FORMULIR DATA NASABAH INSTITUSI,
FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING KUSTODI & KYC
INSTITUTIONAL CUSTOMER DATA FORM,
CUSTODY ACCOUNT OPENING APPLICATION & KYC FORM
Jenis Aktivitas : ☐ Pendaftaran Baru ☐ Perubahan Data Nomor SID (jika ada) :
Account Activites New Application Data Update SID Number (if any)
No. Sub Rek. Efek (jika telah menjadi Nasabah Kustodian) :
Sub Securities Acc. (if you are already Custodian Customer)
Informasi Data Perusahaan/ Company Information
Nama Perusahaan :
Company Name
Alamat :
Address
Kota : Provinsi :
City Province
Negara : Kode Pos :
Country Zip/ Postal Code
Nomor Telepon : Nomor Faksimili :
Phone Number Facsimile Number
Status Kependudukan : ☐ Penduduk ☐ Non Penduduk, mohon sebutkan Negara asal :
Residential Status Resident Non Resident, please state Country of resident
Jenis Usaha : ☐ Perseroan Terbatas ☐ Yayasan ☐ Institusi Keuangan ☐ Asuransi ☐ Reksa Dana ☐ Dana Pensiun
Type of Business Corporate Foundation Financial Institution Insurance Mutual Fund Pension Fund
Jenis Usaha : ☐ Perusahaan Sekuritas ☐ Lainnya :
Type of Business Securities Company Others
Karakteristik : ☐ BUMN/ BUMD ☐ Pemodal Lokal ☐ Lembaga Sosial ☐ Kemitraan ☐ PMA
Perusahaan State-Owned Enterprises Local Investment Company Social Joint Venture Foreign Investment Company
Company =’☐ Perusahaan Keluarga ☐ Afiliasi ☐ Lainnya :
Characteristic Family Corporation Afiliated Others
Sumber Dana : ☐ Profit Usaha ☐ Hasil Bunga ☐ Dana Pensiun ☐ Undian ☐ Hasil Investasi ☐ Simpanan
Source of Funds - Business Profit Interest Pension Fund Lottery Investment Proceed Deposit
Sumber Dana : ☐ Modal ☐ Pinjaman ☐ Lainnya :
Source of Funds Capital Loan Others
Dokumentasi Legal Perusahaan/ Company Legal Documentation
No. Anggaran Dasar : Tempat Pendirian : Tanggal :
Article of Association No. Place of Establishment Date
NPWP : Tarif Pajak : Tanggal Penerbitan :
Tax ID Number Tax Rate Issuance Date
Surat Izin Usaha : Tanggal Penerbitan :
Business License No. Issuance Date
Lembar Berita Negara : Tanggal Penerbitan :
State Gazette No. Issuance Date
SK Menteri Terkait : Tanggal Penerbitan :
Minister Decree No. Issuance Date
Perusahaan/ Institutional │ 1
Tanda Daftar Perusahaan : Tanggal Penerbitan :
Business Registration No. Issuance Date
No. Surat Ket. Domisili : Tanggal Penerbitan :
Certificate of Domicile No. Issuance Date
Dokumen Lainnya : Nomor : Tanggal Penerbitan :
Other Documents Ref. No. Issuance Date
Jumlah Pejabat Berwenang : ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4
Number of Authorized Person
Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :
First Name Middle Name Last Name
Jabatan :
Position
KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :
ID Card Exp. Date Passport Exp. Date
KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :
KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date
Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :
First Name Middle Name Last Name
Jabatan :
Position
KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :
ID Card Exp. Date Passport Exp. Date
KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :
KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date
Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :
First Name Middle Name Last Name
Jabatan :
Position
KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :
ID Card Exp. Date Passport Exp. Date
KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :
KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date
Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :
First Name Middle Name Last Name
Jabatan :
Position
KTP : Masa Berlaku : Paspor : Masa Berlaku :
ID Card Exp. Date Passport Exp. Date
KITAS/ KIMS : Masa Berlaku : NPWP : Masa Berlaku :
KITAP/ SKD Exp. Date Tax ID Exp. Date
Perusahaan/ Institutional │ 2
Susunan Pengurus & Pemegang Saham/ Management & Shareholders Structure
Noa Nama a Jabatan a %Saham a Identitas a No. Identitas
Name Role Share Percentage ID Type ID No.
Informasi Keuangan/ Financial Information
Aset Tahun Terkini : ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Asset Latest Year ; < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion
Aset 2 Tahun Lalu ==: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Asset Last 2 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion
Aset 3 Tahun Lalu ==: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Asset Last 3 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion
Laba Ops. Tahun Terkini : ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Ops. Profit Latest Year < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion
Laba Ops. 2 Tahun Lalu=: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Ops. Profit Last 2 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion
Laba Ops. 3 Tahun Lalu=: ☐ < Rp 100 Miliar ☐ Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar ☐ Rp 500 Miliar – Rp 1 Triliun ☐ > Rp 1 Triliun
Ops. Profit Last 2 Years < Rp 100 Billion Rp 100 Billion - Rp 500 Billion = Rp 500 Billion – Rp 1 Trillion > Rp 1 Trillion
Tujuan Gadai : ☐ Produktif ☐ Konsumtif ☐ Lainnya :
Pawn Objective Productive =Consumtive -Others
Pemilik Aset : ☐ Diri Sendiri ☐ Mewakili Pihak Lain
Asset Owner My Self Representing Other Party
Jumlah Rekening Bank : ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
Number of Bank Account
Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :
Bank Name BIC Code Bank Account No.
Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :
Account Holder Name Currency
Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :
Bank Name BIC Code Bank Account No.
Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :
Account Holder Name Currency
Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :
Bank Name BIC Code Bank Account No.
Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :
Account Holder Name Currency
Perusahaan/ Institutional │ 3
Bersama ini kami bermaksud menjadi Nasabah dan membuka sub rekening efek di Lembaga Kustodi untuk penyimpanan surat
berharga yang kami miliki/kelola. Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan data sebagai berikut :
We intend to be custodian Customer and open securities sub account with Custody Institution for our securities administration purposes. Herewith we
submit our legal documents as follow :
☐ Akta Pendirian / Anggaran Dasar Perusahaan ☐ Salinan KTP Pengurus Perusahaan
-Deed of Incorporation Copy ID of Board of Management
☐ Perubahan Anggaran Dasar Terakhir ☐ Laporan Keuangan Perusahaan 3 Tahun Terakhir
-Latest Article of Association Company Financial Report Last 3 Years
☐ Surat Izin Usaha X ☐ Salinan KTP Pejabat Berwenang
-Business License =Copy ID of Authorized Signer(s)
☐ Tanda Daftar Perusahaan xx ☐ Contoh Tanda Tangan Pejabat Berwenang
-Business Registration XSignature Specimen of Authorized Signer(s)
☐ NPWP =☐ Perwakilan Indonesia, untuk Nasabah Asing
-Tax ID Indonesia Representatives, for Foreign Company
☐ SK Menteri Terkait =☐ Surat Keterangan Domisili
-Minister Decree Certificate of Domicile
☐ Struktur Manajemen ☐ Dokumen Lainnya (bila ada) :
-Board of Management XOther Documents (if any)
Pejabat yang Dapat Dihubungi/ Company Contact Person
Nama : Jabatan :
Name Position
Nomor Telepon : Nomor Faksimili :
Phone Number Facsimile Number
Alamat Surel : No. Handphone :
Email Address Mobile Number
Saya/ kami yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan, data dan dokumen yang saya/ kami berikan
terkait dengan formulir ini adalah benar dan akurat serta merupakan keterangan, data dan dokumen terkini. Apabila keterangan,
data dan/atau dokumen yang saya/ kami berikan terkait dengan formulir ini tidak benar dan/atau palsu maka Bank berhak
menutup rekening kustodian saya/ kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian keterangan, data dan/atau
dokumen oleh saya/ kami adalah di luar tanggung jawab Pegadaian dan Bank.
Saya/ kami setuju terhadap segala tindakan PT PEGADAIAN (Persero) dalam melengkapi informasi dan data-data yang diperlukan
dalam pemberian fasilitas ini melalui pihak-pihak yang bekerjasama dengan PT PEGADAIAN (Persero).
Saya/ kami setuju terhadap segala tindakan PT PEGADAIAN (Persero) dan Lembaga Kustodi dalam penggunaan dan pemanfaatan
Data dan/atau informasi pribadi untuk penawaran, promosi produk dan/atau layanan jasa lainnya atau keperluan informasi
lainnya serta untuk memberikan Data dan/atau informasi pribadi kepada pihak ketiga yang tidak terbatas kepada Anak Perusahaan
dan Pihak terafiliasi dari PT PEGADAIAN (Persero) dan Lembaga Kustodi maupun untuk menjalankan suatu ketentuan Peraturan
perundang-undangan.
I/ we the undersigned herein confirm that all of the above informations, data and documents provided by me/ us related to this form are true and accurate
as the most recent information, data and/or document. If the information, data and/or document provided by me/ us on this application is not true/or
false, the Bank has all the right to close my/ our custody account. Any risk that raised caused by incorrect information, data and/or document provided by
me/ our will not be Pegadaian and Bank's responsibility.
I/ we agree to all acts of PT PEGADAIAN (Persero) in completing the information and data needed in the provision of this facility through parties who
cooperate with PT PEGADAIAN (Persero).
I/ we agree to all acts of PT PEGADAIAN (Persero) and the Custody Institution in the use and utilization of Data and/or personal information for offers,
promotion of products and/or other services or other information needs and to Provide Data and/or personal information to unlimited third parties to the
subsidiary and affiliated parties of PT PEGADAIAN (Persero) and the Custody Institution and to carry out a provision of legislation.
Perusahaan/ Institutional │ 4
Nama : Nama : Cap Perusahaan
Name Name (jika ada)
Tanggal : Tanggal : Company Stamp
Date Place -Date Place (if available)
Diisi oleh Petugas Unit Gadai Efek / To Be Completed by Unit Gadai Efek Officer
Verifikasi : ☐ Tanda Tangan ☐ Kelengkapan Dokumen
Verification Signature Documents Completion
Komentar (jika ada) :
Comment (if any)
Diperiksa dan Disetujui
Checked and Approved
Pengelola Head Unit Gadai Efek
Officer
Tanggal : Tanggal :
Date Date
Perusahaan/ Institutional │ 5
