1

PELAYANAN & DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Dr. Elsye Maria Rosa, M.Kep

DEFINITION OF NURSING
2

The unique function of the nurse is to assist the

individual, sick or well, in the performance of those
activities contributing to health, its recovery, or to a
peaceful death that the client would perform unaided if
he had the necessary strength, will, or knowledge. And
to do this in such a way as to help the client gain
independence as rapidly as possible.

Virginia Henderson
International Council of Nurses, 1973

ROLES AND FUNCTIONS OF THE

NURSE

What are Nursing

Services?

Nursing Services offer clients, providers,

and case managers with health-related
assessment and consultation in order to
enhance the development and
implementation of the clients plan of
care.

What are the Goals of

Nursing Services?
The goal of nursing services is to help promote
the clients maximum possible level of
independence and contribute nursing expertise
by performing the following activities:
Comprehensive Assessment Reporting
Evaluation (CARE) review;
Nursing assessment/reassessment;
Instruction to care providers and clients;
Care and health resource coordination; and/or
Evaluation of health-related care needs
affecting service planning and delivery.

ISU STRATEGIS
12

yuti/2009

13

Pelayanan Keperawatan Sebagai

Subsistem Pelayanan Kesehatan

Pelayanan keperawatan merupakan

bagian integral dari sistem yankes
secara keseluruhan
Proporsi tenaga keperawatan (perawat
dan bidan) merupakan proporsi tenaga
terbesar (48%)
Dapat
mempengaruhi kinerja rumah sakit dan
puskesmas/ sarana pelayanan kesehatan
lainnya

14

Peran perawat
dalam Usaha Kesehatan
Perseorangan dan Usaha Kesehatan
Msyarakat
Peran perawat
di semua tatanan
pelayanan kesehatan di setiap level rujukan
Bentuk pelayanan: bio-psiko-sosio-spiritual
yang komprehensif
Sasaran klien: individu, keluarga, kelompok,
dan masyarakat
Rentang: sehat-sakit mencakup seluruh
proses kehidupan

Hakekat YANWAT
15

Kontribusi Keperawatan
16

Mutu Pelayanan Keperawatan

17

18

KERANGKA KONSEP
YANWAT
FAKTOR EKSTERNAL

( a.l PERUBAHAN SISTEM PEMERINTAHAN,

GLOBALISASI, KEBIJAKAN, REGULASI, DLL

INPUT
PERAWAT

KUANTITAS
KUALITAS/KOMPETNSI

TENAGA KES LAIN

PROSES
KONDISI
KERJA

TARGET PROGRAM
REWARD SYSTEM,
JENJANG KARIR
STANDAR/PEDOMAN
SARANA,PRASARANA,
PERALATAN KES
DANA/PEMBIAYAAN

19

YANKES/
WAT
BERMUTU
INDIKATOR
KINERJA
KLINIK

YANWAT
PROFESIONAL

(PERAN,FUNGSI VS
TUGAS FAKTUAL)

MONEV, SISTEM INFORMASI

(UMPAN BALIK)yuti/2009

OUTCOME

OUTPUT

MASYARAKAT
YANG MANDIRI
UNTUK
HIDUP SEHAT

JUMLAH
ANGKA
KREDIT
WAT

20

OPTIMALISASI PELAYANAN
KEPERAWATAN MELALUI PELAYANAN
PRIMA KEPERAWATAN

21

Peluang Yankep Prima

22

Pagi
Sore
Malam

23

Optimalisasi Pelayanan
Keperawatan
Pola pikir Lama

Bekerja sesuai
peraturan
Yang penting
menghasilkan
sesuatu
Bekerjasesuai
uraian/rincian
pekerjaan

Pola Pikir Baru

Berkonsentrasi pada
penambahan nilai untuk
kepentingan pasien

Berpikir selalu memberikan

pelayanan terbaik

Selalu berusaha menemukan

cara memperbaiki proses
kerja

Mendengarkan keinginan
pasien agar dapat
memberikan pelayanan yang
diinginkan

24

Kegagalan dalam Pelayanan

Keperawatan Prima

25

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

YANWAT
TUJUAN PENINGKATAN MUTU YANWAT
Meningkatkan Mutu Pelayanan & Askep
Menurunkan biaya operasional
Menjaga mutu pelayanan sesuai standar & peraturan
yang berlaku
Meningkatkan pencatatan & dokumentasi pelayanan
& asuhan
Membuat penilaian terhadap penampilan secara
rasional
Meningkatkan tanggung gugat para profesional
praktisi
Meningkatkan image yg positif
yuti/2009

26

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KESEHATAN

SISTEM PENGEMBANGAN MANAJEMEN

KINERJA KLINIK (PMK) BAGI PERAWAT DAN
BIDAN DI RS DAN PUSKESMAS/KEPMENKES
836 TAHUN 2005
SP2KP (SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN
KEPERAWATAN PROFESIONAL)
AKREDITASI
ISO 9000
yuti/2009

27

SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN

KEPERAWATAN PROFESIONAL (SP2KP)
28

Aplikasi Nilai-Nilai Profesional dalam Praktik

Keperawatan
Manajemen dan Pemberian Asuhan Keperawatan
Kepemimpinan & Manajemen Keperawatan
Metoda Pemberian Asuhan Keperawatan
Ketenagaan Keperawatan
Keterampilan Spesifik Manajemen Asuhan
Keperawatan
Pengembangan Profesional Diri

SISTEM PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIK

PERAWAT DAN BIDAN
KUALITAS

29
K

INPUT ;
-Uraian tugas
M Tanggung jawab
I
-SOP/standar
T -Pelatihan yg
diikuti
M
-Sistem
E
penghargaan
N -Jabatan
fungsional
O

PROSES :
-Monitoring
kinerja
-Pengendalian
Penyimpangan
-Peningkatan
Keterampilan
-DRK
-Dokumentasi

OUTPUT;
-Kinerja
meningkat
-Motivasi
meningkat
-Akuntabilitas
meningkat
-Kepuasan
meningkat
-Mendorong
Sistem
penghargaan

F
I
S
I
E
N
&
E
F
E
K

Monitoring dan evaluasi

T
I

KERJA TIM DAN PEMBELAJARAN BERLANJUT

SISTEM YANKES RS/PUSKESMAS ; GKM/TQM, QA

Pening
katan
Kualitas
Pelayanan
kesehatan

DOCUMENTATION

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

menurut Potter (1989)
1. Sebagai alat komunikasi anggota tim
2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat
3. Merupakan sumber data dalam
penyusunan nursing care plan
4. Sebagai audit keperawatan
5. Merupakan dokumen yang legal tindakan
asuhan keperawatan
6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian

Menurut Wraa (2010) prinsip

dokumentasi yang baik harus meliputi:
1.Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap,

jelas dan tidak menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga

kesehatan lain.
2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan
dilaksanakan
3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan
dilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakan
keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek
legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan
secara hukum

Pendokumentasian Keperawatan dengan

Sistem EHR (Electronic Health Record)

Implementasi EHR pada beberapa rumah

sakit secara sekaligus merupakan suatu
sistem yang dilakukan untuk efisiensi
organisasi, meningkatkan komunikasi
antar RS dan meningkatkan kinerja tim
kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas
yang lebih baik.

Dari hasil riset telah dilakukan

didapatkan :

Adanya sistem EHR ini dapat menurunkan angka

kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh
sebesar 61%.
Dokumentasi yang sudah tersistem dengan baik
akan lebih memudahkan perawat untuk
memonitor keadaan pasien dan melakukan
intervensi secara adekuat sesuai dengan
kebutuhan pasien (Dowding et al, 2011).

Dokumentasi di Indonesia terdiri

dari:
Format

pengkajian
Format standar renpra
Format implementasi
Format catatan perkembangan
Kardeks obat
Format komunikasi perawat-tim kesehatan
Resume pasien

Methods of Documentation
Narrative Charting
Source-oriented
charting
Problem-oriented
charting
PIE charting

Focus charting
Charting by
exception
Computerized
documentation
Critical pathways

Narrative Charting

This traditional method of

nursing
documentation takes the form of a story
written in paragraphs.

Before the advent of flow sheets, this

was the only method for documenting

care.

Source-Oriented Charting

SOR adalah teknik dokumentasi yang

dibuat oleh setiap anggota tim

kesehatan.
Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pendokumentasian.
Dalam melaksanakan tindakan mereka
tidak tergantung dengan tim lainnya.

Tanggal

Waktu

Tanggal/ Waktu
Tindaka
Bulan/
n
Tahun

Sumber
P

Catatan Perkembangan

Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

masalah, perlunya rencana
tindakan,
rencana
segera,
intervensi,
penyelesaian
masalah,
evaluasi
efektifitas
tindakan dan hasil
Tanda tangan perawat

Meliputi
observasi keadaan
pasien,
evaluasi
kemajuan,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana
tindakan
dan
pengobatan
terbaru

Tanda tangan dokter

Meliputi
hal-hal
yang
perlu
dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan
hasil
Tanda tangan fisioterapis

Problem-Oriented Charting

Focuses on the clients problem and

employs a structured, logical format
called SOAP charting:

S: Subjective data (what the client states)

O: Objective data (what is observed/inspected)
A: Assessment
P: Plan

Tanggal No Masalah Klien

Diidentifikasi Keteranga
oleh
n

12/5/07

Dr. Nanda
Ns. Siva
Ns. Nela
Ns. Meta
Dr. Alvin
Ns. Siwi

1
1A
1B
1C
1D
2

CVA mengakibatkan
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri
tubuh
1.Defisit

perawatan
diri (Kebersihan
tubuh, eliminasi,
makan)
2.Gangguan mobilitas
fisik
3.Inkontinensia total
4.Disfasia progresif
5.Gangguan
penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang

Data dasar

Daftar Rencana
Masalah
Tindakan

Data
Subyektif
Data Obyektif

1.

1.
2.
3. dst

Data
Subyektif
Data Obyektif

2.

1.
2.
3. dst

Catatan
Perkembangan

S:
O:
A:
P:

PIE Charting

PROBLEM
INTERVENTION
EVALUATION

PENULISAN PIE
Tanggal
29/10/2006

Waktu
08.00
12.00

Catatan Perkembangan
A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada
saat berdiri. Mengeluh pusing pada
saat berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan
faktor internal / eksternal (Lihat
NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk
meminta bantuan bila akan turun dari
tempat tidur. Bel panggil diletakkan
dalam jangkauan pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta
bantuan sebelum turun dari tempat
tidur. Pasien masih merasa pusing dan
mengalami perubahan ortostatik.

Focus Charting

A documentation method that uses a

column format to chart data, action, and

response (DAR).

Tgl

Jam

D : Data

A : Action

DS :
T:
Perih daerah 1.
rectal
2.
DO :
BAB > 3 kali 3.
Lembek (+)
Lendir (+)
4.
Darah (+)

Mengkaji pola BAB klien

Memonitor daerah rectal
dari iritasi
Memotivasi hygiene
perseorangan
Mengobservasi
perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare
LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.

R : Response

R:
Keluhan klien berkurang
Frekuensi BAB 2 x

Charting by Exception
Membuat pendokumentasian : catatan
pasien lebih nyata, hemat waktu dan
mengakomodasi adanya informasi
terbaru.
Model ini dinilai lebih efektif dan efisien
untuk mengurangi adanya duplikasi dan
pengulangan dalam memasukkan data.

Model ini terdiri dari beberapa

elemen inti yaitu
lembar alur
dokumentasi berdasarkan referensi
standar praktik,
protocol dan instruksi incidental

Computerized Documentation:
Advantages

Decreased
documentation time.
Increased legibility and
accuracy.
Clear, decisive, and
concise words.

Statistical analysis of
data.
Enhanced
implementation of the
nursing process.
Enhanced decision
making.
Multidisciplinary
networking.

Tampilan pengkajian

Tampilan rekomendasi Askep

Tampilan Renpra

Tampilan implementasi

Tampilan Cetak data

Critical Pathways

A comprehensive, standard plan of care

for specific case situations.

The pathway is monitored to ensure that

interventions are performed on time and
client outcomes are achieved on time.

Forms for Recording Data

Kardex
Flow Sheets
Nurses Progress Notes
Discharge Summary

LAMPIRAN 20

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

BIDANG PERAWATAN

RESUME PERAWATAN
NAMA

: .........................................

NO. REKAM. MEDIK

: ............................................

UMUR

: .........................................

RUANG RAWAT

: ....................................... .....

JENIS

: .........................................

TGL. MASUK DIRAWAT: ............................................

PEKERJAAN

: .........................................

TGL. KELUAR RS

AGAMA

: .........................................

ALAMAT

: .........................................

: .............................................

.........................................
.........................................
1.

Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

2.

Tindakan Perawatan selama dirawat :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

3.

Evaluasi:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

4.

Nasehat pada waktu pasien pulang :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Kepala Ruang Rawat/PP
.................................

NIP :

Kardex

A summary worksheet reference of

basic information that traditionally is not
part of the record. Usually contains:

Client data (name, age, marital status, religious

preference, physician, family contact).
Medical diagnoses: listed by priority.
Allergies.
Medical orders (diet, IV therapy, etc.).
Activities permitted.

LAMPIRAN 16
KA RDEK S RAWAT NGIN AP - RSCM
No. Do k M ed ik

N am a:

Um ur :

th . Jeni s: L/P

Peke rj aan

R. Per awa t

Ta n g g a l

D ia gn o si s uta m a

L a b o r a t o r iu m

P e m e r ik s a a n k h u su s
K o n s u lta s i

D ia gn o si s s k u nd er

T in d a k a n / o p e r a s i
B . A .K
B . A .b
M a ka n

/ K a lo r i

M in u m
M o b ilis a s i
K om pli k as i :

T in g g i / B .R . :
P

45

14 0

42

20 0

40

13 0

41

18 0

35

12 0

40

16 0

30

11 0

39

14 0

25

10 0

38

12 0

20

90

37

10 0

15

80

36

80

10

70

35

60

O b a t (n a m a
fr e k ue n s i &

d os is
c a ra

p em b er ia n ) :

m p

m p

P e n y ak i t te r d a h u l u

E fe k s a m p in g
ob at te rd a h u l u

P e rn a p a sa n ( p )
C a t at a n h a ri an

n a di

p e m b e ria n

(N )

S uh u

(S )

Te k a n an

ob a t : b u b uh k a n ta n d a

Da r a h ( T )

p a d a ko lo m

y an g

se s u ai

s eg e r a s e te la h p e m b e r ia n o b a t

E fe k s a m p in g ( o b a t
y a n g di c u r ig ai , g e ja la /
k e l u h a n , t g l . m u la i
pe ng o b a ta n /ti n da k a n ,
k e s ud a ha n n y a :

N ama Dok ter yang merawat

N ama Perawat Kepala
Penyakit Pas ien wakt u pulang
C ara Pas ien pulang

:
Nama Dok ter Pengaw as :
:
: 1. s embuh 2, mem baik, 3. t etap, 4. memburuk
: 1. berobat jalan, 2. m eninggal, 3. pulang pa ksa,
4. lari

Flow Sheets

Vertical or horizontal columns for

recording dates and times and related
assessment and intervention
information. Also included are notes on:

Client teaching.
Use of special equipment.
IV Therapy.

Nurses Progress Notes

Used to document:

Clients condition, problems, and complaints.

Interventions.

Clients response to interventions.

Achievement of outcomes.

Discharge Summary
Highlights clients illness and course of
care. Includes:

Clients status at admission and discharge.

Brief summary of clients care.
Intervention and education outcomes.
Resolved problems and continuing care needs.
Client instructions regarding medications, diet,
food-drug interactions, activity, treatments, followup and other special needs.