OPEN ACCESS This is the original (English) version.

Special Issue: Risk Competence The translated (German) version starts at p. 9. Discussion Paper

Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

Abstract
Understanding the toxic effects of xenobiotics requires sound knowledge Ralf Stahlmann1
of physiology and biochemistry. The often described lack of understand-
Aniko Horvath1
ing pharmacology/toxicology is therefore primarily caused by the general
absence of the necessary fundamental knowledge. Since toxic effects
depend on exposure (or dosage) assessing the risks arising from toxic 1 University Hospital Charité
substances also requires quantitative reasoning. Typically public discus- Berlin, Institute for Clinical
sions nearly always neglect quantitative aspects and laypersons tend Pharmacology and
to disregard dose-effect-relationships. One of the main reasons for such Toxicology, Berlin, Germany
disregard is the fact that exposures often occur at extremely low con-
centrations that can only be perceived intellectually but not by the hu-
man senses. However, thresholds in the low exposure range are often
scientifically disputed. At the same time, ignorance towards known
dangers is wide-spread. Thus, enhancing the risk competence of
laypersons will have to be initially restricted to increasing the awareness
of existing problems.
Keywords: toxicology, fundamental knowledge, dose-effect-relationships,
low concentrations, known risks, problem awareness

Introduction The often described people’s lack of understanding

pharmacology and toxicology is probably mainly caused
Possible toxicological risks are frequently discussed in by the general non-existence of the necessary basic
daily life. Such risks often dominate media headlines, knowledge. Both pharmacological and toxicological facts
subsequently achieving wide dissemination. Fears gener- are often poorly understood. For instance, the develop-
ated by these risks in large sections of the population are ment and use of immunosuppressive agents is a key re-
often exploited for other purposes. The media are inter- quirement of transplantation medicine. Yet, the ordinary
ested in the dissemination of such risks because of the person seems to comprehend surgical interventions
associated increase in attention, and political issues are better than the mode of action of immunosuppressants
often ‘spiced up’ with alleged toxicological risks in order which requires at least basic knowledge of the function
to assert somebody’s interest. This article starts with a of the immune system. As a consequence, medical ad-
few comments on the identification and assessment of vances in this field become more commonly associated
toxicological risk to show why so many public debates with surgery than with pharmacology and are not viewed
lack the necessary risk competence. A more detailed re- as interdisciplinary research success.
port on toxicological risk assessment is mentioned in the
references [1].
The importance of quantitative
reasoning in toxicology
Poor understanding of
pharmacological and toxicological Pharmacological and toxicological effects are dose-de-
pendent. The risk of a toxicological effect increases with
effects increasing exposure. Assessing the risk posed by toxico-
logical substances also necessitates quantitative reason-
The main focus of pharmacology and toxicology is the
ing. This concept was already described by Paracelsus in
desired and undesired or adverse effects of chemical
his famous quote on the dose dependence of effects
substances on living organisms. One important task in
about 500 years ago. All substances are ‘toxic’ in high
this field is the identification of the basic mechanisms of
quantities and ‘non-toxic’ in lower quantities, but the
action that means, the interaction between the chemical
public discussions show that quantitative aspects are
substance and the biological structures relevant for the
mostly ignored. One of the main reasons for the avoidance
effect at the molecular level. Understanding the
of statements on quantities and concentrations, for in-
toxicological effects of substances thus requires sound
stance in the media, probably is that exposure mostly
knowledge of physiology and biochemistry to answer the
occurs at extremely low concentrations (in the range of
question about the mode of action of a poison or drug.
micrograms, nanograms and even picograms). Such low
concentrations can only be perceived intellectually but

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 1/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

not by the human senses. Because these concentrations ised and, if possible, double-blind clinical studies have
are rather insignificant in daily life, they are probably become the basis for identifying desired as well as ad-
disregarded by most laypeople. verse effects. Rarely occurring serious adverse effects
A few decades ago, there were no public discussions cannot be detected in view of the limited number of pa-
about increased concentrations of ‘dioxins’ and other tients participating in phase I, II and III studies. For this
contaminants in food products. Only a few consumers reason, drugs are sometimes withdrawn from the market,
are aware of the fact that, for instance, dioxins are ubi- or warnings about possible risks are increased.
quitous substances in our environment and in fatty foods. Nowadays, more and more ‘pregnancy registries’ for drugs
Only since the 1980s, however, has the analytical deter- with teratogenic potential are established because of the
mination of such substances been possible and econom- risk of foetal malformation. Women are prospectively re-
ically justifiable as a routine procedure. One picogram gistered in case of unintentional drug intake in the early
per gram or 1 ppt (parts per trillion) specifies a ratio of stages of pregnancy, thus during the first few weeks when
1:1012. Transferred to distances, this ratio would describe women often do not yet know about their pregnancy. An
less than the thickness of a hair (0.04 mm) in proportion example in this respect is Topiramate, a relatively new
to the circumference of the earth measuring approximate- antiepileptic drug that is also used for migraine prophy-
ly 40,000 km. The following example draws an even more laxis. The teratogenic effect of many antiepileptics in hu-
visual picture: Today's techniques would allow the analysis mans has been known for decades. The teratogenic po-
of one sugar cube with an average weight of 5 gram, tential of Topiramate has been shown in preclinical tests
dissolved and equally distributed in Lake Constance with in mice, rats and rabbits. However, these effects occur
a surface of about 535 square kilometres and a water at very different doses which are well above the doses
volume of over 48 billion cubic metres [2]. used for humans. Furthermore, such findings are difficult
to interpret because of simultaneously occurring toxic
effects in the dams (maternal toxicity). Initially it remained
The determination of thresholds unclear if these experimental findings were also important
and the associated contemporary for humans (Table 1). In the years after the approval of
Topiramate, the North American Antiepileptic Drug Preg-
discussion nancy Registry (NAAED) showed an increasing number
of foetal malformations. After prenatal exposure to
The terms ‘hazard’ and ‘risk’ relate to completely different
Topiramate, the incidence of cleft lip and palate in chil-
circumstances. Hazard, which should be understood in
dren was 1.2% in comparison to 0.4% for other antiepi-
a qualitative sense, can be used for substances with a
leptic drugs; the normal rate of this malformation in the
toxic potential. In contrast, risk should be understood in
general public is 0.1% [3]. The warnings regarding the
a quantitative sense because this term describes the in-
intake of this drug during pregnancy were subsequently
cidence of an adverse effect at a certain level of exposure,
increased. Careful risk-benefit evaluations in consider-
hence a definable quantity. This definition is based on
ation of the indication are required for each individual
human data; thus, it retrospectively refers to a situation
patient if the drug is prescribed to women of childbearing
in which the damage to people has already occured.
age.
Prevention is not possible this way.
In toxicology, two different approaches have to be distin-
guished: medical risk assessment and preventive risk
minimisation. Both approaches ultimately help to reduce
The NOAEL safety factor concept
or prevent risk to human health. In risk assessment, dose- Dose-effect-relationships in the low-dose range cannot
effect-relationships and definite incidence rates may be be distinguished in experiments. For instance, determin-
stated. In prevention, certain thresholds are estimated ing an effect incidence of 1/100 or 1/1,000 with the re-
below which health risks can be excluded or considered quired safety margin would require the examination of
‘acceptable’. Prevention calculations are mostly based an unjustifiably high number of animals. Serious toxic
on experimental animal data and extrapolated to humans; effects affecting one in a hundred or one in a thousand
thus, such calculations often include (un)certainty factors people are not acceptable in most circumstances. For
which are based on more or less secured assumptions. this reason, comparatively high doses are used in animal
experiments, and the results have to be extrapolated
from high to low exposure and from one species to
Risk assessment on the basis of another. The higher the gap between the experimentally
human data investigated doses and the exposures to be reviewed,
the higher is the uncertainty in extrapolation. It should
Experimental animal data are very important with regard be taken into consideration that high doses are often
to the tolerability of medicines because they usually reveal marked by several – and often interacting – effects, re-
the potential for certain adverse effects. Such effects sulting in complex dose-effect-relationships. Because the
may then be specifically monitored in clinical studies. In course of a dose-effect-relationship curve in the low-dose
the advanced stage of drug testing, prospective random- range is unknown, a no observed adverse effect level

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 2/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

Table 1: Teratogenic effects of the antiepileptic drug Topiramate in humans and various animals species

Table 2: Procedure of toxicological risk assessment

(NOAEL) is initially determined, hence a dose for which is often somewhat overrated. Relative risks found in such
no toxic effect can be found in the experiments. A safe studies have to be differentiated from risks found in the
range of exposure (for instance, acceptable daily intake context of risk assessments that constitute incidences.
– ADI) is then defined by means of an (un)safety factor. A relative risk is the ratio of an exposed group and a
The applied factors are usually round numbers, such as control group.
100, 300 or 1,000, which shows that these factors are A cause-effect-relationship cannot be proven by means
not based on science but serve an administrative and of an epidemiological study. The results of such studies
political purpose. In the context of health politics, this have to be confirmed in additional independently conduct-
concept appears rather appropriate because of often ed studies, which often yield opposite results. A layperson,
missing data on the mode of action of a substance and who often cannot follow the scientific argumentation in
other knowledge gaps. detail, usually will only remember the negative finding
Thresholds defined by different institutions or the legis- which is often more intensively communicated in public.
lature have both a regulating and a communicative The problematic nature of epidemiological studies was
function to prevent health risks and damage to the eco- clearly and comprehensibly presented in a review some
system. Risk analyses are mainly based on toxicological years ago [4]. Even if the strengths and limitations of a
and epidemiological data. Four different phases have to study have been carefully weighted scientifically, only the
be differentiated: Identification of potential hazard, analy- problematic results make headlines and become public
sis of the dose-effect relationship, analysis of the expos- knowledge. If a slightly increased relative risk of 1.8 has
ure and identification of populations at risk (Table 2). been found for the association between a substance and
Because of the general dose dependency of effects due an effect – for instance, in cancer diseases –, it would
to xenobiotics, thresholds have to be established for each be absurd to present this figure as evidence for an 80%
substance, by which exposure irrelevant to health can be increased risk. Most epidemiologists advocate accepting
distinguished from exposure relevant to health. only a relative risk of 3 or 4 as a serious result. Less dis-
Thresholds in the low exposure range are often scientific- tinct increases are often used for creating news under
ally disputed. This range is marked by speculations be- the headline ‘anxiety of the week’ [4].
cause meaningful prospective studies, such as in drug
development, are ethically not justifiable in most cases.
However, retrospectively collected data often contain
confounding elements, and the significance of such data

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 3/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

The example of aluminium Risk perception and intuitive risk

As an ubiquitously disributed substance, aluminium shall
assessment
serve as an example of the insufficient amount of data The perception of dangers and risks is influenced by
available. The toxicological risks posed by exposure to several factors. Different types of risk exist, and risks are
aluminium have been the subject of public debate for often overestimated or underestimated. When asked
many years. Very low thresholds apply for aluminium in about their risk of disease, many people view their risk
the case of actual exposure through nutrition, but these as lower than that of their peers. Such underestimation
thresholds are clearly exceeded in medical interventions. of one’s own risk is termed ‘unrealistic optimism’ or ‘op-
The thresholds for food products are exceeded many timistic misconception’. In contrast, pessimistic miscon-
times after the intake of over-the-counter antacids or the ceptions, that means, overestimating one’s own risk
administration of vaccines. Aluminium and its compounds compared to the risk of one’s peers, is very rare [5], [6],
have a significantly lower toxic potential than other [7].
metals. Nevertheless, cancer diseases as well as neuro- Risk perception and risk assessment often largely differ
logical diseases such as Alzheimer’s continue to be asso- between laypeople and experts. Such perceptual differ-
ciated with aluminium exposure. In view of the various ences are often caused by demographic reasons [8] and
exposures to aluminium, some consumers have de- the associated knowledge gap. Risk perception may be
veloped a phobia to this metal. increased by different knowledge sources and media re-
Current disturbing news reports concern the exposure to porting. The risk assessment approaches of laypeople
antiperspirants and comments by governmental author- tend to be more emotional, are more often based on
ities on the lack of reliable data regarding the absorption opinions than on knowledge, and often ignore
of substances through the skin. Only a very small portion probabilities. Social perceptual differences also depend
of aluminium in food products is reabsorbed, usually on media reporting, the ordinariness and the frequency
about 0.1% to 0.3%. However, the bioavailability of alu- of the risk (car accident or plane crash) as well as the
minium is significantly increased in the presence of citric degree of horror (terrorist attack of 9/11). Several ana-
acid, and its kinetic behaviour seems to differ between lyses have shown that risks taken voluntarily are often
species which makes an extrapolation of the experimental viewed as controllable. Uncontrollable risks are not only
findings in animals to humans difficult. Calculating the considered unintentional, terrible and horrible, but as
maximum acceptable human exposure thus involves a risks with fatal consequences that will also endanger fu-
degree of uncertainty. Because aluminium is rapidly ex- ture generations and increase in risk intensity [9].
creted via the kidneys, patients with impaired kidney Studies have shown that laypeople hardly ever differenti-
function have a higher risk of adverse effects. Dialysis ate between the different levels of toxicity and often dis-
fluids with above normal aluminium content are known regard dose-effect-relationships. A study comparing toxi-
to cause serious neurological complications in patients cologists and laypeople with regard to their assessment
requiring dialysis. of risks due to foreign matters showed that most layper-
With regard to food exposure, a threshold value of 1 mg sons regard the mere contact with a toxic substance as
aluminium per kilogramme body weight per week (TWI, a health risk. Most laypeople also believe that results
tolerable weekly intake) has been established by the obtained in animal studies can be simply transferred to
European Food Safety Authority (EFSA). Taking a resorp- humans. However, hardly anybody who has never ad-
tion rate of 0.1% into consideration, an amount of approxi- dressed this problem in detail would know that the com-
mately 10 µg per day may be acceptable for adults of parison of selected species necessitates in-depth know-
average body weight. If and how much aluminium is ab- ledge on the kinetic behaviour and metabolism of humans
sorbed from cosmetics such as antiperspirants is not and animals. The risk assessment of many laypeople –
known, but rudimentary data indicate that the amount in contrast to that of most toxicologists – depends on the
of aluminium absorbed through the skin is much lower nature of a substance, that means, whether a substance
than the amount absorbed through the gastrointestinal is of natural or synthetic origin. Most laypeople consider
tract. Further tests on this issue are considered absolutely chemically defined substances of natural origin less
essential. Valid data on human exposure are an essential dangerous as synthetically produced compounds, which
prerequisite for sound risk assessment. So far, epidemi- is in line with the myth ‘nature is benevolent, and natural
ological studies have not yielded any indication that ex- means safe’ [10], [9].
posure to aluminium through the use of cosmetic
products may lead to neurological diseases or cancer
diseases. Chronic feeding studies with mice have shown
that extremely high doses of aluminium even reduced
the incidence of some types of cancer.

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 4/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

Pyrrolizidine alkaloids – effects with MOE values of 10,000 or higher are assumed
to bear small risk. According to the results of the project
toxicologically relevant natural managed by the German Federal Institute for Risk Assess-
substances ment, the MOE value for the intake of pyrrolizidine alkal-
oids would be significantly lower than 10,000 for both
In this context, a statement on ‘pyrrolizidine alkaloids in adults and children if such alkaloids are consumed fre-
herbal and non-herbal teas’ was published by the German quently.
Federal Institute for Risk Assessment in 2013. Pyrrolizid- The German Federal Institute for Risk Assessment came
ine alkaloids are secondary plant ingredients generated to the conclusion that short-term ingestion is unlikely to
by a wide variety of the world’s plant species for protec- present any acute health risk for adults or children. Long-
tion against herbivores. These alkaloids are particularly term ingestion, however, may pose a risk to children as
found in plants belonging to the legume family and the well as to pregnant and breastfeeding women. Con-
family of Asteracee. Even small quantities of these alkal- sequently, it is recommended to offer children a variety
oids may cause acute poisoning in humans; even more of different teas as well as other beverages.
critical is their ability to modify deoxyribonucleic acid
(DNA) which may lead to gentoxic and carcinogenic ef-
fects, possibly already at a low level of exposure. Ignorance towards real dangers
Already in 1988 did the World Health Organisation (WHO)
inform about the cumulative nature of the toxic effects The fact that a poorly functioning stove or fireplace can
of pyrrolizidine alkaloids and the health risk of even low be dangerous to life is well known. Nevertheless, many
chronic exposure. Long-term effects in humans include people die as a result of carbon monoxide poisoning in
cirrhosis of the liver and the development of tumours. So Germany every year. Attention has been frequently drawn
far, no valid clinical studies on humans are available in- to the danger of having a barbecue in a closed room be-
vestigating dose-effect-relationships in the long term. One cause burning charcoal releases large quantities of toxic
reason for the unavailability of such studies is the lack gases, particularly carbon monoxide (CO), which may
of valid and routinely applicable analytical methods. result in death. In the framework of a test series conduct-
Only about 20 of the more than 500 chemically related, ed by the German Federal Institute for Risk Assessment
naturally occurring alkaloids are available as a reference and the German Federal Institute for Materials Research
substance for analysis. Measuring the concentration of and Testing, 800 grams of charcoal were burnt in a cloud
individual substances does not show all aspects of expos- chamber sized 19 cubic metres. After two hours, CO
ure. In view of the high genotoxic potency, even the lowest concentrations of more than 3,000 ppm (parts per million)
concentrations are critical, so that analyses have to be were measured. Any person inhaling such an indoor air
done in the lower thresholds of the nanogramme per concentration would be unconscious after only a few
kilogramme range. Several methods have been described minutes. The danger emanating from glowing charcoal
but none of the available procedures has yet been estab- and the associated risks are well known; nevertheless,
lished as an official control method. The ordinary person products such as indoor barbecues or cooking pots fired
will hardly be able to understand what performance re- with charcoal are regularly put onto the market.
quirements have to be met regarding sample purification Other studies have shown that smoke detectors do not
and sample concentration as well as with regard to the offer any protection from carbon monoxide poisoning.
detection of analytes. The method – developed by the Smoke alarms are able to detect finest articles in the air
German Federal Institute for Risk Assessment to deter- which develop when a fire breaks out. Glowing charcoal,
mine alkaloids in teas – was first validated in an internal however, almost exclusively releases invisible fumes that
process and is now being validated in an international cannot be detected by optical smoke detectors [12].
collaborative ring trial with the aim to standardise this Appropriate communications on this topic made by the
method [11]. German Federal Institute for Risk Assessment over the
The German Federal Institute for Risk Assessment uses past few years were given less public attention than re-
an approach termed ‘margin of exposure’ (MOE) for ports on slightly increased dioxin concentrations in food
evaluating a possible long-term establishment of this products. This institute has been undertaking major ef-
method. This approach is used internationally to assess forts to increase risk communication; under the header
the potential risk of gentoxic and carcinogenic acting ‘risk communication’, the institute’s website provides
substances. The MOE approach constitutes a method for more than 200 presentations, press releases, conference
risk description originating from exposure to carcinogenic transcripts and other information material.
or gentoxic substances in food products. The MOE value
is the ratio of two factors in a particular population: the
smallest dose for which a marginal but measurable ad-
verse effect can be observed and the level of exposure
to the respective substance. The higher the MOE value,
the lower is the potential health risk for the consumer.
Based on the results obtained in animal studies, genotoxic

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 5/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

Enhancing risk competence sible that can be understood by laypeople should be given
top priority [14].
Risk competence presupposes that a person is capable A further important issue is the continuous development
to adequately identify and assess a risk as well as to of educational and training programmes for physicians.
subsequently deal with the risk in a rational manner. Such In 2012, Wegwarth and Gigerenzer published the results
capability would also include a basic understanding of of a study including approximately 300 general physicians
statistical correlations. As already mentioned, understand- in the United States. The majority of physicians was un-
ing toxic effects necessitates the basic knowledge of able to differentiate between relevant and irrelevant data
scientific subjects such as biology and chemistry; yet, of a statistics on cancer screening and did not even detect
laypeople often lack such knowledge. Despite increased misleading information. German physicians also had this
efforts to inform the public on interrelations, real dangers problem and did not understand every side effect de-
are often ignored and other dangers overestimated. scribed in patient information leaflets [15], [16]. Different
Without any better education in schools and universities, information channels, for instance, brochures, newspa-
such discernible efforts to improve the situation will also pers, internet and television, need to be used for inform-
have only limited success in future. The Max Planck Insti- ing the public about possible hazards and risks. The main
tute of Education Science in Berlin has already addressed goal should be to bring excessive alarmism on the one
this problem by means of a pilot project in schools to help hand and disinterest on the other hand to a realistic and
children acquire important basic skills [13]. Such initia- appropriate level.
tives should be developed further.
The employment of reliable knowledge disseminators,
such as physicians, pharmacists, teachers and educators, Summary
should be further extended in order to give people an
understanding of possible health risks as quickly and The rather complex determination and assessment of
directly as possible. Pharmaceutical personnel in public toxicological risks requires multistage concepts (Figure 1).
pharmacies, for instance, are competent contact persons The starting point is mostly results obtained in animal
within easy reach. When patients present a prescription experiments from which potential risks are derived. Hu-
or buy an over-the-counter drug, pharmacists will inform man data are essential for the determination of risks re-
them about possible risks and explain medication admin- garding a defined exposure to xenobiotics. Risks derived
istration information in a personal and direct conversation from randomised prospective clinical studies, for example
– a service denied to customers of internet pharmacies. in the context of drug development, show causal relations.
Unfortunately, many people are unable to take drugs ac- If such risks are derived from data obtained in retrospect-
cording to the instructions printed on the patient informa- ive studies, it should be taken into consideration that
tion leaflets which come with the medications [14]. Such such data often cause ‘false alarms’. Such slightly in-
patient information is highly relevant because many pa- creased relative risks may not be confused with risks
tients do not really know why a drug is prescribed and derived from prospective clinical trials. Retrospective
how they should take the medication. In the U.S. states approaches may only be used for the determination of
Illinois, Louisiana and Michigan, a trial was conducted in correlations. Because of the complexity of the matter,
out-patient health care centres in urban areas with a high enhancing the risk competence of laypersons will initially
proportion of socioeconomically disadvantaged people. have to be restricted to outlining and propagating the
395 English-speaking patients aged 18 years and above problem of possible misinterpretations and their causes.
were asked if patients understood the information
provided on patient information leaflets which come with
the medications. The average age of the respondents Notes
was 45 years (ranging from 18 to 85 years), two thirds
were women, 28% did not have a high school degree, Competing interests
and the reading comprehension of 48% of respondents
corresponded to that of a 14-year old person. Respond- The authors declare that they have no competing in-
ents were asked to give the dosage, time(s) of day of the terests.
intake and duration of therapy of two different antibiotics,
one antihypertensive drug, one cough expectorant and
one diuretic drug. The results were rather depressing:
19% of the responses were wrong, and 46% of the re-
spondents had not understood every instruction of at
least one patient information leaflet. The most common
problem was the combination of different numerical in-
structions, such as one pill two times a day for seven
days. To what extent these results can be transferred to
Germany remains unclear, but the preparation of patient
information and package leaflets in an easily-comprehen-

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 6/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

Figure 1: The assessment of toxicological risks is a complex, multistage process followed by risk management measures. New
stimuli provided by research are based on the further development of existing methods as well as on the establishment of new
methods, such as ‘in silico toxicology’, computer-aided methods of structure-activity relationships and other approaches. Detailed
knowledge of the mode of action (toxicodynamics) and the behaviour of xenobiotics in the organism (toxicokinetics) are the basis
of solid risk assessment. On the other hand, research also benefits from knowledge gained from processes of risk assessment
because of the identification of knowledge gaps and future research necessities.

References 8. Slovic P. Perception of risk: Reflections on the psychometric

paradigm. In: Krimsky S, Golding D, editors. Social Theories of
Risk. Westport: Praeger; 1992. S.117-52.
1. Neubert D. Möglichkeiten der Risikoabschätzung und der
präventiven Gefährdungsminimierung. In: Marquardt H, Schäfer 9. Slovic P. The Perception of Risk. London: Routledge; 2000.
SG, Barth H, editors. Toxikologie. 3. Aufl. Stuttgart: (Earthscan Risk in Society).
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2013. p. 1291-343.
10. Kraus N, Malmfors T, Slovic P. Intuitive Toxicology: Expert and
2. Böl GF. Gefühlte versus reale Risiken - wissenschaftliche Lay Judgments of Chemical Risks. Risk Anal. 1992
Risikobewertung und subjektive Risikowahrnehmung Jun;12(2):215-32. DOI: 10.1111/j.1539-6924.1992.tb00669.x
[Präsentation]. Symposium DAGStat und BfR; 19.04.2013; Berlin.
11. Bundesinstitut für Risikobewertung. Pyrrolizinalkaloide in
Available from: http://www.dagstat.de/fileadmin/symposium/
Kräutertees und Tees. Stellungnahme 018/2013 des BfR vom
2013/Praesentation_Boel.pdf [last accessed 10.09.2014]
5. Juli 2013. Available from: http://www.bfr.bund.de/cm/343/
3. Topamax®. Full Prescribing Information. Revised March 2014. pyrrolizidinalkaloide-in-kraeutertees-und-tees.pdf [last accessed
Janssen Pharmaceuticals, Inc.; 2009. Available from: http:// 10.09.2014]
www.topamax.com/tools-resources--prescribing-information.html
12. Bundesinstitut für Risikobewertung; Bundesanstalt für
[last accessed 10.09.2014]
Materialprüfung. Grillen mit Holzkohle ist nichts für den
4. Taubes G, Mann CC. Epidemiology faces its limits. Science. 1995 Innenraum. Gemeinsame Pressemitteilung von BAM und BfR.
Jul 14;269(5221):164-9. DOI: 10.1126/science.7618077 27/2013. 01.10.2013. Available from: http://www.bfr.bund.de/
de/presseinformation/2013/27/grillen_mit_holzkohle_ist_
5. Weinstein ND. Unrealistic optimism about future life events. J nichts_fuer_den_innenraum_-187991.html [last accessed
Pers Soc Psychol. 1980 Nov;39(5):806-20. DOI: 10.1037/0022- 10.09.2014]
3514.39.5.806
6. Weinstein ND. Unrealistic optimism about susceptibility to health
problems: conclusions from a community-wide sample. J Behav
Med. 1987 Oct;10(5):481-500. DOI: 10.1007/BF00846146
7. Weinstein ND. Optimistic Biases about Personal Risks. Science.
1989 Dec;246(4935):1232-3. DOI: 10.1126/science.2686031

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 7/16
 Stahlmann et al.: Risks, risk assessment and risk competence in toxicology

13. Gigerenzer G. Ursachen gefühlter Risiken. In: Rechtfertigen Corresponding author:

„gefühlte Risiken“ staatliches Handeln? Festveranstaltung zum
5-jährigen Bestehen des Bundesinstituts für Risikobewertung
Prof. Dr. med. Ralf Stahlmann
(BfR) vom 7. November 2007. Berlin: Bundesinstitut für Luisenstr. 7, 10117 Berlin, Phone: +49 30 450 525 571
Risikobewertung; 2008. p. 41-7. Available from: http:// or +49 30 450 525 547, Fax: +49 30 450 525 971
www.bfr.bund.de/cm/350/rechtfertigen_gefuehlte_risiken_ [email protected]
staatliches_handeln_tagungsband.pdf [last accessed
10.09.2014]
Please cite as
14. Davis TC, Wolf MS, Bass PF 3rd, Thompson JA, Tilson HH, Stahlmann R, Horvath A. Risks, risk assessment and risk competence
Neuberger M, Parker RM. Literacy and misunderstanding in toxicology. GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc09.
prescription drug labels. Ann Intern Med. 2006 Dec;145(12):887- DOI: 10.3205/000213, URN: urn:nbn:de:0183-0002130
94. DOI: 10.7326/0003-4819-145-12-200612190-00144
15. Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W, Gigerenzer This article is freely available from
G. Do physicians understand cancer screening statistics? A http://www.egms.de/en/journals/gms/2015-13/000213.shtml
national survey of primary care physicians in the United States.
Ann Intern Med. 2012 Mar;156(5):340-9. DOI: 10.7326/0003-
4819-156-5-201203060-00005 Received: 2014-12-02
Revised: 2015-05-04
16. Ziegler A, Hadlak A, Mehlbeer S, König IR. Verständnis von Published: 2015-07-09
Nebenwirkungsrisiken im Beipackzettel: Eine Umfrage unter
Ärzten, Apothekern und Juristen [Comprehension of the
Copyright
description of side effects in drug information leaflets: a survey
©2015 Stahlmann et al. This is an Open Access article distributed
of doctors, pharmacists and lawyers]. Dtsch Arztebl Int. 2013
under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. See
Oct;110(40):669-73. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0669
license information at http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 8/16
 OPEN ACCESS This is the translated (German) version.
Sonderausgabe: Risikokompetenz The original (English) version starts at p. 1. Diskussionspapier

Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der

Toxikologie

Zusammenfassung
Das Verständnis der toxischen Wirkungen von Stoffen setzt ein gutes Ralf Stahlmann1
Verständnis der Physiologie bzw. Biochemie voraus. Das häufig beschrie-
Aniko Horvath1
bene mangelnde Verständnis in der Bevölkerung für die Pharmakologie
und Toxikologie beruht deshalb zu einem großen Teil auf den mangeln-
den Kenntnissen der erforderlichen Grundlagen. Toxische Wirkungen 1 Charité – Universitätsmedizin
sind dosisabhängig, die Einschätzung von Risiken durch toxische Stoffe Berlin, Institut für Klinische
setzt also quantitatives Denken voraus. Da öffentliche Diskussionen Pharmakologie und
aber fast immer die quantitativen Aspekte weglassen, werden von Laien Toxikologie, Berlin,
Deutschland
Dosis-Wirkung-Beziehungen kaum beachtet. Ein wesentlicher Grund
liegt auch in der Tatsache, dass die Expositionen in extrem niedrigen
Konzentrationen erfolgen, diese Mengen aber nicht mit den mensch-
lichen Sinnen erfasst werden können. Sie sind nur intellektuell nachvoll-
ziehbar. Häufig sind die Grenzwerte im Niedrigexpositionsbereich aller-
dings auch wissenschaftlich umstritten. Gleichzeitig besteht eine weit
verbreitete Ignoranz gegenüber bekannten Gefahren.
Eine Stärkung der Risikokompetenz bei Laien wird sich deshalb zunächst
darauf beschränken müssen, für die vorhandenen Probleme ein stärke-
res Bewusstsein zu schaffen.
Schlüsselwörter: Toxikologie, Grundlagenkenntnisse,
Dosis-Wirkung-Beziehungen, niedrige Konzentrationen, bekannte
Risiken, Problembewusstsein

Einleitung Mangelndes Verständnis

Mögliche toxikologische Risiken werden in unserem Alltag
pharmakologisch-toxikologischer
vielfach diskutiert. Sie bestimmen häufig die Schlagzeilen Wirkungen
in den Medien und erzielen so eine große Verbreitung.
Die Pharmakologie/Toxikologie befasst sich überwiegend
Die damit verbundenen Ängste bei weiten Teilen der Be-
mit den erwünschten bzw. den unerwünschten oder
völkerung werden nicht selten instrumentalisiert, um
schädlichen Wirkungen chemischer Stoffe auf Lebewesen.
andere Zwecke zu verfolgen. Für die Medien ist die damit
Eine wichtige Aufgabe des Faches besteht in der Aufklä-
verbundene erhöhte Aufmerksamkeit und Verbreitung
rung der Wirkungsmechanismen, d.h. der Wechselwirkung
ein wesentliches Ziel und politische Themen werden nicht
zwischen dem chemischen Stoff und den für die Wirkung
selten mit vermeintlichen toxikologischen Risiken „ge-
relevanten biologischen Strukturen auf molekularer
würzt“, um entsprechende Interessen durchzusetzen. In
Ebene. Das Verständnis der toxischen Wirkungen von
diesem Beitrag sollen zunächst einige Anmerkungen zur
Stoffen setzt daher zunächst ein gutes Verständnis der
Erkennung und Bewertung toxikologischer Risiken ge-
Physiologie bzw. Biochemie voraus. Wie wirkt ein „Gift“,
macht werden, damit verständlich wird, warum so häufig
wie wirkt ein Arzneistoff?
in öffentlichen Diskussionen die notwendige Risikokom-
Das häufig beschriebene mangelnde Verständnis in der
petenz vermisst wird. Auf einen ausführlicheren Beitrag
Bevölkerung für die Pharmakologie und Toxikologie beruht
zur toxikologischen Risikoabschätzung sei an dieser
sicher zu einem großen Teil auf den mangelnden Kennt-
Stelle hingewiesen [1].
nissen der erforderlichen Grundlagen. Sowohl pharmako-
logische als auch toxikologische Fakten werden daher
häufig nicht verstanden. Die Entwicklung und der Einsatz
von Immunsuppressiva ist zum Beispiel eine zwingende
Voraussetzung für die Transplantationsmedizin. Die
chirurgische Tätigkeit ist von einem Laien jedoch offenbar
eher nachvollziehbar, als die Wirkungsmechanismen der

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 9/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

Immunsuppressiva, da dies zumindest Basiskenntnisse Ermittlung von Grenzwerten und

über die Funktion des Immunsystems voraussetzt. Als
Konsequenz werden die medizinischen Fortschritte in der damit verbundenen Diskussion
diesem Bereich eher der Chirurgie zugeordnet als der
Die englischen Begriffe hazard und risk bezeichnen in
Pharmakologie und nicht als interdisziplinärer Erfolg
der Toxikologie völlig unterschiedliche Gegebenheiten.
verstanden.
Die Gefährdung (hazard) ist qualitativ zu verstehen und
kann angewandt werden, wenn ein Stoff ein Potenzial für
eine bestimmte toxische Wirkung hat. Andererseits ist
Bedeutung des quantitativen das Risiko (risk) ein quantitativ zu verstehender Begriff.
Denkens in der Toxikologie Er bezeichnet eine definierbare Größe, nämlich die Inzi-
denz einer unerwünschten Wirkung bei einer bestimmten
Pharmakologisch-toxikologische Wirkungen sind dosisab- Exposition. Dies geschieht auf der Basis von Humandaten
hängig. Das Risiko für eine toxische Wirkung steigt mit und beschreibt damit retrospektiv eine Situation, in der
zunehmender Exposition. Die Einschätzung von Risiken ein Schaden für den Menschen bereits eingetreten ist.
durch toxische Stoffe setzt also quantitatives Denken Eine Prävention ist also auf diesem Wege nicht möglich.
voraus. Dies hat Paracelsus vor Jahrhunderten mit seinem In der Toxikologie muss damit zwischen zwei Vorgehens-
berühmten Satz von der Dosisabhängigkeit der Wirkungen weisen unterschieden werden: zum einen die
bereits klar formuliert. In entsprechend hohen Mengen medizinische Risikoabschätzung und zum anderen der
sind alle Stoffe „giftig“, und andererseits sind alle Stoffe präventive Ansatz zur Gefährdungsminimierung. Beide
in niedrigeren Mengen „ungiftig“. Die öffentlichen Diskus- dienen letztlich dazu, Gefahren für die Gesundheit des
sionen zeigen aber, dass die quantitativen Aspekte fast Menschen zu reduzieren bzw. sie abzuwehren. Bei der
immer ignoriert werden. Ein wesentlicher Grund, weshalb Risikoabschätzung kann eine Dosiswirkungsbeziehung
z.B. in den Medien Mengen- bzw. Konzentrationsangaben bzw. eindeutige Inzidenz angegeben werden, beim prä-
vermieden werden, liegt wohl in der Tatsache, dass die ventiven Ansatz wird ein Bereich abgeschätzt unterhalb
Expositionen oftmals in extrem niedrigen Konzentrationen dessen eine Gesundheitsgefährdung ausgeschlossen
erfolgen (Mikrogramm-, Nanogramm- oder sogar Piko- werden kann oder als „akzeptabel“ angesehen wird. Da
grammbereich). Diese Mengen können nicht mit den bei diesem Prozedere in den meisten Fällen von tierexpe-
menschlichen Sinnen erfasst werden, sie sind nur theo- rimentellen Daten ausgegangen und extrapoliert wird,
retisch, intellektuell nachvollziehbar. Da im Alltag diese kommen (Un-)Sicherheitsfaktoren zum Einsatz, die will-
Konzentrationen praktisch keine Rolle spielen, können kürlich gewählt werden.
wahrscheinlich die wenigsten Laien etwas damit anfan-
gen.
Öffentliche Diskussionen über erhöhte Konzentrationen Risikoabschätzung auf der Basis
von „Dioxinen“ und anderen Kontaminanten in Lebens-
mitteln wurden vor einigen Jahrzehnten nicht geführt.
von Humandaten
Den wenigsten Verbrauchern dürfte klar sein, dass zum Im Bereich der Arzneimitteltoxikologie haben die tierexpe-
Beispiel „Dioxine“ als ubiquitär verbreitete Substanzen rimentellen Daten eine hohe Bedeutung, indem sie in der
schon immer in unserer Umwelt und in fetthaltigen Le- Regel das Potenzial für bestimmte adverse Wirkungen
bensmitteln vorhanden waren, der analytische Nachweis offenlegen. In der klinischen Prüfung können dann solche
derartiger Stoffe im Pikogrammbereich jedoch erst seit Wirkungen gezielt beachtet werden. In späteren Phasen
den 1980er Jahren möglich bzw. mit vertretbarem Auf- der Arzneimittelprüfung stellen heute prospektive, rando-
wand routinemäßig durchführbar ist. misierte und nach Möglichkeit doppelblind durchgeführte
Ein Pikogramm pro Gramm – oder auch 1 ppt (parts per Studien die Grundlage zur Erkennung von erwünschten
trillion) – beschreibt ein Verhältnis von 1:1012. Übertragen und unerwünschten Wirkungen dar. Angesichts der limi-
auf eine Entfernung entspricht dieses Verhältnis weniger tierten Anzahl von Patienten in klinischen Prüfungen
als einer Haaresbreite (0,04 mm) im Verhältnis zum können im Rahmen der Phase-I-, -II- und -III-Untersuchung-
Erdumfang von ca. 40.000 km. Um es noch bildlicher zu en selten auftretende schwerwiegende unerwünschte
beschreiben: ein Stück Würfelzucker von durchschnittlich Wirkungen nicht erkannt werden. Gelegentlich werden
fünf Gramm ist mit den heutigen Analyseverfahren nach aus diesen Gründen Arzneimittel nach der Markteinfüh-
Auflösung und gleichmäßiger Verteilung im Bodensee mit rung aber wieder aus dem Handel genommen oder die
einer Oberfläche von 535 Quadratkilometern und einem entsprechenden Warnhinweise auf mögliche Risiken
Wasservolumen von 48 Kubikkilometer nachweisbar [2]. werden verstärkt.
In zunehmendem Maße werden heute zum Beispiel für
Arzneistoffe mit einem teratogenen Potenzial „Pregnancy
Registries“ eingerichtet, in denen auf kindliche Fehlbil-
dungen geachtet wird. Hier werden meist Frauen prospek-
tiv registriert, wenn eine unbeabsichtigte Arzneimittelein-
nahme in der Frühschwangerschaft erfolgte, also in den

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 10/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

Tabelle 1: Teratogene Wirkungen des Antiepileptikums Topiramat beim Menschen und bei verschiedenen Tierarten

ersten Wochen, wenn eine Frau oft noch nicht weiß, dass schen auseinander liegen, desto größere Unsicherheit
sie schwanger ist. Als Beispiel soll hier auf Topiramat besteht bei der Extrapolation. Es gilt zu bedenken, dass
hingewiesen werden. Es ist ein relativ neues Antiepilepti- bei hohen Dosierungen im Allgemeinen mehrere Effekte
kum, das auch zur Migräneprophylaxe zugelassen ist. auftreten, die sich gegenseitig beeinflussen und zu
Seit Jahrzehnten ist die teratogene Wirkung vieler Antiepi- komplexen Dosis-Wirkungsbeziehungen führen. Da also
leptika beim Menschen bekannt. In der präklinischen der Verlauf der Dosiswirkungsbeziehung im niedrigen
Prüfung zeigte auch Topiramat ein teratogenes Potenzial Konzentrationsbereich nicht bekannt ist, wird zunächst
bei drei Spezies (Maus, Ratte, Kaninchen). Allerdings ein NOAEL (no observed adverse effect level) festgelegt,
treten diese Wirkungen bei sehr unterschiedlichen Dosie- also eine Dosis bei der experimentell keine toxische Wir-
rungen auf, die alle deutlich über den humantherapeuti- kung erkannt werden kann. Mit Hilfe eines (Un-)Sicher-
schen Dosierungen liegen. Die Befunde sind darüber heitsfaktors wird dann ein sicherer Expositionsbereich
hinaus schwierig zu interpretieren, weil gleichzeitig toxi- definiert (z.B. ADI, acceptable daily intake). Die Tatsache,
sche Wirkungen am trächtigen Tier auftreten („Maternal- dass es sich bei den angewandten Faktoren in der Regel
toxizität“). Unklar war daher zunächst, ob diese experi- um runde Zahlen wie 100, 300 oder 1.000 handelt,
mentellen Befunde für den Menschen bedeutsam sind macht schon deutlich, dass diese Faktoren nicht wissen-
(Tabelle 1). Im North American Antiepileptic Drug Preg- schaftlich begründet sind, sondern administrativ-politi-
nancy Registry (NAAED) wurde in den Jahren nach der schen Charakter haben. Vor dem Hintergrund häufig
Zulassung jedoch eine Häufung von kindlichen Fehlbil- fehlender Daten zum Mechanismus toxischer Wirkungen
dungen beobachtet. Bei Kindern nach pränataler Topira- und anderer Wissenslücken ist dieses Konzept gesund-
mat-Exposition lag die Inzidenz für Lippen- bzw. Gaumen- heitspolitisch durchaus sinnvoll.
spaltbildungen bei 1,2%, für andere Antiepileptika wurde Die von verschiedenen Institutionen oder vom Gesetzge-
ein Wert von etwa 0,4 % errechnet, während die „norma- ber festgelegten Grenzwerte haben eine regulative und
le“ Rate dieser Fehlbildung in der Bevölkerung bei etwa eine kommunikative Funktion, um Gesundheitsgefährdun-
0,1 % liegt [3]. Als Konsequenz wurden die Warnhinweise gen und Ökosystemschädigungen vorzubeugen. Für eine
vor einer Einnahme während der Schwangerschaft ver- Risikoanalyse werden vor allem toxikologische und epide-
stärkt. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung unter miologische Daten herangezogen. Vier Phasen werden
Berücksichtigung der Indikation muss im individuellen unterteilt: Identifizierung eines Gefährdungspotenzials,
Fall erfolgen, wenn das Arzneimittel bei gebärfähigen Dosis-Wirkungs-Analyse, Expositionsanalyse und Risiko-
Frauen eingesetzt wird. charakterisierung (Tabelle 2). Aufgrund der generellen
Dosisabhängigkeit von Fremdstoffwirkungen muss es für
jeden Stoff Grenzkonzentrationen geben, anhand derer
Das sich eine gesundheitlich irrelevante von einer gesundheit-
NOAEL-Sicherheitsfaktor-Konzept lich relevanten Exposition unterscheiden lässt. Häufig
sind die Grenzwerte im Niedrigexpositionsbereich wissen-
Dosis-Wirkungsbeziehungen im Niedrigdosisbereich las- schaftlich umstritten. Hier wird dann oftmals spekuliert,
sen sich experimentell nicht feststellen. Um mit der not- denn aussagekräftige prospektive Studien, wie sie bei
wendigen Sicherheit einen Effekt mit einer Inzidenz von der Arzneimittelentwicklung durchgeführt werden, sind
1:100 oder 1:1.000 festzustellen, müssten unvertretbar ethisch in der Regel nicht vertretbar. Retrospektiv erho-
viele Tiere untersucht werden. Schwerwiegende toxische bene Daten sind aber sehr häufig von Störfaktoren belas-
Effekte, die jeden hunderten oder tausendsten Menschen tet und ihre Aussagekraft wird meistens überschätzt.
betreffen, sind aber unter den meisten Gegebenheiten Relative Risiken, die in solchen Studien festgestellt wer-
nicht akzeptabel. Daher werden tierexperimentell ver- den, müssen von Risiken, also Inzidenzen, die im Rahmen
gleichsweise hohe Dosierungen eingesetzt und die Ergeb- einer Risikobewertung ermittelt wurden, unterschieden
nisse müssen sowohl von hohen zu niedrigen Expositi- werden. Ein relatives Risiko ist das Verhältnis aus einer
onen als auch von einer Spezies zur anderen extrapoliert exponierten Gruppe und einer Vergleichsgruppe.
werden. Je weiter die experimentell untersuchten Dosie- Eine epidemiologische Studie kann einen Kausalzusam-
rungen und die zu beurteilenden Expositionen des Men- menhang nicht beweisen, sondern die Befunde müssen

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 11/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

Tabelle 2: Vorgehen bei einer toxikologischen Risikoabschätzung

in unabhängigen Studien bestätigt werden. Oftmals bracht. Vor dem Hintergrund der vielfältigen Exposition
kommen andere Studien dann zu gegenteiligen Ergebnis- mit Aluminium entwickelt manch ein Verbraucher eine
sen. Beim Laien, der sich nicht mit den detaillierten wis- „Aluminiumphobie“. Aktuelle, beunruhigende Berichte in
senschaftlichen Argumenten auseinandersetzen kann, den Medien betreffen die Exposition aus Antitranspiran-
bleibt oft nur der negative Befund in Erinnerung, da dieser tien und die Hinweise der Behörden auf die mangelhafte
in der Öffentlichkeit meist intensiver kommuniziert wird. Datenlage zur Aufnahme des Stoffes durch die Haut. Nur
In einer Übersichtsarbeit wurde die Problematik epidemio- ein sehr geringer Anteil des Aluminiums in unserer Nah-
logischer Beobachtungsstudien vor einigen Jahren sehr rung wird resorbiert. In der Regel sind es nur ca. 0,1 bis
anschaulich dargestellt und diskutiert [4]. Selbst wenn 0,3%, in Gegenwart von Zitronensäure ist die Bioverfüg-
auf wissenschaftlicher Ebene Stärken und Schwächen barkeit allerdings deutlich erhöht, außerdem scheint es
einer Studie sorgfältig abgewogen werden, gelangen nur wesentliche Speziesunterschiede beim kinetischen Ver-
die problematischen Ergebnisse in Form von Schlagzeilen halten zu geben, die eine Übertragung tierexperimenteller
in die Öffentlichkeit. Wenn zum Beispiel ein gering erhöh- Befunde problematisch machen. Damit besteht eine Un-
tes relatives Risiko für die Assoziation zwischen einem sicherheit bei den Berechnungen der akzeptablen Men-
Stoff und einem Effekt – meist sind es Krebserkrankun- gen, die der Mensch aufnehmen darf. Aluminium wird
gen – von 1,8 gefunden wurde, ist es unsinnig, dies als rasch über die Niere eliminiert. Das bedeutet, dass bei
eine bewiesene 80%-ige Erhöhung eines Risikos darzu- Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ein erhöh-
stellen. Die meisten Epidemiologen sprechen sich dafür tes Risiko für unerwünschte Wirkungen besteht.
aus, erst relative Risiken von 3 oder 4 als ernstzunehmen- Schwerwiegende neurologische Komplikationen bei Dia-
de Ergebnisse zu akzeptieren. Die weniger ausgeprägten lysepatienten werden auf einen zu hohen Aluminiumge-
Erhöhungen sind aber Nahrung für aktuelle Meldungen halt der Dialyseflüssigkeit zurückgeführt.
unter der Überschrift „Die Angst der Woche“ [4]. Die europäische Behörde EFSA hat für eine Nahrungsmit-
telexposition 1 mg Aluminium pro kg Körpergewicht pro
Woche als unproblematischen Grenzwert abgeleitet (TWI,
Beispiel: Aluminium tolerable weekly intake). Daraus errechnet sich unter
Berücksichtigung der Resorptionsquote von 0,1% eine
Ein ubiquitär verbreiteter Stoff soll als Beispiel für die Menge von etwa 10 µg als akzeptable Menge pro Tag für
unzureichende Datenlage dienen. Seit langem werden einen Erwachsenen mit durchschnittlichem Körperge-
die toxikologischen Gefahren einer Aluminiumexposition wicht. Ob und wieviel Aluminium aus Kosmetika – etwa
öffentlich diskutiert. Hier gelten sehr niedrige Grenzwerte beim Gebrauch von Antitranspirantien – aufgenommen
bei einer Exposition über die Nahrung, die durch medizi- wird ist unklar, die rudimentären Daten deuten aber
nische Anwendungen deutlich übertroffen werden. Nach darauf hin, dass deutlich weniger resorbiert wird als aus
Einnahme von nicht rezeptpflichtigen Antazida werden dem Magendarmtrakt. Weitere Versuche zu dieser Frage
die Nahrungsmittelgrenzwerte um ein Vielfaches übertrof- werden als dringend notwendig bezeichnet. Valide Expo-
fen, ähnliches gilt für die Verabreichung von Impfstoffen. sitionsdaten des Menschen sind eine zwingende Voraus-
Im Vergleich zu anderen Metallen besitzen Aluminium setzung für eine fundierte Risikoabschätzung. Bisher gibt
und seine Verbindungen ein deutlich geringeres toxisches es aus epidemiologischen Studien jedoch keinen fundier-
Potenzial. Trotzdem werden Krebserkrankungen und ten Hinweis, dass eine Aluminiumexposition durch Kos-
neurologische Erkrankungen wie Morbus Alzheimer immer metika zu neurologischen Erkrankungen oder Krebs
wieder mit einer Aluminiumexposition in Verbindung ge- führen könnte. In chronischen Fütterungsstudien mit ex-

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 12/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

trem hohen Dosierungen reduzierte Aluminium bei Mäu- als synthetisch hergestellte Verbindungen. Es greift der
sen sogar die Häufigkeit einiger Krebsarten. „Mythos der gütigen Natur“: Natur ist gütig, natürlich ist
sicher [10], [9].

Risikowahrnehmung und intuitive

Risikobewertung Pyrrolizidinalkaloide – sicher
nachweisbare, toxikologisch
Die Wahrnehmung von Gefahren und Risiken wird von
mehreren Faktoren beeinflusst. Zum einen gibt es unter-
relevante Naturstoffe
schiedliche Risikotypen. Risiken werden oft über- oder In diesem Zusammenhang ist eine vom Bundesinstitut
unterschätzt. Werden Personen nach ihrem Erkrankungs- für Risikobewertung (BfR) im Jahr 2013 veröffentlichte
risiko gefragt, so kann häufig festgestellt werden, dass Stellungnahme zu „Pyrrolizidinalkaloiden in Kräutertees
sie ihr Risiko geringer einschätzen als das ihrer Gleichge- und Tees“ von Interesse. Pyrrolizidinalkaloide sind sekun-
stellten. Diese Unterschätzung des eigenen Risikos wird däre Pflanzeninhaltsstoffe, die von einer Vielzahl weltweit
als „unrealistischer Optimismus“ oder „optimistischer vorkommender Pflanzenarten zum Schutz vor Fraßfeinden
Fehlschluss“ bezeichnet. Ein pessimistischer Fehlschluss, gebildet werden. Sie sind vor allem in Pflanzen der Fami-
eine Überschätzung des eigenen Risikos über die Gruppe lien der Hülsenfrüchtler und Korbblütler nachweisbar.
hinweg, ist hingegen äußerst selten [5], [6], [7]. Bereits geringe Mengen können beim Menschen zu
Die Risikowahrnehmung und -bewertung unterscheidet akuten Vergiftungen führen, noch kritischer ist ihre Fähig-
sich zwischen Laien und Experten zum Teil beträchtlich. keit zur DNA-Modifikation, was zu gentoxischen und
Gründe für diesen signifikanten Wahrnehmungsunter- kanzerogenen Wirkungen führt, die bereits bei geringer
schied lassen sich in der Demografie [8] und dem damit chronischer Exposition relevant sein könnten.
verbundenen Wissensdefizit finden. Die Risikowahrneh- Die WHO wies bereits 1988 darauf hin, dass die toxischen
mung kann durch verschiedene Wissensquellen und Wirkungen der Pyrrolizidinalkaloide kumulativen Charak-
mediale Berichterstattung verstärkt werden. Risikobewer- ter besitzen und auch niedrige chronische Expositionen
tungsansätze von Laien sind mehr meinungs- als wissens- ein gesundheitliches Risiko darstellen. Als Langzeit-Effek-
basiert und vor allem auch emotionaler, wobei Wahr- te beim Menschen stehen die Leberzirrhose und die
scheinlichkeiten ignoriert werden. Die gesellschaftlichen Entstehung von Tumoren im Vordergrund. Bisher gibt es
Wahrnehmungsunterschiede sind zudem abhängig von jedoch keine validen Humanstudien, in denen über län-
der Medienberichterstattung, der Gewöhnlichkeit/Häufig- gere Zeit eine Dosis-Wirkungsbeziehung untersucht wor-
keit des Risikos (Autounfall oder Flugzeugabsturz) sowie den wäre. Eine Ursache dafür ist auch der Mangel an
der Schrecklichkeit (Terroranschlag vom 11. September validen, routinemäßig anwendbaren analytischen Metho-
2001). Es ist auch mehrfach gezeigt worden, dass Risi- den.
ken, die z.B. als freiwillig wahrgenommen werden, tenden- Nur etwa 20 der mehr als 500 verschiedenen, chemisch
ziell auch als kontrollierbar eingestuft werden. Unkontrol- nahe verwandten natürlich vorkommenden Alkaloide,
lierbare Risiken gelten als unfreiwillig, schrecklich, sind als Referenzsubstanz für die Analytik verfügbar. Die
furchtbar, als Risiken mit fatalen Folgen, die weiterhin Messung der Konzentration von Einzelsubstanzen gibt
Risiken für künftige Generationen darstellen und in ihrem nur ein unvollständiges Bild der Belastung wider. Ange-
Risiko weiter zunehmen [9]. sichts der hohen gentoxischen Potenz sind bereits gerings-
Untersuchungen zeigen, dass Laien kaum zwischen un- te Konzentrationen kritisch und die Analyse muss im
terschiedlichen Graden von Toxizität differenzieren. Dosis- Bereich der Nachweisgrenzen im unteren Nanogramm
Wirkungs-Beziehungen werden von Laien kaum beachtet. pro Kilogramm Bereich erfolgen. Mehrere Methoden sind
In einer Studie wird die Beurteilung Fremdstoff-bedingter beschrieben worden, keine der verfügbaren Methoden
Risiken durch Toxikologen und Laien verglichen, mit fol- ist bisher jedoch in der amtlichen Überwachung etabliert.
genden Ergebnissen: Für die meisten Laien reicht der Ein Laie wird kaum nachvollziehen können, welche Anfor-
bloße Kontakt mit einer toxischen Substanz aus, um eine derungen an die Leistungsfähigkeit der Probenaufreini-
Gesundheitsgefährdung zu erwarten. Bei der Frage der gung und Probenkonzentrierung sowie die Detektion der
Übertragbarkeit der Ergebnisse von Tierversuchen auf Analyten dabei gestellt werden. Die entwickelte und zu-
den Menschen zeigt sich, dass die überwiegende Mehr- nächst intern validierte Methode zur Bestimmung der
zahl der Laien dies ohne weiteres für möglich hält. Dass Alkaloide in Tees wird derzeit vom BfR in einem interna-
Kenntnisse über das kinetische Verhalten einschließlich tionalen Ringversuch validiert. Ziel ist die Standardisie-
Metabolismus bei Mensch und Tier essentiell sind für rung der Methode [11].
einen Speziesvergleich, dürfte kaum jemandem bekannt Bei der Bewertung der langfristigen Aufnahme legt das
sein, der sich nicht speziell mit dieser Problematik befasst BfR den MOE-Ansatz (margin of exposure) zugrunde, der
hat. Anders als für die Mehrzahl der Toxikologen ist bei zur Abschätzung des potenziellen Risikos von gentoxisch
der Risikobeurteilung für viele Laien entscheidend, ob und kanzerogen wirkenden Substanzen international
ein Stoff natürlichen Ursprungs ist oder nicht. Von den üblich ist. Der MOE-Ansatz ist eine Methode, um das Ri-
meisten Menschen werden chemisch definierte Stoffe siko zu beschreiben, das von der Exposition gegenüber
natürlicher Herkunft als weniger gefährlich eingeschätzt

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 13/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

kanzerogenen und/oder gentoxischen Substanzen in erhöhte Dioxin-Konzentrationen in Lebensmitteln. Das

Lebensmitteln ausgeht. Der MOE-Wert ist das Verhältnis Bundesinstitut für Risikobewertung hat seit Jahren große
der folgenden zwei Faktoren für eine bestimmte Popula- Anstrengungen unternommen, die Risikokommunikation
tion: der kleinsten Dosis, bei der eine geringfügige, aber zu verbessern. Auf der Internetseite des Bundesinstituts
messbare nachteilige Wirkung beobachtet wird, und der findet man unter dem Stichpunkt „Risikokommunikation“
Höhe der Exposition gegenüber der betreffenden Sub- mehr als 200 Präsentationen, Presseinformationen, Ta-
stanz. Je höher der MOE-Wert, desto niedriger ist das gungsbände etc.
potenzielle Gesundheitsrisiko für Verbraucher. Dabei wird
ausgehend von Tierstudien angenommen, dass für gen-
toxische Kanzerogene ein MOE-Wert von 10.000 oder Stärkung der Risikokompetenz
höher gesundheitlich wenig bedenklich ist. Nach den Er-
gebnissen des BfR-Projektes würde bei Vielverzehrern Risikokompetenz setzt voraus, dass ein Mensch die Fä-
von bestimmten Kräutertee- und Teeaufgüssen für Er- higkeit besitzt, ein Risiko angemessen wahrzunehmen
wachsene und Kinder der MOE-Wert für die Aufnahme und einzuschätzen und in der Folge rational damit umzu-
von Pyrrolizidinalkaloiden deutlich unterhalb von 10.000 gehen. Hierzu zählt auch ein Grundverständnis für statis-
liegen. tische Zusammenhänge. Wie bereits zuvor beschrieben,
Das Bundesinstitut kam zu dem Schluss, dass eine akute setzt ein Verständnis toxischer Wirkungen Grundkennt-
Gesundheitsschädigung für Erwachsene und Kinder bei nisse in naturwissenschaftlichen Fächern, wie Biologie
kurzfristiger Aufnahme unwahrscheinlich sei. Jedoch be- und Chemie voraus, die bei Laien weitgehend fehlen.
steht bei einem längerfristigen Verzehr bei Kindern, Trotz zunehmender Bemühungen um Aufklärung der Zu-
Schwangeren und Stillenden die Möglichkeit einer gesund- sammenhänge, werden tatsächliche Gefahren häufig
heitlichen Gefährdung. Es wird daher vom Bundesinstitut ignoriert, andere oftmals nicht nachvollziehbar über-
empfohlen, eine Abwechslung in die Teesorten zu bringen schätzt. Ohne bessere Ausbildung in Schulen und Univer-
und Kindern nicht ausschließlich Tee zur Durstlöschung sitäten, werden die durchaus erkennbaren Anstrengun-
anzubieten. gen, diese Situation zu verbessern, auch in Zukunft nur
einen sehr begrenzten Erfolg haben können. Vom Max-
Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin ist dieses
Ignoranz gegenüber tatsächlichen Problem mit einem Pilotprojekt in Schulen zum Erwerb
von Basiskompetenzen bereits angegangen worden [13].
Gefahren Diese Initiativen sollten weiter ausgebaut werden.
Es ist allgemein bekannt, dass ein schlecht funktionieren- Um den Menschen mögliche Gefährdungspotentiale
der Ofen oder Kamin lebensgefährlich sein kann. Den- schnellstmöglich und ohne übertriebene Ausschweifungen
noch sterben jedes Jahr in Deutschland zahlreiche Perso- nahe zu bringen, ist es sinnvoll den Einsatz vertrauens-
nen in Folge einer Kohlenstoffmonoxid-Vergiftung. Vielfach würdiger „Multiplikatoren“ (Ärzte, Apotheker, Lehrer, Er-
wurde schon vor Jahren auf die Gefahren des Grillens in zieher) weiter auszubauen. Mit dem pharmazeutischen
geschlossenen Räumen hingewiesen, da von glühender Personal in öffentlichen Apotheken stehen zum Beispiel
Kohle große Mengen toxischer Gase, vor allem Kohlen- leicht erreichbare, kompetente Ansprechpartner zur Ver-
monoxid (CO), freigesetzt werden. Die auftretenden CO- fügung. Der Pharmazeut kann die Patienten bei Einlösung
Konzentrationen können zum Tode führen. Bei einer eines Rezeptes oder bei der Abgabe von nicht rezeptpflich-
Versuchsreihe des BfR und BAM (Bundesanstalt für Ma- tigen Arzneimitteln der Selbstmedikation persönlich und
terialprüfung) wurden in einer 19 Quadratmeter großen im direkten Gespräch über mögliche Risiken aufklären
Schwadenkammer 800 Gramm Holzkohle verbrannt. und die Einnahmehinweise erläutern. Diese Möglichkeiten
Nach zwei Stunden konnten CO-Konzentrationen von haben Kunden von Internetapotheken nicht.
mehr als 3.000 ppm (parts per million) gemessen werden. Leider ist ein Großteil der Bevölkerung nicht in der Lage,
Beim Einatmen dieser Raumluftkonzentration ist ein ein Medikament nach den Anweisungen der Packungs-
Mensch nach wenigen Minuten bewusstlos. Die Gefahr, beilage richtig einzunehmen [14]. Vor dem Hintergrund,
die von glühender Holzkohle ausgeht, und das damit dass viele Patienten nicht ausreichend darüber informiert
verbundene Risiko sind bekannt und dennoch kommen werden, warum sie welche Medikamente verschrieben
immer wieder Produkte wie sogenannte „Indoorgrills“ bekommen und wie sie sie einnehmen sollen, erhalten
oder „hot pots“ (holzkohlebefeuerte Kochtöpfe) auf den Beipackzettel eine erhebliche Relevanz. Mit der Frage,
Markt. Weitere Studien zeigen, dass Rauchmelder keinen ob Patienten die Informationen von Beipackzetteln häufig
Schutz für Vergiftungen mit Kohlenmonoxid bieten. verschriebener Medikamente verstehen, wurden in Illi-
Rauchmelder detektieren feinste Partikel in der Luft, die nois, Louisiana und Michigan (USA) in einer Studie insge-
bei Bränden entstehen. Bei glühender Holzkohle werden samt 395 englisch-sprechende Patienten über 18 Jahre
aber fast ausschließlich unsichtbare Gase freigesetzt, in ambulanten Hausarztzentren in Stadtgebieten mit ei-
die ein optischer Rauchmelder nicht erkennt [12]. nem hohen Anteil sozioökonomisch benachteiligter
Entsprechende Mitteilungen vom Bundesinstitut für Risi- Menschen konfrontiert und interviewt. Das Durchschnitts-
kobewertung (BfR) fanden in den vergangenen Jahren alter betrug 45 Jahre (18 bis 85 Jahre), zwei Drittel waren
weniger Aufmerksamkeit als die Meldungen über leicht weiblich, 28% der Patienten hatten keinen highschool-

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 14/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

Abbildung 1: Die Abschätzung toxikologischer Risiken stellt einen mehrstufigen komplexen Prozess dar, an den sich die Maßnahmen
des Risikomanagements anschließen. Impulse kommen aus der Forschung. Wesentlich ist dabei eine Weiterentwicklung
vorhandener und die Etablierung neuer Methoden, wie z. B. die so genannte „In silico Toxikologie“, also Computer-gestützte
Verfahren der Strukturwirkungsanalyse und andere Ansätze. Detaillierte Kenntnisse über Wirkungsmechanismen (Toxikodynamik)
und das Verhalten von Fremdstoffen im Organismus (Toxikokinetik) sind die Fundamente einer soliden Risikoabschätzung.
Andererseits gibt es auch eine Rückkopplung zur Forschung aus den Prozessen der Risikoabschätzung durch die Identifizierung
von Wissenslücken und Forschungsnotwendigkeiten.

Abschluss und bei 48% der Patienten entsprach das Le- deutschen Ärzten konnte dieses Problem oder das feh-
severständnis-Niveau demjenigen eines 14-jährigen Ju- lende Verständnis von Nebenwirkungsrisiken in Beipack-
gendlichen. Die Patienten sollten von zwei Antibiotika, zetteln beobachtet werden [15], [16].
einem Blutdrucksenker, einem Hustenlöser und einen Unterschiedliche Informationskanäle (Broschüren, Zeitun-
Diuretikum die Dosierung, Tageszeit der Einnahme und gen, Internet, TV) müssen genutzt werden, um über
Dauer der Therapie wiedergeben können. Die Ergebnisse mögliche Gefahren und Risiken aufzuklären. Das große
sind bedrückend: 19% aller Antworten waren falsch und Ziel sollte sein, die übertriebene Panik der Einen und das
46% aller Patienten verstanden bei mindestens einem Desinteresse der Anderen in ein realistisches Maß zu
Beipackzettel nicht alle Angaben. Besondere Probleme verwandeln.
bereitete den Patienten, wenn sie verschiedene numeri-
sche Angaben kombinieren mussten („eine Tablette zwei
Mal pro Tag für sieben Tage“). Es ist allerdings nicht klar, Fazit
inwieweit die Ergebnisse auf Deutschland übertragbar
sind. Auch hier sollte aber die Erstellung von laienver- Die Ermittlung und Bewertung toxikologischer Risiken ist
ständlichen Patienteninformationen und Beipackzetteln ein komplexer Vorgang, der mehrstufige Studienkonzepte
oberste Priorität haben [14]. voraussetzt (Figure 1). Ausgangspunkt sind meist tierex-
Auch die Weiterbildung der Ärzte stellt eine wichtige perimentelle Ergebnisse, aus denen ein Gefährdungspo-
Maßnahme dar. Wegwarth und Gigerenzer veröffentlich- tenzial abgeleitet werden kann. Für eine Ermittlung der
ten 2012 die Ergebnisse einer Studie an knapp 300 Risiken des Menschen bei einer definierten Exposition
amerikanischen Allgemeinärzten. Demnach konnte die mit einem Fremdstoff sind Humandaten unumgänglich.
Mehrzahl dieser Ärzte nicht zwischen relevanten und irre- Wenn sie aus randomisierten, prospektiven Studien ab-
levanten Daten und sogar fehlleitenden Informationen geleitet werden – etwa im Bereich der Arzneimittelent-
einer Krebs-Screening-Statistik unterscheiden. Auch bei wicklung – zeigen sie Kausalzusammenhänge auf.

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 15/16
 Stahlmann et al.: Risiko, Risikobewertung und Risikokompetenz in der ...

Stammen sie jedoch aus retrospektiven Studien sollte 12. Bundesinstitut für Risikobewertung; Bundesanstalt für
Materialprüfung. Grillen mit Holzkohle ist nichts für den
stets bedacht werden, dass diese häufig „Fehlalarm“
Innenraum. Gemeinsame Pressemitteilung von BAM und BfR.
auslösen und geringfügig erhöhte relative Risiken nicht 27/2013. 01.10.2013. Available from: http://www.bfr.bund.de/
mit Risiken aus prospektiven Studien verwechselt werden de/presseinformation/2013/27/grillen_mit_holzkohle_ist_
dürfen. Im retrospektiven Ansatz werden lediglich Korre- nichts_fuer_den_innenraum_-187991.html [last accessed
10.09.2014]
lationen ermittelt. Vor dem Hintergrund der Komplexität
der Sachverhalte wird sich eine Stärkung der Risikokom- 13. Gigerenzer G. Ursachen gefühlter Risiken. In: Rechtfertigen
petenz bei Laien zunächst darauf beschränken müssen, „gefühlte Risiken“ staatliches Handeln? Festveranstaltung zum
5-jährigen Bestehen des Bundesinstituts für Risikobewertung
diese bekannten Probleme der möglichen Fehlinterpreta- (BfR) vom 7. November 2007. Berlin: Bundesinstitut für
tionen und ihre Gründe darzulegen und zu verbreiten. Risikobewertung; 2008. p. 41-7. Available from: http://
www.bfr.bund.de/cm/350/rechtfertigen_gefuehlte_risiken_
staatliches_handeln_tagungsband.pdf [last accessed
Anmerkungen 10.09.2014]
14. Davis TC, Wolf MS, Bass PF 3rd, Thompson JA, Tilson HH,
Neuberger M, Parker RM. Literacy and misunderstanding
Interessenkonflikte prescription drug labels. Ann Intern Med. 2006 Dec;145(12):887-
94. DOI: 10.7326/0003-4819-145-12-200612190-00144
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte
15. Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W, Gigerenzer
in Zusammenhang mit diesem Artikel haben. G. Do physicians understand cancer screening statistics? A
national survey of primary care physicians in the United States.
Ann Intern Med. 2012 Mar;156(5):340-9. DOI: 10.7326/0003-
Literatur 4819-156-5-201203060-00005
16. Ziegler A, Hadlak A, Mehlbeer S, König IR. Verständnis von
1. Neubert D. Möglichkeiten der Risikoabschätzung und der Nebenwirkungsrisiken im Beipackzettel: Eine Umfrage unter
präventiven Gefährdungsminimierung. In: Marquardt H, Schäfer Ärzten, Apothekern und Juristen [Comprehension of the
SG, Barth H, editors. Toxikologie. 3. Aufl. Stuttgart: description of side effects in drug information leaflets: a survey
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2013. p. 1291-343. of doctors, pharmacists and lawyers]. Dtsch Arztebl Int. 2013
Oct;110(40):669-73. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0669
2. Böl GF. Gefühlte versus reale Risiken - wissenschaftliche
Risikobewertung und subjektive Risikowahrnehmung
[Präsentation]. Symposium DAGStat und BfR; 19.04.2013; Berlin.
Available from: http://www.dagstat.de/fileadmin/symposium/
2013/Praesentation_Boel.pdf [last accessed 10.09.2014] Korrespondenzadresse:
3. Topamax®. Full Prescribing Information. Revised March 2014. Prof. Dr. med. Ralf Stahlmann
Janssen Pharmaceuticals, Inc.; 2009. Available from: http:// Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Klinische
www.topamax.com/tools-resources--prescribing-information.html
[last accessed 10.09.2014]
Pharmakologie und Toxikologie, Luisenstr. 7, 10117
Berlin, Tel.: ++30 450 525 571 / - 547 Fax: ++30 450
4. Taubes G, Mann CC. Epidemiology faces its limits. Science. 1995 525 971
Jul 14;269(5221):164-9. DOI: 10.1126/science.7618077
[email protected]
5. Weinstein ND. Unrealistic optimism about future life events. J
Pers Soc Psychol. 1980 Nov;39(5):806-20. DOI: 10.1037/0022-
3514.39.5.806 Bitte zitieren als
Stahlmann R, Horvath A. Risks, risk assessment and risk competence
6. Weinstein ND. Unrealistic optimism about susceptibility to health in toxicology. GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc09.
problems: conclusions from a community-wide sample. J Behav DOI: 10.3205/000213, URN: urn:nbn:de:0183-0002130
Med. 1987 Oct;10(5):481-500. DOI: 10.1007/BF00846146
7. Weinstein ND. Optimistic Biases about Personal Risks. Science. Artikel online frei zugänglich unter
1989 Dec;246(4935):1232-3. DOI: 10.1126/science.2686031 http://www.egms.de/en/journals/gms/2015-13/000213.shtml

8. Slovic P. Perception of risk: Reflections on the psychometric

paradigm. In: Krimsky S, Golding D, editors. Social Theories of Eingereicht: 02.12.2014
Risk. Westport: Praeger; 1992. S.117-52. Überarbeitet: 04.05.2015
Veröffentlicht: 09.07.2015
9. Slovic P. The Perception of Risk. London: Routledge; 2000.
(Earthscan Risk in Society).
Copyright
10. Kraus N, Malmfors T, Slovic P. Intuitive Toxicology: Expert and ©2015 Stahlmann et al. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und
Lay Judgments of Chemical Risks. Risk Anal. 1992 steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution
Jun;12(2):215-32. DOI: 10.1111/j.1539-6924.1992.tb00669.x 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
11. Bundesinstitut für Risikobewertung. Pyrrolizinalkaloide in
Kräutertees und Tees. Stellungnahme 018/2013 des BfR vom
5. Juli 2013. Available from: http://www.bfr.bund.de/cm/343/
pyrrolizidinalkaloide-in-kraeutertees-und-tees.pdf [last accessed
10.09.2014]

GMS German Medical Science 2015, Vol. 13, ISSN 1612-3174 16/16