TERAPI PENGGANTI GINJAL (TPG)
dan
KONSEP GANGGUAN GINJAL AKUT
(ACUTE KIDNEY INJURY)
DECEMBER 2019 Rully Roesli
ACADEMISCH ZIEKENHUIS GRONINGEN
1986
2019
PRESENT
TERAPI PENGGANTI GINJAL
(TPG)
CAVHD
CVVHD
CAVHF
CRRT
CVVHF
CAVH CAVHDF
KRAMER CVVHDF
1977 MARSHAL 1998
Univ Arkansas hybrid IHD
MODERN EDD
HD HD CAPD SLED
Renal
Belding SCRIBNER 1960,
Replacement
Willem KOLF 1943-1944 begin chronic dialysis Fred BOEN
Dialysis in 15 pts 1961
(1 survived)l
PD
George Haas 1914-1915 APD
Dialysis in Human
SELLIGMENT & FINE
1945
12/3/2019 RMA Roesli 4
Hemodialysis
Hemofiltration
THE STORY OF DIALYSIS :
Hemodiafiltration
Continous
Intermittent Slow Continous
DIALYSIS TECHNICS EVOLUTION Venovenous
Hemofiltration Ultrafiltration
Hemofiltration
Continous Continous
Intermittent Intermittent High-
Venovenous Venovenous
Hemodiafiltration Flux dialysis
Hemodialysis Hemodiafiltration
HYBRID
TECHNIQUES
INTERMITTENT CONTINOUS
TECHNIQUES TECHNIQUES
SPECIAL TECHNIQUES
Continous
High-Volume Hemofiltration
Plasmapheresis
Coupled Plasmafiltration- Continous Hemoperfusion- Ricci Z, Bellomo R
High-Porosity Hemofiltration Kellum JA, Ronco C
Adsorption Hemodialysis
CRITICAL CARE NEPHROLOGY
(2009)
THE NOMENCLATURE OF NEW DIALYSIS TECHNIQUE
FLUX EFFICIENCY
High-FLUX = Kuf > 20 ml/h/mmHg
High-PERMEABILITY = Kd B2-M > 20 ml/min
= KoA > 30 ml/min
High – EFFICIENCY = Kd Urea > 200 ml/min
KoA Urea > 600 ml/min
Kt / V
Kuf KoA
TMP HEMODIA- Qb & Qd
FILTRASI
(HDF)
HIGH
LOW HIGH LOW Kt/V > 1.4
Kuf < 20 Kuf > 20 Kt/V < 1.2 Qb > 350
SLED Qd > 500
High
VOLUME
CV STABLE CV UNSTABLE
Substitution fluid Dialysate-fluid
HIGH-COST LOW-COST
PRINSIP DASAR
HEMODIAFILTRASI
JENIS HEMODIAFILTRASI
THE FUTURE
CLAUDIO RONCO
itle Professor
School UCSF School of Pharmacy
Departm Bioengineering
ent
Address 1700 4th Street
San Francisco CA 94158
Phone 415-514-9666
Email [email protected]
vCard Download vCard
KONSEP AKI
(Acute Kidney Injury)
GANGGUAN GINJAL AKUT
Nomenklatur Gangguan Ginjal Akut atau Acute Kidney Injury (AKI) dipakai untuk menggantikan
istilah Gagal Ginjal Akut atau Acule Renal Failure (ARF).
Perhatikan bahwa istilah yang digunakan pada definisi ini adalah injury, bukan seperti sebelumnya
menggunakan istilah failure. Pada saat digunakan definisi “acute renal failure” (gagal ginjal akut)
walaupun menggunakan istilah failure (gagal) tetapi nomenklatur ini mencakup semua tahapan
kelainan ginjal bukan saja gangguan ginjal tahap akhir tetapi mulai dari gangguan ginjal tahap ringan
sampai sedang. Dengan definisi ini tidak tercermin berat atau ringannya kondisi klinis pasien.
Dengan menggunakan istilah injury (gangguan) maka nomenklatur ini dapat mencakup semua
tahapan gangguan ginjal , dari yang paling ringan sampai gagal ginjal tahap akhir
DEFINISI & DIAGNOSIS AKI :
DEFINISI (menurut NKF-KDOQI): AKI adalah menurunnya fungsi ginjal yang terjadi
secara tiba-tiba, umumnya terjadi selama beberapa jam sampai beberapa hari dan
mengakibatkan retensi limbah metabolisme dan disregulasi homeostasis cairan,
elektrolit, dan asam basa
DATA AWAL
SERUM KREATININ ??
URINE OUTPUT
for
EARLY DIAGNOSIS AKI
ETIOLOGY and TYPES of AKI
Concesus Report
AKI AKD CKD
31
ACUTE and CHRONIC
RENAL FAILURE
BEBERAPA BIOMARKER YANG SERING DIGUNAKAN UNTUK DIAGNOSIS AKI
Cystatin C (CysC), Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NAGL), Netrin-1, Interleukin-18 (IL-18),
Kidney injury molecule-1 (KIM-1), Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)
AKI PERI-OPERATIF
Baru 2019
S
Mengingat dijumpainya berbagai kendala baik medis maumpun non-nedis, konsensus dari
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) sebagai indikasi untuk Renal Support (TPG) pada
AKI untuk negara-negara berkembang dinyatakan sebagai berikut (2017) (4):
1. TPG harus segera dimulai bila ada kondisi klinis yang mengancam nyawa (misal :
gangguan elektrolit dan keseimbangan asam-basa) dan tidak dapat ditangani secara
medikamentosa.
2. TPG harus segera dimulai bila keseimbangan metabolik maupun cairan melampaui
kapasitas ginjal.
Tujuan Terapi Pengganti 3. Disarankan agar faktor-faktor non-medis, seperti preferensi pasien, kualitas hidup,
Ginjal (TPG) pada AKI yang kondisi komorbiditas, tingkat keparahan penyakit akut, prognosis yang diharapkan,
terpenting adalah : output urin, logistik, serta masalah sosial dan budaya lainnya seharusnya
dipertimbangkan saat memutuskan apakah akan memulai TPG atau menundanya.
1. Memperbaiki kondisi 4. Disarankan agar proses pengambilan keputusan pasien yang sakit parah dilakukan dan
klinis akibat AKI disetujui oleh dokter, pasien, dan keluarga untuk menentukan apakah akan memulai TPG
2. Mempertahankan dan atau tidak.
memperbaiki fungsi ginjal 5. Disarankan agar program perawatan paliatif seharusnya tersedia untuk perawatan
dikemudian hari. suportif seandainya pasien/keluarga menolak TPG.
DALAM MELAKUKAN PEMILIHAN JENIS RENAL SUPPORT HARUS DIPERTIMBANGKAN BEBERAPA HAL :
1. Apakah dapat memasang akses untuk melakukan tindakan (akses vaskuler untuk IHD, PIRRT dan CRRT
serta kateter peritonium untuk PD)
2. Apakah tidak ada penyakit penyerta yang dapat mengganggu pemberian antikoagulan? Dosisnya dan
caranya?
3. Bila akan dilakukan PD : apakah integritas cavum peritoneum dan diaphragma bagus. Tidak ada
infeksi,luka bekas operasi abdomen dll.
4. Apakah keadaan hemodinamik stabil (tekanan darah, denyut jantung) ?
5. Apa tujuan utama melakukan Renal Support :
- Membuang toksin (hiperkatabolosme)
- Mengurangi kelebihan cairan dan elektrolit
- Memperbaiki asidosis metabolik
6. Kemungkinan efek samping dari tindakan
- Edema cerebri
- Kebutuhan nutrisi yang lebih banyak
- Dosis obat-obatan yang berubah
7. Dipertimbangkan juga :
- Fasilitas yang tersedia
- Adanya SDM yang mampu melakukan tindakan tersebut
- Kesulitan (complexity) dari tindakan tersebut
- Lama tindakan dilakukan (intermittent < 12 jam, continoue = 24 jam)
- Harga/ Biaya dari tindakan
PILIHAN RENAL SUPPORT
UNTUK NEGARA BERKEMBANG
PILIHAN RENAL SUPPORT UNTUK AKI
Renal Support for Acute Kidney Injury in the Developing World. Kidney Int Rep (2017) 2, 559–578
KAPAN WAKTU MENGHENTIKAN RENAL SUPPORT UNTUK AKI
Tidak ada waktu yang tepat dan disepakati kapan waktu menghentikan Renal Support
untuk AKI. Menurut Acute Renal Failure Trial Network Renal Support dapat dihentikan bila
(18) :
1. Tujuan awal melakukan Renal Support (overhidrasi,hiperkalemia, asidosis) sudah
tercapai
2. Urin Output (spontan) > 400 cc/hari
3. Klirens kreatinin berdasarkan kumpul urin selama 6 jam = 12-20 cc/menit
Menurut Ronco dkk (2015) dan Mehta dkk (2017) ketepatan keputusan menghentikan AKI
dengan mengikuti panduan ini adalah 79 %
PANDUAN PERUBAHAN DOSIS OBAT PADA RENAL SUPPORT UNTUK AKI
Renal Support for Acute Kidney Injury in the Developing World. Kidney Int Rep (2017) 2, 559–578
KESIMPULAN :
1. Untuk negara-negara berkembang panduan untuk menegakan diagnosis dan follow-up terapi AKI secara praktis adalah
urin output. Hal ini disebabkan karena jarang pasien-pasien AKI dinegara berkebang memiliki data kadar kreatinin
(kadar referensi) sebelum sakit.
2. Pengumpulan dan pengukuran urin output harus berkala. Berbagai faktor dapat menunjukan false positif maupun false
negatif
3. Bila ada indikasi klasik yang mengancam nyawa, seperti : hiperkalemia, kelebihan cairan dan asidosis refraktori, maka
Renal Support harus segera dilakukan. Bila tidak ditemukan gejala-gejala tersebut, tidak ada parameter khusus untuk
kapan sebaiknya memulai Renal Support.
4. Pilihan jenis Renal Support harus memperhitungkan : indikasi klinis, tersedianya SDM dan fasilitas, biaya dan kehendak
pasien/keluarga serta pertimbangan non-medis lainnya.
5. Panduan menghentikan Renal Support adalah bila : Tujuan awal sudah tercapai atau urin spontan > 400 cc/hari atau
Klirens kreatinin berdasarkan kumpul urin selama 6 jam = 12-20 cc/menit
Ya ALLAH,
Bimbinglah aku untuk setiap
keputusan yang akan saya buat
mengenai pasien saya.
Saya memohon kepercayaan diri, iman
dan kebijaksanaan.
Saya merasa rendah hati. Saya tahu
bahwa saya adalah seperti apa adanya
atas izin Allah
Semoga Allah dan hanya Allah sendiri
dimuliakan dalam semua hal yang saya
lakukan
