Unitatea sanitars .. (denumire, adress, telefon) Nr. Fis / Nr. de inregistrare.... Data eliberarifisei:. Data examinsr Adeverinta medicala pentru inscrierea in colectivitate Numele si brenumete. Adresa: Strada... Institutia la care se inscrie: Numele i prenumele parintelui/tutorelui: Antecedente patologice NU) DA: astm C1) - sindrom de hiperactivitate () - otit medie cronicd (I/recurent () - maladii congenitale de cord () = probleme de invatare (~)/dezvoltare - diabet zaharat —) leziuni osteoarticulare -convulsti - tulburiri de vorbire (, auz (J, vedere ©) tuberculozé —) altele *(dacd at bifat cel putin una dintre acestea, atasati documente medicale relevante) Alergii:, NUC) DAC) - medicamentoase: ~ alimentare: . -altele: Medicatie pentru afectiuni cronice NUCIDAL) (listati) Vaccinari (vezi aviz epidemiologic-fisa de vaccinari) Examen fizic Tnaitime .... em; greutate TA (pentru copii > 3 ani .. Examen fizic general (normal )/anormal (2) ORL. Dentitie normal ke; IMC..ke/en? DAC NU: Extremitate cefalic’ - regiune cervical: Ganglioni limfatici normali DAC) NU: Recomand: Activitate fizicd normal DA () NU restrictii (dupa az) Alimentatie diversificatd DAC] NU C restrict: Reevaluarea este necesaré: NU) DA pentru data programats__/__/__ ., localitatea Pulmonar normal 1 SOXUL.. , judetul/sectorut... Tel. de contact: DAC) NUL Cardiovascular normal DACINU [2 Abdominal normal DACINUC) DACINU Genito-urinar normal Extremitsti normale DAC NU Tegumente normale Dezvoltare psihologics normalaDA NU (1: Limbaj normal DACQNUL: NU Comportament normal DA Dezvoltare (copii prescolari) in limite normale DAL) NU C Dac& ati bifat NU, precizati tipul de afectare: - emotionalé/sociala -adaptare = motricitate Auz Vedere Audiometrie (dupa caz) Acuitate vizuals normal 2) normal DAC INU: Ochi sting: Ochi drept: Corectie cu lentile NUL DAL Strabism NU C) DAL) Evaluari suplimentare NU () DA) care: Necesitatea unui sistem special de educatie Altele . Rezultatul evaludrii Copil apt “/inapt ©) pentru intrare: Observati.. é Nume medi colectivitate , semnturs, parafaUnitatea sanitara (denumirea, adresa, telefonul, fax) Fisa de vaccinari» “ insoteste avizul epidemiologic fa inscrierea prescolarilor si elevilor in unitatea de invétdmént. Numele si prenumele: wee Sexul: 2 Varstar.. + ani Adresa (strada ne. oragul,judetul/sectorl) institut la care doreste s8seinscrie (coal, liceul,grinta, cresa} Numele si prenumele parintelui Telefoanele de contact ale parintelui: Vaccinari: Numérul carnetului de vaccindiri al copilului: a) vaccinari conform Programului national de vaccinare: tepatitaB J I BCG *DIP *HiB *Polio: ROR Jd *) Se mentioneaza toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat (mono, tetra-, penta- sau hexavalente). e/a ate ee/ aes -JjJ_- b) vaccinari optionale: gripal JJ. pneumococic SS. rotavirus Jd. varicela ieee Bees Eseey, HPV Hepatita A Altele, specificati Data: Semnatur’, parafi Note: 1 Evaldatea se realzeaz8 pe baza examina line gia antecedentelor personale existent la ia medical a copii 2 Investigatiiclinice si paraclinice suplimentare vor fi solicitate de cétre medicul de familie doar in cazul exis smnelor si bboals acuté/cronicS/infectioas’. 3. Adeverinfa medicald poate fi eliberata de medicul de familie la efectuarea examenelor anuale de bilant ale prescolarilor si simptomelor 5 clevilor, eliberarea acesteia reprezentind activitate de suport, conform prevederilor Ordiului ministrulu’ sdndtati i al presedintelui Casei Nationale de Asigurdr de Séndtate nr. 388/186/2015 privind oprobarea Normelor metodologice de aplicare jn onul 2015 o Hotdirdrii Guvernului nr. 400/204 pentru aprobarea pachetelor de serviii sia Contractului-cadru core reglementeoza conditile acordariiesistenfei medicale in cadrul sistemului de asigurér sociale de sindtate pentru anii 2014-Judeyul Codul numeric personal eee a os ens ea Localitatea Unitatea sanitaré Aviz epidemiologic pentru (re)intrare in colectivitate anul luna ziua Numele eee Prenumele . Data nagteriis aul... UMass. tba... Prenumele tatalui Domiciliu: localitatea ee st. nr. bt fee AP ees eee Sectorulfjudeful ARE ( / NU ARE semne si simptome sugestive de boala transmisibila: Sa eliberat prezenta pentru: . A se vedea situatia vaccinsrilor pe verso. (se completeaz3 numai la inscrierea in fiecare ciclu de i Semnatura si parafa medicului aX GB vmonononcne