СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ

ПРИНЯТИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ

АЛЛЕРГОЛОГИЯ-
ИММУНОЛОГИЯ
Клинические протоколы лечения

Согласовано: Фомина Д. С. – к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической

иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
им. И. М. Сеченова» Минздрава России, главный специалист
аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения города Москвы,
руководитель Московского городского научно-практического центра
аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»

1
 Правительство Москвы
Комплекс социального развития города Москвы
Департамент здравоохранения города Москвы
АНО «Центр аналитического развития социального сектора»

Фомина Д. С., Ревякина В. А., Данилычева И. В., Юдин А. А.,

Белоглазова И. П., Круглова Т. С., Мороз К. Ю., Ковалевская О. С.,
Бобрикова Е. Н., Борзова Е. Ю. , Кравченко Н. Ю.

СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ

ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ

АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ
Клинические протоколы лечения

Москва, 2021
УДК 616-08:616.5
ББК 53.0/57.8
С 34

Организация-разработчик: Составители:
АНО «Центр аналитического развития социального сектора» Фомина Д. С. – к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической иммунологии
и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России,
главный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения
Рецензенты: города Москвы, руководитель Московского городского научно-практического
Хаитов М. Р. − член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, директор ФГБУ «ГНЦ центра аллергологии и иммунологии МБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».
Институт иммунологии» ФМБА России.
Ревякина В. А. – д. м. н., заведующая отделением аллергологии и диетотерапии
Ильина Н. И. - д. м. н., профессор, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор НИИ питания РАМН.
ФМБА России, заместитель директора по клинической работе.
Данилычева И. В. – к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник отделения
«Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА
С 34 Система поддержки принятия врачебных решений. Аллергология- России.
иммунология: Клинические протоколы лечения / Составители:
Юдин А. А. – к. м. н., доцент кафедры иммунологии МБФ ФГАОУ ВО «РНИМУ
Д. С. Фомина, В. А. Ревякина, И. В. Данилычева [и др.] – М.: ГБУ «НИИОЗММ
им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий отделением ГБУЗ «ГКБ № 24
ДЗМ», 2021. – 110 с.
ДЗМ», врач-пульмонолог ФГБУ КБ № 1 УДП РФ, врач высшей квалификационной
категории.

Данные методические рекомендации предназначены для руководителей, заведу- Белоглазова И. П. – доцент кафедры, к. м. н., заведующая отделением ГБУЗ
ющих отделениями аллергологии, врачей-аллергологов, врачей общей практики «ГКБ № 52 ДЗМ», ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России.
и врачей-терапевтов.
Круглова Т. С.– врач высшей квалификации, заведующая отделением ГБУЗ
«ГКБ № 52 ДЗМ».
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения
города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответству- Бобрикова Е. Н. – врач высшей квалификации, заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ
ющего разрешения. № 52 ДЗМ».

Мороз К. Ю. – начальник учебно-методического отдела Института инновационных

ISBN 978-5-907404-21-2 УДК 616-08:616.5
образовательных методологий ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
ББК 53.0/57.8
Ковалевская О. С. – аналитик в проектном офисе ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Борзова Е. Ю. – профессор, д. м. н. (Россия), PhD (Великобритания).

Профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова ПМГМУ
им. И. М. Сеченова.

Кравченко Н.Ю. - заведующая организационно-методическим отделом по

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2021 аллергологии-иммунологии и пульмонологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ».
© АНО «Центр аналитического развития социального сектора», 2021
© ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021
ISBN 978-5-907404-21-2
ОГЛАВЛЕНИЕ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ КРАПИВНИЦА

1. Заболевание............................................................................................................7 1. Заболевание......................................................................................................... 57
2. Диагностика.........................................................................................................58
2. Диагностика............................................................................................................7
3. Лечение ................................................................................................................65
3. Лечение ................................................................................................................. 12
4. Наблюдение и ведение..................................................................................68
4. Наблюдение и ведение...................................................................................16
5. Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде.......................69
5. Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде........................ 17 6. Приложения.......................................................................................................... 71
6. Приложения..........................................................................................................18

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ ПЕРВИЧНЫЙ НЕУТОЧНЕННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

1. Заболевание......................................................................................................... 33 1. Заболевание..........................................................................................................81

2. Диагностика......................................................................................................... 33 2. Диагностика..........................................................................................................81

3. Лечение ................................................................................................................ 39 3. Лечение .................................................................................................................91

4. Наблюдение и ведение.................................................................................. 43 4. Наблюдение и ведение..................................................................................92

5. Регистры по заболеванию............................................................................45 5. Регистры по заболеванию............................................................................93

6. Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде......................46 6. Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде......................94

7. Приложения..........................................................................................................48 7. Приложения..........................................................................................................95
 1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ

Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опо-

средованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое
развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно прояв-
ляющихся в течение часа двумя и более симптомами: заложенностью
(обструкцией) носа, выделениями из носа (ринореей), повторяющимся
чиханием, зудом в полости носа. АР часто сочетается с другими аллерги-
ческими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопи-
ческий дерматит, бронхиальная астма (БА). АР рассматривается как фак-
тор риска развития БА.

Код по МКБ-10:
J30 – Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты.
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

2 / ДИАГНОСТИКА
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ 2.1. Жалобы и анамнез заболевания
РИНИТ Жалобы пациента:
• зуд в полости носа;
• водянистые выделения из носа;
• чихание;
• заложенность носа;
• снижение обоняния.
Симптомы, характерные для аллергического ринита:
• ринорея;
• приступообразное чихание;
• заложенность носа (блок носового дыхания);
• аносмия;
• зуд в полости носа.

| Аллергический ринит 7
Дополнительные необязательные симптомы: 2.3. Предварительный диагноз
• глазные симптомы (гиперемия конъюнктивы);
и дифференциальный диагноз (приложение 1)
• головная боль;
• боль в ухе; Аллергический ринит, верификация диагноза после дообследования.
• снижение слуха; В зависимости от этиологического фактора выделяют:
• носовые кровотечения;
• сезонный;
• першение в горле;
• кашель. • круглогодичный (бытовой);
• профессиональный.
При сборе аллергологического анамнеза обратить внимание на:
• длительность заболевания; По характеру течения:
• сезонность заболевания; • интермиттирующий: АР-симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю
• наличие других атопических заболеваний и наследственности по АЗ; или менее 4 недель в году;
• эффективность антигистаминных препаратов; • персистирующий: АР-симптомы беспокоят более 4 дней в неделю
• жилищные условия (в том числе наличие домашних животных, ковров, и более 4 недель в году.
плесени);
По степени тяжести:
• наличие профессиональных вредностей;
• непереносимость пищевых продуктов; • легкая степень тяжести – у пациента имеется слабовыраженные
• непереносимость лекарственных препаратов. симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
• средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе,
учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
2.2. Осмотр врача • тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни
пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать,
Характерны внешние признаки ринита:
учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
• затруднение или отсутствие носового дыхания;
• приоткрыт рот; По стадии заболевания:
• приступообразное чихание; • обострение;
• водянистое отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной • ремиссия.
инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер);
• наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
• передняя риноскопия (отек носовых раковин, значительное количе-
ство водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обо-
2.4. Критерии направления на срочную
стрения сезонного аллергического ринита (далее – САР), цианотичный госпитализацию
или серый цвет слизистой при круглогодичном аллергическом рините
(далее – КАР), пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воя- Показаний к срочной госпитализации – нет.
чека), могут выявляться полипы). Критерии на плановую госпитализацию:
• отсутствие эффекта от терапии;
• тяжелое состояние общего соматического статуса;
• тяжелое обострение основного заболевания;
• жизнеугрожающая локализация ангиоотека (применимо для
протокола крапивницы и первичного иммунодефицита).

8 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 9

2.5. Обследования Показания для направления в специализированный центр аллерголо-
гии и иммунологии для специалистов:
• Специфическая диагностика.
• Рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых • Отсутствие эффекта от проводимого лечения, необходимость коррек-
пазух (направление ВОП, интерпретация результатов − ции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарствен-
врач-оториноларинголог, врач аллерголог-иммунолог). ных средств.
• Спирометрия (по показаниям). • Развитие осложненного течения заболевания.
Лабораторные: • Необходимость принятия согласованного решения по госпитализации
• клинический анализ крови (лейкоцитарная формула + СОЭ), возможно для оказания специализированной медицинской помощи.
наличие эозинофилии в период обострения, лейкоцитоз, лимфоцитоз • Решение вопроса о проведении АСИТ.
при ОРВИ; • Беременные пациенты с АР.
• риноцитограмма. • Решение вопроса о ГИБТ.

Аллергологическое обследование 2.9. Критерии оценки качества и сроков

Обследование проводится по рекомендации врача аллерголога-иммуно- постановки диагноза
лога при направлении в центр компетенций:
• кожные пробы;
Критерии оценки качества:
• определение специфических IgE;
1. Своевременность и объем проведенного обследования.
• эндоназальные провокационные тесты.
2. Своевременность определения предварительного диагноза аллерги-
ческого ринита.
2.6. Консультации специалистов 3. Своевременность лекарственных назначений.
4. Своевременность направления к врачу аллергологу-иммунологу.
• Врач аллерголог-иммунолог.
• Врач-оториноларинголог.
Сроки:
• После консультации врача аллерголога-иммунолога.
2.7. Постановка клинического диагноза • Острое обострение хронического состояния – при наличии установ-
По критериям (на основании жалоб, анамнеза, дополнительных симпто- ленного диагноза 7−10 дней.
мов, осмотра).
Критерии оценки качества медицинской помощи при АР

2.8. Показания для направления (для дальнейшего Обратимость основных симптомов или улучшение состояния на фоне
ведения пациента) патогенетической терапии.
Диспансерное наблюдение пациента с аллергическим ринитом осу-
ществляет врач аллерголог-иммунолог в амбулаторном центре не менее
1 раза в 12 месяцев, индивидуальный график наблюдения по плану,
составленному врачом аллергологом-иммунологом.

10 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 11

 – Интраназальные АГ, применяемые для лечения АР:
3 / ЛЕЧЕНИЕ • Азеластин по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза
в сутки.
• Левокабастин по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза
3.1. Немедикаментозное лечение в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование
3−4 раза в сутки.
• Памятка для пациента с САР (приложение 2). – ИНГКС, применяемые для лечения АР:
• Гипоаллергенные условия быта (выдать памятку) (приложение 3). • Беклометазона дипропионат по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход
2−4 раза в сутки.
• Флутиказона фуроат по 1−2 дозы (27,5−55 мкг) в каждый носовой ход
3.2. Медикаментозное лечение 1 раз в сутки.
• Мометазона фуроат по 1−2 дозы (50−100 мкг) в каждый носовой ход
Медикаментозное лечение предполагает ступенчатый подход к терапии 1−2 раза в сутки.
(см. таблицу на стр. 14): • Флутиказона пропионат по 1−2 дозы (50−100 мкг) в каждый носовой
• 1-ю ступень терапии назначает ВОП, в случае неэффективности фар- ход 1−2 раза в сутки.
макотерапии 1-й ступени переход на 2-ю ступень – легкая степень • Будесонид по 1–2 дозы (50−100 мкг) в каждый носовой ход 1−2 раза
тяжести. в сутки.
• 2−3-я ступень – средняя, тяжелая степень тяжести.
– Комбинированные препараты интраназальных АГ и ИНГКС
• 3-я ступень – тяжелая степень тяжести.
для лечения АР:
• 4-я ступень терапии, АСИТ, таргетная терапия осуществляется специ-
• Мометазона фуроат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/140 мкг) в каждый
алистами.
носовой ход 2 раза в сутки.
• Флутиказона пропионат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/137 мкг) в каж-
Оценка эффективности назначения 1-й ступени осуществляется через
дый носовой ход 2 раза в сутки.
5−7 дней после назначения терапии 1-й ступени ВОП.
– Антагонисты лейкотриеновых рецепторов,
– Антигистаминные II поколения ЛС, применяемые для лечения АР: применяемые для лечения АР:
• Биластин 20 мг в сутки. • Монтелукаст – 10 мг 1 раз в сутки (вечером).
• Дезлоратадин 5 мг в сутки.
• Левоцетиризин 5 мг в сутки. – Деконгестанты, применяемые для лечения АР:
• Лоратадин 10 мг в сутки. • Ксилометазолин.
• Рупатадин 10 мг в сутки. • Нафазолин.
• Фексофенадин 120−180 мг в сутки. • Оксиметазолин.
• Цетиризин 10 мг в сутки. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – основной метод пато-
• Эбастин 10−20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспен- генетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом
гируемая форма). аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм
пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические
проявления заболевания у данного больного (проводится специалистом
в условиях специализированного аллергологического кабинета).

12 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 13

 Ступенчатый подход к терапии 3.3. Показания к хирургическому лечению
Хирургическое лечение АР не проводится.
Иммунотерапия (АСИТ)

Контроль факторов внешней среды (элиминационные мероприятия)

3.4. Критерии оценки качества лечения

• выявлены анамнестические указания на связь сим-

Да Нет
Фармакотерапия для контроля симптомов птомов ринита с контактом с аллергеном

4-я ступень • назначены антигистаминные препараты второго

Да Нет
1-я ступень 2-я ступень 3-я ступень (лечение только поколения в дозе, соответствующей возрасту
специалистом) • назначены интраназальные глюкокортикоиды
Один из: Один из: Комбинация • Рассмотреть Да Нет
в режиме регулярного применения
• нсН1-АГ • ИНГКС (пред- ИНГКС с одним терапию
• Интрана- почтительно) или более из: омализумабом • проведено аллергологическое обследование (кож-
зальные АГ • нсН1-АГ • нсН1-АГ тяжелого АР в ные тексты с атопическими аллергенами или опре- Да Нет
• Интрана- • Интрана- • Интрана- сочетании с БА деление аллерген-специфических IgE
зальные зальные АГ зальные АГ (омализубам • выявлена сопутствующая патология носа
Да Нет
кромоны • АЛП • АЛП в настоящее
• АЛП время не
одобрен
Временные критерии качества
для терапии
изолирован- • назначены антигистаминные препараты второго
Да Нет
ного АР) поколения не позже 3 дней от обращения пациента
• Рассмотреть (минуты/часы/сутки) (событие)
хирургиче-
Результативные критерии качества
ское лечение
сопутствующей • достигли уменьшения (исчезновения) симптомов
Да Нет
патологии ринита

• выявлена сенсибилизация к причинно-значимым Да Нет

Препараты скорой помощи
аллергенам
Деконгестанты (интраназальные/пероральные) Пероральные Дополнительные критерии качества (при
коротким курсом ГКС необходимости)
Антихолинергетики
Да Нет
Перепроверить диагноз и/или приверженность лечению либо
влияние сопутствующих заболеваний и/или анатомических
аномалий, прежде чем увеличивать терапию (step-up) Да Нет

14 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 15

4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 5 / СХЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В АЛГОРИТМИЧЕСКОМ ВИДЕ
4.1. Хроническое течение заболевания
5.1. Алгоритм ведения пациента с АР
Наблюдение специалистом 1 раз в 3 месяца, ведение может
осуществлять ВОП в соответствии с планом лечения, назначенным Визит пациента к врачу
врачом аллергологом-иммунологом. 1. Жалобы Есть
2. Анамнез дополнительные Осмотр ВОП
3. Диспансеризация жалобы
4.2. Обострение хронического заболевания 4. Аллерго-анкета

Наблюдение специалистом 1 раз в 3 месяца, ведение может осуществлять

ВОП в соответствии с планом лечения, назначенным врачом Предварительный
аллергологом-иммунологом. диагноз
Аллергический
ринит

4.3. Острое заболевание

Симптомы
Острые симптомы Обследование в анамнезе
Наблюдение специалистом 1 раз в 3 месяца, ведение может осуществлять
ВОП в соответствии с планом лечения, назначенным врачом
аллергологом-иммунологом.
Лечение: Врач аллерголог- Врач-
1−2-я ступень иммунолог оториноларинголог
4.4. Критерии оценки качества наблюдения
и ведения
Контроль через Заключительный Заключительный
5−7 дней диагноз диагноз
• Своевременная диагностика заболевания. Аллергический Неаллергический
ринит ринит
• Назначение симптоматической терапии в день обращения.
• Назначение этиопатогенетической терапии после проведенного
обследования и получения результатов. Динамика
• Качество ведения регистра – регистра пациентов с аллергическим наблюдения
1 раз в 3 месяца
ринитом нет.

Критерии
направления в центр
компетенций

16 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 17

5.2. Схема ведения пациента с хроническим 7. Бобрикова Е. Н. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»,
врач высшей квалификации.
заболеванием
8. Мороз К. Ю. – начальник учебно-методического отдела Института
инновационных образовательных методологий ФГБОУ ДПО
Наблюдение специалистом (по алгоритму ведения пациента с АР п. 5.1)
РМАНПО Минздрава России.
1 раз в 3 месяца, ведение может осуществлять ВОП в соответствии с пла-
ном лечения, назначенным врачом аллергологом-иммунологом. 9. Борзова Е. Ю. – профессор, д. м. н. (Россия), PhD (Великобритания).
Профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В. А.
Рахманова ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Ответственный секретарь Клинического комитета:
6 / ПРИЛОЖЕНИЯ 10. Ковалевская О. С. – аналитик в проектном офисе ГБУЗ
«ГКБ № 52 ДЗМ».

6.1. Состав Клинического комитета 6.2. Литература

1. Фомина Д. С.– к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической
1. Аллергический ринит у детей (роль педиатра в диагностике, лечении
иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
и профилактике) / Зайцева О. В., Барденикова С. И., 2015.
им. И. М. Сеченова» Минздрава России, главный специалист
аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения города 2. Клинические рекомендации. Аллергология и клиническая
Москвы, руководитель Московского городского научно-практического иммунология / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, 2019.
центра аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».
Члены Клинического комитета:
6.3. Список сокращений
2. Ревякина В. А. – д. м. н., заведующая отделением аллергологии
и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
НИИ питания РАМН. IgE – иммуноглобулин класса Е
3. Данилычева И. В. – к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник АГ – антигистаминные препараты
отделения «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ ГНЦ «Институт
АД – атопический дерматит
иммунологии» ФМБА России.
АЗ – аллергические заболевания
4. Юдин А. А. – к. м. н., доцент кафедры иммунологии МБФ ФГАОУ
АК – аллергический конъюнктивит
ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий
отделением ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», врач-пульмонолог ФГБУ КБ № 1 АКР – аллергическая крапивница
УДП РФ, врач высшей квалификационной категории. АЛП – антагонисты лейкотриеновых рецепторов
5. Белоглазова И. П. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия
ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, доцент БА – бронхиальная астма
кафедры, к. м. н. ВОП – врач общей практики
6. Круглова Т. С.– заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», врач ГКС – глюкокортикостероид
высшей квалификации.
ИЛ – интерлейкин

18 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 19

ИНГКС – интраназальный глюкокортикостероид 6.5. Другие приложения
КАР – круглогодичный аллергический ринит
КР – клинические рекомендации
Приложение 1
ЛС – лекарственные средства
Дифференциальная диагностика аллергического ринита
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Все-
мирной ассамблеей здравоохранения РИНИТ
Н1 – гистаминовые рецепторы – рецепторы гистамина первого типа • Выделения из носа
• Заложенность носа
нсН1-АГ – неседативные Н1-антигистаминные препараты
• Чихание
ОАС – оральный аллергический синдром • Снижение обоняния
ОНП – околоносовые пазухи
САР – сезонный аллергический ринит
Есть ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫЙ АЛЛЕРГЕН Нет
Анамнез
6.4. Термины и определения Специальные тесты:
• Кожные пробы
Аллергический • Определение специфических IgE в крови Неаллергиче-
Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE- ринит • Назальный провокационнный тест ский ринит
опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (кото-
рое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно про-
являющихся в течение часа двумя и более симптомами: заложенностью
(обструкцией) носа, выделениями из носа (ринореей), повторяющимся Интермитири-
Персистирующий
чиханием, зудом в полости носа. АР часто сочетается с другими аллерги- ющий Вазомоторный Ринит при других
аллергический
аллергический ринит заболеваниях
ческими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопи- ринит
ринит
ческий дерматит, бронхиальная астма (БА). АР рассматривается как фак-
тор риска развития БА.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – основной метод
Провоцирующие
патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механиз- факторы: • Хронические инфекции
• Пыльца растений
мом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм • Холодная вода • Беременность
• Клещи домашней пыли
пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические • Перепады температуры • Прием лекарств
• Шерсть животных и влажности
проявления заболевания у данного больного (проводится специалистом
• Стрессы • Контакт с раздражаю-
в условиях специализированного аллергологического кабинета). • Другие аллергены
щими веществами
• Алкоголь

20 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 21

 Приложение 2 10. Не сушите вещи после стирки на улице (на балконе), так как на них
Правила поведения больного поллинозом в сезон цветения оседает пыльца.

11. Соблюдайте гипоаллергенную диету с исключением перекрестно-ре-

1. Если есть возможность, на сезон цветения лучше выехать в другую агирующих продуктов (симптомы перекрестной пищевой аллергии
климатическую зону, где цветение причинно-значимых растений уже включают обычно зуд в полости рта, горла, возможен отек языка, губ
закончилось или этих растений там нет. Планируя очередной отпуск, и т. д.). Избегайте употребления спиртного во время цветения − алко-
необходимо узнать сроки цветения растений в районе выбранного голь еще больше расширяет кровеносные сосуды носовых ходов
вами курорта. В воздухе морских курортов и в горах концентрация и затрудняет дыхание.
пыльцы ниже.
12. Нельзя использовать фитопрепараты, пищевые добавки, лекарствен-
2. Не рекомендуется выезжать за город; желательно избегать заня- ные и косметические средства (крема, шампуни и т. п.), содержащие
тий садоводством, стрижки газонов и другой активности, связанной причинно-значимую пыльцу, растительные экстракты и фруктовые
с риском повышенной экспозиции пыльцы растений. компоненты. Не используйте дезодоранты и спреи с резкими, особенно
цветочными запахами.
3. Закрывайте окна в машине во время поездки, особенно за городом.
13. Проконсультируйтесь с врачом за 2 недели до начала вашего обычного
4. Наибольшая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается рано утром,
сезонного обострения болезни для назначения профилактических
в сухие и жаркие дни, поэтому в этот период времени не рекоменду-
препаратов. Прием профилактических препаратов следует продол-
ется выходить на улицу. Соответственно лучше гулять в вечерние часы,
жить до конца сезона пыления. Необходима повторная консультация
после дождя, когда концентрация пыльцы значительно меньше.
в период клинических проявлений заболевания для коррекции тера-
5. Не следует открывать окна в вашей квартире или офисе; дома спите пии, оценки вашего состояния, определения дополнительных назна-
с закрытыми окнами; проветривайте помещение после дождя, вечером чений.
и в безветренную погоду; на открытые окна и двери можно повесить
14. В сезон поллиноза запрещено проведение плановой вакцинации
хорошо смоченную простыню или марлю (в несколько слоев). Еже-
и пробы Манту; экстренные вакцинации (столбняк, бешенство) – только
дневно проводите влажную уборку в квартире; используйте сетки на
после консультации с аллергологом. Крайне нежелательны в сезон
окнах (смачивать несколько раз в день), часто протирайте подокон-
цветения плановые операции, агрессивные косметические манипуля-
ники и другие горизонтальные поверхности в доме влажной тряпкой.
ции (татуаж, мезотерапия, химический пилинг и т. п.) и т. п.
6. Рекомендуется использовать воздухоочистители с угольными
и HEPA-фильтрами, позволяющими существенно снизить концентра-
цию пыльцы в помещении.

7. Носить на улице очки (можно солнцезащитные), которые являются

механической защитой глаз от попадания пыльцы.

8. В течение дня часто орошать слизистую носовых ходов солевыми

растворами (аква-марис, салин, физиомер, физраствор и др.), такое
орошение механически удаляет пыльцу со слизистой носа; полоскать
горло физиологическим раствором и промывать глаза препаратами
морской воды (аква-марис);

9. После возвращения с улицы сразу принять душ, тщательно смыть

пыльцу с волос, бровей, ресниц, сменить одежду.

22 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 23

 Приложение 3 10. Не используйте мебель с ворсистой поверхностью. Лучше заменить
Рекомендации пациентам при аллергии к домашней пыли драпированную мебель на деревянную, пластиковую или с виниловым
и кожаным покрытием. В комнате не должно быть много мебели.
1. Используйте подушки и одеяла из синтетических наполнителей (синте-
пон, холофайбер, дакрон и т. п.), с обязательной стиркой их не реже 1 раза 11. Не храните старые газеты, журналы, вещи. Не храните под шкафами
в 2−3 месяца (при температуре 60 ºС и выше), применяйте специали- и кроватями вещи, книги и т. п.
зированные аллергеннепроницаемые покрытия и чехлы для подушек, 12. Используйте пылесосы для влажной уборки с одноразовыми бумаж-
матрасов и одеял. Нельзя использовать в качестве наполнителей пух, ными пакетами и HEPA-фильтрами или пылесосы с аквафильтром.
перо, шерсть, т. к. в них хорошо размножаются пироглифидные клещи, Во время уборки надевать одноразовую маску. Желательно, чтобы
выделения которых и являются основным аллергеном. убирался другой человек. Проводить влажную уборку как можно чаще
2. Синтетические подушки и одеяла стирать не реже 1 раза в 3 месяца, (лучше – ежедневно), но не «пересушивать» и не «переувлажнять» воз-
противоаллергенные чехлы − не реже 1 раза в 6−12 месяцев. При стирке дух. Оптимальная влажность 40−50 %.
использовать специальные добавки, уничтожающие клеща (Allergoff, 13. Не курите в квартире. Не используйте дезодоранты-спреи, аэрозоль-
Acarosan, Mite-Nix, Милбиол). Тщательно пылесосить матрасы, подушки ные освежители воздуха и др. резко пахнущие средства бытовой химии
и пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальне каждую и косметики.
неделю.
14. Используйте очистители воздуха с HEPA-фильтрами. По возможности
3. Стараться проветривать и просушивать подушки и матрасы на солнце. установите оконные кондиционеры. Не пользуйтесь электрическими
В зимнее время для гибели клещей на сутки выносить постель на мороз. вентиляторами.
4. Покрытие пола – деревянное или линолеумное. На полу не должно быть 15. Не заводите домашних животных, птиц, рептилий, не кормите сухим
ковров или ковролина. Возможно использование небольших половиков кормом рыбок. Не разводите в спальне домашние растения.
с обязательной стиркой 1 раз в неделю (60 ºС и выше).
16. Регулярно используйте химические средства (акарициды), уничтожаю-
5. Все горизонтальные поверхности ежедневно протирайте влажной щие клещей (Allergoff и др.), для мягкой мебели и постельных принад-
тряпкой. Мойте полы шваброй, не используйте веники, метелки для лежностей 2 раза в год (весна и осень).
пыли.

6. В квартире не должно быть мягких игрушек, гобеленов, драпировок,

декоративных подушек и др. вещей, накапливающих пыль. На стенах
нельзя развешивать рисунки, календари и т. п. Книжные полки должны
быть закрытыми или застекленными.

7. Не должно быть массивных штор. Рекомендуется использовать верти-

кальные жалюзи или хлопчатобумажные занавески и часто стирать их
(1 раз в 3 месяца – с противоклещевыми средствами).

8. Храните одежду в закрытых шкафах, зимнюю одежду в пластиковых

и полиэтиленовых чехлах.

9. Окрашивайте стены краской или используйте моющиеся обои. Не

вешайте на стены ковры.

24 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 25

 Приложение 4 Приложение 5
Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции
Календарь пыления растений и споровегетации
в средней полосе России
Растения, на пыльцу Пищевые продукты, Лекарственные
которых имеется на которые может растения, на которые
аллергия быть реакция могут быть реакции апрель май июнь июль август сентябрь

Деревья (береза, Яблоки, груши, орехи, Березовый лист ольха, ива,

ольха, лещина) вишня, черешня, (почки), ольховые вяз, орешник,
осина, тополь
+ +
персики, абрикосы, шишки, сосновые
слива, морковь, почки
береза, клен,
сельдерей, петрушка,
мед, картофель,
дуб + +
помидоры, киви,
маслины, коньяк, сосна + +
березовый сок
Злаковые (луговые) Пищевые злаки: Рожь, овес, одуванчик,
травы пшеничный и ржаной тимофеевка, пшеница костер,
лисохвост
+
хлеб, булочные и др.
изделия, овсяная и
манная каша, рис, липа + +
пшено, макароны,
мюсли, пшеничная овсяница,
водка, пиво, квас мятлик,
Сложноцветные Семена Полынь, одуванчик,
ежа, пырей, + + +
тимофеевка
(подсолнечник, подсолнечника, лопух, пижма,
полынь, амброзия) подсолнечное масло, золотарник, полынь,
халва, майонез, ромашка, календула, амброзия,
лебеда
+ +
горчица, дыня, арбуз, василек, череда,
кабачки, тыква, чертополох, мать-
баклажаны, огурцы,
капуста, вермуты,
и-мачеха, девясил,
цикорий, шиповник,
кладоспрум + + + +
ароматизированные подсолнечник,
вина тысячелистник альтенария + + +
Маревые (лебеда) Свекла, шпинат Марь
аспергиллус,
Аллергены плесневых
и дрожжевых грибов
Квашеная капуста,
сыры (особенно
Антибиотики группы
пенициллина, пенициллиум + + + + + +
плесневые), сметана, витамины группы В,
йогурт, кефир, пивные дрожжи
виноград, сухофрукты,
пиво, квас, сухие вина,
шампанское

26 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 27

 Приложение 6
Таблица. ЛС, предназначенные для лечения АР
(На основе международного согласительного документа
«Аллергический ринит и его влияние на астму –
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008−2010 гг.)

Непатентованные Механизм
Группа Побочные эффекты Комментарии
названия действия
Пероральные Второе поколение Блокада Второе поколение Пероральные антигистаминные
блокаторы Акривастин Н1-гистаминовых Акривастин оказывает седативное средства второго поколения имеют
Н1-гистаминовых Азеластин рецепторов действие преимущества в связи
рецепторов Цетиризин Обладают Меквитазин оказывает с благоприятным профилем
Дезлоратадин антиаллергической антихолинергическое действие по эффективности/безопасности
Эбастин активностью Пероральный азеластин может и фармакокинетике
Фексофенадин Новые препараты вызывать седацию и имеет горький Быстро (< 1 ч) уменьшают симптомы
Левоцетиризин можно назначать вкус со стороны носа и глаз
Меквитазин один раз в день Первое поколение Умеренно эффективны при
Мизоластин Отсутствие седативной Часто вызывают седацию и/или дают заложенности носа
Рупатадин активности у большинства антихолинергический эффект
Первое поколение препаратов
Хлорфенирамин Отсутствие
Клемастин антихолинергической
Диметиндена малеат активности
Гидроксизин Отсутствие
кардиотоксичности

Местные блокаторы Азеластин Блокатор Незначительные локальные Быстро (< 30 мин) уменьшают
Н1-рецепторов Левокабастин Н1-рецепторов побочные эффекты симптомы со стороны носа и глаз
(интраназальные, Олопатадин Некоторая Азеластин: горький вкус
внутриглазные) антиаллергическая
активность у азеластина

Интраназальные Беклометазона дипропионат Уменьшают воспаление Небольшие локальные Отсутствие седативной активности
кортикостероиды Будесонид слизистой носа побочные эффекты у большинства препаратов
Флутиказона пропионат Снижают Низкий риск системных Отсутствие антихолинергической
Флутиказона фуроат гиперреактивность побочных эффектов активности
Мометазона фуроат слизистой оболочки носа Задержка роста возможна Отсутствие кардиотоксичности
при применении беклометазона
дипропионата только
у маленьких детей
Антагонисты Монтелукаст Блокируют рецепторы Прекрасная переносимость Эффективны при рините и астме
лейкотриенов цистеиниловых Уменьшают все симптомы ринита
лейкотриенов и симптомы со стороны глаз

28 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 29

 Приложение 6
Таблица. ЛС, предназначенные для лечения АР
(На основе международного согласительного документа
«Аллергический ринит и его влияние на астму –
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008−2010 гг.)

Непатентованные Механизм
Группа Побочные эффекты Комментарии
названия действия
Местные кромоны Кромогликат Механизм действия Небольшие местные Кромоны в форме глазных
(интраназальные, изучен плохо побочные эффекты капель высокоэффективны
глазные капли) Интраназальные кромоны
менее эффективны и оказывают
короткое действие
Высокая безопасность

Интраназальные Оскиметазолин Симпатомиметические При длительном лечении Лечение продолжают не более

деконгестанты Ксилометазолин средства (более 10 дней) может развиться 10 дней, чтобы избежать развития
Уменьшают заложенность медикаментозный ринит медикаментозного ринита
носа

Пероральные Дексаметазон Уменьшают воспаление Часто наблюдаются системные По возможности пероральные

и внутримышечные Метилпреднизолон слизистой носа побочные эффекты, особенно и внутримышечные кортикостероиды
кортикостероиды Преднизолон Снижают при внутримышечном введении следует заменить интраназальными
Целестон (Дипроспан) гиперреактивность Инъекции депо-препаратов могут Однако при наличии выраженных
вызывать атрофию ткани симптомов может потребоваться
короткий курс системной
стероидной терапии

Интраназальные Ипратропиум * Эффективны только Незначительные местные Эффективны при аллергическом

антихолинергические при ринорее побочные эффекты и неаллергическом рините
средства Практически не обладают системной с ринореей
антихолинергической активностью

* В России зарегистрирован комбинированный препарат ипратропиума

бромида с ксилометазолином.

30 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Аллергический ринит 31

 1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ

Атопический дерматит (АтД) – аллергическое заболевание кожи, возни-

кающее у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим
заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возраст-
ные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, харак-
теризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью,
как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. Синонимы:
атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита.

Код по МКБ-10:
L20 – Атопический дерматит.
L20.8 – Другие атопические дерматиты.
L20.9 – Атопический дерматит неуточненный.
L28.0 – Ограниченный нейродермит.

2 / ДИАГНОСТИКА
АТОПИЧЕСКИЙ 2.1. Жалобы и анамнез
ДЕРМАТИТ Жалобы:
• зуд кожи (постоянный и интенсивный);
• сухость кожи;
• высыпания на коже;
• покраснение;
• шелушение;
• мокнутие;
• нарушение сна и дневной активности.
При распространенном процессе может быть повышение температуры
тела, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов.

32 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 33

Анамнез: • хроническое рецидивирующее течение;
• Начало в раннем возрасте. • наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;
• Наличие атопических заболеваний у больного (бронхиальная астма, • начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет).
аллергический ринит).
Дополнительные диагностические критерии:
• Наличие атопических заболеваний у близких родственников (если
• сезонность обострений (ухудшение в осенне-зимний период и улуч-
мать болеет атопическим заболеванием, вероятность передачи пред-
шение летом);
расположенности детям – 75 %).
• обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (ал-
• Сезонность обострений (ухудшение в осенне-зимний период и улуч-
лергены, ирританты (раздражающие вещества), пищевые продукты,
шение летом).
эмоциональный стресс и т. д.);
• Провоцирующие факторы (ирританты, аллергены, стресс, пищевые
• повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке
продукты).
крови;
• Выявление сопутствующей бактериальной, грибковой, вирусной ин-
• эозинофилия периферической крови;
фекции.
• гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв;
• фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверх-
2.2. Осмотр врача (ВОП и специалист) ностях плеч, предплечий, локтей);
• зуд при повышенном потоотделении;
• Обратить внимание на характер и локализацию высыпаний, наличие • сухость кожи (ксероз);
или отсутствие расчесов (свидетельствуют об интенсивности кожного • белый дермографизм;
зуда), лихенизацию. • склонность к кожным инфекциям;
• Признаки инфицирования кожи (локальные гиперемия, гипертермия • локализация кожного процесса на кистях и стопах;
и отек, желтые корочки на поверхности). • экзема сосков;
• Симптомы аллергического ринита/конъюнктивита, • рецидивирующие конъюнктивиты;
бронхиальной астмы. • гиперпигментация кожи периорбитальной области;
• Сухость кожи. • складки на передней поверхности шеи;
• Характерные поражения кожи: исчерченность ладоней, поражение • симптом Дени−Моргана (дополнительная складка нижнего века);
периорбитальной области и век, периоральной области, околоушной • хейлит.
области, наружных слуховых проходов, области локтевых и коленных
сгибов, хейлит, экзема сосков, фолликулярный гиперкератоз («рого-
2.3. Предварительный диагноз и дифференциальный
вые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
• Белый дермографизм. диагноз (ВОП и специалист)
• Симптом Денни−Моргана (дополнительная складка нижнего века).
• Гиперпигментация кожи периорбитальной области. Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболеваниями:
• себорейный дерматит,
• аллергический контактный дерматит,
Диагностические критерии атопического дерматита • чесотка,
Главные диагностические критерии: • псориаз обыкновенный,
• кожный зуд; • ихтиоз обыкновенный,
• поражение кожи: лихенификация и расчесы в области сгибов конеч- • микробная экзема,
ностей; • дерматофитии,

34 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 35

• грибовидный микоз (ранние стадии), 2.7. Постановка клинического диагноза
• ограниченный нейродермит (лишай Видаля),
(ВОП и специалист)
• розовый лишай Жибера,
• актинический ретикулоид,
• фенилкетонурия, Диагноз: Атопический дерматит:
• энтеропатический акродерматит, 1. Стадия:
• первичные иммунодефициты (синдром Вискотта−Олдрича, гиперим- • обострения (фаза выраженных/умеренных клинических проявлений),
муноглобулинемии Е) см. таблицу (приложение 3). • ремиссии (полная/неполная).

2.4. Критерии направления на срочную 2. Распространенность процесса:

госпитализацию (ВОП и специалист) • ограниченный (площадь поражения 5−10 %: локтевые и/или подко-
ленные складки, кожа кистей рук, кожа шеи и/или лица),
• Распространенность кожного процесса (более 50 % кожного покрова), • распространенный (площадь поражения 10−50 %: частично поражена
крайняя степень – эритродермия. кожа груди, спины, локтевые и подколенные складки + плечи, пред-
• Признаки общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, плечья, голени, бедра),
регионарная лимфаденопатия). • диффузный (поражение более 50 % кожи: кожа всего тела, волосистая
• Присоединение вторичной инфекции (бактериальная – пиодермии, часть головы).
грибковая, вирусная).
• Торпидность к терапии при тяжелом течении дерматита (возможна 3. Степень тяжести:
плановая госпитализация). • легкая,
• Герпетическая экзема (госпитализация в инфекционный стационар). • средняя,
• тяжелая.

2.5. Обследования
Степени тяжести Характеристика

• Лабораторные (клинический анализ крови – эозинофилия, общий IgЕ, Легкая • Ограниченно локализованное поражение кожи.
креатинин; посев с кожи, носоглотки при признаках вторичной • Редкие обострения (1–2 раза в год), преимущественно
в холодное время года продолжительностью до месяца.
инфекции). • Продолжительность ремиссии 6–8 мес.
• Инструментальные (рентгенография органов грудной клетки при • Хороший эффект от проводимой терапии.
отсутствии в течение последних 6 месяцев, спирометрия, УЗИ органов Среднетяжелая • Распространенное поражение кожи.
брюшной полости, ЭКГ). • Обострения более частые (3−4 раза в год), до нескольких
месяцев.
• Продолжительность ремиссии менее 4 мес.
• Упорное течение с невыраженным эффектом проводимой
2.6. Консультации специалистов терапии.
Тяжелая • Распространенное или диффузное поражение кожи.
• Врач-дерматовенеролог (в течение 1 месяца). • Частые (более 6 раз в год) и длительные (несколько
• Врач аллерголог-иммунолог (в течение 1 месяца). месяцев или постоянные) обострения.
• Другие специалисты по показаниям (диетолог, психиатр, гастроэнте- • Редкие и непродолжительные (менее 2 мес.) ремиссии.
• Лечение приносит кратковременное и незначительное
ролог, ЛОР-врач, эндокринолог). улучшение.

36 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 37

Степень тяжести АтД принято оценивать также с помощью полуколиче-
ственных шкал; наиболее широкое применение получила шкала SCORAD 3 / ЛЕЧЕНИЕ
(Scoring of Atopic Dermatitis) (см. приложение 1).

Сопутствующая патология: сенсибилизация к бытовым аллергенам/

аллергический ринит/бронхиальная астма, заболевания ЖКТ. 3.1. Немедикаментозное лечение

1. Устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, кле-

щи домашней пыли, плесени).
2.8. Показания для направления (для дальнейшего 2. Смена климатических зон и регионов с экологическим неблагополучи-
ведения пациента) ем окружающей среды.
3. Диетотерапия.
4. Уход за кожей (уходовые средства, исключить нерациональное ис-
• К ВОПу – повторный прием при назначении терапии через 10−14 дней пользование моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с вы-
(оценить назначенную терапию) при рецидивирующем течении 1 раз соким значением рH и др.).
в 3 месяца, при стабильном течении и 1 раз в 6 месяцев для диспан- 5. Санация очагов хронической инфекции.
серного наблюдения. 6. Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и желчевы-
• К специалисту в амбулаторном центре – всегда при впервые диагно- водящих путей.
стированном или при переходе из детской поликлиники во взрослую, 7. Физиотерапевтические методы лечения, УФ-облучение (фототерапия).
при среднетяжелой форме заболевания, часто рецидивирующем 8. Санаторно-курортное лечение в санаториях дерматологического про-
течении. филя (отправить на комиссию).
• К специалисту в референс-центре – тяжелое, рецидивирующее тече- 9. Обучение пациентов в аллергошколах и школах для больных атопиче-
ние, торпидное к лечению (в том числе назначение АСИТ, ГИБТ). ским дерматитом.

2.9. Критерии оценки качества и сроков 3.2. Медикаментозное лечение

постановки диагноза
1) Эмолиенты – всем больным атопическим дерматитом вне зависимости
от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или
• Предварительный диагноз на первичном осмотре. отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей –
• Сроки установки уточняющего диагноза: на повторном визите (3−4 раза в день).
(10−14 дней), а также после консультации врача-дерматовенеролога,
2) Топические глюкокортикостероидные препараты – при ограниченном
врача аллерголога-иммунолога.
поражении кожи, при легком и среднетяжелом течении АтД, при обостре-
• Доля исследований, проведенных в срок: до 2-го визита. ниях болезни назначается преимущественно наружная терапия: глюко-
кортикостероидные препараты для наружного применения сильной или
умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальцинев-
рина, не исключая базовый уход.

38 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 39

3) После купирования обострения топические глюкокортикостероидные Классификация ТГКС по биологической активности и силе активности
препараты (ТГКС) и блокаторы кальциневрина отменяются и больной
продолжает использовать только базовый уход-терапию (эмолиенты). Группа активности Препарат

4) Проактивная терапия (врач аллерголог-иммунолог). Низкоактивные Флуоцинолон ацетонид 0,0025 %, гидрокортизон 1 %,

(Класс 1) преднизолон 0,5 %
Системные ГКС назначают в случае длительного выраженного обострения
Умеренно Алклометазон дипропионат 0,05 %,
распространенных форм АтД при неэффективности наружной терапии, активные бетаметазона валерат 0,025 %,
а также у больных с тяжелым диффузным АтД, протекающим без клиниче- (Класс 2) клобетазона бутират 0,05 %,
ских ремиссий. дезоксиметазон 0,05 %,
триамцинолона ацетонид 0,1 %,
флуметазона пивалат 0,02 %; 2 %
Ступенчатый подход к лечению атопического дерматита, Активные Бетаметазона дипропионат 0,025 %, 0,05 %,
согласно международным рекомендациям (Класс 3) бетаметазона валерат 0,1 %,
будесонид 0,025 %,
фторлоролона ацетонид 0,025 %, фторциноид 0,05 %,
фторцинолона ацетонид 0,025 %, гидрокортизона бутират
Госпитализация, системные 0,1 %, метилпреднизолона ацепонат 0,1 %,
Тяжелое течение:
иммуносупрессоры (ГКС, мометазона фуроат 0,1 %,
SCORAD 40, Ступень 4
циклоспории, фототерапия, триамцинолона ацетонид 0,1 %
персистирующее течение биологическая терапия)
Высокоактивные Клобетазола пропионат 0,05 %, дифлукортолона валерат
Средняя степень тяжести: (Класс 4) 0,3 %, галцинонид 0,1 %
ТГКС высокой и средней
SCORAD 15-40, Ступень 3
активности и/или ТИК
интермиттирующее течение
Лечение вторичной бактериальной инфекции
Легкая степень тяжести: • При присоединении пиодермий − а/б препараты системного действия
ТГКС низкой и средней
SCORAD <15, Ступень 2 (с высокой эффективностью применяются ингибиторозащищенные пе-
активности и/или ТИК
транзиторное течение нициллины, цефалоспорины первого или второго поколения, макро-
Образовательные лиды, у взрослых лиц – фторхинолоны).
Базисная терапия программы, уход за кожей, • Продолжительность системной антибактериальной терапии составля-
Ступень 1 эмолиенты, элиминаци-
ет 7−10 дней.
онные мероприятия

Ступень 1−3 лечит ВОП.

Лечение вторичной грибковой инфекции

Преимущественны локализация в области воротниковой зоны, шеи и во-

лосистой части головы – кетоконазол, итраконазол, флуконазол.

3.3. Показания к хирургическому лечению

Атопический дерматит не лечится хирургически. Направление только при
тяжелых формах вторичного инфицирования (определяется специали-
стом).

40 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 41

3.4. Критерии оценки качества лечения
4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ
Требования к результатам лечения:
• клиническая ремиссия заболевания;
• восстановление утраченной трудоспособности; 4.1. Хроническое течение заболевания
• улучшение качества жизни пациентов с АтД.
Диспансерное наблюдение:
Критерии оценки качества медицинской помощи • 1 раз в 6−12 месяцев.
• Консультации: врач-дерматовенеролог, врач аллерголог-иммунолог
Критерии качества
Сделано/ при неэффективности проводимой терапии.
не сделано
• Исследования: общий анализ крови.
1 Консультация врача-дерматовенеролога
• Медикаментозное лечение: эмолиенты – 3 раза в день, топические ГКС
2 Консультация врача аллерголога-иммунолога по показаниям коротким курсом, при признаках обострения + ингиби-
торы кальцемина.
3 Выполнена постановка диагноза в соответствии
с диагностическими критериями • Процедуры: фототерапия.
4 Выполнено определение стадии и степени
тяжести АтД Профилактика:
5 Выполнено назначение наружной терапии • Устранение триггерных факторов.
топическими ГКС
• Санация очагов хронической инфекции.
6 Выполнено назначение наружной терапии ТИК • Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и желче-
выводящих путей.
7 Выполнено назначение увлажняющих средств
(эмолиенты) Информирование и обучение: памятки и школы для больных атопическим
8 Выполнено стационарное лечение при тяжелом дерматитом.
течении АтД
9 Достигнуто клиническое улучшение клинических
проявлений АтД: воспаления, зуда, индекса Маркеры состояний для передачи на следующий уровень ведения:
SCOARD
• Среднетяжелая форма заболевания, часто рецидивирующее течение
10 Выполнены элиминационные мероприятия (чаще 2−3 раз в год).
в соответствии с выявленным спектром причинно-
значимых аллергенов • Тяжелое, рецидивирующее течение, торпидное к лечению.
11 Выполнено определение показаний • Необходимость назначения АСИТ, ГИБТ.
к физиотерапевтическим методам лечения,
включая фототерапию
• Дебют атопической коморбидности (бронхиальная астма аллергиче-
ский ринит).

• Срок назначения лечения – с первого дня обращения. • Признаки интоксикации (повышение температуры тела, регионарная
• Временные промежутки оценки качества лечения 1 раз лимфаденопатия).
в 3−6 месяцев – диспансерное наблюдение. • Присоединение вторичной инфекции (бактериальная – пиодермии,
грибковая, вирусная).

42 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 43

4.2. Обострение хронического заболевания 4.3. Острое заболевание
Причины: Оценить жалобы, анамнез, классификацию, диагностику и обследования
• психоэмоциональные нагрузки, в соответствии с вышеизложенными данными в разделе 2 «Диагностика»
• клещи домашней пыли, (острое заболевание можно установить однажды при манифестации
• грибковые аллергены, процесса, все остальные случаи относятся к обострению хронического
• смена климатических зон, заболевания (см. п. 4.2)).
• экологическое неблагополучие окружающей среды,
• нарушение диетического режима,
• нарушение правил и режима ухода за кожей, 4.4. Критерии оценки качества
• нерациональное использование синтетических моющих средств,
наблюдения и ведения
а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рH, табачный
дым и др.,
• очаги хронической инфекции, • Достижение целевых количественных показателей лечения и состоя-
• нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и желчевыво- ния пациента (консультирован дерматологом/аллергологом, установ-
дящих путей. лен диагноз, назначена терапия в соответствии со степенью тяжести,
выполнены элиминационные мероприятия).
• Доля пациентов в целевом уровне контроля (доля пациентов, у кото-
Обследование:
рых достигнуто клиническое улучшение).
• Лабораторные (клинический анализ крови – эозинофилия).
• Качество ведения регистра (своевременное внесение и заполнение
• Инструментальные (по показаниям специалистов: аллергологическое
регистра, передача данных).
обследование, рентгенография органов грудной клетки и околоносо-
вых пазух, ФВД, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС).

Консультации специалистов:
• Врач-дерматовенеролог при неэффективности проводимой терапии
5 / РЕГИСТРЫ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ
в тяжелых случаях.
• Врач аллерголог-иммунолог при неэффективности проводимой тера-
пии в тяжелых случаях.
• Другие специалисты по показаниям. 5.1. Требования к регистру заболевания (ведется
специалистом с учетом валидизированной оценки
в динамике)
Коррекция терапии (добавить топические глюкокортикостероидные пре-
параты коротким курсом, а/б препараты при присоединении бактериаль-
ной инфекции, противомикотические при присоединении грибковой). ФИО, год рождения, кем и в каком году установлен диагноз.

44 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 45

 6.2. Схема ведения пациента
6 / СХЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ с хроническим заболеванием
В АЛГОРИТМИЧЕСКОМ ВИДЕ
Симптомы Обострение или
Хронический больной
заболевания: другая болезнь
6.1. Схема первичного приема • зуд кожи
• расчесы Другая болезнь
• мокнутие
Плановый прием • лихенизация Далее по схеме
Визит пациента к врачу или обострение первичного приема
• шелушение
1. Жалобы Есть
+ объективный Плановый прием
2. Анамнез дополнительные
осмотр
3. Диспансеризация жалобы
ОАК ОАК Консультации:
4. Аллерго-анкета
Врач-
Обострение дерматовенеролог
Врач аллерголог-
Лечение Лечение: иммунолог
Предварительный диагноз
• эмолиенты
Атопический дерматит Критерии на
• исключить триггеры
• топические ГКС госпитализацию
Немедикаментозное коротким курсом • Распространенность
Симптомы кожного процесса
Острые симптомы
в анамнезе (более 50 % кожного
покрова).
Медикаментозное –
Лечение эффективно? Нет • Признаки общей
Немедикаментозное эмолиенты
Лечение: 1-я ступень Обследование интоксикации
лечение Да (повышение
температуры тела,
Динамическое регионарная
Контроль через наблюдение ВОП
7−10 дней лимфаденопатия).
• Присоединение
вторичной инфекции
Врач аллерголог-иммунолог Врач-дерматовенеролог (бактериальная −
пиодермии,
грибковая, вирусная).

Заключительный диагноз
Атопический дерматит

Динамика наблюдения
1 раз в 6−12 месяцев

Критерии направления в центр

компетенций

46 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 47

 Ответственный секретарь Клинического комитета:
7 / ПРИЛОЖЕНИЯ 10. Ковалевская О. С. – аналитик в проектном офисе ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

7.2. Литература
7.1. Состав Клинического комитета
1. Аллергология и иммунология: национальное руководство / Под общ.
ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильной. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. − 650 с.
1. Фомина Д. С.– к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической
2. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Рос-
иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
сийский Согласительный документ WAO-ARIA-GA2LEN по молекуляр-
им. И. М. Сеченова» Минздрава России, главный специалист
ной диагностике // Рос. Аллергол. журн. 2013. Прил. – 20 с.
аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения города
3. Клиническая дерматовенерология: в 2 т. / Под ред. Ю. К. Скрипкина,
Москвы, руководитель Московского городского научно-практического
Ю. С. Бутова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 928 с.
центра аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».
4. Кубанов, А. А., Богданова, Е. В. Организация и результаты оказания
Члены Клинического комитета: медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в Россий-
2. Ревякина В. А. – д. м. н., заведующая отделением аллергологии ской Федерации. Итоги 2018 года // Вестник дерматологии и венеро-
и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор логии. 2019; 95 (4): 8–23.
НИИ питания РАМН. 5. Согласительный национальный документ по атопическому дерматиту /
Под ред. P. M. Хаитова, А. А. Кубановой. − М.: Фармакус Принт, 2002. −
3. Данилычева И. В. – к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник отде-
192 с.
ления «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ ГНЦ «Институт иммуно-
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного пре-
логии» ФМБА России.
парата Дупиксент® (дупилумаб). ЛП ЛП-005440 от 04.04.2019.
4. Юдин А. А. – к. м. н., доцент кафедры иммунологии МБФ ФГАОУ ВО
Электронный ресурс: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_
«РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий отделе-
v2.aspx?routingGuid=35e9abf3-7a26-4df4-8b26-7b1d20a3ed19&t=.
нием ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», врач-пульмонолог ФГБУ КБ № 1 УДП РФ,
Дата доступа: 01-НОЯ-2019.
врач высшей квалификационной категории.
7. Allergy Asthma Immunol. 2018 Feb;120(2):131-137. doi: 10.1016/j.
5. Белоглазова И. П. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», anai.2017.10.037.
ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафе- 8. Arbes S.J. Jr. Gergen P.J., Elliott L., Zeldin D.C. Prevalences of positive skin
дры, к. м. н. test responses to 10 common allergens in the US population: results from
6. Круглова Т. С.– заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», the third National.
врач высшей квалификации. 9. Aw M., Penn J., Gauvreau GM., Lima H., Sehmi R. Atopic March: Collegium
7. Бобрикова Е. Н. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», Internationale Allergologicum Update 2020. Int Arch Allergy Immunol.
врач высшей квалификации. 2020;181(1):110. doi:10.1159/000502958.
8. Мороз К. Ю. – начальник учебно-методического отдела Института 10. Bao L., Zhang H., Chan L.S. The involvement of the JAK-STAT signaling
инновационных образовательных методологий ФГБОУ ДПО РМАНПО pathway in chronic inflammatory skin disease atopic dermatitis. JAKSTAT.
Минздрава России. 2013; 2(3) e24137.
9. Борзова Е. Ю. – профессор, д. м. н. (Россия), PhD (Великобритания). 11. Bieber T. Atopic dermatitis 2.0: from the clinical phenotype to the
Профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахма- molecular taxonomy and stratified medicine. Allergy. 2012; 67 (12); 1475–
нова ПМГМУ им. И. М. Сеченова. 1482.

48 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 49

12. Eckert L., Gupta S., Amand C. et al. The burden of atopic dermatitis in 27. Williams H., Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing
US adults: Health care resource utilization data from the 2013 National concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;
Health and Wellness Survey. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 54–61. 118:209–213.
13. Eichenfield L.F., Tom W.L., Chamlin S.L. et al. Guidelines of care for the 28. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus-based European
management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and
of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (2): 338–351. children: part I.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (5): 657–682.
14. Gandhi N.A., Pirozzi G., Graham N.M. Commonality of the IL-4/IL-13
pathway in atopic diseases. Expert Rev Clin Immunol. 2017; 13 (5): 425–
437. 7.3. Список сокращений
15. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm
Venereol. 1980; 92 (Suppl): 44–47. IgE – иммуноглобулин класса Е
16. Health and Nutrition Examination Survey. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116:
377–383.Futamura M., Leshem Y.A., Thomas K.S. et al. A systematic review SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) – шкала для оценки степени
of Investigator Global Assessment (IGA) in atopic dermatitis (AD) trials: тяжести АтД
Many options, no standards. J Am Acad Dermatol. 2016; 74 (2): 288–294. АСИТ– аллерген-специфическая иммунотерапия
17. Hill DA, Spergel JM. The atopic march: Critical evidence and clinical АтД – атопический дерматит
relevance. Ann.
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
18. Illi S., von Mutius E., Lau S. et al. The natural course of atopic dermatitis
from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
Immunol. 2004; 113: 925–931. СГКС – системные глюкокортикостероиды
19. Illi S., von Mutius E., Lau S. et al. The pattern of atopic sensitization is ТГКС – топические глюкокортикостероиды
associated with the development of asthma in childhood. J Allergy Clin
ТИК – топические ингибиторы кальциневрина
Immunol 2001; 108: 709–714.
20. McGirtL.Y., Beck L.A. Innate immune defects in atopic dermatitis. J Allergy УЗИ – ультразвуковое исследование
Clin Immunol. 2006; 118: 202–208. ФВД – функция внешнего дыхания
21. Palmer C.N., Irvine A.D., Terron-Kwiatkowski A. et al. Common loss-of-
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major
predisposing factor for atopic dermatitis. Nat. Genet. 2006; 38: 441–446.
22. Ryan C., Amor K.T., Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part
II.J Am Acad Dermatol. 2010; 63 (6): 949–972.
7.4. Термины и определения
23. Schneider L., Hanifin J., Boguniewicz M. et al. Study of the atopic march:
development of atopic comorbidities. Pediatr Dermatol. 2016; 33 (4): 388– Атопический дерматит (АтД) – аллергическое заболевание кожи, возни-
398. кающее у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим
24. Spergel J.M. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возраст-
Immunol Allergy Clin N Am. 2010; 30: 269–280. ные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, харак-
25. van der Hulst A.E., Klip H., Brand P.L. Risk of developing asthma in young теризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью
children with atopic eczema: a systematic review. J Allergy Clin Immunol как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. Синонимы:
2007; 120: 565–569.
атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита.
26. Werfel T., Allam J.P., Biedermann T. et al. Cellular and molecular immunologic
mechanisms in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol
2016; 138: 336–349.

50 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 51

Эмолиенты (синонимы: эмольянт, эмолиент, от англ. emollient – смягчаю- При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют
щий, лат. emollire – смягчать, франц. molle – мягкий) – общее название как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов как
косметических средств, которые оказывают эффективное увлажняющее тяжелое.
и регенерирующее действие на кожу.
АтД нередко осложняет вторичная инфекция: бактериальная, грибковая
или вирусная. В первом случае возникают пиодермии: фолликулиты, реже
импетиго, фурункулез. Грибковая инфекция, обусловленная Malassezia
7.5. Другие приложения
spp., Candida spp., чаще поражает кожу волосистой части головы, лица,
шеи и воротниковой зоны. У больных АтД нередко возникает распростра-
Приложение 1 ненная герпетическая инфекция; в особо тяжелых случаях – герпетифор-
Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD мная экзема Капоши, которая может привести к летальному исходу при
отсутствии надлежащего лечения, особенно у детей раннего возраста.

52 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 53

 Приложение 2 Приложение 3
Информация для пациентов Дифференциальная диагностика атопического дерматита
(Рекомендации больному атопическим дерматитом) и других заболеваний

• Не держите в комнате ковры.

Характер Начало
• Желательно не иметь мягкой мебели – гладкие поверхности накапли- Заболевание Этиология Локализация Зуд
высыпаний заболевания
вают меньше пыли.
Волосистая
• Избегайте открытых книжных полок и книг как накопителей пыли. Эритематозные
часть головы. Первые недели
участки с фестон-
• Не разбрасывайте одежду по комнате. Храните одежду в закрытом Себорейный Pityrosporum Носогубные Слабый или жизни, реже
чатами краями,
дерматит ovale складки, отсутствует подростковый
скопление желтых
стенном шкафу. жирных чешуек
паховые возраст
складки
• Шерстяную одежду складывайте в чемоданы с застежкой «молния» или
в коробки с плотными крышками. Не используйте нафталиновые шари- Межпальцевые
складки,
ки и другие резко пахнущие вещества. Парази- Зудящие папулы сгибательные
тарное забо- и везикулы, распола- поверхности
• Не держите домашних животных, птиц, аквариумных рыбок. левание кожи, гающиеся линейно, конечностей, Выра-
Чесотка Любой возраст
• Не держите мягкие игрушки, пользуйтесь моющимися (пластиковыми, вызванное попарно, характерные ягодицы, женный
Sarcoptes чесоточные ходы, паховая
деревянными, металлическими). scabiei расчесы область,
• Не следует разводить домашние цветы. живот, ладони,
подошвы
• Не используйте духи и другие резко пахнущие вещества, особенно
Материнская бляшка
в спреях. в виде розового пятна
Вирусная с четкими очерта- Боковая
• Покрытие стен: следует предпочесть моющиеся обои или крашеные инфекция, ниями, обильными поверхность
Старший
Розовый Слабо подростковый
стены. лишай Жибера
весенне- высыпаниями туловища,
выражен возраст,
осенний небольших розовых спина, плечи,
• Занавески должны быть хлопчатобумажными или синтетическими период пятен с незначи- бедра
взрослые

и стираться не реже 1 раза в 3 месяца. Не используйте драпирующиеся тельным шелушением

в центре
занавески.
• Если у вас установлен кондиционер, мойте фильтры не реже 1 раза Чаще асим-
Сенсиби-
в 2 недели. Эритематозные очаги метричная
лизация к Умеренный,
Микробная с четкими границами на голени В любом
стрепто- болез-
• Не используйте электрические вентиляторы. экзема
кокку или
(1−3 см) насыщенного или распро-
ненный
возрасте
красного цвета страненный
• НЕ КУРИТЕ! стафилококку
характер
• Не используйте перьевые и пуховые подушки и одеяла. Подушки долж-
ны быть из синтепона или других синтетических волокон, из ваты.
Папулы с быстрым Волосистая
• Не используйте плотные ткани для наперников и наматрасников. Аутоим- образованием часть головы.
В любом
• Покрывала для кроватей должны быть из легких стирающихся тканей Псориаз мунная бляшек, покрытых Естественные Слабый
возрасте
природа себорейными складки или
без ворса. чешуйками места трения
• Не храните вещи под кроватью.
• Ежедневно проводите влажную уборку комнаты. При уборке исполь- На ранних стадиях
Злокаче-
Т-клеточная отечные пятна
зуйте респиратор «лепесток». лимфома кожи
ственная
ярко-розовой окраски На туловище и
Сильный,
В любом
опухоль мучи-
• Тщательную уборку с пылесосом проводите не реже 1 раза в неделю. на ранних
лимфоидной
с шелушением, затем конечностях
тельный
возрасте
стадиях формируются бляшки
ткани
и узлы

54 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Атопический дерматит 55

 1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ

Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний,

характеризующихся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.
По продолжительности течения крапивница разделяется на:
• острую (возникновение волдырей и/или ангиоотеков
менее/или 6 недель);
• хроническую (симптомы возникают более 6 недель).
По типу:
• идиопатическая (спонтанная) крапивница
(причины появления неизвестны);
• индуцированная (появление волдырей вызвано действием
различных триггеров).

Код по МКБ-10:

L50 – Крапивница:

L50.0 – аллергическая,

L50.1 – идиопатическая,

L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры,

КРАПИВНИЦА. L50.3 – дермографическая,

L50.4 – вибрационная,
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ L50.5 – холинергическая,

АНГИООТЕКИ L50.6 – контактная,

L50.8 – другая,

L50.9 – неуточненная.

Т78.3 – Рецидивирующие ангиоотеки

56 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 57

 2.2. Осмотр врача
2 / ДИАГНОСТИКА
Визуальная диагностика крапивницы основывается на обнаружении
уртикарий и/или ангиоотеков.
2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы: 1. Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака:

• обратимые волдыри и/или ангиоотеки; • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный рефлек-
• кожный зуд; торной эритемой;
• чувство распирания при ангиоотеках. • зуд, иногда ощущение жжения;
• обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 ч.

При сборе аллергологического анамнеза обратить внимание на: 2. Ангиоотек характеризуется следующими признаками:
• быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клет-
1. Описание элементов пациентом (вид, размер, локализация элементов,
чатки и подслизистого слоя;
длительность сохранения элемента, наличие зуда, боли и т. д.).
• чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
2. Наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализация. • эритема может отсутствовать;
3. Длительность заболевания и настоящего эпизода. • разрешение в период до 72 ч.
4. Эффективность Н1-антигистаминных лекарственных средств (ЛС). 3. Резидуальная гиперпигментация, особенно на голенях и бедрах,
Характер и эффективность предшествующего лечения. указывает на уртикарный васкулит, буллезные элементы заставля-
5. Связь обострения с приемом аспирина, и/или НПВП, или ингибиторов ют думать о буллезном пемфигоиде и герпетиформном дерматите.
АПФ, или других лекарственных средств. Красновато-коричневые пятна, превращающиеся в волдыри после
6. Стресс. расчесывания, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая
7. Наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном пурпура на нижних конечностях часто сопровождает васкулит.
анамнезе. 4. Выявление клинических признаков атопии (бронхоспазм, ринит, конъ-
8. Наличие физических стимулов обострения крапивницы. юнктивит).
9. Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых 5. Измерение АД, ЧСС.
заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, перели-
6. Измерение температуры тела.
вания крови и ее компонентов, выезда в регионы с высоким риском
заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посе- 7. Определение размеров периферических лимфатических узлов, пече-
щение пунктов общественного питания. ни, селезенки.
10. Связь обострений с приемом пищи. 8. Аускультация легких, сердца.
11. Профессиональная деятельность, хобби.
9. Пальпаторное исследование брюшной полости.
12. Результаты ранее проведенного обследования и лечения.

58 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 59

2.3. Предварительный диагноз 2.4. Критерии направления на срочную
и дифференциальный диагноз госпитализацию

Острая крапивница (ВОП), верификация диагноза «Хроническая идиопа- • Прогрессирующие ангиоотеки в области головы, шеи и гортани
тическая (спонтанная) и физическая крапивница» (специалист). риском асфиксии.
Дифференциальный диагноз проводит специалист. Хроническую крапив- • Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся
ницу дифференцируют со следующими заболеваниями (приложение − крапивницей.
таблица 2): • Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангиоотека,
торпидные к амбулаторному лечению.
• Анафилаксия;
• Уртикарный васкулит; 2.5. Обследование
• Криопирин-зависимые аутовоспалительные заболевания;
• Буллезный пемфигоид; Не рекомендуется проводить интенсивное скрининговое обследова-
ние всех пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания.
• Полиморфные высыпания беременных;
Спектр диагностики, кроме рутинных методов обследования, диктуется
• Синдром Шницлер;
клинической ситуацией и анамнезом пациента (таблицы 1, 2).
• Мастоцитоз;
Таблица 1
• Контактный дерматит;
Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов
• Системная красная волчанка; со спонтанной* крапивницей
• Аутоиммунный прогестероновый дерматит;
Обязательное
• Криоглобулинемический васкулит; диагностическое Расширенное диагностическое
Тип Подтип
• Болезнь Стилла; обследование обследование (специалист)
(ВОП)
• Сывороточная болезнь;
Острая
Спонтанная Не показано Не показано
• Болезнь Лайма. спонтанная
Тесты для исключения инфекци-
онных заболеваний (например,
Изолированные ангиоотеки дифференцируют Helicobacter pylory), паразитарной
со следующими заболеваниями: инвазии; атопии; гормонов щито-
видной железы и антител
• Комплемент-зависимые ангиоотеки; к структурам щитовидной железы;
Клинический
• Замедленная крапивница от давления; Хроническая тесты для исключения физиче-
анализ крови,
спонтанная ской крапивницы, с лекарствами,
СОЭ, СРБ
• Ангиоотеки, обусловленные ИАПФ; пищевые оральные; тест с ауто-
логичной сывороткой; триптаза;
• Синдром Мелькерсона−Розенталя; кожная биопсия; D-димер; анти-
нуклеарные антитела; С3/С4-ком-
• Эпизодические ангиоотеки с эозинофилией (Синдром Гляйха);
поненты комплемента; белковые
• Саркоидоз; фракции

• Дерматомиозит; *без выявленной причины.

• Микседема. Диагностика индуцированной крапивницы проводится специалистом.

60 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 61

 Таблица 2 2.6. Консультации специалистов
Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов • Врач аллерголог-иммунолог.
с индуцируемой крапивницей • Врач-дерматовенеролог.
• Консультации других специалистов по показаниям (психиатр, эндо-
Расширенное диагностиче-
кринолог, ревматолог, гастроэнтеролог, гинеколог, паразитолог/ин-
Обязательное ское обследование
Тип Подтип диагностическое в зависимости от анамнеза фекционист).
обследование и проведения дифференци-
альной диагностики
Клинический анализ крови 2.7. Постановка клинического диагноза
Холодовой прово- и СОЭ/СРБ, криопротеины
Холодовая кационный тест для исключения других
На основании жалоб и обнаружения волдырей и/или ангиоотеков.
(кубик льда) заболеваний, особенно
инфекционных
Замедленная
2.8. Показания для направления
крапивница Тест с давлением Нет (для дальнейшего ведения пациента)
от давления
Тепловой прово- • При постановке диагноза «Хроническая крапивница» дается направ-
Тепловая кационный тест Нет ление в центр компетенций для верификации диагноза.
(теплая вода)
• При неэффективности стандартной терапии неседативными Н1-АГ
УФ и видимый
Солнечная Исключить другие в течение 2−4 недель или ранее при непереносимых симптомах –
свет разной длины
крапивница фотодерматозы
волны направление в центр компетенций.
Механическое
Симптома- • Для решения вопроса о проведении терапии препаратами вне офици-
воздействие
тический Клинический анализ крови, альных показаний – направление в центр компетенций.
(например, нане-
Индуци- дермогра- СОЭ/CРБ
сение штрихов
руемая физм • Для диспансерного наблюдения пациента с хронической крапивни-
шпателем)
крапивница цей – направление в амбулаторный центр.
Провокационный
Вибра-
тест, например, • Для проведения провокационных тестов, потенциально сопровожда-
ционная Нет
с лабораторным
крапивница ющихся анафилаксией (холинергическая и холодовая) − направление
вибратором
в стационар от специалиста.
Влажная одежда,
Аквагенная
температуры тела Нет • Для проведения фототестирования пациентов с солнечной крапивни-
крапивница
на 20 мин
цей − направление к дерматологу.
Физическая
нагрузка (тредмил • Для решения вопроса о проведении терапии циклоспорином −
Холинер-
или велоэргоме- направление в центр компетенций.
гическая Нет
трия) и горячая
крапивница • Для проведения иммунобиологической терапии – направление
ванна. Установ-
ление порога в центр компетенций.
Кожные прово-
Контактная кационные тесты,
Нет
крапивница например, рrick/
patch-тесты

62 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 63

2.9. Критерии оценки качества 18. Указание лекарственных средств, которые могут быть причиной или
провоцирующими факторами крапивницы (например, НПВС и И-АПФ)
и сроков постановки диагноза
на титульном листе амбулаторной карты и/или истории болезни (ВОП,
специалист).
Критерии оценки качества медицинской помощи при ХК:
1. Постановка диагноза «Острая крапивница» – 1 день
(ВОП, специалист).
2. Постановка диагноза «Хроническая крапивница» – 1 день
(ВОП, специалист). 3 / ЛЕЧЕНИЕ
3. Постановка диагноза «Хроническая спонтанная крапивница» –
30 дней (специалист).
4. Постановка диагноза «Хроническая индуцированная крапивница» – 3.1. Немедикаментозное лечение
30 дней (специалист).
Элиминация и устранение причин и триггеров.
5. Проведение ограниченного спектра обязательного обследования
хронической спонтанной крапивницы (ВОП, специалист). • Лекарства: Подозреваемые лекарственные препараты должны быть
6. Проведение тестов при индуцируемой крапивнице (специалист). исключены и/или заменены на медикаменты других групп. Лекар-
7. Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит (специалист). ственные средства могут быть причиной и/или провоцирующим фак-
8. Применение Н1-АГ второго поколения (ВОП, специалист). тором (например, ингибиторы АПФ, НПВП).
9. Назначение Н1-АГ второго поколения в день обращения • Физические факторы: Избегать условий, при которых возникает обо-
(ВОП, специалист). стрение крапивницы (см. Приложение 6.5.4.).
10. Регулярное, а не по потребности применение Н1-АГ второго поколе-
• Терапия инфекционных агентов и воспалительных процессов:
ния в минимально необходимой дозе (ВОП, специалист).
Выявленные воспалительные процессы у больного хронической кра-
11. Применение седативных антигистаминных препаратов первого по-
пивницей требуют лечения по показаниям.
коления по особым показаниям (парентеральное введение в острых
ситуациях) (ВОП, специалист). • Диета: Рекомендована пробная диета с исключением продуктов-ги-
12. Увеличение дозы одного Н1-АГ второго поколения, а не комбинация стаминолибераторов (приложение 6.5.5). В случае доказанной пище-
разных Н1-антигистаминных препаратов (специалист). вой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу выявлен-
13. Добавление омализумаба к терапии Н1-АГ второго поколения ных аллергенных продуктов.
(специалист).
14. Проведение короткого курса системных ГКС для лечения тяжелого
обострения (ВОП, специалист).
15. Проведение этапного лечения в сроки, указанные в клинических
рекомендациях (ВОП – первый этап, специалист – второй−четвертый
этапы).
16. Достижение уменьшения (исчезновения) симптомов крапивницы
и ангиоотека (специалист).
17. Ведение дневника индекса активности крапивницы UAS7 пациентом
(ВОП, специалист) (таблица 3).

64 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 65

3.2. Медикаментозное лечение получить информированное согласие пациента и заключение врачебной
комиссии. Дальнейшее увеличение дозы Н1-антигистаминных препаратов
Рисунок 1 второго поколения в случае отсутствия эффекта четырехкратно увеличен-
Алгоритм терапии хронической крапивницы ной дозы не рекомендовано.
• Дезлоратадин 5 мг в сутки.
Первая линия терапии • Левоцетиризин 5 мг в сутки.
Н1-АГ второго поколения • Цетиризин 10 мг в сутки.
• Лоратадин 10 мг в сутки.

При неадекватном контроле: • Фексофенадин 120−180 мг в сутки.

через 2−4 недели или ранее, если • Эбастин 10−20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспен-
симптомы непереносимы
гируемая форма).
• Рупатадин 10 мг в сутки.
Вторая линия терапии
• Биластин 20 мг в сутки.
Повысить дозу Н1-АГ второго
поколения (до 4-кратной) • По особым показаниям (генерализованная КР со стабильными по-
казателями гемодинамики) возможно назначение Н1-АГ препара-
При неадекватном контроле:
тов первого поколения. Седативные Н1-АГ препараты: клемастин, 2 мг
через 2−4 недели или ранее, если 2 раза в сутки парентерально, хлоропирамин 20–40 мг (1–2 мл 2 % р-ра).
симптомы непереносимы
• В случае развития ангиоотека в области гортани рекомендовано про-
ведение при необходимости экстренной интубации или трахеостомии.
Третья линия терапии В том случае, когда крапивница и/или ангиоотек являются симптомом
Добавить к Н1-АГ второго анафилаксии, показана соответствующая терапия. Пациентам хро-
поколения омализумаб нической индуцированной крапивницей, перенесшим анафилаксию,
рекомендовано иметь при себе противошоковый набор, обязательно
В случае неадекватного контроля: включающий р-р адреналина гидрохлорида 0,1 % − 1,0 мл в ампулах.
через 6 мес. или ранее, если симптомы
непереносимы ВОП проводит только первую линию терапии.

Четвертая линия терапии

3.3. Показания к хирургическому лечению
Добавить к Н1-АГ второго поколения
циклоспорин А

Хирургическое лечение крапивницы не проводится.

Короткий (максимум 10 дней) курс ГКС может быть проведен на любом эта- Показано при развитии жизнеугрожающего отека гортани (трахеостомия,
пе терапии хронической крапивницы. Показание – тяжесть обострения. экстренная интубация).
Необходимо помнить, что повышение дозы Н1-АГ второго поколения не
зарегистрировано (за исключением фексофенадина – в 1,5 раза и эбасти-
на – в 2 раза). Для увеличения дозы Н1-АГ второго поколения необходимо 3.4. Критерии оценки качества лечения (см. пункт 2.9)

66 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 67

4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 5 / СХЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В АЛГОРИТМИЧЕСКОМ ВИДЕ
• Оценка активности крапивницы (UAS 7) − таблица 3.
• Оценка эффективности проводимой терапии и ее коррекция.
• Обследование – по показаниям см. таблицу в пункте 2.5. 5.1. Схема первичного приема пациента
с острой крапивницей
4.1. Хроническое течение заболевания
Визит пациента к врачу
Диспансерное наблюдение ВОП пациентов на первой ступени терапии 1. Жалобы
(Н1-АГ второго поколения в стандартной дозе) с контролируемым течени- 2. Анамнез
ем 1 раз в 3−6 месяцев, остальные категории пациентов подлежат наблю-
дению в центре компетенций.
Предварительный диагноз
Острая неуточненная крапивница
4.2. Обострение хронического заболевания

Обязательна консультация специалиста.

Лечение Н1-АГ Консультация
Госпитализация
второго поколения в центре компетенций
по показаниям
стандартные дозы по показаниям
4.3. Острое заболевание (ВОП, специалист)

• См. пункт 2.4. Контроль через

• Назначение терапии первой линии (ВОП, специалист). 2−4 недели или
ранее, если симптомы
• Через 2–4 недели или ранее, если симптомы непереносимы, направ- непереносимы
ление к специалисту.

Симптомов нет
Заключительный диагноз Симптомы есть
Острая крапивница

68 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 69

5.2. Схема ведения пациента с хроническим
заболеванием 6 / ПРИЛОЖЕНИЯ

Визит пациента к врачу

1. Жалобы 6.1. Состав Клинического комитета
2. Анамнез
3. Лабораторное обследование 1. Фомина Д. С. – к. м. н., доцент, доцент кафедры клиниче-
ской иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
им. И. М. Сеченова» Минздрава России, главный специалист аллерголог-
Предварительный диагноз иммунолог Департамента здравоохранения города Москвы, руководи-
Предварительный диагноз Хроническая индуцированная тель Московского городского научно-практического центра аллерго-
Хроническая крапивница крапивница; подозрение на другие логии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».
заболевания
Члены Клинического комитета:
2. Ревякина В. А. – д. м. н., заведующая отделением аллергологии и ди-
Лечение 1-й линии, ГКС етотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор НИИ
короткими питания РАМН.
и курсами при необходимости
3. Данилычева И. В. – к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник отде-
ления «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ ГНЦ «Институт иммуно-
логии» ФМБА России.
Контроль через 2−4 недели Консультация
или ранее, если симптомы • врача аллерголога-иммунолога, 4. Юдин А. А. – к. м. н., доцент кафедры иммунологии МБФ ФГАОУ ВО
непереносимы • врача-дерматовенеролога «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий отделе-
нием ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», врач-пульмонолог ФГБУ КБ № 1 УДП РФ,
врач высшей квалификационной категории.
Заключительный диагноз 5. Белоглазова И. П. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»,
Хроническая спонтанная или ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафе-
индуцированная крапивница
дры, к. м. н.
6. Круглова Т. С.– заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», врач
высшей квалификации.
Динамика наблюдения 7. Бобрикова Е. Н. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», врач
1 раз в 3−6 месяцев аллергологом-
иммунологом или дерматологом высшей квалификации.
8. Мороз К. Ю. – начальник учебно-методического отдела Института ин-
новационных образовательных методологий ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава России.
9. Борзова Е. Ю. – профессор, д. м. н. (Россия), PhD (Великобритания).
Профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахма-
нова ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Ответственный секретарь Клинического комитета:
10. Ковалевская О. С. – аналитик в проектном офисе ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

70 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 71

6.2. Литература 6.4. Термины и определения

1. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекоменда- Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характери-
ции / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – зующихся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.
352 с. − (Серия «Клинические рекомендации»)

2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 6.5. Другие приложения
guideline for the definition, classification, diagnosis and management
of urticarial // Allergy. 2018. Vol. 73. P. 1393–1414. https://doi.org/10.1111/
all.13397.
6.5.1. Таблица 1.

3. L. Beck, J. Bernstein, M. Maurer. A Review of International Recommendations

for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria. Acta Derm Хроническая спонтанная
Индуцируемая крапивница
Venereol 2017; 97: 149–158. (идиопатическая) крапивница

4. L. A. Beck et al. Diagnosing and treating chronic urticariaActa Derm Появление волдырей и/или ангио- • Симптоматический
отеков в период от 6 недель и более дермографизм**
Venereol 2017; 97: 149–158 doi: 10.2340/00015555-2496
вследствие известных* и неизвестных • Индуцируемая холодом***
причин • Крапивница от давления****
• Солнечная крапивница
• Индуцируемая теплом*****
6.3. Список сокращений • Вибрационный ангиоотек

UAS 7 (urticaria activity score 7) – индекс активности крапивницы за 7 дней • Холинергическая крапивница
• Контактная крапивница
АО – ангиоотек • Аквагенная крапивница
ГКС – глюкокортикостероиды
И-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Классификация крапивницы
КР – крапивница
Примечание.
ЛС – лекарственные средства * Например, аутореактивная, вследствие наличия аутоантител,
МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и про- активирующих тучные клетки.
блем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемир- ** Форма, известная как дермографическая крапивница.
ной ассамблеей здравоохранения *** Известная как холодовая контактная крапивница.
Н1-АГ – Н1-антигистаминные препараты **** Известная как замедленная крапивница от давления.
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ***** Известная как тепловая контактная.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок
УВ – уртикарный васкулит

72 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 73

6.5.2. Таблица 2. Заболевания Критерии дифференциальной диагностики
Дифференциальный диагноз хронической крапивницы
(адаптировано из Beck et al, 2017) Менее распространенные
или редкие
Аутоиммунный прогестеро- Возникает за 3−10 дней до менструации, кожные
Заболевания Критерии дифференциальной диагностики новый дерматит высыпания могут напоминать дерматит, много-
формную эритему, буллезные высыпания и
Частые фолликулит

Анафилаксия Генерализованные уртикарные высыпания/ Аутовоспалительные

ангиоотеки и вовлечение других систем, кроме заболевания:
кожи, включая дыхательную и сердечно-сосуди- Синдром семейной холо- Эритематозные папулы и бляшки, которые перси-
стую системы и ЖКТ довой крапивницы стируют более 24 часов, лихорадка, артралгия
и конъюнктивит через 1−2 часа после контакта
Аутоиммунный тиреоидит Тиреоидная офтальмопатия, отек периорби- с холодом, отрицательные результаты кожного
тальной области тестирования с кубиком льда

Буллезный пемфигоид Зудящие папулы и бляшки, с последующим разви- Синдром Макл−Вэллса Поражение почек, прогрессирующая нейросен-
тием в субэпидермальные пузыри сорная тугоухость

Дефицит С1-ингибитора Рецидивирующие ангиоотеки, не сопровождаю- Хронический младенческий Характерное поражение суставов, задержка
неврологический кожно- физического и умственного развития, возможна
щиеся уртикарными высыпаниями
артикулярный синдром гидроцефалия
Контактный дерматит Взаимосвязь симптомов и причинно-значимого (CINCA/NOMID)
фактора (никель и другие) Гипер-IgD-синдром, TRAPS, Сопутствующая лихорадка
PFAPA, PAPA
Системная красная Гистологические данные, свидетельствующие
волчанка о лейкокластическом васкулите Семейная средиземномор- Эризепилоидоподобные высыпания на нижних
ская лихорадка конечностях; лихорадка, артралгии и серозиты;
преимущественно поражают национальности
Кожный мастоцитоз Формирование уртикарных элементов при меха- Средиземноморского бассейна, длительность –
ническом раздражении кожных высыпаний примерно 3 дня

Пищевая/инсектная Возникновение крапивницы после контакта Криоглобулинемия Пурпура или петехии на нижних конечностях;
аллергия с причинно-значимым аллергеном возможен отек нижних конечностей
Эпизодические ангиоотеки Эпизодические приступы выраженных ангио-
Ангиоотек, обусловленный Ангиоотек при отсутствии крапивницы, включая с эозинофилией (Синдром отеков, сопровождаются повышением массы тела
ингибиторами ангио- поражение гортани, губ и языка; ангиоотеки Гляйха)
тензинпревращающего могут беспокоить в течение нескольких лет после
фермента (АПФ) и ингиби- начала терапии указанными препаратами Синдром Шницлер Длительно персистирующие уртикарные элементы
торами дипептидилпепти- в сочетании с интермиттирующей лихорадкой,
оссалгиями, артралгиями, миалгиями, IgM>IgG
дазы-4 (ДПП-4) гаммапатия
Полиморфный Сгруппированные зудящие папулы и бляшки, Дерматозы, ассоцииро-
фотодерматит возникающие в течение минут и часов после ванные с беременностью:
инсоляции, могут сохраняться несколько дней
Гестационный пемфигоид Острое начало зудящих папулезных высыпаний,
напоминающих крапивницу, сначала поражается
Уртикарный васкулит Уртикарные высыпания в сочетании с петехиаль- туловище с последующей генерализацией высы-
ными элементами или пурпурой, cохраняются паний и формированием пузырных элементов
более 24 часов, разрешаются с резидуальной
гиперпигментацией, возможны артралгии, недо- PUPPP-синдром (Зудящие Зудящие папулы, впервые возникающие в области
могание и одышка; для диагноза необходима уртикарные папулы и стрий в первом триместре беременности, при
биопсия бляшки беременности) отсутствии поражения лица, кистей, подошв стоп

74 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 75

Приложение 6.5.3.
Таблица 3. Дневник крапивницы

Ф.И.О.

Пол Возраст

Дата начала заполнения

Этот календарь поможет Вам оценить течение крапивницы и обнаружить

факторы/триггеры, которые вызывают или обостряют симптомы. Пожалуй-
ста, ежедневно 1 раз в день отмечайте: 1) сколько волдырей появилось;
2) насколько выраженным был зуд кожи; 3) были ли у Вас другие симптомы
(если да, то насколько они были выражены) и 4) принимали ли Вы препа-
раты по поводу крапивницы (и когда). Препараты, которые я принимаю по
поводу крапивницы:

Ключ к заполнению календаря крапивницы

Баллы Волдыри Зуд

0 Отсутствуют Отсутствует

Слабый (присутствует, но не
1 Мало (<20 волдырей/24 ч) беспокоит и не раздражает
пациента)

Средний (беспокоит пациента,

2 Немного (20–50 волдырей/24 ч) но не влияет на дневную актив-
ность и сон)
Много, интенсивный процесс
Интенсивный (тяжелый зуд,
(>50 волдырей/24 ч или гигант-
3 ские уртикарии, занимающие
который выраженно влияет на
дневную активность и сон)
большую часть кожи)

Сумма баллов: 0–6 (0–2 – легкая крапивница; 3–4 – средней тяжести;

5–6 – тяжелая). Максимальная сумма баллов – 6, что соответствует очень
тяжелому течению крапивницы.

Подсчитывается сумма баллов за 7 дней (UAS 7).

Значения могут варьировать от 0 до 21 в неделю для зуда и от 0 до 21

в неделю для количества волдырей. Общее значение UAS 7 за неделю
может составлять от 0 до 42.

76 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 77

Приложение 6.5.4. 13. Молоко пресное.
Рекомендации пациентам с индуцируемой крапивницей 14. Клубника, земляника, дыня, ананас, вишня, бананы.
15. Сдобное тесто, торты, пирожные, кексы, пицца, фастфуд.
1. В случае холинергической и тепловой крапивницы избегать условий,
16. Мед и продукты пчеловодства.
при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрез-
17. Категорически запрещается употреблять любые спиртные напитки
мерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков
(в т. ч. слабоалкогольные).
и т. п.
18. Мясные бульоны первичные.
2. В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической 19. Морепродукты (крабы, раки, креветки и продукты их содержащие).
крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, 20. Газированные напитки.
расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность
кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп и т. п.
В пищу можно употреблять:
3. В случае холодовой крапивницы избегать условий, при которых воз-
1. Мясо говяжье нежирное (отварное).
никает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных
2. Супы: крупяные, овощные (на вторичном говяжьем бульоне или
напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.
вегетарианские).
4. В случае солнечной крапивницы избегать прямого воздействия солнца, 3. Масло сливочное, оливковое, очищенное подсолнечное.
ношения открытой одежды (шорты, блузы с короткими рукавами), отка- 4. Картофель, морковь, свекла (в отварном виде), капуста тушеная.
заться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать мест- 5. Каши: гречневая, геркулесовая, рисовая.
ные фотозащитные средства с SPF 50+, носить одежду, максимально 6. Молочно-кислые продукты – однодневные (творог, кефир,
защищающую от прямого солнечного света, и широкополые шляпы. простокваша, сметана).
7. Огурцы свежие очищенные, петрушка, укроп.
8. Яблоки печеные.
Приложение 6.5.5. 9. Чай (слабозаваренный) без ароматизаторов и добавок.
10. Компоты из свежих яблок, сливы, смородины, сухофруктов.
Общая неспецифическая гипоаллергенная диета
11. Сахар (в ограниченном количестве).
Рекомендуется исключить из рациона: 12. Белый не сдобный хлеб (подсушенный).
1. Цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.).
2. Орехи (фундук, миндаль, арахис, грецкие).
3. Рыба и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, Больным, страдающим аллергией, не рекомендуется употребление про-
консервы из рыб, икра и др.). дуктов, содержащих:
4. Птица (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из них.
5. Шоколад и шоколадные изделия. • пищевые красители (тартразин Е102, желто-оранжевый S Е110,
6. Кофе, какао. азорубин Е122, амарант Е123, красная кошениль Е124, эритрозин Е127,
7. Копченые изделия, колбасы, полуфабрикаты (пельмени, сосиски, бриллиантовая чернь BN E151);
сухие супы).
• ароматизаторы (глутаматы В 550-553);
8. Уксус, горчица, майонез, маринады, соусы и прочие специи.
9. Хрен, редис, редька. • консерванты (сульфиты и их производные Е220-227, нитриты Е249-
10. Томаты, баклажаны и изделия из них. 252, производные бензойной кислоты Е210-219);
11. Грибы.
12. Яйца. • антиоксиданты (Е321).

78 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Крапивница 79

 1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ

Первичные иммунодефициты – врожденные нарушения системы имму-

нитета, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких
компонентов системы иммунитета, а именно клеточного и гуморального
иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента, к которым относят лишь
случаи стойкого нарушения конечной эффекторной функции поврежден-
ного звена, характеризующегося стабильностью и воспроизводимыми
лабораторными характеристиками.

Код по МКБ-10:

D80−D89 – Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D84.9 – Иммунодефицит неуточненный.

2 / ДИАГНОСТИКА

2.1. Жалобы и анамнез

ПЕРВИЧНЫЙ
Жалобы:
НЕУТОЧНЕННЫЙ • Длительное повышение температуры тела.
• Увеличение лимфатических узлов.

ИММУНОДЕФИЦИТ • Заложенность носа.

• Слизисто-гнойное отделяемое из носа.
• Головная боль.
• Налеты на слизистых оболочках.
• Бородавки.
• Длительный кашель.
• Слизисто-гнойная мокрота.
• Одышка.
• Диарея (жидкий стул).
• Снижение массы тела (веса).

80 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 81

• Гнойные элементы на коже. В дополнение к этим предупреждающим признакам у пациентов с имму-
• Зудящие кольцевидные высыпания. нодефицитом чаще встречаются следующие симптомы:
• Зуд. • Плохое заживление ран (может наблюдаться при нейтропении).
• Выпадение волос (аллопеция). • Необъяснимые бронхоэктазы.

Анамнез: Семейный анамнез (наличие в семье следующих заболеваний):

• Более 2 обострений синуситов в год. • Тяжелые и/или рецидивирующие лихорадочные заболевания, или
инфекции, или детская смертность у родственников.
• Более 2 пневмоний в год (рентгенологически подтвержденные).
• Близкородственные браки.
• Более 3−4 в год эпизодов инфекций верхних дыхательных путей. • Семейный анамнез аутоиммунных или онкологических заболеваний.
• Рецидивирующие инфекции или инфекции, требующие длительной
антибактериальной терапии и (или) не отвечающие на нее и требующие
внутривенной антибактериальной терапии. 2.2. Осмотр врача
• Две или более тяжелых бактериальных инфекций кожи и другой
локализации (фурункулез, остеомиелит или септический артрит,
Общий осмотр:
менингит, септицемия, целлюлит и абсцессы кожи, лимфатических
• Дефицит массы тела (ИМТ).
узлов или внутренних органов).
• Повышение температуры тела.
• Инфекция с необычной локализацией или необычным возбудителем • Деформация крупных суставов.
(оппортунистические). • Наличие симптома «барабанных палочек».
• Диарея неясной этиологии с потерей веса. • Наличие симптома «часовых стекол».
• Стойкий кандидомикоз.
• Рецидивирующие, длительные и необъяснимые лихорадки.
Осмотр кожи и слизистых:
• Лимфаденопатия.
Выявление:
• воспаление подкожной жировой клетчатки (целлюлита),
Неинфекционные проявления иммунодефицита в анамнезе: • абсцессов,
• свищевых ходов,
• Наличие аллергического заболевания.
• гидраденита,
• Аутоиммунные нарушения (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунная • дерматофитий,
гемолитическая анемия, тромбоцитопения или нейтропения, • хронического кандидоза кожи с дистрофическими изменениями кожи
пернициозная анемия, целиакия, витилиго, системные заболевания и ногтей,
соединительной ткани). • аномального заживления ран,
• Неспецифический суставной синдром. • формирования грубых келлоидных рубцов,
• Холодные абсцессы кожи. • стоматита,
• рецидивирующей и осложненной герпетической инфекции, герпети-
• Остеопороз.
ческой экземы, проявления простого герпеса вне характерной лока-
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). лизации.
• Асептические некрозы.

82 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 83

Осмотр лимфатических узлов и пальпация лимфатических узлов: 2.3. Предварительный диагноз
• симметричные группы увеличенных лимфатических узлов (увеличен- и дифференциальный диагноз
ные лимфатические узлы гладкие, эластичные, неспаянные с окружаю-
щей тканью, умеренно болезненные при пальпации),
• лимфедема, Предварительный диагноз – неуточненный иммунодефицит.

• гипоплазия небных и глоточных миндалин. В структуре диагноза указывается выявленная патология:

• бронхолегочная патология,
• воспалительная патология головы и шеи,
Осмотр ЛОР-органов: • воспалительная патология кожи,
• при передней риноскопии: • воспалительная патология кишечника,
– отечность слизистой оболочки полости носа, • воспалительная патология мочеполовых органов,
– слизисто-гнойные выделения из носа, • воспалительные заболевания костей,
– болезненность при пальпации и перкуссии пазух носа, • гепатоспленомегалия либо аспления,
• рубцы на барабанных перепонках. • лимфаденопатия,
• синдромы гематологических нарушений,
• осложнения (интоксикация, дыхательная недостаточность,
Обследование органов дыхания: лимфедема, сепсис).
• тахипноэ,
Симптомы и признаки, исключающие первичный иммунодефицит, пред-
• снижение сатурации кислородом, ставлены в таблице 1.
• деформации грудной клетки (увеличение переднезаднего размера
Дифференциальный диагноз выявленной патологии систем и органов
грудной клетки),
проводят с учетом данных таблиц 2, 3.
• зоны укорочения и притупления перкуторного звука,
• патологическое дыхание и различные вспомогательные дыхательные
шумы, изменение их интенсивности и количества (влажные хрипы, Признаки первичного иммунодефицита у взрослых:
крепитация, сухие хрипы и др.). • Четыре или более инфекций, требующих антибиотиков в течение одно-
го года (например, синусит, бронхит, пневмония, средний отит, особен-
но с перфорацией).
Обследование живота:
• Рецидивирующие инфекции или инфекции, требующие длительной ан-
• вздутие живота,
тибактериальной терапии и (или) не отвечающие на нее и требующие
• болезненность,
внутривенной антибактериальной терапии.
• тимпанит.
• Две или более тяжелых бактериальных инфекций (остеомиелит или
Выявление: септический артрит, менингит, септицемия, целлюлит).
• гепатомегалии,
• Две или более рентгенологически подтвержденных пневмонии в тече-
• спленомегалии,
ние трех лет (особенно если они достаточно тяжелы, чтобы потребо-
• асплении,
вать госпитализации и/или внутривенного введения антибиотиков или
• гипосплении.
связаны с медленным восстановлением, внутригрудным распростра-
нением инфекции или некротизирующей (деструктивной) пневмонией).

84 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 85

• Инфекция с необычной локализацией или необычным возбудителем. • Общий анализ мочи.
• Рецидивирующие глубокие абсцессы кожи, лимфатических узлов или • Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевая кис-
внутренних органов. лота, мочевина, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и его фракции,
• Хроническая диарея с потерей веса, особенно из-за кампилобактерий калий, натрий, глюкоза, СРБ).
или криптоспоридиоза. • Коагулограмма (ПТИ, МНО, фибриноген).
• Стойкий кандидомикоз, особенно при отсутствии недавно введенных • Исследование АТ к ВИЧ.
антибиотиков. • Исследование геномного материала ВИЧ, гепатитов B, C в крови
• Рецидивирующие, длительные и необъяснимые лихорадки. 1 и 2 типов (референсный центр) методом ПЦР.
• Семейный анамнез первичного иммунодефицита. • Исследование уровня IgM, IgG, IgA в крови.
В дополнение к этим предупреждающим признакам у пациентов с имму- • Исследование общего IgE.
нодефицитом чаще встречаются следующие симптомы:
• Плохое заживление ран (может наблюдаться при нейтропении). При лихорадках с лимфаденопатией:
• Необъяснимые бронхоэктазы. • Посев крови на стерильность.
Пациенты, у которых есть два или более предупреждающих признаков
или другой анамнез, указывающий на дефект иммунитета, должны быть При рецидивирующих инфекциях ЛОР-органов:
оценены для исключения вторичных иммунных расстройств и анатомиче- • Посев из зева на рост флоры и грибов, определение чувствительности
ских причин рецидивирующих инфекций. Если ни одна из этих проблем не к химиотерапевтическим препаратам.
выявлена, то вероятность первичного иммунодефицита является высокой.
• Посев из носа на рост флоры и грибов, определение чувствительности
к химиотерапевтическим препаратам.

2.4. Критерии направления на срочную

При бронхолегочных заболеваниях:
госпитализацию
• Общий анализ мокроты.
• Посев мокроты на рост флоры и грибов, определение чувствительно-
По характеру поражения соответствующего органа – в профильный ста- сти к химиотерапевтическим средствам.
ционар (ЛОР-отделение, отделение аллергологии и иммунологии, отде- • Микроскопия мокроты по Цилю−Нильсену для выявления кислото-
ление пульмонологии, отделение гнойной хирургии, отделение урологии). устойчивых микобактерий, по Граму, окраска калькофлюором белым.
• Диагностическое исследование − бронхоальвеолярный лаваж:
1) общеклиническое исследование, микроскопия по Цилю−Ниль-
2.5. Обследования сену, по Граму, окраска мазка калькофлуором белым; 2) цитоло-
гическое исследование; 3) посев БАЛ на рост флоры и грибов;
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: 4) определение чувствительности к химиотерапевтическим сред-
Скрининговые обязательные: ствам; 5) определение геномного материала к хламидиям, мико-
плазмам, микобактериям туберкулеза, пневмоцистам, CMV, EBV; вы-
• Общий анализ крови, исследование формулы крови, СОЭ.
явление пневмоцист; 6) исследование маннана и галактоманнана
в БАЛ.

86 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 87

При рецидивирующей диарее: При ЛОР-патологии:
• Общий анализ кала.
• МСКТ придаточных пазух носа – уточнить особенности анатомических
• Микробиологическое исследование кала.
структур носа, его пазух, сосцевидных отростков, исключить очаги
• Исследование кала на наличие антигенов клостридиальной
хронической инфекции придаточных пазух носа, полипозный процесс
инфекции.
в верхнечелюстных пазухах.
• Исследование кальпротектина в кале.
• Исследование уровня АТ к ретикулину и эндомизию.
При бронхолегочной патологии:
• МСКТ органов грудной клетки – уточнить наличие очагово-инфиль-
При инфекционном артрите:
тративных изменений, интерстициальных изменений, уточнить харак-
• Общеклиническое исследование пунктата пораженного сустава,
тер фиброзно-кистозной и бронхоэктатической деформации легочной
микроскопия по Цилю−Нильсену, по Граму, окраска мазка калькофлу-
ткани.
ором белым; 2) цитологическое исследование; 3) посев БАЛ на рост
• ФВД (спирография) при наличии изменений вентиляции легких – тест
флоры и грибов; 4) определение чувствительности к химиотерапевти-
с бронхолитиком быстрого действия. Бодиплетизмография. Исследо-
ческим средствам; 5) определение геномного материала к хламидиям,
вание диффузионной способности легких.
микоплазмам, микобактериям туберкулеза.
• ЭХО-КГ − исследование СДЛА, размеров правых отделов сердца.
Клинико-лабораторные соответствия см. таблицу 4. • При наличии показаний проведение фибробронхоскопии.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: При рецидивирующей диарее:

• Проведение колоноскопии, при наличии показаний – биопсии слизи-
Общие скрининговые исследования:
стой толстой кишки.
• ЭКГ – оценить состояние миокарда, нарушение ритма сердца. • Проведение ЭГДС, осмотр дистальных отделов 12-перстной кишки,
• УЗИ органов брюшной полости и почек – оценить структуру гепатоби- биопсия слизистой дистальных отделов 12-перстной кишки.
лиарного угла, размеры печени, селезенки, наличие внутрибрюшных • УЗИ кишечника.
лимфатических узлов.
При рецидивирующих инфекционных артритах:
• УЗИ всех групп лимфатических узлов − уточнение структуры и разме- • УЗИ пораженного сустава.
ров лимфатических узлов у пациента с иммунной недостаточностью. • МРТ пораженного сустава.
• Рентгенография органов грудной клетки, если исследование не было • Диагностическая пункция пораженного сустава.
проведено в течение года, и отсутствия бронхолегочной патологии.

2.6. Консультации специалистов

При лихорадочных состояниях:
• УЗИ всех групп лимфатических узлов.
• УЗИ брюшной полости и почек. • Консультация врача аллерголога-иммунолога.
• ЭХО-КГ – оценка вегетаций на клапанах сердца. При наличии ЛОР-патологии:
• МСКТ органов грудной клетки. • Консультация врача-оториноларинголога.
• МСКТ придаточных пазух носа.

88 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 89

При наличии бронхолегочной патологии: 2.9. Критерии качества и сроков постановки диагноза
• Консультация врача-пульмонолога.
• Консультация врача-фтизиатра.
• Консультация врача торакального хирурга при наличии показаний Своевременное проведение обследования при выявлении соответ-
(деструктивные поражения легких, медиастинит, деструктивные ствующих жалоб, а при появлении достаточных критериев первичного
поражения трахеи). иммунодефицитного состояния – своевременное направление в Центр
компетенций.
При наличии рецидивирующей патологии органов пищеварения:
• Консультация врача-гастроэнтеролога.
• Консультация врача-колопроктолога (по показаниям при наличии
хирургической патологии). 3 / ЛЕЧЕНИЕ
При поражении кожи:
• Консультация врача-дерматовенеролога. Лечение определяет врач аллерголог-иммунолог, а также врачи-
• Консультация врача-инфекциониста (по показаниям). специалисты по соответствующему профилю при наличии соответствую-
• Консультация врача-хирурга (по показаниям). щих показаний.
При других поражениях, потенциально ассоциированный с иммуноде-
фицитным состоянием:
• Консультация врача-уролога (по показаниям). 3.1. Немедикаментозное лечение
• Консультация врача-гематолога (по показаниям для исключения
лимфопролиферативного заболевания, миеломной болезни и др.).
Профилактика интеркуррентных вирусных инфекций.
• Консультация врача-ревматолога (по показаниям).
• Консультация врача-психиатра (по показаниям).
• Консультация врача травматолога-ортопеда.
3.2. Медикаментозное лечение

2.7. Постановка клинического диагноза Назначение антибактериального лечения при соответствующих показа-
ниях в соответствии с микробиологическим пейзажем и чувствительно-
На основании клинико-диагностических критериев. стью к антибактериальным препаратам, назначение симптоматического
лечения при заболеваниях ЛОР-органов, при обструкции дыхательных
путей, при наличии дыхательной недостаточности, симптоматическая
коррекция диарейного синдрома.
2.8. Показания для направления (для дальнейшего
ведения пациента)
3.3. Показания к хирургическому лечению
При подозрении на наличие первичного иммунодецифитного состояния
согласно указанным критериям – направление к аллергологу-иммуно-
Хирургическое лечение определяется врачом-хирургом при наличии
логу.
гнойных осложнений течения иммунодефицита при наличии соответству-
ющих показаний по профилю пораженного органа.

90 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 91

3.4. Критерии качества лечения 4.3. Острое заболевание
Своевременное назначение химиотерапевтических препаратов (согласно
клиническим протоколам) с момента выявления инфекционного процесса Появление нового инфекционного очага требует начала антибактери-
либо с момента определения высокого риска инфекционных осложнений, ального лечения при обращении к врачу общей практики с обязательной
проведение заместительной терапии в адекватной дозе (при инициации объективизацией выявленного очага инфекции, направление к специа-
заместительной терапии 1 раз в месяц с оценкой предтрансфузионного листу по профилю и на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу
уровня IgG и посттрансфузионного уровня IgG – удовлетворительное в Центр аллергологии и иммунологии.
насыщение крови IgG, затем по оценке динамики снижения уровня IgG
определение кратности проведения заместительной терапии), своевре-
менное назначение симптоматического лечения (в день обращения). Сво-
евременное проведение хирургического лечения (согласно соответству-
ющим протоколам оказания хирургической помощи). 5 / РЕГИСТРЫ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ

5.1. Требование к регистру заболевания

4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ
Реестр первичных иммунодефицитов ведет главный внештатный специ-
алист – аллерголог-иммунолог ДЗМ. Внесение данных в реестр после
4.1. Хроническое течение заболевания подтверждения диагноза на профильной комиссии по аллергологии
и иммунологии ДЗМ по представлению окружных аллергологов-иммуно-
логов, заведующих отделениями аллергологии и иммунологии стацио-
Наблюдение врачом-специалистом осуществляется в Центре компетен- нарных медицинских организаций ДЗМ г. Москвы. В федеральный регистр
ций. Частота и кратность наблюдений зависит от вида иммунодефицита орфанных заболеваний и первичных иммунодефицитов по представле-
и определяется индивидуально в зависимости от выраженности систем- нию главного внештатного специалиста – аллерголога-иммунолога ДЗМ.
ных проявлений.

4.2. Обострение хронического заболевания

Проявления инфекционного процесса и его локализация определяют

профиль обращения к врачу-специалисту, который назначает соответ-
ствующее симптоматическое и патогенетическое лечение, определяет
в случае гнойных осложнений показания для хирургического лечения
и в обязательном порядке направляет для консультации в Центр компе-
тенций для коррекции проводимого лечения.

92 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 93

6 / СХЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 7 / ПРИЛОЖЕНИЯ
В АЛГОРИТМИЧЕСКОМ ВИДЕ
7.1. Состав Клинического комитета
6.1. Схема первичного приема
1. Фомина Д. С. – к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической иммуно-
Визит пациента к врачу логии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова»
1. Жалобы Минздрава России, главный специалист аллерголог-иммунолог Депар-
Осмотр ВОП
2. Анамнез Наблюдение у ВОП тамента здравоохранения города Москвы, руководитель Московского
3. Осмотр и врачей-специалистов городского научно-практического центра аллергологии и иммуноло-
Нет гии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».
Нет
Необходимость Есть ли признаки Члены Клинического комитета:
доп. данных ИДС
2. Ревякина В. А. – д. м. н., заведующая отделением аллергологии и дие-
Да
Нет
тотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор НИИ
Проведение Повторный осмотр Да питания РАМН.
обследования Нет ВОП
органов и систем 3. Данилычева И. В. – к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник отде-
ления «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ ГНЦ «Институт иммуно-
Предварительный логии» ФМБА России.
Консультации Есть ли диагноз неуточненного
врачей-специалистов иммунодефицита
4. Юдин А. А. – к. м. н., доцент кафедры иммунологии МБФ ФГАОУ ВО
необходимость
хирургического «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий отделе-
лечения Да нием ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», врач-пульмонолог ФГБУ КБ № 1 УДП РФ,
Осмотр хирурга врач высшей квалификационной категории.
Повторный осмотр по профилю
ВОП 5. Белоглазова И. П. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»,
ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафе-
Есть ли Госпитализация
Да дры, к. м. н.
Осмотр необходимость в хирургический
и консультация стационарного стационар 6. Круглова Т. С. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», врач
врача аллерголога- лечения с последующим высшей квалификации.
иммунолога обследованием у ВОП
7. Бобрикова Е. Н. – заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», врач
высшей квалификации.
Да
Направление в Центр аллергологии 8. Мороз К. Ю. – начальник учебно-методического отдела Института
и иммунологии, центр компетенций инновационных образовательных методологий ФГБОУ ДПО РМАНПО
Подтверждение
Минздрава России.
иммунодефицита Нет
Дообследование у врачей-специалистов 9. Борзова Е. Ю. – профессор, д. м. н. (Россия), PhD (Великобритания).
и наблюдение у ВОП Профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахма-
нова ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Ответственный секретарь Клинического комитета:
10. Ковалевская О. С. – аналитик в проектном офисе ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

94 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 95

7.2. Литература 8. Koterba, A. P. Initiation of immunoglobulin therapy by subcutaneous
administration in immunodeficiency patients naive to replacement therapy /
A. P. Koterba, M. R. Stein // Allergy Asthma Clin Immunol. – 2014. – Vol. 11,
1. Grimbacher B, ESID Registry working party. The European Society for № 1 (Dec.). – P. 63.
Immunodeficiencies (ESID) registry 2014Clin Exp Immunol. 2014 Dec; 178
9. Nahirniak S, Lazarus A. Chapter 4: Immune globlin products. In: clinical
Suppl 1:18-20.
guide to transfusion. Canadian Blood Services Professional Education.
2. Picard C, Bobby Gaspar H, Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chatila T, 2016. https://professionaleducation.blood.ca/en/transfusion/clinical-
Crow YJ, Cunningham-Rundles C, Etzioni A, Franco JL, Holland SM, Klein C, guide/immune-globulin-products Accessed 10 Mar 2017
Morio T, Ochs HD, Oksenhendler E, Puck J, Tang MLK, Tangye SG, Torgerson
10. Stevens WW, Peters AT Immunodeficiency in chronic sinusitis: recognition
TR, Sullivan KE International Union of Immunological Societies: 2017
and treatment. Am J Rhinol Allergy. 2015 Mar-Apr; 29(2):115-8
Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors
of Immunity.J Clin Immunol. 2018 Jan; 38 (1):96-128. 11. Kuruvilla M, de la Morena MT. Antibiotic prophylaxis in primary immune
deficiency disorders. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Nov-Dec;1(6):573-82.
3. Azizi G, Bagheri Y, Tavakol M, Askarimoghaddam F, Porrostami K,
Rafiemanesh H, Yazdani R, Kiaee F, Habibi S, Abouhamzeh K, et al. The 12. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, Chinen J, Frank MM, Hsu JT, Keller M,
Clinical and Immunological Features of Patients with Primary Antibody Kobrynski LJ, Komarow HD, Mazer B, Nelson RP Jr, Orange JS, Routes JM,
Deficiencies. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2018; 18(5):537- Shearer WT, Sorensen RU, Verbsky JW, Bernstein DI, Blessing-Moore J,
545. Lang D, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CR, Schuller
D, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Joint task force on practice parameters,
4. Bonilla FA, Barlan I, Chapel H, Costa-Carvalho BT, Cunningham-Rundles
representing the american academy of allergy, asthma & immunology; the
C, de la Morena MT, Espinosa-Rosales FJ, Hammarström L, Nonoyama S,
American College of Allergy, Asthma & Immunology; and the Joint Council
Quinti I, Routes JM, Tang ML, Warnatz K International Consensus Document
of Allergy, Asthma & Immunology. Practice parameter for the diagnosis
(ICON): Common Variable Immunodeficiency Disorders. J Allergy Clin
and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol.
Immunol Pract. 2016 Jan-Feb; 4(1):38-59.
2015;136(5):1186–205.
5. D.J. Bogaert [et al.] Genes associated with common variable
13. Vo Ngoc DT, Krist L, van Overveld FJ, Rijkers GT. The long and winding road
immunodeficiency: one diagnosis to rule them all? // J. Med. Genet. – 2016. –
to IgA deficiency: causes and consequences. Expert Rev Clin Immunol.
Vol. 53, № 9 (Sep.). – P. 575-590.
2017 Apr;13(4):371-382.
6. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, Chinen J, Chinn IK, Dorsey M, El-Gamal Y,
14. Parker AR, Skold M, Ramsden DB, Ocejo-Vinyals JG, López-Hoyos M,
Harville TO, Hossny E, Mazer B, Nelson R, Secord E, Jordan SC, Stiehm ER,
Harding S. The Clinical Utility of Measuring IgG Subclass Immunoglobulins
Vo AA, Ballow M. Update on the use of immunoglobulin in human disease:
During Immunological investigation for Suspected Primary Antibody
A review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017 Mar;139(3S):S1-S46.
Deficiencies. Lab Med. 2017 Nov 8;48(4):314-325.
7. Yong PL, Boyle J, Ballow M, Boyle M, Berger M, Bleesing J, Bonilla FA,
15. Memmedova L, Azarsiz E, Edeer Karaca N, Aksu G, Kutukculer N. Does
Chinen J, Cunninghamm-Rundles C, Fuleihan R, Nelson L, Wasserman
intravenous immunoglobulin therapy prolong immunodeficiency in
RL, Williams KC, Orange JS. Use of intravenous immunoglobulin and
transient hypogammaglobulinemia of infancy? Pediatr Rep. 2013 Sep
adjunctive therapies in the treatment of primaryimmunodeficiencies:
17;5(3):e14
A working group report of and study by the Primary Immunodeficiency
Committee of the American Academy of Allergy Asthma and Immunology. 16. Chapel, H. Classification of primary immunodeficiency diseases by
Clin Immunol. 2010 May;135(2):255-63. International Union of Immunologic Societies (IUIS) Expert Committee
on Primary Immunodeficiency 2011 / H. Chapel // Clin. and Experimental.
Immunology. – 2012. – Vol. 168. – P. 58-59.

96 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 97

17. Bonilla FA, Barlan I, Chapel H, Costa-Carvalho BT, Cunningham-Rundles МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
C, de la Morena MT, et al. International Consensus (ICON) document: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
Common variable immunodeficiency disorders. J Allergy Clin Immunol ОВИН – общая вариабельная иммунная недостаточность
Pract 2016;4: 38-59. ПГД – преходящая гипогаммаглобулинемия детей
18. Kumar, Y. Comment on «Common variable immunodeficiency in adults: ПИД – первичный иммунодефицит
current diagnostic protocol and laboratory measures» / Y. Kumar, A. Bhatia // ПТИ – протромбиновый индекс
Expert. Rev. Clin. Immunol. – 2014. – Vol. 10, № 2 (Feb.). – P. 187-188. ПЦР – полимеразная цепная реакция
СD3+, CD4+, СD8+, СD19+ – кластеры дифференцировки лимфоцитов
19. Hurst JR, Verma N, Lowe D, Baxendale HE, Jolles S, Kelleher P, Longhurst
СДЛА – систолическое давление в легочной артерии
HJ, Patel SY, Renzoni EA, Sander CR, Avery GR, Babar JL, Buckland MS,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Burns S, Egner W, Gompels MM, Gordins P, Haddock JA, Hart SP, Hayman
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
GR, Herriot R, Hoyles RK, Huissoon AP, Jacob J, Nicholson AG, Rassl
СРБ – С-реактивный белок
DM, Sargur RB, Savic S, Seneviratne SL, Sheaff M, Vaitla PM, Walters GI,
УЗИ – ультразвуковое исследование
Whitehouse JL, Wright PA, Condliffe AM. British Lung Foundation/United
ФВД - функция внешнего дыхания
Kingdom Primary Immunodeficiency Network Consensus Statement on the
ЦМВ – цитомегаловирус
Definition, Diagnosis, and Management of Granulomatous-Lymphocytic
ЩФ – щелочная фосфатаза
Interstitial Lung Disease in Common Variable Immunodeficiency Disorders.
ЭБВ – Эпштейн−Барр вирусная инфекция
J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Jul - Aug; 5(4):938-945.
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭХО-КГ – эхокардиографическое исследование
7.3. Список сокращений Btk – Брутоновская тирозинкиназа
HIGM – гипер-IgМ-синдромы
АлАТ –аланинаминотрансфераза IgA – иммуноглобулин А
АсАТ – аспартатаминотрансфераза IgE – иммуноглобулин Е
АТ – антитела IgG – иммуноглобулин G
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника IgM –иммуноглобулин М
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека RW – реакция Вассермана
ВОП – врач общей практики XLA – Х-сцепленная агаммаглобулинемия
ГГТП – гаммаглютаминтранспептидаза
ГКС – глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт 7.4. Термины и определения
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИДС – иммунодефицитное состояние Первичные иммунодефициты – врожденные нарушения системы имму-
ИМТ – индекс массы тела нитета, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких
КР – клинические рекомендации компонентов системы иммунитета, а именно клеточного и гуморального
КУМ – кислотоустойчивые микобактерии иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента, к которым относят лишь
ЛДГ – лактатдегидрогеназа случаи стойкого нарушения конечной эффекторной функции поврежден-
ЛПС – липополисахарид ного звена, характеризующегося стабильностью и воспроизводимыми
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра лабораторными характеристиками.
МНО – международное нормализированное отношение

98 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 99

7.5. Другие приложения • Неадекватность антибактериальной терапии определяется по крат-
ковременному эффекту от использования антибактериальных препа-
ратов и возвращению симптоматики в течение 2 недель после отмены
Таблица 1. химиотерапевтического лечения. В посевах, как правило, определя-
Клинические критерии, исключающие иммунодефицит ется один и тот же микробиологический пейзаж.

• Отсутствие сочетания рецидивирующих синуситов с рецидивирую-

щими бронхолегочными инфекциями, рецидивирующим средним оти-
Кожа и слизистые
том.
• Наличие абсцессов и открытых свищевых ходов в паховой и периа-
• Рецидивирующий фарингит: неэффективность иррадикации фаринге-
нальной области в связи с наличием болезни Крона.
ального носительства бета-гемолитических стрептококков группы А,
• Множественные абсцессы кожи у наркоманов в местах введения нар- при этом определяется персистирование индивидуальных штаммов-
котических веществ, выскабливание кожи. изолятов, а не постоянное заражение новыми штаммами.

• Повреждение кожи при синдроме Мюнхгаузена (симулятивное рас- • Адекватный ответ на рациональную антибиотикотерапию.
стройство, навязанное самому себе).
• Латентное носительство фарингеальных стрептококков группы А,
• Рецидивирующие абсцессы как проявления миелофиброза и других активизирующихся во время вирусных инфекций.
причин недостаточности костного мозга.

• Исключение инфицирования внебольничными метициллин-резистент- Легкие

ными штаммами золотистого стафилококка с участием штаммов, отно-
• Рецидивирующая пневмония, ограниченная определенной анато-
сящихся к клону USA300.
мической областью (например, правой средней долей), при которой,
• Локальный кандидоз кожи и слизистых без дистрофических изменений как правило, имеется локальная анатомическая аномалия (деформа-
(ротоглотки, пищевода, кандидозный вульвовагинит и баланит, мастит ция среднедолевого бронха, врожденное сужение среднедолевого
у кормящих женщин). бронха).

• Хроническая герпесвирусная инфекция с отсутствием рефрактерности • Внешние факторы по отношению к трахее и бронхам (сдавление брон-
к проводимой терапии противовирусными препаратами, отсутствие хов лимфаденопатией средостения, новообразованием или сосуди-
частых рецидивов, наличие длительных периодов ремиссии. стой аномалией).

• Внутренние факторы по отношению к бронху или альвеолам (сохра-

ЛОР-органы ненное инородное тело, бронхоэктазия, бронхомаляция, бронхиаль-
ный стеноз, трахеобронхиальный свищ, секвестрация бронхов или
• Изолированный рецидивирующий синусит (оценить адекватность про-
киста).
водимой антибактериальной терапии (выбор антибактериальных пре-
паратов, длительность курса). • Трахеостома. Наличие бактериальной контаминации надманжеточ-
ного пространства, состояние трахеостомического отверстия.
• Синусит как осложнение аллергического ринита.
• Микроаспирации у пациентов с бульбарными и псевдобульбарными
• Наличие локального анатомического дефекта (полипоз носа, струк-
нарушениями, аспирации при судорожном синдроме, употребления
турные аномалии из-за искривления носовой перегородки, суженные
этанола или других наркотиков, дисфагии, рефлюкса, дивертикула
устья синусов либо наличие травмы лица в прошлом).
Ценкера или ахалазии пищевода.

100 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 101
• Пневмонии при длительном использовании ИВЛ через трахеостомиче- поражения (паравезикальная воспалительная масса, новообразова-
скую трубку у пациентов с нейромышечными заболеваниями. ние или фиброз) могут предрасполагать к рецидиву инфекции моче-
выводящих путей.
• Муковисцидоз и синдром незрелых ресничек: в анамнезе рецидивиру-
ющие инфекции, вовлекающие различные области легких.
Желудочно-кишечные инфекции
• Неинфекционные процессы: легочный васкулит или облитерирующий
бронхиолит, иногда могут имитировать рецидивирующую инфекцион- • Рецидивирующие инфекции (холангит, холецистит, панкреатит), обу-
ную пневмонию. словленные обструкцией желчных и панкреатических путей (камни,
стриктуры), или рефлюкс (послеоперационный анастомоз).
• Криптогенная организующая пневмония и другие интерстициальные
заболевания. • Рецидивирующий дивертикулит часто встречается у лиц с тяжелой
дивертикулярной болезнью.
• Инфекции легких у пациентов с вторичным иммунодефицитом, вклю-
чающим ВИЧ-инфекцию, гемоглобинопатию, множественную миелому • Рецидивирующий и/или рецидивирующий клостридиальный (псев-
или хронический лимфолейкоз. домембранозный) колит все чаще встречается у пациентов в связи
с частым использованием антибактериальной терапии.
• Пожилые пациенты, пережившие начальный эпизод пневмонии и име-
ющие высокий риск рецидива пневмонии в связи с возрастом и сниже-
нием функционального статуса, имеющие модифицирующие факторы
риска, такие как курение, употребление глюкокортикоидов и т. д.

Урогенитальные инфекции

• Изолированные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей,

при отсутствии инфекций в других системах органов, не являются
типичным проявлением иммунодефицита. Вместо этого местные ана-
томические аномалии являются более вероятной основной причиной.

• Анатомические нарушения, приводящие к обструкции, стазу, реф-

люксу мочевого потока, а также функциональные нарушения, такие как
гиперактивный мочевой пузырь и недержание мочи.

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются распро-

страненной проблемой у сексуально активных женщин при отсутствии
идентифицируемой структурной аномалии.

• У пожилых мужчин с доброкачественной гиперплазией предстатель-

ной железы и простатитом могут развиваться рецидивирующие инфек-
ции мочевыводящих путей.

• Интралюминальные (внутренний катетер мочевого пузыря, камни,

новообразования), интрамуральные (стеноз мочеточника, стрик-
туры уретры, обструкция предстательной железы) и экстрамуральные

102 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 103
Таблица 2 Заболевания пищевода
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
Анатомические особенности и заболевания, связанные с рецидивирую-
• Ахалазия пищевода
щими инфекциями у взрослых
• Дивертикул Ценкера

Голова и шея
• Рецидивирующие средние отиты Мочеполовой тракт
• Холестеатома • Цистит
• Прободение и перфорация барабанной перегородки • Мочевой стаз и хроническая мочевая инфекция
• Нарушения функциональности евстахиевых труб из-за аллергического • Неполное опорожнение мочевого пузыря (обструкция выходного
или вирусного воспаления слизистой отверстия мочевого пузыря, атония/денервация мочевого пузыря)
• Синуситы • Нарушение гигиены промежности (гиперактивный мочевой пузырь/
• Остиомеатальная непроходимость (нарушение функциональности недержание мочи)
остиомеатального комплекса, комплекса, состоящего из структур • Использование диафрагмы женской механической контрацепции
и ходов, обеспечивающих дренирование лобной, верхнечелюстной • Простатит и простатическая инфекция
пазух и передних ячеек решетчатой пазухи носа)
• Инструментарий (мочевой катетер, цистостома)
• Полипы носа, синусов
• Хроническая инфекция мочевых путей в сочетании с нефролитиазом,
• Мукоцеле (ретенционные кисты, слизистые кисты)
структурой мочеточника, уролитиазом, злокачественными образовани-
• Аллергические риниты
ями мочевых путей
• Вирусная инфекция
• Мочеточниковый рефлюкс
• Неадекватная терапия острого синусита
• Шейный лимфаденит
• Незаращенная жаберная щель или киста Кожа
• Неадекватное лечение стоматологических заболеваний • Целлюлит
• Повторяющиеся микротравмы, травмы кожи (например, бритье ног, свя-
Легкие и средостение занные со спортом ссадины)
• Бронхопневмония • Грибковые инфекции кожи (дерматофитии)
• Курение • Лимфедема
• Обострения хронического бронхита • Послеоперационная лимфатическая дисфункция (паховая/подмышеч-
ная биопсия, экстракция, лимфаденэктомия)
• Венозная недостаточность/забор вен для аортокоронарного шунтиро-
Заболевания нижних дыхательных путей вания (АКШ)
• Бронхоэктазы, инородное тело бронхов, бронхиальный стеноз, бронхо-
• Хронические отеки (застойная сердечная недостаточность, печеночная
маляция (синдром Вильямса−Кемпбелла), трахеобронхиальный свищ
недостаточность, нефротический синдром)
• Рецидивирующая аспирация (употребление алкоголя/наркотиков,
• Пиодермии, рубцевание
судорожный синдром)
• Ожирение
• Хроническая бронхиальная обструкция (внешняя или внутренняя
• Филяриоз
обструкция)
• Нарушения гигиены
• Неверифицированная цилиарная дискинезия
• Неверифицированный муковисцидоз • Абсцессы кожи
• Лимфаденопатия средостения

104 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 105
• Носительство золотистого стафилококка (чувствительного к метицил- Таблица 3
лину или резистентного к метициллину), особенно при рецидивирую-
Состояния, связанные с развитием вторичной иммунной недостаточности
щей травме
• Аутоинокуляция (подкожная инъекция препарата)
• Гнойный гидраденит (подмышечный, паховый, периареолярный)
Иммуносупрессивная терапия
• Цитотоксическая химиотерапия злокачественных образований
• Лечение аутоиммунных заболеваний
Кишечник
• Абляция костного мозга перед трансплантацией
• Болезнь Крона • Лечение реакции «трансплантат против хозяина» после транспланта-
ции красного костного мозга
• Лечение отторжения после трансплантации органов
Нервная система и череп
• Менингит
Инфекция
• Дефекты свода черепа (горизонтальная продырявленная пластинка,
• Вирусная инфекция
lamina cribrosa, дефекты синуса, сосцевидного отростка, предшествую-
• ВИЧ/СПИД
щие нейрохирургические операции, травмы черепа)
• Корь
• Хронический мастоидит, хронический цистит
• Вирусы: герпес-вирусы 1 и 2 типа, Эпштейн−Барр вирусная инфекция,
• Неинфекционный менингит
цитомегаловирусная инфекция, вирус ветряной оспы
• Ассоциированный с лекарственными препаратами
• Бактериальная инфекция с наличием суперантигенов (например, ЛПС)
• Ассоциированный с использованием иммуноглобулинов для внутри-
• Паразитарная инфекция
венного использования
• Менингит Молларе (связанный с краниофарингиомами)
• Неопластический менингит
Злокачественные заболевания
• Абсцесс мозга
• Болезнь Ходжкина (ходжкинские лимфомы)
• Хронический лимфолейкоз
• Множественная миелома
Другие заболевания:
• Солидные опухоли
• Инородное тело
• Аутоиммунные заболевания (болезнь Бехчета, Синдром
Фогта−Коянаги−Харада)
Болезни, сопровождающиеся нарушением биохимического гомеостаза
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность, включая пациентов, находящихся на заме-
стительной почечной терапии (диализ)
• Печеночная недостаточность и цирроз печени
• Алиментарные факторы (недоедание)

106 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 107
Аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани Таблица 4
• Системная красная волчанка
Соответствие лабораторных синдромов клиническим проявлениям при
• Ревматоидный артрит
иммунодефицитах

Травмы
Лабораторные Клинические
синдромы проявления
Ожоги
Нейтропения Абсцессы кожи, флегмоны кожи

Воздействие окружающей среды Снижение уровня сывороточных Ig, Рецидивирующие инфекции легких
снижение подклассов IgG, снижение в сочетании с другими инфекциями,
• Ионизирующее облучение уровня фагоцитоза такими как синусит, средний отит или
• Гамма-излучение бронхит
• Ультрафиолетовое излучение Снижение уровня антиполисаха- Вакцинальные осложнения после
• Токсическое воздействие ксенобиотиков, других токсических веществ ридных АТ введения вакцин против инкапсулиро-
ванных патогенов

Снижение количества Т- и NK-клеток, Рецидивирующая герпесвирусная

Другие факторы разных категорий снижение функциональной активности инфекция
• Беременность NK-клеток
• Стресс Снижения уровня Т-клеток и Тяжелый первичный колит, ассоци-
• Аспления либо гипоспления нейтропения ированный с C. difficile, требующим
• Аллогенное переливание крови госпитализации, или рефрактерное
заболевание, несмотря на соответ-
• Старение ствующую терапию и при отсутствии
других клинических причин тяжести
состояния. Оценка наличия грануло-
цитов и лимфоцитов, скрининг уровней
иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM),
а также количественное определение
подмножеств Т- и В-клеток с помощью
проточной цитометрии целесообразны
у пациентов с необычно тяжелым желу-
дочно-кишечным заболеванием без
явного клинического объяснения.

Снижение уровня компонентов Рецидивирующий менингит

комплемента с C3, C4 и CH50. Полный
дефицит любого из терминальных
компонентов (C5−C9) и отсутствие
CH50, дефицита C9 и низкий титр CH50

108 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ | Первичный неуточненный иммунодефицит 109
 Правительство Москвы
Комплекс социального развития города Москвы
Департамент здравоохранения города Москвы
АНО «Центр аналитического развития социального сектора»

Фомина Д. С., Ревякина В. А., Данилычева И. В., Юдин А. А.,

Белоглазова И. П., Круглова Т. С., Мороз К. Ю., Ковалевская О. С.,
Бобрикова Е. Н., Борзова Е. Ю. , Кравченко Н. Ю.

СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ

ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ

АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ
Клинические протоколы лечения

Корректор: В. В. Монахова
Верстка: Е. В. Маркетов

Подписано в печать 05.03.2021.

Формат 60х84/16.
Условных печ. л. 6,42.
Тираж 3 экз. Заказ № 51.

Подготовлено
АНО «Центр аналитического развития социального сектора»
г. Москва, ул. Достоевского, д. 31, корпус 1А
E-mail: [email protected]

Отпечатано в ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»,

г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9
Тел.: +7 (495) 530-12-89
www.niioz.ru
112 Система поддержки принятия врачебных решений | АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ