МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Российский университет медицины»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научно-образовательный институт стоматологии им. А.И. Евдокимова
Кафедра: «Челюстно-лицевой и пластической хирургии»
Зав. кафедрой, д. м. н. профессор Дробышев А. Ю.
«ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ»
по ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
ВЫПОЛНИЛА:
студентка 5 курса 2 группы
Хайруллина Дина Ильдаровна
ПРОВЕРИЛИ
Ассистент кафедры, к.м.н. Изотов О. И.
Аспирант кафедры Тония Д. С.
Зав. кафедрой, профессор
Дробышев А. Ю.________________
МОСКВА 2025г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
ФИО: Лыженкова Гульсия Шахировна
Пол: женский
Дата рождения: 15.03.1964 (60 лет)
Профессия: пенсионер
Место жительства: г. Москва
Госпитализация: плановая
Дата госпитализации: 17.02.2025
ЖАЛОБЫ
На обнажение кости альвеолярного отростка верхней челюсти слева в
проекции удаленных зубов 2.6, 2.7, на боль в области верхней челюсти слева
в проекции удаленных зубов 2.6, 2.7, затрудненное пережевывание пищи,
неприятный запах изо рта.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Район проживания: г. Москва
Нарушение здоровья матери (во время беременности): нет
Рождена: в срок, в 9 месяцев
Условия проживания хорошие, питание регулярное
Вредные привычки: Курение, 7 сигарет в день
Сопутствующие и перенесенные заболевания: Рак молочной железы от
1995г. T3N1M1, метастазы в кости, головном мозге, околоушной слюнной
железе, катаракта левого глаза, флеботромбоз правой нижней конечности.
Перенесенные операции: радикальная мастэктомия правой молочной железы,
спленэктомия, гистерэктомия, удаление грыжи межпозвоночного диска L3
L4.
Лекарственные препараты: Золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 4 недели с
2022г., Кеторол 1 ампула 1 мл 1 р/д в/м 14 дней.
Наследственный анамнез: со слов пациента не отягощен
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными
отрицает. На эпидемические территории не выезжала. Наличие гепатита В, С,
сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов пациента не отягощен.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки: в апреле 2023 года обратилась в стоматологическую
поликлинику №49 с жалобой на боль в области зубов 2.6, 2.7. Установлен
диагноз «Хронический гранулирующий периодонтит зуба 2.6, 2.7». Пациентка
была направлена к стоматологу-хирургу. Проведено хирургическое лечение в
объеме: «Удаление зубов 2.6, 2.7». Через 10 дней повторно обратилась к
стоматологу-хирургу в стоматологическую поликлинику с жалобами на боль
в области верхней челюсти в проекции удаленных зубов 2.6, 2.7, отсутствие
заживления лунок удаленных зубов 2.6 и 2.7, обнажение кости альвеолярного
отростка верхней челюсти слева в проекции удаленных зубов 2.6, 2.7.
Пациентка была направлена на консультацию в КЦ ЧЛПХиС РУМ. В мае
2023г проконсультирована в КЦ ЧЛПХиС РУМ врачом-стоматологом-
челюстно-лицевым-хирургом, обследована клинически и рентгенологически.
Установлен диагноз: «Остеонекроз верхней челюсти слева на фоне приема
бисфосфонатов». Пациентка была направлена на плановую госпитализацию с
целью проведения лечения: курс антибактериальной терапии препаратом
Цефтриаксон 1г 1 р/д в/м 7 дней, противовоспалительная терапия препаратом
Кеторол 1 ампула 1 мл 1 раза в день в/м, антисептическая обработка полости
рта раствором хлоргексидина 0,05%, мазь Стелланин 3%. Рекомендовано
сделать повторную КТ через 3 месяца после проведенного лечения.
СОПУТСВУЮЩИЕ И ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Гепатит В, C, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает.
Сопутствующие и перенесенные заболевания: Рак молочной железы
T3N1M1, метастазы в кости, головном мозге, околоушной слюнной железе,
катаракта левого глаза, флеботромбоз правой нижней конечности.
Перенесенные операции: радикальная мастэктомия правой молочной железы,
спленэктомия, гистерэктомия, удаление грыжи межпозвоночного диска L3
L4.
Аллергоанамнез: со слов пациента не отягощен
Наследственные заболевания: отрицает
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Общее состояние удовлетворительное. Т- 36,5 С. Сознание ясное, в
пространстве и времени ориентирована. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки физиологической влажности и окраски. Подкожно-
жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание
через нос свободное, симметрично справа и слева. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. АД 110/75 мм рт.ст. Пульс 68 уд. В минуту. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной
дуги. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, дизурических
явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочилась самостоятельно.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы физиологической окраски,
без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы при
пальпации увеличены (околоушные, поднижнечелюстные) безболезненны,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Открывание рта свободное,
до 40 мм, симметричное, безболезненно, посторонних звуков и щелчков в
суставе не определяется. По данным осмотра преддверия и собственно
полости рта: преддверие полости рта гиперемировано в области верхней
челюсти слева, в полости рта определяется обнаженная кость альвеолярного
отростка верхней челюсти слева в проекции отсутствующих зубов 2.6, 2.7.
Отмечается неприятный запах. Выводные протоки околоушных слюнных
желез без видимых патологических изменений.
П П R О О О О О О
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
О О О П О П/С С
Условные обозначения: С- кариес, Р- пульпит, Pt- периодонтит, П- пломба, О-
зуб отсутствует, К- коронка, R- корень.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
М87.1 – лекарственный остеонекроз челюсти.
Остеонекроз верхней челюсти слева на фоне приема бисфосфонатов.
По данным ОПТГ: очаг разрежения костной ткани альвеолярного отростка
верхней челюсти слева в проекции зубов 2.5 – 2.7, размером 24×33 мм., без
образования секвестров.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
М87.1 – лекарственный остеонекроз челюсти.
Остеонекроз верхней челюсти слева на фоне приема бисфосфонатов.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Антибактериальная и противовоспалительная терапия
2. Курс физиотерапии (УФ облучение) 10 сеансов
3. Местная антисептическая обработка раствором хлоргексидина 0,05%,
мазь Стелланин 3%
4. Динамическое наблюдение
5. Планируемая операция: блок-резекция альвеолярного отростка верхней
челюсти слева
В данную госпитализацию операция не проводилась т.к. не произошло
окончательное формирование очага некроза.
Антибактериальная терапия: Амоксициллин + Кловулановая к-та по 1
таблетке (850 мг+125 мг) каждые 12 часов – 7 дней per/os
Десенсебилизирующая терапия: Хлоропирамин 1 мл, 2 раза в день,7 дней
Противовоспалительная терапия: Кеторол 1 ампула 1 мл 1 раз в день в/м
ДНЕВНИК
26.02.2025. 1-е сутки.
t=36,6. АД 110/70
Жалобы: на боль в области верхней челюсти слева, на отёк, на чувство
слабости.
Общее состояние: удовлетворительное.
Объективный статус: Конфигурация лица изменена за счет отека в щечной
области слева, кожные покровы в области отёка физиологической окраски,
кожа в складку собирается, область отека мягкая при пальпации, умеренно
болезненная. В полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки в
области нижней челюсти справа, обнажение участка костной ткани
альвеолярного отростка в проекции удаленных зубов 2.6, 2.7, гнойное
отделяемое, неприятный запах изо рта.
Проведено: антисептическая обработка альвеолярного отростка полости рта
на верхней челюсти раствором хлоргексидина 0,05%, наложена мазь
Стелланин 3%.
Назначено:
Амоксициллин с клавулановой кислотой 1000 мг 2 раза в день per/os.
Хлоропирамин 1 мл 2 р/д в/м.
Кеторол 1 ампула 1 мл 1 р/д в/м.
28.02.2025. 3-е сутки
t=36,6. АД 120/80
Жалобы: не предъявляет, субъективно отмечает улучшение состояния.
Объективно: Конфигурация лица изменена за счет отека в щечной области
слева, кожные покровы в области отёка физиологической окраски, кожа в
складку собирается, область отека мягкая при пальпации, умеренно
болезненная. В полости рта определяется обнажение участка кости
альвеолярного отростка на верхней челюсти слева, в проекции удаленных
зубов 2.6, 2.7. Гиперемия слизистой альвеолярного отростка слева и гнойный
инфильтрат с неприятным запахом.
Проведено: антисептическая обработка альвеолярного отростка верхней
челюсти слева раствором хлоргексидина 0,05%, наложена мазь Стелланин 3%.
Амоксициллин с клавулановой кислотой 1000 мг 2 раза в день per/os.
Хлоропирамин 1 мл 2 р/д в/м.
Кеторол 1 ампула 1 мл 1 раза в день в/м.
05.03.2025. 7-е сутки
t=36,6. АД 110/75
Жалобы: не предъявляет, субъективно отмечает улучшение состояния.
Общее состояние: удовлетворительное.
Объективный статус: Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы
физиологической окраски, без патологических изменений. Регионарные
лимфатические узлы мягко-эластичной консистенции, безболезненны при
пальпации, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Открывание рта
свободное, до 40 мм. В полости рта определяется гиперемия слизистой
оболочки в области верхней челюсти слева, обнажение участка костной ткани
альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции отсутствующих зубов
2.6, 2.7.
Проведено: антисептическая обработка участка некроза верхней челюсти
слева раствором хлоргексидина 0,05%, наложена мазь Стелланин 3%.
Амоксициллин с клавулановой кислотой 1000 мг 2 раза в день per/os.
Хлоропирамин 1 мл 2 р/д в/м.
Кеторол 1 ампула 1 мл 1 раза в день в/м.
Реабилитация:
1. Терапевтическая и хирургическая санация полости рта;
2. Консультация врача-стоматолога-хирурга, врача-стоматолога-ортопеда,
рациональное протезирование;
3. Планируемый осмотр через 3 месяца;
4. Динамическое наблюдение.
Прогноз:
Благоприятный при условии соблюдения рекомендаций, современной
терапевтической санации полости рта.
