BUKU PANDUAN CLINICAL

EXPOSURE III

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA 2015/2016
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wa Barakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya atas
terselesaikannya Buku Panduan Clinical Exposure III. Semoga shalawat serta salam tetap
tercurah kepada nabi Muhammad SAW.

Buku Panduan Praktek Hemodialisa ini disusun dalam rangka memudahkan proses
pembelajaran mahasiswa dalam pelaksanaan Clinical Exposure III. Dengan buku panduan ini
diharapkan mahasiswa dapat mencapai semua kompetensi baik secara kognitif, afektif,
maupun psikomotor.

Pada kesempatan ini kami menyampaiakan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan buku panduan praktek Clinical Exposure III ini baik
materiil maupun immaterial.

Tak ada gading yang tak retak.Kami menyadari bahwa modul ini masih jauh dari
sempurna. Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan Buku Panduan Clinical Exposure III ini di masa yang akan datang.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wa Barokatuh.

Yogyakarta, Juni 2016

Penyusun
 PANDUAN PROGRAM CLINICAL EXPOSURE III

I. Pendahuluan
Proses pembelajaran klinik merupakan proses pembelajaran yang
mengintegrasikan antara pengalaman pembelajaran teori dan pengalaman praktik
laboratorium di tatanan akademik. Melalui proses pembelajaran ini mahasiswa dapat
melakukan praktik keperawatan secara langsung kepada klien. Dimana harapannya
nanti, mahasiswa dapat memiliki pengalaman klinik sebelum memasuki tahap
profesi.Sehingga mahasiswa dapat lebih siapdalam menghadapidan melakukan
praktik klinik keperawatan.
Clinical Exposure III merupakan pembelajaran klinik yang diberikan
kepada mahasiswa Program Studi Pendidikan Ners semester 6 untuk memberikan
pengalaman pada tatanan klinik dan komunitas secara nyata.Kegiatanini memberikan
kesempatan secara langsung kepada mahasiswa untuk mempelajari kesenjangan teori
dan praktik sebagai persiapan sebelum memasuki tahap profesi.Mahasiswa
diharapkan mempunyai gambaran dalam mengaplikasikan konsep dan teorinya di
dalam tatanan pelayanan nyata.
Kompetensi yang ingin dicapai dalam Clinical Exposure IIIini adalah
kompetensi klinik pada blokdi semester 5 dan semester 6 yaitu Block Nursing 3
(Digestive system: gastrointestinal and endocrine system), Block Nursing 4 (Nerves
system and musculoskeletal system) yang meliputi kemampuan memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan, sistem endokrin, sistem
saraf dan sistem muskuloskeletal. Mahasiswa diharapkan mampu mengintegrasikan
keilmuan dalam praktek klinik keperawatan pada semua tingkatan umur.

II. Tujuan
Kompetensi Utama
Mahasiswa mampu melakukan praktek klinik dalam konteks klien dengangangguan
pada sistem pencernaan, sistem endokrin, sistem saraf dan sistem muskuloskeletal
dengan pendekatan proses keperawatan melalui pemahaman yang baik terhadap
praktek keperawatan dasar, konsep penyakit, standar praktek professional,
ketrampilan klinik keperawatan yang berlandaskan etika/hukum keperawatan, peka
budaya, dan prinsip patient safety.
Indikator Luaran:
1. Mengidentifikasi standar praktikdan sarana-prasarana praktik keperawatan di
rumah sakit.
2. Menerapkan komunikasi efektif dan komunikasi terapeutik selama kegiatan
praktik keperawatan di rumah sakit.
3. Melakukan pengkajian dasar dan pengkajian data focus kepada klien
4. Menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk menganalisa data dan
merumuskan diagnose keperawatan sampai dengan rencana tindakan keperawatan
pada kasus kelolaan.
5. Membuat rencana praktik keperawatan dan melakukannya dengan pendampingan
dari pembimbing melalui tahapan observasi dan asistensi.

Komponen Indikator Luaran:

1. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan kepada semua tingkatan umur
klien dalam kontek gangguan gangguan sistem pencernaan dan sistem endokrin
dengan menggunakan kemampuan berfikir kritis dan pendekatan proses
keperawatan.
- Melakukan pemeriksaan fisik sistem pencernaan dan sistem endokrin
- Melakukan pemeriksaan penunjang sistem pencernaan dan sistem endokrin
- Menejemen terapi insulin
- Menejemen nutrisi klien
- Pendidikan kesehatan pada gangguan sistem pencernaan dan sistem endokrin
- Melakukan perawatan luka pada klien dengan postoperasi pencernaan dan
sistem endokrin
- Melakukan perawatan luka Diabetes Mellitus

2. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gangguan sistem urogenital

(urologi dan genitalia) kepada semua tingkatan umur kliendengan menggunakan
kemampuan berfikir kritis dan pendekatan proses keperawatan.
- Melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan gangguan sistem saraf
- Melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan gangguan sistem
muskuloskeletal
- Melakukan persiapan pemeriksaan penunjang gangguan sistem saraf dan
muskuloskeletal
- Melakukan pendampingan pergantian posisi, ambulasi dan latihan
 - Melakukan perawatan luka postoperasi sistem saraf dan musculoskeletal
- Melakukan ROM aktif dan pasif
- Melakukan balut dan bidai
- Pemeriksaan reflex
- Pemeriksaan tingkat kesadaran
- Pemeriksaan kekuatan otot dan sensasi
III. Tempat pelaksanaan
Pengenalan Clinical Exposure III akan dilaksanakan mulai tanggal 25 Juli- 27
Agustus 2016. Rumah sakit yang akan digunakan sebagai tempat pembelajaran
Clinical ExposureIII adalah RSUD Wonosari, RSI Sakinah, RSUD Majenang, RSJ
Dr. Soerojo Magelang, RSUD Sleman, RSUD Panseb Bantul. Mahasiswa akan
melaksanakan Clinical Exposure setiap hari yang terbagi dalam shift pagi (07.00 –
14.00 WIB), shift siang (14.00 – 21.00 WIB) dan shif malam (21.00 – 07.00 WIB)
selama 6 hari dalam seminggu.
IV. Pembimbing Clinical Exposure
No Tempat Praktek Kelompok Nama Pembimbing
1 RSUD Wonosari A Fatma Siti Fatimah, S.Kep.,Ns., MMR
2 RS Sakinah B, D, I Edi Sampurno R., M.Nurs
3 RS Sakinah J Siti Arifah, S.Kep.,Ns., M.Kes.
4 RSUD Panembahan H Nindita Kumalawa
Senopati ti S., S.Kep.,Ns., M.N.S
5 RSJ Soeroyo E Brune Indah Y., S.Kep.,Ns., M.N.S
6 RSUD Sleman F Anafrin Yogistyowati, S.Kep.,Ns., M.Kep.,
Sp. Kep. An
7 RSUD Majenang C M. Ischaq Nabil Asshidiq, S.Kep., Ns.
8 RSUD Tjitrowardojo G Siti Arifah, S.Kep.,Ns., M.Kes.

V. STRATEGI PEMBELAJARAN
No Strategi Pembelajaran Metode Komponen Asasessmen
1 Observasi Lingkungan Observasi Mahasiswa mengenal komponen - Cek list observasi
Klinik/Orientasi pasien safety dilahan praktik
1. SOP
2. Standar Praktek
3. Mengidentifikasi Hazard
2 Integrasi pengetahuan Laporan 1. Mahasiswa menulis teori atau 1. Lembar penilaian LP
dalam perencanaan Kasus konsep tentang kasus yang akan 2. Bukti Pelaksanaan
praktek dikelola (LP) conference
2. Mahasiswa memaparkan konsep
kasus kelolaan kepada
pembimbing klinik sebelum
melakukan tindakan keperawatan.
3 Mengaplikasikan teori Praktik 1. Pemeriksaan fifik abdomen 1. Lembar rencana
keperawatan dasar Klinik 2. Pemeriksaan fisik sistem saraf tindakan
klien dengan 3. Pemeriksaan sistem 2. Lembar kompetensi
 pendekatan proses musculoskeletal
keperawatan 4. Menejemen nutrisi
5. Terapi insulin
6. Perawatan luka postoperasi
digestive
7. Melakukan ROM aktif dan pasif
8. Melakukan balut dan bidai
9. Pemeriksaan reflex
10. Pemeriksaan tingkat kesadaran
11. Pemeriksaan kekuatan otot dan
sensasi
4 Mendokumentasikan Laporan 1. Membuat dokumentasi hasil 1. Form pengkajian
tindakan sebagai asuhan pengkajian keperawatan Gordon
tanggungjawab keperawatan (SBAR/SOAPIE) 2. Form analisis data
professional 2. Merumuskan pengkajian dalam 3. Form Outcome
proses keperawatan dari kasus keperawatan
kelolaan. 4. Form intervensi
keperawatan
5. Form evaluasi

VI. METODE PEMBELAJARAN

1. Bed Site Teaching
2. Pre Conference- Post Conference
VII. KRITERIA KELULUSAN CE III
1. Kehadiran mahasiswa untuk praktek klinik 100%
2. Menyelesaikan penugasan minimal 90% (dari keseluruhan tugas selama CE III)
3. Lulus ujian praktek ketrampilan klinik
4. Tidak melanggar etika keperawatan

VIII. Pengaturan Jadwal dan Kelompok Mahasiswa

RSI RSUD RSI RSJ RSUD RSUD RS RSI RSI

No tanggal Sakinah Majenang Sakinah Soeroyo Sleman Purwo Panseb Sakinah Sakinah
rejo
1 25 Juli - 30 Juli B C D E F G H I J
2016
2 1 - 6 Agustus B C D E F G H I J
2016
3 8 - 13 Agustus B C D E F G H I J
2016
4 15 - 20 Agustus B C D E F G H I J
2016

No Tanggal Kelompok Tempat

1 1 - 6 Agustus 2016 A
2 8 - 13 Agustus 2016 A
RSUD Wonosari
3 15 - 20 Agustus 2016 A
4 22 – 27 Agustus 2016 A
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTEK CLINICAL EXPOSURE 3
NO NIM NAMA MAHASISWA KELOMPOK TEMPAT PRAKTEK
1 130100351 VIKI PUTRI PRADANI
2 130100363 SYAMSUL HIDAYAT
3 130100379 NUR SAODAH
4 130100412 AHMAD NIJARWAN
A RSUD Wonosari
5 130100430 OKTA NUR KHOLIFAH
6 130100442 I MADE ARTHIKA
7 130100421 NOVITASARI
8 130100372 ERNI FEBRIANI FITRIA
1 120100280 GARRY ALANE GEORGE EKO PURNOMO
2 130100364 MUHAMMAD ROFIQI HAFIDZ
3 130100394 DEWI INDRIYANI
4 130100397 KHAERUDIN
5 130100403 ANDRIYANI SHINTA RAHMAWATI
B RS Sakinah
6 130100415 ARIF SARFIANDI
7 130100409 DESKY EKAWATI WIBOWO
8 130100431 HENDI SUHADAQ
9 130100443 BAIQ ULZANARIZI PRATIWI SYARAH
10 130100447 VITA NOVIANTI

1 130100358 SUCI RAHMADANI

2 130100365 EKA YULIA SAFITRI
3 130100377 YENI YUNIATI
4 130100381 FERIKA ASHARTIWI
5 130100414 INTAN BAIDURI LAWERU
6 130100433 ISKANDAR MUSTOFA C RSUD MAJENANG
7 130100444 ULTIYAS ALFIYANTY
8 130100455 KUTSIYAH
9 130100378 CICI SAGITA
10 130100426 BENY EKA FRADYANTORO

1 130100466 VENY NARULLITA

2 130100353 ZARKASYI
3 130100359 NUR ROCHMAN
4 130100375 PEBIAN RIZKI RAMDINI
5 130100411 AKSITA ANGGRAINI RSI SAKINAH
D
6 130100446 DINA MARTALINA MAYASARI MOJOKERTO
7 130100452 NURUL HAKIKI
8 130100454 SUMIYATI SANGADJI
9 130100448 INDRIYANI AGUSTIN
10 130100438 RIFKI YUDI PRATAMA

1 130100393 YENI MAWANG PUTRI

2 130100354 HASYIM ASYHARI
3 130100370 AMELIA SEVTIANY MURDANINGSIH
4 130100385 ZAHROTUN NISA SRI RAHAYU
5 130100398 MEMET RIADI RSUD SOEROYO
E
6 130100420 ROBBY HIDAYAT MAGELANG
7 130100422 MIADIP SANTOSO
8 130100436 SELAMET SANTOSO
9 130100458 ARY SAPTO LEGONO
10 130100468 DIHAN FAHRY MUHAMMAD
1 130100457 RIDWAN
2 130100355 AMMAR ABDUL BARI
3 130100386 ERMAWATI
4 130100390 ELCHI FITRIANI
5 130100399 RAHMAWATI
F RSUD SLEMAN
6 110100202 MUHAMMAD NURCAHYADI
7 130100423 AHMAD MUSYAHID
8 130100459 IKA CAHYANINGTIAS
9 130100469 SITTI MAULIDA BAHARUDIN
10 120100281 NURDIANA UMACINA
1 130100382 NURLAILA SEPTIYANI
2 130100357 RIKA DWI WULANDARI
3 130100374 USMAN ABDUL GAFFAR
4 130100387 MUHAMAD RIZKI RIDWANSYAH
5 130100401 FARADILA SANDRY G RSUD Purworrejo
6 120100267 MULYANI YAINAHU
7 130100424 ASINTA DEWI DIAN SILVIANA
8 130100449 ARIF FERDIYANTO
1 130100388 IDA NURUL AENI
2 130100396 DITA AIDANI ELIZA ISMA
3 110100202 MUHAMMAD NURCAHYADI
4 130100383 SITI AKMALIA
5 130100425 FAHRUL ROZI
6 130100435 SUYANTO H RSUD PANSEB
7 130100439 AKHMAT USPI
8 130100450 RIZKY RAHMAWATI
9 130100462 NISA AGUSTINA
10 130100463 NINA WAHYUNINGSIH
1 130100417 RAHMAD WAHYUDI
2 130100453 TIA INDAH FATMASARI
3 130100352 YENSI YUNARTI
4 130100380 DENY WINANDAR
5 130100389 RAHMAT SYAHDAN ALWAN
I RSI SAKINAH
6 130100405 NENENG RAHMATIA SOUD
7 130100437 SUKRI IMAMUDDIN
8 130100440 HAIRUNNISA DJUMA
9 130100451 SAHRIANTO
10 130100464 DEWI FATMAWATI
1 130100361 MIMIN S. KAIDATI
2 130100373 SRI RIZKIYANTI
3 130100406 TOMMY
4 130100419 JAINAL ABIDIN
5 130100407 TRI YUNI LESTARI J RS SAKINAH
6 130100427 DEMAS KILANG RAMADHAN ISWANDA
7 130100441 I PUTU ARTHANA
8 130100465 MUSTIA CHOLISTA
9 130100467 MUHAMMAD WIDIATMOKO
 JADWAL ROTASI MAHASISWA
RSI RSUD RSI RSJ RSUD RSUD RS RSI RSI
No tanggal Sakinah Majenang Sakinah Soeroyo Sleman Purworejo Panseb Sakinah Sakinah

1 25 Juli - 30 Juli 2016 B C D E F G H I J

2 1 - 6 Agustus 2016 B C D E F G H I J
3 8 - 13 Agustus 2016 B C D E F G H I J
4 15 - 20 Agustus 2016 B C D E F G H I J

No Tanggal Kelompok Tempat

1 01 - 6 Agustus 2016 A
2 8 - 13 Agustus 2016 A
RSUD Wonosari
3 15 - 20 Agustus 2016 A
4 22 – 27 Agustus 2016 A

Jumlah Mahasiswa : 87 mahasiswa

Keterangan A: 8 Orang
B: 10 Orang
C: 10 Orang
D: 10 Orang
E: 10 Orang
F: 10 orang
G: 8 orang
H: 10 Orang
I; 10 Orang
J; 9 Orang
IX. Ketentuan pelaksanaan Clinical Exposure
 Pembimbing akademik (PA)

1. PA memberikan bimbingan pada kelompok yang diampunya

2. Satu kali bimbingan minimal 2 jam
3. PA wajib mengisi dan menandatangani jurnal kegiatan bimbingan klinik
4. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa serta mendiskusikan
dengan perawat ruangan hasil pemantauan tersebut
5. Mengevaluasi dan menilai laporan pendahuluan serta laporan kasus
perminggunya
6. Mengikuti dan menilai presentasi kasus mahasiswa sesuai dengan kasus yang
diambil di ruangan yang menjadi tanggungjawabnya
7. Menilai responsi pada akhir kegiatan praktik
 Clinical Instructur (CI)
1. CI wajib mengisi dan menandatangani presensi mahasiswa
2. CI wajib mengisi dan menandatangani jurnal kegiatan bimbingan klinik
3. Memberikan bimbingan ketrampilan dan kasus keseharian di ruangan
4. Melakukan pre conference dan post conference setiap hari
5. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa serta mendiskusikan
dengan perawat ruangan hasil pemantauan tersebut
6. Menilai dan menandatangani format kompetensi yang telah dicapai mahasiswa
dengan berkoordinasi bersama perawat ruangan
7. Berkoordinasi dengan PA untuk memberikan masukan akan penilaian terhadap
mahasiswa
8. Menandatangani log book mahasiswa
9. Memberikan penilaian sikap
10. Berhak menegur apabila menjumpai mahasiswa yang berperilaku di luar
ketentuan berlaku
 Pembagian tugas Pembimbing Akademik dan Clinical Instructur (CI)

NO PA CI
1. Menilai laporan pendahuluan Menandatangani target kompetensi
2. Menilai laporan asuhan keperawatan Menilai sikap
3. Menilai resume Melakukan pre dan post conference
4. Responsi Mengoreksi laporan pendahuluan
5. Supervisi Mengoreksi laporan asuhan
keperawatan
6. Menilai presentasi mahasiswa Mengoreksi resume
7. Menilai ujian CE Menandatangani presensi
mahasiswa
8. Mengisi log book mahasiswa
9. Menilai presentasi mahasiswa
10. Menilai ujian CE

 Mahasiswa
1. Ketentuan penjadwalan
a. Mahasiswa diwajibkan mengikuti jadwal dinas yang berlaku di rumah sakit
(shift pagi, shift sore dan shift malam)
b. Jadwal jaga malam hanya 1 kali dalam 1 minggu, setelah itu mahasiswa
mendapatkan hak libur turun jaga
c. Mahasiswa tidak diperbolehkan mengganti jadwal jaga dengan
menggabung 2 shift jaga di hari yang sama.
d. Penggantian jadwal jaga dapat diganti pada hari libur
2. Tata tertib
a. Mahasiswa datang tepat waktu untuk setiap kegiatan.
b. Mahasiswa wajib melakukan penandatanganan presensi di ruangan dengan
menggunakan format yang sudah disediakan oleh program studi
c. Presensi tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan CI
d. Jumlah kehadiran praktik mahasiswa adalah 100%, apabila tidak hadir :
1) Karena alasan selain sakit
Mahasiswa harus meminta ijin secara tertulis kepada PA yang
bersangkutan dan menyampaikan surat ijn kepada CI
 2) Karena alasan sakit
Mahasiswa harus menyampaikan surat ijin tertulis kepada CI dengan
dilampiri surat keterangan sakit dari dokter dan menginformasikan hal
tersebut ke PA
3) Tanpa ada alasan, tidak ada pemberitahuan kepada PA atau CI
Mahasiswa harus mengganti 2 kali ketidakhadirannya dan akan
mendapat surat peringatan dari program studi
e. Mahasiswa harus mengganti jumlah hari ketidakhadirannya dengan
sepengetahuan PA dan CI dengan membuat bukti tertulis penggantian
praktek yang ditandatangani oleh perawat ruangan yang sedang jaga pada
saat penggantian jadwal tersebut.
f. Berpakaian praktik lengkap dan rapi sesuai ketentuan yang berlaku di lahan
praktik (seragam praktik, sepatu hitam polos hak maksimal 2-3 cm)
g. Mahasiswa diwajibkan membawa peralatan standar keperawatan (Nursing
Kit)
h. Mahasiswa yang melakukan plagiat laporan praktik akan mendapatkan
peringatan dan jika setelah diingatkan tidak ada perubahan maka akan
dianggap tidak menyelesaikan tugas tersebut
i. Hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian
3. Ketentuan berkaitan dengan praktik dan penugasan
a. Seluruh mahasiswa membuat laporan pendahuluan kasus yang akan
dikelola di satu ruangan selama 1 minggu. Kasus diambil pada hari pertama
praktek.
b. Laporan pendahuluan merupakan laporan tertulis atas pemahaman
mahasiswa terhadap konsep dari kasus yang dikelola.
c. Menyerahkan laporan pendahuluan kepada PA pada saat bimbingan dihari
peertama atau kedua
d. Setiap minggu mahasiswa wajib membuat kasus kelolaan. Pengelolaan
kasus dilakukan minimal 3 hari
e. Mahasiswa wajib membuat 1 kasus kelolaan secara berkelompok.
Pengelolaan kasus dilakukan minimal 3 hari
f. Mahasiswa berkewajiban melakukan presentasi kasus kelolaan kelompok
g. Mahasiswa diwajibkan untuk menghadiri seminar kasus kelompok.
h. Membuat resume asuhan keperawatan
i. Mahasiswa berkewajiban mengumpulkan log book yang merupakan laporan
tertulis mengenai apa yang didapatkan.
X. Metode pembelajaran
Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada Clinical Exposure ini terdiri dari :
 Penugasan tertulis
(Contoh : Laporan Pendahuluan, laporan asuhan keperawatan)
1. Deskripsi
Penugasan klinik yang dibuat secara tertulis
2. Tujuan
Mempersiapkan pengetahuan yang harus dimiliki oleh mahasiswa sebelum
melakukan praktik klinik
3. Tahapan prosedur
a. Setiap kali mahasiswa memperoleh kasus baru untuk dikelola, mahasiswa
harus membuat laporan pendahuluan
b. Laporan pendahuluan dibuat sesuai dengan pedoman
c. Resume
 Penugasan klinik
(Contoh : melakukan asuhan keperawatan, berkolaborasi dengan tim kesehatan lain,
melakukan dokumentasi)
1. Deskripsi
Penugasan klinik adalah penugasan yang diberikan yang berhubungan dengan
kegiatan klinik
2. Tujuan
a. Memberi kesempatan pada mahasiswa menggunakan teori dan konsep
dalam praktik
b. Kesempatan untuk mengasah ketrampilan pemecahan masalah klinik,
psikomotor dan afektif
c. Mensosialisasikan profesi keperawatan sedini mungkin pada mahasiswa
3. Tahapan prosedur
a. Setiap minggu mahasiswa diberi kasus
b. Mahasiswa melakukan askep sesuai pedoman
c. Mahasiswa dan pembimbing klinik wajib melakukan aktifitas pre dan post
conference
d. Pembimbing segera memperikan feed back terhadap askep/tindakan
kolaborasi/dokumentasi yang dilakukan mahasiswa
 XI. Evaluasi Clinical Exposure
 Jenis evaluasi/tagihan
No. Jenis Evaluasi Jumlah
1. Laporan pendahuluan dan Askep 2 buah
individu
2. Laporan pendahuluan dan Askep 1 buah
kelompok
3. Responsi laporan asuhan keperawatan
4. Resume 6 buah
5 Presentasi askep kelompok 1 kali
6. Ujian CE 1 kali
7. Observasi patient safety lahan 1 laporan di bangsal tempat
praktek praktek

 Evaluasi akhir
No. Jenis Evaluasi Bobot (%)
1. Laporan pendahuluan 5%
2. Laporan asuhan keperawatan 20 %
5. Responsi 15 %
6. Target ketrampilan 15 %
7. Penilaian sikap 5%
8. Presentasi 15 %
9. Ujian akhir 20 %
10. Resume 5%

 Grade

No. Huruf Bobot Nilai

1. A 4,00 80-100
2. B 3,00 75-79,9
3. C 2,00 65-74,9
4. D 1,0 60-64,9
5. E 0,00 < 60

XII. Panduan pembuatan laporan pendahuluan

Mahasiswa membuat laporan pendahuluan dihubungkan dengan diagnosa medis klien.

XIII. Format penyusunan Laporan Pendahuluan

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

JUDUL
(Berdasarkan diagnosa medis klien )
I. DIAGNOSA MEDIS KLIEN

A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
C. MANIFESTASI KLINIS
D. PATOFISIOLOGI
E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
G. PROGNOSIS
H. PENGKAJIAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

(minimal tiga dan buat diagnosa berdasarkan NANDA)
III. RENCANA KEPERAWATAN (NOC dan NIC dan rasionalnya)
IV. DAFTAR PUSTAKA

Keterangan: Laporan Pendahuluan Harus Ditulis Tangan

XIV. Format penyusunan Asuhan Keperawatan

a. Format pengkajian

PENGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa : ………………………
Tempat Praktek : ………………………
Tanggal pengkajian : ………………………

I. Identitas Diri Klien

Nama : …………………… No. CM : ................
Tempat/tgl lahir : …………………… Tgl masuk RS : ………….
Umur : …………………… Sumber informasi : ………….
Jenis kelamin : …………………....
Alamat : ………...................
Status perkawinan : ……………………
Agama : ……………………
Suku : ……………………
Pendidikan : ……………………
Diagnosa Medis : ……………………

II. Keluhan Utama

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
III. Riwayat Keluhan Saat ini
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
IV. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami, Alergi, Kebiasaan (merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain)
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....................................
V. Riwayat Keluarga
Sosial ekonomi, Penyakit keluarga
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....................................
VI. GENOGRAM
VII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Pemilihan pemberian pelayanan kesehatan, Waktu terakhir kunjungan, pengetahuan
perawatan, Peralatan yg dibutuhkan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..................................
................................................................................................................................

2. Nutrisi dan Cairan

 Nutrisi
a. Frekuensi makan :…………………………….
b. Berat Badan / Tinggi Badan :…………………………….
c. BB dalam 1 bulan terakhir :[ ]tetap
[ ]meningkat:…….Kg,
alasan…………
[ ]menurun:………Kg,
alasan………….
d. Jenis makanan :……………………………………..
e. Makanan yang disukai :……………………………….……
f. Makanan pantang :…………Alergi……………………
g. Nafsu makan :[ ] baik
[ ] kurang, alasan……………..
h. Masalah pencernaan :[ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
i. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal:…………………….
j. Diit RS :……………………………………..
[ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan…………
 Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum :………Konsumsi air/hari:……….liter/hari
b. Turgor kulit :…………………………………………….
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis:…………Dosis………..

3. Aktivitas dan latihan

Aktivitas
a. Pekerjaan : ……………………………………………
b. Olah raga rutin :………………Frekuensi: ………………..
c. Alat Bantu :[ ] walker
[ ] kruk
[ ] kursi roda
[ ] tongkat
 d. Terapi :[ ] traksi, di………………………………….
[ ] gips, di……………………….................

e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif

Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum
BAB/BAK
Mandi
Ambulasi
Berubah posisi
Keterangan :
0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan alat dan bantuan

Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas :[ ] tidak
[ ] ya
b. Frekuensi :……………………………………
c. Kapan terjadinya :……………………………………
d. Factor yang memperberat :……………………………………
e. Factor yang meringankan :……………………………………

4. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : ……………………Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
c. Alasan : ……………………………………………
d. Kesulitan tidur :[ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun
5. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :………….Penggunaan pencahar :………..
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :………….Darah……….. konsistensi:……
d. Ggn. Eliminasi bowel :[ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi :………………Penggunaan pencahar……
b. Warna :……………….Darah…………………….
c. Ggn. Eliminasi bladder : [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
 d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

6. Pola Hubungan dan Komunikasi

Interaksi dalam keluarga, teman, masyarakat, Gaya hidup, cara komunikasi, dukungan
sosial
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................
7. Koping Keluarga
Strategi koping, temperamen, perilaku menyimpang, stressor
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….................................
8. Kognitif dan persepsi
 Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit :[ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
 Kenyamanan dan nyeri
a. Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): …..
b.Paliatif/provokatif :……………………………………..
c. Qualitas :……………………………………..
d.Region :……………………………………..
e. Severity :……………………………………..
f. Time :……………………………………..
g.Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

9. Konsep Diri
Identitas, gambaran, harga diri
……………………………………………………………………..…………………
…....................................................................................................................................

10. Seksual
Identitas seksual, menstruasi, kontrasepsi, dll
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..................................
 11. Nilai dan Kepercayaan
Keterlibatan dalam aktivitas keagamaan, ritual agama, pantangan dlm kesehatan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...............................

VIII. Pengkajian Fisik

a. Kondisi Umum
keadaan umum :
kesadaran : GCS :
TTV : TD :
BB :
TB :
N :
S :

b. Kulit
Warna :
Petekie :
Striae :
Scar :
Edema :
Turgor :
Distribusi rambut :
Kuku :

c. Kepala
Bentuk :
Ukuran :
Paralisis fasialis :

d. Mata
Ukuran pupil :
Reaksi cahaya :
Akomodasi :
Konjungtiva :
Sklera :
Fungsi penglihatan :
Alat bantu :

e. Telinga
Posisi :
Bentuk :
Nyeri :
Sekret :
Kebersihan :
fungsi pendengaran:
Alat bantu :
f. Hidung
Selang NGT :
Selang oksigen :
Pernapasan cuping hidung :
Sekret :

g. Mulut dan Tenggorokan

Kesulitan bicara/menelan :
Kelengkapan gigi :
Karies :
Gusi :
Kebersihan mulut :
Mukosa :
Stomatitis :
Sekret :

h. Leher
Edema :
Nodul :
JVP :

i. Thoraks
 Inspeksi
1. Bentuk dada :
2. Kesimetrisan gerak :
3. Luka :
4. Retraksi dinding dada :
5. Iktus kordis :
6. Luka :

 Palpasi
1. Vokal fremitus :
2. Ketinggalan gerak :
3. Massa :

 Perkusi
1. Suara paru :
2. Batas-batas jantung :

 Auskultasi
1. Suara paru :
2. Suara jantung :
 j. Abdomen
 Inspeksi :
1. Bentuk :
2. Warna kulit/kemerahan :
3. Luka :
4. Kesimetrisan :
5. Asites :
6. Pernapasan :

 Palpasi
1. Massa :
2. Kontur :
3. Nyeri tekan ( hati ) :

 Perkusi
1. Asites :
2. Suara perut :

 Auskultasi
1. Peristaltik :
2. Nadi :
3. Bising aorta :

k. Ekstremitas
Edema :
Kekuatan otot :
Integritas kulit :
Turgor kulit :
Sianosis :
Akral hangat/dingin :

l. Genitalia
Kemerahan :
Lesi :
Dischart :
Kelenjar inguinal :

m. Anus dan rektum

Hemoroid :
Fistula :

n. Neurologi
Kesadaran :
Nervus I-XII :
IX. DataLaboratorium
Hari/Tanggal : ………………
Jenis Pemeriksaan : ………………

No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi

X. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

EKG, Foto Rongtent, CT Scan, MRI, LP, USG, dll

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

XI. Pengobatan :
Terapi yg diberikan :
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
 b. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. Ds
Do:

2. Ds :
Do:

Diagnosa Keperawatan
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................

c. Nursing Care Plan (NCP)

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
1.
2.
3.

e. Dokumentasi
No Hari/Tgl Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Tanda tangan
1. S:
O:
A: (Nama terang)
P:
 FORMAT PRESENTASI KASUS KELOMPOK

1. TINJAUAN TEORI
a. Pengertian
b. Faktor Predisposisi dan presipitasi
c. Etiologi
d. Manifestasi klinik
e. Pathofisiologi
f. Penatalaksanaan
g. Diagnosa Keperawatan
h. Fokus Intervensi (Renpra)

2. TINJAUAN KASUS
a. Pengkajian
b. Analisa data
c. Diagnosa Keperawatan
d. Rencana Keperawatan
e. Implementasi
f. Evaluasi

3. PEMBAHASAN
a. Kesesuaian antara kasus dengan teori baik data focus, masalah keperawatan yang
muncul maupun implikasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnose keperawatan.
b. Kekuatan atau kemudahan yang ditemukan selama pemberian asuhan keperawatan.
c. Kelemahan atau kesulitan perawat dalam mengatasi diagnose keperawatan terutama
saat melakukan implementasi.

4. IMPLIKASI KEPERAWATAN
a. Kesimpulan dari proses dan hasil pemberian asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
b. Saran atau rekomendasi

5. DAFTAR PUSTAKA
 LAMPIRAN

 SURAT PERMOHONAN IJIN KARENA SAKIT

Kepada Yth.
Koordinator Clinical Exposure 2
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat/Ruangan :
Dengan ini mengajukan permohonan IJIN tidak masuk praktek pada Clinical Exposre 2
pada tanggal _______ dengan alasan karena sakit. Adapun surat keterangan dokter
terlampir.
Oleh karena itu, saya bersedia mengganti hari sesuai yang tersebut di atas pada tanggal
__________s/d __________
Segala konsekwensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan menjadi
tanggung jawab saya pribadi dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku diinstitusi
pendidikan maupun pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya

Yogyakarta, ________ 2016

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Mahasiswa

_____________________ _________________
 SURAT BUKTI PENGGANTIAN DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada hari/ tanggal:
………………………………………….selama :……....hari.
Dengan alasan :
1. Sakit (surat ijin dokter terlampir)
2. Lain-lain : …………………………………………………………………………
Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal:
……………………………………………………………………………
Menyetujui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
Format di bawah ini ditandatangani oleh Pembimbing Klinik/Perawat yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini
diserahkan kepada koordinator Clinical Exposure 2.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama :
NIP :
Selaku pembimbing/asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk
membimbing mahasiswa yang bersangkutan di atas menyatakan bahwa mahasiswa
tersebut telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan.
Yogyakarta, ………………………

Hormat kami,

( )
 PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA

Ruangan/Bangsal :
Rumah Sakit : RSUD Wonosari
Datang Pulang
No. Hari Tanggal Jam Paraf Jam Paraf Paraf CI
1

66

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
 BIMBINGAN CLINICAL EXPOSURE

Ruangan :
Rumah Sakit : RSUD Wonosari
HARI/TGL JAM TEMPAT MATERI NAMA DAN TANDA
TANGAN
 PRE DAN POST CONFERENCE

Pre Post
No Hari Tanggal ParafCI ParafCI
Conference Conference
 KOMPONEN PENILAIAN CLINICALEXPOSURE LAPORANPENDAHULUAN

NILAI D
NO DOMAIN EB Skor
MAX C A
S
1 LATAR BELAKANG 1-3 4-6 7-10
K
PENENTUAN Latar belakang tidak Latar belakang yang latar belakang dibuat
R
MASALAH tampak keseriusan dari dibuat hanya berdasarkan 5 unsur
10 I
masalah mengandung 3 unsur pokok dalam latar
P
pokok dalam pembuatan belakang
S
latar belakang
I
2 TINJAUAN TEORI 1-8 9-16 17-25
MASALAH Penulisan dalam tinjauan Penulisan dalam tinjauan Penulisan dalam
teori tidak sistematis,teori teori70% sistematis,teori tinjauan pustaka
25 yang disampaikan tidak yang disampaiakan 50% sistematis,teori yang
sesuai dengan masalah membahas tentang disampaikan sesuai
pasien masalah pasien dengan masalah
pasien
3 PATHWAY 1-8 9-16 17-25
Pathway yang dibuat pathway yang dibuat Pathway yang dibuat
tidak sesuai dengan teori 50% sesuai dengan telah sesuai dengan
yang disampaikan,tidak tinjauan teori yang teori yang
25 menggambarkan alur dibuat, alur berfikir jelas, disampaikan, alur
berfikir yang penarikan masalah 50% berfikir sangat
jelas,penarikan masalah Sesuai jelas,penarikan
Keperawatan tidak benar masalah benar
seluruhnya
4 MASALAHKEPERA 1-5 6-10 11-15
WATAN Masalah keperawatan Masalah keperawatan Masalah keperawatan
yang ditegakkan 0%- yang ditegakkan 25-75% yang ditegakkan 75-
15 25% sesuai dengan sesuai dengan pathway 100% sesuai dengan
pathway pathway

5 RENCANA 15 1-5 6-10 11-15

ASUHAN Rencana asuhan yang rencana asuhan Rencana asuhan
KEPERAWATAN dibuat berjumlah tidak keperawatan 50% keperawatan
sama dengan masalah berjumlah sama dengan berjumlah sama
keperawatan,tujuan masalah keperawatan, dengan masalah
asuhan keperawatan tujuan asuhan keperawatan,tujuan
tidak SMART keperawatan 50% asuhan keperawatan
menunjukkan SMART berdasarkan SMART
6 SUMBER 10 1-3 4-6 7-10
REFERENSI sumber referensi yang sumber referensi yang sumber referensi yang
digunakan kurangdari 10, digunakan lebih dari 10, digunakan lebih dari
lebih dari 5tahun terakhir, lebih dari 5 tahun 10,kurang dari 5
penulisan sumber tidak terakhir, penulisan tahun, penulisan
sesuai dengan ketentuan sumber tidak sesuai sumber sesuai
yang digunakan, 75% dengan ketentuan yang dengan ketentuan
seluruhnya ada di dalam digunakan, seluruhnya yang
tinjauan teori ada di dalam tinjauan
digunakan,seluruhnya
teori
ada di dalam tinjauan
teori
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria Nilai
Maksimal
1. Ketepatan pengumpulan 5
2. Kelengkapan data/ pengkajian 15
Pengumpulan data dilakukan secara komprehensif dan akurat
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
Menegakkan 2 diagnosa atau lebih
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5
Total 100

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria Nilai
Maksimal
1. Ketepatan pengumpulan 5
2. Kelengkapan data/ pengkajian 15
Pengumpulan data dilakukan secara komprehensif dan akurat
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
Menegakkan 2 diagnosa atau lebih
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5
Total 100

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Kelompok :
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria Nilai
Maksimal
1. Ketepatan pengumpulan 5
2. Kelengkapan data/ pengkajian 15
Pengumpulan data dilakukan secara komprehensif dan akurat
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
Menegakkan 2 diagnosa atau lebih
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5
Total 100

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria
Maksimal Nilai
1. Ketepatan pengumpulan 5

2. Kelengkapan data/ pengkajian 15

Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan terfokus
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5

100
Total

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria
Maksimal Nilai
1. Ketepatan pengumpulan 5

2. Kelengkapan data/ pengkajian 15

Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan terfokus
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5

100
Total

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria
Maksimal Nilai
1. Ketepatan pengumpulan 5

2. Kelengkapan data/ pengkajian 15

Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan terfokus
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5

100
Total

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria
Maksimal Nilai
1. Ketepatan pengumpulan 5

2. Kelengkapan data/ pengkajian 15

Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan terfokus
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5

100
Total

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria
Maksimal Nilai
1. Ketepatan pengumpulan 5

2. Kelengkapan data/ pengkajian 15

Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan terfokus
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5

100
Total

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME
Nama : VIKI PUTRI PRADANI
Ruangan/ Bangsal :
Tanggal :
Nilai
No Kriteria
Maksimal Nilai
1. Ketepatan pengumpulan 5

2. Kelengkapan data/ pengkajian 15

Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan terfokus
3. Analisa Data 15
Menampilkan data focus sesuai masalah keperawatan
Data focus terdiri dari data subjektif dan data objektif
4. Diagnosa Keperawatan 10
Diagnosa keperawatan sesuai dengan DS dan DO
5. Tujuan dan Rencana Keperawatan 15
Menetapkan tujuan yang akan dicapai dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan (mandiri dan kolaboratif)
6. Ketepatan tindakan keperawatan 25
Tindakan keperawatan dibuat secara sistematis
Sesuai dengan rencana intervensi
7. Evaluasi 10
 Evaluasi mencakup subjektis, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP)
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk setiap
diagnosa
8. Penampilan laporan 5

100
Total

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nilai
No ASPEK Maksimal NILAI
I HUBUNGAN ANTAR MANUSIA 25
Pendekatan kepada klien/keluarga
Komunikasi dengan teman sejawat
Menghargai klien/keluarga
Menghargai teman sejawat
II KEDISIPLINAN 25
Datang dan pulang tepat pada waktunya
Memberitahu ketika akan meninggalkan tempat tugas
Mentaati tata tertib yang berlaku
Membawa perlengkapan standar
III KEJUJURAN 25
Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
Berperilaku jujur
IV PENAMPILAN PROFESIONAL 25
Partisipasi dan inisiatif ditempat praktek
Pakaian bersih dan rapi
Bertanggung jawab

Total Nilai

Pembimbing Klinik

(.....................................................)
 FORM PENILAIAN PRESENTASI

KELOMPOK :
BANGSAL :
Dimensi Sangat Baik Baik Memuaskan Batas Dibawah Skor
Harapan
Organisasi Presentasi Presentasi Presentasi Cukup fokus, Tidak ada
terorganisasi terorganisasi mempunyai fokus namun bukti organisasi yang
dengan dengan baik dan dan menyajikan kurang jelas, fakta tidak
menyajikan menyajikan fakta beberapa bukti mencukupi digunakan untuk
fakta yang yang meyakinkan yang mendukung untuk mendukung
didukung oleh untuk kesimpulan- digunakan pernyataan
contoh yang mendukung kesimpulan dalam (0 – 1)
telah di kesimpulan- (4 – 5) menarik
analisis sesuai kesimpulan kesimpulan
konsep (9 – (6 – 8) (2 – 3)
10)
Isi Isi mampu Isu akurat dan Isi secara umum Isinya kurang Isinya tidak
menggugah lengkap, para akurat, tetapi akurat, akurat atau
pendengar pendengar tidak lengkap. karena tidak terlalu umum,
untuk menambah Para pendengar ada data pendengar tidak
mengembangk wawasan baru bisa mempelajari factual, tidak belajar apapun
an pikiran tentang topic beberapa fakta menambah atau kadang
(14-15) tersebut (10-13) yang tersirat, pemahaman menyesatkan (0-
tetapi mereka pendengar 3)
tidak menambah (3-5)
wawasan baru
tentang topic
tersebut (6-9)
Gaya Berbicara Pembicara tenang Secara umum Berpatokan Pembicara cemas
Presentasi dengan dan pembicara pada catatan, dan tidak
semangat, menggunakan tenang, tetapi tidak ada ide nyaman, dan
menularkan intonasi yang dengan nada yang membaca
semangat dan tepat, berbicara yang datar dan dikembangka berbagai catatan
antusiasme tanpa bergantung cukup sering n diluar daripada
pada pada catatan, dan bergantung pada catatan, suara berbicara.
pendengar (9- berinteraksi catatan. Kadang- monoton (2- Pendengar sering
10) secara intensif kadang kontak 3) diabaikan, tidak
dengan mata dengan terjadi kontak
pendengar. pendengar mata karena
Pembicara selalu diabaikan (4-6) pembicara lebih
kontak mata banyak melihat
dengan ke papan tulis
pendengar (7-8) atau layar (0-1)
Skor total
Pembimbing

(.....................................................)
 REKAPITULASI TUGAS MAHASISWA
CLINICAL EXPOSURE III

Tempat
praktek/ Tanggal Jenis tugas Tanggal Paraf
No. Bangsal praktek mengumpulkan pembimbing
 TARGET KOMPETENSI CLINICAL EXPOSURE III

PELAKSANAAN
NO. KOMPETENSITARGET OBSERVASI ASISTENSI MANDIRI
KOMPETENSI
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SISTEMGASTROINTESTINAL
1 Melakukan pemeriksaan fisik
sistem gastrointestinal
2 Memantau gangguan
pencernaan
3 Memeriksa bising usus
4 melakukan pemasangan NGT
5 Mengelola pemberian nutrisi
enteral dan parenteral
6 Melakukan bilas
lambung/irigasi lambung
7 Melakukan perawatan
kolostomi
8 Melakukan persiapan USG dan
endoskopi
Memantau hasil laboratorium
9 (Albumin, transferin
serum)
10 Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien
dengan gangguan sistem
gastrointestinal
11 Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
12 Melakukan perawatan
gastrostomi
13 Melakukan perawatan
lukapost operasi pembedahan
digestive
14 Melakukan perawatan
preoperasi pembedahan
digestive
SISTEMENDOKRIN
15 Memantau gangguan
endokrin
16 Melakukan perawatan luka
DM/gangren
17 Mengelola pemberian regulasi insulin
pada pasien
18 DM
Melakukan penatalaksanaan hipoglikemi
19 Melakukan penatalaksanaan
hiperglikemi
20 Melakukan penatalaksanaan KAD
21 Melakukan penatalaksanaan KHONK
22 Melakukan penatalaksanaan kasus
hipertiroid
23 Melakuakan penatalaksanaan kasus
hipotiroid
24 Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien
dengangangguan sistem endokrin
SISTEMPERSYARAFAN
25 Melakukan pemeriksaan saraf kranial
26 Melakukan pemeriksaan refleks fisiologis
27 Melakukan pemeriksaan refleks
28 Melakukan
patologis pemeriksaan tingkat
kesadaran
29 Melakukan pemeriksaan sensibilitas
30 Melakukan penatalaksanaan klien
gangguan saraf
31 Mengelola pemberian obat sistem saraf
SISTEM MUSKULOSKELETAL
32 Melakukan pemeriksaan tingkat
33 Melakukan penatalaksanaan klien
kekuatan otot
34 Melakukan
fraktur range of motion (aktif/ pasif)
35 Melakukan ambulasi
36 Melakukan pembidaian
37 Melakukan pembalutan
38 Melakukan traksi
39 Melakukan perawatan luka post operasi
fraktur
 KOMPONEN PENILAIAN CLINICAL EXPOSURE UJIAN KLINIK

Nilai D
No Domain Nilai
max C Be A
s
1 Kelengkapan 10 nilai1-3 Nilai 4-6k Nilai 7-10
persiapan alat Tidak lengkap dan tidak Alat yang disiapkan
ri kurang Menyiapkan alat dengan
dan persiapan disiapkan dengan baik dari 80 kebutuhanp atau alat benar,mampu menggunakan
pasien yang disipakan tidak
si dipakai alatsesuai dengan kebutuhan
N
2 Rasional tindakan 20 Nilai 1-7 Nilai 8-14il Nilai 15-20
yang dilakukan Tidak mampu Mampu menyebutkanai Mampu menyebutkan rasional
menyebutkan rasional rasional tindakan secara tindakan dengan minimal clue
tindakan keperawatan tidak sistematis dan dan mampu menjelaskan
yang dilakukan konsisten dengan benar rasional
3 Kesesuaian 10 Nilai 1-3 Nilai 4-6 Nilai 7-10
prosedur Tidak mampu Melakukan tahapan Melakukan prosedur sesuai
pelaksanaan melakukan tindakan a prosedur dengan benardan dengan tahapan atau SOP yang
sesuai dengan urutan dengan bantuan minimal berlaku
yang benar
4 Komunikasi 15 Nilai 1-5 Nilai 6-10 Nilai 11-15
Tidak mampu Mampu melakukan Mampu melakukan komunikas
berkomunikasi secara komunikasi dengan baik isecara efektif dan teraputik
efektif dan therapeutik tetapi tidak efektif dengan memperhatikan etik,
dengan klien dan dan budaya
5 Dokumentasi 10 keluargaNilai 1-3 Nilai 4-6 Nilai 7-10
Tidak Mendokumentasikan Mampu mendokumentasikan
mendokumentasikan tindakan yang telah setiap tindakan dengan baik
tindakan yang telah dilakukan namun kurang
dilakukan komprehensif
6 Perilaku 15 Nilai 1-3 Nilai 4-6 Nilai 7-10
berpenampilan baik, berpenampilan baik, sopan Menerapkan prinsip dignity,
berperilaku kurang dan menjaga prinsip equality, diversity, dan humany
memperhatikan prinsip equality, melalui penjagaan privacy klien
dignity, diversity,humanity,dan dan keluarga
humanity, equality, dan dignity
diversity
7 Penerapan patient 20 Nilai 1-7 Nilai 8-14 Nilai 15-20
safety Tidak mampu Menerapkan prinsip Mampu menerapkan prinsip
menerapkan prinsip sterilisasi dan pencegahan sterilisasi dan pencegahan
sterilisasi dan infeksi nosokomial dengan infeksi nosokomial dengan
pencegahan infeksi bantuan baik dan benar
nosokomial

Yogyakarta, ……………………………

(Pembimbing ………