Beckmanmny Ling

Obstetricia,
jinecología
8.? EDICIÓN
 Beckmann y Ling
Obstetricia y
ginecología
8.a E D I C I Ó N

American College of Obstetricians and Gynecologists

Con

AUTORES PRINCIPALES AUTORES ORIGINALES

Robert Casanova, MD, MHPE, FACOG Charles R. B. Beckmann, MD, MHPE,

Adjunct Professor, Department of Medical Education, FACOG
Assistant Dean for Clinical Sciences Curriculum, Assistant Former Professor of Obstetrics and Gynecology, Tilomas
Vice Dean Medical Education Covenant Branch Campus, Jefferson University College of Medicine, Former Director,
Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, Texas Offices of Ambulatory Care and of OB-GYN Academic Aífairs,
Department of Obstetrics and Gynecology, Albert Einstein
Alice Chuang, MD, MEd, FACOG Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Clerkship
Director, University ofN orth Carolina School of Medicine, FrankW. Ling, MD, FACOG
Chapel Hill, North Carolina Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,
Vanderbilt University School of Medicine and Meharry
Alice R. Goepfert, MD, FACOG Medical College, Nashville, Tennessee; Partner, Womens
Professor, Departm ent of Obstetrics and Gynecology, Health Specialists, PLLC, Germantown, Tennessee
Associate Dean for Gradúate Medical Education and
Designated Institutional Official, University of Alabama William N.P. Herbert, MD, FACOG
School of Medicine, University of Alabama at Birmingham, Former William Norman Thornton Professor and Chair,
Birmingham, Alabama Professor Emeritus, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Virginia, Charlottesville, Virginia
Nancy A. Hueppchen, MD, MSc,
FACOG Douglas W. Laube, MD, MEd, FACOG
Associate Professor, Department of Gynecology and Professor and former Chair, Department of Obstetrics and
Obstetrics, Associate Dean for Undergraduate Medical Gynecology, University ofW isconsin School of Medicine
Education, Johns Hopkins University School of Medicine, and Public Health, Madison, Wisconsin; Past President
Baltimore, Maryland (2006-2007), American College of Obstetricians and
Gynecologists
Patrice M. Weiss, MD, FACOG
Profesfcr, Department of Objtetrics and Gynecology, Virginia >ger P. Smith, MD, FACOG
Tech A rilio n School of M edíine, Executive Vice President | Robert A. Munsick Professor of Clinical Obstetrics and
and Virs ie c (£ b g ^ 0 ^ c to n J á ^ É c ^ fl^ e n t
'General C ^ ^ te J p ^ ^ L G y i^ o lJ ^ P D e p a rtfc ^ t
)f OBJptf fcy Schofi
Medicine, Indianapolis, Indiana

(¿XW olters Kluwer

Philadelphia • Baltimore • New York • London
Buenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo
Ay. Carrilet, 3, 9.* planta, Edificio D
Ciutat de la Justícia
08902 L'Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
Correoelectrónico: consultasewolterskluwer.com

Revisión científica y traducción:

Dra. Diana Jiménez González
Especialista en Ginecología y Obstetricia,
Subespecialista en Medicina Materno Fetal,
Hospital Médica Sur Lomas

Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores
Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick
Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre « Aarón León + Ernesto Aguirre
Adecuación de portada: Jesús Mendoza
Impresión: CKC Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmarla exactitud de la información presentada
y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son
responsables de los errores u omisionesdel texto ni de las consecuencias quese derivendela aplicación
de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad,
integridad o exactitud del contenidode la publicación. Esta publicación contiene información general
relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales
sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se
describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se
reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea
posible. Algunosfármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la
aprobaciónde la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental.
Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que
pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades
sanitarias competentes.

Derechoa la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o enparte, con
ánimodelucro y en perjuicio de terceros, una obraliteraria, artística o científica, o su transformación,
interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de
cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad
intelectual o de sus cesionarios.

Reservadostodoslos derechos.
Copyright de la edición en español O 2019 Wolters Kluwer Health
ISBN edición en español: 978-84-17370-92-3

Depósito legal: M-31934-2018

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Beckmann and Lings Obstetrics and
Gynecology, Eighth edition, de Robert Casanova, publicada por Wolters Kluwer Health
Copyright O 2019

Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBNdela edición original: 978-1-4963-6761-7

530 WalnutStreet
Philadelphia, PA 19106
CCS0219

351 West Carnden Street

Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-4963-5309-2
Los nuevosautores principales deseamos dedicar la 8.* edición a los autores originales, quienes abrieron el
camino con las primeras seis ediciones y nos invitaron a colaborar en la séptima. Esperamos continuarla
larga tradición con esta edición. Además, nos gustaría dedicar esta edición a los estudiantes de medicina
que nos han inspiradoy a las mujeres que, comopacientes, nos han confiado su cuidado. Por último, que-
remosagradecer a nuestros familiares, quienes nos han apoyadoa lo largo de esta reescritura y edición.
Acerca de los autores

Los Dres. Beckmann y Ling se embarcaron en el proyecto que se convertiría en este libro de texto como
respuesta a la sabiduría convencional del día en que los estudiantes de medicina deberían “conocer a
Williams” Decidieron que esto no era razonable y optaron porescribir un libro de texto “básico” basado
en los objetivos de aprendizaje de la APGO.Laregla era simple: abordar los objetivos por completo, pero
solo con la información esencial, no todo lo que el autor sabe (es decir, la tarea era decidir qué NOincluir,
una tarea mucho másdifícil que escribir todo lo que sabes). También observaron mucho detexto “aquí en
... Nosotros..”, también inútil, y acordaron nohacerlo. Además, señalaron que muchasdelas figuras y algu-
nastablas realmente no agregaban nada, de ahí la regla de que unafigura o tabla debe poder“estar sola” y
enseñar. Si no podía pasar esa prueba, no era digna dellibro.
Las primeras dos ediciones fueronbien recibidas, pero solamente fue cuando agregaron información que
se sabía quea los estudiantesse les estaba preguntando en rondas(a pesar de las dos primerasreglas) que el
libro ganó su popularidad actual.
Así, desde las primeras reunionesde planificación para la primera edición de Obstetricia y ginecología,
los autores se han centrado en las necesidades de los usuarios principales, los estudiantes de medicina, que
rotan enesta especialidad. Tener la educación médica como objetivo principal de sus respectivas carreras
académicas ha hecho que este equipo de autores tenga una posición única para crear una herramienta
eficaz de aprendizaje. Enesta 8.* edición,la “segunda generación” de un destacado médico ginecoobstetra:
los educadores asumieron el cargo de autores principales de cada capítulo. Ellos también han dedicado sus
carreras a mejorar la calidad de la salud de la mujer a través de la educación médica. Como evidencia de su
participación colectiva y su éxito en la educación en obstetricia y ginecología, el equipo de autores cuenta
conlos siguientes logros actuales y pasados:

University Educational and Administrative Appointments

Department Chair

ERA NS nd
Department Vice-Chairs
Fellowship Directors
Residency Directors
Student Clerkship Directors
pS

Assistant/Associate Deans
DepartmentDirector of Undergraduate Medical Education
President Academy of Educators
Designated Institution Official
Chief Medical Ofhcer
National Organizations
American College of Obstetricians and Gynecologists (College)
President
e on

Committee Chair
District Chair
SASGOG Board
Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO)
DONADO

President
Council Member
Undergraduate Medical Education Committee Chair
Undergraduate Medical Education Committee Member
Academic Scholars and Leaders, Scholar
Academic Scholars and Leaders, Faculty
Academic Scholars and Leaders, Advisors

vii
viii Acerca de los autores

American Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG)

President 1
Vice President 1
Board Examiner 8
Chairmanofthe Board 1

Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology (CREOG)

Chairman 1
Vice Chair 1
Education Committee Chair 3
Council Member 4
Program Chair 3
InTraining Exam 2
Other National Educational Activities and Honor
National Test Committee Member 5
National Test Committee Reviewer 4
Peer-Reviewed Educational Research Publications 214
Medical Student Teaching Award 57
Resident Teaching Award 12
Resident Review Committee Member 5
District IV Mentor Award 2

Losautores están comprometidos nosólo a incluir la información másreciente basada enla evidencia, sino
a presentarla de una manera que cumpla con las necesidades del estudiante adulto en constante evolución.
Esta 8.* edición de Beckman y Ling Obstetricia y ginecología es el último paso de nuestro viaje colectivo en
el campo de la educación para la salud de la mujer.
Prólogo

Bienvenido a uno de los libros más innovadores y útiles en obstetricia y ginecología. Los capítulos están
organizados de acuerdo conla 10.* edición de los Medical Student Education Objectives publicados por la
Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO). De hecho, cada capítulo de la 8.* edición
de Obstetricia y ginecología empieza con el principal tema educativo de la APGO,los objetivos para el
aprendizaje y un caso clínico para establecer contexto. El cuerpo del texto le dará la información necesa-
ria para alcanzarlos. Los objetivos educativos de la APGO fueron creados por el Undergraduate Medical
Education Committee de la APGO,integrado por educadores médicos renombrados, directores de pasan-
tías y de programasa lo largo de Estados Unidos y Canadá. Estos objetivos se revisan regularmente para
asegurar su vigencia y relevancia al desarrollar un currículo para la práctica de obstetricia y ginecología.
Losestudiantes que cursen su primera, o incluso electiva, experiencia en la rotación de ginecología perci-
birán estos objetivos como una guía para el aprendizaje y el dominio de los conceptos necesarios para tener
éxito en su pasantía. Gracias a esta organización,el libro es fácil de leer y muy completo, ya que da toda la
información necesaria para dominar los objetivos de aprendizaje.
La APGOes una organización dedicada a apoyar y proporcionar los recursos óptimos a los educadores
queinspiran, instruyen, desarrollan y capacitan a los profesionales sanitarios para la salud de la mujer del
mañana. APGOha proporcionado con orgullo 55 añosde servicio a estudiantes y profesores. Los recursos
de la APGOestán diseñados para ayudar a que los profesores y los estudiantes cumplan sus metas educa-
tivas. En el sitio www.apgo.org, los estudiantes de medicina encontrarán una serie de módulos y recursos
útiles para facilitar el aprendizaje de la obstetricia y la ginecología. El Undergraduate Web-Based Interactive
Self-Evaluation (uWISE) de la APGOes una autoevaluación interactiva diseñada para ayudar a los estu-
diantes a adquirir el conocimiento básico necesario en ginecología, sin importar la especialidad médica
que elijan en el futuro. Este recurso de autoaprendizaje es una herramienta ampliamente utilizada para
comprender los conceptos fundamentales en ginecología. La página de internet de la APGO tiene muchas
otras herramientas útiles que, tanto el estudiante como el educador, pueden utilizar para su desarrollo. La
mayoría de los programas de las escuelas de medicina proporcionan a los estudiantes el acceso gratuito a
los completosy sólidos recursos deeste sitio web.
Nosotros en APGOle deseamos un recorrido agradable y exitoso en su experiencia de aprendizaje en
obstetricia y ginecología.

Maya M. Hammoud, M.D., M.B.A.

Association of Professors of Gynecology and Obstetrics President-Elect
Donna Wachter
Association of Professors of Gynecology and Obstetrics Executive Director
Prefacio

El objetivo principal de este libro, que ha evolucionado desde + El contenido está codificado por colores para cada sección con
sus inicios hace más de 20 años, es proporcionar conocimiento el fin de facilitar su exploración. El diseño es discreto y ele-
fundacional sobre obstetricia y ginecología que los estudiantes gante para proporcionar un entorno apropiadoparaeltexto.
de medicina necesitan para completar con éxito una pasantía de +» El capítulo de problemas médicos habituales en el embarazo
obstetricia y ginecología, aprobar exámenes estandarizados se ha separado en varios capítulos más pequeñosy específi-
nacionales en esta área de contenido y cuidar de manera com- cos para cada tema para aumentar su profundidad,así como
petente a las mujeres en su práctica futura, independientemente parafacilitar su asimilación.
de su especialidad. El campo de la medicina sigue cambiando,y + El capítulo sobre ética comprende un aspecto fundamental en
nos hemos esforzado por garantizar que nuestro texto también la atención parala salud de la mujer: la seguridad dela paciente.
lo haya hecho. Esperamos que los practicantes de todoslos orí- +» El capítulo deintervenciones ginecológicas se ha actualizado
genes y capacitación que cuidan a las mujeres encuentreneste para incluir las técnicas más modernas, como la cirugía de
libro útil en su práctica y en sus esfuerzos educativos. Esta edi- mínima invasión y la cirugía robótica.
ción promete satisfacer estos objetivos mejor que nunca. + Se han añadido varias ecografías nuevas sobre trastornos y
Desde su publicación en 1992, Obstetricia y ginecología ofrece anomalías habituales, como el útero bicorne y las anomalías
capítulos extensamente revisados y examinados por los autores de Múller.
de forma grupal, en lugar de estar escritos por autores indivi-
duales. Este esfuerzo de colaboración tiene el doble objetivo de Siguiendo con las innovaciones presentadas en la 7.* edición,
cotejar la precisión del contenido y preservar la continuidad a lo otras características que ayudarán al estudiante de medicina
a leer, estudiar y retener información importante incluyen las
largo del texto, manteniendo el enfoque en las necesidades del
siguientes:
lector. Además, Obstetricia y ginecología se enorgullece de con-
tinuar con su fructífera colaboración con el American College + Los capítulos se correlacionan con la 10.* edición de los
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), destacado grupo Medical Student Educational Objectives publicados por la
de profesionales que ofrecen atención a la salud de la mujer. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics
Con más de 52000 miembros, el ACOG mantiene los están-
(APGO). Los números y títulos de los temas educativos uti-
dares clínicos más altos en la atención a la mujer, al publicar
lizados en este texto se usan con el permiso de la APGO.El
directrices de práctica clínica, evaluaciones tecnológicas y opi-
empleo de estos objetivos ha sido muy valioso tanto para
niones, que derivan de sus múltiples comités en una variedad de educadores como para estudiantes. La versión completa de
temasclínicos, éticos y tecnológicos. Al escribir cada capítulo se los Medical Student Educational Objectives está disponible en
aplicaron estas directrices y opiniones rigurosamente, como los su sitio de internet www.apgo.org.
recursos basadosen la evidencia. + Las ilustraciones se muestran a todo color y con un estilo
Enesta 8.* edición se han consideradovarias sugerencias hechas anatómico familiar para los estudiantes de medicina de hoy
por los usuarios de las ediciones pasadas, para hacerla aún más en día. Se ha tenido especial cuidado en desarrollar ilustra-
fácil de utilizar. Las características principales son las siguientes: ciones que enseñen conceptoscruciales. Se han elegido fotos
» Esta obra se ha reestructurado provechosamente y se ha para ilustrar características clínicas clave, como aquellas
dividido en seis secciones: ginecología y obstetricia general relacionadas con infecciones de transmisión sexual. Otras
(D, obstetricia (ID), trastornos médicos y quirúrgicos en el imágenes proporcionan ejemplos de las técnicas por la ima-
embarazo (IID), ginecología (IV), endocrinología reproduc- gen másrecientes utilizadas en obstetricia y ginecología.
tiva y esterilidad (V) y oncología ginecológica y leiomiomas +» Se integra la información más reciente y las directrices sobre
uterinos (VI). varios temas importantes.
» Para mejorar la organización y facilitar la lectura se han dise- + Los apéndices incluyen las versiones más recientes del Well-
ñado nuevos subtítulos que delimitan los temas y evitan los Woman Care: Recomendaciones del American College of
párrafos largos. Una ventaja adicional es que si alguien busca Obstetricians and Gynecologists parael bienestar de la mujer
simplementerevisar un capítulo, puede hacer una búsqueda más porgrupo de edad,el registro antenataly formulario posparto
rápida mediantelos títulos, para localizar los puntospertinentes. del American College of Obstetricians and Gynecologists y
» Los casos queabreny cierran cada capítulo enfocan el mate- la escala de depresión puerperal de Edimburgo.
rial del contenido al contexto clínico para facilitar el apren- + En thePoint se encuentra contenido adicional para estudian-
dizaje y la retención. tes y profesores.
xii Prefacio

+ Los capítulos son concisos y, sin embargo, fáciles de leer, y ginecológica. Aunque una nueva generación ha entrado en
están enfocadosa los aspectos clínicos importantes. las profesiones sanitarias, y la dinámica dela prestación de
+ El texto resaltado y en cursiva proporciona puntos clíni- atención para la salud continúa cambiando,la atención de la
cos importantes, enfocados en los temas específicos que se salud de la mujer sigue siendo fundamental para promover
encuentran en la práctica obstétrica y ginecológica. nuestro bienestar y la salud de nuestra sociedad. Esta 8.* edi-
+ La variedad delistas, cuadrosy tablasfacilita el acceso rápido ción de Beckmann y Ling Obstetricia y ginecología pretende
alos puntos importantes. Estamosjustificadamente entusias- estar a la vanguardia de la educación médica para esta nueva
madoscon los importantes cambios que se han hechoenesta generación de profesionales sanitarios y continuará con el
edición, y creemos que serán beneficiosos para los estudian- compromiso de sus autores de proporcionar a los estudiantes
tes de medicina y otros lectores que necesiten información y alos médicosla información médica másfiable basada en
básica para la atención primaria de las mujeres, obstétrica y la evidencia.
Agradecimientos

Extendemosnuestro agradecimiento a Matt Hauber de Wolters Kluwer por su incansable ayuday estímulo
durantela difícil preparación de esta 8.* edición de Obstetricia y ginecología. También agradecemos a Rob
Duckwall y Dragonfly Media Groupporel diseño innovador proporcionado y a Joyce Lavery quien lo hizo
en edicionesprevias, y por el cuidadoso indexado de Barbara Hodgson, que añadeutilidadal libro para los
nuevosestudiantes. Un aplauso especial para nuestra editora de desarrollo Laura Horowitz, cuya sabiduría
y visión del proceso educativo, así como de las necesidades del lector, puede verse a lo largo del producto
final. Nos gustaría agradecer especialmente a los autores originales: RB, Frank, Bill, Doug y Roger porla
oportunidadde colaborar con ellos en este honrado texto.

xiii
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Contenido

SECCIÓN! GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA GENERAL

1 Exploración de la salud de la mujer 1
2. El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva 14
3 Ética, responsabilidad y seguridad dela paciente en ginecología y obstetricia 22
4 Embriología y anatomía 29

SECCIÓN Il OBSTETRICIA
5 Fisiología maternofetal 43
6 Atenciónprevia a la concepción y prenatal 56
7 Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 72
8 Atención duranteel parto 86
9 Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto 98
10 Atención inmediata del recién nacido 112
11 Atención puerperal 120
12 Hemorragia puerperal 127
13 Gestación múltiple 134
14 Anomalías del crecimientofetal: crecimiento intrauterino retardado y macrosomía 140
15 Parto prematuro 147
16 Hemorragia del tercer trimestre 152
17 Ruptura prematura de membranas 158
18 Embarazo prolongado 163
19 Embarazo ectópico y aborto 167

(% SECCIÓN Ill. TRASTORNOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS

EN EL EMBARAZO
20 Trastornos endocrinos 177
21 Complicaciones gastrointestinales, renales y quirúrgicas 184
22 Trastornos cardiovasculares y respiratorios 191
23 Complicaciones hematológicas e inmunitarias 201
24 Enfermedades infecciosas 209
25 Trastornos neurológicos y psiquiátricos 219

SECCIÓN IV GINECOLOGÍA
26 Anticoncepción 225
27 Esterilización 239
28 Vulvovaginitis 245
29 Infecciones de transmisión sexual 250
30 Defectos del suelo pélvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias 262
31 Endometriosis 271
32 Dismenorrea y dolor pélvico crónico 279
33 Trastornos de la mama 285
34 Intervenciones ginecológicas 295
35 Sexualidad humana 304
36 Agresión sexual y violencia familiar o doméstica 312

xv
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xvi Contenido

€ SECCIÓN V ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA Y ESTERILIDAD

37 Ciclos reproductivos 321
38 Pubertad 327
39 Amenorrea y hemorragia uterina anómala 332
40 Hirsutismoy virilización 337
41 Menopausia 345
42 Esterilidad 353
43 Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 363

SECCIÓN VI ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Y LEIOMIOMAS UTERINOS

44 Biología celular y principios del tratamiento contra el cáncer 369
45 Neoplasia trofoblástica gestacional 374
46 Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 379
47 Neoplasia y carcinomadel cuello del útero 389
48 Miomauterino y cáncer 402
49 Cáncer de útero 406
50 Patología ovárica y de los anejos uterinos 415

Apéndices
A Recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists para el bienestar
de la mujer por grupo de edad 427
B Registro antenatal y formulario posparto del American College of Obstetricians and
Gynecologists 433
Cc Escala de depresión puerperal de Edimburgo (EDPE) 449

Índice alfabético de materias 451

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Ginecología y obstetricia general

CAPÍTULO

Exploración de la salud de la mujer

Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association of
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

ANAMNESIS
EXPLORACIÓNFÍSICA
CITOLOGÍA VAGINAL Y CULTIVOS
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
INTERACCIÓN PERSONALY TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN
Losestudiantes deben ser capaces de perfeccionar la comunicación y las habilidadesclínicas para
realizar una anamnesis pertinente y completa, evaluando los factores de riesgo y el cumplimiento
de la paciente de las recomendaciones para el cuidado de su salud. Deben ser capaces derealizar
una exploración completa, tanto pélvica como mamaria, incluyendola citología vaginal y cualquier
estudio de detección apropiado, y ser capaces de utilizar esta evaluación para formular un plan de
diagnóstico y tratamiento, y a su vez explicar los hallazgos y recomendaciones importantesa la
paciente, tomando en consideración su contexto socioeconómico ycultural, así como su identidad
de género (heterosexual, lésbica, gay, bisexual o transgénero).

CASO CLÍNICO que su madre se queja constantemente de que la temperatura dela

habitación es demasiado baja.
En un día de verano,cálido y agradable, una mujer de 72 años de
edad acude a su consulta acompañada de su hija para su “valora-
ción anual”. Es una mujer agradable, alegre y vivaz que lleva un INTRODUCCIÓN
vestido colorido combinado con unjersey grueso. Su expediente
indica que acude a la consulta para el cuidado de su salud gene- Originalmente, la obstetricia era una rama independiente de la
ral y ginecológica, y que han pasado 7 años desde su última visita. medicina y la ginecología era una división de la cirugía. Con el
El resumen de su expediente sugiere que, en general, tiene buena tiempo, un aumento del conocimiento dela fisiopatología del apa-
salud. A los 20 años tuvo dos embarazosa término exitosos y una rato reproductor de la mujer llevó a la integración natural de estos
ligadura tubárica en el puerperio, seguidos de una laparoscopia dos campos, yla obstetricia y la ginecología se fundieron en una
diagnóstica por dolor pélvico crónico y hemorragia menstrual única especialidad. Después de terminar un programa de residen-
abundante a los 38 años, donde se encontró un útero con mútiples cia aprobado, los especialistas en obstetricia y ginecología pueden
miomas(fibromas) uterinos y endometriosis leve. Posteriormente, ejercer la obstetricia general (atención de la mujer durante el emba-
se realizó una histerectomía total abdominal sin ooforectomíay la razo, parto y puerperio) y ginecología (atención tradicional de los
endometriosis leve se trató, con buen resultado, con antiinflama- órganos reproductores femeninos y las glándulas mamarias, pero
torios no esteroideos hasta la menopausia a los 49 años. Todos los ahora implica el cuidado integral de la salud femenina desde la
frotis de Papanicolaou y estudios de laboratorio e imagen previos pubertad hasta después de la menopausia). También puedenelegir
fueron normales. Mide 1.62 m deestatura y pesa 64 kg, su ten- un programa de subespecialidad al completar una beca en cual-
sión arterial es de 112/65 mm Hg el pulso, la temperatura y la quiera de las cuatro áreas de subespecialidad reconocidas dentro
frecuencia respiratoria son normales. Desde su visita anterior, no de la obstetricia y ginecología. La medicina maternofetal se enfoca
hay datos importantes en su anamnesis y la revisión porsistemas, a embarazos de alto riesgo y diagnóstico prenatal. La oncología
conexcepción de quesiente frío con frecuenciay recientemente su ginecológica se enfoca en el tratamiento de trastornos malignos del
piel está más seca que antes. Su exploración física no muestra datos aparato reproductor y órganos asociados. La esterilidad, reproduc-
importantes. Mientras espera la revisión, pide su jersey porque ción y endocrinología tratan problemasrelacionados con la con-
siente frío y menciona que está preocupada por su sobrepeso, ya cepción y enfermedades ginecológicas endocrinas. La medicina
que ha ganado algunoskilos en los últimos años. Su hija comenta pélvica femeninay la cirugía reconstructiva (a menudo denominada

1
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2 Sección |: Ginecología y obstetricia general

uroginecología) están enfocadasa la cirugía pélvica avanzada y a los Los ginecólogos deben ser capaces de establecer una relación
problemas urológicos que afectan al aparato urogenital femenino. profesional, empática y de confianza con sus pacientes, y de rea-
Los programas no reconocidos por la ABOG (American Board of lizar una anamnesis y exploración física general enfocada a la
Obstetrics and Gynecology) son cirugía de invasión mínima, planifi- salud de la mujer, utilizando esta información para formular un
cación familiar y ginecología del adolescente. plan completo de tratamiento. Finalmente, los ginecólogos deben
Actualmente, muchos ginecólogos también proporcionan aten- entender a fondo los conceptos de medicina basada en la eviden-
ción médica general rutinaria a las mujeres durante toda su vida. De cia e incorporarlos en sus estudios y en su práctica, en un con-
este modo, los ginecólogos deben poseer conocimientos y técnicas texto con un patrón de por vida y bien establecido de aprendizaje
adicionales en las necesidades de atención primaria y preventiva de yautoevaluación.
salud de las mujeres y deben ser capaces de discriminar entre las Este capítulo se enfoca de forma directa en la primera visita
situaciones donde pueden brindar la atencióny aquellas en las que es o en la “paciente de primera vez” para el cuidado ginecológico
adecuadala derivación a otro especialista. Las características demo- primario/preventivo, así como en la primera visita del cuidado
gráficas de las mujeres en Estados Unidos están experimentando un obstétrico (una “nueva visita obstétrica”). En general, las visitas
profundo cambio. Una mujer que nazca hoy vivirá 81 años o másy de seguimiento son más cortas y dirigidas. La base esencial del
experimentará la menopausia a los 51 a 52 años. A diferencia delas cuidado adecuadode la salud consiste en obtenerla información
generaciones anteriores, estas mujeres pasarán más de un tercio de completa. La evaluación de salud apropiada, de acuerdo con el
sus vidas con la menopausia. Se ha pronosticado quela cifra absoluta grupo de edad, así como el cuidado primario y preventivo de la
y el porcentaje de todas las mujeres mayores de 65 años aumentarána salud se discuten en el capítulo 2. Un expediente médico actua-
un ritmo constante hasta el año 2040 (fig. 1.1). Estas mujeres espera- lizado y completo debe incluir la información sobre la anamne-
rán mantenersesanas(física, intelectual y sexualmente) durante toda sis, la exploraciónfísica y las pruebas de laboratorio y radiología.
su vida, incluyendo los “años de la menopausia”. Los médicos deben Debe integrarse en el expediente médico la información sobre
tener presentes las necesidades de esta población cambiante en su las referencias y otros servicios médicos fuera del ámbito del
ejercicio de la medicina, especialmente en la prestación de atención ginecólogo.
primaria y preventiva.
Enelsiglo xx1, la atención a la mujer durante los años de meno-
ESTABLECIENDO UNAASOCIACIÓN
pausia se convertirá en una gran parte de la práctica en ginecología.
EFECTIVA PARA EL MÉDICO
Y EL PACIENTE
Edad O 2012 () 2030 O 2050 El encuentro con la paciente empieza con un saludo apropiado,
que merece especial atención, ya que la primera impresión es
100+
importante para establecerla relación médico-paciente. Después
de verificar la identidad del paciente, debe preguntarle cómo pre-
95
fiere quese le llame, es decir, por su primer nombre, apellido o
alias. A los pacientes transgénero se les debe preguntar qué pro-
90 nombres prefieren. Por ejemplo: “Buenos días, soy el Dr. Jones.
¿Es usted Janet Moore? ¿Cómole gustaría que me refiera a usted?
85 ¿En qué le puedo ayudar?” Habitualmente se utiliza un apretón
de manos.
80 Este saludo amistoso, pero neutral, permite que la paciente for-
mule una respuesta que incluya sus problemas, preocupaciones y
75 diversassituaciones, en un ambiente más cómodo.
La relación médico-paciente facilita la obtención de resultados
de alta calidad en la atención de salud. Una comunicación donde
70
el médico muestra empatía y simpatía es característica de esta
relación. Mediante el uso de destrezas de comunicación empática,
65
el médico se esfuerza en “proyectarse” en la vida de la paciente e
imaginar la situación desde el punto de vista de este. Por tanto,la
60 empatía va másallá de la simpatía; por su parte, el médico conoce
las emociones de ésta, pero no las mira o las siente únicamente
55 desde la perspectiva de la paciente. Una comunicación empá-
tica promueve que el médico comprenda mejorla situación de la
50 paciente, lo que mejora la confianza,la calidad de la información
0 a 2 3 (y por lo tanto,la precisión diagnóstica), el cumplimiento de las
Millones decisiones que toman entre los dos y la satisfacción de ambos.
A diferencia de lo que se podría pensar, al utilizar la comunica-
FIGURA1.1. Demografía dela población de Estados Unidos. (Adaptada
de la Oficina del Censo de Estados Unidos.)
ción empática durante el encuentro con la paciente, el tiempo de

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Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 3

UUMOB ETAPAS DE UNA CONSULTA ENFOCADA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE PARA LA VALORACIÓN DE

qe LA SALUD DELA MUJER
Etapas" Descripción Acciones valiosas que apoyan la comunicación yconsulta empáticas'

¡esauabelolejsgo Aejbojoo3ul : UOJaD8: IS

1 Inicio de la consulta (enfocadaa la Saludo de bienvenida y presentación del médico
paciente) Preguntea los pacientes cómoles gustaría queles llamara
Garantizar la disponibilidad y privacidad dela paciente
Eliminar las barreras de comunicación silenciandoel teléfono móvil
Garantizar la comodidady tranquilidad de la paciente utilizandolas habilidades de comunicación empática
2 Identificar el motivo principal de consulta, Mencionarel tiempodisponible para la consulta
ademásde otros problemaso situaciones Obtenerunalista de todos los problemasy situaciones sobre las que la paciente desee abordar e
(esta parte de la consulta se enfoca en la identificar los problemas de salud que requieran atención de acuerdo con el expediente médico
paciente) Resumeny cierre de la consulta; llegue a un acuerdo si hay muchos temas y programeotravisita para
revisar los puntos pendientes
3 Motivo principal de consulta o Realizar preguntasabiertas; utilizar pausas y comunicación no verbal
enfermedad actual (el médico debe Prestar másatencióna la paciente que al papeleo
escuchar atentamentea la paciente) Obtener información detallada sobre el motivo principal de consulta o enfermedad actual, incluyendo
las emociones de la paciente

4 Escribir el motivo principal de consulta Utilizar una comunicacióndirigida y abierta

o enfermedadactual, exploraciónfísica, Prestar especial atención a la cronología del problema o síntoma es especialmente valioso porque puede
antecedentes personales patológicos y representar un papel importante en el diagnóstico o progreso de la enfermedad
revisión por aparatos ysistemas(esta parte Explicar y pedir permiso para documentar la consulta mediante escritura o expediente médico electrónico
dela consulta se realiza por el médico) Realizar la exploraciónfísica, solicitando el permiso de la paciente antes de empezar
Encontrar un hallazgo inesperado enla Si es necesaria la exploración pélvica, pedir nuevamenteel permiso dela paciente y contar conla
exploración física puede agregar otro presencia de unasistente durante la exploración, así como un acompañante, con independencia del
elementoa la consulta, ya sea durantela género del médico
visita actual o en una posterior Unaregla importante es “hablar antes de tocar”

5 Identificar los problemas o situaciones en Resumir la entrevista y confirmarla precisión de la información

conjunto y llegar a un acuerdosobre los Acordar los planes de tratamiento, incluyendolas consultas de seguimiento
planes de tratamiento (aquí se involucra
tanto al paciente comoal médico)

“La duración de estas etapas puede superponerse de acuerdo con la naturaleza de la consulta del paciente.
*Uso constante de las herramientas de comunicación empática.
Adaptada con permiso de la Opinión del Comité de ACOG núm. 423, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; enero 2009,
Entrevista motivada: una herramienta para el cambio de conducta.

consulta disminuye, ya que si el médico no reconoce sus preocupa- VALORACIÓN DE LA SALUD

ciones emocionales, la paciente intentará expresarlas en múltiples
ocasiones hasta que sean reconocidas, prolongando el tiempo de
DE LA MUJER: ANAMNESIS
consulta. Esta comunicación es una habilidad aprendida quefaci- Y EXPLORACIÓN FÍSICA
lita una buena relación médico-paciente, optimizando el tiempo Si se organiza de formaeficiente, la información obtenida durante
disponible para la consulta.
la valoración dela salud de la mujer es clave parafacilitar el manejo
Otra característica de una buenarelación médico-paciente es
de la paciente. Actualmente,el almacenamiento de la información
que, en la primera media hora de la consulta, el médico se pase
se lleva a cabo mediante expedientes médicos electrónicos, que
aproximadamente el mismo tiempo escuchando que hablando.
tienen la ventaja de eliminar tanto errores de transcripción como
Este tipo de comunicación, denominada entrevista motivacional,
informaciónilegible, el seguimiento automático con recordatorios
reemplaza el esquema tradicional de “dar consejos” y da paso a
una “atención reflexiva”, donde se alienta a la paciente a hablar. de pruebas y consultas, la creación simultánea de información para
El médico la escucha activamente y reflexiona sobre lo que le ha el cobro, además de la organización y el acceso sencillo al expe-
dicho. Debido a quela información obtenida es de mejor calidad diente completo dela paciente.
y se cubren las necesidades de la paciente durante la entrevista,
es menos probable que se presenten “preocupaciones de último Anamnesis
momento” (mencionar puntos importantes después de haber ter-
minadode discutir los problemas principales). Es prioritario esta- La anamnesis incluye el motivo, el problema o la preocupación
blecer una relación médico-paciente firme y de confianza para principal de consulta; la evolución de la enfermedad actual y una
brindar un cuidado adecuadoa la salud de la mujer. historia que comprende los antecedentes ginecológicos, los obsté-
Los pasos en este tipo de relación y en las consultas de segui- tricos, los familiares, los sociales y, finalmente,la revisión por apa-
miento mantienen una pauta ordenada que se describeen la tabla 1.1. ratos y sistemas (RAS).

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4 Sección 1: Ginecología y obstetricia general

Motivoprincipal de consulta + Fechadela última menstruación.

El motivo principal de consulta es una declaración concisa que des- + Duración de las menstruaciones (número de días de hemorragia).
cribe el síntoma,el problema,la afección, el diagnóstico, el regreso + Númerodedías transcurridos entre menstruaciones.
recomendadopor el médico u otro factor que constituya la razón + Cualquier cambio reciente en las menstruaciones.
de la consulta. Puede que no exista un motivo principal de consulta Los episodios hemorrágicos que son “leves, pero puntuales” deben
si la paciente acudeal ginecólogo en busca de atención preventiva. anotarse comotales, porque pueden tener importancia diagnóstica.
Algunas veces las mujeres no consideran estos episodios cuando
Anamnesis de la enfermedadactual
son interrogadas sobre su última menstruación, por lo que es útil
La anamnesis de la enfermedad actual es una descripción crono-
preguntarle específicamente sobre cualquier sangrado “leve”, que
lógica de la evolución de la enfermedad actual de la paciente, pero
podría representar un ciclo ovulatorio verdadero. Puedeser difícil
si se trata de una consulta de atención primaria, la cronología se
determinar la fecha de última menstruación a partir de un episo-
aplica a otros componentes de la historia. Puede ser importante
dio de “sangrado menstrual leve”. Es útil hacer un interrogatorio
establecer una cronología porque la organización cronológica a
específico para determinarsi el último ciclo menstrual fue normal
menudo sugiere una enfermedad específica y limita la enfermedad
o anómalo. La cantidad de flujo menstrual puede calcularse pre-
aunaparato determinado. En ocasiones,si el inicio de los síntomas
guntando a la paciente si utiliza compresas o tampones, cuántos
es súbito, puedeidentificarse con facilidad, pero en los queel inicio
utiliza durante los días de flujo abundantey si están empapados o
es insidioso, impide que la paciente identifique un tiempo especí-
sólo manchados cuando se los cambia. Es normal que las mujeres
fico. Cuandoelinicio de los síntomases lento, a menudolas pacien-
expulsen coágulos durante la menstruación, pero normalmente no
tes son incapaces de identificar con precisión cuándo empezó el
deben ser más grandes que una moneda de 10 centavos. Hay que
síntoma. Se puede pedira la paciente que asocie el síntoma con una
preguntar específicamente sobre la hemorragia irregular (hemo-
fecha que recuerde(p. ej., las vacaciones); esta técnica permite que
rragia sin un patrón ni una duraciónfijos), las pérdidas inter-
recuerde mejor la información relacionada con el tiempo y puede
menstruales (hemorragia entre menstruaciones) o la hemorragia
utilizarse en cualquier anamnesis, no solamente para el motivo
poscoital (hemorragia duranteel coito o justo después).
principal de consulta.
Los antecedentes menstruales pueden abarcar síntomas pre-
menstruales como la ansiedad, retención hídrica, nerviosismo,
Antecedentes personales fluctuacionesdel estado de ánimo,antojos, alteraciones de los senti-
Los antecedentes personales tienen información sobre la salud mientos sexuales ydificultad para conciliar el sueño. Los calambres
sexual así como las enfermedades médicas, quirúrgicas o psiquiá- yel malestar durante la menstruación son frecuentes, pero no son
tricas que la paciente haya experimentado, incluido el diagnóstico, normales cuando afectan a las actividades cotidianas o cuandoexi-
el tratamiento farmacológico o quirúrgico, y los resultados. Las gen más analgesia de la que proporcionanlos analgésicos opiáceos.
preguntas sobre las intervenciones quirúrgicas ginecológicas ante- El dolor menstrual está mediado porlas prostaglandinasy debe res-
riores deben incluir el nombre de la intervención; la indicación; pondera los antiinflamatorios no esteroideos. Las preguntas sobre
cuándo y dónde se practicó la intervención y quién la practicó, y la duración (desde cuándo nota ese dolor la paciente y cuánto dura
los resultados. Las notas quirúrgicas pueden contener información
cada episodio de dolor), la calidad, la irradiación del dolor a otras
útil. Si previamente un cirujano describe hallazgos que sugieran regiones que no sonla pelvis y la asociación con la postura corporal
inflamación pélvica, el médico debe interrogar a la paciente de o las actividades cotidianas completan los antecedentes de dolor.
forma específica acerca del antecedente de infecciones de transmi- El término menopausia hace referencia al cese de la menstrua-
sión sexual (ITS), como gonorrea o clamidia que pueden explicar ción durante más de 1 año. La perimenopausia es el periodo de
estos hallazgos, aunque en la entrevista también se debe interro- transición entre la vida menstrual y la vida no menstrual, cuando
gar sobre herpes, verrugas genitales, hepatitis, sida y sífilis previas, la función ovárica empieza a disminuir, que con frecuencia dura
así como vaginitis o molestias vaginales. A menudo se confundela de 1 a 2 años. Los síntomas perimenopáusicos importantes y per-
vaginitis con las ITS, por lo queserá necesariorealizar una historia turbadores generalmente son muy molestos y requieren especial
clínica completa para diferenciar la vaginitis o la cervicitis de la atención cuandose identifican a menudo con untratamiento en un
enfermedad inflamatoria pélvica. Estas medidas pueden evitar el tiempo específico. Confrecuencia, la perimenopausia empieza con
retraso en la evaluación y el tratamiento adecuados, que tendrán un aumento de la irregularidad menstrual y con una variación o
un impactoa largo plazo sobre la salud reproductiva de la mujer. disminución delflujo, que van asociadas con sofocos, nerviosismo,
Al obtenerla historia clínica y explicarle estas diferencias a la cambios de humoryreducción de la lubricación vaginal durantela
paciente, el médico se encuentra ante una excelente oportunidad actividad sexual y alteraciónde la libido (ver cap. 41).
de construir y fortalecer su relación con ésta, utilizando habilida- Los antecedentes ginecológicos incluyen también enfermedades
des de comunicación empática y motivacional. Los antecedentes ginecológicas previamente conocidasy los tratamientos que requirie-
de vacunación de la paciente deben obtenerse para actualizar los ron. También debe incluirse unalista con las cirugías que ha tenido
esquemas de vacunación en el adulto y discutir sobre las vacunas la paciente, destacando lafecha,la técnica quirúrgica, la indicación
nuevas, como la vacunadel virus del papiloma humano (VPH). yel cirujano quelas realizó. Estos detalles están disponibles en las
Antecedentes ginecológicos copias de las notas quirúrgicas (informe operatorio), que a menudo
Los antecedentes ginecológicos incluyen los menstruales, que proporcionan información crucial.
empiezan con la menarquia, edad en que aparecela menstruación. Los antecedentes ginecológicos también incluyen los anteceden-
Los antecedentes menstruales básicos comprenden: tes sexuales. Los comportamientos,las actitudes y las afirmaciones

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Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 5

directas del médico que proyectan una aprobación neutra y respeto

porel estilo de vida de la paciente facilitan la obtención de los ante- Términos comunes quese utilizan
cedentes sexuales. Los métodosde interrogatorio imparcial sobre la para describir el número de partos
salud sexual que no obstaculizan la discusión abierta sobre la orien- o
D
o
tación sexual incluyen las siguientes preguntas: Grávida Mujer queestá o ha estado embarazada an
a
Primigrávida Mujer que está en su primer embarazo o ha >
¿Alguna vez hatenido actividad sexual?
experimentado su primer embarazo
Platíqueme acerca de sus compañeros.

¡essuab eronajsqo ÁeJbojo9au

Multigrávida Mujer que ha estado embarazada másde
¿Quiénle atrae sexualmente? ¿Hombres, mujeres o ambos?
unavez
Una buena pregunta inicial es: “Hábleme de su pareja o parejas Nuligrávida Mujer que nunca ha estado embarazada
sexuales, por favor”. Estas preguntas son neutrales en cuanto al y actualmente no está embarazada
género y también le dan al paciente mucha libertad para responder. Primípara Mujer que está embarazada por primera vez
No obstante, estas preguntas deben individualizarse según cada o quesólo ha dado a luz un hijo
paciente. A medida que nuestra sociedad muestra mayor com- Multípara Mujer que ha dado a luz dos o más veces
prensión de las pacientes lesbianas, gay, bisexuales o transexuales Nulípara Mujer que nunca ha dado a luz o que nunca ha
(LGBT), las preguntas abiertas sugeridas pueden ir seguidas rápi- tenido un embarazo que haya avanzado másallá
damente porla exploracion de acuerdo con la identidad de género. de la edad de gestación de un aborto
Está bien documentado que estas pacientes a menudo tienen una
atención deficiente. Las barreras incluyen preocupaciones sobre la
confidencialidad,falta de seguro médico porquea estas pacientes se el peso al nacer del neonato, el sexo, el número de semanas enel
les pueden negar los beneficios laborales de su pareja,las actitudes momentodel parto el tipo de parto. Hay que preguntara la paciente
de los profesionales sanitarios y la comprensión limitada sobre sus por cualquier complicación durante el embarazo, por ejemplo diabe-
propiosriesgossanitarios. tes, hipertensión arterial y preeclampsia, y si ha tenido depresión o
La atención eficaz, incluida la detección de las infecciones de ansiedad, antes, durante o después de un embarazo. Los antecedentes
transmisión sexual (IT'S), requiere que los médicos y sus pacien- de lactancia también son unainformaciónútil.
tes femeninas participen en una discusión amplia y abierta no sólo Asesoría y cuidados preconcepcionales
sobre la identidad sexual sino también sobre los riesgos sexuales y El cuidado preconcepcional puede mejorar el desenlace del emba-
de comportamiento. Esto último va seguido por una discusión sobre razo mediantela planificación de la concepción propiamente dicha
los medios para disminuir el riesgo de adquirir ITS basadas en los y a través de la identificacióny el tratamiento de enfermedadespre-
mismosfactores de riesgo sin importar la orientación. Los datos que vias a la concepción. Esto reduce los efectos potencialmente dañi-
hayque obtener en los antecedentes sexuales sonsi la paciente es en nos de una enfermedadpreexistente en la madre y elfeto.
la actualidad o ha sido alguna vez sexualmente activa, el número de La asesoría preconcepcional incluye una discusión con la paciente
parejas sexuales que ha tenido durante suvida, el sexo de las parejas sobrelos siguientes puntos:
y los métodosanticonceptivos actuales y antiguos. Los antecedentes
+» Planificación familiar y tiempo entre cada embarazo.
anticonceptivos de una paciente deben abarcar el método que uti-
+» Estado de inmunización.
liza actualmente, cuándo empezó utilizarlo, cualquier problema o
+ Antecedentes genéticos (tanto maternos como paternos).
complicación,la satisfacción de la paciente con el método y el deseo
+» Teratógenos; exposiciones ambientales y ocupacionales.
de embarazo. Los métodos anticonceptivos anteriores y los motivos
+ Evaluación del contexto socioeconómico, educativo ycultural.
por los cuales dejaron de utilizarse pueden resultar pertinentes. Si
no se toman medidas anticonceptivas, hay que averiguar el porqué, Si una paciente tiene antecedentes de esterilidad (que suele definirse
que puede incluir el deseo de embarazarse o la preocupación por las comoel hecho de no quedar embarazada durante 1 año con relacio-
opciones anticonceptivas tal como las entiende la paciente. Un error nes sexuales suficientemente frecuentes), las preguntas con relación
grave es asumir que las pacientes con parejas del mismo sexo no a ambos miembrosde la pareja deben abarcar las enfermedades o
requieren anticonceptivos. La discusión abierta a esta posibilidad es intervenciones quirúrgicas anteriores que afectan la fertilidad, la
unaparte importante de la atención anticonceptiva de estas pacientes. fecundidad anterior (hijos anteriores con la misma pareja u otras
Además, estas pacientes podrían no saber que requieren pruebas de parejas), el tiempo que llevan intentando concebir,y la frecuencia y
Papanicolaou pues podrían estar en riesgo por contacto heterosexual el momento de las relaciones sexuales. Se recomienda la evaluación
previo o actual, así comola transmisión del VPH al compartir jugue- después de 6 meses de intentosfallidos en mujeres mayores de 35
tes sexuales. Finalmente, hay que preguntar a las pacientes acerca de años debido a la disminución dela fertilidad.
las conductas de alto riesgo de contraer el virus de la inmunodef- Antecedentes familiares
ciencia humana (VIH), la hepatitis u otras infecciones de transmisión
Los antecedentes familiares deben contener unalista de las enfer-
sexual, incluyendoactividad sexual sin coito comoel sexo oral o anal.
medades de los parientes de primer grado, por ejemplo la diabe-
Antecedentes obstétricos tes, el cáncer, la osteoporosis y las cardiopatías. La información
Los antecedentes obstétricos básicos comprenden el número de obtenida a partir de los antecedentes familiares puede indicar una
embarazosde la paciente (cuadro 1.1). Un embarazo puede ser un predisposición genética a una enfermedad hereditaria. Esta infor-
parto de recién nacido vivo, un aborto espontáneo, un parto pre- mación puede guiar la selección de pruebas específicas u otras
maturo (menos de 37 sem de gestación) o un aborto provocado. intervenciones para la vigilancia de la paciente y quizá de otros
Se anotan los detalles de cada parto de recién nacido vivo, incluido miembros dela familia.

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6 Sección |: Ginecología y obstetricia general

Revisión por aparatosy sistemas TABLA1.2 CLASIFICACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL

La RASes un inventario de los sistemas del organismo quese obtiene
Clasificación dela Tensión sistólica Tensión diastólica
a partir de una serie de preguntas y busca identificar los síntomas
tensiónarterial” (mm Hg)* (mm Hg)”
quela paciente ha experimentado o está experimentando. Son igual-
mente importantes las negativas pertinentes, que es la información Normal <120 y <80
derivada de preguntasdirigidas y enfocadas a la búsquedadela pre-
Elevada 120-129 y<80
sencia O ausencia de síntomas de enfermedad. Las negativas perti-
nentes son tan importantes como las respuestas positivas durante la Hipertensión en etapa 1 130-139 u 80-89
RAS.Porejemplo, en la evaluación de la infección del tracto urinario
Hipertensión en etapa 2 140 o mayor 90 o mayor
(ITU) y la función vesical, la RAS puede incluir las siguientes pre-
guntas: 5Está usted orinando con más frecuencia de lo normal?” Crisis hipertensiva > 180 >120
“¿Con qué frecuencia?” “¿Siente ardor cuando orina?” El aumento
en la frecuencia urinaria yel dolor con la micción sonsíntomasfre- “Basada en Whelton, P.K., et al., 2017, doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065.
cuentes de ITU. Las preguntas que pueden detectar problemas con "Tensión sistólica en o después de los primeros dos ruidos cardiacos; tensión
diastólica justo antes de la desaparición de los ruidos cardiacos.La tensión arterial
la función vesical y el soporte pélvico podrían ser: “¿Siente que ha
se tomaconel paciente sentado después de 5 minutos de reposo con un manguito
vaciado su vejiga por completo después de orinar?” “Pierde orina de tensiónarterial de tamaño apropiado;el valor diagnóstico es el promedio de
accidentalmente cuandoseríe, estornuda o tose?”(ver cap. 30). dos o más mediciones tomadas en dos o más consultas.

Exploración fisica una autoexploración mamaria (AEM) habitual. Los resultados de

la exploración mamaria pueden expresarse mediante una descrip-
La exploración física general sirve para detectar las anomalías que
ción o un diagrama, o ambos, normalmente haciendo referencia a
dejan entreverlos antecedentes personales patológicos, quirúrgicos
los cuadrantes y al proceso axilar o aludiendo a la mama comosi
o ginecológicos, además de problemas insospechados. La informa- se tratara de unaesfera de reloj con el pezón enel centro (fig. 1.2).
ción específica que la paciente facilita durante la anamnesis debe Primerose realiza una inspección de las mamas, con los brazos de
guiar al médico a áreas de la exploración física que pueden no exa-
la paciente a los lados y luego con las manoscontra las caderas, o con
minarse en un cribado habitual. El alcance de la exploración está los brazos levantados por encimade la cabeza(fig. 1.3). Si las mamas
determinado por las molestias de la paciente, por otros tratamien-
dela paciente son especialmente grandesy flácidas, se le puede pedir
tos médicos y por lo que está médicamente indicado de acuerdo quese incline hacia delante para que cuelguenlibremente, lo que faci-
con los antecedentes. En el cuidado obstétrico y ginecológico exis- lita la inspección. Con frecuencia, los tumores distorsionan las rela-
ten tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, cionesdeestos tejidos, lo que provoca unaalteración dela forma,el
la abdominal y la pélvica. En cualquier exploración es necesario contornoo la simetría de la mamao la posición del pezón. La presen-
lavarse las manosantes de tocar a la paciente. cia de cierta asimetría de las mamases frecuente, pero las diferencias
Si el médico o la paciente solicitan la presencia de un acom-
notables o los cambios recientes merecen una evaluación posterior.
pañante durante la exploración física, debe respetarse su solicitud, Las manchaso úlcerasde la piel de la mama,la areola o el pezón,
sin importar el género del médico. En general, la presencia de un o el edema delos vasoslinfáticos que confiere un aspecto arrugado
acompañante es una medida de precaución sensata. En caso de y áspero a la piel (que se denominapiel de naranja), son obser-
que el acompañante esté presente durante la exploración física, el vaciones anómalas. La secreción transparente o lechosa suele ser
médico debe esperar otro momento para entablar una conversa- bilateral y estar asociada con la estimulación o a unas concentra-
ción privada con la paciente. ciones elevadas de prolactina (galactorrea). La secreción sanguino-
lenta de la mama no es normaly suele ser unilateral; normalmente
Signosvitales
norepresenta un carcinoma, sino más bien la inflamación de una
La exploraciónfísica inicia con la tomade signosvitales comola tem-
estructura mamaria y con frecuencia se asocia con la presencia de
peratura, el pulso, la tensión arterial, la talla, el peso y un valorderi-
un papilomaintraductal. Es necesario un estudio para excluir un
vado,el índice de masa corporal (ver cap. 2). El médico debe informar
tumor maligno. El pus suele indicar infección, aunque puede que
sobre los signosvitales y explicar las implicaciones para la salud de
se descubra un tumor subyacente.
cualquier hallazgo anormal. En 2017,la American Heart Association
Las mamas muy grandes pueden tirar hacia delante y hacia
y el American College of Cardiology emitieron nuevos lineamientos
abajo, lo que provoca dolor en la región superior de la espalda y
másestrictos sobre hipertensión (tabla 1.2), que eliminan la prehi-
hombroscaídos. Suele considerarse que el dolor y la postura inca-
pertensión y definen la tensión arterial elevada conlecturassistólicas
pacitantes son indicaciones adecuadas para que el seguro médico
> 130 mm Hg y diastólicas > 80 mm Hg. Los nuevos lineamientos
autorice una cirugía mamaria reductiva (mamoplastia reductiva).
podrían duplicar el número de mujeres menores de 45 añoscataloga-
Tras la inspección tiene lugar la palpación, primero con los bra-
das como hipertensas que requerirán vigilancia extra durante y des-
zos de la paciente a los lados y luego con los brazos levantados por
pués del embarazo.
encima de la cabeza. Esta parte de la exploración suele realizarse con
Exploración mamaria la paciente en decúbito supino. También puedeestar sentada, con el
La exploración mamaria realizada por el médico sigue siendo el brazo apoyadoenel hombro del examinador o por encima dela cabeza
mejor métodopara la detección precoz del cáncer de mama cuando deésta, para la exploración de las partes más externasdela axila. La
se combina con una mamografía adecuadamente programada y palpación debe llevarse a cabo con maniobras lentas y cuidadosas

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Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 7.

12
Proceso —=
axilar, -7
/
¿Cuadrante Cuadrante

UOIOdSS
/ superior Superior
Ligamentos suspensorios Pectoral 1 externo.
de la mama mayor +

¡e19uab elo1ma1sgo Á ejbojosau!

inferior inferior y
externo interno ;
Costillas

Tejido 6
glandular
B' Mama derecha
Pectoral
Conductos mayor
galactóforos

Ligamentos
suspensorios
de la mama

A Vistalateral Tejido
Pezón con
glandular
aberturas de
los conductos

Conductos
galactóforos

Grasa

C Mamaderecha

FIGURA1.2. Esquema de la anatomía clínica y exploración asociada de la mama.

utilizando la parte plana de los dedos, no las yemas. Los dedos se la apariencia y sensación normal de sus mamas. Se ha encontrado
desplazan hacia arriba y hacia abajo formando ondas y moviendo quealrededor de 50 a 70% delas mujeres que se percatan de alguna
los tejidos de debajo hacia arriba y hacia abajo, para poder notar más anomalía tienen cáncer de mama. Porlo tanto, mejorar la autocon-
fácilmente cualquier bulto presente en la mama. El examinador debe ciencia mamaria se asocia con una mayor probabilidad de detectar
elegir el patrón específico de exploración que le resulte más sencillo de forma precoz el cáncer de mama.
(p. ej.en espiral, radial o bandas longitudinales) y que pueda incluir Esto puedeser especialmente importante para las mujeres que
toda la mama,en especial la región axilar. Si se detectan bultos, hay recientemente han tenido una “exploración médica mamaria nor-
que determinar su tamaño, forma, consistencia (blando, duro,firme, mal” o bien una mamografía negativa, y aun así tienen cáncer de
quístico) y movilidad, además de su posición. Las mujeres con mamas mama. La promoción de la autoconciencia mamaria puede incluir
grandes pueden tener un rebordefirmedetejido situado transversal- la AEMsila paciente lo desea y puede ser valioso en pacientes con
mente a lo largo del borde inferior de la mama. Se trata del reborde alto riesgo de cáncer de mama(p.ej., familiares de primer grado
inframamario yes un hallazgo normal. con cáncer mamario). La instrucción rutinaria de la AEM ya no
La exploración concluye con unapresión suave hacia dentro y se recomienda, pues se asocia con el aumentoen la incidencia de
luego hacia arriba a los lados de la areola para sacar líquido. Si se hallazgos falsos positivos. Si la mujerla solicita, se debe recalcarla
observa líquido durantela inspección sale líquidoal presionar, debe importancia de observar sus mamas en un espejo con sus brazos
enviarse para un cultivo y antibiogramay para unacitopatología. levantados, en busca de cambios de coloración o en la forma y con-
torno. Posteriormente,se realiza una palpación suave ysistemática
Asesoramiento sobre la autoexploración mamaria de las mamas con el pulpejo de los dedos, incluyendolas axilas,
Las recomendaciones actuales enfatizan la necesidad de que los donde descansa la región axilar de la mama. Los hallazgos anor-
médicosalienten a las mujeres a desarrollar mayor autoconciencia males son bultos, hundimientos, cambios en la textura mamaria y
mamaria, que para algunas mujeres puede incluir la AEM.La auto- sensaciones extrañas. Debe informarse al médico si hay salida de
conciencia mamaria se define como la conciencia de la mujer de sangre o pus cuando se presiona suavemente el pezón.

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8 Sección l: Ginecología y obstetricia general

Inspección

Proceso
axilar

Visualizar la anatomía Exposición lateral

Contracción
del músculo
pectoral

Técnicas de palpación de la mama

Radial Espiral Intento de sacarlíquido

Bandas

asegurándose
FIGURA1.3. Exploración mamaria. Sin importar el métodopreferido, la precisión se obtienea través de la práctica sistematizada,
de cubrirtodoeltejido mamario, incluyendola región axilar.

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Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 9

Exploración pélvica información valiosa (p.ej., una forma de comunicación no verbal

es el estremecimiento que provoca el malestar durante la explora-
Se ha debatido mucho sobre la necesidad de realizar una explora- ción abdominal y bimanual). El médico o la asistente debe ayu-
ción pélvica anual en mujeres asintomáticas que no requieren estu- dar la paciente a recostarse, a deslizarse hacia abajo hasta que sus
dio de Papanicolaou. En 2014, el American College of Physicians glúteos queden en el borde de la mesa, a colocar sustalones en los
recomendó a los médicos dejar de realizar exámenes pélvicos ruti- estribos, doblar las rodillas y abrir las piernas (posición de lito-
narios debido a la falta de evidencia de que exista algún beneficio

- ¡prauab eJoLmaIso ejbo¡ooaulo

tomía), como se muestra en la figura 1.4. Una vez que la paciente
en la paciente asintomática. Sin embargo, muchos médicos afirman está en esta posición, puede colocarse un paño sobre sus piernas,
que pueden detectar muchas afecciones ginecológicas durante la acomodándolo para que no impida que el médico vea el periné o
exploración pélvica en mujeres por demás asintomáticas, incluyendo pierda el contacto visual con la paciente.
cánceres de vulva y vagina; infecciones y lesiones cervicales; mio- El médico debe sentarse a los pies de la mesa de exploración,
masuterinos, y tumores y quistes ováricos. El American College of con la lámpara de exploración ajustada para alumbrar el periné.
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) continúa recomendando La lámpara se coloca en posición óptima enfrente del pecho del
la exploración pélvica anual en mujeres mayores de 21 años. médico unos centímetros por debajo del nivel del mentón, aproxi-
Para garantizar la comodidad durante la exploración pélvica, madamente a un brazo dedistancia del periné. El médico tiene que
es necesario una vejiga vacía. Si es necesario, se puede obtener una ponerse guantes en las dos manos. Después de tocara la paciente,
muestra “de orina limpia” a la mitad del chorro urinario, después de el contacto con los equipos, por ejemplo la lámpara, tiene que ser
quela paciente se haya lavado los genitales externos con los sumi- mínimo.
nistros que le han proporcionado. Las muestras de orina obtenidas
por este método puedenser utilizadas para urocultivo con pruebas
de sensibilidad, así como para análisis químicos. Las exploraciones Inspección y exploración de los genitales externos
abdominaly ginecológica exigenla relajación de los músculos. Las Laexploración ginecológica empieza con la inspección y la explo-
técnicas que ayudana la paciente a relajarse comprenden animarla ración delos genitales externos. La inspección debe comprenderel
a queinspire porla nariz y espire por la boca, suave y regularmente, montedel pubis, los labios mayores y los labios menores, el periné
antes que aguantar la respiración, y ayudarla a identificar grupos y la zona perianal. La inspección prosigue mientras se realiza una
musculares específicos (como la pared abdominal o el suelo pél- palpación en una secuencia ordenada, empezando por el prepucio
vico) que tienen queestar másrelajados. del clítoris, que puederetirarse para inspeccionarelclítoris propia-
La comunicación con la paciente durante la exploración es mente dicho. Los labios se separan lateralmente para permitir la
importante. Debe explicarse todo lo que va a pasar durante la inspección del orificio vaginal y la vagina externa. Hay que exami-
exploración pélvica antesde realizarla. Al seguir el precepto “hablar narel meato uretral y las zonasde la uretra y las glándulasvestibu-
antes de tocar” se puede evitar cualquier evento inesperado. lares menores. La secuencia de inspección seguida porla palpación
Unaorden bruscao estricta, como: “Ahorarelájese; no voy a hacerle debe seguirse durante todala exploración delos genitales externos.
daño”, puede despertar los temores de la paciente, mientras que una El dedo índice se introduce aproximadamente2.5 cm en la vagina
petición como: “Intente relajarse al máximo, aunque ya sé que es más para presionar suavementela uretra. Hay querealizar un cultivo de
fácil decirlo que hacerlo” transmite dos mensajes: 1) que la paciente cualquier secreción de la abertura uretral. Luego, el dedo índice se
tiene que relajarse y 2) que usted reconoce que es difícil, y ambas gira hacia atrás para palpar la zona dela glándula vestibular mayor
cosas ponen de manifiesto paciencia y comprensión. Decir algo como entre ese dedoy el pulgar (fig. 1.5).
“Avísemesi algo le resulta molesto, y me pararé y probaremosa hacerlo
de otra manera” indica a la paciente que podría sentir molestias, pero Exploración con el espéculo
El siguiente paso es la exploración con el espéculo. La figura 1.6
queella tiene el control y puede detenerla exploraciónsi siente moles-
muestra las partes del espéculo. Hay dos tipos de espéculos de uso
tias. Asimismo, decir: “Ahora la voy a tocar” ayuda a evitar sorpresas.
El uso de estas frases pone de manifiesto que la exploración es un frecuente para la exploración del adulto. El espéculo de Pederson
esfuerzo de colaboración, que permite una mayor intervención de la está compuesto de dos valvas planas y estrechas que apenasse cur-
van a los lados. Este espéculo va bien para la mayoría de las muje-
pacientea la horadefacilitar la atención.
res nulíparas y para las mujeres posmenopáusicas que tienen una

Posición de la paciente y del examinador

Se pide a la paciente quesesiente en el borde de la mesa de explora-
ción y se le coloca un paño extendido sobrelas rodillas. Si esta pide
que noseutilice el paño, hay que respetarlo.
La colocación de la paciente para la exploración empieza con la
elevación del cabezal de la mesa de exploración aproximadamente
30” respecto al plano horizontal. Esto sirve para tres propósitos:
1) permiteel contacto visual entre la paciente y el médico,facilitan-
do la comunicación entre ellos durante todala exploración;2)relaja
los grupos musculares de la pared abdominal,facilitando la explo-
ración pélvica y abdominal, y 3) permite que el médico observe
la respuesta de la paciente a la exploración, lo que puede aportar FIGURA1.4. Posición de litotomía durante la exploración pélvica.

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10 Secciónl: Ginecología y obstetricia general

Valva superior
Tornillo de
mariposa
| [ Valvas
5 ]
an
Ds YA] Tornillo de
o) / mariposa
del / /
A
pulgar —Y al j A
t

Mango Ye articulación

¡o
A del pulgar

FIGURA1.5. Posición de las glándulas vestibulares mayores, uretrales

y vestibulares menores. A) Palpaciónde las glándulas uretrales y ves-
tibulares menores y “estrujamiento”de la uretra. B) Palpación de las
glándulas vestibulares mayores.
/
Graves h Pederson
vagina atrófica y estrecha. El espéculo de Graves está compuesto mediano mediano
de dos valvas más anchas, altas y curvadasa los lados; es más apro-
piado para la mayoría de las mujeres que han tenidoalgún hijo. Sus Espéculos pediátricos
valvas más anchas y curvadas mantienen las paredes vaginales más
laxas de las mujeres multíparas separadasparala visualización. Para
observar el cuello del útero en las niñas púberes puede emplearse
un espéculo de Pederson con valvas especialmente estrechas. Un
aspecto clave para realizar una exploración completa y cómodaes
la selección adecuada del tipo de espéculo. El espéculo debe calen-
tarse con aguja tibia o con la mano del examinador. Se calienta para yi
B
la comodidadde la paciente y para facilitar su introducción. Graves Pederson
Al introducir el espéculo hay que tener en cuentalas relaciones
anatómicas normales, comoseilustra en la figura 1.7. La introduc- FIGURA1.6. Espéculo vaginal. A) Partes del espéculo vaginal. B) Tipos
de espéculos vaginales.
ción del espéculo a lo largo del eje de la vagina exige una fuerza
mínima y proporciona el máximo confort. Hasta hace poco, se evi-
taba el uso de lubricantes porque podían afectar a la interpretación
vaginal. Luego se dirige con un ángulo de aproximadamente 45%
citológica, aunque con las técnicas de citología vaginal en medio
respecto al plano horizontal; el ángulo se modifica conforme se
líquido esto no es tan preocupante. Las situaciones que pueden exi-
introduce el espéculo para que se deslice hacia la vagina con
gir el uso de lubricante son poco frecuentes y comprenden algunas
unaresistencia mínima.Si la paciente no está relajada, a vecesla
niñas prepúberes, algunas mujeres posmenopáusicas y pacientes
presión posterior con un dedo introducido en la vaginarelaja la
conirritación o lesiones vaginales.
musculatura perineal.
La mayoría de los médicos observa queel controlde la pre-
sión y el movimiento del espéculo son másfáciles si éste se sujeta Mientras se introduceel espéculo, se ejerce una ligera presión
con la mano dominante. Se sujeta por el mango con las valvas continua y hacia abajo a fin de quela distensión del periné haga
completamente cerradas. Los dos primeros dedos de la mano espacio para permitir que el espéculo vaya avanzando. Es crucial
contraria se colocan en el periné lateralmente y justo por debajo aprovechar la distensibilidad del periné y la vagina por detrás del
del orificio vaginal; se ejerce presión hacia abajo y ligeramente orificio vaginal para realizar de maneraeficiente y cómodala explo-
hacia dentro hasta que el orificio vaginal se abre ligeramente. ración con el espéculo (y mástarde la exploración bimanualy rec-
Si la paciente está suficientemente relajada, esta presión hacia tovaginal). La presión en la parte superior provoca dolor en la zona
abajo sobre el periné hace queel orificio vaginal se abra, con lo sensible dela uretray elclítoris y debe evitarse intencionalmente. El
cual el espéculo puede introducirse fácilmente. El espéculo se espéculo se introduce hasta donde puedellegar, lo que en la mayo-
introduce inicialmente en un plano horizontal con el ancho de ría de las mujeressignifica la introducción del espéculo en toda su
las valvas en posición oblicua respecto al eje vertical del orificio longitud. Luego se abre suave y deliberadamente. Con una ligera

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Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 1

cúpula vaginal, y pueden tomarse muestras de cualquier secre-

ción o lesión. Antes de tomar las muestras de tejido para la citolo-
Espéculo gía vaginal, hay que decir a la paciente que quizá note unaligera
sensación de “raspado”, pero no dolor. Las muestras se toman

09s
para analizar completamente la zona de transformación, donde =
>
>
es más probable encontrar una neoplasia intraepitelial de cuello
del útero. Las muestras se toman del exocérvix y endocérvix y
se preparan en portaobjetos que se fijan inmediatamente con un
sprayfijador o se colocan en un medio líquido para la obtención
de muestras(fig. 1.8).
Laretirada del espéculo también permite examinar las pare-
des vaginales. Después de avisar a la paciente que se va a retirar el
espéculo, se abren ligeramente las valvas ejerciendo presión sobre
la articulación del pulgar y se afloja por completo el tornillo de
mariposa. La abertura de las valvas antes de empezara retirar el
espéculo evita que el cuello del útero quede atrapado entre las val-
vas. El espéculose retira cerca de 2.5 cm antes de liberar lentamente
la presión dela articulación del pulgar. Se hace lo suficientemente
despacio como para permitir examinar las paredes vaginales. La
FIGURA 1.7. Introducción del espéculo. presión de las paredes vaginales va cerrando las valvas del espéculo
de forma natural. Cuandoel extremo de las valvas del espéculo se
acercaal orificio vaginal, no debe ejercerse presión sobrela articu-
inclinación del espéculo, el cuello del útero se desliza y se visualiza lación del pulgar, de lo contrario la valva anterior puede levantarse
entre las valvas del espéculo. Entonces, el espéculo se bloquea en y golpear lostejidos sensibles de la vagina,la uretray el clítoris.
posición abierta utilizandoel tornillo de mariposa. El hecho de que
no se encuentre el cuello del útero se debe la mayoría de las veces Exploración bimanual
a queel espéculo nose ha introducido suficientemente, debido al La exploración bimanual utiliza una mano “vaginal” y una mano
miedo de causarle molestias a la paciente. Mantener el espéculo “abdominal” para atrapar y palpar los órganosdela pelvis. Se inicia
totalmente introducido mientras se abre no causa molestias. ejerciendo una presión suave sobre el abdomen aproximadamente
Cuandoel espéculo está bloqueado en una posición, mante- a mitad de distancia entre el ombligo y la línea de nacimiento del
ner en susitio sin tener que sujetarlo. En la mayoría de las pacien- vello púbico con la mano abdominal, mientras se introducen los
tes, el espéculo se abre suficientemente utilizando el tornillo de dedos índice y medio de la mano vaginal cerca de 5 cmen la vagina
mariposa superior. No obstante, en algunos casos se necesita más y se empuja suavemente hacia abajo paradilatar la cavidad vaginal.
espacio. Este espacio puede conseguirse aumentando suavemente Se pide a la paciente que sienta cómo se empujan los músculos y
la distancia vertical entre las valvas del espéculo conel tornillo que quese relaje todo lo posible. Luego, los dedos índice y medio se
hay en el mango del espéculo. Conel espéculo en susitio, pueden introducen hasta el límite de la cúpula vaginal en la porción pos-
examinarse el cuello del útero y la porción lateral profundadela terior del fénix por detrás y por debajo del cuello del útero. Puede

Cepillo Cepillo
A y

A Muestra Ni
a
B Muestra de
NOY
A
e
endocervical

del conducto del exudado vaginal de

cuello del útero la porción posterior del fórnix

antes de
FIGURA1.8. Toma de muestra para citología vaginal. A) Tomarla muestra endocervical de la citología vaginal. B) Extender la muestra
la fijación en 10 s. C) Colocar las muestras en un medio líquido para la obtención de muestras.

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12 Sección |: Ginecología y obstetricia general

crearse mucho espacio mediantela dilatación posterior del periné. con un útero en retroversión. No obstante, la flexión brusca del
De vez en cuando, sólo el dedo índice de la mano vaginal puede útero puede alterar estas relaciones.
introducirse sin molestias. La técnica de exploración bimanual varía un poco segúnla posi-
Durante esta exploración, las estructuras pélvicas se colocan y ción del útero. La exploración del útero en posición anterior y media
se palpan entre las manos abdominal y vaginal. El uso de la mano es másfácil de realizar con los dedos vaginales colocadoslateral y
dominante como la mano abdominal o vaginal es cuestión de pre- profundamenteal cuello del útero en la porción posterior del fór-
ferencia personal. Un error frecuente en esta parte de la explora- nix. El útero se levanta suavemente hacia los dedos abdominales y
ción ginecológica es no hacer un uso eficaz de la mano abdominal. se combina un suave movimiento de “búsqueda”de lado a lado de los
Hayque ejercer presión con la parte plana de los dedos, no las dedos vaginales con una presión y una palpación constantes de la
yemas, empezando a medio caminoentre el ombligo y la línea de mano abdominal para determinar las características del útero.
nacimiento del vello, y bajando mientras la mano vaginal se mueve La exploración del útero en retroversión puede ser más difí-
hacia arriba. La exploración bimanual continúa con la explora- cil. En algunos casos, los dedos vaginales pueden introducirse por
ción del perímetro del cuello del útero para determinar su tamaño, debajo o la altura del fondo del útero, tras lo cual una suave pre-
forma, posición, movilidad y la presencia o ausencia de dolor con sión hacia dentro y hacia arriba provoca la anteroversión del útero,
la palpación o lesiones tumorales (fig. 1.9). o como mínimo su desplazamiento “ascendente” lo que facilita la
La exploración bimanualdelútero se lleva a cabo levantando palpación. Entonces, la palpación se realiza como en el útero en
el útero hacia los dedos abdominales para poder palparlo entre las anteroversión. Si esto no es posible, hay que combinar un movi-
manosvaginal y abdominal. Se evalúa para determinar su tamaño, miento ondulante con los dedos vaginales en la porción posterior
forma, consistencia, configuración y movilidad; la ausencia o pre- del fénix con una exploración rectovaginal amplia para evaluar el
sencia de bultos o dolor con la palpación, y su posición. El útero útero en retroversión.
puede inclinarse sobre su eje longitudinal (que va del cuello al La exploración bimanual de los anejos uterinos para evaluar los
fondo, versión), lo que da lugar a tres posiciones (anteroversión, ovarios, las trompasuterinasylas estructuras de sostén empieza con la
posición media y retroversión). También puedeinclinarse sobre colocación delos dedosvaginalesal lado del cuello delútero, en la pro-
un eje más corto (justo por encima o en la zona del segmento fundidadde la porción lateral del fénix. La mano abdominal se mueve
inferior del útero,flexión), lo que da lugar a dos posiciones (ante- hacia el mismo lado, justo por dentro del ensanchamiento del arco
roflexión y retroflexión) (ver fig. 4.12). El útero en retroversión sacro y por encima dela línea de nacimiento del vello púbico. Luego,
y retroflexión está asociado con tres situaciones clínicas concre- se ejerce presión hacia abajo y haciala sínfisis con la mano abdominal,
tas: 1) resulta especialmente difícil calcular la edad de gestación levantando al mismotiempohacia arriba con los dedos vaginales. Los
mediante la exploración bimanual durante el primer trimestre del mismos movimientos de los dedos de ambas manos quese utilizan
embarazo, 2) está asociado con dispareunia y dismenorrea y 3) para evaluar el útero se utilizan para evaluar los anejos uterinos, que
su posición por detrás y por debajo del promontorio sacro puede se colocan entre los dedos mediante estas maniobras para determinar
llevar a complicación obstétrica de inadecuada palpación uterina. su tamaño,forma, consistencia, configuración, movilidad y dolor con
Confrecuencia la posición del cuello del útero está relacionada la palpación, además de palparlos en busca de posibles bultos. Hay
con la posición del útero. Habitualmente, un cuello de útero en que tener un cuidado especial al examinar los ovarios, que son sensi-
posición posterior está asociado con un útero en anteroversión bles incluso en ausencia de patología. En las mujeres que tienen una
o posición media, mientras que en posición anterior está asociado menstruación normal, los ovarios pueden palparse aproximadamente
la mitad de las veces, mientras que en las mujeres posmenopáusicas la
palpación de los ovarios es menosfrecuente.

Exploración rectovaginal
Cuandoestá indicado, la exploración rectovaginal formaparte de
la exploración ginecológica completa en las exploraciones inicial y
anual, además delas adicionales cuandoesté clínicamente indicado
(p. ej., si se sospecha de un tumor pélvico o en la evaluación del
dolor pélvico crónico).
Para la exploración rectovaginal hay que cambiarse el guante de
la manovaginaly utilizar una cantidad abundante de lubricante. La
exploración puede realizarse cómodamente si se sigue la inclina-
ción natural del conducto anal: hacia arriba con un ángulo de 45?
durante alrededor de 1 a 2 cm luego hacia abajo (fig. 1.10). Esto
se consigue colocando los dedos de la mano vaginal en la misma
posición que en la exploración bimanual, pero con el índice tam-
bién flexionado. Luego, el dedo medio se introduce suavemente por
el orificio rectal hasta la “curva” en queel ángulo gira hacia abajo.
El dedo índice (vaginal) se introduce en la vagina, y ambos dedos
se introducen hasta que el dedo vaginalllega a la porción posterior
FIGURA1.9. Exploración bimanual del útero y los anejos uterinos. del fénix por debajo del cuello del útero y el dedo rectal ya no puede

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Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 13

otros exámenes y un plan de tratamiento.Si existe un problema,la

anamnesis ylos hallazgos físicos ayudaran a establecer el diagnós-
tico diferencial (p.ej., una lista de posibles causas subyacentes del

- ¡g1auab ejonnersgo ÁeJbo|o9au1g :| u9Josas

problema). Las pruebas auxiliares se solicitan para ayudar a iden-
tificar el diagnóstico más probable. Cuando se tiene el diagnóstico
presuntivo, la paciente y el médico deben estar de acuerdo con.el
plan de tratamiento. La mejoría en los síntomasy otros hallazgos de
éxito en el tratamiento confirman el diagnóstico. De lo contrario,
el médico debe hacer una evaluación posterior y considerar nuevas
pautas de tratamiento.
Si la paciente se ha sometido a una exploración preventiva de
salud, hay que explicar los problemas que hayan surgido durantela
anamnesis y la exploración física y exponer un plan a largo plazo
para abordarlos. El médico y la paciente deben estar de acuerdo con
el plan de acción, que puede incluir modificaciones en la conducta
yel estilo de vida, derivación a otro médico, profesional sanitario
o trabajador social, o bien la derivación a servicios comunitarios,
incluyendola posibilidad de solicitar ayuda financiera. También
FIGURA1.10. Exploración rectovaginal.
deben ser consideradaslas pruebas de detección y las vacunaciones
pertinentes (ver cap.2).
avanzar más por el conducto anal. Pedir a la paciente que empuje
cuandose introduce el dedo rectal no es necesario y puede aumen-
tar la tensión de ésta. Luego se realiza la palpación de las estructu-
ras pélvicas, como en la palpación vaginal. También se palpan los SEGUIMIENTO CLÍNICO
ligamentosrectouterinos para determinar si son simétricos,lisos y Usted le explica a la paciente que en general goza de buena salud
no dolorosos con la palpación (como sucede normalmente)o si son y le recomienda evaluaciones de detección anual apropiadas para
nodulares, están flácidos o engrosados. Se evalúa el conducto anal, su edad. Trata de tranquilizarla con relación a su peso,utilizando
al igual quela integridad y la función del esfínter anal. Una vez que tablas de peso y talla; al principio la paciente no está convencida,
ha terminadola palpación, se sacan los dedos rápidamente, pero a pero queda más conforme cuandole explica que su índice de masa
un ritmo constante invirtiendo la secuencia de movimientos que se corporal es normaly que se trata de un valor más preciso para eva-
utilizó al introducirlos. Hay que tener cuidado de no contaminarla luar su peso. Le solicita las pruebas de detección habituales que
vagina con materia fecal. debería tener de acuerdo con su edad, incluyendo una biometría
Alterminar la exploración ginecológica, se pide a la paciente hemática completa, perfil metabólico con lípidos y tirotropina
quese deslice hacia arriba y luego se incorpore. (TSH), así como mamografía y estudios de densidad mineral ósea.
Además, le comenta que espera poder ayudarla con la sensación de
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y frío constante. Después, la TSH que no se había realizado estaba
significativamente elevada. La mayor parte de la sensación de frío
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN desaparece en los siguientes meses,tras la administración de reem-
Según la razón de la consulta de la paciente, ya sea un problema plazo tiroideo, con una mejoría importante en su calidad de vida y
médico específico o una exploración preventiva, pueden establecerse una disminución modesta de peso.

thePoint' http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmannge

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1%
CAPÍTULO

El papel del ginecólogo en el cribado

y la atención preventiva
Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association of
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

CITOLOGÍA VAGINAL Y CULTIVOS/SONDAS DE ADN

ATENCIÓN PREVENTIVA Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Losestudiantes deben ser capaces de asesorar a las pacientes sobre temas de medicina preventiva
y mantenimiento de la salud, comolas vacunaciones,la dieta y el ejercicio. Deben poder describir
los protocolos adecuados de detección del cáncer, la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis.

CASO CLÍNICO sanitaria e intervenciones conductuales para fomentar un estilo de

vida más saludable, incluido el estado físico y la nutrición,la higiene,
Una mujer de 57 años de edad, con sobrepeso moderado, diabetes
dejar de fumar,la seguridad personaly la sexualidad, También incluye
dependiente de insulina y menopausia acude a la consulta para
las vacunaciones. La prevención secundaria se centra en las pruebas
unaatención ginecológica rutinaria. En generalse siente bien, pero
de detección de enfermedades, que se realizan en un estadio tem-
explica que tiene un prurito perineal constante. En los últimos 5
prano y normalmente asintomático, lo que permite una intervención
añosla trató otro médico por candidiasis vulvovaginal recurrente
inmediata que reduce la morbimortalidad. Las pruebas de detección
con fungicidas tópicos y cremas con esteroides. Fuma un paquete
se llevan a cabo comoparte de las evaluaciones periódicas de salud (a
de cigarros diario, que en muchas ocasiones hatratado de dejar, sin
menudo denominadas “valoraciones anuales”) que ofrecen la posibi-
éxito. En la exploraciónfísica detecta hifas en la muestra vaginal pre-
lidad de evaluaryorientar a las pacientes basándose en su edad y sus
parada con KOH y nota ademástresáreas de decoloración en ambos
factores deriesgo.
labios mayores. Usted le mencionaque le preocupala relación que
La atención primaria para la prevención de infecciones de trans-
hayentre el constante prurito vulvar y el carcinoma, por lo quele
misión sexual (IT'S) se encuentra en los capítulos 28 y 29. El cuidado
recomienda una biopsia en sacabocados en una de las regiones
similar para aumentar la calidad de vida del recién nacido y la madre,
vulvares con decoloración. Después de su consentimiento, se
antes, durante y después del embarazo, se puede consultar el capítulo 6.
obtienen dos muestras. También le indica un tratamiento antimi-
cótico sistémico y tópico, y le sugiere que visite al internista para
revisar el tratamiento de la diabetes. Nuevamente, le aconseja VACUNACIONES
dejar de fumar.
En Estados Unidos, los programas de vacunación que se centran
en los niños han reducido la aparición de muchas enfermedades
INTRODUCCIÓN infantiles. No obstante, muchos adolescentes y adultos se ven afec-
Conel envejecimiento de la población, las necesidades asistencia- tados por enfermedades que puedenevitarse con vacunas, como la
les de la mujer cambiarán; por lo tanto, la prestación de atención influenza, la varicela, la hepatitis A y B, el sarampión, la rubeola y
primaria y preventiva en el marco dela obstetricia y ginecología la neumonía neumológica. Los ginecólogosy otrosclínicos que rea-
debe evolucionar para satisfacer estas necesidades. El ginecólogo lizan exploraciones generales a mujeres sanas y proporcionan aten-
se encuentra en una posición excepcional para proporcionar un ción previa a la concepcióntienen la posibilidad de orientarlas sobre
cribado, una atención preventiva y una orientación a la mujer que la necesidad de vacunarse y pueden administrárselas o derivar a las
puedentener un impacto positivo sobre la morbimortalidad. pacientes a una unidad que pueda proporcionárselas.
El clínico debe intentar obtener los antecedentes completos de
vacunación de cada paciente, incluidoslos factores de riesgo que indi-
ATENCIÓN PREVENTIVA can la necesidad de vacunación. Los registros previos de vacunación
La atención preventiva es beneficiosa y rentable con el tiempo. La son particularmente valiosossi la paciente duda acerca de sus antece-
medicina preventiva engloba tanto la prevención primaria como dentes de vacunación. En afán de contar con antecedentes veraces,el
secundaria. En la prevención primaria se intenta eliminarlos facto- médico debe asumir quela paciente no ha sido vacunada y proceder
res de riesgo de las enfermedades, porlo tanto, evitar su aparición o en consecuencia. En el cuadro 2.1 se indica una lista de las vacunas
modificar su gravedad. Esta prevención puede comprender educación recomendadas en la mujer. Debido a que las pautas de vacunación

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Capítulo 2:El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva 15

Vacunaciones recomendadas para las mujeres (ver también el apéndice A)

A

¡es9uab elolnaysqo Á elbojooauIa | UO|0DaS

Esquema de vacunación recomendado para mujeres de 19 años o más de acuerdo con el grupo de edad, Estados Unidos, 2017

Vacuna 19-21 años 22-26 años 27-59 años 60-64 años

Influenza

Tétanosdifteria (Td)
Tosferina acelular
(Tdap)
Triple viral (sarampión,
paperas,rubeola)*

Varicela'

Herpes zóster?

VPH-femenino?

VPH-masculino*
Neumocócica conjuga-
da (PCV13)”
Neumocócica polisa-
cárida (PPSV23)”
Hepatitis A (HepA)?

Hepatitis B (HepB)?

Meningocócicas
(MenACWY o MPSVA4)"”
Meningocócica grupo B
| (MENB)
Haemophilus influenzae
B (Hib)"
Recomendado para adultos en el rango
de edad recomendado, falta de docu- Recomendado para adultos con
mentos sobrela inmunización falta de trastornos médicos adicionales u otras Sin recomendación
evidencia de infección previa indicaciones

cambian,es útil saber que las recomendacionesactuales pueden con- PREVENCIÓN SECUNDARIA:
sultarse en la página web del National Immunization Program delos EVALUACIONPERIÓDICA Y CRIBADO
Centers for Disease Control (CDC) (www.cdc.gov/vaccines).
La prevencióndela neoplasia y el cáncer cervical con la vacuna Las evaluaciones periódicas realizadas a intervalos regulares(p. ej.,
contra el virus del papiloma humano (VPH)se exponeenel capí- cada año) son una parte esencial de la atención sanitaria preventiva y
tulo 47. El American College of Obstetricians and Gynecologists comprendenuncribado, una evaluación y una orientación. Las reco-
(ACOG) recomienda la vacunación inicial para las niñas de 11 mendaciones sobre las evaluaciones periódicas de salud y el cribado
a 12 años. Aunque habitualmente los ginecólogos no atienden a difieren de acuerdo conel grupo de edad y se basan en los factores de
niñas de este grupo de edad, son decisivos para el uso extendido riesgo,así comoen la información epidemiológica (ver apéndice A).
de la vacuna en las mujeres de 13 a 26 años(periodo para ponerse La evaluación debe incluir antecedentes personales patológicos, una
al día en la vacunación). Durante una consulta de salud con una exploración física apropiada y pruebas analíticas minuciosas. Los
niña o una mujer que se encuentren en el intervalo de edad para la datos obtenidos en la anamnesis, la exploraciónfísica y los resultados
vacunación, hay que preguntarsi están vacunadas contra el VPH de las pruebasanalíticas ayudan a guiar las intervencionesy la orien-
y documentarlo enla historia clínica. La vacuna contra el VPH es tación, y pueden revelar riesgos adicionales que exijan un cribado o
máseficaz cuando se administra antes de cualquier exposición a la unaevaluación dirigidos.
infección con el VPH, pero las mujeres sexualmente activas pue- Las recomendaciones que se presentan en el apéndice A se han
denrecibirla y beneficiarse de ella. Debe informarse a las mujeres seleccionado a partir de muchasfuentes. Estas recomendacionestie-
que la vacunación contra el VPH reduce la incidencia de cáncer nen en consideración factores comolas causas principales de morbi-
anogenital y verrugas genitales. Esto incluye la neoplasia intraepi- lidad y mortalidad en cada grupo de edad,así comolas enfermedades
telial cervicouterina y la enfermedad por condilomas vulvares. crónicas que limitan la actividad de los adultos(p. ej., artritis u otras
Esta vacuna no debe administrarse durante el embarazo, pero sí alteraciones musculoesqueléticas y problemas circulatorios) que se
en la lactancia. vuelven más frecuentes conforme la mujer envejece.

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16 Sección I: Ginecología y obstetricia general

Características de las pruebas de detección o prurito vulvar crónico ypersistente (cáncer vulvar), pero para estas
neoplasias, así comoparael cáncer cervical, se requiere una biopsia para
El principio sobreel que se basael cribado sistemático es la detección identificar ya sea una invasión franca o unalesión precursora.
de la presencia de una enfermedad en personas asintomáticas que Las biopsias endometrial, vulvar y vaginal no son pruebas de
no tienen factores de riesgo específicos. La detección de las enfer- detección.
medadesen este intervalo de latencia puede disminuir al máximo A pesar de los cribados primario y secundario adecuados, las
la morbilidad y mortalidad. Las enfermedadespara las quese realiza mujeres continúan con riesgo de desarrollar varios tipos de carci-
el cribado debenser prevalentes en la población y poder someterse a noma. Esta información debeser útil para ayudara explicar la impor-
unaintervención precoz. Actualmente, existen pruebas de detección tancia de dichas pruebasa las pacientes y sus familiares (tabla 2.1).
para una serie de cánceres, trastornos metabólicos e ITS. Son ejem-
plos de pruebas de detecciónla citología vaginal y la mamografía. Cáncer de mama
Notodaslas enfermedades puedendetectarse medianteel cribado, El cáncer de mamaes el más frecuente entre las mujeres en Estados
y éste noes rentable ni factible para todas las enfermedades. Para des- Unidos con unriesgo a lo largo de la vida de 1 en 8 (aproximada-
cribir la eficacia de las pruebas de detección a la hora de identificar mente 12%), y es la segunda causa de muerte relacionada con el
un trastorno se emplean los conceptos de sensibilidad y especifici- cáncer en la mujer, seguido por el cáncer pulmonar. Es importante
dad. La sensibilidad de una prueba es el porcentaje de personas afec- que los clínicos determinen el riesgo de cáncer de mama de cada
tadas que dan positivo en la prueba de detección. La especificidad es paciente mediante una anamnesis minuciosa, porque las recomenda-
el porcentaje de personas no afectadas que dan negativo en la prueba ciones para el cribado se basan en los factores de riesgo. El modelo
de detección. Una prueba de detección eficaz tiene que ser sensible de Gail, un instrumento validado, está disponible en internet (http://
(alto índice de detección) y específica (bajo índice de falsos positivos). www.cancer.gov/bcrisktool/) y se puede utilizar para calcularel riesgo
Otroscriterios para las pruebas de detección eficaces conciernen la quetiene una paciente de padecer cáncer de mama(ver cap. 33).
población sometidaa la pruebay a la propia enfermedad (cuadro2.2). En las mujeres que tienen un riesgo medio, existen tres exploracio-
nes de detección principales para el cáncer de mama: la exploración
Cribado del cáncer mamariaclínica, la mamografía de detección y la autodetección de
la paciente. El American College of Obstetricians and Gynecologists
Lacitología cervical (cáncer cervical) y la mamografía (cáncer de mama)
recomiendalo siguiente:
son las únicas pruebas efectivas que han sido reconocidasparala detec-
Exploración mamariaclínica:
ción del cáncer ginecológico. Existen pruebas disponibles para detectar
algunoscánceres, pero no todos. Noexiste ninguna pruebade detección + Mujeres de 25 a 39 años: se puederealizar cada 1 a 3 años.
conla sensibilidad yla especificidad necesarias para detectarel cáncer de + Mujeres de 40 años y mayores: se puederealizar anualmente.
ovario. Hayque informara las mujeres sobre los signos ysíntomasini- + Estas recomendaciones pueden ajustarse con base en el riesgo.
ciales del cáncer de ovario que puedenayudara realizar un diagnóstico
Mamografía:
precoz(ver cap. 50). Tampoco existen pruebas de detección disponibles
para cánceres endometrial, vaginal o vulvar. Pueden ser importantes + Se ofrece a partir de los 40 añosy se realiza entre los 40 y 49 si
los antecedentes de sangrado posmenopáusico (cáncer de endometrio) la paciente lo desea.
+ Se recomienda a más tardar a los 50 años si no se harealizado
antes.
+ Anualo bienal.
Criterios para las pruebas + Continuarhasta los 75 años.
de detección + La continuación luego de los 75 años deberá ser una decisión
consensuadacon la paciente.
Criterios para la enfermedad
+ Periodo asintomático suficientemente largo como para
permitir la detección
+ Prevalencia suficiente como parajustificar el cribado
+ Tratable; tratamiento en un estadio asintomático NITO RIESGO DELAS MUJERES DE DESARROLLAR
(preferentemente un tratamiento superior) ps CÁNCERES GINECOLÓGICOS
+ Efecto suficiente sobrela calidad o la duración dela vida
Riesgo de desarrollarlo a lo largo
Criterios para la prueba Localización del cáncer de la vida
» Sensible
» Específica Mama 12.32 (1 en 8)
+ Segura Cuerpo uterino 2.78 (1 en 36)
+» Asequible
+» Aceptable para las pacientes Ovario 1.31 (1en 76)

Criterios para la población que va a analizarse Cuello del útero 0.64 (1 en 156)
+» Alta prevalencia de la enfermedad
Datos obtenidos de la American CancerSociety. Lifetime Risk ofDeveloping
+ Accesible
or Dyingfrom Cancer. 2016. https://www.cancer.org/cancer/cancer- basics/
+ Cumplimiento con la pruebay el tratamiento lifetimeprobability-of-developing-or-dying-from-cancer.html

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva 17

Autoexploración mamaria: previa de resultados negativos adecuadosy no existan anteceden-

tes de CIN 2 o mayor.
+ Nose recomienda en todoslos casos.
» Evidencia previa de cribado negativo adecuado:
+ Los médicosdeben promover y apoyarla autoconciencia mamaria.
0 3 reportes de citologías negativas consecutivas en los

[B1suab ejo1na3sgo Á'eJbOJo03u1g :| UO|D98S

La ecografía y la resonancia magnética (RM) no tienen ningún últimos 10 años.
papelen el cribado de las mujeres con riesgo medio,pero se utilizan 0 2 reportes de prueba combinadas negativas en los últi-
comopruebasauxiliares. El ultrasonido puede ser valioso para eva- mos 10 años, la másreciente en los últimos 5 años.
luar hallazgos mamográficos inconclusos, pues permite diferenciar +» La citología rutinaria y el cribado de VPH deben suspenderse
las masas sólidas de las quísticas, evaluar a las mujeres con mamas en mujeres sometidas a histerectomía total (con extirpación
densas y guiar las biopsias con aguja. También puede ser útil en del cuello del útero) y sin antecedente de CIN 2 o mayor en los
pacientes candidatas a IRM conalergia al contraste con gadolinio, últimos 20 años.
claustrofobia y otras limitantes. La RM está recomendada, además + Las mujeres con antecedente de CIN 2, CIN 3 o adenocarcinoma
de la mamografía anual, en las mujeres con riesgo muy alto de in situ deberán continuar conel cribado durante 20 añostrasla
desarrollar cáncer mamario (riesgo de más de 20% lo largo de la regresión espontánea o el tratamiento apropiado de CIN 2, CIN
vida, considerando la valoración de los antecedentes familiares 3 o adenocarcinoma in situ, aun cuando se prolongue hasta los
o cuando hay mutaciones del gen BRCA o un familiar de primer 65 años.
grado con la mutación del gen BRCA). +» Excepciones: los siguientes factores de riesgo pueden requerir
El cáncer mamario se aborda detalladamente en el capítulo 33. un cribado de cáncer cervical más frecuente que lo recomen-
dado enlas guías de cribado rutinario:
Cáncerde cuello de útero » Mujeres infectadas con VIH.
La neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepite- » Mujeres inmunocomprometidas.
lial neoplasia) es la lesión precursora del cáncer de cuello de útero. >» Mujeres expuestasa dietilestilbestrol in utero.
La CIN puederemitir espontáneamente, pero, en algunos casos,la » Mujeres previamente tratadas por CIN 2, CIN 3 o cáncer.
CIN 2 yCIN3 conel tiempo evolucionan a cáncer. La citología exfo-
liativa, concretamente la citología cervical (ya sea en portaobjetos o El cáncer cervical se comenta detalladamente en el capítulo 47.
en mediolíquido) con o sin identificación tipo-específica de VPH,
permite realizar un diagnóstico precoz en la mayoría de los casos. La Carcinomacolorrectal
reducción de la mortalidad del cáncer de cuello de útero desde que se Con más de 65000 casos nuevos de cáncer colorrectal al año en las
introdujo la citología cervical en la década de 1940 datestimonio del mujeres y más de 24000 muertes, el cáncer colorrectal es la tercera
éxito de este programa de cribado. Se estima que 50% de las mujeres causa de muerte por cáncer en la mujer, después de los cánceres de
diagnosticadas con cáncer de cuello uterino nunca se hizo una cito- pulmóny de mama.El tamizaje es apropiado y recomendado porque
logía de Pap y 10% adicional no se realizó la prueba dentro de los 5 habitualmente el cáncer va precedido por pólipos adenomatosos;la
años del diagnóstico. detección temprana (etapa preinvasora o invasora temprana) per-
Las tecnologías y recomendaciones actuales continúan evolu- mite entoncesel tratamiento efectivo en la mayoría de las pacientes.
cionandopara el cribado del cáncer de cuello uterino. Se indica el cribado del cáncer colorrectal para todas las
Las siguientes recomendaciones para el cribado del cáncer de mujeres con riesgo medio, a partir de los 50 años en las mujeres
cuello de útero en la mujer con riesgo promedio se basan en la con riesgo promedio y de los 45 años en mujeres afroamerica-
U.S. Preventive Services Task Force, la American Cancer Society, nas. El Colegio recomienda suspender el cribado rutinario a los
la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y la 75 años. El método preferido es la colonoscopia, quese realiza
American Society for Clinical Pathology: cada 10 años.
Otras pruebas de detección aceptables comprenden:
+ Menores de 21 años: no debe hacerse el cribado con indepen-
dencia de la edad del inicio de la vida sexual u otros factores de » Prueba de hemoglobina en heces (PHH) anualde alta sensibi-
riesgo relacionados con la conducta, exceptuando mujeres con lidad o prueba inmunoquímica en heces (PIH). Considere que
VIH o inmunocomprometidas. estas dos pruebas requieren dos o tres muestras fecales, por lo
+ De21a29 años de edad: se recomiendael cribado cada 3 años que una sola muestra obtenida mediante el examendigital no es
con citología únicamente. Las pruebas combinadasno se reali- adecuada.
zan en mujeres menores de 30 años. El cribado anual no se debe + Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
realizar. +» Estudio del colon por tomografía computarizada (colonoscopia
+ De30a65 añosde edad: son preferibles las pruebas combina- virtual) cada 5 años.
das con citología y VPH cada 5 años. El cribado con citología + ADNen heces, aunque no hay unintervalo establecido.
cada 3 añoses aceptable. No deberealizarse el tamizaje anual.
+ Los métodoslíquidos y convencionales para tomar la citología Las anomalías detectadas mediante cualquier método de cribado
cervical son aceptables para el cribado. distinto a la colonoscopia deben ser motivo de referencia a una
+ Mayores de 65 años: el cribado por cualquier método debe sus- colonoscopia. En las mujeres que tienen mayorriesgo yriesgo alto
penderse después de los 65 años siempre que haya evidencia se aplican recomendacionesdiferentes.

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18 Sección 1: Ginecología y obstetricia general

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN Infección por clamidias

La infección provocada por Chlamydia trachomatis es la ITS bac-
SEXUAL teriana que se notifica con mayor frecuencia en Estados Unidos y
El cribado apropiado de las ITS en las mujeres que no están emba- suele ser asintomática. En 2015 se notificaron más de 1.5 millones
razadas depende de la edad de la paciente y la evaluación de los de casos a los CDC, una proporción de 479 por 100000, un incre-
factores de riesgo (cuadro 2.3). Debidoal riesgo que acarrean las mento de 6% desde 2014. Si no setrata, la clamidia puede provocar
ITS en el embarazo, en las mujeres embarazadas se realiza siste- complicaciones significativas a largo plazo, entre ellas esterilidad,
máticamenteel cribadodelasífilis, el VIH,la clamidia y la gono- embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Es necesario diagnos-
rrea. Las ITS se explican detalladamente en el capítulo 29. ticar inmediatamente la infección por clamidias para evitar estas
complicaciones.
Virus de la inmunodeficiencia humana El ACOG y los CDC recomiendan la detección anual paracla-
Lascaracterísticas demográficas de la epidemia del VIH han variado midia en mujeres sexualmente activas menores de 25 años y muje-
durante las dos últimas décadas. La prevalencia ha aumentado entre res asintomáticas de 25 años o más conalto riesgo de infección. Las
los adolescentes, las mujeres, las personas que residen fuera de las pruebas de amplificación del ácido nucleico (PAAN) que se realizan
regiones metropolitanas y los hombres y las mujeres homosexuales. en muestras de exudado endocervical pueden detectar la infección
Muchaspersonas no son conscientes de que están infectadas. con unaespecificidad y una sensibilidad altas en las mujeres asin-
Se sugiere la prueba del VIH para todas las mujeres y se reco- tomáticas. Las PAANrealizadas en exudadosvaginales y muestras
miendanpruebas dirigidas para las mujeres con factores deriesgo. de orina tienen unasensibilidad y una especificidad comparables.
El Colegio y los CDC aconsejan que todas las mujeres de 13 a 64
años se realicen pruebas de cribado para VIH al menos una vez Infección por gonorrea
y anualmente de acuerdo con los factores de riesgo; por lo tanto, Enel 2015 se notificaron cerca de 395000 casos de gonorrea, una
los ginecólogos obstetras deben revisar los factores de riesgo de la proporción de 124 en 100000, un incremento de 13% desde 2014.
paciente cada año y evaluar la necesidad de repetir el cribado. Hay La infección puede ser sintomática con cervicitis y leucorrea o
que proponer la repetición de la prueba del VIH como mínimo puedeser asintomática. La gonorrea puede llevar a infección geni-
cada año a las mujeres que: tal, que está asociada con morbilidad a largo plazo debido a dolor
pélvico crónico, embarazo ectópico yesterilidad. El ACOG y los
+ Son toxicómanasporvía intravenosa.
CDC recomiendan el cribado anual para gonorrea en mujeres
+ Tienen parejas sexuales que son toxicómanas por vía intravenosa. sexualmente activas menores de 25 años y para mujeres asintomá-
+ Tienenparejas sexuales infectadas con VIH. ticas de 25 años o mayores con alto riesgo de infección.
+ Hantenido más de una pareja sexual desde que se hicieron la El cribado puede realizarse mediante cultivos del cuello del
última prueba del VIH. útero o técnicas más recientes, como las PAAN y las pruebas de
Los ginécologos obstetras también deben animar a las mujeres y hibridación del ácido nucleico, que poseen una mejor sensibilidad
conunaespecificidad comparable (ver cap. 29).
a sus posibles parejas sexuales a hacerse la prueba antes de iniciar
una nueva relación sexual. Podría plantearse la repetición de la
prueba periódicamente incluso en ausencia de factores de riesgo, Sífilis
segúnel criterio clínico y los deseos dela paciente. Lasífilis no es una enfermedad frecuente en Estados Unidos, pero
La prueba de detección más frecuente es el enzimoinmuno- su tasa ha aumentado en los últimos años. En 2015 se diagnosti-
análisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent caron cerca de 23 900 casosdesífilis primaria y secundaria, lo que
assay), que se lleva a cabo en una muestra de sangre. También se traduce en una proporción de ocho casos por cada 100000, un
existen pruebas mediante ELISA que emplean saliva u orina. Un aumento de 19% desde 2014.
ELISA positivo (reactivo) tiene que confirmarse mediante una La sífilis es una enfermedad generalizada provocada por la
prueba complementaria, por ejemplo, la inmunotransferencia bacteria Treponema pallidum. Si no se trata, puede evolucionar
(Western blot), para establecer un diagnóstico positivo. de una infección primaria caracterizada por una úlcera indolora
(chancro) a infecciones secundarias y terciarias. Los signos y sín-
tomas de la infección secundaria comprenden manifestaciones
cutáneas y linfadenopatía; la infección terciaria puede provocar
Factoresde riesgo de infecciones manifestaciones cardiacas u oftálmicas, anomalías auditivas O
2 de transmisión sexual lesiones gomosas. Las pruebas serológicas pueden ser negativas
enlos estadios iniciales de la infección. El ACOG y los CDC
+ Antecedentes de múltiples parejas sexuales
recomiendan el cribado anualdela sífilis para las mujeres con un
+ Pareja sexual con múltiples contactos sexuales aumento del riesgo (ver cuadro 2.3).
+ Contacto sexual con personas con infecciones de Hayquerealizar el cribado en todas las mujeres embarazadas
transmisión sexual (ITS) confirmada mediante cultivo lo antes posible y de nuevo en el momento del parto. Debidoa la
+ Antecedentes de ITSreiteradas posibilidad de que se obtenga unfalso negativo en los estadiosini-
+ Asistencia a centros de IT'S ciales de la infección, las pacientes consideradas de alto riesgo o
American College of Obstetricians and Gynecologists. Annual Women's procedentes de zonasdealta prevalencia deben volver a hacerse la
Health Care. http://www.acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/ prueba al principio del tercer trimestre.
Annual_Womens_Health_Care.

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva 19

El cribado incluye inicialmente pruebas no treponémicas como

la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas Cuándorealizar el cribado de la
o la pruebade reagina rápida en plasma. A estas pruebasle siguen otras densidad ósea antes de los 65 años
confirmatorias con anticuerpos treponémicosfluorescentes absorbidos
o pruebade aglutinación de partículas de T: pallidum. La especificidad Deberealizarse el cribado de la densidad ósea en mujeres
de las pruebas no treponémicas puede disminuir en presencia de otros posmenopáusicas menores de 65 añossi cualquiera de los

¡e19usb eromarsqoA elbojogaulo :

procesos como el embarazo, las vasculopatías deltejido conjuntivo,el siguientes factores de riesgo está presente:
cáncer avanzado,la tuberculosis, el paludismo o las rickettsiosis.
+» Antecedentes médicos defractura por fragilidad
+ Peso corporal menora 57 kg
Trastornos metabólicos y cardiovasculares + Factores médicos de pérdida ósea (fármacos o enfermedades)
+ Antecedentes familiares médicos de fractura de cadera
El cribado sistemático también puede aplicarse a enfermedades no + Tabaquismo actual
infecciosas y no cancerosas, por ejemplo, los trastornos metabólicos +» Alcoholismo
ylas enfermedades cardiovasculares. Hay que evaluar las cuestiones + Artritis reumatoide
relacionadasconelestilo de vida y los riesgos de las mujeres basándose
en la anamnesis y la exploraciónfísica. En muchoscasos,la detección American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis,
Practice Bulletin No. 129. Washington, DC: American College of
precoz de los factores de riesgo y las intervenciones apropiadas son Obstetricians and Gynecologists; September 2012.
componentesclave de la prevención de enfermedades.

Osteoporosis
La osteoporosis afecta a 9% de todas las mujeres estadounidenses de osteoporosis (cuadro 2-4). Además, las mujeres posmenopáusicas
50 años o más y otro 49% padece osteopenia o baja densidad mineral que experimentan unafractura tienen que someterse a una prueba
ósea. Las fracturas asociadas con la osteoporosis, especialmente dela de DMO para determinar si padecen osteoporosis; si es así, se
cadera y la columnavertebral, son una de las principales causas de añade tratamiento para la osteoporosis al tratamiento dela fractura.
morbimortalidad, y aumentan de manera proporcional con la edad. Algunas enfermedades o afecciones(p.ej., enfermedad de Cushing,
La osteoporosis es una complicación de la menopausia en gran parte hiperparatiroidismo,hipofosfatasia, enfermedadinflamatoria intes-
evitable, con estrategias de detección, modificacionesdelestilo de vida tinal, linfoma y leucemia) y ciertos fármacos (p. ej., fenobarbital,
e intervenciones farmacológicas disponibles para evitarla y tratarla. fenitoína, corticoesteroides,litio y tamoxifeno) están asociados con
La densidad mineral ósea (DMO)es un indicador indirecto de la pérdida ósea. Puede que las mujeres que padecen estas afecciones
la fragilidad de los huesos. Se cuantifica mediante la absorciometría o toman estos fármacos tengan que hacerse la prueba con mayor
dual de rayos X de la cadera o la columna lumbar. Los resultados frecuencia.
se expresan en desviaciones estándares en comparación con una Hayque informar a las mujeres sobre los riesgos de la osteopo-
población de referencia estratificada por edad, sexo y raza. La pun- rosis y las fracturas relacionadas. Las medidas preventivas adicio-
tuación T se expresa comola desviación estándar respecto a la DMO nales incluyen las siguientes:
máxima media de una población joven-adulta sana y la puntuación + Consumo adecuado de calcio (como mínimo de 1000-1300
Z se expresa como la desviación estándar respecto a la DMO media mg/día) mediante aporte complementario en la alimentación si
de una población de referencia del mismo sexo, raza y edad quela las fuentes alimentarias son insuficientes.
paciente. Las puntuaciones Z y T se utilizan para las cuantificaciones + Consumo adecuadode vitamina D (600-800 UI/día) y exposición
de la cadera y la columna vertebral. La Organización Mundial de la a las fuentes naturales de este nutriente.
Salud (OMS)define una puntuación T de DMO normal como > 1. +» Ejercicios de carga y fortalecimiento muscular con regularidad
La osteopenia (baja masa ósea) se define como una puntuación para reducir las caídas y evitar fracturas.
T entre —1 y -2.5. La osteoporosis se define como una puntuación T + Dejar de fumar.
< -2.5. Debido a la varianza de los valores obtenidos conlos distintos + Consumo moderadode alcohol.
equipos comerciales y en diferentes lugares, las puntuaciones T y Z + Estrategias de prevención de caídas.
no pueden emplearse como auténticas pruebas de detección, pero
son buenos indicadores pronósticos del riesgo de fractura. Cuando La osteoporosis se comenta detalladamente en el capítulo 41.
estas puntuaciones revelan una densidad ósea baja, puede utilizarse
la herramienta FRAX (fracture risk assessment tool) en mujeres Diabetes mellitus
mayores de 40 años para predecir el riesgo de fractura en los próxi- Es ungrupodetrastornos cuyo rasgo común a todosellos es la hiper-
mos10 años. Esta herramienta se desarrolló en colaboración con la glucemia. Aunque no haya síntomas presentes, esta enfermedad
OMSy puedeutilizarse para guiar las decisiones sobre las interven- puede provocar complicaciones a largo plazo. Lo ideal sería detec-
ciones, incluidas las modificacionesdel estilo de vida y el tratamiento tarla y tratarla en los estadios iniciales. Se recomienda realizar una
farmacológico para evitar o enlentecer la pérdida ósea. pruebade detección de glucemia en ayunas en las mujeres a partir de
El ACOG recomiendala realización de pruebas de DMO para los 45 años y cada 3 añosa partir de entonces.
todaslas mujeres posmenopáusicasa partir de los 65 años. También El cribado debe considerarse en todos los adultos con sobre-
deben realizarse pruebas de DMO en mujeres posmenopáusi- peso (IMC > 25 kg/m?) y con factores de riesgo adicionales como
cas más jóvenes que tienen como mínimo un factor de riesgo de los siguientes:

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20 Sección |: Ginecología y obstetricia general

TABLA CRITERIOS DIAGNÓSTICOSY CRIBADO PARA DIABETES MELLITUS

Prueba Cribado con prediabetes* Diagnóstico de diabetes”

Glucosa sérica en ayuno 100-125 mg/dL Mayoro igual a 126 mg/dL

(glucosa en ayunoalterada)

Prueba de tolerancia a la glucosa 140-199 mg/dL Mayor o igual a 200 mg/dL

de 2 h con 75 g de glucosa (tolerancia a la glucosa alterada)

Hemoglobina A1C 5.7-6.4% Mayoro igual a 6.5%

Glucosa sérica al azar N/A Mayoro igual a 200 mg/dL en pacientes con síntomasclásicos
de hiperglucemiao crisis de hiperglucemia

«Si los resultados del cribado son negativos, deben repetirse en 3 años; si los resultados son positivos, repita el cribado usando el mismo método,si es posible.
"Silos resultados de dos pruebasdistintas sobrepasan los umbrales diagnósticos, se confirmael diagnóstico de diabetes.
Datos de Standards of medical care in diabetes, 2014. American Diabetes Association. Diabetic Care 2014;37 (Suppl 1):514-580.
Reimpreso con permiso de Guidelinesfor Womens Health Care, 4th ed. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists.

+» Inactividadfísica. que con frecuencia la hipertensión es asintomática, el ACOG reco-

» Familiares de primer grado con diabetes. mienda el cribado anual de hipertensión en mujeres y niñas de 13
+ Etnia/raza de alto riesgo (p.ej., afroamericanos,latinos, nativos años o mayores. La prehipertensión (120-139/80-89) debe motivar
americanos,asiático-americanos, delas islas del Pacífico). unarevisión para buscar comorbilidadesy realizar una evaluación
+» Mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional o que tuvieron másfrecuente dela tensión arterial.
un recién nacido que pesó más de 4 kg.
+» Hipertensión (TA > 140/90 mm Hg) o con tratamiento antihi- Trastornosde loslípidos
La cardiopatía coronaria (CC) es una de las principales causas de
pertensivo.
+ Colesterol HDL < 35 mg/dLo nivelesdetriglicéridos > 250 mg/dL. muerte en el hombre y la mujer en Estados Unidos y representa
+ Mujeres con síndrome de ovario poliquístico. aproximadamente 500000 muertes cada año. Las concentraciones
+ Hemoglobina A1C > 5.7%. anómalas de colesterol se han relacionado con la ateroesclerosis y
las enfermedades cardiovascularesy cerebrovasculares. Los médi-
+ Otrostrastornos médicosasociados conresistencia a la insulina
como obesidad grave con acantosis nigricans. cos y los pacientes deben recordar que una reducción de 1% delas
+ Historia de enfermedad cardiovascular. concentracionesséricas de colesterol se traduce en una reducción
de 2% dela tasa de CC. En cuanto a las concentraciones de lípi-
Los métodosy criterios de cribado se exponen en la tabla 2.2. dos, se determinan las lipoproteínas de baja densidad, las lipo-
proteínas de alta densidad los triglicéridos. Aproximadamente
Enfermedadtiroidea uno de cada cinco adultos estadounidensestiene una concentra-
A menudo la enfermedad tiroidea es asintomática y sin trata- ción elevada de colesterol total (2 240 mg/dL).
miento, puede conducir a complicaciones médicas serias, inclu- Las directrices actuales recomiendan realizar un lipograma
yendola aparición de demencia en adultos mayores. Debido a que en las mujeres sin factores de riesgo cada 5 años, a partir de los 45
en mujeres mayores el hipotiroidismo puede presentarse como años. Puede ser apropiado iniciar el cribado antes en las mujeres
demencia, se debe solicitar la tirotropina en mujeres sin factores con factores de riesgo como historia familiar de hiperlipidemia
de riesgo cada 5 años, empezando a los 50 años. familiar o enfermedad cardiovascular prematura (< 50 años en
Puede ser adecuada la detección temprana o másfrecuente en hombres y < 60 años en mujeres). Otros factores de riesgo inclu-
mujeres con claros antecedentes familiares de enfermedadtiroidea yen el antecedente personal de CC ateroesclerosis no coronaria
o autoinmune (el hipotiroidismo subclínico puede estar relacio- (p. ej., aneurismaaórtico abdominal, enfermedadarterial perifé-
nado conperfiles lipídicos anormales). rica, estenosis de la arteria carótida), así como historia personal
o familiar de enfermedad vascular periférica, obesidad, diabetes
Hipertensión arterial mellitus y múltiples factores de riesgo de CC (p.ej., tabaquismo
Se calcula que aproximadamente 30% de los adultos de 20 años o e hipertensión).
más padecehipertensión arterial, que se define como unatensión
arterial sistólica > 140 mm Hg o unatensión arterial diastólica Obesidad
> 90 mm Hg. Lahipertensión arterial es uno de los factores de La obesidad está asociada con mayor riesgo de cardiopatía, dia-
riesgo más importantes de cardiopatía y accidente cerebrovascular, betestipo 2, hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer (endo-
dos de las tres principales causas de mortalidad entre las mujeres. metrial, colon, mama), apnea del sueño,artrosis, colecistopatía
La hipertensión arterial también es unadelas principales causas de y depresión. Se recomienda medir la estatura y el peso, y calcu-
mortalidad. Aproximadamente untercio de las mujeres con hiper- lar el IMC comoparte de la evaluación periódica (cuadro 2.5).
tensión arterial desconocen que padecen esta afección. Debido a Las personas obesas con un IMC de 30 o mástienen unriesgo de

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribadoy la atención preventiva 21

conductual y posiblemente medicamentos antes de dicha

Índice de masa corporal cirugía.

Otras afecciones

¡elauebejonma1sqo ÑejBojo9au/9:] uO1D99s

+ IMC< 18.5 = pesoinsuficiente
+ IMC 18.5-24.9 = peso normal Finalmente, la exploración anual es el momento ideal para el cri-
+ IMC 25-29.9 = sobrepeso bado de toxicomanías, depresión y problemas psicosociales como
estrés, trastornos de la alimentación y conductas autolesivas no
+» IMC 30-34.9 = obesidad moderada (Clase I)
+ IMC 35-39.9 = obesidad importante (Clase II) suicidas.
+ IMC> 40 obesidad patológica (Clase III)
National Heart, Lung, and Blood Institute and North American
Association for the Study of Obesity. The Practical Guide: Identification,
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Bethesda,
MD: National Institutes of Health; 2000. La paciente regresa al cabo de 3 sem y explica que presenta una
mejoría en el prurito y además que su médico general hizo un
ligero ajuste en su pauta de insulina. Debido a la consulta previa,la
paciente sigue preocupada por el continuo prurito vulvar. Usted le
muerte hasta dos veces mayor. El tratamiento más habitual es la informa que ambasbiopsias vulvares muestran un carcinoma vul-
terapia conductual, pero la cirugía bariátrica es una opción que var temprano. Al escuchar estas noticias, se preocupa; sin embargo,
puede considerarse en pacientes con obesidad mórbida y han la tranquiliza diciéndole que espera un buen desenlace para este
demostrado ser resistentes al tratamiento. Debido a los efectos problemay solicita de inmediato unavisita con el ginecólogo oncó-
adversos constantes y a menudo graves de la cirugía bariátrica, logo. Posteriormente, el oncólogo le informa que trató con éxito el
debe considerarse un tratamiento de último recurso y se deben carcinoma vulvar no invasivo en una etapa temprana, y la deriva
hacer todos los esfuerzos para implementar el tratamiento nuevamente a su consulta, agradeciéndolela referencia.

thePoint' http://thepointlww.com/espanol-Beckmann8e

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CAPÍTULO

Ética, responsabilidad y seguridad de la

paciente en ginecología y obstetricia
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association ofProfessors of
Gynecology and Obstetrics (APGO):

CUESTIONES ÉTICAS Y LEGALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Los estudiantes deben poder apreciar la importancialegal de la confidencialidad y el consentimiento

informado. Deben definir los conceptosbásicos de la ética y aplicarlos a los problemasclínicos en obs-
tetricia y ginecología. Han de entenderel papel del ginecólogo como defensor de la salud de la mujer.

CASO CLÍNICO En algunascircunstancias,estos asuntos pueden dar lugar a problemas

de omisión o comisión conrelación a la seguridad de la paciente. Este
Una abogada de 27 años de edad es derivada por su médico general,
capítulo se enfoca en tres áreas(ética, responsabilidad médica y seguri-
que le había proporcionado atención ginecológica general desdela
dad del paciente) con el objetivo de ayudar a la paciente, al médico ya
pubertad, además de la anticoncepción. Anteriormente, no había
cualquier persona involucrada en estos dilemas a que tome las mejores
tenido ningún problema relevante, pero en los últimos 18 meses opciones de tratamiento.
ha acudido a la consulta cinco veces, refiriendo secreción vaginal
fétida. En su primera visita se le diagnosticó Trichomonas vaginalis
y recibió tratamiento; los resultados para otras infecciones de trans- ÉTICA
misión sexual fueron negativos. El médico de referencia menciona A menudolos médicosse enfrentan a dilemaséticos enel proceso de la
queal interrogarla sobre sus antecedentes y práctica sexual muestra tomade decisiones clínicas (manejo clínico). El uso de un marco ético
unaactitud muy reservada, lo que le parece inquietante. La paciente organizadoen tales situaciones resulta útil para garantizar quela eva-
menciona que no deseaba discutir más sobre este tema. Debido al luación de las circunstanciasy la toma de decisiones podrán realizarse
aumento de la secreción vaginal fétida acude cuatro veces más a la de manerasistemática, antes que basándose en las emociones,las
consulta del médico general, pero éste no puedellegar a un diagnós- preferencias personales o las presionessociales del médico. Existen
tico. Ella se muestra cada vez másinsatisfechay solicita una consulta varias perspectivas y abordajes que se pueden utilizar, incluyendo
con el especialista, quien podría averiguar la infección que ocasio- la ética basada en principios, la atención ética, la ética feminista,la
nabadichasecreción.Alvisitarlo a usted,el especialista, le insiste que ética comunitaria, la ética basada en casos yla ética basada en vir-
tiene un problema importante y que espera que lo puedaresolver. En tudes, como se muestra en la tabla 3.1. Uno de estos sistemas, la
lugar de entablar una discusión específica y detallada sobre la des- ética basada en principios,se utiliza ampliamente por su simplicidad
carga vaginal, la paciente se muestra evasiva y vaga sobre sus ante- y estructura agradable. La tabla 3.2 describe cómo pueden aplicarse
cedentes sociales y le menciona que ha pedido la baja de su nuevo los cuatro principios de la ética basada en principios. Es importante
empleo,sin especificarle el motivo. Ella dice que debería utilizar el considerar que no se puede aplicar unasola perspectiva o abordaje en
tiempodevisita para tratar su secreción vaginal, en lugar de hacerle cualquiersituación clínica. También es necesario recordar que no son
preguntas sobre otros asuntos poco importantes y no relacionados. mutuamente excluyentes y de hecho podrían complementarse pues se
enfocana diferentes aspectos de los problemaséticos.

INTRODUCCIÓN Ética basada en principios

En ocasiones, los pacientes y sus médicos se enfrentan con dilemasal El manejo clínico basado en principios consiste en una revisión sis-
elegir o implementar una decisión en el manejo clínico, aun cuando temática del caso utilizando los cuatro principios éticos:
hay suficiente información médica para seguir uno O algunos planes
lógicos de tratamiento. Estas situaciones pueden representar un pro- 1. El respeto por la autonomía del paciente reconoce el dere-
blema ético, moral, económico religioso parala paciente, su familia cho de una persona a tener opiniones, tomar decisiones y
o el médico. También pueden darse problemas por conflictos entre la adoptar medidas de acuerdo con sus creencias O Sus valo-
ley yla elección de un tratamiento. Desafortunadamente, los médicos res, sin tomar en consideración las del médico, el sistema
y lossistemas de saludse sienten presionadosantela responsabilidad de salud o la sociedad, basándose en un completo enten-
médica, lo que a menudo añade otro elemento mása este problema. dimiento y libre de influencias controladoras extrínsecas.

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Capítulo 3: Ética, responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia 23

UNI EN ABORDAJES CONTEMPORÁNEOS UN ABORDAJE ÉTICO BASADO

EN LA TOMADEDECISIONES ÉTICAS EN PRINCIPIOS PARA LA TOMA
DE DECISIONES CLÍNICAS

¡eluab erolmarsgo Á elbojo9au1s :| uolo0as

Abordaje Descripción
Principio ético Problemaséticos
Ética basada Abordaje sistemático basado en cuatro principios:
en principios autonomía, beneficencia, no maleficenciay justicia BENEFICENCIA Diagnóstico y tratamiento
El deber de promoverel bienestar basados en la evidencia
Ética de la Las buenasdecisiones surgen de los rasgos del del paciente
asistencia carácter comola simpatía, compasión,fidelidad,
amor y amistad, inherentes a las relaciones AUTONOMÍA Saber lo quela paciente quiere
interpersonales Respeto porel derecho de
autodeterminación del paciente
Ética feminista La atención se basa en la igualdad de los hombres
y mujeres y en el derecho de la mujera recibir el NO MALEFICENCIA Impactodel tratamiento enla
mismo cuidadoy tratamiento El deber de no hacer daño o vida de la paciente
causarlesiones
Ética La atención se basa en valores, metas e ideales que
comunitaria comparte la comunidad, en lugar del individuo JUSTICIA Lapreferencia dela paciente, las
Asegurarse de que la paciente necesidadesde la sociedad y los
Ética basadaen La atención se basa en la experiencia previa recibe lo que es “debido” límites del tratamiento impuestos
los casos y el conocimientocientífico obtenido deella, porla ley
entendiendo que puede modificarse con la
información nueva
color, religión, nacionalidad, creencias políticas, situación finan-
Ética basada La atención se basa en el médico,facilitado
en la virtud por cualidades en su carácter como honradez, ciera o algún otro factor, así como abstenerse de cualquier conflicto
prudencia,justicia, fortaleza, templanza, de intereses. La aplicación de estos principios implica sopesar los
integridad, modestia y compasión beneficios y los daños, tanto los daños deliberados como los que se
prevé que pueden surgir pese a las mejores intenciones (p. ej. efec-
tos indeseables de la medicación o complicacionesdel tratamiento
quirúrgico).
El respeto de la autonomía proporciona sólidos fundamentos
4. La justicia es el principio de dar a los demás lo que les corres-
morales para el consentimiento informado en que un paciente,
ponde. Es el más complejo de los principios éticos, en parte
suficientemente informado sobre su afección y los tratamientos
porque el médico es el encargado de distribuir los limitados
disponibles, elige libremente tratamientos específicos o no tra-
recursos médicos. La justicia es la obligación de tratar equi-
tarse. Intentar hacer caso omiso de la autonomía del paciente para
tativamente a aquellos que son iguales o se parecen según los
promoverlo queel clínico percibe como los mejores intereses del
criterios que se hayan seleccionado. Las personas deben recibir
paciente se denomina paternalismo y es una violación al principio
un trato equitativo, a menos que los datoscientíficos y clínicos
de autonomía. La autonomía no impide que el médico ofrezca una
determinen que son diferentes en aspectos que guardan relación
recomendaciónde tratamiento basada en la evidencia, en su expe-
con los tratamientos en cuestión.
riencia y juicio personal, siempre que se entienda claramente que
el médico no espera o necesita que el paciente siga esta recomen- Directrices para una tomade decisiones éticas
dación, sino simplemente que la considere al tomar su decisión. El uso de un método sistemático y por etapas para afrontar una
2. La beneficenciaesla obligación de promover el bienestar ayu- situación clínica complicada ha beneficiado constantemente a pa-
dandoal paciente a tomarla mejor decisión posible en cuanto al cientes, familiares, médicos, sistemas de salud (incluyendoal hos-
tratamiento médico o quirúrgico,es literalmente “hacerel bien”. pital) y a la sociedad en general. En el cuadro 3.1 se muestra un
La responsabilidad del médico es siempre actuar en beneficio ejemplo de este método.
del paciente. Al sopesar la beneficencia y el respeto de la auto- Existen siete pasos en el proceso de la toma de decisiones:
nomía,el clínico debe definir los mejores intereses del paciente
de la manera más objetiva posible. 1. Identificar a las personas que han de tomar las decisiones. El
3. La no maleficencia deriva dela beneficencia, obligando al médico primer paso al tratar cualquier problema consiste en responder
a no dañar, causar o permitir unalesión a la paciente. El precepto alasiguiente pregunta: ¿A quién le corresponde tomaresta deci-
bien conocido primum non nocere (“primero no dañar”) proviene sión? Generalmente, se supone quela paciente poseela autoridad
de este principio ético. Esto también incluye la obligación del y la capacidad necesarias para decidir entre diferentes opciones
médico de mantenerse competente a través del estudio, la aplica- médicamente aceptables o rechazarel tratamiento. La capacidad
ción y la mejora del conocimiento y habilidades médicas, así como dependede la habilidad del paciente para comprenderla informa-
a hacerfrente yreivindicar cualquier comportamiento que dismi- ción y entenderlas implicaciones de la información presentada,
nuya su capacidad parala práctica, como el abuso de sustancias. por lo que puede variar de acuerdo con cada persona. No debe
Además, el médico debe evitar cualquier discriminación por raza, confundirse la capacidad con la competencia (autoridad para

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24 Sección I: Ginecología y obstetricia general

Un caso: cinco estrategias

Aunque varias estrategias para la toma de decisioneséticas pueden generar la misma respuesta en unasituación que exige una
decisión,las estrategias se centrarán en aspectos distintos, aunque relacionados, de la circunstancia y la decisión.
Considere, por ejemplo, cómodistintas estrategias podrían abordar las intervenciones parael bienestar fetal si una mujer
embarazada rechaza las recomendaciones médicaso realiza acciones que ponenalfeto en situación de riesgo.
1. Unaestrategia basada en los principios intentaría identificar los principios y las normas pertinentes al caso. Éstos podrían com-
prender la beneficencia-no maleficencia para la mujer embarazaday el feto, la justicia para ambas partes y el respeto de las deci-
siones autónomas de la mujer embarazada. Estos principios no pueden aplicarse de manera mecánica. Al fin y al cabo, puede que
no esté claro si la mujer embarazada está tomando una decisión autónoma, y puede haber debates sobre el equilibrio de los pro-
bables riesgos y beneficios de las intervenciones para todos los interesados, además de qué principio debe tener prioridad en este
conflicto. Los códigos y comentarios profesionales pueden ofrecer cierta orientación sobre cómo resolver este tipo de conflictos.
2. Unaestrategia basada en las virtudes se centraría en las líneas de acción a las que las virtudes dispondrían y deben disponer al
ginecólogo. Por ejemplo, ¿qué línea de acción sería la consecuencia lógica de la compasión? ¿De la respetuosidad?, etc. Además,
al ginecólogo puede resultarle útil formular una pregunta más general: ¿Qué línea de acción expresaría mejor el carácter de un buen
médico?
3. Una ética de la asistencia se concentraría en las repercusiones de la virtud del afecto en la relación especial del ginecólogo conla
embarazada y conelfeto. En el proceso de deliberación, generalmente las personas queutilizan esta estrategia se resistirían a consi-
derarla relación entre la mujer embarazaday el feto como unarelación de confrontación, y reconocerían que la mayoría de las veces
las mujeres están paradigmáticamente dedicadas al bienestar del feto y que los intereses maternos y fetales normalmente coinciden.
Noobstante,si existe un conflicto real, el ginecólogo tiene que resistirse a tomar partido. En vez deesto, tiene que tratar de encontrar
unasolución paraidentificar y sopesar sus deberes en estas relacionesespeciales, situando dichos deberes en el contexto de los valores
y las preocupaciones de una mujer embarazada, en lugar de especificar y sopesar principios o derechosabstractos.

Usando otro ejemplo, considere un caso en el que una mujer embarazada rechazael ingreso al hospital para ser tratada con reposo
en cama o tocolíticos, Harris combinala atención o la perspectiva relacional con una perspectiva feminista para tener una “mirada
mucho más amplia” que aquella derivada de la ética basada en principios:

El clínico centrará su atención en las principales relaciones sociales y familiares, el entorno y las restricciones que puedan influir
en la toma de decisiones de una mujer embarazada, como la necesidad de cuidar otros niños en casa o continuar trabajando
para mantener a otros miembrosde la familia, o cualquier proyecto de vida que esté ocupando. El médico tratará de brindar
alivio en esas áreas... (Frecuentemente) se logra el bienestar fetal cuando se alcanzael bienestar materno.*
4. Comoel ejemplo sugiere, el abordaje basado en la ética feminista contemplará las estructuras sociales y los factores que limitan
y controlan las opciones y decisiones de la mujer embarazada en esa situación, y buscará modificar cualquiera que pueda cam-
biarse. También consideraría las implicaciones que cualquier intervención pudiera ejercer para controlar las acciones y eleccio-
nes de la mujer, por ejemplo, en casos extremos, el reducir a la mujer embarazada al estado de “contenedor fetal” o “incubadora”.
5. Finalmente, una estrategia basada en casos se plantearía si existen casos parecidos que guardan relación con el caso actual y que
constituyen un precedente. Por ejemplo, un ginecólogo puede plantearse tratar de conseguir una orden judicial para un parto por
cesárea que él cree que aumentaría las probabilidades de supervivencia parael futuro hijo, pero que la mujer embarazada sigue recha-
zando. Al plantearse qué hacer, el médico puede preguntarse, como han hecho algunostribunales, si existe un precedente útil en el
consenso arraigado de no someter a una persona que no da su consentimiento a una intervención quirúrgica para beneficiar a un
tercero, por ejemplo, mediante la extirpación de un órgano para un trasplante.*
*Harris LH. Rethinking maternal-fetal conflict: gender and equality in perinatal ethics. Obstet Gynecol 2000;96:786-91. En American College of Obstetricians
and Gynecologists. Ethical Decision Making in Obstetrics and Gynecology. ACOG Committee Opinion 309. Washington DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2007.
“En Re A.C.572.

tomar decisiones). La competencia se basa en una estricta reso- Si se determina de formajurídica que una paciente es incompe-
lución jurídica que toman profesionales en el cuidado de la salud tente o si el médico cree que la paciente no tiene la capacidad para
con experiencia en esta determinación (psicólogos, psiquiatras y tomar decisiones, se debe identificar a un sustituto en la toma
otros), un abogado o un juez. Comprenderla diferencia entre la de decisiones. En ausencia de un poder notarial, se puede soli-
capacidad y la competencia de la paciente es crucial en situacio- citar a los familiares que tomen las decisiones del apoderado. En
nesdifíciles y emotivas, donde deben tomarse decisionesclínicas. ciertas situaciones, se puedesolicitar al tribunal que nombre a un

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Capítulo 3: Ética, responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia 25

guardián. El sustituto en la toma de decisiones debe esforzarse en todos los médicos, cada día y con cada paciente. Explicado de
tomarla decisión que la paciente hubiera querido, y si no se saben formasencilla, consiste en que el médico le informe al paciente
los deseos de la paciente, tomará una decisión que promueva sus sobre las diversas opciones disponibles para el cuidado preven-
mejores intereses. En situaciones de urgencia, los médicos pue- tivo y los problemas específicos. El proceso del consentimiento
dentener que asumir este papel por un tiempo limitado, en lo que informado es responsabilidad del médico y no puede delegarse a
se identifica a un sustituto en la toma de decisiones. En el ámbito otras personas. Esta explicación debe abarcar tanto los hallazgos
y la información disponible en este momento como los estudios 2
>2
obstétrico, se considera que la mujer embarazada es la persona
2
adecuada para la toma de decisiones relacionadas con el feto. subsecuentes que pueden ser recomendados, mencionando sus 9
S
indicaciones,riesgos, beneficios y alternativas. Debe mencionarse a
E>
. Recopilar la información de la forma más objetiva posible.
lo

Puede recurrirse a otros especialistas para facilitar esta tarea. al paciente que tiene la opción de norecibir tratamiento. Si este aSs
. Identificar y evaluar todas las opciones médicamente desea que otro médico intervenga, puede ser de utilidad recurrir 2
2
[0

apropiadas. a otros especialistas o hacer unareferencia. Durante estas conver- 2

saciones se da la oportunidadal paciente de hacer preguntas a las
S
4. Evaluarsistemáticamente estas opciones. Después de elimi- a2
que el médico debe responder ampliamente. Este proceso con- 2
nar las opcionessin ética, se revisan las opciones restantes y se 2
En
templa cada acción del médico, desde recetar una aspirina para
elige el “mejor tratamiento” En general, los valores del paciente
serán el factor más importante cuando se proceda a la toma de
unacefalea hasta una cirugía mayor. En la práctica actual, el con-
sentimiento informadoes de particular importancia como parte
decisiones.
de los principales procedimientos y decisiones de tratamiento,
. Identificar conflictos éticos yfijar prioridades.
SO Y

como el parto y la cirugía. La documentación adecuada del pro-

- Seleccionar la opción que puedejustificarse mejor.
ceso incluye la firma de la forma de consentimiento informado,
. Revalorar la decisión después de ponerla en práctica, de
que establece que se ha seguido este proceso y que el paciente
acuerdo conlos resultadosclínicos. Si el tratamiento no resolvió
accedeal plan de tratamiento sugerido (o a ningún tratamiento en
el problema de forma adecuada, puede revisarse la información
este momento). El paciente, un testigo y generalmente el médico
obtenida y optar por otro plan de tratamiento. En este momento
firman el documento que se almacena en el expediente médico. A
puedenser preguntas valiosas: ¿Se tomó la mejor decisión posi-
menudose entrega unacopiaal paciente.
ble? ¿Quélecciones puedenextraerse de la discusión y la resolu- A pesar de ello, en ocasiones el paciente o su familia siguen
ción del problema?
cuestionando las decisiones y los resultados del tratamiento. En
estas circunstancias puede sobrevenir un juicio de responsabilidad.
Es importante que el médico encuentre o elabore directrices parala
toma de decisiones que puedan aplicarse de manera sistemática al
enfrentarse a dilemaséticos. El American College of Obstetricians Confidencialidad
and Gynecologists (ACOG) y muchas otras organizaciones profe- El respeto a la autonomía incluye el derecho del paciente a decidir
sionales ofrecen directrices que a menudofacilitan esta importante cómo y con quién compartirá su información personal. La viola-
tarea a los médicos. ción de la confidencialidad disminuye la confianza en la relación
A pesar de todo, en ocasiones los resultados del tratamiento médico-paciente y, finalmente, en la atención sanitaria. En casos
médico y quirúrgico son adversos o inesperados. Sin duda, es res- raros se puedenjustificar las violaciones de la confidencialidad para
ponsabilidad ética del médico darle al paciente (y a su familia e inte- protegeral paciente de riesgos graves.
resados) la mejor y más honesta explicación sobre lo que pasó y por
qué sucedió. También es su responsabilidad documentar esta expli-
Conflictos de interés
cación en el expediente médico. Cuando la paciente o sus familiares
ponen en dudaesta explicación, aparece el fantasmade la responsa- Los posibles conflictos de interés deben resolverse considerando
bilidad médica (en ocasiones confundido con negligencia médica). cuál es el mejor interés para el paciente. La prescripción de medi-
camentos, dispositivos o tratamientos debe basarse en indicaciones
médicas y no debe verse afectado porintereses, directos o indirec-
RESPONSABILIDAD MÉDICA tos, o promociones de compañías farmacéuticas u otras terceras
partes. El profesional sanitario debe revelar cualquier conflicto de
Cuandoel paciente percibe queel resultado es inferior a lo espe-
intereses, real o potencial, que podría afectar significativamente la
rado puede sobrevenir una acción de responsabilidad médica
(p. ej. una demanda). Estas situaciones pueden prevenirse de atención del paciente. Puede ser necesario consultar con otros pro-
mejor forma con la práctica de la medicina basada en la eviden- fesionales o un comité de ética.
cia, así como con la comunicación clara, honesta y completa entre
el médico y la paciente. Es muy importante contar con una infor- Medida de responsabilidad médica
mación debidamente detallada en el expediente médico. Una medida de responsabilidad médica puede representar una
fuente significativa de miedo y ansiedad para el médico. Puede ser
útil conocer los componentes de tales medidas, así como saber que
Consentimiento informado
en el sistema actual de jurisprudencia la demanda puede presen-
Solicitar un “consentimiento informado” es de hecho un pro- tarla el paciente o el familiar, sin importar la verdadera calidad del
ceso que forma parte de la atención y debe ser realizado por servicio médico prestado. Es preciso obtener la ayuda de recursos

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26 Sección |: Ginecología y obstetricia general

comoel “gerente de riesgos” del sistema de salud o de la consulta, La seguridad del paciente se refiere al análisis sistemático de
así como asesoría legal. los errores médicos que mantiene la responsabilidad individual
Los componentes de una medida legal varían de un estado a minimizando la culpa individual. El primer conjunto de Metas
otro, pero en la mayoría de las situaciones existen las siguientes Nacionales para la Seguridad del Paciente lo estableció la Joint
similitudes: Commission en 2003 y se modifica anualmente. Las metas están
diseñadas para ser explícitas, las cuales se basan enla evidencia,y
+ Uncertificado de mérito es una pequeña declaración escrita que
cuantificables.
generalmente hace un médico que conoce los detalles del acto,
El American College of Obstetricians and Gynecologists pro-
argumentando que hay suficiente información para respaldar una muevelos siguientes seis principios para promoverla seguridad de
medidade responsabilidad médica. Para que la demandaprosiga, el
la paciente.
certificado debe ser aprobado por untribunal.
+» Identificar al(los) demandante(s) (el paciente o en algunas oca- 1. Desarrollar una «cultura para la seguridad del paciente
siones sus familiares) y ellos) demandado(s) (el médico, el hos- enfocada en los sistemas de atención en lugar de los pacien-
pital o el sistema de salud involucrado en el caso). tes. De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and
+ El demandante presenta una demandaespecificando quées lo Quality, una cultura de seguridad efectiva incluyelo siguiente:
que cree que está mal y por qué. + Reconocerla naturaleza de alto riesgo en las actividades de
+ Los abogados de ambas partes solicitan el expediente médico una organización y la determinación de realizar operaciones
y cualquier otra información relevante (estudios de laboratorio, seguras en formaconsistente.
cuentas y estados financieros y algunosescritos). Algunos datos + Ambientelibre de culpas (también conocido como una cul-
se consideran exentos (privilegiados, por lo que no pueden utili- tura de justicia) donde las personas son capaces de reportar
zarse) comolas entrevistas con el abogado. errores o faltas sin miedo de reprimendao castigo.
+ Promoverla colaboración entre los distintos rangos ydisci-
Ambaspartes contratan un perito, quien se espera tenga cono- plinas para buscar soluciones a los problemas de seguridad
cimientos sobre el manejo médico relacionado con el caso. El perito
del paciente.
no debeverse influenciado por quién lo contrató o cuánto cobrará
+ Comprometer los recursos de la organización para evaluar
por sus servicios. En la práctica, los expertos a menudo abogan por
los problemas de seguridad.
el cliente representado porel licenciado quien los contrató. Muchas
2. Implementar prácticas recomendadas para la administra-
organizacionesprofesionales emiten lineamientos para estas perso-
ción segura de medicamentos para mejorar la legalidad de las
nas. El ACOG tieneestos lineamientos. Las opiniones de estas per-
notasescritas, garantizar que las órdenes médicasestén comple-
sonasson teóricas y se basan únicamente en la información médica
tas, evitar las abreviaturas no estandarizadas, “Siempre dirigir.
y su conocimiento en estas cuestiones.
nunca seguir” (usar un O antes para dosis menores de 1 unidad
[p. ej. 0.1, no .1] y nunca usar un O final después de un punto
Diferencias entre mala práctica y mal resultado decimal[p.ej. 1 mg, no 1.0 mg]), explicar las instrucciones para
Un mal resultado médico se define como un desenlace indesea- administrar el medicamento así como los parámetros para los
ble que no se relaciona con la calidad del cuidado proporcionado. Para
fármacos administrados por razón necesaria (PRN), y limitar
que un resultado sea considerado como una mala práctica médica las órdenes verbales en situaciones urgentes, garantizando que
debe demostrarse que fue el resultado de una negligencia (p. ej., la personaa la que van dirigidas las ponga por escrito.
el cuidado proporcionado fue menoral estándar de calidad esperado).
3. Reducir la probabilidad de errores quirúrgicos mediante pro-
La mala práctica médica se diferencia del mal resultado médico
cesos de verificación previos al proceso, marcaje delsitio quirúr-
demostrando que hubo negligencia.
gico,yrealizar “tiempos fuera” antes dela cirugía (verfig. 3.1).
Despuésde revisar todala información disponible y las opinio-
4. Mejorarel lavado de manos para intentar reducir las 90000
nesde los peritos, los abogados del demandante y del demandado
muertes de pacientes relacionadas con infecciones asociadas
tienentres opciones: 1) llegar a un acuerdo, otorgándole una com-
con el hospital.
pensación económica específica al demandante, que por lo gene-
5. Mejorar la comunicación con los profesionales de atención
ral no se da a conoceral público general; 2) acordar que el caso
sanitaria garantizando la información completa y precisa, espe-
de mala práctica es improcedente, por lo que la queja es retirada
cialmente durante la transición de la atención. La causa más
(“abandonada”) sin darse a conoceral público general; 3) estar en
común de resultados adversos prevenibles es un error de comu-
desacuerdo acerca de si existe o no mala práctica, por lo que se
nicación. La entrega del paciente, o la entrega de turno, con-
lleva el caso a la corte donde comienzaeljuicio.
siste en transmitir la información del paciente de un proveedor
o equipo responsable a otro. Las entregas deben ser interacti-
SEGURIDAD DEL PACIENTE vas, dándole al proveedor que recibe al paciente la oportunidad
El informedel Institute of Medicine “Errar es humano: construyendo de hacer preguntasy aclarar los puntosdel tratamiento. El uso de
unsistema de salud másseguro en el 2000”destacó quela seguridad terminología médica estandarizada puede evitar errores en la
del paciente y los errores médicos desempeñan un papel importante comunicación. El ambiente enel que se desarrolla la entrega del
en la lesión y muerte de los pacientes. En consecuencia,la seguridad paciente debe estar libre de distracciones para mejorar la comu-
del paciente y la reducción de los errores se ha vuelto prioritaria para nicación y disminuir las interrupciones. Debe mantenerse la
los profesionales del cuidadodela salud los sistemas de salud. confidencialidad de la paciente y sólo aquellos involucrados en

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Capítulo 3: Ética, responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia 27

Organización Mundial Seguridad del paciente

MAINE le COERETl 11 >

Antes de inducir la anestesia Antes de ir la piel NETO ERETEL

(al menos con una enfermeray un anestesiólogo) (con una enfermera, anestesiólogo y cirujano) (con una enfermera, anestesiólogo y cirujano)

O Confirmar que todos los miembros del equipo La enfermera confirma verbalmente:
_se hayan presentado por su nc inción O El nombredel procedimiento
mbredelpat O Verificar que el instrumental, las compresasy las

- |p18u9belolnajs
¡miento y dónde se hal agujas estén completas
O Etiquetar las biopsias (leer en vozalta las etiquetas,
incluyendo el nombredel paciente)
últimos 60 minutos?
p Mencionar si hay problemas con el equipo que
deban abordarse

Parael cirujano, anestesiólogo y enfermera:

Porel cirujan O ¿Cuáles son los principales problemasparala
O : ¿Cuáles lospasoscríticos o no rutinarios? recuperación y el tratamiento de este paciente?
D ¿Cuánto tiempo requiere para atender el caso?
Do ¿Cuáles lapérdida sanguíneaanticipada?
Para el anestesiólogo: y as
en problemas específicos para este paciente?.

n irmadosi solicita esterilización —

E yendo el indicador delos resultados)?
O ¿Hayproblemas o preocupaciones conel equipo?
¿Se cuenta con pruebas de imagen esenciales?
Ds
O Noesaplicable

Esta lista no pretende ser exhaustiva. Se recomiendan adiciones y modificaciones para adaptarse a la práctica local. Revisada 1 /2009

FIGURA3.1. Lista de cotejo de la seguridad quirúrgica de la OMS.

Tomada de WHOSurgical Safety Checklist. Retrieved from http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/. Copyright World Health
Organization 2009. Todos los derechos reservados.

su cuidado debenestar al tanto de la información médica prote- El consentimiento informado es un proceso de comunicación
gida. La jerarquía del personal, particularmente en un ambiente y no únicamente una forma o una hoja de papel que requiere una
educativo, puedeinterferir también con la transmisión de infor- firma. Con el consentimiento informado, el paciente debe entender
mación importante. Debe alentarse a participar a cada miembro su diagnóstico,el tratamiento sugerido, las complicaciones potencia-
presente del equipo de salud. La forma de comunicación puede les y las opcionesde tratamiento. En realidad, la toma de decisiones
ser una barrera significativa para la transmisión efectiva de clínicas es un proceso continuo donde,por un lado, el médico dirige
información vital. Deben considerarse formas estructuradas la discusión y, por el otro, los pacientes toman las decisiones. Los
de comunicación comola situación-antecedentes-evaluación-reco- médicosnecesitan informar a los pacientes cómole serán entregados
mendacióntécnica. La atencióncrítica de todos los aspectosdela los resultados de sus pruebas,tanto si son ambulatorios como hos-
entrega del paciente es crucial para el desarrollo de una cultura pitalizados. En la consulta deben implementarseestrategias para ras-
de seguridad. trear los resultados de laboratorio que puedenser un libro de registro
6. Mejorar la comunicación con los pacientes estableciendo una o avisos del ordenador. El objetivo debe ser informar a la paciente
sociedad y creando un diálogo sustancioso, fundamental para sobre el resultado de forma oportuna. Cuando un paciente está hos-
establecer la relación médico-paciente. Mejorar la comunica- pitalizado, el médico está obligado a utilizar el sistema hospitalario
ción con pacientes, escuchar sus preocupaciones y facilitar la de información para explicarle a la paciente sus resultados y lo que
colaboración activa debe ser una parte central para cualquier significan, en cuanto estén disponibles. Al mejorar la comunicación
estrategia de seguridad para el paciente. Los proveedores deben conla paciente se fortalece la relación médico-paciente y aumenta su
hablar lentamente,utilizar lenguaje no médico y no sólo permi- satisfacción,la precisión diagnóstica, el apego a las recomendaciones
tir sino promover las preguntas. terapéuticasy la calidad dela atención.

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28 Sección 1: Ginecología y obstetricia general

SEGUIMIENTO CLÍNICO paciente permite al asesor de consulta participar en la entrevista y,

finalmente, revela que un compañero detrabajo abusó sexualmente
En la primera consulta de la paciente, usted determinó que ella
de ella después de una fiesta de oficina, 3 días antes de la primera
no utiliza productos de higiene vaginal, que no ha cambiado sus
artículos de baño, incluyendoel jabón y que no tiene alergias. No visita con el médico general, cuando se encontró T. vaginalis. Con
presenta antecedentes médicos, especialmente diabetes. Su explo- lágrimas en los ojos, la paciente comenta que no lo había explicado
ración pélvica es irrelevante, no tiene secreciones, lesiones, etc. a nadie porque estaba avergonzada por no haber tomado las pre-
Usted solicita una serie de pruebas de cribado y diagnósticas. En cauciones para prevenir el ataque. Ella insiste en que está segura de
su siguiente consulta, observa que sus pruebas son negativas; sin que usted no encuentra la “sucia” infección que cree tener. Usted y
embargo, aún sigue refiriendo secreción. Repite la exploración, su equipo inician de inmediato la terapia para el síndrome postrau-
ahora con preparados en fresco, pero continúa sin obtenerel resul- mático por abuso, asegurándole que notienela culpa, reafirmando
tado esperado. Debido a que los síntomas recurrentes de secreción su deseo de salud. Se pone a su disposición y organiza unavisita de
vaginalfétida, sin un diagnóstico asociado, a menudose relacionan seguimiento; sin embargo, despuésdela terapia, accede a acudir ese
conla posibilidad de abuso sexual e incluso de violación, usted uti- mismo día a una consulta del programa de tratamiento de abuso
liza sus habilidades de comunicación empática para sondear esta que su personal programó. Usted también recibe la autorización
posibilidad más a fondo.Alinicio, la paciente se muestra resistente para revelar la información al programa detratamiento del trauma
y le advierte sobre sus derechoslegales y el peligro que corre al con- por violación y a su médico general. Posteriormente, la paciente
tinuar con más preguntasirrelevantes. Aunque usted entiende que está de acuerdo en realizar un informea la policía, que constituyeel
esta firmesolicitud coincide perfectamente con el derecho ético de primer paso parala evaluación querecibirá en el centro de atención
autonomía, también reconoce su propia responsabilidad ética al trauma. Aunque aún permanece profundamente afligida, tiene
de beneficencia, comprendiendo que sería más dañino no reco- confianza en el futuro, pues muchas personas le están ofreciendo
nocer uno o más episodios de violencia sexual. De mala gana,la ayuda sin dar ningún indicio de juicio por “su comportamiento”.

thePoint” http://thepointlww.com/espanol-Beckmann8e

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CAPÍTULO

Embriología y anatomía
Losestudiantes serán capaces de describir el desarrollo básico del embrión humanoen sus etapas.
iniciales, particularmente en lo referente a la anatomía reproductiva. Deben ser capaces de des-
cribir la anatomíadel sistema reproductivo del periodo prepuberal, reproductivo y menopáusico.

CASO CLÍNICO Nota: a lo largo de este capítulo, los términos “semanas de ges-
tación” y “semanas de desarrollo”se utilizan para describir los suce-
Usted está realizando una histerectomíatotal abdominal con sal-
sos embriológicos. Las semanas de gestación se basan en el último
pingooforectomía bilateral en una paciente con diagnóstico de
periodo menstrual, mientras que las semanas de desarrollo deno-
endometriosis grave y dolor pélvico crónico incapacitante, que
tan la edad posteriora la fertilización, por lo que son importantes
impide su adecuado desarrollo profesional y personal, sin res-
la aclaración y la consistencia.
puesta a analgésicos no opiáceos. Encuentra adherencias pélvi-
cas firmes, especialmente en la región del fórnix posterior, que
distorsionan las relaciones anatómicas normales. Continúa con EMBRIOLOGÍA
la disección a través del ligamento uteroovárico hasta llegar a la
altura del orificio cervical; sin embargo, le preocupa provocar una Los ovarios, las trompas uterinas, el útero y la porción superior
de la vagina provienen del mesodermo intermedio, mientras que
lesión accidental al uréter porla dificultad en la disección de las
los genitales externos se desarrollan a partir de unas prominen-
adherencias firmes y la posible distorsión de las relaciones ana-
tómicas normales, especialmente las del uréter. La histerectomía cias genitales situadas en la región pélvica (cloaca). A partir de la
cuarta semana (desde la fecundación) de desarrollo, el mesodermo
supracervical no es una opción porque la paciente tuvo displasia
cervical severa y una conización. En la consulta previa a la ciru- inmediato forma los pliegues urogenitales a lo largo de la pared
posterior del cuerpo. Como su nombre implica, estos pliegues con-
gía, usted le mencionó que había la posibilidad de realizarle una
tribuyen a la formación del aparato urinario y genital (fig. 4.1).
histerectomía supracervical si se encontraban adherencias firmes,
Las gónadas, los conductos genitales y los genitales externos
pero la paciente manifestó que deseaba la extirpación del cuello
pasan por unaetapa indiferente (indiferenciada) en que no es posi-
debido al estrés que le causó su estudio previo para displasia, su
ble determinar el sexo basándoseen el aspecto de estas estructuras.
tratamiento y seguimiento actual.
El sexo genético de un embrión viene determinado porel cromo-
soma sexual (X o Y) que lleva el espermatozoide que fecundael
ovocito. El cromosoma Y contiene un gen denominado SRY
INTRODUCCIÓN (sex-determining region on Y, región determinante del sexo en Y)
Es importante que los estudiantes comprendan la anatomía genital que codifica una proteína denominada factor determinante tes-
y sus precursores durante el desarrollo para aplicar los principios ticular. Cuando esta proteína está presente, el embrión desarrolla
diagnósticos y terapéuticosbásicos en la atencióndela paciente. características sexuales masculinas. El gen determinante del ova-
El conocimiento de la embriología y la anatomía del aparato rio es WNT4; cuandoeste genestá presente y SRY está ausente, el
genital femenino es útil para comprender la anatomía normaly las embrión desarrolla características femeninas.
anomalías congénitas que se dan. La embriología puede ser útil en Las gónadas adquieren una estructura masculina o femenina a
muchos ámbitos del ejercicio de la obstetricia y ginecología. Por la séptima semanade desarrollo y los genitales externosse diferen-
ejemplo, en la oncología ginecológica, la embriología puede ayudar cian a la semana12.
a los clínicos a pronosticar la proliferación y las vías de disemina- La influencia de los andrógenoses crucial en el desarrollo nor-
ción de los cánceres ginecológicos; en la uroginecología y la cirugía mal de los genitales externos. Cualquier afección que incrementeel
reconstructora de la pelvis puede ayudar a entender los componen- nivel de producción de andrógenos en un embrión femenino pro-
tes del suelo pélvico y los posibles defectos. También puede tener vocará anomalías congénitas. Por ejemplo, la enfermedad genética
un papel clave a la hora de comprender y diagnosticar distintos hiperplasia suprarrenal congénita provoca una reducción de la
aspectos dela disfunción sexual. producción de cortisol que se traduce en un aumento compensador

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30 Sección |: Ginecología y obstetricia general

de los andrógenos. Los genitales del feto femenino que presentan

Pliegue esta enfermedad son ambiguos, esto es, no son ni femeninos nor-
genital males ni masculinos normales.
Porción posterior
del intestino Desarrollo del ovario
Alantoides, Los ovarios son el homólogo delostestículos en el hombre.
Tanto las gónadas femeninas como las masculinasinician su desa-
rrollo como pliegues gonadales o genitales que se forman durantela
quinta semanade gestación a partir de los pliegues urogenitales. Unas
bandasde células epiteliales que parecen dedos se proyectan desde
la superficie de la gónada hasta cada pliegue gonadal y forman los
Pliegue cordones sexuales primarios, que son irregulares. El crecimiento de
urogenital
estos cordonesen el pliegue gonadal da lugar a la formación de una
corteza externa y una médula interna en la gónada indiferenciada.
Mesonefros
Las células germinales primordiales que dan lugar a los game-
A tos aparecen en la pared del saco vitelino (ahora denominado vesí-
Células germinales cula umbilical) durante la tercera semana de desarrollo (fig. 4.1).
3 semanas primordiales Desdeesta ubicación, las células germinales primordiales migran
a lo largo de la alantoides en el pedículo de fijación al mesenterio
dorsal de la porción posterior del intestino y luego a los pliegues
Túbulo mesonéfrico Aorta
excretor
gonadales, donde se asocian con los cordones sexuales primarios a
Glomérulo la sexta semana. En la mujer, las células germinales primordiales se
Conducto convierten en las ovogonias, que se dividen por mitosis durante la
mesonéfrico
vida fetal; después del nacimiento ya no se forma ninguna ovogo-
nia. Si las células germinales primordiales no migran los pliegues
genitales, el ovario no se desarrolla.
Aproximadamente a la semana 10 de desarrollo, la gónada indi-
ferenciada se ha convertido en un ovario identificable. Los cordo-
nes sexuales primarios degeneran y aparecen los cordones sexuales
secundarios o cordones corticales. Estos cordones se extienden
É Pliegue 7 desdela superficie del epitelio hasta el mesénquima(fig. 4.2, columna
Pliegue Mesenterio
mesonéfrico genital dorsal
derecha). Aproximadamente a las 16 sem de gestación, los cordo-
nes corticales del ovario se organizan en folículos primordiales. Al
4 semanas
final, cada folículo consta de una ovogonia, derivado de unacélula
germinal primaria, que está rodeada de una capa única de células
Conducto escamosasfoliculares derivadas de los cordonescorticales. La madu-
mesonéfrico ración folicular empieza cuando las ovogonias entran en la primera
fase de división meiótica (momento en que pasan a denominarse
ovocitos primarios). Luego, el desarrollo de los ovocitos se detiene
hasta la pubertad, cuando uno o más folículos son estimulados para
seguir desarrollándose cada mes (ver cap. 38).
En el embrión masculino, los cordones sexuales primarios no
degeneran; en lugar de esto, se convierten en los cordones semi-
Cordones niferos(o testículos) queal final dan lugara la red testicular y los
Conducto sexuales Epitelio túbulos seminíferos(fig. 4.2, columna izquierda). Una capa detejido
Cc paramesonéfrico primarios Celómico conjuntivo denso (túnica albugínea) separa los cordones seminífe-
proliferador
ros delepitelio superficial, que al final se convierte en lostestículos.
6 semanas Enel embrión masculino no se forman cordonescorticales.
A medida que las gónadas se van desarrollando, descienden
FIGURA4.1. Fase inicial de desarrollo del aparato urogenital. A)
de su ubicación inicial en lo alto de la cavidad corporal primitiva,
Aproximadamente a partir de las 3 sem de gestación, surgen los plie-
gues urogenitales a lo largo de la pared posterior del celoma. Las cé- donde están ancladas a una condensación mesenquimatosa deno-
lulas germinales primordiales migran a través de la alantoides a los minada gubernáculo testicular. Los ovarios descienden hasta
pliegues genitales. B) y C) Estas secciones transversales de la región situarse justo por debajo del borde de la pelvis menorjunto a las
lumbar del embrión humano muestran el desarrollo de la gónada indi- franjas de la trompa uterina. Por otro lado, los testículos siguen
ferenciadaa partir de los pliegues genitales a las 4 y 6 sem degestación. descendiendo y al final migran a través de la pared abdominal
(Modificada de Sadler TW. Langmans Medical Embryology. 10th ed.
anterior justo por encimadel ligamento inguinal. Alfinal, el guber-
Baltimore, MD: Lippincott Williams £ Wilkins; 2006:240-241.)
náculo en el feto femenino formalos ligamentos propio del ovario
y redondodel útero (figs. 4.2 y 4.3).

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Capítulo 4: Embriología y anatomía 31

Hombre Mujer

6 semanas 6 semanas

43

Cordones sexuales
Redtesticular primarios en fase
de generación

Cordonestesticulares Cordones
corticales
del ovario

Túnica albugínea

Conducto mesonéfrico Conducto

paramesonéfrico

8 semanas

Red testicular Orificio

abdominal del
conducto uterino

Folículos
primordiales
en desarrollo
Mesonefros
Conducto
mesonéfrico
Tubérculo
Tubérculo Canal
paramesonéfrico
paramesonéfrico uterovaginal

Nacimiento Nacimiento
Ligamento suspensorio
- Vesícula seminífera ódel ovario
Fimbria Ligamento ovárico
ai
Lo
Mesoovario

Cuerpo
Paroóforo del útero

Ligamento redondo A
del útero Cuello del útero
Redtesticular
Quiste de inclusión Vagina

"FIGURA 4.2.Desarrollo de las gónadas y migración a sus ubicaciones en el adulto. Aproximadamentea las 6 sem de gestación,las gónadasse han
[diferenciado en masculinas o femeninas (A y B). En el embrión femenino, los conductos paramesonéfricos se convierten en el útero, las trompas
uterinas y parte de la vagina (C y D). En el embrión masculino, los conductos mesonéfricos se convierten en el elemento principal del aparato
genital (conducto deferente) (E y E). (Modificada de Sadler TW. Langmans Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams 8:
Wilkins; 2006:243, 245.)

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32 Sección |: Ginecología y obstetricia general

Parte superior
Ovarios
del gubernáculo Riñón
primordiales
(el pliegue
inguinal se < 3 ES
Conducto convierte en el :
Ñ
$“ Anillo
paramesoné- ligamento ovárico) Uréter -Í
frico A E , Í inguinal
Parte inferior
= Y) profundo
Riñón del gubernáculo Ovalo
SS y Anillo
(se convierte en Ligamento
en desarrollo
el ligamento inguinal
oran
Conducto redondo del útero) === superficial
Ligamento
mesonéfrico redondo ==
del útero 4
Labios - —
mayores SE

A 2 meses B 15 semanas

oblicuo
interno

Aponeurosis *
oblicua
externa
Ligamento
redondo
del útero
Anillo
inguinal
profundo

Labios
mayores

C Maduras

Vistas anteriores

FIGURA 4.3. Vía de migración de las gónadas en el embrión femenino. A) A los 2 meses,las gónadasiniciales están situadas en lo alto del celoma
y unidas al gubernáculo. B) El gubernáculo migraa través de la pared abdominalanterior justo por encima del ligamento inguinal; este proceso
también se da en el embrión masculino. C) Los ovarios interrumpen su descenso en la fosa ovárica, queestá situada justo debajo del útero a ambos
lados. (De Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams € Wilkins; 2006:Fig. 2-14.)

Desarrollo de los conductos genitales Los conductos paramesonéfricos persisten y forman partes impor-
tantes del aparato reproductor femenino (las trompas uterinas, el
Tanto en el embrión masculino como en el femenino se desarro- úteroy la porción superior de la vagina). Los conductos parameso-
llan dos pares de conductos: el conducto mesonéfrico (de Wolft) néfricos aparecen como invaginaciones del epitelio que reviste los
y el conducto paramesonéfrico (de Miller). Como sucede conla pliegues urogenitales y acaban formando los conductos longitudi-
gónada, estos conduc-tos pasan por una fase indiferenciada en que nales. El extremo superior de cada conducto da acceso a la cavidad
ambos pares de conductosestán presentes tanto en el embrión mas- corporal (la futura cavidad peritoneal). Los conductoscrecen hacia
culino como enel femenino. La diferenciación delsistema de con- abajo hasta que los dos extremos inferiores entran en contacto con
ductos femenino no dependedel desarrollo de los ovarios(fig. 4.4). la pared posterior del seno urogenital. Este contacto hace que la
En el embrión masculino, los conductos mesonéfricos, que paredposterior prolifere y formela lámina vaginal, queal final da
drenan los riñones mesonéfricos embrionarios, acaban formando lugar ala porción inferior de la vagina. Mientras, los extremosinfe-
el epidídimo, el conducto deferente y los conductos eyaculadores. riores de los conductos paramesonéfricos se fusionan para formar
Enel embrión femenino,los conductos mesonéfricos desaparecen. la porción superior de la vagina, el cuello del útero y el útero. La

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Capítulo 4: Embriología y anatomía 33

Trompauterina porción superior de cada conducto permanece separada y forma

una trompa uterina a cada lado. Conforme los conductos se van
fusionando en la línea media, arrastran con ellos un pliegue de
peritoneo que se convierte en el ligamento anchodel útero.

Desarrollo de los genitales externos

Tabique
uterino A La cloaca se forma a partir de una dilatación del extremoinferior
Punta inferior
de los conductos de la porción posteriordel intestino y está recubierta exteriormente
paramesonéfricos por la membranade la cloaca. Con el tiempo, la cloaca se divide en
el seno urogenital por delante y el conducto anorrectal por detrás
mediante el tabique urorrectal. Este tabique se forma a partir de
una acumulación de mesodermoenel suelo pélvico que crece hacia
abajo entre la quinta y octava semanasde gestación hasta llegar a la
membranadela cloaca. Al mismo tiempo,se desarrolla el tubércu-
lo genital en el extremo superior de la membrana dela cloaca,
mientras a ambos lados aparecen las prominencias labios escro-
tales y los pliegues urogenitales(fig. 4.5 A). El tubérculo genital
se agranda tanto en el hombre como en la mujer (fig. 4.5 B). En
presencia de estrógenos y ausencia de andrógenos, los genitales
externos se feminizan. El tubérculo genital se convierte en el clí-
Puntainferior toris (fig. 4.5 C). Los pliegues urogenitales sin fusionar forman los
de los conductos
labios menoresy las prominencias labio escrotales se convierten en
paramesonéfricos
los labios mayores(fig. 4.5 D). Aproximadamente a las 15 sem de
gestación, la ecografía transabdominal puede distinguir entre los
dos sexos.
Lámina
vaginal
ANATOMÍA
Pelvis ósea
La pelvis ósea está compuesta de la pareja de huesos coxales y el
sacro. Los huesos coxales se unen por delante para formarla sínfi-
sis del pubis, y cada uno deellos se articula por detrás con el sacro
mediante la articulación sacroiliaca (fig. 4.6). El sacro está com-
puesto de cinco o seis vértebras sacras, que en la edad adulta están
Cuello fusionadas. El sacro se articula con el cóccix inferiormente y con la
del útero quinta vértebra lumbar superiormente.
La pelvis se divide en pelvis mayor (pelvis falsa) y pelvis
Fórnix de menor(pelvis verdadera), que están separadaspor la línea termi-
la vagina
nal. La pelvis menor distribuye el peso de los órganos abdominales
Vagina y sostiene el útero grávido a término. La pelvis falsa está delimitada
porlas vértebras lumbares posteriormente, una fosa iliaca a ambos
Himen lados y la pared abdominal anteriormente. La pelvis menor con-
tiene las vísceras pélvicas, entre ellas el útero, la vagina,la vejiga,
las trompasuterinas, los ovarios y la porción distal del recto yel
ano. Está formada porel sacro y el cóccix posteriormente y por
el isquion y el pubis lateral y anteriormente.
En obstetricia, es importante evaluar el tamaño de la pelvis
FIGURA 4.4. Desarrollo de los órganos genitales internos a par- para determinarsi tiene suficiente capacidad para un parto vaginal.
tir de los conductos paramesonéfricos en el embrión femenino. A) Esta evaluación se basa en los diámetros de la abertura inferior de
Inicialmente, los conductos son estructuras separadas que empiezan a la pelvis,la abertura superior de la pelvis y la porción media de la
Tusionarse a lo largo en sus extremosinferiores. B) Esta fusión da lugar pelvis. La medición de estos diámetros se denomina pelvime-
a la luz del útero. Simultáneamente, la vagina se desarrolla en el lu-
tría y puede estimarse mediante la palpación bimanual durante la
gar donde el seno converge con los conductos paramesonéfricos,la
láminavaginal. C) Conel tiempo se formanel útero, el cuello del útero exploración pélvica o con mayorprecisión mediante imágenes con
yla vagina. (Modificada de Sadler TW. Langman' Medical Embryology. radiografía o tomografía computarizada. Una de las mediciones
10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams € Wilkins; 2006:246.) más importanteses la del conjugado obstétrico(fig. 4.7), que es el

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MUJER HOMBRE

Tubérculo genital a e Tubérculo genital

Pliegues urogenitales ————__2 > / A —————Pliegues urogenitales

NG | J | Y
SE 4 <=

Prominencias qe
AL =' Prominencias labioescrotales
labioescrotales P yh N
y X (pliegues escrotales)
í pe >
Ano A Ñ Ano
A Ni

7 semanas

Clítoris 2d o

Pliegues urogenitales 3 End Pliegues urogenitales

(labios menores) apa í

Prominenciaslabioescrotales Mi Prominenciaslabioescrotales
(labios mayores) (pliegues escrotales)

Seno urogenital Surcouretral

E Ano <p <A Ano

10 semanas

Glandedel clítoris
Labios mayores
Pa Glande del pene

Orificio urogenital

Labios menores HE A J Escroto

Himen A 7
Rafe escrotal
Orificio vaginal 1

c S

12 semanas

Glandedelclítoris A k al Y / Glande del pene

Labios mayores > A y Orificio uretral

Orificio urogenital SN A ==
] / 5 y Ñ Rate uretral

A ] L
AE -7
== Escroto
Himen

Orificio vaginal ) Rafe escrotal

Casi a término

FIGURA4.5. Comparación del desarrollo de los genitales externos masculinos y femeninos. A) Enla fase inicial de la gestación, se dasarrolla el
tubérculo genital a lo largo de las prominenciaslabioescrotales y los pliegues urogenitales. B) Poco después,el tubérculo genital aumenta de tamaño
tanto en el embrión masculino como femenino. C) Se forma la comisura posterior, que separa los genitales del ano. D) Sin la influencia de un
cromosoma Y, el tamañorelativo del falo disminuye para formarelclítoris.
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Capítulo 4: Embriología y anatomía 35

Ligamento longitudinal anterior Espina iliaca

Apófisis transversa 2 posterosuperior
de la vértebra L5 Ligamentosiliolumbares Cresta iliaca
Articulación sacoiliaca

Cresta iliaca > Ligamento

5 Ala del sacro
¡TE == Á, sacroilliaco Pelvis Fosailiaca ES S EA
: ilíaca
Espina / anterior mayoró Ala 4 : E > Promontorio
anterosuperior NS
del sacro
5—— Espina
Ligamiéntos sacromubarasY $ — Espinailiaca , e laca
y sacroespinoso a anteroiferior E e TE > Sacro anterosu-
Sh .
lion , E y es o
a ecc Perior
Cabeza del fémur LApo
(se haextraído / q 15 >
la cápsula ON Ñ A Ligame
Ligamento EEE
Hueso Pubis 3 b $ ) Acetábulo
articular) NS ameno
Isquion Tubérculo del pubis
Membrana pubofemoral á
obturatriz ] Ángulo subpubiano Sínfisis del pubis

Arcodel pubis Pelvis mayor (falsa)

A Sínifisis del pubis Ligamento sacrococcígeo anterior B [E] Pelvis menor(verdadera)

FIGURA 4.6.Pelvis ósea. A) Vista anterior de la pelvis; la pelvis mayor y menor están codificadas con colores. B) Ligamentospélvicos en detalle.
(De Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams « Wilkins; 2006:Figs. 3-3B and 3-24.)

Conjugado
verdadero
Conjugado (11.5 cm)
verdadero
Diámetro > 10 cm
oblicuo

A Vista superior Diámetro transverso, 13.5 cm

Promontorio del sacro

Conjugado anatómico eeedo

Conjugado diagonal
verdadero C Vista medial (13 cm)

Conjugadodiagonal (desde la derecha)

Distancia medida
Sínfisis del pubis despuésderetirar
la mano (11.5 cm)
B Vista medial —— Plano de la menor
(desdela izquierda) dimensiónde la pelvis

FIGURA4.7. Diámetros pélvicos y cálculo del conjugado verdadero. A) Vista superior de la pelvis que muestra los diámetros que se miden en
la pelvimetría. B) Vista medial de la pelvis que pone de manifiesto el conjugado diagonaly el conjugado verdadero. C) Determinación del con-
jugado verdadero. El examinador palpa el promontorio del sacro con la punta del dedo corazón. Para obtener el conjugado verdadero, que debe
medir como mínimo 11 cm, se midela distancia entre la punta del dedo índice, que es 1.5 cm máscorto queel corazón,y el lugar de la mano en
quese notala sínfisis del pubis. (De Moore KL, Dalley AFClinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams £ Wilkins;
2006:Fig. B3-2.)

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36 Sección |: Ginecología y obstetricia general

Monte del pubis ———=

Glandedelclítoris Orificio externo

Frenillo del clítoris dela uretra
/
ME : Labios mayores
Labios menores

Vestíbulo de la vagina Orificio vaginal

Ubicación del cuerpo

perineal y Ano

XA
gr cuña”
=) “Oval (

bh
AN (atargada)
FIGURA 4.9. Genitales externos femeninos.

Androide Antropoide

FIGURA4.8. Tipos de pelvis de Caldwell-Moloy. Loslabios menores se fusionan por delante con el prepucioy el fre-
nillo delclítoris, y por detrás con los labios mayoresy el periné. Los
labios menores contienen glándulas sebáceas y sudoríparas, pero
nofolículos pilosos y no haytejido adiposo subyacente. Elclítoris,
espacio fijo más estrechoa través del cual tiene que pasarla cabeza
queestá situado por delante de los labios menores, es el homólogo
del feto durante un parto vaginal. El conjugado obstétrico no puede
embriológico del pene. Está compuesto de dospilares (que corres-
medirse directamente mediante métodosclínicos debido a la pre-
ponden a los cuerpos cavernosos en el hombre) y el glande, que está
sencia dela sínfisis del pubisy la vejiga.
situado por encima del punto de fusión de lospilares. En la super-
El conjugado obstétrico se calcula de forma indirecta midiendo
ficie ventral del glandese hallael frenillo, la unión fusionadade los
el conjugado diagonal, que es la distancia entre el borde inferior
labios menores. El vestíbulo se encuentra entre los labios menores
del pubis anteriormentey la porción inferior del sacroa la altura de
y está delimitado anteriormente por el clítoris y posteriormente
las espinasciáticas. El conjugado verdadero es de 1.5 a 2 cm menor. porel periné. La uretra y la vagina dan acceso al vestíbulo en la
En general, debe ser de 11 cm o más para albergar una cabezafetal línea media. Los conductos de las glándulas vestibulares menores
de tamaño normal. Otras mediciones comprenden el diámetro
y las glándulas vestibulares mayores también desembocan en el
interespinoso (distancia entre las espinas ciáticas) y el diáme-
vestíbulo. Las secreciones delas glándulas vestibulares mayores son
tro transverso (la anchura más grande dela abertura superior).
responsables de la lubricación vaginal inducida mediante estimu-
La pelvis femenina puede dividirse en cuatro tipos básicos,
lación sexual.
segúnla clasificación de Caldwell y Moloy (fig. 4.8), aunque una Los músculosde la vulva (transverso superficial del periné, bul-
mujer puede tener una mezcla detipos. El tipo más habitual es la
boesponjoso e isquiocavernoso) discurren superficiales a la fascia
pelvis ginecoide, que se da aproximadamente en 40 a 50% delas del diafragma urogenital (fig. 4.10). La vulva descansa en el dia-
mujeres. En general, esta forma pélvica es cilíndrica y tiene sufi- fragmaurogenital triangular, que se encuentra en la parte anterior
ciente espacio a lo largo y a lo ancho.El tipo antropoide se da en de la pelvis entre las ramas isquiopubianas.
25% delas mujeresy la pelvis androide alrededor de 20%. La pelvis
platipeloide tan sólo se da en 2 a 5% de las mujeres.
Vagina
La luz dela vaginaestá revestida por un epitelio pavimentoso estra-
Vulva y periné tificado y envuelta por tres capas de músculo liso. Debajo de las
El periné comprende la zona de la superficie del tronco entre los capas de músculo liso se encuentra una capa submucosa detejido
muslos y las nalgas, que se extiende desde el cóccix hasta el pubis. conjuntivo que contiene una gran cantidad de venas y vasos lin-
Los anatomistas también utilizan el término “periné” para referirse fáticos. En los niños y las mujeres jóvenes, las paredes anterior y
al compartimento llano que se encuentra profundo a esta zona e posterior de la vagina están en contacto debido a la presencia de
inferior al diafragma pélvico. rugosidades submucosas.
La vulva contiene los labios mayores, los labios menores, el Puesto que la vagina está hundida, en una sección transversal
monte de Venus,el clítoris, el vestíbulo y los conductosdelas glán- tiene el aspecto de una H. Las rugosidades subyacentes se conectan
dulas que dan accesoal vestíbulo (fig. 4.9). Los labios mayores son con el arco tendinoso dela fascia pélvica, que es el principal sostén
pliegues cutáneos con tejido adiposo subyacente que se fusionan de las paredes vaginales y ayuda a mantener su arquitectura nor-
por delante con el monte de Venus y por detrás en el periné. La mal. Con la edady el parto, la unión entre las paredes vaginales y la
piel de los labios mayores contiene folículos pilosos además de pelvis muscular puededebilitarse o deteriorarse, lo que debilita el
glándulas sebáceas y sudoríparas. Los labios menores son pliegues suelo pélvico y hace que las estructuras circundantes(vejiga, recto,
cutáneos estrechos que se encuentrandentro de los labios mayores. uretra y útero) pierdan estabilidad.

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Capítulo 4: Embriología y anatomía 37

Clítoris pélvicos. El ligamento ancho del útero recubre las estructuras y

Músculo el tejido conjuntivo inmediatamente adyacente al útero. Puesto
bulboesponjoso que contiene las arterias y venas uterinas y los uréteres, es impor-
tante identificar el ligamento ancho del útero durantela cirugía.

SON Á DIAOICADIMIO “LUNA

Bulbo El ligamento suspensorio del ovario une el ovario con la pared
del vestíbulo abdominal posterior y está compuesto principalmente de tres vasos
Músculo
ováricos. El ligamento rectouterino uneel útero al sacro a la altura
isquiocavernoso Glándula
vestibular del cuello y, por lo tanto, es su principal sostén. El ligamento cardi-
nal se inserta en el lado del útero justo por debajo dela arteria ute-
rina. El ligamento sacroespinoso une el sacro con la espinailiaca
y nose inserta en el útero. Con frecuencia, este ligamentose utiliza
en cirugía para sostenerlas vísceras pélvicas.
Las dos principales porciones del útero son el cuello y el cuerpo
del útero, que están separadas por un istmo más estrecho. La lon-
gitud del cuello del útero se establece en la pubertad. Antes de la
pubertad, las longitudes relativas del cuerpo y el cuello del útero
son aproximadamente equivalentes; después de la pubertad, bajo la
influencia del aumentode las concentracionesde estrógenos,la pro-
porción entre el cuerpo y el cuello del útero pasa a ser de entre 2:1 y
3:1. La unión del útero y las trompasuterinas (de Falopio) se deno-
FIGURA 4.10. Diafragma urogenital en que se han eliminadola piel y mina cuerno. La parte del cuerpo del útero que queda por encima
la grasa subcutánea. Los músculos,el aporte sanguíneo y la inervación
del cuerpouterinose llama fondodel útero. En una mujer que no ha
forman la parte externa del suelo pélvico.
tenidohijos, el útero mide aproximadamente de 7 a 8 cm de longitud
El cuello del útero se une a la vagina en un ángulo de 45 o a y de 4 a 5 cm de amplitud en su parte más ancha. El cuello del útero
90”. La zona alrededor del cuello del útero, el fórnix, se divide en tiene una formarelativamente cilíndrica y mide de 2 a 3 cm de longi-
cuatro regiones: la porción anterior, las dos porcioneslaterales y la tud. En general, el cuerpo del útero tiene forma de pera, con una cara
porción posterior. La porción posterior del fórnix está muy cerca anterior plana y una superficie posterior convexa. En una sección
del peritoneo que formael suelo del fondode saco rectouterino pél- transversal, la luz del cuerpo del útero es triangular.
vico posterior o saco de Douglas. La abertura cervical en la vagina,el La pareddel útero consta de tres capas:
orificio externo del útero, es redonda u oval en las mujeres que no 1. La mucosa interna, o endometrio, está compuesta de epitelio
han tenido hijos, pero con frecuencia adquiere una forma de hen- cilíndrico simple con tejido conjuntivo subyacente, cuya estruc-
didura transversa después del parto. La porción del cuello del útero tura varía durante el ciclo menstrual.
que se proyecta hacia la vagina está revestida de epitelio escamo- 2. La capa intermedia, o miometrio, está compuesta de músculo
soestratificado, que se pareceal epitelio vaginal.El epitelio escamoso liso. Durante el embarazo, esta capa se vuelve más distensible;
de la región vaginal del exocérvix se transformaen epitelio cilíndrico durante el parto, el músculo liso de esta capa se contrae en res-
a nivel de la porción endocervical en la zona de transformación, puesta a la estimulación hormonal.
que es la parte más caudal de la cual se origina la unión escamoso- 3. La capa másexterna, o serosa, está compuesta de una fina capa de
cilíndrica original. Durante la adolescencia y la edad reproductiva, tejido conjuntivo. Es distinta del parametrio, una extensión serosa
esta unión se visualiza en el límite superior de la zona de transforma- del útero situada entre las capas delligamento ancho del útero.
ción. Conformeel nivel de esteroides sexuales disminuye durante la
menopausia,la unión asciendeal canal hasta volverse apenasvisible, Laposición del útero puede variar según la relación de un eje recto
en el mejor de los casos (la histología del cuello del útero se expone quese extiende desdeel cuello hasta el fondo delútero con el plano
con mayordetalle en el capítulo 47). horizontal. Cuando una mujer está en posición ginecológica, el
Enel extremo inferior, la vagina atraviesa el diafragma uroge-
útero puede inclinarse hacia delante (anteroversión); inclinarse
nital y luego está rodeada por los dos músculos bulbocavernosos ligeramente hacia delante pero mantenerse funcionalmente recto
(posición media), o inclinarse hacia atrás (retroversión, RV).
de la vulva. Estos músculos actúan como un esfínter. El himen,
un pliegue de tejido conjuntivo recubierto de mucosa, oculta un La parte superior del útero también puede doblarse hacia delante
pocoelorificio vaginal. El himen se fragmenta en restos irregulares (anteroflexión) o hacia atrás (retroflexión, RE). Son posibles cinco
con la actividad sexual y la reproducción. El principal aporte san- combinaciones de estas configuraciones (fig. 4.12). Además, el
guíneo de la vagina proviene de la arteria vaginal, una rama dela útero puede ser inclinado axialmente hacia la derecha o izquierda.
arteria iliaca interna, también conocida como venasiliaca interna La posición del útero tiene importancia clínica. Por ejemplo, el
cálculo de la edad de gestación al final del primer trimestre puede
y paralela.
resultar difícil cuando el útero está en posición de retroflexión o
retroversión yretroflexión (RE o RV RF). El riesgo de perforación
Útero y suelo pélvico del útero durante intervenciones como la dilatación y legrado la
El útero se encuentra entreel recto y la vejiga (fig. 4.11). Distintos introducción de un dispositivo intrauterino es mayor en una mujer
ligamentos pélvicos ayudan a sostener el útero y otros órganos quetiene el útero en retroflexión o anteroflexión. La aplicación de

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38 Sección 1: Ginecología y obstetricia general

Trompauterina

Ampolla
Ligamento redondo del útero Infundíbulo que lleva
al orificio abdominal
Trompauterina .
de la trompauterina

Franjas de la
trompa uterina
Ligamento Franja ovárica
del ovario
: Ligamento suspensorio
Vasos ováricos pS Mesoovario del ovario
Istmo del útero si
* Mesosálpinx z a
Cuello del útero 0 ña Ligamento ancho del útero
A Vista posterior lesometrio
Orificio del Útero

Trompauterina

Cavidad Cuerno Parte uterina Istmo Ampolla Infundíbulo

uterina Fondo uterino
Ligamento Orificio del útero
Unión
redondo del útero
uterotu-

Franjas ENS “Miometrio

de la . PS ="Endometrio a pd
trompa Epitelio Orificio
Ligamento Cuello Orificio Ovario van abdominal
uterina superficial Ovárico del útero interno (seccionado) ia dela trompa
del ovario del útero - ligamento uterina
Apéndice
vesicular Porción lateral Uréter (seccionado) suspensorio
del fórnix de Endocérvix del ovario
la vagina
Orificio externo del útero

Pared anterior de la vagina

Orificio vaginal
Proyeccióndela uretra
Vestíbulo
Labio menor —B
Orificio uretral externo

B Vista posterior, sección transversal Prepucio Clítoris

FIGURA 4.11. Órganos genitales internos femeninos. (De Moore KL, Dalley AF Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams € Wilkins; 2006:Fig. 3-39A48:B.)

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Capítulo 4: Embriología y anatomía 39

del útero E
Anteroversión (AV) Retroversión (RV)

y Útero

Útero en posición media (PM)

Anteroversión (AV) y anteroflexión (AF) Retroversión (RV) y retroflexión (RF)

FIGURA 4.12.Posicionesdel útero dentro dela pelvis. (De Moore KL, Dalley AF.Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams £ Wilkins; 2006:B3-17A-D.)

tracción en el cuello del útero para colocar la cavidad uterina en

línearecta puede reducir considerablemente este riesgo.
El aporte sanguíneo del útero proviene principalmente de las
arterias uterinas, con la contribución delas arterias ováricas, mien-
tras que el plexo venoso drenaa través de la vena uterina.
Enla cirugía pélvica es especialmente importantela posición de Uréter
la arteria uterina en relación con el uréter. Las arterias discurren en
dirección lateral a medial a la altura del orificio interno del útero. Arteria
Enel lugar donde convergen conel útero, discurren por encimadel uterina
uréter. Esta proximidad puede provocar unalesión inadvertida du-
Arteríailiaca
rante la cirugía pélvica. Los uréteres se encuentran a 1.5 a 3 cm de interna
distancia de la paredlateral del útero en este lugar (fig. 4.13).
Ligamento
rectouterino

Trompas uterinas
FIGURA 4.13. Posición del uréter en relación con la arteria uterina.
Las trompas uterinas miden alrededor de 7 a 14 cm de longitud
Durante la cirugía pélvica, es importante identificar correctamenteel
y se dividen en cuatro porciones: una porción intersticial de la uréter para evitar lesionarla arteria uterina.
trompa que descansa sobre la pared del útero y comunicaa la cavi-
dad uterinay la siguiente porción dela trompa;el istmo, un seg-
mento delgado y recto que constituye la primera porción fuera de el ovario y recogen el ovocito durante la ovulación. Están irrigadas
la cavidad uterina; la ampolla, o porción central, y el infundíbulo, porlas arterias ováricas y uterinas. El revestimiento epitelial de las
queestá bordeadoporlas franjas de la trompauterina, unas estruc- trompasuterinases epitelio cilíndrico ciliado;los cilios baten hacia
turas en forma de dedos (fimbrias). Las trompas uterinas rodean el útero y ayudan en el transporte del ovocito.

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40 Sección |: Ginecología y obstetricia general

Trompauterina

Útero didelfo con Útero bicorne Útero bicorne con cuello

vagina doble único 1 cuerno rudimentario

FIGURA 4.14. Anomalías uterinas y vaginales. Estas anomalías son el resultado de la fusión anómala o parcial de los conductos paramesonéfricos.

Ovarios

Cada ovario mide alrededor de 3 a 5 cm de longitud, de 2 a 3 cm

de ancho y de 1 a 3 cm de grosor durante los años menstruales.
El tamaño se reduce aproximadamente dos tercios después de la
menopausia, cuando se detiene el desarrollo folicular. El ovario
está unido al ligamento ancho del útero por el mesoovario,al útero
porel ligamento ovárico y al lado de la pelvis porel ligamento sus-
pensorio del ovario, que constituye el margen lateral del ligamento
ancho del útero. La corteza externa del ovario está compuesta de
folículos incrustados en un estroma de tejido conjuntivo. En térmi-
nos embriológicos, este estroma es la médula que se originó como
pliegue gonadal, mientras que la corteza se originó como epitelio
celómico. La médula contiene fibras de músculo liso, vasos sangul-
neos, nervios y vasos linfáticos.
El aporte sanguíneo de los ovarios proviene sobre todo de las
arterias Ováricas, que son ramas directas de la arteria aorta, pero
también de la arteria uterina, una ramade la arteria iliaca interna. El
retorno venoso a través de la vena ovárica derecha va directamente a FIGURA 4.15. Reconstrucción del plano coronal de un útero bicorne.
la vena cava inferior, y del ovario izquierdo a la vena renal izquierda.

ANOMALÍAS DEL APARATO lías vaginales (como la ausencia de vagina), porque el desarrollo vagi-
nal está estimulado por el primordio uterovaginal en desarrollo.
REPRODUCTOR FEMENINO Puesto que la vulva y la porción externa de la vagina se desarrollan
Las anomalías anatómicas son infrecuentes y surgen a raíz de a partir de la invaginación del seno urogenital, los genitales externos
defectos que tienen lugar durante el desarrollo embriológico. La pueden parecer normales en estas mujeres. Cuandolas partes inferio-
disgenesia ovárica O ausencia congénita de los ovarios es poco res de los conductos paramesonéfricos no se fusionan, se da un útero
común salvo en casos de anomalías cromosómicas. En el síndrome doble (útero didelfo); esta afección puede estar asociada con una vagi-
de Turner (45XO) aparecen cintillas de tejidos ováricos anómalos na doble o única. El útero bicorne(fig. 4.15) se da cuando la ausen-
en la pelvis. En la paciente con anatomía femenina que tiene un cia de fusión se limita a la porción superior del cuerpo del útero. Si
complemento cromosómico masculino (46XY), las gónadas sólo uno de los conductos se desarrolla mal y no se fusiona con el otro
descienden parcialmente y pueden encontrarse normalmente en la conducto, el resultado es un útero bicorne con un cuerno rudimen-
pelvis o incluso en el conducto inguinal. tario. Este cuerno puede comunicarse o no con la cavidad uterina.
Son mucho más frecuentes las anomalías paramesonéfricas, la Normalmente, en el embrión femenino los conductos mesoné-
mayoría de las cuales provienen de la fusión incompleta o anómala de fricos se degeneran durante el desarrollo del aparato reproductor.
los conductos paramesonéfricos. La ausencia de útero se da cuandolos No obstante, puede que persistan restos, que se manifiestan como
conductos paramesonéfricos se degeneran, una afección denominada quistes de inclusión (fig. 4.16). Estos quistes están situados a lo
agenesia de Miller (fig. 4.14). Esta afección está asociada con anoma- largo de la pared vaginal o dentro del ligamento ancho delútero.

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Capítulo 4: Embriología y anatomía 41

Epoóforo Puesto que el sistema paramesonéfrico se desarrolla junto al

Trompa aparato renal, con frecuencia cuando uno de los dos se forma de
uterina manera anómala, aparece una anomalía en el otro. Por ejemplo,

ondaa
en una mujer con agenesia renal en un lado, con frecuencia se
observa una trompauterina anómala. A la inversa, pese a la cone-
Ovario
xión funcional entre los ovarios y las trompas uterinas, la ausencia
de unono indica unaprobable ausencia del otro.

oa al
Ubicación de los
restos de los conductos
mesonéfricos
SEGUIMIENTO CLÍNICO
A Laidentificación de las arterias uterinas puede guiarlo durante la
cirugía, pues sabe que la altura del orificio cervical interno éstas
Quistes de inclusión
discurren en dirección lateral a medial. Sabe quelas arterias uteri-
nas pasan porla parte superior del uréter, en el punto donde ambas
B se encuentran en el útero, por lo que es justo en este sitio donde
requiere una gran atención a la anatomía para evitar una lesión
FIGURA 4.16. Quistes de inclusión. A) Estos quistes son restos de los
inadvertida en los uréteres. Sabiendo que en este sitio los uréteres
conductos mesonéfricos que no se reabsorben completamente durante
el desarrollo. B) Los quistes de inclusión se sitúan a lo largo de la se sitúan entre 1.5 a 3 cm de la paredlateral del útero, usted dirige
paredlateral de la vagina y pueden identificarse durante la exploración la disección y es capaz de identificar visualmente los uréteres y, por
ginecológica. tanto, es capaz de evitar la lesión durantela cirugía.

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capitulo 5
Fisiología maternofetal
Este capítulo trata principalmente los siguientes te
ofProfessors of Gynecology and Obstetrics (APGO,

FISIOLOGÍA MATERNOFETAL
ATENCIÓN PUERPERAL
Losestudiantes deben ser capaces de describir la fisiología materna normal y los cambios anatómi-
cos en el embarazo y en el puerperio, así comolafisiología fetal normal. Deben comprender cómo
se ven afectadoslos estudios radiológicos y de laboratorio por estos cambios.

CASO CLÍNICO circulante. En una radiografía de tórax, los cambios en la posición

del corazón asociados con el embarazo pueden confundirse con
Usted ha atendido a una joven pareja durante su primer embarazo,
una enfermedad cardiaca hasta que el embarazo es considerado.
el cual había transcurrido sin complicaciones, hasta las 38 sem
de edad de gestación. Ellos acuden a consulta para una atención Alteracionesfuncionales
urgente, alarmadosporla vida de la madre, ya que recientemente ha La principal alteración funcional que tiene lugar en el aparato car-
sido diagnosticada con una enfermedad cardiaca, y le solicitan una
diovascular es un incremento notable del gasto cardiaco. En tér-
derivación rápida con un buen cardiólogo. Tras obtener una anam-
minos generales, el gasto cardiaco aumenta de 30 a 50%, y 50% de
nesis detallada, averigua que durante el fin de semana viajaron a un
este aumento se da a las 8 sem de gestación. En la primera mitad
complejo turístico de montaña cercano queestá a una altura de más
del embarazo, el gasto cardiaco aumenta como consecuencia del
de 600 m sobreel nivel del mar, en comparación con su lugar de ori-
aumento del volumensistólico, y en la segunda mitad del embarazo,
gen. A su llegada, ella siente una nueva y perturbadora disnea, por debido al aumento de la frecuencia cardiaca materna, mientras que
lo que es enviada a urgencias, dondese le solicita un electrocardio-
el volumensistólico regresa a unos niveles no grávidos casi normales.
grama, que resulta normal; sin embargo, la radiografía que se lleva
Estasalteraciones del volumensistólico se debena alteraciones que se
a cabo es sumamente anormal, y se le explica que el corazón está
dan en el volumen de sangre circulante y la resistencia vascular peri-
“seriamente agrandado y desviado de su posición normal” datos férica. El volumen de sangre circulante empieza a aumentara las 6 a
consistentes con su nueva y grave enfermedad cardiaca. 8 sem de gestación y alcanza un incremento máximo de 45% las
32 sem de gestación. La resistencia vascular periférica disminuye
O FISIOLOGÍA MATERNA debido a la combinación del efecto relajante del músculo liso de la
progesterona,el incremento de la producción de sustancias vasodila-
Aparato cardiovascular tadoras (prostaglandinas, óxido nítrico, péptido natriurético auricu-
Las alteraciones más tempranas y más significativas que tienen lar) y la derivación arteriovenosa a la circulación uteroplacentaria.
lugar en la fisiología materna son las cardiovasculares. Estas altera- Noobstante,al final del embarazo, el gasto cardiaco puede dis-
ciones mejoran la oxigenación y la nutrición delfeto. minuir cuandoel retorno venoso al corazón queda obstaculizado
debido a la obstrucción de la vena cava porel útero grávido crecido.
Alteraciones anatómicas A veces, en el embarazo a término, se produce una oclusión casi
Durante el embarazo,el corazón se desplaza hacia arriba y hacia la completa de la vena cava inferior, sobre todo en decúbito supina,
izquierda, y adopta una posición más horizontal a medida que su y el retorno venoso de las extremidades inferiores se deriva princi-
vértice se desplaza lateralmente (fig. 5.1). Estos cambios de posi- palmentea travésde la circulación colateral paravertebral dilatada.
ción son el resultado de la elevación del diafragma causada por el La distribución del aumento del gasto cardiaco varía durante el
desplazamiento delas vísceras abdominales como consecuencia del embarazo. El útero recibe alrededor de 2% del gasto cardiaco en el pri-
agrandamiento del útero. Además, la masa de músculo ventricular mertrimestre, que aumenta aproximadamente 20% a término, sobre
aumenta,y tanto el ventrículo como la aurícula izquierdos aumen- todo mediante una reducciónrelativa de la fracción de gasto cardiaco
tan de tamaño simultáneamente al aumento del volumen de sangre que va al lecho visceral y al músculo esquelético. Por tanto, cerca

a
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44 Sección II: Obstetricia

del término, un quinto del gasto cardiaco va directamente al útero, cuandola mujer embarazadaestá sentada,algo más baja cuando está
aumentando de formasignificativa el riesgo de hemorragia puerperal. en decúbito supino y más baja cuando está en decúbito lateral.
No obstante,el flujo sanguíneo absoluto quellega a estas zonas En decúbitolateral, la tensión registrada en el brazo superior es
novaría, debido al aumento del gasto cardiaco que tiene lugar al de alrededor de 10 mm Hg másbaja quela registrada simultánea-
final del embarazo. Durante el embarazo, la tensión arterial sigue mente en el brazo inferior. Las cifras de tensión arterial más altas
unapautatípica. Cuandose tomala tensiónarterial (TA) en sedes- en una mujer embarazada en comparación con las de cuando no lo
tación o bipedestación, la TA diastólica disminuye a partir de la estaba deben considerarse anómalas en espera de una evaluación.
séptima semana de gestación y alcanza un descenso máximo de Las alteraciones anatómicas normales del corazón materno en
10 mm Hg entre las semanas 24 a 26. Luego,las cifras de tensión el embarazo pueden generaralteracionessutiles, pero insignifican-
arterial regresan gradualmente a unos niveles no grávidos al tér- tes, en las radiografías de tórax y las electrocardiografías. En las
mino del embarazo. El pulso materno en reposo aumenta conforme radiografías de tórax, la silueta cardiaca puede tener un aspecto
avanza el embarazo, y aumenta10 a 18 Ipm respecto al valor no grá- engrosado, que puedellevar a la interpretación errónea de cardio-
vido al término del embarazo. A mediados del embarazo, los cam- megalia. En el electrocardiograma puede ponerse de manifiesto
biosfisiológicos en la tensión arterial pueden ser malinterpretados unaligera desviación deleje izquierdo.
comohipotensión, a menos que se considere la edad de gestación.
Duranteel parto, en el momento de la contracción uterina, el Aparato respiratorio
gasto cardiaco aumenta alrededor de 40% respecto a la cifra del
Lasalteraciones que tienen lugar en el aparato respiratorio durante
final del embarazo y la tensión arterial media aumenta alrededor
el embarazo son necesarias debido al incremento de la necesidad
de 10 mm Hg. Un descensodeestas cifras tras la administración de
de oxígeno de la madrey el feto. Estas alteraciones están mediadas
la anestesia epidural deja entrever que muchas de estas alteracio-
principalmente porla progesterona.
nes son consecuencia del dolor y la aprehensión. El gasto cardiaco
aumenta de manera significativa inmediatamente después del Alteraciones anatómicas
parto, porqueel retorno venoso al corazón deja de estar bloqueado
El tórax materno experimenta varias alteraciones morfológicas
porel útero grávido que comprimía la vena cava y porque el líquido
debido al embarazo. El diafragma está elevado alrededor de 4 cm
extracelular se moviliza con rapidez.
al final del embarazo debido al agrandamiento del útero. Además,el
ángulo subcostal se ensancha a medida queel diámetro y el períme-
Síntomas
tro torácicos aumentan ligeramente (fig. 5.1).
Aunque la mayoría de las mujeres no desarrolla hipertensión
arterial franca en decúbito supino, quizá 1 de cada 10 tiene sínto- Alteraciones funcionales
mas que comprenden mareo, aturdimiento y síncope. Estos sín- El embarazo está asociado con un incremento del consumo total
tomas, que con frecuencia se denominan síndromede la vena cava
de oxígeno corporal de aproximadamente 50 mL O,/min,una cifra
inferior, pueden estar relacionados con una derivación ineficaz
quees 20% másalta que en la mujer no embarazada.
de la circulación paravertebral cuando el útero grávido ocluye la
vena cava inferior.

Datos obtenidos en la exploración física —— Embarazada

El aparato cardiovascular se encuentra en un estado hiperdinámico —— No embarazada
durante el embarazo. Los datos normales que se obtienen en la explo-
ración cardiovascular comprenden un aumento del desdoblamiento
del segundo tono cardiaco con la inspiración, distensión de las
venasdel cuello y soplo sistólico leve, que es de suponer que están
asociados con un aumentodel flujo sanguíneoa través de las válvulas
aórtica y pulmonar. Muchas mujeres embarazadas sanas presentan
un galope ventricular, o tercer tono cardiaco, a partir de la segunda
mitad del embarazo. Los soplos diastólicos no deben considerarse
normales en el embarazo. Algunossoplos sistólicos pueden ser nor-
males en el embarazo, pero los soplos diastólicos siempre requieren
una evaluación en busca de una enfermedad cardiaca.

Pruebas diagnósticas
La determinación de la tensión arterial es un componente imprescin-
dible de cada una delas consultas de atención prenatal. Estos registros
seriados de tensión arterial durante el embarazo pueden modificarse
de acuerdo con la posición materna; porlo tanto, durante la atención
FIGURA5.1. Alteraciones del contorno del corazón, los pulmonesy la
prenatalhay que utilizar siempre la misma posición, lo que facilitará caja torácica. (Adaptada de BonicaJJ, McDonald JS, eds. Principles and
la identificación de tendenciasen la tensión arterial durante el emba- Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd ed. Baltimore, MD:
razo y su documentación. La tensión arterial registrada es más alta Williams € Wilkins; 1995:47, Fig. 2.)

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Capítulo 5: Fisiología maternofetal 45

No embarazada Embarazada a término

Volumen y Volumen S
inspiratorio Capacidad inspiratorio Capacidad
de reserva vital de reserva vital
2050 3200 2150 3200

Capacidad Capacidad
inspiratoria inspiratoria
2500 2750
Capacidad pulmonartotal =4200

o
a
sx
tl
Ss
2
3
£
o

Volumen Volumen
total total A
450 650 =
3
9
o
a
A $
Volumen O
espiratorio Volumen
de reserva 700 espiratorio
y Capacidad de reserva 550 Capacidad
| residual residual
funcional 1700 funcional 1350

Volumen Volumen
residual residual
1000 800

|
Ce: 1
Elevación del diafragma
Mao
FIGURA5.2. Volúmenes y capacidades pulmonares en la mujer no embarazaday en la embarazada a término. Los valores se muestran en centí-
metros cúbicos (cm*). (Adaptada de Bonica JJ, McDonald JS, eds. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd ed. Baltimore,
MD: Williams € Wilkins; 1995:49, Figs. 2-4.)

El útero grávido y su contenido consumenalrededor de 50% de por un aumentode la excreción renal de bicarbonato, que da lugar
este incremento; el corazón y los riñones, 30%; los músculosrespi- a unas concentraciones de bicarbonato normales durante el emba-
ratorios, 18%, y las mamas,el resto. razo, lo que significa que el pH arterial materno es normal.
Las adaptaciones funcionales que se dan en el aparato pulmo-
nar aumentanla distribución de oxígeno a los pulmones.La figura Síntomas
5.2 presenta una lista de los volúmenes y las capacidades respira- Aunque la conductancia de las vías respiratorias y la resistencia
torios asociados con el embarazo. La consecuencia dela elevación pulmonartotal disminuyen en el embarazo,la disnea es frecuente
del diafragma es una reducción de 20% del volumen residual y en las mujeres embarazadas. Se cree que la disnea del embarazoes
la capacidad residual funcional, además de una reducción de 5% una respuesta fisiológica a la baja pCO,arterial. La disnea durante
del volumen pulmonar total. Aunque la frecuencia respiratoria el embarazo puedeser “fisiológica”, pero aún requiere una evalua-
materna básicamente novaría, se produce un aumento de 30 a 40% ción, ya que también puede significar que coincide con una enfer-
del volumen corriente o circulante debido a un aumento de 5% de medad cardiaca o respiratoria subyacentes.
la capacidad inspiratoria, que se traduce en un incremento de 30 a También son frecuentes los síntomas seudoalérgicos o los res-
40% de la ventilación por minuto. friadosleves. La hiperemia de la mucosa asociada con el embarazo
Este incremento significativo de la ventilación por minuto se traduce en una notable congestión nasal y una mayor cantidad
durante el embarazo está asociado con alteraciones importantes en de secreciones nasales.
el equilibrio acidobásico. La progesterona provoca un aumento de
la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales al CO,, quese tra- Datos obtenidos en la exploración física
duce en un aumento dela ventilación y una reducción de la pCO, Pese a las alteraciones anatómicasy funcionales que tienen lugar en
arterial. La alcalosis respiratoria que aparece como consecuencia de el aparato respiratorio durante el embarazo,la exploración pulmo-
la reducción de la pCO,arterial en el embarazo queda compensada nar no pone de manifiesto alteraciones significativas.

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46 Sección Il: Obstetricia

Pruebas diagnósticas La concentración de numerosos factores de coagulación au-

Normalmente, la gasometría arterial durante el embarazo revela menta durante el embarazo. El fibrinógeno (factor 1) aumenta 50%,
una alcalosis respiratoria compensada. Unas concentraciones de comolos productos de la degradación de la fibrina ylos factores
pCO, arterial de 27 a 32 mm Hg y concentraciones de bicarbonato VIL VIILIX y X. La protrombina(factor II) ylos factores V y XII
de 18 a 31 mEq/Ldeben considerarse normales. El pH arterial ma- no varían. En contraposición a esto, la concentración de inhibido-
terno se mantiene en unas concentraciones normalesde 7.40 a 7.45 res clave de la coagulación, como la proteína C yla proteína S acti-
(tabla 5.1). vadas, disminuye.
Durante el embarazo normal, la radiografía de tórax puede
poner de manifiesto una red vascular pulmonar prominente debido Alteraciones funcionales
al aumento del volumen de sangre circulante. Durante el embarazo, las adaptaciones funcionales quetienen lugar
en los eritrocitos maternos posibilitan una mayor captación de
oxígeno en los pulmones, lo que permite aumentarla distribución
Sistema hematológico
de oxígenoalfeto y estimular el intercambio de CO,delfeto a la
Las adaptacionesfisiológicas que se producen enel sistema hema- madre. El aumento de la distribución de oxígeno a los pulmones
tológico materno potencian al máximo la capacidad de transporte y la cantidad de hemoglobina en la sangre se traduce en un incre-
de oxígeno de la madre para aumentarel transporte de oxígeno al mentosignificativo de la capacidadtotal de transporte de oxígeno.
feto. Además, reducen al mínimo los efectos del retorno venoso Además, la alcalosis respiratoria compensada del embarazo
deterioradoy la hemorragia asociada conel parto. provoca un desplazamiento en la curva de disociación del oxígeno
materno hacia la izquierda por medio del efecto Bohr. En los pul-
Alteraciones anatómicas mones maternos, la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno dis-
La principal adaptación anatómica del sistema hematológico minuye, mientras que en la placenta, el gradiente de CO,entre el
materno es un aumento notable del volumen plasmático, el volu- feto y la madre aumenta,lo quefacilita la transferencia de CO, del
mendeeritrocitos y los factores de coagulación. El volumenplas- feto a la madre. Ver págs. 55-57 para una exposición más detallada.
mático materno empieza a aumentar ya en la sexta semana de El riesgo de tromboembolia se duplica durante el embarazo,
embarazo yalcanza el nivel máximoa las 30 a 34 sem de gestación, que se considera un estado de hipercoagulabilidad, y aumenta a
tras lo cual se estabiliza. El aumento medio del volumenplasmá- 5.5 vecesel riesgo normal durante el puerperio.
tico es de aproximadamente 50% en las gestaciones únicas y mayor
en las gestaciones múltiples. El volumen de eritrocitos también Síntomas y datos obtenidos en la exploración física
aumenta durante el embarazo, aunque en menor medida que el En el embarazo es normalcierto grado de edema,y puede aparecer
volumen plasmático, con un promedio de alrededor de 450 mL. La hinchazón de las manos,la cara, las piernas, los tobillos y los pies.
volemia materna aumenta 35% al término del embarazo. Esto suele empeoraral final del embarazo y en verano.
La disponibilidad de hierro suficiente es imprescindible para el
aumento del volumendeeritrocitos materno durante el embarazo. Pruebas diagnósticas
La mujer embarazada sana necesita un total de 1000 mg dehierro Enel embarazose alteran varios valores hematológicos. El aumento
adicional: 500 mg se utilizan para aumentar la masa de eritrocitos, desproporcionado del volumen plasmático, en comparación conel
300 mg se transportanal feto y 200 mgse utilizan para compensar volumen deeritrocitos, lleva a una disminución de la concentración
la pérdida de hierro normal. Puesto queel hierro se transporta acti- de hemoglobinay el hematocrito durante el embarazo que con fre-
vamenteal feto, las concentraciones de hemoglobinafetal se man- cuencia se denomina anemiafisiológica. Al término del embarazo,
tienen con independencia de las reservas maternas de hierro. El la concentración media de hemoglobina es de 12.5 g/dL, en com-
objetivo del aporte complementario de hierro durante el embarazo paración con un14 g/dL enel estado no grávido. Normalmente,las
es evitar la ferropenia en la madre,no evitarla ferropenia en el feto cifras inferiores a 11 g/dL se debena la ferropenia,pero tales cifras
ni mantener la concentración de hemoglobina materna. Para man- obligan a investigar otros tipos de anemia que pueden aparecer de
tener las necesidades maternas de hierro en una mujer que no está forma simultánea a la anemia ferropénica. Hay que administrar
anémica, se recomiendan 60 mg de hierroal día. tratamiento para cualquier anemia. La cifra de leucocitos puede
Debido a queel hierro procedente de la alimentación puede oscilar entre 5000/L y 12000/L y puede aumentar hasta 30000/L
no ser suficiente, la National Academy of Sciences recomienda un durante el parto y el puerperio. Ninguna deestas cifras está aso-
aporte complementario de hierro de 27 mg (presente en la mayoría ciada con infección.
delas vitaminas prenatales). En formadesulfato ferroso, 60 mg de La alteración másllamativa del sistema de coagulación es un
hierro corresponden a una dosis de 300 mg. Las pacientes anémi- aumento de la concentración de fibrinógeno, que oscila entre 300
cas deben recibir 60 a 120 mg dehierro. Lacifra de leucocitos y las y 600 mg/dL en el embarazo, en comparación con 200 y 400 mg/
cifras de trombocitos pueden variar durante el embarazo. La cifra dlenel estado no grávido. Pese al estado protrombótico del emba-
de leucocitos suele aumentar ligeramente y regresaal nivel no grá- razo, los tiempos de coagulación in vitro no varían.
vido durante el puerperio. Durante el parto,la cifra de leucocitos
puede aumentar todavía más, sobre todo debido a un aumento de Aparato renal
los granulocitos, que se suponequeestá relacionado con el aumento
de los leucocitos circulantes asociado conel estrés, antes que a una Elaparato renal es el lugar en que aumentala actividad funcional
respuesta inflamatoria verdadera asociada con una enfermedad. durante el embarazo para mantenerel equilibrio hidroelectrolítico,
Las cifras de trombocitos pueden disminuir ligeramente, pero se de los solutos y acidobásico en respuesta a la gran actividad del
mantienen dentro del intervalo normal no grávido. aparato cardiorrespiratorio.

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Capítulo 5: Fisiología mate

IVNJW.) VALORES ANALÍTICOS FRECUENTES EN CADA TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Estado no grávido Primertrimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

Aparatorespiratorio

pH 7.35-7.45 7.40-7.46 E ee

Pao, (mm Hg) 80-95 75-105 = =

Paco, (mm Hg) 35-45 26-32 = =

HCO” (mEq/L) 22-26 18-26 - =

Sistema hematológico

Hemoglobina (g/dL) 12-15.5 10.8-14.0 10.0-13.2 10.4-14.0

Hematocrito (%) 36-44 31.2-41.2 30.1-38.5 31.7-40.9

Cifra de plaquetas (x10%/L) 140-450 149-357 135-375 121-373

Cifra de leucocitos (x10*/L) 4.1-11.2 3.9-11.9 5.0-12.6 5.3-12.9

Fibrinógeno (g/L) 1.5-4 AS = 3.13-5.53

Aparato renal

Sodio (mmol/L) 135-145 131-139 133-139 133-139

Potasio (mmol/L) 3.5-5 3.4-4.8 3.5-4.7 3.7-4.7

Creatinina (umol/L) 50-100 25-79 25-74 23-93

Concentración sérica de urea (mmol/L) 6-20 = 6.1-12,1 5.4-15.8

Ácido úrico (umol/L) 80-350 75-251 118-250 144-360

Aparato digestivo

Albúminatotal (g/L) 35 47 33-13 29-37 28-36

Proteínastotales (g/L) 60-80 58-72 56-64 52-65

Fosfatasa alcalina total (U/L) 41-133 22-91 33-97 73-267

Alanina aminotransferasa (ALT) 0-35 4-28 4-28 0-28

Aspartato aminotransferasa (AST) 0-35 4-30 1-32 2-37

Amilasa (U/L) 20-110 11-97 19-92 22-97

Lactato deshidrogenasa (U/L) 88-230 217-506 213-525 227-622

Aparato endocrino

Tiroxina (T,) total (nmol/L) 64-142 61-153 78-150 59-147

Triyodotironina (T,) total (nmol/L) 1.5-2.9 1.1-2.7 1.4-3.0 1.6-2.8

T, libre (pmol/L) varía según el método 8.8-16.8 4.8-15.2 3.5-12.7

Tirotropina (TSH) (mU/L) 0.4-6 0-4.4 0-5.0 0-4.2

Cortisol (nmol/L) 140-550 205-632 391-1407 543-1663

Calcio ionizado (mmol/L) 1.1-1.3 1.13-1.33 1.13-1.29 1.14-1.38

Adaptada de Gronowski AM. Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Totowa, NJ: HumanaPress; 2004,

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48 Sección Il: Obstetricia

Alteraciones anatómicas Aunquea medida que avanza el embarazo,la polaquiuria se convierte

La principal alteración anatómica del aparato renal es el engrosa- en un molesto hallazgo normal, se debe tener cuidado en distinguir
miento y la dilatación de los riñonesy el sistema colector urinario. estos cambios de aquellos asociados con el inicio de una infección
Losriñonesse alargan aproximadamente 1 cm durante el embarazo urinaria. Además, 20% de las mujeres experimenta incontinencia
como consecuencia del aumento del volumen intersticial además urinaria de esfuerzo y hay que tener en cuentala pérdida de orina en
de la distensión de los vasos renales. Los cálices renales, las pel- el diagnóstico diferencial cuando se piensa que puede haberse pro-
vis y los uréteres se dilatan durante el embarazo debido a factores ducido la rotura de membranas. Finalmente,la estasis de orina a lo
mecánicos y hormonales. Se produce una compresión mecánica de largo de todoel sistema colector renal predispone a una mayorinci-
los uréteres cuandoel útero se agranday se apoya en el borde de la dencia depielonefritis en las pacientes con bacteriuria asintomática,
pelvis. El uréter derecho suele estar más dilatado que el izquierdo,
posiblemente debido la rotación hacia la derecha del útero y a la Datos obtenidos en la exploraciónfísica
Conforme evoluciona el embarazo, la presión que ejerce la parte
compresión causada porel plexo venoso del ovario derecho engro-
presentada porel feto en la vejiga materna puede provocar edema y
sado. La progesterona provocala relajación del músculo liso de los
protrusión dela basede la vejiga en la porciónanterior de la vagina.
uréteres, lo que también se traduce en dilatación. Además, debido
Durante el embarazo la exploración renal no pone de manifiesto
a quela progesterona también reduce el tono vesical, el volumen
alteracionessignificativas.
residual aumenta. A medida queel útero se agranda mientras evo-
lucionael embarazo, la capacidad vesical disminuye.
Pruebas diagnósticas
Lasalteraciones funcionales asociadas con el embarazo en el aparato
Alteracionesfuncionales
renal se traducen en unaserie de alteraciones en las pruebas habi-
La mayoría delas alteraciones funcionales asociadas con el emba-
tuales de la función renal. Las concentraciones séricas de creatinina
razo que tienen lugar en el aparato renal son consecuencia del
y urea disminuyen en el embarazo normal. La creatinina sérica pasa
aumento del flujo plasmático renal. Al comienzo del primer tri-
de unacifra de 0.8 mg/dL en la mujer no embarazada a unacifra de
mestre,el flujo plasmático renal empieza a aumentary, al término
0.5 a 0.6 mg/dL en la mujer embarazada al término del embarazo.
del embarazo, puede ser 75% más alto que en la mujer no embara-
El aclaramiento de la creatinina aumenta 30% respectoa las cifras
zada. Asimismo,la filtración glomerular (FG) aumenta hasta 50%
normales de la mujer no embarazada, que oscilan entre 100 y
respecto a la mujer no embarazada. Este aumento de la FG se tra- 115 mL/min. La concentración sanguínea de urea también dismi-
duce en una mayor carga dedistintos solutos que se presentanenel
nuye aproximadamente 25% hasta unas cifras de 8 a 10 mg/dL al
aparato renal. La eliminación de glucosa en la orina aumenta en final del primertrimestre y se mantiene en estos niveles durante el
casi todas las pacientes embarazadas. La presencia de un rastro de
resto del embarazo. Puesto que la glucosuria es frecuente durante
glucosa en la prueba prenatal habitual mediantetira reactiva colo- el embarazo, a menudo las determinaciones cuantitativas de glu-
rimétrica es normaly no suele estar asociada con intoleranciaa la
cosa en la orina están elevadas, pero puede que nosignifiquen una
glucosa. Sin embargo,estas mediciones seriadas durante las consul- glucemia anómala. En comparación,la eliminación de proteínas
tas prenatales rutinarias pueden demostrar una tendencia sugestiva
renales no varía durante el embarazoy es válido el intervalo de 100
de glucosuria verdadera, de ahí su importancia. a 300 mg por cada 24 h del estado no grávido.
Los aminoácidos ylas vitaminas hidrosolubles, comola vita-
Si se obtienen imágenesdel aparato renal durante el embarazo,se
mina B12 y el folato, también se eliminan en mayor medida en observa unadilatación normaldelsistema colector renal que parece
comparación conel estado no grávido. No obstante, no se produce
unahidronefrosis en la pielografía intravenosao la ecografía.
ningún incremento importante de la pérdida de proteínas en la
orina, lo que significa que cualquier proteinuria durante el emba-
Aparato digestivo
razo debe hacernos pensar en una posible enfermedad. Además,
el metabolismo del sodio no varía. La posible pérdida de este elec- Lasalteraciones anatómicas y funcionales que tienen lugar en el
trolito a causa de un aumento de la FG queda compensadapor un aparato digestivo durante el embarazo se deben al efecto combi-
aumento de la reabsorción tubular renal de sodio. nado del engrosamiento del útero y las acciones hormonales del
Todoslos componentes del sistema renina-angiotensina-aldos- embarazo. Estas alteraciones provocan una serie de síntomasrela-
terona aumentan durante el embarazo. La actividad de la renina cionados con el embarazo que pueden ir desde las molestias leves
plasmática es hasta 10 veces más alta que en la mujer no embara- hasta la discapacidad grave.
zada, y el sustrato de la renina (angiotensinógeno) y la angioten-
sina aproximadamente se quintuplican. Las mujeres embarazadas Alteraciones anatómicas
sanas son relativamenteresistentes a los efectos hipertensores del La principalalteración anatómica relacionada con el embarazo es
aumento de las concentraciones de renina-angiotensina-aldoste- el desplazamiento del estómago y el intestino debido al engrosa-
rona, mientras que las mujeres con hipertensión arterial e hiper- miento del útero. Aunqueel estómago y los intestinos cambian de
tensión arterial gestacional no lo son. posición, su tamaño no varía. El tamaño del hígado y las vías bilia-
res tampoco varía, pero la vena porta se engrosa debido al aumento
Sintomas del flujo sanguíneo.
Las alteraciones anatómicas que se producen en el aparato renal
se traducen en varios síntomas comunes durante el embarazo. La Alteraciones funcionales
compresión de la vejiga por el útero engrosado se traduce en una Lasalteraciones funcionales que tienen lugar en el aparato digestivo
polaquiuria que no está asociada con infección urinaria ni vesical. son consecuencia de las acciones hormonales de la progesterona y

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Capítulo 5: Fisiología maternofetal 49

los estrógenos. La relajación generalizada del músculo liso mediada gingival, que se denominan épulis gravídico. Estas lesiones, que en
por la progesterona provoca una reducción del tono del esfínter realidad son granulomaspiógenos, a veces sangran con muchafaci-
esofágico, una disminución de la motilidad digestiva y un deterioro lidad, pero normalmente desaparecen a los 2 meses del parto. Rara
de la contractilidad de la vesícula biliar. A raíz de esto, el tiempo vez se produce una hemorragia excesiva, que exige la resección del
de tránsito en el estómago y el intestino delgado aumenta signi- granuloma. Las hemorroidesson frecuentes en el embarazoyestán
ficativamente: de 15 a 30% en el segundoy el tercer trimestres y causadas porel estreñimientoy la elevación de las presiones veno-
más durante el parto. Además, el desequilibrio entre las presio- sas que son el resultado del aumentodel flujo sanguíneo pélvico y
nes intraesofágicas bajas y las presiones intragástricas altas, com- los efectos del engrosamiento delútero.
binado con el menortono del esfínter esofágico, facilita el reflujo
esofágico. Sin embargo, al hacer algunos cambios sobre la posición Pruebas diagnósticas
recostada de la madre, se puede mejorar el reflujo gastroesofágico Algunos marcadores de la función hepática pueden estar alterados
leve asociado con el embarazo. La reducción dela contractibilidad durante el embarazo. La concentración sérica total de fosfatasa alca-
de la vesícula biliar, combinada con la inhibición del transporte de lina se duplica, sobre todo debido al aumento de la producción pla-
ácidos biliares mediada por estrógenos, lleva a un aumento de la centaria. Las concentraciones séricas de colesterol aumentan. Aunque
prevalencia de los cálculosbiliares y la colestasis. Los estrógenos la albúminatotal se eleva en el suero, las concentraciones son ba-
también estimulan la síntesis hepática de proteínas comoel fibri- jas, principalmente por la hemodilatación. Las concentraciones de
nógeno,la ceruloplasmina y las proteínas transportadoras de cor- aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, y-glutamil-
ticoesteroides, esteroides sexuales, hormonatiroidea y vitamina D. transferasa y bilirrubina en buena parte se mantienen invariables o
disminuyenligeramente. Las de amilasa y lipasa tampocovarían.
Síntomas
Algunos de los síntomas más tempranos y evidentes del emba- Aparato endocrino
razo se observan en el aparato digestivo. Aunque las necesidades
El embarazo influye en la producción de varias hormonas endo-
energéticas varían de una persona a otra, la mayoría de las muje-
crinas que controlan las adaptaciones fisiológicas en otros sistemas
res aumentan su ingesta calórica aproximadamente 200 kcal/día.
orgánicos.
La náusea y el vómito del embarazo, o “náusea del embarazo”,
suelen aparecer entre la cuarta y la octava semanas de gestación Funcióntiroidea
y disminuyen a mitad del segundo trimestre, normalmente entre El embarazo genera un estado eutiroideo global, pese a que se pro-
las semanas 14 y 16. La causa de esta náusea se desconoce, aunque ducenvariasalteraciones en la regulacióntiroidea. La glándulatiroi-
parece que está relacionada con la elevación de las concentracio- dea aumenta moderadamente de tamaño durante el embarazo, pero
nes de progesterona, la gonadotropina coriónica humana (GCh) y no provoca tiromegalia ni bocio. En el primer trimestre, la GCh,
la relajación del músculo liso del estómago. La náusea y el vómito cuyaactividad es parecidaa la dela tirotropina, estimulala secreción
graves, que se denominan hiperémesis gravídica, pueden llevar a de tiroxina (T,) materna y provoca un incrementotransitorio de la
una pérdida de peso, cetonemia y desequilibrio hidroelectrolítico. concentración de T, libre (fig. 5.3). El descenso de la producción de
Muchaspacientes refieren antojos durante el embarazo. Pueden
serel resultado de la percepción por parte dela paciente de que unali-
mento en concreto puede ayudarle con la náusea. La pica es un ansia TBG
especialmente intensa por sustancias comoel hielo, el almidóno la T, total
arcilla. Otras pacientes desarrollan aversiones alimentarias u olfato- EE
Concentración

rias durante el embarazo. El ptialismo es percibido por la paciente

como una producción excesiva de saliva, pero probablemente repre-
senta la incapacidad de una mujer con náusea para deglutir la canti-
dad normal desaliva que se produce.
Los síntomasdel reflujo gastroesofágico suelen ser más pronun-
ciados conforme avanza el embarazo y aumentala tensión intraabdo-
Tirotropina
minal. El estreñimientoes frecuente en el embarazo y está asociado
con la obstrucción mecánica del colon porel intestino engrosado,la
reducción de la motilidad como en otros lugares del aparato diges-
tivo y el aumento de la absorción de agua durante el embarazo. El Semanas de embarazo
prurito generalizado puede ser consecuenciade la colestasis intrahe-
FIGURA5.3. Alteraciones de la función tiroidea materna durante
pática y el aumento delas concentraciones de ácidosbiliares. el embarazo. Los efectos del embarazo en la madre comprenden un
aumentoinicial marcado de la producción hepática de globulina fija-
Datos obtenidos en la exploración física dora de tiroxina (TBG) y la producción placentaria de gonadotropina
Los dos datos más notables relacionados con el embarazo que se coriónica humana (GCh). El aumento de TBG sérica, por su parte,
eleva las concentraciones de tiroxina sérica (T,); la GCh posee una
obtienen en la exploración física del aparato digestivo son la enfer-
actividad parecida a la de la tirotropina y estimula la secreción de T,
medad gingival y las hemorroides. Aunquela incidencia de caries materna. El aumento transitorio de la concentración sérica de T,libre
dental no varía con el embarazo,las encías se vuelven más edema- provocado por la GCh inhibe la secreción de tirotropina. (Adaptada de
tosas y blandas y sangran fácilmente con el cepillado vigoroso. A Burrow GN,Fisher DA, Larsen R. Maternalandfetal thyroid function.
veces, aparecen unaslesiones violáceas pedunculadas en la línea N Engl] Med. 1994;331[16]:1072-1078.)

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50 Sección Il: Obstetricia

GChplacentaria después del primer trimestre se traduce en la nor- Metabolismode las proteínas
malización de las concentracionesde T, libre. Desde el comienzo del El embarazose caracteriza porla captacióny la utilización de apro-
embarazo, los estrógenos inducen la síntesis hepática de proteína ximadamente 1 kg de proteínas más que en el estado no grávido
transportadorade tiroxina (TBG, thyroxine binding globulin), lo que normal. Al término del embarazo,el feto y la placenta utilizan 50%
se traduce en un aumento de las concentraciones de T, total y tri- de las proteínas adicionales, yel resto se lo reparten entre el útero,
yodotironina (T,) total. Las concentraciones de T, libre y T, libre, las mamas,la hemoglobina materna y las proteínas plasmáticas.
las hormonasactivas, no varían respecto al intervalo normaldelas
mujeres no embarazadas. Otros aparatos maternos
Función suprarrenal Aparato locomotor
Aunque el embarazo noaltera el tamaño ni la morfología de la glán- A medida que avanza el embarazo, se hace evidente una lordosis
dula suprarrenal, influye en la síntesis de hormonas. Al igual que lumbar compensadora (convexidad anterior de la columna lum-
sucede con la TBG,los estrógenos inducen la síntesis hepática de bar). Esta alteración es útil en términos funcionales, porque ayuda
proteína transportadorade cortisol, lo que tiene como resultado una a mantenerel centro de gravedad de la mujer sobre las piernas; de
elevación de las concentracionesdecortisol sérico. La concentración lo contrario, el útero engrosado se desplazaría hacia delante. No
de cortisol plasmático libre aumenta de forma progresiva desde el obstante, como resultado de este cambio de postura, práctica-
primertrimestre hasta el término del embarazo. Las concentraciones mente todas las mujeres refieren lumbalgia durante el embarazo.
de corticotropina (ACTH) aumentanjunto conel cortisol sérico. Las Lapresión creciente provocadaporel crecimiento intraabdominal
concentraciones de aldosterona aumentan notablemente debido al del útero puede traducirse en un empeoramiento de los defectos
incremento dela síntesis suprarrenal. Las concentraciones maternas herniarios, que la mayoría de las veces se observan en el ombligo
de desoxicortisona aumentan como resultado dela estimulación de y la pared abdominal (diastasis de los rectos, que es una separa-
la síntesis renal por los estrógenos, más que por un incremento dela ción fisiológica de los músculos rectos del abdomen). Desde el
producción suprarrenal. Las concentraciones maternasdesulfato de comienzo del embarazo,los efectos dela relaxina yla progesterona
deshidroepiandrosterona disminuyen debido a un aumento de la se traducen en unarelativa laxitud de los ligamentos. La sínfisis del
captación hepática y conversión a estrógenos. pubis se separa aproximadamentea las 28 a 30 sem. Con frecuen-
cia, las pacientes refieren una marcha inestable, por lo que se les
Metabolismo debe advertir sobre el riesgo de caídas durante el embarazo, que
Metabolismode los hidratos de carbono ocurretanto por los cambios en el hábito corporal comoporla alte-
ración en el centro de gravedad conforme progresa el embarazo.
El embarazo posee un efecto diabetógeno sobre el metabolismo
Para proporcionar un aporte de calcio suficiente al esqueleto
de los hidratos de carbono, que se caracteriza por una disminu-
fetal, se movilizanlas reservas de calcio. Los niveles en suero de cal-
ción de la respuesta a la insulina, hiperinsulinemia e hipergluce-
mia. La resistencia insulínica se debe principalmente a la acción cio ionizado no varían respecto al estado no grávido, pero el calcio
total materno sí disminuye. Se produce un incrementosignificativo
del lactógeno placentario, que aumentala resistencia de lostejidos
de la hormonaparatiroidea, que mantienelas concentracionesséri-
periféricos a los efectos de la insulina. Este se secreta de manera
proporcional a la masa placentaria, lo que se traduce en una mayor cas de calcio mediante el aumento de la absorciónenel intestino y
la disminuciónde la pérdida de calcio a través del riñón. El esque-
resistencia insulínica conforme avanza el embarazo. La progeste-
ronaylos estrógenos también pueden contribuir a la aparición de leto se mantiene bien pese a estas concentracioneselevadas de hor-
resistencia insulínica. La síntesis y el almacenamiento de glucógeno monasparatiroideas. Esto puede deberseal efecto de la calcitonina.
hepático aumentan, y la gluconeogénesis está inhibida. El efecto Aunquela velocidad de recambio óseo aumenta, la densidad ósea
no disminuye durante un embarazo normalsi se proporciona una
globalde estasalteracioneses la atenuación de la respuesta materna
a unacarga de glucosa, lo que genera hiperglucemia posprandial. nutrición adecuada.
Además,la unidad fetoplacentaria permite la eliminación cons-
Piel
tante de la glucemia materna.
La glucosaes el principal combustible parala placenta y el feto
El embarazo generavariasalteraciones características en el aspecto
de la piel materna. Aunque no se ha demostrado la etiología
y, porlo tanto, el transporte de glucosa de la madre al feto se da
mediante difusión facilitada. A raíz de esto, durante los periodos de exacta de estas alteraciones, parece que predominanlas influencias
ayuno aparece hipoglucemia materna.
hormonales.
Las arañas vasculares (hemangiomas aracniformes) son muy
Metabolismodeloslípidos frecuentes en la región superior del torso, la cara y los brazos. El
El embarazo provoca un aumento de las concentracionescirculantes eritema palmar se da en más de 50% delas pacientes. Ambos están
detodosloslípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Al comienzo del asociados con un aumento de las concentraciones de estrógenoscir-
embarazo predomina el almacenamiento de grasas en los tejidos culantes y desaparecen trasel parto. Las estrías gravídicas se dan en
centrales. Después predomina la lipolisis, posiblemente desenca- más de la mitad de todas las mujeres embarazadas y aparecen en la
denada por la hipoglucemia materna en ayunas. En ausencia de región inferior del abdomen, las mamas y los muslos. Al inicio,las
glucosa, las concentraciones plasmáticas elevadas de ácidos grasos estrías pueden ser de color púrpura o rosa; conel tiempo,se vuelven
libres, triglicéridosycolesterol proporcionanenergía a la madre; esto blancaso plateadas. Estas estrías no están relacionadas con el aumento
se ha descrito como inanición acelerada. Tras el parto, las concen- depeso,sino que son simplementeel resultado del estiramiento de la
tracionesde todosloslípidos regresan a unosniveles no grávidos, un piel normal. No existe ningúntratamiento eficaz paraevitar las estrías
proceso quela lactancia materna acelera. gravídicas y una vez que han aparecido ya no puedeneliminarse.

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Capítulo 5: Fisiología maternofetal 51

El embarazo puede provocar una hiperpigmentación carac- queya han tenidounhijo. En últimainstancia,la lactancia depende
terística, que se cree que es consecuencia de la elevación de las de las accionessinérgicas de los estrógenos, la progesterona,la pro-
concentraciones de estrógenos y melanotropina y de una reacción lactina,el lactógeno placentario y la insulina.
cruzada con la GCh, que es estructuralmente parecida. Con fre-
cuencia, la hiperpigmentación afecta al ombligo yal periné, aunque Aparato oftalmológico
puede afectar a cualquier superficie cutánea. La línea alba de la El síntoma visual más frecuente durante el embarazoes la visión
región inferior del abdomen se oscurece y se convierte en la línea borrosa. Esta alteración visual está causada principalmente por un
negra. El cloasma (melasma) o “máscara del embarazo” también aumento del grosor de la córnea que está asociado con retención
es frecuente y puede que nunca desaparezca completamente. El hídrica y disminución de la tensión intraocular. Estas alteraciones
tamaño yla pigmentación de los nevos cutáneos pueden aumentar, son evidentes en el primer trimestre y desaparecen al cabo de 6
pero los nevos desaparecen tras el embarazo; no obstante, se reco- a 8 sem del parto. Por lo tanto, durante el embarazo no hay que
miendaextirpar durante el embarazo los nevos que experimentan fomentar la modificación de las prescripciones de lentes correcto-
cambiosrápidos, debido al riesgo de cáncer. La sudación exocrina ras. Puede asegurarse a las mujeres que los cambios en la visión
y la producción de grasa aumentan durante el embarazo normaly durante el embarazo normal suelen ser transitorios, por lo que no
muchaspacientes refieren acné. requerirán lentes después del parto.
El crecimiento del cabello durante el embarazo se mantiene, aun-
que hay más folículos en fase anágena (crecimiento) y menos en
fase telógena (reposo). Al final del embarazo, el número de cabellos
O FISIOLOGÍA FETAL Y PLACENTARIA
en fase telógena es aproximadamente la mitad de 20% normal, de Placenta
manera que después del parto el número de cabellos que entran en
fase telógena aumenta; así pues, de 2 a 4 meses después del emba- La placenta es un “órgano del embarazo” imprescindible y único,
razo se produce unaalopeciasignificativa. El crecimiento del cabello que desempeñafunciones clave en el intercambiorespiratorio y de
suele normalizarse de 6 a 12 meses después del parto. Con frecuen- metabolitos, y en la síntesis y regulación de hormonas. Es el punto
cia, las pacientes están preocupadas por esta “alopecia”, hasta que se crucial de conexión entre la madrey el feto. La placenta permiteal
las tranquiliza asegurándoles que es transitoria y que el crecimiento feto vivir y crecer hasta que está maduro y puede sobrevivir en el
del cabello volverá a la normalidad después del embarazo. mundo exterior.
Todos los gases que intervienen enla respiración fetal atravie-
Aparato reproductor san la placenta mediante difusión simple. La captación de O, y la
Los efectos del embarazo sobre la vulva son parecidos a los efectos eliminación de CO,fetales dependen de la capacidad de la sangre
sobre otras zonas dela piel. Debido al aumento dela vascularidad, de la madreyel feto para transportar estos gases y de los flujos san-
las várices vulvares son frecuentes y suelen desaparecertras el parto. guíneos uterino y umbilical asociados.
El aumento enla secreción vaginal, así como la estimulación en el El principal sustrato metabólico del metabolismo placentario es
epitelio vaginal provocan un flujo vaginal abundante llamado leu- la glucosa. Se calcula quela placentautiliza hasta 70% de la glucosa
correa del embarazo, que algunas mujeres pueden malinterpretar que la madretransfiere al feto. La glucosa queatraviesa la placenta
como infección o rotura de membranas. El epitelio del endocérvix lo hace mediante difusión facilitada. Otros solutos que se transfie-
crece hacia el ectocérvix, lo que está asociado con un tapón de moco. ren de la madre al feto dependen del gradiente de concentración
Durante el embarazo, el útero experimenta un enorme aumento además de su grado-de ionización, tamaño y liposolubilidad. Hay
de peso desdelos 70 g en el estado no grávido a unos 1100 g al tér- un transporte activo de aminoácidos que se traduce en unas con-
mino del embarazo, sobre todo por la hipertrofia de las células del centraciones más altas en el feto que en la madre. La transferencia
miometrio. Después del embarazo, el tamaño del útero es tan sólo placentaria de ácidos grasos libres es muy reducida, lo que se tra-
ligeramente mayorque antes del embarazo,ya que el número de célu- duce en unas concentraciones másbajas en el feto que en la madre.
las que lo componen apenas ha aumentado. De modo parecido, el La placenta también produce estrógenos, progesterona, GCh
tamañodela cavidad uterina aumenta y alcanza un volumen de hasta y lactógeno placentario. Estas hormonas son importantes para el
5 L, en comparación con menosde 10 mLenel estado no grávido. mantenimiento del embarazo,el parto y la lactancia.

Mamas Circulación fetal

Las mamas aumentan de tamaño durante el embarazo, rápida-
mente en las primeras 8 sem y a un ritmo constante a partir de La oxigenación dela sangre fetal tiene lugar en la placenta antes que
entonces. En la mayoría de los casos, el aumento total es de 25 a en los pulmones fetales. Esta sangre oxigenada (saturada a 80%)
50%. Los pezones crecen y se vuelven más móviles, y la areola crece es transportada desde la placenta al feto por la vena umbilical,
y adquiere una mayor pigmentación, con un engrosamiento de que entra en el sistema porta del feto y se bifurca hacia el lóbulo
las glándulas areolares. El flujo sanguíneo de las mamas aumenta izquierdo del hígado (fig. 5.4). Luego, la vena umbilical se con-
a medida que van cambiando para prepararse para la lactancia. vierte en el origen del conducto venoso. Otra rama se une al flujo
Algunas pacientes pueden referir mastalgia y hormigueo en la sanguíneo desde la vena portal en el lóbulo derecho del hígado. El
mamao el pezón. La estimulación estrogénica también lleva a un 50% del aporte sanguíneo umbilical pasa por el conducto venoso.
aumento de los conductos, yla hipertrofia areolar es el resultado El flujo sanguíneo de la vena hepática izquierda se mezcla con la
de la estimulación por la progesterona. Durante la segunda mitad sangre de la vena cavainferior y se dirige hacia el agujero oval. Por
del embarazo, puede observarse un líquido denso y amarillo de los consiguiente, la sangre bien oxigenada de la vena umbilical entra
pezones. Se trata del calostro, que es más frecuente en las mujeres en el ventrículo izquierdo. La sangre menos oxigenada de la vena

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52 Sección Il: Obstetricia

Arteria pulmonar

Conductoarterial
(abierto)
Capilares pulmonares
No hay intercambio gaseoso
Pulmónno insuflado

Aurícula izquierda
Sangre mezclada,
CO»bajo
Vena cava superior
Retorno venoso a Y
la mitad superior
del cuerpo
Aurícula derecha Ventrículo izquierdo
Sangre mezclada, Bombageneral
CO,alto

Agujero oval Ventrículo derecho

(abierto) Bombeaa los circuitos
pulmonary general
Conducto
venoso
Aorta dorsal

Hígado

Tubo digestivo

Riñón
Umbilicales: Cierto grado de eliminación
Vena deresiduosnitrogenados
Anillo
Arterias
Cordón ei Uréter

Recto
Se acumula meconio

Placenta,
pulmónprovisional, Arterias a las
proveedor de alimentos, extremidades inferiores
principal órgano de excreción

FIGURA 5.4. Circulaciónfetal al término del embarazo (A) y después del parto (B). Obsérvenselas alteraciones de la función del conducto venoso.
el agujero oval y el conductoarterial en la transición de la existencia intrauterina a extrauterina. Rojo, sangre desoxigenada; morado/rosa, sangre
parcialmente oxigenada;azul, sangre desoxigenada.

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Capítulo 5: Fisiología maternofe

Conductoarterial
(cerrado)

Capilares pulmonares
Pulmóninsuflado Entra O»,sale CO)
a

Aurícula
izquierda
CO» 1,021

Aurícula derecha Ventrículo izquierdo

cof. 0.) Bomba general

Fosa o agujero
oval (cerrado) Ventrículo derecho
Bomba pulmonar
Ligamento
venoso

Tubo digestivo

Ligamento
redondo A

Ombligo a N ÚNn
Riñón
Ligamentos umbilicales Elimina residuos
mediales nitrogenadosy agua

Recto
Almacenaresiduos
Uréter intestinales para su
eliminación

FIGURA5.4.(continuación)

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54 Sección II: Obstetricia

hepática derecha entra en la vena cava inferior y luego atraviesa

la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho. La sangre de la Hemoglobinafetal
vena cava superior también atraviesa de formapreferente la válvula

Porcentaje de saturación (sO,, %)

tricúspide hasta el ventrículo derecho. La sangre dela arteria pul-
'monaratraviesa principalmente el conducto arterial hasta la aorta. Hemoglobina adulta
Losventrículos fetales funcionan en uncircuito paralelo en que
el flujo sanguíneode la derecha la izquierdase distribuyen de forma
desigual hacia los lechos vasculares pulmonary general. En un inter- 50
valo de frecuencia cardiaca de 120 a 180 Ipm,el gasto cardiaco fetal
se mantiene relativamente constante. En términos generales, menos
de 10% del gasto cardiaco del ventrículo derecho va a los pulmo-
nes del feto. El gasto cardiaco restante del ventrículo derecho se
deriva a través del conducto arterial hasta la aorta descendente. El
gasto cardiaco del ventrículo izquierdo a la aorta proximal aporta
19268 40 80 120
sangre muysaturada (saturada a 65%) al cerebro y la porción supe-
rior del cuerpo. En cuanto se le une el conducto arterial, la aorta Presión parcial de oxígeno (PO,, mm Hg)
descendente aporta sangrea la porcióninferior del cuerpo del feto, y
una parte muy importante de esta sangre se distribuye a las arterias FIGURA5.5. Curva de saturación de oxígeno de la Hb frente a
umbilicales, que transportan sangre desoxigenada a laplacenta. la Hb E Lacurva de saturación de oxígeno de la hemoglobinafetal
El flujo umbilical representa alrededor de 40% del gasto combi- (azul) aparece desplazada hacia la izquierda cuando se compara con
la hemoglobina adulta (rojo), porque la hemoglobina fetal posee una
nado de ambosventrículosfetales. En la segunda mitad del embarazo, mayor afinidad porel oxígeno.
este flujo es proporcional al crecimiento fetal (aproximadamente
300 [mL/mg]/min), de modoqueel flujo sanguíneo umbilical es rela-
tivamente constante y está normalizado con respecto al peso fetal.
Esta relación permite emplear la determinación del flujo sanguíneo
aunquela presión parcial de oxígeno en la sangre arterial fetal es
fetal como medida indirecta del crecimiento y el bienestarfetales. detan sólo 20 a 25 mm Hg,el feto está suficientemente oxigenado.

Hemoglobina y oxigenación
Riñón
La hemoglobina fetal, al igual que la hemoglobina adulta, es un
El riñón fetal empieza a funcionar en el segundo trimestre y pro-
tetrámero compuesto de dos copias de dos cadenas peptídicas dis-
duce una orina hipotónica diluida. El ritmo de producción de orina
tintas. Pero a diferencia de la hemoglobina A (Hb A) adulta, que
fetal varía con el tamañodelfeto y oscila entre 400 y 1200 mL/día.
está compuesta de cadenas ar y P, la hemoglobinafetal está com-
puesta de unaserie de distintas parejas de cadenas peptídicas que
La orinafetal se convierte en la primera fuente de líquido amnió-
varían a medida que avanza el desarrollo embrionario y fetal. Al tico a mediados del segundotrimestre.
final de la vida fetal predominala hemoglobina F (Hb F), que está
compuesta de dos cadenas a: y dos cadenas P. La diferencia fisioló- Higado
gica clave entre la Hb A adulta y la Hb F fetal es que, con cualquier
El hígado fetal madura con lentitud. La capacidad del hígadofetal
presión de oxígeno determinada,la Hb tiene una mayor afinidad
para sintetizar glucógeno y conjugar bilirrubina aumenta con la
porel oxígeno y una mayor saturación de oxígeno que la Hb A.El
principal motivo de esta diferencia funcional es que la Hb A fija edad de gestación. A consecuencia de esto, durante la vida fetal,
2,3-DPG (difosfoglicerato) con mayor avidez que la Hb E. la bilirrubina se elimina principalmente a través de la placenta.
El efecto Bohr modula la capacidad defijación de oxígeno de La producción hepática de factores de coagulación es deficiente y
la hemoglobina y tiene un papel importante en el intercambio puedeestar atenuada enla vidadelrecién nacido debidoa la caren-
cia de vitamina K. La administración sistemática neonatal de vita-
de O, y CO,entre las circulaciones materna y fetal. Cuandola san-
mina K evita los trastornos hemorrágicosen el recién nacido.
gre materna entra en la placenta,la alcalosis respiratoria materna
facilita la transferencia de CO,de la circulación fetal a la materna.
La pérdida de CO, dela circulación fetal provoca un incremen- Glándula tiroidea
to del pH dela sangrefetal, lo que desplaza la curva de disociación
del oxígeno fetal hacia la izquierda y se traduce en una mayor afi- Laglándula tiroidea del feto se desarrolla sin una influencia directa
nidad porla fijación de oxígeno (fig. 5.5). A la inversa, cuandola de la madre y empieza a funcionar al final del primer trimestre, de
modoque, a partir de ese momento,las concentraciones de La E
circulación materna capta CO,, el pH dela sangre disminuye, lo
quese traduce en un desplazamiento dela curva de disociación del y TBG fetales aumentan hasta el final dela gestación. La placenta
oxígeno materno hacia la izquierda y una reducción de la afinidad no transporta tirotropina, y sólo cantidades moderadas de T, y T,
porel oxígeno. Por lo tanto, se crea un gradiente favorable, que faci- atraviesan la placenta. La madre es la fuente principal de hormona
lita la difusión de O, dela circulación maternaa la fetal. Así pues, tiroidea parael feto antes de las 24 a 28 sem de gestación.

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Capítulo 5: Fisiología maternofetal 55

Gónadas El sistema inmunitario general de la madre permaneceintacto,

como ponen de manifiesto la cifra de leucocitos,la cifra y la fun-
Durante la octava semana de gestación, las células germinales ción delos linfocitos B yT, y las concentraciones de inmunoglobu-
primordiales migran del endodermo del saco vitelino al pliegue lina(Ig). Puesto quela IgG esla única inmunoglobulina que puede
genital. En ese momento,las gónadas están indiferenciadas. La atravesar la placenta, la IgG materna contiene un porcentaje muy
diferenciacióntesticular se da 6 sem después de la concepción,si el importante de inmunoglobulina fetal, tanto en el útero como al
embrión es 46,XY. Parece que la diferenciación testicular depende comienzo del periodo neonatal. De este modo se transfiere al feto
dela presencia del antígeno H-Y y el cromosomaY. No obstante,si la inmunidad pasiva.
el cromosoma Y está ausente, se desarrolla un ovario a partir de la En este entorno,el sistema inmunitario fetal tiene la posibili-
gónada indiferenciada. El desarrollo del ovario fetal empieza apro- dad de desarrollarse gradualmente y estar maduro al término del
ximadamentea las 7 sem. El desarrollo de otros órganos genitales embarazo. La producción de linfocitos fetales empieza ya a las
depende de la presencia o ausencia de hormonasespecíficas y es 6 sem de gestación. A las 12 sem, la IgG, IgM,IgD e IgE están pre-
independiente de la diferenciación gonadal. Si los testículos feta- sentes y se producen en cantidades cada vez mayores hasta el final
les están presentes, entoncesla testosteronay el factor inhibidor de del embarazo. Al nacer, el feto está dotado de inmunidad pasiva
los conductos paramesonéfricos inhiben el desarrollo de los geni- y de unsistema inmunitario maduro para defenderse contra las
tales externos femeninos.Si estas dos hormonasno están presentes, enfermedadesinfecciosas.
se desarrollan los genitales femeninos y los conductos mesonéfri-
cos desaparecen.
SEGUIMIENTO CLÍNICO

% INMUNOLOGÍA DEL EMBARAZO Su paciente tiene 20 años de edady no presenta antecedentes médi-
cos relevantes. En la exploraciónfísica, la tensión arterial y el pulso
Aunqueel sistema inmunitario materno no sufre alteraciones son normales, así comola auscultación de su corazón y los pul-
durante el embarazo,el feto, que en términos antigénicos es dis- mones. Después de la exploración, usted le explica quela falta de
tinto, puede sobrevivir en el útero sin ser rechazado. Parece quela aliento (disnea) es normal en el embarazo debidoa la disminución
clave deeste aloinjerto satisfactorio es la placenta. La placenta actúa de los niveles de CO,. En este caso, es probable que ella no lo haya
como una superficie de contacto eficaz entre los compartimentos notado anteriormente hasta que se desplazó de forma brusca a un
vasculares materno y fetal evitando que el feto esté en contacto medio con una altitud elevada. También le muestra el dibujo de
directo con el sistema inmunitario materno. La placenta también una radiografía de tórax durante el embarazo, explicándole que su
produce estrógenos, progesterona, GCh y lactógeno placentario, corazón es bastante normal, simplemente se encuentra desplazado
que contribuyen a inhibir las respuestas inmunitarias de la madre hacia arriba y un pocolateralizado por el crecimiento de su bebé.
localmente. Además,es el lugar donde se originanlos anticuerpos Unavez tranquilizados, continúan conla atención prenatal y 2 sem
bloqueadores y los anticuerpos enmascaradores, que alteranla res- después nace unahija sana con un parto vaginal normal.
puesta inmunitaria.

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capitulo K€
Atención previa a la concepción y prenatal
Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association of
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

ENE ATENCIÓN PREVIA ALA CONCEPCIÓN

BENE ATENCIÓN PRENATAL
Los estudiantes deben ser capaces de describir la forma en que las enfermedadesafectan a los
resultados del embarazo y asesorar a las pacientes en las intervenciones adecuadas para optimizar
su salud antes de la concepción. Deben ser capaces de describir la atención habitual a la paciente
embarazada, incluyendo el diagnóstico preciso de embarazo, la seguridad en la administración
de fármacos, los factores de riesgo para un resultado adverso, la evaluación del bienestar fetal y
los requerimientos nutricionales.

CASO CLÍNICO Todas las consultas de salud durante los años fértiles de una
mujer, especialmente las que forman parte de la atención previa a
Una mujer nulípara de 36 años de edad acude a su consulta para su pri-
la concepción, deben integrar la discusión sobre las preferencias
mera visita prenatal. La paciente cree que su último periodo menstrual
fue hace 2 meses, aunque no lo recuerda con precisión y recientemente anticonceptivas de la paciente y la orientación sobre la atención
había dejado de tomar las píldoras anticonceptivas. Debido a su edad, está médica y las conductas apropiadas para un buen desarrollo de la
preocupada porsi su bebé pueda tener alguna anomalía y también gestación. También se debe alentar a la paciente a buscar una con-
sobre la exposición a enfermedades dela infancia, pues imparte clases sulta preconcepcial específica si está planificando un embarazo.
en los primeros años dela escuela primaria. Debido a que es “mayor”le Las siguientes evaluaciones maternas pueden servir de base para
preocupa no podertener otro hijo y realmente desea optimizar el resul- esta orientación:
tado de este embarazo. ¿Quéharía usted en su primera consulta obs- +» Planificación familiar y espaciado de los embarazos.
tétrica? ¿Qué pruebas de detección le ofrecería? ¿Cómo va a asesorarla + Antecedentes personales, quirúrgicos, psiquiátricos y tam-
respecto a su objetivo para lograr un embarazo saludable? bién neurológicos.
» Antecedentes ginecológicos.
ORIENTACIÓN YATENCIÓN PREVIAS + Antecedentesfamiliares.
A LA CONCEPCIÓN + Antecedentes genéticos, tamizaje apropiado de los portadores y
asesoría genética.
La orientacióny la atención preconcepcional tienen el objetivo de opti- + Medicación actual (prescritos, de venta sin receta y medicinas
mizar la salud y el conocimiento de la mujer antes de planificar y con- alternativas).
cebir, y lo ideal es empezar antes de la concepción, con una consulta + Consumode drogas (tabaco, alcohol, drogas ilícitas y medica-
previa al embarazo. Durante esta consulta se obtienen los antecedentes mentosde venta sin receta comolos usadosparael resfríado, uso
familiares y personales minuciosos de la pareja, además de realizar inadecuado de fármacosprescritos y uso de drogas recreativas).
unaexploraciónfísica de la posible madre. El objetivo de esta consulta +. Violencia doméstica, acoso; traumatismos.
consiste en reducir al mínimolos efectos indeseables sobre la salud de + Abuso sexual.
la madrey el feto y fomentar un embarazo saludable. Se identifican y + Nutrición.
se tratan los problemas preexistentes que pueden afectar a la concep- + Exposiciones ambientales y laborales.
ción, al embarazo o aambos. Las anomalías congénitas del tubo neural + Inmunidad y vacunaciones.
(ACIN)están asociadas con la carencia de ácido fólico que pueden
+ Factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual (IT'S).
ocurrir antes del embarazo y, por lo tanto, la información sobre el
+ Exploración física (especialmente la tensión arterial, poniendo
aporte complementario de ácido fólico es un componente esencial de
atención a la clasificación de prehipertensión e hipertensión,
la atención previa a la concepción. Además, las mujeres que padecen
además de un peso adecuado basado en el índice de masa cor-
enfermedades comola fenilcetonuria o la diabetes pueden reducir el
poral [IMC]).
riesgo de efectos indeseables en el feto estableciendo un control meta-
+ Evaluación del contexto socioeconómico, educativo y cultural.
bólico estricto antes de la concepción y manteniéndolo durante todo el
embarazo. Ante la falta de control metabólico previo a la concepción, Idealmente, las vacunas deben administrarse antes del emba-
se sugiere establecer un control en las primeras etapas del embarazoy, razo. Las vacunas de organismos vivos poseen un riesgo teórico
aunquetiene menosbeneficios, esto puede minimizar la morbimorta- parael feto y las mujeres que han recibido una vacuna con virus
lidad en el embarazo. vivos debenser informadaspara queeviten el embarazo al menos
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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 57

1 mes después de la vacunación. Hay que ofrecer vacunación a + Evitar embarazarse durante 1 mes después de haber recibido
las mujeres que se observa que tienen riesgo de padecer o predis- una vacuna devirus vivos atenuados(p.ej., rubeola).
posición a padecer la rubeola, varicela, tos ferina, hepatitis A y + Evitar la transmisión de VIH si puede aplicarse a la paciente o
B, meningococo y neumococo. La vacunadel virus del papiloma su pareja.
humano (VPH) se recomienda en mujeres de 26 años o menores. + Abstenerse de fumar, beber alcohol, consumir fármacosilícitos o
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a la prueba de drogas recreativas y el uso inapropiado de medicamentosprescri-
la infección porel virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tos antes y durante el embarazo.
a menos que rehúsen hacérsela. La prueba debe ofrecerse a las
mujeres que estén planeando un embarazo.
Puedenrealizarse otras pruebas para indicaciones específicas: ATENCIÓN PRENATAL
» Cribado de ACTN. Las mujeres que reciben atención prenatal de manera temprana y
+ Pruebaspara detectar enfermedades maternas basándose en los habitual tienen mayores probabilidades de tener hijos sanos. Los
antecedentes personales patológicos o ginecológicos. objetivos de la atención ginecológica son: 1) facilitar el acceso a la
+ Prueba de la tuberculina con derivado proteínico purificado atención, 2) fomentarla implicación de la paciente y 3) proporcio-
para la tuberculosis conla técnica de inyección intradérmica y nar unaestrategia de equipo parala vigilancia y la educación conti-
en lugar del uso de instrumentos “puntiagudos”. nuadas de la paciente y sobre el feto. Pueden detectarse afecciones
+» Cribado de los trastornos genéticos basándose en el origen de alto riesgo y puede establecerse un plan de tratamiento para
racial y étnico: cualquier complicación quesurja. La atención prenatal sistemática
» Anemiafalciforme (afroamericanas). ofrece la posibilidad de realizar pruebas de detección,llevar a cabo
» Talasemia f (personas de ascendencia mediterránea y del evaluaciones periódicas y proporcionar información a la paciente.
sureste asiático; afroamericanas). Lavigilancia prenatal comienza con la primera consulta prenatal.
» Talasemia a (personas de ascendencia mediterránea y del En ese momento,el profesional sanitario empieza a compilar una base
sureste asiático; afroamericanas). de datos de información ginecológica. El cuestionario prenatal y el
» Enfermedad de Tay-Sachs (judíos asquenazies, canadienses formato puerperal completos del American College of Obstetricians
franceses y cajunes). and Gynecologists pueden consultarse en el apéndice B.
» Enfermedad de Canavan y disautonomía familiar (judíos La atención prenatal completa comprende:
asquenazies). + Diagnosticar el embarazo y determinarla edad de gestación.
» Fibrosis quística (similar a la atrofia muscular espinal, la fre- +» Vigilar la evolución del embarazo con exploraciones periódicas
cuencia de portadores es mayor entre caucásicos descendien- y pruebas de detección apropiadas.
tes de europeosy judíos asquenazíes; sin embargo,el cribado + Evaluarel bienestar de la mujery elfeto.
debeestar disponible para todas las parejas). +» Proporcionar información a la paciente que aborde todos los
» Cribado de otrostrastornos genéticos basándose en los ante- aspectos del embarazo.
cedentes familiares. + Preparar a la paciente y a su familia para el tratamiento de la
Hay que orientar a las pacientes respecto a las ventajas de las paciente durante el parto y el puerperio.
siguientes actividades: +» Detectar las complicaciones médicas y psicosociales e iniciar las
intervenciones indicadas.
+ Mantener un buen control de todas las afecciones preexisten-
tes (p. ej., diabetes, hipertensión arterial, asma, lupus eritema- Unaspecto importante de la atención prenatal consiste en infor-
toso sistémico, convulsiones, trastornos de la glándula tiroidea, mara la madrey a su familia dela utilidad del cribadoy el tratamiento
enfermedad inflamatoria intestinal). de las complicaciones imprevistas que pueden surgir. Las afecciones
» Tomar 0.4 mg de ácido fólico al día mientras se intenta con- específicas a las que con frecuencia se atribuyen malos resultados
seguir el embarazo y durante el primer trimestre de embarazo para la madre yel recién nacido comprenden el parto prematuro,
para prevenir las ACTN. la infección durante el embarazo, el crecimiento intrauterino retar-
+ Las mujeres que han tenido un embarazo anterior afectado por dado, la hipertensión arterial y la preeclampsia, la diabetes, las ano-
ACTN al usar medicamentos queinterfieren con el metabolismo malías congénitas,la gestación múltiple y la placentación anómala.
del folato, deben consumir 4 mg de ácido fólico al día durante el
periodo previo a la concepción. (Para alcanzar esta cantidad total, DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
puede añadirse un complemento distinto a un comprimido multi-
vitamínico individual, pero evitando una ingesta excesiva de vita- En una mujercon ciclos menstruales regulares,la ausencia de una o
minasliposolubles, que pueden tenerefectos indeseables enelfeto.) más menstruacionestras un periodo de actividad sexual sin méto-
+ Determinar el momento de la concepción precisandola fecha dos anticonceptivos eficaces es altamente indicativa de un emba-
de su última regla. razo en fase inicial. Con frecuencia, el cansancio, la náusea/vómito
+» Perder peso antes del embarazo,si la mujer está obesa; aumentar y la mastalgia son síntomas asociados.
el peso, si pesa menos de lo que debería. La exploración física pone de manifiesto un reblandecimien-
» Ejercicio. to y un agrandamiento del útero grávido al cabo de 6 sem o más
+ Evitar las modasalimentarias. de la última menstruación normal. Aproximadamente a las 12 sem

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58 Sección II: Obstetricia

de gestación (12 sem desde la aparición de la última menstruación), fetales aproximadamente a las 12 sem de gestación (si la madre es
en general el útero ya se ha agrandado lo suficiente como para ser obesa pueden escucharse un poco después).
palpable enla región inferior del abdomen. Otras observaciones que
pueden realizarse en el aparato genital al comienzo del embarazo ( PRIMERA CONSULTA PRENATAL
son congestión y coloración azul de la vagina (signo de Chadwick)
y reblandecimiento del cuello del útero (signo de Hegar). Más ade- En la primera consulta prenatal, idealmente en el primer trimestre,
lante, aumenta la pigmentación cutánea y aparecen estrías curvilí- se realiza una anamnesis exhaustiva, que se centra en los embarazos
neas en la pared abdominal, que están asociadas con los efectos de anteriores, los antecedentes ginecológicos, los antecedentes persona-
la progesterona y el estiramiento físico de la dermis. La palpación les con atencióna las infeccionesy los problemas médicos crónicos,la
delas partesfetales y la percepción del movimiento ylos tonos car- información pertinente al cribado genético y la información sobre
diacos fetales son diagnósticos de embarazo, pero de una edad de la evolución del embarazo actual. Se lleva a cabo una exploración física
gestación más avanzada. La percepción inicial del movimiento fetal completa, incluida una exploración mamaria y ginecológica, ade-
porparte de la paciente (que se denomina “primeros movimientos más delos análisis habituales del primer trimestre (ver Apéndice B).
fetales o pateo”) normalmente no se comunicahasta las 16 a 18 sem Pueden realizarse otros análisis según esté indicado. Se dan instruc-
de gestación, y con frecuencia hasta las 20 sem en las primíparas. cionesa la paciente con respectoa la atención prenatal, las señales de
El embarazo no puede diagnosticarse tan sólo basándose en alerta de las complicaciones,la persona de contacto en caso de pregun-
los síntomas y los signos subjetivos. Se necesita una prueba de tas o problemas, la evolución esperada del embarazo,la asesoría sobre
embarazopara confirmarel diagnóstico. Cuandola pruebaes posi- los riesgos e información sobre nutrición y servicios sociales.
tiva y antes de observar actividad cardiaca fetal en la ecografía, el La exploración ginecológica inicial también comprende una
médico la paciente deben ser conscientes de los signos y síntomas descripción delos distintos diámetros dela pelvis ósea (ver cap. 4),
de un embarazo anómalo, entre ellos los asociados con el aborto la evaluación del cuello del útero (incluida su longitud, consistencia,
espontáneo, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica.
dilatación y borramiento), y el tamaño del útero (que suele expre-
sarse en semanas), la forma, la consistencia (de firme a blanda)
Existenvariostipos de pruebas de embarazo en orina que determi-
nan la gonadotropina coriónica humana (GCh) que se produce
y la movilidad. Cuandoel útero crece hasta el punto de que sale
de la pelvis, la altura del fondo del útero en centímetros representa
enel sincitiotrofoblasto de la placenta en crecimiento. Puesto quela
GCh comparte una subunidad a conla lutropina (LH), la interpre-
la edad de gestación del feto desde ese momento hasta aproximada-
mentelas 36 sem.
tación de cualquier prueba que no distinga la LH de la GCh debe
tener en cuenta esta coincidencia estructural. Porlo tanto, la con-
centración de GCh necesaria para que la prueba sea positiva tiene Evaluación del riesgo
que ser lo suficientemente alta como para evitar un diagnóstico
La evaluación del riesgo es un elemento importante del estudio
falso de embarazo. Las pruebas de embarazo en orina habituales de
prenatal inicial. Las preguntas sobre los antecedentes y las afec-
laboratorio dan positivo alrededor de 4 sem después del primer día
ciones crónicas son importantes para poder identificar a la mujer
de la última menstruación. Las pruebas de embarazo en orina case-
embarazada con riesgo de complicacionesy para iniciar un plan de
ras tienen un índice bajo de falsos positivos, pero un índice alto de
tratamiento en el momento apropiado. Además de comprenderlos
falsos negativos(p. ej., el resultado de la prueba es negativo aunque
riesgos médicos, es importante entender las circunstancias sociales
la paciente está embarazada). Lo mejores realizar cualquier prueba de cada mujer, algunas de las cuales pueden conferir riesgo de com-
de embarazo en orina con una muestra de la primera orina de la plicacionesfísicas y emocionales. Hay que preguntar a las pacientes
mañana, quees la que contiene la concentración másalta de GCh. sobre lossiguientes aspectosde su estilo de vida que podrían suponer
Las pruebas de embarazo en sangre son másespecíficas y sen- un riesgo y proporcionarles orientación apropiada, si está indicado:
sibles porque van dirigidas a la subunidad f de la GCh,lo que per-
mite la detección del embarazo en unaetapainicial de la gestación, + Interrogarsi el embarazo es deseado.
con frecuencia antes de la ausencia de la primera menstruación de + Barreras para la comunicación.
la paciente. Durante las primeras semanas, el estado del embarazo + Depresión/ansiedad (se deberealizar al menos una vez durante
puede analizarse mediante el seguimiento de las concentraciones el periodo perinatal).
cuantitativas seriadas de GCh y la comparación con el incremento + Orientación sobre nutrición y aumento de peso.
previsto segúnlos datos correspondientes a los embarazos intraute- + Actividad sexual.
rinos normales. El tiempo promedio en el que se duplica la GCh en + Ejercicio.
pacientes con un embarazointrauterinoviablees de 1.5 a 2 días. + Tabaquismo(cigarillos, goma de mascar,cigarillos electrónicos).
Estos estudios seriados permiten diferenciar un embarazo nor- + Riesgos ambientalesy laborales.
mal de uno anormal, o bien, pueden indicar que es necesario reali- + Alcohol.
zar otros estudios, por ejemplo, ultrasonido. + Uso de cualquier medicamento (incluyendo suplementos, vita-
La detección de la actividad cardiaca fetal (“tonos cardiacos minas, plantas medicinales o fármacossin receta).
fetales”) también es casi siempre un indicio de embarazo intraute- + Uso de drogasilícitas/recreativas/abuso de sustancias (en los
rino viable. Conla fetoscopia acústica no electrónica tradicional es padres,su pareja, previas o actuales).
posible auscultar los tonos cardiacosfetales en la semana 18 a 20 de + Violencia doméstica.
+ Violencia dela pareja.
edad de gestación o después. Los equipos Dopplerelectrónicos que
se utilizan de forma habitual pueden detectar los tonos cardiacos + Uso del cinturón de seguridad.

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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 59

Determinación inicial de la edad de gestación: anteriores han sido complicados o han tenido un desenlace desa-
fecha prevista de parto fortunado. En una mujer con un embarazo normal, en general las
consultas prenatales periódicas se programan a intervalos de 4 sem
La edadde gestación es el número de semanas que han transcurrido hastalas 28 sem,a intervalos de 2 a 3 sem entre las semanas 28 y 36,y
entreel primerdía dela última menstruación (no la supuesta fecha de cada semanaa partir de entonces. Normalmente,las pacientes con
concepción)y la fecha de parto. El establecimiento de una edad de ges- embarazos de alto riesgo o complicaciones persistentes se visitan
tación aproximada y unafecha prevista de parto (FPP)precisas es un con mayorfrecuencia, según las circunstanciasclínicas.
componente importante de la primera consulta prenatal. Cuestiones En cada consulta se pregunta a las pacientes cómo se sienten
como el embarazo prematuro y el embarazo prolongado y su consi- y si tienen algún problema, por ejemplo una hemorragia vaginal,
guiente tratamiento, además del momento oportuno para realizar las
náusea y vómito, disuria o leucorrea. Después de los primeros movi-
pruebasdedetección(esto es,la translucencia nucaly el cribado sérico
mientosfetales, se les pregunta si siguen notándolos y si se man-
materno de la trisomía 21 y las ACTN, determinación de la madurez tienen igual o han disminuido desde la última consulta prenatal.
fetal), están afectados porla precisión de la edad de gestación. La disminución de los movimientosfetales después de alcanzar la
La regla de Naegele es una manera fácil de calcular la EPP: sume viabilidad fetal es una señal de alerta que exige una valoración adi-
7 días al primer día de la última menstruación normaly reste 3 meses. cional del bienestarfetal.
En unapaciente con un ciclo menstrual ideal de 28 días, la ovulación Cada unade las evaluaciones prenatales comprendelas siguien-
se da el día 14; por lo tanto, la edad de concepción del embarazo es en
tes determinaciones:
realidad 38 sem. Lo habitualesutilizar el primer día de la última mens-
truación como punto de partida para la edad de gestación,y se utiliza + Tensión arterial.
la edad degestación, no de concepción. La duración de un embarazo + Peso.
“normal” es de 40 + 2 sem, y se calcula a partir del primer día dela + Datos obtenidos de la exploración obstétrica.
última menstruación normal(edad menstrual o de gestación).
Para establecer una edad degestación exacta, es crucial la fecha de
Tensión arterial y examen de orina
aparición de la última menstruación normal. No hay que confun- Es importante determinar la tensión arterial basal y las concen-
dir un episodio hemorrágico leve con una menstruación normal. Los traciones de proteína en orina en la primera consulta prenatal. En
antecedentes de menstruacionesirregulares o una medicación que general, la tensión arterial disminuye al final del primer trimestre
altera la duración delciclo (p.ej., anticonceptivosorales, otras prepa- yvuelve a aumentaren el tercero. Tras 20 sem degestación, la ten-
raciones hormonales yfármacos psicoactivos) pueden complicar los siónsistólica persistentemente elevada mayor o igual a 140 mm Hg
antecedentes menstruales. Si las relaciones sexuales son infrecuentes o una tensión diastólica elevada mayor o igual a 90 mm Hg sin
o se programanpara concebir basándose en técnicas de reproducción proteinuria sugieren una hipertensión arterial gestacional (ver
asistida, la paciente puede saber cuándo es más probable que haya cap. 22). La comparación con las cifras basales es necesaria para
quedado embarazada, con lo que resulta más fácil calcular exacta- distinguir con exactitud la hipertensión arterial preexistente de la
mente la edad de gestación. Sin embargo, las fechas establecidas hipertensión arterial asociada con el embarazo.
por ecografía deben considerarse mejores quelas fechas estableci-
das por la menstruación si difieren por más de 7 días en el primer Peso
trimestre (menos de 14 0/7 sem).
El peso materno es otra variable importante que hay que seguir
La ecografía puede detectar un embarazo al comienzo de la
durante el embarazo, ya que las recomendaciones respecto al
gestación. En la ecografía abdominal, el transductor ecográfico se aumento de peso difieren según el IMC de cada mujer antes del
coloca sobre el abdomen materno y en un embarazo normal
embarazo. Un incrementototal de peso de 11 a 16 kg sólo es apro-
se puede visualizar el saco gestacional después de 5 a 6 sem del
piado en la mujer que tiene un IMC normal(tabla 6.1). La mujer
inicio de la última menstruación normal (lo que corresponde a
embarazada obesa con un IMC > 30 antes del embarazotiene mayor
unas concentraciones de GCh-f de 5000 a 6000 mUI/mL). Con
riesgo de padecer múltiples complicaciones durante el embarazo,
frecuencia, la ecografía transvaginal detecta el embarazo de 4 a 5
entre ellas preeclampsia, diabetes gestacional y necesidad de parto
sem de gestación (lo que corresponde a concentraciones de GCh-B
porcesárea. Una ganancia total de 5 a 9 kg durante el embarazoes
de 1000 a 2000 mUl/mL), porque la sonda se coloca en la porción
recomendable en mujeres con un IMC > 30. Una desviación con-
posterior del fórnix de la vagina tan sólo a unos centímetros de
siderable de esta tendencia puedeexigir una evaluación nutricional
la cavidad uterina, en comparación con la distancia relativamente
y unestudio adicional.
mayor desde la pared abdominal a la misma ubicación. Para des-
cartar un embarazo ectópico se debe visualizar el saco gestacio- Datos obtenidos en la exploración fisica
nal cuando la GCh-f alcanza valores mayores al punto de corte
de 1500 mUI/mL en un embarazo único. Si la concentración de Losdatos que hay que obtener en la exploración física ginecológica
GCh-f es > 4000 mUI/mLdebería visualizarse el embrióny detec- en cada consulta son la medición de la altura del fondo del útero,
tarse la actividad cardiaca mediante todas las técnicas ecográficas. la documentación de la presencia y la frecuencia de los tonos car-
diacos fetales, y la determinación de la presentación del feto. Por
CONSULTAS PRENATALES POSTERIORES lo general, hasta las 16 a 20 sem,el tamaño del útero se expresa en
“semanas”, por ejemplo un tamaño de “12 sem”.
La vigilancia habitual de la madre y el feto es imprescindible para
identificar las complicaciones que pueden surgir durante el emba- Medicióndela altura uterina
razo y para proporcionar seguridad y apoyo a la madre y a la fami- Después de las 20 sem de gestación (cuando el fondo del útero
lia, especialmente en un primer embarazo o cuando los embarazos puede palparse en el ombligo o cerca del ombligo en una mujer de
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60 Sección Il: Obstetricia

DIRECTRICES DEL INSTITUTE OF MEDICINE PARA EL AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

Categoría de peso IMC(kg)/[altura (m)]? Aumentode peso total Tasas recomendadas de ganancia de peso” en el
pregestacional recomendado (kg) 2* y 3"trimestres (promedio, kg/sem)

Peso bajo Menosde 18.5 28-40 1 (1-1.3)

Peso normal 18.5-24.9 25-35 1 (0.8-1)

Sobrepeso 25.0-29.9 15-25 0.6 (0.5-0.7)

Obesidad (incluye todoslos tipos) 30.0 0 mayor 11-20 0.5 (0.4-0.6)

“IMC,índice de masa corporal. Para calcular el IMC, ver http://www.nhlbisupport.com/bmi.

Los cálculos consideran un aumento de peso de 0.5-2 kg en el primertrimestre.
Adaptada de Preconception and Antepartum Care: en: American AcademyofPediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelinesfor Perinatal Care.
7th ed. Elk Grove Village (IL): AAP; Washington, DC: ACOG;2012, basado enla Hoja de Recursos, Ganancia de Peso durante el Embarazo: revisando los lineamientos.

constitución normal y con un embarazo único en la presentación de

vértice), el tamaño del útero puede medirse con una cinta métrica,
un método que se denomina medición de la altura del fondo del
útero. Se identifica la parte superior del fondodel útero y el extremo
de la cinta métrica en que está el cero se coloca en la parte más alta
del útero. Luego,la cinta se lleva hacia delante a través del abdomen
hastael nivel dela sínfisis del pubis. Entre las 16 a 18 sem de gestación
ylas 36 sem de gestación, la altura del fondo del útero en centímetros
(medida desdela sínfisis hasta la parte superior del fondo del útero)
equivale aproximadamente al número de semanas de edad de gesta-
ción en los embarazos únicos normales en la presentación cefálica
dentro de un útero anatómicamente normal (fig. 6.1).
Hasta las 36 sem en el embarazo único normal, el número de
semanas de gestación se aproximaa la altura del fondo del útero en
centímetros. A partir de entonces,el feto desciendea la pelvis y se
acomodadebajo de la sínfisis del pubis (encajamiento de la cabeza
en la pelvis menor), de modoque la medición dela altura del fondo
del útero es cada vez menosfiable.

Frecuencia cardiacafetal
Hay que verificar la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta
mediante auscultación directa o con el uso de un Dopplerfetal. La
frecuencia cardiaca fetal normal es de 110 a 160 Ipm, con frecuencias
más altas al comienzo del embarazo. También puede detectarse el
pulso materno con el Doppler, de modo que puede que haya que pal-
par el pulso materno y auscultar el pulso fetal de forma simultánea
para diferenciar entre ambos. La desviación dela frecuencia normal
o las arritmias ocasionales deben estudiarse cuidadosamente.
FIGURA6.1. Altura del fondo del útero. En un embarazo único nor-
Palpación uterina mal en la presentación de vértice, la altura del fondo del útero corres-
Varias determinaciones relacionadas con el feto pueden realizarse ponde aproximadamente a la edad de gestación entre las 16 y 36 sem
mediante la palpación del útero grávido, comola identificación de de gestación. Una guía práctica es que 20 sem equivalen a 20 cm, lo que
la presentación delfeto; esto es, que parte del feto entra primero en la corresponde al ombligo en una mujer de complexión normal. Después
de las 36 sem,la altura del fondo del útero aumenta más despacio o de
pelvis. Antes de las 34 sem de gestación, las presentaciones de nal-
hecho disminuye conforme el útero cambia de forma o la cabeza del
gas, oblicua o transversa no son frecuentes. La presentación delfeto feto se encaja enla pelvis.
también puede variar de un día a otro. Al término del embarazo más
de 95% de los fetos está en la presentación cefálica (cabeza abajo).
Alrededor de 3.5% está en la presentación de nalgas (nalgas primero) Presentaciónfetal
y 1% está en la presentación de hombros primero. A menosqueelfeto En la exploración clínica, la presentación del feto puede iden-
esté en una presentación transversa(el eje longitudinal del feto no es tificarse mediante las maniobras de Leopold (ver fig. 9.7). En la
paralelo al eje longitudinal de la madre), la presentación será de cabeza primera maniobra puedeidentificarse la presentación podálica pal-
(vértice, cefálica) o de nalgas. pandoel contorno del fondo del útero y determinando qué parte

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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 61

está presente. La cabeza es dura y se define bien mediante el pelo- ejemplo, puederealizarse una ecografía limitada para determinarla
teo, especialmente cuando se mueve con libertad en el útero lleno actividad cardiaca en una paciente con hemorragia. Se lleva a cabo
de líquido; las nalgas son más blandas, menos redondas y, por lo una ecografía especializada anatómica dirigida o detallada cuando
tanto, su contorno es más difícil de palpar. En la segunda y ter- se cree que puede haber una anomalía basándose en la anamnesis,
cera maniobras, el examinador coloca las palmas de las manos a las anomalías bioquímicas o el estudio clínico, o en unos resulta-
ambos lados del abdomen materno para determinar la ubicación dos sospechososen la ecografía ordinaria o limitada. Otras pruebas
de la espalda del feto y las partes pequeñas. En la cuarta maniobra, especializadas comprenden la ecografía Dopplerfetal, el perfil bio-
la presentación se identifica ejerciendo presión sobre la sínfisis del físico, la ecocardiografía fetal u otros estudios biométricos.
pubis. Si a las 36 y 38 sem persiste la presentación de nalgas, hay La evaluación de las anomalías placentarias y del cuello del
que comentar conla paciente la posibilidad de realizar una versión útero puederealizarse mediante ecografía. El desprendimientopla-
cefálica externa. Esta técnica implica darle la vuelta al feto para centario puede identificarse mediante ecografía aproximadamente
pasar de la posición de nalgas a una posición devértice a fin de per- en la mitad de todas las pacientes que acuden al médico con hemo-
mitir un parto vaginal en vez de porcesárea. Está contraindicada en rragia y no presentan placenta previa. La evaluación ecográfica en
presencia de gestación múltiple, sufrimientofetal, anomalías uteri- escala de grisis o con flujo Doppler color se utiliza para identifi-
nas y anomalías en la placentación. car la placenta acreta. La ecografía transvaginal puede visualizar
con mucha exactitud el cuello del útero y también se emplea para
O ECOGRAFÍA detectar o descartarla placenta previa además de un cuello de útero
anormalmente corto (menor a 25 mm por definición), que se ha
En Estados Unidos, aproximadamente 65% de las mujeres embaraza- correlacionado con un mayor riesgo de parto prematuro cuando se
das se hace una ecografía. En ausencia de otras indicaciones especí-
mideantes de las 28 sem de gestación.
ficas, el momentoideal para una sola exploración ecográfica es de las
18 a 22 sem de gestación. La ecografía en el primer trimestre puede
realizarse por vía transabdominal o transvaginal. Si la exploracion O PRUEBAS DE DETECCIÓN
transabdominal es inconclusa, se recomienda una exploración trans-
vaginal o transperineal. La ecografía del primer trimestre se utiliza Ademásde los análisis habituales que se realizan en la primera con-
para confirmar la presencia de un embarazo intrauterino, calcular sulta prenatal, se efectúan pruebas adicionales a intervalos específi-
la edad de gestación, diagnosticar y analizar las gestaciones múlti- cos durante todo el embarazo para detectar anomalías congénitas y
ples, confirmarla actividad cardiaca y evaluar las masaspélvicaso las otras afecciones. Las pruebas e intervalos específicos para cada una
anomalías uterinas (además es útil en la biopsia de corion, la trans- se indican en el Cuestionario Prenatal (ver Apéndice B). Las pruebas
ferencia embrionaria o la ubicación yretirada de dispositivos intrau- analíticas adicionales, por ejemplo las pruebas para las infecciones
terinos). También es útil para evaluar una hemorragia vaginal, una de transmisión sexual o la tuberculosis, se recomiendan o se ofrecen
presunta sospecha de embarazoectópicoy el dolor pélvico. basándose en la anamnesis yla exploración física de la paciente, los
La ecografía puede tener como objetivo ayudar a diagnosticar deseos de los padres o cn respuesta a las directrices de salud pública.
las anomalías cromosómicas en el primer trimestre. Un examen de Existen varias opciones parael cribado de aneuploidías fetales
este tipo es la determinación de la translucencia nucal (TN), la zona (número anómalo de cromosomas) comolas trisomías 18 y 21 (ver
translúcida que hay en la nuca. El uso de técnicas normalizadas para también cap. 7 para una exposición detallada de cada uno deestos
determinarla translucidez de la nuca se ha traducido en unosíndices marcadores). Las opciones de cribado sonlas siguientes:
de detección másaltos del síndrome de Down,la trisomía18,la tri-
+ Cribadoen el primer trimestre (10 a 13 sem de gestación) que
somía 13, el síndrome de Turner y otras anomalías anatómicas como
comprendeel cribado sérico de la proteína plasmática A asociada
defectos cardiacos. La medición aislada de la translucencia nucal es
con el embarazo (PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein
menos efectiva en el tamizaje del primer trimestre de un embarazo
único que la prueba combinada (medición de translucencia nucal y
A) y la GCh-P asociadas con el embarazo, y una ecografía de la
translucencia nucal y, en algunos casos, la presencia o ausencia
marcadores bioquímicos). Los estudios recientes ponen de mani-
fiesto una mejora de la detección del síndrome de Down con unos del hueso nasalfetal.
índices más bajos de falsos positivos cuando la determinación de la + El ADNfetal libre que incluye la evaluación de segmentos cortos
translucencia nucal se combina con marcadores bioquímicos (ver de ADNfetal en la sangre materna,se utiliza para detectar varios
“Pruebasde detección” a continuación). trastornosfetales.
Losdistintos tipos de ecografías que se realizan durante el + Cribado en el segundo trimestre (15 0/7-22 6/7 sem de ges-
segundo o tercer trimestres pueden clasificarse como “rutinarias”, tación) comprende la prueba de triple cribado o de detección
“limitadas” o “especializadas”. Durante el segundo o tercer trimes- triple (a-fetoproteína en suero materno [AFPSM], estriol y
tres de embarazo se realiza un estudio rutinario. Este estudio com- GCh) o cuádruple (alfa fetoproteína sérica materna, hGC,
prende la determinaciónde la presentación delfeto, el volumen de estriol no conjugado e inhibina A dimérica). La prueba cuádru-
líquido amniótico,la actividad cardiaca, la posición placentaria, la ple tiene mayorsensibilidad para detectar el síndrome de Down.
biometría fetal y un estudio anatómico. Si es técnicamente facti- + El cribado combinado en el primer y el segundo trimestres,
ble, el útero y los anexos deben examinarse si es apropiado para el comprende todas las pruebas de detección del primer trimestre
contexto clínico. Cuando unacuestión específica exige una inves- que se han mencionado, además de la prueba de PAPP-Ay la
tigación se realiza una ecografía limitada. En una emergencia, por prueba de detección cuádruple, con o sin una ec para las

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62 Sección II: Obstetricia

ACTN,enel segundo trimestre. El tamizaje ultrasonográfico y el la circunferencia cefálica, el perímetro abdominal, la longitud del
ADNfetallibre también pueden incluirse. fémury el diámetro del cerebelo puedenutilizarse para determinar
+ El ultrasonido de segundo trimestre incluye la identificación de la edad de gestación y, utilizando distintas fórmulas, para calcular
anomalías estructurales mayores y marcadores ecográficos meno- el peso fetal. Sin embargo, la variabilidad de la estimación de la
res (o suaves) de aneuploidía, junto conla biometría basal. edad de gestación aumenta conforme avanza el embarazo.

El cribadoenel tercer trimestre incluyelo siguiente: Valoración del bienestar fetal

+ Cribado de diabetes mellitus gestacional que puede consistir en La valoración del bienestar fetal comprende la percepción materna
la prueba de sobrecarga de glucosa, una prueba de detección subjetiva de la actividad fetal y varias pruebas objetivas que se rea-
parala diabetes gestacional queserealiza entre las 24 y 28 sem,a lizan mediante cardiotocografía y ecografía fetal. Las pruebas del
menosquela mujer embarazadasea obesa, padezca untrastorno bienestar fetal tienen una amplia gama de aplicaciones, incluida la
del metabolismo dela glucosa, diabetes o historial médico previo evaluación del estado del feto en un momento determinadoy la pre-
de diabetes mellitus gestacional. En estos casos, la prueba debe visión del bienestar futuro para intervalos de tiempovariables, según
realizarse en la primeravisita; si no se diagnostica diabetes gesta- la pruebay la situación clínica.
cional, la prueba de sobrecarga de glucosa debe repetirse a las 24 La determinación de la actividad fetal es una medidaindirecta
a 28 sem degestación.Si el resultado de la prueba es anómalo, se frecuente del bienestar fetal. Existen varios métodos para cuantifi-
realiza una prueba detolerancia oral a la glucosa para confirmar car la actividad fetal, entre ellos el tiempo necesario para alcanzar
la diabetes. cierto número de movimientos cada día o el recuento del número
+ Además, la determinación de las concentraciones de hemoglo- de movimientos (“recuento de patadas fetales”) durante una hora
bina y hematocrito se repiten en el tercer trimestre. determinada. Este tipo de prueba es fácil de realizar y hace quela
+» Repetir el cribado enel tercer trimestre para detectar anticuer- paciente participe en sus cuidados. Si la madre nota menos movi-
pos en pacientes Rh negativas. mientos, puede que sea necesario un análisis adicional.
+ Se recomienda repetir el cribado de VIH y otras ITS en todas Las cardiotocografías pueden proporcionar información más obje-
las pacientes de acuerdo con los factores de riesgo e incluso es tiva sobreel bienestar del feto. Estas pruebas son la cardiotocografía
obligatorio en ciertas regiones. en reposo (CTGR), la cardiotocografía con contracciones (CTGC)
+ El cribado universal del estreptococo del grupoB se lleva a cabo (denominada cardiotocografía con oxitocina [CTGO] si se emplea
alas 35 a 37 sem de gestación,yel tratamiento se basa enlos resul- oxitocina), el perfil biofísico (PBE) y una ecografía de la velocidad
tados delcultivo. delflujo sanguíneodela arteria umbilical (también conocida como
velocimetría Doppler de la arteria umbilical). Aunque no hay un
momento óptimoparainiciar las pruebasfetales, existen varias indica-
TÉCNICAS ESPECÍFICAS
ciones maternasy relacionadas con el embarazo (cuadro6.1).
DE EVALUACION FETAL
La evaluación continuadadel feto comprende técnicas para valorar Cardiotocografía en reposo
el 1) crecimiento, 2) el bienestar y 3) la madurez del feto. Estas
La cardiotocografía en reposo determinala frecuencia cardiaca fetal,
patrones y aceleraciones, que se comprueban con un transductor
pruebas deben interpretarse en el contexto clínico y constituyen
externo durante como mínimo 20 min.Se pide a la paciente que regis-
una base para tomarlas decisiones de tratamiento.
tre el movimiento fetal, normalmente mediante la pulsación de un
botón que hay en el monitor fetal, lo que genera una anotación en la
Valoración del crecimiento fetal
tira de papel del monitor. Se observa el trazado para detectar las ace-
El crecimientofetal puede valorarse mediante la medición dela altura leraciones de la frecuencia fetal (fig. 6.2). Los resultados se conside-
del fondo del útero, como medida inicial, y mediante ecografía. El ran reactivos (o tranquilizadores) si se dan dos o más aceleraciones de
aumentodela altura del fondo del útero durante el embarazoes previ- la frecuencia cardiaca fetal (un máximo de 15 latidos por encima del
sible. Si la altura del fondo del útero es significativamente mayor de lo valorinicial y prolongado hasta 15 s) en un periodo de 20 min, inde-
previsto (esto es, grande para la edad de gestación),los posibles facto- pendientementede si la madre percibió o no movimientosfetales. Un
res que hay que tener en cuenta son la determinación incorrecta de la trazadonoreactivo (preocupante) es aquel que no presenta suficientes
edad de gestación, un embarazo múltiple, macrosomía (feto grande), aceleraciones de la frecuencia cardiaca en un periodo de 40 min. Una
mola hidatiforme o acumulación excesiva de líquido amniótico (poli- CTGRnoreactiva debeir seguida de una evaluación fetal adicional.
hidramnios). Unaaltura del fondo del útero menor de lo previsto, o
pequeña para la edad degestación,deja entrever la posibilidad de una Cardiotocografía con contracciones
determinación incorrecta de la edad de gestación, mola hidatiforme, Mientras que la CTGRdeterminala respuesta dela frecuencia car-
retraso del crecimiento fetal, acumulación insuficiente de líquido diacafetala la actividad fetal, la cardiotocografía con contracciones
amniótico (oligohidramnios) o incluso muertefetal. La desviación de determinala respuesta de la frecuencia cardiacafetal al esfuerzo de
la mediciónde la altura del fondodelútero debe analizarse más a fondo. una contracción uterina. Durante una contracción uterina el flujo
La ecografía es la herramienta más útil para valorar el creci- sanguíneo del útero a la placenta disminuye temporalmente debido
miento fetal y tiene muchas posibles aplicaciones para determinar a la contracción del miometrio. Un feto sano puede compensar
la edadfetaly para identificar cualquier anomalía. Al comienzo del esta disminuciónintermitente del flujo sanguíneo, mientras que un
embarazo,la determinaciónde la longitud craneocaudalse correla- feto que está en peligro quizá no pueda hacerlo. Para realizar una
ciona estrechamente con la edad de gestación. En etapas posterio- CTGC,se coloca un tocodinamómetro sobre el abdomen materno
res del embarazo, la medición del diámetro biparietal del cráneo, junto con un transductor de frecuencia cardiaca fetal para obtener

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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 63

alteración respecto a la frecuencia cardiaca fetal basal ni ninguna

(UNDUO NAS Indicaciones parala realización desaceleración de dicha frecuencia. Si aparecen desaceleraciones,
de pruebasfetales el resultado puede considerarse positivo, equívoco o insatisfactorio,
según el patrón,la frecuencia y la fuerza de la desaceleración.
Afecciones maternas Estas pruebas del bienestar fetal tienen una incidencia significa-
+ Síndromeantifosfolipídico tiva defalsos positivos(esto es, resultados que indican queelfeto está
+ Enfermedad cardiaca cianógena en peligro aunque en realidad está sano). Por este motivo,los resul-
+» Lupuseritematoso sistémico tados de estas pruebas tienen que interpretarse conjuntamente y las
+ Nefropatía crónica pruebastienen que repetirse para verificar los resultados. Cuando los
+ Diabetes tratada con insulina resultados de múltiples pruebas son tranquilizadores suelen descar-
+ Trastornos hipertensivos tar un problema. Cuando todos son preocupantes suelen significar la
+ Hipertiroidismo (mal controlado) presencia de un problema.
+ Hemoglobinopatías (drepanocitosis, células falciformes
con hemoglobina C o talasemia con células falciformes) Perfil biofísico
Si la CTGRnoesreactiva se debe obtener evidencia que respalde
Afecciones relacionadas con el embarazo
el bienestar fetal, como la que ofrece el PBEEl PBFconsiste en la
+ Trastornos hipertensivos asociados con el embarazo
evaluación de cinco variables del bienestar fetal, cada una de las
+ Disminución de los movimientosfetales
cuales recibe una puntuación de O (ausente) o 2 (presente) (tabla
+ Oligohidramnios y polihidramnios
6.2). Las variables son una CTGRreactiva, la presencia de movi-
+ Crecimiento intrauterino retardado
mientos respiratorios fetales, la presencia de movimientos del
+ Embarazoal final del término o postérmino cuerpo o las extremidadesfetales, el descubrimiento de tonofetal
+ Aloimmunización (moderada a grave)
(extremidades flexionadas en oposición a postura flácida) y la pre-
+ Muerte fetal previa (sin explicación) sencia de una cantidad suficiente de líquido amniótico. Una pun-
+ Gestación múltiple (con discrepancia considerable del tuación total de 8 a 10 se considera tranquilizadora y una de 6 es
crecimiento) equívoca, por lo que amerita una evaluación posterior o el parto
+ Embarazo gemelar monocorial biamniótico si la paciente está próxima al término o incluso mayor. Si no está
Utilizado con permiso de Preconception and Antepartum Care. a término, quizá sea apropiado repetir el PBF al cabo de 12 a 24 h.
American Academy ofPediatrics, American College of Obstetricians and Una puntuación de 4 o menos es preocupante y generalmente
Gynecologists. Guidelinesfor Perinatal Care. 7'* ed. Elk Grove Village (IL):
AAP; Washington, DC: ACOG;2012.
indica que el parto es necesario, aunque puede ser apropiada la
evaluación exhaustiva en embarazos menoresde 32 0/7 semde ges-
tación. Independientemente de la puntuación obtenida, en presen-
untrazado basal durante 10 a 20 min. Si no se producen contraccio- cia de oligohidramnios puedeestar justificado realizar un PBF con
nes se inducen mediante la autoestimulación del pezón o con oxi- mayor frecuencia o pensar en la posibilidad de proceder al parto.
tocina (esta prueba se denomina cardiotocografía con oxitocina o El tratamiento basado en el PBF dependenosólo de la puntuación
CTGO). El resultado es negativo (normal) si no se produce ninguna obtenida, sino también de la edad de gestacióndelfeto.

A CTGR reactiva

B CTGR no reactiva

FIGURA6.2. Cardiotocografía en reposo. A) Cardiotocografía en reposo (CTGR)reactiva; obsérvese la aceleración de la frecuencia cardiaca
fetal en respuesta al movimiento fetal. B) CTGRno reactiva; obsérvese la ausencia de aceleración de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta al
movimientofetal.
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64 Sección II: Obstetricia

NVI) COMPONENTES DEL PERFIL BIOFÍSICO Valoración de la madurez fetal

TRANQUILIZADOR
Los bebés que nacen antes de que sus pulmones hayan madurado
corren el riesgo de padecer el síndrome de dificultad respiratoria
Variable
(SDR), una afección grave potencialmente mortal que está provo-
biofísica Resultado normal
cada por unacarencia detensioactivo. El SDR neonatal se manifiesta
1. Cardio- Puesto quela probabilidad de bienestar fetal es mediante signos de insuficiencia respiratoria —resoplidos, retracción
tocografía en idéntica (CTGR) con una puntuación de 10 sobre 10 de los músculostorácicos,aleteo nasal e hipoxia— que pueden llevar
y de 8 sobre 10, la CTGRpuede omitirse si las otras
reposo a acidosis y muerte.El tratamiento consiste en el apoyo de la venti-
cuatro pruebas son normales
lación y la reparación de las alteraciones metabólicas asociadas hasta
2. Movimientos Por lo menos uno o másepisodios de queelrecién nacido puedarespirar sin ayuda. La administración de
fetales movimientosrespiratoriosfetales rítmicos de 30 s tensioactivo sintético o semisintético al recién nacido se ha traducido
o más en 30 min en una mejora delos resultadosen los recién nacidos con SDR.
Losresultados de las pruebasde la función pulmonar que indi-
3. Movimiento Tres o más movimientosdiferenciados del can inmadurez no tienen un alto valor diagnóstico para el SDR.
fetal cuerpo o las extremidades en 30 min Puesto que ninguna prueba que indique madurez puede descartar
4. Tonofetal Uno o másepisodios de extensión de las el riesgo de SDR u otras complicaciones neonatales, hay que sope-
extremidadesfetales con restablecimiento de la sar el riesgo de que se produzca un resultado fetal adverso tras el
flexión, o aberturay cierre de la mano en 30 min partoy el posible riesgo de dejar continuar el embarazo.

5. Cuantificación Bolsa de líquido amniótico de como mínimo

del volumen 2 cm en dos planos perpendiculares entre sí € EDUCACIÓN PRENATAL DE LA PACIENTE
de líquido Losplanes para el periodo prenatal, del parto y puerperal ofrecen
amniótico
la posibilidad de concienciar a la paciente e interactuar con ella.
El cuestionario prenatal del apéndice C presenta una lista de las
CTGR,cardiotocografía en reposo; PBE, perfil biofísico.
Utilizada con permiso de Preconception and Antepartum Care. En: American cuestiones que hay que comentar durante el periodo de atención
AcademyofPediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. prenatal.
Guidelinesfor Perinatal Care. 7** ed. Elk Grove Village (IL): AAP; Washington,
DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2012:149.
Empleo
Una mujer con un embarazo sin complicaciones normalmente
El PBF modificado combina el uso de una CTGRy la determi- puede seguir trabajando hasta que empiezan las contracciones.
nación dellíquido amniótico medianteel bolsillo vertical máximo Es beneficioso tener una actividad moderaday evitar periodos de
médico por ecografía o un índice de líquido amniótico (ILA). El reposo y trabajo enérgico (estar de pie por muchotiempo, o cargar
ILAes unadeterminación semicuantitativa de la profundidad del objetos en formarepetitiva y extenuante).
líquido amniótico en cuatro cuadrantes. La importancia de un En general, se necesita un periodo de 4 a 6 sem para que la
volumende líquido amniótico suficiente está demostrada. Se cree formafísica de una mujer se normalice, pero las circunstancias de
quela disminución del líquido amniótico representa una reducción cada paciente pueden ser un factor para determinar la vuelta al tra-
del gasto urinario fetal que está provocada por el estrés crónico y la bajo. La duración dela baja por maternidad puede dependerdesi
desviación del flujo sanguíneo de los riñones. La disminución del surgen o no complicaciones en el embarazo o el parto, el trabajo en
líquido amniótico implica un menor espacio para el cordón umbi- cuestión, la actitud del empleador, las normasdelsistema sanitario
lical, que puede estar más comprimido, lo que disminuye el flujo en quela paciente recibela atención y los deseos de la paciente. En
sanguíneo. El PBF modificado es menos engorroso que el PBF y Estados Unidos hay que consultar la Federal Family and Medical
parece que pronostica el bienestar fetal en la misma medida. Leave Act y las leyes estatales para determinar la baja por motivos
familiares yla baja médica que están disponibles.
Ecografía Doppler dela arteria umbilical
La ecografía Dopplerdel flujo dela arteria umbilical es una técnica Ejercicio
incruenta para determinarla resistencia al flujo sanguíneo en la
placenta. Puede emplearse junto con otras pruebas biofísicas en En ausencia de complicaciones médicas o ginecológicas es acep-
los embarazosde alto riesgo asociados con un presunto retraso del table practicar hasta 30 min de ejercicio moderado al día la mayoría
crecimiento uterino. La velocimetría Doppler del flujo del cordón de los días de la semana, por no decir todos (cuadro 6.2). Hay que
umbilical se basa en las características del flujo sanguíneo sistólico revisar los posibles riesgos de cada deporte y evitar las actividades
y el flujo sanguíneo diastólico. El índice que se utiliza con mayor con unalto riesgo de caídas o traumatismo abdominal.
frecuencia para cuantificarla forma de onda de la velocidad deflujo
Hay queevitar el ejercicio demasiado agotador, especialmente
es el cociente sistólico/diastólico. Conforme aumentala resisten- durante periodos prolongados. Las pacientes acostumbradas a
hacerejercicio con regularidad no deben iniciar programas nue-
cia periférica, el flujo diastólico disminuye y puede desaparecer o
invertirse, y el cociente sistólico/diastólico aumenta. En los casos
vos de ejercicio intenso durante el embarazo. Hay que suspender
los ejercicios en decúbito supino después del primer trimestre
graves de crecimiento intrauterino retardado puede observarse un
flujo telesistólico inverso debido a insuficiencia uteroplacentaria y para reducir al mínimolas alteraciones circulatorias que provocala
puede indicar muerte fetal inminente. presión del útero sobre la vena cava. Hay que suspender cualquier

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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 65

(ANDINOS Contraindicacionesdel ejercicio (ANDINO TE Señales de alerta para la

aeróbico durante el embarazo interrupción del ejercicio durante
el embarazo
Absolutas
+ Hemorragia vaginal
» Cardiopatía hemodinámicamentesignificativa
+» Disnea antes del ejercicio
+ Enfermedad pulmonarrestrictiva
+ Mareo
+» Cuello de útero incompetente/cerclaje
+» Cefalea
+ Gestación múltiple con riesgo de parto prematuro
+ Dolor torácico
+ Hemorragia persistente en el segundoo tercer trimestres
+ Debilidad muscular
+» Placenta previa tras las 26 sem de gestación
+ Dolor o hinchazónde las pantorrillas (descartar
+» Parto prematuro durante el embarazo actual
tromboflebitis)
+» Rotura dela bolsa amniótica
+ Contracciones regulares y dolorosas
+» Preeclampsia/hipertensión arterial inducida porel
+ Filtración de líquido amniótico
embarazo
+ Anemia grave Utilizado con permiso de Physical activity and exercise during
pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No. 650.
Relativas American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
2015;126:e135-42.
+. Anemia
+ Arritmia cardiaca materna sin evaluar
+ Bronquitis crónica
+ Diabetes de tipo 1 mal controlada Unestudio nutricional completo es un componente importante
» Obesidad extremadamente patológica de la evaluación prenatal inicial y comprende los antecedentes de los
+» Peso extremadamente insuficiente (IMC < 12) hábitos alimentarios, cuestiones o preocupacionesalimentarias espe-
» Antecedentesde estilo de vida extremadamente ciales, y las tendencias del peso. La anorexia y la bulimia aumentan
el riesgo de padecer problemas asociados, por ejemplo arritmias car-
sedentario
diacas, patología digestiva y trastornos electrolíticos. El cálculo del
+ Crecimiento intrauterino retardado en el embarazo actual
IMCesútil porquerelaciona el peso con la estatura y proporciona
+ Hipertensión arterial mal controlada
una mejor medida indirecta de la distribución de la grasa corporal
+ Limitaciones ortopédicas
de la que se obtiene sólo con el peso. Además, debido a la naturaleza
+ Trastorno convulsivo mal controlado
personalizada” del IMC de una persona, con frecuencia es másútil
+ Hipertiroidismo mal controlado
discutir la ganancia de peso apropiada,la dieta y el ejercicio con la
+ Fumadora cmpedernida
paciente en lugar de mostrarle un cuadro resumido.
Utiizado con permiso de Physical activity and exercise during Las recomendaciones sobre el aumento de peso total durante el
pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No. 650.
embarazoy el ritmo de aumento de peso al mes que es apropiado para
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
2015;126:e135-42. conseguir ese aumento total pueden realizarse basándose en el IMC
calculado para el peso pregestacional. En el caso de las mujeres que se
encuentran en los primeros años de la adolescencia, quienes aún pue-
actividad si aparecen molestias, disnea significativa o dolor torá- den estar en crecimiento, se debe considerar la ganancia total de peso
cico o abdominal (cuadro 6.3). Las alteraciones de la silueta y el en los límites superiores de estos rangos con el fin de optimizar tam-
equilibrio corporal modificarán el tipo de actividad recomendada; bién el crecimientofetal. La tabla 6.3 presenta unalista de los compo-
hayqueevitar el traumatismo abdominal. nentes que integran el aumento de peso medio en un embarazo único
Meterse en unjacuzzi o una sauna después de hacerejercicio no normal. El componente materno de este incremento de peso empieza
es recomendable para las mujeres embarazadas. La posible hiper- en el primer trimestre y aumenta de formalineal después del segundo.
El crecimiento fetal es más rápido en la segunda mitad del embarazo,y
termia puede ser teratógena, particularmente en el primer trimes-
tre. Se les podría recomendar razonablemente no permanecer más el feto normaltriplica su peso en las últimas 12 sem.
Las cantidades diarias recomendadas (CDR)de proteínas, mine-
de 15 min en una sauna ni más de 10 min en un jacuzzi. En este
último,si no se sumergenla cabeza, los brazos, los hombrosni la
rales y vitaminas que están publicadas son aproximacionesútiles. No
parte superior del tórax, la superficie para absorber calor es menor. obstante, hay que tener presente que las CDR son una combinación
de cálculos y cifras ajustadas cerca del intervalo superior de la nor-
malidad para abarcar las necesidades aproximadas de la mayoría de
Nutrición y aumento de peso
las mujeres. Por lo tanto, muchas mujeres tienen una alimentación
La preocupación porla nutrición y el aumento de peso adecuados adecuada para sus necesidades individuales, aunque no proporcione
durante el embarazo es frecuente. La mala nutrición, la obesidad y todas las CDR. El aporte complementario de vitaminas es apropiado
las modas alimentarias están asociadas con un mal desenlace peri- para indicaciones terapéuticas específicas, por ejemplo cuando una
natal. Con frecuencia, la pica, o la tendencia a tomar sustancias no paciente es incapaz de ingerir o no está dispuesta a ingerir una dieta
nutricionales comoel hielo, el almidón alimentario, la arcilla o la equilibrada y adecuada, o cuando se demuestra clínicamente un riesgo
suciedad, está asociada con anemia. nutricional específico. Asimismo, a excepción del hierro en las mujeres

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66 Sección Il: Obstetricia

COMPONENTES DEL AUMENTO DE PESO + Para el recién nacido prematuro, disminuye el riesgo de sín-
MEDIO EN UN EMBARAZO ÚNICO NORMAL drome de muerte súbita infantil y prevención de problemas de
salud a corto y largo plazos.
Órgano,tejido, líquido Kilogramos(kg) Libras (1b)
Las contraindicaciones de la lactancia materna comprenden
Materno ciertas infecciones maternas y mujeres con un neonato con galac-
tosemia. La mayoría de los medicamentos son segurosen el emba-
Útero 1.0 2
razo, excepto por los fármacos citotóxicos de quimioterapia. Es
Mamas 0.4 0.9 importante apoyar la decisión informada de cada mujer al conside-
rar el inicio o la continuación dela lactancia. El uso de sacaleches y
Sangre 1 2.6 el almacenamientode la leche pueden permitir a la madre mante-
nerla lactancia materna sin dejar de trabajar.
Agua 19 3.7

Grasa 38 eS Actividad sexual

Subtotal 7.6 16.7 Las relaciones sexuales no están restringidas durante un emba-
razo normal, aunque puede que se agradezcan los consejos sobre
Fetal
posiciones más cómodas en las etapas posteriores del embarazo;
Feto 3.4 13 por ejemplo, lado a lado o la mujer encima. La actividad sexual
puedeestar restringida o prohibida en ciertas circunstancias dealto
Placenta 0.6 115)
riesgo, por ejemplo placenta previa confirmada, rotura prematura
Líquido amniótico 0.8 18 de la bolsa o contracciones (o parto) prematuras en el momento
actual o en el pasado. Concienciara la paciente (y a su pareja) sobre
Subtotal 4.8 10.6 las prácticas sexuales seguras es tan importante antes del parto
Total 12.4 ES
comoen la atención ginecológica habitual.

Viajes
embarazadas con anemia ferropénica, el aporte complementario de
La mayoría de las aerolíneas permiten que las mujeres vuelen hastalas
minerales ademásdelas vitaminas prenatales tampoco es necesario en
36 sem, aunque algunasaerolíneas pueden restringir los viajes de las
mujeres que por lo demás están sanas. La National Academy of Science
embarazadas antes en caso de vuelos internacionales u otras compli-
recomienda 27 mg de aporte complementario de hierro (presente en
caciones. No se recomiendaviajar en avión a las mujeres que padecen
la mayoría de las vitaminas prenatales). Los Servicios de Salud Pública
complicaciones médicas o ginecológicas, por ejemplo un trastorno
de Estados Unidos también recomiendan la administración pericon-
hipertensivo mal controlado, diabetes mal controlada o drepanocito-
cepcional de ácido fólico (1 mes antes y hasta 3 meses después de la
sis. Esta recomendaciónnose debe la existencia de un riesgo impor-
concepción) para prevenir los defectos del tubo neural. La suplemen-
tante para la madre o el feto, sino a la probabilidad de que el parto
tación recomendadade ácido fólico es de 400 ug/día en mujeres de
tenga lugar lejos de casa y de los profesionales sanitarios habituales. Si
bajo riesgo y de 4 mg/día para mujeres dealto riesgo.
se tiene previsto realizar unviaje largo cerca del término del embarazo,
Los problemas económicos,la incapacidad para ir a la tienda
es útil que la paciente lleve consigo una copia dela historia ginecoló-
de autoservicio, y los productos alimenticios que son exclusivos del
gica por si necesita atención médica. Durante los viajes, se aconseja
grupo social de una paciente y difieren en aspectos cuantitativos
a las pacientes que eviten periodos prolongados de inactividad, por
sustanciales de los nutrientes importantes, pueden impedir que
ejemplo estar sentadas. Caminar cada 1 a 2 h, incluso durante perio-
algunas mujeres lleven una nutrición adecuada, aunque el volumen
doscortos, estimula la circulación, sobre todo en las piernas, y reduce
de productos alimenticios parezca suficiente. El Women, Infants
el riesgo de estasis venosa y posible tromboembolia. Además, hay que
and Children (WIC) Federal Supplemental Food Program, los cupo-
pensar en la posibilidad de utilizar antieméticos preventivos en las
nes alimentarios y Aid for Families with Dependent Children son
embarazadas con aumento de la náusea. Es especialmente importante
recursos que pueden ayudar en estas situaciones.
proporcionar información sobre el uso sistemático del cinturón de
seguridad, que debe colocarse en la parte inferior de los huesos coxa-
Lactancia materna les, entre el abdomen protuberantey la pelvis.
Los efectos beneficiosos de la lactancia materna incluyen los
siguientes: Teratógenos
+ Para el recién nacido, una excelente nutrición, la provisión de Muchas preguntas de las pacientes hacen referencia a la capaci-
protección inmunitaria, y la disminución de la tasa de diabetes dad teratógena de las exposiciones ambientales. Las anomalías
tipo 2, tensión alta y enfermedad cardiaca. congénitas graves son evidentes en el momento del nacimiento en
+ Para la madre, una involución uterina más rápida, un vínculo 2 a 3% de la población general. La posible aparición de malforma-
materno-filial, menor cantidad de hemorragia puerperal, dismi- ciones fetales o discapacidad intelectual es una causa de ansiedad
nución de la tasa de cáncer mamario y ovárico, y una pérdida de frecuente entre las embarazadas. El 5% de estas malformaciones
peso más rápida que está asociada con un gasto calórico adicio- y retraso mental puedeser el resultado de la exposición materna
nal (en algunas mujeres). a drogas o sustancias químicas ambientales, y sólo 1% puede
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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 67

atribuirse a productos farmacéuticos. Los determinantes más + La sección 8.2, sobre la lactancia (incluye a las madres lactan-
importantes de la toxicidad de un fármacopara el desarrollo son el tes), con secciones narrativas sobre el resumen de los riesgos,las
momentode la exposición,la dosis y la sensibilidad fetal. Muchos consideracionesclínicas y la información.
fármacos poseen efectos teratógenos sólo si se toman mientras se + La sección 8.3, sobre el potencial reproductivo de las mujeres
está formandoel sistema orgánico sensible delfeto. y los hombres, incluye información sobre las pruebas de emba-
El profesional sanitario quizá quiera consultar o derivar a este tipo razo, las recomendacionessobre la anticoncepciónyla esterilidad.
de pacientes a otros profesionales con conocimientos en teratología
Estas publicaciones nuevas pueden consultarse en el sitio
y anomalías congénitas. La Organization of Teratology Information
de la EDA (http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/
Services facilita información sobre temas relacionados con la terato-
DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm). La tabla 6.4 pro-
logía y las exposiciones durante el embarazo (www.otispregnancy.org).
porciona un resumendela teratogenicidad de muchosfármacos comu-
nes. Existe poca información sobre la seguridad de los medicamentos
Medicación
Se ha demostrado que muy pocos medicamentos son verdade-
tradicionales o populares durante el embarazo, por lo que cada médico
ypaciente deberán considerar su uso de acuerdo con cada caso,
ros teratógenos humanos (cuadro 6.4). Los fármacos que se recetan
con mayorfrecuencia son relativamente seguros en el embarazo. La
Radiación ionizante
Food and Drug Administration (FDA)les asigna un factor de riesgo
La exposición a la radiación ¡onizante es universal; la mayor parte
rotulado durante el embarazo basándose en la información sobre el
de la radiación proviene del otro lado de la atmósfera terrestre, de
medicamento y su relación riesgo-beneficio. Estos factores de riesgo
la tierra y de los radionúclidos endógenos. La exposicióntotal a la
ayudaron a guiar el uso apropiado durante esta etapa. La FDA ha
radiación procedente de estas fuentes es de unos 125 mrads/año.
reemplazadolos factores de riesgo rotulados durante el embarazo con
Aunquela exposición a la radiación tiene la capacidad de provocar
cuatro secciones narrativas para cada fármaco: registro de exposición
mutaciones génicas, retraso del crecimiento, lesiones cromosómi-
durante el embarazo, resumendelos riesgos, consideracionesclínicas
cas y cáncer, o muerte fetal, se necesitan grandes dosis para provo-
e información. En el caso de lactancia existen tres secciones: resumen
car efectos fetales perceptibles. Se precisan grandes dosis (10 rads)
de los riesgos, consideracionesclínicas e información.
durante las 2 sem siguientes a la fecundación para provocar un
+» La sección 8.1, sobre el embarazo (incluyeel trabajo de parto y el efecto perjudicial; en el primer trimestre, 25 rads para causar una
parto), con secciones narrativas sobre el registro de exposición lesión detectable y, más adelante, 100 rads. Normalmente,la radia-
durante el embarazo,el resumen delos riesgos, las consideracio- ción diagnóstica expone al feto a una dosis muy inferior a 5 rads,
nesclínicas y la información. Esta sección también incluye infor- según el número deradiografíasrealizadas y la región materna que
mación sobreel registro de exposición durante el embarazo. se examina (tabla 6.5). La exposición a menos de 5 rads no se ha
asociado con un aumento en las anomalías fetales o pérdida del
embarazo; por consiguiente, durante el embarazo se recomienda
DO5 Fármacoso sustancias que se limitar la exposición fetal acumulada a menos de5 rads.
= sospecha que puedenser o se ha
demostrado que son teratógenos Metilmercurio
humanos La contaminación industrial es la principal fuente de acceso del mer-
curio en nuestro ecosistema. Los peces grandes, como atún, tiburón
Ácido valproico Fenitoína y caballa gigante,retienen unas concentraciones másaltas de mercu-
Aminopterina TECA rio que los peces y los organismos más pequeños que se consumen.
Andrógenos Isotretinoína Porlo tanto, las mujeres que comen estos pescados almacenan unas
ARA-I Kanamicina concentracionesaltas de mercurio. Se debe alentar a las embarazadas
Busulfano Litio a consumir dos o tres porciones a la semana(8 a 12 oz entotal) del
Carbamazepina Metimazol tipo de pescados que se encuentran enla lista de “opciones más reco-
Ciclofosfamida Metotrexato mendables” de EPA comobacalao, eglefino, langosta, salmón, cama-
Clorobifenilos Misoprostol rón y atún enlatado; comer sólo una porción a la semana dela lista
Cocaína Penicilamina de “opciones buenas” como el pescado azul o anchova,carpa,fletán,
Cumarinas Talidomida pargo y atún albacora fresco o aleta amarilla; y evitar los siguientes
Danazol Tamoxifeno pescados que contienen niveles elevados de mercurio: caballa reina,
Dietilestilbestrol Tetraciclina marlin, reloj anaranjado del atlántico, tiburón, pez espada, blanqui-
Estreptomicina Tretinoína llos y pez patudo. Se pueden consultar los detalles en https://www.
Etanol Trimetadiona acog.org/About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories/ACOG-
Practice-Advisory-Seafood-Consumption-During-Pregnancy.
Etretinato Yodo radiactivo
ARA-II, antagonistas del receptor de angiotensinaII; IECA,inhibidores de Hierbas medicinales
la enzima convertidora de angiotensina.
Adaptado de Briggs GG, Freeman RK, Yaffe S]. Drugs in Pregnancy
Losproductos de herbolario no están regulados como medicamentos de
and Lactation: A Reference Guide to Fetal and NeonatalRisk. 8th ed. venta con o sin receta,la identidad y la cantidad de sus ingredientes se
Philadelphia, PA: Lippincott Williams € Wilkins 2008. De Cunningham desconocen,y prácticamente nose harealizado ningún estudio sobre su
GF Leveno K], Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstom KD,
capacidad teratógena. Puesto que noes posible determinar su seguridad,
eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY: McGraw Hill
Professional;2005:T14-1. hay que aconsejar a las mujeres embarazadas queeviten estas sustancias.

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68 Sección II: Obstetricia

UYNIH RESUMEN DELA TERATOGENICIDAD DE DISTINTOS FÁRMACOS

Fármaco Efecto

Tetraciclinas La aparición de manchas de color amarillo marrón en los dientes de leche se ha asociado con el uso de fármacos como
la doxiciclina y la minociclina

Sulfonamidas Evitarlas cerca del parto debido al riesgo de hiperbilirrubinemia provocado por el desplazamiento dela bilirrubina de
los lugares de fijación a las proteínas plasmáticas

Nitrofurantoína Para los niños menores de 1 mes de edad y los que tienen carencia de G6FD confirmada,la nitrofurantoína está
contraindicada por posible hemólisis

Quinolonas Se han asociado con artropatías irreversibles y erosión cartilaginosa en estudios realizados en animales. No se han
puesto de manifiesto efectos teratógenos en estudiosrealizados en animales

Metronidazol Notiene efectos teratógenos en los fetos expuestos en el primertrimestre

Warfarina Es sumamente teratógena debido a su capacidad para atravesar fácilmente la placenta. Si tiene lugar una exposición
entre las semanas6 y 12,el feto corre el riesgo de desarrollar una embriopatía por warfarina —hipoplasia nasal y
mediofacial con epífisis vertebrales y femorales punteadas. Las exposiciones posteriores están asociadas con anomalías
fetales relacionadas con hemorragia, comola hidrocefalia

Heparinay heparinas Esel anticoagulante de elección para uso en el embarazo. Las moléculas polares grandes no atraviesan la placenta y, por lo
de bajo peso molecular tanto, no son teratógenas. Las nuevas heparinas de bajo peso molecular no están asociadas con malformacionesfetales

Fenitoína Puede provocarfacies anómala, labio leporino o paladar hendido, microcefalia, retraso del crecimiento y uñas y
falanges distales hipoplásicas en hasta 10% de los hijos expuestos

Ácido valproico y La exposición durante la embriogénesis está asociada con 12% de riesgo de espina bífida y anomalías congénitas del
carbamazepina tubo neural

ISRS Paroxetina: mayorriesgo de comunicación interauricular e interventricular

Todos los ISRS: la exposición al final del embarazo está asociada con un síndrome conductual neonatal (aumento del
tono muscular,irritabilidad, nerviosismo y dificultad respiratoria)

IECA Están asociados con numerosas anomalías fetales, entre ellas retraso del crecimiento, contracturas de las extremidades y
anomalías del desarrollo de la vena cava

Diuréticos Dinréticos tiazídicos: cuando se administran cerca del parto, el feto puede experimentar trombocitopenia con
hemorragia y alteraciones hidroelectrolíticas asociadas
Todos: puedenafectar a la producción de leche materna

Betabloqueadores Se handescrito asociaciones conel retraso del crecimiento fetal y la hipoglucemia neonatal; los recién nacidos pueden
experimentar hipotensiónarterial leve transitoria con el betabloqueo sintomático

Antagonistas del calcio Generalmente se consideran seguros durante el embarazo

Metildopa e Generalmente se consideran seguros durante el embarazo

hidralazina

Alquilantes Ciclofosfamida: está asociada con ausencia o hipoplasia de los dedos de las manosy los pies cuando el feto está
expuesto en el primer trimestre; la exposición en el segundo semestre no está asociada a defectos

Metotrexato Altera el metabolismo normal del ácido fólico; las dosis altas pueden llevar a retraso del crecimiento, anomalías graves
de las extremidades, orejas rotadas hacia atrás, micrognatia e hipoplasia de los arcos superciliares

Andrógenos La exposición a andrógenos exógenos entre las semanas 7 y 12 puede provocar masculinización completa y las
exposiciones posteriores provocan masculinización parcial

Testosterona Puedenllevar a un mayor o menorgradode virilización, incluida la fusión labioescrotal y el aumento fálico, según el
yesteroides momentoy el alcance de la exposición
anabolizantes

Danazol Patronesde clitorimegalia, malformacióndel seno urogenital y fusión labioescrotal relacionados con la dosis

Ácido acetilsalicílico y Ácido acetilsalicílico: riesgo teórico de cierre prematuro del conducto arterial
paracetamol Paracetamol: no está asociado con un mayorriesgo de defectos

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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal 69

MUNIEES RESUMEN DE LA TERATOGENICIDAD DE DISTINTOS FÁRMACOS (continuación)

Fármaco Efecto

AINE En general, no son teratógenosy pueden utilizarse brevemente enel tercer trimestre, con efectosfetales reversibles
Indometacina:se utiliza como relajante uterino; la constricción del conducto arterial fetal y la hipertensión arterial
pulmonarfetal se han asociado con el uso de indometacina cerca del parto

Seudoefedrina Un estudio retrospectivo observó un mayor riesgo de gastrosquisis (una anomalía congénita de la pared abdominal
anterior caracterizada por una abertura junto al cordón umbilical que permite que el intestino sobresalga); debe evitarse
en el primertrimestre

Benzodiacepinas Lateratogenicidad noestá claramente definida; los recién nacidos expuestos deben someterse a observación porsi
aparecen síntomas de abstinencia transitorios

Litio Está asociado con un aumento de malformaciones cardiovasculares, aunque los indicios que apuntan a un aumento
significativo se han puesto en entredicho; es razonable limitar la exposición hasta después de las 8 sem de gestación
para permitir que las estructuras cardiacas terminen la organogénesis

Vitamina A Las dosis extremadamente altas de vitamina A están asociadas con anomalías congénitas, pero la clasificación está
limitada porel pequeño número de casos confirmados

Isotretinoína Es un potente teratógeno; su uso en el primer trimestre está asociado con malformaciones y pérdidafetales significativas

Tretinoína Gelretinoico tópico;falta información sobre su teratogenicidad; las mujeres deben evitar su uso durante el embarazo

AINE,antiinflamatorios no esteroideos; IECA,inhibidores de la enzima convertidora de angiotesina: ISRS, inhibidoresselectivos de la recaptura de serotonina;
G6-PD, glucosa deshidrogenasa 6-fosfato.

ON y EXPOSICIÓN FETAL APROXIMADA

- DECIERTAS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Los remedios que contienen sustancias con propiedades farmacéuticas
HABITUALES queteóricamente podríantener efectosfetales indeseables son:

Técnica Exposición fetal +» Equinácea: provocala fragmentación del esperma de hámster en

altas concentraciones.
Tomografía computarizada (TIC) de abdomen 3.5 rad
+» Cimifuga racemosa: contiene una sustancia química que actúa
ycolumna lumbar
como un estrógeno.
Enema opacoo tránsito del intestino 2-4 rad + Ajo y corteza de sauce: poseen propiedades anticoagulantes.
delgado » Ginkgo: puede afectar a los efectos de los inhibidores de la
monoaminooxidasa; posee efectos anticoagulantes.
Pielografía intravenosa (5 placas) 686-1398 milirad*
+» Regaliz auténtica: posee efectos hipertensores y eliminadores de
TCcraneal o torácica <1lrad potasio.
+ Valeriana: intensifica los efectos de los productos de venta con
TChelicoidal del tórax (1 o máspitch) <1lrad receta que ayudan a dormir.
250 milirad
+» Ginseng; afecta sobre todo los efectos de los inhibidores de la
Pelvimetría mediante TC
monoaminooxidasa.
Radiografía de cadera (2 placas) 103-213 milirad + Lobelia azul y poleo: estimulan la musculatura uterina; el poleo
también puede provocaralteraciones hepáticas, insuficiencia renal,
Radiografía abdominal (2 placas) 122-245 milirad
coagulación intravascular diseminada y muerte materna.
Serie de columna lumbosacra(3 placas) 168-359 milirad
Alcohol
Valoración de la ventilación/perfusión con 50 milirad El alcoholes el teratógeno más común al que está expuestoelfeto, y
tecnecio 99m y gas xenón su consumo durante el embarazo es una delas principales causas evi-
tables de discapacidad intelectual, retraso del desarrollo y anomalías
Mamografía (4 placas) 7-20 milirad
congénitasen el feto. Existen pruebas sustanciales de que la toxicidad
Radiografía de tórax (2 placas) 0.02-0.07 milirad fetal está relacionada conla dosis y que el periodo de exposición que
comporta el mayorriesgo es el primertrimestre. No hay un nivel
Serie de cráneo (4 placas) < 0.5 milirad seguro demostrado de consumo dealcohol durante el embarazo. Las
Resonancia magnética 0 mujeres que están embarazadas o que corren el riesgo de embara-
zarse no deben beber alcohol. Aunque es improbable que el consu-
“La cantidad de la exposición depende del número de placas tomadas. mo de pequeñas cantidades de alcohol al comienzo del embarazo
Modificada del American College of Obstetricians and Gynecologists. cause problemasfetales graves, lo mejor es aconsejar a las pacientes
Precis: Obstetrics. 4th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians
and Gynecologists; 2010:31.
quese abstengan totalmente de beber alcohol.

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70 SecciónIl: Obstetricia

La fetopatía alcohólica (FA) es un síndrome congénito que se el abuso de sustancias usando muestras biológicas de mujeres y
caracteriza por el consumo de alcohol durante el embarazo y por recién nacidos. Una mujer que admite que consumeestas sustan-
tres observaciones: cias debe recibir orientación sobre las repercusiones perinatales del
consumo durante el parto, y hay que ofrecerle una derivación a un
1. Retraso del crecimiento (que puede darse en el periodo prena-
programade tratamiento de drogadicciones apropiado si se piensa
tal, el puerperio o ambos).
que es adicta a sustancias químicas. También se recomienda un
2. Anomalíasfaciales, entre ellas acortamiento de las fisuras palpe-
seguimiento cuidadoso durante el puerperio.
brales, orejas de implantación baja, hipoplasia mediofacial,filtro
liso y labio superior fino.
3. Disfunción del sistema nervioso central, incluida la microcefa- SÍNTOMAS FRECUENTES
lia; discapacidad intelectual, y trastornos de la conducta, como
A menudo,la fisiología normal del embarazo ocasiona síntomas
el trastorno por déficit de atención.
que podrían considerarse patológicos si la paciente no estuviera
El riesgo exacto que acarrea el consumo de alcohol materno es embarazada. Todos los proveedores sanitarios que atienden a muje-
difícil de demostrar, porque el complejo patrón de síntomas aso- res embarazadas deben estar familiarizados con los cambios que se
ciados con la FA puede dificultar el diagnóstico. El consumo de 8 consideran normales en el embarazo y deben ser capaces de educar
o más copas al día durante el embarazo acarrea un riesgo de 30 a a la paciente en este sentido.
50% de tener un hijo con FA. No obstante, incluso los niveles bajos
de consumo de alcohol (dos copas o menos por semana) se han Cefaleas
asociado con una mayor conducta agresiva en los niños.
Las cefaleas son frecuentes al comienzo del embarazo y pueden ser
Consumode tabaco intensas. Su etiología se desconoce. Se recomiendael tratamiento
Losriesgos del tabaquismo durante el embarazoestán bien demos- con paracetamol en las dosis habituales, que por lo general es sufi-
trados y comprendenriesgos parael feto, por ejemplo retraso del ciente. Una cefalea persistente que no se alivia con paracetamol
crecimiento uterino, bajo peso al nacer y muerte. Es importante debe evaluarse más detenidamente.
queel ginecólogo aproveche las consultas prenatales para concien-
ciar a las pacientes sobre los riesgos del tabaquismo tanto paraellas Edema
comoparael recién nacido, y que coordine los recursos apropiados
La presencia de edemasignificativo en las extremidadesinferiores
para ayudarlas a dejar de fumar. Existen programas de orientación
(edema postural) o en las manos es muyfrecuente en el embarazo
para ayudar a las pacientes a dejar de fumar. Puede pensarse en la
y, por sí mismo, no es anómalo. No obstante, la retención hídrica
posibilidad de utilizar sustitutos de la nicotina bajo estrecha super-
puedeestar asociada con hipertensión arterial, de modo que hay
visión y consideración cuidadosa, aunque su seguridad en el emba-
que comprobarla tensión arterial, además del aumento de peso y
razo no está demostrada. el edema, en el contexto clínico antes de suponer que las observa-
ciones son inocuas.
Drogadicción
El consumo de drogas en mujeres en edadfértil ha llevado a un
Náusea y vómito
aumento del número de recién nacidos con exposición intrauterina
a distintas drogas y riesgo consiguiente de efectos indeseables de La mayoría de las mujeres embarazadas experimenta cierto grado
estas drogas. Con frecuencia, la exposición del feto a drogas pasa de síntomasdigestivos altos en el primer trimestre de embarazo. Lo
inadvertida debido a la ausencia de síntomas o anomalías estruc- típico es que estos síntomas sean peores por la mañana (la deno-
turales evidentestras el nacimiento. minada náusea del embarazo). No obstante, las pacientes pueden
Las drogas pueden llegar al feto a través de la transferencia experimentar síntomas en otros momentosdel día o incluso durante
placentaria o pueden llegar al recién nacido a través de la leche todoel día. La mayoría de los casos leves de náusea y vómito pueden
materna. El efecto específico en el feto y el recién nacido varía solucionarse mediante modificaciones delestilo de vida o la alimen-
según las sustancias respectivas. Un feto expuesto a opiáceos tación, entre ellas el aumento del consumo de proteínas, vitamina
puede experimentarsíntomasde abstinenciaen el útero si la mujer B, o vitamina B, con doxilamina. Suelen mejorar significativamente
suspende el consumo de opiáceos; o cuando esta experimenta la al final del primer trimestre, pero pueden considerarse otros trata-
abstinencia, ya sea voluntariamente o bajo supervisión, o después mientos farmacológicos en los casos más graves, comola doxilamina
del nacimiento cuando cesala distribución a través de la placenta. con piridoxina. El tipo más grave de náusea y vómito asociado con
En las mujeres embarazadas con adicción a los opiáceos, se reco- embarazo es la hiperémesis gravídica, que se da en menos de 2%
miendael tratamiento asistido con medicamentos y se debe pro- de los embarazos. Esta afección puede necesitar hospitalización, con
mover la lactancia en pacientes sin VIH que no utilizan drogas reposición del equilibrio hidroelectrolítico y medicación.
adicionales y no tienen otras contraindicaciones.
Hay que preguntar a todas las mujeres embarazadas en la
Acidez gástrica
primera consulta prenatal acerca del consumo anterior y actual
de alcohol, nicotina y otras drogas, incluido el consumosocial de Laacidez gástrica (reflujo gástrico) es habitual, sobre todo después
medicamentos de venta con receta y sin receta. Este cribado rutina- de las comidas, y confrecuencia está asociada conla ingestión de
rio debe realizarse con herramientas validadas, como cuestionarios comidas abundantes o alimentos picantes o grasos. Es útil concien-
específicos. No es recomendableel cribado rutinario para descartar ciar a la paciente sobre la conveniencia de ingerir comidas menos

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Capítulo 6: Atención previa a la concepción y prenatal TA

abundantesy más frecuentes y alimentos más suaves, además de no pronunciado en el lado derecho debido a la rotación del útero
comerjusto antes de acostarse. Los antiácidos puedenser útiles si grávido hacia la derecha. Hay que tranquilizar a la mujer asegu-
se utilizan con criterio en el embarazo. rándole que el dolor representa un estiramiento y un espasmo de
los ligamentos redondosdel útero. La modificación de la actividad,
especialmente realizar un movimiento más gradual, con frecuen-
Estreñimiento
cia resulta útil; rara vez están indicados analgésicos.
El estreñimiento en el embarazoes fisiológico y está asociado con
un aumento del tiempo de tránsito, un aumento de la absorción
Várices y hemorroides
de agua y con frecuencia una disminución del volumen fecal. Las
modificacionesalimentarias, entre ellas el aumento de la ingestión Las várices no están causadas por el embarazo, pero con frecuencia
de líquidosyel incremento del volumendelas heces con alimentos aparecen por primera vez durantela gestación. Aparte del aspecto pre-
comola fruta y la verdura, suelen ser útiles. Otras intervenciones ocupante para muchas pacientes, pueden provocar una sensación de
útiles pueden comprender los reblandecedores de heces tensioacti- dolor, especialmente cuandolas pacientes permanecen de pie durante
vos comoel docusato,el aporte complementario de fibra alimenti- largos periodos. Las medias elásticas pueden ayudar a reducir las
cia como el muciloide hidrófilo de psillium, y los lubricantes. molestias, aunqueno tienen ningún efecto sobre el aspecto delas vári-
ces. Las mediaselásticas baratas no proporcionanel alivio que pueden
ofrecer unas medias elásticas de venta con receta. Las hemorroides
Cansancio son várices de las venas hemorroidales. Su tratamiento consiste en
Al comienzo del embarazo, con frecuencia las pacientes refieren bañosde asiento y preparaciones locales. Las várices y las hemorroi-
un cansancio extremo que no se alivia con el reposo. No existe un des desaparecen después del parto, aunque puede que no desaparez-
can por completo. Durante aproximadamente los 6 meses siguientes
tratamiento específico, aparte de adaptar la agenda en la medida de
lo posible para tener en cuenta esta carencia temporal de energía. al parto no deberealizarse la reparación quirúrgica de las várices o
Hay quetranquilizar a las pacientes asegurándoles quelos síntomas hemorroidesa fin de permitir su involución natural.
desaparecen en el segundotrimestre.
Flujo vaginal
Calambres en las piernas Confrecuencia, el medio hormonal del embarazo provoca un incre-
Los calambres en las piernas son frecuentes durante el embarazo.
mento de las secreciones vaginales normales. Estas secreciones
normales deben diferenciarse de infecciones comola vaginitis, que
Conlos años, se han propuesto varios tratamientos, entre ellos el
aporte complementario de calcio oral, de potasio o el agua tónica,
presenta síntomasde prurito y olor desagradable,y la vaginosis bac-
ninguno de los cuales es satisfactorio en todos los casos. Confre- teriana, que se ha asociado con parto prematuro. La rotura espon-
tánea de la bolsa, que se caracteriza por la filtración de un líquido
cuencia se recomiendan masaje y reposo.
transparente, es otra causa posible que hay que tener en cuenta.
Lumbalgia
La lumbalgia es frecuente, sobre todo al final del embarazo. La
alteración del centro de gravedad provocada porel feto en creci- SEGUIMIENTO CLÍNICO
miento ejerce una tensión poco habitual sobre la columna lumbar De acuerdo con la ecografía endovaginal realizada en su consulta,
y los músculosy ligamentos asociados. El tratamiento se centra en la paciente tiene 8 sem de embarazo. Realiza una anamnesis y una
el calor, el masaje y el uso reducido de analgésicos. Un cinturón exploraciónfísica completas y obtiene los análisis de sangre prena-
maternoajustable también puede ser de ayuda,al igual que no lle- tales adecuados y los cultivos cervicovaginales. Usted le explica el
var zapatos de tacónalto. cribado disponible para los trastornos genéticos, incluyendo ano-
malías cromosómicasyla detección de inmunidad contralas enfer-
Dolor del ligamento redondo del itero medadesinfecciosas más habituales. Se instruye a la paciente sobre
la importancia del cuidado prenatal regular, el ejercicio adecua-
El dolor inguinal agudo, especialmente a medida que evolu- do,la nutrición y el aumento de peso, además de cómo manejarlas
ciona el embarazo, es comúny con frecuencia bastante desagra- molestias más habituales en el embarazo.
dable y molesto para las pacientes. A menudo este dolor es más

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cAPiTULO J
Genética y trastornos genéticos
en ginecología y obstetricia
Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association of
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN

PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
Los estudiantes deberán ser capaces de identificar a las pacientes con riesgo genético y asesorarlas
en consecuencia, además de explicar las opciones disponibles de cribado genético. También deben
estar familiarizados con la utilidad de la amniocentesis, la biopsia corial y la ecografía para evaluar
a las pacientes con probables trastornos genéticos.

CASO CLÍNICO situados en los núcleos de las células. El ADN es una molécula
Una nueva paciente obstétrica acude a la consulta para obtener su helicoidal de doble filamento. Cada filamento es un polímero de
historialclínico. Es hija única, pero explica que tiene unatía y una nucleótidos formado por tres componentes: 1) una “base”, que es
prima que han tenido gran cantidad de dificultades en la escuela. una purina (adenina [A] o guanina [G]) o una pirimidina(citosina
Esta tía tiene un hijo con retraso mental y parece recordar que al [C] o timina [T]); 2) un azúcar de 5 carbonos, y 3) un enlace fos-
fodiéster. Los filamentosde la hélice de ADN discurren de forma
menosotro primolejano también lo tiene. La paciente quiere estar
antiparalela, la adenina se une a la timinay la citosina se unea la
segura de que su bebé no tendrá el mismo problema. ¿Quéasesora-
miento y evaluaciones adicionales le recomendaría? guanina. Estos pares de bases, en su númerocasi ilimitado de com-
binaciones, constituyen el código genético.
La información que contiene el ADN debe procesarse antes de que
INTRODUCCIÓN las células puedan utilizarla. La transcripciónes el proceso porel cual
el ADNseconvierte en una molécula mensajera denominada ácido
Los descubrimientosrecientes en el campo dela genética han llevado
ribonucleico (ARN). Durante la transcripción, la molécula de ADN
a una mayor aplicación de los principios y las técnicas genéticos en
se “lee” de un extremo (denominado extremo 5 prima [5']) al otro
todos los camposde la medicina, entre ellos la obstetricia y gineco-
extremo (denominado extremo 3 prima [3"]). Se forma una molécula
logía. En obstetricia se realiza sistemáticamente el cribado prenatal
de ARN mensajero (ARNm) que se exporta desde el núcleo celular
para detectar trastornos genéticos comoel síndrome de Downy la
hasta el citoplasma. Este ARNm contiene una traducción del código
fibrosis quística. En ginecología, los clínicos pueden ofrecer prue-
genético en “codones”. La transcripción está regulada por secuen-
bas genéticas apropiadas a mujeres que se considera quetienen alto
cias promotoras y potenciadoras. Las secuencias promotoras guían la
riesgo de ser portadoras de genes que aumentanel riesgo de cáncer
dirección dela traducción, desde 5' a 3, y están situadas en el extremo
de mama, de colon o de ovario. En el futuro, los estudios genéticos
5. Las secuencias potenciadoras desempeñan la misma función, pero
pueden llevar a un diagnóstico más temprano y máspreciso de afec-
se encuentran más abajo del extremo 5” de la molécula de ADN.
ciones como la diabetes. La genoterapia también puede utilizarse
Unavez quela transcripción ha terminado, el ARNm se utiliza
para tratar enfermedades con una mayor especificidad y menos
como plantilla para construir los aminoácidos que son los com-
efectos secundarios que los tratamientos tradicionales.
ponentes básicos de las proteínas. En este proceso, denominado
traducción, cada codón se empareja con su correspondiente ami-
CONCEPTOS BÁSICOS EN GENÉTICA noácido. El filamento de aminoácido crece hasta que encuentra un
codónde “terminación”. En ese momento,la proteína ya terminada
El conocimiento de los principios elementales de la genética y la experimenta un procesamiento adicional y entonces bien se utiliza
comprensión de su aplicación son imprescindibles en el ejercicio de dentro de la célula o bien se exporta fuera de la célula para utili-
la medicina actual. Estos principios constituyen la base del cribado, zarse en otras células, tejidos u órganos. Los errores en el proceso
el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos genéticos. de replicación del ADN pueden darse de diversas maneras y dan
lugar a una mutación, una alteración de la secuencia génica nor-
mal. La mayoría de los errores de replicación del ADN son repara-
Genes: definición y función
dos rápidamente por enzimas que corrigen y reparan los errores.
Los genes,las unidades básicas de la herencia, son segmentos de Loserrores de replicación son de cuatro tipos básicos: 1) mu-
ácido desoxirribonucleico (ADN) que residen en cromosomas taciones de aminoácido o de sentido alterado, en que un ami-

72
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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 73

noácido es sustituido por otro; 2) mutaciones de finalización en están en formación lineal en el centro de la célula, entre los dos
que codones de terminación prematuros se introducen en una polos del huso. Durante la metafase es cuando las células pueden
secuencia; 3) eliminaciones, y 4) inserciones. Un ejemplo de analizarse con mayorfacilidad para obtener un cariotipo a partir
una enfermedad reconocida causada por un error de replicación es de la amniocentesis o la biopsia de corion. La anafase empieza
la corea de Huntington, en que se produce un número anómalo de cuandolas dos cromátidas se separan. Forman cromosomashijos
repeticiones CAG enel gen de Huntington. Los factores ambienta- que son atraídos a los polos opuestos dela célula por lasfibras del
les, comola luz ultravioleta, la radiación ionizante o las sustancias huso. Finalmente, en la telofase la membrana nuclear empieza a
químicas, también pueden dañar el ADN. formarse de nuevo alrededor de las células hijas independientes,
queluego entran en la interfase (fig. 7.1).
Cromosomas
Meiosis
La información genética que contiene el genoma humano está La meiosis difiere de la mitosis por el hecho de que inicialmente se
empaquetada en forma de cromatina, dentro de la cual el ADN se genera un número haploide de células en dos divisiones sucesivas. La
unea varias proteínas cromosómicas para formar los cromosomas. primeradivisión (meiosis I) se denomina división por reducción,
Uncariotipo revela la morfología y el número de cromosomas. Las debido a la disminución resultante del número de cromosomas al
células somáticas son las células del cuerpo humano que no son pasar de diploide a haploide. La meiosis I también se divide en cuatro
gametos (óvulos o espermatozoides). Las células germinales, o fases: profase L, metafase 1, anafase I y telofase 1. La profase I se divide
gametos, contienen una única dotación cromosómica (n = 23) y a su vez en cinco fases: leptoteno, cigoteno, paquiteno, diploteno y
se describen como haploides. Las células somáticas contienen dos diacinesis. En la profase I los cromosomasse condensany se acortan
dotaciones cromosómicas, lo que suma un total de 46 cromosomas. y engrosan. Durante el paquiteno tiene lugar el entrecruzamiento,
Estas células son diploides, que significa que tienen una dotación que da lugar a cuatro gametos distintos. No obstante, la mayor
cromosómica 2n (2n = 46). Estos pares de cromosomasestán for- variación genética se produce durante la anafase. En la anafase I los
madospor22 pares de autosomas, que son parecidos en el hombre
y la mujer. Cada célula somática también contiene un par de cro- Cromosoma Centríolo
mosomassexuales. Las mujeres tienen dos cromosomassexuales X;
los hombres tienen un cromosoma X y un cromosomaY.

Replicación cromosómicay división celular

Los cromosomasexperimentan dostipos de replicación,la meiosis
y la mitosis, que son significativamente diferentes y generan tipos de
células con capacidadesdiferentes. La mitosis es la replicación de los A — B
cromosomas en las células somáticas. Va seguida de la citocinesis, Profase Prometofase
o división celular, que se traduce en dos células hijas que contienen
Cromosoma de
la misma información genética que la célula madre. La meiosis sólo
estructura doble
se da en las células germinales. También va seguida de la citocinesis;
pero, en este caso,la citocinesis se traduce en cuatro células hijas con
un número haploide. Las células somáticas experimentan la divi-
sión celular basándose en elciclo celular, que tiene cuatro fases: G,,
S, G, y M. G,, 0 intervalo (gap)1, tiene lugar inmediatamente des-
pués dela mitosis y es un periodo deinactividad en que nohayrepli-
cación del ADN. Durante G,, todo el ADN de cada cromosomaestá
presente en la forma 2n. La siguiente fase es $,o síntesis, en que los
cromosomasse duplican para convertirse en dos cromátidas gemelas
Metatase
idénticas con una dotación cromosómica 41. Durante G,, o intervalo
2, las células se preparan para la mitosis. G,, S y G, también se deno-
minan interfase, que es el periodo entre mitosis.

Mitosis
El objetivo de la mitosis es formar dos células hijas que tengan una
dotación completa de información genética. La mitosis se divide
en cinco fases: profase, prometafase, metafase, anafase y telofase.
Durante la profase la cromatina se hincha, o se condensa, y las
dos cromátidas hermanas están muy juntas. El mucléolo desapa-
rece y se desarrolla el huso mitótico. Las fibras del huso empiezan
a formar centrosomas, centros organizadores de microtúbulos que
E j F —
Telofase Células hijas
migran hacia los polos de la célula. En la prometafase la mem-
brana nuclear desaparece y los cromosomas empiezan a dispersarse. FIGURA7.1. Fases dela mitosis. (Modificada de Sadler TW. Langmans
Al final se unirán a los microtúbulos que forman el huso mitótico. Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams €
La metafase es la fase de máxima condensación. Los cromosomas Wilkins; 2006:12.)

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74 Sección ll: Obstetricia

cromosomasse desplazan a los polos opuestos de la célula mediante de 23 cromosomasestá alterado. Un ejemplo de euploidía esla tri-
distribución independiente,lo que significa que existen 2”, o más de ploidía, en que el número haploide se ha multiplicado por tres. El
8 millones, de variaciones posibles. La anafase 1 es también el paso cariotipo es 69,XXX o 69,XXY. La triploidía es el resultado de la
de la meiosis más propenso a los errores. doble fecundación de un óvulo haploide normal o la fecundación
El proceso de disyunción, en que los cromosomas se desplazan por un espermatozoide diploide. Este tipo de anomalías suele tra-
a los polos opuestos de la célula, puede tener como resultado la ducirse en la concepción de una mola hidatiformeparcial y termina
no disyunción cuando ambos cromosomas se desplazan al mismo espontáneamenteen el primer trimestre.
polo. La no disyunción es una causa frecuente de fetos con anoma- Enla aneuploidía el número diploide de 46 cromosomasestá
lías cromosómicas. alterado. Las trisomías son aneuploidías con tres copias de un
La segundadivisión meiótica (meiosisII) es parecida a la mito- autosoma en lugar de dos. Los ejemplos comprendenla trisomía
sis, pero el proceso tiene lugar dentro de unacélula con un número 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edwards),
haploide de cromosomas. La meiosis II tambiénse divide en cuatro la trisomía 13 (síndrome de Patau) y la trisomía 16. La mayo-
fases: profase II, metafase IL, anafase II y telofase II. El resultado de ría de las trisomías son el resultado de la no disyunción meiótica
la meiosis II son cuatro células hijas haploides. Después de la ana- materna, un fenómeno cuya frecuencia aumenta a medida quela
fase II, las posibilidades de variación genética aumentan un 2? x 2% mujer envejece (fig. 7.3 y tabla 7.1).
adicional, lo que garantiza la variación genética (fig. 7.2). Las anomalías de los cromosomassexuales se dan en 1 de cada
1000 nacimientos. Las más frecuentes son 45,X; 47,XXY; 47,XXX;
Anomalías del número de cromosomas 47,XYY, y el mosaicismo(presencia de dos o más poblacionescelu-
Cualquier alteración del número de cromosomas se denomina lares con diferentes cariotipos). Las anomalías numéricas de los
heteroploidía. La heteroploidía puede darse en dos formas distin- cromosomas sexuales puedenser el resultado de la no disyunción
tas: euploidía y aneuploidía. En la euploidía el número haploide maternao paterna.

Empieza el
emparejamiento
B A
Emparejamiento
de cromosomas
e 4Formación
de quiasma
Separación de
los cromosomas de
estructura doble

A Anafasedela primera
| división meiótica

,
La célula contiene Células resultantes de la
23 cromosomas primera división meiótica
deestructura doble
F

E a
La célula contiene Células resultantes de la
23 cromosomas segundadivisión meiótica
individuales
G

FIGURA7.2. Fases de la meiosis. (Modificada de Sadler TW. Langman's Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams €
Wilkins; 2006:13.)

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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 75

Ovocito o espermatocito
primario tras la duplicación |
del ADN
46 cromosomas
de estructura doble

( ,
División No disyunción Nodisyunción

h
meiótica normal Primera división meiótica Segundadivisión meiótica

A
1] 2. división
A
¡2.2 división

bl
meiótica da meiótica

Do
23 cromosomasindividuales 24 22 oo pos 2. 24
cromosomas cromosomas d
A B , Cc

FIGURA7.3. Comparación dela división meiótica normal y anómala. A) División meiótica normal. B) No disyunción en la primera división
meiótica. C) No disyunción en la segundadivisión meiótica. (Modificada de Sadler TW. Langmans Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams € Wilkins; 2006:15.)

NOA) ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS DE DIAGNÓSTICO FRECUENTE

Incidencia en recién
Anomalía cromosómica nacidos vivos Características

Trisomía 21 (síndrome de Down) 1 de cada 800 Retraso mental de moderadoa grave; facies característica; anomalías cardiacas; mayor
incidencia de infeccionesrespiratorias y leucemia; sólo 2% vive más de 50 años

Trisomía 18 1 de cada 6000 Retraso mentalgrave; múltiples anomalías orgánicas; menos de 10% sobrevive 1 año
(síndrome de Edwards)

Trisomía 13 (síndrome de Patau) 1 de cada 10000 Retraso mental grave; anomalías neurológicas, oftalmológicas y orgánicas; 5% sobrevive
3 años

Trisomía 16 Anomalía mortal; se da con frecuencia en los abortos espontáneosdel primer trimestre;
ningún recién nacidotiene trisomía 16

45,X 1 de cada 10000 Se da con frecuencia en los abortos espontáneosdel primertrimestre (síndrome de
Turner); está asociado principalmente con rasgos somáticos especiales; los pacientes no
tienen retraso mental, aunqueel coeficiente intelectual de los afectadoses inferior al de
sus hermanos

47,XXX; 47,X Y 47,XX Cada uno aproximadamente Anomalías somáticas mínimas;las personas con síndrome de Klinefelter se caracte-
(síndromede Klinefelter) 1 de cada 500 rizan por complexiónalta y eunucoidey testículos pequeños; las personas con 47,XXX y
47,XYY no suelen presentar anomalías somáticas, pero las personas con 47,XY pueden
seraltas

del(5p) (síndrome del 1 de cada 20000 Retraso mental grave; microcefalia; rasgos faciales distintivos; sonido característico del
maullido de gato) “maullido de gato”

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76 Sección II: Obstetricia

Anomalías de la estructura cromosómica momento. Una excepciónes la inversión pericéntrica del cromosoma
Lasalteraciones estructurales de los cromosomas son menos fre- 9, que noestá asociada con defectos genéticos en la descendencia.
cuentes quelas alteraciones numéricas. Las anomalías estructurales
Translocaciones
queafectan la reproducción se dan en 0.2% de la población.
Unatranslocación implica la transferencia de dos segmentos cromo-
Eliminación sómicos, normalmente entre cromosomas no homólogos(no empa-
La eliminación se da cuando se pierde un segmento de un cro- rejados). Es el tipo de reordenamiento estructural más frecuente
mosoma(tabla 7.2). En una eliminación terminal el segmento en el ser humano. Unatranslocación se define como equilibrada
ausente del cromosoma está unido al extremo del brazo largo o cuandose intercambia una cantidad equivalente de material genético
corto del cromosoma. Si el segmento ausente del cromosomaestá entre cromosomas y como desequilibrada cuando los cromosomas
unido a los brazos largo y corto del mismo cromosoma puede for- reciben una cantidad desigual de material genético. Son posibles dos
marse un cromosoma anular. La eliminación intersticial se pro- tipos de translocaciones. La translocación robertsoniana sólo se da
duce cuando el segmento eliminado carece de centrómero o en los en los cromosomas acrocéntricos —aquellos en que el centrómero
casos que implican una rotura cromosómica. está muy cerca de un extremo (cromosomas 13, 14, 15, 21 y 22). Una
persona con unatranslocación robertsonianatiene un fenotipo nor-
Inserciones mal, pero los gametos que genera pueden estar desequilibrados. Los
Las inserciones se dan cuando la porción de un segmento elimi- gametos se traducirán o no en una descendencia anómala en fun-
nado de manera intersticial se introduce en un cromosoma no ción del tipo de translocación, los cromosomas implicadosy el sexo
homólogo. del progenitor portador. Las translocaciones robertsonianasclínica-
mente más importantes son las que afectan al cromosoma21 y otro
Inversiones
cromosomaacrocéntrico, la mayoría de las veces el cromosoma 14.
Una inversión es el resultado de la reparación defectuosa de una
Los portadores de estas translocaciones corren un mayor riesgo de
rotura cromosómica. El segmento roto se introduce en el cromosoma
tener un hijo con trisomía 21. El riesgo de trisomía 21 es de 15% si la
de manera invertida. La inversión paracéntrica se da cuando ambas
translocación es materna y de 2% o menossi es paterna.
roturastienen lugar en el mismo brazo de un cromosoma. Estostipos
Las translocaciones recíprocas equilibradas pueden afectar
de inversiones no incluyen el centrómero,la región dondelos pa-
a cualquier cromosoma y son el resultado de un intercambio recí-
res de cromosomasse unen.Las inversiones paracéntricas no pueden proco de material cromosómico entre dos o más cromosomas. Como
identificarse mediante el cariotipo tradicional porque parece que los sucede con las translocaciones robertsonianas, las personas que tie-
brazos tienen una longitud normal. Para detectar este tipo de anoma- nen una translocación recíproca equilibrada también presentan un
lía se utiliza la hibridación in situ con inmunofluorescencia (FISH, fenotipo normal, pero pueden producir gametos con cromosomas
fluorescence in situ hybridization, ver pág. 91) con sondas específicas desequilibrados. El riesgo observado de anomalía cromosómica en
delocus. La inversión pericéntrica implica una rotura en cada brazo. un hijo es menor queelriesgo teórico, porque algunosde estos game-
El centrómero está incluido y puede identificarse un aumento o una tos tienen como resultado concepciones inviables. En general, los
pérdida notables de material genético en un cariotipo. portadores de translocaciones cromosómicas identificadas después
Para un progenitor con una inversión el riesgo de tener un hijo del nacimiento de un hijo anómalo tienen un riesgo de 5 a 30% de
anómalo depende del método de detección, el cromosoma impli- tener descendencia con cromosomasdesequilibrados.
cado y la magnitud dela inversión. El riesgo observado oscila apro- Los niños con unatranslocación cromosómica desequilibrada
ximadamente entre 5 y 10% si la inversión se identifica después del tienen un mayor riesgo de padecerretraso mental, retraso del desa-
nacimiento de un hijo anómalo, y entre 1 y 3% si se identifica en otro rrollo neurológico y otras anomalías congénitas.

¡INGA ANOMALÍAS DELA ESTRUCTURA CROMOSÓMICA

Anomalía de la estructura
cromosómica Definición Ejemploclínico

Eliminación Pérdida de un segmento de cromosomaquese traduce en un Distrofia muscular de Duchenne

desequilibrio

Inserción Un segmentoeliminado de un cromosomase inserta en otro Hemofilia A

cromosoma
Inversión Un cromosoma individual experimenta dos roturas y se reinserta Inv(9); muy frecuente; no tiene secuelas
de formainvertida clínicas

Translocación robertsoniana Pérdida del brazo corto de dos cromosomasacrocéntricos;los t(14q21q); una de las posibles causas de
cromosomas acrocéntricos son 13, 14, 15, 21 y 22 sindrome de Down

Translocación recíproca Rotura de cromosomas no homólogos con intercambio recíproco Frecuente (1 de cada 600 recién nacidos);
normalmente inocua

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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 17

Patrones de herencia Por ejemplo, algunas personas con neurofibromatosis sólo tie-
nen manchas de color café con leche, mientras que otras poseen
Los trastornos monogénicos (mendelianos) presentan unos pa- grandes tumores. No obstante, la neurofibromatosis presenta una
trones de herencia previsibles que están relacionados con la ubica- penetrancia de 100%. La penetrancia describe la probabilidad de
ción del gen (herencia autosómicao ligada a X) y la expresión del que una personaportadoradel gen se vea afectada. El retinoblas-
fenotipo (herencia dominante o recesiva). Aunque los trastornos toma es un ejemplo de penetrancia parcial; no todas las personas
mendelianos fueron el primer tipo de trastornos genéticos que se afectadas expresarán algún tipo evidente de la enfermedad. La
describió, ahora es sabido que existen muchosfactores genéticos y anticipación hace referencia a un aumento de la gravedad y a la
ambientales que modifican estos genes, lo que hace que los trastor- expresión cada vez más tempranade la enfermedad con cada gene-
nos monogénicos verdaderos sean relativamente raros. Los profe- ración subsiguiente. Un ejemplo de mutación genética que presenta
sionales sanitarios deben saber que cada año se descubren muchos anticipación es la corea de Huntington, en que una expansión de
trastornos monogénicos y que se les puede seguir la pista utili- la repetición de tres nucleótidos, CAG,lleva a una expresión más
zando bases de datos de Internet, por ejemplo Online Mendelian temprana de la enfermedad enlos hijos afectados.
Inheritance in Man (http:// www.nslij-gene- tics.org/search_omim.
html). Herencia autosómica recesiva
Una enfermedad autosómica recesiva sólo se expresa cuando la
Herencia autosómica dominante persona afectada es portadora de dos copias del gen (se describe
Cada gen ocupa una posición específica, o locus, en un cromosoma. como homocigótica para el gen) (cuadro 7.1). Las personas que
En cada locus existen dos posibles variantes de los genes o dosale- son heterocigóticas para el gen expresan un fenotipo normal.
los.Si el fenotipo de una enfermedadse basa en un alelo de una pa- Durante el embarazo, a menos que una mujer portadora de un gen
reja de genes, el gen es dominante. Si el gen está situado en una recesivo se haya sometido al cribado de una enfermedad concreta
célula autosómica su patrón de herencia se describe como auto- basándose en sus factores de riesgo (p.ej., drepanocitosis o fibrosis
sómico dominante. Las personas que tienen un alelo dominante quística), no sabrá que es portadora hasta que tenga un hijo afec-
para un trastorno (que se describen como heterocigóticas para el tado. Otros ejemplos de trastornos autosómicos recesivos son la
gen) expresarán la enfermedady transmitirán el gen a 50% de sus enfermedad de Tay-Sachsyla fenilcetonuria.
descendientes (cuadro 7.1). Los ejemplos de trastornos genéticos
con herencia autosómica dominante comprenden el síndrome de Herencia ligada al cromosoma X
Marfan, la acondroplasia y la corea de Huntington. En las enfermedadesligadas al cromosomaX,el gen afectado está
La expresión fenotípica de los genes autosómicos dominan- situado en el cromosoma X. Puesto que los hombres sólo tienen
tes no siempre es sencilla y puede variar según las características un cromosoma X, expresarán la enfermedad si su cromosoma X
específicas del gen. La expresividad variable es la variación dela es portador del gen afectado. El estado de portador en el hombre
expresión de una enfermedad en una persona afectada. se considera hemicigótico, mientras que la mujer casi siempre es
heterocigótica. Las enfermedades recesivas ligadas al cromosoma
X son mucho más frecuentes que las enfermedades dominantes
ligadas al cromosoma X (cuadro 7.2). Algunos ejemplos de enfer-
(AUNDIOAL Patrones de herencia medadesrecesivas ligadas al cromosoma X son la hemofilia y el
daltonismo. La hipofosfatemia es un ejemplo de enfermedad domi-
nanteligada al cromosomaX.
Características de los trastornos autosómicos dominantes
+ La expresión génica casi nuncase salta una generación
+ Una persona afectada transmitirá el gen a su descendencia
50% de las veces CUADRO 7/22 Diferencias entre las enfermedades
+ Tiene que haberunadistribución igual por sexos entre los recesivas y dominantes ligadasal
parientes afectados; los hombrestienen que podertransmitir cromosoma X
a los hombresy las mujeres a las mujeres
+ Unpariente de primer grado no afectado no transmitirá el
gen a su descendencia Enfermedadesrecesivas ligadas al cromosoma X
+ Másfrecuentes en el hombre que en la mujer
Características de los trastornos autosómicosrecesivos + Un hombreafectado no transmitirá la enfermedada su hijo,
+» Puede parecer quela expresión génicase salta generaciones pero todaslas hijas serán portadoras
+» Afectan tanto a los hombres comoa las mujeres + La enfermedad se transmite de mujeres portadoras a
+ Normalmente ninguno de los padres está afectado;las hombres afectados
personas afectadas no suelen tener hijos afectados
+ Siel padre o la madre son portadores, 50% de sus Enfermedades dominantes ligadas al cromosoma X
descendientes será portadordel gen.Si tanto el padre como la + Un hombreafectado transmitirá la enfermedad a todas sus
madre son portadores, el riesgo de transmisión del trastorno hijas, pero a ninguno desushijos hombres
es de 25% +» Las mujeres heterocigóticas transmitirán el gen a 50% de
» Si se observa queel presunto trastorno es pocohabitual, hay sus descendientes, mientras que las mujeres homocigóticas
que pensar en la posibilidad de que haya consanguinidad transmitirán el gen a todos sus descendientes

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78 Sección II: Obstetricia

El síndrome del cromosoma X frágil es un trastorno ligado al un método eficaz para obtener información sobre los anteceden-
cromosoma X que provoca retraso mental. Está causado por una tes personales y familiares, la exposición de los padres a sustancias
repetición en la secuencia de citosina-guanina-guanina en un gen potencialmente perjudiciales, u otras cuestiones que pueden influir
específico que está situado en el cromosoma X. La transmisión al en la determinación del riesgo y el tratamiento. Esta información
feto de la mutación genética que provoca la enfermedad depende puede obtenerse durante una consulta preconcepcional o durante
del sexo del progenitor y del número de repeticiones presentes en la primera consulta prenatal en el primer trimestre.
el gen del progenitor. Si el númerode repeticiones oscila entre 61 Algunas enfermedadesinfecciosas, entre ellas el citomegalovi-
y 200, se dice que la persona tiene una “premutación”. Estas per- rus, la rubeola y las infecciones de transmisión sexual (ver cap. 24),
sonas tienen un fenotipo normal, aunque las mujeres portadoras además de ciertos fármacos (ver cap. 6), se han relacionado con
de la premutación tienen un mayor riesgo de padecer insuficien- un mayorriesgo de anomalías congénitas. La diabetes pregestacio-
cia ovárica prematura. La mutación completa se caracteriza por la nal también puede predisponeral feto a una anomalía congénita.
presencia de más de 200 repeticiones. Estas personas muestran los Puesto que estos defectos no tienen su origen en los genes, no pue-
signos y síntomasdel trastorno. den utilizarse los antecedentes familiares ni las pruebas genéticas,
Un hombre puede transmitir a su descendencia el gen con la comola amniocentesis o la biopsia de corion, para detectarlos. La
premutación no expandido, pero la expansión a la mutación com- ecografía es el pilar de la vigilancia para detectar enfermedades
pleta es poco común en un hombre quetiene el gen con la premu- infecciosas y anomalías congénitas inducidas porteratógenos.
tación. Una mujer que tiene un gen con la premutación también
puedetransmitir el gen a su descendencia; no obstante, durante la Edad avanzada de la madre
meiosis el gen con la premutación puede expandirse y llevar a una
mutación completa. Hay que ofrecer a las mujeres con antecedentes Aunqueel riesgo aumenta con la edad, la mayoría de los casos de
familiares de hijos hombres con retraso del desarrollo, hiperactivi- síndrome de Down se producen en mujeres menores de 35 años
dad extrema yproblemasdel habla y el lenguaje, pruebas para deter- (tabla 7.3). Además del síndrome de Down, hay otras anomalías
minar si son portadoras del cromosoma X frágil. Las mujeres con cromosómicas cuya frecuencia aumenta con la edad avanzada de la
insuficiencia ovárica o una FSH elevada antes de los 40 años de edad madre(vertabla 7.1).
sin una causa conocida deben someterse a cribado para determi-
narsi tienen la premutación del cromosoma X frágil. Embarazoanterior afectado por una anomalía
cromosómica
Herencia mitocondrial
La herencia mitocondriales diferente de otros patrones de heren- Las mujeres que han tenido un embarazo anterior complicado por
cia. Las mitocondrias contienen un ADN único (denominado ADN una trisomía 21, 18 o 13, o cualquier otra trisomía en que el feto

mitocondrial) que difiere del ADNpresente en el núcleo celular. Las sobrevivió como mínimo hasta el segundo trimestre, correnel riesgo
mutaciones que se dan en el ADN mitocondrial sólo se transmiten de tener otro embarazo complicado por la misma u otra trisomía. El
de la madre a toda su descendencia y, si un feto masculino se ve riesgo de recidiva de una trisomía es de 1.6 a 8.2 veces mayor que
afectado, no transmitirá la mutación a ninguno de sus hijos. el riesgo de la edad de la madre, en función de variosfactores:el tipo
detrisomía,si el embarazo inicial fue un aborto espontáneo o no,la
Herencia multifactorial edad de la madre cuando tuvo lugar el suceso inicial y la edad de
Lostrastornos multifactoriales están causados por una combinación la madre en el momentodel diagnóstico prenatal subsiguiente.
de factores, algunos genéticos y otros no genéticos(p.ej., ambienta- Algunas anomalías de los cromosomassexuales, pero no todas,
les). Los trastornos multifactoriales son recurrentes en las familias, acarrean un mayor riesgo de recidiva. Un embarazo complicado
pero no se transmiten con ningún patrón característico. Muchas por un cariotipo XXX o XXY fetal aumentael riesgo de recidiva
anomalías estructurales congénitas que afectan a un único sistema 1.6 a 2.5% respecto al riesgo de la edad de la madre. El síndrome
son multifactoriales y tienen una incidencia en la población general de Turner (monosomía X; XO) ylos cariotipos XYY confieren un
de aproximadamente 1 por cada 1000. Los ejemplos de rasgos mul- riesgo teórico de recidiva.
tifactoriales son el labio leporino, con o sin paladar hendido;las car-
diopatías congénitas; las anomalías del tubo neural y la hidrocefalia. Antecedentes de pérdida temprana del embarazo
Como mínimo la mitad de todas las pérdidas de embarazos quetie-
FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS nen lugar durante el primer trimestre son consecuencia de anomalías
GENÉTICOS cromosómicas. Las más frecuentes son la monosomíaX;la poliploi-
día (triploidía o tetraploidía), y las trisomías 13, 16, 18, 21 y 22.
Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de
tener un hijo con una anomalía cromosómica, entre ellos la edad
Edad avanzada del padre
materna o paterna y la exposición a ciertos fármacos. Otros fac-
tores, por ejemplo la raza o los antecedentes familiares de una La edadcreciente del padre, especialmente a partir de los 50 años,
enfermedad, pueden indicar que una persona es portadora de un predispone al feto a un aumento de las mutaciones génicas que
gen para un trastorno mendeliano. El primer paso para determi- puedenafectar alos trastornosrecesivos y autosómicos dominantes
narel riesgo consiste en documentar los antecedentes familiares ligados al cromosoma X, como la neurofibromatosis, la acondro-
y personales de la paciente (ver Apéndice C). Este expediente es plasia, el síndrome de Apert y el síndrome de Marfan.

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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 79

TABLA QUE MUESTRA EL RIESGO DE

" ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS A TÉRMINO pisode A
DE ACUERDO CON LA EDAD MATERNA ae
Edad al término
E ados
Riesgo de trisomía 21
aeii.
cromosómica”

Riesgo de 46 1:31 1:14

cualquier anomalía
Edad al término Riesgo de trisomía 21 cromosómica” 47 1£29, 1:10

15 1:1578 1:454 48 1:27 1:8

16 1:1572 1:475 49 1:26 1:6

17 1:1565 1:499 50 1:25 Datos no

disponibles
18 1:1556 1:525
19 ts E 655 “El riesgo de cualquier anomalía cromosómica incluyeel de trisomía 21 y18,
re E ademásde trisomía 13, 47,XXY, 47,XYY, síndrome de Turnery otras anomalías
) E a clínicamentesignificativas.
9 mena 16525 Nose incluye al genotipo 47,XXX.
21 1:1460 1:525 Modificada de American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening
E E e for Fetal Aneuploidy. Practice Bulletin 163. Washington, DC: American College
2 1:1440 1:499 of Obstetricians
ici and Gynecologists; May 2016.
ists; May 2016.

23 1:1420 1:499 E si
Origen étnico
24 1:1380 12475
Muchostrastornos mendelianos se dan con mayor frecuencia en
25 1:1340 1:475 ciertos grupos. Los estadounidenses de raza afroamericana tienen
un mayor riesgo de drepanocitosis, la hemoglobinopatía más fre-
26 1:1290 1:475
cuente en Estados Unidos. Alrededor de 8% de los estadounidenses
27 1:1220 1:454 de raza afroamericana son portadores del gen de la hemoglobina S
(sickle), que también se encuentra con mayor frecuencia en las per-
D E E
E LEAD a sonas de ascendencia mediterránea, caribeña, latinoamericana o de
29 1:1050 1:416 Oriente Próximo. Los caucásicos de ascendencia del norte de Europa
tienen un mayor riesgo de padecerfibrosis quística, con un porcen-
E 1340 1:384 taje aproximado de portadores de 1 de cada 22. Las enfermedades de
31 1:820 1:384 Tay-Sachs, Gaucher y Niemann-Pick se dan con mayorfrecuencia
en las personas de ascendencia judía asquenazí. Otras enfermeda-
32 1:700 1:322 des asociadas con ciertos gruposétnicos son la talasemia $, que se
3 1570 1 observa con mayor frecuencia en las personas de origen mediterrá-
S $ neo,yla talasemia a; en las personas de origenasiático.
34 1:456 1:243

35 1:353 1:178 CRIBADO PRENATAL

36 1:267 1:148 Los ginecólogos tienen la responsabilidad de determinar si una
mujer presenta un mayor riesgo de anomalías fetales y de describir
B7 1:199 1:122 y ofrecer un cribado o pruebas diagnósticas prenatales apropiados.
38 1:148 1:104 Las pruebas diagnósticas prenatales genéticas tienen la intención
de determinar, con la mayor certeza posible, si un trastorno o pade-
39 Sn 1:80 cimiento genético específico está presente en el feto. En cambio,el
cribado genético prenatal está diseñado para evaluar si un paciente
40 1:85 1:62
tiene mayorriesgo de tener unfeto afectado por un trastorno gené-
41 1:67 1:48 tico. Una pruebadedeteccióndifiere de una prueba diagnóstica por
el hecho de que las pruebas de detección sólo determinanel riesgo de
E La LS que un hijo padezca una patología genética; no pueden confirmar ni
43 Mus 1:30 descartar la presencia de la enfermedad. Si una prueba de detección
es positiva, se realiza una prueba diagnóstica para determinar si la
+4 1:39 1:23 enfermedadestá presente o ausente en el feto en desarrollo.
45 1:35 1:18 Las pruebas de detección genética se ofrecen sistemáticamente
a todas las mujeres para determinar anomalías congénitas del tubo
neural (ACTN),el síndrome de Downy la trisomía 18. Además,las

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80 Sección Il: Obstetricia

personas de determinados grupos étnicos pueden hacerse las pruebas para obtener una determinación óptima de la TN y la disponibilidad
para detectar si son portadoras del gen de un trastorno en concreto. de la biopsia de corion. La detección de los embarazos con alto ries-
go de síndrome de Down en el primer trimestre tiene pocautilidad si
Cribado en el primer trimestre no puede realizarse una prueba diagnóstica invasiva, esto es, una biop-
sia de corion o una amniocentesis, para verificar los resultados ob-
Las pruebas de detección del primer trimestre se utilizan para deter- tenidos, o ADN fetallibre para aumentarla sensibilidad del cribado.
minar el riesgo de síndrome de Down, trisomía 18 y trisomía 13 en
un feto en desarrollo. Una ventaja del cribado en el primer trimestre Cribado sérico
es que las pruebasse realizan lo suficientemente temprano como para El cribado sérico en el primer trimestre para detectar el síndrome
poder tomar decisiones respecto a la continuación del embarazo,si de Down consiste en la realización de pruebas para determinar las
es necesario (tabla 7.4). Los inconvenientes comprenden la necesidad concentraciones de dos marcadores bioquímicos: la gonadotropina
de una formación especializada y de equipos ecográficos apropiados coriónica humana (GCh)libre o total y la proteína plasmática A aso-
ciada con el embarazo (PAPP-A,pregnancy-associatedplasma protein
A). Una concentración elevada de GCh (1.98 de la mediana observada
en los embarazos euploides [múltiples de la mediana, MoM]) y una
"TABLA 7.4 ó PRUEBAS DE DETECCIÓNE ÍNDICES DE disminución de la concentración de PAPP-A (0.43 MoM) están aso-
a DETECCIÓN DEL SÍNDROME DEDOWN ciadas con síndrome de Down.
(ÍNDICE DE DETECCIÓN POSITIVO DE 5%)
Cribado ultrasonográfico
Índice de Un marcador ecográfico para el síndrome de Downes el tamaño de
detección la translucencia nucal (TN), una acumulación de líquido detrás
Prueba de detección (%)
del cuello del feto que puede visualizarse entre las semanas 10 y
Primer trimestre 14 de gestación (fig. 7.4). Se reconoce que un aumento del tamaño
de la TN entre las semanas 10 4/7 y 13 6/7 de gestación constituye
Determinación de la TIN 64-70" un signo inicial de distintas anomalías cromosómicas, genéticas y
Determinación de la TN, PAPP-A, GCh-f libre o total? 82-87" estructurales. Cuando se utiliza por separado, la determinación de
la TN tiene un índice de detección de 64 a 70% para el síndrome
Segundo trimestre de Down. La combinación de la determinación de la TN con otros
marcadores bioquímicos del primer trimestre lleva a un índice de
Triple (AFPSM, GCH,estriol no conjugado) 69*
detección de 82 a 87%, con un índice de falsos positivos de 5%, que
Cuádruple (AFPSM, GCHh,estriol no conjugado, 81*
inhibina A)

Primer y segundo trimestres

Integrada (TN, PAPP-A, prueba de detección cuádruple) 96*

Integradasérica (PAPP-A, prueba de detección cuádruple) 88*

Secuencia escalonada ya

Secuencia contingente 88-94*

ADNfetallibre (en pacientes que reciben un resultado) 99"

AFPSM,a-fetoproteína en suero materno; GCh, gonadotropina coriónica

humana; PAPP-A,proteína plasmática A asociada con el embarazo; TN,
translucidez de la nuca.
“ Del ensayo FASTER (Malone E Canick JA, Ball RH,et al. First- and Second-
Trimester Evaluation of Risk [FASTER] Research Consortium. First-trimester
or second-trimester screening, or both, for Down's syndrome. N Engl ] Med.
2005;353[1]:2001-2011. http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/19/2001.
Consultado el 20 de octubre de 2008).
' También se denomina prueba de detección combinada del primer trimestre.
* American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin 163.
“Índices de detección previstos a partir de modelos (Cuckle H, Benn P, Wright D.
Down syndromescreening in the first and/or second trimester: model predicted
performance using meta-analysis parameters. Semin Perinatol. 2005;29:252-257).
“Del grupo de estudio MELISSA (Bianchi DW, Platt LD, Goldberg JD, Abuhamad
AZ, Sehnert AJ, Rava RP. Genome- widefetal aneuploidy detection by maternal FIGURA7.4. Zona de la nuca. La zona translúcida de la parte posterior
plasma DNA sequencing. MatErnal BLood IS Source to Accurately diagnose
del cuello (cruz del calibrador) se mide con la punta posterior del cali-
fetal aneuploidy (MELISSA) Study Group [published erratum appears in Obstet
brador colocada justo dentro de la piel ecógena (punta deflecha). No hay
Gynecol 2012;120:957].
Modificada del American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening que confundir el amnios(flecha) con la piel. (De Doubilet PM, Benson
for Fetal Aneuploidy. ACOG Practice Bulletin 163. Washington, DC: American CB. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA:
College of Obstetricians and Gynecologists; May 2016. Lippincott Williams 8 Wilkins; 2003:10f).

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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 81

es igual o mayor queel de las pruebas de detección del segundotri- de Downse reduce a 0.74 MoM. La GChintacta está elevada en los
mestre. A las mujeres que tienen un riesgo elevado de aneuploidía embarazos afectados, con una concentración media de 2.06 MoM,
de acuerdo con los resultados de las pruebas de cribado del primer mientras que el estriol no conjugado se reduce a una concentración
trimestre se les debe ofrecer asesoría genética y pruebas diagnósti- media de 0.75 MoM. Cuandose utilizan las concentraciones de los
cas mediante BVC o amniocentesis en el segundo trimestre. Otra tres marcadores(triple screening o pruebadedetección triple) para
alternativa es la prueba de ADNfetallibre no invasiva. modificar el riesgo de síndrome de Down relacionado con la edad de
Se han estudiado otros datos ecográficos del primer trimestre como la madre, el índice de detección del síndrome de Down es de 70%;
posibles marcadores de aneuploidía en el primer y segundo trimestres. 5% de todos los embarazos dará positivo en la prueba de detección.
Si la translucencia nucal está elevada, o se identifica un higroma quís- Normalmente, las concentraciones de los tres marcadores están
tico en el ultrasonido,se le debe ofrecer a la paciente asesoría genética reducidas cuando el feto presenta la trisomía 18. La adición dela
y pruebas diagnósticas de aneuploidía así como seguimiento ultra- inhibina A a la prueba de detección triple (cuádruple screening o
sonográfico de las anomalías estructurales fetales. Considerando el prueba de detección cuádruple) mejora el índice de detección del
riesgo alto de cardiopatía congénita en estos fetos, se debe considerar síndrome de Down hasta 80%. La medianade la concentración de
la referencia para ecocardiografía cardiaca fetal. A las pacientes con inhibina A materna aumenta a 1.77 MoM en los embarazos con
translucencia nucal elevada o higroma quístico y cariotipo fetal normal síndrome de Down, pero la inhibina A nose utiliza para calcular
se les debe ofrecer una evaluación anatómica en el segundotrimestre, el riesgo de trisomía 18. Estas pruebas de detección bioquímicasse
ecocardiografía fetal y asesoría detallada considerando la posibilidad llevan a cabo entre las semanas 15 y 22 de gestación.
de síndromes genéticos no detectados en el cribado de aneuploidías.
Cribado ecográfico
ADNfetallibre circulante En el segundo trimestre, las anomalías macroscópicas, como los
El ADNfetallibre se encuentra en el plasma maternoy se puedeuti- defectos cardiacos, además de un grupo de marcadores ecográfi-
lizar como una prueba de cribado en las mujeres con riesgo elevado cos (marcadores suaves), pueden estar asociados con un mayorriesgo
de aneuploidía. El cribado se puede realizar tan pronto comoa las de síndrome de Down enciertas mujeres (cuadro 7.3). Aunqueel des-
10 sem de gestación y hasta el término. La sensibilidad y especifi- cubrimiento de marcadores suaves no aumenta considerablemente
cidad para las trisomías 21, 18 y 13, y las aneuploidías de los cro- el riesgo de síndrome de Down, debe tenerse en cuenta, en el con-
mosomassexuales es mayor a 90%. No obstante, las pacientes deben texto de los resultados del cribado del primer trimestre, la edad
comprender que una prueba negativa de ADNfetal libre no garantiza de la paciente y la anamnesis. Se desconocecuál es la trascendencia de
la ausencia de aneuploidía. Por ello, a una paciente con un resultado los marcadores ecográficos identificados mediante una ecografía en
positivo en la prueba de ADNfetallibre se le debe ofrecer una prueba el segundo trimestre en una paciente con un resultado negativo en la
invasiva antes de tomar la decisión de interrumpir el embarazo u prueba de detección del primer trimestre. Se consigue un mayor índice
otros tratamientos. A las mujeres con una prueba positiva o inde- de detección con la combinación sistemática de los marcadores eco-
terminada de ADNfetal libre se les debe ofrecer asesoría genética gráficos y las anomalías macroscópicas, por ejemplo un pliegue dela
y pruebas diagnósticas antes de tomar la decisión de interrumpir el nuca grueso o la presencia de defectos cardiacos. No obstante, el des-
embarazo. Ya que el ADNfetallibre es una prueba de cribado con la cubrimiento de una anomalía congénita importante en la ecografía
posibilidad de obtener resultadosfalsos positivos y falsos negativos, del segundo trimestre aumenta considerablementeel riesgo de aneu-
esta prueba no debe sustituir a una prueba diagnóstica. ploidíayjustifica el consejo adicional y ofrece unatécnica diagnóstica.

Cribado en el segundo trimestre Cribado de las anomalías congénitas del tubo neural
La AFP sérica materna también se utiliza para el cribado de las
El cribado en el segundo trimestre puede ser la única opción si la ACTN, las anomalías estructurales congénitas del cerebro y la
mujer es atendida por primera vez durante el segundo trimestre de su columnavertebral. Las ACTNse dan en aproximadamente 1.4 a2 de
embarazo. Las mujeres que se someten al cribado de aneuploidías en cada 1000 nacimientos en Estados Unidosy son la segunda anomalía
el primertrimestre no deben someterse a un cribado sérico indepen- congénita grave másfrecuente en todo el mundo (las malformacio-
diente en el segundo trimestre durante el mismo embarazo. Cuando nes cardiacas son las más frecuentes). La determinación de la AFP
los resultados de estas pruebas se interpretan de manera indepen- sérica materna es una prueba de detección eficaz para las ACTN
diente, los índices de falsos positivos son aditivos y llevan a muchas
más técnicas cruentas innecesarias (de 11 a 17%). Después del cri-
badoenel primertrimestre, no está indicado el cribado subsiguiente
del síndrome de Down enel segundo trimestre, a menos queserealice CUADRO7.3 Algunos marcadores ecográficos
comoparte de una pruebaintegrada (se explica a continuación), una
. . == “subjetivos” de síndrome de Down
prueba secuencial escalonada o una prueba secuencial contingente.
+ Pliegue de la nuca
Pruebasde deteccióntriple y cuádruple
+» Foco ecógeno intracardiaco
En 1984 se describió una asociación entre las concentraciones séri-
+» Ventriculomegalia leve
cas maternasbajas de r-fetoproteina (AFP) y el sindrome de Down.
+» Intestino ecógeno
En la década de 1990 se utilizaron la GCh el estriol no conjugado
» Acortamiento femoral o humeral
en combinación con la AFP sérica materna para mejorar los índices
+ Ausencia del hueso propio dela nariz
de detección del síndrome de Downy la trisomía 18. La concentra-
» Pielectasia
ción sérica materna media de AFP en los embarazos con síndrome

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82 SecciónIl: Obstetricia

y debe ofrecerse a todas las mujeres embarazadas, a menos que métodos, hay que ofrecer el diagnóstico genético prenatal. El cri-
tengan previsto someterse a la determinación de la AFP amniótica bado o diagnóstico prenatal debe ser voluntario e informado. En
como parte del diagnóstico prenatal para detectar posibles anoma- la mayoría de los casos, los resultados de las pruebas son normales
lías cromosómicas u otras enfermedades genéticas. y proporcionan las pacientes la certeza de que un trastorno con-
La mayoría de los embarazos afectados pueden identificarse por creto no afectaráal feto, aunque no hay ningunagarantía de que el
la presencia de una concentración elevada de AFP sérica materna, feto esté sano y no tenga ninguna anomalía. El diagnóstico gené-
que se define como 2.5 MoM para un embarazo único. Las muje- tico prenatal temprano tambiénofrece a las pacientes la posibilidad
res con una prueba de detección positiva deben hacerse una eco- de interrumpir un embarazo afectado. Otra posibilidad es que el
grafía para detectar las causas identificables de falsos positivos diagnóstico de un trastorno genético puede permitir a la paciente
(p. ej., muerte fetal, gestación múltiple, subestimación de la edad de prepararse para el nacimiento de un hijo afectado y, en algunascir-
gestación) y para realizar un estudio dirigido de la anatomíafetal en cunstancias, puede ser importante para establecer un plan de aten-
busca de posibles ACTNyotros defectos asociados con la elevación ción durante el embarazo,el parto y el periodo neonatal inmediato.
de la AFP sérica materna. Alrededor de 90% de los recién nacidos
con ACTNson hijos de madres que no tienen antecedentes fami- Estudios de portadores
liares ni farmacológicos que indicaran que tenían un mayor riesgo.
Las personas que tienen antecedentes familiares de un trastorno
Aunquerealizar una amniocentesis rutinaria a todas las mujeres con
genético específico pero que no muestran signos de la anomalía pue-
AFPsérica elevada antes de la ecografía anatómicafetal permitiría
den someterse a estudios de portadores para determinar el riesgo de
detectar 98% de todos los defectos del tubo neural, muchas mujeres
transmitir el trastorno a su descendencia. Además, las personas
podrían someterse a una amniocentesis con riesgo de pérdida fetal
de determinados orígenes étnicos con predisposición a padecer
de forma innecesaria. Se ha demostrado que el ácido fólico evita la
trastornos genéticos pueden someterse a estudios de portadores. La
recidiva y la aparición de ACTN. Puesto que la mayoría de las per-
información sobre el cribado de portadores debe proporcionarse a
sonas que tienen un mayor riesgo no lo saben hasta que tienen un
todas las mujeres embarazadas. El cribado de portadoresy la asesoría
hijo afectado, hay que recomendar a todas las mujeres que tomen
idealmente deberían realizarse antes del embarazo, ya que esto per-
como mínimo 0.4 mg de ácido fólico antes de la concepción. Para
mite que las parejas conozcan su riesgo reproductivo y consideren
las mujeres que han tenido anteriormente un hijo con una anomalía
sus opciones reproductivas de la manera más completa.
congénita del tubo neural, la dosis recomendadaes de 4 mg/día.
Por ejemplo, el American College of Obstetricians and Gyneco-
logists recomienda que las personas de ascendencia judía asque-
Cribado intesrado nazí se sometan a un estudio antes del embarazo o al comienzodel
Losresultados del cribado y la ecografía del primer y segundotri- embarazo para detectar la enfermedad de Tay-Sachs, la enfermedad
mestres pueden combinarse a fin de aumentar su capacidad para de Canavan, la fibrosis quística y la disautonomía familiar. También
detectar el síndrome de Down. Esta estrategia “integrada” decri- existen recomendaciones para otros grupos étnicos.
bado utiliza los marcadores del primer y segundo trimestres para Los estudios de portadores implican el análisis de células obteni-
adaptar el riesgo relacionado con la edad de una mujer de tener un das de una muestra de saliva o sangre. Ya se han ubicado los genes
hijo con síndrome de Down. Los resultados se comunican cuando causantes de muchas enfermedades, y pueden realizarse pruebas
terminan las pruebas de detección del primer y segundotrimestres. directas para determinar la presencia de una mutación específica.
El cribado integrado proporciona la mayorsensibilidad con el menor Algunosejemplos de patologías para las que existen pruebas directas
índice de falsos positivos. Este índice más bajo de falsos positivos se son la enfermedad de Tay-Sachs, la hemofilia A,la fibrosis quística, la
traduce en un menor número de pruebas invasivas y, por lo tanto, en drepanocitosis, la enfermedad de Canavan,la disautonomíafamiliar
un menor número de pérdidas de embarazos normales relacionados y la talasemia. Paralos trastornos en que no se han descrito mutacio-
con los métodosutilizados. Aunque algunas pacientes valoranel cri- nes causantes de enfermedad, son necesarias pruebas indirectas. Las
bado temprano,otras están dispuestas a esperar varias semanassi ello pruebas indirectas hacen referencia al proceso por el cual se deter-
se traduce en una mejora del índice de detección y menos probabili- minan las secuencias de ADN de una longitud específica que están
vinculadas con una mutación. Estas secuencias, denominadas poli-
dades de tener que someterse a una prueba diagnóstica invasiva. Las
preocupaciones sobre el cribado integrado comprenden la posible morfismos en la longitud de los fragmentosde restricción, pueden
ansiedad que genera en la paciente el hecho de tener que esperar de analizarse mediante la técnica de Southern. Las pruebas indirectas
3 a 4 sem entre el inicio y la conclusión del cribado, y la pérdida no son tan exactas comolas pruebasdirectas.
de la oportunidad de plantearse la posibilidad de realizar una biop- Normalmente, primero se hace la prueba a un miembro de
la pareja. Si se observa que es portador de un trastorno concreto,
sia de corionsiel cribado en el primertrimestre indica unriesgo alto
de aneuploidía. Otra limitación de la prueba integradaesla falta de entonces se hace la prueba al otro miembro dela pareja. Si ambos
adherencia a la segunda muestra de sangre. son portadores, un genetista puede facilitar mayor información
respecto al riesgo de transmisión del trastorno.

% DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LOS Técnicas diagnósticas fetales

TRASTORNOS GENÉTICOS El análisis prenatal de ADN exige células nucleadas fetales, que
En los casos en que existe un mayor riesgo de padecer una anoma- actualmente se obtienen mediante amniocentesis, biopsia de corion
lía genética fetal que puede diagnosticarse mediante uno o más o cordocentesis.

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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 83

Amniocentesis con el fin de realizar análisis de los componentes sanguíneos(p.ej.,

La amniocentesis es la extracción guiada por ecografía de 20 a hematocrito, determinación del Rh, plaquetas), además de análisis
30 mLde líquido amniótico a través del abdomen, con una aguja del citogenéticos y de ADN. Las indicaciones de la cordocentesis se están
calibre 20 a 22. La amniocentesis genética tradicional suele llevarse reduciendo. Una de las principales ventajas de la cordocentesis es la
a cabo entre las semanas 15 y 20 de gestación. Es posible realizar un capacidad para obtenercariotiposfetales con rapidez (18 a 24 h). No
análisis directo del sobrenadante del líquido amniótico para deter- obstante, con el advenimiento de la FISH, la cordocentesis ha hecho
minar la AFPyla acetilcolinesterasa; este tipo de análisis permiten innecesaria una técnica con mayores posibilidades de complicacio-
la detección de ACTN fetales y otros defectos estructurales fetales nes. Se ha comunicado queel índice de pérdida del embarazorelacio-
(p. ej., onfalocele, gastrosquisis). nado con la técnica es menor de 2%. La cordocentesis casi nunca es
Losestudios han confirmado la seguridad de la amniocentesis necesaria, pero puede resultar útil para realizar un estudio adicional
además de su exactitud diagnóstica (> 99%). El riesgo de pérdida del de un mosaicismo cromosómico descubierto tras la realización de
embarazo es inferior a 1%. Las complicaciones, que son infrecuen- una biopsia de corion o una amniocentesis.
tes, comprenden oligometrorragia transitoria o filtración del líquido Otras técnicas diagnósticas prenatales comprenden la biopsia
amniótico en aproximadamente 1 a 2% de todoslos casos y corioam- depielfetal, la biopsia detejidos fetales (muscular, hepático) y la
nionitis (también conocida como infección intraamniótica) en fetoscopia. Estas técnicas se utilizan únicamente para el diagnós-
menosde 1 de cada 1000 casos. El índice de supervivencia perinatal tico de trastornos poco habituales que no pueden diagnosticarse
en los casos de filtración de líquido amniótico tras la amniocentesis con métodos menos invasivos.
del segundo trimestre es superior a 90%.
La amniocentesis precoz quese realiza entre las semanas11 y 13
Otras pruebas
de gestación tiene unos índices significativamente másaltos de pér- Unavez quese han obtenido células fetales, puedenrealizarse distintas
dida del embarazo y complicaciones que la amniocentesis tradicio-
pruebasy análisis. Un cariotipo es una microfotografía de los cromo-
nal. Por este motivo, la amniocentesis no debe llevarse a cabo antes
somas tomada durante la metafase, cuando los cromosomas se han
delas 14 sem de gestación.
condensado. A partir de esta micrografía se crea una imagenpor sepa-
Biopsia de corion rado de cada cromosoma. Luego, los cromosomas se emparejan con
La biopsia de corionse diseñó para proporcionar un diagnóstico pre- su homólogo, de modo queel cariotipo muestra los pares de cromoso-
natal en el primer trimestre. Se realiza al cabo de 10 sem de gestación mas. Puesto que la mayoría delas células fetales presentes en las mues-
mediante la aspiración guiada por ecografía de las vellosidades corió- tras de líquido amniótico obtenidas mediante amniocentesis no se
nicas (placenta inmadura)a través del cuello del útero o del abdomen. encuentran en la metafase, estas células primero deben cultivarse para
Ensayos clínicos multicéntricos recientes han puesto de manifiesto poderrealizar un análisis del cariotipo. Una ventaja de la biopsia de
quela biopsia de corion transabdominal tiene unos índices de segu- corionfrente a la amniocentesis es que la biopsia permite la realización
ridad y exactitud parecidos a los de la amniocentesis tradicional(esto rápida de análisis citogenéticos y de ADN, porqueel citotrofoblasto
es, realizada a las 15 sem de gestación o después); la biopsia de corion obtenido de la placenta en el primer trimestre tiene más probabilida-
transcervical acarrea un riesgo más alto de pérdida del embarazo. des de encontrarse en metafase que las células del líquido amniótico.
Lostrastornos que exigen el análisis del líquido amniótico, como las La FISH es unatécnica que implica el marcado fluorescente de
ACTIN,no pueden diagnosticarse mediante la biopsia de corion. La sondas genéticas para cromosomasespecíficos, la mayoría de las veces
realización de la biopsia de corion también está asociada con una los cromosomas 13, 18, 21, X y Y. La FISH puedeidentificar anomalías
curva de aprendizaje considerable. La ventaja principal de la biopsia en el número de cromosomas, y los resultados suelen estar disponi-
del corion sobre la amniocentesis es que este procedimiento puede bles en 48 h. Aunque se ha demostrado que la FISH esprecisa, se han
realizarse en las etapasiniciales del embarazoy las células viables obte- comunicadofalsos positivos y falsos negativos. Por lo tanto,la toma
nidas mediante una biopsia permiten un tiempo de procesamiento de decisiones clínicas debe basarse en la informaciónobtenida en la
másbreve (5 a 7 días en lugar de 7 a 14 días), de manera quelosresul- FISH enuncariotipo tradicional, los datos obtenidos en la ecografía
tadosestán disponibles en etapas más tempranas del embarazo. o unresultado positivo en una prueba de detección. El cariotipado
Elíndice de pérdida del embarazo asociado conla biopsia de corion espectral es parecido a la FISH, pero puederealizarse para todoslos
parece quees similar, y puede ser equivalente, al índice asociado con la cromosomas. Esta pruebaes útil para detectar las translocaciones.
amniocentesis del segundo trimestre. La complicación más frecuente La hibridación genómica comparativa (HGC) es un método en
de la biopsia de corion es el manchado o hemorragia vaginal, que evolución que identifica las eliminaciones y duplicaciones cromosó-
se da en hasta 32% de las pacientes tras la realización de una biop- micas submicroscópicas. Este método ha resultado útil para identifi-
sia de corion transcervical. La incidencia después de unabiopsia de car a personas conretraso del desarrollo y anomalías físicas, cuando
corion transabdominal es menor. Se ha publicado que la biopsia los resultados de un análisis cromosómicotradicional han sido nor-
de corion realizada antes de las 10 sem de gestación está asociada males. En la actualidad, el uso de la HGCenel diagnóstico prenatal
con una reducción de las extremidades y a defectos bucomandibula- es limitado debidoa la dificultad a la hora de interpretar qué altera-
res. Aunqueestas asociaciones son polémicas, deben comentarse con ciones del ADN descubiertas mediante HGC pueden ser variantes de
la paciente al proporcionarle consejo. Hasta que no se disponga de
la población normal. Hasta que no se disponga de más datos, no se
mayor información, la biopsia de corion no deberá realizarse antes
recomiendael uso de la HGC parael diagnóstico prenatalsistemático.
de las 10 sem de gestación.
Consejo genético
Cordocentesis
La cordocentesis, u obtención de una muestra de sangre umbilical Muchasparejas que corren un mayorriesgo de tener hijos con tras-
por vía percutánea, suele realizarse después de las 20 sem de ges- tornosgenéticos pueden beneficiarse del consejo genético, en que el
tación y se ha utilizado tradicionalmente para obtener sangre fetal médico de familia, un genetista u otro profesional cualificadofacilita

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84 Sección II: Obstetricia

información y opciones a las personas o las familias respecto a los han descubierto mutaciones clínicamente importantes de BRCA
trastornosy los riesgos genéticos. Al utilizar un cuestionario de ante- en 2.5% de las mujeres judías asquenazíes, y se calcula que estas
cedentes genéticos y familiares, como el que puede encontrarse en mutaciones se dan en aproximadamente 1 de cada 300 a 800 muje-
el formulario prenatal del American College of Obstetricians and res en la población estadounidense no judía general. Los criterios
Gynecologists (ACOG), el proveedor sanitario puede obtener los elaborados por el ACOGpara derivar a las pacientes a pruebas del
factores de riesgo que susciten la referencia a un asesor genético. gen BRCAson:
Habitualmente, los genetistas obtendrán un árbol genealógico con
al menostres generaciones, para valorar el modo de herencia y a los + Mujeres de 40 años o menos con cáncer de mama.
individuos específicos en la familia que están en riesgo de padecer + Mujeres con cáncer de ovario, cáncer peritoneal primario o cán-
cierta alteración genética. Lo ideal es que este consejo se proporcione cer de trompas de Falopio de alto grado o de tipo histológico
antes de la concepción. Los elementosclave del consejo genético son un seroso de cualquier edad.
diagnóstico exacto, la comunicación y la presentación de opciones sin +» Mujeres con cáncer de mamabilateral (especialmentesi el primer
imponer ninguna en concreto. La función del consejero no es estable- caso de cáncer de mama fue diagnosticado a los 50 añoso antes).
cer unas medidas determinadas, sino facilitar una información que + Mujeres de 50 años o menos con cáncer de mamay un familiar
permitaa las parejas tomar decisiones informadas. cercano con cáncer de mamaa los 50 años o menos.
El consejo tiene por objetivo ayudar a la paciente o a la familia + Mujeres de 50 años o menos con cáncer de mama con ascenden-
en los siguientes ámbitos: cia judía asquenazí.
+ Mujeres de cualquier edad con cáncer de mama y dos o más
+ Comprender la información médica, incluido el diagnóstico, la familiares cercanos con cáncer de mama diagnosticado a cual-
probable evolución del trastorno el tratamiento disponible. quier edad (especialmente si al menos uno de los casos de cán-
+ Darse cuenta de cómo contribuye la herencia al trastorno y el cer de mamafue diagnosticado a los 50 años o menos).
riesgo de aparición o reaparición en pacientes específicos. +» Mujeres sin afectación con un familiar cercano que cumpla los
+ Comprenderlas opcionespara hacerfrente al riesgo de reapari- criterios antes mencionados.
ción, incluido el diagnóstico genético prenatal. + Las pruebas de BRCA en población de alto riesgo están indica-
+ Elegir las medidas que parecen apropiadasen vista del riesgo y de dasen las siguientes circunstancias:
los objetivos de la familia, y actuar de acuerdo conesa decisión. + Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama y de
+ Adaptarse lo mejor posible al trastorno en un miembro de la cáncer de ovario.
familia afectado y al riesgo de reaparición del trastorno en otro +» Mujeres con cáncer de ovario y un familiar cercano con cáncer
miembro. de ovario o cáncer de mama antes de la menopausia, o bien,
El consejo genético también puede implicar otras opciones ambos.
reproductivas (p. ej. interrupción del embarazo, esterilización + Mujeres con cáncer de ovario y ascendencia judía asquenazí.
permanente, reducción selectiva del embarazo, inseminación de + Mujeres de 50 años o menos con cáncer de mamay un familiar
donante, óvulos de donante). Las pacientes también deben com- cercano con cáncer de ovario u hombres con cáncer de mamaa
prender que terceras partes, comolas aseguradoras, quizá puedan cualquier edad.
obtenerlos resultados de las pruebas genéticas. +» Mujeres con ascendencia judía asquenazí en quienesse diagnos-
ticó cáncer de mama a los 40 años o menos.
+ Mujeres con un familiar cercano con mutación conocida de
LA GENÉTICA EN GINECOLOGÍA: BRCA1 o BRCA2.
CRIBADO DEL CÁNCER
Ciertos cánceres de mama y ovario tienen una predisposición gené-
Otros tipos de cáncer
tica. Se han diseñado pruebas genéticas para detectar algunos de Además del cáncer de mama se ha observado que otros tipos de
estos genes. Los ginecólogos desempeñan unafunción clave a la hora cáncer poseen un componente hereditario. Un síndrome heredita-
de identificar a las mujeres con predisposición genética al cáncer y de rio denominado cáncer colorrectal hereditario no asociado con
garantizar quese les practiquen las pruebas de detección apropiadas. poliposis de tipo A (CCHNAPde tipo A), o síndrome de Lynch
El primer paso más importante paraidentificar a las mujeres con alto L aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon. Los antecedentes
riesgo de cáncer hereditario es la obtención de unos antecedentes familiares de cáncer de colon, endometrial, ureteral o renal deben
familiares minuciosos. Las pistas que apuntan a un posible cáncer alertar al clínico de que hay que realizar el cribado de los genes
hereditario comprenden los antecedentes de cáncer en parientes de asociados con CCHNAP. El CCHNAPdetipo B, o síndrome de
primer grado,los cánceres que aparecen a una edad temprana,la pre- LynchIL, es un síndrome autosómico dominante hereditario que
sencia de cáncer en múltiples generaciones o la aparición de muchos aumenta el riesgo de padecer cualquiera de los cánceres del sín-
cánceresdistintos en una misma persona. Basándose en estas obser- drome de Lynch I, ademásdel cáncer de ovario, gástrico y de pán-
vaciones, pueden estar indicados más pruebas y consejo genético. creas. Las personas o familias que cumplenciertos criterios pueden
someterse a pruebas genéticas para determinarsi tienen o noel gen
Cáncer de mama y ovario defectuoso. Los criterios son los siguientes:

Se han identificado los genes BRCA1 y BRCA2 como responsa- + Pacientes con cáncer endometrial o colorrectal diagnosticados
bles de las formas hereditarias del cáncer de mama y ovario. Se antes de los 50 años.

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Capítulo 7: Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 85

+ Pacientes con cáncer endometrial u ovárico con cáncer de SEGUIMIENTO CLÍNICO

colon/u otro tumor asociado con sindrome de Lynch/CCHNP Los antecedentes genéticos de su paciente le hacen sospechar de
asincrónico o metacrónico en el colon de cualquier edad. síndrome de X frágil. Usted le explica la forma en que se pudo
+ Pacientes con cáncer colorrectal con tumores infiltrados por lin- haber heredado en su familia y la deriva para llevar a cabo pruebas
focitos, linfocitos peritumorales, reacción linfocítica similar a la de sangre. Le explica que si el resultado revela que podría ser por-
enfermedad de Crohn,diferenciación mucinosa/anillo de sello o un
tadora, existen pruebasfetales adicionales, además de los posibles
patrón de crecimiento medular diagnosticados antes de los 60 años. riesgos para el embarazo relacionados con estos procedimientos.
+ Pacientes con cáncer endometrial o colorrectal en un familiar de
primer grado? con tumores asociados con síndrome de Lynch/
CCHNP*diagnosticado antes de los 50 años.
» Pacientes con cáncer colorrectal o endometrial diagnosti-
cado a cualquier edad con dos o más familiares de primer o
segundo grado? con tumores asociados con síndrome de Lynch/
CCHNP*, sin importar la edad.

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capPituLo $
Atención duranteel parto
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association ofProfessors of
Gynecology and Obstetrics (APGO):

ATENCIÓN DURANTEEL PARTO

Los estudiantes deben ser capaces de describir la atención de la paciente durante el parto, inclu-
yendo suvaloraciónyel diagnóstico adecuado. Deben comprender las opciones parael tratamiento
del dolor y describir las variantes del parto normal, así comola vigilancia materna y fetal. Deben
ser capaces de describir la manera de atender un parto vaginal y enumerar las indicaciones de parto
porcesárea.

CASO CLÍNICO es el resultado del descenso de la cabeza delfeto la pelvis. La paciente

Una mujer sana de 28 años de edad acudea la sala de partos a las
también puedereferir que el bebé se está “cayendo”. Con frecuencia,
esta nota que la región inferior de su abdomen es más prominente y
39 sem de gestación, refiriendo “calambres” durante todala noche.
puede quesienta la necesidad de miccionar con mayorfrecuencia, ya
Sussignosvitales son estables. El registro cardiaco fetal es tranqui-
lizador y no parece tener contracciones regulares. ¿Cuáles son los quela vejiga está comprimidaporla cabeza delfeto. La paciente tam-
pasos siguientes en la evaluación deesta paciente? Si pareciera estar bién puede notar que respira con mayorfacilidad, porque hay menos
de parto, ¿cómo la atendería? presión sobre el diafragma a medida queel útero disminuye de tamaño.
Confrecuencia,las pacientes refieren la expulsión de moco sangui-
nolento porla vaginaal final del embarazo. Esta “expulsión del tapón
ALTERACIONES MATERNAS ANTES DE mucoso” se produce cuandoel cuello del útero empieza a acortarse
(borramiento) con la expulsión concomitante de mocodelas glándu-
LA APARICION DE LAS CONTRACCIONES
las endocervicales y una pequeña hemorragia de los vasos pequeños
A medida que las pacientes se acercan al término del embarazo de la zona. A menudo, el borramiento del cuello del útero se produce
experimentan contracciones uterinas de una intensidad y una antes de la aparición de las contracciones verdaderas, cuandoel orificio
frecuencia crecientes. Durante todo el embarazo se producen con- interno del útero es arrastrado con lentitud hasta el segmento inferior
tracciones uterinas espontáneas que la paciente no nota. Al final del útero. Con frecuencia, el cuello del útero está significativamente
del embarazo estas contracciones se vuelven más intensas y más borrado antes de la aparición de las contracciones, en especial en la
frecuentes, lo que se traduce en la percepción de molestias por parte paciente nulípara. El mecanismo de borramientoy dilatación y los vec-
dela paciente. No obstante, estas contracciones de Braxton Hicks tores delas fuerzas expulsivas se muestran en lafigura8.1.
(falsas contracciones) no están asociadas con dilatación del cuello
del útero y no se ajustan a la definición de periodo de dilatación.
Confrecuencia, a la paciente le cuesta diferenciar estas contrac-
O EVALUACIÓN DEL PARTO
ciones a menudo molestas de las contracciones verdaderas. Como Hay que dar instrucciones a las pacientes de que se pongan en con-
consecuencia de esto, al médico le resulta difícil determinar cuándo tacto con el profesional sanitario que tienen asignado en cualquiera
empieza realmente el periodo de dilatación basándose sólo en la de los siguientes casos: 1) si se producen contracciones aproxima-
anamnesis. Las contracciones de Braxton Hicks suelen ser más bre- damente cada 5 min durante como mínimo1 h; 2) si se les escapa
ves y menos intensas quelas contracciones verdaderas, y las moles- un chorro de líquido repentino o tienen unafiltración constante de
tias se describen como molestias en la región inferior del abdomen líquido vaginal (que hace sospechar rotura de la bolsa amniótica):
y la ingle. No es infrecuente que estas contracciones desaparezcan 3) si se produce cualquier hemorragia vaginalsignificativa, o 4) si se
con la deambulación, la hidratación o la analgesia. produce una disminuciónsignificativa de los movimientosfetales.
Las contracciones verdaderas son aquellas que la paciente
nota sobre el fondo del útero, con irradiación de las molestias a la
Evaluacióninicial
columna lumbar y la región inferior del abdomen. Estas contrac-
ciones son cada vez más intensasy frecuentes. Enla evaluacióninicial se revisa la historia prenatal para: 1) identi-
Otro acontecimiento quetiene lugaral final del embarazo se deno- ficar las complicaciones del embarazo hasta ese momento; 2) con-
mina “aligeramiento” en que la paciente comunica un cambio en la firmar la edad de gestación para diferenciar un parto prematuro
forma de su abdomeny la sensación de que el bebé pesa menos, que de un parto a término, y 3) revisar los datos analíticos pertinentes.
86
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Capítulo 8: Atención durante el parto 87

Útero grávido a Útero grávido, Útero grávido,

término, sin faseinicial del periodo fase inicial del
dilatación de dilatación periodo de expulsión

Segmento Segmento
activo uterino
superior

Segmento
pasivo Segmento
uterino
Cuello del inferior
Útero

Orificio uterino

FIGURA8.1. Mecanismode borramiento,dilatación y contracciones. Con las contracciones uterinas continuadas, el segmento uterino superior
(activo) se engrosa,el segmento uterino inferior (pasivo) se adelgazay el cuello se dilata. De este modo,el feto se desplaza hacia abajo, llega a la
cavidad vaginaly la atraviesa.

Una anamnesis dirigida ayuda a determinarla naturaleza y la fre- 1. Determinar qué ocupa el fondodelútero. En unasituación lon-
cuencia de las contracciones de la paciente, la posibilidad de una gitudinal, la cabeza del feto se diferencia de las nalgas del feto,
rotura espontánea de la bolsa amniótica o una hemorragia signi- que son más grandesy están menos definidas.
ficativa, o la presencia de alteraciones en el estado de la madre o 2. Determinar la ubicación de las partes pequeñas. Con una mano
el feto. Una anamnesis sistemática dirigida debe buscar las com- se sujeta el feto para que no se mueva,y con los dedosdela otra se
plicaciones frecuentes del embarazo que se traducen en el trata- palpa la columna vertebral del feto, que es firme y larga, o las
miento de unparto alterado. Se lleva a cabo una exploraciónfísica distintas formas y movimientos que dejan en-trever las manos
general limitada (prestando especial atención a los signosvitales), y los pies delfeto.
junto con las exploraciones abdominal y ginecológica. Si durante 3. Identificar el descensode la parte presentada por el feto. La palpa-
esta exploración física se producen contracciones, el médico puede ción suprapúbica identifica la cabeza delfeto, que es relativamente
palparlas para determinar su intensidad y duración. La ausculta- móvil, comola parte presentada, o las nalgas, que mueven todo
ción de los tonos cardiacos fetales también es de vital importancia, el cuerpo. El grado en quese percibe quela parte presentada porel
en particular inmediatamente después de una contracción, para feto se extiende por debajo dela sínfisis del pubis indica la posición.
determinar la posibilidad de desaceleración de la frecuencia car- 4. Identificar la prominencia cefálica. Siempre que la prominencia
diacafetal. Una ecografía transabdominal también puedeser útil si cefálica pueda palparse con facilidad, es improbable queel vér-
hay un problemadesituación fetal o ubicación de la placenta, o una tice haya descendidoa la posición cero.
disminución del volumen de líquido amniótico u otras anomalías. La palpación del útero durante una contracción también puede
ser útil para determinarla intensidad de esa contracción en con-
Exploración abdominal creto. La pared uterina no se deformafácilmente con la palpación
Laexploracióninicial del abdomen dela paciente puederealizarse uti-
firme durante una contracción verdadera, pero puede deformarse
lizando las maniobras de Leopold, unaserie de cuatro palpaciones del
durante una “contracción” de Braxton Hicks.
feto a través de la pared abdominal que ayudan a determinar con exac-
titud la situación,la presentación y la posición delfeto (ver fig. 9.7).
La situaciónes la relación entre el eje longitudinaldelfeto y el eje Exploración vaginal
longitudinal de la madre. Es longitudinal en 99% de los casos, de vez Eltacto vaginal permite al examinador determinar la consistencia y
en cuando transversa y casi nunca oblicua (cuandolos ejes se cru- el grado de borramientoy dilatación del cuello del útero. Esta explo-
zan en un ángulo de 45%; normalmente se transforma en transversa ración debe evitarse en las mujeres con rotura prematura dela bolsa
o longitudinal durante el parto). La presentación viene determinada amniótica, placenta previa o hemorragia vaginal. El borramiento es
porla “parte presentada porel feto”, esto es, la porción del feto que el acortamiento del cuello del útero, que pasa de tener una longitud
está en el punto más caudaldela vía del parto y que se palpa durante de aproximadamente 2 cm a convertirse en un mero agujero circu-
la exploración. Por ejemplo, en unasituación longitudinal,la presen- lar con unos bordes delgadísimos. El borramiento se expresa como
tación es de nalgas o cefálica. La presentación cefálica más frecuente el porcentaje de adelgazamiento respecto a un estado de no borra-
es aquella en que la cabeza está claramente flexionada contrael tórax miento percibido (fig. 8.3).
delfeto de tal forma quela parte presentadaes el occipucio o vértice. Un cuello de útero que no está borrado, pero que está blando, es
La posición esla relación entre la parte presentada por el feto y el más probable que experimente unaalteración con las contracciones
lado derecho o izquierdo de la pelvis materna (fig. 8.2). Las cuatro queunoduro,al igual que en una etapa más temprana del embarazo.Si
maniobras de Leopold (ver fig. 9.7) facilitan varias determinaciones el cuello del útero noestá significativamente borrado, también puede
obstétricas y consisten en: determinarse su posición relativa,esto es, si está en la porción anterior,

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88 SecciónIl: Obstetricia

Fontanela
posterior
Sutura
lambdoidea

Sutura
coronal
Fontanela
anterior

FIGURA8.2. Distintas posiciones en la presentación de vértice. OIA, occipitoiliaca anterior; OIDA,occipitoiliaca derecha anterior; OIDP, occipi-
toiliaca derecha posterior; OIDT, occipitoiliaca derecha transversa; OITA, occipitoiliaca izquierda anterior; OIP, occipitoiliaca izquierda posterior;
QITT, occipitoiliaca izquierda transversa; OIP, occipitoiliaca posterior.

media o posterior de la vagina. Un cuello de útero que es palpable en

la porción anterior de la vagina es más probable que se modifique
duranteel periodode dilatación que uno que se encuentra en la por-
ción posterior de la vagina. Esto indica que la parte presentada porel
feto ha descendidoa la pelvis, lo que ejerce una mayor presión sobre
el cuello del útero y lo hace rotar hacia delante. Con una fuerza más
eficaz sobre el segmento uterino inferior, las contracciones serían
máseficaces en la dilatación y el borramiento del cuello del útero.

a o Posición fetal (estación fetal)

La posición fetal se determina mediantela identificación de la presen-
taciónfetal en el canal del parto en relación conlas espinasciáticas, que
están ubicadas aproximadamente a medio camino entre la abertura
superior dela pelvis y la abertura inferior de la pelvis (fig. 8.4).

La distancia entre las espinas

abertura superiordela pelvis porarriba,y la distancia entre las espinas
ciáticas yla abertura inferior de la pelvis por abajo se dividen en cinco
partes, y estas medidasse utilizan para definir la posición más detalla-
Borramientoocompleto Dilatación damente. Estas divisiones representan los centímetros por encima y
(ES complete por debajo de las espinas ciáticas. Por lo tanto, a medida que la parte
presentadaporel feto desciende desde la abertura superior dela pel-
vis hacia las espinas ciáticas, las posiciones se designan como —5, —4,
FIGURA 8.3. Borramiento y dilatación del cuello del útero. =3, -2, —1 y luego 0. La tras 1 clínica « sentación d

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Capítulo 8: Atención durante el parto 89

Diámetro
No biparietal
encajada

Abertura superior
de la pelvis;
promontorio del
sacro y sínfisis
del pubis

Espinaciática

Encajada
Posición
(posición O cuandoel vértice
fetal está a la altura de las
espinasciáticas)

FIGURA8.4. Posición y encajamiento de la cabezafetal.

cabeza del feto en la posición cero es que se supone que el diámetro 4. El periodo de hemostasia (cuarto periodo) abarca aproxi-
biparietal de la cabeza delfeto, el mayor diámetro transverso del crá- madamentelas 2 h siguientes a la expulsión de la placenta,
neo del feto, ha pasado porla abertura superiordela pelvis. Por debajo durantelas cuales la paciente experimenta adaptacionesfisio-
de las espinas ciáticas, la parte presentada porel feto pasa de +1, +2, lógicas significativas.
+3, +4 a +5, que correspondea la posición en que la cabeza del feto es
Los periodos del trabajo de parto fueron descritos inicialmente
visible en el orificio vaginal o introito.
por Emmanuel Friedman,y la figura 8.5 representa esta información
Se dice que en la posición cero la cabeza del feto está encajada,
de manera gráfica, lo que se conoce como la curva de Friedman.
lo que constituye una “referencia anatómica” funcional crucial en el
Datos másrecientes, obtenidos desdela introducción de la analgesia
canal del parto. No obstante, el tumor del parto, el cefalohematoma
epidural en el parto, dejan entrever que la pendiente máxima dela
yel moldeadode la cabeza del feto pueden hacercreer al examina-
curva de un parto normal durante la fase activa puede ser un poco
dor quela posición es másalta de la obtenida.
menos pronunciaday quela fase activa comienza con unadilatación
cervical de 5 a 6 cm.Latabla 8.1 describe la duración contemporánea
S PERIODOS DEL PARTO delas diversas etapas del trabajo.
Aunque el parto es un proceso continuado, se divide en cuatro
periodos funcionales porque cada uno de ellos implica distintas 5 Posición ¿
actividades fisiológicas y exige un tratamiento diferente.
o2 10 ¿ lO
1. El periodode dilatación (primer periodo)esel intervalo entre
: LA
5 AJO de
la aparición de las contracciones y la dilatación completa del ES o +3
o ;1 Aa1
cuello del útero (10 cm). El periodo de dilatación se divide a o
2 Ed 2
su vez en dosfases: 1) la fase latente, que comprendeel borra- 36 :
e Sa
1 E E

: E ;
miento y la dilatación inicial del cuello del útero, y 2) la fase 3 ' E: 3
activa, durante la cual se produce una dilatación más rápida del o o e
cuello del útero, que suele iniciarse aproximadamente a partir :59 2 A Ed
Dlasón a; i i
delos 5 a 6 cm dedilatación. A Piso:
+4

. El periodo de expulsión (segundo periodo) abarca desde 5% ! : !

lo

la dilatación completa del cuello del útero hasta la expulsión

del recién nacido.
Tiempo (h)
. El alumbramiento (tercer periodo) empieza inmediata-
Ly

mente después de la expulsión del recién nacido y acaba con FIGURA8.5. Representación gráfica de la dilatación del cuello del
la expulsión dela placenta. úteroyla posición fetal durante los periodos de dilatación y expulsión.

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90 Sección II: Obstetricia

UNO AD) DURACIÓN MEDIA DELAS DISTINTASFASES Y PERIODOS DEL PARTO

Faselatente Fase activa Segundo periodo con

Núm.de partos de 4-6 cm (h) de 6-10 cm (h) Segundo periodo(h) analgesia epidural (h)

Nulípara

Mediana Zal 2 0.6 ale

Límite superior” 9.6 7.0 2.8 3.6

Multípara

Mediana DD 1ÉS; 0.2 0.4

Límite superior” 10.7 pl ES 2.0

“Percentil 95.

MECANISMO DEL PARTO la pelvis de la madre. Es necesario el descenso de la parte presen-

tada porel feto para conseguir pasar porla vía del parto. El mayor
Los mecanismosdel parto (conocidos también como movimien- descenso tiene lugar al final del periodo de dilatación y durante el
tos cardinales del parto) hacen referencia a los cambios de posi- periodo de expulsión.
ción del feto a medida que pasa por el canal del parto (fig. 8.6). La rotación interna,al igual que la flexión,facilita la presen-
Normalmenteel feto desciende hasta que la región occipital de su tación de los diámetros óptimos de la cabeza del feto en la pelvis
cabeza queda en el fondodela pelvis y rota hacia el segmento pél- ósea, la mayoría de las veces desde unasituación transversa a ante-
vico mayor. Puesto que la presentación de vértice se da en 95% de rior o posterior. La extensión de la cabeza del feto se da cuando
los partos a término, los movimientos cardinales del parto se defi- llega al orificio vaginal. Para adaptarse a la curva ascendente de la
nen enrelación con esta presentación. Para adaptarse a la pelvis vía del parto, la cabeza flexionada ahora se extiende. La rotación
ósea de la madre, la cabeza del feto debe hacer varios movimien- externa se producetras la expulsión de la cabeza cuando esta gira
tos al pasar porla vía del parto. Estos movimientos cardinales del para “mirar hacia delante” en relación con los hombros. Esto es lo
parto se consiguen mediante las fuertes contracciones del útero. que se conoce como restitución, que va seguida rápidamente de la
No se producen como una serie diferenciada de movimientos, expulsión del cuerpo.
sino como un grupo de desplazamientos que se solapan mientras
el feto se adapta y avanza progresivamente por el canal del parto.
Estos movimientos son: € PARTO NORMAL
Encajamiento. Lo ideal es que la mujer embarazada tenga un profesionalsanitario
8 Yu E IO

Flexión. o equipo sanitario principal designado (médico a cargo o equipo

Descenso. de residentes). Desdeel ingreso en la sala de partos, el equipo gine-
Rotación interna. cológico vigila la evolución de la paciente. En cuanto la paciente
nota las primeras contracciones, el profesional sanitario a cargo
Extensión.
Rotación externa o restitución. debe estar disponible.
Expulsión.
Tratamiento general
El encajamiento se define como el descenso del diámetro bipa-
rietal de la cabeza por debajo del plano dela abertura superior de la Ambulación y posición durante el parto
pelvis, y se percibe clínicamente mediante la palpación de la parte Durante el periodo de dilatación puede ser más cómodo caminar
presentada por el feto por debajo del nivel de las espinas ciáticas que estar en decúbito supino. Durante este periodo, las mujeres
(posición cero). El encajamiento suele tener lugar unos días o unas permanecen en camasi están demasiado incómodas para moverse
semanas antes del parto en las mujeres que no han tenido hijos, de manera segura o si las maniobrasasistenciales así lo exigen.
mientras que en las mujeres que han tenido hijos es más frecuente En Estados Unidos el parto en decúbito supino es frecuente; sin
al principio de las contracciones. En cualquier caso, la importancia embargo, esta posición obstruye el retorno venoso y, por consi-
de este acontecimiento es que indica quela pelvis ósea es adecuada guiente, el gasto cardiaco, lo que ocasiona hipotensión arterial
para permitir un descenso significativo de la cabeza del feto, aun- (síndrome hipotensivo supino). La posición en decúbito supino
que no siempre garantiza el nacimentodelfeto a través de la pelvis lateral mantiene al útero alejado dela vena cavainferior, por lo que
duranteel trabajo de parto. La flexión de la cabeza del feto permite mejora el gasto cardiaco. Se recomienda cambiar la postura para
que los diámetros más pequeñosde la cabeza fetal se presenten en favorecer la comodidad de la paciente y optimizarla posición fetal

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92 Sección II: Obstetricia

Cuando la ingestión oral no es posible o es insuficiente, está + Bloqueo epidural: infusión de anestésicos u opiáceos locales
indicado el tratamiento por vía intravenosa con 1/2 de solución mediante la colocación de un catéter en el espacio epidural. Es
salina normal o 1/2 de D5 normal. Si se desea una mayor pre- el método más eficaz para aliviar el dolor durante el parto en
sión oncótica puede utilizarse solución salina isotónica, pero en Estados Unidos y puede utilizarse tanto en los partos vaginales
general las soluciones con lactato sódico están contraindicadas comopor cesárea y en intervenciones puerperales comola liga-
debidoa la alteración metabólica —deficiencia de ácidos— que con- dura de trompas. La anestesia epidural prolonga la duración de
lleva la administración de lactato. Las características individuales la analgesia o anestesia durante el trabajo de parto y puede ser
del paciente, el contexto clínico y la duración prevista del parto parcialmente regulada porla paciente.
guiarán el tratamiento intravenoso. » Anestesia intradural: inyección única de un anestésico que
permite la anestesia durante el parto por aproximadamente2 h.
Valoracióndel bienestar fetal + Intradural-epidural combinada: combinación de las dos técni-
La medicióndela frecuencia cardiaca fetal y sus variaciones durante cas mencionadasanteriormente.
el parto es el principal método para determinar el bienestar del feto. +» Bloqueolocal: inyección local de un anestésico en el periné o
La medición puede realizarse con auscultación intermitente con un la vagina. El bloqueo del nervio pudendo es un bloqueo local
estetoscopio o un ecógrafo Doppler manual o mediante cardioto- (fig. 8.7).
cografía. El método escogido puede depender de la evaluación del » Anestesia general: administración por vía inhalada o intra-
riesgo en el momento del ingreso, las preferencias de la paciente y el venosa de anestésicos que se traduce en la pérdida del cono-
personal ginecológico,y la política del servicio. Los factores de riesgo cimiento por parte de la madre (está reservada sólo para los
para la intolerancia fetal al parto comprenden, pero no se limitan partos por cesárea urgentes o los casos en los que no se puede
a la hemorragia vaginal, dolor abdominal agudo, temperatura utilizar o ha fallado la anestesia neuraxial).
> 38 C, parto o rotura prematura de membranas, hipertensión arte-
Para determinar qué método debe utilizarse para controlar el
rial y patrón de frecuencia cardiaca fetal intranquilizador.
dolor del parto, hay que sopesar los aspectos positivos y negativos
En ausencia de factores de riesgo en el momento del ingreso,la de cada uno deellos. De las modalidades regionales de analgesia, la
estrategia habitual de vigilancia fetal consiste en determinar, valorar anestesia epidural es mejor que la anestesia intradural por el hecho de
y anotar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 min en la fase activa del
que puede mantenerse como una fuente ininterrumpida de analgesia
periodode dilatación, y como mínimo cada 15 min enel periodo de
y anestesia durante todo el proceso del parto. La ventaja de esta téc-
expulsión. En presencia de factores de riesgo,la vigilancia fetal debe nica es su capacidad para proporcionar analgesia durante el periodo
comenzar utilizando la auscultación intermitente o la monitoriza-
de dilatación además de una excelente anestesia para el periodo de
ción fetal continua mediante los siguientes métodos: durante la fase
expulsión, pero manteniendo el tacto de la paciente y su habilidad
activa del periodo de dilatación, la auscultación deberealizarse cada
motriz, lo quefacilita su participación en el proceso de nacimiento. La
15 min,preferentemente antes, durante y después de una contrac-
anestesia intradural proporciona un buenalivio del dolor en las inter-
ción, y hay que evaluar la cardiotocografía continua como mínimo
venciones más cortas, como un parto por cesárea o un parto vaginal
cada 15 min. Durante el periodo de expulsión hay que controlarla
cuando avanza rápidamente. La anestesia intradural-epidural com-
frecuencia cardiaca fetal cada 5 min ya sea mediantela técnica inter-
binada tiene ventajas: el catéter epidural para ajustar la dosis de los
mitente o continua. Si se emplea la cardiotocografía, inicialmente se
fármacos durante el parto y el rápido inicio de acción asociado con
utiliza un tocodinamómetro externo para determinar la actividad
las técnicas intradurales. Todos estos tipos de anestesia regional pue-
uterina que proporciona información sobrela frecuencia y la dura-
den estar asociados con cefalea tras la punción de la duramadre. No
ción de las contracciones, pero no sobre su intensidad. La cardioto-
obstante,la anestesia intradural- epidural combinadaevita el riesgo de
cografía no es necesaria en los embarazos a término de bajo riesgo.
cefalea intradural en la madre y reduce el riesgo de bloqueo simpático,
Control del dolor que podría llevar a hipotensión arterial. El bloqueo motor también es
menorqueconla anestesia intradural. El bloqueo local puede propor-
El control de las molestias y el dolor durante el parto es un elemento cionar anestesia para la episiotomía y la reparación de los desgarros
indispensable del buen ejercicio de la obstetricia. Algunas pacientes perineales; no obstante, el bloqueo paracervical puede traducirse en
toleran el dolor con técnicas que han aprendido en los cursos de pre- bradicardia fetal. La anestesia general está asociada con complicacio-
paración parael parto. Es importante que el personal clínico esté bien nes como aspiración materna y depresión neonatal. Si se administra
informado sobre estas técnicas de control del dolor y apoyelas deci- correctamente, es eficaz en la mayoría de los partos por cesárea, pero
siones de la paciente. A menos que estén contraindicados, hay que es preferible la anestesia regional.
administrar analgésicos a las pacientes que lo soliciten para reducir el
dolor de las contracciones.
Tratamiento del parto
Duranteel periodo de dilatación, el dolor es consecuencia de la
contracción del útero y la dilatación del cuello del útero. Este dolor Periodo de dilatación
se propaga por las vías aferentes viscerales, que acompañana los La evaluación de la evolución del parto se lleva a cabo mediante
nervios simpáticos que penetran en la médula espinal en T10, T11, unaserie de exploraciones ginecológicas. En cada exploración vagi-
T12 y L1. Cuandola cabeza del feto desciende también se produce nalse suele utilizar un lubricante estéril, también hay que identificar
una distensión de la vía del parto inferior y el periné. El dolor se la dilatación del cuello del útero, el borramiento del cuello del úte
transmite a lo largo delas vías aferentes somáticas que comprenden ro, la situación fetal y la posición de la parte presentada porelfeto,
los segmentos de los nervios pudendos que penetran en la médula además del estado de las membranas. Hay que anotar gráficamente
espinal en S2, $3 y S4. Para aliviar el dolor del parto se emplean los estas observaciones en la historia clínica para poder identificarlas
siguientes métodos de anestesia y analgesia: anomalías del parto.
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Capítulo 8: Atención durante el parto 93

Espina
ciática

Nervio
pudendo

Ligamento
sacroespinoso

FIGURA 8.7. Bloqueo del nervio pudendo. La anestesia local puede administrarse fácilmente durante el parto para proporcionar anestesia perineal
en un parto vaginal.

infección puede ser mayorsi el parto se prolonga o puede produ-

cirse una procidencia del cordón umbilical si la rotura tiene lugar
antes del encajamiento dela parte presentada porelfeto. La rotura
este momento debeindicarsea la paciente que no puje para evitar la espontánea de la bolsa amniótica conlleva unos riesgos parecidos.
inflamación traumática del cuello del útero ocasionada por intentar Hay que observar el líquido en busca de meconio y sangre. Tras
forzarel paso delfeto a través de un cuello que aún no está totalmente esta rotura hay que evaluar los tonos cardiacosfetales.
dilatado.Si esto llega a ocurrir se requerirá mayortiempo para que la
inflamación ceda antes de alcanzar la dilatación completa. Durante Periodo de expulsión
este periodo pueden ser necesarias exploraciones vaginales más Unavez que ha empezado el periodo de expulsión(esto es, dilata-
frecuentes. De modo parecido, si se producen desaceleraciones sig- ción completa del cuello del útero hasta 10 cm)el esfuerzo voluntario
nificativas de la frecuencia cardiacafetal, pueden ser necesarias explo- de la madre (pujos) puede añadirse a las fuerzas contráctiles involun-
raciones más frecuentes para determinar si hay procidencia o no del tariasdl útero pas facilitar la o delEa e
cordón umbilical o si la expulsión es inminente.
La amniotomíarutinaria (rotura artificial de las membranas) es
innecesaria si el trabajo de parto está progresando normalmente y
hay evidencias que demuestran queelfeto está tolerandoel trabajo part De formaalternativa, en mujeres2 En riesgo que aún no
de parto. Si es necesario, las membranas amnióticas pueden rom- tienen la urgencia de pujar, se puede considerar un periodo de reposo
perse para insertar un catéter de presión intrauterina o un dispo- de 1 a2 hal inicio del periodo de expulsión del trabajo de parto.
sitivo para vigilar el estado fetal sobre el cuero cabelludo delfeto. Durante el periodo de expulsión la cabeza del feto puede experi-
La rotura artificial de la bolsa amniótica, conocida como RPM, mentar másalteraciones. El moldeadoes unaalteración dela relación
puedeser beneficiosa en otros aspectos. Puede detectarse la pre- de los huesos craneales delfeto, que incluso puedellevar a un solapa-
sencia o ausencia de meconio (hecesfetales). No obstante, la rotura miento parcial de los huesos (fig. 8.8). Cuando la cabeza del feto se
de las membranas acarrea cierto riesgo, porque la incidencia de adapta a la pelvis ósea es frecuente que se produzca un leve grado de

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94 SecciónIl: Obstetricia

Episiotomía
FIGURA8.8. Moldeadodela cabeza.
mediolateral

moldeado. Cuanto mayores la disparidad entre la cabeza delfeto y la

pelvis ósea, mayor es el grado de moldeado. El tumordel parto es el
edema del cuero cabelludo que aparece como consecuencia dela pre- Episiotomía
sión queejerce el cuello del útero contra la cabeza del feto. El moldeado en la línea
el tumordelparto son las dos causas másfrecuentes de sobreestimación media
del grado de descenso,esto es, de la posición dela partefetal presentada.
La existencia de un gran espacio “entre la parte posterior de la
cabeza delfeto y la curva del sacro” alerta al médico de la posibilidad
de que el diámetro biparietal de la cabeza del feto esté a una altura
mayor de la que cabría pensar basándose en el nivel físico al que ha FIGURA8.9. Episiotomía.
llegado la zona másalejada de la parte presentada por el feto. Un
periodo de expulsión prolongado puede durar de 2 a 3 h,y la resis- mientras que conla otra se ejerce presión a través del periné sobre
tencia prolongada con que se encuentrael vértice fetal puede impedir el mentón del feto. Se utiliza una compresa estéril para evitar la
la identificación apropiada de las fontanelas y suturas. Tanto el tumor contaminación de esta mano al entrar en contacto con el ano.
del parto como el moldeado desaparecen en los primeros días de vida. Luego, el mentón puede expulsarse lentamente, aplicando control
Si se identifican antes del periodo de expulsión, hay que tomar nota con ambas manos.
de estas alteraciones en la exploración ginecológica y pueden indicar Tras la expulsión de la cabeza, los hombros descienden y giran
un posible problema para avanzar porel canal del parto. hasta una posición en el diámetro anteroposterior de la pelvis. El
El usorestringido de la episiotomía puedefacilitar la expulsión al profesional sanitario coloca las manos sobre el mentón y el vértice,
agrandar elorificio vaginal y puede estar indicada en casos de parto aplicando una suave presión hacia abajo, con lo que se expulsa la
instrumental o descenso prolongado o dificultoso; sin embargo, región anterior del hombro.
actualmente no existe una indicación basada cn la evidencia para Para evitar lesionar el plexo braquial se procura no ejercer una
su uso. Con unadilatación progresiva y el control de la cabeza y fuerza excesiva sobre el cuello. Luego,la región posterior del hom-
el cuerpo del feto en el momento de la expulsión,el riesgo de des- bro se expulsa mediante una tracción ascendente sobre la cabeza
garro obstétrico con un feto de tamaño normal es bajo, de modo del feto (fig. 8.11). En ese momento, el cuerpo se expulsa con faci-
quela necesidad de episiotomía en ese caso es mínima. Si es necesa- lidad en la mayoría de los casos. Justo después de la expulsión, el
ria una episiotomía deberealizarse sólo después de que el descenso útero disminuye considerablemente de tamaño. El uso de oxitocina
de la cabeza del feto haya adelgazado considerablemente el periné, inmediatamente después del nacimiento puede acortar el tercer
y la incisión debe ser un poco más larga sobre la mucosa que sobre periodo y prevenir la atonía uterina.
el periné (fig. 8.9). Sin embargo, es importante mencionar queel
American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda Periodo de alumbramiento
queel uso rutinario de la episiotomía no es necesario y puede cau- La expulsión de la placenta es inminente cuando el útero sube en
sar un aumento del riesgo de desgarros perineales de tercer y cuarto el abdomen y adquiere una configuración glomerular que indica
grados, así como un retraso en el retornoa la actividad sexual de la que la placenta se ha separado y ha entrado en el segmento ute-
paciente. La episiotomía debe realizarse únicamente por una indica- rino inferior; también se produce un chorro de sangre o el “alar-
ción médica específica. La episiotomía media se asocia con mayores gamiento” del cordón umbilical. Estos son los tres signos clásicos
índices de lesión del esfínter anal y recto, por lo que en casosselec- de la separación de la placenta. Hay que evitar tirar de la placenta
cionados podría ser mejorrealizar una episiotomía mediolateral. desdeel útero ejerciendo unatracción excesiva sobre el cordón. La
Cuando empieza a asomar la coronilla de la cabeza del feto aplicación inapropiada de fuerza puede traducirse en la inversión
(esto es, distiendeel orificio vaginal), la cabeza se expulsa por exten- del útero, una urgencia obstétrica asociada con hemorragia intensa
sión para permitir que el menor diámetro de la cabeza delfeto pase y choque. En vez de esto, lo apropiado es esperar a que tenga lugar
porel periné. Este mecanismo natural reduce las probabilidades de la expulsión espontánea de la placenta, que a veces tarda hasta
desgarro o ampliación dela episiotomía. 30 min. Cuandola placenta avanza hacia el segmento uterino infe-
Para sostenerlostejidos perineales y facilitar la extensión de la rior se aplica una tracción suave sobre el cordón umbilical, mien-
cabeza, se realiza una maniobra modificada de Ritgen (fig. 8.10). tras que la mano abdominalejerce una contrapresión suave a nivel
Esta maniobra implica la colocación de una mano sobreel vértice, suprapúbico (dirección posterior y cefálica) para asegurarel fondo

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Capítulo 8: Atención durante el parto 95

FIGURA 8.12. Expulsión de la placenta.

uterino y evitar una inversión uterina (fig. 8.12). Si es necesario, la

placenta puede extraerse de forma manual. Para hacerlo, se coloca
una mano dentro de la cavidad uterina y con la parte lateral de la
mano se crea un plano de disección natural entre la placenta y
la pared del útero. Puede que sea necesaria anestesia. Hay que ana-
lizar el cordón umbilical para comprobar la presencia de las dos
arterias umbilicales y la vena umbilical que cabe esperar encontrar.
FIGURA8.10. Parto vaginal con episiotomía en la línea mediaasistido Después de extraer laplacentahay que palpar el útero para
por maniobra modificada de Ritgen. asegurarsede que ha disminuido de tamaño y se ha contraído
firmemente. Una hemorragia excesiva en ese momento o pos-
teriormente debería indicar la posibilidad de atonía uterina. El
masaje uterino, además de fármacos oxitócicos como la oxito-
cina, el maleato de metilergonovina o las prostaglandinas (car-
boprost o misoprostol) pueden utilizarse de forma sistemática
en caso de hemorragia puerperal excesiva. Lainspección dela vía
del parto debe realizarse de manera sistemática.
El orificio vaginal, el periné y la zona vulvar, incluida la región
periuretral, deben examinarse en busca de posibles desgarros.
Normalmentese utilizan pinzas de anillo para sujetar y examinar
el cuello del útero. Si hay desgarros, lo más frecuente es que se
encuentren en las posiciones de las tres y las nueve en punto del
cuello del útero. La reparación de laceraciones sangrantes general-
mente se realiza con suturas absorbibles. La tabla 8.2 muestra la
clasificación de los desgarros obstétricos.

Periodo de hemostasia
Durantelahora siguiente al parto es cuando hay mayores probabi-
lidadesde que surjan complicaciones puerperales. Alrededor de 1%
de las pacientes experimenta una hemorragia uterina puerperal. Es
más probable que se dé en casos de parto rápido, parto prolongado,
engrosamiento uterino (feto grande, polihidramnios, gestación
múltiple) o corioamnionitis durante el parto. Inmediatamente des-
pués de la expulsión dela placenta se palpael útero para determinar
quees firme. La palpación del útero se realiza durante este periodo
para comprobarel tono uterino. Se aplican compresas perineales y
FIGURA8.11. Expulsión de la parte anterior y posterior de los hombros. se vigila estrechamente la cantidad de sangre que estas absorben,

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96 Sección II: Obstetricia

CLASIFICACIÓN DE LOS DESGARROS

OBSTÉTRICOS

Grado del desgarro Descripción

Primer grado Afecta a la mucosavaginal o a la piel del periné,

pero noal tejido subyacente

Segundo grado Afectaal tejido subcutáneo subyacente, pero no

al esfínter rectal ni a la mucosa rectal

Tercer grado Se extiendea través del esfínter rectal, pero no

hasta la mucosarectal

Cuarto grado Se extiende hasta la mucosa rectal

además del pulso y la tensión arterial durante las primeras horas FIGURA 8.13. Uso delas laminarias. A) Laminarias introducidas co-
siguientes al parto para identificar una hemorragia excesiva. rrectamente justo pasado el orificio uterino. B) Laminarias situadas
correctamente que se han expandido, provocando conello la dilatación
del cuello del útero.
O INDUCCIÓN DEL PARTO
El parto puede inducirse cuando los beneficios para la mujer o el dilatación del cuello del útero, el desgarro del cuello del útero, la rotura
feto son mayores que los que supone continuar con el embarazo. La inadvertida de la bolsa e infecciones. También existe un tipo de lami-
inducción del parto puede conseguirse mediante la administración nariassintéticas. Otro método para la maduración del cuello del útero
de oxitocina porvía intravenosa, la maduracióndel cuello del útero es la colocación de una sondade Foley de 30 mLen el canal del cuello,
y la manipulación de las membranas amnióticas. quetiene un costo menor en comparación con otras formas de madu-
ración cervical y tiene un riesgo bajo de taquisistolia uterina.
Administración de oxitocina
Manipulación de las membranas
El aparato que se utilice para administrar la oxitocina debe permitir
un control preciso del flujo a fin de garantizar un control exacto La inducción del parto mediante el despegamiento digital de las
minuto a minuto. Existen distintas pautas posológicas para estimu- membranas es una práctica relativamente habitual. Los riesgos aso-
lar las contracciones uterinas. Estas pautas varían en cuanto a la ciados con esta técnica son infección, hemorragia por placenta pre-
dosis inicial, el incremento gradual de la dosis y el intervalo entre via o placenta baja no diagnosticadas y rotura accidental de la bolsa.
aumentos de dosis. Los incrementos de dosis menores y menos La amniorrexis o rotura artificial de la bolsa es otro método
frecuentes están asociados a una menor incidencia de hiperesti- que puede emplearse para inducir el parto, especialmente cuando
mulación uterina. La elevación de dosis mayores y más frecuentes el cuello del útero es propicio. La amniorrexis temprana siste-
pueden traducirse en un parto más corto y reducir la incidencia mática se traduce en una reducción moderada de la duración del
de corioamnionitis y el número de partos por cesárea practica- parto, pero puede tener como resultado un aumento del índice de
dos debido a distocia (parto anómalo), pero también pueden tradu- infecciones intraamnióticas, rotura de vasos previos, transmisión
cirse en unos índices más altos de hiperestimulación uterina. vertical de VIH en mujeres con esta infección y parto por cesárea
debido a anomalías de la frecuencia cardiacafetal. Por estos moti-
Maduración del cuello del útero vos,la amniorrexis sistemática no se recomienda.

La maduración del cuello del útero puede ser beneficiosa si este es

poco favorable para la inducción. Existen varias técnicas disponibles. € PARTO POR CESÁREA
El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E, es un fármacoefi- El parto porcesárea es la cirugía mayor más frecuente en Estados
caz para la maduración del cuello del útero y la inducción del parto. Unidos. Hasta 1965 el índice de partos por cesárea se mantuvo
Se administra por vía vaginal. La prostaglandina E2 (PGE2) también estable por debajo de 5%. Actualmente ha incrementado a 32% en
puede administrarse porvía vaginal o intracervical. Debido al mayor 2015. Los motivos deeste incremento comprendenlas distocias del
riesgo de hiperestimulación uterina, ambos fármacosestán contrain- trabajo de parto, la interrupción electiva de embarazosal inicio
dicados en las pacientes que han tenido un parto porcesárea o se han del término (37 0/7 a 38 6/7 sem), su utilización en los partos de
sometidoa cirugía uterina anteriormente. nalgas y en situaciones en que unavigilancia fetal más compleja no
La maduración uterina también puede conseguirse mediante es tranquilizadora. No obstante,la evidencia no indica una mejoría
dilatación mecánica con tallos de laminaria. Las laminarias son unos simultánea en los resultados maternos o neonatales.
bastoncillos higroscópicos fabricados a partir de lostallos de la alga
marina Laminaria japonica, que se introducen en el orificio interno Toma dedecisiones: forma de nacimiento
del útero. A medida que los bastoncillos absorben humedad y se
expanden,el cuello del útero se dilata lentamente (fig. 8.13). Losries- La decisión sobreeltipo de parto debe tomarla el profesional sanita-
gos asociados con el uso de las laminarias comprendenla ausencia de rio conjuntamente conla paciente. Las ventajas de un parto vaginal

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Capítulo 8: Atención durante el parto 97

satisfactorio comprenden un menorriesgo de hemorragia e infección;

una estancia hospitalaria más corta después del parto, y un restable- AENUO Eat Factoresclínicos seleccionados
cimiento menos doloroso y más rápido. No obstante, el parto por
quese asocian con el éxito de la
cesárea puede ser necesario. Los ejemplos de indicaciones de parto
por cesárea son hemorragia por placenta previa, desprendimiento
prueba de parto vaginal después
placentario, procidencia del cordón umbilical y rotura uterina, ya que de cesárea
estas afecciones exigen una expulsión inmediata del bebé. El parto
vaginal programado puede ser unaestrategia razonable para un feto Aumento de la probabilidad de éxito (predictores firmes)
en presentación de nalgas, pero dependedela experiencia del profe- +» Antecedente de parto vaginal
sional sanitario. En tales circunstancias hay que informara la mujer + Parto espontáneo
de queel riesgo de mortalidad perinatal o neonatal, o morbilidad neo- Disminuyenla probabilidad de éxito (otros predictores)
natal grave a corto plazo puede ser másalto con un parto vaginal que » Indicación recurrente de parto por cesárea inicial (parto
con una cesárea, y debe obtenerse el consentimiento informado dela distócico)
paciente porescrito. + Edad materna avanzada
+ Etnia diferente a la blanca
Parto porcesárea a petición de la madre
+ Edad degestación mayor a las 40 sem
Se calcula que 2.5% de todos los nacimientos en Estados Unidos
+ Obesidad materna
son partos por cesárea a petición de la madre. Esta intervención +» Preeclampsia
no debe practicarse antes de las 39 sem de gestación, a menos que + Periodo intergenésico corto
pueda demostrarse la madurez pulmonar. No se recomiendaenlas
» Aumentoen el peso neonatal
mujeres que quieren tener máshijos, porquelos riesgos de placenta
previa, placenta adherente e histerectomía en el parto aumentan Modificado de American College of Obstetricians and Gynecologists.
Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 115,
con cada parto por cesárea. En ausencia de indicaciones maternas Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists;
o fetales, un parto vaginal es más seguro y debe recomendarse. August 2015:3.

Riesgo de mortalidad materna

Las decisiones respecto a realizar una cesárea tienen repercusiones
importantes, porquela mortalidad materna asociada con el parto por bajo, pero potencialmente catastrófico). La posibilidad de un
cesárea es de dos a cuatro veces mayor que la de un parto vaginal parto difícil que no garantice el nacimiento vaginal es una inquie-
(esto es, de 1 por cada 2500 a 1 por cada 5000 a 10000 operaciones). tud que manifiestan varias pacientes. Aunque la recuperación es
La cesárea puederealizarse a través de distintas incisiones en el útero. más prolongada, algunas sienten que experimentar una forma de
Unaincisión a través del segmento uterino inferior (delgado) per- nacimiento que ya conocen hace que el volver a tener una cesárea
mite realizar intentos posteriores de parto vaginal después de una sea menos intimidante. Tener una fecha programadapara el naci-
cesárea (PVDC)si la paciente ha tenido uno o dos partos por cesá- miento es conveniente y predecible, lo que resulta atractivo para
rea. Unaincisión a través del segmento uterino superior (grueso y
la futura familia.
muscular), la cesárea clásica, conlleva un riesgo tan grande de rotura
Hay que comentar con la paciente que ha tenido un parto por
uterina posterior que en estas pacientes se aconseja repetir la cesárea. cesárea anterior los riesgos y los beneficios que suponeintentar un
parto vaginal frente a la cesárea de repetición. Aunquela rotura
uterina es más frecuente con el PPVDC,generalmente su frecuen-
e PRUEBA DE PARTO VAGINAL DESPUÉS cia es inferior a 1%. Las directrices del ACOGparael intento de
DE CESAREA una PPVDC son la disponibilidad de un banco de sangre las 24
La cesárea puede realizarse como una intervención de repetición. horasdel día y la capacidad de transfusión masiva, cardiotocografía
Antes de mediados de la década de 1980 se pensaba que un parto por continua de la frecuencia cardiaca fetal, un médico y hospitalario
cesárea anterior exigía que todos los partos posteriores fueran capaz de practicar un parto por cesárea urgente, y soporte urgente
por cesárea. A menudose ha hecho referencia a la prueba de parto delos servicios adyuvantes comoanestesiología. En el cuadro 8.1 se
vaginal después de una cesárea (PPVDC) como unparto vaginal resumen las consideracionesclínicas para una PPVDC.
después de una cesárea (PVDC). Recientemente se ha diferen-
ciado la verdadera prueba, o intento del PVDC,del acontecimiento
exitoso del PVDC. Los datos publicados sugieren que la PPVDC
es segura, por lo que rompen conla tendencia clínica de más de SEGUIMIENTO CLÍNICO
una década del dicho de casi 70 años de antigiledad: “después Despuésde la exploración, la paciente parece estar en la etapa ini-
de una cesárea, siempre cesárea” Se observó que los índices de cial del parto. Usted le ofrece la oportunidad de caminar durante
éxito del PVDC erande 60 a 80%. Más recientemente el péndulo 2 h y regresar para una nueva exploración. Le explica la manera
ha vuelto a oscilar, lo que se ha traducido en la tendencia cre- de determinarsi se encuentra en trabajo de parto activo. Esta está
ciente de pacientes y médicos a la cesárea de repetición progra- preocupadaporel alivio del dolor durante el parto, pero usted le
mada. Las razones de este cambio varían de paciente a paciente. explica las opciones posibles.
Para muchas es preocupante evitar la rotura uterina (un riesgo

thePoint” http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmann8e
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carPituio Y
Parto patológico y vigilancia fetal
durante el parto
Este capítulo trata principalmentelos siguientes temas educativos de la Association of
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

PARTO PATOLÓGICO
VIGILANCIA FETAL DURANTE EL PARTO
Los estudiantes deben ser capaces de distinguir las características del parto normal y anormal
mediantela exploraciónfísica, la monitorización fetal y la tocometría. Deben comprenderlas indi-
cacionesy las opciones de nacimiento vaginal instrumental.

CASO CLÍNICO de la presión, que se coloca sobre el abdomen de la madre. Regis-

tra la frecuencia de las contracciones ylas relajaciones uterinas,y
Después de caminar durante2 h,su paciente regresa la sala de par-
la duración de cada contracción. Ademásde registrarla frecuencia
tos y se la vuelve a explorar; se observa que tiene 5 cm de dilatación
y la duración de las contracciones, también mide directamente la
y contracciones uterinas regulares. Es ingresada y se le administra
presión que generan las contracciones uterinas a través de un caté-
una epidural para controlar el dolor, pero después de 6 h nohadila-
ter que se introduce en la cavidad uterina. El catéter se conecta a
tado más que 6 cm. ¿Cómotrataría su parto en este momento? o
un instrumento que midela presión intrauterina en milímetros de
¿qué otra evaluación de la pacientey el feto le podrían ayudar para mercurio (mm Hg).
determinarel tratamiento adecuado de su trabajo de parto?
Losestudiosrecientes sugieren que el uso de un CPIU en lugar
de la tocodinamometría externa no influyen en el resultado de los
PARTO PATOLÓGICO partos distócicos. No obstante, un CPIU puede resultar útil en
situaciones específicas, como en presencia de obesidad materna u
El parto patológico o anómalo, o distocia del parto (literalmente,
otros factores que pueden impedir realizar una evaluación clínica
“parto o nacimiento difícil”) se caracteriza por la evolución anóma-
adecuadade las contraccionesuterinas.
la delparto. La distocia es la principal indicación de cesárea en Estados
Unidos. Pese a la elevada prevalencia de los trastornos del parto,
Para que tengan lugarla dilatación del cuello del útero yel des-
censo del feto, cada contracción uterina tiene que generar como
existe una variabilidad considerable en el diagnóstico,el tratamiento
mínimo 25 mm Hg de tensión máxima. La presión intrauterina
y loscriterios de la distocia que requieren intervención. Puesto que la
óptimaes de 50 a 60 mm Hg, Lafrecuencia de las contracciones ute-
distocia casi nunca puede diagnosticarse con certeza, se ha utilizado
rinas también es importante para generar un patrón de parto normal:
el términorelativamente impreciso de “no progresión del parto”, que
la frecuencia óptima delas contracciones uterinas es un mínimo de
comprendela ausencia de dilatación progresiva del cuello del útero o
tres contracciones en un intervalo de 10 min, que con frecuencia se
la ausencia del descenso dela cabeza fetal, o ambas cosas.
describe como “adecuada”. Las contracciones uterinas demasiado
frecuentes no son óptimas porque impiden que haya intervalos de
Factores que contribuyen a que un parto relajación del útero. Durante estos “intervalos de reposo”el feto re-
sea normal: las tres P cibe un flujo sanguíneo uteroplacentario libre de obstáculos para el
El parto es la aparición de contracciones uterinas de intensidad, transporte de oxígeno y productosde desecho. Sin estos intervalos de
frecuencia y duración suficiente como para provocar el borra- reposola oxigenaciónfetal puede verse afectada,
miento y la dilatación demostrables del cuello del útero. La dis- Otra unidad de medida quese utiliza habitualmente para deter-
tocia es el resultado de lo que se haclasificado clásicamente como minar la fuerza contráctil es la unidad de Montevideo (UMV).
anomalías dela “potencia” (contracciones uterinas o fuerzas expul- Esta unidad es el número de contracciones uterinas que tienen
sivas maternas), el “pasajero” (posición, tamaño o presentación del lugar en 10 min multiplicado porla intensidad media (por encima
feto) o el “canal de parto”(pelvis o partes blandas). de la presión intrauterina basal en reposo). La evolución normal
del parto suele estar asociada con 200 UMV o más.
Contraccionesuterinas: “potencia”
Factores fetales: “pasajero”
La actividad uterina puede vigilarse mediante palpación, tocodi-
namometría externao el uso de catéteres de presión intrauterina La evaluación del pasajero comprende la estimación del peso fetal.
(CPIU)(fig. 9.1). Un tocodinamómetro es un indicador externo
así como lasituación, la presentación, la posición y la posturafetales

98
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Capítulo 9: Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto 99

Dispositivo Doppler

Tocodinamómetro ?

Vigilancia externa
Frecuencia Frecuencia y duración
cardiaca fetal de las contracciones
uterinas

Manómetro
Catéter de presión A
intrauterina

Vigilancia interna
Frecuencia — Prrecuencia y duración
cardiaca fetal delas contracciones
uterinas; fuerza de las
contracciones uterinas:
mm Hg; tono uterino en
reposo (presión)

Electrodo del cuero

cabelludo fetal

FIGURA9.1. Tocodinamómetroycatéter de presión intrauterina.

Si un feto tiene un peso aproximado de más de 4000 a 4500 g,el lado de la parte presentada porel feto (alrededor de 1 de cada 700
riesgo de distocia, incluidas la distocia de hombrosy la despropor- partos), la extremidad suele replegarse (ya sea de forma espontánea
ción fetopélvica, es mayor. Puesto que con frecuencia el cálculo del o con ayuda manual) mientras el parto avanza. Cuando esto no
peso del feto mediante ecografía puede dar un error de hasta 500 a sucede, o en 15 a 20% delas presentaciones compuestas asociadas
1000 g cuando se acerca el término del embarazo (40 sem de edad con procidencia del cordón umbilical, es necesaria una cesárea.
de gestación), esta información debe utilizarse conjuntamente con Las anomalías fetales, como la hidrocefalia y los tumores de
otroscriterios al tomar las decisiones de tratamiento. partes blandas, también pueden provocar distocia. El uso sistemá-
La postura, la presentación y la situación fetales también tie- tico de la ecografía prenatal por otras causas ha permitido iden-
nen importancia en la evolución del parto (fig. 9.2). Si la cabeza del tificar estas situaciones, lo que ha reducido considerablemente la
feto está asinclítica (desviada hacia un lado; asinclitismo) o está incidencia de distocia imprevista de este tipo.
extendida (extensión) se presenta un diámetro cefálico mayor en
la pelvis materna, con lo cual aumenta la posibilidad de distocia. Factores maternos: “canal de parto”
Normalmente, la presentación de cejas (alrededor de 1 de cada 3000 Hay unaserie de factores maternos asociados conla distocia. La disto-
partos) se convierte en una presentación de vértice o de cara, pero, cia puede ser consecuencia de anomalías óseas o delas partes blandas
si es persistente, puede provocar una distocia que exija una cesárea. maternas que obstruyen la vía del parto. La desproporción cefalo-
Asimismo, la presentación de cara (alrededor de 1 de cada 600 a pélvica, en que el tamañode la pelvis materna es insuficiente para el
1000 partos) exige una cesárea en la mayoría de los casos. No obs- tamaño dela parte presentada porel feto, puede impedir el descenso
tante, un feto con presentación anterior de mentón (mentón hacia del feto al canal del parto. Las determinacionesclínicas, radiológicas
el abdomen de la madre) puede expulsarse porvía vaginalsi la cabeza y tomográficas de la pelvis ósea son malos factores pronósticos de
del feto experimentaflexión, en lugar de la extensión normal. parto vaginal satisfactorio, debido a su inexactitud y a las diferencias
Una posición occipitoiliaca posterior también está asociada según cada caso de la adaptación fetal y los mecanismosdel parto.
con partos más prolongados (aproximadamente 1 h más en muje- La pelvimetría clínica, la determinación manual de los diá-
res multíparas y 2 h más en mujeres nulíparas). En las presenta- metrosde la pelvis, también es un mal factor pronóstico de parto
ciones compuestas, cuando una o más extremidadesse deslizan al vaginal satisfactorio, salvo en las raras circunstancias en que los

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100 Sección !!: Obstetricia

Presentación compuesta
¡Presentación de cara

Hidrocefalia

Masa tumoral ovárica

Posición
occipitoiliaca
posterior

FIGURA9.2. Algunosdelosfactoresfetales asociadosa distocia.

diámetros pélvicos son tan pequeños que hacen que se considere existen los riesgos que conlleva un parto por cesárea o quirúrgico,
una “pelvis completamente contraída”. Aunque la pelvimetría comola lesión de las partes blandas del aparato genital inferior de
la madrey el traumatismo fetal.
radiológica y tomografía puedeser útil en algunoscasos, el avance
del descenso de la parte presentada por el feto en el parto es la
mejor prueba de idoneidad pélvica. Diagnóstico y tratamiento de los patrones
Las causas de distocia relacionadas con las partes blandas son de parto anómalo
las anomalías del cuello del útero, tumores u otraslesiones de colon
La documentación gráfica de la dilatación y el borramiento pro-
o de los anejos uterinos, distensión de la vejiga, miomas uterinos,
gresivos del cuello del útero facilita la valoración de la evolución de
cuernouterino accesorio y obesidad mórbida. La anestesia epidu-
la paciente que está de parto y la identificación de los patrones
ral puede contribuir a la aparición de una distocia al disminuir el
de parto anómalo. La curva de Friedman (ver cap. 8) se utiliza con
tono de la musculatura del suelo pélvico.
frecuencia a este efecto. Las anomalías del parto puedenclasificarse
en dos tipos generales: trastornos por prolongación, en que el
Riesgos parto avanza lentamente, y trastornos por inercia uterina, en que
La distocia puede estar asociada con complicaciones graves tanto cesan las contracciones (tabla 9.1). La prolongación puede darse
para la mujer como para el feto. La infección (corioamnionitis) tanto durantela fase latente como durante la fase activa, mientras
es una consecuencia del parto prolongado, especialmente cuando que lainerciauterina tan sólo se reconoce en la fase activa. Aunque
la paciente ha roto las membranas. La infección y la bacteriemia la definición de fase latente es polémica, en general puede definirse
fetales, entreellas la neumonía por aspiración de líquido amniótico comola fase en queel cuello del útero se borra, pero experimenta
unadilatación mínima(ver cap. 8).
infectado, están relacionadas con el parto prolongado. Además,

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Capítulo 9: Parto patológicoy vigilancia fetal durante el parto 101

¡UNBNCAES PATRONES DE PARTO ANÓMALO las mujeres que presentan una fase latente prolongada compren-
de la observación y la sedación. Con cualquiera de estas dos opcio-
Trastorno por Trastorno por inercia nes, la paciente puede dejar de tener contracciones, lo que significa
Fase prolongación uterina que noestá de parto; puede experimentar las primeras contraccio-
nes verdaderas o puede seguir evolucionando lentamente hacia la
Primera fase
fase activa. En este último caso pueden administrarse otras inter-
Faselatente venciones tal como se describen a continuacióna fin de aumentar
las contraccionesuterinas.
Nulípara Duración > 20 h
En cuanto la paciente tiene contracciones verdaderas, se con-
Multípara Duración > 14h sidera que el periodo de dilatación es prolongado cuandoel cue-
llo del útero se dilata menos de 1 cm/h en las mujeres nulíparas y
Periodo de menos de 1.2 a 1.5 cm/h en las mujeres multíparas. Las opciones
dilatación de tratamiento para un periodo de dilatación prolongado son la
Nulípara Ritmo dedilatación Ausencia dedilatación del observación, el aumento mediante amniorrexis administrándose
del cuello del útero cuello del útero durante más oxitocina y el apoyo continuado. Normalmente, la cesárea está jus-
<1cm/h de 2 tanto en multíparas tificada si el estado de la madre o del feto es intranquilizador.
como en nulíparas
Aumento
Sin dilatación del cuello del El aumentohace referencia a la estimulación de las contracciones
útero durante más de 4 h con uterinas cuando las contracciones espontáneas no se han tradu-
anestesia regional cido en una dilatación progresiva del cuello del útero o el descenso
del feto. El aumento puede conseguirse mediante la amniorrexis
Multípara Ritmodedilatación
(rotura artificial de la bolsa amniótica) o la administración de oxi-
del cuello del útero
tocina. Habría que considerar este aumento si la frecuencia de las
<1.2a1.5cm/h
contracciones es inferior a tres contracciones cada 10 min sila
Periodo de intensidad está en menos de 25 mm Hg por encimadela intensi-
expulsión dad basal, o ambas cosas. Previamente, deben evaluarsela pelvisyel
cuello del útero de la madre además de la posición,la situación y
Nulípara y Conanestesia regional: Ausencia de descensotras
el bienestar fetales. Si no hay indicios de desproporción puede
multípara duración > 3 h pujar durante 1h
administrarse oxitocina si se considera que las contracciones son
Sin anestesia regional inadecuadas. Las contraindicaciones del aumento son parecidas a
las de la inducción del parto (ver cap. 8).
Duración > 2 h si el
Si la paciente no ha roto las membranas, la amniorrexis puede
feto desciende a un
ritmoinferior a 1 cm/h
acelerar la evolución a la fase activa y hacer innecesaria la oxito-
cina. La amniorrexis permite que la cabeza del feto, en lugar del
DeShields SG, Ratcliffe SD, Fontain P, Leeman L. Dystocia in nulliparous saco amniótico que por lo demás está intacto, sea la fuerza dila-
women. Am Fam Physician. 2007,75:1671-1678. tadora. También puede estimularla liberación de prostaglandinas,
que podría contribuir a aumentarla fuerza de las contracciones.
El tratamiento del parto anómalo abarca una amplia variedad Normalmente, la amniorrexis se realiza con una lanceta de
de opciones, que van desde la observación hasta el parto quirúrgico plástico con un pequeño gancho en su extremo. Con los dedos,el
o por cesárea. La opción de tratamiento escogida depende devarios examinador guía la punta del instrumento hasta el orificio uterino
factores: abierto, y con el extremo rasga el saco amniótico. Los riesgos de
la amniorrexis son las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca
» Idoneidad de las contracciones uterinas.
fetal (FCE) debidas a la compresión del cordón y un aumento de
» Posición fetal anómala o desproporcióncefalopélvica.
la incidencia de corioamnionitis. Por estos motivos,la amniorrexis
» Otras afecciones clínicas, como un estado intranquilizador del
no debe ser una práctica habitual y debe utilizarse para las mujeres
feto o corioamnionitis.
conparto prolongado. Hay que determinar la ECF antes e inmedia-
Lasdecisiones de tratamiento deben sopesar la garantía de un tamente despuésde la rotura de la bolsa.
desenlace positivo para la madre y el feto y evitar los riesgos que Se ha demostrado que la amniorrexis combinada con la admi-
conlleva un parto quirúrgico y por cesárea. nistración de oxitocina al comienzodela fase activa reduce la dura-
ción del parto hasta 2 h, aunque con este protocolo de tratamiento
Trastornosdel periodo dedilatación el índice de partos por cesárea no varía. El objetivo de la admi-
Unafase latente prolongadaes aquella que supera las 20 h en una nistración de oxitocina es lograr una actividad uterina suficiente
mujer nulípara o las 14 h en una mujer multípara. Unafase latente para provocar un cambio en el cuello del útero, pero evitando la
prolongada no necesariamente pronostica una fase activa anómala. hiperestimulación uterina (definida como más de cinco contrac-
En algunas pacientes, en que al principio se diagnostica una fase ciones en un periodo de 10 min, durante 30 min de promedio).
latente prolongada, se observa posteriormente quetienen contrac- Normalmente se considera suficiente un objetivo de un máximo
cionesfalsas. Una fase latente prolongada no supone por sí misma de cinco contracciones en un periodo de 10 min conla dilatación
un peligro para la madreo el feto. Las opciones de tratamiento para consiguiente del cuello del útero. La actividad uterina > 200 UMV

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102 Sección !1: Obstetricia

puede definirse también como adecuada cuandose utiliza un CPIU

para vigilar las contracciones. La oxitocina puede administrarse en
una pauta de dosis bajas o dosis altas. Las pautas de dosis bajas
están asociadas con una menorincidencia y gravedad dela hiper-
estimulación uterina. Las pautas de dosis altas están relacionadas
con una menor duración del parto, incidencia de corioamnionitis
y parto por cesárea debido a distocia.

Apoyo continuado durante el parto

El apoyo continuado que prestan los cuidadores(p. ej.. enfermeras,
matronas o acompañantes) durante el parto puede tener una serie
de ventajas para las mujeres y los recién nacidos. La atención con-
tinuada se ha asociado con una menor necesidad de analgésicos y
oxitocina, unos bajos indices de partos por cesárea y quirúrgicos,
una menor incidencia de índices de Apgar inferiores a 7 min a los
5 min y una mayorsatisfacción de la paciente con la experiencia
del parto. No obstante, no hay datos suficientes que comparen las
diferencias en cuanto a las ventajas basándose en el nivel de forma-
ción del personal de apoyo —esto es, si los cuidadores eran enfer-
meras, matronas o personal sin formación. No hay indicios de que
el apoyo continuado duranteel parto tenga efectos perjudiciales.

Trastornos del periodo de expulsión

Hay que pensar en un posible trastorno por prolongación del
periodo de expulsión cuando dicho periodo supera las 3 h si se ha
administrado anestesia regional o las 2 h si no se utiliza anestesia
regional, o si el feto desciende a un ritmo inferior a 1 cm/h si no FIGURA 9.3. Rotación manual de un feto en posición occipitoiliaca
se utiliza anestesia regional. Se diagnostica parto detenido en el posterior a posición occipitoiliaca anterior. A) El médico introduce
la mano con la palma hacia arriba en la vagina. B) La mano sirve de
periodode expulsión cuandoelfeto no desciende después de pujar
cunapara flexionar la cabeza del feto mientras con los dedos se aplica
durante 1 h. Antes se pensaba queel feto tenía un mayorriesgo de
una fuerza de rotación para colocar el occipucio en posición anterior.
morbimortalidad cuandoel periodo de expulsión superabalas 2 h. FA,fontanela anterior. (Adaptada de Shields SG, Ratcliffe SD, Fontain
Actualmente, la vigilancia más intensiva durante el parto permite P, Leeman L. Dystocia in nulliparous women. Am Fam Physician.
identificar al feto que puede no tolerar bien las contracciones. Así 2007;75[11]):1675).
pues, la duración del periodo de expulsión por sí misma no es una
indicación absoluta o ni siquiera contundente de parto quirúrgico
O por cesárea; sin embargo, un segundo periodo prolongado puede en la evaluación clínica de la mujer y el feto, y en la habilidad y la
considerarse una indicación para un parto por cesárea. capacitación del ginecólogo. El estado intranquilizador del feto o
Siempre que los tonos cardiacos sigan siendo tranquilizadores la madre es una indicación de parto quirúrgico o porcesárea.
y se haya descartado la desproporción cefalopélvica, se considera
seguro permitir que continúe el periodo de expulsión. Si las con-
( PARTO INSTRUMENTAL
tracciones uterinas son inadecuadas, puedeiniciarse la administra-
ción de oxitocina o aumentarsela dosis si ya se está administrando. Los partos instrumentales vaginales se llevan a cabo mediante la
Los esfuerzos de la paciente para pujar conjuntamente con aplicacion de tracción directa sobre el cráneo del feto con fórceps
las contracciones uterinas ayudan a que se produzca la expulsión. o mediante la aplicación de tracción en el cuero cabelludo fetal por
Las posiciones de parto que no son la posición ginecológica (p.ej., medio de una ventosa. La prevalencia del parto vaginal quirúrgico
rodillas contra el pecho, sedestación, en cuclillas o en silla de partos) en EUA fue aproximadamente de 3% en 2015. Aunque se considera
puedenprovocaralteracionessutiles en la presentación fetal y facili- seguroen las circunstancias apropiadas,el parto quirúrgico vaginal
tar el parto vaginal. La adaptación del feto también puedefacilitarse puede provocar complicaciones para la madre y el recién nacido.
dejando quelos efectos de la analgesia epiduralse disipen. La ausen- Lospartos quirúrgicos vaginales sólo deben realizarse por per-
cia de analgesia epidural puede aumentarel tono de los músculos del sonas con autorización para practicar este tipo de intervenciones
suelo pélvico, lo que facilita los movimientos cardinales del parto y y en situaciones en que haya personal fácilmente localizable para
restablece la sensación de “pujo”. En algunos casos de presentación practicar una cesárea en el caso de queel parto quirúrgico vaginal
fetal anómala,las técnicas manuales puedenfacilitar la expulsión.Si no tenga éxito. No obstante, la incidencia de hemorragia intracra-
el feto se encuentra en la posición occipitoiliaca posterior y no pasa neal más alta se da entre los bebés que nacen por cesárea tras un
espontáneamente a la posición normal, puede realizarse una rota- parto fallido con ventosa o fórceps. La combinación de ventosasy
ción para colocaral feto en la posición anterior (fig. 9.3). fórceps tiene un riesgo parecido de hemorragia intracraneal. Por
La decisión de realizar un parto instrumental en el periodo de lo tanto, no hay que intentar realizar un parto quirúrgico vaginal
expulsión frente a la observación constante debe tomarse basándose cuandola probabilidad de éxito es muybaja.

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Capítulo 9: Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto. 103

Clasificación La extracción con ventosa se puedeutilizar cuandoel asinclitismo

impide la colocación adecuadadel fórceps. Este último permite una
Tanto en el caso de los fórceps como la ventosa, el tipo de parto aplicación más segura y es apropiado para rotar la cabezafetal a la
dependedela posición fetal (estación) —la relación entre la parte posición occipitoanterior u occipitoposterior.
presentada de la cabeza delfeto y el nivel de las espinasciáticas de
la madre. El parto instrumental vaginales la aplicación de fórceps
o ventosaen las siguientes situaciones:
Fórceps
Los fórceps se utilizan principalmente para aplicar tracción en la
1. El cuero cabelludose visualiza porel orificio vaginal sin separar
cabezadelfeto conelfin de aumentarlas fuerzas expulsivas, cuando
los labios.
los esfuerzos voluntarios de la madre con las contraccionesuterinas
El cráneo delfeto ha llegado al suelo pélvico.
0)

noson suficientes para expulsar al feto (fig. 9.4). De vez en cuando,

3. La sutura sagital está en el diámetro anteroposterior o en posi-
los fórceps se utilizan para girar la cabeza del feto antes de aplicar
ción occipitoiliaca derecha o izquierda anterior o posterior.
tracción para acabar de expulsarel feto por vía vaginal. Los fórceps
4. La cabezadel feto está en el nivel del periné o en el periné.
también pueden utilizarse para controlar la expulsión de la cabeza
5. La rotación no supera los 45".
del feto, evitando de este modo una expulsión precipitada. Existen
El parto instrumental vaginalbajo es la aplicación de fórceps diferentes tipos de fórceps para los distintos grados de moldeado
o ventosa cuando la parte presentada del cráneo delfeto está en la de la cabeza delfeto.
posición +2 o superiorynose halla en el suelo pélvico. Este tipo de Las complicaciones maternas del parto con fórceps compren-
parto quirúrgico vaginal incluye dos subtipos: den traumatismo perineal, hematoma y lesión del suelo pélvico.
Losriesgos para el recién nacido comprenden lesiones cerebrales
1. Rotación de 45” o menos (de posición occipitoiliaca izquierda o
y vertebrales, lesiones osteomusculares y abrasión de la córneasi
derecha anterior a occipitoiliaca anterior o de posición occipi-
los fórceps se aplican por error sobre los ojos del recién nacido.El
toiliaca izquierda o derecha posteriora occipitoiliaca posterior).
riesgo de distocia de hombros,en quela parte anterior del hombro
- Rotación de másde 45".
pp

del feto queda bloqueadaporla sínfisis del pubis, es mayor en los

El parto instrumental vaginal medio es la aplicación de fór- partos con fórceps de recién nacidos de más de 4000 g depeso.
ceps o ventosa cuando la cabeza fetal está encajada pero la parte
presentada del cráneo del feto está por encima de la posición +2. Parto con ventosa
En circunstancias muyraras, como cuando se produce un deterioro
repentino del estado del feto o la madre, puede intentarse la apli- En el parto con ventosa se aplica una cazoleta de silicona en la
cación de fórceps o ventosa por encimadela posición +2 al mismo cabeza del feto y se genera vacío por medio de una bombade aspi-
tiempo quese inician los preparativos para una cesárea por si el ración mecánica (fig. 9.5). El parto con ventosa está asociado con
parto instrumental vaginal no tuviera éxito. un menortraumatismo materno queel parto con fórceps, pero aca-
rreariesgossignificativos para el recién nacido. Aunqueel grado de
tracción aplicado en el cráneo fetal es menor que el aplicado con
Indicaciones y contraindicaciones
los fórceps, aun así es considerable y puede provocar una lesión
Ninguna indicación de parto instrumental vaginal es absoluta. Se fetal grave. Los riesgos parael recién nacido son hemorragia intra-
aplican las siguientes indicaciones cuando la cabeza del feto está craneal, hematomas subgaleales, desgarros del cuero cabelludo(si
encajada yel cuello del útero está completamente dilatado: la torsión es excesiva), hiperbilirrubinemia y hemorragia retiniana.
Además,la separación del cuero cabelludo de las estructuras sub-
+ Periodo de expulsión prolongado o estacionario.
yacentes puede llevar a cefalohematoma. Se recomienda no hacer
+» Sospecha de deterioro fetal inmediato o posible.
movimientos de sacudidani torsión sobre el instrumentoy utilizar
+ Abreviación del periodo de expulsión en beneficio de la madre.
Enciertassituacionesel parto quirúrgico vaginal debe evitarse
o, como mínimo,estudiarse detenidamente desde el punto de vista
de los riesgos relativos para la madrey elfeto. Se considera inapro-
piado el parto con ventosa antes de las 34 sem de gestación debido
al riesgo de hemorragia intraventricular fetal. El parto quirúrgico
también está contraindicado si un feto vivo padece una afección
por desmineralización ósea (p.ej., osteogénesis imperfecta) o un
trastorno hemorrágico (p.ej., trombocitopenia aloinmune, hemo-
filia o enfermedad de von Willebrand), y si la cabeza del feto no
está encajada o se desconoce su posición.
El fórceps y la ventosa tienen riesgo bajo de complicaciones y
son aceptables para el parto vaginal quirúrgico. La elección de usar
unaventosa o fórceps,y el tipo que se debe utilizar, depende delas
circunstanciasclínicas y la preferencia del operador de acuerdo con FIGURA9.4. Parto con fórceps. (De Bofill JA. Forceps in Obstetrics
su experiencia y entrenamiento. Ambos instrumentos pueden ser [Slide presentation]. Washington, DC: American College of Obste-
efectivos para facilitar y acortar el tiempo de nacimiento del feto. tricians and Gynecologists; 2001).

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104 Sección ll: Obstetricia

FIGURA9.5. Representación de un parto con ventosa.

sólo una tracción constante en la línea del canal del parto. Los FIGURA9.6. Tipos de presentaciones de nalgas. A) Franca, en que
los pies están cerca de la cabeza; B) completa, en que las piernas están
profesionales encargados de la atención neonatal deben conocer
cruzadas, y C) incompleta, en que uno o ambospies están extendidos.
los detalles del parto, es decir, la forma del nacimiento para des-
cartar complicaciones potenciales asociadas con el parto vaginal
quirúrgico.

PRESENTACIÓN DE NALGAS
La presentación de nalgas se da en 3 a 4% de los partos a término
y con mayor frecuencia al comienzodel tercer y segundo trimes-
tres. Además de la prematuridad, otros procesos asociados con
la presentación de nalgas comprenden el embarazo múltiple, el
polihidramnios, la hidrocefalia, la anencefalia, la aneuploidía, las
anomalías uterinas y los tumores uterinos. Los tres tipos de pre-
sentación de nalgas —puras, completas e incompletas (fig. 9.6) — Primera maniobra
se diagnostican mediante una combinación de las maniobras de
Leopold, una exploración ginecológica, una ecografía y otras técni-
cas de imagen (fig. 9.7).
La morbimortalidad para la madre y el feto, independiente-
mente de la edad degestación o el tipo de parto, es másalta en la
presentación de nalgas que en la presentación cefálica. Este mayor
riesgo parael feto proviene de factores asociados como las anoma-
lías fetales, la prematuridad y la procidencia del cordón umbilical,
ademásdel traumatismo obstétrico.
La versión cefálica externa (VCE) consiste en aplicar presión
sobre el abdomen de la madre para darla vuelta al feto hacia delante
o hacia atrás con el fin de conseguir una presentación de vértice
antes del parto (fig. 9.8). El objetivo de la VCE es aumentar el por-
Tercera maniobra Cuarta maniobra
centaje de presentaciones de vértice entre los fetos que se encuentran
en la posición de nalgas cuando se acerca el término del embarazo. FIGURA 9.7. Maniobras de Leopold. Estas maniobrasse utilizan para
Unavez que se logra una presentación de vértice, aumentanlas posi- determinar la posición fetal: 1) determinación de lo que se encuentra
bilidades de un parto vaginal. Esta maniobra tiene éxito aproxima- en el fondo delútero; 2) evaluación de la espalda y las extremidades del
damente en la mitad de los casos seleccionados de forma correcta. feto; 3) palpación dela parte presentada porel feto por encimadela sín-
fisis; 4) determinacióndela dirección y el grado de flexión de la cabeza.
Las pacientes que han completado las 36 sem de gestación son las
candidatas preferidas para la VCE por varias razones. En primer
lugar, si va a producirse una versión espontánea, lo más probable es en las mujeres que ya han tenido algún hijo. Los indicios existentes
que ocurra antes de terminar la semana36 de gestación. En segundo relajante uterino (un fármaco que inte-
lugar, el riesgo de reversión espontánea es menor después de una Trump las contracciones uterinas) durante los intentos de VCE,
versión externa al término del embarazo que en una fase anterior especialmente«en las mujeres nulíparas. Se recomienda administrar
de la gestación. Los criterios de selección comprenden un feto nor- inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh negativas.
mal con un registro cardiacofetal tranquilizador, líquido amniótico La decisión sobre la modalidad de parto dependerá dela expe-
adecuado, que la presentación no haya descendidoal canal de parto, riencia del profesional sanitario, especialmente después de los estu-
ausencia de anomalías mullerianas, desprendimiento de placenta o dios recientes que aclaran los riesgos a largo plazo del parto vaginal de
placenta previa. Los riesgos son la rotura prematura dela bolsa, el nalgas. La cesáreaserá ¡dadpreferida para la mayoríade los
desprendimiento de placenta, un accidente del cordón umbilical y A cadavez menor en el parto en podá-
la rotura uterina. Con frecuencia,la versión externa tiene más éxito lica. El parto vaginal programado de un embarazo único a término

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Capítulo 9: Parto patológico vigilancia fetal durante el parto 105

antenatales asociadas con distocia de hombros incluyen el aumento

excesivo de peso durante el embarazo,la diabetes materna y antece-
dentes de distocia de hombros. Aunque la macrosomíafetal aumenta
el riesgo de distocia de hombros,la inducción del parto o una cesárea
programada no son siempre apropiados para todas las mujeres que se
piensa que pueden ser portadoras de un feto con macrosomía.
El diagnóstico de la distocia de hombrospresenta un componente
subjetivo, especialmente en sus formas menosgraves. La cabezafetal
expulsada puede retraerse contra el periné de la madre (signo dela
tortuga)y, si es así, puede ayudar en el diagnóstico. Las intervencio-
nes que pueden emplearse para facilitar la expulsión son la maniobra
de McRoberts (la hiperflexión de las piernas de la madre sobre su
abdomen)yla aplicacion de presión suprapúbica para ayudar a des-
bloquear el hombro impactado (fig. 9.9). En contraposición a esto, la
presión del fondo del útero puede empeorar todavía más la impacta-
ción del hombroy también puedetraducirse en unarotura uterina,
Existe polémica en tornoa si es necesaria o no una episiotomía,
porquela distocia de hombros normalmente no es consecuencia de
una obstrucción provocada porlas partes blandas. La episiotomía
debe basarse en las circunstancias clínicas y está reservado princi-
palmente para los casos donde se requiere un acceso adicional para
realizar maniobras que permitan el nacimiento del feto. También
puede utilizarse la manipulación fetal directa con maniobras de
FIGURA9.8. Versión cefálica externa. En esta maniobra, la presenta- rotación o con la expulsión de la parte posterior del brazo. En los
ciónfetal de nalgas se convierte en una presentación de vértice.
casos graves, pueden llevarse a cabo intervenciones más agresi-
vas, como la maniobra de Zavanelli (en que la cabeza del feto se
flexiona y se reintroduce en la vagina pararestablecer el flujo san-
en queel feto viene de nalgas puede ser razonable si se siguen las
guíneo del cordón umbilical y el parto se realiza por cesárea) yla
directrices del protocolo específico del hospital tanto en relación con
fractura deliberada dela clavícula del feto. Sea cual sea la interven-
las condiciones exigidas como con el tratamiento del parto. Se han
ción utilizada, la lesión del plexo braquial está asociada con la dis-
propuestolos siguientescriterios para el parto vaginal de nalgas:
tocia de hombros; su incidencia oscila de 10 a 20%. No obstante,la
+ Partograma normal. mayoría de los casos remite sin discapacidad permanente. Menos
» Edadde gestación superior a 37 sem. de 10% de todos los casos de distocia de hombros se traducen en
» Presentación de nalgas pura o completa. Debido al riesgo de unalesión persistente del plexo braquial.
procidencia del cordón umbilical, no se recomienda el parto
vaginal de un feto en posición de nalgas incompleta.
» Ausencia de anomalías fetales en la ecografía. GS VIGILANCIA FETAL DURANTEEL PARTO
» Pelvis materna adecuada.
En 5 a 10% de los embarazos hay indicios que dejan entrever un
» Peso fetal aproximado entre 2500 y 4000g.
estado preocupante del feto durante el parto. La vigilancia fetal
» Demostración dela flexiónde la cabeza delfeto. Cerca de 5% de
durante el parto es la determinación indirecta de los indicadores
los fetos que vienen de nalgas a términotienen hiperextensión
del estado delfeto, comola frecuencia cardiacafetal, la gasometría
de la cabeza, que exige una cesárea para evitar el atrapamien-
arterial, la frecuencia del pulso, el volumen de líquido amniótico y
to de la cabeza.
las respuestas a la estimulación delfeto, duranteel parto. El objetivo
+ Volumen suficiente de líquido amniótico (definido como una
de la vigilancia fetal durante el parto es detectar las alteraciones de
bolsa vertical de 3 cm).
la oxigenación fetal que podrían traducirse en complicaciones
+ Disponibilidad de anestesia y apoyo neonatal.
graves. No obstante, ahora se reconoce que muchas afecciones
Si se prevé un parto en podálica, hay que informar a la mujer neurológicas que anteriormente se atribuían a la asfixia perinatal
de queel riesgo de mortalidad perinatal o neonatal o de morbilidad (definida como un proceso de marcadaalteración en el intercambio
neonatal grave a corto plazo puede ser más elevado que en un parto gaseoso que conducea la hipoxemia progresiva, hipercapnia yaci-
por cesárea, y debe obtenerse el consentimiento informado de la dosis metabólica significativa) en realidad son atribuibles a otras
paciente por escrito. causas que no están asociadas con el parto, como infecciones, tras-
tornos de coagulación y trastornos autoinmunitarios de la madre;
causas genéticas, o bajo peso al nacer. Los médicos deben com-
DISTOCIA DE HOMBROS prender quela vigilancia fetal durante el parto es una herramienta
En ocasiones, la distocia de hombros puede detenerla expulsión. Puede para detectar acontecimientos que se dan durante el parto y que
no preverse ni evitarse porque no hay métodos exactos para identi- podrían afectar a la oxigenación del feto y, en casosraros,llevar a
ficar que fetos experimentaran esta complicación. Las alteraciones discapacidad neurológica permanente.

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106 Sección !1: Obstetricia

FIGURA9.9. Técnicas empleadas paratratar la distocia de hombros. A) Maniobra de McRoberts. La hiperflexión y abducción de las caderas pro-
voca unarotación cefálica de la sínfisis del pubis y un aplanamiento dela lordosis lumbarqueliberan el hombro impactado. B) Presión suprapúbica
dirigida hacia abajo en el hombro anterior y lateralmente hacia el esternón del bebé.

Fisiopatología concepción o prenatales. Porlo tanto, la EHIpertenecea la categoría

más amplia de encefalopatías que puedenserel resultado de afeccio-
La unidad uteroplacentaria suministra oxígeno y nutrientes al nes comoel ictus prenatal, la infección prenatal, las anomalías gené-
feto mientras recibe dióxido de carbono y desechos, los produc- ticas y la malformación cerebral neonatal. Los criterios suficientes
tos del metabolismo fetal aeróbico normal. Aparece insuficiencia para indicar que unaencefalopatía está relacionada con un aconteci-
uteroplacentaria cuando la unidad uteroplacentaria se ve afectada. miento quetiene lugar durante el parto se presentan en el cuadro 9.1.
Las respuestasfetales iniciales comprenden hipoxia fetal (disminu-
ción de las concentraciones sanguíneas de oxígeno); desviación del Parálisis cerebral
flujo sanguíneo al cerebro, el corazón y las glándulas suprarrena-
La parálisis cerebral es una discapacidad crónica del sistema ner-
les del feto, y desaceleracionestransitorias, repetitivas y tardías de
vioso central (SNC) quese caracteriza por la aparición de un control
la FCE. Si la hipoxia persiste, al final el feto cambiará a glucólisis
aberrante del movimiento y la postura en los primeros años devida,
anaeróbica y desarrollará acidosis metabólica. Se acumula ácido
que no es consecuencia de una enfermedad neurológica progresiva.
láctico y se producen lesiones progresivas en los órganos vitales,
Sólo un tipo de parálisis cerebral, la tetraplejía espástica, está aso-
sobre todo en el cerebro y el miocardio fetales. Si no se interviene
ciada con la interrupción del riego sanguíneo fetal antes o durante
en el momento oportuno,el resultado puede ser una lesión grave y
el parto. Los trastornos que no están asociados con asfixia duran-
posiblemente permanente y, a veces, la muerte.
te el parto o perinatal comprenden la parálisis cerebral disquiné-
Encefalopatía neonatal tica o atáxica (que habitualmente tiene un origen genético) y la
La encefalopatía neonatal es un síndrome clínicamente definido epilepsia, el retraso mental o el trastorno por déficit de atención e
de función neurológica alterada en los primeros días de vida en hiperactividad.
el recién nacido a término, que se manifiesta por la dificultad
para iniciar y mantener la respiración, la disminución del tono y
Vigilancia de la frecuencia cardiaca
los reflejos, un nivel de conocimiento por debajo de lo normal y a
fetal durante el parto
veces convulsiones. La encefalopatía neonatal no siempre está aso-
ciada con deterioro neurológico neonatal permanente. La ence- La intención dela vigilancia de la FCF es determinar si un feto está
falopatía hipóxico-isquémica (EHI) es un tipo de encefalopatía bien oxigenado. En EUA,la mayoría de los recién nacidos (85%) se
neonatal cuya causa se considera que es la limitación del oxígeno evalúa mediante cardiotocografía, lo que la convierte en la técnica
y el flujo sanguíneo cuando se acerca el momento del nacimiento. obstétrica más habitual. Para determinarel bienestar del feto durante
Históricamente, se ha supuesto que la mayoría de los casos de el parto también se utiliza la auscultación intermitente de la FCF
encefalopatía neonatal eran una EHI, pero los estudios epidemio- después de una contracción. A partir de la década de 1980,la cardio-
lógicos han demostrado queesta suposición es incorrecta, tocografía se generalizó; sus índices de uso se han duplicado en los
Un 70% de los casos de encefalopatía neonatal están causados últimos 35 años.
por factores que estaban presentes antes de la aparición de las con- La cardiotocografía puede ser externa o interna. La mayoría de
tracciones. Se calcula que la incidencia de la encefalopatía neonatal los monitores externosutilizan un dispositivo Doppler que permite
provocada por hipoxia durante el parto es de aproximadamente 1.6 interpretar y contar las señales Doppler. El registro de la FCFse lleva
por cada 10000 casos,sin otras anomalías concomitantes previas a la a cabo mediante un electrodo fetal, que consiste en una espiral de

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Capítulo 9: Parto patológico vigilancia fetal durante el parto 107

[INDICES Criterios para determinar que un episodio hipóxico agudo durante

A. el parto es suficiente para provocar parálisis cerebral
L Criterios fundamentales (tienen que cumplirse los cuatro)
1. Acidosis metabólicafetal puesta de manifiesto en la gasometría del cordón umbilical (pH < 7 y déficit de base > 12 mmol/L)
2. Encefalopatía neonatal moderada o grave de aparición temprana en un recién nacido de > 34 sem de edad de gestación
3. Parálisis cerebral espástica o, con menorfrecuencia, discinética
4. Exclusión de otras causas identificables (traumatismo, coagulopatía, infección o anomalía genética)
II. Criterios inespecíficos de lesión por asfixia, pero indicativos de aparición duranteel parto (cerca del parto, dentro de las 48 h)
1. Episodio hipóxico centinela justo antes del parto o durante el parto
de . Patrón de monitorización cardiaca fetal consistentes con un evento agudo periparto o intraparto
3. Índice de Apgar de 0 a 4alos 5 y alos 10 min
4 . Aparición de enfermedad multiorgánica(lesión intestinal aguda, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,lesión cardiaca,
anomalías hematológicas) dentro de las 72 h posteriores al parto consistentes con encefalopatía hipóxico-isquémica
5. Estudio de imagen cerebralinicial con indicios de lesión cerebral aguda en la resonancia magnética cerebral o espectroscopia por
resonancia magnética consistentes con hipoxia-isquemia
6. No hay evidencia deotros factores contribuyentes proximales o distales
Adaptado de ACOGTask Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis
and Pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003, p.74.; Basado en MacLenna,A., A template for defining a
causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensusstatement. BMJ. 1999; 319:1054-1059, Box 2.

alambre que se coloca directamente en el cuero cabelludofetal u otra Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
presentación fetal. La variabilidad de la FCF hacereferencia a las fluctuaciones de la
Las FCF obtenidas mediante cardiotocografía se describen FCF de dos o másciclos, que visualmente se cuantifican como
teniendo en cuenta la frecuencia basal, la variabilidad, la presencia la amplitud desde el punto másalto hasta el punto másbajo enlati-
o node aceleraciones, las desaceleraciones periódicas o episódicas, dos por minuto. La FCFse clasifica según el intervalo de amplitud
ylas alteraciones de estas características conel tiempo (tabla 9.2), y (fig. 9.10; tabla 9.2). La variabilidad moderada es una señal tranqui-
se clasifican mediante un sistemade interpretación dela frecuencia lizadora que refleja una oxigenación fetal adecuada y una función
cardiaca fetal que consta detres niveles (cuadro 9.2). cerebral normal. En presencia de una variabilidad normal de la
El objetivo de la vigilancia de la FCF es detectar las señales de FCEindependientemente de los demás patrones de FCEpresentes,
peligro fetal a tiempo para intervenir antes de que aparezca una el feto no experimenta hipoxia cerebral.
lesión irreversible. Pese al uso generalizado de la cardiotocografía Una menorvariabilidad está asociada con hipoxia fetal, acide-
continuatanto en las pacientes de alto riesgo como debajo riesgo, mia, fármacos que pueden deprimir el SNCdelfeto (p. ej., analgési-
no se ha registrado un descenso consecuente de la frecuencia de cos opiáceos administrados a la madre), taquicardia fetal, anomalías
parálisis cerebral en las dos últimas décadas. Los fetos que sufren cardiacas y del SNC del feto, contracciones uterinas prolongadas
asfixia grave durante el parto tendrán un patrón de frecuencia (hipertonía uterina), prematuridad y sueñofetal.
cardiaca anómalo. No obstante, la mayoría de las pacientes con
patrones de FCFintranquilizadores tienen hijos sanos. Además,el Alteracionesperiódicas dela frecuencia cardiaca fetal
índice de falsos positivos de la cardiotocografía para pronosticar
La FCFpuedevariar con las contracciones uterinas, enlentecién-
desenlaces adversoses alto. En la tabla 9.3 se presentan las directri-
dose o acelerándose en patrones periódicos. Estas alteraciones
ces parala vigilancia de la ECF durante el parto.
periódicas de la FCFse clasifican como aceleraciones o desacele-
raciones, en función de si representan un aumento o una disminu-
Patrones de frecuencia cardiaca fetal
ción de la FCF y de su magnitud (en latidos por minuto).
La FCF basal normal es de 110 a 160 lpm. Una FCEinferior a
110 lpm se considera bradicardia. Normalmente, una bradicardia
Aceleraciones
fetal de entre 100 y 110 lpm puedetolerarse durante largos periodos
cuando va acompañada de unavariabilidad normal de la FCE Una Las aceleraciones de la ECF son aumentos visualmente evidentes
FCFdeentre 80 y 100 Ipmes preocupante. Una FCEque persiste por (menos de 30 s entre la aparición y el punto más alto) de la FCF
debajo de 80 Ipm es una señal que no presagia nada bueno y puede respecto al últimocálculo dela frecuencia basal (ver tabla 9.2). Por
predecir muerte fetal. lo general, las aceleraciones están asociadas con un estado tran-
UnaFCFsuperior a 160 Ipm se considera taquicardia. La causa quilizador del feto y a la ausencia de hipoxia y acidemia. Laesti-
más frecuente de taquicardia fetal es la corioamnionitis, pero tam- mulación del cuero cabelludo fetal mediante tacto vaginal suele
bién puede ser consecuencia de fiebre materna,tirotoxicosis, medi- provocar una aceleración de la frecuencia cardiaca en el feto sano
cación yarritmias cardiacas fetales. Una taquicardia fetal de entre con un pH arterial fetal superior a 7.20 si el parto fuera a tener
160 y 200 lpm sin ninguna otra anomalía de la FCF suele tolerarse lugar en el momentode la determinación. Por este motivo, a veces
bien, cuando se acompaña devariabilidad normal en la FCR. se utiliza la estimulación del cuero cabelludo fetal para evaluar el

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Capítulo 9: Parto patológico vigilancia fetal durante el parto 109

190
180
ODIO EJo Sistema de interpretación de
170
la frecuencia cardiaca fetal
160
de tres niveles 150
CATEGORÍA I 140
Lostrazadosdela frecuencia cardiaca fetal (FCE) de categoría 1 130
son los siguientes: 120
+ Frecuencia basal: 110-160 lpm 110
+ Variabilidad de la FCF basal: moderada 100
+» Desaceleraciones tardías o variables: ausentes 90
Ausente Mínima Moderada Pronunciada
+ Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes Ipm no <5 Ipm 6<lpm>25 lpm Ipm>25
+ Aceleraciones: presentes o ausentes detectables

FIGURA9.10.Variabilidad de la frecuencia cardiacafetal, lpm,látidos

CATEGORÍA II por minuto.
Lostrazados de la FCFdecategoría II son todoslos trazados de
la FCFno incluidosenla categoría 1 o III. Los de categoría II
pueden representar un porcentaje considerable de los trazados
bienestar fetal. La estimulación mediante vibración externa, que
quese observan enla atención clínica. Los ejemplos de trazados
también se denomina estimulación vibroacústica, provoca la
de la FCFdecategoría II son cualquiera de los siguientes: misma respuesta y también se utiliza a estos efectos (ver “Pruebas
Frecuencia basal complementarias” a continuación).
+ Bradicardia no acompañadade variabilidad ausente de la
frecuencia basal Desaceleraciones
+ Taquicardia Las desaceleraciones de la FCF son disminuciones visualmente evi-
dentes de la FCErespectoa la frecuencia basal. Pueden ser graduales
Variabilidad de la FCF basal (30 s o másentrela aparición y el punto más bajo) o bruscas (menos
» Variabilidad basal mínima de 30 s entre la aparición y el punto másbajo). Las desaceleraciones
» Variabilidad basal ausente no acompañada de desaceleraciones tempranasestán asociadas con las contracciones uterinas: el punto
recurrentes másbajo de la desaceleración se da simultáneamente al punto más
+» Variabilidad basal pronunciada alto de la contracción uterina y, por lo tanto, es un “reflejo” de la
contracción (fig. 9.11). Las desaceleraciones tempranas sonel resul-
Aceleraciones
tado dela presióndela vía del parto, el tacto vaginal o la aplicación
+» Ausencia de aceleraciones inducidastras la estimulación fetal
de fórceps sobre la cabeza delfeto, que provoca una respuestarefleja
Desaceleraciones periódicas o episódicas a través del nervio vago conla liberación de acetilcolina en el nódulo
+ Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de sinoauricular fetal. Esta respuesta puede bloquearse con vagolíticos,
variabilidad basal mínima o moderada comola atropina. Las desaceleraciones tempranas de la FCFse con-
+» Desaceleración prolongada > 2 min pero < 10 min sideran fisiológicas y no son motivo de preocupación.
+» Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal Las desaceleraciones tardías de la FCF son disminuciones
moderada visualmente evidentes de la FCFrespectoa la frecuencia basal, que
+» Desaceleraciones variables con otras características, comoel están asociadas con las contracciones uterinas. La aparición, su
regreso dela frecuencia basal, “aceleraciones secundarias” u punto másbajo y la recuperacióndela desaceleración tienen lugar,
“hombros” respectivamente, después del inicio, el punto másalto y el final de
la contracción.
CATEGORÍA III Las desaceleraciones tardías se consideran preocupantes, sobre
Lostrazadosde la FCFde categoría III comprenden uno u otro todo cuandoson repetitivas y están asociadas con una menor varia-
de lossiguientes: bilidad. Las desaceleraciones tardías repetitivas pueden definirse
+» Variabilidad ausente de la FCFbasal y cualquiera de los como aquellas que se presentan en 50% o más de las contracciones
siguientes: durante un periodo de 20 min. Las desaceleracionestardíasestán rela-
» Desaceleraciones tardías recurrentes cionadas con insuficiencia uteroplacentaria, como consecuencia de
» Desaceleraciones variables recurrentes una disminución del aporte sanguíneo uterino o de un deterioro
» Bradicardia de la función placentaria, y, por lo tanto, están asociadas con una
+ Patrón sinusoide reducción del intercambio de oxígeno y dióxido de carbonoa través de
las vellosidades placentarias y a hipoxia y acidemiafetales progresivas.
De Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T. The
2008 National Institute of Child Health and Human Development
Las desaceleraciones variables de la FCF son disminuciones
Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, bruscas visualmente evidentes de la FCFpor debajo dela frecuen-
Interpretation and Research Guidelines. Obstetrics £ Gynecology. 112(3): cia basal. Estas desaceleraciones variables pueden empezar antes,
661-666, septiembre de 2008. durante o después del inicio de una contracción uterina, de ahíel

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110 Sección Il: Obstetri cia

TABLA9.3 DIRECTRICES PARA LA VIGILANCIA FETAL DURANTE EL PARTO

Auscultación Cardiotocografía continua

Bajo riesgo Alto riesgo Bajo riesgo Alto riesgo

Faseactiva Determinaryregistrar la FCF Determinaryregistrar la FCF cada Evaluar el trazado como Evaluar el trazado como
del periodo de cada 30 min después de una 15 min preferentemente después de mínimocada 30 min mínimo cada 15 min
dilatación contracción una contracción

Periodo de Determinaryregistrar la FCF Determinaryregistrar la FCF como Evaluar el trazado como Evaluarel trazado como
expulsión cada 15 min mínimo cada 5 min mínimo cada 15 min mínimocada 5 min

FCE frecuencia cardiacafetal.

Desaceleración
A temprana
Taquicardia 240 J 240,
fetal —- y + 210 210| pe! 2101
180 180 24 160
FOF-——— rrLl 150| y 1soi+ 1
normal e 4 | 120 a
Bradicardia | gn 3 j
fetal A pas
30
100
75
50 |
|
| Ex
Desaceleración Desaceleración
B variable C tardía
4 240 240
210 J 210
180 | 180
l 150 | 150
ad
20 90
60 | 60
UL 30! 30 a
í T 100 y 100
| 75 75
50 50 5
25 25 6
== y 5 o
FIGURA 9.11. Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal: A) Desaceleración temprana. Obsérvese que el punto más bajo de la desaceleración
coincide con el punto másalto de la contracción uterina; son un reflejo el uno del otro. B) Desaceleración variable. Estas desaceleraciones pueden
aparecer antes, durante o despuésdel inicio de una contracciónuterina. C) Desaceleración tardía. La aparición, el punto más bajo yla recuperación
de la desaceleración tienen lugar, respectivamente, después del inicio, el punto másalto yel final de la contracción.

término “variables”. Las desaceleraciones variables también están Pruebas complementarias

mediadas por el nervio vago, con la liberación repentina y fre-
Puesto que el índice de falsos positivos de la cardiotocografía es
cuentemente irregular de acetilcolina en el nódulo sinoauricular
elevado, se ha intentado encontrar pruebas complementarias que
del feto, lo que tiene como resultado la característica pendiente
ayuden a confirmar un trazado preocupante de la FCE.
brusca de desaceleración. Suelen estar asociadas con compre-
sión del cordón umbilical, que puedeser el resultado del enrosca- Estimulación fetal
miento del cordón alrededor de partes del feto, anomalías fetales Enel caso de un trazado cardiotocográfico con una variabilidad
o incluso nudos en el cordón umbilical. Con frecuencia, también menor o ausente sin aceleraciones espontáneas, hay que hacer un
están relacionadas con oligohidramnios, en que el espacio pro- esfuerzo para provocar una aceleración. Existen cuatro técnicas
tegido que crea el líquido amniótico para el cordón umbilical para estimular el feto: 1) toma de muestra sanguínea del cuero
desaparece. Las desaceleraciones variables constituyen el patrón cabelludo, 2) estimulación del cuero cabelludo fetal mediante pin-
periódico de FCF más habitual. Con frecuencia, pueden rectifi- zas de Allis, 3) estimulación del cuero cabelludo con el dedo y4)
carse variando la posición de la madre paraaliviar la presión sobre estimulación vibroacústica. Cada una de estas técnicas implica
el cordón umbilical. Se ha demostrado que la infusión de líquido en acceder al cuero cabelludo a través del cuello del útero dilatado. En
la cavidad amniótica (amnioinfusión) para aliviar la compresión la estimulación vibroacústica el cuero cabelludo se activa cuando
del cordón umbilical en los casos de oligohidramnios o cuando la se coloca un dispositivo en el abdomen materno, sobre el área de
paciente ha roto las membranas es eficaz para reducir el índice de la cabeza fetal. En la estimulación con el dedo el médico utiliza el
desaceleracionesy partos porcesárea. dedo para acariciar suavemente el cuero cabelludo.

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Capítulo 9: Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto 111

Cada una de estas pruebas es un métodofiable para excluir la Cono presionado contra
acidosis si se observan aceleraciones tras la estimulación. Puesto el cuero cabelludo
quela estimulación vibroacústica y la estimulación con el dedo son
menos traumáticas que los otros dos métodos, son las técnicas pre- Lanceta
feridas. Cuando se produce una aceleración tras la estimulación es
improbable que aparezca acidosis y el parto puede continuar.

Determinación del pH el lactato de la sangre fetal

Cuandopersiste un trazado preocupante de la FCFsin aceleraciones
espontáneas o estimuladas, puede plantearse la posibilidad de tomar
una muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar el pH
o el lactato (fig. 9.12). No obstante, la medición del pH del cuero
cabelludo ha disminuido y puede que la prueba no esté disponible
N
en algunos hospitales especializados. Además, el valor diagnóstico
de un pHbajo del cuero cabelludo para identificar a un recién nacido Lugar de la ==
con EHIes detansólo 3%.
FIGURA9.12. Toma de muestra del cuero cabelludo.
Pulsioximetría
Se ha propuesto el uso de la pulsioximetría como técnica para redu-
cir el índice de resultados positivos falsos de la FCF preocupante. No MECONIO
obstante,las investigaciones han puesto de manifiesto queniel índice
El meconio es una sustancia alquitranosa y espesa que está presente
global de cesáreas ni el índice de pH dela arteria umbilical inferior a
en el aparato digestivo delfeto. Está compuesto de líquido amniótico,
7 disminuyeron cuandose utilizó la pulsioximetría combinada conla
lanugo(el fino vello que cubreel feto), bilis, piel y células intestina-
cardiotocografía en casos de estado preocupante del feto. Debido al
les fetales. Las primeras heces del recién nacido están compuestas de
beneficio dudoso de la pulsioximetría y a la preocupación por una Oxi-
meconio. No obstante, el feto puede expulsar el meconio enel útero,
genaciónfetal falsamente tranquilizadora, en este momento no puede
lo que es unaseñaldeestrés fetal. La expulsión del meconio se detecta
respaldarse el uso de la pulsioximetríafetal en la práctica clínica.
durante el parto cuandoel líquido amniótico está manchado de color
verde oscuro o negro. Aproximadamente en 10 a 20% de los par-
Diagnóstico y tratamiento de un patrón tos hay líquido amniótico manchado de meconio y la mayoría de los
de FCF preocupante persistente recién nacidos manchados de meconio no desarrolla problemas.
Un patrón de FCF tranquilizador (categoría I) puede compren- El síndrome de aspiración de meconio, una afección provo-
der una frecuencia basal normal, una variabilidad moderada de la
cada por la inhalación porel feto de líquido amniótico manchado
FCE,la presencia de aceleraciones y la ausencia de desaceleracio- de meconio, se da en 6% de los partos con presencia de meconio.
nes. Los patrones que se cree que pronostican asfixia fetal actual o Los casos graves de este síndrome pueden provocar neumonitis,
inminente (categoría 111) comprendenlas desaceleraciones tardías neumotórax e hipertensión arterial pulmonar.
recurrentes, las desaceleraciones variables graves recurrentes o la En presencia de meconio espeso en el parto hay que pensar en
bradicardia sostenida con variabilidad ausente de la FCFEl patrón posibles intervenciones para evitar o reducir el síndromede aspira-
preocupante (categoría 11) es el que queda entre estos dos extremos. ción de meconio. Puesto que la expulsión de meconio puede preceder
al parto, la amnioinfusión no debe utilizarse como medida preventi-
En presencia de un patrón de FCF indeterminado (categoría II)
o notranquilizador(categoría 111), hay que determinar la etiología, va para el síndrome de aspiración de meconio. Realizar la succión de
si es posible, y hay que intentar rectificar el patrón abordando el la vía aérea superior en el periné de la paciente no previene o modi-
problema principal. Si el patrón persiste, las medidas iniciales son fica el curso del síndrome de aspiración de meconio. En presen-
colocar a la paciente en una posición lateral izquierda, adminis- cia de líquido amniótico manchado de meconioya no se recomienda
trar oxígeno, corregir la hipotensiónarterial de la madre y suspen- la succión o intubación rutinaria; sin embargo, un equipo dereani-
der la administración de oxitocina, si es pertinente. En los casos mación neonatal capacitado debe estar disponible en caso de que sea
en queel patrón no responda a la modificación de la posición o necesariala intubación endotraqueal.
la oxigenación, se pueden emplearrelajantes uterinos para anular
las contracciones y evitar la compresión del cordón umbilical. La SEGUIMIENTO CLÍNICO
hiperestimulación uterina puede identificarse mediante la determi-
nación de la frecuencia y la duración de las contraccionesuterinas La frecuencia cardiaca fetal tiene una categoría 1 y su paciente tiene
y puede tratarse con betabloqueadores. También puede utilizarse el antecedente de un parto vaginal previo con un recién nacido de
la amnioinfusión para evitar la compresión del cordón umbilical. 4 kg. Usted decide romper las membranas de forma artificial y,
Lo apropiado es esperar un parto vaginalsi se ha determinado que si las contracciones no se volvieran adecuadas, planea acelerar el
el parto es inminente. Si no es así, y existen indicios de hipoxia y parto con oxitocina. Antes de realizar esta acción, evalúa el peso
acidosis fetales progresivas,está justificada una cesárea. fetal estimado y la posición del vértice fetal en la pelvis.

thePoint' http://thepointlww.com/espanol-Beckmann8e

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capPituLo 10)
Atención inmediata del recién nacido
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association ofProfessors of
Gynecology and Obstetrics (APGO):

¡NENESA ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

Los estudiantes deben ser capaces de explicar las técnicas de atención y valoración del recién nacido,
además de reconocerlas situaciones agudas que pueden requerir de una intervención inmediata
o deresucitación. Los estudiantes deben comprenderlos riesgos y beneficios de la circuncisión.

CASO CLÍNICO 1. Recién nacido a término.

Usted está atendiendo el nacimiento del muy esperado bebé de una 2. Respiración y llanto espontáneos.
joven pareja. El padre y los cuatro abuelos se encuentran enla sala de 3. Buen tono muscular.
partos, aguardando el momento en que el bebé hombre será entre-
gado a su madre. El parto se ha desarrollado sin eventualidades, Escala de Ballard
excepto por una tinción leve de meconio enel líquido amniótico que
Para intentar pronosticar qué recién nacidos necesitarán una rea-
apareció en los últimos minutos del segundo periodo, cuando el des- nimación más intensa, hay que calcular la edad de gestación con
censo del nacimiento parecía sobrepasar los esfuerzos para pujar de
la mayor exactitud posible antes del parto. Esto permite que un
una madre exhausta. En ese momento se presentaron desaceleracio- equipo neonatal apropiado esté presente y preparado para la rea-
nes variables profundas. La pelvimetría clínica prenatal determinó nimación. También es posible evaluar al recién nacido después del
quela pelvis era normaly ginecoide. El peso estimado fetal fue de parto utilizando la escala de Ballard, que determina la madurez
3 kg y el vértice se encontraba en occipucio anterior, justo a la neuromusculary física que, al ser cuantificada, permite estimarla
altura del periné. Por supuesto, el cuello del útero estaba totalmente edad de gestación (fig. 10.1).
borrado y dilatado. Les comenta a los padres que sería prudente un
parto vaginal asistido con ventosa,y ellos dan el consentimiento para
llevar a cabo el procedimiento obstétrico operatorio. Índice de Apgar
El índice de Apgarse utiliza de manerageneralizada como método
objetivo para determinarel estado del recién nacido (tabla 10.1). Se
ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO valoran cinco variables con una puntuación de 0, 1 o 2, y la pun-
SANO tuación total máxima es de 10 puntos. Las puntuaciones se asig-
nan al primer minuto y a los 5 min, y a partir de entonces cada
Evaluación en la sala de partos 5 min hasta los 20 min si el índice de Apgar a los 5 mines infe-
De acuerdo con la American Heart Association y la American rior a 7. Aunque estas evaluaciones posteriores no forman parte
Academy of Pediatrics, como mínimo una persona calificada en del índice de Apgar original, muchosclínicos las encuentran útiles
evaluación y reanimación neonatal debe estar disponible en todos para determinar cómo respondeel recién nacido a la reanimación.
los partos para atender al recién nacido. Así, todos los médicos que Enel recién nacido a término y prematuro tardío, una puntua-
asisten al parto debenestar familiarizados con la evaluacióninicial, ción de Apgar a los 5 min de 7 a 10 se considera tranquilizadora;
la reanimacióny la atención del recién nacido, y si no son capaces la puntuación de 4 a 6 a los 5 min indica un recién nacido leve o
derealizar todas las maniobras de reanimación deben tomarse las moderadamente deprimido, y una puntuación a los 5 min menor
medidas para tener a alguien que sea capaz derealizarlas y que se a 4 sugiere un recién nacido gravemente deprimido. El índice de
encuentre inmediatamente disponible en el parto. Apgar no debeutilizarse para definir la asfixia perinatal, porque
Elrecién nacido prematuro tiene unas necesidades especiales; noestá diseñado para hacerlo y, de hecho, no proporcionaeste tipo
estas complicaciones se exponen en el capítulo sobre parto prema- de información. El término asfixia no debe usarse libremente en
turo (ver cap. 15). relación con las puntuaciones de Apgar. Este término se aborda en
Inmediatamente después del parto, lo primero que hay que el apartado “Gasometría del cordón umbilical”.
hacer es evaluar al recién nacido para decidir si es necesaria o no la Aunque un índice de Apgar bajo al primer minuto identifica a
reanimación. Tres características definen a un recién nacido que no un recién nacido que necesita atención especial, no predice ningún
necesita reanimación adicional: resultado individual del producto. La puntuación de Apgar a los 5

112
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Capítulo 10: Atención inmediata del recién nacido. 113

Madurez neuromuscular

1 0 | 1 2 3 4 5

Postura E 0 A lada aes=I6n

cl Jos
(muñeca) > 90%
af]
90% 60%
00
450
aa
30 0-

Retracción Ú | A ++ 0) y
delee
b 180" || 140%-180% 1109-1940 908-110 <90*
Ángulo dE a) os a) o) ob 2)
poplíteo 1809 1609 140> 120* 100* 90* <90*
Valoración de
Signo de la madurez
la bufanda Y > Ey Pi A A
Puntuación| Semanas
Talón = = 5 = EN
aoreja OS oS ás os oS od 710 20
- 5 22

Madurezfísica 0 24
6 0) 26
Descamación A
, Friable Roja Rosalisa, o exantema ES a Áspera, 10 28
Piel pegajosa, gelatinosa, venas superficial agrietadas y reseca agrietada,
transparente translúcida visibles aa venasraras no hay vasos arrugada 15 30
20 32
Zonas En su mayoría 25 34
Lanugo No hay Ralo Abundante [Poco espeso calvas calvo
30 36

A 4
Sólo : Pliegues 35 38
Superficie Talón: dedo <50 mm, Marcas pliegue Pliegues odo 20 40
40-50 mm: -1 no hay rojas apenas en los 2/3 2
plantar <40 mm: -2 liegues visibles aeYer5O anteriores superficie dela 45 42
E ple9 anterior planta delpie

Areola Areola Areola 50 ee

Mama Imperceptible Apenas |Areola plana, punteada, elevada, completa, B Exploración para
percóR erceptible sin relieve relieve relieve relieve
peresp estimar la edad
1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm
en semanas
A Párpados
eat abierios . Pabellón
audio oa
eo Callado
Ojo/oreja usionados pabellón igeramente 4. y Irme,
lola an apretar (1) auditivo plano,| Curvado, nn cunado: retracción O
apretados (-2) Se mantiene blando, pero instantánea O18Ía rígida
e doblado retracción lenta 'etracción fácil
Escroto vacío, Testículos en! Testículos E Testículos
Genitales O pliegues el conducto en descenso, o colgantes,
masculinos Mood apenas superior, pocos le Ms pliegues
visibles [pliegues raros| pliegues Ple9 profundos
e Clítoris Clítoris Labios Labios Labios
Genitales oris rominente, prominente, MENOS Y mayores mayores
prominente,
femeninos labios labios menores labios menores MeYOteS
igual de
grandes,
menores
cubren
el clítoris y
planos 4
pequeños agrandados prominentes pequeños labios menores

A Mediciones

FIGURA10.1. Escala de Ballard. A) La escala de Ballard se basa en puntos que se han asignado a observaciones sobre la madurez neuromuscular
y la madurez física. B) Los puntos se suman y generan una puntuación que se emplea para calcular la edad aproximada en semanas. (Guidelines
for Perinatal Care. 6th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007:216-217. Fuente original: Ballard JL,
Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard Score expanded to include extremely premature infants. J Pediatr.
1991,119[3]:417-423.)

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114 sección Il: Obstetricia

porfrío. Estos recién nacidos necesitan mantas y toallas calientes

IUNIMBOAY ÍNDICE DE APGAR
y un celentador para mantenerse calientes. La temperatura del
Variable 0 il 2 recién nacido debevigilarse estrechamente porque se ha descrito
el sobrecalentamiento cuando se utiliza la envoltura plástica en
Color Azul o Morado Completamente combinación con un colchón exotérmico. El objetivo debe ser una
pálido rosa
temperatura axilar de aproximadamente 36.5 *C (97.7 *F).
Frecuencia Ausente < 100 lpm > 100 lpm
cardiaca
Cuidados del cordón umbilical
En segundolugar, después de pinzar y cortar el cordón umbilical,
Respuestarefleja No hay Mueca Llanto o este se deja expuestoal aire para facilitar su secado y separación. Es
ala estimulación respuesta retirada activa frecuente la aplicacion local de antimicrobianos(p.ej. triple tinción,
yodóforo en pomada, hexaclorofeno en polvo), aunque notiene nin-
Tono muscular Flojo Cierta flexión Movimiento
activo
gunaventaja sobre el cuidado del cordón umbilical seco para reducir
la incidencia de onfalitis en países desarrollados. Sin embargo, estos
Respiraciones Ausentes Llanto débil; Buenas,llanto agentes pueden reducir la morbilidad y mortalidad en entornos de
hiperventilación bajos recursos. El cordón umbilical pierde el tono blanco azulado en
las 24 h siguientes al parto. Al cabo de unosdías, el muñón ennegre-
lpm,latidos por minuto. cido y seco se esfacela y deja una herida con tejido de granulación.
Si se ha realizado unasolicitud para la conservación de sangre del
cordón umbilical en un banco de sangre, hay que tomar una muestra
min puedeutilizarse para determinarla eficacia de cualquier intento
y almacenarla en ese momento. Es importante considerar que el pin-
de reanimación que se haya realizado o para identificar a un recién
zamiento tardío del cordón reducirá significativamente el volumen y
nacido que necesita más evaluación y tratamiento. No debeutilizarse
el recuento total de células nucleadas en la sangre de cordón.
para pronosticarel resultado neurológico en recién nacidos a término.
Signos vitales
Otro componente fundamental de la atención habitual es la eva-
Atención habitual luación de las constantes vitales. La temperatura, la frecuencia
Todos los recién nacidos necesitan una atención habitual básica, cardiaca y respiratoria, el color central y periférico, el nivel de
independientemente de la necesidad o no de reanimación. Para los vigilia, el tono y la actividad del recién nacido deben contro-
bebés que no necesitan reanimaciónal nacer, la atención habitual se larse en el momento del nacimiento y cada 30 min a partir de
proporciona inmediatamente después del parto. En el caso de que entonces hasta que estas determinaciones permanezcan estables
el recién nacido requiera reanimación, es importante que el equipo durante como mínimo2 h.
de reanimación recuerde que deberealizar estas tareas más adelante.
El pinzamiento tardío del cordón umbilical después de 30 s gene- Prácticas para promoverla lactancia
ralmente se recomiendaen recién nacidos de término y prematuros, Las prácticas del cuidado materno pueden influir en el éxito de la
aunque el pinzamiento inmediato del cordón puedejustificarse en lactancia. El obstetra se encuentra en una posición única para efec-
ciertas condiciones maternas(p.ej., hemorragia, inestabilidad hemo- tuar cambios en la atención puerperal que fomenten un cambio
dinámica, placentación anormal) y fetales (p.ej. alteración de la cir- positivo medianteel estímulo durante el embarazo y especialmente
culación placentaria, necesidad de reanimación inmediata). No hay en el puerperio. Muchoshospitales tambiénfacilitan el éxito en la
pruebas suficientes para recomendar el pinzamiento del cordón en lactancia incorporando los “10 pasos para una lactancia exitosa”
los recién nacidos que necesiten reanimación al nacimiento. En los de la Organización Mundial de la Salud, un conjunto de prácti-
recién nacidos que no requieren reanimación,el pinzamiento tardío cas basadas en la evidencia para la atención sanitaria que apoyan
del cordónse asocia con menos hemorragia ventricular, aumento de la fisiología de la lactancia, incluyendo el contacto temprano piel
la presión y el volumen sanguíneo, menosnecesidad de transfusión con piel, la cohabitación y la alimentación a libre demanda(ver
después del nacimiento y menos enterocolitis necrotizante. La única cuadro 10.1). Los estudios aleatorios controlados han demostrado
consecuencia adversa encontrada fue unnivel ligeramente mayor de queel contacto piel con piel enla primera hora de vida aumentala
bilirrubina en recién nacidos a término, asociado con una mayor duración dela lactancia por másde 42 días.
necesidad defototerapia.
Atención transitoria
Calentamiento Tras la evaluación inicial y la atención habitual del recién nacido
En primerlugar, se seca a conciencia al recién nacido para mante- sano, es necesaria una observación estrecha continua durante el
ner una temperatura corporal apropiada. Pueden utilizarse mantas periodo posteriordeestabilización-transición (las 6 a 12 h siguientes
calientes, el contacto piel con piel entre la madre y el hijo, o un al nacimiento) para detectar cualquier problema que pueda surgir.
calentador. Lossiguientes hallazgos deben ser motivo de preocupación y tener
Enlosrecién nacidos a término sanosy activos, el contacto piel como resultado una observación más cercana: inestabilidad de la
con piel potencia el vínculo maternofilial y estimula el inicio dela temperatura; alteración dela actividad, incluido el rechazo dela ali-
lactancia materna en la primera hora de vida. mentación; coloración cutánea poco común; actividad cardiaca O
Los recién nacidos prematuros tienen más dificultades para respiratoria anómala; distensión abdominal; vómito bilioso; letargo
mantener la temperatura corporal y son más propensosal estrés o somnolencia excesivos; heces tardías o anómalas, y micción tardía.

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Capítulo 10: Atención inmediata del recién nacido 115

CUADRO10.1 10 prácticas hospitalarias para promover y apoyar la lactancia

Tener una política escrita de lactancia que se comunique constantementea todo el personal sanitario
= $9 5 SA o

Entrenar a todoel personal sanitario sobre las habilidades necesarias para implementarla política
Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia
Ayudar a las mujeres a iniciar la lactancia en la primera hora de vida
Mostrarle a las mujeres cómo amamantar y cómo mantenerla lactancia, incluso si son separadas de su recién nacido
Nodarle agua o bebidas al recién nacido aparte de la leche maternal, a menos que haya una indicación médica
Practique la cohabitación y permita que las madres y los recién nacidos estén juntoslas 24 h del día
Promuevala lactancia a libre demanda
Noofrezca chupones o pezonesartificiales a los recién nacidos lactantes*
. Fomenteel establecimiento de grupos de apoyoa la lactancia y refiera a las pacientes después del egreso hospitalario
.

Datos obtenidos de Baby- Friendly USA. (2012). The Ten Steps to Successful Breastfeeding. Obtenido de https://www.babyfriendlyusa.org/about-us/baby-
friendlyhospital-initiative/the-ten-steps.
* La American AcademyofPediatrics apoya los 10 pasos para unalactancia exitosa de la UNICEF-OMS,pero no prohíbe categóricamente los chupones por su
papel en la reducción del riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y su beneficio analgésico durante procedimientos dolorosos cuandola lactancia no
puedeser analgésica.

La profilaxis antimicrobiana oftálmica se recomienda poco bilirrubina (DNIB) es una constelación de secuelas neurológicas
después del nacimiento en todos los neonatos, aunque puede pos- que ocurren después de grados leves de hiperbilirrubinemia neo-
ponerse hasta después dela lactancia inicial en la sala de partos. natal que se ven conel kernícterus, que se asocia con una bilirru-
Todos los recién nacidos también deben recibir una dosis de vita- bina sérica total superior a 30 mg/dL enrecién nacidos de término
mina Kl natural por vía parenteral (fitonadiona, 0.5 a 1 mg) des- y prematurostardíos.
pués del parto para evitar la enfermedad hemorrágica del recién Si es posible, debe determinarse la causa de la hiperbilirrubi-
nacido por carencia de vitamina K. Este método de administra- nemia. La lactancia materna tiene un efecto considerable sobrela
ción es eficaz, y en Estados Unidos no existe ninguna prepara- hiperbilirrubinemia no conjugada(ictericia por lactancia materna
ción comercial de vitamina K oral aprobada para su uso en este e ingesta inadecuada). La ictericia que persiste durante 2 sem exige
momento. Esta medida también puede retrasarse hasta 1 h para un estudio posterior, incluida la cuantificación de la bilirrubina
permitir la lactancia materna durante la primera hora de vida. sérica directa y total. La elevación de la bilirrubina sérica directa
Hayque observar estrechamente el patrón de micción y defe- siempre exige un estudio posterior y una posible intervención, que
cación del recién nacido en las 24 h siguientes al nacimiento. Si no comprende fototerapia o exanguinotransfusión.
ha miccionado durante el primer día de vida, conviene preocuparse
por una posible obstrucción o defecto congénito de las vías urina-
rias. De los recién nacidos 90% defeca dentro de las primeras 24 h. O ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO
Si esto no sucede, hay que pensar en la posibilidad de una anoma-
ENFERMO
lía congénita como el ano imperforado. Durante los primeros 2
o 3 días de vida las heces son de color marrón verdoso y tienen Aunque la mayoría de los partos no presentan complicaciones y sólo
unaconsistencia alquitranosa. Con la ingestión de leche, las heces requiere atención neonatal básica, la reanimación puede ser nece-
adquieren un color amarillo y una consistencia semisólida. saria en hasta 10% de todoslos partos; de estos, 1% exige intentos de
reanimación importantes. La necesidad de estos intentos aumenta en
Ictericia caso de parto prematuro, recién nacidos con bajo peso, parto prolon-
gado y medidas intranquilizadoras del bienestar fetal. No todos los
La ictericia, que se da en la mayoría de los recién nacidos, suele partostienen lugar en un entorno en el que se dispone de cuidados in-
ser benigna, pero debido a la posible toxicidad de la bilirrubina tensivos pediátricos inmediatos. En ausencia de este tipo de personal
hay que evaluar a todos los recién nacidos antes de darles el alta e instalaciones, hay queintentar trasladar a la madre antes del parto
hospitalaria para identificar a aquellos que tienen un alto riesgo a un centro con mayor capacidad para proporcionar atención apro-
de hiperbilirrubinemia. Pueden emplearse dos métodos de eva- piada. Otra opciónsería transportar a un equipo neonatal desde un
luación: 1) medición de la bilirrubina sérica total o las cifras de centro de atención especializada al centro de atención primaria.
bilirrubina transcutánea antes del egreso, graficándolos en un
nomogramarelacionado conlas horas para determinarel riesgo de Reanimación neonatal
hiperbilirrubinemia subsecuente y 2) la valoración de los factores
de riesgo clínico para pronosticarla hiperbilirrubinemia grave. Los El recién nacido sano respira a los pocos segundos de nacer y nor-
recién nacidos prematuros tardíos (de 35 a 37 sem de gestación) malmente tiene unas respiraciones uniformes consolidadas al cabo
tienen un mayor riesgo de padecer hiperbilirrubinemia que los de 1 min. Si el recién nacido tiene disnea, hay que iniciar ventila-
recién nacidos a término. La disfunción neurológica inducida por ción, compresión torácica y la administración de epinefrina, como se

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116 Sección II: Obstetricia

Asesoría prenatal
Creación del equipo y revisión
delas instalaciones

El neonato permanece con su madre

para la atención rutinaria; caliente y
n a término?
ntono? |
mantenga la temperatura normal,
oriente la vía aérea, limpie las
secrecionessi es necesario, séquelo.
Evaluación continua

Caliente y mantengala temperatura

1 minuto

normal, oriente la vía aérea, limpie las

secreciones si es necesario, estimule.
|

¿Dificultad para respirar

a de te?

Oriente y limpie la vía aérea

+ vPP Monitor de SpO,
Monitor de SpO, Administre O, suplementario
Considere el monitor conforme sea necesario
de ECG Considere CPAP

Cuidados posreanimación
Reunión informativa
con el equipo

Revise el movimiento del tórax

Pasospara corregir la ventilación
si son necesarios
TET o mascarilla laríngea si es necesario

Intube si no ha hecho
compresiones torácicas
Coordine con VPP
0; al 100%
Monitor de ECG
Considere un CVU urgente
Sp0) preductal deseada
después del nacimiento

1 min 60-65%
2 min 65-70%
3 min 70-75%
Epinefrina IV
4 min 75-80%
Si la FC continúa siendo menor a 60/min
Considere hipovolemia 5 min 80-85%
Considere neumotórax 10 min 85-95%

FIGURA10.2. Algoritmo para la reanimacion neonatal. Fuente: Wyckoff, Myra H, Khalid Aziz, Marilyn B Escobedo, Vishal S Kapadia, John
Kattwinkel, Jeffrey M Perlman, Wendy M Simon, Gary M Weiner, y Jeanette G Zaichkin. 2015. “Part 13: Neonatal Resuscitation 2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care” En 132:5543-60. doi:10.1161/
CIR.0000000000000267.

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Capítulo 10: Atención inmediata del recién nacido 117

muestra en el protocolo de la figura 10.2. Si un recién nacido nores-

pondea la epinefrina, hay que pensaren la posibilidad de un choque
hipovolémico, especialmente si existen indicios de hemorragia. En
ese caso, debe administrarse solución salina isotónica porvía intra-
venosa a una velocidad de 10 mg/kg. Un recién nacido con apnea o
jadeos y con unafrecuencia cardiaca menor a 100 lpm, frecuente-
mente requiere de ventilación con presión positiva, que puede admi-
nistrarse con una mascarilla facial después de limpiar la vía aérea,
Los mismosprincipios de la reanimación adulta (vías respirato-
rias, respiración y circulación) se aplican a la reanimación neonatal
(fig. 10.3).
En primerlugar,se traslada al recién nacido a un calentador para
secarlo a conciencia. Al secar al recién nacido es importanteretirarlas
toallas mojadas para reducir al mínimoel efecto de la evaporación, que
de lo contrario llevaría a un descenso rápido dela temperatura central.
Se aspiran la nariz y la bucofaringe para garantizar la abertura de las Lengua
vías respiratorias al tiempo que se coloca al recién nacido en decúbito Epiglotis
supino. La cabeza debe colocarse con el cuello ligeramente extendido,
“posición de olfateo”, para permitir la máxima entrada deaire. El Glotis
secado y la aspiración, junto con una estimulación leve frotando el
dorso o la planta de los pies —o golpeando suavemente la planta de
los pies—, ayudan a estimular al recién nacido para querespire y llore.
La disnea puede aparecer como consecuencia de situaciones
como parto prematuro, obstrucción de la vía aérea del recién nacido
o la administración de opiáceos a la madre durante el parto. Los
antagonistas de los opiáceos, comola naloxona, no se recomiendan
en la reanimación neontal inicial con depresión respiratoria por la
preocupación de una posible exposición del neonato a la analgesia
materna con narcóticos y el riesgo de abstinencia potencialmente Esófago

mortal en el bebé nacido de una madre adicta a estas sustancias. FIGURA10.3. Tratamiento de las vías respiratorias en la reanima-
ción neonatal. A) Tratamiento con máscara facial y bolsa de ambu. La
mayoría de los recién nacidos puedetratarse de manera segura y eficaz
Gasometria del cordón umbilical con una máscarafacial, elevando el mentón [1] para que las vías respi-
ratorias suban y se abran [2] en “posición de olfateo”. B) Tratamiento
Durante el proceso de reanimación, el método más exacto para mediante intubación endotraqueal. La intubación sólo debe llevarla a
valorar el bienestar metabólico del recién nacido es la gasometría cabo personalcalificado para evitar una lesión yatrógena.
del cordón umbilical. Hay que obtener la gasometría del cordón en
los casos en los que se cuestiona el estado metabólico fetal, como
de pH sérico bajo. La acidosis describe los procesos que llevan
la cesárea debido a deterioro del feto, índice de Apgar bajo a los 5
a este estado. Sin embargo, estos términos a menudo se usan de
min,retraso grave del crecimiento,trazado anómalode la frecuencia
formaindistinta. En general se acepta que la acidemia es un incre-
cardiaca fetal, enfermedad tiroidea materna, fiebre durante el parto
mento de la concentración de iones de hidrógeno en una muestra
ygestación múltiple. Se pinza un segmento de cordón umbilical por
dela arteria umbilical, que se traduce en un pH inferior a 7.20. La
dossitios y se corta. Se debenhacer esfuerzos para obtener y analizar
asfixia fetal se define como un trastorno del intercambio gaseoso
la muestra de sangre inmediatamente para determinar el pH, pO,,
quelleva a hipoxemia e hipercapnia progresivas con una acidosis
pCO,, HCO,yel déficit de base. No hay que olvidar que, en elfeto,
metabólica considerable (déficit de base > 12 mmol/L).
la sangre recién oxigenada de la placenta se desplaza hacia el feto
El pHdela arteria umbilical y el déficit de base pueden proporcio-
porla vena umbilicaly la sangre metabolizada porel feto regresa a la
nar un índice del estado ácido-base fetal en el momento del parto. Un
placenta por las dos arterias umbilicales. La evaluación másútil del
pH menor a 7.0 a7.1 o un déficit de base de 12 a 16 mmol/ L se aso-
estado metabólico del recién nacido en el momento del parto es la rea-
cia con un aumento de la morbimortalidad incluyendo la insuficien-
lizada mediante la gasometría de la arteria umbilical. El análisis de
cia orgánica multisistémicay la discapacidad neurológica a largo plazo.
muestras arteriales y venosas apareadas evitará el debate en torno a
si se tomó o no una muestra arterial de verdad. Por lo tanto, cuando
Bancosde sangre del cordón umbilical
sea posible, se recomienda obtener muestras venosas y arteriales
(muestra apareada). La tabla 10.2 indica los valores normales corres- El banco de sangre de cordón umbilical no es parte del cuidado obs-
pondientes a las muestrasarteriales y venosas del cordón umbilical, tétrico rutinario y no está médicamente indicado. Debido a que la
Los términos acidemia, acidosis y asfixia deben utilizarse con sangre de cordón contiene células madre hematopoyéticas que po-
cuidadoal aplicarlos al estado del recién nacido, porque cada tér- tencialmente pueden salvar la vida, posiblemente se puede utili-
mino define unaserie de alteraciones que pueden representar o no zar para el trasplante adulto para reparar enzimopatías congénitas,
un verdadero deterioro metabólico. La acidemia describe el estado tumores hematopoyéticos y trastornos genéticos de la sangre y el

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118 Sección Il: Obstetricia

sistema inmunitario. Sin embargo,el uso de las propias células madre Circuncisión
está contraindicadoen ciertas circunstancias. Si una paciente solicita
La circuncisiónes la extracción quirúrgica de la porción distal del
referencias sobre los bancos de cordón umbilical, debe facilitársele
prepucio, que deja expuesto el glande del pene. Habitualmente se
información equilibrada y exacta sobre las ventajas y los inconve-
realiza en los primeros 2 días de vida en hombres sanos a término,
nientes de los bancos públicos o privados. Tambiénhay que informar
utilizando gran variedad de instrumental específico para la ciru-
de queexiste una remota posibilidad de que unaunidad antóloga de
gía (fig. 10.4). Siempre debe utilizarse anestesia local, por ejemplo,
sangre del cordón umbilical se utilice para un hijo o un miembro
mediante un bloqueo en anillo o con un bloqueo en la porción pos-
dela familia (alrededor de una de cada 2700 personas).
terior del pene(fig. 10.5). Las complicacionesde la circuncisión son
raras y entre ellas se encuentra la infección local y la hemorragia.
La circuncisión es un procedimiento electivo que a menudo
IAIOU) VALORES NORMALES DELA GASOMETRÍA se practica por motivos culturales o religiosos. Se estima que 1.2
DEL CORDÓN UMBILICAL millones de recién nacidos son circuncidados cada año en Estados
Unidos. En algunas comunidades,el pediatra realiza la intervención,
Arteriales Venosos mientras que en otras está dentro del ámbito del obstetra. En una
pH 7.25-7.30 7.30-7.40 declaración publicada en el2012, la American AcademyofPediatrics
menciona quela evidencia muestra que los beneficios para la salud
pCO, (mm Hg) 50 40 que aporta la circuncisión superan a los riesgos. Estos beneficios
son la disminución en las infecciones de las vías urinarias, especial-
pO, (mm Hg) 20 30
mente en los recién nacidos; la disminución en el cáncer de pene,
HCO,(mEq/h) 25 20 y un menorriesgo de transmitir infecciones de transmisión sexual,

Brazo

Abrazadera de Gomco

Campana

Tuerca

Abrazadera Dispositivo A
de Mogen de Plastibell > d

Plastibell y la abrazadera
FIGURA10.4. Los instrumentosutilizados para la circuncisión comprenden la abrazadera de Gomco,el dispositivo de
de Mogen. La anestesia local es un requisito y puede obtenerse, por ejemplo,a partir del bloqueo dorsal del pene.

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Capítulo 10: Atención inmediata del recién nacido 119

afecciones específicas que pueden beneficiarse de un diagnóstico y

un tratamiento temprano. Estas afecciones comprenden trastornos
del metabolismo, endocrinopatías, hemoglobinopatías, hipoacusia
y fibrosis quística. Las pruebas también pueden identificar a los
progenitores portadores de afecciones hereditarias.
Para obtener una muestra para las pruebas, se toma sangre
mediante punción del talón y se coloca sobre un papel de filtro.
Las pruebas parael cribado neonatal idealmente deben obtenerse
entre las 24 y 48 h de edad. Si la muestra inicial se recoge antes de
las 24 h después del parto, deberá obtenerse una segunda muestra
alos 10 a 14 días de edad para reducir la probabilidad de pasar por
alto la fenilcetonuria y otros trastornos por acumulación de meta-
bolitos como resultado dela realización temprana de las pruebas.
En Estados Unidos, todos los estados deben tener un sistema
instaurado parala notificación, el seguimiento oportuno y la eva-
luación de cualquier recién nacido con un resultado positivo en
las pruebas de detección. Normalmente,los resultados positivos se
comunican al médico de familia del recién nacido y a los padres.

FIGURA10.5. Anestesia local con bloqueo dorsal parala circuncisión.

SEGUIMIENTO CLÍNICO
especialmente el virus del papiloma humanoy el virus de la inmu-
nodeficiencia adquirida. Ya que la circuncisión es una intervención Se colocó con facilidad un extractor de vacío de plástico suave
totalmenteelectiva, se debe brindar a los padres información precisa en el primer intento, con el que se proporcionó una tracción
e imparcial acerca de ésta, sus complicaciones y la controversia sobre asistida con cada contracción materna (cada 2 Y min), con el
sus posibles beneficios. Se debe permitir que los pacientes pregun- nacimiento de la cabeza en el tercer esfuerzo expulsivo seguido
ten y se les debe responder ampliamente antes de solicitar el con- rápidamente por la terminación del nacimiento. En este
sentimiento informado para llevarla a cabo. Si la familia decide no momento se observó un nudo verdadero en el cordón umbili-
realizar la circuncisión, el lavado delicado del área genital durante el cal y la exploración del recién nacido reveló acrocianosis, una
bañoes suficiente para la higiene normal del pene no circuncidado, frecuencia cardiaca de 80 lpm, un tono muscular flácido, refle-
y el prepucio no deberetraerse a la fuerza. Esta explicación es un jos sin respuesta y un llanto débil. La planeada “entrega” a la
excelente ejemplo de cómo el poder de la comunicación empática madre fue sustituida por una reanimación neonatal completa
mejora la comunicación médico-paciente y la calidad en la toma de de forma inmediata. Estos hallazgos fueron consistentes con
decisiones conjuntas. unacalificación de Apgar de 4 el primer minuto. Hubo una res-
puesta rápida y positiva con calificaciones de Apgar de 8 a los
Cribado neonatal 5 min y 9 a los 10 min, por lo que el incidente durante el parto
vaginalasistido con ventosa se atribuyó al estrechamiento de un
Los programas de cribado neonatal, que son programas obligato- nudo verdadero del cordón umbilical del que no se tenía cono-
rios a los que deben tener acceso todos los recién nacidos, com- cimiento previo.
prenden pruebas diseñadas para identificar a los recién nacidos con

thePoint” http://thepointww.com/espanol-Beckmann8e

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capPituo 1]
Atención puerperal
Este capítulo trata principalmentelos siguientes temas educativos de laA
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

ATENCIÓN PUERPERAL
LACTANCIA
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Losestudiantes deben ser capaces de enumerar los cambios anatómicosy fisiológicos normalesen el pe-
riodo puerperal y describir los componentesclave de la atención puerperal rutinaria, incluyendoel ase-
soramiento de las pacientes sobre la anticoncepción,la lactancia y los trastornos del estado de ánimo
duranteeste periodo. Deben poderexplicar la atención básica para la evaluación el tratamiento delas
molestias mamarias habituales durante la lactancia, así como describir los retos y barreras comunesa
la lactancia, además de sus beneficios. Deben ser capaces de hacer una verificación de los medicamen-
tos en las pacientes que están lactandoe identificar los factores de riesgo para presentar trastornosdel
estado de ánimoen el puerperio y mencionar el abordaje básico para su evaluación y tratamiento.

CASO CLÍNICO la expulsión delfeto,la placenta y el líquido amniótico. La autolisis

delas proteínas intracelulares del miometrio provoca una involución
Tras un embarazo normal a término y un nacimiento vaginal espon-
uterina adicional, que se traduce en una disminución del tamaño de
táneo, la madre decide amamantar, después de una explicación
las células, pero no del número decélulas. A raíz de estas alteracio-
sobre los beneficios de la lactancia tanto para el bebé como paraella
nes, el útero vuelve a estar en la pelvis a las 2 sem del parto y vuelve
misma. Durante los primeros2 días del puerperio, la paciente refiere
a tener su tamaño normal a las 6 sem. Justo después del nacimiento,
una secreción vaginal ligeramente profusa y sanguinolenta que en
la contracción del músculo liso de las paredes arteriales y la com-
los siguientes 3 días se torna de forma progresiva menos abundante
presión de la vasculatura por la musculatura uterina mantienen la
hasta que el sangrado remite. Tres semanas después vuelve a la con-
hemostasia uterina.
sulta; sin embargo,refiere una secreción vaginal blanquecina sin mal
olor. La paciente está preocupada porque pudiera tener una infec-
ción puerperal, aunquenotiene fiebre, escalofríos ni molestias. Loquios
Cuandolas fibras miometriales se contraen, los coágulos de sangre
del útero son expulsados y los trombos de los vasos grandes del
INTRODUCCIÓN lecho placentario se organizan. A los 3 días, los restos de la mem-
El puerperio es el periodo de 6 a 8 sem posterior al parto durante el brana caduca o deciduase diferencian en una capa superficial, que
cual el aparato reproductor, además del resto del organismo, regresa se vuelve necrótica y se esfacela, y en una capa basal adyacente al
el estado no grávido. Algunasde las alteracionesfisiológicas del emba- miometrio, que había contenido los fondos de las glándulas endo-
razo se normalizan al cabo de 1 a 2 sem del parto. Se debe realizar metriales. Esta capa basal es el origen del nuevo endometrio.
unaexploración puerperal completa dentro de las 6 sem posterioresal El flujo vaginal consiguiente, denominado loquios, es bas-
parto, aunque se recomienda un seguimiento tempranoen las pacien- tante abundante al principio y disminuye con rapidez durante los
tes de alto riesgo. Las pacientes con hipertensión, depresión puerperal, 2 a 3 días siguientes al parto, aunque puede durar varias semanas.
infecciones de heridas por cesárea o perineales u otras alteraciones Tradicionalmente, los loquios se describen como: 1) loquiosrojos,
pueden ameritar un seguimiento tan pronto como a las 72 h después una hemorragia parecida a la menstruación que se da durante los
del parto y nuevamente 7 a 10 días después,según lo indicado. primeros días y que está compuesta sobre todo de sangre y tejido
caduco necrótico; 2) loquios serosos, un flujo másligero con una
cantidad considerablemente menor de sangre en los días siguientes,
0 FISIOLOGÍA DEL PUERPERIO y 3) loquios blancos, un flujo blanco que puede persistir durante
varias semanas. Los loquios blancos pueden ser malinterpretados
involución del útero
por algunas mujeres como una enfermedad,lo que exige una expli-
El útero pesa alrededor de 1000 g ytiene un volumen de 5000 mL cación y unas palabras tranquilizadoras. En las madres lactantes
inmediatamente después del parto, en comparación con un peso de parece que los loquios desaparecen más rápido, quizá debido a una
alrededor de 70 g y una capacidad de 5 mLen estado no grávido. involución más rápida del útero como consecuencia de las contrac-
Inmediatamente después del parto,el fondo del útero puede palparse ciones uterinas asociadasa la lactancia materna. En algunas pacien-
fácilmente a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo. tes se da un aumentodelos loquios al cabo de 1 a 2 sem del parto,
La disminución inmediata del tamaño del útero es el resultado de porquela escara que apareció en la zona dela inserción placentaria
120
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Capítulo 11: Atención puerperal 121

se ha esfacelado. Al final de la tercera semana posterior al parto, el Sistema hematopoyético

endometrio se ha reestablecido en la mayoría de las pacientes.
La leucocitosis que se observa durante el parto continúa en el puerpe-
rio inmediato durante varios días, con lo cual la utilidad de la identi-
Cuello del útero y vagina ficación de una infección en el puerperio inmediato mediante el dato
Unashoras después del parto,el cuello del útero se ha vuelto a for- analítico de unaelevación de leve a moderadadela fórmula leucocítica
mar y a la semanasuele admitir sólo un dedo (esto es, mide apro- quedareducida al mínimo.Existe cierto grado de autotransfusión.
ximadamente 1 cm de diámetro). La forma redonda del cuello del
útero nulípara suele sustituirse de forma permanente por un orificio
Aparato renal
en forma de boca de pez, quees el resultado del desgarro duranteel
parto. Lostejidos vulvares y vaginales se normalizan durantelos pri- Lafiltración glomerular representa la función renal y se mantiene
merosdías, aunqueel epitelio de la vagina refleja un estado hipoes- elevada en las primeras semanas posteriores al parto para luego
trogénicosi la mujer da de mamar, porquela función ovárica queda normalizarse. Por lo tanto, los fármacos que se excretan por vía
inhibida durante la lactancia materna. Los músculos del suelo pél- renal deben administrarse en dosis más altas durante este periodo.
vico recuperan el tono gradualmente. El tono muscular de la vagina La dilatación ureteral y de la pelvis renal remiten a las 6 a 8 sem.
puedefortalecerse con los ejercicios de Kegel, que consisten en con- Puede haber un edema considerable alrededor de la uretra
traccionesrepetitivas de estos músculos. tras un parto vaginal, lo que se traduce en retención transitoria de
orina. Aproximadamente 7% de las mujeres experimenta incon-
Reaparición de la función ovárica tinencia urinaria de esfuerzo, que suele remitir a los 3 meses. La
incontinencia urinaria que persiste más de 90 días puede indicar
Las cifras de prolactina continúan elevadas en las mujeres lactan-
que es necesario evaluar otras causas de incontinencia.
tes, suprimiendo la ovulación, mientras que esas concentraciones
regresan a la normalidad 3 sem después del parto en las mujeres no
lactantes. El tiempo medio hasta el regreso de la ovulación es de TRATAMIENTO DEL PUERPERIO
45 días en las madres que no amamantan. Las mujeres que amaman-
tan exclusivamente puedenesperar la amenorrea hasta por 6 meses. INMEDIATO
Las concentraciones de estrógenos descienden de inmediato después Estancia hospitalaria
del parto en todas las pacientes, pero empiezan a aumentar alrede-
En ausencia de complicaciones, la estancia hospitalaria tras el parto
dor de 2 sem después del parto si no se inicia la lactancia materna.
La probabilidad de ovulación aumenta a medida que disminuyen la oscila entre las 48 h después de un parto vaginal y las 96 h después
frecuencia y la duración de la lactancia materna. de un parto por cesárea, sin incluir el día del parto. Las estancias
hospitalarias más cortas son apropiadas cuandoel recién nacido no
requierela hospitalización continua, tanto la madre comoel obstetra
Pared abdominal
desean unaestancia hospitalaria corta y se cumplen ciertos criterios
La normalización de la configuración de las fibras elásticas de la para garantizar la salud de la madre y del bebé como signosvitales
piel y los músculos rectos del abdomen quese han estirado tiene normales; cantidades normales de loquios y color apropiado para la
lugar lentamentey está facilitada porel ejercicio. Las estrías gra- duración del restablecimiento; la ausencia de datos anómalosenla
vídicas plateadas que se observan en la piel suelen aclararse con exploraciónfísica, datos analíticos anómalos o signos emocionales
el tiempo. La diástasis de los rectos, la separación de la fascia y anómalos,y la capacidad de la madre pararealizar actividades como
los músculos rectos del abdomen, también suele desaparecer con caminar, comer, beber, cuidar de sí mismay cuidar del recién nacido,
el tiempo. Además, la madre debe contar con apoyo suficiente durante los
días siguientesal alta y debe recibir instruccionessobre la actividad
Aparato cardiovascular y el ejercicio después del parto, y sobre las molestias y las medidas
Las alteraciones cardiovasculares relacionadas con el embarazo se de alivio frecuentes.
normalizan de 2 a 3 sem despuésdel parto. Justo despuésdel parto, el Durantela estancia hospitalaria, la atención suele enfocarse en
volumen de plasma disminuye cerca de 1000 mL, principalmente a la preparación de la madre para el cuidado del recién nacido,la lac-
causa de la hemorragia en el momentodel parto. Durante el puerpe- tancia, incluidas las cuestiones especiales relacionadas conla lactan-
rio inmediato, también se produce un desplazamiento considerable cia materna, y los análisis neonatales necesarios. Sin embargo, no
delíquido extracelular hacia el espacio intravascular. El aumento del se debe olvidar iniciar las pláticas sobre la extracción y el almace-
gasto cardiaco que se observa durante el embarazo también persiste namiento de la leche en preparación para el regreso al trabajo, la
durante las primeras horas del puerperio. La frecuencia de pulso ele- retención de peso después del parto,la sexualidad, actividad física,
vada que aparece durante el embarazo persiste aproximadamente nutrición, anticoncepción y signos y síntomas de depresión perina-
durante 1 h después del parto, pero luego disminuye. Estos episo- tal. Cualquier complicación intraparto debe describirse junto con la
dios cardiovasculares pueden contribuir a la aparición de la descom- necesidad de seguimiento. En los casos de alta temprana se reco-
pensación que a veces se produce en el puerperio inmediato en las miendala realización de unavisita a domicilio o una llamadatele-
mujeres cardiópatas. Inmediatamente después del parto se pierden fónica complementaria por parte de un profesional sanitario dentro
alrededor de 5 kg de peso como resultado dela diuresis y la pérdida delas 48 h siguientes al alta. Si se está considerandoel egreso hospi-
delíquido extravascular. El ritmo y la cantidad de la pérdida de peso talario anticipado, debe haber comunicación conel pediatra sobre la
adicional varían de una paciente a otra. seguridad del egreso temprano delrecién nacido.

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122 Sección Il: Obstetricia

Vinculo maternofilial intestinal. Hay que garantizar una supervisión y vigilancia adecua-
das para todaslas puérperas que reciben estos fármacos.
Poco despuésdel parto, los padres quedan totalmente absortos porlos
acontecimientos que rodean al recién nacido. La madre debe mante-
nerel contacto constante de piel con piel con su hijo tan pronto como
Deambulación
sea posible, Las unidades de obstetricia deben estar organizadas de tal Se debe animar a las puérperas a que empiecen a deambular lo
manera quefaciliten estas interacciones, proporcionando un entorno antes posible tras el parto (con ayuda si es necesario) tan pronto
centrado en el paciente y su familia. El personal de enfermería puede como se sientan capaces de hacerlo. La deambulación temprana
observar las interacciones entre el recién nacido y los nuevos padres y ayudaa evitar la retención de orina y evita la trombosis venosay la
proporcionar cuidados adicionales cuando sea necesario. embolia pulmonar puerperales.

Complicaciones puerperales El cuidado de las mamas

La infección ocurre en aproximadamente 5% de las pacientes y puede En las mujeres que no dan de mamar aparece congestión mama-
manifestarse confiebre o sensibilidad uterina a la palpación. La hemo- ria los primeros días del puerperio y disminuye gradualmente
rragia puerperal inmediata o primariasignificativa ocurre en apro- durante este periodo. Si las mamas duelen, deben sostenerse
ximadamente 4 a 6% de las pacientes (ver cap. 12) y la prevención con un sujetador que ajuste bien. Las compresas de hielo y los
primaria consiste en la administración rutinaria de uterotónicos al analgésicos también pueden ayudar a aliviar las molestias. Se debe
momento del nacimiento. Justo después de la expulsión de la placenta, animar a las mujeres que no desean dar de mamar a queeviten la
se palpa el útero con ambas manos para comprobarque está firme. La estimulación de los pezones y hay que advertirles que no se saquen
palpación uterina a través de la pared abdominal se repite a intervalos leche manualmente de manera constante.
frecuentes durante el puerperio inmediato para evitar o identificar la La presencia de un conducto taponado (galactocele) y masti-
atonía uterina. La sensibilidad uterina también puede ayudar a identi- tis también puede traducirse en hipertrofia mamaria y mastalgia
ficar la infección temprana. Se aplican compresas perineales y la can- después del parto (tabla 11.1). La mastitis, o infección deltejido
tidad de sangre absorbida por estas compresas; además del pulso y la mamario, se da con muchafrecuencia en las madres lactantes y se
presión dela paciente, se vigilan estrechamente durante las primeras caracteriza por fiebre súbita, dolor y tumefacción localizados. La
horas posteriores al parto para detectar una hemorragia excesiva. mastitis está asociada a infección por Staphylococcus aureus, estrep-
La hemorragia que persiste más de 24 h y hasta 12 sem se deno- tococos de los grupos A o B,especies de Haemophilus f y Escherichia
mina hemorragia puerperal secundaria y se da aproximadamente coli. El tratamiento comprende el mantenimiento de la lactancia
en 1% de los casos. La etiología de la atonía uterina con o sin infec- materna o el vaciado de la mama con un sacaleches y el uso de
ción puede indicar la retención de productos de la concepción, pero antibióticos apropiados. La leche materna continúa siendo segura
también puede tratarse de endometritis o un trastorno hemorrágico. para el recién nacido sano a término; de hecho, el suspenderla lac-
El tratamiento debe enfocarse en la etiología subyacente y puede tancia incrementará la congestión y retrasará la resolución de la
incluir agentes uterotónicos como oxitocina intravenosa (IV), deri- infección, además de empeorar el dolor asociado con la mastitis.
vados dela ergotamina y prostaglandinas, así como antibióticos. La La lactancia es segura cuando se presenta la mastitis puerperal.
mayoría de estas mujeres no tienen tejidos placentarios retenidos; Sin embargo,si los síntomas continúan,está indicada la evaluación
porlo tanto, el legrado, que era la práctica habitual en el pasado, para descartar un absceso mamario. Los síntomas de un absceso
debe reservarse para los casos de hemorragia persistente o fraca- mamario son parecidos a los de la mastitis, pero hay también un
so del tratamiento médico, pues de hecho puede empeorar la bulto fluctuante. La fiebre persistente tras el inicio del tratamiento
hemorragia por traumatismo en el sitio de implantación. La HP se antibiótico para la mastitis también puede dejar entrever un abs-
comenta detalladamente en el capítulo 12. ceso. El tratamiento exige drenaje quirúrgico del absceso además
Algunas pacientes tendrán un episodio de hemorragia vaginal de tratamiento antibiótico.
profuso entre los días 8 y 14 del puerperio, más probablemente
asociado con la separación y expulsión de la cicatriz placentaria. Vacunaciones
Esto es autolimitado y no requiere otro tratamiento además de
tranquilizar a la paciente.
Las mujeres susceptibles a rubeola o varicela deben recibir la
vacuna apropiada antes del egreso hospitalario. La vacuna acelu-
lar de tétanos-difteria-tos ferina debe administrarse a la madre
Analgesia
inmediatamente después del parto si no la recibió durante el
El medicamento analgésico puede ser necesario para aliviar el embarazo. Durante la estación de influenza, a las mujeres que no
dolor perineal y de la episiotomía y para facilitar la movilidad de fueron vacunadas antes del parto se les debe ofrecer la vacuna de
la madre después del parto vaginal. Lo mejor es administrar el fár- influenza estacional antes del egreso. La lactancia no es una con-
macosegún sea necesario de acuerdo con las órdenes posterioresal traindicación para aplicar ninguna de estas vacunas. Si la mujer
parto. La mayoría de las madres experimentan un dolor considera- es RhD negativa, no está sensibilizada, y ha dado a luz un hijo
ble durante las 24 h siguientes a un parto por cesárea. Las técnicas RHDpositivo o RhD positivo débil, hay que administrar 300 ug
analgésicas comprenden opiáceos espinales o epidurales, analgesia de concentrado de inmunoglobulinas anti-D después del parto
intravenosa o epidural controlada por la paciente, y analgésicos y lo ideal sería en las 72 h siguientes al parto, incluso si se ha apli-
orales potentes. Sea cual sea la vía de administración, los opioi- cado el concentrado de inmunoglobulinas anti-D antes del parto.
des pueden provocar depresión respiratoria y reducir la movilidad Considere que esta dosis puede ser insuficiente en los casos en que

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Capítulo 11: Atención puerperal 123

UNSOT A DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERTROFIA MAMARIA Y MASTALGIA DESPUÉS DEL PARTO

Observación Congestión Mastitis Conducto taponado

Aparición Gradual Súbita Gradual

Ubicación Bilateral Unilateral Unilateral

Tumefacción Generalizada Localizada Localizada

Dolor Generalizado Intenso,localizado Localizado

Síntomasgenerales Se encuentra bien Se encuentra mal Se encuentra bien

Fiebre No Sí No

existe la posibilidad de que se produzca una hemorragia fetoma- las 24 h del parto, el calor húmedo en forma de baño de asiento
terna mayor de lo normal, como el desprendimiento placentario, puede reducir las molestias locales y estimularla cicatrización. El
la placenta previa, la manipulación intrauterina y la extracción dolor perineal intenso que no respondea los analgésicos habitua-
manual de la placenta (ver cap. 23). les puede significar la aparición de un hematoma, que exige una
Se recomienda la vacunación universal con el antígeno de exploración minuciosa de la vulva,la vaginay el recto.
superficie de la hepatitis B (HbsAgl) para todos los recién naci- La infección de la episiotomía es poco común (< 0.1%) y nor-
dosestables que pesen más de 2000 g cuya madre sea negativa al malmente está limitada a la piel y responde a antibióticos de amplio
HbsAgl. Si la madre es positiva al HbsAgl, se debe administrar la espectro. La dehiscencia(rotura de la incisión) es poco frecuente y su
inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG)y la vacuna de hepati- reparación se individualiza según la naturalezay el alcance de la herida.
tis a todos los neonatos, sin importar su peso, en distintossitios de
aplicación en las primeras 12 h del nacimiento. Además, todoslos Anticoncepción
recién nacidos reciben una serie completa de pruebas de detección.
Alrededor de 15% de las mujeres que no amamantan sonfértiles
6 sem después del parto; por lo tanto, los cuidados puerperales en
Función intestinal y vesical el hospital deben incluir una discusión sobre la anticoncepción.
Es habitual que una paciente no defeque durante 1 a 2 días des- Idealmente, la conversación debe iniciar durante el embarazo.
puésdel parto, porque con frecuencia las pacientes no han comido Aunque los anticonceptivos orales combinados de estrógenos-
durante un largo periodo. Pueden recetarse reblandecedores de progestinas no deben iniciarse en las primeras 3 sem del naci-
heces, especialmentesi la paciente ha tenido unalesión obstétrica miento, los anticonceptivos orales de progestinas pueden iniciarse
delesfínter anal. Aunqueel estreñimiento puerperal puedeserali- en cualquier momento después del parto, incluyendo el puerperio
viado con reblandecedores de heces, puede verse agravado por la inmediato, sin importar si la madre está lactando o no. El capí-
administración de opioides en el puerperio. tulo 26 incluye una discusión sobre la anticoncepción reversible
Las hemorroides son várices de las venas hemorroidales. No de larga acción (LARC) inmediata en el puerperio para reducir
debe plantearse el tratamiento quirúrgico durante como mínimo los embarazos no planeados y con intervalo corto, evitandoasí las
6 meses despuésdel parto para permitir la involución natural de las barreras para la colocación de intervalo (la consulta del puerperio
hemorroides. Los bañosdeasiento, los reblandecedores de heces y a las 6 sem) de los LARC.El implante anticonceptivo o el dispo-
las preparacioneslocales son útiles, combinados con unas palabras sitivo intrauterino pueden insertarse en cualquier momento antes
tranquilizadoras que asegurena la paciente que el resultado más del egreso hospitalario, incluso en la sala de partos. Considerando
frecuente es su desaparición. que 40% de las pacientes no acude a la consulta posparto a las
El edema periuretral tras un parto vaginal puede provocar 6 sem, deben ser asesoradas durante el embarazo sobre la dispo-
retención transitoria de orina. La diuresis de las pacientes debe nibilidad de estos métodos. Las pacientes interesadas en LARC,
vigilarse durante las 24 h siguientes al parto. Si es necesario son- pero que perdieron la oportunidad de una colocación inmediata
dar más de dos veces en las primeras 24 h, se aconseja colocar una después del parto, deben ser informadas sobrela colocación en la
sonda permanente durante 1 a 2 días. consulta a las 6 sem y se deben hacer los arreglos para que los dis-
positivos estén disponibles en ese momento.
Cuidados del periné Esterilización puerperal
Durante las primeras 24 h, el dolor perineal puede reducirse al La esterilización puerperal puederealizarse en el momento del
mínimoconanalgésicos orales, anestésicos tópicos en cremao ato- parto por cesárea o después del parto vaginal y no debe alargar
mizador,la aplicación de una bolsa de hielo para rebajar la tume- la estancia hospitalaria de la paciente. Lo ideal es practicar una
facción, bañosy supositorios rectales. Los anestésicos locales, como minilaparotomía tras el parto antes de que se produzca una invo-
las compresas impregnadas de solución de hamamélide de Virginia lución uterina significativa, pero después de una valoración com-
o el aerosol de benzocaína, pueden ser beneficiosos. A partir de pleta del bienestar de la madre el recién nacido (vercap. 27). La

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124 Sección II: Obstetricia

minilaparotomía tras el parto puede realizarse utilizando aneste- Educación de la paciente

sia local con sedación, anestesia regional o anestesia general. Sin
embargo, las técnicas histeroscópicas no están indicadas para la La educación de la paciente en el momento del alta no debe cen-
esterilización después del nacimiento. La esterilización puerperal trarse únicamente en las cuestiones puerperales y relacionadas con
exige una explicación adecuada y el consentimiento informado los anticonceptivos. También es una buena oportunidad parareafir-
antes del parto. marla utilidad y la necesidad de la atención sanitaria para la madre
Hay que obtener el consentimiento durante la atención pre- y el recién nacido. Para optimizar la atención puerperal y mejorar
natal, cuando la paciente puede tomar una decisión razonada, los resultados en las mujeres, los neonatos y sus familias, es esencial
repasar los riesgos y los beneficios de la intervención y sopesar que el equipo de atención ayudea la paciente a desarrollar un plan
otros métodosanticonceptivos. En todos los casos de complicacio- de atención durante el puerperio, idealmente antes del parto. Dicho
nes médicas u obstétricas durante o después del parto, el médico plan debe identificar claramente al equipo de atención,establecer la
debe plantearse posponerla esterilización a una fecha posterior. importancia y el momento delas visitas puerperales de acuerdo con
También es importante tener en cuenta las regulaciones locales o las necesidadesde la paciente, diseñar un plan de alimentación para
nacionales que exponen cuál es el momento oportuno para obtener el neonato y discutir el plan de vida reproductiva con la paciente y
el consentimiento. sus opciones anticonceptivas. Además, debe incluir una explicación
sobre cualquier complicación del embarazo y problemas crónicos de
Actividad sexual salud junto con los seguimientos recomendados,así como la discu-
sión sobre el cuidado de la salud mental y otros problemas durante el
El coito puede reanudarse cuando la paciente se siente cómoda, puerperio. Consulte la tabla 11.2.
después de la curación del periné y cuando la hemorragia ha dismi-
nuido; no obstante, el riesgo de hemorragia e infección es mínimo
Pérdida de peso
unas 2 sem después del parto. Hay que informar a las mujeres,
sobre todo si dan de mamar, de que el coito inicialmente puede La pérdida de peso de la madre después del parto puede producirse a
ser molesto a causa de la ausencia de lubricación debidaa las bajas unritmo de 1 kg/messin afectara la lactancia. Como término medio,
concentraciones de estrógenos y que el uso de lubricación exógena una mujer pesará 1 kg más que antes del embarazo al cabo de 1 año del
hidrosoluble es útil. También puede aconsejarse a la madre lactante parto. La evidencia sugiere una asociación entre la ganancia excesiva
la aplicación de estrógenos tópicos o un lubricante en la mucosa de peso durante el embarazoy la retención de peso en el puerperio.
vaginal para reducir al mínimo la dispareunia causada porel trau- La retención residual después del parto del peso ganado durante
matismo coital en el tejido hipoestrogénico. Puede recomendarse el embarazo que se traduce en obesidad es preocupante. La atención
la posición superior de la mujer, ya que así esta puede controlarla especial al estilo de vida, incluido el ejercicio y los hábitos alimentarios,
profundidad de penetración del pene. ayudaráa estas mujeres a recuperar un índice de masa corporal normal.

IVAGE COMPONENTES SUGERIDOSDEL PLAN DE CUIDADOS DURANTEEL PUERPERIO

Elemento Componentes

Equipo de atención Nombre, númerotelefónico, dirección del consultorio o clínica de cada miembro del equipo

Visitas durante el puerperio Hora,fecha y localización de la(s) consulta(s) en el puerperio; número telefónico para programar o reprogramar
citas

Plan de alimentación del Métodoprevisto de alimentación, recursos para el soporte comunitario (p.ej. líneas telefónicas de apoyo a la
neonato lactancia, grupos de madres), recursos para regresaral trabajo

Plan de vida reproductiva Número deseado de hijos y planificación del siguiente embarazo

Plan anticonceptivo Método anticonceptivo, instrucciones para iniciarlo, eficacia, posibles efectos adversos y miembros del equipo
que puedan contactarse para hacer preguntas
Complicaciones del Complicaciones del embarazo y seguimiento o pruebas recomendadas(p. ej., tamiz de glucosa para diabetes
embarazo gestacional, revisión de la tensión arterial para hipertensión gestacional)

Salud mental Recomendacionespara el tratamiento de mujeres con ansiedad, depresión u otros problemas psiquiátricos
identificados durante el embarazo o en el puerperio

Problemas del puerperio Recomendacionespara el tratamiento de los problemas puerperales(p. ej. ejercicios del piso pélvico para la
incontinencia urinaria de estrés, lubricante acuoso para la dispareunia

Problemas crónicos de salud Plan de tratamiento para las enfermedades actuales y los miembrosdel equipo responsables del seguimiento

Usada con permiso de Optimizing postpartum care. Committee Opinion No. 666. American College of Obstetricians and Gynecolgists. Obstet Gynecol.
2016;127:e187-92.

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Capítulo 11: Atención puerperal— 125

Lactación y lactancia materna inmunoglobulina A, que puedeofreceral recién nacido cierto grado de
protección ante los patógenos entéricos. Posteriormente, de 3 a 6 días
Puesto que la leche materna es la fuente ideal de nutrición para el después del parto se producela leche. Porlo tanto,el calostro se susti-
recién nacido, se recomienda quelas mujeres den de mamar de forma tuye por leche hacia el quinto día del puerperio, proporcionandocierta
exclusiva durante los primeros 6 meses y que sigan dando de mamar nutrición, además de mejorar la respuesta inmune del recién nacido
durante tanto tiempo como madre y bebé deseen. Los beneficios neo- a los patógenosintestinales. Para mantenerla lactancia materna hay
natales de la lactancia materna comprenden múltiples beneficios sani- quevaciar la luz alveolar con regularidad.
tarios, nutricionales, inmunológicos, del desarrollo, psicológicos, Para que la leche se produzca de manera continuatiene que
sociales, económicos y ambientales. La leche materna también puede haber unas concentraciones suficientes de insulina, cortisol y
reducir el riesgo de enterocolitis necrosante en neonatos prematu- hormonatiroidea, así como un aporte suficiente de nutrientes y
ros. Los beneficios maternosdela lactancia exclusiva o casi exclusiva líquidos en la alimentación de la madre. Las necesidades calóricas
pueden incluir un mejor apego entre la madre y el niño y disminu- mínimas para una producción suficiente de leche en una mujer de
ción dela incidencia de algunos cánceres sensibles a hormonas como tamaño medio son 1800 kcal/día. En general, se recomiendan 500
el cáncer de mama,diabetes, hipertensión y cardiopatía. kcal adicionales de energía durante todala lactación.
La vitamina K puede administrarse al recién nacido para evi-
Contraindicaciones tar la enfermedad hemorrágica del recién nacido (ver cap. 10). De
Existen pocas contraindicacionesparala lactancia materna. Las muje- forma rutinaria, no es necesaria la administración de un suple-
res con VIH no deben dar de mamardebidoal riesgo de transmisión mento de vitaminas y minerales, pero las madres con riesgo nutri-
maternofilial. Las mujeres con tuberculosis activa no tratada no deben cional pueden beneficiarse de un suplemento multivitamínico con
tener un contacto estrecho con sus hijos hasta que hayanrecibido tra- calcio, vitamina B12 yvitamina D.
tamiento y la enfermedad ya no sea contagiosa; pueden sacarse leche
y dársela al recién nacido, salvo en el caso infrecuente de mastitis Amenorreade la lactancia
El efecto anticonceptivo natural de la lactancia materna exclusiva
tuberculosa. Las madres sometidas a quimioterapia, que reciben
(cifras elevadas de prolactina y anovulación asociada) puede utili-
antimetabolitos o que han recibido materiales radiactivos, no deben
zarse de formabeneficiosa en lo que se conoce como el método de
dar de mamar hasta que la leche materna ya no contenga esas sustan-
amenorrea de la lactancia. Considere que la lactancia sólo evitará
cias. Los recién nacidos con galactosemia no deben ser amamantados
la ovulación en mujeres con lactancia exclusiva o casi exclusiva con
debido a su sensibilidad a la lactosa. Aunque debe recomendarsela lac-
amenorrea continua. Por lo tanto, no se recomienda dependerdela
tancia en mujeres con buen apego a los agonistas opioides, las madres
que consumen drogas no deben dar de mamar sushijos. lactancia como un método anticonceptivo. Sin importar si la madre
está lactando o no de forma exclusiva, es prudente recomendarle
La presencia de fármacosen la leche materna es una preocupa-
métodos anticonceptivos adicionales (ver cap. 26).
ción frecuente para la madre lactante. Menos de 1% dela dosis total
de cualquier fármaco aparece en la leche materna. Hay queteneresto
en cuenta cuando un médico receta cualquier fármaco o cuandola Cuidado de los pezones
paciente sopesa la posibilidad de tomar cualquier medicamento de El cuidado de los pezones también es importante durante la lac-
venta sin receta. Los fármacos específicos que estarían contraindi- tancia materna. Deben lavarse con agua y dejarse expuestos al aire
cados para la lactancia materna comprenden el carbonato delitio, durante 15 a 20 min después de cada toma. Puede aplicarse una
la tetraciclina, la bromocriptina, el metotrexato y cualquier sustan- crema a base de agua comolanolina o pomadade vitamina A + D
cia radiactiva. También se incluyen todas las drogas, comolas anfe- si la paciente experimenta dolor con la palpación de los pezones. Las
taminas, la cocaína, la heroína, la marihuanay la fenciclidina. grietas en los pezones puedendificultar extremadamente la lactancia
materna. La interrupción temporal de la lactancia materna,la obten-
ción manualde leche y el uso de un protector de pezonescontribui-
Liberación de prolactina
rán al restablecimiento.
En el momento del parto, la disminución de las concentraciones de
estrógenos y otras hormonas placentarias es un factor muy impor-
tante en la eliminación dela inhibición de la acción de la prolactina.
DEPRESIÓN PERINATAL
Asimismo, la succión del recién nacido estimula la liberación de
oxitocina de la neurohipófisis. El aumento de las concentraciones Aunqueel embarazoy el parto suelen ser momentosfelices, la depre-
de oxitocina en la sangre se traduce en la contracción de las células sión es realmente común en el periodo puerperal y afecta a una de
mioepiteliales y el vaciado de la luz alveolar de la mama. La oxitocina cada siete mujeres. Los médicos debenrealizar el cribado de depre-
también aumentalas contraccionesuterinas, acelerando de este modo sión yansiedad en las mujeresutilizando una herramienta estandari-
la involución del útero después del parto. La succión delrecién nacido zada yvalidada al menos unavezenel periodo perinatal. Las mujeres
también estimula la liberación de prolactina, conla consiguiente secre- con ansiedad o depresión, antecedentes de trastornos del ánimo o
ción de ácidos grasos, lactosa y caseína. El calostro se produce enlos 5 factores de riesgo para trastornos del ánimo en la etapa perinatal, de
días siguientesal parto y es sustituido lentamente por la leche materna, acuerdo con el cuadro 11.1, deben servigiladas estrechamente.
Contiene más minerales y proteínas, pero menosgrasas y azúcares que Ladepresión perinatal a menudo no se reconoce porque lossignos
la leche materna, aunque contiene grandes glóbulos de grasa, los deno- y síntomas a menudo pueden atribuirse a los cambios normales del
minadoscorpúsculos del calostro, que probablementesoncélulas epite- embarazo y el puerperio. La ansiedad y el insomnio son un síntoma
liales que han experimentadoesteatosis. El calostro también contiene muy comúndelos trastornos del ánimoenla etapa perinatal y puede

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126 Sección Il: Obstetricia

SS CONSULTA PUERPERAL
AIDA Factores de riesgo para
Durante la(s) consulta(s) puerperal(es) debe revisarse el Plan de cui-
O depresión perinatal
dados puerperales interrogando a la paciente sobre la experiencia
del nacimiento, el estado de la lactancia materna o la alimenta-
Depresión durante el embarazo
ción del neonato,la reaparición de la menstruación, la reanudación
+ Ansiedad materna
de la actividad coital, el uso de anticonceptivos, la interacción del
+ Historia de depresión
recién nacido con la familia y la reanudación de otras actividades
+» Estrés en la vida
físicas como la vuelta al trabajo. A la paciente se le deben dar ins-
+ Falta de un sistema de soporte
trucciones pararealizar ejercicios de los músculos pélvicos/kegel,
» Embarazo no planeado
la extracción láctea, la retención de peso, el espacio entre los naci-
» Afiliados a seguros médicos
mientos, el ejercicio y la nutrición, conforme esté indicado. Se
+ Violencia doméstica
deben hacer esfuerzos para facilitar la colocación de anticoncep-
+ Bajos ingresos
ción reversible de larga acción en pacientes interesadas durante su
+ Mala educación
+ Tabaquismo
estancia intrahospitalaria. Se debe recordar a las pacientes sobrelas
complicaciones del embarazo que pueden afectar su salud futura
» Soltería
+ Relaciones de mala calidad o complicar sus embarazos posteriores. El cribado de glucosa de
seguimiento y los riesgos cardiometabólicos deben discutirse
Depresión puerperal con las pacientes que padecieron diabetes gestacional o hiper-
» Depresión durante el embarazo tensión. La observación y las preguntas apropiadas sobre la tris-
+ Ansiedad durante el embarazo teza y la depresión, la ansiedad, las preocupaciones de los padres
+» Experimentar eventosestresantes de la vida durante el embarazo acerca del cuidado del recién nacido y la relación de la madre y
+ Experimentar eventos estresantes de la vida durante el su pareja también forman parte de la primera consulta puerperal.
puerperio Un instrumento validado como la Escala de depresión posnatal
+ Experiencia traumática durante el nacimiento de Edimburgo (http://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/
» Parto prematuro/admisión del neonato la terapia intensiva edinburghscale.pdf) puede ser útil. El cribado por sí solo es insu-
» Niveles bajos de soporte social ficiente para mejorar los resultados clínicos y debe apoyarse con
+» Antecedente de depresión seguimiento y tratamiento si está indicado.
+ Problemas asociados con la lactancia

ser benéfico interrogar a la paciente sobre pensamientos intrusivos y SEGUIMIENTO CLÍNICO

aterradores, y sobre el insomnio incluso aunque el neonato esté des- En la exploración pélvica no encuentra ninguna infección en el
cansando. El uso de cuestionarios de cribado validados en el embarazo estudio en fresco, por lo que usted tiene la certeza de explicarle
noresulta exagerado. La Escala Puerperal de Edimburgode 10 reacti- a la nueva madre que ha experimentado loquios rojos normales
vos requiere menosde 5 min para su aplicación. Además, incluye sín- y luego loquios serosos (explicándole cada uno de los tipos de
tomas de ansiedad, pero excluye síntomas constitucionales comunes loquios normales) y que ahora está teniendo loquios blancos. Le
en el embarazo que de otra forma disminuirían su especificidad. El explica que pueden persistir unas cuantas semanas y que sólo se
cribado porsí solo no es suficiente para mejorar los resultadosclínicos. trata de una manifestación más prolongada del final del proceso
El médico debe incluir el seguimiento y tratamiento si están de nacimiento normal. Ella se tranquiliza, pero más aún cuando
indicados, además delas referencias apropiadas. los loquios blancos remiten a la semana siguiente.

thePoint' http://thepointlww.com, Vespanol-Beckmann8e

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capitulo 12
Hemorragia puerperal
Este capítulo trata principalmenteel siguiente tema educativo de la Association of Pro)
Gynecology and Obstetrics (APGO):

ENTES HEMORRAGIA PUERPERAL

Losestudiantes deben ser capaces de enumerar los factores de riesgo para hemorragia puerperal
(HP) y explicar el abordaje básico para la evaluación y tratamiento de la HP inmediata y tardía.

CASO CLÍNICO Confines descriptivos, la HP se denomina “primaria” (también

llamada inmediata o temprana) si ocurre dentro de las 24 h del
Después de un parto prolongado, una paciente de 22 años de edad
nacimiento y “secundaria” (retardada o tardía) si se produce entre
da a luz a su segundohijo a término. El niño está sano y tiene buena
las 24 h y (habitualmente) las 12 sem después del nacimiento. La
calificación de Apgar. Poco después del nacimiento, y antes de
HPprimaria tiene mayorrelevancia, debido a que la HP secundaria
expulsarla placenta, se observa una hemorragia súbita y abundante.
es menos común y tiene una naturaleza mucho más grave.

INTRODUCCIÓN 2 IDENTIFICACIÓN Y DETECCIÓN

Se calcula que 140000 mujeres mueren de hemorragia puerpe- TEMPRANA
ral (HP) en todo el mundo cada año —una mujer cada 4 min—.
Másde la mitad de todas las muertes maternas se dan en las 24 h La HP noes un diagnóstico, sino un signo de importancia fundamen-
siguientes al parto, la mayoría de las veces por hemorragia excesiva. tal que con frecuencia aparece sin avisar y en ausencia de factores de
Ademásde la muerte, tras la HP puede aparecer morbilidad grave. riesgo. No obstante, cuando están presentes, estos factores justifican
Las secuelas incluyen el síndromede dificultad respiratoria aguda una mayor consciencia sobre el riesgo de HP (cuadro 12.1). Las res-
(distrés), coagulopatía, choque, esterilidad y necrosis hipofisaria puestas hemodinámicas de la madre a la hemorragia también deben
vigilarse, ya que son indicadoresdel bienestar, el déficit de volumen y
(síndrome de Sheehan).
La prevalencia de la HP está cerca de 4%. La hemorragia puedeser el pronóstico. La pérdida de 10% de volemia (500 mL en unapaciente
súbita e intensa o puede darse de forma más gradual. Tradicionalmente, media con un embarazo único) puedetolerarse sin signos ni síntomas.
la HPse ha definido como una hemorragia asociada con el parto vagi-
nal de más de 500 mL y más de 1000 mLen un parto por cesárea; no
(1105 Factores de riesgo de
obstante, estos cálculos en realidad representan la hemorragia media
para cada tipo de parto, respectivamente. El cálculo de la hemorragia
hemorragia puerperal
es subjetivo y es muy impreciso con grandesvariaciones. +» Parto prolongado
Además,la misma pérdida de volumenabsoluta en una paciente + Parto aumentado
quepesa 50 kg puedetener unosefectos muy distintos de los que ten- +» Parto rápido
dría en una persona de 75 kg o en una paciente quehatenidotrillizos + Antecedentes de hemorragia puerperal
en lugar de sólo un hijo. Por lo tanto, probablemente es más conve- + Episiotomía, especialmente mediolateral
niente y másútil utilizar criterios fisiológicos y objetivos para definir +» Preeclampsia
la hemorragia clínica. Los criterios utilizados comprenden un des- + Hiperdistensión uterina (macrosomía, embarazo gemelar,
censo de 10% del hematocrito, la necesidad de transfusión,y signos y hidramnios)
síntomas de todoel espectro deefectosfisiológicos de la hemorragia, + Cirugía uterina previa y otros factores de riesgo de
que se describen a continuación. Más recientemente, el programa implantación placentaria anormal
Revitalize de la ACOG ha recomendado una sola definición de HP + Parto quirúrgico
sin considerar la vía de nacimiento: una pérdida acumulativa de san- » Origen étnico asiático o hispano
gre > 1000 mLo la pérdida de sangre acompañada porsignosy sín- + Corioamnionitis
tomas de hipovolemia en las primeras 24 h del nacimiento.

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128 Sección Il: Obstetricia

Conforme la pérdida de volumen se acerca a 15 o 20%, se ponen de

manifiesto los primeros signos de hipovolemia intravascular, entre CUADRO12.2 mismoNe !mujer
ellos taquicardia, taquipnea y relleno capilar tardío, seguidos de
con hemorragia puerperal
alteracionesortostáticas y limitación de la tensión arterial diferen-
cial (debido a la elevación de la tensión arterial diastólica secundaria Medidas generales
a la vasoconstricción con mantenimiento dela tensión arterial sistó- + Evaluar la hemorragia excesiva inmediatamente
lica). Con una pérdida de volumen superior a 30%, la respiración y » Valorar el estado global de la paciente
la frecuencia cardiaca aumentan todavía más y aparece hipotensión + Notificar a otros miembros del equipo de obstetricia (esto es,
arterial manifiesta. Finalmente, con una hemorragia intensa de más ¡conseguir ayuda!)
de 40 a 50%, pueden darse oliguria, choque, coma y muerte. + Vigilar y mantener la circulación
Hay que identificar la fuente y la etiología de la hemorragia » Establecer acceso IV: dos de calibre grande
lo antes posible y aplicar intervenciones dirigidas para reducir la » Grupo sanguíneo y pruebas de compatibilidad cruzada
morbilidad y evitar la mortalidad. La causa más frecuente de HP » Iniciar/aumentarla infusión decristaloides
es la atonía uterina, que representa alrededor de 80% de los casos. » Determinar si hay coagulación o comprobar el perfil de
Otras causas sonla retención de placenta,el traumatismo en el apa- coagulación
rato genital (desgarros, rotura) y los trastornos de la coagulación. +» Revisar la evolución clínica para determinar la causa
Pueden aparecer hematomas en cualquier lugar del aparato genital probable
inferior. La rotura y la inversión del útero son causas poco comu- » ¿Hubodificultades para extraer la placenta?
nes pero graves de HP. » ¿Se emplearon fórceps?
» ¿Hayotros factores predisponentes?
» Tener el quirófano y el personal en estado de alerta
% TRATAMIENTO GENERALDE LAS
Evaluación: realizar unotras otro
MUJERES CON HEMORRAGIA PUERPERAL
+ Determinarel estado hemodinámico
La HP es una urgencia inequívoca; en cuanto se ha identificado +» Exploración bimanual: determinarsi hay atonía
deben movilizarse todos los recursos disponibles de inmediato. El » Se puedepalpar para determinarsi hay fragmentos de pla-
cuadro 12.2 esboza unaestrategia general para el tratamiento de la centa retenidos
HP. Puesto que la mayoría de los casos de HP están causados por » Se puede palpar la pared uterina para determinar si hay
atonía uterina, hay que palpar el útero a través del abdomen para ruptura
tratar de encontrar la consistencia blanda y “flácida” del útero rela- +» Explorarel periné, la vulva, la vagina y el cuello del útero
jado. Si se confirma esta observación, hay que aumentarla infusión » Identificar desgarros, hematomase inversiones
de oxitocina y administrar maleato de metilergonovina o prosta- » Obtener ayuda para la exposición
glandinassi la hemorragia excesiva persiste. » Usted o su ayudante pueden volver a examinarla placenta
Otras cuestiones que pueden ayudara dirigir la evaluación son: + Evaluarla coagulación

+ ¿La expulsiónde la placenta fue espontánea y al parecer com- Intervencionesdirigidas

pleta? (Piense si hayretención de fragmentos placentarios) Atonía
+ ¿Seutilizaron fórceps u otros instrumentosen el parto? (Piense + Masaje bimanual inmediato
si hay laceraciones) +» Administrar uterotónicos (con las precauciones necesarias)
+ ¿El bebé era grande o el parto fue difícil o precipitado? (Piense » Oxitocina (IV): 10-40 unidades/1 L de solución salina iso-
si hay atonía uterina) tónica o solución de lactato sódico compuesta, continua
+ ¿Se examinaron el cuello del útero y la vagina por si había » Metilergonovina (IM): 0.2 mg IM; puederepetirse al cabo
desgarros? de 2-4 h
+» ¿Cuálfue el hematocrito inicial o al ingreso hospitalario? » 15-metil-prostaglandinaF,, (IM): 0.25 mg cada 15-90 min
+» ¿La sangre se coagula bien? (Piense en coagulopatía) hasta un máximode 8 dosis
» Dinoprostona (supositorio): vaginal o rectal; 20 mg cada 2 h
Mientrasse intenta identificar la causa de la hemorragia, deben » Misoprostol: 600-1000 1g por vía oral o rectal; una dosis
adoptarse medidas complementarias generales (cuadro 12.2). Tales » Taponamiento intrauterino: balón de Bakri, compresas
medidas comprenden una vía intravenosa de gran calibre; infusio-
nes rápidas de cristaloides; grupo sanguíneo, pruebas de compati- Medidas quirúrgicas
bilidad cruzada y administración de sangre o hemoderivadossegún + Suturas de compresión uterina
sea necesario; evaluación periódica del hematocrito y el perfil de coa- » Ligadura arterial secuencial o embolización arterial selectiva
gulación, y vigilancia de la diuresis. El uso sensato del tratamiento con » Histerectomía
hemoderivados es clave. Ha habido un cambio en la ideología con
Retención de placenta
respecto la transfusión de hemoderivados en los casos de hemorra-
+ Extracción manual; tratar la atonía como se ha descrito antes
gia activa, pues es mayor la disposición a intervenir de forma tem-
+ Ecografía/guía ecográfica para garantizar la extracción
prana y prevenir la coagulopatía, en lugar de retrasar el tratamiento
completa
hasta diagnosticarla. El pilar de la transfusión es el concentrado de
+ Legrado mediante aspiración: lo ideal es realizarlo mediante
eritrocitos (CE), y los demás hemoderivados se utilizan según esté
guía ecográfica en el quirófano
indicado para distintos trastornos de la cascada de coagulación.

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Capítulo 12: Hemorragia puerperal 129

excesiva. Esta contracción muscular, antes que coagulación, evita

+ Mantener la sospechade placenta acreta: es necesaria una que tenga lugar una hemorragia excesiva en la zona de implanta-
intervención adicional ción placentaria. Cuando la contracción no se produce como es de
esperar, la resultante atonía uterina lleva a HP.
Desgarros y hematomasdel aparato genital
Las afecciones que predisponen a atonía uterina comprenden
+» Reparar los desgarros inmediatamente
+» La exposición es de vital importancia: conseguir ayuda, aquellas en que se produce un aumento extraordinario del útero
trasladar a quirófano (p. ej. polihidramnios y embarazo múltiple); el parto anómalo
» Nocolocar suturasa ciegas (tanto precipitado como prolongado, o aumentado por oxitocina),
+» Puede ser necesario taponamiento y afecciones que interfieren en la contracción del útero (como los
+ Observar los hematomas asintomáticos estables leiomiomasuterinoso el sulfato de magnesio). El diagnóstico clínico
de atonía se basa en gran parte en el tono del músculo uterino con
Coagulopatía
la palpación. En vez de observar un cuerpo de útero normal con-
+» Reposición de los factores apropiados
+ Identificar la causa subyacente traído y firme, se observa un cuerpode útero más blando y maleable
+ Hemorragia, infección, embolia de líquido amniótico, otras —<confrecuencia se define como “flácido”—. El cuello del útero suele
estar abierto. Confrecuencia, el útero se contrae brevemente cuando
se masajea y sólo vuelve a relajarse cuando cesa la manipulación.
Dependiendo del escenario clínico, puede ser razonable el uso de Puesto que la hemorragia puede aparecer en ausencia de atonía,
analíticas de laboratorio para guiarla transfusión de plasma, criopre- deben buscarse otras etiologías cuando el fondo del útero está firme.
cipitados yplaquetas. Sin embargo, en caso de que se presente una
hemorragia grave y continua (con la necesidad de utilizar cuatro o Tratamiento de la atonía uterina
más unidades de CE durante 1 h o 10 o más unidades en 12 a 24 h), El tratamiento dela atonía uterina es preventivo y terapéutico. Se ha
la recomendación actual es transfundir los hemoderivados en una demostrado queel tratamiento activo del alumbramiento (el inter-
proporción de 1:1 (p. ej., por cada unidad de CE que se transfunda, valo entre la expulsión delfeto y la expulsión dela placenta) reducela
deben transfundirse una unidad de plasma fresco congelado y una incidencia de HP en hasta 70%. El protocolo para el tratamiento del
unidad de plaquetas de donante). La recomendación reciente de alumbramiento comprende la infusión de oxitocina (normalmente
evitar las transfusiones en pacientes hospitalizados estables y asin- 20 unidades en 1 L de solución salina isotónica infundidos a 200 a
tomáticos con hemoglobina > 7 a 8 mg/dL noaplica en el contexto 500 mL/h) justo después de la expulsión del recién nacido o la parte
de la hemorragia puerperal. Ver la tabla 12.1 para obtener una expli- anterior del hombro, la tracción suave del cordón umbilical y un
cación resumida de los hemoderivadosy sus efectos. masaje uterino. Algunos médicos no inician la infusión de oxitocina
El tratamiento de la HP es mucho másfácilsi se identifica a las hasta después de la expulsiónde la placenta para evitar la retención
pacientes dealto riesgo y se realizan las preparaciones preliminares placentaria. No obstante, no existen indicios de peso que demuestren
antes de que tenga lugar el episodio hemorrágico. El cuadro 12.3 que los índices de retención sean más altos con el tratamiento acti-
repasa este tipo de medidas preliminares preventivas. vo que con otras estrategias. La lactancia materna inmediata tam-
bién puede aumentarla contractilidad uterina y, por lo tanto, reducir
la hemorragia. En sitios de bajos recursos se pueden administrar
O PRINCIPALES CAUSASDE HP PRIMARIA 10 unidades IM de oxitocina si no hay acceso intravenoso, o 600 ug
Y SU TRATAMIENTO de misoprostol oral si no hay oxitocina disponible.
Unavez que se ha diagnosticado atonía uterina,el tratamiento
Atonia uterina
puede ser farmacológico, manipulador o quirúrgico. El trata-
En general, el cuerpo del útero se contrae inmediatamente después miento debe individualizarse en los casos de atonía uterina grave,
de la expulsión de la placenta, lo que constriñe las arterias espira- teniendo en cuenta el alcance de la hemorragia, el estado global
les del lecho placentario recién creado, que previene la hemorragia de la paciente y sus futuros deseos de procrear (ver cuadro 12.2).

YN 88) TRATAMIENTO CON HEMODERIVADOS

Producto Contenido Volumen (mL) Efecto

Concentrado deeritrocitos Eritrocitos, leucocitos, plasma 240 Aumentael hematocrito 3%/unidad,

hemoglobina 1 g/dL

Plaquetas Plaquetas,eritrocitos, leucocitos, plasma 50 Aumentacifra de trombocitos 5000-10000/mm*

por unidad

PEC Factores V y VIII, fibrinógeno, 250 Aumenta fibrinógeno 10 mg/dL

antitrombinaIII

Crioprecipitado Factores VIII y XIILfibrinógeno, FVW 40 Aumenta fibrinógeno 10 mg/dL

EVM,factor de von Willebrand; Hto, hematocrito; PFC, plasma fresco congelado.

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130 Sección !l: Obstetricia

CUADRO12.3 Medidaspreventivas para

evitar o reducir al mínimo
la hemorragia puerperal
Antesdel parto
+ Hematocrito inicial
+ Grupo y cribado sanguíneo (pruebas de compatibilidad
cruzada en casos de muy alto riesgo)
+ Vía intravenosa
+ Realizar estudios de coagulación y obtenerla cifra de
trombocitosenla situación inicial, si está indicado
+ Identificar los factores de riesgo

Enla sala de partos

+ Evitar el exceso detracción sobre el cordón umbilical
+ Utilizar los fórceps y las ventosas concriterio
+ Examinarla placenta para comprobar que se ha extraído FIGURA 12.1. Tratamiento de la atonía uterina mediante masaje
completamente manual. Una mano comprime suavementeel útero a través de la pared
+ Explorarel útero con los dedos(si está indicado) abdominal. La otra mano se introduce de tal manera que puedaejer-
+ Tratamiento activo del alumbramiento cerse presión contrael segmento uterino anteroinferior.
+ Visualizar el cuello del útero y la vagina
+ Extraer todos los coágulos del útero y la vagina antes del
traslado a la sala de reanimación necesario utilizar estos fármacos y hay que investigar otras causas
Enla sala de reanimación
de hemorragia.
+ Observarestrechamente a la paciente por si presenta De vez en cuando,el masaje uterino y los fármacosuterotónicos
hemorragia excesiva no logran provocar una contracción uterina suficiente y hay que
+» Mantenerla administración de fármacos uterotónicos adoptar otras medidas. Algunos médicos utilizan la compresión
+ Palpar el útero frecuentemente con masaje intrauterina con taponamiento intrauterino o colocación de un
+ Determinar los signosvitales frecuentemente balón de compresión (p. ej., el catéter de Bakri, el BT-cath y el de
Foley) para interrumpir la hemorragia pero conservandoel útero.

Tratamiento quirúrgico
Con frecuencia, el masaje uterino bimanual sólo logra provocar
El tratamiento quirúrgico dela atonía uterina puede comprender
la contracción uterinay deberealizarse mientras se van preparando
suturas de compresión uterina (suturas B-Lynch o cuadradas múl-
otros tratamientos(fig. 12.1).
tiples), la ligaduraarterial secuencial (ramas ascendentes o descen-
Fármacosuterotónicos dentesde las arterias uterina, uteroovárico yluego iliaca interna),
la embolización arterial selectiva y la histerectomía (fig. 12.2). Se
Los fármacos uterotónicos comprenden la oxitocina, el maleato
han observado unos índices de éxito muyaltos con las técnicas de
de metilergonovina, el misoprostol (un análogo de la prostaglan-
dina El), la dinoprostona (un análogo de la prostaglandina E2)
compresión quirúrgica, con un descenso consiguiente de la histe-
y la 15-metil-prostaglandina F,,, administrados por separado O rectomía y la ligadura dela arteria iliaca, dos técnicas que están
combinados. El maleato de metilergonovina es un potente fár- asociadas con altos índices de morbilidad. Las ventajas adicionales
de las técnicas de compresión comprenden su rápida ejecución y la
maco uterotónico que puede provocar contracciones uterinas a
conservacióndela fertilidad.
los minutos de su administración. Siempre se administra por vía
Aligual que en otras circunstancias clínicas, el factor recombi-
intramuscular, porque la administración intravenosa rápida puede
nante VIla se debe reservar para la hemorragia que pone en peligro
llevar a hipertensión arterialpeligrosa, y con frecuencia se evita en
la vida a pesar de haber administrado virtualmente todos los demás
las personas con trastornos hipertensivos. Aunque debe evitarse
tratamientos. Este tratamiento es muy costoso y también aumenta
o utilizarse con suma precaución en las personas con cardiopa-
la probabilidad de trombosis posterior grave.
tía, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática o nefropatía, la
15-metil-prostaglandina F,, puede administrarse por vía intra-
muscular o directamente en el miometrio. La dinoprostona puede Desgarros del aparato genital inferior
administrarse mediante supositorio rectal. Más recientemente, el
misoprostol se ha utilizado para el tratamiento y la prevención de Los desgarros del aparato genital inferior son una causa mucho
menosfrecuente de HP quela atonía uterina, pero pueden ser gra-
la HP. Estas prostaglandinas se traducen en contracciones uteri-
nasfuertes. La oxitocina suele administrarse de modo profiláctico, ves y exigir una reparación quirúrgica inmediata. Los factores pre-
como se ha comentado antes; si aparece atonía uterina, la veloci- disponentes comprenden el parto instrumental, la manipulación
dad de infusión se aumenta y se administran fármacos adicionales obstétrica; por ejemplo, una extracción de nalgas, el parto preci-
de manera secuenciada. Los fármacos uterotónicos sólo son efi- pitado, las presentacionesdistintas dela occipitoiliaca anterior y la
macrosomía.
caces para la atonía uterina. Si el útero está bien contraído, no es

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Capítulo 12: Hemorragia puerperal 131

Retención de placenta
Normalmente, la placenta se separa del útero debido la escisión
entre la zona basaly la zona esponjosa, que está facilitada por la
contracción uterina. Una vez que se ha producido la separacion,
las contracciones uterinas fuertes provocan la expulsión dela pla-
centa. La retención de placenta puede darse cuando el proceso de
separación o el proceso de expulsión son incompletos. Los factores
que predisponena la retención de placenta comprenden un parto
porcesárea anterior, los miomasuterinos, un legrado uterino ante-
Uréter
rior y un lóbulo placentario succenturiado o accesorio.
Arteria El tejido placentario que permanece en el útero puede impe-
uterina dir las contracciones adecuadas,lo que lleva a atonía y hemorragia
excesiva. Tras la expulsión de la placenta, hay que examinar todas
y cada unadelas placentas para detectar la ausencia de cotiledones
placentarios, que pueden permanecer en el útero.
Los vasos superficiales cortados o que terminan de forma
brusca pueden indicar un lóbulo placentario accesorio, o suc-
centuriado. Si se piensa que puede haber retención de placenta
—debido a la ausencia evidente de cotiledones o a una hemorra-
gia excesiva— con frecuencia la placenta puede extraerse introdu-
Colocaciónde la
ciendo dos dedos por el cuello del útero hasta la cavidad uterina
sutura en la
pared posterior y manipulandoel tejido retenido en sentido descendente hacia la
del útero vagina.Si esta maniobra notieneéxito, o si existen dudas en cuanto
a la causa de la hemorragia, una ecografía del útero puede resultar
Incisión uterina útil. Puede practicarse un legrado con un aspirador o una cuchari-
para el parto lla grande afilada para extraer el tejido retenido. Hay que procurar
por cesárea
evitar la perforación del fondo del útero. Otra preocupación adicio-
Principio nal es que el legrado muyvigoroso pueda provocar el síndrome de
Asherman, dondelas adherencias intrauterinas pueden causar una
serie de complicaciones, incluyendo irregularidades menstruales,
esterilidad y futuras pérdidas de embarazo.

Separación anormalde la placenta

FIGURA12.2. Tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina ató- Eltejido placentario también puede permaneceren el útero porque
nica. A) Ligaduradela arteria uterina. Se pasa la arteria por encimadel la placenta no se ha separado del útero con normalidad. A veces,
uréter y se liga más allá de ese punto en el cuerpo del útero. B) Sutura las vellosidades placentarias atraviesan la pared uterina en mayor o
de B-Lynch.
menorgrado, y en general se denominan placenta acreta. Los fac-
tores de riesgo de placenta acreta incluyen placenta previa con o sin
Aunquelos desgarros leves del cuello del útero son frecuentes en cirugía uterina previa, miomectomía previa, antecedente de parto
el parto, los desgarros extensos y los que sangran activamente suelen porcesárea, ablación endometrial previa, síndrome de Asherman,
necesitar reparación. Para reducir al mínimo la hemorragia causada miomas submucosos y edad materna mayor a 35 años. En concreto,
por los desgarros cervicouterinos y vaginales significativos, todas la adhesión anómala de la placenta al revestimiento superficial del
las pacientes que presenten algún factor predisponente, y cualquier útero se denomina placenta acreta (adherente); la penetración
paciente cuya hemorragia poco después del parto parezca excesiva del músculo uterino propiamente dicho se denomina placenta
pese a tener un útero firme y contraído, deben volver a someterse a increta (penetrante), y la invasión completa a través del grosor del
una exploración meticulosa del aparato genital inferior. Esta explo- músculo uterino se denomina placenta percreta (perforante). Si
ración vaginal puede necesitar ayuda para permitir una visualiza- esta adhesión anómala afecta a toda la placenta, no se separa nin-
ción adecuada. Por lo general, la reparación de estos desgarros no guna parte de la placenta. No obstante, es mucho más frecuente
suele ser difícil si se proporciona una exposición suficiente. que la adhesión no sea completa y que unaporción de la placenta
Los desgarros vaginales y perineales (desgarros periuretrales se separe y el resto quede adherido. A continuación, puede produ-
y vaginales de primer a cuarto grados) no son causas frecuentes de cirse una hemorragia grave potencialmente mortal,
hemorragia considerable, aunque la hemorragia continua, que puede Más recientemente, el término placenta mórbida adherente
tener su origen en desgarros más profundos, puedeser tan significa- se ha utilizado para describir colectivamente a la placenta acreta,
tiva que haga necesariala reparación de estos desgarros. Los desgarros increta y percreta. A medida que la tasa de partos por cesárea
periuretrales pueden estar asociados con un edema suficiente como se eleva en Estados Unidos, el número de cesáreas reiterativas
para ocluir la uretra, lo que provoca retenciónde orina; la colocación aumentará también. En un estudio prospectivo grande sobre par-
de una sonda de Foley durante 12 a 24 suelealiviar este problema. tos por cesárea sin trabajo de parto, la tasa de placenta mórbida

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132 Sección ll: Obstetricia

adherente aumentó con el número de cesáreas; 0.2% con el primer implica la reparación del defecto de coagulación conla reposición de
nacimiento por cesárea, 0.3% con el segundo, 0.6% con el tercero, los factores adecuados.
2% con el cuarto y casi 7% con seis o más partos por cesárea. Si el También hay que recordar que la hemorragia intensa en sí
embarazo actual se ha complicado con placenta previa, la tasa de puede llevar a coagulopatía, creando de ese modo un círculo
placenta mórbida adherente es incluso mayor; 3% con el primer vicioso hemorrágico.
nacimiento por cesárea, 11% con el segundo, 40% conel tercero, y
más de 60% con cuatro o más partos por cesárea. Consulte el capí- Embolia de líquido amniótico
tulo 16 sobre Hemorragia del tercer trimestre para conocer más La embolia de líquido amniótico es una complicación obstétrica
detalles sobre el diagnóstico y tratamiento de la placenta previa y la poco común, súbita y con frecuencia mortal que se cree que está
placenta mórbida adherente. causada principalmente porla penetración de líquido amniótico en
Si una porción de la placenta se separa y el resto queda adhe- la circulación materna. Se piensa que importantes mediadores bio-
rido, con frecuencia es necesaria una histerectomía. No obstante, químicos, ademásdefísicos, intervienen en la aparición del cuadro
normalmente conviene intentar separar la placenta mediante clínico, que se revela como cinco signos que aparecen de manera
legrado u otro método para controlar la hemorragia (como la com- secuencial: 1) disnea, 2) cianosis, 3) insuficiencia circulatoria
presión quirúrgica o la ligadura arterial secuencial) para tratar de aguda, 4) hemorragia y 5) coma. Con frecuencia, el síndrome tam-
evitar una histerectomía en una mujer que quiere tener más hijos. bién se traduce en coagulopatía grave. El tratamiento va destinado
a reforzar el aparato cardiovascularyel sistema de coagulación.
Otras causas
Inversión uterina
Hematomas La inversión uterina es una afección poco común en queel útero
Los hematomas pueden aparecer en cualquier lugar desde la vulva se vuelve literalmente del revés y la parte superior del fondo del
hasta la parte superior de la vagina como consecuencia de un trau- útero se extiende a través del cuello del útero hasta la vagina y a
matismo obstétrico. Los hematomas también pueden aparecer en el veces incluso más allá del orificio vaginal (fig. 12.3). La hemorragia
lugar dela episiotomía o de un desgarro perineal. Pueden aparecer sin en presencia de inversión uterina se caracteriza por ser intensa y
alteración de la mucosa vaginal, cuandoel feto o los fórceps provocan súbita. El tratamiento comprende la recolocación manualdel útero,
el cizallamiento de los tejidos submucosossin desgarrar la mucosa. queconfrecuencia exige la administración de un relajante uterino
Los hematomas vulvares o vaginales se caracterizan por un (comola terbutalina, el sulfato de magnesio, anestésicos generales
dolor intolerable con o sin signos de choque. Normalmente, los halogenadosynitroglicerina). Si la recolocación manualfracasa, es
hematomas < 5 cm de diámetro que no aumentan de tamaño pue- necesaria cirugía.
den tratarse con conducta expectante mediante la determinación
frecuente del tamaño del hematoma la vigilancia estrecha de los Rotura uterina
signos vitales y la diuresis. La aplicación de compresas de hielo La rotura uterina debe diferenciarse de la dehiscencia de una inci-
también puede ser útil. Los hematomas más grandes y que aumen- sión transversal baja, ya que las connotacionesclínicas son bastante
tan de tamaño deben tratarse mediante cirugía. Si el hematomase distintas. Una rotura uterina es una abertura manifiesta entre la
encuentra en el lugar de la episiotomía, hay que retirar las sutu- cavidad uterina y la cavidad abdominal. Una dehiscencia uterina
ras y buscar el origen de la hemorragia, que luegoseliga. Si no se
encuentraen el lugar dela episiotomía, hay que abrir el hematoma
en su porción más dependiente y drenarlo, identificar el lugar de la
hemorragia, si es posible, y cerrar la zona con suturas hemostáticas
entrelazadas. A menudo, no se pueden identificar las fuentes espe-
cíficas de la hemorragia.Si este fuera el caso,el tratamiento quirúr-
gico consiste en realizar una sutura en los bordes de la mucosa de
la pared vaginal, con puntos anclados. Con frecuencia, se utilizan
tubos de drenaje y compresas vaginales para evitar que vuelva a
acumularse sangre. Cabe destacar que las cantidades grandes de
sangre pueden disecar planos de tejido y acumularse a lo largo
de estos, especialmente en la fosa isquioanal, lo que dificulta la
identificación. Esto puede observarse en las mujeres con trauma-
tismo de los surcos y las paredeslaterales de la vagina. Por lo tanto,
es importante vigilar con cuidado el estado hemodinámico para
identificar a las mujeres con hemorragia oculta.

Defectos de coagulación
Prácticamente cualquier anomalía congénita o adquirida de la coagu-
lación sanguínea puede llevar a HP. El desprendimiento placentario,
la embolia de líquido amniótico,la septicemiay la preeclampsia grave
son afecciones obstétricas asociadas con la coagulopatía intravascu-
lar diseminada. El tratamiento de los trastornos de la coagulación FIGURA 12.3. Recolocación manual de un útero invertido.

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Capítulo 12: Hemorragia puerperal 133

es una “ventana” cubierta porel peritoneo visceral. Los casos de El tratamiento activo del tercer periodo del trabajo de parto, que
rotura manifiesta acarrean unos índices significativamente más implica la tracción suave del cordón umbilical con masaje ute-
altos de morbilidad maternay fetal, e incluso mortalidad materna. rino para facilitar la expulsión de la placenta y la administración
La rotura puededarse en el lugar de una cesárea anterior u otra de uterotónicos, ha demostrado una reducción en la incidencia de
intervención quirúrgica que haya afectado a la pared uterina —por hemorragia. Además de prevenir muchos casos de atonía uterina,
una manipulación o un traumatismo intrauterino, por una mal- la extracción manual de la placenta como parte del manejo activo
formación congénita (pequeño cuerno uterino) o de forma espon- del tercer periodo del trabajo de parto también reducirá la inciden-
tánea—. El parto anómalo, el parto quirúrgico y la placenta acreta cia de inversión uterina, aunque el riesgo de infección puerperal
puedenllevar a rotura uterina. Es necesaria la reparación quirúrgica, aumenta ligeramente. La incidencia de retención de placenta no
con la adaptación dela técnica específica para reconstruirel útero,si aumenta conestas técnicas.
es posible. Los cuidados dependendel alcance y la zonadela rotura, Finalmente, todas las unidades de obstetricia y los ginecólogos
la situación clínica actual de la paciente y su deseo de procrear en el deben disponer de instalaciones, personal y equipospara tratar la
futuro. Con frecuencia, la rotura de la cicatriz de un parto por cesárea HPde forma correcta. También se recomiendan sesiones clínicas
anterior puede tratarse mediante la revisión de los bordesdela inci- para mejorar el tratamiento de la hemorragia materna. También
sión anterior, seguida del cierre por primera intención. Ademásde la puede ser útil colocar listas de cotejo o algoritmos para el trata-
alteración del miometrio, hay que prestar atención a las estructuras miento de la hemorragia puerperal en la unidad de partos y en los
vecinas, comoel ligamento ancho del útero, los vasos del parametrio, quirófanos de obstetricia, para reducir las consecuencias negati-
los uréteresy la vejiga. Aunquela paciente no quiera someterse a una vas del tratamiento subóptimo o de la hemorragia puerperal no
histerectomía, esta intervención puede ser necesaria en unasituación identificada.
potencialmente mortal. La evaluación meticulosa en presencia de
alteraciones hemodinámicas maternasy la vigilancia de otros signos,
comoel dolor abdominal agudo,la alteración del contorno abdomi-
nal, un patrón cardiaco fetal preocupante y la pérdida de la posición SEGUIMIENTO CLÍNICO
fetal, tienen una importancia fundamental en la detección y la inter- La hemorragia puerperal es una complicación seria en obstetricia.
vención precoces en este tipo de casos. Losclínicos deben tener un plan sistematizado para su tratamiento.
El diagnóstico y tratamiento generalmente se realizan de forma
PREVENCIÓN simultánea. Es necesario realizar un abordaje en equipo que invo-
lucre a los obstetras, las enfermeras y a los anestesistas, para mini-
Varias estrategias preventivas pueden ayudar a reducir la incidencia mizar la morbilidad para la paciente.
de hemorragia asociada con el parto y pueden ser bastante eficaces.

tnePoint” http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmannge

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caprituio 13
Gestación múltiple
Este capítulo trata principalmenteel siguiente tema educativo de la Associ
Gynecology and Obstetrics (APGO):

GESTACIÓN MÚLTIPLE
Los estudiantes deben ser capaces de distinguir los diferentes tipos de gestación múltiple segúnel
desarrollo embriológico y los hallazgos ecográficos. Deben ser capaces de describir el tratamiento
adecuadoy las posibles complicaciones de la gestación múltiple.

CASO CLÍNICO dos espermatozoides diferentes. Los gemelos monocigóticos son

el resultado de la división del óvulo fecundado tras la concepción.
A las 12 sem de embarazo, en el momento de la exploración eco-
Existe una notable diferencia en la incidencia de embarazos gemela-
gráfica para determinar la edad de gestación, se detecta una gesta-
res en distintas poblaciones, que es casi exclusivamente consecuencia
ción gemelar. Después de la emoción inicial que provoca la noticia,
de la incidencia de embarazos gemelares dicigóticos. La incidencia de
la paciente y su pareja tienen una serie de preguntas e inquietudes
embarazos gemelares monocigóticos es bastante uniforme en todo el
sobre el embarazoy el nacimiento.
mundoy es de alrededor de 1 de cada 250 embarazos. La edad cre-
ciente de la madrey el número elevado de partos son factores de riesgo
(> INTRODUCCIÓN independientes de embarazo gemelar dicigótico y los índices son más
altos entre las madres de familias con gemelos.
La incidencia global de las gestaciones múltiples en Estados Unidoses
de casi 3.5%, pero estos embarazos representan una parte despropor-
EVOLUCIÓN NATURAL
cionada de la morbimortalidad perinatal. El índice natural de emba-
razos gemelares es de aproximadamente 1 de cada 80 y esligeramente La cigosidad se refiere a la composición genética del embarazo como
másalto en las afroamericanas que en las blancas. La incidencia delas se describió anteriormente. La corionicidad se refiere a la composi-
gestaciones múltiples en Estados Unidos ha aumentado drásticamente ción placentaria del embarazo. Ya que los gemelos dicigóticos están
en las últimas décadas. El índice está aumentando como consecuen- formados por dos óvulos separados y dos espermatozoides separados,
cia del incremento de la edad materna y el uso más frecuente de las siempre tendrán dos placentas separadas (aunque pueden parecer
tecnologías de reproducciónasistida (TRA)y los fármacos inductores “fusionadas” en un ultrasonidoal final del primer trimestre si son cer-
de la ovulación. De 1980 a 2009,la tasa de nacimientos de gemelos se canas). A continuación,se describen las distintas posibles secuencias
elevó en 76%; desde el 2009 ha habido un incremento más modesto de de desarrollo cuandoel cigoto se separa en gemelos (lo que tambiénse
2 a 3%. La tasa de nacimientosdetrillizos y más numerososse elevó denomina corionicidad) (fig. 13.1):
400% de 1980 a 1998. Se calcula que 43% delas gestaciones detrilli-
+ Biamniótico/bivitelino:si la división del cigoto tiene lugar en
zos y numerosas son el resultado de las TRA y 38%, de la inducción
los 3 días siguientes a la fecundación, cada feto estará rodeado
de la ovulación; la concepción espontánea explica el resto de ges-
de un amniosy un corion. Puede haber dosplacentas separadas
taciones. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, el índice de
embarazos gemelares monocigóticos también es másalto en los emba- o unaplacenta “fusionada”.
+ Biamniótico/univitelino: si la división tiene lugar entre el
razos concebidos mediante TRA. Desde 1998, la tasa de nacimientos
detrillizos y más numerosos ha disminuido en más de 40%, con una cuarto yel octavo días después de la fecundación, puesto que
disminución anual promedio de 4%. Esta reducción en los nacimien- el corion ya habrá empezado a desarrollarse y el amnios no,
tos detrillizos y más numerosos está vinculada con los cambios en los cadafeto estará rodeado posteriormente de un amnios, pero un
procedimientos de TRA, pueslos lineamientos de la American Society único corion rodeará a ambos gemelos.
for Reproductive Medicine y la Society for Assisted Reproductive + Monoamniótico/univitelino: en 1% de las gestaciones monoci-
Technology se enfocan específicamente en reducir el riesgo de gesta- góticas,la división tiene lugar entre los días 9 y 12, después del
ciones múltiples numerosas. desarrollo del amnios y el corion, y los gemelos comparten un
Las gestaciones gemelares pueden definirse como dicigóticas saco común.
(mellizos) o monocigóticas (gemelos idénticos). Los gemelos dicigó- + La división a partir de entonces es incompleta, lo que se tra-
ticos son el resultado de la fecundación de dos óvulos distintos por duce en el desarrollo de gemelos siameses. Los fetos pueden

134
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Capítulo 13: Gestación múltiple. 135

Placenta

FIGURA 13.1. Corionicidad en embarazos gemelares. A) Dos placentas, dos amnios, dos coriones: biamniótico/bivitelino. B) Una placenta, dos
amnios, dos coriones: biamniótico/bivitelino. C) Una placenta, dos amnios, un corion: monoamniótico/univitelino. D) Una placenta, un amnios, un
corion: monoamniótico/univitelino. (Basada en American College of Obstetricians and Gynecologists. Having Twins. Patient Education Pamphlet
AP092. Washington, DC: ACOG;2004.)

fusionarse de distintas formas, la más frecuente de las cuales con la prematuridad. Las mujeres con gestaciones múltiples tienen
implica la fusión por el tórax o el abdomen. Esta rara afección 6 veces más probabilidades de tener un parto prematuro y 13 veces
se observa aproximadamente en 1 de cada 70 000 partos y está más probabilidades de dar a luz antes de la semana 32 de gestación,
asociada con una mortalidad mayor a 50%. en comparación con mujeres con gestaciones únicas.
En comparación con los embarazos únicos, en que el parto tiene
Durantela evaluación prenatal rutinaria no es posible distinguir lugar a una media de edad de gestación de 39 sem,el parto de gemelos
los gemelos dicigóticos del mismo género de los gemelos monoci- tiene lugar a una media de 35 sem;de trillizos, a las 32 sem,y de cuatrilli-
góticos biamnióticos/bivitelinos. La determinacióntempr: zos, a una media de 30 sem. Por lo tanto, con cadafeto adicional, la dura-
corionicidad es muy importante porque losriesgos asoc ción de!lacian A esdea3 seme 13. 1
los gemelos monocoriónicos son mucho mayoresy (deben
diferente de los gemelos biamnióticos.

O RIESGOS DE LA GESTACIÓN MULTIPLE

Los embarazos múltiples están asociados con una mayor morbilidad
perinatal, quees detres a cuatro veces mayor quela de un embarazo
único comparable. La causa más importante r ] Tanto los abortos espontáneos como las anomalías TENES son
es el parto prematuro.Las gestaciones múltiples se asocian con mayor aproximadamente el doble de frecuentes en las gestaciones múltiples.
riesgo de morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. El riesgo aproxi- La muerte neonatal y las alteraciones del neurodesarrollo comola
mado de muerte fetal es cinco veces mayor y el de muerte neonatal parálisis cerebral son también más comunesen las gestaciones múlti-
es siete veces mayor, principalmente por complicaciones asociadas ples cuando se comparan conlas únicas(tabla 13.2).

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136 SecciónIl: Obstetricia

INSI GERO PREMATURIDADY GESTACIONES MÚLTIPLES

Único Doble Trillizos Cuatrillizos

Características

Peso promedio al nacer” 3296 g 2336 g 1660 g 1291 g

38.7 sem 35.3 sem 31.9 sem 29.5 sem

Edadde gestación promedio”

Porcentaje < 32 sem de gestación” 1.2 10.6 595 72

Porcentaje < 37 sem de gestación” E 58.7 98.4 98

pregnancies. Practice Bulletin No. 169.

“El American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal gestations: twin, triplet and higher- order multifetal
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2016;128:e131-146.
Stat Rep. 2015;64(12):1-63.
¿Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJK,Curtin SC, Matthews TJ. Births: final data for 2014 Nat] Vital

IINIHGEDA MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN GESTACIONES MÚLTIPLES

Características Único Doble Trillizos Cuatrillizos

16 E 28 =
Tasa global de parálisis cerebral (por 1000 nacidos vivos)*
5.4 23.6 52.6 96.3%
Tasa global de mortalidad infantil (por 1000 nacidos vivos)*
251 32 26.3% =
Porcentaje de muerte antes del egreso en neonatos con PEBN?
36.1 41.1 391. =
Porcentaje de alteraciones en el neurodesarrollo entre los
neonatos con PEBN?
a 6.9 5,6% =
Porcentaje deparálisis cerebral entre los neonatos con PEBN"

PEBN,peso extremadamentebajo al nacer (401-1000 g).

pregnancies. Practice Bulletin No.169.
“ American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal gestations: twin, triplet and higher-order multifetal
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2016;128:1e131-146.
the Eunice KennedyStriver NICHD
'Wadhawan R, Oh W, Vohr BR, WrageL, Das A, Bell EF, Laptock AR, ShankaranS,Stoll BJ, Walsh MC, Higgins RD for
and higher-order extremelylow birth weight infants. Pediatrics 2011,127:e654-e660.
Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcomesof triplets
“Gestación detrillizos y más numerosa.
¿Se combinan los datos de embarazoscon cuatrillizos y quintillizos.

Debido a las tasas más elevadas de gestación múltiple, en par- feto-fetal. Este trastorno complica aproximadamente de 10 a 15% de
ticular de nacimientos múltiples de alto orden (más de dos), el los embarazos monocoriales biamnióticos. A través de anastomosis
asesoramiento para el tratamiento de esterilidad debe incluir una arteriovenosasse crea un flujo global de un gemelo a otro que frecuen-
explicación de los riesgos asociados con la gestación múltiple, con tementetiene desenlaces indeseables del embarazo. El llamado gemelo
la opción de la reducción de múltiples fetos en el embarazo. Este donante puede sufrir retraso del crecimiento, anemia, hipovolemia y
procedimiento se define como la terminación de uno o más fetos otros problemas. El gemelo receptor puede desarrollar hipervolemia,
en el primertrimestre o al inicio del segundo en una gestación con hipertensión arterial, polieritrocitemia e insuficiencia cardiaca con-
múltiples fetos, lo que aumenta las probabilidades de superviven- gestiva como consecuencia de esta transfusión preferente. Una mani-
cia de losfetos restantes y disminuye la morbilidad a largo plazo de festación secundaria implica la dinámica del líquido amniótico. La
los bebés que finalmente nacen. Por supuesto, el enfoque primario hipervolemia en el gemelo receptor produce un aumento de la diu-
para este problemaes intentar prevenir los nacimientos múltiples de resis y, a su vez, un aumento de los volúmenesde líquido amniótico
alto orden. Los médicos que brindan tratamiento para laesterilidad (hidramnios). En el gemelo donante puede darseel efecto opuesto: la
deben seguir directrices diseñadas para limitar el riesgo de la gesta- hipovolemia produce una reducción de la diuresis y, posiblemente,
ción múltiple en el contexto de la TRA o la inducción de la ovulación. una reducción del volumende líquido amniótico (oligohidramnios).
El hidramnios en un gemelo eleva el riesgo de parto prematuro ya
existente en los embarazos múltiples.
Sindromede transfusión feto-fetal
Tradicionalmente, la única opción de tratamiento ha sido la
A medida que avanza una gestación univitelina pueden producirse extracción seriada dellíquido amniótico del saco del gemelo recep-
distintas anastomosis vasculares entre los fetos que, a su vez, pue- tor, con una mejora de la supervivencia. No obstante, la ablación
den llevar a una afección denominada síndrome de transfusión endoscópica intrauterina con láser de las anastomosis vasculares ha

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Capítulo 13: Gestación múltiple 137

tenido cierto éxito en el tratamiento de este difícil problema, sobre DIAGNÓSTICO

todo en los casos más graves. De estar disponible,la fotocoagulación
fetoscópica con láser ha sustituido en gran medida a la amniorreduc- La mayoría de los embarazos múltiples se diagnostica mediante eco-
ción seriada como tratamiento de primera elección para el sindrome grafía. Desde el punto de vista clínico, hay que pensar en la presencia
de transfusión feto-fetal. Otras anomalías vasculares comprenden la de un embarazo gemelar cuando el tamaño del útero es grande para
ausencia de una arteria umbilical, que puede estar asociada en 30% la edad de gestación calculada. Una diferencia de 4 cm o másentre las
de los casos a otros problemas congénitos, especialmente la agenesia semanas de gestación y la altura cuantificada del fondo del útero debe
renal, Se observa una arteria umbilical única en 3 a 4% de los geme- llevar a la realización de una ecografía para detectar la causa (p. ej.,
los en comparación con 0.5 a 1% de los nacimientos únicos. edad de gestación inexacta, gestación múltiple, hidramnios, enferme-
dad trofoblástica gestacional o tumor pélvico). Las ecografías seriadas
han puesto de manifiesto que sólo 50% de los embarazos gemelares
Gemelos monoamnióticos detectados en el primer trimestre se traduce en el nacimiento de geme-
En 1% de los gemelos monocigotos, la división se produce entre los los viables. El otro 50% de los casos se traduce en el nacimiento de
días 9 y 12 después de la fecundación, lo que ocasiona que ambos fetos únicos debido a muerte intrauterina y a la reabsorción final de un
fetos ocupen un sólo saco compuesto por amnios en su interior embrión/feto (síndrome del gemelo evanescente).
y corion en su exterior. El riesgo de que los cordones umbili- Durante la realización de la primera ecografía que confirma
cales se entrelacen es considerable, provocando la muerte fetal. la gestación gemelar, hay que determinar la corionicidad porque,
como se mencionó antes, la posible morbimortalidad asociada con
Tradicionalmente, el parto por cesárea realizado de forma arbi-
traria a las 32 sem de gestación (después de los esteroides) era el una gestación monocoriónica es diferente de la asociada con una
tratamiento habitual. El tratamiento actual, que comprende la hos- gestación dicoriónica. La corionicidad puede determinarse con
pitalización a las 24 a 26 sem, la administración de esteroides y la una certeza de casi 100% ya a las 8 a 9 sem de edad de gestación.
monitorización de la frecuencia cardiaca fetal varias veces al día, ha El momento óptimo para determinar la corionicidad es en el pri-
permitido la predicción, con cierta dificultad, del entrelazamiento mer trimestre o a inicios del segundo trimestre. Los hallazgos que
de cordón. Aún se recomienda el nacimiento temprano, de las 32 indican la presencia de gemelos dicoriónicos son el signo del pico
a 34 sem (después de administrar esteroides), mediante parto por gemelar (o lambda) (fig. 13.2), una membrana divisoria gruesa
cesárea. La tasa de mortalidad perinatal histórica para los gemelos (> 2 mm) y géneros discordantes.
monoamnióticos era > 50%. Aunqueel tratamiento óptimo de estos
embarazos complicadosno está claro, la tasa de mortalidad perina- TRATAMIENTO PRENATAL
tal (excluyendo los embarazos con anomalías congénitas) ahora es
< 10% con el manejo actual, como se describió anteriormente. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de embarazo gemelar
y se ha asignado la corionicidad, la atención prenatal posterior
aborda cada una de las posibles preocupaciones en relación con
Muerte de un feto la madre y el feto. Aunque la volemia materna es mayor en una
gestación gemelar que en una gestación única, la hemorragia pre-
Las gestaciones múltiples, sobre todo las numerosas, acarrean vista en el momento del parto también es mayor. La anemia es más
un mayor riesgo de pérdida de uno o más fetos mucho antes del frecuente en estas pacientes y es importante una alimentación equi-
parto. Como menciona el American College of Obstetricians and librada durante el embarazo, que puede comprenderel aporte de
Gynecologists, no se ha demostrado que ningún protocolo de vigi- hierro, folato y otros micronutrientes.
lancia fetal pueda pronosticar la mayoría de estas pérdidas. No se
ha llegado a un consenso sobre el método de vigilancia prenatal
preferido y el tratamiento una vez que ha ocurrido la pérdida. ML
Algunos investigadores recomiendan el parto inmediato para los M3
fetos restantes, pero si la muerte es consecuencia de una anomalía
propia del feto en cuestión (p. ej., en lugar de que se deba a altera-
ciones maternas o uteroplacentarias), y si falta mucho para el tér-
mino del embarazo, puede ser conveniente la conducta expectante.
Los casos másdifíciles son aquellos en que muere un feto de una
pareja de gemelos monocoriónicos. Puesto que casi 100% delas pla-
centas univitelinas contienen anastomosis vasculares que conectan
las circulaciones de ambosfetos,el feto que sobrevive corre un riesgo
considerable de lesión a causa de la hipotensión arterial súbita, grave
y mantenida que aparece cuando muere el otro feto o a causa de
los fenómenos embólicos que aparecen posteriormente. Cuando se DasedaaES
detecta la muerte de un feto, es muy probable que la mayor parte del IARES
daño ya esté hecha y puede que el parto inmediato no aporte ningún
beneficio, especialmente si los fetos que sobreviven son muy prema-
turos y por lo demás están sanos. En tales casos, dejar que el emba- FIGURA13.2. Signo del pico gemelar o de lambda en un embarazo
razo continúe puede ser lo más beneficioso. gemelar dicoriónico a las 12 sem con 4 días de gestación.

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138 Sección ll: Obstetricia

¡EEN GANANCIA DE PESO ESPECÍFICA DE evidencia del beneficio del reposo en camarutinario con o sin hos-
ACUERDO CONEL ÍNDICE DE MASA pitalización; esto no se recomienda y puede asociarse con daño,
CORPORAL EN EMBARAZOS GEMELARES incluyendoel riesgo de trombosis y desacondicionamiento.
La determinación de la fibronectina fetal puede ayudar a
Categoría de peso Rango recomendado de pronosticar un parto prematuro, pero tiene un valor pronóstico
antes del embarazo IMC (kg/m?)* ganancia de peso total (Ib) reducido y no se recomienda en las gestaciones múltiples. En cada
consulta hay que tomarla tensiónarterialy, si está elevada, se deben
Peso bajo <18.5 Datos insuficientes
determinar las proteínas en la orina. A partir de la semana30 a 32,
Peso normal 18.5-24.9 37-54 normalmentese inicia el recuento de los movimientosfetales para
ayudara valorar el bienestarfetal.
Sobrepeso 25-29.9 31-50

Obesidad(todas las 300 mayor 25-42

D ECOGRAFÍA
clases)
En las gestaciones gemelares dicoriónicas no hay recomendaciones
*IMC,índice de masa corporal, para calcular el IMC consulte https://www. basadas en la evidencia respecto a la frecuencia de los ultrasonidos
nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm
para revisar el crecimiento fetal después de las 20 sem de gestación.
Tomada de National AcademyofSciences/Institute of Medicine, Weight Gain
During Pregnancy: Reexamining the Guidelines, 2009; 1995 WHO BMI Sin embargo, es razonable realizar exploraciones ecográficas seriadas
categories (endorsed by NIH/NHLBL, 1998). cada 4 a 6 sem después delas 20 sem.Si hay evidencia de restricción
del crecimiento fetal u otra complicación del embarazo,la frecuen-
El gasto energético materno en reposo (un indicador de la cia debe aumentarsi se considera apropiado. Debido al mayorriesgo
tasa metabólica basal) aumenta en las gestaciones múltiples y da de complicaciones del STFE, los embarazos monocoriónicos deben
como resultado una mayor necesidad de ingesta calórica. Aunque vigilarse antes y más frecuentemente (cada 2 sem de las 16 a 28 sem,
no existen lineamientos nutricionales establecidos para mujeres y después de esto, cada 3 a 4 sem si hay crecimiento normal y no hay
con embarazos gemelares, la Society for Maternal-Fetal Medicine evidencia de STFF). En la evaluación inicial se debe prestar especial
recomienda aumentar el consumo diario de calorías de acuerdo al atención para identificar las anomalías fetales, sobre todo en gesta-
índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo: 4000 kcal/día ciones univitelinas, donde dichas anomalías se observan con mayor
para mujeres con peso bajo (IMC < 19.8 kg/m), 3000 a 3500 kcal/ frecuencia. A las 16 a 20 sem se debe realizar una ecografía detallada
día para mujeres con peso normal (IMC 19.8 a 26 kg/m?), 3250 para identificar anomalíasfetales, ya que en este momentoel tamaño
kcal/día para mujeres con sobrepeso (IMC 26.1 a 29 kg/m?) y 2700 fetal permite realizar estos diagnósticos. En cada ecografía subse-
a 3000 kcal/día para mujeres con obesidad (IMC > 29 kg/m”). La cuente se valora el crecimiento del feto y se realiza un cálculo del
ingesta dietética debe estar compuesta por 20% de proteínas, 40% volumen delíquido amniótico. El crecimiento discordantese define
por carbohidratos con bajo índice glucémico y 40% por grasa. Las como una diferencia igual o mayor a 20% en el peso estimado fetal
entre el feto más grande y el más pequeño(relación calculada deter-
recomendaciones de ganancia de peso con base en el IMCpara los
embarazos gemelares se enlistan en la tabla 13.3. minandola diferencia de peso estimado entre los dosfetos, dividido
Debido al mayor riesgo de parto prematuro en las gestaciones entre el peso del feto más grande). En los casos donde hayrestric-
múltiples, es importante prestar atención minuciosa a la detección ción del crecimiento de uno o másfetos, crecimiento discordante y
de las contraccionesuterinas, y hay que informar a la paciente de otras situaciones de alto riesgo como una comorbilidad médica de la
madre, a menudose requerirá de vigilancia prenatal adicional, por
los signos y síntomas del parto prematuro, como la lumbalgia, la
disminución o el aumento del flujo vaginal, y la hemorragia vagi- ejemplo, con pruebasin estrés o perfil biofísico.
nal. Si hay síntomas de parto prematuro se deberealizar la explora-
ción cervical. El uso de ultrasonido transvaginal para el cribado de
TRATAMIENTO DURANTEEL PARTO
la longitud cervical en gestaciones múltiples es controversial, en
gran medidaporla falta de intervenciones probadas para prevenir Noesde extrañar que la duración promedio del embarazo se rela-
el parto prematuro si se detecta un cuello uterino corto. El cerclaje cione de forma inversa con el númerode fetos. La duración prome-
cervical para el cuello del útero corto en gemelos se ha asociado con dio del embarazo en la gestación gemelar es alrededor de 36 sem.
un mayorriesgo de parto prematuro por lo que no se recomienda, El Muchos consideran que el tiempo óptimo para que los gemelos
tratamiento con progesterona no parece reducir el riesgo de parto dicoriónicos diamnióticos no complicados nazcan está entre 38.0 y
prematuro en mujeres no seleccionadas con embarazos gemela- 38.6 sem. En general se programala inducción del parto la cesá-
res dobles o triples y no se recomienda. El hallazgo de un cuello rea, pues el riesgo de pérdida fetal incrementa de las 39 sem de
uterino corto puede ser una indicación para modificar el trabajo gestación en adelante. Los gemelos monocoriónicos diamnióticos
o la actividad (no el reposo absoluto en cama). Se están realizando no complicados generalmente nacen entre las 34.0 y 37.6 sem. El
estudios sobre la colocación de pesario para reducir el riesgo de caso especial de los gemelos monocoriónicos-monoamnióticos se
parto prematuro en mujeres con embarazo gemelar y cuello ute- comentó antes (nacimiento a las 32 a 34 sem).
rino corto. No hay un papel para la administración profiláctica El tratamiento durante el parto viene determinado en buena
de tocolíticos en mujeres con gestaciones múltiples, incluyendo el medida porla presentación de los gemelos. En general, si el primer
uso prolongado de betamiméticos con esta indicación. Del mismo gemelo (presentado) se encuentra en presentación cefálica (de vér-
modo, en mujeres con embarazo múltiple no complicado, no existe tice), se permite que el parto prosiga por vía vaginal, mientras que

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Capítulo 13: Gestación múltiple 139

si el gemelo presentadoestá en una posicióndistinta de la cefálica,

con frecuencia se practica una cesárea. Durante el parto se com-
prueba la frecuencia cardiaca de ambos fetos por separado. Las
estrategias ante un parto gemelar varían según la edad de gestación
o el peso fetal calculado, la presentación de los gemelos y la expe-
riencia de los médicos queasisten al parto. Los gemelos monoco-
riónicos monoamnióticos deben nacer por cesárea porel riesgo de
complicaciones relacionadas con el cordón umbilical.
Conindependencia del plan de parto es obligatorio tener acceso
alos servicios completos de obstetricia, anestesia y pediatría porque
puede quesea necesario practicar una cesárea y que se avise con poca
antelación. Alrededor de 40% de todas las parejas de gemelos están
en presentación cefálica (de vértice) cuando empiezan las contrac-
ciones. Después de la expulsión del primer gemelo,si el segundo se
mantiene en presentación cefálica generalmente su expulsión por
vía vaginal procede sin problemas. Con unavigilancia adecuada del
segundo gemelo, la segunda expulsión no es urgente.

Maniobras para la atención del parto

Si el segundo gemelo no viene en presentación cefálica (40% de
todos los partos gemelares) existen dos maniobras principales que
pueden afectar al parto vaginal. La primera es la versión cefálica
externa. Mediante visualización ecográfica, se guía cuidadosa-
mente al feto para que adopte la presentación cefálica mediante
masaje y presión abdominal (fig. 13.3A). La segunda maniobra es
la extracción de nalgas, en que el médico introduce una mano
en la cavidad uterina, sujeta las extremidadesinferiores del feto y
extrae con cuidado el feto de nalgas (fig. 13.3B). La expulsión del
segundo gemelo por cesárea es otra opción de tratamiento, pero
suele reservarse para los casos en que es imposible realizar una
expulsión segura por vía vaginal (incluyendo un obstetra sin expe-
riencia en la extracción porvía vaginal). FIGURA 13.3. Parto gemelar. (A) Versión cefálica externa. (B) Extracción
de nalgas (versión podálica interna).
Complicaciones
Siempre hay que tener presente la posibilidad de procidencia del
cordón umbilical cuando va a llevarse a cabo un parto gemelar. SEGUIMIENTO CLÍNICO
La mayoría de las veces las gestaciones gemelares en que el primer Despuésde realizar el diagnóstico de gestación múltiple, es impor-
gemelo está en presentación de nalgas (20% de todoslos partos ge- tante realizar una revisión detallada sobre el tratamiento del emba-
melares) implican una cesárea. Algunos médicos y sus pacientes razo y el nacimiento tanto con la paciente como con su pareja. El
planifican una cesárea a menos que ambos fetos estén en presen- tratamiento de las pacientes con gestación múltiple requiere una
tación cefálica. planificación considerable y un seguimiento estrecho, por lo que
Enel caso de pacientes con tres o más fetos, en la mayoría de deben ser informados sobre las diferencias en la atención de una
los casos se programael nacimiento mediante cesárea, pues existe paciente con una gestación múltiple en comparación con una gesta-
la posibilidad de que se presenten diferentes partesfetales. ción única. Aunqueel resultado generalmentees favorable, es nece-
Trasel parto, el útero hiperdistendido puede no contraerse con sario establecer una relación estrecha y tener consultas frecuentes.
normalidad, lo que lleva a atonía uterina y hemorragia puerperal Usted debe alentar a su paciente y a su pareja a hacer preguntas y
(ver cap. 12). expresar sus preocupacionesa lo largo del embarazo.

thePoint” http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmannge

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capPituio 14
Anomalías del crecimiento fetal: crecimiento
intrauterino retardado y macrosomía
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association ofProfessors of
Gynecology and Obstetrics (APGO):

ANOMALÍAS DEL CRECIMIENTO FETAL

dis-
Los estudiantes deben ser capaces de mencionar las múltiples anomalías del crecimientofetal,
de
cutir sobre las etiologías posibles y describir las complicaciones potenciales. Deben ser capaces
explicar un abordaje básico para la evaluació n y el tratamien to de las anomalías del crecimien to
fetal.

CASO CLÍNICO la prevalencia de CIR será de 9%, pero no todos esos recién naci-
dos son patológicamente pequeños. En segundo lugar, ningún
Una mujer de 26 años de edad, G2 P1, ha estado recibiendo atención umbral tiene en cuenta la capacidad de crecimiento de un indi-
prenatal rutinaria, No tuvo complicaciones en su embarazo y parto viduo. Además, un simple percentil no puede tener en cuenta el
previo. Tiene un peso y una estatura promedio. Acude a la consulta ritmo de crecimiento. La variación del percentil con el paso del
con una edad de gestación correctamente fechada de 29 sem, y en la
tiempo o la variación de determinaciones específicas pueden ser
revisión usted nota un fondo uterino de 24 cm, menora los 28 a 29 cm más importantes. Finalmente, el momento en que se descubre el
queesperaría en estos momentos. La frecuencia cardiacafetal es nor- retraso del crecimiento puede ser un factor en la morbimortali-
mal. Sospecha un crecimiento intrauterino retardado (CIR) debido dad: el retraso del crecimiento en edades de gestación más tem-
a queel tamaño uterino es menoral esperado porla edad de gesta- pranastiene efectos mayores sobre la morbimortalidad.
ción. La situación descrita es bastante habitual en obstetricia, por lo
que los profesionales sanitarios deben comprender bien las posibles
Repercusión
etiologías y el tratamiento de las pacientes con CIR. Del mismo modo,
un tamaño y un pesofetal estimadossignificativamente mayores a lo El objetivo dela identificación de los neonatos con anomalías del creci-
esperado implican un reto adicional para el cuidadodeestas pacientes. mientoes detectar a los que tienen riesgo de mayor morbimortalidad a
corto y largo plazos. A corto plazo, el feto con retraso del crecimiento
podríacarecerdereservassuficientes para seguir existiendo enel útero,
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO para soportar el esfuerzo del parto o para adaptarse plenamente a
El “crecimiento intrauterino retardado” describe a recién nacidos con la vida neonatal. Estas situaciones hacen que el feto sea vulnerable
un peso muy por debajo delprevisto. Para clasificar el crecimiento a la muertefetal intrauterina, asfixia, acidemia,intoleranciaal parto,
anómalose utilizan normas basadas en la población(tabla 14.1). Un feto complicaciones neonatales, índices de Apgar bajos, polieritrocitemia,
o un recién nacido con un peso pordebajo del percentil 10 de una pobla- hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hipotermia, apnea, disnea, con-
ción específica a una edad degestación determinadase describe como vulsiones, septicemia, aspiración de meconio y muerte neonatal.
un feto o un recién nacido con crecimiento intrauterino retardado Las alteraciones del crecimiento fetal pueden tener repercu-
(CIR). Por lo tanto, la determinación cuidadosa de la edad de gestación siones de por vida. La respuesta prenatal o la adaptación fetal al
es crucial para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con CIR. medio nutritivo y metabólico intrauterino pueden pronosticar o
Eltérmino pequeño para la edad de gestación (PEG)se utiliza determinar la respuesta a un medio extrauterino. Un número cada
para describir a un recién nacido con un peso al nacer situado en vez mayor de indicios avala el concepto de que las enfermedades
el extremoinferior de la distribución normal de pesos al nacer. En del adulto tienen un origen fetal y la asociación entre el tamaño
Estados Unidos, la definición másutilizada de PEG es un peso al al nacer y la salud a largo plazo. Se han descrito relaciones entre el
nacer por debajo del percentil 10 para la edad de gestación. El uso peso al nacer y la obesidad adulta, la enfermedad cardiovascular
de los términos “pequeño parala edad de gestación” y “crecimiento (cardiopatía coronaria, hipertensión arterial y evento cerebrovas-
intrauterino retardado” ha llevado a confusión y con frecuencia se cular), la resistencia a la insulinay la dislipidemia. Porlo tanto, el
utilizan de manera intercambiable. En este libro, PEG se utilizará
crecimiento intrauterino puedereflejar los fundamentos de muchos
sólo en referencia al recién nacido y CIR,al feto. aspectos de la función fisiológica durante toda la vida.
El uso delos percentiles para la edad de gestación sigue siendo En general, cuanto más pequeño es el feto con CIR, mayor
reducido por distintas razones. En primer lugar, por definición, es su riesgo de morbimortalidad. La morbimortalidad perinatal es

140
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Capítulo 14: Anomalías del crecimiento fetal: crecimiento intrauterino retardado y macrosomía 141

¡JSESO DEFINICIÓN DELAS VARIABLES Etiología

- DESCRIPTIVAS DE CRECIMIENTOFETAL
CIR es un término descriptivo para una afección que tiene numerosas
QUE SE UTILIZAN HABITUALMENTE
causas posibles. Es importante determinar el diagnóstico específico
Descriptor del crecimiento fetal Definición para aplicar el tratamiento óptimo. Aunquese han identificado distin-
tas causas de CIR, en 50% de todos los casos no puede identificarse una
Crecimiento intrauterino retardado < 10% parala edad de gestación etiología definitiva. Además, puesto quela utilización únicamente de
un umbral de 10% se traducirá en un alto porcentaje de falsos positi-
Sospecha de macrosomía > 4500 g
vos, dos tercios o más de estosfetos clasificados en la categoría de CIR
Grande para la edad de gestación > 90% para la edad de gestación simplemente serán fetos de constitución pequeña por lo demássanos.
Los factores que afectan al crecimiento fetal son numerosos y
comprenden causas maternas,fetales y placentarias; el cuadro 14.1
presenta unalista de estos factores.
considerablemente mayor en presencia de bajo peso al nacer; el riesgo
de muertefetal es 1.5% para los fetos que pesan menosdel percentil 10 Factores maternos
para la edad de gestación (el doble de la tasa basal para un feto con cre- Losfactores maternos con CIR agrupan infecciones víricas, como
cimiento normal) y 2.5% para fetos que pesan menosdel percentil 5. Un la rubeola,la varicela y el citomegalovirus, que están asociadas con
estudio observó que 26% de todos los mortinatos eran PEG.Porlo tanto, altos índices de retraso del crecimiento, especialmentesi la infección
es importante identificar a estos recién nacidos en el útero para que el se da al comienzo del embarazo. Aunque puede queestas infeccio-
tratamiento mejore al máximola calidad de su mediointrauterino, per- nes se manifiesten sólo como enfermedades “seudogripales” leves,
mita planificar y practicar un parto con los medios más seguros posibles la lesión del feto durante la organogénesis puede traducirse en una
y proporcionela atención necesaria durante el periodo neonatal. disminución del número de células, lo que tiene como resultado
una reducción del crecimiento con o sin múltiples anomalías con-
Fisiopatología génitas. Otras infecciones asociadas con CIR son malaria, toxoplas-
mosis y sífilis. Se estima que la infección intrauterina es la causa
Para que un feto se desarrolle en el útero es necesaria la presencia de principal de aproximadamente 5 a 10% de los casos de CIR.
un número suficiente de células fetales y células que se diferencien La drogadicción maternaafecta al crecimientofetal y casi todos
correctamente. Además, debe haber nutrientes y oxígeno disponibles los recién nacidos con síndromealcohólico fetal tendrán un retraso
por medio de una unidad uteroplacentaria que funcione de forma
adecuada para permitir la proliferación y el crecimiento delas células.
Al comienzo del embarazo, el crecimiento fetal se da principalmente
mediante hiperplasia celular o división celular, y el CIR precoz puede
llevar a una disminuciónirreversible del tamaño y, quizá, función de
los órganos. El CIR precoz también está asociado con mayorfrecuencia
(UDOpU5 0 Factores de riesgo asociados con el
a factores hereditarios, anomalías inmunitarias, enfermedad crónica crecimiento intrauterino retardado
de la madre, infección fetal y embarazos múltiples. Hacia el final del
embarazo,el crecimiento fetal depende cada vez másde la hipertrofia + Enfermedadesde la madre
celular en lugar de la hiperplasia únicamente, de modoque el CIRtar- » Diabetes mellitus pregestacional
dío también puede traducirse en una disminución del tamaño delas » Insuficiencia renal
células, que puede ser más susceptible de llevaral restablecimiento del » Enfermedades autoimmunes (p. ej. lupus eritematoso
tamaño fetal con una nutrición adecuada. El feto sano crece durante sistémico)
todo el embarazo, pero el ritmo de crecimiento disminuye después de » Enfermedad cardiaca cianógena
las 37 sem de edad de gestación cuandoel feto destruye las grasas para » Enfermedadeshipertensivas relacionadas con el embarazo
favorecerel crecimiento celular. (p. ej.. hipertensión crónica, hipertensión gestacional o
La placenta crece pronto y con rapidez en comparación con el feto preeclampsia)
y alcanza la superficie máxima de aproximadamente 11 m? y el peso » Síndromedeanticuerposantifosfolípidos
máximode 500 g con alrededor de 37 sem de edad de gestación. A par- + Uso y abusodesustancias(p.ej., tabaco, alcohol, cocaína o
tir de entonces, se produce una reducción lenta, pero constante, de la narcóticos)
superficie placentaria (y, por lo tanto, de su función), principalmente + Gestación múltiple
debido a microinfartos en su aparato vascular. Así pues,el retraso del + Exposición a teratógenos(p.ej., ciclofosfamida, ácido
crecimiento tardío puede estar relacionado sobre todo con un deterioro valproico o antitrombóticos)
dela función el transporte de nutrientes de la unidad uteroplacenta- + Enfermedadesinfecciosas(p. ej., malaria, citomegalovirus,
ria, una afección denominadainsuficiencia uteroplacentaria. Además, rubeola, toxoplasmosiso sífilis)
puesto que existe una estrecha relación entre la superficie placentaria + Trastornosgenéticosy estructurales(p.ej., trisomía 13,
yel peso fetal, los factores que reducen el tamañodela placenta tam- trisomía 18, enfermedad cardiaca congénita o gastrosquisis)
bién están asociados con una disminución (esto es, un retraso) del + Trastornosplacentarios y anomalías del cordón umbilical
crecimiento. La placentación anormal causada por una mala perfusión Tomado de American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal Growth
placentaria (es decir, por insuficiencia placentaria) es la patología más Restriction. ACOGPractice Bulletin 134. Obstet Gynecol. 2013121:
1122-1133. Usado con permiso.
comúnmente asociada con el crecimiento intrauterino retardado.

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142 Sección II: Obstetricia

del crecimiento. Las mujeres que fuman durante el embarazo tienen más imprecisa conforme aumenta la edad de gestación. La identifi-
bebés que son 200 g más pequeños como término medio que las cación del CIR antes del nacimiento dependedela detección de los
mujeres que no fuman; además,el índice de retraso del crecimiento factores de riesgo y de la valoración clínica del tamaño del útero,
es de tres a cuatro veces mayorentre los recién nacidos de madres seguidas de determinaciones biométricas.
que fuman durante el embarazo. Las mujeres que consumen Opiá-
ceos, heroína, metadona o cocaína también tienen índices de bebés Exploración física
conretraso del crecimiento que oscilan entre 30 y 50%. Los fármacos La exploraciónfísica tiene una utilidad reducida para hacerel diag-
que es sabido que están asociados con el CIR son ciertos medica- nóstico específico de CIR, pero es una prueba de detección impor-
mentos antiepilépticos(p. ej.. ácido valproico), la warfarina y algunos tante para el crecimiento fetal anómalo. El tamaño de la madre y
medicamentos antineoplásicos(p.ej., antagonistas del ácido fólico y el aumento de peso durante todo el embarazo también tienen una
ciclofosfamida). Laaltitud también puedeafectar al crecimientofetal. utilidad reducida, pero es muy fácil conseguir este tipo de infor-
Otrosfactores maternos que afectan al crecimientofetaly a la com- mación; un bajo peso materno o un aumento de peso pequeño o
posición corporal comprenden los demográficos y las enfermedades. inexistente durante el embarazo pueden dejar entrever CIR. Las
Los extremos de edad materna (menos de 16 años y más de 35 años) determinaciones seriadas de la altura del fondo del útero se uti-
están relacionados con un mayorriesgo de retraso del crecimiento lizan habitualmente como prueba de detección del CIR, pero tie-
fetal. Las enfermedades que alteran o afectan a la función placentaria nen altos índices de valores diagnósticos falsos negativos y falsos
como cualquier trastorno crónico asociado con una enfermedadvas- positivos. Entre las semanas 24 y 38 de gestación, la altura del
cular (trastornos hipertensivos, enfermedad renal crónica y diabetes fondo del útero debe aumentaralrededor de 1 cm por semana, en
pregestacional) también puedenser factores causales. concordancia con la edad de gestación en semanas (fig. 14.1). Una
Aunque no se ha identificado claramente una vía común, discrepancia puede estar relacionada con factores de constitución,
muchos de estos trastornos se dan juntos. Las mujeres con ante- pero unadiscrepancia importante de más de 3 cm puede indicar
cedentes de complicaciones obstétricas tienen un mayor riesgo CIRyla necesidad de unaecografía. Los cálculos clínicos del peso
de anomalías del crecimiento fetal. El metabolismo materno y la fetal solos no son útiles para diagnosticar el CIR, excepto cuandoel
composición corporal son dos de los reguladores más potentes del tamañofetal es extremadamente reducido.
crecimiento fetal. Las carencias nutritivas y un aumento de peso
insuficiente, particularmente en las adolescentes o en las mujeres Ecografía
con peso insuficiente, pueden tener como resultado CIR.
Si se piensa que puede haber un CIR basándose en losfactores de riesgo
y la evaluación clínica, debe realizarse una ecografía para determinar
Factores fetales el tamañoy el crecimiento fetales. Las determinaciones biométricas
La capacidad de crecimiento inherente de la persona viene deter- fetales específicas se comparan conlas tablas normalizadas quereflejan
minada genéticamente. Los fetos femeninos tienen un mayor el crecimiento normal a una determinada edad degestación. Las cuatro
riesgo de CIR que los masculinos. Además, hasta 5% delos fetos determinacionesfetales clásicas son:1) el diámetro biparietal, 2) el perí-
conretraso del crecimiento tiene una anomalía cromosómica, pero metro craneal (PC), 3) el perímetro abdominal (PA)y 4) la longitud del
el número puede incrementar hasta 20% si están presentes tanto el fémur. La conversión de las determinaciones morfológicas individuales
CIR comolas anomalías estructurales. Al menos 50% de los fetos al pesofetal mediante ecuaciones o cocientes de determinaciones publi-
contrisomía 13 o trisomía 18 tienen restricción del crecimiento cados puede proporcionar cálculos útiles del tamañofetal. Un períme-
fetal. Asimismo, las mutaciones monogénicas, como la mutación tro abdominal dentro del intervalo normal excluye de manera fiable
del gen de la glucocinasa, y las malformaciones estructurales (con el retraso del crecimiento, con un índice de falsos negativos inferior a
o sin anomalías genéticas), como la gastrosquisis, las cardiopa- 10%. Un perímetro abdominal pequeño o un cálculo del pesofetal por
tías congénitas yla agenesia renal, también pueden traducirse en debajo del percentil 10 dejan entreverla posibilidad deretraso del creci-
anomalías del crecimiento. Finalmente, los embarazos múltiples miento,y la probabilidad aumenta a medida queel percentil disminuye.
presentan un mayorriesgo de retraso del crecimiento.
Estudios directos
Factores placentarios
Los estudios invasivos directos son útiles en fetos seleccionados con
La placenta tiene una importancia fundamental para la regulación
CIR,particularmente cuando el CIR inicia a mediados del embarazo
y el transporte de nutrientes de la madreal feto. Las anomalías de la
placentación o la invasión y el remodelado trofoblástico defectuo-
o con anomalías estructurales sugestivas de trastornos cromosómicos,
genéticos o infecciosos. Enel líquido obtenido mediante amniocente-
sos pueden contribuir a la aparición deretraso del crecimientofetal,
además de otros trastornos del embarazo. Además, las anomalías sis puederealizarse el cariotipadofetal, cultivos víricos o la reacción en
cadenade la polimerasa. Rara vez es necesaria una biopsia de corion
uterinas (tabique o miomas uterinos) pueden limitar la implanta-
ción yel desarrollo de la placenta y, en consecuencia,el transporte
(biopsia de la placenta) o la toma de una muestra de sangre directa
(cordocentesis) para la realización de estudios específicos.
de nutrientes, lo que se traduce en una nutrición insuficiente para
el feto en desarrollo. Finalmente, la composición genética dela pla-
centa es importante, y las anomalías como el mosaicismoplacenta- Velocimetría Doppler
La velocimetría Doppler de los vasos sanguíneos fetales permite
rio confinado están asociadas con retraso del crecimiento.
comprender mejor la respuesta fetal al crecimiento alterado y ahora
forma parte de la evaluación habitual del feto una vez que se ha
Diagnóstico diagnosticado CIR. Se ha demostrado que la velocimetría Doppler
Es importante determinar la edad de gestación al comienzo del reduce las intervenciones y mejora el resultado fetal en los embara-
embarazo, puesla asignación de la fecha del embarazo es cada vez zos con riesgo de CIR. La tasa de mortalidad perinatal disminuye

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Capítulo 14: Anomalías del crecimiento fetal: crecimiento intrauterino retardado y macrosomía 143

Altura uterina frente a semanas de gestación

45

40
— Percentil
A 90
Y
=533 Percentil
5 ¿ABBA
CG a =— Percentil
=
E 10
2 30 47

y
Ea
7%
o ZASe
20 Y
A

20 25 30 35 40
FIGURA14.2. Velocimetría Doppler. La ecografía Doppler de la arte-
ria umbilical de un feto de 35 sem revela una elevación del cociente
Semanasde gestación S/D de 3.76 (punta de flecha, rayas del calibrador) debido a una dis-
minución del flujo diastólico. (De Doubilet PM, Benson CB. Atlas of
FIGURA 14.1. Determinación de la altura del fondo del útero Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott
como prueba de detección del crecimiento intrauterino retardado. Williams £ Wilkins; 2003:227.)
(Reimpresa con la autorización de Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB,
et al. Danforths Obstetrics and Gynecology. 8th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams % Wilkins; 1999.)
tratamientos específicos que se haya demostrado que son benefi-
ciosos para los embarazos complicados por CIR.
en 29% cuando se combina la velocimetría Doppler de la arteria Hay que sacaral feto si el riesgo de muerte fetal es mayor que el
umbilical con la vigilancia prenatal estándar (prueba sin estrés, perfil riesgo de muerte neonatal, aunque en muchos casos estos riesgos son
biofísico) en el contexto de la CIR. La circulación fetoplacentaria se difíciles de determinar. Por ejemplo, un feto con CIR que presenta un
evalúa en la arteria umbilical y se cuantifica mediante el cociente sis- estudio anatómico normal, un volumen de líquido amniótico nor-
tólico/diastólico (S/D). El cociente S/D determina indirectamentela mal, ecografías Doppler normales y pruebas fetales normales puede
impedancia o la resistencia anterógrada dentro de los vasos placen- que no se beneficie de un parto prematuro. A la inversa, el feto con
tarios. A medida que aumentala resistencia placentaria el flujo dias- retraso del crecimiento que presenta determinaciones biométricas
tólico disminuye y el cociente S/D aumenta. El cociente S/D normal seriadas que demuestran una disminución del ritmo de crecimiento
a término oscila entre 1.8 y 2. Los fetos que presentan CIR con flujo o ecografías Doppler levemente anómalas puede beneficiarse del
diastólico final ausente o reverso tienen resultados perinatales cada parto. Estas decisiones deben tomarse considerandola edad de gesta-
vez peores (fig. 14.2 y 14.3). Aunque se pueden evaluar otros vasos ción del feto y los conocidos riesgos asociados con la prematuridad.
fetales como la arteria cerebral media y el conducto venoso, faltan De acuerdo con los datos existentes y a la opinión de expertos, se
datos actuales para vincular estos estudios adicionales con mejores han recomendadolas siguientes estrategias de tiempo cuando se ha
resultados y no se recomiendan como un componente estándar de diagnosticado el CIR: 1) nacimiento de las 38 0/7 a las 39 6/7 sem en
la monitorización. caso de CIR aislado y 2) nacimiento de las 34 0/7 a las 37 6/7 sem
en casos de CIR con factores de riesgo adicionales para un resultado
Tratamiento adverso (p.ej., CIR grave, oligohidramnios, velocimetría Doppler de
la arteria umbilical anormal, comorbilidades maternas).
El objetivo del tratamiento de un feto con retraso del crecimiento
consiste en obtener un recién nacido lo más sano posible en el Tratamiento neonatal
momento óptimo. El tratamiento del embarazo en presencia de El tratamiento neonatal de los recién nacidos con CIR puede depen-
CIR se basa en los resultados de las pruebas fetales. Deben rea- der en parte de la edad de gestación, pero comprendela preparación
lizarse determinaciones seriadas de la biometría fetal cada 3 o 4 parael deterioro respiratorio, la hipoglucemia,la hipotermiay el sín-
sem para seguir de cerca el grado de retraso del crecimiento. La drome de hiperviscosidad neonatales. Los fetos con retraso del cre-
vigilancia fetal es importante y puede comprender el recuento cimiento tienen menos depósitos de grasa al final del embarazo, de
de los movimientosfetales, la cardiotocografía en reposo, perfiles modo que el mecanismo normal de movilización de la glucosa por
biofísicos y estudios Doppler de la arteria umbilical. La vigilan- medio del metabolismo de las grasas no puede mantenerla eugluce-
cia prenatal no debe comenzar antes de la edad de gestación en mia del recién nacido. El sindrome de hiperviscosidad es el resul-
la que se considerará el parto por beneficio perinatal. No existen tado del intento del feto de compensar la deficiente transferencia de

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144 Sección !l: Obstetricia

FIGURA14.3. Velocimetría Doppler de la arteria umbilical: A) normal, B) ausente y C) flujo diastólico final inverso.

oxígeno placentario mediante un aumento del hematocrito a más de

65%. Tras el nacimiento, esta notable polieritrocitemia puede provo-
car trombosis multiorgánica, insuficiencia cardiaca e hiperbilirrubi- La macrosomía, al igual que el retraso del crecimiento fetal, tiene
nemia. En conjunto, los recién nacidos con retraso del crecimiento múltiples causas posibles, que se dividen en factores fetales o mater-
nos (cuadro 14.2).
que sobreviven al periodo neonatal tienen un pronóstico general-
mente bueno.
Factores maternos
MACROSOMÍA Los factores maternos son los antecedentes de macrosomía, el peso de
la madre antes del embarazo, el aumento de peso durante el embarazo,la
Se han empleado dos términos para definir el crecimiento fetal exce- multiparidad, el feto masculino, una edad de gestación superior a 40
sivo. La macrosomíafetal se basa sólo en el peso y hace referencia a un sem,el origen étnico, el peso al nacer de la madre, la estatura materna,
feto con un peso calculado de 4000 a 4500 g o más. No existe un con- una edad materna menor de 17 años, diabetes previa, y una prueba
senso general entre los obstetras sobre la definición precisa de macro- de glucosa de 50 g positiva con un resultado negativo en la prueba de
somía. Sin embargo, la morbilidad aumenta significativamente con tolerancia a la glucosaa las 3 h.
pesos al nacer > 4500 g, cuando estos se comparan contra la pobla- La magnitud dela intolerancia a la glucosa durante el embarazo y
ción general; por lo tanto, se utiliza 4500 g como un estimado sobre el las medidas específicas de control se correlacionan con el peso fetal y la
cual se considera al feto como macrosómico. En general, el concepto masa de grasa fetal. Los lípidos también están asociados con el tamaño
grande para la edad de gestación (GEG) implica un peso al nacer del feto, los triglicéridos y los ácidos grasos libres se correlacionan de
de más de 90% para una edad de gestación determinada y depende forma positiva con el peso al nacer, y los triglicéridos están independien-
tanto del peso como de la edad de gestación, con percentiles genera- temente asociados con los recién nacidos GEG. La composición cor-
dos a partir de datos específicos para la población (ver tabla 14.1). Por poral y el índice de masa corporal de la madre son determinantes muy
definición, la prevalencia de recién nacidos GEG esfija, pero no todos importantes de la sensibilidad a la insulina y son independientes de la
los recién nacidos situados en el extremo superior del intervalo de hipertensión arterial y la diabetes pregestacional o gestacional. Además,
tamaños son patológicamente grandes. La capacidad de crecimiento, el aumento de peso y el peso pregestacional maternos contribuyen al
el ritmo de crecimiento y la edad de gestación en el momento de la aumento de la varianza en el peso fetal al nacer. Finalmente, la multipa-
aparición de la afección pueden ser factores importantes. ridad está asociada con bebés más grandes.
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Capítulo 14: Anomalías del crecimiento fetal: crecimiento intrauterino retardado y macrosomía 145

Factoresfetales Diagnóstico
Similar al retraso en el crecimiento fetal intrauterino, los factores
El diagnóstico de macrosomía es impreciso y sólo puede diagnosti-
fetales incluyen el componente genético o el potencial de creci-
carse con precisión al nacimiento después de pesaral recién nacido.
miento inherente al individuo, así como síndromes genéticos como
El diagnóstico de probable macrosomía se basa en un peso fetal
el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Los fetos masculinos tam-
mayor a 4500 g, un GEG mayoral percentil 90 para la edad de ges-
bién están afectados con más frecuencia que los femeninos.
tación. La evaluación de la duración del embarazo se vuelve cada
vez más imprecisa en edades de gestación mástardías, por lo que
Repercusión es importante fechar el embarazo tan pronto como sea posible. Los
La macrosomíaestá asociada con un aumento de los riesgos mater- dosprincipales métodos pararealizar el cálculo clínico del peso fetal
nosy fetales/neonatales. Una mujer con un feto macrosómicotiene son las maniobras de Leopold (palpación abdominal, ver fig. 9.7) y
mayor riesgo de cesárea debido a las anomalías del parto. El riesgo la determinación de la altura del fondo del útero por encimade la
de hemorragia puerperal y desgarros vaginales también es mayor sínfisis del pubis materna. La determinación únicamentedela altura
en presencia de macrosomía. Los riesgos para el feto son la dis- del fondo del útero es un malfactor pronóstico de macrosomíafetal
tocia de hombrosyla fractura de la clavícula, aunquela lesión de y debe combinarse con la palpación clínica (maniobras de Leopold)
los nervios del plexo braquial es poco habitual. Los recién nacidos paraser útil.
con macrosomía también tienen un mayorriesgo de presentar un Los signos y síntomas clínicos pueden combinarse con la eco-
índice de Apgarbajo. grafía para diagnosticar la macrosomía. Los cálculos ecográficos del
Otros riesgos neonatales dependen en parte de la etiología peso fetal se obtienen introduciendo las medidas de distintas par-
subyacente de la macrosomía, como la obesidad o la diabetes tes del feto, que normalmente incluyen el perímetro abdominal, en
materna, y pueden comprender un aumentodel riesgo de hipoter- una devarias ecuaciones que se utilizan con frecuencia. No obstante,
mia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, prematuridad y muerte la mayoría de las fórmulas de regresión que se utilizan actualmente
fetal. La relación entre la edad de gestación y el tamaño del feto están asociadas con errores importantes cuandoel feto es macrosó-
es importante. Los recién nacidos prematuros con macrosomía mico. No se ha demostrado que los cálculos ecográficos del peso fetal
tienen riesgo de padecer las complicaciones de la prematuridad. sean mejores que los cálculos clínicos.
El tamañoy el grado de madurez son independientes. Los riesgos La verdadera utilidad de la ecografía en el tratamiento de la
a largo plazo son el sobrepeso o la obesidad en etapas posteriores macrosomía es su capacidad para excluir el diagnóstico.
de la vida, lo que vuelve a poner de manifiesto que el crecimiento El diagnóstico diferencial de un útero engrosado comprende
intrauterino puedereflejar los fundamentos de muchos aspectos un feto grande, más de un feto (gestación múltiple), exceso de
de la función fisiológica durante todala vida. líquido amniótico (polihidramnios), una placenta grande (emba-
La mortalidad neonatal aumenta significativamente cuandoel razo molar) o un útero grande (miomas uterinos, otros tumores
peso al nacer es mayor a 5000 g. En este momento, parece razona- ginecológicos o anomalías uterinas).
ble reconocer el espectro de riesgos y dividir la macrosomíaen tres
categorías:
Tratamiento
1. Peso al nacer de 4000 a 4499 g con mayorriesgo de anoma- En las madres no diabéticas no se han descrito intervenciones clí-
lías durante el parto y complicaciones neonatales. nicas destinadas a tratar o reducir el crecimiento fetal en caso de
2. Peso al nacer de 4500 a 4999 g con riesgo adicional de mor- presunta macrosomía. La evidencia actual no apoya la extracción
bilidad maternal y neonatal. prematura del feto únicamente porla presencia de macrosomía, por-
. Peso al nacer de 5000 g o mayor con riesgo adicional de quela inducción del parto no reduce la morbilidad materna ni neo-
Us

óbito y mortalidad neonatal. natal y aumentael índice de partos por cesárea. Además, los datos
no apoyan un peso fetal calculado específico en el que las mujeres
deban someterse a una cesárea programada. Dadaslas limitaciones
de los cálculos ecográficos y la asociación con un aumento de las
AULinuo ES Factoresde riesgo de recién nacido lesiones a medida que aumenta el peso del bebé, el American College
= grande para la edad de gestación of Obstetricians and Gynecologists recomienda proponer una cesá-
rea en caso de peso fetal calculado mayor de 5000 g en mujeres no
Fetales diabéticas y mayor de 4500 g en mujeres diabéticas.
+ Capacidad genética Se puedenutilizar distintas técnicas parafacilitar el parto vaginal
» Trastornos genéticos específicos en el caso de distocia de hombros, comola flexión exagerada de los
» Sexo masculino muslos (maniobra de McRoberts; verfig. 9.94), la presión suprapú-
bica, distintas rotaciones,la episiotomía, la expulsión de la parte pos-
Maternos
terior de brazo yla fractura deliberada de la clavícula. La maniobra
+ Antecedentes de embarazo macrosómico
de Zavanelli, la recolocación cefálica y la cesárea posterior ha propor-
+ Metabolismo(diabetes previa)
cionadoresultados desiguales. Un periodo de expulsión prolongado
» Composición corporal
+ Aumento de peso durante el embarazo o la interrupción del descenso fetal en el periodo de expulsión es una
indicación de cesárea. El tratamiento neonatal o puerperal depende
+ Númerodepartos
de la edad de gestación y la etiología subyacente.

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146 Sección Il: Obstetricia

SEGUIMIENTO CLÍNICO es importante un tratamiento continuo y cuidadosoa lo largo del

embarazo y del nacimiento. También es importante el asesora-
Usted debe compartir su inquietud con la paciente sobre el posible
miento continuo y hacer frente a las preguntas de la paciente. La
retraso en el crecimiento fetal intrauterino, por lo que será nece-
atención de pacientes con anomalías en el crecimiento fetal puede
saria la evaluación ecográfica. Una vez establecido el diagnóstico,
ser desafiante, ya sean “muy pequeños” o “muy grandes”.

thePoint http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann8e

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capituo 15
Parto prematuro
Este capítulo trata principalmenteel siguiente tema educativo del,
Gynecology and Obstetrics (APGO):

PARTO PREMATURO
Los estudiantes deben ser capaces de enumerar los factores de riesgo, las posibles etiologías y las
complicaciones del parto prematuro. Deben ser capaces de explicar el abordaje básico para la eva-
luación y el tratamiento, incluyendo los fármacos apropiados y sus contraindicaciones. También
podrán asesorar a una paciente sobre la reducción del riesgo de parto prematuro.

CASO CLÍNICO 30%, ocurre después de una intervención deliberada por distintas
complicaciones maternas u obstétricas (p. ej.
eckeclampsia).
Unapaciente de 34 años de edad es ingresada en el servicio prenatal
comolapresenciade«contrace .
por presentar dilatación avanzada del cuello del útero a las 24 sem
pengestacióny
de gestación. Presenta el antecedente de otro parto prematuro las
)n cervical. Con frecuencia, es difícil
33 sem de gestación. Se le administra progesterona para prevenir
mes lparto prematuro>debido a la ausencia de determina
el nacimiento prematuro y tiene sangrado vaginal escaso de forma
ciones concluyentes. La ausencia decriterios diagnósticos plantea un
intermitente. Hoy, a las 27 sem, la paciente presenta otro episodio
problema, porque parece queel tratamiento es más eficaz cuando se
de hemorragia e inicia con contracciones regulares. Le preocupa
inicia al comienzo del parto prematuro.
mucho que su bebé tenga que nacer tan pronto. ¿Cuáles son los
pasossiguientes en su evaluación y tratamiento? ¿Qué puede hacer
para prevenir las secuelas de prematuridad en el neonato?
O CAUSA, PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN
DEL PARTO PREMATURO
O INTRODUCCIÓN Causas
El parto prematuro es la expulsión del recién nacido antes de las 37 El parto prematuro puederepresentar una vía común final para una
sem completas (259 días) de gestación. Dado quees la causa másfre- serie de procesos patógenos. Los cuatro procesos principales son:
cuente de morbimortalidad perinatal en Estados Unidos,la prevención 1) la activación del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal de la madre
y el tratamiento del parto prematuro es uno de los principales focos de o el feto debido al estrés materno o fetal, 2) la inflamación de las
interés de la atención ginecológica. La gravedad la frecuencia de las membranas corioamnióticas y la decidua o la inflamación generali-
consecuencias del parto prematuro aumentan cuanto menores la edad zada a causa de unainfección, 3) la hemorragia decidual o 4) unadis-
de gestación del recién nacido. Además de la muerte perinatal en el tensión uterina patológica (fig. 15.1). Numerososfactores de riesgo
feto muyjoven,las complicaciones frecuentes del parto prematuro son se han asociado con el parto prematuro (cuadro 15.1). Losfac ores
el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular, más contundentes
sonlagestación múltipley
elantecedentede
la enterocolitis necrosante,la septicemia, el deterioro neurológico y las p 0. Cuando ha habido un parto prematuroanterior, el Pm
convulsiones. La morbilidad a largo plazo asociada con el parto pre- en un embarazo posterior aumenta y sigue aumentando con cada
maturo comprendela displasia broncopulmonar y las anomalías del embarazo posterior. La infección intraamniótica subclínica también
desarrollo, entreellas la parálisis cerebral. se ha asociado con parto prematuro y RPM antes de término, espe-
De los bebés prematuros, 11 a 12% representa7 cialmente cuandotiene lugar en edades de gestación tempranas. No
la mortalidad perinataly 50%del deterio arga obstante, en la mayoría de los casos no puede identificarse ninguna
duración en los niños enEstados Unidos. causa o factor de riesgo de parto prematuro.
Los partos prematuros pueden clasificarse en dos presentacio-
nes generales: espontáneos e indicados. Aproximadamente 40 a
50% de los partos prematuros sonel resultado de contraccionespre-
Factores que mejoran el desenlace
maturas espontáneas con una bolsa amniótica intacta; 25 a 40% es
el resultado de una ruptura prematura de membranas (RPM)antes Pese a la ausencia de estrategias eficaces para pronosticar y evi-
de término(ver cap. 17). El restante de los partos prematuros, 20 a tar el parto prematuro, la morbimortalidad infantil tras un parto
147
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148 Sección ll: Obstetricia

Activación del eje Inflamación Distensión uterina

HHS maternofetal patológica
tip

Trombina
Receptor de trombina
Estiramiento mecánico
UIC, receptor de OT
Sintetasa de PG, IL-8

a Uterotoninas

Alteraciones cervicales
Contracciones uterinas
Ruptura dela bolsa amniótica

FIGURA15.1. Parto prematuro: vía común final. Los cuatro procesos principales comprendenla activación del eje hipotálamo-hipofiso-supra-
rrenal (HHS) de la madreo el feto,la infección, la hemorragia decidual y la distensión uterina patológica. CRH,corticoliberina; CSF factor estimu-
lante de colonias; E,, estrona; E,, estriol; IL, interleucina; Lfas, ligando FAS; OT, oxitocina; PG, prostaglandina; TNB factor de necrosis tumoral;
UIC, unión intercelular comunicante.

CUADRO 152 DUE

prematuro prematuro

+ Antecedentes de parto prematuro » Dolor parecido a la dismenorrea

+ Contracciones uterinas prematuras » Dolor lumbar sordo
+ Ruptura prematura de membranas » Presión abdominal
+ Factoresde riesgo conductuales: » Presión pélvica
» Peso materno bajo previo al embarazo » Cólicos (con o sin diarrea)
» Tabaquismo » Aumento alteración del flujo vaginal (flujo mucoso,
» Abuso desustancias acuoso,ligeramente hemorrágico)
» Periodo intergenésico corto » Contraccionesuterinas, con frecuencia indoloras
+ Factores del embarazo actual:
» Cuello del útero corto
» Gestación gemelar de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y morbi-
» Sangrado vaginal mortalidad infantil asociada. Uno de los principales objetivos del
» Infecciones del aparato urinario tratamiento para interrumpir las contracciones en una mujer con
» Infección del aparato genital contracciones prematuras (tratamiento tocolítico) consiste en pro-
» Enfermedad periodontal longar el embarazo durante 48 h a fin de ganar tiempo para admi-
nistrar corticoesteroides. En tercer lugar, el sulfato de magnesio
administrado antes del parto prematuro ha demostrado que dismi-
prematuro ha disminuido durante las últimas décadas como con- nuyela tasa de parálisis cerebral en niños prematuros. Finalmente,la
secuencia de varios factores. En primer lugar, el tratamiento de los profilaxis contra la infección perinatal porel estreptococo del grupo
recién nacidos prematuros en unidades de cuidadosintensivos neo- B en las mujeres con parto prematuro o RPM antes de término tam-
natales ha mejorado mucho los resultados. Por lo tanto,el traslado bién ha disminuido la morbimortalidad infantil en Estados Unidos.
de la madre a un centro especializado está indicado en las mujeres
con parto prematuro que acuden a hospitales que no disponen de
Predicción del parto prematuro
unidades de cuidados intensivos neonatales avanzados. En segundo
lugar, la administración de corticoesteroides a una madre conriesgo La educación dela paciente y el médico se ha centrado en la detección
inmediato de parto prematuro (como una mujer con contracciones de los signos y síntomas que indican un parto prematuro (cuadro
prematuras) se ha traducido en una menorincidencia de síndrome 15.2). Se aconseja a las pacientes con síntomas que busquen atención

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Capítulo 15: Parto prematuro 149

médica inmediata. Otras modalidades de detección en mujeres vaginal cuidadoso. Puesto que el tacto vaginal puede aumentar el
asintomáticas, como la fibronectina fetal, la detección de vaginosis riesgo de infección en presencia de RPM, primero hay que reali-
bacteriana y el control de la contracción uterina en el hogar, se han zar la exploración con el espéculo para evaluar la dilatación y el
recomendado en el pasado; sin embargo, las intervenciones basadas borramiento del cuello del útero si se piensa que la paciente puede
en los resultados de estas pruebas no han arrojado mejores resulta- haber presentado ruptura de las membranas. Las alteraciones del
dos perinatales y, por lo tanto, no se recomiendan como pruebas de borramientoy la dilatación del cuello del útero en las exploraciones
detección para el parto prematuro. posteriores son importantes tanto para la valoración del diagnós-
tico de parto prematuro comoparala eficacia del tratamiento. Con
Cambiosen el cuello del útero frecuencia, las alteraciones clínicas sutiles tienen una gran impor-
Puedeutilizarse la longitud del cuello del útero comofactor diagnós- tancia clínica, de manera que lo ideal es que un mismo examinador
tico. Se ha demostrado queel riesgo de parto prematuro aumenta de realice las exploraciones seriadas, cuando esto sea posible.
forma continua a medida quela longitud del cuello del útero dismi-
nuye a mitad del embarazo. La ecografía transvaginal del cuello del
Pruebasde laboratorio
útero es un métodofiable y reproducible para determinarla longitud
del cuello del útero. Esta prueba puede ser muy útil para evaluar a Puesto que las infecciones urinarias pueden predisponer a la
mujeres con alto riesgo de parto prematuro recurrente, mujeres con paciente a contracciones uterinas, hay que realizar un análisis de
anomalías uterinas y mujeres sometidas anteriormente a conización orina y un urocultivo. Se debe llevar a cabo un cultivo vaginal/rec-
del cuello del útero o múltiples abortos quirúrgicos. tal del estreptococo del grupo B (EGB).
La dilatación y el borramiento asintomáticos precoces del cuello Las mujeres con bacteriuria por EGB son candidatas para reci-
del útero (insuficiencia cervical) pueden estar asociados con una bir profilaxis antibiótica durante el parto. Cuando la anamnesis o
mayor probabilidad de parto prematuro. Las intervenciones comoel los datos obtenidos en la exploración física lo indican, deben rea-
cerclaje profiláctico, cuando se detecta un cuello de útero corto en la lizarse cultivos de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
ecografía (que con frecuencia se define comoinferior a 2.5 cm), no han
mejorado los resultados en mujeres de bajo riesgo; sin embargo, puede
Ecografía
ser de utilidad colocar un cerclaje en mujeres de alto riesgo (p.ej. el
antecedente de parto prematuro previo) con cuello del útero corto. La ecografía es útil para determinar la edad de gestación del feto,el
Enel pasado, se habían respaldado otras modalidades de cribado volumen de líquido amniótico (la ruptura espontánea de la bolsa
en mujeres asintomáticas, comola fibronectina fetal, el cribado para amniótica con pérdida de líquido puede preceder al parto prematuro
vaginosis bacterianay la vigilancia de las contracciones uterinas en y puede pasar desapercibida parala paciente), la presentación fetal yla
casa; sin embargo,las intervenciones que se basan en los resultados ubicación dela placenta, además dela existencia de anomalías congéni-
de estas pruebas no han mejorado el resultado perinatal y, por lo tas fetales. También hay quevigilar a las pacientes porsi se produce una
tanto, no se recomiendan como pruebas para el cribado del parto hemorragia, ya que el desprendimiento prematurode placentay la pla-
prematuro. centa previa pueden estar asociados con parto prematuro (ver cap. 16).
La información respecto a la longitud del cuello del útero puede
Prevención obtenerse mediante una ecografía, aunquelos resultados no son espe-
cialmente útiles a menos que la edad de gestación sea inferior a 26 sem.
Actualmente, no existe ninguna intervención con unaeficacia homo-
génea para evitar el parto prematuro, sean cuales sean los factores de
riesgo. No se ha demostrado queel tratamiento profiláctico —incluidos Amniocentesis
los relajantes uterinos, el reposo en cama,la hidratación y la sedación
Puede realizarse una amniocentesis para determinar si hay una
en las mujeres asintomáticas con alto riesgo de parto prematuro— sea
infección intraamniótica. Se cree que la infección ya sea clínica
eficaz. No obstante, en un grupo seleccionado de mujeres con riesgo
o subclínica de la cavidad amniótica (corioamnionitis) está aso-
muy alto que tienen antecedentes documentados de parto prematuro,
ciada con parto prematuro. Puede analizarse el líquido amniótico
parece que la administración de inyecciones intramusculares semana-
para determinar si hay bacterias, leucocitos, lactato deshidroge-
les de progesterona (caproato de 17a-hidroxiprogesterona) a partir de
nasa y glucosa. Los indicios de leucocitos en el líquido amniótico,
las 16 a 20 sem de gestación y hasta las 36 sem reduce el parto pre- disminución de la glucosa o elevación del lactato deshidrogenasa
maturo espontáneo. También se ha demostrado que el aporte com-
pueden indicar una infección. La presencia de bacterias en el
plementario de progesterona vaginal en las mujeres con un cuello de líquido amniótico se correlaciona no sólo con el parto prematuro
útero corto según la ecografía también tiene efectos beneficiosos. sino también con la posterior aparición de una infección. En una
paciente con parto prematuro, una alta sospecha de corioamnio-
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON nitis debe fomentar la administración de antibióticos y el parto
sin importar la edad de gestación. Una alta sospecha de infec-
PRESUNTO PARTO PREMATURO ción intrauterina es una indicación para administrar antibióticos
En la paciente que describe signos y síntomas indicativos de parto durante el trabajo de parto. También puede justificar el naci-
prematuro es fundamental realizar una evaluación inmediata. El miento inmediato sin importar la edad de gestación. La tocólisis
uso de un monitor fetal electrónico externo (tocodinamómetro) no es apropiada en el contexto de una infección intrauterina. Al
puede ayudar a cuantificar la frecuencia y la duración de las con- realizar la amniocentesis, puede obtenerse líquido amniótico adi-
tracciones. Debe determinarse el estado del cuello del útero, ya cional para llevar a cabo estudios de la madurez pulmonarfetal,
sea mediante visualización con un espéculo o mediante un tacto que podrían influir en el tratamiento posterior.

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150 Sección Il: Obstetricia

(5 TRATAMIENTO DEL PARTO PREMATURO mecanismos específicos implicados en el mantenimiento de las

contraccionesuterinasy, por lo tanto, cada uno deestos tratamien-
El objetivo del tratamiento del parto prematuro consiste en retrasar el tos puede ser más adecuado para determinadas pacientes.
parto,si es posible, hasta que se alcance la madurez fetal. El tratamiento Normalmente, las pacientes con diagnóstico de parto prema-
implica dos objetivos generales: 1) la detección y el tratamiento de los turo reciben un tipo de tratamiento tocolítico y, si se considera que
trastornos asociados con el parto prematuro y 2) el tratamiento del el tratamiento inicial no funciona, se añaden otros fármacos o se
parto prematuro en sí. Por fortuna, más de 50% de las pacientes con cambian.
contracciones prematuras experimenta una remisión espontánea de la El uso de nifedipino comorelajante uterino está en aumento.
actividad uterina anómala. No obstante, esto complica la determinación En el pasadose había utilizado el sulfato de magnesio; sin embargo,
dela eficacia de los tratamientos específicos, porque no queda claro si la información acumulada muestra que es ineficaz cuandose uti-
las contracciones habrían remitido espontáneamente de todos modos o liza para este propósito. Se está creando evidencia que respalda que
si su interrupción se debió a que los tratamientos fueron eficaces. el sulfato de magnesio, cuando se administra prenatalmentea las
mujeres con parto prematuro, tiene un efecto neuroprotector en
el feto y parece disminuir el riesgo de desarrollar parálisis cere-
Relajantes uterinos bral. Los indicios sobre la eficacia de más de unos días son poco
Se han utilizado distintos relajantes uterinos para el tratamiento convincentes, pero con frecuencia la intervención farmacológica
del parto prematuro (tabla 15.1). Diferentes tratamientos abordan proporciona tiempo suficiente para administrar tratamiento con

¡UNIMDESO FÁRMACOS QUESE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTODEL PARTO PREMATURO

Efectos adversosfetales
Clase (ejemplo) Acción Efectos adversos maternos y neonatales Contraindicaciones

Bloqueadores de Evita la entrada de Mareos, rubor e hipotensión; cuando se usa Nose conocenefectos Hipotensión y precarga
los canales de calcio calcio en las células con sulfato de magnesio causa disminución adversos que dependen delesiones
(nifedipino) musculares de la frecuencia cardiaca, la contractilidad y cardiacas, comola
la tensión sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia aórtica
yelevación de las transaminasas hepáticas

Fármacos Reducela Náusea,reflujo gastroesofágico, gastritis Cierre del conducto Disfunción plaquetaria o
antiinflamatorios no producción de PG yemesis; la disfunción plaquetaria rara arterioso intraútero,* trastornos hemorrágicos,
esteroideos mediante el bloqueo vez tiene significado clínico en pacientes oligohidramnios,” disfunción hepática,
de la conversión del sin trastorno hemorrágico subyacente enterocolitis enfermedadesulcerativas
ácido araquidónico necrosante en recién gastrointestinales,
libre en PG nacidos prematuros disfunción renal y
y persistencia del asma (en mujeres con
conducto arterioso en hipersensibilidad a la
el recién nacido” aspirina)

Betaadrenérgicos Aumentala Taquicardia, hipotensión, temblor, Taquicardia fetal Taquicardia secundaria

(ritodrina, concentración de palpitaciones, disnea, molestias en el a enfermedad cardiaca
terbutalina AMPcenlas células, pecho, edema pulmonar, hipopotasemia materna y diabetes
lo que reduceel e hiperglucemia mellitus mal controlada
calcio libre

Sulfato de magnesio Compite porel Provoca rubor, diaforesis, náusea, pérdida Depresión neonatal Miastenia grave
calcio para entrar de los reflejos tendinosos profundos,
en las células depresión respiratoria y paro cardiaco;
cuando se usa con bloqueadores de
canales de calcio, suprimela frecuencia
cardiaca, la contractilidad y la tensión
sistólica del ventrículo izquierdo produce
bloqueo neuromuscular

AMPc, adenosinmonofosfato cíclico; PG, prostaglandina.

“ Mayorriesgo asociado con el uso de más de 48 h.
PLosdatos son contradictorios con respecto a esta asociación.
“La administración de sulfato de magnesio en las dosis y la duración para la neuroprotecciónfetal sola no está relacionada con un mayorriesgo de depresión
neonatal cuandose correlacionó conlos niveles de magnesio en sangre de cordón.
Adaptada de Johnson LH, Mapp DC, Rouse DJ, Spong CY, Mercer BM, Leveno K], et al. Association of cord blood magnesium concentration and neonatal
resuscitation. Eunice Kennedy Shriver NationalInstitute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. J Pediatr. 2011;
DOL: 10.1016/ j.¡peds.2011.09.016; American College of Obstetricians and Gynecologists. ManagementofPreterm Labor, Practice Bulletin 171. Washington, DC:
American College of Obstetricians and Gynecologists; 2016. (basado en Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet
Gynecol. 2000;43:787-801.)
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Capítulo 15: Parto prematuro 151

corticoesteroides, que acelera la madurez pulmonarfetal. Pueden de parto prematuro en los7días siguientes. Tanto la incidencia
aparecer efectos secundarios adversos, que a veces son graves e comola gravedad del síndrome dedificultad respiratoria fetal dis-
incluso potencialmente mortales. Siempre hayque tener en cuenta minuyen con este tipo de tratamiento. Además, otras secuelas de
la edad de gestación del feto al decidir la intensidad con que va la prematuridad, como la hemorragia interventricular y la entero-
a aplicarse el tratamiento. Por ejemplo, los riesgos para la madre colitis necrosante, son menos frecuentes en los recién nacidos de
pueden ser más aceptables cuandose trata a un feto de 26 sem que madres que recibieron tratamiento concorticoesteroides. El feto
a uno de 32 sem. obtiene el máximobeneficiosi el tratamiento se administra a 7 días
del parto. No se recomiendan las pautas semanales rutinarias de
Contraindicaciones tratamiento.
Las contraindicaciones de la tocólisis comprenden afecciones en las” Loscorticoesteroides prenatales pueden considerarse desde las
que los efectos indeseables de la tocólisis pueden ser importantes, 23 sem en mujeres con parto prematuro y riesgo de nacimiento en
comolossiguientes: los 7 días siguientes, siempre quela decisión dela familia sea inten-
tar la reanimación en este periodo previo la viabilidad. Puede ser
+» Óbitofetal.
apropiada una sola dosis de rescate con corticoesteroides en una
+ Anomalíafetalletal.
paciente que ya ha recibido una pauta completa (> 2 sem antes)
+» Estado fetal no tranquilizador.
y que ahora tiene probabilidades de un parto en 1 sem. Los datos
+» Preeclampsia grave o eclampsia.
actuales apoyan una dosis de rescate en pacientes con embarazo
+ Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica.
menoralas 34 sem. Finalmente, los datos recientes apoyan la admi-
+ Infección intraamniótica. nistración de una pauta de corticoesteroides prenatales en pacien-
+ RPMantesdel término. tes con parto prematuro de 34 0/7 a 36 6/7 con riesgo de parto en
+ Contraindicaciones maternas parael uso derelajantes uterinos. 1 sem y en pacientes que no hanrecibido corticoesteroides prena-
Además, varias complicaciones obstétricas, como el desprendi- tales previamente.
miento placentario y la dilatación avanzada del cuello del útero, o
los indicios de afectación fetal o insuficiencia placentaria, pueden
contraindicar la demoradelparto.
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Los signosvitales y el hematocrito de la paciente son estables. El
Corticoesteroides ritmo cardiaco fetal es tranquilizador. La hemorragia ha remitido;
Entre las semanas 24 a 34 de gestación, generalmente el tratamiento sin embargo, usted continúa preocupado por un posible desprendi-
comprendela administración de corticoesteroides (betametasona miento y decide no administrar relajantes uterinosa la paciente. Le
o dexametasona) para potenciar la madurez pulmonarfetal. administra un ciclo de esteroides prenatales, antibiótico profilác-
Debe administrarse una tanda única de corticoesteroides entre tico para el estreptococo del grupo B y magnesio parala protección
las sem 24 y 34 de gestación a las mujeres embarazadas con riesgo neurológica del feto.

thePoint” http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmann8e

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carituLo 16
Hemorragia del tercer trimestre -
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativode la Ass
Gynecology and Obstetrics (APGO):

HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

Los estudiantes deben ser capaces de diferenciar las causas y las complicaciones potenciales de la
hemorragia del tercer trimestre y describir la evaluación de una paciente con este trastorno.
Debendescribir un abordaje básico para la evaluación inicial y el tratamiento de una paciente
con pérdida aguda de sangre, incluyendo el uso adecuado de hemoderivados.

CASO CLÍNICO Otras causas importantes de hemorragia son la modificación

Una mujer de 26 años de edad, GI PO con 36 sem de embarazo,
del cuello prematura, el parto pretérminoy la rotura uterina (ver
caps. 15 y 17). En muchos casos, la hemorragia es idiopática o se
queestá de visita en su comunidad, acudeal área de evaluación de
atribuye a lesiones locales. En el cuadro 16.1 se enumeran las posi-
urgencias del servicio de atención de parto. Le indica que ha tenido
“alguna”atención prenatal y que todo parecía ir bien, hasta hace 2 h, bles causas de hemorragia en el tercer trimestre.
cuando presentó un episodio de hemorragia vaginal, muy parecido
a un periodo menstrual escaso, excepto que no se acompañaba de
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
dolor como suele ocurrir durante la menstruación. No tiene ante-
cedentes de trastornos hemorrágicos o infecciones de transmisión Una anamnesis y una exploración física dirigidas y oportunas son
sexual y no ha tenido actividad sexual desde la octava semana de su cruciales para evaluar la hemorragia del tercer trimestre, una vez
embarazo.Se realizó una ecografía a las 7 sem de embarazo debido que la paciente está estable y se ha confirmado que el patrón de
a la preocupación de un embarazo ectópico, que fue descartado. la frecuencia cardiaca fetal es tranquilizador. Aunque el diagnós-
tico casi nunca se basa únicamente en la anamnesis, en general es
posible realizar un diagnóstico diferencial después de haber recopi-
INTRODUCCIÓN lado la información pertinente. Siempre es importante cuantificar
Alrededor de 4 a 5% de los embarazos están complicados poruna la hemorragia y los síntomas asociados, comoel dolor abdominal.
hemorragia vaginal en el tercer trimestre. La hemorragia abarca Antecedentes personales o familiares de hemorragia con las inter-
desde la oligometrorragia hasta la hemorragia potencialmente venciones pueden llevar al diagnóstico de trastorno hemorrágico
mortal. El coito, la cervicitis por trichomonas y las exploraciones como la enfermedad de von Willebrand, mientras que anteceden-
ginecológicasrecientes son desencadenantes frecuentes de oligome- tes de displasia del cuello del útero sin citología cervical reciente
trorragia, ya que el cuello del útero está más vascularizado y friable serían preocupantes por un posible cáncer de cuello de útero.
en el embarazo. Puede confundirse el sangrado de hemorroides con También es importante descartar que la hemorragia provenga de
el sangrado vaginal, perola diferencia se distingue fácilmente con la otros órganos; por ejemplo, de las hemorroides en el ano o por
exploración. Al término del embarazo, el volumen sanguíneototal de hematuria grave de unacistitis aguda.
una mujer aumenta alrededor de 40% y su gasto cardiaco cerca La exploraciónfísica siempre debe empezar porlos signosvita-
de 30%. El 20% del gasto cardiaco se desvíaal útero gestacional, de les, aunque no se observan cambiossignificativos hasta quela pér-
manera que una hemorragia importante puedeser catastrófica. La dida de sangre excede 10 a 15% de volumen sanguíneo total. Hay
hemorragia grave es mucho menosfrecuente quela oligometrorra- queauscultar la frecuencia cardiaca fetal ya sea mediante ecografía
gia, pero sigue siendo una de las principales causas de morbimor- Doppler o cardiotocografía, o bien, mediante ecografía en tiempo
talidad maternay fetal. real al lado de la cama dela paciente. En todas las pacientes está
Las dos causas más frecuentes de hemorragia importanteson justificada una revisión general de los aparatos respiratorio y car-
la placenta previa y el desprendimiento placentario. En la pla- diovascular. Hay que tomar una vía intravenosa si la hemorragia es
centa previa,la placenta se localiza cerca o sobreel orificio interno intensa, si se calcula que la pérdida de sangre es importante o si la
del cuello uterino. El desprendimiento de placenta es la separación paciente está inestable. Puede estar indicada una breve inspección
prematura de la placenta. Se dice que el sangrado doloroso gene- en busca de petequias o contusiones si se cree que puede haber
ralmente significa desprendimiento placentario, mientras queel un trastorno hemorrágico, incluyendo a la coagulopatía. La explo-
sangrado indoloro suele querer decir placenta previa. ración abdominal debe centrarse en evaluar si el útero es suave O

152
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Capítulo 16: Hemorragia del tercer trimestre 153

de protrombina,tiempo de tromboplastina parcial activado, fibri-

DICTA Causas de hemorragia en la nógeno tipo sanguíneo con pruebas cruzadas. El banco de sangre
segunda mitad del embarazo debeser notificado sobre la necesidad de transfusión. Las pacientes
RHD negativas pueden necesitar inmunoglobulina para protegerse
+» Anales contra el antígeno RhDy deberealizarse una prueba de Kleihauer-
» Hemorroides Betke u otra prueba de determinación de la hemorragia fetoma-
» Traumatismos comodesgarros o laceraciones terna para cuantificar la cantidad de inmunoglobulina necesaria
+ Vulvares unavez que se haya controlado la hemorragia (ver cap. 15).
» Venas varicosas Debido a que la sangre almacenada tiene una concentración
» Traumatismos como desgarros o laceraciones elevada de potasio, puede haber hiperpotasemia, especialmentesi
+ Vaginales se transfunden varias unidades de sangre. El personal debe estar
» Traumatismos como desgarros o laceraciones preparado parael parto y contar con un sistema de respuesta rápido
+ Cervicales
listo para resolver situaciones urgentes. Lo más probable es que sea
» Trabajo de parto
necesaria unacesárea urgente y, posiblemente, anestesia general. Si
» Cervicitis
la hemorragia no es suficiente comoparajustificar un parto urgente
» Pólipos
o el feto es prematuro, entonces hay que continuar con los análisis
» Ectropión
de sangre y mantener el acceso intravenoso. Debe realizarse una
» Tejido glandularfriable
ecografía para determinar la ubicación de la placenta y el estado
» Traumatismos comodesgarros o laceraciones
del feto. Hay que ingresar a la paciente en el hospital para poder
» Carcinoma
someterla a una vigilancia estrecha.
+» Uterino
La hemorragia vaginalen el tercer trimestre es una de las pocas
» Rotura uterina
urgencias obstétricas verdaderas.
» Placenta previa
» Desprendimiento de placenta
» Vasos previos O PLACENTA PREVIA
La placenta previa es la ubicación de la placenta cerca o encima del
orificio interno del útero y se asocia con un aumento de parto pre-
firme y sensible, y si están presentes signos de hemoperitoneo. La maturo y morbimortalidad perinatal. Puede clasificarse como com-
presencia o ausencia de ruidos intestinales puede ser engañosa en pleta, cuando la placenta cubre completamente el orificio interno
unasituación de urgencia obstétrica. La exploración ginecológica del útero, o parcial, cuando la placenta cubre parte, pero nola tota-
bimanual no debe llevarse a cabo hasta que se haya confirmadola lidad, del orificio interno del útero. Cuandoel borde placentario está
posición de la placenta mediante ecografía, ya que puede provocar a 2 cm del orificio interno del cuello uterinosin llegar a cubrirlo se le
una hemorragia por un desprendimiento inadvertido dela placenta. llama placenta previa marginal, mientras que una placenta que se
La inspección cuidadosade la vulva debe ir seguida de una explora- extiende hasta el segmento uterino inferior, pero nollega al orificio
ción de la vaginay el cuello del útero con el espéculo. interno del útero se denominaplacenta baja (fig. 16.1).
Unsigno frecuente en el embarazo es un ectropiónsignificativo El signo inicial clásico de la placenta previa es la hemorragia
del cuello del útero, particularmente entre las mujeres con antece- indolora en el tercer trimestre. En muchos casos, puede haber
dentes de uso de anticonceptivos orales. El ectropión es una zona del pequeñas hemorragias antes de un episodio hemorrágico más
exocérvix en queel epitelio cilíndrico ha estado expuesto a la acidez importante. Un 75% de las mujeres con placenta previa tendrá como
vaginal debidoa la eversión del conducto endocervical. Puede tener mínimo un episodio hemorrágico. Como término medio, este epi-
unaspecto enrojecido y “crudo”. Estos signos pueden suscitar preo- sodio se da aproximadamente a las 29 a 30 sem de gestación. El
cupación por un posible cáncer, pero en realidad son benignos. número de episodios hemorrágicos no se relaciona con el grado de
la placenta previa o el resultado fetal. En general, la placenta previa
Hemorragia aparece en uno de cada 200 embarazos. La incidencia de placenta
previa en unaetapa anterior del embarazo (alrededorde las 24 sem)
Una hemorragia importante exige de tratamiento inmediato, es de 4a 5% y disminuye a medida que aumentala edad de gestación.
incluida la vigilancia continua de los signos vitales y la coloca- La placenta previa completa casi nunca remite de forma espon-
ción de vías intravenosas de un calibre lo suficientemente grande tánea, pero la placenta previa parcial y baja con frecuencia remite
para la administración rápida de soluciones cristaloides, sangre y alas 32 a 35 sem de gestación. El mecanismo deesta resolución no
hemoderivados. implica una migración “ascendente” de la placenta, sino más bien
Se deben solicitar estudios iniciales cuando se sospecha la un estiramiento y adelgazamiento del segmento uterino inferior,
pérdida excesiva de sangre y los estudios deben repetirse periódi- queaparta la placenta eficazmente del orificio uterino.
camente de acuerdo con las circunstancias clínicas. Los médicos
deben recordar que los resultados de algunos estudios pueden ser
Diagnóstico, etiología y factores de riesgo
engañosos porque aún no ha ocurrido la estabilización. Además,
puede ser necesaria una respuesta ante la hemorragia antes de La ecografía transvaginal es más exacta para diagnosticar la pla-
conocer los resultados de los estudios. Los exámenesiniciales pue- centa previa que la ecografía abdominal, que proporciona muchos
den ser una biometría hemática completa con plaquetas, el tiempo falsos positivos, en particular cuando la placenta está situada

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154 Sección ll: Obstetricia

Completa Parcial Marginal Baja

FIGURA 16.1. Placenta previa. (Adaptada de Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006;10[4]:927.)

la administración de corticoesteroides para potenciar la madurez

pulmonarfetal si el feto es prematuro y la hemorragia no es lo sufi-
cientemente intensa como para justificar un parto inmediato. La
hemorragia suele ser indolora, excepto cuando está asociada conel
parto o al desprendimiento placentario (separación prematura de
la placenta; ver tabla 16.1 para una comparación entre la placenta
previa y el desprendimiento prematuro de placenta).
En las pacientes estables está indicado el parto por cesárea entre
las 36 0/7 y las 37 6/7 sem. La regla es el nacimiento por cesárea a
menos que ocurra en etapas iniciales del embarazo(p.ej., 20 sem).
Las complicaciones como un registro anormal de la frecuencia
cardiacafetal, la preeclampsia u otros trastornos pueden ser indica-
ciones para el nacimiento inmediato a cualquier edad de gestación.
Se recomienda una pauta única de betametasona en las mujeres
embarazadas de las 34 0/7 a las 36 6/7 sem de gestación si tienen
riesgo de parto prematuro en los siguientes 7 días, y en quienes no
han recibido una pauta previa de corticoesteroides prenatales.

FIGURA16.2. Ecografía transvaginal de una placenta previa (PP) com- Complicaciones

pleta. Obsérvese que tanto la placenta comoel orificio interno del útero
(flecha) están claramente representados. A) labio anterior del cuello del Las complicaciones de la placenta previa incluyen un aumento de la
útero; P) labio posterior del cuello del útero. La placenta apenas se solapa hemorragia del segmento uterino inferior en el lugar en que la placenta
con el orificio interno del útero. (De Oyelese Y, Smulian JC. Placenta
estaba adherida en el momento del parto por cesárea. La placenta tam-
previa, accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006;107[4]:927.)
bién puede estar adherida de manera anómala a la pared uterina. Esto
se denomina placenta adherente (acreta) cuandoel tejido placen-
posteriormente (fig. 16.2). La etiología de la placenta previa se tario se extiende hasta la capa superficial del miometrio, placenta
desconoce; no obstante, puede estar asociada con vascularización penetrante (increta) cuando se extiende a un nivel más profundo
anómala. Los factores de riesgo de placenta previa comprenden del miometrio, o placenta perforante (percreta), cuando atraviesa
placenta previa en un embarazo anterior (recidiva de 4 a 8%), completamente el miometrio hasta la serosa y, a veces, hasta Órganos
cesárea anterior u otra intervención quirúrgica uterina anterior,
adyacentes comola vejiga (fig. 16.3). La incidencia de placenta adhe-
multiparidad, edad avanzada de la madre, consumo de cocaína
rente es de aproximadamente 1 de cada 533 partos, pero aumenta
y tabaquismo. La placenta previa se ha relacionado con un ligero
en las pacientes con antecedentes de parto por cesárea. El riesgo de
aumento de las anomalías fetales, aunque el mecanismo preciso no
necesitar una histerectomía (la decisión de histerectomía intraope-
está claro. Estas anomalías incluyen trastornos cardiovasculares,
ratoria o al inicio del posoperatorio por hemorragia incontrolable
del sistema nervioso central, digestivas y respiratorias graves.
después del nacimiento por cesárea) en las pacientes con placenta
previa es mayor, lo que a su vez incrementa el riesgo de morbimor-
Tratamiento talidad materna y perinatal. Generalmente, el tratamiento recomen-
El primer episodio de hemorragia suele detenerse de 1 a2 h si no fue dado ante la sospecha de placenta acreta es planificar una cesárea
lo suficientemente grave como para provocar el nacimiento. Puede con histerectomía antes del término dejandola placenta en su sitio,
ser conveniente una observación estrecha, la toma frecuente de la pues la extracción se asocia con morbilidad por hemorragia signi-
tensión arterial, la administración de líquidos, el reposo en cama y ficativa. La cesárea con histerectomía planificada puede realmente

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Capítulo 16: Hemorragia del tercer trimestre 155

CARACTERÍSTICAS DE LA PLACENTA PREVIA Y EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Característica Placenta previa Desprendimiento placentario

Magnitud de la hemorragia Variable Variable

Duración Con frecuencia se detiene al cabo de 1-2 h Suele ser continua

Dolor abdominal Ninguno Puede ser grave

Patrón de la frecuencia Normal Taquicardia, luego bradicardia; pérdida dela variabilidad;

cardiaca fetal en la desaceleraciones frecuentemente presentes; la muerte
cardiotocografía intrauterina no es rara

Defectos de la Raros Asociados, pero infrecuentes; la CID confrecuencia es grave

coagulación cuandoestá presente

Antecedentes asociados Placenta previa en un embarazo previo Hipertensión crónica, preeclampsia; gestación múltiple; edad
(recurrencia de 4-8%); cesárea previa u otra materna avanzada; multiparidad; tabaquismo; uso de cocaína,
cirugía uterina; multiparidad; edad maternal y corioamnionitis. El traumatismo también es un factor de
avanzada; uso de cocaína; tabaquismo riesgo importante, y las pacientes involucradas en un accidente
automovilístico (incluso si usan cinturón de seguridad), caídas
u otros traumatismos deben ser evaluadas porla posibilidad
de desprendimiento

El desprendimiento placentario se produce cuando una hemo-

Implantación Placenta rragia en la decidua basal provoca la separación de la placenta y
placentaria increta
normal más hemorragia. El signo inicial clásico es la hemorragia vaginal
con dolor abdominal. El signo inicial de los desprendimientos
Capa basal ——_
menores o marginales puede ser sólo hemorragia. La hemorragia
del endometrio ;
oculta se da cuando la sangre quedaretenida detrás dela placenta y
no puedesalir. En los casos graves de desprendimiento placentario
Miometrio con hemorragia oculta pueden producirse contracciones uterinas
dolorosas, anomalías importantes de la frecuencia cardiaca fetal y
muertefetal.

Factores de riesgo
Placenta Placenta Losfactores de riesgo de desprendimiento placentario son hiperten-
acreta percreta sión arterial crónica, preeclampsia, gestación múltiple, edad avan-
zada de la madre, multiparidad, tabaquismo, consumo de cocaína
y corioamnionitis. El traumatismo también es un factor de riesgo
muy importante; en consecuencia, las pacientes involucradas en un
accidente automovilístico (incluso si utilizan cinturón de seguri-
FIGURA 16.3. Placenta acreta, increta y percreta. dad), en caídas o en algún otro traumatismo deben ser evaluadas
para descartar la posibilidad de desprendimiento. Habitualmente,
disminuir la morbimortalidad perinatal cuando se compara con una se lleva a cabo la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal
cirugía urgente. durante un mínimo de 4 h. El desprendimiento en un embarazo
anterior aumenta de 15 a 20 veces el riesgo de desprendimiento
en los embarazos posteriores. Una concentración sérica elevada de
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO a-fetoproteína (AFP) materna en el segundo trimestre puedeestar
asociada con un riesgo hasta 10 veces mayor de desprendimiento
El término desprendimiento placentario (abruptio placentae)
placentario debido a la posible entrada de AFP enla circulación
hace referencia a una separación anómala prematura de una pla-
materna a través de la conexión entre la placenta y el útero.
centa que por lo demástiene una implantación normal. Hay varios
tipos de desprendimiento según el grado y la zona de separación. El
desprendimiento completo se da cuando se separa todala placenta;
Diagnóstico y tratamiento
el desprendimiento parcial tiene lugar cuando parte de la placenta Con frecuencia, el desprendimiento placentario se diagnostica
se separa de la pared uterina, y el marginal, cuandola separación mediante exploración clínica, aunque la ecografía puede ser útil
está limitada por el borde de la placenta (fig. 16.4). En 1% de los en casos menos graves que no exigen un parto inmediato. El des-
nacimientos se produce un desprendimiento significativo que exige prendimiento puede darse sin que se hayan obtenido datos en la
procederal parto. ecografía.

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156 Sección ll: Obstetricia

Separación Separación Separación completa,

marginal parcial hemorragia oculta

FIGURA16.4. Tipos de desprendimiento placentario. Obsérvese que

no se produce hemorragia vaginal cuando la hemorragia es oculta.

El tratamiento de las pacientes con desprendimiento placen- FIGURA 16.5. Inserción velamentosa. Se observa que los vasos dis-
tario comprendela vigilancia de signos vitales, la administración curren desprotegidos a través de las membranas. Tomada de Robert
de líquidos y el parto en caso de hemorragia grave. La conducta Casanova, Texas Tech University Health Sciences Center.
expectante puede ser apropiada en las pacientes prematuras con
desprendimientos menos graves y hemorragia mínima. La decisión
La mortalidad fetal se acerca a 60% si la afección no se detecta antes
del nacimiento se basa en el estadofetal, la cantidad de sangrado y
del parto.
la edad de gestación. Con frecuencia, el parto es por cesárea, pero
el nacimiento vaginal habitualmente es posible, y puede incluso
acompañarse de un trabajo de parto rápido. Pruebas

La prueba de Apt puede ayudar a distinguir la sangre fetal de la

Complicaciones maternay ser útil si la prueba se encuentra rápidamente disponible
Rara vez, la sangre penetra en el útero hasta el punto de que la
y la hemorragia es preocupante, pero no lo suficiente como para
justificar el parto de urgencia. Esta prueba consiste en la mezcla de
serosa se vuelva azul o púrpura. Esta afección se denomina útero
de Couvelaire. Es imprescindible una prueba de Kleihauer-Betke o la muestra de sangre con agua para conseguir la hemólisis. El sobre-
parecida para determinar la cantidad de hemorragia fetomaterna. nadante centrifugado se mezcla con hidróxido sódico (NaOH). La
Los resultados guían las decisiones acerca de la administración de sangre fetal se mantiene de color rosa y la sangre materna adquiere
concentrado de inmunoglobulinas anti-RhD en las mujeres que un color amarillo marrón.
son RhD negativas y determinan la necesidad de una transfusión de Los vasos previos pueden confirmarse al realizar una explo-
sangre en el neonato con posible anemia. El desprendimiento pla- ración rápida mediante ecografía transvaginal con Doppler color,
centario es la causa más frecuente de coagulopatía en el embarazo lo que puede conducir a un nacimiento rápido —generalmente
(ver tabla 16.1). La cifra de plaquetas puede ser baja y el tiempo de mediante una cesárea, aunque puede practicarse un parto con fór-
protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial pueden estar ceps si se cumple con los criterios apropiados—. Sin embargo, en
elevados. El fibrinógeno también puede estar reducido. La coagu- la actualidad, las complicaciones de los vasos previos siguen sin
lación intravascular diseminada es una complicación poco habitual anticiparse hasta que aparece una hemorragia inesperada, que a
pero sumamente grave. menudo es yatrogénica. Cuando se lleva a cabola rotura artificial
de las membranas amnióticas, es importante asegurarse que no hay
vasos pulsátiles que podrían indicar vasos previos.
VASOS PREVIOS
El término vasos previos (vasa previa) describe la afección en que ROTURA UTERINA
los vasos sanguíneosdel feto cruzan el orificio interno del útero por
debajo de la parte presentada porel feto. Esta afección puede darse El término rotura uterina describe una transacción completa y
con una inserción velamentosa, cuando los vasos sanguíneosfeta- espontánea del útero desde el endometrio hasta la serosa. Si el peri-
les se insertan en las membranas entre el amnios y el corion en toneo permaneceintacto, se denomina rotura parcial o dehiscen-
lugar de insertarse en la placenta y no están protegidos porla gela- cia uterina. La mayoría de los casos de rotura uterina se dan en la
tina de Wharton (fig. 16.5) o cuando hay un lóbulo succenturiado zona de una cesárea anterior. Cuando la rotura es completa y el feto
o accesorio de la placenta que atraviesa el orificio. Los vasos previos es expulsado al abdomen, la mortalidad oscila entre 50 a 75%. La
se dan en 1 de cada 2000 a 5000 embarazos. Rara vez se produce supervivencia del feto depende en gran parte de si la placenta per-
una rotura de un vaso sanguíneofetal en el embarazo, peroel riesgo manece unida a la pared uterina o no. Es imprescindible practicar
es mayor en presencia de vasos previos. Esta rotura puede causar una cesárea para garantizar la supervivencia del neonato y reducir
rápidamente una muerte fetal, ya que la volemia fetal es muy baja. la morbilidad materna.

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Capítulo 16: Hemorragia del tercer trimestre 157

SEGUIMIENTO CLÍNICO cardiaca fetal es de 140 lpm, con buena variabilidad. Debido a que
El fondo uterino de la paciente coincide con la edad de gesta- sus signos y síntomas coinciden más con una hemorragia del tercer
ción que menciona y no hay sensibilidad uterina a la palpación. trimestre debida a placenta previa, más que a un desprendimiento
Las maniobras de Leopold sugieren una presentación cefálica no placentario u otras causas menos habituales de hemorragia en el
encajada. No hay antecedente de ruptura de las membranas amnió- tercer trimestre, se pospone la exploración pélvica y se solicita una
ticas. Inmediatamente coloca a la paciente en un monitorfetal elec- ecografía obstétrica. Se detecta una placenta previa total, por lo que
trónico. No se encuentran contracciones uterinas y la frecuencia se continúa con el tratamiento obstétrico adecuado.

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capPituLo ]7
Ruptura prematura de membre
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Asso
Gynecology and Obstetrics (APGO):

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Los estudiantes deben ser capaces de enumerar los factores de riesgo, las posibles etiologías y las
complicaciones de la ruptura prematura de membranas. Deben ser capaces de explicar el abordaje
básico en la evaluación y las opciones de tratamiento, incluyendo la descripción de los riesgos y
beneficios del tratamiento expectante en comparación con el nacimiento inmediato. Deben com-
prenderel papel de la edad de gestación en la toma de decisiones y describir la monitorización
maternay fetal apropiada en el contexto de la ruptura prematura de membranas.

CASO CLÍNICO está asociada con complicaciones neonatales de prematuridad, como

el síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
Su paciente se presenta a las 28 sem de gestación explicando que
infección neonatal, enterocolitis necrosante, disfunción neurológica
hoy, mientras se encontraba de pie en el trabajo, sintió la salida
y neuromuscular, y septicemia. El riesgo materno más importante
de un “chorro”de líquido de su vagina. La enfermera dela sala de
de la RPMesla infección intrauterina, un riesgo que aumenta con la
partos y nacimientos obtiene los signos vitales de la paciente y le
duración de la ruptura de membranas. La presencia de infecciones del
coloca el monitor fetal y uterino, luego le llama para que valore a
aparato genital inferior por Neisseria gonorrhoeae y estreptococo
la paciente. ¿Cuáles son los siguientes pasos de la evaluación? ¿Qué
del grupo B, además de la vaginosis bacteriana (VB), elevan el riesgo de
factores afectarán al tratamiento de esta paciente?
infección intrauterina asociada con la RPM. Otras complicaciones son
la procidencia del cordón umbilical y el desprendimiento placentario.
INTRODUCCIÓN Las consecuencias de la RPM antes de término dependen de la
edad de gestación en el momento en queesta tiene lugar. La ruptura
Normalmente,el líquido amniótico se produce de manera continua y de las membranasantes de la viabilidad ocurre en menos de 1% de
después de alrededor de 16 sem de gestación dependesobre todo de la los embarazos. La probabilidad de morbimortalidad neonatal aso-
producción de orinafetal. No obstante, la expulsión de líquido a través ciada con la RPM disminuye conforme aumentala latencia y avanza
de las membranas fetales, la piel y el cordón umbilical, además de la la edad de gestación. Es muy probable que la RPM al comienzodel
producción desaliva fetal y las secreciones pulmonaresfetales también embarazo, después de la amniocentesis genética del segundo trimes-
contribuyen a la producción de líquido amniótico. Éste protege contra tre, se cierre con reacumulación de líquido amniótico. El oligohi-
lainfección,el traumatismofetal y la compresión del cordón umbilical. dramniospersistente antes de las 22 sem de gestación está asociado
También permite los movimientosfetales y la respiraciónfetal, que, a su con el desarrollo alveolar incompleto y a la aparición de hipoplasia
vez, permiten el desarrollo pulmonar, torácico y óseo delfeto. La reduc- pulmonar. La supervivencia es probable en el grupo de 24 a 26 sem,
ción o la ausencia del líquido amniótico pueden llevar a compresión aunque las morbilidades de la prematuridad extrema en este grupo
del cordón umbilical y disminución del flujo sanguíneo placentario. La de neonatos son más importantes. Los recién nacidos con hipoplasia
ruptura de la bolsa está asociada con pérdida de los efectos protectores pulmonar no pueden ventilarse suficientemente, sea cual sea la edad
y las funcionesdel desarrollo del líquido amniótico. de gestación al nacer, y enseguida sucumben la hipoxia y al baro-
traumatismo por ventilación de alta presión.

IMPACTO CLÍNICO
O ETIOLOGÍA
La ruptura prematura de membranas (RPM) es la ruptura de la
membrana corioamniótica antes de la aparición de contracciones. La causa de la RPM no se comprende conclaridad. Las infecciones
Está asociada con 8% de embarazos a término (edad de gestación de transmisión sexual (ITS) y otras afecciones del aparato genital
equivalente a 37 sem o más) y generalmente va seguida de la apari- inferior, como la VB, puedenestar implicadas, ya que las mujeres con
ción de contracciones. La RPM antes de término, que se define como estas infeccionestienen mayorriesgo de RPM que aquellas sin ITS o
la RPM quetiene lugar antes de las 37 sem de gestación, es una de las VB. No obstante, las membranasfetales intactas y el líquido amnió-
principales causas de morbimortalidad neonatal y está asociada con tico normal no protegen completamenteal feto frente a la infección,
30% de partos prematuros. La RPM que dalugar al parto prematuro porque parece que la infección intraamniótica subclínica puede

158
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Capítulo 17: Ruptura prematura de membranas 159

contribuir a la aparición de la RPM. Los metabolitos producidos Prueba de nitracina

porlas bacterias y los mediadores inflamatorios pueden debilitar las
La pruebadela nitracina utiliza el pH para distinguir el líquido
membranas fetales o desencadenar contracciones uterinas mediante
amniótico de la orina y las secreciones vaginales. El líquido amnió-
la estimulación dela síntesis de prostaglandina.
tico es alcalino y tiene un pH superiora 7.1; las secreciones vagina-
les tienen un pH de 4.5 a 6, y la orina tiene un pH < 6. Pararealizar
Factores de riesgo la pruebade la nitracina se coloca una muestra de líquido obtenida
El antecedente de RPMantes del término es un factor de riesgo de la vagina durante una exploración con el espéculo en unatira de
importante para RPM en un embarazo subsecuente. Los factores de papel de nitracina o un hisopo impregnado en nitracina. Si el pH
riesgo adicionales asociados con RPM antes del término son simi- está entre 7.1 y 7.3, que corresponde al pH del líquido amniótico,
lares a aquellos relacionados con parto prematuro espontáneo e el papel se vuelve de color azul oscuro. El moco cervical, la sangre
incluyen un cuello uterino corto, hemorragia del segundo o tercer y el semen son posibles causas de falsos positivos (cuadro 17.1).
trimestre, índice bajo de masa corporal, bajo estado socioeconómico,
tabaquismo y uso de drogasilícitas. Aunque cada uno deestos facto- Prueba del helecho
res de riesgo está asociado con la RPM antes del término, a menudo
Para distinguirel líquido amniótico de otros fluidos tambiénse utiliza
ocurre en ausencia de factores de riesgo o una causa evidente.
la pruebadel helecho. Se denominaasí porel patrón de arborización
Corioamnionitis que aparece cuandose coloca líquido amniótico en un portaobjetos y
La corioamnionitis (infección intraamniótica), la infección de las se deja secar al aire. El patrón resultante, que se parece a las hojas de
membranasfetales y el líquido amniótico, supone una gran ame- un helecho, se produce como consecuencia del cloruro sódico que hay
naza para la madrey el feto. La septicemiafetal está asociada con un en el líquido amniótico. El patrón en helechodel líquido amniótico es
mayor riesgo de morbilidad, especialmente anomalías neurológicas fino y presenta múltiples ramas, como se muestra enla figura 17.1; el
comola leucomalacia periventriculary la parálisis cerebral, secunda- moco cervical no produce este patrón o, si lo hace, el patrón es grueso
rio al aumento de mediadoresinflamatorios en el ambiente fetal. Con y presenta una ramificación mucho menor. Esta prueba se considera
frecuencia, las pacientes con infección intraamniótica experimentan más indicativa de ruptura de la bolsa amniótica que la prueba de la
fiebre alta (> 38 *C), taquicardia (maternay fetal) e hipersensibilidad nitracina, pero al igual que cualquier prueba noesfiable al 100%.
uterina. El flujo cervical purulento suele ser un signo muy tardío. En
general, la cifra materna de leucocitos está elevada, pero este signo es Ecografía
inespecífico en el embarazo y puede ser potencialmente engañoso.
La ecografía puede resultar útil para estudiar la posibilidad de una
También puedeserel resultado de la administración prenatal de cor-
ruptura de la bolsa amniótica. Si en la ecografía se observa líquido
ticoesteroides. Con frecuencia,las pacientes con corioamnionitis tie-
amniótico abundante alrededor del feto, hay que poner en entre-
nen contracciones espontáneasy disfuncionales. Una vez que se ha
dicho el diagnóstico de RPM. No obstante, si la pérdida de líquido
hecho el diagnóstico de corioamnionitis, el tratamiento consiste en
amniótico es pequeña, todavía habrá suficiente líquido amniótico
antibióticos intravenosos(IV) y el nacimiento. La infección intraam-
visible en la ecografía. Cuando en la ecografía se observa menos
niótica por sí misma no es una indicación de nacimiento urgente, y
líquido del previsto, hay que considerar el diagnóstico diferencial de
la vía de nacimiento en la mayoría de los casos se basa en las indi-
oligohidramnios, incluida la RPM. Cuando la anamnesis o la explo-
caciones obstétricas habituales. La infección intraamniótica es una
ración física no están claras, la ruptura de la bolsa amniótica puede
indicaciónrara, si acaso, de parto por cesárea.
diagnosticarse de manera inequívoca mediante la instilación trans-
abdominal de un colorante (azul índigo) guiada por ecografía y la
DIAGNÓSTICO posterior observación para comprobarsi sale líquido azul porla va-
gina. No obstante, esta intervención muy rara vezse lleva a cabo.
Debe presuponerse que el líquido que sale por la vagina es
líquido amniótico hasta que se demuestre lo contrario. A veces,
las pacientes describen un “chorro” de líquido, mientras que
otras veces refieren antecedentes de pequeñas pérdidas constan- (UNDGAL Causas de falsos positivos
tes de líquido. Las pérdidas de orina intermitentes son frecuentes y falsos negativos en la prueba
durante el embarazo, especialmente hacia el término, y esto puede de la nitracina
confundirse con una RPM. Asimismo, las secreciones vaginales,
que suelen aumentar en el embarazo, además de la humedadperi- Falsos positivos
neal (especialmente cuando hace calor), pueden confundirse con + Orina básica
líquido amniótico. +. Semen
Los diagnósticos diferenciales de la RPM son la incontinen- + Mococervical
cia urinaria, el aumento de las secreciones vaginales durante el + Contaminación sanguínea
embarazo (fisiológico), el aumento de las secreciones del cuello + Algunas solucionesantisépticas
del útero (patológicas, p. ej., por infección) y los fluidos exóge- + Vaginitis (especialmente trichomonas)
nos (como semen o duchas vaginales). La mayoría de los casos
Falsos negativos
de RPMpueden diagnosticarse con base enla historia y la explo-
+» Ruptura prematura de membranasremotasin líquido residual
ración física del paciente. La exploración debe realizarse de una +» Pérdida mínima delíquido amniótico
forma que minimice el riesgo de introducir una infección.

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160 Sección Il: Obstetricia

el momento de la presentación, generalmente con una infusión de

oxitocina, para reducir el riesgo de corioamnionitis.
Noobstante, con el consentimiento informado, la inducción del
parto en cualquier momento tras la presentación de una RPM tér-
mino también se considera apropiada. El médico debe contemplar
la inducción contra el tratamiento expectante, tomando en consi-
deración, aparte del riesgo de infección, que la administración de
oxitocina está asociada con un menorriesgo de corioamnionitis y
endometritis. Parece que la incidencia de parto por cesárea es menor
en las pacientes sometidas a conducta expectante. En el caso dela
conducta expectante, que en la mayoría de los casos no debe supe-
rar las 24 h en el embarazo a término, es necesaria una evaluación
seriada para detectar la aparición de infección intrauterina (fiebre,
hipersensibilidad uterina y taquicardia materna o fetal) y otras com-
plicaciones de la RPM. Cuando se tomala decisión de proceder al
parto, hay que administrar profilaxis para la infección por estrepto-
coco del grupo B basándose en los resultados de cultivos anteriores o
FIGURA17.1. Patrón en helecho del líquido amniótico. (Cortesía del los factores de riesgo, si no se han realizado cultivos anteriormente.
Dr. Dwight Rouse. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AH. Danforths
Obstetrics and Gynecology. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams € Wilkins; 2008, p. 27.) Ruptura prematura de la bolsa amniótica antes
de término
El tiempo transcurrido entre la RPM el parto se denomina periodo
(O EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO delatencia y está inversamente relacionado con la edad de gestación.
Entre las 28 sem yel término del embarazo, 50% de las pacientes se
Losfactores que hay que tener en cuenta en el tratamiento dela paciente
pone de parto en las 24 h siguientes a la RPM y 80%, en la semana
con RPM son la edad de gestación en el momento dela ruptura,la
siguiente. Solo 50% delas pacientes cuya edad de gestación es de 24 a
valoración del bienestar fetal, la presencia de contracciones uterinas,
28 sem se ponede parto la semanasiguiente a la RPM. También parece
la probabilidad de corioamnionitis, la cantidad de líquido amniótico
que cuanto más gravesea el oligohidramnios, mayorserá el riesgo de
alrededor del feto y el grado de madurezfetal. Hay que evaluar estos
infección y, en consecuencia,la latencia es menor.
factores de tratamiento, junto con la anamnesis, para obtener informa-
La amniocentesis puedeser útil para valorar la madurez pulmonar
ción pertinente al diagnóstico y la estrategia terapéutica.
fetal (MPF), pero puedeserdifícil en presencia de RPM y oligohidram-
nios. Además de las pruebas de la MPEtambién puedellevarse a cabo
Exploración fisica unaevaluación para detectar una infección intraamniótica (utilizando
La exploración abdominal consiste en la palpación del útero para la presencia de bacterias en la tinción de Gram, unacifra elevada de
detectar hipersensibilidad y la medición dela altura del fondo del leucocitos, una glucemia baja o un cultivo positivo). Si hay un volumen
útero para determinar la edad de gestación la situación fetal. suficiente de líquido amniótico,las pruebas de la MPF también pueden
Se realiza una exploración con un espéculo estéril para determi- realizarse en el líquido amniótico obtenido porvía vaginal.
narla probabilidad de infección vaginal y tomar muestras del cuello Si existe una alta sospechaclínica de infección uterina, hay que
del útero o la vagina para el cultivo de N. gonorrhoeae, Chlamydia practicar el parto lo antes posible, sea cual sea la edad de gesta-
trachomatis y estreptococo del grupo B. Se observa el cuello del ción. Si la evaluación deja entrever una infección intrauterina, lo
útero para determinarel grado de dilatación ademásde la presencia indicadoesel tratamiento con antibióticos intravenososy proceder
de líquido amniótico libre. Se obtiene líquido de la cúpula vaginal al parto, sea cual sea la edad de gestación. El antibiótico recetado
para realizar una prueba de la nitracina o del helecho. Debido al debe tener un amplio espectro de cobertura, debidoa la naturaleza
riesgo de infección,el tacto vaginal debe ser mínimoy lo mejor es polimicrobiana de la infección. Todavía no se ha demostrado de
evitarlo hasta que la paciente tenga contracciones verdaderaso esté manera concluyentesi el efecto de la tocólisis permite la adminis-
planificado el nacimiento inminente. tración de corticoesteroides prenatales y antibióticos en la paciente
La ecografía puede ser útil para determinar la edad de gestación, con RPM antesde término quetiene contracciones; por lo tanto, no
verificar la presentación fetal y cuantificar la cantidad de líquido puedenrealizarse recomendaciones específicas a favor o en contra
amniótico que queda en la cavidad uterina. Se ha demostrado que es de la administración de relajantes uterinos. La evidencia sugiere
menos probable que se produzcan contracciones e infección cuando beneficio neonatal de la administración de unasola pauta de este-
roides (betametasona o dexametasona), sin importar el estado de
queda un volumensuficiente de líquido amniótico en el útero.
las membranasen el parto prematuro, incluso en el periodo prema-
turo tardío (34 0/7 a 36 6/7 sem) en quienes no han recibido una
Ruptura prematura de la bolsa amniótica a termino pauta previa de esteroides. Si se cree que la edad de gestación se
Si la RPM se produce a término (> 37 sem degestación), 90% delas encuentra en el periodo detransición de la madurezfetal (esto es,
pacientes experimentará un parto espontáneo en alrededor de 24 h. entre las semanas 34 y 36), el tratamiento varía según las circuns-
Para las mujeres con RPM a término, el parto debe inducirse en tancias de cada paciente (tabla 17.1).

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Capítulo 17: Ruptura prematura de membranas 161

TABLA 17.1 | TRATAMIENTO DELA RUPTURA Delas 32 a las 33 sem

PREMATURA DELA BOLSA AMNIÓTICA Debidoal mayor riesgo de corioamnionitis se recomienda proceder
CRONOLÓGICAMENTE al parto cuando la RPM tienelugar en la semana 34 de gestación o
después. Si la RPM se da a las 32 a 33 sem completasde gestación, el
Edaddegestación Tratamiento riesgo de complicaciones graves de prematuridades bajo si la MPF
es evidente en las muestras de líquido amniótico obtenidas por vía
A término (37 sem Proceder al parto, normalmente mediante
vaginal o mediante amniocentesis.
o más) inducción, si el parto no se produce
espontáneamente poco después de la
ruptura prematura de membranas
De las 24 a las 31 sem
Sila RPMse da a las 24 a 31 sem completas de gestación,las pacientes
Se recomienda profilaxis para la infección deben someterse a conducta expectante, si no existen contraindica-
por estreptococo del grupo B ciones maternaso fetales, hasta las 33 sem completas de gestación.
La profilaxis con antibióticos para prolongarla latencia y una tanda
Prematuro tardío Igual que cuando sucede a término
(a las 34-36 sem Considere corticoesteroides si no se han única de corticoesteroides prenatales pueden ayudar a reducir los
completas) administrado previamente riesgos de infección y morbilidad neonatal dependiente de la edad
de gestación. Se realiza una evaluación minuciosa de las pacientes
Antes de término Conducta expectante, a menos quela cada día para detectar hipersensibilidad uterina además de taqui-
(a las 32-33 sem madurez pulmonarfetal esté demostrada cardia materna o fetal. Pueden obtenerse las cifras de leucocitos y
completas) compararse con las cifras iniciales, aunque la cifra de leucocitos
Está indicadala profilaxis contra
el estreptococo del grupo B maternaes inespecífica y puede verse afectada por la administración
de glucocorticoides. La evaluación intermitente con ecografía ayuda
Se recomienda unasola dosis de a determinar los volúmenesde líquido amniótico, porque la pérdida
corticoesteroides de líquido porla vagina puede detenerse y permitir que vuelva a acu-
Se recomiendanantibióticos para mularse líquido amniótico alrededor del feto. La evaluación prenatal
prolongarla latencia, si no existen periódica, con la prueba sin estrés, también puede ser de utilidad
contraindicaciones para evaluar el bienestar fetal. El control diario de los movimientos
fetales por la madre también puedeser útil para valorar el bienestar
Antes de término Conducta expectante del feto. En ausencia de líquido amniótico suficiente para proteger el
(a las 24-31 sem
Está indicadala profilaxis contra cordón umbilical contra la presión externa, la compresión del cordón
completas)
el estreptococo del grupo B puede dar lugar a desaceleracionesdela frecuencia cardiacafetal. Si
son frecuentes y graves debe practicarse el parto rápidamente para
Se recomienda una tanda única de evitar el deterioro o la muerte fetal. Desafortunadamente, con fre-
corticoesteroides cuencia este tipo de accidente del cordón umbilical pasa desaperci-
Losrelajantes uterinos no han demostrado bido durante untiemposignificativo, con independencia de la pauta
beneficio de vigilancia establecida. La cardiotocografía se utiliza con frecuen-
cia durante el periodo de evaluación inicial para detectar cualquier
Sulfato de magnesio para neuroprotección desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal, aunque los mecanis-
fetal, si se piensa que el nacimiento es mos de control cardiaco del feto no están lo suficientemente desa-
inminente
rrollados en los fetos prematuros como para permitir una evaluación
Se recomiendanantibióticos para útil de la variabilidad y la reactividad de la frecuencia cardiacafetal.
prolongarla latencia, si no existen
contraindicaciones Ruptura prematura de membranasen el segundo trimestre
La RPM en edades de gestación muy tempranas(p.ej., antes de las
Menosde 24 sem" Orientación de la paciente 24 sem de gestación) plantea problemas adicionales. Junto con los
Conducta expectante o inducción del parto riesgos de prematuridad e infección que ya se han comentado,el
feto muy prematuro se enfrenta a los riesgos adicionales de hipo-
La profilaxis contrael estreptococo del plasia pulmonar, malformaciones óseas y otras consecuencias del
grupo B,la administración de relajantes oligohidramnios prolongado. La relación de la RPM conestas dos
uterinos, sulfato de magnesio para
afecciones es interesante e importante. La imposibilidad del feto
neuroprotección y corticoesteroides no se
de moverse libremente dentro del saco amniótico puede llevar a
recomiendanantesde la viabilidad
contracturas óseas, que pueden convertirse en deformidades per-
Losantibióticos pueden considerarse desde manentes. Para que tenga lugar un desarrollo pulmonar fetal nor-
las 20 0/7 sem de gestación mal debe haberrespiración fetal. Durante la vida en el útero el feto
normalmente inspira y espira líquido amniótico, con un movi-
“La combinación del peso al nacer, la edad de gestación y el sexo proporcionan miento neto al espacio del líquido amniótico. Esto añade sustancias
los mejores cálculos delas variaciones de la supervivencia y deben estudiarse
generadas en el árbol respiratorio a la mezcla de líquido amnió-
en cada caso. Del American College of Obstetricians and Gynecologists.
Premature rupture of membranes. ACOGPractice Bulletin No. 172. tico, incluidos los fosfolípidos que constituyen la base de muchas
Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2016. de las pruebas de madurezfetal. Si la ruptura de la bolsa amniótica

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162 Sección ll: Obstetricia

tiene lugar antes de las 22 sem de gestación, la ausencia de líquido RPM antes de término y ausencia de viabilidad se someten a con-
amniótico afecta a los esfuerzos respiratorios y, por lo tanto, al ducta expectante, ya sea en casa o en el hospital. Una vez queel
desarrollo pulmonar suficiente. El resultado es un retraso del cre- embarazo ha alcanzado la viabilidad, lo apropiado es administrar
cimiento normal y de la diferenciación del árbol respiratorio y el corticoesteroides prenatales para potenciar la madurezfetal, dado
tórax del feto. En los casos graves puede darse hipoplasia pulmonar, quees probable que el parto sea prematuro.

SEGUIMIENTO CLÍNICO
Le practica a la paciente una exploración con espéculoestéril, la cual
resultados neonatales, incluida la disponibilidad de vigilancia obs- es positiva para ruptura de membranas. Posteriormente, evalúa a la
tétrica e instalaciones de cuidados intensivos neonatales. Debido a madrey al feto para descartar cualquier signo de corioamnionitis,
los avances realizados en la atención perinatal, la morbimortalidad desprendimiento o trabajo de parto activo, antes de determinarsi
sigue disminuyendo. Hay que intentar proporcionar a los padresla procederá con el nacimiento o intentará prolongar el periodo de
información más actualizada posible. Normalmente, las mujeres con latencia entre la ruptura de membranasy el nacimiento.

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capPituio 18
Embarazo prolongado
Este capítulo trata principalmenteel siguiente tema educativo de la.
Gynecology and Obstetrics (APGO):

EMBARAZO PROLONGADO
Los estudiantes deben definir el embarazo prolongado y mencionar las complicaciones posibles,
maternasy fetales, que se asocian con esta condición. Deben ser capaces de explicar un abordaje
básico en las opciones de evaluación y tratamiento del embarazo prolongado.

CASO CLÍNICO tanto, una ovulación inconstante; las mujeres que buscan atención
Unapaciente de 26 años de edad con ciclos irregulares e infrecuen- prenatal hacia el final del embarazo; las mujeres con ovulacióntar-
tes durante toda su vida se presenta con un aumentode la circunfe- día (p. ej., las mujeres que han dejado los anticonceptivos orales
rencia abdominal fatiga. Ella no cree estar embarazada porque un recientemente), y las mujeres que no recuerdan con exactitud la
médico le había comentado que tendría problemas para concebir. FUM.Unafecha de embarazo inexacta que lleva a la clasificación
Su prueba de embarazoes positiva y la ecografía abdominal mues- errónea de un embarazo como prolongado tiene secuelas impor-
tantes. Estos embarazos se califican erróneamente “de alto riesgo”,
tra un embarazointrauterino de 39 sem, con un peso estimado de
3200 g. La paciente no está segura de cuándo pudo haber conce- lo que ocasiona el uso de evaluaciones costosas e innecesarias. A
bido. Ademásdela analítica prenatal de rutina, pregunta sobre los cambio, esto aumenta la probabilidad de intervenciones, específi-
planes para programarel nacimiento. camente de la inducción del parto y del nacimiento por cesárea,
ambos relacionados con un aumento potencial de la morbilidad
materna y fetal. En la tabla 18.1 se presentan otras causas menos
% INTRODUCCIÓN frecuentes de embarazo prolongado.
Sea cual sea la causa, existe una tendencia a la recidiva del
Un embarazo normala término dura de 37 a 42 sem. Se calcula que embarazo prolongado.
la “fecha de término” o fecha probable de parto (FPP) es de 40 Un 50% de las pacientes que tienen un embarazo prolongado
sem despuésdela fecha de la última menstruación (FUM), supo- experimentarán otro embarazo prolongado conla siguiente ges-
niendo que la mujer tiene ciclos menstruales normales de 28 días y tación. Otros factores de riesgo importantes comprenden la obe-
no ha tomado anticonceptivos orales recientemente. El embarazo sidad materna, la nuliparidad y el parto prolongado de la madre.
prolongado es un embarazo que persiste másallá de las 42 sem com- También parece que la genética influye, basándose en los estudios
pletas de gestación. Esta afección se da en 6% de los embarazos y de gemelos.
tiene mayor riesgo de desenlace adverso. No obstante, el aumento
de la morbimortalidad en un pequeño porcentaje de casos justi-
fica la realización de un estudio minucioso de todos los embarazos
0 EFECTOS
prolongados. Además, los embarazos prolongados pueden crear En comparación con los embarazos a término, la morbimortali-
un estrés considerable para la paciente, su familia y los que cuidan dad tanto de la madrecomodel feto se multiplica enel embarazo
deella. Por lo tanto, el médico debe comprenderel problema y las prolongado.
opciones detratamiento. El riesgo de traumatismo vaginal materno, parto disfuncional
“Posdatismo” es un sinónimo que se emplea habitualmente, y parto por cesárea aumenta. La cesárea acarrea un mayor riesgo
pero que puede inducir a error y debe evitarse. de infección, hemorragia, tromboembolia y lesión visceral. Los
índices de muerte fetal y mortalidad neonatal aumentan a un
ritmo constante después de las 37 sem: se acercan a 1 de cada 300
O CAUSA
a las 42 sem y se multiplican a medida que se acerca la semana 44.
La “causa” más frecuente de embarazo prolongado es el cálcu- Los embarazos prolongados se asocian con varias situaciones que
lo inexacto de la edad de gestación (asignación de la fecha del representan un reto diagnóstico y de tratamiento: lamacrosomía,
embarazo). Es más probable que se asigne una fecha de embarazo la distocia de hombros,el síndrome spiración demeconio,el
inexacta en las mujeres con menstruaciones irregulares y, por lo síndromedeposmadurezy eloligoh ios.
163
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164 Sección |l: Obstetricia

Losriesgos maternos en presencia de macrosomía fetal son los

Ex FACTORES ASOCIADOS CON desgarros perineales, vaginales y hemorragia obstétrica,si el feto
EL EMBARAZO PROLONGADO
nace por vía vaginal,y la duplicación delriesgo de cesárea —con los
Factor Discusión riesgos quirúrgicosyel traumatismo materno asociados—.

Fechas inexactas o desconocidas Causa más frecuente; estrecha

asociación conel factor de riesgo
Sindrome de aspiración de meconio
importante de atención prenatal tardía Otra preocupación especial en el embarazo prolongado es la
O inexistente
expulsión de meconio y el síndrome de aspiración de meconio.
Ovulación irregular; variación Se traduce en uncálculo al alza dela El síndrome de aspiración de meconio puede producir dificultad
de la duración dela fase folicular edad de gestación respiratoria grave debida a la obstrucción mecánica de las vías res-
piratorias pequeñasy grandes, además de neumonitis química pro-
Anencefalia Disminución de la producción de
vocada por meconio. La expulsión de meconio noestá limitada a
P-sulfato de 16a-hidroxideshidroepian-
los embarazos prolongados, aunque el embarazo prolongado,espe-
drosterona, un precursordel estriol
cialmente en presencia de oligohidramnios, es un factor de riesgo
Hipoplasia suprarrenal fetal Disminución de la producción de importante. La expulsión de meconio se da en 12 a 22% delas par-
precursores del estriol turientas y la aspiración en hasta 10% de estos recién nacidos.
La enfermedad ligada al cromosoma X La incidencia de expulsión de meconio aumenta a medida que
Deficiencia de sulfatasa
placentaria impide la conversión placentaria de los el embarazo se prolonga,al igual que la incidencia del síndrome de
precursores de estrógenossulfatados aspiración de meconio.

Embarazo extrauterino Embarazo fuera delútero, no hay

contracciones (ver cap. 19) Sindrome de posmadurez
El síndrome de posmadurez, que hacereferenciaa los recién naci-
dos que presentan rasgos parecidos a los del retraso crónico del
crecimiento,afecta hasta a 20% de los embarazos prolongados. Este
Macrosomíia síndrome puede asociarse con el envejecimiento dela placenta, que
resulta incapaz de proporcionarla nutrición adecuadao la difusión
La macrosomía se define como un recién nacido anormalmente
de oxígeno parael feto. Estos embarazos tienen mayor riesgo de
grande; en concreto, un recién nacido que pesa 4500 g o más. Esta
compresión del cordón umbilical debido a oligohidramnios, aspi-
afección se da en 2.5 a 10% de los embarazos prolongados. La obesi-
ración de meconio y complicaciones neonatales a corto plazo como
dad materna, la diabetes o un recién nacido anterior con macroso-
hipoglucemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria.
mía elevan todavía másel riesgo. La macrosomía está asociada con
Los embarazos prolongados tienen una mayor incidencia de
una mayorincidencia de traumatismo obstétrico, en particularsi el
pruebas fetales con resultados preocupantes, tanto antes como
bebé nace por vía vaginal. Este tipo de traumatismo comprendela
duranteel parto.
distocia de hombros,la fractura de la clavícula y la lesión asociada
del plexo braquial; en concreto,la parálisis de Erb-Duchenne.
La distocia de hombros es una urgencia obstétrica que es Oligohidramnios
provocada porel bloqueo dela parte anterior del hombro del feto
en la sínfisis del pubis durante el parto vaginal. Puede realizarse El oligohidramniosse define como una disminución del líquido
una serie de maniobras específicas (ver cap. 9) para desbloquear amniótico para la edad de gestación y, generalmente, se cuan-
el hombro.La lesión del plexo braquial se comunica en aproxima- tifica como un índice de líquido amniótico inferior a 5 cm. Para
damente de 0.85 a 1.89 por cada 1000 embarazosa término, pero cuantificar el líquido amniótico se divide el abdomen grávido en
aumenta de 18 a 21 veces en los recién nacidos macrosómico por cuadrantes, se miden las bolsas de líquido verticales más grandes
vía vaginal; también puede darse durante una cesárea. En la paráli- en esos cuadrantes y se suman. En algunoscentros, para definirel
sis de Erb-Duchenne,la parálisis, el estiramiento o el desgarro de oligohidramnios, se utiliza un bolsillo vertical máximo menor a
las raíces superiores del plexo braquial, en C5 y C6,se traduce en 2 cm. El líquido amniótico refleja la deglución fetal, la respiración
unaparálisis del deltoidesy el infraespinoso y los músculosflexores fetal, la transferencia de líquido a través del saco amniótico y, espe-
del antebrazo, lo que hace que el miembro cuelgue sin fuerza en cialmente, la micción fetal. El líquido amniótico alcanza su volu-
el lado, con el antebrazo en extensión yrotación interna; normal- men máximoalrededor de las 34 a 36 sem y se mantiene constante
mente se conserva la función de los dedos. Con menor frecuen- o disminuye ligeramente a partir de entonces y durante el resto
cia, el dañose limita a los nervios inferiores del plexo braquial, C8 del embarazo. Cualquier alteración en los procesos mencionados
y T1, lo que provoca una parálisis de Klumpke, o parálisis de la puede provocar cambios en el volumende líquido amniótico.
mano. Puesto que la mayoría de las lesiones braquiales son leves, se
El oligohidramnios está asociado con malos resultados debido
tratan mediante conducta expectante, con férulas y fisioterapia en a compresión del cordón umbilical, insuficiencia uteroplacentaria y
previsión de que se produzca un restablecimiento completo o casi
aspiración de meconio.
completo en 3 a 6 meses. A causa deestos riesgos, después de las 40 sem de gestación,
De 80 a 90% delas lesiones del plexo braquial están completa- está justificada una vigilancia antenatal estrecha si se permite la
mente curadas al año de edad. continuación del embarazo. Después delas 36 0/7 y 37 6/7 sem de

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Capítulo 18: Embarazo prolongado 165

gestación, el oligohidramnios es una indicación para proceder al intervención libera prostaglandinasy, por lo tanto, aumentala dila-
parto. tación del cuello del útero, hace que el útero sea másfavorable y a
veces lleva a la aparición de contracciones. El despegamiento de
membranas no debe llevarse a cabo a menos que se haya verifi-
O DIAGNÓSTICO cado la edad de gestación y que el feto tiene al menos 39 sem de
El diagnóstico de embarazo prolongado dependede la determina- gestación.
ción de la edad de gestación correcta. Si la edad de gestación no está confirmada y no se dispone de
El primerpaso enel tratamiento de una paciente con presunto los antecedentes menstruales ni los datos de la ecografía inicial,
embarazo prolongado es una revisión minuciosa de los criterios habrá poca información adicional para realizar el mejor cálculo de
que se utilizaron para determinarla edad de gestación. La informa- la edad de gestación.
ción quese utiliza con mayorfrecuencia para determinarla edad de
gestación comprende la FUMreferida porla paciente y la ecografía
del primer trimestre. La ecografía es muy exacta para determinar Evaluación fetal
la edad de gestación cuando se realiza a las 8 a 13 6/7 sem de ges- Si el cuello del útero no es favorable para la inducción, se vigila el
tación. Si la ultrasonografía para determinar la edad de gestación bienestar fetal en forma intermitente mientras se presenta el parto
realizada entre las 14 0/7 y las 15 6/7 sem de gestación tiene una espontáneoo el cuello del útero “madura”, haciendo másfactible la
diferencia con la FUM mayora 7 días, o si la ultrasonografía entre inducción. No se ha demostrado que la evaluación fetal reduzca
las 16 0/7 y las 21 6/7 sem de gestación varía por más de 10 días, la mortalidad en el embarazo prolongado porque los estudios no
la FPP debe cambiarse para que corresponda con el fechado por tienen el podersuficiente o no son estudios aleatorizados contro-
ultrasonido. Una vez que se ha determinado la FPP no debe modi- lados; no obstante, tampoco está asociada con ningún resultado
ficarse a menos que posteriormente se encuentre disponible infor- negativo. Se han diseñado distintas pautas para vigilar el bienes-
mación más exacta. tar fetal, aunque no se ha demostrado que ninguna sea mejor que
Con un mejor acceso a la atención prenatal y la atribución de las demás. Por lo tanto, el bienestar fetal suele valorarse utilizando
una mayor importancia a la determinación exacta de la edad varios métodos. Con frecuenciase utiliza la comprobación semanal
de gestación, el porcentaje de pacientes con presunto embarazo del volumen de líquido amniótico, ya que el oligohidramniosa tér-
prolongado ha disminuido. No obstante, un número considerable mino es una indicación suficiente para procederal parto. La cardio-
de pacientes no busca atención prenatal al comienzo del embarazo tocografía en reposo(vigilancia dela frecuencia cardiacafetal), el
o no se somete a una determinación exacta de la edad de gestación. perfil biofísico (ecografía del líquido, los movimientos,el tono y la
La prevalencia del embarazo prolongado varía por regiones, según respiración fetales) o la prueba de provocación con oxitocina gene-
el uso de la ecografía del primer trimestre para determinar la edad ralmente se realizan semanalmente. Otra opción es la combinación
de gestación y la inducción sistemática del parto. de la determinación del líquido amniótico y la cardiotocografía en
reposo, que se conoce como perfil biofísico modificado. La eco-
grafía Doppler del flujo de la arteria umbilical no se considera útil.
TRATAMIENTO La mayoría de los planes de tratamiento incluyen el recuentodiario
Una vez que se cree que la edad de gestación está bien establecida de los movimientosfetales, y una disminución de los movimientos
y la paciente se acerca a las 41 semanas de gestación, las opciones fetales percibidos es una indicación para realizar otra valoración
de tratamiento son 1) inducción del parto o 2) la vigilancia fetal oportuna del bienestar fetal. Los resultados de estas pruebas son
prenatal, que se mantiene hasta que se produce el parto espontáneo másútiles cuando se tienen en cuenta dentro del contexto de otras
o hasta las 42 sem. En Estados Unidos muy pocos embarazos se alteraciones que afectan a la madrey al feto. Si los resultadosdelas
dejan continuar tras las 42 sem y prácticamente ninguno después pruebas son preocupantes, lo indicado es procederal parto.
de las 43 sem.
Los factores que influyen en el tratamiento comprenden las Inducción del parto
preocupaciones dela paciente, la valoración del bienestar fetal y el
estado del cuello del útero de la paciente. Puede considerarse la inducción del parto entre las 41 0/7 y las 42
Es conveniente inducir el partosi el cuello del útero es favorable 0/7 sem degestación. Se recomiendala inducción del parto después
y si la paciente prefiere esta opción. El riesgo de inducción fallida de las 42 0/7 ylas 42 6/7 sem de gestación dado que existe eviden-
es bajo en presencia de uncuello de útero favorable, y la mayoría cia del aumento en la morbimortalidad perinatal. La paciente con
de las autoridades cree que este riesgo es lo suficientemente bajo un cuello de útero desfavorable debe recibir orientación sobre
como para recomendarel parto en vista del riesgo de aumento de los riesgos de la inducción del parto y los riesgos de la continua-
la morbilidad fetal después del término del embarazo. ción del embarazo, con una evaluación fetal para ayudar a tomar
Los datos respecto a la prevención del embarazo prolongado las decisiones clínicas. Ambos planes de tratamiento —la induc-
son polémicos. Algunos estudios ponen de manifiesto que el des- ción del parto y la vigilancia fetal continua— están asociados con
pegamiento de membranas puede disminuir la incidencia de una baja morbilidad materna y fetal en la paciente de bajo riesgo.
embarazos prolongados; otros estudios difieren. El despegamiento Aunqueno existe un momento exacto en el que hay que inducirel
de membranases una intervención mediante la cualel saco amnió- parto, la mayoría de los médicos cree que el parto debe tener lugar
tico se separa cuidadosamente de la pared uterina a la altura del antes de completar las 42 sem. En comparación con la conducta
cuello del útero o del segmento inferior del útero. Se cree que esta expectante, varios estudios de la inducción sistemática del parto a

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166 Sección ll: Obstetricia

la semana 41, utilizando fármacos para estimular la maduración Enlas pacientes con embarazo prolongado se toman precaucio-
del cuello del útero, han puesto de manifiesto índices más bajos de nes especiales en el momento del parto para realizar una evaluación
cesárea, menor mortalidad perinatal, acortamiento de la estancia inmediata del recién nacido en el caso de expulsión de meconio. En
hospitalaria, costes hospitalarios más bajos y mayorsatisfacción de un recién nacido deprimido la aspiración agresiva del feto con un
la paciente. laringoscopio disminuye, pero no elimina, la probabilidad de sín-
Ahora están disponibles varios fármacos para la maduración dromedeaspiración de meconio. En un recién nacido vigoroso con
del cuello del útero, como las preparaciones intracervicales e intra- expulsión de meconio no se ha demostrado quela laringoscopia y
vaginales de prostaglandina; la colocación de una sonda de Foley a la aspiración agresiva reduzcan el riesgo de síndromede aspiración
través del cuello del útero, y el misoprostol. Lo ideal es administrar de meconio y ya no se recomiendan. De modo parecido, tampoco
la oxitocina después de la maduración del cuello delútero. se recomienda la amnioinfusión sistemática durante el parto con
La inducción del parto a las 41 sem se está convirtiendo rápi- expulsión de meconio.
damenteenel tratamiento de preferencia. Debidoal riesgo de trau-
matismo obstétrico asociado con la macrosomía, hay que realizar
el cálculo ecográfico del peso fetal antes de la inducción del parto
en un embarazo prolongado cuando se piensa que puede haber SEGUIMIENTO CLÍNICO
macrosomía.Si el peso fetal calculado es superior a 5000 g en una Sin una fecha de parto establecida y con un embarazo avanzado
mujer que no es diabética o 4500 g en una mujer diabética, hay que en el momentode la evaluación, la preocupación en el caso de esta
sopesarla posibilidad de practicar una cesárea electiva. paciente no es la prematuridad, sino el riesgo de un embarazo pro-
Debe mencionarse que no existe ninguna manera exacta de longado. La evaluación fetal semanal con pruebas comoel perfil bio-
calcular el peso fetal a término; los cálculos ecográficos tienen un físico pueden tranquilizar al médico de que el feto no se encuentra
error de cálculo de hasta 500 g al final del embarazo. La palpación en peligro. Si antes de que se desencadene el parto espontáneo la
del abdomen de la paciente y las maniobras de Leopold para deter- pruebaya noes tranquilizadora, está indicada la inducción delparto.
minar clínicamente el peso fetal son inexactas por igual.

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capPituio 19
Embarazo ectópico y aborto
Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la
Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO):

EMBARAZO ECTÓPICO
ABORTO ESPONTÁNEO
ABORTO PROVOCADO
Los estudiantes deben ser capaces de explicar el abordaje básico en la evaluación y el tratamiento de la
hemorragia en el primer trimestre. Deben ser capaces de discutir sobre diagnósticos diferenciales, fac-
tores de riesgo asociados,etiologías y complicaciones. Finalmente, poder asesorar a una paciente sobre
las opciones de finalización de un embarazo, tanto las médicas comolas quirúrgicas, así como las com-
plicaciones asociadas. Deben comprenderel impacto que tiene el acceso al aborto en la salud pública.

CASO CLÍNICO Fisiopatología y factores de riesgo

Reconocer los factores de riesgo para un embarazo ectópico puede
Una mujer de 25 años de edad explica que la semana pasada se
realizó una prueba de embarazocasera que dio positiva y que ahora
conducir a un diagnóstico más preciso, lo que mejora tanto la super-
vivencia materna comoel potencial reproductivo futuro. La inflama-
tiene sangrado escaso y dolor en la porción inferior del abdomen
de 2 días de duración. Su último periodo menstrual fue hace 6 sem. ción que provoca daño tubárico puedealterar la migración normal del
Tiene un ligero dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdo- óvulo fecundadoa través de la trompa, predisponiendo, porlo tanto; a
men, sin presentar el signo de rebote. La exploración pélvica es un embarazo ectópico. Los ejemplos específicos de este proceso son la
normal, excepto por el dolor y una masa de 4 cm en el anejo izquier- salpingitis y la salpingitis ístmica nodosa. La patología aguda, como
do. La ecografía pélvica muestra un embarazo intacto que coincide la infección por clamidias, provoca inflamación intraluminal y la
con su último periodo y un quiste simple del ovario izquierdo. consiguiente sedimentación defibrina concicatrización tubárica. Pese
a la obtención de cultivos negativos, la persistencia de los antígenos
de las clamidias puede desencadenar una reacción de hipersensibili-
EMBARAZO ECTÓPICO dad retardada con cicatrización constante. Mientras que la Neisseria
gonorrhoeae productora de endotoxinas provoca una inflamación
Un embarazoectópico o extrauterino es aquel en queel blastocisto se genital virulenta con un cuadro clínico de inicio rápido, la respuesta
implanta en cualquier lugar menos en el revestimiento endometrial de inflamatoriaa las clamidias es poco activa y alcanza su punto máximo
la cavidad uterina. En Estados Unidos, los embarazos ectópicos repre- alos 7 a 14 días. La incidencia de embarazo ectópico ha aumentado de
sentan 1.5% delos embarazos notificados. Como se muestraen la figura forma consistente con el incremento delas infecciones por clamidia.
19.1, 98% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompaute- Esraro el embarazo despuésde ligadura de trompas, pero cuando
tina, de los cuales 80% se da en el segmento ampollar. Otras ubicaciones esto ocurre, existe unriesgo considerable de que el embarazo sea ectó-
comprendenel ovario, el cuello del útero y el abdomen,entre otras. pico debidoa la distorsión en la anatomía dela trompa ocasionada por
Anteriormente, el embarazo ectópico era potencialmente mortal. la ligadura. Las preocupaciones previas de que el uso del dispositivo
El diagnóstico temprano, quees factible gracias a la posibilidad para intrauterinoy la terminación electiva del embarazo fueran riesgos pre-
detectar la subunidad f de la gonadotropina coriónica humana (GCh) disponentes para el embarazo ectópico se han disipado. Los antece-
combinadaconla ecografía transvaginal (ETV)dealta resolución, ha dentes de esterilidad, independientes de la enfermedad tubárica, y la
reducido esta amenaza. No obstante, los embarazos ectópicos siguen inducción de la ovulación también parecen ser factores de riesgo del
siendo una causa importante de morbimortalidad en Estados Unidos. embarazo ectópico. Los factores de riesgo adicionales son el antece-
dente de embarazo ectópico, el tabaquismo,la cirugía tubárica ante-
rior, la exposiciónal dietilestilbestrol y la edad avanzada.
Embarazo ectópico tubárico
Sin intervención,la evolución natural de un embarazo tubárico puede Síntomas
tener tres desenlaces: un aborto tubárico, rotura tubárica o remisión Con la disponibilidad de pruebas de embarazo tempranas, no es
espontánea. El aborto tubárico es la expulsión de los productos de la raro poder diagnosticar el embarazo ectópico antes de la rotura
concepción a través de las fimbrias de la trompa uterina. Este tejido —incluso antes de la aparición de los síntomas. Los síntomasclási-
puederetroceder o puede reimplantarse en la cavidad abdominal. La cos asociados con el embarazo ectópico son la amenorrea seguida de
rotura tubárica está asociada con hemorragia intraabdominalsigni- hemorragia vaginal y dolor abdominal en el lado afectado. No obs-
ficativa, que con frecuencia exige una intervención quirúrgica. tante, no existe ningún conjunto de síntomas que sea diagnóstico.
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168 Sección Il: Obstetricia

Concepción natural Concepción tras TRA

Ístmico Cornual Cornual

Tubárico 12% Tubárico
(intersticial) (intersticial) 82%
98%
T%
Ampollar > Ampollar
80% 93%

Fimbria de la Ovárico Ovárico/

trompauterina <1% abdominal
6% 5%
Abdominal
1-2%

Cervical Cervical
0.15% 15%

FIGURA19.1. Incidencia de los tipos de embarazo ectópico según la ubicación. TRA,tecnologías de reproducciónasistida.

Otros síntomas del embarazo normal, como mastalgia, náusea la hemorragia extensa da lugar a una consistencia más firme. Muchas
y polaquiuria, pueden acompañara signos que presagian algo peor. veces,las molestias impiden palpar la tumoración. Norealizar explora-
Estos comprendenel dolor de hombro agravado porla inspiración, ciones ginecológicas puede ayudar a impedirla rotura yatrógena.
que está causado porla irritación del nervio frénico debida a la Debidoa la tecnología disponible y la evolución natural del
presencia de sangre debajo del diafragma o alteraciones vasomo- embarazoectópico, el papel dela exploraciónfísica en el diagnóstico
toras comoel vértigo y el síncope por hipovolemia hemorrágica. deestetrastornoesmínimo. No cabe esperar fiebre, aunque puede
Mientras se produzcan hormonas placentarias, normalmente darse una leve elevación de la temperatura en respuesta a la sangre
no habrá hemorragia vaginal. La hemorragia vaginal irregular es intraperitoneal. Una temperatura de 38 *C puede dejar entrever que
el resultado del esfacelado de la decidua o membrana caduca del los síntomasde la paciente tienen una causa infecciosa. En los casos
revestimiento endometrial. La hemorragia vaginal en las pacien- de hemorragia intraabdominal puede observarse distensión abdomi-
tes con gestación ectópica puede ir desde un flujo escaso o ausente nal y dolor con la palpación abdominal, con o sin descompresión,
hasta un flujo intenso parecido a la menstruación. En algunas rigidez o reducción de los borborigmos. El dolor con la palpación
pacientes todo el “molde decidual” se expulsa intacto, lo que simula abdominal es variable; está presente en 50 a 90% de las mujeres con
un aborto espontáneo. El estudio histológico de este tejido con- embarazos ectópicos. Con frecuencia, se observa dolor con el movi-
firmasi hay vellosidades placentarias presentes o no. En cualquier miento del cuello del útero provocado porla irritación intraperito-
paciente embarazada sin confirmación histopatológica de vellosi- neal y dolor con la palpación de los anejos uterinos.
dades coriales dentro del útero, hay que presuponerla presencia ¡ode loscasos hay un anejo aumentado, pero su ausen-
de una implantación ectópica hasta que se demuestre lo contrario. ddeimplantación ectópica. El útero puede
Muchas mujeres con embarazo ectópico sin rotura tubárica agrandarsey reblandecerse duranteel primertrimestre, simulando de
puedenpresentar síntomas que no llamanla atención. No obstante, este modo un embarazo intrauterino. Puede que se observe un cuello
hay que considerar seriamente el diagnóstico cuando las mujeres de útero ligeramente abierto con sangre o tejido decidual, que puede
en edad fértil refieren cualquiera de los síntomas antes menc confundirse con una amenaza de aborto o un aborto espontáneo.
nados, en especial las mujeres que presentan factores deriesgode
embarazo extrauterino. Diagnóstico diferencial
Los síntomas del embarazo ectópico pueden imitar múltiples entida-
Datos obtenidosen la exploraciónclínica des. Las complicacionesiniciales del embarazo (amenaza de aborto,
Antes de la rotura tubárica, los signos abdominales y pélvicos son aborto incompleto o aborto retenido), un pólipo placentario o un
sumamente escasos en muchas mujeres, y el diagnóstico de emba- quiste hemorrágico del cuerpo lúteo son difíciles de diferenciar de
razo ectópico se basa principalmente en los datosanalítico: un embarazo ectópico. Debido a que la hemorragia temprana ocurre
ficos. No obstante, conla rotura, casi tres cuartas partes de las mujeres en 20% de las mujeres con embarazos normalesy sin alteraciones,el
experimentarán un dolor pronunciado con la exploración abdominal médico debe tener cuidado de evitar cualquier acto que pueda com-
yginecológica, que se agrava con la manipulación del cuello del útero. prometer el embarazo actual. Además, en 20% de las mujeres con
En 20% de las mujeres puede palparse un bulto en la pelvis, incluida embarazos normales se produce una hemorragiainicial. Unaserie de
una masa anexial posterolateral al útero. Inicialmente, el embarazo trastornos que no están relacionados con el embarazo, comola apen-
ectópico puede tener una consistencia blanday elástica, mientras que dicitis y los cálculos renales, pueden imitar el embarazo ectópico.

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Capítulo 19: Embarazo ectópico y aborto 169

El diagnóstico rápido y exacto del embarazo ectópico es esen- encima del umbral significa un embarazo anómalo —embarazo ectó-
cial para reducir el riesgo de complicaciones graves o muerte. Casi pico, aborto incompleto o aborto consumado en fase de resolución. Hay
la mitad de las mujeres que han muerto como resultado de un que procurar diferenciar entre una gestación uterina y un saco seudo-
embarazo ectópico experimentaron una demora en el tratamiento gestacional. Este saco de capa única es el resultado de la acumulación de
debida a un diagnóstico tardío o inexacto. En cualquier mujer líquido intracavitario provocada por el esfacelado de la decidua y suele
sexualmente activa en edad fértil que acude con dolor, hemorragia estar situado en la línea media de la cavidad uterina, mientras que el saco
irregular o amenorrea, hay que incluir el embarazo ectópico en el gestacional normal tiene una ubicación excéntrica (figura 19.3).
diagnóstico diferencial inicial.
Niveles séricos de progesterona
La concentración sérica de progesterona es mayor en un embarazo
Técnicas diagnósticas viable que en uno ectópico. Entre la quinta y la décima semanas
La ETV y las determinaciones seriadas de la P-GCh son las herra- de gestación, la variación de la concentración de progesterona es
mientas diagnósticas más útiles para confirmar la sospecha clínica mínima, con lo cual una única determinación es suficiente. Se ha
de embarazo ectópico. La evaluación inicial en la paciente que, por
utilizado una concentración sérica < 5 ng/mL para identificar un
lo demás, está hemodinámicamente estable debe comprender una
embarazo inviable con una especificidad de 98% y una sensibilidad
prueba de embarazo. Un resultado negativo excluye la posibilidad
de embarazo ectópico. Las pruebas de embarazo en orina, que son
capaces de detectar concentraciones de P-GCh 20 UI/L, ahora están
disponibles en cualquier farmacia. Estas pruebas detectan la P-GCh
a los 14 días de la fecundación y son positivas en más de 90% de los
casos de embarazo ectópico. Las determinaciones en suero pueden
detectar la presencia de P-GCh a los 5 días de la fecundación, esto
es, antes de la ausencia del ciclo menstrual; no obstante, puesto que
su realización exige más tiempo y experiencia, con frecuencia no se
utilizan en una situación clínica que puede constituir una urgencia.
Niveles séricos de gonadotropina coriónica humana
Si el resultado de la prueba de embarazo es positivo cuando se piensa
que puede haber un embarazo ectópico, el resto del estudio diagnós-
tico deberá centrarse en la determinación de la viabilidad y la ubica-
ción del embarazo. En los embarazos normales, las concentraciones
séricas de P-GCh aumentan de manera logarítmica lineal hasta los
60 u 80 días después de la última menstruación, momento en que
las cifras se estabilizan aproximadamente en 100000 UI/L. Durante
esta fase inicial del embarazo se observa un aumento de 53% o más
de las concentraciones séricas de P-GCh cada 48 h. Un aumento en
la GCh menora esto debe hacer sospechar un embarazo anormal, ya
sea intrauterino o ectópico. Para complicar este escenario, hay que
reconocer que alrededor de 15% de los embarazos intrauterinos nor-
males se asocia con un aumento menor de 53% en la GCh, y también
17% de los embarazos ectópicos tiene un tiempo normal de duplica-
ción de la GCh. Aunquelas concentraciones séricas de B-GCh que
aumentan de forma inapropiada hacen sospechar (pero no diagnos-
tican) un embarazo anómalo, no identifican su ubicación.

Ecografía transvaginal
Un complemento clave de las concentraciones cuantitativas seriadas
de $-GChes la ecografía pélvica transvaginal (fig. 19.2). Con la ETV,
normalmente es visible un saco gestacional al cabo de 4.5 a 5 sem de
la última menstruación, el saco vitelino aparece al cabo de 5 a 6 sem y
el botón embrionario con actividad cardiaca se detecta por primera vez
al cabo de 5.5 a 6 sem. Con la ecografía transabdominal estas estructu-
ras se visualizan un poco más tarde. Cada centro tiene que definir un
umbral de $-GCh(estoes, el límite inferior de P-GCh en que un exami- FIGURA19.2. Embarazo ectópico con un saco gestacional extrau-
nador puede visualizar de manera fiable un embarazo en la ecografía). terino que contiene un embrión vivo. A) La proyección transvaginal
Noes infrecuente que la ET'V muestre un embarazo intrauterino en el coronal de los anejos derechos pone de manifiesto un saco extraute-
rino (flechas) que contiene un embrión (cruces del calibrador). B) La
momento en que los niveles de GCh están entre 1000 y 2000 UT/L. La
proyección transvaginal sagital del útero no revela ningún indicio de
ecografía transabdominal debe poder identificar un embarazo intrau- saco gestacional. (De Doubilet PM, Benson CB. Atlas of Ultrasound
terino cuando la concentración de GCh alcanza las 5000 a 6000 UI/L. in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams «
La ausencia de embarazo uterino con concentraciones de $f-GCh por Wilkins; 2003:319).

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170 Sección Il: Obstetricia

Sangre en el
fondo del saco

FIGURA 19.4. Culdocentesis.

FIGURA19.3. Saco seudogestacional. La proyección transabdominal

sagital del útero pone de manifiesto un saco seudogestacional, una acu-
mulación de líquido en el útero. (De Doubilet PM, Benson CB. Atlas of penetración de un vaso o una hemorragia tan rápida en la cavidad
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott peritoneal que el coágulo sanguíneo no ha tenido tiempo de expe-
Williams € Wilkins; 2003:320). rimentar fibrinólisis. La sangre que no se coagula es un indicio de
hemoperitoneo (culdocentesis positiva), en que el coágulo de sangre
ha experimentado fibrinólisis. Si no se aspira nada (culdocentesis
de 75%. A la inversa, una progesterona sérica > 20 ng/mL posee una ambigua o no diagnóstica), no se obtiene ninguna información. El
sensibilidad de 95% y una especificidad de aproximadamente de 40% líquido purulento deja entrever una serie de causas relacionadas con
para identificar un embarazo sano. Las cifras de progesterona sérica la infección, como una salpingitis y una apendicitis. Debido a que
no pueden diferenciar entre un embarazo ectópico e intrauterino. ninguno de los posibles hallazgos en la culdocentesis puede confir-
mar de formadefinitiva la presencia o la ausencia de embarazo ectó-
Legrado endometrial pico, su uso en la práctica clínica es limitado.
El legrado de la cavidad uterina también puede ayudar a descar- Si se utiliza, el principal resultado de utilidad es la culdocen-
tar un embarazo ectópico, pero solo debe realizarse después de tesis positiva, que identifica la presencia de sangre en la cavidad
descartar la posibilidad de interrumpir un embarazo evolutivo. peritoneal y confirma la necesidad de una evaluación adicional
Aunque el embarazo intrauterino y ectópico pueden coexistir en para determinar el origen de la hemorragia. En muchas regiones
casos raros (embarazo heterópico), la identificación de vellosidades donde se encuentra disponible otra tecnología diagnóstica, parti-
coriónicas en muestras de tejido revela un embarazo intrauterino cularmente el ultrasonido, el uso de la culdocentesis se ha vuelto
y básicamente descarta el embarazo ectópico. Se ha comunicado casi obsoleto.
que el diagnóstico provisional de embarazo ectópico es inexacto
en cerca de 40% de los casos sin exclusión histológica de un aborto Laparoscopia
espontáneo. La reacción de Arias-Stella, una hipersecreción de las La técnica más exacta para identificar un embarazo ectópico es la
glándulas endometriales del embarazo que se observa en el examen visualización directa, que la mayoría de las veces se realiza mediante
histológico, se da tanto en el embarazo ectópico comointrauterino laparoscopia. No obstante, incluso la laparoscopia tiene un índice de
y, por lo tanto, no es útil para detectar un embarazo ectópico. errores diagnósticos de 2 a 5%. Por ejemplo, un embarazo tubárico
sumamente temprano puede pasarse por alto porque puede no dis-
Culdocentesis tender la trompa uterina lo suficiente como para identificarlo como
La culdocentesis puede identificar un hemoperitoneo (sangre en una anomalía (diagnóstico falso negativo). A la inversa, puede obte-
la cavidad peritoneal), que puede hacer sospechar un embarazo nerse un diagnóstico falso positivo como resultado de un hemosál-
ectópico roto, aunque también es indicativo de otras causas, como pinx (presencia de sangre en la trompa uterina) que se malinterpreta
la rotura de un quiste del cuerpo lúteo. Esta técnica implica la intro- como un embarazo ectópico roto o un aborto tubárico.
ducción de una aguja del calibre 18 por detrás del cuello del útero,
entre los ligamentos uterosacros, y hasta el fondo de saco dela cavi- Tratamiento
dad peritoneal (fig. 19.4). La aspiración de líquido peritoneal trans- El tratamiento puede ser quirúrgico o farmacológico, según una
parente (culdocentesis negativa) indica la ausencia de hemorragia serie de factores. De acuerdo conel caso individual, la cirugía puede
en la cavidad abdominal, pero no descarta un embarazo ectópico ser un procedimiento simple, pero también puede ser mucho más
sin rotura. La aspiración de sangre que se coagula puede indicar la extenso, dependiendo dela localización del embarazo ectópico,si

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Capítulo 19: Embarazo ectópico y aborto 171

está o no roto, la edad de gestación del embarazo yel deseo de la médico más utilizado para el embarazo ectópico. Es imprescindible
paciente de fertilidad futura. unavigilancia estrecha. Se determina la concentración sérica de P-GCh
Debidoa los riesgos inherentes de cada una de estas dos opcio- antes de administrar el metotrexato y de nuevo al cabo de 4 y 7 días de
nes, en las pacientes apropiadas se prefiere el tratamiento médico la inyección. Las concentraciones pueden seguir aumentando hasta el
a la cirugía. cuarto día. Luego, se comparan las cifras del cuarto y el séptimo días.
Si se observa una disminución de 15% o mayor, las concentraciones
Tratamiento farmacológico séricas de P-GCh se determinarán una vez por semana hasta que sean
El metotrexato es el fármaco que suele emplearse como alternativa indetectables. Si la concentración de P-GCh no disminuye,la paciente
al tratamiento quirúrgico. Es un antagonista del ácido fólico que puedenecesitar cirugía o bien una segunda dosis de metotrexato si no
inhibe competitivamentela fijación del ácido dihidrofólico a la dihi- existen contraindicaciones. Puede que sea necesaria una intervención
drofolato reductasa, que a su vez reduce la cantidad de metabolito
quirúrgica en las mujeres que no responden al metotrexato.
intracelular activo,el ácido folínico. El metotrexato detiene el creci- Durante los primeros días posteriores a la administración de
miento de lostejidos en división rápida comola placenta y las células metotrexato, hasta la mitad de las mujeres experimenta un dolor
embrionariasy fetales. abdominal que puede controlarse con antiinflamatorios no este-
La candidata apropiadapara el tratamiento médico es la mujer roideos. Se supone queeste dolor es consecuencia de la distensión
queestá asintomática, motivada y que tiene recursos para cumplir
tubárica, un aborto tubárico o la formación de un hematoma.
el seguimiento. Lalista de contraindicacionesrelativas y absolutas También se hautilizado conéxito el protocolo de metotrexato con
del tratamiento farmacológico figuran en el cuadro 19.1. dosis múltiples; sin embargo, el protocolo de dosis única previamente
Losfactores que pueden evaluarse para pronosticar el éxito del tra-
descrito parece reducir la cantidad de complicaciones potenciales,
tamiento médico comprenden la concentración inicial de P-GCh, el alcanzandolas mismastasas de éxito. Se han utilizado otros tratamien-
tamaño del embarazo ectópico determinado mediante ETV y la presen- tos médicos como la glucosa hiperosmolar, el cloruro de potasio,las
cia o ausencia de actividad cardiacafetal. La concentraciónsérica inicial prostaglandinasy el antagonista del receptor de progesterona mifepris-
de B-GCh es el mejor indicador pronóstico del éxito del tratamiento tona (habitualmente conocido como RU-486). En algunoscasos, este
en las mujeres que reciben una dosis única de metotrexato. Unacifra agente puede administrarse en formasistémica, pero algunas veces
sérica inicial < 5000 UI/L está asociada con un índice de éxito de 92%, puede inyectarse directamente en el embarazo ectópico.
mientras que una concentracióninicial >15000 UT/Ltiene un índice de
éxito de 68%. El tamaño del embarazo ectópico también parece tener Tratamiento quirúrgico
un efecto sobre el índice de éxito del metotrexato. Los índices de éxito Las mujeres que están hemodinámicamente estables y presentan
son tan altos como 93% en los casos en ectópicos menores de 3.5 cm. un diámetro tubárico pequeño, ausencia de actividad cardiaca
Un tamaño mayor de 3.5 cm la presencia de actividad cardiaca se fetal y concentraciones de P-GCh < 5000 UI/L obtienen resulta-
consideran contraindicacionesrelativas del tratamiento médico porque dos parecidos con tratamiento médico o quirúrgico. Se han dise-
están asociados con un índice de éxito más bajo. ñadotécnicas quirúrgicas conservadoras que aumentan al máximo
Los efectos secundarios más frecuentes del metotrexato incluyen la conservación de la trompa uterina. Si la extirpación se realiza
náusea, vómito, diarrea, gastralgia, mareo y estomatitis. El metotrexato mediante laparoscopia, en la misma operación puede establecerse
intramuscular administrado en una dosis única es el tratamiento un diagnóstico definitivo y llevar a cabo el tratamiento con una
morbilidad, un coste y una hospitalización mínimos. En una sal-
pingostomía lineal, el cirujano practica una incisión enla trompa
uterina sobre el lugar de la implantación, extrae el embarazoy per-
mite que la incisión cicatrice por segunda intención. La resección
ea ¿21 Contraindicacionesdeltratamiento segmentariaes la extirpación de una porción dela trompaafectada
= médico en el embarazo ectópico (fig. 19.5). La salpingectomíaesla extirpación de la trompa com-
pleta, una intervención que está reservada para los casos en que la
Absolutas porción de trompa sana que queda es pequeñao inexistente.
+ Lactancia materna Cuando se emplea cirugía conservadorao tratamiento no quirúr-
+ Indicios manifiestos o analíticos de inmunodeficiencia gico, hay querealizar el seguimiento dela pacientetras el tratamiento
» Sensibilidad confirmadaal metotrexato mediante la determinación seriada de las concentraciones de P-GCh
+» Enfermedad pulmonaractiva a fin de vigilar la regresión del embarazo. Se necesitará cirugía o tra-
+» Úlcera péptica tamiento con metotrexato posteriormentesi la función trofoblástica
+ Disfunción hepática, renal o hematológica continúa, tal como demuestra una persistencia o una elevación de
+ Embarazo heterotópico con gestación intrauterina viable las concentraciones de GCh. Las madres Rh negativas con embarazo
+» Incapacidad de completar el protocolo de tratamiento
ectópico debenrecibir concentrado de inmunoglobulinas contrael
Relativas Rhparaevitarla sensibilización al Rh (ver cap. 23).
+» Saco gestacional > 3.5 cm
+ Movimientos cardiacos embrionarios Embarazo ectópico no tubárico
» Líquidolibre peritoneal (posible hemoperitoneo)
Embarazo ovárico
Modificado de la American Society of Reproductive Medicine. Medical La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es poco
Treatment of Ectopic Pregnancy: a committee opinion.Fertility and
común. La mejoría en las modalidades de imagenhafacilitado que
Sterility, Vol 100(3); septiembre, 2013.
se haga el diagnóstico. Los factores de riesgo son parecidos a los

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172 Sección !l: Obstetricia

FIGURA19.5. Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico. A) Zonadela incisión lineal para la salpingostomía lineal. B) Incisión lineal.
C) Resección segmentaria. D) Reanastomosis tubárica.

del embarazo tubárico, aunque los embarazos ováricos no se han comoel quirúrgico para conservar el cuello del útero, en los casos
asociado con el antecedente de salpingitis. El diagnóstico se basa en donde se desea mantenerlafertilidad futura.
la descripción ecográfica clásica de un quiste con un ancho anillo
externo ecógenovascularizado, sobre el ovario o en su interior. Embarazo heterotópico
Puedenutilizarse los tratamientos farmacológico y quirúrgico El embarazo heterotópico es la coexistencia de un embarazo ectó-
para conservar el ovario. pico y un embarazointrauterino. Antes se calculaba que la incidencia
era de 1 de cada 30000 embarazos. No obstante, debido a la repro-
Embarazointersticial ducciónasistida, el índice de embarazos heterotópico ha aumentado
El embarazointersticial, que también se denomina embarazo cor- a 1 de cada 100 embarazos en algunos casos. Los mecanismos que
nual, se implanta en el segmento tubárico proximal quese halla en se han propuesto para explicar este hecho comprenden: 1) fuerzas
la pared uterina muscular. La observación anatómica característica hidrostáticas que empujan el embrión al cuernoo la trompauterinos;
es una hinchazón lateral a la inserción del ligamento redondo del 2) la punta del catéter que dirige la transferencia hacia los orificios
útero. Un embarazo que se implanta en la zona del cuerno ute- tubáricos, o 3) el reflujo de las secreciones uterinas que lleva a una
rino suele manifestarse varias semanas después, porque el cuerno implantación tubárica retrógrada. Ademásdela posibilidad de tratar
muscular uterino puede expandirse y alojar mejor un embarazo en el embarazo ectópico mediante cirugía, pero intentando noalterar el
crecimiento. A raíz de esto, normalmentela ruptura del embarazo embarazo intrauterino, otra posibilidad que puede considerarse es
cornual (ístmico) se produce entre la octava y la decimosexta sema- el tratamiento médico mediante la inyección de cloruro potásico
nas de gestación, y con frecuencia está asociada con hemorragia en el saco gestacional. El metotrexato está contraindicado debido a
masiva, que a menudorequiere una histerectomía. los posibles efectos perjudiciales sobre el embarazo normal.
Se ha afirmado que la mortalidad alcanza 2.5%. Si se detecta
antes de la ruptura,el tratamiento médico es potencialmenteexitoso. Embarazo abdominal
Si se requiere la cirugía, se realiza la resección dela región cormual. La incidencia aproximada del embarazo abdominal oscila entre 1
de cada 10000 y 1 de cada 25000 partos de recién nacidos vivos. Los
Embarazocervical embarazos abdominales pueden ser consecuencia de la implantación
El embarazo cervical se da en 1 de cada 9000 a 12000 embarazos, primaria en la superficie peritoneal o la implantación secundaria
cuando el óvulo se implanta en la mucosa del cuello del útero por por medio de una rotura tubárica o un aborto tubárico. Los datos
debajo delnivel del orificio interno delútero histológico. Son nece- obtenidos en la exploración física y los síntomas varían de forma
sarios dos criterios diagnósticos para confirmar este embarazo: considerable, según la edad de gestación y el lugar de implantación.
1) la presencia de glándulas cervicouterinas en el lado opuesto a la El diagnóstico se confirma principalmente mediante ecografía. El
zona de inserción placentaria y 2) un trozo o todala placenta tiene embarazo abdominal suele descubrirse mucho antes dela viabilidad
queestar situada por debajo de la entrada de los vasos uterinos O fetal, y la extracción del embarazoesel pilar del tratamiento.
por debajo del pliegue peritoneal en la superficie uterina anterior La supervivenciadel feto se da tan solo en 10 a 20% de los casos;
y posterior. Se han utilizado conéxito tanto el tratamiento médico casi la mitad de los fetos que sobreviven tienen una deformidad

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Capítulo 19: Embarazo ectópico y aborto 173

importante. A la paciente se le ofrece la posibilidad de seguir con administrada en dosis terapéuticas para tratar el cáncer puede ser
el embarazo hasta la viabilidad fetal para someterse entonces a un abortivo. Sin embargo,la exposición a la mayoría de los procedi-
un parto quirúrgico, o de someterse a un aborto quirúrgico en el mientos diagnósticos que exponen a la paciente a menos de 5 rads
momento del diagnóstico. Normalmente, en ninguno de ambos no incrementa el riesgo de pérdida. Las tasas de aborto espontáneo y
casos se intenta extraer la placenta debido al riesgo de hemorra- defectos congénitos aumentan cuando el embarazo se expone a más
gia incontrolable. A menudo, se opta por permitir que la placenta de 20 rads.
degenere de forma espontánea. Los tratamientos alternativos son
la administración de metotrexato y la embolización de los vasos Factores inmunológicos
placentarios. Existen una serie de trastornos genéticos de la coagulación de
la sangre que pueden aumentar el riesgo de trombosis arterial y
venosa. De las trombofilias, solo el síndrome de anticuerposanti-
% ABORTO ESPONTÁNEO fosfolípidos se ha vinculado de manera consistente y significativa
El abortoes la pérdida del embarazo que se produce antes de las 20 con un riesgo mayor de aborto espontáneo temprano.
sem de gestación. El aborto espontáneo se da en ausencia de una
intervención médica o quirúrgica. Habitualmente, la incidencia de Factores uterinos
abortos espontáneos reconocidos es 15 a 25%, de los cuales 80% Los leiomiomasuterinos grandes y múltiples son frecuentes y pue-
ocurre durante las primeras 12 sem de gestación. La tasa de aborto den provocar un aborto espontáneo.
espontáneo puede ser aún mayor porque las pérdidas que ocurren En la mayoría de los casos, su ubicación es más importante
entre las 4 a 6 sem de gestación pueden ser malinterpretadas, por que su tamaño, y los miomas submucosos tienen mayor impor-
la paciente y su médico, como un retraso en el ciclo menstrual. La tancia que los demás, es de suponer que por su efecto sobre la
mitad de abortos espontáneos tempranos se debe a anomalías cro- implantación.
mosómicas, la mayoría de las cuales son trisomías. La exposición intrauterinaal dietilestilbestrol (DES) se ha aso-
En comparación con los abortos del primer trimestre, los del ciado con úteros de forma anómala e incompetencia cervicoute-
segundo trimestre tienen menos probabilidades de estar causa- rina; ambas condiciones pueden ocasionar aborto espontáneo,
dos por anomalías cromosómicas y es más probable que lo estén generalmente durante el segundo trimestre. Las sinequias intrau-
por una enfermedad generalizada de la madre, una placentación terinas (síndrome de Asherman), una afección provocada porel
anómala u otras consideraciones anatómicas. Esta diferenciaes clí- legrado uterino con la consiguiente destrucción y cicatrización del
nicamente significativa, porque con frecuencia las enfermedades endometrio, también pueden ser una causa de aborto espontáneo.
sistémicas maternas pueden tratarse y, de este modo, los abortos
recurrentestienen la posibilidad de evitarse.
Clasificación y diagnóstico diferencial
del aborto espontáneo
Etiología Puesto que cl diagnóstico diferencial de la hemorragia en el primertri
Factores infecciosos mestre de embarazo comprende un amplio abanico de posibilidades,
Las infecciones son una causa poco frecuente de aborto espontáneo comoel embarazo ectópico,la mola hidatiforme, los pólipos del cuello
temprano. Chlamydia trachomatis y Listeria monocytogenes se han del útero, la cervicitis y las neoplasias, debe explorarse a la paciente
asociado con aborto espontáneo. Los indicios serológicos avalan siempre que haya una hemorragia al comienzo del embarazo.
que Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum desempeñan
en algunos casos un papel en los abortos. Además,el aborto espon- Tipos de aborto espontáneo
táneo está asociado de manera independiente con los indicios La amenazade aborto se caracteriza por una hemorragia en el primer
serológicos desífilis e infección por virus de la inmunodeficiencia trimestre sin pérdida delíquido nitejido. Aproximadamente la mitad
humana 1 (VIH-1) y a la colonización vaginal con estreptococos de las mujeres con amenaza de aborto tendrá un aborto espontáneo.
del grupo B. Aquellas pacientes con un embarazo complicado por una amenaza de
aborto que llegan a la viabilidad tienen mayor riesgo de nacimiento
Factores endocrinos prematuro y de tener un recién nacido con peso bajo. No obstante, no
Los autoanticuerpos tiroideos están asociados con una mayor parece que haya una mayor incidencia de malformaciones congénitas
incidencia de aborto espontáneo,incluso en ausencia de hipotiroi- en estos recién nacidos. Algunas mujeres describen una hemorragia
dismoclínico. En las mujeres con diabetes de tipo 1 se ha encon- que tiene lugar en el momento de la menstruación prevista, a veces
trado que el grado de control metabólico al comienzo del embarazo denominada hemorragia de implantación, que puede estar relacio-
está relacionado con un aumentoenel riesgo de aborto espontáneo nada con la implantación del embrión en el endometrio.
y una malformación congénita grave. En los casos de aborto espontáneo, primero suele producirse una
hemorragia y luego, unas horas o varios días después, aparece un dolor
Factores ambientales abdominalde tipo cólico. El dolor puede manifestarse como cólicos
El riesgo de aborto aumenta de formalineal con el número deciga- anteriores y claramenterítmicos; como una lumbalgia persistente, aso-
rrillos fumadosal día. Tanto el aborto espontáneo como las anoma- ciada con una sensación de presión pélvica, o como un dolor sordo en
lías fetales pueden ser consecuencia del consumofrecuente y elevado la línea media por encima del pubis. La combinación de hemorragia
de alcohol durante las primeras 8 sem de embarazo. La radiación persistente y dolor suele indicar un mal pronóstico para la continuación

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174 sección !l: Obstetricia

del embarazo. Siempre hay que incluir el embarazo ectópico en el diag- representan alrededor de 10% de las pérdidas recurrentes tempranas.
nóstico diferencial de la amenaza de aborío. El síndrome de Asherman no solo se asocia con pérdida recurrente
Un aborto inevitable es la ruptura macroscópica de la bolsa y temprana del embarazo, sino también con amenorrea, hipomeno-
amniótica en presencia de dilatación del cuello del útero. Nor- rrea, dolor cíclico y esterilidad. El diagnóstico se confirma mediante
malmente, empiezan de inmediato las contracciones uterinas, lo que una histerografía que revela el patrón palmeado característico o
se traduce en la expulsión del embarazo. Es poco frecuente que se mediante histeroscopia. El tratamiento implica la lisis de las sinequias
detenga el progreso de un aborto inevitable y que un embarazo con y la administración posoperatoria de altas dosis de estrógenos para
estas características alcance la viabilidad de maneraexitosa. El trata- facilitar la proliferación endometrial, que llevaal restablecimiento de
miento conservador de estas pacientes (p. ej., no intervenir en afán una capa endometrial normal.
de prolongar el embarazo) aumenta considerablemente el riesgo de
Abortosen el segundo trimestre
infección materna.
Cuando los abortos recurrentes se producen después del primer
En un aborto incompletoel orificio interno del útero se abre
trimestre de embarazo, generalmente están causados por anoma-
y permite el paso de sangre ydetejido. En algunoscasos,el tejido
lías anatómicas, como el útero tabicado o los miomas. En estos
placentario retenido permanece en el canal del cuello, lo que faci-
casos puede ser necesario tratamiento, que comprende historio-
lita su extracción desdeel orificio externo expuesto con pinzas de
grafía, histeroscopia quirúrgica o laparoscopia para reparar el
anillo. De ser necesario,se utiliza la evacuación por succión para
problema.Si se cree que los leiomiomas son el factor causal de los
extraerlostejidos que aún permanezcan en la cavidad uterina.
abortos recurrentes del segundo trimestre, es adecuada la miomec-
El aborto completo hace referencia a un embarazo demostrado
tomía. De formasimilar, la cirugía reconstructiva del útero puede
que expulsa espontáneamente todo el contenido del útero. Antes
ser necesaria para corregir las malformaciones congénitas del útero.
de las 10 sem, con frecuenciael feto y la placenta se expulsan en Enel segundotrimestre,las pérdidas recurrentes del embarazo
su totalidad. pueden estar causadas por insuficiencia del cuello del útero, una
Un aborto diferido es la retención de un embarazo intrau-
situación donde el aumento de la presión uterina provoca que un
terino fallido durante un periodo prolongado, que normalmente
cuello debilitado se acorte y dilate, sin causar dolor. Los factores
se define como más de dos ciclos menstruales. Estas pacientes no
predisponentes comprenden tanto las anomalías uterinas como el
experimentan crecimiento uterino y pueden haber perdido algu-
antecedente de traumatismo al cuello del útero, incluyendola dila-
nosde los síntomasiniciales del embarazo. Muchas mujeres no tie-
tación mecánica o la conización previa. Si se considera que la insu-
nen síntomas durante este periodo a excepción de una amenorrea
ficiencia del cuello del útero es la etiología del aborto del segundo
persistente. Si el aborto diferido acaba en aborto espontáneo,y la trimestre, se utiliza un cerclaje cervical para cerrar el cuello a ini-
mayoría lo hace, el proceso de expulsión es el mismo que en cual-
cios del segundo trimestre.
quier aborto.

Aborto recurrente Tratamiento

La pérdida recurrente del embarazoes un término quese refiere a
Noes necesaria ningunaintervención en las mujeres con amenaza
dos o más pérdidas de un embarazo intrauterino. Históricamente,
de aborto aunque la hemorragia vaya acompañada de dolor abdo-
el diagnóstico requería que las pérdidas del embarazo fueran con-
minal inferior y cólicos. Si no hay indicios de anomalíasignificativa
secutivas, pero ya no es el caso. El momento en que tienen lugar
en la ecografía, ysi se observa que el embarazo está intacto, puede
las pérdidas del embarazo puede dar unapista sobre su causa. Los
tranquilizarse a la paciente y permitirle continuar con las activida-
factores genéticos y autoinmunes con mayor frecuencia provocan
des normales. Ante un aborto completo no se requerirá ninguna
pérdidas embrionarias tempranas, mientras que es más probable
intervención, siempre que el útero sea pequeñoy esté contraído,el
que las anomalías anatómicas ocasionen pérdidas en el segundo
cuello del útero esté cerrado y la ecografía muestre que el útero está
trimestre.
vacío. En el caso de abortos incompletos, inevitables o diferidos,el
Abortosen el primertrimestre tratamiento puede ser expectante, médico o quirúrgico.
Se recomienda el cariotipado de ambos progenitores en el caso El tratamiento quirúrgico es definitivo y previsible, pero es
de un aborto tempranorecurrente, porque existe una posibilidad de traumático y no es necesario en todas las mujeres. Puede evitarse
3% de que uno de los dos sea portador asintomático de una trans- el legrado con tratamiento expectante o tratamiento médico a base
locación cromosómica genéticamente equilibrada. El sistema inmu- de prostaglandinas; sin embargo, ambos abordajes se asocian con
nitario también tiene un papel de 20% de las pérdidas recurrentes hemorragia impredecible, por lo que algunas mujeres pueden toda-
tempranas. Los anticuerpos antifosfolipídicos son una familia de vía requerir cirugía para evacuarel útero.
autoanticuerpos quesefijan a los fosfolípidos con carga negativa. El En los casos de dolor, hemorragia o infección significati-
anticoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina se han relacio- vos, está justificada la práctica inmediata de un aborto. En tales
nado con un exceso de pérdidas del embarazo.El tratamiento puede casos, las consideraciones inmediatas comprenden el control de
comprender ácido acetilsalicílico a bajas dosis junto con heparina la hemorragia, la prevención de la infección, el alivio del dolor
no fraccionada. Este tratamiento, que se inicia cuando se diagnos- y el apoyo emocional. La hemorragia se controla asegurándose
tica el embarazo, puede mantenerse hasta el parto. Pueden aparecer queel útero está totalmentevacío. El uso dela ecografía para evaluar
sinequias intrauterinas asociadas con síndrome de Asherman si el útero ayuda a determinarsi se requiere de alguna intervención
en un legrado se elimina el endometrio más allá de la capa basal, quirúrgica. Si hay tejido remanente en el útero, habitualmente se
lo que promuevela formación de redes detejido cicatricial dentro realiza un legrado para extraer el tejido remanente. Se aumenta
de la cavidad uterina. Este sindrome yotras anomalías anatómicas la hemostasia a través de la contracción uterina, que se estimula

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Capítulo 19: Embarazo ectópico y aborto 175

con metilergonovina oral. La extracción del contenido uterino y (anteriormente conocido como RU-486), el antimetabolito meto-
el reposo vaginal (no utilizar tampones, irrigaciones vaginales ni trexato y la prostaglandina misoprostol. La pauta combinada con
tener relaciones sexuales) reducen el riesgo de infección. Puede que misoprostol y mifepristona es la más comúnmenteutilizada. Estos
sea necesario un analgésico leve y hay que ofrecérselo a la paciente. fármacos provocan el aborto mediante el aumentodela contracti-
Las madres Rh negativas deben recibir concentrado de inmunoglo- lidad uterina, bien invirtiendo la inhibición de las contracciones
bulinas contra el Rh (anti-D). No se recomienda realizar un estu- inducida por la progesterona (mifepristona y metotrexato) o bien
dio cromosómico de los abortos espontáneos, a menos que existan estimulando el miometrio directamente (misoprostol). El aborto
antecedentes de aborto recurrente. realizado por este método farmacológico no siempre es comple-
El apoyo emocional es importante para el bienestar a corto y to. A raiz de esto, hay que informara la paciente de que quizá sea
largo plazos de la paciente ysu pareja. Por muy bien preparada que necesario un legrado por aspiración.
esté una pareja parala posibilidad de perder el embarazo,el aconteci- El tipo más frecuente para los abortos en el primer trimes-
miento supone una importante decepción y causa de estrés. Cuando tre, el legrado uterino por aspiración, requiere la conexión de
sea apropiado, habrá que tranquilizar a la pareja asegurándole que una cánula rígida a una fuente de vacío eléctrica. Otra opción es
la pérdida no fue provocada por algo que ellos hicieron o dejaron el legrado uterino por aspiración manual, en que se utiliza una
de hacer, y que no podían haber hecho nada paraevitar la pérdida. cánula parecida que se conecta a unajeringa manual que actúa
como fuente de vacío. El aborto farmacológico ambulatorio es
una alternativa aceptable en mujeres con embarazos de hasta 70
días de gestación (calculados desde el primer día de la FUM).
SEGUIMIENTO La mayoría de las veces, los abortos en el segundo trimestre se
En general, se programa una consulta de revisión para 2 a 6 sem practican a través del cuello del útero, utilizando aspiración o fór-
después de la pérdida del embarazo. Este es un momento apropiado ceps de extracción, o inducidos por medicamentos.
para determinar la involución uterina, evaluar la reaparición de la
menstruación y hablar de los planes de reproducción. Las causas
(o ausencia de causas) de la pérdida del embarazo también deben Complicaciones
reiterarse. Debe comentarse el impacto de esta pérdida sobrela fer- En general, la tasa de complicaciones es muy baja. Las compli-
tilidad futura. Una única pérdida del embarazo no aumentasignifi- caciones másfrecuentes asociadas con un aborto provocado com-
cativamente el riesgo de pérdidas futuras. Las pérdidas múltiples sí prenden la perforación uterina, el desgarro del cuello del útero, la
tienen un mayorriesgo para los embarazos futurosy justifican una hemorragia, la evacuación uterina incompleta y la infección. En
evaluación más a fondo porsi las causas sontratables. los casos de infección tras un aborto, normalmente la paciente
acude con fiebre, dolor, útero hipersensible y hemorragia leve.
La administración de antibióticos y antipiréticos orales suele ser
ABORTO PROVOCADO suficiente para controlar estas infecciones leves. Si quedatejido
en el útero (aborto incompleto), es necesario repetir el legra-
En Estados Unidos,el aborto provocadoes legal desde el dictamen
do poraspiración. La segunda complicación más frecuente tras
del Tribunal Supremo de 1973 en el caso Roe contra Wade. Desde
un aborto provocado es la hemorragia. El riesgo de muerte por
entonces, se han propuesto distintas leyes estatales para reducir
aborto durante los primeros 2 meses de embarazo es inferior a 1
considerablemente el acceso al aborto provocado con base en los
de cada 100000 intervenciones, con un aumento delos índices a
requerimientos del médicoy las instalaciones,los límites de la edad
medida que avanza el embarazo (frente a 7.7 muertes maternas
de gestación, las restricciones de aseguradorasestatales y privadas,
por cada 100000 recién nacidosvivos).
los tiempos de espera, la necesidad de participación de los padres
y los requerimientosobligatorios de información parael paciente.
El profesional sanitario debe mantener una postura imparcial Aborto séptico
al tratar a mujeres que pueden estar sopesando la posibilidad de Un aborto con infección, ya sea completo o incompleto, se deno-
interrumpir de forma voluntaria el embarazo. mina aborto séptico. Las pacientes pueden acudir con septicemia,
El aborto provocado es la interrupción del embarazo antes choque, hemorragia y posiblemente insuficiencia renal. El aborto
de alcanzar la viabilidad fetal. En 2013 se notificaron 664000 séptico rara vez ocurre como una complicación del aborto inducido
abortos provocados legales a los Centers for Disease Control and cuandolo realiza un profesional sanitario entrenado. En el aborto
Prevention. La tasa de abortos fue de 12.5 abortos por cada 1000 séptico están indicados antibióticos parenterales de amplio espectro,
mujeres entre 15 a 44 años, mientras que la proporción de abortos tratamiento con líquidos intravenosos y el vaciado inmediato del
fue de 200 abortos por cada 1000 nacidos vivos. En conjunto,el útero. También hay que llevar a cabo un examen cuidadoso para
número, la tasa y la proporción representan una disminución de detectar un posible traumatismo, incluido la perforación del útero,
5% respecto al año previo, lo que refleja una tendencia a la baja la vagina o las estructuras intraabdominales.
de abortos provocados durantela última década. El aborto provo-
cado es un procedimiento muy seguro, y el aborto provocado en el Sindrome posaborto
primertrimestre es el que está asociado con menos complicaciones. El síndrome posaborto (también llamado hematómetra posa-
Se han estudiadoy utilizado muchotres fármacosparael abor- borto) aparece cuandoel útero no se mantiene contraído después
to farmacológico temprano: el antiprogestágeno mifepristona del aborto espontáneo (con o sin evacuación por aspiración) o

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176 Sección ll: Obstetricia

un aborto provocado. La paciente acude con dolor de tipo cólico SEGUIMIENTO CLÍNICO
o hemorragia, y se observa quetiene el cuello del útero abierto y
La hemorragia puede presentarse tanto en un embarazo en curso
un útero grande y “más blando de lo previsto”, como resultado de
(amenaza de aborto) como en un embarazo no viable (aborto incom-
la acumulación de sangre en el útero (hematómetra). Con fre-
pleto, completo o diferido). Debe determinarse de inmediato si
cuencia, es imposible distinguir el cuadro clínico de este síndrome
el embarazo es intra o extrauterino, por la necesidad potencial de
del de un aborto incompleto. El legrado por aspiración es el tra- tratamiento urgente en caso de embarazo ectópico. La ecografía es
tamiento para ambas afecciones. El tratamiento después del
útil, tanto para identificar la localización de un embarazo temprano
vaciado con un derivado del cornezuelo de centeno y un anti- como para determinar si está o no intacto. Lo más probable es que el
biótico reduce el riesgo de síndrome posaborto, hemorragia
quiste ovárico sea el cuerpo lúteo del embarazo. En este momento no
adicional e infección.
está indicado ningún tratamiento para esta paciente, porque tanto el
embarazo intrauterino como el cuerpo lúteo son normales.

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astornos endocrinos
Este capítulotrata pi

COMPLICACIONES MÉDICA!
Los estudiantes deben ser capaces de identificar la forma en que el embarazo afecta a la evolución
natural de varios trastornos endocrinos y cómo un trastorno endocrino preexistente afecta a la
salud materna y fetal. Deben ser capaces de explicar un abordaje básico para la evaluación y el
tratamiento de los trastornos endocrinos en el embarazo.

CASO CLÍNICO estresante y todas las personas implicadas en los cuidados gineco-
lógicos deben ser conscientes de la atención emocionalespecial que
Una primigesta de 22 años de edad está en su consulta para su pri-
necesitan muchas de estas pacientes.
mera atención obstétrica. Sus antecedentes menstruales sugieren
quetiene alrededor de 12 sem de embarazo. Al revisar sus antece-
dentes, usted observa quefue diagnosticada con diabetes hace 6 años Clasificación de la diabetes en el embarazo
y desde entoncesse ha aplicado insulina dos veces al día. Ella revisa
La American Diabetes Association identifica tres tipos de intole-
sus niveles de glucosa “de vez en cuando”y explica que se encuentran
rancia a la glucosa:
en el intervalo de 150 a 180. No ha atendido regularmente su diabe-
tes. Al examinar los informes de laboratorio de los estudios que se + La diabetes de tipo 1 hace referencia a la diabetes que se diag-
realizó hace 2 días, usted detecta que su HbA,,está elevada hasta 9.5. nostica en la infancia. Se cree que está causada por la destrucción
¿Cómoasesoraría a la paciente acerca del resultado de su HbA,, así inmunitaria de las células del páncreas, lo que se traduce en la nece-
como del cuidado obstétrico general en una paciente con diabetes? sidad de reponerla insulina. La cetoacidosis diabética (CAD) es
más frecuente en las pacientes que padecen este tipo de diabetes.
+ La diabetes de tipo 2 es la intolerancia a la glucosa que apa-
£% INTRODUCCIÓN rece en la edad adulta. Con frecuencia las pacientes con este
Las afecciones médicas o quirúrgicas maternas pueden complicar tipo de diabetes tienen sobrepeso, y a menudo la enfermedad
la evolución de un embarazo o puedenverse afectadas por el emba- puede vigilarse mediante control del peso y una dieta que debe
razo. Los médicos que proporcionan atención ginecológica tienen seguirse rigurosamente. Se cree que este tipo de diabetes es el
que comprenderperfectamente el efecto del embarazosobrela evo- resultado de la resistencia insulínica y el agotamiento de las
lución natural de una enfermedad,el efecto de la enfermedad sobre células, antes que su destrucción.
el embarazo y cómola coincidencia del embarazo y la enfermedad + La diabetes gestacional (DG) hace referencia a la intolerancia
obligan a modificar su tratamiento. ala glucosa quese identifica durante el embarazo. En la mayoría de
las mujeres remite tras el parto, aunquela intolerancia a la glucosa
en los años posteriores es más frecuente en este grupo de mujeres.
S DIABETES La Clasificación de White fue desarrollada en 1949 por Priscilla
Alrededor de 6 a 9% de los embarazos está complicado por unadia- White e históricamente ha sido utilizada como un sistema de cla-
betes que bien aparece durante el embarazo (diabetes gestacional) sificación descriptiva basada en la duración de la diabetes, la edad
o bien precede al embarazo (diabetes pregestacional). En ambos de inicio y la presencia de vasculopatía para predecir el riesgo de
casos, la diabetes tiene repercusiones importantes para la madre y resultados perinatales adversos. Se recomiendael sistema de cla-
el feto durante el embarazoy, a la inversa, el embarazo afecta signi- sificación de la ADA. Sin embargo, algunos obstetras aún usan la
ficativamente a la diabetes. Con independencia desi la diabetes es Clasificación de White como auxiliar del sistema de la ADA para
de reciente diagnóstico o antigua, el tratamiento intenso puede ser facilitar la evaluación del riesgo durante el embarazo (cuadro 20.1).
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178 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

CUADRO20.1 Clasificación de White de la

diabetes en el embarazo
A1 DMG,controlada con dieta
A2 DMG,tratamiento médico (insulina o hipoglucemiante oral)
Edad de inicio > 20 o duración < 10 años
AA

Edad de inicio de 10-19 o duración de 10 a 19 años

Edad de inicio < 10 o duración > 20 años
Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea
Nefropatía, proteinuria > 500 mg/día
Evidencia de cardiopatía arterioesclerótica
Trasplante previo

Fisiologia del metabolismo de la glucosa

en el embarazo
Con frecuencia, los hábitos alimentarios cambian durante el emba-
razo. La ingestión alimentaria puede disminuir al comienzo del
embarazo debido a la náusea y vómito, y las preferencias alimen-
tarias pueden cambiar en una etapa posterior del embarazo. Varias
hormonasasociadas con el embarazo también tienen un efecto muy
importante sobre el metabolismo de la glucosa. La más importante
de estas es la coriomamotropinao lactógeno placentario humano
que la placenta en fase de engrosamiento produce en abundancia.
El lactógeno placentario humanoafecta al metabolismo de los áci-
dos grasos y de la glucosa. Estimula la lipólisis con un aumento de FIGURA20.1. Recién nacido de madre diabética con mal control
elucémico. Son evidentes las extremidades inferiores hipoplásicas
las concentraciones de ácidos grasos libres circulantes y provoca
y la ausencia de columna lambrosacra. (De Gabbe SG, Graves CR.
una disminución de la captación de glucosa. De esta forma,el lac- Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet
tógeno placentario humano puede considerarse como una antiin- Gynecol. 2003;102(4):857-868.)
sulina. Generalmente, la producción creciente de esta hormona a
medida que avanza el embarazo exige la modificación constantedel
tratamiento con insulina para corregir este efecto. exclusiva, pero poco común, de este grupo (fig. 20.1). El riesgo de
Otras hormonas que se ha demostrado que poseen un menor anomalías congénitas aumenta conforme incrementan los nive-
efecto son los estrógenos y la progesterona, que afectan a la rela- les de hemoglobina glucosilada (HbA,) al iniciar el embarazo. El
ción entre la insulina y la glucosa, y la insulinasa, que es un pro- nivel de HgbA,_ es una indicación de control glucémico en los 2 o 3
ducto de la placenta y degrada la insulina en un grado reducido. meses previos. Las concentraciones entre 5 y 6% se asocian con una
Estos efectos del embarazo sobre el metabolismo dela glucosa difi- tasa de malformación de 2 a 3%, que es similar a la tasa que se obser-
cultan el tratamiento de la diabetes asociada al embarazo. La CAD, va en embarazos normales. Las concentraciones de HbA,mayores a
por ejemplo, es más frecuente en las mujeres embarazadas. 9.5% se asocian con una tasa de malformación de 22% o más.
Conel aumento del flujo sanguíneo renal, la simple difusión de
la glucosa en los glomérulos aumenta por encima de la capacidad Aborto espontáneo y muerte
de reabsorción tubular, lo que se traduce en la glucosuria normal El riesgo de aborto espontáneo es parecido en las pacientes con
del embarazo, que suele ser de aproximadamente 300 mg/día. En diabetes bien controlada y en las no diabéticas. Pero el riesgo es sig-
las pacientes diabéticas, esta glucosuria puede ser mucho mayor, nificativamente mayor en las diabéticas si el control glucémico es
pero debido a la mala correlación entre las cifras de glucosuria deficiente al inicio del embarazo. También existe un mayorriesgo de
durante el embarazo y las cifras de glucemia simultáneas, el uso de muerte fetal intrauterina y mortinato, sobre todo cuandoel control
las concentraciones de glucosa en la orina es de poca utilidad en el diabético es insuficiente. Debido a este desenlace potencialmente
tratamiento de la glucemia durante el embarazo. devastador, aproximadamente a partir de las 32 sem de gestación
puedeniniciarse distintas pruebas fetales prenatales para vigilar la
salud delfeto (ver Vigilancia fetal prenatal a continuación).
Morbimortalidad fetal
Anomalías congénitas Macrosomía
Los recién nacidos de madres diabéticas tienen un riesgo seis veces El crecimiento fetal excesivo, o macrosomía (que suele definirse
mayor de padecer anomalías congénitas respecto al riesgo basal de 1 a como un peso fetal > 4000 o 4500 g), es más frecuente en las muje-
2% de todos los pacientes. Las anomalías que se observan con mayor res embarazadas diabéticas debido a los efectos metabólicos que
frecuencia son las deformidades cardiacas, del sistema nervioso cen- tiene sobre el feto el aumento de la transferencia de glucosa a tra-
tral, renales y de las extremidades. La agenesia sacra es una anomalía vés de la placenta. No obstante, también puede darse crecimiento

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Capítulo 20: Trastornos endocrinos 179

intrauterino retardado como consecuencia de la insuficiencia ute- las mujeres con diabetes pregestacional. Estas pruebas suelen ini-
roplacentaria. Por estos motivos, con frecuencia se realiza una eco- ciarse entre las 32 a 34 sem de gestación, pero pueden llevarse a
grafía seriada para seguir el crecimiento del feto. Cuando el peso cabo antessi existen otras afecciones de alto riesgo, comoel retraso
fetal aproximadosegún la ecografía al final del embarazo es superior en el crecimiento fetal intrauterino. Habitualmente, la frecuencia
a 4500 g, con frecuencia se recomienda un parto por cesárea para es semanal; sin embargo, puede recomendarse dos o más veces por
evitar el riesgo de desproporción fetopélvica, distocia de hombrosy semanasi el control glucémico es malo, hay comorbilidades mater-
otros traumatismos obstétricos asociados con bebés grandes, ya que nas O alteraciones del crecimiento fetal.
estos riesgos son aún mayoresen presencia de diabetes.
Complicaciones maternas
Polihidramnios Las mujeres embarazadas con diabetes pregestacional, especialmente
Otra complicación del embarazo en las mujeres diabéticas es un diabetes de tipo 1, tienen un mayor riesgo de CAD,cuyo tratamiento
aumento del volumen de líquido amniótico mayor de 2000 mL, no varía durante el embarazo. La CAD puede ir acompañada de
una afección que se conoce como hidramnios o polihidramnios. muerte fetal, de modo que la cardiotocografía es imprescindible
El aumento del volumen de líquido amniótico y del tamaño del hasta quese hayaestabilizado el estado metabólico de la madre.
útero, que se detectan en aproximadamente 10% de las madresdia- También puede aparecer hipoglucemia de manera periódica,
béticas, están asociados con un mayor riesgo de desprendimiento especialmente al comienzo del embarazo, cuando la náusea yel
placentario y parto prematuro, además de atonía uterina puerperal. vómito interfieren en el aporte calórico. Aunquela hipoglucemia no
Esta afección se vigila mientras se realiza la ecografía seriada para tiene efectos indeseables sobreel feto, hay que enseñara las pacien-
valorar el crecimiento fetal, momento en que puede determinarse tes y a la familia a responder rápida y apropiadamentea la hipoglu-
la cantidad de líquido amniótico. cemia porel beneficio fetal.
Ademásde las dificultades añadidas del tratamiento de la glu-
Otras complicaciones
cemia y el mayor riesgo de CAD durante el embarazo, las madres
Con frecuencia, en los recién nacidos de madres diabéticas se
condiabetes pregestacionaltienen el doble de incidencia de hiper-
detecta hipoglucemia neonatal. Es el resultado de la alteración
tensión arterial inducida por el embarazo, o preeclampsia, quelas
súbita que se produce en el equilibrio de la glucosa maternofetal,
pacientes no diabéticas. Debido a este mayor riesgo de preeclamp-
en que la mayor cantidad de glucosa materna queatraviesa la pla-
sia, con frecuencia en las diabéticas pregestacionales se toman
centa está contrarrestada por un aumento de la producciónfetal de
muestras de orina de 24 h para determinar el grado de proteinu-
insulina. No obstante, cuando el aporte materno de glucosa desa-
ria y depuración de la creatinina. Además, si las pacientes pade-
parece, esta concentración másalta de insulina puede provocar una
cen nefropatía diabética preexistente, que se manifiesta como una
hipoglucemia neonatal significativa. Además, estos recién nacidos
creatinina superior a 1.5 o proteinuria grave antes del embarazo,
están expuestos a una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia,
tienen un mayor riesgo de evolución a nefropatía terminal y está
hipocalcemiay policitemia.
justificada la vigilancia seriada de la funciónrenal.
Losrecién nacidos de madres diabéticas también suelen tener
Laretinopatía diabética empeora en 15% de las mujeres emba-
una mayor frecuencia de síndromede dificultad respiratoria neo-
razadas con diabetes preexistente y algunas acaban desarrollando
natal. Las pruebas habituales de madurez pulmonar pueden ser
retinopatía proliferativa y pérdida de la vista si el proceso no se
menos pronósticas para estos niños.
trata mediante coagulación conláser. Por lo tanto, las mujeres con
diabetes pregestacional de tipo 1 o tipo 2 deben someterse a un
Diabetes pregestacional examenoftalmológico una vez en el primer trimestre si están asin-
Alrededor de 2% de todas las mujeres embarazadas son diabéticas tomáticas, y según sea necesario si aparecen síntomas.
antes del embarazo. La diabetes de tipo 2 pregestacional es la más
frecuente. Aunque 90% de los casos de diabetes detectados durante Tratamiento
el embarazo es DG, más de 70% de estas mujeres con el tiempo La paciente con diabetes previa al embarazo debe comprender que
desarrolla diabetes pregestacional de tipo 2. es aconsejable llevar un control estricto de su glucemia durante el
embarazo, lo que implica una mayor atencióna las cifras de glu-
Vigilancia fetal prenatal cemia y mediciones más frecuentes. En estas pacientes, lo ideal es
Las mujeres con diabetes pregestacional deben someterse a una eco- iniciar el tratamiento antes de la concepción conel objetivo de con-
grafía al comienzo del embarazo para comprobar la viabilidad fetal seguir un control glucémico óptimo antes y durante el embarazo.
y determinar con exactitud la edad de gestación. Entre las 18 a A las mujeres con diabetes mellitus pregestacional debe ofrecerles
20 sem degestación está indicada una ecografía centrada en la iden- asesoramiento preconcepcional para reducir los riesgos de aborto
tificación de las anomalías congénitas, especialmentelas del sistema espontáneo y defectos congénitos (ver apartado Morbimortalidad
nervioso central, del aparato genitourinario, las cardiacas y de los fetal, capítulo 6). Pueden determinarse las concentraciones de
vasos grandes. También puede realizarse una ecocardiografía si se HbA,, para reflejar las cifras medias de glucemia durante las 12
piensa que puede haber anomalías cardiacas o cuando el corazón y sem precedentes. Luego,estas cifras pueden utilizarse para vigilar el
los vasos grandesfetales no pudieronvisualizarse con la ecografía. control glucémico tanto antes del embarazo comodurante el emba-
La vigilancia fetal prenatal, incluyendo el conteo del movi- razo y para pronosticar la probabilidad de que aparezcan anomalías
miento fetal así como la prueba sin estrés, el perfil biofísico o la congénitas enel feto (ver apartado Morbimortalidad fetal). A todas
cardiotocografía con contracciones,a intervalos apropiados, es una las mujeres que contemplan el embarazo se les deben preescribir
estrategia útil y puede emplearse para vigilar el bienestar fetal en multivitamínicos que contengan al menos 400 ug de ácido fólico,

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180 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

particularmente a las mujeres con diabetes porque tienen mayor glucemia relativamente normal con tratamiento dietético y sin otros
riesgo de defectos del tubo neural. En algunos casos pueden ser factores de riesgo. Pese a la ausencia de indicios, es razonable concluir
benéficas dosis más elevadas de ácido fólico, especialmente si hay que las mujeres que tienen una DG malcontrolada, necesitan insulina
otros factores de riesgo para defectos del tubo neural. o tienen otros factores de riesgo como la hipertensión arterial deben
El control glucémico excelente se consigue mediante una com- recibir el mismo programa de pruebas prenatales que las mujeres con
binación cuidadosa de alimentación, ejercicio y tratamiento con diabetes pregestacional. Aunquela ecografía puedeutilizarse para eva-
insulina. Las necesidades de insulina aumentarán durante el emba- luar las anomalías congénitas,su fiabilidad para calcular el pesofetal y
razo, de forma mássensible entre las 28 y las 32 sem de gestación. pronosticar la macrosomía antes del parto no se ha demostrado.
También hay que recalcar a la mujer embarazada con diabetes
pregestacional el impacto que tiene el embarazo sobre la diabetes, y Tratamiento
viceversa. Hay que observar a las pacientes cada 1 a 2 sem durante Con frecuencia, en el tratamiento global de una paciente cuyo
los primeros dos trimestres y una vez por semana después de las 28 embarazo está complicado por la diabetes se pasa por alto o no
a 30 sem de gestación. se recalca suficientemente la importancia de la educación de la
paciente. La paciente con diabetes de reciente diagnóstico debe
recibir orientación diabetológica general, junto con información
Diabetes gestacional
sobre las características únicas de la combinación de la diabetes y
Se calcula que la prevalencia de la DG es de 7%, tasa que se incre- el embarazo. Lo normales el análisis domiciliario de la glucemia,
menta con el aumento en las tasas de obesidad. Normalmente,la y debe proporcionarse instrucción sobre la técnica.
DG se detecta mediante el cribado prenatal de las mujeres emba-
Vigilancia de la dieta y la glucosa
razadas. No obstante, puede pensarse en la posibilidad de que esté
El objetivo global del tratamiento de la DG consiste en mantener
presente en las mujeres con factores de riesgo conocidos de DG,
las cifras de glucemia dentro de un intervalo limitado: glucemia en
que comprenden la edad, el origen étnico, los antecedentes gine-
ayunaspor debajo de 95 mg/dL o glucemia 1 h despuésde las comi-
cológicos (DG en un embarazoanterior, antecedentes de un recién
das menor a 140 mg/dL o 2 h después de las comidas por debajo de
nacido de más de 4000 g de peso al nacer, abortos espontáneos
120 mg/dL.Elpilar del tratamiento de la DG esla alimentación. Se
repetidos o antecedentes de mortinato idiopático), los anteceden-
recomiendauna dieta de aproximadamente 30 kcal/kg de peso cor-
tes familiares contundentesde diabetes y la obesidad. No obstante,
poral ideal al día, compuesta más o menos de 33 a 40% dehidratos
50% de las pacientes diagnosticadas con DG no presenta este tipo
de carbono complejos, 40% de grasas y 20% de proteínas. Con una
de factores de riesgo.
atención cuidadosa a la alimentación, muchas madres con DG no
necesitan insulina. Los indicios disponibles actualmente no avalan
Pruebas analíticas de detección
una recomendación a favor o en contra de la restricción calórica
La pruebade detección másutilizada para la intolerancia a la glu-
moderada en las mujeres obesas con DG. No obstante,si se utiliza
cosa durante el embarazo se administra a las 24 a 28 sem de ges-
restricción calórica, esta no debe superar 33% delas calorías. En la
tación y consiste en una prueba de sobrecarga oral de glucosa de
práctica, tres comidas y dos o tres refrigerios son recomendables
1 h con 50 g de glucosa. No es necesario estar en ayunas para esta
para distribuir la ingesta de carbohidratos y reducir las fluctuacio-
prueba. Las pacientes cuya cifra de glucemia supera un umbral
nes de glucosa posprandial.
determinado (habitualmente 130, 135 o 140 mg/dL) tienen que
A las pacientes se les enseña a que determinen su glucemia mati-
someterse a una prueba ordinaria de tolerancia a la glucosa de 3 h
nal en ayunas, así como las cifras de glucemia preprandial y pos-
de duración con 100 g de glucosa. Dos o másresultados anómalos
prandial a lo largo del día y la noche. Los objetivos concretos del
en la prueba de 3 h confirmanel diagnóstico de DG.
control glucémico varían, pero en general la glucosa plasmática en
En las pacientes que no tienen factor de riesgo alguno, nor-
ayunas debe mantenerse en cifras menores a 95 mg/dL,y las cifras
malmentela prueba de detección de glucosa de 1 h de duración se posprandiales obtenidas a lo largo del día deben mantenerse por
realiza entre las sem 24 y 28 de gestación, porque en generalla into-
debajo de 120 a 140 mg/100 mL. Enlas pacientes que pueden con-
lerancia a la glucosa es evidente en ese momento. Utilizando este
trolar la DG conla alimentación solamente, el desenlace perinatales
métodode cribado, se obtiene un resultado anómalo en 15% delas bueno. Se permite la continuación del embarazo hasta su término y
pacientes. De las pacientes que luego pasan a someterse a la prueba
se programael parto no antes de las 39 a 40 sem degestación.
ordinaria de tolerancia oral de la glucosa de 3 h de duración, apro-
ximadamente 15% tiene el diagnóstico de DG.El tratamiento de las Tratamiento médico
mujeres con diabetes mellitus gestacional se asocia con una reduc- Enlas pacientes con DG cuya glucemia no puede controlarse con
ción en las tasas de complicaciones maternasy fetales, incluyendo la alimentación, se necesita insulina exógena. Con frecuencia, se
el aumento excesivo de peso, la macrosomía, la preeclampsia, la utiliza una combinación de insulina de acción intermedia (NPH,
distocia de hombros y el nacimiento por cesárea. Aunque muchos neutral protamine Hagedorn) e insulina rápida (p. ej., insulina
médicos optan porrealizar el cribado de las pacientes de alto riesgo regular o lispro) poco antes del desayuno y la cena para inhibir la
al comienzo del embarazo,la ventaja del tratamiento temprano de gluconeogénesis hepática además de contrarrestar la elevación de
las mujeres con DG detectada al comienzo del embarazo no está la glucosa durante las comidas. Esto tan solo exige inyecciones dos
probada,sino que se ha aceptado teóricamente. vecesal día. No obstante, algunos recomiendan dividir la dosis ves-
pertina de insulina y administrarla insulina de acción corta con la
Vigilancia fetal prenatal cena y la NPHal acostarse, para reducir el riesgo de hipoglucemia
En la actualidad noexisten indicios suficientes para determinar el pro- nocturna. Algunos grupos usan bolos de insulina basal duranteel
grama óptimo de pruebas prenatales en las mujeres que tienen una embarazo, combinando insulina de acción prolongada (insulina

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Capítulo 20: Trastornos endocrinos 181

detemir o glargina) con insulina de acción rápida tres veces al día factores queintervienen en las decisiones sobre el parto. En la mujer
(lispro o aspart) junto con las comidas. Sin embargo, no se han diabética bien controlada que no presenta complicaciones, con fre-
estudiado extensamente los análogos de insulina de acción prolon- cuencia se induceel parto a término (39 sem). En las mujeres con
gada durante el embarazo. La insulina no atraviesa la placenta y, DG diabetes pregestacional y un peso fetal aproximado de 4500 g o
porlo tanto, no afecta directamentealfeto. más, puede sopesarse la posibilidad de un parto por cesárea. El parto
No obstante, la glucosa sí que atraviesa la placenta (mediante temprano puedeser necesario por indicaciones fetales o maternas y
difusión facilitada); cuanto másalta es la glucemia materna, másalta puederealizarse sin estudios de madurez pulmonarfetal si está indi-
es la glucemiafetal. En respuesta a esto,el feto produce másinsulina. cado médicamente. Si es preciso administrar corticoesteroides antes
Esta mayor producción de insulina convierte la glucosa en grasa, lo del parto para estimular la madurez pulmonarfetal (p.ej., en muje-
quese traduce en los recién nacidos de más peso (macrosomía) que res con parto prematuro), es necesario un análisis frecuente de la glu-
se observan con frecuencia en las pacientes diabéticas. Tras el parto, cemiay, a veces, un aumento de las dosis de insulina para contrarres-
la transferencia elevada de glucosa materna se interrumpe, pero la tar los efectos hipoglucémicos de los corticoesteroides.
alta concentración de insulina fetal persistente puede dar lugar a Con independenciadesi las contracciones de la paciente empie-
hipoglucemia neonatal importante temporalmente. zan espontáneamente o se inducen,el objetivo del tratamiento con
Aunque la insulina siempre ha sido el pilar del tratamiento insulina durante el parto es el control glucémicoestricto. En cuanto
médico de la DMG, algunos grupos han recomendado previamente empiezan las contracciones verdaderas o la glucemia disminuye a
el tratamiento con hipoglucemiantesorales parael tratamiento de la 70 mg/dL, se administra una infusión constante de glucosa con
diabetes en el embarazo. Sin embargo, según los estudios másrecien-
solución de dextrosa a 5% a una velocidad de 100 a 150 mL/h para
tes con resultados menos óptimosy la preocupación porlos efectos
mantener una glucemia de 100 mg/dL. La concentración de glu-
desconocidosa largo plazo de la exposición a hipoglucemiantes ora- cosa plasmática debe analizarse cada 1 a 2 h. Puede administrarse
les en el útero,la insulina sigue siendoel tratamiento de elección. La insulina de acción corta, normalmente mediante infusión intrave-
gliburida, que atraviesa la placenta en niveles muybajos, y la metfor-
nosa constante,si la glucemia supera los 100 mg/dL. También debe
mina, que atraviesa la placenta, han sido estudiados en comparación
vigilarse la cetonuria materna, que puede tratarse durante el parto
con la insulina con un beneficio inconsistente. La metforminase ha mediante una infusión de glucosa-insulina.
utilizado en muchos pacientes con síndrome de ovario poliquístico
Conla expulsión dela placenta, la fuente de los factores “anti-
(SOP) para lograr el embarazo, pero se suspende en el primertri-
insulínicos”, en particular el lactógeno placentario humano,se eli-
mestre si se utiliza únicamente para el SOP. Se puede considerar el
mina. Con su breve semivida, el efecto sobre la glucosa plasmática
uso de agentes hipoglucemiantesorales en el embarazo, pero se debe
es evidente en cuestión de horas. Muchas pacientes no necesitan
individualizar según el tipo de diabetes, los recursos limitados o la
insulina durante algunos días después del parto. En general,el tra-
incapacidad de administrar insulina. Las pacientes que a pesar de
tamiento habitual consiste en la determinaciónfrecuente dela glu-
llevar una dieta para diabéticos tienen hiperglucemia grave (niveles
cemia y unaestrategia de escala móvil con inyecciones mínimas de
de glucosa en ayunas > 110 a 120 mg/100 mL o niveles de glucosa
insulina. Los objetivos de glucemia óptimos son menosestrictos
2 h después de comer > 140 mg/100 mL) puede que no se controlen
en el puerperio que durante el embarazo. En las pacientes con DG,
de forma adecuada con fármacos hipoglucemiantes orales, por lo
no es necesaria más insulina después del parto. En las pacientes
que puedenrequerirel inicio inmediato de insulina.
con diabetes pregravídica, generalmente la administración de insu-
Las mujeres diabéticas se someten a una vigilancia estrecha
lina se reanuda a 50% dela dosis anterior al embarazo en cuanto la
durante todo el embarazo, normalmentea intervalos de 1 a 2 sem.
paciente ingiere una dieta normal. A partir de entonces,la insulina
Las modificaciones de la insulina se realizan basándose en los dia-
rios de glucemia quelleva la paciente. Asimismo, como se ha des- puede modificarse durante las semanas siguientes, y las necesida-
crito antes, se prevé que las necesidades insulínicas de una mujer
des insulínicas suelen alcanzarel nivel anterior al embarazo.
En más de 95% de las madres con DG,el estado de la glucosa
embarazada aumenten conforme avanza el embarazo debido a la
se normaliza por completo justo después del parto; no obstante,
creciente producción de lactógeno placentario humanoporla pla-
centa, con su efecto resistente a la insulina. aproximadamente 70% de estas mujeres desarrollará diabetes de
tipo 2 más adelante y habrá que concienciarlas de la importancia
Infección de mantener una alimentación saludable y un programade ejer-
Las infecciones se presentan con mayor frecuencia en madres con cicio constante. Se recomienda realizar una prueba de detección
diabetes. La orinarica en glucosa es un medio excelente parael cre- dela tolerancia a la glucosa de 4 a 12 sem después del parto para
cimiento bacteriano;el riesgo de infecciones de las vías urinarias y detectar ese 3 a 5% de mujeres que seguirá siendo diabética y nece-
de pielonefritis es aproximadamente el doble en comparación con sitará tratamiento. Normalmente, este tipo de prueba implica una
las pacientes embarazadas que no tienen diabetes. Debe comen- sobrecarga de 75 g de glucosa, seguida de la determinación de la
tarse a las pacientes que informen de cualquier síntoma que sugiera glucosa plasmática al cabo de 2 h. Una cifra por encima de 140 mg/
infección para poderiniciarla identificación y el tratamiento. dL exige seguimiento. La ADA y la ACOG recomiendanrepetirla
prueba al menos cada 1 a 3 años en las mujeres que han tenido un
Parto de la mujer diabética embarazo afectado por DG y que tuvieron resultados normales en
El objetivo es que la mujer diabética tenga un hijo sano por vía la detección posparto.
vaginal. La idoneidad del control glucémico, el bienestar del recién Para la anticoncepción, con frecuencia se elijen métodos de
nacido, el peso fetal aproximado según la ecografía, la presencia de barrera o dispositivos intrauterinos; las mujeres que elijen anticon-
hipertensión arterial u otras complicaciones del embarazo, la edad de ceptivos orales deben vigilar sus cifras de glucemia para identificar
gestación, la presentación delfeto y el estado del cuello del útero son un aumento que a veces se observa con este método (ver capítulo 26).

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182 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

(O ENFERMEDADTIROIDEA del tamañode la glándula tiroidea (hasta un cambio de 30%) en

15% de las mujeres. No obstante, en la mayoría de las mujeres,el
Como sucede conla diabetes, la enfermedadtiroidea puede preceder tamañodela glándula tiroidea se normalizatras el parto.
al embarazo o puede manifestarse por primera vez durante el emba-
razo. Las afecciones ginecológicas, como la enfermedad trofoblástica Pruebas analíticas de detección
o la hiperémesis gravídica, pueden afectar a la función tiroidea. Todos
los recién nacidos de mujeres con enfermedadtiroidea tienen riesgo Nohay indicios suficientes para justificar el cribado sistemático
de padecer disfunción tiroidea neonatal. Por este motivo,el pediatra de las mujeres embarazadas asintomáticas para detectar el hipoti-
del recién nacido debe ser informadodel diagnóstico materno. roidismo. Las pruebas deben realizarse en las mujeres con antece-
dentes o síntomas de enfermedad tiroidea. La función tiroidea se
Fisiopatología evalúa mediante la determinación de las concentracionesde tiro-
tropina (TSH). La tirotropina noatraviesa la placenta, de modo que
La tirotoxicosis es la afección que aparece como consecuencia de esta prueba es un indicador exacto de la función hormonal durante
una producción excesiva de hormona tiroidea y una exposición el embarazo. En las mujeres embarazadas que se piensa que pueden
excesiva a esta por cualquier causa. El hipertiroidismoesla tiro- tener hipertiroidismo o hipotiroidismo hay que determinarla con-
toxicosis provocada porel funcionamiento excesivo de la glándula centración de FT4 y el ITL, además de la TSH.
tiroidea. La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune
quese caracteriza por la producción anómala de inmunoglobulinas
Tratamiento de la enfermedad tiroidea
específicas de la glándula tiroidea que estimulan o inhiben la fun-
preexistente en el embarazo
ción tiroidea. La reagudización de los signos y síntomasdel hiper-
tiroidismo se denomina crisis hipertiroidea. El hipotiroidismo Hipertiroidismo
está causado por una producción insuficiente de hormonatiroidea. El hipertiroidismo en el embarazose trata con tionamidas, específi-
La tiroiditis puerperal es una inflamación autoinmunede la glán- camente con propiltiouracilo (PTU) y metimazol. Ambosfármacos
dula tiroidea que se manifiesta como hipotiroidismo indoloro de cruzan la placenta, pero el metizamol lo hace más que el PTU, por
reciente aparición, tirotoxicosis transitoria o tirotoxicosis seguida lo que en teoría causa mayor supresión dela tiroidesfetal. El meti-
de hipotiroidismo 1 año después del parto. mazol ha sido asociado con informes de defectos del cuero cabe-
Las concentraciones de la proteína transportadora de tiroxina lludofetal (aplasia de cutis) y atresia de coanas, por lo que su uso
(IBG)suelen aumentar en el embarazo. Los resultados de las prue- debe evitarse en el primertrimestre. A pesar de ser pocofrecuentes,
bas que varían considerablemente en el embarazo son aquellos en los informes más recientes mencionan que el PTU se asocia con
que influye la concentración de TBG, comolos dela tiroxina total hepatotoxicidad, por lo que el metimazol se recomienda durante el
(TTA), la triyodotironinatotal (I'Td) y la captación de triyodotiro- embarazo después del primer trimestre. Ambos fármacos se pue-
nina por resinas (TR3U). También puede darse un aumento tran- den utilizar durantela lactancia.
sitorio de la concentración de tiroxina libre (FT4) y el índice de El objetivo del tratamiento durante el embarazo es mantener
tiroxina libre (ITL) en el primer trimestre (fig. 20.2). la FT4 o el ITL enelintervalo alto de la normalidad utilizandola
Lasconcentraciones plasmáticas de yodo disminuyen duranteel menor dosis posible de tionamidas para reducir al mínimola ex-
embarazoy esta alteración puede provocar un aumento perceptible posición fetal. El tratamiento con tionamidas de la enfermedad de
Graves en el embarazo puede inhibir la funcióntiroideafetal y neo-
natal y se ha asociado con bociofetal. Normalmente,el hipotiroi-
dismo neonatales transitorio y no exige tratamiento.

TBG
Crisis tiroidea
T4 total La crisis hipertiroidea es una urgencia médica que se caracteriza
por un estado hipermetabólico extremo. Aunque es poco común
GCh
(se da en 1% de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo),
TSH conlleva un alto riesgo de insuficiencia cardiaca materna. Con
frecuencia se desencadena por una infección, una intervención
T4 libre
quirúrgica, las contracciones o el parto, siendo más habitual en
mujeres con hipertiroidismo mal controlado. Lacrisis hipertiroi-
dea tiene que diagnosticarse y tratarse rápidamente a fin de evitar
T
0 10 20 30 40 choque, estupor y coma (cuadro 20.2). El tratamiento de la crisis
hipertiroidea consiste en una serie habitual de fármacos, cada uno
Semanasde gestación
de los cuales desempeña una función en la inhibición de la fun-
FIGURA 20.2. Patrón de alteraciones de la función tiroidea y la con- ción tiroidea. También debe tratarse el desencadenante subyacente.
centración de gonadotropina coriónica humana (GCh) segúnla edad Hay que evaluarel feto con una ecografía, un perfil biofísico o una
de gestación. La zona sombreadarepresenta el intervalo normal de la cardiotocografía en reposo, según la edad de gestación. También
globulina fijadora de tiroxina,la tiroxina total, la tirotropina y la T4 es importante considerar que incluso si el estado fetal no es tran-
libre en la mujer no embarazada. T4, tiroxina; TBG, proteína trans-
quilizador en el contexto de unacrisis hipertiroidea aguda, puede
portadora de tiroxina; TSH, tirotropina. (Modificada de Brent GA.
Maternal thyroid function: interpretation of thyroid functiontests in mejorar si la madre se estabiliza. En general, es prudente evitar el
pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1997;40[1]:3-15.) nacimiento en presencia de unacrisis hipertiroidea.

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Capítulo 20: Trastornos endocrinos 183

ambas cosas. Esta afección remite espontáneamente a las 18 sem

CUADRO20.2 Síntomasdela crisis de gestación. No se recomienda realizar determinacionessiste-
máticas de la función tiroidea en las pacientes con hiperémesis
hipertiroidea
gravídica a menos que sean evidentes otros signos manifiestos de
+» Fiebre hipertiroidismo.
+ Taquicardia desproporcionada parala fiebre
+» Estado mentalalterado, incluida agitación, nerviosismo, Tiroiditis puerperal
confusión y convulsiones La tiroiditis puerperal se da en 5 a 10% de las mujeres durante el
+ Vómito primer año después del nacimiento en quienes no tienen antece-
+ Diarrea dentes de enfermedad tiroidea. La tiroiditis puerperal también
+ Arritmia cardiaca puede darse tras la pérdida de un embarazo y tiene un riesgo de
recidiva de 70%. Casi la mitad de las mujeres contiroiditis puer-
peral padece hipotiroidismo, mientras que las pacientes restantes
se dividen a partes iguales entre las que padecen tirotoxicosis y las
Hipotiroidismo
que padecen tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo. Latirotoxico-
El tratamiento del hipotiroidismo en las mujeres embarazadas es
sis puerperal suele remitir de forma espontáneasin tratamiento. De
igual que en las mujeres no embarazadas e implica la adminis-
las mujeres que tienen hipotiroidismo, alrededor de 40% necesita
tración de levotiroxina en dosis suficientes para normalizar las
tratamiento debido a concentraciones extremadamente elevadas de
concentraciones de TSH. Las necesidades maternas de tiroxina
tirotropina o un agrandamiento del bocio. Solo 11% de las mujeres
aumentan en las mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo antes
con diagnóstico de hipotiroidismo puerperal desarrolla hipotiroi-
del embarazo. Las concentracionesde levotiroxina deben ajustarse
dismo permanente.
con intervalos de 4 a 6 sem con incrementos de 25 a 50 ug hasta que
se estabilicen las concentraciones detirotropina. A partir de enton-
ces, hay que comprobar las concentraciones una vez portrimestre. SEGUIMIENTO CLÍNICO
Realizando cambios importantes en su vida la paciente logra con-
Tratamiento de la enfermedadtiroidea trolar su diabetes con consultas frecuentes y vigilancia estrecha de
diasnosticada durante y después del embarazo las concentraciones de glucosa y del feto. A las 39 sem tiene un
parto vaginal con un recién nacido sano. Si planeara tener otro
Hipertiroidismo bioquímico
embarazo en el futuro, sabría que la atención antes del embarazo y
La náusea y el vómito graves del embarazo (hiperémesis graví-
el control estricto de la diabetes promueven el nacimiento de otro
dica) pueden provocar un hipertiroidismo bioquímico, en que las
niño sano.
concentraciones de TSH son indetectables o el ITL está elevado, o

thePoint' http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmannge

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y quirúreicas
Este capítulo trata princi, Imente el s
Gynecology and Obstetrics(APGO):

COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO

Los estudiantes deben ser capaces de identificar la forma en que el embarazoafecta a la evolución
natural de varios trastornos gastrointestinales, renales y quirúrgicos, y a su vez la manera en que una
alteración gastrointestinal o renal preexistente afecta a la salud maternay fetal. Deben ser capaces de
describir las afecciones gastrointestinales exclusivas del embarazo y el abordaje básico para la evalua-
ción y el tratamiento delas alteraciones gastrointestinales, renales y quirúrgicas en el embarazo.

CASO CLÍNICO Náusea y vómito en el embarazo

Está examinando a una nueva paciente en su consulta, quien se La náusea y el vómito son síntomas comunes durante el embarazo
queja de náusea y vómito frecuentes durante las últimas semanas. (ver caps. 5 y 6), especialmente duranteel primertrimestre, y afec-
Recientemente, ha sabido que está embarazada. Ha tenido que tan de 70 a 85% de las mujeres embarazadas. Ya que la náusea y el
ausentarse varios días de su trabajo debido al vómito y está pre- vómito en elembarazo (NVE)sontan habituales, los médicosy las
ocupada que pueda estar enferma. Acudió a otro médico que le mujeres embarazadas pueden minimizar su importancia y dejar de
solicitó algunas pruebas de sangre y le comentó que debería recibir ofrecer o buscar tratamiento. La NVE puede afectar de formasig-
tratamiento para el hipertiroidismo. Está preocupada por si toma nificativa a la vida diaria de la mujer embarazada, haciendodificil
algún fármaco para mitigar sus síntomas o para tratar su trastorno su ocupación en el hogar o eneltrabajo. Está disponible un trata-
tiroideo, pues sabe que algunos pueden causar defectos al nacer. miento seguro y eficaz que se basa en cambios en la dieta y en el
estilo de vida, ademásde la terapia farmacológica, por lo que debe
INTRODUCCIÓN ofrecerse.
Aunquela etiología de la NVE se desconoce, su aparición
Las alteraciones maternas, médicas o quirúrgicas pueden complicar coincide con la elevación típica de la gonadotropina coriónica
el desarrollo del embarazo y también puedenestar afectadas por el humana (GCh) que se produce en las primeras etapas del embarazo
embarazo. Los obstetras deben tener un conocimiento profundo (fig. 21.1), así como conlosniveles elevados de estrógeno y pro-
sobre el efecto del embarazoen la anamnesis del trastorno,el efecto gesterona que se observan a lo largo del embarazo. La mayoría
de este en el embarazo y el cambio en el manejo del embarazo y el de las mujeres con NVEinician con síntomasantes de las 9 sem de
trastorno cuando ambos ocurren al mismo tiempo. gestación, con la mayor gravedad entre las 7 y 12 sem. La forma
más grave de NVE,la hiperémesis gravídica, ocurre en 0.3 a 3%
+ TRASTORNOS GASTROINTESTINALES de los embarazos y se acompaña de cetonuria, deshidratación y
pérdida de peso significativa (> 5% del peso pregestacional). La
Los cambios anatómicos, físicos y funcionales que se producen hiperémesis gravídica es la indicación másfrecuente de admisión
en el tracto gastrointestinal (GI) en el embarazo normal pueden
hospitalaria en la primera mitad del embarazo. Afortunadamente,
alterar significativamente los hallazgos o síntomas que se usan de 85 a 90% de las mujeres dejarán de experimentar síntomas de
forma rutinaria para el diagnóstico de enfermedades Gl (ver cap. NVEa las 16 sem de gestación, pero una pequeña proporción
5). Además,el significado de estos signos y síntomas puede cambiar continuará con síntomas persistentes más allá de la semana 20.
según el momento del embarazoen el que se presentan (ver Náusea Las mujeres con embarazo múltiple, embarazo molar o antece-
y vómito en el embarazo). Existen varias alteraciones del hígado dentes familiares o personales de hiperémesis gravídica en un
que son exclusivas del embarazo, incluyendola colestasis intrahe- embarazo previo tienen un mayorriesgo de NVE.
pática del embarazo (CIE), el hígado graso agudo del embarazo
y la preeclampsia/sindrome de HELLP. El diagnóstico temprano y Sintomas
el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir resultados Los síntomas de NVE pueden iniciar en cualquier momento del
adversos significativos para la madrey el feto. La hepatitis viral se día o de la noche, por lo queel término “náusea matutina” puede
discute en el capítulo 24. El tratamientodela colelitiasis, colecistitis ser engañoso. La NVE puede clasificarse como leve (sólo náusea),
y apendicitis se discute en Enfermedades quirúrgicas. moderado (náusea con arcadas o vómito) o grave (náusea y vómito

184
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Capítulo 21: Complicaciones gastrointestinales, renales y quirúrgicas 185

Máximos síntomas de NVE y niveles de GCh diagnósticos diferentes de NVE (cuadro 21.1). Los diagnósticos
diferenciales de NVE que deben considerarse se enumeran en el
70 90
cuadro 21.2. El interrogatorio detallado permitirá identificar alte-
S 60. — NVE +80
raciones médicas subyacentes;si al combinarla información obte-
0 —Gch p70 nida con los hallazgos de la exploración física no sugieren la NVE,
4 507 3
5 160 q
se pueden solicitar otros estudios de laboratorio u otro método
E 407 E 50 5
pa
diagnóstico. La evaluación ultrasonográfica puede ser útil en los
o 307 p40 < casos graves de presunta náusea y vómito del embarazo, pues per-
o O)
€ 20) O mite identificar un factor predisponente comola gestación múl-
3 -20 tiple o el embarazo molar. El “hipertiroidismo bioquímico” se ha
=> 0] 210 asociado con NVEdebido a la acción de la GCh sobre el receptor
0 0
E de hormonaestimulantede tiroides. Es muyraro queel hipertiroi-
dismo cause NVE,si no hay signos claros de enfermedad tiroidea
Semanas de embarazo
como bocio, no están indicadas las pruebas de función tiroidea
FIGURA21.1. Síntomas de náusea y concentraciones de gonadotro- rutinarias. La NVE no puedeatribuirse a alteraciones psicológicas
pina coriónica humana (GCh) por semanas de gestación. NVE, náu-
sea y vómito del embarazo. (APGO Educational Series on Women's
Health Issues, Nausea and Vomiting of Pregnancy, from www.apgo.
org, by S.T. Phelan, MD,ef al., 2017. Consultada en https://www.apgo.
org/ed-series-log-in.Copyright 2017 porla Association of Professors of
Gynecology and Obstetrics (APOG). Reimpresa con permiso.) (UNO 6L Diagnóstico diferencial de la
náusea y el vómito en el embarazo
persistente que provoca deshidratación). Sin embargo, algunas
Enfermedades gastrointestinales
mujeres pueden sentir que aún la náusea leve tiene un impacto
significativo en su vida diaria. Por lo tanto, es mejor clasificar + Gastroenteritis
la NVEde acuerdo con el impacto quetiene sobrela vida diaria de la +» Gastroparesia
mujer, a nivel familiar y laboral; la valoración de este impacto debe + Enfermedaddelas vías biliares o vesícula
orientar al médico sobre la necesidad de intervención. Además + Hepatitis
del impacto sobre la calidad de vida y la productividad, la NVE + Obstrucciónintestinal
tiene una repercusión negativa, pero limitada, sobre el desenlace + Enfermedad por úlcera péptica
del embarazo. Las mujeres con NVEgrave o hiperémesis gravídica, + Pancreatitis
con poca ganancia de peso durante el embarazo, pueden estar en + Apendicitis
riesgo de tener un bebé con menor peso al nacer, en comparación
Trastornosdel tracto genitourinario
con mujeres con NVE leve o mujeres asintomáticas. En contraste,
+ Pielonefritis
las tasas de aborto son estadísticamente menores en las mujeres con + Torsión ovárica
NVEen comparación con las mujeres asintomáticas.
+ Cálculos renales
Diagnóstico Enfermedades metabólicas
La NVEes básicamente un diagnóstico de exclusión. El tiempo de + Cetoacidosis diabética
inicio de los síntomas durante el embarazo es una pista importante + Porfiria
para el diagnóstico;si los síntomas empiezan después de la semana + Enfermedad de Addison
9 de gestación y sobre todo durantela segunda mitad del embarazo, + Hipertiroidismo
se deben considerar otros diagnósticos, en lugar de NVE. Además,
los hallazgos durante la exploración física pueden sugerir otros Trastornos neurológicos
+ Seudotumorcerebral
+ Migraña
+ Tumores del sistema nervioso central

UNO 00 Hallazgos dela exploración física Miscelánea

que nocaracterizan a la náusea + Intoxicaciones
y el vómito en el embarazo + Trastornospsicológicosy psiquiátricos
Enfermedadesrelacionadas con el embarazo
+ Doloro sensibilidad abdominal (además de incomodidad
+» Hígado graso agudo del embarazo
epigástrica leve) +» Preeclampsia
» Fiebre
Modificado de la monografía APGO “Nausea and Vomiting of Pregnancy”,
» Cefalea 2011-2015 and Nausea and Vomiting of Pregnancy. Practice Bulletin No.
+ Exploración neurológica anormal 153. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
+. Bocio 2015;126:e12-24.

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186 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

o psiquiátricas subyacentes, aunque los síntomas de NVE pueden malestar debidoalprurito intenso, que es generalizado, pero a menudo
exacerbar estos problemas. se localiza en palmas de las manos y plantas de los pies. Los efectos
fetales pueden ser serios, ya que incrementa el riesgo de muerte. El
Tratamiento diagnóstico se confirmaporla presencia de valores elevados en ayunas
Silos síntomas de NVE tienen un impacto sobrela vida diaria y la fun- de ácidosbiliares. Otras anomalías en los estudios de laboratorio pue-
cionalidad de la mujer embarazada, debe ofrecerse e iniciarse algún den ser un aumento de las aminotransferasas séricas y de las concen-
tipo de intervención. La percepción de gravedad delos síntomasy el tracionesde bilirrubinatotal ydirecta.
deseo de tratamiento de la paciente son factores que influyen en la
tomadedecisiones. El miedo a los efectos teratógenos puede provo- Tratamiento
car que los profesionales de salud o las mujeres embarazadas eviten Eltratamiento consiste en ácido ursodesoxicólico, que disminuyelas
el tratamiento farmacológico para la NVE; esta creencia es injusti- concentraciones plasmáticas de ácidosbiliares y mejora los síntomas
ficada, ya que actualmente están disponibles tratamientos médicos de prurito. La disminución deestos valores reduceel riesgo global de
segurosy efectivos. Además,el tratamiento de la NVE con síntomas resultados adversos, pero no hay estudios actuales que avalenla dis-
leves puede evitar la progresión a síntomas más graves e hiperéme- minución de la morbilidad y mortalidad perinatal con el tratamiento.
sis gravídica. Este tratamiento incluye cambiosdietéticos y en el estilo Una vez que se establece el diagnóstico de CIE, se debe iniciar la
de vida (cuadro 21.3), así como tratamiento farmacológico (fig. 21.2). vigilancia fetal anteparto. No está claro si los métodos disponibles
El de primera línea debe ser la vitamina B, con o sin doxilamina. devigilancia anteparto predicen de manera fiablela afectación fetal
Los tratamientos efectivos y seguros para los casos más serios son en la CIE. Porlo tanto, en general se recomiendala evaluación de
otros antihistamínicos aparte de la doxilamina (antagonistas del la madurez pulmonar por amniocentesis a las 37 sem de gestación.
receptor H,) y antagonistas de dopamina(fenotiazinas y benzamidas).
Higado graso agudo del embarazo
2 TRASTORNOS HEPÁTICOS EXCLUSIVOS La causa más habitual de insuficiencia hepática aguda durante el
DEL EMBARAZO embarazo es el hígado graso agudo, que se caracteriza por infil-
Colestasis intrahepática del embarazo tración grasa microvesicular de los hepatocitos y generalmente
aparece durante el tercer trimestre. Por fortuna, esta alteración es
La CIEsecaracteriza por prurito generalizado(sin exantema evidente) poco habitual, presentándose alrededor de 1 de cada 10000 emba-
con elevación sérica de los ácidos biliares. Habitualmente, se presenta razos. En algunos casos de hígado grado agudo existe una anomalía
en la segunda mitad del embarazo y desaparece después del parto. En mitocondrial en la oxidación de ácidos grasos, de herencia recesiva,
Estados Unidos y Europa Occidental, esta alteración se produce en 0.2 parecida a la que presentan los niños con síndromessimilares al de
a 1% de los embarazos, pero en otras áreas del mundo, como Bolivia Reye. Aunqueesinfrecuente, se ha descrito la recurrencia en emba-
y Chile, se presenta con mucha mayorfrecuencia (4%). No se conoce razos subsecuentes, especialmente en mujeres embarazadas con un
la causa de la CIE, pero muy probablemente se relacione con factores feto con deficiencia enzimática. Los síntomas más habituales de
genéticos y hormonales. Los factores de riesgo son la gestación múlti- hígado graso agudo del embarazo son náusea y vómito persistentes.
ple y la hepatitis C crónica. La recurrencia es común en los embarazos Otros síntomas son malestar general, anorexia, dolor abdominal,
subsecuentes. La morbilidad maternaes baja y su efecto principal es el edemae ictericia progresiva. En los casos más graves, las mujeres
puedenpresentar encefalopatía hepática. Las anomalías más habitua-
les en los estudios de laboratorio sonla elevación sérica moderada de
las concentraciones de aminotransferasas ybilirrubina, el aumento
del tiempo de protrombina, la leucocitosis, la elevación de la crea-
DUDA 5 Medidasdietéticas y en elestilo tinina sérica, la disminución del fibrinógeno y la trombocitopenia.
de vida parael tratamiento de los Los casos más graves pueden cursar con hipoglucemia, concentra-
síntomas de náusea y vómito en ciones séricas elevadas de amoniaco, acidosis láctica y coagulación
el embarazo intravascular diseminada. Los estudios de ecografía del hígado u
otras modalidades de imagen pueden o no ser de utilidad. La biop-
+ Tomar confrecuencia poca cantidad de alimento sia hepática rara vez es necesaria para realizar el diagnóstico, pero
+ Tomar unadieta alta en carbohidratosy baja en grasas puede mostrar la característica esteatosis microvesicular y colestasis
+ Tomar unadieta donde predomine el contenido proteínico canalicular. En aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas
+ Tomarunadieta blanda, seca o salada puedepresentar alguna combinación de hipertensión, proteinuria y
+. Beber pequeñas cantidadesdelíquidosfríos,ligeramente edema,dificultando su diferenciación con preeclampsia grave. En la
gasificados o ácidos preeclampsia, a diferencia del hígado graso, son menosfrecuentes el
+ Beber entre comidas en lugar de durante las comidas aumento de la bilirrubina, los niveles francamente disminuidos de
+ Recostarse según sea necesario, asegurar suficiente descanso fibrinógeno y la profunda disfunción hepática. Se debe solicitar la
+ Cambiar lentamente de posición, especialmenteal levantarse serología para descartar hepatitis viral (ver cap. 24).
+ Respirar aire fresco conformese requiera
+ Evitar comidas condimentadasy olores fuertes Tratamiento
+ No cepillarse los dientes después de comer Laclave parael tratamiento óptimoes el soporte mediante cuida-
dos intensivos y el nacimiento temprano. En el pasado, la morta-
Modificado de la monografía APGO NVP 2011-2015.
lidad materna rondaba 75% yla mortalidad perinatal 90%. En la
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Capítulo 21: Complicaciones gastrointestinales, renales y quirúrgicas 187

Tratamiento farmacológico de la NVE?2

Monoterapia: 10-50 mg orales de vitamina B6 3-4 vecesal día

h

Añadir: 12.5 mg de doxilamina? oral 3-4 veces aldía.

SI NO HAY EVIDENCIA DE DESHIDRATACIÓN | SI HAY EVIDENCIA DE DESHIDRATACIÓN

Añadir uno de los siguientes (se presentan por orden alfabético): Reposición con líquidos intravenosos(IV)
10-25 mg de clorpromazina oral o intramuscular (IM) cada 4-6 h (ningún estudio ha comparadola reposición con líquidos IV para
o la NVE, pero estos líquidos deben tener dext sa para favorecer
5-10 mg de metoclopramida oral o IM cada 8 h ¡ón to ton

4-8 mg de ión oral cada 6-8

5-10 mg de iaa oral o IM cada 6-8 h

12.5-25 mg de a oral, rectal o IM cada 4 h Añadir cualquiera de los siguientes (presentadosalfabéticamente):

50 mgde dimenhidrinato IV cada 4-6 h
200 mg de a rectal cada 6-8 h o
1]

Añadir uno o los dos siguientes:

8 mg de ondansetrón IV durante 15 min cada 12 h
o
16 mg de metilprednisolona oral o IV cada 8 h durante 3 días (los efectos
beneficiosos deben ser evidentes en 3días; noseobse ía alguna debe.

4 Este algoritmo asume que se han descartado otras causas de náusea y vómito. En cualquier momento, pueden agregarse tratamientos alternativos de acuerdo con la
preferencia de la paciente y del médico; se deben considerar el polvo de raíz de jengibre, en cápsulas o extracto hasta 1000 mg/día (los productos de jengibre no están
estandarizados) o acupresión/acupuntura en el punto P6, Puede considerarse la nutrición enteral en mujeres con náusea y vómito persistente con pérdida de peso, a
pesar del tratamiento antiemético. La nutrición parenteral se asocia con complicaciones que ponen en riesgo la vida y debe reservarse como el último recurso para
pacientes raras que no toleran las sondas de alimentación enteral.

b En Estados Unidos, la doxilaminaestá disponible como ingrediente activo en algunos fármacospara el insomnio de ventalibre; la mitad de una tableta ranurada de
25 mg puede utilizarse para alcanzar la dosis de 12.5 mg. La combinación de B6 y doxilamina ya no está disponible a nivel comercial en Estados Unidos. En algunas
comunidades se puede solicitar a las farmacias que elaboran compuestos individuales preparados que combinen 10 mg de B6 y 10 mg de doxilamina.

FIGURA 21.2. Tratamiento farmacológico de la náusea y el vómito en el embarazo (NVE). (Modificada de Nausea and Vomiting of Pregnancy.
Practice Bulletin No. 153. American College of Obstetricians and Gynecologists; Obstet Gynecol. 2015;126:e12-24. Association of Professors of
Gynecology and Obstetrics (APGO) Continuing Series on Women's Health Education, “Nausea and Vomiting of Pregnancy”, 2011-2015.)

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188 Sección Ill: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

literatura más reciente se indican tasas de mortalidad materna de Pielonefritis

4% y de mortalidad perinatal, de 12%. Usualmente, el nacimiento
Las pacientes con pielonefritis (inflamación del parénquimarenal,
detiene el deterioro progresivo de la función hepática, pero la recu-
cálices y pelvis) tienen una enfermedad grave que se caracteriza por
peración puede ser prolongada. Es necesario explorar a los recién
fiebre, sensibilidad en el ángulo costovertebral, malestar generaly, a
nacidos para buscar signos relacionados con defectos en la oxida-
menudo,deshidratación. Cerca de 20% de estas pacientes cursa con
ción de ácidos grasos.
aumentode la actividad uterina y parto pretérmino. En alrededor
de 10% se encuentran hemocultivos positivos, siempre y cuando
Preeclampsia y sindrome de HELLP se obtengan en la fase febril aguda de la enfermedad. La pielone-
Los trastornos hipertensivos del embarazo que afectan al higado fritis se presenta en 2% de las mujeres embarazadas y es una de
son los síndromes de preeclampsia grave-eclampsia y el síndro- las complicaciones médicas del embarazo que másfrecuentemente
me de HELLP. Estos trastornos y sus efectos sobre el hígado se dis- requiere hospitalización, sobre todo porque puede ser una causa
cuten de manera extensa en el capítulo 22. importante de mortalidad materna (choqueséptico).

Tratamiento
2 TRASTORNOS DEL TRACTO URINARIO Después de obtener el examen de orina yel urocultivo, debe tra-
Las infecciones urinarias (IU) son habituales en el embarazo. Un tarse a las pacientes con hidratación intravenosa y antibióticos,
8% de las mujeres (embarazadas y no embarazadas) tienen > 10* generalmente con cefalosporinas o amplicilina más gentamicina.
colonias de una especie bacteriana aislada en un cultivo de chorro Estos síntomas pueden acompañarse de contracciones uterinas
medio. Un 25% de las mujeres embarazadas pertenecientes a este y, si se desencadena el parto pretérmino puede considerarse un
grupo desarrollarán una IU aguda y sintomática. Otros trastornos tratamiento tocolítico específico, que dependerá del estado dela
urinarios que pueden complicar el embarazo son los cálculos, la paciente. Se sabe que E. coli produce fosfolipasa A, que a su vez
nefrolitiasis y la enfermedad renal preexistente. puede promover la síntesis de prostaglandinas, provocando el
aumento en la actividad uterina. También se sabe que la fiebre
Bacteriuria asintomática e infección urinaria puede inducir las contracciones, por lo que se deben administrar
no complicada antipiréticos si la temperatura es superior a 38 “C. Se debe prestar
especial atencióna la respuesta de la paciente hacia el tratamiento
En comparación con mujeres no embarazadas, quienes tienen un y a su condición general, ya que la septicemia se presenta en 2 a 3%
número similar de colonias en el cultivo urinario, es más proba- de las pacientes con pielonefritis, al igual que el síndromededistrés
ble que las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática respiratorio del adulto, que también puede aparecer. Si no hay una
tengancistitis y pielonefritis. Se cree que el aumento en la inci- mejoría en las 48 a 72 h, se debe considerar obstrucción urinaria,
dencia de infección asintomática durante el embarazo se debe a la cálculos urinarios o abscesos renales, ademásdela revaloración del
estasis urinaria asociada con el embarazo y a la glucosuria. En espectro antibiótico. En ocasiones, se puedenidentificar los cálcu-
el embarazo,la relativa estasis urinaria está ocasionada porla dis- los o abscesos mediante ecografía u otros estudios de imagen como
minución del tono y la motilidad uretral inducida por la progeste- la tomografía computarizada. Los organismos que más se cultivan
rona, la compresión mecánica de los uréteres en el reborde pélvico a partir de la orina de embarazadas sintomáticas son E. coli y otros
y la compresión de la vejiga y los orificios ureterales. Además,el aerobios gramnegativos. El seguimiento puederealizarse con culti-
pH urinario está incrementado por el aumento de la excreción de vosurinarios seriados o con supresión antibiótica empírica con un
bicarbonato, que a su vez favorece el crecimiento bacteriano. agente comola nitrofurantoína.
Es recomendable obtener un urocultivo al inicio del control pre- La recurrencia de los síntomaso el fallo en la respuestaaltrata-
natal. Las pacientes con bacteriuria asintomática se pueden tratar miento habitual sugieren que existe otra causa para estos hallazgos.
con ampicilina, cefalexina o nitrofurantoína. El tratamiento empí- En estas pacientes será necesaria una evaluación urológica com-
rico con 3 días de medicación antibiótica es efectivo en 90% de los pleta 6 sem después del embarazo.
casos. De forma alternativa, puede considerarse un tratamiento
estándar durante 7 a 10 días. El microorganismo identificado con
Nefrolitiasis y cálculos urinarios
másfrecuencia es Escherichia coli. Aproximadamente 25 a 30 % de las
pacientes que no reciben terapia por bacteriuria asintomática desa- Durante el embarazo, los cálculos urinarios se identifican en apro-
rrollan TU sintomática; por lo tanto, este tratamiento puede prevenir ximadamente 1 de 1 500 pacientes, aunque el embarazo por sí mismo
un númerosignificativo de IU sintomáticas durante el embarazo. no promueveel desarrollo de cálculos. Pueden surgir síntomas simi-
Cabe resaltar que 1.5% de las pacientes con cultivos negativos basa- lares a la pielonefritis, pero sin fiebre, que sugieren la presencia de
les también desarrolla TU sintomática durante el embarazoe, igual- cálculos urinarios. La microhematuria es más habitual en este tras-
mente,las tasas de recurrencia de bacteriuria asintomática se acercan torno que en la TU no complicada. En las mujeres no embarazadas,
a 30%, aun con tratamiento efectivo. Durante el embarazo, está indi- el cólico (dolor) renal es un síntomatípico, pero en las embarazadas
cadala terapia antimicrobiana inmunosupresoraen las pacientes con se observa con menor frecuencia, debido a la relajación del tono
IU derepetición o con pielonefritis. En estas pacientes debe consi- ureteral inducida por hormonas. En general, es suficiente el trata-
derarse la evaluación radiológica en el puerperio para identificar miento con hidratación y manejo expectante, acompañado de la
anomalías del parénquimarenaly deltracto urinario. búsqueda de cálculos en la orina. Sin embargo, a veces la presencia
La cistitis aguda se presenta en aproximadamente 1% de los de cálculos puede conducir a la infección o a la obstrucción com-
embarazosy se caracteriza pordisuria, frecuencia urinaria y urgen- pleta, lo que puede requerir la interconsulta con urología yel dre-
cia. El tratamientoes igual que en la bacteriuria asintomática. naje a través de una cánula ureteral o una nefrostomía percutánea.
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Capítulo 21: Comolicaciones gastrointestinales, renales y quirúrgicas 189

Nefropatia preexistente cava reduce el retorno venoso al corazón, ocasionandola caída de

la tensión arterial y el flujo sanguíneo uterino. La administración
Durante el asesoramiento preconcepcional debe aconsejarse a las de oxígeno puedeser de utilidad. En general, los médicos a cargo de
pacientes con nefropatía preexistente (insuficiencia renal crónica o estas pacientes deben estar constantemente alertas de las condi-
trasplante) sobre los riesgos que implica un embarazo.El resultado ciones maternasy fetales. Por ejemplo, se debe considerar que el
del embarazose relaciona con el grado de aumentodela creatinina volumen pulmonar residual disminuye durante el embarazo, lo
sérica y la presencia de hipertensión. que ocasiona que exista una menorreserva en la función respira-
A grandesrasgos, el embarazo no parece tener un efecto nega- toria. El retraso en el vaciamiento gástrico hace que la aspiración
tivo en las enfermedades renales crónicas de tipo moderado. En del contenidogástrico sea más probable durante un procedimiento
general, las pacientes con disfunción renal leve (creatinina sérica
quirúrgico.
< 1.5 mg/dL) tienen embarazosrelativamente sin imprevistos, siem-
pre y cuando no existan otras complicaciones. Las pacientes con
disfunción renal moderada(creatinina sérica de 1.5 a 3.0 mg/dL) Colelitiasis durante el embarazo
tienen un pronóstico más reservado, ya que la incidencia de dete- Las mujeres en edad reproductiva a menudotienen cálculosbilia-
rioro de la función renal está incrementada, y las que presentan res. La colelitiasis puede exacerbarse durante el embarazo debido
disfunción renal grave tienen el peor desenlace. Alrededor de a los efectos hormonales que disminuyen el vaciamiento de la
50% de las pacientes con enfermedad renal tiene proteinuria. El vesícula, ocasionando un aumento de su volumen residual. La co-
aumento en la proteinuria durante el embarazo, por si sola, no es lelitiasis asintomática puede manejarse de forma expectante. Si la
una complicación seria. Muchas pacientes con enfermedad renal paciente desarrolla cólico biliar, se debe intentar un tratamiento
tienen también hipertensión preexistente o concomitante, por lo conservador con hidratación, control del dolor, restricción dietética
que presentan un riesgo elevado de complicaciones hipertensivas y posiblemente colocando una sonda nasogástrica. Sin embargo,si
durante el embarazo. la colecistitis se acompaña de obstrucción del tracto biliar, colan-
Además de la hipertensión, en pacientes con enfermedad renal gitis ascendente, pancreatitis o abdomen agudo,será necesario el
crónica hay una incidencia elevada de restricción del crecimiento tratamiento quirúrgico inmediato. Los resultados maternosy feta-
intrauterino. Se deben realizar evaluacionesfrecuentes y seriadas del les suelen ser excelentes siempre que la extirpación quirúrgica se
bienestarfetal y del crecimiento. Despuésdeltrasplante renal, el emba- realice antes de que ocurran estas importantes complicaciones. Al
razo generalmente se asocia con un buen pronóstico, si han transcu- igual que en la apendicitis, el tratamiento quirúrgico tradicional ha
rrido por lo menos 2 años despuésdeltrasplante y una evaluación renal sido la colecistectomía abierta; sin embargo, actualmente, cada vez
exhaustiva no muestra evidencia de enfermedad activa o rechazo. Sólo hay más evidencia que respalda el uso seguro de la colecistectomía
debeutilizarse el tratamiento farmacológico indispensable. laparoscópica en el embarazo.

> ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS Apendicitis en el embarazo

Las pacientes embarazadas pueden cursar con las mismasenferme- La apendicitis es un problema quirúrgico frecuente en mujeres en
dades quirúrgicas que aquellas que no están embarazadas, como edad reproductiva y, por lo tanto, es también un problema quirúrgico
la apendicitis, la colelitiasis y las lesiones intestinales. Al inicio de la habitual durante el embarazo. En esta etapa, los síntomas de la apen-
gestación debe considerarse el embarazo ectópico y la torsión de dicitis son similares, pero la leucocitosis que se asocia con la apendi-
los anejos. Más adelante, el desprendimiento placentario y la rotura citis puede verse enmascarada con la leucocitosis del embarazo.
uterina pueden causar signos y síntomas de irritación peritoneal Conforme el embarazo avanza, el apéndice puede desplazarse hacia
(ver apartado Traumatismo durante el embarazo). arriba y condicionar un cambio enla localización del dolor abdomi-
nal relacionado con la apendicitis. A pesar de ello, es más frecuente
queel dolor continúelocalizándose en el cuadrante inferior derecho.
Consideraciones en pacientes embarazadas Losresultadosfetales y maternos son buenos cuando se diagnostica
Enel tratamiento quirúrgico de la mujer embarazada deben tomarse y trata la apendicitis a tiempo (antes de la rotura del apéndice y la
en consideración tanto las necesidades maternas comolasfetales. peritonitis generalizada). El tratamiento quirúrgico tradicional ha
No hay queevitar los estudios radiológicos o de otra índole sólo sido la apendicectomíaabierta; sin embargo,se utiliza cada vez másla
porquela paciente está embarazada, aunque se deben tomar pre- laparoscopia en el tratamiento de la apendicitis durante el embarazo.
cauciones. En el caso de las radiografías de tórax, se puede usar un
protector abdominal para evitar la exposición del feto. Esta expo-
Masa anexial en el embarazo
sición a dosis bajas de radiación es segura, en comparación conla
imposibilidad de tratar o diagnosticar una enfermedad querequiere Las masas anormales ováricas o en los anejos pueden presentarse
cirugía. En la medida de lo posible, durante la etapa perioperato- en el embarazo y a menudo se evidencian durante la ecografía
ria, debe vigilarse ellatido fetal habitualmente con monitorización fetal de rutina. La mayoría de estas masas es benigna y se resuelve
electrónica, tomando en consideración la edad de gestación y la espontáneamente durante el embarazo, por lo que a menudo se
necesidad de intervención. recomienda el tratamiento expectante. De 1 a 7% de las masas
Si es posible, debe evitarse la posición supina completa y, en su complejas y persistentes son malignas. Los biomarcadores séricos
lugar, la paciente debe colocarse en decúbito lateral para prevenir (CA 125) no sonútiles en el embarazo. Con masas de gran tamaño,
el síndrome de hipotensión supina, donde la presión sobre la vena existe el riesgo de torsión ovárica o rotura del quiste. El tratamiento

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190 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

quirúrgico generalmente está reservado para pacientes con alto duranteeste intervalo hay algún signo uterino comosensibilidad,irri-
índice de sospecha de malignidad. En general, el tratamiento qui- tabilidad o contracciones, sangrado transvaginal, ruptura de mem-
rúrgico se realiza mejor durante el segundo trimestre y puede rea- branas o estado fetal intranquilizador, es recomendable continuar
lizarse por vía laparoscópica con seguridad. con la monitorización al menos 24 h. Cualquier traumatismo grave
requiere al menos 24 h de monitorización fetal continua.

TRAUMATISMO DURANTE Hemorragia fetomaterna

EL EMBARAZO La hemorragiafetomaterna es otra complicación del traumatismo
El traumatismo materno es una de las causas principales de mor- materno; la determinación del factor Rh es importante para su tra-
bimortalidad durante el embarazo. La causa más habitual son tamiento. Puede determinarse el grado de hemorragia fetomaterna
los accidentes automovilísticos y la segunda causa es la violen- utilizando varias pruebas (p. ej., la prueba de Kleihauer-Betke).
cia física, más frecuentemente por parte de la pareja. Las lesio- En la mayoría de los casos, la dosis habitual de inmunoglobulina
nes por traumatismos puedenocasionar a la madre lesionesy la Rh puede proteger a todas las madres Rh negativas.
muerte, así como desprendimiento de placenta, rotura uterina, Si la mujer embarazada experimenta un paro cardiopulmonar,
hemorragia fetomaterna, ruptura prematura de membranas O se debe intentar la reanimación de inmediato. Si se encuentra en
parto pretérmino. Además de que las enfermedades ya mencio- el tercer trimestre de embarazo, se debe considerar el nacimiento
nadas pueden comprometerel bienestarfetal, también es posible inmediato por cesárea después de 4 min de reanimación fallida.
la lesión fetal directa. Además,la reanimación materna resulta más sencilla una vez que
el feto ha nacido. Los neonatos que nacen en los primeros 5 min
de la pérdida de la circulación materna tienen más probabilidad de
Manejo tener resultados favorables a largo plazo. La supervivencia fetal
El objetivo principal en la evaluación de la mujer embarazada con es improbable si los signos vitales maternos han estado ausentes
traumatismo es la estabilización materna, esencialmente con el durante más de 15 a 20 min.
mismo manejo que el de la no embarazada. Deben evaluarse los
signosvitales y estabilizar a la paciente, para despuésrealizar la eva-
luación obstétrica. Si la edad de gestación supera las 20 sem, debe
colocarse a la paciente en una posición inclinada en decúbito late- SEGUIMIENTO CLÍNICO
ral. Si esto no es posible (p.ej., a causa de inmovilización cervical), Usted realiza una historia clínica detallada y una exploraciónfísica;
se puede inclinarla tabla rígida colocando una cuña por debajo o no detecta otros síntomas además de la náusea y el vómito ni otros
desplazar de forma manualel útero haciala línea media, lo que pro- padecimientos médicos subyacentes. Tampoco encuentra rasgos
moverá el retorno venoso materno adecuado. La evaluación fetal físicos anormales (específicamente, no hay bocio). La ecografía
comprende la verificación del latido cardiaco fetal con Doppler, muestra un embarazo intrauterino normal de 9 sem de gestación.
seguido por la monitorización fetal electrónica una vezfinalizadala Solicita pruebas de sangre y explica a la paciente queel origen de la
evaluación secundaria. La ecografía fetal es de utilidad para evaluar náusea y el vómito se relaciona probablemente con el embarazo y
la localización placentaria, el bienestar fetal, el volumen dellíquido no conel hipertiroidismo. Le recomienda que modifique la dieta
amniótico y estimar la edad de gestación. y el estilo de vida, así como algunos fármacospara aliviar los sín-
Después de un traumatismo menorse recomienda monitoriza- tomas. Le explica que estos fármacos no dañarán a su bebé y que
ción fetal electrónica (incluyendo la tocografía) durante al menos pueden evitar que se ausente de su lugar de trabajo y que acuda
4h si la edad de gestación es igual o mayor a 23 sem (cabe señalar que nuevamente al hospital si presenta vómito más grave. Planea verla
no existen estudios extensos disponibles que lleguen a un consenso en una consulta más adelante para reevaluar sus síntomasy revisar
sobre el tiempo apropiado para llevar a cabo la monitorización). Si los análisis de sangre.

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COMPLICACIONES MÉ
SÍNDROME DE PREECLAMPSIA-ECL
Los estudiantes deben ser capaces de identificar cómo el embarazo afecta a la evolución natural de varios
trastornos cardiovascularesy respiratorios, y a su vez, cómo un trastorno cardiovascular, hipertensivo o res-
piratorio preexistente afecta a la salud maternay fetal. Deben ser capaces de describir un abordaje básico en
la evaluación el tratamiento de los trastornos cardiovasculares, hipertensivos y respiratorios en el emba-
razo. Además, deben estar familiarizados con la preeclampsia, un trastorno único del embarazo, incluyendo
su fisiopatología, el espectro de presentación,la evaluacióninicial, el tratamiento y las complicaciones.

CASO CLÍNICO el embarazo representan el espectro de una enfermedad,los sistemas

de clasificación debenutilizarse únicamente a modo de guía.
Usted atiende a una nueva paciente en su consulta y la enfermera
registra que su tensión arterial en sedestación es de 150/90 mm Hg
y, en una segunda toma, de 154/98 mm Hg. Latira reactiva en ori- Hipertensión arterial crónica
naes negativa, excepto por 1+ de proteína. La paciente explica que
La hipertensión arterial crónica se define comola hipertensión arterial
ese día por la mañana tuvo un dolor de cabeza leve que desapare- presente antes del embarazo, antes de la semana 20 dela gestación, o
ció después de desayunar. También refiere un aumento en la bien, que persiste después del puerperio. (p. ej.: 12 sem después del
hinchazón de sus piernas y pies, y además menciona que ayer en parto). Los criterios utilizados para definir hipertensión crónica en el
la farmacia su tensión arterial fue de 150/100 mm Hg. Presenta embarazo son los siguientes:
26 sem de embarazo. ¿Usted iniciaría tratamiento antihipertensivo?
¿Requiere alguna otra evaluación? +» Hipertensión arterial leve a moderada: se considera aquella ten-
sión arterial sistólica de 140 a 159 mm Hg bien la tensión arte-
rial diastólica de 90 a 109 mm Hg.
(> INTRODUCCIÓN » Hipertensión arterial grave: tensión arterial sistólica de > 160
Los trastornos maternos médicos o quirúrgicos pueden complicar mm Hg o tensión arterial diastólica de > 110 mm Hg.
el desarrollo del embarazo, y a su vez pueden verse afectados porel Un riesgo grave en presencia de hipertensión arterial crónica
embarazo. Los obstetras deben saber cuál es el efecto del embarazo es la aparición de preeclampsia o eclampsia hacia el final del
en la anamnesis de un trastorno, así comoel efecto del trastorno embarazo, que es relativamente frecuente y difícil de diagnos-
sobre el embarazo, además del cambio en el tratamiento tanto del ticar. Cerca de 30% de las mujeres con hipertensión crónica o
embarazo comodel trastorno cuando ambos coinciden. hipertensión gestacional (ver más adelante) puede desarrollar
preeclampsia. La aparición agudade proteinuria y agravamiento
% TRASTORNOS HIPERTENSIVOS de la hipertensión arterial en las mujeres con hipertensión arte-
rial crónica es indicativa de preeclampsia superpuesta.
Lostrastornos hipertensivos ocurren hasta en 10% de todos los
embarazos a nivel mundial y ocasionan una morbimortalidad peri-
Hipertensión gestacional
natal considerable tanto para la madre comoparaelfeto. La enferme-
dad hipertensiva es la causa directa de 12.3% de las muertes maternas La hipertensión arterial que aparece tras las 20 sem de gestación en
en Estados Unidos. La incidencia de preeclampsia ha aumentado ausencia de proteinuria y se normaliza después del parto se deno-
25% en Estados Unidosen las últimas dos décadas. La causa exacta mina hipertensión gestacional. Esta hipertensión se produce en 5 a
de la hipertensión arterial asociada con el embarazo se desconoce. 10% de los embarazos que superan el primertrimestre, con una inci-
dencia de 30% en las gestaciones múltiples, con independencia del
número de partos. La morbilidad maternaestá directamente relacio-
G CLASIFICACIÓN nada con la gravedad y la duración dela hipertensiónarterial.
Se han propuesto distintas clasificaciones de los trastornos hiperten- Aproximadamente 50% de las mujeres con hipertensión gestacio-
sivos en el embarazo. El cuadro 22.1 presenta una clasificación que nal progresa hacia la preeclampsia y cerca de 10% delas convulsiones
se utiliza con frecuencia. Puesto que los trastornos hipertensivos en eclámpticas se presenta antes de que aparezca la proteinuria franca.

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192 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

CUADRO 22M UNDNO DLFactoresderiesgo de preeclampsia

en el embarazo
+ Hipertensión gestacional + Nuliparidad
+ Preeclampsia + Gestación múltiple
» Sin datos de gravedad + Edad materna superior a 40 años
» Con datos de gravedad + Preeclampsia en un embarazo anterior
+ Eclampsia +» Hipertensión arterial crónica
+» Hipertensión arterial crónica que precede al embarazo + Diabetes pregestacional
(cualquier causa) + Trastornos vasculares y deltejido conjuntivo
+ Hipertensiónarterial crónica (cualquier causa) con: + Nefropatía y otras enfermedades crónicas renales
» Hipertensión gestacional superpuesta + Síndromeantifosfolipídico
» Preeclampsia superpuesta + Obesidad
» Eclampsia superpuesta + Afroamericanos
+ Fertilización in vitro

Cuandose atiende a una paciente concifras elevadas de tensión arterial,

» Indicios de disfunción hepática (valores elevados de transami-
durante la segunda mitad del embarazo, con frecuenciaes dificil distin-
nasas séricas más de dos veces de lo normal).
guir entre hipertensión crónica, preeclampsia e hipertensión gestacio-
» Trombocitopenia(recuento plaquetario < 100 000/HL).
nal. En casos, siempre es aconsejable presuponer que las observaciones
representan una preeclampsia y tratar en consecuencia. La hiperten- Estas alteraciones ponen de manifiesto la afectación polisistémica aso-
sión gestacional se considera como hipertensión transitoriasi la tensión ciada con la preeclampsia. En la mayoría de los casos, la preeclampsia
arterial vuelve a cifras normales antes de las 12 sem despuésdel parto o grave es una indicación para procederal parto, sea cual sea la madurez
reclasifican comohipertensión crónicasi persiste. ola edaddegestación. En algunos embarazos cuidadosamenteseleccio-
nados que se encuentran lejos del término, puede considerarseel trata-
Preeclampsia miento expectante de la preeclampsia grave, sobre todo para dar tiempo
a la madurez pulmonar con corticoesteroides, en beneficio del bebé
La preeclampsia es la aparición de hipertensión arterial con protei- prematuro (ver más adelante Preeclampsia con datos de gravedad).
nuria y edema después de las 20 sem de gestación. Típicamente, el
edemaestá presente cuando se desarrolla la preeclampsia, pero no
es un criterio diagnóstico útil, pues cierto grado de edema es común
Eclampsia
en el embarazo normal. Esta afección puede aparecer antes en pre- La eclampsia es la presencia adicional de convulsiones (convulsio-
sencia de enfermedad trofoblástica gestacional (ver cap. 45). Los nes tonicoclónicas generalizadas) en una mujer con preeclampsia
factores de riesgo de preeclampsia figuran en el cuadro 22.2. Loscri- queno se explica por un trastorno neurológico. La eclampsia se da
terios para el diagnóstico de la preeclampsia son los siguientes: en 0.5 a 4% de las pacientes-con preeclampsia.
+ Tensión arterial sistólica > 140 mm Hg o diastólica > 90 mm Hg La mayoría de los casos de eclampsia se dan dentro de las 24 h
siguientes al parto, pero aproximadamente 10% de los casos se
después de las 20 sem de gestación en una mujer con una ten-
diagnostica de 2 a 10 días después del parto.
sión arterial hasta entonces normal.
+ Proteinuria, definida comola excreción urinaria de 0.3 g de pro-
teínas o más en una muestra de orina de 24 h. Sindrome de HELLP
+ La preeclampsia grave se caracteriza por una o más de las El síndrome de HELLPesla presencia de hemólisis, enzimas hepáti-
siguientes observaciones:
cas elevadas(elevated liver enzymes) y trombocitopenia(low platelet
» Tensión arterial sistólica > 160 o diastólica > 110 mm Hg en
count). El síndrome de HELLP es una indicación para proceder al
dos ocasiones como mínimo con 4 h de diferencia mientras
parto a fin de evitar poner en peligro la salud de la mujer. Las mujeres
la paciente hace reposo en cama(si la tensión arterial grave-
con síndrome de HELLP que tienen menos de 34 0/7 sem de edad
mente elevada persiste por más de 15 min debetratarse y no
de gestación deben recibir corticoesteroides para el beneficio fetal.
esperar 4 h para hacerel diagnóstico).
Si los laboratorios maternos no continúan empeorandoo el estado
» Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1.1 mg/dL
fetal no se deteriora, entonces es razonable intentar retrasar el parto
o la duplicación de la creatininasérica).
entre 24 y 48 h para completar el tratamiento con corticoesteroides.
» Alteraciones cerebrales o visuales como cefalea y escotomas
Ahorase considera que este síndromees una entidad distinta, que se
(“manchas”delante delos ojos).
da en 4 a 12% de las pacientes con preeclampsia grave o eclampsia.
» Edema pulmonaro cianosis.
Loscriterios para el diagnóstico de este sindrome sonlos siguientes:
» Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho (prob-
ablemente causado por una hemorragia hepática subcap- + Hemólisis microangiopática.
sular o el estiramiento de la cápsula de Glisson con edema » Trombocitopenia.
hepatocelular). +» Disfunción hepatocelular.

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Capítulo 22: Trastornos cardiovasculares y respiratorios 193

% FISIOPATOLOGÍA Causas posibles del vasoespasmo materno

La hipertensión arterial en el embarazo afecta a la madre y al Se han propuesto varias causas:
recién nacido en mayor o menor grado. Dadoslos efectos poli- + Alteraciones vasculares. En lugar de observar las alteraciones
sistémicos característicos, está claro que están implicados varios vasculares fisiológicas mediadas por los trofoblastos en los vasos
mecanismos fisiopatológicos (fig. 22.1). El signo fisiopatológico uterinos(la disminución de la musculatura enlas arteriolas espi-
predominante en la preeclampsia y la hipertensión gestacional es rales lleva a la aparición de un sistema de baja resistencia, baja
el vasoespasmo materno. presión y alto flujo), se observa una respuesta vascular materna
insuficiente en los casos de preeclampsia o CIR. También se
observan lesiones endoteliales dentro de los vasos.
+ Alteraciones hemostáticas. Durante la evolución de la pree-
Predisposición genética clampsia, se observa un aumentodela activación delas plaquetas
+ Genes de respuesta inmunitaria con un mayor consumo en la microcirculación. Las concentra-
ciones de fibronectina endotelial aumentan y las concentraciones
de antitrombina III y a,-antiplasmina disminuyen,lo que refleja
la lesión endotelial. Las concentraciones bajas de antitrombina
III permiten la formación de microtrombos. Se cree que luego la
Invasión trofoblástica inadecuada de las lesión endotelial estimula un mayor vasoespasmo.
arterias espirales maternas + Alteraciones en los prostanoides. La prostaciclina (PGL) y
el tromboxano (TXA,) aumentan durante el embarazo, con

Número de Vasculopatía materna

un equilibrio a favor de la PGI,.. En las pacientes que pade-
partos = Hipertensión arterial cen preeclampsia, el equilibrio se inclina a favor del TXA,. De
+ Diabetes nuevo,la PGL, actúa para estimular la vasodilatación y reducir
+ P Actividad la agregación plaquetaria y el TXA,estimula la vasoconstric-
vasoconstrictora ción y la agregación plaquetaria. Debido a este desequilibrio,
simpática
se produce vasoconstricción.
l Isquemia placentaria + Alteraciones en los factores derivadosdel endotelio. El óxido
nítrico, un potente vasodilatador, disminuye en las pacientes
con preeclampsia y puede explicar la evolución de la vasocons-
tricción en estas pacientes.
Lesiól
+ Liberación de peróxido lipídico, radicales libres y antioxi-
dantes. Los peróxidos lipídicos y los radicales libres se han
TEndotelina : implicado en la lesión vascular y aumentan en los embarazos
LNO-
complicados por preeclampsia. También se observa una dismi-
¿PG
nución de las concentracionesde antioxidantes.
Vasoespasmo Permeabilidad
vascular
Efecto en los órganosy en el feto
Se cree que estos cinco mecanismos, en cualquier combinación o
permutación, contribuyena la aparición delas siguientes alteracio-
| Hipertensión arterial
nes fisiopatológicas comunes que se observan en las pacientes con
Proteinuria preeclampsia:
+ Efectos cardiovasculares. Se observa hipertensión arterial
como resultado de la posible vasoconstricción, además de un
incremento del gasto cardiaco.
+ Efectos hematológicos. Puede darse una contracción del
volumen plasmático o hemoconcentración, con riesgo de
aparición rápida de choque hipovolémico, si se produce
Preeclampsia
una hemorragia. La contracción del volumen plasmático
quedareflejada en un aumento de las cifras de hematocrito.
Convulsiones
También puede aparecer trombocitopenia/coagulación intra-
y vascular diseminada como consecuencia de la anemia hemo-

(ura lítica microangiopática. La afectación del hígado puede llevar

a disfunción hepatocelular y a una evolución adicionaldela
coagulopatía. Puede observarse desplazamiento de líquido
FIGURA22.1. Vías y marcadores propuestos implicados en la apari-
ción de la preeclampsia y la eclampsia. CID, coagulación intravascular hacia el tercer espacio, debido a la hipertensiónarterial y la
diseminada; NO,ácido nítrico; PGI,prostaciclina. disminución de la presión oncótica plasmática.

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194 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

+» Efectos renales. Como consecuencia de las alteraciones de tipo E

125 Y
ateroesclerótico que tienen lugar en los vasos renales (endote-
liosis glomerular), se produce una disminuciónde la filtración
glomerular (aumentodela creatininasérica) y proteinuria (con- 120 y E
centraciones de proteínas en la orina > 300 mg/24 h). La filtra-
ción de ácido úrico disminuye; por lo tanto, las concentraciones
115 b
séricas elevadas de ácido úrico en la madre pueden ser un indi-
cio de evolución de la enfermedad.
+» Efectos neurológicos. Puede aparecer hiperreflexia/hipersen- 110 7 F

mm Hg
sibilidad. Otras manifestaciones neurológicas son la cefalea,la
visión borrosa y los escotomas. En los casos graves pueden darse
convulsiones tonicoclónicas generalizadas (eclámpticas). 75:=| ¿
+» Efectos pulmonares. Puede aparecer edema pulmonar, que
puede estar relacionado con una disminución de la presión 707 E
oncótica coloidal, filtración de los capilares pulmonares, insu-
ficiencia cardiaca izquierda, sobrecarga de líquido yatrógena o
una combinación de estos factores. 65 y E
+ Efectos fetales. Se cree que el riego sanguíneo placentario
menor e intermitente debido al vasoespasmo es la causa del
aumento de la incidencia del CIR (< 10% del peso fetal calcu-
lado parala edad de gestación), el oligohidramniosy el aumento
de la mortalidad perinatal de recién nacidos de madres con Semanasde gestación
preeclampsia. También se observa una mayorincidencia de des-
prendimiento placentario. Con la tensión de las contracciones FIGURA22.2. Intervalo de tensiones arteriales en el embarazo nor-
motenso. Obsérvese el descenso de la tensión arterial en el segundo
uterinas durante el parto, la placenta puede no ser capaz de oxi-
trimestre.
genar suficientementeelfeto. Esto puede traducirse en signos de
insuficiencia uteroplacentaria durante el parto. En concreto, un
patrón de frecuencia cardiaca fetal preocupante puede exigir unapaciente no se dispone de unacifra tensional basal para com-
un parto por cesárea. pararla con las nuevascifras, lo que dificulta más el diagnóstico de
El tamañoy la función de la placenta disminuyen, se supone que hipertensión arterial relacionada con el embarazo.
debido a las alteraciones vasoespásticas. Los resultados son una El peso dela paciente se compara con su peso antes del embarazo
hipoxia y una desnutrición fetales progresivas, además de un incre- y con los pesos anteriores durante ese embarazo, prestando especial
mentodela incidencia de CIR yoligohidramnios. atención al aumento de peso excesivo o demasiado rápido. El edema
periférico es frecuente en el embarazo, sobre todo en las extremida-
des inferiores. No obstante, el edema persistente que no responde
O EVALUACIÓN al reposo en decúbito supino no es normal, especialmente cuando
La anamnesis y la exploración física van dirigidas a la detección de también afecta a las extremidades superiores, la región sacra y la cara.
la enfermedad hipertensiva asociada con el embarazo y sus signos Es más, la mujer embarazada hipertensa, edematosa y con la cara
y síntomas. La revisión del historial ginecológico,si está disponible, hinchadaes la imagen clásica de la preeclampsia. Es necesario tomar
resulta especialmente útil para determinar los cambios o la evolu- la tensión arterial de manera cuidadosa en sedestación y decúbito
ción delos signosy síntomas. Las alteraciones visuales, sobre todo supino. La oftalmoscopia puede detectar vasoconstricción de los
los escotomas,o las cefaleas excepcionalmente graves o persistentes vasos sanguíneosretinianos, que es indicativa de vasoconstricción
son indicativas de vasoespasmo. El dolor en el cuadrante superior similar de otros vasos pequeños. El dolor con la palpación del hígado,
derecho puede indicar afectación hepática, que puede implicar la queenparte se atribuyea la distensión de la cápsula hepática, puede
distensión de la cápsula hepática. Cualquier antecedente de pérdida estar asociado con dolor en el cuadrante superior derecho. Hay que
de conocimiento o convulsiones, incluso en la paciente que padece provocar con cuidadolos reflejos profundos de los tendonesrotulia-
un trastorno convulsivo confirmado, puede ser importante. nos y de Aquiles, y tomar nota de la hiperreflexia. La demostración
declonoen el tobillo es especialmente preocupante.
Exploración fisica
Pruebasanalíticas
La posición de la paciente influye en la tensión arterial. La tensión
arterial es más baja en decúbitolateral, más alta en bipedestación La evaluación analítica maternay fetal que debe llevarse a cabo en
e intermedia en sedestación. La elección del tamaño correcto del el embarazo complicado por la hipertensión arterial se presenta
esfigmomanómetro también influye en las cifras tensionales, y se en la tabla 22.1 y la amplia variedad de pruebas que implica pone
obtienen cifras altas falsas cuando se utilizan esfigmomanóme- de manifiesto los efectos polisistémicos de la hipertensión arterial
tros de tamaño normal en pacientes grandes. Asimismo, durante en el embarazo. La disfunción hepática, la insuficiencia renal y la
el embarazo,la tensión arterial suele disminuir ligeramente en el coagulopatía maternas son preocupaciones importantes y exigen
segundo trimestre y aumenta hastalas cifras anteriores al embarazo una evaluación seriada. La valoración del bienestar fetal mediante
hacia el término de éste (fig. 22.2). Si es la primera vez que se ve a ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido
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Capítulo 22: Trastornos cardiovasculares y respiratorios 195

JUNTA EVALUACIÓN ANALÍTICA DE LAS MUJERES con regularidad del bienestar y el crecimientofetales, y la intervención
EMBARAZADAS HIPERTENSAS será necesaria si el medio intrauterino genera más riesgos parael feto
queel parto, con la atención consiguiente en la sala de recién nacidos.
Prueba o técnica Fundamento

Estudios maternos Hipertensión arterial crónica

Hemograma completo Un hematocrito creciente puede El tratamiento de las pacientes embarazadas con hipertensión
significar un agravamiento de la arterial crónica implica la vigilancia estrecha de la tensión arte-
vasoconstricción y una reducción rial de la madre y la observación para detectar la superposición de
del volumenintravascular preeclampsia o eclampsia, así como el seguimiento del feto para
comprobar que su crecimiento y su bienestar son apropiados. El
Un hematocrito decreciente
tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial idiopática
puede significar hemólisis
leve a moderada ha sido decepcionante, por el hecho de que no
Cifra de trombocitos La trombocitopenia está se ha demostrado ninguna mejora significativa en el resultado del
relacionada con un agravamiento embarazo conel tratamiento. A pesar de ello, no hay información
de la enfermedad consistente que sugiera que el tratamiento de la hipertensión cró-
nica leve durante el embarazo cause algún daño.
Perfil de coagulación (TP, TTP) La coagulopatía está asociada
Generalmente, en las mujeres con hipertensión arterial crónica no
con un agravamiento de la
se administran antihipertensores a menos quela tensión arterial sistó-
enfermedad
lica sea de > 160 mm Hgo ladiastólica sea de > 105 mm Hg.El objetivo
Estudios de la función hepática La disfunción hepatocelular está de estos fármacos consiste en reducir la probabilidad de que la madre
asociada con un agravamiento de padezca una apoplejía. El labetalol (antagonistas a y $) es considerado
la enfermedad el tratamiento antihipertensivo de primera elección, aunquelos anta-
gonistas de los canales de calcio (como nifedipino o amlodipino) tam-
Creatinina sérica El deterioro de la función
bién se usan con frecuencia. La metildopa fue el antihipertensivo más
renal está asociado con un
Ácido úrico agravamiento de la enfermedad
frecuentementeutilizado en el embarazo durante muchas décadas y aún
se puedeutilizar, aunque se considera menosefectivo queel labetalol o
Orina de 24 h los antagonistas delcalcio. Antes se enseñaba que los diuréticos estaban
Aclaramiento dela creatinina contraindicados durante el embarazo, peroel tratamiento con diuréticos
ya no se suspende, y de hecho normalmente se mantiene, en la paciente
Proteínas totales en orina queya recibía ese tratamiento antes de quedar embarazada. Los inhibi-
dores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden ocasio-
Estudios fetales (para determinarlos efectos de la hipertensión
nar malformacionesfetales cuando son administrados duranteel primer
arterial relacionados con el embarazo sobreelfeto)
trimestre,así como en el segundoy tercer trimestres; no se recomiendan
Ultrasonido durante el embarazo ni en el periodo preconcepcional. Los bloqueado-
res de los receptores de angiotensina actúan de una forma similar a los
Crecimiento y peso fetal Crecimiento intrauterino
IECA,portanto se piensa que puedentener los mismosefectos adversos
retardado
potenciales sobreelfeto si se utilizan durante el embarazo.
Liquido amniótico Oligohidramnios

Prueba sin estrés o perfil Insuficiencia uteroplacentaria Preeclampsia

biofísico (evaluación indirecta)
La gravedaddela preeclampsia y la madurezdelfeto son los princi-
pales factores a tener en cuenta en el tratamiento de la preeclamp-
CTGR,cardiotocografía en reposo; TP, tiempo de protrombina; TTP, tiempo
de tromboplastina parcial. sia. La atención debe individualizarse, pero existen directrices
generales aceptadas.
En general, si la preeclampsia se diagnostica a término o después
amniótico, además de la cardiotocografía en reposo o perfil biofísico constituye una indicación para el nacimiento.Elpilar del tratamiento
son importantes. paralas pacientes con preeclampsia sin datos de gravedad que están
en tratamiento conservadores el reposo y la evaluación frecuente de
la madrey el feto. Con frecuencia se realizan pruebas para detectar
TRATAMIENTO un presunto retraso del crecimiento fetal u oligohidramnios,analíti-
El objetivo del tratamiento dela hipertensión arterial en el embarazo cas semanales, así como una cardiotocografía en reposo o un perfil
consiste en equilibrar el tratamiento del feto y la madre, y optimizar biofísico dos veces por semana, o ambascosas, y estas pruebas deben
el resultado para ambos. Hay que vigilar la tensión arterial materna repetirse más frecuentemente según esté indicado y de acuerdo con
y observar a la madre por si aparecen las secuelas de la enfermedad el estado de la madre. Se recomiendarealizar la ecografía para la
hipertensiva. Hay que realizar una intervención por indicaciones valoración del crecimiento fetal yel líquido amniótico cada 3 sem.
maternas cuandoel riesgo de discapacidad permanente o muerte de la También puedeser útil evaluar los movimientosfetales cada día.
madresin intervención es mayor que los riesgos que suponela inter- Con frecuencia, inicialmente se recomienda hospitalizar a las
vención parael feto. En cuantoal feto, debe realizarse una valoración mujeres con preeclampsia de reciente aparición. Después de evaluar de

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196 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

manera seriada la situación de la madrey el feto,y descartar datos de gra- séricas de magnesio. Además, puesto que el sulfato de magnesio se
vedad,el tratamiento posterior paralas pacientes < 37 sem de gestación excreta exclusivamente porel riñón, está justificado prestar especial
puede continuar en el hospital, en un centro deasistencia ambulatoria atención a los signos de toxicidad por magnesio, en el contexto de un
o enel domicilio basándose en la evaluación inicial. La atención debe gasto urinario disminuido (< 30 ml/h) o ante la disminución de la
individualizarse poniendo atención a los recursos de la paciente, otras funciónrenal (creatinina sérica > 1.0 mg/mL). En estas circunstancias
comorbilidades y la confiabilidad para considerar el manejo ambulatorio. puedenser útiles las concentraciones séricas de magnesio para ajustar
la velocidad de infusión yevitar la toxicidad. La inversión de los efec-
Preeclampsia con datos de gravedad tos de las concentracionesexcesivas de magnesio se consigue mediante
En la paciente cuya preeclampsia se ha agravado o la que padece pre- la administración intravenosa lenta de gluconato cálcico a 10%, junto
eclampsia con datos de gravedad, con frecuencia lo mejores realizar con la administración de oxígeno complementario y apoyo cardiorres-
el tratamiento en un centro de atención especializada. Pueden estar piratorio, si es necesario.
indicadas pruebas analíticas y vigilancia fetal diarias. Son necesarios Se inicia tratamiento antihipertensorsi, en registros repetidos,
la estabilización con sulfato de magnesio, antihipertensores (según la tensión arterial sistólica es > 160 mm Hgo si la diastólica supera
esté indicado)yla vigilancia del bienestar materno yfetal. Se reco- los 110 mm Hg. A menudo,la hidralazinaes el antihipertensorini-
miendala administración de corticoesteroides para la maduración cial de elección, que se administra en incrementos de 5 a 10 mg
pulmonarfetalsi la gestación es menor de 37 sem. El parto, ya sea por vía intravenosa hasta que se obtiene una respuesta tensional
inducido o por cesárea, no debe retrasarse si se observa alguno de aceptable. El tiempo de respuesta habitual oscila entre 10 a 15 min.
los siguientes síntomas, incluso si el embarazo es menor de 34 sem El objetivo de este tipo de tratamiento consiste en reducir la ten-
de gestación: hipertensión grave incontrolable, eclampsia, edema sión arterial diastólica al intervalo de 140 a 150/90 a 100 mm Hg.
pulmonar, desprendimiento de placenta, coagulación intravascular Unareducción adicional de la tensión arterial puede disminuir los
diseminada, evidencia de estado fetal no tranquilizador, muerte fetal flujos uterinos a velocidades peligrosas para el feto. El labetalol es
intraparto,feto no viable. De lo contrario,si el embarazo es menor de otro fármaco que se emplea para el tratamiento dela hipertensión
34 sem degestación y la paciente se estabiliza, se puede considerar arterial grave (tabla 22.3).
el manejo expectante en el hospital con una evaluación materna y Una vez que se haestablecido el tratamiento antihipertensor y
fetal frecuente hasta que empeore el estado materno o fetal. En las anticonvulsivo en las pacientes con preeclampsia y datos de grave-
pacientes con diagnóstico de preeclampsia con datos de gravedad dad o eclampsia,se dirige la atención al parto. Como se mencionó
está indicado el nacimiento si el embarazo es > 34 sem degestación. anteriormente, las pacientes con preeclampsia y datos de gravedad
Durante casi un siglo se ha empleadoel sulfato de magnesio para con un embarazo < 34 sem de gestación pueden tratarse de forma
evitar y tratar las convulsiones eclámpticas. Otros anticonvulsivos, expectante en el hospital con evaluación frecuente. Por lo común se
como el diazepam yla fenitoína, casi nuncase utilizan porque no son intenta inducir el parto, aunque puede ser necesaria una cesáreasi la
tan eficaces como el magnesio y porque tienen posibles efectos adver- inducción no tiene éxito o no es posible, o si empeora el estado dela
sos sobre el feto. El sulfato de magnesio se administra por vía intra- madreo el feto. En el parto, hay que vigilar estrechamente la hemo-
muscular o intravenosa, aunque esta última es mucho más común. rragia, porque las pacientes con preeclampsia o eclampsia tienen una

En 98% delos casosse evitarán las convulsiones. Las concentraciones volemia mucho menor y podrían ser intolerantesa la pérdida de san-
terapéuticas oscilan entre 4 y 6 mg/dL y las concentraciones tóxi- gre. Después del parto, la paciente permaneceen el paritorio o en el
cas tienen consecuenciasprevisibles (tabla 22.2). Es necesario compro- área de alto riesgo durante 24 h (más tiemposi la situación clínica
bar confrecuenciaelreflejo rotulianoy las respiraciones dela paciente lo justifica) para someterse-a una observación estrecha de su evolu-
paravigilar las manifestaciones dela elevación de las concentraciones ción clínica y recibir más sulfato de magnesio conel fin de evitarlas
convulsiones eclámpticas después del parto. Alrededor de 25% de
las convulsiones eclámpticas se da antes del parto, 50% se da durante
el parto y 25% se da en las 24 h siguientes al parto. Normalmente,el
UNIR TOXICIDAD DEL MAGNESIO proceso vasoespástico empiezaa invertirse en las 24 a 48 h siguientes
al parto, como pone de manifiesto una diuresis rápida y enérgica.
Concentraciónsérica
(mg/dL) Manifestación
S ECLAMPSIA
1373 Concentración normal
La convulsión eclámptica es potencialmente mortal para la madre y
4-6 Concentraciones terapéuticas el feto. Los riesgos para la madre comprenden lesión osteomuscular
(incluida la mordedura de la lengua), hipoxia y aspiración. El trata-
5-10 Alteracioneselectrocardiográficas
miento para la madre consiste en la colocación de una placa acol-
8-12 Pérdidadelreflejo rotuliano chada en la lengua, el uso de sujeciones ligeras según sea necesario,
la administración de oxígeno, la garantía del mantenimiento de vías
9-12 Sensación decalor, crisis vasomotora respiratorias adecuadas y la obtención de un acceso intravenoso.
10-12 Somnolencia, dificultad para articular Las convulsiones eclámpticas suelen remitir de forma espontánea, de
palabras modo que la farmacoterapia debe centrarse en la administración
de magnesio (4 a 6 g lentamente porvía intravenosa) para evitar más
15-17 Parálisis muscular, disnea convulsiones. Si una paciente que recibe sulfato de magnesio experi-
menta una convulsión, puede administrarse sulfato de magnesio adi-
30 Paro cardiaco
cional (normalmente2 g lentamente) y determinarse la concentración

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Capítulo 22: Trastornos cardiovasculares y respiratorios 197

YATE TRATAMIENTO DELA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA DURANTE EL EMBARAZO

Fármaco Dosificación Efectos adversos maternos

Antihipertensivosorales utilizados habitualmente en el embarazo

Labetalol 200-2400 mgpor día dividido en 2-3 tomas Mareo,fatiga, hipotensión ortostática, náusea

Nifedipino 30-120 mg por día en un preparado deliberación prolongada Cefalea, rubor, edema periférico, hipotensión ortostática

Amlodipino 5-10 mgal día Igual queel nifedipino

Metildopa 0.5-3.0 g por día dividido en 2-3 tomas Sedación materna, PEH elevadas, depresión

Fármacos adyuvantes

Hidralazina 50-300 mgpor día dividido en 2-4 tomas Se utiliza con metildopa o labetalol para prevenir la
taquicardiarefleja; riesgo de trombocitopenia neonatal

Hidroclorotiazida 12.5-50 mgpordía Puede causar disminución del volumenytrastornos en

los electrolitos

Fármacosparael control urgente de la hipertensión aguda y grave durante el embarazo

Hidralazina 5 mg IV durante 2 min o IM, después 5-20 mg cada Larga experiencia de seguridad y eficacia. Riesgo de
20-40 min hipotensión materna retardada, bradicardia fetal

Labetalol 20 mg IV, después de 20-80 mg cada 5-15 min, hasta un Probablemente menosriesgo de taquicardia y arritmia
máximo de 300 mg; o infusión constante de 1-2 mg por que con otros vasodilatadores; cada vez más se prefieren
min comotratamiento de primeraelección; cambie a
hidralazinasi la frecuencia cardiaca materna < 60 lpm

Nifedipino (liberación 10-30 mg por VO,repetir en 45 min si es necesario Mayorriesgo teórico de efectos adversos si se administra
inmediata) con magnesio porque ambos son antagonistas del calcio

PFH,pruebas de funcionamiento hepático.

Usado con permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy. Washinton, DC. American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2013.

sanguínea. En general, la administración de otro anticonvulsivo como Habitualmente, los primeros síntomas son imprecisos y comprenden
el diazepam o fármacos parecidos noestá justificada. náusea y emesis, y un síndrome seudovírico inespecífico. Lo mejor
La hiperactividad uterinatransitoria de hasta 15 min de duración es realizar el tratamiento de estas pacientes graves en un centro gine-
está asociada con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, como cológico para pacientes de alto riesgo y el tratamiento consiste en la
bradicardia O taquicardia compensadora, reducción dela variabi- estabilización cardiovascular, la reparación de las anomalías de la coa-
lidad y desaceleraciones tardías. Estas alteraciones remiten espon- gulación y el parto. La transfusión de plaquetas antes o después del
táneamente y no son peligrosas para el feto a menos que persistan parto está indicadasi la cifra de trombocitos es < 20000 mm, y puede
durante 20 min o más. El parto durante este periododeestabilización ser aconsejable realizar una transfusión en las pacientes con una cifra
materna impone un riesgo innecesario a la madre y debe evitarse. < 50000/mm1 antes de proceder a un parto porcesárea. El tratamiento de
Se suele realizar una gasometría arterial, hay que reparar cualquier los casos de síndrome de HELLP debe individualizarse en función
desequilibrio metabólico y colocar una sonda de Foley para controlar de la edad de gestación en el momento dela presentación,los síntomas
la diuresis.Si la tensión arterial materna está elevada,si la diuresis es maternos,la exploraciónfísica, los datos analíticos y el estado delfeto.
baja o si hay indicios de alteraciones cardiacas, conviene plantearse El nacimiento en estas pacientes generalmente no deberetrasarse. En
la colocación de un catéter venoso central y, quizá, la vigilancia con embarazos de menosde 34 sem de gestación, puede intentarse la admi-
electrocardiografía continua. Una vez que la madre hasido estabili- nistración de corticoesteroides por 48 h para beneficio fetal, con una
zada, está indicado el nacimiento. evaluación analítica frecuente, tanto materna comofetal. El empeora-
miento del estado es una indicación parael parto, independientemente
Sindrome de HELLP del curso de corticoesteroidesy la edad de gestación.

Con frecuencia, las pacientes que padecen el síndrome de HELLP

Cardiopatia
son multíparas y tienen cifras tensionales inferiores a las de muchas
pacientes con preeclampsia. La disfunción hepática puede manifes- Con diagnósticos más tempranos y tratamientos más eficaces, un
tarse como un dolor en el cuadrante superior derecho y con mucha mayor número de mujeres con cardiopatías congénitas y adquiri-
frecuencia se diagnostica erróneamente como unacolecistopatía o das llegan a la edad adulta y pueden embarazarse. Las pacientes
indigestión. La gran morbimortalidad que ocasiona el síndrome de con cardiopatía reumática (causada porla ausencia o la demora del
HELLPnodetectado hace queel diagnóstico exacto sea imprescindible. tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococo hemolítico
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198 Sección lII: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

del grupo A) y cardiopatía valvular infecciosa adquirida (con fre- domiciliario, y en las pacientes en clase superior puede ser necesa-
cuencia asociada con el consumode fármacos) constituyen tan sólo ria la hospitalización yel tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
50% de las cardiópatas embarazadas. El resto lo componen otras El tratamiento coordinado entre el ginecólogo, el cardiólogo y el
afecciones cardiacas que tradicionalmente se observan con menor anestesiólogo es especialmente importante para las pacientes con
frecuencia en el embarazo. Dado que el embarazo ensí está aso- disfunción cardiaca importante.
ciado con un aumento del gasto cardiaco de 40%, muchas veces en Losfetos de las pacientes con cardiopatía funcionalmente sig-
las mujeres con cardiopatía preexistente los riesgos para la madre y nificativa tienen un mayorriesgo de bajo peso al nacer y prematu-
el feto son grandes. Lo ideal sería que las cardiópatas recibieran una ridad. Una mujer con cardiopatía congénita tiene probabilidad de
atención previa a la concepción destinada a aumentar al máximola l a 5% más alta de tener un feto con cardiopatía congénita que una
función cardiaca. También hay que orientarlas acerca de los riesgos persona sin esta afección; se recomienda una evaluación cardiaca
que su cardiopatía en concreto representa en el embarazo. fetal prenatal mediante ecografía.
El tratamiento prenatal de las cardiópatas embarazadas consiste
en la evaluación seriada del estado cardiaco de la madre ademásdel
Clasificación de las cardiopatias en el embarazo bienestar y el crecimiento del feto. Si es preciso, durante el embarazo
La clasificación de la cardiopatía según la New York Heart puede llevarse a cabo anticoagulación, profilaxis antibiótica para la
Association es útil para evaluar todos los tipos de cardiópatas endocarditis bacteriana subaguda, vigilancia fetal invasiva e incluso
en relación con el embarazo (tabla 22.4). Se trata de una clasi- la reparación quirúrgica de ciertas lesiones cardiacas. El tratamiento
ficación funcional y es independiente del tipo de cardiopatía. de las cardiópatas embarazadas durante y después del parto incluye
Las pacientes con comunicaciones interventriculares o interau- tener en cuenta el mayorestrés del parto y la adaptación fisiológica
riculares, conducto arterial persistente y trastornos leves de las después del parto. Suele ser aconsejable el parto en decúbito lateral
válvulas mitral y aórtica con frecuencia están en las clases 1 o II parafacilitar la función cardiaca. Se hace todolo posible parafacilitar
y suelen evolucionar bien durante todo el embarazo. La hiperten- el parto vaginal debido a la mayor carga cardiaca dela cesárea. Puesto
sión arterial pulmonar primaria,la tetralogía de Fallot no corre- queel gasto cardiaco aumenta entre 40 y 50% durante el periodo de
gida, el síndrome de Eisenmenger, el síndrome de Marfan con expulsión, muchas veces es aconsejable acortar este periodo mediante
dilatación significativa de la raíz aórtica y otras afecciones están el uso de fórceps o ventosas. También se recomienda la administra-
asociadas con un pronóstico mucho peor (con frecuencia la ción de anestesia epidural para reducir el estrés del parto, aunque se
muerte) durante el embarazo. Por este motivo, se aconseja enca- deben vigilar los cambios en los líquidos inducidos por el bloqueo
recidamente a las pacientes que padecen este tipo de trastornos en el sistema nervioso simpático. Incluso en las pacientes que están
que no se embaracen. estables durante el parto, el gasto cardiaco aumenta en el puerperio
debido a los 500 mLadicionales que se añaden a la volemia materna
cuandoel útero se contrae. De hecho, la mayoría de las embarazadas
Tratamiento
que mueren concardiopatía lo hacen trasel parto.
El tratamiento gencral de la cardiópata cmbarazada consiste en evi-
tar las afecciones que añaden un esfuerzo adicional a la carga de Cardiopatía reumática
trabajo del corazón por encimade la que ya impone el embarazo y La cardiopatía reumática sigue siendo una cardiopatía frecuente
comprendela prevención o reparación de la anemia, la detección en el embarazo, particularmente en países no occidentales. A
y el tratamiento inmediatos de cualquier infección, una reducción medida que aumenta la gravedad de la lesión valvular asociada,
de la actividad física y el trabajo agotador, y un aumento de peso el riesgo de enfermedad tromboembólica, endocarditis bacteriana
correcto. Es imprescindible un reposo suficiente. Para las pacien- subaguda, insuficiencia cardiaca y edema pulmonar aumentan. En
tes con cardiopatía en clase 1 o II se aconseja un mayor reposo las mujeres con cardiopatía reumática también se da un alto índice
de pérdida fetal. Cerca de 90% de estas pacientes tiene estenosis
mitral, cuya obstrucción mecánica asociada empeora a medida que
TABLA2: CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA aumenta el gasto cardiaco durante el embarazo. Las mujeres con
E CARDIOPATÍA SEGÚN LA NEW YORK estenosis mitral asociada con fibrilación auricular tienen un riesgo
HEART ASSOCIATION especialmente alto de padecer insuficiencia cardiaca congestiva.

Clase Descripción Arritmias cardiacas

De vez en cuando se observan arritmias cardiacas maternas
I Ausencia de desconpensación cardiaca
durante el embarazo. La taquicardia auricular paroxística es la
Tr Ausencia de síntomas de descompensación cardiaca en arritmia materna másfrecuente y suele estar asociada con un ejer-
reposo; limitaciones leves de actividad física cicio demasiado agotador. Hay que pensar en unaposible cardiopa-
tía subyacente, por ejemplola estenosis mitral, cuando se observan
TI Ausencia de síntomas de descompensación cardiaca en fibrilación y aleteo auricular (flutter).
reposo; limitaciones notables de la actividad física

IV Síntomas de descompensación cardiaca en reposo; Miocardiopatía perinatal

aumento de las molestias con cualquier actividad física La miocardiopatía perinatal es una afección cardiaca poco común
pero especialmente grave que se detecta enel último mes del embarazo

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Capítulo 22: Trastornos cardiovasculares y respiratorios 199

o en los 6 meses siguientes al parto. Es difícil distinguirla de otras Tratamiento

miocardiopatías(p. ej., miocarditis) si no fuera porsu relación con el El objetivo final del tratamiento del asma en el embarazo es el
embarazo. En muchos casos no puede determinarse ninguna causa mantenimiento de una oxigenación adecuada del feto mediante
evidente. En general, el tratamiento es el mismo que para la insu- la prevención de episodios hipóxicos en la madre. El tratamiento
ficiencia cardiaca no asociada al embarazo, pero se evita el uso de con corticoesteroides inhalados, especialmente budesónida, es el
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina si la mujer tratamiento de control de elección en el asma persistente durante
está embarazada. El tratamiento consiste en reposo en cama, glucó- el embarazo. El salbutamol inhalado es el tratamiento de rescate
sidos digitálicos, diuréticos y, en algunos casos, anticoagulación. La recomendado. Enel tratamiento escalonado, el númeroy la dosi-
mortalidad es alta y está relacionada con el tamaño y la función del ficación de fármacos se eleva conforme aumenta la gravedad del
corazón al cabo de 6 a 12 meses.Si el tamaño del corazón se norma- asma (ver cuadro 22.3). Una vez que se ha logrado el control de
liza, el pronóstico mejora, aunquesigue siendo reservado. La orien- los síntomas, suele aplicarse una pauta “descendente” en la paciente
tación sobrela esterilización o la anticoncepción reversible de acción no embarazada. En las embarazadas quizá sea prudente posponer
prolongadaestá justificada en las pacientes con miocardiopatía. la reducción de un tratamiento que controla eficazmente el asma
hasta después del parto. Hay que dar instrucciones a las pacientes
de que identifiquen y controlen o eviten factores como los alérge-
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
nos ylosirritantes, en particular el humodel tabaco.
Asma El tratamiento de una mujer embarazada con asma grave es
El asma es una enfermedadrestrictiva de las vías respiratorias que se parecido al de una mujer no embarazada. La evaluación consiste
observa en 4 a 8% de las mujeres embarazadas. Los efectos del emba- en la determinaciónde la función pulmonary la gasometría arte-
razo sobre el asma son variables —en general, aproximadamente un rial. El tratamiento puede comprender la administración de oxí-
tercio de las pacientes empeora, un tercio mejoray el tercio restante se geno complementario, el tratamiento con P-agonistas inhalados,
mantiene igual. Las mujeres con asma leve o moderada suelen tener corticoesteroides (orales o intravenosos) o intubación. Las mujeres
resultados maternos yfetales excelentes (tabla 22.5). No obstante, que están tomando o han tomado recientemente corticoesteroides
un control no óptimo del asma durante el embarazo puedeestar aso- debenrecibir corticoesteroides porvía intravenosa durante el parto
ciado con un mayor riesgo para la madre o el feto. La disminución y las 24 h siguientes a este para evitar unacrisis suprarrenal.
del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS)está
asociada con un mayorriesgo de bajo peso al nacer y prematuridad.
O INFLUENZA
Hay quevigilar a las mujeres embarazadas asmáticas, incluso a las
quetienen enfermedad leve o bien controlada, con determinaciones Durante el embarazo, puede ser grave la infección respiratoria cau-
del flujo espiratorio máximo o el VEMS, además de mediante una sada porel virus A (incluyendola cepa HIN1) o B de la influenza,
estrecha observación de los síntomas. Se recomiendala determinación debido al aumento enla susceptibilidad a la neumonía y enlas tasas
sistemática de la función pulmonar en las mujeres embarazadas con de hospitalización, cuando se compara a las mujeres embarazadas
asmapersistente. Hay que plantearse la realización de pruebasfetales con aquellas que no lo están. Además, cl embarazo se ha asociado con
prenatales y ecografías seriadas en las mujeres con asma moderada o mayores tasas de mortalidad por enfermedad respiratoria grave
grave durante el embarazo a partir de las 32 sem de gestación o en las debido a influenza, incluso durante la reciente pandemia en 2009.
quese están reponiendo de una reagudización asmática grave. Los síntomas de la infección por influenza son tos seca, fiebre y

INT CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDADY EL CONTROL DEL ASMA EN LAS MUJERES EMBARAZADAS

Interferencia VEMS o FEM (porcentaje
Gravedad del asma* Frecuencia de los en la actividad de la mejorcifra personal
(control!) síntomas Despertares nocturnos normal teórica)

Intermitente (bien controlada) 2 días por sem o menos 2 veces al mes o menos Ninguna Más de 80%

Persistente leve (mal Másde 2 días por Másde 2 veces al mes Limitaciónleve Másde 80%
controlada) semana pero no cada día

Persistente moderada (mal Síntomas diariamente Másde 1 vez por semana Cierta limitación 60-80%
controlada)

Persistente grave (muy mal Alo largo de todo el día 4veces por semana o más Limitación Menosde 60%
controlada) extrema

FEM,flujo espiratorio máximo; VEMS, volumen espiratorio máximo enel primer segundo.
* Determinarla gravedad en las pacientes que no toman fármacos de controla largo plazo.
' Determinarel controlen las pacientes que toman fármacosde control a largo plazo para decidir si está justificadoel tratamiento escalonado,la reducción del
tratamiento o el mantenimiento del tratamientotal cual.
De American College of Obstetricians and Gynecologists. Asthma in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 90. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 2008;111(2):457-464. Usada con permiso.

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200 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

síntomassistémicos como mialgias. El diagnóstico puede confir-

CUADRO22.3 Tratamiento médico escalonado marse mediante pruebas rápidas para influenza. El tratamiento
del asma durante el embarazo incluye medidas de soporte y fármacosantivirales. No existe evi-
dencia sólida de que el virus de la influenza ocasione malforma-
Asma leve intermitente ciones congénitas; el riesgo para el feto se asocia principalmente
» Sin medicamentosdiarios, albuterol si es necesario con la hipoxia materna y los efectos inflamatorios sistémicos de la
infección materna (parto prematuro y exposición a la hipertermia
Asmaleve persistente
porfiebre materna elevada).
+» Primera elección: corticoesteroides inhalados en dosis
La vacunade la influenza es segura durante el embarazo y las
bajas
mujeres que estarán embarazadas durante la época de influenza (en
» Alternativa: cromoglicato, antagonista del receptor de
Estados Unidos es de octubre a mayo) deben ser vacunadas con
leucotrieno o teofilina (niveles séricos de 5 a 12 mcg/mL)
una vacunaactual de influenza (de acuerdo conla predicción delas
Asma moderadapersistente cepas prevalentes en la comunidad para esa estación) en cualquier
+» Primeraelección: corticoesteroides inhalados en dosis momento del embarazo. No hay contraindicaciones para la vacuna
bajas y salmeterol o corticoesteroides inhalados en de la influenza inactiva en el embarazo y la vacunación previenela
dosis intermedias o (si es necesario) corticoesteroides enfermedad clínica en 70 a 90% de los adultos. También debe ofre-
inhaladosen dosis intermedias y salmeterol cerse quimioprofilaxis con tratamiento antiviral a las embarazadas
» Alternativa: corticoesteroides inhalados en dosis bajas o que han estado en contacto estrecho con una persona infectada.
(si es necesario) en dosis intermedias con antagonista
del receptor de leucotrienos o teofilina (nivel sérico 5 a
12 mcg/mL) SEGUIMIENTO CLÍNICO
Asmagravepersistente Esta paciente puede tener hipertensión arterial crónica o estar desa-
+ Primeraelección: corticoesteroides inhalados en dosis altas rrollando preeclampsia. Ya que se trata de una paciente nueva, usted
y salmeterol o (si es necesario) corticoesteroides orales realiza una anamnesis detallada y una exploraciónfísica. No tiene ante-
+» Alternativa: corticoesteroides inhalados en dosis altas y cedentes de hipertensión crónica y de ningún otro trastorno médico
teofilina (nivel sérico 5 a 12 mcg/mL)y corticoesteroide crónico. Debido al riesgo de resultados adversos para la madre y el
oral si es necesario feto, si el diagnóstico fuera preeclampsia,tiene la intención de hacerle
unaevaluación más completa, por lo que la deriva para quele realicen
Tomado de Asthmain pregnancy. ACOGPractice Bulletin No. 90.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. pruebas analíticas, le controlen la tensión arterial y evalúen el estado
2008;111:457-464. fetal con ecografía y monitorización dela frecuencia cardiacafetal.

thePoint” http://thepointlww.com/espanol-Beckmann8e

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tTuLo 93
omplicaciones hematológ

COMPLICACIONES
ALOINMUNIZACIÓN
Los estudiantes deben ser capaces de identificar cómo el embarazoafecta a la evolución natural de
varios trastornos hematológicos e inmunitarios y cómo un desorden hematológico e inmunitario
preexistente afecta a la salud materna y fetal. Deben ser capaces de describir el abordaje básico
en la evaluación y el tratamiento de los trastornos hematológicos e inmunitarios en el embarazo.
Además, deben comprenderla fisiopatología detrás de la aloinmunización y ser capaces de descri-
bir un abordaje básico en su evaluación y prevención.

CASO CLÍNICO menores reservas de hierro. Las consecuencias de la anemiaen la

Unapaciente de 24 años de edad, G3 P1 Al, acude para su primera madre son las que están asociadas a cualquier anemia del adulto.
consulta obstétrica alrededor de las 12 sem de gestación. Presenta Si la anemia se resuelve, la mujer con una cantidad suficiente de
el antecedente de un aborto en el primer trimestre de su primer eritrocitos se enfrenta al parto con una mejor capacidad para res-
embarazo. En su segundo embarazo tuvo “algo en su sangre que pondera la hemorragia aguda perinatal y para evitar los riesgos de
hacía que su bebé tuviera anemia” Tuvo ruptura de membranas una transfusión de sangre o hemoderivados.
con un parto a las 36 sem; su bebé estaba anémico y estuvo hospi-
talizado durante 6 días. ¿Qué piensa que puede estar ocurriendo?
Anemia ferropénica
¿Cómo abordaría el tratamiento del embarazoactual? La anemia ferropénica es por muchoel tipo más frecuente de ane-
mia que se observa en el embarazo y representa más de 90% delos
casos. Puesto que el contenido de hierro en la alimentación esta-
(O ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS dounidense habitual y las reservas endógenas de hierro de muchas
Anemia mujeres estadounidenses no son suficientes para satisfacer las mayo-
res necesidades de hierro durante el embarazo,la National Academy
La composición plasmática y celular de la sangre varía de forma of Sciences recomienda 27 mg de aporte complementario de hierro
considerable durante el embarazo, con una expansión del volumen (presente en la mayoría de las vitaminas prenatales) al día para las
plasmático proporcionalmente mayor que la de la masa deeritroci- mujeres embarazadas. La mayoría de las preparaciones vitamínicas/
tos. Comotérmino medio, se produce un aumento de 1000 mLdel minerales prenatales de venta con receta contienen de 60 a 65 mg
volumen plasmático y un incremento de 300 mL del volumen de de hierro elemental. Noestá claro si la suplementación rutinaria con
eritrocitos (relación 3:1). Puesto que el hematocrito refleja la pro- hierro en las mujeres embarazadas que consumen unadieta saludable
porción de sangre compuesta sobre todo de eritrocitos, el hema- realmente mejorael resultado perinatal. Todas las mujeres embaraza-
tocrito muestra una disminución “fisiológica” durante el embarazo; das deben someterse al cribado dela anemia ferropénica.
porlo tanto, esta reducción en realidad no es una anemia sino un La anemia ferropénica grave se caracteriza poreritrocitos páli-
efecto dilucional. dos pequeños(fig. 23.1) e índices deeritrocitos que indican un bajo
Los CDC definen la anemia como un valor de hemoglobina volumen corpuscular medio (VCM) y una concentración baja de
(Hb) o Hct que es menor que el quinto percentil para una pobla- hemoglobina corpuscular media (HCM). Los análisis adicionales
ción de referencia saludable de acuerdo con la etapa del embarazo. suelen revelar una disminución de las concentraciones séricas de
Usando estos parámetros, la anemia en el embarazo debe diagnosti- hierro, un aumento de la capacidad total de fijación de hierro y
carse cuandolos niveles de Hb (g/dL) y Hct (9%) están por debajo de una disminución de las concentracionesséricas de ferritina, pero
11 g/dL y 33%, respectivamente, en el primer trimestre, 10.5 g/dL estos estudios generalmenteestán reservadospara pacientes que no
y 32% en el segundotrimestre, y 11 g/dL y 33% en el tercer trimes- responden al tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro.
tre. En la práctica, la anemia en el embarazo generalmente se define Este abordaje está justificado porque la gran mayoría de la anemia
como un hematocrito inferior a 30% o una hemoglobinainferior a durante el embarazo es por deficiencia de hierro. Evidentemente,
10 g/dL. es importante una anamnesisreciente de los hábitos alimentarios,
Las consecuencias directas de la anemia en el feto son mínimas, especialmentesi existe pica (el consumo de sustancias no nutritivas
aunquelos recién nacidos de madres con ferropenia pueden tener comoel almidón,el hielo o la suciedad). Este tipo de compulsiones

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202 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

de venta con receta contienen 1 mg de ácido fólico, mientras que

pa,
las de venta libre contienen menos de 1 mg defolato.

Otras anemias
Las hemoglobinopatías son un grupo heterogéneo de trastor-
nos monogénicos que comprendelas variantes estructurales de la
hemoglobinaylas talasemias. Las anemias hemolíticas heredita-
rias también son causas poco comunes de anemia en el embarazo.
Algunos ejemplos son la esferocitosis hereditaria, un defecto auto-
sómico dominante de la membranaeritrocítica; la carencia de glu-
cosa 6-fosfato deshidrogenasa, yla falta de piruvato cinasa.
Hemoglobinopatías
Más de 270 millones de personas en todo el mundo son portado-
ras heterocigóticas de trastornos hereditarios de la hemoglobina, y
FIGURA23.1. Frotis de sangre periférica de una anemia ferropénica como mínimo cada año nacen 300000 niños homocigotos u homo-
con eritrocitos microcíticos hipocrómicos. (De Rubin R, Strayer DS. cigotos compuestos afectados. Las hemoglobinopatías comprenden
Rubins Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 5th ed. las talasemias (talasemia a, talasemia PB) y las enfermedades del
Baltimore, MD: Lippincott Williams £ Wilkins; 2007:20-22.) espectro de los drepanocitos: rasgo drepanocítico (Hb AS), drepa-
nocitosis (Hb SS), y trastornos drepanocíticos (Hb SC) y drepano-
citosis/talasemia f (tabla 23.1).
alimentarias puede contribuir a aumentar la ferropenia al dismi- La hemoglobina (Hb) está formada por cuatro cadenas poli-
nuir la cantidad de alimentos nutritivos y hierro consumidos. peptídicas entrelazadas, cada una de las cuales tiene una molécula
hemo adherida. Las cadenas polipeptídicas se denominan a, f, y, O,
Tratamiento
En general, el tratamiento de la anemia ferropénica exige de 60 e y £. Las hemoglobinas adultas están formadas por dos cadenas al
o bien dos cadenas P (Hb A), dos cadenas y (Hb FE) o dos cadenas
a 180 mg adicionales de hierro elemental al día, junto con folato
O (Hb A). Las cadenas $ son las subunidades transportadoras de
para optimizar la producción deeritrocitos, además del hierro de
la preparación vitamínica/mineral prenatal. El aporte complemen-
oxígeno de la molécula de hemoglobina. La Hb esla principal
tario de vitamina C o la ingestión de vitamina C entre comidas O hemoglobina del feto entre las semanas 12 y 14 de gestación. En el
al acostarse con el estómago vacío facilitan la absorción del hierro. tercer trimestre, la producción de Hb F disminuye cuando empie-
zan a producirse cadenas $ y Hb A.
La respuesta al tratamiento se manifiesta en primer lugar como un
incremento del recuento de reticulocitos aproximadamente al cabo Talasemias
de 1 sem de iniciar el tratamiento con hierro. Debido a la expansión En general, la talasemia ar es causada por la ausencia de copias del
plasmática asociada con el embarazo, puede que el hematocrito no gen de la a-globulina; no obstante, de vez en cuando las mutacio-
aumente considerablemente, sino que se estabilice o aumente tan nes puntuales pueden provocar anomalías funcionales en la pro-
sólo de formaleve. teína. Normalmente, el ser humanotiene cuatro copias del gen de
la a-globulina. Las personascon tres copias son asintomáticas,las
Carencia de folato que tienen dos copias padecen anemia leve y las que tienen una
Se ha observado que la ingestión suficiente de ácido fólico (folato) copia padecen anemia hemolítica. Las personas que carecen de este
reduce el riesgo de anomalías congénitas del tubo neural (ACTN) gen tienen hemoglobinopatía de Bart, que se traduce en hidrope-
en el feto. La primera aparición de una ACTN puedereducirse hasta sía fetal y muerte intrauterina.
en 36% si las mujeres en edad fértil consumen 0.4 mg de folato al día Las expresiones fenotípicas de la talasemia f varían debido
tanto antes de la concepción como durante el primer trimestre del a las numerosas mutaciones posibles en el gen de la P-globulina.
embarazo. La cantidad dietética diaria recomendada de folato para Algunas mutaciones provocan una ausenciade la proteína, mientras
las mujeres embarazadas es de 0.6 mg. La carencia de folato es más que otras se traducen en una globulina defectuosa. La talasemia f
probable en los embarazos múltiples o cuando las pacientes toman mayor se da en homocigotos y es una enfermedad grave, mientras
fármacos anticonvulsivos. Las mujeres con antecedentes de gestación que el diagnóstico de talasemia menor (heterocigotos) puede com-
previa con ACTN o que reciben tratamiento con anticonvulsivos prender desde pacientes asintomáticos hasta pacientes clínicamente
pueden reducir el riesgo de ACTN en más de 80% con la ingestión anémicos.
de 4 mg de folato al día durante los meses en que intentan quedar
embarazadas y el primer trimestre de embarazo. Trastornos drepanocíticos
El folato se encuentra en las hortalizas verdes foliáceas y ahora Los trastornos drepanocíticos (anemia falciforme) son trastornos
es un complemento añadido en los cereales, el pan y los productos autosómicos recesivos provocados por mutaciones puntuales que cau-
de grano. Estos complementos están concebidos para permitir a san anomalías funcionales en las cadenas de P-globulina. En lugar de
las mujeres consumir fácilmente 0.4 mg de folato al día. Las muje- una Hb A normal, las personas que padeceneste trastorno tienen una
res que no consumen suficiente folato en la dieta deben tomar un Hb S anómala. La Hb S es inestable, especialmente en condiciones
suplemento. Las preparaciones de vitaminas/minerales prenatales de baja presión de oxígeno. La Hb S inestable provoca una alteración

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Capítulo 23: Complicaciones hematológicas e inmunitarias 203

IVNIVAR: LAS HEMOGLOBINOPATÍAS*

Anomalía en la globina Genética Gruposde riesgo

Drepanocitosis HbS (valina sustituida por ácido Autosómico recesivo Herencia africana,
glutámico en la posición 6): anemia Rasgo drepanocítico: heterocigoto para Hb AS, una cadena mediterránea, turca, árabe
drepanocítica clásica afectada, < 40% Hb S y de India oriental
Hb (lisina sustituida por ácido 1/12 afroamericanas
glutámico en la posición 6) Drepanocitosis: homocigoto para Hb SS o Hb SC, ambas
cadenasafectadas
1/600 afroamericanas

Talasemia a. Hemoglobina normal; menor Autosómicorecesivo,la gravedad de la enfermedad depende de Herenciaasiática, africana,
producción de cadenas de globina a: la cantidad de globina producida de India oriental y
Homocigoto: ninguna = hemoglobinopatía de Bart mediterránea
Heterocigoto: 25-75% de la cantidad normal

Talasemia P Hemoglobina normal; mutaciones Autosómicarecesiva Herencia mediterránea, del

puntuales ocasionan menor Homocigoto:talasemia f$ mayor (anemia de Cooley); si no hay Oriente Medio,africana,
producción de las cadenas de producción de Hb A = enfermedad grave de India del Este y asiática
globina f Heterocigoto:talasemia $ menor; un alelo normal de globina $
y otro anormal = enfermedad leve a moderada

Drepanocitosis/ Una globina es Hb S y una globina Autosómicorecesivo en 1/1700 embarazos; la gravedad de La mismaqueparala
talasemia codifica para talasemia P la enfermedad dependedelalelo f (sin producción de Hb A = drepanocitosis y para
enfermedadgrave; producción moderada = enfermedadleve) la talasemia P

“HbA esla hemoglobina normal del adulto.

estructural que hace queel eritrocito pierda su formaesferoide nor- también existe variación individual entre las mujeres que padecenel
mal y adquiera forma de “hoz” Estas células de forma anómalallevan mismo tipo de trastorno. Aparte de las repercusiones genéticas, las
aun aumentodela viscosidad, hemólisis y una menor oxigenación. La pacientes con rasgo drepanocitico (Hb AS) tienen un mayor riesgo
formación de drepanocitos en los vasos sanguíneos pequeños puede de infecciones urinarias, pero no experimentan otras complicacio-
provocar una crisis vasooclusiva, en que el aporte sanguíneo a los nes del embarazo. Generalmente, los embarazos en mujeres con
órganosvitales se ve alterado. HbS/talasemia B no están afectados. En comparación,las pacientes
Laspersonas heterocigóticas (Hb AS) lienenel rasgo drepanocí- que son Hb SS o Hb SC pueden sufrir complicaciones vasooclusi-
tico y son asintomáticas. La forma más grave de la enfermedad, que vas. Las infecciones también son más frecuentes debido la asple-
se da en personas homocigóticas (Hb SS), se denomina drepanoci- nia funcional provocada porlas lesiones repetitivas en el bazo. Hay
tosis o anemiafalciforme. Los trastornos drepanocíticos no sólo se que descartar una infección antes de atribuir algún dolor a unacrisis
dan en personas con HbSS,sino también en aquellas que tienen Hb S vasooclusiva. Aunqueantes se utilizaban transfusiones profilácticas
y Otra anomalía de la estructura de la f-globulina. Los másfrecuen- de eritrocitos para las mujeres que padecían hemoglobinopatías.
tes son la Hb SC la HbS/talasemia P. Las mujeres de ascendencia Las transfusiones se reservan, principalmente, para compli-
mediterránea, del sureste asiático o africana tienen un riesgo más caciones de las hemoglobinopatías comola insuficiencia cardiaca
alto de ser portadoras de hemoglobinopatías y hay que ofrecerles congestiva,las crisis de drepanocitosis que no respondena la hidra-
estudios de deteccion de portadores. Si se considera que ambos pro- tación y los analgésicos, y las concentraciones extremadamente
genitores son portadores de una hemoglobinopatía, se recomienda bajas de hemoglobina.
ofrecer consejo genético. Para las personas que no son de ascenden- Puesto que los resultados fetales, como el parto prematuro, el
cia africana, la pruebainicial debe ser un hemograma completo. crecimiento intrauterino retardadoy el bajo peso al nacer, son fre-
Sin embargo,la etnia no siempre es un buen predictor de riesgo, cuentes en las mujeres con hemoglobinopatías, excepto en las que
pueslos individuos de estos grupos pueden casarse fuera de sus gru- presentan rasgo drepanocítico, la valoración prenatal del bienestar
pos étnicos. Dado que las mujeres de ascendencia africana, así como y el crecimiento fetales es un componente importante del trata-
otras con antecedentes diferentes (tabla 23.1) tienen un alto riesgo miento de las pacientes con hemoglobinopatías.
de ser portadoras de un gende la drepanocitosis, hay que ofrecerles
la electroforesis de la hemoglobina además de un hemograma com-
pleto. Los estudios de solubilidad, como las pruebas para detectar la
£% ALOINMUNIZACIÓN
presencia de Hb S (Sickledex),el isoelectroenfoque y la cromatogra- Cuando cualquier factor del grupo sanguíneo fetal heredado del
fía líquida dealta resolución (HPLC), son insuficientes para realizar padre no está presente en la madre, la hemorragia fetomaterna
el cribado y nodetectan anomalías transmisibles importantes del gen antes o durante el parto puede estimular una reacción inmunitaria
de la hemoglobina que afectan al resultado fetal. Aunque la evolu- en la madre. Las reacciones inmunitarias en la madre también pue-
ción del embarazo puede variar según el tipo de hemoglobinopatía, den darse por la transfusión de hemoderivados.

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204 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

La formación de anticuerpos maternos se denomina aloinmu- ANTICUERPOSATÍPICOS Y SU RELACIÓN

nización. Esta puede llevar a distintos grados de expulsión de estos CON LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
anticuerposa través de la placenta hasta la circulación fetal, lo que FETAL
provoca una respuesta de anticuerpos suficiente para destruir los
eritrocitos fetales. Aunque las exposiciones tempranasa los antíge- Antígenos
nos maternos durante el embarazo pueden darse durante el mismo relacionados con Gravedad de
embarazo, es más frecuente que la aloinmunización tenga lugar en la enfermedad Enfermedad laenfermedad Tratamiento
un embarazo posterior. La fijación de anticuerpos maternosa loseri- hemolítica hemolítica hemolítica propuesto
trocitosfetales produce enfermedad hemolítica en el feto o el recién Lewis No asociado Atención habitual
nacido, que se caracteriza por hemólisis, liberación de bilirrubina
y anemia. La gravedad de la enfermedadenel feto o el recién nacido I No asociado Atención habitual
viene determinada por unaserie de factores, entre ellos el grado de
Kell K Deleve a grave Evaluación fetal
respuesta inmunitaria provocada (esto es, cuántos anticuerpos se
producen), la fuerza con que los anticuerposse fijan al antígeno,la k Leve Atención habitual
edad de gestación en la que se realiza el diagnóstico y la capacidad
Rh (no-D) E Deleve a grave Evaluación fetal
del feto para reponerlos eritrocitos destruidos a fin de mantener un
hematocrito suficiente para su crecimiento y desarrollo (tabla 23.2). e Deleve a grave Evaluación fetal

E Deleve a grave Evaluación fetal

Evolución natural
c Deleve a grave Evaluaciónfetal
Cualquiera de los numerosos sistemas antigénicos de los grupos
Duffy Fy* De leve a grave Evaluaciónfetal
sanguíneos puede llevar a isoinmunización, pero el número de
antígenos implicados en la enfermedad hemolítica fetal y neonatal Ey" Noasociado Atenciónhabitual
es reducido. El antígeno que está implicado con mayorfrecuencia
forma parte del sistema Rh (CDE), en concreto el antígeno D. La Kidd Jke Deleve a grave Evaluaciónfetal

aloinmunización al Rh a menudo se denomina isoinmunización al Jo Leve Atención habitual

Rh y fue la primera forma aloinmunización materna descrita.
El sistema Rh es un complejo de cinco antígenos -C, c, D, E y MNS M Deleve a grave Evaluación fetal
e- cada uno de los cuales provoca una respuesta inmunitaria única.
N Leve Atención habitual
Estos antígenos se heredan juntos en patrones característicos que
reflejan los caracteres genotípicos de los padres. C y c son formas S Delleve a grave Evaluaciónfetal
alternas del mismo antígeno,al igual que E y e, pero no existe un
Lutheran ¡E Leve Atención habitual
antígenod.El antígeno D o está presente o está ausente.
Las pacientes con el antígeno D se denominan RhD positivas Lub Leve Atención habitual
y las que carecen de este gen y, por lo tanto del antígeno, se dice
P, pri Deleve a grave Evaluación fetal
que son RhD negativas. Aproximadamente 15% de los caucási-
cos, 5-8% de los afroamericanosy tan sólo 1 a 2% delosasiáticos
Adaptada de Weinstein L. Irregular antibodies causing hemolytic disease of
ylos indios estadounidenses son RhD negativos. También existe the newborn: a continuing problem. Clin Obstet Gynecol. 1982;25(2):321.
una variante del antígeno D que se denomina antígeno D débil
(antiguamente Du). Si no se realiza un diagnóstico apropiado,las + Amniocentesis.
pacientes pueden clasificarse equivocadamente como RhD nega- + Traumatismo abdominal.
tivas. Por este motivo, no hay que considerar que una paciente es +» Versión cefálica externa.
RHD negativa a menos que se haya intentado buscar el antígeno D
La cantidad de sangre RhD positiva que es necesaria para provocar
débil. Las pacientes que son RHD débil positivas deben tratarse del
mismo modo que las RhD positivas.
isoinmunización es pequeña, basta con menosde 0.1 mL.
La aloinmunización puede darse cuando una mujer emba-
Efectos de la formación de anticuerpossobreel feto
razada RhD negativa lleva un feto que ha heredado el antígeno
y el recién nacido
RHD desu padre y, porlo tanto, es RhD positivo. Cualquier acon-
Un estudio indica que 17% de las mujeres RhD negativas que no
tecimiento asociado con la hemorragia fetomaterna puede llevar
reciben profilaxis con concentrado de inmunoglobulinas anti-D
potencialmente a la exposición materna los eritrocitos fetales, lo
durante el embarazo desarrollarán isoinmunización. Al igual que
que puede desencadenar una respuesta inmunitaria en la madre.
sucede con otras respuestas inmunitarias mediadas por anticuer-
Estos acontecimientos incluyen:
pos, el primertipo de inmunoglobulina (Ig) producida es de la iso-
+ Parto. forma IgM, que no atraviesa la placenta en ninguna medida. Por lo
+» Expulsión dela placenta. tanto, existe una baja probabilidad de que aparezca una enferme-
+ Amenaza deaborto, aborto espontáneo, programado o terapéutico. dad fetal o neonatal importante en el primer embarazo de riesgo
+ Embarazo ectópico. de una mujer. No obstante, es importante considerar los abortos
+ Hemorragia asociada con placenta previa o desprendimiento espontáneos o provocados anteriores como posibles exposiciones,
placentario. porque podrían influir en el riesgo de enfermedad fetal o neonatal.

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Capítulo 23: Complicaciones hematológicas e inmunitarias 205

En un embarazo posterior, el paso de cantidades mínimas de san- pericárdico, derrame pleural, ascitis o edema subcutáneo) se deno-
gre fetal a través de la placenta a la circulación materna, un hecho mina hidropesía fetal.
relativamente frecuente, puede llevar a una respuesta anamnésica La aloinmunización suele empeorar progresivamente en cada
de producción de anticuerpos maternos, que es más enérgica y embarazo posterior. La anemia fetal puede aparecer a la misma
rápida quela respuesta inicial. edad de gestación o a una edad más temprana que en los embarazos
En el caso de algunos antígenos, la madre sigue produciendo afectados anteriores.
predominantemente anticuerpos de tipo IgM que no atraviesan la
placenta. En otros casos, la respuesta de anticuerpos secundaria se Importancia del estado del antígeno paterno
caracteriza por la producción de anticuerpos IgG que atraviesan La determinación del estado del antígeno del padre es importante
libremente la placenta, entran en la circulación fetal y se fijan a los para precisarsi el feto corre el riesgo de padecer anemia. Cualquier
puntos de unión de antígeno enlos eritrocitos fetales. Los eritroci- persona puede ser homocigótica o heterocigótica para un gen con-
tos fetales que tienen una gran cantidad de antígeno fijado experi- creto. Si el padre es heterocigótico para el gen de un antígeno
mentan hemólisis en el sistema reticuloendotelial fetal y son destrui- concreto, existe una probabilidad de 50% de queelfeto no herede
dos por medio delas vías mediadas por el complemento. La hemólisis el gen de ese antígeno. Para muchosde los antígenos,esta informa-
libera bilirrubina, y el feto excreta la bilirrubina y sus productos de ción puede determinarse fácilmente comprobando qué antígenos
degradación en la orina. Si el feto puede aumentar la eritropoyesis se expresan en los eritrocitos del padre. Por ejemplo, C y c están
en la misma proporción que la hemólisis, puede que no aparezca una codificados por el mismo gen, pero difieren por el cambio de una
anemia grave. No obstante, si una gran cantidad de anticuerposatra- única base. Una persona puede expresar C, c o ambos. Si expresa
viesa la placenta y ello se traduce en la destrucción de un gran número ambos, es heterocigótica; si sólo se detecta un antígeno, enton-
de eritrocitos fetales, puede que al feto le resulte imposible reponer ces tiene que ser homocigótica. Desafortunadamente, la situación
suficientementelos eritrocitos y entonces puede aparecer anemia. no estan sencilla con el RhD (porque no hay antígeno D). No obs-
tante, pueden realizarse pruebas del genotipo directas para deter-
Consecuencias fetales minarsi el padre es homocigótico o heterocigótico.
Normalmente, el primer embarazo afectado se caracteriza por ane- En un embarazo que implica una paciente aloinmunizada, el
mia leve y elevación dela bilirrubina al nacer, lo que con frecuencia
primer paso en el tratamiento consiste en la determinación del
exige el tratamiento del recién nacido con luz ultravioleta y exan- estado del antígeno eritrocitario paterno. En los embarazos en
guinotransfusión, ya que el hígado del recién nacido puede no ser que el genotipo paterno es heterocigótico o se desconoce,el tipo
capaz de metabolizar ni excretar de formaeficazla bilirrubinalibe-
de antígenofetal debe determinarse medianteel análisis genético de
rada. Una elevación considerable de las concentracionesde bilirru-
las células fetales obtenidas por amniocentesis. Las nuevas tecno-
bina puedellevar a ictericia nuclear o kernicterus (depósitos de
logías no invasivas que utilizan las pruebas de ADNfetallibre del
bilirrubina en los núcleos basales), que puede provocar síntomas plasma materno pueden evaluar los antígenos D o Kell fetales y
neurológicos permanentes o incluso la muerte. Hoy en día, esta están cada vez más disponibles.
enfermedad se observa raramente en los países desarrollados. Con independencia de la cantidad de anticuerpo materno pre-
En algunos embarazos en primíparas afectadas y en muchos,
sente, si el feto posterior no es portadordel antígeno (porqueel padre
pero no todos, de los embarazos posteriores con fetos positivos para
era heterocigótico o el padre es distinto), entoncesel feto tiene una
el antígeno, la producción de anticuerpos aumenta comoresultado probabilidad de 98.5% de no estar en situación de riesgo.
de la respuesta anamnésica, lo que lleva a una hemólisis y una ane-
mia más importantes. La determinación de la cantidad de bilirrubina
queexcretanestosfetos en el líquido amniótico es un método que se
Diagnóstico
utiliza para vigilar el estado del feto (ver a continuación). Cuandola
anemiafetal es importante, la hematopoyesis fetal aumenta e incluye Durante la primera consulta prenatal, todas las mujeres emba-
el reclutamiento de otras zonas distintas para la producción de eri- razadas deben someterse a un análisis para determinar el grupo
trocitos. El hígado fetal es una zona importante de hematopoyesis sanguíneo ABO y el grupo RhD y a una pruebade detección de la
extramedular. Cuandoel hígado produceeritrocitos, la producción presencia de anticuerpos antieritrocitarios (test de Coombs). Estas
de otras proteínas disminuye, lo que se traduce en una menorpresión pruebas analíticas deben repetirse en cada embarazo posterior.
oncótica dentro de la vasculaturafetal. Esta consecuencia, en conjun- También se recomiendarepetir el cribado de los anticuerpos antes
ción con el aumentodela resistencia intravascularal flujo provocado de la administración de inmunoglobulina anti-D a las 28 sem de
porlas islas de células hematopoyéticas en el hígado, puedellevar a la gestación, después del parto y cuandosurja alguna complicación en
aparición de ascitis, edema subcutáneo o derrame pleural. el embarazo. Las pacientes que son D débil positivas no tienen riesgo
La anemiagrave afecta a la función cardiacafetal de dos mane- de isoinmunización y no debenrecibir inmunoprofilaxis anti-D.
ras distintas. En primer lugar, la anemia puede producir insuficien- Cualquier anticuerpo que puedaestar asociado con la hemólisis
cia cardiaca con gasto elevado. Cuandoel aparato cardiaco intenta fetal y que se detecte durante este cribado sistemático se analizará
satisfacer las necesidades de distribución de oxígeno sin éxito, el más detenidamente basándose en la potencia de la respuesta de los
miocardio se vuelve disfuncional, lo que se traduce en derrames, anticuerpos, que se comunica en formadetítulo (1:4, 1:8, 1:16, etc.,
edema yascitis debido al aumento de la presión hidrostática. En o simplemente como 4,8, 16, etc.) y en que los números másaltos
segundo lugar, la anemia en sí puede provocar isquemia miocár- indican una respuesta de anticuerpos más pronunciada. Aunque
dica, lesionando y afectando de ese modo directamente a la fun- con frecuencia se observan anticuerpos anti-Lewis y anti-I
ción miocárdica. Esta combinación de acumulación de líquido durante el proceso de cribado, no están asociados con enfermedad
como mínimo en dos compartimentos extravasculares (derrame hemolítica fetal y, por lo tanto, no se analizan más detenidamente.

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206 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

Clave:

e Fetos sin anemia o con anemia leve

Aunquelos títulos de los anticuerpos reflejan la potencia y la mag- A Fetos con anemia moderadao grave
nitud de la respuesta de los anticuerpos maternos, su utilidad en el —— 6 Fetos con hidropesía
tratamiento del embarazo es reducida. Los títulos no proporcionan — Mediana
información sobre el estado del feto. En un embarazoinicial sensi- --- 1.50 múltiples de la mediana

Velocidad máxima en la arteria

bilizado,los títulos cuantitativos seriados de los anticuerpos pueden 100 a

ayudar a determinar cuándo es lo suficientemente potente la res-

cerebral media (cm/s)

puesta de los anticuerpos maternos como para representar un riesgo
de anemiafetal. Un título crítico es aquel que está asociado con un
riesgo significativo de enfermedad hemolítica fetal e hidropesía fetal.
En la mayoría de los centros, este título oscila entre 1:8 y 1:32. Si el
título inicial de los anticuerpos es de 1:8 o menos, la paciente RhD
negativa puede someterse a vigilancia mediante determinación de
los títulos cada 4 sem. En un primer embarazo sensibilizado, gene-
ralmente la cuantificación de los títulos se realiza cada 4 sem. Una
vez que se alcanzael título crítico, es necesaria una evaluación adi- Í Í 1 1 l l 1 | | |

26-128..30,-392 34, 36
cionaly vigilancia fetal sin necesidad de vigilar la progresión de los 16 18:20. 2224

títulos. Cuando existen antecedentes de un feto o un recién nacido Edad de gestación (semanas)
afectado, los títulos no son útiles para pronosticar la enfermedad
FIGURA 23.2. Velocidad máxima del flujo sanguíneo sistólico en la
hemolítica fetal y está justificada una evaluación adicional.
arteria cerebral media. Los círculos rojos indican los fetos sin anemia
o con anemia leve; los triángulos indican los fetos con anemia mode-
Evaluación del líquido amniótico rada o grave, ylos círculos azules, los fetos con hidropesía. (De Mari G,
La evaluación para detectar una posible anemia fetal suele realizarse Deter RL, Carpenter RL,et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultra-
en el segundo trimestre, aunque el tratamiento puede individuali- sonographyoffetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization.
zarse en función de la anamnesis y los conocimientos especializados Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in
disponibles. Tradicionalmente, se ha utilizado la determinación de la Anemic Fetuses. N Engl J Med. 2000;342[1]:9-14.)
concentración de bilirrubina en el líquido amniótico como medida
del estado del feto y como método indirecto para calcular la posi-
bilidad de que aparezca anemia fetal grave. En la segunda mitad de
un embarazo normal, la concentración de bilirrubina en el líquido
amniótico disminuye de forma progresiva, mientras que en una
paciente afectada con isoinmunización, la cantidad de bilirrubina
detectada puede incrementar apreciablemente. El aumento de la bili-
rrubina en el líquido amniótico en los embarazos afectados es una
consecuencia de la excreción en la orina fetal de la mayor cantidad de
bilirrubina circulante. Hasta hace poco se realizaban amniocentesis
seriadas para determinarla concentración de bilirrubina en el líquido
amniótico, que a su vez reflejaba la gravedad de la anemia fetal.

Evaluación ecográfica
La tendencia actual de tratamiento es la determinación de la veloci-
dad máximadel flujo de la arteria cerebral media (ACM) mediante
ecografía Doppler. La velocidad del flujo de la ACM está relacionada
con la viscosidad de la sangre. En presencia de anemiafetal, la sangre
FIGURA 23.3. Imagen dela circulación cerebral fetal que muestra la
es menosviscosa debido a la presencia de un menor númerode célu-
arteria cerebral media y el método para cuantificar el flujo máximo.
las y, por lo tanto, la velocidad del flujo aumenta. Se han obtenidolas
curvas normales de velocidad máxima específicas para la edad de
gestación y se han relacionado con el hematocrito fetal. Puede utili-
zarse el grado de elevación de la velocidad máxima por encimade la estos signos y se diagnostica hidropesía fetal, el hematocrito fetal
mediana para la edad de gestación para calcular el hematocrito fetal
suele estar por debajo de 15%.
Independientemente de los métodos empleados paravigilar los
y, por lo tanto,el riesgo de anemiafetal. Con el uso de la velocidad
embarazos con riesgo de anemiafetal, todas las técnicas están con-
sistólica máxima de la ACM puedenidentificarse casi todoslos fetos
que tienen anemia de moderada a grave (figs. 23.2 y 23.3). cebidas para determinar el hematocrito fetal con el uso de medi-
de
das indirectas. Si la prueba de vigilancia indica que existe riesgo
La ecografía fetal también es útil para detectar los signos graves
de hemólisis que se han traducido en anemia fetal profunda. De
anemiafetal, o se diagnóstica hidropesía fetal, se lleva a cabo una
vez en cuando, los signos iniciales de la hemólisis fetal pueden ser cordocentesis para cuantificar directamente el hematocrito fetal.
Con guía ecográfica se introduce una aguja en la vena umbilical,
alteraciones hidrópicas en el feto, entre ellas edema subcutáneo,
derrames pericárdicos o pleurales y ascitis. Cuando se detectan
se extrae una muestra de sangre fetal y se cuantifica el hematocrito.

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Capítulo 23: Complicaciones hematológicas e inmunitarias 207

En general, el hematocrito fetal medio oscila entre 36 a 44% y, en Prevención

presencia de anemia grave, está por debajo de 30% (cuadro 23.1).
Además de las intervenciones para vigilar la aparición de ane- La exposición maternay la posterior sensibilización la sangre fetal
mia en el feto, están indicadas pruebas generales para valorar el suelen tener lugar en el momento del parto, pero pueden ocurrir
bienestar fetal en todas las mujeres con isoinmunización que tie- en cualquier momento durante el embarazo. A finales de la década
nentítulos por encima del umbralcrítico, porque la capacidad de de 1960 se descubrió que podía prepararse un anticuerpo contra el
un feto afectado para soportar los esfuerzos del embarazo el parto, antígeno D del sistema Rh a partir de donantes previamente sensibi-
aunquesólo esté levemente anémico, puede estar deteriorada. lizadosal antígeno. La administración de concentrado de inmuno-
globulinas anti-D poco después del parto evita una respuesta activa
Tratamiento materna de anticuerpos contra el antígeno D en la mayoría de los
casos. El concentrado de inmunoglobulinas anti-D es eficaz sólo para
Antes, se realizaba una transfusión de sangre en la cavidad abdomi- el antígeno D delsistema Rh. Noes eficaz para prevenirla sensibili-
nal delfeto, donde la absorción de loseritrocitos podía tener lugar zación a otros antígenos Rh o a cualquier otro antígenoeritrocitario.
durantevarios días a través de los conductoslinfáticos. Actualmente, Ahora es habitual que las madres RhD negativas que dan a luz
está indicada la transfusión al feto deeritrocitos negativos para el recién nacidos RhD positivos reciban una dosis de 300 g de concen-
antígeno (según el grupo sanguíneo afectado) cuando la cordocen- trado de inmunoglobulinasanti-D en las 72 h siguientes al parto. Esta
tesis determina queelfeto tiene una anemia moderada o grave con práctica reduce el riesgo de sensibilización al antígeno D de más o
un hematocrito inferior a 30%. menos16 a 2%. Se cree queeste riesgo residual de 2% es el resultado de
La transfusión directa con guía ecográfica en la vena umbili- la sensibilización que tiene lugar durante la evolución del embarazo,
cal se ha convertido en la técnica de preferencia. Esta intervención especialmente duranteel tercer trimestre. Por este motivo, lo habitual
tiene un riesgo de complicaciones de 1 a 3%, entre ellas muerte fetal es administrar una dosis de 300 ug de concentrado de inmunoglobu-
y parto prematuro, que debe sopesarse frente a la evolución pro- linas anti-D a todas las mujeres RhD negativas aproximadamente a
nosticada delfeto si no se le administra tratamiento ni se expulsa. las 28 sem de gestación, a menos quese tenga la seguridad de que el
El volumendeeritrocitos que hay que transfundir puede calcularse padre es RHDnegativo. Esta dosis profiláctica reduceel riesgo de sen-
basándose en la edad degestación, el peso fetal calculado, el hema- sibilización 2 a 0.2%. Si existe alguna duda en cuanto a la necesidad
tocrito de la unidad de sangre y la diferencia entre el hematocrito de profilaxis, por ejemplo, no se tiene certeza de la paternidad, hay
fetal real y el hematocrito deseado. Puesto quelas células transfun- que administrar concentrado de inmunoglobulinas anti-D. Algunas
didas son negativas para el antígeno, los anticuerpos maternos no autoridades recomiendan quesi el parto no ha tenido lugar dentro
las destruyen y la vida pronosticada de los eritrocitos es el único las 12 sem siguientesa la inyección a las 28 sem de gestación, debe
factor que determina durante cuánto tiempo persistirán en la circu- administrarse una segunda dosis de 300 g de concentrado de inmu-
lación fetal. El momento oportuno y la necesidad de más transfu- noglobulinas anti-D las 40 sem en pacientes que no han parido.
siones pueden basarse bien en la evolución pronosticada teniendo Puesto que incluso una cantidad mínima de eritrocitos fetales
en cuenta la gravedad de la enfermedad o bien en las ecografías Puedetraducirse enla sensibilización al antígeno RhD,en cualquier
Doppler de la ACM. Después de dosa tres transfusiones, la mayo- circunstancia en que pueda producirse una hemorragia fetomaterna
ría de los eritrocitos circulantes enel feto son células transfundidas, debe administrarse una dosis profiláctica de 300 1g de concentra-
ya queel sistema hematopoyético del feto se ha inhibido. do de inmunoglobulinas anti-D. Cada dosis de concentrado de
inmunoglobulinas anti-D confiere protección frente a la sensibili-
zación para una cantidad de hasta 30 mL de sangre fetal o 15 mL de
eritrocitosfetales.
Enlos casos de traumatismo o hemorragia durante el embarazo
(AICA! Evaluación de un embarazo con
en queexiste la posibilidad de una transfusión fetomaterna de más
una prueba de detección positiva de 30 mL,el alcance de la hemorragia fetomaterna puede determi-
de anticuerpos maternos narse mediante la prueba de Kleihauer-Betke.
» Identificación y título de anticuerpos maternos Esta pruebaidentifica los eritrocitos fetales presentes en la cir-
» Antecedentes ginecológicos minuciosos para averiguarsi ha culación materna. Puede determinarse el número decélulasfetales
habido unfeto afectado anteriormente como porcentaje del número de células totales y puede calcularse
el volumen de hemorragia fetomaterna. Basándoseen este cálculo,
+» Pruebasdel antígeno paterno, posible prueba de ADN fetal
puede determinarse la dosis apropiada de concentrado de inmu-
» Títulos de anticuerposseriados,si es el primer embarazo
sensibilizado noglobulinas anti-Rh. También puede realizarse una prueba de
Coombs indirecta para determinarsi la paciente ha recibido sufi-
» Determinación del riesgo de anemia fetal si se descubre un
cientes anticuerpos. Un resultado positivo indica que ha recibido
título crítico o si ha habido unhijo afectado anteriormente
unadosis suficiente.
+ Determinación de la bilirrubina en el líquido amniótico
(amniocentesis)
» Ecografía Doppler dela arteria cerebral media (es el Tratamiento de la isoinmunización
recomendado actualmente porque no es invasivo) a otros antigenos eritrocitarios
+» Ecografía, evaluación prenatal Aunqueel uso sistemático de concentrado de inmunoglobulinas
» Cordocentesis/muestra percutánea de sangre umbilicalsi la anti-Rh ha reducido la isoinmunización debida al antígeno D, la
prueba devigilancia es anómala isoinmunización debida a otros antígenos de los grupos sanguíneos

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208 Sección Ill: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

ha aumentado de manera proporcional. La frecuencia de estos sanitarios utiliza un título crítico de 1:8 para iniciar un estudio más
anticuerpos varía según la frecuencia del antígeno enla población a fondo en los embarazos con sensibilización a Kell.
general y en distintos grupos étnicos. Además, la probabilidad de
queestos anticuerposse traduzcan en enfermedad hemolítica fetal Enfermedad hemolítica ABO
importante depende devarios factores, entre ellos la magnitud del Puede aparecer enfermedad hemolítica ABO debido a la incom-
estímulo antigénico sensibilizador, la potencia relativa del antígeno patibilidad maternofetal de los principales antígenos de los grupos
yla isoforma dela respuesta de los anticuerpos (IgG o IgM). sanguíneos. Esta enfermedad suele estar relacionada a hiperbili-
rrubinemiafetal y neonatal leve. Normalmente no está relacionada
Antígeno Kell con enfermedad fetal grave, porque los eritrocitos fetales tienen
La sensibilización a cualquiera de estos antígenos puede darse en menos puntos de unión para los antígenos A y B que los glóbulos
cualquier mujer expuesta que carezca del antígeno concreto, inde- sanguíneos adultos. Además, buena parte de los anticuerposanti-A
pendientemente de su grupo ABO o Rh. Unapruebade anticuer- y anti-B que se producen son de la isoforma IgM quenoatraviesa
pos detectará la presencia de estos. La causa más importante de la placenta en ninguna medida.
enfermedad hemolítica fetal que no está asociada conel antígeno D
es la isoinmunizaciónal antígeno Kell (ver tabla 23.2).
Frecuentemente, esta sensibilización es el resultado de una SEGUIMIENTO CLÍNICO
transfusión de sangre anterior. Si una prueba de anticuerpos
materna revela la presencia de un anticuerpoanti-Kell, debe deter- El diagnóstico más probable para el caso presentado al inicio del
minarse el grupo sanguíneo del padre parael antígeno Kell. Puesto capítulo es isoinmunización. La sensibilización inicial puede haber
que puederealizarse el fenotipadodirecto del eritrocito para el antí- ocurrido en el aborto del primer trimestre. No hay ninguna men-
geno Kell y su complemento —el antígeno Cellano—,el genotipado ción de que la paciente haya recibido inmunoglobulina profiláctica.
no es necesario. El 90% de las personas es Kell negativa, de modo Es importante investigar acerca del padre de cada embarazo, debido
quesi se tiene certeza de la paternidad, no son necesarias más prue- a que cada uno puedeposeerdiferentes antígenos. En el momento
bas. Incluso entre las personas portadoras del antígeno Kell, 98% es actual de su embarazo,el tratamiento inmediato puede consistir en
heterocigótica, de modo que hay que plantearse la posibilidad de una ecografía para llevar a cabo una evaluación precisa de la edad
realizar una determinacióndel genotipofetal. de gestación y el grupo sanguíneo, ademásde la deteccion de anti-
La anemia que aparece como consecuencia de la isoinmuniza- cuerpos potencialmente dañinos. También es importante evaluar
ción a Kell es única porel hecho de queel efecto predominante del los anticuerpos paternos.
anticuerpoes la destrucción y la supresión delas células precurso- Eltratamiento subsecuente dependerá de la información que
ras hematopoyéticas; la hemólisis no es más que un componente se obtenga en la analítica. Puede ser necesario el seguimiento
mínimo del problema fetal. Por este motivo, la comprobación de estrecho con exploraciones ecográficas periódicas para evaluar el
la bilirrubina en el líquido amniótico puede noser tan útil para la crecimiento fetal y los datos de anemia fetal. Se pueden requerir
vigilancia de estos embarazos y el método de vigilancia preferido transfusiones intrauterinas, administración de esteroides para pro-
es la ecografía Doppler de la ACM. La mayoría de los profesionales mover la madurez pulmonarfetal y un nacimiento temprano.

thePoint' http://thepointlww.com/espanol-Beckmannge

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Losestudiantes deben ser capaces de identificar cómo el embarazo afec a laevolución natu
de varios trastornos infecciosos y cómo una infección preexistente afecta a la salud materna y
fetal. Deben ser capaces de describir los trastornos infecciosos que son especialmente preocupantes
durante el embarazo y describir el abordaje básico en la evaluación y el tratamiento de los trastor-
nos infecciosos en el embarazo.

CASO CLÍNICO como septicemia y choque septicémico, neumonía o meningitis y

se da durante la primera semanade vida. La infección tempranaes
Está visitando a una paciente con infección por virusde la inmuno-
deficiencia humana (VIH) en su exploración anual derutinay ella le mucho más frecuente en los recién nacidos prematuros que en los
nacidos a término. La infección tardía se da más tarde, por defini-
comenta que recientemente se casó. Está interesada en tenerhijos,
ción, en recién nacidos de másde 6 días (pero se ha encontrado en
pero le han mencionado que nunca debería quedarse embarazada
porque está infectada con el VIH. Ella desea saber si el embara- más de 3 meses). La enfermedad por EGB enel recién nacido puede
zo provocará quela infección por el VIH se agrave y si hay algo que darse como consecuencia de una infección por transmisión mater-
puedahacer para prevenir la transmisión de VIH a su bebé. nofilial o de una infección intrahospitalaria o extrahospitalaria.
Conlas estrategias de prevención,los índices actuales de enfer-
medad por EGB del recién nacido han disminuido hasta aproxi-
% INTRODUCCIÓN madamente 0.24 casos por cada 1000 recién nacidos vivos. En la
El cribado y la prevención de las enfermedades infecciosas son un actualidad, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
componente esencial de la atención prenatal habitual. Muchos de y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
estos microbios pueden tener consecuencias devastadoras para la recomiendan el cribado universal del EGB entre las semanas 35 y
madre, el recién nacido, o ambos. La comprensión de la evolución 37 de gestación. Todas las mujeres conun cultivo rectovaginal posi-
de la enfermedad en el embarazo,las secuelas para la madrey el feto, tivo de EGB debenrecibir profilaxis antibióticaen el momento del
y, todavía más importante, la prevención y la medicación son clave parto o cuandotenganruptura de membranas.
para el tratamiento de la mujer embarazada. La tabla 24.1 presenta Si se desconocen los resultados del cultivo de una paciente, hay
unalista de las recomendacionespara el cribado delas infecciones de que administrar profilaxis en presencia de algunadelas siguientes
transmisión sexual (IT'S) comunes en el embarazo. Las infecciones afecciones:
queafectan sistemas orgánicos específicos y que no están asociadas + Parto prematuro (menos de 37 sem de gestación).
con un riesgo significativo de infección fetal (esto es, infecciones uri- + Ruptura prematura de membranas antes del término del emba-
narias) se tratan en los capítulos 11, 21 y 22.
razo (menos de 37 sem de gestación).
+ Ruptura prolongada de membranas(> 18 h).
( ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B + Fiebre materna durante el parto (> 38 0C).

El estreptococo del grupo B (EGB)(o Streptococcus agalactiae) es Las mujeres con bacteriuria por EGB durante su embarazo actual,
una causa importante de infecciones perinatales. En hasta 30% de las o las que han dado a luz anteriormente un hijo con enfermedad por
mujeres embarazadastiene lugar una colonización asintomática del EGBtemprana, también son aptas para recibir profilaxis antibiótica.
aparato genital inferior, pero los cultivos pueden ser positivos sólo Cuando no se dispone de los resultados del cultivo, hay que ofrecer
de forma intermitente, incluso en la misma paciente. Alrededor de profilaxis durante el parto basándose sólo en la presencia de factores de
50% de los recién nacidos expuestos al microorganismo en el aparato riesgo de enfermedad por EGB tempranadurante el parto. Las direc-
genital inferior quedarán colonizados. En la mayoría de estos recién trices de los CDC comprenden las pautasterapéuticas recomendadas.
nacidos, este tipo de colonización no tiene importancia, pero sin tra- Enla madre,fiebre alta después del parto puede indicar endome-
tamiento, aproximadamente1.7 recién nacidos por cada 1000 recién tritis, septicemia y, rara vez, meningitis puerperal, que puedenestar
nacidosvivos al año desarrollan septicemia por EGB. causadasporla infección por EGB.En el caso de la endometritis, la
Existen dos manifestaciones de la infección clínica del recién aparición con frecuencia es súbita y tiene lugar en las 24 h siguientes
nacido, que se denominan temprana y tardía, y que se dan con más o al parto. Suele haber fiebre y taquicardia significativas; a continua-
menoscon la mismafrecuencia. La infección temprana se manifiesta ción, puede aparecer septicemia.
209
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210 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

infecciones genitales por VHS es consecuencia del VHS-2,perolas

¡UNIMG288 RECOMENDACIONESPARA EL CRIBADO
m7 DELAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN adquiridas por VHS-1 son cada vez másfrecuentes, especialmente
SEXUAL EN EL EMBARAZO entre las adolescentes y las jóvenes. Hasta 80% de las infecciones
genitales nuevas entre las mujeres pueden deberse al VHS-1, y los
ITS Población sometida al cribado índices más altos se dan en las adolescentes y las adultas jóvenes.
Las infecciones herpéticasse clasifican de la siguiente manera:
Primera consulta prenatal
+ La primoinfección se produce en la mujer que no tiene indi-
vIH Todas las mujeres (CDC/ACOG)
cios de infección anterior por VHS (seronegativa tanto para el
Sífilis Todaslas mujeres (CDC/ACOG) 'VHS-1 como para el VHS-2).
+ Un primerepisodio no primario se da en la mujer con antece-
Hepatitis B Todaslas mujeres (CDC/ACOG) dentes de infección heteróloga (primera infección por VHS-2
con un contagio anterior por VHS-1).
Hepatitis C Alto riesgo (CDC/ACOG)
+ La enfermedad recurrente se da en la mujer que tiene indicios
VHS Preguntar acerca de los antecedentes, cribado no clínicos o serológicos de herpes genital anterior (del mismo
sistemático (CDC/ACOG) serotipo).

Clamidia Todas las mujeres (CDC/ACOG) La primoinfección esla que ocasiona mayorriesgo parael feto. El
feto/neonato se infecta de forma ascendente tras la ruptura espon-
Gonorrea Alto riesgo (CDC/ACOG) tánea de las membranas o al pasar a través de un aparato genital
Tercer trimestre inferior infectado en el parto. En presencia de una primoinfección
en el momento del parto, el riesgo de infección neonatal se acerca
VIH Alto riesgo o si no se ha documentado a 50%; el riesgo es mucho másbajo (menor a 1%) conla infección
anteriormente (CDC/ACOG) recurrente, ya que el tamañodel inóculo es mucho menor.
Puede producirse una infección fetal en el útero, aunque es
Sífilis Alto riesgo (CDC/ACOG)
mucho menos frecuente. La mayoría de los recién nacidos con
Clamidia Mujeres menores de 25 años o menores, de alto infección por herpes contenida evoluciona bien a largo plazo; por
riesgo (CDC/ACOG) regla general, los recién nacidos con infección diseminada evolu-
cionan muy mal.
Gonorrea Alto riesgo (CDC/ACOG)

Estreptococo Todaslas mujeres a las 35-37 sem de gestación Diagnóstico

del grupo B (CDC/ACOG)
Hay que pensar en un posible diagnóstico de infección por VHS
Parto/estancia después del parto cuandola exploraciónclínica revelalas características vesículas hipcr-
VIH Alto riesgo o si no se ha documentado sensibles con ulceración seguidas de la formación de costras(fig. 24.1).
anteriormente (CDC/ACOG) El diagnóstico se confirma mediante la identificación del virus en el
cultivo celular y la mayoría de los resultados positivos se comunican en
Sífilis Alto riesgo o si no se ha documentado 72h. La reacción en cadenade la polimerasa (PCR)está disponible en el
anteriormente (CDC) mercadoy es mássensible que el cultivo. Las pruebasserológicas para la
Todas las mujeres (ACOG) inmunoglobulina contra el VHS-1 y VHS-2 tambiénestán disponibles
yson un complementoútil, porque los cultivos de las lesiones con cos-
Hepatitis B Alto riesgo o si no se ha documentado tras o en fase de cicatrización con frecuencia pueden ser negativas. Se
anteriormente (CDC/ACOG) recomiendael uso de pruebasserológicas detipo específico que distin-
gan con exactitud entre la inmunoglobulina contra el VHS-1 y VHS-2.
VHS Conantecedentes de VHSgenital o diagnóstico
reciente en el embarazo, preguntar sobre los síntomas
y realizar una exploración minuciosa del aparato Tratamiento
genital inferior y el periné antes del parto (ACOG)
Hay que preguntar a todas las mujeres embarazadas acerca de los
ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; CDC, Centers antecedentes de infección por VHS en la primera consulta prenatal.
for Disease Control and Prevention; VHS,virus del herpes simple; VIH,virus Si se piensa en una posible infección por virus del herpes durante
de la inmunodeficiencia humana. el embarazo en una mujer sin antecedentes documentados de VHS,
Nota: lasleyesestatales o locales pueden reemplazar estas recomendaciones.
hay que realizar el cultivo o PCR de unalesión para confirmar el
diagnóstico. En este tipo de pacientes, o en cualquier paciente con
antecedentes de infección por virus del herpes, es importante realizar
E HERPES un examen cuidadoso del aparato genital inferior cuando empiezan
El virus del herpes simple (VHS) es un virus de ADN bicate- las contracciones o cuandose producela rupturadela bolsa. Si no se
nario que se divide en VHSde tipo 1 (VHS-1) y VHSde tipo 2 identificanlesiones, se considera queel parto vaginal es seguro.
(VHS-2). El VHS-1 es el principal agente causal del herpeslabial, Se recomienda un parto por cesárea si se identifican lesiones
la gingivoestomatitis y la queratoconjuntivitis. La mayoría de las herpéticas en el cuello del útero, en la vagina o en la vulva en el

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Capítulo 24: Enfermedades infecciosas 211

Sintomas

Hasta 50% de las mujeres adultas tiene una infección subclínica o asin-
tomática; los síntomas son fiebre, erupción que afecta a la cara y se
disemina hacia el tronco y a las extremidades, artralgias, linfadenopa-
tía en cabeza y cuello, y la conjuntivitis. Sin embargo,los efectos fetales
son significativos. Si una mujer desarrolla una infección por rubéola
en el primer trimestre de embarazo, existe un mayor riesgo de aborto
espontáneo y síndrome de rubéola congénita. Aunque la mayoría de
los recién nacidos con esta enfermedad parecen normales al nacer,
muchos desarrollan posteriormente signos de infección. Los defectos
frecuentes que están asociados con el síndrome son cardiopatía congé-
nita (p. ej.. conducto arterial persistente), discapacidad intelectual, sor-
dera y cataratas. El riesgo de rubéola congénita está relacionado conla
edad de gestación al contraerla infección;el riesgo es mayor en las pri-
meras 12 sem de embarazo (transmisión vertical de 80%) y disminuye
a medida que aumenta la edad de gestación (transmisión de 25% en el
segundo y tercer trimestres). La primoinfección puede diagnosticarse
mediante las pruebas serológicas de los anticuerpos de tipo IgM e IgG
durante los estadios agudo y convaleciente de la infección.

FIGURA24.1. Infección por virus del herpes. Aunqueesta infección Cribado

es una enfermedad que principalmente genera vesículas, en la piel fina Debido a las graves repercusiones fetales, el cribado prenatal de
y húmeda las vesículas se rompen con rapidez y dan lugar a erosio-
nes redondas que se fusionan. (Edwards L. Genital Dermatology Atlas. los anticuerpos IgG frente a la rubéola se realiza sistemáticamente.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams % Wilkins; 2004:90.) Todas las mujeres embarazadas deben someterse al cribado, a
menos que se tenga la certeza de que son inmunes basándose en
pruebas serológicas anteriores.
momento del parto o si se produce una ruptura espontánea de la Las mujeres que no se han vacunado y aquellas susceptibles
bolsa. Esto es cierto independientemente de si las lesiones están deben vacunarse cuando no están embarazadas. La vacuna induce
asociadas o no con una primoinfección o a una infección recu- los anticuerpos en virtualmente todas las mujeres no inmunes a
rrente debido a la gravedad de la enfermedad neonatal. rubéola. Debido a que la vacuna está hecha con virus vivos y ate-
El aciclovir y los compuestos afines son seguros en el emba- nuados, las mujeres embarazadas no deben ser vacunadas. Se
razo y pueden emplearse si los síntomas son graves. Además, en recomienda que el embarazo se posponga 1 mes después de la
las pacientes con VHS recurrente, hay que ofrecer estos fármacos vacunación, aunque no se ha descrito ningún caso de síndrome
para eliminar los brotes a partir de las 36 sem de gestación a fin de de rubéola congénita tras la vacunación durante un embarazo
reducir el riesgo de propagación viral y parto por cesárea debido no diagnosticado. En las mujeres en que se detecta una ausencia
a las lesiones activas. No se recomiendan cultivos del VHS genital de anticuerpos frente a la rubéola en el cribado prenatal, se reco-
sistemáticos antes del parto en las mujeres asintomáticas, ya que no mienda la vacunación después del parto al dar el alta hospitalaria.
pronostican la propagación del virus en el parto. Esta actitud no supone ningún riesgo para el recién nacido u otros
Actualmente, no se recomiendael cribado serológico sistemático hijos; la lactancia materna no está contraindicada.
de tipo específico para el VHS. No obstante, el cribado serológico Si a una mujer embarazada se le diagnostica la rubéola, hay que
puede sopesarse en ciertas poblaciones para identificar a las mujeres informarle del riesgo de infección fetal y orientarla acerca de las
que pueden beneficiarse del tratamiento supresor o de las medidas opciones para la continuación del embarazo. Puesto que no existe
preventivas. ningún tratamiento eficaz para la embarazada infectada por el virus
de la rubéola, se aconseja a las pacientes sin inmunidad frente al
RUBÉOLA virus que eviten la posible exposición. Aunque puede adminis-
trarse concentrado de inmunoglobulinas a una mujer infectada, no
La rubéola (sarampión alemán o de los 3 días) es un virus de ARN previene la infección fetal. La ausencia de signos clínicos en una
que tiene importantes repercusiones perinatales si la infección se mujer que ha recibido concentrado de inmunoglobulinas no garan-
da durante el embarazo. Los programas de vacunación generali- tiza que la infección del feto se haya evitado.
zados en los últimos 30 años han evitado las epidemias periódicas
de rubéola, pero algunas mujeres en edad fértil no están vacuna-
Hepatitis
das contra este virus y por lo tanto son sensibles a la infección. Las
mujeres nacidas en el extranjero pueden carecer de inmunidad y La hepatitis viral es una de las infecciones más frecuentes y poten-
ser susceptibles a la infección si su país de origen no tiene un pro- cialmente más graves que puede darse en la mujer embarazada.
grama de vacunación completo. En cuanto se producela infección, Hasta ahora se han identificado seis tipos de hepatitis viral, dos de
la inmunidad es de por vida. Los antecedentes de infección son un las cuales, la hepatitis A y B, pueden prevenirse de forma eficaz
indicador poco fiable de inmunidad. mediante la vacunación.

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212 Sección 11I: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

Hepatitis A tratamiento en adultos con infección crónica. El tratamiento con

agentes antivirales ha demostrado una supresión viral prolongada
El virusde la hepatitis A (VHA)se transmite de persona a persona
y menores tasas de riesgo de enfermedad a largo plazo. Aunque la
principalmente mediante la contaminación orofecal. Una buena inmunoprofilaxis neonatal actual con inmunoglobulinay la vacuna
higiene y buenas condiciones sanitarias son importantes para evi-
contra el VHB han tenido un gran éxito, todavía se infectan entre
tar la infección. No obstante, la vacunación es el medio más eficaz
5 y 15%de los recién nacidos ante una infección materna crónica
para prevenir la transmisión. La vacuna contra la hepatitis A se
por VHB. Los niveles altos de ADN materno del VHB parecen ser
encuentra disponible en forma de vacuna única y de vacuna mixta
el predictor más fuerte de la transmisión vertical y el fracaso dela
(que contiene los antígenos contra el VHA yel virus de la hepatitis
inmunoprofilaxis neonatal. Basados en estudios iniciales limitados
B [VHB]). Antes de que existiera la vacuna, el VHA representaba
pero prometedores, la Society for Maternal-Fetal Medicine reco-
unatercera parte de los casos de hepatitis aguda en Estados Unidos.
mienda la terapia antiviral materna con tenofovir en mujeres con
La infección por el VHA no evoluciona a infección crónica. El
infección crónica por VHB y una carga viral alta (> 6 a 8 log 10
diagnóstico se confirma mediante la demostración de anticuerpos
copias/mL) para disminuir el riesgo de infección fetal intrauterina.
IgM contra el VHA. La infección por el VHA no tiene efectos espe-
La lactancia materna no está contraindicada en las madres que
cíficos sobre el embarazo ni el feto. La lactancia no está contrain-
son portadoras crónicas si sus hijos han recibido tanto la vacuna-
dicada en mujeres infectadas por VHA siempre y cuando se tomen
ción como HBIGenlas 12 siguientes al parto.
las precauciones higiénicas apropiadas. No se ha demostrado quela
vacunación sea segura durante el embarazo, pero el riesgo para el feto Hepatitis C
en desarrollo es mínimo porque la vacuna contiene proteínas virales
purificadas inactivadas. La infección porel virus de la hepatitis C (VHC) es un problema
Se recomienda la vacunación en mujeres drogadictas por vía creciente en Estados Unidos y tiene repercusiones obstétricas. A
intravenosa, mujeres que padecen ciertas afecciones (enfermedad nivel mundial, se ha reportado una seroprevalencia de VHC de 0.6
hepática crónica o receptoras de concentrados de factores de coagula- a 6.6% en las mujeres embarazadas. La infección por el VHC, cuya
ción), que tienen empleos específicos (p. ej., trabajan en laboratorios transmisión es parecida a la del VHB (sexual, parenteral, mater-
con monoso laboratorios de investigación) y que viajan a países en nofilial), con frecuencia es asintomática. El diagnóstico se realiza
quela infección por VHA es endémica. El concentrado de inmuno- mediantela presencia de indicios serológicos de IgG contra el VHC.
globulinas contra el VHA eseficaz parala profilaxis previa y posterior No obstante, los anticuerpos pueden no ser detectables hasta al
ala exposición y puedeutilizarse durante el embarazo. cabo de 10 sem dela aparición de la enfermedadclínica. La identifi-
cación mediante PCR de ARN del VHCpuedeser un complemento
Hepatitis B útil para el diagnóstico en el estadio inicial de la infección y en la
infección crónica. La presencia de anticuerpos contra el VHC no
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es más grave que
confiere inmunidadni evita la transmisión de la infección. El 50%
la infección por el VHA, independientemente de si la mujer está
de las personas infectadas acaba desarrollando infección crónica.
embarazada o no. El VHBse transmite por vía parenteral y mediante
el contacto sexual; el 10 a 15% de los adultos infectados desarrollan
Factores de riesgo
infección crónicay, de estos, algunos acabarán siendo portadores.
El cribadopara detectar infección por VHC noserealiza de manera
Las pruebas para detectar el antígeno de superficie de la hepatitis sistemática. No obstante, los CDC recomiendanel cribado sistemá-
B (HBsAg) se realizan de manera sistemática durante el embarazo,
tico para ciertos grupos(cuadro 24.1). La transmisión maternofilial
ya que aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas infec-
tadas no presenta los factores de alto riesgo tradicionales. La trans-
misión maternofilial de la hepatitis se da en un grado considerable
Factores de riesgo parael cribado
pero variable y está relacionada con la presencia o ausencia del antí-
geno “e” de superficie de la hepatitis B (HBeAg) materno: si la mujer del virus de la hepatitis C
es positiva para el antígeno “e” lo que indica unaalta viremia y una
replicación viral activa, el feto tiene un riesgo de 70 a 90% de contraer Lossiguientes factores de riesgo justifican el cribado
la infección; y la mayoría de estos niños acabará siendo portador sistemático:
crónico con un riesgo a lo largo de la vida de 25 a 30% de desarro- + Antecedentes de drogadicción porvía inyectada o
llar enfermedad hepática grave o mortal. El riesgo de infección fetal intravenosa
es más alto si la infección materna ocurre en el tercer trimestre. La » Infección por VIH
infección neonatal también puede darse a través de la leche materna. +» Antecedentes de transfusión de sangre o trasplante de
Hay que ofrecer la vacunación durante el embarazo a las muje- órgano sólido antes de julio de 1992
res que son negativas para el HBsAg y tienen factores de riesgo de +» Antecedentes de recepción de concentrados de factores
infección por el VHB. Las mujeres que han estado expuestas al VHB de coagulación elaboradosantes de 1987
debenrecibir tratamiento lo antes posible con concentrado de gam- + Diálisis a largo plazo
maglobulinas contra la hepatitis B (HBIG) y ser vacunadas. Ahora » Signosy síntomas de enfermedad hepática
se vacunaa todoslos recién nacidos contra la hepatitis B,y la inyec-
+» Evaluación o tratamiento actual de una infección de
ción inicial se administra entre 2 días y 2 meses del parto. Los recién transmisión sexual, incluyendo VIH
nacidos de madres que son positivas para el HBsAg deben recibir la
vacuna y HBIGenlas 12 h siguientes al nacimiento. Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA,
Berman SM.Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.
Más recientemente,la carga viral del VHBse hautilizado como MMWRRecomm Rep. 2015;64(RR-3):1-137.
un predictor de la progresión de la enfermedad y la respuesta al
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Capítulo 24: Enfermedadesinfecciosas 213

se da en 2 a 8% delos casos,y el riesgo de infección fetal está direc- consumo de drogas porvía parenteral. Sin embargo, entre las muje-
tamente relacionado con la cantidad de ARN del VHC presente res caucásicas, 32% de los diagnósticos de VIH se atribuye al uso de
en la sangre materna. La transmisión maternofilial es poco común drogas inyectables. Entre las mujeres diagnosticadas con VIH, 61%
con una viremia de ARN dela hepatitis C indetectable. La coin- son afroamericanas, 19% caucásicas y 15% hispanas/latinas. Menos
fección materna por VIH también está asociada con un mayor de 1% de las personas que viven con el sida es menor de 13 años, la
riesgo (hasta 44%) de transmisión maternofilial del VHC. Otros mayoría de las cuales se infectó por vía perinatal.
factores de riesgo de infección fetal comprendenla ruptura prolon- El periodo de latencia aproximadohabitual entre el VIH notra-
gada dela bolsa amniótica en el parto y el uso de técnicas cruentas tado y el sida es de alrededor de 11 años. La infección por el VIH
de vigilancia fetal. se convierte en sida cuando la cifra de linfocitos cooperadores
Enla actualidad no existen medidas de prevención que reduz- (CD4*) —helper— disminuye y el huésped se vuelve más sensible a
can el riesgo de transmisión maternofilial; el parto por cesárea no otrostipos de infecciones. Con la disponibilidad de antirretrovirales
se ha asociado sistemáticamente con un descenso del índice de cada vez máseficaces,la esperanzay la calidad de vida han mejorado
transmisión maternofilial y debe practicarse para las indicaciones espectacularmente.
obstétricas habituales en las mujeres infectadas por el VHC.
La lactancia materna no está contraindicada en las mujeres con Fisiopatología
el VHC a menos que la madre tenga pezones agrietados o sangran-
El VIHes unretrovirus humano con envoltura constituido por ARN
tes. Los tratamientos más recientes para la infección por el VHC
monocatenario, que posee la capacidad de incorporarse en el
que eliminan el virus detectable en la sangre y normalizan las con-
ADNcelular de células CD4* comolos linfocitos, los monocitos y
centracionesde transaminasas son prometedores en la mujer adulta
algunas células del sistema nervioso. Una vez que se ha producido
no embarazada. El concentrado de inmunoglobulinas no contiene
la infección,la seroconversión suele darse al cabo de 2 a 8 sem, pero
anticuerposcontra el VHC y no desempeña ninguna función enla
puede tardar hasta 3 meses y, en casos raros, hasta 6 meses. Parece
profilaxis posterior a la exposición.
quela infección por el VIH notiene un efecto directo sobre la evolu-
ción ni el desenlace del embarazo. Asimismo, no parece que el emba-
Hepatitis D
razo afecte a la evolución del VIH.
Elvirus de la hepatitis D (VHD) es una partícula viral incompleta Tanto el VIH como el embarazo puedenafectar a la evolución
que sólo puede causar una infección en presencia del VHB.Latrans- natural, la presentación, el tratamiento o la importancia de cier-
misión del VHDesporvía parenteral; puede producirse una infección tas infecciones y estas, a su vez, pueden estar asociadas con com-
crónica, que se traduce en una enfermedad grave en 70 a 80% delos plicaciones del embarazo o infección perinatal. Estas infecciones
infectados crónicos y en una mortalidad de hasta 25%. La transmisión son la candidiasis vulvovaginal, la vaginosis bacteriana, el herpes
maternofilial se ha documentado, pero es poco habitual. El diagnós- simple genital, el virus del papiloma humano (VPH), la sífilis,
tico se realiza mediante la identificación de antígeno del VHD y de el citomegalovirus (CMV), la toxoplasmosis, y la hepatitis B y C.
IgM contra el VHD en la enfermedad aguda; se forman anticuerpos Todas las mujeres presentan un descensodelas cifras absolutas de
de tipo IgG, pero no confieren protección. Actualmente no hay nin- células CD4* en el embarazo, que se piensa que es consecuencia
guna vacuna disponible. Las medidas para prevenir la infección porel de la hemodilución. Por otro lado, el porcentaje de células CD4* se
VHBsoneficaces para la prevención dela transmisión del VHD. mantienerelativamente estable. Por lo tanto, el porcentaje de célu-
las CD4*, antes que la cifra absoluta, puede ser una medida más
Hepatitis E exacta de la función inmunitaria en las mujeres infectadas por el
VIH.El índice inicial de transmisión perinatal del VIH sin trata-
La infección porel virus de la hepatitis E (VHE) es una enferme-
miento profiláctico es de 25% y generalmente está relacionado con
dad quese transmitea través del agua y es poco habitual en Estados
viremiasaltas y cifras de CD4* bajas.
Unidos. La enfermedad suele remitir espontáneamente, pero se ha
En la monoterapia con zidovudina (ZDV),la transmisión perinatal
asociado con índices másaltos de hepatitis E fulminante y una mor-
sereduce 8%. Actualmente, con la combinación deterapia antirretroviral
talidad más alta en las mujeres embarazadas, que puede alcanzar
y unaviremia indetectable, la transmisión perinatal se reduce a 1 a 2%.
hasta 20% después de la infección en el tercer trimestre. La coin-
Existen indicios de que la transmisión puede producirse antes, durante o
fección con el VIH se traduce en una enfermedad grave y una mor-
despuésdel parto mediantela lactancia materna; no obstante, parece que
talidad elevada en el embarazo. El diagnóstico se realiza mediante
66 a 75% delas transmisiones se producen durante el parto o cerca del
pruebas serológicas para detectar anticuerpos específicos contra
parto, especialmente en las poblaciones que no dan lactancia materna.
el VHE en mujeres con exposición durante un viaje. El riesgo de
transmisión maternofilial es muy bajo, pero se han descrito casos.
Cribado y pruebas
Actualmente no hay ninguna vacunadisponible.
El cribadoinicial consiste en un enzimoinmunoanálisis de adsor-
VIH/SIDA ción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay), que se basa en
la reacción antígeno-anticuerpo. En 99% de los casos los anticuer-
Entodo el mundo,las mujeres representan casi 50% de las personas pos contra el VIH son detectables a los 3 meses de la infección.
infectadas por el VIH. Los CDC calculan que 24% de las perso- Si los resultados de ELISA son positivos, se realiza un análisis de
nas que vive con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida inmunotransferencia (Western blot), que identifica anticuerpos
(sida) en Estados Unidos son mujeres. De todos los norteamerica- contra porciones específicas del virus, para confirmarel diagnós-
nos queviven conel diagnóstico de VIH, 23% son mujeres. De éstas, tico. Una prueba serológica se considera positiva sólo si el análisis
86% estuvo expuesto a través del contacto heterosexual y 13% porel de ELISA yel de inmunotransferencia son positivos; esta prueba

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214 Sección lll: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

tiene unasensibilidad y una especificidad superiores a 99%. En las Noobstante, estas técnicas pueden ayudar a acortar la duración delas
primeras etapas de la infección por VIH, el ELISA puedeser reac- contracciones o la ruptura de la bolsa en el caso de un parto vaginaly,
tivo, pero la prueba complementaria puede aún noser positiva. Por porlo tanto, pueden reducir la probabilidad de transmisión.
lo tanto, la carga viral de ARN del VIH deberealizarse en el con- Finalmente, el parto por cesárea practicado antes de la apari-
texto de resultados discordantes. ción de contracciones y de la ruptura de la bolsa reduce considera-
El cribado universal y voluntario del VIH en las mujeres embara- blementeelriesgo de transmisión perinatal del VIH. Se recomienda
zadas es habitual y debe formar parte de los análisis prenatales habi- el parto por cesárea programadoa las 38 sem de gestación para evi-
tuales, a menos que unapaciente manifieste que no quiere hacerse la tar la transmisión perinatal del VIH en las mujeres que tienen una
prueba del VIH. Tanto el ACOG como los CDC recomiendan esta viremia > 1000 copias/mL.
“opción de exclusión”; no obstante, las leyes estatales y locales que La lactancia materna desempeña un papel importante en la
estipulan lo contrario pueden reemplazar estas recomendaciones. La transmisión perinatal del VIH; se calcula que ha representado hasta
negativa a someterse a la prueba debe documentarse. 50% delos casos de niños con infección reciente en todo el mundo.
Asimismo, se recomiendarepetir el cribado en el tercer trimes- La lactancia materna en presencia de una infección materna arrai-
tre en las poblaciones de riesgo (incluidas las mujeres con ITS o las gada ocasiona un considerable riesgo adicional de transmisión.
que consumen drogas, intercambian sexo por dinero o drogas, tie- Cuandoexisten otras opciones seguras, hay que evitar la lactancia
nen múltiples parejas sexuales estando embarazadas o tienen signos maternaen la infección por el VIH.
y síntomas indicativos de infección aguda por VIH durante el emba- El campodela atencióny el tratamiento del VIH están avanzando
razo) y en las mujeres que se negaron a someterse a la prueba en con rapidez, y la atención de las mujeres embarazadas infectadas por
el primer trimestre o que en el momento del parto se desconocía si el VIH debe coordinarse con un profesional sanitario que atiende
estaban infectadas por el VIH. habitualmente a mujeres infectadas por el VIH. La página de Internet
La prueba rápida del VIH es una alternativa útil a la prueba del U.S. Department of Health and Human Resources AIDSinfo,
tradicional que se ha expuesto antes. Los resultados pueden estar www.aidsinfo.nih.gov, también facilita y actualiza con regularidad
disponibles al cabo de horas de la obtención de la muestra de san- información exhaustiva en el apartado “perinatal guidelines”.
gre y, por lo tanto, es especialmente útil cuando acude una paciente
con contraccionesque no se sabesi está infectada o no porel VIH.
( VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Una prueba rápida del VIH que da positivo debe confirmarse
mediante inmunotransferencia o inmunofluorescencia antes de El VPH esla infección de transmisión sexual más común en
considerar que la mujer está infectada por el VIH; no obstante, Estados Unidos. Hay más de 100 tipos de VPH y al menos 40 pue-
hay queiniciar tratamiento con antirretrovirales de inmediato, en den infectar el área genital. La mayoría de las mujeres sexualmente
cuanto se observa un resultado positivo en una paciente con tra- activas ha estado expuesta a por los menosun tipo de VPH durante
bajo de parto, a la espera de la confirmación. su vida. Las lesiones de verrugasgenitales (condiloma acuminado)
suelen ser causadas por los tipos 6 y 11 de HPV no oncogénicos y
con frecuencia aumentan de tamaño y superficie durante el emba-
Tratamiento
razo debido la relativa inmunodepresión. Si son extensas, puede
El tratamiento implica la administración de antirretrovirales y la ser preciso un parto por cesárea para evitar el traumatismo exce-
tomadeprecaucionesdurante el parto para evitar la transmisión. El sivo en el aparato genital inferior. En el embarazo puede emplearse
tratamiento con antirretrovirales en el embarazo es un componente crioterapia, tratamiento con láser y ácido tricloroacético para tratar
clave para reducir la transmisión perinatal hasta 1 a 2%. las lesiones genitales provocadas por el VPH. No se recomiendael
A todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH hay que uso de podofilina, 5-fuorouracilo ni interferón, ya que pueden ser
ofrecerles politerapia antirretroviral eficaz, que se administra antes tóxicos paraelfeto.
y durante el parto además de al recién nacido. Aparte del estado Puesto que existen datos escasos sobre el uso del imiquimod
de la enfermedadyla viremia de la madre, los factores de riesgo de en el embarazo, generalmente este fármaco se evita. Con frecuen-
mayor transmisión maternofilial del VIH comprendenla corioam- cia, el tratamiento delas lesiones genitales provocadas por el VPH
nionitis, la ruptura prolongadadela bolsa, las técnicas invasivas de se pospone hasta después del embarazo, ya que puede darse una
vigilancia fetal y el tipo de parto. remisión espontánea. La transmisión maternofilial del VPH es muy
Saber si la madre está infectada o no por el VIH puede ayu- rara, pero se manifiesta como una papilomatosis laríngea. El parto
dar en el tratamiento del parto para reducir al mínimoel riesgo de por cesárea no evita la transmisión perinatal del VPH.
transmisión al feto. La amniocentesis y la biopsia de vellosidades Algunos tipos oncogénicos de VPH (16, 18, 31, 33, 45, 52,
coriales deben evitarse durante el embarazo. 58) causan resultados anómalos en la citología, displasia cervical
Duranteel parto,la probabilidad de transmisión aumenta de forma y cáncer cervical. El tratamiento de resultados anómalosenla cito-
lineal con la prolongación de la ruptura dela bolsa. La colocación de logía cervical en la mujer embarazada es parecido al de la mujer no
electrodos en el cuero cabelludo fetal o la toma de una muestra de san- embarazada; no obstante, con frecuencia las biopsias y otras técni-
gre fetal de este aumentanla exposición delfeto a la sangre y las secre- cas por escisión se posponenhasta el puerperio.
ciones genitales maternas y pueden aumentarel riesgo de transmisión En su lugar, con frecuencia se aplica un seguimiento estrecho
maternofilial, según la viremia del VIH enel suero y los genitales. Hay que puede consistir en una citología cervical o una colposcopia. La
queevitar estas técnicas. Larealización de una episiotomía o el uso de infección por VPH la citología cervical anómala, además de las
ventosas o fórceps podrían aumentarelriesgo de transmisión al incre- recomendaciones sobre la vacuna contra el VPH, se exponen en
mentarla exposición a la sangre y las secreciones genitales maternas. otros capítulos de este libro (ver caps. 29 y 47).

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Capítulo 24: Enfermedades infecciosas 215

SIFILIS de investigación de enfermedades venéreas [VDRL, venereal disease

research laboratory], reagina rápida en plasma [RPR, rapid plasma rea-
La sífilis es una enfermedad generalizada que es causada porla espi-
gin]) a veces dan falsos positivos; las pruebas treponémicas especificas
roqueta móvil Treponemapallidum. Se transmite por contacto directo
(absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes [FTAABS,
e invade la mucosa intacta o las zonas de piel erosionada. A conti-
fluorescent treponemal antibody absorbed], aglutinación de partículas de
nuación, se forma una úlcera indolora en la zona de la inoculación,
T. pallidum [APTP]) se utilizan para confirmarla infección e identifi-
normalmente a las 6 sem de la exposición. La úlcera tiene una con-
car anticuerpos específicos contra T: pallidum. Un resultado positivo
sistencia firme con bordes elevados; dura varias semanas. De l a 3
en una prueba treponémica específica indica la presencia de enferme-
meses después aparece un exantema o, en algunas pacientes, lesiones
dad o una exposición anterior; independientemente del tratamiento, la
elevadas (condilomasplanos) en los genitales. prueba se mantiene positiva de por vida en la mayoría de las personas.
Generalmente, se considera que T. pallidum atraviesa la placenta
hasta el feto después de las 16 sem de gestación. La transmisión
Tratamiento
puede producirse en cualquier estadio de la infección materna y se
ha documentadoincluso ya a las 6 sem de gestación. El tratamiento difiere según el estadio de la enfermedad y en general
El aborto espontáneo,la muerte fetal y la muerte neonatal son más es igual que el recomendado en la mujer adulta no embarazada. La
frecuentes en cualquier paciente no tratada, mientras que la infección penicilina es el único tratamiento probado parala sífilis en el emba-
neonatal es más probable en la sífilis primaria o secundaria que en razo. Por lo tanto, las mujeres con sensibilidad a la penicilina necesitan
la sífilis latente. Los recién nacidos con sífilis congénita pueden estar pruebas cutáneas, seguidas de desensibilización en las mujeres con
asintomáticos o tener los signos clásicos del síndrome, aunque la una alergia real a la penicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer
mayoría de los recién nacidos no desarrolla indicios de enfermedad es muy frecuente entre las pacientes con sífilis precoz y es una reac-
durante los 10 a 14 días posteriores al parto. Los indicios tempranos ción febril aguda que suele darse en las 24 h siguientesal tratamiento.
de la enfermedad son exantema maculopapular, Ímoqueo”, zonas irre- En el embarazo, esta reacción puede desencadenar un parto prema-
gulares de mucosa en la bucofaringe, hepatoesplenomegalia, ictericia, turo o provocar sufrimiento fetal, y puede justificar la observación
linfadenopatía y coriorretinitis (fig. 24.2). Los signos que aparecen estrecha de la madre después del tratamiento.
posteriormente incluyen dientes de Hutchinson, molares en forma de Los títulos posteriores al tratamiento (RPR o VDRL) deben
mora, nariz en silla de montar y espinillas en forma de sable. someterse a un seguimiento seriado durante mínimo1 año. La cua-
druplicación del título serológico, o signos y síntomas persisten-
ribado tes o recurrentes, puede indicar un tratamiento inadecuado o una
reinfección. El retratamiento está indicado en cualquiera de estos
La sífilis congénita se puede prevenir fácilmente con el tratamiento
casos. La respuesta al tratamiento se vuelve a determinar mediante
inmediato y apropiado de la madre. Por lo tanto, todas las mujeres
el seguimiento de los títulos serológicos.
embarazadas deben someterse a un cribado serológico lo antes posi-
ble y de nuevo en el momento del parto (y si están expuestas a una Gonorrea
pareja infectada). Las pruebas serológicas son el pilar del diagnóstico.
Las pruebas de detección no treponémicas (prueba de laboratorio El cribado prenatal de Neisseria gonorrhoeae debe realizarse al comienzo
del embarazo en las mujeres con factores de riesgo o síntomas y repe-
tirse en el tercer trimestre en las mujeres con alto riesgo (ver tabla 24.1).
Los índices en el embarazo oscilan entre 1 a 7%, según la población. El
diagnóstico se realiza con la prueba de amplificación de ácidos nuclei-
cos (NAAT) que puede realizarse en varios tipos de muestras, inclu-
yendo hisopados endocervicales o vaginales y orina. Todos los casos de
gonorrea deben notificarse a los funcionarios de sanidad.
El tratamiento es con una cefalosporina de espectro extendido
o de tercera generación (ceftriaxona) más azitromicina. Las tetraci-
clinas y las fluoroquinolonas están contraindicadas en el embarazo,
aunquelas fluoroquinolonas ya no se recomiendan para la gonorrea
en mujeres embarazadas por el aumento en la resistencia.
La infección por encima del cuello del útero (esto es, la infección
del útero, incluido el feto y las trompas uterinas) es poco común des-
pués de las primeras semanas de embarazo. No obstante, durante el
parto, las madres infectadas pueden transmitir el microorganismo y
provocar una conjuntivitis gonocócica en el recién nacido. Todos
los recién nacidos reciben tratamiento profiláctico sistemático con
pomada oftálmica estéril de eritromicina o tetraciclina, que por lo
general es eficaz para prevenir la gonorrea neonatal.

Clamidia

FIGURA 24.2. Sífilis congénita. Obsérvense las zonas irregulares de El cribado prenatal de Chlamydia trachomatis debe realizarse al
mucosa en la bucofaringe y el f£moqueo” característico. (CDC/Dr. comienzo del embarazo y repetirse en el tercer trimestre basándose
Norman Cole.) en los factores de riesgo (ver tabla 24.1). Este microorganismose ha
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216 Sección l1I: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

detectado en 2 a 13% de las mujeres embarazadas, según la pobla- retardado. Sin embargo, ninguno deestos hallazgos es específico de
ción, y generalmente se observa en 5% de todas las poblaciones. En la infección por CMV y a menudo se presentan en otras anomalías
la mujer embarazada, con frecuencia la infección es asintomática, fetales. Puede realizarse una amniocentesis para confirmar la infec-
pero puede causar uretritis o cervicitis mucopurulenta. Al igual ción fetal mediante un PCR del ADN de CMV.
quela gonorrea, la infección del aparato genital superior es poco El CMVcongénito también se puede sospechar después de una
habitual durante el embarazo, aunquela infección por clamidias se infección primaria materna documentada. La IgG anti-CMV en
ha asociado a endometritis y esterilidad después del parto. El diag- muestras de suero materno recolectadas con 3 a 4 sem de diferen-
nóstico se realiza mediante cultivo, tinción directa con anticuerpos cia puede confirmarla infección primaria. La seroconversión de
fluorescentes, enzimoinmunoanálisis, sonda de ADN o PCR. La negativo a positivo o un aumento de cuatro veces en los títulos
infección por clamidia materna en el momento del parto se traduce de IgG anti-CMVson prueba de la infección. La IgM anti-CMV
en la colonización del recién nacido en 50% delos casos. Los recién es menosútil para diferenciar la infección primaria dela infección
nacidos colonizados al nacer pueden desarrollar una conjuntivitis por CMVrecurrente. Los ensayos de avidez de IgG miden la madu-
purulenta poco después del nacimiento o una neumonía con 1 a 3 rez del anticuerpo lgG y pueden combinarse con títulos de IgM
meses de vida. La profilaxis habitual contra la conjuntivitis gonocó- para mejorar el diagnóstico de infección primaria.
cica generalmentenoeseficaz contrala conjuntivitis por clamidias; Se han empleado antivirales para tratar la infección enel recién
es necesarioel tratamiento generaldel recién nacido. Por fortuna,la nacido, pero todavía están en fase experimentalparael tratamiento
conjuntivitis y la neumonía neonatales por clamidias cada vez son prenatal. El uso de globulina hiperinmune específica de CMV se ha
menosfrecuentes con la implantación del cribado yel tratamiento investigado para la prevención dela infección congénita por CMV
prenatales universales. El tratamiento recomendado dela infección en el contexto de la infección materna primaria por CMV. Aunque
genital por C. trachomatis en el embarazo consiste en azitromicina inicialmente prometedor, un ensayo aleatorizado, controlado con
o amoxicilina. La doxiciclina y el ofloxacino están contraindicados placebo, doble ciego, no demostró beneficios y actualmente no se
durante el embarazo. recomiendaeste tratamiento en el embarazo.
Enel embarazo se recomiendarepetir la prueba para confirmar
el éxito del tratamiento,si es posible mediante un cultivo o NAAT Toxoplasmosis
realizado de 3 a 4 sem después dela finalización del tratamiento.
La infección por el parásito intracelular Toxoplasma gondii se da
principalmente mediante la ingestión de quistes de tejido infec-
Citomegalovirus
cioso en la carne cruda o poco cocida o por medio del contacto
Aproximadamente 1% de todos los recién nacidos contrae la infec- con las heces de gatos infectados, que contienen ovocitos esporu-
ción por CMVenel útero y excreta el CMV al nacer. Aunque la lados infecciosos. Estos últimos pueden permanecer infecciosos en
mayoría de las infecciones por CMV es asintomática, de 12 a 18% la tierra húmeda durante más de 1 año. Solo los gatos que cazan y
de los neonatos infectados en el útero presentan síntomas al nacer matan a sus presas son portadores pasivosde la infección; los que se
y hasta 25% de estos tendrá secuelas. alimentan con comida preparada para gatos no lo son.
El CMV, un herpesvirus de ADN, puede transmitirse por la En los humanosadultos inmunocompetentes, lo más frecuente
saliva, el semen,las secreciones cervicales,la leche materna,la san- es que la infección sea asintomática, y la enfermedad remite de
gre o la orina. Con frecuencia,la infección por CMV es asintomá- forma espontánea. Unainfección anterior confiere inmunidad, a
tica, aunque puede causar una breve enfermedad febril. De modo menos que la persona esté inmunodeprimida. Aproximadamente
parecido al VHS, el CMV puede presentar periodoslatentes y sólo 15% de las mujeres en edad fértil tiene anticuerpos antitoxo-
reactivarse más adelante. Existen múltiples serotipos y la presen- plásmicos. Aunque la infección congénita es más frecuente tras
cia de IgG frente al CMVno confiere inmunidad; puede darse una el contagio materno en el tercer trimestre, las secuelas después
infección recurrente con una cepa nuevadel virus, de la infección fetal en el primer trimestre son más graves. Más de
La prevalencia delos anticuerpos contra el CMVes inversamente la mitad de los recién nacidos cuyas madres contraen el contagio
proporcional a la edady al nivel socioeconómico. Elriesgo de infec- durante el último trimestre del embarazo tienen indicios seroló-
ción neonatal es considerablemente másalto con la primoinfección gicos de infección, pero tres cuartas partes de estos no presentan
materna (riesgo de transmisión vertical de 30 a 40%) que con la indicios macroscópicos de infección al nacer.
infección recurrente; con la infección recurrente, el riesgo de infec- Los signos de infección congénita son retraso del neurode-
ción neonatal es mucho másbajo, de 2% o menos. La mayoría de los sarrollo grave, coriorretinitis, ceguera, epilepsia, calcificaciones
recién nacidos está asintomático al nacer; cuando aparecen signos, intracraneales e hidrocefalia. Para confirmar el diagnóstico en
consisten en petequias, hepatoesplenomegalia, ictericia, tromboci- pacientes con sospecha de infección congénita por los hallazgos
topenia, microcefalia, coriorretinitis O hidropesía fetal no inmuni- del ultrasonido (ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales,
taria. Las secuelas a largo plazo son deterioro neurológico grave e microcefalia, CIR) se debe ofrecer la amniocentesis para realizar
hipoacusia. No existe ninguna vacuna nitratamiento eficaz para la PCRenlíquido amniótico.
infección maternao fetal. Por lo tanto, no se recomiendael cribado
serológico sistemático del CMV en el embarazo. Se puede sospechar Cribado
de CMVcongénito durante el periodo prenatal cuando se observan
hallazgos ecográficos que sugieren unainfección fetal, comocalcifi- En algunasregiones con alta prevalencia de la enfermedad (Francia
caciones abdominaleso intracraneales, hepatoesplenomegalia, intes- y Centroamérica), el cribado se realiza de forma sistemática en
tino ecogénico, ventriculomegalia, ascitis y crecimiento intrauterino el embarazo. En Estados Unidos no se recomienda el cribado

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Capítulo 24: Enfermedades infecciosas 217

sistemático en el embarazo salvo en presencia de infección materna

por VIH. Puesto que la identificación del microorganismo en el
tejido o la sangre es compleja y la infección suele ser asintomática,
el diagnóstico depende de la demostración de seroconversión. Un
título positivo de IgG indica la presencia de infección en algún
momento. Una IgM negativa descarta eficazmente una infección
reciente; no obstante, la IgM puede persistir durante periodos lar-
gos y una prueba positiva no es fiable para determinar la duración
de la enfermedad. Además, los falsos positivos son frecuentes con
los análisis disponibles en el mercado. Las pruebas de confirmación
en el embarazo deben realizarse en un laboratorio de referencia
para Toxoplasma antes de iniciar el tratamiento. También se puede
realizar la prueba de avidez a IgG en un laboratorio con experiencia
en toxoplasmosis; una avidez baja indica infección en los últimos
5 meses y una avidez alta indica una infección más remota.
FIGURA 24.3. Varicela. Lesiones de la varicela en el sexto día de la
enfermedad. (CDC/J. D. Millar.)
Tratamiento y prevención
El tratamiento con espiramicina de las mujeres embarazadas con
infección aguda puede reducir el riesgo de transmisión fetal, pero grave, incluso mortal. En tales situaciones, se administra concen-
no evita las secuelas en el feto si ya ha tenido lugar la infección. Este trado de inmunoglobulinas contra la varicela zóster a los recién
fármaco sólo está disponible por la Food and Drug Administration. nacidos, aunque la protección noestotal.
Si ya se ha observado una infección fetal (con los datos obtenidos Las complicaciones graves de la varicela, entre ellas la neu-
en la ecografía o la infección se ha confirmado mediante análisis de monía y la encefalitis, son mucho más frecuentes en el adulto que
sangre fetal o líquido amniótico), el tratamiento con pirimetamina y en el niño. La neumonía por varicela parece que es más frecuente
sulfadiazina puede reducir la gravedad de las manifestaciones. cuando la infección se da durante el embarazo y está asociada con
La prevención de la infección debe ser un elemento importante mortalidad materna.
de la atención prenatal, que comprende orientación sobre la coc- Se trata con aciclovir intravenoso. Existe una vacuna eficaz con-
ción de todos los tipos de carne, el lavado minucioso de las manos tra la varicela desde 1995 y debe ofrecerse a las mujeres no embara-
después de manipular carne cruda,el lavado de la fruta y la verdura zadas que son sensibles a la infección. Las mujeres embarazadassin
cruda antes de su ingestión, el uso de guantes cuandose trabaja con antecedente de infección o vacunación deben someterse a pruebas
tierra, y el mantenimiento de los gatos en el interior de la vivienda serológicas para valorar su inmunidad; si no tienen inmunidad,
y su alimentación sólo con alimentos elaborados. Si el gato se tiene la primera dosis de la vacuna contra varicela debe administrarse
fuera, alguien que no sea la mujer embarazada debe alimentarlo y en el puerperio. La vacuna es un virus atenuado y hay que evitar
cuidarlo, así comoeliminar sus residuos. administrarla en el embarazo y en el mes anterior a la concepción;
no obstante, no se han descrito resultados adversos cuando se
Varicela ha administrado en el embarazo. La vacunación de los contactos
domiciliarios sensibles de las mujeres embarazadas es segura.
La infección por varicela congénita puede ser grave, pero es muy
poco habitual debido a los altos índices de inmunidad en las muje-
Parvovirus
res en edad fértil. El riesgo de síndrome de varicela congénita
(cicatrización cutánea, hipoplasia de las extremidades, coriorretini- La infección materna por el parvovirus B19 puede provocar resul-
tis, microcefalia) se limita a la infección materna que se da durante tados fetales devastadores, como aborto espontáneo, hidropesía
la primera mitad del embarazo. La mayoría de las pacientes son fetal no inmunitaria e incluso muerte. La seroprevalencia aumenta
inmunes, aunqueellas o sus familias no recuerden que la paciente con la edad y es superior a 60% en el adolescente y el adulto. Paralas
haya estado infectada. Una mujer embarazada expuesta a la varicela mujeres embarazadassensibles a la infección, el riesgo de serocon-
puede someterse a pruebas serológicas (IgM e IgG), y puederecibir versión oscila entre 20 y 50%, según la intimidad con el contacto
concentrado de inmunoglobulinas contra la varicela zóster en las contagioso (el riesgo es más alto para los contactos más íntimos,
primeras 96 h siguientes a la exposición para reducir la gravedad como los miembros de la familia); no obstante, el riesgo de infec-
de la infección materna. ción a través de la placenta es bajo.
Una mujer embarazada que desarrolle el exantema caracte- El estado inmunitario de la madre puede determinarse mediante
rístico de la varicela puede recibir aciclovir oral durante las 24 h pruebas serológicas; la IgM refleja una infección reciente y la IgG
siguientes a la aparición del exantema para reducir los síntomas indica una infección antigua e inmunidad. No se recomiendael cri-
y la duración de la enfermedad (fig. 24.3). No obstante, no se ha bado serológico sistemático en el embarazo. Hay que ofrecer a las
demostrado que la administración de aciclovir a la madre reduzca mujeres embarazadas expuestas pruebas serológicas para la detec-
el índice o la gravedad de la infección en el feto. ción de la IgM y la IgG específicas contra al virus B19. Si la prueba
Si aparece una infección clínica en una mujer entre 5 días antes es positiva para la IgM o se confirma la seroconversión, se realizan
del parto y 2 días después de éste, la infección neonatal puede ser ecografías cada 1 o 2 sem durante 8 a 12 sem en busca de indicios de

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218 Sección l1I: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

Cabeza de tamaño normal

hidropesíafetal (ascitis, edema), placentomegalia y alteraciones del Microcefalia
crecimiento. La evaluación Doppler de la velocidad sistólica máxima
de la arteria cerebral media (ACM)del feto también debe realizarse
para predecir la anemia fetal con mayorprecisión. Puede que sean
necesarias transfusiones intrauterinas si aparece hidropesía; la ane-
mia fetal más grave se sospecha por las mediciones de la ACM con
ecografía Doppler. No existe ningún tratamiento específico para
la infección por parvovirus. Si no aparece hidropesía en el feto, los
resultadosa largo plazo son buenos. Las consecuencias del neurode-
sarrollo a largo plazo son inciertas; los estudios previos no sugirieron
efectos a largo plazosi el feto sobrevive, pero un estudio más reciente
sugiere un mayor riesgo de deterioro en el neurodesarrollosi el feto
sobrevive después de hidropsy las transfusionesfetales. FIGURA 24.4. La transmisión vertical del virus del Zika se asocia con
microcefalia.
Virus del Zika
El virusdel Zika se transmite a los humanos por mosquitos infecta-
dos(especies de Aedes) o por contacto sexual. El virus del Zika tam- acog.org y en el sitio web de los CDC www.cdc.gov, y se reco-
bién puede transmitirse de la madre al feto en cualquier momento mienda consultarlos para orientar el asesoramiento, la detección
durante el embarazo y se asocia con anomalías graves, como micro- y el tratamiento.
cefalia, CIR y muertefetal (consulte la figura 24.4).
El virus se descubrió por primera vez en 1947, pero una epi-
demia reciente en Sudamérica en 2015 reveló por primera vez
los graves efectos fetales de la infección durante el embarazo. SEGUIMIENTO CLÍNICO
La mayoría de los adultos infectados con el virus del Zika son Usted agenda unacita con su paciente para un asesoramiento
asintomáticos, pero los síntomas incluyen fiebre, erupción cutá- preconcepcional, dondele explica las implicaciones de la infec-
nea, artralgias, cefalea y conjuntivitis. Actualmente no hay tra- ción por VIH en el embarazo, tanto para la madre como para el
tamiento disponible para la infección. La prevención implica en feto. Le explica que, por fortuna, el embarazo no parece empeo-
gran medida evitar viajar a áreas de alto riesgo e implementar rar la enfermedad en la madre. Sin embargo, hay un riesgo
medidas paraevitar las picaduras de mosquitos. importante de transmisión del VIH de madrea hijo si la madre
Desde los informes de 2015,la infección y la transmisión del no toma el tratamiento antirretroviral combinado durante el
virus del Zika se han extendido a muchaspartes del mundo,inclui- embarazo,el trabajo de parto y el nacimiento, y también si la
das algunas áreas de Estados Unidos. Existen recomendaciones infección no está bien controlada. Además, cxisten medidas
de viaje específicas e indicaciones para realizar pruebas a mujeres que pueden reducir el riesgo de transmisión durante el parto
embarazadas con sospecha de exposición o infección. Las pruebas y el nacimiento. Por fortuna, la mayoría de los antirretrovira-
incluyen serología y NAT. Las mujeres con infección confirmada les no se han asociado con dañofetal. Con una planificación
deben someterse a exámenes de ultrasonidoy vigilancia. adecuada, un tratamiento eficaz, una buena atención prenatal e
El tratamiento ylas recomendaciones sobre la infección por intraparto y evitandola lactancia si hay disponibles otras alter-
el virus del Zika en el embarazo sigue siendo un área en evolu- nativas más seguras, se puede reducirel riesgo de transmisión
ción. Las actualizaciones periódicas y las recomendaciones para de VIH alfeto de 25% o más hasta menos de 1 a 2%.
la práctica están disponibles en el sitio web de ACOG en www.

thePoint' http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmann8e

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COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBAR

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN : ,
Los estudiantes deben ser capaces de identificar la manera en que el embarazo afecta la evolución
natural de varios trastornos neurológicos y del estado de ánimo y cómo estos afectan a la salud
materna fetal. Deben ser capaces de planear un abordaje básico para evaluary tratar los trastornos
neurológicos y del estado de ánimo en el embarazo.

CASO CLÍNICO común,la preeclampsia puede desarrollarse durante el puerperio

Usted está atendiendo a una nueva paciente con 14 sem de gestación y debe considerarse en la evaluación de la cefalea.
durante su primer embarazo.Ella le comenta que ha tenido una depre- Las pacientes que refieren cefaleas importantes de reciente inicio
sión severa durante algunos años y que cuandotrató de suspender su durante elembarazo,o bien cuyos síntomas empeoran de forma aguda,
medicamento antidepresivo, sus síntomas empeoraron, por lo que en debenser evaluadas incluso con estudios radiológicos. Los estudios de
dos ocasiones fue necesario su ingreso en el hospital. Su psiquiatra le tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y pun-
sugirió el uso continuo de un inhibidor de la recaptación de serotonina ción lumbar se consideran seguros. En general, se debe evitar el con-
durante el embarazo y ambos decidieron que debería seguir con este traste durante una TC (medios de contraste yodados) y RM (medios
tratamiento. Al discutir sobre la atención obstétrica general, usted la de contraste con gadolinio) en el embarazo por los posibles riesgos
asesora sobre la depresión y su tratamiento durante el embarazo. fetales, a menosque sea absolutamente necesario para mejorarel ren-
dimiento diagnóstico de la pruebay el resultado materno.

2 INTRODUCCIÓN Cefalea tensional

Las cefaleas son frecuentes en las mujeres en edad reproductiva Las cefaleas tensionales son el tipo más habitual de dolor de cabeza
y por lo tanto también durante el embarazo, especialmente en experimentado, la gravedad de los síntomas varía y consisten en
el primer trimestre. La depresión y la ansiedad se observan con unapresión dolorosa o “tirantez” alrededor de la cabeza que se ori-
muchafrecuencia en las embarazadas, pues pertenecena la pobla- gina sobre la frente o el músculo frontal y se irradia a la coronilla,
ción general. La depresión puerperal mayor (DPM) es una entidad bajando porla porción posterior del cuello. Habitualmente, el tra-
importante que debe ser reconocida por cualquiera que atienda tamiento inicial es paracetamol, teniendo cuidado de no exceder
a pacientes durante y después del parto. Otros trastornos neuro- la recomendacióndiaria de consumo que advierte el fabricante. Es
lógicos y psiquiátricos específicos también se observan, aunque aconsejable evitar los antiinflamatorios no esteroideos durante el
con menorfrecuencia, pero implican un reto para aquellos que se embarazo. Puede ser necesaria la administración de combinaciones
encargan dela atención obstétrica de las pacientes que las padecen. de fármacos durante un breve periodo, incluso de opiáceos.El trata-
miento alternativo para el uso a corto plazo consiste en combinacio-
nes de paracetamol, butalbital y cafeína.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
Migrañas
Cefaleas
Las migrañas se presentan con más frecuencia en mujeres que en
Se cree que los cambios hormonales pueden predisponera la cefa- hombres y se piensa que se relacionan más con las fluctuaciones
lea en las mujeres embarazadas,en el periodo puerperal y en otros hormonales que las cefaleas tensionales. La prevalencia es mayor
cambiosdel aparato reproductora lo largo de la vida. La cefalea es durante la edad reproductiva. En general, durante el embarazo,
especialmente habitual durante el embarazo, sobre todoen el pri- la mayoría de las pacientes siente mejoría en la frecuencia y gra-
mer trimestre. En las mujeres embarazadas que presentan dolores vedad de la migraña, refiriéndola especialmente durante el tercer
de cabeza después de las 20 sem de gestación, siempre se debe trimestre. Es frecuente que, durante el puerperio, el patrón de la
considerar y descartar la posibilidad de preeclampsia (consulte el migraña se vuelva similar al observado antes del embarazo. De
capítulo 22 para obtener más detalles sobre el protocolo de estu- nuevo,el tratamiento inicial en general es con paracetamol, solo o
dio y tratamiento de la preeclampsia). Aunque es mucho menos combinado con codeína, metoclopramida o butalbital con cafeína.

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220 Sección III: Trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo

Deser posible, se debe evitar el uso prolongado de opiáceos, debido aproximadamentedel doble: de 2 a 3% y de 4 a 6%. El valproato con-
al riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos, adicción lleva el mayor riesgo de malformaciones, especialmente defectos del
y síndrome de abstinencia neonatal. Los triptanos causan vaso- tubo neural y debe evitarse su uso a menos que sea absolutamente
constricción selectiva en los vasos sanguíneos en el cerebro, pero necesario para lograr el control de las convulsiones. Otros agen-
generalmente se evitan en el embarazo debidoal riesgo teórico de tes utilizados con frecuencia en el embarazo(p. ej.. fenitoína, car-
vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo uterino o bamazepina, topiramato y fenobarbital) parecen tener patrones de
aumento dela actividad uterotónica. Sin embargo, para las pacien- riesgo similares, por lo que no existen recomendaciones específicas
tes con síntomas graves que no responden a otros medicamentos, para elegir el tipo de fármaco (en cuanto a la elección del tipo de
el sumatriptán puede considerarse, ya que la experiencia en el medicamento). Algunos fármacos nuevos comola gabapetina, lamo-
embarazo humanohasido generalmente favorable. Deben evitarse trigina ylevetiracetam parecen tener un menorriesgo de provocar
las ergotaminas. El tratamiento de los síntomas asociados con la malformacionesfetales mayores cuando se usan comotratamiento
migraña como náusea y vómito debe individualizarse. A veces se único. Por supuesto, se prefiere la dosis menor con la que se puede
utilizan ondansetrón y metoclopramidapara el control de síntomas controlar la actividad convulsiva. Si es posible también se prefiere la
gastrointestinales graves. Puede requerirse la profilaxis con beta- monoterapia. Si las pacientes han permanecido sin convulsiones por
bloqueadores, magnesio oral y otros agentes. La participación del varios años, algunos neurólogos recomiendan suspenderlos antiepi-
neurólogo es adecuada y se debe promover en pacientes que persis- lépticos antes del embarazo, para evaluar si los medicamentos ac-
ten con síntomasa pesar del tratamiento habitual. tuales son realmente necesarios.
Además del tratamiento con antiepilépticos, las pacientes emba-
Cefalea por punción dural razadas con epilepsia requieren consultas frecuentes y suplemen-
Las mujeres quetienen anestesia neuroaxial o analgesia para el manejo tación con ácidofólico,vigilancia de las concentracionesdefolato libre
del dolor duranteel trabajo de parto y el nacimiento pueden desarro- y ajuste de las dosis de los antiepilépticos conforme sea necesario, de
llar una cefalea por punción dural (CPPD). Estas cefaleas por lo común acuerdo con los cambios en el peso materno y el volumen plasmático;
se desarrollan dentro de las 48 h del procedimiento yson típicamente además, se recomiendael cribado para anomalías fetales congénitasy,
posicionales; empeoran al estar de pie o sentado y mejora en la posi- posiblemente, la suplementación materna con vitamina K duranteel
ción supina. Un neurólogo o anestesiólogo debe ayudar en la evalua- tercer trimestre. Se debe anticipar el tratamiento delas crisis epilépti-
ción y el manejo. La CPPDporlo general se resuelve espontáneamente cas duranteel parto, nacimiento y en el primer día del puerperio.
en 24 a 48 h;las que no responden a untratamiento conservador o son Debe trabajarse en conjunto con el neurólogo para que en el
graves puedentratarse con un parche hemático epidural. periodo puerperal se ajuste la dosis del medicamento hasta los
niveles previos al embarazo. A menosqueel tratamiento antiepi-
léptico incluya sedantes, se puede recomendarla lactancia, aunque
Epilepsia aún se cuenta con información limitada a este respecto.
A pesar de que la mayoría de las mujeres con epilepsia tiene embarazos
exitosos, el tratamiento adecuado puede presentar algunosretos. Los Esclerosis múltiple
tratamientos farmacológicosutilizados para tratar la epilepsia parecen
Laesclerosis múltiple (EM) también es más habitual en mujeres y
incrementar el riesgo de anomalías congénitas, tanto mayores como
el diagnóstico oscila alrededor de los 30 años. En general, las pacien-
menores. Sin embargo,el riesgo de complicaciones obstétricas parece
tes embarazadas explican que durante el embarazo las recaídas son
ser menor al que se pensaba antes. Hace falta información adecuada
poco frecuentes y menos graves, aunque pueden presentarse en
sobre la frecuencia de pérdida de embarazo en este grupo.
el puerperio. En las pacientes con EM se ha observado un mayor
índice de recién nacidos con peso bajo y parto porcesárea. El tra-
Tratamiento
El asesoramiento pregestacional es muy recomendable para las tamiento médico durante el embarazo y el puerperio (incluyendo
la lactancia) debe considerar los efectos perinatales de los fármacos
pacientes que desean un embarazo. En este momento pueden revi-
sarse las opcionesfarmacológicasy los ajustes en las dosis, además de
utilizados. Muchos expertos sugieren suspender los medicamentos
modificadores de la enfermedad para la EM durante el embarazo y
explicarle los riesgosy el tratamiento general del embarazo. La admi-
reiniciarlo en el puerperio paraevitar los posibles riesgosfetales. El
nistración de ácido fólico (habitualmente en una dosis de 4 mg/d)
tipo de anestesia utilizada durante el nacimiento debe elegirse de
para reducir el riesgo de defectos del tubo neural debe comenzar
varios meses antes de intentar la concepción y debe continuar al acuerdo con las condiciones obstétricas.
menos durante el primer trimestre del embarazo. Las dosis altas de
Sindrome del túnel carpiano
folatos puedenalterar los niveles de algunosantiepilépticos y puede
ser necesario modificar las dosis. En la mayoría de las pacientes la El síndromedel túnel carpiano es muy frecuente durante el emba-
frecuencia dela actividad epiléptica no cambia durante el embarazo. razo. Aunque puede presentarse en cualquier momento, se vuelve
Ademásdelos riesgos ya mencionados, es posible que se presente másfrecuente conformeeste avanza. Se cree quela retención de lí-
lesión fetal (p.ej., desprendimiento de placenta) o privación de oxí- quidos puede ocasionarlo, pues la compresión del nervio mediano
geno debido a las crisis maternas prolongadas. Los hijos de madres con en el síndrome del túnel del carpo ocasiona síntomas como dolor,
epilepsia tienen mayorriesgo de tener epilepsia en la vida adulta. hormigueo y entumecimiento. Las muñequeras son un recurso fácil
Todos los fármacos antiepilépticos habitualmente usados de encontrar y pueden ofrecer un alivio importante. Los síntomas
parecen aumentarel riesgo de anomalías congénitas en un factor cesan en el puerperio, aunque no inmediatamente.

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Capítulo 25: Trastornos neurológicos y psiquiátricos 221

Parálisis de Bell Debido a estas preocupaciones, la ACOG recomienda que los

médicoslleven a cabo el cribado en todas las mujeres al menos una
Por razones aún desconocidas, la parálisis del nervio facial (pará-
vez durante el periodo perinatal para detectar síntomas de depresión
lisis de Bell) se produce más frecuentemente durante el embarazo,
y ansiedad utilizando una herramienta estandarizada y validada. Se
especialmenteen el tercer trimestre o en la primera semanadel puer-
debe preguntar a todas las mujeres embarazadas acerca de cualquier
perio. En general, durante el embarazo la evolución de la parálisis
historia individual o familiar de trastornos de salud mental, incluido
completa del nervio facial es menos favorable que si se presentara
el uso previo o actual de medicamentos durantela historia clínica.
fuera de este. Los esteroides continúan siendo el estándar de trata- Hay varios instrumentos de cribado que han sido validados
miento, y se debeniniciar de preferencia en los primeros 3 días del
para su uso en el periodo perinatal (cuadro 25.1). La Escala de
inicio de los síntomas. En los casos graves se pueden agregar medi-
Depresión Posnatal de Edimburgo (ver apéndice C) es breve (10
camentos antivirales (valaciclovir) en combinación con esteroides,
preguntas) está disponible en varios idiomase incluye síntomas de
aunquela evidencia que respalda esta práctica es inconsistente.
ansiedad, que son prominentes en los trastornos del estado
de ánimo perinatal. La Escala de Edimburgo también excluye los
> TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS síntomasconstitucionales, como los trastornos del sueño, que son
comunesen el periodo perinatal. Todos los instrumentos enlistados
Depresión y ansiedad en el cuadro 25.1 están disponibles en español, excepto la Escala de
El embarazo y el puerperio son etapas de la vida que pueden ser Autoevaluación de Depresión de Zung.
sumamente emotivas. Aunque a menudohaya alegría y excitación,
la depresión y la ansiedad pueden aparecer o reiniciar, especial- Factores de riesgo
mente durante el periodo puerperal. El embarazo puede ser muy Los antecedentes de enfermedades mentales son importantes para
estresante para las pacientes y sus familiares. Se cree quela influen- mejorar la atención durante el embarazo y posteriormente. Al for-
cia hormonal tiene un papel en estos trastornos; sin embargo, no es mular la atención de las pacientes también es de utilidad sabersi la
el único factor implicado. depresión se produjo durante o después de los embarazos previos.
La depresión perinatal se define como un episodio depresivo Losfactores de riesgo para la depresión perinatalse listan en el cua-
mayor o menor que ocurre durante el embarazo o durante los prime- dro 25.2. El suicidio maternoahora supera a la hemorragiaylos tras-
ros 12 meses después del parto. La depresión perinatal afecta a una tornos hipertensivos como causa de mortalidad materna en Estados
de cada siete mujeres y es una de las complicaciones médicas más Unidos. Si bien es importante tener en cuenta los factores de riesgo
comunesen el periodo perinatal. En general, la depresión es dos veces enumerados en el cuadro 25.2, los médicos y los pacientes deben
más habitual en mujeres que en hombresy se piensa que tanto factores reconocer que la depresión perinatal puede afectar a cualquier mujer
genéticos como ambientales están relacionados con su aparición. de cualquier nivel socioeconómico.
Los trastornos del estado de ánimo perinatales no tratados pue-
den tener efectos devastadores en las mujeres, los bebés y sus fami-
lías. Por lo tanto, es importante tener conciencia de la posibilidad de NO) Factoresde riesgo para depresión
estos trastornos, del cribado y su reconocimiento. Las consecuencias perinatal
negativas al no reconocery notratar la depresión perinatal, otros tras-
Durante el embarazo
tornosdel estado de ánimo y otras enfermedades psiquiátricas mater-
+ Trastornos de ansiedad
nas están bien documentadas;la falta de tratamientoo el tratamiento
+ Estrés diario
inadecuado pueden dar como resultadola falta de apego a la atención
+ Historia de depresión
prenatal, una nutrición inadecuada, un aumento en el consumoy el
» Falta de apoyosocial o familiar
abuso de alcohol, tabaco y otras sustancias, un mal vínculo entre la
+ Embarazo no planeado
madrey el bebé, y entornos familiares perturbadores.
+» Estado socioeconómico bajo
+ Nivel educativo bajo
+ Tabaquismo y uso/abuso de otras sustancias
UNO, Herramientas validadasparael + Relaciones de mala calidad
cribado de la depresión perinatal
Puerperio
+ Escala de Depresión Perinatal de Edinburgo (también se + Depresión durante el embarazo
puedeutilizar durante el embarazo; ver apéndice C) + Ansiedad durante el embarazo
+ Escala de Cribado de Depresión Puerperal + Eventosestresantes de la vida durante el embarazo el
+ Cuestionario sobre la Salud del Paciente núm. 9 puerperio
+ Inventario de Depresión de Beck + Experiencia traumática o difícil durante el nacimiento
+ Inventario de Depresión de Beck II +» Ingreso del neonato a la unidad de cuidados intensivos
+» Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos sobre +» Falta de apoyo familiar o social
Depresión + Antecedente de depresión
+ Escala Autoaplicada de Depresión de Zung +» Problemasconla lactancia
Modificado de Screening for Perinatal Depression. Committee Opinion Modificado de Screening for Perinatal Depression. Committee Opinion
No. 630. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet No. 630. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol. 2015;125:1268-1271. Gynecol. 2015;125:1268-1271.

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222 Sección Il: Trastornos médicosy quirúrgicos en el embarazo

Tratamiento dichos fármacos. Existen múltiples recursos electrónicos disponi-

Las pacientes con un tratamiento inadecuado de la depresión y la bles para que los médicos obtengan información relacionada con
ansiedad con frecuencia no pueden cuidar de sí mismas(ni de sus los efectos fetales y neonatales de los medicamentos considera-
fetos) durante el embarazo. Aunadosa la depresión, la mala alimen- dos en el embarazoylactancia que incluyen, pero no se limitana,
tación y nutrición, el abuso de sustancias yotra atención subóptima Reprotox (https://reprotox.org), TERIS (http://depts.washington.
puedenestar involucrados en el aumento de la prevalencia de niños edy/terisdb) y LactMed (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/
con bajo peso al nacer en las pacientes deprimidas. Porsí sola, la lactmed.htm). Reprotox y TERIS requieren una suscripción, pero
ansiedad no parece alterar los resultados perinatales. LactMed es gratis. Reprotox y LactMed también tienen aplicacio-
La detección de la depresión perinatal por sí sola no es sufi- nes móviles disponibles. Antes de prescribir estos fármacos se debe
ciente para mejorar los resultados y debe ir acompañada de un asesorar cuidadosamentea la paciente sobre los beneficios, riesgos
seguimiento apropiado, según se indique. El tratamiento de la y alternativas de tratamiento.
depresión yla ansiedad consiste en el asesoramiento y, en ciertas Las mujeres con antecedentes de manía o trastorno bipolar
ocasiones, en el uso de fármacos. Se recomiendala atención mul- deben ser derivadas para una evaluación psiquiátrica antes de
tidisciplinaria que incluya al obstetra, el proveedor de atención de comenzar cualquier terapia médica, ya que la monoterapia anti-
salud mental y el pediatra. El obstetra debe estar preparado para depresiva en estas mujeres puede desencadenar manía o psicosis.
iniciar el tratamiento médico y remitir a los pacientes a consejería Antes de comenzar la medicación antidepresiva, todas las muje-
y terapia de salud mental según sea apropiado parala situación. A res, independientemente de sus antecedentes, deben someterse a
veces es necesaria la derivación inmediata al psiquiatra. También un cribado breve para evaluar el comportamiento o síntomas que
puede ser aconsejable involucrar a la pareja de la paciente o a otros sugieran manía o trastorno bipolar. Si hay posibilidad de trastorno
miembrosdela familia. bipolar, está indicadala referencia a psiquiatría parainiciarla tera-
Se encuentran disponibles una gran variedad de fármacos pia apropiada.
antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, que son los más frecuentementeutilizados; los anti- Depresión puerperal mayor
depresivos tricíclicos y otros (p. ej., bupropion). Parece ser que
todos atraviesan la placenta. Aunque los efectos teratógenosfeta- En mayor o menorgrado, la depresión es común tanto durante el
les y neonatales son preocupantes, el riesgo absoluto de anomalías embarazo como en el periodo puerperal. La actitud hacia el emba-
congénitas mayores parece ser muybajo. Los estudios disponibles razo y el parto es muyvariable y va desde tristeza puerperalleve hasta
muestran distintos niveles de riesgo. El único inhibidor selectivo la depresión puerperal mayor (DPM)(vertabla 25.1). Alrededor de
de la recaptación de serotonina que actualmente debe evitarse en 70 a 80% de las mujeres dicen sentirse tristes, ansiosas o enojadas
el primer trimestre del embarazo es la paroxetina por la posibili- durante 2 a 4 días después del nacimiento. La tristeza puerperal
dad de aumentarel riesgo de cardiopatía fetal. En el feto expuesto a puedeir y venir a lo largo del día, usualmente es leve y desaparece en
medicamentos psicotrópicos durante el tercer trimestre puede alte- 1 a 2 sem. El consuelo y los cuidados de soporte son útiles para expli-
rarse el comportamiento neonatal, con una gran variedad de secue- carle a la paciente que los síntomas cesan porsí solos, Cerca de 10 a
las, desde temblores hasta la hipertensión pulmonarpersistente que 15% delas pacientes que son madres por primera vez experimentan
ocurre en raras Ocasiones. DPM,quees unaalteración más grave y habitualmente requiere de
Cuando se contempla el uso de fármacos en el tratamiento de fármacos terapia. La DPM difiere de latristeza puerperal en la seve-
mujeres embarazadas con depresión y ansiedad, es aconsejable ridad y la duración de los síntomas.
realizar la búsqueda de nuevos informes, ya que esta nueva infor- Las mujeres con DPM tienen sentimientos profundosdetris-
mación suele añadirse a los datos sobre los efectos perinatales de teza, ansiedad y desesperación queinterfieren con las actividades

ABLA 25.1 AO CATEGORÍAS DE ENFERMEDADES DEL ESTADO DE ÁNIMO PUERPERAL

Tristeza puerperal Depresión puerperal Psicosis puerperal

Incidencia (%) 70-80 >10 0.1-0.2

Tiempo promedio 2-4 días posparto 2 semanas a 12 meses posparto 2-3 días posparto

Duración promedio 2-3 días, resolución dentro de 10 días 3-14 meses Variable

Síntomas Insomnioleve, lagrimeo,fatiga, Trritabilidad, estado de ánimolábil, Similar al síndromecerebral orgánico:

irritabilidad, poca concentración, dificultad, quedarse dormida,fobias, confusión, déficit de atención,
afecto deprimido ansiedad; los síntomas empeoran en distracción, sensorial nublado
la noche

Tratamiento Ninguno, autolimitado Farmocoterapia antidepresiva; Farmacoterapia antipsicótica; farmacoterapiz

psicoterapia antidepresiva (50% delas pacientes también
presentancriterios de depresión)

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Capítulo 25: Trastornos neurológicos y psiquiátricos. 223

cotidianas de la vida, incluso la atención a los niños. Los síntomas Trastorno bipolar
en lugar de desaparecer empeoran a lo largo de las semanas, por
lo que están indicados la terapia yel tratamiento médico. Aunque Aproximadamente 1% de la población sufre de trastorno bipolar.
no se conocela causa exacta de la DPM,se han identificado varios Debido a que,si inicia con frecuencia en los primeros años de la
factores asociados. La fluctuación hormonal normal que aparece vida adulta, debe considerarse al embarazo como un factor impor-
después del nacimiento puede provocar la depresión en algunas tante en el tratamiento. Es conveniente planearel tratamiento antes
mujeres. Las que tienen antecedente personal o familiar de depre- del embarazo. En la enfermedad bipolar hay un fuerte compo-
sión o ansiedad pueden ser más propensas a desarrollar DPM. Los nente genético. Puede manifestarse con depresión, manía y psico-
factores estresantes agudos, incluyendo aquellos específicos de sis. Existe preocupación sobre los efectos teratógenos de fármacos
la maternidad (el cuidado de los niños) y de otro tipo (p. ej., la comoel valproato de sodio y la carbamazepina; anteriormente exis-
muerte de un familiar) pueden contribuir al desarrollo de DPM. tía preocupación sobre los efectos dellitio, pero parece haber sido
Tener un hijo con un temperamento problemático o trastornos exagerada. Es importante la colaboración estrecha con los profesio-
de salud puede provocar que la madre dude sobre su habilidad nales en la salud mental para mejorar los resultados.
para atender al recién nacido, lo que puede ocasionar depresión.
La edad de la madre puedeinfluir en la susceptibilidad a la DPM, Psicosis puerperal
siendo las mujeres jóvenes las más propensas a experimentar
La psicosis puerperal es la forma más severa de desorden men-
depresión en comparación con mujeres mayores. También parecen
tal y es más habitual en mujeres con trastornos previos, comola
tener un papellas toxinas, la dieta no equilibrada, las condiciones
enfermedadbipolar o la esquizofrenia. Este trastorno debe consi-
de hacinamiento, el nivel socioeconómico bajo y el apoyo social
derarse una urgencia médica y la paciente debe ser derivada para
inadecuado.
el tratamiento inmediato que a menudo será intrahospitalario.
Unfuerte indicador de la DPMesla depresión durante el emba-
razo, pues se estima que la mitad de todos los casos de DPM pue-
den iniciarse durante este periodo. La DPM puede ser también la
Esquizofrenia
continuación de un trastorno depresivo que existía antes del emba- La esquizofrenia es un trastorno serio que afecta también a 1%
razo, en lugar de un nuevotrastorno. de la población e inicia en los primeros añosdela vida adulta; asi-
mismo, muestra un fuerte componente genético. Los hijos de una
Tratamiento pareja, donde unodeellos tiene esquizofrenia,tienen un riesgo de
El tratamiento debe ajustarse a la situación individual de la 5 a 10% de presentarel trastorno. La respuesta al tratamiento es
paciente. La tristeza puerperal no requiere otro tratamiento aparte variable.
de laterapia y el consuelo. Las mujeres con DPM debenrecibir ase-
soría sobre la salud mental y tratamiento farmacológico si es nece-
sario. Las terapias eficaces para el tratamiento de la DPM son la
cognitivo-conductual yla interpersonal. SEGUIMIENTO CLÍNICO
Enla primera consulta con su paciente primigesta de 14 sem de
Trastornos de ansiedad gestación le explica los efectos adversos potenciales de los antide-
Las fobias, los trastornos obsesivos-compulsivos y los trastornos presivos en el embarazo. Debido la historia de recidivas severas
de ansiedad generalizada figuran dentro de los trastornos de ansie- cuando se han suspendido los medicamentos, usted está de acuerdo
dad. En ocasiones son necesarias la terapia y la administración con su decisión de continuar con el ISRS. También le habla dela
de fármacos. Se conoce poco sobre los efectos de los trastornos de depresión puerperal, que es bastante frecuente en pacientes con
ansiedad sobre el embarazo, pero los riesgos potenciales parecen antecedente de depresión. La paciente continúa su embarazo,tiene
ser mínimos. Durante el embarazo, las pacientes con trastornos de un parto a término sin eventualidades y continúa su tratamiento
ansiedad son propensas a tener DPM. con ISRS durante y después del nacimiento.

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Ginecología

CAPÍTULO

Anticoncepción
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association ofProfessors of
Gynecology and Obstetrics (APGO):

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Losestudiantes deben comparar y contrastar los métodos anticonceptivos comunes en términos de

beneficios, riesgos, mecanismo deacciónyefectividad. Deben ser capaces de asesorar a la paciente
en cuanto a las opciones e identificar las barreras para lograr una anticoncepción efectiva.

CASO CLÍNICO del desarrollo y la liberación del óvulo (mediante anticonceptivos

Una joven pareja regresa a su consulta de obstetricia para una orales, inyección de progesterona de acción prolongada, parche
visita rutinaria en el puerperio; el parto fue vaginal y el bebé goza transdérmico o anillo vaginal anticonceptivos), o 2) creación de una
de buena salud. Ya que usted explicó los beneficios de amamantar barrera mecánica, química o temporal entre el espermatozoide y el
para la madre y el bebé, la paciente eligió amamantar a pesar del óvulo (mediante preservativo, diafragma, espermicida, anticoncep-
desaliento de compañeros de trabajo. Con la confianza reforzada ción intrauterina y conocimiento dela fertilidad). Como mecanismo
en usted, la pareja regresa con un nuevo y grave problema. Habían secundario, los dispositivos intrauterinos (DIU) colocados como
planeadoutilizar preservativo como anticonceptivo durante la lac- anticoncepción de emergencia (AE) alteran la capacidad del óvulo
tancia, pero ahora se han percatado que la madre podría amaman- fertilizado para implantarse y crecer. Es importante comprender que
tar durante 1 año o más y realmente noestán satisfechos con el uso el mecanismode acción del DIU no colocado como anticoncepción
de preservativo que entorpece de forma sustancial su experiencia de emergencia es a través de cambios en la cantidad y la viscosi-
sexual. Nunca hanutilizado el diafragma, pero creen que tendrá los dad del moco cervical, supresión endometrial, inhibición de la

mismos problemas. Como desean tener más hijos, probablemente migración y viabilidad de los espermatozoides, cambiosen la velo-
en los siguientes 2 años, la ligadura tubárica y la vasectomía son cidad de transporte del óvulo y daño o destrucción del óvulo. Cada
inadecuadas. Buscaron publicaciones en la red sobre los problemas unode estos métodos puede utilizarse, por separado o en combina-
de la anticoncepción hormonal durantela lactancia, pero quedaron ción, para evitar el embarazo, y cada unode ellos posee sus ventajas e

desconcertados por la información tan contradictoria que encon- inconvenientes, y sus riesgos y beneficios.
traron. Acuden a su consulta buscando su consejo. Antes de ayudar a una mujer o una pareja a decidir sobre las
opciones anticonceptivas, el médico debe considerar dos cosas. En
primerlugar, debe comprender y ser capaz de explicar (en un len-
INTRODUCCIÓN guaje entendible) el mecanismo de acción farmacológico y fisioló-
En Estados Unidos, más de 50% de todos los embarazos no son pla- gico de todos los métodos anticonceptivos disponibles, además de
neados,la tasa másalta en los países desarrollados. Sin embargo, cada su tasa de efectividad, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y
año se ofrecen nuevas opciones anticonceptivas que notifican “mejoras”. desventajas. En segundo lugar, el médico debe conocera la paciente
Aunqueningún método es efectivo si no se usa correctamente, muchos y a su pareja lo suficientemente bien comoparaidentificar los valo-
métodosson bastante confiables. Examinaremoslas distintas opciones res personales,físicos, religiosos o culturales, que podrían afectar el
de anticonceptivos, de la más confiable hasta la menos confiable, y com- uso de cada método encuestión; debe ser capaz de ayudarlos a hacer
pararemossusriesgos, beneficios y confiabilidad (su índice de eficacia). frente a estas cuestiones mediante la discusión empática y basada
Aunqueexisten varios tipos de anticonceptivos, todos funcionan en la evidencia, ignorando cualquier sesgo personal. Cuandoselle-
ya sea inhibiendo el desarrollo o la liberación del óvulo, o bien blo- van a cabo correctamente, estas discusiones permiten que la pareja
queando el encuentro del óvulo y el espermatozoide. Este objetivo comprenda las opciones anticonceptivas y que el médico propor-
se consigue mediante diversos mecanismosde acción: 1) inhibición cione libremente recomendaciones basadas en la evidencia. De esta

225
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226 Sección IV: Ginecología

forma, puedeelegirse un método anticonceptivo apropiado e indivi- _ TABLA 2 ÍNDICE DE EMBARAZOS SEGÚN LA
dualizado, con alta probabilidad de ser utilizado de forma correcta TÉCNICA ANTICONCEPTIVA DURANTEEL
y regular. PRIMER AÑO DE USO EN ESTADOS UNIDOS
Visto desde otra perspectiva, la anticoncepción posibilita a
la mujer o pareja formular un plan de salud reproductiva, per- Porcentaje de mujeres con un
mitiendo que la concepción sea un evento planificado y no ines- embarazo no deseado dentro
perado. Se debe considerar su deseo de tener hijos para poder Método del primer año de uso
planificar el momento, el tiempo entre cada hijo y, en última ins-
Uso típico” Uso perfecto”
tancia, el número óptimo de niños.
Cuando se comparan todos los métodos anticonceptivos deben Ningún método anticonceptivo 85.0 85.0
considerarse tanto la tasa de falla con el uso habitual (la tasa de falla
Abstinencia 22 4
observada cuando los pacientes usan realmente el método, es decir,
teniendo en cuenta los errores de uso que todos cometemosde vez en Anticonceptivos hormonales
cuando y el incumplimientoreal) y la tasa de falla con el uso perfecto
Anticonceptivos orales combinados 9) 0.3
(la tasa de falla inherente del método si el paciente lo usa correcta-
mente 100% del tiempo), comose describe en la tabla 26.1. A lo largo Anticonceptivos orales que sólo S) 0.3
del capítulo, las tasas de fracaso se incluirán entre paréntesis (como uso contienen gestágenos
típico/perfecto) enreferencia al porcentaje de embarazos no planeados
Parche anticonceptivo 9) 0.3
dentro del primer año de uso típico contra el uso perfecto. Al ayudar
a una mujer y a su pareja a elegir un método anticonceptivo aceptable Anillo anticonceptivo 9 0.3
y biológicamente apropiado, la brecha entre el índice de fracaso del
métodoy el índice de fracaso típico se reduce al mínimo. DMPA 6 0.2

Barras anticonceptivas implantables 0.05 0.05

FACTORESQUE AFECTAN Anticonceptivos de barrera
LA ELECCIÓN DE UN METODO
Espermicidas 28 18
ANTICONCEPTIVO
Preservativo masculino (sin espermicida) 18 2
Aunque la eficacia es importante en la elección de un método
anticonceptivo, otros factores que hay que sopesar comprenden la Preservativo femenino 21 5
seguridad,la disponibilidad,el coste y la aceptabilidad y, en algunos
Diafragma y espermicida 12 6
casos,la habilidad física de la paciente para utilizar adecuadamente
el método. Aunque tendemos a pensar en la seguridad en térmi- Esponja (mujeres multíparas) 24 20
nos de riesgos importantes para la salud, para muchas pacientes
Esponja (mujeres nulíparas) 12 9
la seguridad también comprendela posibilidad de efectos secun-
darios. Las mujeres pueden obtener buena información de sitios Dispositivos intrauterinos (DIU)
fiables en la red, pero también hay una gran cantidad de informa-
ción incorrecta o sesgada que podría complicar la discusión entre DIU quecontiene progesterona 0.2 0.2
el médico la paciente. Ya quela información correcta permite una T de cobre 3804 0.8 0.6
buena tomade decisiones, y viceversa, los médicos deben tomarse
tiempo para explicar la información que proporcionan a los pacien- Planificación familiar natural
tes. Loscriterios de elegibilidad médica para el uso de anticoncep-
Método delos días fijos 5
tivos de los Centers for Disease Control and Prevention (http://
www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/usmec.htm) son Métodode los 2 días 4
un recurso útil para asesorar a los pacientes. El cómo y cuándo se
Métododela ovulación 3
utiliza el método también puede determinarla aceptabilidad. Las
opciones abarcan desde métodos que dependendelcoito (barreras) Sintotérmico 0.4
hasta métodos que colocael profesional sanitario y que duran hasta
Esterilización permanente
10 años(anticoncepciónintrauterina). Algunas mujeres prefieren
métodos que ellas controlen. Pueden escoger una preparación Hombre 0.15 0.10
diaria oral, mientras que otras consideran que los métodos trans-
Mujer 0.5 0.5
dérmico semanal (parche anticonceptivo) o transvaginal mensual
(anillo anticonceptivo) son másfáciles de utilizar con éxito. Otras
DMPA,acetato de medroxiprogesteronade liberaciónlenta.
“Entrelas parejas típicas que empiezana utilizar un método (no necesariamente
por primera vez), porcentaje que experimenta un embarazo accidental duranteel
primer añosi no interrumpeel uso por cualquier otra razón.
*Entrelas parejas que empiezana utilizar un método (no necesariamente
Adaptada del American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines por primera vez) yquelo utilizan perfectamente (tanto sistemática como
for Women's Health Care. 3rd ed. Washington, DC: American College of correctamente), porcentaje que experimenta un embarazo accidental durante
Obstetricians and Gynecologists; 2007:184-185. el primer año si no interrumpe el uso por cualquier otra razón.

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Capítulo 26: Anticoncepción 227

Deseo de
anticoncepción

Esterilización permanente
Femenina Masculina
(0.5/0.5%) (0:15/0.10%)

Femenina
NE - DIU
= Cobre (0.8/0.6%)
ARAP => - LNG (0.2/0.2%)
* Implantable (0.05/0.05%)
+ Inyectable (6/0.2%)
A

«ACO
Y - Combinados (9/0.3%)
Hormonal - Sólo progestina (9/0.3%)
+ Parche (9/0.3%)
+ Anillo (9/0.8%)

+ Condón
- Masculino (18/2%)
- Femenino (21/5%)
+ Esponja
Barreras - Multípara (24/20%)
-Nulípara (12/9%)
+ Diafragma(12/6%)
+ Espermicida (28/18%)
+ Conocimiento delafertilidad
(24/0.4-5%)

y Progesterona
- Ulipristal
+ DIU cobre

FIGURA26.1. Árbol de decisiones para escoger un método anticonceptivo. DIU, dispositivo intrauterino; ARAP, anticoncepción reversible de
acción prolongada; LNG, levonorgestrel; ACO, anticonceptivosorales.

mujeres optan por un método administrado por su médico, como ANTICONCEPCIÓN REVERSIBLE
inyecciones, implantes o anticoncepción intrauterina. Los métodos DE ACCIÓN PROLONGADA
que no dependen del paciente o del coito suelen ser másefectivos.
La esterilización (anticoncepción permanente) se expone en el Laanticoncepciónreversible de acción prolongada (ARAP) puede
capítulo 27. Las decisiones profesionales u otras decisiones vitales, ofrecer una eficacia anticonceptiva igual o mejor quela esterilización
además de los planes de procreación futura, pueden influir en el permanenteconla ventaja de ser reversible. En ese sentido, son idea-
tipo y la duración del método escogido. Además, la opinión de los les para planificar y espaciar los embarazos. Además, tienen pocas
dos miembrosde la pareja sobre cuál de ellos debe asumir la res- contraindicacionesy los riesgos y efectos secundarios son bajos.
ponsabilidad de la anticoncepción puede ser importante.
Finalmente, puedeser relevante la capacidad del método anticon-
A : a 5d A . Implantes de anticonceptivos hormonales
ceptivo para proporcionarcierta protección contra las infecciones de
transmisión sexual (IT'S), pero el médico debe explicar que no es el El implante anticonceptivo es una varilla de 4 cm por 2 mm que
uso principal que se pretende con la mayoría de los anticonceptivos. contiene un progestágeno (etonogestrel) que proporciona 3 años de
Unadelas tareas dela atención preventiva más importante esayudara contracepción. Con una tasa de falla con el uso típico y perfecto
las pacientes a comprender que, ademásdel preservativo, los métodos de 0.05%, es la forma más efectiva de anticoncepción disponible,
anticonceptivos no ofrecen ninguna protección contralas IT'S. incluidala esterilización femenina (0.5/0.5%). El implante funciona
El clínico debe ser consciente de todos los factores que podrían principalmente mediante el espesamiento del moco cervical yla
influir en la decisión y debe facilitar información objetiva que se inhibición de la ovulación.
adapte a las necesidades de la paciente y su pareja. Todos los médi-
cos deben evitar transmitir sus propios sesgos culturales o religiosos Inserción retiro
en la discusión. Enla figura 26.1 se presenta un árbol de decisiones La inserción es un procedimiento simple de consultorio que
basado en este concepto. La tabla 26.2 presenta varias opciones. requiere anestesia local. Se usa un aplicador especial para colocar

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228 Sección IV: Ginecología

TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS

Métodos aprobados MES Algunosriesgos de

MS esperados (por cada OA
100 mujeres)*
Se | Esterilización Menosde 1 Procedimiento único Dolor
y femenina quirúrgica Permanente Hemorragia
nj Infección u otras complicaciones despuésdela cirugía

Le A Esterilización Menosde 1 Procedimiento único Dolor/cólico

y femenina con implante Permanente Malestar pélvico o lumbar
Hemorragia vaginal
Esterilización Menosde 1 Procedimiento único Dolor
quirúrgica masculina Permanente Hemorragia
Infección
DIU de cobre Menosde 1 Insertado por un profesional sanitario Cólicos
Dura hasta 10 años Periodos prolongados e intensos
Manchado entre periodos

DIU de progestina Menos de 1 Insertado por un profesional sanitario Hemorragia irregular

Dura de 3-5 años, dependiendo Sin periodos (amenorrea)
del tipo Dolor abdominal/pélvico
Implante Menosde 1 Insertado por un profesional sanitario Alteraciones menstruales Cambios o depresión del estado de ánimo
Dura hasta 3 años Ganancia de peso Cefalea
Acné
Inyección 6 Requiere una inyección cada 3 meses Pérdida de la densidad ósea
Hemorragia irregular/metrorragia
Cefalea Ganancia de peso
Nerviosismo Mareo
Malestar abdominal

Anticonceptivos orales 9 Debe tomarse la píldora diariamente Manchado/hemorragía entre periodos

“la píldora”(píldora Náusea
(«E combinada) Sensibilidad mamaria
Cefalea
g Anticonceptivos orales 9 Debe tomarsela píldora diariamente Manchado/hemorragía entre periodos
E “la píldora” (píldora Náusea
(ES) combinada de uso Sensibilidad mamaria
extendido/continuo) Cefalea

Anticonceptivos orales 9 Debe tomarse la píldora diariamente Manchado/hemorragia entre periodos

< Dye “la minipíldora” a la mismahora Náusea
Xa> (sólo progestina) Sensibilidad mamaria
Cefalea
= Parche 9 Ponerse un parche nuevo cada semana Manchado/hemorragia entre periodos
== por 3 sem (21 días entotal) Náusea Dolor estomacal
No aplicarse un parche en la cuarta Sensibilidad mamaria Cefalea
semana Irritación cutánea
Anillo anticonceptivo 9 Ponga usted mismael anillo en la Flujo vaginal, malestar vaginale irritación leve
vaginal vagina, donde permanecerá por Cefalea Cambios de humor
3 sem para luego retirarlo por una Náusea Sensibilidad mamaria
semana
4 Diafragma con 12 Se debe usar cada vez que se tienen Irritación
LAS espermicida relaciones Reaccionesalérgicas
Infecciones urinarias

Y Esponja con 12-24 Se debe usar cada vez que se tienen Irritación
3 espermicida relaciones
SD) Capuchón cervical 17-23 Se debe usar cada vez que se tiener Irritación
con espermicida relaciones Reaccionesalérgicas
Prueba de Pap anormal

Condón masculino 18 Se debe usar cada vez quesetienen Irritación

$ relaciones Reaccionesalérgicas
Protección contra algunas ITS

¿E Condón femenino 21 Se debe usar cada vez que se tienen Dolor o malestar durante la inserción o el sexo
relaciones Sensación quemante, erupción o irritación
7
er Protección contra algunas [TS
Ñ Espermicida solo 28 Se debe usar cada vez que se tienen Irritación
relaciones Reaccionesalérgicas
Infecciones urinarias

“Esta tabla nolista todos los riesgosy efectosadversos de cada anticonceptivo.

ByAudience/ ForWomen/
De US. Food £ Drug Administration. Birth Control Guide. Obtenido de https:// www.fda.gov/ downloads/ ForConsumers/
FreePublications/ UCM517406.pdf

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Capítulo 26: Anticoncepción 229

Dispositivo liberador Dispositivo liberador

de levonorgestrel de cobre

yFS

( “ Aplicador
Dispositivo
Barra anticonceptiva implantable intrauterino

FIGURA26.2. Implante anticonceptivo subcutáneo que contiene eto-

norgestrel (Nexplanon).

la varilla “justo por debajo de la piel”. El procedimiento toma

FIGURA 26.3. Dispositivos intrauterinos que contienen cobre o
menos de un minuto con una molestia mínima (fig. 26.2). La
levonorgestrel.
inserción posparto se puede realizar mientrasla paciente todavía
está en el hospital y disminuye el riesgo de embarazo causado por
el incumplimiento de acudir a las consultas en el puerperio.
La extracción del dispositivo también se realiza en la consulta
Colocación
con anestesia local. Aunque requiere una pequeñaincisión (2 mm),
Lo mejor es introducir el DIU durante la menstruación. Este
es un buen momento porque confirma que la paciente no está
también es bien tolerado. Además, se puede colocar un nuevo
embarazada y el cuello del útero suele estar ligeramente abierto.
implante al mismo tiempo para obtener 3 años másde anticoncep-
Si la introducción no puede realizarse durante la menstruación,
ción altamenteeficaz.
puederealizarse en otros momentos del ciclo cuando la paciente
Efectos adversos vaya a cambiar de método anticonceptivo fiable. Los dispositi-
El efecto secundario más frecuente es la hemorragia vaginal irre- vos también pueden colocarse en las mujeres lactantes, que, de
gular e imprevisible que puede persistir incluso después de varios hecho,presentan una menor incidencia de molestias y hemorra-
meses de uso. gia tras la introducción del dispositivo.
Todas las técnicas de introducción de los DIU compartenlas
mismasreglas básicas: una exploración bimanual cuidadosa antes
ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA
de la introducción para determinarla probable dirección del dispo-
(0.2-0.8/0.2-0.69%0) sitivo en la cavidad endometrial, la carga correcta del dispositivo
Losanticonceptivos intrauterinos, que también se conocen como enel introductor, la colocación cuidadosa en el margen del fondo
DIUo dispositivos anticonceptivos intrauterinos son recomen- de la cavidad endometrial y la extracción correcta del introductor
dables para adolescentes, mujeres nulíparas y multíparas pues son una vez colocado el DIU (fig. 26.3). Antes de insertar el DIU será
uno de los métodos másutilizados y seguros de anticoncepción no necesario utilizar una técnica estéril y un preparado vaginal con
permanente en todo el mundo.Sin embargo, en Estados Unidoslos yodopovidona.
anticonceptivosorales y la esterilización son más comunes a pesar La tasa global de expulsión de los DIU es de 1 a 5%, con la
de la menor eficacia. Este continuo desinterés por los DIU se debe mayor probabilidad en los primeros meses de uso. La expulsión
a los primeros tipos de DIU que se asociaron con un aumento de suele ir precedida de calambres, secreciones vaginales o sangrado,
la incidencia de la enfermedadinflamatoria pélvica (EPI) y esterili- aunque puede ser asintomática, y la única evidencia es el alarga-
dad.. Estos dispositivos se retiraron del mercado y los DIU actuales miento observado en los hilos del DIU o que la pareja siente el
no están asociados con EPI. No obstante, el temor continúa disua- dispositivo durante el coito. Se debe aconsejar a los pacientes que
diendo a algunas mujeres y profesionales del uso del DIU a pesar acudan con su médico si se sospecha expulsión.
del perfil de seguridad comprobado de los modelosactuales. La inserción puederealizarse inmediatamente despuésdel parto
Hay cuatro DIU disponibles en Estados Unidos: tres hormona- (dentro de los 10 min posteriores al alumbramiento) o intraopera-
les y uno no hormonal. Todos tienen forma de T. Los DIU hormo- toriamente durante una cesárea antes de cerrarla incisión de his-
nales liberan una pequeña cantidad de levonorgestrel (DIU-LNG) terotomía. Aunquela tasa de expulsión es másalta, la tasa de éxito
en el útero (0.2/0.2%), y el DIU no hormonal libera una pequeña disminuyela tasa de embarazo ocasionada por no acudir a las con-
cantidad de cobre (DIU-Cu) enel útero (0.8/0.6%). sultas en el puerperio y prolongael intervalo entre embarazos.

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230 Sección IV: Ginecología

11/18/2008 09:49:04AM TISO.0 MIO.5 AA AAE,

a 3D9-3v/3DPEN

FIGURA26.4. Vista coronal reconstruida que muestra un útero con un FIGURA26.5. Vista coronal reconstruida que muestra un útero con
un dispositivo intrauterino que contiene cobre correctamente colocado
dispositivo intrauterino que contiene progesterona correctamente colo-
cado en la cavidad endometrial. en la cavidad endometrial.

Mecanismode acción años y un índice de embarazos de 0.8/0.6%. Actualmente hay tres

Hay tres DIU hormonales (DIU-LNG) que funcionan evitando la DIU-LNGen el mercado. El DIU-LNG de 5 años se aprobó para
unión del espermatozoide y el óvulo engrosando el moco cervical, mujeres con partos, pero también está disponible para mujeres
lo que reduce el número de espermatozoides que entran en la cavi- nulíparas (0.2/0.2%). Se comercializan dos DIU-LNG más peque-
dad uterina y crea un entorno uterino desfavorable al adelgazar el ños para mujeres nulíparas y son efectivos durante 3 años.
revestimiento uterino (fig. 26.4).
Los iones de cobre del DIU de cobre (Cu-DIU) actúan como esper- Riesgos
micidas, inhibiendo la motilidad de los espermatozoides y la reacción Hay un ligero aumento del riesgo de infección durante los prime-
acrosomal necesaria parala fertilización (fig. 26.5). Rara vez funciona ros 20 días después de la inserción del DIU. La infección genital
inhibiendo la implantación y no es un abortivo en el uso normal. El que aparece 3 meses o más después de la introducción de un DIU
DIU-Cutambién se puede usar después del coito como AE. Cuando se puede considerarse una IT'S adquirida y tratarse en consecuencia.
usa de esta manera, puede interferir con la implantación. Las mujeres con alto riesgo de padecer IT'S pueden beneficiarse de
un cribado antes de la introducción del DIU. Las usuarias asinto-
Efectos adversos máticas con cultivos cervicales positivos de gonorrea o clamidias o
Un efecto secundario clínicamente importante del DIU-LNG es con vaginosis bacteriana deben recibir tratamiento de inmediato.
la disminución de la hemorragia menstrual (de hasta 50%) y la El DIU puede dejarse colocado a menos que haya indicios de pro-
gravedad de la dismenorrea. pagación de la infección al endometrio o las trompas uterinas o
Aunque los DIU de LNG se asocian con irregularidades menstrua- fracaso del tratamiento con los antibióticos apropiados.
les, típicamente periodos más leves o amenorrea, los niveles séricos de Los DIU no aumentanel riesgo global de embarazo ectópico.
progesterona no se ven afectados. El efecto local de la progesterona No obstante, puesto que el DIU ofrece una mayor protección
se emplea para aliviar el dolor relacionado con la endometriosis y la frente al embarazo intrauterino que extrauterino, la proporción
adenomiosis, además para proporcionar protección endometrial en relativa de embarazos extrauterinos es mayor en la mujer que
las mujeres que toman hormonoterapiasustitutiva y no pueden tomar lleva un DIU que en la mujer que noutiliza anticoncepción. Por lo
gestágenosorales. tanto, en el caso raro de que una mujer con DIU se embarace, ese
El DIU-Cu se asocia con periodos más intensos y dismenorrea embarazo tendría un alto riesgo de ser extrauterino. Alrededor de
que a menudoresultan en la interrupción. Los DIU de LNGtienen 40 a 50% de las mujeres que se embarazan llevando el DIU ten-
una menorincidencia de este problema, debido al efecto de los ges- drán un aborto espontáneo en el primer trimestre.
tágenos sobre el endometrio. Por lo tanto, se puede presentar un Debidoa este riesgo, hay que ofrecerles la extracción del DIU si
aumento del flujo menstrual y dolor en las mujeres que eligen los el hilo es visible; esto está asociado con un menor índice de abortos
DIU-Cu en comparación con los DIU-LNG. espontáneos de 30%. Si el hilo del DIU noes visible, puede reali-
zarse una extracción instrumentada, peroel riesgo de interrupción
Eficacia del embarazo aumenta. Si el DIU nose extrae, puede que el emba-
Los DIU disponibles en la actualidad en Estados Unidos son suma- razo continúe sin incidentes. No existen indicios de mayor riesgo
mente eficaces. El DIU-Cu tiene una vida útil recomendada de 10 de anomalías congénitas con DIU de LNG o Cu. No obstante, con

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Capítulo 26: Anticoncepción 231

estos dispositivosla incidencia de parto prematuro es de aproxima-

damente dos a cuatro veces mayor. Indicacionesy contraindicaciones
La consejería para el paciente y la inserción hábil son cruciales dela anticoncepción con DMPA
para el uso exitoso del DIU como método anticonceptivo.
Indicaciones
Extracción Deseo de anticoncepciónefectiva

ejSoJoJ9uI3 :Ay UOIa0as

El DIU se extrae simplemente tirando del hilo. Si este no es visi- Mujeres para quienes el cumplimiento de otros métodos ha
ble, con frecuencia podrá recuperarse haciendo girar dos aplicadores resultado problemático
con punta de algodón en el endocérvix. Si esto no es posible, puede Lactancia materna
introducirse una sonda fina, buscar el DIU y luego extraerlo con una Mujeres en que están contraindicadaslas preparaciones que
“pinza para extracción de DIU” o pinzas pequeñas. Si fuera nece- sólo contienen estrógenos
sario, la guía ecográfica puede ayudar en este proceso. Rara vez el Mujeres con trastornos convulsivos
DIUse quedaincrustado en la pared uterina y exige una extracción Drepanocitosis
mediante histeroscopia. Todavía es más infrecuente que el DIU per- Anemia debida a menorragia
fore el útero yexija una extracción mediante laparoscopia.
Contraindicaciones
+ Embarazo confirmado o presunto
Anticonceptivos hormonales inyectables + Hemorragia vaginal no evaluada
e implantables + Cáncer de mama confirmado o presunto
El acetato de medroxiprogesterona de liberación lenta (DMPA) + Disfunción o enfermedad hepática
(6/0.2%) es un gestágenoinyectable que se administra medianteinyec-
+» Sensibilidad confirmada al DMPAo cualquiera de sus
ción intramuscular o subcutánea cada 13 sem. Se puede administrar ingredientes
hasta cada 15 sem después de la última inyección sin requerir pro- Discusión
tección anticonceptiva adicional, lo que proporciona un margen de Unainyección cada 3 meses, periodo de “seguridad” de
“seguridad”. La inyección debe administrarse en los 5 días siguientes a 2 sem (esto es, puede retrasarse hasta 2 sem sin que
la menstruación actual y, de no serasí, hay queutilizar un métodoanti- disminuyala eficacia)
conceptivo de refuerzo durante 2 sem. El DMPAnoes una preparación Notieneefectos sobre la calidad de la leche materna o el
de liberación lenta propiamente dicha, ya que se basa en concentracio- bebé; aumenta la cantidad de leche materna; puede
nes máximasyconstantes de gestágeno. Ademásdel espesamiento del administrarse inmediatamente después del parto
mococervical y la decidualización del endometrio, el DMPA también
Consulte las contraindicaciones absolutas más adelante
actúa mediante el mantenimiento de una concentración circulante de
Noafecta a los anticonvulsivosy los efectos sedantes de los
gestágeno lo suficientemente alta como para bloquear la elevación
gestágenos pueden ayudara controlar las convulsiones
de LH y, porlo tanto, la ovulación. Con el DMPA nose produce la
Nocontraindicado para tromboflebitis activa, actual o
inhibición de la FSH, a diferencia de lo que sucede con los ACO com-
historial de trastornos tromboembólicos según los
binados (ACOc); porlo tanto, la supresión de la ovulación podría no
criterios deelegibilidad médica de Estados Unidos (http://
ser tan efectiva como con los ACOc.
www.cdc.gov/productshealth/contraception/usmec.htm)
Efectos adversos Reduccióndel flujo menstrual
La DMPAsuprime la producción de estradiol y se asocia con pérdida DMPA,acetato de medroxiprogesteronadeliberación lenta.
de la densidad mineral ósea (DMO). Este efecto durante la adolescen-
cia, un periodocrítico de aumento de la masa ósea, ha suscitado una
preocupación especial, aunque parece que la disminución de la DMO
es reversible tras la interrupción de este anticonceptivo inyectable. Aligual que con todas las opciones anticonceptivas, hay que sope-
No obstante, la Food and Drug Administration ha introducido una sar los riesgos y los beneficios globales en cada paciente.
advertencia en esta formulación, que indica que el uso después de 2
años debe sopesarse detenidamente y hay que evaluar otros métodos Eficacia
anticonceptivos. Debido a que los efectos del DMPA sobre la DMO Laeficacia con el usotípico es de 6% y conel uso perfecto es de 0.2% (ver
son moderadosy reversibles, el ACOG no recomienda que los médi- tabla 26.1) y no está afectada porel peso ni alterada porla tomade fárma-
cos limiten el uso de forma rutinaria de DMPAdurante 2 años. cos quealteran la función hepática. Las contraindicaciones del DMPAse
La preocupación por el uso de DMPA en adolescentes debe eva- describen en el cuadro 26.1. Hay que tomar en consideración que son
luarse considerandolas ventajas del cumplimiento y la anticoncepción diferentes a las contraindicaciones de los ACOCc(píldoras anticoncep-
efectiva. El control de la densidad ósea no está justificado sólo por el tivas que contienen una combinación de estrógenos y progesterona). El
uso de DMPA. Sin embargo, las mujeres con un riesgo especial de hecho de que no están contraindicadosen la hipertensión, en fumado-
osteoporosis deben ser especialmente cuidadosas al considerar el uso ras mayores de 35 años y en otras condiciones, hacen que la DMPA sea
de DMPA. una opción viable y atractiva para mujeres que no son candidatas para
Losbeneficios no anticonceptivos del DMPA comprendenla la administración de ACOCc.Las inyecciones de DMPA pueden provo-
reducción del riesgo de cáncer de endometrio y de anemia ferro- car una hemorragia irregular, que disminuye con cada inyección, de
pénica. El DMPA también puede mejorar el control del dolor aso- tal modo que 80% de las mujeres padece amenorrea al cabo de 5 años.
ciado con endometriosis, hiperplasia endometrial y dismenorrea. Dado que 25% de las mujeres deja de tomar el DMPAdurante el primer

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232 Sección IV: Ginecología

año debidoa este problema, es muy importantela asesoría extensa antes suprimir los factores hipotalámicosliberadores de gonadotropinas con
deiniciar el tratamiento. Si fuera necesario, el tratamiento con estróge- la siguiente supresión de la producción hipofisaria de folitropina (FSH)
nos conjugados(1.25 mg/día) durante 7 días sería más útil para tratar y lutropina (LH). El componente gestagénico proporciona el principal
los patrones de hemorragia irregular. Cuando se interrumpeel trata- efecto anticonceptivo y actúa fundamentalmente mediantela inhibición
miento con DMPA, aproximadamente 50% de las pacientes vuelve a dela secreción de LH y, a su vez, la ovulación. Como efecto adicional,
tener una menstruación normal dentro de los 6 meses siguientes. En también provoca el espesamiento del moco cervical, la inhibición dela
25% de los casos, la menstruación no reaparece durante más de 1 año. migración espermática y crea un ambiente desfavorable para la implan-
Hay que examinar a estas pacientes para detectar otras posibles causas. tación, pues ocasiona atrofia endometrial. El componente estrogénico
Se debe asesorar a las pacientes sobre el retorno más lento a la fertili- actúa mediantela inhibición de la secreción FSH, evitando así la madu-
dad en comparación con los implantes y los DIU. El DMPA se asocia ración de un folículo, además de potenciar la acción del gestágeno.El
con un aumento de peso medible en muchas mujeres, pero no en todas. estrógeno proporciona un efecto anticonceptivo moderadoadicional y,
El incremento de peso temprano puede ser indicativo de un aumento por lo tanto, aumenta la eficacia de este método. Es importante men-
de peso futuro. El número relativamente alto de problemas asociados cionar queel estrógeno también mejora el control del ciclo al estabi-
con los riesgos y beneficios del uso de DMPA a menudo confunde a lizar el endometrio, lo que provoca ciclos más regulares, permitiendo
las pacientes, por lo que será necesaria la educación para garantizar una menos hemorragia intermenstrual (hemorragia no relacionada con
adecuada selección de este método anticonceptivo altamenteeficaz. el periodo menstrual en una mujer queutiliza ACO), lo que ocasiona
mayorsatisfacción y apego de la paciente. Los gestágenos que se utili-
zan habitualmente en los anticonceptivos hormonales comprenden,en
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES orden descendente de actividad biológica: norgestrel, diacetato de eti-
Para muchas mujeres, el “control de la natalidad” es sinónimo de nodiol, acetato de noretindrona, noretinodrel y noretindrona. También
píldoras para el control de embarazo. Sin embargo, las hormonas están disponibles ACOc quecontienen fármacos menos androgénicos,
también puedenutilizarse en muchos otros métodos anticoncepti- como desogestrel, norgestimato y drospirenona,si se desea una menor
vos, como los preparados hormonales inyectables, el implante hor- actividad androgénica. Aunque el componentegestágeno y estrogénico
monal, los dispositivos intrauterinos que contienen hormonasylos de los ACOc actúa de un modo sinérgico, el gestágeno proporciona
parchesyanillos anticonceptivos. mayorefecto anticonceptivo, mientras que el estrógeno regulariza el
Untercio de todas las mujeres sexualmente activas en Estados ciclo menstrual. Conocer la diferencia puede ayudar a seleccionar
Unidos utiliza ACO, y más de la mitad de las mujeres jóvenes de 20 el preparado más adecuado y aceptable para la paciente.
a 24 añosutiliza este tipo de anticonceptivos. Los anticonceptivos La mayoría de los ACOc contiene una proporción fija de
hormonales tienen muchos beneficios para la salud, entre ellos la estrógeno y gestágeno, aunque se han introducido formulaciones
reducción del riesgo de padecer cáncer de ovario y de útero, ade- “fásicas” en que esta proporción varía durante el transcurso del
más de proporcionar protección contra la anemia causada por la mes, con el propósito de disminuirla dosis total de hormonas.
menstruación. Aunque los métodos anticonceptivos hormonales La pauta clásica de anticoncepción hormonal son 21 días de
están asociados con riesgos, para la mayoría de las mujeres el uso hormonaactiva (píldora, parche transdérmico y anillo vaginal) y 7
de unode estos fármacos es más seguro que el embarazo. días de placebo o ausencia de hormonas. También están disponibles
Las tasas de falla del método (uso perfecto) de los anticonceptivos pautas hormonales continuas que producen periodos menstruales
orales, transdérmicos y transvaginales son < 1%. Los métodos hor- más cortos o menosfrecuentes, bien sea cada 3 meses o incluso 12
monales de acción más prolongada (inyecciones, implantes y anticon- meses. Algunas mujeres pueden preferir este patrón de uso, aun-
cepción intrauterina) tienen índices de eficacia equivalentes o incluso que debenser conscientes de que conlleva una mayorincidencia de
superioresa los de la esterilización. Puesto que normalmente losfraca- metrorragia intermenstrual en el primer ciclo de 12 sem, en com-
sos de los AO (tasa de falla con el uso típico de 9%) están relacionados paración con las preparaciones de ciclos de 4 sem. Se siguen dise-
con el olvido de tomarsela pastilla, los fármacos inyectables de acción ñando nuevas preparaciones con el objetivo final de aumentar al
prolongada, los parches transdérmicos, los implantes, la anticoncep- máximolos beneficios y reducir al máximolos efectos secundarios.
ción intrauterina y los anillos vaginales comparten la ventaja adicional
de notener que tomarlosa diario, lo que induce errores. Anticonceptivos que sólo contienen gestágenos (9/0.3%)
Los AO no protegen contra las ITS. Hay que informar a las Los anticonceptivos que sólo contienen gestágenos(“minipíldora”)
mujeres queutilizan estos métodos de los comportamientosde alto actúan principalmente mediante el espesamiento y la impermeabili-
riesgo y de la necesidad de utilizar preservativos para conseguir zación relativa del moco cervical. La ovulación prosigue con norma-
unaprotección adicional. lidad en 40% de las pacientes que utilizan este tipo de formulación.
Los ACO quesólo contienen gestágenos son especialmente útiles en
mujeres lactantes y mayores de 40 años. En el primer grupo,el efecto
Mecanismos de acción
del gestágeno coincide con la inhibición de la ovulación inducida
La mayoría de los AO son combinaciones de un estrógeno y un ges- por la prolactina; en el segundo grupo,la menorfertilidad inherente
tágeno, aunque existen productos que sólo contienen gestágeno. aumenta el efecto del gestágeno. No poseen ningún efecto sobre la
calidad o la cantidad de la leche materna ni existe ningún indicio
Anticonceptivos orales combinados (9/0.3%) de efectos adversos a corto o largo plazo en los recién nacidos, y las
Casi todos los preparados de ACOCccontienen etinilestradiol como pastillas que sólo contienen gestágeno pueden empezarse a admi-
componente estrogénico (aunque algunos ahora contienen valeriato de nistrar inmediatamente después del parto en la madre lactante. La
estradiol) y 19-nortestosterona o un derivado dela espironolactona pastilla que sólo contiene gestágeno también es una buena opción
(drospirenona) como componente gestagénico. Su principal efecto es para las mujeres en que están contraindicadas las formulaciones que

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Capítulo 26: Anticoncepción 233

contienen estrógenos. Debido a las bajas dosis de gestágeno,la mini- de que el cambio en el patrón de sangrado pueda ser una señal de
pildora debe tomarse cada día a la misma hora, empezandoel primer que “algo está mal”.
día de la menstruación. Si una mujer se retrasa más de 3 h en tomarse Aproximadamente 1% de las mujeres que toma ACOcen dosis
la minipíldora, deberáutilizar un método anticonceptivo de refuerzo bajas experimenta amenorrea durante el primer año de uso, que
durante 48 h. La minipíldora al contener sólo gestágeno proporciona puedellegar a afectar a 5% de las usuarias tras varios años de uso. La
un control deficiente delciclo. eficacia anticonceptiva se mantiene si se cumple la pauta de toma de

ejbo|o93ulg :AJ UOI009S

Los ACO que sólo contienen gestágenos son buenas opcio- las pastillas. Puede cambiarse a una píldora con un contenido másalto
nes para las mujeres que amamantan y con contraindicación para de estrógeno o puede utilizarse un estrógeno exógeno para inducirla
consumir estrógenos, pero su uso debe limitarse, ya que tienen un hemorragia,si la paciente lo desea. Antes de iniciar el tratamiento hay
mecanismo de acción limitado, por lo que su uso debe ser muy querealizar una prueba de embarazo si hay amenorrea. No se debe
consistente. indicar ningún tratamientosi la paciente acepta la amenorrea.
Las complicaciones graves (como trombosis venosa, embolia
Efectos de los anticonceptivos hormonales pulmonar, colestasis y colecistopatía, apoplejía e infarto de mio-
cardio) son más probables en las mujeres que utilizan formulacio-
La anticoncepción hormonalno sólo afecta al aparato reproductor. nes de altas dosis y en fumadoras de más de 35 años. No obstante,
Los estrógenosafectan al metabolismo de los lípidos, potencian la estas complicaciones también pueden darse de vez en cuando en
retención hidrosalina, aumentan el sustrato de renina, estimulan el las pacientes que toman formulacionesen bajas dosis. Los tumores
sistema del citocromo P450, elevan la globulina transportadora de
hepáticos también se han asociado con el uso de ACOcaaltas dosis.
hormonassexuales y pueden reducirla antitrombinaIII. Los gestá-
Aunquetodasestas complicaciones son de 2 a 10 veces más proba-
genos producen piel grasa, estimulan el crecimiento del vello facial bles en las mujeres que toman la píldora, aun así son infrecuentes.
y corporal, inducenla relajación del músculoliso y elevan el riesgo Losefectos secundarios menosgraves, pero más frecuentes, tam-
de ictericia colestásica. Los nuevos gestágeno —desogestrel, nor- bién dependendela dosisy el tipo de hormonasutilizadas. Los estró-
gestimato y drospirenona— tienen un menor impacto metabólico. genos pueden provocar una sensación de meteorismo y aumento de
peso, mastalgia, náusea, cansancio o cefalea. Los estudios han puesto
Beneficios
de manifiesto que no se produce un aumento de peso global en las
Los AO poseen muchos efectos beneficiosos. Las menstruaciones
mujeres que tomanla píldora pese a la percepción de un aumento de
son previsibles (para las usuarias de ACOc), más cortas y menos
peso. La modificación de la dosis o la composición del componente
dolorosas y, a raíz de esto,el riesgo de anemia ferropénica es menor.
gestagénico puedealiviar algunos de estos efectos secundariosleves.
Las mujeres que toman AO tienen una menor incidencia de cáncer
El principio terapéutico de la anticoncepción consiste en selec-
endometrial y de ovario, enfermedad ovárica y mamaria benigna, e
cionar el método que proporciona una anticoncepcióneficaz conel
infección genital. Al disminuir la concepción,el riesgo de embarazo
mayor margen de seguridad yluego utilizarlo mientras la paciente
ectópico disminuye, junto con las complicaciones de los embarazos
desee anticoncepción o cambios beneficiosos relacionados con la
intrauterinos no deseados.
menstruación. Si la paciente experimenta nuevossignos o síntomas
mientras toma anticonceptivos hormonales, es necesaria una eva-
Efectos adversos
luación más profunda para elegir otro método anticonceptivo. En
En 10-30% de las mujeres que toman ACOc en dosis bajas apa-
algunos casos, puede ser necesario suspender el método hormonal
rece metrorragia intermenstrual durante los primeros 3 meses de
elegido o los métodos hormonales en general (cuadro 26.2).
uso. Aunque es un síndrome especialmente preocupante, no está
asociado con una disminución de la eficacia del anticonceptivo
Evaluación de la paciente para el uso
siempre que se cumplala pauta de tomadelas pastillas. El patrón
de anticonceptivos orales combinados
hemorrágico anómalo es el motivo más frecuente de interrupción
de la anticoncepción, y hay que informar a las mujeres de que es Antes de sopesar la posibilidad de administrar anticonceptivos que
previsible que se produzcan irregularidades antes de introducirlas contienen estrógenos y gestágeno a una paciente, es necesario reali-
hormonas. Si aparece metrorragia intermenstrual, el mejor trata- zar una evaluación minuciosa. No sólo las hormonasestán relativa o
miento es animar y tranquilizar a la paciente, porque suele remitir absolutamente contraindicadas en algunas pacientes, sino que tam-
espontáneamente. La metrorragia intermenstrual al cabo de apro- bién factores comolos antecedentes menstruales pueden influir en la
ximadamente 3 meses está asociada con decidualización induci- elección de estos fármacos. El uso de ACOcestá contraindicado en las
da por gestágeno, con un endometrio poco profundo frágil que mujeres mayores de 35 años que fuman o han padecido tromboem-
está expuesto a rotura asincrónica y hemorragia. Una tanda corta bolia y en las mujeres con antecedentes de arteriopatía coronaria,
de estrógenos (1.25 mg de estrógenos conjugados durante 7 días), insuficiencia cardiaca congestiva o vasculopatía cerebral o migraña
administrada mientras la paciente sigue tomando los ACOC,suele con aura por el componenteestrogénico.
estabilizar el endometrio y detiene la hemorragia. Tomar 2 o 3 pas- Aproximadamente 3% de las pacientes puede experimentar
tillas cada día no es un tratamiento eficaz para la metrorragia inter- problemas con la reanudación de la menstruación después del
menstrual, porque el componente gestagénico predominará y con uso prolongado de anticonceptivos (amenorrea pospíldora). Las
frecuencia agravará el problema al provocar una mayor deciduali- mujeres jóvenes y las que tenían menstruacionesirregulares antes
zación del endometrio. La asesoría cuidadosa sobrela posibilidad del uso de los ACO tienen más probabilidades de experimentareste
de menstruacionesirregulares en los primeros 3 meses de uso es problema después de dejar de tomarlos. Hay que informar a estas
importante para evitar la interrupción del usuario debido al temor pacientes de esta posible complicación.

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234 Sección IV: Ginecología

Tratamiento de síntomas de nueva aparición en pacientes queutilizan anticonceptivos orales

Interrumpir el uso del AO;iniciar métodos no hormonales, evaluación inmediata

Pérdida de visión, diplopía (Posible trombosis arterial retiniana)
Entumecimiento, debilidad unilateral (Posible apoplejía)
Dolortorácico/cervical intenso (Posible infarto de miocardio)
Dificultad para articular palabras (Posible apoplejía)
Dolor, adormecimiento intenso de pierna (Posible tromboflebitis)
Hemoptisis, disnea aguda (Posible embolia pulmonar)
Bulto, dolorimiento hepático (Posible neoplasia, adenoma hepático)

Mantenerel uso del AO; evaluación inmediata

Amenorrea (Posible embarazo)
Bulto en la mama (Posible cáncer de mama)
Doloren el cuadrante superior derecho (Posible colecistitis, colelitiasis)
Cefalea intensa (Posible apoplejía, migraña)
Galactorrea (Posible adenomahipofisario)

ACO,anticonceptivo oral.

Losanticonceptivos hormonales pueden interactuar con otros paciente lo introduce en la vagina al comienzo de la menstruación
fármacos que tomala paciente. Esta interacción puede reducir la y lo deja allí durante 3 sem. La extracción del anillo se traduce en
eficacia del anticonceptivo o de los otros fármacos. Algunos ejem- una metrorragia de privación. El anillo puede permanecer fuera de
plos de fármacos que reducen la eficacia de los anticonceptivos la vagina durante hasta 3 h, si se desea, sin que su eficacia se vea
sonlos barbitúricos, las benzodiacepinas,la fenitoína, la carbama- alterada. Debido a que es incoloro e indoloro, ytiene un diámetro
cepina,la rifampicina y las sulfamidas. Los fármacos que pueden de 5 cm,la mayoría de las pacientes y sus parejas no notan su pre-
experimentar una biotransformación diferida cuando también se sencia. Una ventaja del anillo vaginal frente a los ACOces la menor
utilizan anticonceptivos comprenden los anticoagulantes,la metil- incidencia de metrorragia intermenstrual.
dopa,las fenotiazinas, la reserpina y los antidepresivostricíclicos. Puesto que las hormonas que están presentes en el anillo vagi-
Losantibióticos puedenalterarla flora intestinaly se cree que inter- nal y el parche transdérmico no se absorben a través del aparato
fieren en la absorción hormonal, pero la eficacia no disminuye. digestivo, algunas de las interacciones medicamentosas que se dan
Antes de recetar fármacos a las mujeres que toman anticon- con los ACO combinados pueden no ser aplicables en este caso.
ceptivos, el médico debe tener en cuenta las posibles interacciones Aunasí, el metabolismosigue teniendo lugar en el hígado y, por lo
medicamentosasy discutirlas con el paciente. tanto, hay que tener mucho cuidado.

Anillo vaginal y parche transdármico (9/0.3070) ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA

El parche transdérmicoanticonceptivo contiene estrógenoy gestá- Entre los métodos anticonceptivos más antiguos y más utilizados
genosintéticos y conservasu eficacia durante toda 1 sem (fig. 26.6). se encuentran los que crean una barrera entre el espermatozoide y
La paciente debe colocarse el parche en los primeros 5 días de la el óvulo. Estas barreras comprendenel preservativo, el diafragma
menstruación y cambiarlo cada semana durante 3 sem. La cuar- y el capuchón cervical. Algunos métodos, como el conocimiento
ta semana no se pondráel parche para permitir que se produzca una de la fertilidad, pueden considerarse como unabarrera de “tiempo”
metrorragia de privación. Se recomienda colocar el parche sobre entre elcoito y la concepción. Cada uno de estos métodos depende
una zonadepiel limpia y seca en las nalgas, la cara superoexterna del del uso correcto antes o en el transcurso del acto sexual y, por lo
brazo o la parte inferior del abdomen. Hay que tener mucho cuidado tanto, están expuestos a un índice de fracaso másalto que los méto-
al recetar el parche en mujeres que pesan más de 90 kg, debido a dos que no dependendel acto sexual. Esto es el resultado de un uso
su menoreficacia. Los efectos secundarios y las contraindicaciones incoherente o incorrecto, ademásdela alteración del material de la
son parecidos a los de los ACOc, aunque investigaciones recien- barrera. Por ejemplo,el látex de los preservativos, el diafragmay el
tes han revelado un mayor riesgo de trombosis. No obstante, una capuchón cervical pueden dañarse porla aplicación de lubricantes
queja específica respecto al parchees la irritación cutánea provocada de aceite. A pesar de esto, dichos métodos proporcionan una pro-
porlos restos de adhesivo en la zona de aplicación. tección relativamente buena, además de ser económicosy requerir
Elanillo vaginal anticonceptivo libera una cantidad constante poca o ninguna asesoría médica para su uso. Además,el preserva-
deestrógeno y gestágenosintéticos al día (fig. 26.7). Con unaefica- tivo proporciona cierta protección contra la transmisión de ITS,
cia comparable a la de los ACOC,el anillo vaginal está asociado con entre ellas las infecciones por gonorrea, herpes, clamidias, virus de
un mejor cumplimiento debido a queseutiliza una vez al mes. La la inmunodeficiencia humana(VIH) y virus del papiloma humano

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Capítulo 26: Anticoncepción 235

Parche anticonceptivo Útero

id de
Preservativo
femenino

Vagina
B

FIGURA 26.8. Preservativo femenino. A) Preparación para su intro-

ducción. B) Preservativo en la posición correcta.
Parche
anticonceptivo

intestino de oveja), pero sólo los preservativos de látex protegen

contra el VIH. Un depósito situado en la punta del preservativo
reduce la probabilidad de rotura. Recomendar preservativos con
depósito en la punta puede disminuir la posibilidad de rotura, una
causa frecuente de fracaso cuandose utiliza este método.
Los preservativos son bien tolerados, y sólo hay escasos infor-
FIGURA26.6. Parche anticonceptivo. mes de irritación cutánea o reacción alérgica. Algunos hombres
refieren una disminución de la sensación con el uso del preserva-
tivo, pero en realidad esto puede ser una ventaja para los eyacula-
Anillo anticonceptivo dores precoces. Se calcula que el índice de deslizamiento y rotura
con el uso normal del preservativo oscila entre 5 y 8%. En estos
casos, hay que recomendar a las parejas que busquen atención
médica dentro de las 120 h siguientes para poder aplicar métodos
anticonceptivos poscoitales.

Esponja: nuliparas (21/ 990); con partos previos

(24/2000)
La esponja vaginal anticonceptiva es una esponja pequeña en
forma de almohada quecontiene espermicida. Tiene un orificio que
está diseñado para encajar sobre el cuello del útero y mantenerse
en su sitio durante el acto sexual. En el otro lado tiene una lazada
Útero para facilitar su extracción. Todostienen tasas de deslizamiento y
ruptura de aproximadamente 3% y, comoen el caso del diafragma,
Anillo anticonceptivo se recomienda que permanezcan en su sitio por 6 a 8 h después del
coito. La esponja vaginal sólo está disponible en un único tamaño,
lo que puede explicar por qué es máseficaz en la mujer nulípara que
en la quehatenidohijos. La esponja se humedece antes de su intro-
FIGURA26.7. Anillo anticonceptivo. ducción y puedeutilizarse para varios actos sexuales en un periodo
de 24 h. No debeextraerse hasta como mínimo6 h después del acto
Preservativo: masculino (18/2070), femenino (21/5970) sexual, pero no se recomiendallevarla durante más de 30 h debido
al riesgo de síndrome de choquetóxico.
El preservativo es una funda que se coloca en el pene erecto (pre-
servativo masculino) o dentro de la vagina (preservativo feme-
nino)para evitar que el semenllegueal cuello del útero y al aparato
Diafragma (12/6970)
genital superior (fig. 26.8). Aunque casi la mitad de todos los El diafragmaes un dispositivo pequeño, cubierto de látex y en forma
preservativos se venden a las mujeres, el preservativo es el único de cúpula. El uso correcto del diafragma implica la aplicación de una
método anticonceptivo fiable no permanente disponible para el vaselina o crema anticonceptiva con espermicida en el centro y a lo
hombre. Los preservativos pueden adquirirse fácilmente y no son largo del borde del dispositivo, que luego se introduce en la vagina, por
caros, y pueden ser de látex, de un material que no contengalátex encimadel cuello del útero y detrás dela sínfisis del pubis. En esta posi-
o, con menor frecuencia, de membrana animal (normalmente de ción, el diafragma cubre el cuello del útero y la pared vaginal anterior.

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236 Sección IV: Ginecología

Vaselina anticonceptiva demasiado grande, puede doblarse y provocar molestias, irritación

y pérdidas. Al principio, hay que enseñara la paciente a colocarse
correctamenteel diafragma,y luego ella tendrá que comprobar que
está bien colocado cada vez que lo utilice. Si se puede notar el cuello
del útero a través de la cúpula del diafragma,esto significa que el
diafragmaestá bien colocado. En el puerperio,la colocación debe
realizarse después de que haya terminadola involución uterina. En
la figura 26.9 se muestra la colocación correcta del diafragma.
Aunquela paciente puede controlar la inserción del diafragma
y lo ve como una ventaja, no previene las infecciones de transmi-
sión sexual (ITS) y debe ser ajustado por un profesional sanitario.

Efectos adversos
La probabilidad de que las mujeres que utilizan el diafragma pre-
senten infecciones urinarias (IU) es el doble que en las mujeres
queutilizan anticonceptivos hormonales. El incremento deriesgo
Diafragma de IU probablemente se deba a una combinación de varios facto-
res: presión sobre la uretra que causa estasis urinaria y los efectos
de los espermicidas en la flora vaginal normal (incrementan el
riesgo de bacteriuria por Escherichia coli e infección).

Espermicidas (28/1890)
Los espermicidas son preparaciones que contienen una sustancia
química activa que destruye el semen, ademásde algún excipiente
o base (p. ej., gel, espuma, crema, película, supositorio o compri-
mido). En Estados Unidos,el ingrediente activo es el nonoxinol 9
(N-9). Las espumasylos comprimidos deben introducirse hastael
fondo dela vagina contra el cuello del útero, de 10 a 30 min antes
de cada acto sexual. La eficacia máxima del espermicida no suele
durar másde 1 h. Hay que evitar la irrigación vaginal durante como
mínimo 8 h después de su uso.
No se conoce ninguna asociación entre el uso de espermicidas
y las malformaciones congénitas. Los espermicidas son baratos,
se toleran bien y son eficaces para proteger contra el embarazo.
Utilizados en combinación con el preservativo tienen un índice de
fracaso parecido al de los métodos hormonales. Los espermicidas
proporcionan poca protección, por no decir ninguna, contra las
FIGURA 26.9. Diafragma. A) Introducción del diafragma. B) Com- infecciones de transmisión sexual cuando se utilizan solos. Para
probación para garantizar que el diafragma cubre el cuello del útero. las mujeres que no pueden o no quieren utilizar anticonceptivos
C) Diafragma colocado. hormonales, la mayor eficacia del uso combinado de preservativo y
espermicidas puede ser una buena opción.

El diafragma puede introducirse hasta 6 h antes del acto sexual

y no debe extraerse hasta después de 6 a 8 h, pero no más de 24 h METODOS DE CONOCIMIENTO
después. Entonces, puede extraerse,limpiarse y guardarse. Se debe DE LA FERTILIDAD (24/0.4-590)
advertir a las usuarias que no utilicen talco para secarel diafragma.
Si durante el periodo de 6 a 8 h de espera tendrán másrelaciones Los “métodos de conocimiento dela fertilidad” hacen referencia a
sexuales, debe aplicarse más espermicida sin extraer el diafragma y técnicas que buscan identificar los días en que es más probable que
hayquevolvera iniciar el periodo de espera. ocurra el embarazo al rastrear el ciclo menstrual u otros signos de
Existen varios tamaños de diafragma y hay que ajustar el fertilidad como el mococervical o la temperatura corporalbasal. Las
tamaño a cada paciente. El ajuste puede variar con un cambio parejas evitan las relaciones sexuales sin protección durante estos
importante de peso, un parto vaginal o la cirugía pélvica. Hay días. En esencia, son una barrera de “tiempo”para la concepción. Los
que colocar el mayor diafragma que pueda introducirse, llevarse métodosde concienciade la fertilidad pueden ser aceptables para las
y extraerse cómodamente. Si es demasiado pequeño, puede des- mujeres que prefieren una opción anticonceptiva más natural o que
plazarse durante el coito debido al alargamiento vaginal; si es tienenunaobjeción religiosa a otros métodos anticonceptivos.

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Capítulo 26: Anticoncepción 237

Método del calendario haya lactancia materna exclusiva o casi exclusiva (85%). El bombeo
notiene el mismoefecto que la succión.
El métododel calendario (que incluye el método delos días fijos)
se basa en el cálculo del periodo de fertilidad de una mujer. Ella
registra sus ciclos durante 6 meses para calcular su periodofértil. ANTICONCEPCIÓN POSCOITAL
El primerdía del periodofértil es determinadoal restar 18 días a la
duración total de su ciclo menstrual más corto. El último día fértil La anticoncepción poscoital (APC) puede utilizarse para prevenir

BJDOJO99UI9) :/y UOI999S

el embarazo en los primeros 5 días de sexo sin protección, pero es
se calcula restando 11 días a la duración total de su ciclo mens-
trual más largo. En una mujer con ciclos regulares de 28 días, el más eficaz si se toma en las primeras 24 h después delas relaciones
periodo fértil es del día 10 (28-18) al día 17 (28-11). Lasrelacio- sexuales sin protección. Facilitar el acceso de manera generalizada
nes sexuales deben evitarse durante este periodo. Sin embargo,si a la anticoncepción poscoital de emergencia es una de las medidas
el ciclo oscila entre 25-35 días, el periodo fértil va del día 7 (25-18) más importantes que pueden adoptarse para reducir los elevados
al día 24 (35-11). índices de abortos y embarazos no deseados. Se calcula que el uso
habitual de anticonceptivos poscoitales evitaría más de 1.5 millones
de embarazos no deseados en Estados Unidos cada año.
Método de la temperatura corporal basal Las pautas de ACOc utilizadas para la anticoncepción poscoi-
tal, que colectivamente se denominan método de Yuzpe, fueron
El método de la temperatura corporal basal se basa en las varia-
descritas por primera vez por Albert Yuzpe en 1974. Estas pautas
ciones de temperatura que se producen cerca del momento de la
exigen un régimen detabletas antes de que hayan transcurrido 72 h
ovulación. La temperatura se verifica diariamente al despertar,
después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección.
antes de salir de la cama, utilizando un termómetro especial y
Actualmente, la AE de progestágeno solo es mejor tolerada y más
registrándola en unagráfica. La ovulación se detecta por un patrón
efectiva que el régimen de ACOCc. El uso de una píldora de proges-
bifásico con un aumento en la temperatura basal de 0.25-0.5 *C.
tina sola fue aprobado para despachar anticonceptivos poscoitales
La pareja debe abstenerse de las relaciones sexuales desde el final
de venta sin receta a las mujeres mayores de 17 años. Las muje-
del periodo menstrual hasta 3 días después del aumento de la res menores de 17 años requieren prescripición médica para com-
temperatura. prarlo. La receta consiste en un régimen de dosis única o un régimen
de dos dosis de levonorgestrel tomadas con 12 h dediferencia y se
Método del moco cervical puedenutilizar hasta 120 h despuésdel coito sin protección.
Los métodos del mococervical (que comprende el método de los Una formulación de venta con prescripción que utiliza 30 mg de
2 días) dependen dela evaluación diaria que la mujer hace sobre acetato de ulipristal es tan efectiva como la formulación de progestina
el moco cervical, tomando en consideración los cambios cercanos hasta 72 h después del coito, pero es más eficaz entre 72 y 120 h. La
a la ovulación. Habitualmente, la vagina está seca justo después AE nodebe confundirse con las denominadaspíldoras abortivas, que
de la menstruación. A continuación, aparece un moco espeso y se utilizan para provocarel aborto, sin estar aprobadaso ser apropiadas
pegajoso. Luego, el moco se adelgaza, se vuelve “elástico” y claro; para utilizarse como AE. Todos los métodos aprobados de AE actúan
se denomina filante. El último día húmedo, llamadoel día “pico”,
al impedir la ovulación la fecundación, en vez de impedir la implan-
tación, por lo que no cesan un embarazo preexistente.
a menudocoincide con la ovulación. El periodo fértil coincide con
los primeros signos de moco ycontinua 4 días después deldía pico. El índice defalla del método con progestinas es de 1.1%. Múltiples
actos sexuales sin protección o un periodo de más de 72 h pueden
estar asociados a un índice creciente de fracaso, aunque se observan
Método sintotérmico algunos indicios de éxito hasta 120 h después de haber mantenido
relaciones sexuales sin protección. Si la mujer ya está embarazada,
El método sintotérmico combinael examen del moco cervicaly la estos fármacos no tendrán efectos perjudiciales sobreelfeto. La can-
temperatura corporal. Además de revisar su temperatura y el moco tidad de hormonas que contienen estas pautas no está asociada con
cervical, la mujer también debe revisar otros signos de la ovulación, alteraciones de los factores de coagulaciónnia riesgo teratógeno.El
comolos cólicos abdominales, el manchado,la sensibilidad mama- peso corporal influye en la eficacia de la AE oral; sin embargo, se
ria y los cambios en la posición o en la firmeza del cuello del útero. debeprescribir en las mujeres con sobrepeso u obesidad, ya que nin-
El periodo fértil va desde el primer signo de ovulación hasta 3 días gunainvestigación hastala fecha haestablecido el umbral de peso en
después del aumento en la temperatura o 4 días despuésdel día pico el que sería menosefectivo. No hay contraindicación médica para el
del moco. uso de la AE. Porlo tanto, la EC debe estar disponible para las muje-
res con contraindicacionesa otros agentes anticonceptivos.
El DIU-Cu esotra opción recomendadapara la anticoncepción
Amenorrea por lactancia
poscoital (excepto en las pacientes con enfermedad de Wilson) y,
El efecto anticonceptivo de la amenorrea por lactancia se basa en el en un número reducido de estudios, tiene un índice de fracaso de
concepto de la intensidad y la frecuencia de la succión en el ama- aproximadamente 0.1%. Una ventaja adicional de la colocación del
mantamientose asocia con niveles elevados de prolactina, ameno- DIU esqueel efecto anticonceptivo dura hasta 10 años. Antes de
rrea y anovulación (ver cap. 11). Este método es excelente hasta por utilizar este método, es necesario realizar una prueba de embarazo
6 meses, siempre que no se hayan reanudado las menstruaciones y debidoal riesgo que acarrea para un embarazo ya implantado.

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238 Sección IV: Ginecología

ANTICONCEPCIÓN POSPARTO que no utilicen de manera rutinaria técnicas ineficaces basadas en

la tradición como las duchas poscoitales, las barreras improvisa-
En el pasado, la anticoncepción posparto generalmente incluía das (como los embalajes de alimentos) y varias “posicionescoitales
amenorrea por lactancia, barreras y anticonceptivos sólo con pro- anticonceptivas”.
gestágeno, como la pildora de progestágeno sólo y la progesterona Aunque no son tan eficaces como otros métodos,el coito inte-
inyectable. Últimamente, ha habido un gran interés en el uso de rrumpido o la retirada antes de la eyaculación (24/4%) tienen
ARAP inmediatamente después del parto para reducir el embarazo cierta eficacia si se utilizan de forma regular y debe aconsejarse su
no planeado y con intervalos cortos, evitando las barreras para la usosi es el único método con el quela pareja se siente cómoda.
colocación a intervalos (visita de 6 sem después del parto) de LARC.
El implante anticonceptivo puede insertarse en cualquier momento
antes del alta hospitalaria, incluso en la sala de parto. No requiere
entrenamiento didáctico adicional.
La colocación inmediata del DIU después del parto (LNG o cobre) SEGUIMIENTO CLÍNICO
si requiere capacitación didáctica adicional y se realiza poco después Utilizando las habilidades de comunicación empática, usted pri-
del alumbramiento en partos vaginales o por cesárea. Las contraindi- mero tranquiliza a los pacientes sobre la “exactitud” de su preo-
caciones incluyen infección intrauterina, hemorragia posparto o sep- cupación y les menciona que se siente cómodo con este tema.
ticemia. Se debe informar al paciente que las tasas de expulsión son más Después, les explica los diferentes métodos hormonales anticon-
altas (hasta 27%) y se les debe aconsejar sobre los signos de expulsión, ceptivos pero rápidamente aborda los preparados anticonceptivos
pero la tasa de continuación en el grupo de DIU posparto inmediato sólo de gestágeno; les comenta su mecanismode acción y, especial-
fue significativamente más alta que en el grupo posparto a las 6 sem. mente, que son el método anticonceptivo hormonal recomendado
durante la lactancia. Una vez tranquilizados, eligen un preparado
METODOS INEFICACES de gestágeno. Después les dice que, a diferencia de los preparados
hormonales que combinan estrógenos y gestágeno, la hora exacta
El médico tiene que estar preparado parautilizar las habilidades de de la tomadel preparado es crucial para garantizar su eficacia.
comunicación empática en el momento de aconsejar a los pacientes

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cApPiTULO 2/
Esterilización
Este capítulo trata principalment
Professors of Gynecology and Obste

VES PLANIFICACIÓN FAMILIAR

MANEL PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS

Losestudiantes deben comprender y comparar los métodos habituales deesterilización definitiva.

Deben ser capaces de describir sus riesgos y beneficios.

CASO CLÍNICO El médico debe orientar a las parejas que planean someterse a
Una pareja de aproximadamente 30 años de edad acude a su con- esterilización quirúrgica utilizando las habilidades de comunica-
sulta para solicitar asesoramiento anticonceptivo. Después del ción empática, en combinación con la información másreciente y
último de tres embarazos planeados, que terminó con el nacimiento basada en la evidencia sobre los métodos a considerar, además de
de gemelos, están “bastante seguros de que su familia está com- ayudarles mediante el asesoramiento acorde a sus circunstancias
pleta” y desean considerar métodos anticonceptivosy de esteriliza- para determinar el mejor método.
ción a largo plazo. A pesarde su alta eficacia, rápidamente descarta Los cambios que han tenido lugar en las técnicas quirúrgicas;
la idea de utilizar anticoncepción reversible de acción prolongada, los métodosanestésicos, y las actitudesdela gente, las aseguradoras
pues la madre sólo tiene 34 años y, porlo tanto, necesitaría varias y los médicos han contribuido a aumentar rápidamente el número
inserciones de implantes o dispositivos intrauterinos hasta llegar a de intervencionesde esterilización que se llevan a cabo cada año.
la menopausia. Posteriormente,les explica los riesgos y beneficios Los métodos modernos de esterilización quirúrgica son menos
dela ligadura tubárica laparoscópica y la obstrucción tubárica his- invasivos, menos caros, más seguros e igual de eficaces —por no
teroscópica para ella contra la vasectomía paraél. decir más eficientes— que los que se utilizaban antes (tabla 27.1).

ESTERILIZACIÓN DEL HOMBRE

LA ESTERILIZACIÓN COMO MÉTODO
Aproximadamente un tercio de todaslas intervenciones quirúrgicas
ANTICONCEPTIVO
deesterilización se realizan en hombres. La técnica de la vasectomía
Laesterilización ofrece un control de la natalidad sumamente efi- varía y comprendela escisión y ligadura, la electrocauterización y la
caz sin necesidad de gastos, esfuerzos o motivación constantes. oclusión mecánica o química del conducto deferente. Puesto que la va-
Es el método másutilizado para controlar la fertilidad en Estados sectomía se realiza fuera de la cavidad abdominal,la intervención es
Unidos. Alrededor de 47% de los matrimonios ha escogido la este- más segura, másfácil en la mayoría de los casos, menos costosa y por
rilización quirúrgica como método de anticoncepción. La esterili- lo general más eficaz que las intervencionesrealizadas en la mujer. La
zación es el principal método de anticoncepción para las parejas en vasectomía también es más fácil de revertir que la mayoría delas inter-
que la mujer es mayor de 30 años de edad y que llevan más de 10 venciones de esterilización femeninas (fig. 27.1), aunque aún es in-
años casados. cierto el resultado si se intenta revertirla. La ventaja principal de la
Todos los métodos quirúrgicos de esterilización disponibles ligadura de trompas(a diferencia de la esterilización histeroscópica)
evitan la unión del espermatozoide y el óvulo, ya sea impidiendo frente a la vasectomía es que se consiguela esterilidad inmediata.
quese liberen espermatozoidesal eyaculado(esterilización mascu- En 5 a 10% de los casos surgen complicaciones posoperatorias
lina, vasectomía) u ocluyendo de forma permanentela trompaute- leves que comprenden hemorragia, hematomas, dolor crónico y
rina (esterilización femenina, ligadura de trompasy esterilización agudo, einfecciones cutáneas locales. Algunos autores describen una
histeroscópica). mayorincidencia de depresióny alteración de la imagen corporal tras
Aunque es posible revertir algunos tipos de esterilización, la la vasectomía que después de la esterilización femenina. Este riesgo
dificultad que supone, combinada con el índice generalmente bajo puede reducirse al mínimo con orientación y educación preopera-
de éxito y el gasto económico, exige que las pacientes consideren la torias. La formación de anticuerpos antiespermáticos en 50% de los
intervención como permanente. pacientes ha suscitado preocupación, pero no se han identificado

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240 Sección IV: Ginecología

ÍNDICES DE FRACASO(A 10 AÑOS) asegurada o un análisis de semen que confirme la azoospermia

POR CADA1000 INTERVENCIONES posoperatoria (98 a 99% a los 6 meses). A diferencia de la obstruc-
Y COMPLICACIONES DE LOS MÉTODOS ción de las trompas mediantela ligadura, la oclusión del conducto
DE ESTERILIZACIÓN deferente no es efectiva inmediatamente. La azoospermia completa
suele observarse hasta las 10 sem después de la vasectomía.
Índices de fracaso
Ligadura a 10 años por cada
de trompas 1000 intervenciones Complicaciones ESTERILIZACIÓN DE LA MUJER
Coagulación 24.8 Lesión de los aparatos Lastécnicas de esterilización para la mujer pueden llevarse a cabo
bipolar digestivo y urinario, mediante laparoscopia, histeroscopia, minilaparotomía o por vía
complicaciones asociadas transvaginal. La esterilización puede realizarse como una interven-
conla anestesia, hemorragia, ción no relacionada con el embarazo, luego de un aborto espon-
infección, embarazo ectópico táneo o provocado, o como una intervención puerperal durante
una cesárea o después de un parto vaginal. Se están investigando
Bandadesilicona 17.7
algunos métodos no quirúrgicos basados en los principios de la
Clip con muelle 36.5 inmunización, además de fármacos esclerosantes, pero todavía
están en fase experimental aunque son prometedores. Sea cual sea
Ligadura el método escogido, hay que orientar a las pacientes sobre los dis-
Enel puerperio 73 tintos componentes de la intervención,los índices de eficacia y las
posibles complicaciones. Debido a su relativa seguridad, bajo costo
En un momento 20.1 y facilidad de la mayoría de los procedimientos deesterilización, se
no relacionado debe tener cuidado de estar seguro de que la paciente entiende que
con el embarazo el procedimiento es una decisión permanente.
Micromuelle 1.6 en 5 años para Perforación, hemorragia Las pacientes deben comprender que en ocasiones es posi-
(mediante Essure e infección uterina ble revertir estos métodos, pero a un alto costo y por lo general
histeroscopia) con bajas tasas de éxito. Los índices de fracaso dela esterilización
tubárica son más o menos comparables a los del dispositivo intrau-
Vasectomía 11.3 Infección, hemorragia,
terino, Antes de realizar cualquier intervención de esterilización
formación de hemato- también hay que descartar un embarazo.
mas, formación de
granulomas
Laparoscopia
Las técnicas laparoscópicas, que se llevan a cabo como interven
Incisión escrotal ciones ambulatorias en un momento norelacionado con el emba-
razo, puedenrealizarse con anestesia local, regional o general (ver
cap. 34). Las incisiones pequeñas, el índice relativamente bajo de
complicaciones yel grado deflexibilidad de las intervenciones han
llevado a una gran aceptabilidad de las mismas por parte de los
médicos y las pacientes.
La oclusión de las trompas uterinas puede llevarse a cabo
mediante el uso de electrocauterización (unipolar o bipolar) o la
aplicación de un clip con resorte de plástico (clip de Filshie) o
una bandadesilastic (anillo de Yoon o Falope). Con frecuencia,
Dobleligadura
la elección entre los métodos laparoscópicos y la cauterización o el
de los conductos
dispositivo oclusivo se basa más en la experiencia, la formación y
Figura 27.1 Vasectomía. las preferencias personales del cirujano que en los datos sobre los
resultados. Sin embargo, también pueden basarse en las caracte-
efectos adversos a largo plazo de la vasectomía. Asimismo,las preo- rísticas de la paciente, como el hábito corporal o el estado de las
cupaciones por un incremento del riesgo de cáncer de próstata tras trompas uterinas. La salpingectomía total también puederealizarse
la vasectomía no están avaladas en las publicaciones; de hecho, en por laparoscopia y se está revisando como un procedimiento para
los países que presentan los índices más altos de vasectomía nose ha reducir el riesgo de cáncer ovárico.
producido ningún incremento de la incidencia de cáncer de próstata.
El índice de embarazos después de una vasectomía es de 1%. Métodos basadosen la electrocauterización
Muchosde estos embarazos son consecuencia de relaciones sexua- Los métodos basadosen la electrocauterización son rápidos, pero
les demasiado tempranastras la intervención, antes de la recanali- acarrean un riesgo delesión eléctrica inadvertida de otras estructuras,
zación. La vasectomía no posee una eficacia inmediata. Se necesitan son menosreversibles y tienen una mayor incidencia de embarazos
múltiples eyaculaciones antes de que el aparato colector proximal ectópicos cuando se produce un fracaso. La mayoría de los cirujanos
se vacie de semen. Las parejas deben emplear otro método anti- coagula en el istmo, procurando colocar las pinzas de coagulación
conce ptivo hasta quela esterilidad masculina esté razonablemente por encima de todala trompa uterina y mesosálpinx para que todala

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Capítulo 27: Esterilización 241

FIGURA 27.3. A) Anillo de Falope. B) Clip de Filshie.

mayor incidencia de dolor posoperatorio, que exige analgésicos

fuertes. Hay que procurar tomar un segmento suficientemente
largo de la trompa uterina (el llamado “nudillo” de la trompa de
falopio) con el aplicador del anillo de Falope para que la banda
quedecolocada debajo de los bordes externo e interno dela trompa
y, de ese modo, ocluya completamentela luz (fig. 27.3A). La hemo-
rragia es una posible complicación si se ejerce demasiada presión
sobre el mesosálpinx durante la aplicación del anillo.

Clip de Filshie
El clip de Filshie tiene un índice de fracaso menorqueel clip de
Hulka, debido a su mayor diámetro, su facilidad de aplicación y
su dispositivo de cierre atraumático (fig. 27.3B). Para aumentar su
eficacia al máximo,este clip debe colocarse en la porción delistmo
FIGURA 27.2. Electrocauterización. A) Colocación de las pin- de la trompauterina.
zas de electrocauterización. B) Cauterización de la trompa uterina.
C) Trompa coagulada > 3 cm de longitud.
Minilaparotomia
trompay su luz se coagulen más de 3 cm de longitud. La cauterización icamásfrecuente para
bipolar es más segura que la unipolar; comporta un menorriesgo de Puede llevarse a cabo
lesión por chispas de los tejidos adyacentes, porque la corriente pasa mediante una pequeña incisión infraumbilical durante el puerperio
directamente entrelas hojas de las pinzas de coagulación (fig. 27.2). o mediante una pequeñaincisión suprapúbica en la parte inferior
No obstante, la cauterizaciónunipolar tiene del abdomen en un momento no relacionado con el embarazo;
menorquela bipolar. Por lo tanto, el cirujano tiene que sopesar dete- ambas intervenciones proporcionan un fácil acceso a las trompas
nidamenteel riesgo de cada intervención y su respectiva eficacia. uterinas. El abordaje infraumbilical es el método preferido en el
puerperio, pero el abordaje suprapúbico rara vez se usa en Estados
Clip de Hulka Unidos,siendo la laparoscopia el métodopreferido parala ligadura
El clip de Hulka es el método más fácil de invertir porque pro- de trompas en un momento norelacionado con el embarazo. Luego
voca un daño mínimoenel tejido, pero tambiénes el que acarrea puede realizarse la oclusión de las trompas uterinas mediante la
el mayor índice de fracaso (> 1%) por el mismo motivo. Al igual escisión de toda la trompao parte de la trompa, o mediante el uso
que con la coagulación, hay que procurar colocar la mordaza del de clips, anillos o cauterización. Nuevamente, la salpingectomía
clip sobre toda la amplitud de la trompa uterina en un ángulo de total se está revisando como un procedimiento para reducir el cán-
90”. Esto puedeser especialmente difícil cuando la intervención se
realiza justo después del parto, debido a la dilatación edematosa
natural de las trompas.
Enesta intervenciónse eleva un segmento de la porción me de
Anillo de Falope la trompay se coloca una ligadura absorbible a través de la base,
El anillo de Falope tiene una reversibilidad e índices de fracaso formando un asa. Luego, esta asa de trompase extirpa. Debido la
intermedios. No obstante, las pacientes pueden experimentar similitud de aspecto entre la trompauterinay el ligamento redondo

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242 Sección IV:Ginecología

Se anuda
y se corta
la sutura

Se extirpa
el ligamento
de la trompa

Cc

FIGURA 27.4. Técnica de Pomeroy. A) Se eleva un segmento de la trompa. B) Se coloca y se anuda unasutura, formando un bucle en la trompa.
C) Se extirpa el bucle. D) Se forma un espacio de 1 a 2 cm entre los extremosde la trompa cortada cuando ha concluidola cicatrización.

del útero, este tejido se envía al laboratorio para obtener confir- del dispositivo pueda verificarse mediante histerosalpingografía.
mación histológica. Una vez que ha terminadola cicatrización,los Las contraindicacionessonlas alergias a los medios de contraste, una
extremos de la trompa se habrán sellado, dejando un espacio de infección genital activa y un presunto embarazo. Los pacientes con
l a 2 cm entre los extremos. La electrocoagulación o la aplicación sensibilidad al níquel deben ser informados sobre la presencia de
de clips o bandas también pueden llevarse a cabo mediante una cantidades mínimas de níquel en los microinsertos, aunquees pro-
minilaparotomía, aunquese utilizan más con la laparoscopia. bable que no tenga importancia clínica. Esta intervención puede uti-
lizarse en pacientes con obesidad que podrían no ser aptas para una
Histeroscopia ligadura de trompas laparoscópica debido a su constitución. Se ha
comunicadoquela eficacia de esta intervención es superior a 99.8%.
Los abordajes transcervicales para laesterilización comprenden la
histeroscopia e implican accederalas trompasuterinasatravés del
Efectos secundarios y complicaciones
cuello delútero. El sistema Essure consiste en la introducción de una
espiral interna de acero inoxidable y unaespiral externa de níquel y Ninguna técnica quirúrgica está exenta de la posibilidad de com-
titanio de 3.6 cm en cada trompauterina (fig. 27.5). Se da instruc- plicaciones o efectos secundarios. Pueden producirse infección,
ciones a las pacientes de que utilicen otro método anticonceptivo hemorragia, lesión de las estructuras adyacentes o complicacio-
durante los 3 mesessiguientesa la intervención, hasta quela eficacia nes anestésicas con cualquiera de las técnicas expuestas en este

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Capítulo 27: Esterilización 243

1. El sistema Essure se introduce 2. La espiral Essure de 3.6 cm

por vía histeroscópica se libera en la trompa

FIGURA27.5. Esterilización histeroscópica.

capítulo. Las complicaciones de los procedimientos laparoscópi- Efectos beneficiosos no anticonceptivos

cos y de minilaparotomía ocurren en aproximadamente 1 de cada
Las pacientes que se someten a una ligadura de trompas no sólo
1000 procedimientos. Las complicaciones más comunes incluyen
obtienen una anticoncepción eficaz, sino que también se benefician
cirugía mayor no planificada, reintervención, infección, lesión de
de un menor riesgo de por vida de cáncer de ovario. El mecanis-
otros órganos, hemorragia interna y problemasrelacionados con la
mode reducción del riesgo puedeestar relacionado con el vínculo
anestesia. La tasa de complicaciones conla esterilización histeros-
recientemente establecido entre las trompas de Falopio y algunos
cópica es de aproximadamente 0.02 por cada 1000 procedimientos.
cánceres de ovario. De hecho,la ligadura tubárica se ha asociado
La complicación más común es la perforación del útero (cuando
con una reducción significativa de cáncer de ovario tanto en la
un instrumento desgarra la pared uterina). Esto generalmente no
población general como en las mujeres de alto riesgo. Aunque no
requiere tratamientoy rara vez tiene consecuenciasa largo plazo. El
se ha demostrado quela esterilización tubárica proteja contra las
índice de mortalidad global atribuidoa la esterilización es de alre-
infecciones de transmisión sexual (IT'S), puede ofrecer cierto grado
dedor de 1 a 4 por cada 100000 intervenciones, considerablemente
de protección contra la enfermedad inflamatoria pélvica.
menor que el de la maternidad en Estados Unidos, que se calcula
que es de aproximadamente 10 por cada 100000 nacimientos.
Aunque el embarazo despuésdelaesterilización es infrecuente, INVERSIÓNDELA LIGADURA DE TROMPAS
existe un riesgo importante de que cualquier embarazo luego de la
esterilización sea ectópico. El riesgo varía con el tipo de interven- La inversión de la ligadura de trompas mediante técnicas micro-
ción y la edad dela paciente. El embarazo ectópico después de una quirúrgicas es mássatisfactoria cuando se causa el mínimo daño al
ligadura de trompas es más frecuente con la electrocauterización menor segmento de trompa uterina(p.ej., clip de Hulka, anillo de
que con la oclusión tubárica mecánica, probablemente debidoa las Filshie), y en algunasseries la tasa de éxito alcanza 50 a 75%. No
fístulas microscópicas en el segmento coagulado que conectan con obstante, en la mayoría de los casos un índice de 25 a 50% consti-
la cavidad peritoneal. En conjunto,la probabilidad acumulada a 10 tuye una expectativa más razonable; por lo tanto, muchosespecia-
años de embarazo ectópico después de una ligadura de trompas es listas en esterilidad recomiendanel uso de técnicas de reproducción
de 7.3 por cada 1000 intervenciones. asistida (p. ej., fecundación in vitro) antes que intentar revertir

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244 Sección IV: Ginecología

la ligadura de trompas, con sus bajos índices de éxito y su mayor SEGUIMIENTO CLÍNICO
riesgo de embarazo ectópico. Se presupone queuna paciente que se La pareja encuentra pocoatractivo el procedimiento histeroscópico
ha sometido a unareversión dela ligadura de trompas y se emba- en las trompas, considerando la idea de tener que realizar una his-
raza tiene un embarazo ectópico hasta que se hayademostrado que terosalpingografía confirmatoria después de 3 meses. Creen que los
el embarazo es intrauterino. riesgos de ambas técnicas quirúrgicas son lo suficientemente simi-
lares como para noser relevantes. Sin embargo,al saber quela tasa
LA DECISIÓN DESOMETERSE de error a 10 años por cada 1000 intervenciones es 2.5 veces mayor
en la ligadura de trompas que en la vasectomía,eligen este último
A ESTERILIZACIÓN método y solicitan unacita en urología. Después de averiguar que
La decisión de sometersea esterilización es importantey la paciente el tiempo de espera después de la vasectomía es de 10 sem,eligen
debe estar plenamente informada sobre la intervención y sus ries- un preparado combinado con estrógenosy gestágenos parala anti-
gos, eficacia y repercusionesa largo plazo. Pese a una orientación concepciónen el intervalo hasta la intervención.
meticulosa, hasta 20% de las mujeres de 30 años de edad o menores
que se someten esterilización expresan posteriormente arrepen-
timiento, aunquesólo 1% solicita la inversión de la intervención.

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caApPitTULO 28
Vulvovaginitis
Este capítulo trata princi;
Gynecology and Obstetrics

ENFERMEDAD VULVARY
Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje básico en la evaluación y el tratamiento
de las molestias vulvares y vaginales, incluyendo la función de la preparación en fresco.

CASO CLÍNICO Aunquelas infecciones de transmisión sexual y otras infeccio-

nes son causas frecuentes de vulvovaginitis,la anamnesis y los sín-
Una mujer múbil de 20 años de edad acude a la consulta debido a
tomas de la paciente pueden apuntar a causas químicas, alérgicas
que lleva 2 días con secreción espesa y blanca, enrojecimiento en
o no infecciosas. La evaluación de las mujeres con vulvovaginitis
los glúteos y una intensa comezón vaginal. La semana previa había
debe comprender una anamnesis dirigida sobre el espectro com-
tomado una pauta de antibióticos orales para la sinusitis. Explica
pleto de síntomasvaginales, entre ellos la alteración delflujo, el mal
que anteriormente no había tenido estas molestias. Los síntomas se
olor vaginal, el prurito, la irritación, el escozor, la tumefacción,la
confirman en la exploraciónfísica.
dispareunia y la disuria. Las preguntas sobre la ubicación de los
síntomas(vulva, vagina, ano), su duración, su relación con el ciclo
INTRODUCCIÓN menstrual, su respuesta a tratamiento anterior, incluido el autotra-
tamientoy la irrigación vaginal, y los antecedentes sexuales pueden
La vulvovaginitis es el espectro de afecciones que provocan sínto- proporcionar información importante sobre la posible etiología.
mas vaginales o vulvares como prurito, escozor, irritación y flujo Enlas pacientes con síntomas vulvares, la exploración física debe
anómalo. Los síntomas vaginales y vulvares son una de las consul- empezar con un examen meticuloso de la vulva. No obstante, la
tas másfrecuentes de pacientes al ginecólogo. Los síntomas pueden evaluación puede verse comprometida por el autotratamiento de
ser agudos o subagudosy de intensidad leve a grave. La vulvovagi- la paciente con fármacos de ventasin receta.
nitis puede tener consecuencias importantes en cuanto a molestias Las pruebas disponibles para diagnosticar el agente causal
y dolor, días de clase o trabajo perdidos, funcionamiento sexuale de la vulvovaginitis pueden realizarse fácilmente en la consulta y
imagen de una misma. Según laetiología, la vulvovaginitis también comprenden la evaluación del pH vaginal, la prueba de aminas
puede estar asociada con resultados reproductivos adversos en las (“olor”), así como el examen microscópico de la secreción mezclada
mujeres embarazadas y no embarazadas. con solución salina o hidróxido de potasio al 10% (KOH). También
hay pruebas de laboratorio como las pruebas rápidasdela actividad
VULVOVAGINITIS enzimática de microorganismosasociados con la VB, la prueba de
detección del antígeno Trichomonas vaginalis y los análisis de diag
La vulvovaginitis tiene un amplio diagnóstico diferencial, y con nóstico inmediato del ADN de Gardhnerella vaginalis, Trichomonas
frecuencia el tratamientosatisfactorio depende dela identificación vaginalis y las especies de Candida, aunqueel papel de estas pruebas
exacta de su causa. Las causas más frecuentes de vaginitis son la en el tratamiento apropiado de las pacientes con vulvovaginitis no
vaginosis bacteriana (VB, 22 a 50% de las mujeres sintomáticas),
está claro. Según los factores de riesgo, pueden realizarse técnicas
la candidiasis (17 a 39%) y la tricomoniasis (4 a 35%). Con fre- de amplificación del ADN para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
cuencia, estas infecciones vaginales comunes presentan patrones trachomatis.
característicos (tabla 28.1). En la vulva y la vagina también se dan
síntomas y lesiones de varias infecciones de transmisión sexual,
como el herpes genital, el virus del papiloma humano,la sífilis, ECOSISTEMA VULVOVAGINAL NORMAL
el chancro, el granuloma inguinal, el linfogranuloma venéreo y el
molusco contagioso (ver cap. 29). Se calcula que hasta 70% de La vulvay la vagina están cubiertas de un epitelio escamoso estra-
las mujeres con vaginitis no está diagnosticada. En este grupo no tificado. La vulva contiene folículos pilosos y glándulas sebáceas,
diagnosticado, los síntomas pueden ser causados por una amplia sudoríparas y apocrinas, mientras que el epitelio de la vagina no
variedad de afecciones, entre ellas la vaginitis atrófica, distintas está queratinizado y carece de estos elementos especializados. En
afecciones dermatológicas vulvares y la vulvodinia. la pubertad, con la maduración de las células epiteliales que tiene

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246 Sección IV: Ginecología

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODELAS SECRECIONES VAGINALES FISIOLÓGICAS Y LAS INFECCIONES

VAGINALES HABITUALES

Característica Normal Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis

Síntomasfrecuentes Ninguno Leucorrea con olor que Prurito Flujo espumoso

empeoratrasel coito; puede ser Escozor Mal olor
asintomática Irritación Disuria
Flujo blanco y espeso Dispareunia
Prurito y escozor vulvar

Cantidad de flujo Pequeña Con frecuencia mayor A veces mayor Mayor

Aspecto delflujo Blanco Poco espeso, homogéneo Blanco Amarillo verdoso

Transparente Blanco Parecido a la cuajada Espumoso
Floculado Adherente Parecido al “requesón” Adherente

pH vaginal 3.8-4.2 > 45 Normal > 45

“Pruebade olor” con Ausente Presente (olor a pescado) Ausente Posiblemente presente (olor
KOH(olor a aminas) a pescado)

Aspecto microscópico Células epiteliales Aumento deleucocitos Hifas y brotes Células epiteliales normales
escamosas normales Reducción de lactobacilos Aumentode leucocitos
Numerosos Muchascélulas clave Tricomónadas
lactobacilos

Tratamiento Noaplica Metronidazol (oral o Imidazoles Metronidazolo tinidazol

intravaginal) intravaginales sintéticos oral
Clindamicina (oral o fluconazol oral
O intravaginal)

lugar con la estimulación estrogénica, el aumento de las concentra- uso de duchasy el coito. Las mujeres asintomáticas generan aproxi-
ciones de glucógeno en los tejidos vaginales favorece la prolifera- madamente 1.5 g de líquido vaginalal día.
ción de lactobacilos en el aparato genital. Estas bacterias degradan
el glucógeno en ácido láctico, lo que reduce el pH del intervalo de
6 a 8, que esel habitual antes de la pubertad y después de la meno-
VAGINOSIS BACTERIANA
pausia,al intervalo de pH vaginal normal de 3.5 a 4.7 en la mujer en La vaginosis bacteriana (VB) es una infección polimicrobiana que se
edad reproductiva. Ademásde los lactobacilos, normalmente en la caracteriza por la ausencia de lactobacilos productores de peróxido
vagina hay una gran variedad de otras bacterias aeróbicas y anaeró- de hidrógeno y la proliferación de microorganismos anaeróbicos
bicas en concentraciones de 108 a 109 colonias/mL de líquido vagi- facultativos, entre ellos G. vaginalis, Mycoplasma hominis, espe-
nal. Puesto que la vagina es un posible espacio, no un tubo abierto, cies de Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella y
lo normal es que haya un cociente de bacterias anaeróbicas frente Atopobium vaginae. En general, las mujeres con VBrefieren un olor
a aeróbicas de 5:1. a “moho” o “pescado” con un flujo poco espeso más abundante de
Lasecreción vaginal es normal; por lo tanto, no todas las secre- color blanco grisáceo a amarillo. El flujo puede provocar unairri-
ciones vaginales indican infección. Esta distinción es importante tación vulvar leve en 25% de los casos. El flujo vaginal se adhiere
para el proceso diagnóstico. Las secreciones vaginales provienen ligeramente a la pared vaginal ytiene un pH superior a 4.5. Al agre-
de varias fuentes. La mayor parte del componente líquido está gar algunas gotas de KOH la secreción vaginal se produce un olor
constituida de moco procedente del cuello del útero. Una pequeña a “aminas” o a “pescado”, lo que habitualmente se refiere como una
cantidad de humedad procede del líquido endometrial, los exuda- “prueba de aminas positiva”.
dos de glándulas accesorias como las glándulas vestibular menor El examen microscópico realizado bajo preparación húmeda
y vestibular mayor, y el trasudado vaginal. Las células escamosas con solución salina pone de manifiesto un leve aumento del
exfoliadas de la pared vaginal confieren a las secreciones un color número de leucocitos, grupos de bacterias, pérdida de lactobaci-
de blanco a hueso y aumentan su consistencia. La acción dela flora los normales y presencia de las características “células clave” dela
vaginal endógena también puede contribuir al aumento dela secre- vaginosis bacteriana (fig. 28.1). Se trata de células epiteliales con
ción. Estos componentes forman las secreciones vaginales que pro- numerosas bacterias cocoides adheridas a su superficie, que confie-
porcionan la lubricación fisiológica normal que evita la sequedad y ren un aspecto poco definido a sus bordes y un aspecto de “vidrio
la irritación. La cantidad yla naturaleza de esta humedad normal pulido” a su citoplasma. Puesto que las bacterias causantes de la
puedenvariar porla influencia de diversos factores comoel estado VB formanparte dela flora vaginal normal, la simple presencia de
hormonal y de hidratación, el embarazo, la inmunosupresión, el estos microorganismosno es diagnóstica.

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Capítulo 28: Vulvovaginitis 247

FIGURA 28.1. Células clave de la vaginosis bacteriana. Son células epi- FIGURA 28.2. Candida albicans. Se observan hifas ramificadas entre
teliales con grupos de bacterias apiñados en su superficie que indicanla las células epiteliales en esta tinción de Gram de un frotis vaginal.
presencia de una infección bacteriana vaginal. (CDC/M.Rein.) (CDC/Dr. Stuart Brown.)

En mujeres sintomáticas con VB detectada en una prueba de (fig. 28.2). Los casos restantes son causados por Candida glabrata,
Papanicolaou, se debe realizar una prueba de pH vaginal, aminas Candida tropicalis o Torulopsis glabrata. Generalmente, las infeccio-
y preparado en fresco; las mujeres asintomáticas no necesitan eva- nes por Candida no coexisten con otras infecciones y no se consi-
luación ni tratamiento dado que el diagnóstico en una citología deran de transmisión sexual, aunque 10% de las parejas masculinas
vaginal es incierto y no está claro que las mujeres asintomáticas no tiene infecciones peneanas concomitantes. Es más probable que la
embarazadas con VB se beneficien del tratamiento. El método de candidiasis se dé en mujeres embarazadas, diabéticas, obesas, inmu-
referencia para el diagnóstico de laboratorio de VB es la tinción nodeprimidas, que toman anticonceptivos orales o corticoesteroi-
de gram, pero más frecuentemente el diagnóstico se realiza me- des, o que han recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro.
diante la clínica y se define por tres de los cuatro criterios siguien- Las prácticas que mantienen la zona vaginal caliente y húmeda,
tes: 1) secreción gris anormal; 2) pH superior a 4.5; 3) prueba de como llevar ropa ajustada o el uso habitual de protectores íntimos,
aminas positiva, y 4) presencia de células clave. también pueden aumentarel riesgo de infecciones por Candida. Ya
que las especies de Candida típicamente requieren de un tejido que
Tratamiento contenga estrógenos, la candidiasis vulvovaginal es más habitual
durante la edad reproductiva y menos frecuente antes de la menar-
La VB puede tratarse con metronidazol oral o tópico, o con clin-
quia o después de la menopausia.
damicina tópica. Los tratamientos con tinidazol oral, clindamicina
oral u óvulos intravaginales de clindamicina son una alternativa
efectiva. Las mujeres sintomáticas pueden tratarse ya sea con
Signos y sintomas
metronizadol o con clindamicina, pues ninguno de estos fármacos El síntoma inicial más frecuente de una mujer con candidiasis es
han mostrado tener efectos teratogénicos. Estos hallazgos sugieren el prurito, aunque hasta 20% de las mujeres pueden estar asinto-
queel tratamiento de la VB en mujeres con embarazo dealto riesgo máticas. El escozor, la disuria externa y la dispareunia también son
puede reducir la incidencia de ruptura prematura de membranas habituales. Con frecuencia, los tejidos vulvar y vaginal tienen un
(RPM) y nacimiento prematuro; sin embargo, no existe un benefl- color rojo intenso y en los casos graves la excoriación no es infre-
cio aparente en mujeres embarazadas asintomáticas, ni del cribado cuente. En general, se observa una secreción espesa y adherente
universal para VB ni del tratamiento. En mujeres no embarazadas, con aspecto de “requesón” con un pH de 4 5.
la VB se ha asociado tanto con la enfermedad inflamatoria pélvica
como con las infecciones posoperatorias. También se ha asociado Diagnóstico
con un aumento del riesgo de adquirir virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) y virus del herpes simple (VHS). Aunque No puede hacerse un diagnóstico fiable basándose sólo en la anam-
el tratamiento preoperatorio puede ayudar a prevenir las infeccio- nesis y la exploración física. Los tratamientos con medicamentos
nes posoperatorias,el tratamiento para la VB no ha mostrado una de venta sin receta son segurosy eficaces, pero cualquier mujer que
reducción del riesgo de infección por VIH o VHS.El tratamiento de no responda a un tratamiento con estos medicamentos o que expe-
las parejas de pacientes con VB no ayuda a prevenir la recurrencia. rimente una recidiva poco después del tratamiento debe acudiral
médico para obtener un diagnóstico definitivo. Hay que aconsejar
a las pacientes que siguen un autotratamiento con medicamentos
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL de venta sin receta que interrumpanel tratamiento 3 días antes de
La candidiasis vulvovaginal es causada por hongosaéreos ubicuos. la consulta con el médico. El diagnóstico exige la visualización
Un 90% de estas infecciones está causado por Candida albicans de blastosporas o seudohifas en la microscopia con solución salina

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248 Sección IV: Ginecología

o KOH al 10%, o un cultivo positivo en una mujer asintomática. El VULVOVAGINITIS POR TRICOMONAS
diagnóstico puede clasificarse además como candidiasis vulvova- T. vaginalis es un protozoo flagelado que vive sólo en la vagina,
ginal complicada o no complicada (cuadro 28.1). Las pruebas de los conductos parauretrales y la uretra masculina o femenina. La
aglutinación de látex pueden resultar especialmenteútiles para las infección puede transmitirse por contacto sexual, pero también
cepas que no son de Candida albicans, porque no presentan seudo- puede darse a través de vectores pasivos, y se ha demostrado queel
hifas en las preparaciones microscópicas húmedas. microorganismo sobrevive en piscinas y bañeras de agua caliente.
La tricomoniasis está asociada con enfermedad inflamatoria
Tratamiento pélvica, endometritis, esterilidad, embarazo ectópico y parto pre-
maturo. Con frecuencia coexiste con otras infecciones de trans-
El tratamiento de las infecciones por Candida consiste principal-
misión sexual y la VB, y además se ha demostrado que facilita la
mente en la aplicación tópica de un imidazol sintético, como el
transmisión del VIH.
miconazol, clotrimazol, butoconazol o terconazol en pomada o
supositorio intravaginal. El tratamiento oral en dosis única con
Sintomas
150 mg de fluconazol se ha generalizado. Esta misma dosis baja
es segura para mujeres embarazadas, a pesar de que los hallazgos Los síntomasdela infección portricomonas van deleves a graves y
indican que hay un aumento del riesgo de defectos al nacer aso- pueden comprenderprurito o escozor vulvar, flujo copioso con un
ciados con las dosis diarias elevadas (400-800 mg) de fluconazol. olor a rancio, disuria, dispareunia y hemorragia poscoital. Aunque
El antimicótico nistatina también se utiliza en mujeres embaraza- no está presente en todas las mujeres,el flujo asociado con las infec-
das. El tratamientoinicial de la candidiasis vulvovaginal consiste en ciones portricomonassuele ser “espumoso”, poco espeso y de color
imidazoles tópicos por 7 días. amarillo verdoso a gris, con un pH superior a 4.5. La exploración
Aunque estos fármacos están asociados con altos índices de puederevelar edema o eritema vulvar.
curación, 20 a 30% de las pacientes experimenta una recidiva 1 mes Clásicamente, se describe la presencia de petequias, o manchas
después del tratamiento. Se ha demostrado que el tratamiento de fresa, en la parte superior de la vagina o en el cuello del útero,
semanal con fluconazol durante 6 meses es eficaz para prevenir pero en realidad sólo se observan en 10% delas pacientes afectadas.
la candidiasis recurrente en 50% de las mujeres no embarazadas. Un número considerable de mujeres con tricomoniasis no presenta
También puede utilizarse el tratamiento tópico preventivo, admi- síntomas.
nistrándolo una o dos veces por semana. T. glabrata es resistente
a todos los azoles y puede responder al tratamiento con violeta de Diagnóstico
genciana o cápsulas de ácido bórico intravaginales.
Las pacientes con recidivas frecuentes deben someterse a un El diagnóstico se confirma mediante el examen microscópico de
estudio meticuloso en busca de posibles factores de riesgo como la las secreciones vaginales suspendidas en solución salina isotónica.
diabetes o una enfermedad autoinmunitaria. Hay que plantearse el Esta extensión húmedarevelará un númeroelevado de células epi-
tratamiento profiláctico local con un antifúngico cuandose recetan teliales maduras, leucocitos y tricomonas(fig. 28.3). Los análisis de
antibióticos generales. Ya que no se considera como una infección diagnóstico inmediato para detectar el antígeno contra las trico-
de transmisión sexual (ITS), los CDC (Centers for Disease Control) monas comprenden al OSOMTrichomonas Rapid Test, que utiliza
no recomiendan el tratamiento rutinario de la pareja sexual. unatira reactiva con tecnología de inmunocromatografía de flujo
capilar y el Afirm VPIII, una sonda de ácidos nucleicos que puede
identificar a T. vaginalis, G. vaginalis y C. albicans. Otras opciones
incluyen el cultivo y la prueba de amplificación, como las pruebas
de reacción en cadena de la polimerasa. Las mujeres con diagnós-
. Clasificación de la candidiasis tico de tricomoniasis también deben someterse al cribado de otras
A vaginal ITS, especialmentela gonorrea y las clamidias.

No complicada
Tratamiento
+» Episodios esporádicos o infrecuentes o
+» Síntomas o signos de leves a moderados o El tratamiento de las infecciones por tricomonas consiste en la
» Infección probable en lugar de presunta por Candida administración de metronidazol o tinidazol por vía oral. Se reco-
albicans o miendatratar a las parejas sexuales de las mujeres con tricomonia-
+ Mujeres sin inmunodepresión sis. Las personas que reciben tratamiento deben evitar mantener
relaciones sexuales hasta que ella y su pareja hayan terminado la
Complicada
dosis prescrita y estén asintomáticos. Es necesario abstenerse de
+ Episodios recurrentes (cuatro o másal año) o
ingerir alcohol duranteel tratamiento con metronidazol para evitar
+ Síntomas o signos graves O
una posible reacción de tipo disulfiram.
+ Infección presunta o demostrada por Candida no albicans o La tricomoniasis se ha asociado con parto prematuro, RPM y
+ Mujeres con diabetes, enfermedad grave o inmunodepresión bajo peso al nacer.
Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Las mujeres embarazadas deben recibir tratamiento, y el uso
Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm del metronidazol se considera seguro durante el embarazo. No
Rep. 2002;51(RR-6):1-78.
obstante, el tratamiento puede no evitar estas complicaciones del

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Capítulo 28: Vulvovaginitis 249

El estado estrogénico tiene un papel crucial a la hora de deter-

minar la situación normal de la vagina. Cuando las concentraciones
de estrógenos disminuyen, se produce una pérdida de glucógeno
celular con la pérdida resultante de ácido láctico. En los estados pre-
puberal y posmenopáusico, el epitelio vaginal es más fino y el pH de
la vagina suele estar elevado (4.7 o superior). También puede darse
una pérdida de elasticidad del tejido conjuntivo, lo que se traduce
en un acortamiento y estrechamiento de la vagina. El aparato uri-
nario también puede verse afectado y puede presentar alteraciones
atróficas. Las pacientes con vaginitis atrófica tienen una secreción
vaginal anómala, sequedad, prurito, escozor o dispareunia. El diag-
nóstico se puede realizar sobre la base de un pH vaginal elevado y la
presencia de células parabasales o intermedias en la microscopia.
La prueba de aminas será negativa. Los síntomas urinarios típicos
comprenden tenesmo vesical, polaquiuria, infecciones urinarias
FIGURA28.3. Tricomoniasis. En esta imagen se observan claramente
los flagelos de este parásito. (CDC) recurrentes eincontinencia. La vaginitis atrófica se trata con estróge-
nos tópicos u orales. En general, la vaginitis inflamatoria descama-
tiva se observa en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas,y
embarazo. Aunque con frecuencia se recomienda realizar una se caracteriza por una secreción purulenta, exfoliación de las células
exploración posterior en las pacientes con tricomoniasis para com- epiteliales con escozor y eritema vulvovaginal, una cantidad rela-
probar si se han curado, normalmente estas exploraciones no son tivamente pequeña de lactobacilos y proliferación de cocos gram-
rentables, excepto en la paciente poco común que presenta antece- positivos; suelen observarse estreptococos. Esta condición puede
dentes de recidivas frecuentes. En estas pacientes hay que pensar confundirse fácilmente con la tricomoniasis; sin embargo, en los
en una posible reinfección o mal cumplimiento terapéutico, ade- casos de vaginitis inflamatoria descamativa, no existen tricomonas
más de la posibilidad de infección por más de un microorganismo móviles y los cultivos de T. vaginalis son negativos. El pH vaginal
u otra enfermedad subyacente. Se han descrito infecciones por 7. es superior a 4.5. El tratamiento inicial consiste en pomada declin-
vaginalis resistente a metronidazol. Aunque la resistencia total es damicinaal 2%, aplicada cada día durante 14 días.
rara, la resistencia relativa puede alcanzar 5%. Estas infecciones se
tratan con tinidazol en altas dosis.
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Los síntomas de la paciente indican claramente una vulvovaginitis
OTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITIS
por Candida. Es probable que la pauta de antibióticos de amplio
Vaginitis atrófica espectro sea el factor predisponente. El preparado con hidróxi-
do de potasio confirmael diagnóstico, mientras que el preparado con
La vaginitis atrófica se define como la atrofia del epitelio vaginal
solución salina es negativo para BV y tricomoniasis. El cultivo no es
debida a una disminución de las concentraciones de estrógenos.
necesario en los casos comoeste, relativamente sencillos, y como la
Aunque es más frecuente en las mujeres posmenopáusicas, la
paciente niega actividad sexual, no es necesaria la vigilancia para IT'S.
vaginitis atrófica puede observarse en mujeres premenopáusicas
Una única dosis de fluconazol oral tratará con éxito los síntomas.
jóvenes.

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Infecciones de transmisión.
Este capítulo trata principalmente el
Gynecology and Obstetrics:

HEEE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUALE INFECCI

URINARIAS
Losestudiantes deben ser capaces de describir las medidas preventivas y los protocolos de cribado
para las infecciones de transmisión sexual (IT'S). Deben ser capaces de explicar el abordaje básico
en la evaluación y el tratamiento de las ITS comunes, y de discutir la fisiopatología de la enferme-
dad pélvica inflamatoria, así como su evaluación inicial y tratamiento e identificar sus consecuen-
cias a largo plazo.

CASO CLÍNICO evaluación para detectar la presencia de ITS debe ser un elemento
Unapaciente de 24 años de edad presenta una secreción vaginal habitual de la atención sanitaria de la mujer.
y ardor al orinar de 2 sem de evolución. Los síntomas persisten
a pesar de haber tomado una pauta de fármacos antimicóticos y PRINCIPIOS DIAGNÓSTICOS
beber jugo de arándano para lo que ella sospecha que es una infec-
GENERALES
ción urinaria. Ayer, su nuevo novio le comunicó que el médico le
dijo que su prueba daba positivo para clamidia. Ella utiliza anticon- Muchas ITS puedenser asintomáticas en las mujeres o durante la
ceptivos orales sin preservativo. El análisis de orina y el preparado etapa inicial de la infección. Comoresultado, son esenciales tanto
en fresco de las secreciones vaginales que se toman en la consulta unahistoria sexual completa comola exploración física para detec-
son normales. Hay una moderada cantidad de secreción grisácea tar la presencia de una IT'S. Alrededor de 20-50% de las pacientes
en el orificio del cuello del útero y en la vagina. con una IT'Stienen unainfección coexistente; por lo tanto, cuando
se confirma una infección, deben sospecharse también otras
infecciones.
INTRODUCCIÓN En laexploraciónfísica debe valorarse la región inguinal en busca
Las IT'Sson uno de los problemas ginecológicos más frecuentes en de erupciones,lesiones y adenopatía. Hay que inspeccionar la vulva,
las mujeres sexualmente activas, tanto en las mujeres que tienen el periné y las regiones perianales para descartar lesiones o ulcera-
sexo con hombres como en las que tienen sexo con mujeres. Las ciones y deben palparse buscando engrosamiento o edema. Hay que
ITS pueden transmitirse a través del sexo oral, vaginal o anal. La evaluar las glándulas de Bartolino, los conductos de Skeney la uretra,
transmisión de una ITS puede tener una variedad de consecuen- ya quesonsitios frecuentes de infección por gonorrea. En pacientes
cias, entre ellas esterilidad, cáncer e incluso la muerte. Las IT'S son con síntomas urinarios debe exprimirse suavemente la uretra para
la causa más frecuente de esterilidad evitable y están estrechamente revelar cualquier secreción y hay que inspeccionar el cuello del útero
asociadas con embarazoectópico. El riesgo de contraer VIH puede y la vagina para descartar lesiones o secreción anormal.
relacionarse con algunas ITS por lo que la prevención efectiva, Los signos de muchas ITS pueden caracterizarse por úlceras
el cribadoy el tratamiento de las IT'Ses prioritario para la salud genitales o infección del cuello uterino (cervicitis), de la uretra (ure-
pública. Las ITS también tienen una repercusión individual que tritis) o ambas (tabla 29.1). Si una paciente practica coito anal, se
ocasionadolor, malestar y tensión en las relaciones personales. debe considerar el recto como un lugar potencial de infección. Para
La mayoría de las IT'S exigen el contacto piel-con-piel o el inter- completar, la cavidad bucal, los ganglios linfáticos cervicales y de
cambio de líquidos corporales para su transmisión. otro tipo deben ser evaluados,si es el caso, considerandolas formas
El sexo anal comporta un riesgo especialmente alto, porque de expresión sexual de la paciente. Los Centers for Disease Control
los tejidos del recto se rompen con facilidad y los microorganis- and Prevention (CDC) ofrecen una guía para interrogar sobre el
mos pueden transmitirse a través de estas roturas. Varias ITS historial sexual. Se puede encontrar en https://www.cdc.gov/std/
pueden contagiarse por contacto bucogenital. Algunas pacientes treatment/sexualhistory.pdf.
tienen el concepto erróneo de que este tipo de contacto sexual no
es una conducta de riesgo o pueden no considerarse sexualmente
CRIBADO
activas cuando lo practican. Es importante asesorar a las pacien-
tes, especialmente a las adolescentes, sobre los riesgos para la salud El cribado de la ITS de las mujeres no embarazadas depende dela edad
que impone la actividad sexual no relacionada con el coito. La de la paciente y la valoración de losfactores de riesgo (cuadro 29.1).

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 Sección IV: Ginecología
“L107 Áten1q94 Pass99)Y YI]NeJ9p/STOZ81/1,1S/A08'9p0'mMM//:SdYU *STOZ SIUIOPINO) JUOUNBAL], SOSPISIC] PANUSULAL Á[[ENXIS "UONUIADIA PU [OIJUOS) ISPISIG 103 SIAUID IQ
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252 Sección IV:Ginecología

dE RE dela pareja, de acuerdo con las directrices de los Centers for Disease
Recomendacionesparael cribado Control and Prevention (CDC), como un método de prevenirla rein-
==delas infecciones de transmisión fección de los pacientes con gonorrea y clamidia, cuando sus parejas
son incapaces o no están dispuestos a buscar otra atención médica.
sexual del American College of
Aunqueeste enfoque de tratamiento habitualmente no produce reac-
Obstetricians and Gynecologists ciones adversas, existe un riesgo potencial. Hay que animar siempre a
Cribado sistemático las parejas sexuales a que vayan solas al médico para someterse a una
» Las mujeres sexualmente activas de 24 años o menos evaluación. En algunosestados, el tratamiento acelerado dela pareja
deben someterseal cribado sistemático de la infección está prohibido o restringido; por lo tanto, es importante que el perso-
por clamidias y gonorrea. nal clínico esté familiarizado con todas las leyes y regulacioneslocales.
+ Las mujeres con discapacidades del desarrollo deben
someterse al cribado de las IT'S.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
» Se recomienda el cribado del VIH para las mujeres de
13 a 64 años al menos una vez en la vida y después cada Las tablas 29.1 y 29.2 resumen la prevalencia, los signos y síntomas,
año de acuerdo con elriesgo. (Los médicos deben tener la evaluacióny las consideracionesespeciales de las ITS más frecuen-
conocimiento de los requisitos de cribado del VIH en tes ya sea si el síntomainicial es una úlcera genital o una cervicitis.
sus respectivos estados y cumplirlos) Los protocolos de tratamiento varían con frecuencia,ylas directrices
másrecientes pueden obtenerse en la página de Internet de los CDC
Cribado basado enlos factores de riesgo (www.cdc.gov).
» Las mujeres con antecedentes de múltiples parejas sexuales
o unapareja sexual con múltiples contactos, un contacto
Chlamydia trachomatis
sexual con ITS comprobadasporcultivo, antecedentes de
episodios repetidos de ITS o asistencia a centros de IT'S Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativaestricta intra-
deben someterseal cribado de las ITS con regularidad. celular que carece de la capacidad metabólica y bioquímica para
+ Las mujeres asintomáticas de 25 años o más quetienen alto producir adenosintrifosfato (ATP) e infecta preferentemente las
riesgo de contraer una infección deben someterse al cribado células epiteliales cilíndricas. La infección por clamidiases la enfer-
sistemático de la infección por clamidias y gonorrea. medad infecciosa que se notifica con mayor frecuencia en Estados
Unidos. En 2015 se comunicaron másde 1.5 millones de casos a los
Usado con permiso de American College of Obstetricians and
CDC. Peseal elevado número de casos notificados, la mayoría de
Gynecologists. Guidelines for Women's Health Care, 4th ed. Washington,
DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2014:404-405. los casos no se reporta. Se calcula que más de 1 millón de casos
de infecciones por clamidias quedan sin diagnosticar cada año.
Si la infección no se trata, hasta 40% de las mujeres con cla-
midias desarrollará EIP, que puede traducirse en complicaciones
Cuandoa una paciente se le diagnostica una cervicitis, también importantes, como embarazo ectópico, dolor pélvico crónico y
debe someterse al cribado de la enfermedad inflamatoria pélvica esterilidad. Las infecciones por clamidias también son la causa de
(EIP), infección por clamidias, gonorrea, vaginosis bacteriana y la uretritis no gonocócicay la conjuntivitis por inclusión. Debido a
tricomoniasis, y tratarse, si es necesario. Una mujer a la que se le las graves consecuencias de la infección no tratada, se recomienda
diagnostica ElP debe someterse a la prueba de la infección por cla- que todas las mujeres sexualmente activas menores de 24 años se
midias, gonorrea, tricomoniasis y VIH. También se debe conside- sometan al cribado anual. Las mujeres mayores que tienen facto-
rar el cribado de hepatitis B y C en poblaciones dealto riesgo. res de riesgo, como múltiples parejas sexuales, una nueva pareja
sexual, una pareja sexual con múltiples parejas previas o una con
PREVENCIÓN una ITS también deben someterse al cribado anual.

La prevención de las ITS comprende la educación de los pacientes sobre Diagnóstico

posponerla actividad sexual, limitar el número de parejas sexuales y Con frecuencia,la infección por clamidias es asintomática, aunquela
utilizar preservativos masculinos y femeninos. En el caso de algunas presentación clínica puede ser sutil e inespecífica. Los síntomas pue-
TTS, incluyendoel virus del papiloma humano (VPH)y la hepatitis B, den ser secreción vaginal anormal y sangrado vaginal. La cervicitis,
existen vacunas disponibles para reducir o prevenirla infección. quese caracteriza por un flujo mucopurulento procedente del cuello
La notificación de la paciente es una parte importante dela pre- del úteroy la eversión o ectropión del cuello del útero que se traduce
vención. Cuando se diagnostica una IT'S, también hay que evaluar en una hemorragia cervical intermitente, también puede ser indi-
a la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente. En Estados Unidos,los cativa del diagnóstico (fig. 29.1). La infección ascendente provoca
casos de gonorrea, infección por clamidiasy sífilis deben comuni- salpingitis leve (infección de las trompas uterinas) con síntomas de
carse al departamento de salud local. El tratamiento de las parejas aparición gradual. Una vez que la salpingitis ha arraigado, puede per-
sexuales masculinas es importante para evitar la reinfección. manecer activa durante muchos meses, con un riesgo creciente de
En el tratamiento aceleradodela pareja, la pareja sexual de una lesión tubárica. Puesto que con frecuencia también se detectan cla-
paciente recibe terapia farmacológica para una TITS sin someterse a midias en conjunción con Neisseria gonorrhoeae, cualquier paciente
unaexploraciónfísica ni pruebas. El American College ofObstetricians con gonorrea confirmada o presunta también debe someterse a una
and Gynecologists (ACOG)respalda el uso del tratamiento acelerado evaluación para detectar clamidias.

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Capítulo 29: Infecciones de transmisión sexual 253

ENFERMEDADESQUE SE CARACTERIZAN POR CERVICITIS O URETRITIS

Infección por clamidias Gonorrea

Prevalencia + Enfermedadinfecciosa notificada con mayor frecuencia en Estados + Se calcula que se dan 600 000 infecciones nuevas cada
Unidos año en Estados Unidos
+ La mayorprevalencia se da en las personas de 25 años O menos + La prevalencia varía muchoentre comunidades

elbojo99u19 1 UOlOdas
y poblaciones
+ Las mujeres menores de 25 años son las que mayor
riesgo presentan

Presentación + La infección asintomática es habitual + Frecuentemente asintomática

» Otras presentaciones: cervicitis mucopurulenta, flujo vaginal
anómalo, hemorragia vaginal intermenstrualirregular

Evaluación » Todas las mujeres sexualmente activas de 24 años o menos deben + Las pruebas son apropiadas en pacientes conalto
someterse al cribado anual riesgo de contraer IT'S
» La infección urogenital en la mujer puede diagnosticarse mediante » El ACOG recomiendael cribado anual en
análisis de orina o muestras endocervicales o vaginales mujeres menores de 24 años sexualmenteactivas
+ Existen cultivos, técnicas de inmunofluorescencia directa, ElA, Hayquetener en cuenta las infecciones faríngeas
pruebas de hibridación del ácido nucleico y PAAN parala y anorrectales basándose en las prácticas
detección de Chlamydia trachomatis en muestras endocervicales sexuales identificadas durante la obtención de los
» Las PAANsonlas pruebas mássensibles para las muestras antecedentes sexuales
endocervicales y están aprobadas por la FDA para su uso con » Plantéese realizar un análisis de orina cuando
orina, y algunas pruebasestán aprobadas para su uso con muestras las adolescentes sean reacias a someterse a
vaginales una exploración ginecológica o cuando sean
+ El ACOG recomiendaplantearse realizar un análisis de orina en atendidas en situaciones en que noes factible
las adolescentes que son reacias a someterse a una exploración realizar una exploración ginecológica
ginecológica o que son atendidas en situaciones en que no es
factible realizar esta exploración

Consideraciones » Las personastratadas por infección por clamidias deben recibir + Las pacientes con gonorrea deben recibir
especiales instrucciones de abstenerse de tener relaciones sexuales durante tratamiento sistemáticamente para infección
los 7 días siguientes al tratamiento condosis única o hasta la por clamidias a menos queeste contagio se haya
finalización de una tanda de 7 días de medicación, y abstenerse descartado mediante PAAN
de tener relaciones sexuales hasta que todas sus parejas sexuales + Plantéese aconsejar a las pacientes con gonorrea
reciban tratamiento que vuelvan a hacerse la prueba 3 meses después
+» No se recomiendarealizar una prueba de curación(repetición del tratamiento. Si no lo hacen, anímelas a
de la prueba 3-4 sem después de finalizar el tratamiento) en las hacérsela cuando busquen atención médica en
personas tratadas con las pautas recomendadas u otras pautas los siguientes 12 meses
distintas, a menos que el cumplimiento terapéutico sea dudoso,
los síntomas persistan o se piense en una posible reinfección
» Debido los altos índices de reinfección, plantéese aconsejar
a todas las mujeres con infección por clamidias que vuelvan
a hacerse la prueba aproximadamente 3 meses después del
tratamiento y anime a todas las mujeres tratadas poresta infección
a volver a hacerse la prueba cuando busquen atención médica en
los siguientes 3-12 meses

ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; EIA, enzimoinmunoanálisis; ITS, infección de
transmission sexual; FDA, Food and Drug Administration; PAAN, pruebas de amplificación del ácido nucleico.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. https://www.cdc.gov/STI/ tg2015/default.htm. Consultado en
febrero de 2017.

Los análisis para detectar la infección por clamidias se reali- vaginales son equivalentes en sensibilidad y especificidad a las
zan mediante cultivo, inmunofluorescencia directa, enzimoinmu- recolectadas por un médico que usa NAAT y las mujeres consi-
noanálisis, pruebas de hibridación del ácido nucleico y pruebas de deran que esta estrategia de detección es bastante aceptable. Las
amplificación del ácido nucleico (PAAN) de muestras endocer- adolescentes que son reacias a someterse a una exploración gine-
vicales. Las PAAN son las pruebas más sensibles para las mues- cológica o que reciben atenciónen situaciones en que no es posible
tras endocervicales y están aprobadas por la FDA para su uso con realizar una exploración ginecológica pueden someterse a una eva-
muestras vaginales. Las muestras autorrecolectadas con hisopos luación mediante análisis de orina.

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254 Sección IV: Ginecología

al aparato genital, al recto y a la faringe. Las mujeres sexualmente

activas de 24 años o menos deben someterse a exámenes de detec-
ción de gonorrea anualmente, al igual que las mujeres sexualmente
activas de 25 años o mássi tienen un riesgo elevado. Los factores de
riesgo adicionales incluyen el uso inconsistente de preservativo en
personas que no tienen relaciones mutuamente monógamas, ITS
previas O coexistentes, e intercambio de sexo por dinero o drogas.
La gonorrea se considera una enfermedad de declaración obliga-
toria en todos los estados, y las parejas sexuales de las personas
infectadas deben hacerse la prueba yrecibir tratamiento.

Diagnóstico
Los signos y síntomas aparecen de 3 a 5 días después de contraer la
hk 4d infección, pero los contagios asintomáticos son frecuentes tanto en
FIGURA29.1. Cervicitis. La secreción mucopurulenta del cuello del el hombre como en la mujer. En el hombre, la infección se caracte-
útero y la eversión o ectropión del cuello del útero que se traducen riza por uretritis, una secreción mucopurulenta o purulenta proce-
en hemorragia cervical intermitente son indicativos de cervicitis, que dente de la uretra. En la mujer, los signos y síntomas con frecuencia
puede ser consecuencia de una infección por clamidias o gonorrea. son lo suficientemente leves como para pasarse por alto y pueden
(Fuente: Centers for Disease Control)
comprender una secreción purulenta procedente de la uretra, el
conducto parauretral, el cuello del útero, la vagina o el ano.
El sexo anal no siempre es un requisito esencial para la infección
Tratamiento
anal. Una secreción verdosa o amarilla procedente del cuello del útero
La clamidia se trata con antibióticos como la azitromicina o la
indicativa de cervicitis debe alertar al médico sobre la posibilidad de
doxiciclina. Otros tratamientos con antibióticos son eritromi-
una infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Con frecuencia
cina, etilsuccinato de eritromicina, ofloxacino o levofloxacino. Los
se observa infección de las glándulas vestibulares mayores, que puede
médicos deben informar a las pacientes que el uso de eritromicina
llevar a sobreinfecciones, abscesos o formación de quistes. Cuando
puede provocar efectos adversos gastrointestinales importan-
la glándula se inflama y duele conviene practicar una incisión y un
tes. Las pacientes que tienen síntomas persistentes, en quienes se
drenaje, considerando la colocación de una sonda de Word.
sospecha que no han cumplido con el plan de tratamiento o que
El diagnóstico de laboratorio de la infección por N. gonorrhoeae
pueden haberse reinfectado deben someterse a una prueba de con-
en la mujer se realiza mediante el análisis de muestras endocervicales,
firmación de curación (una repetición de la prueba) de 3 a 4 sem
vaginales o de orina. Las muestras pueden analizarse mediante cultivo,
después de acabarel tratamiento inicial. hibridación nucleica o PAAN,El cultivo es la técnica más utilizada
Debido a los elevados índices de reinfección hay que aconse-
para analizar las muestras obtenidas de la faringe o el recto, ya que no
jar a todas las mujeres con infección por clamidias que vuelvan a existe ninguna prueba que no sea el cultivo aprobada por la FDA para
hacerse la prueba 3 meses después del tratamiento o cuando se pre-
el análisis de estas muestras. Las muestras uretrales de los hombres
sente a su consulta médica en los 12 meses siguientes al tratamiento
pueden analizarse mediante tinción de Gram en los hombres sintomá-
inicial. Las pacientes que reciben medicación para una infección
ticos, pero no se recomiendan como prueba definitiva en las mujeres
por clamidias deben ser instruidas para que se abstengan de tener o los hmbres asintomáticos. Todas las pacientes que se someten a la
relaciones sexuales hasta la finalización del tratamiento y hasta que prueba de la gonorrea también deben hacerse pruebas para detectar
todas sus parejas sexuales se hayan sometido a tratamiento. otras IT'S, comola infección por clamidias, el VIH la sífilis.

eissería gonorrhoeae (g onorrea) Tratamiento

Las infecciones por N. gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo intra- Hay que administrar tratamiento agresivo a las pacientes con Ñ.
celular, son la segunda IT'S másfrecuente en Estados Unidos. En 2015, gonorrhoeae presunta o confirmada a fin de evitar las graves secue-
se estimaron más de 800000 casos en Estados Unidosy se reportaron las de la enfermedad no tratada. Debido a la aparición de cepas de
395216 de estos. La aparición de cepasresistentes a antimicrobia- N. gonorrhoeae resistentes a las quinolonas, estos antimicrobianos
nos, el aumento de la frecuencia de infecciones asintomáticas y los ya no se utilizan para el tratamiento de estas infecciones. El régi-
patrones cambiantes de conducta sexual han contribuido al aumento men de medicación recomendadoes la ceftriaxona intramuscular
de esta incidencia. De 2014 a 2015,la tasa de gonorrea aumentó en (IM) en combinación con una dosis oral de azitromicina adminis-
todas las regiones de Estados Unidos, con un incremento mayor tradas juntas en el mismodía. Si la ceftriaxona no está disponible,
entre los hombres que entre las mujeres. el tratamiento de segundalínea es una dosis oral de cefixima más
Los índices más altos de infección se observan en los ado- una dosis oral de azitromicina. Si el paciente tiene una alergia grave
lescentes y los adultos jóvenes. La infección por N. gonorrhoeae a la penicilina, se recomiendan los siguientes tratamientos: gemi-
puede llevar a EIP, con el riesgo concomitante de esterilidad debida floxacino, una dosis oral única más una sola dosis de azitromicina;
a la formación de adherencias, lesión tubárica y formación de o gentamicina en dosis única IM más azitromicina en dosis oral
hidrosálpinx. Los estudios también dejan entrever que esta infec- única. Dada la elevada probabilidad de contagio concomitante por
ción puede facilitar la transmisión del VIH. Las mujeres contraen clamidias, también hay que tratar a las pacientes para esta infec-
con facilidad infecciones por N. gonorrhoeae, que pueden afectar ción, si una PAAN no descarta la infección por clamidias.

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Capítulo 29: Infecciones de transmisión sexual 255

Enfermedad inflamatoria pélvica

La EIP implica la infección del aparato genital superior (endome- Criterios clínicos para el
trio, trompas uterinas, ovarios y peritoneo pélvico) como resultado
diagnóstico de salpingitis aguda
de la diseminación directa del organismo patógeno a lo largo de
la superficie mucosa posterior a la infección inicial del cuello del Presencia de una o másdelas siguientes características:
útero. Los microorganismos predominantes causales de la EIP son 1. Sensibilidad a la movilización del cuello del útero

eJDo|o03u19 :A1 UOl90as

C. trachomatis y N. gonorrhoeae. 2. Sensibilidad en el útero
Otros microorganismos quese han aislado de las trompasuterinas 3. Sensibilidad en los anejos
de pacientes con EIP son Mycoplasma, Streptococcus, Staphylococcus,
Además
Haemophilus, Escherichia coli, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clos-
tridium y Actinomyces. El momento en que se produce la infección Una o másdelas siguientes características:
cervical en relación con el ciclo menstrual es importante; el moco 1. Temperatura > 38.3 *C
endocervical resiste la propagación ascendente, especialmente durante 2. Secreción mucopurulenta cervical o vaginal
la parte del ciclo en que dominala progesterona. Los anticonceptivos 3. Abundantes leucocitos en la microscopia de la secreción
orales imitan este efecto, lo que explica en parte su acción a la hora de vaginal
limitar la EIP. 4. Índice de sedimentación eritrocitario elevado
La presencia de espermatozoides móviles o de hilos de disposi- Proteína C reactiva elevada

pa
tivos intrauterinos (DIU) puedefacilitar la penetración de los orga- 6. Informeanalítico de infección cervical con N. gonorrhoeae o
nismos a través de esta barrera protectora. El aumento diminuto C. trachomatis
del riesgo de EPI con la inserción del DIU ocurre principalmente DeCenters for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted
enlas primeras 3 sem despuésde insertarlo yel riesgo disminuye el Diseases Treatment Guidelines, 2015. https://www.cdc.gov/STI/tg2015/
peligro de la población dereferencia en los siguientes años después default.htm. Consultado en febrero de 2017.
de la inserción. Normalmente,la ligadura de trompas proporciona
unabarrera contra la propagación, aunque en algunos casos peque-
ños microcanalesfacilitan el mantenimiento de la propagación. La la superficie anterior del hígado y el peritoneo adyacente. Es pro-
relativa movilidad de la trompa uterina contribuye probablemente bable que sea causada con mayorfrecuencia por una infección por
a quela infección se extienda de manerarápida y generalizada. clamidias que por un contagio gonorreico, que fue la infección con
la que se describió originariamente (fig. 29.2). En los casos graves o
Factores de riesgo en las pacientes con uno o más episodios anteriores de EIP, pueden
El mayor factor de riesgo de EIP es unaEIP anterior. Otros facto- formarse abscesos tuboováricos (ATO). Las pacientes con ATO
res de riesgo comprenden la adolescencia, tener múltiples parejas están graves y con frecuencia presentan fiebre alta, taquicardia,
sexuales, no usar preservativo y la infección con cualquiera de dolor abdominaly pélvico intenso, y náusea y vómito.
los microorganismos causales. Entre 10 y 40% de las mujeres con Puesto que la EIP puede noestar asociada con signos y síntomas
infecciones por clamidias o gonorrea del cuello del útero no tra- específicos, se recomienda el tratamiento empírico de la EIP enlas
tadas desarrollará una EIP aguda. mujeres jóvenes sexualmente activas que parece que notienen nin-
Eldiagnóstico y tratamiento temprano de la EIP ayuda a prevenir guna otra causa de enfermedad y que se observa que presentan dolor
la esterilidad y el embarazo ectópico. La esterilidad, que ocurre porla ala movilización cervical, a la palpación de los anejos uterinos o a la
cicatrización de las trompasuterinas dañadasy las adherenciasintra- movilización cervical durante la exploración ginecológica. Las muje-
peritoneales, se da en 15% de las pacientes tras un episodio único de res con diagnóstico de EIP también deben someterse a una prueba
salpingitis, cifra que aumenta hasta 75% después de tres o más episo- para detectar la infección por clamidias, VIH o gonorrea.
dios. El riesgo de embarazo ectópico se multiplica por 7 a 10 veces en
las mujeres con antecedentes de salpingitis. Tratamiento
La recomendación de los CDC de 2015 para la gonorrea no com-
Diagnóstico plicada comprende el tratamiento combinado con 250 mg de cef-
Lossíntomas de EIP puedenser tan inespecíficos comola secreción triaxona IM, agregando 1 g de azitromicina oral en dosis única. Los
vaginal o el sangrado vaginal anormal. Las pacientes en quienes tratamientos con cefalosporina inyectable en dosis única (que no sean
se sospecha EIP deben diferenciarse de las que tienen un emba- ceftriaxona 250 mg IM) son seguros y generalmenteeficaces contra las
razo ectópico, abortos sépticos incompletos, apendicitis aguda, infecciones urogenitales y gonocócicas anorrectales no complicadas e
enfermedad diverticular y torsión de los anejos. Los síntomas más incluyen ceftizoxima(500 mg IM), cefoxitina (2 g IM con1 g de probe-
pronunciados son contractura abdominal, dolor a la movilización necid oral) y cefotaxima (500 mg IM). Sin embargo, muchas pacientes
cervical o dolor con el rebote. Con frecuencia, se observa una requieren ser hospitalizadas para recibirla atención adecuada. La deci-
secreción cervical purulenta y normalmente los anejos presentan sión de hospitalización debe basarse en criterios específicos (cuadro
una hipersensibilidad de moderada a extrema con un bulto o una 29.3). El enfoque de tratamiento en pacientes hospitalizadas es una
tumoración potencialmente palpables. También puede haber fie- dosis alta de antibióticos intravenosos (IV) con un espectro antimi-
bre o escalofríos, y la cifra de leucocitos suele estar elevada (cua- crobiano que cubre los organismos aerobios y anaerobios. En el caso
dro 29.2). La afectación peritoneal también puede comprender de ATO que no respondan los antibióticos, puede ser necesario el
perihepatitis (síndromede Fitz-Hugh-Curtis), que es el resultado drenaje quirúrgico o incluso la histerectomía, dependiendo del estado
de la infección que asciende a través de la corredera parietocólica reproductivo y los deseos dela paciente. La radiología intervencionista
derecha, que ocasiona la fibrosis generalizada y la cicatrización de es unatécnica alternativa potencial para drenar el absceso. La rotura

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256 Sección IV: Ginecología

E Criterios propuestos parala

== hospitalización por enfermedad
inflamatoria pélvica
« No pueden excluirse urgencias quirúrgicas(p.ej.,
apendicitis)
+ La paciente está embarazada
+ La paciente no respondeclínicamente al tratamiento
antimicrobiano oral
+ La paciente no puede cumplir o tolerar un tratamiento
oral ambulatorio
+ La paciente tiene una enfermedad grave, náusea y vómito,
he
NE ;
o tiene fiebre alta
+ La paciente tiene un absceso tuboovárico
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases
FIGURA 29.2. Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Las Treatment Guidelines, 2015. https://www.cdc.gov/STI/ tg2015/default.htm
adherencias entre el hígado y el diafragma son indicios de la perihepa- Consultado en febrero de 2017.
titis provocada porla infección por clamidias. (De Overton C, Davis
C, McMillan L, Shaw RW. An Atlas of Endometriosis. 3rd ed. London:
Informa UK; 2007:9-4.)

lesiones de las infecciones por herpes simple pueden diferenciarse de

de un ATO con choqueséptico es una complicación potencialmente las úlceras observadas en el chancro,la sífilis o el granuloma inguinal
mortal, con una mortalidad que se acerca a 10%. Estas pacientes deben por su aspecto y su intensísimo dolor con la palpación.
someterse a tratamiento quirúrgico. En general desaparecen aproximadamente en 1 sem (fig. 29.3).
La disuria provocada por las lesiones vulvares o la afectación ure-
Herpes genital tral y vesical puede dar lugar a retención de orina. Las pacientes con
lesiones primarias pueden necesitar hospitalización para controlar
El herpes genital es causado por el virus del herpes simple (VHS),
el dolor o tratar las complicaciones urinarias. En algunas pacientes
un virus de ADN.Esta enfermedad afecta a más de 50 millones de
se da meningitis aséptica con fiebre, cefalea y meningismo de5a7
personas en Estados Unidos. Existen dos tipos de VHS:
días después de la aparición delas lesiones genitales.
. Fl VHS-1 está asociado con la queilitis herpética de la boca, Tras la primoinfección, el VHS migra a través de las fibras ner-
pero cada vez más es causa de lesiones genitales, particular- viosas para permanecer en estado latente en los ganglios de las raíces
mente entre las adolescentes y las mujeres jóvenes. dorsales. Las recidivas están desencadenadas por estímulos desco-
. El VHS-2 es aún la causa más frecuente de infecciones genita- nocidos, que tienen como resultado la propagación del virus por
les; sin embargo, existe una proporción cada vez mayor de infec- la fibra nerviosa hasta la zona afectada. Habitualmente, las lesiones
ciones genitales nuevas por herpes entre las mujeres que puede recurrentes son menos dolorosas que la infección primaria y persis-
atribuirse a VHS-1. Las infectadas por VHS-1 siguen teniendo ten durante 2 a 5 días. Las lesiones recurrentes pueden aparecer en
riesgo de contraerla infección por VHS-2. Si permanecen sin tra- mujeres que ya tienen anticuerpos para el mismo serotipo. Pueden
tamiento, las lesiones se curan espontáneamente en 2 a 3 sem. ser unilaterales en vez de bilaterales y presentarse como fisuras e
irritación vulvar, en lugar de tener la apariencia de una vesícula. Es
Recomendación de cribado: deben considerarse las pruebas
menos probable que las infecciones por VHS-1 ocasionen recurren-
serológicas específicas para determinarel tipo de VHS en las muje- cias, en comparación con el VHS-2, lo que puede ser considerado
res que se presentan para una evaluación de ITS (especialmente en cuandose está contemplando el tratamiento supresor.
las mujeres con múltiples parejas sexuales). La mayoría de las infecciones por VHS-1 y VHS-2 son asinto-
máticas en la mujer. El cuadro inicial clásico de un grupo de vesícu-
Diagnóstico las y úlceras dolorosas se da en un pequeño porcentaje de mujeres.
Hasta 75% de las infecciones primarias (aquellas que ocurren en Cuando son sintomáticas, gran parte de las pacientes tienen pre-
pacientes sin evidencia de anticuerpos contra VHS-1 o VHS-2) sentaciones atípicas caracterizadas porabrasiones, fisuras y prurito,
no son reconocidas ni por la paciente ni por el médico. Con fre- sin tener lesiones evidentes. La diseminación viral puede ocurrir
cuencia, el primer episodio de la infección es el más grave, mien- hasta 3 sem después de la desaparición de las lesiones. El diagnós-
tras que los episodios recurrentes son másleves. tico definitivo debe confirmarse con análisis de laboratorio fiables.
Los síntomas de la infección inicial a menudo agrupan un sin-
Análisis
drome similar al resfriado y frecuentemente existe una afección
neurológica que se presenta 2 a 3 días después de la infección. El análisis que se ha utilizado con mayor frecuencia es el cultivo vírico
y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El cultivo es suma-
De 3 a 7 días después de la exposición aparecen las vesículas dolo-
mente específico; sin embargo, no es muy sensible, ya que tiene un
rosas en la vulva,la vagina, el cuello del útero,el periné y la piel peria-
nal, que suelen extenderse hacia las nalgas. Estas vesículas se rompen y índice de falsos negativos de 25% con la primoinfección y de hasta
tiene
50% con la infección recidivante. Aunque la PCR es costosa,
se convierten en úlceras dolorosas superficiales con un borderojo. Las
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Capítulo 29: Infecciones de transmisión sexual 257

este tipo de tratamiento se recomienda para las pacientes inmunode-

primidas ocon otro tipo de deterioro.
Las recidivas también pueden tratarse con antivíricos orales.
El tratamiento episódico acorta la duración del episodio (lesión,
dolor y propagación del virus) y es más eficaz cuando la paciente
inicia el tratamiento en la fase prodrómica o al comienzo del epi-
sodio. Las pautas de medicación para las recidivas suelen ser más
breves que las administradas para un primer episodio (3-5 días).
Se recomienda tratamiento episódico en las pacientes que pade-
cen recidivas sintomáticas infrecuentes. Se puede ofrecer el trata-
miento supresor diario a las pacientes con recurrencias frecuentes,
pues previene 80% de las recurrencias y provoca una reducción de
48% en la transmisión viral entre los compañerossexuales.
También debe recomendarse para las mujeres con infección
por el VHS-2 cuya pareja sexual no está infectada por el VHS o
está infectada por el VHS-1. También hay que informara este tipo
de parejas discordantes de que el uso sistemático del preservativo
reduce, pero no elimina, el riesgo de transmisión. Si lo solicita la
paciente, puede considerarse el tratamiento supresor para el herpes
con el fin de prevenir las epidemias.
FIGURA29.3. Herpesgenital. El aspecto lineal de estas erosiones her- Las mujeres embarazadas con antecedentes de herpes genital
péticas dolorosas en los labios es el resultado de la fusión de varias vesí- deben someterse a un cribado minucioso durante el periodo prenatal
culas que están íntimamente agrupadas. (Fuente: Centers for Disease para detectar indicios de brotes, aunque no se recomiendanlos culti-
Control and Prevention.)
vos genitales de VHS antes del parto en pacientes asintomáticas con
enfermedad recurrente. A las mujeres embarazadas con recurrencias
mayor sensibilidad y se utiliza cada vez más comola prueba definitiva se les debe ofrecer el tratamiento supresor a partir de las 36 sem de
para el diagnóstico de VHS. Además de los métodos de detección del gestación. A todas las mujeres se les debe interrogar sobre los sínto-
virus, la detección de anticuerpos de tipo específico contra el VHS-1 mas del herpes genital al inicio del embarazo, incluidos los síntomas
y el VHS-2 también puede ayudar a establecer el diagnóstico. Estas prodrómicos. Las mujeres con antecedentes de herpes deben ser exa-
pruebas pueden generar falsos negativos cuando se administran en los minadas para detectar lesiones herpéticas externas cuando se presen-
estadios iniciales de la infección, ya que la mediana de tiempo entrela tan para evaluación en el trabajo de parto. El parto por cesárea está
infección y la seroconversión es de 22 días. Un 20% de las pacientes indicado en mujeres con lesiones activas o con un pródromo herpé-
pueden permanecer seronegativas al cabo de 3 meses, especialmente tico típico (p. ej.. dolor ardoroso o vulvar) en el momento del parto.
si han recibido tratamiento antivírico. Las pruebas específicas parael
tipo de virus pueden resultar útiles en las siguientes situaciones: 1) sín-
tomasatípicos o genitales recurrentes con cultivos de VHS negativos, Virus del papiloma humano
2) diagnóstico clínico de herpes genital en ausencia del diagnóstico de
laboratorio y 3) una pareja con herpesgenital. El VPH se produce en 80% de las mujeres sexualmente activas a la
edad de 50 años. La transmisión se produce a través del contacto con
Tratamiento la piel genital, la mucosa o los líquidos corporales contagiados de
Los antivíricos son el pilar del tratamiento. Los fármacos orales una pareja con infección por VPH manifiesta o subclínica. El VPH
pueden reducir la duración de la propagación del virus y acortar la es específico de cada especie y solo infecta a las personas. La mayo-
evolución de la enfermedad sintomática inicial, pero no afectan al ría de las infecciones son transitorias, pero el porcentaje de mujeres
desarrollo de la enfermedada largo plazo. cuyos contagios remiten disminuye con la edad. Habitualmente,
No existe ningún tratamiento disponible que elimine el virus las contagios por VPH son asintomáticas y se identifican solo
latente de las raíces dorsales de los ganglios o que afecte el riesgo, la cuando se realiza la prueba de hibridación de ADN enla citología
frecuencia o la gravedad de las recurrencias luego de suspenderel cervical. A diferencia de otras IT'S, las secuelas de la infección por
tratamiento. Los tratamientos para un primer episodio de infección VPH pueden tardar años en aparecer. Se han identificado más de
son aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Normalmente, se receta la 100 subtipos de VPH, como mínimo40 en las infecciones genitales.
medicación durante 7 a 10 días, pero puede prolongarse si las lesio- Los tipos de virus del VPH se clasifican de forma sistemática en las
nes nuevas persisten. Estos tratamientos no reducen la probabilidad categorías de bajo y alto riesgo.
de recidiva. Las lesiones deben mantenerse limpias y secas, y hay que Los subtipos de “bajo riesgo”, comoel6 y el 11, suelen estar aso-
administrar analgésicos (p. ej., paracetamol o ibuprofeno) según sea ciados con condilomas genitales. Los subtipos comoel 16, 18, 31,
necesario. Los baños con agua caliente pueden aliviar los síntomas 33, 45, 52 y 58 se denominan de “alto riesgo” debido a su relación
los primeros días. La lidocaína tópica también puede ser beneficiosa, con la displasia y el cáncer de cuello de útero. De los subtipos de
pero puede provocar reaccionesalérgicas locales. Los episodios graves alto riesgo, los VPH-16 y 18 juntos representan aproximadamen-
pueden necesitar hospitalización para administrar analgesia por vía te dos tercios de los casos de cáncer de cuello de útero, mientras
parenteral y tratamiento antivírico porvía intravenosa. Generalmente, que los subtipos de VPH debajo riesgo rara vez dan lugar a cáncer.

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258 Sección IV: Ginecología

FIGURA 29.5. Chancros sifilíticos. Obsérvese el aspecto perforado

y los bordes enrollados. (De Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas of Vulvar
Disease. Baltimore, MD: Williams £ Wilkins; 2003:8-46.)

aplicación de podofilina en tintura de benzoína, la criocirugía, la

resección quirúrgica, la cirugía con láser o las inyecciones de inter-
ferón en las lesiones. Las lesiones de más de 2 cm responden mejor
a la crioterapia, la cauterización o el tratamiento con láser.
Las lesiones son más resistentes al tratamiento en las pacien-
tes embarazadas, diabéticas, fumadoras o inmunodeprimidas. En
las pacientes con lesiones vaginales o vulvares extensas puede ser
necesaria una cesárea para evitar desgarros vaginales extensos y
problemas a la hora de suturarlos tejidos con estas lesiones. Existe
FIGURA 29.4. Condiloma acuminado. (De Wilkinson EJ, Stone IK. un ligero riesgo de transmisión al bebé, que puede causar un desa-
Atlas of Vulvar Disease. Baltimore, MD: Williams € Wilkins; 2003:9-3.) rrollo posterior de papilomas laríngeos. Los estudios no confirman
de manera concluyente un beneficio para el parto por cesárea en la
Condiloma acuminado disminución de la transmisión al bebé.
Los condilomas acuminados (verrugas genitales o venéreas) son
Displasia cervical
protuberancias blandas y carnosas que pueden surgir en la vulva,
La relación entre la infección por subtipos de alto riesgo y la displa-
la vagina, el cuello del útero, el meato uretral, el periné y el ano
sia y el cáncer de cuello de útero ahora está confirmada. El diagnós-
(fig. 29.4). De vez en cuando, también pueden observarse en la
tico y el tratamiento de estas afeccionesse tratan en el capítulo 47.
lengua o la cavidad bucal. Estas lesiones características pueden ser
Una vacunatetravalente contra el VPH (Gardasil) protege de
individuales o múltiples y por lo general provocan pocos síntomas.
los subtipos 6, 11, 16 y 18 (las cepas del VPH que causan 90%
Con frecuencia van acompañadas de otras IT'S. Puesto que el VPH
de las verrugas y 70% de los cánceres de cuello de útero). En 2014,
se propaga mediante el contacto directo piel con piel, las lesiones
la FDA autorizó una nueva vacuna nonavalente contra el VPH en
simétricas a través de la línea media son frecuentes.
Estados Unidos, que incluye los genotipos del VPH 6, 11, 16, 18, 31,
Diagnóstico 33, 45, 52 y 58. Esta nueva vacuna brinda prevención adicional dela
El diagnóstico del condiloma acuminado se basa en la exploración neoplasia cervical y vulvar.
física, pero puede confirmarse mediante una biopsia de las verrugas. Actualmente, el ACOG recomienda la vacunación rutinaria
Hay quellevar a cabo una inspección meticulosa de los genitales exter- contra el VPH en las mujeres y hombres de 9 a 26 años.
nos y la región anogenital durante la exploración ginecológica habi- La vacuna es un instrumento de protección, no un sustituto del
tual, especialmente en las pacientes con lesiones cervicales y vaginales cribado del cáncer; hay que recomendar a las mujeres que sigan las
confirmadas. Puesto que el condiloma plano de la sífilis puede con- directrices actuales para el cribado mediante citología del cuello del
fundirse con una verruga genital, el clínico debe poder distinguir los útero estén vacunadas o no.
dos tipos de lesiones en las pacientes con alto riesgo de padecer ambas
infecciones(fig. 29.5).

Tratamiento En Estados Unidos,la incidencia de la sífilis se redujo a 89.7% en la

Las opciones de tratamiento son químicos, cauterización e inmu- década de 1990 y alcanzó su nivel más bajo en el año 2000. Desde
nológicos. Los productos aplicados por la paciente son podofilina, 2001, la incidencia de la sífilis comenzó a aumentar, especialmente
imiquimody sinecatequinas; estos tratamientos no debenutilizarse entre los hombres que tienen sexo con hombres. Los índices en la
durante el embarazo. Los tratamientos administrados por el profe- mujer también se elevaron, aunque no de manera tan pronunciada.
sional sanitario implican la aplicación de ácido tricloroacético, la Además, después de un descenso de 14 años, el índice de sífilis

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Capítulo 29: Infecciones de transmisión sexual 259

congénita aumentó a 12.4 por cada 100000 nacidosvivos en 2015. En

2004, la incidencia de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres
era de 0.8 casos por cada 100000 personas y se elevó a 1.4 en 2015.
Una razón que se ha propuesto para el aumento de los índices de
sífilis en términos generales es el incremento del uso de antibióticos
no derivados de la penicilina para tratar la gonorrea resistente a la
penicilina; antes, el tratamiento de la gonorrea con penicilina lo pro-
porcionaba también parala sífilis concomitante. Otra razón puede
ser la desigualdad en el acceso a la atención en algunas poblaciones.
Treponema pallidum, el microorganismo causal de la sífilis,
pertenece a un pequeño grupo de espiroquetas que son virulentas
en el humano.
Puesto que esta espiroqueta anaeróbica móvil puede invadir rápida-
mente la mucosa húmedaintacta,los puntos de entrada más frecuentes
en la mujer son la vulva,la vagina y el cuello del útero. La propagación
a través de la placenta puede ocurrir en cualquier momento durante el
embarazoy traducirse en sífilis congénita (ver cap. 24).

Fases

La sífilis puede ser una enfermedad de larga duración con variasfases.

Fase primaria
La sífilis primaria, el primer estadio de la enfermedad,se caracteriza
por la aparición de un chancro en el punto de entrada aproxima-
damente de 10 a 60 días después de la infección por T. pallidum. El
chancro tiene un aspecto firme perforado y bordes enrollados (ver
fig. 29.5). Dado que es pequeño e indoloro, el chancro puede pasarse
por alto durante una exploración física habitual. También puede FIGURA 29.6. Condiloma plano en una paciente con sífilis. (De
haber adenopatía u otros síntomas generales leves. El chancro cica- Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas of Vulvar Disease. Baltimore, MD:
triza espontáneamente al cabo de 3 a 6 sem. En general, los resultados Williams 8% Wilkins; 2003:8-47.)
de las pruebas serológicas en este estadio dela sífilis son negativos.
Fase secundaria oftálmicas y auditivas. Al cabo de 1 a 10 años de la infección pue-
De 4 a 8 sem después de la aparición del chancro primario aparecen den aparecer lesiones granulomatosas necróticas destructivas, que
las manifestaciones de la sífilis secundaria; estas incluyen erupción se denominan gomasifilítica.
cutánea, que a menudo se manifiesta como lesiones rugosas,rojas O
marrones en las palmas de las manosy las plantas de los pies. Otros Diagnóstico
síntomas son linfadenopatía, fiebre, cefalea, adelgazamiento, cansan- La sífilis se diagnostica mediante la identificación de espiroquetas
cio, dolores musculares y alopecia circunscrita. Durante este estadio móviles en la microscopia de campo oscuro y las pruebas direc-
aparecen erupciones secundarias extremadamente infecciosas, deno- tas de anticuerpos fluorescentes de material procedente de lesio-
minadaslesiones mucocutáneas, en 30% de las pacientes. En las zonas nes primarias o secundarias o aspirados de ganglios linfáticos. Es
húmedas del cuerpo, las pápulas de superficie plana pueden unirse posible realizar un diagnóstico de sospecha con pruebas no trepo-
y formar condilomas planos (fig. 29.6). Estos pueden distinguirse de némicas (laboratorio de investigación de enfermedades venéreas
las verrugas venéreas por su base ancha y su aspecto másplano. En las [VDRL, venereal disease research laboratory] y reagina rápida en
personas no tratadas, este estadio también remite espontáneamente al plasma [RPR]) y pruebas treponémicas (absorción de anticuerpos
cabo de 2 a 6 sem, y entoncesla enfermedad entra en la fase latente. antitreponémicos fluorescentes [FTA-ABS, fluorescent treponemal
antibody absorption] y aglutinación de partículas de Treponema
Fase latente pallidum [APTP]) (cuadro 29.4). El uso de una sola prueba sero-
Durante la fase latente temprana (menos de 1 año despuésdela sífilis lógica es insuficiente; a veces, los falsos positivos en las pruebas no
secundaria), la paciente no tiene signos ni síntomas de la enferme-
treponémicas están asociados con enfermedades no relacionadas
dad, aunque las pruebas serológicas son positivas. Es posible la reci- con la sífilis. Normalmente, una mujer con una prueba treponé-
diva de los síntomas. La sífilis latente tardía (más de 1 año después
mica positiva será positiva de por vida, con independencia del
de la sífilis secundaria) es menos contagiosa que los casos latentes tratamiento o la actividad de la enfermedad. Cuando se cree que
tempranos.
puede haber neurosífilis, es necesaria una punción lumbar, con la
Fase terciaria realización de una prueba de VDRLenel líquido cefalorraquídeo.
Untercio de los casos sin tratamiento pueden progresar a la fase ter-
ciaria de la enfermedad, donde es poco probable que la infección Tratamiento
se transmita; sin embargo, aparecen lesiones graves en el sistema La sífilis se trata con penicilina G benzatínica. La paciente debe
nervioso central y el aparato cardiovascular, junto con anomalías someterse a seguimiento mediante determinación de los títulos
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260 Sección IV: Ginecología

Diagnóstico y tratamiento
Tipos de pruebas serológicas La prueba de detección del sida es un enzimoinmunoanálisis de
para lasífilis adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) y pruebas
para anticuerpos contra VIH 1/2 yel antígeno P24 de VIH. Aunque
Notreponémicas es raro, es posible que se obtengan falsos positivos, que son másfre-
» Laboratorio de investigación de enfermedades venéreas cuentes en las mujeres multíparas y las que toman anticonceptivos
(VDRL) orales. La confirmación se obtiene con un ensayo de diferenciación
+» Pruebadela reagina rápida en plasma (RPR)contarjeta de anticuerpos contra VIH 1/2.
El tratamiento del VIH se centra en la prevencióny la quimio-
Treponémicas
terapia. La prevención hace hincapié en el uso del preservativo de
+» Absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes
látex ylas prácticas sexuales seguras. De acuerdo con los linea-
(FTA-ABS)
mientos actuales de la CDC, la farmacoterapia para la infección
» Aglutinación de partículas de Treponema pallidum
por el VIH generalmente incluye dos inhibidores nucleósidos de la
(APTP)
transcriptasa inversa junto con un tercer fármaco de unade estas
» Ensayo de microhemoaglutinación para los anticuerpos
clases: inhibidor de transferencia de la cadena de integrasa, inhibi-
contra Treponema pallidum
dores no nucleósidosdela transcriptasa inversa, un inhibidordela
proteasa más un refuerzo farmacocinético.
Se recomiendael tratamiento para todas las mujeres no embaraza-
das que presenten síntomas. Es controvertido iniciar el tratamiento en
con la prueba de VDRLcuantitativa y exploraciones a los 3, 6 y 12
las pacientes asintomáticas con VIH. Losfactores que intervienen en la
meses, y debe abstenerse de mantenerrelaciones sexuales hasta que
toma de decisión son la carga viral y el recuento de células CD4.
las lesiones hayan cicatrizado completamente.
La respuesta al tratamiento se vigila con los valores plasmáticos del
ARN de VIH. Se ha recomendado el uso de tratamientos combinados
Virus de la inmunodeficiencia humana y sida con al menostres agentes, en lugar de la monoterapia. En las mujeres
El sida es la manifestación avanzada de la infección por el virus de que noestán embarazadas,la elección del tratamiento debe tener en
la inmunodeficiencia humana (VIH), un retrovirus de ARN.El virus cuenta cualquier posibilidad de embarazo planificadoo sin planificar.
ataca a los linfocitos T “cooperadores” (los que poseen el marcador
CD4) y los monocitos. La disminución del número de estas células Otras infecciones de transmisión sexual
CDAes una manifestación importante de la infección por VIH.
Se han identificado dos tipos de VIH. El VIH-1 esel tipo más Los serotipos de C. trachomatis L1, L2 y L3 provocan linfogra-
habitual en Estados Unidos, mientras que el VIH-2 es más habitual nuloma venéreo (LGV), una enfermedad cuya prevalencia ha
en los países de África occidental. La evolución de la infección por aumentado en los Países Bajos y otros países europeos. Cuando se
el VIH-1 varía de una persona a otra. Ademásde la disminución del transmite por vía vaginal, el síntomainicial del LGV es unalinfa-
númerode células CD4, el VIH-1 puede debilitar la función inmuni- denopatía inguinal o femoral en la mujer. Cuando se transmite por
taria de estas células. Ambos sucesos causan una inmunodepresión vía anal, pueden aparecer síntomas de hemorragia anal, secreción
que deja al organismo expuesto a infecciones graves, con frecuencia anal purulenta, estreñimiento y espasmosanales. A veces, se forma
potencialmente mortales por otras bacterias, virus y parásitos. unavesícula o una pápula genital o rectal en el punto de entrada de
La ACOG recomienda que las mujeres de 13 a 64 años de edad la bacteria, que remite espontáneamente. El LGV es unainfección
se realicen la prueba del VIH al menos una vez en su vida y cada general que, si no se trata, puede provocar una sobreinfección de
año dependiendodelos factores de riesgo. las lesiones rectales o anales, que puedellevar a abscesoso fístulas.
La donovanosis, anteriormente conocida como granulomaingui-
Etiología nal, es causada porla transmisión sexual de la bacteria Klebsiella granu-
Se calcula que 1.2 millones de personas en Estados Unidos viven lomatis. Aunque en Estados Unidos se producen menosde 100 nuevos
con el VIH el sida. Ahora,el sida es una de las cinco principales casos por año, es endémico en Papúa Nueva Guinea, Australia central,
causas de muerte en las mujeres en edad fértil en todo el mundo. La India, el Caribe y África occidental. Las lesiones ulcerativas están vas-
tasa de diagnóstico de VIH sida disminuyó en las mujeres adultas cularizadas y sangran con facilidad con el contacto. La enfermedadse
y adolescentes en los Estados Unidos de 2010 a 2015, de una tasa de diagnostica clínicamente y puede confirmarse mediante tinciones espe-
5.4 a 3.2 por 100000 mujeres adultas en 2015. Incluso con esta dis- ciales de muestras obtenidas de lesiones o de una biopsia.
minución, el sida como causa de muerte sigue siendo mucho mayor El chancro, otra IT'S que se caracteriza por úlceras genitales, suele
en las mujeres afroamericanas e hispanas en edad reproductiva. darse en brotes diferenciados. El 10% de las personas con diagnóstico
Las tres principales vías de contagio son: 1) contacto sexual de chancro también están infectadas por el VHS o T. pallidum. El chan-
íntimo, 2) uso de jeringas o hemoderivados contaminados y 3) cro también es un cofactor para la transmisión del VIH. La bacteria
transmisión perinatal de madrea hijo. La transmisión del VIH en patógena, Haemophilus ducreyi, es difícil de cultivar. Con frecuencia,
el embarazo se ha reducido considerablemente como resultado del se utiliza la PCR para confirmar el diagnóstico, que se realiza mediante
cribado sistemático en el primertrimestre, además del tratamiento criterios clínicos y descartandolasífilis y el VHS medianteel análisis de
agresivo en el momentodel parto. la secreción de las úlceras. Aunque es raro en Estados Unidos, es endé-
La viremia se calcula en el momento del parto para determinar mico en muchospaíses en desarrollo. En consecuencia, este diagnóstico
la forma de nacimiento que puedareducir el riesgo de transmisión. debe considerarse en los pacientes de alto riesgo con úlceras indoloras.

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Capítulo 29: Infecciones de transmisión sexual 261

El molusco contagioso es causado por el virus del molusco mientras la persona desarrolla sensibilidad a los antígenos libera-
contagioso, que es poxvirus de ADN. dos por los parásitos; no obstante, el prurito puede aparecer a las
Es unainfección cutánea vírica extremadamente contagiosa 24 dela reinfección. Las ladillas y la sarna se tratan con fármacos
que puede transmitirse por contacto sexual. Se caracteriza por tópicos. El tratamiento de primeraelección, tanto para la pediculo-
pápulas pequeñase indoloras que aparecen enla región genital, la sis comoparala sarna,es el insecticida permetrina. El lindano está
cara interna del muslo y las nalgas. Las pápulas suelen remitir de aprobado por la FDA, pero no se recomienda como tratamiento de

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forma espontánea en un periodo de 6 meses a 1 año. Para tratar la elección debido a su potencial neurotoxicidad.
enfermedady prevenirla transmisión puedeutilizarse la criotera-
pia o las preparaciones tópicas, como crema de podofilotoxina o
de yodo conácidosalicílico. SEGUIMIENTO CLÍNICO
Lasinfeccionesparasitarias son la pediculosis púbica (ladillas) Debido a sus síntomas y a la infección corroborada de su novio,la
yla sarna. Las ladillas suelen transmitirse por contacto sexual; se paciente necesita algunas pruebas para evaluar la presencia de una
han descrito algunos casos en que las ladillas se han transmitido
ITS. Accede a realizarse las pruebas, no solamente de clamidia, sino
por el contacto con la ropa o la ropa de cama infestada. El agente también de gonorrea,sífilis, VIH y tricomonas. También se le ofrecen
etiológico es la ladilla, Phthirus pubis. La sarna está causada por las pruebas para herpes y hepatitis, pero no las acepta. Sus resulta-
la infestación dérmica del ácaro de la sarna humana, que también dos son negativos, excepto para clamidia, por lo que es tratada con
puede transmitirse por estas vías. El síntoma predominante en doxiciclina, con lo que se resuelven sus síntomas. Se le aconseja usar
ambas afecciones es el prurito en la zona púbica. A veces pueden preservativo para prevenir IT'S. Tres meses después se solicita una
detectarse ladillas o liendres en el vello púbico. El prurito debido
nueva prueba; su cultivo es negativo y ella permanece asintomática.
a la infección por sarna puede tardar varias semanas en aparecer,

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Este capítulo trata principalmente los sí

Professors ofGynecology and Obstetrics (AP

UEINFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y DE LAS VÍAS URINARIAS

PROLAPSO DE ÓRGANOSPÉLVICOS E INCONTINENCIA URINARIA
Los estudiantes deben ser capaces de distinguir la anatomía pélvica normal y anormal, además
de las estructuras de soporte. Deben comprender los diferentes tipos de incontinencia urinaria
y prolapso y describir el abordaje básico en la evaluacióninicial y el tratamiento. Además, deben
describir las opciones de tratamiento, tanto médicas como quirúrgicas, y ser capaces de explicar la
evaluación y el tratamiento de las infecciones de vías urinarias (IVU).

CASO CLÍNICO ulceración y sangrado. Son poco frecuentes los síntomas que
Una mujer multípara de 64 años de edad acude por incontinen- ponenen riesgo la vida, como la obstrucción ureteral, la infección
cia urinaria. Explica que tiene pérdidas de pequeñas cantidades de
sistémica, la encarcelación y la evisceración. La mayoría de las
orina cuando tose o levanta objetos pesados. Esto empezó meses mujeres con un defecto del soporte pélvico están asintomáticas
atrás, y ha provocado que tenga que utilizar una compresa para durantela exploraciónfísica, por lo que los hallazgosfísicos no se
correlacionan con los síntomas pélvicos específicos.
evitar mojar su ropa. Su hermana mayor le mencionó que debe-
ría operarse para “elevar su vejiga”. La exploraciónfísica es normal.
Durante la consulta no hay evidencia de pérdida de orina con la Causas
vejiga llena cuando se le pide quetosa.
Los órganosdel aparato genital se sostienen mediante una compleja
interacción de músculos (músculos elevadores), fascias (diafragma
INTRODUCCIÓN urogenital, fascia endopelviana) y ligamentos (rectouterino y car-
dinal). Cada una de estas estructuras puede perder su capacidad
Losdefectos del soporte pélvico son trastornosquereflejan la pér-
para proporcionar sostén debido a un traumatismo obstétrico; ele-
dida del tejido conjuntivo de soporte de los órganos del aparato
vaciones crónicas de la presión intraabdominal, por ejemplo, con
reproductor, lo que comprendela pérdida del soporte del útero, del
la obesidad, la tos crónica o los levantamientos pesadosy repetiti-
tejido paravaginal, de la pared dela vejiga, de la uretra y el ángulo
vos; debilidades intrínsecas, o atrofias provocadas por el enveje-
uretrovesical y de la porción distal del recto. El prolapso de órga-
cimiento o el hipoestrogenismo. Antes se creía que los trastornos
nos pélvicos es un trastorno donde los órganos han perdido su
del soporte pélvico eran el resultado únicamente del debilitamien-
soporte, por lo que descienden a través del hiato urogenital. Para
to o estrechamiento del tejido conjuntivo de la pelvis. Hallazgos
identificar a las pacientes que podrían beneficiarse con el trata-
másrecientes han demostrado que las roturas o las rasgaduras en
miento, el médico debe estar familiarizado con los tipos de defec-
sitios es-pecíficos del tejido conjuntivo ocasionan defectos anató-
tos de soporte pélvico, los síntomas asociados con cada uno y las
micosidentificables en el soporte pélvico.
opciones de tratamiento disponibles.
Tipos
DEFECTOS DEL SOPORTE PÉLVICO
La pérdida del sostén adecuado de los órganos del aparato genital
Los defectos del soporte pélvico son más habituales entre las puede manifestarse por el descenso o el prolapso del útero, la uretra
mujeres de edad avanzada, ya que los tejidos se vuelven menos (desprendimiento de la uretra o uretrocele), la vejiga (cistocele) o el
flexibles y el estrés acumuladotiene un efecto adicional. Los posi- recto (rectocele). También puede producirse una hernia verdadera en
bles factores de riesgo son predisposición genética, paridad (par- la parte superior dela vagina porla que sobresalgael intestino delgado
ticularmente ante un parto vaginal), menopausia, edad avanzada, (enterocele). Estos defectos anatómicosse ilustran en la figura 30.1.
antecedente de cirugía pélvica, trastornos del tejido conjuntivo Unaestrategia útil que puede ayudar a comprender estos tras-
y factores asociados con el aumento de la presión intraabdomi- tornos consiste en visualizar la pared vaginal anterior como una
nal (p. ej., la obesidad y el estreñimiento crónico con esfuerzo hamaca. Con un buen sostén, la hamaca se mantiene tensa y per-
excesivo). La pérdida del soporte pélvico puede tener implica- mite quela vejiga descanse sobreella. Cuando se pierdeel sostén,la
ciones tanto médicas como sociales que requieren evaluación hamaca se hunde, como si hubiera alguien sentado en ella. Ahora,
y tratamiento. Los signos son hipertrofia cervical, excoriación, la vejiga empuja la pared vaginal anterior hacia abajo y hacia fuera,
262
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Capítulo 30: Defectos del suelo pélvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias 263

A Cistocele B Rectocele

[e Prolapso uterino D Prolapso dela cúpula

vaginal con enterocele

E Combinación de
defectos del suelo pélvico

FIGURA30.1. Defectosdelsuelo pélvico. A) Cistocele (prolapsodela vejiga). B) Rectocele (prolapso del recto). C) Prolapso uterino. D) Prolapso
uterino con enterocele (herniación del intestino delgado). E) Combinación de defectos. (Usada con autorización de the American College of
Obstetricians and Gynecologists. Urogynecology: An Illustrated Guide for Women. Washington, DC: ACOG; 2004.)

con lo que crea un defecto en la pared anterior o cistocele. Se pro- del útero puede llevar a un mayor o menorgrado de prolapso ute-
duce una fuerza parecida cuandose forma unrectocele, un defecto rino. Cuando el cuello del útero desciende másallá de la vulva, se
de la pared posterior. La pared vaginal posterior pierde el sostén denomina procidencia. La pérdida de tejido de sostén también
lateral y, por lo tanto,la presión del recto empuja a la pared vagi- puede dar lugar a un prolapso de la cúpula vaginal en las pacientes
nal posterior hacia adentro y hacia arriba. La pérdida de sostén histerectomizadas. Aunque la pérdida del sostén puede afectar a

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264 Sección IV:Ginecología

cualquiera de los órganosgenitales por separado, lo más frecuente que actúan mediante la estabilización de la uretra. Aunque su uso
es queestén afectados múltiples órganos. se ha generalizado, tiene un valor limitado al predecir la presencia
de verdadera incontinencia de estrés o el éxito de la cirugía para la
Evaluación incontinencia. Los estudios urodinámicossofisticados proporcionan
información másfiable y clínicamenterelevante.
Las pacientes con relajación pélvica pueden tener síntomas que Cabe destacar que algunas pacientes con prolapso en estadio
incluyen pérdida o retención urinaria o fecal; presión o pesantez TIT o IV notienen incontinencia, puesto que presentan una torsión
vaginal; dolor o malestar abdominal, en la espalda baja, en la vagina (p. ej. una obstrucción funcional) en la vía de salida que puede
o en el periné; sensación de masa; dificultad para caminar, levan- confundirse con la continencia. En ocasiones, estas pacientes pue-
tarse o sentarse; dificultad en las relaciones sexuales y ansiedad o den desarrollar hidronefrosis o hidrouréter debido a dicha obs-
miedo asociado con su trastorno. trucción. La ecografía renal es útil para analizar esta situación.
Una exploración física completa comprende la evaluación de
sitios anatómicos específicos como mediciones que definenla seve- Antecedentes
ridad del prolapso. Los puntos de referencia evaluados son la ure- La mayoría de los trastornos por relajación pélvica es consecuencia
tra, la vagina (incluyendo las paredes vaginales anterior, posterior y delafalla estructural delos tejidos afectados, pero hay que tener en
laterales, y la cúpula vaginal), el perinéy el esfínter anal. cuenta otros factores contribuyentes para proporcionar unaatención
completa a la paciente. Las preguntas que hay que plantearse son:
Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos
+» ¿Ha habido unaalteración de la presión intraabdominal? Si la
La exploración POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) es
respuesta es afirmativa, ¿cuál es la causa?
unaclasificación del soporte pélvico que mide seis puntos específi-
+» ¿La paciente tiene tos o estreñimiento crónicos que ha desenca-
cos de la vagina en relación con el himen. Estos hallazgosse utilizan
para definir el estadio del prolapso (fig. 30.2): denadolos síntomas?
+ ¿Un proceso neurológico (como la neuropatía diabética) com-
+» Estadio 0: ausencia de prolapso. El cuello del útero (o el man- plica el síntomainicial de la paciente?
guito vaginal, si la paciente se ha sometido a una histerectomía)
Hay que considerar estos y otros factores antes de elegir el plan
es como mínimotan alto como la longitud vaginal.
diagnóstico o terapéutico.
+» Estadio I: la parte delantera del prolapso está > 1 cm por encima
del himen.
+ Estadio II: el borde delantero está < 1 cm por encima o por Diagnóstico diferencial
debajo del himen.
» Estadio III: el borde delantero está > 1 cm de distancia del El diagnóstico de sospecha de un defecto del suelo pélvico se basa en
himen, pero tiene una longitud inferior o equivalente a la lon- el estudio de la integridad estructural mediante exploración física.
gitud vaginal total. Otros procesos comprendenla infección urinaria (1U), que puede
+ Estadio IV: eversión completa. provocar urgencia, y el divertículo uretral o absceso de la glándula
de Skene, pues ambos pueden imitar un cistouretrocele, y en el caso
de los divertículos pueden ser causa de incontinencia. Estas afeccio-
Incontinencia urinaria nes puedenidentificarse mediante los síntomasde la paciente, “pre-
Un síntomaque refieren con frecuencia las pacientes que tienen un sionando”la uretra con cuidado o mediante cistoscopia. De vez en
cistocele o un uretrocele es la incontinencia urinaria. cuando,es difícil diferenciar entre un rectocele alto y un enterocele.
Cuandola vejiga va perdiendo sostén, la movilidad de la uretra Eltacto rectal o la identificación del intestino delgado en el saco her-
aumenta conformesealeja de su fijación con la sínfisis del pubis, y niario puedenfacilitar la diferenciación entre ambas afecciones. Es
se exacerba cuandola presión intraabdominal aumenta repentina- frecuente que el diagnóstico de un enterocele no se confirme hasta
mente(p.ej., cuandola paciente realiza la maniobra de Valsalva,tose, que se repare mediante cirugía.
estornuda o levanta objetos pesados). No todaslas pacientes desarro-
llan incontinencia y con frecuencia el grado de incontinencia no es
Tratamiento
acorde con el gradoderelajación pélvica.
En ocasiones, la presencia de hipermovilidad uretral se deter- Las mujeres con prolapso que no tienen síntomas o tienen sínto-
mina mediante la prueba del hisopo. Con la paciente en posición mas leves pueden someterse a observación a intervalos regulares, a
ginecológica se coloca un hisopo de algodón lubricado con vaselina menosque aparezcansíntomas nuevos molestos. Hay que comentar
de lidocaína enla vejiga y luego se tira de él hasta encontrar resis- la opción del tratamiento no quirúrgico con todas las mujeres que
tencia. Posteriormente se le pide que empuje. Si hay hipermovilidad presentan prolapso.
uretral, la punta del hisopo gira hacia arriba, lo que sugiere que la Las opciones no quirúrgicas comprenden pesarios, ejercicios
unión uretrovesical (UUV)está siendo desviada hacia abajo por la del suelo pélvico y tratamiento sintomático. También pueden sope-
presión intraabdominal. Si el ángulo de rotación del hisopo es mayor sarse distintas intervenciones quirúrgicas.
de 30”, se considera que la prueba es positiva. La prueba del hisopo
no pronostica la incontinencia, pero proporciona más detalles para Pesarios
la exploración física, y es el único método validado para medir los Los pesarios son dispositivos extraíbles hechos de caucho,plástico o
compartimientospélvicos anterior, posterior y apical. También puede silicona. Puedenutilizarse como tratamiento de primera elección para
utilizarse para pronosticar el éxito de las opciones de tratamiento la mayoría de los casos de prolapso, con independencia del estadio o el

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Capítulo 30: Defectosdel suelo pélvico,incontinencia urinaria e infeccionesurinarias. 265

A Estadio O B Estadio |

Cc Estadio Il D Estadio l1l

E Estadio IV

FIGURA30.2. Relajación pélvica clasificada por estadios. A) Clasificación dela relajación pélvica de acuerdo conel estadio. Estadio O (sin pro-
lapso). B) Estadio 1 (la parte delantera del prolapso está > 1 cm por encima del himen). C) Estadio II (el borde delantero está < 1 cm por encima
o pordebajo del himen). D) Estadio III (el borde delantero está > 1 cm de distancia del himen, pero tiene una longitud inferior o equivalente a la
longitud vaginal total). E) Estadio IV: eversión completa.

sitio donde predomineel prolapso. Como se muestra enlafigura 30.3, sido extraído, los procedimientos disponibles incluyen la sacrocol-
están disponibles de distintas formas y tamaños, y pueden clasificarse popexia(fijar la cúpula vaginal al promontorio sacro)y la fijación del
comopesarios de sostén (p. ej., pesario en formade anillo, de Smith, de manguito al ligamento uterosacro o sacroespinoso. La colpocleisis
Hodgeo de Gehrung) o pesarios ocupadores de espacio(p.ej., pesario (obliteración completa dela luz vaginal) puedeofrecerse a las muje-
en formade rosquilla, de Gellhorn o en forma cúbica). res con alto riesgo de padecer complicaciones con las intervenciones
reparadoras y que no desean mantenerrelaciones sexuales.
Cirugía Muchas mujeres con prolapso avanzado, especialmente el que
Cuandoel útero está presente, los tratamientos quirúrgicos para el afecta a la cara anterior de la vagina, no tendrán síntomas de in-
prolapso son la histerectomía y la suspensión uterina. Si el útero ha continencia urinaria. Aproximadamente 40% de las mujeres sin
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266 Sección IV: Ginecología

Tipos
Se han identificado varios tipos de incontinencia urinaria y una
paciente puede padecer más de un tipo (tabla 30.1).

Incontinencia de urgencia (hiperactividad del detrusor)

El “reflejo” de micción normalse inicia cuando los receptores de
estiramiento presentes en el músculo detrusor, la capa muscular
quereviste el interior de la pared vesical, envían una señalal cere-
bro. Entonces, el cerebro decide si es socialmente aceptable mic-
cionar. El detrusor se contrae, lo que eleva la presión vesical por
encimade la presión uretral. El esfínter uretral externo, bajo con-
trol voluntario,se relaja y la micción tiene lugar.
Normalmente, el detrusor permite quela vejiga se llene cuando
la resistencia es baja. El volumen aumenta dentro dela vejiga, pero
la presión dentro de la vejiga se mantiene baja. Las pacientes con
hiperactividad del detrusor experimentan contracciones desin-
hibidas del detrusor. Estas contracciones provocan una elevación
de la presión vesical que anula la presión uretral y se produce una
FIGURA 30.3. Ejemplos de pesarios habitualmente utilizados. A)
Pesario enanillo (para prolapso leve con cistocele leve). B) Pesario de pérdida de orina sin indicios de aumento de la presión intraabdo-
Gellhorn (para prolapso de tercer grado/procidencia). C) Bola inflable minal. La hiperactividad idiopática del detrusor no tiene ninguna
(para cistocele/rectocele leve asociado con procidencia/prolapso). D) causa orgánica, pero tiene un componente neurógeno.
Pesario cúbico (para la incontinencia urinaria de estrés, prolapso ute- El síntomainicial de una paciente con hiperactividad del detru-
rino,cistocele yrectocele). sor es la sensación de que tiene que ir corriendo al baño confre-
cuencia y urgentemente.
incontinencia urinaria de estrés desarrolla síntomas de incontinencia
Esto puede estar asociado o no con nicturia. Estos síntomas
despuésde la corrección quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos.
pueden darse después de una operación de vejiga para reparar
Enel momentodellevar a cabo la reparación del prolapso, deben expli-
la incontinencia de esfuerzo o después de una disección vesical
carse los riesgos y beneficios potenciales de realizar un procedimiento
extensa durante la cirugía pélvica. La incontinencia de urgencia es
profiláctico contra la incontinencia a las pacientes candidatasa cirugía.
más común en mujeres mayores y en aquellas con comorbilidades
como anormalidadesdela vejiga, un microbiomavesical alterado y
INCONTINENCIA URINARIA trastornos neurológicos.
La prevalencia de la incontinencia urinaria parece que aumenta
gradualmente durante la edad joven adulta, alcanza el nivel más Incontinencia urinaria de esfuerzo
alto en torno a la mediana edad y luego aumenta a un ritmo cons- La fisiología y la anatomía normales permiten que el aumento
tante en la vejez. de la presión abdominal se transmita a lo largo de toda la uretra.
Se ha demostrado que la incontinencia urinaria afecta al bien- Además,la fascia endopélvica que se extiende pordebajo dela ure-
estar social, clínico y psicológico de la mujer. Se calcula que menos tra permite que ésta quede comprimida contra la fascia endopél-
de la mitad de todaslas mujeres que padecen incontinencia buscan vica, manteniendo de ese modo un sistema cerradoy el cuello de la
atención médica, aunque a menudola afección puede tratarse. vejiga en una posición estable.

¡UNICARACTERÍSTICAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia por
Característica Incontinencia de esfuerzo Urgencia miccional rebosamiento

Síntomasasociados Ninguno(presión pélvica ocasional) Tenesmovesical, nicturia Sensación de plenitud,

presión, frecuencia

Cantidad de pérdida Pequeña, a rachas Grande, vaciado completo Pequeña, gota a gota

Duraciónde la pérdida Breve, coincide con el esfuerzo Moderada,varios segundos Confrecuencia continua

Acontecimiento asociado Tos,risa, estornudos,actividad física Ninguno, cambio de posición, agua que corre Ninguno

Posición Vertical, sedestación; rara en Cualquiera Cualquiera

decúbito supino o durmiendo

Causa Estructural(cistocele, uretrocele) Desinhibición dela vejiga Obstrucción, pérdida del

control neurológico

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Capítulo 30: Defectos del suelo pélvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias 267

En las pacientes con incontinencia de esfuerzo, el aumento de la

presión intraabdominal se transmite a la vejiga, pero no a la uretra
(concretamente, UUV), debido a la pérdida de integridad dela fascia
endopélvica.
El cuello de la vejiga desciende, la presión vesical aumenta por
encimadela presión intrauretral y se produce una pérdida de orina. El

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síntoma inicial de las pacientes con incontinencia de esfuerzo es una
pérdida de orina durantelas actividades que provocan un aumento de
la presión intraabdominal, como toser, reír o estornudar. La inconti-
nencia de esfuerzo es la forma más común en mujeres jóvenes.

Incontinencia mixta
Algunas pacientes pueden tener síntomas de urgencia miccional
e incontinencia de esfuerzo. Estas representan un reto diagnóstico
importante y pueden beneficiarse de una evaluación apropiada. Esta
situación clínica puede tratarse como esfuerzo o comoinestabilidad del Fístula
vesicovaginal
detrusor, aunquenoestá claro qué estrategia ofrece un mejor resultado.
FIGURA 30.4. Fístula vesicovaginal. (Usada con permiso del
Incontinencia por rebosamiento American College of Obstetricians and Gynecologists. Urogynecology:
En este tipo de incontinencia,la vejiga no se vacía completamente An Illustrated Guidefor Women. Washington, DC: ACOG;2004.)
durante la micción debido a la incapacidad del músculo detrusor para
contraerse. Esto puede ser consecuencia de una obstrucción dela ure- Despuésse le pide que avise cuando quiera miccionar y cuando
tra o de una deficiencia neurológica que hace que la paciente pierda ya no pueda aguantar más. Las cifras normales son: 100 a 150 cm?
la capacidad para percibir la necesidad de miccionar. Cuandola pre- para la primera sensación; 250 cm? para el primer deseo de mic-
sión vesical sobrepasala presión uretralse filtra orina porla vejiga. La cionar, y 500 a 600 cm?para la capacidad máxima. En las pruebas
incontinencia por rebosamiento también puede ocurrir por obstruc- urodinámicas de múltiples canales se coloca un transductor en la
ción vesical. Estas pacientes experimentan una pérdida continua de vagina o el recto para determinarla presión intraabdominal. Luego
pequeñas cantidades de orina. se coloca un transductor en la vejiga y electrodos electromiográfi-
cos a lo largo del periné. Este tipo de prueba proporciona una valo-
Otrostipos de incontinencia
ración de todo el suelo pélvico y permite documentar claramente
En pacientes con un parto, cirugía pélvica o que recibieron radia-
una contracción vesical desinhibida.
ción recientemente, la pérdida involuntaria de orina puedesugerir la
posibilidad de una fístula entre la vaginay la vejiga (vesicovaginal), Cistouretroscopia
la vaginay la uretra (uretrovaginal) o la vaginay el uréter (uretero- La cistouretroscopia consiste en introducir en la vejiga un endoscopio
vaginal). En raras ocasiones puede encontrarse una comunicación delgado e iluminadopara identificar lesiones vesicales y cuerpos extra-
entre la vejiga y el útero (vesicouterina) y también puede presen- ños, así como divertículos uretrales,fístulas, estrechamientos uretrales
tarse una fístula entre el recto y la vagina(fístula rectovaginal), lo y deficiencia intrínseca del esfínter. Con frecuencia se utiliza como
que ocasiona el paso de gases o heces porla vagina (fig. 30.4). parte de las intervenciones quirúrgicas paratratar la incontinencia.

Evaluación Tratamiento
La evaluación básica de la incontinencia urinaria comprende la A menudolos tratamientos son más efectivos cuando se combinan.
anamnesis,la exploraciónfísica, la observación directa de la pérdida
de orina,la cuantificación del volumen residual posmiccional, un Opciones de tratamiento no quirúrgico
urocultivo y un análisis de orina. El objetivo de la evaluacióninicial Las intervencionesdel estilo de vida que pueden ayudar a modificar
es descartar la infección urinaria, los trastornos neuromusculares la incontinencia son el adelgazamiento, la reducción de la ingesta
y los defectos del suelo pélvico, todos ellos asociados con incon- de cafeína y el control de la ingesta de líquidos, la reducción de las
tinencia urinaria. También hay que preguntar a la paciente sobre fuerzas fisicas (p.ej., trabajo, ejercicio), el abandono del tabaco y el
la ingesta de líquidos, la relación de los síntomas con la ingesta de alivio del estreñimiento.
líquidosy la actividad, y la medicación. Un diario miccional puede El entrenamiento de los músculos pélvicos (ejercicios de
ser útil en este proceso de evaluación. Kegel) puede ser sumamente eficaz para tratar algunos tipos de
incontinencia, sobre todo la incontinencia de esfuerzo. Los ejer-
Pruebas urodinámicas cicios refuerzan el suelo pélvico y, por lo tanto, reducen el grado
Las pruebas urodinámicas también puedenser útiles. Estas pruebas de hipermovilidad uretral. Se le da instrucciones a la paciente de
determinan la presión y el volumendela vejiga cuandosellenay el que tense reiteradamente los músculos del suelo pélvico como si
flujo cuando se vacía. En las pruebas urodinámicas de un único fuera a interrumpir voluntariamente un chorro de orina. Existen
canal, la paciente miccionay se registra el volumen. Luego se coloca técnicas de biorregulación y conos vaginales con peso para ayudar
una sonda vesical y se registra la orina residual posmiccional. La a las pacientes a aprenderla técnica correcta. Cuando se ejecutan
vejiga se llena de maneraretrógrada. Se pide a la paciente que avise de forma correcta, estos ejercicios tienen índices de éxito de 85%.
cuando note la primera sensación de que la vejiga se está llenando. El éxito se define como una reducción del número de episódios

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268 Sección IV: Ginecología

de incontinencia. No obstante, en cuanto la paciente abandonala

pauta de ejercicios, generalmente la incontinencia regresa. Otros
tratamientos para la incontinencia de esfuerzo son pesarios distin-
tos y tamponescontra la incontinencia que pueden colocarse en la
vagina para ayudar a comprimirla uretra.
El tratamiento conductual tieneel objetivo de aumentar el control
y la capacidad vesical de la paciente mediante un incremento gradual
del tiempo transcurrido entre micciones. Este tipo de tratamiento se
utiliza con mucha frecuencia paratratar la urgencia miccional, pero
también puede tener éxito en el tratamiento de la incontinencia de
esfuerzo y la mixta. Puede reforzarse mediante biorregulación.
Parece que hay una serie de fármacos eficaces para el trata-
miento dela polaquiuria,el tenesmo vesical y la urgencia miccional. Suspensión
Noobstante, la respuesta al tratamiento es variable e imprevisible A eta retropúbica
y los efectos adversos ocurren a menudo. En general, los fármacos
mejoran los síntomas de hiperactividad del detrusor al inhibir la
actividad contráctil de la vejiga. Estos fármacos puedenclasificarse
a grandes rasgos en anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,
musculotrópicos y una variedad de fármacos menos utilizados.

Opciones de tratamiento quirúrgico

Se han diseñado muchos tratamientos quirúrgicos para la inconti-
nencia urinaria de esfuerzo, pero sólo pocos —la colposuspensión
retropúbica y las técnicas de cabestrillo— continúan siendo reco-
mendados con base en la evidencia sólida (figs. 30.5A y B). El objetivo
de la colposuspensión retropúbica consiste en suspender y estabilizar
la pared vaginal anterior y, por lo tanto, el cuello de la vejiga y el seg-
mento proximal de la uretra, en posición retropúbica. Esto impide que
desciendan y permite la compresión de la uretra contra una capa sub-
uretral estable. En el procedimiento de Burch, que puede realizarse B Cabestrillo
suburetral
por vía abdominal o laparoscópica, se colocan dos o tres puntos de
sutura no reabsorbibles a cada lado del segmento medio dela uretra y
el cuello de la vejiga. Otra técnica, que se realiza por vía transvaginal,
implica la colocación de unacintasin tensión en el segmento medio de
la uretra para elevarla hacia atrás y colocarla en susitio. El éxito de la
cinta vaginal sin tensión hallevadoa la introducción de productos con
técnicas modificadas en la aplicación de la cinta mediouretral (p. ej.,
cinta retropúbica de “arriba-abajo”) y los abordajes transobturadores.
Cuando estos procedimientos se realizan junto con la cirugía para el
prolapso de órganos pélvicos, disminuyen el riesgo de incontinencia
urinaria de esfuerzo posquirúrgica.
Además de la colposuspensión retropúbica y los procedimientos
con cabestrillo, los agentes formadores de volumen, comoel colágeno,
las perlas recubiertas de carbón y la grasa, pueden ser utilizados para
el tratamiento de la incontinencia de estrés con deficiencia intrínseca
del esfínter (fig. 30.5C). Estos materiales se inyectan por vía transu- Inyección de formador de masa
retral o periuretral en el tejido periuretral alrededor del cuello de la
vejiga y el segmento proximal dela uretra. Ejercen un efecto “arandela”
FIGURA 30.5. Intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la
alrededor del segmento proximal de la uretra y el cuello dela vejiga.
incontinencia. A) Colposuspensión retropúbica. B) Técnica de cabes-
Normalmente, estos fármacosse utilizan como tratamiento de segunda trillo. C) Formadores de masa. (Usada con autorización del American
línea trasel fracaso de la cirugía, cuando la incontinencia de esfuerzo College of Obstetricians and Gynecologists. Surgery for stress urinary
persiste con un cuello de vejiga inmóvil o entre adultas mayoresdebili- incontinence. Patient Education Pamphlet AP166. Washington, DC:
tadas en que cualquier tipo de tratamiento quirúrgicosería arriesgado. American College of Obstetricians and Gynecologists; 2017.)
Las cintas mediouretrales parala incontinencia urinaria de esfuerzo
disminuyenel tiempo quirúrgico y los tiempos de recuperación conefica- de Burch tienen un índice de éxito de 85% a 5 años. Además,los
cia comparable, por lo que son másrentables. estudios sólo muestran datos a 5 años; por lo tanto, la cirugía no
Los índices de éxito varían según la habilidad del cirujano y la debe presentarse como una solución permanente. La evidencia
técnica empleada. La cinta vaginalsin tensión y la colposuspensión sugiere que las tasas de curación de la incontinencia de esfuerzo

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Capítulo 30: Defectos del suelo pélvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias 269

con la colposuspensión de Burch pueden disminuir alrededor de De las primeras infecciones, 90% es causado por Escherichia
los 10 a 12 años, alcanzando una meseta de 69%. coli. De 10 a 20% restante de las IU está provocado por otros
Otros resultados poco óptimos son la continencia parcial, así microorganismos, que colonizan ocasionalmente la vagina y la
comola retención urinaria provocadaporla sobrecorrección (dejar zona periuretral. Con frecuencia, Staphylococcus saprophyticus
la cinta demasiado apretada). Alrededor de 10% de las pacientes provoca JU bajas. Se han aislado especies de Proteus, Pseudomonas,
necesitó como mínimo una intervención quirúrgica adicional para Klebsiella y Enterobacter en mujeres concistitis o pielonefritis. A
curar su incontinencia de esfuerzo. menudoestas bacterias están asociadas con anomalías estructu-
rales de las vías urinarias, sondas permanentes y cálculos renales.
También se han aislado especies de Enterococcus en mujeres con
INFECCIONES URINARIAS

elDo¡ooaula S
anomalías estructurales. Cada vez más se aíslan cepas grampositi-
Se calcula que 11% de las mujeres estadounidenses refiere como vas, entre ellas estreptococos del grupo B, junto con las infecciones
mínimo una infección urinaria (IU) diagnosticada por el médico fúngicas en mujeres que llevan sondas permanentes.
al año, y la probabilidad de por vida de que una mujer padezca una
IU es de 60%. La mayoría de las IU en las mujeres proviene de la Historia clinica
contaminación bacteriana de la uretra. Salvo en las pacientes con
tuberculosis o las pacientes inmunodeprimidas,las infecciones rara Los síntomas iniciales de las pacientes con IU bajas suelen ser
vez se contraen por vía hematógenao linfática. La uretra relativa- polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia o disuria. Los síntomas

mente corta de la mujer, la exposición del meato a los patógenos observados varían de acuerdo con la localización de la infección
vestibulares y rectales, y la actividad sexual que puede provocar un (p. ej., los síntomasporirritación de la vejiga o del trígono son
traumatismo o introducir otros microorganismos aumentan las urgencia, frecuencia y nicturia, mientras quela irritación uretral
posibilidades de que aparezca una infección (cuadro 30.1). La defi- suele provocar frecuencia y disuria). Algunas pacientes pueden
ciencia de estrógenoscontribuye a la contaminación ascendente al referir hipersensibilidad suprapúbica o hipersensibilidad uretral
ocasionar una menorresistencia uretral a la infección. Esta mayor o en la base dela vejiga. La fiebre es poco frecuente en las muje-
predisposición puede explicar la prevalencia de 20% dela bacteriu- res con IU baja no complicada.
ria asintomática en las mujeres mayores de 65 años. A menudola IU alta o pielonefritis aguda se da con una combi-
nación de fiebre y escalofríos, dolor en fosa renaly distintos grados
de disuria, tenesmovesical y polaquiuria (cuadro 30.2).

Pruebasanaliticas
La evaluación de la paciente con una presunta IU debe compren-
Factores de riesgo de infección
der un análisis de orina. Un análisis de orina estándar detectarála
urinaria
Mujeres premenopáusicas
+ Antecedentes de infección urinaria
+ Actividad sexual frecuente o reciente Infeccionesurinarias: definiciones
+ Uso del diafragma clave
+ Uso de espermicidas
+ Bacteriuria asintomática: bacteriuria considerable en
+ Númerodepartos creciente
una mujer sin síntomas
» Diabetes
» Cistitis: infección que está circunscrita a las vías
+ Obesidad
urinarias bajas y se da con síntomas de disuria y micción
+ Rasgo drepanocítico
frecuente y urgente y, ocasionalmente, hipersensibilidad
+ Anomalías anatómicas congénitas
suprapúbica
+ Urolitiasis
» Pielonefritis aguda: infección del parénquimarenal
+ Trastornos neurológicos o afecciones médicas que exigen
y el sistema pelvicalicial, acompañada de bacteriuria
sondaje vesical reiterado o permanente
considerable, que normalmente se da con fiebre y dolor
Mujeres posmenopáusicas en fosa renal
+» Atrofia vaginal + Recaída: infección urinaria (IU) recurrente con el mismo
+ Vaciado vesical incompleto microorganismo después del tratamiento adecuado
+ Mala higiene perineal » Reinfección: IU recurrente provocada porbacterias
+» Rectocele, cistocele, uretrocele o prolapso uterovaginal aisladas anteriormentetrasel tratamiento y un urocultivo
+ Antecedentes de infección urinaria durante toda la vida intermedio negativo, o TU recurrente provocada por una
+ Diabetes de tipo 1 segunda cepa.
Del American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment Del American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment
of urinarytract infections in nonpregnant women. ACOGPractice of urinarytract infections in nonpregnant women. ACOGPractice
Bulletin No. 91. Washington, DC: American College of Obstetricians and Bulletin No. 91. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2008; 111(3):785-794. (Reafirmado en 2016). Usado con Gynecologists; 2008; 111(3):785-794. (Reafirmado en 2016). Usado con
permiso, permiso.

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270 Sección IV: Ginecología

piuria, que se define como10 leucocitos por mililitro; aunquela piu- Recurrencia
ria aislada no es un predictor fiable de infección, en combinación Las mujeres con recurrencias frecuentes de IU previamente docu-
conla bacteriuria en la exploración microscópica, aumenta consi- mentadas pueden recibir tratamiento empírico sin necesidad de
derablemente la probabilidad de IU. El tratamiento inicial de una otra prueba para detectar piuria. El tratamiento de las IU recurren-
TU baja sintomática con piuria o bacteriuria no exige un urocul- tes debe empezar por una búsqueda de los factores de riesgo cono-
tivo. No obstante, si no se produce una mejoría clínica en 48 h cidos que están asociados con la recidiva. Estos factores biológicos
o, en el caso de unarecidiva, el urocultivo es útil para ayudar a o genéticos comprenden las relaciones sexuales frecuentes, el uso
adaptarel tratamiento a las necesidades de la paciente. prolongado de espermicidas, el uso del diafragma, una pareja
Debe obtenerse un urocultivo en todos los casos de TU altas, sexual nueva, padecer una IU a una edad tempranay tener ante-
con una muestra obtenida de una “toma limpia a la mitad del cho- cedentes maternos de IU. Hay que aconsejar modificaciones de la
rro” lo que implica limpiar la vulva y recoger una parte de la orina conducta, como el uso de un método anticonceptivo distinto en
expulsada a la mitad de la micción ininterrumpida. También puede lugar del espermicida.
utilizarse orina obtenida con sondas o aspiración suprapúbica. La intervención de elección para evitar la recidiva dela cistitis
Las pruebas mediante “tira reactiva” que se basan enla identifi- es el tratamiento antimicrobiano profiláctico o intermitente. En las
cación dela esterasa leucocítica son útiles como pruebasde detec- mujeres con recidivas frecuentes se ha demostrado que la profi-
ción. No obstante, las mujeres con resultados negativos y síntomas laxis continua con tratamiento una vez al día con nitrofurantoína,
deben someterse a un urocultivo o un análisis de orina, o ambos, norfloxacino, ciprofloxacino, trimetoprima, trimetoprima-sulfa-
porquelos falsos negativos son frecuentes. metoxazol u otro fármaco reduce el riesgo de recidiva en 95%. Se
Generalmente, los urocultivos que revelan un número de colo- ha demostrado que beber zumo de arándanos disminuye las TU
nias superiores a 100000 para un único microorganismo indican sintomáticas, pero se desconocen la duración del tratamiento y la
infección. Un número de colonias de tan sólo 10000paraE.coli está concentración necesaria para evitar la recidiva a largo plazo. La
asociado con infección cuando hay síntomaspresentes. Si el informe recidiva es muy frecuente en las mujeres posmenopáusicas; es pro-
de un cultivo indica la presencia de múltiples microorganismos, hay bable que el hipoestrogenismo con atrofia genitourinaria asociada
que pensaren la posibilidad de que la muestra esté contaminada. contribuya al aumento dela prevalencia.
Nose recomiendael cribadoniel tratamiento dela bacteriuria
asintomática en las mujeres premenopáusicas no embarazadas. Los
Tratamiento gruposespecíficos para los que se recomiendael tratamiento de la
Una vez que se ha confirmado la infección mediante análisis de bacteriuria asintomática agrupan todas las mujeres embarazadas,
orina o urocultivo, hay queiniciar tratamiento antibiótico. El tra- las pacientes que van a someterse a una intervención urológica en
tamiento de 3 días de duración es comparable con tratamientos más que se prevé hemorragia de la mucosa y las mujeres en que la bac-
largos y las tasas de erradicación superan 90%. Los fármacos que teriuria asociada con sondaje persiste durante 48 h tras la extrac-
se recomiendanpara el tratamiento de 3 días de duración son tri- ción de la sonda. No se recomiendael tratamiento dela bacteriuria
metoprima-sulfametoxazol, trimetoprima, ciprofloxacino, levo- asintomática en las diabéticas, en las adultas mayores ingresadas,
floxacinoy gatifloxacino. Las alternativas de tratamiento incluyen en las que viven en un contexto extrahospitalario, en las que tienen
nitrofurantoína, fluoroquinolonasy ciprofloxacino. lesiones medulares o en las mujeres con sondas permanentes.
Enlos casosde pielonefritis aguda,el tratamiento debeiniciarse
inmediatamente. La elección del fármaco debe basarse en los cono-
cimientos sobre la resistencia en la población. Una vez que están
SEGUIMIENTO CLÍNICO
disponibles los resultados del urocultivo y antibiograma, el trata-
miento se modifica según sea necesario. La mayoría de las muje- Losantecedentes de esta paciente son altamente sugestivos de ver-
res puede tratarse en régimen ambulatorio inicialmente o puede dadera incontinencia de estrés, a pesar de que no hubo pérdida
recibir líquidos por vía intravenosa y una dosis parenteral de un de orina cuandotosió en la mesa de exploración. Se programa un
antibiótico antes de ser dada de alta y recibir una pauta de trata- estudio de urodinamia que proporcionará una evaluación más sen-
miento oral. sible de la función miccional. Se demuestra quela paciente tiene un
Las pacientes graves que tienen complicaciones, que notole- patrón miccional normal, pero también existe evidencia de incon-
ran la medicación o los líquidos orales o que en opinión del tinencia de estrés verdadera, sin encontrar incontinencia de urgen-
médico no cumplirán el tratamiento ambulatorio deben ser hos- cia. Se le enseñaa realizar ejercicios de Kegel a diario durante 6 sem.
pitalizadas y recibir profilaxis con antibióticos parenterales de A su regreso, su incontinencia ha mejorado significativamente y no
amplio espectro. necesita usar compresas.

thePoint” http://thepointiww.com/espanol-Beckmann8e

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Este capítulo trata principal

Gynecology and Obstretrics (

Los estudiantes deben ser capaces de discutir la patogenia y las localizaciones habitualmente afec-
tadas por la endometriosis. Deben describir el abordaje básico para el diagnóstico de ésta, utili-
zandolos síntomas habituales y los hallazgos de la exploración física, además del tratamiento de la
endometriosis.

CASO CLÍNICO Algunos indicios dejan entrever que la endometriosis puede

tener un componente genético. Las mujeres con parientes de pri-
Una mujer de 32 años gestante O acude con síntomas de dolorcíclico
mer grado con endometriosis tienen un riesgo 7 a 10 veces mayor
en la región inferior del abdomen, dismenorrea e incapacidad para
de padecer endometriosis. El mecanismo de herencia propuesto es
concebir después del último año de coito sin protección. Su pareja se
realizó un estudio de semeny el resultado fue normal. El dolor abdo- multigénico y multifactorial.
minal de la paciente suele empezar 1 a 2 días antes de la menstrua-
ción y dura más o menoshasta el primer día del flujo menstrual. El PATOGENIA
dolor empeora gradualmente en los últimos 2 añosy ya no es posible
controlarlo de forma adecuada con antiinflamatorios no esteroideos. Los mecanismosexactos que llevan a la aparición de la endome-
Recientemente, la paciente ha comenzado a sentir dispareunia a la triosis no se comprenden claramente. Con frecuencia,se citan tres
penetración profunda. Los ciclos de la paciente han sido regulares teorías principales:
con episodios ocasionales de manchado a mitad delciclo. 1. Implantación directa de células endometriales, normalmente
mediante menstruación retrógrada (teoría de Sampson). Este
mecanismo es compatible con la aparición de endometriosis
INTRODUCCIÓN pélvica y su predilección por los ovarios y el peritoneo pélvico,
ademásdelas incisiones abdominales o las cicatrices de episio-
La endometriosises la presencia de glándulas y estroma endome-
tomía. (Muchas mujeres experimentan cierto grado de mens-
triales fuera del útero, y puede pensarse en la posibilidad de endo-
truación retrógrada sin desarrollar endometriosis).
metriosis basándose en la anamnesis, los síntomasy la exploración
2. Diseminación vascular y linfática de células endometriales
física. Al igual que el tejido endometrial del que provienen, los
(teoría de Halban). Este proceso puede explicar la endometrio-
implantesy los quistes endometriales responden a las fluctuaciones
sis que aparece en localizaciones distantes (esto es, la endome-
hormonales del ciclo menstrual. La laparotomía o la laparoscopia
triosis en localizaciones como los ganglios linfáticos, la cavidad
pueden revelar lesiones indicativas de endometriosis, pero dado
pleural y el riñón).
que las lesiones pueden ser pequeñas o atípicas o estar causadas
3. La teoría de la metaplasia celómica de células pluripotenciales
por otra patología distinta de la endometriosis, sólo es válido el
en la cavidad peritoneal (teoría de Meyer) afirma que, en ciertas
diagnóstico demostrado mediante biopsia detejido.
condiciones, estas células pueden convertirse en tejido endo-
Se calcula que 7 a 10% de las mujeres de la población general
metrial funcional. Esto incluso podría suceder en respuesta a la
padece endometriosis. La endometriosis pélvica está presente en
irritación provocada por la menstruación retrógrada. La apari-
6 a 43% de las que se someten a ligadura de trompas, 12 a 32% de
ción temprana de endometriosis en algunas adolescentes antes
las pacientes a las que se practica laparoscopia por dolor pélvico y
de la menstruación da crédito a esta teoría.
21 a 48% de las que se someten a laparoscopia por esterilidad. La
endometriosis suele darse en mujeres en edad fértil y es menosfre- Es probable que sea necesaria más de unateoría para explicar la
cuente en las mujeres posmenopáusicas. Es más habitual en las que naturaleza y las localizaciones dispares de la endometriosis. La base
no han tenido hijos. Muchas mujeres con endometriosis no tienen de estas posibilidades es un factor inmunitario todavía por descu-
síntomas, y en estos casos el diagnóstico se confirma sólo cuando brir que explicaría por qué algunas mujeres padecen endometriosis
se realiza una operación por otras indicaciones. mientras que otras con características parecidas no la padecen.

271
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272 Sección IV: Ginecología

PATOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS

La endometriosis se observa en los ovarios en lamayoría delas Las mujeres con endometriosis presentan una gran variedad de
pacientes y suele ser bilateral. Otras estructuras pélvicas que están síntomas. La naturaleza y la gravedad de los síntomas pueden no
afectadas con frecuencia son el fondo de saco de Douglas (en con- corresponderse con la localización o la extensión de la enferme-
creto los ligamentos uterosacros y el tabique rectovaginal), el liga- dad. Las mujeresconendometriosis macroscópica extensa pueden
mento redondo,las trompas uterinas y el colon sigmoide (fig. 31.1 tenerpocos síntomas, mientras que las mujeres con endometrio-
y tabla 31.1). En contadas ocasiones se observa endometriosis dis- acroscópica mínima pueden experimentar dolor intenso. La
tante en cicatrices quirúrgicas abdominales, el ombligo y distintos endometriosis también puede ser asintomática. Se cree que el dolor
órganosde fuera de la cavidad pélvica, incluyendo los pulmones,el asociado con la endometriosis depende más de la profundidad de
cerebro y la porción superior del uréter. la invasión de los implantes que del número más que en la exten-
El aspecto macroscópico de la endometriosis varía considera- sión de los implantes superficiales.
blemente y comprendelas siguientes formas: Los síntomas clásicos de endometriosis son dismenorrea pro-
gresiva y dispareunia profunda. Algunas pacientes experimentan
+ Lesiones pequeñas (1 mm) transparentes o blancas.
molestias pélvicas constantes y crónicas junto con la dismenorrea
+ Lesiones pequeñas de color rojo oscuro (“mora”) o marrón
y la dispareunia. El dolor pélvico crónico puedeestar relacionado
(“quemadura de pólvora”).
con las adherenciasy la cicatrización pélvica observadasen asocia-
+ Quistes llenos de líquido cargado de hemosiderina de color rojo
ción con la endometriosis.
oscuro o marrón (quistes de “chocolate”.
+ “Cúpulas” de color rojo oscuro o azul que pueden alcanzar los
15 a 20 cm de tamaño. Dismenorrea y dispareunia
Con frecuencia, estas lesiones están rodeadas de fibrosis reac- La dismenorrea causada porla endometriosis no está directamente
tiva, lo que les confiere un aspecto fruncido. La enfermedad dise- relacionada con el grado de enfermedadvisible. En muchas mu-
minada más avanzada provoca más fibrosis y puede traducirse en jeres con endometriosis, la dismenorrea empeora con el tiempo.
adherencias densas. La endometriosis debe considerarse una posible etiología en las

Implantes superficiales Útero

Endometrioma

Implantes del fondo

de saco rectouterino
Implante ovárico

Ovario izquierdo

Implantes de la serosa del colon sigmoide

FIGURA 31.1. Localizaciones de los implantes endometriales.

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Capítulo 31: Endometriosis. 273

TABLA 31.1 | LOCALIZACIONES DE ENDOMETRIOSIS

la esterilidad. La presencia de endometriosis en las pacientes con
esterilidad asintomática oscila entre 30 y 50%.
Frecuencia (porcentaje
Localización de pacientes) Otros sintomas
Másfrecuentes 60 Otros síntomas de endometriosis menos frecuentes son síntomas
digestivos, como la hemorragia rectal y la disquecia (defecacio-
+ Ovario (con frecuenciabilateral)
nes dolorosas) en pacientes con implantes endometriales en el
» Peritoneo pélvico por encima del útero intestino, y síntomas urinarios, como la hematuria en pacientes
con implantes endometriales en la vejiga o los uréteres. De vez
+ Fondode saco rectouterino anterior en cuando,el síntoma inicial puede ser una urgencia abdominal
y posterior
aguda, que puede estar asociada con la rotura o la torsión de un
+ Ligamentos rectouterinos endometrioma.

+» Trompasuterinas
Otros signos
+ Ganglios linfáticos pélvicos La exploración ginecológica puede revelar el signo “clásico” de
Poco frecuentes 10-15 nodularidad rectouterina asociado con la endometriosis, pero con
frecuencia está ausente incluso cuando se descubre una endome-
+ Rectosigmoide triosis macroscópica considerable durante una intervención qui-
rúrgica. El útero puedeestar relativamente fijo y en retroflexión en
» Otras localizaciones del aparato digestivo
la pelvis debido a la presencia de adherencias extensas. Los endo-
+» Vagina metriomas ováricos pueden ser palpables, hipersensibles y moverse
libremente en la pelvis, o estar adheridos a la hoja posterior del
Raras 5
ligamento ancho del útero, la pared lateral pélvica o el fondo de
+ Ombligo saco de Douglas (fig. 31.2).

» Cicatrices de episiotomía o quirúrgicas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
+ Riñón
El diagnóstico diferencial variará en función de los síntomas. En las
+ Pulmones pacientes con dolor abdominal crónico hay que considerarlos diag-
nósticos de enfermedad inflamatoria pélvica crónica, adherencias
+ Brazos
pélvicas, disfunción intestinal y otras etiologías del dolor pélvico cró-
+ Piernas nico. En las pacientes con dismenorrea hay que considerar la disme-
norrea primaria y la secundaria. En las pacientes con dispareunia,los
+ Mucosa nasal diagnósticos diferenciales comprenden la enfermedad inflamatoria
pélvica crónica, los quistes ováricos y la retroversión uterina sinto-
mática. El dolor abdominal súbito puede estar causado porla rotura
de un endometrioma, además de por un embarazo ectópico, enfer-
pacientes que acuden con dismenorrea que no respondea los anti- medad inflamatoria pélvica aguda,la torsión de los anejos uterinos,
conceptivos orales o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). y la rotura de un quiste del cuerpo lúteo o una neoplasia ovárica.
Con frecuencia, la dispareunia está asociada con endometriosis
rectouterina o endometriosis profunda del fondo de saco rectou-
terino posterior. Las pacientes suelen referir dispareunia con la pe-
DIAGNÓSTICO
netración profunda, aunque noexiste ninguna correlación entre la Hay que pensar en la posibilidad de endometriosis en las pacientes
dispareunia yla extensión de la endometriosis. que presentan los síntomas que se han descrito antes. Muchas muje-
res sintomáticas presentan datos normales en la exploración gineco-
Esterilidad lógica. El diagnóstico de endometriosis puede sospecharse mediante
la visualización directa durante la laparoscopia o la laparotomía y ser
La esterilidad es más frecuente en las mujeres con endometriosis,
confirmada mediante biopsia detejido. Debido a que la endometrio-
aunque no se ha demostrado una relación causal. Con la enfer-
sis tiene varios aspectos macroscópicos, es necesaria una biopsia que
medad extensa, la cicatrización y las adherencias pélvicas que confirmela presencia de glándulas y estroma endometrialpara reali-
distorsionan la anatomía de la pelvis pueden provocar esterilidad zar el diagnóstico. La presencia de dos o másdelos siguientes signos
secundaria a la distorsión tubárica, pero la causa dela esterilidad en
histológicosse utiliza comocriterio para el diagnóstico patológico:
las mujeres con endometriosis mínimano está clara. Se han impli-
cado las prostaglandinas y los autoanticuerpos, pero estas relacio- +» Epitelio endometrial.
nes todavía no se han confirmado. En algunoscasos, la esterilidad + Glándulas endometriales.
puedeserel único síntoma,y la endometriosis se detecta al realizar + Estroma endometrial.
la evaluación laparoscópica como parte del estudio diagnóstico de + Macrófagos cargados de hemosiderina.

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Capítulo 31: Endometriosis 275

Puesto que la confirmación anatomopatológica del diagnóstico Tratamiento farmacológico

de endometriosis exige una intervención quirúrgica, los investigado-
res han buscado una opción no invasiva. Las concentraciones séricas Puesto que las glándulas y el estroma endometriales responden a
elevadas de CA-125 se han correlacionado con la endometriosis de las hormonas exógenas y endógenas,la eliminación de la endome-
moderada a grave. No obstante, puesto que las concentraciones triosis se basa en la posible capacidad de los fármacos para indu-
de CA-125 puedenestar elevadas en muchasafecciones(p.ej., mio- cir atrofia del tejido endometrial. Esta es la estrategia terapéutica
óptima para las pacientes que tienen síntomas, que padecen una

ejbojooau|9 Al UOlODas
mas uterinos, cáncer del epitelio ovárico e inflamación pélvica) y
de fuentes no ginecológicas (incluyendola cirrosis y los cánceres de
endometriosis de cierta consideración demostrada o que desean
páncreas y de pulmón), la utilidad clínica de este criterio como mar- embarazarse en el futuro. La paciente debe saber quela recidiva tras
cador diagnóstico es reducida. la finalización del tratamiento farmacológico es frecuente y que la
terapia con medicamentosno afecta a las adherencias ni la fibro-
sis provocada porla endometriosis. Con frecuencia,el tratamiento
Estudios de imagen farmacológico puede administrarse de manera empírica sin un
Losestudios de imagen, como la ecografía, la resonancia magnética diagnóstico quirúrgico definitivo de endometriosis si los síntomas
y la tomografía computarizada, parecen útiles sólo en presencia de de la paciente son indicativos de la enfermedad y se han llevado a
un tumordela pelvis o los anejos. La ecografía puedeutilizarse para cabo una exploración física y un estudio diagnóstico apropiados y
visualizar los endometriomas ováricos, que suelen tener el aspecto minuciosos para descartar otras causas de dolor, entre ellas gineco-
de quistes que contienen ecos internos homogéneos de bajo nivel lógicas, digestivas y urológicas.
que son indicativos de sangre antigua. La resonancia magnética
puede detectar endometriosis infiltrante profunda con afectación
Anticonceptivos orales
Debidoa su facilidad de administración y su nivel relativamente bajo
del ligamento uterosacro y el fondo de saco de Douglas, pero care-
ce de sensibilidad para detectarla afectaciónrectal. de efectos secundarios, con frecuenciael tratamiento de elección son
los anticonceptivos orales combinadosutilizados de forma conjunta
con AINE para el dolor asociado con la endometriosis. El trata-
Clasificación
miento con anticonceptivos orales induce una reacción decidual en
Una vez diagnosticada la endometriosis, hay que comprobar su el tejido endometrial funcionante. También puede recetarse trata-
extensión ysu gravedad.El sistema de clasificación más arraigado miento continuo, en que la pauta de anticonceptivos orales se toma
es el de la American Society for Reproductive Medicine (fig. 31.3). continuamente sin los 7 días de píldoras inactivas que provocan la
Aunque esta clasificación tiene sus limitaciones, proporciona un metrorragia de privación, para evitar la dismenorrea secundaria.
sistema uniforme para anotar los datos y comparar los resultados El tratamiento con progesterona, en forma de acetato de
de distintos tratamientos. medroxiprogesterona de liberación lenta (DMPA) inyectable o
implantes, inhibela liberación de gonadotropinay, a su vez,la este-
roidogénesis ovárica; también afecta directamente al endometrio
TRATAMIENTO uterino y los implantes endometriales. El DMPA se ha asociado con
Las opciones disponibles son la conducta expectante, la hormono- un aumentodel riesgo de pérdida mineral ósea, aunque la densidad
terapia, el tratamiento quirúrgico y tratamiento farmacológico y mineral ósea regresa a los niveles previos del tratamiento 12 meses
quirúrgico combinado. La elección del tratamiento depende de las después(ver cap. 26). La medroxiprogesterona oral diaria es una
circunstancias de cada paciente, que comprenden:1) el motivo princi- opción para las mujeres que desean embarazarse, pues no tiene un
pal de consulta y su gravedad,2) la localización y la gravedad de la efecto anticonceptivo fiable.
endometriosis y 3) el deseo detenerhijos en el futuro. Ningún trata-
miento ofrece una curación permanente. La histerectomía abdominal Otros agentes farmacológicos
total con salpingooforectomíabilateral está asociada con unriesgo de El danazoles un fármaco queinhibelas elevaciones intermenstrua-
10% de recidiva de los síntomasy un riesgo de 4% de endometriosis les de lutropina (LH)yfolitropina (FSH). En ausencia de estimula-
adicional. Los objetivos razonables parael tratamiento de la endome- ción de la LH y la FSH,el ovario deja de fabricar estrógenos,lo que
triosis son la disminución del dolor pélvico, la reducción al mínimo induce amenorrea y atrofia endometrial. Los efectos secundarios
de las intervenciones quirúrgicas y el mantenimiento dela fertilidad. del danazol, que aparecen en un número reducido de pacientes,
están relacionados con sus propiedades hipoestrogénicas y andro-
génicas y comprenden acné, oligometrorragia y hemorragia, sofo-
Conducta expectante
cos,piel grasa, crecimiento devello facial, disminucióndela libido
Las pacientes pueden someterse a conducta expectante (esto es, no y vaginitis atrófica, y voz grave. Algunos de estos efectos secunda-
recibir tratamiento farmacológico ni quirúrgico) en algunos casos rios no remiten con la suspensión del tratamiento. El metabolismo
seleccionados, que agrupan las que padecen enfermedad limitada de las lipoproteínas también se ve alterado; las concentraciones
sin síntomas o con síntomas mínimos o las que pretenden emba- séricas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) aumentan consi-
razarse, Puesto que la endometriosis responde a los estrógenos y la derablemente, mientras que las concentraciones de lipoproteínas
progesterona,las pacientes mayores con síntomas leves pueden optar de baja densidad (LDL) disminuyen.
por esperar hasta que se produzca el descenso natural de las concen- Puede obtenerse un alivio comparable de los síntomas con
traciones de estas hormonasquetiene lugar con la menopausia. menosefectos utilizando agonistas de la hormona liberadora de

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276 Sección IV: Ginecología

American Society for Reproductive Medi: cine

Clasificación revisada de la endometriosi is

Nombrede la paciente Fecha

Estadio | (mínimo) = 15
Estadio Il (leve) PORO)
Estadio Il (moderado) — 16-40 Laparoscopia Laparotomía Fotografía
Estadio IV (grave) — >40 Tratamiento recomendado

Total Pronóstico

o
2 Endometriosis <1cm 1-3 cm >3cm
E Superficial 1 2 | 4
a Profunda 2 4 | 6
D_ Superficial 1 al | 4
e Profunda Ey] 4 16 | a
5 | Superficial 1 2 | 4
Profunda 4 16 20

Obliteración del fondo Parcial Completa

de saco rectouterino
posterior 4 40

Adherencias Afectación <*/a Afectación 1/3-/a Afectación > a

E D Pelicular á 2 4
3 Densas 4 8 16
| Pelicular 1 2 4
Densas 4 8 16
a D Pelicular al 2 4
> Densas 4 8* 16
£ | Pelicular 1 2 4
Densas 4 8er 16

* Si las fimbrias de la trompa uterina están completamente afectadas, cambie la puntuación asignada
a 16. Indique el aspecto de los tipos de implantes superficiales comorojo ([R], rojo, rojo rosado,rojo
fuego, manchasvesiculares, vesículas transparentes), blanco([B], opacificaciones, defectos
peritoneales, amarillo marronoso) o negro ([N], negro, depósitos de hemosiderina, azul). Indique el
porcentaje del total descrito como R__%,B__%y N___%. El total debe serigual a 100%.

Endometriosis adicional: Patología asociada:

Para trompas Para trompas

y Ovarios sanos y ovarios anómalos

A AAA
Y E

IN IN
FIGURA31.3. Clasificación revisada de la endometriosis de la American Society for Reproductive Medicine. (Reproducida de la American Society
for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification ofendometriosis: 1996. Fertil Steril,; 1997:67(5):817-
821, con autorización de la American Society for Reproductive Medicine.)

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Capítulo 31: Endometriosis 277

Ejemplosy directrices

Estadio | (mínimo) Estadio II (leve) Estadio Il (moderado)

IA

Peritoneo E Peritoneo Peritoneo

Endom. superficial = 1-3cm -2 Endom. profunda =>3cm -—6 * Endom. profunda ->3cm -6
Ovario D 50 Ovario D de Fondo desaco rectouterino
Endom. superficial =<1tcm -1 Endom. superficial -<tcm —1 Obliteración parcial Ea
Adherencias peliculares — < 1/3 _—1_ Adherenciaspeliculares — < 1/3 —1 Ovario 1
Puntuación total Ovario | Endom. profunda -1-3cm -16
Endom. superficial == licm: 1: Puntuacióntotal 26
Puntuación total 9

Estadio 11! (moderado) Estadio IV (grave) Estadio IV (grave)

Peritoneo Peritoneo Peritoneo

Endom. superficial ->3cm —4 Endom. superficial - >3cm -4 Endom. profunda ->3cm 6
Trompa D Ovario | Fondo de sacorectouterino
Adherencias peliculares — < 1/3 1 Endom. profunda = <1-3cm-32* Obliteración completa 40
Ovario D Adherencias densas — < 1/3 8 Ovario D
Adherencias peliculares — < 1/3 =1 Trompa| Endom. profunda - <1-3cm-16
Trompa| Adherencias densas — < 1/3 -81 Adherencias densas - <1 4
Adherencias densas —<1/a —16* Puntuacióntotal 52 Trompal
Ovario | Adherencias densas — 3 -16
Endom. profunda -=<tcem —<4 Ovario|
Adherencias densas -<1f 4 Endom. profunda - <1-3cm-16
Puntuación total 30 * La puntuación asignada cambia a 16. Adherencias densas - <1f 6:
T La puntuación asignada se duplica. Puntuacióntotal 114

* La determinación del estadio o grado de afectación endometrial enfermedad superficial de más de 3 cm deberecibir una
se basa en un sistema de puntuación ponderada. La distribución puntuación de 20 (no 24).
de los puntos se ha determinado arbitrariamente y puede exigir
Enlas pacientes que sólo tienen un anejo uterino, la puntuación
una modificación o un ajuste adicional conforme aumentael
conocimiento de la enfermedad. Para garantizar una evaluación asignada a la enfermedaddela trompay el ovario restantes debe
completa, se fomentala inspección dela pelvis en el sentido de multiplicarse por dos.
las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujasdelreloj. t La puntuación asignada puede marcarse con un círculo y
Se anotan el número, el tamañoy la localización de los implantes sumarse. La suma de las puntuaciones indica el estadio de la
endometriales, las placas, los endometriomas o las adherencias. enfermedad (mínima, leve, moderada o grave).
Por ejemplo, la presencia de cinco implantes superficiales
distintos de 0.5 cm en el peritoneo (2.5 cm entotal) debería La presencia de endometriosis del intestino, las vías urinarias, la
recibir una puntuación de 2. (La superficie del útero debe trompa uterina, la vagina, el cuello del útero, la piel, etc., debe
considerarse peritoneo). La gravedad de la endometriosis o las anotarse como “endometriosis adicional”. Otras patologías como
adherencias deberecibir la puntuación másalta sólo para el la oclusión de las trompas, los leiomiomas, una anomalía uterina,
peritoneo, el ovario, la trompa o el fondo de saco. Porejemplo, etc., deben anotarse como “patología asociada”. Toda la
un implante superficial de 4 cm y un implante profundo de 2 cm patología debe describirse lo más específicamente posible en el
del peritoneo deben recibir una puntuación de 6 (no 8). Un esbozo de los órganos genitales y hay que anotar los métodos de
endometrioma ovárico profundo de 4 cm asociado a una observación (laparoscopia o laparotomía).

FIGURA31.3. (continuación)

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278 Sección IV: Ginecología

gonadotropina (GnRH). Los agonistas de la GnRH reducenla acti- de la intervención quirúrgica y con la habilidad del cirujano. El
vidad de la hipófisis y provocan una inhibición pronunciada dela tratamiento farmacológico puede iniciarse antes de la cirugía para
LH la FSH. No obstante, los efectos secundarios son menos gra- reducir el grado de endometriosis y después de la cirugía para faci-
ves que los del danazol, porque se eliminan los efectos secundarios litar la cicatrización yevitar la recidiva. Los índices de embarazo
androgénicos. Sin embargo, el efecto hipoestrogénico producido después de una intervención con energía eléctrica o láser de argón
por los agonistas de la GnRH puede provocar sofocos y sudores oscilan entre 34 a 75%. Los índices de embarazo tras la vaporiza-
nocturnos, así como un leve incremento del riesgo de pérdida de ción con láser de dióxido de carbono oscilan entre 25 a 100% para
densidad ósea. Si una paciente experimenta efectos secundarios la enfermedad en estadio 2; entre 19 a 66% para la enfermedad en
durante el tratamiento con un agonista de la GnRH,si la terapia estadio 3, y entre 25 a 50% para la enfermedad en estadio 4.
es necesaria durante más de 6 meses o si son necesarias tandas
reiteradas, hay que plantearse el uso de tratamiento sustitutivo Cirugía definitiva
coadyuvante, que consiste en la administración de bajas dosis de La cirugía definitiva para la endometriosis está reservada sólo para
anticonceptivos orales combinados o medroxiprogesterona. Se ha los casos en que la enfermedad es tan extensa que el tratamiento
estudiado exhaustivamente el acetato de noretindrona con dosis farmacológico o quirúrgico conservadorno es factible, o cuando la
de 5 mg ysu uso también está aprobado por la Food and Drug paciente ya no quiere tener más hijos y desea un tratamiento defi-
Administration. Con frecuencia, el tratamiento sustitutivo coadyu- nitivo. Las intervenciones quirúrgicas definitivas son la histerec-
vante se inicia durante el tratamiento con agonistas de la GnRH, tomía abdominaltotal, la salpingooforectomíabilateral, la lisis de
porque no afecta al control del dolor pélvico por el fármaco y las adherencias y la extirpación de los implantes endometriales.
mitiga los efectos secundarios vasomotores y sobre la densidad Puede conservarse uno o ambos ovarios si no están afectados y
Ósea. El tratamiento con inhibidores de la aromatasa también se la endometriosis puede resecarse completamente. Alrededor de un
está convirtiendo en una alternativa para el dolor asociado con tercio de las mujeres tratadas con métodos conservadores padecerá
la endometriosis y puede considerarse en algunaspacientes. endometriosis recidivante y tendrá que someterse a una inter-
vención quirúrgica adicional en los siguientes 5 años. La conserva-
ción de los ovariosal realizar la histerectomía ocasiona un mayor
Tratamiento quirúrgico
riesgo de endometriosis recurrente con necesidad de cirugía adi-
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis puede clasificarse cional. Tras la ooforectomía bilateral, puede iniciarse tratamiento
como conservador o definitivo. estrogénico de inmediato, con poco riesgo de quese reactive la en-
fermedadresidual.
Cirugía conservadora
La cirugía conservadora comprendela resección, la cauterización
o la ablación (con láser o electrocoagulación) de las lesiones endo-
metriales visibles, la normalización de la anatomía y la conservación SEGUIMIENTO CLÍNICO
del útero y otros órganos genitales para permitir un posible emba-
Lahistoria de esta paciente es característica de endometriosis, por
razo en el futuro. Con frecuencia, la cirugía conservadora se lleva
lo quese le ofrece tratamiento empírico con anticonceptivosorales,
a cabo cuandose realiza la laparoscopia inicial por dolor o esteri-
agonistas de la hormonaliberadora de gonadotropina o laparosco-
lidad. Si se descubre una enfermedad extensa, la cirugía conserva-
pia diagnóstica. Ya que la paciente desea lograr un embarazo enel
dora implicalalisis de las adherencias, la eliminación delas lesiones
menortiempo posible, elige la evaluación laparoscópica, donde se
endometriales activas y posiblemente la reparación de los órganos
evidencia endometriosis pélvica de leve a moderadaconcicatrices
genitales. Parece que los índices de éxito de la cirugía conservadora
tubáricas.
se correlacionan con la gravedad de la enfermedad en el momento

tnePoint' http://thepointlww.com/espanol-Beckmannge

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DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

VER DISMENORREA
Los estudiantes deben ser capaces de definir el dolor pélvico crónico, así como la dismenorrea
primaria y secundaria, enumerando sus etiologías habituales. Deben ser capaces de describir un
abordaje básico en la evaluación inicial y el tratamiento de estos trastornos, y valorar los aspectos
psicológicos y sociales asociados.

CASO CLÍNICO Etiología

Una mujer nubil de 17 años refiere dolor en la porción inferior del Dismenorrea primaria
abdomen,de tipo cíclico, agudo y cólico, que empieza el primer día La causa de la dismenorrea primaria es un exceso de prostaglan-
del flujo menstrual y dura de 2 a 3 días. Sus ciclos son regulares con dina F,, (PGE,), que se produce en el endometrio. Normalmente,
hemorragia abundante y coágulos. La exploración pélvica es normal. la producción de prostaglandina en el endometrio aumenta por la
influencia de la progesterona y alcanza una concentración máxima
INTRODUCCIÓN al comienzo, o poco después, de la menstruación. Con el inicio de la
menstruación,las prostaglandinas que se han formadose liberan del
La dismenorrea se define como una menstruación dolorosa, que endometrio que se desprende. Además del aumento de prostaglan-
a menudoes lo suficientemente grave para impedir que la mujer dinas derivado de la menstruación,la necrosis de las células endo-
realice sus actividades normales. También puede ir acompañada de metriales proporciona un mayor sustrato de ácido araquidónico de
otros síntomas, entre ellos diarrea, náusea, vómito, cefalea y mareo. las paredes celulares para la síntesis de prostaglandinas. Las pros-
La dismenorrea puede tener una causa clínicamente identificable taglandinas son potentes estimulantes del músculo liso que provo-
(dismenorrea secundaria) o estar causada por un exceso de prosta- can contracciones uterinas intensas, lo que se traduce en presiones
glandinas, que da lugar a actividad dolorosa de los músculos uteri- intrauterinas que pueden sobrepasar los 400 mm Hgy presionesin-
nos(dismenorrea primaria). El término dolor pélvico crónico hace trauterinasbasales que sobrepasan los 80 mm Hg (la basal normales
referencia al dolor pélvico que noescíclico (que no está asociado sólo alrededor de los 20 mm Hg). La PGF,, también provoca contraccio-
con la menstruación) de 6 meses o más de evolución. En la mayoría nes del músculoliso en otras zonas del cuerpo, lo que se traduce en
de las pacientes, el diagnóstico de dismenorrea o dolor pélvico cró- náusea, vómito y diarrea (tabla 32.1). Aparte de la PGE,,, en el útero
nicose realiza mediante una evaluación minuciosa gracias a la anam- también se produce prostaglandina E, (PGE,,). Esta prostaglandina,
nesis y la exploración física. En algunos casos, puede ser necesaria un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, se
unaevaluación por otros medios, comola laparoscopia. Una vez que ha implicado como causa de menorragia primaria.
se ha confirmadoel diagnóstico, puede iniciarse el tratamiento.
Dismenorrea secundaria
DISMENORREA La dismenorrea secundaria está causada por anomalías estructu-
rales o procesos patológicos que se dan fuera del útero, en la pared
La dismenorrea primaria y secundaria es una fuente de discapa- uterina o en la cavidad uterina (cuadro 32.1). Las causas frecuen-
cidad recurrente para un número considerable de mujeres que se tes de dismenorrea secundaria son la endometriosis (presencia
hallan al comienzo de la edad fértil. Es infrecuente que la disme- de tejido endometrial fuera del útero), adenomiosis (presencia de
norrea primaria aparezca durante los primeros tres a seis ciclos tejido endometrial dentro del miometrio), adherencias, enferme-
menstruales, todavía no se ha consolidado la ovulación normal. dad inflamatoria pélvica y miomas(fibroides uterinos).
La incidencia de la dismenorrea primaria es mayor en las mujeres
que se encuentranentre el final de la adolescencia y los 25 años,y
Diagnóstico
disminuye con la edad.La frecuencia de la dismenorrea secundaria
aumenta con la edad de la mujer, porque acompaña a la creciente El síntoma inicial de las pacientes con dismenorrea primaria es
prevalencia de los factores causales. La procreación no afecta a la un dolor espasmódicoy recidivante en la región inferior del abdo-
aparición de dismenorrea primaria ni secundaria. men que aparece un mes tras otro del primer al tercer día de la

279
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280 Sección IV: Ginecología

UNITE DOLOR Y SÍNTOMAS GENERALES dolor del parto. A menudola paciente suele ilustrar su descripción
ASOCIADOS EN LA DISMENORREA abriendo ycerrandoel puño. Este dolor va acompañadode náusea,
PRIMARIA vómito o diarrea de moderada a grave. También son frecuentes el
cansancio, el dolor lumbary la cefalea. Con frecuencia, las pacien-
Incidencia tes se colocan en posición fetal para tratar de aliviar su dolor y pue-
Síntoma calculada (%) den explicar haberutilizado una almohadilla de calor o una botella
de agua caliente para intentar aliviar sus molestias (un tratamiento
Dolor: espasmódico, detipo cólico, parecido al dolor 100
del parto; a veces se describe como un dolor sordo o queestá resurgiendo).
unasensaciónde opresión en la región media inferior En las pacientes con dismenorrea secundaria, el dolor dura
del abdomen; puedeirradiarse a la espalda y a los más que la menstruación. Puede empezar antes de la menstrua-
muslos; aparece conel inicio de la menstruación; dura ción, empeorar durante la menstruación ypersistir después de ésta.
de horas a días Confrecuencia, la dismenorrea secundaria aparece a una edad más
avanzada que la dismenorrea primaria.
Síntomasasociados

Náusea y vómito 90 Anamnesis

Los síntomasespecíficos que experimenta la paciente vienen deter-
Cansancio 85 minados por la anomalía subyacente. Por lo tanto, con frecuencia
los antecedentes personales patológicos minuciosos dejan entreverel
Nerviosismo 70
problema subyacente y ayudan a dirigir las evaluaciones adicionales.
Mareo 60 El síntoma de flujo menstrual intenso, combinado con dolor, indica
alteracionesuterinas como adenomiosis, miomaso pólipos. La pesa-
Diarrea 60
dez pélvica o unaalteración del contorno abdominal deben suscitar
Cefalea 50 la posibilidad de miomas grandes o una neoplasia intraabdominal.
Lafiebre, los escalofríos y el malestar general dejan entrever una
infección. La coexistencia de esterilidad puede indicar endometrio-
sis o enfermedad inflamatoria pélvica crónica o sus secuelas.

Causas de dismenorrea Evaluación

secundaria Enlas pacientes con dismenorrea,la exploración física va dirigida a
detectarlas posibles causas de dismenorrea secundaria. Una explora-
Causas extrauterinas
ción ginecológica puede revelar asimetría o engrosamiento irregular
+» Endometriosis
del útero, lo que indica la presencia de miomasu otros tumores. Los
» Tumores (benignos y malignos) miomasuterinos son fáciles de detectar con la exploración bimanual
+ Inflamación
porel contornoirregular del útero y la consistencia sólida gomosa de
+ Adherencias
estos. La adenomiosis puede dar lugar a un útero “cenagoso”, simé-
+ Psicógenos(raros) tricamente engrosado y doloroso con la palpación. Este diagnóstico
+ Causas no ginecológicas está respaldado por la exclusión de otras causas de dismenorrea
Causas intramurales secundaria, pero el diagnóstico definitivo tan sólo puede realizarse
+ Adenomiosis mediante el examen histológico de una muestra de histerectomía.
+ Leiomiomas La presencia de ganglios dolorosos en la porción posterior del fondo
de saco rectouterino y la movilidad limitada del útero indican endo-
Causas intrauterinas metriosis (ver cap. 31). También se observa una movilidad determi-
+ Leiomiomas nada del útero en los casos de cicatrización pélvica provocada por
+ Pólipos adherencias o inflamación. El engrosamiento y la hipersensibilidad
+ Dispositivos anticonceptivos intrauterinos de los anejos uterinos debidosa la inflamación pueden indicar este
+ Infección diagnóstico como causa de la dismenorrea secundaria. Si se piensa
+ Estenosis y lesiones cervicales en la posibilidad de una infección, hay que realizar cultivos de cue-
llo de útero de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En
algunas pacientes, el diagnóstico definitivo no puede establecerse
menstruación. En general, en las pacientes con dismenorrea prima- sin intervenciones invasivas, como unalaparoscopia.
ria no se observa dispareuniay, si está presente, debe dejar entre- Al evaluar a la paciente que se piensa que padece dismenorrea
ver una causa secundaria. primaria, el diagnóstico diferencial más importantees el de dismeno-
rrea secundaria. Aunque con frecuencia la anamnesis de la paciente
Sintomas es característica, la dismenorrea primaria no debe diagnosticarse sin
Frecuentemente, en las pacientes con dismenorrea primaria el dolor una evaluación minuciosa para eliminar otras posibles causas.
está localizado de manera difusa en la región inferior del abdomen Los datos obtenidos en la exploración física de las pacientes con
y la zona suprapúbica, con radiación alrededor de la espalda o enla dismenorrea primaria tienen que ser normales. No debe haber nin-
espalda. Se describe como un dolor “que va yviene” o parecido al guna anomalía palpable del útero o los anejos, y tampoco descubrirse

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Capítulo 32: Dismenorrea y dolor pélvico crónico 281

ninguna anomalía durante la exploración con el espéculo o la explo- durante la operación, entre ellas la lesión de las estructuras vascula-
ración abdominal. Confrecuencia, las pacientes que se someten a res adyacentes, y secuelas de larga duración comoel estreñimiento
una exploración mientras experimentan síntomas presentan un crónico limitan el uso de esta intervención quirúrgica.
aspecto pálido y diaforético, pero el abdomen está blando y no está
hipersensible, y el útero está normal. Tratamiento de la dismenorrea secundaria
En la dismenorrea secundaria, cuando es posible un diagnóstico

elbojo9au!9 :A|UOJO99S
Tratamiento específico, lo más probable es queel tratamiento dirigido la afec-
ción subyacente tenga éxito. Las terapias específicas para muchos
La dismenorrea primaria es un diagnóstico apropiadoenlas pacien- de estos diagnósticos se exponen en sus capítulos respectivos.
tes con dismenorrea en que no es evidente ninguna otra causaclí- Cuando no puede utilizarse un tratamiento definitivo —por ejem-
nicamente identificable. En general, las pacientes con dismenorrea plo, en el caso de una paciente con adenomiosis que desea conser-
primaria experimentan un alivio excepcional del dolor con el uso de var la fertilidad—, la medicación sintomática con analgésicos o la
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son inhibidores modificación del ciclo menstrual pueden ser eficaces.
de la sintetasa de prostaglandina. Otros componentes útiles para
el tratamiento de la dismenorrea primaria son aplicación decalor,
ejercicio, psicoterapia y tranquilizar a la paciente, y a veces, medi- DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
cación endocrina(p. ej., los anticonceptivos orales para inducir la
El dolor pélvico crónico es un trastorno habitual que representa
anovulación y aliviar el dolor [ver cap. 26]).
una discapacidad y unautilización de recursos considerables. Los
cálculos dejan entrever que 15 a 20% de las mujeres de 18 a 50
Antiinflamatorios no esteroideos
El ibuprofeno, el naproxeno y el ácido mefenámico son AINE que años tienen dolor crónico de más de 1 año de evolución. Aunque
se recetan con frecuencia para la dismenorrea primaria. Durante no existe una descripción de dolor pélvico crónico aceptada por
un tiempo, los inhibidores de la ciclooxigenasa se convirtieron en todo el mundo, una definición propuesta es la de un dolor no
el AINEdeelección debido a su acción dirigida. No obstante, estos cíclico de más de 6 meses de evolución que está localizado en la pel-
fármacos ahora casi nuncase utilizan porque podrían tenerefectos vis anatómica, la pared abdominalanterior a la altura o por debajo
cardiovasculares y digestivos asociados potencialmente mortales.
del ombligo, la columna lumbosacra o las nalgas, que es lo suficien-
Losestudiosrecientes dejan entrever que el tratamiento con calor temente grave como para provocar una discapacidad funcional o
tópico continuo de bajo nivel puede proporcionar un alivio del llevar a la búsqueda de atención médica.
dolor comparable al que ofrece el tratamiento con AINEsin los El dolor pélvico crónico puede estar causado por enfermedades
efectos secundarios generales que pueden aparecer con estos fár- del aparato genital, genitourinario y digestivo (cuadro 32.2 y tabla
32.2). Otras posibles fuentes somáticas de dolor son los huesos,los
macos. Generalmente, el tratamiento con AINEes tan satisfactorio
ligamentos,los músculosyla fascia de la pelvis. A veces, el dolor no
que si no se observacierto grado de respuesta hay que reconsiderar
tiene unaetiología clara.
el diagnóstico de dismenorrea primaria.

Anticonceptivos orales combinados Evaluación

Los anticonceptivos orales combinados pueden ser útiles en las La evaluación y el tratamiento satisfactorios del dolor pélvico
pacientes que no quieren tener hijos y no presentan contraindicacio- crónico exigen tiempo y un médico y paciente comprensivos. La
nes para su uso. Actúan mediantela inhibición de la ovulación y la terapia eficaz de esta enfermedad depende de una buenarelación
estabilización de las concentraciones de estrógenos y progesterona, médico-paciente, por lo quelos efectos terapéuticos de este vínculo
con el descenso resultante de las prostaglandinas endometriales y en sí mismo no deben pasarse por alto. Durante la anamnesis y
la actividad uterina espontánea. Los anticonceptivos orales pue- la exploraciónfísica, el médico puede obtener información yesta-
den tomarse según el ciclo tradicional de 28 días o de una manera blecer una relación de comunicación de confianza. La evaluación
prolongada que aumenta el periodo entre menstruaciones. El uso debe empezar suponiendo que hay una causa orgánica de dolor.
continuo de anticonceptivos orales para suprimir la menstruación a Incluso en pacientes con un estrés psicológico evidente, es posible
menudoeliminará también la dismenorrea en conjunto. Aunque no que se produzcan, y de hecho se producen, patologías orgánicas.
fueron diseñados paratratar la dismenorrea, el acetato de medroxi- Sólo cuando se hayan descartado otras causas razonables pueden
progesterona de liberación lenta, los anticonceptivos con implante considerarse diagnósticos psiquiátricos como somatización, depre-
de progesterona de acción prolongada y los sistemas intrauterinos sióno trastornos del sueño y de la personalidad.
liberadores de progesterona han demostrado quela disminuyen.
Antecedentes
Neurectomía presacra Aligual que sucede con la evaluación de cualquier dolor, hay que
Enla paciente poco frecuente que no respondealtratamiento farma- prestar atención a la descripción y la cronología de los síntomas
cológico u otro tipo de tratamiento y cuyo dolor es tan grave hasta implicados. La anamnesis debe incluir antecedentes personales,
el punto de ser discapacitante, puede sopesarse la realización de una quirúrgicos, menstruales y sexuales rigurosos. Las preguntas espe-
neurectomía presacra. Esta intervención implica la rotura quirúr- cíficas sobre los síntomas asociados, los factores desencadenantes
gica de los “nervios presacros”, el plexo hipogástrico superior, que se y paliativos, y el tiempo de aparición del dolor pueden ayudar a
encuentra en eltejido retroperitoneal desde la cuarta vértebra lumbar delimitar el sistema en el cual se origina el dolor. Hay que pedir
hasta la depresión que haysobreel sacro. El riesgo de complicaciones información sobre la situación familiar y laboral de la paciente,

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282 Sección IV:Ginecología

concreta con un único dedo;si el dolor es difuso,la pacienteutilizará

Afecciones ginecológicas que un movimiento amplio de toda la mano. Hay que tomar nota de las
maniobras que reproducen el síntoma de la paciente, pero hay que
pueden provocar o reagudizar
evitar las molestias excesivas para reducir al mínimo la contractura
el dolor pélvico crónico,
abdominal, que limitaría una exploración meticulosa. El signo de
según el nivel de evidencia Carnett puede ayudar a identificar el dolor miofascial; consiste en
Nivel A' contraer la pared abdominal mientras se levantan las piernas o la
+ Endometriosis? barbilla en posición supina. Silos músculosrectos están afectados,el
+ Tumores malignos ginecológicos (especialmente en estadio dolor debería aumentar con estas maniobras, mientras que el dolor
tardío) visceral disminuye o permanece sin cambios. Además, se debe tener
+ Síndromederetención ovárica (síndromedel ovario cuidado de explorar en busca de dolor por espasmo muscular pro-
residual) ducido por el músculo obturador interno (abducir y rotar interna-
+ Síndrome del ovario restante mente la pierna contra la presión) y los músculos del elevador del
» Síndrome de congestión pélvica ano (apretar el suelo pélvico comosi tratara de retener la orina o
» ElP2 ejercicios de Kegel).
+ Salpingitis tuberculosa
Diagnóstico diferencial
Nivel B* Muchas de las afecciones que provocan dismenorrea secundaria
» Adherencias? pueden producir estados de dolor crónico. Como sucede enla eva-
» Mesotelioma quístico benigno luación de las pacientes con dismenorrea, hay que realizar culti-
+ Leiomiomas? vos cervicales si se piensa en la posibilidad de una infección. En la
+ Quistes peritoneales posoperatorios mayoría de las pacientes puederealizarse un diagnóstico diferencial
razonablemente preciso mediante la anamnesis y la exploración
Nivel C*
física. La gran variedad de diagnósticos diferenciales posibles en el
+ Adenomiosis
dolor pélvico crónico se presta a unaestrategia multidisciplinaria,
+ Dismenorrea o dolor ovulatorio atípicos
que podría comprender pruebas psiquiátricas. Hay queplantearse
+ Quistes de los anejos (no endometriales)
unainterconsulta con losasistentes sociales, los fisioterapeutas, los
+ Estenosis cervical gastroenterólogos, los anestesiólogos, los ortopedistas y otros pro-
+ Embarazoectópico crónico fesionales. También puedeser necesario el uso de técnicas de ima-
+ Endometritis crónica gen o la laparoscopia para determinar el diagnóstico. No obstante,
+» Pólipos endometriales o cervicales en aproximadamente untercio de las pacientes con dolor pélvico
+ Endosalpingiosis crónico que se someten a unalaparoscopia no se observa ninguna
+ Dispositivo anticonceptivo intrauterino causa identificable. Sin embargo, en dos tercios de estas mujeres se
+ Dolor ovárico asociado a la ovulación identifican posibles causas cuando ninguna de ellas era evidente
+ Ovario accesorio residual antes de la laparoscopia.
+» Relajación pélvica sintomática (prolapso genital)
1 Nivel A: evidencia científica buena y congruente dela relación causal con Afecciones que aumentan el riesgo de dolor
el dolor pélvico crónico. pélvico crónico
2 El diagnóstico se describe con frecuencia en series publicadas de mujeres
con dolorpélvico crónico. Lostrastornosfrecuentes en la mujer con dolor pélvico crónico son
3 Nivel B: evidencia científica limitada o incongruentedela relación causal
conel dolor pélvico crónico. la enfermedad inflamatoria pélvica, el síndromedel intestino irri-
Nivel C:la relación causal con el dolor pélvico crónico se basa en las table, la cistitis intersticial, la endometriosis y las adherencias. No
opiniones de expertos. obstante, a veces es difícil establecer con exactitud la causa especí-
fica del dolor pélvico crónico. Muchas mujeres con dolor pélvico
crónico tienen más de una enfermedad que podría provocar dolor.
los antecedentes sociales y los familiares. Hay que preguntar a la
paciente acerca de las alteraciones del sueño y otros signos de Enfermedad inflamatoria pélvica
depresión, ademásde los antecedentes de maltratosfísicos y abusos Alrededor de 18 a 35% de las mujeres que han padecido enferme-
sexuales. Los estudios han observado unacorrelación significativa dad inflamatoria pélvica desarrollarán dolor pélvico crónico. Se
entre los antecedentes de agravios y el dolor crónico. Si la anamne- desconoce el mecanismo exacto, pero puede implicar la inflama-
sis revela maltratos, la paciente también debe someterse a un cri- ción crónica, las adherencias y la coexistencia de factores psico-
bado para determinarsi sufre abusos físicos o sexuales. sociales. La enfermedad inflamatoria pélvica se expone con más
detalle en el capítulo 29.
Exploración física
Laexploración física de las pacientes con dolor crónico vadirigida a Síndromedel intestino irritable
revelar las posibles patologías causales. Hay que pedir a la paciente El síndromedel intestino irritable (SII) se da en 50 a 80% de las
que indique la zona de dolor como guía para realizar una evalua- mujeres que padecen dolor pélvico crónico. El diagnóstico de SII se
ción más a fondo y que proporcione algún indicio sobre la natu- define mediantelos criterios de RomaIII: síntomas de dolor abdomi-
raleza del dolor. Si éste es localizado, la paciente señalará una zona nal recurrente o malestar y un cambio evidente en el hábito intestinal

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Capítulo 32: Dismenorrea y dolor pélvico crónico 283

TABL 5% AFECCIONES NO GINECOLÓGICAS QUE PUEDEN PROVOCAR O REAGUDIZAR EL DOLORPÉLVICO

CRÓNICO SEGÚNEL NIVEL DE EVIDENCIA

Nivel de
evidencia Urológicas Digestivas Reumáticas Otras

Nivel A* Tumordevejiga Carcinomade colon Dolor miofascial de la pared abdominal Compresión del nervio cutáneo

elbojo9au19 :Al 1OI009S,

Cistitis intersticial? Estreñimiento (puntosgatillo) abdominal en la cicatriz quirúrgica
Cistitis por radiación Enfermedad Dolor lumbaro coccígeo crónico” Depresión?
Síndromeuretral inflamatoria intestinal Defecto postural o mala postura Trastorno por somatización
Síndromedel intestino Fibromialgia
irritable” Neuralgia de los nerviosiliohipogástrico,
ilioinguinal o genitofemoral
Mialgia del suelo pélvico (síndrome del
elevador del ano el piriforme)
Síndrome de dolor pélvico durante
el parto

Nivel B* Contraccionesvesicales = Hernia discal Celiaquía

desinhibidas (disinergia del Lumbalgia' Disfunción neurológica
detrusor) Neoplasia medular o del nervio sacro Porfiria
Divertículo uretral Herpes
Alteraciones del sueño

Nivel C* Infección urinaria crónica Colitis Compresión de las vértebras lumbares Epilepsia abdominal
Cistitis aguda recurrente Obstrucción intestinal Artrosis Migraña abdominal
Uretritis aguda recurrente crónica intermitente Hernias: ventral, inguinal, femoral, Trastornos bipolares de
Cálculos/urolitiasis Diverticulosis espigeliana la personalidad
Carúnculauretral Distensiones o esguinces musculares Poliserositis familiar recurrente
Distensión del tendón del recto
Espondilosis

“ NivelA: evidencia científica buena y congruente de la relación causal con el dolor pélvico crónico.
* El diagnóstico se describe con frecuencia en series publicadas de mujeres con dolor pélvico crónico.
“Nivel B: evidenciacientífica limitada o incongruente dela relación causal con el dolor pélvico crónico.
“Nivel C:la relación causal con el dolor pélvico crónico se basa en opiniones de expertos.

durante por lo menos 6 meses, con síntomas experimentados durante reviste la mucosa de la vejiga. El índice de síntomas dela cistitis
al menos3 días y de 3 meses de duración. Deben presentarse dos o más intersticial pronostica el diagnóstico y puede utilizarse para ayudar
de las siguientes características: 1) el dolorse alivia con la defecación, a determinarsi está indicada o no unacistoscopia. Puede realizarse
2) el inicio del dolor está relacionado con un cambioen la frecuencia una evaluación adicional mediantedistensión dela vejiga con agua
dela defecación o 3) el inicio del dolor está relacionado con un cambio o pruebasdesensibilidad intravesical al potasio.
en la apariencia de las heces. Con frecuencia, el SIT se clasifica de
manera útil a efectos de tratamiento según el motivo de consulta
predominante: dolor, diarrea, estreñimiento o alternancia de estre-
TRATAMIENTO
ñimiento y diarrea. La fisiopatología del síndrome no se ha identifi- Las pacientes con dolor pélvico crónico constituyen un desafío
cado de forma clara, pero los factores que se ha propuesto que están terapéutico. Si es posible, los cuidados deben ir dirigidos a una
implicadossonla alteración de la motilidadintestinal, la hipersensibi- causa específica. El uso de analgésicos debe seguir una pauta fija
lidad visceral, factores psicosociales (especialmenteel estrés), un des- que sea independiente de los síntomas.
equilibrio de los neurotransmisores (básicamente la serotonina) y la
infección (con frecuencia inactiva o subclínica). Los antecedentes de Tratamiento farmacológico
abusos sexuales o maltratos físicos durante la infancia se correlacio-
nanestrechamente con la gravedad de los síntomas que experimentan La inhibición de la ovulación puede ser útil como modalidad tera-
las mujeres con SIT. péutica o como herramienta diagnóstica para ayudar a descartar
procesos ováricos o cíclicos. Los agonistas de la GnRH provocan
Cistitis intersticial una disminución central de las hormonasdel ovario y se han utili-
La cistitis intersticial es una afección inflamatoria crónica de la zado enel tratamiento de la endometriosis. Estos fármacos también
vejiga que con frecuencia se caracteriza por dolor pélvico, tenesmo pueden ayudar a aliviar algunos de los síntomas del SCL,la cisti-
vesical, polaquiuria y dispareunia. La etiología propuesta es una tis intersticial y el síndrome de congestión pélvica (en que, según
alteración de la capa de glucosaminoglucanos que normalmente se afirma, los vasos sanguíneos pélvicos congestionados provocan

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284 Sección IV: Ginecología

dolor pélvico), ya que todos ellos están mediados por hormonas Otros tratamientos
hasta cierto punto.
Hay quederivar a las pacientes con síntomascaracterísticos de Pueden utilizarse otras modalidades terapéuticas, como la esti-
mulación nerviosa eléctrica transcutánea, la biorregulación, los
SI o infección al gastroenterólogo para someterse a una evalua-
bloqueos nerviosos, la ablación con láser de los ligamentos recto-
ción adicional. El uso de un diario de alimentos para identificar y
eliminar los que están asociados con los síntomas, combinado con
uterinos y la neurectomía presacra, según sea apropiado. La adición
unarelación médico-paciente que fomente empatía para evitar que de psicoterapiaal tratamiento farmacológico del dolor pélvico cró-
nico parece que mejora la respuesta respecto a la obtenida con la
la paciente vaya de médico en médicoy la atención episódica, son
los pilares del tratamiento. Con frecuencia, limitar el consumo de terapia medicamentosa sola y debe sopesarse. En algunos casos,el
objetivo del tratamiento puede no ser la curación, es decir,la elimi-
cafeína, alcohol, alimentos grasos y verduras flatulentas resulta útil.
El diario también puedeidentificar intoleranciaa la lactosa o al glu- nación del dolor crónico, sino másbienel tratamiento satisfactorio
ten detrigo. Si uno de los principales síntomases el estreñimiento, de los síntomas para lograr la máxima función y calidad de vida.
el consumo de 20 g a 30 g de fibra o el uso de laxantes osmóticos
comola lactulosa suele ser útil. Cuando uno delos principales sín- SEGUIMIENTO
tomas es la diarrea, los antidiarreicos pueden ser útiles. El dolor
provocadoporlas flatulencias y el dolor de tipo cólico pueden tra- Las pacientes que reciben tratamiento parael dolor pélvico (disme-
tarse con antiespasmódicos comola diciclomina y la hiosciamina. norrea o estados de dolor crónico) deben someterse a una vigilan-
Los tratamientos parala cistitis intersticial incluyen la modifi- cia rigurosa para determinarel éxito de la terapia y por si aparecen
cación dela alimentación,fármacosintravesicales y fármacosorales complicaciones derivadas de este. Hay que pedir a las pacientes
dirigidos a reducir las señales de inflamación y dolor. Al igual que que toman anticonceptivos orales por primera vez que acudan de
sucede conel SIT, hay que limitar la cafeína, el alcohol, los edulco- nuevo para una revisión a los 2 meses y otra vez a los 6 meses.
rantes artificiales y los alimentos ácidos. El dimetilsulfóxido es el Unavez que se ha establecido el tratamiento satisfactorio, hay que
único fármaco aprobado para instilación directa en la vejiga con seguir con las consultas periódicas habituales de mantenimiento de
el fin detratarla cistitis intersticial, aunque muchos médicosla tra- la salud. Debe animarsea las pacientes con dolor pélvico crónico a
tan con un preparado de antiinflamatorios y analgésicos. Los medi- que acudan de nuevo para una revisión periódica, en lugar de acu-
camentos orales son antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y dir sólo cuando aparece el dolor, evitando de este modoreforzarla
el pentosano polisulfato, un análogo del glucosaminoglucano que conducta del dolor como medio para lograr un fin.
puede ayudara restablecer la mucosa alterada dela vejiga.

SEGUIMIENTO CLÍNICO
Tratamientos quirúrgicos
La historia de esta paciente es típica de dismenorrea primaria. De
Los tratamientos quirúrgicos, como la histerectomía, tan sólo
acuerdo con esta resolución, inicia tratamiento con antiinflamato-
deben llevarse a cabo después de haber descartado las causas no
rios no esteroideos. La paciente presenta una mejoría inmediata
ginecológicas. La histerectomía es muy eficaz para aliviar el dolor de los cólicos y casualmente percibe una ligera reducción del flujo
procedente del útero y también puede mejorar los síntomasen las menstrual.
mujeres sin patología uterina identificable.

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| CAPÍTULO 33
Trastornos de la mama
Este capítulo trata principalmente el
Gynecology and Obstetrics (APGO):

HENIES TRASTORNOS DELA MAMA

Losestudiantes deben ser capaces de describir los hallazgos normales y diferenciarlos de los anor-
males y describir el abordaje básico de las pacientes con molestias mamarias habituales y cáncer de
mama, incluyendo la evaluación el tratamientoinicial.

CASO CLÍNICO Arquitectónicamente, la mama está organizada en 12 a 20

Una paciente de 26 años de edad acude a la consulta por un bulto lóbulos, con una cantidad desproporcionada detejido glandular o
blando, indoloro y móvil de 2 a 3 cm en su mamaizquierda. Explica lobulillar en los cuadrantes superiores externos de cada mama. Esta
queel bulto se vuelve algo sensible, pero no tiene cambios durante su distribución desproporcionada de tejido glandular explica por qué
ciclo menstrual; sin embargo, ha crecido lentamente durante el último el cáncer de mama aparece la mayoría de las veces en el cuadrante
año. La paciente lo detectó durante la autoexploración mamaria. superior externo. Los lobulillos están formados por grupos de célu-
las secretoras dispuestas en un patrón alveolar y rodeadas de células
mioepiteliales. Estas glándulas drenan en una serie de conductos
INTRODUCCIÓN galactóforos colectores que discurren por la mamay acaban fusio-
Las enfermedades de la mama engloban un espectro variado de nándose en 5 a 10 conductoscolectores que desembocan y drenan en
patologías que van desde la enfermedad benigna de la mamahastael el pezón. El cáncer suele aparecer en estas unidades conductolobuli-
cáncer de mama. Es imprescindible que los profesionales sanitarios llares terminales de la mamay sigueel trayecto de estos conductos.
que atienden a las mujeres comprendanla evaluación,el tratamiento Las anomalías congénitas de la mama puedenser la ausencia dela
y lavigilancia de los síntomas relacionados con la mama. Estos pro- mama, ademásde la presencia de tejido mamario accesorio en cual-
fesionales deben garantizar el cribado apropiado del cáncer de mama quier punto a lo largo de las “líneas de leche” que se extienden desde
para todas las pacientes, tengan alto o bajo riesgo. A fin de llevar a la axila hasta la ingle. Los pezones supernumerarios (politelia) son
cabo una evaluación, un tratamiento y un seguimiento correctos de másfrecuentes que las verdaderas mamasaccesorias (polimastia).
los síntomas relacionados con la mama, a menudo es necesaria una La mamatiene un riego sanguíneoy un sistema linfático exten-
estrategia multidisciplinaria. Aunque a veces es necesario derivar a sos que sustentan la galactogenia y la salud general de la mama.
la paciente a un especialista, con frecuencia el ginecólogo/obstetra El riego sanguíneo proviene de las ramas perforantes dela arteria
es la primera personaa la que consulta una mujer cuandotienesig- torácica interna,la arteria torácica lateral, la arteria toracodorsal, la
nosy síntomas relacionados con la mama. arteria toracoacromialy distintas arterias perforantes intercostales.
Losvasoslinfáticos dan lugar a varias cadenas ganglionares super-
ANATOMÍA ficiales y profundas que están por todoel tronco y el cuello, entre
ellas las situadas en la axila, profundas a los músculos pectorales e
La mama de la mujer adulta en realidad es una glándula sebácea inferiores al diafragma (fig. 33.2). El ganglio linfático homolateral
modificada queestá situada en la fascia superficial de la pared torá- y ocasionalmente los ganglios mamarios internos son la vía más
cica (fig. 33.1). Desde el punto de vista histológico, la mama está frecuente de metástasis.
compuesta principalmente de lobulillos o glándulas, conductosgalac- El tejido mamario es muy sensible a las alteraciones hormona-
tóforos, tejido conjuntivo y grasa. Las cantidades relativas de estos les, especialmente las células glandulares. La transición de la mama
tiposde tejido varían mucho con la edad. En la mujer joven, la mama pediátrica inmadura a la mama adulta madura está orquestada por
está compuesta predominante de tejido glandular. Con la edad,las las alteraciones que se producen en las concentraciones circulantes
glándulas involucionan y son sustituidas por grasa, un proceso acele- de estrógenos y progesterona que acompañan a la pubertad. Los
rado por la menopausia. Las diferencias en la consistencia palpable y estrógenos son responsables sobre todo del crecimiento del tejido
la densidad radiológica entre las glándulas y la grasa son un compo- adiposoy los conductosgalactóforos. A la inversa,la estimulación de
nente clave de los programasde detección del cáncer de mama. la progesterona producecrecimiento lobulillar y gemación alveolar.

285
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286 Sección IV: Ginecología

Zonasde las que se ha Tejido subcutáneo

extirpado grasa
Ligamento suspensorio Espacio retromamario
de la mama 3 (bolsa)

Lobulillos de grasa Ligamentos suspensorios

de las mamas
Ligamento suspensorio
de la mama , Tejido glandular en
el estroma

Conductos Conducto galactóforo

galactóforos

: Pezón
Pezón
Seno galactóforo

Grasa

A Vista anterior B Corte sagital

FIGURA33.1. Anatomia de la mama. (De Agur A, Dalley AF. Grants Atlas ofAnatomy. 12th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams « Wilkins:
2008:5.)

Ganglios linfáticos supraclaviculares

Troncolinfático subclavio Tronco linfático yugular
Ganolios linfáticos infraclaviculares
Vena yugular interna izquierda
Ganglio linfático apical*—-
Conductolinfático derecho
Vasolinfático

Ganalios linfáticos Tronco linfático

centrales* broncomediastínico

Ganglios linfáticos
Ganglios linfáticos - interpectorales
humerales (laterales)*
Ganolios linfáticos
pectorales (anteriores)* Ganglio linfático paraesternal

Ganolios linfáticos
subescapulares (posteriores)*

Plexo linfático subareolar

*Ganglios linfáticos axilares

Vista anterior

FIGURA33.2. Drenaje linfático de la mama. (De Agur A, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy. 12th ed. Baltimore, MD:Lippincott Williams
Wilkins; 2008:5.)

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Capítulo 33: Trastornos de la mama 287

EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS torácica. El mejor momento en que se debe realizar una explora-
ción mamaria es durantela fase folicular del ciclo menstrual. Si la
Y SÍNTOMAS MAMARIOS
exploracióninicial no revela ningún bulto dominante, las opcio-
La evaluación oportuna de la paciente que acude con síntomas en nes (basándose en los factores de riesgo de la paciente) compren-
las mamas es importante aunque sólo sea para aliviar su angustia. denla repetición de la exploración a los 3 meses o la derivación
La aplicacion de una estrategia sistemática para la evaluación de un a un centro especializado en patología mamaria.

ejbojoo3ul9:Al UO/999s
síntoma relacionado con la mama llevará eficientemente al diag-
nóstico correcto. Pruebas diagnósticas
Los dos motivos de consulta más frecuentes relacionadosconla
mama son el dolor y la preocupación por un bulto. Después derealizar una anamnesis y una exploración física com-
Los médicos deben conocerlas diferentes etiologías de la mastal- pletas, pueden utilizarse distintas modalidades para ayudar a ubi-
gia y ser capaces de ofrecer palabras tranquilizadoras, seguimiento y car y describir un bulto en la mama.
un posible tratamiento. Un estudio ha observado que se diagnosticó
cáncer de mama en 6% de las pacientes con síntomas mamarios(la Mamografía
mayoría de las veces un bulto). Porlo tanto, es importante quelos sig- La mamografía es una técnica radiológica que se utiliza para el
nos y síntomasrelacionados con la mamase evalúen correctamente. estudio de la mama. Esta técnica puede detectar lesiones 2 años
antes de que sean palpables (fig. 33.3).
La mamografía puede realizarse como prueba diagnóstica o
Anamnesis
de detección. Durante una mamografía de detección, la paciente
El interrogatorio de la paciente se considera el paso más importante en se coloca en bipedestación o sedestación delante del aparato de
el estudio inicial de cualquier proceso patológico. En el caso de los sín- rayos X. La mama se coloca entre dos láminasde plástico lisas que
tomasrelacionados con la mama,las preguntas que ayudarán a decidir posteriormente se acercan para comprimir la mama y permitir la
cuálva serel siguiente paso comprendenla localización de los sínto- visualización completa del tejido. Una mamografía de detección
mas, la duración de los síntomas, cómo se descubrió el bulto porpri- típica de cuatro imágenes implica la obtención de dos proyecciones
mera vez, la presencia o ausencia de galactorrea, cualquier alteración craneocaudales y dos proyecciones mediolaterales. Las imágenes
del tamaño y la asociación conel ciclo menstrual. Además, el médico se alinean, ya sea en una placa radiográfica estándar o por medios
tiene que preguntar acerca de la presencia de factores de riesgo que digitales (radiografía digital). Las técnicas de radiografía digital
elevarían la probabilidad de un tumor maligno (cuadro 33.1). permiten mayores posibilidades de “procesamiento posterior” de la
imagen para mejorar la detección, pero es más costosa. La mamo-
Exploración fisica grafía digital tiene gran disponibilidad aunque no es superior a
ninguna otra técnica. La mamografía digital puede preferirse en
Una exploración mamaria completa debe inspeccionar ambas mujeres con tejido mamario más denso. Sin importar el método,
mamas de manera sistemática, las dos axilas y toda la pared las imágenes son evaluadas para descartar defectos indicativos de
cáncer, microcalcificaciones, distorsión de la arquitectura normal y
cualquier lesión diferenciada no palpable. El carcinoma lobulillar
Factores de riesgo de cáncer es másdifícil de detectar con la mamografía de detección habitual.
de mama El American College of Radiology, en colaboración con el
National CancerInstitute (NCI) y la Food and Drug Administration

+» Edad
+ Antecedentes personales de cáncer de mama
+» Antecedentesde hiperplasia atípica (ductal o lobulillar)
10'*
en biopsias anteriores 10184

» Mutaciones genéticas hereditarias (BRCA1 y BRCA2) 1077

+ Mayor densidad del tejido mamario 10 Lesión de 1 cm
Número de células

1017
» Parientes de primer grado con cáncer de mama u ovárico 409 E
diagnosticado a una edad temprana 17 Lesión de 1 mm Lesión
+ Menarquia temprana (edad < 12 años) o retirada tardía 10” 4 palpable
106 |
de la menstruación (edad > 55 años) Visible en la
107 7
+ Ningún embarazo a término 10% y mamografía
+» Primer parto de recién nacido vivo a una edad tardía (> 30 10% y
años) 10? Micro-|- Lesión
101 Incapaz dedetectarla |calcit.[ visible
+ Nunca ha dado de mamar
100 a al al
+ Exposición a radiación (tórax) O co O IO eo 10514712
+ Uso reciente y prolongado de anticonceptivos orales
Tiempo (años)
+» Obesidad después de la menopausia
+ Antecedentes personales de cáncer endometrial, de FIGURA 33.3. Detección mamográfica y clínica de un bulto en la
ovario o de colon mama. Suponiendo queel tiempo de duplicación sea de 100 días, el
+ Herencia judía asquenazí cáncer de mama puede detectarse significativamente antes con la
mamografía que clínicamente. Microcalcif., microcalcificación.
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288 Sección IV: Ginecología

(FDA), ha unificadola notificación de los resultados de la mamo- Resonancia magnética

grafía mediante un sistema conocido con el nombre de Breast La resonancia magnética (RM) puede ser un complemento útil de
Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Este sistema la mamografía diagnóstica.
ayuda a comunicarclaramente la evaluación final y las recomenda- El uso de la RM para el cribado de la población general está
ciones a los médicos que derivan a las pacientes (tabla 33.1). limitado por el costo de la prueba, la ausencia de una técnica de
La mamografía diagnóstica se realiza para complementar exploración normalizada y la incapacidad para detectar microcalci-
una mamografía de detección anómala, o bien si una mujer ficaciones. No obstante, la RM se utiliza para la detección temprana
tiene alguna molestia mamaria o un bulto palpable. En las muje- del cáncer de mama en las mujeres con muy alto riesgo, pero tam-
res mayores de 40 años, con frecuencia la mamografía se uti- bién puede utilizarse como parte del diagnóstico después del cáncer
liza como estudio de primera línea para evaluar a una paciente mamario para una evaluación adicional de la afectación mamaria.
quepresenta un bulto en la mama, aunqueno sea palpable en la
Biopsia con aguja fina
exploración clínica mamaria. Se utilizan placas de compresión
La biopsia con aguja fina o punción-aspiración con aguja fina
de detalle y proyecciones ampliadas para ubicar más detenida-
(PAAF)es útil para determinar si un bulto palpable es un quiste
mente cualquierlesión, junto con la facilitación de las dimensio-
simple. La intervención se lleva a cabo en la consulta con ayuda de
nes del tejido circundante(fig. 33.4). También hay que obtener
anestesia local. El presunto bulto se estabiliza entre dos dedos
imágenes de la mama contralateral en caso de un bulto clínica-
de una manoy se aspira utilizando una aguja de calibre 22 a 24 G.Si
mente evidente. Si es posible, también se obtienen imágenes de
el líquido aspirado es transparente, no es necesario someterlo a un
los ganglios linfáticos para buscar anomalías no identificadas.
estudio anatomopatológico y la paciente puede volver al cabo de 4a
6 meses para unaevaluación clínica mamariasi el bulto desaparece.
Ecografía Si el bulto reaparece, el tratamiento consiste en una mamografía y
La ecografía desempeña un papel importante en la evaluación de una ecografía diagnósticas. Si el líquido aspirado es hemorrágico,
las lesiones de la mama. Es útil para evaluar hallazgos mamográfi- hay que someterlo a un estudiocitológico y la paciente debe hacerse
cos no concluyentes, evaluar las mamas de mujeres jóvenes y algu-
una mamografía y una ecografía diagnósticas.
nas otras con tejido denso, pues permite diferenciar entre un bulto
sólido y quístico, y guiar las biopsias de tejido con aguja gruesa. La Biopsia con aguja gruesa
detección de un defecto anecoico en la ecografía indica un quiste Enla biopsia con aguja gruesase utiliza una aguja grande (14-16 G)
simple y puede drenarse paraaliviar los síntomas. En las mujeres para obtener muestras de bultos sólidos mayores en la mama. Se
menores de 30 años, la ecografía es la técnica recomendadaini- toman de tres a seis muestras de tejido de aproximadamente 2 cm
cialmente para evaluar un bulto en la mama porque la mama está de longitud y se analizan en busca de células anómalas en relación
compuesta principalmente por tejido glandular. conel tejido mamario circundante obtenido con la muestra.

¡UNIUNEER] BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM DEL AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY

Clasificación
BI-RADS Resumen de las recomendaciones Explicación

0 Es necesario un estudio de imagen adicional Mamografía con unalesión que requiere un estudio de imagen adicional, como
placas de compresión de detalle, ampliaciones o proyecciones adicionales

1 Negativa La mamatiene un aspecto normal

2 Hallazgos benignos Mamografía negativa, pero el examinador desea describir un hallazgo

3 Hallazgos probablemente benignos Mamografía con una lesión que es muy probable que sea benigna; se propone
seguimiento para verificar la estabilidad mamográfica

44 Baja sospecha de neoplasia Una lesión que requiere intervención

4B Sospecha intermedia Posible neoplasia

4C Preocupación moderada Nohaysignosclásicos, pero se espera una neoplasia

5 Altamente sugestivo de neoplasia Lesión con unaalta probabilidad de ser un cáncer; es necesaria la derivación
apropiada a uncirujano de mama

6 Cáncer conocido confirmadopor biopsia Hay que adoptar las medidas apropiadas

BI-RADS,Breast Imaging Reporting and Data System.

Modificadade Sickles EA, D'Orsi CJ, Bassett LW. ACR BI- RADSR mammography. En: ACR BERADS*Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston,
VA: American College of Radiology; 2013.

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Capítulo 33: Trastornos de la mama 289

está relacionada con el inicio de la hormonoterapia, puede ser benefi-

cioso interrumpir o reducir la terapia. El dolor extramamario puede
estar causado por unaserie de afecciones, como el traumatismo de la
pared torácica, las fracturas de costillas, el herpes y la fibromialgia. El
tratamiento de los trastornos reumáticos comprende antiinflamato-
rios, pero no hay que descartar causas más graves de dolor torácico,
como la angina de pecho.

Tratamiento médico
El único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la
mastalgia es el danazol, pero tiene efectos secundarios considera-
bles. Otras hormonoterapias que pueden reducir el dolor son la
bromocriptina y los agonistas de la GnRH, pero estos fármacos
también tienen efectos secundarios que limitan su uso generali-
zado. La lisurida es un agonista dopaminérgico que ha demostrado
que reduce el dolor, y tiene menos efectos secundarios que la bro-
mocriptina. Los moduladores selectivos de los receptores estrogé-
FIGURA33.4. Mamografías de película-pantalla bilaterales que mues-
tran un carcinomatípico en cada mama, lo que pone de manifiesto la nicos, como el tamoxifeno, también forman parte del tratamiento
importancia de la mamografía bilateral en el estudio diagnóstico de un de la mastalgia grave, aunque se trata de un uso fuera de lo reco-
bulto clínicamente evidente. (Berek JS, Hacker NE. Berek e> Hackers mendado. Estos fármacos actúan como antagonistas estrogénicos
Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott en la mama. Los efectos secundarios del tamoxifeno son un mayor
Williams € Wilkins; 2009.)
riesgo de hiperplasia endometrial y trombosis venosa profunda,
además de sofocos y hemorragia vaginal. Un estudio concluyó que
los efectos secundarios son menores cuandoel fármaco se adminis-
Alsoritmo diagnóstico tra en dosis bajas. El tamoxifeno solo debe utilizarse en los casos de
mastalgia grave que no responden a otros tratamientos. La admi-
Si se encuentra un bulto en una mama mediante una exploración nistración de raloxifeno, que también es un modulador selectivo
clínica mamaria, una autoexploración o por la pareja, el clínico de los receptores estrogénicos, ha mostrado una disminución de
debe documentar claramente el dato y asignar la atención poste- la incidencia de cáncer mamario en mujeres de alto riesgo. A dife-
rior apropiada. La figura 33.5 presenta un algoritmo práctico para rencia del tamoxifeno, éste no estimula al endometrio. Los bochor-
la evaluación y el seguimiento de una paciente con un bulto en la nos y el aumento de riesgo de trombosis venosa son similares al
mama. tamoxifeno.
Algunas mujeres con mastalgia cíclica han comunicado una
ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA reducción del dolor con anticonceptivos orales o el anticonceptivo
inyectable acetato de medroxiprogesterona.
La enfermedad benigna de la mama comprende un gran núme-
ro de patologías que pueden afectar de forma considerable la cali- Otros tratamientos
dad de vida de una mujer. Con un diagnóstico exacto, muchas Las medidas no farmacológicas para ayudar a aliviar la mastalgia
afecciones benignas de la mama pueden tratarse eficazmente con comprenden llevar un sujetador normal que ajuste correctamente o
fármacos y otras medidas. Las mujeres que presentan un bulto en la un sujetador deportivo durante todo el día o duranteel ejercicio, per-
mama también deben someterse a una evaluación para determinar der peso y practicar ejercicio con regularidad. Aunque ningún estu-
el riesgo de cáncer de mama. dio ha puesto de manifiesto la eficacia de estas medidas, merece la
pena recomendarlasa las pacientes y pueden ayudara aliviar el dolor.
Mastalgia Algunas pacientes indican menos mastalgia al disminuir la ingesta
de cafeína y tomar suplementos de vitaminaE; sin embargo,los estu-
La mastalgia, o dolor de mama, puede dividirse en tres categorías: dios definitivos aportan resultados variados respecto a su eficacia.
dolor cíclico, no cíclico y extramamario (no mamario). La mastalgia
cíclica empieza con la fase lútea del ciclo menstrual y remite tras el
Galactorrea
inicio de la menstruación. Generalmente,el dolor es bilateral y suele
afectar al cuadrante superior externo de la mama. La mastalgia no Normalmente, la galactorrea es benigna, pero puede ser un signo
cíclica no está asociada con el ciclo menstrual y comprendeetiolo- inicial de disfunción o cáncer endocrino. El color, la consistencia
eías; por ejemplo, tumores, mastitis, quistes y antecedentes de cirugía y el hecho de si la secreción es bilateral o unilateral pueden pro-
de la mama. En algunas mujeres, la mastalgia no cíclica es idiopática porcionar pistas importantes sobre su causa. La galactorrea bila-
y no se descubre ninguna causa. El dolor no cíclico también se ha teral no hemorrágica ni espontánea suele atribuirse a alteraciones
asociado con algunos medicamentos, entre ellos los fármacos hor- fibroquísticas de la mama o ectasia ductal, una afección que se
monales, los antidepresivos comola sertralina y la amitriptilina, y caracteriza por la dilatación de los conductos mamarios, fibro-
los antihipertensivos, además deotros. Si la aparición de la mastalgia sis periductal e inflamación. La ectasia ductal se observa en las

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290 Sección IV: Ginecología

del quiste en la consulta

Quiste Bulto Líquido de Líquido Nopersiste

j ietaisl sospechoso, Hallazgos quiste benigno hemorrágico líquido ni bulto
LAS qusiesinpl sólido o normales típico
ecos internos
indeterminado

y y
Biopsia con Sinto- Asinto- Revisión a los El bulto Enviar para Realizar
aguja fina mático mático 2-3 meses O dominante citología MED
guiada por interconsulta desaparece
ecografía quirúrgica
basándose en la
exploración
clínica mamaria No hay células Células malignas o
malignas ausencia de diagnóstico

Recomendación Aspiración Biopsia por Biopsia con

del radiólogo terapéutica escisión aguja fina o
derealizar una del quiste gruesadel Exploración Realizar MED
interconsulta quiste guiada clínica mamaria
quirúrgica por ecografía posterior a las
4-6 sem

Recidiva
| Exploración clínica Biopsia por del quiste
| mamaria y mamografía escisión
| posteriores en el intervalo
| apropiado
Sí No

Exploración clínica
mamaria y mamografía |
posteriores en el
intervalo apropiado

FIGURA33.5. Estudio diagnóstico de un bulto dominante, indeterminado o sospechoso en la mama. (Pruthi S. Detection and evaluation of a
palpable breast mass. Mayo Clin Proc. 2001;76[6]:641-647.)

adolescentes además de las mujeres perimenopáusicas. La secre- Tumores de mama

ción pegajosa verde, amarilla o marrón puede atribuirse a ectasia
El hallazgo más preocupante para las pacientes y los clínicos es un
ductal o a cambios fibroquísticos de la mama. La secreción lechosa
es frecuente durante la edad fértil, pero también puede estar aso-
bulto en la mamaidiopático. Algunas características de los bultos
ciada con otras anomalías endocrinológicas (hiperprolactinemia o
quedejan entrever quese trata de un tumor maligno son un tamaño
mayor de 2 cm, inmovilidad, márgenes indiferenciados, firmeza,
hipotiroidismo) y fármacos (anticonceptivos orales y antidepresi-
piel de naranja o alteraciones del color de la piel, retraccióno alte-
vos tricíclicos). La secreción purulenta puede indicar unaetiología
ración del pezón (p. ej., descamación), galactorrea hemorrágica y
infecciosa y puede deberse a mastitis o a un absceso mamario.
La galactorrea unilateral hemorrágica puede ser causada por linfadenopatía homolateral. Se cree que el índice de crecimiento
de un tumor en la mama es constante desde el momento en que
un carcinoma ductal invasor, un papiloma intraductal o un car-
se origina. Se calcula que un tumor tarda una media de 5 años en
cinoma intraductal. Las pacientes con este tipo de galactorrea
alcanzar un tamaño palpable.
suelen necesitar una galactografía y una resección ductal. La
galactografía de mama es una técnica de imagen que puede reve-
Tumores de mama benignos
lar la ubicación de una lesión intraductal. Una nueva técnica que
emplea tecnología de fibra óptica, la ductoscopia con fibra óptica, Varios tumores de mamabenignos se descubren en la exploración
permite la visualización directa de los conductos mamarios, ade- mamaria clínica o autoexploración, en las mamografías de detec-
másdel muestreo de las células ductales. No obstante, esta técnica ción o por casualidad. La tabla 33.2 resume las tres categorías
noestá generalizada. morfológicas y el riesgo asociado con cáncer de mamainvasor.

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Capítulo 33: Trastornos de la mama 291

TABLA3: LESIONES DE MAMA BENIGNAS abundante estromay revestidos de células luminales y mioepiteliales.
Los papilomas intraductales aislados se observan en los principa-
Categoría morfológica (con les conductos galactóforos de las mujeres, normalmente entre los 30
riesgo relativo de desarrollar y 50 años, y dan lugar a un drenaje seroso o serohemorrágico.
cáncer mamario invasivo) Ejemplos de lesiones patológicas
Lesiones proliferativas con atipia
No proliferativa (1.0) Alteraciones fibroquísticas

¿1 UOIDOSS,
Cuandolas células malignas sustituyen al epitelio sano que reviste
Quistes
los conductoso lobulillos, la lesión se denomina carcinomain situ.
Fibrosis
La membrana basal se mantiene intacta y, por lo tanto, las células
Adenosis

eJbo, ¡09319
no pueden formar metástasis.
Adenomasde la lactancia
Fibroadenomas
Existen dostipos principales de carcinomainsitu: el carcinoma
lobulillar ¿in situ (CLIS) y el carcinoma ductal in situ (CDIS). El
Proliferativa sin atipia Hiperplasia epitelial CLIS se caracteriza porla obliteración de la luz de los acinos glan-
(1.5-2.0) Adenosis esclerosante dulares por una población uniforme de pequeñascélulas atípicas.
Lesiones esclerosantes complejas Enel CDIS, los conductos están llenos de célulasepiteliales atípicas.
(cicatriz radial) Las mujeres con CDIS presentan un mayor riesgo de padecer cán-
Papilomas cer invasor o unarecidiva del CDIS. Por este motivo, el CDIS debe
Proliferativa con atipia Carcinomalobulillar in situ examinarse mediante biopsia con aguja gruesa seguida de biopsia o
(8.0-10.0) Carcinomaductal in situ resección quirúrgica. El tratamiento del CLISy su afección relacio-
nada,la hiperplasia lobulillar atípica, consiste en una biopsia por
Modificada de Kumar V, Abbas AK, Nelson E, eds. Robbins and Cotran escisión. Se ha demostrado que tras el tratamiento del CLIS y el
Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. CDIS,la farmacoterapia preventiva con moduladores selectivos de
los receptores estrogénicos, como el tamoxifeno, reduce el riesgo
de cáncer de mamainvasor en estas pacientes.
Lesiones no proliferativas
Las alteraciones fibroquísticas de la mama son un espectro de
rasgos que pueden observarse en la mama normal. Los lobulillos CÁNCER DE MAMA
de la mama pueden dilatarse y formar quistes de mayor o menor El cáncer de mamaes el segundo cáncer más frecuente en la mujer,
tamaño. Las paredes de los quistes están revestidas de epitelio tan sólo por detrás del cáncer de piel. Además, es la segunda
pavimentoso atrófico o puedenestar alteradas por metaplasia apo- causa principal de muerte relacionada con el cáncer en la mujer.
crina. Si estos quistes se rompen, la cicatrizacióny la inflamación De acuerdo con la American Cancer Society (ACS), se estima que
resultantes pueden causar alteraciones fibróticas que endurecenla 266,120 mujeres serán diagnosticadas de cáncer mamario y
mama. El aumento del número de glándulas con crecimiento lobu- que 40,920 mujeres morirán por ello en 2018. El aumento constante
lillar asociado se conoce como adenosis. En estos casos, la arqui- de la incidencia del cáncer de mama puede atribuirse al mayor
tectura del lobulillo no varía. En algunas mujeres lactantes puede uso de la mamografía de detección, que ha permitido detectar
aparecer un adenomadela lactancia palpable como consecuencia lesiones invasoras más pequeñasy realizar el diagnóstico temprano
de unarespuesta hormonal excesiva. de las lesiones localizadas. Los avances en el tratamiento también
Los fibroadenomas simples son tumores habituales que se han ayudado a mantener la tendencia a la baja de la mortalidad
observan en mujeres de 15 a 25 años. Son sólidos, redondos, gomo- global por cáncer de mama.
sos y móviles en la exploración. Estos tumores contienen compo- No obstante, el cáncer de mama es una seria preocupación
nentes estructurales y glandulares. Aunque no poseen capacidad de salud en Estados Unidos. Se calcula que este país gasta alrede-
maligna, pueden aumentar de tamaño en el embarazo y provocar dor de 8.1 mil millones de dólares cada año en su tratamiento. El
molestias. riesgo de por vida de padecer cáncer de mama en Estados Unidos
es de 12.1% (1 de cada8), mientras queel riesgo de morir por cán-
Lesiones proliferativas sin atipia cer de mamaes de 2.7% (1 en 37). La tasa de mortalidad ajustada
Estas lesiones se observan con frecuencia en la mamografía y no
por edad fue de 21.3 por cada 100 000 mujeres por año en 2012.
suelen dar lugar a un bulto palpable. Histológicamente, represen-
tan la proliferación de células del epitelio ductal o lobulillar. Estas
células son normales, es decir, no son malignas.
Factores de riesgo
En una mama normal, sólo las células mioepiteliales y una capa Numerososestudios han demostradola existencia de factores queele-
individual de células luminales descansan sobre la membranabasal. van elriesgo relativo de padecer cáncer de mama (ver cuadro 33.1).
Si hay más de dos capas de células, la anomalía se conoce como
hiperplasia epitelial. Si hay una mayor fibrosis dentro del lobuli- Edad y raza
llo expandido, con distorsión y compresión del epitelio, la lesión se La edadesel principal factor de riesgo para la aparición de cáncer
denomina adenosisesclerosante. Unacicatriz radial (o lesión escle- de mama. La mayoría de los casos de cáncer de mamase dan en
rosante compleja) es un nido de túbulos atrapados en un estroma mujeres mayores de 50 años. Los estudios estratificados relacionan
densamente hialinizado rodeado de prolongaciones epiteliales el riesgo con la edad (por décadas) y ponen de manifiesto que el
con un patrónestrellado. La lesión imita a un carcinoma invasor. riesgo de padecer cáncer de mama aumenta conforme la mujer
Finalmente, los papilomas son tumores intraductales compuestos de envejece. Por ejemplo, una mujer tiene una probabilidad de 1.4%

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292 Sección IV: Ginecología

de que le diagnostiquen cáncer de mamaentre los 40 y los 49 años,

en comparación con 3.7% entrelos 60 y 69 años. Cuando las pacien-
tes se estratifican por razas, es más probable que se diagnostique que que nu 1 El mecanismo de acción exacto no está
cáncer de mamaen las mujeres blancas cuando se las compara con claro, pero los investigadores suponen que el consumo de alco-
mujeres afroamericanas,latinas y asiáticas de la misma edad. hol estimula el crecimiento y la progresión del cáncer de mama
mediante la inducción de angiogénesis y el aumento de la expresión
Antecedentes familiares y genética del factor de crecimiento del endotelio vascular.
Las mujeres que tienen parientes de primer grado (madre, herma-
nas O hijas) con cáncer de mama tienen un mayor riesgo que la
Instrumento para valorar el riesgo de cáncer
población general. Si a una mujer le diagnostican cáncer de mama de mama: el modelo de Gail
antes de los 40 años, es razonable realizar un estudio en busca de
las mutaciones genéticas que predisponen a las mujeres a padecer El NCIhadiseñado un instrumento informatizado para permitir a
cáncer. Las dos mutaciones genéticas que se exponen con mayor los clínicos calcular el riesgo que tiene una mujer de padecer cáncer
frecuencia en relación con el cáncer de mama son las mutaciones de mamainvasor durante los siguientes 5 años y de por vida (hasta
en los genes BRCA1 y BRCA2. los 90 años). Este instrumento se basa en un modelo matemático
BRCAL es un gen queestá situado en el cromosoma 17q21. La del cálculo del riesgo de cáncer de mama que se denomina modelo
mutación en este gen está asociada a casi la mitad de los cánceres de Gail. Para realizar los cálculosse utilizan siete factores de riesgo:
de mama temprano y a 90% de los cánceres de ovario hereditarios. los antecedentes de CLIS o CDIS,la edad, la edad en el momento de
BRCA2estásituado en el cromosoma 13q12-13. La mutación en este la primera menstruación, la edad en el momento del primer parto
gen está asociada con una menor incidencia de cánceres de mama conrecién nacidovivo, el número de parientes de primer grado con
tempranos(35%) y a un riesgo mucho menorde cáncer de ovario, en cáncer de mama, los antecedentes de biopsia de mamay la raza/
comparación con BRCA1. origen étnico. La utilidad del modelo de Gail está limitada en las
pacientes con parientes de segundo grado con cáncer de mama
Antecedentes reproductivos y menstruales (p. ej., transmisión paterna) y está falsamente aumentada en las
En general, las mujeres que tienen la primera menstruación a una pacientes con múltiples biopsias de mama.
edad temprana(antes de los 12 años) y la menopausia después de Las mujeres con alto riesgo, definido como un riesgo de 1.7%
los 55 añostienen un mayorriesgo de cáncer de mama. El retraso o más a los 5 años, pueden derivarse para un posible tratamiento
de la maternidad y la nuliparidad también aumentan las probabili- profiláctico. Las opciones profilácticas actuales consisten en la qui-
dades de padecer cáncer de mama. mioprevención con los moduladores selectivos de los receptores
estrogénicos tamoxifeno y raloxifeno, y la mastectomía profiláctica.
Exposición a la radiación Ya que todas las opciones están asociadas con efectos secundarios
El tejido mamario de las mujeres jóvenes (junto con la medula ósea y considerables, hay que realizar una valoración individualizada del
la tiroides del recién nacido) es extremadamente sensible a los efectos riesgo para determinar si una paciente es apta o no para la reducción
cancerígenosdela radiación ¡onizante. Las mujeres que han recibido del riesgo de cáncer de mamay,si es quesí, qué opción es la mejor.
dosis lo suficientemente altas de radiación (radioterapia paratratar el
linfoma de Hodgkin o la hipertrofia de timo) tienen riesgo de desa-
Tipos histológicos de cáncer de mama
rrollar cáncer de mama inducido porradiación. La relación entre
la dosis de radiación y el riesgo de cáncer es directamente lineal, Los tumores de mama malignos pueden originarse en cualquiera
aunqueel umbral no está claro. Hasta ahora,los estudios epidemio- de los principales componentes de la mama. El American Joint
lógicos no han detectado un incremento significativo del riesgo de Committee on Cancer (AJCC)clasifica la mayoría de los tumores
cáncer por debajo de una dosis acumulada de alrededor de 20 cGy. de mama malignos en una detres categorías histológicas según las
Para poner esta dosis en contexto, una mamografía típica se traduce células de origen correspondientes: ductal, lobulillar y del pezón.
en una dosis de aproximadamente 0.3 cGy en el tejido mamario. El De70 a 80% de los cánceres de mama son carcinomas ductales
tiemponecesario para la aparición de una lesión inducida por radia- infiltrantes. Son más frecuentes entre las mujeres de 50 a 59 años y
ción es de alrededor de 5 a 10 añosdesdela exposición. tienen tendencia a propagarse a los ganglios linfáticos regionales.
Loscarcinomaslobulillares infiltrantes comprenden 5 a 15% de los
Alteraciones de la mama cánceres de mama. Confrecuencia,este tipo de tumor es multifocal
Se cree que las mujeres con tejido mamario denso tienen un mayor y bilateral. La tabla 33.3 resume las diferencias entre ambos pro-
riesgo de padecer cáncer de mama. Además, las biopsias histoló- cesos. La enfermedad de Paget del pezón se manifiesta como una
gicas que detectan hiperplasia atípica o LCIS elevan considerable- lesión cutánea superficial parecida a un eccema.
menteel riesgo de cáncer de mama.
Estadificación del cáncer de mama
Otros factores
El sobrepeso tras la menopausia se ha relacionado con un mayor El AJCC clasifica el cáncer de mama segúnel sistema TNM, que
riesgo de padecer cáncer de mama. Un posible mecanismo de esta describelas características del tumor primario,la afectación de los
relación es que la mayor conversión periférica de androstenodiona ganglios (nodos) linfáticos regionales y las metástasis a distancia.
en estrona estimula la aparición de cáncer de mama. La ausencia de T = Tumor primario; N = Nodos (ganglios) linfáticos regionales;
ejercicio durante todala vida está relacionada con un mayorriesgo M= Metástasis distante. El estadio quirúrgico ayuda a determinar
de cáncer de mamaporel riesgo asociado con obesidad. los tipos apropiadosdetratamiento (tabla 33.4).

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Capítulo 33: Trastornos de la mama 293

TABLA 33.3 HISINQIZDAS DIFERENCIAS ENTRE EL Ademásdel estadio, el estado de los receptores es otro indica-
CDISY EL CLIS dor importante de pronóstico del cáncer de mama. La expresión
de receptores de estrógeno o progesterona afecta positivamente al
CDIS CLIS pronóstico. Her2/neu (o c-erb-B2) es un oncogén que codifica un
receptor de factores de crecimientofijado a la membrana. La hiper-
Estructura afectada Conductos Lobulillos expresión de este oncogén confiere un mal pronóstico y se observa

ejboj09au/9 :AJ UO|908S,

Tipo de cáncer posterior Ductal Ductal o lobulillar en 20 a 30% de los tumores ductales invasores.

Mamaconriesgo de Mama Cualquiera de las dos

Tratamiento del cáncer de mama
cáncer invasor homolateral mamas
El cáncer de mama suponetanto unriesgo locorregional(esto es, para
Lateralidad Unilateral Confrecuencia bilateral
la mamay los ganglioslinfáticos regionales) como un riesgo sistémico.
Númerode localizaciones Unicéntrico Multicéntrico
de origen Tratamiento quirúrgico
El procedimiento quirúrgico es la tumorectomía mamaria (trata-
CDIS, carcinoma ductalin situ; CLIS, carcinoma lobulillar in situ. miento conservador de la mama) o la mastectomía. Ambas interven-
cionestienen comoobjetivo conseguir el control local. La mastectomía
es la extirpación de todo el tejido mamario y el complejo areola-
pezón con conservación de los músculos pectorales. Una mastectomía
radical modificada también comprendela extirpación de los ganglios
TABLA3. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA linfáticos axilares. La radioterapia se utiliza junto con la mastectomía
SEGÚN EL ESTADIO en los estadios tardíos del cáncer de mama y para acompañarla tumo-
rectomía y la mastectomía parcial en los estadios iniciales del cáncer.
Estadio Intervención quirúrgica Tratamiento adyuvante
La radioterapia es un componente fundamental de la tumorectomía
0 Mastectomía total o mamaria. La combinación de tumorectomía y radiación arroja resul-
tratamiento conservador tados que son equivalentes a los de la mastectomía radical.
de la mama (comprende La reconstrucción de la mama debe ser una opción para todaslas
tumorectomía e irradiación mujeres que la deseen. Puede llevarse a cabo mediante varios méto-
de la mama) dos, entre ellos la introducción de un implante de solución salina
debajo del músculo pectoral o el uso de un músculo recto para sus-
I Mastectomía total o Quimioterapia > 1 cm
tratamiento conservador + tamoxifeno tituir el tejido extirpado. A fin de preparar la zona para un implante
de la mama (comprende de solución salina, se coloca un expansor de tejido por debajo del
tumorectomía e irradiación músculo. Se inyecta solución salina en el expansor durante un
de la mama) + biopsia periodo que va de semanas a meses hasta que el espacio es lo sufi-
del ganglio centinela/ cientemente amplio comoparaalojar el implante. La reconstrucción
linfadenectomía axilar de la mama puederealizarse justo después de la intervención quirúr-
gica O puederetrasarse varios meses. La radioterapia puede adminis-
u Mastectomíaradical Quimioterapia > 1 cm
trarsesi ya ha tenido lugar la reconstrucción de la mama.
modificada o tratamiento + tamoxifeno
conservadorde la mama Radioterapia de los ganglios
Tratamiento farmacológico
(comprende tumorectomía supraclaviculares + pared
El tratamiento (sistémico) adyuvante se utiliza en todos los
eirradiación de la mama)/ torácica, si se realiza una
linfadenectomía axilar mastectomía si > 4 ganglios
estadios del cáncer de mama, sea cual sea el estado ganglionar.
El tratamiento adyuvante comprende fármacos antineoplásicos
afectados
que destruyen las células cancerosas y hormonoterapias comoel
TI Mastectomía radical Quimioterapia tamoxifeno que actúan comoantagonistas estrogénicos. El tamoxi-
modificada o tratamiento + quimioterapia neoadyuvante feno se utiliza para tratar a las mujeres con cáncer de mama con
conservador de la mama + tamoxifeno receptores estrogénicos. Puede utilizarse junto con la quimiotera-
(comprende tumorectomía Radioterapia de los ganglios pia. También se administra como tratamiento preventivo durante 5
e irradiación de la mama)/ supraclaviculares + pared años después dela cirugía. Los inhibidores de la aromatasa (IA)
linfadenectomía axilar torácica, si se realiza una
evitan la producción de estrógenos en las mujeres posmenopáusi-
mastectomía
cas. Los IAse utilizan para prolongar la supervivencia en las muje-
Radioterapia de la
res con cáncer metastásico, como tratamiento adyuvante primario
mama(cáncer de mama
inflamatorio)
y junto con el tamoxifeno para prevenirla recidiva del cáncer.
Otro fármaco quese utiliza para tratar el cáncer de mamaeseltras-
IV Cirugía para control local + quimioterapia tuzumab. Actúa sobre las proteínas de membrana que fabrica Her2/neu.
+ fármacos hormonales Si se observa hiperexpresión de la proteína Her2/neu en una paciente
con cáncer de mama, puede administrarse trastuzumab a mododetra-
Modificada de Gemigani ML.Breast cancer. En: Barakat RR, Bevers MW, tamiento adyuvante. El trastuzumab está asociado con efectos secun-
Gershenson DM, Hoskins WJ, eds. The Memorial Sloan-Kettering + MD
Anderson Cancer Center Handbook of Gynecologic Oncology. 2nd ed. London:
darios considerables, entre ellos insuficiencia cardiaca, problemas
Martin Duni tz Publishers; 2002:297-319. respiratoriosy reaccionesalérgicas potencialmente mortales.
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294 Sección IV: Ginecología

Seguimiento La utilidad de lamamografía aumenta con la edad. La USPSTF

Los ginecólogos se encuentran en la situación excepcional de tener encontró suficientes indicios para demostrar que el cribado con
que proporcionar atención a mujeres que han recibido tratamiento mamografía cada 1 a 3 años reducía considerablemente la mortalidad
para un cáncer de mama. En algunas mujeres, la atención se pro- por cáncer de mama. Existe polémica en cuanto a los intervalos de
longa durante muchos años. Una vez queel tratamiento inicial ha cribado en las mujeres jóvenes, en quienes la incidencia de cáncer
terminado, a menudo el ginecólogo asume la responsabilidad del de mamaes baja. En la actualidad, el ACOG no recomienda la mamo-
cribadoy la vigilancia. Durante los primeros 2 años, las revisiones grafía anual después de los 40 años, mientras que la USPSTFcree que
tienen lugar cada 3 a 6 meses, y anualmente a partir de entonces. la decisión de iniciar el cribado regular bienal antes de los 50 años debe
La mamografía y la exploración física anuales deben mantenerse de individualizarse, teniendo en cuenta el contexto de la paciente, inclu-
forma indefinida. La mayoría de las recidivas del cáncer de mama yendo sus valores acerca de los beneficios y daños específicos de esta
se producirá menos de 5 años después del tratamiento primario. maniobra. La USPSTF concluyó quela evidencia actual es insuficiente
para evaluar los beneficios y daños adicionales del cribado con ma-
mografía en mujeres de 75 años o más; a pesar de ello, muchas pacien-
DIRECTRICES PARA EL CRIBADO tes y médicos continúan recomendandoesta práctica.
En la población general, la vigilancia del cáncer de mama implica Estas normas de cribado no se aplican a las mujeres con muta-
una combinación de exploraciones clínicas mamarias y estudios ciones genéticas hereditarias que confieren un mayor riesgo de
de imagen radiológicos. En 2009, la U.S. Preventive Service Task padecer cáncer de mama. En esta población, el cáncer aparece a
Force (USPSTE) no encontró indicios suficientes para recomendar una edad más temprana y se pasa por alto en la mamografía de
la instrucción de la autoexploración mamaria (AEM). El American detección casi 50% de las veces. Las recomendaciones actuales para
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda las portadoras del gen BRCA son: una AEM mensual a partir de los
la práctica de la AEM sólo en pacientes dealto riesgo y la autocon- 18 a 20 años, una exploración clínica mamaria anual y una ma-
ciencia mamaria en pacientes de bajo riesgo. mografía de detección a partir de los 25 años (o de 5 a 10 años antes
Se sigue respaldando la práctica de la AEM, debido a su posi- de la edad del diagnóstico en la pariente afectada). Se recomienda
ble capacidad para detectar un cáncer de mamapalpable. También la RM como complemento de la mamografía, no comosustituto.
se ha estudiado la utilidad de la exploración clínica mamaria para
detectar el cáncer de mama. Los datos agrupados de múltiples estu-
dios avalan el uso y la eficacia de la exploración clínica mamaria.
Múltiples revisiones han avalado la combinación de la exploración SEGUIMIENTO CLÍNICO
clínica mamaria y la mamografía para el cribado del cáncer de Los antecedentes y hallazgos de la paciente son compatibles con
mamaen las mujeres de 50 a 69 años. En 2009, la USPSTF concluyó cambios fibroquísticos. La exploración física sugiere un bulto quís-
que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y tico, y la aspiración con una aguja de pequeño calibre muestra poca
daños adicionales de la exploración mamaria clínica, además del cantidad de fluido de color pajizo y la desaparición del bulto. Un mes
cribado con mamografía, en mujeres de 40 años o mayores. después, el seguimiento no muestra indicio de recurrencia alguno.

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Este capítulo trata principalmenteel sigu

Gynecology and Obstetrics (APGO):

Los estudiantes deben ser capaces de describir la atención preoperatoria, perioperatoria y posope-
ratoria para optimizar los resultados de las pacientes ginecológicas quirúrgicas. Deben ser capaces
de describir las indicaciones, el proceso de consentimiento y las complicaciones de la paciente
hospitalizada promedio, de los procedimientos ginecológicos ambulatorios y de las técnicas de
imagen.

CASO CLÍNICO volumen y proporcionar detalles sobre las superficies de estructu-

Una mujer de 34 años de edad es derivada para evaluación por ras concretas. En ginecología, la ecografía tridimensional es espe-
cialmente útil para evaluar las anomalías paramesonéfricas (ver
presentar unacitología vaginal anormal, indicada como “ASCUS
cap. 4). También está disponible la ecografía en cuatro dimensio-
(atypical squamouscells of undeterminedsignificance) con virus del
papiloma humanodealto riesgo presente”. Se realizó una colposco-
nes, que muestra movimiento y ha probado ser útil al evaluar algu-
nos aspectos, como las anomalías cardiacasfetales.
pia que fue satisfactoria y no mostró lesión alguna. Se llevó a cabo
un legrado endocervical que provocó unalesión de alto grado. Enla ecografía se emplean dostipos de sondas: transabdomi-
nal y transvaginal (fig. 34.1). Debido a que utiliza baja frecuencia,
la sonda transabdominal tiene una mayor profundidad de pe-
ESTUDIOS DE IMAGEN netración, lo que permite evaluar bultos más grandesen el útero o
Lastécnicas de imagen ginecológica desempeñan un papel impor- los anejos. No obstante, en las mujeres obesas, puede no permitir
tante en la evaluación diagnóstica de la mujer para una serie de la obtención correcta de imágenes de las estructuras pélvicas. La
afecciones de la salud sexual. Aunque la capacidad de obtener imá- sonda transvaginal puede colocarse en el interior; por lo tanto, con
genesdedistintas partes y órganos del cuerpo ha mejorado espec- frecuencia ofrece mejores vistas del cuello del útero, el útero, los
tacularmente las aptitudes diagnósticas del clínico, estos métodos ovarios y las trompas uterinas. Asimismo,tiene una frecuencia más
nosustituyen a una anamnesis y una exploración física cuidadosas alta y una menor profundidad de penetración, lo que se traduce en
y rigurosas. No obstante, pueden aportar un mayordetalle, lo que una mayorresolución.
ayuda tanto en el tratamiento farmacológico como quirúrgico. El
uso eficaz de estas técnicas exige que el médico esté familiarizado Aplicacionesdela ecografía
Unadelas aplicaciones más útiles de la ecografía en ginecología es
con las ventajasy las limitaciones de cada método.
la obtención de imágenes de tumores. La técnica de imagen ayuda
a distinguir entre los tumores quísticos y sólidos de los anejos.
Ecografía Aunquetambién puedeutilizarse la resonancia magnética (RM) o la
La ecografía sigue siendo la técnica más habitual para el estudio de tomografía computarizada (I'C) para evaluar los quistes ováricos,
la pelvis femenina. Esta técnica utiliza la reflexión de sonido de alta la ecografía es mucho menoscostosa; por esta razón,los expertos la
frecuencia para identificar diferentestejidos y estructuras corporales. consideran mejor que la RM o la TC. También es posible precisar el
Se envían ráfagas cortas de sonido debaja energía al cuerpo. Cuando tamañoy el número de miomas(fibroides) con la ecografía.
estas ondas entran en contacto con el límite entre dos tejidos que Se ha estudiado de forma exhaustiva el uso del grosor dela línea
transmiten el sonido de formadiferente, parte de la energía acústica endometrial para evaluar la hemorragia posmenopáusica. Tras la
se refleja de nuevo hacia la fuente de sonido. Las ondas de sonido menopausia, el endometrio se vuelve atrófico y su grosor dismi-
que regresan se detectan, y se deducela distancia desde el sensor uti- nuye, manteniéndose relativamente constante sin estimulación
lizando el tiempo transcurrido entre la transmisión y la recepción. hormonal. El estudio ecográfico de la línea endometrial implica la
Entoncesse crea una imagen que se muestra en un monitor. La eco- determinación de la porción más gruesa del eco endometrial en
grafía es segura en las mujeres embarazadas y no embarazadas. el plano sagital. No se ha establecido la importancia de un grosor
La mayoría de las ecografías producen imágenes bidimensio- endometrial mayor a 4 mm en unapaciente posmenopáusica asin-
nales. Puedenutilizarse estudios tridimensionales para calcular el tomática, y este hallazgo no requiere una evaluación rutinaria.

295
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296 Sección IV: Ginecología

FIGURA34.1. Ecografía transabdominal (A) y transvaginal (B).

La prueba de imagen principal para el útero cuando se eva- Tomografía computarizada

lúa una hemorragia uterina anómala (HUA) es la ultrasonografía
La tomografía computarizada (TC) utiliza algoritmos electróni-
transvaginal. Si las imágenes ultrasonográficas transvaginales no
son adecuadas o si es necesario realizar una evaluación adicional cos para construir imágenes transversales basándose en informa-
de la cavidad, se recomienda la sonohisterografía (SHG) o histe- ción radiológica. Con el uso de medios de contraste administrados
por vía oral o intravenosa, la "TC puede ayudar a valorar bultos en
roscopia (preferiblemente en el consultorio). La infusión de solu-
ción salina durante la ecografía (SHG) puede ayudar a visualizar la la pelvis, identificar la linfadenopatía y planificar la radioterapia.
cavidad endometrial y con frecuencia puede identificar los pólipos La TC implica una exposición ligeramente mayor a la radiación
intrauterinos o los miomas submucosos(fig. 34.2). En esta técnica que una radiografía de exposición única tradicional, pero propor-
ciona una cantidad considerablemente mayor de información. Aun
se infunde solución salina por un catéter introducido a través del
cuello del útero. La solución salina actúa como medio de contraste así, la dosis de radiación de una TC abdominales inferior a la dosis
para delinear el endometrio y las tumoraciones del interior de la que se cree que provoca lesiones fetales. No obstante, debido al
cavidad. La principal aplicación de la histerosonografía es el diag- mayorriesgo de efectos fetales, siempre que sea posible en el emba-
razo habrá que utilizar la resonancia magnética (ver más adelante)
nóstico de la causa de la hemorragia uterina anómala (HUA).
o la ecografía en lugar de la TC.

Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) se basa en las características mag-
néticas de distintos átomos y moléculas del organismo. Debido a las
variaciones en la composición química delos tejidos corporales (espe-
cialmente el contenido de hidrógeno,sodio, fluoruro y fósforo), la RM
puede distinguir entre tipos de tejidos, como la sangre y la grasa. Esta
distinción es útil para visualizar los ganglios linfáticos, que suelen estar
rodeados de grasa, para caracterizar las tumoraciones en los anejos y
para ubicar la hemorragia dentro de los órganos. Tambiénes útil para
visualizar el endometrio, el miometrio y las estructuras quísticas de los
ovarios. Los ámbitos emergentes de aplicabilidad clínica son la evalua-
ción de lesiones en la mamay la estadificación del cáncer de cuello del
útero. En mujeres embarazadas que requieren otro estudio de imagen
además de la ecografía se prefiere la RM sobre la TC.

Estudios de imagen de la mama

FIGURA 34.2. Ecohisterografía que revela varios pólipos. (Usada con
permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists. La mamografía es una técnica radiológica que se utiliza para evaluar
Precis: Gynecology. 4th ed. Washington, DC: ACOG;2011.) los problemas mamarios y realizar el cribado del cáncer mamario.

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Capítulo 34: Intervenciones ginecológicas 297

FIGURA34.3. Mamografía.

Implica la emisión de una pequeña cantidad de radiación a través

del tejido mamario comprimido (fig. 34.3). Puesto que la mamo-
grafía tiene un alto índice de falsos positivos (10% por prueba
de detección en las mujeres posmenopáusicas y hasta 20% por
prueba de detección en las mujeres obesas o premenopáusicas),
puede que sean necesarias pruebas adicionales. La mamografía
digital ofrece una mejor visualización del tejido mamario con den-
sidad heterogénea o extremadamente denso en comparación con la
mamografía tradicional.
La ecografía también se utiliza para evaluar bultos quísticos o
sólidos en la mama y guiar la punción de los quistes. La RM puede
utilizarse también como técnica de imagen para el tejido mama-
rio y ha sido recomendada como un adyuvante en mujeres de alto
riesgo. La ecografía puede ser una opción parael cribado adicional
en las mujeres con alto riesgo que son candidatas a RM, pero no
pueden realizarla por alergia al contraste con gadolinio, claustrofo-
bia u otras barreras. FIGURA 34.4. Histerosalpingografía.

Histerosalpingografia
diagnósticos como terapéuticos y se eligen especificamente poreste
La histerosalpingografía (HSG)se utiliza con mucha frecuencia para
determinar la permeabilidad de las trompas uterinas en las mujeres motivo. En todas las intervenciones invasivas (y en algunos estudios
de imagen) es necesario el proceso de consentimiento informado,
que puedenserestériles. Esta técnica se realiza en la sala de radiología.
que debe anteceder al inicio de la intervención. Antes de comen-
Después de inyectar un medio de contraste opaco a través del cuello
zar, debe tomarse un “tiempo de espera” para poder identificar a la
del útero, se utiliza una radioscopia (rayos X en vivo) para determinar
paciente y la intervención planificada; lo mismo que deberealizarse
si el medio de contraste se vierte en la cavidad peritoneal (fig. 34.4). La
en presencia de todas las partes que participarán en la intervención.
HSG también puede emplearse para definir el tamaño y la forma de
la cavidad uterina y para detectar anomalías del desarrollo, como un
útero unicorne, tabicado o didelfo (ver cap. 4). También puede revelar Biopsia del aparato genital
la mayoría de los pólipos endometriales, miomas submucosos y adhe- Confrecuencia, en ginecología son necesarias biopsias de la vulva,
rencias intrauterinas que son lo suficientemente significativos como la vagina, el cuello del útero y el endometrio. Normalmente,estas
para tener consecuencias importantes en la reproducción. "También se intervencionesse realizan en la consulta; o no requieren anestesia o
realiza para confirmarla eficacia de los dispositivos de esterilización requieren anestesia local.
colocados porvía transcervical(p. ej., el dispositivo Essure).
Biopsia vulvar
Las biopsias vulvares se realizan para valorar lesiones visibles, pru-
INTERVENCIONES rito persistente, escozor o dolor. Se utiliza un instrumento de metal
Las intervenciones ginecológicas comprenden procedimientos diag- hueco circular de 3-5 mm de diámetro que se denomina sacaboca-
nósticos comola biopsia y la colposcopia, además de intervenciones dos, a fin de extirpar un pequeñodisco detejido para su evaluación
que se utilizan a modo de tratamiento. Algunas, como la laparos- (fig. 34.5). Para la hemostasia, con frecuenciase utiliza presión local
copia y la histeroscopia, pueden practicarse tanto para efectos o coagulantes(estípticos) como la solución de Monsel (subsulfato
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298 Sección IV: Ginecología

FIGURA 34.6. Biopsia endometrial. (Adaptada de la American

College of Obstetricians and Gynecologists, O 2008.)
FIGURA34.5. Biopsia de unalesión vulvar. Una vez introducido, el
sacabocadosse hace girar para cortarel tejido.
puede haber una lesión precancerosa o cancerosa basándose en
la anamnesis, la exploración física o la citología. Con frecuencia,
férrico) o bastonesdenitrato de plata. Rara vez son necesarias sutu- durante la colposcopia, se realiza una biopsia del cuello del útero
ras. Para este tipo de biopsia se necesita anestesia local. de las lesiones sospechosas. El capítulo 47 proporciona másdetalles
sobre la colposcopia.
Biopsia vaginal
La biopsia vaginal se lleva a cabo para analizar tumoraciones sospe- Crioterapia
chosas y para evaluar la vagina en presencia de anomalías cervica-
les. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía anterior La crioterapia es una técnica que destruyeel tejido mediante con-
porcáncerdel cuello del útero deben seguir realizándose citologías gelación. Se coloca una sonda hueca de metal (criosonda) sobre el
vaginales cada 3 años durante 20 años en el manguito vaginal;si tejido que quiere tratarse. La sonda se llena con ungasrefrigerante
sc obtiene un resultado anómalo, puede ser necesaria una biopsia (óxido nitroso o dióxido de carbono) que la enfría a una tempera-
vaginal, que se realiza con un sacabocados. Rara vez se requiere tura extremadamentebaja (entre -65 y -85 *C) y congela eltejido
anestesia local. con el que la criosonda está en contacto. La crioterapia se utiliza
sobre todo para tratar la neoplasia intraepitelial cervicouterina y
Biopsia del cuello del útero otras lesiones benignas como el condiloma. La formación de cris-
Labiopsia del cuello del útero se lleva a cabo con un sacabocados tales de hielo dentro delas células de los tejidos tratados provocala
y, quizá, con un colposcopio para mejorar la visualización. No es destrucción y la posterior esfacelación de los tejidos. Las pacientes
necesaria anestesia. Las indicaciones para la biopsia del cuello del quese han sometidoa crioterapia del cuello del útero pueden prever
útero son la cervicitis crónica, una presunta neoplasia o una úlcera. unasecreción acuosa durante varias semanas mientras tiene lugar
También se puederealizar como un complementode la colposco- el proceso de esfacelación y cicatrización de los tejidos. Aunque
pia durante la evaluación de anomalíascitológicas seleccionadas. la crioterapia es barata, se tolera bien y generalmente es eficaz, es
menosprecisa que otros métodos de destrucción detejido, comola
Biopsia endometrial ablación con láser o la electrocirugía. La crioterapia y la ablación
La biopsia endometrial (BEM)se utiliza generalmente para eva- con láser se deben utilizar sólo después de una evaluación rigu-
luar una hemorragia uterina anómala, como la menorragia, la rosa para excluir un cáncer invasivo. Los tratamientos destructivos
metrorragia o la menometrorragia. La BEM se lleva a cabo mediante no proporcionan muestras histológicas, por lo que no se utilizan
una cánula de aspiración de diámetro pequeño(fig. 34.6). Existen cuandose requiere de las mismas.
varios tipos. No es necesaria anestesia, pero muchaspacientes tole-
ran mejor la BEM cuando se les administra ibuprofeno (400-800 Vaporización con láser
mg) 1 h antes dela intervención.
Loshaces de luz coherente extremadamente energéticos (produci-
dos por amplificación de luz por emisión estimulada de radiación
Colposcopia [láser]) puedendirigirse a los tejidos, lo que facilita su destrucción
La colposcopia se realiza para evaluar resultados anómalos en la o incisión, según la longitud de onda específica y la densidad de
citología vaginal. Facilita una evaluación detallada de la super- potencia del haz. El tipo de láser más frecuente que se utiliza en
ficie del cuello del útero, la vagina y la vulva cuando se cree que las intervenciones ginecológicas es el de ondas infrarrojas (que

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Capítulo 34: Intervenciones ginecológicas 299

provienen de un láser de CO,). También se utilizan los láseres (sinequias), tabiques y miomas submucosos. Unos instrumentos
de itrio-aluminio-granate (YAG), argón o potasio-titanil-fosfato especiales permiten la resección dirigida de este tipo de anomalías.
(KTP), quetienen diferentes efectos sobrelostejidos. Algunos pue- Habitualmente, la histeroscopia se realiza en régimen ambulatorio
denutilizarse con solución salina o agua. El tipo de láser se selec- con anestesia general; no obstante, también puederealizarse en la
ciona según la indicación o el efecto deseado de la intervención consulta como intervención diagnóstica o junto con la ablación
quirúrgica. Aunquees caro, la gran precisión que ofrece el láser lo endometrialo la histerosonografía.

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convierte en un instrumento útil en situacionesclínicas específicas. Se han diseñadointervenciones para llevar a cabo la esteriliza-
El láser se emplea parael tratamiento de lesiones vaginales y vul- ción irreversible con el histeroscopio. En éstas se insertan espirales
vares, como el condiloma, la neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) metálicos (Essure) en el orificio de cada trompauterina bajo visua-
y la neoplasia vulvar intraepitelial. También se emplea para tratar lización directa. Luego se producela cicatrización de los orificios de
otros trastornos vulvares dermatológicos, entre ellos el molusco con- las trompas. Para confirmar quelos orificios han quedado ocluidos,
tagioso el liquen escleroatrófico. Antes del desarrollo de la escisión debe realizarse una HSG a los 3 meses.
electroquirúrgica con asa (LEEB, loop electrosurgical excision proce-
dure) (ver a continuación), la ablación y la conización con láser eran
Ablación endometrial
métodos de tratamiento frecuentes para la ablación de la neoplasia
intraepitelial cervicouterina y la conización del cuello del útero. La ablación endometrial se emplea para destruir el revestimiento
uterino. La intervención se utiliza para tratar la hemorragia uterina
Legrado anómala en mujeres premenopáusicas con cavidades endometriales
normales que no quieren quedar embarazadas. No es un método de
El legrado es unaintervención que consiste en la dilatación del cue- esterilización; por lo tanto, las mujeres que se someten a ablación
llo del útero con una serie de dilatadores progresivos, seguida del tienen queutilizar otro tipo de método anticonceptivo. Existen dis-
legrado (raspado) del endometrio, tanto por razones diagnósticas tintos dispositivos de ablación; pueden utilizar calor, frío o ener-
(histológicas) como terapéuticas. Normalmente,el legrado se realiza gía electroquirúrgica. Algunas de las técnicas disponibles, pero
con anestesia en el quirófano. Algunas indicaciones frecuentes son no todas, implican la visualización directa del endometrio con un
la hemorragia uterina anómala, el aborto incompleto o retenido,la histeroscopio. Muchas mujeres optan por la ablación endometrial
incapacidadde realizar una BEM en la consulta, la hemorragia pos- porque es una intervención menory, porlo tanto, evitan la cirugía
menopáusica y sospecha de pólipos endometriales. Con la dispo- mayor en formade histerectomía. La intervención puede realizarse
nibilidad de nuevas técnicas de imagen, ahora el legrado se utiliza tanto en el quirófano como en la consulta. En esta se administra
menos. En algunoslugares, en la consulta médica se utilizan cánulas una combinación de antiinflamatorios no esteroideos, un anesté-
pequeñascon dispositivos de succión autónoma, con fines diagnósti- sico local y un ansiolítico para aliviar el dolor. Actualmente, aún
cos (BEM)o terapéuticos (aborto incompleto o “extracciones mens- no se han desarrollado lineamientos ideales para usar anestésicos
truales”), que son indicacionessimilaresa la dilatación y legrado. locales. Sin embargo, el éxito no está asegurado; las tasas de his-
terectomia asociada con la ablación endometrial son de al menos
Histeroscopia 24% durante los 4 años posteriores a la intervención.

La histeroscopia es la visualización de la cavidad endometrial

con un dispositivo parecido a un telescopio estrecho (fig. 34.7) Interrupción del embarazo
que está conectado a una fuente de luz, una cámara y un medio
La interrupción del embarazo serefiere a la interrupción planificada
de distensión (con frecuencia solución salina isotónica). Se utiliza
del embarazo antesdela viabilidad del feto y con frecuencia se deno-
para visualizar lesiones como pólipos, adherencias intrauterinas
mina aborto provocado. Generalmente se lleva a cabo mediantela
dilatación quirúrgica del cuello del útero y la evacuación del conte-
nido uterino, con anestesia local. En el primertrimestre y el comienzo
del segundo,la extracción se realiza mediante unalegra de aspiración
o una legra afilada. Con frecuencia se prefiere la aspiración, porque
es menos probable que provoquelesiones uterinas comola cicatri-
zación o perforación endometrial. En el segundo trimestre pueden
utilizarse pinzas de agarre destructivas para extraer el feto a través
del cuello del útero dilatado (denominado dilatación y evacuación).
Si no, en el primer trimestre (durante las 9 sem siguientesal pri-
merdía de la última menstruación), el embarazo puede interrum-
pirse mediante técnicas farmacológicas en lugar de quirúrgicas. El
aborto farmacológico puede llevarse a cabo utilizando uno de los
siguientes métodos:

+ Comprimidos de mifepristona y misoprostoloral.

+ Comprimidos de mifepristona y misoprostol vaginal.
FIGURA34.7. Histeroscopia. (Adaptada de la American College of +» Metotrexato y misoprostol vaginal.
Obstetricians and Gynecologists, O 2006.) +» Misoprostol vaginalsolo.

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300 Sección IV: Ginecología

bultos en la pelvis, el embarazo ectópico y las anomalías congénitas.

Laesterilización (ligadura de trompas bilateral) mediante técnicas
comola cauterización bipolar, los clips o las bandas puede llevarse a
Conización del cuello del útero cabo fácilmente por vía laparoscópica (ver cap. 27). Durantela inter-
vención se insufla dióxido de carbono para distender la cavidad peri-
La conización es una intervención quirúrgica en la que se extirpa
toneal y permitir la visualización. Pueden introducirse instrumentos
una muestra de tejido en forma de cono del cuello del útero, que
adicionales de 5 a 15 mm de diámetro a través de otras incisiones
abarca todala zona de transformación cervical y se extiende hasta
MER laparoscópicas. El número, la longitud y la ubicación de las incisio-
nes dependen de los instrumentos necesarios y del tamaño de las
muestras detejido que se tienen que tomar. La introducción transva-
ginal de un manipulador uterino facilita estas maniobras.
Pueden utilizarse equipos robóticos para colocar y manipular
inal. La conización, guiada por colpos-
los dispositivos quirúrgicos y de visualización. Esta tecnología per-
copia también puedeutilizarse a efectos terapéuticos en casos de
mite obtener imágenes tridimensionales y alcanzar una destreza
neoplasia intraepitelial cervicouterina. Existen distintas técnicas
mayor a cambio de un aumento en el tiempo de instalación y en
para la conización, entre ellas el bisturí frío, la escisión con láser o
el coste del equipo. Sólo se ha demostrado una clara superioridad
la electrocirugía (LEEP, que también se denomina escisión con asa
de las técnicas robóticas en un número limitado de indicaciones.
grandede la zona de transformación [LLETZ,large loop excision of
Cuatro estudios controladosaleatorios compararon la cirugía robó-
the transformation zone]). Con frecuencia, la escisión con láser y
tica para la enfermedad ginecológica benigna contra la laparosco-
la LEBPsellevan a cabo en la consulta. Las complicacionesa largo
pia, y ninguno demostró beneficio al utilizar el abordaje robótico.
plazo pueden ser insuficiencia o estenosis cervical.
En general, la literatura actual muestra pruebas conflictivas y es
de baja calidad. De acuerdo con cuatro ensayos y dos estudios de
Cirugia de minima invasión y robótica cohorte de gran tamaño,la histerectomía asistida por robot parece
La laparoscopia (también conocida como cirugía de mínima inva- tener perfiles de morbilidad similares a los procedimientos laparos-
sión) es la visualización dela pelvis y la cavidad abdominal utilizando cópicos, pero loscostos son Sienificativimente másaltos.
un endoscopio, que la mayoría de las veces se introduce a través de
una incisión practicada en la región periumbilical (fig. 34.9). La
intervención puede ser diagnóstica o terapéutica. Puede llevarse a
cabo una evaluación y tratamiento laparoscópico para afecciones Las complicaciones raras, pero graves, son
s lesiones de vasos sanguí
como el dolor pélvico crónico, la endometriosis, la esterilidad, los neos importantes,el intestino y otras estructuras intraabdominales

Línea de Nivel dela

incisión zona de
transformación

FIGURA34.8. Conización del cuello del útero. A) Técnica debisturí frío. B) Técnica LLETZ/LEEP(escisión con asa grande de la zona de trans-
formación/escisión electroquirúrgica con asa).

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Capítulo 34: Intervenciones ginecológicas 301

FIGURA34.9. Laparoscopia. (Adaptada de la American College of Obstetricians and Gynecologists, O 2008.)

o retroperitoneales. No obstante, en comparación con la laparoto- Histerectomía abdominal

mía, la laparoscopia posee varias ventajas, entre ellas la evitación de Lahisterectomía abdominalse lleva a cabo a través de una incisión
estancias hospitalarias prolongadas, incisiones más pequeñas, un de laparotomía. Esta incisión puede ser transversa, habitualmente
restablecimiento más rápido y menosdolor. una incisión de Pfannenstiel, o vertical. La decisión de realizar una
laparotomía implica muchos factores: la habilidad del cirujano,
Histerectomía el tamaño del útero, la preocupación por una patología extensa
(p. ej., endometriosis o cáncer), la necesidad de realizar una inter-
La histerectomía,la extirpación del útero, sigue siendo una de las vención quirúrgica complementaria durante la operación (p. ej.,
intervenciones quirúrgicas más frecuentes. En Estados Unidos se linfadenectomía, apendicectomía, omentectomía) y las interven-
practican más de 500 000al año. Las indicacionesdela histerectomía ciones quirúrgicas o la cicatrización intraabdominales anteriores.
son numerosas; comprenden la hemorragia uterina anómala que no
ha respondido a tratamiento conservador, el dolor pélvico, la hemo- Histerectomía vaginal
rragia puerperal, los leiomiomas sintomáticos, el prolapso uterino Se prefiere la histerectomía vaginal cuando hay una movilidad uterina
sintomático, el cáncer de útero o cuello del útero y la anemia grave suficiente (descenso del cuello del útero y el útero haciael orificio vagi-
por hemorragiauterina. nal), la pelvis ósea tiene una configuración adecuada, el útero no es
Con frecuencia las pacientes están confundidas por los términos demasiado grandey se piensa que no hay patología de los anejos. En
inadecuados que se utilizan para describir los tipos de histerectomía. general, la histerectomía vaginal se practica en los casos de patología
Para muchaspacientes una histerectomía “completa”significa la extir- benigna. Las ventajas de la cirugía vaginal son menos dolor que la ciru-
pación del útero, las trompas uterinas y los ovarios, y una histerecto- gía abdominal, una normalización más rápida de la funciónintestinal,
mía “parcial” significa la extirpación del útero, pero no de las trompas menos episodios febriles o infecciones inespecíficas y una estancia
ni de los ovarios. No obstante, el término correcto para la extirpación hospitalaria más corta. Si está indicado, puede realizarse una salpin-
de ambas trompas y ambos ovarios es salpingooforectomíabilateral, gooforectomía unilateral o bilateral junto con la histerectomía vaginal,
y en general esta intervención no forma parte dela histerectomía. Así
pues, es importante determinar exactamente qué intervención puede Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
haberse practicado en una paciente. Es igual de importante saber qué Confrecuencia, la histerectomía vaginalasistida por laparosco-
espera una paciente cuando se planifica una intervención quirúrgica. pia (LAVH,laparoscopic assisted vaginal hysterectomy), con o sin
Unahisterectomíatotal es la extirpación de todo el útero, mientras salpingooforectomíabilateral, se realiza en las pacientes que desean
que una histerectomía supracervical (o parcial) es la extirpación una intervención quirúrgica mínimamente traumática y en que
del cuerpodel útero, pero dejando intacto el cuello del útero. El útero el útero puede no estar lo suficientemente descendido como para
puede extirparse mediante varias vías distintas. realizar una histerectomía vaginal. La LAVH puedellevarse a cabo

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302 Sección IV:Ginecología

total o casi totalmente mediante laparoscopia; luego el útero se controlada, cardiopatía, enfermedad pulmonar) que podrían no
extirpa a través de la vagina. A continuación el manguito vaginal tolerar la anestesia o la cirugía.
puede suturarse por vía transvaginal o laparoscópica.
Consideraciones intraoperatorias
Histerectomía laparoscópica total
Hay que sopesar varias cuestiones intraoperatorias y periopera-
Es posible realizar una histerectomía total mediante un abordaje
laparoscópico. Suele llevarse a cabo con la ayuda de un fragmenta- torias. La profilaxis con antibióticos está indicada para algunas
intervenciones quirúrgicas y debe administrarse la hora previa a
dor, que divide el útero en múltiples muestras pequeñas que pueden
la cirugía. Con frecuencia se introduce una sonda de Foley antes
extirparse a través de los puertos de entrada. Las preocupaciones
de la intervención para evitar la distensión de la vejiga durante la
recientes con respecto a la morcelación y la diseminación de neo-
cirugía. En ocasiones, una exploración ginecológica preoperatoria
plasias no diagnosticadas han disminuido considerablemente su
de la paciente anestesiada puede resultar útil.
uso y, en algunas instituciones, se ha prohibido. Incluso los úteros
grandes puedenextirparse de manera segura a través de incisiones
pequeñas. Este abordaje está reservado únicamente para patologías Consideraciones posoperatorias
benignas, pues no es práctico realizar una evaluación histológica Después de la operación, una enfermera y un miembro del equipo
después de la fragmentación. de anestesistas evalúan a la paciente en la unidad de recuperación
posanestésica. La paciente recibirá el alta domiciliaria o ingresará
INTERVENCIONES UROGINECOLÓGICAS en el hospital, según el tipo de intervención realizada y su estado.
Inmediatamente después de la operación se habrá escrito una nota qui-
Muchos cirujanos realizan intervenciones uroginecológicas en rúrgica en lahistoria clínica que resume el diagnóstico preoperatorio,
la consulta y el quirófano. Estas intervenciones comprenden la el diagnóstico posoperatorio,la intervención, los datos del (los) ciruja-
prueba del hisopo, pruebas urodinámicas, la cistoscopia, la cinta no(s),el tipo de anestesia, la cantidad y el tipo de líquidos intravenosos
transvaginal (cabestrillo) y la intervención de Burch. En el capítulo administrados y cualquier otro líquido suministrado (transfusiones u
30 hay una descripción de estas intervenciones. otros productos), la diuresis (si está indicada), las observaciones,las
muestras anatomopatológicas enviadas al laboratorio, las complica-
ciones y un informedel estado de la paciente tras la finalización de
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS, la intervención. Generalmente esta nota debe enumerar los pasos que
INTRAOPERATORIAS Y POSOPERATORIAS se siguieron para salvaguardar la seguridad de la paciente, como el
“tiempo de espera” preoperatorio, la profilaxis de la trombosis venosa
Consideraciones preoperatorias
profunda (TVP), como está indicado, y el recuento de compresas y
Cualquier intervención quirúrgica comporta riesgos. Naturalmente, de instrumental al finalizar la intervención. Las instrucciones posope-
las intervenciones más traumáticas causan mayores riesgos. Antes ratorias para las estancias hospitalarias deben incluir una nota sobre
de que firmenel consentimiento quirúrgico preoperatorio, hay que la intervención practicada, el nombre del médico responsable de la
informara las pacientes de los riesgos de infección, hemorragia y paciente y el servicio al que pertenece,la frecuencia de las constantes
lesión de las estructuras adyacentes (intestino, vejiga, vasos san- vitales, los criterios para llamar al médico,la alimentación,la actividad,
guíneosy otras estructuras anatómicas). Muchoshospitales exigen loslíquidos intravenosos, los analgésicos, la reanudación de cualquier
que las pacientes también firmen un consentimiento para recibir tratamiento farmacológico en el domicilio (antihipertensivos, antidia-
transfusión de sangre en el caso de una urgencia. Algunas pacien- béticos orales, antidepresivos, etc.), los antieméticos, la profilaxis para
tes se niegan a firmar este consentimiento por motivos personales la TVB la sonda de Foley, los ejercicios respiratorios comola espirome-
o religiosos y esto debe documentarse claramente en la historia tría y cualquier prueba analítica necesaria.
clínica. Una conversación con la paciente respecto a la seguridad Durante una hospitalización posoperatoria hay que visitar a la
de la sangre utilizada para las transfusiones debe abordarel riesgo paciente como mínimo cada día. Se realizan una evaluación y una
de contraerel virus de la inmunodeficiencia humana,los virus de la vigilancia sistemáticas del dolor, la función vesicale intestinal, náusea
hepatitis B y C, y otros patógenos de transmisión hemática. y vómito, y los signos vitales. La ambulación temprana puede redu-
Las pruebas preoperatorias, que podrían incluir un análisis de cir el riesgo de tromboembolia. Las complicaciones quirúrgicas más
sangre, un análisis de orina, otros análisis (glucosa, creatinina, hemo- frecuentes son fiebre, infecciones urinarias, drenaje y hemorragia en
globina y variables de coagulación), una prueba de embarazo, un elec- la zona quirúrgica, separación leve de las incisiones cutáneas, hemo-
trocardiogramay estudios de imagen (p. ej., TC, RM) deben indivi- rragia, neumonía, íleo e infección o infecciones leves en la zona
dualizarse basándose en la edad de la paciente (especialmente en las quirúrgica. Otras complicaciones posoperatorias menos frecuentes
pacientes pediátricas), los problemas médicos concomitantes,la vía de son separación de la herida cutánea y subcutánea, dehiscencia o evis-
administración de la anestesia y la intervención quirúrgica prevista. ceración dela fascia, la perforación intestinal, lesión de las vías urina-
Actualmente es más frecuente realizar las intervenciones meno- rias, hemorragia grave con necesidad de reintervención, TVP, embolia
res en la consulta para comodidad dela paciente con el fin de evitar pulmonar (EP), absceso, septicemia,fístulas y reacciones anestésicas.
la anestesia general y conseguir un mejor reembolso. Además, no
todaslas pacientes son aptas para la cirugía y siempre hay que sope- Complicaciones posoperatorias
sar las opciones terapéuticas no quirúrgicas. Las pacientes pueden La fiebre se define como dos temperaturas bucales iguales o supe-
padecer problemas médicos tan importantes (p. ej., diabetes mal riores a 38 2C a intervalos de 4 h. Las principales fuentes de fiebre

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Capítulo 34: Intervenciones ginecológicas 303

comprenden las vías respiratorias y urinarias, las incisiones, la realizarse el diagnóstico de sospecha de reacción medicamentosa.
tromboflebitis y cualquier fármaco o transfusión. La atelecta- Si la paciente ha recibido hemoderivados, hay que investigar la
sia se da cuando las pacientes no pueden realizar inspiraciones posibilidad de que se haya producido una reacción a los antígenos
profundas debido al dolor abdominal. El uso de la espirometría dela transfusión como causa dela fiebre. Tan sólo hay querecetar
incentivada puede reducir el riesgo de atelectasia y neumonía. El antibióticos cuando se piensa que hay una infección; se prefieren
uso de sondas vesicales permanentes debe reducirse al mínimo, los antipiréticos cuando sólo hay fiebre.

as
porque llevar una sonda durante más de 24 h aumentael riesgo
de infección urinaria (cistitis o pielonefritis). El estado ambula-
torio afecta a la respiración (hipoventilación) y a la posibilidad

eJbo| |008u19:N
SEGUIMIENTO CLÍNICO
de trombosis (IVP o EP). Hay que examinar la herida en busca de
cualquier signo de infección. Si no hay incisiones fácilmente Debido ala discrepancia entre los hallazgos relativamente benignos
visibles, como enla cirugía vaginal, puede que sea necesaria una dela citología vaginal y los resultados del legrado endocervical, se
exploración ginecológica o un estudio de imagende la pelvis en requiere una evaluación adicional. Ya que el área de mayor preocu-
situaciones seleccionadas, pero no se realiza rutinariamente. Si pación es el canal endocervical, se programa a la paciente para una
la fiebre remite después de retirar un fármaco, entonces puede conización profunda y de bordes limitados conbisturífrío.

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ficar la influencia de los factores físicos, sos ay iS ola respuesta sexual

femenina, y de describir el abordaje inicial en la evaluación de diferentes formas de disfunción
sexual femenina.

CASO CLÍNICO sexualidad como un tema de gran importancia para su calidad de

vida. Además, las enfermedades ginecológicas y las intervenciones
Una mujer de 23 años de edad, G5 P5 acude a la consulta porque
terapéuticas pueden afectar a la respuesta sexual. El médico no debe
haperdidoel interés en tener relaciones sexuales con su esposo. Al
realizar suposiciones ni emitir juicios sobre la conducta de la mujer
revisar sus antecedentes, descubre queella se casó a temprana edad
y, al asesorar a las pacientes, debe tener en cuenta la posibilidad de
y que tuvo su primer hijo poco después. Sus últimos dos embarazos
la diversidad cultural y personal en cuanto a las prácticas sexuales.
fueron “difíciles” y no pudo realizarse la ligadura tubárica progra-
mada después de su último embarazo, que finalizó aproximada-
mente 6 meses después. Ella dice tener problemas para perder el IDENTIDAD SEXUAL
peso que ganó en el embarazo, a pesar de que tiene poco apetito.
En el nivel másb: la experienciade la sexualidad empieza
INTRODUCCIÓN conun genotipo y un fenotipo individuales. Desde estos cimien-
tos biológicos básicos, los niños desarrollan una identidad sexual
al principio de la infancia. Finalmente, cada persona desarrolla una
percepción de sí mismo como ser sexual, así como una orientación
Las enfermedades, el tratamiento médico y quirúrgico, el desco- sexual. Cada uno de estos últimos componentes es fluido, y puede
nocimiento para conducir su experienciavital y las situaciones de variar con el tiempo y con circunstancias particulares. Por ejem-
estrés emocional y físico contribuyen a la frecuencia y la gravedad plo, muchas personas que se consideran heterosexuales tienen, de
de los problemas sexuales. Los médicos deben ser capaces de poder forma periódica, encuentros sexuales con parejas del mismo sexo.
identificar los trastornos sexuales, y saber si pueden proporcionar
tratamiento o si han de derivara las pacientes a un especialista.
Losfactores determinantes para una sexualidad saludable son
RESPUESTA SEXUAL HUMANA
complejos y multifactoriales. Los factores intrapersonales incluyen Al evaluar los problemassexualeses útil considerar los mecanismos
la sensación de uno mismo como un ser sexual, el estado general de la respuesta sexual en las mujeres. La función y la disfunción
de salud, una percepción general de bienestar y la calidad de las sexuales son, quizá, los ejemplos supremosde una fusión necesaria
experiencias sexuales anteriores de una persona. En las personas entre mente y cuerpo.Esta interacción es esencial para comprender
que tienen pareja, estos mismos puntos se aplican también a ésta. la evaluación y el tratamiento de los problemas sexuales. El habi-
Losaspectos interpersonales incluyen la duracióny la calidad gene- tualenfoque dual de losmodelos más tradicionales de respuesta se-
ral de la relación, los tipos de comunicación, y la cantidad y el tipo xual limitaelentendimientode lasexualidad fem
de acontecimientos y factores estresantes en la vida actual. Entre aquesugierequeladisfunción espsicológica o biológica, o psico-
los ejemplos de acontecimientosvitales generalmente “positivos” lógica más biológica. Los nuevos enfoques son más holísticos en
que, no obstante, pueden contribuir a la aparición de disfunciones cuanto a sus representaciones de la respuesta sexual femenina.
sexuales, se encuentran el nacimiento de un hijo y la jubilación.
La sexualidad engloba una gran cantidad de expresionesde inti- Modelo tradicional
midad, y es fundamentalla identificación de uno mismo,con sólidos
componentes culturales, biológicos y psicológicos. El especialista en Los modelos de respuesta sexual basados en la intimidad, que
obstetricia y ginecología desempeña un papel importante en la eva- toman en consideración diversos factores, están reemplazando a
luación de la función sexual, porque muchas mujeres contemplan su los modelostradicionales del ciclo de la respuesta sexual humana

304
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Capítulo 35: Sexualidad humana 305

de Masters y Johnson y Kaplan. El ciclo tradicional esboza una disfruta de la excitación sexual, la mujer puede sentir deseo sexual
secuencia lineal de acontecimientos: deseo, excitación, meseta de para continuarla experiencia porel bien de las sensaciones sexuales.
gran excitación constante, máxima intensidad de la excitación y Unresultado físico y psicológico positivo aumentala intimidad emo-
liberación (orgasmo), posibles orgasmos repetidos y resolución cional con la pareja, con lo que se refuerza la motivación. Cualquier
(fig. 35.1). Sin embargo,el ciclo de respuesta sexual en las mujeres deseo espontáneo (pensamiento sexual, deseo sexual consciente y
es complejo y hay acontecimientos que no siempre se producen en fantasías) puede aumentar el ciclo basado en la relación íntima. El

eJbo|o9aulg :A1 uOloDas

unasecuencia previsible, como suele suceder en los hombres. deseo espontáneo es particularmente frecuente al inicio de la rela-
Ni los estímulos frente a los que se produce la respuesta ni la ción o cuando los miembros de la pareja han estado separados, se
naturaleza de la “ciclicidad” es evidente en el modelo tradicional. relaciona a veces con el ciclo menstrual y es enormemente variable
Lautilidad del mismo para describir la sexualidad de las mujeres entre las mujeres.
está limitada porlas siguientes consideraciones:
. Las mujeres son sexuales por muchas razones: el deseo sexual, Fisiologia de la respuesta sexual femenina
como en los pensamientosy las fantasías sexuales, puede faltar Desdeel punto de vista sistémico, los componentes fisiológicos de
inicialmente. la respuesta sexual femenina (cuadro 35.1) están mediados porel
Los estímulos sexuales son parte integral de las respuestas
sexuales de las mujeres.
Las fases del deseo y la excitación sexual se superponen en las Intimidad
mujeres.
Las sensaciones no genitales ydiversas emocionesson, frecuen-
temente, más importantes. Motiva a la mujer
| Satisfacción | sexualmente neutra
La excitación y el orgasmo no son fenómenosseparados.
La intensidaddela excitación (incluso si se produce el orgasmo) | emocional Deseo sexual Encontrar/
es muyvariable de una ocasióna otra. , “espontáneo” responder a
“hambriento”
El orgasmo puedeno ser necesario para obtenersatisfacción.
Los resultados de la experiencia influyen notablemente en la
motivación pararepetirla. Factores
psicológicos
Las disfunciones pueden superponerse (p. ej., trastornos del y biológicos
deseoy dela excitación, trastornos del orgasmoy la excitación). gobiernan la
excitabilidad

Modelo basado en las relaciones intimas

Un modelo de respuesta sexual alternativo describe una motiva- FIGURA35.2. Bucles de retroacción negativa y positiva de la función
ción basada en la relación íntima, estímulos sexuales integrales, y sexual. (De Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the
managementof sexual dysfunction. Obstet Gynecol.2001,98[2]:350-353.)
los factores psicológicos y biológicos que rigen el procesamiento
de esos estímulos (es decir, que determinan la excitabilidad de la
mujer) (fig. 35.2).
Una motivación primaria de la mujer para la respuesta sexual - Componentes de la excitación
suele ser sentirse más cerca de la pareja. Si se experimenta excita- - sexual subjetiva en las mujeres
ción sexual, los estímulos continúan, la mujer sigue centrada y se
+ Excitación sexual mental: proporcional a lo excitante que
parala mujer es el estímulo y el contexto sexual
+ Congestión vulvar: la percepción directa (palpitación,
estremecimiento) es muy variable
Excitación/tensión sexual

Orgasmo » Placer al estimular la vulva congestionada

» Congestión vaginal: la percepción directa de la mujer es
muyvariable
» Placer porla estimulación de las paredes vaginales
Excitación
anteriores congestionadas y la fascia de Halban
+ Aumento y modificación de la lubricación: la humedad
Resolución noexcita directamente a la mujer
Deseo +» Relajación de la musculatura lisa no vascular de la vagina:
la mujer no suele ser consciente de ello
Tiempo ————=> » Placer porla estimulación de áreas corporales no genitales
FIGURA 35.1. Ciclo de respuesta sexual tradicional de Masters, + Otras variaciones somáticas: nivel de tensión arterial,
Johnson y Kaplan. (De Basson R. Female sexual response: the role frecuencia cardiaca, tono muscular, frecuencia
of drugs in the management of sexual dysfunction. Obstet Gynecol. respiratoria, temperatura
2001;98[2]:350-353.)

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306 Sección IV: Ginecología

aumento de actividad del sistema nervioso autónomo, y consisten La medidautilizada con mayorfrecuencia para la congestión vagi-
en taquicardia, enrojecimiento cutáneo y lubricación vaginal. Se nal es la amplitud del pulso vaginal. La parte superior de la vagina se
hanrelacionado varios INÉS con el ciclode respuesta dilata por un mecanismo que no se conoce muy bien. Enla figura 35.3
se muestran algunos de los cambios fisiológicos que se observan en
las fases de la respuesta sexual. La duración de cada fase varía en cada
persona, y también en una misma persona en diferentes momentos de
la vida, y las fases también pueden superponerse. Además, el estado
nobutíricoafectan|al ciclode
def de excitación subjetiva se autoevalúa de forma cognitiva. Las muje-
La pulsión y la excitación, y la sensación de urgencia por res consideran la idoneidad de ser sexual en unasituación concreta, y
aumentar el contacto genital y por la penetración vaginal son evalúan su seguridad. Esta retroacción emocional y cognitiva en cada
mucho menosconstantes en las mujeres sexualmente sanas que las momentoregula la experiencia de la excitación. Por lo tanto, el valor
sensaciones equivalentes en los hombres. Las mujeres sexualmente delas fases descritas se encuentra en su uso en la identificación de los
saludables suelen experimentar estos estímulos sexuales de con- acontecimientos fisiológicos que se producen durante los encuentros
firmación indirectamente, al disfrutar de la estimulación manual íntimos y que conducenal clímax. Desde el punto devista clínico, se
o bucal, o la estimulación genital con un vibrador, que aumenta puede preguntar, durante la primera entrevista y a lo largo del trata-
cuandoexiste congestión vulvar. miento, sobrela existencia o la ausencia de estas respuestas.

El útero está
totalmente elevado

El útero asciende y se El cuello uterino El fondo vaginal

aleja de la vagina asciende desde la vagina se expande

, )
y/
/

La vagina Plataforma orgásmica:

El clítoris la entrada de la vagina
El clítoris reas se contrae produciendo
aumenta gs
se retrae
los 10-20 s un efecto de prensión
de diámetro il
: de estimulación
ió Los labios menores Secreción de
Loslabios
aumentan de tamaño; las glándulas
aumentan
colorrojo brillante de Bartolino
A de tamaño
B

Contraccionesuterinas
similares a las del parto El útero desciende y
regresa a la posición normal

El cuello uterino
desciende sobre
el depósito seminal

Localización del
depósito seminal
Intensas
contracciones
Desaparecela plataforma
vaginales dela
plataforma orgásmica El esfínter rectal se orgásmica
contrae al mismo
c ritmo queel útero D

FIGURA35.3. Cambiosfisiológicos delas fases de la respuesta sexual. A) Etapa de excitación. B) Etapa de meseta. C) Etapa de orgasmo. D) Etapa
de resolución. ERRNVPHGLFRVRUJ
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Capítulo 35: Sexualidad humana 307

DISFUNCIÓN SEXUAL ha diagnosticado la depresión, hay que señalar el tipo y la evolu-

ción del tratamiento en vigor, y los medicamentos prescritos.
Existen dudas sobre lo que constituye exactamente un trastorno sexual.
La definición de “trastorno sexual” se ha vuelto más compleja por-
Fármacos
que lo que se considera “alterado”varía con el tiempo la cultura. La
Clasificación estadística Internacional de Enfermedades y otros pro- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina habi-
tualmente prescritos, como la fluoxetina, la paroxetina,la ser-

a -eIbojo93u9 :/1 U9ID09s

blemasrelacionados, CIE-10 (International Statistical Classification of
Diseases and Related Problems, ICD-10) de la Organización Mundial tralina y el escitalopram, pueden asociarse con una disminución
de la Salud sugiere que las disfunciones sexuales son “las diversas for- del deseo sexual. La observación clínica útil al evaluar la contri-
mas en las que una persona no puedeparticipar en unarelación sexual bución de los fármacos a la disfunción sexual femenina es que
del modoen quedesearía”. Enla tabla 35.1 se enumeran las categorías los antidepresivos que activan los receptores dopaminérgicos,
de disfunción sexual reconocidas tanto por el Manual diagnóstico y noradrenérgicos (centrales) y de la 5-hidroxitriptamina (5-HT)
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5, Diagnostic andStatistical 1A y 5-HT2C pueden aumentar la respuesta sexual, mientras
Manual ofMental Disorders), que limita sus definiciones a trastornos que los que activan otros receptores de la 5-HT,la prolactina y
mentales. Estas definiciones seguirán revisándose y actualizándose el ácido y-aminobutírico, disminuyen la respuesta sexual. Los
para orientar factores contextuales y de otro tipo. fármacos con menos probabilidad de interferir en la respuesta
sexual son la nefazodona, la mirtazapina, el bupropion, la ven-
FACTORES QUE AFECTAN lafaxina y la buspirona.
Una complicación adicional de este cuadro es que la depresión
LA SEXUALIDAD en sí disminuye el deseo sexual. En el cuadro 35.2 se presentan otros
Larelación entre una sensación general de bienestar personal y la fármacos que pueden asociarse con disfunción sexual femenina.
función sexual es compleja.
Afecciones médicas
Depresión
Las afecciones médicas queafectan la energía y el bienestar pueden
Alrededor de untercio de las mujeres que acuden con disfunción influir, de formaindirecta, en el deseo y la respuesta sexual, funda-
sexual sufre depresión clínica. Entre las pacientes en las que ya se mentalmente aquellas que se asocian a una pérdida de la producción

NE CATEGORÍAS DE DISFUNCIÓN SEXUAL

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

Trastorno mentales (DSM-5) Comentario

Trastorno del interés/ Disminución o falta de interés en la actividad sexual, Es necesario considerar el contexto interpersonal.
excitación sexual incluidala falta de pensamientos y señales eróticas. No Puede haber una “discrepancia de deseo” donde una
femenina tiene interés en iniciar o respondera la actividad sexual mujertiene un deseo sexual másbajo que su pareja. Si
queiniciala pareja. Ausencia o falta de sensación (genitales el paciente se identifica como “asexual”, no se realiza el
y no genitales) durante la actividad sexual. El trastorno diagnóstico de trastorno de interés/excitación sexual
provoca muchaangustia o dificultad interpersonal femenina

Trastorno orgásmico Orgasmo muy retardado,infrecuente o ausente después La utilidadclínica de estas definicionesestá limitada por
femenino de unafase de excitación normal; o un orgasmo con las siguientes razones:
intensidad reducida. La alteración causa angustia o + Las mujeres con trastorno orgásmico femenino a menudo
dificultad interpersonal tienenel trastorno de interés/excitación sexual femenina
+ A menudo,la intensidad del orgasmo ha disminuido
notablemente y causa angustia, especialmente en
mujeres con trastornos neurológicos o pérdida súbita y
anticipada de la producción de andrógenos

Trastorno de dolor Dolor genital recurrente o persistente asociado conlas El movimiento entre la vagina y el pene en el coito puede
genital pélvico/de relaciones sexuales (dispareunia). El trastorno provoca ser imposible debido al dolor causado por la entrada
penetración mucha angustia o dificultad interpersonal parcial o completa del pene

Espasmo involuntario recurrente o persistente de El “espasmo” muscular nunca ha sido documentado

la musculatura del tercio externo de la vagina que El estiramiento muscular reflexivo, el miedo a la
interfiere con las relaciones sexuales (vaginismo) penetración yel dolor en el intento son característicos

Datos de the American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders: DSM-5. Washington, DC: APA; 2013.

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308 Sección IV: Ginecología

de estrógenos, de andrógenos o de ambos (cuadro 35.3). Se cree limitaciones de los análisis disponibles han dificultado el estableci-
que los estrógenos ejercen tanto un efecto directo (manteniendo miento de unarelación directa entre niveles específicos de andró-
la congestión vulvar y vaginal) como un efecto indirecto (influ- genosy el deseo sexual en las mujeres.
yendo en el estado de ánimo) sobre la respuesta sexual femenina.
Existe, asimismo, un sólido consenso en cuanto a la necesidad de
los andrógenosparala respuesta sexual en las mujeres, aunquelas Factores psicológicos
Los factores psicológicos también suelen afectar a la respuesta
A
sexual en las mujeres (cuadro 35.4). Los factores psicológicos
Fármacos quesuelen afectar regulan continuamente la excitación experimentada por estímu-
— la respuesta sexual los sexuales e influyen en la motivación de la mujer para buscar o
responder a esos estímulos sexuales: combinandotodoslos efectos
+» Reguladores selectivos de los receptores de estrógenos negativos de factores biológicos.
(comoel raloxifeno, el tamoxifenoy los fitoestrógenos)
» Analgésicos que contienen codeína
» Alcohol (consumoexcesivo crónico) TRATAMIENTO
+ Acetato de ciproterona
Enla sexualidad de la mujer influyen la salud y el bienestar emo-
+ Medroxiprogesterona(dosis elevadas)
cional; asimismo,la actividad sexual saludable aumentael bienes-
+» Algunos betabloqueadoresutilizados en la hipertensión
tar físico y emocional. Sin embargo,los estudios sugieren que los
o en la prevención de las migrañas médicos reconocen menosde la mitad de los problemas sexuales
+ Anticonvulsivos para tratar la epilepsia (pero no de las pacientes. El especialista en obstetricia y ginecología des-
necesariamente para otras afecciones) empeña un importante papel en la evaluación de la función sexual
+ Anticonceptivos orales y eneltratamiento de las disfunciones sexuales para asegurar el
bienestar de sus pacientes. Empezando con la detección de una
disfunción sexual en la paciente, al realizar la anamnesis, y eva-
luandolos factores de riesgo de disfunción sexual, el médico esta-
blece el diagnóstico de que existe una disfunción sexualytrata a
Enfermedades que suelen afectar la paciente o la deriva para que reciba tratamiento, cuando esté
= la respuesta sexual indicado.

Afeccionesrelacionadas con la pérdida de la producción de

Detección (cribado) de la disfunción sexual
andrógenos suprarrenales o la pérdida de la producción
de estrógenos Las conversaciones sobre la sexualidad discurren mejor en un
» Salpingooforectomía bilateral ambiente confidencial y de apoyo. La confianzay el respeto mutuo
+ Menopausia inducida por quimioterapia en la relación entre la paciente y el médico permitirá la exposición
+» Síntomas menopaúsicos inducidos por la gonadoliberina adecuada de preguntas y preocupacionessobre la sexualidad. Para
+» Insuficiencia ovárica prematura queel tratamiento sea eficaz, es esencial que el médico sea respe-
+» Tratamiento con estrógenosorales (puede causar tuoso y no emita juicios, así como que sea consciente de su propio
insuficiencia androgénica) posible sesgo.
+» Anticonceptivos orales (pueden causar insuficiencia
androgénica)
+» Enfermedad de Addison
2 Factores psicológicos que suelen
+ Situacionesde hipopituitarismo
+ Amenorrea hipotalámica
afectar la respuesta sexual
Insuficiencia renal crónica + Experiencias sexuales anteriores negativas, entre ellas el
Insuficiencia cardiaca crónica abuso sexual
Afecciones neurológicas crónicas + Conocimiento de un probable resultado no satisfactorio
Nefropatía crónica o doloroso (p.ej., dispareunia)
Artritis + Deterioro de la imagen de sí misma(p.ej., por esterilidad
Hiperprolactinemia crónica)
Estados de hipotiroidismo e hipertiroidismo + Distracciones no sexuales intensas
Afeccionesque interfieren con la función autónoma + Falta de intimidadfísica
y la función de los nervios + Sentimientos de pudor, ingenuidad o vergúenza
+ Diabetes mellitus +»Disfunción de la pareja sexual
+ Esclerosis múltiple » Falta de seguridad ante el embarazo e infecciones de
+ Lesión de la médula espinal transmisión sexual
+» Cirugía pélvica radical + Dudassobre la orientación
+ Tras un síndromede Guillain-Barré + Temorporla integridad (seguridad) física

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Capítulo 35: Sexualidad humana 309

La probabilidad de que las pacientes establezcan relaciones componente sexual de su relación supone 10% de su nivel de feli-
de confianza con los profesionales sanitarios es mayor cuando el cidad global. Sin embargo, en las parejas con dificultades sexuales,
tema de la confidencialidad se ha tratado directamente. Unarela- se calcula que los aspectos sexuales constituyen 60% de la calidad
ción confidencial puede, a su vez, facilitar que la paciente relate dela relación global. Esta llamativa desviación en cuanto a la per-
antecedentes y comportamientos de salud. El uso de preguntas cepción subraya la importancia que tiene la intimidadfísica en el
generales y abiertas en la obtención de una anamnesis sistemática contexto de la relación global.

e/DoJ90aug 'A1 U9ID08S

puede ayudar a develar problemas que necesitan una exploración
adicional. Al preguntarsobre la función sexualy el grado desatis- Factores de riesgo
facción dela pareja, se puede obtener información másespecífica,
así como datos sobre el nivel de comunicación de la pareja. A menudo, las mujeres revelan sus problemas sexuales durante
Los estudios han sugerido que el cribado de la disfunción la consulta de atención ginecológica rutinaria, mientras que
sexual puede ser tan simple comorealizar tres preguntas durante otras acuden con una molestia relacionada conel aspecto sexual
la revisión porsistemas: “¿es usted sexualmente activa (expresiva o a una disfunción sexual específica. Otras pacientes no mani-
o involucrada)?” “¿tiene alguna preocupación sexual (problema o fiestan síntoma alguno relacionado con la sexualidad ni un
conflicto)?”y “¿tiene algún dolor asociado con el coito?”Si alguna problema médico con un elemento sexual habitualmente aso-
de las respuestas sugiere una disfunción, se recomiendarealizar ciado. Otras incluso tienen un problema médico, o siguen o han
otras preguntas abiertas. Preguntar a los pacientes acerca de su seguido un tratamiento médico o quirúrgico que se sabe que se
deseo sexual, especialmente sobre su respuesta al deseo y los com- asocia con alteraciones o problemas sexuales (cuadro 35.5).
ponentes de la excitación, puede señalar opciones terapéuticas Además, la función sexual puede verse afectada por aspec-
sobre las que las pacientes y sus parejas pueden recibir asesora- tos biológicos y psicológicos de la reproducción y del ciclo vital
miento. El simple hecho de proporcionar información, asegurarle (cuadro 35.6). No se conocen bien los mecanismos querigen la
que muchas mujeres tienen las mismas preocupaciones y expli- relación entre las respuestas psicológicas a episodios reproducto-
carle cómo un aspecto de la disfunción conduce a otro puede ser res y los propios cambiosbiológicos. Sin embargo, las experiencias
terapéutico. sexuales anteriores de las mujeres, la propia imagen, el apoyo y
El médico no debe hacer suposiciones sobre la elección de
pareja de la paciente. Aunque la mayoría de las parejas sexua-
les de las mujeres son hombres, algunas sólo tienen relacio-
nes sexuales con otras mujeres, y otras pueden tener parejas
Factores de riesgo médico en los
de ambos sexos. El uso de términos como “pareja”, en lugar de
trastornos sexuales
“marido” y de “actividad sexual” en lugar de “coito”, y el hecho
de entender que existe una sexualidad no heterosexual (que + Depresión, con o sin tratamiento antidepresivo
incluye lesbianas, mujeres bisexuales y personas transexuales) + Cáncer de mama que necesita quimioterapia
ayudará a conseguir una comunicación y una evaluaciónabiertas + Hislerectomía radical por cáncer del cuello uterino
sobre el problema de la paciente. + Esclerosis múltiple
+ Hipertensión
+ Diabetes mellitus
Antecedentes adicionales
+ Abuso sexual
La anamnesis de la paciente es la parte esencial de la evaluación
de una disfunción sexual. Debe quedarclara la duración de la dis-
función, y si ha evolucionado a lo largo de meses o años. Los pro-
blemas de larga duración son particularmente difíciles de evaluar
y tratar, y puede necesitarse una profunda evaluación psicológica
al mismo tiempo. Es necesario conocerel contexto de la vida dela Factores de riesgo biológico y
paciente en el que se inició la disfunción, abordando los factores psicológico en los trastornos
psicológicos, biológicos y de relación. Se documentan los antece- sexuales
dentes médicos y las experiencias sexuales anteriores de la paciente,
+ Embarazo normal
incluyendola ingesta de fármacos, el consumo de drogas y sustan-
+ Embarazo complicado enel que se evita el coito
cias tóxicas. También pueden ser necesarios los antecedentes en
y el orgasmo
cuanto al desarrollo de la paciente, particularmentesi la disfunción
+ Consideraciones puerperales
dura todala vida.
Hay que realizar preguntas intencionadas para evaluar la + Aborto recurrente
calidad de la relación interpersonal entre la paciente y su pareja,
+ Aborto terapéutico
incluyendola satisfacción mutua en cuanto a surelación sexual. La +» Esterilidad
importancia percibida de la intimidad física en una pareja deter- + Perimenopausia
minada depende fundamentalmente de si están o no satisfechos + Menopausia natural
con ese aspecto de su relación. En las parejas que no presentan + Menopausia prematura (idiopática o yatrógena)
disfunciones sexuales, cada uno de los miembros calculará que el + Uso de anticonceptivos orales

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310 Sección IV: Ginecología

¿Existe una ausencia ¿Existe alteración con ¿Es doloroso ¿Existe dolor genital ¿Existe dolor y dificultad
persistente de respecto a la ausencia el coito o los con la estimulaci conla penetración
receptividad y deseo vaginal asociado conla
haciala actividad estrechez
sexual, además d

No hay No hay
alteración trastorno sexual Trastorno de
dolor no coital
7 Trastorno O'9ásmica Trastorno de YOloroso
s orgásmico dolor genital
Trastorno de dolor No hay
AEStono de Nojtay femenino pélvico/penetración
interés/excitación alteración genital pélvico/ diagnóstico
sexual femenina del deseo penetración de vaginismo

FIGURA35.4. Algoritmo paraestablecer un diagnóstico de disfuncion sexual femenina.

la atracción de sus parejas sexuales, los suficientes conocimientos

sobre la sexualidad y la sensación de control son, todos ellos, fac- Tratamientosde la disfunción
tores importantes. sexual en el ámbito de la atención
primaria
Establecer un diagnóstico + Proporcionar información respetuosa y sin emitir juicios
En todas las disfunciones es importante establecer si dura toda la (p. ej., ciclos de respuesta sexual de las mujeres)
vida o es adquirida, así como distinguir entre disfunciones situa- + Normalización del sexo sin penetración para ambos
cionales y disfunciones globales o generalizadas(fig. 35.4). Si la res- miembrosdela pareja
puesta sexual de la paciente es saludable en algunascircunstancias, + Detección de depresión y efectos secundarios sexuales de
los factores orgánicosfísicos no intervienen en la disfunción. Por los antidepresivos
lo tanto, es importante preguntar a las pacientes sobre la respuesta +» Cribado para detectar una disfunción sexual femenina
sexual ante la masturbación, la lectura o la visión de imágenes asociada con fármacosy aconsejar fármacosalternativos
eróticas, y el hecho de estar con personasdistintas a sus parejas, +» Reponer los estrógenos de forma local o sistémica
incluso si esta actividad no supone unainteracción sexualfísica. +» Reponerla testosterona (se están desarrollando
actualmente formulacionespara las mujeres)
+ Prescribir flibanserina, un agonista-antagonista
multifuncional de serotonina aprobado por la Food and
TRATAMIENTO Drug Administration en 2015 parael tratamiento del
Algunos problemas sexuales pueden tratarlos los médicos de aten- trastorno de deseo sexual hipoactivo en mujeres en edad
ción primaria, mientras que en otros casos lo mejor es la derivación reproductiva
a un terapeuta sexual. Una evaluación detallada, sensible y res- + Tratar la hiperprolactinemia,el hipotiroidismo o el
petuosa ayudará a establecer un diálogo con la paciente. Es difí- hipertiroidismo
cil distinguir entre evaluación y tratamiento, ya que es frecuente + Posible utilización de fármacos vasoactivos para el
que, durante la primera, el médico proporcione información que trastorno de excitación genital en el futuro
ya es terapéutica. El tratamiento recaerá en el ámbito de la prac- + Aplicar el modelo de deseo de respuesta de las mujeres
tica obstétrica-ginecológica o puede que sea adecuadoderivar a la a la paciente concreta que siente poco deseo, incitando a
paciente, dependiendo dela naturaleza y la magnitud del problema esta y a su pareja a realizar los cambios necesarios
y del desahogo con el que el médico abordeestassituaciones. Enel
cuadro 35.7 se muestran las intervenciones que suelen producirse
en las consultas de ginecología. Fundamentalmente, la decisión demásfactores que deben enfocarse en el tratamiento de la disfun-
debe basarse en si el médico cuenta o no con los recursos adecuados ción sexual. En algunos casos puede ser adecuadala derivación a
para abordarla disfunción sexual desde una perspectiva integrada, profesionales de salud mental, asesores matrimoniales o de pareja,
en lugar de meramente biológica. La psicología, la farmacología, o terapeutas sexuales. En el cuadro 35.8 se muestra cuándo y por
la intimidad con la pareja y otros tratamientos son algunos de los quéderivar a las pacientes.

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Capítulo 35: Sexualidad humana 311

SEGUIMIENTO CLÍNICO
La causa más habitual de libido baja es la depresión.Elestrés social,
las demandas de un hogar con muchos niños pequeñosy los posi-
bles miedos sobre un embarazo futuro son factores que sugieren
La decisión de derivar a una paciente depende de diversos
depresión en esta paciente. Al realizar el cribado con un cuestiona-
factores:
rio se confirmaesta sospecha. Conel apoyo farmacológico, social y
+ Experiencia del especialista en obstetricia y ginecología
el asesoramiento se espera que su libido vuelva a la normalidad en
+» Complejidad de la disfunción sexual poco tiempo. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, los
+ Presencia o ausencia de disfunción sexual en la pareja antidepresivos también pueden disminuirla libido como un efecto
+» Disponibilidad de psicólogo, psiquiatra o terapeuta sexual adverso. Es importante el seguimiento continuoentre la paciente y
+ Motivación de la paciente (y de la pareja) para realizar el médico.
una evaluación más detallada antes de las intervenciones
terapéuticas
Puede disponerse de evaluaciones más detalladas y
tratamiento de:
+ Médicos con mayor formación y experiencia en el campo
de la sexualidad: psiquiatras, terapeutas de familia,
ginecólogos, urólogos
+» Psicólogos
+ Terapeutas sexuales y especialistas en problemas
de abusos
+ Psicoterapeutas (con respecto a la dispareunia asociada
con hipertonía de la musculatura pélvica)
+ Consejeros para relaciones de pareja
+ Gruposde apoyo (p.ej., en las mujeres con antecedente
de cáncer de mama, con dispareunia asociada con un
síndromevulvar con vestibulitis, mujeres con dispareunia
intersticial asociada cistitis)

thePoint' http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann8e

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Este capítulo trata principalmente

ofProfessors of Gynecology and Obste:

NENE AGRESIÓN SEXUAL

RINES VIOLENCIA FAMILIAR O DOMÉSTICA
Losestudiantes deben ser capaces de identificar los factores de riesgo de la agresión sexual y hacer
el cribado adecuado de violencia doméstica. Deben comprenderla prevalencia de la violencia en
contra de mujeres y niños, y ser capaces de describir el tratamiento inicial de una víctima de agre-
sión sexual, abordando los aspectos médicos y psicosociales.

CASO CLÍNICO que menos de 10% de los hombres que son violados lo informan. La
violación de una mujer a un hombre y de mujer a una mujer no se
Unaestudiante universitaria de 20 años de edad G1 P1 acude para
incluye en dicha encuesta. Las definiciones inconsistentes de vio-
una evaluación después de haber sido forzada por su pretendiente
a tener relaciones sexuales sin protección. Su último periodo
lación, sobre notificación, subregistro e informes falsos ocasionan
disparidades estadísticas controvertidas que despiertan la preocu-
menstrual fue hace 3 sem, no tiene problemas médicos y no está
tomando ningún fármaco.Ella parece estar ansiosa y nerviosa, ade-
pación de que muchasestadísticas sobre violación sean poco fiables
o engañosas. Debido a los complejos problemas causados por la
más de tener problemas para ordenar sus pensamientos. Su prueba
agresión sexual, lo mejor es contar con un equipo terapéutico que
de embarazo en orinaes negativa.
desempeñelas siguientes funciones:

INTRODUCCIÓN +» Atención a las necesidades emocionales de la víctima inme-

diatas y (si es posible dentro de las limitaciones del sistema sani-
La agresión sexual y la violencia familiar o doméstica conllevan tario) a largo plazo.
riesgos sanitarios y emocionales evidentes, tanto de forma inme- + Evaluación y tratamiento de las necesidades médicas inme-
diata como, con frecuencia, a largo plazo. La asistencia compasiva diatas y de seguimiento.
y cuidadosa delas víctimasy las familias es un objetivo importante » Obtención de muestras forenses y preparación de un informe
de todoslos que intervienen en la atención sanitaria. aceptable para el proceso sanitario y legal.

AGRESIÓN SEXUAL Definición y tipos de agresión sexual

La agresión sexual se define legalmente comola penetración geni- La agresión sexual se produce en todos los grupos de edad, racia-
tal, oral o anal con una parte del cuerpo del acusado o mediante un les y socioeconómicos, siendo particularmente susceptibles las
objeto, utilizando la fuerza o sin consentimiento. másjóvenes, las que presentan alguna discapacidad y las de edad
La violación suele caracterizarse, además, por incluir la violación muy avanzada. Aunque el hecho puede cometerlo un extraño, en
perpetrada por conocidos,la violación bajo la influencia de drogas, muchoscasosse trata de alguien conocido porla víctima.
el “estupro”, el abuso sexualinfantil, los besos, tocamientoso caricias Se han definido algunassituaciones comovariantes de agresión
sin consentimiento, y el incesto. Estos términos se relacionan gene- sexual. La violación conyugal se define como el coito o los actos
ralmente con la edad de la víctimay la relación con el violador. La sexuales relacionados forzados dentro de unarelación conyugalsin
legislación local define los detalles de cada una de estas acepciones. el consentimiento de la pareja; suele producirse junto con y for-
Cada año,alrededor de 365000 mujeres estadounidenses sufren mandoparte desituaciones de maltrato físico en casos de violencia
agresión sexual, violación o intento de violación. Se calcula que 1 doméstica o de pareja.
de cada 5 mujeres ha sufrido alguna agresión sexuala lo largo de su Laviolación por un pretendiente o un conocido es otra mani-
vida y 1 de cada 70 hombresserán violados. Sin embargo, la mayoría festación de la violencia dentro de la pareja. En esta situación, una
no lo comunicani denuncia, por lo que se desconocela prevalencia mujer puede participar de forma voluntaria en el juego sexual, pero
real. La violación es el delito menos denunciado. Según la National se produce el coito, normalmente forzado, sin su consentimiento.
Sexual Violence Resource, no se denuncia 63% de los abusos sexua- No suele denunciarse porque la mujer puede pensar que contri-
les en adultos y sólo se informa 12% de los abusos sexuales en niños. buyóal hechoal participar hasta un punto queella nocreía. Lafalta
La U.S. National Crime Victimization Survey de 2009 estima que se de consentimiento también puede suceder en situaciones en que
informa sólo de 55% delas violacionesy agresionessexuales. Se cree la función cognitiva está alterada porel flunitrazepam,el alcohol

312
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Capítulo 36: Agresión sexual y violencia familiar o doméstica 313

u otras drogas, el sueño, la agresión durante la inconsciencia o los

retrasos del desarrollo. Papel del médico en la
Todoslos estados tienen leyes sobre el estupro, que penalizan ps evaluación de las pacientes que
las relaciones sexuales con una chica de edad inferior a una edad
han sufrido agresión sexual
determinada, porque se define, por ley, que no tiene capacidad
para otorgar su consentimiento. En muchos estados también exis- Cuestiones médicas

eJbo| |093U|9 :A] UO|998S

ten leyes dirigidas a la agresión sexual con lesiones, que tiene las + Asegurarse de que se obtiene el consentimiento informadodela
siguientes características: uso de armas, peligro para la vida o uti- paciente
lización de la violencia física; acto que se comete relacionado con + Evaluary tratarlas lesionesfísicas, o valorar y derivar
otro delito, o mujer de más de 60 años, que tiene una discapacidad + Obtenerlos antecedentes ginecológicos pertinentes
física o que sufre retraso mental. +» Realizar unaexploraciónfísica, que incluya una exploración
pélvica (con un acompañante o persona de apoyo adecuada
presente)
Tratamiento
+ Obtener muestras adecuadas para las pruebas de detección de
Las consecuencias médicasy sanitarias de la agresión sexual son tanto infecciones de transmisión sexual (IT'S)
inmediatas comoa largo plazo. La posibilidad de un antecedente de + Obtener muestras para pruebas serológicas basales para detectar
este tipo deberá, pues, indagarse en todas las pacientes. La mayoría virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana
de las mujeres que sufrieron una agresión sexual no lo habrán comu- (VIH)ysífilis
nicado a un médico no psiquiatra. Porello, una mujer con una agre- + Proporcionar una profilaxis antibiótica adecuada cuando esté
sión anterior tiene más probabilidad de sufrir dolor pélvico crónico, indicado
dismenorrea, vaginismo,vaginitis inespecífica, alteraciones del ciclo + Proporcionar, o disponer que se proporcione, un método de
menstrual y disfunción sexual que las mujeres sin estos antecedentes. anticoncepción urgente, cuando esté indicado
Los adultos que fueron maltratados en su niñez tienen de cuatro a +» Proporcionar asesoramiento sobre los hallazgos,
cinco veces más probabilidades de haber abusado del alcohol y las recomendacionesy pronóstico
drogasilícitas. También tienen el doble de probabilidades de fumar, + Disponerla atención médica para el seguimiento ylas
derivacionesparatratar las necesidades psicosociales
ser físicamente inactivos y ser muy obesos. Es más probable que los
sobrevivientes hayan tenido 50 o más parejas sexuales. Cuestioneslegales”
Los médicos que evalúan a las mujeres en la fase inmediata de +» Proporcionar una descripción exacta de los acontecimientos
habersufrido una agresión sexual tienen varias responsabilidades, +» Documentar las lesiones
tanto médicas como legales (cuadro 36.1). Las responsabilidades + Obtener muestras (vello púbico, raspado de las uñasdelas
específicas están determinadas por las necesidades del paciente y manos, muestras de flujo y secreciones vaginales,saliva, ropa
porla legislación estatal. Los médicos deben conocerlas leyes del manchada de sangre u otros artículos personales) segúnla
estado sobre agresión y violación, y actuar de acuerdo con las exigen- regulación o el protocolo legales
cias legales en cuanto a denuncia y obtención de pruebas. También + Identificar la presencia o la ausencia de espermatozoides en los
deben conocer que cadaestado el Distrito de Columbia exigen que líquidos vaginales,y realizar las extensiones(frotis) adecuadas
los médicos denuncien los casos de maltrato en los niños, incluida la + Notificar a las autoridades cuando sea necesario
agresión sexual. Además, tienen que conocer los protocolos locales + Garantizar la seguridad de la cadena de pruebas
sobre el uso de forenses especialistas en agresiones sexuales o profe- “En muchasjurisdicciones hay “equiposy dispositivos de violación” ya
sionales de enfermería especializados en ese campo. preparadospararealizar el examenforenseinicial, que contienen recipientes
e instrucciones específicas para la recogida de las pruebasfísicas, y para
El médico debe proporcionar servicios médicos y de asesora- documentar con marcaso escritos los hallazgos subjetivosy objetivos de la
miento,así como informara la paciente tanto de sus derechos médi- víctima. Los propios servicios de urgencia hospitalarios o la policía pueden
cos comolegales. En muchas jurisdicciones y en muchos centros se proporcionar estos equipos cuandoseles llama para que acudan o cuandollevan
a unapaciente al hospital. Habitualmente, será el médico de urgencias o el equipo
ha desarrollado un sistema para la evaluaciónde la agresión sexual,
de enfermería especializado el querealice la exploración, pero todos los médicos
que enumera los pasos necesarios y los datos que deben obtenerse deben familiarizarse con el procedimiento dela exploraciónforense. Si se le
para poder preparar la mayor cantidad de información posible con solicita que realice la exploración, y el médico tiene escasa o ninguna experiencia
fines forenses. Muchos centros de atención médica tienen enfer- en este ámbito, será prudente que pida ayuda, ya que cualquieralteración en la
técnica parala obtención de muestras o la rotura de la cadena de custodia de
meras entrenadas para la obtención de la información y muestras las pruebas, comola manipulación incorrecta de las muestras o el etiquetado
necesarias. Si puede disponerse de este personal, será adecuado soli- incorrecto de las mismas,eliminará casi todos los esfuerzos para seguir adelante.
citar su ayuda. Los centros y asesores en los conflictos por violación American College of Obstetricians and Gynecologists. Sexual Assault,
también pueden proporcionar un apoyo valioso. Además, el médico Committee Opinion ++499. Washington, DC: American College ofObstetricians
debevalorary tratar todaslas lesiones, realizar pruebas para descar- and Gynecologists; August, 2011.
tar infecciones de transmisión sexual (ITS) y proporcionar medidas
preventivas contra infecciones y embarazos no deseados. que acuda inmediatamente a un centro médico y se le debe adver-
tir que no se cambie de ropa, que no se bañe ni se duche, que noorine,
Asistencia inicial defeque,se lave las manos,se limpie las uñas, fume, coma ni beba.
Cuando una mujer que ha sufrido una agresión sexual se pone en con- En los últimos años, se ha observado una tendencia hacia la
tacto con la consulta del médico, el servicio de urgencias o un centro puesta en práctica de programas hospitalarios para proporcionar
hospitalario antes de acudir para su evaluación, hay que aconsejarle exámenes médicosy recolección de muestras por parte de personal

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314 Sección IV: Ginecología

de enfermería y forenses especializados en agresiones sexuales. Los Exploraciónfísica

médicos desempeñan un papel en la planificación, y en el desa- Enlas víctimas de una agresión sexual deberealizarse una explora-
rrollo y la ejecución de estos programas, y actúan como puntos de ción física general completa, en la que se incluya una exploración
referencia para derivaciones, consultas y seguimientos. En algunos pélvica. Hay que obtener muestras forenses y debenrealizarse cul-
puntosdel país, sin embargo, los especialistas en obstetricia y gine- tivos para detectar posibles ITS. Al obtener las muestras forenses,
cología siguen siendo el primer contacto para la evaluación la es esencial que el médico siga las instrucciones de los dispositivos y
asistencia de las consecuencias después de una agresión sexual. materiales para su obtención. Si se le pide que realice un examen de
agresión sexual, el médico que notiene experiencia o tiene experien-
Evaluación en urgencias
cia limitada, debe solicitar asistencia para garantizar la recolección
En unasituación óptima, la mujer puede buscar ayuda en un cen-
adecuada de evidencia. Las muestras se mantendrán en custodia del
tro dondeexiste un equipo multidisciplinario con experiencia. Un
profesional sanitario hasta que se entreguen a un representantelegal
miembro del equipo debe permanecerjunto a la paciente para pro-
adecuado. Esto garantiza que la muestra correcta llegue al laborato-
porcionarle sensación de seguridad y, por lo tanto, empezar con
rio forense, y se denomina cadena de pruebas.
el proceso terapéutico, que incluye, específicamente, garantizar la
Las primeras pruebas analíticas son los cultivos de la vagina, el
falta de culpa de la paciente. Debe animarse a la paciente a que
anoy la faringe, para detectar posibles IT'S. Hayque obtener mues-
hable sobre la agresión y sus sentimientos, demostrándole apoyo y
tras séricas para una determinación de reagina rápida en plasma
sin emitir juicios. El tratamiento de un posible trauma que pueda
paralasífilis, antígenos de la hepatitis y virus de la inmunodeficien-
llegar a poner en peligro la vida debe iniciarse de inmediato. Este
cia humana (VIH). Se realizan análisis de orina, cultivo y antibio-
tipo de trauma no es frecuente, aunquesí se aprecia un efecto más
grama, así como una prueba de embarazo en las mujeres en edad
leve en 25% de las víctimas. Incluso en situaciones amenazantes
fértil (con independencia de la situación de la anticoncepción).
para la vida, toda sensación de control que pueda proporcionarse
Debe proporcionarse una profilaxis con antibióticos cuando esté
a la paciente es útil. Obtener el consentimiento para el tratamiento
indicado (tabla 36.1). Se ofrecerá también una anticoncepción de
no essólo un requisito legal, sino también un aspecto importante
urgencia, que se describe en el capítulo 26.
de la asistencia emocional de la paciente, ayudándola a participar
Considere que la violación y la agresión sexual son términos
en la recuperación del control sobre su cuerpo y sus circunstancias.
legales que no deben utilizarse en los expedientes médicos. Más
Aunque habitualmente las pacientes son reacias a hacerlo, deben
bien, el proveedor de atención médica sólo debe registrar los
ser animadas a colaborar con la policía, ya que esta colaboración se
hallazgos sin establecer una conclusión.
asocia claramente con una mejor evolución emocionalde las vícti-
mas. La obtención del relato de la agresión sexual es necesaria para Evaluación posterior al tratamiento
conseguir información médica y forense, y también es una impor- Enlas 24 a 48 h siguientes a la declaración y el tratamiento inicial
tante actividad terapéutica. Recordarlos detalles de la agresión en el debe contactarse porteléfono con las víctimas, o volver a verlas, para
entorno seguro del centro sanitario permite quela víctima empiece una evaluación despuésdel tratamiento. En ese momento se orien-
a comprender lo que ha sucedido se inicie su curación emocional tan los problemas emocionales o físicos, y se conciertan citas para el
(cuadro 36.2). seguimiento. Durante este tiempo,las víctimas pueden no reconocer
problemas potencialmente graves, comolas ideas suicidas, la hemo-
rragia rectal o los signos de infección pélvica, debido al miedo o a una
disfunción cognitiva continua. Hay que formular preguntas específi-
cas para asegurarse de que no han surgido estos problemas.
Documentación de la anamnesis
dela paciente tras la agresión Cuidados posteriores
Debe determinarse la seropositividad al VIH dentro de las 72 h
Antecedentes ginecológicos
posteriores al abusoinicial y luego repetirse a las 6 sem, 3 y 6 meses.
+ Anamnesis de la menstruación
Independientemente de si se inicia o no la profilaxis posterior al
+ Métodoanticonceptivo
abuso, el médico debe brindar asesoramiento sobre la reducción
+» Fecha dela última experiencia sexual consentida del riesgo del VIH la prevención primaria.
+ Antecedentes obstétricos Enla consulta de seguimiento al cabo de 1 sem se realiza una
+ Antecedentes ginecológicos, incluyendolas infecciones revisión general de la evolución de la paciente y se encauza cual-
+ Actividades(p.ej., baño, comida o bebida desde la quier problema específico que haya surgido. La siguiente consulta
agresión) que podrían afectar las pruebas forenses será a las 6 sem, momento en quese realizará una evaluación com-
recogidas pleta, con exploración física, repetición de cultivos para detectar
Detalles de la agresión sexual infecciones de transmisión sexual y repetición de la reagina rápida
+ Lugar, momento y naturaleza de la agresión sexual en plasma. Puede estar indicada otra consulta a las 12 a 18 sem,
para repetir los valores del VIH, aunque lo que se conoce actual-
+ Usodela fuerza, armas o cualquier sustancia que pudiera
alterar el estado mentalde la víctima mentesobre la infección por este virus no permite calcularel riesgo
de exposición de las víctimas de una agresión sexual. Cada víctima
+» Pérdida de la consciencia
debe recibir todo el apoyo y el asesoramiento que necesite, con
+ Información sobreel agresor, incluyendo si hubo
derivación a un programade apoyoa largo plazo,si fuera necesario.
eyaculación si se utilizó o no un preservativo, un
Si el médico no interviene directamente en la asistencia inme-
método anticonceptivo o un lubricante
diata de la víctima,le resultará útil conseguir la información de la

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¡UBA PRUEBAS Y PROFILAXIS MÉDICAEN LAS PACIENTES VÍCTIMAS DE UNA AGRESIÓN SEXUAL

Infecciones de
transmisión sexual Profilaxis

Infección gonocócica En pacientes con gonorrea genital, rectal y faríngea no complicada, los CDC recomiendan el tratamiento dual para las infecciones
gonocócicas con:
+ 250 mgdeceftriaxona en una dosis única intramuscular
MÁS

AlUoJD08g
1 g de azitromicina VO en dosis única
O,si la ceftriaxona noestá disponible:
+ 400 mgdecefixima VOen dosis única
MÁS
1 g de azitromicina VO en dosis única*
Siel pacientetiene alergia grave a penicilina:
+ 320 mg de gemifloxacina VO en dosis única
MÁS
2 g de azitromicina VO en dosis única
o
+ 240 mg de gentamicina IM en dosis Única
MÁS
2 g de azitromicina VO en dosis única*
*Si la azitromicina no está disponible o si la paciente es alérgica a azitromicina, se puede sustituir con doxiciclina (100 mg VO2 veces
al día por 7 días) como segundo antimicrobiano
Nota:
+ La dosis de azitromicina aumentaa 2 g cuandoseutilizan los antibióticos alternativos, gemifloxacino o gentamicina
» Se puedeutilizar el tratamiento dual con gentamicina y azitromicina o azitromicina sola mientras se realizan pruebas de embarazo
en la exploracióninicial; si existe secreción vaginal, fetidez y prurito, se deberealizar la exploración para vaginosis bacteriana y
candidiasis
Infección por » Ceftriaxona, 125 mg IM en unasola dosis
Chlamydia MÁS
trachomatis Metronidazol, 2 g VO en unasola dosis
Tricomoniasis MÁS
Vaginosis bacteriana Azitromicina, 1 g VO unasola dosis
o
+ Doxiciclina, 100 mg 2 vecesal día VO durante 7 días
Nota: en la exploración inicial deben realizarse pruebas para detectar infección por clamidias y por Trichomonasvaginalis. Si
hay flujo, mal olor y prurito vaginales, hay que buscar la presencia de vaginosis bacteriana y candidiasis

Sífilis + No se recomienda una profilaxis sistemática

+ Las pruebas serológicas deben realizarse en la evaluación inicial, y repetirse 6, 12 y 24 sem después dela agresión
Hepatitis B + Se realizará vacunación contrala hepatitis B tras la exposición (sin inmunoglobulina para la hepatitis B) en la exploración
inicial, si no estaba vacunada anteriormente
+ Las dosis de seguimiento deben administrarse 1-2 meses y 4-6 meses después de la primera dosis
+ Las pruebasserológicas deben realizarse en la evaluacióninicial

Infección por Antes de que transcurran 72 h desde la exposición a una persona diagnosticada de infección por VIH:
el virus de la + Se administrará un ciclo de 28 días de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Se recomienda consultar con
inmunodeficiencia unespecialista en esta enfermedad. (Las pruebas serológicas deben realizarse en la evaluación inicialyrepetirse 6, 12 y 24 sem
humana (VIH) después dela agresión)
Si han transcurrido 72 h o más desde la exposición a una persona que se desconocesi está infectada o no por el VIH:
+ Se individualizará la valoración de cada caso
Infección porel virus « No suele recomendarsela profilaxis sistemática, aunque deberá individualizarse si se documenta queel agresor sufre una
del herpes simple lesión genital
« Puede administrarse una pauta de 7-10 días de aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Sin embargo, no se dispone de datos sobre
la eficacia de este tratamiento

Infección porel virus + En este momento no hay un tratamiento preventivo después de la exposición (ver cap. 47 para directrices de prevención
del papiloma humano recomendadas)

Embarazo + Medidas urgentes de anticoncepción. La primera dosis debe administrarse en las 72 h siguientes a la agresión (ver cap.26)
Lesiones Si han transcurrido más de 10 años desde la última vacunación:
« Refuerzo con toxoidetetánico, 0.5 mL porvía intramuscular

Adaptada de Workowski KA, Levine WC; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. MMWR
Recomm Rep. 2012:61(31);590-594; del Rio C, Hall G, HolmesK,et al. Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections
recommendations from the U.S. Department of Health and HumanServices.

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316 Sección IV: Ginecología

evaluación de urgencia de la paciente. Esto permitirá al médico ase-

gurarse de que se realizaron todas las pruebas adecuadas y poder Signos de agresión sexual infantil
proporcionarresultados completosa la paciente. Las pacientes pue-
denalterarse al saber que los resultados de su evaluación forense no
suelen proporcionarse a su médico. En esta situación, es útil derivar + Terrores nocturnos
a la paciente a las autoridades legales o policiales locales, que tam- + Cambios en los hábitos del sueño
bién puedenser de utilidad para responder sus preguntas. + Apego excesivo
+ Actos impulsivos de tipo sexual
Problemas emocionales + Agresión
+ Regresión
Una mujer que sufre una agresión sexual pierde el control sobre su
+ Trastornosde la alimentación
vida durante la agresión. Su integridad y, en ocasiones, su vida se ve
+ Síntomas somáticos recurrentes de dolor abdominal
amenazada. Puede experimentar una intensa ansiedad, ira o temor.
+ Cefaleas
Sindromede traumaporviolación + Dolor vaginal
Tras la agresión suele producirse un síndrome de trauma porvio- + Disuria
lación, que consta de una fase aguda y una fase retardada. Este sín- +» Encopresis
dromees similar a la reacción de culpa en muchosaspectos y, como + Enuresis
esta, sólo puede resolverse cuando la víctima ha trabajado emocio- + Rectorragia
nalmente sobre el trauma y la pérdida personal relacionada conel + Eritema vaginal
episodio,y lo ha sustituido por otras experiencias vitales. Un aspecto +» Flujo o sangrado vaginal
especialmente problemático del síndrome es la incapacidad de pen-
sar con claridad o de recordar cosas como sus antecedentes médicos,
lo que se denomina disfunción cognitiva. La pérdida involuntaria de
la capacidad cognitiva puede hacer que surja el temor de “estar loca” a estar emocionalmente aturdidas, se apartan de amigosy familiares,
o de que los demás piensen que está “loca”. También es frustrante y pierden el interés por las actividades cotidianas. Pueden mostrar
para el equipo sanitario, salvo que se reconozca que es una reacción incluso una reacción más profunda de negación de la evidencia de
involuntaria, temporal y comprensible a la naturaleza emocional- que el episodio haya sucedido.
mente intolerable de la agresión sexual, y no una acción voluntaria. Los síntomas como el sobresalto fácil, la hipervigilancia, la irri-
tabilidad, los trastornos del sueñoy la falta de concentración forman
Fase aguda(respuesta inmediata) parte de un tercer grupo de síntomas conocido como hiperalerta
La fase agudadel síndrome de trauma por violación puede durar O hipervigilia. Estas pacientes suelen presentar diversas afecciones
horas o días y se caracteriza por una distorsión o desajuste de los
coincidentes, como depresión,trastornos disociativos (pérdida dela
mecanismos de adaptación del individuo. Las respuestas al medio consciencia del presente o “disociación de una situación”), trastornos
externo varían desde una pérdida completa del control emocional
de adicción y muchossíntomasfísicos.
hasta un patrón aparente de comportamiento bien controlado. Los
signos pueden comprender dolor generalizado en todo el cuerpo,
cefalea, trastornos del sueño y la alimentación y síntomas emocio- AGRESIÓN SEXUAL EN LA INFANCIA
nales como depresión, ansiedad y cambios en el estado de ánimo.
El 90% delas agresiones infantiles las producen los padres, fami-
Fase retardada (u organizacional) liares o amigos de la familia; la “violación por un desconocido”es
La fase retardada del síndrome de traumapor violación se caracte- poco frecuente entre los niños. Es extremadamente importante
riza por recuerdos, pesadillas y fobias, así como síntomas ginecoló- saber quién es el agresor y cómo sufrió el niño la agresión, para
gicos y somáticos. A menudo se produce meses o años después del poderapartar a este último de un entorno inseguro. En el cuadro
episodio y puede implicar cambios importantesenla vida. 36.3 se presentan los signosfísicos y del comportamiento que sue-
len asociarse con el abuso sexualinfantil.
Trastorno de estrés postraumático
Evaluación/exploración
Las mujeres que han sufrido una agresión física y sexual tambiéntienen
riesgo de sufrir un trastorno de estrés postraumático. Los grupos de Dadoquela evaluación de un niño por posibles abusos sexuales
síntomas pueden no observarse durante meses o incluso años después requiere habilidades específicas y plantea la posibilidad de que sur-
de unaexperiencia traumática. Estos síntomas incluyenlos siguientes: jan problemaslegales, la persona que realice esta evaluación deberá
contar con una gran experiencia en este campo. La evaluación
+ Revivir el episodio.
suele realizarla un pediatra, y está fuera del ámbito de la mayoría de
+ Experimentar recuerdos, pesadillas recurrentes y, de forma más
los ginecólogosgenerales. El conocimientoy la sensibilidad ante los
específica, imágenes que aparecen en cualquier momento.
problemas,las necesidades especiales y las circunstancias del niño
+ Reacciones emocionales o físicas extremas, como agitación,
son importantes para los especialistas en obstetricia y ginecología
escalofríos, palpitaciones o reacciones de angustia, con frecuen-
a los que se consulta para tratar una lesión del suelo de la pelvis.
cia acompañadas de recuerdos vívidos de la agresión.
En muchas ciudades se cuenta con un equipo especializado en
Evitar las cosas que recuerden el episodio constituye otra serie de maltrato infantil que consta de especialistas formados, entre ellos
síntomasdel trastorno de estrés postraumático. Estas mujeres llegan médicos, trabajadores sociales y asesores.

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Capítulo 36: Agresión sexual y violencia familiar o doméstica 317

La evaluación del abuso sexual empieza con una entrevista del VIOLENCIA DOMÉSTICA O FAMILIAR
cuidadory el niño. Salvo que el niño rechace dejar al cuidador,la
entrevista debe realizarse a solas con el niño para obtener deta- Más de 25% delas mujeres refiere algún tipo de violencia doméstica
lles específicos del abuso. Las preguntas deben ser indirectas para en algún momento de su vida, y es una importante fuente de enfer-
obtener respuestas espontáneas como el momento y el lugar dela medadesy lesiones en las mujeres.
agresión, la descripción del escenario, el nombre y la descripción

BIDOJ003uI9 py UOIO08S.
del agresor yel tipo de actos sexuales. Las declaraciones del niño Definición
deben registrarse al pie de la letra; las grabaciones son útiles, para
que el niño no tenga que describir repetidamente la agresión. Es El término violencia doméstica o familiar se refiere a la violen-
esencial queel entrevistador esté bien documentado para procesar cia que se produce dentro del contexto familiar o de las relaciones
los casos de abuso sexual porque, en muchos casos, la declaración íntimas. Los miembros de la familia son los padres, hermanos y
del paciente es la única prueba de que la agresión se produjo. Se otros familiares consanguíneos, así como familiares legales como
recomienda la documentación de los nombres específicos que el padrastros o madrastras, familiares políticos y tutores. La violencia
niñoutiliza parareferirse a los genitales, con el fin de ayudar a otros que se produceentre parejas actuales o anteriores se denominavio-
a entender el contexto de las declaraciones. lencia de pareja, e incluye el abuso masculino por parte de parejas
La urgencia para realizar una evaluación de abusos sexuales femeninas,yla violencia entre parejas en relaciones homosexuales,
dependedel tiempo transcurrido entre el episodio y el momento lésbicas, bisexuales y transgénero.
en quese lleva al niño para su asistencia. Si el niño acude dentro La violencia doméstica puede consistir en una o más de estas
de las 72 h siguientes al último episodio de abuso, el médico debe manifestaciones:
evaluarle inmediatamente y centrarse en la obtención de pruebas +» El maltrato físico, comolos golpes, las bofetadas, las patadasyla
forenses. Sin embargo, menos de 10% de los casos de abusos sexua- asfixia, es la forma más obvia de abuso físico. Debe sospecharse
les infantiles se comunica en esas 72 h. En los casos en los que se cuando existe evidencia de traumatismos, especialmente en la
comunica pasado ese periodo, debe derivarse al paciente al centro cabeza y el cuello o el tronco, asociados con un antecedente de vio-
para abusos sexuales más cercano, pueses allí donde se dispone de lencia, o cuandola explicación de los traumatismos no parece la
másrecursos paradirigir la evaluación. adecuada (tabla 36.2). Desgraciadamente, el embarazo parece ser
un periodo de mayorriesgo de traumatismo provocado.
Tratamiento + El abuso sexual es otra forma de manifestación de la violencia
Eneltratamiento de un niño que hasido víctima de abusos sexuales doméstica.
hay que centrarse (cuando es posible) en reparar las lesiones,tratar + El abuso emocional, económico o psicológico, la negligencia
las posibles IT'S,intentar evitar un embarazo, proteger contra poste- o las amenazas a menudo son traumáticas o prolongadas. Son
riores abusos, y apoyar psicológicamente al paciente y a la familia. ejemplos la destrucción de la autoestima,la privación del sueño
Aproximadamente 5% de los niños que han sufrido abusos adquie- o del apoyo emocional, la repetitiva imprevisión de la respuesta
ren infecciones de transmisión sexual (ITS); el médico debe decidir ante las situaciones de la vida, las amenazas, la destrucción de
si es apropiado realizar cultivos para ITS evaluandola situación clí- la propiedad personal o la muerte de mascotas, las mentiras, la
nica considerando los estándares comunitarios. Las lesiones super- manipulación de los amigosy la interferencia en el lugar de tra-
ficiales (p. ej., hematomas, edema,irritación local) se resuelven en bajo. La violencia doméstica suele ser cíclica y repetitiva, con
días, y tan sólo necesitan una cuidadosa higiene perineal. En algu- periodos de tranquilidad que alternan con periodos de tensio-
nos pacientes con amplias abrasiones cutáneas habrá que admi- nes o violencia que aumentan rápidamente, intensificándose
nistrar un tratamiento antibiótico como profilaxis. Los pequeños estos últimos habitualmente con cada repetición delciclo.
hematomas vulvares suelen controlarse presionando con hielo, e + Lacoerción reproductivay sexual también son formasde abuso.
incluso la tumefacción masiva de la vulva suele remitir con rapidez Este comportamiento incluye intentos explícitos de embarazar
cuando se aplican compresas frías y presión externa. Las lesiones a la pareja contra su voluntad, controlar los resultados de un
penetrantes vaginales y anales más extensas necesitarán un minucio- embarazo, obligar a una pareja a tener relaciones sexuales sin
so estudio radiológico y anestésico, para descartar una penetración protección e interferir con los métodos anticonceptivos.
intraabdominal.

TABLA 3 INDICADORES DE MALTRATOFÍSICO EN LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

Área dela lesión Descripciones

Cabeza ycuello Hematomas, abrasiones, marcas de estrangulamiento, ojo morado, nariz, arco supraorbitario o mandíbula rotos, cabello arrancado,
pérdida permanentede la audición, laceracionesfaciales

Tronco Signos de traumatismos cerrados, entre ellos hematomas(especialmente en mamas y abdomen),fracturas en costillas y clavículas

Piel Múltiples lesiones en varias etapas de curación, abrasiones, quemaduras(cigarrillos, mechero, salpicaduras de líquidos), mordeduras

Extremidades Signos de sujeción, entre ellas distensiones musculares, fracturas espiroideas, quemaduras de cuerdas o sujeciones, marcas en las
uñas de las manos en forma de “media luna”, o hematomas conla forma de una mano o un instrumento romo

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318 Sección IV: Ginecología

Cribado: factores de riesgo Asesoramiento

El reconocimiento es lo primero, lo más importante y, con frecuen- Si la paciente va a regresar a un domicilio inseguro, hay que plani-
cia, un problema que se escapa o no se advierte. Cuando se sospecha ficar su seguridad y ofrecer la derivación a organismos o centros de
que existe violencia doméstica, es obligatorio tener una conversa- la comunidad. Debe animarse a las mujeres para quellamen a un
ción delicada y cuidadosa con la posible víctima, así como atender centro de acogida para obtener más ayuda, y hay que asegurarles
cualquierlesión física que se observe. Como parte de la anamnesis que estas llamadas serán anónimas. En el cuadro 36.6 se detallan
sistemática, se preguntará a todas las pacientes sobre la violencia los pasos que se sugieren a las pacientes cuando están preparadas
dentro de sus vidas. Aunque todas las mujeres tienen riesgo de sufrir para abandonarunasituación de maltrato.
maltratos, ciertas experiencias y circunstancias de la vida pueden
poner a algunas en situaciones de mayor riesgo (cuadro 36.4).
El papel del médico es: 1) conocer los signos y síntomas de la marisa E Modelo RADARdel enfoque
violencia de pareja, 2) preguntar a todas las pacientes sobre expo- = dela violencia doméstica por
siciones pasadas o presentes a la violencia; 3) intervenir y deri- parte del médico
var, cuando sea adecuado, y 4) evaluar el riesgo y el peligro dela
R: Recordar preguntar de forma sistemática sobrela violencia
paciente (cuadro 36.5).
de pareja (previa y actual) en la práctica habitual
A: Preguntar (Ask) directamente sobrela violencia con
preguntas como “¿En alguna ocasión,algunapareja la ha
Identificación de la mujer que golpeado, pateado o herido de algún otro modo,o la ha
Aid sufre maltrato atemorizado?” La entrevista debe ser siempre en privado
D: Documentarinformación sobre “presunta violencia
No existe un estereotipo real, aunquelas víctimas presentan doméstica” o “violencia de pareja” en la historia clínica de
algunosfactores de riesgo: la paciente, y presentar informes cuandola ley lo requiera
Mujeres jóvenes, especialmente las que mantienen relaciones A: Evaluar (Assess) la seguridad de la paciente. ¿Puede
prolongadasy difíciles regresar al domicilio con seguridad? Averiguarsi existen
Antecedentes de violencia o familia de origen disfuncional armasen el domicilio, si los niños están en situación de
Relacionesanteriores disfuncionales peligro si la violencia está aumentando
Embarazo, especialmente si no es deseado R: Revisar las opciones con la paciente. Conocerlos tipos
Relaciones en épocade transición (p.ej., separación, divorcio) de opcionesde derivación (p.ej., centros de acogida para
Cualquiersituación en la que la pareja se muestre mujeres, grupos de apoyo, asesor legal)
excesivamente atenta, especialmente si responde Massachusetts Medical Society. Partner Violence: How to Recognize and
repetidamente porella Treat Victims ofAbuse. 4th ed. Waltham, MA: Massachusetts Medical
Society; 2004.
Infecciones de transmisión sexual
Consumode sustancias tóxicas
Indiciosclínicos de que la paciente sufre o ha sufrido maltrato: Planificación de unasalida
Lesiones múltiples y recurrentes sin causa aparente
para abandonarla relación
Dolor esquivo y otros síntomas somáticos
con maltrato
Problemasespecíficos en el embarazo
Escaso cumplimiento, hostilidad, pasividad, respuesta mínima +» Prepare con tiempo una maleta, y déjela en casa de un amigo
Cambiospsicológicos, en especial, depresión,crisis de o vecino. Incluya dinero en efectivo o tarjetas de crédito, así
angustia, trastornos del sueño y de la alimentación como ropa para usted y los niños. Lleve también el muñeco
Conductas sexuales compulsivas, actitud seductora con el o juguete favorito de cada niño
examinador (no sexual, pero sí para llamarla atención) +» Consiga un juego extra de las llaves del cochey dela casa,
Conductas autodestructivas, de riesgo elevado (ausencia de y guárdelo fuera del domicilio porsi tiene que abandonarlo
autocuidado, consumo desustancias tóxicas, desatención y rápidamente
autolesión, ideas suicidas) + Lleve consigo documentos importantes, como:
Aumento del consumode narcóticosy tranquilizantes » Certificado de nacimiento (también el de los niños)
Consultas frecuentes y aumentodel uso delsistema sanitario » Tarjetas de aseguradoras sanitarias y fármacos
Historias clínicas extensas en las que se registran problemas » Escritura o contrato de alquiler de la casa o el piso
sin resolver » Talonario de chequesy chequesextra
Declaraciones inusuales (demasiado detalladas, no creíbles, » Tarjeta de la seguridad social, permiso de residencia o per-
sin explicar de formasatisfactoria la causa de las lesiones ni miso de trabajo
por qué no se han seguidolas instrucciones) » Denuncias y órdenesjudiciales
» Carnet de identidad y permiso de conducir
Dificultad para tolerar la exploración
» Recibos
Dificultad para tolerar otras situaciones médicas que reprodu-
American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelinesfor
cen experiencias traumáticas (aislamiento, inyección de fárma- Womenís Health Care, 4th ed. Washington, DC: American College of
cos, sujeción e inmovilización, cirugía) Obstetricians and Gynecologists; 2014. P.542

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Capítulo 36: Agresión sexual y violencia familiar o doméstica. 319

SEGUIMIENTO CLÍNICO la paciente, por lo que esta perspectiva debe ser explorada si se
considera seriamente. Es necesaria una anamnesis completa y una
En el momentojusto después de la agresión sexual es habitual la
exploración física, además de pruebas para detectar infecciones
sensación de disfunción emocional. Es posible que tanto la con-
de transmisión sexual, reunir la evidencia, profilaxis antibiótica y
fusión como la agresión sexual puedan estar conectadas con la
apoyo emocional.
ingesta de una o varias sustancias, con o sin el conocimiento de

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Este capítulo trata principalme

Gynecology and Obstetrics (AP

El estudiante debe ser capaz de describir las características endocrinas y fisiológicas de unciclo
menstrual normal.

CASO CLÍNICO alrededor de 28 días (+7 días) y abarca distintas fases. La fase fo-
licular empieza conel inicio de la menstruación (el primer día del
Una mujer de 42 años de edad acude preocupada porque algo va
ciclo menstrual) y termina el día del aumento súbito de hormona
mal con sus “hormonas”y temeestar atravesando la menopausia. Su
luteinizante (LH). La ovulación se da a las 30 a 36 h del aumento
menstruación empezó a los 13 años de edady se desarrollócon regu-
súbito de LH. La fase lútea empieza el día del aumento súbito de
laridad, salvo un periodo de interrupción por sus dos embarazos.
LHy termina conelinicio de la menstruación. Lasfases folicular y
Últimamente, sus periodos han sido más o menos cada 32 días, están
lútea duran cada una aproximadamente 14 días en las mujeres en
precedidos por sensibilidad mamaria y distensión abdominal, y en
edad fértil; no obstante, la variabilidad de la duración del ciclo es
general la duración del flujo es de 3 a 4 días. La paciente se sometió
másfrecuente en los extremosde la edad reproductiva. La duración
a unaligadura de trompas después del nacimiento de su último hijo.
de la fase lútea se mantiene relativamente constante, mientras que
Las molestias de la paciente se centran en falta de energía, pérdida de
la duración dela fase folicular puedevariar.
la libido y ganancia moderada de peso. Explica que todas las mujeres
de su familia “pasaron por el proceso” de la misma manera. >
o EJEHIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-
O INTRODUCCIÓN OVÁRICO
En el ciclo reproductivo femenino la ovulación va seguida de la El término eje hipotálamo-hipófiso-ovárico hace referencia a las
menstruación en una secuencia cíclica previsible, si no ocurre un complejas interacciones entre el hipotálamo, la hipófisis y los ova-
embarazo. Este proceso recurrente se establece durante la puber- rios que regulan el ciclo reproductivo. Estas interacciones se basan
tad (la mediana de edad de la menarquia son 12 años) y continúa en la interrelación de las hormonas liberadas por estas estructu-
hasta los años previos a la menopausia (mediana de edad 51 años). ras: la gonadoliberina (GnRH), la folitropina (FSH) y la LH,y las
Normalmente,los ciclos ovulatorios normales se establecen a los 3 hormonas gonadales estrógeno y progesterona. Mediante acciones
añosde la menarquia y se mantienen hasta la perimenopausia. Por estimuladoras e inhibidoras, estas hormonas estimulan directa e
lo tanto, entre los 15 y los 45 años, una mujer tiene aproximada- indirectamente el desarrollo del ovocito y la ovulación, el desarrollo
mente 30 añosdeciclos ovulatorios. Los ciclos reproductivos pue- endometrial para facilitar la implantación del embrión y la mens-
den interrumpirse porsituaciones como el embarazo,la lactancia, truación. En la figura 37.1 se presentan las vías de autorregulación
enfermedades, trastornos ginecológicos y trastornos endocrinos, entre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. La interrupción de
y por factores exógenos como los anticonceptivos hormonales y cualquiera de estas vías de comunicación y autorregulación se tra-
otros fármacos. duce enalteraciones de las concentraciones hormonales, que pueden
El ciclo reproductivo en la mujer adulta, desde el inicio de una llevar a trastornosdel ciclo reproductivo; con el tiempo, la ovulación,
menstruación (día 1) hasta el inicio de la siguiente (día 1), dura la reproducción y la menstruación pueden verse afectadas.

321
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322 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

Hipotálamo Cuando una mujer está en un estado de hipoestrogenismorela-

tivo, comoal inicio de la fase folicular, la principal gonadotropina
segregada es la FSH. El ovariorespondea la secreción de FSH pro-

¿e
duciendo estradiol, con la posterior autorregulación negativa de la
hipófisis que inhibe la secreción de FSH y la autorregulación posi-
tiva que facilita la secreción de LH.

Secreción de hormonas gonadales ováricas

Al nacer, el ovario humano contiene aproximadamente de 1 a 2
millones de folículos primordiales. Cada folículo contiene un ovo-
Inhibina A Principalmente cito cuyo desarrollo queda interrumpido en la profase de la primera
Inhibina B estradiol, algo división meiótica. Un gran número de estos folículos primordiales
Estradiol de progesterona
inactivos experimentan un proceso degenerativo que se denomina
Progesterona
atresia durante la infancia; por lo tanto, en la menarquia quedan de
300000 a 500000 ovocitos.
El ovocito inmaduro está rodeado de una monocapa de célu-
las de la granulosa, seguida de una delgada membrana basal que
separa el folículo del estroma ovárico circundante. La madura-
ción folicular inicial es independiente de las gonadotropinas; las
células de la granulosa proliferan en múltiples capas y las célu-
Ovario
las del estroma circundante se diferencian en células de la teca. Las
células de la granulosa producen estrógenos, entre ellos estrona y
==> Estimulación =3> Inhibición estradiol, que es el más potente de los dos. Las células de la teca
producen andrógenos, que actúan como precursores necesarios
para la producción de estrógenos por las células de la granulosa.
FIGURA37.1. El ciclo reproductor exige interacciones complejas y Los andrógenos (androstenodiona y testosterona) entran en las
una autorregulación entre el hipotálamo,la hipófisis y los ovarios, que células de la granulosa por difusión y se convierten en estrógenos.
se simplifican en este diagrama. FSH, folitropina; GnRH, gonadolibe- La figura 37.2 muestra un diagrama dela teoría de las dos células
rina; LH, lutropina. dela síntesis de estrógenos.
Durante el desarrollo folicular, la FSH se fija a sus receptores
en las células de la granulosa, lo que provocala proliferación celu-
Secreción de GnRH hipotalámica lar y el aumento de la fijación de FSH, y de ese modo aumenta la
La GnRHsesegrega de forma pulsátil en el núcleo arcuato del hipo- producción de estradiol. El estradiol estimula la proliferación de
tálamo y llega a la hipófisis anterior a través del sistema vascular receptores de LH en las células dela teca y la granulosa,y la LH esti-
portal hipotálamo-hipofisario. La secreción pulsátil de GnRHesti- mula las células de la teca para producir andrógenos. El aumento
mula y modula la secreción de gonadotropina hipofisaria. Debido a de la producción de andrógenoslleva a una mayor producción de
su situación remota y a su semivida de 2 a 4 min, la GnRH no puede estradiol. Las concentracionescrecientes de estrógenos influyen en
cuantificarse directamente y, por lo tanto, se utilizan los pulsos de la hipófisis por medio de una autorregulación negativa y se tradu-
LH para indicar la secreción pulsátil de GnRH.La función ovárica cen en la inhibición de la secreción de FSH y LH.Haciaelfinal de la
requiere la secreción pulsátil de GnRH en un patrón específico que fasefolicular, las concentraciones máximasde estradiol delfolículo
oscila entre intervalos que van de 60 min a 4 h. Por lo tanto,el dominante ejercen una autorregulación positiva sobre la hipófisis,
hipotálamo actúa comogenerador de pulsos del ciclo reproductivo. lo que estimula el aumento súbito de la secreción de LH de mitad
La liberación coordinada de GnRH está estimulada por distintos de ciclo que es necesario para la ovulación. Con la ovulación,el
neurotransmisores y catecolaminas, además de porla pulsatilidad folículo ovárico dominantelibera su ovocito y se transforma en un
inherente de las neuronas que producen GnRH. quiste ovárico secretor de progesterona, el cuerpo lúteo. El proceso
de maduración folicular se presenta en la figura 37.3.
Secreción de gonadotropinas hipofisarias
Las gonadotropinas hipofisarias FSH y LH son hormonas glucopro-
SO CICLO REPRODUCTIVO
teínicas segregadas porla hipófisis anterior. La FSH y la LH también Comose ha expuesto, el ciclo reproductivo se divide en tres fases:
se segregan de manera pulsátil en respuesta a la liberación pulsátil de menstruación y fase folicular, ovulación y fase lútea. Estastres fases
GnRH;la magnitud de la secreción y la velocidad de secreción de la hacenreferencia al estado del ovario durante el ciclo reproductivo.
FSH o LH vienen determinadas en gran parte por las concentraciones Encontraposición a esto, cuando se hace referencia al endometrio,
de hormonas gonadales ováricas, los estrógenos y la progesterona, y las fases del ciclo menstrual se denominan fases proliferativa y
otros factores ováricos (comola inhibina,la activinay la folistatina). secretora.

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Capítulo 37: Ciclos reproductivos 323

Fase I: menstruación y fasefolicular

El primer día de la menstruación se considera el día 1 del ciclo
menstrual. Cuando no tiene lugar la concepción,la involución del
cuerpo lúteo y, por lo tanto, la disminución de las concentraciones
de progesterona y estrógenos provocan la menstruación. La mens-
truación normal dura de 3 a 7 días, durante los cuales la mujer
pierde de 20 a 60 mLde sangre oscura que no coagula (se coaguló
previamente). La menstruación está compuesta de sangre y tejido
endometrial superficial descamado. Las prostaglandinas presentes
en el endometrio secretor y la sangre menstrual provocan contrac-
ciones de la vasculatura y la musculatura uterina, lo que a su vez
provoca isquemia endometrial y cólicos uterinos. Estas contraccio-
nes uterinas asociadas con las prostaglandinas también ayudan a
expulsar la sangre y los tejidos menstruales. Las concentraciones
crecientes de estrógenosal inicio de lafase folicular inducenla cica-
Célula de
la granulosa trización endometrial que lleva al cese de la menstruación.
Alfinal de la fase lútea, las concentraciones séricas de estradiol, pro-
gesterona y LH alcanzan sus concentraciones másbajas. En respuesta
a las bajas concentraciones hormonales, la FSH empieza a aumentar
hacia el final de la fase lútea antes del inicio de la menstruación para
reclutar la siguiente cohorte de folículos. Por lo tanto, durante la mens-
truación ya se ha iniciado el crecimiento folicular para el nuevo ciclo
reproductivo. Las concentraciones de estradiol aumentan durante la
fase folicular, lo que provoca un descenso de la FSH. La LH se man-
tiene baja al comienzo dela fase folicular, pero las concentraciones
crecientes de estrógenosejercen una autorregulación positiva sobre la
liberación de LH ésta empieza a aumentara mitaddela fase folicular.
Aunquevariosfolículos inician el proceso de maduración, sólo el fo-
FIGURA 37.2. Teoría de las dos células de la síntesis de estrógenos. lículo con el mayor número de células de gramulosa y receptores de FSH
AMPc, adenosina 3',5'-monofosfato cíclico; FSH, folitropina; LH, y la mayor producción de estradiol se convierte en folículo dominante;
lutropina. los folículos no dominantes experimentan atresia.

Folículo Folículo
primordial vesicular
Epitelio
germinal Estroma
ovárico
Vasos sanguíneos

Folículo
maduro

Cuerpo
albicans

hemorrágico

Cuerpo lúteo
enregresión a Ovocito
Cuerpolúteo
joven
Cuerpo
lúteo maduro

FIGURA 37.3. Desarrollo del folículo ovárico durante el ciclo reproductor.

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324 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

FaseII: ovulación inspección macroscópica del ovario si una intervención quirúrgica

se práctica durante la fase lútea del ciclo. Cuando la función del
Mientras el folículo dominante segrega una cantidad creciente de
cuerpolúteo se deteriora, éste pierde volumen y su color amarillo.
estradiol, se produce unanotable autorregulación positiva de la hipó-
Al cabo de unos meses, el cuerpo lúteo se convierte en unaestría
fisis para que segregue LH. Del día 11 a 13 del ciclo tiene lugar el
fibrosa blanca dentro del ovario, que se denomina cuerpoalbicans.
aumento súbito de LH, que desencadenala ovulación. El incremento
La figura 37.4 resumelas alteraciones que tienen lugar durante
súbito de LH empieza de 34 a 36 h antes de la ovulación y la secreción
el ciclo reproductivo en las gonadotropinas, las hormonas gonada-
máxima de LH se produce de 10 a 12 h antes de la ovulación. Con
les, los folículos ováricos y el endometrio.
el aumento súbito de LH,las células de la granulosay la teca experi-
mentan alteraciones marcadas y empiezan a producir progesterona.
La meiosis del folículo principal se reanuda después del aumento
O MANIFESTACIONESCLÍNICASDE LAS
súbito de LH selibera el primer cuerpo polar; entonces,el ovocito
interrumpe su desarrollo en la metafase de la segundadivisión meió-
ALTERACIONES HORMONALES
tica hasta que tiene lugar la fecundación. Durante la ovulación, el Las alteraciones hormonales inducidas por el eje hipotálamo-hi-
folículo expulsa el ovocito y se convierte en el cuerpolúteo. pófiso-ovárico y la glándula suprarrenal desencadenan la puber-
Algunas mujeres experimentan una punzada de dolor (“dolor tad, y las hormonassiguen ejerciendo una influencia cíclica hasta
pélvico intermenstrual”) en el momento dela ovulación y pueden que la mujer alcanza la menopausia. En ese momento,la carencia
identificar con precisión este momento. Otras mujeres no expe- de la función ovárica cíclica se traduce en el cese permanente dela
rimentan este breve dolor, pero pueden identificar los síntomas menstruación.
característicos que aparecen debido a la producción de progeste- Distintas estructuras femeninas experimentan alteraciones en
rona despuésde la ovulación. respuesta a las hormonas del ciclo reproductivo: el endometrio y
el conducto endocervical, las mamas, la vagina y el hipotálamo.
Faselll: fase lútea Lasalteraciones que se dan en el interior del cuello uterino y las
mamas pueden observarse directamente. La determinación diaria
La fase lútea del ciclo menstrual se caracteriza por una alteración
de la temperatura corporal basal puede detectar alteraciones en el
del equilibrio de la secreción de hormonas gonadales, que pasa de la
centro de termorregulación hipotalámico. Otras alteraciones pue-
predominancia de los estrógenos a la predominancia de la progeste-
den evaluarse mediante el examen citológico de una muestra de
rona. El proceso del desarrollo folicular ha llevado a un aumento del epitelio vaginal o el estudio histológico de una biopsia endometrial.
número de receptores de LH enlas células de la granulosay la teca. El Una anamnesis minuciosa puede identificar síntomas asociados
aumento súbito de LH de mitad del ciclo estimula estos receptores de
con efectos hormonales, como distensión abdominal, retención de
LH y transforma la maquinaria enzimática de estas células para que líquidos, alteraciones del estado de ánimoy el apetito, y cólicos ute-
produzcan y segreguen progesterona; este proceso se denomina lutei- rinosal inicio de la menstruación.
nización. La progesteronaejerce una autorregulación negativa sobre
la secreción hipofisaria de FSH y LHy, porlo tanto, ambas hormonas
Endometrio
están inhibidas durante la fase lútea. El cuerpo lúteo también produce
estradiol en un patrón análogo al de la secreción de progesterona. Dentrodelútero, el endometrio experimentaalteraciones histológicas
La producción de progesterona empieza aproximadamente 24 h espectaculares durante el ciclo reproductivo. Durante la menstruación
antes de la ovulación y aumenta con rapidez a partir de entonces. se expulsa la totalidad del endometrio y sólo queda la capa basal. En
La producción máxima de progesterona se da de 3 a 4 días después la fase folicular, el aumento de las concentraciones de estrógenos es-
de la ovulación. La vida del cuerpo lúteo termina alrededor de 9 a timula el crecimiento de las células endometriales:el estroma endome-
11 días después de la ovulación; si no tiene lugar la concepción,el trial se engrosa y las glándulas endometriales se alargan para formarel
cuerpo lúteo experimenta una involución (una reducción progre- endometrio proliferativo. En el ciclo ovulatorio, el endometrio alcanza
siva de tamaño) y la producción de progesterona disminuye brus- su grosor máximo en el momento de la ovulación.
camente. Esta disminución de progesterona hace que se libere FSH Cuandotiene lugar la ovulación, los estrógenos dejan de ser la
comoresultado de la autorregulación negativa y, porlo tanto,las con- hormona predominante en favor de la progesterona y se producen
centraciones de FSH empiezan a aumentarantes de la menstruación alteraciones claras dentro del endometrio casi a intervalos diarios.
y del inicio de un nuevociclo. La progesterona provoca la diferenciación de los componentes
La secuencia minuciosamente organizada de producción de endometriales y convierte el endometrio proliferativo en un endo-
estrógenos y luego producción de progesterona es imprescindible metrio secretor. El estroma endometrial se vuelve edematoso y
para que el desarrollo correcto del endometrio permita la implan- menos compacto, mientras que los vasos sanguíneos que entran en
tación de un embrión. Si el ovocito es fecundado y tiene lugar la el endometrio se vuelven más gruesos y se enroscan. Las glándulas
implantación, el cigoto resultante empieza a segregar gonado- endometriales, que eran rectas y tubulares durantela fase prolifera-
tropina coriónica humana (GCh), que mantiene el cuerpo lúteo tiva, se vuelven tortuosasy contienen material secretor en el lumen.
durante otras 6 a 7 sem. Es necesario que el cuerpo lúteo produzca Conla reducción de la progesterona al final de la fase lútea, el endo-
una cantidad suficiente de progesterona para mantener el emba- metrio se descomponey se descama durante la menstruación.
razo inicial. A las 9 a 10 sem de embarazo,la esteroidogénesis ya Si la ovulación no tiene lugar y siguen produciéndose estróge-
está arraigada y la placenta asume la producción de progesterona. nos, el estroma endometrial sigue engrosándose y las glándulas
El cuerpo lúteo mide aproximadamente 2.5 cm de diámetro, endometriales siguen alargándose. El grosor endometrial puede
tiene un color amarillo intenso característico y puede verse en una medirse a través de varias herramientas diagnósticas(p. ej., ecografía

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Capítulo 37: Ciclos reproductivos 325

Ciclo ovárico == Fasefolicular ——>N—=— Fase lútea. —————>>|

eo
DU a (ais A

20 500 10 ES [ | EN
18 9 E E / | / A
18 400 8 Pp— / | Ñ X
14 7 Ps A A
2 sm |e IAE X
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MENA NT NN
o 3 ESOS IS
4 100 2 Z o
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—4. 6 8 10 12 AN16 18 20 22 24 26 28

A Rase prollferalva: mm oran hase: Sectetola 3%]

FIGURA 37.4. Resumendelasalteraciones hipofisarias, ováricas, uterinas y vaginales que tienen lugar durante el ciclo reproductor. E,, estradiol;
FSH, folitropina; LH,lutropina, P, progesterona.

transvaginal sonohisterografía), pero sólo una biopsia endometrial glándulas endocervicales segregan grandes cantidades de mocofino,
podrá diferenciar el endometrio proliferativo del secretor. Con el transparente y acuoso. La máxima producción de moco endocervical
tiempo,el endometrio crece más que su aporte sanguíneo y se pro- se da en el momento de la ovulación. Este mocofacilita la captura,la
duce una descamación intermitente de secciones del endometrio. conservación y el transporte de espermatozoides, además de ser rico
Sin la disminución de progesterona que da lugar a la descamación en fructuosa. Con la ovulación,la progesteronainvierte el efecto de
de todo el endometrio, la hemorragia es acíclica y se da fuera del los estrógenos sobre el moco endocervical y la producción de moco
control hormonal de manera irregular y durante periodos prolonga- disminuye.
dos. Cuando las mujeres acuden con hemorragia uterina anómala, Algunas mujeres controlan el moco cervical para optimizar el tener
un diagnóstico frecuente es la hemorragia anovulatoria (ver cap. 39). relaciones sexuales cuando intentan embarazarse o para evitar la con-
cepción. No obstante, la cronología de estas alteraciones es inespecífica
y es uno de los métodosanticonceptivos menosfiables de acuerdo con
Endocérvix
el American College of Obstetricians and Gynecologists cuandose le
El endocérvix contiene glándulas que segregan moco en respuesta compara con otros métodos, como los anticonceptivos reversibles de
a la estimulación hormonal. Por la influencia de los estrógenos,las acción prolongada (dispositivos intrauterinos e implantes).

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326 Sección V: Endocrinología reproductivay esterilidad

Mamas inicio de la secreción de progesterona y regresa rápidamentea la

situación basal con la disminución de la secreción de progesterona.
Laexposición a los estrógenos es necesaria para el desarrollo de las
Porlo tanto,estas alteraciones de la temperatura corporalbasalrefle-
mamas durante la pubertad; no obstante, las alteraciones del ciclo
jan las alteraciones que tienen lugar en la concentración plasmática
reproductivo en la mamase dan principalmente debidoal efecto de
de progesterona.
la progesterona. Los elementos ductales de la mama, el pezón yla
Puesto que la temperatura corporal basal adopta el estado
areola respondena la secreción de progesterona. Algunas mujeres basal en reposo, tiene que tomarse por la mañana justo después de
notarán una mayor hipersensibilidad y distensión mamaria en la
despertarse y antes de realizar cualquier actividad. Existen termó-
fase lútea debido a las alteraciones mediadas por la progesterona. metros especiales con una escala ampliada a este efecto. La identifi-
cación de esta curva bifásica característica proporciona una prueba
Vagina retrospectiva indirecta de la ovulación; no obstante, algunas muje-

Los estrógenos estimulan el crecimiento del epitelio vaginal y la res no presentan estas alteraciones cuando están ovulando.
maduración de las células epiteliales superficiales de la mucosa.
Durante la estimulación sexual, la presencia de estrógenos ayuda
SEGUIMIENTO CLÍNICO
a la trasudación y la lubricación vaginales, que facilitan el coito.
Durantela fase lútea del ciclo reproductivo,el epitelio vaginal con- Aunque puede haber algún dato similar a lo que ocurre cuando
serva su grosor, pero las secreciones disminuyen notablemente. una mujer atraviesa la menopausia, esta paciente parece tener un
ciclo reproductivo normal, además de melasma, lo que sugiere
que continúa ovulando. Cuando esto se le explica, la paciente se
Centro termorregulador hipotalámico
tranquiliza; además, se le menciona que su ligadura de trompas
La progesterona es una hormona que posee efectos termogénicos; previa no tiene efecto en la edad de aparición de la menopausia.
porla influencia de la progesterona, el hipotálamo eleva la tempera- Unaexploración adicional de sus antecedentes y síntomas sugiere
tura corporal basal entre 0.5 y 1 *C respecto a la temperatura media depresión leve, que posteriormente se confirma cuando las prue-
previa a la ovulación. Esta variación se da de manera brusca con el bas de función tiroidea muestran resultados normales.

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Este capítulo trata princip,

Gynecology and Obstetri

PUBERTAD
Los estudiantes deben ser capaces de describir los cambios endocrinológicos normalesy la secuen:
cia normalde episodios en la pubertad, así comoidentificar cualquier anormalidad. Deben poder
describir el abordaje básico para evaluar a la paciente con pubertad precoz y retrasada, y explicar
las complejas situaciones psicológicas asociadas con la pubertad normal y anormal.

CASO CLÍNICO Elproceso demaduraciónsexualsecundaria duraalrededor de

4años.Tiene lugar en una secuencia ordenaday previsible que com-
Una niña de 15 años de edad acude a consulta con su madre de-
prendela aceleración del crecimiento, el desarrollo de las mamas
bido a que aún no ha menstruado. Es alta para su edad y porlo
(telarquia), el desarrollo del vello púbico (pubarquia), ritmo de
demás tiene una complexión normal. Tuvo un crecimiento acele-
crecimiento máximo, la menarquia y la ovulación. El aconteci-
rado a los 12 años, mientras que su desarrollo mamario comenzó
mientoinicial es la aceleración del crecimiento; no obstante, puede
a los 13 años. En la exploración mamaria se observa un desarro-
ser sutil, y es más fácil detectar la aparición de los brotes mama-
llo mamario en estadio III de Tanner y un estadio III a IV de vello
rios comoacontecimientoinicial. La secuencia de desarrollo de las
púbico. Se afeita las axilas.
mamasy crecimiento del vello púbico se denominaclasificación de
Tannerde la madurez sexual (fig. 38.1).
£ INTRODUCCIÓN La tabla 38.1 presenta las edades a las que tienen lugar algunos
de estos acontecimientos. Existe una estrecharelación entre el con-
La pubertad es un proceso endocrino que implica la transición tenido de grasa corporal y el inicio de la pubertad. La obesidad de
física, emocional y sexual de la infancia a la edad adulta. Se da de
leve (índice de masa corporal [IMC] 30 a 34.99) a moderada (IMC
manera gradual en una serie de acontecimientose hitos muy defini-
35 a 39.99) se traduce en un adelanto de la pubertad, mientras quela
dos. Cuando la pubertad se adelanta o se retrasa es imprescindible
delgadez se traduce en unretraso. El inicio de la pubertad también
comprender los acontecimientos hormonales de la pubertad y la
se caracteriza por diferencias étnicas significativas. Normalmente,
secuencia de alteracionesfísicas para diagnosticar un posible pro-
la pubertad empieza antes en las niñas afroamericanas y estado-
blema. El conocimiento de los acontecimientosde la pubertad tam-
unidenses de ascendencia mexicana que en las niñas caucásicas, y
bién es fundamental para comprenderel proceso de reproducción.
buena parte de esta diferencia puede ser el resultado de diferencias
en el índice de masa corporal(tabla 38.1). En contraposición a esto,
( DESARROLLO PUBERAL NORMAL la pubertad suele empezar más tarde en las niñas estadounidenses
de origen asiático que en las niñas caucásicas. El índice de masa
Unaserie de acontecimientos endocrinos desencadenan la madu- corporal puede explicar buena parte de esta desigualdad, aunque
ración sexual secundaria. El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal también pueden tener importancia factores genéticos o ambienta-
empieza a funcionar durante la vida fetal y permanece activo les que todavía están por definir. Además, las condiciones socio-
durante las primeras semanas siguientes al nacimiento, tras las económicas, la nutrición y el acceso a la atención médica preventiva
cuales entra en un periodo de inactividad como consecuencia del
pueden influir en el momento y la progresión de la pubertad.
aumento de la autorregulación negativa de los estrógenos. El eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal vuelve a activarse durante la puber-
tad y desencadena la producción de GnRH. Las gonadotropinas £% ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
controlan la producción deesteroides sexuales del ovario y las con-
PUBERAL
centraciones elevadas provocanlasalteracionesfísicas de la puber-
tad. Aproximadamente a los 10 a 11 años de edad tiene lugar la Las anomalías de la pubertad comprenden la pubertad precoz,la
adrenarquia, el aumento de la producción de andrógenos en las amenorrea primaria,el retraso de la maduración sexual y la madu-
glándulas suprarrenales. La adrenarquia implica una mayor pro- ración sexual incompleta.
ducción de deshidroepiandrosterona, que puede convertirse en La presencia de cualquierade >
andrógenos más potentes(testosterona y dihidrotestosterona). tigacióndel eje hipotálamo-hipófiso-gonadal ydelaparato genital
327
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328 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

INTERE. ORIGEN ÉTNICO E INICIO DELA PUBERTAD

Acontecimiento Mediana de edad (años)

Afroamericanas Estadounidenses de Caucásicas

no hispanas ascendencia mexicana nohispanas
|

o Pea
Telarquia 95 9.8 10.3
quo q Ds

a
Pubarquia 95 10.3 10.5
Deains e
PGA

Menarquia 122 15 125

A Datos de McDowell MA, Brody DJ, Hughes JP. Has age at menarche
changed? Results from the National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) 1999-2004. J Adoles Health. 2007;40(4):227-231;
Goldman MB, Troisi R, Rexrode KM. Women and Health, 2nd ed. Waltham,
MA: Academic Press, 2013; Finer LB, Philbin JM. Trends in ages at key
/ | reproductive transitions in the United States, 1951-2010. Women's Health

Ad Issues 24(3):e271-e279.

Bor al externo. La evaluación inicial debe empezar por la cuantificación

de las concentraciones de gonadotropinas hipofisarias (folitropina
[ESH] y lutropina [LH]), que ayuda a distinguir una etiología hipo-
B tálamo-hipofisaria de una etiología gonadal.

Pubertad precoz
La pubertad precoz es la aparición de las características sexuales
A| secundarias antes de los 6 años en las niñas de raza afroamericana y
Ocid]
!
de los 7 años en las niñas de raza caucásica. La pubertad precoz está
P De causada por una producción de hormonas sexuales dependiente
de GnRH o independiente de GnRH (cuadro 38.1). La pubertad
E precoz dependiente de GnRH o verdadera (central) aparece como
consecuencia de la activación prematura del eje hipotálamo-hipófi-
so-gonadal. Las causas más frecuentes son idiopáticas; otras causas
comprenden la infección, la inflamación o la lesión del sistema ner-
vioso central. En la pubertad precoz idiopática, el núcleo arqueado
Aoe

del hipotálamo se activa de manera prematura. Esto provoca una

maduración sexual prematura con una capacidad reproductora
prematura. Las concentraciones elevadas de estrógenos afectan a
los huesos, lo que se traduce en baja estatura en la edad adulta como
consecuencia del cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento.
Estas personas están en riesgo de tener actividad sexual a temprana
edad y potencial abuso sexual, y pueden tener problemas psico-
sociales relacionados con su desarrollo sexual precoz. De vez en
cuando, la pubertad precoz dependiente de GnRH se traduce
en neoplasias del tallo hipotálamo-hipofisario. En esta situación,
aunque el desarrollo sexual empieza temprano,el ritmo de desarro-
llo sexual es más lento de lo habitual. Las afecciones inflamatorias
transitorias del hipotálamo también pueden traducirse en puber-
tad precoz dependiente de GnRH; no obstante, el desarrollo sexual
puede empezar y acabar bruscamente. Las pruebas analíticas ponen
de manifiesto un aumento apropiado de gonadotropinas o bien el
mantenimiento de una concentración estable de gonadotropinas
dentro del intervalo prepuberal.
La producción de hormonas sexuales independiente de GnRH,
FIGURA38.1. Clasificación de Tanner del desarrollo del vello mama-
rio y púbico, que comprende cinco estadios. (Adaptada de American o seudopubertad precoz (periférica), es el resultado de la produc-
College of Obstetricians and Gynecologists. Precis: Reproductive ción de hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos) indepen-
Endocrinology. 3rd ed. Washington, DC: ACOG; 2007.) diente de la estimulación hipotálamo-hipofisaria. Las causas de esta

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Capítulo 38: Pubertad 329

el resultado de un defecto en la regulación celular con una muta-

CUADRO38.1 Causas de desarrollo sexual ción en la subunidad a de la proteína G que estimula la formación
de AMPc, que hace que los tejidos afectados funcionen de manera
inem precoz
autónoma. Esta mutación hace queel ovario fabrique estrógenossin
Causas(centrales) dependientes necesidad de ser estimulado por la FSH, lo que se traduce en preco-
de gonadoliberina cidad sexual independientemente de la hipófisis y del hipotálamo.
Las causas suprarrenales de la pubertad precoz comprenden
Origen idiopático
tumores suprarrenales o defectos de secreción de las enzimas,
+ Tumoresdel sistema nervioso central
como la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). Los tumores
+ Hamartoma hipotalámico
son muyrarosy tienen que segregar estrógenos para provocar una
+ Craneofaringiomas
maduración sexual precoz. La forma más frecuente de HSC,el défi-
+ Gliomas
cit de 21-hidroxilasa, aparece al nacer con la observación de genita-
+ Metastásicas
les ambiguos. No obstante, la forma no clásica, que antes se conocía
+ Quistes aracnoideos o por encimadelasilla turca
como HSC de aparición tardía, suele aparecer en la adolescencia.
Infección/inflamación del sistema nervioso central Eneste trastorno, las glándulas suprarrenales no pueden producir
+ Encefalitis una cantidad suficiente de cortisol como consecuencia del bloqueo
+» Meningitis parcial de la conversión dela 17-hidroxiprogesterona en desoxicor-
+ Granulomas tisol. La carencia de la enzima 21-hidroxilasa lleva a la producción
Lesionesdel sistema nervioso central de hormonas sexuales en lugar de aldosterona y cortisol en la bio-
+ Irradiación síntesis de colesterol, lo que se traduce en una adrenarquia precoz.
+ Traumatismo Un signo patognomónicodela carencia de 21-hidroxilasa esla ele-
+ Hidrocefalia vación de la concentración de 17-hidroxiprogesterona. También se
Causas(periféricas) independientes cuantifica la renina plasmática para determinar el grado de caren-
cia de mineralocorticoides. El tratamiento farmacológico se inicia
de gonadoliberina
lo antes posible y tiene como objetivola restitución de esteroides/
Administración de esteroides sexuales exógenos
mineralocorticoides, según la gravedad de la carencia. Enla forma
Hipotiroidismo primario
no clásica de HSC,las pacientes presentan adrenarquia prematura,
Tumores ováricos
anovulación e hiperandrogenismo, con un aspecto quese parece un
+ Células de la granulosa-teca
poco al de las mujeres con poliquistosis ovárica.
+» Célula lipoidea
Hay que considerar las causas yatrógenas como el consumo de
+ Gonadoblastoma
drogas en todas las niñas que acuden con pubertad precoz. Estas
+ Adenomaquístico niñas pueden presentar un aumento de la pigmentación de los
+ Células germinales pezones y la areola de las mamas como consecuencia del uso de
Quiste ovárico simple
anticonceptivos orales, esteroides anabolizantes y cremas para el
Síndrome de McCune-Albright cabello o faciales. Muchos remedios herbales o alternativos provo-
Desarrollo sexual precoz incompleto canefectos estrogénicos inesperados.
Telarquia prematura
+ No evolutiva, idiopática
Tratamiento
+ Evoluciona a pubertad precoz Los principales objetivos del tratamiento de la pubertad precoz
Adrenarquia prematura son detener y reducir la maduración sexual hasta una edad pube-
+» Idiopática ral normal, además de aumentar al máximo la estatura en la edad
+ Hiperplasia suprarrenal congénita adulta. El tratamiento de la pubertad precoz independiente de
+ Precursora de poliquistosis ovárica GnRHimplica la administración de un agonista de la GnRH. Los
+ Tumor suprarrenal u ovárico (raro) resultados aparecen enseguida y persisten durante el primer año de
medicación. El tratamiento de la pubertad precoz independiente
de GnRHintenta inhibir la esteroidogénesis gonadal.
alteración pueden ser los tumores o quistes ováricos, el síndrome
de McCune-Albright, tumores suprarrenales o causas yatrógenas, Retraso de la pubertad
incluyendola ingesta de hormonas y medicinaalternativa. Algunos
tumores, como los tumores de células de la granulosa, el teratoma Existen muchas diferencias en el desarrollo puberal normal. Se
olos disgerminomas, segregan andrógenosdirectamente. La explo- debe considerar una evaluación de la amenorrea primaria en cual-
ración física suele revelar un bulto palpable en la pelvis y lleva a una quier adolescente que no haya tenido la menarquia a los 15 años o
evaluación/estudios de imagenadicionales. en los 3 años posterioresa la telarca. La falta de desarrollo mamario
El síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa polios- a los 13 años también debe evaluarse. Estas observaciones deben
tótica) se caracteriza por múltiples fracturas óseas, manchas de llevar al médico a iniciar un estudio diagnóstico para determinarla
color café con leche y pubertad precoz. La menarquia prematura causadel retraso. Las causas más frecuentes del retraso de la puber-
puede ser el primer signo del síndrome. Se cree que el síndromees tad se presentan en el cuadro 38.2.

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330 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

Estatura baja
(IDIOTA Causasde retraso
de la pubertad Cuello alado

Estenosis
Hipogonadismo hipergonadotrópico (ESH > 30 mUI/mL) dela aorta

» Disgenesia gonadal (sindrome de Turner) Mamas poco

Hipogonadismo hipogonadotrópico (FSH + LH < 10 mUI/mL) desarrolladas
» Retraso general (fisiológico)
Pezones muy
+» Síndrome de Kallmann separados
» Anorexia/ejercicio extremo
+» Tumores/trastornos hipofisarios Brazos muy
separados hacia
+» Hiperprolactinemia fuera
+ Consumo de drogas
Causas anatómicas Ovarios rudimentarios:
gónadas acintadas
+» Agenesia de Múller
+» Imperforación del himen Amenorrea
+» Tabique vaginal transverso primaria

FSH,folitropina; LH, lutropina. Nevos múltiples

pigmentados

FIGURA38.2. Cuadro clínico del síndrome de Turner. En el síndrome

Hipogonadismo hipergonadotrópico de Turner hay una anomalía o ausencia de uno de los cromosomas X
La causa másfrecuente de retraso de la pubertad con elevación de en todas las estirpes celulares. Las pacientes tienen gónadas acinta-
das, con ausencia de folículos ováricos. Normalmente, estas pacientes
la FSH esla disgenesia gonadal, o síndrome de Turner. En esta afec- presentan amenorrea primaria, baja estatura, cuello alado (pterygium
ción hay una anomalía o ausencia de uno de los cromosomas X coli), tórax en escudo con los pezones muy separados, paladar ojival y
en todaslas estirpes celulares (45,X). Las pacientes tienen gónadas antebrazo hacia fuera (cubito valgo). (Modificada de Rubin R, Strayer
acintadas, con ausencia de folículos ováricos; por lo tanto, no se DS. Rubins Pathology. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams €
producen esteroides sexuales en la pubertad. Normalmente, estas Wilkins; 2008:195.)
pacientes presentan amenorrea primaria,baja estatura, cuello alado
(pterygium coli), tórax en escudo con los pezones muy separados, consiguiente, los ovarios no están estimulados para segregar estra-
paladarojival y antebrazo hacia fuera (cubito valgo) (fig. 38.2). diol y la maduración sexual secundaria se retrasa. La causa más
La administración de estrógenos debe iniciarse en el momento frecuente de este tipo de retraso de la pubertad esel retraso general
normal del inicio de la pubertad y el tratamiento con somatotro- (fisiológico). Otras causas son el síndrome de Kallmann;la anore-
pina debe iniciarse muy temprano (con frecuencia antes dela estro- xia, el ejercicio o el estrés; los tumores/trastornos hipofisarios; la
genoterapia) y de manera agresiva para normalizar la estatura en hiperprolactinemia, y el consumode drogas.
la edad adulta. Son necesarios estrógenos para estimular el desa- El retraso general de la pubertad representa 20% de todos los
rrollo de las mamas, la maduración del aparato genital y el inicio casosde retraso de la pubertad. Se cree que es una variante normal
de la menstruación. Para iniciar la maduración sexual secundaria del proceso de desarrollo y pueden observarse tendencias dentro
se utilizan bajas dosis de estrógenos, que se aumentan en cuanto delas familias. Normalmente, las niñas con retraso general no sólo
aparecen los brotes de las mamasy la menarquia. Si inicialmente se presentan un retraso de la maduración sexual secundaria, sino
administra una cantidad excesiva de estrógenos, podría iniciarse el también baja estatura con el retraso correspondiente de la madu-
cierre de los cartílagos de crecimiento, con lo cual el crecimiento de ración ósea.
los huesos largos quedaría truncado y la estatura adulta afectada.
Unretraso en la administración de estrógenos puede llevar a la Síndrome de Kallmann
aparición de osteoporosis en la adolescencia. No hay que adminis- Enel síndrome de Kallmann,las cintillas olfativas presentan hipo-
trar gestágenos hasta que la paciente haya alcanzado el estadio IV plasia y el núcleo arqueado no segrega GnRH. Las mujeres jóve-
de Tanner, porqueel tratamiento anticipado con gestágenos puede nes con síndrome de Kallmann tienen poco o ningún sentido del
impedir el desarrollo completo de las mamas,lo que se traduce en olfato y no tienen las mamas desarrolladas. Esta afección puede
un contorno anómalo (una mama más tubular). diagnosticarse en la exploración física inicial mediante una prueba
de provocación dela función olfativa con olores conocidos como
Hipogonadismo hipogonadotrópico el del café o el isopropanol. Una vez quela afección se ha identifi-
El núcleo arqueado del hipotálamo segrega GnRHenráfagascícli- cado y tratado, el pronóstico de la maduración sexual secundaria
cas (o de manera pulsátil), lo que estimulala liberación de gonado- y reproducción satisfactoria es excelente. La maduración sexual
tropinasdela hipófisis anterior. La disfunción del núcleo arqueado secundaria puede estimularse mediante la administración de hor-
interrumpe el breve eje hormonalentre el hipotálamo y la hipó- monasexógenaso la administración de GnRH pulsátil. Las pacien-
fisis. A raíz de esto, no se produce secreción de FSH ni LH. Por tes suelen tener una función reproductora normal. La ovulación se

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Capítulo 38: Pubertad 331

induce mediante la administración de gonadotropina exógena, y se Existen varias estrategias terapéuticas para tratar esta afección.
administra progesterona en la fase lútea para permitir la implanta- Primero hay que probar las estrategias no quirúrgicas, utilizando
ción del embrión. dilatadores y presión sobre el hueco que hay entre la uretra y el
recto, dos veces al día. Este tejido es bastante maleable y, con dila-
Otras causas tadores de tamaño creciente, puede conseguirse una vagina de
Otras causas de amenorrea hipotalámica comprenden la pérdida longitud normal. Puede crearse una vagina artificial mediante la
de peso, el ejercicio agotador (comoel ballet o correr largas dis- aplicacion de presión repetitiva con dilatadores vaginales en el pe-
tancias), la anorexia nerviosa o la bulimia. Todas estas afecciones riné o mediante la construcción quirúrgica seguida de un injerto
se traducen en concentraciones inhibidas de gonadotropina con cutáneo de grosor parcial. Tras la creación de la vagina, estas
concentraciones bajas de estrógenos. La corrección de la anomalía mujeres pueden tenerrelaciones sexuales. Los pacientes con expe-
subyacente (como el aumento de peso en las pacientes con pérdida riencias sexuales pueden tener una dilatación natural del orificio
de peso) restablece las concentraciones normales de gonadotro- vaginal por lo que en ocasiones no requieren dilatación adicional.
pina, lo que estimula la esteroidogénesis ovárica y la reanudación Sin embargo, las pacientes que tienen éxito con la terapia de dila-
del desarrollo puberal. tación pueden requerir dilatación de forma intermitente si no tie-
El craneofaringiomaes el tumor más frecuente asociado con el nencoito vaginal regularmente. Con los avances de las técnicas de
retraso de la pubertad. Apareceen el tallo hipofisario y se extiende reproducciónasistida, entre ellas la fecundación in vitro y la subro-
por encimadela silla turca a partir de nidos de epitelio derivado gación uterina, es posible que una mujer con esta afección tenga un
de la bolsa de Rathke. La resonancia magnética es el método de hijo genético utilizando sus ovocitos.
imagen recomendadoparalocalizar un quiste calcificado enlasilla
turca o por encima de ella. En 70% de los craneofaringiomas hay
Himen imperforado
La anomalía más simple del aparato genital es la imperforación
calcificaciones presentes.
del himen. En esta afección, la canalización de la placa genital es
incompleta y, por lo tanto, el himen está cerrado. La menarquia se
Causas anatómicas produce en el momento apropiado, pero como hay una obstrucción
Durante la vida fetal, los conductos paramesonéfricos se desa- de la menstruación, no se hace evidente. El síntomainicial de esta
rrollan y se fusionan en el feto femenino para formar el aparato afecciónes el dolor en la zona del útero y un orificio vaginal abul-
genital superior (esto es, las trompasuterinas, el útero y la porción tado y azulado. El tratamiento definitivo es la himenotomía. Esta
superior de la vagina). La porción inferior y media de la vagina se afección puede confundirse con untabique vaginal transverso. Los
desarrolla a partir de la canalización de la placa genital (ver cap.4). tabiques vaginales transversos pueden aparecer a cualquier nivel
de la vagina y traducirse en la obstrucción de la menstruación.
Agenesia de Miiller Un tabique vaginal puede resecarse y repararse principalmente
La agenesia de Miiller, o síndrome de Mayer-Rokitansky-Kiister- mediante una intervención que se denomina plastia en Z. La obs-
Hauser, es la causa más frecuente de amenorrea primaria en las trucción prolongada de la menstruación puede estar asociada con
mujeres con desarrollo normal de las mamas. En este síndrome una mayorincidencia de endometriosis.
hay unaausencia congénita de la vagina y normalmentela falta del
útero ylas trompas uterinas. La función ovárica es normal, porque
SEGUIMIENTO CLÍNICO
los ovarios no tienen su origen en las estructuras paramesonéfri-
cas; porlo tanto, todas las características sexuales secundarias de la Aunqueesta niñatiene un desarrollo puberal retrasado con respecto
pubertad aparecen en el momento apropiado. La exploraciónfísica a sus compañeras, la secuencia y el estadio de los mismos parecen
lleva al diagnóstico de agenesia de Muller. En 40 a 50% de los casos apropiados y su menstruación empezará en cualquier momento.
se dan anomalías renales (p. ej., duplicación de los uréteres, riñón La pubertad retrasada también puede estar asociada con bajo peso
en herradura o agenesia renal unilateral). Las anomalías óseas, corporal, entrenamiento atlético (tríada de atleta femenina) y tras-
como la escoliosis, se dan en 10 a 15% de los casos. En general, tornos de la alimentación. Normalmente, no puede realizarse el
el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es de expresión diagnóstico de pubertad retrasada a menos que la menstruación no
esporádica, aunque pueden observarse casosaislados en familias. se presente 3 años después delinicio dela telarquia.

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menorrea y hemorragia U
Este capítulo trata princi,
Professors of Gynecology am

AMENORREA
HEMORRAGIA UTERINA NORMAL Y ANÓMALA
Los estudiantes deben ser capaces de reconocer los patrones anómalos de hemorragia, en especial
la amenorrea y oligomenorrea. Deben poder explicar la fisiopatología y etiología de la hemorragia
uterina anómala, así como describir el abordaje básico en la evaluación y tratamiento de la ame-
norrea, oligomenorrea y otros patrones anómalos de hemorragia. Deben identificar los factores de
riesgo, los síntomas y signos iniciales habituales, los hallazgos de la exploración física y las conse-
cuenciasdela falta de tratamiento.

CASO CLÍNICO con amenorrea secundaria. La denominación de amenorreapri-

maria o secundaria no tiene ninguna relación con la gravedad del
Una mujer de 19 años de edad acudea la consulta porquetiene 3 sem
trastorno subyacente o el pronóstico parael restablecimiento de la
de retraso y antes su menstruación era normal y regular. Presenta
ovulación cíclica. Estos términos con frecuencia se confunden con
fatiga, distensión abdominal y pesantez mamaria similar a los sínto-
oligomenorrea, definida como hemorragia que ocurre con menor
mas quetiene antes de la menstruación. Comenzó a menstruar a los
frecuencia que cada 35 días, e hipomenorrea, definida como una
12 añosy, después del primer año, sus periodos habían sido regulares
reducción del número de días o la cantidad de flujo menstrual. La
cada 28 a 32 días y se asociaban con dolor menstrual leve.
amenorrea no provocada por el embarazo se da en 5% o menos de
todas las mujeres durante sus vidas menstruales.

O INTRODUCCIÓN Causas de amenorrea

La amenorrea (ausencia de menstruación) y la hemorragia uterina
Cuando la función endocrinaa lo largo del eje hipotálamo-hipófi-
anómala (HUA) son los trastornos ginecológicos más frecuentes
so-ováricose altera o se produce una anomalía en el conducto geni-
de las mujeres en edad fértil. La amenorrea y HUA se exponen por
tal de salida (obstrucción del útero,el cuello del útero o la vagina o
separado en este capítulo. No obstante, con frecuencia,la fisiopato-
cicatrización del endometrio), la menstruación cesa. Las causas de
logía que subyace a la amenorrea y la HUAes la misma.
amenorrea se dividen según si tienen su origen en 1) el embarazo,
La HUAes unavariación de la frecuencia, la duración y la can-
2) la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario, 3) la disfunción
tidad de menstruación. Una manera lógica de abordar la termino-
ovárica y 4) la alteración del aparato genital externo.
logía es dividir la hemorragia anómala en dos categorías generales:
la hemorragia anómala asociada con los ciclos ovulatorios, que
Embarazo
normalmente tiene causas orgánicas, y la hemorragia por cau-
Puesto que el embarazo es la causa más frecuente de amenorrea, es
sas anovulatorias, que normalmente se diagnostica por exclusión
imprescindible excluir el embarazo al evaluar la amenorrea. Ante-
basándose en la anamnesis.
cedentes de distensión mamaria, aumento de peso y náusea dejan
entrever el diagnóstico de embarazo, que se confirma mediante un
análisis positivo de la gonadotropina coriónica humana (GCh).
AMENORREA
Es importante descartar el embarazo para disipar la angustia de la
La amenorrea primaria se define como la ausencia de menarquia paciente, evitar pruebas innecesarias y evitar un perjuicio innece-
alos 16 años de edad, aunque muchostrastornos diagnosticables y sario para el propio embarazo. Finalmente, hay que contemplar el
tratables pueden y deben detectarse antes. Porlo tanto, debe consi- diagnóstico de embarazo ectópico en presencia de menstruación
derarse una evaluación de la amenorrea primaria en cualquier niña anómala, síntomas abdominales y una prueba de embarazopositiva,
que no haya alcanzado la menarquia a los 15 años de edad o que no esto exigiría una intervención farmacológica o quirúrgica.
lo haya hechodentro de los 3 años posteriores la telarquia. Lafalta
de desarrollo mamario a los 13 años también debe ser evaluada. Disfunción hipotálamo-hipofisaria
Si una mujer que ha tenido la menstruación no ha menstruado La secreción de gonadoliberina (GnRH) se da de manera pulsátil y
durante 3 a 6 meses o durante tres ciclos menstruales típicos en el está modulada por la secreción de catecolaminas del sistema ner-
caso de la paciente con oligomenorrea,se la clasifica como mujer vioso central y por la autorregulación de los esteroides sexuales de

332
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Capítulo 39: Amenorrea y hemorragia uterina anómala 333

CUADRO39.1 Causas de amenorrea (AUDOEA Causas de insuficiencia ovárica

hipotálamo-hipofisaria
Causas funcionales Causas cromosómicas(ver cap. 7)
+» Pérdida de peso + Síndrome de Turner (disgenesia gonadal 45,X)
+ Ejercicio excesivo + Eliminación del brazo largo del cromosoma X (46,XX q5)
+ Obesidad
Otras causas
Causas inducidas por drogas/fármacos + Síndrome del ovario resistente a las gonadotropinas
+ Marihuana (síndrome de Savage)
+» Fármacos psicoactivos, entre ellos los antidepresivos + Menopausia natural prematura
+ Insuficiencia ovárica autoinmunitaria
Causas neoplásicas
+ Prolactinomas hipofisarios
» Craneofaringiomas
+ Hamartomahipotalámico de FSH, LH y prolactina en la sangre. En estas afecciones, las con-
Causas psicógenas centraciones de FSH y LH están en ellímite inferior. La concentra-
+ Ansiedad crónica ción de prolactina es normal en la mayoría deestas afecciones, pero
+ Seudociesis está elevada en los prolactinomas hipofisarios.
+ Anorexia nerviosa
Disfunción ovárica
Otras causas En la insuficiencia ovárica primaria los folículos ováricos están
+ Traumatismo craneal agotados o sonresistentes a la estimulación por la FSH y LH hipofi-
+ Enfermedad médica crónica sarias. Cuando los ovarios dejan de funcionar, las concentraciones
sanguíneas de FSH y LH aumentan. Las mujeres con insuficiencia
ovárica primaria experimentan los signos y síntomas del hipoes-
trogenismo. En el cuadro 39.2 se presenta un resumende las causas
los ovarios. Cuandola secreción pulsátil de GnRH se ve interrumpida deesta afección.
o alterada, la hipófisis anterior no recibe estimulación para segre-
Alteración del conducto genital de salida
gar folitropina (FSH) ni lutropina (LH). El resultado es la ausencia
La obstrucción del conducto genital de salida impide la menstrua-
de foliculogénesis pese a la producción de estrógenos,la anovulación
ción manifiesta aunque se produzca la ovulación. La mayoría de los
y la ausencia de cuerpolúteo con su producción habitual de estróge-
casos de obstrucción del aparato genital externo son el resultado de
nosy progesterona. Debido a la ausencia de producción de hormonas
anomalías congénitas en el desarrollo y la canalización de los conduc-
sexuales sin estimulación del endometrio, no hay menstruación.
tos paramesonéfricos. La imperforación del himen y la ausencia de
Lasalteracionesde la secreción y el metabolismo de catecolami- útero o vagina son las anomalías más frecuentes que se traducen en
nas en la autorregulación de los esteroides sexuales o la alteración
amenorrea primaria. La reparación quirúrgica de la imperforación
dela circulación sanguínea a través del plexo portal hipotálamo-hi-
del himenrestablece la menstruación la fertilidad. Otras anomalías
pofisario pueden interrumpir el proceso de señalización quelleva a
menosfrecuentes, como un tabique vaginal transverso, son más difí-
la ovulación. Esta interrupción puede estar causada por tumores o ciles de reparare, incluso, cuando se intenta la reparación quirúrgica,
procesosinfiltrantes que comprimeneltallo hipofisario y alteran la con frecuencia no se restablecen la menstruaciónnila fertilidad.
circulación sanguínea.
Las causas más frecuentes de disfunción hipotálamo-hipofisa- Síndrome de Asherman
ria se presentan en el cuadro 39.1. La mayoría de los casos de ame- Las adherencias de la cavidad uterina (síndrome de Asherman)
norrea hipotálamo-hipofisaria tiene un origen funcional y puede es la causa anatómica más frecuente de amenorrea secundaria
corregirse modificando la conducta causal, estimulando la secre- (fig. 39.1). Las mujeres que se someten a un legrado por restos
ción de gonadotropinas o administrando gonadotropinas exógenas. abortivos (especialmente en presencia de infección) tienen riesgo
El médico no puede diferenciar las causas hipotálamo-hipo- de desarrollar cicatrización patológica del endometrio. Los casos de
fisarias de amenorrea de las causas ováricas o del aparato genital cicatrización patológica leve pueden repararse mediante lisis qui-
externo basándose sólo en los antecedentes personales patológicos rúrgica de las adherencias con histeroscopia y legrado. No obstante,
o incluso la exploración física. No obstante, en los antecedentes los casos graves con frecuencia sonresistentes al tratamiento. Hay
personales patológicos y la exploración física hay algunas pistas que añadir estrogenoterapia al tratamiento quirúrgico después de
que indicarían unaetiología hipotálamo-hipofisaria. Antecedentes la operación para estimular la regeneración endometrial de las
de cualquiera de las afecciones que figuran en el cuadro 39.1 deben zonas operadas. En algunos casos, puede colocarse un globo o un
llevar al médico a pensar en la posibilidad de disfunción hipotála- dispositivo (anticonceptivo) intrauterino en la cavidad uterina para
mo-hipofisaria. El método definitivo para identificar la disfunción ayudar a mantenerseparadaslas paredes uterinas para impedir que
hipotálamo-hipofisaria es la cuantificación de las concentraciones las adherencias vuelvan a formarse.

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334 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

la historia clínica de la paciente y de si se trata de una amenorrea

primaria o secundaria.
Los estudios de laboratorio utilizados en la evaluación de la
amenorrea incluyen pruebas de embarazo y medición delos nive-
les de hormona estimulante de la tiroides, prolactina y FSH. Las
cifras de hormona estimulante de la tiroides se evalúa para des-
cartar hipotiroidismo subclínico. Un nivel elevado de FSH en
mujeres menores de 40 años puede indicar insuficiencia ovárica
primaria. Una vez que se confirma la elevación de ESH repitiendo
la prueba, se debe evaluar la presencia de anticuerpos autoinmu-
nes. La American Society for Reproductive Medicine recomienda
completar un análisis cromosómico, incluido el análisis de premu-
tación para el síndrome de X frágil en las mujeres con diagnóstico
de insuficiencia ovárica primaria.
El primer paso consiste en verificar la causa de la amenorrea. Con
frecuencia, se utiliza la “prueba de provocación” con progesterona
para determinarsi la paciente tiene o no concentraciones suficientes
de estrógenos, un endometrio competente y un aparato genital per-
meable. Se espera que una pauta oral de 10 a 14 días de acetato de
medroxiprogesterona o progesterona micronizada induzca la hemo-
rragia por privación de progesterona después de 1 sem de terminar
el tratamiento. También puede utilizarse una inyección de 100 mg
de progesterona en aceite. Si se presenta la hemorragia, existe un
efecto estrogénico establecido en el endometrio y es muy probable
quela paciente tenga anovulación u oligoovulación. Si no se produce
una hemorragia uterina de privación, puede que la paciente padezca
hipoestrogenismo o una afección anatómica como el síndrome de
Ashermano la obstrucción del aparato genital.
La hiperprolactinemia asociada con algunos adenomas hipofi-
sarios (u otras enfermedades) se traduce en amenorrea y galacto-
rrea (secreción lechosa de la mama). Un 80% de todos los tumores
hipofisarios segregan prolactina, lo que provoca galactorrea, y estas
pacientes se tratan con agonistas dopaminérgicos comola cabergo-
B lina o bromocriptina. Aproximadamente en 5% de las pacientes con
hiperprolactinemiay galactorrea,la etiología subyacente es el hipo-
FIGURA39.1. Síndrome de Asherman. A) Histerosalpingografía de tiroidismo. Una baja concentración sérica de tiroxina elimina la
una paciente con síndrome de Asherman. Obsérvese la cavidad endo- señalización por autorregulación negativa al eje hipotálamo-hipo-
metrial, que tiene el aspecto de unaastilla fina. B) La misma paciente
fisario. A raíz de ello, aumentan las concentraciones de tiroliberina
tras la resección histeroscópica de las adherencias uterinas. Ahora se
visualizan ambas trompas uterinas. (Knockenhauer ES, Blackwell RE. (TRH). La señalización por autorregulación positiva, que normal-
Operative hysteroscopic procedures. En: Azziz R, Murphy AA, eds. mente estimula la secreción de dopamina, también está ausente,lo
Practical Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. 2nd ed. que provoca un descenso de las concentraciones de dopamina. La
New York: Springer- Verlag; 1997:290). tiroliberina elevada estimula la liberación de prolactina de la hipó-
fisis. La disminución de la secreción de dopaminase traduce en un
aumento de las concentraciones de tirotropina y prolactina.
Tratamiento de la amenorrea
En las pacientes que desean embarazarse, la ovulación puede
Se debe realizar una historia clínica completa de la paciente, que inducirse mediante el uso de citrato de clomifeno, gonadotropina
incluya las enfermedades médicas previas, la fecha de la última menopáusica humana (GMh), GnRH pulsátil o inhibidores de la
menstruación, la evolución de la amenorrea, el ejercicio (cantidad aromatasa. En las pacientes con oligoovulación o anovulación,lo que
por día y semana), hábitos dietéticos (restricciones, dietas especia- habitualmente se halla en el síndrome de ovario poliquístico, nor-
les), trastornos de la alimentación, medicamentos, uso de drogasilí- malmente la ovulación puede inducirse con citrato de clomifeno. En
citas, antecedentes psiquiátricos y antecedentes de afecciones como las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico, la ovulación
hirsutismo, acné y galactorrea. puede inducirse con GnRH pulsátil o GMh. Las mujeres con obs-
La exploración física debe incluir la estadificación de Tanner, trucción del aparato genital necesitan cirugía para crear una vagina O
la evaluación de la anatomía del tracto genital, valorar la presen- restablecer la integridad del aparato genital. La menstruación nunca
cia de hirsutismo, acné, o ambos, y la medición del índice de masa tendrá lugar si no hay útero. Las mujeres con menopausia prematura
corporal. La necesidad de estudios de imagen, como ecografía, pueden necesitar estrogenoterapia exógena, para tratar o prevenir
resonancia magnética y tomografía computarizada, dependerá de los efectos de la pérdida de producción endógena de estrógenos.

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Capítulo 39: Amenorrea y hemorragia uterina anómala 335

€ HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA Hemorragia uterina anómala (HUA)

+» Hemorragiauterina excesiva (HUE)
La ausencia de ovulación se traduce en amenorrea o en hemorragia in (
u

uterina anómala. La hemorragia irregular que se asocia con anovu-

lación yno está relacionada con lesiones anatómicas del útero se
denomina hemorragia uterina anovulatoria. Lo más proba- PALM: Causasestructurales COEIN: Causasno estructurales
ble es que se dé en asociación con la anovulación, como se observa Pólipo (HUA-P) Coagulopatía (HUA-C) |
en la poliquistosis ovárica, la obesidad exógena o la hiperplasia Adenomiosis (HUA-A) Disfunción ovulatoria (HUA-0) |
Leiomiomas (HUA-L)
suprarrenal. Endometrial (HUA-E)
Miomas submucosos (HUA-Lsy)
Las mujeres con amenorrea hipotalámica (disfunción hipotála- Otros miomas (HUA-L,)
Yatrogénica (HUA-I)
mo-hipofisaria) y sin obstrucción del aparato genital se encuentran No clasificada (HUA-N) |
Malignidad e hiperplasia (HUA-M)
en un estado de hipoestrogenismo. No hay suficientes estrógenos )
para estimular el crecimiento y desarrollo del endometrio. Por lo FIGURA 39.2. Sistema básico PALM-COEIN (pólipo, adenomiosis,
tanto, no hay suficiente endometrio para que se produzca la hemo- malignidad (neoplasia e hiperplasia), coagulopatía, disfunción ovula-
rragia uterina. En contraposición a esto, las mujeres con oligoovu- toria, endometriales, yatrogénicasy no clasificables) para la clasificación
lación y anovulación que tienen HUA presentan concentraciones de las causas de hemorragia uterina anómala. Este sistema, aprobado
sanguíneas de estrógenos constantes y no cíclicas que estimulan porla International Federation of Gynecology and Obstetrics,utiliza el
lentamente el crecimiento y desarrollo del endometrio. Sin el término HUA acompañadode términos descriptivos asociados con los
patrones de hemorragia (hemorragia menstrual profusa y hemorragia
efecto previsible de la ovulación, no tienen lugar las alteraciones menstrual irregular), con una o varias letras de identificación o con
inducidasporla progesterona. Inicialmente, estas pacientes tienen ambas, para indicar la etiología. (American College of Obstetricians
amenorrea debido a las concentraciones constantes y crónicas de and Gynecologists. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in
estrógenos, pero, con el tiempo, el endometrio crece más que su Reproductive-Aged Women. Practice Bulletin 128. Washington, DC:
aporte sanguíneo y se descama del útero de maneray en cantidades American College of Obstetricians and Gynecologists; July, 2012).
imprevisibles.
Cuando hayuna estimulación crónica del endometrio por bajas
concentraciones plasmáticas de estrógenos, los episodios de hemo- Diagnóstico de la hemorragia uterina anómala
rragia uterina son infrecuentesy leves. Por contra, cuando es debida
El diagnóstico de HUAserealiza cuando la hemorragia vaginal es
a altas concentraciones plasmáticas de estrógenos, los episodios de
irregular, es imprevisible y no está asociada con los signos y sínto-
hemorragia uterina puedenser frecuentes e intensos. Puesto quela
mas premenstruales que suelen acompañar a los ciclos ovulatorios.
amenorrea y la HUA son el resultado de la anovulación, es lógico
Estos signos y síntomas comprenden distensión mamaria, disten-
que puedan darse en momentosdistintos en la mismapaciente.
sión abdominal, alteraciones del estado de ánimo, edema, aumento
de peso ycólicos uterinos.
Antes de poder diagnosticar una hemorragia uterina anovulatoria,
Defecto de la fase lútea hay que excluir las causas anatómicas, entre ellas la neoplasia. En una
Las alteraciones sutiles en los mecanismos de ovulación pue- mujer en edad reproductiva, hay que excluir las complicaciones del
den generar ciclos anómalos, aunque la paciente ovule, similares embarazo como causa de hemorragia vaginal irregular. Otras causas
a lo que se observa en los defectos de la fase lútea. En los casos anatómicas de hemorragia vaginal irregular comprenden los leiomio-
de defecto de la fase lútea, la ovulación tiene lugar; no obstante, masuterinos,la inflamación o infección del aparato genital, la hiper-
el cuerpo lúteo del ovario no se desarrolla completamente para plasia o cáncer del cuello del útero o endometrio, los pólipos cervicales
segregar cantidades suficientes de progesterona para mantenerel y endometriales, ylas lesiones vaginales (fig. 39.2). La sonohisterogra-
endometrio durante los 13 a 14 días habituales y no es suficiente fía o la ecografía pélvica pueden ayudar a diagnosticar estas lesiones.
para mantener un embarazosi tiene lugar la concepción.El ciclo Las mujeres con hemorragia de causas orgánicas puedentenerciclos
menstrual se acorta y la menstruaciónse inicia antes de lo previsto. ovulatorios regulares con hemorragia irregular superpuesta.
Aunque esta no es la hemorragia uterina anovulatoria clásica, su La evaluación de laboratorio para la HUA debe incluir una
presentación clínica con acortamiento de los ciclos puede represen- prueba de embarazo, biometría hemática completa, medición de
tar un reto diagnóstico yterapéutico. los niveles de TSH y cribado de cáncer cervical. Deben conside-
rarse las pruebas de detección de Chlamydia trachomatis, especial-
mente en pacientes con alto riesgo de infección.
Si el diagnóstico es dudoso basándose únicamente en la anam-
Manchadointermenstrual
nesis y la exploración física, la mujer puede mantener una gráfica
Otro ejemplo de hemorragia anómala en pacientes que ovulan es el de temperatura corporal basal durante 6 a 8 sem para detectar la
manchado intermenstrual, en que las pacientes refieren una hemo- variación de temperatura basal que tiene lugar con la ovulación.
rragia en el momento de la ovulación. En ausencia de patología También puede emplearse un equipo de predicción de la ovulación
demostrable, esta hemorragia que remite espontáneamente puede y puede cuantificarse la progesteronaen la fase lútea. En los casos de
atribuirse al descenso súbito de la concentración de estrógenos que anovulación y hemorragia anómala, una biopsia endometrial puede
se da en ese momentodel ciclo, que desestabiliza el endometrio. revelar hiperplasia endometrial. Puesto que la HUAesel resultado

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336 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

de la estimulación estrogénica crónica no combinada del endo- En unapaciente que recibe tratamiento por un episodio hemo-
metrio, este tiene un aspecto proliferativo o, con la estimulación rrágico especialmente intenso, una vez descartada la patología
estrogénica prolongada, hiperplásico. Sin tratamiento, estas muje- orgánica, el tratamiento debe centrarse en dos cuestiones: 1) con-
res tienen un mayor riesgo de padecer cáncer endometrial. trol del episodio agudo y 2) prevención defuturasrecidivas. Se ha
recomendado tanto la estrogenoterapia como la gestagenoterapia
Tratamiento de la hemorragia uterina anómala en dosis altas, además de la terapia combinada (ACO,tres pas-
tillas al día por 1 sem) y el ácido tranexámico para la hemorra-
Losriesgos para una mujer con hemorragia uterina anovulatoria gia anómala intensa en fase aguda. Las terapias médicas efectivas
comprenden anemia, hemorragia discapacitante, hiperplasia endo- incluyen el dispositivo intrauterino de levonorgestrel, los ACO
metrial y cáncer. La hemorragia uterina puede ser lo suficiente- (ciclos mensuales o prolongados), la terapia con progestina (oral o
mente grave comopara exigir hospitalización. Tanto la hemorragia intramuscular), el ácido tranexámico y los medicamentosantiinfla-
comola hiperplasia endometrial pueden evitarse mediante el tra- matoriosnoesteroideos. Si una paciente está recibiendo estrógenos
tamiento apropiado. equinos conjugados por vía intravenosa, el profesional sanitario
El objetivo principal del tratamiento de la hemorragia uterina debe agregar progestina o realizar el cambio a los anticonceptivos
anovulatoria es garantizar la descamación del endometrio con orales. Los estrógenos sin oposición no son recomendables como
regularidad y la consiguiente regulación de la hemorragiauterina. tratamiento a largo plazo para la HUA crónica. Con frecuencia, la
Si se consigue la ovulación, la conversión del endometrio prolifera- hemorragia uterina que no respondeal tratamiento farmacológico
tivo en endometrio secretor se traducirá en una hemorragiauterina se trata mediante cirugía con ablación endometrial, embolización
de privación previsible. de las arterias uterinas o histerectomía. La ablación endometrial
Puede administrarse un gestágeno durante como mínimo 10 se debe considerar sólo si otros tratamientos han sido ineficaces o
días. El más utilizado es el acetato de medroxiprogesterona. Cuando están contraindicados, y se debe realizar sólo si la mujer no planea
se suspendeel tratamiento se produce una hemorragia uterina de futuros embarazos y cuando la posibilidad de cáncer endometrial
privación en 7 a 10 días, imitando así la disminución fisiológica o uterino se ha descartado de manera confiable como causa aguda
de progesterona. de la HUA.
Otra opción es la administración de anticonceptivos orales
(ACO) que inhiben el endometrio y establecen ciclos de privación
hormonal regulares y previsibles. Ninguna preparación anticon-
ceptiva oral en particular es mejor que las demás a este efecto. Las SEGUIMIENTO CLÍNICO
mujeres que toman ACO a mododetratamiento para la HUA con
La prueba de embarazo en orina fue positiva y la paciente, de mala
frecuencia vuelven a experimentar HUA tras la interrupción del
gana, admitió haber tenido relaciones sexuales sin protección.
tratamiento.

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HIRSUTISMOY VIRILIZACIÓ e
Los estudiantes deben ser capaces de definir hirsutismo y virilización, distinguir entre las variantes
normales y anormales de las características sexuales secundarias y describir la etiología y fisiopa-
tología de ambos diagnósticos. Deben describir el abordaje básico en la evaluación y tratamiento
de estas pacientes, e identificar las enfermedades asociadas, los síntomas y signos iniciales más
habituales y los hallazgos en la exploraciónfísica.

CASO CLÍNICO acción de los andrógenos. El hirsutismo idiopático (general o fami-

liar) (un diagnóstico de exclusión) esla etiología no patológica más
Una mujer de 57 años de edad acude a consulta preocupada por
frecuente y representa aproximadamente la mitad de todoslos casos.
un problema cada vez mayor, la presencia de vello visible sobre
Las causas patológicas más frecuentes de hirsutismo son la poli-
su labio superior. Ella inició menopausia a los 49 años y no ha
quistosis ovárica (PCOS,polycystic ovarian syndrome), seguida de la
tomando ningún tratamiento hormonal o suplementosherbales. El
hiperplasia suprarrenal congénita. Estas afecciones deben diagnosti-
vello ha aparecido lentamente más o menosenel último año y se ha
carse mediante pruebasanalíticas. El tratamiento del hiperandroge-
oscurecido de forma gradual. Al preguntarle, explica que también
nismo debe ir dirigido a inhibir la fuente del hiperandrogenismo o
ha notado mayorcrecimiento de vello sobre la barbilla.
bloquearla acción de los andrógenos en la zona receptora.

€ INTRODUCCIÓN
€ PRODUCCIÓNY ACCIÓN
El hirsutismo es un exceso de vello terminal en un patrón de distribu- DELOS ANDROGENOS
ción masculino. Inicialmente, se manifiesta porla aparición de vello ter-
minal en la línea media. El vello terminal es más oscuro, más grueso y Enla mujer, los andrógenos se producenenlas glándulas suprarre-
másrizado queel vello infantil, que es suave, aterciopelado y fino. Hay nales, los ovarios y el tejido adiposo, donde hay producción extra-
queasegurarse de valorar la posibilidad de queel exceso de vello termi- glandularde testosteronaa partir de la androstenodiona. Al evaluar
nal tenga un origen familiar, no patológico. Enla figura 40.1 se muestra a una mujer con hirsutismoy virilización, pueden cuantificarse los
unaescala para la evaluación del hirsutismo. Cuando una mujer está tres andrógenossiguientes:
expuesta a un exceso de andrógenos, primero el vello terminal aparece
1. Deshidroepiandrosterona (DHEA): andrógeno débil segregado
en la parte inferior del abdomen y alrededor de los pezones, luego alre- sobre todo por las glándulas suprarrenales. Generalmente, se
dedordel mentóny el labio superiory, finalmente, entre las mamas y en cuantifica como sulfato de deshidroepiandrosterona [DHEA-S]
la región lumbar. Una mujer con hirsutismo también suele tener acné.
debido a que su semivida más prolongada lo convierte en un indi-
Paralas mujeres de las culturas occidentales, el vello terminal en el abdo- cador másfiable.
men, las mamas y el rostro se considera feo y constituye un problema
2. Androstenodiona: andrógeno débil segregado en cantidades
estético. A raíz de esto, a la primera señal de hirsutismo, con frecuencia
equivalentes por las glándulas suprarrenalesy los ovarios.
las mujeres consultan a su médico para tratar de encontrar la causa del 3. Testosterona: andrógeno potente segregado por las glándulas
exceso de crecimiento del vello y buscar tratamiento para eliminarlo.
suprarrenales y los ovarios y fabricado en el tejido adiposo a
La virilización se define comola masculinización de una mujer
partir de la conversión de la androstenodiona.
y está asociada con aumento notable de la testosterona circulante.
Cuando una mujerse viriliza, primero nota un engrosamiento del La tabla 40.1 presenta las zonas productoras de andrógenos ylos
clítoris, que va seguido de calvicie temporal, agravamiento de la voz, porcentajes producidos. Además, la testosterona también se con-
involución de las mamas y remodelación dela cintura escapulohu- vierte dentro de los folículos pilosos y la piel de los genitales en
meral además de hirsutismo. Con el tiempo, adquiere un aspecto dihidrotestosterona (DHT), que es un andrógeno todavía más
más masculino. El hirsutismoy la virilización pueden ser indicios potente quela testosterona. Esta conversión metabólicaesel resul-
clínicos de un trastorno subyacente por hiperandrogenismo. tado de la acción local de la 5a-reductasa sobre la testosterona
Al evaluar y tratar el hirsutismo y la virilización, hay que tener en esas zonas. Esta es la base del hirsutismo generalizado, que se
en cuenta las zonas productoras de andrógenos y los mecanismos de expone másadelante.

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338 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

1 2 3 2.

FIGURA40.1. Escala de Ferriman-Gallwey modificada, un instrumento clínico para determinar el alcance y la distribución del hirsutismo.

TABLA ol ] ZONAS PRODUCTORAS DE ANDRÓGENOS de androstenodiona, hay un aumento dependiente de la producción

extraglandular de testosterona. En mujeres obesas, la conversión de
DHEA-S Androstenodiona Testosterona androstenodiona en testosterona aumenta. También se incrementala
Zona (%) (%) (%) estrona en las mujeres obesas.
La testosterona es el principal andrógeno que provoca crecimiento
Glándulas 90 50 25
del vello, acné y las alteraciones físicas asociadas con la virilización.
suprarrenales
Tras la secreción dela testosterona, esta se fija a una proteína transpor-
Ovarios 10 50 25 tadora —globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG,
sex hormone-binding globulin)— y circula principalmente por el
Extraglandular 0 0 50 plasma en forma de hormona gonadal fijada. La testosterona fijada no
puede unirse a los receptores de testosterona y, por lo tanto, es inactiva
DHEASS,sulfato de deshidroepiandrosterona.
desde el punto de vista metabólico. Sólo una pequeña fracción (1 a
3%) de testosterona está libre. Esta pequeña fracción de hormonalibre
La producción de andrógenos suprarrenales está controlada por es la que provoca los efectos de la testosterona. El hígado producela
una autorregulación recíproca a través de la secreción hipofisaria de SHBGy los estrógenos estimulan la producción hepática de SHBG.El
corticotropina (ACTH). La ACTH estimula la producción de cortisol aumento de la producción de estrógenosestá asociado con una menor
en la corteza suprarrenal. En la secuencia metabólica de la producción cantidad de testosterona libre, mientras que la disminución dela pro-
de cortisol, la DHEA es una hormona precursora. En las insuficien- ducción de estrógenosestá asociada con una mayor cantidad de testos-
cias enzimáticas de la esteroidogénesis suprarrenal (insuficiencia de teronalibre. Por lo tanto, la cuantificación de la testosterona total sola
21-hidroxilasa e insuficiencia de 11f8-hidroxilasa), la DHEA se acu- puedenoreflejar la cantidad de testosterona biológicamente activa.
mula y se metaboliza adicionalmente en androstenodiona y testos- Los receptores de testosterona están dispersos por todo el orga-
terona. La figura 40.2 muestra el flujo de producción de hormonas nismo. A efectos de esta exposición, sólo se tienen en cuenta los recep-
suprarrenales. tores de testosterona de los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y la
La producción de andrógenos ováricos está regulada por la secreción piel de los genitales. La testosteronalibre entra en el citosol de las células
de lutropina (LH)de la hipófisis. La LH estimula las células de la teca que dependientes de testosterona. Allí se fija al receptor de testosterona y es
rodeanlos folículos ováricos para que segreguen androstenodionay, en transportada al núcleo de la célula para iniciar su acción metabólica.
menor medida, testosterona. Estos andrógenos son los precursores de la Cuando hay un exceso de testosterona se observa un aumento del cre-
producción de estrógenos por las células de la granulosa de los folículos cimiento del vello, acné y pliegues en la piel de los genitales. Algunas
ováricos. En presencia de una secreción de LH prolongada o elevada,las mujeres tienen una mayor cantidad de 5a-reductasa dentro de los folícu-
concentraciones de androstenodionay testosterona aumentan. los pilosos, lo que se traduce en un exceso de producción local de DHT.
La producción extraglandular de testosterona se da en los adi- La producción excesiva de andrógenostiene varias causas, entre
pocitos y depende de la magnitud de la producción de androsteno- ellas la poliquistosis ovárica, los tumores secretores de testosterona,
diona suprarrenal y ovárica. Cuando se incrementa la producción los trastornos suprarrenales, y causas yatrógenas e idiopáticas. La
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Capítulo 40: Hirsutismoy virilización 339

Zona fasciculada

Colesterol

AZOH pregnenolona C17-20-liasa PER

EE
Pregnenolona A 17-Hidroxilasa

Progesterona <——— 21-Hidroxilasa —> 17-OH progesterona

| i |
Desoxicorticosterona — 11P-hidroxilasa == 11-Desoxicortisol
| ¿ : (compuesto S)

Corticosterona <——— 18-Hidroxilasa. —————=> Cortisol

|
Aldosterona

FIGURA40.2. Diagramadeflujos de la esteroidogénesis suprarrenal. DHEA,deshidroepiandrosterona,

Anovulación,
ES

> 200 ng/dL

ACTH
Esteroides anabolizantes
Elevada
Danazol
Gestágenos
Metirapona
Testosterona
Adenomahipofisario
Fármacos
Sarcoidosis
Poliquistosis
ovárica
p Bulto en pelvis
Anómala

Tumor ovárico
1 Poliquistosis
ovárica 1
Células de la granulosa/
Adenocarcinoma
del estroma
Células de Sertoli-Leydig
Arrenoblastoma
Tumorde células hiliares
Anorexia 11-Desoxicortisol
17-Hidroxiprogesterona
Porfiria elevado
elevada
Cáncer
Congénita
Fármacos:
Clorobenceno
Ciclosporina
Diazóxido | 17-Hidroxipregnenolona
Minoxidil | elevada
Penicilamina
Fenitoína
Insuficiencia de
Psoralenos
3-B-hidroxiesteroide
deshidrogenasa

FIGURA 40.3. Diagramaparala evaluación del hirsutismo. ACTH,corticotropina; PRL,prolactina; TC, tomografía computarizada.

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340 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

figura 40.3 presenta un diagrama para la evaluación del hirsutismo

que abarca las distintas etiologías que llevan a esta afección.

% POLIQUISTOSIS OVÁRICA
La poliquistosis ovárica (PCOS) es la causa más frecuente de hiper-
androgenismo e hirsutismo en mujeres. La etiología de este tras-
torno es desconocida. Parece que algunos casos son el resultado
de una predisposición genética, mientras que otros parece que son
consecuencia de la obesidad u otras causas de exceso de LH.
Los síntomas de la PCOS comprenden oligomenorrea o ame-
norrea, acné, hirsutismo y esterilidad. El trastorno se caracteriza
por una anovulación crónica o periodos prolongados de ovulación
infrecuente (oligoovulación). Es un síndrome que se define prin-
cipalmente por el hiperandrogenismo. La definición de PCOS ha
variado en el pasado.
Los criterios de Rotterdam, que han suplantado a los criterios FIGURA 40.4. Ecografia de un ovario poliquístico que revela el
aspecto característico en “collar de perlas” de los quistes. (De Guzick
diagnósticos de los National Institutes of Health establecidos en 1990 DS. Polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol. 2004;103[1]:187.)
y en 2000, han incorporadola apariencia ecográfica del ovario dentro
del protocolo. Los criterios ecográficos para el diagnóstico de ovario
poliquístico se decidieron a través del consenso de expertos (fig. 40.4). estrona. Con el aumento de la androstenodiona se produce un incre-
Estos criterios han sido criticados, pues incluyen a los fenotipos más mento concomitante de la producción de testosterona que provoca
leves, lo que incrementa la prevalencia de PCOS y puede complicar acné e hirsutismo (fig. 40.5). En la obesidad, la hiperinsulinemia com-
las decisiones terapéuticas. Los criterios de la Androgen Excess Society pensatoria puede provocar la disminución de los niveles de SHBG y,
sugieren que el hiperandrogenismo debe ser un factor diagnóstico por lo tanto, aumentar la biodisponibilidad de los andrógenos circu-
indispensable, en combinación con otros síntomas del síndrome. lantes, que actúan como un estímulo trófico para la producción de
El hiperandrogenismo puedeestablecerse con base en loshallaz- andrógenos en la glándula suprarrenal y el ovario. La insulina tam-
gos clínicos (p.ej., el hirsutismo, el acné o la medición sérica de las bién puede tener efectos hipotálamicos directos, como la estimula-
hormonas). Para establecer el diagnóstico, la paciente debe cumplir ción anormal del apetito y la secreción de gonadotropinas. Aunque
dos de los siguientes criterios: el hiperandrogenismo es la base del síndrome, puede tener múltiples
e Oligoovulación o anovulación que normalmente se caracteriza etiologías, algunas de ellas sin relación con la resistencia a la insulina.
por ciclos menstruales irregulares. Los estudios hormonales realizados en mujeres con PCOS
e Indicios bioquímicos o clínicos de hiperandrogenismo. ponen de manifiesto: 1) aumento del cociente LH/FSH, 2) mayor
e Ovarios con aspecto poliquístico en la ecografía. concentración de estrona que de estradiol, 3) androstenodiona en
el límite superior de la normalidad o elevada y 4) testosterona en el
e. También es importante descartar otros trastornos endocrinos
límite superior de la normalidad o levemente elevada.
que pueden imitar la PCOS, como la hiperplasia suprarrenal
Por lo tanto, la PCOS puede considerarse como un exceso de
congénita, el síndrome de Cushing y la hiperprolactinemia.
andrógenosy de estrógenos. Las concentraciones elevadas de estró-
genos sin oposición a largo plazo que caracterizan la PCOS elevan
Obesidad el riesgo de hemorragia uterina anómala, hiperplasia endometrial
y, en algunoscasos, la aparición de un carcinoma endometrial.
En muchas mujeres con PCOS parece que la obesidad es el factor
común (se observa en 50% de las pacientes), y la acumulación de
grasa corporal coincide con la aparición de la PCOS. De hecho, Sindrome metabólico
Stein y Leventhal describieron por primera vez a las pacientes con
PCOS como mujeres con hirsutismo, ciclos irregulares y obesidad. La mujer con PCOStípica tiene muchosdelos signos del síndrome
La PCOS inicialmente se denominó sindrome de Stein-Leventhal; metabólico (síndrome X), que se define por la presencia de al
sin embargo, en la actualidad la PCOS no comprende a la obesidad menostres de las siguientes características:
dentro de sus criterios diagnósticos. De hecho, 20% de las mujeres
e Circunferencia de la cintura de 90 cm o mayor.
con PCOS no son obesas. La PCOSestá relacionada con la obesi-
e. Concentraciones de triglicéridos de 150 mg/dL o mayores.
dad mediante el siguiente mecanismo: la LH estimula las células de
e Colesterol de lipoproteína de alta densidad < 50 mg/dL.
la teca para que aumenten la producción de androstenodiona. La
e Tensión arterial de 130/85 mm Hg o mayor.
androstenodiona es aromatizada y se convierte en estrona dentro de
e. Concentraciones de glucosa en ayunas de 100 mg/dL o mayores.
los adipocitos. Aunque la estrona es un estrógeno débil, ejerce una
acción de autorregulación positiva o un efecto estimulante sobre la Un 40% de las pacientes con PCOStiene intolerancia a la glucosa
secreción hipofisaria de LH. Por lo tanto, el aumento de los estrógenos y 8% tiene diabetes de tipo 2 franca. Estas pacientes deben some-
estimula la secreción de LH. El aumento de la obesidad va acom- terse al cribado de la diabetes. Las anomalías clásicas de los lípidos
pañado de un incremento de la conversión de androstenodiona en comprenden concentraciones elevadas de triglicéridos, cifras bajas

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Capítulo 40: Hirsutismoy virilización 341

Liberación de LH
hipofisaria pulsátil

Concentración
circulante de LH

Los estrógenos
estimulanla hipófisis
Estimulación del
estroma ovárico

Producción de estrógenos Producción de

a partir de la conversión androstenodiona
de androstenodiona en
los adipocitos

FIGURA40.5. Mecanismo propuesto que muestra cómola obesidad causa poliquistosis ovárica. LH, lutropina.

de lipoproteínas de alta densidad y concentraciones elevadas de diseñada para restablecer un peso normal. Sólo adelgazando,
lipoproteínas de baja densidad. La hipertensión arterial también es muchas mujeres recuperan los ciclos de ovulación regulares y se
comúnen las mujeres que padecenesta afección. La combinación embarazan espontáneamente. En algunas mujeres, es necesaria la
de las anomalías anteriores puede aumentarel riesgo de enferme- inducción de la ovulación con citrato de clomifenoy se vefacilitada
dad cardiovascular. La participación genética del PCOS aún per- porla pérdida de peso. Si con el uso decitrato de clomifeno no se
maneceincierta y actualmente no existe una prueba recomendada logra el embarazo, la segunda opción recomendada son las gona-
parael cribado genético. dotropinas exógenaso la cirugía ovárica laparoscópica. Para estas
mujeres se ha propuesto el tratamiento primario y secundario de
inducción de la ovulación con inhibidores de la aromatasa, como
Sindrome HAIR-AN
el letrozol y el anastrozol, pues en estudios pequeños han mos-
También se ha observado acantosis pigmentaria en un porcentaje trado resultados comparables al clomifeno. Pueden utilizarse insu-
considerable de estas pacientes. El síndrome HAIR-AN (hiperan- linosensibilizantes (metformina) solos o con citrato de clomifeno
drogenemia, insulinorresistencia y acantosis pigmentaria [acantho- para reducirla resistencia insulínica, controlar el peso y facilitar la
sis nigricans]) constituye un subgrupo definido de pacientes con ovulación. En la actualidad no existen fármacos contra la diabetes
PCOS. La administración del fármaco insulinosensibilizador met- aprobados porla U.S. Food and Drug Administration parael trata-
formina en estas pacientes también reduce las concentraciones de miento de la disfunción menstrual relacionada con PCOS.
andrógenosy de insulina.

Hipertecosis
Tratamiento
La hipertecosis es un tipo más grave de PCOS. En los casos de
La PCOSes un trastorno funcional cuyo tratamiento debeir diri-
hipertecosis, la producción de androstenodiona puedeser tan ele-
gido a interrumpir el ciclo de autorregulación positiva del trastorno.
vada que la testosterona alcance concentraciones que provocan
El tratamiento másfrecuente para la PCOSesla administración de
virilización. Las mujeres que padecenesta afección pueden presen-
anticonceptivos orales combinados, que inhiben la producción tar calvicie temporal, engrosamiento delclítoris, agravamiento de
de LH hipofisaria. La inhibición de la LH provoca una disminución de
la voz y remodelación dela cintura escapulohumeral. Con frecuen-
la producción de androstenodionay testosterona. De este modo,la cia, la hipertecosis es resistente a la inhibición con anticonceptivos
aportación ovárica a la reserva androgénica total es menor. El acné orales. También es másdifícil inducir satisfactoriamente la ovula-
desaparece, se evita el crecimiento de nuevo vello y disminuye la ción en las mujeres con esta afección.
estimulación androgénica de los folículos pilosos existentes. Al evi-
tar el hiperestrogenismo,los anticonceptivos orales también evitan
la aparición de hiperplasia endometrial y las mujeres tienen episo- £% NEOPLASIAS OVÁRICAS
dios de hemorragia de privación cíclicos y previsibles.
Si una mujer con PCOSdesea tener un hijo,el tratamiento con Varios tumores secretores de andrógenos pueden provocar hirsu-
anticonceptivos orales no es una opción adecuada. Si la paciente tismoy virilización, entre ellos los tumores de células de Sertoli-
es obesa, hay que animarla a que siga una dieta para bajar de peso Leydig y tres neoplasias raras.

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342 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

Tumoresde células de Sertoli-Leydig clínicamente por la masculinización, lo que avala la idea de que las
células hiliares son las homólogas de las células intersticiales o de
Los tumores de células de Sertoli-Leydig (que también se deno-
Leydig de los testículos. Desde el punto devista histológico, estos
minan androblastoma y arrenoblastoma) son neoplasias ováricas
tumores contienencristales albuminoideos de Reinke patognomó-
que segregan testosterona. Estos tumores representan < 0.4% de los
nicos en la mayoría de los casos y, macroscópicamente, siempre
tumores ováricos y suelen aparecer en mujeres de 20 a 40 años. La
son pequeños, unilaterales y benignos. El tratamiento de estos tres
mayoría delas veces el tumor esbilateral (95% de los casos) y puede
tumores raros es la extirpación quirúrgica.
alcanzar un tamaño de 7 a 10 cm de diámetro.
La anamnesis y la exploraciónfísica ofrecen pistas de importan-
cia fundamentala la horaderealizar el diagnóstico en las mujeres que SO TRASTORNOS POR
acuden con hirsutismo y tumores ováricos secretores detestosterona. HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL
Los tumoressecretores de testosterona suelen dar lugar a un hirsu-
Lostrastornos suprarrenales que causan un incrementode la pro-
tismo de aparición más rápida y más grave con signosvirilizantes. Las
ducción de andrógenos pueden llevar a hirsutismo yvirilización;
mujeres con tumorde células de Sertoli-Leydig experimentan la apa-
los más frecuentes son la hiperplasia suprarrenal congénita,el sín-
rición rápida de acné, hirsutismo (75% de las pacientes), amenorrea
drome de Cushingy las neoplasias suprarrenales.
(30% de las pacientes) y virilización. Se ha descrito una evolución
clínica característica de dos estadios que se superponen: primero,el
Hiperplasia suprarrenal congénita
estadio de desfeminización, que se caracteriza por amenorrea,atrofia
de las mamasy pérdida de los depósitos de grasa subcutánea respon- La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) está causada por
sables de la redondez dela silueta femenina, y segundo,el estadio insuficiencias enzimáticas que se traducen en un exceso de precur-
de masculinización, que se caracteriza por hipertrofia clitoridiana, sor (sustrato), lo que tiene como resultado hiperandrogenismo. La
hirsutismo y agravamiento de la voz. Estas alteraciones pueden darse DHEAesun precursor de la androstenodionayla testosterona.
en un periodo de 6 meses o menos.
Las pruebasanalíticas de este trastorno ponen de manifiesto la Déficit de 21-hidroxilasa
inhibición de la FSH y la LH, una baja concentración plasmática La causa más frecuente de aumento de la producción de andróge-
de androstenodiona y una notable elevación de testosterona. En la nos suprarrenales es la hiperplasia suprarrenal como consecuen-
exploración ginecológica puede que haya un bulto palpable en el ova- cia del déficit de 21-hidroxilasa; la 21-hidroxilasa cataliza la
rio. En cuanto se piensa que puedetratarse de este diagnóstico, no hay conversión de progesterona y 17a-hidroxiprogesterona (17-OH
que demorarla extirpación quirúrgica del ovario afectado. Hay que progesterona), en desoxicorticosterona y compuesto S. Cuando
inspeccionar el ovario contralateral y, si se observa que está engro- hay una insuficiencia de 21-hidroxilasa, se produce una acumu-
sado, debe disecarse para realizar una inspección macroscópica. lación de progesterona y 17a-hidroxiprogesterona que posterior-
Tras la extirpación quirúrgica de un tumorde células de Sertoli- mente se metabolizan en DHEA. Este trastorno afecta a 2% de
Leydig, los ciclos de ovulación se restablecen espontáneamente y la población y está causado por unaalteración en los genes de la
la progresión del hirsutismo se detiene. Si el clítoris se ha engro- 21-hidroxilasa, que se encuentran en el cromosoma6. El defecto
sado, no vuelve a su tamaño previo al tratamiento. No obstante, se genético es autosómico recesivo y tiene una penetranciavariable.
restablece el vello y la constitución recupera la feminidad. El vello En la forma más grave del déficit de 21-hidroxilasa, la recién
terminal en unadistribución sexual no se convertirá en vello infan- nacida sólo está virilizada (genitales ambiguos) o está virilizada
til, pero su crecimiento y pigmentación se enlentecerán. La mayo- y tiene pérdida de sal potencialmente mortal (cuadro 40.1). No
ría de las pacientes necesitará la eliminación mecánica del exceso obstante, las formas más leves son más comunes y pueden apare-
de vello después de la extirpación del tumor ovárico. Los índices de cer en la pubertad o incluso en la vida adulta. Un déficit leve de
supervivencia a 10 años de este tumor ovárico de escasa malignidad 21-hidroxilasa está asociado frecuentemente con vello corporalter-
se aproximan a 90 a 95%. minal, acné, alteraciones sutiles de los ciclos menstruales yesterili-
dad. Estas pacientes también pueden presentar indicios ecográficos
de ovarios con aspecto poliquístico.
Tumores ováricos virilizantes infrecuentes
Cuandoel déficit de 21-hidroxilasa se manifiesta en la pubertad,
El ginandroblastoma es un tumorovárico raro que tiene las caracte- la adrenarquia puede preceder a la telarquia. Los antecedentes de
rísticas de un tumor de células de la granulosa y un arrenoblastoma. crecimiento del vello púbico antes del inicio del desarrollo de las
El signo predominante es la masculinización, aunque la producción mamas puedenser unindicio clínico de este trastorno. El diagnós-
de estrógenos puede dar lugar simultáneamente a hiperplasia endo- tico de la insuficiencia de 21-hidroxilasa se realiza mediante la cuan-
metrial y hemorragia uterina irregular. Los tumoresde célulaslipí- tificación de un aumento de la 17-OH progesterona en el plasma
dicas (lipoides) suelen ser pequeños tumores ováricos que contienen durantela fase folicular (sobre todo en ayunas). Las pacientes con
láminas de células redondasclaras que se tiñen de color pálido, con un déficit de 21-hidroxilasa clásica tendrán concentraciones plas-
un diagnóstico histológico diferencial de tumores de célulashiliares, máticas muy elevadas de 17-OH progesterona, normalmente por
luteína estromal del embarazo y tumores de células de Sertoli-Leydig. encimade 2000 ng/dL. Las que padecen un déficit de 21-hidroxilasa
Lapresentación clínica es la masculinización o desfeminización aso- menosgrave pueden presentar concentracionesbasales ligeramente
ciada con unaelevación de los 17-oxoesteroides en muchoscasos. elevadas, 200 ng/dL, y experimentar un aumento a normalmen-
Los tumores de células hiliares provienen de una prolifera- te 1000 ng/dL en respuesta a la estimulación por la ACTH. El DHEA-S
ción de células hiliares maduras o del mesénquima ovárico y sue- y la androstenodiona también estarán elevados y contribuyen a la
len observarse en las mujeres posmenopáusicas. Se caracterizan aparición del hirsutismoy los signosvirilizantes.

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Capítulo 40: Hirsutismo y virilización 343

unaneoplasia suprarrenal o un tumor productor de ACTH,la paciente

presenta signos de exceso de corticoesteroides que comprenden obe-
CUADRO 40.1 MEmeca Y
sidad truncal, cara de lunallena,intoleranciaa la glucosa, piel fina con
insuficiencia de 21-hidroxilasa
estrías, osteoporosis, debilidad muscular proximal, ademásde indicios
Graves de hiperandrogenismoe irregularidades menstruales.
» Recién nacida
+ Virilizada (genitales ambiguos) o virilizada y con pérdida
de sal potencialmente mortal Neoplasias suprarrenales
Los adenomas suprarrenales secretores de andrógenos provocan
Leves
un aumento rápido del crecimiento del vello que está asociado
+ Frecuentemente asociadas con vello corporal terminal, acné,
con acnégrave, amenorrea y a vecesvirilización. En los adenomas
alteraciones sutiles de los ciclos menstruales y esterilidad
secretores de andrógenos, normalmente el DHEA-S está elevado
» Las pacientes también pueden presentar indicios
por encima de 6 mg/mL. El diagnóstico de este tumor raro se rea-
ecográficos de ovarios con aspecto poliquístico
liza mediante tomografía computarizada o resonancia magnética
En la pubertad de las glándulas suprarrenales. Los adenomas suprarrenales tienen
+» La adrenarquia puede precedera la telarquia que extirparse mediante cirugía.
+ El crecimiento del vello púbico antes del inicio del
desarrollo de las mamas puede ser un indicio clínico
O HIRSUTISMO GENERALIZADO
Ocasionalmente, tras un estudio diagnóstico por hirsutismo, no
Déficit de 11f8-hidroxilasa se encuentra ninguna explicación para la causa del trastorno. Por
Una causa menos frecuente de hiperplasia suprarrenal es la exclusión, con frecuencia esta afección se denomina hirsutismo
insuficiencia de 11f8-hidroxilasa. La enzima 118$-hidroxilasa cata- generalizado. Los datos avalan la hipótesis de que las mujeres con
liza la conversión de desoxicortisona en cortisol. Una insuficiencia hirsutismo generalizado tienen una mayor actividad de la 5a-re-
de esta enzima también se traduce en una mayor producción de ductasa que las mujeres no afectadas.
andrógenos. El cuadro clínico de la insuficiencia de 11P-hidroxilasa
consiste en hipertensión arterial leve e hirsutismoleve. El diagnós- Tratamiento
tico de la insuficiencia de 118-hidroxilasa se realiza mediante la
demostración de un aumentode la desoxicortisona plasmática. Fundamentalmente, el tratamiento del hirsutismo generalizado es
el bloqueo androgénico y la eliminación mecánica del exceso de
vello. El antiandrógeno más utilizado es la espironolactona 25 a
Tratamiento
100 mg/día, que también inhibe la producción ovárica de testoste-
Eltratamiento de la HSCestá dirigido a la normalización de las con- ronay reducela actividad de la 5a-reductasa. Otros antiandrógenos
centracionesdecortisol. En la HSC,la producción de cortisol es menor comprenden la flutamida yel acetato de ciproterona. La actividad
debido al bloqueo enzimático. Esta menor producción de cortisol se de la 5a-reductasa también puede inhibirse directamente mediante
traduce en un aumento compensador de la secreción de ACTH,que el uso de fármacos como la finasterida (5 mg por vía oral al día).
representa el intento del organismo para estimular la producción de El hidrocloruro de eflornitina al 13.9% es un inhibidorirreversible
cortisol. Este aumento de la producción de ACTH se traduce en la de la L-ornitina descarboxilasa, que encoge el vello y enlentece su
hipersecreción de moléculas precursoras proximales al bloqueo enzi- crecimiento. Esta crema se ha aprobadopara uso facial con efectos
mático, lo quetiene comoresultado la hipersecreción de andrógenos. locales satisfactorios. Las pacientes que toman bloqueadores de
Enlas pacientes con bloqueo enzimático grave, se producen cantida- los receptores androgénicoso de la 5a-reductasa deben recibir anti-
des insuficientes de glucocorticoides y mineralocorticoides, lo que se conceptivos orales concomitantes debido a los efectos teratógenos
traduce en pérdida de sal, que puede ser potencialmente mortal. La y desmasculinizantes que tendrían sobre el feto en caso de emba-
HSC noclásica puedetratarse fácilmente con aporte complementario razo. Los anticonceptivos orales también pueden mejorar la efi-
de glucocorticoides. Normalmente, 2.5 mg de prednisonaal día (o su cacia de estos tratamientos mediante los efectos de disminución de
equivalente) inhiben la producción de andrógenossuprarrenales hasta la producción de andrógenos y aumento dela producción de SHBG
el intervalo de la normalidad. Cuando se inicia este tratamiento, el asociados a su uso.
acnéfacial suele desaparecer enseguida,la ovulación se restablece y no
se produce crecimiento de nuevovello terminal.
El tratamiento farmacológico de los trastornos suprarrenales y
€ HIPERANDROGENISMO YATRÓGENO
ováricos no resuelveel hirsutismo. Sólo inhibeel crecimiento de nuevo Algunos fármacos con actividad androgénica se han visto impli-
vello. El vello existente debe controlarse mediante afeitado, decolora- cadosen el hirsutismoy la virilización, entre ellos el danazoly los
ción,el uso de sustancias depilatorias, electrólisis o ablación conláser. anticonceptivos orales que contienen gestágenos.

Sindrome de Cushing Danazol

El síndrome de Cushing es una enfermedad suprarrenal que se tra- El danazol es un andrógenoatenuado quese utiliza para la inhibi-
duce en un exceso de hormonas suprarrenales. Como consecuencia de ción de la endometriosis pélvica. Posee propiedades androgénicas

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344 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

y algunas mujeres desarrollan hirsutismo, acné y agravamiento de hay querealizar una evaluación para determinarsi hay hiperplasia
la voz cuando toman el fármaco. Si aparecen estos síntomas, hay suprarrenal de aparición tardía concomitante.
que sopesarla utilidad del danazol y sus efectos secundarios antes
de continuar conel tratamiento. Las alteraciones de la voz pueden
ser irreversibles tras la suspensión del tratamiento. Hay que descar-
SEGUIMIENTO CLÍNICO
tar el embarazo antes de iniciar el tratamiento con danazol, porque
puede provocar unavirilización del feto femenino. La exploración física revela una distribución normal y femenina
del vello corporal, con sólo unos cuantosvellos distribuidos alre-
Anticonceptivos orales dedor de los pezones. La exploración del rostro muestra algunos
vellos oscuros sobre la barbilla y otros finos en el labio superior. Sus
Los gestágenos presentes en los anticonceptivos orales son andró- antecedentes familiares reflejan que este patrón de distribución del
genos débiles. Rara vez, una mujer que toma anticonceptivos ora- vello es similar al de otras mujeres posmenopáusicas de la familia.
les desarrolla acné o incluso hirsutismo. Si sucede esto, hay que La paciente se tranquiliza cuando se le explica que los cambios de la
seleccionar otro producto con un gestágeno menos androgénico menopausia provocan una reducción en la cantidad de hormonas,
o interrumpirel tratamiento con ese anticonceptivo oral. Además, pero con predominiorelativo de los andrógenos.

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PiTuLo 4]
enopausia
Este capítulo trata principal
Gynecology and Obstetrics (APGO)

MENOPAUSIA
Los estudiantes deben ser capaces de definir y describir los cambios fisiológicos asociados con la
menopausia. Deben describir el abordaje básico en la evaluación y el tratamiento de la paciente en
la perimenopausia o la menopausia, e identificar los síntomas y signos de presentación más habi-
tuales y los hallazgos de la exploración física. Deben enlistar los factores que influyen en la edad en
quese presenta la menopausia y la gravedad de los síntomas. Deben ser capaces de asesorar a las
mujeres sobre la transición menopaúsica, incluyendo los cambios a largo plazo.

CASO CLÍNICO ciclo reproductor, una cohorte de ovocitos es estimulada para que
Una mujer de 54 años de edad acude a la consulta porque tiene madure, pero sólo uno o dosfolículos dominantes terminanel pro-
problemas para dormir. Explica que su hijo menor se ha ido ceso al final son liberados durante la ovulación.
recientemente para estudiar en la universidad y que se ha senti- La liberación hipofisaria de FSH y LH induce y estimula la
do un poco “apagada”. Ha estado irritable con su marido, quien maduración folicular. La FSH se une a sus receptores en la mem-
está un poco cansado y se queja de que sus constantes movimien- branafolicular del ovocito y estimula la maduraciónfolicular, que
tos durante la noche lo mantienen despierto. Su ciclo menstrual ha genera estradiol (E2), el principal estrógeno durante la edad fér-
sido irregular y su último sangrado fue hace 4 meses. til de la mujer. La LH estimula las células luteínicas de la teca que
rodeanel ovocito para que produzcan andrógenos ademásde estró-
genos y actúa como mecanismo desencadenante de la ovulación.
% INTRODUCCIÓN Conforme avanza la edad fértil, los ovocitos restantes se vuelven
La menopausia es el cese permanente de la menstruación tras el cada vez más resistentes a la FSH. Así pues, las concentraciones
cese de la producción de estrógenos. Este episodio se manifiesta plasmáticas de FSH empiezan a aumentar varios años antes de la
durante 12 meses consecutivos sin sangrado menstrual. La peri- menopausia, cuando generalmente la FSH suele ser > 30 mUI/mL
menopausiaes el periodo anterior a la menopausia, esto es, la tran- (tabla 41.1).
sición entre la edad fértil y nofértil, durante el cual la producción La menopausia señala el final de la vida fértil natural de la
ovárica de estrógenos puede fluctuar de forma impredecible. El mujer. La media de edad de la menopausia en Estados Unidos
periodo durante el cual tienen lugarlas alteraciones de la meno- oscila entre los 50 y los 52 años (mediana 51.5), y 95% de las muje-
pausia se denomina climaterio. Estos grupos incluyen un porcen- res experimenta este acontecimiento entre los 44 y los 55 años. La
taje creciente de mujeres estadounidenses, porquela esperanza de edad de la menarquia, el número de ovulaciones o embarazos, la
vida de la mujer se ha alargado y el número de mujeres en este lactancia o el uso de anticonceptivos orales no influyen en la edad
grupo de edad está aumentando (fig. 41.1). de la menopausia. La raza, el nivel socioeconómico,la educación y
la estatura tampoco tienen ningún efecto sobre la edad de la meno-
pausia. La genética y el estilo de vida pueden afectar a la edad de
(£% MENSTRUACIÓN Y MENOPAUSIA
la menopausia. Por ejemplo, las mujeres desnutridas y las fuma-
Mientras que los gametos masculinos se renuevan a diario, existe doras suelen tener la menopausia antes, aunque el efecto es leve.
una cantidadfija de gametos femeninos que disminuye progresiva- Alrededor de 1% de las mujeres tiene la menopausia antes de los
mente durante la vida fértil de la mujer. Al nacer,la lactante tiene 40 años,lo que suele denominarse insuficiencia ovárica primaria.
alrededor de 1 a 2 millones de ovocitos; en la pubertad, le que- Las mujeres pasan aproximadamente untercio de su ciclo de vida
dan alrededor de 400000 ovocitos. A los 30 a 35 años,la cantidad en la menopausia.
de ovocitos habrá disminuido a alrededor de 100000. Durante el En contra de lo que habitualmente se cree, los ovarios de las
resto de la edad fértil, el proceso de maduración de los ovocitos y mujeres posmenopáusicas no están inactivos. Con la estimulación
la ovulación cada vez es más ineficaz, con la pérdida constante de de la LH,las islas de células de la teca presentes en el estroma
ovocitos funcionales. ovárico producen hormonas, sobre todo andrógenos, testoste-
Una mujer libera alrededor de 400 óvulos durante la edadfértil. rona y androstenodiona. Parece que la testosterona es el princi-
El proceso de selección de los ovocitos es complejo. Durante el pal producto del ovario posmenopáusico. Las concentraciones de

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346 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

2000 2016
Años

FIGURA 41.1. Edad de la menopausia y esperanza de vida de la mujer.

DN ALTERACIONES RELATIVAS DE LA
FOLITROPINA EN FUNCIÓN DE LAS
inversa, las mujeres delgadas tienen un mayor riesgo de padecer
síntomas menopáusicos.
ETAPAS DE LA VIDA

Etapasdela vida FSH (mIU/mL)

O SIGNOS Y SINTOMAS
DE LA MENOPAUSIA
Infancia <4
La menopausia es un proceso fisiológico que puede estar asociado
Plenitud de la edadfértil 6-10 con síntomas que pueden afectar la calidad de vida de la mujer.
La disminución de la producción de estrógenos puede traducirse
Perimenopausia 14-24
en múltiples efectos sistémicos (fig. 41.2). Muchosde estos sínto-
Menopausia >30 mas pueden mejorarse con hormonoterapia. Hay que determinar
la necesidad de hormonoterapia de manera individualizada basán-
FSH,folitropina. dose en los factores de riesgo específicos de cada mujer.

Alteracionesdel ciclo menstrual

testosterona disminuyen tras la menopausia, pero son el doble de Aproximadamente a partir de los 40 años de edad la cantidad de
altas en las mujeres menopaúsicas con ovarios intactos que en las folículos ováricos de la mujer disminuye y se producen alteracio-
mujeres ooforectomizadas. La estrona (E,) es el estrógeno endó- nes sutiles en la frecuencia y la duración de los ciclos menstruales.
geno predominante en las mujeres posmenopáusicas. Se denomina Puede que la mujer perciba que sus ciclos se alargan o se acortan.
estrógeno extragonadal porque su concentración está directa- Lafase lútea del ciclo se mantiene constante en 13 a 14 días, mien-
mente relacionada con el peso corporal. La androstenodiona se tras que la variación de la duración delciclo está relacionada con
convierte en estrona de forma proporcionalal tejido graso (tabla unaalteración dela fase folicular. A medida que la mujer se acerca
41.2). Puesto que los estrógenos estimulan la proliferación endo- a la menopausia,la frecuencia de ovulación disminuye de 13 a 14
metrial, las mujeres posmenopáusicas obesas tienen un mayor vecesal año a 11 a 12 veces. Conforme avanza la edadfértil, la fre-
riesgo de presentar hiperplasia endometrial y carcinoma. A la cuencia de ovulación puede disminuir hasta 3 a 4 veces al año.

CONCENTRACIONESSÉRICAS DE ESTEROIDES SEXUALES EN LA MUJER PREMENOPÁUSICA,

POSMENOPÁUSICA Y OVARIECTOMIZADA

Hormona Premenopáusica (intervalo normal) Posmenopáusica Ovariectomizada

325 (200-600) 230 110

Testosterona (ng/dL)

Androstenodiona (ng/dL) 1500 (500-3000) 800-900 800-900

Estrona(pg/mL) 30-200 25-30 30

35-500 10-15 15-20

Estradiol (pg/mL)

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Capítulo 41: Menopausia 347

tienen lugar durante el sueño y están asociados con sudor se deno-

Vulva y vagina
minan sudores nocturnos. Varios años antes de la menopausia
Dispareunia (vaginitis atrófica)
Secreción hemorrágica (vaginitis atrófica) aparecen sofocos esporádicos. Otras afecciones que pueden provo-
Prurito vulvar car sofocos son la enfermedadtiroidea,la epilepsia, las infecciones
y el uso de algunos fármacos.
Uretra, vejiga y suelo pélvico El sofoco es el síntoma más frecuente de disminución de la
Urgencia, frecuencia producción de estrógenos y se considera uno de los signos carac-
Incontinencia urinaria de estrés
Relajación o prolapso del suelo pélvico terísticos de la perimenopausia. No obstante, su incidencia varía
mucho. Algunosestudios han observado que 75% de las mujeres
Piel y membranas mucosas experimentó sofocos durante la transición de la perimenopausia a
Sequedad o prurito la menopausia. Fuera de Estados Unidos, los índices varían toda-
Disminución del colágeno, aumento de las arrugas vía más, desde aproximadamente 10% en Hong Kong hasta 62%
Hirsutismo leve
en Australia. Las razones de estas diferencias se desconocen. En
Boca seca
Cabello seco o alopecia Estados Unidos,los índices de prevalencia también difieren entre
las mujeres perimenopáusicas de distintos grupos étnicos y racia-
Corazón y vasos sanguíneos les: las mujeres que refieren síntomas con mayor frecuencia son las
Angina y enfermedad arterial coronaria estadounidenses de raza negra (45.6%), seguidas de estadouniden-
ses de raza hispana (35.4%), caucásicas (31.2%), estadounidenses
Huesosy articulaciones
de raza china (20.5%) y estadounidenses de raza japonesa (17.6%).
Pérdida ósea (osteoporosis, fracturas)
Dolorarticular Los estudios más recientes parecen indicar que las diferencias del
índice de masa corporal (IMC)serían un indicador másfiable de la
Mamas incidencia de sofocos.
Mastalgia Lossofocos aparecen y desaparecen rápido. Cuando se produce
un sofoco, la mujer experimenta una sensación súbita de calor. La
Diros piel de la cara y la pared torácica anterior se enrojecen durante
Disminución de la concentración
Disminución de la energía
alrededor de 90 s. Conla desaparición del sofoco, la mujer siente
Trastornos del equilibrio frio y diaforesis. El fenómeno completo dura menos de 3 min. La
Cambios del estado de ánimo causa exacta de los sofocos no se ha determinado, aunque parece
Fatiga que la disminución de la secreción de 17f-estradiol porlos folícu-
Alteraciones del sueño
los ováricos tiene un papel importante. A medida que la mujer se
Síntomas vasomotores (sofocos, diaforesis)
acerca a la menopausia, la frecuencia y la intensidad de los sofocos
aumentan. Los sofocos pueden ser incapacitantes durante el día y
FIGURA41.2. Efectos de la menopausia. aún más por la noche, cuando se convierten en una causa impor-
tante dealteracionesclínicas del sueño.
Cuando las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas re-
Con la alteración de la duración y la frecuencia del ciclo
ciben hormonoterapia, los sofocos suelen remitir al cabo de 3 a
reproductor se producen alteraciones concomitantes en las con-
6 sem, aunque en ocasiones lo hacen un poco más rápido, depen-
centraciones plasmáticas de FSH y LH. Se necesita más FSH para
estimular la maduración folicular. Entre los 35 y los 45 años, la con- diendo de la dosis administrada. Si una mujer menopaúsica no
centración de FSH empieza a aumentary pasa del intervalo cíclico
recibe hormonoterapia, los sofocos suelen remitir de forma espon-
tánea al cabo de 2 a 3 años, aunque algunas mujeres los padecen
normal(6 a 10 UI/L) a concentraciones perimenopáusicas (14 a 24
durante 10 años o más.
UI/L). Durante este periodo las mujeres empiezan a experimen-
Lossofocos no son simplemente una parte molesta de la peri-
tar los signos y síntomas desagradables de la disminución de las
concentraciones de estrógenos. Algunas mujeres pueden no tener menopausia y menopausia normal. Se asocian con resultados
adversos importantes, como la disminución en la productividad
síntomasy, a pesar de ello, presentar efectos clínicos importantes
laboral yla privación del sueño.
comola osteoporosis temprana. En la menopausia, las concentra-
ciones de FSH son de 30 UI/L o más.
Alteraciones del sueño

SO SOFOCOSE INESTABILIDAD La disminución de las concentraciones de estradiol induce unaalte-

ración del ciclo del sueño de la mujer, de tal modo queel sueño apa-
VASOMOTORA
cible es difícil y para algunas, imposible. La fase latente del sueño
El sofoco es la primera manifestación física del deterioro de la (esto es,el tiempo necesario para dormirse)se alargay se alteran los
función ovárica y es un síntoma de inestabilidad vasomotora, que patrones MOR (movimientos oculares rápidos); el periodo real de
coincide con la alteración de la duración y la frecuencia del ciclo sueñose acorta. Por lo tanto, las mujeres perimenopáusicas y pos-
reproductor. menopáusicas dicen que tienen dificultad para conciliar el sueño y
Los sofocos son episodios transitorios recurrentes de rubor, que se despiertan poco después de dormirse. Las alteraciones del
sudor y una sensación que va de calor moderadoa calor intenso en sueño son uno de los efectos más frecuentes y discapacitantes de
el troncoy la cara, que a veces van seguidos de escalofríos. Cuando la menopausia.

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348 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

Las mujeres que experimentanalteraciones notables del sueño fija andrógenosy estrógenos. Con la disminución de la producción de
con frecuencia están tensase irritables ytienen dificultad para con- estrógenos, hay una menor cantidad disponible de globulina transpor-
centrarse y mantener relaciones interpersonales. Con la hormono- tadora de hormonas sexuales, y de ese modo aumentala concentración
terapia, el ciclo del sueño mejora. de testosterona libre. Las concentraciones elevadas de testosterona
puedentraducirse en un aumento del vello facial. Además,las alte-
Sequedad vaginal y atrofia del aparato genital raciones de la producción de estrógenosafectan al ritmo de caída del
cabello. Normalmente, el cabello cae y se reemplaza de maneraasin-
El epitelio vaginal, el cuello del útero y su región interna, el endo- crónica. Conlas alteraciones de la producción de estrógenos,el cabello
metrio, el miometrio y el epitelio del sistema urinario son tejidos cae y se reemplaza de manera sincrónica, lo que produce un aspecto
dependientes de los estrógenos. Con la disminución de la produc- de mayor caída del cabello en un momento determinado. Aunquela
ción de estrógenos, estos tejidos se atrofian, lo que se traduce en pérdida fisiológicade pelo del cuero cabelludo puede ser alarmante,
distintos síntomas. El epitelio vaginal se adelgaza ylas secreciones los médicos deben tranquilizar a las pacientes explicándoles que el
cervicales disminuyen. Las mujeres experimentan sequedad vagi- proceso remite de forma espontánea y no requiere tratamiento. Las
nal cuando intentan mantener o mantienen relaciones sexuales, lo uñas se vuelven más finas y quebradizas con la privación estrogénica,
que causa reducción del placer sexual y dispareunia. La vaginitis pero se normalizan conla estrogenoterapia.
atrófica también puede presentarlos síntomasiniciales de prurito y
escozor. El epitelio fino también es más vulnerable a infectarse por
Osteoporosis
la flora local. Estas molestias pueden aliviarse con hormonoterapia
sistémica o tópica o con el uso tópico de estrógenos. La desmineralización ósea es una consecuencia natural del enve-
El endometrio también se atrofia y a veces esto se traduce en oli- jecimiento. La disminución de la densidad ósea se da tanto en el
gometrorragia posmenopáusica. Lostejidos paravaginales que sostie- hombre como en la mujer. No obstante, el inicio de la desmine-
nenla vejiga y el recto se atrofian. Cuando esto se combina con los ralización ósea tiene lugar de 15 a 20 años antes en la mujer que
efectos de la reproducción, puedetraducirse en una pérdida de sostén en el hombre a causa dela aceleración que se produce después del
dela vejiga o el recto (ver cap. 30). Además,el prolapso uterino es más cese de la función ovárica. La desmineralización ósea no sólo tiene
frecuente en la paciente con hipoestrogenismo. Debidoa la atrofia del lugar con la menopausia natural, sino que también se ha descrito en
revestimiento delas vías urinarias, puede haber síntomas de disuria y asociación con la disminución de la producción de estrógenos
polaquiuria, una afección que se denominauretritis atrófica, La hor- en ciertos grupos de mujeres jóvenes (como las que padecentrastor-
monoterapia puedealiviar los síntomas de tenesmovesical, polaquiu- nosalimentarios o las deportistas de élite con un IMC menorrela-
ria y disuria. La pérdida de sostén de la unión uretrovesical puede cionadoconelejercicio). En el cuadro 41.1 se enumeranlos factores
tener como resultado incontinencia de esfuerzo; en algunos casosla de riesgo quejustifican el cribado tempranode la osteoporosis.
hormonoterapia combinada conejercicios de los músculos dela pel- Como alternativa, la herramienta FRAX” fue diseñada por la
vis (ejercicios de Kegel) puede aliviar algunos de estos síntomas. Organización Mundial de la Salud para evaluarel riesgo de fractura
utilizando un modelo matemático que considera varios factores en
Alteraciones del estado de ánimo la historia médica del paciente, como el IMC,la historia médica
y cambios en la memoria personal, el antecedente de fracturas en los padres y el consumo
de alcohol, entre otros. La ACOG recomienda la evaluación de
Con frecuencia, las mujeres perimenopáusicas y posmenopáu- osteoporosis en los pacientes menores de 65 añossi su riesgo frac-
sicas refieren alteraciones del estado de ánimo. Algunas mujeres tura osteoporótica mayores de 9.3% o más de acuerdo conla herra-
experimentan pérdida de la memoria, depresión, apatía y “crisis mienta FRAX si tienen unode varios factores de riesgo.
de llanto”. Estos sentimientos pueden estar relacionados con la
menopausia, las alteraciones del sueño o ambas cosas. El médico
debe proporcionar orientación y apoyo emocional ademásdetrata- Cuándorealizar el cribado
CUADRO41.1
miento farmacológico,si está indicado. Debido a que puede haber
de la densidad ósea antes de
un trastorno concomitante del sueño, comola apnea obstructiva y
el síndrome de piernas inquietas, en ciertos casos puede ser ade-
los 65 años
cuadala consulta con un experto en estostrastornos, si se planea el Se debe evaluar la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas
estudio nocturno del sueño. Aunquelos receptores de los esteroides menores de 65 añossi existe cualquiera de los factores de
sexuales están presentes en el sistema nervioso central, no existen riesgo citados a continuación:
indicios suficientes sobre el papel de los estrógenos en la función + Antecedente médico de fractura porfragilidad
del sistema nervioso central. + Peso menor a 58 kg
+ Causas médicas de pérdida ósea (fármacos o enfermedades)
Alteracionesdela piel, el pelo y las uñas + Antecedente de padres con fractura de cadera
+ Tabaquismo actual
Algunas mujeres perciben alteraciones en el pelo y las uñas con las
+ Alcoholismo
modificaciones hormonales de la menopausia. Los estrógenos influyen
+ Artritis reumatoide
en el grosordela piel. Con la disminución de la producción de estró-
genos, la piel tiende a adelgazarse, perder elasticidad y al final es más American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis.
vulnerablea la abrasión y al traumatismo.Los estrógenosestimulan la Practice Bulletin 129. Washington, DC: American College of Obstetricians
and Gynecologists; septiembre, 2012.
producción de globulina transportadora de hormonas sexuales, que

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Capítulo 41: Menopausia 349

progresivo de la masa mineral ósea. Cuando la hormonoterapia se

inicia antes o en el momento de la menopausia, la densidad ósea
SCJNAS os se reduce mucho, aunque este beneficio se pierde de 1 a 2 años des-
estructurales pués de interrumpirla. La hormonoterapia que se inicia 5 años o
más después de la menopausia todavía puede tener un efecto posi-
tivo sobre la pérdida de densidad ósea. No obstante, la osteoporosis
no es la principal indicación de la hormonoterapia. Pueden utili-
zarse varios bisfosfonatos, comoel alendronato, el ibandronato el
risedronato, para el tratamiento de la pérdida ósea asociada con la
menopausia. Estos fármacos reducen la reabsorción ósea mediante
la inhibición de la actividad osteoclástica (tabla 41.3).
Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos
(SERM,selective estrogen receptor modulators) son otra opción de
tratamiento no hormonal. La mayoría de las respuestas estrogénicas
están mediadas en el organismo por uno de dos receptores: el recep-
tor estrogénico a (RE-a) o el RE-P. Los SERM sonligandos delos
FIGURA 41.3. Alteraciones óseas estructurales en la osteoporosis. RE que actúan como estrógenos en algunos tejidos, pero bloquean
A) Hueso sano. B) Hueso trabecular osteoporótico. (De Randolph JE la acción de los estrógenos en otros. Un ejemploes el raloxifeno, que
Lobo RA. Menopause. En: Precis: Reproductive Endocrinology. 3rd ed. muestran actividad antagonista de los RE en la mama,pero agonista
Washington, DC: ACOG; 2007:185. (Usada con permiso de American
College of Obstetricians and Gynecologists.)
en el hueso. Al igual que sucede con los bisfosfonatos, carecen dela
capacidad para mitigar muchos de los otros síntomas de privación
estrogénica, como los sofocos y la somnolencia, e incluso pueden
Los receptores estrogénicos están presentes en los osteoblastos, agravar estos síntomas. También es importante considerar los efec-
lo que deja entrever un papel permisivo e incluso fundamental de tos de los SERM en el endometrio, pues pueden aumentarel riesgo
los estrógenos en la formación de hueso. Los estrógenos afectan a la de hiperplasia y cáncer endometrial.
formación de cortical y hueso trabecular, aunque el efecto sobreeste
último es más pronunciado. La densidad ósea disminuye a un ritmo
Alteracionesdel lipidograma
de aproximadamente 1 a 2% al año en las mujeres posmenopáusicas,
en comparación con 0.5% al año en las mujeres perimenopáusi-
y aparato cardiovascular
cas (fig. 41.3). La hormonoterapia, especialmente cuando se combina Con la perimenopausia se producen alteraciones en el lipido-
con aporte complementario de calcio y ejercicio con carga apropia- grama. El colesterol total aumenta, el colesterol de lipoproteínas
dos, puede ayudar a enlentecer la pérdida ósea en las mujeres meno- de alta densidad (HDL) disminuye y el colesterol de lipoproteí-
paúsicas. Las actividades en carga, como caminar durante tan sólo nas de baja densidad (LDL) aumenta. La hormonoterapia puede
30 min al día, aumentan el contenido mineral de las mujeres mayores. fomentar alteraciones en el lipidograma que son favorables para
El aporte complementario de calcio es beneficioso para evitar el aparato cardiovascular. Los estudios retrospectivos de casos y
la pérdida ósea; las mujeres mayores de 50 años deben consumirla controles dejan entrever que los estrógenos poseen un efecto car-
ingesta dietética recomendada de 1200 mg. El tratamiento combi- dioprotector. No obstante, los datos recientes del estudio Women's
nadoconcalcio y estrógenos es más eficaz que el tratamiento exclu- Health Initiative (WHDindican queeste tipo de efecto protector no
sivo con calcio. Además, en las mujeres con exposición reducidaal existe en los ensayos clínicos controlados con placebo, aunque cabe
sol o las que carecen de otras fuentes alimentarias, hay que sopesar mencionar que algunos han criticado estos ensayos debido a varias
el aporte complementario de vitamina D: 600 Ul/día entre los 51 y deficiencias metodológicas, comoiniciar el tratamiento en edades
70 años y 800 UI/día para mayores de 70 años. tardías en un gran grupo de los sujetos del estudio. Actualmente
En las mujeres que no reciben hormonoterapia en los 5 a 10 se están llevando a cabo ensayos que utilizan estrógenos transdér-
años siguientes a la menopausia se observa un descenso lineal micos y progesterona natural para su administración en mujeres

TRATAMIENTOS NO HORMONALES DE LA OSTEOPOROSIS

Fármaco Clase de fármaco Mecanismode acción

Risedronato Bisfosfonato Inhibe la reabsorción ósea osteoclástica

Ibandronato Bisfosfonato Inhibe la reabsorción ósea osteoclástica

Alendronato Bisfosfonato Inhibe la reabsorción ósea osteoclástica

Carbonato cálcico Natural Proporcionael sustrato para la

remodelación y el fortalecimiento óseo
Raloxifeno Modulador selectivo de los receptores estrogénicos, se une selectivamente Inhibe la reabsorción y el recambio
a los receptores estrogénicos e inhibe la reabsorción y el recambio óseos ÓSeos

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350 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

de 50 años, con el propósito de comprender mejor si el tratamiento catecolestrógenos debido a su similitud estructural con las catecola-
hormonal temprano conlleva el mismoriesgo que muestra el WHI minas. Los catecolestrógenos actúan como antiestrógenosy bloquean
En este momento, no hay que ofrecer hormonoterapia a las pacientes la acción de los estrógenos. Los efectos del tabaquismo deben consi-
conel principal objetivo de proteger contrala cardiopatía. derarse al asesorar a las mujeres sobre la transición menopáusica.

O INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA Quimioterapia alquilante contra el cáncer

Losantineoplásicos alquilantes afectan a la membranadelosfolículos
El diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria se aplica aproxi-
ováricos y aceleran la atresia folicular. Una de las consecuencias de
madamente a 1% de las mujeres que tienen la menopausia antes
la quimioterapia contra el cáncer en las mujeres en edad fértil es la
de los 40 años. Hay que pensar en este diagnóstico en una mujer
pérdida de la función ovárica. Hay que informar a las mujeres jóvenes
joven con sofocos y otros síntomas de hipoestrogenismo y ame-
quereciben tratamiento para una neoplasia maligna deesta posibili-
norrea secundaria (p. ej. una mujer que busca tratamiento de su
dad y de que pueden ser aptas para someterse a la crioconservación
esterilidad). El diagnóstico se confirma mediante el dato analítico
defolículos y otros métodospara preservar lafertilidad.
de concentraciones menopaúsicas de FSH (> 30-40 mIU/mL) en
dos ocasiones separadas. Curiosamente,los sofocos no son tan fre-
cuentes como cabría esperar en este grupo de pacientes. El diag- Histerectomia
nóstico tiene repercusiones emocionales profundas para la mayoría La extirpación quirúrgica del útero (histerectomía) en las muje-
de las pacientes, especialmente si no se ha cumplido su deseo de res en edadfértil está asociada con los aspectos hormonales de la
ser madres, además de repercusiones metabólicas y generales. menopausia de 3 a 5 años antes de la edad prevista. Se desconoce
Existen muchas causas para la pérdida prematura de los ovocitos y el mecanismo de este acontecimiento. Es probable queesté relacio-
la menopausia prematura; algunas de las causas más habituales se nadoconla alteración dela circulación sanguínea ovárica que tiene
exponen aquí. Dado que puede tener un impacto espectacular, la lugar comoresultado dela cirugía.
insuficiencia ovárica primaria exige un estudio diagnóstico minu-
cioso a fin de identificar la causa subyacente y permitir el trata-
miento apropiado. O TRATAMIENTO DE LA MENOPAUSIA
Las alteraciones de la menopausia son el resultado de la disminu-
Factores genéticos ción de la producción de 17fP-estradiol por los folículos ováricos.
Varios factores influyen en la duracióndela vidafértil de una mujer. El 17f-estradiol y sus subproductos metabólicos, la estrona y el
estriol, se utilizan en la hormonoterapia, cuyo objetivo consiste en
La información genética que determinala duración de la vida fértil
reducir los signos y síntomas de la menopausia.
de una mujer se encuentra en el brazo largo distal del cromosoma X.
La eliminación parcial del brazo largo de un cromosoma X se traduce
eninsuficiencia ovárica primaria. La pérdidatotal del brazo largo del Tratamiento con estrógenos
cromosoma X, como se observaen el síndrome de Turner, se tradu-
Existen diferentes preparaciones de estrógenos pordistintas vías de
ce en insuficiencia ovárica al nacer o en la primera infancia. Cuando
administración,entre ellas fármacosorales, preparaciones transdér-
se piensa en la posibilidad de estos diagnósticos, pueden establecerse
micas y preparaciones tópicas. Cuando se administra por vía oral,
mediante la cartografía minuciosa del cromosoma X (cariotipo).
el 17P-estradiol se oxida en la circulación enterohepática para con-
Además, debe realizarse el cribado de premutaciones del síndrome
vertirse en estrona. El 178-estradiol se mantiene inalterado cuando
de frágil, ya que se asocia con insuficiencia ovárica primaria. se administra por vía transdérmica, transbucal, transvaginal, intra-
Estas pacientes están en riesgo de tener hijos con discapacida-
venosa o intramuscular. Desafortunadamente, la administración de
des mentales. También deberealizarse la evaluación de cualquier
estradiol por vía intravenosa se traduce en fluctuaciones imprevisi-
material del cromosoma Y, porque, en caso de identificarse, debe
bles de la concentración plasmática. Cuandoel estradiol se adminis-
realizarse una ooforectomia, ya que estas pacientes están en riesgo
tra a través del epitelio vaginal, la absorción se controla mal, pero
de presentar cáncer.
se mantiene en niveles muy bajos cuando se usa apropiadamente.
Pueden alcanzarse concentraciones farmacológicas plasmáticas de
Trastornos autoinmunitarios estradiol cuandose utilizan cantidades excesivas. La administración
Algunas mujeres desarrollan autoanticuerpos contralostejidos endo- transdérmica de estradiol se traduce en concentraciones sanguíneas
crinostiroideo, suprarrenal y ovárico. Estos autoanticuerpos pueden deestrógenosestables y mantenidas, y puede ser una opción preferi-
provocar insuficiencia ovárica. Estas mujeres pueden necesitar tra- ble frente a la administración oral para muchaspacientes.
tamiento hormonal porlas indicaciones descritas anteriormente; en
algunasla función ovárica se reanudará de forma espontánea. Tratamiento combinado con estrógenos
y gestágenos
Tabaquismo La estrogenoterapia continua no combinada puede traducirse en
Las mujeres que fuman pueden presentar insuficiencia ovárica de 3 hiperplasia endometrial y un aumento del riesgo de adenocarci-
a 5 años antes de la llegada prevista de la menopausia. Está demos- noma endometrial. Por lo tanto, es imprescindible administrar
trado que las fumadoras metabolizan el estradiol principalmente un gestágeno conjuntamente con los estrógenos en las mujeres no
en 2-hidroxiestradiol. Los estrógenos 2-hidroxilados se denominan histerectomizadas. Los gestágenos pueden comprender cualquier

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Capítulo 41: Menopausia 351

variedad de fármacos sintéticos, como el acetato de medroxipro- Algunos de los datos contradecían los resultados obtenidos
gesterona y la noretindrona o la progesterona micronizada. Para en estudios anteriores de observación a gran escala y, por consi-
conseguir un efecto protector, el gestágeno seleccionado puede guiente, muchos médicos han modificado su manera de proceder
administrarse de manera continua en bajas dosis o de manera en relación con la hormonoterapia para centrarse más en el alivio
secuencial en dosis más altas. La administración secuencial suele delos síntomasdela privación estrogénica a corto plazo, entre ellos
durar 10 o 12 días cada mes del calendario. Los gestágenos, en los sofocos, la somnolencia y la atrofia vaginal. Aunquelas reeva-
especial el acetato de medroxiprogesterona, puedenestar asociados luaciones del estudio se han centrado en sus defectos, la opinión
con efectos secundarios inaceptables, como síntomas depresivos y actual deja entrever queel inicio de la hormonoterapia al comienzo
aumento de peso. Si el estrógeno se administra sólo debido a los de la menopausia está asociado con unarelación riesgo-beneficio
efectos secundarios inaceptables de los gestágenos, entonces es favorable, con preferencia porla vía transdérmica. No obstante, la
obligatorio informar a la paciente acerca de la necesidad de vigi- recomendación actual de numerosas organizaciones, entre ellas el
lancia endometrial porel riesgo elevado de cambios neoplásicos. American College of Obstetricians and Gynecologists, es que la
Existen dos pautas principales de hormonoterapia. La estrogeno- hormonoterapia sólo debe utilizarse para el alivio a corto plazo de
terapia restitutiva continua con administracióncíclica de gestágenos los síntomas de la menopausia y debe adaptarse a las necesidades
tiene comoresultado una excelente resolución de los síntomasy la terapéuticas de cada mujer (cuadro 41.2). Además, a las personas
hemorragia de privación cíclica del endometrio. Uno delos proble- con útero se les debe administrar estrógeno junto con progestina
mas de este método es que muchas mujeres posmenopáusicas no para reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial.
quieren que la hemorragia cíclica regrese. A raíz de esto, muchos La hormonoterapia en las mujeres con antecedentes de cáncer
médicos y pacientes optan por evitar este problema mediante la de mama y de endometrio requiere consideración especial. Los estu-
administración diaria de un estrógeno y un gestágeno en bajas dosis. dios prospectivos que han utilizado hormonoterapia en dosis bajas
Existen distintas preparaciones estrogénicas. La mayoría de las en mujeres con antecedente de lesiones de cáncer mamario limitadas
mujeres perimenopáusicas y menopáusicas respondena una deestas muestran un riesgo inaceptable, por lo que no se recomiendala hor-
preparaciones, que mejoran los síntomas agudos de la menopausia monoterapia en estas pacientes. Se han realizado estudios parecidos
y alivian la atrofia vaginal. La administración de gestágenos durante en mujeres con cáncer endometrial de bajo riesgo previo con lesión
10 a 12 días de cada mes convierte el endometrio proliferativo en un limitada tratado satisfactoriamente y no ha revelado un aumento del
endometrio secretor, provoca la descamación endometrial y evita la riesgo de recidiva para las usuarias de estrógenos. Como en todas
hiperplasia endometrial o atipia celular. La gestagenoterapia oral con- las decisionesclínicas, se debe realizar un cuidadoso análisis de ries-
tinuay el dispositivo intrauterino de levonorgestrel pueden utilizarse go-beneficio teniendo en cuenta las metas del paciente.
para producir la decidualización endometrialyla atrofia eventual.
Existen numerosas preparaciones que combinan estrógenos y
gestágenostanto en formulación oral como transdérmica. Los objeti- O ALTERNATIVAS A LA HORMONOTERAPIA
vos deltratamiento incluyenaliviar los síntomas de la paciente conla Debido a la polémica en torno a la hormonoterapia, muchas muje-
dosis más pequeña, produciendo el menor número de efectos secun- res buscan otras terapias distintas. Al orientar a las pacientes, hay
darios. El tratamiento debe ser limitado y se deben revisar periódi- que adoptar un enfoqueholístico. La mayoría de las mujeres busca
camentelas expectativas del paciente y la sintomatología continua. alivio para el síntoma más frecuente de la menopausia —los sofo-
cos—, pero como se ha comentado antes, la menopausia afecta a las
mujeres de distintas maneras. A medida que la mujer envejece, su
Y ADVERTENCIAS RESPECTO
riesgo de cardiopatía aumenta y, por consiguiente, es importante
A LA HORMONOTERAPIA recomendar cambios saludables en el estilo de vida para favorecer
Losresultados del estudio WHI en 2002 revelaron datos epidemio- la salud cardiaca y ósea.
lógicos que han modificado el uso actual de la hormonoterapia. La investigación sobre las terapias alternativas desafortunada-
Este amplio ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico (alrededor mente tiene problemas metodológicos, resultados a corto plazo y
de 17000 mujeres) investigó los efectos de la hormonoterapia,la
modificación alimentaria y el aporte complementario de calcio y
vitamina D enrelación con la cardiopatía, las fracturas, el cáncer de
CUADRO41.2 Contraindicaciones de la
mamay el cáncer colorrectal. Aunque hay algunas características
de este estudio que no son aplicables a muchas mujeres menopáu-
hormonoterapia
sicas jóvenes, los resultados globales dejaron entrever que, en + Hemorragia genital anómala no diagnosticada
comparación conel placebo, una combinación de estrógenos equi- + Neoplasia dependiente de estrógenos confirmada o presunta,
nos conjugados y acetato de medroxiprogesterona en bajas dosis excepto en pacientes seleccionadas de manera apropiada
administrada de forma continua se traducía en un mayor riesgo + Trombosis venosa profundaactiva, embolia pulmonar activa
de infarto de miocardio, apoplejía, enfermedad tromboembólica y o antecedentes de estas afecciones
cáncer de mama, con un menorriesgo de cáncer colorrectal y frac- +» Arteriopatía tromboembólica activa o reciente (apoplejía,
turas de cadera. Un brazo del estudio revisó los mismosresultados infarto de miocardio)
en mujeres que tomaron estrógenos sin oposición, y encontró que + Disfunción hepática o enfermedad hepática
estas no tenían mayor riesgo de episodios cardiacos y mostraron
+ Embarazo confirmado o presunto
una tendencia a la disminución en el cáncer de mama, en compara-
+ Hipersensibilidad a las preparaciones de hormonoterapia
ción con las que tomaronel tratamiento combinado.

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352 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

muchostipos de sesgos. Además,el efecto placebo en los síntomas acetato de medroxiprogesterona, en el tratamiento-de los sofocos.
vasomotores es alto. Las terapias alternativas para el tratamiento a Losinhibidores selectivos de la recaptación de serotonina también
corto plazo de los síntomas comunes de la menopausia muestran se han utilizado con cierto éxito. En estudios aleatorizados doble
resultados mixtos e incluyen los siguientes: ciego se demostró que la venlafaxina, paroxetinay fluoxetina redu-
jeron considerablemente los sofocos. Además, se observó que tanto
+ Fitoestrógenos.
la gabapentina comola clonidina proporcionaban un alivio mode-
+ Acupunctura. rado de los síntomas vasomotores.
+ Actea racemosa.
+. Ejercicio.

Lasterapias que no muestran un beneficio convincente incluyen:

+ Técnicasderelajación.
+» Medicinas herbales chinas. 1d. Estas prácti
recibir ate n
+» Aceite de prímula. cas pueden no sólo ayudar a aliviar algunos síntomas de la meno-
Para cada unode estos, es necesario realizar estudios más definiti- pausia, sino que también pueden ayudar a evitar otros problemas
vos y se debe tomar en cuenta la seguridad dela terapia. Los cam- de salud.
bios ambientales y de comportamiento simples se pueden utilizar
para los sofocos leves, como bajar la temperatura de la habitación,
utilizar sábanas que absorben la humedady el calor, y evitan los
desencadenantes.
La mayoría de los estudios bien controlados de remedios habi-
tuales de venta sin receta no han puesto de manifiesto mejorías
espectaculares. Además, muchos de estos complementos botáni-
cos de venta sin receta no están regulados por la Food and Drug
Administration, por con:
ue j >
( q g
ri ¡ente seguro. Es más, muchosde estos productostienen efectos
secundarios indeseables. Gran cantidad de productos desoja inter-
actúan con fármacos parala tiroides, y la angélica chinay el clavo
rojo potencian los efectos de la warfarina y otros anticoagulantes.
Uno de los fármacos más utilizados extraoficialmente es la
progesterona. Numerosos estudios aleatorizados controlados con
placebo han demostrado su eficacia, normalmente en forma de

thePoint http://thepointlww.com/espanol-Beckmann8e

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Este capítulo trata p:

Gynecology and Obste:

ESTERILIDAD
Los estudiantes deben ser capaces de definir y describir las causas de esterilidad. Podrán es
el abordaje básico en la evaluación y el tratamiento inicial de las pacientes con esterilidad, y los
complejos problemas psicosociales y éticos asociados con este diagnóstico.

CASO CLÍNICO los médicos para estudiar y diagnosticar la esterilidad, y los cambios
que han tenido lugar en la aceptación social de la esterilidad. Además,
Una mujer de 36 años de edad GO va a su consulta por problemas
muchas personas y parejas homosexuales también buscan tratamien-
de esterilidad. Explica que ella y su esposo, con 4 añosde relación,
tos contrala esterilidad para concebir. Aunqueeste capítulo trata de la
han tratado de lograr un embarazo durante 14 meses sin éxito. Ella
esterilidad desde el punto de vista de la pareja heterosexual, se admite
está particularmente frustrada, pues él ha tenido hijos en su anterior
quelos tratamientos contrala esterilidad ofrecen la oportunidad deser
matrimonio. Utilizando pruebas comerciales para predecir la ovula-
padres/madres a muchas otras personasy parejas.
ción, han programadoel momento del coito; sin embargo,ella no está
Hoyen día, 85% de las parejas estériles que se someten al tra-
segura de utilizarlas de forma correcta. La paciente presenta ciclos
tamiento adecuado pueden esperar tener un hijo. No obstante, el
regulares y no tiene antecedente de cirugía o enfermedad tubárica.
método contra la esterilidad puede ser una experiencia difícil para
una persona o unapareja. La incapacidad para concebir o mante-
O INTRODUCCIÓN ner el embarazo puede ser emocionalmenteestresante y el trata-
La esterilidad eslaincapacidad«deUna adeCOnceb) después miento contra la esterilidad puede suponer una carga económica
de 12 meses de rela considerable. Hay que detectar el estrés psicológico asociado con la
esterilidad afecta a 15%de las;parejas enedadfértil « esterilidad y orientar a los pacientes en consecuencia.
Unidos. Generalmente, la edad reproductiva abarca de los 15 a
los 44 años de edad, aunque puede producirse un embarazo fuera O ETIOLOGÍADE LA ESTERILIDAD
de este intervalo de edad. La probabilidad de concebir en un ciclo La concepción satisfactoria exige una serie específica de aconteci-
menstrual se denomina fecundabilidad y se calcula que oscila mientos complejos: 1) la liberación de un ovocito competente, 2) la
entre 20 y 25% en las parejas jóvenes sanas. De modoparecido,la producción de espermatozoides competentes, 3) la yuxtaposición de
fertilidad es la probabilidad de lograr un parto con recién nacido
un espermatozoide y un ovocito en un aparato genital permeable y
vivo en un ciclo menstrual. La fecundabilidad y la fertilidad dis- la posterior fecundación,4) la generación de un embriónviable, 5) el
minuyen con el paso del tiempo; en otras palabras, la probabili-
transporte del embrióna la cavidad uterinay 6) la implantaciónsatis-
dad de concebir en un ciclo menstrual determinado disminuye a
factoria del embrión en el endometrio (fig. 42.2). Cualquierdefecto
medida que aumentael tiempo transcurrido para lograr concebir en uno o másde los pasos imprescindibles de la reproducción puede
(fig. 42.1). Después de 12 meses de coito sin protección, 85% de
traducirse en una disminucióndela fertilidad o en esterilidad.
las parejas logrará un embarazo. Entre aquellas parejas que no han Lasalteraciones que afectanla fertilidad se dividen en tres cate-
conseguido el embarazo después de 12 meses sin anticoncepción,
gorías principales:
50% concebirá espontáneamente en los siguientes 36 meses. Si para
entonces una pareja no logra quedar embarazada, es probable que 1. Factores femeninos (65%).
la esterilidad persista si no se realiza una intervención médica. 2. Factores masculinos (20%).
Laesterilidad es una afección que abarca un amplio espectro de 3. Afeccionesidiopáticas u otras (15%).
trastornosreversibles e irreversibles,y existen muchos procedimientos
satisfactorios. Hoy en día, más hombres y mujeres buscan tratamiento
O EVALUACIÓN DE LA ESTERILIDAD
contrala esterilidad debido a una mayor conciencia pública de la este-
rilidad y los tratamientosdisponibles, las mejoras en la disponibilidad y Las causas más frecuentes de esterilidad masculina y femenina
la gama de métodoscontrala esterilidad, la mejora de la capacidad de se investigan durante la evaluación inicial de la esterilidad. Es
353
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354 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

100 1e aumentala
ños
os puede resul-
90 -]
% de parejas que logran concebir

tar bene! ones. meses antes

80 de inter Habitualmente, el ginecólogo es quien se
70 encarga dela evaluacióny el tratamientoiniciales de la esterilidad.
Unespecialista en fertilidad puede llevar a cabo un estudio y un
60]
tratamiento más especializados.
50
40 Ovulación
30 rmala presencia de
207 Además, muchas mujeres experimentanlos sín-
10 4 tomas característicos asociados con la ovulación y la producción de
progesterona: dolor pélvico unilateral (intermenstrual), distensión
| Td jaa jalapa y dolor con la palpación de las mamas, disminución de las secre-
0 6 12 18 24
ciones vaginales, distensión abdominal, ligero aumento del peso
Mesesdetratamiento (ciclos)
corporal y episodios esporádicos de depresión. Estas alteraciones
FIGURA42.1. Índices de concepcióndelas parejasfértiles. casi nunca se dan en las mujeres que no ovulan. Por lo tanto, las
menstruaciones regulares con alteraciones cíclicas asociadas pue-
den considerarse un presunto indicio de ovulación.
importante reconocer que en la esterilidad de una ogeste o lúteo dominala fase
estar implicado más de un factor; porlota lugarla concepción. La
unaevaluación completa (tabla42.1). Al igual que> sucede concual- progesterona actúa sobreel Rondiao endocervical para convertir
quier enfermedad, una anamnesis y una evaluación minuciosas el moco endocervical fino y transparente en un material mucoide
deben revelar factores que pueden estar implicados en la esterili- pegajoso. La progesterona también altera la temperatura estable
dad de una pareja, como trastornos médicos, fármacos, cirugías del centro termorregulador del cerebro, lo que se traduce en un
anteriores, infecciones genitales o dolor pélvico, disfunción sexual aumento de la temperatura corporal basal de alrededor de 0.6 *F.
y factores ambientales y relacionados con el estilo de vida (p. ej., En ausencia de embarazo, la involución del cuerpo lúteo está aso-
alimentación,ejercicio, consumo de tabaco, consumo de drogas). ciada con un brusco descenso de la producción de progesterona,la
El momento de la evaluación inicial depende principalmente normalización de la temperatura corporal basal, la descamación del
de la edad dela mujer y de los factores de riesgo de esterilidad de la endometrio y el inicio de la menstruación.

Desarrollo:
segmentación del cigoto
Desarrollo
del embrión

Fecundación

-——— Implantación
y desarrollo
embrionario
posterior
Ovulación

FIGURA42.2. Pasos de la concepciónsatisfactoria: ovulación, producción de espermatozoidesviables y fecundación, desarrollo del cigoto, desa-
rrollo embrionario inicial e implantación del embrión en el endometrio.

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Capítulo 42: Esterilidad 355

ES PRUEBAS QUESE REALIZAN DURANTE LA EVALUACIÓNDELA PAREJA ESTÉRIL

Evaluación Evaluacióninicial Evaluación posterior

Mujer

Ovulación Anamnesis y exploraciónfísica Concentración de progesterona a mitad dela fase lútea

Gráfica de temperatura corporal basal Ecografía
Estuches de predicción de la ovulación Biopsia endometrial (no sistemática)
Pruebas endocrinas

Útero Ecografía Ecografía con infusión de solución salina

Histerosalpingografía
Resonancia magnética
Histeroscopia

Trompasuterinas y peritoneo Histerosalpingografía Laparoscopia con cromotubación

Hombre

Semen Espermatograma Estudio genético

Repetir espermatogramasi está indicado Determinación de concentraciones de FSH, LH,testosterona
Prueba poscoital (no sistemática) Determinación de concentración de prolactina
Aspiración de espermatozoides del epidídimo
Biopsia testicular

FSH,folitropina; LH,lutropina.

Pruebas de ovulación 3
99
ge
Dospruebas proporcionan indicios indirectos de ovulación y pueden
ayudar a predecir el momento de la ovulación. La determinacióndela =
Temperatura o
V So
28€o [1ES
LES
2av
Ec
temperatura corporal basal pone de manifiesto una curva de tempe-
basal £ GS NS
ratura bifásica característica durante la mayor parte de los ciclos ovu- (F) se se
latorios (fig. 12.3). Existen termómetros especiales para este fin. Hay
99.0
que tomar la temperatura al despertarse por la mañana, la paciente
debe tomarse la temperatura justo antes de realizar cualquier actividad 98.8
física. La temperatura desciende durante la menstruación y aumenta 2 198.8. A
Aumento
días después del aumento súbito máximodela lutropina (LH), coinci- [98.4 ————súbito
diendo con unaelevación de las concentraciones periféricas de proges- 98.2 de LH
terona. Laliberación del ovocito tiene lugar un día antes de la primera 98.0 Menstruación
elevación dela temperatura,y la temperatura permanece elevada hasta
14 días. Esta prueba de la ovulación puede conseguirse fácilmente aun-
quees difícil de utilizar; puede identificar retrospectivamente la ovu-
lación y el momento óptimo para mantener relaciones sexuales, pero 97.4 Y N
puedeserdifícil de interpretar. También se utiliza la prueba de LH en 97.2 VW
orina para determinar por anticipadola presencia y el momento dela 97.0
T
ovulación basándose en el aumento dela excreción de LH enlaorina. 5 10 15 20 25
La ovulación se da aproximadamente 24 h después dela aparición de Días
indicios del aumento súbito de LH en la orina. No obstante, debido a
la naturaleza pulsátil de la liberación de LH, el aumento súbito de LH FIGURA42.3. Patrón bifásico de la temperatura corporal basal que tiene
lugar con unciclo ovulatorio. HSG,histerosalpingografía; LH,lutropina.
puede pasarse poralto si esta pruebasólo se realiza una vezal día.
Otras pruebas diagnósticas evalúan la ovulación mediante el uso
de las concentraciones de progesterona sérica y la respuesta endo-
metrial a la progesterona. Puede utilizarse la concentración de pro- harealizado una vez y se ha obtenido unacifra de progesteronabaja.
gesterona sérica a mitad de la fase lútea para evaluar la ovulación Otra técnica diagnóstica es la biopsia endometrial en la fase lútea.
retrospectivamente. Una cifra superior a 3 ng/mL implica que ha La identificación de endometrio secretor compatible con el día del
habido ovulación; no obstante, pueden obtenerse cifras de entre 6 ciclo menstrual confirmala presencia de progesterona; porlo tanto,
y 25 ng/mL en unciclo ovulatorio normal. Debido a la naturaleza esto implica ovulación. No obstante,se trata de una técnica traumá-
pulsátil de la secreción hormonal, hay que repetir la pruebasi sólo se tica y el análisis histológico del endometrio no diferencia de manera

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356 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

fiable entre las mujeres estériles y fértiles, y puede interrumpir un

embarazo temprano. Por lo tanto, la biopsia endometrial ya no se
realiza para evaluar la ovulación o el endometrio.

Disfunción ovulatoria
Si se demuestra la presencia de oligoovulación (ovulación esporá-
dica e imprevisible) o anovulación (ausencia de ovulación), gene-
ralmente basada en hallazgosclínicos y de laboratorio, está indicada
la realización de más pruebas para determinar la causa subyacente.
Una causa frecuente de disfunción ovulatoria en las mujeres en
edad de procrear es el síndrome síndromedel ovario poliquístico
(SOP); otras causas son los trastornos tiroideos y la hiperprolacti-
nemia. Con frecuencia, las mujeres con SOP presentan oligome-
norrea y signos de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acné y
aumento de peso (ver cap. 40).
Algunas mujeres estériles presentan amenorrea y esto suele
implicar anovulación. Las causas importantes de amenorrea com-
prenden el embarazo (siempre hay que realizar una prueba de
embarazo), la disfunción hipotalámica (normalmente relacionada
con el estrés), la insuficiencia ovárica o la obstrucción del aparato
genital. Las pruebas analíticas de la disfunción ovulatoria pueden
agrupar la determinación de las concentraciones séricas de gona-
dotropina coriónica humana (GCh), tirotropina (TSH), prolactina,
testosterona total, sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S),
folitropina (FSH), LH y estradiol. El tratamiento de la etiología de
la disfunción ovulatoria puedellevar al restablecimiento de la ovu-
lación y a una mejora de la fertilidad.

Factores anatómicos
La evaluación de la esterilidad debe comprender un estudio de la
anatomía pélvica. Las anomalías del útero, las trompasuterinas y el
peritoneo pueden tener importancia en la esterilidad.

Útero
Las anomalías uterinas no suelen bastar para provocar esterilidad;
estos trastornos suelen estar asociados con pérdida del embarazo.
No obstante, la evaluación del útero es especialmente importante FIGURA 42.4. Anomalías uterinas. A) La histerosalpingografía con-
si hay antecedentes que preocupan, como hemorragia anómala, firma un útero didelfo, con una pareja de conductos del cuello del útero
pérdida del embarazo, parto prematuro o cirugía uterina anterior. (cabezas de flecha) y cavidades uterinas (flechas) llenos de contraste.
Las posibles anomalías uterinas son leiomiomas, pólipos endome- B) Ecografía tridimensional que indica un útero tabicado. El endome-
triales, adherencias intrauterinas o anomalías congénitas (como un trio está dividido en dos componentes (flechas cortas) y el fondo del
útero (flecha larga) tiene un contorno externo liso. Cortesía del doctor
útero tabicado, bicorne, unicorne o didelfo) (fig. 42.4). El estudio Beryl Benacerraf. (De Doubilet PM, Benson CB. Atlas of Ultrasound
del útero y la cavidad endometrial puede llevarse a cabo con varias in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams €
técnicas de imagen; a veces es necesario combinar varias modali- Wilkins; 2003:291).
dades para poder valorar mejor la anatomía pélvica (cuadro 42.1).
Las trompas uterinas y la pelvis pueden evaluarse mediante his-
Trompasuterinas y peritoneo
terosalpingografía (HSG) o laparoscopia.
Las trompas uterinas son estructuras dinámicas imprescindibles
para el transporte del ovocito, el espermatozoide y el embrión, y Histerosalpingografía
para la fecundación. Durante la ovulación,las fimbrias de la trompa Las trompas uterinas y la pelvis pueden evaluarse mediante HSG o
uterina captan el ovocito del lugar de ovulación o del fondo de laparoscopia. La HSG normal presenta varias características impor-
saco pélvico. El ovocito es transportado a la ampolla de la trompa, tantes (fig. 42.5). La cavidad uterina debe ser lisa y simétrica; las
dondetiene lugar la fecundación (ver fig. 42.2). Posteriormente, se hendiduras o irregularidades de la cavidad indican la presencia de
forma un cigoto y luego un embrión. A los 5 días de la fecunda- leiomiomas, pólipos endometriales o adherencias intrauterinas. Los
ción, el embrión entra en la cavidad endometrial, donde tiene lugar dos tercios proximales de la trompa uterina deben ser delgados y
la implantación en el endometrio secretor, y el embrión sigue cre- tener aproximadamente 1 mm de espesor. El tercio distal comprende
ciendo y desarrollándose. la ampolla y debe tener un aspecto dilatado en comparación con la

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Capítulo 42: Esterilidad 397

porción proximal de la trompa. Se observa la dispersión libre de

02928 Intervenciones que se líquido de las fimbrias de la trompa uterina a la pelvis a medida que
utilizan en la evaluación el colorante que se va acumulando muestra el perfil del fondo de saco
y otras estructuras como el intestino. El hecho de que no se observe
de la esterilidad femenina
dispersión del contraste a través de una trompa uterina O a través
+ Ecografía transvaginal: se utiliza para visualizar la de la pelvis deja entrever la posibilidad de adherencias pélvicas que
vagina, el cuello del útero, el útero y los ovarios limitan la movilidad normalde la trompa uterina. En la figura 42.6 se
e Ecografía transvaginal en 3D: proporciona cortes presentan ejemplos de histerosalpingografías anómalas.
coronales reconstruidos del útero, que permiten una
Adherencias pélvicas
mejor visualización de anomalías uterinas Las adherencias pélvicas que afectan a las trompas uterinas o al
e Ecografía con infusión de solución salina: permite peritoneo pueden aparecer a causa de una infección genital (p.ej.,
estudiar la cavidad endometrial, especificamente la enfermedad inflamatoria pélvica y apendicitis), endometriosis o
presencia o ausencia de lesiones intrauterinasy alteración cirugía abdominal o pélvica, en especial la cirugía tubárica. Las
de la forma de la cavidad endometrial secuelas de cada uno de estos procesos o acontecimientos pueden
. Histerosalpingografía (HSG): proporciona información comprender cicatrización y obstrucción de las trompas uterinas.
sobre la forma de la cavidad uterina y la permeabilidad de Normalmente, las infecciones genitales están asociadas con infec-
las trompas uterinas ciones de transmisión sexual que provocan salpingitis aguda; los
+ Imagen de resonancia magnética: proporciona información microorganismos que están implicados habitualmente son Chla-
sobre las anomalías uterinas, incluyendo a los miomas. mydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (ver cap. 29). La endo-
e Histeroscopia: permite la evaluación in vivo y el

pepue1se Á eanonpolda, ejbOJOULIDOPUY :A UO1DDAS

metriosis se da con mayorfrecuencia en las mujeres estériles que en
tratamiento de las anomalías intrauterinas identificadas las mujeres fértiles y puede provocar cicatrización y distorsión
mediante estudios de imagen, comola extirpación de de las trompasuterinas y otros órganos genitales (ver cap. 31).
pequeños leiomiomas, pólipos y adherencias
Histeroscopia y laparoscopia
e Laparoscopia: permite la evaluación in vivo el
La HSG detecta 70% de las anomalías anatómicas del aparato
tratamiento de las anomalías pélvicas, incluyendo
genital. Cuando hay anomalías puede llevarse a cabo un estudio
la endometriosis. También se puederealizar la
diagnóstico adicional y el tratamiento mediante histeroscopia y
cromopertubación (infusión de colorante en las trompas
laparoscopia. La histeroscopia permite estudiar el endometrio
uterinas) para evaluar la permeabilidad tubárica

FIGURA42.5. Histerosalpingografía que muestra un aparato genital femenino permeable con una anatomía normal.
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358 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

ES VALORES DE REFERENCIA DEL

SEMINOGRAMA

Elemento Valor de referencia

Volumen de semen Si mal,

Concentración de espermatozoides > 15 millones/mL

Movilidad > 40%

Movilidad rápida progresiva > 32%

Morfología normal > 4%

Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, ef al. World Health Organization

Reference Values for Human Semen Characteristics. Hum Reprod Update.
2010;16(3):231-245.

excluye que la esterilidad tenga una causa masculina en más de 90%

de las parejas heterosexuales. Ciertas anomalías identificadas en el
seminograma están asociadas con etiologías especificas de esteri-
lidad masculina (tabla 42.3). La función de los espermatozoides
puede estudiarse más a fondo con pruebas diagnósticas especia-
lizadas, pero estas pruebas no se utilizan de manera sistemática.

FIGURA 42.6. Histerosalpingografías anómalas. A) Hidrosálpinx bila-

teral (dilatación de las trompas uterinas) con obstrucción distal en las
CAUSAS DE SEMEN ANÓMALO
franjas; no se observa derramelibre de colorante. B) Oclusión bilateral de
la trompa proximal; hiperdistensión uterina con colorante radioopaco.
Observación Causa

Bajo volumen de Disfunción eyaculatoria

y la arquitectura de la cavidad uterina. La laparoscopia permite semen Eyaculación retrógrada
examinar las estructuras pélvicas, entre ellas el útero, los ovarios Hipogonadismo
y las trompas uterinas, además del peritoneo pélvico. Durante la Mala técnica de recogida
laparoscopia debe realizarse una cromopertubación: de modo
Semen ácido Obstrucción del conducto eyaculatorio
parecido a la HSG, se introduce un catéter en el útero y se inyecta
Ausencia congénita del conducto deferente o
colorante. La permeabilidad y la función tubárica se confirmansi
las vesículas seminales
se observa colorante en ambas fimbrias. La laparoscopia también
permite realizar el diagnóstico y tratamiento de cualquier anomalía AzOOspermia u Trastornos genéticos
pélvica, comolas adherencias y la endometriosis. oligospermia Trastornos endocrinos
Varicocele
Criptorquidismo
(O ESTERILIDAD MASCULINA Infecciones
Exposición a toxinas, radiación, fármacos
Puesto que la esterilidad masculina es frecuente, es importante Obstrucción del aparato genital
realizar también un seminograma o espermatogramaal iniciar la Idiopática
evaluación de la mujer.
Movilidad reducida Abstinencia prolongada
(astenospermia) Factores inmunitarios: anticuerpos
Analisis del semen antiespermáticos
Obstrucción parcial del aparato genital
Normalmente, la muestra de semen se obtiene mediante masturba-
Infección
ción después de 2 a 3 días de abstinencia; la eyaculación frecuente
Defectos estructurales de los espermatozoides
puede reducir la concentración de espermatozoides. Es importante
Idiopática
recoger todo el semen, porque la primera parte contiene la mayor
densidad de espermatozoides. El análisis de la muestra debe reali- Morfología Varicocele
zarse la hora siguiente a la eyaculación (ver tabla 42.1). El esperma- anómala Trastorno genético
togramaclásico determina la cantidad y calidad del líquido seminal, (teratospermia) Criptorquidismo
la concentración de espermatozoides y la movilidad y morfología Infecciones
de estos. La Organización Mundial de la Salud ha establecido cifras Exposición a toxinas, radiación, fármacos
normales para el semen (tabla 42.2). Un seminograma normal Idiopática

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Capítulo 42: Esterilidad 359

Unaevaluaciónalternativa, la prueba poscoital, originalmente cromosomasexual, y microdeleciones del cromosoma Y. Con fre-
se utilizaba para evaluar la viabilidad de los espermatozoides con- cuencia los hombres que tienen mutaciones en una o ambas copias
tenidos en el moco cervical ovulatorio; sin embargo, en la actuali- del gen CFTR presentan una ausencia bilateral congénita del con-
dad esta pruebatiene utilidad diagnóstica y terapéutica limitada. ducto deferente u otros defectos obstructores pero notienen sín-
Además, los tratamientos tradicionales contrala esterilidad, como tomas pulmonares. Un cariotipo puede revelar anomalías, como el
la inseminación intrauterina y la fecundaciónin vitro (FIV) evi- síndrome de Klinefelter (47,XXY) o inversiones y translocaciones
tan cualquier anomalía del cuello del útero o el moco cervical. cromosómicas. Deben realizarse pruebas especiales para buscar
microdeleciones del cromosoma Y, porque nose detectan en el aná-
Causasde esterilidad masculina lisis del cariotipo habitual; estas microdeleciones están asociadas
con la alteración del desarrollo testicular y la espermatogénesis. Si
Si los resultados del seminograma son anómalos, hay que repetirlo se identifica una afección genética, se recomienda encarecidamente
al cabo de 1 a 2 sem. Las anomalías persistentes en el semen exi- ofrecer orientación genética al paciente antes del embarazo.
gen más pruebas. Un urólogo o especialista en fertilidad masculina La edad paterna avanzada se ha asociado con el incremento dela
debe evaluar al hombre. Ocasionalmente, la esterilidad masculi- tasa de mutaciones espontáneas autosómico-dominantesy el riesgo
na puede ser el signo inicial de una enfermedad grave, como un se incrementa significativamente conforme aumenta la edad; sin
cáncer de testículos o un tumor hipofisario. Las causas de esteri- embargo, en la actualidad no hay protocolos estandarizados en vigor
lidad masculina comprendentrastornos congénitos, adquiridos o para el cribado de éstas. También hay datos que sugieren el aumento
sistémicos que pueden agruparse enlas siguientes categorías: enfer- en la tasa de abortos y la pérdida del embarazo con una edad paterna
medad hipotálamo-hipofisaria que provoca disfunción gonadal mayor a 40 años.
(1 a 2%), enfermedadtesticular (30 a 40%), defectos postesticulares
que provocan trastornos del transporte de los espermatozoideso la Procedimientos diagnósticos
eyaculación (10 a 20%) y esterilidad idiopática (40 a 50%). Los hombres con azoospermia pueden someterse a un estudio adi-
cional mediante dos técnicas diagnósticas. Si se cree que puede haber
Espermatogénesis un proceso obstructor (azoospermia obstructora), entonces el semen
Las anomalías de la espermatogénesis son una delas principales cau- debe acumularse justo antes de la obstrucción. Por ejemplo, los hom-
sas de esterilidad masculina. A diferencia de los ovocitos, que se desa- bres con ausencia congénita del conducto deferente o los vasectomi-
rrollan de maneracíclica, los testículos producen espermatozoides zadostienen un epidídimo inflamado, donde la producción constante
constantemente. A medida que los espermatozoides se desarrollan de semen se traduce en una pequeña acumulación. Las técnicas de
dentro del epitelio germinal, son liberados en el epidídimo, donde aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo o aspi-
maduranantes de la eyaculación. La producción y desarrollo de los ración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo pue-
espermatozoidestarda alrededor de 70 días. Por lo tanto, un semino- den recuperar espermatozoides móviles sanos. Si no hay obstrucción
grama anómalorefleja acontecimientos que tuvieron lugar más de 2 (azoospermia no obstructiva)y se piensa que puede haber una anoma-
mesesantes de la obtención de la muestra. Por otro lado, se necesita lía testicular, una biopsia testicular puede identificar algunos esper-
un mínimode 70 días para observaralteraciones en la producciónde matozoides presentes en los túbulos seminíferos. Con cualquiera de
espermatozoides después del inicio de cualquier tratamiento, estas dos técnicas se obtiene una cantidad pequeña de espermatozoi-
des comparado con una muestra de semen normal. Los espermato-
Endocrinología zoides recuperadosseutilizan parafertilizar un único ovocito obtenido
La evaluación adicional del hombre estéril comprende pruebas de su pareja a través de la FIV, tecnología denominada inyección
endocrinasy genéticas. El estudio endocrino es apropiado para los intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI).
hombres que tienen concentraciones anómalas de espermatozoi-
des o indicios de hipoandrogenismo. Las concentracionesséricas
de testosterona, FSH y LH identificarán el hipogonadismo prima- O ESTERILIDAD IDIOPÁTICA
rio (testosterona baja, o FSH y LH elevadas) o el hipogonadismo
secundario (testosterona, FSH y LH bajas). Concentración baja de En algunas parejas, la evaluación exhaustiva de ambos miembros
LH en presencia de oligospermia (concentración de espermato- no detecta la causa de la esterilidad. En concreto, los resultados de
zoides por debajo de 5 millones/mL) y una concentración normal las pruebas indican un seminograma normal, indicios de ovulación,
de testosterona pueden indicar consumo de esteroides exógenos. una cavidad uterina normal y trompasuterinas permeables. Se con-
Hay que determinar la concentración sérica de prolactina en los sidera que 15% delas parejas infértiles padeceesterilidad idiopática.
hombres con concentracionesbajas de testosterona. Este diagnóstico suele implicar la presencia de una o más anomalías
leves en la secuencia sumamente organizada de acontecimientos que
Genética se traducen en la concepción satisfactoria. Estas anomalías pueden
Las anomalías genéticas pueden afectar la producción o el trans- encontrarse por debajo del nivel de detección de las pruebasactuales.
porte de espermatozoides. Las pruebas genéticas están indicadas Estasparejas tienen un bajo índice de concepción espontánea de la
en los hombres con azoospermia (ausencia de espermatozoides) 3% cada mes;la edad de la mujer y la duración de laesterilidad influ-
y oligospermia grave. Las anomalías que se identifican con mayor yen en este índice.Si se realiza una laparoscopia en la mujer pueden
frecuencia son mutaciones génicas en el regulador de la conduc- detectarse y tratarse anomalías sutiles como adherencias pélvicas y
tancia transmembranosadela fibrosis quística (CFTR,cysticfibrosis endometriosis leve. No obstante, es razonable proceder al trata-
transmembrane conductase regulator), anomalías somáticas y del miento farmacológico de laesterilidad sin realizar una laparoscopia.

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360 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

O TRATAMIENTO a partir del día 10 del ciclo; cuando se produce la ovulación, debería
tenerlugar la exposición al semen mediante el coito o la HU. La rea-
Laesterilidad de una pareja puede estar relacionada con unao varias lización de una ecografía transvaginal el día 11 o 12 del ciclo puede
anomalías en uno o ambos miembros dela pareja. Existen numero- identificar un folículo en desarrollo. Cuandose utiliza la ecografía
sos tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y basados en técnicas y se reconce un folículo maduro (diámetro medio > 18 mm) puede
de reproducción asistida (TRA)parala pareja estéril. En las pare- provocarse la ovulación mediante la administración de una inyec-
jas con esterilidad idiopática es posible que el tratamiento empírico ción subcutánea de GCh. La GCh exógena estimula eficazmente el
reduzca los efectos negativos de una o más anomalías leves. Estas aumento súbito de LH y se produce la ovulación; esta práctica per-
parejas, además de la mayoría de las parejas estériles, suelen recibir mite determinar el momento adecuadoparalas relaciones sexuales
tratamiento contra la esterilidad de manera gradual: empiezan por o la inseminación. Algunas parejas prefieren no controlar la ovula-
la estimulación ovárica conservadora, luego másagresiva, insemina- ción y mantienen relaciones sexuales con regularidad a mitad del
ciones, y al final proceden a la FIV (que se explica más adelante). ciclo. En esta situación, la concentración de progesteronael día 21
Las intervenciones quirúrgicas están indicadas en ciertas circuns- del ciclo puede probar la ovulación. El uso del clomifeno está aso-
tancias. Si una mujer acude con dolor pélvico y esterilidad, puede ciado con un riesgo de 10% de embarazos múltiples, la mayoría
utilizarse la laparoscopia para identificar y tratar la causa del dolor de los cuales son embarazos gemelares, y a un pequeño riesgo de
pélvico y para estudiar la anatomía pélvica desde el punto de vista hiperestimulación ovárica y formación de quistes.
dela fertilidad. Si se detecta una trompa obstruida en la HSG,quizá Los inhibidores de la aromatasa funcionan mediante la inhi-
sea posible reparar la obstrucción mediante cirugía. Para que estas bición selectiva del paso terminal en la producción de estrógenos.
operaciones tengan éxito, el endosálpinx debe estar sana.Si la lesión En comparación con el clomifeno, los inhibidores de la aromatasa
de las trompases lo suficientemente considerable comopara afectar han mostrado una mayor tasa de ovulación y de nacidos vivos en
al transporte de los gametos, entonces puede ser necesaria una TRA pacientes con SOP en ensayosrecientes. Algunos estudios también
como porejemplo la FIV. Cuando está indicado, las anomalías dela han demostrado una tendencia menor de embarazos múltiples.
cavidad uterina, como los miomas submucosos, los pólipos endo-
metriales, las adherenciasintrauterinas y un tabique uterino, pueden Hiperestimulación ovárica controlada
repararse mediante cirugía con una intervenciónhisteroscópica. Otra opción es administrar gonadotropinas exógenaspara estimular el
desarrollo folicular. El uso de gonadotropinas se denomina habitual-
mente hiperestimulación ovárica controlada (HOC). El objetivo de
Estimulación ovárica este tratamiento consiste en conseguirla liberación de un únicofolícu-
La inducción de la ovulación está indicada en las mujeres con lo en una mujer que no ovula (sobre todo en las mujeres que nores-
anovulación u oligoovulación. No obstante, antes de iniciar el tra- ponden al clomifeno) y la liberación de varios folículos maduros en
tamiento de inducción de la ovulación hay que tratar cualquier otras mujeres estériles. Las preparaciones disponibles son gonadotro-
afección detectada que esté asociada con un trastorno ovulatorio. pinas menopáusicas humanaspurificadas, se extraen FSH y LH de la
Estas afecciones comprenden enfermedadestiroideas, hiperprolac- orina de mujeres posmenopáusicas, y FSH humana recombinante. La
tinemia, PCOSy niveles altos de estrés (incluidosel estrés psicoló- dosis se adapta a la edad, el peso corporal, el diagnóstico de esterili-
gico,el ejercicio intenso y los trastornos dela alimentación). dad y la respuesta a los tratamientosanteriores contrala esterilidad de
la paciente. Estos fármacos son más potentes que el clomifeno y exi-
gen un control frecuente del crecimiento del folículo que suele ser la
Clomifeno
ecografía transvaginal y la determinación delestradiol sérico. Cuando
El fármaco másutilizado para inducir la ovulación es el citrato de
se identifica como mínimo unfolículo maduro (diámetro folicular
clomifeno. Sin embargo, también puede considerarse el letrozol, un
medio de 18 mm yconcentración de estradiol sérico > 200 pg/mL), se
inhibidor de la aromatasa, como unaalternativa al tratamiento de
administra GCh para provocar la ovulación. Habitualmente las inse-
primera elección.
minaciones sincronizadasse llevan a cabo en las 12 a 36 h siguientes
El clomifeno es un moduladorselectivo de los receptores estro-
a la administración de la GCh. Los riesgos de este tratamiento son el
génicos (SERM, selective estrogen receptor modulator) que inhibe
síndrome de hiperestimulación ovárica, que puede necesitar trata-
de forma competitiva la fijación de los estrógenos a los receptores
miento intensivo; una incidencia de 25% de embarazos múltiples, y un
estrogénicos en el hipotálamo yla hipófisis. Los efectos antiestro-
aumento del riesgo de embarazo ectópico.
génicos del clomifeno inducen la liberación de gonadotropina de
la hipófisis, que estimula el desarrollo del folículo en los ovarios. El
Inseminación intrauterina
clomifeno se administra diariamente durante 5 días en la fase foli-
cular del ciclo menstrual, empezandoentre los días 3 a 5 del ciclo. Antesderealizar una IIU se toma una muestra de semen y se somete a
Si no se producela ovulación, se aumentala dosis del messiguiente. unlavado para eliminar las prostaglandinas,las bacterias y las proteí-
Las mujeres con trastornos de la ovulación asociados con oligome- nas. Posteriormente, el semen se suspende en una pequeña cantidad de
norrea pueden no tener menstruacionesregulares y puede que haya mediodecultivo. Para llevar a cabo la IU se introduce un espéculo en
que inducir la menstruación con progesterona para iniciar su ciclo la vagina,la muestra se coloca en uncatéter flexible y el catéter seintro-
de clomifeno. Cuandoel clomifenoseutiliza en mujeres que ovulan duceporel cuello del útero hasta la cavidad uterina, donde se depo-
puede estimular el desarrollo de varios folículos maduros. sita la muestra (fig. 42.7). Tiene que haber como mínimo un número
Conel clomifeno, la ovulación puede producirse de 5 a 12 días total de espermatozoides móviles (concentración multiplicada por la
después de tomar el último comprimido y puede controlarse de movilidad) de 1 millón en la medida que el embarazo casi nunca se
varias maneras. Puede realizarse la prueba de LH en orina cada día consigue con cifras más bajas. En las parejasestériles, y especialmente

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Capítulo 42: Esterilidad. 361

Intrauterina

FIGURA42.7. Técnica de inseminación intrauterina.

en aquellas en que el hombre tiene esterilidad leve, los índices de

embarazo aumentan con la ITU. No obstante,la esterilidad masculina
más grave puede exigir el uso de TRA para conseguir el embarazo.
Si el hombre tiene azoospermia y no se identifican espermatozoides
durante la biopsia testicular, o si la mujer no tiene una pareja mascu-
lina, existe la opción de la ITU con semen de donante anónimo.

Técnicas de reproducción asistida

Todaslas intervenciones contra la esterilidad que implican la mani-
pulación de gametos, cigotos o embriones para lograr la concepción
constituyen las "TRA. En Estados Unidos, la FIV representa más
de 99% de todas las intervenciones con TRA. El proceso de FIV
implica la estimulación ovárica para producir múltiples folículos, la B
recuperación de los ovocitos de los ovarios, la FIV de los ovocitos
en el laboratorio, la incubación del embrión en el laboratorio y la FIGURA 42.8. Inyección intracitoplasmática de un espermatozoide.
transferencia de los embriones al útero de una mujer a través del A) Se sujeta un ovocito con una pipeta de sujeción. La pipeta de inyec-
cuello del útero. Los fármacos necesarios para la FIV incluyen gona- ción contiene un único espermatozoide. B) La pipeta de inyección ha
dotropinas para estimular el desarrollo del folículo, un análogo de penetrado la zona pelúcida y la membrana plasmática del ovocito, y
la GnRH (agonista o antagonista) para evitar la ovulación prema- el espermatozoide se ha microinyectado en el ovocito. (Cortesía de
James H. Liu, MD. From Fritz MA, Dodson WC, Meldrum D, Johnson
tura durante el desarrollo del folículo y GCh para iniciar la madu- JV. Infertility. En: Precis, An Update in Obstetrics and Gynecology:
ración final de los ovocitos antes de su recuperación. Al igual que Reproductive Endocrinology. 3rd ed. Washington, DC: American
sucede con la HOC,el proceso de FIV exige un control riguroso College of Obstetricians and Gynecologists; 2007:161.)
de la respuesta ovárica mediante ecografía transvaginal y determi-
nación del estradiol sérico. La recuperación de ovocitos se realiza
insertando una aguja a través de la cúpula vaginal con guía de ultra-
sonido para aspirar el líquido de los folículos maduros. Los ovocitos secretoras adecuadas en el endometrio y para mantenerel posible
se encuentran dentro de este líquido y se envían al laboratorio para embarazo; si tiene lugar la concepción, el aporte complementario
prepararlos para la fecundación. se mantiene hasta como mínimolas 10 sem de gestación.
Según la etiología de la esterilidad, la fecundación puede con- Las indicaciones de la EIV son la ausencia o bloqueo de las trom-
seguirse “de forma natural” mediante la colocación de decenas de pas uterinas,ligadura de trompas,fracaso de la cirugía para conseguir
miles de espermatozoides juntos con un único ovocito o mediante la permeabilidad tubárica, adherencias pélvicas graves, endometrio-
la ICSI (fig. 42.8). Se evalúa el desarrollo y la calidad de los embrio- sis grave, mala respuesta ovárica a la estimulación, oligoovulación,
nes y se transfiere un número adecuado al útero para lograr el esterilidad masculina grave, esterilidad idiopática o fracaso de trata-
embarazo, para evitar embarazos múltiples de orden superior. Por mientos menosagresivos. Los índices de éxito de la FIV dependen de
lo tanto, la FIV proporciona los instrumentos necesarios para evitar la etiología de la esterilidad y la edad de la mujer. La probabilidad
los mecanismos normales del transporte de los gametos, la fecun- de concebir con un ciclo de FIV depende del número la calidad de
dacióny el transporte del embrión. Tras la recuperación del ovocito los embriones transferidos y puede alcanzar 40 a 50%, con un índice
es necesario administrar aporte complementario diario de pro- de 30% de embarazos múltiples y como mínimo un índice de 15% de
gesterona para garantizar que se producirán las transformaciones abortos espontáneos. En algunas situaciones, la calidad y el número

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362 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

de embriones, y por lo tanto la probabilidad de lograr la concepción de estos tratamientos es muy elevado y la mayoría de las veces la
puede mejorarse utilizando gametos donados. cobertura es limitada, o bien no está cubierto por las compañías
aseguradoras.
£% ORIENTACIÓN
Con frecuencia resulta útil aplicar una estrategia de equipo para
garantizar que se realiza un estudio diagnóstico adecuado y se SEGUIMIENTO CLÍNICO
ofrece una orientación apropiada. La orientación de las pacientes Gracias a que la pareja cuenta con un excelente seguro médico
que se someten a tratamiento con TRA debe comprender infor- deciden someterse a un estudio diagnóstico exhaustivo, que mues-
mación sobre el riesgo de embarazo múltiple, las cuestiones éticas tra hallazgos normales en la progesterona tomada el día 21, en
relativas a la reducción fetal en los embarazos múltiples, el estrés de la histerosalpingografía y en el análisis del semen. Cuando seles
someterse a TRA yla adopción. Los médicos también deben estar plantea la opción de tratamiento expectante contra la inducción de
familiarizados con las leyes estatales sobre los servicios de este- la ovulación con clomifeno, se deciden por esta última y logran el
rilidad, el tratamiento y la cobertura de los seguros, pues el coste embarazo en 3 meses. Finalmente tienen un bebé sano a término.

thePoint' http://thepoint.Iww.com/espanol-Beckmann8e

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Sindrome premenstrual y t
premenstrual
Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo dela.
Gynecology and Obstetrics (APGO):

SÍNDROME PREMENSTRUAL Y TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

Los estudiantes deben ser capaces de enumerar los criterios diagnósticos y los tratamientos ade-
cuadosparael síndrome premenstrualy el trastorno disfórico premenstrual, destacando las dife-
rencias entre ellos.

CASO CLÍNICO 5% de las mujeres. El SPM y el TDPM pueden aparecer por primera
vez con la menarquia, pero también pueden presentarse más adelante,
Una paciente de 32 años de edad acude a su consulta porque sus
incluso en la década de los 40 de una mujer,si bien es cierto que confre-
amigos han notado que recientemente se ha vuelto malhumorada
cuenciaesto es un reflejo de la indecisión de la mujera la hora de bus-
e irritable, particularmente antes de su periodo menstrual. Le han
car ayuda médica para sus síntomas. La expresión o preponderancia de
comentado que creen que tiene síndrome premenstrual. Además,
los síntomas de estos trastornosdifiere según el origen étnico y la cul-
explica que tiene problemas para concentrarse, se siente ansiosa y
tura. Existen algunos indicios de que la incidencia del TDPM también
tiene dificultad para dormir.
varía entre culturas, con índices elevados en las culturas mediterráneas
y de Oriente próximo e índices bajos en Asia. Los estudios realizados
€ INTRODUCCIÓN en gemelos también ponen de manifiesto concordancia, lo que implica
El síndrome premenstrual (SPM) es un grupodealteracionesfísicas, quela genética contribuyea la aparición de estos trastornos.
del estado de ánimo y conductuales que se dan en relación cíclica cons-
tante con la fase lútea del ciclo menstrual y afectan algunos aspectos O SINTOMAS
dela vida dela paciente. Estos síntomas aparecen en la mayoría de los Se han atribuido más de 200 síntomas al SPM. Cada paciente pre-
ciclos y suelen remitir con el inicio de la menstruación, pero remiten senta su propia constelación de síntomas, lo que hace quelossínto-
definitivamente con el cese de ésta. Este complejo de síntomascícli- masespecíficos sean menos importantes que la aparición cíclica de
cos varía según la gravedad o el grado de alteración de la vida labo- los síntomas. Las manifestaciones somáticas más frecuentes consis-
ral, familiar y social de la paciente. La quinta edición del Diagnostic ten en distensión abdominal y cansancio. Otros síntomas com-
and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y prenden hinchazón y dolor mamario (mastodinia), cefalea, acné,
estadístico de los trastornos mentales DSM-5), enumeralos criterios molestias intestinales, mareo, sensibilidad a los estímulos externos
diagnósticos del trastorno disfórico premenstrual (IDPM) como y sofocos. El síntoma conductual más frecuente es la inestabilidad
un conjunto específico de como mínimo 5 de 11 síntomas posibles, afectiva. Otros síntomasafectivos sonirritabilidad, estado de ánimo
con como mínimo un síntomabásico —en concreto, estado de ánimo deprimido, ansiedad, hostilidad, lagrimeo, aumento del apetito,
deprimido, ansiedad o tensión,irritabilidad o disminución del interés dificultad para concentrarsey alteración de la libido. El cuadro 43.1
porlas actividades (anhedonia). Estos síntomas aparecen con regulari- presenta los criterios diagnósticos del SPM como se describen en
dad durantela fase lútea del ciclo menstrual. el (DSM-5). El cuadro 43.2 exponelos criterios diagnósticos del
La fisiopatología de ambas entidades no está bien dilucidada. TDPM.Loscriterios diagnósticos del TDPM son másrigurosos que
Ningunade las dos afecciones debe confundirse con los síntomas los del SPM y hacen hincapié enla existencia de síntomasrelaciona-
cíclicos normales asociados con la ovulación, que no interfieren dos con el estado de ánimo. El SPM puede diagnosticarse basándose
con la rutina diaria de la paciente. en el estado de ánimoo bien en los síntomasfísicos.

S INCIDENCIA Etiología
Alrededor de 75 a 85% de las mujeres experimenta síntomas pre- Se han propuesto muchas teorías para explicar el SPM,entre ellas
menstruales. Un 5 a 10% de las mujeres sufre SPM que provoca una la alteración de las concentraciones de estrógenos, progesterona,
alteración considerable de la vida cotidiana; el TDPM, diagnosticado endorfinas, catecolaminas, vitaminas y minerales, pero ninguna
rigurosamente comose explica en el (DSM-5), afecta tan solo a 3 a proporciona una explicación unificada que justifique todas las

363
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364 Sección V:Endocrinología reproductiva y esterilidad

Diagnóstico
(UiDNoRERE Criterios diagnósticos del Prácticamente cualquier afección que tenga como resultado altera-
síndrome premenstrual cionesfísicas o del estado de ánimo de manera cíclica puede incluirse
1. Puede diagnosticarse síndrome premenstrualsi la pacien- en el diagnóstico diferencial del SPM (cuadro 43.3). Los estudios han
te presenta como mínimo unode los siguientes síntomas demostrado queel recuerdo quetienen las pacientes de los síntomas y el
afectivos y somáticos durante los 5 días anteriores a la momento de su aparición con frecuencia está sesgado y por lo tanto es
inexacto, debido a expectativas sociales generalizadas y a la prominen-
menstruación en cada unodetres ciclos menstruales:
cia cultural del “síndrome premenstrual” La mayoría de las pacientes
Síntomasafectivos
+» Depresión que acude en busca de tratamiento para el SPM de hechonopresentan
+» Arrebatos de ira síntomas limitadosa la fase lútea; por lo tanto, el diagnóstico del SPM
y el TDPM puedeser muy subjetivo y por lo tanto deberealizarse de
» Irritabilidad
manera rigurosa utilizandolos criterios que se han esbozado.
+ Ansiedad
El médico debe tener una actitud abierta desde el principio y no
+ Confusión
excluir prematuramente el problema principal. En el diagnóstico
+ Retraimiento social
diferencial, el médico debe tener en cuenta los problemas médicos,
Síntomas somáticos los trastornos psiquiátricos y las reagudizaciones premenstruales
+» Mastalgia
de las afecciones médicas o psiquiátricas. La perimenopausia puede
+ Distensión abdominal tener síntomasiniciales parecidos (ver cap. 41).
+ Cefalea
+ Hinchazónde las extremidades Diario menstrual
2. Estos síntomasse alivian a los 4 días del inicio de la mens- Puesto quela etiología del SPM y el TDPM noestá clara, no hay
truación y no recidivan hasta como mínimoel día 13 del ninguna anamnesis, exploración física ni marcador de laboratorio
ciclo. Los síntomas están presentes en ausencia de cual- disponible para ayudar a establecer el diagnóstico. Actualmente,el
quier tratamiento farmacológico, ingestión de hormonas diagnóstico del SPM y el TDPM se basa en la demostración dela
o consumode drogaso alcohol. Se dan de forma reprodu- relación de los síntomas de la paciente con la fase lútea. La docu-
cible durante dosciclos registrados prospectivamente. La mentación prospectiva de los síntomas puede realizarse mediante
paciente padece una disfunción identificable en su com- un diario menstrual en dos o más ciclos menstruales consecutivos.
portamientosocial o económico. Se pide a la paciente que vigile sus síntomas y el patrón de mens-
truación durante dos o másciclos. En el caso del SPM,tan solo es
Adaptado con autorización de Mortola JE, Girton L, Yen SS. Depressive
episodes in premenstrual syndrome. Am ] Obstet Gynecol. 1989;161 necesario que la paciente presente uno de los síntomas quefiguran
(1 pt 1):1682-1687. en lalista, pero debe tener un periodo sin síntomas. En el caso del
TDPM,también se pide a la paciente que vigile la gravedad de los
síntomas. Tiene que presentar 5 de los 11 síntomasque figuran en
variaciones que se observan. No se ha descubierto ningunaalteración la lista (cuadro 43.2), de los cuales uno tiene que ser un síntoma
contundente de estas sustancias en las pacientes que experimen- básico. También tiene que presentar unafase folicular sin síntomas.
tan síntomas en comparación con las mujeres sin síntomas, a excep- Si los síntomaspersisten durante la fase folicular, pero son menos
ción de algunosestudios preliminares sobre la serotonina. Aunquese graves, debe considerarse la posibilidad de un agravamiento de un
ha propuesto que una concentración baja de progesteronaen la fase trastorno diferente durantela fase lútea (lo que a veces se denomina
lútea es la causa de lo que ahora se reconoce como SPM y TDPM,la sincronización o acoplamiento).
determinación de las concentraciones de progesterona sérica y los Muchostrastornos físicos y psiquiátricos empeoran en la fase
resultados clínicos del aporte complementario de progesterona no lútea, entre ellos el síndrome del colonirritable y el trastorno depre-
han respaldadoestateoría. sivo mayor (TDM). Es importante diferenciar estos trastornos del
Actualmente los datos avalan la teoría de la desregulación TDPM.Es particularmente importante distinguir entre el TDMy
serotoninérgica como base del SPM/TDPM. Las fluctuaciones el TDPM,debido al riesgo de suicido en las pacientes con TDM.
hormonalescíclicas normales pueden desencadenar unarespuesta Existen distintos instrumentos diagnósticos para ayudara las pacien-
anómala de la serotonina. La monoaminooxidasa reduce la dis- tes a mantener sus diarios menstruales. La figura 43.1 muestra uno
ponibilidad de serotonina, la progesterona potencia la monoa- de estos instrumentos, que se denomina “Registro diario dela grave-
minooxidasa y los estrógenos potencian los inhibidores de la dad de los problemas”.
monoaminooxidasa. Por lo tanto, la disponibilidad de serotonina
es menor enla fase lútea de predominio de la progesterona. No Pruebas diagnósticas
obstante, la interacción tiene que ser más compleja, porque la repo- Hay que examinar a las pacientes con SPM para descartar una pato-
sición únicamente de progesterona no mejora los síntomas del logía específica, aunque también es importante comprender que
SPM. No se ha observado quelas concentraciones absolutas de pro- ningún dato obtenido en la exploración física es diagnóstico del
gesterona sean diferentes en las mujeres con TDPMy las que no lo SPM.Es razonable realizar un hemograma completo y determinar
padecen, y los inhibidores de la monoaminooxidasa no mejoran los la concentraciónde tirotropina, porque la enfermedadtiroidea y la
síntomas en estas pacientes. Datos másrecientes implican al ácido anemia son bastante frecuentes en las mujeres jóvenes que tienen
y-aminobutírico (GABA) como factor importante en la reducción la menstruación; no obstante, no existen indicios de que la anemia
de las concentraciones de alopregnanolona, un metabolito de la yla enfermedad tiroidea sean más frecuentes en las pacientes que
progesterona. acuden en busca de tratamiento para el SPM o el TDPM.
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Capítulo 43: Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 365

(UD)Criterios diagnósticos del trastorno disfórico p remenstrual

A. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas deben presentarse en la última semana antes de la aparición de
la menstruación, comienzan a mejorar pocos días después de la aparición de la menstruación y se vuelven mínimos o ausentes
en la semanasiguiente a la menstruación
B. Debepresentarse uno (o más) de los siguientes síntomas:
1. Muchalabilidad afectiva (p.ej., cambios de humor, sentirse repentinamentetriste o lloroso, o mayor sensibilidad al rechazo)
2. Irritabilidad o enojo marcado o aumento de los conflictos interpersonales
3. Estado de ánimo deprimido importante, sentimientos de desesperanza o pensamientos de desprecio propio
4. Ansiedadintensa, tensión o sentimientos de estar atrapadoo al límite
C. Debe haber uno o másdelos siguientes síntomas, para alcanzar un total de cinco síntomas cuando se combinan con los sínto-
masdelcriterio B anterior
Disminucióndel interés en las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos, pasatiempos)
NANA».

Dificultad subjetiva en la concentración

Letargo,fatigabilidad fácil o muchafalta de energía
Marcado cambio en el apetito; comer en exceso o antojos de alimentos específicos
Hipersomnia o insomnio
Unasensación de estar abrumado o fuera de control
. Síntomasfísicos como sensibilidad o inflamación mamaria, dolor de cabeza, dolor articular o muscular, una sensación de
“hinchazón” o aumento de peso
Nota: los síntomasenlos criterios A a C deben cumplirse en la mayoría de los ciclos menstruales en el año anterior.

D. Los síntomasestán asociados con unaangustia clínicamente significativa o interfieren con el trabajo,la escuela, las actividades
sociales habituales o las relaciones con otras personas(p. ej., evitar las actividades sociales, disminuir la productividad y la
eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar)
E. Laalteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, comoel trastorno depresivo mayor
(TDM), el trastorno de pánico,el trastorno depresivo persistente (distimia) o un trastorno personal (aunque puede coexistir
con cualquiera de estos trastornos)
E Elcriterio A debe confirmarse mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos consecu-
tivos. (Nota: se puede hacer un diagnóstico provisional antes de esta confirmación)
G. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.. una droga de abuso, un medicamento,otro
tratamiento) u otra afección médica(p.ej., hipertiroidismo)
Reimpreso con permiso de American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American
Psychiatric Association; 2013.

O TRATAMIENTO ayudara reducir la distensión abdominal, y la eliminación dela cafeína

y el alcohol de la dieta pueden reducir el nerviosismo y la ansiedad. No
Lagráfica prospectiva delos síntomas no solo demuestrala naturaleza se ha demostrado que ningunode estos tratamientos produzca mejoría
cíclica o nocíclica de los síntomas dela paciente, sino que también estadísticamente significativa en el SPM ni el TDPM,pero son trata-
le permite desempeñar una función clave en el equipo diagnóstico y mientos razonables y benignos, constituyen un elemento importante de
terapéutico. Esto le permitirá recuperar parte del control de los sín- la mejora de la salud general y en algunos estudios han mostrado una
tomas. En algunas mujeres, el hecho de proporcionarles una etiqueta tendencia a la mejora. Está claro que estas intervenciones acarrean bajo
diagnóstica les ayuda a disipar el temor de que se “están volviendo riesgo y en general representan conductas saludables,
locas”. Los síntomas de una paciente se pueden volver más llevaderos Las intervenciones en el estilo de vida que se ha demostrado
cuando comprenden mejorla situación. Normalmente, el calendario que producen mejorassignificativas de los síntomassonelejercicio
de síntomas se mantiene durantela fase de tratamiento para controlar aeróbico y el aporte complementario de carbonato cálcico y mag-
la eficacia terapéutica y para determinarsi es necesario o no adminis- nesio. Se ha observado queelejercicio aeróbico, en contraposición
trar tratamiento dirigido adicional. conelestático(p.ej., levantamiento de pesas), resulta útil en algunas
pacientes, posiblemente mediante el aumento de la producción de
endorfinas. El calcio reducela retención hídrica, las ansias de comer,
Tratamiento no farmacológico
el dolory el afecto negativo, en comparación con un placebo.
Las recomendaciones alimentarias hacen hincapié en el consumo de Se han estudiado otras intervenciones, pero los resultados son
productosfrescos antes que elaborados. Se animaa la paciente a ingerir contradictorios. Estas intervenciones comprendenlas vitaminas E y
másfruta y verdura, y a reducir al máximola ingesta de las grasas y los D el extracto de baya de sauzgatillo, además dela terapia de rela-
azúcares refinados. La reducción al mínimodela ingestión de sal puede jación,la terapia cognitiva y la fototerapia. Muchas de estas terapias

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366 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

Tratamiento farmacológico
(AUDIO Dinsabeia dire del Además de la modificación del estilo de vida,las terapias conductuales
síndrome premenstrual y el aporte complementario, se ha demostrado que algunos fármacos
Alergia proporcionan alivio sintomático. En ensayos clínicos controlados se ha
Trastornos de la mama(alteraciones fibroquísticas) observado que los antiinflamatorios no esteroideos son útiles en las
Estados de cansancio crónico
pacientes que padecen SPM con dismenorrea, mastalgia y edema en
las piernas, pero no son útiles para tratar otros aspectos del SPM.Es
Anemia
Infección crónica por citomegalovirus
posible que este efecto esté relacionado con la producción de prosta-
glandina en distintos lugares del organismo. La espironolactona dismi-
Enfermedad de Lyme
nuyela distensión abdominal, pero noalivia otros síntomas.
Enfermedaddeltejido conjuntivo (lupus eritematoso)
Abuso de fármacos y drogadicción
Trastornos endocrinológicos Inhibición de la ovulación
+ Trastornos suprarrenales (síndrome de Cushing, Puesto que parece que el mecanismo subyacente es quelas fluctua-
hipoadrenalismo) ciones hormonales normales precipitan una respuesta anómala de
+ Trastornos mediadospor la adrenocorticotropa la serotonina, parecería que los fármacos que inducen la anovula-
ción deberían ser beneficiosos parael tratamiento del S?M/TDPM;
+ Hiperandrogenismo
+» Hiperprolactinemia sin embargo, la inhibición de la ovulación no parece ayudara las
pacientes con TDPM. Las investigaciones sobre el S?M/TDPM
+» Insuficiencia adenohipofisaria general
han supuesto múltiples desafíos porque los criterios estrictos para
+ Feocromocitoma
el diagnóstico del S2?M/TDPMse han establecido y unificado hace
+ Trastornostiroideos (hipotiroidismo,hipertiroidismo)
poco, muchos estudios anteriores adolecían de métodos adecuados
+ Estrés familiar, matrimonial, social (malos tratos
y el efecto placebo (30 a 70%) en las pacientes con SPM/TDPM
físicos o abusos sexuales)
es considerable. Puesto que los síntomas están asociados con los
Afeccionesdigestivas ciclos ovulatorios, la inhibición de la ovulación es beneficiosa para
+ Enfermedadinflamatoria intestinal (enfermedad de
algunas pacientes con SPM y puede lograrse utilizando anticon-
Crohn,colitis ulcerosa)
ceptivos orales. Los anticonceptivos orales son la primera opción
Síndromedeintestinoirritable lógica para las pacientes que también necesitan anticoncepción. No
Trastornos ginecológicos obstante, algunas mujeres encuentran que sus síntomas empeoran
+ Dismenorrea cuando toman anticonceptivosorales.
» Endometriosis
+» Enfermedad inflamatoria pélvica
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
» Perimenopausia
El tratamiento farmacológico del TDPM difiere del SPM. En las
+ Leiomiomasuterinos
pacientes con diagnóstico de TDPM según loscriterios estrictos,
Edemaidiopático la medicación de referencia son los inhibidores selectivos de la
Trastornos neurológicos recaptura de serotonina (ISRS). Aunque se han estudiado muchos
+ Migraña fármacos, la U.S. Food and Drug Administration tan solo ha auto-
+ Trastornos convulsivos rizado cuatro parael tratamiento del TDPM: fluoxetina,sertralina,
Trastornos psiquiátricos y psicológicos paroxetina de liberación controlada y drospirenona/etinilestra-
+» Neurosis por ansiedad diol. En una revisión de la base de datos Cochrane, 15 ensayos
+ Bulimia aleatorizados controlados con placebo pusieron de manifiesto un
+ Trastornos dela personalidad efecto beneficioso de los ISRS. La combinación de drospirenonay
+ Psicosis etinilestradiol es la única pauta de anticonceptivos orales que se ha
+ Trastornos somatomorfos demostrado que posee un efecto beneficioso y es la opción tera-
+» Trastornosafectivos unipolar y bipolar péutica más reciente para el tratamiento del TDPM. Los ISRS son
De Smith RP. Gynecology in Primary Care. Baltimore, MD: Lippincott eficaces cuando se administran continua (administración diaria) o
Williams 8: Wilkins; 1996:434. intermitentemente (tan solo durante la fase lútea [los 14 días ante-
riores al inicio de la menstruación]). Con frecuencia las pacientes
refieren una mejoría con el primer ciclo de uso, lo que da crédito a
no tienen efectos secundarios indeseables y su uso puede sopesarse la idea de quela fisiopatología del TDPMesdiferente del trastorno
en algunas pacientes. Los estudios han puesto de manifiesto que el depresivo mayor, en que el tratamiento puede tardar semanas
aporte complementario de vitamina B, tiene un efecto beneficioso en poner de manifiesto una mejoría. Los efectos secundarios de
reducido. Hay que advertir a las pacientes que las dosis superiores a los ISRS comprenden molestias digestivas, insomnio, disfunción
100 mg/día pueden provocarlesiones, entre ellas neuropatía perifé- sexual, aumento de peso, ansiedad, sofocos y nerviosismo.
rica. Los estudios del aceite de onagra no han puesto de manifiesto
ningún efecto beneficioso. Las terapias alternativas son la medita- Otros tratamientos
ción, la aromaterapia,la reflexología, la acupuntura, la acupresión y Se ha demostrado queel uso del danazoly los agonistas de la GnRH
el yoga. En estos camposestán justificadas más investigaciones. es beneficioso en estudios a corto plazo, pero los efectos a largo

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Capítulo 43: Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 367

REGISTRO DIARIO DE LA GRAVEDAD DE LOS PROBLEMAS

Escriba con letra de imprenta y utilice tantas hojas como sea Nombreo iniciales
necesario para como mínimo 2 meses COMPLETOSde puntuaciones Mes/año
Cada noche, anote el grado en que experimentó cada uno de los problemas que se mencionan a continuación. Ponga una «x» en la
casilla que corresponde a la gravedad: 1 = ninguna, 2 = mínima, 3 = leve, 4 = moderada, 5 = grave, 6 = extrema.
Anoteel día (lunes = “L”, martes = “M", etc.) > Í
Anote menstruación con una “M” >
Anote goteo con una “G” >
Empiece a puntuarenel día correcto del calendario > 1. 2 3.4 5 6 7. 8 9 10 M 12 18 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1] mesentí deprimida,triste, "baja de E —

lalo —Ínlc|e ula]

moral” o “melancólica”o it
lo |
mesentí despreciable o culpable

12] Me sentí angustiada,tensa,

. .s S 4
“agobiada” o “al límite” EE
+ z _ _— — E
1:
3 Experimenté fluctuaciones del estado E
de ánimo(es decir, crisis repentinas de 74
tristeza o llanto) o fui sensible al rechazo 3
o me ofendí con facilidad Nn
6
Estaba enfadada irritable O 3 =
4
3 SE
2 5 EL S Se
1
[5] mostré menosinterés porlas E j z
actividades habituales (trabajo, escuela, 4 a E
| amigos, aficiones)
|
va alo a lolo|—jo on 0 [je jor o

T
[6] Tuvedificultades para concentrarme

[7] mesentí letárgica, cansada o fatigada;

o mefaltaba energía

[8 Tuve másapetito o comí en exceso; o

tuve antojos
1
| 9 Dormímás,hice siestas, me costaba
| levantarme cuando quería hacerlo; o me
| costaba dormirme o mantenerel sueño
110] Mesentí abrumadao incapazdeafrontar
situaciones; o me sentí fuera de control

Tuvedolor de mamas, hinchazón de

mamas,sensación de hinchazón abdominal,
aumentode peso, cefalea, dolorarticular o
|_ muscular, otros síntomas físicos
[2] Enel trabajo, la escuela, el hogar o en las
actividades cotidianas, como mínimo uno de
los problemas anotados antes provocó una ;
reducción de la productividad o ineficiencia
13] Como mínimounode los problemas
anotadosantes impidió o redujo la
participación en lasaficiones o actividades
sociales
Como mínimo uno de los problemas
anotadosantesinterfirió en las
relaciones con los demás

FIGURA43.1. Registro diario de la gravedad de los problemas. O Jean Endicott, Ph.D., y Wilma Harrison, M.D.

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368 Sección V: Endocrinología reproductiva y esterilidad

a a pr vos. El uso de cualquiera de ellos

constituye una “ooforectomia farmacológica” y puede utilizarse a
modo de pruebaantes de llevar a cabo una ooforectomia quirúr-
gica. La ooforectomia se debe utilizar solo para las mujeres con
afectación grave que cumplen los criterios diagnósticos estrictos
y que no responden a ningún tratamiento potencialmente eficaz
aparte de los agonistas de la GnRH.

thePoint' http://thepoint.ww.com/espanol-Beckmann8e

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capituLo 44 :
Biología celular y principios
contra el cáncer
Los estudiantes deben ser capaces de comprender los fundamentosdela biología celular y re
narlos con el comportamientode las células malignas y su respuesta a la quimioterapia,la radiaci
y otros abordajes terapéuticos del cáncer.

CASO CLÍNICO ARN,proteínas y ADNespecializado. La división celular tiene lugar

durantela fase M (mitosis). Tras la mitosis, las células pueden volver
Una paciente de 60 años de edad se ha sometido recientemente
a entrar en la fase G, o pueden “abandonar”el ciclo celular y entrar
a la cirugía de citorreducción para cáncer de ovario y acude parala
en unafase de reposo (G,). Las células que están en G, no inter-
atención posoperatoria y para consultarle acerca de la quimiote-
vienen en las actividades de síntesis que son características del ciclo
rapia. Ella tiene dudas sobre los efectos adversos del tratamiento.
celular y no son vulnerablesa los tratamientosdirigidosa las células
quecrecen y se dividen activamente. La fracción de crecimiento es
2 INTRODUCCIÓN el porcentaje de células de un tumor que están implicadas de forma
activa en la división celular (es decir, que no están en la fase G,).
El tratamiento de los cánceres que afectan la mama y los órganos
La fracción de crecimiento de los tumores disminuye a medida que
genitales puede implicar el uso de cirugía, quimioterapia, radiote-
el tumor aumenta de tamaño, porque el aporte vascular y las con-
rapia u hormonoterapia,utilizadas por separado o en combinación.
centraciones de oxígeno son menores. La extirpación quirúrgica de
El plan específico de tratamiento depende del tipo de cáncer, el
tejido tumoral (cirugía citorreductora) puede hacer que las células
estadio del cáncer y las características de cada paciente. La indi-
G, vuelvan a entrar enel ciclo celular, aumentandoasí su vulnerabi-
vidualización del tratamiento es un aspecto importante del trata-
lidad a la quimioterapia la radioterapia,
miento contra el cáncer.
El tiempo de generación es la duración del ciclo celular, des-
dela fase M hastala siguiente fase M. Para un tipo determinado de
= CICLO CELULAR Y TRATAMIENTO célula, la duración de las fases S y M esrelativamente constante,
CONTRA El CANCER mientras que la duración de G,y especialmente G, varía. La dura-
ción variable de G, puede explicarse por el hecho de que hay células
Es importante conocerel ciclo celular para comprenderlos trata- que entran en la fase de reposo (G,) durante un periodo y lue-
mientos contra el cáncer. El tratamiento ideal contra el cáncer sería go vuelvena entrar en el ciclo. La duración de G, tiene un efecto
un fármaco que actuara sólo contra las células cancerosas sin pro- enormesobrela sensibilidad de las células al tratamiento.
ducir ningún efecto sobrelos tejidos sanos. Para atacar de manera Losantineoplásicos y la radiación destruyen las células cance-
óptima únicamenteeltejido canceroso es obligatorio comprender rosas mediante cinética de primer orden. Esto significa que cada
no sólo cómo funcionanlas célulassanas, sino también en qué dosis destruye una fracción constante de células tumorales, en
difieren las células cancerosas delas células sanas. lugar de un número constante. La repercusión clínica resultante
Muchos tratamientos se basan en el hecho de que las células es que varias dosis intermitentes tienen más probabilidades de ser
cancerosasse dividen constantemente,lo que las hace más vulnera- curativas que una dosis única alta.
bles a los fármacos que interfieren en la división celular.
El ciclo celular comprende cuatro fases además de unafase de
reposo(fig. 44.1). Durantela fase G,(la fase posterior a la mitosis)
== QUIMIOTERAPIA
tienen lugarla síntesis de ARN y proteínas, el crecimiento celular y Los antineoplásicos puedenser: 1) no específicos de las fases del
la reparación del ADN. Unavez terminadosestos procesos,la célula ciclo celular, lo que significa que pueden destruir las células en
entra enla fase S (fase de síntesis), durante la cual el ADNse replica todaslas fases del ciclo celular y son útiles en los tumores con un
por completo. La fase G, es un periodo de síntesis adicional de bajo índice de crecimiento o 2) específicos de una fase del ciclo
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370 Sección VI: Oncología ginecológica y leliomiomas uterinos

Alcaloides obstante, se considera que estos fármacos no son específicos de las

de la vinca fases del ciclo celular (esto es, son eficaces en todaslas fases del ciclo
Estado
Go celular). El principal efecto secundario de los fármacos alquilantes
Bleomicina es la mielosupresión. Los fármacos parecidos a los alquilantes se
comportan de modo similar y comprenden los fármacos derivados
del platino-cisplatino y carboplatino.
Los antibióticos antitumorales inhiben la síntesis de ARN
dirigida por el ADN y también están implicados en la formación
Modelo del
de radicales libres, lo que provoca la rotura de las cadenas. No son
ciclo celular
específicos de las fases del ciclo celular. Sus efectos secundarios
generales son parecidos a los de los fármacos alquilantes; no obs-
tante, cada fármacotiene sus propios efectos secundarios.
Los antimetabolitos son análogos estructurales de moléculas
normalesnecesariasparala función dela célula. Afectan de manera
Antimetabolitos competitiva a las enzimas implicadas en la síntesis normal de áci-
Topoisomerasa dos nucleicos y, por lo tanto, son más activas durante la fase S de
la división celular. Pueden provocar mielosupresión o mucositis
No específicos de las fases
intestinal cuando se administran en embolada.
Los inhibidores de la mitosis interfieren en la fase M de la
Fármacosalquilantes
Antibióticos antitumorales división celular impidiendo la unión de los microtúbulos. Pueden
Nitrosoureas provocar mielosupresión o unareacción anafilactoide.
Aparaginasa Los inhibidores de la topoisomerasa causan la muerte celular
Actinomicina D
Otros (cisplatino) mediante la inhibición de la topoisomerasa I (TOPO-I)y la topoi-
somerasa 11 (TOPO-I1), enzimas necesarias para la replicación del
FIGURA44.1. Acciones de los antineoplásicos en el ciclo celular. ADN. En unacélula que se replica con normalidad, la TOPO-Iindu-
ce roturas monocatenarias reversibles en el ADN. Los inhibidores
de la TOPO-I forman complejos con el ADN y la TOPO-I e impiden
celular, lo que significa que destruyen las células en una fase espe- la reparaciónde las roturas en la cadena simple de ADN, lo que se
cífica del ciclo celular y son muyútiles en los tumores que contienen traduce en muerte celular.
un elevado porcentaje de células que se dividen activamente. La
figura 44.1 muestra fármacos habituales y sus lugares de actuación
dentro delciclo celular.
+ TRATAMIENTO ENDOCRINO
Existen varias clases de antineoplásicos (tabla 44.1). Los fár- Los agentes hormonalesse utilizan con frecuencia en el tratamiento
macosalquilantes y parecidosa los alquilantes se unen al ADN y del cáncer ginecológico, puesto que estos cánceres contienen recep-
forman puentes transversales, con lo queinterfieren en la replica- tores de estrógeno, progesterona y endocrinos de otro tipo. Estos
ción del ADN y, al final, en la trascripción del ARN. Lascélulas en tratamientos no van dirigidos específicamente a matar a las células
división, especialmente las que se encuentran hacia el final de las cancerosas, sino a controlar la enfermedad a través de sus vías bio-
fases G, y S, son muysensibles a los efectos de estos fármacos; no químicas. Suelen utilizarse en combinación con otros tratamientos.

¡UNCZAS CLASES DE ANTINEOPLÁSICOS

Clase Mecanismode acción Efectos secundarios principales Fármacos representativos

Alquilantes Se unenal ADNy formanpuentes transversales Cistitis hemorrágica, alopecia, Ciclofosfamida,ifosfamida, melfalán
entre cadenas, dentro de las cadenas o con nefrotoxicidad
proteínas; impiden la replicación y transcripción

Fármacos parecidos Forman puentes transversales con las Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, Cisplatino, carboplatino
alos alquilantes cadenas de ADN(entre cadenas) mielosupresión

Antibióticos Interfierenen la replicación del ADN Variables Bleomicina, actinomicina D

mediante la formación de radicales libres
y el intercalado entre las bases

Antimetabolitos Bloqueanlas enzimas necesarias para la Digestivos, mielosupresión, Metotrexato, 5-fluorouracilo

síntesis de ADN dermatológicos, hepatotoxicidad

Inhibidores de la mitosis Inhiben la unión de los microtúbulos Mielosupresión Vincristina, vinblastina, paclitaxel

Inhibidores de la Inhibenla topoisomerasa, lo que se traduce Mielosupresión, alopecia, Etopósido, topotecán

topoisomerasa en roturas de la cadena de ADN digestivos

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Capítulo 44: Biología celular y principios del tratamiento contra el cáncer 371

Toxicidad de la quimioterapia terapéutica de los RE celulares en el cáncer mamario. Los tumores

positivos a RE responden al tratamiento endocrino. Normalmente,
Losantineoplásicos son tóxicos porque actúan sobre las células sanas el estrógeno entra en las células y se une a los RE en el citoplasma.
ademásde las células cancerosas. La tabla 44.2 describe las principales El complejo pasa al núcleo, donde se unea lossitios aceptores enlos
aplicaciones y efectos secundariosde los antineoplásicos. Lostipos de cromosomas y provocala activación dela síntesis de ARNyproteí-
células que se dividen rápidamentede lasestirpeseritroide, mieloide nas. Los SERM actúan como inhibidores competitivos de la unión de
y megacariocítica son muysensibles al daño causado porlos antineo- estrógeno; el complejo SERM-RE se une a los cromosomas, pero no
plásicos habituales. La anemia,la granulocitopenia (neutropenia) y activa el metabolismocelular. La disminución siguiente en la actividad
la trombocitopenia son efectos secundariosprevisibles. Las pacientes y divisióncelular causa una disminución en el crecimiento del tumor.
anémicas con frecuencia experimentarán un letargo discapacitante. De forma adicional, los SERM seutilizan para prevenir la recurrencia
Laspacientes con neutropeniatienen unalto riesgo de padecer septi- del cáncer. Los prescritos con mayor frecuencia en Estados Unidos
cemia mortaly las que presentan trombocitopenia mantenidatienen son el tamoxifeno y el raloxifeno. Aunque relativamente no son tóxi-
riesgo de padecer hemorragia intracraneal aguda o digestiva espon- cos, algunos SERM aumentan el riesgo de cáncer endometrial y de
tánea. Los antibióticos profilácticos se administran a las pacientes con sarcomas uterinos, así comode patología endometrial benigna.
neutropenia febril o a las mujeres con neutropenia para evitar una Los inhibidores de la aromatasa (IA), comoel anastrozol y el
infección grave. Para reducir el riesgo de hemorragia pueden utili- letrozol, que suprimen los niveles de estrógeno plasmáticos y dentro
zarse transfusiones de plaquetas. del tumor,están siendo utilizados en pacientes posmenopáusicas para
el tratamiento de cáncer de mama avanzado que ha progresado a pesar
Poliquimioterapia del tratamiento con tamoxifeno. Además, se están utilizando como
El uso de la monoterapia está limitado por la aparición de resisten- terapia adyuvante, a menudo secuencialmente con tamoxifeno, para
cia al fármaco y efectos secundarios. La poliquimioterapia se utiliza prevenirla recurrencia del cáncer de mama. Los IA se han asociado
para contrarrestar estas limitaciones. Pueden emplearse varias estra- con pérdida ósea secundaria al estado inducido de hipoestrogenismo.
tegias para seleccionar fármacosparala poliquimioterapia. En el blo- Se ha observado quelos gestágenos son útiles parael tratamiento
queosecuencial, los fármacos bloquean enzimas secuenciales en una del cáncer de endometrio en etapa temprana, cuandola cirugía no es
única vía bioquímica. En el bloqueo concomitante, los fármacosata- factible, es insegura o no se quiere realizar. El tratamiento con gestá-
can vías bioquímicas paralelas que llevan al mismo producto final. La genostambién es útil para algunas pacientes con enfermedad recu-
inhibición complementaria interfiere en distintas fases de la síntesis rrente. Los gestágenos más habituales son la medroxiprogesterona,el
de ADN, ARN proteínas. megestroly el dispositivo intrauterino de levonorgestrel.
Las interacciones entre los fármacos que se utilizan en combi- Se están llevando a cabo investigaciones para buscar otros agentes
nación se definen como sinérgicas (se traducen en una mayor acti- hormonales efectivos enel tratamiento o prevención de las neopla-
vidad antitumoral o en una menortoxicidad, en comparación con sias dependientes de hormonas. Otros agentes que han demostrado
la utilización de cada fármaco por separado), aditivas (se traducen su eficacia en los casos de enfermedad recurrente son la goserelina
en una mayoractividad antitumoral que es equivalente a la suma de (hormonasintética) y el arzoxifeno (SERM).
la actividad antitumoral de cada fármaco utilizado por separado) o
antagonistas (se traducen en una menor actividad antitumoral, en RADIOTERAPIA
comparación conla utilización de cada fármaco por separado). Los
fármacos quese utilizan en combinación deben1) ser eficaces cuando La radiación ionizante provoca la producción de iones libres de
hidrógeno y radicales de hidroxilo (+OH). Enpresencia de una can-
se utilizan por separado,2) tener distintos mecanismosde acción y 3)
tidad suficiente de oxígeno, se forma peróxido de hidrógeno (H,O,),
tener una acción aditiva o, si es posible, sinérgica.
quealtera la estructura del ADNy,con eltiempo,la capacidad de la
Pautas de quimioterapia célula para dividirse. Al igual que sucede conla quimioterapia, la des-
truccióntiene lugar mediante cinética de primer orden. Puesto que
La quimioterapia se administra en distintas pautas terapéuticas. La las células en división son mássensibles al daño causado porla radia-
quimioterapia adyuvante suele ser un ciclo establecido de poliqui-
ción y ya que no todaslas células en un tumor determinado se dividen
mioterapia que se administra a altas dosis a las pacientes que no pre-
en el mismo momento,las dosis de radiación fraccionadas tienen más
sentan indicios de cáncer residual tras la radioterapia o la cirugía. El probabilidad de ser eficaces que una dosis única. La administración
objetivo consiste en eliminar cualquier célula cancerosa residual, nor- de múltiples dosis más bajas de radiación también reducelos efectos
malmente con la intención de curar la enfermedad. La quimioterapia
nocivos sobrelos tejidos sanos.
neoadyuvantetieneel objetivo de erradicar las micrometástasis o redu- La base de la administración fraccionada proviene de las “cuatro
cir la enfermedad inoperable a fin de preparar a las pacientes para la
R”dela radiobiología:
cirugía o radioterapia. La quimioterapia de inducción suele ser unapoli-
quimioterapia administrada a altas dosis para provocar la remisión. 1. Reparación de la lesión que no es mortal. Cuando se divide una
La quimioterapia de mantenimiento (quimioterapia de consolidación) dosis, el número de células sanas que sobreviven es mayor quesila
es un tratamiento a bajas dosis y de larga duración que se administra a las dosis se administrara de golpe (en dosis fraccionadas puedentole-
pacientes en remisión para mantener la remisión mediantela inhibición rarse cantidadestotales de radiación másaltas que en dosis únicas).
del crecimiento de las células cancerosas que quedan enel organismo. 2. Repoblación. La reactivación de las células madre tiene lugar
El tratamiento endocrino con moduladores selectivos de los cuando se interrumpela radioterapia; por lo tanto, la capacidad
receptoresestrogénicos (SERM)actúa en los tumores mamarios sen- regeneradora depende del número de células madre disponibles.
sibles a estrógenos, al bloquearla interacción del estrógeno con los 3. Reoxigenación. Las células son más vulnerables al daño causado
receptores de estrógeno (RE). Está bien establecida la importancia porlaradiación en presencia de oxígeno; a medida quese destruyen

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372 Sección VI: Oncología ginecológica y lelomiomas uterinos

NINE] PRINCIPALES APLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTINEOPLÁSICOS

Efectos secundarios que

Fármaco Aplicación Uso extraoficial limitan la dosis Otros efectos secundarios
Paclitaxel (inhibidor mitótico) Cáncer ovárico Cáncer cervical Mielosupresión Alopecia, mialgias/artralgias,
(avanzado) (neutropenia), neuropatía toxicidad digestiva, reacción de
Cáncer endometrial periférica hipersensibilidad
(avanzado)

Carboplatino (fármaco Cáncer ovárico Cáncercervical Mielosupresión Nefrotoxicidad, ototoxicidad,

parecido a los alquilantes) (recurrente, (trombocitopenia) toxicidad digestiva, alopecia,
metastásico) reacción de hipersensibilidad
Cáncer endometrial

Cisplatino (fármaco Cáncer ovárico Cáncercervical Nefrotoxicidad Neurotoxicidad, toxicidad

parecidoa los alquilantes) Cáncer endometrial digestiva, reacción de
Tumores de células hipersensibilidad
germinales

Bleomicina (antibiótico) Neoplasias no Tumores de células Fibrosis pulmonar Dermatológicos (mucositis,

ginecológicas germinales hiperpigmentación)

Topotecán(inhibidor de la Cáncer ovárico Cáncer ovárico Mielosupresión Alopecia, toxicidad digestiva

topoisomerasa) (metastásico) (neutropenia)
Cáncercervical
(resistente, recurrente)

Doxorrubicinaliposómica Cáncer ovárico Cáncer endometrial Mielosupresión, Eritrodisestesia palmoplantar,

(metastásico) Leiomiosarcoma toxicidad cardiaca toxicidad digestiva
(estomatitis, NyV),

Hidrocloruro de Cáncer ovárico Cáncercervical Neutropenia Hepatotoxicidad,

gemcitabina (recurrente, nefrotoxicidad,
(antimetabolito) persistente) síndrome urémico hemolítico
Leiomiosarcoma

Etopósido (inhibidor de la Neoplasias no Cáncer ovárico Mielosupresión Alopecia, toxicidad digestiva,

topoisomerasa) ginecológicas Neoplasia trofoblástica (neutropenia) TAM,leucemia aguda
gestacional

Tfosfamida(alquilante) Neoplasias no Cáncercervical Cistitis hemorrágica Nefrotoxicidad, toxicidad

ginecológicas (recurrente, digestiva, alopecia, leucopenia
metastásico) leve
Cáncer ovárico

Metotrexato Neoplasia trofoblástica Mielosupresión (todas las Hepatotoxicidad,

(antimetabolito) gestacional, embarazo estirpes celulares) nefrotoxicidad,
molar dermatológicos
(fotosensibilidad, exantemas,
vasculitis)

Dactinomicina/ Cáncer endometrial, Cáncer ovárico Mielosupresión (todas las Toxicidad digestiva (NyV,
actinomicina D neoplasia trofoblástica (células germinales) estirpes celulares) mucositis), alopecia, necrosis
(antibióticos) gestacional por extravasación

Ciclofosfamida (alquilante) Neoplasia trofoblástica Mielosupresión Cistitis hemorrágica, alopecia,

gestacional SIADH

Vincristina (alcaloide de la Neoplasia trofoblástica Mielosupresión Alopecia, toxicidad digestiva,

vinca) gestacional mialgias, neuropatía periférica

TAM,infarto agudo de miocardio; NyV, náusea y vómito; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de vasopresina.

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Capítulo 44: Biología celular y principios del tratamiento contra el cáncer 373

las células tumorales, las que sobreviven entran en contacto con los cistitis hemorrágica, formación defístulas ureterovaginales o vesi-
capilares, lo que las hace sensibles a la radiación. covaginales, estenosis rectal o sigmoidea y obstruccionesintestina-
4. Redistribución en el ciclo celular. Puesto quelas células tumorales les, ademásdefístulas intestinales.
se encuentran en distintas fases del ciclo celular, las dosis fraccio-
nadas aumentan la probabilidad de que una célula determinada sea ANTINEOPLÁSICOS NOVEDOSOS
irradiada cuando es más vulnerable.
El siguiente horizonte en el tratamiento contra el cáncer son los fár-
Se ha utilizado el rad (dosis de radiación absorbida) como medida macosdirigidos a dianas moleculares, las vacunas contra el cáncer y
de la cantidad de energía absorbida por unidad de masa de tejido. el tratamiento génico. Actualmente están disponibles varios fárma-
Una medida habitual de la dosis absorbida es el Gray, que se define cos que actúan sobre moléculas o proteínas específicas presentes en
como 1 Joule por kilogramo; 1 Gray equivale a 100 rads. La radiación las células cancerosas. Por ejemplo, el trastuzumab es un anticuerpo
se administra de dos maneras generales: irradiación externa (telete- monoclonal derivado del ADN contrala proteína del receptor 2 del
rapia) e irradiación local (braquiterapia). La teleterapia se basa en el factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2). En la actuali-
uso de rayos dealta energía (> 1 millón de eV), porque no afectan a dad el tratamiento con trastuzumab está indicado en las pacientes
la piel y administran una radiación menostóxica al hueso. La tole- con cáncer de mama metastásico cuyos tumores expresan HER-2 en
rancia de la radiación externa depende de la vulnerabilidad de los exceso. Algunos tumores ováricos, cervicales y endometriales expre-
tejidos sanos circundantes. La teleterapia suele utilizarse para redu- san el receptor HER-2/neu; por lo tanto, hoy se está investigando la
cir el volumen de los tumores antes de la radioterapia localizada. La utilidad de este fármaco en los tumores ginecológicos. Además, el
braquiterapia se basa en la ley del inverso del cuadrado:la dosis de bevacizumab es un anticuerpo monoclonal diseñado para actuar
radiación en un punto determinado es inversamente proporcional al sobre la proteína VEGF e inhibir la angiogénesis en los tumores.
cuadrado dela distancia desde la fuente de la radiación. Para colocar Se está investigando para el posible tratamiento de una variedad de
el material radiactivo a la menor distancia posible, la braquiterapia tumores, entre ellos el cáncer ovárico epitelial y de cuello uterino.
utiliza fuentes encapsuladas de radiación ¡onizante que se implantan También se están estudiando vacunas antitumorales para el
directamente enlostejidos (intersticiales) o se colocan en las cavida- tratamiento del cáncer ovárico. El principio en el que se basan estas
des naturales del organismo(intracavitarias). Los dispositivos intra- vacunasterapéuticases la introducción de unaestirpe de células can-
cavitarios puedencolocarse en el útero, el cuello del útero o la vagina cerosas modificada en una paciente para intentar estimular su sistema
y después pueden cargarse con fuentes radiactivas en forma de inmunitario, con el fin de que reconozca y elimine el tumor. También
radioterapia a bajas dosis (cesio-137), radioterapia a altas dosis (iri- se han estudiado cepas de virus inactivados como vectores de vacu-
dio-192, cobalto-60). Este método protege al personalsanitario frente nas con la esperanza de crear una mayor inmunogenia. Actualmente
a la exposición a la radiación. Un nuevo métodoparatratar el cáncer la respuesta a este tipo de tratamiento ha sido moderada, pero hay
de mamaen estadio inicial implica la inserción de braquiterapia de estudios en curso.
alta tasa de dosis mediante un catéter con globo en la cavidad creada Puesto que un gran porcentaje de cánceres ginecológicos son el
mediante tumorectomía mamaria. Los implantes intersticiales uti- resultado de la pérdida de la función genética mediante mutacionesdel
lizan isótopos (iridio-192, yodo-125) formulados como alambres o ADN,los tratamientos en fase de investigación también se han centrado
semillas. Estos implantes suelen ser temporales, pero se están investi- en la manipulación genética de los tumores o tratamiento génico. Por
gando implantes de semillas permanentes. ejemplo, dado quela mitad de los cánceres ováricos presentan mutacio-
Se están desarrollando nuevas estrategias para la radioterapia. nes nocivas en el gen p53, las investigaciones se han centrado en hacer
Porejemplo,se está utilizando terapia intraoperatoria para pacientes llegar un producto del gen p53 normalal tumor mediante distintos vec-
previamente irradiadas con enfermedadrecidivante que necesitarían tores de virus. Se espera que entoncesel tumorexprese el producto del
dosis de radiación externa de un nivel inaceptable. gen natural y el crecimiento quede inhibido. Hasta ahora, la respuesta
ha sido mínima,pero las investigaciones continúan.
Complicaciones Las posibles ventajas de estos conceptos terapéuticos novedosos
son múltiples, se consideren tratamiento principal o complementario.
Las complicaciones asociadas con la radioterapia pueden ser agu-
Lostrabajos en este campoestán en fase experimental, pero el obje-
das o tardías (crónicas). Las reacciones agudasafectan los tejidos
tivo deltratamiento contra el cáncersigue siendola eliminación de las
que se dividen rápidamente, como elepitelio (piel, mucosa intesti- células cancerosas con una toxicidad mínima.
nal, médula ósea y células reproductoras). Las manifestaciones son
el cese de la actividad mitótica, hinchazón celular, edemay necrosis
SEGUIMIENTO CLÍNICO
tisular. Los problemas iniciales asociados con la irradiación de los
cánceres ginecológicos son enteritis,cistitis aguda, vulvitis, procto- Como su médico, usted le explica los efectos tóxicos de la quimio-
sigmoiditis, descamación cutánea tópica y, en ocasiones, mielosu- terapia a la paciente, incluyendo el cambio en su hemograma, que
presión. Las complicaciones crónicas aparecen al cabo de meses a puede aumentarel riesgo de infección, los cambios en la función
añosdela finalización dela radioterapia. Comprendenobliteración renal, la pérdida de cabello, los cambios en la audición y los sínto-
de pequeños vasos sanguíneos o engrosamiento de la pared de los mas gastrointestinales, así como el malestar y el dolor. Ahora ella
vasos, fibrosis y disminución de las poblaciones de células epite- está preparada para someterse a la quimioterapia, comprendiendo
liales y parenquimatosas. También puede darse proctitis crónica, mejor lo que puedeesperar.

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Este capítulo trata principalment

Gynecology and Obstetrics (APGO):

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL -

Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje básico en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Deben identificar los
factores de riesgo, los síntomas y signos comunesal inicio de la enfermedad y los hallazgos de la
exploración física. Deben ser capaces de comparar el embarazo molar con la NTG maligna.

CASO CLÍNICO vitamina A. Tanto las molas completas como las molas parciales están
Una mujer de 27 años Gl acude a su consulta por presentar hemo- asociadas con antecedentesdeesterilidad y aborto espontáneo.
rragia vaginal. Tiene 8 sem de embarazo de acuerdo con la fecha
de la última menstruación y menciona que también tiene náusea “> MOLA HIDATIFORME
y vómito severo. Al realizar la ecografía descubre una imagen en Una mola hidatiforme comprendela proliferación anómaladel sin-
tormenta de nieve y la ausencia de feto dentro del útero. citiotrofoblasto y la sustitución deltejido trofoblástica placentario
normalpor vellosidades placentarias hidrópicas. Las molas com-
“> INTRODUCCIÓN pletas no poseen estructuras embrionariasni fetales identificables.
Las molas parciales se caracterizan porproliferación trofoblástica
La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es una variación rara focal, degeneración de la placenta y estructuras fetales o embriona-
del embarazodeetiología desconocida y suele presentarse como una rias identificables.
enfermedad benigna que se denomina mola hidatiforme (emba- La constitución genética de ambos tipos de embarazo molar
razo molar). La NTG es un espectro clínico que agrupa todas las es distinta (tabla 45.1). Las molas completas tienen cromosomas
neoplasias procedentes de una proliferación (trofoblástica) anóma- de origen paterno en su totalidad como consecuencia dela fecun-
la de la placenta. Existen dos clases de embarazo molar, la mola dación de un óvulo malogrado por un espermatozoide haploide
completa (sin feto) y la mola incompleta (partes fetales además de quese duplica o, raramente,la fecundación de un óvulo malogrado
degeneración molar). Aproximadamente 20% de las pacientes con por dos espermatozoides. El cariotipo de una mola completa suele
embarazo molar padecerán enfermedad persistente o maligna. La ser 46XX. El feto de una mola parcial suele ser untriploide. Un
NTGpersistente o maligna respondea la quimioterapia. triploide está formado por un conjunto haploide de cromosomas
El cuadro clínico clave de la NTG comprende: 1) presenta- maternos y dos conjuntos haploides de cromosomas paternos,
ción clínica en forma de embarazo, 2) método diagnóstico fiable como consecuencia de la fecundación de un óvulo normal por dos
mediante los datos patognomónicos obtenidos en la ecografía y espermatozoides. Lasmolas completas son másfrecuentes que las
3) un marcador tumoral específico (gonadotropina coriónica parciales y es más probable que se vuelvan malignas.
humana [GCh] cuantitativa en el suero). La NTG persistente
puede darse con cualquier embarazo, aunque lo más frecuente es Presentaciónclinica
que aparezca después de un embarazo molar.
Las mujeres con embarazo molar presentan signos y síntomas
compatibles con un embarazo confirmado, además de discrepancia
=> EPIDEMIOLOGÍA
del tamaño uterino y la fecha, síntomas de embarazo exagerados y
La incidencia del embarazo molar varía entre diferentes grupos nacio- hemorragia indolora en el segundo trimestre. Con el aumentode la
nales y étnicos. La incidencia en Estados Unidos es de aproxima- prevalencia de la ecografía del primer trimestre, ahora las molas se
damente 1 de cada 1500 embarazos. El riesgo de NTG es mayor en detectan con frecuencia en el primer trimestre del embarazo antes
mujeres con más de 35 años y en menores de 20 años, aunque la mayor de la aparición delos síntomas.La hemorragia anómala es el sín-
incidenciaes en las pacientes de 20 a 35 años, pues es más habitual que tomainicial más característico que da lugar a una evaluación por
las mujeres de esta edad estén embarazadas. Las molas completas se amenaza de aborto. La ausencia de tonos cardiacos fetales detec-
asocian con un bajo consumo de carotenosen la dieta y deficiencia de tada en la primera consulta obstétrica también puede dar lugar a

374
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Capítulo 45: Neoplasia trofoblástica gestacional 379

CARACTERÍSTICAS DE LAS MOLAS HIDATIFORMES COMPLETA Y PARCIAL

Característica Mola parcial Mola completa

Cariotipo 69IXXX O 69XXY 45XX O 46XY

Patología

Feto Con frecuencia presente Ausente

Amnios,eritrocitos fetales Normalmente presentes Ausente

Edemavelloso Variable, focal Difuso

Proliferación trofoblástica Focal, de leve a moderada Difusa, leve a grave

Presentación clínica

Diagnóstico Aborto retenido Embarazo molar

Tamaño del útero Pequeño o apropiado para la edad de gestación 50% grande para la edad de gestación

Quistes tecaluteínicos Raros > 25% según la técnica diagnóstica

Complicaciones médicas Raras Cada vez másraras con el diagnóstico temprano

Invasión y tumor maligno después de una mola 5% 15 y 4%, respectivamente

De ACOG Practice Bulletin 53. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; June 2004 (reaffirmed 2016).

una evaluación (según la edad de gestación calculada). La ecografía

confirma el diagnóstico de embarazo molar por su aspecto carac-
terístico de “tormenta de nieve”y por la ausencia de partes fetales
(mola completa) como se muestra en la figura 45.1. En los casos
de mola parcial, la ecografía revela un feto formado de manera
anómala (fig. 45.2). Las concentraciones de GCh cuantitativa están
demasiado elevadas para la edad de gestación y el útero suele ser
más grandede lo previsto.
Los embarazos molares pueden tener otros signos y síntomas
iniciales, entre ellos náusea y vómito graves, hipertensión arterial
gestacional acentuada, proteinuria y, raramente, hipertiroidismo
clínico. La mayoría de estos signos y síntomas pueden atribuirse
a las concentraciones elevadas de GCh producida por el embarazo
anómalo. Rara vez, algunas pacientes experimentan taquicardia y
disnea, como consecuencia de las intensas alteraciones hemodiná-
micas asociadas conla crisis hipertensiva aguda. En estas pacientes,
la exploración física revela no sólo una discrepancia entre la fecha
y el tamaño del fondo del útero además de ausencia de tonos car-
diacos fetales, sino también alteraciones asociadas con la aparición
de hipertensión arterial grave, como hiperreflexia. La exploración
ginecológica bimanual puede poner de manifiesto tumoraciones
grandes en los anejos (quistes tecaluteínicos; ver cap. 50), que FIGURA45.1. Aspecto de “tormenta de nieve” de una mola completa
representan una estimulación de los ovarios debida a la GCh. en la ecografía. La flecha señala el tejido intrauterino. (De Soper JT.
Con el diagnóstico temprano, las complicaciones médicas del Gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2006;108[1]:178.)
embarazo molar cada vez son menos frecuentes. En cualquier
mujer que acuda con signos y síntomas indicativos de hiperten-
sión arterial grave antes de las 20 sem de gestación, hay que pensar hospital especializado. Las complicaciones médicas en las gestacio-
inmediatamente en un posible embarazo molar. nes gemelares molares casi nunca permiten que estos embarazos
Los embarazos gemelares con un feto normal que coexiste con lleguen a término. Estos embarazos también comportan un riesgo
una mola completa o parcial son sumamente raros. Las mujeres más alto de enfermedad trofoblástica gestacional (ET'G) metastá-
con este tipo de embarazo tienen que recibir tratamiento en un sica O no metastásica persistente.

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376 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

La ecografía revela degeneración molar de la placenta y un feto o un

embrión macroscópicamente anómalo. Las complicaciones médi-
cas, los quistes tecaluteínicos y los tumores malignos posteriores
son raros (tabla 45.1).

Tratamiento
En la mayoría de los casos de embarazo molar el tratamiento defini-
tivo es la evaluación inmediata del contenido del útero. Casi todas las
veces, la evacuación uterina se realiza mediante dilatación del cuello
del útero y legrado por aspiración, seguido de un legrado cuidadoso
con una legra afilada. Puesto que la evacuación de las molas gran-
des a veces está asociada con atonía uterina y hemorragia excesiva,
hay que hacer los preparativos apropiados para la administración de
uterotónicos y la transfusión de sangre, si fuera necesario. En casos
raros de embarazo molar parcial de presentación tardía puede que
sea necesario adicionalmente el uso de instrumentos de tracción más
FIGURA45.2. Vellosidades hidrópicas de la mola parcial en la explo-
grandes para extraerel feto anómalo. En general, cuanto mayores el
ración ecográfica. Las flechas señalan el edema velloso variable y focal.
(Cortesía de Eric Blackwell, M.D.) útero, mayor es el riesgo de complicaciones pulmonares asociadas
con émbolostrofoblásticos, sobrecarga hídrica y anemia.
Esto es especialmente cierto en las pacientes con hipertensión
arterial gestacional grave asociada, que pueden experimentar hemo-
Clasificación de la neoplasia concentración concomitante y alteración de la hemodinámica vascu-
trofoblástica gestacional lar (ver sección sobre preeclampsia en el cap. 22). La histerectomía
o inducción del parto con prostaglandinas no suele recomendarse,
Mola hidatiforme (enfermedad no metastásica no maligna debido al mayor riesgo de hemorragia y otras secuelas. Los ovarios
primaria) poliquísticos engrosadosbilaterales (quistes tecaluteínicos), que son el
e. Mola completa resultado de la estimulación folicular por las altas concentraciones de
e Mola parcial GCh,no representan alteraciones malignas. Los quistes tecaluteínicos
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) maligna siempre experimentan una regresión al cabo de unos meses de la eva-
e NTG no metastásica persistente cuacióny, por lo tanto, no exigen extirpación quirúrgica.
e NTG metastásica Las pacientes que no quieren tener más hijos o que presentan
» Enfermedad metastásica con buen pronóstico otras indicaciones de histerectomía pueden recibir tratamiento
» Enfermedad metastásica con mal pronóstico mediante histerectomía conservando los ovarios. Pese a la extir-
pación de toda la neoplasia primaria, el riesgo de ETG persistente
Tumorestrofoblásticos del lecho placentario (malignos, normalmente no
metastásicos) oscila entre 3 a 5%.

Tratamiento después de la evacuación

- Estudio preoperatorio de un Debido a la predisposición a la recidiva, hay que vigilar estrecha-
embarazo molar mente a las pacientes durante 6 a 12 meses tras la evacuación de un
embarazo molar. Las pacientes Rh negativas deben recibir un con-
1. Concentración de gonadotropina coriónica humana cuanti-
centrado de inmunoglobulinas anti-Rh. El seguimiento consiste en
tativa basal
exploracionesfísicas periódicas para comprobarsi aparecen metásta-
2. Radiografía de tórax inicial para comprobar si hay enferme- sis vaginales y se produce una involución apropiada de las estructuras
dad metastásica pélvicas. Hay que comprobar las concentraciones de GCh cuantita-
3. Hemograma completo
tiva a las 48 h de la evacuación, cada 1 a 2 sem mientras están eleva-
4. Grupo sanguíneo con determinación de grupo sanguíneo y
das, y al cabo de 1 a 2 meses a partir de entonces. Las concentraciones
cribado de anticuerposirregulares de GCh cuantitativa que aumentan o se estabilizan son un indicio de
5. Estudios de la función de la coagulación enfermedad persistente y de la necesidad de tratamiento adicional
6. Otras pruebas apropiadas si hay indicios clínicos de hiperti- después de haber descartado un nuevo embarazo. Durante el primer
roidismo o hipertensión arterial gestacional año, la paciente debe recibir tratamiento con anticonceptivos orales
(AO) u otro método anticonceptivo fiable para evitar un embarazo
intercurrente. Múltiples estudios han demostrado la seguridad del
Mientras que tanto el embarazo molar parcial como completo uso de AO después de un embarazo molar. Los beneficios claramente
se presentan como embarazos anómalos, lo más frecuente es quela superan los riesgos. El riesgo de recurrencia después de 1 año dela
mola parcial se muestra como un aborto retenido. La hemorragia remisión es de 1%. El peligro de recidiva al cabo de 1 año de remisión
vaginal es menos frecuente en el embarazo molar parcial que en el es inferior a 1%. El riesgo de recidiva en embarazos posteriores osci-
embarazo molar completo. El crecimiento uterino es menor delo la entre 1 y 2%. La amenaza de anomalías congénitas o complicacio-
previsto para la edad de gestación en un embarazo molar parcial. nes en embarazos futuros no es mayor.
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Capítulo 45: Neoplasia trofoblástica gestacional 377

+ NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA cualquier embarazo debe evaluarse mediante análisis de la GCh

para excluir un nuevo embarazo o una ETG. Las concentraciones
GESTACIONAL MALIGNA de GChcuantitativa que no experimentan una regresión después
La ETGpersistente o posmolar a menudo se diagnostica cuando del tratamiento de un embarazo molar indican que es necesario
los niveles de GCh no disminuyen de forma apropiada tras un tratamiento adicional. Las localizaciones metastásicas identificadas
embarazo molar, y también puede ocurrir luego de un embarazo no deben someterse a biopsia para evitar complicaciones hemorrá-
normal. La enfermedad puedeser localizada o diseminada (metas- gicas. La mayoría de las ETG, incluidas las formas malignas, son
tásica). Una forma localizada, la mola invasiva, es histológica- extremadamente sensibles a la quimioterapia y con frecuencia se
mente idéntica a la mola completa e invade el miometrio sin que en curan, lo que permite futuros embarazos.
la muestra histológica se observe la intervención del estroma endo- La ETG no metastásica persistente se trata completamente
metrial. En ocasiones puede ser diagnosticada durante un legrado con monoquimioterapia, que consiste en metotrexato o actino-
en el momento de la evacuación inicial de la mola. micinaD. El pronóstico de la ETG metastásica es más complejo
Aunquelas molas invasoras son histológicamente idénticas a los y se divide en las categorías de buen y mal pronóstico (tabla
embarazos molares precedentes mientras invaden el miometrio,los co- 45.2). La Organización Mundial de la Salud ha elaborado un
riocarcinomas son una transformación maligna deltejido trofoblás- sistema de puntuación del pronóstico para la ETG que com-
tico. En lugar de vellosidades coriónicas hidrópicas, el tumor tiene un prende una serie de datos epidemiológicos y analíticos; este sis-
aspecto granular rojo enla sección de corte y está formado porele- tema posteriormente se combinó con elsistema declasificación
mentossincitiotrofoblásticos y citotrofoblásticos con muchas formas de la International Federation of Gynecology and Obstetrics
celulares anómalas. Desde el punto de vista clínico, los coriocarcino- (FIGO) (tabla 45.3). Una puntuación de 7 o más enel sistema
masse caracterizan por una rápida invasión de los vasos sanguíneosdel de la FIGO determina que la ETG metastásica es de alto riesgo y
útero y el miometrio, y por metástasis sistémicas que son el resultado exige poliquimioterapia.
de la embolización hematógena. Los pulmones, la vagina, el sistema La pauta de poliquimioterapia que posee el índice de éxito más
nerviosocentral, los riñonesy el hígado son localizaciones metastásicas alto se denomina EMACO,querepresenta al etopósido, metotre-
frecuentes. El coriocarcinoma puedeaparecer después de un embarazo xato, actinomicina D, ciclofosfamida y Oncovin (vincristina). A
molar, un embarazo a término normal, un aborto o un embarazo ectó- veces, se administra radioterapia complementaria en las pacientes
pico. En Estados Unidosel coriocarcinomaestá asociado aproximada- que tienen metástasis cerebrales o hepáticas. Puede ser necesaria
mente con 1 de cada 20000 a 40000 embarazos, aproximadamentela cirugía para controlar la hemorragia, extirpar la enfermedad resis-
mitad de ellos después de un embarazo de término. tente a la quimioterapiay tratar otras complicaciones para estabilizar
a las pacientes de alto riesgo durante la quimioterapia intensiva. La
Tratamiento tasa de supervivencia a 5 años para la enfermedad no metastásica de
La identificación y el tratamiento tempranos son importantes. Una buenpronóstico se aproxima a 100%, mientras que en la enfermedad
hemorragia anómala de más de 6 sem de evolución después de metastásica de mal pronóstico es de 80%.

PONE CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL MALIGNA

Categoría Criterios

Enfermedadtrofoblástica gestacional no metastásica Ausencia de indicios de metástasis; no se asigna a una categoría pronóstica

Enfermedadtrofoblástica gestacional metastásica Cualquier metástasis uterina adicional

Buen pronóstico Ausencia de factores deriesgo:

1. Breve intervalo desde el embarazo precedente < 4 meses
2. Concentración de GChantes del tratamiento < 40000 mUI/mL
3. Ausencia de metástasis cerebrales o hepáticas
4. Ausencia de embarazo a término precedente
5. Ausencia de quimioterapia previa

Mal pronóstico Cualquier factor de riesgo:

1. > 4 meses desde el último embarazo
2. Concentración de GChantes del tratamiento > 40000 mUI/mL
3. Metástasis cerebrales o hepáticas
4. Embarazoa término precedente
5. Quimioterapia previa

Del American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and treatmentof gestational trophoblastic disease. ACOG Practice Bulletin No. 53.
Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2004103:1365-1377. Usada con permiso.

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378 Sección VI: Oncología ginecológica y leliomiomas uterinos

UNIV) SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL REVISADO DE LA FIGO(2010)

Puntuación de la FIGO*

Dato 0 il Z 4

Edad (años) <40 > 40

Embarazo precedente Molahidatiforme Aborto Embarazoa término

Intervalo desde el último embarazo < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses > 12 meses

Concentración de GCh antesdel tratamiento <1000 1000-10000 > 10000-100000 > 100000

Mayor tamaño del tumor incluyendoel útero <3 cm 3-4cm >5cm

Localización de las metástasis Pulmón Bazo, riñón Aparato digestivo Cerebro, hígado

Número de metástasis 0 1-4 5-8 >8

Quimioterapiafallida previa Monoterapia Dos o más fármacos

FIGO,International Federation of Gynecology and Obstetrics; GCh, gonadotropina coriónica humana.

“La puntuacióntotal de una paciente se obtiene sumandolas puntuaciones de cada unodelos factores pronósticos. Puntuacióntotal: 0-6 = riesgo bajo; > 7 = riesgoalto.
International Federation of Gynecologyand Obstetrics. Modified WHO Prognostic Scoring System as Adapted by FIGO. Accessed at http://www.cancer.gov/
cancertopics/pdq/treatment/gestationaltrophoblastic/HealthProfessional/page3, Agosto 8, 2016.

Tumortrofoblástico del lecho placentario SEGUIMIENTO CLÍNICO

El tumortrofoblástico del lecho placentario es una formarara de enfer- Usted diagnostica a esta paciente con una mola completa y la
medad trofoblástica. Está formado por poblaciones monomórficas de programa para dilatación y legrado. Tiene uterotónicos a su
células citotrofoblásticas intermedias que son localmente invasoras en alcance. Ella se recupera adecuadamente del procedimiento y
la zona de implantación placentaria. El tumor sólo segrega pequeñas acude de forma regular durante 12 meses completos para cuan-
cantidades de GCh y puede vigilarse mejor mediante la determina- tificar sus niveles de f-GCh. Un año después le da el alta y se
ción de las concentraciones de lactógeno placentario humano. Otra embaraza 18 meses después. Se realiza un seguimiento deta-
variante rara del tumor del sitio placentario es el tumor trofoblástico llado durante el embarazo y finalmente tiene un bebé sano a
epitelioide, que generalmente se presenta en etapas avanzadas. término.

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Enfermedad y neoplasia vulv

Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association
Gynecology and Obstetrics (APGO):

NEOPLASIAS VULVARES
Los estudiantes deben ser capaces de identificar los factores de riesgo para las neoplasias vulvares
y enumerar las indicacionesde la biopsia vulvar.

CASO CLÍNICO Sin embargo,la evaluación dela vulva por colposcopia para descartar
el virus del papiloma humano (VPH)con ácido acético puedeestar
Unapaciente de 51 años de edad acude a su consulta porque tiene
limitada por el grado de queratinización.
prurito vulvar desde hace 5 meses y ha probado diferentes tra-
Este capítulo expone una serie de patologías vulvares, entre
tamientos antimicóticos de venta libre, y no ha notado mejoría
ellas las dermatosis no neoplásicas, la vulvodinia localizada (antes
alguna. Incluso acudió a urgencias dondese le prescribió metroni-
conocida comovestibulitis), los tumores vulvares benignos,la neo-
dazol por vaginosis bacteriana, pero tampocole ayudó. Enla explo-
plasia intraepitelial vulvar y el cáncer de vulva. También se exponen
ración, usted nota cierto eritema y unalesión en ojo de cerradura
los tumores vaginales y la neoplasia vaginal benignos. Las afeccio-
en el cuerpo perineal.
nes inflamatorias de la vulva se exponenenel capítulo 28.

= INTRODUCCIÓN
La evaluación de los síntomas vulvares y la exploración de las
— ENFERMEDAD VULVAR BENIGNA
pacientes para detectar la presencia de enfermedad y neoplasia Antiguamente, la clasificación de la enfermedad vulvar no infec-
vulvares constituyen un elemento significativo de la atención sani- ciosa benigna empleaba términosdescriptivos basadosen el aspecto
taria de la mujer. Los principales síntomas de enfermedad vulvar morfológico clínico macroscópico como leucoplaquia, craurosis
son prurito, escozor, irritación inespecífica o la observación de un vulvar y vulvitis hiperplásica. En la actualidad estas enfermedades
bulto o tumoración. La región vulvar es especialmente sensible a se clasifican en tres categorías: hiperplasia escamosa,liquen escle-
losirritantes, todavía más que otras regiones del cuerpo. Se ha pro- roso y otras dermatosis.
puesto que la capa que recubre la vulva —el estrato córneo— puede En 2006,la International Society for the Study of Vulvar Disease
ser una barrera menos protectora contralosirritantes, aumentando (ISSVD) elaboró una nueva clasificación mediante el uso de la
así la vulnerabilidad de la vulva a la irritación y contribuyendo a morfología histológica basándose en la opinión mayoritaria de
la perpetuación del ciclo “prurito-rascado”. La patología vulvar no los ginecólogos, dermatólogos y anatomopatólogos implicados en
inflamatoria se observa en mujeres de todas las edades, pero es la atención de las mujeres con enfermedad vulvar. La tabla 46.1
especialmente importante en las perimenopáusicas y posmenopáu- resumelas categorías comunesde la clasificación de la ISSVD. En
sicas debido a la posibilidad de que aparezca una neoplasia vulvar. 2011, la ISSVD desarrolló directrices para la terminología clínica y
Los instrumentos diagnósticos para evaluar las afecciones no el diagnóstico.
inflamatorias son relativamente escasos y comprenden una anamne-
sis, una inspección y una biopsia cuidadosas. Puesto quelas lesio- Liquen escleroso
nes vulvares con frecuencia son difíciles de diagnosticar, el uso de la
biopsia vulvar es fundamental para una buena atención. Las biopsias El liquen escleroso ha confundido a clínicos y anatomopató-
en sacabocadosde las anomalías vulvares son muyútiles para deter- logos debido al uso de una terminología incoherente y a su fre-
minarsi hay cáncer presente o para determinar histológicamentela cuente asociación con otros tipos de patología vulvar, entre ellos
causa específica de una anomalía vulvar percibida. El examen cito- los de la variedad acantósica. Como sucede con los otros trastor-
lógico de la vulva tiene un valor reducido, en la medida quela piel nos, en la mayoría de las pacientes aparece prurito vulvar crónico.
vulvar está queratinizada y la descamación epitelial no se produce Normalmente, la vulva está afectada de manera difusa, con zonas
con tanta facilidad como en el cuello del útero. La colposcopiaes útil deepitelio blanquecinas y muy delgadas, que se denominan epitelio
para evaluarla atipia vulvar y la neoplasia intraepitelial confirmadas. en “piel de cebolla” (fig. 46.1A).
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380 Sección VI: Oncología ginecológica y lelomiomas uterinos

CLASIFICACIÓN DE LAS DERMATOSIS VULVARESDE LA ISSVD DE2006: SUBTIPOS

ANATOMOPATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES Y CORRELACIONES CLÍNICAS

Patrón histológico Característica Correlación clínica

Liquenoide Infiltración linfocítica en banda de la dermis superior y afectación de la capa Liquen escleroso
basal epidérmica Liquen plano

Homogeneización/esclerosis Obliteración parcial o completa de los límites del haz de colágeno Liquenescleroso
dérmica con dermis “hialinizada/vítrea”

Acantósico (antes hiperplasia Hiperqueratosis/aumento del número de células epiteliales que Liquen simple crónico
escamosa) causan engrosamiento o hiperplasia de la epidermis Primario (idiopático)
Secundario (superpuesto a liquen
escleroso/plano)
Psoriasis

Espongiótico Edemaintercelular en la epidermis con ensanchamiento del espacio Dermatitis irritante

intercelular Dermatitis atópica
Dermatitis alérgica de contacto

A B C

FIGURA 46.1. Los tres “líquenes”. A) Liquen escleroso; B) liquen simple crónico, y C) liquen plano. (Utilizada con autorización de Foster DC.
Vulvar disease. Obstet Gynecol. 2002;100[1]:149.)

El epitelio se ha denominado piel de “papel de fumar” y se ha experimentan el mínimo traumatismo. Las pacientes que presentan
descrito como “apergaminado”. La mayoría de las pacientes presen- estas alteraciones anatómicas graves refieren dificultad para practi-
tan afectación en ambosladosde la vulva,y las zonas más frecuentes car el coito con normalidad.
son los labios mayores, los labios menores,el epitelio clitoridiano y La etiología del liquen escleroso se desconoce, pero se ha obser-
alrededor del clítoris, y el cuerpo perineal. La lesión puede exten- vado una asociación familiar, además de trastornos del sistema
derse e incluir un “halo” perianal de epitelio blanquecino atrófico, inmunitario, entre ellos, trastornos tiroideos y antígenos leucoci-
formando un ocho o un ojo de cerradura con las alteraciones vulva- tarios humanos de clase II. No obstante, la respuesta a los corti-
res. En los casos graves se observan alteraciones de muchasreferen- coesteroides tópicos pone de manifiesto adicionalmente el proceso
cias anatómicas normales, entre ellas obliteración de la arquitectura inflamatorio subyacente y el papel de las prostaglandinas y los
labial y alrededor del clítoris, que a veces provoca la fusión de los leucotrienos en el síntoma fundamental de prurito. Con frecuen-
pliegues normales a nivel de los labios y alrededor del clítoris, ade- cia son necesarios y útiles el estudio y la confirmación histológicos
más de estenosis grave del orificio vaginal. Algunas pacientes tie- del liquen escleroso, porque permiten determinar el tratamiento
nen zonas de piel agrietada que son propensas a sangrar cuando específico. Las características histológicas del patrón liquenoide

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Capítulo 46: Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 381

comprenden una banda de células inflamatorias crónicas, formada En la inspecciónclínica, a menudolapiel de los labios mayores,los
principalmente por linfocitos, en la dermis superior con una zona labios menoresy el cuerpoperineal presenta zonas enrojecidas difusas
de material parecido al colágeno que se tiñe de rosa homogéneo con placas hiperplásicas o hiperpigmentadas esporádicas de un color
debajo de la dermis debido a la muerte celular. Las papilas epitelia- rojo a marrónrojizo (fig. 46.1B). En ocasiones, también se pueden ver
les, que suelen tener la apariencia de un proyectil, están aplanadas. áreas de hiperplasia lineal, que ponen de manifiesto el efecto de los
La obliteración de los bordes entre los haces de colágeno confiere a bordes marcadamente hiperqueratósicos de la epidermis. En general
la dermis un aspecto “hialinizado” o “vítreo” Este patrón de homo- no estájustificado realizar una biopsia en las pacientes que presentan
geneización/esclerosis dérmica prácticamente es patognomónico. estos signos característicos.
En 27 a 35% delas pacientes hay zonas asociadas a acantosis El tratamiento empírico con fármacos antipruriginosos comoel
quese caracterizan por hiperqueratosis, un aumento del número hidrocloruro de difenhidramina o el hidrocloruro de hidroxizina que
de células epiteliales (queratinocitos) con aplanamientode las pro- inhiben e! rascado inconsciente nocturno, combinado con corticoes-
liferaciones epiteliales. Estas zonas pueden estar mezcladas por teroides tópicos de potencia leve a moderada en crema aplicados en
todas partes o estar junto a las zonas típicamente liquenoides. En la vulva, suele proporcionaralivio. Puedenutilizarse corticoesteroides
las pacientes que presentan este patrón mixto hay que tratar ambos en crema, como la hidrocortisona (1 a 2%) o, para las pacientes con
componentes para conseguir la resolución de los síntomas. Las zonas considerables de hiperqueratosis manifiesta, una crema de este-
pacientes en las que se ha confirmado un componente acantósico roides de potencia moderada comoel acetónido de triamcinolona o
extenso mediante histología deben recibir primero un tratamien- valerato de betametasona.Si no se logra unalivio significativo al cabo
to con corticoesteroides en una crema que penetre bien. Cuando de 3 meses,está justificado realizar una biopsia vulvar diagnóstica.
estas zonas mejoran (habitualmente al cabo de 2 a 3 sem), entonces El pronóstico de este trastorno es excelente cuando se eliminan los
el tratamiento puede dirigirse al componente liquenoide. agentesirritantes causales y se utiliza una preparación de corticoeste-
El tratamientodel liquen escleroso comprendeel uso de prepara- roides tópicos de manera apropiada. En la mayoría de las pacientes
ciones de esteroides tópicos en dosis altas (clobetasol) para intentar estas medidas curan el problemay eliminanlas recidivas futuras.
mejorar los síntomas. Es poco probable quela lesión desaparezca por
completo. Puede que sea necesario un tratamiento intermitente o de
sostén de formaindefinida. Liquen plano
El liquen escleroso se asocia con el aumento del riesgo de desa- El liquenplanoes untrastornoinflamatorio dela piel raro que puede
rrollar cáncer vulvar escamoso. Se ha calculado queeste riesgo es de ser generalizado o limitado a la vulva y a la vagina. En esta última
4%. No obstante, debidoa la frecuente coexistencia del liquen escle- situación, en ocasiones suele presentarse como unalesión descama-
roso con la acantosis, hay que realizar un seguimiento minucioso de tiva de la vagina, algunas pacientes esporádicas desarrollan lesiones en
la afección y repetir la biopsia, porque la acantosis resistenteal trata- la vulva cerca de las caras internas de los labios menoresyel vestíbulo
miento puedepresagiar un carcinoma escamoso (CE). vulvar. Las pacientes pueden presentar zonas de bandas de queratosis
conaspecto de encaje blanquecino(estrías de Wickham) cerca de las
lesiones parecidas a úlceras rojizas que son características de la enfer-
Liquen simple crónico medad (fig. 46.1C). Normalmente, los síntomasiniciales son escozor
A diferencia de muchas afecciones dermatológicas que pueden des- o prurito vulvar y dispareunia superficial crónicos, y flujo vaginal
cribirse como “exantemas que producen prurito” el liquen simple abundante.
crónico puede describirse como un “prurito que produce exantemas”. Debido la irregularidad de esta lesión y a la preocupación que
La mayoría de las pacientes desarrolla este trastorno como consecuen- plantea el aspecto atípico de las lesiones, puede estar justificado reali-
cia de una dermatitis irritante, que evoluciona a liquen simple cró- zar unabiopsia para confirmarel diagnóstico en algunas pacientes. En
nico comoresultado de los efectos de la irritación mecánica crónica el liquen plano,la biopsia no revela atipia. Con frecuencia el examen
provocadosporel rascado y frotado de una zona queya estáirritada. del flujo vaginal en estas pacientes revela cifras elevadas de células
Lairritación mecánica contribuye a aumentar el engrosamiento o la inflamatorias de fase aguda sin una cantidad importante de bacterias.
hiperplasia de la epidermisy el infiltrado de células inflamatorias, lo Histológicamente, se observa adelgazamiento del epitelio y pérdida de
quea su vez causa un aumento dela sensibilidad que desencadena una las crestas epiteliales con uninfiltrado linfocítico justo debajo, que está
mayorirritación mecánica. asociado con necrosis porlicuefacción de las células basales.
Por consiguiente,la anamnesis de estas pacientes indica un prurito El tratamientodel liquen plano incluye la modificación del estado
o escozor vulvar progresivo, quese alivia temporalmenteal rascarse o de vida para mejorar la respuesta al tratamiento a los corticoesteroides
frotarse con unatoallita o algún material parecido. Con frecuencia, los tópicos parecidas a las utilizadas para el liquen simple crónico. Las
factores causales de los síntomas de prurito originales se desconocen, opciones de tratamiento adicionales incluyen esteroides sistémicos,
pero pueden comprenderfuentes de irritación cutánea provenientes tacrolimus, metotrexato y otros medicamentos. Se debe informara las
del ambiente (detergentes para ropa, suavizantes de telas, preparacio- pacientes queel liquen plano es una afeccióncrónica y que los objeti-
nes higiénicas perfumadas de aplicación tópica, transpiración, baño vosdeltratamiento son el controlrealista de los síntomas y nola cura.
de burbujas, almohadillas perfumadas y protectores sanitarios) u
otras afecciones cutáneas preexistentes. Estas posibles fuentes de sín- Psoriasis
tomas debeninvestigarse. Cualquier irritante doméstico o higiénico
debe eliminarse, en combinación con tratamiento, para romper el La psoriasis puede afectar la piel de la vulva como parte de un pro-
ciclo descrito. ceso dermatológico generalizado. Es un trastorno dermatológico con

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382 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

un patrón de herencia multifactorial. Con 2% de la población general otras enfermedades comola psoriasis o el liquen simple crónico. Las
afectada de psoriasis, el médico debe estar atento a su prevalencia lesiones son de un colorrojo claro a rosa amarillento y pueden estar
y a la probabilidad de que se den manifestaciones vulvares, porque cubiertas por una costra escamosa de aspecto grasiento. Puesto que
puede aparecer durante la menarquia, el embarazo y la menopausia. esta zona del cuerpo permanece constantemente húmeda,las lesiones
Las lesiones son placas de forma ovoide o redondaligeramente exudativas aisladas son placas exudativas en carne viva provocadas
elevadas que tienen un aspecto de escamas plateadas sobre una base por la maceración dela piel, que empeoran al rascarse. Al igual que
eritematosa. La mayoría de las veces estas lesiones miden alrededor sucede con la psoriasis, normalmente no es necesaria una biopsia
delx1cma 1x2 cm. Aunque normalmenteel prurito es mínimo, vulvar cuando el diagnóstico se establece en conjunción conla pre-
estas lesiones plateadas revelarán zonas de hemorragia puntiforme sencia de dermatitis seborreica confirmada en otras zonas con pelo.
si se eliminan de forma mecánica (signo de Auspitz). En general, el Las características histológicas de la dermatitis seborreica son una
diagnóstico se establece porque se observa psoriasis en otros lugares combinación de las que se observan en los patrones acantósico y
del cuerpo, lo que hace innecesaria la biopsia vulvar para confirmar espongiótico.
el diagnóstico. Histológicamente se observa un patrón acantósico El tratamiento de la dermatitis vulvar implica la eliminación del
prominente, con papilas dérmicas diferenciadas que están agrupadas agente causal y una cuidadosa higiene perineal que incluye vestimenta
y células inflamatorias crónicas entre ellas. no apretada, limpiadores suaves a base de agua, secado ligero después
Con frecuencia el tratamiento tiene lugar conjuntamente con de la limpieza y el uso del inodoro,así como el empleo de emolientes
unainterconsulta con el dermatólogo. Al igual que las lesiones de para mantener la humedady eliminarlosirritantes. Para el control de
otras partes del cuerpo,las lesiones vulvares suelen respondera las los síntomas pueden emplearse corticoesteroides tópicos en loción o
preparaciones de alquitrán de hulla tópico, seguidas de exposición en crema que contengan una mezcla de un fármaco quepenetre bien,
a luz ultravioleta además de corticoesteroides, ya sea por vía tópica además de valerato de betametasona, conjuntamente con crotamitón.
o mediante inyección en la lesión. Sin embargo, las preparaciones Aligual que sucede conel liquen plano crónico, el uso de antipru-
de alquitrán de hulla son sumamente irritantes para la vagina y la riginosos administrados al acostarse durante los primeros 10 días a
mucosalabial, y no debenutilizarse en estas zonas. En la enfermedad 2 sem de tratamiento ayuda con frecuencia a romperel ciclo sueño/
muy grave puedeser necesario implementar tratamiento sistémico. rascado y permite la cicatrización delas lesiones. La tabla 46.2 resume
Los emolientes mantienen la piel hidratada y ayudan a reducir el las características clínicas de las dermatosis vulvares habituales.
prurito. Otros tratamientos comprenden los análogos tópicos de la
vitaminaD,los retinoides y los inhibidores de la calcineurina. Puesto
Vulvodinia localizada
quela aplicación vulvar de algunas de las preparacionesfotoactiva-
das puede ser un poco incómoda,los corticoesteroides resultan muy La vulvodinia localizada es una afección idiopática. Implicala infla-
eficaces, por ejemplo el valerato de betametasonaal 0.1%. maciónagudaycrónica de las glándulas vestibulares, que se encuen-
tran justo dentro del orificio vaginal cerca del anillo himeneal. La
afectación de las glándulas puede ser circunferencial e incluir zonas
Dermatitis cercanasa la uretra, pero la mayoría de las vecesla vestibulitis vulvar
La dermatitis vulvar se puede clasificar en dos tipos principales: daña las glándulas vestibulares posterolaterales entre las posiciones
eccemay dermatitis seborreica. El eccemaa su vez puedeclasificarse de las cuatro y las ocho en punto delreloj (fig. 46.2). Hay que pen-
en los tipos exógeno y endógeno. La dermatitis irritante y la der- sar en la posibilidad de este diagnóstico en todas las pacientes que
matitis alérgica de contacto son tipos de eccema exógeno. Suelen presentan dispareunia superficial de aparición reciente. A menudo
ser reacciones a posibles irritantes o alérgenos que están presentes las pacientes que padecen esta afección refieren dispareunia pro-
en jabones, detergentes para la ropa, tejidos y productos de higiene gresiva con la penetración hasta el punto de no poderpracticar el
femenina. Una anamnesis minuciosa puede ser útil para identificar acto sexual. La evolución puede durar algunas semanas, pero es
el agente causaly evitar recidivas. La dermatitis atópica es un tipo de muytípico que implique un empeoramiento progresivo durante 3
eccema endógeno que con frecuencia afecta múltiples localizaciones, o 4 meses. Las pacientes también presentan dolor al introducir un
entreellas las superficies de las zonasde flexión de los codosy las rodi- tampón ya vecesal lavarse la zona perineal. La historia sexual debe
llas, la zona retroauricular y el cuero cabelludo. Las lesiones asociadas revisarse cuidadosamente.
conestostres tipos de dermatitis pueden tener un aspecto parecido a La exploración física es útil para hacer el diagnóstico. Puesto que
lesiones eccematosas simétricas con eritema subyacente. La histología las glándulas vestibulares se encuentran entre los pliegues del anillo
sola no distinguirá estostres tipos de dermatitis. Todosellos presentan himenealy la cara interna del vestíbulo vulvar, con frecuencia el diag-
un patrón espongiótico que se caracteriza por edemaintercelular en nóstico se pasa por alto cuando la inspección del periné no abarca
la epidermis, que provoca un ensanchamiento del espacio entre las estas zonas. Después de inspeccionar con cuidado la zona anatómica
células. Por lo tanto, estas entidades con frecuencia tienen que dife- correcta a través de una tracción suave del vestíbulo, un ligero toque
renciarse clínicamente. con una torunda humedecida reproduce exactamente el dolor y per-
Aunque la dermatitis seborreica es un problemafrecuente, la mite su cuantificación. Además, la mayoría de las veces las regiones
dermatitis seborreica vulvar aislada es rara. Implica una inflama- afectadas se muestran como pequeñas zonasirregulares enrojecidas.
ción crónica de las glándulas sebáceas, pero la causa exacta se desco- Noes recomendableutilizar un espéculo durante la exploración por-
noce. El diagnóstico suele realizarse en pacientes que refieren prurito que puede causarle muchas molestias a la paciente.
vulvar y que tienen dermatitis seborreica confirmada en el cuero Puesto quela etiología de la vulvodinia localizada se desconoce,
cabelludo u otras zonas con pelo del cuerpo. La lesión puede imitar los tratamientos varían y van desde la modificación o eliminación de

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Capítulo 46: Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 383

NTE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS DERMATOSIS VULVARES HABITUALES

Trastorno Lesión Característica fundamental

Liquen escleroso Epitelio atrófico, fino y blanquecino con distribución frecuente en “ojo Piel de “papel de fumar” apergaminada, halo o pérdida
de cerradura” o halo perianal deelasticidad

Liquen plano Reddeencaje blanco (estrías de Wickham) con pápulasy placas Vaginitis erosiva con bordes demarcados
lilas de superficie plana

Liquen simple crónico Placas hiperplásicas liquenificadas de color rojo a marrón rojizo Simétricas con pigmentación variable

Psoriasis Placas rosas anulares con escamasplateadas que sangran si se Confrecuencia también están afectados codos,
eliminan (signo de Auspitz) rodillas, cuero cabelludo

Dermatitis irritante, Lesiones eccematosas con eritema subyacente Simétricas con extensión a zonas de contacto con
alérgica o atópica irritantes o alérgenos

Seborreico Placasde rojo pálido a rosa amarillento, con frecuencia costra Confrecuencia están afectadas otras zonas con pelo
escamosade aspecto grasiento (cuero cabelludo y tórax); también espalda y cara

alteración de la química de la orina citan la evidencia de quelos cris-

tales de ácido oxálico son especialmente irritantes cuandoprecipitan
en la orina de pacientes con una composición elevada de ácido oxá-
Orificio uretral lico. Otras modalidades terapéuticas son la biorregulación,la fisiote-
rapia con estimulación eléctrica y las inyecciones de triamcinolona y
bupivacaina en la lesión. El bloqueo del nervio pudendo la toxina
botulínica también pueden ayudar.

Lesiones vulvares
Los quistes sebáceos o de inclusión están causados por un blo-
queo inflamatorio de los conductos de las glándulas sebáceas y son
pequeños bultos nodulareslisos, originados enlas superficies inter-
> Glándulas nas de los labios menores y mayores, que contienen un material
vestibulares
sebáceo caseoso. Pueden extirparse con facilidad si su tamaño o su
posición causan molestias.
El ligamento redondodelútero se inserta en el labio mayor, con un
revestimiento de peritoneo. A veces puede acumularse líquido peri-
Orificio
vaginal toneal en esta zona, lo que da lugar a un quiste del conducto de Nuck
o hidrocele. Si este tipo de quistes alcanzan un tamaño sintomático,
normalmente hay que extirparlos. Los fibromas(fibromiomas)tie-
nen su origen en los elementosdetejido conjuntivo y músculo liso de
la vulvay la vagina y suelen ser pequeños y asintomáticos. La trans-
FIGURA 46.2. Glándulasvestibulares. formación sarcomatosa es sumamente infrecuente, aunque el edema
y las alteraciones degenerativas pueden hacer pensar en un tumor
maligno.El tratamientoes la extirpación quirúrgica cuandolas lesio-
los factores ambientales, la abstinencia sexual temporalyla aplicación nes son sintomáticas o cuando preocupala posibilidad de que se trate
de ungúentos de cortisonay lidocaína tópica (gel) hasta tratamientos de un tumor maligno. Los lipomastienen un aspecto muy parecido
másradicales comola extirpación quirúrgica delas glándulas vestibu- al de los fibromas, son raros y también se tratan mediante extirpación
lares. Puede que sea necesaria una combinación de distintas modali- si son sintomáticos. La hidradenitis supurativa es un trastorno cró-
dadesterapéuticas. El tratamiento debe individualizarse en función de nico dela piel que afecta los folículos en las áreas con alta densidad
la gravedaddelos síntomasy la discapacidad dela paciente. de glándulas sudoríparas como la ingle, la axila, la región perineal
Algunas pacientes pueden beneficiarse de la administración de y la parte interna del muslo. La presentación clínica puede variar
fármacostricíclicos (amitriptilina y desipramina) o fluoxetina a bajas desde pocosfolículos induradosy ocluidos hasta la convergencia de
dosis para ayudar a romperel ciclo de dolor. Algunas publicaciones los mismos, que provocan cicatrices, supuración y formación defís-
proponenutilizar el citrato de calcio para alterar la composición de tulas. Los tratamientos médicos eficaces son antibióticos, antiinfla-
la orina mediante la eliminación de los cristales de ácido oxálico o matoriose incluso antiandrógenos, especialmente en las mujeres. La
el consumo de una dieta baja en oxalato. Los que recomiendan la enfermedad más grave requiere tratamiento quirúrgico con incisión,

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384 Sección VI: Oncología ginecológica y lelomiomas uterinos

drenaje e incluso la extirpación de las glándulas del área afectada. El Lesión intraepitelial escamosa de alto
hidradenomaes unalesión rara que tiene su origen en las glándulas srado en la vulva
sudoríparas de la vulva. Casi siempre es benigno, suele observarse en
Lalesión intraepitelial escamosa de alto grado en la vulva (LEIAGvul-
la superficie interna de los labios mayoresy se trata mediante extirpa-
var) es una lesión de alto grado relacionada con el VPH quesólo se
ción. No está relacionado con la hidradenitis supurativa. Los nevos
distinguen porel grado de anomalía. Representan una verdadera neo-
son lesiones benignas normalmente asintomáticas y pigmentadas,
plasia con una alta predilección por la evolución a lesiones intraepi-
cuya importancia radica en que deben distinguirse del melanoma
teliales graves y, alfinal, a carcinoma,si no se tratan. Casi 60% de las
maligno. El 3 a 4% deestas lesiones se dan en los genitales externos
mujeres con LEIAG vulvar o neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) o
de la mujer. La biopsia de las lesiones vulvares pigmentadas puede
LEIAG también tendrán lesiones cervicales tipo LEIAG. Además, 10%
estar justificada, según la sospechaclínica.
de las mujeres con LEIAGcervical tendrá o LEIAG vulvaro vaginal.
El tabaquismoo el tabaquismo pasivo es un dato que aparece con
NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL frecuencia en los antecedentes sociales de las pacientes con LEIAG.
Los motivos principales de consulta son prurito vulvar, irritación
De modo muy parecido a las dermatosis vulvares, la clasificación
crónica y la aparición delesiones elevadas. Las lesiones suelen estar
y la terminología de la neoplasia vulvar intraepitelial (VIN, vul-
localizadas, bastante aisladas y elevadas por encimade la superficie
var intraepithelial neoplasia) ha sido objeto de múltiples revisiones
epitelial normal, con unatextura ligeramente rugosa. Suelen obser-
y reclasificaciones con el paso de los años. La terminología actual-
varse a lo largo de la zona posteriorsin vello de la vulva y en el cuerpo
mente aceptadaesla clasificación Lower Anogenital Squamous Tract
perineal, pero pueden aparecer en cualquier lugar de la vulva. Las
Terminology, apoyada por el American College of Obstetricians and
alteraciones de color de estas lesiones abarcan desde zonashiperplá-
Gynecologists, la American Society for Colposcopy and Cervical
sicas blancas hasta zonas de afectación irregular enrojecidas u oscu-
Pathology (ASCCP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ras, en función de la presencia o no de hiperqueratosis asociada. La
(ver tabla 46.3).
figura 46.3 ilustra la variación en el aspecto de la LEIAGvulvar.
En las pacientes sin lesiones elevadas o aisladas evidentes está
Lesión intraepitelial escamosa de bajo justificada una inspección minuciosa de la vulva mediante colposco-
grado en la vulva pio. Con frecuenciala aplicación de una solución de ácido acético al
Lalesión intraepitelial escamosa de bajo gradoen la vulva (LIEBG 3 a 5% en la vulva durante 2 a 5 min usando gazas empapadas hace
vulvar) es una lesión de bajo grado que presenta atipia escamosa de resaltar las lesiones blancas y también puede ayudar a revelar patro-
mínimaa leve circunscrita en la epidermis inferior. La LIEBG vulvar nes vasculares anómalos. Hay que realizar una biopsia selectiva de
es una atipia reactiva no neoplásica o un efecto de una infección por estas zonas en múltiples lugares para investigar meticulosamenteel
virus del papiloma humano (VPH). La LEIBGvulvar se produce muy tipo de LEIAGvulvar y excluir de manera fiable un carcinomainva-
a menudo en condilomas acuminados.Las lesiones que tienen un sor. La LEIAGvulvar, anteriormente llamada VINdetipo clásico se
origen condilomatoso no poseen los rasgos de maduración atenuada, subdivide entres subtiposhistológicos: verrugoso, basaloide y mixto,
pleomorfismoni figuras mitóticas atípicas que se encuentran en otros según los rasgos presentes. Todosellos tienen figuras mitóticasatí-
tipos de VIN. picas y pleomorfismo nuclear, con pérdida dela diferenciación nor-
Losrasgos de la LEIBG vulvar son un hallazgo histológico poco malen eltercio inferior a la mitad de la capa epitelial. La pérdida de
frecuentey existen pocos indicios de que la LEIBG vulvar sea un pre- maduración de grosortotal indica la presencia de lesiones que como
cursor canceroso. Anteriormente esta lesión se clasificaba con NIV L, mínimopresentan displasia grave, incluidas zonas que pueden repre-
pero en 2004,la ISSVD eliminóel término NIV 1 de su sistemade cla- sentar un verdadero carcinomain situ (CIS).
sificación. El diagnóstico de la LEIBG vulvar debe realizarse mediante El objetivo del tratamiento de la VIN detipo clásico consiste en
biopsia,y el tratamiento es el mismo que para el condiloma. extirpar rápida y completamente las zonas de piel afectadas. Estas

ININOTTES SISTEMASDE CLASIFICACIÓN DE LA NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL

Clínico, parecido al
OMS2003 sistema de Bethesda ISSVD 2004 ISSVD 2015 similar a LAST

VIN 1 (displasia leve) VINdebajo grado Término eliminado LIE debajo grado dela vulva (incluyendo
condilomaplano, efectos del VPH)

VIN 2 (displasia moderada) VINde alto grado VINdetipoclásico LIE dealto grado dela vulva (incluyendo
a. VIN verrugosa VIN)
VIN 3 (displasia grave, CIS) b. VIN basaloide
c. VIÍN mixta

VIN3 detipo simple (CIS) VINdetipodiferenciado VIN,tipo diferenciado

CIS, carcinomainsitu; ISSVD, International Societyfor the Study of Vulvar Disease; OMS, Organización Mundial dela Salud; VIN, neoplasia vulvar intraepitelial;
LAST, Lower Anogenital Squamous Tract Terminology.

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Capítulo 46: Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 389

A B e

FIGURA46.3. Variación en el aspecto de la neoplasia vulvar intraepitelial. A) Lesión hipertrófica y pigmentada grande; B) asociada con liquen
plano erosivo, y C) aislada en el clítoris. (Utilizada con autorización de Foster DC. Vulvar disease. Obstet Gynecol. 2002;100(1):157.)

lesiones pueden extirparse después de realizar biopsias apropiadas

para confirmar la ausencia de un cáncer invasor. Las opciones de
extirpación comprenden la escisión local amplia o la ablación con
láser. Se han descrito distintos tratamientos no quirúrgicos para las
pacientes con LEIAG vulvar,entre ellos la fototerapia, la administra-
ción de corticoesteroides, 5-fluorouracilo e imidazoquinolinas (en
concreto imiquimod). Hasta la fecha los resultados son variables. El
5-FU tiene una tasa alta de respuesta, aunque es mal tolerado; por
otro lado, se ha demostrado que las imidazoquinolinas son eficaces.
Es de suma importancia realizar una evaluación minuciosa para des-
cartar la enfermedad invasora, ya que en 30% de los carcinomasesca-
mosos de la vulva se observa VIN detipo clásico adyacente.

VIN dla

El tipo simple menos común de VIN (CIS) enel sistema de la OMS

ahora se denomina VIN detipo diferenciado en la clasificación de

souajn sewoituo!a] Á eorbojooau1b erbojo9uo:11 UO1D9as

la ISSVD (tabla 46.3). La lesión es una placa hiperqueratósica, una
pápula verrugosa o una úlcera, que se observa principalmente en
mujeres mayores. Con frecuencia está asociada con CE queratini-
zantes o liquen escleroso y no está relacionada con el VPH.Se cree
que la VIN detipo diferenciado está infradiagnosticada debido a
una fase intraepitelial relativamente breve antes de su evolución
FIGURA46.4. Enfermedad de Paget. Células pálidas grandes de origen
a carcinoma invasor. La percepción clínica de esta entidad y de apocrino que afectan la superficie del epitelio. (Utilizada con autoriza-
sus rasgos como distintos de la LEIAG vulvar ayudará a mejorarel ción de Berek JS. Berek and Novaks Gynecology. 15th ed. Philadelphia,
diagnóstico antes de que sobrevenga el cáncer. La biopsia es obliga- PA: Lippincott Williams £ Wilkins; 2011).
toria y el pilar del tratamiento es la escisión.

o alrededor dela lesión. Entre 20 y 30% de las mujeres con enferme-

ENFERMEDAD DE PAGET dad de Pagettienen otras neoplasias asociadas, aunque no contiguas,
La enfermedad de Paget se caracteriza por una patología intraepite- como cáncer de mama, gastrointestinal y genitourinario, por lo que
lial extensa cuyo aspecto macroscópico se define como un fondo de deben descartarse. Asimismo,las pacientes con enfermedad de Paget
color rojo intenso con zonas hiperqueratósicas blanquecinas. La his- vulvar tienen una mayor incidencia de carcinoma interno subya-
tología de estas lesiones es parecida a la de las lesiones de mama, con cente, en concreto de colon y mama.
la presencia de células pálidas grandes de origen apocrino debajo del El tratamiento de esta enfermedad es la escisión local amplia o
epitelio superficial (fig. 46.4). Aunque noes frecuente, la enfermedad la vulvectomía simple, según la cantidad de afectación. Las recidi-
de Paget vulvar puede estar asociada con un adenocarcinoma dentro vas son más frecuentes en este trastorno que en la VIN, lo que hace

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386 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

necesario márgenes más ampliosal llevar a cabo una escisión local o NS ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VULVA
unavulvectomía. DE LA FIGO DE 2009

Estadio Definición
CÁNCER DE VULVA
0
El carcinoma vulvar representa 5% de todos los tumores malignos
ginecológicos. De estos carcinomas 90% son escamosos. La segunda I Tumorconfinadoa la vulva o el periné, 2 cm o menos en
variedad más frecuente es el melanoma, que representa 2% de todos su mayor dimensión; ausencia de metástasis ganglionares
los carcinomasvulvares, seguido del sarcoma. Otros tipos menosfre- IA Invasión del estroma de no más de 1 mm”
cuentes comprenden el carcinoma basocelular y el adenocarcinoma.
IB Invasión del estroma de más de 1 mm"
El perfil clínico típico del carcinoma vulvar consiste en mujeres
posmenopáusicas, la mayoría de las veces con edades comprendidas Ir El tumorestá confinadoa las áreas adyacentes (1/3
entre los 70 y 80 años. No obstante, aproximadamente 20% de estos inferior de la uretra, 1/3 inferior de la vagina, ano); no
cánceres se detectan en mujeres menores de 50 años. El prurito vulvar hay metástasis ganglionar
es el motivo de consulta más frecuente. Además, las pacientes pueden TI Tumor de cualquier tamaño con metástasis en ganglios
notarunalesión ulcerosa o exofítica de color rojo o blanco que la mayo- regionales (inguinales o femorales)
ría de las veces aparece en los dos tercios posteriores de cualquiera de
TIA i) Un solo ganglio con metástasis de 5 mm o más
los labios mayores. No es necesaria la presencia de una lesión ulcerosa
ii) Uno o dos ganglios con metástasis menores a 5 mm
exofítica, lo que subraya todavía más la necesidad de realizar una biop-
sia meticulosa en las pacientes de este grupo de edad querefierensín- TIB i) Dos o más ganglios con metástasis de 5 mm o más
tomas vulvares. Las pacientes de este grupo de edad avanzada pueden ii) Tres o más ganglios con metástasis menores a 5 mm
ser reacias a consultar a su médico respecto a estos signos y síntomas,lo TIC Compromiso ganglionar con diseminación extracapsular
que puede tener comoresultado un retraso deltratamiento.
Aunquese desconoce la causa específica del cáncer de vulva, se IV Tumor con compromiso regional (2/3 superiores de la
uretra, 2/3 superiores de la vagina) o a distancia
ha demostrado una evolución a partir de lesiones intraepiteliales
previas, entre ellas lesiones asociadas con ciertos tipos de VPH. Las IVA El tumor invade cualquiera de los siguientes: 2/3
fumadoras tienen una elevada preponderancia en esta población de superiores de la uretra, 2/3 superiores de la vagina,
pacientes. mucosavesical y mucosarectal, o está adherido al hueso
i) Ganglios linfáticos regionales móviles o ulcerados
(inguinales o femorales)
Evolución natural
ii) Ganglioslinfáticos regionales fijos o ulcerados
Generalmente, el carcinoma escamoso de vulva se mantiene locali- (inguinales o femorales)
zado durante largos periodos y luego se propaga de manera previsi-
IVB Cualquier metástasis distante, incluidos los ganglios
ble a los ganglios linfáticos regionales, entre ellos los de las cadenas linfáticos pélvicos
inguinal y femoral. Las lesiones de 2 cm de anchoy 0.5 cm de profun-
didad tienen una mayorprobabilidad de generar metástasis ganglio- FIGO,International Federation of Gynecology and Obstetrics.
nares. La incidencia global de las metástasis ganglionares es de 30%. “La profundidad dela invasión se define como la medida del tumor desdela
unión epitelio-estromade la papila dérmica adyacente más superficial hasta el
Las lesiones que aparecen enel tercio anterior de la vulva pueden
punto más profundo de invasión.
propagarse a los ganglios pélvicos profundos,evitando los vasoslin-
fáticos inguinales y femorales regionales.
queello afecte la supervivencia. Porlo tanto, no todas las pacientes
Evaluación deben someterse a una vulvectomía radical con linfadenectomía
En 2009, la International Federation of Gynecology and Obstetrics bilateral. Otras estrategias son las siguientes:
(FIGO) revisó la clasificación de los estadios del cáncer de vulva (tabla + Operaciones vulvares conservadorasparalesiones unifocales.
46.4). Antes de 1988, los cánceres de vulvase clasificaban basándose + Eliminaciónde la linfadenectomíapélvica sistemática.
en la clínica. No obstante, la observación de discrepanciasrespecto a + Evitación de la disección inguinal en lesiones unilaterales de
la predicción de las metástasis ganglionares hizo que se pasara de la 1 mm de profundidad.
estadificación clínica a la quirúrgica. Este convenio de estadificación + Eliminación de la disección inguinal contralateral en lesiones
utiliza como base el análisis del tumor vulvar extirpado y el estudio unilaterales situadas a 1 cm de distancia de la línea media sin
microscópico de los ganglios linfáticos regionales. afectación ganglionar homolateral.
+» Incisiones inguinales diferentes para las pacientes en que está
Tratamiento indicada una disección inguinalbilateral.
» Radioterapia posoperatoria para reducirlas recidivas inguinales
Aunqueelpilar del tratamiento del cáncer de vulva invasor es qui-
enlas pacientes con afectación de dos o más ganglios inguinales.
rúrgico, se han realizado muchos avances para ayudar a clasificar
a las pacientes de manera individualizada en categorías de trata- El uso concomitante de radiación y quimioterapia (5-fluoroura-
miento conelfin de reducir la cantidad de cirugía radical, pero sin cilo más cisplatino o mitomicina o cisplatino solo) está ganando

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Capítulo 46: Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 387

terreno para el tratamiento de los cánceres vulvares que requieren Tumores vaginales benignos
radioterapia. Los beneficios de la quimioterapia en los casos de cán-
Los quistes del conducto de Gartner surgen de los vestigios del
cer vulvar recurrente son limitados.
sistema mesonéfrico que discurren a lo largo de la cara anterior
externa del conducto vaginal. Estas estructuras quísticas suelen ser
Pronóstico pequeñasy asintomáticas, pero de vez en cuando puedenser gran-
El índice de supervivencia corregido a 5 años para todos los car- des y sintomáticas, de manera que es necesario extirparlas.
cinomas vulvares es de 70%. El índice de supervivencia a 5 años Losquistes de inclusión suelen observarse en la superficie vagi-
para el cáncer escamoso en estadios 1 y II oscila entre 60 y 80%. nal posteroinferior y son el resultado de la aproximación imperfecta
Las pacientes con enfermedad en estadio III tienen un índice de de los desgarros o la episiotomía durante el parto. Están revestidos de
supervivencia de 45% y las que tienen enfermedad enestadio IV, epitelio escamoso estratificado, su contenido suele ser caseoso y pue-
de 15%. den extirparse si son sintomáticos.

Otros tipos de cánceres de vulva Neoplasia intraepitelial vaginal

Melanoma La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) puedeclasificarse en
El melanomaes el cáncer de vulva no escamoso más frecuente. tres tipos:
Normalmente el signo inicial del melanoma vulvar es una lesión
elevada, irritada, pruriginosa y pigmentada. Lo más frecuente es + VAIN 1, queafecta las capasepiteliales basales.
quelas lesiones melanóticas estén ubicadas en los labios menores » VAIN2,que dañahasta dostercios del epitelio vaginal.
o el clítoris. El melanomarepresenta alrededor de 6% de todos los + VAIN 3, que afecta a más de dostercios del epitelio vaginal
cánceres de vulva y, cuando se piensa en un posible melanoma, es (incluye al carcinomain situ).
necesaria unaescisión local amplia pararealizar el diagnóstico y la La mayoría de las veces, la VAIN está ubicadaen el tercio supe-
estadificación. La supervivencia se acerca a 100% cuandolaslesio- rior de la vagina, un dato que puede estar en parte relacionado con
nesestán circunscritasa las crestas papilares y disminuye con rapi-
su asociación con las neoplasias cervicouterinas másfrecuentes. Se
dez a medida que la afectación incluye la dermis papilar, la dermis calcula que de la mitad a los dos tercios de todas las pacientes con
reticular y finalmentelos tejidos subcutáneos. En este último caso la VAINhantenido una neoplasia cervicouterina o vulvar.
supervivencia suele ser de 20% debido a la considerable incidencia En 2012, el College of American Pathologists y la ASCCP pro-
de afectación ganglionar. Puesto que el diagnóstico y el tratamiento pusieron que estas tres categorías de VAIN se agruparan en dos
temprano mediante escisión amplia son cruciales, es importante categorías: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG)
reconocerquelas lesiones vulvares irritadas y pigmentadasexigen que incluye a la VAIN1, y la lesión intraepitelial escamosade alto
una biopsia por escisión para determinarel tratamiento definitivo. grado (LEIAG) que incluye a las VAIN 2 y 3. Las pacientes con
VAIN 1 pueden someterse a vigilancia y lo habitual es que no
Carcinomadela glándula vestibular mayor
necesiten tratamiento. Muchasde estas pacientes tienen una infec-
El carcinomadela glándula vestibular mayor es poco frecuente
ción por virus del papiloma humano alteraciones atróficas de la
(1 a 2% de todos los carcinomas vulvares). Los cánceres que tienen
vagina. La estrogenoterapia tópica puede resultar útil en algunas
su origen en la glándula vestibular mayor comprenden adenocar-
mujeres. Las VAIN 2 y 3 deben ser tratadas.
cinomas, carcinomas escamosos, carcinomas adenoescamosos y
La VAIN3 parece que se da con mayor frecuencia a partir de la
carcinomas quísticos adenoideos y de células de transición. Estos
tercera década de vida, aunque se desconoce su incidencia exacta.
cánceres aparecen principalmente como consecuencia dealteracio-
Alrededor de 1 a 2% de las mujeres histerectomizadas por neopla-
nes quetienenlugar en diferentes zonas histológicas de la glándula
sia intraepitelial cervical (CIN) 3 y muchaspacientes que reciben
y los conductos quellevan a ella. El carcinomade la glándula ves-
radioterapia por otros tipos de cáncer ginecológico al final desarro-
tibular mayor se da en mujeres mayores de 60 años como término
llan VAIN3. Lacitología vaginal debe tomarse durante un tiempo
medio; no obstante, cualquier bulto nuevo y sólido en la glándula
determinado enlas pacientes con histerectomía realizada para tra-
vestibular mayor en una mujer mayor de 40 años debe extirparse.
tar el CIN, particularmente en los casos de CIN 2 y 3. La impor-
El tratamiento de los cánceres diagnosticados de la glándula ves-
tancia de la VAIN 3 es su capacidad para evolucionar a carcinoma
tibular mayor es la vulvectomía radical con linfadenectomíabila-
vaginal invasor, ya que las lesiones suelen ser asintomáticas y no
teral. La recidiva es tan frecuente que resulta decepcionante y se
presentan morbilidad intrínseca.
observa un índice de supervivencia global a los 5 años de 85%.
Hayque diferenciar la VAIN 3 de otras causas de lesiones vagi-
nales hiperplásicas blancas, ulceradas o rojas, como el herpes, las
lesiones traumáticas, la hiperqueratosis asociada conirritación cró-
- ENFERMEDAD VAGINAL
nica (p. ej. por un diafragma que no ajusta bien) y la adenosis. La
La enfermedad vaginal puede clasificarse en tres categorías gene- inspección y la palpación de la vagina son los pilares del diagnós-
rales: benigna, precancerosa y cancerosa. Existen importantes dife- tico, pero desafortunadamente, con frecuencia se llevan a cabo de
rencias en el tratamiento y el pronóstico de estas afecciones. Las manera rápida durante una exploración genital ordinaria. La cito-
neoplasias vaginales son raras y suelen aparecer como consecuen- logía del epitelio vaginal pueden poner de manifiesto datos que son
cia de cánceres de vulva o cuello del útero que se han propagado a útiles para el diagnóstico, aunque la colposcopia con biopsia dirigida
la vagina desde la localización primaria. es el método diagnóstico definitivo, al igual que en el caso de la CIN.

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388 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

El objetivo del tratamiento de la VAIN 3 es la ablación de la ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE

lesión intraepitelial conservandola profundidad vaginal, el calibre ls VAGINA DELAFIGODE 2009
vaginal y la función sexual. Para las lesiones limitadas se utilizan
la ablación conláser, la escisión local, la radiación intracavitaria y Estadio Definición
el tratamiento químico con 5-fluorouracilo en crema; la vaginec-
I Carcinoma limitado a la pared vaginal
tomía total o parcial con aplicación de un injerto cutáneo de gro-
sor parcial suele reservarse para las situaciones en que fracasan los TI Carcinoma queafecta al tejido de debajo de la vagina
tratamientos que se han descrito antes. La elección de la terapia pero nose extiende a la pared pélvica
depende de la gravedad de la enfermedad, de los efectos adversos
del tratamiento, de la certeza de haber excluido un carcinoma, dela TH Carcinomaque se extiende a la pared pélvica
salud de la paciente y los riesgos quirúrgicos asociadosy de la fun- IV Carcinoma que se extiende másallá de la pelvis menor
cionalidad sexual de la paciente. Cabe esperar índices de curación o que haafectado la mucosadela vejiga o el recto;el
de 80 a 95%. edemavesicular como tal no permite que un caso se
clasifique en el estadio IV

Cáncer de vagina IVA Tumor que invade la mucosa vesical o rectal o extensión
directa más allá de la pelvis menor
El cáncer de vagina invasor representa aproximadamente 1 y 3%
de los cánceres ginecológicos. El carcinoma escamoso representa IVB Propagación a órganosdistantes
80 a 90% deestos cánceres, que se dan sobre todo en mujeres de 55
años o más. La mayor parte de los carcinomas vaginales restantes FIGO,International Federation of Gynecology and Obstetrics.
comprenden al adenocarcinoma de vagina, al melanomavaginal y
al sarcoma. En conjunto, el cáncer de células pequeñas, el linfoma
y los carcinoides representan 1% de los cánceres primarios de vagina.
pediátrica. Tiene su origen en el mesénquimaindiferenciado de la
La estadificación del carcinomavaginal no es quirúrgica (tabla
lámina propia de la pared vaginal anterior. Un síntomaasociado en
46.5). La cirugía, la radiación y la quimioterapia neoadyuvante son
estos tumoreses el flujo hemorrágico. El tumor se propaga local-
tratamientos potenciales. Debe considerarse la función sexual de
mente, aunque puede presentar metástasis hematógenas distan-
la paciente y la localización anatómica exacta, pues la radiación
tes. La poliquimioterapia administrada antes de la cirugía parece
no es apropiada para los cánceres cercanosa tejidos sensibles a la
eficaz y tiene como resultado una reducción notable del tamaño
radiación. Algunas localizaciones anatómicas pueden dificultar
del tumor. Esto permite una cirugía más conservadora de la que se
la resección con un margen adecuado,por lo quela cirugía no sería
practicaba antiguamente, con la conservación de la máxima fun-
apropiada. El índice de supervivencia a 5 años para el carcinoma
ción intestinal y vesical posible.
escamoso de vagina es de 42% y para el adenocarcinomade células
claras de vagina, de 78%, con el mejor pronósticopara las pacien-
tes en estadios I y IL. El melanoma se trata con cirugía radical; la
SEGUIMIENTO CLÍNICO
radioterapiase utiliza comotratamiento alternativo o adyuvante en
situacionesclínicas seleccionadas. Usted realiza una biopsia vulvar que indica la presencia de liquen
El sarcoma botrioides (o rabdomiosarcoma embrionario) es un escleroso, por lo quetrata a la paciente con esteroidesde alta poten-
tumorraro que se presenta como un masa de pólipos parecidos a cia durante 3 meses. Después de este tiempo sus síntomas han
las uvas que sobresalen porel orificio vaginal de pacientes de edad mejorado y la exploración vulvar se acerca a la normalidad.

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cAPitULO /./
Neoplasia y carcinoma del cuell
Este capítulo trata principalmenteel siguiente tema educativo dela Ass
Gynecology and Obstetrics (APGO):

UENEOPLASIA Y CARCINOMA DEL CUELLO DEL ÚTERO

Losestudiantes deben ser capaces de describir el cribado apropiado de la neoplasia del cuello del
útero, así comoel tratamiento de las pacientes con cribado anormal. Deben ser capaces de discutir
la patogénesis del cáncer del cuello del útero e identificar los factores de riesgo, los síntomasy sig-
noshabitualesal inicio de la enfermedad y los hallazgos de la exploraciónfísica.

CASO CLÍNICO conducto anogenital. Aproximadamente 15 de estos 30 tipos (16, 18,

Una mujer de 27 años de edad acude a la consulta porque su citología
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) están asociados con
del cuello uterino muestra células atípicas. Su médico de atención pri-
cáncer y se conocen como tipos de VPHdealto riesgo. La mayoría
de los cánceres del cuello del útero están causados por VPH16 y 18.
maria le mencionóque necesitaría una intervención y queel hallazgo
podía ser cáncer del cuello del útero.Ella está francamente preocupada. Lostipos de VPHdebajo riesgo no están asociados con cáncer. No
obstante, los tipos de bajo riesgo 6 y 11 están relacionados con verru-
gas genitales (condilomas acuminados)y a lesionesintraepiteliales
INTRODUCCIÓN escamosas de bajo grado (LIEBG).
Aunquela incidencia y la mortalidad del cáncer del cuello del útero han El VPH infecta las células del cuello del útero. El tamaño y la
disminuido considerablemente en las últimas décadas entre las muje- forma del cuello del útero varían con la edad, el estado hormonaly
res en Estados Unidos, sigue siendo el tercer cáncer ginecológico más el número de hijos. La parte superior del cuello del útero que daa la
frecuente. En los países en los que el cribado mediantecitología no está cavidad endometrial se denomina orificio cervical interno;la parte
disponible de mancra generalizada, el cáncer del cuello del útero sigue inferior que da a la vagina sc denominaorificio cervical externo.
siendo habitual. A escala mundial, es el cuarto cáncer más frecuente La porción exterior del conducto del cuello del útero se denomina
entre las mujeres (después del cáncer de mama, colon y pulmón) y la exocérvix y la porcióninterior, conducto endocervical. Las paredes
causa más común de mortalidad por cáncer ginecológico, pues provoca del conducto endocervical contienen numerosospliegues y rebordes.
más de 250000 muertes por año. La histología del cuello del útero es compleja (fig. 47.1A y B).
El cáncer del cuello del útero puede considerarse un cáncer “con- El estroma fibroso del cuello del útero está revestido por el epite-
trolable” Va precedido de una lesión precursora identificable (neoplasia lio cervical, que es una malla de células. El epitelio es de dos tipos
intraepitelial cervicouterina, NIC, cervical intraepithelial neoplasia) distintos: cilíndrico (glandular) y pavimentoso estratificado no que-
que puede evolucionar (pero no siempre lo hace) a cáncer invasor. ratinizante. El epitelio cilíndrico está formado por una capa simple
La NIC puede detectarse fácilmente mediante una prueba barata e de células secretoras de moco que están dispuestas en pliegues pro-
incruenta(citología del cuello uterino) que puede aumentarse con otras fundoso criptas. La zona donde convergen los dostipos de epitelio
pruebas complementarias comoel tipado de ADN del virus del papi- se denomina unión pavimentosocilíndrica (UPC). La UPC tiene
loma humano (VPH)y unatécnica diagnóstica posterior (colposcopia). importancia clínica, ya que es el lugar donde se origina más de 90%
La NIC puedetratarse con métodos simples y eficaces,entreellos criote- de las neoplasias del aparato genital inferior. Durantela infancia, la
rapia, ablación con láser, escisión electroquirúrgica con asa (LEER, loop UPCestá situada justo dentro del orificio externo del útero. Con
electrosurgical excision procedure) y conización quirúrgica con bisturí la influencia de las hormonas y la acidificación del medio vaginal
frío, que tienen altos índices de curación. También es uno de los pocos durante la pubertad, las células de reserva subyacentes experimen-
cánceres para los cuales existe una vacuna que puede tener repercusio- tan metaplasia, un proceso de transformación. La metaplasia de estas
nes importantes en la reducción del riesgo de la paciente. células hace que la UPC “se vuelva hacia fuera” (o experimente una
eversión) desde su posición prepuberal dentro del orificio externo y
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL sesitúe en la superficie cervical agrandada.Elepitelio cilíndrico tam-
CERVICOUTERINA bién se vuelve hacia la superficie cervical, donde queda expuesto a
las secreciones vaginales,los irritantes y a un medio hormonal cam-
Etiología biante. La zona entre la UPC original (en el ectocérvix) y la UPC
Elcáncer del cuello del útero y la NIC están causados por el VPH. De activa (variable durante la vida reproductiva) se denomina zona de
los aproximadamente 170 tipos de VPH,alrededor de 30 infectan el transformación (ZT). Mientras la metaplasia continúa, el epitelio

389
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390 Sección VI: Oncología ginecológica y lelomiomas uterinos

Unión pavimentosocilíndrica
original

Zona de transformación

Orificio
cervical se E e
externo Unión pavimentosocilíndrica
activa

Epitelio cilíndrico

Abertura del cuello del útero

Orificio cervical interno

Epitelio cilíndrico

Unión
Quiste de Naboth pavimentosocilíndrica
original
— Zona de transformación
Unión
pavimentosocilíndrica
activa

Orificio cervical externo

Cc Posmenopáusica
Neonatal , Edad , Edad
fértil nulípara fértil multípara

FIGURA47.1. Anatomía del cuello del útero. A) Cuello del utero y zona de transformación. B) Vista anterior del cuello del útero y el exocérvix.
C) Diferentes ubicaciones de la zona de transformación y la unión pavimentosocilíndrica durante la vida de una mujer. Las flechas senalan la zona
de transformación activa. (Basada en Berek JS. Berek and Novaks Gynecology. 15th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams « Wilkins; 2011).

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Capítulo 47: Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 391

metaplásico cubreel epitelio pavimentoso original y conel tiempo es concentraciones en el moco cervical de mujeres fumadoras, lo que
imposible diferenciarlos. Las glándulas situadas en el epitelio cilín- deja entrever una explicación biológica verosímil para esta asocia-
drico pueden verse atrapadas duranteesta actividad metaplásica por ción. Tener la primera relación sexual a una edad temprana puede
el epitelio pavimentoso, lo que da lugar a quistes de Naboth. Estos aumentarel riesgo de padecer neoplasia del cuello del útero, debido
quistes no se consideran patológicos, sino una consecuencia normal al alto ritmo de metaplasia que se da en la ZT durantela adolescencia
dela histología dinámica del cuello del útero. y al mayor porcentaje de células nuevas o inmadurasen esta región.
Las células metaplásicas de la ZT representan las células más Sin embargo,la edad a la queinicia el cribado nose ve afectada porla
recientes y menos maduras del cuello del útero, y se cree que son edad del primer coito y continúa siendo a los 21 años.
las más vulnerablesa las alteraciones oncógenas. El ritmo de meta- La infección persistente por VPH aumentael riesgo de displasia
plasia es mayor durante la adolescencia y el comienzo del emba- cervical persistente o progresiva. La infección por el VPH 16 es más
razo. Durante la perimenopausia, la nueva UPC retrocede hacia el probable que sea persistente que las infecciones provocadas por otros
conducto endocervical, y con frecuencia queda fuera del campo de tipos oncógenos de VPH. Las mujeres pueden tener una predisposición
visión directa (fig. 47.1C). genética al cáncerdel cuello del útero,pero los riesgos relativos sonbajos.
La infección por VPHdelas células del cuello del útero puede tra-
ducirse o no en alteraciones neoplásicas. La mayoría de las infecciones Clasificación
por VPHestransitoria, lo que indica que el sistema inmunitario del
huésped puede erradicarel virus antes de que cause alteraciones neo- El objetivo de todoslos sistemasdeclasificación del cáncer del cue-
plasicas en las células del cuello del útero. Es probable quevarios facto- llo del útero consiste en establecer directrices de tratamiento que
res todavía no identificados relacionados con el huésped o ambientales reduzcan la probabilidad de evolución de las lesiones precursoras
actúen como cofactores.Si el ADN del VPH noseintegra en el genoma a lesiones más avanzadas. El sistema de Bethesda de 2001 es el más
del huésped, se producenviriones encapsulados que se expresanhisto- utilizado en Estados Unidos para notificar y clasificar los estudios
lógicamente como “coilocitos” que son células con núcleos encogidos citotológicos del cuello del útero. Creada en 1988 yactualizada en
o marchitos que parecen rodeadas de un halo perinuclear. Si el ADN 1991, 2001 y 2014,la clasificación de Bethesda resume los distin-
del VPHse integra en el ADN del huésped,la expresión de los genes tos resultados posibles de la citología del cuello uterino, especifica
reguladores de la célula puede versealterada, lo que da lugara la trans- los métodos aceptados para la notificación de los resultados de la
formación de las células en lesiones o cáncerintraepiteliales. citología del cuello uterino y proporcionala información necesaria
para la interpretación de los hallazgos. Esta clasificación tiene en
cuenta opciones de tratamiento definidas respecto a los resultados
Factores de riesgo
iniciales de la citología del cuello uterino (cuadro 47.2). Además,la
Se han identificado varios factores que pueden aumentar el riesgo conferencia de consenso de la Lower Anogenital Tract Squamous
de neoplasia del cuello del útero (cuadro 47.1). Se observa una Terminology utiliza terminología similar al sistema Bethesda y
mayor incidencia de infección por VPH y evoluciónde la neopla- puede proporcionarcierta claridad en torno a los hallazgos patoló-
sia intraepitelial en las pacientes inmunodeprimidas, entre ellas las gicos más equívocos. Los detalles sobrela realizaciónde la citología
infectadas por el VIH, además de las trasplantadas, las que tienen del cuello uterino figuran en el capítulo 1. Las directrices para el
insuficiencia renal crónica o antecedentes de linfoma de Hodgkin, cribado del cáncer del cuello del útero se exponenen el capítulo2.
o las que hanrecibido tratamiento inmunodepresor por otros moti- La clasificación utilizada por el sistema de Bethesda divide las
vos. Otro factor es el tabaquismo.El riesgo de cáncer del cuello del lesionesepiteliales en dos categorías: lesiones escamosasylesiones glan-
útero es 3.5 veces mayor entre las fumadoras que entre las no fuma- dulares. En ambas categorías, las lesiones son precancerosas o cance-
doras. Se han detectado carcinógenosdel humodecigarrillo en altas rosas. Las lesiones escamosas precursoras se describen como CEA,
LIEBG o LIEAG,mientras que las lesiones cancerosas se denominan
carcinoma escamoso invasivo. A su vez, la CEA se subdivide CEA-SI
y CEA-H.Laslesiones glandulares precancerosasse clasifican como
E Factoresde riesgo de neoplasia células glandulares atípicas (CGA); atípicas, sugestivas de neopla-
- del cuello del útero sias y AIS endocervical. Las lesiones glandulares cancerosas se cla-
sifican como adenocarcinoma. Las CGA tambiénseclasifican como
endocervical, endometrial o NOS.
+ Más de unapareja sexual o tener una pareja sexual masculina
Antes de que se creara la terminología de las lesiones intraepi-
que ha mantenido relaciones sexuales con más de una persona
teliales, se utilizaba el término neoplasia intraepitelial cervicou-
+ Primera relación sexual a una edad temprana (antes de terina (NIC), y las lesiones se clasificaban como NIC 1, NIC 2
los 18 años)
o NIC3. El sistema de clasificación NIC sustituyó un sistema de
+ Pareja sexual masculina que ha tenido unapareja sexual clasificación todavía más antiguo que utilizaba el término displa-
con cáncer del cuello del útero sia yclasificaba las lesiones precancerosas comoleves, moderadas
+ Tabaquismo o graves. Con cada revisión, la terminología de los resultados del
+ Contagio porel virus de la inmunodeficiencia humana cáncer del cuello del útero se ha vuelto más precisa y refleja la com-
+ Trasplante de órgano (especialmenteriñón) prensión científica actual de la evolución del cáncer del cuello del
+ Infección por infecciones de transmisión sexual útero. No obstante, la terminología NIC todavía se utiliza con la
+ Exposición al dietilestilbestrol del sistema de Bethesda actual. El término LIEBG englobala infec-
+ Antecedentes de cáncer del cuello del útero o lesiones ción por VPH, la displasia leve o la NIC 1. El término LIEAG en-
intraepiteliales escamosas de alto grado globa la NIC 2 y NIC 3. La NIC 3 también se denomina carcinoma
» Citologías vaginales de detección infrecuentes o inexistentes in situ CIS (vertabla 47.1).

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392 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

Js

Sistema de Bethesda de 2001 + Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG) que
comprende: VPH/displasia leve/NIC 1
+ Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG) que
Tipo de muestra comprende: displasia moderada y grave, CIS/NIC 2 y NIC 3
+» Indicar citología tradicional(citología del cuello uterino) » Concaracterísticas que hacen sospechar invasión (si se
o citología en medio líquido u otras piensa en una posible invasión)
+ Carcinoma escamoso
Idoneidad de la muestra
» Satisfactoria para la evaluación(describir la presencia Célula glandular
o ausencia del componente endocervical/de la zona de » Atípica
transformación y cualquier otro indicador de calidad,p. ej., » Células endocervicales
sangre que dificulta la visualización, inflamación,etc.) » Células endometriales
+ Insatisfactoria para la evaluación (especificar el motivo) » Células glandulares
» Muestra rechazada/no procesada(especificar el motivo) » Atípica
» Muestra procesada y analizada, pero insatisfactoria » Celulas endocervicales, indicativas de neoplasia
para la evaluación de la anomalía epitelial debido a » Células glandulares, indicativas de neoplasia
(especificar el motivo) + Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
+ Adenocarcinoma
Clasificación general (opcional)
» Endocervical
» Sinlesiones intraepiteliales ni indicios citológicos de
» Endometrial
malignidad
» Extrauterino
+ Anomalía de las células epiteliales: véase Interpretación/
» Sin especificar
resultado (especificar “escamosa” o “glandular” según
+ Otras neoplasias malignas: (especificar)
corresponda)
+» Otras: véase Interpretación/resultado(p. ej., células Pruebas adyuvantes
endometriales en una mujer de 40 años) + Interpretación dela citología del cuello uterinoasistida
Interpretación/resultado por computadora

Sin lesiones intraepiteliales ni indicios citológicos de malignidad Notas instructivas y sugerencias (opcional)
+ Las sugerencias debenser concisas y acordes con
Microorganismos las directrices de seguimiento clínico publicadas
+» Trichomonasvaginalis por organizaciones profesionales (pueden incluirse
+» Microorganismos fúngicos morfológicamente referencias a las publicaciones pertinentes)
compatibles con el género Candida
Modificado de 2014 Bethesda System: Terminology for Reporting
+ Cambioenla flora indicativo de vaginosis bacteriana Results of Cervical Cytology. Journal of the American Medical Association
+ Bacterias morfológicamente compatibles con el género (2002;287:2114-2119).
Actinomyces
» Alteraciones celulares compatibles con virus del herpes simple
Pese a décadas de estudio, la evolución natural de las lesiones
Otroshallazgos no neoplásicos (declaración opcional; no se
intraepiteliales cervicales todavía no se comprendedel todo. Se ha
incluyentodos):
puesto en entredicho el concepto antiguamente generalizado de
+» Alteracionescelulares reactivas asociadas con:
quelas lesiones bien diferenciadas son precursoras necesarias de las
» Inflamación (incluye reparación típica) lesiones anaplásicas que, a su vez, pueden evolucionar a cán-
» Radiación cer invasor, como la única patogenia posible. Por ejemplo, se ha
» Dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) observado que muchas mujeres acuden con NIC 2 o NIC sin
+ Estado de las células glandulares después de una lesiones NIC 1 previas. Aunque múltiples estudios longitudinales
histerectomía han intentadoverificar los índices de “evolución” y “regresión” de
+» Atrofia la NIC, los resultados de estos estudios deben interpretarse con
Otras precaución debido a la variabilidad de los criterios diagnósticos,
+» Células endometriales (en una mujer de 40 años) las poblaciones y la duración del seguimiento.
(Especificarsi “sin lesiones intraepiteliales escamosas”)
Evaluación de los resultados anómalosde la
Anomalías delas célulasepiteliales
citología del cuello uterino
Célula escamosa
+ Células escamosasatípicas Unhallazgo anómalo en la citología del cuello uterino debe ir
seguido de una inspección visual de la vagina y una exploración
» Designificado indeterminado (CEASI)
bimanual. El primer objetivo es excluir la presencia de un carci-
» No puede excluirse LIEAG (CEA-LIEAG)
noma invasor. Una vez que se ha conseguidoesto, el objetivo es

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Capítulo 47: Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 393

E TABLA47Ll] COMPARACIÓN DE LAS CONVENCIONES DESCRIPTIVAS DE LA CITOLOGÍA VAGINAL

no5 Normal Inflamatoria O NIC 2 NIC 3 de o

C Cc
Sin lesiones EJE Carcinoma
Bethesda intraepiteliales ni Aiñ
2001 ES citológicos Edo LIEBG LIEAG O
de malignidad U ;

Histología

Células Leucocitos Membrana Cáncer invasor

determinarel grado y la distribución de la lesión intraepitelial. Las

opciones para realizar la evaluación comprenden la repetición de
la citología, pruebas de VPH dealto riesgo, una colposcopia con
biopsias dirigidas (ver cap. 34) y una evaluación endocervical.

Colposcopia y legrado endocervical

La colposcopia con biopsia dirigida ha sido el método de referen-
cia para la detección de la enfermedad y es la técnica de elección
para la toma de decisiones terapéuticas. Un colposcopio es un este-
reomicroscopio binocular con ampliación variable (normalmente
de 7 a 15 aumentos) y una fuente de luz con un filtro verde para
ayudar a identificar los vasos sanguíneos de aspecto anómalo que
pueden estar asociados con neoplasia intraepitelial. Con la colpos-
copia se identifican las zonas que presentan alteraciones compati-
bles con displasia, lo que permite realizar una biopsia dirigida (esto
es, una biopsia de la zona donde es más probable que haya displa- FIGURA 47.2. Imagen colposcópica del cuello del útero. El epitelio
sia). Los criterios colposcópicos como un epitelio blanco, patrones blanco y el patrón en mosaico grueso de los capilares subyacentes en
vasculares anómalos y lesiones puntiformes ayudan a identificar esta colpofotografía son indicativos de neoplasia intraepitelial del cuello
esas zonas (fig. 47.2). Para facilitar la exploración, se lava el cuello del útero. (Estudios de casos en colpocopia Caso ++53— March 2007.
del útero con una solución de ácido acético de 3 a 4% que deshi- Kevin J. Mitchell, MD, Chair, with pathology courtesy of Mary Chacho
MD, Departmentof Pathology, Danbury Hospital, Danbury, CT, 2006-
drata las células y provoca que aquellas con núcleo grande(p.ej., las
08 Section on the Cervix. Consultado el 7-21-08 de http://www.asccp.
que presentan metaplasia, displasia o infección por VPH) se tornen org/edu/case_studies.shtml*. (De Berek, J.S. (2007). Berek £ Novaks
blancas. En general, las lesiones aparecen con bordesrelativamente Gynecology, 14th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams $
diferenciados cerca de la UPCal cabo de 10 a 90s de la aplicación Wilkins.)
del ácido acético. Pueden tomarse muestras de tejido para biopsia;
el número de muestras obtenidas variará según el número y la gra-
vedad de las zonas anómalas observadas.
Es necesario visualizar completamente la UPC para quela col- del conducto endocervical. Puede emplearse un cepillo endocer-
poscopia se considere satisfactoria. Si la UPC no se visualiza en su vical para recoger células adicionales que se han quedado en la
totalidad o si los márgenes de las zonas anómalas no se aprecian legra. Esta muestra endocervical se toma para poder detectar una
por completo, la evaluación colposcópica se califica de insatis- posible enfermedad en el fondo del conducto del cuello del útero,
factoria y lo indicado es realizar otros estudios, como una coni- que no se visualiza con el colposcopio. Las biopsias del cuello del
zación del cuello del útero o un legrado endocervical (LEC). En útero y el LEC se envían por separadoal laboratorio para el estudio
esta intervención se utiliza una legra pequeña para obtener células anatomopatológico.

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394 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

Pruebas de ADN del virus del papiloma humano muestra de base líquida obtenida previamente) o a una nuevacito-
Actualmente, las pruebas para determinar la presencia de ADN del logía con una prueba conjunta, es decir, realizar la prueba de VPH
VPHdealto riesgo se utilizan como instrumento de detección comple- al mismo tiempo, 12 meses después de obtener un resultado anor-
mentario para la neoplasia del cuello del útero en las mujeres mayores mal en la citología del cuello uterino. El motivo de la realización
de 30 años. También se utilizan como instrumento declasificación en de la prueba de ADN del VPH es que un resultado negativo hace
las mujeres cuyosresultadosdela citología vaginal se describen como innecesaria la colposcopia; las pacientes con CEASI que dan nega-
células escamosas atípicas de significado indeterminado (CEASI) y tivo en la prueba de ADN del VPHdealto riesgo necesitan repetir
en el tratamiento de las mujeres no adolescentes con LIEBG. El ADN la prueba conjunta en 3 años. Las mujeres que dan positivo en la
del VPH puede identificar a mujeres cuyos resultados de la citología prueba de ADNdel VPH tienen un resultado de CEASTenla cito-
vaginal están causados porotros fenómenos no asociados con el VPH, logía del cuello uterino deben recibir el mismo tratamiento que las
como una infección, evitando así la realización de evaluaciones col- mujeres con LIEBG que aún no tienen resultados de la prueba de
poscópicas innecesarias. Puesto que el VPH es más prevalente en las VPHo cuyoresultado ha sido positivo; ambos grupos debenrefe-
mujeresjóvenesy el índice de NIC 2 y NIC 3 aumenta conla edad,las rirse a una colposcopia. Las pacientes con un resultado CEASI que
pruebas de ADN del VPH son másútiles como instrumentodeclasifi- originalmente no se sometieron a la prueba de VPH quetienen
cación en las mujeres mayores. Las pruebas de ADN del VPH también otro resultado CEASI(o de mayor grado) enla citología de cribado
se utilizan en el estudio diagnóstico inicial de las mujeres con CGA. a los 12 meses, deben ser referidas a colposcopia;si la citología es
negativa a los 12 meses, entonces la paciente puede continuar con
Directrices de tratamiento para las anomalías el cribado habitual (fig. 47.3).
de las células epiteliales del cuello del útero De los resultados, 3% de la citología del cuello uterino pueden
clasificarse de manera reproducible como LIEBG. La colposcopia se
La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) recomienda en la LIEBG sin prueba de VPH, LIEBG con VPH posi-
publica directrices y protocolos para el tratamiento apropiado de las tivo y CEASI con VPH positivo como se comentó previamente. El
mujeres con anomalías histológicas o citológicas del cuello del útero. tratamiento y el seguimiento después de una colposcopia son iguales
La actualización más reciente de estas recomendaciones tuvo lugar en para estas mujeres.Si esta paciente tiene LIEBG y una prueba de VPH
2012 y se publicó poco después. Estas directrices, incluidos los algo- negativa, debe vigilarse estrechamente repitiendo la prueba conjunta en
ritmos de práctica, pueden consultarse en www.asccp.org/consensus/ 12 meses. Si el resutado de la prueba conjunta subsecuente es negativo,
cytological.shtml. En los siguientes apartados seresumenestasdirectrices. entonces puede tenersu siguiente prueba conjunta en 3 años(fig. 47.4).
Losprotocolos de tratamiento son distintos en mujeres jóvenes
Lesionesintraepiteliales escamosas de bajo grado y células (de 21 a 24 años) y las mujeres embarazadas. Las CEA y las LIEBG
escamosasatípicas de significado indeterminado son más frecuentes en mujeres jóvenes, y la probabilidad de que
Una paciente cuyo resultado de la citología vaginal es de CEASI tenga lugar una regresión espontánea es mayor. Puesto que la posi-
debe someterse a una prueba refleja de ADN del VPH (en la tividad del ADN del VPH también es mayor en esta población,el

Tratamiento de la mujer con células escamosasatípicas

de significado indeterminado (CEASI) enla citología*

VPH positiva 2d
Negativa > CEA (se trata de la misma manera VPH negativo
| a que las econ LIEBG) |

Colposcopia
Cribado Se prefiere muestra endocervical Repetir la
habitual? en mujeressin lesiones y en aquellas prueba conjunta
cuya colposcopia es inadecuada; (E3 años
es aceptable para algunos

Tratamiento de acuerdo
a las guías de la ASCCP

* Las opcionesde tratamiento pueden

variar si la mujer está embarazada o
tiene entre 21 a 24 años
T Repetir la citología a intervalos de 3 años

FIGURA47.3. Tratamiento de la mujer con células escamosasatípicas de significado indeterminado (ASCCP). (Reimpresa de The Journal ofLower
Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, con permiso de la ASCCP O AmericanSociety for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se
pueden hacer reproduccionesde la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP).
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Capítulo 47: Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 395

Tratamiento de las mujeres de 21 a 24 años con CEASI

(células escamosasatípicas de significado incierto) o LIEBG
(lesión escamosaintraepitelial de bajo grado)

e A

e
Negativa,
> /
VPH negativo
CEASI o LIEBG CEA-H, AGC, LIEAG

Repetir la citología
(O 12 meses 5
Cribado
7 SS rutinario
Negativa x 2 > CEA —> Colposcopia

FIGURA 47.4. Tratamiento de la mujer de 21 a 24 años con células escamosasatípicas de significado incierto (CEASI) o con unalesión escamosa
intraepitelial de bajo grado (LIEBG). CGA,células glandulares atípicas. CEA,células escamosasatípicas; VPH,virus del papilloma humano; LEIAG,
lesión escamosaintraepitelial de alto grado. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number5, con permiso de ASCCP
O AmericanSociety for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproduccionesde la obra, en su totalidad o en parte, sin consen-
timiento previo de la ASCCP).

uso del cribado del ADN del VPH como métododeclasificación no inmediato mediante escisión electroquirúrgica con asa (LEEP; ver a
resulta útil. Las mujeres jóvenes (21 a 24 años) con LIEBG o CEASI continuación). La otra estrategia terapéutica es la exploración colpos-
sin resultados de VPH pueden someterse a una nuevacitología vagi- cópica seguida de tratamiento y seguimiento apropiados(fig. 47.6). Un
nala los 12 meses. Aquellas cuyos nuevosresultados revelan LIEAG resultado de CEAH se evalúa mediante colposcopia porque,al igual
se derivan para someterse a una colposcopia; de otra forma, pueden que la LIEAG,acarrea un mayor riesgo de lesiones subyacentes de
repetir la citología del cuello uterino en otros 12 meses (fig. 47.5). NIC 2 a NIC3. Eltratamiento adicional depende de los resultados
Las mujeres embarazadas con LIEBG no deben someterse a LEC ni dela colposcopiay la presencia de NIC 2 o NIC (fig. 47.7).
a más de una colposcopia durante el embarazo. Realizar una biopsia
Células glandulares atípicas y otras anomalías glandulares
por colposcopia durante el embarazo debe reservarse para situacio-
nes donde hay una fuerte sospechaclínica de cáncer. Debe inspec-
Las anomalías de las células glandulares representan 0.4% de las
cionarse detalladamente el cuello del útero mediante la colposcopia
anomalías de las células epiteliales. El riesgo asociado con las CGA
es muchísimo más alto que el observado con las CEA y aumenta a
para evaluarlas lesiones sospechosas. La colposcopia parala evalua-
medida quela descripción en elsistema de clasificación de Bethesda
ción puede aplazarse hasta como mínimo 6 sem después del parto.
pasa de CGAsin especificar (CGA-SE) a CGAindicativas de neo-
Lasdirectrices anteriores para las mujeres posmenopáusicas con un
plasia (CGA-IN) y, finalmente, a adenocarcinomain situ (AIS). Las
resultado de LIEBGen la citología del cuello uterino recomendaron la
repetición del cribado citológico tras el tratamiento con crema vaginal
mujeres con CGAde cualquier tipo excepto las células endometriales
atípicas deben someterse a una colposcopia, una prueba de ADN del
de estrógenos como opción de clasificación, en la medida quela atro-
VPHy un LEC.Si la mujertiene 35 años o máso riesgo de neopla-
fia de la mucosa vaginal puede contribuir a la aparición del resultado
sia endometrial (presenta hemorragia vaginal idiopática o afecciones
anómalo. No obstante, las directrices actuales recomiendan que las
indicativas de anovulación crónica), también hay que obtener una
mujeres posmenopáusicas con resultados de LIEBG y CEASTreciban
muestra endometrial. Las mujeres con células endometriales atípicas
el mismo tratamiento que la población general. A los 65 años se debe
deben someterse a una biopsia endometrial y un LEC (fig. 47.8).
interrumpir el cribado en cualquier mujer con resultados cervicales
Enlas mujeres con CGA quenotienen NIC 2, NIC 3 ni neoplasia
normales bien documentadosy sin antecedentes de NIC 2 o más.
glandular permiten la clasificación inmediata. Estas mujeres deben
someterse a la prueba conjunta a los 12 meses. Las pacientes con una
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado y células
prueba de VPH positiva o unacitología anormaldel cuello uterino
escamosasatípicas: no puede excluirse una lesión
debe ser referida para una colposcopia; las mujeres con resultados
intraepitelial escamosa de alto grado negativos en ambos exámenes pueden someterse a una prueba con-
En Estados Unidos, 0.5% de todos los resultados delas citologías del
junta repetida a los 12 o 24 mesesdela citología original.
cuello uterino se describen como LIEAG.El índice de LIEAG dismi-
nuye con la edad. En 84 a 97% de las mujeres cuyo resultado de la
Tratamiento
citología del cuello uterino es de LIEAG se detecta NIC 2 o NIC 3,
y se identifica cáncer invasor en 2%. Puesto que el índice de NIC 2 Paratratar la NIC se emplean tanto técnicas de escisión como de abla-
o NIC estan alto en las mujeres adultas con un resultado citoló- ción. El concepto subyacenteal tratamiento de la NIC es quela escisión
gico de LIEAG,unaestrategia terapéutica aceptable es el tratamiento o ablación de la lesión precursora impide la evolución a carcinoma.
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396 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

Tratamiento de las mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEGB)*?

Preferido | Aceptable | a

Repetir la prueba conjunta Colposcopia

E 1año No embarazada y sin lesión identificada Muestra endocervical “preferida”
Colposcopia inadecuada Muestra endocervical “preferida”
| y Colposcopia adecuada y lesión identificada Muestra endocervical “aceptable”

>cEA T
Citología negativa o VPH
y positiva
VPH negativa s
y Sin NIC 2, 3

ir laprueba conjunta tamiento de acuerdo

astanos con las guías de ASCCP

* Las opcionesde tratamiento pueden variar si la mujer está embarazada, en la posmenopausia

o tiene 21 a 24 años
Tf Tratamiento de las mujeres de 25 a 29 con LIEBG sin una prueba de VPH

FIGURA 47.5. Tratamiento de las mujeres con LIEBG (ASCCP). CEA,células escamosasatípicas; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH,virus del
papiloma humano.(Reimpresa de The Journal ofLower Genital Tract Disease Volume 17, Number5, with the permission of ASCCP O American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP)

Tratamiento de las mujeres conlesiones intraepiteliales

escamosasde alto grado (LIEAG)*

Sin NIC 2,3 NIC 2,3

* Las opciones de tratamiento pueden variar si la mujer está embarazada,

en la posmenopausia o tiene 21 a 24 años
TF Nosila paciente está embarazada o tiene de 21 a 24 años

FIGURA47.6. Tratamiento de las mujeres con LIEAG (ASCCP). NIC, neoplasia intraepitelial cervical. (Reimpresa de The Journal ofLower Genital
Tract Disease Volume 17, Number5, with the permission of ASCCP O American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pue-
den hacer reproduccionesdela obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP).

Métodosde ablación y una correlación apropiada entre los resultados dela citología del
Los métodos de ablación destruyen el tejido cervical afectado y cuello uterino y la biopsia dirigida mediante colposcopia.
comprenden la crioterapia, la ablación con láser, la electrofulgura- Ahora el tratamiento con láser se utiliza sólo raramente en
ción y la coagulación fría, todas ellas intervenciones ambulatorias Estados Unidos. La crioterapia es una técnica ambulatoria que
que pueden llevarse a cabo con anestesia regional. Los métodos de se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la NIC 1 persis-
ablación debenutilizarse únicamente con una colposcopia adecuada tente. La intervención implica cubrir la UPC y todaslas lesiones

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Capítulo 47: Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 397

Tratamiento de las mujeres con células escamosasatípicas:

no se puede excluir una LIE de alto grado (CEAH)*

Sin NIC 2,3

A NIC 2,3

Tratamiento de acuerdo con Tratamiento de acuerdo con

las guías de la ASCCP las guías de la ASCCP

* Las opciones de tratamiento pueden variar en mujeres embarazadas o de 21 a 24 años

FIGURA47.7. Tratamiento de las mujeres con CEAH. VPH, virus del papiloma humano; CEA,células escamosasatípicas; NIC, neoplasia intraepi-
telial cervical. (Reimpresa de The Journal ofLower Genital Tract Disease Volume 17, Number5, with the permission of ASCCP O American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproduccionesdela obra, en sutotalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP).

Abordaje inicial de las mujeres con células glandulares atípicas (CGA)

y
Biopsia endometrial
y endocervical

y
Sin patología endometrial

- Colposcopia

* Incluye hemorragia vaginal inexplicable o trastornos que sugieren anovulación crónica

FIGURA47.8. Abordaje inicial para las mujeres con CGA. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number5, with
the permission of ASCCP O American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproduccionesde la obra, en su
totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP).

identificadas con una sonda de acero inoxidable, que luego se asociado con una secreción acuosa abundante que con frecuencia
somete a superrefrigeración con nitrógeno líquido o gas compri- es mezclada con restos celulares necróticos. El proceso de cicatri-
mido (dióxido de carbono u óxido nitroso). El tamaño y la forma zación termina en 2 meses. Suele realizarse unacitología del cuello
de la sonda dependen del tamaño y la forma del cuello del útero y uterino complementaria a las 12 sem de la congelación para deter-
la lesión que hay que tratar. La técnica más frecuente implica un minar la eficacia de la intervención. El índice de curación dela
periodo de 3 min de congelación seguido de un periodo de 5 min NIC1 conestatécnica se acerca a 90 a 95%.
de descongelación, más un nuevo periodo de 3 min de congela-
ción. El periodo de descongelación entre los dos episodios de con- Métodosde escisión
gelación permite que el tejido dañado por la primera congelación Los métodos de escisión eliminan el tejido afectado y propor-
se vuelva edematoso y se hinche con líquido intracelular. Con la cionan una muestra para el estudio anatomopatológico. Estos
segunda congelación, la arquitectura celular edematosa vuelve a métodos comprenden la conización con bisturí frío (CBF), las
congelarse y amplía la zona dañada a una profundidad de tejido técnicas de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP o escisión
ligeramente mayor. La cicatrización después de la crioterapia puede con asa grande de la zona de transformación [LLETZ, large loop
tardar hasta 4 o 5 sem, porqueeltejido dañado se esfacela y es sus- excision of the transformation zone]), la conización con láser yla
tituido lentamente por nuevo epitelio cervical. Este proceso está conización con aguja electroquirúrgica. Estas intervenciones se

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398 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

realizan con anestesia regional o general. Se extirpa una muestra + CARCINOMA DEL CUELLO DEL ÚTERO
cónica del cuello del útero, que abarca la UPC, todaslas lesiones
Entre 1950 y 1992,la mortalidad por cáncer del cuello del útero dismi-
detectadas en el exocérvix y una porción del conducto endocervi-
cal, cuya extensión depende desi el LEC fuepositivo o negativo. nuyó 74%.El principal motivo de este pronunciado descenso fue el uso
Puesto que la LEEPutiliza energía electroquirúrgica, pueden pro- creciente de la citología del cuello uterino parael cribado del cáncer del
cuello del útero. La mortalidad sigue disminuyendo 4% al año. Pese
ducirse lesiones térmicas en los márgenes de la muestra, lo que
a los avances realizados en la detección y el tratamiento tempranos,
impidever claramentela histología. Las lesiones térmicas no sue-
len considerarse un problema en la evaluación de las anomalías aproximadamente cada año se diagnostican 11000 nuevos casos de
carcinoma invasor del cuello del útero, con 3870 muertes.
epiteliales escamosas, pero pueden ser un problema considerable
La media de edad en el momento del diagnóstico del cáncer inva-
en la evaluación delas lesiones epiteliales glandulares, en que las
sor del cuello del útero es de alrededor de 50 años, aunquela enfer-
células anómalas del fondodelas criptas glandulares pueden estar
alteradas. En los casos de anomalías glandulares puede ser más medad puede darse en mujeres muyjóvenes además de demasiado
mayores. En los estudios que realizan el seguimiento de pacientes
apropiada la CBE.
Si los márgenesdela biopsia están afectados,la paciente debe con NIC avanzada, se observa que esta lesión precursora precede al
someterse a una nueva conización o a un seguimiento estrecho
carcinomainvasor en alrededor de 10 años. No obstante, en algunas
debido a la posibilidad de que quede patología. Si los márgenes pacientes este periodo de evolución puede ser mucho máscorto.
están afectados por unalesión epitelial de alto grado o un carci-
Laetiología del cáncer del cuello del útero es el VPH en más de
90% delos casos. Los dos principales tipos histológicos de carcinoma
nomain situ, el tratamiento más apropiado puedeserla histerecto-
invasordelcuello del útero son el carcinoma escamosoy el adenocar-
mía si la paciente no quiere tenerhijos en el futuro. Si la paciente
quiere conservarla fertilidad, un protocolo de tratamiento acepta- cinoma. El carcinoma escamoso representa 80% delos casosy el ade-
ble es la realización de una colposcopia con un LEC y pruebas de nocarcinoma o carcinoma adenoescamoso representa 15%. El resto
ADNdel VPH.
de casos consisten en distintas histologías raras que se comportan de
Las técnicas de escisión también están indicadas cuando el LEC manera diferente al cáncer escamoso y al adenocarcinoma.
es positivo, así comoenlas siguientessituaciones:

» Colposcopiainsatisfactoria: si la UPC nose visualiza en su tota- Evaluación clinica

lidad o si los márgenes de las zonas anómalas no se aprecian en Lossignos y síntomas del carcinoma temprano del cuello del útero
su totalidad durante la colposcopia, la evaluación colposcópica
son variables e inespecíficos, y comprenden secreción vaginal
se califica de insatisfactoria y lo indicadoes realizar otra evalua- acuosa, oligometrorragia intermitente y hemorragia poscoital. Con
ción, como una conización del cuello del útero o un LEC.
frecuencia, la paciente no reconoce los síntomas. Debido a la acce-
+» Sise observa unadiscrepancia considerable entrela citología del sibilidad del cuello del útero, a menudo el diagnóstico exacto puede
cuello uterino de detección y los datos histológicos de la biopsia
realizarse mediante cribado citológico, biopsia dirigida mediante
y el LEC(esto es, la biopsia no explica la fuente de la citología colposcopia o biopsia de unalesión macroscópica o palpable. En los
del cuello uterino anómala). En esta situación, que se da en 10%
casos de presunta microinvasión y carcinoma del cuello del útero en
de las colposcopias con biopsias dirigidas y LEC, hay que obte- estadio inicial, está indicada la conización del cuello del útero para
ner más tejido mediante una técnica de escisión para realizar
valorar la posibilidad de invasión o para definir la profundidad y
más pruebas. la extensión de la microinvasión. La CBF esla técnica que propor-
La CBEla LEEP y la LLETZ se asocian con un aumento en cionala evaluación más exacta de los márgenes.
el riesgo de pérdida de embarazo durante el segundo trimestre, La estadificación se basa en la clasificación de la International
secundario a insuficiencia del cuello uterino, parto prematuro, Federation of Gynecology and Obstetrics (tabla 47.2). Esta clasifi-
ruptura prematura de la membrana amniótica y estenosis cervical, cación se basa tanto en el estudio histológico de la muestra tumoral
Ambostipos de técnicas de escisión también están asociados con como en la exploración física y las pruebas analíticas para determinar
los riesgos habituales de cualquier intervención quirúrgica (hemo- la extensión de la enfermedad. Resulta útil por la maneraprevisible en
rragia, infección y riesgos anestésicos). que el carcinoma del cuello del útero se propaga mediante invasión
directa y metástasis linfáticas(fig. 47.9). Hay querealizar una explora-
ción clínica minuciosa en todas las pacientes. Las exploraciones deben
Seguimiento llevarlas a cabo examinadores experimentados y pueden realizarse
Tras el tratamiento de las anomalías no invasoras de las células con anestesia. Con frecuencia, la evaluación de la paciente con car-
epiteliales, específicamente, NIC 2 o NIC 3, ya sea por ablación o cinoma del cuello del útero antes del tratamiento puede ser útil si la
escisión, se recomienda un periodo de seguimiento con la prueba realiza un ginecólogo con formación quirúrgica avanzada, experiencia
conjunta (citología del cuello uterino con prueba de VPH) a los 12 y competencia demostradas, como un ginecólogo oncólogo. Varias
y 24 meses después del tratamiento.Si la prueba de seguimiento es exploraciones opcionales, como la ecografía,la tomografía computari-
normal, se repite la prueba conjunta 3 años despuésdel tratamiento zada (TC), la resonancia magnética (RM), la linfoangiografía, la lapa-
y luego las pacientes pueden regresar para el cribado rutinario roscopiayla aspiración con agujafina, son útiles para la planificación
durante al menos 20 años. Si alguna de las pruebas de seguimiento del tratamiento y para ayudar a definir la extensión del crecimiento
es anormal, entonces se realiza una colposcopia con evaluación tumoral, sobre todo enlas pacientes con enfermedad localmente avan-
endocervical. Hay que recalcar la importancia del seguimiento a la zada(esto es, estadio IIB o más avanzado). Los hallazgos quirúrgicos
paciente, debido al mayor riesgo de anomalías recurrentes. proporcionan información sumamente exacta sobre la extensión de la

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Capítulo 47: Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 399

NIT: ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO DELLAFIGO

Estadio Descripción

Estadio I: Carcinomaestrictamente confinadoal cuello del útero; no hayquetener en cuenta la extensión al cuerpo del útero

TA Cáncer invasor sólo detectable con microscopio, con una profundidad de invasión < 5 mm y en su mayor extensión > 7 mm

TA1 Invasión del estroma < 3 mm de profundidad y < 7 mum en extensión horizontal

TA2 Invasión del estroma > 3 mm, pero > 5 mm de profundidad y > 7 mm en extensión horizontal

IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cuello del útero o cáncer preclínico que supera el estadio IA“

IB1 Lesión clínicamente visible < 4 cm en su mayor dimensión

1B2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su mayor dimensión

Estadio1: El carcinomadelcuello uterino invade másallá del útero, pero respeta la pared pélvicao eltercio inferior de la vagina

TIA No invade parametrio

TIA1 Lesión clínicamente visible < 4 cm en su dimensión más grande

TA2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su dimensión más grande

TB Coninvasión obvia a parametrio

Estadio III: El tumorse extiende a la pared pélvica o comprometeel tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o disfunción renal”

TIA El tumor comprometealtercio inferior de la vagina sin extenderse a la pared pélvica

TB Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o disfunción renal

Estadio IV: El carcinomase ha extendido másallá dela pelvis verdadera o haafectado (corroborado conbiopsia) a la mucosa vesical o rectal.
Comotal, el edema ampolloso no permite que un caso se asigne en el estadio IV

IVA Crecimiento diseminado a órganos adyacentes

IVB Diseminacióna órganosdistantes

“Todaslaslesionesvisibles a simple vista, incluso con invasión superficial, se asignan comocarcinomasen estadio IB. La invasión se limita a una profundidad
máximade 5.00 mm y a unaextensión horizontal no > 7.00 mm cuando se mideenel estroma. La profundidaddela invasión no debe ser > 5.00 mm desdela base
del epitelio del tejido original, superficial o glandular. La profundidad dela invasión siempre debe indicarse en mm, incluso enlos casos con “invasión temprana
(mínima) del estroma” (- 1 mm). No se debe cambiarla asignacióndel estadio aunque estén comprometidoslos espacios vasculares/linfáticos.
*Enla exploración rectal no existe un espaciolibre de cáncer entre el tumoryla pared pélvica. Todos los casos con hidronefrosis o disfunción renal están incluidos,
a menosque se sepa que se deben a otra causa.
Modificada de FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY. Revisado FIGO Staging for Carcinoma ofthe Vulva, Cervix, and Endometrium. Publicado
originalmente en Int J Gynecol Obstet. 2009:105:103-104.

enfermedad y guiarán los planes de tratamiento, pero no modificarán enfermedad microinvasora. No se hanestablecido criterios para
los resultadosdela estadificación clínica. El cáncer del cuello del útero el adenocarcinoma microinvasor.
se considera una entidad con estadificación clínica. Parael estadio IA1, carcinoma escamoso microinvasor del cue-
llo del útero, puede sopesarseel tratamiento mediante la coniza-
ción del cuello del útero o la simple histerectomía extrafascial.
Tratamiento El estadio 1IA2, carcinoma escamoso invasor del cuello del útero,
debe tratarse mediante histerectomía radical con linfadenectomía
El clínico debe estar familiarizado con las opciones de tratamiento
o radioterapia, según las circunstanciasclínicas.
para las mujeres que tienen cáncer del cuello del útero tanto temprano
El carcinomadel cuello del útero en estadio 1B1 debe diferen-
como avanzado y debe facilitar la derivación de las pacientes para
ciarse del estadio 1B2, porque la distinción predice la afectación
someterse a este procedimiento. La cirugía o la radioterapia pueden
ganglionar y la supervivencia global y, porlo tanto, puedeafec-
ser opciones de tratamiento, segúnel estadio yel tamañodela lesión:
tar al tratamiento y al resultado.
+ Las pacientes con cáncer escamoso y las que tienen adenocarci- Para el carcinoma voluminoso del cuello del útero en estadio
noma debentratarse de modo parecido, excepto las que tienen IB y determinados carcinomasen estadio ITA, debe sopesarse la

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400 Sección VI: Oncología ginecológica y leliomiomas uterinos

Trasel tratamiento de un carcinomadel cuello del útero, hay que

vigilar con regularidad a las pacientes, por ejemplo, mediante explo-
raciones de seguimiento cada 4 meses durante los primeros2 años y
consultas cada 6 meses después de los 5 años, seguido decitología del
cuello uterino cada año y de por vida, así como radiografía de tórax
A ganglios
linfáticos
anual hasta por 5 años. Los índices de supervivencia a los 5 años del
cáncerdel cuello del útero se muestran enla tabla 47.3.
El tratamiento de la enfermedad recurrente está asociado con
índices bajos de curación. La mayoría de los protocolos de qui-
mioterapia tienen tan sólo unautilidad reducida y se reservan para
los cuidados paliativos. Asimismo, la radiación dirigida a zonas
“puntuales” específicas de recidiva también proporciona tan sólo
un efecto beneficioso reducido. Algunas pacientes esporádicas con
recidiva central (esto es, recidiva de la enfermedad en la parte supe-
rior de la vagina, o el cuello del útero y el útero residuales en las
Desdelos pacientes sometidas a radioterapia) pueden beneficiarse de la ciru-
vasoslinfáticos| Al
parametrio gía ultrarradical con exenteracion pélvica parcial o total. Las candi-
paracervicales
de las cadenas y a los datas a este tipo de cirugía son pocas, pero cuando se seleccionan
de ganglios linfáticos correctamente, pueden beneficiarse de este tratamiento agresivo.
linfáticos paracervicales
obturatriz,
hipogástrico e
iliaca común
PREVENCIÓN
Las estrategias preventivas del cáncer del cuello del útero compren-
den la abstinencia sexual, la vacunación con la vacuna de VPH, el
uso de métodos de protección de barrera con o sin espermicidas,
FIGURA47.9. Patrones de propagacion del carcinoma del cuello del y las exploraciones ginecológicas y el cribado citológico habituales
útero. con el tratamiento delas lesiones precancerosas según los protocolos
establecidos. Se calcula que la exploración ginecológica y citología
histerectomía radical con linfadenectomía o la radioterapia con del cuello uterino realizadas según las directrices actuales pueden
quimioterapia con cisplatino. Puede ser necesaria radioterapia reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer en 40%. La reducción
adyuvante en las pacientes tratadas mediante cirugía, basán- del número deparejas sexuales también puede disminuirel riesgo de
dose en los factores de riesgo patológicos, especialmente en las una mujer de padecer IT'S, entre ellas la infección por VPH.
pacientes con carcinoma en estadio IB2. La vacuna contra el VPH evita la transmisión y el contagio de
+» Los estadios IIB y superiores deben tratarse mediante radiote- tipos específicos de VPH través del contacto sexual y no sexual.
rapia externa y braquiterapia, y quimioterapia con cisplatino En la actualidad, existen tres vacunas en el mercado (bivalente,
concomitante.

La braquiterapia libera radiación cerca del órgano o la estruc-

IVNIMEI ÍNDICES DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS
tura afectada. Para tratar el cáncer del cuello del útero se utiliza se , — DELCÁNCERDEL CUELLO DEL ÚTERO
tanto braquiterapia a altas dosis como a bajas dosis. La radiación
se libera mediante aparatos especiales denominados tándem y col- Estadio Índice de supervivencia a los 5 años (%)
postatos, que se introducen a través del cuello del útero en el útero
y en los vértices de la vagina. La radioterapia externa se aplica 0 93
principalmente a lo largo de las vías de extensión linfática del car- IA 93
cinomadel cuello del útero en la pelvis.
Las estructuras cercanas al cuello del útero, comola vejiga y la IB 80
porción distal del colon, toleran la radiación relativamente bien.
TIA 63
Las dosis de radioterapia se calculan según las necesidades de cada
paciente para aumentar al máximola radiación a las localizaciones TIB 58
tumorales y las posibles zonas de propagación, pero reduciendoal
TIA 39
mínimola cantidad de radiaciónalostejidos adyacentes no afectados.
Las complicaciones de la radioterapia comprendenlacistitis y proc- THB 32
titis por radiación, que suelen ser relativamente fáciles de controlar.
Otras complicaciones más inusuales comprendenlasfístulas intesti- IVA 16
nales o vaginales, la obstrucción del intestino delgado y la proctitis o
TVB 15
cistitis hemorrágicas difíciles de controlar. Laslesioneshísticas y las
fibrosis provocadas porla radioterapia evolucionan durante muchos Cancer.org (2013) http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/overviewguide/
años,y estos efectos pueden complicar el tratamiento a largo plazo. cervical-cancer-overview-survival-rates. Consultado el 10/22/12.

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Capítulo 47: Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 401

CUADRO 47.3 Directrices actuales para la administración de la vacuna contrael virus del papiloma humano

+» Actualmente, existen al menos tres vacunas aprobadas por la FDA paraprevenir la infección por VPHy protegen contra
distintos serotipos
+ La vacuna contrael virus del papiloma humano (VPH) se administra en dos o tres dosis separadas dependiendo de la edad
de la primera dosis. La primera dosis se administra antes de los 15 años, después se requieren sólo dos dosis, a los 6 y a los
12 meses.Si, por algún motivo, la segunda dosis se administra con una diferencia menor a 5 meses, entonces se requiere una
tercera dosis
+ Sila primera dosis se administra a los 15 años o posteriormente, entonces serán necesarias tres dosis. La seguna dosis debe
administrarse de 1 a 2 meses despuésde la primera dosis, y la tercera dosis a los 6 meses de la primera
+ Se recomienda como vacuna habitual para todaslas niñas y niños de 11-12 años. No obstante, puede administrarse a niñas de
tan sólo 9 años
+» La exposición previa al VPH noes una contraindicación para la vacunación. Actualmente, no se recomienda realizar pruebas
de VPHantesdela vacunación
+» La vacuna no se recomiendaen las mujeres embarazadas, pero es segura en las madres lactantes
+» Las recomendaciones actuales sobre el cribado mediantecitología cervical no han variado y deben seguirse, esté vacunada o
nola paciente
Usado con permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists. Human Papillomavirus Vaccination. ACOG Committee Opinion 704,
Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, June 2017,129:e173-8.

tetravalente y nonavalente). Una posee actividad sólo contra los directrices sobre su uso seguirán cambiandocon relación al grupo
tipos oncógenos de VPH 16 y 18, unaes activa contra 5 tipos de de edad,el sexo y las indicaciones terapéuticas. El diseño de nue-
VPH 16,18 y dos tipos que causan verrugas genitales, el VPH tipo 6 vas vacunas también puede ampliar el horizonte del tratamiento
y 11. La otra vacunaes activa contra los tipos de VPH oncogénicos del VPH.
16 y 18, con alguna posible protección contra otrossiete genotipos,
incluidos 45 y 31. Estas dos vacunas contienen partículas parecidas
a virus que están compuestas por la principal proteína estructural
del VPH,la L1, pero carecen de material genético del virus y, por lo SEGUIMIENTO CLÍNICO
tanto, no son infecciosas. Estas vacunas estimulan la producción de Usted le explica que la colposcopia es un procedimiento diagnós-
anticuerpos específicos del tipo IgG para evitar la infección conel tico que le proporcionará más información. En dicha exploración
tipo específico de VPH en las zonas vulvar y genital. Se ha demos- observa la zona de transformación completa y, en el radio delas3,
trado que la vacuna tetravalente evita 91% de las nuevas infecciones encuentra una pequeñaárea acetoblanca de la cual toma una biop-
y 100% delas infecciones persistentes. sia. Los resultados de la biopsia muestran que no hay evidencia de
Actualmente, las vacunas contra el VPH tan sólo están indica- displasia o cáncer. Usted comparte esta información con la paciente
das para la profilaxis (cuadro 47.3). No obstante, se prevé que las y planifica el seguimiento con citología del cuello uterino.

thePoint' http://thepointlww.com/espanol-Beckmann8e

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Gynecology and Obstetrics (APGO): : +

MIOMAS UTERINOS
Losestudiantes deben ser capaces de describir el abordaje básico de las pacientes con miomasuteri-
nos, incluyendoel diagnóstico y la gama de opciones terapéuticas. Deben identificar la prevalencia,
los signos y síntomashabituales al inicio del trastorno y los hallazgos en la exploraciónfísica.

CASO CLÍNICO cavidad peritoneal. Los miomasse consideran tumores benignos que
responden a las hormonas, porque los estrógenos pueden inducir su
Una mujer de 46 años de edad, G2 P2 acude a su consulta porque
crecimiento rápido en situaciones en las que el nivel estrogénico está
nota un bulto enla parte inferior de su abdomen.Ella explica que no
elevado, como el embarazo. Por el contrario, la menopausia suele
le causa ningún dolor, pero que ha notado un aumento del número
causar el cese del crecimiento tumoral e incluso unacierta atrofia.
de micciones y estima que orina 10 veces durante el día y de 2 a 3
Losestrógenos pueden actuar estimulando la producción de recep-
veces cada noche. La paciente niega hemorragia irregular y refiere
tores de progesterona en el miometrio. A su vez, la fijación de la
periodos menstruales normales.
progesterona en esos puntos estimula la producción devarios facto-
res de crecimiento, lo que hace que los miomas crezcan. Aunque se
2 INTRODUCCIÓN desconocen los mecanismosexactos, las translocaciones/deleciones
Los leiomiomasuterinos (también denominados fibroides o mio- cromosómicas,el factor de crecimiento peptídico y el factor de cre-
mas) representan unaproliferación localizada de células musculares cimiento epidérmico intervienen como posibles factores patogéni-
lisas rodeadas por una seudocápsula de fibras musculares comprimi- cos de los miomas.Los estudios sensibles de ADN sugieren que cada
das. La mayorprevalencia se observa durante el quinto decenio de la miomase origina a partir de una sola célula muscularlisa y que, en
vida de una mujer, pudiendo aparecer en 1 de cada 4 mujeres caucá- muchoscasos, esta célula tiene un origen vascular.
sicas y en 1 de cada 2 mujeres de raza afroamericana. Los estudios En la musculatura lisa uterina también puede desarrollarse un
enlos quese hallevado a cabo una exploración patológica detallada cáncer poco frecuente, el miosarcoma. No se cree querepresente
del úterosugieren quelaprevalencia puedeser tan alta como 80%. una “degeneración” de un fibroma, sino una nueva neoplasia. El
El tamaño de los miomasuterinosvaría, desde tumores microscópi- cáncer uterino es más habitual en pacientes posmenopáusicas que
cos hasta grandes tumores multinodulares que,literalmente, ocupan acuden con masas uterinas de crecimiento rápido, hemorragia
el abdomen dela paciente. Los leiomiomas constituyen la principal posmenopáusica, flujo vaginal inusual y dolor pélvico. Una masa
indicación para realizar una histerectomía, y suponen alrededor de uterina que aumenta de tamaño en una paciente posmenopáusica
30% de todos los casos. Además, son también la causa de un gran deberá evaluarse con una preocupación considerablemente mayor
número de intervenciones quirúrgicas más conservadoras, como de quesetrate de un tumor maligno que una que se localiza en una
la miomectomía, el legrado uterino, la histeroscopia quirúrgica y la mujer más joven. Estos tumores mixtos, heterólogos, contienen
embolización de la arteria uterina (EAU). otros elementos tisulares sarcomatosos que no necesariamente se
Los miomasseclasifican en subgrupos según las relaciones ana- encuentran sólo en el útero (ver cap. 49).
tómicas con las capas uterinas. Los tres tipos más frecuentes son:
intramural (centrado en la pared muscular del útero), subseroso
SÍNTOMAS
(inmediatamente por debajo de la serosa uterina) y submucoso
(justo por debajo del endometrio). Dentro de la categoría de mio- La hemorragiaes el síntoma inicial más frecuente de los miomasuteri-
mas subserososse encuentra el subgrupo de miomas pedunculados, nos, pero muchos miomas se encuentran de forma incidental. Aunque
que permanecen conectados al útero a través de un pedúnculo. La el tipo de hemorragia anómala puede variar, la forma inicial más
mayoría de los miomas se desarrolla inicialmente desde el interior habitual es la aparición de un flujo menstrual progresivamente
del miometrio, como miomasintramurales. Alrededor de 5% de los más abundante, con una duración superior a la normal (menorragia,
miomasuterinos se originan en el cuello del útero. En raras ocasio- definida como sangrado menstrual > 80 mL). Este sangrado puede
nes pueden surgir en localizaciones como el ligamento ancho y la deberse a una importante deformación dela cavidad uterina causada

402
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Capítulo 48: Mioma uterino y cáncer 403

porel tumor. Los tres mecanismos generalmente aceptados, aunque estos grandes miomasse manifiestan como una gran masa pélvica, o
no demostrados, del aumento en el sangrado son los siguientes: incluso abdominopélvica, asintomática, y pueden llegar a causar un
problemaclínico poco frecuente, pero importante: presión sobre los
1. Alteración de la función contráctil normal del miometrio en el uréteresal atravesar estos la abertura superior dela pelvis, causando
aporte sanguíneo arteriolar y de pequeñasarterias subyacente al un hidrouréter (dilatación del uréter) y, posiblemente, una hidrone-
endometrio. frosis (dilatación de la pelvis renal ylos cálices renales). Estas afec-
2. Incapacidad del endometrio situado por encima para responder ciones pueden producirse también si los miomasen la parte inferior
alas fases menstruales normales de los estrógenos/progesterona, de la pelvis crecen lateralmente entre las hojas delligamento ancho.
lo que contribuye al desprendimiento eficaz del endometrio. A veces, los miomas grandes pueden provocar síntomasurinarios O
3. Necrosis por presión del lecho endometrial suprayacente, que
problemas conla defecación.
expone superficies vasculares que sangran más de lo que se Otra manifestación es la aparición de dismenorrea secunda-
observa normalmente en el desprendimiento endometrial. ria. El crecimiento rápido de un mioma puede causar otros sín-
El mejor ejemplo de mioma que contribuye a este patrón hemo- tomas dolorosos, aunque es poco frecuente. Puede producir áreas
rrágico es el denominado mioma submucoso. En esta variante, la de necrosis tisular o áreas de isquemia vascular subnecrótica, que
mayoría de la deformación causada porel tumor se proyecta hacia contribuyena alterar la respuesta del miometrio a las prostaglandi-
la cavidad endometrial en lugar de hacia la superficie serosa del nas de una formasimilar al mecanismodescrito en la dismenorrea
útero. De la misma forma, los miomas intramurales que aumentan primaria. En ocasiones, puede producirse la torsión de un mioma
de tamaño pueden contribuir al sangrado excesivo si adquieren un pedunculado,lo que causa un dolor agudo. Cuando un miomasub-
tamañolo suficientemente grande comopara alterar de formasig- mucoso (subendometrial) se vuelve pedunculado y sufre un pro-
nificativa la cavidad endometrial. lapso progresivo a través del orificio interno del cuello uterino,la
La pérdida de sangre de este tipo de sangrado menstrual puede manifestación clínica es un dolor sordo, intermitente, espasmódico
ser lo suficientemente abundante como para contribuir a causar (similar al del parto) en la parte inferior de la línea media.
una anemia ferropénica crónica y, casi nunca, a una hemorragia
aguda intensa. No es habitual la aparición de miomas submucosos
aislados (subendometriales); en general, se observan asociados con
> DIAGNÓSTICO
otros tipos de miomas(fig. 48.1). El diagnóstico de los miomas suele basarse en la exploraciónfísica o las
Otro síntoma habitual es el aumento progresivo de la “presión pruebas de diagnóstico por imagen. Con frecuencia, el diagnóstico es
pélvica” Puedetratarse de una sensación de plenitud pélvica progre- casual al realizar la anatomopatología de un útero extirpado por otras
siva, “algo que presiona hacia abajo” la sensación de una masapélvica indicaciones. En la exploración abdominopélvica, los miomasuterinos
o ambas cosas. Lo másfrecuente es que se deba a miomasdecreci- suelen manifestarse como una masa pélvica de gran tamaño, móvil, de
miento lento, que en ocasiones pueden alcanzar un tamaño masivo. contornoirregular y situada en la línea media, con una calidad sólida
Estos miomas son los que se palpan másfácilmente en la exploración o “dura” característica. El grado de aumento de tamaño suele expre-
bimanual o abdominal, y contribuyen a una sensación “grumosa” sarse en los términos (tamaño por semanas) utilizados para calcular el
o de empedrado cuando existen múltiples miomas. En ocasiones, tamañogravídico equivalente.
El útero miomatosose describe aparte de cualquier patología de los
anejos uterinos, aunque, en ocasiones, un mioma pedunculado puede
Pólipo Subseroso ser difícil de distinguir de una masa sólida en los anejos. La ecogra-
fibroide/ fía puedeutilizarse para confirmar la presencia de miomasuterinos,
submucoso Submucoso aunqueel diagnóstico sigue siendo clínico. Pueden observarse áreas de
“sombra” acústica en medio de patrones de miometrio normal, y puede
existir una línea endometrial deformada. A menudo se identifica un
bulto redondo dentro del miometrio. En ocasiones pueden observarse
componentes quísticos como áreas hipoecogénicas, que tienen un
aspecto compatible con miomas en degeneración. Los anejos uterinos,
Intersticial
o intramural entre ellos los ovarios, suelen identificarse separados de estas masas.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética (RM)
Ligamento
ancho pueden ser útiles para evaluar miomas extremadamente grandes
cuando la ecografía no puede caracterizar bien un mioma de gran
Subseroso tamaño.La histeroscopia,la histerosalpingografía y la ecografía con
pedunculado
infusión de solución salina son las mejores técnicas para identifi-
car lesiones intrauterinas como los miomas y pólipos submucosos.
Cervical Puede obtenerse una valoración indirecta del aumento de tamaño
del útero con una sondauterina, que puede realizarse como parte de
la biopsia endometrial. Si una paciente presenta una hemorragia ute-
rinairregular y se considerala posibilidad de que sufra un carcinoma
endometrial, será útil obtener una muestra endometrial para evaluar
FIGURA48.1. Tipos habituales de miomas. esta posibilidad, con independencia de la presencia de los miomas.

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404 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

La histeroscopia puedeutilizarse para evaluar el útero aumen- natural. En general, la administración del tratamiento farmacológico
tado de tamaño visualizando directamentela cavidad endometrial. se limita a 6 meses debido al riesgo de pérdida ósea clínicamente
Puede documentarse el aumento de tamaño de la cavidad, y los importante durante el estado hipoestrogénico. El tratamiento puede
miomas submucosos puedenvisualizarse y extirparse. Aunque se continuarse más allá de los 6 mesessi se utiliza la terapia hormonal
ha documentadola eficacia de la resección (extirpación) por histe- adyuvante para disminuir la tasa de pérdida ósea. Recientemente se
roscopia de los miomas submucosos,el seguimiento a largo plazo hanutilizado los inhibidores de la aromatasa; sin embargo,este trata-
sugiere que hasta en 20% delas pacientes se necesita un tratamiento miento no ha sido estudiado de forma apropiada.
adicional durante los 10 añossiguientes. En pacientes con una fuente de estrógenos endógenos ade-
Cuandola exploración física y la ecografía no pueden distinguir cuada, este tratamiento no podrá reducir permanentemente el
si la paciente tiene un mioma uotra afección potencialmente más tamaño de los miomas, pues se puede predecir que al suspenderlo
grave, como un cáncer de los anejos uterinos, puede ser necesaria la crecerán de nuevo. Aunque tienen un éxito menor, también se
evaluación quirúrgica. La extirpación laparoscópica de los miomas han utilizado otros agentes farmacológicos para el tratamiento
subserosos o intramurales es cada vez másfrecuente, aunque no están médico de los miomas, comoel danazol, pues reducen la produc-
bien establecidaslas ventajas a largo plazo de este procedimiento. ción endógena de estrógenos ováricos. Es importante explicar a
las pacientes los múltiples efectos adversos asociados con el dana-
zol antes de utilizarlo.
TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido, generalmente, primero contra los sín- Tratamiento quirúrgico
tomas causados por los miomas. Si este método fracasa (o existen
Entre las opciones quirúrgicas disponibles, la miomectomíaestá jus-
otras indicaciones), pueden considerarse la cirugía u otros procedi-
tificada en las pacientes que desean conservarla posibilidad de tener
mientospara la extirpación.
hijos o en aquellas cuyafertilidad se ve comprometida por los miomas,
Por ejemplo, si una paciente acude con alteraciones menstrua-
que causan una importante deformación intracavitaria. Las indicacio-
les atribuibles a los miomas, con una hemorragia que no es lo sufi-
nes para realizar una miomectomía comprenden una masa pélvica
cientemente importante como para causar problemas en cuanto a la
de crecimiento rápido, síntomas que no ceden ante el tratamiento
higiene o los hábitos de vida, y tampoco contribuye a una anemia
médicoy el crecimiento de un mioma asintomático hasta el punto de
ferropénica, puede que sólo sea necesario tranquilizar y observar a la
causar hidronefrosis. Las contraindicaciones para la miomectomía son
paciente. El crecimiento uterino posterior puede evaluarse mediante
el embarazo actual, la enfermedad avanzada de los anejos uterinos,el
exploraciones pélvicas repetidas o ecografías pélvicas seriadas.
cáncer y aquellas situaciones en las que la enucleación de los miomas
afectaría totalmente a la función uterina. Las posibles complicaciones
Tratamiento médico de la miomectomía incluyen la hemorragia intraoperatoria excesiva,
la hemorragia,la infección y las adherencias pélvicas en el posopera-
Puede intentarse reducir al mínimo el sangrado uterino mediante
torio, e incluso la necesidad de una histerectomía urgente. En los 20
el uso de progestágenos intermitentes o inhibidores de la pros-
añossiguientes a la realización de una miomectomía, se practica una
taglandina sintetasa (o ambos), que disminuyen la intensidad de
histerectomía en 1 de cada 4 pacientes, la mayoría de las veces por
la dismenorrea secundaria y la cantidad de flujo menstrual. Si los
unarecidiva sintomática de los miomas.
miomas intramurales o submucosos causan una importante defor-
Aunquela histerectomíasuele realizarse en casos de miomas ute-
mación de la cavidad endometrial, el tratamiento hormonal puede
rinos, debe considerarse un tratamiento definitivo sólo en las muje-
no ser eficaz. En caso de que sí lo sea, es posible que este método
res sintomáticas que ya no van a tener más hijos. Las indicaciones
conservador pueda utilizarse hasta que llegue la menopausia. Los
debenser específicas y estar bien documentadas. Dependiendodel
progestágenos pueden administrarse en forma de anticonceptivos
tamaño de los miomas y de la experiencia del cirujano, tanto la
orales, del dispositivo intrauterino de levonorgestrel, en inyeccio-
miomectomía como la histerectomía puedenrealizarse utilizando
nes de progestágenos o en píldoras. Los antiinflamatorios no este-
técnicas quirúrgicas de mínima invasión. En la decisión final para rea-
roideos y, más recientemente, los agentes antifibrinolíticos como el
lizar o no unahisterectomía deberán considerarse la valoración de los
ácido tranexámico, se han empleado para tratar la menorragia en
futuros planes reproductores de la paciente, así como unavaloración
pacientes con miomascon resultados variables.
rigurosa delos factores clínicos, entre ellos la magnitud y la cronología
Se hautilizado la inhibición farmacológica de la secreción de
de la hemorragia, el grado de aumento de tamañode los tumoresy la
estrógenos para tratar los miomas. Esto es especialmente aplicable
discapacidad asociada a cada paciente. Los miomasuterinosasintomá-
en los años de la perimenopausia, cuando las mujeres tienen más
ticos, por sí solos, no justifican necesariamentela realización de una
probabilidades de tener ciclos anovulatorios, con el aumento rela-
histerectomía. Los miomas asintomáticos grandes deben controlarse
tivo de los estrógenos endógenos. La eliminación terapéutica de la
clínicamente para detectar síntomas y valorar su tamaño.
fuente ovárica de estrógenos puede lograrse al suprimirel eje hipotá-
lamo-hipófiso-ovario a través del uso de agonistas de la gonadolibe-
Otros tratamientos
rina (análogos de GnRH), que puedenreducir el tamaño del mioma
en 40 a 60%. A menudoseutiliza el tratamiento antes de unahiste- Se han presentado otros métodos terapéuticos, incluyendo la mió-
rectomía programada, con el objetivo de reducir la pérdida sanguí- lisis (por procedimientosdirectos, o proporcionando radioenergía
neay la dificultad del procedimiento. También puedeutilizarse como o energía ultrasónica externa) y la EAU.La seguridad y la eficacia
tratamiento médico temporal hasta que se presente la menopausia de la EAU se han estudiado hasta el punto de que, actualmente,

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Capítulo 48: Mioma uterino y cáncer 405

se considera una alternativa viable a la histerectomía y la mio- o de gran tamaño presentan índices significativamente mayores de
mectomía en determinadas pacientes. El procedimiento consiste parto pretérmino, anomalías en el crecimiento fetal, presentacio-
en el cateterismoselectivo de la arteria uterina con embolización nes anómalas, dolor pélvico, parto distócico, cesárea y hemorragia
utilizando partículas de alcohol polivinilo, que produceel infarto puerperal. En ocasiones, los miomas pueden causar dolor, ya que
agudo de los miomas. Para conseguir la máximaeficacia es nece- puede aumentar su aporte sanguíneo durante el embarazo, dando
saria la cateterización y la embolizaciónbilateral dela arteria ute- lugar a una degeneraciónroja o carnosa.
rina. Al evaluar los resultados obtenidos se observa que los tres El reposo en camay la administración de analgésicos poten-
síntomas más habituales de los miomas (hemorragia, presión y tes suele bastar, aunque, a veces, puede ser necesario realizar una
dolor) mejoran en más de 85% de las pacientes. Tras la emboliza- miomectomía. El riesgo de aborto o de parto pretérmino tras
ción, se produce un dolor agudo que necesita hospitalización en 10 la miomectomía durante el embarazo es relativamente elevado,
a 15% de las pacientes. Otras complicaciones son la aparición tar- por lo que con frecuencia se utilizan tocolíticos P-adrenérgicos
día de infección o el paso de miomasnecróticosa través del cuello profilácticos. Durante el embarazo,la miomectomía debe limitarse
uterino hasta incluso 30 días despuésde realizar el procedimiento. a los miomas con un pedículo aislado que pueda pinzarsey ligarse
En ocasiones, estas complicaciones requieren de una histerecto- fácilmente. Por otra parte, los miomas no deben extirparse durante
mía. Aunque se han reportado embarazos exitosos después de el parto, porque la hemorragia puede ser muy abundante, obli-
la embolización selectiva, la EAU no se recomienda actualmente gando realizar una histerectomía. Se discute la conveniencia del
como procedimiento a tener en cuenta en las pacientes que desean parto vaginal después de realizada una miomectomía, por lo que
tenerhijos en el futuro. la decisión deberá tomarse según cada caso concreto. En general,
La cirugía con ultrasonidos guiada por RM es un nuevo si la extirpación del miomarequiere la entrada a la cavidad endo-
método para tratar los miomas. Un foco de ultrasonidos centrado metrial, se recomiendael parto por cesárea porqueexiste un riesgo
proporcionala cantidad suficiente de energía ultrasónica hacia un teórico de rotura uterina durante el siguiente embarazo, incluso en
punto como para elevar la temperatura hasta 70 *C, lo que causa fechas alejadas del parto. En raras ocasiones, los miomas se loca-
necrosis por coagulación y disminuye el tamaño de los miomas. El lizan por debajo del feto, en el segmento uterino inferior o en el
dolor asociado conel tratamiento es mínimo, y el método parece cuello uterino, causando una distocia de tejidos blandos que hace
mejorar los patrones de hemorragia comunicadosy la calidad de necesario el nacimiento porcesárea.
vida.

EFECTO DE LOS MIOMAS SEGUIMIENTO CLÍNICO

EN EL EMBARAZO Ustedrealiza la exploración física y detecta el bulto que le describe
Aunque los miomas se asocian, erróneamente, a infertilidad, las la paciente, por lo quesolicita una ecografía, que revela un mioma
pacientes con miomasse embarazan. En las que presentan pequeños único de 7 cm enla porción anteroinferior del útero. Asesoraa la
miomas, pocos son los datos que destacarán durante un embarazo, paciente sobre las opciones terapéuticas y, juntos, planean la mio-
y presentarán una evolución gestacional, un parto y un alumbra- mectomía que se lleva a cabo sin complicaciones. Dos meses des-
miento normales. Sin embargo, las mujeres con miomas múltiples puésde la cirugía, su patrón de micción vuelve a la normalidad.

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'ancer de Utero
Este capítulo trata principalmente«
Gynecology and Obstetrics (APGO): 3%

CARCINOMAE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje básico de las causas y el diagnóstico de la
hiperplasia o el cáncer endometrial, particularmente en la paciente posmenopáusica que cursa con
hemorragia. Deben identificar los factores de riesgo, los signos y síntomas habitualesal inicio de la
enfermedad y los hallazgos de la exploraciónfísica.

CASO CLÍNICO Tipos

Unapaciente de 42 años de edad acude a su consulta porque pre- Hiperplasiasin atipia
senta hemorragia irregular. Explica que había tenido ciclos mens- Lahiperplasia simple es la forma menos importante de hiperplasia
truales regulares hasta hace 3 meses, cuando comenzó a notar que endometrial, y no suele asociarse con la progresión hacia el carci-
tenía dos “periodos” en un mes. Ella niega cualquier mareo, dolor, noma endometrial. En estetipo de hiperplasia, tanto los elementos
distensión abdominal o fiebre. glandulares como los elementos celulares del estroma proliferan
en exceso. Desdeel punto de vista histológico, las glándulas varían
notablemente de tamaño, desde pequeñas a quísticamente aumen-
tadas de tamaño (la característica de esta hiperplasia). La hiper-
> INTRODUCCIÓN plasia glandular quística no debe confundirse con una variante
Entre 2 y 3% de las mujeres sufrirá cáncer de útero a lo largo de su posmenopáusica normal, la involución quística del endometrio,
vida. De todos estos tumores malignos 97% se origina a partir de que noes, histológicamente, una afección hiperplásica.
las glándulas endometriales, y se denominan carcinomas endome- La hiperplasia compleja representa una proliferación anormal
triales. El restante 3% se origina a partir de componentes uterinos de elementos fundamentalmente glandulares sin proliferación coin-
mesenquimatosos,y se clasifican como sarcomas. cidente de elementosdel estroma. Esta mayor proporción glándulas/
El carcinoma endometrial es el tumor maligno más frecuente estroma confiere al endometrio una imagen “apiñada”,y las glándulas
del aparato genital, y el cuarto más habitual, por detrás del carci- aparecen, confrecuencia, casi pegadas. A medida quela gravedad de
noma de mama, pulmón y colorrectal. En el año 2013 se diagnosti- la hiperplasia aumenta, las glándulas se apiñan más y adoptan una
caron alrededor de 50000 nuevos casos, que causaron más de 8000 estructura más extraña. Se cree que la hiperplasia compleja repre-
fallecimientos. Afortunadamente, las pacientes con esta afección senta un verdadero proceso neoplásico intraepitelial y, en ocasiones,
suelen acudir pronto, por algún tipo de hemorragia uterina anó- se observa que coexiste con áreas de adenocarcinoma endometrial.
mala (HUA), sobre todo hemorragia posmenopáusica. Con un
Hiperplasia atípica y neoplasia intraepitelial endometrioide
diagnóstico temprano, los índices de supervivencia son excelentes.
La hiperplasia caracterizada por una cantidad importante de ele-
mentos glandulares que muestran atipia citológica y una madu-
ración desordenada (pérdida de polaridad celular, aumento del
== HIPERPLASIA ENDOMETRIAL tamaño nuclear con incremento del cociente entre el núcleo y el
citoplasma, cromatina densa y nucléolos prominentes) se considera
La hiperplasia endometrial es el precursor más habitual del ade- una lesión precursora del carcinoma endometrial (fig. 49.1).
nocarcinoma endometrial. En 2015, la Organización Mundial de
la Salud definió un sistema declasificación de la hiperplasia endo-
Fisiopatología y factores de riesgo
metrial. Previamente se había basado en cuatro tipos de hiperplasia
simple y compleja, con o sin atipia (tabla 49.1). Ahora sólo existen Elproc :ntral fundamental en el desarrollo de la hiperplasia
AS eE
dostipos: hiperplasia sin atipia e hiperplasia atípica. endometrial (ylamayo rl: adeloscasos de cáncer endometrial) es

406
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Capítulo 49: Cáncer de útero 407

IEA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SEGÚN LA OMS

Carcinoma Progresión
endometrial al carcinoma
Nuevo término Sinónimos Cambiosgenéticos invasivo coexistente invasivo

Hiperplasia endometrial benigna; Bajo nivel de mutaciones somáticas en algunas <1% RR: 1.01-1.03
Hiperplasia sin
atipia hiperplasia endometrial simple sin glándulas cuya morfología se mantiene sin cambios
atipias; hiperplasia endometrial en la tinción HE
compleja sin atipias; hiperplasia
endometrial simple sin atipias;
hiperplasia endometrial compleja
sin atipias

Hiperplasia Hiperplasia endometrial Se presentan muchosde los cambios genéticos 25-33% RR: 14-45
atípica/ compleja conatipias; típicos del cáncer endometrial endometrioide 59%
neoplasia hiperplasia endometrial comoinestabilidad de microsatélites,
intraepitelial simple con atipias; neoplasia inactivación de PAX2, mutación PTEN, KRAS
endometrioide intraepitelial endometrial (NIE) y CINNB1 (P-catenina)

Fuente: Emons, G., Beckmann, M.W.Schimdt, D., € Mallmann,P. and the Uterus Commission of the Gynecologic Oncology Working Group. (2015). Nueva
clasificación de la OMS delas hiperplasias endometriales.
Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 Feb; 75(2):135-136. Consultado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/ articles/ PMC4361167/ table/ TB877- 1/ doi:
10.1055/5-0034-1396256

el crecimiento excesivo del endometrio en respuesta a un exceso Evaluación

de estrógenos sin oposición alguna. Las fuentes de los estrógenos
Evaluación del endometrio
pueden ser endógenas (ovarios, conversión periférica de precur-
La evaluación histológica de una muestra del endometrio estable-
sores androgénicos) o exógenas (cuadro 49.1). La proliferación
cerá el diagnóstico de hiperplasia o carcinoma endometrial, La biop-
endometrial representa una parte normal del ciclo menstrual, y se
sia endometrial se realiza más fácilmente con diversos aparatos de
produce durantela fase folicular, o con predominancia de estróge-
aspiración no traumáticos que puedenutilizarse en la consulta. La
nos, del ciclo. Con la estimulación estrogénica continua a través de
precisión diagnóstica de la biopsia endometrial en la consulta es de
mecanismos endógenos o por administración exógena,la prolifera-
90 a 98%, en comparación con el legrado la histerectomía.
ción endometrial simple se convertirá en hiperplasia endometrial.
Lacitología del cuello uterino rutinaria noes fiable para diagnos-
Losestudios sugieren queesta transformación puede depender del
ticar la hiperplasia o el cáncer endometriales, ya que sólo 30 a 40% de
tiempo y de la dosis. No está claro cuándola proliferación se con-
las pacientes con carcinoma endometrial tiene resultados anormales
vierte en hiperplasia, aunque los estudios que muestran un cambio
en esta prueba. Por otro lado, hay que considerarla posibilidad del
secuencial sugieren que se necesitan 6 meses o más de estimula-
carcinoma endometrial, y obtener muestras endometriales, cuando
ción sin una oposición de progesterona. Los factores de riesgo de la
se encuentran células endometriales atípicas o células glandulares
hiperplasia y el cáncer endometriales son idénticos (tabla 49.2). El
atípicas de importancia indeterminada en la prueba de Papanicolau.
riesgo de quelos diferentes tipos de hiperplasia progresen a cáncer
La indicación más habitual para la obtención de unabiopsia
se describe en la tabla 49.1. En un estudio, más de 42% de las muje-
endometrial es la hemorragia anómala. Tras descartar el embarazo
res con atipia endometrial sufría un cáncer endometrial invasivo
en las mujeres premenopáusicas, puede obtenerse una muestra de
que se demostró al realizar la histerectomía en 3 meses.
tejido adecuada con relativamente pocas molestias. El tratamiento
posterior suele ir orientado porlos resultados de la biopsia. Cuando
noes posible la obtención ambulatoria de muestras(p. ej., por este-
Anamnesis de la paciente nosis del orificio cervical o porque la paciente no puedetolerar el
La hemorragia uterina anómala (HUA)es el síntoma característico procedimiento ambulatorio) o cuando las muestras obtenidas de
de la hiperplasia y el cáncer endometriales. La evaluación adicio- forma ambulatoria no han proporcionado el diagnóstico, puede
nal para descartar un carcinoma subyacente está justificada en dos realizarse un legrado o una histeroscopia. Se debe considerar
escenarios generales: 1) cualquier paciente con HUA mayor de 45 repetir la evaluación endometrial en un paciente con resultados
años y 2) una mujer con HUAde 45 años o menorquetenga fac- normales, pero con sangrado recurrente.
tores de riesgo adicionales (antecedentes familiares de cáncer de A veces,la biopsia endometrial ambulatoria se informará como
mama, colon o ginecológico, obesidad, hiperplasia endometrial “carente de suficiente tejido para realizar el diagnóstico”. En una
anterior, anovulación crónica, tratamiento con tamoxifeno o trata- mujer posmenopáusica que no está siguiendo untratamiento hor-
miento con estrógenos). monal, este resultado es compatible con unaatrofia del endometrio.

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408 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomasuterinos

O Fuentes de estrógenos

Endógenas
e Glandular
> Estradiol (ovario)
> Estrona (ovario)
o Periférica
> Estrona (grasa, conversión de androstenodiona)
e Tumor
» Células de la granulosa del ovario (un tumory fuente poco
frecuentes)

Exógenas
e Estrógeno conjugado (fundamentalmente, estrona)
e Estradiol liofilizado
e Parches cutáneos
e Cremas vaginales

FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERPLASIA

Y EL CÁNCER ENDOMETRIALES

Riesgo relativo
Factores que influyen en el riesgo estimado

Uso prolongado de dosis elevadas de estrógenos 10-20

menopáusicos

Residencia en Norteamérica y norte de 3-18

Europa

Dosis acumuladas elevadas de tamoxifeno 3-7

Enfermedad de Stein-Leventhal o tumores iS

productores de estrógenos
FIGURA 49.1. Hiperplasia compleja con importante atipia nuclear del
endometrio. A) Las glándulas endometriales proliferativas muestran Obesidad 2-5
un apiñamiento considerable y repliegues papilares. El estroma endo-
metrial, aunque notablemente disminuido, todavía puede reconocerse Nuliparidad ' 3
entre las glándulas. B) La mayor ampliación demuestra una disposición
nuclear desordenada, así como irregularidad y aumento de tamaño de Edad avanzada 2-3
los núcleos. Algunos contienen pequeños nucléolos. (Proporcionada por
Gordana Stevanovic, MD, and Jianyu Rao, MD, Departmentof Pathology, Antecedente de infertilidad 2-3
UCLA;Berek JS, Berek e Novaks Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams £ Wilkins; 2007:1347, figure 33.1.) Menopausia natural tardía 2-3

Menarquia a edad temprana 1.5-2

En otros casos, la sospecha clínica de un posible proceso hiper-
Adaptada del American College of Obstetricians and Gynecologists.
plásico endometrial puede ser lo suficientemente importante como
Managementof Uterine Cancer. ACOG Practice Bulletin ++ 65. Washington,
para justificar una evaluación histeroscópica con obtención directa DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2005:2.
de muestras, lo que permite una evaluación más completa del Reaffirmed 2011.
endometrio, así comola visión directa de pólipos, miomasy altera-
ciones estructurales (fig. 49.2). histológicas a través de sonohisterografía, histeroscopia o biopsia
endometrial (fig. 49.3). También es útil en las pacientes con múlti-
Ecografía ples problemas médicos para ayudar a determinar si los riesgos de
La ecografía transvaginal (con o sin la introducción de líquido de la obtención de muestras endometriales son menores que los riesgos
contraste, sonohisterografía) puede utilizarse como medio comple- derivados de no obtenerlas. Muchos metaanálisis han demostrado
mentario de evaluación en la hiperplasia endometrial, así como en que cuando el espesor de la línea endometrial mide 4 mm o menos,
los pólipos, miomasy alteraciones estructurales del útero. Un grosor la probabilidad de cáncer endometrial, aunque no es nula, es baja,
endometrial > 4 mm en una paciente posmenopáusica, una masa alrededor de 1%. El valor de medirla línea endometrial en una mujer
polipoide o la acumulación de líquido suelen considerarse una indi- premenopáusica es menossignificativo, debido a las variaciones dia-
cación para realizar una evaluación adicional y obtener las muestras rias que se producen a lo largo del ciclo menstrual.

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Capítulo 49: Cáncer de útero 409

Tratamiento médico
Las progesteronas sintéticas u otros progestágenos son elementos
centrales en el tratamiento de la hiperplasia endometrial. Actúan a
través de diversas vías. En primerlugar, alteran las vías enzimáticas,
que finalmente convierten el estradiol endógeno en estrógenos más
débiles. En segundo lugar, disminuyen el número de receptores
estrogénicos en las células glandulares endometriales, volviéndolas
menossensibles a la estimulación exógena. Finalmente, la estimu-
lación de los receptores de progesterona produce un adelgaza-
miento del endometrio y una transformación decidual del estroma.
Con el tiempo, esto da lugar a una disminución de la proliferación
glandular endometrial, que vuelve atrófico el endometrio.
En los casos de hiperplasia sin atipia, se utiliza primeroel trata-
miento médico. La duración media de la progresión desdela hiper-
plasia al carcinoma endometrial, en los casos en los que progresa,
es relativamente prolongada: alrededor de 10 años, en las pacientes
que no presentan atipia, y 4 años, en las que sí la muestran. El trata-
miento más habitual es el acetato de medroxiprogesteronacíclico,
o MPA, que se administra durante 10 a 14 días cada mes durante
FIGURA 49.2. Imagen histeroscópica de una hiperplasia difusa.
Las paredes uterinas engrosadas se oponen estrechamente. (Baggish al menos 3 a 6 meses. La administración continua tiene la misma
MS, Valle RE Guedj H. Hysteroscopy: Visual Perspectives of Uterine eficacia y puede ayudar al cumplimiento en las pacientes con un
Anatomy, Physiology e Pathology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott ciclo de duración irregular. También se puede colocar un disposi-
Williams £ Wilkins; 2007:233, figure 18.19.) tivo intrauterino de levonorgestrel para administrar un tratamiento
continuo con progestágenos y mejorar el apego.

Másallá del tratamiento médico

Son muchos los que contemplan la hiperplasia con atipia como
un proceso continuo con el cáncer endometrial. Por lo tanto, en
estas pacientes está justificado el tratamiento agresivo, debido a la
mayor probabilidad de que exista una progresión hasta el cáncer
endometrial. Tras el diagnóstico inicial, está indicada la realización
de legrado para obtener mejor las muestras del endometrio y des-
cartar la posibilidad de un cáncer endometrial coexistente. En las
mujeres jóvenes que desean mantenerla fertilidad, puede utilizarse
un tratamiento prolongado con dosis elevadas de progestágenos,
en un intento por evitar la histerectomía. Como alternativa al tra-
tamiento oral, se ha documentado que el anticonceptivo intraute-

sounan sewowo!a] Á eorbojooauIb erbojo9uO :A UOIDgas

rino con levonorgestrel muestra índices de respuesta que oscilan
entre 58 a 100%. Se recomiendael tratamiento definitivo con histe-
rectomía cuando la paciente ha finalizado con la procreación. Las
pacientes que han recibido tratamiento médico por una hiperplasia
FIGURA49.3. Imagen ecográfica de una línea endometrial (plicóme- atípica deben seguir un periodo de control, en el que se obtendrán
tro o compás calibrador). muestras endometriales periódicas (cada 3 meses después del trata-
miento) para poder controlar la respuesta al tratamiento.
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento de la hiperplasia endome-
trial son reducir el riesgo de transformación malignay el control de
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
los síntomasiniciales. La mayoría de los pólipos endometriales representan procesos
En las mujeres con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno hiperplásicos acentuados, benignos y focales. Es característica su
no está clara cuál es la forma óptima de controlar el endometrio. El estructura histológica, que puede observarse habitualmente aso-
tamoxifeno actúa como un estrógeno débil, y se asocia con un mayor ciada con otros tipos de hiperplasia endometrial o incluso a carci-
riesgo de hiperplasia y carcinoma endometriales. La mayoría de los noma. Los pólipos se producen con mayor frecuencia en mujeres
autores coinciden que a menos que se haya identificado a la paciente perimenopáusicas o inmediatamente posmenopáusicas, cuando
comodealto riesgo para cáncer de endometrio, no son necesarias la la función ovárica se caracteriza por una producción estrogénica
ecografía y la biopsia endometrial sistemáticas en las mujeres asinto- persistente debido a la anovulación crónica. El síntoma inicial más
máticas. Deberá descartarse la presencia de alteraciones estructurales habitual es la hemorragia anómala.
cuando aparezcan nuevos síntomas, como flujo vaginal sanguino- Los pólipos pequeños pueden encontrarse con frecuencia
lento, manchado o HUA. de forma accidental en una muestra o un legrado endometrial

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410 Sección VI: Oncología ginecológica y leliomiomas uterinos

realizados para evaluar una HUA.En raras ocasiones, un pólipo de se asocien con carcinoma endometrial que aquellos que se encuen-
gran tamaño puede empezar a sobresalir por el canal cervical. Estos tran en las mujeres en edadfértil.
casos se manifiestan comoirregularidades hemorrágicas, y un dolor
sordo, en la parte inferior de la línea media, ya que el cuello uterino
CÁNCER ENDOMETRIAL
se dilata y se borra lentamente. En estos casos es necesaria la extir-
pación quirúrgica, para disminuir la magnitud del sangrado y para El carcinoma endometrial es, típicamente, una enfermedad delas
evitar que se produzca una infección en la superficie endometrial mujeres posmenopáusicas. Entre 5 a 10% de las mujeres posme-
expuesta. En menos de 5% de los pólipos se observan alteraciones nopáusicas con hemorragia sufre cáncer endometrial y el riesgo
neoplásicas. Cuando sí se observan, pueden representar cualquier aumenta con la edad después de la menopausia. Una gran mayoría
variante histológica endometrial. Es más probable que los pólipos de los casos se diagnostican en estadio 1 (72%). A pesar del reco-
en las mujeres posmenopáusicas o en las tratadas con tamoxifeno nocimiento de estadios iniciales, el cáncer endometrial es la octava

FIGURA49.4. Tipos de tumores endometriales. A) Adenocarcinoma endometrial. Este tumor polipoide exofítico ha invadidoel tercio superiordel
miometrio. B) Carcinoma seroso del endometrio. El tumor es una masa polipoide que surge en un útero atrófico. Se observa una amplia disemina-
ción linfática en el miometrio y afectación ovárica. (De Berek JS, Hacker NF. Berek e» Hackers Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams € Wilkins; 2009.)

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Capítulo 49: Cáncer de útero 411

TIPOS HISTOLÓGICOS DE CARCINOMA ENDOMETRIAL

Tipohistológico Subtipo histológico Exposición Porcentaje

Tipo I: endometrioide Endometrioide, endometrioide Compuesto de glándulas que parecen glándulas endometriales 80%
con diferenciación escamosa, normales, pero que contienen áreas más sólidas, menos formación
villoglandular, endometrioide glandular y más atipia citológica a medida que se vuelven bien
secretor diferenciados, y pueden combinarse con otrostipos histológicos
incluyendotejidos escamososy villoglandulares

Tipo H: Seroso, células claras, Representa muchos patroneshistológicos, algunos parecidos a 20%
No endometriode mucinoso, escamoso,células otrostejidos, otros muy agresivos (células claras)
transicionales, mesonéfrico,
indiferenciado

causa de mortalidad relacionada con el cáncer entre las mujeres la diseminación extrauterina hasta la cavidad peritoneal, las células
estadounidenses. neoplásicas pueden diseminarse ampliamente, de un modosimilaral
La mayoría de los carcinomas endometriales son adenocarci- que sucede en el cáncer de ovario. :
nomas(fig. 49.4). Comoel epitelio escamoso (pavimentoso) puede Como se comentó anteriormente, los factores de riesgo del cán-
coexistir con los elementos glandulares en un adenocarcinoma, cer endometrial son los mismos que los de la hiperplasia endome-
puedenutilizarse términos descriptivos que incluyan el elemento trial (ver tabla 49.2).
pavimentoso. En los casos en los que este elemento es benigno y
constituye menos de 10% del cuadro histológico, se utiliza el tér- Diagnóstico
mino adenoacantoma. En raras ocasiones, el elemento escamoso
puede ser maligno enel estudio histológico, y se denomina enton- La recolección de muestras endometriales, motivada por la pre-
sencia de sangrado vaginal, es lo que establece con mayor frecuen-
ces carcinoma adenoescamoso. Puedenaplicarse otras descripcio-
cia el dizgnóstico de cáncer endometrial. El flujo o la hemorragia
nes, como carcinomadecélulas claras y adenocarcinomaseroso
vaginal es el único síntomainicial en 80 a 90% de las mujeres con
papilar, dependiendodela estructura histológica. Todos estos car-
carcinoma endometrial. En algunas pacientes, con frecuencia de
cinomas se consideran dentro de la categoría general del adenocar-
edad avanzada,la estenosis cervical puede secuestrar la sangre en
cinoma de endometrio, y se tratan del mismo modo.
el interior del útero, y el cuadro clínico es de hematómetra o pió-
metra y un flujo vaginal purulento. En etapas más avanzadasde la
Patogenia y factores de riesgo enfermedad, una molestia pélvica o una sensaciónde presión aso-
ciada, causada por el aumento de tamaño del útero o la extensión
Se han identificado dos tipos de carcinoma endometrial. El carci-
extrauterina de la afección, puede acompañaral sangrado vaginal
noma endometrial de tipo I “dependedelos estrógenos”y consti-
o, incluso, ser el síntomainicial. Entre 5 y 20% de las mujeres con
tuye 90% de los casos. Se debe con mayorfrecuencia a un exceso de
carcinoma endometrial está sin síntomas.
estrógenossin oposición de progestágenos. Estos tumores tienden
Hay que prestar especial atención a la paciente que acude
a presentar atipia nuclear de bajo grado, tipos celulares endome-
con hemorragia posmenopáusica (hemorragia que se produce
trioides y un pronóstico general favorable. El segundotipo,el tipo
después de 12 meses de amenorrea en una paciente que ha sido
IL o carcinoma endometrial “independiente de los estrógenos”, se
diagnosticada como menopáusica). En este grupo de pacientes, el
produce espontáneamente, de formacaracterística en mujeres del-
estudio histológico del endometrio es obligatorio, porqueel riesgo
gadas, con menopausia avanzada, sin un exceso de estrógenos sin
de carcinoma endometrial se sitúa en 10 a 15%, aunque hayotras
oposición, y surge en un endometrioatrófico, en lugar de hacerlo en
causas másfrecuentes (tabla 49.4). Deben realizarse otros estudios
uno hiperplásico. Estas neoplasias tienden a ser menos diferencia-
ginecológicos, entre ellos una detallada exploración física y pélvica,
das y su pronóstico es peor. El cáncer independiente de los estróge-
así comoel cribado conlacitología del cuello uterino. La medición
nos es menos frecuente que el que sí dependedeellos. Los subtipos
preoperatoria del nivel de CA-125 puede ser adecuada, porqueeste
histológicos inusuales, como el adenocarcinomaseroso papilar y el marcadorestá elevado con frecuencia en las mujeres con un estadio
adenocarcinoma endometrial de células claras, tienden a ser más avanzado de la enfermedad. Los niveles elevados de CA-125 pue-
agresivos que el adenocarcinoma máshabitual (tabla 49.3).
den ayudar a predecir la respuesta al tratamiento, o ser útiles en la
El carcinoma endometrial suele diseminarse, en primer lugar, a
vigilancia y el control de seguimiento posterior a la terapia.
través de la cavidad endometrialy, a continuación, empieza a invadir
el miometrio, el canal endocervical y, finalmente, los linfáticos. La
Factores pronósticos
diseminación hemática es más rápida en el carcinoma endometrial
que en el cáncer del cuello uterino o el cáncer de ovario. La inva- La estadificación actual de la International Federation of Gynecology
sión de los anejos uterinos puede producirse a través deloslinfáticos and Obstetrics (FIGO) del cáncer endometrial (adoptada en 2009)
o por implantación directa a través de las trompas de Falopio. Tras enumera tres grados de carcinoma endometrial:

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412 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

LEEN CAUSAS DE HEMORRAGIA UTERINA IUNIMECIS SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN

POSMENOPÁUSICA a QUIRÚRGICA DEL CÁNCER
ENDOMETRIAL SEGÚN LA FIGO
Causa Frecuencia (%)
Estadio Descripción
Atrofia del endometrio 31
Estadio 1: El tumorestá confinado al cuerpo uterino*
Cáncer endometrial 7
TA“ Sin invasión miometrial o menora la mitad del
Pólipos endometriales 38 miometrio
Hiperplasia endometrial 2 IB" Invasión igual o mayor a la mitad del miometrio
Otros 22 Estadio II: El tumor invade el estroma del cuello del útero, pero no se
extiende másallá del útero*?
Fuente: Datos de Goodman, A. (2017). Postmenopausaluterine bleeding.
UpToDate. Retrieved from https:// www.uptodate.com/contents/ Estadio III: Diseminación local o regional del tumor*
postmenopausal- uterine- bleeding?source=search_resultésearch=
postmenopausal%20bleedinggselectedTitle=1-75 TILA? El tumor invade la serosa del cuerpo uterino o los anejos”

TIIB* Compromiso vaginal o parametrial"

+ Gl:esun carcinoma adenomatoso bien diferenciado (menos de mnICc* Metástasis a ganglios pélvicos o paraaórticos”
5% del tumor muestra un patrón de crecimiento sólido).
+ G2: es un carcinoma adenomatoso moderadamente diferen- TICI1* Ganglios pélvicos positivos
ciado con áreas parcialmente sólidas (6 a 50% del tumor mues-
HIE22 Ganglios linfáticos paraaórticos positivos con o sin
tra un patrón de crecimientosólido). ganglios pélvicos positivos
+ G3: es un carcinoma poco diferenciado o indiferenciado (más
de 50% del tumor muestra un patrón de crecimiento sólido). Estadio IV: El tumorinvadela vejiga o la mucosaintestinal, o
metástasis distantes”
La mayoría de las pacientes con carcinoma endometrial tiene
lesiones de tipo Gl o G2, segúnesta clasificación, y 15 a 20% tienele- IVA* El tumorinvadela vejiga o la mucosaintestinal
siones G3, pocodiferenciadas o indiferenciadas.
IVB" Metástasis a distancia
El sistema de estadificación FIGO incorpora elementos que se
relacionan con el pronóstico yel riesgo de recidiva de la enferme- * Ya sea Gl, G2 o G3.
dad: grado histológico, grado nuclear, profundidad de la invasión * El compromiso exclusivo de las glándulas endocervicales debe considerarse
del miometrio, invasión del estroma o de las glándulas cervicales, comoestadio I y no más como estadio IL.
“Lacitología positiva tiene que reportarse por separado sin que esto cambie el
metástasis vaginales y de los anejos uterinos, citología, afectación estadio.
de la pelvis o de los ganglios linfáticos periaórticos (o de ambos), Modificada de Figo Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO
y presencia de metástasis a distancia (tabla 49.5). El factor pronós- Staging for Cancer ofthe Vulva, Cervix, and Endometrium.Int J Gynecol
tico en solitario más importante del carcinoma endometrial es el Obstet, 2009;105:3-4.
grado histológico. Desde el punto de vista histológico, los tumores
poco diferenciados o indiferenciados se asocian con un pronóstico
considerablemente peor, debido a la posibilidad de diseminación linfadenectomía pélvica y periaórtica bilateral, y extirpación com-
extrauterina a través de los linfáticos adyacentesy el líquido perito- pleta de toda la afección. La obtención de muestras de los gan-
neal. La profundidad de la invasión del miometrio es el segundo glios iliacos comunes, independientemente de la profundidad de
factor pronóstico en orden de importancia. Los índices de supervi- la penetración o del grado histológico, puede proporcionar infor-
vencia varían ampliamente, dependiendo del grado del tumory de la mación adicional sobre el grado histológico y la profundidad de
profundidad de penetración en el miometrio. Una paciente con un la invasión. La palpación de ganglios linfáticos muestra la misma
tumor Gl que no invade el miometrio tiene un índice de supervi- inexactitud, y no debe ser usada comosustituto de la extirpación
vencia a los 5 años de 95%, mientras que una paciente con un tumor quirúrgica del tejido ganglionar para el estudio histológico.
poco diferenciado (G3) con una profunda invasión del miometrio Las excepciones a la necesidad de realizar una estadificación
puedetener un índice de supervivencia a los 5 años de tan sólo 20%. quirúrgica son las mujeres jóvenes y perimenopáusicas con ade-
nocarcinoma endometroide de grado 1 asociado con hiperplasia
endometrial atípica, y las mujeres con mayorriesgo de mortalidad
Tratamiento
a causa de afecciones coincidentes. Las mujeres del primer grupo
La histerectomía es el tratamiento principal del cáncer endome- que desean conservarla fertilidad pueden tratarse con dosis eleva-
trial. La adición de una estadificación quirúrgica completa que das de progestágenos, controladas mediante el estudio de muestras
incluye salpingooforectomía bilateral, disección de ganglios lin- endometriales seriadas. Las mujeres del segundo grupo pueden
fáticos y lavado peritoneal, no es sólo terapéutica, sino que tam- tratarse con histerectomía vaginal. En las pacientes con un riesgo
bién se asocia con aumento de la supervivencia. La estadificación quirúrgico excesivamente elevado, puedeutilizarse la radioterapia
quirúrgica completa incluye la realización de lavados pélvicos, comotratamiento primario, aunque los resultados no son óptimos.

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Capítulo 49: Cáncer de útero 413

La radioterapia posoperatoria debe adaptarse a la afectación

metastásica diagnosticada, o utilizarse en caso de recidiva. En las
pacientes con estadio quirúrgico 1 de la enfermedad, la radiotera-
pia puede disminuir el riesgo de recidiva, pero no mejora la super-
vivencia. En las mujeres con afectación de los ganglios linfáticos
(estadio IIIC), la radioterapia es vital para mejorar los índices de
supervivencia. Las pacientes con alteración intraperitonealse trata-
rán con cirugía, seguida de quimioterapia sistémica o radioterapia,
o ambascosas.

Carcinoma endometrial recurrente

La vigilancia posoperatoria en las mujeres que no han recibido

radioterapia consiste en la exploración rectovaginal y mediante
espéculo cada 3 a 4 meses, durante 2 a 3 años, y a partir de ahí, dos
veces al año, para detectar la recidiva pélvica de la afección, parti- FIGURA 49.5. Sarcoma uterino. Esta muestra de histerectomía revela
cularmente en la vagina. Las pacientes que han sido tratadas con una gran masa polipoide, parcialmente necrótica, que ocupa la cavidad
endometrial y que invade ampliamente la pared uterina. (De Berek JS,
radioterapia tienen un menorriesgo de sufrir una recidiva vaginal,
Hacker NE. Berek e> Hackers Practical Gynecologic Oncology. 4th ed.
así como menos opciones terapéuticas para tratar la recidiva. Por lo Philadelphia, PA: Lippincott Williams £ Wilkins; 2009.)
tanto, estas mujeres se benefician menosde los controles frecuentes
con cribado citológico cervical y exploración pélvica para la detec-
ción de la recidiva de la enfermedad. años siguientes a la menopausia no debe suponerse que se debe a
La recidiva del carcinoma endometrial se produce en 25% delas miomasuterinos simples, porque falta una secreción apreciable de
pacientes tratadas por una enfermedadincipiente, la mitad de estas estrógenos endógenos ováricos, con lo que se reduce al mínimola
en los 2 años siguientes, aumentando hasta 75% después de 3 a 4 posibilidad del crecimiento de miomas benignos. Incluso las muje-
años. En general, las que presentan recidiva vaginal tienen un mejor res posmenopáusicas con tratamiento hormonal en dosis bajas
pronóstico que las que sufren una recidiva pélvica, y estas, a su vez, no tienen riesgo de estimulación del aumento de tamaño uterino.
tienen mejor pronóstico que las pacientes con metástasis a distancia Cuando se observa un crecimiento progresivo en mujeres posme-
(pulmón, abdomen, ganglios linfáticos, hígado, cerebro y huesos). nopáusicas, hay que considerar de manera importante la posibili-
El cáncer recurrente dependiente de estrógenos o dependiente dad de un sarcoma uterino. Otros síntomas de este tumor son la
de progestágenos puede responder al tratamiento con dosis eleva- hemorragia posmenopáusica, el dolor pélvico inusual acompañado
das de progestágenos. Una importante ventaja de este tratamiento de un aumento de tamaño del útero y un incremento de flujo vagi-
con dosis elevadas de progestágenos es su mínimo índice de nal inusual. El método más fiable para el diagnóstico es la extir-
complicaciones. En ocasiones, la quimioterapia sistémica puede pación quirúrgica, por lo que suele estar indicada la histerectomía
producir resultados favorables a corto plazo, pero las remisiones en las pacientes con aumento de tamaño uterino documentado y
prolongadas son poco frecuentes con estos tratamientos. especialmente progresivo (fig. 49.5).
Los sarcomas se originan del miometrio o de los componen-
Tratamiento hormonal tras el tratamiento tes del estroma endometrial. Hay varios tipos de sarcomas uterinos
del carcinoma endometrial que se dividen, de acuerdo con su histología, en el tipo no epitelial
y el tipo mixto epitelial-no epitelial. Los sarcomas de tipo no epite-
Durante mucho tiempo se ha considerado que el uso de un trata- lial son el sarcoma del estroma endometrial, sarcoma endome-
miento estrogénico en pacientes tratadas anteriormente por un trial indiferenciado, leiomiosarcoma y los tumores mixtos del
carcinoma endometrial está contraindicado, por la preocupación estroma endometrial y músculo liso. Los tumores de tipo mixto
de que los estrógenos pudieran activar metástasis ocultas. En las epitelial-no epitelial agrupan a los adenosarcomas, que contienen
mujeres con antecedente de carcinoma endometrial, potencialmente un componente epitelial benigno y un elemento estromal maligno.
puedeutilizarse la terapia hormonal por las mismas indicaciones que La virulencia del sarcoma uterino se relaciona de forma directa
en cualquier otra mujer, con la excepción de que la selección de las con el número de figuras mitóticas y el grado de atipia celular, defi-
candidatas adecuadas para recibir el tratamiento estrogénico debe nido histológicamente. Estos tumores son muy agresivos y tienden
basarse en indicadores pronósticos,y la paciente debe estar dispuesta a diseminarse por vía hemática con mayor probabilidad que el
a asumir el riesgo. Por lo tanto, deberá realizarse una evaluación indi- adenocarcinoma endometrial. Ante un presunto sarcoma uterino,
vidualizada y rigurosa de los riesgos y beneficios según cada caso. deberá realizarse un estudio del tumor para evaluar las metástasis a
distancia. Al efectuarla histerectomía, es necesaria una exploración
SARCOMA UTERINO exhaustiva del abdomen y la obtención de muestras de las cadenas
ganglionares habitualmente afectadas, entre ellas las zonas iliaca y
El sarcoma uterino representa un tumor maligno ginecológico periaórtica. La estadificación del sarcoma uterino es quirúrgica, e
inusual que constituye aproximadamente 3% de los casos de cán- idéntica a la del adenocarcinoma endometrial.
cer que afecta al cuerpo uterino, y sólo 0.1% de todos los miomas. Desafortunadamente, la supervivencia a los 5 años de las
El aumento de tamaño progresivo del útero que se produce en los pacientes con un sarcoma uterino es peor que en las pacientes con

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414 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

carcinoma endometrial de un grado similar. Las tasas de supervi- SEGUIMIENTO CLÍNICO

vencia van de 29 a 76%. La radioterapia y la quimioterapia ofrecen Usted realiza una biopsia endometrial querevela hiperplasia simple
pocas ventajas para mejorar la supervivencia como tratamiento sin atipia. Le explica a la paciente que este resultado representa célu-
adyuvantea la histerectomía; sin embargo, pueden disminuirla tasa las anormales que aumentanla posibilidad de cáncer endometrial,
de recurrencia. El tratamiento adyuvante con hormonas antagonis- y ella elige el tratamiento con progesterona administrado durante
tas y análogas, comolos inhibidores de la aromatasa,los gestágenosy l año. Las biopsias de seguimiento muestran un endometrio normal.
los agonistas de la gonadoliberina, ha mostrado resultados similares.

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capituio 50
Patología ovárica y de los an
Este capítulo trata principalmenteel siguiente tema educativode la Associ
Gynecology and Obstetrics (APGO):

NEOPLASIAS OVÁRICAS
Losestudiantes deben ser capaces de describir el abordaje básico de las pacientes con anomalías
ováricas. Debenidentificar los factores de riesgo, los signos y síntomas habituales al inicio de la
enfermedad y los hallazgos de la exploración física. Deben ser capaces de distinguir los quistes
fisiológicos, las neoplasias benignas y malignas, así como los tres tipos histológicos básicos de las
neoplasias ováricas.

CASO CLÍNICO ala edad de esas pacientes y a la proximidad del ovario izquierdoal sig-
Unapaciente de 26 años de edad acude a su consulta por un aumento moide,la enfermedad diverticular sigmoidea se incluye en el diagnós-
tico diferencial de una masaen el anejo izquierdo. Finalmente, el dolor
en el perímetro abdominal. Explica que ha tratado de perder peso y
cree que ha tenido éxito, excepto en el área abdominal. Además de pélvico o una masa en el lado izquierdo puedenestar relacionados con
un carcinomadel rectosigmoide. La afección dela línea media puede
la pérdida programada de peso, niega cualquier otro síntoma. En la
exploración física, el abdomen es blando y no doloroso, pero usted estar relacionada, a veces, con un proceso en el que intervenga un diver-
tículo de Meckel o un tumorsacro. Una masa anexial puede originarse
percibe una fluctuación inusual. La tomografía computarizada (IC)
del abdomenrevela un bulto de 22 cm lleno delíquido. enla trompauterina, comola hidrosalpinge y el embarazo ectópico.

INTRODUCCIÓN EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA OVÁRICA

El área quese encuentra entre la pared lateral de la pelvis y el cuerno Para poder evaluar el ovario es necesario realizar una exploración
uterino se denominaespacio delos anejosuterinos. Las estructuras pélvica exhaustiva. Los síntomas que pueden originarse por pro-
localizadas en este espacio son los anejos uterinos, que comprenden cesos fisiológicos y patológicos del ovario deben relacionarse con
los ovarios, las trompas de Falopio, la parte superior del ligamento hallazgos en la exploración física. Además, como algunas afeccio-
ancho y el mesosálpinx, y los restos del conducto de Múller embrio- nes ováricas son asintomáticas, los hallazgos casuales en la explo-
nario. De todosellos, los órganos que se afectan con mayorfrecuen- ración física pueden ser la única información disponible cuando
cia por procesos patológicos son los ovarios y las trompasde Falopio. se empieza la evaluación. Para poder interpretar los hallazgos de
la exploración, hay que conocerlas características físicas del ova-
rio durante las diferentes etapas de la vida. En el grupo de edad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
anterior a la menarquia, el ovario no debe poder palparse. Si el
Debido a que el espacio de los anejos se sitúa junto a Órganos urina- ovario se palpa, hay que suponerla presencia de una patología, y se
riosy gastrointestinales, los trastornos que se producen en esos órganos necesita una evaluación adicional.
pueden causar síntomas en la zona pélvica que deben diferenciarse de Enel grupo en edad reproductiva, el ovario normal no siem-
los trastornos ginecológicos. Los trastornos urológicos más habituales pre puede palparse dependiendo del índice de masa corporal de
son las infecciones de las vías urinarias superiores e inferiores, y con la paciente, el antecedente de cirugía abdominal con cicatrización,
menosfrecuencia, la litiasis renal y ureteral. Mucho menosfrecuentes el tamaño y la orientación del útero y otros factores. Otras con-
son las anomalías anatómicas comola ptosis renal, que puede presen- sideraciones relevantes son el tamaño, la forma, la consistencia
tarse como una masa sólida pélvica. Un riñón pélvico aislado también (firme o quística) y la movilidad del ovario. En las mujeres en edad
puede presentarse como una masa sólida, en fondo de saco, asintomá- reproductiva que están tomando anticonceptivos que inhiben la
tica. La apendicitis aguda debe considerarse en el diagnóstico diferen- ovulación, los ovarios se palpan con menosfrecuencia, y son más
cial del dolor y la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. Con pequeños y más simétricos que en las mujeres que noutilizan estos
menos frecuencia, los síntomas de los anejos derechos pueden rela- tipos de anticonceptivos.
cionarse con una enfermedad inflamatoria intestinal intrínseca que Enlas mujeres posmenopáusicas, los ovarios responden menos
afecta a la unión ileocecal. La afección intestinal izquierda que implica a las gonadotropinas y, por lo tanto, la actividad folicular de la
al rectosigmoide se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad superficie disminuye con el tiempo, por lo que 3 años después del
avanzada, como sucede con la enfermedaddiverticular crónica. Debido inicio de la menopausia natural, en la mayoría de las mujeres se

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416 Sección VI: Oncología ginecológica y lelomiomas uterinos

vuelven no palpables. Las mujeres perimenopáusicas tienen más desde la capa engrosada de células de la granulosa. Los síntomas
probabilidades de presentar quistes funcionales residuales. En asociados con un quiste folicular pueden consistir en dolor leve o
general, un aumento de tamaño palpable del ovario en las mujeres moderado, unilateral, en la parte abdominal inferior, y alteración del
posmenopáusicas debe evaluarse más rigurosamente que en una intervalo menstrual. Esto último puede deberse tanto a la falla de la
mujer más joven, ya que la incidencia de tumores malignos ovári- siguiente ovulación como a hemorragia estimulada por la gran can-
cos es mayor en este grupo. tidad de estradiol producida en el folículo. Este entorno hormonal,
Una parte importante de todos los tumores ováricos en las muje- junto con la ausencia de ovulación, estimula excesivamente el endo-
res posmenopáusicas son malignos, mientras que en las mujeres en metrio y causa una hemorragia irregular. En la exploración pélvica
edad reproductiva, sólo alrededor de 10% de los tumores ováricos puede encontrarse hipersensibilidad dolorosa unilateral, con una
son malignos. Este riesgo era considerado antiguamente tan impor- masa quística, palpable y móvil en la zona delos anejos.
tante que cualquier aumento de tamaño ovárico en una mujer pos- La ecografía pélvica puede utilizarse como adyuvante de la explora-
menopáusica constituía una indicación para realizar un estudio ción física y a menudose justifica en las pacientes en edad reproductiva
quirúrgico; era el denominado síndrome del ovario posmenopáusico con quistes de más de 5 cm de diámetro. Un tumor benigno suele apa-
palpable. Con la disponibilidad de nuevas técnicas, más sensibles y recer comoun quiste simple unilocular, sin ninguno de los siguientes
precisas, para obtener imágenes pélvicas y ayudar en el diagnóstico, componentes sólidos: tabiques gruesos, elementos del tejido blando,
ya no se recomienda la extirpación sistemática de los ovarios míni- evidencia de excrecencias internas o externas ypapilas (fig. 50.1).
mamente aumentados de tamaño después de la menopausia. La mayoría de los quistes foliculares se resuelve espontáneamente
La ecografía pélvica es el componente principal de la evaluación. al cabo de 6 sem. Los anticonceptivos administrados para suprimir
Los quistes simples y uniloculares, menores a 10 cm de diámetro y las gonadotropinas que estimulan el quiste no reducen el tamaño del
confirmados por ecografía transvaginal son benignos casi en su totali- ya existente, en cambio sí pueden inhibir la aparición de un nuevo
dad, por lo que el seguimiento sin tratamiento es seguro, con indepen- quiste y permitir la resolución del problema que existe. Si el pre-
dencia de la edad; sin embargo, debe alertarse a las pacientes sobre las sunto quiste funcional persiste a pesar del tratamiento expectante,
posibles complicaciones comola torsión ovárica o la rotura del quiste. debe sospecharse que se trata de otro tipo de quiste o una neoplasia,
Los biomarcadores también pueden ser útiles. En ocasiones y deberá evaluarse mediante estudios de imagen, cirugía o ambas cosas.
se utiliza el marcador sérico CA-125 para ayudar a distinguir las En ocasiones, la rotura de un quiste folicular puede causar un
masas pélvicas benignas de las malignas. Cualquier elevación del dolor pélvico agudo. Dado quela liberación de líquido folicular al
CA-125 en una mujer posmenopáusica con una masa pélvica es peritoneo sólo produce síntomas transitorios, casi nunca se nece-
muy sospechosa de la existencia de cáncer, pero no es diagnóstica. sita una intervención quirúrgica, y pueden prescribirse analgésicos
Actualmente existen perfiles de marcadores tumorales en suero por un periodo breve para aliviar los síntomas.
que están aprobados por la EDA (Food and Drug Administration) para
evaluar el riesgo de cáncer de ovario en mujeres con masas anexiales. Quiste del cuerpo lúteo
Estos incluyen el análisis internacional de tumores ováricos queutiliza
características ecográficas y de la paciente para determinar el riesgo. Otro tipo habitual de quiste funcional ovárico es el quiste del cuerpo
lúteo, que se denomina quiste, en lugar de simplemente cuerpolúteo,
cuando el diámetro supera los 3 cm. Está relacionado con la fase
QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES
Los quistes ováricos funcionales no son neoplasias, sino más bien
variaciones anatómicas que surgen comoresultado de una función
ovárica normal. Pueden manifestarse como una masa asintomática
en la zona de los anejos o presentar síntomas, necesitando una eva-
luación y, posiblemente, tratamiento.

Quiste folicular
Cuando un folículo ovárico no se rompe durante la maduración
folicular, no se produce la ovulación, y puede desarrollarse un
quiste folicular. Este proceso, por definición, conlleva un alarga-
miento de la fase folicular del ciclo, con la resultante amenorrea
secundaria transitoria. Los quistes foliculares están tapizados por
células de la granulosa normales, y el líquido que contienen pre-
senta abundantes estrógenos. -
Un quiste folicular se vuelve clínicamente significativo si tiene
el tamaño suficiente para causar dolor o si persiste durante más de
un intervalo menstrual. Por razones poco conocidas,las células de la
FIGURA50.1. Imagen ecográfica sagital de un quiste ovárico (flechas).
granulosa que tapizan el quiste folicular persisten durante el tiempo Se observa tejido ovárico normal (puntas de flecha) alrededor de una
en que debiera haberse producido la ovulación, y siguen aumentando parte del quiste. (De Doubilet PM, Benson CB. Atlas of Ultrasound in
de tamañoa lo largo de la segunda mitad del ciclo. Un quiste puede Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams «
aumentar más de 5 cm y continuar llenándose de líquido folicular Wilkins; 2003:304.)

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Capítulo 50: Patología ovárica y de los anejos uterinos 417

posovulatoria (de dominio de la progesterona) del ciclo menstrual. Se grande o presente síntomas, puede no detectarse. Las neoplasias
observan dos variaciones de los quistes del cuerpo lúteo. La primera de ováricas suelen clasificarse según el tipo de célula de origen:
ellas es un cuerpolúteo ligeramente aumentado de tamaño, que puede + Tumoresde célulasepiteliales, la clase más numerosa de neo-
seguir produciendo progesterona durante másde los 14 días habitua- plasias ováricas.
les. La menstruaciónse retrasa entre unosdías y varias semanas, aun- + Tumores de células germinales, que incluyen la neoplasia
que suele producirse en las 2 sem siguientes al periodo perdido. Los ovárica más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, el
quistes del cuerpo lúteo persistentes suelen asociarse con dolor sordo teratoma quístico benigno o quiste dermoide.
en la fosa iliaca homolateral. Este dolor y la pérdida de un periodo + Tumores de células del estroma, unodelos tipos másraros.
menstrual son los síntomas máshabituales relacionados con los quis- + En el cuadro 50.1 se muestra la clasificación de los tumores
tes del cuerpo lúteo persistentes. La exploración pélvica suele revelar la ováricos segúnla línea celular de origen.
presencia de una masaquística o sólida, aumentada de tamañoy sensi-
ble con la palpación, en la zona delos anejos. Debidoa la tríada de pér-
dida de periodo menstrual, dolor unilateral en la fosailiaca y aumento Neoplasias benignas de células epiteliales
de tamañoen la zonadelos anejos, el embarazo ectópico suele formar
Noestáclaro el origen celular preciso para el desarrollo de los tumores
parte del diagnóstico diferencial. Una prueba de embarazo negativa
de células epiteliales del ovario; sin embargo,las célulastienen carac-
descarta esta posibilidad, mientras que si el resultado de la prueba es
terísticas de células epiteliales glandularestípicas. Hay datos que sugie-
positivo, habrá querealizar una evaluación adicional para localizar el
ren que estas células derivan de células mesoteliales que tapizan la
embarazo. En las pacientes con quistes del cuerpo lúteo persistentes
cavidadperitoneal. Comoel tejido derivado del conducto de Miiller se
puedeser eficaz el tratamiento con anticonceptivosorales cíclicos.
convierte en el tracto genital femenino, por diferenciación del meso-
Un segundo tipo de quiste del cuerpo lúteo, menosfrecuente,
telio a partir de la cresta gonadal, se supone queestos tejidos también
esel quiste de la fase lútea que crece rápidamentey en el queexiste
son capacesde diferenciarse en tejido glandular. Los tumoresepitelia-
hemorragia espontánea. Denominadoa veces cuerpo lúteo hemo-
les másfrecuentes del ovario se agrupan en neoplasias serosas, muci-
rrágico,este quiste hemorrágico del cuerpo lúteo puede romperse
nosas y endometrioides, como se muestra enel cuadro 50.2.
en un momento tardío de la fase lútea. La paciente clásica sería
La neoplasia de células epiteliales más frecuente es el cistoade-
aquella que no toma anticonceptivos orales, cuyos periodos son
noma(adenomaquístico) seroso (fig. 50.2). De los tumores sero-
regulares y que presenta un dolor agudo al final dela fase lútea.
sos 70% son benignos; alrededor de 10% muestra características
Algunas pacientes acuden con signos de hemoperitoneo, así como
celulares intraepiteliales, lo que sugiere que tiene escaso potencial
de hipovolemia, y es necesario realizar una extirpación quirúrgica
del quiste hemorrágico. En otras pacientes, el dolor agudo y la
hemorragia se resuelven espontáneamente. Estas pacientes pueden
tratarse con analgésicos y tranquilizándolas. Las que tienen riesgo
de presentar quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo repetitivos son (ANNIE! Clasificación histológica de todas
las que están en tratamiento con anticoagulantes y las que tienen un las neoplasias ováricas
trastorno de la coagulación. Esta presentación clínica puede serla
causa de que se investiguela coagulopatía. Delepitelio celómico(epiteliales)
+ Serosas
Quistes tecaluteinicos + Mucinosas
+ Endometrioides
Eltercertipo de quiste funcional es el menosfrecuente, el quiste teca- + Brenner
Juteínico, que se asocia al embarazo. En general es bilateral y son más
frecuentes en las gestaciones múltiples,la enfermedad trofoblástica y la Del estroma gonadal
inducción de la ovulación con clomifeno y gonadotropina menopaú- + Granulosa-teca
sica humana/GCh. Puedenllegar a ser grandes, y son multiquísticos, + Sertoli-Leydig (arrenoblastoma)
aunque también se resuelven espontáneamente en la mayoría de los +» Fibromade células lipídicas
casos, sin necesidad de intervención alguna.
Decélulas germinales
+ Disgerminoma
> NEOPLASIAS OVÁRICAS BENIGNAS + Teratoma
+ Seno endodérmico (saco vitelino)
Aunque la mayoría de los aumentos de tamaño ováricos que se
+ Coriocarcinoma
producen en el grupo de mujeres en edad reproductiva son quis-
tes funcionales, alrededor de 25% son neoplasias ováricas no Otras fuentes de líneas celulares
funcionales. En el grupo de pacientes en edad reproductiva, 90% + Linfoma
de las neoplasias son benignas, mientras que el riesgo de neopla- + Sarcoma
sias malignas aumenta 25% cuando también se incluyen las muje- +» Metástasis
res posmenopáusicas. Así, las masas Ováricas que se observan en » Colorrectal
pacientes de edad avanzada y en mujeres en edad reproductiva que » Mama
no muestran respuesta al tratamiento expectante son preocupan- » Endometrial
tes. Desafortunadamente, salvo que la masa sea particularmente

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418 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

que ya han sobrepasado la edad reproductiva puede estar indicada la

a Clasificación histológica de los ooforectomía bilateral con histerectomía, no sólo porla posibilidad de
tumores epiteliales habituales una futura neoplasia maligna, sino también por el mayor riesgo de un
del ovario tumor seroso coexistente en el ovario contralateral.
El cistoadenoma mucinoso es el segundo tumor de células epi-
Tumores serosos teliales en orden de frecuencia del ovario. El índice de malignidad
e Cistoadenomas serosos de 15% es inferior al de los tumores serosos. Estos tumores quísticos
e Cistoadenomas serosos con actividad de proliferación pueden llegar a ser bastante grandes, llenando en ocasiones toda la
de las células epiteliales y alteraciones nucleares, pero pelvis y extendiéndose a la cavidad abdominal (fig. 50.3). La ecografía
sin crecimiento destructor infiltrante (escaso potencial mostrará con frecuencia la presencia de tabiques multiloculares. La
maligno) cirugía es el tratamiento de elección.
e Cistoadenocarcinoma seroso Un tercer tipo de neoplasia epitelial benigna es el tumor endo-
Tumores mucinosos metrioide. La mayoría de los tumores endometrioides benignos
o Cistoadenomas.mucinosos adopta la forma de endometriomas, que son quistes tapizados por
e Cistoadenomas mucinosos con actividad proliferante tejido glandular de tipo endometrial, bien diferenciado. En este
de las células epiteliales y alteraciones nucleares, pero mismo capítulo se presenta una exposición más detallada de esta
sin crecimiento destructor infiltrante (escaso potencial neoplasia, en el apartado “Neoplasias ováricas malignas”.
maligno) El tumor de células de Brenner es un tumor ovárico de célu-
e Cistoadenocarcinoma mucinoso las epiteliales benigno y poco frecuente. Suele describirse como
un tumor ovárico sólido debido a la gran cantidad de estroma y
Tumores endometrioides (similares tejido fibrótico que rodea las células epiteliales. Es más habitual en
a los adenocarcinomas endometriales) mujeres de edad avanzada, y se observa, en ocasiones, asociado
e Quistes endometrioides benignos con tumores mucinosos del ovario. Cuando se descubre como un
e Tumores endometrioides con actividad proliferante tumoraislado del ovario, es relativamente pequeño comparado con
de las células epiteliales y alteraciones nucleares, pero el gran tamaño que suele alcanzar el tumor seroso y, especialmente,
sin crecimiento destructor infiltrante (escaso potencial los cistoadenomas mucinosos. Casi nunca es maligno.
maligno)
Otros Neoplasias benignas de células germinales
e "Tumor de Brenner(célula transicional)
e Carcinosarcoma
Los tumores de células germinales derivan de las células germinales
e Carcinoma indiferenciado primarias. Los tumores se originan en el ovario, y pueden contener
estructuras relativamente diferenciadas, como pelo o hueso. El tumor
que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres de todas las eda-
des es el teratoma quístico benigno, también denominado quiste
maligno, y 20% restante es francamente maligno, tanto desde el dermoide o dermoide (fig. 50.4). Se observa durante los años repro-
punto de vista histológico como por el comportamientoclínico. ductivos 80%, con una mediana de edad de incidencia de 30 años.
El tratamiento de los tumores serosos es quirúrgico debido al Sin embargo, en las niñas y las adolescentes, los teratomas quísticos
índice relativamente elevado de malignidad. En las pacientes más jóve- maduros suponen alrededor de la mitad de las neoplasias ováricas
nes con tumores más pequeños se puede intentar realizar una cistec- benignas. Los quistes dermoides pueden contenertejido diferenciado
tomía ovárica para minimizar la cantidad de tejido ovárico extirpado. de las tres capas germinales embrionarias (ectodermo, mesodermo y
En los tumores serosos de gran tamaño y unilaterales en pacientes endodermo). Los elementos que se encuentran con mayor frecuencia
jóvenes, está indicada la ooforectomía unilateral con conservación son de origen ectodérmico, principalmente tejido de células escamo-
del ovario contralateral, para mantener la fertilidad. En las mujeres sas del tipo de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas, sebáceas), con

FIGURA50.2. Cistoadenoma seroso del ovario. Este quiste unilocular tiene un revestimiento liso, que se parece microscópicamente al epitelio
de la trompa de Falopio. (De Berek JS, Hacker NH. Berek e Hackers Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams €
Wilkins; 2000.)

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Capítulo 50: Patología ovárica y de los anejos uterinos 419

FIGURA50.3. Cistoadenoma mucinoso. Este quiste es extremadamente grande y ocupa todala cavidad pélvica. (De Berek JS, Hacker NH. Berek
e Hackers Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2000.)

sounam seuoiola| Á eobojosau1belbojo9uO 1 UOIS99s

FIGURA50.4. Quiste dermoide. Este quiste contiene pelo y material sebáceo. El área sólida de color blanco representa cartílago maduro. (De Berek
JS, Hacker NH. Berek e> Hackers Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams « Wilkins; 2000.)

folículos pilosos y sebo asociados. Esta predominancia de derivados que hace que se identifique con más rapidez mediante tomografía
dermoides es la causa de que se utilice el término “dermoide”. Otros computarizada (TC), y le confiere una mayor tendencia hacia la
componentes de los quistes dermoides son:tejido del sistema nervioso pelvis, lo que da lugar a un índice relativamente elevado de torsión
central, cartílago, huesos, dientes y elementos glandulares intestinales, ovárica (15%), en comparación con otros tipos de neoplasias.
la mayoría de los cuales se encuentran de forma bien diferenciada. Una El tratamiento de los quistes dermoides depende del tamaño,
variante habitual es el “bocio ovárico” en el que se encuentra tejido los síntomas de la paciente, el riesgo quirúrgico y la sospecha de
tiroideo funcional. malignidad. La tasa de malignidad es baja, pero debe considerarse
El quiste dermoide suele presentarse como una masa quística la extirpación quirúrgica porla posibilidad de que se produzca una
en zona de los anejos, unilateral y asintomática, móvil y sin dolor
la torsión y rotura ováricas, con la consiguiente peritonitis química
a la palpación. Con frecuencia, el tumor contiene abundante grasa, intensa debido al contenido sebáceo y a la urgencia quirúrgica

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420 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

subsecuente. Entre 10 a 20% de estos quistes son bilaterales, lo que pulmón, mama, colorrectal y páncreas). El índice de mortalidad
subraya la necesidad de explorar el ovario contralateral al realizar de esta enfermedad es el mayor de todas las neoplasias malignas
la intervenciónquirúrgica.Si se elige el manejo expectante, se debe ginecológicas, fundamentalmente por la dificultad de detectar la
realizar un seguimiento estrecho con monitorización ecográfica afección antes de su extensa diseminación. De los 22400 nuevos
continua, con especial atención al aumento de tamaño o al desarro- casos calculados de cáncer de ovario al año, alrededor de 50 a 65%
llo de características radiológicas de apariencia más maligna. fallecerá en los 5 añossiguientes. De 65 a 70% se diagnostica en un
estadio avanzado, cuando el índice de supervivencia a los 5 años es
Neoplasias benignas de células del estroma aproximadamente 20%.

Los tumores de células del estroma del ovario suelen considerarse

tumores sólidos, y derivan del estromaespecializado de los cor- Presentaciónclínica
dones sexuales de la gónada en desarrollo. Estos tumores pueden Factores de riesgo y síntomas iniciales
desarrollarse junto con un tipo celular fundamentalmente femenino El cáncer de ovario se produce con mayorfrecuencia en el quinto y
en tumores de células de la granulosa-teca, o en un tipo detejido sexto decenios de la vida. La incidencia de este cáncer en los países
gonadal principalmente masculino, conocido como tumores de de la Europa occidental y en Estados Unidos es mayor, con una
células de Sertoli-Leydig. Se considera que ambos tipos son tumores incidencia cincoa siete veces superior a la de poblaciones de edades
funcionales, por su producción hormonal. Los tumores de células de equivalentes del este asiático. Las mujeres caucásicas tienen 250%
la granulosa-teca producen sobre todo componentesestrogénicos, y más de probabilidad de sufrir cáncer de ovario que las mujeres
pueden manifestarse en las pacientes a través de características femi- afroamericanas.
nizantes, en la medida que los tumores de células de Sertoli-Leydig Lossíntomas del cáncer de ovario se confunden a menudo con
producen componentes androgénicos, que pueden contribuir a la afecciones benignas, o se interpretan como parte del proceso de
aparición de hirsutismo o síntomasvirilizantes. Estas neoplasias se envejecimiento, retrasándose con frecuencia el diagnóstico final.
observan con una frecuencia aproximadamente igual en todos los Los síntomas más habituales son plenitud abdominal, dolor abdo-
grupos de edad, incluyendo las niñas. Cuando se produce un tumor minal o lumbar, disminución de la energía o letargo, saciedad tem-
de células de la granulosa en la infancia puede contribuir a la apari- prana y urgencia urinaria. En general, estos síntomas se presentan
ción de signosy síntomas de pubertad temprana, comola aparición con mayor frecuencia y gravedad que en las pacientes sin cáncer.
prematura de telarquia y hemorragia vaginal. Esta última también Dado que no se dispone de una prueba de cribado que pueda
puede observarse cuando este tumor se produce en los años pos- aplicarse clínicamente, alrededor de dos tercios de las pacientes
teriores a la menopausia. Tanto los tumores de células de la granu- con cáncer de ovario presentan una enfermedad avanzada en el
losa comolos de células de Sertoli-Leydig tienen potencial maligno, momento derealizar el diagnóstico.
como se comentará más adelante. El riesgo de que una mujer sufra cáncer de ovario a lo largo de
El fibromaováricoesel resultado de la producción de colágeno su vida es de aproximadamente 1/70. El riesgo aumenta con la edad
porcélulas fusiformes. Estos tumores constituyen 4% de los tumores hasta alrededor de los 70 años. Ademásde la edad,los factores epi-
ováricos, y son los más frecuentes en las mujeres de mediana edad. demiológicos asociados con la aparición de cáncer de ovario son la
Se diferencia de otros tumores de células del estroma en que no nuliparidad,la esterilidad primaria y la endometriosis. De los casos
secreta esteroides sexuales. Suele ser un tumor sólido, pequeño y de de cáncer de ovario 8 a 13% se debe a mutacioneshereditarias en los
superficie lisa, que se pasa poralto clínicamente, en ocasiones, porla genes de susceptibilidad neoplásica BRCA1 y BRCA2.El riesgo de
presencia de ascitis. La combinación de un fibroma ovárico benigno cáncer de ovario hasta los 70 años para las mujeres con síndrome
con ascitis y derrame pleural derecho es lo que, históricamente, se ha de Lynch se estima entre 5 y 10%, en comparación con aproxima-
denominado síndrome de Meigs. damente 1% en la población general.
La inhibición prolongada de la ovulación puedeproteger contra
Puntosesenciales
la aparición de cáncer de ovario, al menos de los tumores de célu-
Los puntosesenciales que hay que destacar en cuanto a las neopla-
las epiteliales. Se ha sugerido que la denominada ovulación inin-
sias ováricas benignas son los siguientes:
terrumpida o incesante predispone a la transformación neoplásica
+ Son másfrecuentes que los tumores ováricos malignos en todos de las células epiteliales superficiales del ovario. La inhibición de
los grupos de edad. la ovulación acumulativa por el uso de anticonceptivos durante 5
+ Elriesgo de transformación maligna aumenta al incrementarse años parece reducir a la mitad el riesgo de cáncer ovárico a lo largo
la edad. de la vida. No hay signos que indiquen la participación del uso del
+ El tratamiento quirúrgico debe considerarse si existe mucha tratamiento hormonal sustitutivo posmenopáusico en la aparición
posibilidad de malignidad o torsión. del cáncer de ovario.
+ Es necesaria la evaluación preoperatoria con técnicas de imagen
pélvica comola ecografía. Patogenia y diagnóstico
+ El tratamiento quirúrgico puede ser conservador en los tumores Los tumores ováricos de células epiteliales malignos se diseminan
benignos, especialmentesi la paciente desea tener hijos en el futuro. fundamentalmente por extensión directa en la cavidad peritoneal,
debido al desprendimiento directo de células desde la superficie del
ovario. Este proceso explica la extensa diseminación peritoneal en
+ NEOPLASIAS OVÁRICAS MALIGNAS el momento del diagnóstico, incluso con lesiones ováricas primarias
El cáncer de ovario es la quinta causa más común de muerte por bastante pequeñas. Aunqueel cáncer ovárico de células epiteliales
cáncer en las mujeres de Estados Unidos (por orden están el de también se disemina por vías linfática y hemática, su extensión

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Capítulo 50: Patología ovárica y de los anejos uterinos 421

directa al espacio prácticamente ilimitado de la cavidad peritoneal seroso). La relación entre una neoplasia ovárica benigna y su homó-
es la base fundamental de su manifestación clínica tardía. loga maligna es clínicamente importante. Si se localiza una neo-
Actualmente, parece que el mejor método para detectar el cán- plasia ovárica benigna en una paciente con homólogo benigno, se
cer de ovario incipiente es tener en cuenta, tanto la paciente como considerará la extirpación quirúrgica de ambos ovarios, porque
el médico, los posibles signos iniciales de alerta (cuadro 50.3). existe la posibilidad de que el ovario que se deje sufra una futura
Estos signos no deben ignorarse en las mujeres posmenopáusicas transformación maligna. Sin embargo, la decisión sobre la extirpa-
(la edad promedio del diagnóstico es 63 años). ción de uno o ambosovarios debe individualizarse, basándose en
El diagnóstico tempranodel cáncer ovárico en la paciente asin- la edad, el tipo de tumor, el deseo de reproducción futura,la pre-
tomática es incluso másdifícil por la falta de pruebas de cribado efi- disposición genética a la neoplasia maligna y la preocupación de la
caces. Ni la ecografía pélvica ni el CA-125 debenutilizarse de forma paciente en cuanto a los futurosriesgos.
rutinaria para el cribado del cáncer de ovario. El CA-125 debe ser La estadificación del carcinoma ovárico se basa en la extensión
utilizado sobre todo para evaluar la respuesta al tratamiento y la o diseminación del tumor, y en la evaluación histológica del mismo.
recurrencia de la enfermedad. También puede utilizarse el CA-125 Enla tabla 50.1 se presentala clasificación del cáncer de ovario de
para evaluarla presencia de cáncer de ovario en determinadoscasos: la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO).

+ En las mujeres premenopáusicas con síntomas no se ha demos- Tumores ováricos borderline

trado que una determinación de CA-125 sea útil en la mayo- Alrededor de 10% de los tumores de células epiteliales aparente-
ría de los casos, ya que los niveles elevados de CA-125 se han mente benignos puede contener signos histológicos de neopla-
asociado con diversas afecciones benignas habituales, comolos sia intraepitelial, y suelen denominarse neoplasias “borderline” o
miomasuterinos, la enfermedad inflamatoria pélvica, la endo-
“tumores de escaso potencial maligno”, como se muestra en la figura
metriosis, la adenomiosis, el embarazo e incluso la menstrua-
50.5. Estos tumores suelen quedar confinados en el ovario, son más
ción. Los trastornos no ginecológicos que se relacionan con el frecuentes en las mujeres premenopáusicas (30 a 50 años) y tienen
CA-125son cirrosis y derrame pleural y peritoneal. un buen pronóstico. Alrededor de 20 de estos tumores se extiende
+ Enlas mujeres posmenopáusicas con una masa pélvica, la deter- más allá del ovario. Tras la extirpación quirúrgica del tumor pri-
minación del CA-125 puede ser útil para predecir una mayor mariose necesita un tratamiento rigurosamente individualizado. Si
probabilidad de tumor maligno que de un tumorbenigno.Sin el estudio anatomopatológico demuestra la existencia de unahis-
embargo, una determinación normal aislada del CA-125 no des-
tología borderline, el tratamiento adecuado será la ooforectomia
carta la presencia de un cáncer de ovario, ya que hasta 50% de unilateral con un procedimiento de estadificación y seguimiento,
los casos incipientes, y de 20 a 25% de los casos avanzados, se suponiendo que la paciente desee conservar la función ovárica o
asocian con valores normales. la fertilidad, y que comprendelos riesgos que conlleva este trata-
miento conservador.
Clasificación histológica y estadificación
El tipo celular de origen, al igual que en sus homólogas benignas, Carcinomaovárico de células epiteliales
suele ser la base para clasificar las neoplasias ováricas malignas: Alrededor de 90% de todas las neoplasias ováricas malignas son
tumores malignos de células epiteliales, que constituyen el tipo de tipo epitelial, derivado de células mesoteliales. El ovario con-
másfrecuente; tumores de células germinales malignos, y tumores tiene estas células como parte de una cápsula ovárica que recubre
de células del estroma malignos (ver cuadro 50.1). La mayoría de el estromareal del órgano. Cuando estos elementos celulares meso-
los tumores ováricos malignos son similares, desde el punto teliales se sitúan sobre folículos en desarrollo sufren una trans-
de vista histológico, a sus homólogos benignos (p.ej., el cistoade- formación metaplásica cada vez que se produce la ovulación. La
noma seroso es el equivalente benigno del cistoadenocarcinoma ovulación repetida se asocia, por lo tanto, con la variaciónhistoló-
gica de estas células derivadas del epitelio celómico.
Los tumores serosos epiteliales malignos (cistoadenocarci-
nomaseroso) son los tumores malignos de células epiteliales más
habituales. Se cree que alrededor de 50% de estos tumores deriva
CUADRO 50.3 Ista signos de alarma en Él
de sus precursores benignos(cistoadenoma seroso), y hasta 30% de
cáncer ovárico estos tumores son bilaterales en el momento de la manifestación
+ Aumento de tamaño abdominal clínica. Suelen ser multiloculares y, con frecuencia, muestran excre-
+ Meteorismo abdominal cencias externas sobre una superficie capsular, por lo demás,lisa.
+ Cansancio En másde la mitad de los carcinomas serosos se encuentran unas
+ Dolor abdominal estructuras laminadascalcificadas, los cuerpos de psammoma.
+ Dispepsia Otra variante de células epiteliales que contiene células remi-
+ Incapacidad para comer normalmente niscentes de las células secretoras de moco glandular es el tumor
+ Polaquiuria epitelial mucinoso maligno (cistoadenocarcinoma mucinoso).
+ Estreñimiento Constituye, aproximadamente, un tercio de todos los tumoresepi-
+ Dolor lumbar teliales, la mayoría de los cuales son benignos o de escaso potencial
+ Incontinencia urinaria dereciente aparición maligno; sólo 5% son cancerosos. Estos tumores tienen un índice
+ Pérdida de pesosin causa aparente menor de bilateralidad y pueden encontrarse entre los tumores
ováricos de mayor tamaño, midiendo con frecuencia más de 20 cm.

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422 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

TABLA50.1 ' ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA PRIMARIO DE OVARIO SEGÚN LA FIGO

Estadio Descripción

Etapa I: Crecimiento limitado a los ovarios

TA Crecimiento limitado a un ovario; los lavados pélvicos no contienen células malignas; sin tumor en la superficie externa, cápsula intacta

IB Crecimiento limitado a ambos ovarios; los lavados pélvicos no contienen células malignas; sin tumor en la superficie externa;
cápsula intacta

1 Tumorlimitado a uno o ambos ovarios

1C1 Tumorlimitado a uno o ambos ovarios con derrame quirúrgico

EZ Tumorlimitado a uno o ambos ovarios con el tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con la cápsula rota

ECES Tumorlimitado a uno o ambos ovarios con células malignas en el lavado pélvico o en la ascitis

Etapa II: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios, con extensión pélvica o cáncer peritoneal primario

TA Extensión o metástasis en el útero o las trompas

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos

Etapa III: Tumor que afecta a uno o ambosovarios, con implantes peritoneales fuera de la pelvis o ganglios retroperitoneales

TIA 1 Tumor que afecta a uno o ambos ovarios sólo con ganglios linfáticos retroperitoneales positivos

TIA2 Tumor que afecta uno o ambos ovarios con metástasis microscópicas fuera de la pelvis con o sin ganglios linfáticos
retroperitoneales positivos

IB Tumor de uno o ambos ovarios, con implantes confirmados histológicamente fuera de la pelvis con o sin ganglios linfáticos
retroperitoneales positivos; ninguno supera los 2 cm de diámetro; extensión a la cápsula hepática/esplénica

TIC Tumor en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmadosfuera de la pelvis y ganglios linfáticos retroperitoneales
positivos > 2 cm de ancho con o sin ganglios retroperitoneales positivos; extensión a la cápsula hepática/esplénica

Etapa IV: El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia, sin metástasis peritoneal

IVA El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia y derrame pleural que contiene células malignas

IVB El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia; metástasis a hígado, bazo u otros órganos extraabdominales

Modificada de Prat J; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynecol
Obstet. 2014;124:1-5.

AANS Pueden asociarse con una amplia diseminación peritoneal, con asci-
a iii tis mucinosa, espesa, denominada peritonitis seudomixomatosa.

Carcinoma ovárico hereditario de células epiteliales

Aunque la mayoría de los carcinomasepiteliales aparecen esporádi-
camente, un pequeño porcentaje (5 a 10%) muestra patrones fami-
liares o hereditarios que afectan a familiares de primer o segundo
grado con antecedentes de cáncer ovárico epitelial. Tener una fami-
liar de primer grado (madre, hermana,hija) con un carcinomaepi-
telial conlleva 5% de riesgo de sufrir cáncer de ovario a lo largo de
la vida, mientras que si se tienen dos familiares de primer gradoel
riesgo aumenta de 20 a 30%. Estos tumores ováricos hereditarios
generalmente se presentan en las pacientes a una edad más tem-
prana que los tumores no hereditarios.
+ Dist 10.3 cm es: Las mujeres con síndrome neoplásico familiar de mama/ova-
A A E rio, una combinación de cáncerepitelial ovárico y de mamaen fami-
liares de primer y segundo grados,tienen el doble el triple de riesgo
FIGURA50.5. Tumor ovárico de bajo potencial maligno.

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Capítulo 50: Patología ovárica y de los anejos uterinos 423

de sufrir estas neoplasias que la población general. Las mujeres con coriónica humana (GCh) o a-fetoproteína (AFP), que pueden utilizarse
este síndrome tienen un mayor riesgo de que el cáncer de mama sea como marcadores tumorales. Las neoplasias de células germinales más
bilateral, así como de sufrir tumores ováricos a una edad más tem- frecuentes son los disgerminomasy el teratoma inmaduro. Otros tumo-
prana. Se ha asociado este síndrome con mutaciones del gen BRCA1 res se reconocen como tumores de células germinales mixtos, tumores
y BRCA2, que se heredan de una forma autosómica dominante. Las del seno endodérmico y tumores embrionarios. Los avances en los pro-
mujeres con mutación de este gen tienen un riesgo acumulado de tocolos de quimioterapia y radioterapia han conllevado una importante
sufrir cáncer de mama a lo largo de la vida de 50 a 85%, y de 15 a mejoría de los índices de supervivencia a los 5 años.
45% de sufrir cáncer de ovario. Las mujeres con ascendientes judíos Los disgerminomassuelen ser unilaterales y constituyen el tipo
askenazíes tienen una posibilidad de 1 en 40 de portar este gen, un másfrecuente de tumores de células germinales observados en pacien-
riesgo 10 veces superior al de la población general. tes con disgenesia gonadal(fig. 50.6). Estos tumores suelen tener su
El síndrome de Lynch se observa en familias con miembros de origen en homólogos benignos, denominados gonadoblastomas.
primer y segundo grados con combinaciones de cáncer de colon, Son tumores particularmente radiosensibles y quimiosensibles.
ovario, endometrio y mama. Las mujeres de las familias con este Debido a la juventud de las pacientes con disgerminomas,
sindrome pueden tener un riesgo tres veces mayor de sufrir cáncer puede considerarse la extirpación sólo del ovario afectado, con-
de ovario, con respecto a la población general, considerando que servandoel útero, la trompa y el ovario contralaterales, si el tumor
estos cánceres se presentan a una edad más temprana. Estas pacien- tiene un tamaño inferior a 10 cm, y si no se observan signos de
tes deberán realizarse pruebas de cribado con mayor frecuencia, y diseminación extraovárica. A diferencia de los tumores de células
puedeser eficaz la salpingooforectomía para evitar los riesgos. epiteliales, estas neoplasias tienen mayor probabilidad de disemi-
narse por vía linfática y, por lo tanto, hay que obtener muestras
Tumores endometrioides de los ganglios pélvicos y periaórticos al realizar la cirugía. Si la
La mayoría de los tumores endometrioides son malignos. Estos
enfermedad se ha extendido másallá de los ovarios, será necesario
tumores contienen características histológicas similares a las del
realizar una histerectomía convencional con salpingooforectomía
carcinoma endometrial, y suelen observarse asociados con endo-
bilateral, seguida, habitualmente, de quimioterapia basada en el
metriosis o coinciden con un cáncer endometrial. cisplatino en combinación con bleomicina y etopósido. El pronós-
Otros carcinomas ováricos de células epiteliales tico de estos tumores suele ser excelente. El índice de superviven-
En cuanto al resto de carcinomas ováricos de células epiteliales, se cia global a los 5 años en las pacientes con disgerminoma es de 90
cree que los carcinomasde células claras se originan de elementos a 95%, cuando la enfermedad está limitada a un ovario.
mesonéfricos, y que los tumores de Brenner casi nunca proceden Los teratomas inmaduros son los homólogos malignos de los
de sus homólogos benignos. Los tumores de Brenner pueden apa- teratomas quísticos (dermoides) benignos. Estos tumores constituyen
recer en el mismo ovario que contiene un cistoadenoma mucinoso; el segundo cáncer de células germinales en orden de frecuencia, y se
el motivo sigue sin conocerse. encuentran más a menudo en mujeres de menos de 25 años. Suelen
ser unilaterales, aunque en ocasiones puede observarse un homólogo
Tumores de células germinales benigno en el ovario contralateral. Debido a que estos tumores crecen
Los tumoresde células germinales constituyenel tipo de cáncer ovárico con más rapidez, pueden causar síntomas dolorosos relativamente
másfrecuente en las mujeres de menos de 20 años. Los tumores de célu- pronto, por hemorragia y necrosis. La enfermedad se diagnostica, por
las germinales pueden ser funcionales, produciendo gonadotropina lo tanto, cuandoestá limitada a un ovario en dostercios de las pacientes.

FIGURA50.6. Disgerminoma. Este tumor sólido muestra una superficie de corte lobulada, carnosa y de color gris. (De Berek JS, Hacker NH. Berek
e Hackers Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willtams $ Wilkins; 2009.)
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424 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomasuterinos

Al igual que en el disgerminoma, si un teratoma inmaduro está limi- similar a los linfomas de otro origen. Los sarcomas mesodérmicos
tado a un ovario, será suficiente con una ooforectomiaunilateral. El tra- malignos (carcinosarcomas) constituyen otro tipo poco frecuente
tamiento con antineoplásicos proporciona un buen pronóstico. de tumor ovárico, que suele mostrar un comportamiento agresivo y
que se diagnostica en estadios avanzados. El índice de supervivencia
Tumores de células germinales poco frecuentes es escaso y la experiencia clínica con estos tumoreseslimitada.
Los tumores del seno endodérmico y los carcinomas de células
embrionarias son tumores ováricos malignos poco frecuentes, con Metástasis en el ovario
un índice de curación notablemente mejor. Anteriormente, estos Clásicamente, el término tumor de Krukenberg describe un tumor
tumores eran casi siempre mortales. Los nuevos protocolos de qui- ovárico que es una metástasis de otras localizaciones comoel tracto gas-
mioterapia han logrado un índice de supervivencia a los 5 años de trointestinal y la mama. Entre 5 y 10% de las mujeres en las que se cree
más de 70%. Estos tumores se producen típicamente en la infancia queexiste una neoplasia maligna ovárica primaria recibe, finalmente,el
yla adolescencia, y el tratamiento principal es la extirpación qui- diagnóstico de neoplasia maligna no genital. La mayoría de estos tumo-
rúrgica del ovario afectado seguida de poliquimioterapia. El tumor res se catalogan como carcinomas mucinososinfiltrantes del tipo celu-
del seno endodérmico produce AFP, mientras que el carcinoma de lar en anillo de sello. A menudo sonbilaterales y asociados con una
células embrionarias produce tanto AFP como GCh-P. afección diseminada con metástasis. Estos tumores suelen relacionarse
con hemorragia uterina anómala o virilización, lo que hace sospechar
Tumores gonadales de células del estroma que pueden producir estrógenos o andrógenos. El cáncer de mama que
Los tumores gonadales de células del estroma constituyen un grupo produce metástasis ováricas es frecuente, y los datos de la necropsia
inusual de tumores caracterizados por la producción hormonal; por lo sugieren la presencia de metástasis ováricas en 25% de los casos.
tanto, reciben el nombre de tumores funcionales. Pueden ser benignos En 10% de las pacientes con cáncer que produce metástasis
y malignos, aunqueestos últimos son más raros. La producción hormo- ováricas no puede demostrarse una localización primaria extrao-
nal de estos tumores suele ser en forma deesteroides sexuales femeni- várica. A este respecto es importante considerar la conservación
nos o masculinoso, en ocasiones, hormonasesteroideas suprarrenales. del ovario frente a la ooforectomía profiláctica cuando se realiza
El tumordecélulas de la granulosa es el másfrecuente en este unahisterectomía en pacientes con importantes antecedentes fami-
grupo. Es un tumor que se observa en todas las edades, aunque en liares (familiares de primer grado) de cáncer ovárico epitelial, cán-
las pacientes de más edad tiene más probabilidades de ser benigno. cer primario del tracto gastrointestinal o cáncer de mama. En las
Los tumores de células de la granulosa pueden secretar grandes pacientes tratadas previamente por cáncer de mamao gastrointes-
cantidades de estrógenos, lo que, en algunas mujeres de edad avan- tinal hay que tener en cuentala extirpación de los ovariosal realizar
zada, puede causar hiperplasia endometrial o carcinoma endo- la histerectomía, ya que estas muestran una gran tendencia a sufrir
metrial. Por lo tanto, es especialmente importante la obtención cáncer ovárico. El pronóstico de la mayoría de las pacientes con un
de biopsias endometriales cuando los tumores ováricos de células de Carcinoma que causa metástasis ováricas suele ser malo.
la granulosa producen estrógenos. El tratamiento quirúrgico debe
consistir en la extirpación del útero y ambos ovarios, en las mujeres
posmenopáusicas, así como en aquellas en edad reproductora que > PATOLOGÍA DE LAS TROMPAS
ya no desean tener más hijos. En una mujer joven conla afección DE FALOPIO
limitada a un ovario con una cápsula intacta, puede ser adecuado
Las trompas de Falopio sanas y sin alteraciones no pueden palparse,
realizar una ooforectomía con una rigurosa estadificación quirúr-
y no suelen tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la pato-
gica. Este tumor puederecidivar incluso hasta 10 años después, algo
logía de los anejos uterinos en las pacientes asintomáticas. Entre los
que se observa especialmente en los tumores de gran tamaño, que
problemashabituales que afectan las trompas de Falopio se encuentran
tienen una posibilidad de 20 a 30% de recidivar de formatardía.
el embarazo ectópico,la salpingitis/hidrosálpinx/absceso tuboovárico
Los tumoresde células de Sertoli-Leydig (arrenoblastomas) son
y la endometriosis (que puede manifestarse en forma de masas o ser
los tumores, poco frecuentes, secretores de testosterona homólo-
asintomática). Estas afecciones se exponen en otros capítulos.
gos de los tumores de células de la granulosa. Suelen observarse en
mujeres de edad avanzada, y deben sospecharse en el diagnóstico
diferencial de pacientes perimenopáusicas o posmenopáusicas con
Patologías benignas de la trompa de Falopio
hirsutismo o virilización y una masa en la zona de los anejos ute- y el mesosálpinx
rinos. El tratamiento de estos tumores es similar al de otras neo- Los quistes paraováricos se producen en el mesosálpinx a partir
plasias ováricas malignas en este grupo de edad, y se basa en la de estructuras rudimentarias de los conductos de Wolff, el epitelio
extirpación del útero y los ovarios. tubárico e inclusiones peritoneales. Se diferencian de los quistes
Otros tumores de células del estroma son los fibromas y los paratubáricos que se encuentran cerca de las fimbrias terminales
tecomas, que casi nunca muestran potencial maligno, y sus homó- de la trompa deFalopio, son frecuentes y se denominan hidátides de
logos malignos,el fibrosarcomay el tecoma maligno. Morgagni. Ambostipos suelen ser pequeñosy asintomáticos, aun-
que, en raras ocasiones, pueden llegar a tener grandes proporciones.
Otros tipos de cáncer ovárico
Enraras ocasionesel ovario puedeser la localización de la manifesta-
Carcinoma de la trompa de Falopio
ción inicial del linfoma. Estos tumores suelen encontrarse asociados
conellinfomade otra localización, aunque se han documentado casos El carcinoma primario de la trompa de Falopio suele ser un ade-
de linfoma ovárico primario. Una vez diagnosticado,el tratamiento es nocarcinoma, aunque en escasas ocasiones se documentan otros

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Capítulo 50: Patología ovárica y de los anejos uterinos 425

tipos celulares, como el carcinoma adenoescamoso y el sarcoma. abundantemente infiltradas por conductoslinfáticos, suele producirse
Dosterceras partes de las pacientes con este cáncer ginecológico la diseminación a los ganglioslinfáticos pélvicos y paraaórticos. De los
poco frecuente (1% de los casos de cáncer ginecológico) son muje- tumores malignos de las trompas 70% se diagnostica en estadio 1 o IL
res posmenopáusicas. En general estos tumores suelen ser grandes, El índice de supervivencia global a los 5 años es de 35 a 45%,siendo el
unilaterales y parecen un hidrosálpinx. Desde el punto de vista índice másfavorable para los casos en estadio 1. Los datos disponibles
microscópico, la mayoría son cistoadenocarcinomasserosos papila- para averiguar si el tratamiento complementario es útil son demasiado
res ováricos. Los síntomas de este tumor son mínimos,porlo que la escasos, y esta terapia debe realizarse según cada caso concreto; sin
afección suele estar avanzada antes de que se reconozca algún pro- embargo,el tratamiento inicial con estadificación y cirugía citorreduc-
blema. El síntoma más habitualmente asociado con el carcinoma tora es el mismo queel utilizado para tratar el cáncer de ovario.
de la trompa de Falopio es la hemorragia posmenopáusica, seguido
por un flujo vaginal anómalo. El flujo serosanguinolento abundante, Carcinoma metastásico en la trompa de Falopio
denominado hydrotubae profluens, se considera, a veces, diagnós- Las metástasis en la trompa de Falopio de un carcinoma, proce-
tico de este tumor; sin embargo, otras manifestaciones son el flujo dentes principalmente del útero ydel ovario, son mucho másfre-
vaginal acuoso,el dolor y la presencia de una masa pélvica. cuentes que el carcinoma primario de la trompa. Otros tumores
La estadificación es quirúrgica, similar a la del carcinoma ovárico poco habituales de las trompas son los tumores múllerianos mix-
(tabla 50.2); la progresión es similar a la del carcinoma ovárico, con tos malignos, el coriocarcinomaprimario, el fibromay los tumores
metástasis intraperitoneales y ascitis. Debido a que las trompas están adenomatoideos.

M0 9) ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA TUBÁRICO PRIMARIO SEGÚN LA FIGO

Estadio Descripción

EtapaI: Crecimiento limitado a las trompas de Falopio

IA Crecimiento limitado a una trompa,los lavados pélvicos no contienen células malignas; no hay tumoren la superficie externa;
cápsula intacta

IB Crecimiento limitado a ambas trompas, los lavados pélvicos no contienen células malignas; no hay tumoren la superficie externa;
cápsula intacta

IC Tumorlimitado a una o ambas trompas

1C1 Tumorlimitado a una o ambas trompas con derrame quirúrgico

E Tumorlimitado a una o ambas trompas con tumor en la superficie en una o ambas trompas o con la cápsula rota

1C3 Tumorlimitado a una o ambas trompas con células malignas en los lavados peritoneales o en la ascitis

EtapaII: Crecimiento que afecta a una o a ambas trompas de Falopio, con extensión pélvica o cáncer peritoneal primario

TIA Extensión o metástasis al útero u ovarios

TB Extensión a otros tejidos pélvicos

EtapaHI: Tumor que afecta a una o a ambas trompasde Falopio, con implantes peritoneales fuera de la pelvis, o ganglios retroperitoneales

TIA1 Tumor que afecta a una o a ambas trompas de Falopio con ganglioslinfáticos retroperitoneales positivos

TILA2 Tumor que afecta a una o a ambas trompasde Falopio, con metástasis microscópicas fuera de la pelvis, con o sin ganglios linfáticos
retroperitoneales positivos

TIB Tumor que afecta a una o a ambas trompasde Falopio, con metástasis microscópicas fuera de la pelvis, con o sin ganglios linfáticos
retroperitoneales positivos; ninguno supera 2 cm de ancho; extensión a la cápsula hepática/esplénica

me Tumor de uno o ambostubos con implantes histológicamente confirmados fuera de la pelvis y ganglios linfáticos retroperitoneales
positivos de más de 2 cm de ancho con sin ganglios retroperitoneales positivos; extensión a las cápsulas hepáticas/esplénicas

Etapa IV: Crecimiento que afecta a ambas trompas de Falopio, con metástasis a distancia; sin metástasis peritoneales

IVA Crecimiento que afecta una o ambas trompasde Falopio, con metástasis a distancia y derramepleural que contiene células malignas

IVB Crecimiento que afecta una o ambas trompas de Falopio, con metástasis a distancia; metástasis en el hígado, bazo u otros órganos
extraabdominales

Modificada de Prat J; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer ofthe ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynecol
Obstet. 2014,124:1-5.

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426 Sección VI: Oncología ginecológica y leiomiomas uterinos

(> TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO 4. Se obtienen muestras de los ganglios linfáticos pélvicos y
periaórticos. Si no existe afectación macroscópica, las muestras
Y DE LAS TROMPASDE FALOPIO de biopsia se obtienen de los fondosde saco anterior y posterior,
El tratamiento quirúrgico primario está indicado en la mayoría de las paredes laterales derecha e izquierda de la pelvis, los surcos
los tumores ováricos malignos, utilizando el principio de “cirugía pericólicos derecho e izquierdo, y el diafragma.
citorreductora”. El fundamento de esta cirugía citorreductora es
Dado que la mayoría de los casos de cáncer de ovario se mani-
que la radioterapia y la quimioterapia complementarias (posqui-
fiestan en un estadio avanzado,suele necesitarse el tratamiento com-
rúrgicas) son más eficaces cuando se reducen todas las masas
plementario con quimioterapia. La quimioterapia de primera línea
tumorales a un tamaño inferior a 1 cm (ver cap. 44). Dado que la
utiliza el paclitaxel (Taxol) asociado con carboplatino o cisplatino.
diseminación peritoneal directa es el método principal de exten-
Si la enfermedad recidiva, pueden utilizarse otros antineoplási-
sión intraperitoneal, múltiples estructuras adyacentes suelen conte-
cos, entre ellos ifosfamida, doxorrubicina, topotecán, gemcitabina,
ner tumor, con lo que los procedimientosdecitorreducción suelen
etopósido, vinorelbina, docetaxel, pemetrexed, bevacizumab, ciclo-
ser amplios. En cada procedimiento se incluye:
fosfamida, 5-fluorouracilo modulado por leucovorin y tamoxifeno.
1. Al entrar en el abdomen, se obtiene una citología peritoneal El papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de ovario
para evaluar la extensión microscópica del tumor. Se aspira la es sólo limitado. Durante el periodo de seguimiento se realizarán
ascitis macroscópica y se envía para su análisis citológico o,si anamnesis y exploraciónfísica, diversos estudios de diagnóstico por
no se encuentraascitis, se utiliza solución salina para irrigar y imagen (ecografía, TC o ambas) y, en los tumores de células epite-
“lavar” la cavidad peritoneal, tratando de encontrar afectación liales, se utilizarán marcadores tumorales séricos como el CA-125.
microscópica.
2. Se realizan la inspección y palpación de toda la cavidad perito-
neal para determinarla extensión de la enfermedad. Se incluye
aquí la palpación dela pelvis, los surcos pericólicos, el epiplón y SEGUIMIENTO CLÍNICO
la parte superior del abdomen, incluyendoel hígado,el bazo y la Le realiza una laparotomía exploradora con lavado pélvico y la extir-
cara inferior del diafragma. pación programada del tumor, que parece originarse del ovario y está
3. Suele realizarse una omentectomíaparcial para hacer el examen lleno de líquido 13 L. El estudio patológico del espécimen revela un
histológico del epiplón, tanto si se observa afectación tumoral cistoadenomaseroso. La paciente está satisfecha de que su abdomenya
comosi no. no sea tan voluminosoy se recupera satisfactoriamentedela cirugía.

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Apéndice A
Recomendaciones del American College
of Obstetricians and Gynecologists para
el bienestar de la mujer por grupo de edad

La evaluación anual proporciona una excelente oportunidad para asesorar a las pacientes sobre el cuidado pre-
ventivo y derivarlas a los servicios recomendados. Estas evaluaciones deben incluir el cribado,la evaluación,el
asesoramiento y las vacunas, de acuerdo con su edad y los factores de riesgo. El intervalo para las recomenda-
ciones individuales varía. Estas recomendaciones, basadas en la edad y los factores de riesgo, funcionan como
marcoparala atención y pueden ser proporcionadas por un sólo médico o un equipode profesionales sanitarios.
El alcance de los servicios ambulatorios que pueda brindar el ginecólogo variará de un profesional a otro. Las
recomendaciones deben servir como guía para el ginecólogo y otros profesionales que brinden atención parala
salud a las mujeres y deben adaptarse conforme sea necesario para cubrir las necesidades de éstas.
Nodebeinterpretarse esta información como una única formade tratamiento o procedimientoa seguir.
Nota: debido a que las recomendaciones sobre la vacunación cambian frecuentemente,le recomendamos a
los lectores consultar la página de internet de la CDC para obtenerla información másreciente: https://www.
cdc.gov/vaccines/index.html

427
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peLta31e uorsuaadig O ajuapoed e10d sepej99]0031 sapenue pea] eorumbojstounurur SeBoJp Ip OIQUIB) e 0X9S sOAd9)1UOIUE
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(prp1saqo e] Á U9NPJUAMNE P SP SOUIOISA OPUIÁNPUT) [PUOENuU/eonaJ9rp UONENpeag O :¡purgea ergoJono a
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Sapenxas seyanpuo) O OPequ0 ap Jer1o3stuJo ÁaJuarede] ap peqo[3 pniese] U9pDeI9pIsuo) 0913101b/091p2U1:pn[es ap OPpe3sq
fenxas u0pDuUNy O U3 OPuPuLo] “9sIeZ[[ENpIAIpul 99P OPYquD Jo :sSOUY G8-9/ PPpH O *][nsuo) t[ ap ANO a
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Apéndice B a

Registro antenatal y formulario posparto

del American College of Obstetricians
and Gynecologists

433
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Dirección de la paciente
eN
[SCI ASAS
Fecha: - - Número:
REGISTRO ANTENATAL Hospital de nacimiento:
Nombre
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
Neonatólogo: Referido por.
Profesional sanitario principal/grupo: Dirección:
Final EDD
Fechade nacimiento: Edad! Raza: Estado civil Dirección:
= - Soltera Casada Viuda Divorciada Separada Código postal Teléfono: (1) (2
Ocupación:
Educación:
(Último grado terminado) Correo electrónico:
A

Idioma: Etnia: Núm. de aseguradora:

Pareja: Teléfono Póliza núm.
Padredel bebé: Teléfono Contacto de urgencia: Teléfono:
Emb. totales: Término: Prematuro: Aborto inducido: Aborto espontáneo: Ectópico: Partos múltiples Vivos

Historia menstrual ]

LE oeoAnocians des Frecuencia: cuántosdías Menarquia (edad deinicio)

O Desconocido [7] Cantidad/duración normal E
OFinal Menstruaciónprevia: fecha Anticoncepción durante []sí [No Prueba de embarazo 1 /
cda la concepción
Embarazos previos (los últimos cinco)
Fecha Duración Asesoría
Mes/ EG del Peso |Sexo| Tipode Anes- Lugar de Duración de lactancia Comentarios/
año |semanas| TDP alnacer F/M nacimiento tesia nacimiento lactancia Sí/no complicaciones

Antecedentes médicos
E Detalle anotacionespositivas a Detalle anotacionespositivas
po incluyendofechay tratamiento EE incluyendofecha y tratamiento
A. Alergias/reacciones 17. Trastornos dermatológicos
fármacos/látex
18. Operaciones/hospitalizaciones
B. Alergias (alimentos, (año y motivo)
estacional/ambiental) E
19. Cirugía gin

(Z1 ap | eu ¡Bed “Y OLVINEO4) TVIVNA.LNV OY.LSIDIY

1. Neurológica/epilepsia (año y razón)
2. Disfunción tiroidea 20. Complicaciones anestésica
Steed 21. Antecedente de transfusiones
mamaria sanguíneas
22. Infertilidad
4. Pulmonar(TB, asma)
23. TRA (FIV o TE)
5. Enfermedadcardiaca
24. Antecedente de Pap anormal
6. Hipertensión
25. Antecedente de ITS
7. Cáncer
26. Enfermedadpsiquiátrica
8. Trastornos hematológicos AAA
9. Anemia puerperal
10. Trastornos gastrointestinales AOOO Prepreg Emb prod
11. Hepatitis/enfermedad hepática Lacano Uned
masticado, cigarro electrónico,
12, Enfermedad renal/U vaportzaobo) (cantjola)
13. Trombosis venosa profunda 30. Alcohol (cant/sem)
l id
14, Diabetes (tipo 10 2) sl e seno opieldes)
15. Diabetes gestacional 32. Síndromede ovario poliquístico
16. Enfermedadesautoimmunes 33. Otros
= Personal. F = Familiar
COMENTARIOS:

Versión 8. Copyright 2016 The American College of Obstetricians and Gynecologists (AA128) 12345/09876

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Nombrede la paciente: Fecha de nacimiento: - | IDnúm Fecha: ==

S ER
Cribado genético Teratógeno expo:
Trastorno Paciente Pareja Otro Relación UMP/anticoncepción si No Detalles/fecha
Cardiopatía congénita Medicamentos prescritos
Defecto del tuboneural Medicamentos de venta libre
Hemoglobinopatía o portador Alcohol
Fibrosis quística Drogasilícitas |
Anomalía cromosómica Diabetes materna [ HGBA1C
Tay-Sachs Otras |
Hemofilia Anomalía uterina/DES |
Discapacidad intelectual/autismo
Pérdida recurrente del embarazo/óbito
Otro defecto congénito estructural
Otra enfermedad genética
(p. ej., fenilcetonuria, enfermedad
metabólica,distrofia muscular)
* Sila paciente se ha sometidoal cribado de un trastorno genético anteriormente,los resultados deben documentarse pero no debe repetirse la prueba.

COMENTARIOS/ASESORÍA:

Historial de infecciones sí No sí No
1. Vive con personas con TB o se ha expuesto a TB 6. Infección por VIH
2. La paciente o su pareja tienen antecedente de herpes genital 7. Historia de hepatitis
3. Erupciones o enfermedadesvirales desdeel último periodo menstrual 8. Viaje reciente fuera del país
4. Hijo previo infectado por EGB 9. Otros (ver comentarios)

5. (marque
Historialtodas
de ITS:
les parnentes) n
[Gonorrea s
[]Clamidia []vrH []Sífilis [JEPI

COMENTARIOS:
FIRMA DEL ENTREVISTADOR:

Sí (mes/año) Sino, Sí (mes/año) Sino,

Vacunaciones , No ¿vacunaindicada?" Vacunaciones No ¿vacunaindicada?*
TDAP(en cada embarazo; Hepatitis A
entre 27-36 semanas) (cuando está indicada)
Influenzaf (en cada embarazo Hepatitis B
sn cuantola vacunaestá disponible) (si está indicada)
Varicolat Meningococo
ES (si está indicada)
Triple viral (vacuna que Neumococo

(z1 ap z eurbed “Y OIVWHOS) TVIVNAILNV OYLSIDJYH

contiene rubéola) (si está indicada)
vPH
Silno y fecha de administración.
+T Todas las vacunas de organismos vivosestán. contraindicadadurante el embarazo,incluidas las vacunasde influenzaintranasal,triple viral y varicela. Todaslas mujeres que estarán embarazadas durante la temporada de
influenza (de octubre a mayo) deben recibirla vacunainactivada contra la influenza en cualquier momento de la gestación. Administre las vacunas contra el VPH,triple viraly varicela despuésdel parto si es necesario. La vacuna
Tdap puede administrarse despuésdel parto si la mujer nuncala ha recibido en su vida adulta y nola recibió durante el embarazo.

Exploración física inicial

Fecha: 1 TAfpesoantes delembarazo:_______ Ala po IMC:

1. Oídos/nariz/garganta Normal Anormal 11. Vulva | Normal Condiloma Lesiones
2. Dientes Normal Anormal 12. Vagina | Normal Inflamación Secreción
3. Tiroides Normal Anormal 13. Cuello uterino | | Normal Inflamación Lesiones
4. Mamas Normal Anormal 14, Tamañodelútero | | Semanas Fibroides
5. Pulmón Normal Anormal 15. Anejos | | Normal Masa

6. Corazón Normal Anormal 16. Recto || Normal Anormal

7. Abdomen Normal Anormal 17. Pelvimetria clínica | Preocupaciones Sin preocupaciones
8. Extremidades Normal Anormal
9. Piel Normal Anormal
10. Ganglioslinfáticos Normal Anormal

COMENTARIOS: (Númeroy explicar anomalías)

EXPLORACIÓN REALIZADA POR:
Versión 8. Copyright 2016 The American College of Obstetricians and Gynecologists (AA128) 12345/09876

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Nombrede la paciente: | Fecha de nacimiento: = E 1D núm.: Fecha: = 5

Alergia a medicamentos: Alergia a látex OUSÍí HNo Método de anticoncepción posparto:

¿Asesoría sobre anticoncepciónreversible de acción prolongada? [Sí UU No

¿Aceptala transfusión sanguínea? sí UNo | | Planificación de consulta prenatal anestésica sí ONo

Problemas Planes ¿Resueltos?

3.

Lista de medicamentos(incluyendo opioides) Fechade inicio Fecha de término

4 a A E Es
2 a si = de

a = E 5 +
4. 5 = _ E
5 E a E E

Ganancia de peso en el embarazo

UMP: z E E - FP = E Peso antes del embarazo
Exploración inicial - - E Sem = FPP - a Talla
Ecografía: - - = Sem = FPP - - IMC
FPPfinal: - - Transfer FIV: = E Ganancia de peso estimada
Denominado como: Ganancia de peso recomendada
Pesoprevio
al embarazo 2
Se
Im Cc $Se

Fecha Comentarios:

(21 ap e eubed 9 OVINOS) IVLVN3.LNV OY.LSIDIY

* Describala intensidad del dolor desde O (sin dolor) a 10 (el peor dolor posible)
Version 8. Copyright 2016 The American College of Obstetricians and Gynecologists (AA128) 12345/09876

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Datos de la paciente

Nombre dela paciente: Fecha de nacimiento: 1D núm.: Fecha: pS

Pruebasde laboratorio y cribado Comentarios/laboratorios adicionales

Laboratoriosiniciales Fecha Resultado Revisado

Tipode sangre e B AB o

Tipo D (Rh)

Cribado de anticuerpos
Biometría hemática completa HCT/HGB:_____% g/dL
VOM:
PLE

VDRL/RPR(sífilis)
Cultivo urinario/cribado

HBsAg

Prueba de VIH Pos. Neg. Declinado

Clamidia(si está indicado)

Gonorrea(si está indicado)

Inmunidad contra rubéola

Otros:

Labs complementarios Resultado

Electroforesis de hemoglobina AA AS ss AC

PPD/Quanta(si está indicado)

Pap Test (si está indicado)

HPV(si está indicado)

Tamizaje tempranode diabetes = - Pos. Neg. Declinado

(si está indicado)
Inmunidad contra varicela ( ES

Fibrosis quística == - Pos. Neg. Declinado

Atrofia espinal muscular o Pos. Neg. Declinado
X frágil pas Pos Neg. Declinado

(z1 ap y eu ¡Bed “0 OLVINYOW) IVIVNILNV OY.LSIDIH

Tay-Sachs a Pos. Neg. Declinado
Enfermedad de Canavan == - Pos. Neg. Declinado
Disautonomía familiar E Pos. Neg. Declinado
Pruebas decribado genético (V. Formato 8) qn Pos. Neg. Declinado
Otras:

Cribado de aneuploidias
8-20-semanas Fecha dela prueba Resultado
Tamizaje de aneuploidias o Aceptado Declinado EGmuy avanzada
Tamizaje de aneuploidias de primertrimestre o - Pos Neg
Tamizeje de aneuploicias de segundotrimestre a Pos Neg
Tamizaje integrado o - Pos Neg
ADN libre = - Pos Neg
BvC lili Cariotipo: 46,XX O 46,XY/otros
arreglos
Amniocentesis PDD Cariotipo: 46,XX O 46,XY/otros
arreglos
Líquido amniótico (AFP) > Normal Anormal
Otros:
(continúa)

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Datos de la paciente

Nombrede la paciente: [ Fecha de nacimiento: 3 ES 1D núm.: Fecha: — 5

Pruebasdecribado y laboratorio (continuación) Comentarios/laboratorios adicionales

Embarazotardío lab
y cribado Fecha Resultado Revisado
Vacunación Tdap
(en cada embarazo; 27-36 sem)
Biometría hemática completa HCT/HGB: % g/dL
= E VCM:.
PUE

Cribado dediabetes (24-28 sem) = -

CTG(si el cribado es anormal) ——_ Ayuno 1h
o ES
Cribado de anticuerpo D (Rh) (si está indicado) E
Inmunoglobulina anti-D (Rhlg)
administrada (28 sem o más)
(si está indicado) pp
Firma
Biometría hemática completa Hci/Hgb: % gldL
e vCM:
PLT.
Ecografía (18-24 sem)
(si está indicado)
VIH (si está indicado)" Ss a

VDRL/RPR(sífilis) (si está indicado) E a

Gonorrea(si está indicado) ES

Clamidia (si está indicado) E
Estreptococo grupo B (35-37 sem) e
Pruebaderesistencia si alergia a penicilina E
Otros:

* Verifique los requerimientosestatales antes de registrar el resultado.

(1 ap s eurbed (Y OIVNYHOW) TVLVNI.LNV OY.LSIDIYH

Comentarios

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Datos de la paciente

Nombre de la paciente: Fecha de nacimiento: == ID núm Fecha: -

Planes/educación
Portrimestre. Inicial yfecha dela consulta
Seguimiento
NA Fecha requerido Referencia Comentarios
Primertrimestre
Cribado psicosocial
Deseo de embarazo
Depresión/ansiedad (al menos una vez durante
el periodo perinatal)

Alcohol
Tabaquismo (fumado, masticado, cigarro electrónico, vaporizador)
Asesoría para el abandono (5 A: Ask, Advise, Assess, Assist, and
Arrange; Pregunte, Recomiende, Evalúe, Ayudey Realice Arreglos)
Uso de drogas lícitas/recreativas /sustancias
(padres, pareja, pasado,presente)"
Violencia de la pareja
Barreras para la atención
Inestabilidad dela vivienda

Barreras para la comunicación

Nutrición
Referencia al programade nutrición sumplementaria
Riesgos ambientales/laborales

Orientación anticipada
Evolución anticipadadela atención prenatal
Asesoría nutricional; dieta especial; precauciones
dietéticas (mercurio, listeriosis)
Asesoría sobre la ganancia de peso
Precaucionespara toxoplasmosis (gatos/carne cruda)
Uso de medicamentos(incluyendo suplementos,vitaminas,
plantas o fármacos deventalibre)
Actividad sexual
Ejercicio
Cuidados dentales/referencia al dentista

Evitar saunaso tinas calientes

Uso decinturón de seguridad

(z1 ap 9 eu 1Bed 3 O1VWYO4) IVLVN3LNV OY.LSIDIY

Clasesde parto profilácticojinstalaciones del hospital
Lactancia
Pruebasfetales

Indicaciones de ecografía
Tamizaje de aneuploidías
Segundo trimestre

Orientación anticipada

Signosy síntomas de parto prematuro

Selección del neonatólogo/pediatra
Planificación de la vida reproductiva y anticoncepción

Planificación del cuidado posnatal

Cribado psicosocial
Tabaquismo (fumado, masticado, cigarro electrónico, vaporizador)
asesoría para el abandono(5 A: Ask, Advise, Assess, Assist, and
Arrange: Pregunte, Recomiende, Evalúe, Ayude y Realice Arreglos)
Depresión/ansiedad (al menos una vez durante
el periodo perinatal)
Violencia de la pareja

(continúa)
* Datos de Ewing H. A practical guide to intervention in health and socialservices with pregnant and postpartum addicts and alcoholics;
theoretical framework, brief screening tool, keyinterview questions, andstrategiesfor referral to recovery resources. Martinez (CA)
The BornFree Project, Contra Costa County Department of Health Services; 1990.

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Datos de la paciente

Nombre de la paciente: Fecha de nacimiento: == ID núm. Fecha ==

Planes/educación (continuación)
Portrimestre. Inicial y fecha de discusión.
Seguimiento
Fecha requerido Referencia Comentarios

Tercer trimestre
Preferencias de nacimiento

Planesparael tratamiento del dolor

Asesoría sobre la prueba de trabajo departo después E DToLac [Cesárea electiva repetida
de cesárea (TOLAC)
Personal de apoyo durante el parto = -
Anticoncepción reversible de acción prolongada (ARAP) - - OD implante (lUdeLNG [DIU de cobre
Preferencia de circuncisión = => Osí ODNo

Forma dealimentación del lactante - - D Exclusiva [Mixta O Fórmula

Orientación anticipada E
Monitorización de los movimientos fetales a >

Signos y síntomas de preeclampsia =

Signos departo E
Asesoría sobre maduración cervical/inducción del parto - -

Asesoría sobre postérmino da

Alimentación del lactante Ss S

Educación neonatal (cribado neonatal, vacunaciones, ictericia, - -

SMSI/posición seguraal dormir, asiento del automóvil)

Incapacidad médica o formatos de discapacidad eN =

Depresión puerperal E
Cribado psicosocial

Tabaquismo (fumado, masticado, cigarro electrónico, vaporizador) o 5

Asesoría para el abandono(5 A: Ask, Advise, Assess, Assist, and.
Arrange; Pregunte, Recomiende,Evalúe, Ayude yRealice Arreglos)
Depresión/ansiedad (al menos una vez durante ES E
elperiodoperinatal)
Violencia dela pareja 5 >
Puerperio
Cribado z =

Depresión/ansiedad (al menos una vez durante pplE:

(z1 ap eu ¡Bed 3 OLVINHO3) TVIVNILNV OY.LSIDIY

el periodo perinatal)
Problemas de alimentación del lactante E e

Experiencia del nacimiento E

Cribado de glucosa (si DMG) a E

Orientación anticipada = a

Alimentación del lactante e -

Ejercicios de los músculos pélvicos/Kegel - -

Regreso al trabajo/extracción lácisa me

Retención de peso e
Espacio adecuadoparael nacimien: == -
Sexualidad después del parto A
Ejercicio > he

Nutrición - -

Riesgo cardiometabólico (si diabetes gestacional/ = E

hipertensión gestacional)
Transición de la atención

Referencia al proveedor de atención primaria Es

Complicaciones del embarazo documentadas na
en el registro médico
Recomendaciones escritas para el seguimiento o
comunicadasal paciente y al médico general

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Datos de la paciente

| Nombre dela paciente Fecha de nacimiento: 1D núm Fecha:

Planes/educación (continuación)
Por trimestre. Inicial y fecha de discusión.

Peticiones

Iniciales

Consentimiento de esterilización tubáricafirmado(si lo desea).

La hisotira y la exploración física se han enviadoal hospital, si aplica.

Se ha enviado la actualización de los resultados del estreptococo del grupo B

Comentarios

(z1 sp g eu ¡Bed 3 OLVIN3O3) TVLVNA.LNV O4.SID3Y

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Datos de la paciente

Nombre de la paciente: Fecha de nacimiento: 3 - 1D núm. Fecha: A =

Notas sobre los planes educativos

(21 9p 6 PuIbed Y OVINOS) TVLVN3.LNV OY.LSIDIY

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Datos de la paciente

Nombre:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

1D núm.: ERP:

Visita prenatal
E >
Pesoprevio
al embarazo E £ $ ES
Ss $ E SE
ESES
$
SSÍ
o
SS
LS
SS
9S
30 a SS SeS
mc PO
ES e
ES SS
ES $S
DELS
SS A0 9e LES
NS 2>
DS
LS e See E <> IS/S
e ES S ¿E$
Fecha OB Y EJES DY Comentarios:

(ZL ap ol eu ¡Bed 3 OIVNYOW) TVIVNALNV OY1SID34

* Describa la intensidad del dolor desde O (sin dolor) a 10 (el peor dolor posible).

Notas sobre el progreso

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Datos de la paciente

Nombre:
APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO NOMBRE
ID núm.: ERP:

Visita prenatal
Pesoprevio
al embarazo

me

Fecha Comentarios:

(21 ap 11 euibed Y OLVINSOS) TVLVNA.LNV OY4.LSIDIY

* Describa la intensidad del dolor desde O (sin dolor) a 10 (el peor dolor posible).

Notas sobre el progreso

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Datos de la paciente

Í Nombre dela paciente: | | Fecha de nacimiento: — 1D núm. Fecha:

Notas sobreel progreso

(ZLopz1eu ¡Bed 'D) OLVÍNHO3) IVLVNAILNV OY.LSIDIY

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Datos de la paciente
The American College of
Obstetricians and Gynecologists
VIOMENSHEALTH CARE PHYSICIANS

PLAN DE CUIDADOSEN E L PUERPERIO

Lapaciente y el profesional sanitario encargadodela atención prenatal deben llenarlo antes del nacimientoy revisarlo conforme sea necesario después del nacimiento

Nombre:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

Equipo de atención

Profesional sanitario/grupo de atención materna Coordinador dela atención:

Visitador al domicilio:
Médico general: MMF:
Neonatólogo: Profesional sanitario:
Apoyoa la lactancia: Profesional sanitario
Consultas en el puerperio
Visita temprana (Indicación) 1. L En:
O Hipertensión O Depresión/ansiedad O Revisióndela herida O Dificultad para lactancia [O Medicamentoajuste de dosis HD otros:

Visita integral ¡E En:

Plan dela vida reproductiva
Número de hijo deseado Tiempode intervalo para el siguiente embarazo:
Plan de anticoncepción
D Ligadurabilateral [ll Implante [DJ DIUANG [ DiUcobre [O Depósito acetato de medroxiprogesterona (DMPA) [ ACO combinados [7 Píldora solo de progesterona

O Vasectomía O Preservativos [Ol Diafragma O Amenorrea porlactancia O Planificación natural O Otros

Puerperio inmediato ¿ARAP?

O Solicita DO Declina DO indecisa
Plan dealimentación del lactante
O Lactancia exclusiva por meses O Alimentación mixta [ll Fórmula

Recursos comunitarios
D Asesordenutrición O Gruposde madre O Líneatelefónica delactancia D Recursosparael regresoal trabajo
Complicaciones del embarazo
Complicación Seguimiento programado Resultado
O omG Cribado de glucosa: pa
————_ MGJDL(ayuno)
MG/DL(poscarga 75 G)

(£ ap | eurbed “y OIVINYHOW) TWLWNSOd OYLSIDIY

D Preeclampsia Revisión TA L 1
O Hipertensión gestacional > MMHG

O Otros:
Salud mental
Riesgo en el puerperio Depresión/ansiedad (al menos una vez durante el periodo perinatal)
O año O Medio O Bajo Fecha: Resultado:
Problemasenel puerperio
E Dolor perineal/herida de la cesárea O Incontinencia urinaria E Incontinencia fecal D Dispareunia/disminución del deseo sexual O Problemasdefatiga/sueño

Referencias/intervenciones:

Enfermedadescrónicas
Problema Plan

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Datos de la paciente

FORMATO POSNATAL

Nombre:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMERE

1D núm.: FPP:
Fechadel alta: E al

Información del nacimiento

Nacimiento semanas Trabajo de parto Anestesia Anticoncepción posparto
O Vaginal DO Cesárea O Ninguno O Ninguna OTB O sí Ono
O Parto vaginal O Primaria (motivo: ) O Espontáneo O Local/pudenda Implante Us Ono
iS D Repetida (motivo ) O inducido O Epidural DS Os Uno
O Vacío E o DIU cobre Osí Dno
O Fórceps cocDo Eselñal Acetato de medroxiprogesterona
a O incisión uterina O General de depósito (DMPA) Ds Ono
Episiotomía
pl l mensverss aja Dow ACO combinados D sí Ono
O Laceraciones o Píldora solo de progesterona Os UD No
Eipriendas poc bala Vasectomía Ds. Ono
trabajo de parto Ul Clásica Preservativos Dsi Ono
despuésde
cesárea Diafragma Ds. Ono
Amenorreaporlactancia Dsí Dno
Planificación familiar natural Ds Ono
Otros:

Llenado por.
Información del puerperio
Complicaciones
O Ninguna DO Hemorragia O Infección O hipertensión O Diabetes O Otras:

Información del alta

Informacióndel neonato Informaciónde la madre
Nombredel bebé: Edad materna: Gravidez y paridad: Vacunas administradas
Sexo Tabaquismo (fumado, masticado, cigarro electrónico, vaporizador) O Inmunoglobulina anti-D
O Femenino E Masculino O nolos utiliza. [) Suspende durante el embarazo D TdapoTD O ven
Circuncisión [O sí [No Dia O No, administrada (si está indicado)
Peso al nacer: _a durante el embarazo
Ubicación de RN Nivel de HGB/HCT: Do, administrada antes del embarazo
O Casa con la madre O Hospital Medicamentos: DO La paciente la rechaza

DO Transferencia O Muerte neonatal

O influenza O varicela
E óbito B Otras Estado de VIH" conocido [sí Uno U No, administrada
Complicaciones/anomalías:
durante el embarazo [ Otras,

(€ ap z euibed 'g OIVIWHO-) TWLYNSOd OYLSIDIY

O Pos
O Lapacientela rechaza
O NEG
O Triple viral (si está indicado)
Métododealimentación [ Mama O Bierón Estado inmunitario del neonato:
Neonatólogo:
Estudios diagnósticos pendientes: O Si muerte neonatal, asesoría en el duelo
Revisa do por el neonatólogo antes delegreso Cita de seguimiento:
Osí Ono Diagnóstico secundario/enfermedadesprevias Fecha: L. L
Recibió la dosis de hepatitis B al nacimiento antes
del egreso hospitalairo
DO Asma O Hipertensión Localización:
Descarga Ol Sí O No DO Diabetes (Otras: Otros:

* Revise los requerimientos estatales antesderegistrar el resultado.

Llamadasu hospitalizaciones adicionales
Comentario

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Datos de la paciente

Consulta en el puerperio

Fecha: _ 5 Alergias:
Método de alimentación:

Método anticonceptivo Actualización de vacunaciones:

Esterilización tubárica O sí ONo
Dispositivo intrauterino (DIU) Ost Uno
Acetato de medroxiprogesterona
de depósito (DMPA) Osí UONo
Implante O sí No Medicamentos/anticonceptivos:
Anticonceptivos orales Osí Ono
Otros:
Cribadode depresión puerperal:
Detección deviolencia de pareja: OD Administrados
Discusión sobreel tabaquismo (fumado, masticado, cigarro electrónico, vaporizador)
Recomendaciones para la atención enel intervalo entre las citas
Técnicas para prevenir las recaídas:

Salud neonatal. Para la promcción de la salud:

Historial intermedio:

Estudiosde laboratorio de seguimiento

Dsí [UNo HCB/HCTposparto:

Osí [UNo Cribado de glucosa en el puerperio si la paciente tuvodiabetes gestacional Planes para embarazosfuturos:
Promoción de la salud reproductiva:
Dsí [No Otros estudios solicitados:
Exploraciónfísica
TA: Peso imc:
Mamas O Normal: E] Anormal
BSOS E Nomal-El Anormal ¿Es necesario repetir el cribado de glucosa? [Sí No
Genitales extemos [] Normal: 1] Anormal: Silo es, ¿la paciente ha recibido asesoría? Ost Ono
vea on cc Fecha de la repetición de la prueba:
Cuello uterino O Normal: E] Anormal: quee Sos
Útero O Normal: C] Anormal: PANES
Anejos O Normal: Ol Anormal:
Rectal-vaginal O Normal: ( Anormal:
Ciclo Llenado por
del cuello uterino: El SF NOT So ona:

(£ ap e eurbed 9D OIVWHOW)TWIWVNSOd OY.LSIDIYH

Comentarios

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Apéndice C
Escala de depresión puerperal de Edimburgo' (EDPE
Nombre: Dirección:

Fechadel parto:

Fechade nacimiento del bebé: Teléfono:

Dado queusted está embarazada o hatenido un bebérecientemente, nos gustaría saber cómose siente. Por favor, marque la respuesta que
se acerque mása lo que sintió EN LOS ÚLTIMOS7 DÍAS,no solo cómosesiente hoy.

Este es un ejemplo que ya se ha completado.

Mehesentidofeliz:
O SÍ,todoeltiempo
Sí, la mayor parte del tiempo Esto significaría: “Me he sentidofeliz la mayor parte del tiempo” durante la última semana.
O No,no con mucha frecuencia Por favor complete las otras preguntas de la misma manera.
O No,de ningún modo
Enlos últimos7 días:
1. Hesido capaz de reír y ver el lado divertido de las cosas *6. Los problemas me han sobrepasado
KO Tanto comosiempre lo he hecho O Sí, la mayorparte del tiempo, no he podido Ana
O Notanto ahora los problemas para nada
[O Definitivamente no tanto ahora O Sí, algunas veces no he podido afrontar los problemas
U De ningún modo como siempre
O No,la mayorparte del tiempo los he afrontado muybien
2. He esperadolas cosas conilusión E No,los he afrontado tan bien como siempre
El Tanto como siempre lo he hecho
O Unpoco menos queantes *7 Mehesentido tan infeliz que tengo problemas para dormir
[O Definitivamente menos que antes O Sí, la mayorparte del tiempo
O Casi nada O Sí, algunas veces
O No con muchafrecuencia
3. Mehe culpado innccesariamente O No,de ningún modo
EU Cuandolas cosas salen mal
O Sí,la mayorparte del tiempo *g8 Me hesentidotriste o miserable
O Sí, algunas veces O Sí, la mayorparte del tiempo
[ll No muyseguido O Sí, con muchafrecuencia
O No, nunca UK Nocon muchafrecuencia
KO No, de ningún modo
4, Mehesentido ansiosa o preocupadasin una buena razón
Ol No, de ningún modo *9 Me hesentido tan triste que he llorado
O Casi nunca O Sí, la mayor parte del tiempo
O Sí, algunas veces O Sí, con muchafrecuencia
O Sí, con muchafrecuencia O Solo ocasionalmente
O No,nunca
*5 Mesiento asustada o con pánicosin una buena razón
E Sí, con muchafrecuencia *10 He pensado en lastimarme a mí misma
O Sí, algunas veces O Sí, con mucha frecuencia
O No, no mucho O Algunas veces
O No, de ningún modo O Casi munca
O Nunca

'Aplicado/revisado por E Fecha

'Fuente: Cox JL, Holden JM, and Sagovsky R. Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal
Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782-786.
Los usuarios pueden reproducir la escala sin permiso adicional siempre que respeten los derechos de autor citando los nombres de los
autores,el título y la fuente del escrito en todas las copias reproducidas.

449
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Escala de depresión puerperal de Edinburgo' (EDPE)

La depresión puerperal es la complicación más común de la maternidad.? La escala de depresión posnatal de Edimburgo (EDPE) de 10
preguntas es una formavaliosa y eficiente de identificar a las pacientes con riesgo de depresión “perinatal”. La EDPEes una herramienta de
detección eficaz fácil de aplicar.

Es probable que las madres que obtengan una puntuación superior a 13 sufran una enfermedad depresiva de gravedadvariable. La puntuación
de la EDPEnodebe anularel juicio clínico. Se debe realizar una evaluaciónclínica cuidadosa para confirmarel diagnóstico. La escala indica
cómose ha sentido la madre en la semana previa. En casos dudosos puede ser útil repetir el cuestionario después de 2 sem. La escala no
detectará a las madres con neurosis por ansiedad,fobias o trastornos de la personalidad.

Las mujeres con depresión puerperal no debensentirse solas. Pueden encontrar información útil en los sitios web del National Women's
Health Information Center <www.4women.gov> y de grupos como Postpartum Support International <www.chss.iup.edu/postpartum> y
Depressionafter Delivery <www.depressionafterdelivery. com>.

PUNTUACIÓN

PREGUNTAS1, 2 y 4 (sin un *)
Se califican con 0, 1, 2 0 3, si se ha marcado el cuadro superior se califica con 0 y el cuadroinferior se califica con 3.

PREGUNTAS3, 5-10 (marcados con un *)

Se califican a la inversa, con el cuadro superiorcalificado con un 3 y el cuadro inferior con un 0.

Puntuación máxima: 30
Posible depresión: 10 o más
Siempre revise el reactivo 10 (ideación suicida)

Losusuarios pueden reproducir la escala sin permiso adicional siempre que respeten los derechos de autor citando los nombresde los
autores,el título, y la fuente del escrito en todas las copias reproducidas.

Instrucciones para usar la escala de depresión puerperal de Edimburgo:

1. Sele pide a la madre queelija la respuesta que se acerque más a cómose hasentido en los últimos7 días.
2. Deben responderse todos los reactivos.
3. Se debe tener cuidado para evitar la posibilidad de que la madre comente sus respuestas con otras personas. (Garantizar que la madre
o la mujer embarazada respondan las preguntas).
4. La madre debe contestar el cuestionario por sí misma, a menos que no hable bien inglés o tenga dificultad paraleer.

? Fuente: Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum Depression N Engl J Med. 2002 Jul 18:347(3):194-199.

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Índice alfabético de materias

Nota: los números de página seguidos de “f) “P y “e” se refieren a figuras, tablas y cuadros, respectivamente.
15-metil prostaglandina, 130 ADN fetal libre en la circulación, 81 Anemia pordeficiencia de hierro, 201-202, 403
19-Nortestosterona, 232 Adrenarquia, 347 Anemias hemolíticas hereditarias, 202
5-fluorouracilo, 214 Agenesia miilleriana, 40, 331 Anencefalia, 164f
5-hidroxitriptamina (5-HT) 1A y 2C, 306 Agentesalquilantes, 68í, 370 Anestesia espinal, 92
Agentes de maduración cervical, 165 Anestesia general, 92
Agentes formadores de masa, 268 Aneuploidía, 74
Ablación endometrial, 299, 336 Agentes progestacionales, 371 Anillo de Falope, 241
Aborto. Ver Aborto espontáneo Agentes quimioterapéuticos específicos del ciclo celular Anillo vaginal anticonceptivo, 234
Aborto completo, 174 (fase), 369 Ano imperforado, 115
Aborto diferido, 174 Agentes quimioterapéuticos inespecíficos del ciclo celular Anomalías congénitas, 178
Aborto espontáneo, 173-175 (fase), 369 Anomalías cromosómicas
etiología, 173 Agentes similares a los alquilantes, 370 comúnmente diagnosticadas, 75£
pérdida recurrente de embarazo, 174 Agonistas de la hormonaliberadora de gonadotropina, embarazo previo afectado por, 78
Pérdidas en el primertrimestre, 174 283, 404 Anomalías de crecimiento fetal, 140
pérdidas en el segundo trimestre, 174 Agonistas del receptor B-adrenérgico, 1501 crecimiento intrauterino retardado, 140-144
tipos de, 173-174 Agresión sexual criminal agravada,313 factores de riesgo asociados con, 141f
tratamientos, 174-175 AIS endocervical, 391 macrosomía,144-145
y muertefetal, 178 Alcohol, 69-70 Anomalías en los cromosomassexuales, 74
Aborto incompleto, 174 Alelos, 77 Anomalías miillerianas (paramesonéfricas), 40
Aborto inducido, 175-176 Aligeramiento, 86 Anomalías uterinasy vaginales, 40/
complicaciones, 175-176 Aloinmunización, 203-208 Anovulación, 356
Aborto médico, 175 diagnóstico, 205 Antagonista, 371
Aborto séptico, 175 evaluación, 206-207 Antagonistas narcóticos,117
Aborto tubárico, 167 historia natural, 204 Antecedentes, 4
Abortosrecurrentes en el segundo trimestre, 173 prevención, 207 antecedentes familiares, 5
Abscesos tuboováricos (ATO), 255 tratamiento dela aloinmunización, a los antígenos antecedentes ginecológicos, 4-5
Abusode sustancias, 70 eritrocitarios, 207-208 Antecedente de uso de anticonceptivos, 4
Abusofísico, 317 Alteraciones del ciclo menstrual, menopausia y, 346-347 Antecedente de vacunación delpaciente, 4
Abuso sexual, 312, 217 Alteraciones del sueño, menopausia y, 347-348 Antecedentes ginecológicos, 4-5
abuso sexualinfantil, 316-317 Alturadela sínfisis al fondo uterino, medida de, 145 Antecedentes menstruales, 4
definiciones y tipos, 312-313 Altura del fondo, 142 Antecedentes sexuales, 4
evaluación posterioral tratamiento, 314 medición, 59-60 to, 57, 164
papel del médico enla evaluaciónde, 313c Amenazadeaborto, 173 icos antitumorales, 370
problemas emocionales, 316 Amenorrea, 167, 233, 332, 356 icos profilácticos, 302
trastornodeestrés postraumático, 316 causas, 332-333 Anticipación, 77
tratamiento, 313-316 tratamiento, 333 Anticoncepción, 123, 225
y violencia doméstica. Ver Violencia doméstica Amenorreadela lactancia, 125 anillo y parche, 234
Abuso sexual infantil, 316-317 Amenorrea primaria, 332 anticoncepción de emergencia, 237
Acantosis nigricans, 341 American College of Obstetricians and Gynecologists anticoncepción posparto, 238
Aceleración, 58 plande atención posparto, 445-447 anticonceptivosde barrera, 234
Aceleraciones,de la frecuencia cardiaca fetal, 107-109, recomendaciones para la evaluación anual de la mujer diafragma, 235-236
108£ edades 13-18, 428£ espermicidas, 236
Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), edades 19-39, 429£ esponja, 235
231-232, 275 edades 40-64, 430£ preservativos, 235
Aciclovir, 211, 257 65 añosy más, 4311 anticonceptivos hormonales, 232
Acidemia, 117 registro anteparto, 433-444 anticonceptivos hormonales inyectables, 231-232
Acidez estomacal, 70-71 Amlodipino, 1971 anticonceptivosreversibles de acción prolongada
Ácido desoxirribonucleico (ADN), 72 Amniocentesis, 83, 149, 205 (ARAP), 227
Ácido fólico, 82, 202 Amnioinfusión, 110 anticoncepciónintrauterina, 229-231
Ácido ribonucleico (ARN), 72 Amniotomía, 101 anticonceptivos hormonales implantables, 227-229
Ácido valproico y carbamacepina, 681 Ampicilina, 188 esterilización posparto, 123-124
Acidosis, 117 Ampolla, 39 efectos de, 233
Acondroplasia, 78 Anafase, 73 evaluación del paciente para, 233-234
Actinomicina D, 377 Anafase l, 74 factores queafectan la elección de, 226-227
Actividad cardiaca, 171 Anafase Il, 74 mecanismos de acción, 232-233
Actividad cardiacafetal, detección de (ruidos cardiacos Analgesia, 122 métodos de conciencia de fertilidad, 236
fetales), 58 Análisis de semen, 358-359 amenorreade la lactancia, 237
Actividadfetal, 62 Anatomía, 33 métodode temperatura corporal basal, 237
Actividad sexual, 66, 124 ovarios, 40 métodosintotérmico, 237
Adenoacantoma, 411 pelvis ósea, 33-36 métodosde calendario, 237
Adenocarcinoma,391, 411 trompasuterinas, 39 métodos de mococervical, 237
Adenocarcinomaseroso papilar, 411 útero y soporte pélvico, 37-39 métodosineficaces, 238
Adenomiosis, 279, 280 vagina, 36-37 tipos de, 2281
Adenosis, 291 vulva y periné, 36 Anticoncepción de emergencia (AE), 237, 314
Adenosis esclerosante, 291 Androblastoma. Ver Tumoresde células de Sertoli-Leydig Anticoncepciónintrauterina, 229-231
Adhesionespélvicas, 357 Andrógenos, 68t Anticoncepción posparto, 238
Aditiva, 371 Androstenediona, 337 Anticoncepciónreversible de acción prolongada (ARAP),
Administración de estrógenos, pubertad y, 330 Anejos, exploración bimamual, 12 227
Administración delíquidos, 159 Anemia, 201-203, 204 anticoncepción intrauterina, 229-231
Administración profiláctica de tocolíticos, 138 Anemia de células falciformes, 203 anticonceptivos hormonales implantables, 227-229

451
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452 Índice alfabético de materias

Anticonceptivosde barrera, 234 Autoconciencia mamaria mejorada, 7 Cáncer endometrial, 410

diafragma, 235-236 Autoevaluación del paciente, 16 carcinoma endometrial recurrente, 413
espermicidas, 236 Autoexploración mamaria (AEM), 7 diagnóstico, 411
esponja, 235 Autonomíadela paciente, 22 factores pronósticos, 411-412
preservativos, 235 Autosomas, 73 patogénesis yfactores de riesgo, 411
Anticonceptivos hormonales, 232 Autosómico dominante, 77 terapia hormonal después del tratamiento para, 413
anillo y parche, 234 Autosómicorecesivo, 77 tratamiento, 412-413
evaluación del paciente, 233-234 “Avise antes de tocar” 8 Cáncer metastático al ovario, 424
mecanismosde acción, 232-233 Azoospermia,359 Cáncer ovárico epitelial hereditario, 422
Anticonceptivos hormonales implantables, 227-229 carcinomasováricos de células epiteliales, 423
Anticonceptivos hormonales inyectables, 231-232 tumores endometrioides, 423
Anticonceptivosorales (ACO), 275, 336, 344 Bacteriuria asintomática, 188 Cáncervaginal, 388
Anticonceptivos orales combinados, 281 Balón, 333 Cánceres de trompade Falopio, tratamiento de, 426
Anticonceptivos orales de progestágenosolo, 232-233 Bancos de sangre del cordón umbilical, 117-118 Cánceresginecológicos, riesgo de desarrollo en la mujer, 16€
Anticuerpo anti-L, 205 Barrido de las membranas, 165 Candida, 247
Anticuerpoanti-Lewis, 205 Beneficencia, 22 Candidiasis, 245
Anticuerposantifosfolípidos, 174 Benzodiacepinas, 691 Capacidad, 23
Anticuerpos IgG, 205 Betabloqueadores, 681 Capacidad de la paciente y competencia de la paciente, 24
Antígeno C, 204 Betametasona, 154 Carboplatino, 372f, 426
Antígeno D,204 Bienestarfetal Carcinoma adenoescamoso, 411
Antígeno Ddébil, 204 ecografía Dopplerde arteria umbilical, 64 Carcinomacolorrectal, 17
Antígeno de Kell, 208 evaluación de, 62, 92 Carcinomade células claras, 411
Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), 212 perfil biofísico, 63-64 Carcinomadelcuello del útero, 389, 398
Antígeno e de superficie de la hepatitis B (HBeAg), 212 prueba de contracción conestrés, 62-63 biopsia, 298
Antígenos, 204 pruebasin estrés, 62 estatificación de, 3991
Antígenosleucocitarios humanosdeclase II, 380 Biometría hemática completa (BHC), 203 evaluaciónclínica, 398-399
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 691, 1501, 219, Biopsia con aguja gruesa, 288 patrones de diseminación de, 400f
281, 366 Biopsia de piel fetal, 83 prevención,401
Antimetabolitos, 370 Biopsia de tejido fetal (músculoe hígado), 83 tratamiento, 399-400
Antojos en la dieta, 49 Biopsia de vellosidades coriónicas (BVC), 73, 83, 142 Carcinomade la glándula vestibular mayor, 387
Aparato genital inferior, desgarros de, 130-131 Biopsia del aparato genital, 297 Carcinomaductal in situ (CDIS), 291
Aparato reproductor, 51 biopsia del cuello del útero, 298 Carcinoma endometrial “dependiente de estrógenos”, 411
Apendicitis, 189, 415 biopsia endometrial, 298 Carcinoma endometrial “independiente de estrógenos”,
Aplasia cutis, 182 biopsiavaginal, 298 411
Arañasvasculares, 50 biopsia vulvar, 297-298 Carcinoma escamosoinvasor, 391
ARN mensajero (ARNm), 72 Biopsia endometrial, 298, 407 Carcinomalobular in situ (CLIS), 291
Arrenoblastoma, 424. Ver también Tumores de células de Biopsia endometrial en la fase lútea, 355 Carcinoma ovárico de células epiteliales, 421-423
Sertoli-Leydig Biopsia percutáneade sangre umbilical (BPSU), 82,83, Carcinoma primario de trompasdeFalopio, 424
Arritmias cardiacas, 198 142, 206 Carcinomarectosigmoide, 415
Arritmias cardiacas maternas, 199 Biopsia poraspiración con aguja fina, 288 Carcinosarcomas,424
Arrugas vaginales, 338 Biopsiavaginal, 298 Carcinomasde células embrionarias, 424
Arteria uterina, 37 Biopsias por punción, 379 Zarcinomas endometriales, 406, 413
Arteria vaginal, 37 Bleomicina, 3721 tipos histológicos, 4111
Asentamiento, 26 Bloqueadoresde los canales de calcio, 1501 Cardiopatía reumática, 198
Asfixia al nacimiento, 105, 112 Bloqueo concurrente, 371 Cardiopatías, 198
Asfixia fetal, 117 Bloqueo epidural, 92 Cardiopatías, clasificación de
Asinclitismo, 99 Bloqueo local, 92 en el embarazo, 198
Asma,gravedady control, clasificación de 199, Bloqueo pudendo,92, 93f Cardiotocografía, 106
Aspiración epidérmica percutánea de espermatozoides, Bloqueo secuencial, 371 Cariotipificación, 174
359 Borramiento, 87 Cariotipo, 73, 83
Aspiración microquirúrgica de espermatozoides del dilatación, 88f Cariotipoespectral, 83
epidídimo, 359 Bradicardia, 107 Catecolamina, 333
Aspirina yparacetamol, 68f Braquiterapia, 373 Catecolestrógenos, 350
Atelectasia, 303 Braxton Hicks, contracciones, 86 Catéteres de presiónintrauterina (CPIU), 98
Atención intraparto, 86 CCHNPtipo B, 84
cambios maternos antesdelinicio del parto, 86 Cefalea, 70, 219-221
control del dolor, 92 Cabezafetal, 89 Cefalea por migraña, 219
inducción del trabajo de parto, 96 estación y encajamiento de, 89f Cefalea tensional, 219
administración de oxitocina, 96 Cabeza, moldeamiento de, 94f Cefalexina, 188
maduracióncervical, 96 Cadena deevidencia, 314 Célulasde la granulosa, 322
manipulación de membranas, 96 Calambresenlas piernas, 71 Células en anillo desello, 424
manejo deltrabajo de parto, 92-96 Cálculosbiliares, 189 Células escamosas atípicas (CEA), 391
manejo general, 90-92 Cálculos renales yureterales, 415 Células escamosas atípicas de significado incierto
parto normaly trabajo de parto, 90 Cálculos urinarios, 188 (CEA-SI), 391, 394f
prueba de trabajo de parto después de cesárea, 97 Calentamiento, 114 Células germinales, 73
trabajo de parto, etapas de, 89-90 Calostro, 51, 125 Células germinales primordiales, 30
trabajo de parto, evaluación, 86 Cambios de humor, menopausia y, 348 Células glandularesatípicas (CGA), 391
estaciónfetal, 88-89 Cambios de memoria, menopausiay, 348 Células somáticas, 73
exploración abdominal, 87 Cambiosen loslípidos cardiovasculares, menopausia y, Centro de termorregulación hipotalámica, 326
exploraciónvaginal, 87-88 349-350 Centrómero, 76
trabajo de parto, mecanismode, 90 Cambios fibroquísticos de la mama,291 c-erb-B2, 293
Atipia, 406 Cambios maternos antesdelinicio del trabajo de parto, 86 Cerclaje cervical, 138, 174
Atipia citológica, 406 Cáncer anogenital, 15 Certificado de mérito, 26
Atipia,lesiones proliferativas, 391 Cáncer colorrectal, 17 Cervicitis, 4, 250, 252
Atonía uterina, 128, 129 cribadopara, 17 enfermedadescaracterizadaspor, 253+
tratamiento, 129-130 Cáncer colorrectal hereditario no polipósico tipo A Cetoacidosis diabética (CAD), 177
Atresia, 322 (CCHNPtipo A), 84 Chancroide, 260
Atresia de coanas, 182 Cáncer de células escamosas (CEE) dela vulva, 381 Chaperona,6
Aumentodela división del segundo ruido cardiaco conla Cáncer de cuello del útero, 17 Chlamydia trachomatis, 18, 215, 252-254
inspiración, 44 Cáncer de mama inducido por radiación, 292 Choqueséptico, 188
Aumento depeso excesivo, 180 Cáncer de ovario, 84, 420, 424 Cicatriz radial, 291
Aumentodel trabajo de parto, 395f, 101-102 diagnóstico, 421 Ciclo celular y terapia del cáncer, 369
Auscultación intermitente, 106 signos tempranosde alerta, 421c fase G, (fase de reposo), 369
Autoconciencia de mama,7 síntomas, 420 fase G, (fase posmitótica), 369

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Índice alfabético de materias 453

fase G,, 369 Concepciónexitosa, pasos, 354f Cribadotriple, 81

fase M(mitosis), 369 Condiloma lata, 215 Cribadotriple y cuádruple, 81
fase S (fase de síntesis), 369 Condilomas acuminados, 214, 384 Cribado yatención preventiva, 14
nuevosagentes quimioterapéuticos, 373 Conducto mesonéfrico (wolfhano), 32 infecciones de transmisión sexual, 18
quimioterapia, 369-370,3721 Conducto paramesonéfrico (miúilleriano), 32, 33f infección por gonorrea, 18
radioterapia, 371-373 Conductosde glándulas vestibulares menores, 36 infecciones por clamidia,18
terapia endocrina, 370 Conductosgenitales, 29 sífilis, 18-19
quimioterapia de combinación, 371 desarrollo, 32-33 virus de la inmunodeficiencia humana, 18
regímenes de quimioterapia, 371 Confidencialidad, 25 prevención secundaria, 15
toxicidad de la quimioterapia, 371 Conflictos deintereses, 25 cáncer de cuello del útero, 17
tiempo de generación, 369 Conización, 300 cáncer de mama, 16-17
Ciclofosfamida, 3721, 377 Conización del cuello del útero, 300 características de las pruebasde cribado, 16
Ciclos reproductivos,321 Conjugadodiagonal, 36 carcinomacolorrectal, 17
desarrollo del folículo ovárico, 323f Conjugadoobstétrico, 33 trastornos metabólicos y cardiovasculares, 19
eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, 321 Consentimiento informado,25 diabetes mellitus, 19-20
secreción de GnRH,322 Consulta prenatal, inicial, 58 enfermedadtiroidea, 20
secreción de gonadotropina hipofisaria, 322 edad de gestación, evaluación inicial, 59 hipertensión, 20
fase lútea, 324 evaluación deriesgos, 58 obesidad, 20-21
manifestaciones clínicas de los cambios hormonales, Consultas prenatales, subsecuentes, 59 osteoporosis, 19
324 hallazgos físicos, 59 trastornos lipídicos, 20
centro de termorregulación hipotalámico, 326 frecuencia cardiaca fetal, 60 vacunaciones, 14-15
endocérvix, 325 medición dela altura del fondo, 59-60 Crioterapia, 298, 396-397
endometrio, 324 palpación uterina, 60 Crisis suprarrenal, 199
mamas, 326 presentación fetal, 60-61 Crisis vasoclusiva, 202, 203
vagina, 326 peso, 59 Cromatina, 73
menstruaciónyla fase folicular, 321, 323 tensiónarterial y an: is de orina, 59 Cromopertubación, 358
ovulación, 324 Consumodeoxígeno, 44 Cromosoma enanillo, 76
secreción de hormonaesteroide ovárica, 322 Consumode tabaco, 70 Cromosoma, replicación y división celular, 73
Circulaciónfetal, 51-54, 52-53f Continuidad dela atención, 13 meiosis, 73-74
Circuncisión, 118 Contraccionesuterinas, 86, 98 mitosis, 73
Circuncisión masculina, 118-119 Convulsión por eclampsia, 196-197 Cromosomas, 72, 73
Cirugía citorreductora, 426 Cordocentesis, 83 Cuadriplejia espástica, 106
Cirugía conservadora, 278 Cordonescorticales, 30 Cuantificación del prolapso de órganospélvicos
Cirugía extirpativa, 278 Cordones seminíferos (o delos testículos), 30 (POP-Q), 263
Cirugía mínimamenteinvasiva y robótica, 300-301 Cordones sexuales primarios, 30 Cuarta etapa del parto, 87
Cirugía pélvica, 39 Corioamnionitis, 160 Cuello del útero, 37, 165
Cirugía uterina, 154 Coriocarcinomas, 377 anatomía de, 390f
platino, 3721, 426 Corionicidad, 134 yvagina, 121
Cistitis, 188 en embarazos gemelares, 135f Cuerno, 40
Cistitis aguda, 188 Coronilla de la cabeza del feto, 94 Cuernos, 37
Cistitis intersticial, 283 Corticoesteroides, 151 Cuerpo albicans, 324
Cistoadenocarcinoma mucinoso, 421 Corticoesteroides sistémicos, 200 Cuerpo del útero, 37
Cistoadenoma mucinoso, 418, 419/ Crancofaringioma, 331 Cuerpo hemorrágico, 417
Cistoadenomaseroso, 417 Creatinina, niveles séricos de, 48 Cuerpolúteo,322
Cistocele, 262 Creatinina sérica, 189 Cuerpouterino, cáncer de, 406
Cistouretroscopia, 267 Crecimiento discordante, 138 cáncer de endometrio, 410
Citocinesis, 73 Crecimientofetal, valoración de, 62 carcinoma endometrial recurrente, 413
Citología exfoliativa, 17 Crecimientointrauterino restringido, 140 diagnóstico, 411
Citomegalovirus (CMV), 216 abordaje neonatal, 143-144 factores pronósticos, 411-412
Citosina-adenina-guanina (CAG), 73 diagnóstico, 142-143 patogénesis y factores de riesgo, 411
Citrato de clomifeno, 334, 360 etiología, 141-142 terapia hormonal después del tratamiento del
Clamidia, 215-216 fisiopatología, 141 carcinoma de endometrio, 413
Clasificación de White de la diabetes, en el embarazo, significado, 140-141 tratamiento, 412-413
178 stas genitales, 30 evaluación, 407-409
Clasificación funcional de la New York Heart Association restas gonadales/genitales, 30 fisiopatología y factores de riesgo, 406-407
de cardiopatías, 198 Crestas urogenitales, 29 antecedentesdel paciente, 407
Climaterio, 345 Cribado cuádruple, 81 clasificación de la Organización Mundial de la Salud,
Clip de Filshie, 241 Cribado de primery segundotrimestres, combinado,61 4071
Clip de Hulka, 241 Cribadodelcáncer, 16, 84 factoresde riesgo, 408f
Clítoris, 36 cáncer de mama, 16-17 hiperplasia atípica y neoplasia endometrioide
Cloaca, 33 cáncer de cuello del útero, 17 intraepitelial, 406
Cloasma (melasma), 51 carcinomacolorrectal, 17 hiperplasia endometrial, 406
Clomifeno, 360 Cribadoenel primertrimestre, 61, 80 hiperplasia sin atipia, 406
Clorhidrato de gemcitabina, 372£ ADN fetal libre circulante, 81 pólipos endometriales, 409-410
Coagulación láser, 179 cribado ecográfico, 80-81 sarcomauterino, 413-414, 413f
Coagulopatía, en el embarazo,156 cribado en el suero, 80 tratamiento,409
Códigogenético, 72 Cribado en el segundotrimestre, 61, 81 Cuerpos de psammoma, 421
Codones, 72 cribado ecográfico, 81 Cuidado del cordón umbilical, 114
Coerción reproductiva ysexual, 317 cribadotriple y cuádruple, 81 Cuidadodel pezón, 125
Colecistitis, 189 defectos del tubo neural (DTN), cribado, 81-82 Cuidadosdetransición, 114-115
Colelitiasis, 189 Cribadoen el suero, 80 Cuidadosposparto, 120
Colestasis intrahepática del embarazo, 186 Cribadoen eltercertrimestre, 62 cuello uterinoyvagina, 121
Cólicos, 174 Cribado integrado, 82 involución del útero, 120
Colonoscopia, 17 Cribadoprenatal, 79 loquios, 120-121
Colposcopia, 298, 379, 393 cribadoen el primer trimestre, 80 pared abdominal, 121
con biopsia dirigida, 393 ADNfetallibre circulante, 81 retornodela función ovárica, 121
Colposuspensión retropúbica y procedimientos de cribado ecográfico, 80-81 sistema cardiovascular, 121
cabestrillo, 268 pruebas de cribado en suero, 80 sistema hematopoyético, 121
Competencia, 23 cribado en el segundo trimestre, 81 sistema renal, 121
Complicaciones maternasy fetales, 180 cribado ecográfico, 81 depresiónperinatal, 125-126
Complicaciones puerperales, 122 defectos del tubo neural (DTN), pruebas de cribado, posparto inmediato, manejo de, 121
Compresión del cordón umbilical, 164 81-82 actividad sexual, 124
Compromiso, 87 pruebasde cribadotriple y cuádruple, 81 analgesia, 122
Comunicación empática, 3 cribadointegrado, 82 anticonceptivos, 123-124

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454 Índice alfabético de materias

complicaciones posparto, 122 Desprendimiento marginal, 155 Dispositivos intrauterinos (DIU), 225, 333
cuidado de la mama, 122, 1231 Desprendimiento parcial, 155 Disquecia, 273
cuidadodel periné, 123 Desproporción cefalopélvica,99 Distensión de las venas cervicales, 44
deambulación, 122 Desregulación serotoninérgica Distocia, 98, 100, 100f
educación del paciente, 124 trastorno disfórico premenstrual, 364 Distocia de hombros, 103, 105, 106f, 163, 164, 180
funciónintestinaly vesical, 123 Diabetes gestacional, 177, 180 Disyunción, 74
hospitalización, 121 exámenesde laboratorio, 180 Diuréticos, 68£
lactancia y alimentación al seno materno, 125 infección, 181 División de reducción, 73
pérdida de peso, 124 trabajo de parto y parto de pacientes con diabetes, 181 Docusato, 71
vacunación, 122-123 tratamiento, 180 Dolor abdominal, 155, 167, 174
vinculación materno infantil, 122 tratamiento médico, 180-181 Doloren el ligamento redondo, 71
puerperio, fisiología de, 120 vigilancia de la dieta y la glucosa, 180 Dolor extramamario, 289
Cuidadospreventivos, 14. Ver también Cribadoy atención Diabetes mellitus, 19-20, 177-178 Dolorpélvico crónico, 279, 281
preventiva clasificación dela diabetes en el embarazo, 177-178 condiciones que aumentanel riesgo de, 282-283
Culdocentesis, 170 criterios de cribado y diagnóstico, 20£ evaluación, 281-282
Cultivo de orina, 188 diabetes gestacional, 180-181 tratamiento, 283
Curva de Friedman,87, 100 exámenesde laboratorio, 180 seguimiento, 284
infección, 181 tratamiento médico, 283-284
trabajo de parto y parto de pacientes con diabetes, tratamiento quirúrgico, 284
Dactinomicina/actinomicina D, 3721 181 Dopamina,306
Danazol, 681, 366, 343-344, 404 tratamiento, 180-181 Dosis absorbida por radiación (rad), 373
Deambulación, 122 diabetes pregestacional, 179-180 Doxiciclina, 216
yposición en el trabajo de parto y al momentodel complicaciones maternas, 179 Doxorrubicina liposomal, 3721
parto, 90-91 tratamiento, 179-180 Drospirenona, 232
Defecto defase lútea, 335 vigilancia fetal prenatal, 179
Defectos de la coagulación, 132 fisiología del metabolismode la glucosa, en el
Defectos del soporte pélvico, 262-264, 263f embarazo, 178 Eccema, 382
diagnóstico diferencial, 264 morbilidad y mortalidad fetal, 178 Eclampsia, 195, 196-199
evaluación, 264 aborto espontáneo y muertefetal, 178 Ecografía, 59, 61, 80-81, 138, 149, 155, 159, 206, 275, 288,
tratamiento, 264-266 anomalías congénitas, 178 295-296
Defectos del tubo neural (DTN), 202 macrosomía, 178-179 de la velocidad del flujo sanguíneodela arteria
cribado, 81-82 polihidramnios, 179 umbilical, 62
Deficiencia de 118-hidroxilasa, 343 tipo 1, 173, 177 fecha del embarazo, 165
Deficiencia de 21-hidroxilasa, 329, 342 tipo IL 177 Ecografía Doppler, 64, 206
Deficiencia de estrógenos, 269 Diabetes mellitus gestacional (DMG), 177 Ecografía transabdominal, 33
Deficiencia de folato, 202 Diabetes mellitus pregestacional, 177 Ecografía transvaginal, 59, 149, 153-154, 169, 408
Deficiencia de sulfatasa placentaria, 164£ Diabetes pregestacional, 179-180 para tamiz de longitud cervical, 138
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 337 complicaciones maternas, 179 Ecosistema vulvovaginal, normal, 245-246
Dehiscencia, 123 tratamiento, 179 Ectasia ductal, 289
Dehiscencia uterina, 132, 156 vigilancia fetal prenatal, 179 Ectropión, 153
Demandado(s), 26 Diafragma, 235-236 Edaddegestación, 160, 165
Demandante(s), 26 Diafragma urogenital, 36, 37f evaluación inicial de, 59
Densidad mineral ósea (DMO), 19 Diámetro interespinoso, 36 Edad materna, avanzada, 78
Depresión Diámetro transversal, 36 Edad paterna, avanzada, 78
y ansiedad, 221-222 Diámetrospélvicos y estimación del conjugado obstétrico, Edema,46, 70, 186
y disfunción sexual, 307 35f Educaciónde la paciente, 124
Depresión perinatal, 125-126 exploración bimanual, 11-12 Educación de la paciente antes del parto, 64
factores deriesgo, 126, 221 exploración con espéculo, 9-11 actividad sexual, 66
herramientas de detección validadas para, 2211 exploración pélvica, 9 ejercicio, 64
Depresión posparto, 222 exploraciónrectovaginal, 12-13 empleo, 64
Depresión posparto/puerperal (DPP), 222-223 genitales externos, inspección y exploración de, 9 lactancia materna, 66
Derivadode espironolactona, 232 posición de litotomía durante, 9f nutrición y aumento de peso, 65
Dermatitis, 382 Diario menstrual, 364 teratógenos, 66-67
Dermatitis alérgica por contacto, 382 Diástasis del recto, 121 abuso de sustancias, 70
Dermatitis atópica, 382 Diferencias entre mala práctica y mal resultado, 26 alcohol, 69-70
Dermatitis por contacto irritante, 382 Dihidrotestosterona (DHT), 337 consumode tabaco, 70
Dermatitis seborreica, 382 Dilatación y evacuación, 299 medicamentos, 67
Dermatitis vulvar, 382 Dilatación y legrado, 299, 407 metil mercurio, 67
Dermatosis vulvar, características clínicas de, 383f Dimetilsulfóxido, 284 radiaciones ionizantes, 67
Desaceleración prolongada, 108f Dinoprostona, 130 remedios herbales, 67
Desaceleración tardía, 1081 Diploide, 73 viajes, 66
Desaceleración temprana, 1081 Diseminación vascular y linfática, 271 Efecto Bohr, 46
Desaceleración variable, 108f Disfunción cognitiva, 316 Eje hipotálamo-hipófiso-ovárico,321
Desaceleraciones, FCE 109 Disfunción hipotalámica-hipofisaria, 332-333 secreción de GnRHhipotalámica, 322
Desaceleraciones tardías de la FCE, 109 Disfunción sexual, 307 secreción de gonadotropinas hipofisarias, 322
Desaceleraciones tempranasde la FCE, 109 categorías, 3071 secreción de hormonas gonadales ováricas, 322
Desaceleraciones variables de la FCE 109 cribado, 308-309 Ejercicio, 64
Desarrollo del folículo ovárico durante el ciclo depresión y, 307 Ejercicio aeróbico, contraindicaciones, 65£
reproductivo, 323f Disfuncióntiroidea neonatal, 182 Ejercicios de Kegel, 121, 267
Desarrollo sexual precoz, causasde, 329c Disgenesia ovárica, 40 Ejercicios supinos, 64
Descenso, 87 Disgerminomas, 423, 423f Electrocauterio, 241f
Desgarros del aparato genital inferior, 130-131 Dismenorrea, 279 Eliminación intersticial, 76
Desgarros obstétricos,clasificación de, 96£ anticonceptivos orales combinados, 281 Eliminación terminal, 76
Desmineralización ósea, 348 diagnóstico, 279-281 Eliminaciones, errores de replicación,73
Desprendimiento completo, 155 etiología, 279 EMACO,377
Desprendimiento de placenta, 152, 155-156 terapia, 281 Embarazo,4
características de, 1551 Dismenorrea primaria, 279 causas de hemorragia en la segunda mitad de, 153c
complicaciones, 156 dolor y síntomassistémicos asociados, 2801 diagnóstico, 57-58
desprendimiento completo, 155 Dismenorrea secundaria, 279, 403 estasis urinaria asociada, 188
desprendimiento marginal, 155 causas, 280c inmunología, 55
desprendimientoparcial, 155 Disnea del embarazo, 45 interrupción, 299-300
diagnóstico y tratamiento, 155-156 Dispareunia,272, 280 prueba, 58
factoresderiesgo, 155 Displasia, 391 y amenorrea, 332
placenta baja, 153 Dispositivos intracavitarios, 373 Embarazo abdominal, 172-173

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Índice alfabético de materias 455

Embarazo cervical, 172 Enfermedad de Paget, 385-386 parvovirus, 217-218

Embarazoectópico, 61, 167 Enfermedad detrompade Falopio, 424 rubéola, 211
contraindicaciones del tratamiento médico para, 171 carcinomade trompa de Falopio, 424-425 sífilis, 215
fuera dela trompade Falopio, 171-173 enfermedad benigna de trompa de Falopio y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
embarazo abdominal, 172-173 mesosalpinx, 424 213-214
embarazo cervical, 172 Enfermedad de von Willebrand, 152 toxoplasmosis, 216-217
embarazo heterotópico, 172 Enfermedaddiverticular sigmoidea, 415 varicela, 217
embarazointersticial, 172 Enfermedad gingival, 49 virus del herpes simple (VHS), 210-211
embarazo ovárico, 171-172 Enfermedad hematológica, 201-203 virus del papiloma humano,214
incidencia delos tipos de, 168 anemia, 201-203 virus Zika, 218
manejo quirúrgico de, 172 anemias hemolíticas hereditarias, 202 Enfermedadesquirúrgicas, 189-190
tubárico, 167 deficiencia de folato, 202 apendicitis en el embarazo, 189
diagnóstico diferencial, 168-169 deficiencia dehierro, 201-202 colel, is en el embarazo, 189
fisiopatología yfactores de riesgo, 167 hemoglobinopatías, 202 masas anexiales en el embarazo, 189-190
hallazgos clínicos, 168 Enfermedad hemolítica, 204 pacientes embarazadas, consideraciones para, 189
procedimiento diagnóstico, 169-170 Enfermedad hemolítica ABO, 208 Enfermedadesrespiratorias/cardiacas, 45
síntomas, 167-168 Enfermedadhereditaria, 5 Enfoque basado en casos, 24
tratamiento, 170-171 Enfermedadintestinal inflamatoria, 415 Enfoque basado enla virtud, 24
Embarazoectópico en otrositio distintoa la trompa, Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), 4, 255, 279, 282 Enfoque basado en principios, 24
171-173 Enfermedadpersistente/maligna, 374 Enfoquedela ética feminista, 24
Embarazo ectópico tubárico, 167 Enfermedad renal preexistente, 189 Enfoqueterapéutico de cuidado escalonado, 200
diagnóstico diferencial, 168-169 Enfermedadtiroidea, 20, 182 Ensayo inmunoabsorbenteligado a enzimas(ELISA),
fisiopatología y factores de riesgo, 167 fisiopatología, 182 18, 213
hallazgosclínicos, 168 manejo de la enfermedad tiroidea diagnosticada Enterocele, 262
procedimientos diagnósticos, 169 durantey despuésdel embarazo, 183 Entrada pélvica, 87
culdocentesis, 170 hipertiroidismo bioquímico,183 Entrecruzamiento, en meiosis, 73
ecografía transvaginal, 169 tiroiditis posparto, 183 Entregade turno, 26
laparoscopia, 170 manejo de la enfermedad tiroidea existente enel Entrenamiento del músculo pélvico, 267
legrado endometrial, 170 embarazo, 182-183 Entrevista motivacional, 3
niveles séricos de gonadotropina coriónica humana, prueba de laboratorio, 182 Epilepsia, 220
169 Enfermedady neoplasia vulvar y vaginal, 379 Episiotomía, 94, 94f
niveles séricos de progesterona, 169-170 cáncer vulvar, 386-387 Eritema palmar, 50
síntomas, 167-168 enfermedad de Paget, 385-386 Errorde replicación, 72-73
tratamiento, 170-171 enfermedad vaginal, 387 Errores quirúrgicos, reducción de la probabilidad, 26
Embarazoen el cuerno uterino, 172 cáncervaginal, 388 Escala de Ballard, 112, 1131
Embarazoextrauterino, 164f masasvaginales benignas, 387 Escala de depresión posnatal de Edimburgo (EDPE),
Embarazo gemelar, 137 neoplasia intraepitelial vaginal (NIEV), 387-388 449-450
corionicidad, 135f enfermedad vulvar benigna, 379 Escala Ferriman-Gallwey, modificada, 338f
nacimiento de segundo gemelo, 139f dermatitis, 382 Esclerosis múltiple (EM), 220
Embarazo heterotópico, 172 lesiones vulvares, 383-384 Espacio delosanejos uterinos, 415
Embarazointersticial, 172 liquenescleroso, 379-381 Espéculo de Graves, 10
Embarazo molar, evaluación preoperatoria de, 376c liquenplano, 381 Espéculo de Pederson, 10
moldeamiento, 93 liquen simple crónico, 381 Espéculo vaginal, 10f
Embarazo ovárico, 171-172 psoriasis, 381-382 Espermatogénesis, 359
Embarazo previo, desprendimiento, 155 vulvodinia localizada, 382-383 Espermicidas, 236
Embarazo prolongado (postérmino), 163-166 neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), 384 'onja anticonceptiva, 235
diagnóstico, 165 lesión intraepitelial escamosa de alto grado de la Esquizofrenia, 223
efectos, 163-164 vulva (LIEAG vulvar), 384-385 Estabilización materna, 190
factores asociados con, 1641 lesión intraepitelial escamosa de bajo gradode la Estación cero, 86
induccióndel parto, 165-166 vulva (LIEBGvulvar), 384 Estado del antígeno paterno,significado de, 205
macrosomía, 164 Enfermedades de ovario y anejos, 415 Estadoeutiroideo, 49
oligohidramnios, 164 diagnóstico diferencial, 415 Estadofetal no tranquilizador, 105
síndrome de aspiración de meconio (SAM), 164 enfermedadde la trompa de Falopio,424 Estado hipercoagulable, 46
síndrome de posmadurez, 164 carcinoma, 424-425 Estancia hospitalaria, 121
tratamiento, 165-166 enfermedad benigna, 424 Esterilidad, 4, 353
valoración fetal, 165 evaluación de, 415-416 asesoramiento, 362
Embarazos monocoriónicos, 136 manejo de los cánceres de ovario y trompade Falopio, endometriosis y 273
Embriología, 29 426 esterilidad idiopática, 359
conductos genitales, desarrollo de, 32-33 neoplasias ováricas benignas, 417 esterilidad masculina, 358-359
genitales externos, desarrollo de, 33 neoplasias de célulasepiteliales benignas, 417-418 estrés psicológico asociado conesterilidad, 353
ovarios, desarrollo de, 30-31 neoplasias de células estromales benignas, 420 etiología, 353
Empleo,64 neoplasias de células germinales benignas, 418-420 evaluación, 353-358
Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), 106 neoplasias ováricas malignas, 420 anomalíasuterinas, 356/
Encefalopatía neonatal, 106 quistes ováricos funcionales, 416 tratamiento, 360
Endometrio, 37 quistes del cuerpo lúteo, 416-417 estimulación ovárica, 360
Endometriosis, 271, 279 quistes foliculares, 416 inseminaciónintrauterina, 360-361
diagnóstico, 273 quistes tecaluteínicos, 417 técnicas de reproducciónasistida, 361-362
clasificación, 275, 276-277f tumores ováricos borderline, 421 Esterilidad femenina, procedimientos utilizados en la
estudios de imagen, 275 cáncer epitelial de ovario hereditario, 422-423 evaluación de, 357c
diagnóstico diferencial, 273 cáncer metastásico al ovario, 424 Esterilidad masculina, 358
localización de, 273t cánceres de ovario, 424 análisis de semen, 358-359
manejo expectante, 275 carcinoma ovárico de células epiteliales, 421-422 causas de, 359
tratamiento médico, 275-278 clasificación histológica y estadificación, 421 Esterilización, 239
tratamiento quirúrgico, 278 factores de riesgo y sintomas tempranos, 420 comométodoanticonceptivo, 239
patogénesis, 271 patogeniay diagnóstico, 420-421 de mujeres, 240
patología, 272 tumores de células estromales gonadeles, 424 beneficios no anticonceptivos, 243
signosy síntomas, 272-273, 274f tumores de células germinales, 423-424 efectos secundarios y complicaciones, 242-243
dismenorrea y dispareunia,272-273 tumoresraros de células germinales, 424 histeroscopia, 242
esterilidad, 273 Enfermedadesinfecciosas, 209 laparoscopia, 240-241
tratamiento para,275 citomegalovirus, 216 minilaparotomía, 241-242
Endometritis, 160 clamidia, 215-216 decisión, 244
Enfermedad de Graves, 182 estreptococodel grupo B (EGB), 209 en hombres, 239-240
Enfermedad de Hbde Barts, 202 gonorrea, 215 reversión de la ligadura de trompas, 243-244
Enfermedad de Huntington, 73 hepatitis, 211-213 Esterilización posparto, 123-124

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456 ndice alfabético de materias

Esterilización tubárica, 167 Fase anágena(crecimiento), 51 Función intestinaly vesical, 123

Esteroidogénesis suprarrenal, 339f Faselatente del parto, 87, 100 Función ovárica, retorno de, 121
Estimulación fetal, 110-111 Fase latente prolongada, 101 Función suprarrenal, 50
Estimulación vibroacústica, 109 Faselútea, 321 Funcióntiroidea, 49-50
Estreñimiento, 49, 71 Fase telógena (en reposo), 51
Estreptococo del grupo B (EGB), 62, 209 Fases proliferativas y secretoras, 322
profilaxis de EGB, 160 Fatiga, 71 Galactocele, 122
Estrías gravídicas, 50, 121 Fecha deinicio de la última menstruación normal, 59 Galactorrea, 4, 334
Estrógeno, 178, 233, 285,308, 322, 349 Fechadeparto, 163 Gases de la arteria umbilical, 117
Estrógenoextragonadal, 346 Fecha deviolación, 312 Gasesde la sangre del cordón umbilical, 117
Estrona, 346 Fecha estimada de parto (FEP), 59, 163 Gasto cardiaco, 43
Estructura cromosómica, anormalidadesen, 76, 761 Fechas inexactas/desconocidas, 163, 164f Gemelos biamnióticos/bicoriónicos, 134
eliminación, 76 Fecundabilidad, 353 Gemelos biamnióticos/monocoriónicos, 134
inserciones, 76 Fecundidad, 353, 354 Gemelos dicigóticos, 134
inversiones, 76 Fenitoína, 68t Gemelos monoamniónicos/monocoriónicos, 134
translocaciones, 76 Fertilidad menguante, 5 Gemelos monoamnióticos, 137
Ética, 22 Fertilización in vitro (FIV), 359, 361 Gemelos monocigóticos, 134
directrices para una toma de decisioneséticas, 23-25 Fetoscopia, 83 Gemelos monocoriónicos-monoamnióticos, 139
ica basada en principios, 22-23 Fibroadenomas simples, 291 Gemelos unidos(siameses), 134
Etinilestradiol, 232 Fibroides, 402 Gen BRCA1, 84, 292
Etnicidad, 79 Fibroma ovárico, 420 Gen BRCA2,84, 292
Etopósido, 3721, 377 Fibromas, 383, 424 Gen de Huntington,73
Evaluación de gases arteriales durante el embarazo, 46 Fibronectina fetal, 138 Gen dominante, 77
Evaluación dela salud, de mujeres, 3 Fibrosarcoma, 424 Gen WNT4,29
antecedentes médicos,3 Fiebre, 302 Genes, definición y función, 72-73
antecedentes familiares, 5 Fisiología Genética, conceptosbásicos, 72
antecedentes ginecológicos, 4-5 metabolismo,50 estructura cromosómica, anomalías en, 76
historia de la enfermedadactual, 4 metabolismode las proteínas, 50 eliminación, 76
revisión de sistemas (RS), 6 metabolismode los carbohidratos, 50 inserciones, 76
síntomaprincipal (SP), 4 metabolismodeloslípidos, 50 inversiones, 76
exploración bimanual, 11-12 sistema endocrino, 49 translocaciones, 76
exploración con espéculo, 9-11 función suprarrenal, 50 número de cromosomas, anomalías en, 74
exploración rectovaginal, 12-13 funcióntiroidea, 49-50 patrones de herencia, 77
inspeccióny exploración de genitales externos, 9 sistema gastrointestinal, 48. autosómico dominante, 77
posición de la paciente y el médico, 9 cambios anatómicos, 48 autosómicorecesivo, 77
exploración física, 6 cambiosfuncionales, 48-49 herencia ligada al cromosomaX,77-78
exploración mamaria, 6-7, 8f hallazgos físicos, 49 herencia mitocondrial, 78
signosvitales, 6 pruebasdiagnósticas, 49 herencia multifactorial, 78
exploración pélvica, 9 síntomas, 49 replicación cromosómica y división celular, 73
Evaluación del recién nacido en la sala de parto, 112 sistema renal meiosis, 73-74
escala de Ballard, 112 cambios anatómicos, 48 mitosis, 73
índice de Apgar, 112-114, 114£ cambiosfuncionales, 48 Genética en ginecología, 84
Evaluación fetal, técnicas específicas de, 62 hallazgos físicos, 48 cáncer de mamay ovario, 84
bienestar fetal, evaluación de, 62 pruebasdiagnósticas, 48 Genitales externos, 29
ecografía Doppler de arteria umbilical, 64 síntomas, 48 desarrollo de, 33
perfil biofísico, 63-64 sistemas maternos, 50 exploración de, 9
pruebadetolerancia a la contracción, 62-63 aparato reproductor, 51 genitales externos masculinos yfemeninos, desarrollo
pruebasin estrés, 62 mamas, 51 de, 34f
crecimientofetal, evaluación de, 62 musculoesqueléticos, 50 inspección y exploración de, 9
madurezfetal, evaluación de, 64 oftálmicos, 51 Genitales externos femeninos, 36
Exceso de andrógenosyatrogénicos, 343 piel, 50-51 Gestación dicoriónica, 137
anticonceptivosorales, 344 Fisiología fetal y placentaria, 51 Gestación múltiple, 134
danazol, 343-344 circulación fetal, 51-54 diagnósticos, 137
Exploración abdominal, 87 glándula tiroides, 54 ecografía, 138
Exploración bimanual, 11-12 gónadas, 55 gemelos monoamnióticos,137
de anejos, 12 hemoglobinay oxigenación,54 historia natural, 134-135
del útero, 12 hígado, 54 manejo prenatal, 137-138
Exploración clínica mamaria, 16 placenta, 51 morbilidad y mortalidad en, 136t
Exploración con espéculo, 9-11 riñones, 54 muerte de unfeto, 137
Exploración digital, 160 Fisiología materna, 43 riesgosde, 135
Exploración física, 6 sistema cardiovascular, 43-44 síndromedetransfusión intergemelar, 136-137
examen mamario, 6-7, 8f sistema hematológico, 46 tratamiento intraparto, 138
signosvitales, 6 sistemarespiratorio, 44-45 complicaciones, 139
Exploración pélvica bimanual, 152 Fístula rectovaginal, 267 maniobrasde parto, 139
Exploración rectovaginal, 12-13, 13f Fístula ureterovaginal, 267 Gestaciones prolongadas(postérmino), 163
Exploración vaginal, 87-88 Fístula vesicovaginal, 267, 267f Ginecología, 1
Expresividad variable, 77 Flexión, 87 Glándulatiroides, 54
Expulsión, 87 Fluoroquinolonas, 215 Glándulas vestibulares mayores, 36
Expulsión del tapón mucoso, 86 Folículos primordiales, 30 Globulinafijadora detiroides (TBG), 182
Extensión, 87 Fondo, 37 Globulina transportadora de hormonassexuales (SHBG),
Extracción denalgas, 139 Fondode saco posterior, 37 338
Extracción del hombro anterior y posterior, durante el Fórceps, 103 Glotis abierta, pujo materno, 93
parto, 96 Formulaciones “fásicas”, 232 Glucosa, 50
Extractoral vacío, 104f Fracción de crecimiento, 369 Glucosuria del embarazo, 178
Frecuencia cardiaca basal, 108£ GnRHpulsátil, 330
Frecuencia cardiaca fetal (FCF), 60, 92, 101, 106 Gónadas, 29, 55
Factor determinantedel testículo, 29 aceleraciones, 107 desarrollo de, 31f
Factores de riesgo y síntomas tempranos, 420 cambiosperiódicos de la FCE, 107 Gonadotropina coriónica humana (hCG), 58, 80, 374
Factoresfetales, 98-99 desaceleraciones, 109-110 Gonorrea, 18, 215
Factores maternos, 99-100, 141-142, 144 patrones, 107 Gradohistológico, 412
Famciclovir, 257 variabilidad, 107 Grande parala edad de gestación (GEG), 144
Fármacos antineoplásicos, 370, 371 Frecuencia urinaria, 48 Granulomainguinal, 260
Fase activa del parto, 87 Frenillo, 36 Grávida, 5c

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Índice alfabético de materias 457

Grupode edad reproductiva, 353, 415 Herramienta de evaluación de riesgo de fractura (FRAX),
Gubernáculo, 30 Hombros, nacimiento de hombro anterior yposterior, 96f
19 Homocigoto,77
Heterocigoto, 77 Hormona adrenocorticotrópica (ACTH), 338
Heteroploidía, 74 Hormona estimulantede la tiroides (TSH), 182
Haploide, 73 Hibridación fluorescente in situ (FISH), 76, 83
Hemangiomaaracniforme, 50 Hormona estimulante de melanocitos, 51
Hibridación genómica comparativa (HGC), 83 Hormonafolículo estimulante (FSH), 321, 345
Hematocrito (Hct), 201
Hematoma,123, 132
Hidradenitis supurativa, 383 Hormonaliberadora de gonadotropina (GnRH), 366
Hidradenoma, 384 Hydrotubaeprofluens, 425
Hematomas, 152 Hidralazina, 1971
Hematometra, 176 Hidramnios, 136
Hematosalpinge, 170 Hidrocele, 383 Ictericia, 115
Hemicigoto, 77 Hidroclorotiazida, 197£ Identidad sexual, 304
Hemoglobina (Hb), 201 Hidronefrosis, 403 Tfosfamida, 3721
hemoglobina A (HgbA), 54 Hidropesia fetal, 202, 205 liaca interna, 37
hemoglobina F (HgbF), 54 Hidrouréter, 403 Imagende resonancia magnética (IRM), 17, 275, 288, 296
oxigenación, 54 Hígado, 54
Hemoglobinopatías, 202, 203 cirugía guiada porecografí
Hígado graso agudo del embarazo, 186-188 Implantes endometriales, 274f
Hemólisis, 204
Hemoperitoneo, 170
Himen, 37 localizaciones, 272f
Himen imperforado, 331 Implantes intersticiales, 373
Hemorragia, 153 Hiperandrogenismo,340 Inanición acelerada, 50
tercer trimestre, Ver Hemorragiaen el tercertrimestre Hiperbilirrubinemia, 115
Hemorragia con la implantación, 173 Incontinencia por rebosamiento, 267
Hipercecosis, 341 Incontinencia urinaria, 264, 266
Hemorragia dolorosa, 152 Hiperemesis gravídica, 49, 70, 183, 184 características, 2661
Hemorragia en el tercer trimestre, 152 Hiperestimulación ovárica controlada (HOC), 360 evaluación, 267
antecedentes y exploraciónfísica, 152-153 Hiperexcitación, 316 tipos, 266-267
desprendimiento de placenta, 155 Hiperpigmentación, 51
complicaciones, 156 tratamiento, 267-269
Hiperplasia celular, 141 Incontinencia urinaria de esfuerzo, 48, 266-267
diagnóstico ytratamiento, 155-156 Hiperplasia compleja, 406
factoresderiesgo, 155 Índice de Apgar, 112-114
Hiperplasia endometrial, 406 Índice de líquido amniótico (ILA), 64
placentaprevia, 153 antecedentes de la paciente, 407
complicaciones, 154-155 Índice de masa corporal (IMC), 211, 59
diagnóstico,etiología y factores de riesgo, 153-154
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud, 4071 Induccióndel parto, 96
evaluación, 407 administración de oxitocina, 96
tratamiento, 154 ecografía, 408-409
rotura uterina, 156 maduracióncervical, 96
evaluación endometrial, 407-408 manipulación de membranas, 96
vasosprevios, 156 factoresde riesgo, 4081 Infección B19, 217
pruebas, 156 fisiopatología y factores de riesgo, 406-407 Infección de inicio tardío, 209
Hemorragia fetomaterna, 153, 190, 204 hiperplasia atípica y neoplasia intraepitelial Infección intrauterina, 160
Hemorragia indolora, 152, 153 endometrioide, 406 Infección materna, 200
Hemorragia intercurrente, 232 hiperplasia sin atipia, 406 Infección no complicadadeltracto urinario, 188
Hemorragia intermenstrual, 4 tratamiento, 409 Infección por clamidia, 18, 167
Hemorragia irregular, 4 ademásdeltratamiento médico, 409
Hemorragia masiva, 172 Infecciones deinicio temprano, 209
tratamiento médico, 409 Infecciones de transmisión sexual (ITS), 18, 250,
Hemorragia oculta, 155 Hiperplasia epitelial, 291 260-261
Hemorragia poscoital, 4 Hiperplasia simple, 406. Chlamydia trachomatis (clamidia), 252-254
Hemorragia posmenopáusica, 411 Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), 29, 329, 342-343
causas, 4121 cribado, 250-252
Hiperqueratosis, 381 factoresde riesgo, 181
Hemorragia posparto/puerperal (HPP), 127 Hipertensión, 20, 186 herpesgenital, 256-257
aparatogenital inferior, desgarrosde, 130-131
atonía uterina, 129
crónica, 191 infección por clamidia, 18
manejode, 195 infección por gonorrea, 18
agentes uterotónicos, 130 tratamiento de, 197
tratamiento quirúrgico, 130
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), 254-256
Hipertensión gestacional, 59, 191-192 prevención, 252
defectos de coagulación, 132 Hipertensión pulmonarprimaria, 198
embolia de líquido amniótico, 132 principios diagnósticos generales, 250
Hipertiroidismo,182 recomendacionesdecribado, 210£
factores deriesgo, 127c
hematomas,132
Hipertiroidismo bioquímico, 18 sífilis, 18-19, 258-260
Hipertrofia celular, 141 VIHy sida, 18, 260-261
inversión uterina, 132 Hipogonadismo hipogonadotrópico, 330-331
manejo del paciente con, 128c virus del papiloma humano (VPH), 257-258
Hipomenorrea, 332 Infeccionesurinarias (IU), 48, 188, 269, 415
medidaspreventivas para prevenir/minimizar, 130c Hipoplasia suprarrenalfetal, 1641 evaluación de laboratorio, 269-270
placenta retenida, 131 Hipotiroidismo,20, 183
separación placentaria anormal, 131-132
factoresderiesgo, 269t
Hipoxia materna, 200 historia clínica, 269
prevención, 133 Hirsutismo, 337 tratamiento, 270
reconocimiento y detección temprana, 127-128 evaluación, 339f Inflamaciónlabioescrotal, 33
roturauterina, 132-133 Hirsutismoconstitucional, 343 Infundíbulo, 39
tratamiento general de las pacientes, 128-129 Histerectomía, 172, 284, 301-302,404, 407, 412
Hemorragia puerperalprimaria, 122 Ingesta diaria recomendada (IDR), 65
y menopausia, 350 Inhibidores de la aromatasa (IA), 293, 371
Hemorragia puerperal secundaria, 122 Histerectomía subtotal, 301 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Hemorragia uterina anómala (HUA), 332, 334 Histerectomía supracervical, 301 (ECA), 67t, 195, 199
defecto de la fase lútea, 335 Histerectomía total, 301 Inhibidores dela topoisomerasa, 370
diagnóstico, 335-336 Histerectomía vaginal, 301 Inhibidores mitóticos, 370
manchadoa mitad del ciclo, 335 Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), Inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina
tratamiento, 336 301-302 (ISRS), 681, 222, 366
Hemorragia uterina anovulatoria, 335 Histerosalpingografía (HSG), 242, 297, 356-357, 358f Inmunidadpasiva, 55
Hemorragia vaginal, 152-153, 155, 167 Histeroscopia,242, 243f 299, 357-358, 404 Inmunoglobulina anti-D, 122, 207
Hemorroides, 49, 71, 123 Historia de la enfermedad actual, 4 Inmunoglobulina de hepatitis B (HBIg), 212
Heparina y heparinasde bajo peso molecular, 681 Historia familiar, 5 Inmunoglobulina Rh, 171
Hepatitis, 211-213
Her2/neu, 293
Historial médico, 3 Inseminaciónintrauterina (I1U), 359, 360-361
antecedentes, 4 Inserción del espéculo, 10, 11f
Herencia ligada a X, 77-78 antecedentes familiares, 5 Inserción velamentosa, 156
Herencia mitocondrial, 78
Herencia multifactorial, 78
antecedentes ginecológicos, 4-5 Inserciones,errores de replicación, 73
historia de la enfermedad actual, 4 Inspección, 4
Herencia, patronesde, 77c revisión de sistemas (RS), 6 Insuficiencia del cuello uterino, 149, 174
Herpesgenital, 256-257 síntoma principal (SP), 4 Insuficiencia ovárica, causas, 333/

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458 Índice alfabético de materias

Insuficiencia ovárica primaria, 350 Ligamento uterosacro,37 Maniobra de Valsalva, 93

Insuficiencia uteroplacentaria, 106, 141, 164 Línea alba, 51 Maniobra Zavanelli, 105
Insulina, 180 Línea negra, 51 Maniobras de Leopold,60, 87, 104f, 145
Insulina NPH (protamina neutra hagedorn), 180 Linfogranulomavenéreo (LGV), 260 Maniobrasdel trabajo de parto, 139
Insulinasa, 178 Lipomas,383 Manipulación de membrana, 96
Interfase, 73 Lipoproteína de alta densidad, 20 Mareo, 44
Interferón, 214 Lipoproteína de baja densidad, 20 Masas ováricas, en el embarazo, 168, 189-190
Intolerancia a la glucosa, 180 Liquen escleroso, 379-381 Masasvaginales benignas,387
Intraparto, 164 Liquenplano, 381 Máscara del embarazo, 51
Inversión paracéntrica, 76 Liquen simple crónico, 381 Mastalgia, 289
Inversión pericéntrica, 76 Líquido amniótico, 159 Mastalgia cíclica, 289
Inversión uterina, 132 embolia, 132 Mastalgia nocíclica, 289
Inyeccionesintracitoplásmicas de espermatozoides (ICSI), evaluación, 206 Mastectomía, 293
359 patrón de helecho, 160 Mastitis, 122
Isoforma IgM, 204 volumende, 63, 165 Mastodinia, 363
Isotretinoína, 691 Lispro, 180 Meconio, 111
Istmo,39 Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS,27) paso de, 164, 166
TU bajas, 269 Litio, 69£ Medicamentos antihipertensivos, 195
Lóbulo succenturiado, 131 Medicamentos antivirales, 257
Loquios, 120, 120-121 Mediciones de biometríafetal, 142
Justicia, 22 Loquiosblancos, 120 Meiosis, 73, 73-74
Loquiosrojos, 120 estadiosde, 74f
Loquiosserosos, 120 Melanoma,387
Kernicterus, 205 Lordosis lumbar, 50 Membranacloacal, 33
Kits de orina para detectar la LH, 355 Lumbalgia, 71 Membranas amnióticas, 96
Lumpectomía(terapia de conservación de la mama), 293 Menarquia, 4, 327
Luteinización, 324 Menopausia, 2, 4, 345
Labetalol, 197£ alternativasa la terapia hormonal, 351-352
Labios mayores, 36 efectos de, 347f
Labios menores, 36 Macrosomía, 144-145, 163, 164, 178-179 manejo de, 350
Lactancia materna, 66, 214. Ver también Lactancia diagnóstico, 145 terapia combinada de estrógenosy progestina,
materna yalimentación al seno materno etiología, 144-145 350-351
prácticas hospitalarias para incentivar y apoyar, 115c manejo, 145 terapia de estrógenos, 350
prácticas para promover, 114 Macrosomíafetal, 144 menstruacióny, 345-346
Lactancia materna y alimentación al seno materno, 125 Maduración cervical, 96 factores genéticos, 350
amenorreadela lactancia, 125 Maduraciónfolicular, 345 histerectomía, 350
contraindicaciones, 125 Madurez fetal insuficiencia ovárica primaria, 350
cuidadode los pezones, 125 evaluación de, 64 quimioterapia alquilante contra el cáncer, 350
liberación de prolactina, 125 tiempo detransición, 160 tabaquismo, 350
Lactógenoplacentario humano(hPL), 178 Mala práctica médica, 29 trastornosautoinmunes, 350
Laminaria, 96, 96f Maleato de metilergonovina, 130 precauciones dela terapia hormonal, 351
Lanugo, 111 Malformación congénita mayor, 173 síntomasy signos de
Laparoscopia, 170, 300, 301f 357-358 Malformaciones congénitas, 200 alteraciones del ciclo menstrual, 346-347
Laringoscopia, 166 Malformacionesfetales, 196 cambios en el estado de ánimo y cambios enla
Lavado de manos, 26 Mama, 51 memoria, 348
Legrado endometrial, 170 absceso, 122 cambiosen la piel, cabello y uñas, 348
Leiomiomaintramural, 402 anatomía, 285, 286f cambios en los lípidos cardiovasculares, 349-350
Leiomioma pedunculado, 402 esquema de anatomía clínica y exploración asociada, 7f osteoporosis, 348-349
Leiomioma submucoso,402, 403 estadificación del desarrollo de mamayvello púbico, sequedad vaginal yatrofia del aparato genital, 348
Leiomiomasubseroso, 402 328f trastornosdel sueño, 347-348
Leiomiomay neoplasia uterina, 173, 402 exploración, 6-7, 8f sofocos e inestabilidad vasomotora, 347
diagnóstico, 403-404 ingurgitación, 122 y esperanzade vida de la mujer, 346f
efecto del leiomioma en el embarazo, 405 Mama, enfermedades de, 285 Menorragia, 402
síntomas, 402-403 cáncer de mama, 16-17, 122, 291 Menstruaciónretrógrada, 271
tratamiento,404 estadificación, 292-293 Mesovario, 40
Leiomiomas, 279, 402 factores deriesgo, 291-292 Metabolismo,50
en el embarazo, 405 modelo de Gail, 292 Metabolismo de los carbohidratos, 50
tipos comunesde, 403f tiposhistológicos de, 292 Metabolismo de proteínas, 50
Leiomiosarcoma, 402, 413 tratamiento, 293-294 Metabolismolipídico, 50
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG), 391, y cáncerdeovario, 84 Metafase, 73
395f, 396f enfermedad mamaria benigna, 289 Metaplasia celómica, 271
Lesión intraepitelial escamosa de bajo gradode la vulva masas mamarias, 290 Metildopa, 197£
(LIEBG vulvar), 384 masas mamarias benignas, 290-291 e hidralazina, 68£
Lesión subletal, reparación de, 371 mastalgia, 289 Metilmercurio, 67
Lesiones del plexo braquial, 164 secreción del pezón, 289-290 Metimazol, 182
Lesiones intraepiteliales escamosasdealto grado (LIEAG), evaluación de, 287f Método Yuzpe, 237
391, 395 algoritmo diagnóstico, 289 Métodos ablativos, 396-397
Lesionesintraepiteliales escamosasde alto grado de la antecedentes de la paciente, 287 Métodosbasados en, 240-241
vulva (LIEAG vulvar), 384-385 exploración física, 287 Métodos de conocimientodela fertilidad, 236
Lesionesintraepiteliales vulvares,sistemas de clasificación factores de riesgo para cáncer de mama, 287f amenorreadela lactancia, 237
para, 3841 pruebasdiagnósticas, 287-288 métododecalendario,237
Leucocitosis, 121 lineamientosdel cribado, 294 métododela temperatura basal, 237
de embarazo, 189 Mamografía, 287-288, 296-297 métodosintotérmico, 237
Leucorrea del embarazo, 51 Mamografía de detección, 16 métodos de mococervical, 237
Levotiroxina, 183 Manchadoa mitaddeciclo, 335 Métodosdeescisión, 398
Liberación debilirrubina, 204 Manejo clínico, ético Metotrexato, 681, 171, 172, 175, 3721, 377
Liberación de prolactina, 125 directrices para una toma de decisioneséticas, 23-25 Metronidazol, 68f, 248
Ligadura de trompas, 167 Manejo dela vía aérea enla reanimación neonatal, 117f Microhematuria, 188
Ligadura de trompas de Pomeroy, 241, 242f Manejode líquidos e ingesta oral, 91-92 Mifepristona, 175
Ligamento ancho, 33, 37 Manifestacionesoftalmológicas, 51 Migración de las gónadas, vía
Ligamentocardinal, 37 Maniobra de McRoberts, 105 en unfeto femenino, 32f
Ligamento infundibulopélvico, 37 Maniobra de Ritgen, modificada Minilaparotomía, 241-242
Ligamento sacroespinoso, 37 parto vaginal asistido por, 95f Miocardiopatía periparto, 193-199

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Índice alfabético de materias 459

Miólisis, 404 tumoresováricos borderline, 421 Parto detenido en el periodo de expulsión, 102
Miomas,402 tumores raros de células germinales, 424 Parto, evaluación, 86
Miomectomía, 405 Neoplasias ováricas, 341 estacionesfetales, 88-89
Miometrio, 37 tumores de células de Sertoli-Leydig, 342 evaluacióninicial, 86
Misoprostol, 130, 175 tumoresováricosvirilizantes infrecuentes, 342 exploración abdominal, 87
Mitosis, 73 Neoplasias ováricas no funcionales, 417 exploración vaginal, 87-88
etapasde, 73f Neoplasias suprarrenales, 343 Parto por cesárea, 96, 104, 137, 145, 154, 180
Mittelschmerz, 324, 354 Neurectomía presacra, 281 prueba de trabajode parto después, 97
Modelo de Gail, 292 Neurofibromatosis, 77, 78 toma de decisiones, 96
Moduladores selectivosdel receptor de estrógeno (SERM), Nevos, 384 cesárea por petición materna, 97
289, 349, 371 Nevos cutáneos, 51 mortalidad materna, riesgo de, 97
Molahidatidiforme,374 Nicturia, 266 Parto quirúrgico, 102
manejoposterior a la evacuación, 376 Nifedipino, 1974 clasificación, 103
presentación clínica, 374-376 Nitrofurantoína, 681, 188 fórceps, 103
tratamiento de, 376 Nitrógenoureico en sangre (BUN), niveles séricos de, 48 indicacionesy contraindicaciones, 103
Molainvasiva, 377 Nivelde glucosa en ayunas, 181 Parto vaginal, 33, 111, 164
Molas completas, 374 Nivelde glucosa materna, 181
características de, 375£
asistida por la maniobra de Ritgen modificada, 95f
Niveles de a-fetoproteína (AFP), 81 instrumental, 103
Molas parciales, 374 Niveles de hemoglobina glicosilada (HgbA,.), 178 instrumental bajo, 103
características de, 375£ Niveles plasmáticos de yoduro,182 instrumental medio, 103
vellosidades hidrópicas, 376f Niveles séricos de gonadotropina coriónica humana, Parto vaginal de nalgas, 104-105
Molimina, 363 169 Parto vaginal después de unacesárea, 97
Molusco contagioso,261 Nomaleficencia, 22 Parto vaginalquirúrgico a mitad de la pelvis, 103
Morbilidad perinatal, 153 Noradrenalina, 306 Parto vaginal quirúrgico bajo, 103
Mortalidad materna, riesgo de, 97 NTGpersistente, 377 Parvovirus, 217-218
Mortalidad perinatal, 153 Nuligrávida, 5c Patología vulvar no inflamatoria, 379
Movimientoscardinales del parto, 87, 91f Nulípara, 5b Patrón acantótico, 382
Muerte de un feto, 137 Número de cromosomas, anomalías en, 74 Patrón defrecuencia cardiacafetal persistente y no
Mujer maltratada, identificación, 318c Nutrición y aumento de peso, 65 tranquilizador, 111
Multigrávida, 5c Patrón espongiótico, 382
Multípara, 5c
Patrón sinusoidal, 108£
Músculo detrusor, 266 Obesidad, 20-21, 340 Patronesde herencia, 77
Musculoesquelético, 50 Oclusión delas trompas de Falopio, 240 autosómica dominante, 77
Mutación, 72 Ofloxacina, 216 autosómicarecesiva, 77
Mutacionessin sentido, 72 Oftalmía gonocócica, 215 herencia ligada a X, 77-78
Oligohidramnios, 160, 163, 164, 196 herencia mitocondrial, 78
Oligomenorrea, 332 herencia multifactorial, 78
Nacimiento prematuro, 147, 153 Oligoovulación, 340, 356. Patrones de trabajo de parto anormales, 100, 101£. Ver
Náusea matutina, 49, 70, 184 Órganosreproductivos internos, desarrollo de, 33f también Parto normal
Náusea y vómito del embarazo (NVE), 49, 70, 184-186 Órganosreproductores internosfemeninos, 38f trastornos del primer periodo, 101
diagnósticos diferenciales seleccionados, 185 Orificio cervical interno, 389 apoyo continuo deltrabajo de parto, 102
manejo farmacológico, 187 Orificio externo, 37, 389 aumento, 101-102
medidas dietéticas ydeestilos de vida para el manejo Orina rica en glucosa, 181 trastornos del segundo periodo, 102
de los síntomas, 186 Osteopenia, 19 Pediculosis púbica (piojos púbicos), 261
Nefrolitiasis, 188 Osteoporosis, 19 Pelvimetría, 33
Nefropatía diabética, 179 menopausia y, 348-349 Pelvimetría clínica, 99
Negativospertinentes, 4 regímenes no hormonales para, 3491 Pelvis, 33
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), 254-256 Ovario, 40 Posiciones del útero dentro, 39f
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), 17, 389, 391 cistadenomaseroso, 418f' tamaño, 33
clasificación, 391-392 desarrollo, 30-31 Pelvis androide, 36
etiología, 389-391 Ovocito, 30 Pelvis ginecoide, 36
evaluación deresultados anormales de la citología Ovocitos primarios, 30 Pelvis mayor(pelvis falsa), 33
delcuello uterino, 392-394 Ovogonia,30 Pelvis menor(pelvis verdadera), 33
factores deriesgo, 391 Ovulación, 321 Pelvis ósea, 33-36, 35f
pautas de tratamiento para, 394-396, inducción, 360 Pelvis platipeloide, 36
seguimiento,398 supresión a largo plazo, 420 Penetrancia, 77
tratamiento, 395-398 Ovulación irregular, 164£ Pentosanpolisulfato de sodio, 284
Neoplasia intraepitelial vaginal (NIEV), 387-388 Oximetría de pulso, 111 Pequeño para la edad de gestación (PEG), 140
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), 374 Oxitocina, 96, 160, 306 Pérdida del embarazo en el primer trimestre, 174
clasificación, 376c
Pérdida del embarazoen el segundotrimestre, 174
epidemiología, 374 Pérdida de peso, 124
mola hidatidiforme, 374 Pacientes en edad previa a la menarquia, 415 Pérdida temprana del embarazo, antecedentes, 78
manejo posterior a la evacuación, 376 Paclitaxel, 372, 426 Pérdida recurrente del embarazo, 174
presentación clínica, 374-37 PALM-COEIN, 335 Perfil biofísico (BPP), 62, 63-64, 165
tratamiento, 376 Palpación, 4 Perfil biofísico modificado, 165
NTG maligno, 377 del útero gestante, 60 Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), 255
tratamiento, 377 Palpaciónuterina, 60 Perimenopausia, 4, 345
tumoresdelsitio placentario, 378 Papanicolaou, 17, 214, 387 Periné, 36
Neoplasia uterina maligna, 402 obtención, 11f cuidados, 123
Neoplasiaslímite, 421 Papilomas, 291 Periodo de latencia, 160
Neoplasias ováricas benignas, 417 Paracetamol, 219 Pesarios, 264-265, 266f
neoplasias benignas de células epiteliales, 417-418 Parálisis cerebral, 106, 107£ colocación de, 138
neoplasias benignas de células estromales, 420 Parálisis de Bell, 221 Peso materno, 59
neoplasias benignas de células germinales, 418-420 Parálisis de Erb-Duchenne, 164 Petequias, 152
Neoplasias ováricas malignas, 420 Parálisis de Klumpke, 164 Pfannenstiel, 301
cáncerepitelial de ovario hereditario, 422-423 Parametrio, 37 pH/lactato en sangrefetal, determinación de, 111
cáncer metastásico al ovario, 424 Parche anticonceptivo transdérmico, 234 Pica, 49, 65
cánceresde ovario, 424 Pared abdominal, 121 Pico de la hormona luteinizante (LH), 321
carcinomaovárico de células epiteliales, 421-422 Parto, 98 Piel, 50-51
clasificación histológica y estadificación, 421 duración promedio de las diferentes fases y etapas de, Pielonefritis, 181, 188
patogeniay diagnóstico, 420-421 89-90, 901 Placa vaginal, 32
tumores de células estromales gonadales, 424 mecanismo, 90 Placenta, 51, 141
tumoresde células germinales, 423-424 movimientoscardinales de, 91f Placenta accreta, 131, 154, 155

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460 ndice alfabético de materias

Placenta baja, 153 Primigrávida, 5e Pruebas auxiliares, 110

Placenta increta, 131, 154, 155 Primipara, 5c estimulación fetal, 110-111
Placenta percreta, 131, 154, 155 Procedimiento de uroginecología, 302 oximetría de pulso, 111
Placenta previa, 152, 153-155 Procedimientos de diagnósticofetal, 82 pH/lactato en sangre fetal, determinación de, 111
características, 155t amniocentesis, 83 Pruebas de cribado, 14, 61-62, 79
completa, 153 biopsia de vellosidades coriónicas, 83 Características, 16
complicaciones, 154-155 cariotipo, 83 criterios, 16£
diagnóstico, etiología y factores de riesgo, 153-154 FISH, 83 Pruebasde cribado no treponémicas, 215
ecografía transvaginal, 154 hibridación genómica comparativa (HGC), 83 Pruebas de embarazo en suero, 58
parcial, 153 muestreo percutáneo de sangre umbilical, 83 Pruebasde genotipo, 205
tratamiento, 154 Procedimientosginecológicos, 295, 297 Pruebas de imagen de la mama, 296-297
y desprendimiento de placenta, características, 155 ablación endometrial, 299 Pruebas de ovulación, 355
Placenta previa completa, 153 biopsia del aparato genital, 297 Pruebasde portador, 82
Placenta previa marginal, 153 biopsiacervical, 298 Pruebasdirectas de portador, 82
Placentaretenida, 131 biopsia endometrial, 298 Pruebas específicas de treponema, 215
separación placentaria anormal, 131-132 biopsia vaginal, 298 Pruebasfetales, no tranquilizadoras, 164
Pliegues urogenitales, 33 biopsia vulvar, 297-298 Pruebasgenéticas, 359
Podofilina, 214 cirugía mínimamenteinvasiva y robótica, 300-301 Pruebas inmunoquímicasfecales (PIQF), 17
Polihidramnios, 179 colposcopia, 298 Pruebas urodinámicas de un solo canal, 267
Polimastia, 285 conización cervical, 300 Pruebas urodinámicas, 267
Polimorfismosconrestricción de longitud de fragmentos, consideracionesintraoperatorias, 302 Pruebas urodinámicas multicanal, 267
82 consideracionesposoperatorias, 302-303 Prurito, 49
Pólipos endometriales, 409-410 consideraciones preoperatorias, 302 Psicosis posparto, 223
Politelia, 285 crioterapia, 298 Psoriasis, 381-382
Porción intersticial, 39 dilatación y legrado, 299 Psyllium hidrófilo muciloide, 71
Posdatismo, 163 estudios de imagen, 295 Ptialismo, 49
Posición, 87 ecografía, 295-296 Pubarquia, 327
Posición de inhalación, 117 histerosalpingografía (HSG), 297 Pubertad, 327
Posición de la paciente y del médico, 9 imágenes de mama, 296-297 anomalías del desarrollo puberal, 327
Posición de litotomía, 9, 9f resonancia magnética (RM), 296 pubertad precoz, 328-329
Posición delitotomía dorsal, 90 tomografía axial computarizada (TAC/TC), 296 pubertad tardía, 329-331
Posición del cuello uterino, 12 histerectomía, 301-302 etnicidad y comienzo de, 328£
Posición en anteflexión, 12 histeroscopia, 299 Puerperio,fisiología del, 120
Posición en anteroversión, 12 interrupción del embarazo, 299-300 cuello del útero y vagina, 121
Posición en retroflexión, 12 procedimiento de uroginecología, 302 función ovárica, retorno de, 121
Posición en retroversión, 12 vaporización porláser, 298-299 loquios, 120-121
Posición medial, 12 Procidencia de cordón, 263 pared abdominal, 121
Posición occipitoposterior, 96, 99 Producción de andrógenosyacción de los andrógenos, sistema cardiovascular, 121
Potencial maligno, 417 337-340 sistema hematopoyético, 121
Prácticas seguras parala administración de Producciónde estrógenos,teoría de dos células de, sistema renal, 121
medicamentos, 26 323f útero, involución de, 120
Preconcepción y cuidadosantes delparto, 56 Producción de hormona sexual dependiente de GnRH, Pujo materno,93
asesoramientoy atención preconcepcional, 56-57 328 Puntuación T, 19
consultas prenatales posteriores, 59 Producción de hormona sexual independiente de GnRH, Puntuación Z, 19
hallazgosfísicos, 59-61 328
peso, 59 Producción de sebo, 51.
tensión arterialy análisis de orina, 59 Profase, 73 Quimioterapia alquilante, 350
ecografía, 61 Profilaxis antibiótica, 314 Quimioterapia de combinación, 371
educación prenatal de la paciente, 64 Profundidad dela invasión miometrial, 412 Quimioterapia de inducción, 371
actividad sexual, 66 Progestágenos, pubertad y, 330 Quimioterapia de mantenimiento, 371
ejercicio, 64-65 Progesterona, 138, 178, 285,322, 354 Quimioterapia neoadyuvante, 371
empleo, 64 Progesteronasérica, 169, 355 Quinolonas, 681
lactancia materna, 66 Progesteronas sintéticas, 409 Quiste del canal de Nuck, 383
nutrición y aumento de peso, 65 Prolapso de órganos pélvicos, 262 Quiste dermoide,418, 419f
síntomas comunes, 70-71 Prometafase, 73 Quiste en fase lútea, 417
teratógenos, 66-70 Prostaglandinas, 323 Quiste folicular, 416
viajes, 66 Prostaglandina F2a (PGF2a), 279 Quiste teca luteínicos, 375, 376, 417
embarazo, diagnóstico de, 57-58 Proteína A plasmática asociada con el embarazo Quistes de Gartner, 40, 41f
pruebasde cribado, 61-62 (PAPP-A), 80 Quistes de inclusión, 383, 387
visita prenatalinicial, 58 Proteinuria, 179, 186 Quistes de Naboth, 391
edad de gestación, evaluacióninicial de, 59 Prueba Apt, 156 Quistes del conducto de Gartner, 387
evaluación de riesgos, 58 Prueba de amina (“whiff”), 245 Quistes del cuerpolúteo, 416-417
Predisposición genética, 5 Prueba de Coombsindirecta, 207 Quistes ováricos funcionales, 416
Preeclampsia, 179, 188, 192 Pruebade cribado a la glucosa, 62 quiste teca luteínico, 417
con datos de gravedad, 196 Prueba decura, 254 quistes del cuerpo lúteo, 416-417
factores deriesgo, 192 Prueba de Kleihauer-Betke, 153, 190, 207 quistes foliculares, 416
tratamiento, 195 Pruebade nitrazina, 159 Quistes paraováricos, 424
Prehipertensión, 20 Prueba de nitrazina,falso negativo, 159 Quistes sebáceos, 383
Prematuridad ygestaciones multifetales, 136£ Prueba de nitrazina,falso positivo, 159
Presencia/ausencia de meconio, 93 Prueba de provocación con progesterona, 334
Presentación de cara, 99 Prueba de reacción en cadenade la polimerasa (PCR), Radiación ionizante, 67, 371
Presentación de cara, mentoniana anterior, 99 210 Radioterapia, 426
Presentación defrente, 99 Prueba de sangre oculta en heces (PSOH), 17 Raloxifeno, 289
Presentación de nalgas, 104-105 Pruebade tolerancia a la glucosa, 62, 181 Rasgode célulasfalciformes, 203
tipos de, 104/ Prueba detolerancia a las contracciones (PTC), Reacción de Arias-Stella, 170
Presentación de vértice, varias posiciones en, 88f 62, 63 Reacción de Jarisch-Herxheimer, 215
Presentación fetal, 60-61 Prueba de trabajo de parto después de una cesárea Reacciones agudas, 373
Presentaciones compuestas, 99 (TOLAC), 97 Reanimación, 115
Preservativos, 235 Prueba de Western blot, 213 Reanimación delrecién nacido, manejo dela vía aérea
Presión pélvica, 403 Prueba del helecho, 159 en, 117f
Prevención primaria, 14 Pruebadel hisopo, 264 Reanimación neonatal, 115-117
Prevención secundaria, 14 Prueba indirecta de portador, 82 algoritmopara, 116f
Primera división (meiosis 1), 73 Pruebarápida de VIH, 214 Recargacapilar retardada, 128
Primeraetapa del parto, 87 Pruebasin estrés (PSS), 62, 63f, 165 Receptores de estrógeno (RE), 349

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Índice alfabético de materias 461

Receptores de testosterona, 338 Saco gestacional extrauterino, embarazo ectópico, 169f Síndrome de Kallmann, 330
Recién nacido, atención inmediata, 112 Saco seudogestacional, 169, 170 Síndrome de Lynch, 423
atencióninicial del recién nacido enfermo, 115 Sacro, 33 Sindrome de LynchL84
bancos de sangre de cordón umbilical, 117-118 Salida pélvica, 87 Síndrome de LynchII, 84
circuncisión masculina, 118-119 Salpingectomía, 171 Síndrome de Marfan, 78, 198
gasesarteriales de cordón umbilical, 117 Salpingitis, 167 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kiister-Hauser, 331
reanimación neonatal, 115-117, 116f Salpingitis ístmica nodosa, 167 Síndrome de McCune-Albright, 329
tamiz neonatal, 119 Salpingooforectomíabilateral, 301 Síndrome de Meigs, 420
cuidadosiniciales del recién nacido, 112 Salpingostomía lineal, 171 Síndrome de ovario poliquístico (SOP), 334, 340, 356
atenciónderutina, 114-115 Sangrado por deprivación, 234 hipertecosis, 341
evaluación del recién nacido en la sala de partos, 112-114 Sangradovaginal leve, 4 obesidad, 340
ictericia, 115 Sarcomabotrioides, 388 síndrome de HAIR-AN, 341
Recién nacido enfermo, atencióninicial, 115 Sarcoma endometrial indiferenciado, 413 síndrome metabólico, 340-341
bancosde sangre de cordón umbilical, 117-118 Sarcoma estromal endometrial, 413 tratamiento, 341
circuncisión masculina, 118-119 Sarcoma uterino, 413-414, 413f Síndrome detransfusión fetofetal (STEF), 136-138
gasesde sangre de cordón umbilical, 117 Sarcomas, 406 Síndromede trauma porviolación, 316
reanimación neonatal, 115-117, 116f Sarcomas mesodérmicos malignos, 424 Síndrome de Turner, 61
tamiz neonatal, 119 Secreción de GnRH hipotalámica, 322 Síndrome de frágil, 78, 350
Recién nacido sano,atencióninicial, 112 Secreción de gonadotropinas hipofisarias, 322 Síndromedelintestinoirritable (SII), 282-283
evaluación del recién nacidoen la sala de partos, 112 Secreción de hormonas gonadales ováricas, 322 Síndromedel túnel carpiano, 220
escala de Ballard, 112 Secreción vaginal, 71 Síndrome HAIR-AN, 341
índice de Apgar, 112-114, 114f Secuencias potenciadoras, 72 Síndrome hipotensivosupino, 90
ictericia, 115 Secuencias promotoras,72 Síndrome metabólico, 340-341
Calentamiento, 114 Segundadivisión meiótica (meiosis II), 74 Síndrome posaborto, 175-176
cuidado del cordón umbilical, 114 Segunda etapa del parto, 87 Síndrome premenstrual (SPM)
cuidadosde transición, 114-115 Seguridad dela paciente, 26 criterios diagnósticos, 364
cuidadosrutinarios, 114 Sequedad vaginaly atrofia del aparato genital, menopausia definición, 363
prácticas para promoverla lactancia materna, 114 y 348 diagnóstico diferencial, 366
signosvitales, 114 Serosa, 37 etiología, 363-364
Recolección delíquidos intracavitarios, 169 Serotonina, 306 incidencia, 363
Recombinación independiente, 74 Seudoefedrina, 69£ ooforectomía, 367
Recto, 37 Seudomixomaperitoneal, 422 registro diario de gravedad de los problemas, 367f
Recuentode patadasfetales, 62 Sexualidad, 304 síntomas 363
Recuento diario de movimientos fetales, 165 disfunción sexual, 307 tratamiento farmacológico, 363
Redistribución en el ciclo celular, 373 factores queafectan, 307 Sinequiasintrauterinas (síndrome de Asherman), 173, 174
Reducción del embarazo múltiple, 137 afecciones médicas, 307-308 Sinergia, 371
Reducción tumoral, 426 depresión, 307 Sínfisis del pubis, 33
Reflujogastroesofágico, 49 factores psicológicos, 308 Síntomaprincipal (SP), 4
Región nucal, 61 medicamentos, 307, 308c Síntomas premenstruales, 4
Registros médicos, 26 identidad sexual, 304 Sistema Bethesda (2014), 392
Regla de Naegele, 59 respuesta sexual humana, 304 Sistema cardiovascular, 43, 121
Relajación pélvica clasificada por etapa, 265f fisiología dela respuesta sexual femenina, 305-306 cambios anatómicos, 43
Remediosherbales, 67 modelo basado enla intimidad, 305 cambios funcionales, 43-44
Reoxigenación, 371, 373 modelo tradicional, 304-305 hallazgos físicos, 44
Repoblación, 371 retroalimentación negativa y positiva de la función pruebasdiagnósticas, 44
Resección segmentaria, 171 sexual, 305f síntomas, 44
Respiración fetal, 161 tratamiento, 308 Sistema endocrino, 49
Responsabilidad médica, 25 antecedentesadicionales, 309 función suprarrenal, 50
acciones, 25-26 estableciendo un diagnóstico, 310 funcióntiroidea, 49-50
confidencialidad, 25 factoresde riesgo, 309-310 Sistema gastrointestinal, 48
conflictos de interés, 25 detección de disfunciónsexual, 308-309 cambios anatómicos, 48
consentimiento informado,25 tratamiento, 310-311 cambiosfuncionales, 48-49
Respuesta anamnésica, 205 Sífilis, 18-19, 215, 258-260 hallazgosfísicos, 49
Respuesta de anticuerpos, 204 Sífilis congénita, 215 pruebasdiagnósticas, 49
Respuesta endometrial, 355 Sífilis primaria, 259 síntomas, 49
Respuesta sexualfemenina, fisiología de, 305-306 Sífilis secundaria,259 Sistema hematológico, 46
Revisiónde sistemas (RS), 6 Signo de Carnett, 282 pruebas diagnósticas, 46
Rh Dnegativo, 204 Signo de Chadwick, 58 síntomasy hallazgosfísicos, 46
Rh Dpositivo, 204 Signo de Hegar, 58 Sistema hematopoyético, 121
Riñón, 54 Signo de tortuga, 105 Sistemanervioso central (SNC), papel de las hormonas
Riñónptótico, 415 Signos vitales, 6 sexuales en, 348
Rotación externa, 87 Síncope, 44 Sistemarenal, 121
Rotación interna, 87 Sincronización o acoplamiento, 364 cambios anatómicos, 48
Rotura uterina, 132-133, 156 Síndromealcohólicofetal (SAF), 70 cambiosfuncionales, 48
RPMartificial, 93 Síndromede anticuerposantifosfolípidos, 173 hallazgos físicos, 48
Rubéola, 122, 211 Síndrome de Apert, 78 pruebas diagnósticas, 48
Ruidos cardiacos fetales, 189 Síndrome de Asherman, 131, 333, 334f síntomas, 48
Ruptura de membranas (RM), 86 Síndromede aspiración de meconio (MAS), 111, 163, Sistema reproductor femenino, anomalías de, 40-41
Ruptura de trompas, 167 164 Sistemarespiratorio, 44
Rupturaparcial, 156 Síndromede cáncer familiar de mama/ovario, 422 cambios anatómicos, 44
Ruptura prematura de membranasa término, 160 Síndrome de Cushing, 343 cambiosfuncionales, 44-45
Ruptura prematura de membranas (RPM), 158-162 Síndromede dificultad respiratoria (SDR), 64 hallazgos físicos, 45
24 semanasa 31 semanas completas, 161 Síndromede dificultad respiratoria en adultos, 188 pruebasdiagnósticas, 46
32 semanasa 33 semanas completas, 161 Síndrome de dismaturidad, 163, 164 síntomas, 45
diagnóstico, 159-160 Síndrome de Down,61, 78, 801, 81, 82 Sistema Rh (CDE), 204
ecografía, 159 Síndromede Eisenmenger, 198 Sistema urogenital, desarrollo temprano, 30f
pruebade helecho, 159 Síndrome de gemelos evanescentes, 137 Sistemas maternos, 50
prueba de nitrazina, 159 Síndrome de HELLP, 188, 192, 197-198 mamas, 51
etiología y factores de riesgo, 158-159 Síndromede hiperestimulación ovárica, 360 musculoesquelético, 50
evaluación y manejo, 160-162 Síndromede hiperviscosidad, 143 oftálmico, 51
impacto clínico, 158 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), 213- piel, 50-51
ruptura prematura de membranas a mitad del 214, 260 tracto reproductivo, 51
embarazo, 161-162 cribado y pruebas, 213-214 Sistemas orgánicosyfeto, efectos sobre, 193-194
Ruptura prematura de membranasen el segundo fisiopatología, 213 Sociedad paciente-médico, 2-3, 3£
trimestre, 161 tratamiento, 214 Sofocos e inestabilidad vasomotora, 347-350

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462 Índice alfabético de materias

Solicitud materna, cesárea por, 97 Topotecán, 372t enfermedad tiroidea, 182

Soplos de eyección sistólica de bajo grado, 44 Tórax, materno, 44 cribado de laboratorio, 182
Soporte laboral continuo, 102 Tormenta tiroidea, 182 fisiopatología, 182
SRY (región determinante del sexo en Y), 29 síntomasde, 183c manejo de la enfermedadtiroidea existente en el
Succión agresiva, 166 Toxicidad por magnesio, 196 embarazo, 182-183
Sudoraciónecrina, 51 Toxoplasmosis, 216-217 tratamiento de, diagnosticado durante y después del
Sudores nocturnos, 347 Trabajo de parto prematuro, 147, 148f embarazo, 183
Sulfato de magnesio, 150f causas, 147 Trastornos gastrointestinales, 184-186
Sulfonamidas, 681 factores asociados, 148c náusea y vómito del embarazo (NVE),
Supervivencia, 158 factores que mejoran los resultados, 147-148 diagnóstico 184-186
Suplementación con progestina,404 manejo de, 150 síntomas, 184-185
corticoesteroides, 151 tratamiento, 186
tocolíticos, 150-151 Trastornosgenéticos, diagnóstico prenatal, 82
T4libre, 182 predicción, 148 asesoría genética, 83-84
Tabaquismo, y menopausia, 350 cambios del cuello uterino, 149 procedimientos de diagnóstico fetal, 82
Tabique urorrectal, 33 prevención, 149 amniocentesis, 83
Talasemias, 202, 203 sospecha de parto prematuro, 149 cariotipo, 83
Tamiz neonatal, 119 Trabajo de parto y nacimiento normal, 90, 98. Ver también FISH, 83
Tamoxifeno, 289, 409 Patronesde trabajo de parto anormal hibridación genómica comparativa (HGC), 83
Taquicardia, 107, 128 contraccionesuterinas, 98 muestra de vellosidades coriónicas, 83
Taquipnea, 128 control del dolor, 92 muestra percutánea de sangre umbilical, 83
Tasa de falla con el uso habitual, 226 factoresfetales, 98-99 pruebasde portador, 82
Tasa defiltración glomerular, 121 factores maternos, 99-100 Trastornosgenéticos, factores de riesgo para, 78
Tasa de fracaso de método conel uso perfecto, 226 manejo del trabajo de parto, 92 Trastornos hepáticos exclusivos del embarazo, 186
Tasa de natalidad múltiple, 134 cuartaetapa, 95-96 colestasis intrahepática del embarazo, 186
Técnicas de reproducción asistida (T A), 134, 168, primera etapa, 92-93 hígado graso agudo del embarazo, 186-188
360-362 segunda etapa, 93-94 preeclampsia y síndrome de HELLP, 188
Tecoma maligno, 424 tercera etapa, 94-95 Trastornoshipertensivos, 191
Tecomas, 424 tratamiento general, 90 clasificación, 191-192
Telarquia, 327 bienestarfetal, evaluación de, 92 eclampsia, 192
Telefase, 73 deambulación y posición duranteel trabajo de parto hipertensión crónica, 191
Teleterapia, 373 y el nacimiento, 90-91 hipertensión gestacional, 191-192
Temperatura corporal basal, 355 manejo delíquidose ingesta oral, 91-92 preeclampsia, 192
Tensión arterial Traducción, 72 síndrome de HELLP, 192
categorías, 6£ Transcripción, 72 en el embarazo, 192
evaluación, 44 Translocación desequilibrada, 76 evaluación, 194-195
yanálisis de orina, 59 Translocación equilibrada, 76 fisiopatología, 193
Tensiónarterial diastólica, 195 Translocación robertsoniana, 76 causas potenciales del vasoespasmo materno,
Tensión arterial sistólica, 195 criterios de RomaIII, 282 193-194
Terapia adyuvante (sistémica), 293 Translocacionesrecíprocas equilibradas, 76 efectos sobre los sistemas orgánicosy el feto, 193-194
Terapia génica, 373 Translucencia de la nuca (TN), 61, 80 tratamiento, 195
Terapia hormonal (TH), 346, 351 Trastorno de dolor pélvico genital/de penetración, 307+ hipertensión crónica, 195
alternativas, 351-352 Trastorno del interés/excitación sexual femenina, 307£ preeclampsia, 195-196
precauciones, 351 Trastornodisfórico premenstrual (TDPM) Trastornoslipídicos, 20
Terapia intraoperatoria, 373 criterios diagnósticos, 364, 365 Trastornos metabólicos y cardiovasculares, 19
Terapia supresiva, 257 definición, 363 diabetes mellitus, 19-20
Teratogenicidad, 681 etiología, 363-364 enfermedadtiroidea, 20
miedo, 186 incidencia, 363 hipertensión, 20
Teratógenos, 66 ooforectomía, 367 obesidad, 20-21
abuso de sustancias, 70 registro diario de gravedad, 367f osteoporosis, 19
alcohol, 69-70 síntomas, 363 trastornos lipídicos, 20
consumo detabaco, 70 tratamiento farmacológico Trastornos neurológicos, 192, 219
medicamentos, 67 tratamiento no farmacológico, 365-366 cefalea, 219-221
metil mercurio, 67 Trastorno orgásmico femenino, 307£ epilepsia, 220
radiación ionizante, 67 "Trastorno porestrés postraumático, 316 esclerosis múltiple (EM), 220
remedios herbales, 67-69 Trastornos autoinmunes y menopausia, 350 parálisis de Bell, 221
Teratomaquístico benigno, 418 Trastornosbipolares, 223 síndromedel túnel carpiano, 220
Teratomas inmaduros, 423 Trastornos de ansiedad, 223 Trastornosporinercia uterina, 100
Tercer espacio, 193. Trastornosde células falciformes, 202, 203 Trastornospsiquiátricos, 221
Tercera etapa del parto, 87 Trastornos de exceso de andrógenos suprarrenales, 342 depresión posparto, 222-223
Testigos expertos (peritos), 26 hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), 342-343 depresión y ansiedad, 221-222
Testosterona, 337 neoplasias suprarrenales, 343 esquizofrenia, 223
yesteroides anabólicos, 681 síndrome de Cushing, 343 psicosis posparto, 223
Tetraciclinas, 68f, 215 tratamiento, 343 trastornosbipolares, 223
Tetralogía de Fallot no corregida, 198 Trastornos de la segunda etapa, 102 trastornosde ansiedad,223
Tiempo de permanencia, 16 Trastornos dela tiroides, 380 Trastornosrespiratorios, 199
Tipo antropoide, 36 Trastornos de unsolo gen (mendelianos), 77 asma, 199
Tipos de pelvis de Caldwell-Moloy, 36f Trastornosdelestado de ánimoenel puerperio, categorías influenza, 200
Tiroiditis posparto, 182, 183 de, 2221 Trastornos sexuales
Tirotoxicosis, 182 Trastornos del progreso del parto, 100 factores deriesgo biológicos ypsicológicos para 309c
Tiroxina total (T4), 182 Trastornos deltracto urinario, 188-189 factores de riesgo médicos, 309c
Títuloscríticos, 206 bacteriuria asintomática e infección urinaria no Tratamiento acelerado para la pareja, 252
Tocodinamómetro, 98, 99f, 149 complicada, 188 Tratamiento con calcio, 349
Tocolíticos, 148, 150 enfermedades renales preexistentes, 189 Tratamiento con estrógenosy progestinas, combinados,
contraindicaciones, 151 nefrolitiasis y cálculos urinarios, 188 350-351
Tocometría, 190 pielonefritis, 188 Tratamiento con estrógenos, 413
Toma de decisiones clínicas, un abordaje ético basado en tratamiento, 188 para la menopausia, 350
principios para, 23f Trastornos endocrinos, 177-183 Tratamiento con hemoderivados, 129t
Toma de decisiones éticas, abordajes contemporáneos, 231 diabetes mellitus, 177-178 Tratamiento conprogesterona, 275
'Tomador de decisiones, sustituto, 24 clasificación de la diabetes en el embarazo, 177-178 Tratamiento con progestina, 350-351
Tomadoresde decisiones, identificación, 23 diabetes gestacional, 180-181 Tratamiento conservador, 174
Tomografía computarizada [axial] (TAC/TC), 275, 296 diabetes pregestacional, 179-180 Tratamiento del asma, 199

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Índice alfabético de materias 463

Tratamiento intraparto, 138 Unión escamocolumnar (UEC), 37, 389 patrón de la frecuencia cardiaca fetal persistente y no
complicaciones, 139 Uréteryarteria uterina, localizacionesrelativas de, 39f tranquilizador, 111
maniobras duranteel parto, 139 Uretritis, 250, 254 pruebas auxiliares, 110
Tratamiento médico, 171 enfermedades caracterizadas por, 2531 determinación del pH o lactato en sangre fetal, 111
Tratamientoprenatal, 137-138 Uretritis atrófica, 348 estimulación fetal, 110-111
Tratamiento quirúrgico, 171 Uretrocele, 262 oximetría de pulso, 111
Tratamiento sustitutivo coadyuvante, 278 Útero, 37 Vincristina, 372f, 377
Traumatismo,en el embarazo, 190 exploración bimanual, 12 Vinculación materno-infantil, 122
hemorragia fetal-materna, 190 involución, 120 Violación matrimonial, 312
tratamiento, 190 posicionesde, dentro de la pelvis, 39f Violación por un conocido, 312
Treponema pallidum, 215, 259 y soportepélvico, 37-39 Violencia depareja, 317
Tretinoína, 69£ Útero bicorne, 40, 40f Violencia doméstica, 312, 317
Tricomoniasis, 245, 248 Útero de Couvelaire, 156 asesoramiento, 318
Triglicéridos, 20 Útero didelfo, 40 definición, 317-318
Trisomía 13, 61 Útero y anejos, examen bimanualde, 12f factores de riesgo, 318
Trisomía13 (síndrome de Patau), 74 indicadores de abusofísico en, 317£
Trisomía 16, 74 modelo RADAR delabordaje del médico, 318c
Trisomía 18 (sindrome de Edward), 61, 74 Vacuna contra el tétanos,la difteria y la tos ferina acelular, Virilización, 337
Trisomía 21 (síndrome de Down), 74 122 Virus de inmunodeficiencia humana(VIH), 18, 213, 260
Tromboembolismo,46 Vacunaciones, 14-15, 122-123 Virus dela hepatitis A (VHA), 212
Trombofilias, 173 Vacunas para mujeres, 15 Virus dela hepatitis C (VHC), 212-213
Trompas de Falopio (útero) (oviductos), 39 Vacunas tumorales, 373 Virusdela hepatitis D (VHD), 213
Trompasuterinas, 39 Vagina, 36-37 Virus dela hepatitis E (HEV), 213
'Tubérculo genital, 33 Vaginitis, 4 Virusdela influenza A,199
Tumor de células de Brenner, 418 Vaginitis atrófica, 249, 348 Virus de la influenza B, 199
Tumorde células granulosas, 424 Vaginitis descamativa inflamatoria, 249 Virusdel herpes simple (VHS), 210-211
Tumorde Krukenberg,424 Vaginosis bacteriana (VB), 245, 246-247 Virusdel papiloma humano (VPH), 213, 214, 252,
Tumordeparto, 94 Valaciclovir, 257 257-258
Tumorendometrioide, 418, 423 Valor discriminatorio de P-hCG, 169 inmunizaciones, 15
Tumorepitelial mucinoso maligno, 421 Valores de laboratorio en cada trimestre de embarazo, pruebas de ADN, 394
Tumores de bajo potencial maligno, 421 471 tipos de VPHde alto riesgo, 389
Tumores de células de la granulosa-teca, 420 Vaporizaciónpor láser, 298-299 vacunas, 214, 401c
Tumores de células de Sertoli-Leydig, 342, 420, 424 Variabilidad basal, 1081 Virus Zika, 218
Tumoresde células epiteliales, 417 Varicela, 217 Visualización directa, 170
Tumoresde células epiteliales malignos, 421 Varicela congénita, 21 Vitamina A, 691
Tumoresdecélulas estromales, 417, 420 Várices y hemorroides, 71 Vitamina K, 54
Tumores de células estromales gonadales, 424 Vasectomía, 240f Vitamina K1 oxidada, 115
Tumores de células germinales, 417, 418, 423-424 Vasoespasmo materno,cal s potenciales de, 193 Volumenresidual posmicción (VRPM), 267
Tumoresde células germinales malignos, 421 Vasosprevios, 156 Vulva, 36
Tumoresde ovario/anejos, 189 Vejiga, 37 biopsia, 297-298
Tumores del seno endodérmico, 424 función, 123 yperiné, 36
Tumoresdelsitio placentario, 378 Vellosidades placentarias hidrópicas, 374 Vulvodinia localizada, 382-383
Tumores endometriales, tipos de, 410f Velocidad máxima, 206 Vulvovaginitis, 245
Tumoresepiteliales serosos malignos, 421 Velocimetría Doppler, 143f candidiasis vulvovaginal, 247-248
Tumores funcionales, 424 Velocimetría Doppler dela arteria umbilical, 144f células clave, 247f
Tumores malignosde células estromales, 421 Venasparalelas, 37 diagnóstico y tratamiento, 246f
Tumores mixtosdel estroma endometrial y músculo liso, 413 Verdaderotrabajo de parto, 86 vaginitis atrófica, 249
Tumores ováricoslimítrofes, 421 Verrugas genitales, 15, 389 vaginosis bacteriana (VB), 246-247
Tumoresraros de células germinales, 424 Versión cefálica externa (VCE), 61, 104, 139 vulvovaginitis tricomonal, 248-249
Túnica albugínea, 30 Vesicouterino, 267 Warfarina, 68£
Viajes, 66
Vigilancia fetal, 143
Úlcerasgenitales, enfermedadescaracterizadaspor, 2514 Vigilanciafetal intraparto, 105 Zidovudina, 213
Últimoperiodo menstrual (UPM), 4, 163 fisiopatología, 106 Zonabasal, 131
Unidad de Montevideo (UMV), 98 encefalopatía neonatal, 106 Zonade transformación (ZT), 37, 391
Unidad uteroplacentaria, 106 erebral, 106 Zona esponjosa, 131

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Beckmanmn y Ling

Obstetricia y
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8.? EDICIÓN

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