INDIVIDUAL

 APPLICATION  FOR  NEW  REGISTRATION  OF  FIREARM/S  

 
 
(For  FEO  Use  Only)  
REGISTRATION  CONTROL  No.:           -­‐               -­‐           -­‐    
            Day                          Month                            Year  
 (To  be  filled  out  by  Applicant  completely  and  legibly)         /       /                DATE:  
 

LICENSE  CONTROL  No.:                 -­‐         -­‐             -­‐          TYPE  OF  LICENSE:        

 

OTHER  LICENSE/S:         Sports  

  Shooter     Antique  Firearm  Collector     Gun  Collector  
 
 
Last  Name:                                                                  
 

First  Name:                                                                  
 

Middle  Name:                                               Qualifier:                

 
 
Primary  Address  (1):   Telephone  No.:   (            )                
Unit  No./Bldg:                                                                
Street/Brgy:                                                                
City/Municipality:                                                                
Region:                                                  Postal  Code:          
 
 
Other  Address  (2):   Telephone  No.:   (            )                
Unit  No./Bldg:                                                                
Street/Brgy:                                                                
City/Municipality:                                                                
Region:                                                  Postal  Code:          
 
FIREARM/S  INFORMATION  
SOURCE  OF  FIREARM   KIND   MAKE   MODEL   CALIBER   SERIAL  NUMBER   Address  (1or2)  
             
             
             
(Fill  out  separate  sheet  if  necessary.  For  firearm/s  with  different  address,  please  fill  out  on  separate  Registration  Form/s.)  
 
 

  CERTIFICATION  AND  UNDERTAKING  

 
  I   hereby   certify   that,   all   statements   provided   herein   are   true   and   correct   and   any   misdeclaration/falsity   stated   therein  
  shall   be   a   basis   for   the   cancellation   of   my   firearm/s   registration   and   the   revocation   of   my   license   to   own   and   possess   firearm/s  
without  prejudice  to  the  filing  of  criminal  and/or  civil  case  against  me.  
  I  hereby  undertake  to  renew  the  registration  of  my  firearm/s  within  six  (6)  months  before  the  date  of  expiration  of  the  
same.  I  understand  that,  pursuant  to  Section  19  of  Republic  Act  No.  10591,  my  failure  to  renew  the  registration  of  my  firearm/s  on  
  or  before  the  date  of  its  expiration  shall,  after  due  process,  cause  the  revocation  of  my  license  to  own  and  possess  firearm/s  and  
the  confiscation  or  forfeiture  of  my  firearm/s  in  favor  of  the  government.  
 
 

   
 
_____________________________________  
  Signature  above  printed  name  
 
    SUBSCRIBED   AND   SWORN   to   before   me   this   _______   day   of   _______   20____   applicant   exhibited   to   me   his/her   competent  
evidence  of  identity  issued  by  _______________________,  bearing  ID  No.  ______________  on  ____________  20_____.  
 
Doc.  No.:________  
Page  No.:________  
Book  No.:  _______  
Series  of  20______      
       
       
_______________________________  
NOTARY  PUBLIC