PKB 2019

IPD FKUP-RSHS

Management of Acute Undifferentiated Fever,

in the Primary Care Setting

Bachti Alisjahbana, Susantina Prodjosoewojo

Medical Faculty, Universitas Padjadjaran, Hasan Sadikin Hospital, Bandung

 Fever Care

Topik

• Acute undeferianted fever, mengapa penting?

• Etiologi demam akut di dunia?

• Apa saja penyebab demam di Indonesia menurut data terkini?

• Bagaimana pendekatan diagnosis dan pengelolaan

• Simpulan & rekomendasi

Acute
undeferentiated
fever, kenapa
penting?
 Fever Care

Acute undiferentiated fever

• Acute undeferentiated fever:

• Fever < 3 Weeks

• Etiologi bervariasi (viral - bakterial)

• Endemic; dengue, chikungunya, leptospirosis, Zika?
• Epidemic potential; avian influenza, & Ili’s
• Still a big problem: typhoid, tuberculosis, malaria
 Fever Care

Keterbatasan
• Geografis
• Akses pada pelayanan kesehatan terbatas
• Ketersediaan alat uji diagnostik
• Biaya pemeriksaan lab
• Biaya lebih tinggi dari obat
• Penggunaan antibiotika berlebihan
• Resistensi meningkat
• Mempersulit penegakan diagnosis
 Fever Care

Penggunaan tidak rasional

 Fever Care

Saat hadapi pasien demam..??

• Apa penyebab demam yang kita hadapi?

• Pola klinis mana yang dapat mengarahkan diagnosis?

• Apakah modalitas diagnostik yang bisa digunakan?

• Apa kekuatan kelemahan tests diagnostik tsb.?

• Langkah penentuan terapi empiris apa yang bisa dibuat?

Pola Etiologi
Demam Akut di
Asia
 Fever Care

ACUTE UNDIFFERENTIATED FEVER IN ASIA:

A REVIEW OF THE LITERATURE

Thailand Nepal India Cambodia

Susilawati, Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2014

 Fever Care

Acute Fever in adult

hospitalized
patient: Etiology Proportion

South India Scrub Typhus

Malaria
47.5%

17.1%
Enteric Fever 8.0%

n= 398 Dengue 7.0%

Leptospirosis 3.0%

Ricketsiosis 1.8%
Chrispal, Trop Doc, Oct
Others 7.6%
2010
Spektrum etiologi
demam akut di
Indonesia
 Fever Care

Penderita dengan demam akut di RSHS

(AFIRE Study)
120

100

80
71
60 43 Dewasa (n=152)
Anak (n=117)
40
18
20 42 38 20
26
0
11
2013 2014 2015 2016

Siahaan S., AFIRE STUDY team, INA RESPOND, 2017

 Fever Care

Konfirmasi etiologi di RSHS

[VALUE] ([PERCENTAGE]) [VALUE] ([PERCENTAGE])
[VALUE] ([PERCENTAGE])
[CATEGORY
NAME], 1
([PERCENT
AGE]) [CATEGORY
NAME],
[CATEGORY
[VALUE]
NAME], Serologi
([PERCENT
141
AGE]) Kultur
([PERCENT
AGE]) [VALUE] ([PERCENTAGE]) Antigen
[VALUE] ([PERCENTAGE])
Kultur + Serologi
Kultur + Mikroskopi
[VALUE] ([PERCENTAGE]) Mikroskopi

Siahaan S., AFIRE STUDY team, INA RESPOND, 2017

 Fever Care
Etiologi demam 1; 1% 1; 1; 1% 1; 1% 1; 1% 1; 1%
Dengue

pada pasien 1; 1% 1; 1% 1% 1; 1% 1; 1% Rickettsia typhi

dewasa 2; 2%
1; 1% Salmonella

Chikungunya

3; 3% Streptococcus pneumoniae

Leptospira
Etiologi Influenza A
tidak 4; 4%
Escherichia coli
dikonfir 40; 37%
masi; 45; 5; 5% M tuberculosis

30% Acinetobacter baumanii

Staphylococus aureus
Etiologi
6; 6%
dikonfir Ascaris lumbricoides
masi; Influenza B
107; 70%
5; 5% Rickettsia typhi, Leptospira

DeNV-3, Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacea

8; 7%
Acinetobacter baumanii, Streptococcus pneumoniae

Enterobacter cloacae, Streptococcus pneumoniae

7; 7% 16; 15%
Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Enterovirus

Adenovirus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

Siahaan S., AFIRE STUDY team, INA RESPOND, 2017 Amoeba

 Fever Care
Etiologi
1; 1% 1; 1% 1; 1%
demam pada 1; 1% 1; 1%
2; 3%
pasien anak 2; 3%

Tidak data;
logi Dengue
1; 1%
ak 4; 5% Salmonella
firma
34% Rickettsia typhi
30; 40% RSV
Etiologi 6; 8%
dikonfirma HHV-6
si; 76; 65% Chikungunya
Streptococcus pneumoniae
Influenza A
Influenza B
Streptococcus viridans

27; 36% Escherichia coli

Siahaan S., AFIRE STUDY team, INA RESPOND, 2017

Pendekatan diagnosis
untuk pengelolaan
 Fever Care

Pendekatan pada demam

• Keluhan utama demam
• Ada fokus infeksi yang jelas?
• Bukan abses, sinusitis, ISPA?  diagnosis etiologi terarahkan
• Tanyakan riwayat:
• mulai / onset demam
• Lama demam (kurang/lebih 5 hari)
• Dapatkan gambaran pola demam
• Riwayat tinggal / bepergian ke dearah endemis Malaria ??
 Fever Care

Abrupt onset, continuous fever

Saddle back
40
39
38
37
36
35
0 1 2 3 4 5 6
 Fever Care

Continuous fever
 Fever Care

Intermitent fever
 Fever Care
Model pengelolaan komprehensif;
Program pengobatan malaria

• Diagnosis dini :
• Pemeriksaan laboratorium
• Di Puskesmas : mikroskop
• Di tempat terpencil : Alat uji
cepat
• Pengobatan segera: ACT
(Artemisin Combination terapi)
• Tidak ada ‘malaria klinis’
 Fever Care
Model pengelolaan komprehensif;
Langkah Pengobatan malaria
Kasus suspek
(kriteria klinis)

Alat Uji MalariaTM

/ Mikroskopik

Positif Negatif

Falsiparum Bukan Falsiparum Tetap kecurigaan

malaria atau sakit
malaria berat
ACT Obat ACT
Primaquin 1 hr Primaquin 14hr
Obati sambil Obati untuk sakit
memperhatikan lain. Evaluasi,
kemungkinan sakit Rujuk
lain
 Fever Care

Kenapa 5 hr?

Dengue 4 days

Human Influenza 3.4 days

H5N1 Influenza 4.8 days

 Fever Care

Langkah uji diagnostic pada demam akut

• Manfaatkan uji hitung darah perifer lengkap (& inflammatory marker)
• < 5 hari lima hari
• Antigen detection test
• Ambil serum baseline
• Ambil kultur sebelum antibiotika diberikan
• > 5 hari
• Lakukan pemeriksaan serologi IgG atau IgM
• Pemeriksaan berpasangan lebih baik
Pemanfaatan pemeriksaan
hematologi (hitung darah perifer)
Sysmex
study

41% confirmed cases

 Fever Care

Distribution of
presume diagnosis & final diagnosis
 Fever Care
Hb dan Trombosit
Gambaran kadar Hb & trombosit vs. etiologi demam

Prodjosoewojo et al, 2017

 Fever Care
WBC dan netrofil
Gambaran jumlah WBC & Netrofil vs. etiologi demam

Prodjosoewojo et al, 2017

 Fever Care
Fever ≤ 5 days
N=167 (no Malaria, no double infection)

Complete blood count

Leucocyte > 10.000

Leucocyte ≤ 10.000
Or NLCR > 10
And NLCR ≤ 10
Or both
↓
↓

Viral (85%) Viral (7%)

Bacterial (15%) Bacterial (93%)
 Fever Care
Fever > 5 days
N=59 (no Malaria, no double infection)

Complete blood count

Leucocyte > 10.000

Leucocyte ≤ 10.000
Or NLCR > 10
And NLCR ≤ 10
Or both
↓
↓

Viral (63%)
Bacterial 100%
Bacterial (37%)
Pemanfaatan marka inflamasi
(CRP-PCT)
 Fever Care
Marker inflamasi
Gambaran Kadar CRP dan PCT vs. etiologi demam

Prodjosoewojo et al, 2017

Pemeriksaan serologi (Uji antigen
& antibody)
 Fever Care

Respons imunitas sbg dasar strategi diagnosis

 Primary Dengue infection
CSB08418

10
9
8
ELISA Index 7
6
5
IgM
4
3 IgG
2
1
DURATION OF FEVER
0
At Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 29
Enroll

NS1 + NS1 -
IgG -, IgM - Bandung
IgG -, IgM +Dengue Cluster study, 2009
 Secondary Dengue Infection in adult
CSB08307

5
ELISA Index

4 IgM
IgG
3

1
DURATION OF FEVER
0
At enroll Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 8 Day 25

NS1 + NS1 -
IgG +, IgM - IgG +, IgM +
Bandung Dengue Cluster study, 2009
 Fever Care

Lama panas badan < 5hr

Fikirkan dulu
• Dengue
• Influenza (dan avian influenza)
• Malaria
• Chikungunya
• Zika
 Fever Care

Lama panas badan > 5hr

• Typhoid
• Leptospirosis
• Ricketsia
• Tuberkulosis
• Infeksi bakterial dari tempat lain
(sepsis)
• Meningitis
 Fever Care

Karakter penderita Leptospirosis

• Usia, aktif 40 (15-65)

• Sex, 90% laki laki
• Lama panas 5 (3-14) hari
• Ikterus, 87%
• Perdarahan, 35%
• Nyeri otot, 95.7%
 Fever Care

Bila demam dan kuning

Sering
• Tifoid & hepatitisi tifosa
• Kolesistitis dan kolangitis
• Hemolitic uremic syndrome & sepsis
Jarang
• Abses hati
• Viral hepatitis & Hepatitis fulminan
• Hepatitis sifilis
 Fever Care

Karakter penderita Ricketsia

• Seperti tifoid
• Laki laki (64.9%)
• Lama panas med. 7, (5-8) hari
• Demam abrupt onset, bisa
intermitent
• Lebih banyak sakit otot
• Ada rash
 Fever Care

Tuberkulosis
 Fever Care

Tifoid vs TB
 Tifoid toksik
 TB (milier)?
Simpulan dan
rekomendasi
 Fever Care

Rekomendasi

• Penyakit Demam sering, berpotensi bahaya

• Upaya pencapaian diagnosis etiologi perlu, sedini mungkin

• Fikirkan penyebab viral, malaria di hari hari pertama

• Melangkah sistematis mencari bacterial & th/ antibiotika

• Manfaatkan pemeriksaan penunjang

• CBC, rapid test, culture, serology
Terima kasih