ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени Н.Н. Бурденко
ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
Зав. кафедрой: Будневский Андрей Валериевич
Преподаватель: Перцев Александр Владимирович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество курируемого больного
Молоканова Татьяна Петровна
Предварительный диагноз:
Внебольничная левосторонняя полисегментарная пневмония, средней
степени тяжести. ОДН.
Дата курации:
04.04.2024
Куратор: студент 3 курса, ЛИ 302 группы.
Фамилия, имя, отчество куратора
Карденас Валерия А.Д
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Молоканова Татьяна Петровна
2. 29 лет
3. Женат
4. Средне специальное образование
5. ООО БИ ПИ ЭС МЕНЕДЖМЕНТ
6. Воронежская область, Рамонский, село берёзово, ул Мира, 6, 2
7. 04.04.2024
8. "ВОРОНЕЖСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ Nº1"
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной жалуется на фебрильную температуру с повышением до 39С,
кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета, общая слабость,
дыхательный дискомфорт, заложенность носа.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной около 6 дней, когда появились вышеуказанные
жалобы. Лечилась амбулаторно, со вторника самостоятельно принимала
Панцефй, Бромгексин, Амбробене, Немисил, Эргоферон, без улучшения.
Сделала КТ ОГК 04.04.2024г, по результатам госпитализирована в БСМП1
с признаками левосторонней пневмонии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
Родился в 5 декабря 1994 г, развивался правильно , специальное среднее
образование, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось, пациент
работал в настоящее время ООО БИ ПИ ЭС МЕНЕДЖМЕНТ, не
курящая, не употребляла алкоголь, ни наркотики и не отягощена,
отрицает перенесенные заболевания и онкозаболевание..
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS COMMUNIS)
Общие состояние средней степени тяжести, ясное состояние сознания,
активное положение больного, правильное телосложение,
нормостеническое телосложение, осанка прямая, нормальная температура,
рост 162 см, вес 67 кг, индекс масса тела 25, 8.
ОСМОТР ГОЛОВЫ
Размер, положение и форма головы обычные, отрицательно симптом
Мюссе.
ОСМОТР ГЛАЗ И ВЕК
нет наличие отечности век, бледно-розовая окраска кожи и слизистой
век, состояние глазных яблок экзофтальма, состояние конъюктивы/
склер и зрачков в норме и их окраска бледно-розовая, реакция на свет
прямая.
ОСМОТР ЛИЦА
Соответствие внешнего вида возрасту, спокойное выражение лица, нет
наличие патологической маски.
ОСМОТР НОСА
правильная форма, нет выявлено наличие высыпании и отечности,
свободное состояние воздухоносных путей.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА
Правильная форма губы, бледно- розовая окраска и влажный язык.
ОСМОТР ШЕИ
Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен,
воротник Стокса не наблюдаются.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Пигментация и
депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь,
кровоизлияния, трофические изменения не выявлены.
ОСМОТР ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Задние и передние шейные, затылочные, надключичные,
подключичные, околоушные, подчелюстные, локтевые, подколенные,
подмышечные узлы не пальпируются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При осмотре формы грудной клетки нормостеническая, правильной и
симметричной, в дыханий участвует равномерно верхушки легких не
выбухают, ритмичное дыхание, смешанная одышка, SpO2 98%, ЧД 22 в
минуту.
При проведении пальпации голосовое дрожание ослаблено с левой
стороны.
При сравнительной перкуссии с левой стороны выслушивается
коробочный звук.
При аускультации над левой поверхностью легких выслушивается
жесткое дыхание, множественные, крупнопузырчатые влажные хрипи.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена, пульс 95 в мин,
ритмичный, наполнения удовлетворительного.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Границы относительной тупости сердца:
правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья
верхняя — четвертое межреберье
левая — на 1 см кнутри от границы относительной тупости
нормальная конфигурация сердца, ширина сосудистого пучка в 5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны сердца
Первый тон: ослабленный
Второй тон: усиленный над легочной артерией
Дополнительные тоны: отсутствует
Шумы: отсутствует
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен,
капиллярного пульса Квинке при осмотре не обнаружен.
Артериальный пульс симметричный и ритмичный по сравнении на
обеих руках, слабое наполнение, частота 80 ударов в 1 минуту.
Артериальное давление
При измерении артериального давления на плечевых артериях по
методу Короткова получены следующие данные: систолическое
артериальное давление 120 мм.рт.ст., диастолическое артериальное
давление – 70 мм.рт.ст.
Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум волчка» на яремных
венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР ЖИВОТА
Живот округлой, правильной формы, равномерной симметричности, в
акте дыхания живота участвует в полном объёме, грыжевые
выпячивания нет. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют.
Наличие видимой перистальтики кишечника, желудка отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота
Не выявлено локальное или общее напряжение мышц брюшного пресса,
участков повышенной резистентности и болезненности передней
брюшной стенки, нет наличия грыжи белой линии живота и пупочного
кольца, нет наличия поверхностно расположенных опухолевидных
образований, не определяется симптом Щётки на-Блюмберга.
Глубокая, скользящая, методическая пальпация по
Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется безболезненный легко смещаемый
цилиндр, размером 2,5 см, полноватый, гладкий, урчание не
определяется.
Пальпируется слепую кишку мягкой, эластической консистенции,
гладкой поверхности, размером 3- 5 см и выявляется урчание.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.
Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.
Большой кривизны желудка не пальпируется.
Пилорический отдел желудка не пальпируется.
Перкуссия живота
Не определяется свободной жидкости в брюшной полости, Над всей
поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живота
Перистальтика кишечника умеренно выраженная, шум трения
брюшины отсутствует, сосудистые шумы не выявлено .
ОРГАНЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр живота
Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области не
осуществляется, в акте дыхания участвует в полном объёме.
Перкуссия печени
Размеры печени по Курлову (в «см»):
• по правой срединно-ключичной линии — 9 cm
• по передней срединной линии — 12 cm
• по левой реберной дуге — 7 cm
Пальпация печени
Печень пальпируется, при проведении пальпации нижней границы
печени по срединно-ключичной линии увеличено на 4 см выше норма,
гладкая поверхность , безболезненный и неподвижный.
Пальпация желчного пузыря
При пальпации желчного пузыря не пальпируется, отсутствует
симптомы Кера, Мюсси (правосторонний френикус-симптом),
Ортнера-Грекова, Мерфи, Василенко-Лепене.
При проведении аускультация живота не выслушивается шум трения
брюшины.
СЕЛЕЗЁНКА
при осмотре живота не обнаружено наличие выпячиваний в области
левого подреберья, при перкусии селезенка выявляеться длиник - 8см и
поперечник- 4 см и при пальпация не прощупывается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр живота и поясничной области
при осмотре в поясничной области нет наличие гиперемии кожи,
припухлости, в надлобковой области нет наличие ограниченного
выбухания.
Перкуссия
В надлобковой области выслушивается притупленный перкуторный
звук, не выявлено увеличение размеров мочевого пузыря.
В поясничной области нет определенно симптома «поколачивания».
Пальпация почек и мочевого пузыря
Не пальпируется
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Внебольничная левосторонняя полисегментарная пневмония, средней
степени тяжести. ОДН.
Диагноз подставлено при наличие следующих признаков, которого
сопровождаются его обследованием:
1) Лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку,
отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанной с дыханием.
2) Мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, локальное укорочение
перкуторного звука.
2) При проведении КТ ОГК наблюдается признаки полисегментарной
левосторонней пневмонии.
3) При ОАК сдвиг лейкоцитарной формулы влево c увеличением доли
палочкоядерных форм нейтрофилов.
4) При проведении пульсоксиметрии определенно степень тяжести
среднего.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозные лечения
Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение
чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном
объеме.
Медикаментозные лечения
Госпитализированным пациентам с нетяжелой ВП без значимых
сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования
редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора:
- амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в каждые 6–8 часов
Во всех группах дополнительно к АБП системного действия назначаются
осельтамивир 75 мг внутрь каждые 12 часов или занамивир 10 мг
ингаляционно каждые 12 часов.
