REABILITAREA PATOLOGIEI

APARATULUI MUSCULO-SCHELETAL

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare
UMF Gr.T.Popa Iasi
Patologia reumatologica

Articu-
lar
Abarti-
cular

Afectiuni
reumatice Tesut
vascu-
Muscul
lo
ar conjun-
ctiv
Osos
Patologia reumatologica

ETIOLOGIE

BOLI
ARTROPATII
BOLI IMUNE DEGENERATIVE
METABOLICE
MECANICE
Patologia reumatologica

BOLI CU
DETERMINISM
IMUN

POLIARTRITA COLAGENOZE
SPONDILARTRITE
REUMATOIDA VASCULITE

Lupus Spondilita anchilozanta

Sclerodermie Artropatia psoriazica
Miozite Artrite reactive (sdr
Vasculite Reiter)
Patologia reumatologica

ETIOLOGIE

BOLI ARTROPATII DEGENERATIVE

DEERMINISM INFLAMATORII/
IMUN METABOLICE MECANICE

Guta
Artroza
Pseudoguta
Patologia discala - HD
condrocalcinoza
Structuri cheie afectate in patologia
reumatica

Boala reumatologica Structura afectata primar

Poliartrita reumatoida Sinoviala
Spondilartrite Sinoviala, entezele, ligamentele

Colagenoze Tesut conjunctiv

Artroza Cartilajul
Simptome in patologia reumatismala:
durerea
Localizare

articulara (mono, oligo, poliarticulara) = artralgie

musculara (difuza, proximala, distala) = mialgie
vertebrala (axiala) lombara, dorsala, cervicala, cu sau fara iradiere
radiculara = rahialgii

Caracter
Inflamator = durere cu accentuare nocturna (a jumatate a noptii)
sau prezenta dimineata, dupa repausul nocturn
Mecanic = accentuata la solicitarea articulara/ effort

Conditii declansare

Spontana/ la palpare/ la mobilizarea articulara

Simptome in patologia reumatismala:
redoarea articulara

Redoarea matinala

senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei prezenta

dimineata, cu durata > 30 min
Insoteste bolile inflamatorii poliartrita reumatoida,
spondilita anchilozanta

Redoare articulara
dezruginire articulara = senzatia de intepenire dureroasa
a articulatiei prezenta ori de cate ori articulatia afectata este
mobilizata dupa o perioada de repaus
mai frecventa la articulatiile portante
insoteste artroza
Simptome in patologia reumatismala:
tumefactia articulara

Cresterea cantitatii de lichid in cavitatea

articulara exemplu - socul rotulian

Tumefactia partilor moi, periarticulare

Sinovita proliferative panus articular

in poliartrita reumatoida
Simptome in patologia reumatismala:
afectarea functionala
Limitarea mobilitatii articulare biomecanica
articulara! (range of motion ROM)
Partiala
Totala pe toate directiile de mobilizare si pe toata
amplitudinea de mobilizare articulara anchiloza
Artrita
Afectare monoarticulara 1 articulatie
Afectare oligoarticulara 2-5 articulatii
Afectare poliarticulara - > 5 articulatii
Artrita acuta reumatism articular acut, artrita
septica/infectioasa, atacul acut de guta
Artrita subacuta
Artrita cronica > 6 saptamini
Artrita acuta versus artrita cronica

Artrita acuta Artrita cronica

Durere Durere

Tumefactie Tumefactie/deformare

Roseata Afectare functionala

Caldura locala Durata > 6 saptamini

Afectare functionala
REABILITAREA IN POLIARTRITA
REUMATOIDA

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare
UMF Gr.T.Popa Iasi
Agenda
Definitie & tablou clinic
Deficite functionale caracteristice PR
Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid
Evaluare in PR
Terapie
Medicamentoasa
Recuperare in PR
 Definitie

-Artrite cronice
distructive si
Boala deformante ale
reumatismala membrelor Afectarea
inflamatorie -Manifestari functionala
cronica imuna, sistemice (cardio- Afectarea calitatii
etiologie vasculare, vietii
necunoscuta respiratorii,
neurologice,
oculare)
Leziuni tisulare in PR

sinovita =
Leziunea panus
principala articular - os subchondral (geode &
eroziuni osoase marginale)
- cartilaj articular distructie
disparitie anchiloza
articulara
Leziuni
secundare - tendon, capsula articulara,
muschi

Evolutie cronica
cu pusee de
acutizare
Articulatii afectate in PR

Articulatii mici ale membrelor

bilateral si simetric
Mana: carp, metacarpo-
falangiene, interfalangiene
proximale; NU interfalangiene
distale!!!)
Picior: metatarsofalangiene,
interfalangiene
Articulatii mari cot, scapulo-
humerale, coxo-femurale,
genunchi, tibiotarsiene =
unilateral sau asimetric
Coloana segmentul C1-C2 =
subluxatie atlanto-axoidiana
Modalitati de debut PR

Atipic articular
articulatii mari,
asimetric (genunchi)

Tipic: artrite articulatii

mici membre, bilateral
si simetric

Atipic extra-articular
Semne si simptome PR

Simptome
Durere inflamatorie (a doua jumatate a
noptii)
Redoare matinala (> 30 min)
Limitarea mobilitatii articulare
Initial prin inflamatie, apoi prin distructie
tisulara
Definit prehensiune forta si/sau finete
Aspecte caracteristice PR definite/stadiu
avansat

Mana reumatoida Picior reumatoid

Coafarea stiloidei Halux valgus, degete in

cubitale ciocan
Degete fuziforme Picior triunghiular
Degete in gat de lebada Picior rotund
Degete in butoniera, M Picior complex
Police in Z
Mana in dos camila,
baioneta

Aspecte particulare deficite functionale

Mana reumatoida
Piciorul reumatoid
Afectarea membrului inferior
Agenda
Definitie & tablou clinic
Deficite functionale caracteristice PR
Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid
Evaluare in PR
Terapie
Medicamentoasa
Recuperare in PR
Deficite functionale
Initial, precoce - Durere si inflamatie
In evolutie Distructie articulara, deformari
articulare, afectare functionala
Articular & muscular
Distructie articulara
Deformari articulare
Limitare mobilitate articulara anchiloza
Afectare prehensiune forta/ finete
Afectare mers si ortostatism
Clasificarea functionla
STEINBROKER
Clasa I capacitate de a desfasura ADL fara
durere, limitare

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu

oarecare durere

Clasa III - limitarea ADL prin durere,

afectare functionala
Agenda
Definitie & tablou clinic
Deficite functionale caracteristice PR
Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid
Evaluare in PR
Terapie
Medicamentoasa
Recuperare in PR
Obictive terapeutice in PR

Scaderea activitatii bolii remisiune

Clinica (durere, inflamatie, redoare)
Biologica (scadere VSH, CRP)
Functionala (mentinere/ ameliorare deficit functional)
Radiologica (absenta progresiei leziuni specifice)
Tipuri de tratament
Medicatie (simptomatic, patogenic, corticoterapie)
Fizical KT recuperator
Electroterapie, Laserterapie
Crioterapie
Repaus articular
Masaj
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
Psihoterapie
Tratament chirurgical

Precoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitorizat

OBIECTIVELE REEDUCARII FUNCTIONALE

Diminuarea durerii si inflamatiei

Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara
Cresterea fortei si andurantei musculare
Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea functionala
articulara
Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si afectarii functionale
Preventia/ corectarea deformarilor articulare
Promovarea independentei
TERAPIA FIZICALA

Electroterapie
Joasa, medie si inalta frecventa
Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc
Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentinere tonus musc
Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile
Se evita in puseul acut!
rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4 celulare),
interferential, ultrasonografia!
Laserterapie
Pe puncte dureroase
Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in puseu!!!;
eventual in formele cronice cu distructii articulare importante
KINETOTERAPIA
Obiective:
Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare
mentinerea/Ameliorarea functiei musculare
Mentinerea/cresterea capacitatii functionale
Membrul superior:
Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete
Membrul inferior
Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul
Evaluare frecventa a afectarii functionale si progresiei PR
Exercitii de coordonare motorie, dexteritate mana si
degete, coordonare ochi-mana-picior
Tratamentul fizical-KT in PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice
deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare,
decontracturant, miorelaxant, vasculotrofic:
Ionizare CaCl2
Bai galvanice bi/4 celulare
Ultrasunet
TENS
Laserterapie pe puncte dureroase

In timpul puseelor se indica:

repausul articular, de regula ortezat
- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala
se lucreaza fara durere
Particularitati de reeducare functionala in
PR

programul kinetic adaptat

Combaterea caldura blanda , uscata/umeda
atrofiilor masaj (bland, resorbtiv, ascendent)
musculare electroterapia de tip vasculotrofic
muscular (curentii interferentiali,
curent galvanic)

Cresterea
mobilitatii Kinetoterapie pasiva/ activa
articulare
Particularitati de reeducare functionala in PR

Combaterea
leziunilor In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata,
secundare de parti comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu
moi periarticulare hidrocortizon, laser
(tendinite, Masaj o forma particulare masajul transversal profun
tenosinovite, dupa metoda Cyriax
bursite) Electroterapie antalgica
Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor
functionale si posibilitatilor reale de compensare

Posturari
Combaterea Caldura
contracturii Masaj
musculare Curenti interferentiali aplicati in formula
decontracturanta
Particularitati de reeducare functionala in PR

In stadiile acute imobilizari pe orteze de repaus

Combaterea In stadiile subacute/ cronice tonifiere grupe
deformarilor musculare hipotone, pentru prevenirea contractiei
articulare excesive a antagonistilor (deformarile reversibile se
corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) + orteze de
corectie

Combaterea Kinetoterapia activa, analitica, la limita durerii

demineralizarii
osoase
Mentinerea sau cresterea mobilitatii
articulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii amplitudinii de

mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau

descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat
antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

Pt mers carje, baston

Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)
Orteze statice/dinamice
Splint-uri ot degete, pumn
Orteze genunchi
Colier cervical = subluxatie C1-C2
 Puseu /acutizare/ Faza cronicitate
flare Ameliorare durere
Repaus local (orteze/ agenti fizicali
splint) Cresterea f musc (ex
Exercitii amplitudine dinamice)
(active) Cresterea amplitudinii
Ex izometrice & miscare
dinamice Reeducare vocationala
Tehnici protectie
articulara
REEDUCAREA FUNCTIONALA A
MAINII REUMATOIDE
 Leziuni la nivelul pumnului
Tenosinovita extensori
Sinovita radio-carpiana
Sindromul de canal carpian - inflamatia carpului + lipsa de
elasticitate a ligamentului transvers la care se asociaza
compresia nerv median in canalul carpian

Redoarea pumnului, mai ales in flexie, sub actiunea

preponderenta a flexorilor, initial subluxatie palmara, ulterior
asociata cu deviatia radiala a pumnului
 Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni
prin subluxatia anterioara a MCF cu
instabilitate articulara secundara
tractiunea tendoanelor lungului flexor
cu deplasarea articulatiei in directie
palmara
contracararea flexiei de catre
extensori cu deviatie cubitala
reductibila initial
permanentizarea deviatiei cubitale

website
 Deviatia cubitala a degetelor si radiala a
carpului

Sinovita proliferativa Tonifierea aparatului

afectarea prehensiunii de Dissinergism muscular extensor
forta flexie importanta a flexori >> extensori
degetelor subluxatia = integritatea aparatului
palmara MCF Modificarea tipului de capsulo-ligamentar MCF
prehensiune digito- = deviatia cubitala poate fi
palmara mana folosita redusa activ/ mentinuta
Forta de contractie mai ca un carlig (MCF in
extensie si IF in flexie ) - Scaderea tonusului
mare a interososilor de muscular al flexorilor
partea cubitala fata de cei tonifierea flexorului comun
de partea radiala profund si superficial al = postura prelungita cu
deviatia cubitala a degetelor mana imobilizata cu MCF
extinse
degetelor
 Police in Z
Leziuni
sinovita MCF, flexia
interfalangienei proximale prin
insuficienta scurtului extensor si
actiunii predominante
muschilor tenarieni
ruptura tendonului flexorul profund
al policelui cu hiperextensia
interfalangienei
afectarea articulatiei trapezo-
metacarpiene cu atitudine
antalgica in flexie si adductie a
primului metacarpian
ruptura tendonului lungului
extensor cu subluxatia externa a
bazei metacarpian I website
 Degete in butoniera
Leziuni
sinovita proliferativa IFP invadeaza si
distruge bandeleta mediana a
aparatului extensor pe fata dorsala
IFP, cu afectarea insertiei extensorilor
pe falanga II, flexia IFP si pierderea
extensiei active
bandeletele laterale extensori
aluneca in pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care proemina intre ele
ca intr-o butoniera si hiperextensia
falangei III

flexia moderata IFP nu afecteaza

semnificativ prehensiunea
flexia mare IFP afecteaza
website
prehensiunea digito-palmara (de
forta) si polidigitala (de finete)
Degete in gat de lebada
subluxatia
sinovita proliferativa MCF si
falangei I la nivelul
MCF, cu hiperextensia IFP
prin actiunea extensorului
asupra falangei II
alunecare dorsala a
tendoanele extensoare
laterale spre linia mediana,
pierderea actiunii extensoare
asupra falangei III care este
supusa actiunii actiunii
preponderente a flexorului
comun profund asupra
falangei III flexia IFD
website
- afectarea prehensiunea
digito-palmara si polici-
Tipuri tenosinovita la nivelul mainii
reumatoide

2/3 PR, mai ales precoce

tenosinovita pumnului si a policelui
(tenosinovita de Quervain) tendonul lung
abductor si scurt extensor police
tenosinovita canalului digital (a flexorilor), mai
frecvente la index si auricular;
tenosinovita nodulara (degete in resort):
flexia degetului este normala, extensia dupa
flexie posibila doar dupa un declin dureros/
cu asocierea unei extensii pasive
Evaluarea clinic-functionala
Bilant clinic (numar articulatii
dureroase si tumefiate, durata
orienteaza programul redorii matinale, intensitatea
recuperator durerii VAS)
stabileste programul Bilant articular
individualizat (adecvata
fiecarui caz) Bilant muscular
obiectiveaza eficacitatea Testarea capacitatii aerobe test
(efectele clinice) obtinute de mars
prin anumite proceduri Deformari articulare reductibile/
orienteaza asupra ireductibile si consecintele
functionale
prognosticului
Bilant functional (HAQ)
apreciaza mai ales prehensiunea
si locomotia
Tratamentul mainii reumatoide -
particularitati

Obiective
Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide
Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru fiecare
etapa in parte a bolii)
Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul
functional real
Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare maximala
a capacitatilor reale restante
Precoce
Continuu
Indivizualizat
(adaptat fazei evolutive, tipului de
deformare si
restantului functional, necesitatilor
functionale obiective)
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a
carpului

Mobilizarea pumnului in flexie-

extensie se face asociind un
grad de inclinatie cubitala

Tonifierea cubitalului posterior

mobilizare activa contra
rezistenta opusa de
kinetoterapeut

website
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a
carpului

Solicitarea exagerata a degetelor in

directie cubitala este contracarata de:

- integritatea ligamentelor colaterale

(repaus articular local, orteza);

- pentru index - forta musculara

suficienta a primului interosos dorsal
( tonifiem prin contractii rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a

opozantului (tonifiere)

website
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a
carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie
Rularea unei fase sau a altor materiale in directie radiala
Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner
cronic sau rulou
Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea
prehensiunii digito-palmare
Tonifierea aparatului extensor al degetelor

website
Tonifierea flexorilor comun profund si
superficial al degetelor

website
Deget in butoniera
Distructia bendeletei Orteze de corectie
extensoare mediana pe fata Orteza de corectie de tip
dorsala a IFP inelar, cu sprijin in 3 puncte
Afectarea insertiei Cele 3 forte sunt aplicate
extensorilor pe falanga II invers fata de orteza in gat de
flexia IFP cu pierderea lebada
extensiei active Previne contractura in flexie a
Bandeletele laterale ale IFP
extensorilor aluneca in pozitie Terapie ocupationala: cusut,
palmara, pe fata laterala a IFP brodat, impletit, crosetat,
care proemina intre ele ca modelaj
intr-o butoniera
Deget in butoniera
Tonifierea flexorului comun
profund degete
Flexie-extensie la nivelul MCF
Nu se fac mobilizari in flexie a
IFP (se evita alunecarea website
bandeletelor laterale ale
aparatului extensor)
Miscarile active se realizeaza
doar la o singura articulatie cu
imobilizarea articulatiilor care
nu trebuie sa participe la
miscare
website
 Deget in gat de lebada
Program kinetic
tonifierea flexor comun superficial
degete
tonifierea extensorilor pumnului
Orteza de corectie: de tip inelar, 6 sapt
in leziuna acuta, apoi 2-4 saptamani
discontinuu + program kinetic
Mana la marginea mesei, cu fata
palmara in jos, degetele flectate
Se executa activ, apoi activ cu
rezistenta, extensia pumnului
asociata cu inclinatie cubitala
Rezistenta se aplica pe
metacarpianul V
website
Police in Z
In faza incipienta -
mobilizarea policelui in
abductie si opozitie +
imobilizarea IF si MCF in
rectitudine pentru a preveni
hiperextensia F2

In faza tardiva mentinerea

pensei police-digitale prin
mobilizarea articulatiei
trapezo-metacarpiene si a
indexului website
Police in Z

Mana cu fata palmara in sus,

flexia falangei proximale pe
primul
metacarpian, policele este dus
inauntru
rezistenta pe fata palmara a
falangei I

website
 Police in Z
Mana pe masa cu fata palmara
in jos, policele la marginea
mesei, departeaza policele, il
duce inaintea planului
celorlalte degete, rezistenta
pe primul metacarpian

Mana cu fata dorsala pe masa

se roteaza puternic policele si
se opune bazei degetului IV

website
 Orteze in functie de tipul de mobilizare

Statice Dinamice
mobilizarea sau limitarea jocului corectia progresiva a fortelor de
articular deformare
pozitionarea si mentinerea intretinerea tonusului muscular si
corecta a axului articular cresterea fortei musculare
efect antialgic intretinerea calitatilor elastice ale
evitarea sau limitarea redorii structurilor articulare si
combaterea aparitiei periarticulare
contracturilor musculare mentinerea activitatii musculare
controlul tendintei la deformari, normale
deviatii articulare si periarticulare intretinerea schemelor de miscare
suport nocturn sau pe toata
durata zilei (in fazele acute)
 Orteze: functie de obiectiv terapeutic

Orteze de repaus si de protectie Orteze de substitutie

Orteze de corectie
articulara functionala
imobilizarea /limitarea jocului rigide statice
articular dinamice dinamice
pozitionarea si mentinerea
corecta a axului articular
evitarea / limitarea redorii
efect antalgic
combaterea contracturilor
musculare
controlul tendintei la
deformari/deviatii
asigurarea functionalitatii
mainii
suport nocturn sau pe toata
durata zilei (in fazele acute)
Orteze
Orteza de repaus de tip
pumn-mana
pumn extensie 20-30
deviatie ulnara 5-10
police in opozitie si abductie
degete - usor semiflectate

Orteza de police
imobilizeaza pumnul si police
permite miscarea in MCF si IFP
police

website
Orteze de corectie
Orteze de corectie
pentru degetul in
butoniera si in gat
de lebada

orteza de tip inelar, cu

sprijin in trei puncte in
functie de tipul
deformatiei.
website
Ergoterapia/ terapia ocupationala in PR

Educatia pacientului pentru utilizarea ADL (daily

living activities)

Preventia contracturii si deformarilor articulare

Ergoterapia/ terapia ocupationala in PR

Obiective
ameliorarea durerii si inflamatiei
combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare
ameliorarea/ compensarea redorii articulare
prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor
prevenirea/ compensarea deformarilor articulare
ameliorarea modificarilor circulatorii
combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase
Pentru deviatia cubitala a degetelor
- folosirea prehensiunii bidigitale termino-
terminale
- evitarea prehensiunii termino-laterale si
subtermino-laterala (accentueaza deviatia)
- in performarea prehensiunii polici-digito-
palmare se va evita pronatia

- scris cu inele corectoare

- confectionarea margelelor din hartie
- rularea unei fesi sau a altor materiale in
directie radiala
- imprimarea materialelor folosind stampila cu
maner conic sau rulou
- folosirea prehensiunii bimanuale pentru
suplinirea prehensiunii digito-palmare
Tipuri terapie ocupationala raportat la
deformari

Degete in gat Degete in

Police in Z
de lebada butoniera
Cusut Insirarea Ca pentru
Brodat cu acul margelelor pe deviatia
Impletit cu ata cubitala
andrelele Insirarea
Crosetat margelelor de
diferite
dimensiuni
Cusut, brodat