ФГБОУ ВО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА

МИНЗДРАВА РОССИИ

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ИНСТИТУТА ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заведующий кафедрой: Полунин Михаил Михайлович, д.м.н., профессор

Клинический диагноз: Острый лакунарный тонзиллит, двусторонний

острый гайморит, острый этмоидит

Осложнения: Левосторонний паратонзиллярный абсцесс

Выполнил:

Студент 4 курса

Группы 2.4.04а

Афонина Елизавета Дмитриевна

Проверил:

Яновский Валерий Валерьевич, к.м.н., ассистент

Москва

2024 г.
Пациент: Артем К.
Пол: мужской
Дата рождения: 08.07.2012 г.
Возраст: 12 лет
Постоянное место жительства: г. Москва

Место работы (учебы): учащийся школы

Дата поступления в стационар: 02.11.2024 14:00
Отоларингологическое отделение
Дата курации пациента: 07.11.2024 12:00

Жалобы при поступлении:

Повышение температуры до 38 градусов, левосторонняя боль в горле,

болезненность при открывании рта, насморк.

Анамнез заболевания:

Доставлен в стационар по экстренным показаниям. Со слов мамы ребенок

болеет в течение недели. Всё началось с насморка. Боль в горле второй день,
повышение температуры тела максимально до 38,0 градусов. Болезненность
при открывании рта при поступлении. Для лечения использовали в нос
солевой раствор, називин, рассасывали лизобакт, принимали парацетамол.
Обратились в ДГКБ №9.

Анамнез жизни:

Прививки: привит по национальному календарю.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, коронавирусная инфекция.
Перенесенные травмы: отрицает.
Перенесенные операции: отрицает.
Хронические заболевания: отрицает.
Наследственность: со слов матери - не отягощена.
 Аллергологический анамнез:

Не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:

За пределы города (в том числе за пределы РФ) не выезжал.

Контакта с инфекционными больными или носителями не было.

Контактов с животными, грызунами, птицами, сырьем животного

происхождения не было.

Укусов насекомых, животных не было.

Купание в открытых водоемах отрицает. Воду из открытых источников/

некипяченую воду не употреблял.

Питание в местах общественного питания отрицает. Медицинских

манипуляций (инъекций, стоматологических, хирургических и других
вмешательств) не было.

За последние 6 месяцев антибиотики не принимал.

Объективный статус при поступлении:

Антропометрические данные:

Рост 144см. Масса тела 37,5 кг. Температура тела 37 градусов. ИМТ 18 кг/кв.
м. Площадь поверхности тела: 1,22 кв. м.

Общие сведения:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Питание:
удовлетворительное. Телосложение: нормостеническое.

Состояние органов дыхания:

ЧДД- 19 /мин; ритм дыхания регулярный. Дыхание нормальное,

самостоятельное, естественным путем. Участие грудной клетки в дыхании
равномерное. Дыхание проводится во все отделы, без хрипов. Характер
дыхания: везикулярное. Проводных хрипов нет. Шум трения плевры
отсутствует. Перкуторный звук: ясный легочный. Одышки нет.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Кашля нет. Голос
неизменен. Носовое дыхание несвободное.
Состояние ССС:

систолическое давление- 110 мм.рт.ст. Диастолическое давление- 70 мм.рт.ст.

ЧСС: 65 /мин. Пульс умеренного наполнения и напряжения. Дефицит пульса:
0,1/мин. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца ясные.
Состояние ЖКТ:

язык розового цвета, влажный. Налет на языке отсутствует. Живот не

увеличен, симметричный, округлый. Вздутия нет. Живот в акте дыхания
участвует. Живот при пальпации мягкий. Болезненность и напряжение
живота при пальпации отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Стул без патологических изменений. Метеоризма и рвоты
нет.
Состояние мочеполовой системы:

мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Моча без изменений. Цвет

мочи желтый (обычный). Область почек не изменена. Симптом
поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез адекватный питьевому
режиму.
Состояние эндокринной системы:
половые признаки сформированы по мужскому типу.
Состояние органов зрения:

Зрачки нормальные, симметричные. Анизокории нет. Изменения зрачков: D=

S. Менингеальных симптомов нет. Склеры обычной окраски.

Локальный статус:
НОС: область проекции ОНП визуально не изменена, при пальпации и
перкуссии чувствительна в проекции правой и левой верхнечелюстных пазух.
Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, несколько отечна.
Перегородка носа значительно не искривлена. Нижние носовые раковины
розовые, увеличены, больше слева. Носовые ходы широкие, слизисто-
гнойное отделяемое в левом общем носовом ходе, левый общий носовой ход
сужен. Носовое дыхание на момент осмотра умеренно затруднено слева.

Ротоглотка: тризм 2 степени. Слизистая оболочка полости рта розовая,

влажная. Мягкое небо асимметрично, левая передняя небная дужка
гиперемирована, выбухает, левая небная миндалина смещена к центру.
Язычок мягкого неба не изменён. Небные миндалины 2 степени, лакуны
расширены, единичные налеты. Задняя стенка глотки влажная, несколько
гиперемирована, налетов нет. Подчелюстные лимфоузлы слева болезненны
при пальпации.

Гортань: голос звучный. Дыхание не затруднено.

Уши: D: ушная раковина и заушная область визуально не изменены, при
пальпации безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободный.
Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются.
S: ушная раковина и заушная область визуально не изменены, при пальпации
безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободный.
Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются.
 Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от 28.10.24 (при поступлении):

Название теста Результат Ед.изм. Референтные

значения
Количество лейкоцитов 15,81 10*9/л 4,5-13,5
Гемоглобин общий 131 г/л 120-150
Количество эритроцитов 4,49 10*12/л 3.8-5,8
Гематокрит 38,3 % 33,0-43,0
Средний объем эритроцита 85,4 фл 6,9-11,9
Средняя концентрация 342,0 г/л 320-360
гемоглобина в эритроците
Индекс распределения 13,0 % 11,6-14,8
эритроцитов по объему
Относительное количество 77,47 % 44,0-65,0
нейтрофилов
Относительное количество 13,21 % 30,0-46,0
лимфоцитов
Относительное количество 8,34 % 3,0-9,0
моноцитов
Относительное количество 0,65 % 1,0-5,0
эозинофилов
Относительное количество 0,33 % 0,0-1,7
базофилов
Абсолютное количество 12,25 10*9/л 1,63-7,55
нейтрофилов
Абсолютное количество 2,09 10*9/л 0,97-3,96
лимфоцитов
Абсолютное количество 1,32 10*9/л 0,19-0,85
моноцитов
Абсолютное количество 0,1 10*9/л 0,03-0,52
эозинофилов
Абсолютное количество 0,05 10*9/л 0,01-0,09
базофилов
Количество тромбоцитов 277,9 10*9/л 181-321
Средний объем 8,48 фл 6,9-11,9
тромбоцитов в крови

Время свертывания крови при поступлении: 2,1-4,0 мин.

Время свертывания крови по Дуке при поступлении: 1,0 мин.

Клинический анализ мочи при поступлении: без патологии.

Экспресс-тест на COVID-19, грипп А и В при поступлении: не обнаружено
Мазок на BL при поступлении: отрицательно

Инструментальные исследования:

Рентгенография околоносовых пазух от 02.11.2024:

Лобные пазухи пневматизированы. Клетки решётчатого лабиринта

завуалированы справа. Носовые ходы сужены с обеих сторон. Прозрачность
правой верхнечелюстной пазухи неоднородно снижена. В левой
верхнечелюстной пазухе определяется слабовыраженное пристеночное
затемнение низкой интенсивности.
ЭКГ от 02.11.2024 (в плановом порядке): Синусовый ритм ЧСС - 72 уд/мин.
ЭОС расположена нормально.
Назначенная диета:
ЩД 1-2

Назначенное медикаментозное лечение:

 1. Цефтриаксон пор. д/р-ра в/в и в/м введ. фл. 1г. Доза на приём 1,5г.
(1,5фл)-внутримышечно, 2р/сут утром, вечером, постоянно. С
02.11.2024
2. Лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные капс. мг. Доза на
прием мг (1 капс.)- внутрь, 3 раза в сутки утром, днем, вечером,
постоянно. С 02.11.2024
3. Хлоропирамин табл. 25 мг. Доза на прием 12,5мг. (0,5табл.). Внутрь, 2
раза в сутки утром, вечером. С 02.11.2024
4. Нимесулид табл. 100мг. Доза на прием 100мг. (1табл.). Внутрь,
симптоматически не более 3 раз, 3 дня. При выраженном болевом
синдроме и/или повышение температуры тела свыше 38,5. С 02.11.2024
по 09.11.2024

Назначенные операции:

В плане лечения ребенку показано экстренное вскрытие паратонзиллярного

абсцесса слева.

Протокол операции:

Дата и время поступления:02.11.2024 14:00

Продолжительность: 02.11.2024 14:30-14:45
Срочность: экстренно
Анестезия: Аппликационная
Название операции: Вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева
Развернутый дооперационный диагноз: Паратонзиллярный абсцесс слева.

Описание операции: после местной аппликационной анестезии раствором

лидокаина 10% слизистой ротоглотки слева, произведен разрез в месте
наибольшего выбухания и напряжения передней небной дужки. Получено
обильное количество гнойного отделяемого (взято на флору и
чувствительность к а/б). Полоскание зева раствором хлоргексидина 0,02%.
манипуляция прошла без осложнений.
Развернутый послеоперационный диагноз: Паратонзиллярный абсцесс слева.

Состояние на момент курации 07.11.2024:

Жалобы: Нет.
Объективный статус: антропометрические данные:
Рост 144см. Масса тела 37,5 кг. Температура тела 36,7 градусов. ИМТ 18
кг/кв. м. Площадь поверхности тела: 1,22 кв. м.
Общие сведения:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Питание:
удовлетворительное. Телосложение: нормостеническое.
Состояние органов дыхания: ЧДД. 20 /мин; Ритм дыхания регулярный.
Дыхание нормальное, самостоятельное, естественным путем. Участие
грудной клетки в дыхании равномерное. Дыхание проводится во все отделы,
без хрипов. Дыхание везикулярное. Проводных хрипов нет. Шум трения
плевры отсутствует. Перкуторный звук ясный легочный. Одышки нет.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Кашля нет. Голос
неизменен. Носовое дыхание свободное.

Состояние ССС: Систолическое давление: 95 мм.рт.ст. Диастолическое

давление: 65 мм.рт.ст. ЧСС: 80 /мин. Пульс умеренного наполнения и
напряжения. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца ясные.

Состояние ЖКТ: язык розового цвета, влажный. Налет на языке отсутствует.

Живот не увеличен, симметричный, округлый. Вздутия нет. Живот в акте
дыхания участвует. Живот при пальпации мягкий. Болезненность и
напряжение живота при пальпации отсутствуют. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Стул без патологических изменений. Метеоризма и
рвоты нет.
Состояние мочеполовой системы: мочеиспускание не нарушено,
безболезненное. Моча без изменений. Цвет мочи желтый (обычный). Область
почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Диурез адекватный питьевому режиму.
Состояние эндокринной системы: половые признаки сформированы по
мужскому типу.
Состояние органов зрения: Зрачки нормальные, симметричные.
Анизокории нет. Изменения зрачков: D= S. Менингеальных симптомов нет.
Склеры обычной окраски.

Локальный статус:
Нос: Форма наружного носа правильная, деформации костей и хрящей
стенок визуально и пальпаторно не выявлено, носовое дыхание не
затруднено. Правая половина носа: слизистая оболочка розовая, влажная,
умеренно отечна, выделения скудные, слизистые в общем носовом ходе,
раковины не изменены. Левая половина носа: слизистая оболочка розовая,
влажная, умеренно отечна, выделения скудные, слизистые в общем носовом
ходе, раковины не изменены. Перегородка носа значительно не искривлена.
Ротоглотка: Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, налетов нет.
Передние небные дужки гиперемированы, миндалины рыхлые, спаяны с
дужками. На передней небной дужке слева визуализируется место инцизии.
Язычок мягкого неба не изменён. Задняя стенка глотки влажная, розовая,
налетов нет. Тризма нет.
Гортань: Голос звучный. Дыхание не затруднено.
Уши: D: Ушная раковина и заушная область визуально не изменены, при
пальпации безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободный.
Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются.
S: Ушная раковина и заушная область визуально не изменены, при пальпации
безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободный.
Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются.

В конце осмотра была проведена ревизия полости абсцесса в ротоглотке под

местной анестезией 10% раствором лидокаина, которая показала, что гноя
нет. В качестве лечения полость абсцесса была промыта раствором
цефтриаксона. Пациенту было назначено полоскание зева 0,02% раствором
хлоргексидина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании жалоб при поступлении (повышение температуры до 38

градусов, односторонняя боль в горле, болезненность при открывании рта,
насморк),

анамнеза заболевания (болеет в течение недели, начало с насморка, боль в

горле, преимущественно слева, с резким повышением температуры тела и
болезненностью при открывании рта),

результатов осмотра (на момент поступления лихорадка до 38,0 градусов,

выраженная заложенность носа; тризм 2 степени; мягкое небо
асимметричное, левая передняя небная дужка гиперемирована, выбухает,
левая небная миндалина смещена к центру; небные миндалины 2 степени,
лакуны расширены, единичные налеты; задняя стенка глотки влажная,
несколько гиперемирована, налетов нет; подчелюстные л/у слева болезненны
при пальпации),

данных рентгенографии (лобные пазухи пневматизированы, клетки

решётчатого лабиринта завуалированы справа, носовые ходы сужены с обеих
сторон, прозрачность правой верхнечелюстной пазухи неоднородно снижена,
в левой верхнечелюстной пазухе определяется слабовыраженное
пристеночное затемнение низкой интенсивности) и лабораторных методов
исследования (в ОАК: лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево) можно
предположить, что у пациента острый тонзиллит, который осложнился
левосторонним паратонзиллярным абсцессом, а также двусторонний
гайморит и правосторонний этмоидит. При экстренном поступлении в
стационар на основании вышеперечисленных жалоб состояние оценивалось
как среднетяжелое. Сопутствующего поражения других органов и систем не
выявлено.

Диагноз: Острый тонзиллит, двусторонний гайморит и правосторонний

этмоидит.

Осложнения: Левосторонний паратонзиллярный абсцесс.

Динамика с момента поступления и последнего осмотра:

Состояние ближе к удовлетворительному, так как на фоне проведенного
лечения состояние с улучшением: жалоб нет, болевой синдром почти
полностью купирован, ребенок активен, не лихорадит, тризма нет, носовое
дыхание стало свободное, при ревизии абсцесса - гноя нет.

Рекомендованный план обследования и лечения:

⁃ Цефтриаксон по 1,5 мг 2 раза в сутки внутримышечно
⁃ Хлоропирамин по ½ таблетке 2 раза в сутки внутрь
⁃ Лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные по 1 капсуле 3 раза в
день внутрь