y
SERVICE REQUEST FORM / BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN
1. CUSTOMER'S DETAILS / BUTIRAN PELANGGAN
Name of Account / Nama Akaun
NRIC No. /Passport No. / No. KP/No. Pasport
2. UPDATING ACCOUNT DETAILS / MENGEMASKINI BUTIRAN AKAUN
Effective Date / Tarikh Berkuat Kuasa
Please update ONLY my account(s)/card(s) stated below:
Sila kemaskini akaun/kad saya yang dinyatakan di bawah SAHAJA:
Account Number/Card Number / Nombor Akaun/Nombor Kad:
1.
2.
3.
4.
Nationality / Kewarganegaraan
Contact Centre
Branch
Tel No. / No. Tel:
Please update ALL my account(s)/card(s)
Sila kemaskini SEMUA akaun/kad saya
New Passport No / No. Pasport Baru
Address / Alamat
Postcode / Poskod
House Address / Alamat Rumah
Contact Info / Maklumat Perhubungan :
House / Rumah
Fax / Faks
Office Address / Alamat Pejabat
Office / Pejabat
Email / Emel
Alternate Address / Alamat Alternatif
Mobile / Tel Bimbit
Changes/Update of Signature / Perubahan/Kemaskini Tandatangan
(To sign on the specimen signature card) / (Untuk menandatangan di kad contoh tandatangan)
3. GENERAL REQUEST / PERMOHONAN AM
Account Number / Nombor Akaun
1.
2.
Statement Request for the Month of / Permintaan Penyata bagi Bulan:
Request for Cheque Book
Cancellation of Standing Instruction
Permohonan Buku Cek:
Book(s) / Buku
Pembatalan Perkhidmatan Arahan Tetap
Revision of instalment to Letter of Offer rate / Semakan ansuran bulanan kepada kadar faedah/keuntungan seperti dalam Surat Tawaran.
4. ALLIANCE PRIVILEGE BANKING /ALLIANCE PERSONAL SERVICE / PERBANKAN ALLIANCE PRIVILEGE/PERBANKAN ALLIANCE PERSONAL
Apply / Memohon
Terminate / Menamatkan
I/We hereby agree to terminate the service below.
I/We hereby agree to the terms and conditions set for the service below.
Saya/Kami dengan ini bersetuju dengan terma dan syarat yang ditetapkan
Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk menamatkan perkhidmatan di bawah.
untuk perkhidmatan di bawah.
Alliance Privilege
Alliance Personal
Alliance Privilege
Alliance Personal
5. ALLIANCE ONLINE / ALLIANCE ONLINE
Account Number / Nombor Akaun :
1.
2.
Register/Update Handphone No. for Temporary ID / Daftar/Mengemaskini No. Telefon Bimbit untuk ID Sementara
Verification of TAC Mobile No. for Registration Failure / Pengesahan No.Telefon Bimbit untuk TAC yang Gagal Didaftarkan
6. CARD / KAD
Card Number / Nombor Kad :
1.
2.
ATM/Debit Card Account Linkage Service
Card Replacement / Penggantian Kad:
Perkhidmatan Pautan Akaun untuk Kad ATM/Debit
Reason/Sebab
Account No. / No. Akaun
Replacement card number / No. Kad Penggantian:
I/We hereby acknowledge the receipt of ATM/Debit Card
1.
Saya/Kami mengakui penerimaan Kad ATM/Debit
2.
3.
(Date / Tarikh)
(Signature / Tandatangan)
4.
Debit Card / Kad Debit
Enable the following services / Membenarkan perkhidmatan berikut:
Online transaction
Auto Debit / MOTO (Mail/ Telephone Order)
Overseas transactions
Transaksi dalam talian
Auto Debit / MOTO (Pesanan Mel/Telefon)
Transaksi luar negara
Credit Card / Kad Kredit
Cancellation (Will take effect within 7 working days) / Pembatalan (Akan berkuatkuasa dalam tempoh 7 hari bekerja)
Note: Upon Card cancellation, all Instalment Payment Plan immediately become payable in full and all Timeless Bonus Points will be forfeited.
Please make arrangement to cancel all standing instructions on the Card with the merchants.
Nota: Apabila Kad dibatalkan, semua Pelan Ansuran Bulanan akan dibilkan sepenuhnya dan semua Mata Bonus Timeless akan dibatalkan.
Sila ambil tindakan sewajarnya untuk membatalkan arahan pembayaran auto debit dengan pihak yang berkenaan untuk Kad yang dinyatakan.
7.
COLLECTIONS / Kawalan Peminjaman
Account Number/Card Number / Nombor Akaun/Nombor Kad:
1.
2.
Appointment of authorised person to enquire into facilitys details / Perlantikan individu untuk membuat pertanyaan terhadap kemudahan tertera
Name / Nama:
IC / No. KP:
Contact No. / No. perhubungan:
Funds transfer from / pemindahan wang dari
to / ke
for / untuk RM
Auction surplus funds for payment of other Alliance Bank/Alliance Islamic Bank Facility
Pengagihan Lebihan Wang Lelongan ke kemudahan terhutang di Alliance Bank/Alliance Islamic Bank
Account No. / Akuan No. 1.
2.
Legal Action Clearance Letter
Surat Perlepasan tindakan Undang-undang
Rescheduling/Restructuring
Penjadualan/Pengstrukturan Semula
SRF0516
Arrears status confirmation letter
Surat status pembayaran tertunggak
Post auction statement
Penyata Akaun selepas lelongan
AKPK account statement for AKPK application purpose
Penyata Akaun untuk permohonan AKPK
Defaulted Facility Redemption Confirmation
Surat Pengesahan Penebusan Kemudahan Tertunggak
Page 1
8. MORTGAGE/HIRE PURCHASE/PERSONAL LOAN / GADAI JANJI/SEWA BELI/PINJAMAN PERIBADI
Loan Account Number / Nombor Akaun Pinjaman:
1.
2.
Standing Instruction (AFT) to debit my deposit account / Arahan tetap (AFT) untuk mendebit akaun deposit saya
Account number/ nombor akaun:
with effective date / dengan tarikh berkuatkuasa
Link Savelink deposit account with Savelink HL (applicable for Savelink products only) / Pautan Savelink akaun deposit dengan Savelink HL
(untuk product Savelink sahaja)
Savelink deposit account number / Savelink nombor akaun deposit:
Early commencement of instalment with effective from / Permulaan pembayaran awal berkuatkuasa dari:
Lump sum payment (other than EPF proceeds) of / Bayaran sekaligus (selain daripada pengeluaran KWSP)
RM
on / pada
by / melalui
Redemption Statement* / Penyata penyelesaian*
Full settlement / Penyelesaian penuh
By debiting from Account No. / Debit daripada No. Akaun
Discharge of facility/loan / Pelepasan fasiliti/pinjaman
Appoint solicitor / Melantik peguamcara M/S (Tetuan)
Tel No. / No. Tel
Refund excess to other bank account / Kredit lebihan kepada akaun bank lain
Name of Bank / Nama Bank
Account No. / No. Akuan
Name of Account / Nama Akaun
IC No. / No. KP
MRTA/MRTT claims for the aforesaid deceased. / Tuntutan MRTA/MRTT untuk simati tersebut di atas.
Insurance/Takaful Company / Syarikat Insuran/Takaful
Photocopy of security documents and debit charges from account no. / Salinan dokumen sekuriti dan debitkan caj dari no. akaun
EPF Withdrawal: A/C Statement and Certified True Copy documents* / Pengeluaran KWSP: Penyata Akaun dan Salinan dokumen yang disahkan*
Collection at branch: / Kutipan di cawangan:
Send to address: / Hantar ke alamat:
Release letter/e-Hakmilik discharge / Surat pelepasan/pelepasan e-Hakmilik
Copy of Registration Card/HP Agreement / Salinan Kad Pendaftaran/Perjanjian Sewa Beli
APPLICABLE TO MORTGAGE ONLY / UNTUK GADAI JANJI SAHAJA - MORTGAGE ANTI-ATTRITION UNIT (AAU)
Reduction of interest/profit rate and / Pengurangan kadar faedah/keuntungan dan:
Reduction of loan/financing tenor to / Pengurangan tempoh pinjaman/pembiayaan kepada:
Year(s) / Tahun
Maintain instalment amount / Mengekalkan bayaran ansuran: RM
With additional top up amount / Dengan amaun tambahan: RM
Conversion of account to / Penukaran akaun kepada
account / akaun
Note: *charges will be applied / Nota: *caj akan dikenakan
9. PERSONAL DATA PROTECTION ACT (PDPA) RELATED REQUEST / PERMINTAAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI (APDP)
I/We hereby further give consent and authorise the Bank to disclose any information concerning me/us, my/our affairs and/or facilities, accounts, products
and/or services for the purposes of strategic alliances, cross selling, marketing, and promotions, to other departments and/or units within the Bank, other
companies in the Alliance Bank* and/or its agents and third parties (excluding information relating to my/our affairs or accounts) as the Bank may deem fit.
For avoidance of doubt, the consent given herein shall supersede all prior/previous consent(s) given by me/us to any other entities within Alliance Bank.
Saya/Kami dengan ini seterusnya memberi kebenaran dan membenarkan Bank untuk mendedahkan sebarang maklumat berkaitan saya/kami, urusan
dan/atau kemudahan, akaun, produk dan/atau perkhidmatan saya/kami bagi tujuan pertalian stategik, jualan silang, pemasaran dan promosi, kepada
jabatan dan/atau unit lain di Bank, syarikat lain dalam Alliance Bank* dan/atau agen dan pihak ketiga (kecuali maklumat berkaitan urusan atau akaun
saya/kami) yang dianggap sesuai oleh Bank. Bagi mengelakkan keraguan, kebenaran yang dibenarkan di sini akan mengatasi semua kebenaran
terdahulu/sebelum ini yang diberikan oleh saya/kami kepada mana-mana entiti lain dalam Alliance Bank.
No / Tidak
Yes / Ya
Note: PDPA related request will be processed within 4 to 6 weeks from the date of receipt of the SRF
Nota: Permintaan Berkaitan APDP akan diproses dalam tempoh 4 ke 6 minggu dari tarikh penerimaan SRF
Request to access personal information / Permintaan untuk mengakses maklumat peribadi
With copy / Dengan salinan
Without copy / Tanpa salinan
Note / Nota: Administrative fee is applicable for this request / Bayaran pentadbiran akan dikenakan untuk permintaan ini.
* Alliance Bank herein refers to Alliance Bank Malaysia Berhad and its wholly- owned subsidiaries, Alliance Investment Bank Berhad and Alliance Islamic
Bank Berhad./ Alliance Bank di sini merujuk kepada Alliance Bank Malaysia Berhad dan anak syarikat milik penuhnya, Alliance Investment Bank Berhad
dan Alliance Islamic Bank Berhad
10. OTHERS / LAIN-LAIN
11. DECLARATION / AKUAN
I/We declare that all information provided herein are correct.
Saya/Kami mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.
Date / Tarikh
FOR BANK USE / UNTUK KEGUNAAN BANK
For PB /AP Application
Sales Code
ARM Code
Source Code
For PB /AP Termination
Premium Debit/Platinum Debit Master Card deleted in ARBS?
Customer PB/AP untagging done in ARBS?
Issuance of Standard Debit Card if customer wishes to maintain Hybrid account?
Signature / Tandatangan
For Individual Customer
Checklist
Y/N
Y/N
Y/N
For Branch Use
Received By
Name:
Signature:
SRF0516
Select One
Form
Hold a US Passport?
Yes
No
W9
US Citizen?/US Permanent Resident?
Yes
No
US Permanent/Mailing Address?
Yes
No
W8-BEN
Yes
No
US Phone Number?
If any Yes is selected, customer need to complete form W8 - BEN / W9
For Processing Unit / Relevant Department Use
Signature Verified By
Name:
Signature:
Input Processed By
Name:
Signature:
Approved By
Name:
Signature:
Page 2
