Министерство образования Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ООБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра оториноларингологии

О.Г. ХОРОВ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому образованию в качестве
учебно-методического пособия для студентов
по специальности 1-79 01 05 Медико-психологическое дело

Гродно
ГрГМУ
2013
УДК 616.21(075.8)
ББК 56.8я73
Х-80

Автор: зав. каф. оториноларингологии, д-р мед. наук, проф. О.Г. Хоров.

Рецензент: зав. каф. офтальмологии, канд. мед. наук, доц. С.Н. Ильина.

Хоров, О.Г.
Х-80 Оториноларингология : учебно-методическое пособие для студентов
медико-психологического факультета / О.Г. Хоров. – Гродно : ГрГМУ,
2013. – 200 с.
ISBN 978-985-558-227-5.

Учебно-методическое пособие по оториноларингологии предназначено для сту-

дентов медико-психологического факультета и соответствует программе, утвер-
жденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
В пособии описаны основные методы исследования, клиническая анатомия и
физиология ЛОР-органов, клиника, диагностика и принципы лечения заболеваний
уха, горла и носа.
Данное пособие будет полезно и для студентов других медицинских факульте-
тов высших учебных заведений.

УДК 616.21(075.8)
ББК 56.8я73

ISBN 978-985-558-227-5
© Хоров О.Г., 2013
© УО «ГрГМУ», 2013

2
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Оториноларингология (сокращенно ЛОР) стала самостоя-

тельной специальностью со второй половины XIX века. Она изу-
чает болезни уха (otos), носа (rhinos), глотки и гортани – горла
(laryngos). В мире эта специальность получила наименование
«Оториноларингология – хирургия области головы и шеи».
Знания по оториноларингологии являются весьма важными
для медико-психолога, как и специалистов других направлений
медицины. Но почему в первую очередь оториноларингология
значима для медико-психологов? Это обусловлено следующими
фактами.
ЛОР-органы человека тесно связаны с органами чувств.
Рецепторный аппарат слухового, вестибулярного, обонятельного,
вкусового анализаторов расположен именно в этих областях.
Слух имеет большое значение для формирования человека,
как социального существа. Ребенок, родившийся с нарушением
слуха или его отсутствием, не имеет возможности без
специального лечения обрести человеческую речь.
Гортань, как орган этой речи, при различных патологических
состояниях не может воспроизвести речь. Дефектная речь
создает для человека социальную ущербность. В частности,
исключается возможность качественного выполнения, а то и
вовсе возможность осуществлять многие профессиональные
функции. В качестве примера рече-голосовых специальностей
можно назвать певцов, дикторов, преподавателей, военных
командиров. При удалении гортани по поводу злокачественной
опухоли человек лишается возможности разговаривать, что
приводит его к социальной изоляции и нарушению
психологического статуса. Для многих пациентов ожидаемые
последствия операции и вовсе являются основанием для отказа
лечения опухоли гортани, чем ставят под сомнение прогноз
собственной жизни.
Нарушение вестибулярной функции с симптомами наруше-
ния равновесия, головокружением требуют не только оказания
психологической помощи, но и дифференциальной диагностики
с поражениями центральной нервной системы.
3
 Следует отметить, что патология ЛОР-органов может приво-
дить к поражению головного мозга (отогенные, риногенные ме-
нингиты и абсцессы мозга). Это означает тесное переплетение
сфер лечебного интереса врача-оториноларинголога и медико-
психолога.
Являясь выпускником высшего медицинского учебного за-
ведения, медико-психолог должен уметь оказывать первую вра-
чебную и экстренную помощь при патологии ЛОР-органов. В ча-
стности, такая помощь может потребоваться пациентам со сте-
нозом гортани или носовым кровотечением.
В материале пособия большое внимание уделено функцио-
нальной патологии уха, горла, носа, знакомству с методами
функционального обследования ЛОР-органов. Именно это явля-
ется наиболее важным для медико-психолога в учебном объёме
оториноларингологии.
Материал пособия соответствует действующей программе по
оториноларингологии для студентов медико-психологического
факультета, утвержденной Министерством здравоохранения
Республики Беларусь.
Все пожелания и критические замечания будут приняты ав-
тором с благодарностью.

4
 ГЛАВА 1
СЛУХОВОЙ АНАЛИЗАТОР

1.1. Клиническая анатомия, физиология, методы иссле-

дования слухового анализатора
Анатомически ухо делится на наружное ухо, среднее ухо и
внутреннее ухо (лабиринт). В последнем различают улитку,
преддверие и полукружные каналы. Улитка, наружное и среднее
ухо представляют собой орган слуха, в состав которого входит
не только рецепторный аппарат (кортиев орган), но и сложная
звукопроводящая система, предназначенная для проведения зву-
ковых колебаний к рецептору.
1.1.1. Наружное ухо
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слу-
хового прохода.
Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и разделяется
на два отдела: мочку, представляющую собой дубликатуру кожи с
жировой тканью внутри, и часть, состоящую из хряща, покрытого
тонкой кожей. Ушная раковина имеет завиток, противозавиток,
козелок, противокозелок, треугольную ямку, ладью. Козелок рас-
положен у входа в наружный слуховой проход (рис. 1).
Ушная раковина, воронкообразно суживаясь, переходит в
наружный слуховой проход. Диаметр наружного слухового про-
хода не сказывается на остроте слуха. У детей первого года жиз-
ни костный отдел наружного слухового прохода отсутствует, а
существует только хрящевой. Длина наружного слухового про-
хода у детей составляет 0,5–0,7 см, у взрослого – около 3 см.
Хрящевой отдел наружного слухового прохода, состоящий
частично из хряща, снизу граничит с капсулой околоушной
слюнной железы. Нижняя стенка имеет в хрящевой ткани
несколько поперечно идущих щелей. Через них воспалительный
процесс может распространяться на околоушную железу.
В хрящевом отделе имеется много церуминальных желез,
продуцирующих ушную серу. Здесь также расположены волосы
с волосяными луковицами, которые могут воспаляться при
5
проникновении патогенной флоры и вызывать образование
фурункула.

Рисунок 1 – Ушная раковина:

1 – противозавиток; 2 – завиток; 3 – полость уха; 4 – противокозелок;
5 – наружный слуховой проход; 6 – козелок; 7 – мочка

Передняя стенка наружного слухового прохода тесно грани-

чит с височно-нижнечелюстным суставом и при каждом жева-
тельном движении происходит перемещение этой стенки. В слу-
чаях, когда на этой стенке развивается фурункул, каждое жева-
тельное движение усиливает боль.
Костный отдел наружного слухового прохода выстлан тон-
кой кожей, на границе с хрящевым отделом имеется сужение.
Верхняя стенка костного отдела граничит со средней череп-
ной ямкой, задняя — с сосцевидным отростком.
1.1.2. Среднее ухо
Среднее ухо состоит из трех частей: слуховая труба, бара-
банная полость, система воздухоносных полостей сосцевидного
отростка (рис.2). Все эти полости выстланы единой слизистой
оболочкой.

6
 Рисунок 2 – Среднее ухо:
1 – сосцевидный отросток, 2 – барабанная полость, 3 – слуховая труба,
4 – антрум, 5 – слуховые косточки

Барабанная перепонка является частью среднего уха. Бара-

банная перепонка представляет собой мембрану, состоящую из
двух частей: большая — натянутая и меньшая — ненатянутая.
Натянутая часть состоит из трех слоев: наружного эпидермаль-
ного, внутреннего (слизистая оболочка среднего уха), срединно-
го фиброзного, состоящего из волокон, идущих радиально и цир-
кулярно, тесно переплетающихся между собой.
Ненатянутая часть состоит только из двух слоев — в ней от-
сутствует фиброзная прослойка.
Барабанная перепонка расположена по отношению к нижней
стенке слухового прохода под углом 45°. Она имеет округлую
форму и диаметр около 0,9 см. В норме перепонка серовато-
голубоватой окраски и несколько втянута по направлению к ба-
рабанной полости, в связи с чем в центре ее определяется углуб-
ление, носящее название «пупок». Направленный в наружный
слуховой проход пучок света, отражаясь от барабанной перепон-
ки, дает световой блик — световой конус, занимающий в норме
стабильное положение в передне-нижнем отделе барабанной пе-
репонки. Этот световой конус имеет диагностическое значение.
Кроме него, на барабанной перепонке необходимо различать ру-
коятку молоточка, идущую спереди назад и сверху вниз. Угол,

7
образованный рукояткой молоточка и световым конусом, открыт
вперед. В верхнем отделе рукоятки молоточка виден небольшой
выступ — короткий отросток молоточка, от которого вперед и
назад идут передняя и задняя молоточковые складки, отделяю-
щие натянутую часть перепонки от ненатянутой. Перепонка де-
лится на 4 квадранта: передне-верхний, передне-нижний, задне-
верхний и задне-нижний. Эти квадранты условно выделяются
путем проведения линии, идущей через рукоятку молоточка, и
линии, проведенной перпендикулярно к первой, идущей через
пупок барабанной перепонки (рис. 3).

Рисунок 3 – Деление барабанной перепонки (правой) на квадранты

(линии проведенные через пупок и рукоятку молоточка):
1– натянутая часть, 2 – расслабленная часть, 3 – короткий отросток молоточка, 4
– рукоятка молоточка, 5 – пупок, 6 – световой конус

Барабанная полость – центральный отдел среднего уха, име-

ет довольно сложное строение и объем около 1 см3 . Полость
имеет шесть стенок. Наружная стенка почти целиком представ-
лена внутренней поверхностью барабанной перепонки, и лишь
верхняя костная часть – наружной стенкой аттика. В передней
стенке проходит костный канал внутренней сонной артерии. В
верхнем отделе передней стенки находится отверстие, ведущее в
слуховую трубу, и канал, где помещается мышца, натягивающая
барабанную перепонку. Нижняя стенка (яремная) граничит с лу-
8
ковицей яремной вены, иногда значительно выступающей в ба-
рабанную полость. Задняя стенка (сосцевидная) в верхнем отделе
имеет отверстие, ведущее в короткий канал, соединяющий бара-
банную полость с самой крупной и постоянной ячейкой сосце-
видного отростка – пещерой. Медиальная (лабиринтная) стенка
имеет овальной формы выступ – мыс, соответствующий основ-
ному завитку улитки. Позади и чуть выше этого выступа имеется
окно преддверия, а сзади и книзу от него – окно улитки. По
верхнему краю медиальной стенки проходит канал лицевого
нерва. Направляясь назад, он граничит с верхним краем ниши
окна преддверия, а затем поворачивает книзу и располагается в
толще задней стенки барабанной полости. Заканчивается канал
шилососцевидным отверстием. Верхняя стенка барабанной по-
лости граничит со средней черепной ямкой.
В барабанной полости расположена цепь слуховых косточек,
состоящая из молоточка, наковальни и стремени. Начинается эта
цепь от барабанной перепонки и заканчивается окном преддве-
рия, в котором находится основание стремени. Косточки соеди-
нены между собой суставами и снабжены двумя мышцами-
антагонистами: стременная мышца при своем сокращении вы-
двигает стремя из окна преддверия, а мышца, натягивающая ба-
рабанную перепонку, наоборот, задвигает стремя в окно.
Слуховая труба (евстахиева труба) у взрослого человека
имеет длину около 3,5 см и состоит из двух отделов – костного и
хрящевого. Глоточное отверстие слуховой трубы открывается на
боковой стенке носоглотки на уровне задних концов нижних но-
совых раковин. Полость трубы выстлана слизистой оболочкой с
мерцательным эпителием. Его реснички мерцают по направле-
нию к носоглотке и предотвращают инфицирование полости
среднего уха микрофлорой, постоянно там присутствующей.
Кроме того, мерцательный эпителий обеспечивает и дренажную
функцию трубы. Просвет трубы открывается при глотательных
движениях, и воздух поступает в среднее ухо. При этом проис-
ходит выравнивание давления между наружной средой и полос-
тями среднего уха, что очень важно для нормального функцио-
нирования органа слуха. У детей до двух лет слуховая труба ко-
роче и шире, чем в более старшем возрасте.
9
 Система клеток сосцевидного отростка бывает разнооб-
разной в зависимости от степени развития воздухоносных кле-
ток. Выделяют три типа строения сосцевидного отростка: пнев-
матический, склеротический, диплоэтический.
Пещера (антрум) – основная, самая крупная клетка, непо-
средственно сообщающаяся с барабанной полостью. Проекция
пещеры на поверхность височной кости находится в пределах
треугольника Шипо. Слизистая оболочка среднего уха является
мукопериостом, и практически не содержит желез.
1.1.3. Внутреннее ухо
Внутреннее ухо образуют костный и расположенный в нем
перепончатый лабиринт. В костном лабиринте различают три от-
дела: преддверие, полукружные каналы и улитку (рис. 5). Послед-
няя относится к слуховому анализатору, состоит из компактной
кости и имеет два с половиной завитка. Основной завиток высту-
пает в просвет барабанной полости и носит название мыса. Завит-
ки улитки содержат костный стержень с широким основанием, от
которого отходит костная спиральная пластинка, также имеющая
два с половиной оборота. От свободного края этой пластинки от-
ходят две перепончатые мембраны: базилярная (истинная) и, под
углом, вестибулярная (рейснерова). Каждый завиток улитки раз-
деляется на два этажа: верхний – лестница преддверья, начинаю-
щаяся от передней стенки преддверия внутреннего уха, и ниж-
ний – барабанная лестница, начинающаяся у верхушки улитки,
где в нее переходит лестница преддверия. Обе лестницы, соеди-
няются посредством небольшого отверстия, носящего название
«геликотрема». Барабанная лестница оканчивается окном улитки,
где находится вторичная барабанная перепонка.
В центре стержня проходит канал, в котором располагается
ствол слухового нерва. К нему от спирального органа (кортиев
орган) подходят нервные волокна. Внутри перепончатой улитки
находится жидкость – эндолимфа; перилимфа заполняет лестни-
цу преддверия и барабанную лестницу. Периферическим рецеп-
тором слухового анализатора является спиральный орган, прово-
дящие пути представлены слуховым нервом. Центральный отдел
слухового анализатора находится в области височных попереч-

10
ных извилин (височная доля). В спиральном органе имеется ней-
роэпителий, который состоит из двух групп клеток – сенсоэпите-
лиальных и поддерживающих. Каждая из этих групп делится на
внутренние и наружные. Внутренние сенсоэпителиальные клетки
способствуют тонкой локализации звука, а наружные обеспечи-
вают комплекс звуковых ощущений. Кроме того, наружные
клетки воспринимают слабые звуки, а внутренние – сильные. В
спиральном органе происходит трансформация механической
энергии в биоэлектрическую. Смещение перилимфы под влияни-
ем толчка основания стремени по лестнице преддверия к вер-
хушке улитки до геликотремы и затем по барабанной лестнице
вплоть до окна улитки с вторичной барабанной перепонкой вы-
зывает колебание базилярной мембраны с расположенным на ней
спиральным органом (рис. 4).

Рисунок 4 – Кортиев орган:

1 – покровная перепонка, 2 – волокна слухового нерва, 3 – кортиевы дуги,
4 – наружные сенсоэпителиальные клетки, 5 – наружные поддерживающие
клетки, 6 – основная мембрана, 7 – сосудистая полоска, 8 – рейснерова
мембрана, 9 – внутренняя сенсоэпителиальная клетка

Низкие звуки приводят к колебанию основной мембраны по

всей длине (от основного завитка улитки до верхушки), а
высокие – только в области основного завитка улитки.

11
 Рисунок 5 – Костный лабиринт:
1 – полукружные каналы, 2,3,4 – ампулы полукружных каналов,
5 – преддверье, 6 – улитка, 7 – круглое окно, 8 – овальное окно,
9 – завитки улитки, 10 – верхушка улитки

1.1.4. Звукопроведение
В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, на-
ружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых
косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, основная (базиляр-
ная) и рейснерова мембраны.

Рисунок 6 – Слуховой анализатор,

воздушный и костный путь проведения звуков

Воздушный путь проведения звуков. Воздушный путь дос-

тавки звуков во внутреннее ухо является основным. Звуковая
12
волна является двойным колебанием среды, в котором различают
фазу повышения и фазу понижения давления. Звуковые колеба-
ния поступают в наружный слуховой проход, достигают бара-
банной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения
давления или сгущения барабанная перепонка вместе с рукоят-
кой молоточка движется во внутреннем направлении. При этом
тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря
подвешивающим связкам смещается наружу, а длинный отрос-
ток наковальни – внутрь, смещая таким образом в этом же на-
правлении и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя
толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия.
Дальнейшее распространение волны по лестнице преддверия пе-
редаёт колебательные движения мембране Рейснера, а та в свою
очередь приводит в движение эндолимфу и через основную
мембрану – перилимфу барабанной лестницы. В результате тако-
го перемещения перилимфы возникают колебания основной и
рейснеровой мембран. При каждом движении стремени в сторо-
ну преддверия перилимфа в конечном итоге приводит к смеще-
нию в сторону барабанной полости мембраны окна преддверия.
В фазе снижения давления происходит возврат передающей сис-
темы в исходное положение.
Костный путь проведения звуков. Здесь действует механизм,
при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости че-
репа, распространяются в них и доходят до улитки. Механизм
передачи звука до спирального органа через кость может иметь
двоякий характер. В первом случае колебание основной мембра-
ны и возбуждение спирального органа происходит таким же об-
разом, как и при воздушном проведении, когда звуковая волна в
виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внут-
реннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану круг-
лого окна и в меньшей степени основание стремени. Одновре-
менно с таким компрессионным механизмом наблюдается дру-
гой – инерционный вариант. Он учитывает не только разницу в
массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутренне-
го уха по отношению к черепу, но и свободное их соединение с
костями черепа. В этом случае при проведении звука через кость
колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с коле-
13
баниями костей черепа. Основная и рейснерова мембраны будут
колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Ко-
стный путь приобретает большое значение при нарушении пере-
дачи звука через воздух (рис. 6).
1.1.5. Проводящие пути и центр слухового анализатора
VIII пара черепных нервов (n. vestibulocochlearis) отходит от
продолговатого мозга, идет через мостомозжечковый угол и еди-
ным стволом вступает во внутренний слуховой проход. В этом
месте он делится на три ветви: rr. superior, medius et inferior. Пер-
вые две из них участвуют в образовании вестибулярного нерва,
последняя – улиткового нерва. Перед продолговатым мозгом n.
vestibulocochlearis делится на две порции: наружную (кохлеар-
ная) и внутреннюю (вестибулярная).
Наружная порция слухового нерва заканчивается в двух ядрах
продолговатого мозга – вентральном (nucl. ventralis) и дорсаль-
ном, или слуховом (nucl. dorsalis, tuberculum acusticus), бугорках.
Здесь заканчивается I слуховой нейрон. От этих же слуховых ядер
в продолговатом мозгу начинается и II нейрон. Меньшая часть
нервных волокон от этих ядер идет по одноименной стороне;
большая же часть в виде striae acusticae переходит на противопо-
ложную сторону. Далее волокна в составе боковой петли доходят
до оливы, откуда начинается III нейрон. Затем проводящие пути
слухового анализатора идут к ядрам заднего четверохолмия и ме-
диального коленчатого тела. Отсюда волокна уже IV нейрона
проходят к височной области мозга и оканчиваются в корковом
отделе слухового анализатора (извилина Гешля).
1.1.6. Чувствительность уха
Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вы-
звать ощущение слышимого звука, называется порогом слухово-
го ощущения. Порог слухового ощущения определяет чувстви-
тельность уха: чем выше порог, тем хуже чувствительность и на-
оборот. Следует различать интенсивность звука – физическое
понятие его силы и громкость – субъективную оценку силы зву-
ка. Одну и ту же интенсивность звука при нормальном и пони-
женном слухе люди воспринимают с разной громкостью.

14
 1.1.7. Дифференциальный порог
Слуховой анализатор обладает большой различительной
способностью. Область восприятия различий по частоте характе-
ризуется разностным, дифференциальным порогом частоты зву-
ка, иначе – минимальным изменением частоты, которое может
быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В
диапазоне тонов 500–5000 Гц ухо различает изменение частоты в
пределах 0,003%, в диапазоне 50 Гц различительная способность
выше и находится в пределах 0,01%.
Слуховой анализатор способен дифференцировать прибавку
звука и по силе, т.е. различать появление новой большей интен-
сивности звука. Дифференциальный порог силы звука будет
большим в зоне низких частот и менее значительным в речевой
зоне частот, где он равен в среднем 1 дБ.
1.1.8. Маскировка
Взаимное заглушение одного звука другим получило назва-
ние маскировки. Звук, который заглушает другой, называется
маскирующим. Звук, который заглушают, – маскируемым. Это
явление нашло широкое применение в аудиологии, когда при ис-
следовании одного уха маскирующий тон подают на другое с це-
лью его заглушения.
1.1.9. Музыкальный и абсолютный слух
Существует особая способность органа слуха отличать опре-
деленные отношения частот. Так, например, интервал частот 1:2
называется октавой, и она воспринимается одинаково по всему
диапазону частот. Так же специфически звучат для уха интерва-
лы 3:2 – квинта, 4:3 – кварта. Тонкое распознавание интервалов и
звуковая память лежат в основе музыкального слуха. Абсолют-
ным слухом называется способность узнавать высоту любого
звука (музыкального тона), а также в созвучии звуков – входя-
щие частоты (например, в нотном обозначении). Как видно из
этого определения, абсолютный слух можно исследовать, глав-
ным образом, у лиц, хорошо знакомых с музыкой. Одним из ос-
новных условий для абсолютного слуха является хорошая музы-
кальная память. Известно, что способность узнавать высоту зву-
ков поддается тренировке. Так, например, музыканты относи-
15
тельно хорошо запоминают тон настройки своего инструмента и
с ним сравнивают задаваемый тон.
1.1.10. Ототопика
С бинауральным слухом связана способность узнавать на-
правление звука – ототопика. Это свойство в биологическом от-
ношении имеет огромное значение. Существенную роль играют
два фактора: различие в громкости, с которой слышен звук тем и
другим ухом, а также различие во времени восприятия. Напри-
мер, если источник звука помещается справа, то правое ухо под-
вергается воздействию звука раньше левого и интенсивность
подходящего звука будет больше. Последнее зависит от того, что
правое ухо ближе к источнику звука и, кроме того, левое ухо на-
ходится в тени головы. Экранирующее действие головы очень
резко проявляется для высоких звуков, поэтому различие в их
силе играет существенную роль при определении источника вы-
соких звуков. Для распознавания направления низких звуков
особенно важным является временной фактор. Максимальная
разница во времени будет наблюдаться, естественно, при поме-
щении источника звука на линии, соединяющей оба уха. Чем
шире расставлены уши, тем точнее ототопика. Важным условием
точной ототопики является наличие связи между обеими звуко-
выми зонами коры. Хуже различается направление звуков в са-
гиттальной плоскости, например, сзади или спереди. В данном
случае придают известное значение ушным раковинам. Роль уш-
ных раковин хорошо заметна у животных с подвижными ракови-
нами (например, у лошади). Человек компенсирует эту способ-
ность легкими поворотами головы.
1.1.11. Социально-адекватный слух
Социально-адекватный слух – это уровень слуха,
обеспечивающий общение человека в социальной среде без
ограничения для этого человека. Принято считать слух
социально-адекватным, если субъект воспринимает разговорную
речь с расстояния более трех метров, а при тональной
аудиометрии средний порог восприятия звуков на частотах 500,
1000, 2000 Гц определяется не более 30 дБ.

16
 1.1.12. Теории слуха
Резонансная теория Гельмгольца. Основная мембрана, на ко-
торой расположен спиральный орган, при осмотре ее с помощью
увеличительной оптики имеет поперечную исчерченность, как бы
состоит из «струн» разной длины. Исходя из этого факта, Гельм-
гольц в 1863 году создал так называемую резонансную теорию
слуха. По этой теории, в улитке возникают явления механическо-
го резонанса в отношении звуковых колебаний различных частот.
По аналогии со струнными инструментами звуки высокой часто-
ты приводят в колебательное движение участок основной мем-
браны с короткими волокнами основания улитки, а звуки низкой
частоты – участок мембраны с длинными волокнами у верхушки
улитки. При восприятии сложных звуков одновременно начинает
колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клет-
ки спирального органа воспринимают эти колебания и передают
по нерву слуховым центрам. По теории Гельмгольца:
1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где
возникает первичный анализ звуков;
2) каждому простому звуку присущ определенный участок
на основной мембране;
3) низкие звуки приводят в колебательное движение участки
основной мембраны, pacположенные у верхушки улитки, а высо-
кие – у ее основания.
Гидродинамическая теория Бекеши и Флетчера. Звуковые
волны различных частот вызывают движения основной мембра-
ны на довольно больших ее участках. Звуки определенной высо-
ты вызывают на основной мембране «бегущую волну». Гребню
этой волны соответствует большее смещение основной мембра-
ны на одном из ее участков, локализация которого зависит от
частоты звуковых колебаний. По мере повышения звука прогиб
основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят
к изгибу мембраны у верхушки улитки. Основная мембрана
смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает
деформацию сдвига в волосковых клетках спирального органа
над этим участком мембраны.
В принципе надо полагать, что под влиянием деформации
волосков рецепторных клеток при давлении покровной (тектори-
17
альней) мембраны освобождается электрическая энергия одно-
временно со звуковыми колебаниями. Биотоки являются раздра-
жителями тончайших окончаний веточек кохлеарного нерва, оп-
летающих волосковые клетки. Эти окончания имеют характер
синапсов и возбуждение передается при помощи медиаторов.
Спиральный орган работает как детектор, отвечая на звуковую
энергию, и как трансформатор, превращая звуковую энергию в
процесс нервного возбуждения.
1.1.13. Этапы формирования слуховой функции человека
Становление слуховой функции человека происходит парал-
лельно с формированием структур органа слуха уже во внутриут-
робном периоде. Новорожденный с нормальной слуховой функ-
цией имеет специфический слуховой опыт по костному звукопро-
ведению прежде всего в восприятии звуков сердцебиения матери.
Новорожденные уже могут различать такие характеристики
звука, как частота, интенсивность и временная последователь-
ность. Отмечено, что реакции новорожденного наиболее выра-
жены на речеподобные звуки. Это позволяет думать о предадап-
тации слуха к восприятию речи, так же как существует преда-
даптация развития гортани и резонаторов голосового тракта к
воспроизведению речи.
В течение 1-го месяца жизни происходит дальнейшее совер-
шенствование слуховой системы и выявляется врожденная при-
способленность слуха человека к восприятию речи. В этот пери-
од ребенок способен различать фонетические контрасты, такие,
как замена гласных и согласных сходными звуками.
В возрасте 2 месяцев ребенок способен воспринимать интер-
валы между звуками как субъективно значимые величины, а
связь между несколькими звуками – как психологические едини-
цы. Эта способность, заложенная в человеке, является необходи-
мым условием для овладения языком.
На протяжении 1-го года жизни четко отмечается предъязы-
ковая активность слухового поведения. Можно считать, что обу-
чение языку начинается с момента рождения. В 2 месяца дети
произносят звуки более часто, а в 4 месяца издаваемые ими звуки
напоминают гласные. В 5 месяцев начинается воспроизведение

18
последовательности согласных звуков, а в 9–10 месяцев умень-
шается число язычных и появляется способность воспроизводить
альвеолярные речевые звуки.
Благодаря обратной связи с 4–5-го месяца жизни ребенок
воспроизводит ритм, интонацию, длительность и частоту рече-
вых звуков.
Большую роль в обучении речи играет способность ребенка к
имитации, которая может выражаться в любой форме активности
(эмоциональная, психическая, физическая). В первые месяцы
жизни основную роль в обучении ребенка речи играет речевое
общение с матерью. Возникает обратная связь мать – ребенок –
мать. Ребенок имитирует речевые звуки матери, а она, повторяя
произнесенные им звуки, окрашивает их смысловым значением.
В 12–18 месяцев ребенок уже полностью воспроизводит ре-
чевую структуру языка взрослого, наложенную на матрикс дет-
ской языковой структуры.
1.1.14. Методы исследования наружного и среднего уха
Осмотр, пальпация области наружного уха, области сосце-
видного отростка дают представление о состоянии этих отделов
уха. Припухлость ушной раковины, сосцевидного отростка, бо-
лезненность при дотрагивании могут свидетельствовать о лим-
фадените заушной области, фурункуле наружного слухового
прохода или мастоидите.
Основным методом исследования наружного и среднего уха
является отоскопия – осмотр просвета наружного слухового про-
хода и барабанной перепонки.
Отоскопия (рис. 7). Больной сидит, повернув голову иссле-
дуемым ухом к врачу. Врач направляет свет от рефлектора на
область уха.
Для осмотра правого уха ушную воронку вводят в начальные
отделы слухового прохода правой рукой, а левой – оттягивают
ушную раковину кзади и кверху. Для осмотра левого уха,
наоборот, оттягивание производят правой рукой, а левой –
вводят ушную воронку. В этот момент голова пациента
повернута в противоположную исследуемому уху сторону.
Диаметр ушных воронок подбирается в соответствии с шириной
наружного слухового прохода больного. Введенную в слуховой
19
проход ушную воронку можно слегка перемещать вверх-вниз,
вправо-влево, что позволяет детально осмотреть все отделы
барабанной перепонки. При осмотре барабанной перепонки
отмечаются возможные изменения в натянутой и ненатянутой
частях перепонки в виде перфорации, втяжения, а также
состояние опознавательных пунктов (световой конус, молоточек,
его короткий отросток, молоточковые складки, пупок).

Рисунок 7 – Отоскопия правого уха

Исследование слухового анализатора. Наиболее простым ме-
тодом исследования остроты слуха является проверка воспри-
ятия человеком шепотной и разговорной речи. Поставив пациен-
та исследуемым ухом к себе, врач просит закрыть противопо-
ложное ухо пальцем и, произнося шёпотом слова, содержащие
шипящие и гласные буквы, отмечает, с какого расстояния боль-
ной четко повторяет эти слова. Нормально слышащий человек в
обычных условиях способен различить шепот на расстоянии 6 м.
Далее проверяется разговорная речь. В норме человек улавливает
ее на расстоянии более 20 метров.
Более детальное исследование остроты слуха выполняют с
помощью камертонов. Для практических целей обычно исполь-
зуют два камертона 128 и 2048 Гц. Исследование камертонами да-
ет возможность судить как о количественных, так и о качествен-
ных изменениях в слуховом анализаторе, т.е. выявить поражение
20
звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата и опре-
делить, в какой степени эти нарушения отличаются от нормы.
Камертональные опыты (камертоном 128 Гц).
Опыт Вебера – выявление «латерализации» звука. Ножку
звучащего камертона устанавливают на середину темени больно-
го и уточняют, каким ухом (здоровым или больным) пациент
воспринимает звук камертона громче. Если больной отмечает,
что звук камертона воспринимается громче больным ухом, то это
свидетельствует о нарушении звукопроводящего отдела этого
уха. Если лучше слышит здоровое ухо – о поражении звуковос-
принимающего отдела в больном ухе. В норме «латерализации»
не происходит (человек одинаково воспринимает звук камертона
обоими ушами).
Опыт Ринне – сравнение длительности восприятия звука ка-
мертона С128 через воздух (исследующий держит камертон у
слухового прохода) и через кость (в этом случае ножка камерто-
на установлена на сосцевидном отростке). Замечают время, в те-
чение которого воспринимается звук камертона, поднесенного к
наружному слуховому проходу и приставленного к кости сосце-
видного отростка. В норме воздушная проводимость больше ко-
стной приблизительно в 2 раза. В таких случаях говорят о «по-
ложительном» опыте Ринне. При нарушении звукопроведения
опыт Ринне бывает «отрицательным», т.е. воздушная проводи-
мость может быть короче костной или равной ей.
Опыт Швабаха – изучение состояния звуковоспринимающе-
го аппарата. Сначала врач устанавливает камертон С128 на об-
ласть сосцевидного отростка больного и просит сказать, когда он
перестает воспринимать звук камертона. После этого врач пере-
носит ножку камертона на область своего сосцевидного отрост-
ка. Если звук продолжает слышаться, это означает, что у больно-
го укорочение костной проводимости, что свидетельствует о на-
рушении звуковоспринимающего аппарата уха.
Опыт Желле – выявление фиксации стремени в окне пред-
дверия. Камертон С128 приставляют к сосцевидному отростку
больного. Указательным пальцем закрывают вход в наружном
слуховом проходе, создают сгущение и разряжение воздуха.
Можно использовать для этой цели баллон для продувания ушей.
21
Спрашивают больного, как он воспринимает звук камертона –
прерывистым или постоянным. Если звук прерывистый, то фик-
сация стремени отсутствует, и опыт Желле считается положи-
тельным. При фиксации стремени в окне преддверия звук камер-
тона воспринимается как постоянный, и опыт Желле считается
отрицательным.
Определение относительной и абсолютной проводимости
звука через кость называется опытом Бинга. Исследование про-
водят с помощью камертона С128. При этом костную проводи-
мость исследуют сначала при открытом наружном слуховом
проходе, а затем при закрытом после прижатия козелка к ушной
раковине. При нормальном слуховом анализаторе, в частности
при хорошей подвижности цепи слуховых косточек, при выклю-
чении воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход)
звукопроведение через кость удлиняется.
Опыт Федериччи осуществляют с помощью камертона С128.
Его в звучащем состоянии ставят вначале на сосцевидный отрос-
ток, после того как обследуемый перестанет слышать звук, этот
же камертон переставляют на козелок. Нормально слышащий
звук камертона с козелка воспринимает дольше, чем с сосцевид-
ного отростка.
Исследуя слух камертоном С2048, отмечают время воспри-
ятия звука через воздух и судят о способности различать высокие
звуки. Все данные оформляют в определенную схему, которая
носит название слуховой паспорт.
Более детальное исследование слуховой функции
производится с помощью специальных приборов – аудиометров.
Эти приборы позволяют получить характерные кривые, аудио-
граммы, типичные для поражения звукопроводящей системы уха,
его звуковоспринимающего отдела, или при комбинированном
поражении, когда поражаются два отдела (рис. 8).
На аудиограмме при поражении звукопроводящего аппарата
кривые костной и воздушной проводимости имеют горизонталь-
ное направление по всем диапазонам частот. Костное звукопро-
ведение на уровне 0 или ниже (до 30–35 дБ), а кривая воздушной
звукопроводимости до 60 дБ. Костно-воздушная разница состав-
ляет 15–20 дБ.
22
 При поражении звуковоспринимающего аппарата кривые
костного и воздушного звуковосприятия в зоне низких и речевых
частот идут параллельно (по кости – до 30–35 дБ, по воздуху – до
70–75 дБ). В диапазоне высоких частот обе кривые имеют выра-
женный нисходящий характер, спускаются до 80 дБ и ниже.

Рисунок 8 – Типы аудиограмм:

1– норма, 2 – поражение звукопроводящего аппарата,
3 – поражение звуковоспринимающего аппарата, 4 – смешанная форма
тугоухости /х – костная проводимость, о – воздушная проводимость

При смешанной форме тугоухости поражение рецепторного

аппарата улитки не только распространяется на зону восприятия
высоких тонов, но и частично захватывает и зону восприятия ре-
чевых частот (верхний диапазон).
Исследование слуха путем регистрации отоакустической
эмиссии. Отоакустическая эмиссия представляет собой акустиче-
ский ответ, являющийся отражением нормального функциониро-
вания слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые
колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегист-
рированы в наружном слуховом проходе при помощи высоко-
чувствительного микрофона. Колебания эти являются результа-
том активных механических процессов, протекающих в органе
Корти, а именно в наружных волосковых клетках. Активные
движения последних, усиливающиеся за счет положительной об-
ратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя об-
23
ратно направленные бегущие волны, достигающие основания
стремени и приводящие в соответствующий колебательный про-
цесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб
воздуха в наружном слуховом проходе.
Различают с п онт а нну ю и в ы зв а нну ю о т о а ку с т и че ск у ю
э ми с с ию. Спонтанная отоакустическая эмиссия может быть за-
регистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсут-
ствие звуковой стимуляции.
Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в ответ
на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколь-
ко подтипов. К примеру, при аудиологическом обследовании де-
тей первого года жизни, как правило, применяется только задер-
жанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ), возни-
кающая через определенный промежуток времени после предъ-
явления акустического стимула. Реально при регистрации ЗВО-
АЭ измеряются колебания звукового давления. Для этих целей
при измерениях обтурируется наружный слуховой проход, что
способствует преобразованию смещений барабанной перепонки
в звуковое давление. Кроме того, таким образом, исключаются
эффекты внешнего шума.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения ЗВОАЭ
очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличи-
тельной особенностью ЗВОАЭ является то, что при наличии сен-
соневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся
повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия пе-
рестает регистрироваться.
Исследование коротколатентных вызванных потенциалов.
Объективная аудиометрия, основанная на регистрации слуховых
вызванных потенциалов, широко используется в последнее время
для определения функционального состояния органа слуха, осо-
бенно у детей раннего возраста. Метод базируется на том, что
проведение и обработка нервных сигналов в слуховой системе
сопровождаются специфической электрической активностью,
отличающейся от фоновой активности головного мозга. Ампли-
туда возникающих в результате потенциалов столь мала, что
идентифицировать их с помощью обычной электроэнцефалогра-
фии (ЭЭГ) не представляется возможным.
24
 Для регистрации вызванных потенциалов любых уровней ге-
нерации необходимы электроды, устанавливаемые в определен-
ных точках головы, усилитель биоэлектрической активности, ана-
лого-цифровой преобразователь, способный трансформировать
сигнал в пригодную для обработки компьютером форму, и собст-
венно компьютер, осуществляющий накопление, усреднение,
хранение и последующую обработку вызванных потенциалов.
При аудиологических исследованиях наиболее широко при-
меняются коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
(КСВП). Они возникают через 1,5–2 мс после начала звукового
стимула и имеют продолжительность до 10 мс. КСВП состоят из
комплекса волн, положительные пики которых обозначаются в
порядке их возникновения римскими цифрами (волны I–VII). На
сегодняшний день с уверенностью можно говорить о том, что
волна I (и, возможно, волна II) КСВП генерируется слуховым нер-
вом. Остальные волны КСВП могут рассматриваться как резуль-
тат суммарной активности многих генераторов, расположенных в
структурах различных уровней слухового проводящего пути.
В качестве стимулов при регистрации КСВП чаще всего ис-
пользуют короткие акустические щелчки длительностью 0,1 мс
переменной полярности.
Один из регистрирующих электродов (положительный) рас-
полагают обычно на вертексе или по средней линии лба на гра-
нице роста волос; второй (отрицательный) помещают на ипсила-
теральный по отношению к звуковой стимуляции сосцевидный
отросток или мочку уха; заземляющий электрод принято укреп-
лять на контралатеральном по отношению к стимулу сосцевид-
ном отростке или мочке контралатерального уха.
Методика используется для диагностики и дифференциаль-
ной диагностики нейросенсорной тугоухости, невриномы
VIII пары, ЧМТ, выявления тугоухости и глухоты у новорожден-
ных и детей раннего возраста, при выявлении симуляция и аггра-
вации нарушения слуха.
Импедансометрия – это метод исследования, характери-
зующий податливость среднего уха (устойчивость) и передаю-
щей системы (барабанная перепонка, слуховые косточки) при
воздействии звуковой волны и позволяющий оценить давление в

25
среднем ухе с помощью электроакустического и монометриче-
ского измерений.
Принцип метода заключается в улавливании отраженной ба-
рабанной перепонкой звуковой волны при непрерывном измене-
нии уровня давления воздуха в наружном слуховом проходе.
Зондирующий сигнал частотой подается непрерывно. С измене-
нием давления в наружном слуховом проходе меняется и под-
вижность барабанной перепонки (compliance). Наибольшая под-
вижность (пиковый уровень) соответствует моменту выравнива-
ния давлений по обе стороны барабанной перепонки. Это регист-
рируется звуковым зондом и отображается графически в виде
кривой – тимпанограммы.
Оцениваются:
1) высота пика (максимальный комплеанс);
2) локализация пика по отношению к нулевому значению
давления в наружном слуховом проходе;
3) градиент — скорость изменения давления (высоты пика)
вблизи барабанной перепонки.
1.2. Заболевания уха
1.2.1. Заболевания наружного уха
1.2.1.1. Перихондрит наружного уха
Перихондрит – диффузное воспаление надхрящницы, как
правило, ушной раковины. В процесс, как правило, вовлекается и
кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихонд-
рит, последний бывает чаще. Причиной перихондрита является
попадание инфекции в надхрящницу при травме ушной ракови-
ны любой этиологии.
Клиника. Первым и основным симптомом перихондрита яв-
ляется боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может
предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха.
Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется
по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания
кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной,
носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возника-
ет флюктуация за счет образования гнойного экссудата между
надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвы-
26
чайно болезненна. Если больному своевременно не оказана по-
мощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща
с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях
заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием
ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно.
Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и об-
щее противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики.
Проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со
стороны других органов) в виде УФ-облучений, УВЧ или СВЧ.
При появлении флюктуации необходимо произвести широ-
кий разрез тканей параллельно контурам ушной раковины и вы-
скабливание ложкой образовавшейся гнойной полости для уда-
ления некротизированных кусочков хряща.
Окончатая резекция хряща ушной раковины по Проскуряко-
ву-Меланьину позволяет сократить сроки лечения и избежать
деформации ушной раковины. Пораженный хрящ резецируется в
пределах здоровых тканей.
1.2.1.2. Отгематома
Клиника. Заболевание, которое наблюдается как следствие
сильного тупого удара. Сущность заболевания заключается в из-
лиянии крови между хрящом и надхрящницей. Типичная локали-
зация – верхняя треть раковины с наружной стороны, реже с рас-
пространением припухлости на вогнутую часть. Припухлость
имеет вид круглой гладкой флюктуирующей опухоли, окрашен-
ной в красно-сизоватый цвет. Больные обычно вначале жалуются
на боль, которая скоро проходит и остается лишь чувство нелов-
кости. Исход гематомы – деформация ушной раковины.
Лечение. Если рассасывание отгематомы задерживается, то
необходимо отсосать содержимое при помощи шприца и нало-
жить плотную повязку. Следует иметь в виду возможные ослож-
нения: нагноение отгематомы и последующее сморщивание ра-
ковины, которое наступает при более тяжелых и упорных фор-
мах. В таких случаях показано широкое вскрытие отгематомы с
выскабливанием полости.
1.2.1.3. Острый наружный ограниченный отит (фурункул уха)
Фурункул наружного слухового прохода встречается только

27
в хрящевом отделе наружного слухового прохода, поскольку в
коже костного отдела волосы и сальные железы отсутствуют.
Внедрение чаще всего стафилококковой инфекции в железы и
волосяные мешочки. Фурункул уха может быть проявлением
общего фурункулеза на почве таких заболеваний как сахарный
диабет или гиповитаминозы.
Клиника. Сильная боль в ухе, особенно при надавливании на
область прикрепления ушной раковины и на козелок. Боль уси-
ливается при жевании. В связи с резкой болезненностью и отеч-
ностью для отоскопии следует вводить узкую ушную воронку.
Часто фурункул в виде возвышения гиперемированной кожи ви-
ден у входа в наружный слуховой проход. При нагноении в вер-
хушке возвышения видна желтая точка, иногда гнойный стер-
жень, а после отхождения стержня кратерообразное отверстие.
Могут быть множественные фурункулы.
Нередко увеличены и болезненны при пальпации лимфати-
ческие узлы, расположенные впереди козелка и в области сосце-
видного отростка. Слух понижается только при резком сужении
наружного слухового прохода. Температура тела незначительно
повышается.
Лечение. Для антибактериальной терапии применяются анти-
биотики. Например, амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки 7 дней
или цефалексин 250–500 мг 4 раза в сутки внутрь – 7 дней.
В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную
борным спиртом. В ряде случаев, особенно при стихании про-
цесса, применяют антибактериальные мази (эритромициновую,
1% левомицетиновую эмульсию и др.) Назначают обезболеваю-
щие препараты при болях, десенсебилизирующие средства.
При созревании фурункула его необходимо вскрыть. Разрез
выполняется в месте наибольшего выбухания фурункула. После
удаления гноя из наружного слухового прохода в него вводят ту-
рунду, смоченную спиртом или гипертоническим солевым рас-
твором для дренажа 2 раза в день.
Осложнения. В воспалительный процесс может вовлекаться
клетчатка спереди и позади уха, что вызывает затруднения при
дифференциальной диагностике с субпериостальным абсцессом
при мастоидите.

28
 Для уменьшения зуда слуховой проход смазывают спиртом
или спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
Следует помнить о необходимости назначения лечения при
вторичных фурункулах уха, которые развиваются на почве обще-
го фурункулеза.
1.2.1.4. Острый диффузный наружный отит
При этой форме отита воспалительный процесс распростра-
няется на кожу костной части слухового прохода, в глубину ко-
жи, подкожный слой и очень часто на барабанную перепонку.
При особенно упорных разлитых наружных отитах очень часто
имеет место грибковое поражение.
Клиника. Характерны отечность и гиперемия кожи наружно-
го слухового прохода, десквамация эпителия, мокнущие участки
за счет отторжения поверхностных слоев кожи с серозными и
гнойными выделениями. В дальнейшем инфицированные гной-
ные выделения с примесью чешуек десквамированного эпителия
заполняют в виде зловонной массы весь слуховой проход. Бара-
банная перепонка умеренно гиперемирована, покрыта слущен-
ным эпителием. Довольно резкая вначале боль сменяется силь-
ным зудом и ощущением заложенности в ухе. При хроническом
течении симптомы менее выражены, кожа стенок слухового про-
хода и барабанная перепонка утолщены за счет воспалительной
инфильтрации.
Лечение. Рациональная диета с исключением острых блюд,
богатая витаминами. Десенсибилизирующая терапия при аллер-
гическом характере процесса. При острой форме – промывание
теплым 3% раствором борной кислоты, фурацилина (1:5000), вы-
сушивание и припудривание порошком борной кислоты.
Применяют смазывание кожи 3–5% раствором нитрата се-
ребра, 1–2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или
метиленового синего. Показана физиотерапия (УВЧ, СВЧ, ту-
бусный кварц).
1.2.1.5. Инородные тела уха
Инородные тела уха чаще всего встречаются у детей в воз-
расте 3–7 лет. Дети могут засовывать себе в ухо различные
предметы: горох, пуговицы, бусы, семечки, плодовые косточки и
29
т.д. У взрослых встречаются обломки спичек, кусочки ваты, зер-
на злаков, ветки кустарника, частицы металла, угля. Реже встре-
чаются живые инородные тела (клопы, тараканы, которые запол-
зают в ухо).
Если инородные тела гладкие и не травмируют стенок слу-
хового прохода, то они могут длительное время не вызывать ни-
каких жалоб. Предметы с острыми, зазубренными краями могут
быть причиной боли и шума в ухе.
Лечение. Наиболее безопасным способом удаления инород-
ных тел является промывание. Струю воды направляют в щель
между стенкой слухового прохода и инородным телом. Если
промывание не приводит к цели, инородное тело удаляют специ-
альным тупым крючком.
Никогда не следует удалять пинцетом или щипцами инород-
ные тела округлой формы, так как это ведет лишь к проталкива-
нию инородного тела глубже в наружный слуховой проход.
1.2.2. Заболевания среднего уха
1.2.2.1.Острый гнойный средний отит
Микрофлора при остром гнойном среднем отите весьма раз-
нообразна. Преобладает кокковая флора. Основными возбудите-
лями более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae и нетипи-
руемые штаммы Н. influenzae, реже – М. catarrhalis. Причем необ-
ходимо отметить: более 34% штаммов Н. influenzae и 70% М.
catarrhalis продуцируют β-лактамазу – фермент, расщепляющий
β-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пени-
циллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев острого
среднего отита микрофлора представлена S. pyogenes, S. aureus
или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю ви-
русов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.
Основным путем попадания инфекции в среднее ухо являет-
ся слуховая труба. В нормальных условиях мерцательный эпите-
лий слизистой оболочки трубы, ворсинки которого движутся по
направлению к носоглотке, является препятствием для проник-
новения микробов. При инфекционных заболеваниях, насморках
слизистая оболочка евстахиевой трубы припухает, мерцательный
эпителий гибнет, барьерная функция нарушается, и микробы
30
проникают в среднее ухо. Воспалительный процесс обычно не
ограничивается только барабанной полостью, а распространяется
на слизистую оболочку пещеры и клеток сосцевидного отростка.
В начальном периоде отита отмечается гиперемия слизистой
оболочки всей барабанной полости, барабанной перепонки и
клеток сосцевидного отростка, мелкоклеточная инфильтрация и
экссудация. Экссудат (жидкий, тягучий, густой, слизистый) за-
полняет не только барабанную полость, но и воздухоносные
клетки сосцевидного отростка.
В более позднем периоде в процесс вовлекается подслизи-
стый слой; эпителий местами отторгается, слизистая оболочка
резко утолщается. Иногда происходит разрастание грануляций.
Секрет приобретает гнойный характер.
Слизистый и собственный слой барабанной перепонки вос-
паляется, и размягчается. Результатом этого является прободение
мембраны.
После выздоровления воспалительные изменения обычно
полностью исчезают. Перфорация барабанной перепонки в боль-
шинстве случаев закрывается в результате гранулирования краев
отверстия и последующего превращения в рубцовую ткань. При
слабой выраженности регенеративного процесса остается стойкое
прободение с омозолелыми краями. В стадии рубцевания грану-
ляционной ткани в барабанной полости могут образовываться
спайки и сращения между барабанной перепонкой и внутренней
стенкой полости, а также между слуховыми косточками.
Клиника. Выделяют три периода заболевания.
Первый – возникновение и развитие воспалительного про-
цесса в барабанной полости, образование экссудата, проникно-
вение инфекции в общий ток крово- и лимфообращения; вто-
рой – прободение барабанной перепонки и гноетечение, посте-
пенное уменьшение общих реактивных явлений; третий – стиха-
ние воспаления.
Длительность каждого периода колеблется в значительных
пределах.
Общая продолжительность заболевания – от 2 до 4 недель.
Для первого периода характерны следующие симптомы.
1. Боль в ухе. Обычно боль бывает сильной. С накоплением
31
экссудата повышается давление в барабанной полости. Боль ста-
новится нестерпимой.
2. Повышение температуры. В начале острого среднего оти-
та, как правило, температура повышается до 38–38,5°, а у детей
доходит иногда до 40° и выше. Повышению температуры соот-
ветствует учащение пульса. После появления гноетечения тем-
пература обычно падает.
3. Понижение слуха. Понижение слуха является постоянным
признаком острого отита. Более выражено поражение воздушной
проводимости.
4. Изменения барабанной перепонки. В самом начале забо-
левания на серо-перламутровом фоне перепонки видны инъеци-
рованные сосуды, идущие параллельно рукоятке молоточка и по
периферии.
Позднее отмечается нерезкая гиперемия в задне-верхнем
квадранте и инъекция сосудов, радиально сходящихся в области
пупка. В дальнейшем гиперемия становится разлитой и барабан-
ная перепонка приобретает розовато-красный или ярко-красный
цвет. Она отекает, световой рефлекс исчезает, короткий отросток
молоточка и рукоятка становятся неразличимыми. Контуры пе-
репонки стушевываются.
Положение перепонки также меняется: она как бы выпячива-
ется в слуховой проход.
5. В начале острого среднего отита может быть выраженная
реакция со стороны надкостницы сосцевидного отростка, заклю-
чающаяся в значительной болезненности при надавливании. Реак-
ция надкостницы обычно исчезает после появления гноетечения.
Прободение барабанной перепонки является началом второ-
го периода. Обычно прободение происходит в месте наибольше-
го размягчения и истончения барабанной перепонки. Прободение
чаще локализуется в передненижнем квадранте.
После прободения симптомы острого отита смягчаются. Боли
обычно стихают или даже полностью исчезают. Температура па-
дает сразу или постепенно и в дальнейшем бывает субфебрильной
или нормальной. Общее состояние больного улучшается.
Отделяемое из уха непосредственно после прорыва в боль-
шинстве случаев бывает серозно-кровянистым и, постепенно
32
сгущаясь, приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер.
Заметное уменьшение гноетечения при одновременном
уменьшении отоскопических изменений, а также улучшение об-
щего состояния свидетельствуют о переходе отита в третий пери-
од. Выделение гноя, уменьшаясь, окончательно прекращается.
Края прободения срастаются, слух восстанавливается до нормы.
Нередко наблюдаются значительные отклонения в процессе
заболевания. Выздоровление с полным восстановлением слуха
является наиболее частым исходом острого среднего отита. Од-
нако может образовываться плотный рубец, спайки в барабанной
полости, формироваться стойкая перфорация барабанной пере-
понки.
Лечение зависит от стадии заболевания. Для устранения боли
в ухе закапывают в ухо этиловый спирт.
Назначают тепло на ухо в виде согревающего компресса,
грелки. Эффективна УВЧ-терапия. Антибиотики назначаются
внутрь, при тяжелом течении – внутримышечно. Во все стадии
течения отита необходимо назначение сосудосуживающих ка-
пель в нос.
Парацентез (рассечение барабанной перепонки) выполняют
при наличии:
1) сильных болей в ухе,
2) высокой температуры тела (больше 38° С),
3) выпячивания барабанной перепонки.
Также парацентез срочно показан, если появляются признаки
раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, го-
ловокружения, сильные головные боли и т.д.).
Разрез делают в задних квадрантах барабанной перепонки
через всю ее толщу (рис. 9).
При гноетечении из уха проводят его промывание раствора-
ми антисептиков, закапывание ушных капель (левомицетин,
сульфацил-натрия и др.).
Для восстановления целостности барабанной перепонки по-
сле исчезновения явлений воспаления края перфорации можно
прижигать растворами азотнокислого серебра, трихлоруксусной
кислотой. Проводят продувания уха катетером через слуховую
трубу, с помощью баллона по Политцеру, самопродувания.
33
 Рисунок 9 – Парацентез

1.2.2.2. Хронический гнойный средний отит

Заболевание характеризуется:
1) стойким прободением барабанной перепонки,
2) постоянным или периодически прекращающимся и во-
зобновляющимся гноетечением,
3) понижением слуха.
Хронический гнойный средний отит в ряде случаев развива-
ется на почве затянувшегося острого воспаления среднего уха.
Причины, препятствующие излечению острого отита, обуслов-
ливают его хроническое течение. К ним можно отнести патоло-
гию верхних дыхательных путей (аденоиды, гипертрофический
ринит, искривление носовой перегородки, хронический синусит),
состояния, затрудняющие дренирование нагноения в барабанной
полости (сосочковая перфорация, грануляции), пониженную со-
противляемость организма, иммунодефицит, хронические спе-
цифические и неспецифические инфекции, сахарный диабет,
авитаминоз, заболевания крови.
По клиническому течению и прогнозу хронический гнойный
отит делят на:
1) мезотимпанит – отит с центральной перфорацией бара-
банной перепонки, протекающий с преимущественным пораже-
нием слизистой оболочки барабанной полости (по Международ-

34
ной классификации болезней – хронический туботимпанальный
гнойный средний отит);
2) эпитимпанит (эпимезотимпанит) – отит с краевым пробо-
дением и поражением как слизистой оболочки, так и костной
ткани барабанной полости (по Международной классификации
болезней – хронический эпитимпано-антральный гнойный сред-
ний отит).
Хронический гнойный мезотимпанит. При мезотимпанитах
воспалительный процесс поражает слизистую оболочку преиму-
щественно среднего и нижнего отделов барабанной полости.
Воспаление слизистой оболочки надбарабанного пространства
(аттика) мало выражено и имеет реактивный характер. Обычно в
процесс вовлечена слизистая оболочка слуховой трубы, отёч-
ность которой нарушает ее вентиляционную и дренажную функ-
ции, что является следствием патологического состояния полос-
ти носа или носоглотки и ведет к постоянному инфицированию
полости среднего уха.
Воспалительные изменения со стороны антрума выражаются
в утолщении и незначительной отечности слизистой оболочки.
Нормальная клеточная структура сосцевидного отростка
может со временем превращаться в склеротическую или спонги-
озно-склеротическую. Все же при мезотимпанитах нередко со-
храняются частично периантральные клетки, а изредка и полная
пневматизация сосцевидного отростка.
Основным отоскопическим признаком мезотимпанита явля-
ется перфорация в натянутой части барабанной перепонки. Пер-
форация может быть в любом отделе натянутой части перепонки
и иметь различную форму и величину. Чаще оно бывает округ-
лым, овальным или почковидным, но с сохранившимся ободком.
При отсутствии обострения барабанная перепонка вокруг пробо-
дения слегка утолщена и гиперемирована, но может быть блед-
ной. Иногда в остатках барабанной перепонки видны известко-
вые отложения (петрификаты, кальцинаты).
Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полос-
ти обычно утолщена, слегка отечна. Нередко процесс осложня-
ется образованием грануляций и полипов как на слизистой обо-
лочке медиальной стенки барабанной полости, так и по краям
перфорации.
35
 Клиника. Выделения из уха могут быть слизистыми, слизисто-
гнойными и редко – чисто гнойными и кровянисто-гнойными (при
наличии грануляции и полипов). Выделения не имеют запаха.
Понижение слуха обычно бывает по типу нарушения звуко-
проводящей системы. Оно большей частью нерезкое, но может у
одного и того же больного то усиливаться, то уменьшаться в за-
висимости от интенсивности воспалительного процесса. Степень
понижения слуха зависит от сохранности цепи слуховых косто-
чек и нарушения их подвижности (наличие соединительно-
тканных сращений между косточками, между ними и стенками
барабанной полости, рубцовой ткани или грануляций в области
окон и т.д.).
Поражение внутреннего уха наблюдается редко, в основном
при мезотимпанитах с очень длительным гноетечением или при
обострениях. Оно может быть следствием интоксикации внут-
реннего уха.
Лечение. Наряду с местной терапией, важное значение име-
ют общеукрепляющие мероприятия, лечение общих заболеваний.
Показана санация верхних дыхательных путей. При наличии по-
казаний проводят хирургическое лечение выявленной патологии
(искривление носовой перегородки, аденоиды, хронический ги-
пертрофический ринит и др.).
Местное лечение сводится к тщательному и систематиче-
скому удалению гноя и применению дезинфицирующих и вяжу-
щих средств для воздействия на слизистую оболочку. При
обильных гнойных выделениях ухо промывают теплыми раство-
рами: 3% раствором борной кислоты, 3% раствором перекиси
водорода, фурацилина 1:5000. Закапывают в ухо (2–3% раствор
протаргола или колларгола, растворы левомицетина, лизоцима,
сулфацила-натрия).
Антибиотики применяют только при обострении и лишь в
том случае, если в течение первых 2–3 дней не удастся ликвиди-
ровать воспалительный процесс обычными средствами.
При наличии грануляций выполняется их удаление.
Физиотерапия входит в комплекс лечебных мероприятий
(УВЧ, СВЧ, тубусный кварц, лазерное облучение).
Для восстановления целостности барабанной перепонки вы-
полняется мирингопластика.
36
 Хронический гнойный эпитимпанит встречается почти так же
часто, как и мезотимпанит. Патологические изменения выражены
преимущественно в аттике, причем поражаются как слизистая
оболочка, так и костные стенки и слуховые косточки. Задержке
оттока гноя из аттика, ведущей к переходу острого гнойного
среднего отита в хронический эпитимпанит, способствуют анато-
мические условия – узкие и извилистые карманы, образованные
складками слизистой оболочки и основной массой слуховых кос-
точек, а также длительное закрытие слуховой трубы.
Характерный отоскопический признак хронического гнойно-
го эпитимпанита – стойкая краевая перфорация барабанной пере-
понки. Иногда дефект передневерхней части барабанной пере-
понки сочетается с частичным или даже полным разрушением ла-
теральной стенки аттика. Наличие краевого дефекта задневерхне-
го отдела барабанной перепонки (доходящего до костного края)
большей частью свидетельствует о ретротимпальном поражении
(вовлечении в процесс антрума). В ряде случаев имеется малоза-
метная, очень маленькая перфорация в передневерхней части ба-
рабанной перепонки, что не исключает наличия холестеатомы.
Очень часто течение эпитимпанитов (и эпимезотимпанитов)
осложняется кариесом кости, грануляциями и полипами. Иногда
они заполняют не только аттик и барабанную полость, но и на-
ружный слуховой проход.
Холестеатома, почти в 90% случаев существует при хрони-
ческом гнойном эпитимпаните и является псевдоопухолевидным
образованием беловатого цвета. Она образована концентрически
наслаивающимися тонкими пластами ороговевшего эпидермиса,
содержит воду, белки и холестерин. Это образование имеет со-
единительнотканную оболочку – матрикс, покрытую многослой-
ным эпителием и плотно прилегающую к кости, а нередко и
врастающую в нее.
Ушная холестеатома является продуктом воспалительного
процесса и ничего общего не имеет с редкой опухолью –
истинной холестеатомой (жемчужной опухолью).
Чаще всего холестеатома развивается следующим образом.
Эпидермис наружного слухового прохода врастает в виде тяжа
через краевой дефект в барабанной перепонке в аттик и антрум, в
37
костную стенку, лишенную слизистой оболочки. Нарастание эпи-
дермиса на воспаленную слизистую оболочку сопровождается
внедрением его в глубь этих тканей в виде тяжей. С поверхности
образующей оболочки (матрикса) все время слущиваются слои
эпителия. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накап-
ливание их в полостях среднего уха ведет к образованию ком-
пактной массы холестеатомы. Непрерывно растущая холестеато-
ма может заполнить все полости среднего уха. Оказывая на окру-
жающие костные стенки постоянное давление, врастая в них сво-
ей оболочкой, она постепенно разрушает костную ткань.
Клиника. Нередко процесс, особенно не осложненный холе-
стеатомой, протекает без выраженных симптомов. При незначи-
тельном отделяемом, не вытекающем из наружного слухового
прохода, и одностороннем понижении слуха больной иногда не
знает о заболевании уха. Отит иногда сопровождается ощущени-
ем тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выде-
ления имеют зловонный запах. При глубоком кариозном процес-
се, осложненной грануляциями, характерно скудное отделяемое
с примесью крови и упорным, несмотря на проводимое лечение,
гнилостным запахом.
Боль в ухе и особенно головная боль могут быть следствием
задержки выделений при полипе или обильных грануляциях, за-
полняющих весь аттик, а иногда и барабанную полость и даже
частично наружный слуховой проход, набухания холестеатомы
при попадании воды в ухо. Головокружение свидетельствует о
возможной фистуле наружного полукружного канала (ограни-
ченный лабиринт) или о внутричерепном осложнении.
Понижение слуха может быть незначительным при неболь-
шом прободении и сохранности цепи слуховых косточек, но чаще
всего бывает более резко выраженным, иногда граничащим с глу-
хотой. В отличие от мезотимпанитов характер нарушения слуха
чаще бывает смешанным, так как вследствие токсического воз-
действия на лабиринт страдает и звуковоспринимающий аппарат.
Характерно медленное, но прогрессирующее понижение слуха.
Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое
исследование височной кости по Шюллеру и Майеру (округлая
полость костной деструкции с уплотненными стенками). Компь-
38
ютерная томограмма височных костей позволяет детально оце-
нить состояние среднего уха и распространение костной дест-
рукции.
Лечение гнойных эпитимпанитов более сложное, чем лече-
ние мезотимпанитов.
Показания к операции:
1) внутричерепные осложнения (экстренные показания),
2) остеомиелит сосцевидного отростка,
3) парез лицевого нерва,
4) лабиринтит (время вмешательства определяется формой
лабиринтита и динамикой его течения),
5) холестеатома,
6) рецидивирующие полипы,
7) не поддающийся длительному лечению воспалительный
процесс.
При резко выраженной тугоухости за счет поражения как
звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где
хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспек-
тивно, обычно производится так называемая радикальная опера-
ция уха. Сущность радикальной операции состоит в том, что ба-
рабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с ос-
тавшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слухо-
вой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту опе-
рацию называют еще и общеполостной (рис. 10). При общеполо-
стной операции удаляется большая часть задней (задне-верхней)
стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется
лишь кость, окружающая канал лицевого нерва. В последние
время применяются операции, преследующие цель не только
удалить все патологически измененные структуры и ткани из по-
лостей среднего уха, но и улучшить слух – операция тимпано-
пластики. В зависимости от объема разрушений тканей произво-
дится восстановление цепи слуховых косточек, барабанной по-
лости и перепонки (рис. 11).
Абсолютные противопоказания к тимпанопластике: внутри-
черепные или внутрилабиринтные нагноительные осложнения,
поражения лицевого нерва.

39
 Рисунок 10 – Полость радикальной операции:
1 – барабанная часть, 2 – шпора, 3 – мастоидальная часть

Рисунок 11 – Восстановление цепи слуховых косточек тефлоновым

протезом (оссикулопластика):
1 – «ромашковидный» тефлоновый протез, 2 – основание стремени,
3 – хрящевая мембрана, помещенная на лепестки протеза
под неотимпанальный лоскут

40
 1.2.2.3. Тимпаносклероз, адгезивная болезнь среднего уха
Последствиями перенесенного хронического или острого
гнойного процесса в среднем ухе бывают рубцовые изменения во
всех его отделах, что приводит к нарушению слуховой функции
уха. Наблюдается фиксация цепи слуховых косточек рубцовой
тканью. При отоскопии может определяться рубцовая барабан-
ная перепонка, атрофичная, втянутая в барабанную полость.
Подвижность перепонки отсутствует или сильно ограничена.
Воспалительные изменения отсутствуют.
Основная жалоба больных – снижение слуха. На аудиограм-
ме выявляется тугоухость звукопроводящего типа до 30–50 дБ и
ниже.
Лечение. Консервативные методы лечения при адгезивном
среднем отите мало эффективны. Они состоят из продувания
ушей по Политцеру, через катетер, пневмомассажа через наруж-
ный слуховой проход тугоподвижной барабанной перепонки, ис-
пользования лекарственных средств, размягчающих рубцовую
ткань (лидаза, трипсин).
Хирургическое лечение направлено на удаление рубцовой
ткани из барабанной полости.
1.2.3. Заболевания внутреннего уха
1.2.3.1. Отосклероз
Отосклероз – заболевание уха, поражающее преимуществен-
но костную капсулу лабиринта, клинически проявляющееся ан-
килозом стремени и прогрессирующей тугоухостью. Этот вид
патологии уха часто регистрируется врачом под видом адгезив-
ного среднего отита или сенсоневральной тугоухости.
Отосклероз является весьма распространенным
заболеванием и поражает от 0,1 до 2% населения. Частота
проявления отосклероза различна у человеческих рас и
этнических групп. Наиболее часто он встречается у кавказских
народов и белой расы (1,5–2%), реже – среди желтой расы (1%),
еще реже у черной расы и практически никогда не проявляется у
американских индейцев. В пять раз чаще болеют женщины, чем
мужчины. Дети страдают этой патологией редко – от 1 до 1,6%
от всех больных.
41
 Этиология отосклероза до сих пор неясна. Последние работы
из области молекулярной биологии указывают на наличие
повреждения генов и наиболее часто – гена COL1A1. Другие
работы показывают, что гуморальные реакции могут вызывать
развитие очагов отосклероза. Так как женщины страдают
тяжелыми формами кори чаще, чем мужчины, то можно
говорить об органотропизме.
Заболевание проявляется наиболее часто между 15 и
40 годами жизни. Чем моложе пациент, тем более быстрое и
негативное течение отосклероза. Одна из наиболее частых причин
обращения к врачу – ушной шум в области низкочастотного
диапазона. Постепенно наступает нарушение слуха, вначале
одностороннее, а позднее двухстороннее, но обычно наблюдается
несимметричное снижение слуха. Ухудшение слуха нарастает
большим темпом при беременности. Многолетнее нарушение
слуха может приводить к глубокой тугоухости и глухоте. В
80% случаев слух нарушается по типу звукопроведения, в 15% –
по смешанному типу, в 5% – по типу звуковосприятия. Часто
наблюдается улучшение слуха в шумной обстановке (paracusis
Vellizii).
Очень редко отмечаются головокружения и нарушение
равновесия.
При отоскопическом исследовании обращает на себя
внимание тонкая кожа наружного слухового прохода, отсутствие
ушной серы, истончение барабанной перепонки. При
рентгенологическом исследовании определяется нормальная
пневматизация сосцевидного отростка.
Тональная пороговая аудиометрия получила наибольшее
распространение в диагностике отосклероза. При начальной
стадии выявляется снижение слуха на низкие частоты по
воздушной проводимости, в то время как высокие частоты
воспринимаются в пределах нормы. Распространение
отосклеротического очага на основание стремени приводит к
постепенному ухудшению восприятия высоких тонов. Важным
является разрыв между порогами слуха на звуки при костном и
воздушном проведении – кохлеарный или улитковый резерв.
Отосклероз делится на тимпанальную, смешанную,
кохлеарную формы.
42
 Лечение. Единственным эффективным способом лечения
отосклероза является хирургический. Его принцип основан на
восстановлении подвижности цепи слуховых косточек путём
замены стремени искусственным протезом. Головка протеза
крепится на длинном отростке наковальни, а другой конец
помещается в отверстие основания стремени.
У лиц, которые отказываются от хирургического лечения,
следует применять слуховой аппарат. Однако развитие
заболевания требует использования все более сильных аппаратов.
1.2.3.2. Нейросенсорная тугоухость и центральные слуховые
нарушения
Тугоухостью называют любое ослабление слуховой функ-
ции. От 1 до 6% населения земного шара страдает снижением
слуха, затрудняющим общение. Нейросенсорная тугоухость (НТ)
встречается чаще, чем кондуктивная, соответственно в 74% и
24% случаев. В настоящее время отмечается тенденция к увели-
чению количества пациентов с НТ. Острая НТ чаще возникает у
мужчин, преимущественно в молодом возрасте (средний возраст
больных 21–38 лет). 70–90,4% пациентов, страдающих НТ, отме-
чают шум в ушах.
Этиология. Этиология НТ представлена различными факто-
рами. Их можно подразделить на несколько групп.
1. Возрастные причины. С возрастом развивается Presbyacusis
(греч. presby старый + acusis слух) c прогрессирующей потерей
способности слышать высокие частоты. Процесс начинается уже
в раннем взрослом возрасте, хотя обычно способность восприни-
мать разговорную речь ухудшается значительно позже.
2. Длительное воздействие шума окружающей среды. Лица,
живущие вблизи аэропортов или автострад, подвергаются посто-
янному воздействию шума от 65 до 75 дБ. С течением времени у
них может ухудшиться слух. В этих случаях потеря слуха обыч-
но располагается в зоне 3000, 4000 или 6000 Гц. Повреждение
начинается с низких и высоких частот. На аудиограмме может
быть заметен «вырез», который иногда называют «шум паз». Чем
громче звук, тем скорее он может нанести ущерб за более корот-
кий период времени.
3. Генетические факторы. Потеря слуха может быть наслед-
43
ственной. Оба доминантных гена и рецессивные гены, которые
могут существовать, могут являться причиной глубокого нару-
шения слуха. Если в семье есть доминантный ген глухоты, то она
продолжается из поколения в поколение, поскольку будет прояв-
ляться в потомстве, даже если ген унаследован только от одного
родителя. Если в семье генетические нарушения слуха вызваны
рецессивным геном, не всегда очевидно, как она должна быть
передана на потомство от обоих родителей. Доминантные и ре-
цессивные нарушения слуха могут быть синдромного или несин-
дромного характера. Наиболее распространенным типом врож-
денного нарушения слуха в развитых странах является DFNB1,
также известный как коннексин 26 или GJB2. Чаще всего доми-
нирующая синдромная форма нарушения слуха включается в
Штиклер синдром и синдром Ваарденбурга. Наиболее распро-
страненные формы синдромного рецессивного нарушения слуха
являются Пендред синдром, синдром большого вестибулярного
водопровода и Usher синдром. Мутации в PTPRQ являются при-
чиной аутосомно-рецессивный несиндромной тугоухости.
4. Болезни. К повреждениям слухового нерва может привести
корь, менингит, аутоиммунные заболевания, например, грануле-
матоз Вегенера, эпидемический паротит. Острый гнойный сред-
ний отит и хронический гнойный средний отит могут отрица-
тельно воздействовать на внутреннее ухо за счёт интоксикации.
Часто пациенты со СПИДом имеют нарушения слуха. Хламидиоз
может привести к потере слуха у новорожденных, инфицирован-
ных внутриутробно. Сифилис обычно передается от беременной
женщины к их младенцам. Около трети инфицированных детей
становятся глухими. Отосклероз характеризуется ограничением
подвижности основания стремени и причиной кондуктивной ту-
гоухостью. В ряде случаев вместе с этим возникает и перцептив-
ная тугоухость.
5. Препараты. К ототоксическим лекарственным средствам
относятся аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, мо-
номицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, ами-
кацин), цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), НПВС, анти-
аритмические препараты (хинидин и др.), петлевые диуретики
(фуросемид).
44
 6. Воздействие химических веществ. Потеря слуха может
быть результатом действия таких средств, как металлы (свинец),
растворители, толуол (находится в сырой нефти), бензин и авто-
мобильные выхлопные газы. Потеря слуха из-за химических ве-
ществ начинается в области высоких частот и является необра-
тимой. Эти вещества разрушают рецепторы улитки и ухудшают
состояние центральной части слуховой системы.
7. Травмы. В случае травмы может быть повреждение либо
самого уха, либо мозговых центров, которые обрабатывают слу-
ховую информацию. Воздействие очень громкого шума (90 дБ и
более, таких, как реактивные двигатели с близкого расстояния)
может привести к прогрессирующей потере слуха. Чрезвычайно
громкий шум (например, взрывы) также могут привести к вре-
менной или постоянной потере слуха. Типичным источником
акустической травмы является чрезмерно громкий музыкальный
концерт.
Патогенез. Основой развития НТ является ишемия и рас-
стройство питания чувствительных клеток и других нервных
элементов слуховой системы вплоть до дегенерации в результате
нарушения микроциркуляции и капиллярного стаза.
Диагностика.
Нарушение слуха классифицируется по степеням в зависи-
мости от порога слуха (в дБ).
I степень – от 26 до 40 дБ,
II степень – от 41 до 55 дБ
III степень – от 56 до 70 дБ
IV степень – от 71 до 90 дБ
Глухота – 91 дБ и выше.
НТ по временному фактору может быть острой (внезапной) и
хронической. По течению – обратимой, стабильной, прогресси-
рующей.
Для клинической картины НТ тугоухости характерны два
основных симптома:
1) понижение слуха, которое характеризуется ухудшением
разборчивости речи и плохим восприятием звуков, преимущест-
венно высокой частоты при воздушном и костном их проведении;
2) различной высоты субъективный шум в ушах вследствие
45
воспалительно-дегенеративного процесса и сосудистых нару-
шений.
Отправной точкой для диагностики слуха должен быть тща-
тельно собранный анамнез заболевания. Следует выяснить воз-
можные причины и другие заболевания, которые имеют вредное
влияние на функцию уха. Затем выполняется ЛОР обследование.
При отоскопии патологических изменений обычно не обна-
руживают.
Акуметрия при НТ выявляет заметную разницу между вос-
приятием шепотной и разговорной речи. Характерно и худшее
восприятие слов, содержащих высокочастотные звуки.
Опыт Швабаха показывает укорочение восприятия звука по
кости с камертоном С128. Опыты Ринне и Федеричи – положи-
тельные, в опыте Вебера звук камертона латерализуется в лучше
слышащее ухо.
Тональная пороговая аудиометрия у пациентов с НТ выявля-
ет отсутствие костно-воздушного интервала, нисходящий тип
кривых, обрыв кривой костного проведения.
При исследовании речевой аудиометрией при небольшой
степени тугоухости нарушения разборчивости речи не выявляет-
ся. Увеличение степени тугоухости всегда сопровождается паде-
нием разборчивости речи. Нередко регистрируется тонально-
речевая диссоциация, когда при достаточно хорошем тональном
слухе страдает разборчивость речи за счет резко выраженного
ФУНГа. В этих случаях любое повышение громкости речи вызы-
вает падение ее разборчивости из-за болезненного восприятия
громких звуков вообще.
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потен-
циалов (КСВП) является методом объективной аудиометрии и
используется чаще всего в случаях затруднительной дифферен-
циальной диагностики или с целью исключения симуляции при
решении экспертных вопросов. Порог регистрации КСВП позво-
ляет определить степень нарушения слуха. Отсутствие отоаку-
стической эмиссии говорит о повреждении наружных волоско-
вых клеток. Кроме того, при наличии отоакустической эмиссии,
но отсутствии акустического рефлекса и высоких порогах реги-
страции КСВП (более 80 дБ), можно предполагать слуховую
46
нейропатию, а также нарушения слуха в центральных отделах.
Причину поражения можно искать по факторам риска и проведе-
нию генного анализа.
Лечение острой НТ рассматривается как оказание неотложной
помощи и предпочтительно должно проводиться в стационаре. В
любом случае следует обратить на внимание на необходимость
устранения этиологического фактора. Эффективность терапии за-
висит от своевременности начала терапии. Причём, несмотря на
наличие значительного числа схем и методик лечения НТ, подход
к лечению каждого больного должен быть индивидуальным.
Терапия должна быть комплексной этиотропной и патогене-
тической, в первую очередь, для нормализации микроциркуля-
ции во внутреннем ухе.
В настоящее время в комплексе лечения важное место зани-
мает препарат кавинтон, который эффективно улучшает мозго-
вое кровообращение и микроциркуляцию во внутреннем ухе. В
периоде стабилизации НТ или ее хронического течения – курсы
поддерживающего лечения 1–2 раза в год.
В терапии также применяются витамины группы В (В1, В6,
В12), биостимуляторы, антихолинэстеразные препараты (прозе-
рин по 1 мл 0,05% раствора на 1% растворе новокаина заушно
ежедневно, на курс 15 инъекций), антикоагулянты (гепарин, ас-
пирин), при острой форме – гормональные препараты из группы
глюкокортикоидов – дексаметазон 4 раза в сутки, сосудорасши-
ряющие средства в виде 0,1% раствора никотиновой кислоты,
начиная с 1 мл, увеличивая дозу до 5 мл, потом снижая ее до
1 мл внутримышечно или внутривенно, стугерон (циннаризин)
по 0,05 г 2–3 раза в сутки внутрь во время еды.
В тех случаях, когда нейросенсорная тугоухость сопровож-
дается головокружением, с успехом применяются гистаминопо-
добные препараты, обладающие специфическим воздействием на
микроциркуляцию внутреннего уха, нормализующие давление
эндолимфы в лабиринте (бетастин, бетасерк).
В комплексе лечения используется гипербарическая оксиге-
нация, иглорефлексотерапия (электроакупунктура, лазеропунк-
тура), внутриушной электрофорез 1% раствора прозерина,
1% раствора никотиновой кислоты.
47
 При двусторонней тугоухости, глухоте на одно ухо и туго-
ухости на другое показано слухопротезирование.
При тяжелых потерях слуха используется кохлеарная им-
плантация (КИ).
1.2.3.3. Ушной шум
Ушной шум – встречается у 70% больных с заболеванием
ушей, ухудшает слух, является причиной нервных расстройств,
часто понижает работоспособность. Шум в ушах может быть
кратковременным или продолжаться длительное время. Интен-
сивность его также различна, чаще он усиливается в тихой об-
становке. Характер шума чрезвычайно разнообразен.
Шум в ушах может появиться при заболеваниях любого уча-
стка слухового анализатора: наружного уха (например, серная
пробка), среднего уха (отиты), внутреннего уха (невриты, заболе-
вания улитки) и при центральных слуховых расстройствах. Осо-
бенно нестерпимым, постоянным шум бывает при отосклерозе.
Шум в ушах бывает при отосклерозе – у 80–85% больных,
при сенсоневральной тугоухости – у 80%, при остром и хрониче-
ском средних отитах – у 60–65%, при невриноме слухового нер-
ва – у 55%, при болезни Меньера – у 40–45% больных.
Обычно различают субъективные и объективные шумы в
ушах.
Субъективные ушные шумы – это звуковые ощущения, воз-
никающие в результате какого-либо воздействия на перифериче-
ский или центральный отрезок слухового анализатора. К субъек-
тивным шумам относят шумы при интоксикации, опухолях,
сдавливающих слуховой нерв, при внезапном и сильном воздей-
ствии звуковой волны.
Этиология субъективных ушных шумов весьма разнообраз-
на. Ушные шумы могут быть связаны с раздражением в резуль-
тате воспалительных и дегенеративных изменений окончаний
слухового нерва (действие токсинов, звуков, изменения внутри-
лабиринтного давления, опухоли слухового нерва и т.д.). Неко-
торые авторы придают большое значение состоянию вегетатив-
ной нервной системы. Ушной шум нередко наблюдается при
мигрени, неврастении, неврозах.

48
 Полагают, что сосудистые нарушения вагосимпатического
происхождения, вызывающие ушной шум, могут быть обуслов-
лены эндокринными или обменными расстройствами.
Различают по происхождению следующие шумы: механиче-
ские, сосудистые, нервные, инфекционные и токсические.
Экзогенные факторы: травма; химические факторы, в том
числе медицинские (свинец, мышьяк, хинин, салициловые пре-
параты, стрептомицин); инфекции (грипп, сифилис, тифы); за-
крытие слуховой трубы; серные пробки; воспалительные заболе-
вания уха; отосклероз.
Эндогенные факторы: нарушение обмена веществ (сахарный
диабет, авитаминоз), гормональные нарушения (климакс, заболе-
вания щитовидной железы), заболевания крови, сосудов, измене-
ния артериального, спинномозгового давления (атеросклероз,
гипертоническая болезнь, опухоли мозга), аллергическое состоя-
ние, дистрофия слухового нерва, болезнь Меньера.
В этиологии субъективных ушных шумов большую роль иг-
рают нарушения кровообращения.
Объективные ушные шумы это такое состояние, когда у
больных в ухе или в окружности его действительно появился
шум. Обычно существующий шум является слышимым.
Такие ушные шумы могут быть обусловлены сокращением
мышц, расположенных в ухе или близко к нему (мышц мягкого
неба). Эти шумы, обычно настолько громки, что они могут вы-
слушиваться на расстоянии 0,5–1 м от больного. Такие шумы
встречаются редко.
Другой наиболее частой причиной ушных шумов являются
сосудистые шумы, которые возникают от вибрации стенок крове-
носных сосудов. Вблизи органа слуха расположены крупные кро-
веносные сосуды (внутренняя сонная артерия, яремная вена, со-
суды мозга). Эти сосудистые шумы являются физиологическими,
они существуют у всех людей, но обычно не воспринимаются, так
как человек еще в период утробной жизни адаптируется к ним.
Шумы становятся слышимыми в результате изменений условий
резонанса в ухе или улучшения костной проводимости. Такие же
шумы могут появиться при вновь развившихся расширенных со-
судах. Это бывает при опухолях шеи, головы, близко располо-
49
женных к уху, или при аневризме больших сосудов.
Лечение. Большое значение имеет правильный режим жизни
и труда (нормальное питание, сон, прогулки на свежем воздухе,
занятия спортом, отказ от курения и употребления алкогольных
напитков, физическая и умственная работа без перенапряжения,
работа в условиях, не связанных с постоянным шумом, и т.д.).
При установленной этиологии ушного шума проводится ле-
чение основного заболевания (отосклероза, кохлеарного неврита,
болезни Меньера, воспалительных заболеваний уха, гипертони-
ческой болезни).
Назначают седативные препараты, комплекс витаминов В
с никотиновой кислотой, вазодилатирующее средство
винпоцетин, гистаминоподобное средство бетагистин,
воздействующее на Н1, Н3 рецепторы. Из физиотерапевтических
методов показаны токи д'Арсонваля, электрофорез (по типу
шейного воротника) брома, йодида калия, хлорида кальция;
применяют также инъекции в мягкие ткани сосцевидного
отростка сосудорасширяющих средств и поднадкостничные
инъекции в области сосцевидных отростков.
В более тяжелых случаях проводят шейную вагосимпатиче-
скую блокаду или эндауральное хирургическое вмешательство в
виде перерезки барабанного сплетения или барабанной струны.
Ретренинг-терапия ушного шума (Tinnitus Retraining Therapy,
TRT) –положительно зарекомендовавшая стратегия лечения. Ее
автор – американский нейрофизиолог Павел Ястребофф. Ретре-
нинг-терапия включает в себя комбинацию длительного воздей-
ствия внешнего источника звука и обучения пациента. Цель –
сделать ушной шум привычным и незначимым для организма.
Человек должен перейти из категории людей, страдающих от
ушного шума, в категорию людей, испытывающих ушной шум.
Внешнее шумовое воздействие реализуется путем длительного
(12–18 мес.) ношения пациентом возле уха (как слуховой аппа-
рат) генератора широкополосного шума (маскер шума). Генера-
тор издает тихий, не полностью заглушающий тиннитус шум.
Такое воздействие усиливает активность клеток слуховой зоны
головного мозга, что влияет на восприятие ушного шума и спо-
собствует привыканию к нему. Обучение же имеет целью сде-
50
лать ушной шум незначимым для человека путем объяснения его
безопасности. Ястребофф описывает обучение пациента как «де-
мистификацию шума», когда человеку разъясняются механизмы
возникновения тиннитуса.
1.2.3.4. Основы слуховой работы
Слуховая работа – это комплекс слухоречевых упражнений,
направленных на развитие остаточной слуховой функции и речи.
Программа-максимум, которая ставится перед этими упражне-
ниями, ориентирована не только на улучшение слуха, но и на
выработку навыков дифференцированного слухового восприятия
как речевых, так и неречевых звуков. К последним относится
весь окружающий нас звуковой фон: звуки животного мира, сти-
хийных явлений, музыки, шумы моря, ветра и т.д. Возможность
их восприятий определяет так называемый предметно-
познавательный слух.
Окончательным результатом такой программы-максимум
должно являться достижение наиболее полной реабилитации
слуховой функции и, как основное ее следствие, приобщение лиц
с нарушением слуха к полноценному существованию в среде
нормально слышащих людей, т. е. полная их интеграция.
1.2.3.5. Глухонемота
Глухонемота является результатом врожденной или приоб-
ретенной в раннем детстве (примерно до 3 лет) глухоты. Ребенок,
не воспринимая речь окружающих его людей, не может научить-
ся говорить или же забывает усвоенную им речь. При наступле-
нии глухоты после 5–7 лет приобретенные речевые навыки со-
храняются, но изменяются. Немота, таким образом, является
следствием глухоты. Глухота может быть обусловлена наследст-
венными или врожденными факторами. Чаще всего наследствен-
ная глухота передается по рецессивному типу (около 90%), зна-
чительно реже – по доминантному.
Наследственная глухота может быть основным симптомом
(например, при глухонемоте) или быть одним из проявлений по-
ражения ряда органов и систем. Типы наследственной глухоты,
которые могут быть сгруппированы следующим образом:
1. Тип Мишеля – редкий, характеризуется отсутствием лаби-
51
ринта или части пирамиды височной кости с нормальным разви-
тием наружного и среднего уха.
2. Типы Мондини, Шайбе, Александера, характеризующиеся
различными проявлениями дефектного развития лабиринта (ко-
стной и перепончатой частей).
3. Дегенеративные изменения клеток спирального ганглия и
волокон улиткового нерва без патологии перепончатой части
улитки.
Всего насчитывают свыше 60 типов наследственной глухоты.
Врожденная глухота возникает в эмбриональном периоде
под влиянием того или иного вредного фактора, воздействую-
щего на закладку или дальнейшее развитие органа слуха. Ано-
малии развития внутреннего, а также среднего и наружного уха,
особенно выраженные в первые 3–4 месяца беременности (в пе-
риод закладки органа слуха), обусловлены инфекционными (ви-
русными) агентами, сифилисом, токсическими (в частности, ме-
дикаментозными), радиационными, гормональными факторами,
авитаминозом. Нельзя отрицать значения неблагоприятных со-
циально-экономических факторов в формировании врожденной
глухоты.
Приобретенная глухота наблюдается чаще, чем врожденная,
и нередко возникает в результате инфекционных заболеваний.
Чаще всего глухота развивается при цереброспинальном менин-
гите, скарлатине, при которой поражается среднее и внутреннее
ухо, при кори. Реже глухота вызывается тифами, сифилисом,
дифтерией, эпидемическим паротитом, гриппом и коклюшем.
Среди других причин глухоты большое место занимают
травмы черепа.
При врожденной глухоте вестибулярная функция часто со-
хранена, тогда как при приобретенной страдают почти всегда обе
функции лабиринта вследствие распространения воспалительно-
го процесса во внутреннем ухе или в стволе нерва.
Глухонемой человек не теряет способности произносить зву-
ки и может научиться разговорной речи. Речь у глухонемых и
глухих, не контролируемая слухом, отличается монотонностью.
Диагностика глухонемоты в раннем детском возрасте очень за-
труднительна.
52
 Чтобы определить наличие слуха, используют ряд безуслов-
ных рефлексов, например, ауропальпебральный рефлекс (появ-
ление рефлекторного мигания век) и ауропупиллярный рефлекс
(сужение и расширение зрачка при поднесении к слышащему уху
звучащего предмета или камертона). В более трудных случаях
для определения наличия слуха следует прибегать к объективной
аудиометрии.
Лечение глухонемых раньше было малоэффективным. Для
части пациентов, у которых невозможно использовать новые
возможности в виде кохлеарной имплантации, главной заботой
является обучение словесной речи, которое достигается путем
использования зрения («чтение с лица»), осязания и остатков
слуха, которые обнаруживаются примерно у половины глухоне-
мых. Такое обучение проводится в специальных школах, куда
детей принимают с 7-летнего возраста, и в дошкольных учреж-
дениях. Метод обучения выбирают в зависимости от возраста,
имеющихся остатков слуха и других индивидуальных особенно-
стей. Многие глухонемые не только овладевают словесной ре-
чью, но и основами различных наук.
В последние годы для лечения глухоты используется кохле-
арная имплантация.
Глухота внезапная чаще всего возникает на почве сосудистых
нарушений (кровоизлияние, тромбоз, эмболия, ангиоспазм, арте-
риит). Бывает также вирусного, аллергического происхождения
(отек лабиринта), наблюдается при заболеваниях крови (макро-
глобулинемия, полицитемия, серповидноклеточная анемия), си-
филисе, сахарном диабете, болезни Меньера, опухолях слухового
нерва. Внезапная глухота может наблюдаться при травмах черепа.
Редкой причиной заболевания является разрыв мембраны кругло-
го окна (резкое физическое напряжение или резкий перепад дав-
ления). Все случаи внезапной глухоты неизвестной этиологии сле-
дует рассматривать как поражения сосудистого происхождения.
1.2.3.6. Тугоухость
Тугоухость – понижение слуха, при котором плохо или не-
достаточно отчетливо воспринимается речь окружающих. Пони-
жение слуха бывает различной степени – от восприятия разго-
ворной речи на расстоянии 3–4 м (легкая степень тугоухости) до
53
восприятия громкой разговорной речи у ушной раковины (тяже-
лая степень тугоухости). В отличие от глухоты, при которой вос-
приятие речи невозможно ни в каких условиях, при тугоухости
речь воспринимается при усилении голоса говорящим, слуховы-
ми аппаратами или при приближении говорящего.
Причины тугоухости: хронические гнойные средние отиты,
хронические сальпингоотиты, тимпаносклероз, отосклероз, атре-
зии (врожденные и приобретенные) наружного слухового прохо-
да, аномалии развития среднего уха, последствия серозного ла-
биринтита, поражения слухового нерва, проводящих путей и
корковой слуховой области, старческая тугоухость.
При нарушениях слуха за счет поражения звукопроводящего
аппарата соответствующее консервативное или хирургическое
лечение может значительно улучшить, а иногда и восстановить
слух. При поражении звуковоспринимающего аппарата туго-
ухость имеет необратимый и обычно прогрессирующий харак-
тер. Развивается тяжелая форма тугоухости, граничащая с глухо-
той, ведущая к нарушениям речи. В таких случаях дети подлежат
обучению и лечению в специальных школах. В такие школы
принимают детей со стойкой тяжелой формой тугоухости, с вос-
приятием разговорной речи на расстоянии меньше 2 м, а шепот-
ной – меньше 0,5 м. При меньшем понижении слуха дети могут
обучаться в обычной школе, однако иногда приходится создавать
для них специальные условия (приближение к учителю, исполь-
зование индивидуального звукоусиливающего аппарата, чтение с
лица). Основным критерием для успешных занятий в обычной
школе является полная сохранность речи.
Лечение. Общеукрепляющая терапия (инъекция алоэ, витами-
нов группы В и др.), средства, понижающие ушной шум. Обуче-
ние чтению с лица. Значительно более эффективны специальные
упражнения по развитию слухового восприятия – передача речи
через звукоусиливающую аппаратуру (микрофонное оборудова-
ние, индивидуальные слуховые аппараты). Все эти упражнения
положительно воздействуют на корковый отдел звукового анали-
затора и ведут к постепенному улучшению разборчивости речи.
1.2.3.7. Кохлеарная имплантация
В 1930 году Е. Вейер открыл микрофонные потенциалы,
54
возникающие в улитке. На основе этого открытия была выдвину-
та теория, согласно которой улитка является местом превраще-
ния акустической энергии в электрическую. Это дало основание
концепции создания аппаратов, дающих возможность слышать
благодаря электрической стимуляции – будущих кохлеарных
имплантов. Первую попытку кохлеарной имплантации предпри-
няли в 1957 году Е.Ерьес и А. Джорно.
Кохлеарная имплантация является наиболее эффективным
способом медико-педагогической слухоречевой реабилитации де-
тей и взрослых, страдающих глубокими нарушениями слуха и
глухотой. Современные высокие технологии кохлеарного слухо-
протезирования при условии профессионально организованной
дооперационной и послеоперационной слухоречевой реабилита-
ции позволяют восстановить или улучшить слуховое восприятие
людей, страдающих значительной потерей слуха или глухотой, и
тем самым, значительно повысить качество их жизни.
В настоящее время КИ имплантируют глухим людям, начи-
ная с возраста 1–2 лет. При этом специалисты-отохирурги и паци-
енты-пользователи КИ предполагают, что они будут функциони-
ровать без отказов и повреждений достаточно длительный период
времени (порядка 40–50 лет) после проведения операции.
Основными условиями к возможности выполнения кохлеар-
ной имплантации являются следующие.
Двусторонняя глубокая сенсоневральная потеря слуха с поро-
гами слуха в области речевых частот (500–4000 Гц) более 95 дБ.
Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппара-
те более 55 дБ на частотах 2–4 кГц, разборчивость речи менее
20–30%.
Отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия
речи от применения оптимально подобранных слуховых аппара-
тов при высокой степени сенсоневральной тугоухости (средний
порог слухового восприятия более 90 дБ) по крайней мере, после
пользования аппаратами в течение 3–6 месяцев (у детей, пере-
несших менингит, этот промежуток может быть сокращен).
Отсутствие когнитивных проблем.
Отсутствие серьезных соматических заболеваний.

55
 Отсутствие психических и грубых неврологических наруше-
ний, затрудняющих использование КИ и проведение слухоречевой
реабилитации.
Наличие серьезной поддержки со стороны родителей и род-
ственников, готовности их к длительному послеоперационному
реабилитационному периоду, занятиям пациента с аудиологами и
сурдопедагогами.
К возрастным критериям рассматривается нижеследующее
положение.
При врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год
жизни (до формирования речи), минимальный рекомендуемый
возраст 12–18 месяцев. Оптимальные результаты могут быть дос-
тигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об импланта-
ции у ребенка даже большего возраста должен решаться индиви-
дуально с учетом как медицинских, так и психологических и со-
циальных показателей).
У взрослых максимальный возраст ограничен общим состоя-
нием здоровья больного и необходимостью длительного реабили-
тационного периода.
Кохлеарный имплант (КИ) состоит из двух частей: имплан-
тируемой и наружной. Наружная часть имеет регуляторы для из-
менения громкости, выбора режима работы и снимается при мы-
тье, плавании, во время сна так же, как обычный слуховой аппа-
рат. Имплантируемая часть создана таким образом, что даже при
имплантации в раннем возрасте ее не нужно менять по мере рос-
та ребенка (рис. 12).
Наилучшие результаты наблюдаются, если пациент различал
речь к моменту имплантации. Если речь идёт об имплантации у
детей, то чем младше ребенок при имплантации, тем она эффек-
тивнее, так как в этом случае лучше сохраняется врожденная
функция отделов центральной нервной системы, обеспечиваю-
щих восприятие звука.
Применение импланта, как минимум, обеспечивает различе-
ние звуков внешней среды. Большинству взрослых больных это
помогает лучше распознавать речь по губам, а в лучшем случае –
различать речь по телефону.

56
 Рисунок 12 – Схема кохлеарного импланта

1.2.3.8. Этапы слухопротезирования

Первый этап – клинико-аудиологический. Этап является
первым и наиболее ответственным звеном в общей системе ме-
роприятий по реабилитации слуха. Главным действующим ли-
цом здесь является врач-сурдолог. На этом этапе осуществляется
регистрация больных, нуждающихся в слухопротезировании,
изучение медицинских документов, заполнение истории болезни
(амбулаторной карточки, карты слухопротезирования), отола-
рингологический осмотр, исследование слуховой функции. На
основании анализа результатов обследования устанавливают ди-
агноз заболевания, определяют функциональное состояние и ре-
зервы остаточного слуха, возможные пути компенсации дефек-
тов слухового восприятия. При необходимости обследуемого на-
правляют на консультацию к другим специалистам для уточне-
ния диагноза или решения вопроса о целесообразности дополни-
тельного обследования или лечения.
Второй этап реабилитации слуха необходим для всесторон-
него исследования психоневрологического состояния больных,
особенно слабослышащих детей, и проведения психологической
подготовки их и членов семей к слухопротезированию. Осущест-
вляется он врачом-психоневрологом. При обнаружении отклоне-
57
ний в психоневрологическом состоянии больного, вызванных
потерей слуха, проводят курс лечения с целью устранения пси-
хических расстройств.
Задача третьего этапа состоит в определении оптимального
типа и режима работы слухового аппарата, соответствия акусти-
ческих характеристик аппарата состоянию остаточного слуха
больного. Он включает в себя детальное исследование психоаку-
стических характеристик и резервов остаточного слуха, в частно-
сти определение пороговых, дискомфортных и комфортных ре-
чевых уровней звукового давления, процента разборчивости речи
при различных интенсивностях звукового сигнала и в различных
акустических условиях (в тишине, при шумовых помехах).
Четвертый этап программы реабилитации слуха развивает
предыдущий этап и состоит в испытании подобранного типа
слухового аппарата для оценки его эффективности. Испытания
проводит врач-аудиолог с участием инженера-акустика.
Пятый этап (сурдологопедический) осуществляет сурдопеда-
гог. Его задачей является обучение слабослышащего пользованию
слуховым аппаратом в различных условиях труда и быта и выра-
ботка необходимых навыков к новым условиям восприятия и рас-
познавания полезных сигналов на фоне окружающих акустиче-
ских помех. При необходимости слабослышащего обучают чте-
нию речи с губ, проводят занятия по развитию речи и остатков
слуха. В зависимости от характера и особенностей слуховых на-
рушений, интеллектуального развития, возраста больного, цели и
задачи обучения составляются различные учебные программы.
Шестой этап комплекса мероприятий по реабилитации слуха
является адаптационным. Он осуществляется самим слабослы-
шащим и членами его семьи и длится от 2 недель до 1–2 месяцев.
В течение этого времени больной пользуется рекомендованным
ему слуховым аппаратом в соответствии с полученными инст-
рукциями, осваивает основные правила эксплуатации аппарата,
особенности его работы, постепенно привыкает к новым звукам.
Если аппарат оказался неэффективным, то больной после завер-
шения адаптационного периода обращается в слухопротезный
центр для повторного обследования, дополнительной настройки
или ремонта слухового аппарата.
58
 Седьмой этап является конечной целью программы реабили-
тации слуха. На этом этапе достигается постоянное ношение слу-
хового аппарата, максимально удовлетворяющего возможности
акустической коррекции слуховых нарушений у конкретного лица.
1.2.4.Отогенные осложнения
Отогенные внутричерепные осложнения относятся к тяжелым
заболеваниям, исход которых во многих случаях бывает весьма
серьезным. Проникновение инфекции в полость черепа чаще всего
происходит вследствие разрушения костных стенок, отделяющих
полость черепа от полостей среднего уха. Мастоидит, хрониче-
ский гнойный эпитимпанит служат основными причинами таких
осложнений. К ним относятся отогенный менингит, суб- и эпиду-
ральный абсцессы, абсцесс головного мозга, мозжечка, сепсис.
1.2.4.1.Отогенный менингит
Разрушение крыши барабанной полости, пещеры открывает
путь для инфекции. Тяжесть симптомов зависит от распростра-
ненности процесса в оболочках мозга. Наиболее характерными
признаками отогенного менингита являются следующие:
1) сильная головная боль разлитого характера на фоне гной-
ного среднего отита;
2) рвота без предшествующей тошноты в связи с повышени-
ем внутричерепного давления;
3) положительный симптом ригидности мышц затылка
(больной не может достать подбородком рукоятки грудины и при
попытке пригнуть голову больного руками врач ощущает напря-
жение мышц шеи и голова поднимается вместе с туловищем
больного);
4) типичное положение больного в постели – на боку, запро-
кинув голову назад, ноги согнуты в бедренных и коленных сус-
тавах;
5) положительный симптом Кернига (ногу больного, лежа-
щего на спине, сгибают в тазобедренном и коленном суставе под
прямым углом, а затем стараются выпрямить ногу в коленном
суставе, разгибание удаётся с трудом);
6) положительный симптом Брудзинского верхний (прове-
ряют ригидность мышц затылка: приподнимая голову больного,
59
лежащего на спине, замечают непроизвольное сгибание ног
больного в коленях);
7) данные спинномозговой пункции.
В норме спинномозговая жидкость вытекает со скоростью
60 капель в 1 минуту. Если частота появления капель увеличива-
ется или жидкость вытекает струёй, то это свидетельствует о по-
вышении внутричерепного давления. При менингите жидкость
обычно бывает мутной. Повышенное количество лейкоцитов и
белка, хлоридов свидетельствует о воспалительном характере
цереброспинальной жидкости.
Лечение. Срочное хирургическое вмешательство на среднем
ухе с обнажением мозговых оболочек задней и средней черепных
ямок, санация гнойного очага (рис. 13). Если менингит возник на
фоне мастоидита, то производят расширенную антромастоидо-
томию, при хроническом гнойном среднем отите – расширенную
радикальную операцию на среднем ухе. Понятие расширенная
означает обнажение мозговых оболочек задней и средней череп-
ных ямок, стенки сигмовидного синуса. Дополнительно осуще-
ствляются активная антибиотикотерапия, интенсивная терапия,
дезинтоксикация.

Рисунок 13 – Полость после расширенной радикальной операции на ухе

по поводу внутричерепного отогенного осложнения
60
 1.2.4.2. Абсцесс мозга
Абсцесс мозга – одно из самых тяжелых осложнений гнойно-
го среднего отита. Отогенные абсцессы составляют около 70%
всех случаев возникновения абсцессов в мозговом веществе.
Эпитимпанит служит причиной возникновения абсцесса мозга и
мозжечка в 70% случаев. Чаще такое осложнение возникает у
мужчин в возрасте 20–50 лет. Смертность от абсцесса мозга дос-
тигает 50%. Распространение гнойного процесса происходит кон-
тактным путем вследствие разрушения костных стенок, отде-
ляющих среднее ухо от средней и задней черепной ямок. Возмо-
жен и сосудистый путь проникновения инфекции – в белое веще-
ство мозга. Микрофлора бывает разнообразной – стрептококк,
протей, кишечная палочка, синегнойная палочка. Начало разви-
тия абсцесса мозга состоит из реакции сосудов белого вещества
под влиянием гнойной флоры, что приводит к поражению их сте-
нок. В дальнейшем происходит тромбоз и развивается ишемиче-
ский очаг вещества мозга. Закрытие капилляров приводит к даль-
нейшему нарушению ткани мозга и ее распаду, нагноению, обра-
зуется полость того или иного размера, различной формы – от
округлой до треугольной. Абсцесс в веществе мозга может быть
расположен на разной глубине – от 0,5 до 6 см. Гной, заполняю-
щий полость абсцесса, может быть густым, грязно-коричневой
или желто-зеленой окраски, с крайне неприятным запахом. Чаще
абсцесс развивается в височной доле и полушариях мозжечка.
Диагностика абсцесса мозга может вызывать затруднения в пер-
вых стадиях развития, маскируясь симптомами хронического
гнойного среднего отита или мастоидита.
Клиника. Симптомы делятся на общие, общемозговые и оча-
говые. Сильнейшая головная боль различной локализации, уси-
ливающаяся при движении головой; рвота «фонтаном» без
предшествующей тошноты и не связанная с приемом пищи. Об-
щее состояние тяжелое, отмечается бледность кожных покровов,
иногда землистый цвет лица, которое имеет страдальческое вы-
ражение. Частым симптомом бывает брадикардия. Температура
тела может быть повышена, но часто бывает нормальной. Крас-
ная кровь не изменена, в белой – явления лейкоцитоза. Отмеча-
ется раздражительность больного или, наоборот, апатичность,
61
бессонница. Отмечаются застойные явления на глазном дне, ча-
ще выраженные на стороне поражения.
Очаговая симптоматика связана с локализацией абсцесса в
определённой доле мозга. При поражении левой височной доли у
правшей возникает амнестическая афазия. Больной не может на-
звать знакомые предметы. Например, ему показывают авторучку и
просят сказать, что это такое? Ответ: «Это то, чем пишут». Иногда
нарушается способность считать. При глубоко распространивших-
ся абсцессах височной доли возникает полная афазия: больной не
может называть предмета, ни произносить слова. Выявляются
рефлексы Бабинского, Гордона, Оппенгейма. Локализация абсцес-
са в правой височной доле менее информативна.
При локализации абсцесса в лобной доли мозга может на-
блюдаться эйфория, «лобная психика».
В настоящее время большую помощь в диагностике абсцес-
сов мозга оказывает компьютерная томография и исследование с
помощью ядерно-магнитного резонанса. Спинномозговая пунк-
ция свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении.
Для абсцесса мозжечка характерны сильнейшая головная
боль, чаще в области затылка. Отмечаются адиадохокинез на
стороне поражения, грубый нистагм, направленный также в сто-
рону поражения, промахивание одной рукой, соответствующей
стороне поражения.
Лечение. Хирургическое лечение состоит из санации гнойно-
го очага в среднем ухе (расширенная мастоидотомии или расши-
ренная радикальная операция) и пунктировании вещества мозга в
поисках абсцессов. Когда абсцесс обнаружен, то проводят
вскрытие его полости, опорожнение, устанавливают дренаж, по-
зволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интен-
сивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохи-
рургов, терапевтов.
1.2.4.3. Отогенный сепсис
Сепсис является общим инфекционным заболеванием с ре-
акцией организма на постоянную или периодическую инфекцию
крови различными микроорганизмами и их токсинами, которая
не сопровождается какими-либо специфическими процессами ни
в воротах инфекции, ни в организме вообще. Для возникновения
62
сепсиса необходимо существование гнойного очага, из которого
в кровь постоянно или периодически поступают микроорганиз-
мы или продукты их жизнедеятельности – токсины.
Отогенный сепсис является следствием гнойного процесса в
среднем ухе, сопровождающегося повреждением стенки сигмо-
видного синуса. Вначале развивается перифлебит, затем – фле-
бит, т.е. воспаление стенки сигмовидного синуса, на фоне кото-
рого из-за нарушения внутреннего эндотелиального слоя стенки
начинает образовываться сначала пристеночный, а затем и обли-
терирующий тромб, который может заполнить не только сигмо-
видный синус, но и распространиться на яремную вену. Нагное-
ние тромба служит источником для поступления в венозный ток
крови микроорганизмов и их токсинов, развивается клиническая
картина сепсиса. Выделяют две формы сепсиса: септицемию и
септикопиемию (рис. 14). Во втором случае имеет место возник-
новение гнойных метастазов в отдаленных органах.

Рисунок 14 – Мастоидит, осложненный субпериостальным абсцессом

и тромбофлебитом сигмовидного синуса

Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов.

Если на фоне мастоидита или хронического гнойного эпитимпа-
нита у больного возникает озноб, длящийся 15–45 мин, происхо-

63
дит изменение температурной кривой в течение суток, температу-
ра тела меняется на 4–5°С, появляется проливной обильный пот,
то следует думать о возможности отогенного сепсиса.
Кожа у больных чаще бывает бледной, позже окраска кожи
становится желтоватой. Сепсис характеризуется распадом эрит-
роцитов, угнетением деятельности костного мозга, выраженным
лейкоцитозом. Для отогенного сепсиса бывает типичным воз-
никновение метастазов: из ярёмной вены инфицированные мик-
роэмболы поступают в полую вену, правое предсердие, правый
желудочек и по легочной артерии достигают мелких артерий в
легких. Здесь эмболы оседают и способствуют возникновению
абсцессов. Если эмболы минуют малый круг кровообращения, то
они могут оседать в любом органе (почки, суставы, кожа).
Лечение. При первых признаках сепсиса показано срочное
хирургическое вмешательство на среднем ухе, сигмовидном си-
нусе, иногда и на яремной вене для извлечения нагноившегося
тромба. При любом виде вмешательства на среднем ухе и сосце-
видном отростке (мастоидэктомия – осложнении острого средне-
го отита, мастоидита, радикальна операция – при осложнении
хронического гнойного среднего отита, эпитимпанита) следует
максимально полно удалить все ячейки сосцевидного отростка,
всю патологически измененную кость, обнажить и вскрыть сиг-
мовидный синус в пределах его патологических изменений. По-
сле вскрытия синуса дальнейший ход оперативного вмешатель-
ства диктуется патологическими изменениями синуса и общим
состоянием больного. Проводится мощная антибактериальная и
дезинтоксикационная терапия.
1.2.4.4. Арахноидит
Арахноидит – патологический процесс в паутинной оболоч-
ке, выражающийся в её утолщении и проявляющийся фиброзной,
адгезивной, кистозной формами. Он может возникать на почве
острого или хронического гнойного среднего отита, при лаби-
ринтите, петрозите, синустромбозе, гнойном менингите или абс-
цессе мозга.
Течение арахноидита может быть острым, подострым и хро-
ническим.

64
 Симптомы арахноидита зависят от характера процесса
(спайки, киста) и его локализации.
Острая форма арахноидита характеризуется симптомами по-
вышения внутричерепного давления (резкая головная боль, пре-
имущественно в области затылка, тошнота, рвота, головокруже-
ние, нередко застойные соски зрительных нервов, иногда бради-
кардия). Пирамидные и очаговые симптомы часто отсутствуют,
слабо выражены и непостоянны.
При подостром течении в неврологическом статусе на первый
план выступают симптомы поражения задней черепной ямки, ча-
ще в мосто-мозжечковом пространстве. Отмечаются парезы че-
репных нервов (V, VI, VII, VIII, реже IX и X и еще реже III и IV).
Может наблюдаться неустойчивость в позе Ромберга с отклоне-
нием или падением в сторону пораженного уха, шаткой походкой,
нарушениями указательной и пальце-носовой проб, адиадохоки-
незом, спонтанным нистагмом. В ликворе редко отмечается уме-
ренный плеоцитоз или повышение содержания белка.
Лечение. Хирургическое удаление воспалительного очага в
височной кости (санирующая операция на ухе).
Для консервативного лечения арахноидита используются ан-
тибиотики, витамины В1, В6, В12, противовоспалительные пре-
параты.
1.2.4.5. Лабиринтит
Воспалительный процесс во внутреннем ухе называется ла-
биринтитом. Инфекция проникает во внутреннее ухо путём ин-
токсикации гнойным содержимым среднего уха и разрыва мем-
бран в области окон лабиринта (при остром процессе), при раз-
рушении стенок полукружных каналов кариозным процессом,
холестеатомой (при хроническом процессе). Чаще повреждается
стенка латерального полукружного канала, так как он ближе всех
соприкасается с ячеистой структурой сосцевидного отростка, где
развивается деструктивный процесс. Лабиринтит может быть ог-
раниченным и разлитым, серозным и гнойным. Типичными при-
знаками поражения лабиринтита служат головокружение, кото-
рое испытывает больной в покое или при движении, расстрой-
ство походки, приступы тошноты, рвоты.
Для ограниченного лабиринтита типично наличие фистуль-
65
ного симптома во время очистки уха или промывания. Больной
вдруг испытывает головокружение и его отбрасывает в сторону.
Это связано с наличием дефекта в костной стенке латерального
полукружного канала. При надавливании на эту область возни-
кает смещение перилимфы, раздражение рецепторов в полу-
кружном канале. При диффузном лабиринтите больной испыты-
вает сильнейшее головокружение, которое может длиться не-
сколько часов, сопровождаться изнуряющей рвотой. Гнойный
лабиринтит может привести к полному разрушению рецепторно-
го аппарата вестибулярного и звукового анализаторов.
Различают следующие клинические формы лабиринтита:
1) острый серозный диффузный лабиринтит,
2) острый гнойный диффузный лабиринтит,
3) хронический ограниченный лабиринтит,
4) хронический диффузный гнойный лабиринтит.
Для острого процесса характерны головокружение, шаткость
при ходьбе.
Объективные симптомы:
1) спонтанный нистагм, сначала направленный в сторону по-
раженного уха (в дальнейшем, после угнетения или гибели ре-
цепторов в этом ухе, нистагм изменяет свое направление и его
быстрый компонент будет направлен в сторону здорового уха);
2) промахивание обеими руками при проведении пальцено-
совой пробы в сторону медленного компонента нистагма, т.е. в
здоровую сторону;
3) в позе Ромберга больной отклоняется в сторону противо-
положную направлению нистагма. Необходима дифференциация
с абсцессом мозжечка.
Лечение. Показана операция на среднем ухе для санации
гнойного очага, интенсивная противовоспалительная, антибакте-
риальная, дегидратационная терапия.
1.2.4.6. Отогенная невропатия лицевого нерва
Отогенная невропатия лицевого нерва может возникнуть
вследствие патологических проявлений в среднем ухе (острый и
хронический отит, опухоль) и во внутреннем слуховом проходе
(невринома слухового нерва). Поражение лицевого нерва может
возникнуть и после выхода его из полости черепа, когда он про-
66
ходит вблизи околоушной слюнной железы и может реагировать
на сдавление опухолью, рубцами в этой области. Эта группа на-
рушений лицевого нерва относится к периферическим парали-
чам, но возникают также и центрального характера параличи,
обусловленные поражением ядер лицевого нерва.
Клиническая картина зависит от уровня поражения лицевого
нерва, поскольку на своем протяжении лицевой нерв отдает ряд
ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, ми-
мическую мускулатуру лица, подчелюстную и подъязычную
слюнные железы, обеспечивающих вкусовую чувствительность
на передних двух третях языка. Определение состояния перечис-
ленных органов и указывает на уровень сдавления или перерыва
ствола лицевого нерва – в канале лицевого нерва или после вы-
хода нерва из шилососцевидного отверстия.
Лечение. В зависимости от выявленного уровня поражения
лицевого нерва можно предполагать причину нарушения его
функций и выбирать метод лечения. Это срочное хирургическое
вмешательство на среднем ухе при воспалительном процессе, де-
компрессия самого лицевого нерва при идиопатическом (неясной
этиологии) параличе или консервативное лечение с применением
методов дегидратации, противовоспалительной терапии.

67
 ГЛАВА 2
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР

2.1. Клиническая анатомия, физиология, методы иссле-

дования, патология вестибулярного анализатора
2.1.1. Костный и перепончатый лабиринт
Рецепторы вестибулярного анализатора расположены в двух
отделах ушного лабиринта – костном преддверии и трех полу-
кружных каналах. Костное преддверие – маленькая, почти сфери-
ческая полость. На передней стенке преддверия имеется отвер-
стие, ведущее в лестницу преддверия улитки. Его латеральная
стенка, обращенная к барабанной полости, почти целиком занята
нишей окна преддверия, в котором находится основание стремени.
На медиальной стенке имеются два углубления для двух мешоч-
ков перепончатого лабиринта – эллиптического и сферического,
на задней стенке – 5 маленьких отверстий для полукружных кана-
лов. Костные полукружные каналы расположены в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях – горизонтальный (латеральный),
фронтальный (передний) и сагиттальный (задний) каналы.
Перепончатый лабиринт расположен в костном и повторяет
его контуры. Каждый из трех полукружных каналов имеет рас-
ширенный конец – костную ампулу и простую костную ножку.
Они открываются в преддверие.
Горизонтальный полукружный канал имеет собственную
простую костную ножку и свое отверстие, а передний и задний
объединяются единым каналом (общая костная ножка), который
входит в преддверие. В перепончатом лабиринте расположены
рецепторы. Их раздражение перемещающейся эндолимфой, за-
полняющей перепончатый лабиринт, способствует ориентировке
тела, головы, конечностей в пространстве. Эвальд (1853) доказал,
что адекватным раздражителем рецепторов полукружных кана-
лов является смещение эндолимфы. Если происходит ее смеще-
ние в сторону расширенного конца полукружного канала, то на-
блюдается отклонение головы, глаз в сторону раздражаемого
уха, при движении эндолимфы от ампулярного конца – отклоне-
68
ние головы, глазных яблок в противоположную от раздражаемо-
го уха сторону. Мешочки преддверия также содержат чувстви-
тельные волокна, которые реагируют на изменения прямолиней-
ных ускорений: вперед-назад, вверх-вниз. При поворотах головы
в трех плоскостях происходит раздражение нейроэпителия полу-
кружных каналов. Волокна вестибулярного нерва подходят к
мешочкам преддверия и ампулам полукружных каналов, к «кис-
точке» из нервных волокон. Вестибулярный аппарат внутреннего
уха имеет связи с рядом органов и систем тела. Пять нервных дуг
обеспечивают эти связи:
1) вестибулоглазодвигательная;
2) вестибулоспинальная;
3) вестибуломозжечковая;
4) вестибуловегетативная;
5) вестибулокорковая.
Наличие этих нервных связей определяет жалобы и
клинические проявления вследствие раздражения рецепторов
вестибулярного аппарата при его патологических состояниях.
Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объектив-
ным симптомом поражения вестибулярной функции. Этот нис-
тагм отличается от нистагма другого происхождения (оптическо-
го, железнодорожного) наличием в ритмических колебаниях глаз-
ного яблока в двух фазах – фазы медленного отклонения глазного
яблока в одну сторону и фазы быстрого его возвращения в преж-
нее положение. В лабиринтном нистагме различают два компо-
нента – медленный и быстрый. Быстрый компонент хорошо виден
и по его направлению определяют направление нистагма.
Происхождение нистагма представляется в следующем виде:
нормальный тонус глазодвигательных нервов поддерживается
импульсами одинаковой силы, идущими из обоих лабиринтов.
Нарушение этого тонуса при раздражении одного лабиринта вы-
зывает реакцию со стороны глазодвигателей в виде медленного
отклонения глаз в одну сторону. Медленный компонент нистагма
обусловливается раздражением лабиринта, рефлекторно пере-
дающимся к ядрам глазодвигательных нервов; медленное откло-
нение глаз вызывает центральную ответную реакцию, и глаз бы-
стро возвращается в нормальное положение; следует быстрый
69
компонент. С возвращением глаза в нормальное положение раз-
дражение в лабиринте не прекращается. И медленная, и быстрая
фазы колебаний глазного яблока продолжают чередоваться. Нис-
тагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение в
одном лабиринте. Корковый генез быстрого компонента нистаг-
ма доказывается клиническими наблюдениями, а также тем, что
во время наркоза он исчезает. Медленный же компонент сохра-
няется в виде отклонения глаз.
Для определения нистагма у больного, его заставляют следить
глазами за медленно перемещающимся в разные стороны пальцем
врача. Палец держат на расстоянии 60–70 см от глаз больного.
Нистагм различают:
1) по плоскости, в которой происходят колебания глазного
яблока, – горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм
(вращательное движение глазного яблока);
2) по направлению – вправо, влево, вверх и вниз, в одну и в
обе стороны;
3) по силе – I, II и III степени; нистагм относят к I степени,
если он появляется только при взгляде в сторону быстрого ком-
понента, ко II степени, если он имеется при взгляде вперед, к
III степени, если он сохранен и при взгляде в сторону медленно-
го компонента;
4) по амплитуде колебаний глазного яблока –
крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый;
5) по быстроте колебаний – живой и вялый.
2.1.2. Законы Эвальда
Первый закон Эвальда указывает, что реакции возникают
только с того полукружного канала, который находится в плос-
кости вращения. Менее сильное смещение эндолимфы происхо-
дит и в других каналах, не находящихся в плоскости вращения.
Здесь сказывается регулирующее значение центральных отделов
анализатора. Следовательно, реакция с полукружных каналов
(нистагм, отклонения конечностей и т.д.) всегда происходит в
плоскости вращения.
Второй закон Эвальда гласит, что направление движения эн-
долимфы всегда соответствует направлению медленного компо-
нента нистагма, направлению отклонения конечностей, корпуса и
70
головы. Следовательно, быстрый компонент нистагма (или просто
нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Напри-
мер, после вращения в кресле Барани по часовой стрелке (вправо)
движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале по-
сле остановки будет продолжаться вправо. По закону Эвальда в
данном случае послевращательный нистагм возникает влево, а
отклонение конечностей, туловища и головы произойдет вправо.
По третьему закону Эвальда движение эндолимфы в сторо-
ну ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном ка-
нале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем
движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально). По-
сле вращения вправо эндолимфа движется в правом горизон-
тальном канале ампулофугально, а в левом – ампулопетально.
После вращения вправо возбуждается в основном левый лаби-
ринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом ис-
следовании можно пренебречь. Реакции с менее раздражаемого
лабиринта, хотя и незначительно, но все-таки усиливают реакции
второго лабиринта.
2.1.3. Методы исследования вестибулярного анализатора
Исследование в позе Ромберга. Больного просят встать,
сдвинуть стопы ног, вытянуть вперед руки и закрыть глаза. В
случае перераздражения одного из лабиринтов, тело больного
будет отклоняться в сторону противоположную направлению
нистагма. При перемене положения головы меняется и направ-
ление падения больного.
Калорическая проба. Основана на физическом свойстве жид-
кости опускаться под влиянием охлаждения и подниматься при
нагревании. Чтобы вызвать смещение эндолимфы в полукруж-
ных каналах в сторону ампулы или от нее, в наружный слуховой
проход вливают охлажденную (холодная калоризация) или теп-
лую воду (горячая калоризация). Степень перераздражения уш-
ного лабиринта, каждого в отдельности, определяют, сравнивая
длительность появившегося нистагма, его степень, амплитуду
колебания глазных яблок, а также выраженность вегетативных
реакций (потливость, тошнота, побледнение и пр.) с показателя-
ми нормы и при сопоставлении этих проявлений, полученных
при калоризации правого и левого уха. В зависимости от поло-
71
жения головы больного (наклонена вперед, к плечу, запрокинута
назад) можно вызвать раздражение фронтального (переднего),
сагиттального (заднего) или горизонтального (латерального) по-
лукружного канала. На практике используют в основном калори-
зацию латеральных полукружных каналов, для чего голову си-
дящего в кресле больного запрокидывают кзади на 60 градусов,
чтобы ампулы этих каналов занимали верхнее положение. В этих
случаях возникают наиболее оптимальные условия для смещения
эндолимфы от ампулы (холодная калоризация) или к ампуле (го-
рячая калоризация). В норме после введения по задневерхней
стенке наружного слухового прохода 100 мл холодной жидкости
температурой 20°С в течение 20 с возникает горизонтальный
нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону про-
тивоположного уха (отток эндолимфы от ампулярного конца)
длительностью 60–120 с. Для горячей калоризации используется
жидкость температуры 45°С. Путем исследования можно устано-
вить угнетение функции (гипорефлексия, арефлексия) или пере-
раздражение (гиперрефлексия) исследуемого лабиринта.
Вращательная проба. Как и калорическая проба, данное ис-
следование выявляет угнетение или раздражение ушного лаби-
ринта. Проба также основана на закономерностях, выведенных
Эвальдом: смещение эндолимфы к ампулярному концу вызывает
нистагм (быстрый компонент) в сторону раздражаемой ампулы,
смещение эндолимфы от ампулярного конца сопровождается нис-
тагмом в противоположную сторону. Вращая пациента по часовой
стрелке – 10 оборотов в течение 20 с, резко останавливают кресло
и наблюдают за появившимся нистагмом, степенью отклонения
головы и туловища исследуемого. Его голова во время вращения
должна быть наклонена на 30° вперед, чтобы латеральные полу-
кружные каналы находились в плоскости вращения. Глаза больно-
го должны быть закрыты. В норме длительность «послевраща-
тельного нистагма» равна 20 секундам. Против часовой стрелки
вращение производят спустя 5 минут и сравнивают выявленную
реакцию лабиринта с той и другой стороны.
Отолитовая проба. Исследуемый садится на вращающийся
стул; ему предлагают закрыть глаза и нагнуть голову вместе с
туловищем вперед примерно на 90°. Затем производят вращение
72
сначала в одну, потом в другую сторону – по 5 оборотов. Ско-
рость вращения равна одному обороту в течение 2 секунд (т.е.
5 оборотам за 10 секунд). Остановка совершается резко. После
этого наблюдают, не появится ли та или иная двигательная реак-
ция. Если реакция отсутствует, то спустя 5 секунд исследуемому
предлагают сразу открыть глаза и выпрямиться. Обычно немед-
ленно наступает реакция, выражающаяся в большем или мень-
шем наклоне головы и туловища в сторону вращения и в вегета-
тивных явлениях разной интенсивности.
Соматические (защитные) реакции после отолитовой пробы
(наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень
(слабая) – отклонение на угол 0–5°, II степень (средней силы) –
отклонение на 5–30°, III степень (сильная) – обследуемый теряет
равновесие и падает.
Вегетативные явления отмечаются также в виде реакции трех
степеней: 1) слабая (побледнение лица, падение пульса),
2) средней силы (холодный пот, тошнота) и 3) бурная реакция
(рвота, нервный шок, обморок). Сущность отолитовой реакции со-
стоит в том, что производится вначале раздражение полукружных
каналов (преимущественно фронтальных) путем вращения, а за-
тем при выпрямлении головы и туловища раздражение отолитово-
го аппарата. Таким образом, исследуется, в какой степени раздра-
жение отолитового аппарата отражается на рефлексах, вызванных
раздражением полукружных каналов (например, при падении).
Пневматическая проба. Врач садится напротив обследуемо-
го, который фиксирует взгляд на левой ушной раковине иссле-
дующего. Последний II пальцем левой руки надавливает на козе-
лок справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью
баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не бу-
дет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном кана-
ле нистагм будет в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении
воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) воз-
никает нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Анало-
гично проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло-
вища происходит в сторону, противоположную нистагму. Это
характерный симптом ограниченного лабиринтита (фистулы ла-
биринта).
73
 2.1.4. Характеристики вестибулярного головокружения
Вестибулярное головокружение, наиболее часто связанное с
поражением периферического отдела вестибулярного анализато-
ра в виде вестибулярного нейронита, характеризуется следую-
щими признаками:
– больной отмечает вращение окружающей обстановки, либо
вращение собственного тела, которое сопровождается грубым
нарушением равновесия;
– всегда резко выражен вегетативный компонент;
– выявляется интенсивный спонтанный нистагм;
– отсутствуют или представлены минимально неврологиче-
ские симптомы;
– выраженность спонтанного нистагма соответствует интен-
сивности головокружения;
– у всех больных острое развитие лабиринтной атаки прохо-
дит на фоне соматического благополучия.
2.1.5. Болезнь Меньера
Расстройство функции внутреннего уха, не связанное с вос-
палительным процессом в среднем и внутреннем ухе, встречает-
ся нередко. Вестибулярные нарушения могут быть обусловлены
разнообразными проявлениями во внутреннем ухе, например,
кровоизлияние, гидропс, спазм кровеносных сосудов в бассейне
лабиринтной артерии. Основными признаками таких изменений
во внутреннем ухе являются приступообразное головокружение,
тошнота, рвота, расстройство походки. П. Меньер (1861) впервые
описал клиническую картину заболевания, сопровождающегося
приступом сильного головокружения.
Клиника. Внезапно, среди полного здоровья, человек испы-
тывает сильное головокружение и нарушение равновесия. В это
время он испытывает тошноту, открывается рвота. Иногда перед
приступом больной ощущает шум и заложенность в одном ухе.
Приступ может длиться от нескольких минут до часа и более.
Наблюдается нистагм, направленный в сторону больного уха. В
межприступном периоде больной чувствует себя вполне удовле-
творительно, однако, остается шум в ухе и после каждого при-
ступа прогрессирует односторонняя тугоухость. Иногда приступ
74
может быть спровоцирован острым респираторным заболевани-
ем, переутомлением, повышением или понижением артериально-
го давления.
Лечение. Во время приступа больного укладывают в постель,
необходимо исключить раздражающие факторы (яркий свет,
шум). Для снятия вегетативных реакций (тошноты, рвоты) при-
бегают к инъекциям 0,1% раствора атропина, производят ново-
каиновую блокаду 2% раствором новокаина в передний конец
нижней носовой раковины, используют препараты, уменьшаю-
щие проницаемость сосудистой стенки (пипольфен, димедрол,
хлористый кальций). Назначают седативные препараты, вазоди-
латирующее средство винпоцетин, гистаминоподобное средство
бетагистин, воздействующее на Н1, Н3 рецепторы. Ограничива-
ют прием жидкости. В тяжёлых случаях в межприступном пе-
риоде, когда отсутствует слуховая функция, прибегают к хирур-
гическим методам лечения в виде пересечения преддверно-
улиткового нерва или дренирования эндолимфатического мешка.
Применяется лазеродеструкция лабиринта.
2.1.6. Головокружение у детей
Головокружение у детей можно легко проглядеть, так как, с
одной стороны, дети не способны сами описать этот симптом, а с
другой стороны, оно может быть приписано к сопутствующему
общему недомоганию или рассматриваться как функциональное.
До тех пор, пока ребенок не научится распознавать головокруже-
ние как патологический симптом и не сможет описать его слова-
ми, его жалобы не принимаются всерьез. В некоторых случаях ро-
дителей может обеспокоить нистагм у ребенка. У очень маленьких
детей головокружение можно заподозрить по их поведению:
обычно ребенок лежит лицом вниз с закрытыми глазами, плотно
прижавшись к стенке кроватки, и не хочет, чтобы его двигали.
Страх, общее недомогание, постоянное стремление за что-нибудь
держаться также являются показателями головокружения. У детей
постарше головокружение может быть заподозрено в тех случаях,
если они не хотят вставать с постели после перенесенного острого
заболевания. У девочек более старшего возраста головокружение
может носить функциональный характер.
75
 Если ребенок длительное время не может научиться ровно
стоять или же испытывает необъяснимые трудности при приоб-
ретении таких навыков, как езда на велосипеде или катание на
коньках, то, по-видимому, это связано не с головокружением, а с
нарушением вестибулярной функции. Однако у детей очень час-
то недостаточность вестибулярной функции компенсируется в
такой степени, что исчезают все патологические симптомы.
При описании приступов головокружения необходимо уста-
новить факторы, которые усиливают его, а также интенсивность
его начала, продолжительность, последствия и сопутствующие
ему симптомы.
Во время головокружения дети часто выглядят испуганны-
ми, а у младенцев оно, как и головная боль, сопровождается
вскрикиванием. Сопутствующими симптомами могут быть такие
вегетативные проявления, как побледнение, выделение пота и
рвота, а также нистагм. У детей в возрасте около 1 года и меньше
наиболее выраженным симптомом может быть кривошея. Жиз-
ненно важным для детей этого возраста является выяснение во-
проса о том, теряют ли они сознание хотя бы на очень короткий
период времени.
Важными сопутствующими симптомами являются снижение
остроты слуха, звон в ушах, головная боль, помутнение перед
глазами, светобоязнь, а также паралич глазодвигательного нерва
и гемипарез.
Обычно головокружение периферического характера прохо-
дит без всяких последствий, тогда как после приступа голово-
кружения, в основе которого лежат патологические изменения в
центральной нервной системе, возникают ретроградная амнезия
и остаточные неврологические нарушения.
У детей, страдающих головокружением, часто можно вы-
явить головные боли, расстройства слуха, расстройства лично-
сти, почечные и эндокринные заболевания.
2.1.7. Головокружение у пожилых людей
Головокружение довольно часто встречается у пожилых лю-
дей. К 65 годам 30% людей периодически испытывают ощуще-
ние падения или вращения. Процент встречаемости головокру-
жения и снижения остроты слуха увеличивается с возрастом. Го-
76
ловокружение чаще встречается у людей с неуравновешенным
или беспокойно-мнительным характером.
У престарелых больных, которые обычно социально изоли-
рованы и физически беспомощны, появление странных ощуще-
ний движения вызывает испуг. Врач должен знать, что часто
престарелые больные не всегда точно указывают на головокру-
жение, описывая его такими терминами, как «качание», «плава-
ние головы», неустойчивость, нарушение равновесия, «путаница
в голове», или уже совсем неадекватным выражением – «трудно-
сти с ногами». Более точное описание головокружения, а имен-
но: в виде ощущения вращения в голове или ощущение падения,
которые сопровождают неспецифическую патологию, или в виде
«галлюцинации движения», которая является кардинальным по-
казателем нарушений вестибулярной системы, у больных полу-
чить удается довольно редко. В связи с этим при назначении ле-
чения эти симптомы следует рассматривать как проявления еди-
ного симптомокомплекса – головокружения.
2.1.8. Позиционное головокружение
Появление головокружения и нистагма при определенных
критических положениях головы и их значимость как физиче-
ских симптомов органического заболевания вестибулярной сис-
темы были впервые описаны Барани (Вагапу) в 1921 г. «Позици-
онно меняющийся» нистагм (тип 1) характеризуется изменением
направления в соответствии с изменением позиции головы и свя-
зан с повреждениями в области задней ямки. В отличие от нис-
тагма типа 1 «дирекционно фиксированный» нистагм (тип 2), по-
являющийся при определенных критических положениях голо-
вы, не изменяет своего направления в ответ на изменение пози-
ции головы. Данный тип позиционного нистагма появляется при
заболевании статолитовых органов.
При позиционном нистагме очень легкой формы иногда
возникают трудности в выявлении характеристик нистагма. Даже
при сильном головокружении направление такого нистагма может
быть атипичным или он может возникать без латентного периода.
На основании клинических наблюдений сделан вывод, что
центральный позиционный нистагм часто является результатом

77
поражения центральной нервной системы в области задней че-
репной ямки. Эту форму нистагма вызывает также и алкоголь.
Центральный позиционный нистагм может наблюдаться у боль-
ных с повреждениями головы и недостаточностью вертебробази-
лярного кровоснабжения.
Лечение. Больные с позиционным нистагмом пароксизмально-
го типа обычно больше всего обеспокоены приступами. Они все-
гда боятся худшего и их беспокойства могут быть сняты только
разъяснением причины их недуга. В первую очередь больных
нужно убедить в том, что их заболевание носит легкую форму и
что это ни в коей мере не отразится на продолжительности их
жизни. Им нужно посоветовать избегать быстрых движений голо-
вы в критическую позицию. Больным не рекомендуются работа на
высоте, занятия альпинизмом, подводным плаванием и фигурным
катанием. Для снятия симптомов назначают вестибулярные седа-
тивные средства. Лечение направлено на устранение причины, вы-
звавшей симптомы, например, инфекционное заболевание уха.
При перемежающейся непроходимости позвоночной артерии эф-
фективным является применение антикоагулянтов. Антикоагу-
лянтную терапию нужно проводить очень осторожно, чтобы из-
бежать передозировки, лекарственной интоксикации и геморрагии
мозга у престарелых больных и гипертоников.
2.1.9. Ятрогенное головокружение
Любая хирургическая операция на внутреннем ухе может
привести к головокружению. В течение более десяти лет широко
применялась операция фенестрации лабиринта. Цель операции
заключалась в создании нового окна во внутреннем ухе вместо
овального окна (окна преддверия), функция которого прогрессив-
но уменьшалась в результате склеротических изменений основа-
ния стремени. «Новое овальное окно» просверливали в латераль-
ном полукружном канале. Однако, хотя операции и приводили к
значительному улучшению слуха, они почти всегда осложнялись
головокружением. Иногда послеоперационное головокружение
было настолько сильным, что для его устранения приходилось
проводить специальные реабилитационные тренировки.
Хроническое заболевание среднего уха с образованием холе-
78
стеатомы и фистулы лабиринта (в основном латерального полу-
кружного канала) вызывает головокружение. Удаление холестеа-
томы из фистулы при мастоидотомии или мастоидэктомии мо-
жет привести буквально к вестибулярному шторму, сопровож-
даемому одним из самых тяжелых видов головокружения.
При назначении лечения того или иного заболевания может
возникать головокружение, как побочное действие лекарствен-
ных препаратов. Ряд препаратов, которые могут вызывать голо-
вокружение, представлен ниже:
– анальгетики (парацетамол, петазоцин);
– антиангинальные препараты (нитроглицерин);
– антигипертензивные средства (метилдофа);
– бета-блокаторы (анаприлин, окспренолол);
– диуретики (дихлотиазид, клопамид, циклометиазид);
– сердечные гликозиды (дигоксин);
– средства для лечения инфекционных болезней (кислота на-
лидиксовая);
– средства для лечения пептических изъязвлений (циметидин);
– препараты половых гормонов (этинилэстрадиол);
– транквилизаторы (диазепам);
– другие вещества (хлористый калий).
2.1.10. Психические аспекты головокружения
Головокружение означает ощущение явного движения либо
самого субъекта, либо внешних предметов в поле его зрения.
Ощущение вращения среды, которое первоначально рассматрива-
лось как показатель неврологического заболевания, может быть
симптомом при психических заболеваниях. Головокружение ино-
гда возникает просто в результате истощения нервной системы,
например от переутомления, половых излишеств и т.д. Оно возни-
кает у некоторых людей по чисто психической причине.
Головокружение, как и боль, страх или подавленность, отно-
сится к субъективным жалобам больного. Оценка головокруже-
ния как такового зависит от анамнеза, связанных с ним симпто-
мов, выявляемых при обследовании, и в значительной степени от
описаний больным своих ощущений. Выяснение этиологии голо-
вокружения, особенно в тех случаях, когда объективно выясняе-

79
мые сопутствующие неврологические симптомы минимальны
или отсутствуют, зависит от понимания больного, его образова-
ния, способности его к общению и от знания его жизненной си-
туации, которая вызвала головокружение. Понятие головокруже-
ние можно определить как «галлюцинация движения», или как
«иллюзия движения».
Поскольку оценка галлюцинаций и иллюзий является уделом
психиатрической и психологической практик, то головокружение
по своим определениям явно включается в круг патологий, рас-
сматриваемых специалистами, работающими в этой сфере.
Возвратные приступы головокружения, как и другие паро-
ксизмальные расстройства, которые могут возникать у больного
внезапно, являются сильной помехой в жизни больного и приво-
дят к росту его тревожности в ожидании очередного приступа.
Почти каждый случай головокружения вне зависимости от его
органических причин приводит к значительным невротическим
осложнениям. Одним из предполагаемых механизмов невроза,
является боязнь, что головокружение указывает на серьезное за-
болевание.
2.1.11. Реабилитация больных с вестибулярной дисфункцией
Чувство равновесия – это одно из самых ранних приобрете-
ний человека на этапе его биологического развития. Оно появи-
лось раньше, чем зрение, слух и, возможно, раньше, чем чувство
вкуса и обоняния. Любое расстройство этой функции сопровож-
дается сильно выраженным состоянием тревожности, которое
нередко доходит до состояния ужаса. Таким больным в первую
очередь нужно создать комфортное состояние и успокоить их,
насколько это возможно. В соответствующих ситуациях больно-
му следует сказать, что его заболевание не опасно для жизни и
после проведения лечебного курса он выздоровеет. Тревожное
состояние больного, особенно если оно вызвано навязчивой иде-
ей о наличии у него опухоли мозга, должно быть снято.
Ввиду того, что головокружение, вызванное вестибулярными
повреждениями, усиливается при движениях головы, больные
стараются ограничить свои движения. Они стремятся фиксиро-
вать взор на находящемся перед ними объекте и удерживать го-

80
лову и тело по возможности неподвижными. При такой позе
мышцы настолько напряжены, что для перевода взора в сторону
больной должен повернуться всем телом. У больных возникает
чувство неустойчивости в темноте или при подъеме и спуске по
лестнице; они быстро устают от физической нагрузки. Однако
расстройство равновесия у больных может быть несоизмеримо
со всеми этими симптомами. И если этим симптомам не уделено
достаточного внимания и не найдено им соответствующего объ-
яснения, то у больных развивается чувство неуверенности и они
могут стать инвалидами.
На первом этапе реабилитации больных с головокружением
следует убедить, что вестибулярная функция у них будет восста-
навливаться постепенно и что выздоровление в значительной
степени будет зависеть от их способности преодолевать уста-
лость. В то же самое время больные должны быть уверены в сво-
ем излечении. При незначительных травмах головы результаты
реабилитационной терапии тем лучше, чем они раньше начаты.
Больные после лабиринтэктомии могут вернуться к своей работе
в течение месяца, если своевременно было начато проведение
упражнений. Реабилитационные упражнения особенно полезны
для развития компенсации физиологических нарушений, вызван-
ных вестибулярными повреждениями. В ряде случаев после этих
упражнений отпадает необходимость психиатрического лечения.

81
 ГЛАВА 3
НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

3.1. Клиническая анатомия, физиология носа, методы ис-

следования околоносовых пазух

Нос разделяется на наружный нос и полость носа.

3.1.1. Наружный нос
Наружный нос имеет вид трехгранной пирамиды, основание
которой обращено кзади. Верхняя часть наружного носа, грани-
чащая с лобной областью, называется корнем носа. Книзу от него
находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые
поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа.
Нижний край крыльев носа вместе с подвижной частью пе-
регородки носа образуют вырез ноздрей.
Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовы-
ми костями, которые соединяются друг с другом по средней ли-
нии и образуют спинку наружного носа в ее верхнем отделе.
Верхними краями носовые кости соединены с носовым отрост-
ком лобной кости. Латерально носовые кости соединяются с
лобными отростками верхних челюстей и вместе с ними образу-
ют боковые скаты носа. Хрящевая часть наружного носа состоит
из парных латеральных (треугольных), а также из больших и ма-
лых крыльных хрящей.
Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая и хорошо
смещается. Кожа, покрывающая крылья носа и его кончик, на-
оборот очень прочно сращена с подлежащими тканями. В коже
крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при
хроническом воспалении которых, а также закупорке выводных
протоков могут развиваться угри. Эта область наружного носа
содержит также много потовых желез.
Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии. У
кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть,
обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток
из области наружного носа (кончик, крылья, а также область
верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая пе-
82
реходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещеристый си-
нус, располагающийся в средней черепной ямке. Это условие де-
лает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области на-
ружного носа и верхней губы, из-за возможности распростране-
ния инфекции по венозным путям в полость черепа, что может
привести к сепсису.
Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосудов,
сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфатиче-
ских сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы.
Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет
глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.
3.1.2. Полость носа
Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую
половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообща-
ется с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней частью
глотки – носоглоткой.
Каждая половина полости носа имеет стенки: боковую, сре-
динную, верхнюю и нижнюю. Полость носа начинается преддве-
рием, которое в отличие от прочих ее отделов выстлано кожей,
имеющей значительное количество волос, служащих фильтром,
задерживающих крупные пылевые частицы при дыхании через
нос. На боковой стенке полости носа хорошо различимы три вы-
ступа, располагающихся один над другим. Это - носовые ракови-
ны. Основу нижней, самой большой носовой раковины, состав-
ляет самостоятельная кость, а средняя и верхняя раковины пред-
ставляют собой отростки решетчатой кости.
Под каждой носовой раковиной определяется носовой ход.
Соответственно имеются нижний, средний и верхний носовые
ходы. Пространство между свободной поверхностью носовых
раковин и носовой перегородкой образует общий носовой ход.
Кроме костной ткани в подслизистом слое носовых раковин
имеется скопление варикозно расширенных венозных сплетений.
Это даёт возможность носовым раковинам увеличиваться в объ-
еме и суживать просвет общего носового хода под влиянием оп-
ределенных раздражителей, что способствует более длительному
контакту вдыхаемого воздуха с наполненной кровью слизистой
оболочкой.
83
 В нижний носовой ход под передним концом раковины в по-
лость носа открывается носо-слезный канал, по которому стекает
слеза. В средний носовой ход открывается большинство около-
носовых пазух (верхнечелюстная, лобная, передние и средние
клетки решетчатого лабиринта), поэтому иногда средний носо-
вой ход называют «зеркалом околоносовых пазух», поскольку
патологический процесс проявляется характерными выделения-
ми именно в среднем носовом ходе.
Срединная стенка полости носа представлена перегородкой
носа, состоящей из трех костных элементов: перпендикулярной
пластинки решетчатой кости, сошника и носового гребешка
верхней челюсти; четырехугольного хряща и части, находящейся
в преддверии носа, состоящей из дубликатуры кожи – подвиж-
ной части носовой перегородки.
В детском возрасте, как правило, до 5 лет, перегородка носа
не искривлена. В дальнейшем в связи с неравномерным ростом
костных и хрящевого отделов носовой перегородки может воз-
никать выраженная в разной степени ее деформация.
Верхняя стенка полости носа в передних отделах образована
носовыми костями, в среднем отделе – решетчатой пластинкой
решетчатой кости. Верхняя стенка пронизана большим количест-
вом мелких отверстий (около 25–30), пропускающих в полость
носа волокна обонятельного нерва, передний решетчатый нерв и
вену, сопровождающую решетчатую артерию – источник воз-
можных обильных носовых кровотечений.
Нижняя стенка полости носа отграничивает полость носа от
полости рта, она образована небным отростком верхней челюсти
и горизонтальной пластинкой небной кости. Ширина дна полос-
ти носа у взрослого 12–15 мм, у новорожденного – 7 мм.
Кзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой.
Слизистая оболочка полости носа выстилает две условные
зоны – обонятельную и дыхательную. На всем протяжении сли-
зистая оболочка дыхательной зоны прочно связана с подлежа-
щими костными и хрящевыми образованиями. Толщина ее около
1 мм. Подслизистый слой отсутствует. Слизистая оболочка по-
лости носа имеет в своем составе клетки мерцательного эпите-
лия, а также большое число бокаловидных и базальных клеток.
84
На поверхности каждой клетки имеется от 250 до 300 ресничек,
которые совершают oт 160 до 250 колебаний в минуту. Эти рес-
нички колеблются в направлении задних отделов полости носа.
В норме слизистая оболочка полости носа выделяет в тече-
ние суток около 500 мл жидкости, что необходимо для нормаль-
ного функционирования полости носа. При воспалительных про-
цессах выделительная способность слизистой оболочки полости
носа возрастает многократно.
В переднем отделе перегородки носа можно выделить осо-
бую зону, площадью около 1 см2, где скопление артериальных и
особенно венозных сосудов велико. Эта кровоточивая зона носо-
вой перегородки носит название «киссельбахово место». Из этой
области чаще всего возникает носовое кровотечение.
Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнече-
люстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной
артерии. От нее отходит основно-небная, входящая в полость но-
са через одноименное отверстие примерно на уровне заднего
конца средней носовой раковины. Она дает ветви для боковой
стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомо-
зирует с большой небной артерией и артерией верхней губы.
Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя
решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся
ветвью внутренней сонной артерии (рис. 15).

Рисунок 15 – Сосуды полости носа:

А (артерии носовой перегородки): 1 – решетчатая артерия, 2 – задняя носовая
артерия, 3 – зона Киссельбаха, 4,5 – сосудистые анастамозы,
Б (артерии боковой стенки носа): 1 – решетчатая артерия, 2 – основно-небная
артерия, 3,4 – сосуды носовых раковин
85
 Таким образом, кровоснабжение полости носа
осуществляется из системы внутренней и наружной сонных
артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии
приводит к остановке упорного носового кровотечения.
Вены полости носа расположены более поверхностно отно-
сительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых ра-
ковин, перегородке носа несколько сплетений. Благодаря веноз-
ной сети с многочисленными анастомозами возможно развитие
тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстно-
лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого
синуса, развитие сепсиса.
Лимфатические сосуды отводят лимфу в задние отделы по-
лости носа, проникают в носоглотку, обходя сверху и снизу гло-
точные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные
лимфатические узлы, располагающиеся между предпозвоночной
фасцией и собственной фасцией шеи в рыхлой клетчатке. Часть
лимфатических сосудов из полости носа направляется в глубокие
шейные узлы.
Помимо обонятельного нерва, слизистая оболочка носа
снабжается чувствительными волокнами глазной и верхнечелю-
стной ветвями тройничного нерва. Периферические ветви этих
нервов, иннервируя область глазницы, зубов, анастамозируют
между собой.
3.1.3. Околоносовые пазухи
Околоносовые пазухи – воздухоносные полости, распола-
гающиеся вблизи полости носа и сообщающиеся с ней. К ним
относятся верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, лобные, ячейки
решетчатой кости, клиновидная пазуха, разделенная перегород-
кой на две части (рис. 16).
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, рас-
положена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха
имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространст-
во между передней стенкой пазухи, нижней стенкой орбиты и
альвеолярным отростком. Продольный её размер составляет 7–
14 мм, высота – 5–10 мм. К концу первого года жизни пазуха
приобретает округлую форму, постепенно увеличиваясь по мере

86
роста лицевого черепа, к 6–7-летнему возрасту она приобретает
форму, которая характерна для взрослого. После смены зубов
объем пазухи увеличивается соответственно росту челюстно-
лицевой области и окончательно формируется к 15–20 годам.

Рисунок 16 – Боковая стенка носа:

1 – бугорок слезно-носового канала, 2 – лобная пазуха, 3 лобно-носовой канал, 4
– отверстия решетчатого лабиринта, 5 – соустье основной пазухи,
6 – основная пазуха, 7 – отверстия задних клеток решетчатой кости,
8 – верхняя носовая раковина, 9 – основание средней носовой раковины,
10 – носоглоточная борозда, 11 – трубные валики, 12 – устье слуховой трубы, 13
– соустье верхнечелюстной пазухи, 14 – основание нижней
носовой раковины, 15 – соустье слезно-носового канала

Лобная пазуха находится в толще лобной кости. При сагит-

тальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму.
Пазухи редко бывают симметричными, одна может быть больше
другой или полностью отсутствовать.
Задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней
черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоящая из ком-
пактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазуху и глаз-
ницу. Посредством тонкого, извитого лобно-носового канала па-
зуха сообщается с полостью носа. Этот канал открывается в пе-
реднем отделе среднего носового хода. Слизистая оболочка лоб-
ной пазухи аналогична слизистой оболочке верхнечелюстной па-
зухи, выстлана мерцательным эпителием.
87
 Решетчатый лабиринт имеет сложное строение и состоит из
большого числа воздухоносных ячеек. Число ячеек может коле-
баться от 8 до 20 с каждой стороны. Каждая из ячеек имеет свое
выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (пе-
редние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние
ячейки). Слизистая оболочка ячеек решетчатого лабиринта ана-
логична слизистой оболочке остальных околоносовых пазух.
Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта
могут способствовать переходу патологических процессов на ор-
биту, полость черепа, зрительный нерв.
Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости,
кзади от полости носа. Пазуха разделяется костной перегородкой
на две части. Выводное отверстие клиновидной пазухи открыва-
ется в верхний носовой ход. Поблизости от клиновидной пазухи
находятся гипофиз, перекрест зрительных нервов, пещеристый
синус.
Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет вет-
вей наружной и внутренней сонных артерий. Вены пазух образу-
ют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, лица.
Лимфатические сосуды пазух играют большую роль в рас-
пространении инфекции и метастазов, поскольку тесно связаны с
лимфатическими сосудами полости носа, заглоточными и глубо-
кими шейными лимфатическими узлами. Иннервация слизистой
оболочки околоносовых пазух осуществляется первой и второй
ветвями тройничного нерва.
3.1.4. Значение носового дыхания
Вдыхаемый через нос воздух, проходя по носовым ходам и
контактируя со слизистой оболочкой, увлажняется, согревается,
очищается от пылевых примесей, а также в значительной степе-
ни обеззараживается. Это происходит не только за счет механи-
ческого воздействия мерцательного эпителия, который транспор-
тирует приставшие пылевые частицы и микроорганизмы в сто-
рону носовой части глотки, но и за счет свойств носовой слизи,
содержащей муцин и лизоцим. Количество микроорганизмов,
проникающих в нижние дыхательные пути при правильном но-
совом дыхании, в 10 раз меньше, чем при дыхании ртом.

88
 Нарушение носового дыхания способствует заболеванию ан-
гиной, острыми респираторными заболеваниями, бронхитом,
пневмонией. Свободное носовое дыхание необходимо для нор-
мального газообмена крови, так как при дыхании через рот коли-
чество поступающего в организм человека кислорода составляет
всего 78% его нормального объема. Длительный недостаток в
поступлении кислорода в организм может способствовать разви-
тию анемий, замедлить физическое и умственное развитие.
Кровеносные и лимфатические сосуды полости носа связаны
с сосудами головного мозга, и поэтому при длительном затруд-
ненном дыхании как в полости носа и его околоносовых пазухах,
так и в мозговой ткани, оболочках мозга происходит расстрой-
ство кровообращения. Следствием этого могут бытъ тахикардия,
повышенное внутричерепное давление, головная боль, быстрая
утомляемость, ослабление памяти.
3.1.5. Методы исследования носа и околоносовых пазух
Исследование состояния наружного носа, его полости, око-
лоносовых пазух начинают с выявления жалоб, анамнестических
данных. После этого приступают к специальному обследованию,
позволяющему осмотреть полость носа.
Наружный нос. Обращают внимание на форму наружного
носа, отмечая имеется ли отклонение от средней линии спинки
носа или ее западение. В случаях, когда имеет место подозрение
на перелом костей носа, используют метод ощупывания наружно-
го носа, для чего указательный палец помещают на спинку носа у
самого корня, а большой и средний на боковые скаты носа. Про-
двигаясь от корня к кончику носа, определяют западение или вы-
пячивание того или иного отдела носа, смещаемость костных тка-
ней, отмечают наличие или отсутствие крепитации отломков.
Полость носа. Осмотр преддверия носа можно провести без
специального инструментария. Для этого необходимо приподнять
кончик носа и направить свет так, чтобы он проник через ноздри и
осветил достаточно ярко элементы преддверия полости носа.
Для овладения техникой освещения с помощью лобного реф-
лектора необходимо поместить настольную лампу справа от
больного на уровне его ушной раковины. Лобное зеркало следует

89
укрепить на голове таким образом, чтобы отверстие в зеркале на-
ходилось напротив левого глаза. Перемещая зеркало перед левым
глазом, добиваются такого положения, когда через отверстие ста-
новится виден «зайчик» на лице сидящего напротив пациента.
Правый глаз должен быть закрыт. Когда «зайчик» становится ви-
дим через отверстие в зеркале, открывают правый глаз и тем са-
мым добиваются совпадения осей освещения и зрения.
Вначале осматривается преддверие носа. Далее выполняется
передняя риноскопия, проводимая с помощью специального ин-
струмента – носового зеркала. Носовое зеркало берется в одну
руку, вторая рука помещается на темя больного для перемещения
головы больного в разных направлениях. Бранши носового зер-
кала постепенно вводят, приподнимая крыло носа по направле-
нию латерального угла глаза. В этой позиции осматривают об-
ласть переднего конца нижней раковины, нижний носовой ход,
переднюю часть носовой перегородки, нижний отдел общего но-
сового хода. Во второй позиции при запрокидывании головы
больного несколько назад удается рассмотреть среднюю ракови-
ну, средний носовой ход, верхние отделы общего носового хода,
большую часть носовой перегородки. Выводить зеркало из по-
лости носа следует в разомкнутом виде, чтобы не причинить
больному неприятных ощущений.
Осмотр задних отделов полости носа – задняя риноскопия –
более сложный метод осмотра. Для ее выполнения используется
носоглоточное зеркало и шпатель. В левую руку берется шпатель
и при открытом рте больного отдавливается язык книзу, не каса-
ясь при этом корня языка во избежание рвотных движений. В
правой руке держится носоглоточное зеркало, которое обращено
кверху. Зеркало предварительно подогревается на спиртовке,
чтобы не запотело. Отдавив язык, заводят зеркало за мягкое небо
и просят больного сделать легкий вдох через нос.
Обращают внимание на купол носоглотки, задний край но-
совой перегородки – сошник, задние концы носовых раковин,
носовые ходы, выводные отверстия слуховых труб, располагаю-
щиеся на боковой стенке носоглотки.
Для оценки состояния околоносовых пазух выполняется
рентгенография. Информативной проекцией, выводящей все пе-
90
редние околоносовые пазухи, считается носо-подборочная про-
екция. Используют контрастную рентгенографию с введением в
пазухи контрастного вещества. Вспомогательными методами яв-
ляются диафаноскопия (просвечивание пазух светом) и исследо-
вание с помощью ультразвука.
Для более детального уточнения состояния носа и околоно-
совых пазух прибегают к методу компьютерной томографии. Ис-
следование дыхательной и обонятельной функций полости носа
может быть осуществлено с помощью специальных приборов –
ринопневмометра и ольфактометра. Ольфактометры – приборы,
способные дозировать пахучее вещество, что позволяет опреде-
лять порог остроты обоняния. Доступным способом определения
степени проходимости полости носа может быть следующий. К
ноздрям больного поочередно подносят нитку от марли и просят
сделать вдох и выдох. По степени отклонения нити судят о за-
труднении носового дыхания.
Определение остроты обоняния – сложный процесс. Для это-
го необходим набор пахучих веществ, каждое из которых вызыва-
ет раздражение окончаний одного из трех нервов, участвующих в
акте обоняния: тройничного, языкоглоточного, обонятельного.
3.2. Заболевания полости носа
3.2.1. Фурункул носа
Фурункул часто является результатом расчесов в носу с за-
несением стафилококковой инфекции в сальные и волосяные
мешочки, расположенные в области входа в нос. В раннем дет-
ском возрасте фурункул встречается преимущественно у ослаб-
ленных детей, страдающих кишечными заболеваниями, гипо-
трофиков. При развитии фурункула имеется большая или мень-
шая болезненность тканей носа. Отек может захватывать сосед-
ние области лица. Кожа на кончике или на крыле носа бывает
резко гиперемированной, напряженной и очень болезненной при
надавливании. При осмотре внутренней поверхности входа в нос
на ограниченном месте заметна конусовидная инфильтрация.
При дотрагивании до этого места возникает резкая болезнен-
ность. На месте инфильтрации через 3–5 дней образуется абс-
цесс. До его вскрытия температура может быть повышенной.
91
Ближайшие лимфатические узлы опухают, боль усиливается по
мере увеличения инфильтрата, который зачастую достигает
больших размеров.
Лечение. Обычно лечение консервативное с применением
антибактериальных мазей, которые вводят в нос через каждые 3–
4 часа на марлевом тампоне. При затянувшемся фурункулезе
применяют светолечение, аутовакцино-терапию, аутогемотера-
пию, общее укрепляющее лечение. При образовании гнойника
производят разрез с введением резинового дренажа.
При более или менее сильной лихорадке и усиливающемся
воспалительном отеке и инфильтрате применяются антибиотики.
Ввиду возможности распространения инфекции в полость черепа
через венозные сплетения лица фурункул входа в нос следует рас-
сматривать как заболевание, которое может дать жизненно опас-
ные осложнения. Для предупреждения тромбофлебита пещери-
стого синуса назначают антикоагулянты (салицилаты).
3.2.2. Носовое кровотечение
Причины носовых кровотечений подразделяются на:
1) кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосу-
дистой системе полости носа, в том числе «кровоточащими по-
липами» носовой перегородки и опухолями;
2) кровотечения как проявление нарушений коагуляционных
свойств крови;
3) кровотечения, обусловленные сочетанием местных и об-
щих факторов.
К ним относятся изменения сосудов носа при атеросклерозе
и гипертонической болезни, гепатитах и циррозе печени, гемор-
рагические диатезы, инфекционные и вирусные васкулиты, ней-
ровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминоз С и Р,
болезнь Ослера, воспалительные и аллергические хронические
заболевания полости носа и околоносовых пазух, заболевания
кроветворных органов, лучевая болезнь и др.
Установить причину носового кровотечения удается не все-
гда. Обследование больного должно быть направлено на быстрое
решение следующих вопросов: где находится источник кровоте-
чения, имеются ли нарушения свертывающей системы крови, не
связано ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, ка-
92
кова степень анемизации, обусловленной кровопотерей.
В порядке обследования больного в дальнейшем изучают ге-
мограмму, длительность кровотечения, время свертывания крови,
количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, про-
тромбиновый индекс, уровень свободного гепарина, ретракцию
кровяного сгустка, фибринолитическую активность крови.
Лечение. Доврачебная помощь при носовых кровотечениях
заключается в том, что больному придают полусидячее положе-
ние, рекомендуют делать вдох носом, а выдох ртом, назначают
холод на область наружного носа. Поскольку у большинства
больных (до 90–95%) кровотечения возникают из зоны Киссель-
баха, то следует попытаться прижать крыло носа к перегородке
пальцем или ввести в передние отделы полости носа ватный там-
пон (шарик), пропитанный 3% раствором перекиси водорода.
Основным способом остановки кровотечения из носа являет-
ся передняя тампонада. Полость носа заполняют длинным марле-
вым тампоном шириной 1–1,5 см, который вводят носовым пин-
цетом или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью
носового зеркала. Тампонами заполняют всю полость носа.
При носовых кровотечениях происходит активация местного
фибринолиза с лизированием образующихся свертков крови. По-
этому независимо от причины носового кровотечения во всех
случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5% раствором эп-
силон-аминокапроновой кислоты. При нарушениях свертывае-
мости крови целесообразно также местно применять тромбин,
фибринную пленку и гемостатическую губку. Для пропитывания
тампонов могут быть использованы специальные гемостатиче-
ские составы (рис. 17).
В случае неэффективности передней тампонады производят
заднюю тампонаду. Для этого тонкий резиновый катетер вводят
по нижнему носовому ходу в носоглотку. Когда конец катетера
покажется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и вытягива-
ют наружу. К нему привязывают двумя нитями заранее приго-
товленный тампон. После этого катетер с нитями выводят из но-
са, а тампон с помощью пальца заводят за мягкое небо, где его
плотно вдавливают в хоаны. Туго натягивают выведенные из но-
са нити, а затем дополнительно производят переднюю тампонаду
93
носа. Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос.
Концы двух других нитей обматывают вокруг уха или липким
пластырем прикрепляют к щеке для последующего удаления
тампона (рис. 18).

Рисунок 17 – Передняя тампонада носа

Тампон оставляют в полости носа в течение 2 суток. После

этого срока тампон заменяется новым. При необходимости срок
тампонады увеличивается. Для предотвращения развития инфек-
ции находящиеся в носу тампоны повторно пропитывают рас-
твором антибиотиков через вкалываемую в них иглу, что позво-
ляет не извлекать тампоны на протяжении 5–7 дней.

Рисунок 18 – Этапы задней тампонады: проведение проводника,

введение тампона, фиксация тампона в носоглотке
94
 3.2.3. Инородные тела полости носа
Чаще всего инородные тела носа встречаются в детском
возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы –
пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, косточки,
семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос через хоаны
при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах.
Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем
носовых ходах.
Постоянное раздражение и травмирование инородным телом
вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки
носа; нередко наблюдается рост грануляций вокруг инородного
тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который
временами становится кровянистым и зловонным.
Диагностика часто затруднена тем, что не установлена
причина заболевания, которое продолжается иногда не только
недели, месяцы, но и годы. В таких случаях имеются все
симптомы одностороннего хронического насморка. При
риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так
как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во
всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо
производить анемизацию слизистой оболочки и ощупывание ее
пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и профильной
проекциях может выявить контрастное инородное тело.
Лечение. Удаление инородного тела. В ряде случаев легко
осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа.
Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и
их необходимо удалять инструментами под местной аппликаци-
онной анестезией. Тупой крючок проводят за инородное тело
под контролем риноскопии, а затем, поворачивая крючок, дви-
жением к себе инородное тело вытягивают. Попытка удаления
пинцетом инородного тела может привести к проталкиванию
его в глубь носа.
3.2.4. Ринофима
Ринофима – хроническое воспаление кожных покровов носа,
щек и лба с развитием узловатого мягкого инфильтрата, на кото-
ром располагаются узелки ярко-красного цвета и расширенные
95
сосуды. При далекозашедшем процессе гипертрофии кожи обра-
зуются дольчатые наросты сине-багрового или бледно-красного
цвета. Такие гипертрофические образования на коже носа сильно
обезображивают лицо. Диффузные утолщения кожи и узлы, по-
мимо чрезмерного развития соединительной ткани и кровенос-
ных сосудов, содержат также в большом количестве резко гипер-
трофированные сальные железы, из которых легко выдавливает-
ся кожное сало. Ринофима развивается медленно, постепенно и
наблюдается только в пожилом возрасте, преимущественно у
мужчин.
Лечение. Лечение ринофимы хирургическое и состоит в уда-
лении опухоли с хрящевого остова носа во всю толщу больной
кожи. Обычно в результате гладкого заживления восстанавлива-
ется нормальная конфигурация носа. Может использоваться пла-
стика раневой поверхности свободными кожными лоскутами.
3.2.5. Острый ринит
Острый ринит является одним из самых частых заболеваний.
Он возникает в большинстве случаев как реакция организма на
общее или даже местное охлаждение. Роль охлаждения сводится
к нарушению нормального состояния слизистой оболочки носа,
что создаёт условия для размножения условнопатогенной флоры,
постоянно имеющейся в полости рта, носа и носоглотки челове-
ка. Инфекция может также попадать в носовую полость либо из-
вне, либо гематогенным путем.
Острый насморк всегда поражает обе половины носа сразу. В
течении острого насморка различают три стадии. Болезнь начи-
нается без значительного расстройства общего состояния чиха-
нием, ощущением жжения в горле, особенно в носоглотке, на-
блюдается повышение температуры до 37° С и выше. В первой
стадии ощущается большая сухость в носу и носоглотке, слизи-
стая оболочка при этом красна, отечна и имеет сухой вид. Через
несколько часов, а иногда и через 2–3 дня напряженность слизи-
стой оболочки уменьшается. Она делается влажной и начинает
отделять обильное количество серозно-слизистого секрета. Од-
новременно уменьшается очень неприятное для больного чувст-
во напряжения. Это вторая стадия – стадия разрешения. Затем

96
отделяемое принимает слизисто-гнойный характер вследствие
примеси форменных элементов. Наступает третья стадия – ста-
дия нагноения. Количество отделяемого уменьшается, воспале-
ние слизистой оболочки быстро начинает проходить и к 10 дню
наступает полное выздоровление.
Острый насморк у грудных детей. Серьезное значение мо-
жет иметь острый насморк у грудных детей, у которых, особенно
в первые месяцы жизни, вследствие функциональных и морфо-
логических особенностей центральной нервной системы приспо-
собляемость к изменениям внешней среды менее совершенна,
чем у взрослых. Носовые ходы у детей в первые годы жизни
очень узки, и даже незначительное припухание слизистой обо-
лочки ведет к закупорке носа, в результате чего не только нару-
шается дыхание через нос, но и в сильной степени затрудняется
сосание, наступает упадок питания, ребенок становится беспо-
койным, плохо спит, температура нередко повышена.
Лечение. Постельный режим необходим только при наличии
повышенной температуры. При начавшемся остром насморке
проводятся потогонные процедуры. Иногда удается остановить
развитие насморка жаропонижающими средствами. Успех лече-
ния будет тем лучше, чем раньше оно применено.
Симптоматическое лечение заключается в устранении закла-
дывания носа, путем назначения сосудосуживающих капель (де-
конгенсантов): нафозалин, галазолин, назол, нафтизин и др.
3.2.6. Хронический ринит
Хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа
является распространенным заболеванием, в значительной сте-
пени влияющим на все функции полости носа (дыхательную,
обонятельную, защитную, резонаторную). Различают несколько
форм хронического насморка:
1) катаральный;
2) вазомоторный;
3) гипертрофический;
4) атрофический;
5) озена (зловонный).
Хронический катаральный ринит. Постоянное или периоди-
ческое закладывание обеих половин носа, особенно при положе-
97
нии лежа на боку или спине. Заложенность носа сопровождается
обильными выделениями из носа слизистого характера. Беспоко-
ит утомляемость, головная боль, сухость во pтy.
Заболевание возникает после острого катарального насморка
в силу многих причин (нерациональное лечение, наличие аде-
ноидов). Продолжительность заболевания различна – от не-
скольких месяцев до многих лет.
Общее состояние вполне удовлетворительное, температура
тела не повышена. Носовое дыхание затруднено через одну или
обе половины носа. При передней риноскопии видна гиперемиро-
ванная слизистая оболочка носовых раковин, которые увеличены
в объеме за счет выраженного отека подслизистого слоя и расши-
ренных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пареза. В
общем и нижнем носовых ходах отмечается скопление слизи,
иногда тягучей. Характерным проявлением хронического ката-
рального ринита бывает также периодичность закладывания то
одной, то другой половины носа. Как правило, больные в течение
длительного времени используют в качестве лечебного средства
сосудосуживающие капли, приносящие лишь временный эффект.
Для различия с другими формами хронических ринитов с ис-
тинной гипертрофией используют пробу с адреналином или дру-
гим сосудосуживающим препаратом. Если у больного хрониче-
ский катаральный ринит, то после смазывания слизистой обо-
лочки носовых раковин через 2–3 мин. наступает выраженное
сокращение их в объеме и носовые ходы становятся широкими,
дыхание восстанавливается. При истинной гипертрофии сокра-
щение носовых раковин не происходит.
Лечение. Применяется местная терапия – используют мази,
способствующие высушиванию слизистой оболочки, уменьше-
нию секреции, сокращению в объеме носовых раковин.
Применяются также капли, обладающие вяжущим действием
(препараты нитрата серебра) – протаргол и колларгол. Использу-
ется криовоздействие на слизистую оболочку раковин, ультра-
звуковое, лазерное прижигание (вапоризацию).
При наличии аденоидов показана аденотомия.
Хронический вазомоторный ринит. Выделяют две формы ва-
зомоторного ринита – аллергическую и нейровегетативную (по
98
Международной классификации болезней эти две формы выде-
лены в отдельные заболевания – аллергический ринит и вазомо-
торный ринит). Обе эти формы имеют сходную клиническую
картину, характеризующуюся приступообразным течением,
стойкой в момент приступа заложенностью носа, многократным
чиханьем и выделением из полости носа большого количества
прозрачной жидкости. Помимо местных проявлений, большин-
ство больных в связи со стойким отсутствием носового дыхания
жалуются на нарушение сна, обоняния, аппетита. Их отличает
раздражительность, снижение трудоспособности.
Аллергическая форма связана с проникновением в организм
через верхние дыхательные пути различных аллергенов, по от-
ношению к которым человек сенсибилизирован. Такая повышен-
ная чувствительность бывает врожденной или приобретенной в
течение жизни, нередко обусловленной производственными фак-
торами: пыль, химические вещества, шерсть животных, перья
птиц и пр.
Нейровегетативная форма наблюдается у людей с повышен-
ной чувствительностью к охлаждению, особенно кожи и слизи-
стой оболочки.
В основе обеих форм насморка лежат сосудистые реакции,
что проявляется прежде всего повышенной проницаемостью их
стенок и транссудацией. Риноскопическая картина в обоих слу-
чаях бывает схожей – выраженная отечность слизистой оболоч-
ки, сочетание синюшной окраски с участками очень бледными,
даже беловатыми. Носовые ходы резко сужены, в них определя-
ется скопление прозрачной водянистой жидкости.
Для дифференциации этих форм ринита необходимо изучить
аллергологический анамнез, исследовать слизь из носа на нали-
чие эозинофилов, которые при нейро-вегетативной форме отсут-
ствуют, провести пробы по отношению к различным аллергенам.
Лечение. Складывается из общих и местных мероприятий: не-
специфическая гипосенсибилизация препаратами, уменьшающими
проницаемость сосудистой стенки (пипольфен, супрастин, димед-
рол, лоратадин). Местно – новокаиновые блокады в область перед-
них и задних концов нижних носовых раковин, ультразвуковая де-
зинтеграция, лазерное воздействие, криохирургия. При аллергиче-
ской форме ринита эффективны топические кортикостероиды.
99
 Хронический гипертрофический ринит. Эта форма ринита ха-
рактеризуется стойким увеличением носовых раковин в объеме за
счет гипертрофии самих клеток, составляющих основу раковины,
или увеличения числа этих клеток. Вследствие изменения объема
раковин происходит сужение носовых ходов, главным образом
общего. Это влечет за собой затруднение вдоха и выдоха, разви-
тие застойных явлений в раковинах, выделение повышенного ко-
личества слизи. Отличительным симптомом хронического гипер-
трофического ринита является отсутствие реакции раковин на
смазывание их поверхности раствором адреналина – не происхо-
дит заметного сокращения раковин в объеме.
Лечение. Показана конхотомия – удаление гипертрофиро-
ванных участков раковин путем их резецирования. Эта операция
должна использоваться по строгим показаниям. В качестве аль-
тернативы применяются микрохирургические вмешательства на
носовой раковине с удалением кавернозных участков под кон-
тролем эндоскопа.
Хронический атрофический ринит. Тяжелая форма заболева-
ния слизистой оболочки полости носа может сочетаться с атрофи-
ческими проявлениями в глотке, гортани, носоглотке. В основе
заболевания лежат дегенеративные изменения слизистой оболоч-
ки полости носа, возникающие под влиянием многих причин –
врожденные особенности слизистой оболочки, профессиональные
вредности, связанные с повышенной запыленностью воздуха (му-
комольное, цементное производства), или наличием в воздухе па-
ров веществ, оказывающих высушивающее действие на слизи-
стую оболочку (химические производства).
Беспокоит сильная сухость в носу, образование корок, за-
труднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, нару-
шение обоняния.
Риноскопически выявляется характерная картина – носовые
ходы очень широкие, слизистая оболочка бледная, истонченная.
В носовых ходах на поверхности раковин скопление вязкого от-
деляемого желтой окраски, образующего большие корки.
Лечение. В основном симптоматическое, направленное на
увлажнение слизистой оболочки полости носа, удаление корок. С
этой целью применяют лекарственные средства, имеющие в сво-
100
ем составе растительные масла (минеральные способствуют еще
большему высушиванию слизистой оболочки), йод, который, вы-
зывая раздражение слизистой оболочки, стимулирует секрецию
желез. В качестве лекарств, стимулирующих регенеративные
процессы, применяются препараты с витамином А. Рекомендует-
ся постоянно пользоваться каплями на основе физиологического
раствора.
Озена. Разновидность атрофического ринита (зловонный на-
сморк) в настоящее время встречается очень редко. Характеризу-
ется атрофией не только слизистой оболочки, но и костных эле-
ментов носовых раковин, в связи с чем ширина носовых ходов бы-
вает значительной. Этиология – микроб Клебсиелла Озены.
Клиника. Жалобы сводятся к чувству закладывания носа вяз-
ким, быстро засыхающим в корки отделяемым. Удаление корок
энергичным сморканием часто вызывает небольшое кровотече-
ние из носа. Обоняние резко ослаблено или полностью отсутст-
вует. На неприятный запах из носа обращают внимание окру-
жающие, так как сами больные его не ощущают.
В начальных стадиях заболевания слизистая оболочка носа
истончена, покрыта серым, вязким, клейким секретом, скапли-
вающимся в нижнем и среднем носовом ходе. В далеко зашед-
ших случаях вся слизистая оболочка бывает покрыта грязно-
серыми корками, от которых исходит зловонный запах. Носовые
раковины малы, атрофированы, особенно нижняя, что позволяет
после очистки осмотреть глубокие части носа, заднюю стенку
носоглотки и даже валики слуховых труб.
Течение озены хроническое, иногда с кратковременным ос-
лаблением симптомов и постепенным переходом атрофического
процесса на носоглотку, глотку и гортань.
Лечение. Симптоматическое лечение в первую очередь на-
правлено на удаление корок. Для этого промывают нос
2% раствором гидрокарбоната натрия (половину чайной ложки
на стакан теплой кипяченой воды), физиологическим раствором,
препаратами морской воды. В полость носа вводят йод-глицерин,
витамин А, растительные масло. По показаниям назначают об-
щую антибактериальную терапию.
Разработан метод сужения носовой полости с помощью ал-
101
логенного хряща, который трансплантируют под слизистую обо-
лочку носа.
3.2.7. Острые и хронические синуситы
Острые и хронические воспалительные процессы слизистой
оболочки и костных стенок околоносовых пазух встречаются от-
носительно часто.
Чаще всего воспаление возникает в верхнечелюстной (гаймо-
ровой) пазухе (гайморит /по Международной классификации бо-
лезней – верхнечелюстной синусит/). Это связано с тем, что эва-
куация содержимого из пазухи затруднена в связи с расположени-
ем соустья с полостью носа в верхней трети ее медиальной стенки,
а также тем, что воспаление корней четырех задних верхних зубов
может переходить на пазуху. Кроме того, верхнечелюстные пазу-
хи самые большие и расположены ниже других.
Воспаление клеток решетчатого лабиринта носит название
этмоидит /по Международной классификации болезней – этмои-
дальный синусит/, лобной пазухи – фронтит /по Международной
классификации болезней – фронтальный синусит/, клиновидной
пазухи – сфеноидит /по Международной классификации болез-
ней – сфеноидальный синусит/.
В ряде случаев возникает воспаление всех околоносовых па-
зух – пансинусит, или пазух, расположенных на одной стороне, –
гемисинусит.
Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются
острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, про-
студа, общие острые микробные инфекции, травмы.
Хронические синуситы возникают в результате затяжного те-
чения или частого повторения острого процесса под влиянием
различных общих и местных неблагоприятных факторов. Пони-
жение реактивности и общее ослабление организма, нарушение
оттока из пазух при гипертрофии или полипозе слизистой оболоч-
ки в области соустий с полостью носа, искривлении носовой пере-
городки, а также заболевания зубов являются основными из них.
В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых пазух
значительную роль играет патогенная микрофлора. Гнойные
формы заболевания чаще всего вызываются стрепто- и стафило-

102
кокками, иногда пневмококками, псевдодифтерийной палочкой,
грибами и другой микрофлорой.
Патологоанатомические изменения при остром синусите мо-
гут протекать в форме катарального или гнойного воспаления.
Периостальный слой при катаральном воспалении в процесс, как
правило, не вовлекается.
Инфекция может вызывать местные и общие осложнения –
флегмону орбиты, субпериостальный или экстрадуральный абс-
цесс, менингит. По многочисленным венозным анастомозам
возникают тяжелые внутриглазничных и внутричерепных ос-
ложнения.
Клиника острого гайморита. Беспокоит боль в области по-
раженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости разной интен-
сивности, а также головная боль. Обычным местным симптомом
является нарушение носового дыхания на стороне пораженной
пазухи. Оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки
носа и резкого сужения носовых ходов. Выделения из носа обыч-
но также односторонние; вначале бывают жидкими, серозными,
затем становятся мутными, вязкими и гнойными. Температура те-
ла может повышаться до субфебрильных и фебрильных цифр, хо-
тя иногда температура тела остается нормальной.
Объективным симптомом острого гнойного гайморита явля-
ется поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виде полос-
ки в средний носовой ход.
Показана диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи
при наличии данных рентгенографии (снижение пневматизации
пазухи).
Лечение. При остром гайморите капают в нос сосудосужи-
вающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную
терапию. Выполняют пункцию верхнечелюстной пазухи через
нижний носовой ход. Пазуху дренируют тонкой полиэтиленовой
трубкой с последующим промыванием через неё 3–4 раза в день.
Показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ
или СВЧ (микроволны), УФ-облучение.
Хронический гайморит. Наиболее часто встречаются гной-
ная, гнойно-полипозная и полипозная формы хронического гай-
морита, реже – катаральная и пристеночно-гиперпластическая.
103
Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продол-
жением острого процесса.
Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюстной
пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра и та-
ких методов исследования, как рентгенография околоносовых
пазух, диагностический прокол пазухи.
Лечения. Лечение хронического воспаления верхнечелюст-
ных пазух следует начинать с устранения по возможности при-
чин заболевания.
Различные формы хронического гайморита требуют индиви-
дуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения об-
щая антибактериальная терапия не показана. В период обостре-
ния она назначается соответственно чувствительности микро-
флоры в комбинации с другими лечебными мерами.
При хроническом гнойном гайморите лечение следует на-
чать с применения консервативных методов, среди которых наи-
более эффективна пункция пазухи с промыванием пазухи анти-
септическими растворами.
Неэффективность консервативной терапии при хроническом
гнойном гайморите является показанием к назначению ради-
кальной операции на верхнечелюстной пазухе – гайморотомии
по Калдвелл-Люку или функциональной эндоскопической хи-
рургии синусов, так называемой FESS.
Острый фронтит. Заболевание сопровождается локальной
болью в области лба, гнойными выделениями из соответствующей
половины носа. Боль в области лба может быть различной интен-
сивности. Обычно она усиливается при пальпации и перкуссии.
Дыхание через нос нарушается на стороне пораженной пазухи.
Больные жалуются на общую слабость, плохое самочувствие.
Температура тела при выраженных формах заболевания повыша-
ется до фебрильных цифр. В области проекций пазухи часто появ-
ляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяют-
ся на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней
стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в об-
ласти верхневнутреннего угла орбиты или верхнем веке часто
свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.
При риноскопии определяется выделение гноя из-под перед-
него конца средней раковины.
104
 Для диагностики острого фронтита применяют рентгеноло-
гическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, кото-
рая является также эффективным лечебным методом.
Лечение. Чаще всего консервативное. Лишь в случае затяж-
ного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных,
внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное
хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного
очага и восстановления проходимости лобно-носового канала.
Местное лечение включает смазывание слизистой оболочки носа
анемизирующими препаратами, распыление или вливание в по-
лость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (га-
лазолин, нафтизин и др.). На область лобной пазухи применяют
УВЧ или СВЧ лишь в том случае, если отток содержимого из па-
зухи хороший. В противном случае физиотерапия вызовет ухуд-
шение течения заболевания. Назначают антибактериальные
средства в соответствующей дозировке, аспирин и анальгин. От-
сутствие достаточного эффекта указывает на необходимость тре-
панопункции пазухи.
Хроническое воспаление лобной пазухи. Наиболее частой
причиной перехода острого фронтита в хронический является
стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, пони-
жение реактивности организма, особенно после общих инфекци-
онных заболеваний. Этому способствуют гипертрофия средней
раковины, значительные искривления носовой перегородки,
узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный про-
цесс в полости носа. В большинстве случаев хронический фрон-
тит сочетается с хроническим этмоидитом.
Клиника. Заболевание вызывает частую головную боль в об-
ласти лба. Из соответствующей половины носа почти постоянно
поступает отделяемое. Часто имеется неприятный запах. Носовое
дыхание и обоняние нарушено.
При риноскопии обнаруживается чаще слизисто-гнойное, но
может быть и слизистое или только гнойное отделяемое. В ряде
случаев оно бывает обильным, иногда скудным. У внутреннего
угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании
припухлость.
Рентгенография помогает установить правильный диагноз.
105
 Лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового
хода имеется гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи, сле-
дует произвести операцию с целью восстановления проходимо-
сти лобно-носового канала. В настоящее время широко исполь-
зуется FESS.
Хронический характер процесса и неэффективность консер-
вативного лечения является основанием для хирургического ле-
чения: фронтотомии наружным доступом или с помощью внут-
риносовых доступов с использованием оптических систем. Цель
операции – элеминация очага воспаления и создание дренирова-
ния пазухи путем формирования искусственного соустья.
Острый этмоидит. Острое воспаление клеток решетчатого
лабиринта наблюдается чаще всего после острого насморка,
гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других око-
лоносовых пазух.
Признаками острого этмоидита являются давящая боль в об-
ласти спинки носа и переносицы, головная боль, значительное
затруднение носового дыхания. В детском возрасте часто появ-
ляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и
прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на
стороне заболевания. Температура тела при остром этмоидите
обычно бывает в пределах 37,5–38°С.
Риноскопическая картина характеризуется резким увеличе-
нием за счет отека и гиперемии средней раковины. Отделяемое
обычно стекает из-под нее, а в задних отделах и из верхнего но-
сового хода, что определяется с помощью задней риноскопии.
Рентгенографическое исследование позволяет уточнить ди-
агноз.
Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при начи-
нающихся или развившихся осложнениях – хирургическое. На-
значают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации
этих же препаратов под среднюю раковину, УВЧ или СВЧ на об-
ласть решетчатого лабиринта, антибактериальные препараты.
Хронический этмоидит. Хронический этмоидит обычно на-
чинается после острого заболевания. Он редко встречается изо-
лированно и обычно в сочетается с воспалением других околоно-
совых пазух. В большинстве случаев встречаются катарально-
106
серозные, катарально-гнойные и гиперпластические формы.
Причиной возникновения полипозных разращений слизистой
оболочки являются длительное раздражение ее патологическим
отделяемым и местная аллергическая реакция. Полипы бывают
одиночные, но чаще они множественные. Гистологически поли-
пы представляют собой отечные воспалительные образования
слизистой оболочки.
Клиника. При хроническом этмоидите она зависит от актив-
ности процесса. В период ремиссии больного периодически бес-
покоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы.
При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное;
гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое
подсыхает и образует корки. При риноскопии обнаруживаются
катаральные изменения в основном в области средних отделов
носа. Под средней раковиной обычно имеется слизистое или сли-
зисто-гнойное отделяемое. Полипозные образования (рис. 18)
также локализуются в средних и верхних отделах носа.

Рисунок 18 – Хронический полипозный этмоидит

Лечение. При неосложненных формах хронического этмои-

дита чаще всего консервативное. Производят одномоментное
вскрытие клеток решетчатого лабиринта и полипотомию внутри-
носовым подходом при полипозном процессе в пазухе (рис. 19).
107
 Рисунок 19 – Полипотомия носа полипной петлей

Острый сфеноидит. Изолированное заболевание клиновид-

ных пазух встречается относительно редко. Оно сопровождается
резким отеком слизистой оболочки, которая может выполнять
весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лаби-
ринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее
частым субъективным признаком острого сфеноидита является
головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в
глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно от-
сутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в но-
соглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть
при фарингоскопии и задней риноскопии. Температура тела
обычно субфебрильная; общее состояние относительно удовле-
творительное.
Диагностика основывается на клинической картине, но
большое значение при этом имеет рентгенографическое исследо-
вание, магнитно-резонансная томография.
Лечение. Чаще всего консервативное – местное сосудосужи-
вающими средствами и общее антибактериальное. При затянув-
шемся течении (более 2 недель) показано зондирование и про-
мывание пазухи.
Хронический сфеноидит. Признаками заболевания являются
локализованная в затылке и, реже, в темени головная боль, стека-
108
ние отделяемого через хоаны в носоглотку и по задней стенке
глотки чаще на стороне поражения. При передней и задней рино-
скопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних
отделах носа, образование корок там же. Фарингоскопически оп-
ределяются слизисто-гнойные наложения на задней стенке глотки.
При хроническом сфеноидите воспалительный процесс может
распространиться на область перекреста зрительных нервов. В та-
ких случаях наступает прогрессирующее ухудшение зрения.
Лечение. При хроническом сфеноидите применяется хирур-
гическая тактика лечения. Выполняется сфенотомия с использо-
ванием эндоскопической техники или микроскопа.
3.2.8. Орбитальные осложнения заболеваний носа и его око-
лоносовых пазух
Глазничные осложнения в виде инфильтративного или
флегмонозного воспаления мягких тканей орбиты развиваются
вследствие острых и обострения хронических воспалительных
процессов в околоносовых пазухах. Чаще они возникают при по-
ражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже –
верхнечелюстной, клиновидной. Иногда осложнение выражается
в том, что суживаются поля зрения на один или оба глаза, ухуд-
шается зрение.
Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способ-
ствует как анатомическое положение глазницы, так и ряд анато-
мических сообщений, через которые в полость носа проходят со-
суды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется
через врожденные незаращения (дегисценции). Возможен как
контактный, так и гематогенный путь проникновения инфекции
в глазницу.
Ведущими признаками при глазничных осложнениях остро-
го фронтита являются ограничение подвижности и смещение
глазного яблока книзу, а также боль в глазнице. Предпосылкой
такой картины бывает субпериостальный абсцесс, возникающий
в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно огра-
ничено в движении, гиперемировано и припухшее. Хронический
фронтит чаще приводит к периоститу, сопровождающемуся оте-
ком и инфильтрацией мягких тканей передней и глазничной сте-

109
нок пазухи. Обычно при возникновении свища и улучшении от-
тока эти явления исчезают.
Наиболее тяжелые осложнения со стороны глазницы и глаза
наблюдаются при воспалении решетчатого лабиринта. Ведущим
симптомом в этом случае будет экзофтальм, появляющийся как
следствие ретробульбарной флегмоны или абсцесса. В этот мо-
мент резко усиливается боль в области глаза, инфильтрация рас-
пространяется на верхнее и нижнее веки, конъюнктиву.
Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и кли-
новидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к сни-
жению остроты зрения, сужению полей зрения. Верхнечелюстная
пазуха редко бывает причиной глазничных осложнений; лишь
развитие поднадкостничного абсцесса верхней стенки пазухи мо-
жет вызвать образование ретробульбарной флегмоны.
Для диагностики используется рентгенография околоносо-
вых пазух, определение остроты и полей зрения. Важным диф-
ференциально-диагностическим признаком риногенных наруше-
ний зрения служит проба с тампоном, смоченным сосудосужи-
вающим препаратом, и введенным в средний носовой ход на 2
часа на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение
зрения свидетельствует о причинности процесса в пазухе.
Лечение. При риносинусогенных глазничных осложнениях
выполняется срочная операция на поражённой пазухе с одновре-
менной общей противовоспалительной терапией. По показаниям
выполняется орбитотомия.
3.2.9. Риногенные внутричерепные осложнения
Риногенные внутричерепные осложнения возникают в ре-
зультате проникновения инфекции из носа и околоносовых пазух
в полость черепа. Различают наружный пахименингит (экстраду-
ральный абсцесс), арахноидит, серозный и гнойный лептоменин-
гит, абсцесс мозга, тромбофлебит мозговых венозных синусов
(чаще всего пещеристого).
В посеве гноя из носа или околоносовых пазух, а также из
очага в полости черепа обнаруживаются стрептококки, стафило-
кокки, пневмококки, реже анаэробы и фузоспириллы. В ряде слу-
чаев наблюдается несовпадение микрофлоры из воспалительного

110
очага в полости носа и околоносовой пазухи с микрофлорой ин-
тракраниального процесса, развившегося на почве этого очага.
В основе возникновения острых респираторных заболеваний
лежит фактор охлаждения, снижающий местную реактивность
тканей. В результате создаются условия, при которых вирус лег-
ко воздействует на нервно-регуляторные механизмы слизистой
оболочки полости носа. Возникает повышенная проницаемость
для инфекции соединительнотканных структур. На этой основе
развивается острый синусит. Дальнейшее прогрессирование за-
болевания может привести к нарушению гематоэнцефалического
барьера и развитию внутричерепного процесса.
В 75% случаев риногенные внутричерепные процессы воз-
никают в результате обострения хронического воспаления в па-
зухах и в 25% – острого. Чаще всего источником инфекции явля-
ется лобная пазуха, затем – решетчатый лабиринт, реже – верх-
нечелюстная и клиновидная пазуха.
Возникновению внутричерепного осложнения при хрониче-
ском синусите предшествуют обычно продромальный период,
недомогание, головная боль, повышение температуры.
Патогенез риногенных внутричерепных осложнений в опре-
деленной мере связан с анатомо-топографическими особенностя-
ми носа и его околоносовых пазух, играющими существенную
роль в распространении инфекции в том или ином направлении.
Пути распространения инфекции из околоносовых пазух в
полость черепа. Близость околоносовых пазух к полости черепа
позволяет считать контактный путь распространения инфекции
наиболее частым. При этом инфекционный агент проникает в
полость черепа в результате разрушения костных стенок, нали-
чия дегисценций.
Гематогенный путь распространения инфекции в патогенезе
риногенных внутричерепных процессов играет существенную
роль; вены в переносе инфекции принимают основное участие.
Лимфогенным путем инфекция может распространяться при
локализации очага воспаления в верхнем отделе носовой полости
и при хирургических вмешательствах в этой области.
Риногенный гнойный менингит развивается при остром или
обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе
111
околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) вследст-
вие того, что инфекция может проникнуть в полость черепа и вы-
звать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки. При рино-
генном гнойном менингите происходит усиленная продукция це-
реброспинальной жидкости. Внутричерепное давление повышает-
ся, что обусловливает диффузную головную боль. Воспалитель-
ный процесс в той или иной мере распространяется на головной
мозг и черепные нервы. Обширное поражение центральной нерв-
ной системы определяет появление определенной симптоматики
наряду с характерными признаками менингита.
При гнойном менингите определяется ригидность затылоч-
ных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, высокая темпе-
ратура тела постоянного типа. Диагностически достоверным
признаком является изменение цереброспинальной жидкости –
увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При
пункции мутный ликвор вытекает частыми каплями или струей.
Лечение заболевания заключается в срочном радикальном
хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью
элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную
антибактериальную, противовоспалительную и интенсивную те-
рапию.
Субдуральный абсцесс обычно локализуется над лобной до-
лей мозга и его диагноз ставят, как правило, с помощью компью-
терной томографии, МРТ или на операции.
Абсцессы лобной доли мозга. Наиболее частым источником
инфекции является лобная пазуха, реже – решетчатый лабиринт.
Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении
хронического воспаления в пазухах. Форма, расположение и ве-
личина риногенного абсцесса мозга непостоянны. Задняя стенка
лобной пазухи является основным путем распространения ин-
фекции.
Местные симптомы характеризуют в основном особенности
течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и
гиперемия конъюнктивы, наличие экзофтальма различной степе-
ни выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и
кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при
хроническом фронтите. Они наблюдаются в острой стадии обра-
112
зования абсцесса мозга, значительно уменьшаясь в поздней ста-
дии, когда общие симптомы в виде умеренного повышения тем-
пературы, небольших изменений крови однотипны для абсцессов
мозга всех локализаций (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез,
увеличение СОЭ). Когда наступает инкапсуляция абсцесса, из-
менения в спинномозговой жидкости характеризуются умерен-
ным повышением давления. Часто встречается плеоцитоз до не-
скольких сотен клеток в кубическом миллиметре с преобладани-
ем нейтрофилов.
У больного отмечаются явления возбуждения, неадекватно-
сти поведения, эйфории («лобная психика»), аносмия, эпилепти-
ческие приступы, контрлатеральные парезы и параличи.
Лечение. Срочная операция на поражённой пазухе, вскрытие
и дренирование абсцесса, последующая интенсивная антибакте-
риальная терапия.
3.2.10. Травмы носа и его околоносовых пазух
Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи,
проникающих и не проникающих в полость носа; ранение может
сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего
кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются
повреждением костно-хрящевого скелета, что определяется ощу-
пыванием раны зондом.
Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различ-
ных отделов спинки носа – вывихами, трещинами, переломами
без смещения и со смешением костей и хрящей его скелета. В
большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кос-
ти и перегородка носа. При сильных травмах происходит пере-
лом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых
пазух. Повреждения при легких травмах обычно ограничиваются
покровными тканями носа. При более значительных травмах бы-
вают повреждены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи
носа. Огнестрельные раны могут сопровождаться частичным или
полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих
отделов лица.
Кровотечение при травмах может быть наружным и из по-
лости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре
после травмы, однако при повреждении этмоидальных артерий
113
носовое кровотечение бывает обильным и проходит лишь после
тампонады носа.
Рентгенологическое исследование обычно дает ценные све-
дения о характере и распространенности перелома костей носа и
лица, особенно в условиях значительной отечной и инфильтра-
тивной припухлости мягких тканей. Однако отсутствие рентге-
нологических изменений не позволяет исключить перелом кост-
ного остова носа.
Лечение. При переломах костей носа оно наиболее эффек-
тивно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости от
объема местной травмы и тяжести общих и неврологических
симптомов предпринимают лечебные меры. Кровотечение из
травмированных тканей необходимо без промедления остано-
вить, так как продолжение его может угрожать жизни больного.
Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связа-
но с заносом инфекции, показано немедленное введение по соот-
ветствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Первичный
шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы,
однако, в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до
48 ч) зашивание раны.
Вправление отломков проводят с помощью элеваторов. По-
сле вправления необходимо произвести переднюю тампонаду
одной или обеих половин носа для фиксации отломков.
На наружный нос накладывается гипсовая повязка.

114
 ГЛАВА 4
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ГЛОТКИ

4.1. Клиническая анатомия, физиология, методы иссле-

дования, глотки, анатомия ротовой полости

4.1.1. Клиническая анатомия, физиология глотки

Глотка – мышечная трубка, начинающаяся у основания
черепа и доходящая до уровня 7 шейного позвонка. Ниже глотка
переходит в пищевод.
По анатомо-физиологическим особенностям и с клинической
точки зрения глотку подразделяют на три части: носоглотка, ро-
тоглотка и гортаноглотка. Условными границами между этими
частями считают продолжение плоскости твердого неба назад и
плоскость, проведенную через верхний край надгортанника. Но-
соглотка находится позади хоан. На своде ее расположена гло-
точная миндалина, на боковых стенках видны глоточные устья
слуховых труб, окруженные хрящевым валиком. Книзу носо-
глотка переходит в ротоглотку. В ее состав входит мягкое небо с
язычком, видимая часть задней стенки глотки, зев, который ог-
раничен корнем языка, небными дужками с расположенными
между ними небными миндалинами и мягким небом. Поэтому
правильно обозначать зев как отверстие, ограниченное назван-
ными образованиями.
Слизистая оболочка задней стенки глотки содержит элемен-
ты лимфоидной ткани, которые могут образовывать округлые
возвышения – «гранулы» или за задними небными дужками – ва-
лики. Слизистая оболочка задней стенки ротовой части глотки
покрыта плоским эпителием, содержит значительное количество
желез и иннервируется языкоглоточным нервом (рис. 20).
В ротоглотке расположены небные миндалины. Каждая неб-
ная миндалина находится в миндаликовой нише, ограниченной
спереди и сзади мышечными образованиями – передними и зад-
ними небными дужками (рис. 16).

115
 Рисунок 20 – Ротоглотка:
1 – задняя стенка глотки; 2 – язычок; 3 – небная миндалина;
4 – передняя небная дужка; 5, 6 – задняя небная дужка; 7 – мягкое небо

Небная миндалина представляет собой скопление ретику-

лярной ткани с большим количеством располагающихся под сли-
зистой оболочкой фолликулов, содержащих лимфоциты. Сво-
бодная поверхность миндалины обращена внутрь глотки. Устья
лакун – это извилистые ходы, углубляющиеся в толщу миндалин.
Фолликулы располагаются вдоль лакун. Ретикулярная ткань об-
легает строму миндалины, состоящей из соединительной ткани.
«Псевдокапсула миндалин» обращена латерально и сращена с
мышцами глотки (рис. 21).
Отток лимфы из небных миндалин осуществляется главным
образом в узлы, располагающиеся по переднему краю киватель-
ной мышцы, на границе ее верхней и средней трети.
Небные, глоточная, язычная миндалины, скопление лимфо-
идной ткани в области слуховых труб составляют лимфатическое
глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Одной из важных функ-
ций небных миндалин является участие в формировании имму-
нитета.
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наруж-
ной сонной артерии.
116
 Рисунок 21 – Разрез небной миндалины:
1 – лакуны миндалин, 2 – фолликулы, 3 – капсула

4.1.2. Методы исследования глотки

Осмотр носоглотки осуществляется с помощью задней рино-
скопии (рис. 22). Носоглотку обследуют также пальпаторно, за-
водя указательный палец одной руки за мягкое небо и вдавливая
щеку больного между верхним и нижним рядом зубов указатель-
ным пальцем другой руки для исключения укуса. В некоторых
случаях прибегают к рентгенографии носоглотки в боковой про-
екции, компьютерной томографии, исследованию ядерно-
магнитным резонансом.

Рисунок 22 – Задняя риноскопия

117
 Фарингоскопия проводится с помощью шпателя, который
удерживают в руке. Отдавливая язык концом шпателя книзу, об-
ращают внимание на окраску слизистой оболочки ротоглотки, со-
стояние задней стенки глотки, дужек небных миндалин, языка.
Проверяют характер содержимого лакун миндалин. Для этого
вторым шпателем, который держат в другой руке, надавливают на
область передней нёбной дужки по направлению назад. Минда-
лина при этом сдавливается и из лакун может поступать (в силу
наличия патологии) гнойный детрит или гнойные пробки.
Осмотр нижней части глотки производится при исследова-
нии гортани с помощью непрямой ларингоскопии. При повы-
шенном глоточном рефлексе прибегают к орошению слизистой
оболочки растворами дикаина или лидокаина.
4.1.3. Клиническая анатомия ротовой полости
Ротовая полость состоит из преддверия и собственно полости
рта. Входом в преддверие рта служит изменяющаяся в своих раз-
мерах ротовая щель, которая ограничивается губами. Преддверие
рта – узкое, подковообразное пространство, повторяющее форму
альвеолярных дуг. Оно ограничено спереди и с боков внутренней
поверхностью губ и щек, сзади – наружной поверхностью зубов и
альвеолярных отростков челюстей. Сверху и снизу преддверие
рта имеет своды, ограниченные слизистой оболочкой, переходя-
щей со щек и губ на десны и называемой переходной складкой.
При сомкнутых челюстях преддверие с одной и другой сто-
роны сообщается с собственно ротовой полостью щелевидными
промежутками, расположенными за последними молярами. При
открытом рте преддверие сообщается с собственно ротовой по-
лостью.
Собственно ротовая полость при сомкнутых челюстях имеет
следующие границы: спереди и с боков внутренняя поверхность
зубов и альвеолярных отростков челюстей; снизу – дно полости
рта, состоящее из мышц, среди которых основной является че-
люстно-подъязычная; сверху – нёбо, которое делится на твердое
и мягкое, являющееся продолжением первого.
Полость рта в замкнутом состоянии почти целиком заполне-
на языком. Язык имеет кончик, тело, корень. В языке различают
верхнюю, нижнюю и боковые поверхности. Верхняя и боковые
118
поверхности языка покрыты слизистой оболочкой с вкусовыми
сосочками; нитевидными, грибовидными, листовидными, а в об-
ласти границы с задней частью языка – валикообразными. По се-
редине языка проходит бороздка, разделяющая язык на правую и
левую половины и заканчивающаяся у корня слепым отверстием.
Мышцы языка представляют собой густую сеть переплетаю-
щихся мышечных волокон. Основу их составляют собственные
мышцы языка – продольная, поперечная и вертикальная мышцы.
Язык обильно снабжен кровеносными и лимфатическими сосуда-
ми, вокруг которых имеются соединительные муфты.
Кровоснабжение языка осуществляется по ветвям язычной ар-
терии. Чувствительная иннервация языка выполняется язычным
нервом (передние две трети) и языкоглоточным нервом (задняя
треть языка). Двигательным нервом является подъязычный.
Вкусовые рецепторы получают иннервацию от языкоглоточ-
ного нерва, барабанной струны и от блуждающего нерва.
При поднятии языка кверху обнажается подъязычная об-
ласть. При этом хорошо видна уздечка языка, в нижней трети ко-
торой по бокам располагаются сосочки с отверстиями выводных
протоков подчелюстных и слюнных желез.
Преддверие и полость рта выстланы слизистой оболочкой,
покрытой многослойным плоским эпителием. Слизистая оболоч-
ка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами,
нервными окончаниями и имеет большое количество мелких се-
розных и слизистых желез.
В слизистой оболочке щеки на уровне промежутка между 1 и
2-м верхними молярами или на уровне 2-го верхнего моляра нахо-
дится выводное отверстие протока околоушной слюнной железы.

4.2. Заболевания глотки

4.2.1. Острый фарингит
Острый фарингит редко встречается изолированно. Чаще все-
го он возникает как нисходящее острое воспаление полости носа
и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и мин-
далин. Общее охлаждение организма или местное переохлажде-
ние глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее слизи-
стой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а так-
119
же раздражение выделениями, стекающими по задней стенке
глотки при воспалении околоносовых пазух, могут явиться при-
чиной острого фарингита. Общие инфекционные заболевания, а
также болезни многих органов и систем, такие, как болезни крови,
почек, нередко сочетаются с острым фарингитом.
Клиника. При остром воспалении слизистая оболочка глотки
инфильтрируется мелкоклеточными элементами, возникают ее
отечность и гиперемия, слизистые железы становятся больше,
они увеличивают продукцию секрета, лимфоидные фолликулы
отекают, близколежащие сливаются между собой, образуя круп-
ные гранулы, различной формы утолщения. Боковые валики
глотки, состоящие из лимфаденоидной ткани, также вовлекаются
в воспалительный процесс и становятся инфильтрированными и
отечными.
При остром фарингите наиболее частыми симптомами явля-
ются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке,
гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может ир-
радиировать в ухо при глотании. На задней стенке часто бывает
слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распро-
страняются с задней стенки глотки на задние небные дужки и
язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы выступа-
ют над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы
острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом
и повышенной температурой тела. Продолжительность болезни
до 2 недель.
Лечение. Состоит в исключении раздражающей пищи, назна-
чении ингаляций, орошения слизистой оболочки теплым щелоч-
ным и антибактериальным раствором. При повышенной темпе-
ратуре тела показаны антибактериальные препараты и ацетилса-
лициловая кислота внутрь. Заболевание имеет склонность к пе-
реходу в хроническую форму, поэтому необходимо тщательное
лечение острого процесса.
4.2.2. Ангина
Ангина – воспаление лимфаденоидной ткани глотки, прежде
всего небных миндалин. Ангина – общее инфекционное заболе-
вание. Возбудителем ангины может быть стрептококк, реже ста-

120
филококк или пневмококк. Предрасполагающими моментами
служат различные раздражители (термические, химические и ме-
ханические) при нарушении реактивности организма. Инфекция
может быть внесена извне или возникает вследствие повышения
вирулентности микроорганизмов, постоянно находящихся в ла-
кунах миндалин, в полости рта и глотки. Источником инфекции
могут также служить гнойные заболевания носа и околоносовых
пазух, кариозные зубы.
Клиника. Ангина во многих случаях протекает как тяжелое
общее заболевание, дающее осложнения со стороны сердца, сус-
тавов, почек.
В крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, преиму-
щественно нейтрофилов, со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. Ангина иногда является местной реакцией на проникно-
вение в организм (кровеносную систему) вредных веществ, бак-
терий и их токсинов. Ангина может быть проявлением обостре-
ния хронического тонзиллита. Нередко острые инфекционные
заболевания сопровождаются ангинозными явлениями.
По тяжести заболевания, наличию, характеру и месту распо-
ложения налетов на миндалинах различают катаральную, лаку-
нарную и фолликулярную ангины.
Катаральная ангина протекает с жалобами больных на су-
хость и саднение в горле. Затем присоединяются умеренные боли
в горле при каждом глотательном движении. Температура обыч-
но повышена. Болезнь протекает обычно в 3 –4 дня.
При осмотре средней части глотки миндалины выглядят не-
сколько припухшими, сильно покрасневшими; поверхность их
покрыта слизистым отделяемым. Слизистая оболочка вокруг
миндалин умеренно гиперемирована.
Изредка в более тяжелых случаях бывают точечные кровоиз-
лияния в слизистой оболочке миндалин.
Фолликулярная и лакунарная ангины обычно протекают более
тяжело, с резко выраженной интоксикацией. Общее состояние на-
рушается больше, чем при катаральной ангине. Болезнь часто на-
чинается внезапным ознобом, значительным повышением темпе-
ратуры до 40°С и выше. Боли в горле особенно усиливаются при
глотании, иногда иррадиируют в ухо. Общая разбитость и голов-
121
ная боль сопровождаются болью в конечностях и пояснице.
Со стороны крови отмечается выраженный лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена до 40–
50 мм/ч.
При осмотре глотки отмечается резко выраженная гиперемия
и инфильтрация небных дужек, набухание небных миндалин.
При фолликулярной ангине на покрасневшей и отечной сли-
зистой оболочке обеих миндалин появляется значительное число
круглых, величиной с булавочную головку, слегка возвышаю-
щихся желтоватых или желтовато-белых точек. Они представля-
ют собой нагноившиеся фолликулы миндалин.
При лакунарной ангине на покрасневшей слизистой оболоч-
ке инфицированных миндалин вначале образуются выстоящие из
глубины миндаликовых лакун белые или желтоватые ограничен-
ные налеты. Увеличиваясь, они покрывают большую или мень-
шую часть свободной поверхности миндалин, обычно не заходя
за ее пределы. Начало появления налета на лакунах миндалин
отличает эту форму ангины от дифтерии. При дифтерии, кроме
лакун, поражаются и выпуклые участки слизистой оболочки
миндалин, причем налеты выходят за пределы миндалины и рас-
полагаются в глотке ассиметрично. Подчелюстные лимфатиче-
ские узлы, как и при фолликулярной ангине, увеличены и болез-
ненны больше на той стороне, где налеты выражены резче.
Лечение. Больному назначают постельный режим. Это явля-
ется профилактикой осложнений. Рекомендуют жидкую пищу и
дают внутрь ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2–3 раза в су-
тки и сульфаниламидные препараты (бисептол) в дозе 3–4 г/сут.
Рекомендуют пить чай, витаминизированные соки, чтобы под-
держивать усиленный диурез.
Не во всех случаях обязательно назначать антибиотики, осо-
бенно у молодых и практически здоровых лиц. В более тяжелых
случаях и у больных, страдающих другими заболеваниями, при-
менение антибиотиков необходимо.
Для полоскания горла назначают фурацилин, слабые раство-
ры борной кислоты, другие антисептики или 3 % раствор пере-
киси водорода. Положительно действуют также теплые отвары
шалфея (1 чайная ложка на 300 мл кипятка). Детям дают боль-
122
шое количество жидкости и назначают полоскания теплой водой
с лимоном или ингаляции 1-2% раствора гидрокарбоната натрия.
Эффективны паровые ингаляции и согревающий полуспиртовой
компресс на шею.
4.2.3. Аденоиды, гипертрофия небных миндалин
Аденоиды – это гипертрофия глоточной миндалины, которая
образуется в результате разрастания лимфаденоидной ткани.
Аденоиды вызывают затруднение носового дыхания, нарушение
слуха, голоса, заболевания других органов и систем. Увеличение
глоточной миндалины характерно для детского возраста, а с 12
лет она начинает уменьшаться в размерах.
Клиника. Аденоиды проявляются затруднением носового ды-
хания, частыми насморками, головной болью, вялостью, наруше-
нием питания. Характерен «аденоидный» тип лица: одутловатость
тканей лица, постоянно приоткрытый рот, сглаженность носогуб-
ных складок, вялое выражение лица. Слух страдает за счёт нару-
шения функции слуховых труб. Изменяется лицевой череп, что
проявляется увеличением высоты твёрдого нёба, сдавлением че-
люстной дуги с боков, неправильным расположением зубов. Для
диагностики используется пальцевое исследование носоглотки и
задняя риноскопия. В зависимости от размеров аденоидов выде-
ляют три степени гипертрофии: 1 – аденоиды прикрывают верх-
нюю треть сошника, 2 – аденоиды прикрывают верхние две трети
сошника, 3 – аденоиды закрывают хоаны полностью.
Гипертрофия нёбных миндалин также чаще бывает в детском
возрасте. Нёбные миндалины выступают из-за нёбных дужек и
могут закрывать вход в глотку. Воспалительные изменения в
миндалинах отсутствуют. Гипертрофированные миндалины пре-
пятствуют нормальному дыханию, глотанию и образованию речи.
Лечение. Аденоиды лечат хирургически. Показания к опера-
ции связаны с размерами аденоидов и нарушениями, которые
они вызывают в организме. Операция носит название аденото-
мия и выполняется с помощью специального ножа – аденотома.
Для уменьшения размеров нёбных миндалин применяют
тонзиллотомию. При этой операции с помощью тонзиллотома
удаляют выступающую за пределы нёбных дужек гипертрофиро-
ванную ткань миндалин.
123
 4.2.4. Хронический тонзиллит
В небных миндалинах воспаление возникает намного чаще,
чем в других миндалинах лимфаденоидного глоточного кольца, и
бывает в любом возрасте. Хронический тонзиллит нередко соче-
тается с аденоидитом, особенно у детей дошкольного возраста, а
также с другими воспалительными заболеваниями верхних дыха-
тельных путей.
К хроническому воспалению небных миндалин могут при-
вести частые острые респираторные заболевания, рецидивы ан-
гин, рахит, корь, скарлатина, а также желудочно-кишечные ин-
фекции, которые способствуют снижению сопротивляемости ор-
ганизма. Формированию хронического тонзиллита способствует
наличие аденоидных вегетаций, искривление носовой перего-
родки, обусловливающие затруднение носового дыхания. Боль-
шое значение имеют хронические очаги инфекции в зубочелюст-
ной системе, околоносовых пазухах.
Основной причиной возникновения хронического тонзилли-
та является изменение реактивности организма. Определенную
роль отводят активности небных миндалин в выработке различ-
ных иммуноглобулинов класса А, интерферона (противовирус-
ный иммунитет), лизоцима, влияющего на различную микрофло-
ру. В небных миндалинах происходит образование антител. Из-
вестно, что антитела могут уничтожать различные антигены, в
частности бактерии и вирусы. Следовательно, снижение местно-
го и общего иммунитета может обусловить развитие хроническо-
го воспалительного процесса в миндалинах.
При хроническом тонзиллите происходит скопление в лаку-
нах полимикробной флоры. Слущенный эпителий, частички пи-
щи в лакунах создают благоприятные условия для ее размноже-
ния. В лакунах образуются гнойный секрет и казеозные пробки
(со зловонным запахом). Инфекция из миндалин распространяет-
ся по лимфатической и кровеносной системам. В результате вос-
паления миндалин их паренхима у некоторых детей подвергается
гиперплазии, склерозированию, рубцеванию.
Клиника. Различают компенсированную и декомпенсирован-
ную формы хронического тонзиллита. Характерны местные при-
знаки хронического воспаления, к которым относят:
124
 1) жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах;
гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин;
2) признак Гизе – стойкая гиперемия краев передних дужек;
3) признак Зака – отечность краев верхних отделов небных
дужек;
4) признак Преображенского – инфильтрация и гиперплазия
краев передних дужек;
5) сращение и спайки миндалин с дужками;
6) увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;
7) болезненность при пальпации регионарных лимфатиче-
ских узлов.
При декомпенсированной форме хронического тонзиллита
отмечаются не только указанные выше местные признаки, но и
различные проявления декомпенсации:
1) рецидивирующие ангины;
2) признаки тонзиллогенных осложнений со стороны других
органов и систем, например, субфебрильная температура тела,
тиреотоксикоз, ревматизм, поражение сердечной мышцы, тон-
зиллокардиальный синдром, нефрит;
3) хотя бы однократный паратонзиллярный абсцесс и др.
Лечение. В период обострения рекомендуют постельный ре-
жим, назначают антибиотики строго по показаниям с учетом
чувствительности к ним. Проводят промывание лакун небных
миндалин специальной канюлей раствором фуруцилина (1:5000),
минеральной и щелочной водой, с последующим тушированием
лакун миндалин 30% спиртовым экстрактом прополиса. В лаку-
ны вводят антисептические пасты на парафинобальзамической
основе.
Весьма эффективным способом лечения является метод ва-
куум-аспирации с одномоментной гидротерапией лакун минда-
лин. Лечение проводится с помощью специального наконечника
на миндалину и электроотсоса.
Применяют физические методы лечения: микроволновую те-
рапию, фонофорез лидазы, витаминов, ультрафиолетовое облу-
чение (на курс 10–15 процедур), одновременно назначают элек-
трическое поле УВЧ. В последние годы широкое распростране-
ние получило лечение ультразвуком с биологически активными
125
веществами, способными стимулировать защитные свойства
миндалин.
Благоприятный эффект при лечении детей хроническим тон-
зиллитом дает применение лазера.
Тонзиллэктомия. В связи с тем, что небные миндалины иг-
рают важную иммунологическую роль, показания к тонзиллэк-
томии, особенно у детей в возрасте до 7 лет, ставят осторожно,
поскольку операция может привести к ослаблению факторов ме-
стной защиты.
Операция показана при декомпенсированной форме заболе-
вания или при безуспешности консервативного лечения (курсы
лечения должны быть проведены 2 раза в год в течение двух
лет).
Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются гемофи-
лия, лейкоз, активная форма туберкулеза легких, хронический
нефрит с выраженной почечной недостаточностью, порок сердца
с сердечной недостаточностью, декомпенсация хронических за-
болеваний. Если тонзиллэктомия противопоказана (например,
при заболеваниях крови и ее пониженной свертываемости), то в
крайне необходимых случаях возможно применение криогенного
или лазерного, радиочастотного метода хирургии.
У детей с нефритом и аллергическими заболеваниями до опе-
рации для предотвращения развития послеоперационных ослож-
нений проводят курс лечения противовоспалительными и гипо-
сенсибилизирующими средствами. Тонзиллэктомию производят с
применением интубационного наркоза или местной анестезии.
Небные миндалины вылущивают тупым путем, чаще распа-
тором, сверху вниз. Предварительно небную миндалину фикси-
руют зажимом Кохера и делают насечку на слизистой оболочке
скальпелем по верхнему краю небных дужек. Разрез ведут по
краю передней небной дужки с переходом на заднюю. Выделяют
распатором верхний и нижний полюс в пределах капсулы минда-
лин. Проводят тщательный гемостаз.
Небную миндалину вылущивают до нижнего полюса, после
чего ее отсекают специальной петлей. Кровотечение останавли-
вается тампонадой (рис. 23).

126
 Рисунок 23 – Тонзиллэктомия
Выделение небной миндалины из ниши и отсечение ее в области нижнего полюса

4.2.5. Инородные тела глотки

Инородные тела глотки встречаются часто. Они могут быть
различной природы и формы: рыбьи кости, металлические пред-
меты, кусочки дерева, оболочки злаков, фруктов. Могут застре-
вать куски непрожеванной пищи, зубные протезы.
Дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот и
пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей
ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболоч-
ки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может не-
заметно попасть в слизистую оболочку глотки.
Также снижается чувствительность слизистой оболочки
глотки после приёма спиртных напитков.
Инородные тела в зависимости от формы и величины могут
застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в тол-
щу ткани, особенно ткань миндалины. Возможно попадание жи-
вых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непро-
точного источника.
Клиника. При инородных телах глотки симптоматика зависит
от величины, формы, локализации инородного тела. Как прави-
ло, все инородные тела в первый момент вызывают колющую
127
боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Ес-
ли инородное тело суживает вход в гортань возможны удушье,
кашель.
При попадании инородных тел в носоглотку объективные
симптомы могут отсутствовать. Длительное пребывание ино-
родного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в
месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определя-
ются гиперемия и припухлость слизистой оболочки, избыточная
саливация.
Поиск инородного тела осуществляется с помощью орофа-
рингоскопии, задней риноскопии, непрямой ларингоскопии. В
уточнении локализации инородного тела, особенно металличе-
ского, может оказать помощь рентгенография глотки.
Лечение. Удаляется инородное тело зажимом, пинцетом,
гортанными или носоглоточными щипцами.
4.2.6. Ранения глотки
Различают ранения глотки наружные и внутренние, закры-
тые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолирован-
ные и комбинированные. В зависимости от наличия или отсутст-
вия прободения бывают ранения проникающие и непроникаю-
щие, при наличии только входного отверстия – слепые, а если
имеется и выходное – сквозные.
Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые,
ушибленные, огнестрельные. Они являются комбинированными,
так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, трав-
мирует ткани лица или шеи. Обычно эти ранения открытые.
Внутренние ранения глотки чаще бывают самостоятельными и
возникают при повреждении органа через естественные пути,
например осколком кости, инородным телом.
Клиника. Ранения только глотки обычно не представляют
большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхност-
ный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих
тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболоч-
ки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо
обработать 3% раствором азотнокислого серебра. Однако в ряде
случаев ранение стенок глотки может быть опасным, что требует
128
обработки таких ран и наложения первичных швов, например,
при разрывах мягкого неба и дужек. Проникающие ранения
глотки следует всегда относить к комбинированным.
При комбинированном ранении глотки симптоматика зави-
сит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В
первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются та-
кие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания.
Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внут-
ритканевым, а также первичным – непосредственно после трав-
мы и вторичным – через несколько дней после нее.
Лечение. На первом этапе обеспечиваются остановка крово-
течения и восстановление жизненно важных функций дыхания и
кровообращения. Проводятся противошоковые мероприятия,
восполняется потеря крови. Первичная обработка включает пол-
ный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей,
промывание стерильными антисептическими растворами и по-
слойное зашивание тканей с учетом необходимости дренирова-
ния всех глубоких отделов раны. Раненый может нуждаться в
трахеостомии, которая производится при всех тяжелых ранениях
глотки. При проникающих ранениях необходимо наладить пита-
ние через носопищеводный зонд.
При глубоких ранениях шеи и глотки показана фарингото-
мия. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки и на-
значение антибиотиков.

129
 ГЛАВА 5
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ГОРТАНИ

5.1. Клиническая анатомия, физиология, методы иссле-

дования гортани
Гортань расположена на передней поверхности шеи, между
подъязычной костью и трахеей. Она представляет собой полый
орган, образованный хрящами, связками и мышцами. Гортань на-
ходится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и
ее перешейком, крупными сосудами шеи, глоткой и пищеводом.
5.1.1. Хрящи гортани
Скелет гортани составляют хрящи: 3 непарных, или круп-
ных, и 3 парных, или мелких.
Непарные хрящи – перстневидный, щитовидный, надгортан-
ник. Перстневидный – самый нижний хрящ гортани, соединяется
с первым полукольцом трахеи и считается основанием гортани.
Свое название он получил от сходства с перстнем: имеется дуга и
печатка. С помощью суставов происходит соединение перстне-
видного хряща со следующим непарным щитовидным хрящом.
Он имеет две почти квадратные пластинки, сходящиеся спереди
под углом и образующие выступ гортани (адамово яблоко, ка-
дык), более заметный у мужчин. Пластинки имеют верхние и
нижние рога. Третий непарный хрящ – надгортанник – располо-
жен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдав-
ливании корня языка книзу.
Парные хрящи – черпаловидные, рожковидные, клиновид-
ные. К черпаловидным хрящам прикрепляются голосовые склад-
ки и основная масса внутренних мышц, раскрывающих и закры-
вающих голосовую или дыхательную щель.
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизи-
стой оболочки полости носа и глотки. Истинные голосовые
складки выстланы плоским эпителием, прочие отделы – мерца-
тельным. В некоторых отделах гортани хорошо развит подслизи-
стый слой. Поэтому именно здесь развиваются отеки гортани,
ведущие к затруднению дыхания и глотания.
130
 Связки гортани бывают двух видов: одни соединяют отдель-
ные части хрящей и заполняют пустые пространства между ни-
ми, формируя цилиндрическую полость гортани, другие распола-
гаются вблизи суставов.
5.1.2. Суставы гортани
Выделяют два вида суставов, обеспечивающих подвижность
между хрящами гортани и связанных преимущественно с ее фо-
наторной функцией.
1. Щиточерпаловидные суставы – истинные синовиальные
суставы, обеспечивающие анатомическую основу для сложных
сочетанных движений черпаловидных хрящей: вращение вокруг
вертикальной оси и скольжение вперед, назад и в стороны. Этот
сустав делает возможной аддукцию голосовых складок и уста-
новку их в фонаторной позиции, а также разъединение их – аб-
дукцию и установку их в дыхательной позиции.
2. Перстнещитовидный сустав. Перстневидный хрящ сзади и
латерально сочленяется с нижним рогом щитовидного хряща при
помощи шарнирного сустава. Этот своеобразный сустав делает
возможным легкое переднезаднее движение скольжения и дви-
жения взаимного приближения и удаления щитовидного и пер-
стневидного хрящей. Роль этих движений исключительно связа-
на с голосообразованием в его высокодифференцированных про-
явлениях.
5.1.3. Мышцы гортани
Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К на-
ружным относятся три парные мышцы:
1) грудино-подъязычная (m. sternohyoideus),
2) грудино-щитовидная (m. sternothyroideus),
3) щитоподъязычная (m. thyreohyoideus).
Внутренние мышцы гортани разделяются на следующие
группы:
1. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoary-
tenoideus posterior) расширяет просвет гортани при вдохе путем
смещения назад и внутрь мышечных отростков черпаловидных
хрящей.

131
 2. Три мышцы, суживающие просвет гортани: боковая перст-
нечерпаловидная парная (m. cricoarytenideus lateralis), начинается
на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется
на мышечном отростке черпаловидного хряща. При ее сокраще-
нии происходит движение мышечных отростков черпаловидных
хрящей вперед и внутрь, голосовые складки смыкаются в перед-
них двух третях. Поперечная черпаловидная непарная (m. aryte-
noideus transversus) и парная косая черпаловидные (m. arytenoideus
obliquus) мышцы сближают черпаловидные хрящи и закрывают
голосовую щель. Эти мышцы расположены крестообразно.
3. Две мышцы натягивают голосовые складки:
а) щиточерпаловидная (m. thyreoarytenoides), состоящая из
двух частей. Наружная часть (m. thyroarytenoideus externus), че-
тырехугольной формы, располагается в боковых отделах горта-
ни, прикрыта снаружи пластинкой щитовидного хряща. Вторая
часть – щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца – пар-
ная (m. thyreoarytenoideus internus, seu vocalis). Она является
нижней частью предыдущей мышцы и в форме треугольно-
призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в
просвет гортани. При сокращении этой мышцы голосовые склад-
ки утолщаются и укорачиваются;
б) перстнещитовидная (m. crycothyreoideus), начинающаяся
на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от сред-
ней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного
хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении
этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая
тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.
4. Опускание надгортанника и наклон его назад осуществля-
ют две мышцы: черпалонадгортанная парная (m. aryepiglotticus),
щитонадгортанная парная (m. thyroepiglotticus).
По анатомо-клиническим признакам гортань разделяется на
три отдела:
1) верхний – вестибулярный (преддверие гортани) – от входа
в гортань до уровня преддверных складок;
2) средний – уровень голосовых складок;
3) нижний – подскладковая область – ниже голосовых скла-
док до трахеи.
132
 Преддверные складки гортани являются дубликатурой сли-
зистой оболочки. Основой голосовых складок служит голосовая
мыщца. Беловатый цвет голосовых складок обусловлен плотным
расположением клеток плоского эпителия на верхней их поверх-
ности и наличием под ними эластичной мембраны.

Рисунок 24 – Гортань:
1 – надгортанник, 2 – малый рожок подъязычной кости, 3 – большой рожок
подъязычной кости, 4 – место вхождения в гортань верхнегортанного нерва,
5 – щитовидный хрящ, 6 – рожково-перстневидная связка, 7 – кольца трахеи,
8 – трахея, 9 – перстне-трахеальная мембрана, 10 – перстневидный хрящ,
11 – коническая связка, 12 - средняя подъязычно-щитовидная связка,
13 – жировая ткань, 14 - подъязычно-щитовидная мембрана

133
 Рисунок 25 – Ларингоскопическая картина:
1 – надгортанник, 2 – голосовая складка, 3 – голосовая щель,
4 – грушевидный синус, 5 – черпало-надгортанная складка,
6 – вестибулярная связка, 7 – черпаловидный хрящ

Между складками преддверия и голосовыми складками на-

ходится пространство – желудочек гортани.
5.1.4. Функции гортани
Гортань выполняет дыхательную, защитную и голосообразо-
вательную функции.
Дыхательная функция. Гортань является частью дыхатель-
ного пути. Она проводит воздух при вдохе в нижележащие отде-
лы – трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в об-
ратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной
мускулатурой, а в гортани – сокращением расширяющих голосо-
вую щель задних перстнечерпаловидных мышц. Голосовая щель
при дыхании всегда раскрыта; при этом величина и форма ее за-
висят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая
щель принимает форму треугольника; при глубоком вдохе про-
свет голосовой щели становится похожим на ромб. Подобное из-
менение величины и формы регулируется рефлекторно, за счет
раздражения воздухом при вдохе нервных окончаний, находя-
щихся в слизистой оболочке.
Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью дыха-
тельного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера,

134
препятствующего попаданию инородных тел в нижележащие
дыхательные пути, с другой – органа, способствующего увлаж-
нению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Механизм
защитной функции связан с наличием трех р е ф л е к с о г е н н ы х
з о н слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена
вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника,
слизистая оболочка черпалонадгортанных складок). Вторая зона
занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их
вершины до основания) и продолжается на промежуток между
голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона
расположена в подскладковом пространстве на внутренней по-
верхности перстневидного хряща.
В результате раздражения пищевыми и другими частичками
или какими-либо химическими веществами слизистой оболочки
этих зон происходит закрытие голосовой щели.
Речеголосовые функции. В процессе развития биологических
видов особая, биологически значимая роль отводится звукам,
производимым млекопитающими. Подчиняясь закономерностям
все более дифференцированного развития нервной системы, при-
обретая все большую зависимость от нервной деятельности, эти
звуки достигают высшего развития у людей и выделяются в поня-
тие «голос» (vox humana), имеющее определенное содержание.
Человеческий голос – уникальный акустический феномен,
как анатомо-физиологический продукт, а также в силу своего со-
циального значения.
1. Как акустический феномен человеческий голос нельзя за-
менить ничем, даже самыми современными звукопродуцирую-
щими акустическими аппаратами.
2. Как анатомо-физиологический продукт голос объективно
отражает высшую нервную деятельность в рамках механизмов
второй сигнальной системы.
3. Обязательное участие слуха необходимо прежде всего в
тех областях человеческой деятельности, где требуются тонкая
модуляция разговорного голоса, правильное произношение, хо-
рошие динамические свойства голоса.
Социальное значение голоса занимает исключительно важное
место. Голосовая функция представляет собой социальную кате-
135
горию первостепенного значения. Способность говорить, выра-
жать свои мысли характеризует человека как личность. Человече-
ский голос по тоновому составу и особенностям тембра строго
индивидуален. Возможность тоновых модуляций, как и измене-
ния силы и тембра голоса, представляет собой выражение соот-
ветствующей корковой и подкорковой активности. В двух своих
формах: в экспрессивной речи и в более высокой форме – в пении,
человеческий голос приобретает огромное значение в обществе. С
социальной точки зрения голос является не только средством ин-
формации и общения между людьми, а также ценным капиталом,
если профессиональная деятельность связана с использованием
голоса, а также своеобразным «орудием производства».
Голосовая функция включает в себя взаимодействие всех со-
ставных частей дыхательного пути – от легких до носовых от-
верстий.
Фонаторная функция – чисто двигательный феномен с ус-
ловно-рефлекторными механизмами, действующими на различ-
ных уровнях центральной нервной системы.
Модуляции голоса, как правило, почти всегда сознательно
или невольно сопровождаются движениями определенных час-
тей тела (преимущественно верхних конечностей и лица), что
зрительно усиливает и обогащает экспрессивную речь в рамках
аудиовизуальной передачи информации. Участие и роль двига-
тельного жеста отмечаются и в обычном разговоре, но особенно
сильно проявляются в сценической речи.
5.1.5. Типы дыхания
По способу расширения грудной полости свободное дыхание
подразделяют на различные типы:
1) реберное;
2) брюшное;
3) смешанное.
Реберное дыхание бывает 3 разновидностей:
а) ключичное,
б) верхнерёберное,
в) нижнерёберное.
Две первые разновидности – ключичное и верхнерёберное –

136
относятся к нерациональным способам дыхания. При ключич-
ном, как и при верхнереберном дыхании расширение грудной
клетки ограничено и количество воздуха по данным спиромет-
рии составляет 2000–2300 см3. Более рациональным является
нижнереберное дыхание, при котором количество воздуха равня-
ется 2000–2700 см3.
При брюшном дыхании развиваемая мышечная сила намного
меньше, и дыхательный объем не отличается от такового при
нижнереберном дыхании, однако дыхательные движения более
пластичны.
Наиболее рациональным является сочетание брюшного и
нижнереберного типов дыхания, так называемое реберно-
брюшное дыхание, называемое еще (неправильно) диафрагмаль-
ным. При нем, кроме экономии мышечной силы, достигаются не
только большой объем воздуха (3000 –5000 см3), но и большая
пластичность дыхательных движений. Ребёрно-брюшное дыхание
наиболее адекватно при пении и сценической речи.
5.1.6. Типы голоса
Традиционная вековая практика показала, что каждый из по-
лов имеет по две разновидности голоса с диапазоном приблизи-
тельно из 9–10 тонов. В XIX веке устанавливают три голосовые
разновидности для каждого пола. У мужчин – бас, баритон, те-
нор; у женщин – альт, меццо-сопрано и сопрано.
Классификация человеческих голосов – чрезвычайно слож-
ный психофизиологический процесс, осуществляемый на до-
вольно выраженном субъективном фоне, так же как и сам про-
цесс голосообразования. Несмотря на быстрое развитие методов
научных исследований и усилия специалистов, всё еще не найден
способ всеобъемлющего объективного звукового анализа безгра-
ничного числа разновидностей и сочетаний основных свойств
голоса. Наиболее совершенным, способным практически мгно-
венно проанализировать и синтезировать параметры голоса
«прибором» остается опытное ухо вокального педагога.
Разговорный голос по своей частотной тональности не все-
гда совпадает с певческой голосовой разновидностью. Его харак-
теристика формируется по способу подражания в семье, школе,
социальной среде в возрасте до 7–8 лет.
137
 5.1.7. Этапы развития речи ребенка
В онтогенетическом развитии от момента рождения человека
и до старости речь претерпевает ряд изменений, зависящих как
от физиологических моментов, так и от условий среды, в кото-
рых человек живет и развивается.
Крик новорожденного является рефлекторным актом и обу-
словлен внешними раздражителями. В 1-й месяц жизни ребенок
реагирует криком на холод, боль, голод. На 2-м месяце у груд-
ных детей появляются недифференцированные голосовые зву-
ки – лепетание, воркование или «гуление». Вначале лепетание
включает только гласные («аа», «ао», «ау» и т.д.). Позже присое-
диняется произношение некоторых согласных. Такой лепет про-
является у новорожденных одинаково и не зависит от состояния
слуховой функции. В дальнейшем, к 3–4 месяцам от рождения,
лепет становится подражательным. Появляется чувство подра-
жания звукам окружающего мира. У детей, глухих от рождения
или оглохших к этому времени, ранний лепет, не получая под-
крепления со стороны слухового восприятия, постепенно зами-
рает. В обычных условиях к 8–9-му месяцу жизни ребенка начи-
нается II период развития речи – осмысленное подражание зву-
кам под контролем слуха, ребенок выделяет слоги, но это еще не
артикулированная речь.
К концу первого года в процессе нормального развития на-
чинают формироваться двигательный и сенсорный центры речи
(центр Брока и Вернике). Наступает период символов, когда ре-
бенок отдает себе отчет в том, что звуки имеют свое значение и
могут служить для дачи указаний. Понимание речи в этом пе-
риоде заключается в установлении связи между словами и пред-
метами, окружающими ребенка. Появляются элементы артику-
лированной речи, повтор речевых движений взрослого. Данный
период – очень важный для становления речи, и у детей, глухих
или к этому времени оглохших, речь никогда больше без специ-
альных упражнений не развивается.
При нормальном слухе наступает IV период развития речи,
когда ребенок начинает понимать речь и говорить, ограниченный
запас слов постепенно расширяется. В этом периоде они еще не-
правильно произносят отдельные звуки речи, иногда пропуская
138
трудные ввиду их тяжелого произношения. Очень важно, что
речь развивается в связи с расширением возможности общей мо-
торики, главным образом хождения. Отмечено, что у детей с па-
раличом конечностей речь развивается позднее.
К концу 2 и началу 3-го года жизни значительно расширяет-
ся словарный запас, который доходит до 1000 слов и больше,
увеличивается число усвоенных понятий. Расширяется синтез
речевой деятельности, дети начинают более правильно строить
фразы. Окончательное становление речи происходит к 7–9 году
жизни ребенка, но все это в большой мере зависит от окружаю-
щей его психосоматической и социальной обстановки.
Таблица-вопросник для родителей по оценке слухо-речевого
развития у детей
№ Возраст Вопросы
1 2 –3 недели Вздрагивает ли ребенок на громкие звуки?
2 2–3 недели Замирает ли ребенок при звуке голоса?
3 2–3 недели Беспокоится ли спящий ребенок при громких
звуках?
4 4 месяца Поворачивает ли малыш голову в сторону звуча-
щей игрушки или голоса?
5 1–3 месяца Оживляется ли ребенок на голос матери, не видя
ее?
6 1,5–6 месяцев Реагирует ли малыш криком или широким от-
крыванием глаз на резкие звуки?
7 2–4 месяца Гулит ли ребенок? Эти звуки монотонные или
интонационно окрашенные?
8 4–6 месяцев Переходит ли у ребенка гуление в лепет (появле-
ние слогов ба, па, ма и их последовательностей)?
9 6 месяцев Появляется ли эмоциональный лепет на появле-
ние родителей?
10 8–10 месяцев Появляются ли у ребенка новые слоги в возрасте
8 –10 месяцев?
11 6–7 месяцев Поворачивается ли ребенок на свое имя?
12 8–10 месяцев Понимает (выполняет) ли ребенок простые
просьбы («Где мама?», «Дай мячик» и т. д.).
13 1 год Появляются ли у ребенка слова?
При отрицательных ответах может быть заподозрено снижение слуха или
нарушение слухового восприятия. Рекомендуется обратиться к врачу-
оториноларингологу по месту жительства.

139
 5.1.8. Методы исследования гортани
Наружный осмотр области гортани позволяет находить ее
асимметрию при новообразованиях и воспалительных процессах.
Важным диагностическим методом является ощупывание горта-
ни, активное смещение ее в горизонтальной плоскости, позво-
ляющее судить о наличии или отсутствии крепитации при пере-
мещении хрящей. Для осмотра полости гортани необходимо ис-
пользовать метод непрямой и прямой ларингоскопии. Непрямая
ларингоскопия проводится с помощью гортанного зеркала на ру-
коятке, прямая – с помощью специальных приборов – ларинго-
скопов с автономным освещением.
Непрямая ларингоскопия (рис. 26). Пациент находится в си-
дячем положении, источник света на уровне его правого уха. Для
освещения наводится рефлектор, затем подогревается гортанное
зеркало. Пациента просят высунуть язык, обертывают его сал-
феткой и фиксируют. Больной должен глубоко дышать через рот.
Зеркало, обращенное зеркальной поверхностью книзу, вводится
в полость рта до соприкосновения с мягким небом. Больного
просят произнести звук «и…и...и». Это позволяет рассмотреть
гортань в момент дыхания и фонации. Обращают внимание на
окраску слизистой оболочки гортани, цвет голосовых складок, их
подвижность и смыкаемость во время фонации. Отмечают сим-
метричность движения складок.
При повышенном рефлексе прибегают к местному обезболи-
ванию.
Непрямая ларингоскопия не всегда бывает достаточной для
диагностирования заболевания. В таких случаях прибегают к
прямой микроларингоскопии, проводимой под наркозом с помо-
щью операционного микроскопа.
Большое значение для уточнения диагноза играет
рентгенографическое исследование гортани, особенно томогра-
фическое, которое позволяет выяснить состояние практически
всех отделов гортани.

140
 Рисунок 26 – Непрямая ларингоскопия

5.1.9. Регистр голоса

Понятие «регистры» происходит от органа. Так, например,
некоторые органы имеют до 200 регистров, флейта – 4, кларнет –
3. При игре на этом инструменте исполнитель имеет возможность
в зависимости от желания получать различное звучание по отно-
шению к тембровой окраске определенной тоновой последова-
тельности. Перенесение такого акустического феномена на чело-
веческий голос связано с тем, что в голосовом диапазоне действи-
тельно существуют подобные тембровые различия, носящие (по
аналогии с органом) то же наименование – «голосовые регистры».
В очень редких случаях имеет место одинаковое тембровое зву-
чание по всему голосовому диапазону, но наличие регистровых
различий – это вполне нормальное явление, и его не следует отно-
сить к патологическим состояниям.
У начинающих певцов существуют тоновые последователь-
ности с одинаковым, но отличающимся друг от друга звучанием
регистров. Такое явление наблюдается и у обученных певцов,
особенно при внимательном прослушивании или при замедлен-
ном пении. Известно, что при пении в восходящей или нисходя-
щей тоновой последовательности выявляются места, исполняю-
141
щиеся с трудом, что требует повышенного внимания певца. Если
он не владеет спонтанным одинаковым звучанием всего своего
голосового диапазона или не приобрел его, в этих переходных
секторах отчетливо проявляется изменение тембра – «тембровый
зубец» в виде «скачка» голоса, придающий пению неэстетиче-
скую окраску.
Переходные тоновые секторы разграничивают различные
голосовые регистры. Первое четкое определение регистров дал
знаменитый вокальный педагог прошлого века Мануэль Гарсиа
(1859), имя которого связано с введением в практику ларинге-
ального зеркальца. По его словам: «Под регистром подразумева-
ется ряд следующих друг за другом, гомогенных, снизу вверх
восходящих тонов, которые продуцируются по одному и тому же
механическому принципу и отличаются от другого ряда, также
следующих друг за другом тонов, которые продуцируются по
другому механическому принципу».
По мнению некоторых авторов имеется два вида голосовых
регистров: грудной и головной, другие авторы насчитывают
3 регистра, к указанным двум прибавляя еще один, средний ре-
гистр – медиум.
5.1.10. Мутация голоса
Нормально протекающая мутация. Мужские половые гор-
моны особенно сильно влияют на голосовую функцию в период
мутации у мальчиков, обычно мутация завершается в возрасте
14–15 лет и длится от 6 месяцев до 1 года.
В гортани под влиянием особого, трофического действия
гонад отмечаются морфологические изменения не только ее
скелета, но также и мускулатуры, слизистой оболочки,
кровоснабжения и иннервации.
Общий рост гортани ускоряется во всех направлениях и осо-
бенно в горизонтальном. Угол между пластинками щитовидного
хряща уменьшается от 120 до 90 градусов. При этом становится
особенно заметным выступающий верхний край щитовидного
хряща, так называемого Адамова яблока. Слизистая оболочка
гортани, особенно голосовых и вентрикулярных складок, сильно
гиперемирована. Голосовые складки при фонировании нередко

142
хорошо не закрывают щель и в некоторых случаях очерчивают в
задней хрящевой ее части так называемый мутационный тре-
угольник. Голосовые складки увеличиваются по своей массе.
Надгортанник поднимается и открывает все преддверие гортани.
Очевидны голосовые изменения. Диапазон голоса увеличивается,
понижаясь на одну октаву. Приблизительно у трети мальчиков,
однако, до установления нового нейродвигательного стереотипа
наблюдается известная голосовая регистровая интонационная
нестабильность – срывы в голосе, выражающиеся переходом в
какой-то момент на фальцет.
Для окончательного установления певческого голоса
требуется более продолжительное время, чем для разговорного.
Поэтому для развития профессиональной голосовой
направленности юношам до 16–17 лет не следует рекомендовать
интенсивные занятия пением, кроме тех, которые проводятся под
руководством опытных вокальных педагогов. Следует исключать
также крик и визг, обычно сопровождающие детские игры.
Однако, певческие хоровые и индивидуальные занятия вполне
допустимы в рамках предусмотренных программой упражнений,
которые даже способствуют установлению окончательного
мужского голоса.
5.2. Патология гортани
5.2.1. Острый ларингит
Катаральное воспаление гортани чаще всего наблюдается
при остром катаре верхних дыхательных путей. Нередко заболе-
вание бывает связано с общим или местным переохлаждением.
Причиной заболевания может быть вдыхание едких паров, силь-
но запыленного воздуха, а также перенапряжение голосовых
складок (сильный крик, длительная и громкая речь, особенно на
морозе), курение и злоупотребление алкоголем. В ряде случаев
воспаление гортани связано с инфекционными болезнями (грипп,
корь, скарлатина, брюшной тиф, коклюш).
Клиника. Заболевание характеризуется появлением охрипло-
сти, першения, саднения и сухости в горле. При ларингоскопии
видны разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, отеч-
ность и гиперемия голосовых складок, комочки вязкой слизи.
143
Иногда при фонации не получается полного смыкания голосовых
складок вследствие слабости голосовых мышц. В зависимости от
степени поражения гортани голос становится хриплым, грубым,
иногда наступает полная афония, появляется кашель, вначале су-
хой, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле.
Скудная, трудно откашливаемая мокрота постепенно становится
более обильной и легко отхаркиваемой, что значительно улучша-
ет самочувствие больных. При геморрагическом ларингите, обу-
словленном гриппом, видны кровоизлияния в слизистую оболоч-
ку, у детей при остром ларингите нередко воспаляется лимфаде-
ноидная ткань в области дна гортанных желудочков. У малень-
ких детей иногда присоединяется капиллярный бронхит. В ряде
случаев отмечаются головная боль и незначительно повышенная
температура. Болезнь продолжается 7–10 дней и при надлежа-
щем лечении быстро проходит.
Лечение. Устранение вредных факторов, связанных с появ-
лением заболевания. Необходимо дать полный покой гортани,
т.е. запретить больному разговаривать в зависимости от тяжести
заболевания в течение 5–10 дней, а лицам, у которых напряжение
голоса является профессиональным (преподаватели, певцы), не-
обходимо освобождение от работы на более длительный срок.
Курение и употребление алкоголя, а также острых, пряных блюд
и приправ запрещается. Вначале рекомендуется вдыхание аэро-
золей антибиотиков, щелочные ингаляции, ингаляции с противо-
воспалительными травами (ромашка, шалфей), согревающий
компресс на шею или горчичники, УВЧ на область гортани.
При острых воспалительных отеках гортани назначают
преднизолон по 5 мг 4 раза в сутки.
В гортань вливают маслянистые растворы с
сосудосуживающими препаратами.
5.2.2. Хронический ларингит
Протекает в виде катарального, гипертрофического и атро-
фического процесса. Часто повторяющиеся острые заболевания
гортани влекут за собой ее хроническое воспаление. Кроме того,
хроническое течение заболевания может быть обусловлено не-
возможностью устранить постоянно действующие причины, вы-

144
звавшие острый катар гортани. К ним могут быть отнесены ката-
ры гортани у лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением.
Профессиональные катары гортани нередко наблюдаются у
певцов, педагогов и лиц, работа которых связана с вдыханием
пыли, раздражающих газов, табачного дыма. Хронические вос-
палительные процессы как в вышележащих (хронические на-
сморки, нагноение околоносовых пазух, тонзиллиты, фаринги-
ты), так и в нижележащих (трахеиты, гнойные бронхиты) дыха-
тельных путях могут явиться причиной хронического воспаления
гортани.
Клиника. Симптомы те же, что и при остром ларингите, но
выражены слабее. Обострение процесса отмечается периодиче-
ски. Больные жалуются на хрипоту, быструю утомляемость го-
лоса, ощущение першения, царапания, которое вызывает потреб-
ность постоянного откашливания.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани
серо-красного цвета, местами утолщена, особенно по краям го-
лосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. В области
голосовых складок, межчерпаловидного пространства очень час-
то развиваются ограниченные утолщения ороговевающего эпи-
телия (пахидермии). На голосовых складках иногда образуются
маленькие отечные утолщения слизистой оболочки, располо-
женные друг против друга (узелки певцов), мешающие фонации
и вызывающие хрипоту. Иногда наблюдается выпадение (про-
лапс) гиперплазированной слизистой оболочки одного или обоих
гортанных желудочков. Пахидермии, узелки, пролапс слизистой
оболочки желудочков являются ограниченными формами гипер-
пластического ларингита. Иногда встречается распространенная
гиперплазия слизистой оболочки гортани (преддверных складок,
голосовых складок и межчерпаловидного пространства). При ат-
рофии слизистой оболочки часто образуются корки, которые вы-
зывают мучительный кашель. Атрофической форме ларингита
обычно сопутствуют атрофические изменения слизистой обо-
лочки носа и глотки.
Лечение. Необходимо прекратить курение, не употреблять
алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно следует лечить
заболевания носа и носоглотки, так как дыхание через рот вредно
145
отражается на состоянии гортани. Слизистую оболочку гортани
смазывают через день 1–3% раствором нитрата серебра или 1%
раствором танина.
Применяют ингаляции щелочных паров гидрокарбоната на-
трия и бензоата натрия, при атрофии и образовании корок – сма-
зывание йодглицерином.
Назначают диатермию или УВЧ-терапию. При ограниченных
гиперпластических ларингитах иногда приходится прибегать к
хирургическим (эндоларингеальным) вмешательствам. При узел-
ках голосовых складок полезен фонофорез гидрокортизона. При
лечении обострений хронических ларингитов с успехом приме-
няют антибиотики.
5.2.3. Острый стеноз
Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно ко-
роткий промежуток времени. Он является симптомом многих за-
болеваний. Острое сужение дыхательного пути в области горта-
ни немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных
функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и
смерти больного. Течение стеноза чаще обратимое.
Основными факторами, подлежащими немедленной врачеб-
ной оценке при остром стенозе гортани, являются: степень не-
достаточности внешнего дыхания и реакции организма на кисло-
родное голодание. При стенозе гортани возникают гипоксия и
гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе
мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы
кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это
раздражение концентрируется в соответствующих отделах цен-
тральной нервной системы, и как ответная реакция происходит
мобилизация резервов.
Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше
возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что
может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К
приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемоди-
намические, кровяные и тканевые. Дыхательные проявляются
одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в
частности, происходит углубление или учащение дыхания, при-

146
влечение к выполнению дыхательного акта дополнительных
мышц – спины, плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим ком-
пенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосу-
дистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4–5
раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выво-
дит из депо кровь. Все, что усиливает питание мозга и жизненно
важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода,
улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом
гортани. Кровяными и сосудистыми приспособительными реак-
циями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повы-
шение проницаемости сосудов и способности гемоглобина пол-
ностью насыщаться кислородом. Увеличивается способность
ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный пере-
ход на анаэробный тип обмена в клетках.
Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возник-
новению патологических реакций: нарушается механическая
функция левого желудочка, появляется гипертензия в малом кру-
ге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен.
Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кисло-
рода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и
гиперкапния не компенсируется.
Причинами острого стеноза гортани могут быть местные за-
болевания: отек гортани, острый флегмонозный и абсцедирую-
щий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина,
различные виды травм, инородные тела, острые инфекционные
заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), общие заболевания
организма (болезни сердца, сосудов, легких, почек).
В клинике течение стеноза различают четыре стадии:
I – компенсации;
II – субкомпенсации;
III – декомпенсации;
IV – асфиксии.
Стадии стеноза гортани
I – стадия компенсации. В этой стадии за счет механизмов,
регулирующих весь акт дыхания, происходит компенсация, или
восполнение количества поступающего через суженную дыха-
тельную щель воздуха: урежается число дыхательных движений,
147
дыхание становится шумным, вдох заметно удлиняется, паузы
между вдохом и выдохом сокращаются, выдох становится корот-
ким и резким, и вслед за ним также после укороченной паузы сле-
дует удлиненный вдох. В спокойном положении человек может не
ощущать одышки. Она выявляется при физическом напряжении.
Обычно в этой стадии больные не испытывают беспокойства.
II – стадия субкомпенсации. В этой стадии за счет мобили-
зации дополнительных механизмов организм еще справляется с
возникшим сужением дыхательной щели, но восполнение необ-
ходимого воздуха уже осуществляется с большим напряжением.
Одышка инспираторного типа становится более выраженной:
удлиненный вдох осуществляется с большим трудом, полностью
исчезает пауза между вдохом и резким, укороченным выдохом.
Дыхание еще больше урежается. Бывают заметны втяжения по-
датливых мест грудной клетки – межреберные промежутки, над-
ключичные ямки, область над рукояткой грудины. Человек стре-
мится занять вынужденное положение – сидит, запрокинув голо-
ву назад, оперевшись о край кровати руками. Заметно волнение,
беспокойство больного.
III – стадия декомпенсации. Характерно наличие акроциано-
за. Беспокойство больного достигает крайней степени, он может
метаться по комнате, разорвать одежду на шее, стремясь как-то
усилить поступление вдыхаемого воздуха. Лицо больного покры-
вается липким, холодным потом, глаза кажутся вылезшими из ор-
бит, в них запечатлен страх. Кожа лица приобретает багрово-
синюшную окраску, которая буквально на глазах начинает захва-
тывать шею, грудь человека. В этой стадии дыхание учащается,
но становится поверхностным и дыхательные движения бывают
едва различимы, так как грудная клетка почти неподвижна. Голос
и кашель беззвучны, учащается пульс, сознание сохранено.
IV – стадия асфиксии. Последняя стадия стеноза гортани.
Развивается кома. Характерно отсутствие сознания, дыхательные
движения не определяются или бывают типа дыхания Чейн–
Стокса. Кожные покровы синюшны и бледны. Деятельность
сердца продолжается, зрачки становятся резко расширенными.
Лечение. Выбор метода оказания неотложной помощи при
остром стенозе гортани определяется стадией стеноза, причиной
148
(инородное тело, отек, травма, ложный или дифтерийный круп),
состоянием больного.
Мероприятия по оказанию помощи при остром стенозе гор-
тани бывают консервативными или хирургическими. Консерва-
тивные меры могут быть использованы при первой и второй
стадиях стеноза гортани, обусловленного воспалительным или
аллергическим отеком слизистой оболочки в подскладковом
пространстве, области черпаловидных хрящей и межчерпало-
видном пространстве, язычной поверхности надгортанника.
В третьей и четвертой стадиях показана трахеостомия.
Мероприятия по борьбе со стенозом гортани, обусловлен-
ным отеком, складываются из следующих процедур:
1) отвлекающие средства – горячие ножные ванны (ноги
больного погружают в горячую воду до уровня коленей);
2) горчичники на икроножные мышцы;
3) лекарственные средства, уменьшающие отек тканей, – мо-
чегонные (фуросемид, лазикс), снижающие проницаемость сосу-
дистой стенки (димедрол, 10% раствор хлористого кальция внут-
ривенно, пипольфен, супрастин, гидрокортизон, 40% раствор
глюкозы);
5) аэрозоли глюкокортикоидов;
6) кислородные ингаляции (увлажненный кислород).
Медикаментозное дестенозирование:
1) Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% – 1 мл (30 мг) в мышцу.
Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу
преднизолона увеличивают в 2 или 3 раза. Повторное введение
возможно через 5–6 ч;
2) более быстрый эффект дает внутривенное капельное вве-
дение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического рас-
твора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл пипольфена
+ 10 мл 10% хлорида кальция + 1 мл 5% эфедрина хлористоводо-
родного + 1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно ка-
пельно.
При выборе пособия между трахеостомией и интубацией
ориентируются по возможным срокам ликвидации стеноза. Если
существует техническая возможность выполнения интубации и
ликвидации стеноза консервативными мероприятиями в течение
не более 4–5 дней, то следует воспользоваться интубацией. Более
149
длительная интубация может привести к развитию пролежней
гортани и трахеи, некрозу хрящей, развитию интубационных
гранулем, рубцовой деформации трахеи и гортани.
В последние годы используется пролонгированная интуба-
ция. При ней больной дышит через интратрахеальную термопла-
стическую трубку в течение многих дней или даже 2–3 недель.
Также существуют специальные трахеостомические канюли, по-
зволяющие делать трахеостомию путем прокола тканей и перед-
ней стенки трахеи без разрезов.
5.2.4. Техника операции трахеостомии
В зависимости от места вскрытия трахеи по отношению к
перешейку щитовидной железы трахеостомию называют верх-
ней, средней или нижней. Если перешеек щитовидной железы
смещается книзу от места вскрытия трахеи, операция называется
верхней трахеостомией, если кверху – нижней. Если перешеек
железы перед вскрытием трахеи предварительно рассекается, то
это - средняя трахеостомия.
Разрез кожи при всех указанных видах трахеостомий одина-
ков по положению и длине и может быть вертикальным или го-
ризонтальным. Наиболее распространён вертикальный разрез от
нижнего края перстневидного хряща до ярёмной вырезки.
Горизонтальный разрез кожи составляет около 5 см. Условно
можно определить место разреза, положив указательный и сред-
ний пальцы ниже нижнего края перстеневидного хряща. Линия
ниже двух пальцев является линией разреза.
Далее рассекается подкожно-жировая клетчатка, затем пер-
вый листок шейной фасции. Осуществляется гемостаз. Затем
рассекается вторая и третья фасции, которые путём сращения
между собой образуют белую линию шеи. Для этого можно ис-
пользовать желобоватый зонд из набора для трахеостомии. Ниже
находятся грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные
мышцы. По средней линии их тупо расслаивают и разводят кон-
цами тупых крючков в стороны.
Обнажают перешеек щитовидной железы. Он может быть
различно развит. При чрезмерном развитии перешейка или ати-
пичном анатомическом строении щитовидной железы сложность
выполнения трахеостомии увеличивается. Если выполняют верх-
150
нюю трахеостомию, то по верхнему краю перешейка рассекают
висцеральный листок четвертой фасции, который фиксирует его к
трахее. Перешеек тупым крючком оттягивают книзу.
При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы от-
тягивают крючком кверху без предварительного рассечения вис-
церального листка четвертой фасции.
Преимущество верхней трахеостомии заключается в боль-
шей доступности трахеи в этой области ввиду ее более поверх-
ностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов. Не-
достаток – в близости разреза трахеи к перстневидному хрящу.
Введение в разрез трахеостомической канюли, развитие воспали-
тельной послеоперационной реакции может привести к хондро-
перехондриту хрящей гортани, исходом которого в свою очередь
может быть рубцовый стеноз гортани.
Преимущество нижней трахеостомии в редкости развития
после нее травмы гортани и последующего стеноза.
Недостаток нижней трахеостомии в опасности травмирова-
ния сосудистых образований (plexus thyrioideus impar, v. thyrioi-
deus imae, a. thyrioideus ima, v. anonyma sinistra), которые могут
встретиться по направлению к низу.
Проникнув в претрахеальное пространство, находящуюся
здесь клетчатку сомкрутым анатомическим пинцетом разъеди-
няют до висцерального листка четвертой фасции. Этот листок
рассекают. Обозначаются кольца трахеи. Перед вскрытием тра-
хею фиксируют за кольца двумя однозубыми крючками. Для то-
го, чтобы убедиться, что перед нами действительно трахея, про-
изводится пункцию передней стенки трахеи в месте последую-
щего вскрытия. В шприц набирают 2–3 мл 3% раствора дикаина.
Иглой прокалывается передняя стенка трахеи между вторым и
третьим хрящами. Поршень потягивают на себя. При расположе-
нии иглы в просвете трахеи в раствор дикаина, находящийся в
шприце, насасывается воздух. В трахею впрыскивают 1–2 мл ди-
каина. При попадании лекарства в трахею начинается кашель.
Далее трахею вскрывают. Обычно рассекают 2 и 3-е кольца
трахеи. Для этого остроконечный скальпель вкалывается в стен-
ку трахеи на глубину 1 см. Формируют разрез, равный диаметру
трубки.
151
 При отсутствии дыхания и кашля следует проверить, была
ли рассечена слизистая оболочка трахеи. Разрезы трахеи могут
быть выполнены по-разному. Трахею рассекают продольно, по-
перечно, окончато или по Бьёрку (подковообразный разрез пе-
редней стенки трахеи с формированием хрящевого лоскута). По-
сле вскрытия трахеи в ее просвет вводят расширитель Труссо и
вставляют трахеостомическую канюлю. При введении канюли
соблюдают следующие приемы:
1) держа щиток канюли по сагиттальной линии шеи, вводят
её конец в разрез трахеи;
2) щиток канюли поворачивают во фронтальной плоскости;
3) канюлю вводят вглубь раны до соприкосновения щитка с
кожей.
Под щиток подводят марлю. Тесьму завязывают вокруг шеи
на надежный узел.
В случаях чрезвычайной экстренности, острой асфиксии, ко-
гда нет времени или технического обеспечения, показана кони-
котомия, то есть вскрытие гортани путем рассечения конической
(щито-перстневидной) связки. Голова пациента запрокидывается
назад для выгибания шеи. Одной рукой нащупывается щитовид-
ный хрящ и фиксируется. Одномоментным разрезом пересекает-
ся связка между перстневидным и щитовидным хрящом. В разрез
вводится зажим или любой другой инструмент для раздвигания
краев разреза и поступления воздуха в трахею.
5.2.5. Хронический стеноз гортани
Хронические стенозы возникают в результате стойких пато-
логических изменений в гортани или соседних с ней областях.
Развиваются они обычно медленно и постепенно. Причины хро-
нического стеноза разнообразны. Наиболее частыми являются:
1) хондро-перихондрит травматический, инфекционный, лу-
чевой;
2) нарушение подвижности перстне-черпаловидных суставов;
3) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате
токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью;
4) рубцовые мембраны гортани;
5) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

152
 Клиника. Чаше всего соответствует стадии компенсации
острого стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает за-
труднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в
покое.
В большинстве случаев медленное и постепенное нарастание
стеноза способствует увеличению возможностей приспособи-
тельных сил организма, что позволяет больному даже в условиях
недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без
трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового про-
цесса нарушается голосообразовательная функция; при этом ох-
риплость со временем может перейти в афонию. Срединное по-
ложение голосовых складок, как правило, не изменяет звучности
голоса. При хроническом стенозе гортани в результате длитель-
ной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфи-
зема, у детей – бронхопневмония. Наблюдаются расширение
границ и гипертрофия мышцы сердца.
Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зави-
сит от патогенеза и стадии заболевания. При осмотре уточняются
ширина просвета гортани, вид патологического процесса.
Лечение. При хроническом рубцовом стенозе наиболее на-
дежные результаты дают ларингофиссура и длительная (в тече-
ние ряда месяцев) дилатация при помощи Т-образных силиконо-
вых трубок.

Рисунок 23 – Заключительный этап трахеостомии. Трахея вскрыта

153
 Рисунок 24 – Введение трахеостомической канюли
после трахеостомии
5.2.6. Склерома дыхательных путей
Это хроническое инфекционное заболевание, поражающее
слизистую оболочку дыхательных путей. Оно характеризуется
медленным (в течение многих лет) прогрессирующим течением.
Клинически в начальных стадиях отмечаются атрофические из-
менения слизистых оболочек с образованием инфильтратов в ви-
де узелков. В более поздние периоды заболевания наблюдается
диффузная инфильтрация и рубцевание. Почти постоянно в этих
инфильтратах и в слизи дыхательных путей обнаруживают воз-
будитель склеромы – Клебсиеллу Склеромы (палочку Фриша-
Волковича).
Склерома распространена во многих странах мира. В нашей
стране встречается в западных и южных (Полесье) областях.
Способ заражения до сих пор не установлен. Непосредственная
передача заболевания от человека человеку не доказана.
Гистологическую основу склеромного инфильтрата состав-
ляет богатая клетками и сосудами фиброзная соединительная
ткань, в которой рассеяны характерные большие клетки Мику-
лича; в вакуолях последних часто находят капсульные бактерии
Фриша-Волковича. Для склеромы характерно наличие интенсив-
но красящихся гиалиновых шаров – телец Русселя.

154
 Клиника. Начало заболевания характеризуется малозамет-
ными изменениями слизистой оболочки, образованием узелков
на широком основании или ограниченных инфильтратов на сли-
зистой оболочке носа, носоглотки, вокруг хоан или в подсклад-
ковом отделе гортани. Больные жалуются на сухость и заклады-
вание носа, нередко в связи с развитием атрофии слизистой обо-
лочки со скудным вязким отделяемым, образующим корки, и об-
разованием инфильтратов. В дальнейшем диффузные склером-
ные инфильтраты приобретают вид плоских или бугристых воз-
вышений бледно-красного цвета, которые обычно не подверга-
ются распаду.
Постепенно в инфильтратах из молодой грануляционной
ткани происходит развитие соединительной ткани, гиалинизация
с рубцовым сморщиванием, что ведет к сужениям или сращени-
ям, которые чаще всего располагаются в местах физиологиче-
ских сужений, т.е. в начальных отделах полости носа, хоанах,
носоглотке, подскладковом пространстве гортани, у бифуркации
трахеи, у разветвления бронхов. В результате этих сужений на-
рушается дыхание, отмечаются заложенность или полная непро-
ходимость для воздуха носа, стенозы гортани, трахеи или брон-
хов. Как правило, поражения захватывают одновременно ряд от-
резков дыхательных путей. Реже они располагаются в каком-
нибудь одном их участке.
Изменения в гортани обычно выражаются в образовании
бледно-розовых бугристых инфильтратов, симметрично локали-
зующихся с обеих сторон в области подскладочного пространст-
ва. Реже процесс может развиваться на преддверных складках, а
также захватывать голосовые складки, черпаловидные хрящи и
надгортанник или же распространяться вниз – на трахею и глав-
ные бронхи. Постепенно инфильтраты рубцуются и часто ведут к
нарушению голоса и стенозу гортани.
Диагноз ставят на основании клинического течения, наличия
в дыхательных путях рубцующихся инфильтратов и отсутствия
болей и изъязвлений. В диагностике при поражении гортани не-
которое значение может иметь и рентгенологическое исследова-
ние гортани и трахеи. На рентгенограмме определяется сужение
воздушного столба нижнего отдела гортани и верхней части тра-
155
хеи, а также более раннее окостенение хрящей гортани, которое
значительно опережает возрастное. Установление изменений в
нижних дыхательных путях основывается на данных трахеоб-
ронхоскопии и бронхографии.
Используют серологические реакции Борде-Жангу со скле-
ромным антигеном, гистологическое исследование, бактериоло-
гическое исследование отделяемого из носа и глотки с целью вы-
явления клебсиеллы склеромы. При диагностике заболевания
следует учитывать проживание больного в местности, где на-
блюдается склерома.
Лечение. Стрептомицин назначают внутримышечно взрос-
лым по 0,5 г 2 раза в день, на курс лечения до 40 г. Больные с на-
чальными формами склеромы с небольшими инфильтратами и
относительно небольшой продолжительностью заболевания в
настоящее время обычно излечиваются.
В необходимых случаях прибегают к хирургическому иссе-
чению отдельных сращений изолированных инфильтратов или к
удалению их путем электрокоагуляции. Более значительные ин-
фильтраты удаляют из гортани хирургическим путем с помощью
гортанных щипцов или путем ларингофиссуры. Прибегать к по-
следней при нынешних терапевтических возможностях прихо-
дится сравнительно редко.
В дополнение к стрептомицинотерапии применяют рентге-
нотерапию и бужирование гортани и трахеи.
5.2.7. Патологическая мутация
Голос у перенесших кастрацию. Расстройства голосообразо-
вания при невозможности нормального течения пубертатного
периода отчетливее всего выражаются у лиц после кастрации,
совершенной в предпубертатный период. Кастрация после этого
периода в общем не вызывает каких-либо патологических изме-
нений в гортани и соответственно каких-либо характерных изме-
нений голоса. У лиц после кастрации (евнухов) гортань не пре-
терпевает соответствующих, связанных с пубертатным перио-
дом, морфологических превращений и сохраняет детские разме-
ры. По тоновому диапазону такой голос обладает качествами
женского голоса, но с нейтральным тембром – между детским и
мужским.
156
 Кастрированные певцы были особенно популярны в про-
шлом (с XVII по XIX век) как исполнители специальных парти-
тур в певческом искусстве. Вначале кастрированных певцов при-
глашали для исполнения религиозных произведений, а позднее
также и оперных. Кастрацию детей-певцов предпринимали в
возрасте 7–8 лет. Кастрированные поют с дыхательной силой
взрослых, но гортанью ребенка.
Евнухоидный (гипогенитальный) голос. При продуцировании
такого голоса сохраняется головной регистр, разговорная инто-
нация, соответствующая женскому голосу, и тембр, как у маль-
чика. Этот феномен обусловлен известными дефектами развития
вторичных половых признаков – гипоплазией половых органов,
отсутствием оволосения. Несоразмерности в развитии скелета
напоминают соответствующую диспропорциональность у на-
стоящих евнухов.
Псевдоевнухоидный голос. Такое нарушение характеризуется
немутированным голосом при нормально протекавшем пубер-
татном периоде с проявлением всех остальных вторичных поло-
вых признаков. Этот феномен встречается в нескольких видах: в
виде поздней мутации, неполной мутации и пролонгированной
мутации.
Поздняя мутация. Поздняя мутация наблюдается после двух-
годичного срока нормальной физиологической мутации. Она час-
то наступает у молодых людей с эндокринными нарушениями –
эктопией яичек, при адипозо-гипогенитальной дистрофии, недос-
таточности функции щитовидной железы и надпочечников.
Имеется также немало молодых людей, запоздалая мутация у
которых при хорошо развитой гортани не сопровождается явны-
ми нарушениями эндокринной сферы и какими-либо дефектами
развития половых органов. При фонировании у них устанавлива-
ется значительный подъем гортани, уменьшаются размеры пред-
дверия гортани вследствие сильного сокращения мышц глотки.
Поведение больных характеризуется стеснительностью, ро-
бостью и замкнутостью. Они, как правило, сильно привязаны к
своим матерям, избегают общения и разговоров с посторонними,
считая себя неполноценными из-за имеющегося у них недостатка
голоса.
157
 У девочек мутация совершается быстро и почти незаметно в
возрасте приблизительно 14–15 лет, в последнее время даже
раньше.
Гортань удлиняется в высоту, в то время как поперечные и
сагиттальные ее размеры увеличиваются в меньшей степени, чем
у мальчиков. Слизистая оболочка голосовых складок, а иногда и
надгортанника в значительной степени диффузно гиперемирова-
на. При стробоскопии отмечается снижение амплитуды колеба-
ний, что отражает повышенное напряжение мышц.
Голосовые изменения, связанные с нарушением фонации у
девочек, наблюдаются чрезвычайно редко и бывают гораздо сла-
бее выражены, в основном это проявляется сужением диапазона.
Голос бывает надломленным, с бедным тембром.
В различные периоды, характеризующие физиологию гине-
кологической сферы, у женщин наблюдаются соответствующие
голосовые изменения.
Менструации. В течение 1–8 дней (в среднем около 4 дней)
перед наступлением менструации отмечаются затруднения в
певческом голосе, особенно при поддержании высоких тонов,
тенденция к слабому понижению тонового диапазона. Эти рас-
стройства объясняются гиперемией слизистой оболочки гортани,
увеличением массы голосовых складок и их отеками, вызванны-
ми задержкой жидкости в организме на фоне нарушенного вод-
ного обмена. Количество мукополисахаридов в основной суб-
станции уменьшается вследствие понижения уровня эстрогенов,
отмечающегося с 21-го дня цикла.
5.2.8. Функциональные дисфонии
Дисфонии как проявление патологических процессов на раз-
ных уровнях фонаторного условнорефлекторного механизма с
течением времени приобретают очевидный характер патологии
периферического отдела голосового органа — гортани и резона-
торной системы. В неправильно функционирующей гортани со
временем наступают изменения органического характера. Боль-
шее число патологических изменений гортани проявляются как
органические и представляют собой крайне выраженную степень
расстройств первоначально чисто функционального генеза. Так,

158
например, узелки голосовых складок являются следствием не-
правильно осуществляемой фонации.
После их оперативного удаления фонопедические упражне-
ния становятся совершенно необходимыми. То же самое можно
сказать и о вазомоторном монохордите, контактной язве и дру-
гих острых или хронических заболеваниях гортани. Нарушение
разговорной тональности ведет к изменениям кровоснабжения,
что проявляется гиперемией, очень быстро исчезающей после
восстановления адекватной разговорной интонации.
Фонаторная активность может проявляться слабо выражен-
ными двигательными реакциями (гипофункция, гипотония, ги-
покинезия) либо сильно выраженными (гиперфункция, гиперто-
ния, гиперкинезия). Основной механизм развития связан с гипер-
или гипофункцией нервно-мышечных элементов. При гипофунк-
ции можно наблюдать значительно выраженное истощение
нервно-мышечных элементов – астению периферического или
центрального типа; патогенный фактор в этом случае в сравне-
нии с неврогенным занимает первое место. При гиперфункции –
неврогенный фактор значительно выступает вперед.
Лечение. Комплексный характер проблемы функциональных
дисфоний в связи с наличием многих этиологических факторов,
патогенных механизмов и различных, даже диаметрально проти-
воположных, основных клинических форм значительно услож-
няет лечение. Фонация, независимо от клинической формы на-
блюдаемого расстройства, должна быть поставлена в условия
самого облегченного фонирования. Отправным пунктом наряду с
облегченной фонацией является также корригирование дыхания
и усвоение оптимальной и наиболее эффективной для голосо-
продуцирования дыхательной техники.
5.2.9. Дисфонии в детском возрасте
Патологические состояния голоса функционального генеза в
детском возрасте встречаются часто. Дисфонии у детей отмеча-
ются перед наступлением мутационного периода или во время не-
го. Начало их развития наблюдается приблизительно в 5-летнем
возрасте, а наибольшая частота отмечается у детей в возрасте 8–
10 лет.

159
 Дисфонии наблюдаются преимущественно у детей с повы-
шенным темпераментом, склонных к активным, подвижным иг-
рам, с тенденцией командовать своими сверстниками. Такие дети
много говорят, постоянно используя сильный голос, почти кри-
чат. Они, как правило, очень общительны и обладают артистиче-
скими способностями.
Дисфония у детей школьного возраста довольно часто быва-
ет связана с отсутствием элементарных познаний у родителей и
учителей, не учитывающих голосовые возможности ребенка.
Причины дисфоний могут быть связаны с неправильным, форси-
рованным дыханием, превышением границы голосового диапа-
зона и произвольной сменой при этом разновидностей голоса.
Начало голосового расстройства у детей после перенесенного
катарального воспаления верхних и нижних дыхательных путей,
на которое не было обращено достаточно серьезного внимания,
обычно замечают родители. Утром голос бывает более ясным и
чистым, однако, в течение дня появляется и постепенно нарастает
осиплость голоса, достигающая максимума к вечеру. В период ка-
никул, особенно при смене обстановки и относительном голосо-
вом покое, осиплость голоса может почти полностью исчезать.
Осиплость бывает различной степени и выражается наличи-
ем типичного шипящего звукового оттенка.
При ларингоскопии голосовые складки выглядят гладкими,
имеющими белесоватый, иногда розовый оттенок. В средней
части они умеренно утолщены, приобретая вследствие этого «ве-
ретенообразную» форму. В заднем отделе голосовые складки при
фонации не смыкаются, и поэтому отмечается зияние голосовой
щели в форме треугольника с острой вершиной. При усиленной
фонации все преддверие гортани суживается, надгортанник
опускается, и вентрикулярные складки, стремясь компенсиро-
ваться, приближаются к средней линии.
Это состояние следует рассматривать на фоне специфиче-
ских психических и характерологических особенностей отдель-
ного ребенка.
Особое внимание следует уделять проведению дифференци-
ального диагноза с хроническим ларингитом в наиболее широ-
ком понимании его этиопатогенного механизма. Особенно труд-

160
но проводить дифференциальный диагноз у 10–12-летних детей с
преждевременной мутацией.
Довольно серьезным объективным морфологическим прояв-
лением бывает образование так называемых певческих узлов на
голосовых складках. Они наблюдаются чаще у мальчиков, чем у
девочек (в соотношении 3:1), причем наиболее часто они отмеча-
ются у детей в возрасте 5–10 лет. Основной и почти единственной
причиной, вызывающей их появление, является чрезмерная пере-
нагрузка неокрепшего, малоустойчивого детского голосового ап-
парата, что бывает связано с индивидуальными характерологиче-
скими особенностями ребенка и неправильным руководством раз-
вития его голоса со стороны родителей, учителей и воспитателей.
Гистологически не обнаруживается различий между певческими
узлами голосовых складок у детей и взрослых.
При наличии таких узлов разговорная тональность у ребенка
очень часто понижается, что расценивается как начальный сим-
птом. Недостаточное участие в фонации мягкого неба считается
благоприятствующим заболеванию фактором.
Лечение. В период лечения противопоказана всякая певческая
или любая другая голосовая активность, кроме использования
обычного разговорного голоса. Устранение причин перенапряже-
ния голоса в сочетании с режимом голосового покоя создает ос-
новные условия для ликвидации этого голосового расстройства.
Дополнительно в рамках комплексной терапии применяют
общеукрепляющие, седативные средства, физиотерапевтическое
лечение, витамины группы В, А и Е. Особого терапевтического
подхода требуют узлы в детском возрасте. При успешном кон-
сервативном лечении узлы могут уменьшаться в размерах и даже
исчезать. Довольно часто узлы исчезают у детей самостоятельно
приблизительно в 10-летнем возрасте. Однако, если, несмотря на
проводимые мероприятия, эффекта не наблюдается и даже появ-
ляется тенденция к увеличению размеров узлов, рекомендуется
их оперативное удаление с помощью микрохирургической тех-
ники под интубационным наркозом. Во всех случаях, однако, со-
четание консервативного лечения с фонопедическими упражне-
ниями составляет основу терапии детской дисфонии в любых ее
клинических формах и вариантах осложнений.
161
 5.2.10. Дисфонии разговорного и певческого голоса
Расстройства голоса проявляются изменениями вследствие
нарушения подвижности одной из голосовых складок. Эти изме-
нения проявляются выраженной осиплостью голоса, вплоть до
афонии.
Сила голоса значительно снижается в результате недоста-
точности мускулатуры гортани. При недостаточности тонуса ла-
рингеальных мышц в сочетании с поражениями двигательной
функции мышц глотки, мягкого неба и языка наблюдаются дос-
таточно выраженные изменения тембра голоса. Голос становится
глухим, приобретает выраженный носовой оттенок.
При дисфонии функционального характера основные нару-
шения отмечаются преимущественно в разговорном голосе. Ка-
чества певческого голоса совсем или почти не изменяются. Дис-
фония такого вида наблюдается у людей, которые много говорят,
что может быть связано с их темпераментом, привычками или
профессией. Довольно часто такая дисфония развивается у лю-
дей, работающих в условиях повышенного шума. Изменения го-
лоса развиваются постепенно, их начало трудно определить, хотя
оно практически почти всегда бывает связано с простудными за-
болеваниями гортани.
При помощи обычной ларингоскопии начальные проявления
дисфонии определить трудно. При стробоскопии устанавливают-
ся также довольно слабо выраженные изменения формы колеба-
тельных движений голосовых складок, особенно их амплитуды,
проявляющиеся ее повышением (гипотония) или снижением (по-
ниженная возбудимость). В исключительно редких случаях на-
блюдается одностороннее двигательное нарушение функцио-
нального характера в виде вибраторной неподвижности одной из
голосовых складок.
Лечение. Консервативное лечение с фонопедическими уп-
ражнениями.
5.2.11. Профессиональные заболевания голоса
К числу профессиональных относятся заболевания, харак-
терные для представителей определенных профессий, в случаях,
когда патогенные факторы связаны с воздействием окружающей
среды или возникают в процессе выполнения работы.
162
 При профессиональных голосовых заболеваниях наиболее
вредными считаются отклонения от нормального осуществления
голосовой функции, и особенно перенапряжение голоса. В на-
чальной стадии появляются голосовая усталость и голосовая ги-
перкинезия, вызывающие тканевые повреждения голосовых
складок. Появляющиеся в дальнейшем вторичные органические
изменения приводят к дополнительным голосовым изменениям.
Развитию голосовых профессиональных заболеваний спо-
собствует множество факторов окружающей среды и самого ор-
ганизма. К ним относятся гигиенические, социологические и
психологические факторы условий труда, а также соматические
заболевания и предрасположенности, такие, например, как чув-
ствительность слизистой оболочки к механическим или химиче-
ским раздражителям, аллергия, склонность к образованию оте-
ков, к кровотечениям слизистой оболочки. Их следует учитывать
как дополнительную опасность развития профессиональных по-
ражений голоса.
Именно эти факторы характеризуют голосовые расстройства
как профессиональное заболевание.
В целом, профессиональными расстройствами голосовой
функции следует считать состояния, которые привели к органиче-
ским изменениям, вызвавшим значительное ухудшение голосовой
функции или обусловившим необходимость смены профессии.
Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качест-
ву голоса:
а) певцы-солисты;
б) певцы-хористы;
в) актеры (артисты);
г) дикторы радио и телевидения.
Профессии с высокими требованиями к качеству голоса:
а) преподаватели;
б) профессиональные ораторы, переводчики, телефонисты;
в) политические деятели;
г) воспитатели и учителя в детских учреждениях.
Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса
или связанные с работой в шумной среде – адвокаты, судьи, вра-
чи, войсковые командиры (офицеры, сержанты).
163
 ГЛАВА 6
ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ И ВКУСОВОЙ АНАЛИЗАТОРЫ

6.1. Клиническая анатомия, физиология, методы иссле-

дования обонятельного анализатора
Обонятельная область захватывает верхние отделы средней
раковины, всю верхнюю раковину и располагающуюся напротив
нее верхнюю часть носовой перегородки. Аксоны (безмякотные
нервные волокна) обонятельных клеток в виде 15–20 тоненьких
нервных нитей проходят через отверстия решетчатой пластинки в
полость черепа и вступают в обонятельную луковицу. Дендриты
второго нейрона подходят к нервным клеткам обонятельного тре-
угольника и достигают подкорковых центров. Далее от этих обра-
зований начинаются волокна третьего нейрона, достигающие пи-
рамидальных нейронов коры – центрального отдела обонятельно-
го анализатора вблизи паратерминальной извилины.
Методы исследования обоняния делятся на субъективные и
объективные.
При исследовании обоняния различают порог ощущения и
порог распознавания (пороговая ольфактометрия). Обоняние
можно исследовать количественно и качественно. При объектив-
ной ольфактометрии используют обонятельно-вегетативные
рефлексы (дыхательные, сосудистые, зрачковые и др.) и измене-
ние ЭЭГ при обонятельном раздражении.
Обоняние исследуют раздельно каждой половиной носа. Обо-
нятельный набор состоит из 8 пахучих веществ, которые по интен-
сивности постепенно усиливаются: 1 – стиральное мыло, 2 –
розовая вода, 3 – горькоминдальная вода, 4 – деготь, 5 – скипидар
(в основном эти 5 веществ действуют на обонятельный нерв), 6 –
нашатырный спирт, 7 – уксусная кислота, 8 –хлороформ.
Качественное исследование обоняния проводится способом
активного принюхивания больным пахучего вещества.
Перед исследованием обоняния у больного рекомендуется
убедиться в хорошей проходимости у него обонятельной щели.
При исследовании обоняния во избежание «перенюхивания» за-
паха из одной ноздри в другую необходимо заранее до поднесе-
164
ния запаха к одной ноздре закрыть другую ноздрю. Если этого не
сделать, то больной будет воспринимать запах другой не закры-
той половиной носа. Пахучее вещество отстраняется от носа на
40–50 см и только после этого открывается другая ноздря.
При пороговой ольфактометрии определяется порог обоня-
тельного раздражения, то есть минимальный объем воздуха при
данной температуре, который насыщен парами ольфактивных
веществ и ощущается на фазе задержанного дыхания.
Объективная ольфактометрия – суждение об обонянии по
изменению частоты пульса при вдыхании запахов, либо по изме-
нению ЭЭГ и кожно-гальванического рефлекса.
6.2. Расстройства обоняния
Функция обоняния может быть пониженной (гипосмия) или
совершенно отсутствовать (аносмия). Аносмия может быть рес-
пираторной и эссенциальной.
Респираторная аносмия (или гипосмия) возникает в резуль-
тате имеющихся изменений в полости носа в виде искривления
носовой перегородки, полипов и опухолей носа, отечности сли-
зистой оболочки средней и нижней раковин, атрезии хоан. Они
механически препятствуют попаданию струи воздуха, содержа-
щей пахучие вещества, в обонятельную область.
При эссенциальной аносмии разрушается концевой нервный
аппарат – обонятельные клетки и концевые разветвления обоня-
тельного нерва. Это чаще всего возникает при распространении
воспаления слизистой оболочки носа на обонятельную область,
что, как правило, наблюдается при озене и ведет к гипосмии и
аносмии. Гнойные заболевания задних клеток решетчатого лаби-
ринта и основной пазухи, сопровождающиеся истечением гноя
через обонятельную щель, а также разрушения этой области при
туберкулезе и сифилисе ведут к потере обоняния. Воспалитель-
ные заболевания обонятельного нерва (невриты) встречаются
при отравлении никотином, морфином, атропином или после
инфекционных заболеваний (дифтерия, грипп).
Смазывание полости носа крепкими растворами нитрита се-
ребра, сульфата цинка или квасцов также могут привести к раз-
рушению концевых разветвлений обонятельного нерва.

165
 Аносмия может быть не только результатом поражения пе-
риферического воспринимающего аппарата, но и следствием на-
рушения проводящих путей и центрального воспринимающего
аппарата (центральная эссенциальная аносмия). Сюда могут быть
отнесены травмы и переломы черепа в области решетчатой пла-
стинки с разрывом обонятельных нитей и повреждением ствола
обонятельного нерва, внутричерепные опухоли, абсцессы лобной
доли мозга и другие заболевания. Изредка встречается врожден-
ная аносмия вследствие недоразвития обонятельных нервов. Она
сочетается с другими аномалиями развития скелета лица. У лиц
преклонного возраста постепенно развивается атрофия обоня-
тельных клеток.
Гиперосмия – болезненное обостренное обоняние бывает
центрального происхождения и наблюдается обычно у лиц, стра-
дающих истерией, неврастенией, психическими болезнями, не-
редко у беременных, а также при органических заболеваниях
центральной нервной системы.
Диагноз аносмии и гипосмии устанавливают исследованием
обоняния набором сильно пахнущих веществ или ольфактомет-
ром. При аносмии резко снижаются вкусовые ощущения, так как
обоняние принимает большое участие в ощущении вкуса.
Прогноз при респираторной аносмии благоприятный при ус-
ловии устранения препятствия для дыхания. При аносмии цен-
трального происхождения и эссенциальных формах прогноз за-
висит от основного заболевания и часто неблагоприятный.
Лечение состоит в устранении причин, вызывающих анос-
мию. Там, где это возможно, необходима санация носовой по-
лости, лечение заболеваний околоносовых пазух с восстановле-
нием носового дыхания. При невритах обонятельного нерва
применяют медикаменты, используемые в неврологической
практике. При аносмии, обусловленной опухолью мозга, после
тщательного неврологического обследования больного следует
направить к нейрохирургу.
Какосмия – извращенное обоняние. Больной воспринимает
запахи, преимущественно неприятного свойства, при отсутствии
адекватного раздражения со стороны соответствующих сильно
пахнущих веществ (субъективная какосмия). Больные чувствуют
166
неприятные запахи сероводорода, чеснока, гнили и пр. Какосмия
нередко наблюдается при психических расстройствах, неврасте-
нии, истерии, а также у беременных и у женщин в климактериче-
ский период.
Объективная какосмия наблюдается при заболеваниях около-
носовых пазух, иногда скрыто протекающих, когда запах зависит
от гнилостного разложения имеющегося экссудата. Ощущения
неприятного запаха могут наблюдаться при гнилостных процес-
сах, развивающихся от присутствия инородных тел в носу, от раз-
ложения гнойных пробок в миндалинах, от кариозных зубов и пр.
Лечение основного заболевания и устранение выявленных
заболеваний при объективных формах какосмий.
6.3. Клиническая анатомия, физиология, методы иссле-
дования вкусового анализатора
Вкусовые рецепторы расположены на поверхности языка во
вкусовых луковицах или почках, которых у человека около 9 тыс.
Основные вкусовые ощущения: сладкое, соленое, кислое, горькое.
Сладкое лучше всего ощущается кончиком языка, горькое – его
корнем, а кислое и соленое – боковыми поверхностями языка. Все
многообразие вкусовых ощущений складывается из различных
сочетаний основных четырех вкусовых элементов и обонятель-
ных ощущений.
Вкусовые волокна для передних 2/з языка входят в состав
различных черепных нервов (V, VII, XIII).
На периферии специфические вкусовые волокна, собираясь
от вкусовых сосочков, присоединяются к язычному нерву (одно
из разветвлений третьей ветви тройничного V нерва). Затем вку-
совые волокна отделяются от него между внутренней и наруж-
ной крыловидными мышцами, проходят отдельным нервом дли-
ною около 2,5 см через подвисочную ямку и сквозь глазерову
щель входят в височную кость, далее вступая в барабанную по-
лость. Далее проникают через заднюю стенку барабанной полос-
ти и вступают в канал лицевого нерва, присоединяясь к
VII нерву, идя с ним до коленчатого узла. Последний расположен
в том месте, где VII нерв меняет свое направление. Причем бара-
банная струна состоит из периферических отростков клеток ко-

167
ленчатого узла. Центральные же отростки от клеток этого узла
образуют промежуточный или XIII черепной нерв. Последний
проходит во внутреннем слуховом проходе и в мостомозжечко-
вом углу рядом с VII–VIII нервами.
Далее вкусовые волокна входят в мозговой ствол, где идут в
каудальном направлении и заканчиваются в клетках ядра оди-
ночного пучка (IX ядро языкоглоточного нерва) в продолгова-
том мозге.
Вкусовые волокна для задней 1/3 языка начинаются от клеток
чувствительного узла языкоглоточного нерва – каменистого узла.
Центральные отростки этих клеток вступают в составе языкогло-
точного нерва в продолговатый мозг и оканчиваются также в ядре
одиночного пучка – ядре языкоглоточного IX нерва.
Методы исследования. Вкусовой анализатор является кон-
тактным химическим анализатором. Наиболее широкое распро-
странение получило надпороговое исследование вкуса различ-
ными химическими веществами постепенно повышающейся
концентрации (метод Бернштейна). Используют 4%, 10%,
20% растворы сахара, и соли – 2,5%, 4%, 10%. На зонд с нарез-
кой навертывают тонкий ватничек, опускают его в раствор, а за-
тем наносят раствор на кончик, боковые и задние отделы языка
справа и слева. При этом больной каждый раз должен показать
пальцем на табло, что он чувствует: сладкое, соленое, нет вкуса.
Этот качественный метод определения вкуса.
Наряду с адекватным раздражением химическими вещества-
ми орган вкуса может раздражаться электрическим током – элек-
трогустометрия (ЭГМ). ЭГМ позволяет очень быстро (за 1 –2
мин) определить пороги вкуса и получить их точную количест-
венную оценку и уловить самые минимальные и начальные на-
рушения вкуса.
6.4. Клинические симптомы поражения вкусового анали-
затора
Изучение нарушений вкуса дает много для топической диаг-
ностики в отоневрологической, оториноларингологической, ней-
рохирургической, неврологической практиках. Благодаря слож-
ному ходу барабанной струны и ее тесным топографо-

168
анатомическим взаимоотношениям с височной костью, барабан-
ной полостью, внутренним слуховым проходом, мостомозжечко-
вым углом можно получить ценные сведения о локализации па-
тологического процесса.
При редко встречающихся поражениях язычного нерва наря-
ду с невралгическими болями могут вовлекаться в патологиче-
ский процесс и специфические вкусовые волокна передних 2/з
языка с выпадением на этом участке вкуса.
Для определения уровня паралича VII нерва при его неври-
тах существенное значение имеет исследование вкуса. Если VII
нерв поражен по выходе из шилососцевидного отверстия височ-
ной кости, то нарушения вкуса отсутствуют. Если же он страдает
в височной кости, то одновременно с параличом VII нерва часто
снижается или выпадает вкус на передних 2/3 языка, так как вку-
совые волокна присоединяются к VII нерву немного выше его
выхода из шилососцевидного отверстия.
Важное клиническое значение имеет поражение барабанной
струны в подвисочной ямке. При этом выпадает вкус на перед-
них 2/3 языка на стороне очага. Повреждение здесь может быть
вызвано опухолями основания черепа, носоглотки с прорастани-
ем в подвисочную ямку, паратонзиллярным абсцессом и абсцес-
сом околоушной железы.
При различных заболеваниях и операциях на среднем ухе
нередко страдает функция барабанной струны с нарушением
вкуса на передних 2/3 языка. Частота этого поражения объясняет-
ся тем, что барабанная струна в среднем ухе покрыта только
складкой слизистой оболочки и нерв свободно пересекает бара-
банную полость. У больных с хроническим гнойным воспалени-
ем среднего уха нередко наблюдаются вкусовые парестезии в
виде появления на передних 2/3 языка ощущения кислого, соле-
ного и снижения вкуса.
При невритах VII нерва нарушения вкуса имеют существен-
ное значение для уточнения уровня поражения. При нарушении
VII нерва в канале лицевого нерва обычно страдает вкус на пе-
редних 2/3 языка, при поражении VII нерва на лице вне височной
кости – вкус сохраняется.
При черепно-мозговых травмах с трещинами пирамид ви-
169
сочной кости нарушения вкуса на передних 2/3 языка являются
одним из ведущих локальных симптомов. Большое практическое
значение для изучения отоневрологической симптоматики при
этом виде травмы определяется тем, что трещины пирамиды ви-
сочной кости часто не выявляются рентгенологически, но дают
четкие отоневрологические синдромы, так как VII, улитковая и
вестибулярная порция VIII нерва, промежуточный нерв, прохо-
дят в пирамиде височной кости.
При невриномах VIII нерва нарушение вкуса является одним
из наиболее частых, ранних и ведущих локальных симптомов.
Поэтому для постановки диагноза опухоли слухового нерва осо-
бенно в ранней стадии вкусовые расстройства имеют кардиналь-
ное значение.
При опухолях мостомозжечкового угла другой гистологиче-
ской природы, моста мозга и продолговатого мозга нарушения
вкуса встречаются значительно реже. Очень рано выпадает вкус
на передних 2/3 языка на стороне поражения при первичных опу-
холях пирамиды височной кости.
Редкие опухоли пирамиды височной кости, а также гломус-
ные опухоли яремной ямки и среднего уха сопровождаются на-
рушением вкуса на передних 2/3 языка. Опухоли продолговатого
мозга протекают с нарушением вкуса на всей половине языка.
Вкусовые галлюцинации кортикального генеза встречаются
редко, наблюдаются в основном при поражении височной доли
мозга.
Выпадение вкуса на отдельных участках языка сами больные
не замечают, это устанавливается только при специальном ис-
следовании вкуса.
Выпадение или снижение вкуса по всему языку не имеет то-
пического значения и наблюдается вследствие местных измене-
ний (сухость, налет на языке, узость вкусовых пор) либо в связи
с общими обменными нарушениями (диабет, опухоли гипофиза)
и лучевой терапией на область языка.

170
 ГЛАВА 7
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА И НОСА

7.1. Аномалии развития наружного уха

Аномалии развития наружного уха встречаются относитель-
но часто.
Анотия – полное отсутствие ушной раковины. На ее месте
находится небольшое углубление или ямка. Наружный слуховой
проход отсутствует. Кроме того, отмечаются недоразвитие кос-
тей лицевого скелета, асимметрия лица, низкое расположение
границы роста волос.
Микротия III степени – почти полное отсутствие ушной ра-
ковины. Сохранена только мочка и кожно-хрящевой валик с
мочкой. Наружный слуховой проход отсутствует. Кроме того,
отмечаются асимметрия лица, одностороннее или двустороннее
недоразвитие нижней и верхней челюстей, скуловой кости и ду-
ги, атрофия жевательных и мимических мышц.
Микротия II степени – отмечается значительное изменение
формы и величины ушной раковины. Кроме того, наблюдается
дисплазия костей лицевого скелета в виде микрогении, недораз-
вития верхней челюсти, скуловой дуги.
Малая ушная раковина (истинная микротия). Отмечается
пропорциональное недоразвитие всех отделов ушной раковины.
При тяжелой форме истинной микротии противозавиток, ладье-
видная борозда и углубление раковины не дифференцируются.
При легкой форме имеются все контуры раковины. Раковина
значительно меньших размеров по сравнению с раковиной здо-
рового уха. Наружный слуховой проход в обоих случаях сужен
или отсутствует.
Микротия I степени. При ней отмечается умеренное недо-
развитие верхних отделов ушной раковины-завитка и противоза-
витка. Слух не нарушен.
Торчащие ушные раковины. Ушные раковины слишком дале-
ко отстоят от сосцевидного отростка. Отсутствует складка про-
тивозавитка на месте самого противозавитка и в области верхней
ножки или обеих ножек противозавитка.
171
 Большая ушная раковина (макротия). Отмечаются увеличе-
ние верхнего полюса ушной раковины, развернутый завиток или
несформированный противозавиток.

Рисунок 27 – Микротия
Лечение. Вид операции при аномалиях развития наружного
уха зависит от характера недоразвития. Часто выполняются мно-
гоэтапные вмешательства высокой сложности. В качестве пла-
стического материала используют кожу, аутогенный и аллоген-
ный хрящ, искусственные материалы.
Для устранения торчащих ушей из заушного доступа обычно
формируют противозавиток, при необходимости удаляя избыток
хряща.
7.2. Аномалии развития наружного слухового прохода
Встречаются атрезии слухового прохода, чаще в сочетании с
аномалией развития ушной раковины, сужение, раздвоение и за-
крытие наружного слухового прохода мембраной. Во всех случа-
ях важно предварительно оценить состояние среднего и внут-
реннего уха.
Лечение. Для восстановления проходимости наружного слу-
хового прохода в зависимости от условий используют различные
хирургические методы. В некоторых случаях целесообразно из
172
мягких тканей заросшей части наружного слухового прохода
сформировать лоскуты и уложить их на стенки полости, образо-
ванной в сосцевидном отростке.
7.3. Аномалии развития среднего и внутреннего уха
Аномалии развития среднего и внутреннего уха часто соче-
таются с аномалиями развития наружного уха.
Могут наблюдаться локальные пороки развития органа слуха
в виде недоразвития одного или нескольких прилежащих эле-
ментов звукопроводящего аппарата: недоразвитие круглого или
овального окна лабиринта, анкилоз стременно-наковального или
наковально-молоточкового сочленения, деформация слуховых
косточек, полная атрезия костной части наружного слухового
прохода. Барабанная перепонка может быть рудиментарной с не-
четкими опознавательными пунктами.
Под термином дизгенезия органа слуха понимают непра-
вильное развитие органа слуха. При тяжелой степени хрящевой
отдел наружного слухового прохода имеет направление книзу и
кпереди. Проекция его проходит под височной костью. Отмеча-
ется полное отсутствие костного отдела наружного слухового
прохода. Скуловой отросток височной кости и клеточная струк-
тура сосцевидного отростка неразвиты. Барабанная полость, эле-
менты слуховых косточек и слуховой трубы отсутствуют. Не
дифференцируются элементы лабиринтной стенки: возвышение
горизонтального полукружного канала и канала лицевого нерва,
промонторий, лабиринтные окна. Пирамида височной кости де-
формирована. Отмечаются асимметрия лицевого черепа, микро-
гения, асимметрия твердого и мягкого неба.
Гипогенезия органа слуха. Этим термином обозначают недо-
развитие органа слуха: наружного слухового прохода, барабан-
ной перепонки, молоточка и наковальни. При тяжелой степени
хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода от-
сутствуют. Барабанная полость значительно уменьшена в разме-
ре. Молоточек и наковальня рудиментарны. Длинный отросток
наковальни укорочен и связан со стременем тонкой фиброзной
спайкой.
При средней степени хрящевой и костный отделы наружного

173
слухового прохода отсутствуют. Молоточек и наковальня спаяны
в единый комплекс. Наблюдается легкая степень микрогении.
При легкой степени хрящевой и костный отделы наружного
слухового прохода значительно сужены или отсутствуют. Бара-
банная перепонка недоразвита, опознавательные пункты ее не-
четкие. Барабанная полость деформирована. Отростки молоточка
и наковальни деформированы, связочно-суставной аппарат их
региден, молоточек фиксирован.
Односторонние пороки среднего уха чаще встречаются у
мальчиков. Изменения слуха зависят от степени выраженности
аномалии слуховых косточек, а также от их подвижности. Для
детей с врожденной аномалией развития слуховых косточек ха-
рактерны тугоухость, глухонемота. Как правило, при односто-
ронней аномалии органа слуха интеллект ребенка не страдает,
однако изменяется его психическое развитие. У таких детей от-
мечается запоздалое развитие речи, они поздно начинают гово-
рить, в школе учатся плохо.
Данные рентгенотомографического исследования при врож-
денных, аномалиях развития имеют решающее значение в поста-
новке диагноза. С помощью такого исследования удается вы-
явить изменения в среднем ухе в виде сужения барабанной по-
лости и изменения цепи слуховых косточек. Исследование слуха
проводят с помощью аудиометрии и ультразвука.
Лечение. Врожденные дефекты среднего уха и наружного
слухового прохода подлежат исправлению хирургическим путем.
Операции, производимые на среднем ухе, позволяют восстано-
вить звукопроведение и слух.
Слухулучшающие операции показаны при большой и малой
аплазии уха, пороках развития элементов среднего уха, аномали-
ях развития среднего уха, обусловленных эндокринной патоло-
гией. При выборе метода операции необходимо учитывать ха-
рактер и степень изменений наружного слухового прохода, бара-
банной полости, слуховой трубы, слуховых косточек.
7.4. Аномалии развития наружного носа
Эти аномалии встречаются относительно редко. Они подраз-
деляются на агенезию, гипогенезию, гипергенезию, дизгенезию,
персистенцию.
174
 Агенезия наружного носа характеризуется полным недораз-
витием наружного носа. Полное отсутствие наружного носа
встречается чрезвычайно редко. При этом вход в нос имеет вид
двух маленьких отверстий.
Гипогенезия наружного носа проявляется недоразвитием на-
ружного носа. Срединная расщелина носа встречается относи-
тельно часто и может быть выражена в разной степени. При лег-
кой степени отмечается заметное углубление на верхушке спин-
ки носа, которое образуется в результате несращения двух пла-
стин передней части перегородки носа.
При аплазии одной половины носа на месте ноздри имеется
небольшая ямка, носовая кость отсутствует. Хоана находится в
рудиментарном состоянии, носовая раковина отсутствует, по-
лость носа заполнена спонгиозной костью. Околоносовые пазухи
на соответствующей стороне недоразвиты.
Гипергенезия наружного носа встречается очень редко и ха-
рактеризуется избыточным развитием наружного носа.
Дизгенезия наружного носа характеризуется неправильным
развитием наружного носа.
Боковой хобот носа. У внутреннего угла глаза располагается
образование в виде конуса, покрытое нормальной кожей. На кон-
це хобота имеется точечное отверстие, из которого выделяется
прозрачная жидкость. Хобот состоит из мышечной и жировой
ткани, снабженных сосудами и нервами. При двустороннем хобо-
те носа от внутренних углов глаз с обеих сторон свешиваются но-
совые хоботы. Наружный нос и полость носа отсутствуют.
Персистенция. При этой аномалии сохранены те элементы,
которые в процессе эмбриогенеза должны подвергнуться обрат-
ному развитию и к моменту рождения ребенка отсутствовать.
Свищи спинки носа представляют собой небольшие углуб-
ления на спинке носа, при надавливании на которых выделяется
казеозное содержимое. Свищевое отверстие в ряде случаев нахо-
дится в области медиальной стенки глазницы. При инфицирова-
нии из свищевого отверстия выделяется гной.

175
 7.5. Атрезия хоан
Атрезии носа и хоан часто сочетаются, иногда же наблюда-
ются изолированные атрезии. В эмбриональном периоде носовая
полость отделяется от краниального отдела глотки глоточно-
носовой мембраной, которая затем истончается и исчезает, в ре-
зультате чего образуются первичные хоаны. Однако в ряде слу-
чаев этого не происходит, полость носа и краниальный отдел
глотки остаются разобщенными. Атрезия хоан чаще встречается
у девочек. Она может быть односторонней или двусторонней,
полной или неполной, костной, перепончатой (соединительнот-
канной), хрящевой или смешанной, когда ее костная часть в виде
кольца находится на периферии, а соединительнотканная – по-
средине.
Частичная атрезия характеризуется наличием одного или не-
скольких отверстий. В случаях атрезии при задней риноскопии
можно увидеть, что хоана сужена или закрыта мембраной. Носо-
вая перегородка часто искривляется, как правило, в сторону од-
носторонней атрезии. На дне носа скапливается густая слизь, по-
являются экскориации на коже входа в нос и верхней губы.
Верхние зубы, особенно резцы, растут неправильно, небо высо-
кое и при односторонней атрезии асимметричное. При двусто-
ронней атрезии голос изменен по типу закрытой гнусавости.
Полную двустороннюю атрезию хоан диагностируют в первые
часы жизни. Характерны выраженная одышка, цианоз губ и ног-
тей, густая тягучая слизь в полости носа, после удаления которой
одышка не прекращается. Задняя риноскопия и зондирование
помогают обнаружить плотную мембрану, закрывающую хоану.
После закапывания в ту половину носа, где имеется атрезия, ок-
рашенной жидкости она не появляется на задней стенке глотки.
Особенно важна роль рентгенологического исследования. Про-
изводят контрастную рентгенографию каждой половины носа
отдельно. При этом устанавливают, что полость носа и носоглот-
ка разобщены. Дополнительные ценные сведения можно полу-
чить с помощью передней и задней ринофиброскопии.
Лечение аномалий наружного носа хирургическое. Атрезию
хоан, выявленную вскоре после рождения, ликвидируют путем

176
разрушения патологической перегородки и помещения в полость
носа и носоглотки силиконовых дренажных трубок на продол-
жительное время.
7.6. Отбор пациентов для пластических операций на лице
Отбор пациентов для пластических операций на лице
представляет собой один из важных этапов в работе хирурга.

Рисунок 28 – Схема ринопластики: горб носа

Внимательное, бережное отношение к пациенту может

определить поведение его во время операции и длительное время
после нее. Целью отбора пациентов для косметических операций
является не только определение возможности выполнения
вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для
которых операция станет источником страданий.
Врач, не имеющий надлежащей психологической подготов-
ки, часто остается один на один с пациентом и сам должен оце-
нить хирургические и психологические аспекты предстоящего
лечения. При этом он решает ряд вопросов, относящихся к об-
ласти человеческих отношений, встречается с людьми с различ-
ного культурного и социального уровня развития личности.
Установлено, что у каждого пациента возникает неадекват-
ная реакция на имеющийся или кажущийся косметический не-
достаток. На приеме врачу помогают некоторые внешние факто-
177
ры, способствующие определению психического статуса пациен-
та: внешность, его поведение в кабинете, манера говорить. Так,
например, психологами подмечено, что неряшливость может
явиться первым признаком начинающихся душевных рас-
стройств (эмоциональная дезорганизация) или психоза.
Следует отметить, что в ряде случаев успешно проведенная
операция устраняет концентрацию внимания на своей внешности
и способствует улучшению психического состояния.
У некоторых людей имеются скрытые расстройства психики,
которые могут быть уменьшены с помощью косметической хи-
рургии. Разумеется, что в этих случаях хирург идет на очень
большой риск, поэтому решение о проведении операции может
быть принято только после положительного заключения опытно-
го психолога.
Врачу важно определить поведение пациента в будущем.
Некоторые признаки могут ему в этом помочь. Например, раз-
дражительность пациента, вызванная задержкой операции, от-
кровенная грубость подскажут, что послеоперационный период
для этого человека будет протекать тяжело, что отношения его с
обслуживающим персоналом и даже врачом могут оказаться
конфликтными.
Не следует производить операцию пациентам, находящимся в
состоянии временного душевного напряжения или угнетения, свя-
занного с психическими травмами (смерть родственников, серь-
езные неприятности по работе или в семье). Это не означает, что
хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь
идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда
внутреннее состояние пациента стабилизируется.
Внимательно нужно относиться к пациентам с небольшими
косметическими недостатками. Часто они имеют о себе пред-
ставление, не соответствующее действительности. Внутренний
образ, создающийся у пациента, может совпадать с представле-
нием хирурга о нем, и в этом случае предстоящее вмешательство
будет удовлетворять стремлениям пациента. Изменение же
внешности, не соответствующее представлениям пациента, вы-
зовет нежелательную реакцию.
По общему мнению, нельзя производить косметические опе-
178
рации пациентам, приносящим с собой фотографии артистов,
знаменитых людей с просьбами сделать их похожими на них.
Среди пациентов с деформациями носа очень высок процент
больных с различными неврозами.
Из внутренних мотивов обращения к хирургу-косметологу
следует выделить депрессию, возникающую у людей старше
50 лет вследствие проявлений на лице и теле возрастных измене-
ний. Желание приостановить каким-то образом наступление ста-
рости, особенно при сохранении высокой активности в деловой и
общественной жизни, должно рассматриваться как достаточно
обоснованное требование лечения. Однако в этой возрастной
группе важно выявить пациентов с признаками инволютивного
психоза. Врачебные ошибки возможны вследствие того, что при-
знаки этого заболевания не обнаруживаются до операции, а раз-
виваются через непродолжительное время после операции (не-
сколько недель или месяцев) с развитием выраженной эмоцио-
нальной депрессии.
Многих осложнений в отношениях между пациентом и хи-
рургом можно избежать, если врач честен перед своим больным,
не скрывает от него своих сомнений и решений.

179
 ГЛАВА 8
ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ

8.1. Опухоли уха

Опухоли наружного уха. К доброкачественным опухолям
ушной раковины и наружного слухового прохода относятся ос-
теомы, фибромы, папилломы, хондромы, липомы, ангиомы. Из
ангиом чаще всего встречаются гемангиомы.
Редкие опухоли наружного слухового прохода –
эндотелиомы (из эндотелия сосудов), аденомы и смешанные
опухоли (из слюнных желез).
К злокачественным опухолям наружного уха относятся: рак,
саркомы, меланомы (пигментные опухоли). Две последние опухо-
ли дают ранние метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Рисунок 29 – Рак ушной раковины

Чаще всего наблюдается рак ушной раковины и хрящевого

отдела наружного слухового прохода (рис. 29).
Лечение в основном хирургическое.
180
 Новообразования среднего уха в практике встречаются ред-
ко. Чаще всего в среднем ухе встречаются опухоли, распростра-
няющиеся с рядом расположенных областей (наружного слухо-
вого прохода, околоушной слюнной железы).
Из доброкачественных опухолей чаще всего встречается хе-
модектома (гломусная опухоль, параганглиома). Опухоль разви-
вается из гломусных телец, которые в норме располагаются на
дне барабанной полости, на куполе луковицы ярёмной вены, и в
височной кости. Опухоли растут медленно по 10–15 лет. Для ди-
агностики опухоли используется магнитно-ядерный резонанс и
компьютерный томограф, ангиография.
Лечение в основном хирургическое.
Из злокачественных опухолей среднего уха чаще всего
встречается рак. В начальных стадиях его клиническое течение
неотличимо от хронического гнойного среднего отита. Далее
гнойное отделяемое из уха становиться с крайне зловонным за-
пахом и принимает кровянистый вид. Течение рака зависит от
направления, в котором идет развитие процесса. Появляются ме-
тастазы в зачелюстные, впередиушные и шейные лимфоузлы.
Лечение. Наиболее успешным является комбинированное ле-
чение.
К опухолям уха относится невринома слухового нерва. По
структуре это доброкачественная опухоль, но клинически она
имеет неблагоприятное течение, располагаясь в мосто-
мозжечковом пространстве. Она может исходить из шванновской
оболочки нерва на всем протяжении от дна внутреннего слухово-
го прохода до входа его в продолговатый мозг.
Лечение хирургическое, наиболее успешное в ранних стадиях.
8.2. Опухоли полости носа и околоносовых пазух
В полости носа и его околоносовых пазухах почти одинако-
во часто встречаются доброкачественные и злокачественные
опухоли (рис. 30). Среди доброкачественных опухолей наиболее
часто встречаются аденомы, ангиомы, фибромы, ангиофибромы,
аденофибромы.
Полипы носа не относятся к опухолям носа. Они являются
продуктом воспалительной, чаще всего аллергической, реакции
слизистой оболочки околоносовых пазух. На грани между опу-
181
холью и гиперпластическим процессом стоит эозинофильная
гранулема.
Симптомы доброкачественных опухолей этой локализации
чаще всего сводятся к затруднению носового дыхания с одной
стороны. При присоединении вторичного воспалительного про-
цесса появляются слизисто-гнойные выделения из носа, головная
боль. Сосудистые опухоли (лимфангиомы, гемангиомы, ангио-
фибромы) могут являться источником носовых кровотечений.
Особый вид сосудистой опухоли – кровоточащий полип но-
совой перегородки. Он отходит на широкой ножке от передней
хрящевой части носовой перегородки. Величина его от гороши-
ны до грецкого ореха, поверхность гладкая или дольчатая.
Остеомы и хондромы, нарушая целостность стенок полости
носа или околоносовых пазух, на которых они возникли, сопро-
вождаются деформацией лица.
Диагноз доброкачественных опухолей полости носа стано-
вится на основании данных передней риноскопии, путем зонди-
рования и пальпации. При опухолях околоносовых пазух исполь-
зуются не только клинические методы исследования, но и дан-
ные рентгенологического исследования и томографии. Иногда
диагноз уточняется после вскрытия придаточной пазухи носа и
гистологического исследования его содержимого.
Лечение при большинстве доброкачественных опухолей хи-
рургическое с использованием электрокоагуляции, криохирур-
гии, лазера.
Из злокачественных опухолей полости носа и околоносовых
пазух большинство составляют раковые опухоли – плоскокле-
точные раки, аденокарциномы, цилиндроклеточные раки, база-
лиомы; реже встречаются саркомы. Злокачественные опухоли
полости носа и околоносовых пазух чаще встречаются у мужчин.
Наиболее часто раковые опухоли появляются после 40 лет, сар-
комы – в более молодом возрасте.
Симптомы злокачественных опухолей полости носа и около-
носовых пазух зависят главным образом, особенно в начальных
стадиях, от локализации опухоли и ее гистологического строе-
ния, а также особенностей роста.
Злокачественные опухоли полости носа затрудняют носовое
182
дыхание, нарушают обоняние, вызывают спонтанные носовые
кровотечения. В дальнейшем при распаде опухоли и ее изъязвле-
нии с учащением носовых кровотечений появляется зловонный
запах из носа.

Рисунок 30 – Рак наружного носа

Злокачественные опухоли клеток решетчатого лабиринта со-

провождаются почти теми же симптомами, что и опухоли полос-
ти носа, однако при поражении решетчатой кости у больных на-
блюдаются более интенсивные головные боли в области лба и
затылка. Часто наблюдаются осложнения со стороны глазницы,
связанные с вторичными реактивными изменениями тканей, ок-
ружающими решетчатый лабиринт.
Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи дают
симптоматику, зависящую от поражения той или иной стенки.
При злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи могут
быть затрудненное носовое дыхание, нарушение обоняния, сли-
зисто-кровянистые выделения из носа, смещение глазного яблока
кверху и кнаружи и ограничение его подвижности, зубная боль в
области верхней челюсти соответствующей стороны и расшатан-
ность зубов, припухание твердого неба, боли по ходу второй вет-
ви тройничного нерва, отечность щеки.
183
 Из верхнечелюстной пазухи опухоль может распространять-
ся в глазницу, полость носа, полость рта, крылонебную ямку, но-
соглотку.
Злокачественные опухоли лобной пазухи сопровождаются
симптомами одностороннего закладывания полости носа, слизи-
сто-кровянистых выделений из носа, отсутствием обоняния. Мо-
жет нарушаться зрение.
Первичные злокачественные опухоли основной пазухи
встречаются редко и проявляют себя при распространении про-
цесса в полость носа, носоглотки или в полость черепа.
Лечение противоопухолевое комбинированное при опухоли
полости носа, передних клеток решетчатого лабиринта или верх-
нечелюстной пазухи. Этот метод заключается в проведении пре-
доперационной лучевой терапии с использованием телегаммате-
рапии. Спустя 2–3 недели после окончания облучения больному
производят радикальное иссечение опухоли с учетом принципов
абластики.
Лучевая терапия может давать хороший терапевтический
эффект даже в поздних стадиях опухолей. Прогноз при злокаче-
ственных опухолях околоносовых пазух неблагоприятный.
8.3. Опухоли глотки
Опухоли носоглотки. В носоглотке встречаются доброкаче-
ственные и злокачественные опухоли. Среди доброкачественных
наблюдаются фибромы (преимущественно ангиофибромы), ре-
тенционные кисты, папилломы, ангиомы. У грудных детей
встречаются врожденные волосатые полипы (дермоиды) или те-
ратомы, а также краниофарингиомы.
Фиброма носоглотки (юношеская ангиофиброма) развивает-
ся почти исключительно у мальчиков в возрасте 10—13 лет. До
наступления половой зрелости она обладает интенсивным рос-
том со склонностью к рецидивированию, увеличению размеров и
разрушению окружающих ее тканей и органов. В возрасте 24–
25 лет опухоль подвергается инволюции. Опухоль исходит чаще
всего из глоточно-основной фасции свода носоглотки (базиляр-
ный тип опухоли). Гистологически опухоль состоит из плотной
соединительной ткани с большим количеством эластических во-
локон и кровеносных сосудов, имеющих эмбриональный тип
184
строения стенок. Опухоль имеет доброкачественный характер –
она не метастазирует. Начальным клиническим симптомом явля-
ется односторонняя заложенность носа, которая сменяется пол-
ным выключением носового дыхания с обеих сторон. При далеко
зашедших случаях фибром, обладающих пролиферативным и
быстрым ростом, опухоль обусловливает выпячивание глаза,
мягкого и твердого неба, щеки, искривление носовой перегород-
ки и деформацию верхней челюсти. Повторные носовые крово-
течения, которые обычно бывают с самого начала заболевания,
нередко вызывают резкую анемию.
При передней риноскопии одна половина носа обычно ока-
зывается заполненной опухолью красного цвета, гладкой, легко
кровоточащей при дотрагивании зондом. Часто носовая перего-
родка отклонена в сторону. В резко выраженных случаях при ос-
мотре ротоглотки наблюдается выпячивание мягкого неба, из-за
которого часто виден край гладкой опухоли розового цвета. При
задней риноскопии видна та же гладкая, красного цвета опухоль.
При ощупывании пальцем определяется хрящевой плотности
ткань, заполняющая всю носоглотку.
Исследование ядерно-магнитным резонансом и компьютер-
ная томография уточняют степень распространения опухолевого
процесса.
Прогноз не всегда благоприятный вследствие возможности
кровотечений, частых рецидивов после операции и прорастания
опухоли в черепную, глазничную и другие полости.
Лечение хирургическое.
Злокачественные новообразования носоглотки могут пора-
жать носоглотку вторично при поражении носа и глотки. Пер-
вичные опухоли носоглотки чаще растут из ее свода и боковых
стенок. Различные виды рака и саркомы в носоглотке встречают-
ся почти одинаково часто, но рак чаще возникает в более пожи-
лом возрасте, чем саркома.
При сморкании выделяются прожилки крови, иногда возни-
кают носовые кровотечения, постепенно появляется гнойно-
ихорозное отделяемое из носа. В зависимости от места первич-
ного возникновения опухоли начальные симптомы ее могут быть
связаны с болями в ухе и расстройствами слуха.
185
 Опухоли носоглотки очень рано метастазируют в регионар-
ные лимфатические узлы.
Нередко наблюдается синдром Троттера:
1) тугоухость, вызванная закупоркой слуховой трубы;
2) боли из-за давления на нижнечелюстной нерв;
3) ограничение подвижности мягкого неба вследствие опу-
холевой инфильтрации мышц, поднимающих мягкое небо.
При тенденции роста опухоли вверх (в полость черепа) и
сдавления черепных нервов наблюдаются невралгии и параличи.
Более поздние симптомы опухолей носоглотки относятся к
прорастанию опухоли в основание черепа и его полость.
При обследовании носоглотки (задняя риноскопия и обяза-
тельное исследование пальцем) у них определяется мягкая, буг-
ристая, часто распадающаяся опухоль, кровоточащая при ощу-
пывании и без резких границ переходящая в окружающие ткани.
При круглоклеточных и веретенообразных формах сарком паль-
пируется опухоль более плотной консистенции без наклонности
к распаду и кровотечениям. Раковые опухоли реже дают крово-
течения. Метастазирование наступает позже.
Лечение. Предпочтительным методом выбора является луче-
вая терапия.
Опухоли среднего и нижнего отдела глотки. Среди доброка-
чественных опухолей среднего отдела глотки встречаются па-
пилломы, фибромы, фибролипомы, кавернозные и капиллярные
ангиомы, лимфангиомы, интрамуральные (внутристеночные)
кисты неба, заглоточные эндотелиомы и невриномы. Последние
чаще локализуются на боковых стенках глотки (парафаренгеаль-
но). Папилломы бывают одиночные или множественные, имеют
вид мягких мелкобугристых опухолей небольшого размера, розо-
вого цвета, с плоским широким основанием или на ножке. Фиб-
рома, фибролипомы, папилломы развиваются на небных дужках,
языке и мягком небе. Интрамуральные кисты чаще имеют дермо-
идный характер. Небольшие по размерам опухоли глотки вызы-
вают лишь незначительные расстройства и мало беспокоят боль-
ных, которые поэтому не обращаются к врачу своевременно.
Опухоли часто диагностируются случайно при исследовании
глотки. Даже большие опухоли нередко протекают бессимптом-
186
но. Обычно значительных размеров достигают эндотелиомы,
невриномы и нейрофибромы, которые исходят чаще из боковых
стенок глотки и заглоточного пространства.
Для опухолей характерны нарушения речи, которая прини-
мает носовой оттенок, затруднение глотания и дыхания. Чтобы
вызвать эти расстройства, опухоли должны иметь большие раз-
меры или длинную ножку.
Для уточнения характера опухоли во всех случаях показано
гистологическое исследование.
Лечение хирургическое. Применяют лучевую терапию, опе-
ративное лечение, криотерапию, лазеротерапию.
Злокачественные опухоли среднего отдела глотки вначале
могут протекать почти бессимптомно. Больные жалуются лишь
на ощущение неловкости и чувство царапания в горле. С ростом
опухоли могут появиться боли при глотании, часто иррадии-
рующие в ухо. Тягостным для больного и окружающих является
запах изо рта, что связано с распадом опухоли, ее изъязвлением и
присоединением вторичной инфекции. Характерна усиленная са-
ливация. Нередко первым симптомом, на который обращает
внимание больной, являются метастазы в подчелюстные, шейные
и лимфатические узлы позади угла нижней челюсти. Быстрый
рост опухоли сопровождается нарушением функции речи. При
опухолях, располагающихся в нижнем отделе глотки, уже в ран-
них стадиях их развития нарушаются глотание и дыхание.
Саркомы среднего отдела глотки встречаются у лиц любого
возраста, однако, чаще у молодых лиц.
Саркомы (лимфосаркомы) обычно возникают в области
миндалин, боковых и задних стенок глотки; вначале опухоль
представляется ограниченной, но быстро захватывает окружаю-
щие ткани и распространяется на другие части глотки.
В начале развития лимфосаркому миндалин можно принять
за простую гипертрофию, но последняя чаще бывает двусторон-
ней, тогда как саркома развивается на одной стороне. В противо-
положность бледно-розовому цвету гипертрофированных минда-
лин саркома имеет более яркую красную окраску. Быстрое вовле-
чение в процесс подчелюстных и шейных лимфатических узлов и
биопсия подтверждают диагноз. При некоторых формах сарком,

187
например, плазмоцитоме и ретикулоцитоме, исходящих из мин-
далин или одиночных фолликулов боковой и задней стенок глот-
ки, не наблюдается большого роста первичной опухоли, которая
сравнительно рано изъязвляется. Эти формы опухолей дают ран-
нее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
Среди злокачественных лимфоидных новообразований мин-
далин особое место занимает лимфоэпителиома (лимфоэпители-
альная опухоль Шминке) – злокачественная опухоль, исходящая
из эпителия. Она отличается быстрым ростом, метастазировани-
ем и наклонностью к изъязвлению.
Как сами опухоли, так и метастазы их высокочувствительны
к лучевой терапии, но нередко после, казалось бы, полного ис-
чезновения часто дают рецидивы.
Лечение. В ранних стадиях как саркомы, так и раковых опу-
холей проводят хирургическое лечение (электрокоагуляция опу-
холи) с предшествующей и последующей радиотерапией. В тя-
желых и запущенных случаях показана только лучевая терапия и
симптоматическое лечение, химиотерапия.
По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка
чаще поражается злокачественными опухолями. Как правило,
здесь бывают эпителиальные новообразования – карциномы,
иногда смешанные опухоли. Начальный период развития опухо-
ли этой локализации обычно остается скрытым. Можно лишь
отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе при
локализации опухоли в гипофарингсе. Относительно быстро воз-
никают выраженные признаки дисфагии. В ряде случаев опухоль
сдавливает черпаловидные хрящи и может закрывать часть входа
в гортань; при этом появляются грубые симптомы дисфагии, на-
рушения голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано
изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пище-
выми комками. Появление в мокроте примеси крови указывает
на распад новообразования.
Лечение. При лечении опухолей гортаноглотки предпочита-
ют комбинированную терапию, в которой на первое место вы-
ступает оперативное удаление опухоли. После операции прово-
дится лучевая терапия.

188
 8.4. Злокачественные опухоли гортани
К злокачественным опухолям, встречающимся в области
гортани, прежде всего, относится рак, поражающий все отделы
гортани. Преимущественно болеют мужчины. Весьма большое
значение на развитие рака гортани имеет курение. У курильщи-
ков заболевание встречается в 25 раз чаще, чем у некурящих.
Быстрота нарастания симптомов при раковой опухоли гортани
зависит от первичной локализации опухоли. Наиболее благопри-
ятной локализацией опухоли считается ее возникновение на го-
лосовой складке. Это обусловливает, во-первых, раннее обраще-
ние к врачу, поскольку при небольших изменениях на истинных
голосовых складках появляется симптом нарушения голоса. Во-
вторых, рост опухоли на голосовой складке в силу ее гистологи-
ческого строения идет медленно, и метастазирование также на-
ступает позже. Опухоль вестибулярных складок развивается го-
раздо быстрее, раньше метастазирует в регионарные шейные
лимфатические узлы и долго не дает симптоматики, поэтому ди-
агностируется позже. Рак подскладковой области также относит-
ся к поздно диагностируемой опухоли, потому что больные дли-
тельное время не испытывают каких-либо неудобств и обраща-
ются к врачу лишь тогда, когда начинают испытывать затрудне-
ние дыхания или у них возникает кровохарканье.
Большое значение имеет ограничение подвижности голосо-
вой складки или ее полная неподвижность, асимметрия в окраске
разных отделов гортани. Одна голосовая складка нормального
цвета, а другая гиперемирована. Томография гортани во фрон-
тальной проекции дает характерные признаки поражения горта-
ни опухолью. Для окончательной постановки диагноза решаю-
щее значение принадлежит биопсии.
Лечение. Лучевое, хирургическое (резекция гортани, ларин-
гэктомия), химиотерапевтическое. Применяются комбинирован-
ные методы лечения: хирургия, затем облучение и химиотерапия.
Выбор лечения зависит от локализации опухоли, распространён-
ности и характера гистологического строения. Хирургическое
лечение в виде ларингэктомии представляет собой калечащее
вмешательство, вызывающее потерю голоса пациента. Поэтому

189
весьма актуальна проблема социальной и психологической реа-
билитации таких больных.
8.5. Классификация злокачественных опухолей
ТМN является общепринятой классификацией злокачествен-
ных опухолей (Т-Тumor – опухоль, N-Nodus – регионарный лим-
фатический узел, M-Metastasis – отдаленный метастаз). Между-
народный противораковый союз публикует ее очередное новое
издание примерно один раз в десять лет.
Исходя из развития опухоли, производится группировка по
стадиям. Так, например, по гортани:
Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III ТЗN0М0 , Т1-3N1М0
Стадия IVA Т4N0-1М0, любая ТN2М0
Стадия IVB любая ТN3М0
Стадия IVC любая Т, любая NM1
8.6. Реабилитация больных со злокачественными опухо-
лями верхних дыхательных путей
Реабилитация больных со злокачественными новообразова-
ниями играет важную роль. Применение интенсивной лучевой,
лекарственной терапии и радикальных операций, нередко кале-
чащего характера, приводит к нарушению функций различных
органов и тяжелейшей психической травме.
Разнообразные радикальные хирургические вмешательства с
частичным или полным удалением пораженного органа в облас-
ти верхних дыхательных путей лишают пациента возможности
громкой разговорной речи, приема пищи и дыхания через естест-
венные пути, ведут к образованию стойких дефектов лица и шеи.
Без применения реабилитационных мероприятий подобные
больные лишены возможности общения с окружающими, не мо-
гут вернуться к нормальной жизни и работе.
Реабилитация подобных больных должна осуществляться в
медицинском, профессиональном и социальном направлениях.
Медицинская реабилитация должна способствовать восста-
новлению ослабленных или утраченных функций или психических
190
способностей больного. Так, например, осуществляется первичная
пластика дефектов глотки и верхней трети пищевода, корня языка
с использованием сложных кожно-мышечных лоскутов.
Задачей профессиональной реабилитации является обучение
пациентов, утративших трудоспособность, новым профессиям в
соответствии с характером перенесенной операции и состоянием
здоровья.
Под социальной реабилитацией понимаются реинтеграция
больного в общество и рациональное трудоустройство. Соци-
ально-психологическим аспектам реабилитации у больных, опе-
рированных по поводу рака гортани, уделяется значительное
внимание.
Важно начинать реабилитационные мероприятия как можно
раньше с учетом индивидуальных особенностей больного, про-
водить их комплексно, направлять усилия на возвращение боль-
ных к активному общественно-полезному труду.
Реабилитация онкологического больного – многоэтапный
процесс, который должен начинаться с того момента, когда по-
ставлен диагноз злокачественной опухоли и принято решение о
методе лечения. Программа реабилитации должна разрабаты-
ваться индивидуально, с учетом общего состояния больного, его
пола и возраста, локализации опухоли и распространенности по-
ражения, профессии пациента, состояния нервно-психической
сферы и предполагаемого прогноза.
Наибольшую группу среди больных со злокачественными
опухолями верхних дыхательных путей составляют пациенты с
новообразованиями гортани. В силу того, что лечение большин-
ства из них начинается при наличии распространенных пораже-
ний, основным видом радикального хирургического вмешатель-
ства следует считать ларингэктомию.
Реабилитация больных после удаления гортани – многопла-
новый процесс. Одним из этапов осуществления оптимальной
программы приближения больного к нормальным условиям жиз-
ни является обучение звучной речи. Характер этой программы
зависит от ближайших и отдаленных результатов послеопераци-
онного периода, возраста, профессии, интеллекта, психоневроло-
гической устойчивости, степени инвалидности больного и мно-
191
гих других факторов. Для ускорения реадаптации больного после
операции процесс подготовки к дальнейшей лого-восстанови-
тельной терапии следует начинать в предоперационном периоде.
Элементы рациональной психотерапии – необходимый ком-
понент на всех этапах обучения звучной речи больных, перенес-
ших ларингэктомию, что требует активного участия психотера-
певта в лечении этой группы больных.

192
 ЛИТЕРАТУРА

1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларинго-

логия. – М., 2001.
2. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и син-
дромы. – М.: Медицина, 1990.
3. Болезни уха, горла, носа: атлас / под ред. В.Т. Пальчуна. – М.,
1991.
4. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологиче-
ский атлас. – Мн.: Вышэйшая школа, 1989.
5. Гапанович В.Я., Тимошенко П.А. Болезни уха, горла и носа. –
Мн., 2002.
6. Головокружение / под ред. М.Р. Дикса, Д.Д. Худа. – М.: Ме-
дицина, 1989.
7. Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии. – М.: Ме-
дицина, 1981.
8. Меланьин В.Д. Общие принципы диагностики и лечения за-
болеваний ЛОР-органов: метод. рекомендации. – Гродно, 1991.
9. Меланьин В.Д., Хоров О.Г. Исследование слухового анализа-
тора: методические рекомендации. – Гродно, 1996.
10. Овчинников Ю.М. Оториноларингология. – М.: Медицина,
1996.
11. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. – М.: Ме-
дицина, 1997.
12. Пальчун В.Т. Оториноларингология / В.Т. Пальчун,
М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин. – М.: Медгиз, 2002.
13. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.П. Ангина и
хронический тонзиллит. – С-Пб., 2003.
14. Руководство по оториноларингологии / под. ред. И.Б. Солда-
това. – М.: «Медицина», 1994.
15. Садовский В.И. Микроэндоларингеальная диагностика и хи-
рургия. – Гомель, 2003.
16. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. – М.: Ме-
дицина, 1990.
17. Хоров О.Г. Трахеостомия: метод. рекоменд. – Гродно, 1996.
18. Хоров О. Г. Оториноларингология: учеб. пособие для студ.
по спец. сестринское дело. – Гродно: ГрГМУ, 2005.

193
 19. Хоров О.Г., Меланьин В.Д. Избранные вопросы отологии:
учеб. пособие для студ. учрежд., обесп. получение высш. мед. об-
раз. – Гродно: ГрГМУ, 2007.
20. Хронический тонзиллит и принципы его лечения: уч.-метод.
указ. для студентов. – Мн.,1992.
21. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла и носа у детей. – М.: Ави-
ценна, 1996.
22. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная по-
мощь в оториноларингологии. – М.: Медицина, 1989.

194
 ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ..................................................................................... 2
ГЛАВА 1 СЛУХОВОЙ АНАЛИЗАТОР ............................................... 5
1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА ......................................... 5
1.1.1. Наружное ухо........................................................................... 5
1.1.2. Среднее ухо .............................................................................. 6
1.1.3. Внутреннее ухо ...................................................................... 10
1.1.4. Звукопроведение ................................................................... 12
1.1.5. Проводящие пути и центр слухового анализатора ............. 14
1.1.6. Чувствительность уха ........................................................... 14
1.1.7. Дифференциальный порог .................................................... 15
1.1.8. Маскировка ............................................................................ 15
1.1.9. Музыкальный и абсолютный слух....................................... 15
1.1.10. Ототопика ............................................................................ 16
1.1.11. Социально-адекватный слух .............................................. 16
1.1.12. Теории слуха ........................................................................ 17
1.1.13. Этапы формирования слуховой функции человека ......... 18
1.1.14. Методы исследования наружного и среднего уха ............ 19
1.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА ........................................................................ 26
1.2.1. Заболевания наружного уха ................................................. 26
1.2.1.1. Перихондрит наружного уха........................................... 26
1.2.1.2. Отгематома ....................................................................... 27
1.2.1.3. Острый наружный ограниченный отит
(фурункул уха) .............................................................................. 27
1.2.1.4. Острый диффузный наружный отит .............................. 29
1.2.1.5. Инородные тела уха ......................................................... 29
1.2.2. Заболевания среднего уха ..................................................... 30
1.2.2.1.Острый гнойный средний отит ........................................ 30
1.2.2.2. Хронический гнойный средний отит ............................. 34
1.2.2.3. Тимпаносклероз, адгезивная болезнь среднего уха ...... 41
1.2.3. Заболевания внутреннего уха ............................................... 41
1.2.3.1. Отосклероз ........................................................................ 41
1.2.3.2. Нейросенсорная тугоухость и центральные
слуховые нарушения .................................................................... 43
1.2.3.3. Ушной шум ....................................................................... 48

195
 1.2.3.4. Основы слуховой работы ................................................ 51
1.2.3.5. Глухонемота ..................................................................... 51
1.2.3.6. Тугоухость ........................................................................ 53
1.2.3.7. Кохлеарная имплантация................................................. 54
1.2.3.8. Этапы слухопротезирования ........................................... 57
1.2.4.Отогенные осложнения ........................................................... 59
1.2.4.1.Отогенный менингит ........................................................ 59
1.2.4.2. Абсцесс мозга ................................................................... 61
1.2.4.3. Отогенный сепсис ............................................................ 62
1.2.4.4. Арахноидит ....................................................................... 64
1.2.4.5. Лабиринтит ....................................................................... 65
1.2.4.6. Отогенная невропатия лицевого нерва .......................... 66
ГЛАВА 2 ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР ................................. 68
2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА ........ 68
2.1.1. Костный и перепончатый лабиринт ..................................... 68
2.1.2. Законы Эвальда ...................................................................... 70
2.1.3. Методы исследования вестибулярного анализатора .......... 71
2.1.4. Характеристики вестибулярного головокружения ............. 74
2.1.5. Болезнь Меньера .................................................................... 74
2.1.6. Головокружение у детей ....................................................... 75
2.1.7. Головокружение у пожилых людей ..................................... 76
2.1.8. Позиционное головокружение ............................................. 77
2.1.9. Ятрогенное головокружение ……………………………......78
2.1.10. Психические аспекты головокружения ............................. 79
2.1.11. Реабилитация больных с вестибулярной дисфункцией .... 80
ГЛАВА 3 НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ ............................... 82
3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ НОСА, МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ............................................ 82
3.1.1. Наружный нос ........................................................................ 82
3.1.2. Полость носа .......................................................................... 83
3.1.3. Околоносовые пазухи............................................................ 86
3.1.4. Значение носового дыхания.................................................. 88
3.1.5. Методы исследования носа и околоносовых пазух ............ 89
3.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА...................................................... 91
3.2.1. Фурункул носа ....................................................................... 91
3.2.2. Носовое кровотечение ........................................................... 92
3.2.3. Инородные тела полости носа .............................................. 95
196
 3.2.4. Ринофима ............................................................................... 95
3.2.5. Острый ринит ........................................................................ 96
3.2.6. Хронический ринит ............................................................... 97
3.2.7. Острые и хронические синуситы ....................................... 102
3.2.8. Орбитальные осложнения заболеваний носа и
его околоносовых пазух................................................................ 109
3.2.9. Риногенные внутричерепные осложнения ........................ 110
3.2.10. Травмы носа и его околоносовых пазух .......................... 113
ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ГЛОТКИ ................ 115
4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ, ГЛОТКИ, АНАТОМИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ............... 115
4.1.1. Клиническая анатомия, физиология глотки...................... 115
4.1.2. Методы исследования глотки............................................. 117
4.1.3. Клиническая анатомия ротовой полости........................... 118
4.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ ................................................................ 119
4.2.1. Острый фарингит................................................................. 119
4.2.2. Ангина .................................................................................. 120
4.2.3. Аденоиды, гипертрофия небных миндалин ...................... 123
4.2.4. Хронический тонзиллит...................................................... 124
4.2.5. Инородные тела глотки....................................................... 127
4.2.6. Ранения глотки .................................................................... 128
ГЛАВА 5 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ГОРТАНИ ............. 130
5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ .................................................................. 130
5.1.1. Хрящи гортани .................................................................... 130
5.1.2. Суставы гортани .................................................................. 131
5.1.3. Мышцы гортани .................................................................. 131
5.1.4. Функции гортани ................................................................. 134
5.1.5. Типы дыхания ....................................................................... 136
5.1.6. Типы голоса ......................................................................... 137
5.1.7. Этапы развития речи ребенка ............................................. 138
5.1.8. Методы исследования гортани........................................... 140
5.1.9. Регистр голоса ..................................................................... 141
5.1.10. Мутация голоса.................................................................. 142
5.2. ПАТОЛОГИЯ ГОРТАНИ ................................................................. 143
5.2.1. Острый ларингит ................................................................. 143
197
 5.2.2. Хронический ларингит ........................................................ 144
5.2.3. Острый стеноз ...................................................................... 146
5.2.4. Техника операции трахеостомии ....................................... 150
5.2.5. Хронический стеноз гортани .............................................. 152
5.2.6. Склерома дыхательных путей ............................................ 154
5.2.7. Патологическая мутация ..................................................... 156
5.2.8. Функциональные дисфонии................................................ 158
5.2.9. Дисфонии в детском возрасте ............................................ 159
5.2.10. Дисфонии разговорного и певческого голоса ................. 162
5.2.11. Профессиональные заболевания голоса .......................... 162
ГЛАВА 6 ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ И ВКУСОВОЙ АНАЛИЗАТОРЫ ... 164
6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБОНЯТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА .............. 164
6.2. РАССТРОЙСТВА ОБОНЯНИЯ ......................................................... 165
6.3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВКУСОВОГО АНАЛИЗАТОРА ...................... 167
6.4. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
ВКУСОВОГО АНАЛИЗАТОРА ................................................................ 168
ГЛАВА 7 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА И НОСА ....................... 171
7.1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО УХА .................................... 171
7.2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ....... 172
7.3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СРЕДНЕГО И ВНУТРЕННЕГО УХА ............. 173
7.4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО НОСА .................................. 174
7.5. АТРЕЗИЯ ХОАН ............................................................................. 176
7.6. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛИЦЕ .... 177
ГЛАВА 8 ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ ............................................. 180
8.1. ОПУХОЛИ УХА ............................................................................. 180
8.2. ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ................ 181
8.3. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ ....................................................................... 184
8.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ ..................................... 189
8.5. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ .................... 190
8.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ .................................. 190
ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................... 193

198
Для заметок

199
 Учебное издание

Хоров Олег Генрихович

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие
для студентов медико-психологического факультета

Ответственный за выпуск В.В. Воробьев

Компьютерная верстка М.Я. Милевская

Корректор Л.С. Засельская

Подписано в печать 19.06.2013.

Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Times New Roman. Ризография.
Усл. печ. л. 11,83. Уч.-изд. л. 8,64. Тираж 200 экз. Заказ 145.

Издатель и полиграфическое исполнение

учреждение образования
«Гродненский государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно.

200