Тема №3 Особенности сбора анамнеза заболевания у больных детей

с поражением органов дыхания. Семиотика поражения органов дыхания

у детей.
В анамнезе жизни и болезни выяснить течение беременности, перенесенные
заболевания матери. Течение родов. Осложнения при рождении. Оценка
дыхания, подсчет количества дыхания после рождения. Перенесенные
заболевания ребенка со сторны бронхолегочной системы. Состояние
здоровья других детей в семье и родителей, наследственность
Семиотика поражения органов дыхания у детей: изменения при объективном
обследовании.
Семиотика и синдромы поражения органов дыхания
Кашель – один из самых характерных признаков поражения органов
дыхания. Особенно типичен кашель при коклюше: он протекает с
пароксизмами (приступообразно) и с репризами (продолжительным, высоким
вдохом), а также сопровождается покраснением лица и часто рвотой.
Пароксизмы кашля обычно наблюдаются ночью.
Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он
настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить
поражение гортани (ларингит или круп).
Кашель при трахеите грубый (как в бочку).
При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и
влажным, с отделением мокроты – в период развития заболевания и в конце
его.
При бронхиальной астме сначала кашель сухой, раздражительный, а
затем – влажный, когда начинает отделяться тягучая, вязкая мокрота.
При воспалении легких также в первые дни болезни кашель чаще сухой,
а в последующие дни он становится влажным.
При вовлечении в процесс плевры кашель обычно болезненный
(крупозная пневмония, плеврит).
Битональный кашель – спастический кашель, имеющий грубый
основной тон и музыкальный высокий II тон, возникает от раздражения
кашлевой зоны бифуркаци трахеи увеличенными лимфатическими узлами
(чаще при туберкулезном бронхоадените) или наблюдается при
лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения
(тимома, саркома и др.).
Мучительный сухой кашель встречается при фарингитах и
назофарингитах.
Обильное выделение мокроты (гнойной) полным ртом у маленьких
детей наблюдается при опорожнении абсцесса или нагноившейся кисты
легких в бронхи. У старших детей много мокроты бывает при хронической
пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.
 Осмотр. При наружном осмотре следует отметить цианоз, который
может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная
недостаточность и меньше насыщение организма кислородом, тем сильнее и
распространеннее цианоз. Цианоз при легочных поражениях во время плача
обычно усиливается, так как при задержке дыхания на выдохе происходит
большое снижение рО2. Легочному цианозу свойственна определенная
локализация: вокруг рта, глаз. У маленьких детей (до 2-3 месячного возраста)
в углах рта, под языком при бронхиолите и пневмонии можно заметить
пенистые выделения. Это объясняется проникновением воспалительного
экссудата из дыхательных путей в полость рта.
В зависимости от характера выделений различают риниты: серозные,
слизизистые, слизисто – гнойные и геморрагические.
Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и
изменением голоса. В отличии от взрослых, у детей ларингит нередко
сопровождается затруднением дыхания – крупом. Круп может быть
истинным и ложным.
Истинный круп наблюдается при дифтерии гортани, когда возникает
крупозное воспаление голосовых связок с образованием трудно отделяемой
пленки. Ложный круп – подсвязочный ларингит, наиболее часто возникает
при острых респираторных вирусных инфекциях (чаще всего при парагрппе)
и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок.
Ложный круп, как правило, возникает внезапно и обычно в вечернее и
ночное время.
Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы.
Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах,
заглоточном абсцессе и т.д. При хроническом аденоидите лицо приобретает
характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом,
приподнятой верхней губой и вздернутым носом, нередко отмечается
неправильный прикус.
У детей часто наблюдаются воспалительные процессы миндалин –
ангины, которые подразделяются: на катаральные, фоликулярные, а также
специфические инфекционные.
Катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией,
отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. При
фоликулярной ангине на фоне гиперемии, разрыхленности и увеличения
миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров
наложения, обычно белого цвета. При лакунарной ангине степень воспаления
более выражена, а ноложения захватывают лакуны. Ангина при скарлатине
отличается от банальной ангины резко ограниченной гиперемией, а при
среднетяжелой и тяжелой форме – некрозом слизистой оболочки
(«некротическая ангина»). При дифтерии зева на миндалинах обычно
имеется грязно – серого цвета налет при умеренно выраженной гиперемии.
При снятии налета отмечается кровоточивость лизистой оболочки.
Изменение формы грудной клетки у детей встречается при рахите,
пневмотораксе, пневмомедиастинуме, бронхиальной астме (бочкообразная).
Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром
вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном
абсцессе межреберной невралгии. Может отмечаться изменение ритма
дыхания.
Учащение дыхания (тахипноэ) у здоровых детей возникает при
волнении, физических упражнениях и др. состояниях, а у больных - при
поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой
системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях, при болевых
ощущениях, дистресс-синдроме у новорожденных.
Урежение дыхания (братипноэ) наблюдается у детей редко, указывает
на истощение дыхательного центра и обычно бывает при коматозных
состояниях (уремия), отравлениях (например, снотворными), повышенном
внутричерепном давлении, а у новорожденных - в терминальных стадиях
дистресс-синдрома. Патологические типы дыхания: Куссмауля, Биота,
Чейна-Стокса - отражают тяжелые степени его расстройства.
При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры (прямых мышц живота, грудино-ключично-
сосцевидной, грудных и др.), что свидетельствует о затруднении дыхания -
одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и
напряжение крыльев носа. Одышка возникает при гипоксемии, гиперкапнии,
избытке различных недоокисленных продуктов, накапливающихся в крови и
веществе мозга при ацидозе.

Различают следующие формы одышки:

 Инспираторная одышка - затруднение вдоха, наблюдается при
обструкции или сужении верхних дыхательных путей (круп, инородное
тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи,
заглоточный абсцесс, вследствие падения внутригрудного давления
намного ниже атмосферного). Клинически она проявляется втяжением
межреберных промежутков, яремной ямки, надключичных областей и
подложечной области.
 Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха,
напротив, внутригрудное давление превышает атмосферное. Грудная
клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания, прямые
мышцы живота напряжены, межреберные промежутки уплощаются.
Наблюдается при бронхиальной астме, бронхиолите, при сдавлении
крупных бронхов (туберкулезный бронхоаденит).
  Смешанная одышка (экспираторно-инспираторная) проявляется
вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест.
Наблюдается__при пневмонии, отеке легких, сдавлении экссудатом,
заболевании сердца, метеоризме, асците, у больных рахитом.
 Одышка Шика - экспираторное пыхтение, зависит от сдавления
бронхов туберкулезным инфильтратом и лимфоузлами корня легкого в
нижней части трахеи и бронхов, свободно пропускающими воздух
только при вдохе.
 Полное отсутствие дыхательных движений у только что родившегося
ребенка составляет главный симптом мнимой смерти - асфиксии
новорожденного.
 Врожденный стридор - болезнь раннего возраста, характеризуется
инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий
напоминает воркование голубей, иногда мурлыканье кошки,
кудахтанье курицы. Шум при стридоре постоянен, интенсивность
шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного
помещения в теплое. Стридор начинается после рождения, во втором
полугодии уменьшается, самостоятельно излечивается к 2-3 годам.
Пальпация в диагностике болезней органов дыхания может быть
использована для оценки деформаций грудной клетки, поиска болевых точек
и зон (миалгии, межреберные невралгии, переломы ребер). При определении
эластичности и резистентности грудной клетки у больных детей отмечается
большое сопротивление при экссудате в плевральной полости, при опухолях
и сильном уплотнении легочной ткани. При пальпации (ощупывании)
грудной клетки можно выявить болезненность. Необходимо различать
поверхностную болезненность (поражение мышц, нервов, костей) и
глубокую - плевральную.
Первая встречается:
1. при воспалительных процессах в мягких тканях;
2.при поражении межреберных мышц;
3.при поражении ребер и грудины;
4.при заболевании межреберных нервов.
Плевральные (глубокие) боли обычно усиливаются при вдохе и
выдохе, часто отдают в подложечные и подреберные области,
ослабевают, если сдавить грудную клетку, уменьшаются при сгибании
тела в больную сторону.
Методом пальпации определяется толщина кожной складки на
симметричных участках грудной клетки. Утолщение кожной складки
наблюдается при экссудативном плеврите, менее выражено при
туберкулезном бронхоадените на стороне поражения.
 Голосовое дрожание. Его усиление связано с уплотнением
легочной ткани, наличием полостей в легких (укорочено расстояние от
голосовой щели). Ослабление - при закупорке бронха (ателектаз
легкого), при оттеснении легкого от стенки грудной клетки (экссудат,
пневмоторакс, опухоль плевры).
Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром
вздутии легких, бронхиальной астме, поддиафрагмальном абсцессе,
межреберной невралгии.
Перкуссия. Особенности перкуссии у детей раннего возраста:
меньше сила удара, в основном проводится непосредственная
перкуссия. При сравнительной перкуссии определяют характер
перкуторного звука и наличие патологического очага.
При топографической перкуссии определяют:
 высоту стояния верхушек над ключицами, ширину полей
Кренига;
 нижние границы легких, проекцию долей легких на грудную
клетку;
 подвижность нижнего края легких.
Далее следует провести перкуссию внутригрудных лимфоузлов:
переднего средостения (симптом «чаши» Философова, симптом
Филатова); заднего средостения (паратрахеальные, бифуркационные и
бронхопульмональные лимфоузлы); симптомы Кораньи, Аркавина и др.

Семиотика изменения перкуторного звука

При поражении органов дыхания появляется изменение

перкуторного звука разной интенсивности.
Укорочение перкуторного звука отмечается:
1.Когда легкое становится менее воздушным при:
 воспалении легких инфильтрация и отек альвеол и
межальвеолярных перегородок;
 кровоизлияниях в легочную ткань (инфаркт легкого);
 значительном отеке легких;
 рубцевании легких;
 спадении легочной ткани - ателектаз, сдавление легочной ткани
плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем,
опухолью в грудной полости.
 2.В случае образования в легочной полости другой безвоздушной
ткани:
 при опухолях;
 при образовании полости в легких и скоплении в ней жидкости
(мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта
полость более или менее наполнена жидкостью.
3.При заполнении плеврального пространства:
 экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом;
 фибринозными наложениями на плевральных листках.
При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего
плеврального пространства, можно определить линию Элисса-Дамуазо-
Соколова - верхняя границы тупости с высшей точкой в задне-
аксиллярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия
соответствует максимальному уровню стояния жидкости и образуется
за счет смещения легких к их корню выпотом. На пораженной стороне
можно определить укороченный тимпанит, располагающий в виде
прямоугольного над эксудатом (треугольник Гарлянда). Он
соответствует расположению поджатого легкого. Его границами
служат: гипотенуза – линия Элисса - Дамуазо-Соколова, катетами –
позвоночник и линия, перпендикулярно опущенная из верхней точки линии
Элисса - Дамуазо-Соколова на позвоночник. Сзади, на здоровой стороне,
вследствие смещения органов стредостения, образуется участок притупления
перкуторного звука, имеющего форму прямоугольного треугольника, это так
называемый треугольник Грокко – Раухфуса. Один его катет составляет
линия позвоночника, второй – нижний край здорового легкого, гипотенузой
является продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону.
Тимпанический оттенок перкуторного звука появляется:
1. при образовании патологических, содержащих воздух полостей:
 в ткани легкого путем разрушения при воспалении (каверна при
туберкулезе легких, абсцесс), опухалей (распад), кисты;
 при диафрагмальной грыже и пневматизации кист;
 в плевре, в виде скопления в плевральной полости газа или
воздуха: пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс,
искусственный).
2. При некотором расслаблении легочной ткани вследствие
понижения эластических ее свойств эмфизема), при сжатии
легких выше места расположения жидкости (экссудативный
плеврит и при других формах ателектаза).
3. При известной степени наполнения альвеол воздухом с
одновременным наличием в них жидкости – отек легких в начале
 воспаления, при разжижении воспалительного экссудата в
альвеолах.
Коробочный звук – громкий перкуторный звук с тимпаническим
оттенком, появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а
воздушность ее повышена (эмфизема легких), наблюдается и при
пневмотораксе.
Шум «треснувшего горшка» - своеобразный прерывистый,
дребезжащий звук, похож на звук при постукивании по треснувшему
горшку. Становится яснее, когда больнойоткрывает рот. Часто
получается при перкуссии по грудной клетке во время крика у детей. В
патологии встречается при полостях, сообщающихся с бронхами узкой
щелью.
Семиотика изменения границ легких
Понижение высоты стояния верхушек может наблюдаться при
сморщивании их на почве туберкулеза. При этом происходит
уменьшение ширины полей Кренига.
Опускаются нижние границы легких либо вследствие увеличения
объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо вследствие
низкого стояния диафрагмы – при резком опущении брюшных органов
и понижении внутрибрюшного давления, а также параличе
диафрагмального нерва.
Поднимаются нижние границы легких при:
 уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной
стороне при хронических воспалительных процессах);
 при оттеснении плевральной жидкостью или газом легких;
 поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного
давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным
органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени
или селезенки, опухоль брюшной полости).
Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:
 потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при
бронхиальной астме);
 сморщиванием легочной ткани;
 воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;
 наличием спаек между плевральными листками.
Полное же прекращение подвижности имеет место при:
 заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс)
или газом (певмоторакс);
 полном заращении плевральной полости;
 параличии диафрагмы.
Семиотика поражения внутригрудных лимфоузлов переднего и заднего
средостения
Для определения величины внутригрудных лимфоузлов
следуетпровести перкуссию с определением симптомов «чаша Философова
и смптома Филатова – для характеристики лимфоузлов переднего
средостения, симптомов Кораньи,Аркавина –для характеристики лимфоузлов
заднего средостения (паратрахеальные, бифуркационные,
бронхопульмональные и бронхиальные лимфоузлы).
Семиотика увеличения внутригрудных лимфоузлов
Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по
остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме
отмечается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у
маленьких детей и на четвертом грудном позвонке у старших детей, место
проекции корня легкого и бифуркации трахеи. В этом случае симптом
Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже
указанных позвонков симптом считается положительным и говорит об
увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.
Симптом Филатова – укорочение звука спереди в области рукоятки
грудины.
Симптом «чаши Филатова» - укорочение перкуторного звука в
области I и II межреберья спереди у грудины. Перкуссия проводится в I и II
межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец –плессиметр
располагается параллельно грудине). Оба симптома наблюдаются при
увеличении паратрахеальных лимфоузлов, расположенных в переднем
средостении. При увеличении бронхопульмональной группы лимфоузлов
можно отметить укорочение звука в паравертебральной зоне в области корня
легкого. При этом палец – плиссиметр становится паралелльно
позвоночнику. При увеличении этой группы лимфоузлов можно также
отметить укорочение звука в подмышечной области (симптом Аркавина).
Перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по
направлению к подмышечным впадинам.
Патологические изменения основного дыхания при аускультации
Добавочные дыхательные шумы. Механизм их образования
Ослабление везикулярного дыхания отмечается при:
 общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в
альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, резкая общая
слабость, заболевания дыхательных мышц т. д.);
 закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в
результате закупорки или сдавления бронха (инородное тело, опухоль
и т. д., ателектаз);
  оттеснении чем-либо части легкого: при скоплении в плевре жидкости
(экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс): легкое при этом
отходит вглубь, альвеолы при дыхании расправляются;
 утрате легочной тканью эластичности,растяжений, т.е. регидности
(малой подвижности) алвеолярных стенок (эмфизема);
 в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в
легких, когда имеется только нарушение эластической функции
легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения;
 сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или
утолщении наружных слоёв грудной клетки (ожирение).
Усиление дыхания встречается при:
 сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление идет за счет
выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы,
бронхиолит);
 лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на
здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.
 Жесткое дыхание - это грубое везикулярное дыхание с
удлиненным выдохом. Есть два варианта жесткого дыхания:
 вдох и выдох слышатся одинаково хорошо и одинаковы
продолжительности;
 одинаково грубые как вдох, так и выдох, но выдох несколько
продолжительнее.
Жесткое дыхание обычно указывает на поражение мелких
бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих
заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов,
что создает условия для возникновения этого типа дыхания.
Бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях
уплотнения легочной ткани (туберкулез, инфаркты, пневмонии) или
образования полостей, сообщающихся с бронхами. При бронхиальном
дыхании вдох и выдох слышатся одинаково хорошо (выдох
слышен даже лучше, тембр изменен - слышится грубое «х»).
Бронхиальное дыхание по степени силы может быть ослабленным (при
сдавлении легкого экссудатом) - оно доносится как бы издали. Если
очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты
нормально легочной тканью, прослушивается более грубый и
продолжительный выдох, приближающийся к бронхиальному (дыхание
с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть
амфорического типа (при гладкостенных полостях - каверны,
бронхоэктазы и т. д.).
 Хрипы являются добавочными шумами и образуются при
передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови,
слизи,отечной жидкости и т.д. Хрипы бывают влажные и сухие. Сухие
хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие. Первые
бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких, вторые
образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах,
дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их
образовании жидкость не играет большой роли.
В механизме образования сухих хрипов играет роль сама стенка
бронхов и струя воздуха .Они отличаются непостоянством и
изменчивостью. Встречаются при ларингитах, фарин-
гитах, бронхите, эмфиземе, астме. Для ларингиальных и трахеальных
хрипов характерно то, что они однокалиберные и слышны как бы под
ухом. Бронхиальные же делятся накрупно- и среднепузырчатые, в
зависимости от места образования, и слышимость их бывает различной,
что связано с местом их образования.
Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через
жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они
бывают мелкопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и
незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани,
лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при бронхиолите,
бронхитах, отеке легких, ателектазах.
Следует отличать от хрипов крепитацию (при крупозном
воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов
бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а
при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое
явление. Различают при крупозной пневмонии - крепитацию в стадии
прилива (впервые1-3 дня болезни) и хрипы, появляющиеся в стадии
разрешения пневмонии, рассасывания экссудата, на 7-10 день болезни.
Кроме того, крепитация выслушивается при очаговой
пневмонии, начальной стадии туберкулезной инфильтрации легких, при
инфаркте легкого го, начинающемся отеке легких, выраженных
явлениях застоя крови в легких.
Для отличия крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов
используются сдующие диагностические критерии:
1. крепитация прослушивается на вдохе, лучше всего в конце его, а
мелкопузырчатые хрипы- в обе фазы дыхания;
2. после покашливания крепитация прослушивается без каких-либо
изменений, а мелкопузырчатые хрипы изменяются по звучности, тембру
и калибру;
3. как звуковой феномен крепитация отличается однообразностью, в то
время как мелкопузырчатые хрипы сочетаются, как правило, со
среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми хрипами.
У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом
вследствие слабой экскурсии грудной клетки.
Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального
листков плевры и выслушивается:
 при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином, или на ней
образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям,
шероховатостям плевральной поверхности, сочетается с болевыми
ощущениями;
 при образовании в результате воспаления спаек плевры;
 при поражении плевры опухолью;
 при резком обезвоживании организма.
Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно
на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной
поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает
настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Он похож
на скрип снега под ногами или шорох бумаги, шелка.
Интенсивность шума трения плевры зависит от силы дыхательных
движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных
областях, где движения легкого наиболее активны. В период рассасывания
жидкости при выпотном плеврите появление шума является благоприятным
прогностическим признаком. Нередко шум трения плевры похож на
крепитацию. От мелких крепитирующих хрипов шум трения плевры
отличается следующими признаками:
1. шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация
только на высоте вдоха, когда воздух достигает мелких бронхиол и
альвеол;
2. хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения
плевры остается;
3. хрипы при дыхательных движениях, при закрытом рте и носе, вследствие
недостаточного движения воздуха в бронхах - не возникают, а шум
трения плевры продолжает выслушиваться;
4. плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку
усиливаются, тогда как крепитация остается без изменения;
5. плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в
глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.
Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении
легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе. Над кавернами и
бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх,
бронхофония бывает также громкой и носит металлический характер. При
уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливается
лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. По этой же
причине может быть усилена бронхофония и у больного с открытым
пневмотораксом.
При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется
симптом Д"Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального
дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. У грудных детей
этот симптом не применяется. У них используется симптом Де-ла-
Кампа - над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое
ларинго-трахеальное дыхание. Можно выявить симптом Смита, если
запрокинуть голову ребенка, чтобы лицо было бы горизонтально, то у
верхней части груди слышен венозный шум. Если медленно опускать
голову ребенка книзу, то шум усиливается. Интенсив ность венозного
шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных
пара- трахеальных лимфоузлов.
Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем
развитии мышц верхнего плечевого пояса. В патологических условиях
ослабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной
полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и
воздуха (пневмоторакс).

Дополнительные методы исследования органов дыхания

(рентгенологические, инструментальные, функциональные,
лабораторные и др.)

Необходимо оценить результаты дополнительных методов исследования:

1. Кислотно-щелочное состояние по газам крови, обращая внимание
на снижение рО 2 и повышение рСО 2
2. Исследование мокроты (бактериологическое и микроскопическое).
3. Исследование плеврального пунктата (бактериологическое,
микроскопическое, содержание белка).
4. Рентгенологические данные.
5. Инструментальные исследования (бронхоскопия и др.).
6. Функциональные исследования: спирография, пневмотахомс грия и
др. результаты функциональных проб.
7. Скарификационные пробы с наиболее распространенными
аллергенами.
8. Исследование биоптата слизистой бронхов и ткани легкого. После
резюме по результатам дополнительных методов исследования
делается итоговое заключение об уровне и тяжести поражения
дыхательной системы, для чего необходимо привести в соот-
ветствие и согласовать данные анамнеза, клинического
исследования и дополнительных методов исследования.

Рентгенологические методы исследования

1.Рентгенография органов грудной клетки. Принципы метода:

использование различной способности легких и окружающих тканей
поглощать рентгеновские лучи. Здоровая легочная ткань практически
не задерживает рентгеновских лучей. На экране или позитиве легкие
представляются в виде двух светлых полей, покрытых своеобразной
сеткой. Это сетка, состоящая из тени сосудов, крупных и средних
бронхов, у корня легких выражена сильнее, к периферии заметно
уменьшается. Мелкие бронхи определяются только в тех случаях,
когда их стенки патологически уплотнены. С обеих сторон к сероду
прилежат корни легких, представляющие в основном сосуды малого
круга кровобращения – легочные артерии и вены. В патологических
условиях прозрачность легочных полей, рисунок легких (особенно
края его) изменяются.

Усиление прозрачности легочных полей. Наиболее показательна

при эмфизематозном вздутии бронхиальная астма.

При пневмотораксе область, занятая газовым пузырем,

определяется по яркому просветлению легочного поля и отсутствию
легочного рисунка. На этом фоне выделяется поджатое легкое,
отличающееся сравнительной плотностью тени и отсутствием
легочного рисунка. Поджатое легкое и органы средостения смещаются
в здоровую сторону из-за положительного внутригрудного давления
на больной стороне. Четкое, хорошо очерченное округлой формы
просветление (очаговая булезная эмфизема) дают полости легких
(каверна, опорожнившийся абсцесс). Для абсцесса также характерно
наличие горизонтального уровня жидкости.
Уменьшение прозрачности легких. Значительное снижение
прозрачности в виде сплошного равномерного затемнения отмечается
на экране при крупозной пневмонии. В случае очаговой пневмонии
участки воспаления нерезкие, расплывчатые. Очаговую пнев монию
нередко трудно бывает дифференцировать с туберкулезом легких.
Скопление жидкости в плевральной области в зависимости от
количества ее ведет к тому или иному понижению прозрачности.
Уровень жидкости образует на экране косую линию, направленную
вогнутостью вниз и кнутри (исследование проводить в
горизонтальном положении на больном боку).

Застойные явления и отек легких при переполненных кровью легочных

сосудах ведут к уменьшению воздушной емкости альвеол.
Рентгенологически это выявляется равномерным затемнением легочных
полей и усилением легочного рисунка, появлением тяжистости. Корни
легких резко очерчены, иногда пульсируют. Рентгенологический метод
позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания.
Бронхография. Контрастирование бронхов веществами,
поглощающими рентгеновские лучи (сульфойодол, йодолипол и др.),
позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета
бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с
бронхами. Этот метод позволяет обнаружить бронхоэктазы, абсцессы, ка-
верны, опухоли бронхов.
Томография - метод послойной рентгенографии. При томографии
получаются изображения образований, залегающих на различной глубине
грудной клетки, благодаря специальной движущейся трубке, позволяющее
давать резкое изображение только тех структур, которые лежат в заранее
заданной плоскости.
Флюрография - метод рентгенологического исследования с
фотографированием на пленке со специальной приставкой. Этот метод
удобен для массовых обследований.

Инструментальные и функциональные методы исследования

Методы исследования верхних дыхательных путей включают

переднюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа), проводимую с
помощью носового и носоглоточного зеркал, исследования нижней части
глотки специальными шпателями (прямая ларингоскопия) и гортани при
помощи гортанного зеркала и ларингоскопа.
Бронхоскопия или трахеобронхоскопия - метод исследования трахеи и
бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с
осветительным прибором или фибробронхоскопа с волоконной оптикой. При
бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для
гистологического исследования. Бронхоскопы с успехом также применяются
для удаления инородных тел, отсасывания содержимого бронхов, промыва-
ния их и непосредственного введения лекарственных веществ. Для
проведения бронхоскопии требуется общий наркоз.

Лабораторные методы исследования

Исследование мокроты. Определяют общее количество мокроты,

выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный,
кровянистый). Для исследования берут утреннюю мокроту. При
микроскопическом исследовании в норме находят под микроскопом
лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.
При заболеваниях легких можно обнаружить ряд образований,
имеющих диагностическое значения. Эластические волокна встречаются в
мокроте при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс). Кристаллы
Шарко-Лейдена представляют собой бесцветные, остроконечные, блестящие
ромбы, состоящие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде
эозинофилов. Встречаются эти кристаллы при бронхиальной астме. Спирали
Куршмана представляют собой слизистые спиралевидно закрученные
образования. Встречаются при бронхиальной астме.
Клетки опухоли, обнаруживаемые в мокроте, крупные с большими
ядрами, напоминают зернистые шары. Это объясняется жировым
перерождением клеток опухоли.
Исследование плевральной жидкости. Жидкость в плевральной полости
может быть: воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат).
Для экссудата характерны удельный вес более 1015, содержание белка более
2-3% и положительная реакция Ривольта (помутнение жидкости при
добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологически в экссудате
находят нейтрофилы при острых инфекциях, лимфоциты при туберкулезе.
Методы специфической аллергической диагностики при
респираторной аллергии проводятся с помощью кожных (аппликационные,
скарификационные), внутрикожных и провокационных проб со
специфическими аллергенами. Если введенный аллерген является
специфическим (или близким по антигенным свойствам), то у больного
возникает более или менее выраженная местная или общая ответная
реакция.

Тема №4 Основные синдромы поражения дыхательной системы

у детей
 Обструкция дыхательных путей выше магистральных бронхов.
Такая обструкция, возникая, например, в области гортани или трахеи за счет
истинного (при дифтерии) или ложного крупа, отека Квинке в области
гортани или инородного тела па этом уровне,
приводит прежде всего к нарушению вдоха, и одышка принимает
инспираторный характер. Для затрудненного вдоха характерен страх и
беспокойство ребенка, обусловленный чувством нехватки воздуха.
Обструкция верхних дыхательных путей создает значительную степень
дыхательной недостаточности и требует немедленной госпитализации в
реанимационное или ЛОР-отделение. Кашель типичный для поражения
верхних дыхательных путей или для крупа.
Синдром бронхиальной обструкции всегда свидетельствует о наличии
бронхита, который может быть самостоятельным или входить в проявления
бронхопневмонии, бронхиальной астмы, аспирации инородного тела Чаще
всего причиной возникновения обструкции является совместный эффект
отека и воспалительной инфильтрации стенки бронхов, обилие
секретируемой слизи с ее сгущением и застоем в просвете бронхов и,
наконец, спазма гладкой мускулатуры стенки бронхов. От обструкции
главных бронхов и ниже прежде всего страдают механизмы выдоха, так как
он происходит под влиянием собственной эластической тяги легкого,
которая у детей еще очень слаба. Поэтому одним
из наиболее постоянных симптомов бронхиальной обструкции является
экспираторный характер одышки. Кроме того, слышны дистанционные
свистящие хрипы. При полной закупорке бронхов в определенном сегменте
или доли, хрипы полностью исчезают дыхательные шумы ослабевают и
возникает феномен «немого легкого».
Синдром дыхательной недостаточности. Дыхательная
недостаточность (ДН) представляет собой состояние, при котором либо не
обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо
последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего
дыхания что приводит к снижению функциональных возможностей
организма.
Различают 4 степени ДН.
 ДН 1-й степени характеризуется отсутствием клинических проявлений
в покое, либо их минимальной выраженностью, но при легкой
физической нагрузке появляется умеренная одышка, периоральный
цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом
в пределах нормы или несколько снижено (р02 80-90 мм рг. ст.).
  ДН 2-й степени характеризуется умеренной одышкой (ЧД увеличено на
25% от нормы) тахикардией, бледностью кожи и периоральным
цианозом. Соотношение между пульсом и дыханием изменено за счет
учащения дыхания повышением АД. Насыщение крови кислородом
(р02 70-80 мм рт. ст.). При даче кислорода состояние улучшается.
 ДН 3-й степени характеризуется резким учащением дыхания (более
чем на 70%), цианозом, землистым оттенком, липким потом. Дыхание
поверхностное, АД снижено рО2 меньше 70 мм рт.ст, возможна
гиперкапния (рСО2 70 мм рт. ст.)
 ДН 4-й степени - гипоксемическая кома. Сознание отсутствует? дыхание
аритмичное, периодически поверхностное. Наблюдается общий
цианоз, набухание шейных вен, снижение АД. рО2 менее 50 мм рт.ст.,
рСО2 более 100 мм рт.ст. Ингаляция кислорода не всегда приносит
облегчение, а иногда ухудшает состояние. Различают острую и
хроническую ДН, так как при последней включаются все
компенсаторные механизмы, обеспечивающие поддержание дыхания.
Наиболее тяжелые степени ДН отличаются при синдроме дыхательных
расстройств - дистресс-синдроме.
Причины дыхательной недостаточности:
1. Снижение рО2 во вдыхаемом воздухе - аноксемическая гипоксемия.
2. Поражение дыхательных мышц, нарушение прохождения воздуха по
дыхательным путям, обструкция, нарушение диффузии кислорода через
альвеолярно- капиллярную мембрану, нарушение капиллярного
кровотока вследствие перерастяжения альвеол (эмфизема, бронхиальная
астма и др.)
3. Обструктивный тип дыхательной недостаточности характерен для
сужения просвета бронхов и бронхиол, для отека слизистой оболочки при
бронхиолите, а также при стенозирующих ларингитах (крупах).
4. Рестриктивный (ограничительный) тип возникает при ограничении
способности легких к расширению и спадению (пневмосклероз,
экссудативные плевриты, поражения ребер и дыхательной мускулатуры).
5. Смешанный тип - при преобладании той или иной формы.
6. Нарушения транспорта газов крови (тяжелые формы анемии или
изменения структуры гемоглобина)
7. Нарушение кровообращения - застойная гипоксемия. Происходит
большое поглощение кислорода вследствие замедления кровотока в
органах и тканях Улучшение сердечной деятельности способствует
устранению ДН.
8. Поражение ферментных систем клеток, участвующих в утилизации
кислорода, -тканевая гипоксия. Имеет место при тяжелых инфекциях и
отравлениях.
У больных часто наблюдаются смешанные формы ДН с различными
механизмами возникновения.
Симптомы пневмонии. Воспаление легких характеризуется повышенном
температуры, отсутствием аппетита, слабостью, бледностью (симптомы
интоксикаций) у больных с указанием в анамнезе на перенесенную
вирусную инфекцию. У маленьких детей характерен цианоз вокруг рта,
раздувание крыльев носа, нарастание одышки смешат: о характера.
Перкуторно: притупление над областью вероятной пневмонической
инфильтрации. Дыхание усиливается, выдох удлиняется. При
сопутствующем бронхите характерны сухие хрипы. Возможны
мелкопузырчатые влажные хрипы высокой звучности. Наличие ателектаза
может снижать степень звучности влажных хрипов. Диагноз подтверждается
рентгенологи чески по наличию очагов уплотнения легочной ткани.
Симптомы плеврита. Воспаление плевры чаще всего осложняет течение
других заболеваний. Характерны: тяжелая интоксикация, ярко выраженная
асимметрия дыхательных экскурсий, сухой кашель, боль в груди,
усиливающаяся при дыхании, и кашель. Притупление перкуторного тона над
воспаленной плеврой. При выпотном плеврите очерчена линия Эллиса-
Дамуазо-Соколова. Дыхание, как и хрипы над зоной притупления, не
прослушивается. Можно перкуторно определить смещение сердца в
здоровую сторону. Диагноз подтверждается рентгенологически и
плевральной пункцией.