслы-шащее при снижении слуха (симптом "кохлеовестибулярных ножниц")
ухо. у больных арахноидитом. В сложных случаях больному
Вестибулярные нарушения выявляются при арахноидите назначают противовоспалительную терапию и через 3—6 мес
практически у всех больных. Спонтанный нистагм наблюдается проводят контрольное отоневрологическое обследование. При
У V4 больных, выражен он нерезко, чаще бывает мелко- и арахноидите после лечения симптоматика регрессирует — улуч-
среднеразмашистым, горизонтальным, I степени, направлен в шаются слух, вкус на передних 2/з языка, исчезает или стано-
одну или обе стороны. Интенсивность его меняется в зависи- вится менее выраженным головокружение, уменьшается спон-
мости от фазы болезни, усиливаясь при обострении и исчезая танный нистагм. При невриноме отмеченная динамика не на-
или уменьшаясь в период ремиссии. Нарушение эксперимен- блюдается.
тальных вестибулярных проб отмечено у всех больных и также Лечение. Проводят хирургическое и антибактериальное ле-
четко зависит от стадии болезни. На стороне поражения чаще чение. Выполняют расширенную санирующую операцию уха и
всего отмечается понижение вестибулярной возбудимости, ко- назначают антибиотики, дегидратационные, сосудорасширяю-
торое в стадии обострения сменяется повышением возбудимос- щие средства. Лечение в зависимости от выраженности симп-
ти, с выраженными вестибуловегетативными и вестибулосен- томов периодически повторяют. При обширном кистозном
сорными реакциями после калоризации, а особенно после вра- процессе в задней черепной ямке производят нейрохирурги-
щательной пробы. ческое вмешательство.
Ликворная гипертензия приводит к изменениям на глазном
дне. Застойные диски бывают выражены различно в разных
стадиях заболевания. Острота зрения при этом никогда не стра- 5.7.6. Отогенный неврит лицевого нерва
дает.
В острой стадии арахноидита в спинномозговой жидкости Отогенный неврит лицевого нерва — это нарушение функции
отмечается небольшой плеоцитоз, наблюдается повышение лицевого нерва с преимущественным расстройством двигательной
ликворного давления. В хронической фазе заболевания состав иннервации лицевой мускулатуры.
спинномозговой жидкости обычно нормальный. Однако иногда Отогенный неврит лицевого нерва всегда вызывает перифе-
отмечается белково-клеточная диссоциация — отчетливое по- рические парезы и параличи, в то время как центральные
вышение содержания белка в спинномозговой жидкости при наблюдаются при различных патологических процессах в по-
нормальном или очень умеренно повышенном цитозе. Такая лости черепа, чаще всего опухолевого, сосудистого или воспа-
клиническая картина, развивающаяся во время обострения лительного генеза.
отита и сопровождающаяся ухудшением общего состояния Отогенное поражение лицевого нерва может развиться как
больного, фиксацией головы в вынужденном положении, тре- осложнение воспалительных заболеваний среднего уха или в
бует дифференциального диагноза с отогенным абсцессом моз- результате травмы ствола нерва. Воспалительный неврит лице-
га. Следует учесть превалирование головокружения над головной вого нерва наблюдается как при остром, так и при хроничес-
болью, весьма ценны данные отоневрологического обсле- ком гнойном среднем отите, при этом существуют определен-
дования. Иногда все же во время санирующей операции на ные различия в механизме развития патологического процесса.
среднем ухе производят пункцию в траутманновском треуголь- Горизонтальный отдел лицевого нерва располагается в костном
нике, во время которой возможно попадание в арахноидальную лицевом (фаллопиевом) канале на медиальной стенке барабан-
кисту и опорожнение ее, что немедленно улучшает состояние ной полости. На границе ее внутренней и задней стенок, на
больного. уровне пирамидального возвышения, нерв изменяет направле-
Арахноидит мостомозжечкового треугольника необходимо ние на вертикальное и вступает в шилососцевидный канал,
494 495
через который он выходит на основание черепа. Костный пороговых или ретрофациальных клеток. При операции по
канал на внутренней стенке барабанной полости, в котором поводу хронического гнойного среднего отита нерв может быть
проходит ствол нерва, прикрыт тонкой костной пластинкой, в поврежден как в горизонтальном отделе в пределах барабанной
некоторых местах содержащей небольшие отверстия (дегисцен- полости, так и в вертикальной его части в сосцевидном отростке.
ции). Иногда имеются более значительные дефекты этой стен ки, Целостность лицевого нерва может быть нарушена при
и тогда нерв оказывается прикрыт лишь слизистой оболочкой снесении мостика или латеральной стенки надбарабанного уг-
барабанной полости. Проникновение микробных токсинов через лубления (аттика) в момент сглаживания шпоры, при удалении
слизистую оболочку при остром среднем отите может привести к кариозно-измененных участков кости и грануляций из бара-
отеку периневральных оболочек и сдавлению ствола нерва в банной полости. Глубокое знание топографических взаимоот-
замкнутом пространстве костного канала. Не исключено также ношений различных структур среднего уха, использование опе-
и воздействие токсинов непосредственно на нервные волокна. рационной оптики и микроинструментария при выполнении
Таким образом, неврит лицевого нерва при остром гнойном ушных операций значительно уменьшает риск травмирования
среднем отите может развиться вследствие воспалительного лицевого нерва даже при атипичном его расположении.
отека оболочек нерва в тесном костном канале и в результате Клиника и диагностика. Выраженность симптоматики при
неблагоприятного влияния микробных токсинов. При этом отогенном неврите лицевого нерва может быть различной в
парез мышц, иннервируемых лицевым нервом, может зависимости от степени поражения нерва и от того, поражена
возникнуть без разрушения стенки канала, в котором одна или все его ветви.
располагается нерв. Вероятность поражения нерва повышается Даже при незначительном поражении нерва визуально оп-
при выраженной воспалительной реакции и нарушении дрени - ределяется асимметрия лица за счет ограничения подвижности
рования содержимого полостей среднего уха. мышц, иннервируемых пораженной ветвью: невозможность
Хронический воспалительный процесс в ухе бывает причи- наморщить лоб и полностью закрыть глаз, сглаженность носо-
ной неврита лицевого нерва значительно чаще, чем острый, губной складки, бровь и угол рта опущены. Больной не может
при этом вероятность поражения нерва при эпитимпаните нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью
гораздо выше. Обычно неврит развивается во время обострения не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке
процесса в ухе, однако возможно его развитие и в период закрыть глаз глазное яблоко поднимается кверху и отклоняется
стойкой ремиссии. При этом происходит разрушение костной кнаружи, при надувании щек "парусит" сторона, где имеется
стенки лицевого канала кариесом или холестеатомой, механи- поражение. При параличе мышц лицо становится мас-
ческое сдавление или даже деструкция нервных волокон либо кообразным, угол рта опущен, глазная щель раскрыта, бровь
сдавление ствола лицевого нерва вследствие воспалительного опущена, неподвижна.
отека оболочек нерва в тесном ложе канала. При центральном параличе сохраняется возможность подни-
Поражение лицевого нерва может быть одним из проявле- мать бровь на стороне поражения и наморщивать кожу лба на
ний тяжелой черепно-мозговой травмы с переломом основания стороне, где имеется сглаженность носогубной складки. Это
черепа, когда перелом или трещина проходят через пирамиду связано с тем, что ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцы
височной кости. Наиболее выраженное поражение лицевого лба, получает импульсы из центра не только своей стороны, но и
нерва наблюдается при поперечном переломе пирамиды, при противоположной, поэтому при центральном нарушении на
этом возможен паралич мышц вследствие полного разрыва какой-либо из сторон вследствие такого перекреста верхняя
ствола лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе или в ветвь остается функционирующей.
участке, где он проходит между преддверием и улиткой. Про- Лицевой нерв отдает несколько ветвей, что учитывается в
дольная трещина или перелом пирамиды сопровождаются обычно топической диагностике: поражение нерва проксимальнее от-
хождения определенной ветви вызывает потерю соответствую-
лишь парезом мышц в результате сдавления нерва при щей функции, а при дистальном поражении функция сохраня-
развитии периневрального отека, гематомы. ется. От нерва отходят три основные ветви: большой каменис-
Отогенные поражения лицевого нерва могут быть следствием тый нерв, дающий волокна к слезной железе, стременной нерв,
различных вмешательств в области уха: санирующих операций иннервирующий стременную мышцу, и барабанная струна,
по поводу мастоидита или хронического гнойного среднего обеспечивающая вкусовую иннервацию передних 2/з языка
отита, при тимпанопластике, удалении из уха полипов, (рис. 5.54). При поражении нерва проксимальнее узла коленца
инородных тел, экзостозов и т.д. Во время антромастоидото- двигательные расстройства сопровождаются сухостью глаза, ги-
мии ранение нерва может произойти при манипуляциях в перакузией, нарушением вкуса на передних Уз языка на сто-
области входа в пещеру, при удалении пораженных кариесом
497
496
 рефлекторные методы. Среди медикаментозных средств при-
меняют противовоспалительные, дегидратирующие и гипосен-
сибилизирующие препараты: антибиотики; 40 % раствор глю-
козы по 20—40 мл вместе с витаминами С, Bj внутривенно в
течение 2 нед; лазикс по 1—2 мл ежедневно внутримышечно
в первые 5 дней; для уменьшения отека и воспалительных
явлений применяют глюкокортикостероиды (преднизолон,
дексаметазон, суспензия гидрокортизона). По снятии острых
явлений, через 4—5 дней после начала лечения, назначаются
препараты, ускоряющие регенерацию и восстановление про-
водимости по нервным волокнам: 0,05 % раствор прозерина
ежедневно подкожно в течение 10 дней по схеме, дибазол
внутрь по 5 мг 3 раза в сутки в течение 2—3 нед, комплекс
витаминов группы В (мильгамма), актовегин, солкосерил, алоэ,
АТФ.
Физические методы лечения включают кварц, УВЧ, электро-
форез различных лекарственных средств, лазеротерапию, игло-
рефлексотерапию, грязелечение, массаж, лечебную физкульту-
ру и активные мимические упражнения больного перед зерка-
лом.
Рис. 5.54. Топография лицевого нерва.
1 — большой каменистый нерв; 2 — стременной нерв; 3 — барабанная струна;
4 — двигательные ветви. 5.8. Травмы уха
При травме может быть изолированное повреждение одного
роне поражения. При поражении в горизонтальной части ли- из отделов уха — наружного, среднего или внутреннего, и со-
цевого нерва (на уровне лицевого канала) наблюдается слезо- четанное, при котором одновременно наблюдается поврежде-
течение, гиперакузия, нарушение вкуса. Локализация патоло- ние различных его отделов. Причиной повреждения чаще бы-
гических изменений лицевого нерва на отрезке между местом вает механическая травма, встречаются термические и хими-
отхождения стременного нерва и барабанной струны сопро- ческие повреждения уха, особое место среди повреждающих
вождается слезотечением и нарушением вкуса; наконец, нару- факторов занимают акутравма, вибротравма, а также перепады
шение дистальнее барабанной струны наряду с двигательными атмосферного давления. Повреждение может быть поверхност-
расстройствами сопровождается слезотечением. ным, когда травмируются только мягкие ткани уха без повреж-
Лечение. Развитие неврита лицевого нерва на фоне острого дения костей, и глубоким, при котором наблюдается трещина
или хронического воспалительного заболевания среднего уха или перелом пирамиды и других отделов височной кости.
диктует необходимость срочной санирующей операции на сред-
нем ухе с ревизией лицевого канала. Во время операции выпол-
няют декомпрессию лицевого нерва путем удаления наружной 5.8.1. Травмы наружного уха
костной стенки канала. При полном перерыве нерва частич-
ному восстановлению его функции может способствовать со- Могут наблюдаться как в мирное, так и в военное время.
единение конец в конец дистального и проксимального отрез- Различают изолированные травмы ушной раковины и травмы,
ков нерва; концы плотно сопоставляются, еще лучше — соеди- сочетающиеся с повреждением периаурикулярных тканей, сред-
няются швом. Применяют также пластические операции, при него уха или других отделов черепа. Последние диагностиру-
которых периферический конец лицевого нерва соединяют с ются на основании ряда клинических признаков и при рент-
близлежащим двигательным нервом, чаще для этой цели ис- генологическом исследовании, особенно эффективна КТ ви-
пользуют подъязычный и добавочный нервы. сочной кости.
Для консервативного лечения отогенных невритов лицевого Повреждения ушной раковины. Поверхностные повреждения
нерва используют медикаментозные средства, физиотерапию и ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара,
498 499
укуса и т.д. Возможен частичный или полный отрыв ушной графии височных костей и височно-нижнечелюстного сустава,
раковины. Инфицирование раны ушной раковины в момент а также исследования слуха и вестибулярной функции.
травмы или в результате несвоевременного оказания помощи Лечение. Первая помощь заключается в первичной хирур-
может привести к развитию хондроперихондрита с последую- гической обработке раны с остановкой кровотечения и промы-
щим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины. ванием раны дезинфицирующим раствором, введении по схеме
Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовле- противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения развития
чения в процесс надхрящницы производят экономную хирур- сужения или даже атрезий слухового прохода в результате руб-
гическую обработку, смазывают края кожи 5 % спиртовым цевания, а также с целью ликвидации воспаления необходимо
раствором йода, накладывают первичные швы под местной с первого дня производить тампонаду слухового прохода ту-
анестезией. Оптимальным является наложение швов в возмож- рундами, пропитанными левомеколем, стрептоцидовой или
но ранние сроки, не позднее 2 сут. Вводят подкожно столб- синтомициновой эмульсией. При каждой перевязке в слуховой
нячный анатоксин, назначают антибиотики внутримышечно проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизона. По стиха-
или сульфаниламидные препараты внутрь. Ежедневно произ- нии воспалительных явлений в наружный слуховой проход
водят перевязку раны, назначают физиотерапию. При отсутст- вводят трубчатый дилататор из силикона или другого био-
вии нагноения рана заживает первичным натяжением, швы инертного материала. Такое лечение проводят на фоне систем-
снимают через неделю. При нагноении раны швы снимают и ной антибиотикотерапии, назначают также физиотерапию (ту-
при необходимости делают дополнительные разрезы кожи для бусный кварц в слуховой проход, УВЧ, микроволны, лазероте-
эвакуации гноя. Лечат рану по правилам гнойной хирургии
(перевязки с фурацилином, левомеколем или гипертоническим рапия).
раствором хлорида натрия). Заживление проходит вторичным При переломах передненижней стенки наружного слухового
натяжением. прохода назначают жидкую пищу, а для предупреждения воз-
При глубоких ранах, включая частичный или полный отрыв можного смещения фрагментированной костной стенки ниж-
ушной раковины, проводят первичную хирургическую обра- нюю челюсть фиксируют повязкой.
ботку, экономно удаляют нежизнеспособные ткани, инород- Отгематома. Это кровоизлияние и образование гематомы
ные тела. Местную анестезию при этом производят с добавле- между хрящом и надхрящницей ушной раковины.
нием в раствор анестетика антибиотиков. Глубоко проникаю- Причиной может быть тупой удар по уху или длительное
щие раны (огнестрельные, колотые, резаные, рубленые) могут сдавление ушной раковины. Нередко встречается у борцов,
сопровождаться травмой костей черепа, барабанной перепонки боксеров. Типичная локализация — передняя поверхность уш-
и т.д., поэтому наряду с рентгеновским контролем производят ной раковины в верхней ее трети. Отгематома имеет вид глад-
отоскопию, исследование слуха (шепотная и разговорная речь), кой синюшной опухоли, нередко флюктуирующей; иногда ко-
проверяют наличие спонтанного нистагма, неврологических жа над ней имеет нормальный вид. Больного редко беспокоит
симптомов. болезненность, обычно он отмечает лишь ощущение неловкос-
Повреждения наружного слухового прохода. Могут сочетаться ти. В более легких случаях отгематома может самостоятельно
с травмой ушной раковины или возникают изолированно при рассосаться, однако при длительном существовании возможно
удалении инородного тела, серной пробки, туалете уха. По- нагноение, развитие хондроперихондрита и последующее смор-
вреждения костной части слухового прохода часто комбиниру- щивание ушной раковины.
ются с травмами скулового и сосцевидного отростков, височ- Иногда удается достигнуть излечения повторными пункция-
но-нижнечелюстного сустава, барабанной полости, а иногда — ми отгематомы с аспирацией содержимого (обычно это кровя-
с поражением внутреннего уха. нистая жидкость) и последующим наложением давящей повяз-
Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок на- ки. В качестве таковой на ушную раковину после эвакуации
ружного слухового прохода встречаются сравнительно часто; содержимого отгематомы можно наложить гипсовую повязку
они возникают при падении на нижнюю челюсть и при ударах на 5—7 дней. При развитии нагноения показано широкое
в подбородок. При этом происходит перелом передненижней вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением
стенки наружного слухового прохода. Такой перелом сопро- некротизированных тканей. При невозможности гарантировать
вождается кровотечением из уха и болью при движениях ниж- удаление всего патологического содержимого лучше вести рану
ней челюсти. открытым путем. Назначают антибиотики с учетом чувстви-
Диагностика. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, ре- тельности к ним флоры. При переломах хряща вправляют
зультатов осмотра раны, зондирования, отоскопии, рентгено- отломки и накладывают моделирующую давящую повязку.
500 501
 5.8.2. Повреждения барабанной перепонки пель в ухо и его промывание. Первая помощь должна ограни-
чиваться введением в наружный слуховой проход стерильной
При травмах среднего уха у 90 % больных выявляется разрыв турунды или ватного шарика со спиртовым раствором борной
барабанной перепонки. Он может произойти вследствие вне- кислоты на 5—7 дней. Для предупреждения развития воспале-
запного повышения или понижения давления в наружном слу- ния в среднем ухе назначают антибиотики, проводят меро-
ховом проходе при ударе по уху, падении на него, при игре в приятия с целью сохранения аэрации барабанной полости че-
снежки, прыжках в воду. Эти повреждения встречаются при рез слуховую трубу.
нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и Самопроизвольное восстановление целостности барабанной
кессонщиков, в результате действия воздушной волны при перепонки наблюдается примерно у 55 % больных. Отмечена
взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв бара- прямая зависимость возможности спонтанного заживления ба-
банной перепонки часто ведет к развитию хронического гной- рабанной перепонки от площади перфорации и от характера
ного среднего отита. травмы. Лучшие результаты получены при механической трав-
Прямое повреждение может быть при манипулировании в ухе ме со щелевидной перфорацией или при ее площади до 'Д
различными предметами (спичка, шпилька и т.д.), когда барабанной перепонки. Если самопроизвольного закрытия де-
внезапный толчок приводит к разрыву барабанной перепонки фекта не произошло, применяют различные варианты мирин-
(рис. 5.55). Возможно повреждение барабанной перепонки гопластики. Для закрытия дефекта используются разнообраз-
мелкими ветками при ходьбе или беге по кустарнику. Иногда ные пластические материалы: меатотимпанальный лоскут, фас-
к травмированию барабанной перепонки приводит неумелая цию височной мышцы, консервированную трупную твердую
попытка удалить инородное тело из наружного слухового про- мозговую оболочку и т.д. Широкое применение получила ме-
хода. При отоскопии могут наблюдаться кровоизлияния в ба- тодика закрытия дефекта барабанной перепонки куриным ам-
рабанную перепонку, гематома в барабанной полости, в других
случаях выявляется дефект барабанной перепонки различной нионом.
формы и величины. Прободение может быть щелевидное, то- В последние годы в ЛОР-клинике РГМУ проведено иссле-
чечное, округлое, иногда с неровными краями, оно может дование, показавшее высокую эффективность при закрытии
занимать один квадрант и более. Несколько чаще прободение посттравматических дефектов барабанной перепонки метода
располагается в передненижнем квадранте. При воздействии трансплантации культивированных аллофибробластов человека.
паром, горячей жидкостью или химическими веществами бы- Метод использован при обширных, занимающих более 1/2 пло-
вает полное разрушение барабанной перепонки. Разрыв ее щади барабанной перепонки перфорациях, не имеющих тен-
может быть при продольном переломе пирамиды височной денции к заживлению в течение 2 нед, и позволил добиться
кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо. положительного результата у 90 % больных.
Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью в
ухе, шумом и нарушением слуха. Через образовавшуюся 5.8.3. Травматический средний отит и мастоидит
перфорацию при отоскопии иногда можно видеть медиальную
стенку барабанной полости, слизистая оболочка которой при Это острое воспаление различных отделов среднего уха,
наличии свежей травмы часто бывает гиперемирована. обусловленное травмой.
Лечение. Больной и врач Наряду с обычной картиной воспаления травматический
должны соблюдать макси- средний отит имеет особенности, которые следует учитывать в
мальную осторожность, чтобы
через дефект барабанной пе- диагностике и лечении. Он может сочетаться с повреждением
репонки не внести инфекцию черепа, головного мозга, позвоночника. В этом случае диагнос-
в среднее ухо. Следует избе- тическая и лечебная тактика определяется вместе с невропато-
гать всевозможных манипуля- логом и нейрохирургом. Наличие симптомов перелома осно-
ций в ухе, категорически про- вания черепа или позвоночника указывает на обязательную
тивопоказано назначение ка- необходимость фиксации головы и тела больного. Травма уха
сопровождается разрывом барабанной перепонки, что может
привести к вторичному инфицированию барабанной полости
Рис. 5.55. Разрыв барабанной и развитию острого среднего отита. При неповрежденной ба-
перепонки. рабанной перепонке инфекция может проникнуть в полости
среднего уха через слуховую трубу. Снижение резистентности
502
503
тканей после травмы может явиться причиной развития мас-
тоидита. Открытая рана сосцевидного отростка всегда инфи-
цирована, в связи с этим возможно распространение инфекции
и в барабанную полость с развитием острого воспаления.
При травме среднего уха возможно повреждение слуховых
косточек. Может быть перелом молоточка, наковальни, их
вывих, смещение и вывих основания стремени. Такие измене-
ния наблюдаются и при травмах черепа, нижней челюсти.
Диагностировать повреждение слуховых косточек возможно
при отоскопии и отомикроскопии, а при неповрежденной ба-
рабанной перепонке — с помощью импедансометрии, когда
выявляется тимпанограмма типа D. Однако чаще всего харак-
тер повреждения и нарушение цепи слуховых косточек распо-
знаются при тимпанотомии и выполнении тимпанопластики.
Лечение. При открытой ране производят первичную хирур-
гическую обработку. В наружный слуховой проход рыхло вво-
дят турунду со спиртовым раствором борной кислоты, назна-
чают антибактериальную терапию. При травматическом по-
вреждении цепи слуховых косточек и барабанной перепонки
после стихания воспаления выполняют различные варианты Рис. 5.56. Схема продольного (а) и поперечного (б) переломов пира-
тимпанопластики с целью восстановления трансформационно- миды височной кости.
го механизма в барабанной полости.
 5.8.4. Повреждения внутреннего уха шается целость крыши барабанной полости и верхней стенки
наружного слухового прохода, во втором трещина проходит
Непосредственное повреждение внутреннего уха может про- поперек всего массива пирамиды. Каждому из этих видов пере-
изойти при проникновении острых предметов (булавки, ломов присуща определенная симптоматика.
шпильки) сквозь барабанную перепонку и окна лабиринта. Продольный перелом пирамиды обычно сочетается с попере-
Иногда повреждение внутреннего уха является следствием ра- чным переломом основания черепа. При этом в подавляющем
нения латерального полукружного канала или вывиха стремени большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки,
в окне преддверия при операции на среднем ухе. При перело- через который отмечаются кровотечение, а нередко и истече-
мах основания черепа, сопровождающихся переломами пира- ние спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная
миды височной кости, также имеет место повреждение внут- функции хотя и нарушены, но сохранены. Может быть парез
реннего уха. В результате такой травмы происходит выключе- лицевого нерва, связанный с компрессией нерва вследствие
ние слуховой и вестибулярной функций на стороне поражения, развития периневрального отека, гематомы.
что сопровождается бурной вестибулярной реакцией (головок- Поперечный перелом пирамиды является одним из признаков
ружение, потеря равновесия, тошнота и др.); кроме того, опас- продольного перелома основания черепа. Барабанная перепон-
ность заключается в возможном развитии внутричерепных ос- ка обычно не страдает, кровотечения из уха и истечения спин-
ложнений при проникновении инфекции из внутреннего уха номозговой жидкости при данном переломе обычно не бывает.
главным образом в заднюю черепную ямку. Трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому по-
Перелом пирамиды височной кости нередко бывает одним из вреждаются стволы нервов, проходящих во внутреннем слухо-
проявлений перелома основания черепа и возникает в резуль- вом проходе, нарушается слуховая и вестибулярная функции и
тате удара по лбу или затылку, в ряде случаев — при падении развивается паралич лицевого нерва.
на подбородок. Отличительной особенностью этих переломов Особая опасность переломов височной кости состоит в воз-
является отсутствие смещения костных отломков. По характеру можном развитии внутричерепных осложнений (отогенный
расположения линии разлома на пирамиде переломы делятся менингит, энцефалит и др.) при проникновении инфекции из
на продольные и поперечные (рис. 5.56). В первом случае нару- среднего и внутреннего уха в полость черепа.
Непосредственно после травмы состояние больного тяже-
504
505
 лое, наблюдаются спонтанные вестибулярные реакции (голо- 5.8.5. Термические и химические травмы уха
вокружение, спонтанный нистагм, отклонение рук, нарушение
статического и динамического равновесия, тошнота и рвота). Термические и химические травмы уха возникают под воз-
При кровотечении из уха с отоликвореей выявляется симптом действием высокой или низкой температуры, кислот, щелочей
"двойного пятна", когда на перевязочном материале вокруг и т.д. Термические поражения наружного уха почти всегда
центрального кровянистого пятна образуется характерный сочетаются с ожогами лица, головы и шеи. При ожоге, как и
светло-желтый ободок. Определяется парез или паралич лице- при отморожении, различают четыре степени. Для ожога ха-
вого нерва, менингеальные и очаговые мозговые симптомы. рактерны следующие степени: I —эритема, II — отечность
Тугоухость — по типу нарушения звуковосприятия на стороне и образование пузырей, III — поверхностный некроз
поражения, возможна глухота. При поражении лабиринта звук кожи, IV —глубокий некроз, обугливание. Для отморо-
в опыте Вебера латерализуется в здоровое ухо, а гематотимпа- жения: I — припухлость и цианоз кожи, II — образова-
нум без повреждения лабиринта проявляется латерализацией ние пузырей, III — некроз кожи и подкожной жировой
звука в больное ухо. При поясничной пункции у больного с клетчатки, IV — некроз хряща.
переломом основания черепа обнаруживают кровь в спинно- Лечение. Первая помощь при термических ожогах кожи
мозговой жидкости. ушной раковины и наружного слухового прохода осуществля-
Если позволяет неврологическая симптоматика, производят ется по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающие
рентгенографию черепа для установления характера перелома. средства — инъекции морфина и пантопона. Местное лечение
Рентгенография височных костей связана с поворотами головы преследует цель уменьшить боль, удалить нежизнеспособные
в крайние положения, что опасно в первое время после череп-1 ткани, сделать пораженный участок стерильным и способство-
но-мозговых травм. Более информативными являются КТ и | вать эпидермизации ожоговой поверхности. Обработка ожого-
МРТ, позволяющие точно локализовать линию перелома и вой раны должна производиться в асептических условиях.
исключить внутричерепную гематому. После удаления омертвевшего эпидермиса поверхность ожога
Лечение. На месте происшествия с целью остановки крово- обильно орошают изотоническим раствором хлорида натрия,
течения из уха (если оно есть) выполняют тампонаду наруж - высушивают и протирают спиртом. Пузыри прокалывают или
ного слухового прохода стерильными турундами или ватой, надрезают снизу ножницами для эвакуации содержимого. По-
накладывают асептическую повязку. Чтобы исключить смеще- сле первичной обработки на обожженную поверхность повязку
ние головы больного по отношению к туловищу, транспорти - не накладывают, а пораженные участки кожи смачивают вя-
руют пострадавшего лежа на спине, обеспечив неподвижность жущими веществами (5 % раствором танина, розовым раство-
наложением на голову и шею корсета. Следует избегать тряски ром перманганата калия) или сушат под специальным лампо-
больного и поворотов его с боку на бок, наклонов или запро - вым каркасом.
кидывания головы. При подозрении на субарахноидальное Ожог ушной раковины I—II степени проходит через 10—12
кровотечение производят поясничную пункцию, при наличии дней бесследно, однако при лечении требуется строгое соблю-
внутричерепной гематомы выполняют нейрохирургическое дение асептики. При ожогах III—Г/ степени производят иссе-
вмешательство. Дальнейшая лечебная тактика базируется на чение омертвевших тканей в первые дни с кожной аутотранс-
состоянии больного, включая неврологический статус. плантацией, введение столбнячного анатоксина. Наряду с уда-
Ликворея из уха, как правило, прекращается самостоятель- лением некротизированных тканей применяют антисептичес-
но. При продолжающейся ликворее производят операцию на кие мази (левомеколь) и кортикостероидные препараты (сус-
среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки и плас- пензия гидрокортизона). Развившийся при ожоге перихондрит
тикой ее дефекта височной мышцей. лечат по общим принципам отоларингологии. При глубоких
Прогноз при травме височной кости зависит от характера ожогах для предупреждения атрезии наружного слухового про-
перелома основания черепа, его давности и неврологической хода удаляют избыточные грануляции в нем и прижигают 10—
симптоматики (повреждение мозговых оболочек и вещества 40 % раствором нитрата серебра; в наружный слуховой проход
мозга). Обширные повреждения нередко ведут к летальному вводят трубки из биоинертного материала, которые должны
исходу непосредственно или в ближайшее время после травмы. находиться там до полной эпидермизации. При наличии у
пострадавшего сопутствующего гнойного воспаления среднего
В первые дни после повреждения причиной смерти может быть уха проводят необходимое лечение отита.
сдавление мозга гематомой. Выздоровление редко бывает пол- Первая помощь при отморожениях ушной раковины заклю-
ным, остаются головная боль, головокружение, нередко при- чается в согревании ее теплой (37 °С) водой, осторожном об-
соединяются эпилептиформные припадки.
507
506
тирании спиртом. Раковины растирают рукой или мягкой тка- Напротив, длительные и повторные воздействия звука могут
нью до покраснения, однако следует избегать растирания сне- привести даже к атрофии спирального органа. Тяжесть пора-
гом и грубой тканью, чтобы не травмировать кожу и не вызвать жения слуха резко возрастает при одновременном и длитель-
ее инфицирования. При образовании пузырей применяют вя- ном воздействии шума и вибрации (например, ткацкие цеха,
жущие растворы или мази, которые способствуют их подсыха- кузнечное производство и т.д.).
нию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают Диагностика. Базируется на данных анамнеза, обследования
и выпускают из них содержимое, а затем накладывают мазевую больного и результатах исследования слуха. Обычно при акус-
повязку с антибиотиками. тической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и по-
При некрозе удаляют омертвевшие ткани, накладывают сал- вышение порогов восприятия звуков по кости.
фетки с мазью Вишневского, левомеколем. Больному назнача- Лечение. В начальных стадиях формирования профессио-
ют антибиотики, применяют физиотерапевтические методы нальной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене
(УВЧ, УФО). профессии. Лица, работающие на шумном производстве, долж-
Нередко после отморожения развивается повышенная чув- ны использовать индивидуальные меры защиты от производ-
ствительность ушной раковины к воздействию низких и высо- ственного шума. Лечение при уже развившейся профессио-
ких температур. Кожа ушной раковины сразу после отмороже- нальной тугоухости включает проведение таких же мероприя-
ния или со временем приобретает красную или синюшную тий, как при нейросенсорной тугоухости. Назначают общеук-
окраску вследствие развития тромбоза вен и стойкого наруше- репляющую терапию, прием седативных средств, витаминоте-
ния кровообращения. рапию (витамины группы В, а также С, А и Е), рациональный
Помощь при химических ожогах заключается прежде всего режим труда и отдыха.
в срочном применении нейтрализующих веществ. При ожоге Профилактика профессиональной тугоухости. Осуществляют
кислотой прибегают к нейтрализации щелочью (2 % раствор ее с помощью комплекса медицинских и технических меро-
гидрокарбоната натрия, окись магния, мыльная вода), действие приятий. На первый план выступает проведение тщательного
щелочей нейтрализуется кислотами (1—2 % раствор уксусной профотбора при зачислении на работу, связанную с повышен-
или лимонной кислоты). В дальнейшем лечебная тактика ана- ным уровнем шума на производстве. Используют специальные
логична той, которая проводится при термических ожогах. тесты, позволяющие оценить степень утомляемости слухового
анализатора при воздействии сильных звуков. Если восстанов-
ление нормальной остроты слуха при этом длится чрезмерно
5.8.6. Акустическая, вибрационная травма и долго, то такие кандидаты считаются менее устойчивыми по
баротравма уха отношению к шумовой вредности. Важное значение имеют
периодические исследования слуха рабочих. Технические ме-
♦ Акустическая травма тоды заключаются в снижении интенсивности шума на произ-
водстве путем осуществления мер, направленных на звуко-
Возникает при кратковременном или длительном воздейст- поглощение и звукоизоляцию. Громкость низкочастотных зву-
вии на орган слуха сильных звуков (более 120 дБ). Различают ков не должна превышать 90—100 дБ, среднечастотных — 85—
острую или хроническую акустическую травму. Острая травма 90 дБ, высокочастотных — 75—85 дБ. В качестве индивидуаль-
является следствием кратковременного действия сверхсильных ных средств защиты используют противошумовые устройства
и высоких звуков (например, громкий свист в ухо и т.д.). различной конструкции.
Интенсивность этих звуков бывает настолько велика, что ощу-
щение звука, как правило, сопровождается болью. Гистологи- ♦ Вибрационная травма (вибротравма)
ческое исследование улитки животных, подвергнутых экспери- Как показывает само название, возникает она вследствие
ментальной акустической травме, позволяет обнаружить кро- вибрационных колебаний (сотрясения), производимых различ-
воизлияние в улитку, смещение и набухание клеток спираль- ными механизмами (инструменты, транспорт). Изучение ре-
ного органа. зультатов вибрационного воздействия в эксперименте на жи-
В обыденной жизни чаще встречается хроническая акусти- вотных позволило обнаружить дегенеративные изменения в
ческая, или шумовая, травма, в основе возникновения которой улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального узла, а
лежит фактор утомления при длительном воздействии интен- также в улитковых и вестибулярных ядрах. Характер этих из-
сивных звуков на орган слуха. Нарушения слуха, появляющиеся менений соответствует силе вибрации и продолжительности ее
при действии кратковременного шума, часто обратимы. воздействия.
5 0 8 ■ , ■ ■ ■ ■ ■ : . . : . . ■ ■ ■ ■ . ■ . ■ . ■ ■ ■ ■ . ■ . . ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ; : . ■ / ■ > - ; . . ■ ;
■ ■ ; . ■ . ■ ■ ; . . ■ ■ . ; ■ ■ 5 0 9
 Лечение. Проводится аналогично таковому при акустичес- полости. После удаления содержимого наружного слухового
кой травме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. прохода кожу его осторожно обрабатывают ватой, смоченной
Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротрав- спиртом, а затем слегка припудривают раневую поверхность
мы проводят также мероприятия по виброизоляции, виброзаг- тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой
лушению и вибропоглощению. проход с целью предупреждения попадания инфекции и для
♦ Баротравма гемостаза вводят стерильные сухие турунды. Перевязки выпол-
няют ежедневно.
Возникает баротравма при резком изменении атмосферного При возникновении функциональных нарушений со сторо-
давления. Наиболее чувствительны к этому изменению среднее ны внутреннего уха (головокружение и т.д.) больной должен
и внутреннее ухо. Различают два вида баротравмы. В первом соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукреп-
случае травма развивается при изменении давления только в ляющую и противовоспалительную терапию. Начиная с 6-го
наружном слуховом проходе, например при ударе ладонью по дня лечение проводят в зависимости от характера поражения
уху, при применении пневматической воронки Зигле. Причи- того или иного анализатора. Лечение осуществляется в усло-
ной второго вида баротравмы является разница давлений в виях как поликлиники, так и стационара в зависимости от
окружающей среде и в барабанной полости, например при характера и выраженности травматических повреждений.
полете у летчиков, погружении у водолазов, кессонщиков и т.д. Профилактика баротравмы заключается прежде всего в со-
Сочетание баро- и акустической травмы имеет место при взры- блюдении мер предосторожности, обеспечивающих медленное
вах и выстрелах на близком расстоянии. В основе таких нару- изменение атмосферного давления, в поддержании нормаль-
шений лежит мгновенное повышение атмосферного давления ной функции слуховых труб. Важное профилактическое значе-
и внезапное действие звука высокой интенсивности. ние имеет профессиональный отбор лиц, пригодных для лет-
Отоскопическая картина при баротравме характеризуется ной работы, для выполнения кессонных и водолазных работ.
появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлия-
ниями в ее толще; иногда бывают разрывы или полное разру-
шение барабанной перепонки. В первые 2 дня после травмы
воспалительные изменения могут отсутствовать, затем вследст-
вие присоединения вторичной инфекции возможно развитие
воспалительного процесса. При кровоизлиянии в барабанную
полость и при сохраненной целости перепонки она приобре-
тает темно-синюю окраску.
Баротравма сопровождается также рядом функциональных
нарушений со стороны внутреннего уха и центральной нервной
системы. У больного появляются шум и звон в ушах, снижается
слух, возникают головокружение, тошнота. Иногда бывает по-
теря сознания.
Степень нарушения слуха при баротравме различна в зави-
симости от того, в каком отделе слухового анализатора возник-
ли изменения. В детском возрасте баротравма иногда развива-
ется во время полета на самолете, если нарушена проходимость
слуховых труб за счет гипертрофии глоточной миндалины или
трубного валика.
Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровождаю-
щейся нарушением целости барабанной перепонки, кровоте-
чением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки, заклю-
чается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового
прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей
(при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ваты,
навернутой на зонд. Промывание уха категорически запреще-
но, так как это может привести к инфицированию барабанной
510
 Не следует говорить всей правды, ющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой час-
но следует говорить только правду. ти перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании
Ж. Ренар язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Рино-
скопически язвы определяются как дефект слизистой оболоч-
ки, на дне которого расположены вялые грануляции.
Диагностика. При наличии у больного туберкулезного пора-
Глава 6 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ жения легких, гортани, суставов диагностика не представляет
ЛОР-ОРГАНОВ затруднений. Дифференцировать необходимо от сифилитичес-
кого поражения носа (третичный сифилис). Для сифилиса
характерно поражение не только хрящевого отдела перегородки
6.1. Туберкулез ЛОР-органов носа, но и костного; возможно также при сифилисе поражение
носовых костей (седловидный нос), что сопровождается выра-
Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза (ба- женными болевыми ощущениями в области спинки носа. Оп-
цилла Коха), проникающими в организм чаще через верхние ределенную помощь в дифференциальной диагностике оказы-
дыхательные пути, реже — через слизистые оболочки и по - вают серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке у
врежденную кожу. Факторами риска являются плохие социаль- детей. Инфильтрат в полости носа может иметь форму опухоли
но-бытовые условия, тесный контакт с больным туберкулезом, (туберкулема); для дифференцирования его с опухолевым (сар-
иммуносупрессия (в том числе СПИД, длительная терапия коматозным) процессом выполняют биопсию и гистологичес-
глюкокортикостероидами), сахарный диабет. Первичным, как кое исследование.
правило, является поражение легких или туберкулез лимфати- ♦ Туберкулез глотки
ческих узлов (у детей).
Туберкулезные поражения в глотке разнообразны: от по-
верхностных ограниченных язвочек с незначительной ин-
6.1.1. Туберкулез верхних дыхательных путей фильтрацией до обширного бугристого папилломатозного ин-
фильтрата с характерными язвами. При язве появляется пато-
Туберкулез полости рта и верхних дыхательных путей чаще гномоничный признак — резкая болезненность при глотании
бывает вторичным. Пути заражения микобактериями туберку- не только твердой пищи, но и воды. Присоединение вторичной
леза следующие: инфекции приводит к возникновению неприятного гнилост-
• спутогенный (мокротный); ного запаха изо рта. Туберкулезные язвы располагаются в ос-
• лимфогенный; новном на небных дужках и на слизистой оболочке задней
• гематогенный. стенки глотки, имеют неровные фестончатые подрытые края
и бледно-розовую окраску; поверхность их довольно часто
Патоморфологически различают две формы поражения — покрыта гнойным налетом, под которым определяются блед-
инфильтрат и язву. Инфильтрат бывает ограниченным и диф- ные, вялые грануляции. Язвы могут увеличиваться в размерах,
фузным, редко — опухолевидным. Туберкулезная язва обычно захватывая большие участки слизистой оболочки и распростра-
неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне няясь в глубину. Хронические формы туберкулезного процесса
ее — бледная грануляционная ткань. В зависимости от фазы вос- глотки характеризуются продуктивными плотноватыми бугрис-
палительного процесса возникают инфильтрация, распад, обсеме- тыми инфильтратами, изъязвления их обычно бывают поверх-
нение и далее — уплотнение, обызвествление и рассасывание. ностными.
Диагностика. В начале заболевания установить диагноз от-
• Туберкулез носа носительно трудно. В первую очередь необходимо обращать
При туберкулезе носа поражение первоначально чаще лока- внимание на состояние легких, как место первичной локали-
лизуется в передних отделах полости носа — в преддверии, на зации. Следует дифференцировать от сифилиса, рака. В более
перегородке, на слизистой оболочке носовых раковин. В на- поздней стадии диагноз устанавливают на основании клини-
чальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения ческой картины заболевания, реакции Пирке, микроскопичес-
из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появ- кого исследования грануляций из области язвы и данных об-
ляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвля- щего обследования больного.

J
512 513
 • Туберкулез гортани
Это наиболее частая локализация туберкулезного процесса
в верхних дыхательных путях. Инфицирование гортани тубер-
кулезными микобактериями происходит гематогенным (лимфо-
генным) либо контактным путем, когда выкашливаемая мок-
рота прилипает к слизистой оболочке гортани и мацерирует ее,
вследствие чего инфекция проникает в подслизистую основу.
В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три
стадии:
• образование инфильтрата;
• формирование язвы;
• поражение хрящей.
Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпало-
видное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к Рис. 6.1. Туберкулез правой голо- Рис. 6.2. Туберкулез гортани в об-
ним участки голосовых складок. Инфильтрация проявляется совой складки. ласти правого черпаловидного
утолщением слизистой оболочки, появлением бугорков, похо- хряща, голосовой складки и над-
жих на папилломы. При дальнейшем развитии процесса обра- гортанника.
зуется туберкулема с последующим изъязвлением.
Неблагоприятное течение заболевания и присоединение
вторичной инфекции сопровождаются вовлечением в процесс Типичные туберкулезные язвы, прогрессируя, углубляются
надхрящницы и хряща. и поражают надхрящницу и хрящ. Однако некроз и секвестрация
Клиника. Характерны жалобы на боль при глотании, которая хрящей гортани являются редким осложнением туберкулеза
наиболее выражена при локализации процесса на черпаловид- гортани. Следует учитывать, что туберкулезный процесс в
ном хряще, в области надгортанника и на черпалонадгортан- гортани у больного с легочным туберкулезом протекает значи-
ных складках. Голосовая функция бывает нарушена при пора- тельно тяжелее, чем при другой локализации основного очага.
жении голосовой и вестибулярной складок и межчерпаловид- При ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно
ного пространства. При образовании инфильтратов в подголо- в стадии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функ-
совой полости иногда наблюдается нарушение дыхания. ция.
Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соот- Диагностика. Для туберкулезного ларингита характерно од-
ветствует стадии развития процесса (рис. 6.1; 6.2). Вначале ностороннее поражение, гиперемия или инфильтрация голосо-
появляются гиперемия и инфильтрация на отдельных участках вой складки. Однако при такой картине возможен и опухоле-
голосовых складок, преимущественно в задних отделах. Затем вый процесс. В этих случаях основой дифференциальной диа-
инфильтрат изъязвляется, в результате образуется чечевицеоб- гностики являются результаты биопсии. При неспецифическом
разная лентикулярная язва с бледно-серым дном. Возможно воспалении гортани обычно наблюдается двустороннее пора-
краевое изъязвление голосовых складок, в этом случае края их жение ее, которое бывает и при сифилитическом поражении
неровные, как бы изъеденные. Частой локализацией туберку- гортани. Причинами позднего распознавания туберкулеза гор-
лезного процесса является также межчерпаловидное простран - тани может быть недооценка отоларингологом и фтизиатром
ство, в котором формируются инфильтраты с сосочковыми данных анамнеза и ранних субъективных признаков, характер-
разрастаниями грануляций. Последние могут достигать боль- ных для специфического поражения, а также несвоевременное
ших размеров, имея вид опухоли — туберкулемы, вдающейся в проведение исследования мокроты на микобактерии туберку-
голосовую щель. Вестибулярные складки при развитии тубер- леза и рентгенологического исследования органов грудной
кулезных инфильтратов приобретают подушкообразную фор- клетки. При необходимости выполняют биопсию из участка
му, поверхность их гладкая или бугристая. При распаде ин- поражения гортани.
фильтратов образуются глубокие изъязвления. Пораженный ту- Лечение. Общее и местное. Наиболее эффективны и счита-
беркулезным процессом надгортанник резко увеличивается и ются обязательными составляющими курса химиотерапии изо-
в виде опухоли с отечной слизистой оболочкой нависает над ниазид и рифампицин; также применяют пиразинамид, этам-
входом в гортань. бутол, стрептомицин, флоримицин, циклосерин. Наилучший
514 515
эффект дает комбинация этих препаратов. ПАСК назначают и отличием от течения неспецифического воспаления среднего
редко ввиду низкой противотуберкулезной активности. Назна- уха. Начало заболевания обычно безболезненное, с образова-
чают также щадящий общий режим, полноценное питание. нием множественных перфораций барабанной перепонки, ко-
Основой местного лечения является прижигание инфильтратов торые, сливаясь, приводят к быстрому ее распаду. Лишь в
и язв 30—40 % раствором нитрата серебра. Положительный редких случаях прободение барабанной перепонки может быть
эффект дает облучение пораженного участка слизистой обо- единичным. Выделения из уха сначала скудные, затем стано-
лочки кварцем через тубус. вятся обильными, с резким гнилостным запахом. При вовле-
Назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром чении в процесс височной кости возникают обширные некрозы
ромашки, шалфея или перекисью водорода. С целью уменьше- в барабанной полости и сосцевидном отростке с обильными
ния болевых ощущений при глотании следует применять сма- гнойными зловонными выделениями и резким снижением слу-
зывание язвенных поверхностей мазью с анестезином. Пища ха. При этом наблюдается распространенный кариес кости,
должна быть теплой, жидкой, нераздражающей. образование секвестров и симптомы пареза или паралича ли-
При поражении гортани и выраженной болевой симптома- цевого нерва.
тике показана новокаиновая блокада верхнего гортанного нер- Лечение. Активное общее противотуберкулезное лечение
ва или внутрикожная новокаиновая блокада по А.Н. Вознесен- проводят в соответствии с рассмотренными выше принципами.
скому, вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. При наличии кариозно-грануляционного процесса в ухе про-
изводят радикальную операцию уха, как правило, на фоне
6.1.2. Туберкулез уха общей противотуберкулезной терапии. В послеоперационном
периоде местно применяют противотуберкулезные препараты.
Заболевание встречается редко, возникает обычно при ге- Прогноз при туберкулезном поражении верхних дыхатель-
матогенном диссеминированном туберкулезе легких. В раннем ных путей и уха, как правило, благоприятный: в большинстве
детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка случаев наступает выздоровление. Профилактика заключается
без предшествующего воспаления в барабанной полости. В раз- в предупреждении и своевременном рациональном лечении
витии туберкулезного среднего отита важную роль играет вто- туберкулеза легких.
ричное инфицирование гноеродными микроорганизмами.
При поражении барабанной перепонки в толще ее возни- 6.1.3. Волчанка верхних дыхательных путей
кают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых (обыкновенная)
ведет в дальнейшем к образованию множественных перфора-
ций (рис. 6.3). Распространение процесса на кость приводит к Это разновидность туберкулезного процесса с характерными
разрушению костной ткани. изменениями со стороны кожи и слизистой оболочки. Заболе-
Клиника. Туберкулезный отит характеризуется своеобразием вание встречается редко, бывает главным образом у детей в
возрасте от 5 до 15 лет, нередко сочетается с другими тубер-
кулезными поражениями. Течение медленное, безболезненное,
характерна наклонность к рубцеванию.
Клиника. В области кожи щек, носа, губы, слизистой обо-
лочки полости носа, глотки и реже гортани появляются безбо-
лезненные узелковые высыпания коричневато-розовой окрас-
ки. Сливаясь, бугорки образуют инфильтраты зернистого вида,
серо-желтого или красного цвета. В редких случаях наблюда-
ется изъязвление инфильтрата; при этом язва бывает покрыта
серовато-белыми или красными вялыми, легко кровоточащими
грануляциями. Как правило, при рубцевании этих язв одно-
временно по периферии образуются новые узелки. Процесс
рубцевания изъязвленных инфильтратов приводит к образова-
нию в области кончика и крыльев носа дефектов, обезображи-
Рис. 6.3. Туберкулез вающих лицо. Аналогичная картина наблюдается при образо-
уха. вании рубцов в области перегородки носа и переднего отдела
516 517
свода носа. При рубцевании язв в глотке возникают рубцовые Через 6—7 нед после развития твердого шанкра появляются
деформации мягкого неба, в частности язычка; образование признаки вторичного сифилиса — специфические сифилити-
рубцов на задней стенке глотки в некоторых случаях приводит ческие высыпания в виде розеолезных, папулезных и пустулез-
к развитию дисфагических явлений. В гортани волчаночные ных образований на коже и слизистых оболочках. Вторичные
инфильтраты чаще поражают надгортанник, при этом разру- сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и
шается его хрящевой остов и на месте надгортанника образу- папул. Эритема сопровождается припухлостью слизистой обо-
ется рубцовый валик. Если процесс распространяется на чер- лочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого сек-
палонадгортанные складки, возможно сужение входа в гортань рета. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются
за счет инфильтратов и рубцов. на коже входа в нос, реже в полости носа. При распаде
Диагностика. Основывается на анамнезе, данных эндоско- папул слизистый секрет постоянно раздражает язвенную по-
пии и гистологического исследования инфильтратов. верхность, и это препятствует заживлению. Появление у ново-
Лечение аналогично лечению туберкулеза верхних дыхатель- рожденных и детей раннего возраста упорного насморка, со-
ных путей. Косметические дефекты наружного носа и лица провождающегося густыми выделениями, имеющими тенден-
могут быть устранены с помощью пластических операций по- цию к образованию корок, должно вызвать подозрение на
сле излечения от туберкулеза. врожденный сифилис.
Третичная форма сифилиса носа диагностируется чаще, чем
две предыдущие. Она характеризуется образованием диффуз-
6.2. Сифилис верхних дыхательных путей ных инфильтратов или гуммы с распадом. Гумма может лока-
лизоваться в слизистой оболочке, в кости, надкостнице и хря-
Сифилис является хроническим инфекционным заболева- ще; при этом происходит некроз костной ткани с образованием
нием, вызываемым бледной трепонемой (бледная спирохета). секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе
При сифилисе поражаются все ткани и органы человека, в том локализуется в костном отделе перегородки и дне носа. В по-
числе и ЛОР-органы. Заражение происходит в результате про- следнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообще-
никновения бледной трепонемы через микроскопические по- ние с полостью рта. В третичный период сифилиса характерен
вреждения слизистых оболочек и кожи; чаще бывает половой болевой синдром. Появляются сильные боли в носу, в области
путь заражения, реже возможен внеполовой, в частности в ре- лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям
зультате заноса инфекции плохо дезинфицированными ин- присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа не-
струментами, ранее использованными при обследовании боль- редко обнаруживаются костные секвестры. Нос часто приоб-
ного сифилисом. ретает седловидную форму.
Инкубационный период в среднем 3 нед, затем на месте Диагностика. Твердый шанкр преддверия носа следует диф-
внедрения инфекции появляется красноватое пятно или папу- ференцировать от фурункула. При фурункуле носа определя-
ла, которая в течение нескольких дней увеличивается и уп- ются ограниченные гнойнички с распадом в центре. Вторич-
лотняется — формируется первичный очаг — твердый шанкр. ный сифилис характеризуется появлением папул на губах, в
В центре его образуется язва. Через 5—7 дней после появления области рта и заднего прохода. В третичной стадии развития
твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические процесса основой является серологическая диагностика (поло-
узлы; бледные трепонемы, интенсивно размножаясь, распро- жительная реакция Вассермана), учитывают также результат
страняются по всей лимфатической системе, в результате чего гистологического исследования. Необходимо помнить, что в
развивается полиаденит. начальном периоде первичного сифилиса серологические ре-
акции отрицательны, вследствие чего он обозначается как се-
♦ Сифилис носа ронегативный.
Бывает в виде твердого шанкра, вторичных и третичных Ф Сифилис глотки и гортани
проявлений. Твердый шанкр (первичный сифилис) встречается
редко и может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и Наблюдается как проявление общего заболевания организма
на кожной части перегородки носа. При осмотре определяется и может возникнуть в любой стадии процесса. Твердый
гладкая безболезненная эрозия размером 0,2—0,3 см, красного шанкр проявляется в виде эритематозной, эрозивной и яз-
цвета. Края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно венной форм. Процесс в глотке, как правило, односторонний
и сопровождается односторонним лимфаденитом регионарных
покрыто сальным налетом, в основании пальпируется плотный лимфатических узлов.
инфильтрат.
519
518
 Во второй стадии поражение слизистых оболочек глот - Рис. 6.4. Сифилис глот-
ки и гортани чаще возникает одновременно и нередко сопро- ки.
вождается кожными высыпаниями в виде розеол и папул. При
вторичных сифилидах обычно не бывает субъективных прояв-
лений, поэтому они могут остаться незамеченными и больной
продолжительное время является источником заражения.
Специфический процесс в небной миндалине отличается от
банальной ангины нормальной или незначительно повышен-
ной температурой тела, отсутствием болезненности при глота-
нии. При фарингоскопии вторичный сифилис глотки характе- Рис. 6.5. Сифилис гор-
ризуется разлитой припухлостью на фоне гиперемии медно- тани.
красного цвета, которая распространяется на небные дужки, а — кондилома на голосо-
вой складке; б — гуммоз-
слизистую оболочку мягкого и твердого неба. В гортани вто- но-язвенный ларингит.
ричная стадия проявляется в виде эритемы, симулирующей
катаральный ларингиг с вовлечением в процесс голосовых скла-
док, черпаловидных хрящей и надгортанника. Возможно также
образование папул с локализацией в различных отделах глотки
и гортани. Папулы представляют собой серовато-белые высы-
пания округлой или овальной формы, возвышающиеся над
поверхностью и окруженные по краю красной каймой. Такие
высыпания или бляшки, нередко с изъязвленной поверхнос-
тью, располагаются на кончике и по краям языка, на слизистой
оболочке щек и твердого неба, на голосовых, вестибулярных,
черпалонадгортанных складках и на надгортаннике (рис. 6.4).
Третичный сифилис проявляется ограниченной гум-
мозной опухолью, причем гуммы в глотке локализуются в
основном в области твердого и мягкого неба, а в гортани — на
надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на
вестибулярных складках. Располагаясь в подголосовой полос-
ти, гумма имеет вид симметричного инфильтрата (рис. 6.5).
При распаде гуммы появляется язва с ровными краями и
сальным дном, покрытая некротическим налетом. Присоеди- Диагностика. Поражение глотки и гортани сифилисом распо-
нение вторичной инфекции сопровождается выраженной вос- знается на основании данных осмотра, положительной сероло-
палительной реакцией с отеком, развитием флегмоны, хондро- гической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв и
перихондрита. папул бледной трепонемы. При вторичном сифилисе глотки про-
Специфическое воспаление хрящей ведет к образованию водят дифференциацию с катаральной, фолликулярной, язвенно-
эндоларингеальных свищей. При своевременном проведении пленчатой ангиной, туберкулезом и лейкоплакией. Лейкопла-
лечения на месте гумм образуются плотные рубцы звездчатой кия — ограниченное уплотнение эпителия серовато-белого цвета,
формы, беловато-желтого цвета. Рубцевание может привести в располагающееся на слизистой оболочке щек и языка, возникает
глотке к сращениям мягкого неба с задней стенкой, а в гор- в результате длительного воздействия неспецифических раздра-
тани — к деформации, вызывающей стенозирование. жителей (курение и т.д.). Третичный сифилис гортани следует
Жалобы больного в стадии образования гуммы зависят от дифференцировать от туберкулеза, злокачественной опухоли.
ее размеров, локализации и вторичных реактивных процессов. В этом случае определенную помощь оказывает обследование
Рубцы в глотке вызывают появление закрытой гнусавости, больного на туберкулез, реакция Вассермана, гистологическое
ухудшение слуха в результате поражения слуховых труб, нару- исследование кусочка ткани из пораженного участка.
шение носового дыхания и обоняния. Процесс в гортани со- Лечение. Лечение специфическое, под наблюдением дерма-
провождается охриплостью или афонией; при развитии рубцо- товенеролога. Проводят этиотропную терапию препаратами пе-
вого процесса появляется затруднение дыхания. нициллина, эритромицином, тетрациклином, цефазолином,
520 521
при поздних формах используют препараты висмута (бийохи- Склерома вызывается капсульным диплококком — клебсиел-
нол, бисмоверол). Местно при поражении носа рекомендуется лой склеромы (палочка Фриша—Волковича). Это эндемическое
носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание заболевание, наиболее распространенное в Западной Белорус-
полости носа 0,1 % раствором перманганата калия. При пора- сии и Украине, в Польше, Италии и Германии; очаги склеромы
жении глотки применяют полоскание слабодезинфицирующи- отмечены в Индонезии, Бразилии, Мексике и т.д. Существуют
ми растворами перекиси водорода, отвара ромашки и др. данные, подтверждающие контагиозность склеромы.
Деформация наружного носа может быть ликвидирована Патоморфологическим субстратом заболевания является
посредством пластических операций, которые производят по- инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани
сле полного излечения сифилиса. При появлении стеноза гор- с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Сре-
тани проводят хирургическое вмешательство на трахее или ди этих образований находятся специфические для склеромы
гортани с целью восстановления дыхания клетки Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распола-
гаются палочки Фриша—Волковича. Кроме того, в инфильтрате
6.3. Сифилис уха встречаются гиалиновые шары — тельца Русселя (фуксинофиль-
ные тельца). В рубцовой ткани отмечается большое количество
Вторичный сифилис (розеола, папула) наблюдается на коже фиброзных волокон, среди которых встречаются плазматичес-
наружного уха одновременно с поражением других участков кие клетки и единичные клетки Микулича; бациллы здесь
кожи. Наибольшее значение имеет локализация сифилитичес- отсутствуют, гиалиновых шаров нет, сосудов мало.
кого процесса во внутреннем ухе. Различают врожденную и Инкубационный период заболевания длительный, при внед-
приобретенную формы. При врожденной форме поражение рении инфекции возникают катаральные явления, а через 3—5
внутреннего уха обнаруживается в возрасте 10—12 лет и про- лет обнаруживаются признаки заболевания, причем у молодых
является триадой симптомов (триада Гетчинсона): особая этот период короче, чем у людей старшего возраста.
форма зубов, паренхиматозный кератит и нейросенсорная ту- Наиболее частая локализация поражения при склероме —
гоухость. При этом поражение слуха играет первостепенную передние отделы носа, область хоан, подголосовая полость
роль, оно всегда бывает двусторонним. Нередко при сифилисе гортани, бифуркация трахеи и бронхов.
наблюдается положительный фистульный симптом при отсут- Клиника. Заболевание развивается медленно, с самого нача-
ствии гнойного процесса в ухе. В ряде случаев сифилис уха ла принимая хроническое течение, без болей и повышения
наблюдается внезапно: возникает головокружение, появляются температуры тела; специфические склеромные изменения рас-
нистагм, шум в ушах и тугоухость. Кохлеовестибулярные рас- полагаются, как правило, симметрично и не проявляют склон-
стройства могут быть проявлением не только позднего, но и ности к распаду и изъязвлению, а подвергаются рубцеванию.
раннего сифилиса — первичного, вторичного свежего и вто- Различают три основные формы склеромы, которые в оп-
ричного рецидивного. Они обусловлены, как правило, двусто- ределенной степени отражают стадийность течения процесса:
ронним поражением лабиринта и по клинико-функциональной • атрофическую;
характеристике имеют определенное сходство с поражением • инфильтративную;
внутреннего уха при болезни Меньера и серозном лабиринтите.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клиничес- • рубцовую, или регрессивную.
кой картины, результатах лабораторного и рентгенологическо- Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную фор-
го исследования. мы склеромы.
Лечение. Специфическое противосифилитическое. В настоящее время атрофическая форма наблюдается у
Прогноз. Сифилис излечивается, однако возможны стойкие 70 % больных. Начало заболевания характеризуется атрофией
нарушения слуха, рубцовые изменения и др. слизистой оболочки носа. На поверхности ее появляется вязкая
слизь, которая, подсыхая, образует плотные корки. Корки и
6.4. Склерома верхних дыхательных путей вязкая слизь приводят к сужению просвета носовых ходов, что
сопровождается нарушением дыхания. Одновременно сни-
Склерома верхних дыхательных путей — это хроническое ин- жается обоняние и появляется нерезкий специфический за-
фекционное заболевание, при котором наряду с атрофическими пах из носа, напоминающий запах гнилых фруктов. Атрофия
изменениями слизистой оболочки отмечается образование огра- распространяется на слизистую оболочку задней стенки глот-
ниченных или диффузных инфильтратов, на месте которых в ки, которая истончается и выглядит как лакированная, по-
последующем формируется рубцовая ткань, приводящая к суже- крытая вязкой слизью и корками. В этот период реакция
нию различных отделов дыхательного тракта.
523
522
Рис. 6.6. Склерома подголосовой полости.
а — инфильтративный процесс; б — рубцовая диафрагма гортани, суживающая
ее просвет.

связывания комплемента со склеромным антигеном обычно

положительная, часто высевается клебсиелла склеромы. Рис. 6.7. Локализация склером-
При инфильтративной форме склеромы в полости ных очагов.
носа наблюдаются ограниченные или распространенные ин-
фильтраты красного или серовато-розового цвета. Чаще всего
их обнаруживают на дне полости носа, в области передних тых инфильтратов, симмет-
концов нижних носовых раковин и перегородки носа. Ин- рично расположенных с обеих
фильтраты имеют вид плоских или бугристых возвышений, сторон. Значительно реже ин-
безболезненных при дотрагивании, они суживают просвет по- фильтраты располагаются на
лости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а голосовых и вестибулярных
несколько позже — и трахею в области бифуркации и бронхи складках, на гортанной поверх-
у разветвлений. ности надгортанника. При руб-
II Следует отметить, что склеромные инфильтраты (рис. 6.6, а) цевании симметричных подго-
возникают главным образом в местах физиологических сужений. лосовых инфильтратов образу-
ются сращения, имеющие вид
При рубцовой форме на местах инфильтратов постепен- диафрагмы, резко суживающей
но развивается плотная рубцовая ткань, которая, стягивая ок- просвет нижнего отдела горта-
ружающие ткани, приводит к сужению различных отделов ды- ни (рис. 6.6, б).
хательных путей. В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань могут
В полости носа рубцы обычно располагаются в передних располагаться в различных отделах, но чаще определяются в
отделах, где выявляется рубцовая приподнятость на границе области бифуркации (рис. 6.7). Рубцы выявляются в одном, а
преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют отверстия чаще в обоих бронхах, и просвет их прогрессивно
овальной или круглой формы, суживая просвет полости носа. уменьшается. Одним из основных симптомов при этом явля-
Распространяясь на мягкое небо, рубцовый процесс приводит ется кашель с трудно отхаркиваемой мокротой, затем возника-
к концентрическому сужению, а в ряде случаев почти полному ет затруднение дыхания. Реакция связывания комплемента со
заращению носоглотки; язычок при этом подтягивается кверху склеромным антигеном при рубцовой форме может быть от-
или заворачивается за заднюю поверхность мягкого неба. рицательная, особенно после лечения специфическими пре-
В гортани склеромный процесс проявляется первоначально паратами; палочка склеромы может и не высеваться.
образованием в подголосовой полости бледно-розовых бугрис- При смешанной форме склеромы клиническая картина от-
524 личается полиморфизмом. Наряду с атрофией слизистой обо-
лочки и обилием корок при их удалении можно обнаружить
узелки красного цвета, рубцовое концентрическое сужение на
границе преддверия и полости носа. В гортани наряду с подскла-
дочными инфильтратами выявляется рубцовая ткань или атро-
фия, т.е. наблюдается сочетание различных форм склеромы.
Диагностика. В типичных случаях при наличии соответству-
ющих анамнестических данных диагноз нетруден. Как прави-
ло, эндоскопическая картина весьма характерна. Определен-
ную помощь в диагностике оказывает трахеобронхоскопия.
Обычно прибегают к постановке серологических реакций Вас-
сермана и Борде—Жангу со склеромным антигеном. Подспо-
рьем в диагностике является гистологическое исследование
удаленного инфильтрата, в ткани которого обнаруживаются
палочки Фриша—Волковича и клетки Микулича. На слизистой
оболочке верхних дыхательных путей наряду с инфильтратами
имеется рубцовая ткань.
525
 Атрофическую форму склеромы следует дифференцировать 6.5. Гранулематоз Вегенера
от озены и атрофического ринофарингита. Эти заболевания
имеют три общих симптома: атрофия слизистой оболочки, Гранулематоз Вегенера — это системный некротический гра-
образование корок и неприятный запах. Однако при озене нулематозный васкулит с преимущественным первичным пораже-
инфильтративные и рубцовые процессы отсутствуют; атрофия нием верхних дыхательных путей и последующим вовлечением в
касается более глубоких отделов слизистой оболочки носа; процесс внутренних органов (чаще — легких и почек).
имеется резкое истончение раковин и костной ткани. Корки Заболевание впервые было описано в 1936 г. Ф. Вегенером,
при озене бывают в виде слепков и располагаются в глубине, в честь которого оно впоследствии и было названо. Распрост-
у средней раковины и удаляются легче, чем при склероме. раненность заболевания 3:100 000, одинаково часто оно встре-
Специфический приторный нестерпимый запах при озене иногда чается у мужчин и женщин, средний возраст больных состав-
ощущается даже на расстоянии от больного, причем сам больной ляет около 40 лет.
его обычно не ощущает из-за аносмии. При атрофической Этиология. Изучена недостаточно, предполагается важная
форме склеромы также иногда бывает сладковатый запах, но роль хронической инфекции, в частности вирусов или золо-
выражен он значительно меньше. Окончательный диагноз ус- тистого стафилококка, первоначально фиксированных на сли-
танавливают по результатам бактериологического (клебсиелла зистой оболочке дыхательных путей. Сенсибилизация к бакте-
склеромы и клебсиелла озены) и серологического (со склером- риальным токсинам, нередко выявляемая у этих больных, мо-
ным и озенозным антигенами) исследований. жет вызвать патологические изменения в стенках кровеносных
Инфильтративную форму склеромы следует дифференциро- сосудов, способствуя образованию аутоаллергенов. Их появле-
вать от туберкулеза и сифилиса. При туберкулезе инфильтраты ние приводит к выработке антител не только к измененным,
бывают в хрящевом отделе перегородки носа с последующим но и к нормальным белковым компонентам. В патогенезе
распадом, изъязвлением и перфорацией. В гортани поражение болезни Вегенера доказаны иммунные механизмы, гиперчув-
асимметричное и практически не бывает изолированным, пер- ствительность замедленного типа бактериального, медикамен-
вичным, сопровождается туберкулезом легких. тозного и другого происхождения.
Патоморфология. При болезни Вегенера имеется своеобраз-
При сифилисе в гортани чаще поражается верхний этаж, ное поражение сосудов среднего и мелкого калибра. Грануле-
надгортанник; гуммозный инфильтрат подвергается распаду, матозные узелки, охватывающие сосуды наподобие муфт, от-
образуя язвы с сальным дном. Выявляются увеличенные лим- личаются клеточным полиморфизмом. Наряду с лимфоидны-
фатические узлы, что не характерно для склеромы. Диагноз ми, эпителиоидными и плазматическими клетками там нахо-
подтверждают с помощью серологических реакций. дятся гистиоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Важным отли-
Лечение. Применяют консервативное и хирургическое лече- чием этих гранулематозных узелков являются гигантские мно-
ние. Среди средств этиотропной терапии ведущее место зани- гоядерные клетки типа Пирогова—Лангханса, расположенные
мает стрептомицин — его применяют внутримышечно по 0,5 г беспорядочно по периферии. Особенностью их является
2 раза в сутки, на курс 40—80 г. Назначают и другие антибио- склонность к развитию некрозов ишемического типа.
тики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для Клиника. В зависимости от темпов нарастания клинической
лучшего проникновения антибиотика в глубь пораженных тка- симптоматики болезни Вегенера различают острое, подострое
ней одновременно применяют препараты гиалуроновой кисло- и хроническое течение заболевания. Обычно чем острее начало
ты: лидазу, гиалуронидазу, ронидазу. заболевания, тем тяжелее его дальнейшее течение, быстрее
Для удаления корок и увлажнения слизистой оболочки на- наступает генерализация процесса. Кроме того, в развитии
значают масляные капли (оливковое, шиповниковое масло и гранулематоза выделяют три периода: 1) начальный, с локаль-
др.), смазывание раствором Люголя, ингаляции растворов про- ными изменениями верхних дыхательных путей, иногда уха и
теолитических ферментов, щелочных растворов. глаз; 2) период генерализации с поражением внутренних орга-
Хирургическое лечение заключается в иссечении инфильт- нов (чаще легких и почек); 3) терминальный — с развитием
ратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазер- почечной или легочно-сердечной недостаточности.
ного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При Начальные проявления гранулематоза Вегенера могут иметь
стенозах применяют бужирование гортани. различную локализацию, но чаще они связаны с поражением
Прогноз в начальной стадии заболевания благоприятный, в верхних дыхательных путей. Больной обычно обращается с
более поздних стадиях серьезный, особенно при поражении жалобами на затруднение носового дыхания, как правило, од-
трахеи и бронхов. ной половины носа, отмечает сухость, скудные слизистые вы-

I
526 527
деления, которые вскоре становятся гнойными, а затем кровя - появление соответствующих симптомов нередко оказывается
нисто-гнойными. Наиболее постоянным симптомом при бо- признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи
лезни Вегенера на ранней стадии является образование гнойно- соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (ге-
кровянистых корок на слизистой оболочке носа. Корки матурия, протеинурия). У некоторых больных гломерулонеф-
имеют буро-коричневый цвет и удаляются из полости носа в рит быстро прогрессирует с развитием азотемии, нарушением
виде слепков. функции почек.
Слизистая оболочка после удаления корок имеет довольно Помимо указанных проявлений заболевания, наблюдается
характерный вид: она истончена, красно-синюшного цвета, в также кожный васкулит в виде язвенно-геморрагических вы-
отдельных местах покрыта кровоточащими грануляциями. Ха- сыпаний; поражение периферической нервной системы носит
рактерным является наличие изъязвленной слизистой оболочки характер асимметричной полиневропатии.
в передних отделах перегородки носа, нередко здесь возникает Больные гранулематозом Вегенера умирают от азотемичес-
перфорация с поражением хрящевого, а затем и костного кой уремии, при нарастающих явлениях легочной недостаточ-
отделов перегородки, развивается седловидная деформация но- ности, от септических осложнений.
са. В процесс вовлекаются и околоносовые пазухи, чаще верх- Диагностика. В диагностике гранулематоза Вегенера, осо-
нечелюстная на стороне поражения. Костная стенка между бенно на ранних стадиях заболевания, крайне важной является
полостью носа и пазухой, а также носовые раковины нередко адекватная оценка изменений со стороны верхних дыхательных
разрушаются и образуется единая полость, стенки которой путей, особенно носа и околоносовых пазух. Это определяет
покрыты некротизированной слизистой оболочкой и корками. нередко ведущую роль отоларинголога в ранней диагностике
Следует отметить, что при гранулематозе Вегенера деструктив- заболевания. Необходимо учитывать изменения в легких, уста-
ный процесс с перегородки не распространяется на твердое навливаемые при рентгенографии: узелки, легочные инфильт-
небо, как это наблюдается при сифилисе и наиболее выражено раты или полости. При поражении почек характерны измене-
при летальной срединной гранулеме Стюарта. ния мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения)
Прогрессирование процесса может привести к появлению или скопления эритроцитов в осадке мочи.
язвенно-некротических и гранулематозных изменений слизи- Среди лабораторных исследований важное значение для
стой оболочки глотки, гортани, трахеи. Возможно поражение диагностики гранулематоза Вегенера имеет определение анти-
среднего уха, иногда оно осложняется парезом или параличом нейтрофилъных, цитоплазматических антител (АНЦА), которые
лицевого нерва, распространением процесса на лабиринт. обнаруживаются у 40—99 % больных; чаще — у больных с
Наблюдающееся примерно у 15 % больных поражение глаз активным генерализованным процессом, реже — в период ре-
объясняется общностью кровоснабжения околоносовых пазух миссии при локализованной форме заболевания.
и глазницы. Образование периорбитальной гранулемы сопро- В ряде случаев информативными являются результаты гис-
вождается экзофтальмом, ограничением подвижности глазного тологического исследования грануляционной ткани, биопсиро-
яблока, развиваются кератит, хемоз, отек и последующая ат- ванной с поверхности слизистой оболочки верхних дыхатель-
рофия зрительного нерва. ных путей. Основой гистологического диагноза при этом слу-
Общие симптомы характерны для развернутой стадии гра- жит сочетание признаков некротического васкулита и грануле-
нулематоза Вегенера и проявляются нередко лишь через не- матозного воспаления.
сколько месяцев, а у отдельных больных через несколько лет Дифференциальный диагноз. Дифференцировать гранулема-
после первых местных признаков заболевания — наблюдается тоз Вегенера необходимо от заболеваний, относящихся к сис-
лихорадка, больной отмечает слабость, недомогание, похуда- темным аллергическим васкулитам (системная красная волчанка,
ние, развиваются артралгии и миалгии, реже артриты. геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.); при
При вовлечении в процесс легких (что встречается более появлении перфорации в хрящевом отделе — от туберкулеза, а в
чем у 80 % больных) появляются кашель, одышка, боль в груди, костно-хрящевом отделе — от сифилиса. Дальнейшее
кровохарканье. Характерна диссоциация между скудными аус- прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости
культативными данными и выраженными рентгенологическими носа и в околоносовых пазухах требует дифференциальной
изменениями. Рентгенологические признаки поражения легких диагностики со злокачественными новообразованиями.
весьма многообразны: одиночные или множественные Лечение. Основу терапии гранулематоза Вегенера составляет
инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, применение цитостатиков. Назначают циклофосфамид в су-
экссудативный плеврит, пневмоторакс. точной дозе 2 мг/кг около 4 нед, затем дозу препарата посте-
пенно снижают в течение 1—2 мес и переводят больного на
Поражение почек наблюдается у 80—90 % больных, причем
5 2 8 ■ ■ . . . ■ ■ ;• ; . . ' ■ ,., ■ :. . ■ ■ . ■ ■ ■ ■ ■ ■ , . .
529
альтернирующий прием препарата (по 60 мг через день). Ле- Период между заражением и проявлением клинических
чение циклофосфамидом продолжают не менее 1 года после симптомов сильно варьирует у разных людей. В среднем между
достижения стойкой ремиссии, затем его дозу снижают на 25 выявлением в крови антител, специфичных к ВИЧ, как при-
мг каждые 2—3 мес. У больных с быстропрогрессирующей знака наличия в организме данной инфекции, и развитием
формой заболевания препарат в первые дни после начала ле- клинических симптомокомплексов СПИДа проходит 7—11 лет,
чения вводят внутривенно. Как правило, прием циклофосфа- однако возможно развитие заболевания уже в первые 3 года.
мида сочетают с назначением преднизолона в дозе 1 мг/кг в ВИЧ обнаружен во всех биологических средах и тканях
день, после явного улучшения дозу преднизолона постепенно организма человека. Клетки, имеющие на своей поверхности
снижают с попыткой последующей отмены. Для лечения гра- антиген CD4+, являются клетками-мишенями для ВИЧ, глав-
нулематоза Вегенера в качестве базисной терапии используют ным образом это Т-лимфоциты. Моноциты и макрофаги ус-
также метотрексат в дозе 0,15—0,3 мг/кг в неделю. тойчивы к цитопатическому действию ВИЧ, но обеспечивают
Прогноз. При отсутствии лечения средняя продолжитель- его диссеминацию. Для прогноза характера и тяжести течения
ность жизни составляет 5 мес, а летальность в течение первого ВИЧ-инфекции решающее значение имеют концентрация
года достигает 80 %. Прогноз значительно улучшается при рано CD4+ Т-лимфоцитов и "вирусная нагрузка" — содержание ви-
начатой терапии заболевания. На фоне сочетанного лечения руса в 1 мл плазмы крови, определенное методом полимераз-
циклофосфамидом и преднизолоном более чем у 90 % больных ной цепной реакции. По мере падения числа CD4+ клеток и
отмечена стойкая ремиссия продолжительностью около 4 лет, ослабления иммунного ответа вирусная нагрузка растет, и это
а у некоторых — до 10—15 лет. сопровождается прогрессированием заболевания.
Клиника. Частым проявлением инфицирования ВИЧ явля-
ются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают
6.6. Поражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции практически при всех клинических формах заболевания и име-
ют важное диагностическое и прогностическое значение.
ВИЧ-инфекция вызывается ретровирусами, поражающими Согласно клинической классификации ВИЧ-инфекции,
лимфоциты, макрофаги и нервные клетки, что проявляется мед- принятой у нас в стране, в течении заболевания выделяют
ленно прогрессирующим иммунодефицитом — от бессимптомного четыре стадии, последовательно сменяющие друг друга:
носителъства до развития СПИДа, сопровождающегося тяже-
лыми заболеваниями, заканчивающимися смертельным исходом у ▲ I — стадия инкубации;
100 % больных. А II — стадия первичных проявлений, включающая 3 фа-
Начало нового тысячелетия ознаменовалось во всем мире зы: А — острую инфекцию, Б — бессимптомную
глобальной эпидемией этого инфекционного заболевания, бук- инфекцию, В — персистирующую генерализованую
вально потрясшего все человечество. В России количество лимфаденопатию;
А III — стадия вторичных заболеваний, также состоящая
ВИЧ-инфицированных увеличивается, и в 2001 г. оно соста-
вило приблизительно 500 000 человек [Покровский В.И., 2002]. из 3 фаз (А, Б, В), отражающих нарастание и ге-
Возбудителем заболевания являются вирусы иммунодефи- нерализацию различных инфекционных и опухо-
цита человека (ВИЧ), относящиеся к семейству ретровирусов, левых процессов;
А IV — терминальная стадия.
сохраняющие жизнеспособность в крови и других биологичес-
ких средах; постоянно репродуцирующиеся и использующие в Стадия инкубации (I) — это период от момента зара-
качестве резервуара лимфоидные ткани, микроглию нервной жения до появления реакции организма в виде острой инфек -
ткани и эпителий кишечника. ции и/или появления антител. Продолжительность этой стадии
Источник инфекции — человек в любой стадии инфекци- от 2—4 нед до 3 мес (в среднем около месяца). На 6—8-й неделе
онного процесса. Вирус содержится в крови, сперме, влага- после инфицирования развивается II стадия — стадия пер-
лищном секрете, материнском молоке. Пути передачи — поло- вичных признаков ВИЧ-инфекции.
вой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское Клиника острого начала ВИЧ-инфекции обычно неспеци-
молоко. От человека к человеку инфекция передается через фична, характеризуется мононуклеозоподобным (наиболее часто)
кровь (при инъекциях, особенно у наркоманов, при повторном или гриппоподобным синдромом, полиаденитом, поражением ниж-
использовании шприца разными людьми), через слизистые них отделов дыхательных путей, могут наблюдаться гастроэн-
оболочки при сексуальных контактах (как гомо-, так и гетеро-), терит, серозный менингит, энцефалопатия, нефропатия, тром-
через плаценту от матери ребенку. боцитопеническая пурпура. Проявления мононуклеозоподоб-
530 531
ного или гриппоподобного синдрома при физикальном об- Оппортунистической называется инфекция, возбудителем ко-
следовании больного трудно отличить от соответствующих за- торой является условно-патогенный микроорганизм, не пред-
болеваний. Мононуклеозоподобный синдром протекает с повыше- ставляющий угрозы для лиц с нормальной иммунной системой,
нием температуры тела до 38—39 °С, ангиной по типу моно- но вызывающий тяжелое поражение в условиях иммунного
нуклеарной, увеличением лимфатических узлов, гепато- и спле- дефицита.
номегалией, нередко наблюдаются артралгия, миалгия, диарея. Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-орга-
В этот период может появиться эритематозная макулопапулез- ны, чаще всего отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стой-
ная сыпь с локализацией на туловище и отдельными элемен- кий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не полу-
тами на лице, шее; геморрагические пятна до 3 мм в диаметре, чавших лечение антибиотиками, кортикостероидами или ци-
напоминающие высыпания при геморрагическом аллергичес- тостатиками, должен насторожить врача на предмет возможной
ком васкулите. ВИЧ-инфекции.
Гриппоподобный синдром характеризуется внезапным нача- Крайне тяжелой оппортунистической инфекцией при пора-
лом, высокой лихорадкой с ознобами, выраженными призна- жении ВИЧ является пневмоцитоз (пневмоцистная пневмония),
ками интоксикации с головной болью, миалгией, артралгией, развившаяся на фоне резкого подавления иммунной защиты
анорексией; могут быть полиаденопатия, спленомегалия, экс- организма. Пневмоцитозом легких поражается до 2/з больных
судативный фарингит. Слизистая оболочка глотки умеренно СПИДом, гораздо реже возможно также поражение среднего уха.
гиперемирована, пастозна, миндалины гиперемированы. Воз- Важным признаком СПИДа является развившаяся при от-
можно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, на- сутствии других причин иммунодепрессии и длящаяся более
поминающее аденовирусную инфекцию. При ПА стадии ВИЧ- 1 мес герпетическая инфекция, поражающая слизистую оболоч-
инфекции могут возникать вирусные поражения кожных по- ку полости рта и глотки, кожу. Простой герпес, начавшийся с
кровов лица и шеи — герпетическая инфекция. высыпаний на лице (например, лабиальная форма), может
Стадия ИБ характеризуется бессимптомным вирусоноси- приобретать диссеминированный характер. Возможно развитие
тельством, в этот период в крови появляются антитела к ВИЧ, heroes zoster oticus с герпетическими высыпаниями в наружном
титры их постепенно нарастают. В этом периоде почти у по- слуховом проходе, резкими болями в пораженной половине
ловины ВИЧ-инфицированных больных имеет место демиели- лица, поражением лицевого (VII) и преддверно-улиткового
низирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является (VIII), реже тройничного (V), блуждающего (X) и добавочного
причиной развития нейросенсорной тугоухости и субклиничес- (XI) нервов.
ких форм патологии вестибулярного анализатора. У некоторых У больных СПИДом отмечается так называемая "волосатая
больных развивается транзиторная тромбоцитопения, что мо- лейкоплакия" с типичной локализацией по краю языка, на сли-
жет быть причиной геморрагических осложнений при хирур- зистой оболочке щек в виде утолщенной слизистой оболочки
гических вмешательствах. белого цвета с неровной сморщенной поверхностью. Вызыва-
Стадия ИВ — персистирующая генерализованная лимфаде- ется она вирусами Эпстайна—Барр или папилломавирусами.
нопатия. В течение длительного времени, до 10 лет и более, Цитомегаловирусная инфекция приводит к развитию у боль-
генерализованная лимфаденопатия может быть единственным ных СПИДом эзофагита, колита, гастрита, энтерита. Наряду с
проявлением заболевания. Увеличиваются лимфатические уз- желудочно-кишечным трактом цитомегаловирус поражает также
лы, в большей степени задние шейные, затылочные и ретро- глаза (хориоретинит), центральную нервную систему, легкие.
мандибулярные. У ряда больных увеличение лимфатических Разнообразные острые и хронические гнойные заболевания
узлов сопровождается лихорадкой с повышением температуры ЛОР-органов обусловлены активацией пиогенной инфекции
тела иногда до 39 °С и более, с ознобами, проливными ночны- на фоне резкого снижения иммунитета. Характерной особен-
ми потами; в других случаях заболевание протекает бессимп- ностью данной патологии является отсутствие должного эф-
томно. фекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в
Стадия ИВ непосредственно переходит в стадию IV (тер- хроническую форму с частыми обострениями. Нередко у боль-
минальную) или сопровождается так называемым СПИД- ных СПИДом развиваются фурункулы и карбункулы с лока-
ассоциированным комплексом, протекающим на фоне лизацией в области головы и шеи. Течение воспалительного
умеренного иммунодефицита — стадия III. В этом периоде не- процесса обычно длительное, лечение малоэффективно.
редко отмечается бурное развитие оппортунистических инфек- Среди опухолевых проявлений СПИДа чаще обнаруживает-
ций и онкологической патологии. ся саркома Капоши — злокачественная опухоль кровеносных
532 ■. . ' . ■ . , . ■ ■ ■ : ■ ■ ■ . . ■■■■■ ., ■ ■ ■ ■ : : ■ . 533
сосудов. На коже головы появляются красные или гиперпиг- Окружи больного любовью и ра-
ментированные пятна, которые в последующем трансформи- зумным утешением, но, главное,
руются сначала в папулы и бляшки, а затем сливаются и оставь его в неведении того, что
образуют инфильтраты. Образование локализуется чаще в об- ему предстоит, и особенно того,
ласти ушных раковин и заушных складок, в полости рта на что угрожает.
Гиппократ
твердом и мягком небе, на слизистой оболочке щек, на мин-
далинах, в гортани, что сопровождается осиплостью.
Диагностика. Установление диагноза ВИЧ-инфекции произ-
водится на основании клинических данных, эпидемиологичес-
кого анамнеза и лабораторных исследований. Методы лабора- Глава 7 НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНИХ
торной диагностики ВИЧ-инфекции основаны на определении ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА
специфических анти-ВИЧ-антител в биологических жидкостях
организма. Стандартной и наиболее доступной процедурой яв-
ляется выявление антител к ВИЧ серологическим методом в Новообразования верхних дыхательных путей и уха встре-
реакции иммуноферментного анализа (ИФА) с последующим чаются сравнительно часто и составляют около 6—8 % ново-
подтверждением их специфичности в реакции иммунного образований человека всех локализаций. Особенности клини-
блоттинга. Антитела к ВИЧ появляются в период от 2 нед до ческого течения, диагностика, эффективность лечения и про-
3 мес с момента заражения. гноз зависят от локализации и распространенности новооб-
В последнее время для диагностики ВИЧ-инфекции стали разования. В соответствии с международной классификацией,
применять метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), по-
зволяющий оценить "вирусную нагрузку", которая резко воз- в основу которой положены гистологические различия и осо-
растает по мере прогрессирования заболевания. бенности клинических проявлений, среди новообразований
Лечение. Средств, позволяющих радикально излечивать верхних дыхательных путей и уха вьщеляют доброкачественные
больных ВИЧ-инфекцией, в настоящее время не существует. и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные образо-
Лечебные мероприятия направлены на предупреждение или вания.
замедление прогрессирования болезни. Основу составляют спе- Клинические проявления раскрывают особенности роста
цифические противовирусные препараты, в том числе антирет- новообразования, его способность метастазировать, прорастать
ровирусные: зидовудин, диданозин, ловирдид, ритонавир, ин- в окружающие ткани; однако окончательное суждение о харак-
динавир и др. Лечение антиретровирусными препаратами не- тере образования обычно устанавливается лишь с учетом ре-
обходимо начать до развития сколько-нибудь существенного зультатов гистологического исследования. Опухоли могут ис-
иммунодефицита и проводить пожизненно. Эффективность ле- ходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нерв-
чения контролируется систематическим измерением величины ной и других тканей. Наиболее часто они обнаруживаются в
вирусной нагрузки и динамикой количества CD4+ Т-лимфо- гортани; на втором месте по частоте стоят нос и околоносовые
цитов. пазухи, затем глотка; сравнительно редко выявляются опухоли
Применяют также разнообразные средства для лечения оп- уха. В последующих разделах представлены наиболее распро-
портунистических инфекций, заболеваний крови, опухолей и страненные новообразования ЛОР-органов.
т.д. Лечение вторичных инфекций ЛОР-органов у ВИЧ-инфи-
цированных имеет свои особенности. Назначают большие дозы
направленных против возбудителя препаратов, увеличивают срок
их применения, проводят профилактический прием. Нельзя на- 7.1. Новообразования носа и околоносовых пазух
значать иммуностимулирующие и иммунодепрессивные средства.
Прогноз. При ВИЧ-инфицировании прогноз в целом небла- Как и в других отделах верхних дыхательных путей, в по-
гоприятный, поэтому наиболее важное значение имеет обще- лости носа и околоносовых пазухах встречаются опухолеподоб-
ственная и индивидуальная профилактика заболевания. Свое- ные образования, доброкачественные и злокачественные опу-
временно начатая комплексная терапия позволяет отсрочить холи. Они отражены в Международной классификации и по
манифестацию патологических проявлений в виде СПИДа иног- частоте находятся на втором месте после новообразований
да на десятилетие и более. гортани. Остановимся на рассмотрении тех из них, которые
имеют наибольшее клиническое значение.
534 535
 7.1.1. Опухолеподобные образования носа
и околоносовых пазух
Опухолеподобные процессы данной локализации довольно
разнообразны, их необходимо разграничивать с опухолями.
Фиброзная дисплазия. Это своеобразный порок развития,
представляющий собой самоотфаничивающееся неинкапсули-
рованное образование, состоящее из фиброзной соединитель-
ной ткани, развивающейся взамен нормальной костной. Фиб-
розная дисплазия встречается редко, поражает чаще костные
структуры верхней челюсти. У больного появляется безболез-
ненная плотная припухлость в области щеки, которая медлен-
но увеличивается. Распространение образования на боковую
стенку носа проявляется затруднением носового дыхания, воз-
можно развитие хронического гайморита вследствие наруше-
ния оттока из этой пазухи. Рентгенологически наряду со сни-
жением пневматизации верхнечелюстной пазухи нередко вы-
являются дефекты костной ткани. Окончательный диагноз ус-
танавливается на основании результатов гистологического ис-
следования материала, полученного при вскрытии пазухи. Ле- Рис. 7.1. Рентгенограмма. Остеома
чение хирургическое, совместно со стоматологом. лобной пазухи.
Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа).
Медленно растущее образование, локализующееся чаще в хря-
щевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, ная и переходно-клеточная
неровную буфистую поверхность, легко кровоточит при дотра- папилломы исходят из слизи-
гивании. Чаще встречается у женщин, особенно в период бе- стой оболочки глубокораспо-
ременности, проявляется частыми кровотечениями из носа, ложенных отделов полости
обычно небольшими порциями. Диагноз подтверждается ре- носа, чаще располагаются на
зультатами гистологического исследования удаленного новооб- боковой стенке. Поверхность
разования. Во избежание рецидива новообразование должно такой опухоли гладкая и при
быть удалено с подлежащим участком надхрящницы и хряща. осмотре новообразование мо-
Некоторые отоларингологи применяют электрокоагуляцию жет быть принято за обыкно-
или крио-, лазеродеструкцию фанулемы. венный полип. Два последних
типа папилломы способны раз-
рушать мягкие ткани и кост-
7.1.2. Доброкачественные опухоли носа ные стенки, проникая в око-
и околоносовых пазух лоносовые пазухи и даже за их
пределы. Инвертированная и
К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух переходно-клеточная папил-
относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остео- ломы склонны к малигниза-
мы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки. ции, которая отмечается у 4—5 % больных. Существует мнение
Папиллома. Сравнительно редкая опухоль, одинаково часто [Погосов B.C., Антонив В.Ф., 1994], что малигнизации доброка-
выявляется у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет, чественных опухолей, в том числе папиллом, способствует
однако бывает и в раннем возрасте. Различают фибовидные, облучение.
инвертированные и переходно-клеточные папилломы. Грибо- Лечение хирургическое. После эксцизии фибовидной па-
видная папиллома локализуется в преддверии носа (перегород- пилломы производят криовоздействие или гальванокаустику
ка носа, дно, внутренняя поверхность крыльев носа) и по исходного места опухоли. Инвертированную и переходно-кле-
внешнему виду напоминает цветную капусту. Инвертирован- точную папилломы удаляют с использованием доступа по Ден-
536 керу, а при необходимости и по Муру, при этом следует стре-
миться к полному удалению опухоли.
Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капилляр-
ная и кавернозная, лимфангиомы) встречаются относительно
редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых ра-
ковинах, в области свода полости носа. Растут они медленно,
периодически кровоточат, постепенно увеличиваются и могут
заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт,
глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой
буфистой синюшной опухоли. Следует иметь в виду, что ге-
мангиомы, располагающиеся на латеральной стенке полости
носа, имеют повышенную склонность к малигнизации. Лече-
ние хирургическое.
Остеома. Доброкачественная опухоль, исходящая из кост-
ной ткани и отличающаяся медленным ростом (рис. 7.1).
Чаще располагается в лобных пазухах и в решетчатой кости,
реже — в верхнечелюстных пазухах.
Остеомы маленьких размеров часто остаются
незамеченными и обнаруживаются случайно на
рентгенофамме околоно-
537
совых пазух. При отсутствии функциональных, косметических беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания
и иных нарушений нет оснований к немедленному хирурги- через одну половину носа, головная боль различной интенсив-
ческому лечению остеомы. В таком случае проводят длительное ности и ощущение тяжести в определенной половине лица.
наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью
удалению. Следует отметить, что иногда маленькие остеомы, крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность
особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда
причиной упорной головной боли. После исключения других полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обильной
причин головной боли показано удаление такой остеомы. кровоточивостью, что должно насторожить хирурга; гис-
Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распро- тологическое исследование помогает установить точный диа-
страняться в полость черепа, в глазницу, деформировать лице - гноз. Прорастание опухоли через решетчатый лабиринт в глаз-
вой скелет и являться причиной мозговых расстройств, голов- ницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока; рас-
ной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и пространение к основанию черепа и в лобную пазуху также
обоняния. Лечение хирургическое. Остеомы средних и боль- сопровождается соответствующей симптоматикой. Опухоли,
ших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подле- локализующиеся в задних отделах полости носа, быстро про -
жат полному удалению. никают в носоглотку, нарушая носовое дыхание. При этом
часто отмечаются гнойные выделения с примесью крови, воз-
7.7.3. Злокачественные опухоли носа и можны профузные носовые кровотечения, снижается слух на
околоносовых пазух стороне поражения.
Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе
Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются характеризуется длительным отсутствием клинических симпто-
сравнительно редко и составляют 1—3 % от злокачественных мов. Первыми признаками нередко являются невралгические
опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным про- боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого ре-
цессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые льефа, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзоф-
пазухи, на третьем месте по частоте — полость носа, затем тальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать
лобные и клиновидные пазухи. через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в
Рак. Наиболее часто встречающаяся злокачественная опу- основание черепа. По степени распространенности опухоли и
холь носа и околоносовых пазух. В области наружного носа метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.
чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа — Первичное поражение опухолью лобных и клиновидных
плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встре- пазух встречается редко; возникающая при этом симптоматика
чается аденокарцинома. соответствует локализации опухоли. На первый план обычно
Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорас- выступают неврологические признаки.
тают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крыло- При распространенных, распадающихся новообразованиях
небную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно развиваются общие признаки воспаления: повышение
наступает поздно, вначале в затылочные и поднижнечелюстные температуры тела, снижение аппетита, изменение состава
лимфатические узлы, малодоступные для клинического иссле- крови.
дования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпа- Диагностика. Раннее выявление злокачественных опухолей
торно. носа и околоносовых пазух представляет значительные труд-
По распространенности в течении злокачественных опухо- ности. Проявляя онкологическую настороженность, следует
лей полости носа выделяют четыре стадии. В I стадии новооб-
разования не выходят за пределы полости носа, метастазы всякий болезненный процесс в области верхних дыхательных
отсутствуют; во II — опухоль прорастает стенки полости носа путей оценивать с точки зрения возможности развития злока-
или имеет единичные подвижные регионарные метастазы; в чественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто
III — опухоль прорастает основание черепа с метастазами в проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболева-
регионарные узлы; в IV — опухоль имеет отдаленные метастазы ний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин
или прорастает в полость черепа. возникновения того или иного симптома поможет заподозрить
Клиника. Симптоматика при опухоли носа нарастает посте- опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития. Если
пенно, вначале она носит неопределенный характер. Больных опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностичес-
ких методик ее уже нетрудно распознать.
538 539
 небно-альвеолярный и лицевой (рис. 7.2). Операцию проводят
под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица
устраняют затем с помощью пластических операций и инди-
видуальных протезов.
Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в кры-
лонебную ямку делает невозможным радикальное иссечение
опухоли. Таким больным проводят лучевое лечение и общую
или регионарную химиотерапию.

7.2. Новообразования глотки

Среди различных новообразований верхних дыхательных
путей опухолеподобные образования, доброкачественные и
злокачественные опухоли носо-, рото- и гортаноглотки по час-
тоте находятся на третьем месте после гортани и носа.

7.2.7. Опухолеподобные заболевания глотни

Представлены, в частности, доброкачественной лимфоидной
гиперплазией носоглотки — аденоидами, часто в сочетании с ги-
перплазией небных миндалин. Эти образования, состоящие из
гиперплазированной лимфаденоидной ткани, встречаются пре-
Рис. 7.2. Хирургические доступы при удалении распространенной имущественно в детском возрасте. Рассмотрены в соответству-
опухоли носа и околоносовых пазух. ющих разделах.
а — по Муру; б — по Прайсингу; в, г — модификация разреза по Погосову. Кисты глотки. Встречаются в различных ее отделах, чаще в
миндалинах — фолликулярные (или ретенционные), заполнен-
ные гноевидным отделяемым. Бывают интрамуральные (истин-
Помимо эндоскопических методов, для диагностики приме- ные) кисты, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку и
няют пункцию и зондирование околоносовых пазух с аспира- заполненные светлым слизистым отделяемым. Истинные кис-
цией содержимого и введением в них контрастного вещества, ты локализуются чаще на мягком небе; размеры их небольшие,
рентгенографию в различных проекциях, КТ и МРТ пазух. поэтому особых беспокойств они обычно не вызывают, однако
С целью определения границ злокачественного опухолевого иногда появляется ощущение инородного тела в глотке.
процесса используют радионуклидную диагностику, ангиогра- Диагностика кисты не вызывает особых затруднений. При
фию, термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. осмотре определяется округлое эластичное образование с глад-
Для окончательного уточнения диагноза производят биопсию кой поверхностью. При пункции можно получить жидкость,
и гистологическое исследование подозрительной на опухоль как правило, янтарного цвета. Лечение хирургическое.
ткани.
Лечение. При злокачественных опухолях носа и околоносо- 7.2.2. Доброкачественные опухоли глотки
вых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапев-
тический методы лечения, чаще в комбинации. Наиболее распространенными являются папиллома, юве-
При ограниченных новообразованиях полости носа приме- нильная (юношеская) ангиофиброма и ангиома.
няют наиболее щадящий хирургический доступ при операции Папилломы. Обычно мягкие, чаще располагаются на небе и
по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ небных дужках, иногда на задней или боковой стенках глотки
не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы и язычной поверхности надгортанника. Обычно мало беспоко ят
действий хирурга. В этих случаях производят вмешательства с больного. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на
наружным подходом, через разрезы на лице. Используют раз- широком основании или на ножке.
нообразные доступы, в частности челюстно-носовой, небный, 541
540
 Рис. 7.3. Эндоскопи- максиллярный тип опухоли, она может прорастать в ретромаксил-
ческая картина. Юно- лярное пространство, крылонебную ямку, внутрь черепа, глазни -
шеская ангиофиброма. цу и полость носа. В соответствии с направлением роста фиб -
ромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформиру-
ются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести
к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения раз -
личных отделов мозга, сдавлению нервных образований.
Клин ик а. Зави си т от ст ад и и расп рост ран ен и я проц есса.
В практической работе удобна следующая классификация юно -
шеских ангиофибром [Логосов B.C. и др., 1987]:
I стадия —опухоль занимает носоглотку и(или) полость
носа, костная деструкция отсутствует; II стадия — опухоль
соответствует I стадии, но распространяется в крыловидную
Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гис- ямку, околоносовые пазухи, возможна костная деструкция;
тологического исследования трудностей не представляет. III стадия — опухоль распространяется в глазницу, голов-
Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с ной мозг;
последующей гальванокаустикой; возможно криовоздействие IV стадия — опухоль соответствует III стадии, но распро-
на участки папилломатозного перерождения. Иногда папилло- страняется в пещеристый синус, зрительный
мы удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хи- перекрест и гипофизарную ямку.
рургического лазера. При рецидивировании папиллом показа-
но повторное удаление, после чего — аппликации 30 % про- В начале заболевания больной отмечает небольшое затруд -
спидиновой мази на раневую поверхность ежедневно в течение нение носового дыхания, першение в горле, незначительные
10—15 дней. катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну по -
Юношеская (ювенильная) ангиофиброма. Это опухоль носо- ловину носа полностью прекращается и затрудняется через
глотки, исходящая из ее купола или области крылонебной ямки, другую, нарушается обоняние, изменяется голос, лицо приоб -
по гистологическому строению имеющая доброкачественный ха- ретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречае -
рактер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, мый симптом — рецидивирующие носовые кровотечения, вы -
сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорас- зывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может
тание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляю - сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним оти -
щая себя как злокачественное образование (рис. 7.3). том, что затрудняет своевременную диагностику.
Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте При передней и задней риноскопии можно видеть округ -
10—18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет
она обычно претерпевает обратное развитие. Считается, что лую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета,
фиброма носоглотки возникает из аномально отшнуровавших- плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании
ся в эмбриональном периоде остатков мезенхимы в носоглотке. зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может сви -
Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных со- сать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может
единительнотканных волокон и очень большого количества обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем
кровеносных сосудов. Источником роста опухоли может быть отделе носоглотки.
тело клиновидной кости, глоточно-клиновидная фасция и зад- Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных
ние ячейки решетчатой кости — это сфеноэтмоидалъный тип симптомов с учетом данных эндоскопического (в том числе с
фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый ла- использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а в
биринт, клиновидную пазуху, полость носа, глазницу и верхне- ряде случаев и ангиографического исследования. При опреде -
челюстную пазуху. Если опухоль растет из области свода носо- лении распространения опухолевого процесса решающая роль
глотки — базалъный тип фибромы, она может прорастать по принадлежит КТ и МРТ (рис. 7.4). Дифференцировать юно -
направлению к ротоглотке. Когда фиброма начинается из об- шескую ангиофиброму следует от аденоидов, хоанального по -
ласти крыловидного отростка клиновидной кости — птериго- липа, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы. Окон -
чательный диагноз устанавливают на основании биопсии, ко-
542
543
 Рис. 7.4. Компьютер- нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для
ная томограмма черепа
больного с юношеской жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортано-
ангиофибромой (указа- глотке. Эти явления вначале расцениваются больным как ма-
на стрелкой). Прорас- лозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического
тание опухоли в глаз- фарингита или невроза.
ницу, верхнечелюстную Среди ранних симптомов опухоли носоглотки часто отмеча-
пазуху и решетчатые ется гиперсекреция слизи с сукровичной примесью; выделения
ячейки.
возможны через ротоглотку или нос. Из носоглотки опухоль
часто дает регионарные метастазы, прорастает в полость чере-
па, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зу-
бах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах
и косоглазия. При распаде опухоли отмечаются сильные носо-
торая представляет определенные трудности и должна произ- вые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливают
водиться только в ЛОР-стационаре, где имеются все условия на основании отмеченных признаков и данных эндоскопичес-
для остановки кровотечения. кого, пальпаторного и рентгенологического исследований. Хи-
Лечение. Только хирургическое и по возможности ради- рургическое лечение при злокачественных опухолях носоглот-
кальное, так как наблюдаются рецидивы. Учитывая быстрый ки малоприменимо; эффективность лучевого и химиотерапев-
рост опухоли, операция должна быть произведена как можно тического воздействия зависит от чувствительности к ним опу-
раньше. Вмешательство выполняют под наркозом; хирургичес- холи.
кие подходы — эндооралъный, эндоназалъный и трансмаксиляр- При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще —
ный. Можно использовать модификации радикальных опера- рак или саркома) выраженность симптомов зависит от вели-
ций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюда- чины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия
ется сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхива-
переливание крови. Перед удалением опухоли производят пе- ния пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками
ревязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообра-
кровопотерю. зования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.
В послеоперационном периоде проводят инфузионную, ге- Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отде-
мостатическую, антибактериальную терапию; при необходи- ла глотки нужно от доброкачественных новообразований, па-
мости — лучевую дистанционную гамма-терапию. По месту ратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины Сима-
жительства больному оформляется группа инвалидности. новского—Плаута—Венсана. Лечение в раннем периоде ком-
бинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и луче-
вое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.
7.2.3. Злокачественные опухоли глотки Гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухо-
В глотке чаще встречаются карциномы и саркомы, реже на- лями, чем вышележащие отделы глотки. Здесь обычно бывают
блюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитами, эпителиальные новообразования — карциномы, иногда сме-
смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, шанные опухоли. Первыми признаками опухоли гортаноглотки
обычно в среднем возрасте. могут быть различные неприятные ощущения в глотке; при
Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки осмотре можно отметить застой слюны в том или ином гру-
скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение нелов- шевидном кармане. Относительно быстро возникает дисфагия,
кости или инородного тела в горле, першение, иногда распи- и это является показанием для прямой гипофарингоскопии и
рание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носо- рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль сдавливает
вого дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; черпаловидные хрящи и закрывает часть входа в гортань, по-
являются грубые признаки дисфагии, нарушение голоса, а
ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пи- иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, по-
щи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; явление в мокроте примеси крови указывает на распад ново-
544 образования.
При лечении опухолей гортаноглотки предпочтение отдает-
545
ся комбинированной терапии, при этом на первое место вы- нередко единственная жадоба при этом заболевании — охрип-
ступает хирургическое удаление опухоли с применением диа- лость, которая постепенно профессирует. Лечение преимуще-
термокоагуляции и в дальнейшем лучевого воздействия на пути ственно хирургическое — эндоларингеальное удаление при не-
лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляются посредством прямой или прямой ларингоскопии, лучше под контролем
боковой или передней фаринготомии. При значительном по- микроскопа. Поочередно, с интервалом в 2—3 нед узелки уда-
ражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда при- ляют гортанным выкусывателем или с помощью лазера. Уда-
ходится удалять и гортань. ленную ткань, как правило, направляют на гистологическое
исследование.
7.3. Новообразования гортани Кисты гортани. Встречаются нечасто; обычно они локализу-
ются на гортанной поверхности надгортанника по его краю, в
области ямок надгортанника, а также вестибулярных и голо-
Чаще всего различные опухолеподобные образования, совых складок. По происхождению кисты гортани преимуще-
доброкачественные и злокачественные опухоли локализуются ственно ретенционные. Клинические проявления их зависят от
в гортани. Все виды новообразований гортани имеют опреде- локализации. Так, киста надгортанника некоторое время не
ленные клинические проявления, которые в немалой степени причиняет больному никаких неприятностей, часто ее выявля-
зависят от места локализации: в преддверии гортани, в области ют случайно во время диспансерного осмотра. Лишь по дости-
голосовой щели или в подголосовой полости. Лечение во всех жении определенного размера она вызывает ощущение ино-
случаях хирургическое и удаленные фрагменты новообразова- родного тела в глотке. Первым признаком кисты голосовой
ния в обязательном порядке направляются на гистологическое складки является нарушение голоса. При осмотре киста имеет
исследование. вид образования шаровидной формы, с гладкой поверхностью,
чаще розового цвета с желтоватым оттенком.
7.3.1. Опухолеподобные образования гортани Ларингоцеле. Воздушная киста гортани развивается в слепом
отростке желудочка гортани при наличии клапанного механиз-
ма у входа в этот отросток. Воздух при кашле, чиханье или
Встречаются полипы голосовых складок и диффузные полипоз- натуживании поступает в просвет желудочка, а вследствие су-
ные образования, отличающиеся значительным разнообразием жения входа в него при воспалительных процессах или опухо-
по форме, размерам, локализации. Чаще они располагаются на лях нарушается отток воздуха и происходит постепенное рас-
голосовых складках и бывают двусторонними. Происхождение тяжение желудочка. Таким образом формируется ларингоцеле.
таких полипов объясняется особой формой воспаления суб- Различают внутренние, наружные и комбинированные воздуш-
эпителиального пространства голосовых складок. Это прост- ные кисты гортани. Внутренняя киста локализуется в толще
ранство, впервые описанное Reinke в 1895 г., находится между вестибулярной складки и видна в просвете гортани. Увеличи-
эпителием и краем эластического конуса голосовой складки и ваясь в размерах, киста достигает щитоподъязьгчной мембраны,
выполнено рыхлой соединительной тканью. При отеке этой расслаивает ее и появляется на боковой поверхности шеи —
ткани эпителий не в состоянии ограничить его; отек края это наружная киста гортани. При смешанной форме ларинго-
голосовой складки постепенно увеличивается, развивается по- целе определяется и в просвете гортани, и на поверхности шеи.
лип. Заболевание, представляющее собой своеобразный поли- Клиника ларингоцеле зависит от локализации кисты. При
позный ларингит, было описано Гаеком. Полипы, как правило, внутренней кисте больной отмечает слабость голоса, охрип-
двусторонние, располагаются по свободному краю голосовых лость, а при увеличении кисты может возникнуть затруднение
складок от передней комиссуры до голосового отростка черпа- дыхания вплоть до стеноза. При наружной локализации кисты
ловидного хряща, на него обычно не распространяясь. Диа- больной отмечает припухлость на боковой поверхности шеи,
гностика диффузных полипозных образований обычно не которая увеличивается при натуживании, а при надавливании,
представляет труда. Лечение хирургическое, наиболее эффек- как правило, исчезает. Возможно полное нарушение связи
тивно удаление полипов под контролем микроскопа. воздушной кисты с желудочком гортани, полость кисты запол-
Певческие узелки ("узелки крикунов"). Бывают чаще у лиц няется жидкостью, может нагнаиваться.
"голосовых" профессий и представляют собой эпителиальное Диагностика ларингоцеле обычно не представляет слож-
образование типа ограниченной мозоли, локализующееся на ностей. При непрямой ларингоскопии в области вестибуляр-
фанице между передней и средней третями голосовых складок ной складки определяется шарообразное выпячивание на ши-
(см. рис. 4.11). Образование часто двустороннее; основная и роком основании с гладкой поверхностью, покрытое неизме-
546 547
ненной слизистой оболочкой. При наружной локализации ла-
рингоцеле никаких изменений в гортани не выявляют. На рент-
генограммах в прямой и боковой проекциях воздушная киста
имеет вид четко очерченного просветления в проекции вести-
булярной складки или на боковой поверхности шеи.
Лечение кист гортани хирургическое. Тактика хирурга
зависит от величины, характера и локализации кисты. Мелкие
кисты на свободном крае голосовой или вестибулярной склад-
ки удаляют эндоларингеально с помощью гортанного выкусы-
вателя. Кисты ямки надгортанника или язычной поверхности
надгортанника удаляют при непрямой ларингоскопии под
местным обезболиванием. Кисту захватывают длинным изо-
гнутым зажимом и срезают ножницами у основания.
Крупные кисты гортани, особенно воздушные, удаляют под Рис. 7.5. Папилломатоз гортани.
наркозом с использованием наружного хирургического подхода
через ларингофиссуру или выполняют боковую, иногда по-
перечную фаринготомию. может распространяться на
всю гортань и за ее пределы.
7.3.2. Доброкачественные опухоли гортани По форме и виду поверхность
папилломы напоминает туто-
Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее рас- вую ягоду или цветную капусту,
пространенными являются папилломы и сосудистые опухоли. обычно имеет бледно-розовый
Папиллома. Доброкачественная фиброэпителиальная опу- цвет, иногда с сероватым от-
холь верхних дыхательных путей, представляющая собой оди- тенком (рис. 7.5).
ночные или чаще множественные сосочковые выросты; при- Основными симптомами заболевания являются охрип-
водящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной лость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение
функций и часто рецидивирующая. дыхания, которое может перейти в удушье в результате
Этиологическим фактором папилломатоза является вирус обтурации просвета гортани опухолью.
папилломы человека из семейства паповавирусов; в настоящее Диагностика. Основывается на характерной эндоскопи-
время определено более 70 типов этого вируса, однако при ческой картине и результатах гистологического исследования
папилломатозе чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочета- биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у
детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии;
ние. Заболевание встречается у детей до 10-летнего возраста, у взрослых основным методом осмотра является непрямая
но чаще всего — на 2—5-м году жизни. Папиллома, как и ряд ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным
других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: пе- методом исследования гортани является микроларингоско-
риоды интенсивного роста сменяются периодами относитель- пия.
ного спокойствия. При половом созревании нередко наблюда- Лечение. Папилломы могут быть удалены у взрослых под
ется прекращение роста папиллом, однако если опухоль сохра- местной анестезией эндоларингеально при непрямой ларинго-
няется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко скопии, у детей — обязательно под контролем прямой микро-
возрастает и составляет 15—20 %. ларингоскопии с последующим гистологическим исследовани-
Гистологически папилломы состоят из соединительноткан- ем. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за
ной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отгра- один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство
ниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости производят в несколько этапов. Следует стремиться к выпол-
от количества соединительной ткани в строме опухоли разли- нению вмешательства в гортани до появления необходимости
чают твердые и мягкие папилломы. Папилломы обычно имеют наложения трахеостомы, так как трахеальное канюленоситель-
широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. Наи- ство способствует распространению папиллом на трахею и
более часто локализуются они в области комиссуры и передней даже бронхи.
трети голосовых складок. Из среднего отдела папилломатоз Эффективной оказалась лазерная фотодеструкция, для про-
548
ведения которой применяют хирургический СО 2-лазер, ИАГ-
неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры. Отмечены высокая
точность воздействия луча лазера, возможность удаления па-
пиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровото-
чивость, хороший функциональный эффект.
С целью урежения рецидивов папилломатоза используют
довольно значительный арсенал лечебных средств: проспидин
внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты
интерферона (реаферон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зо-
виракс (ацикловир), дискретный плазмаферез и др.
549
 Ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль гортани, чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения
формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют
или лимфатических (лимфангиомы) сосудов, локализующаяся несколько чаще, чем жители села.
на поверхности голосовых, вестибулярных или черпалонадгор^ Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в
тайных складок. первую очередь следует отметить курение, некоторые произ-
Растет медленно, обычно бывает единичной, небольших водственные вредности (загазованность и запыленность возду-
размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный; лимфан- ха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и
гиома имеет бледно-желтую окраску. Гемангиомы могут быть злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс разви-
диффузными и инкапсулированными. вается на фоне разнообразных патологических процессов и
Клиника. Проявления ангиомы зависят от локализации и состояний. Так, у 60 % больных возникновению рака гортани
распространенности опухоли. При локализации в верхнем от- предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластичес-
деле гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда кий.
покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, симп- Понятием "предрак" обозначают те патологические состо-
томатика нарастает: появляются охриплость, болезненность, а яния, которые могут дать начало развитию злокачественной
затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факульта-
голосовой складки, то первым симптомом является постепен- тивные и облигатные. К факультативной форме предрака от-
ное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. носят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной — те,
Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исхо- которые часто (не менее чем в 15 % наблюдений) переходят в
дящих из нижнего отдела гортани. рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому,
Лечение ангиом хирургическое, чаще выполняется эндо- которая озлокачествляется у 15—20 % больных.
ларингеальным доступом. Следует учитывать возможность воз- По гистологическому строению рак гортани может быть
никновения интраоперационного кровотечения. Распростра- представлен ороговевающим или неороговевающим плоско-
ненные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предва- клеточным эпителием (97 %); реже встречается аденокарцино-
рительной трахеостомией. При диффузных гемангиомах прово- ма, крайне редко саркома (0,4 %). Раковая опухоль может
дят повторное криовоздействие. развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что отно-
сится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифферен-
цированной и более злокачественной, свойственной неорого-
вевающей форме.
Тяжелую болезнь вначале легко
вылечить, но трудно распознать. Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в пря-
Когда же она усилилась, ее легче мой зависимости от ее дифференциации. Более дифференци-
распознать, но уже труднее выле- рованная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в
чить. более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий
Н. Макиавелли малодифференцированный рак распространяется быстро и ме-
тастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговеваю-
7.3.3. Злокачественные опухоли гортани щий дифференцированный рак растет медленно, а метастази-
рует в позднем периоде.
Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу- По локализации различают:
тей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — • рак верхнего отдела гортани;
злокачественное новообразование эпителиального происхождения, • рак среднего отдела;
поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно- • рак нижнего отдела.
му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее
регионарные и отдаленные метастазы. Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже —
Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных обра- нижний отделы. С учетом возможностей распространения
зований всех локализаций и до 2/з всех злокачественных обра- раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также мета-
зований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60 стазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее
—70 лет, но появление ее возможно также в детском и неблагоприятной в прогностическом отношении считается
старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (рис. 7.6).
550 551
 бугристая, чаще бледно-розово-
го цвета. В поздних стадиях
наступает изъязвление, кото-
рое покрывается беловатым
фибринозным налетом. Экзо-
фитно растущая раковая опу-
холь постепенно уменьшает
ширину просвета гортани, при-
водя к стенозу. Область голосо-
вых складок имеет всего 1 или
2 лимфатических капиллярных
сосуда, поэтому метастазирова-
ние здесь наблюдается значи-
Рис. 7.6. Рак гортани — вестибу-
тельно реже и позже, чем при
Рис. 7.7. Рак нижнего отдела гор- других локализациях рака гор-
лярная локализация. тани. Рис. 7.8. Рак голосовой склад-
тани. ки — начальная стадия.
Рак гортани в отличие от
других локализаций метаста-
Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой зирует в отдаленные органы и
тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко свя- ткани сравнительно редко и,
зана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. как правило, лишь в поздних
При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наибо- стадиях (рис. 7.9). Возможно
лее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть так- метастазирование в область
же, что формирование опухоли преддверия гортани сопровож- лимфатических узлов трахеи и
дается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симп- корня легкого; очень редко в
томатикой, напоминающей проявления банального катара печень, позвоночник, почки,
глотки (фарингита), и это приводит к тому, что заболевание желудок. Метастазирование
нередко распознается лишь на более поздних стадиях. зависит не только от диффе-
Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего ренциации злокачественной
и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи- опухоли, экзофитного или эн-
тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с дофитного роста и локализа-
предгортанными, предтрахеальными и надключичными лим- ции, но и от возраста больно-
фатическими узлами, из которых отток осуществляется в глу- го, вторичного инфицирова-
бокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего ния, различных вмешательств
отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвыша- (биопсия, манипуляции в гор-
ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб- тани и т.д.). У лиц молодого
разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе- возраста опухоли растут и ме-
реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще тастазируют обычно быстрее,
растут книзу. чем у пожилых.
Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у Существует Международная
35—40 % больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу классификация рака гортани по
стадиям в системе TNM, где
(рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом Т (тумор) — величина, степень
отношении локализация рака гортани. Чаще опухоль возни- Рис. 7.9. Пути распространения
распространения первичного раковой опухоли гортани в зави-
кает в передних 2/з голосовой складки, поражая ее верхнюю процесса, N (нодуль-узел) — симости от первичной локализа-
поверхность и свободный край. На голосовой складке могут регионарные метастазы, М — ции.
быть экзофитные и инфильтративные формы, причем послед- отдаленные метастазы (эта 1— верхний отдел надгортанника;
ние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль классификация не применима 2— основание надгортанника; 3 —
вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем для саркомы). голосовые складки; 4 — подголосо-
полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, вая полость.

552 553
 Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатоми- Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии
ческие элементы для того, чтобы оценить рост (величину) проявляется нарушением голосообразования, возникают сла-
первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих бость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а
частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при
анатомические части: а — гортанная поверхность лепестка над- локализации процесса в среднем отделе развивается затрудне-
гортанника, б — стебелек, в — гортанная поверхность черпало- ние дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечает-
видного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортан- ся реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появ-
ной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха
ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая полость изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно
и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего
Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом отдела гортани свидетельствует обычно о распространении
гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на
занимает один анатомический элемент и доходит до его переднюю поверхность щей.
границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одного Рак нижнего отдела гортани в ранней стадии имеет до-
анатомического элемента; Т4 — опухоль распространяется за вольно скудную симптоматику. Первым симптомом может
пределы гортани, имеются отдаленные метастазы. быть приступообразный кашель с кратковременным затруд-
Поражение раком регионарных лимфатических узлов: N0 — нением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются,
узлы не увеличены и не пальпируются; N1 — имеются увели- затруднение дыхания усиливается и становится постоянным.
ченные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются Нередко данную симптоматику первоначально принимают за
увеличенные односторонние фиксированные лимфатические проявление воспалительного заболевания, больного обследу-
узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих ют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита
в окружающие ткани. или астмы.
На основании перечисленных критериев рак гортани (и во- При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней
обще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, поверхности голосовой складки возможно появление охрип-
например: I стадия — T1N0M0, II стадия — T1N1M0, или лости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при
T2N0M0, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или T3-4N0- данной локализации рака развивается лишь при распростране-
2М0; IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M. нии новообразования на все отделы гортани.
Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бес- Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли
симптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что в области голосовых складок, однако большие опухоли пред-
сам больной не придает им должного значения и не обращает дверия гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др.
на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов могут также привести к стенозированию гортани. Нередко
гортани имеет свои особенности. опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает
При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клини- паралич соответствующей половины гортани, а при наличии
ческие проявления заболевания довольно скудные. Ранняя ди- опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях
агностика основывается не на патогномичных и постоянных заболевания у больного развивается апатия, ухудшается аппе-
симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые тит, нарастает кахексия.
позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в Наружные изменения гортани зависят от распространеннос-
течение нескольких месяцев до установления диагноза отме- ти ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации воз-
чаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. никают в связи с перихондритом гортани. Может исчезнуть
Несколько позже появляются утомляемость и глухота голоса, определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее
неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфати-
возникают только по утрам при глотании слюны, в ческих узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выяв-
последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут ляют пальпаторно. Известно, что острый или хронический
иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с воспалительный процесс вышерасположенных органов и тка-
признаками хронического фарингита или ларингита нередко I ней — полости носа, зубов, околоносовых пазух, глотки и гор-
является причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так тани — также может быть причиной увеличения регионарных
называемые малые признаки, позволяют насторожить врача и | лимфатических узлов.
заподозрить опухоль в самом раннем периоде. Основным ларингоскопическим признаком рака гортани
:
5 5 4 • .'■ "■ " ' ' ■ ■ ■ " ■ . . . V ' ■ \- _ : • : ■ ■ . ■ " ■ ■ ' ; ■ . ■ : : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ' . :
■ ■ ■ : . ■ ■ ' ■ 555
является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят "плюс какого-либо вмешательства, производят прямую микроларин^~
ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различ- госкопию.
ны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном При исследовании гортани широко применяют рентгеногра-
росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, фию и томографию, в том числе КТ и MPT. KT в отличие от
лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком обычной томографии позволяет исследовать гортань в горизон-
злокачественного процесса. В более поздней стадии на поверх- тальных срезах, что дает возможность определить состояние не
ности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, только передней и боковой стенок гортани, но также гортано-
иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли глотки и шейной части пищевода.
в виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограни-
чение подвижности только голосовой складки либо всей поло- Гистологическое исследование имеет решающее значение при
вины гортани вплоть до полной их неподвижности. установлении диагноза злокачественной опухоли.
Диагностика. Усилия врача должны быть направлены на Биопсию желательно производить непосредственно перед
раннее выявление злокачественной опухоли гортани, потому началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой
что начальные формы рака хорошо излечиваются. Очень важ- границе здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии
ным является тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и клинической картины и данных гистологического исследова-
правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, ния биопсию повторяют. Если повторные (не более 3) биопсии
изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель — не разрешили несоответствия клинических и гистологических
все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в соче- данных, выполняют тирео- или ларинготомию, иссекают всю
тании. Однако они же могут наблюдаться и при других забо- опухоль или основную ее часть и направляют на срочное
леваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследова- исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов
нии больного следует определенно установить причину той или экстренного гистологического исследования вскрытие гортани
иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необхо- может завершиться резекцией или полным удалением гортани.
димо исключить наличие опухоли. Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы
Важным звеном в раннем распознавании опухоли является широко определяются пальпаторно — сам факт увеличения
оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тща- этих узлов необходимо оценивать как метастазирование. Паль-
тельный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия за- паторно стараются определить величину, форму, консистен-
труднена из-за повышенного рефлекса или анатомических осо- цию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лим-
бенностей, чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен фатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он без-
кзади или свернут в трубку. В этом случае производится по- болезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере
верхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, зад- роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фикса-
ней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортан- ции. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют
ник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накручен- лимфангиографию и лимфонодулографию, используют также
ной на него ваткой или специальной гортанной ложкой над- радионуклидную диагностику.
гортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической
в этот момент производят ларингоскопию. картине от рака тем, что разрастается по поверхности без
В ряде случаев, особенно при локализации опухоли в под- изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид
голосовой полости, а также если непрямая ларингоскопия не сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более
позволяет получить четкого представления о состоянии органа, свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная харак-
возникает необходимость выполнения прямой ларингоскопии. терна для эндофитного роста, который встречается относитель-
Для этой цели используют бронхоэзофагоскоп или гибкую но редко.
оптику. С помощью фиброскопа можно исследовать желудочки Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе
гортани, нижний отдел ее, определить распространение опухо- половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в
ли книзу. одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-
Ценным вспомогательным методом ранней диагностики плазированной ткани показана биопсия.
опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение
используют микроскопы с фокусным расстоянием 300—400 мм. плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве
Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно и является по существу ограниченным гиперпластическим ла-
с диагностической целью. Если предполагается необходимость рингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при
556 557
появлении здесь значительных утолщений возникает подозре подвижности хордэктомию можно произвести эндоларинге-
ние на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой ально.
больной должен находиться на диспансерном наблюдении. я Гемиларингэктомия — половинная резекция гортани — по-
Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак от казана при поражении опухолью одной половины гортани.
туберкулеза и сифилиса. Правильной диагностике помогут Если при этом имеется небольшой переход опухоли через пе-
тщательно собранный анамнез и соответствующие лаборатор- реднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним бло-
ные исследования, включая биопсию ком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть соста-
Лечение. Основными методами лечения рака гортани явля- вит примерно 2/з одной половины гортани. Эта операция на-
ются хирургический, лучевой и химиотерапевтичес- зывается переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.
кий. Первые два метода могут применяться самостоятельно, хи- Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в уда-
миотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода лении передней комиссуры и прилежащих к ней участков
зависит от стадии заболевания, гистологического строения рако- обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы ока-
вой опухоли и в определенной степени от ее локализации.
В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же зываются пораженными опухолевым процессом.
время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздейст- При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная
вие кажутся более надежными. часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть
Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция
хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут гортани.
быть применены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здо- При вовлечении в процесс регионарных лимфатических
ровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной
пути лимфооттока. клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей по-
В III стадии ведущим является комбинированный метод: ловины шеи или выполняют операцию типа Крайла, когда
сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную
лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.
их небольшие скопления, в то время как крупные раковые Если не представляется возможным абластично произвести
образования под влиянием актинотерапии обычно не подвер- резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III ста-
гаются полной резорбции. дии), показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной
При хирургическом лечении больных раком гортани приме- костью и корнем языка. Сначала производят абластичное фор-
няют три основных вида операций: мирование постоянной трахеостомы — полное рассечение тра-
• полное удаление гортани (ларингэктомия); хеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань
• различные варианты резекции; выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых тканей. По-
• реконструктивные вмешательства. сле введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают
кетгутом и шелком. Операции на гортани производят, как
Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависи- правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном
мости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гисто- периоде назначают активную антибактериальную терапию,
логического строения, общего состояния больного. Основные местное и общее лечение.
принципы, которыми руководствуется хирург, — обязательная Рекоструктивные операции на гортани представляют собой
абластичность удаления опухоли и максимальное сохранение довольно сложные, часто многоэтапные различного типа плас-
органа. Во II—III стадии заболевания врач, ориентируясь по тические операции, выполняемые после объемных резекций, а
ларингоскопической картине, оценивает возможность аблас- в ряде случаев и после экстирпации гортани. При этом пре-
тичного удаления не всей гортани, а ее части (резекция), чтобы следуется цель восстановления естественного дыхания, голосо-
сохранить дыхательную и голосовую функции органа. образовательной функции и глотания.
Хордэктомия — удаление одной голосовой складки — одна Один из вариантов реконструктивной операции, выполняе-
из эффективных и небольших по объему операций. Показанием к мой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Паль-
хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой чуну), включает выкраивание кожного лоскута на боковой
складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отрос-1 поверхности шеи, отступив 3—4 см латерально от края сре-
ток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки. При динного разреза (рис. 7.10). Форма лоскута прямоугольная, по
опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее J размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут
558 559
 ринома преддверно-улиткового (VIII) нерва. Из злокачествен-
ных опухолей уха чаще всего встречаются плоскоклеточный и
базально-клеточный рак. Редко наблюдаются саркомы, мела-
номы, гемангиоэндотелиомы.

ТАЛ. Опухолеподобные образования уха

Чаще всего встречаются невусы. Их происхождение связы-
вают с пороками развития меланобластов дермы или шваннов-
ской оболочки нервов, расположенных в дерме. Клинические
проявления и гистологическое строение невусов отличаются
Рис. 7.10. Пластика боковой стенки гортани по Пальчуну. большим разнообразием. В клинике их разделяют на врожден-
ные и приобретенные. Врожденные невусы малигнизируются
редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приоб-
не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней про- ретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врож-
водят в просвет гортани по специально сформированному тун- денные. Предпочтительно не применять хирургического воз-
нелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. действия, поскольку возможно озлокачествление.
Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью Келоид. Соединительнотканное опухолеподобное образова-
выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают ние, относящееся к фиброматозам; развивается после механи-
кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая нож- ческой травмы или ожога. Келоид представляет собой избы-
ка кожного лоскута выполняет не только трофическую функ- точное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих
цию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Причины
что обеспечивает сохранение просвета гортани. развития келоидов не выяснены. По-видимому, кроме травмы
Следует отметить, что существует метод предоперационной и воспаления имеет значение индивидуальная склонность тка-
лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или ней к гиперплазии. Хирургическое лечение применяют с осто-
иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь рожностью — возможно повторное разрастание келоида.
в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут Кожный рог. Образование эпидермального происхождения,
значительно осложнять послеоперационный период, особенно состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкера-
после частичного удаления органа. тоз). Кожный рог обычно рассматривают как облигатный пред-
Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость бо-
лее 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадия) и своевре- рак.
менно проведенном лечении рака гортани у подавляющего Атеромы. Чаще бывают на мочке уха или на задней поверх-
большинства больных благоприятный. В III стадии заболева- ности ушной раковины. Они возникают в результате закупорки
ния прогноз благополучен более чем у половины больных; в сальных желез и представляют собой круглые, мягкие, четко
Г/ стадии у многих больных возможно продление жизни. отграниченные образования. Кожа над атеромой обычно спаяна
с ее капсулой и не смещается. Врожденные околоушные кисты и
свищи чаще локализуются кпереди и выше козелка на уровне
7.4. Новообразования уха ножки завитка ушной раковины и развиваются из остатков не-
заращенной I жаберной щели. Лечение хирургическое.
Различают опухолеподобные образования, доброкачествен-
ные и злокачественные опухоли наружного, среднего и внут-
реннего уха. Опухолеподобные образования — это невус, ке- 7.4.2. Доброкачественные опухоли уха
лоиды, кожный рог; некоторые авторы относят к ним кисты,
свищи, полипы, атеромы. Доброкачественные опухоли отлича- Среди доброкачественных новообразований наружного уха
ются большим разнообразием, наиболее часто встречаются па- редко встречается папиллома — опухоль эпителиального проис-
пилломы, фибромы, остеомы, гемангиомы. Из доброкачест- хождения, располагающаяся обычно на коже наружного слу -
венных опухолей внутреннего уха на первом месте стоит нев- хового прохода и на ушной раковине. Растет папиллома мед-
560 ■■
561
 ленно, редко достигает больших размеров. Лечение хирурги - опухоль первично возникает в области яремной ямки (из ярем-
ческое, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция. ных гломусов).
Остеома. Локализуется в костном отделе наружного слухо- При гемангиомах и хемодектомах описана положительная
вого прохода; развивается из компактного слоя задней, реже проба Брауна: повышение давления воздуха в наружном слу-
верхней или нижней стенок. Она может быть в виде экзостоза ховом проходе сопровождается пульсацией опухоли, а больной
на тонкой ножке, распознавание и удаление которого обычно при этом отмечает появление или усиление пульсирующего
не представляет сложности. В других случаях это гиперостоз, шума в ухе. При сдавлении сосудов на шее пульсирующий шум
имеющий широкое плоское основание, частично или полностью уменьшается или прекращается, при этом гемангиома иногда
закрывающий просвет наружного слухового прохода; иногда бледнеет, уменьшается в размерах. Дополнительным методом
гиперостоз располагается в области барабанного кольца и даже диагностики указанных опухолей является селективная ангио-
распространяется на стенки барабанной полости. В этих случаях графия. Она позволяет уточнить границы опухоли, состояние
его хирургическое удаление осуществляется заушным доступом. верхней луковицы внутренней яремной вены, выявить сосуды,
Возможен эндофитный рост остеомы в толщу сосцевидного снабжающие кровью опухоль. Надежным методом диагностики
отростка. является КТ и МРТ.
Гемангиома. В области уха она встречается нечасто. Наблю- Лечение больных с доброкачественными опухолями среднего
даются преимущественно кавернозные инкапсулированные, уха в основном хирургическое. Своевременное удаление этих
капиллярные (поверхностные и глубокие), ветвистые (артери - новообразований следует рассматривать как эффективную меру
альные и венозные) гемангиомы. Гемангиомы могут локализо- профилактики их малигнизации. Операции по поводу
ваться в любом отделе уха, однако несколько чаще они возни- хемодектом и гемангиом сопровождаются интенсивным кро-
кают в наружном ухе. Сосудистые опухоли среднего уха растут вотечением. Предварительная перевязка наружной сонной ар-
медленно, способны разрушать окружающие ткани и выходить терии и эмболизация мелких кровеносных сосудов для опухолей
далеко за пределы уха. Некоторые из них могут изъязвляться данной локализации оказались малоэффективными. Крио-
и сопровождаться интенсивным кровотечением. Лечение хи- воздействие в ходе операции также не оправдало первона -
рургическое. чальных надежд на возможность бескровного удаления опухоли.
Из доброкачественных опухолей среднего уха заслуживает При опухолях, не выходящих за пределы барабанной полости,
внимания хемодектома, развивающаяся из гломусных телец, ограничиваются эндауральной тимпанотомией или ат-
содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости и тикоантротомией. Если новообразование выходит в наружный
располагающаяся по ходу нервных волокон и сосудов. Гломус- слуховой проход, то выполняют трепанацию сосцевидного от-
ные скопления локализуются в адвентициальной оболочке ростка.
верхней луковицы внутренней яремной вены и в толще пира-
миды височной кости. Если хемодектома развивается из гло- 7.4.3. Злокачественные опухоли уха
мусных телец барабанной полости, то субъективно она уже в
ранней стадии проявляется пульсирующим шумом в ухе и Среди злокачественных опухолей наружного уха чаще встре-
снижением слуха; эти симптомы быстро нарастают. По мере чаются плоскоклеточный или базально-клеточный рак. В том и
роста хемодектома постепенно заполняет среднее ухо и про- другом случае новообразование вначале имеет вид "пятнышка"
свечивает через барабанную перепонку, затем может разрушить или "прыщика" и постепенно увеличивается, в течение не-
ее и в виде ярко-красного "полипа" появляется в наружном скольких месяцев не причиняя больному каких-либо беспо-
слуховом проходе. Следует отметить, что начальные признаки койств. Затем опухоль изъязвляется, образуется неглубокая яз-
гемангиомы и хемодектомы барабанной полости во многом вочка, прикрытая сухой корочкой, после удаления которой
сходны, однако при гемангиомах отмечаются кровотечения из появляется капелька крови. Опухолевому процессу сопутствует
уха, для хемодектомы не характерные. Опухоли способны раз- воспаление, поражение надхрящницы и хряща сопровождается
рушить костные стенки барабанной полости и распространиться хондроперихондритом, появляются боли, интенсивность кото-
на основание черепа или проникнуть в его полость. О ра- рых постепенно усиливается. Надхрящница и хрящ препятст-
спространении опухоли в полость черепа свидетельствует по- вуют проникновению опухоли вглубь, поэтому она распростра-
явление признаков раздражения мозговых оболочек и поражения няется в основном по поверхности. Плоскоклеточный рак растет
языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и добавочного (XI) быстрее, чем базально-клеточный, и проявляет склонность к
нервов. Эти признаки появляются довольно рано, если метастазированию.
562 563
 Злокачественную опухоль в наружном слуховом проходе I—II стадии с поражением хрящевого отдела слухового прохода
диагностировать труднее. Иногда первым ее признаком явля- этот отдел желательно удалить полностью, а при локализации
ется снижение слуха вследствие обтурации наружного слухо- процесса на нижней и передней стенках показана резекция
вого прохода, позже появляются гнойные выделения, нередко прилежащей части околоушной слюнной железы. Если опухоль
с примесью крови. Новообразования нижней стенки слухового переходит на кожу костного отдела слухового прохода, то сле -
прохода могут через санториниевы щели распространяться на дует произвести общеполостную операцию.
околоушную слюнную железу, а опухоли костного отдела бы - У больных со злокачественными опухолями среднего уха
стро прорастают в барабанную полость. Определить первичную выполняют радикальное вмешательство, при котором удаляют
локализацию процесса иногда очень трудно или просто невоз- большую часть височной кости (за исключением внутренней
можно. Диагноз устанавливают на основании результатов гис- части пирамиды) и прилегающей к ней чешуи затылочной
тологического исследования. кости, околоушную слюнную железу, височно-нижнечелюст-
Злокачественные опухоли среднего уха чаще развиваются у ной сустав и клетчатку бокового отдела шеи с глубокими
больных, длительно страдающих хроническим гнойным сред- шейными лимфатическими узлами. Через 2 нед после опера-
ним отитом с явлениями пролиферации. Наиболее распростра- ции проводят облучение. Излечение или продление жизни
ненным видом опухоли височной кости у взрослых является возможно у части больных в незапущенных случаях.
рак, у детей — саркома. Ранняя диагностика таких опухолей
чрезвычайно сложна. Симптоматика сходна с тем, что наблю-
дается при обострении хронического отита: больной отмечает 7.4.4. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва
усиление гноетечения из уха, постепенно нарастают болевые
ощущения, в гнойных выделениях появляется примесь крови. Заболевание составляет до 13 % от всех опухолей головного
Затем может развиться парез мышц, иннервируемых лицевым мозга, чаще бывает у женщин среднего возраста. По гистоло-
нервом, возможно головокружение и приступообразная голов- гическому строению это опухоль доброкачественная, исходя-
ная боль. С распространением опухоли на основание черепа в щая из шванновской оболочки предцверной части преддверно-
процесс вовлекаются языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и улиткового нерва, обычно она имеет капсулу и потому сдавли-
добавочный (XI) нервы. Все эти симптомы развиваются в те- вает, но не инфильтрирует окружающие ткани. В поздних
чение нескольких месяцев. стадиях невринома достигает больших размеров и вызывает
При отоскопии у большинства больных злокачественную тяжелые церебральные осложнения.
опухоль первоначально принимают за грануляции или полипы. Ранним проявлением невриномы является одностороннее
При установлении диагноза учитывают форму хронического постепенное снижение слуха вплоть до глухоты. Тугоухость
гнойного среднего отита, неуклонное нарастание симптоматики иногда развивается незаметно для больного, и ее обнаруживают
независимо от проводимого лечения. Рентгенография и КТ случайно, когда слух уже отсутствует. Нередко у больного
височных костей позволяют определить границы процесса в диагностируют одностороннюю нейросенсорную тугоухость, и
пределах костных структур черепа; подспорьем в диагностике в течение 5—6 лет он продолжает сохранять трудоспособность.
являются радионуклидное исследование и ангиография. Окон- Во всех подозрительных на невриному случаях необходимо делать
чательный диагноз устанавливают на основании результатов КТи МРТ (рис. 7.11).
гистологического исследования, нередко опухолевые клетки Выраженность симптомов при невриноме зависит от разме-
удается выявить лишь после повторных биопсий. ров опухоли, соответственно различают три стадии заболева-
Сложность диагностики является причиной того, что зло- ния.
качественные опухоли среднего уха выявляют в поликлинике В I стадии (начальной) заболевания, которую назы -
в раннем периоде менее чем у 10 % больных, и большинство вают отоларингологической, размер опухоли не превы -
поступают в стационар с распространенным (III—IV стадия) шает в диаметре 1,5 см. Характерна нейросенсорная тугоухость
опухолевым процессом. или глухота на одно ухо, сопровождающаяся отсутствием фе-
Лечение больных со злокачественными опухолями наружного номена ускоренного нарастания громкости. Характерным при-
уха — хирургическое и лучевое, а также их комбинация. знаком невриномы является отсутствие латерализации звука в
Лучевой метод успешно применяют при поражении ушной опыте Вебера при четкой латерализации ультразвука в здоро-
раковины, опухоли наружного слухового прохода плохо подда- вую сторону. Обращает на себя внимание тонально-речевая
ются лучевому воздействию, в этом случае высокой эффектив- диссоциация: полностью или почти полностью утрачивается
ностью отличается хирургический метод. Даже при опухолях разборчивость речи, в то время как чистые тоны, в том числе
564 565
 Рис. 7.11. Магнитно-резонансная Некоторые лекарства опаснее
томограмма. Невринома пред- самих болезней.
дверно-улиткового нерва. Сенека
Самые горькие пилюли могут про-
на речевых частотах, еще вос- извести самый лучший эффект.
принимаются. Одновременно Д.Келли
наблюдается нарушение или
выпадение вестибулярной воз-
будимости и вкусового вос-
приятия на передних 2 /з
языка; отмечается снижение Глава 8 ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
чувствительности роговицы, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
слизистой оболочки носа, по-
лости рта и глотки на стороне
поражения. Биосинтетические пенициллины
Во II стадии (отоневро-
логической) размер неври- Феноксиметилпенициллин; аналоги: Оспен, Клиацил, Биме-
номы 1,5—4 см. В связи с дав- пен: таблетки по 250 мг.
лением на мозговой ствол вы-
является множественный спон- Полусинтетические пенициллины
танный нистагм, ослабевает
оптокинетический нистагм во Ампициллин (Ампициллина тригидрат): таблетки по 250 мг;
всех направлениях, нарушается статика. Появляются признаки капсулы по 250 мг; порошок во флаконе для приготовления
сдавления ствола лицевого нерва во внутреннем слуховом про- суспензии для приема внутрь. Аналог Росциллин: сухое веще-
ходе. Внутричерепная гипертензия в этой стадии выражена ство 500 мг во флаконах, в упаковке 50 штук в комплекте с
нерезко, так как ликворные пути расположены латеральнее, но растворителем.
отек зрительного нерва уже может быть. В этой стадии больной
еще операбелен. Амоксициллин: капсулы по 250, 500 мг; порошок во фла -
В I I I стадии (неврологической) невринома уже больше 4 коне для приготовления суспензии для приема внутрь 250 мг
см в диаметре. Симптоматика обусловлена резким сдавлени ем в 5 мл.
мозга, окклюзией водопровода среднего мозга (сильвиев Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота): таблетки
водопровод). Выявляется грубый тоничный множественный 250 мг + 125 мг, 500 мг + 125 мг, 800 мг + 125 мг; порошок во
спонтанный нистагм, который возникает из-за давления нев- флаконе для приготовления сиропа 125 мг + 31,5 мг в 5 мл,
риномы на мозговой ствол; гидроцефалия вызывает нарушение порошок во флаконе для инъекций 500 мг + 100 мг, 1,0 г +
психики, может наступить слепота в связи со сдавлением зри - 200 мг. Аналог Амоксиклав: таблетки по 375, 625 мг; порошок
тельных нервов. Больные в этой стадии обычно неоперабельны. во флаконе для приготовления внутрь 312 мг в 5 мл; лиофи-
Проявления невриномы зависят и от направления роста лизированный порошок во флаконе для инъекций 600 мг,
опухоли. Так, при преимущественно каудальном росте возникает 1,2 г.
одностороннее поражение ядра блуждающего нерва, которое Тазоцин (пиперациллин + тазобактам): лиофилизирован-
проявляется, в частности, парезом голосовой складки, соответ- ный порошок для инъекций во флаконе 2,25 г (2 г + 250 мг);
ствующей половины мягкого неба, нарушением глотания. во флаконе 4,5 г (4 г + 500 мг).
Лечение в I и II стадии хирургическое; как правило, оно Сультамициллин (ампициллин + сульбактам); аналог Суль-
приводит к выздоровлению или значительному улучшению с тасин: порошок для инъекций 500 мг + 250 мг, 1 г + 500 мг,
восстановлением трудоспособности. В III стадии возможно 2 г + 1 г.
лишь паллиативное воздействие, направленное на снижение Тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота): лиофи-
гипертензионного синдрома. лизированный порошок для приготовления раствора для ин-
фузий во флаконе по 1,6 г (1,5 г + 100 мг), во флаконе по
3,2 г (3 г + 200 мг).
566
567
 Цефалоспорины I поколения
лиофилизированный порошок во флаконах для внутривенного
Цефазолин; аналог кефзол: порошок во флаконах для инъ- введения 1,5 млн ME; гранулы в пакетике для приготовле-
екций 500 мг, 1 г. ния суспензии для приема внутрь для детей 375 тыс., 750 тыс.,
1,5 млн ME.
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим; аналоги Зинацеф: порошок во флаконах для Карбапенемы
инъекций 250 мг, 750 мг, 1,5 г; Зиннат: таблетки, покрытые Тиенам (имипенем + циластатин): порошок во флаконах
оболочкой, по 125, 250, 500 мг; гранулы во флаконе для при- для внутривенных инфузий, 500 мг + 500 мг; порошок во
готовления суспензии для приема внутрь 125 мг в 5 мл. флаконе для внутримышечных инъекций 500 мг + 500 мг.
Цефаклор; аналог Верцеф: таблетки по 375 мг для приема Меропенем; аналог Меропенем: лиофилизированный поро-
внутрь. шок во флаконе для внутривенного введения 500 мг, 1 г.
Цефалоспорины III поколения Тетрациклины
Цефиксим; аналог Цефспан: капсулы для приема внутрь по
100, 200 и 400 мг. Доксициклин; аналог доксициклина гидрохлорид: капсулы по
Цефотаксим; аналоги Клафоран: порошок во флаконе для 50, 100 мг.
инъекций 1 г; Цефотаксим: порошок во флаконе для инъекций Метациклин; аналог Метациклина гидрохлорид: капсулы по
1 и 2 г. 300 мг.
Цефтриаксон; аналоги Роцефин: порошок во флаконах для
инъекций 250, 500 мг, 1 г в комплекте с растворителем. Поро - Имидазолы
шок во флаконах для инъекций 1 и 2 г; Лонгацеф: порошок во Метронидазол: раствор для внутривенных инъекций 0,5 %
флаконах для инъекций 250 мг, 1 г. 20 мл в ампуле; раствор для внутривенных инфузий 0,5 %
100 мл во флаконе. Аналог Трихопол: таблетки по 250 мг.
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим; аналог Максипим: порошок во флаконах для инъ- Антибактериальные препараты местного действия
екций 500 мг, 1 г. Фузафунжин; аналог Биопарокс: аэрозоль 400 доз во флаконе
Цефпиром; аналог Цейтен: порошок во флаконах для инъ- объемом 20 мл.
екций 1 и 2 г в комплекте с растворителем. Изофра (фрамицетин сульфат): спрей 15 мл для интрана-
Фторхинолоны зального применения.
Ципрофлоксацин; аналоги Ципробай, Ципролет, Ципромед:
таблетки, покрытые оболочкой, по 100, 250 и 500 мг; раствор Противогрибковые средства
во флаконах для инфузий 10 мг в 5 мл, 2 мг в 1 мл. Флуконазол; аналог Дифлюкан: капсулы по 50, 100, 150 и
Пефлоксацин; аналоги Абактал, Пефлацин, Пефлацине: таб- 200 мг; раствор для инфузий — флаконы по 50, 100 и 200 мл;
летки по 400 мг для приема внутрь; раствор для инъекций в концентрация 2 мг/мл.
ампулах по 5 мл — 80 мг в 1 мл. Кетоконазол; аналог Низорал: таблетки по 200 мг.
Левофлоксацин; аналог Таваник: таблетки, покрытые обо- Итраконазол; аналог Орунгал: капсулы по 100 мг.
лочкой, по 250 и 500 мг; раствор во флаконах для инфузий Амфотерицин В: порошок во флаконах по 50 тыс. ЕД (50 мг)
5 мг в 1 мл — 100 мл. в комплекте с растворителем.
Макролиды Нистатин: таблетки по 250 тыс. и 500 тыс. ЕД.
Азитромицин; аналог Сумамед: таблетки по 125, 500 мг;
капсулы 250 мг; порошок во флаконе для приготовления си - Кортикостероиды системного действия
ропа для приема внутрь 100 мг в 5 мл, 200 мг в 5 мл. Бетаметазон; аналоги Дипроспан, Целесшон: раствор для инъ-
Рокситромицин; аналог Рулид: таблетки по 150 мг. екций в ампулах по 1 мл.
Спирамицин; аналог Ровамицин: таблетки по 1,5 и 3 млн ME; Преднизолон: таблетки по 5 мг; раствор для инъекций в
ампулах по 1 мл — 30 мг.
568 Гидрокортизон: суспензия для инъекции во флаконах по
5 мл.
569
 Кортикостероиды топического действия ' Полиоксидоний: раствор в ампулах, содержащих 3 или 6 мг,
Беклометазон; аналоги Альдецин, Насобек, Беконазе: аэро- ДЛЯ внутримышечного введения.
золь во флаконах по 200 доз, 1 доза — 50 мкг. ;
Рибомунил: таблетки, в упаковке 12 штук.
Мометазон; аналог Назонекс: аэрозоль для интраназального Деринат: флаконы по 15 мл, применяют в каплях, ампулы
применения во флаконе, содержащем 120 доз: 1 доза — 50 мкг.
Флутиказон; аналог Фликсоназе: аэрозоль для интраназаль- пЬ 5 мл, в упаковке 5 ампул.
ного применения во флаконе, содержащем 120 доз; 1 доза —
50 мкг. Гомеопатические средства
Циннабсин: таблетки для рассасывания во рту; в упаковке
Антигистаминные препараты системного действия I поколения 100 штук.
Дифенгидрамин; аналог Димедрол: таблетки по 50 мг; 1 % Эуфорбиум композитум: спрей назальный во флаконах по
раствор для инъекций в ампулах по 1 мл. 20 мл.
Клемастин; аналог Тавегил: таблетки по 1 мг; раствор для Эдас-17: капли для приема внутрь.
инъекций в ампулах по 2 мл: 1 мл — 1 мг.
Хлоропирамин; аналог Супрасшин: таблетки по 25 мг; рас- Муколитические средства
твор для инъекций в ампулах по 1 мл — 20 мг. Ацетилцистеин; аналоги АЦЦ, АЦЦ-100, АЦЦ-200, АЦЦ-
Антигистаминные препараты системного действия II поколе-
лонг: растворимые таблетки по 100, 200, 600 мг; Флуимуцил:
ния пакеты с гранулами по 200 мг; ампулы с 10 % раствором —
3,0 мл для промывания пазух.
Астемизол; аналог Гисманал: таблетки по 10 мг. Карбоцистеин; аналог Мукопронт: капсулы по 375 мг, сироп
Цетиризин; аналог Зиртек: таблетки, покрытые оболочкой, во флаконах по 200 мл.
по 10 мг; капли для приема внутрь во флаконах по 10 мл: Синупрет — комбинированный растительный препарат:
1 мл — 10 мг. драже для принятия внутрь, капли во флаконах по 100 мл.
Лоратадин; аналог Кларитин: таблетки по 10 мг; сироп во
флаконах по 120 мл: 5 мл — 5 мг. Геломиртол форте — комбинированный препарат: капсулы
Эбастин; аналог Кестин: таблетки, покрытые оболочкой, по для приема внутрь.
10 мг.
Сосудосуживающие средства для местного применения
Антигистаминные препараты системного действия III поколе- Нафазолин; аналоги Нафтизин: капли в нос во флаконах по
ния 30 мл — 0,05 %, 0,1 % раствор; Санорин: эмульсия для интра-
Фексофенадин; аналог Телфаст: таблетки, покрытые обо- назального применения; во флаконах по 10 мл: 1 мл — 1 мг.
лочкой, по 120 и 180 мг. Ксилометазолин; аналоги Галазолин, Отривин: капли в нос
во флаконах по 10 мл — 0,05 %, 0,1 % раствор.
Антигистаминные препараты топического действия Оксиметазолин; аналоги Африн: спрей назальный во флако-
Левокабастин; аналог Гистимет: спрей назальный по 10 мл нах по 20 мл, 1 мл — 500 мкг; Називин: капли в нос во флаконах
во флаконе; 1 мл — 500 мкг. по 10 мл — 0,01 %, 0,025 %, 0,05 % раствор.
Азеластин; аналог Аллергодил: спрей назальный по 10 мл во
флаконе: 1 мл — 1 мг. Ферментные препараты
Кромоглициевая кислота; аналоги Кромоглин, Ломузол, Кро- Трипсин кристаллический: ампулы или флаконы по 5 или
молин: спрей назальный по 15 мл во флаконе; 1 мл — 20 мг. 10 мг.
Химотрипсин; Лидаза (Гиалуронидаза): флаконы, содержа-
Иммуномодулирующие препараты, вакцины щие 64 УЕ.
Лизаты бактерий: ИРС-19— спрей во флаконах по 20 мл,
содержащих 60 доз; Имудон — таблетки для рассасывания во Ушные капли
рту; в упаковке 40 штук. Борной кислоты 3 % спиртовой раствор: во флаконах по
Римантадин; аналог Ремантадин: таблетки по 50 мг. 10 мл.
5 7 0 . г - 1
■ ; . . ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ : ;
■ ■ ■ ' ■ ■ ■ ■ ■ • ' . ■ ■ ■ ■ ■ ■ ' ' ■ " ■ ' ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Полидекса (полимиксина В сульфат + неомицина сульфат +

+ дексаметазон: во флаконах с пипеткой по 15 мл.
;
571
 Отофа (рифампицин натрий): во флаконах с пипеткой по
10 мл.
Отипакс (феназон + лидокаина гидрохлорид + спирт эти-
ловый 96 % + глицерин): во флаконах по 16 г.
Нормакс (норфлоксацин + бензалконий хлорид + стериль-
ная вода): во флаконах с капельницей по 5 мл.
Спиртоглицериновая смесь (спирт этиловый 70 %, глицерин —
поровну): во флаконах по 20 мл.
Комбинированные препараты системного действия для лечения
различных форм ринита и синусита
Клариназе (лоратадин + псевдоэфедрин): таблетки, в упа-
ковке 10 штук.
Нурофен стопколд (ибупрофен + псевдоэфедрина гидро-
хлорид): таблетки, покрытые оболочкой, в упаковке 12 или 24
штуки.
Ринопронт (карбиноксамин + фенилэфрина гидрохлорид):
капсулы по 24 мг; сироп 90 мл во флаконе.
Комбинированные препараты местного действия для лечения
различных форм ринита и синусита
Виброцил (фенилэфрин + диметиндена малеат): капли на-
зальные 15 мл во флаконах.
Дексона (неомицин + дексаметазон): капли назальные во
флаконах по 5 мл.
Полидекса с фенилэфрином (неомицин + полимиксин В +
дексаметазон + фенилэфрин): спрей 15 мл для интраназально-
го применения.
Местные анестетики
' Лидокаин: раствор для инъекций в ампулах 2 % — по 2 мл;
в ампулах 10 % по 2 мл; аэрозоль для местного применения
10 % — во флаконах по 50 мл.
Ультракаин: раствор для инъекций по 1,7 мл по 100 штук в
картридже; раствор для инъекций по 2 мл в ампулах по 10 штук
в упаковке.
Новокаин: раствор для инъекций в ампулах 0,25 %, 0,5 %,
1 %, 2 % — по 5 и 2 мл, флаконы — 50—100 мл.