NO RM : RM 13
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT SURABAYA NAMA :
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA TGL LAHIR :
CHECKLIST HARIAN DISCHARGE
PLANNING
Tanggal MRS : Diagnosa MRS :
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
ITEM TINDAKAN PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
N P/F N P/F N P/F N P/F N P/F N P/F
Mengedukasi pasien
dan keluarga tentang
kondisi saat ini dan
evaluasi pemberian
edukasi, tentang:
Membahas kemajuan
kondisi pasien dan
tercapainya tujuan
clinician pada pasien
dan keluarga
Menjelaskan obat yang
diberikan pada pasien
dan keluarga:
Pagi
Siang
Malam
Waktu Tidur
Lain-lain
Melibatkan pasien dan
keluarga dalam praktek
perawatan, seperti:
Lain-lain :
NO RM :
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT SURABAYA NAMA :
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA TGL LAHIR :
Keterangan: Dibawah paraf ners wajib memberi inisial
N = Ners
P/F = Pasien/Keluarga