UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LAPORAN AKHIR MATA KULIAH

ANALISIS KEPERAWATAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KANKER PARU

LAPORAN STUDI KASUS

OLEH:

HETI LUSPINA

04021181823008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Heti Luspina

NIM : 04021181823008

Judul : Asuhan Keperawatan pada Pasien Kanker Paru

Laporan Akhir Keperawatan Komprehensif : Studi kasus ini telah dipertahankan

dihadapan Tim Penguji Laporan Analisis Komprehensif Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya pada Desember 2020 dan telah diterima guna
memenuhi salah satu syarat memenuhi tugas mata kuliah analisis keperawatan
komprehensif

Indralaya, Desember 2020

1. Khoirul Latifin, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 198710172019031010 (………………………………………)

2. Dian Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kes.

NIP. 197907092006042001 (………………………………………)

Mengetahui,

Ketua Bagian

Ns. Hikayati, S.Kep., M.Kep

NIP. 19760220200212001

ii
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LEMBAR PERSETUJUAN KOMPREHENSIF STUDI KASUS

Nama : Heti Luspina

NIM : 04021181823008

Judul : Asuhan Keperawatan pada Pasien Kanker Paru

Pembimbing Studi Kasus

Khoirul Latifin, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 198710172019031010 (…………………………………………………)

iii
 NURSING CARE FOR PATIENTS WITH LUNG CANCER
Heti Luspina * Khoirul Latifin, S.Kep., Ns., M.Kep**
Nursing Student of Sriwijaya University* Nursing Lecturer of Sriwijaya University**
*email : [email protected]

ABSTRACT
Introduction : Lung cancer is a metastasis of lung tumors as well as those originating
from the lung itself, where the abnormality can be caused by a collection of genetic
changes in the epithelial cells of the airway, which can result in uncontrolled cell
proliferation. The problem that often occurs in lung cancer is that patients experience
coughing because of the irritation caused by the tumor mass. The cough starts as a dry
cough without forming sputum and then progresses to the point where a thick, purulent
sputum forms in response to secondary infection.
Aim : to describe comprehensive nursing care in patients with lung cancer
Methods : The method used in this research is qualitative research methods with a case
study approach in three patients with lung cancer.
Result : the results obtained in this report are that there are nine nursing problems that are
enforced based on the description of the assessment results. Then, the results obtained that
there are interventions that can be done from the nine problems, and their implications in
the field of nursing.
Keywords : Lung cancer, nursing care
Reference : 34 (1995-2019)

iv
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER PARU
Heti Luspina* Khoirul Latifin, S.Kep., Ns., M.Kep**
Mahasiswa PSIK FK Universitas Sriwijaya* Dosen PSIK FK Universitas Sriwijaya**
*email : [email protected]

ABSTRAK
Pendahuluan : kanker paru adalah metastasis tumor paru maupun yang berasal dari paru
sendiri, dimana kelainan dapat disebabkan oleh kumpulan perubahan genetika pada sel
epitel saluran nafas, yang dapat mengakibatkan proliferasi sel yang tidak dapat
dikendalikan. Masalah yang sering terjadi pada kanker paru adalah pasien mengalami
batuk karena adanya iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk
kering tanpa membentuk sputum lalu berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum
yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.

Tujuan : menjelaskan mengenai asuhan keperawatan secara komprehensif pada pasien

dengan kanker paru

Metode : Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode penelitian kualitatif

dengan pendekatan studi kasus pada tiga pasien dengan kanker paru.
Hasil : hasil yang didapat pada laporan ini adalah terdapat sembilan masalah keperawatan
yang ditegakkan berdasarkan gambaran hasil pengkajian. Lalu, diperoleh hasil ada
intervensi yang dapat dilakukan dari kesembilan masalah tersebut, serta implikasinya
dalam bidang keperawatan.
Kata Kunci : Kanker paru, asuhan keperawatan
Daftar Pustaka : 34 (1995-2019)

v
 KATA PENGANTAR
Alhamdulillah segala puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan
karunia dan rahmat-Nya yang membuat penulis dapat menyelesaikan laporan analisis
komprehensif yang berjudul “Laporan Akhir Keperawatan Komprehensif pada Pasien
Kanker Paru”. Penulisan laporan ini dilakukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Analisis
Keperawatan Komprehensif di Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.
Dalam penulisan laporan ini tentunya penulis masih memiliki banyak kekurangan,
sehingga penulis mendapatkan banyak bantuan, bimbingan serta saran baik secara tertulis
maupun secara lisan. Penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Khoirul Latifin, S.Kep., Ns., M.Kep sebagai pembimbing laporan studi kasus yang
sudah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk mendidik, membimbing,
mengarahkan, serta memberikan motivasi, semangat dan dorongan kepada penulis
untuk menyelesaikan laporan studi kasus ini.
2. Dian Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kes. sebagai penguji laporan studi kasus yang telah
memberikan saran dan masukan dalam proses penyusunan laporan studi kasus ini.
3. Kedua orang tua dan adik-adik ku tercinta yang telah memberikan banyak doa dan
bantuan baik segi finansial dan motivasi selama penyusunan laporan ini.
4. Semua staf dosen PSIK FK UNSRI yang sudah memberikan bantuan berupa
waktu, tenaga, serta ilmu pengetahuan dan mendidik penulis selama mengikuti
pendidikan.
5. Rekan-rekan Angkatan 2018 yang telah menjadi tempat mencurahkan perasaan,
menemani masa-masa sulit pendidikan, serta tempat berbagi di PSIK FK UNSRI.
Penulis tentu menyadari dalam penulisan laporan ini masih terdapat banyak
kekurangan baik dalam teknik penulisan maupun isi, sehingga kritik, saran dan masukan
yang membangun sangat diperlukan. Akhir kata, semoga tulisan ini dapat memberikan
manfaat baik bagi PSIK FK UNSRI maupun masyarakat secara luas. Aamiin

Indralaya, Desember 2020

Penulis

vi
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................................ii
LEMBAR PERSETUJUAN KOMPREHENSIF STUDI KASUS .................................... iii
ABSTRACT ........................................................................................................................iv
ABSTRAK ...........................................................................................................................v
KATA PENGANTAR .........................................................................................................vi
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN .....................................................................................................9
A. Latar Belakang ..........................................................................................................9
B. Tujuan Penulisan ...................................................................................................10
1. Tujuan Umum ....................................................................................................10
2. Tujuan Khusus...................................................................................................10
C. Manfaat Penulisan ................................................................................................. 11
1. Bagi Mahasiswa ................................................................................................ 11
2. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan ...........................................................11
D. Metode Penulisan ...................................................................................................12
BAB II TINJAUAN TEORI .............................................................................................13
A. Kanker Paru ............................................................................................................13
1. Pengertian ............................................................................................................ 13
2. Etiologi ................................................................................................................ 13
3. Tanda dan Gejala ................................................................................................. 15
4. Patofisiologis ....................................................................................................... 16
5. WOC.....................................................................................................................18
6. Faktor-faktor Risiko ............................................................................................19
7. Klasifikasi Kanker Paru .......................................................................................19
8. Komplikasi ..........................................................................................................22
9. Penatalaksanaan ..................................................................................................23
10. Upaya pencegahan ..............................................................................................27
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .......................................................................29
1. Pengkajian ...........................................................................................................29
2. Diagnosis Keperawatan ...................................................................................... 34
3. Rencana Keperawatan ........................................................................................ 43
vii
 4. Implementasi Keperawatan ................................................................................ 66
5. Evaluasi .............................................................................................................. 66
BAB III LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ...................................... 67
A. Gambaran Hasil Pengkajian ................................................................................. 67
B. Gambaran Hasil Diagnosis Keperawatan .............................................................. 69
C. Gambaran Hasil Intervensi dan Implementasi ..................................................... 72
D. Gambaran Hasil Evaluasi ..................................................................................... 77
BAB IV PEMBAHASAN................................................................................................ 82
A. Pembahasan Kasus Berdasarkan Teori dan Hasil Penelitian ............................... 82
B. Implikasi Keperawatan ......................................................................................... 85
BAB V PENUTUP ........................................................................................................... 86
A. Kesimpulan ........................................................................................................... 86
B. Saran ................................................................................................................... 87
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 88
LAMPIRAN .................................................................................................................... 89

viii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Kanker merupakan salah satu penyebab masalah kesehatan yang banyak terjadi di
masyarakat. Kanker paru memang sudah menjadi ancaman yang mematikan bagi kaum
laki-laki dan perempuan di seluruh dunia terutama laki-laki. Di Indonesia, kanker paru
menjadi penyebab kematian utama kaum laki-laki dan lebih dari 70% kasus kanker itu
baru terdiagnosis pada stadium lanjut (UGM Farmasi, 2014). Kanker paru biasanya
tidak dapat di obati dan penyembuhan hanya mungkin dilakukan dengan jalan
pembedahan, dimana sekitar 13% dari klien yang menjalani pembedahan mampu
bertahan selama 5 tahun. Metastasis penyakit biasanya muncul dan hanya 16% klien
yang penyebaran penyakitnya dapat dilokalisasi pada saat diagnosis. Dikarenakan
terjadinya metastasis, penatalaksanaan kanker paru sering kali hanya berupa tindakan
paliatif (mengatasi gejala) dibandingkan dengan kuratif (penyembuhan). Di perkirakan
85% dari kanker paru terjadi akibat merokok. Oleh karena itu pencegahan yang paling
baik adalah”jangan memulai untuk merokok”(Somantri, 2012 : 112).
Para perokok memiliki resiko yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak
merokok dari penyakit kanker, Ca paru menjadi yang paling umum dan salah satu jenis
yang paling berbahaya. Merokok menyumbang 90% kematian akibat penyakit paru-
paru di seluruh dunia. Hal ini akan memakan waktu 10 tahun, namun jika berhenti,
resiko kematian akibat kanker paru-paru akan turun 50% dibandingkan mereka yang
merokok. 10 tahun setelah berhenti merokok, resiko kanker mulut, tenggorokan,
kerongkongan, kandung kemih, ginjal dan pankreas juga akan menurun KSR PMI
(2003). Sementara itu kejadian kanker paru di Indonesia berdasarkan Globocan 2018,
merupakan kasus keganasan utama yang paling sering terjadi dimana pada laki-laki,
kanker paru menempati urutan pertama dari seluruh keganasan sebesar 19,4 kasus per
100.000 penduduk. Sedangkan pada perempuan, kanker paru menempati urutan
keempat dari seluruh keganasan sebesar 6,0 kasus per 100.000 penduduk (Globocan,
2018). Hasil penelitian berbasis rumah sakit dari 100 RS di Jakarta, kanker paru
merupakan kasus terbanyak pada laki-laki dan nomor 4 terbanyak pada perempuan tapi
merupakan penyebab kematian utama pada laki-laki dan perempuan. Data hasil
pemeriksaan di laboratorium Patalogi Anatomi RSUP Persahabatan kanker paru
merupakan lebih dari 50 persen kasus dari semua jenis kanker yang didiagnosa. Data

9
registrasi kanker Rumah Sakit Dharmais tahun 2003-2007 menunjukkan bahwa kanker
trakea, bronkus dan paru merupakan keganasan terbanyak kedua pada pria (13,4%)
setelah kanker nasofaring (13,63%) dan merupakan penyebab kematian akibat kanker
terbanyak pada pria (28,94%).
Penyebab pasti kanker paru belum diketahui, tetapi paparan zat yang bersifat
karsinogen merupakan faktor penyebab utama. Kejadian kanker paru sangat berkaitan
dengan merokok. Asap rokok yang telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker
dengan 63 jenis bersifat karsinogen dan beracun (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia,
2003: 2). Menurut American Cancer Society (2013) kasus kanker paru disebabkan oleh
rokok (perokok aktif)sebesar 80%, dimana perokok pasif 20% sampai 30% beresiko
terkena kanker paru. Selain faktor utama penyebab kanker paru, terdapat faktor lain
seperti polusi udara, paparan radon, genetik dan lingkungan (Urman & Hosgood, 2015:
491).
Penyakit kanker paru memerlukan penatalaksanaan medis dan keperawatan.
Penanganan medis meliputi pembedahan seperti toraktomi eksplorasi, pneumonoktomi
(pengangkatan paru), lobektomi (pengangkatan lobus paru), resesi sekmental, resesi
baji, dekontikasi, radiasi, dan kemoterapi. Sedangkan penanganan keperawatan
mencakup pemberian asuhan keperawatan yang profesional melalui pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, penentuan
rencana keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi tindakan keperawatan.
Masalah yang sering terjadi pada kanker paru adalah pasien mengalami batuk
(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa
membentuk sputum lalu berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental
dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder. Berdasarkan Buku Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia, intervensi mandiri yang dapat diberikan pada
pasien adalah terapi teknik relaksasi napas dalam (Deep breathing exercise) untuk
meningkatkan kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi secara nonfarmakologis. Selain
itu, terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan pada pasien kanker paru adalah
relaksasi otot progesif untuk mengidentifikasi otot yang tegang kemudian
menurunkan ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi untuk mendapatkan
perasaan relaks. Progressive muscle relaxation (PMR) memodifikasi nyeri,
memungkinkan terjadi relaksasi otot yang akan merangsang pengeluaran endorfin dan
menghambat transmisi nyeri ke medulla spinalis serta otak sebagai pusat rasa sakit

10
 sehingga persepsi nyeri menurun (Rohads, 2013). Selain sebagai pemberi asuhan
keperawatan (care giver), perawat juga berperan sebagai pemberi keputusan klinis dan
mampu berpikir kritis dalam melakukan asuhan keperawatan. Dengan adanya proses
keperawatan yang dimulai dari pengkajian hingga evaluasi keperawatan maka
diharapkan kualitas pelayanan keperawatan dapat ditingkatkan. Berdasarkan latar
belakang diatas, karya ilmiah ini akan menguraikan bagaimana pelayanan keperawatan
yang mengacu pada ilmu dan kiat keperawatan dalam bentuk asuhan keperawatan yang
diterapkan pada pasien dengan kanker paru.

1.2.Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Menjelaskan mengenai asuhan keperawatan pada kasus pasien dengan kanker
paru.
1.2.2. Tujuan Khusus
a. Memberikan gambaran umum pengkajian pada pasien dengan kanker paru
b. Memberikan gambaran diagnosis keperawatan pada pasien dengan kanker
paru
c. Memberikan gambaran rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan
kanker paru
d. Memberikan gambaran implementasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan kanker paru
e. Memberikan gambaran evaluasi keperawatan yang terjadi pada pasien
dengan kanker paru
f. Menganalisis berbagai terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan
kanker paru.

11
1.3.Manfaat Penulisan
Hasil penulisan karya ilmiah ini dapat dimanfaatkan untuk kepentingan dalam
ruang lingkup keperawatan. Karya ilmiah akhir ini dapat digunakan oleh mahasiswa
dan instansi pendidikan keperawatan.
1. Bagi Mahasiswa
Laporan ini dapat menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan
dalam mempelajari konsep dan praktik asuhan keperawatan pada pasien dengan
kanker paru dengan harapan mampu memahami dengan baik konsep asuhan
keperawatannya sehingga dapat mmemberikan asuhan keperawatan dengan tepat
saat praktik dilapangan.
2. Bagi Instansi pendidikan Keperawatan
Informasi dan hasil karya ilmiah ini diharapkan dapat berguna bagi instansi
pendidikan PSIK FK UNSRI sebagai laporan studi kasus mahasiswa reguler dan
sebagai sumber referensi bagi peserta didik, terutama dalam bidang keperawatan
medikal bedah.

1.4.Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penulisan karya ilmiah ini adalah dengan metode
penelitian kualitatif pendekatan studi kasus pada pasien kanker paru. Langkah
pelaksanaan studi kasus melalui beberapa tahapan :
1. Pemilihan tiga kasus dengan kriteria pasien dengan kanker paru.
2. Analisis teori melalui studi literatur yang diakses dengan penelusuran internet
seperti Google Sholar, PubMed, Google Book dan dibatasi dari tahun 1995-2020
guna memahami dengan baik tentang permasalahan pasien dan kemungkinan
asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Menyusun format asuhan keperawatan yang terdiri atas format pengkajian,
penegakkan diagnosis keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan berdasarkan panduan SDKI, SLKI, dan
SIKI.

12
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Kanker Paru (Ca Paru)

1. Pengertian
Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari luar paru
(metastasis tumor paru) maupun yang berasal dari paru sendiri, dimana
kelainan dapat disebabkan oleh kumpulan perubahan genetika pada sel
epitel saluran nafas, yang dapat mengakibatkan proliferasi sel yang tidak
dapat dikendalikan. Kanker paru primer yaitu tumor ganas yang berasal
dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (Purba, 2015).
2. Etiologi
Bachrudin & Najib (2016), menjelaskan bahwa penyebab kanker
paru sebagai berikut :
a. Perokok
Asap tembakau mengandung lebih dari 4,000 senyawa-senyawa
Kimia, banyak darinya telah ditunjukkan menyebabkan kanker, atau
Karsinogen. Dua karsinogenik-karsinogenik utama didalam asap.
Tembakau adalah kimia-kimia yang dikenal sebagai nitrosamines
Dan polycyclic aromatic hydrocarbons.
b. Perokok pasif
Pekerja asbes yang tidak merokok mempunyai suatu risiko sebesar
lima kali mengembangkan kanker paru dari pada bukan perokok,
dan pekerja asbes yang merokok mempunyai Suatu risiko sebesar 50
sampai 90 kali lebih besar daripada bukan Perokok.
c. Radon gas
Radon gas adalah suatu gas mulia secara kimia dan alami yang
adalah suatu pemecahan produk uranium alami (produk radioaktif).
Ia pecah/hancur membentuk produk-produk yang mengemisi suatu
tipe radiasi yang mengionisasi. Radon gas adalah suatu penyebab
kanker paru yang dikenal, dengan suatu estimasi 12% dari kematian
dan kanker paru diakibatkan oleh radon gas.

13
d. Penyakit paru lain
Kehadiran penyakit paru tertentu, khususnya chronic obstructive pulmonary
disease (COPD), dikaitkan dengan suatu risiko yang meningkat sedikit
(empat sampai enam kali risiko dari seorang bukan perokok) untuk
mengembangkan kanker paru bahkan setelah efek-efek dari menghisap
rokok serentak telah ditiadakan.
e. Polusi Udara
Polusi udara dari kendaraan, industri, dan tempat pembangkit tenaga
(listrik) dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan kanker paru
pada individu yang terpapar. Sampai 1% dari kematian- kematian kanker
paru disebabkan oleh pernapasan udara yang terpolusi, dan para ahli
percaya bahwa paparan yang lama pada udara yang terpolusi sangat tinggi
dapat membawa suatu risiko serupa dengan yang dari merokok pasif untuk
mengembangkan kanker paru.
f. Genetik
Jika seorang pernah terkena jenis kanker paru, terdapat kemungkinan bisa
terkena kanker paru jenis lainnya, jika dia tetap merokok. Resiko seseorang
juga meningkat jika memiliki orang tua, saudara atau anak yang terkena
kanker paru (KEMENKES RI, 2018)
g. Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberculosis dan penyakit paru obstruktif kronik juga
dapat menjadi resiko kanker paru. Orang dengan penyakit paru obstruktf
kronik beresiko 4-6 kali lebih besar terkena kanker paru ketika efek dari
merokok dihilangkan.

14
 3. Manifestasi Klinis
Tabel. 1 Tanda dan Gejala Ca Paru
Adenokarsinoma Karsinoma Sel Karsinoma Sel Karsinoma
Skuamosa kecil Sel besar
dan
Bronkoalveolar

Tanda 1. Nafas dangkal 1. Batuk 1. SIADH 1. Batuk

dan
2. Batuk 2. Dyspnea 2. Sindrom chusing berkepanjangan
Gejala
3. Penurunan 3. Nyeri dada 3. Hiperkalsemia 2. Nyeri dada
nafsu makan saat
4. Atelektasis 4. Batuk
menghirup
4. Trosseau
5. Pneumonia 5. Stridor
syndrome 3. Suara serak
post
6. Nafas dangkal
obstruktif 4. Sesak napas
7. Sesak nafas
6. Mengi
8. Anemia
7. Hemoptisis

8. Kelelahan

9. Penurunan berat
badan

Sumber: Tan, 2017

1) Gejala awal
Stridor local dan dispneu ringan yang mungkin disebabkan oleh
obstruksi bronkus.

2) Gejala umum
a) Batuk
Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor.
Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum,
tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang
kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.
b) Hemoptisis
15
 Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan
tumor yang mengalami ulserasi.
c) Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.

3) Gelaja klinis
Gejala yang muncul tergantung pada pasien dengan CA paru
biasanya meliputi berbagai gejala klinis diantaranya :

a) Gejala intra pulmoner yang meliputi :

 Batuk (70% - 90% kasus)
 Batuk darah (6-51%)
 Nyeri dada kemeng (42-67%)
 Sesak napas (58% kasus)
b) Gejala intra torasik yang meliputi penekanan-penekanan
ataupun pengrusakan struktur sekitar :
 Nervus phrenicus, akan menyebabkan lumpuhnya diafragma
 Saraf simpatik
 Eshofagus (dispagia)
 Vena cava superior yang dapat menyebabkan bengkak pada
wajah, leher, dan pembuluh darah kontralateral.
4) Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid
5) Lain-lain
1. Tumor karsinoid
2. Tumor kelenjar bronchial
3. Tumor papilaris dan epitem permukaan
4. Tumor campuran dan karsinoma
5. Sarcoma
6. Tidak terklarifikasi
7. Mesotelioma
8. Melanoma (Price, 1995)

4. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyebabkan Ca paru ada 2 jenis yaitu primer
dan sekunder. Primer yaitu berasal dari merokok, asap pabrik, zat
16
karsinogen, dll dan sekunder berasal dari metastase organ lain, Etiologi
primer menyerang percabangan segmen/sub bronkus menyebabkan cilia
hilang. Fungsi dari cilia ini adalah menggerakkan lendir yang akan
menangkap kotoran kecil agar keluar dari paru-paru. Jika silia hilang maka
akan terjadi deskuamasi sehingga timbul pengendapan karsinogen. Dengan
adanya pengendapan karsinogen maka akan menimbulkan ulserasi bronkus
dan menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia yang selanjutnya
akan menyebabkan Ca Paru. Ca paru ada beberapa jenis yaitu karsinoma sel
skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel bronkoalveolar, dan karsinoma
sel besar.Setiap lokasi memiliki tanda dan gejala khas masing masing. Pada
karsinoma sel skuamosa, karsinoma bronkus akan menjadi berkembang
sehingga batuk akan lebih sering terjadi yang akan menimbulkan iritasi,
ulserasi, dan pneumonia yang selanjutnya akan menimbulkan himoptosis.
Pada adenokarsinoma akan menyebabkan meningkatnya produksi mukus
yang dapat mengakibatkan penyumbatan jalan nafas. Sedangkan pada
karsinoma sel bronkoalveolar sel akan membesar dan cepat sekali
bermetastase sehingga menimbulkan obstruksi bronkus dengan gejala
dispnea ringan. Pada karsinoma sel besar akan terjadi penyebaran
neoplastik ke mediastinum sehingga timbul area pleuritik dan menyebabkan
nyeri kronis. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya
menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat
bermetastase ke struktur–struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding
esofagus, pericardium, otak, tulang rangka (Nurarif & Kusuma,2015).
Sedangkan pada Ca paru sekunder, paru-paru menjadi tempat
berakhirnya sel kanker yang ganas.Meskipun stadium penyakitnya masih
awal, seolah-olah pasien menderita penyakit kanker paru stadium akhir.Di
bagian organ paru, sel kanker terus berkembang dan bisa mematikan sel
imunologi.Artinya, sel kanker bersifat imortal dan bisa menghancurkan sel
yang sehat supaya tidak berfungsi. Paru-paru itu adalah end organ bagi sel
kanker atau tempat berakhirnya sel kanker, yang sebelumnya dapat
menyebar di aera payudara, ovarium, usus, dan lain-lain (Stoppler,2010).

17
 5. WOC

Bahan karsinogen mengendap Merokok, perokok pasif, polusi MK :Nyeri , dan

udara, Radon & Vit A Defisiensi pengetahuan

Perubahan epitel silia dan

mukosa Karsinoma sel besar Penyebaran neoplastik
kemediastinum timbul
Hiperplasia, metaplasia akibat pleuritik
Kanker paru

Adenokarsinoma Iritasi, ulserasi

Karsinoma sel skuamosa,
karsinoma bronkus
Mengandung mucus berkembang menjadi batuk Himoptisis

Menyumbat jalan nafas MK:Ketidakefektifan MK : Gangguan

jalan nafas pertukaran gas dan Resiko
syok hipovolemik
Sesak nafas
Anemis

Malas makan / anoreksia

Kelelahan

MK:Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari MK : Intoleransi aktivitas
kebutuhan tubuh

MK : Ketidakefektifan
karsinoma sel bronkial Dispnea ringan
pola nafas
alveolus

Membesar/ metastase Obstruksi bronkus

Gambar 1 : WOC Ca Paru

Sumber : Edisi revisi jilid 1 Nanda NIC-NOC, 2015

18
6. Faktor-faktor Risiko
Adapun faktor resiko yang secara jelas menjadi penyebab kanker
paru yang paling signifikan menurut Priscilla LeMone (2009) dalam buku
ajar keperawatan medikal bedah yaitu lebih dari 80% kasus kanker paru
terkait dengan merokok (perokok aktif maupun pasif) dengan resiko 23 kali
lebih umum pada pria perokok daripada pria yang tidak merokok.
Berdasarkan pedoman penatalaksanaan dan diagnosis kanker paru (PDPI,
2003) faktor resiko lain selain merokok adalah polusi udara, pemajanan
okupasi terhadap bahan kimia karsinogenik, randon, riwayat pernah
mendapatkan kanker pada pasien atau keluarga pasien, paparan industri,
tuberculosis paru, pajanan radiasi, riwayat penyakit paru seperti ppok atau
fibrosis paru.
7. Klasifikasi Kanker Paru
Ada dua jenis utama kanker paru di kategorikan berdasarkan ukuran
serta adanya sel ganas yang terlihat yaitu kanker paru karsinoma bukan sel
kecil/NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) dan kanker paru karsinoma sel
kecil/SCLC (Small Cell Lung Cancer. Beberapa jenis kanker paru adalah
(Purba & Wibisono,2015):
1. Karsinoma sel skuamosa

Merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering

ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Karsinoma sel
skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus dan menonjol
ke dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui
beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke
kelenjar getah bening, dinding dada, dan mediastinum.

2. Adenokarsinoma

Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen

bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut
lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali
meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini dan sering
bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-

19
 gejala. Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai subtipe
adenokarsinoma dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO.

3. Karsinoma selbesar

Sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan

sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam.Sel-sel
ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat
dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang
jauh.

4. Karsinoma sel kecil

Umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di

sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan
dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Gambaran lain
pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan
sitologik adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor dengan
sedikit sitoplasma yang salingberdekatan.

Tabel 2.1 TNM Klasifikasi Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai, atau tumor dibuktikan dengan

adanya sel-sel ganas dalam sputum atau bronkial tetapi tidak di

visualisasikan dengan bronkoskopi

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

T1 Tumor ≤ 3cm , di kelilingi oleh paru-paru atau pleura visceral, tidak

ada bukti bronkoskopi invasi lebih proksimal dari bronkus lobus

(tidak dibronkus utama), penyebaran tumor dangkal di saluran udara

yang utama (terbatas pada dinding bronkus)

20
T1a Tumor ≤ 2cm dalam dimensi terbesar

T1b Tumor > 2cm tetapi ≤ 3cm dalam dimensi terbesar.

T2 Tumor>3cmtetapi≤7cmatautumordengansalahsatudariberikut

: Menyerang pleura visceral, Terutama melibatkan bronkus ≥ 2cm

distal karina, Terkait dengan atelektasis/pneumonitis obstruktif

memperluas ke daerah hilus tetapi tidak melibatkan seluruh paru-

paru

T2a Tumor > 3cm tetapi ≤ 5cm dalam dimensi terbesar

T2b Tumor > 5cm tetapi ≤ 7cm dalam dimensi terbesar

T3 Tumor > 7cm atau yang langsung menyerang salah satu dari berikut:

a) Dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, saraf

phrenikus,pleuramediastinal,atauparietalperikardiumatautumor

di bronkus utama < 2cm distal karina tetapi tanpa keterlibatan karina
Atau b) atelektasis terkait/pneumonitis obstruktif seluruh paru-paru

atau nodul

T4 tumor terpisah di lobus yang sama

Tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut:
mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus,
vertebral, atau karina; tonjolan kecil tumor terpisah dalam lobus
ipsilateral yang berbeda

Tabel 2.2 Kelenjar getah bening (N)

NX Kelenjar getah bening tidak dapat di nilai

N0 Tidak ada metastasis

N1 Metastasis di peribronkial ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening

21
 hilus ipsilateral dan nodul intrapulmo, termasuk keterlibatan secara

Langsung

N2 Metastasis di mediastinum dan/atau subkranial kelenjar getah bening

Ipsilateral

N3 Metastasis di mediastinum kontralateral, hilus kontralateral,

ipsilateral atau kontralateral sisi tidak sama panjang, atau kelenjar

getah bening supraklavikula

Tabel 2.3 Metastase (M)

M0 Tidak diketahui adanya metastasis jauh

M1 Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak

Sumber: Purba & Wibisono, 2015

Tabel 3 Stadium Kanker Paru berdasarkan TNM Klasifikasi

Stadium TNM

Stadium 0 Tx N0 M0
Stadium IA Tis N0 M0
Stadium IB T1 N0 M0
Stadium IIA T2 N0 M0
Stadium IIB T1 N1 M0
StadiumIIIA T2 N1 M0
StadiumIIIB
T3 N0 M0 atau T3 N1 M0
Stadium 4
T berapapun N3 M0 atau T4 N berapapun M0

Sumber: Purba & Wibisono, 2015

8. Komplikasi
Komplikasi kanker paru-paru adalah kondisi gejala sekunder atau
gangguan lain yang disebabkan oleh penyakit. Dalam banyak kasus

22
perbedaan antara gejala dan komplikasi dari penyakit ini tidak jelas dan
komplikasi dari pemyakit ini tidak jelas. Komplikasi mungkin karena
penyakit itu sendiri atau efek samping dari salah satu perawatan.
Kanker paru dapat menyebabkan beberapa komplikasi, Misalnya:
1) Sesak napas
Orang dengan kanker paru dapat mengalami sesak napas jika
kanker berkembang untuk menutup saluran udara yang utama
2) Batuk darah
Penyakit ini dapat menyebabkan perdarahan di saluran
napas, yang dapat membuat anda batuk (Hemoptisis).
3) Nyeri
Kanker paru-paru yang dapat meluas ke lapisan Kanker
paru-paru atau bagian lain dari tubuh dapat menyebabkan rasa
sakit.
4) Cairan di dada (efusi pluera)
Hal ini dapat menyebabkan cairan menumpuk di ruangan
yang mengelilingi paru-paru di rongga dada ruangan pleura.
5) Kanker yang menyebar ke bagian lain dari tubuh (metastasis)
Ini sering menyebar (bermetasis) ke area lain tubuh,
biasanya berlawanan dengan paru-paru, seperti tulamg otak, hati
dan kelenjer adrenal. Kanker yang meluas dapat menyebabkan rasa
sakit, sakit kepala, mual atau tanda-tanda dan gejala lain
bergantungan pada organ yang terkena.
6) Kematian
Sayangnya tingkat ketahanan hidup untuk orang di diagnosa
dengan penyakit ini sangat rendah.dalam kasus mayoritas penyakit
ini mematikan. Komplikasi kanker paru-paru bergantung pada
posisi,ukuran jenis dalam paru-paru dan penyebaran kanker.suatu
tumor dapat menyebabkan runtuhnya daerah paru-paru mungkin
akan berkembang. Penyebaran kanker ke tulang atau tekanan pada
syaraf dari tumor dapat menyebabkan sakit,dan beberapa jenis
kanker paru-paru menghasilkan hormon yang dapat menyebabkan
gejala seperti memerah dan diare (Bustan,2007).

23
9. Penatalaksanaan
Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2017,
manajemen penatalaksanaan pada penyakit kanker paru dibagi berdasarkan
klasifikasinya. Pada kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil
(KPKBSK), terdiri dari berbagai jenis, antara lain adalah karsinoma sel
skuamosa (KSS), adenokarsinoma, karsinoma bukan sel kecil (KBSK)
penatalaksanaannya tergantung pada stadium penyakit, tampilan umum
penderita, komorbiditas, tujuan pengobatan, dan cost-effectiveness.
Modalitas penanganan yang tersedia adalah bedah, radiasi, dan kemoterapi.
Penatalaksanaan kanker paru karsinoma bukan sel kecil antara lain:
1. Bedah
Terapi utama utama untuk sebagian besar KPBSK, terutama stadium
I-II dan stadium IIIA yang masih dapat direseksi setelah kemoterapi
neoadjuvan. Jenis pembedahan yang dapat dilakukan adalah
lobektomi, segmentektomi dan reseksi sublobaris. Pasien dengan
kardiovaskular atau kapasitas paru yang lebih rendah, pembedahan
segmentektomi dan reseksi sublobaris paru dilakukan.
2. Radioterapi
Radioterapi dalam tatalaksana kanker paru Bukan Sel Kecil
(KPKBSK) dapat berperan di semua stadium KPKBSK sebagai
terapi kuratif definitif, kuratif neoajuvan atau ajuvan maupun
paliatif. Radioterapidapat diberikan pada stadium I yang menolak
dilakukan operasi setelah evaluasi bedah thoraks dan pada stadium
lokal lanjut (Stadium II dan III) konkuren dengan kemoterapi. Pada
pasien Stadium IIIA resektabel, kemoterapi pre operasi dan radiasi
pasca operasi merupakan pilihan. Pada pasien Stadium IV,
radioterapi diberikan sebagai paliatif atau pencegahan gejala (nyeri,
perdarahan, obstruksi).
3. Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan sebagai modalitas neoadjuvant pada
stadium dini, atau sebagai adjuvant pasca pembedahan. Terapi
adjuvant dapat diberikan pada KPKBSK stadium IIA, IIB dan IIIA.

24
Pada KPKBSK stadium lanjut, kemoterapi dapat diberikan dengan
tujuan pengobatan jika tampilan umum pasien baik. Kemoterapi
adalah sebagai terapi paliatif pada pasien dengan stadium lanjut.
Penatalaksanaan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK)
berbeda dengan KPBSK, pasien dengan KPKSK, penatalaksanaan
dilakukan berdasarkan stadium, antara lain :
1. Stadium terbatas
Pilihan modalitas terapi pada stadium ini adalah kombinasi dari
kemoterapi berbasis-platinum dan terapi radiasi toraks.
Kemoterapi dilakukan paling banyak 4-6 siklus, dengan
peningkatan toksisitas yang signifikan jika diberikan lebih dari 6
siklus. Regimen terapi kombinasi yang memberikan hasil paling
baik adalah concurrent therapy, dengan terapi radiasi dimulai
dalam 30 hari setelah awal kemoterapi. Regimen kemoterapi
yang tersedia untuk stadium ini adalah EP, sisplatin/karboplatin
dengan etoposid (pilihan utama, sisplatin/karboplatin dengan
irinotekan. Reseksi bedah dapat dilakukan dengan kemoterapi
adjuvant atau kombinasi kemoterapi dan radiasi terapi adjuvant
pada TNM stadium dini, dengan/tanpa pembesaran kelenjar
getah bening.
2. Stadium lanjut
Pilihan utama modalitas terapi stadium ini adalah kemoterapi
kombinasi. Regimen kemoterapi yang dapat digunakan pada
stadium ini adalah: sisplatin/karboplatindengan etoposid (pilihan
utama), atau sisplatin/karboplatin dengan irinotekan. Pilihan lain
adalah radiasi paliatif pada lesi primer dan lesi metastasis.
 Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a. Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan
angka harapan hidup klien.

b. Paliatif
Mengurangi dampak kanker, menigkatkan kualitas hidup.

25
c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.
Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik
pada pasien maupun keluarga.

d. Supotif
Menunjukaan pengobatan kuratif, paliiatif, dan terminal
seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen
darah, obat anti nyeri dan anti infeksi (Padila, 2001 dan
Doenges, 2000).

1. Pembedahan
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti
penyakit paru lain, untuk mengangkat semua jaringan
yang sakit sementara mempertahankan sebanyak
mungkin fungsi pari-paru yang tidak terkena kanker.
a) Toraktomi eksplorasi
Untuk mengkonfirmasi diagnosa tersangka penyakit
paru atau thoraks khususnya karsinoma, untuk
melakukan biopsi.

b) Pneumonektomi (pengangkatan paru)

Karsinoma bronkogenik bilaman dengan labektomi
tidak semua lesi bisa diangkat.

c) Labektomi (pengangkatan lobus paru)

Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus,
bronkiktesis bleb atau bula emfisematosa ; abses paru,
infeksi jamur, tumor jinak tuberkulois.

d) Resesi segmental
Merupakan pengangkatan satu atau lebih segmen paru.

e) Resesi baji
Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik
atau penyakit peradangan yang terlokalisir.Merupakan

26
 pengangkatan dari permukaan paru-paru berbentuk baji
(potongan es).

b. Dekontikasi
Merupakan pengangkatan bahan-bahan fibrin dari
pleura viscelaris.

3. Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai
pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi
adjuvant/paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti
mengurangi efek obstruksi/penekanan terhadap
pembuluh darah bronkus.

4. Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola
pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien tumor
paru sel kecil atau dengan metastasis luas serta untuk
melen gkapi bedah atau terapi radiasi.

10. Upaya pencegahan

a. Jauhi Rokok
Mayoritas penyakit Ca paru disebabkanoleh karsinogen dan
promotor tumor yangmasuk kedalam tubuh melalui kebiasaanmerokok.
Secara keseluruhan, resiko relativeterjadinya kanker paru meningkat
sekitar 13 kalilipat oleh kebiasaan merokok yang aktif dansekitar 1,5
kali lipat oleh pajanan pasif dalamwaktu yang lama (Soemantri, 2009).
Oleh sebab itu, menghindari asap rokok adalah salah satu kunci
keberhasilan pencegahan terhadap mengurangi penderita kanker paru
yang bisa dilakukan oleh semua masyarakat.
Secara statistik menujukkan adanya hubungan antara perokok berat
dengan timbulnya Ca paru. Tiga penelitian prospektif dengan
melibatkan hampir 200.000 pria berusia 50-69 tahun yang di teliti
selama 44 bulan menyimpulkan bahwa angka kematian akibat Ca paru
per 100.000 orang adalah 3,4 diantara pria yang tidak merokok 59,3 di
antara mereka yangmerokok 10-20 batang sehari, dan 217,3 diantara
27
 mereka yang merokok 40 batang atau lebih dalam sehari (Muttaqin,
2008). Dengan penelitian tersebut maka wajar jika pencegahan utama
kanker paru berupa upaya memberantas kebiasaan merokok.
Menghentikan seorang perokok aktif bisa sekaligus menyelamatkan
banyak dari perokok pasif dari kasus kanker paru.

b. Nutrisi untuk pencegahan kanker paru

Menurut Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN),
Beberapa studi menunjukkan bahwa suplementasi mikronutrien
tidakmenurunkan risiko kanker paru, yaitu:
1. Suplementasi vitamin E, selenium, beta karoten, lutein dan
retinoldapat meningkatkan risiko small-cell kanker paru pada
individutanpa risiko kanker paru (rekomendasi tingkat B).
2. Individu dengan risiko kanker (merokok atau paparan
asbes)pemberian suplementasi vitamin A (beta-karoten atau
retinol) danvitamin C meningkatkan risiko small-cell kanker paru.
3. Asupan tomat atau likopen tidak menurunkan risiko kanker paru.
4. Asupan kedelai selama 9 tahun, menurunkan risiko kanker
paru(Rekomendasi tingkat B).
5. Meningkatkan asupan fitoestrogen menurunkan risiko kankerparu
(Rekomendasi tingkat B).
6. Konsumsi sayur krusiferus (kubis, brokoli, dan kembang
kol)menurunkan risiko kanker paru pada perempuan
(Rekomendasitingkat B).

28
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sitematis dalammengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasidan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Pengkajian keperawatanditunjukan pada respon klien terhadap
masalah kesehatan yangberhubungan dengan kebutuhan dasar manusia
(Nursalam 2001).
a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Umumnya keluhan yang dialami meliputi batuk produktif, dahak
bersifatmukoid atau purulen, batuk berdahak, malaise, demam,
anoreksia, beratbadan menurun, sesak napas pada penyakit yang lanjut
dengan kerusakanparu yang makin luas, serta mengalami nyeri dada
yang dapat bersifat local atau pleuritik. Suara nafas terdengar wheezing
atau stridor karena adanya obtruksi jalan nafas.
b) Riwayat kesehatan dahulu
a. Terpapar asap rokok
b. Industri asbes, uranium, arsen (insektisda), besi dan
c. Oksidabesi
d. Konsumsi bahan pengawet
c) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ditemukan adanya riwayat keluarga yang pernahmenderita
penyakitkanker.

29
d) Data dasar pengkajian pasien
Pemeriksaan bermacam-macam, tergantung pada jumlah akumulasicairan,
kecepatan akumulasi dan fungsi paru sebelumnya.
1. Aktifitas / istirahat
Gejala : kelemahan, ketidakmampuan mempertahankankebiasaan rutin,
dispnea akibat aktivitas.

Tanda : kelesuan (biasanya tahap lanjut)

2. Sirkulasi
Gejala : JVD ( obstruksi vena kava)

Bunyi jantung : gesekan pericardial (menunjukkan efusi).

Takikardi / disritmia

3. Integritas ego
Gejala : perasaan takut. Takut hasil pembedahan, menolak kondisiyang
berat / potensi keganasan.

Tanda : kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang-ulang

4. Eliminasi
Gejala : diare yang hilang timbul (karsinoma sel kecil), peningkatan
frekuensi / jumlah urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid.

5. Makanan / cairan
Gejala : penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan
makanan. Kesulitan menelan, haus / peningkatan masukan cairan.

Tanda : kurus, atau penampilan kurang bobot (tahap lanjut) edema

wajah/leher, dada punggung (obstruksi vena cava), edema wajah/periorbital

(keidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil) glukosa urine
(ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid).

6. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri dada (biasaya tidak ada pada tahap dini dan tidak

30
 selalu pada tahap lanjut) dimana dapat / tidak dapat dipengaruhi

oleh perubahan posisi.

7. Nyeri bahu/ tangan (khususnya pada sel besar atau adenokarsinoma)

Nyeri abdomen hilang timbul.

8. Pernafasan.
Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan
atau produksi sputum. Nafas pendek, Pekerja yang terpajan polutan,
debu industry.Serak, paralysis pita suara.
9. Riwayat merokok
Tanda ;Dispnea, meningkat dengan kerja, Peningkatan
fremitustaktil (menunjukkan konsolidasi), Krekels/ mengi pada
inspirasiatau ekspirasi (gangguan aliran udara), krekels/ mengi
menetap;pentimpangan trakea ( area yang mengalami lesi). Hemoptisis.
10. Keamanan.

Tanda : Demam mungkin ada (sel besar atau

karsinoma),Kemerahan, kulit pucat (ketidakseimbangan hormonal,
karsinomasel kecil).

11. Seksualitas.

Tanda : Ginekomastia (perubahan hormone neoplastik, karsinoma

sel besar), Amenorea/ impotent (ketidakseimbangan hormonal,karsinoma

sel kecil)

e. Pengkajian fisik

a Integument
Pucat atau sianosis sentral atau perifer, yang dapat dilihat padabibir
atau ujung jari/dasar kuku mnandakan penurunan perfusiperifer.

b Kepala dan leher

Peningkatan tekanan vena jugularis, deviasi trakea.
c Telinga
Biasanya tak ada kelainan

31
 d Mata
Pucat pada konjungtiva sebagai akibat anemia atau gangguannutrisi
e Muka, hidung, dan rongga mulut
Pucat atau sianosis bibir / mukosa menandakan
penurunanperfusiKetidakmampuan menelan, Suara serak
f Thoraks dan paru-paru
1. Paru : biasanya ditemukan adanya pernapasan takipnea,
napasdangkal, penggunaan otot aksesori pernapasan, batuk
kering/nyaring/ non produktif atau mungkin batuk terus
menerusdengan atau tanpa sputum, terjadi peningkatan
fremitus,krekels inspirasi atau ekspirasi.
2. Jantung : biasanya ditemukan adanya frekuensi jantungmungkin
meningkat/ takikardia, bunyi gerakan pericardial(pericardial effusion).
g) Abdomen

Bising usus meningkat / menurun

h) System urogenital

Peningkatan frekuensi atau jumlah urine

i) System muskuluskeletal

Penurunan kekuatan otot

j) System persrafan

Perubahan status mental / kesadaran : apatis, letargi, bingung, disorientasi,

cemas dan depresi, kesulitan berkonsentrasi

k) Data psikologis

Kegelisahan, pertanyaan yang diulang-ulang, perasaan tidak berdaya, putus asa,

emosi yang labil, marah, sedih.

l) Pemeriksaan diagnostik

1. Pemeriksaan non invasive

a) Sinar X (PA dan lateral), tomografi dada : menggambarkan
bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa
32
 udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi
tulang rusuk atau vertebrata.
b) Pemeriksaan sitologi (sputum, pleura, atau nodus limfe) ;
dilakukan untuk mengkaji adanya tahap karsinoma
c) Mediastinoskopi : digunakan untuk per tahapan karsinoma
d) Scan radioisotope : dapat dilakukan pada paru, hati, otak,
tulang dan organ lain untuk metastasis
e) Pemeriksaan fungsi paru dan GDA : dapat dilakukan untuk
mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi
pasca operasi
2. Pemeriksaan invasif
a Bronkoskopi dan biopsi dan penyikatan mukosa bronkus
serta pengambilan bilasan bronkus yang kemudian diperiksa
secara patologianatomik. Bronkoskopi serat optik:
memungkinkan visualisasi, pencucian bagian dan
pembersihan sitologi lesi (besarnya kasrinoma bronkogenik
dapat dilihat)
b Biopsi transtorakal dengan bimbingan USG atau CT Scan
c Biopsi dapat dilakukan pada nodus skalen, odus limfe hilus,
atau pleura untuk membuat diagnose
d Tes kulit, jumlah absolute limfosit: dapat dilakukan untuk
mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru)

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual / potensial) dari
individu atau kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan
perawat dapat memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan
(Rohmah & Walid, 2012). Pada tinjauan teoritis ditemukan 5 masalah
keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Ca paru menurut NANDA
International (2017) adalah sebagai berikut:

33
 a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi
bronkus,deformitas dinding dada,keletihan otot pernapasan
c. Nyeri akut berhubungan dengan cidera (karsinoma),penekanan saraf
oleh tumor paru
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan makanan,anoreksia,kelelahan dan
dyspnea
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen (anemis)
f. Ansietas berhubungan dengan proses perkembangan penyakit
g. Defenisi pengetahuan berhubungan keterbatasan informasi proses dan
pengetahuan penyakit.
Sedangkan pada kasus ditemukan 9 diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul yaitu :
A. Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk,
sputum berlebih, ronkhi kering
a. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
b. Penyebab
Fisiologis
a. Spasme jalan napas
b. Hipersokresi jalan napas
c. Disfungsi neuromuskuler
d. Benda asing dalam jalan napas
e. Adanya jalan napas buatan
f. Sekresi yang tertahan
g. Hiperplasia dinding jalan napas
h. Proses infeksi

34
i. Respon alergi 10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
a. Merokok aktif
b. Merokok pasif
c. Terpajan polutan
c. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif

(tidak tersedia)

b. Objektif

1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk

3. Sputum berlebih

4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering

5. Mekonium di jalan napas (pada neonates)

d. Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif

1. Dispnea

2. Sulit bicara

3. Ortopnea

b. Objektif

1. Gelisah

2. Sianosis

3. Bunyi napas menurun

4. Frekuensi napas berubah

5. Pola napas berubah

35
B. Diagnosa : Pola napas tidak efektif
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas.
Dibuktikan dengan dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase
ekspirasi memanjang, pola napas abnormal (Takipnea).
1. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventiasi adekuat
2. Penyebab
1. Depresi pusat pemapasan
2. Hambatan upaya napas (mis nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif,
cedera kepala, ganguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

3. Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif
1. Dispnea
b. Objektif
1. Penggunaan otot bantu
2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (mis takipnea, bradipnea, hiperventilasi,

kussmaul, cheyne-stokes)
36
 4. Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif
1. Ortopnea
b. Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-postenor meningkat
4. Ventilasi semerit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Eksekursi dada berubah
C. Diagnosa : Nyeri Akut
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
pasien mengeluh sakit kepala (nyeri), Frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur, bersikap protektif ,tampak meringis
1. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktua atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
2. Penyebab
a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
3. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif
1. Mengeluh nyeri
b. Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat

37
 5. Sulit tidur
4. Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif
(tidak tersedia)
b. Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
D. Diagnosa : Gangguan Pola Tidur
Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
dibuktikan denganmengeluh sering terjaga, mengeluh sulit tidur,
mengeluh tidak puas tidur, mengeluh istirahat tidak cukup
1. Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas tidur akibat faktor eksternal
2. Penyebab
a. Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan lingkungan
sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau
tak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
b. Kurang kontrol tidur
c. Kurang privasi
d. Ketiadaan teman tidur
e. Tidak familiar dengan peralatan tidur
3. Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh tidak puas tidur
3. Mengeluh pola tidur berubah
4. Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif :

38
 (tidak tersedia)
4. Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
Objektif :
(tidak tersedia)
E. Diagnosa Intoleransi aktivitas :
Intoleransi aktivitas b.d. kelemahandibuktikan denganMengeluh
lelah danfrekuensi jantungmeningkat lebih dari20% dari
kondisiistirahat
1. Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Penyebab
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
3. Gejala dan tanda mayor
a Subjektif :
1) Mengeluh lelah
b Objektif :
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi
istirahat
4. Gejala dan tanda minor
a Subjektif :
1) Dispnea saat/setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3) Merasa lemah
b Objektif :
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
istirahat
2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia

39
 saat/setelah aktivitas
3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4) Sianosis
F. Diagnosa Keletihan :
Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (Ca paru)
dibuktikan denganpasien mengeluh badan terasa lemas, merasa
kurang tenaga, tidak mampu mempertahakan aktivitas rutin,
tampak lesu
1. Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih
dengan istirahat.
2. Penyebab
a Gangguan tidur
b Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal,
anemia, malnutrisi, kehamilan)
c Program perawatan/pengobatan jangka panjang
d Peristiwa hidup negative
e Stres berlebihan
f Depresi
3. Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
2. Merasa kurang tenaga
3. Mengeluh lelah
Objektif :

1. Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

2. Tampak lesu.
4. Gejala dan tanda minor
Subjektif :

1. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung

jawab
2. Libido menurun

40
 Objektif :

1. Kebutuhan istirahat meningkat

G. Diagnosa Defisit Nutrisi :
Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis dibuktikan
dengan berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
1. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
2. Penyebab
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)
3. Gejala dan tanda mayor
a Subjektif :
(tidak tersedia)
b Objektif :
1) Berat badan menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal
4. Gejala dan tanda minor
a Subjektif :
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram/nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
b Objektif :
1) Bising usus hiperaktif
2) Otot pengunyah lemah
3) Otot menelan lemah
4) Membran mukosa pucat
5) Sariawan
6) Serum albumin turun
41
 7) . Rambut rontok berlebihan
8) Diare
H. Diagnosa Risiko Defisit Nutrisi :
Risiko Defisit Nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
1. Definisi
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metaboilsme
2. Faktor Risiko
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencema makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis stres, keengganan untuk makan)

I. Diagnosa Defisit perawatan diri :

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan menolak melakukan perawatan diri, tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/ berhias secara mandiri,
dan minat melakukan perawatan diri kurang
1. Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri
2. Penyebab
1) Gangguan muskuloskeletal
2) Gangguan neuromuskuler
3) Kelemahan
4) Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5) Penurunan motivasi/minat
3. Gejala dan tanda mayor
a Subjektif :
1) Menolak melakukan perawatan diri

42
 b Objektif :
1) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/
makan /ketoilet/berhias secara mandiri
2) Minat melakukan perawatan diri kurang
4. Gejala dan tanda minor
a Subjektif :
(tidak tersedia)
b Objektif :
(tidak tersedia)

3. Rencana Keperawatan
Berdasarkan diagnosa diatas maka dirumuskan intervensi keperawatan
sebagai berikut:
Tabel 4 Intervensi Keperawatan
No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi 1. Latihan Batuk Efektif

Nafas Tidak Efektif keperawatan selama 3x24
Observasi
berhubungan jam bersihan jalan napas
dengan hipersekresi meningkat, criteria hasil : - Identifikasi

jalan nafas kemampuan batuk

 Batuk efektif
dibuktikan dengan - Monitor adanya retensi
meningkat
batuk tidak efektif, sputum
 produksi sputum
tidak mampu batuk, - Monitor tanda dan
menurun
sputum berlebih, gejala infeksi saluran
 mengi menurun nafas
ronkhi kering
 wheezing menurun - Monitor input dan
output cairan
Terapeutik

- Atur posisi semi-fowler

atau fowler
- Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan

43
 pasien
- Bang secret pada
tempat spuntum
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik
kemudian hembuskan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama8 detik
- Anjurkan mengulangi
Tarik nafas hingga 3
kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang
ketiga
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2. Manajemen Jalan Napas

Observasi

- Identifikasi pasien-
pasien yang
membutuhkan isolasi
- Lakukan skrining

44
 pasien isolasi dengan
kriteria
Terapeutik

- Tempatkan satu pasien

satu kamar
- Pasang poster
kewaspadaan standar
dipintu kamar pasien
- Sedakana seluruh
kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana
dikamar pasien
- Dekontaminasi alat-alat
kesehatan sesegera
mungkin setelah
digunakan
- Lakukan kebersihan
tangan pada 5 moment
- Pasang alat proteksi diri
sesuai SPO
- Lepaskan alat proteksi
diri segera setelah
kontak dengan pasien
- Pakaikan pakaian
sendiri dan dicuci pada
suhu 60’ C
- Masukan bahan-bahan
linen yang terkena
cairan tubuh kedalam
trolly infeksius
- Minimilkan kontak
dengan pasien, sesuai

45
 kebutuhan
- Bersihkan kamar dan
lingkungan sekitar
setiap hari dengan
desinfektan
- Batasi transportasi
pasien seperlunya
- Pakaikan msker selama
proses transportasi
pasien
- Batasi pengunjung
- Pastikan kamar pasien
selalu dalam kondisi
bertekanan negative
- Hindari pengunjung
berusia dibawah 12
tahun
Edukasi

- Ajarkan kebersihan
tangan kepada keluarga
dan pengunjung
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melapor sebelum
kekamar pasien
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melakukan kebersihan
tangan sebelum masuk
dan sesudah
meninggalkan kamar
3. Pemantauan Respirasi

46
 Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2 Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Jalan Napas

47
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 Observasi
dengan hambatan jam pola napas membaik,
- Monitor pola napas
upaya napas. criteria hasil:
- Monitor bunyi napas
Dibuktikan dengan
 Dispneamenurun tambahan
dispnea,
 Penggunaanotot - Monitor sputum
penggunaan otot
bantu napas Terapeutik
bantu pernapasan,
menurun
fase ekspirasi - Pertahankan kepatenan
 pemanjangan fase jalan napas dengan
memanjang, pola
ekspirasi menurun. head-tilt dan chun tilt
napas abnormal
(Takipnea). - Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurangdari
15detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
48
 Kolaborasi

- Kolaborasi pembaerian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

49
 Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Nyeri

berhubungan 3x24 jam, tingkat nyeri a. Observasi
dengan agen menurun  Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
ditandai dengan frekuensi, kualitas,
pasien mengeluh  Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
sakit kepala (nyeri),  Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
Frekuensi nadi  Sikap protektif menurun  Identifikasi respon nyeri
meningkat, sulit  Gelisah menurun non verbal
tidur, bersikap  Sulit tidur menurun  Identifikasi factor yang
protektif ,tampak  Frekuensi nadi membaik memperberat dan
meringis memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgestik

b. terapeutik
 berikan teknik

50
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
memilih strategi meredakan
nyeri

c. edukasi
 jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

d. kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgestik, jika perlu

2. Pemberian Analgestik
a. Observasi
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,

51
 intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi
obat
 Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
 Monitor efektivitas
analgetik
b. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgestik
yang disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgestik
dan efek yang tak
diinginkan

c. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgestik, sesuai

52
 identifikasi
4 Gangguan Pola Setelah dialakukan 1. Dukungan tidur
Tidur berhubungan intervensi selama 3 x 24
Observasi
dengan hambatan jam pola tidur membak
lingkungan ditandai dengan : - Identifikasi pola

dibuktikan aktivitas dan tidur

 Keluhan sulit tidur
denganmengeluh - Identifikasi factor
menurun
sering terjaga, pengganggu tidur
 Keluhan sulit terjaga
mengeluh sulit - Identifikasi makanan
menurun
tidur, mengeluh dan minuman yang
 Keluhan tidak puas mengganggu tidur
tidak puas tidur,
tidur menurun - Identifikasi obat tidur
mengeluh istirahat
 Keluhan pola tidur yang dikonsumsi
tidak cukup
berubah menurun Terapeutik
 Keluhan istirahat
- Modifikasi lingkungan
tidak cukup
- Batasi waktu tidur
menurun
siang, jika perlu
- Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur
rutin
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan

- Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau pemberian
tindakan untuk
menjunjang siklus
tidur-terjaga

53
 Edukasi

- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu tidur
- Anjurkan menggunakan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan factor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara non
farmakologi lainya

2. Edukasi aktivitas/istirahat

Observasi

- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik

- Sediakan materi dan

media pengaturan
aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian

54
 pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi

- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/ olahraga secara
rutin
- Anjurkan terlibat
dalamaktivitas
kelompok, aktivitas
bermain, atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasikan
kebutuhan istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktifitas
sesuai kemampuan
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Manajemen energi

b.d. kelemahan intervensi keperawatan ➢Observasi

dibuktikan dengan selama 3×24 jam - Identifikasi gangguan fungsi

Mengeluh lelah dan Toleransi aktifitas tubuh

frekuensi jantung meningkat dengan yang mengakibatkan kelelahan

55
meningkat lebih kriteria hasil: - Monitor kelelahan fisik dan
dari
• Frekuensi nadi emosional
20% dari kondisi
meningkat - Monitor pola dan jam tidur
istirahat
• Keluhan lelah menurun - Monitor lokasi dan
kenyamanan
• Dispnea saat aktifitas
selama aktifitas
menurun

• Dispnea setalah ➢Terapeutik

aktifitas menurun - Sediakan lingkungan nyaman

dan

rendah stimulus

- Lakukan latihan rentan

gerakm

pasif dan aktif

- Berikan aktifitas distraksi

yang

menyenangkan

- Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur,jika tidka dapat berpindah

atau berjalan

➢Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktifitas

secara bertahap

- Anjurkan menghubungi

56
 perawat

jika tanda dan gejala kelelahan

tidak berkurang

- Ajarkan straregi koping untuk

mengurangi kelelahan

➢Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang

cara peningkatan asupan

makanan

6 Keletihan Setelah dilakukan intervensi 1. Edukasi Aktivitas/Istirahat

berhubungan selama 3x24 jam tingkat
Observasi
dengan kondisi keletihan menurun ditandai
fisiologis (Ca dengan : - Identifikasi kesiapan

paru) dibuktikan dan kemampuan

 Verbalisasi
denganpasien menerima informasi
kepulihan energi
mengeluh badan Terapeutik
meningkat
terasa lemas, - Sediakan materi dan
 Tenaga meningkat
merasa kurang media pengaturan
 Kemampuan
tenaga, tidak aktivitas dan istirahat
melakukan aktivitas
mampu - Jadwalkan pemberian
rutin meningkat
mempertahakan pendidikan kesehatan
aktivitas rutin, sesuai kesepakatan
tampak lesu Edukasi

- Jeaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
- Anjurkan menyusun
57
 jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
2. Manajemen Energi

Observasi

- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Monitor keleahan fisik
dan emosional
- Monitor pola dan jam
tidur
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik

- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan gerak pasif
dan aktif
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur
Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan
aktivitas secara

58
 bertahap
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
7 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
berhubungan selama 3x24 jam status
Observasi
dengan faktor nutrisi membaik ditandai
psikologis dengan : - Identifikasi status

dibuktikan dengan nutrisi

 Porsi makanan yang
berat badan - Identifikasi alergi dan
dihabiskan
menurun minimal intoleransi makanan
meningkat
10% di bawah - Identifikasi makanan
 Berat badan
rentang ideal yang disukai
membaik
- Identifikasi kebutuhan
 Indeks Massa Tubuh kalori dan jenis nutrisi
(IMT) membaik - Monitor asupan
makanan
- Monitor berat badan

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene

sebelum makan
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen
makanan

59
 Edukasi

- Anjurkan posisi duduk

- Ajarkan diet
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
8 Risiko Defisit Setelah dilakukan intervensi 1.Manajemen Gangguan
Nutrisi dibuktikan selam 3×24 jam maka Makan
dengan status nutrisi membaik,
Observasi
ketidakmampuan ditandai dengan:
mengabsorbsi - Monitor asupan dan
 Porsimakanan yang
nutrien keluarnya makanan dan
dihabiskan
cairan serta kebutuhan
meningkat
kalori
 Berat badan
Terapeutik
membaik
 Indeks Masa Tubuh - Timbang berat badan

membaik secara rutin

- Diskusikan perilaku
makan dan jumlah
aktivitas fisik (termasuk
olahraga) yang sesuai
- Lakukan kontrak
perilaku (mis. Target
berat badan, tanggung
jawab perilaku)

60
 - Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
Edukasi

- Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
sengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet
yang tepat
- Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentenag target
berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan
2. Manajemen Nutrisi

Observasi

- Identifikasi status
nutrisi
- Identifikasi alergi dan

61
 intoleransi makanan
- Identifikasi makanan
yang disukai
- Monitor asupan
makanan
- Monitot berat badan
Terapeutik

- Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika
perlu
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
Edukasi

- Anjurkan posisi duduk,

jika perlu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
62
 nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
9 Defisit perawatan Setelah dilakukan intervensi 1. Dukungan Perawatan Diri
diri berhubungan selama 3×24 jam selama
a. Observasi
dengan kelemahan 3hari maka perawatan diri
ditandai dengan meningkat. - Identifikasi kebiasaan

menolak melakukan perawatan diri sesuai

Kriteria hasil:
perawatan diri, usia

tidak mampu - Kemampuan mandi - Monitor tingkat

mandi/mengenakan meningkat kemandirian

pakaian/makan/ke - Kemampuan - Identifikasi kebutuhan

toilet/ berhias mengenakan pakaian alat bantu kebersihan

secara mandiri, dan meningkat diri, berpakaian,

minat melakukan - Kemampuan makan berhias, dan makan

perawatan diri meningkat b. Terapeutik

kurang. - Kemampuan ke toilet

- Sediakan lingkungan
(BAB/BAK)
yang terapeutik
meningkat
(misalnya suasana
- Verbalisasi
hangat, rileks, privasi)
keinginanmelakukan
- Siapkan keperluan
perawatan diri
pribadi (misalnya
meningkat
parfum, sikat gigi, dan
- Minat melakukan
sabun mandi)
perawatan diri
- Dampingi dalam
meningkat
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
bantuan jika tidak
mampu melakukan
perawatan diri
63
 - Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
c. Edukasi

- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

Sumber: (PPNI, 2016 SDKI., PPNI 2018, SLKI., PPNI 2018 SIKI)
4. ImplementasiKeperawatan
Menurut Dinarti (2009) implementasi merupakan pengawasan terhadap
efektifitas intervensi yang dilakukan, serta menilai perkembangan pasien
terhadap pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Pada tahap ini
perawat harus melakukan tindakan keperawatan yang ada dalam rencana
keperawatan. Tindakan dan respon tersebut dicatat dalam format tindakan
keperawatan dan ditulis dalam kalimat aktif. Manfaat dokumentasi tindakan
keperawatan adalah untuk mengkomunikasikan tindakan yang telah
dilakukan terhadap pasien, serta menjadi dasar penentuan tugas perawat
selanjutnya.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah asuhan yang dicatat dalam catatan kemajuan dan atau
rencana perawatan (Notoadmojo, 2014). Evaluasi merupakan tahap akhir dari
proses keperawatan yang digunakan untuk menentukan seberapa baik
rencana keperawatan bekerja dengan meninjau responpasien.
Menurut Asmadi (2008) terdapat tiga kemungkinan hasil evaluasi yang
berhubungan dengan tujuan pencapaian keperawatan yaitu :
a. Tujuan tercapai jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan.
b. Tujuan telah tercapai sebagian jika perubahan yang dialami pasien
terpenuhi sebagian sesuai dengan standar.
c. Tujuan tidak tercapai jika pasien hanya menunjukkan sedikit perubahan
atau tidak ada kemajuan sama sekali jika dibandingkan dengan standar
yang telah ditentukan.
64
 BAB III
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
A. Gambaran Hasil Pengkajian
1. Tn.F
Aspek fisiologis yang ditemukan berupa pasien mengeluh sesak
nafas, badan terasa lemas, batuk berdahak dan nafsu makan menurun.
Riwayat penyakit pasien mengatakan belum pernah sakit dalam waktu yang
lama seperti ini. batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih,
fase ekspirasi memanjang, saat tidur sering terbangun, tidak puas tidur, pola
tidur menjadi berubah, istirahat tidak cukup, pasien merasa energi tidak
pulih walaupun telah tidur, merasa kurang tenaga, mengeluh lelah, tampak
lesu, serta tidak mampu mengabsorbsi nutrien. Hasil labnya: AST 19 u/l,
Creat: 0.35 mg/dl. Pasien dulu merokok dalam sehari menghabiskan rokok
3 bungkus/hari, pasien sering minum-minuman yang beralkohol.
Aspek psikologis yang ditemukan berupa pasien datang ke RS
dengan keluhan sakit kepala, nyeri didaerah dada dengan hasil pengkajian
P: Kanker paru, Q: Seperti tertekan, R: Nyeri dibagian dada, S : Skala
nyeri 6, T : keluhan nyeri dimulai saat malam hari, tampak meringis,
menghindari posisi nyeri, gelisah, Hasil pengkajian tanda-tanda vital yaitu
TD: 110/70 mmHg, frekuensi nadi: 80 x/mnt, frekuensi napas 25 x/mnt,
suara napas ronkhi kering dan suhu: 360C.
Aspek perilaku yang ditemukan berupa berupa pasien bingung apa
yang harus dilakukan dan bertanya tentang penyakitnya. Pasien masih ingin
merokok dan malas minum obat.
Aspek relasional yang ditemukan berupa pasien mengatakan jika ia
merasakan sedikit cemas akibat penyakit yang dideritanya, pasien juga
takut tugasnya sebagai ayah akan terganggu karena keluhan yang ia
rasakan, seperti sakit kepala, sesak nafas, badan terasa lemas, batuk
berdahak dan nafsu makan menurun, dan sulit tidur karena berada di rumah
sakit dan tidak bisa menjaga anak dan istrinya dirumah.
Aspek lingkungan yang ditemukan berupa pasien terpasang infus

65
 D5% di tangan kanan. Pasien terdiagnosa medis dengan Ca Paru.

2. Tn. G
Aspek fisiologis yang ditemukan berupa pasien mengeluh sesak
nafas yang tidak tertahan, batuk berdahak, mual, muntah, sebelumnya klien
sudah merasakan sesak seminggu yang lalu. Pada saat pengkajian
didapatkan data suara napas ronkhi kering. pasien mengatakan nafasnya
masih sesak,dan mengeluh susah bernafas karena adanya dahak di
tenggorokan, jika posisi terlentang sesaknya bertambah, pasien juga
mengatakan susah melakukan aktivitas, sehingga aktivitaspun di bantu oleh
keluarga,dan pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien pun
mengatakan makanan yang di sediakan sering tidak habis,dan badannya
lemas, klien juga mengatakan susah untuk tidur karena sesak,dan waktu
istirahatnya berkurang,dan badannya terasa lemah, pasien mengatakan tidak
nyaman terasa pada badan dan rambut klien karena berminyak terakhir lap
badan 4 hari yang lalu,dan badan terasa gatal. Pada pemeriksaan fisik,
kesadaran pasien yaitu Compos Mentis dengan GCS :15, Kondisi kepala
dan leher didapatkan pada saat pengkajian rambut tampak hitam, sedikit
ada uban, rambut tampak kotor, sedikit berbau,berminyak,terdapat
ketombe, tidak teraba benjolan, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada
luka. Keadaan mata pada saat pengkajian konjungtiva anemis, sklera
ikterik. Telinga, hidung, mulut, dan tenggorokan Pada saat pengkajian tidak
ada gangguan pendengaran, dihidung terdapat sekret, mukosa bibir kering,
tidak ada gigi palsu, mulut berbau, dan lidah kotor. Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien. Klien memiliki riwayat
penyakit TB paru+PPOK sejak 1 tahun yang lalu dan klien dirawat 3 bulan
yang lalu di ruang rawat inap paru RS Elisabeth Medan dengan
TB+PPOK,klien pun menjalani terapi pengobatan setelah di rawat. Hasil
labnya Leukosit : 15,97, creat : 0,42 mg/dl, Na 125,0 mEq/I, dan Klorida
85,9 mEq/I
Aspek psikologis yang ditemukan berupa pasien datang ke RS
dengan keluhan nyeri dada, dengan hasil pengkajian P: Kanker paru, Q:
seperti tertusuk-tusuk, R: Nyeri dibagian dada, S:Skala nyeri 7. Hasil

66
 pengkajian tanda-tanda vital yaitu TD :130/85 mmHg, N :90 x/menit, S :
37,5°C, RR :27 x/menit.
Aspek relasional yang ditemukan berupa pasien mengatakan jika ia
merasakan sedikit cemas akibat penyakit yang dideritanya, pasien juga
takut tugasnya sebagai ayah akan terganggu karena keluhan yang ia
rasakan, seperti nafasnya masih sesak,dan mengeluh susah bernafas karena
adanya dahak di tenggorokan, susah melakukan aktivitas, sehingga
aktivitaspun di bantu oleh keluarga, dan mengatakan nafsu makan
berkurang, dan badannya lemas, pasien juga mengatakan susah untuk tidur
karena sesak,dan waktu istirahatnya berkurang. Pasien juga mengeluh
bingung apa yang harus dilakukan. Pasien sesekali nampak gelisah dan
wajah nampak pucat
Aspek lingkungan yang ditemukan berupa pasien terpasang infus
Nacl 0,9% ditangan kanan. Pasien terdiagnosa medis dengan Ca
paru+PPOK.
3. Tn H
Aspek fisiologis yang ditemukan berupa pasien mengeluh sesak
napas, makan kurang, batuk berdahak. keluarga mengatakan nafas pasien
masih sesak 3 hari yang lalu, keluarga mengatakan nafas pasien sesak saat
beraktifitas, keluarga mengatakan Pasien batuk yang susah dikeluarkan
batuk bercampur darah, keluarga mengatakan pasien kesulitan bicara
karena suara pasien serak,Pada saat pengkajian didapatkan data kesadaran
composmentis GCS : 15, Keluarga klien mengatakan berat badan
sebelumnya 63 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 52 kg, pasien
mengeluhkan tidak nafsu makan, keluarga mengatakan badan pasien terasa
letih dan cepat lelah, keluarga mengatakan pasien tidak bersemangat,
Keluarga mengatakan tahun 2019 lalu pasien pernah di rawat dengan
keluhan yang sama yaitu ca paru dan sudah pernah melakukan kemoterapi
11x hasilnya pasien dirawat jalan. Pasien dulu merokok dalam sehari pasien
menghabiskan rokok 4 bungkus/hari,saat pasien masih aktif dinas pasien
sering minum-minuman yang beralkohol. Hasil labnya Creatinin 0,89
mg/d, Glukosa 118 mg/dl, Urea 28 mg/dl,9,4 g/dl.
Aspek psikologis yang ditemukan berupa pasien datang ke RS

67
 dengan keluhan nyeri dada, dengan hasil pengkajian P : karena adanya
kanker paru , Q : Nyeri seperti ditekan, R : Nyeri di daerah dada, S :Skala
nyeri 6. Hasil pengkajian tanda-tanda vital yaitu suhu 36,7°c,
RR:28x/menit, Nadi : 89x/menit, TD:100/80 mmHg.
Aspek relasional yang ditemukan berupa pasien mengatakan jika ia
merasakan sedikit cemas akibat penyakit yang dideritanya, pasien juga
takut tugasnya sebagai ayah akan terganggu karena keluhan yang ia
rasakan, seperti sakit kepala, sesak nafas, badan terasa lemas, batuk
berdahak dan nafsu makan menurun, dan sulit tidur karena berada di rumah
sakit dan tidak bisa menjaga anak dan istrinya dirumah.
Aspek lingkungan yang ditemukan berupa pasien terpasang infus
Ivfd RL 500 ml.
B. Gambaran Hasil Diagnosis Keperawatan
1. Tn. F
Berdasarkan data yang didapatkan maka diperoleh diagnosis aktual
dalam kasus ini adalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif,
tidak mampu batuk, sputum berlebih, ronkhi kering. Diagnosis lain
yang muncul, yaitu pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas. dibuktikan dengan pasien mengeluhkan sesak
nafas/dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi
memanjang, pola napas abnormal dengan frekuensi napas 25 x/mnt
(takipnea). Diagnosis lain yang muncul, yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien mengeluh
sakit kepala dan nyeri didaerah dada, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur, bersikap protektif ,tampak meringis, Pasien mengeluh nyeri dada
P: Kanker paru, Q: seperti tertekan, R:Nyeri dibagian dada, S:Skala
nyeri 6, T: keluhan nyeri dimulai saat malam hari, nyeri terjadi secara
mendadak. Diagnosis lain yang muncul, yaitu gangguan pola tidur
berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan dengan
mengeluh sering terjaga, mengeluh sulit tidur, mengeluh tidak puas
tidur, mengeluh istirahat tidak cukup. Diagnosis lain yang muncul, yaitu
keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (Ca paru) dibuktikan

68
 dengan pasien mengeluh badan terasa lemas, merasa kurang tenaga,
tidak mampu mempertahakan aktivitas rutin, tampak lesu.
Diagnosis potensial tidak ditemukan karena data pengkajian tidak
memenuhi kriteria untuk ditegakkannya diagnosis potensial. Diagnosis
risiko dalam kasus ini adalah Risiko Defisit Nutrisi dibuktikan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien.
2. Tn. G
Berdasarkan data yang didapatkan maka diperoleh diagnosis aktual
dalam kasus ini adalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif,
tidak mampu batuk, sputum berlebih, ronkhi kering. Pasien mengeluh
nafasnya masih sesak,dan mengeluh susah bernafas karena adanya
dahak di tenggorokan, jika posisi terlentang sesaknya bertambah.
Diagnosis lain yang muncul, yaitu pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas. dibuktikan dengan pasien mengeluhkan
sesak nafas/dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi
memanjang, pola napas abnormal dengan frekuensi napas 27 x/mnt
(takipnea). Diagnosis lain yang muncul, yaitu intoleransi aktifitas b.d.
kelemahan d.d mengeluh lelah dan frekuensi jantung meningkat lebih
dari 20% dari kondisi istirahat. Diagnosis lain yang muncul, yaitu
gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh tidak puas tidur,
mengeluh istirahat tidak cukup, mengeluh sering terjaga. Diagnosis lain
yang muncul, yaitu defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
dibuktikan dengan berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang
ideal. pasien mengatakan nafsu makan berkurang pasien pun
mengatakan makanan yang di sediakan sering tidak habis. Diagnosis
lain yang muncul, yaitu defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan menolak melakukan perawatan diri, tidak
mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/ berhias secara
mandiri, dan minat melakukan perawatan diri kurang. Pasien
mengatakan tidak nyaman terasa pada badan dan rambut pasien karena
berminyak terakhir lap badan 4 hari yang lalu,dan badan terasa gatal.

69
 Diagnosis potensial tidak ditemukan karena data pengkajian tidak
memenuhi kriteria untuk ditegakkannya diagnosis potensial. Diagnosis
risiko tidak ditemukan karena data pengkajian tidak memenuhi kriteria
untuk ditegakkannya risiko.
3. Tn. H
Berdasarkan data yang didapatkan maka diperoleh diagnosis aktual
dalam kasus ini adalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif,
tidak mampu batuk, sputum berlebih, ronkhi kering. Diagnosis lain
yang muncul, yaitu Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas. Dibuktikan dengan dispnea, penggunaan otot
bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal
(Takipnea). Diagnosis lain yang muncul, yaitu Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri dada, Frekuensi nadi meningkat, bersikap protektif, tampak
meringis. Diagnosis lain yang muncul, yaitu Defisit nutrisi berhubungan
dengan faktor psikologis dibuktikan dengan berat badan menurun
minimal 10% di bawah rentang ideal. Diagnosis lain yang muncul, yaitu
Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan dibuktikan dengan Mengeluh lelah
dan frekuensi jantung meningkat lebih dari 20% dari kondisi istirahat.
Diagnosis lain yang muncul, yaitu Keletihan berhubungan dengan
kondisi fisiologis (Ca paru) dibuktikan dengan pasien mengeluh badan
terasa lemas, merasa kurang tenaga, tidak mampu mempertahakan
aktivitas rutin, tampak lesu.
Diagnosis potensial tidak ditemukan karena data pengkajian tidak
memenuhi kriteria untuk ditegakkannya diagnosis potensial. Diagnosis
risiko tidak ditemukan karena data pengkajian tidak memenuhi kriteria
untuk ditegakkannya risiko.

Tabel 3.1 Diagnosis Keperawatan pada Pasien

No Diagnosis Keperawatan Tn. F Tn. G Tn. H
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif √ √ √
2 Pola Napas Tidak Efektif √ √ √
70
 3 Nyeri Akut √ √ √
4 Gangguan Pola Tidur √ √
5 Intoleransi Aktivitas √ √
6 Keletihan √ √
7 Defisit nutrisi √ √
8 Risiko defisit nutrisi √
9 Defisit perawatan diri √

C. Gambaran Hasil Intervensi

1. Tn. F
Intervensi pada masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dibuat
berdasarkan buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu
identifikasi kemampuan batuk, monitor adanya retensi sputum, monitor tanda
dan gejala infeksi saluran nafas, monitor input dan output cairan, Atur posisi
semi-fowler atau fowler, jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif. Berikan
teknik nonfarmakologis untuk mengurangi batuk, sesak napas dengan cara
anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik kemudian hembuskan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik, anjurkan mengulangi tarik nafas hingga 3 kali, anjurkan batuk
dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ketiga.
Intervensi pada masalah pola napas tidak efektif dibuat berdasarkan buku
SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), monitor pola napas, monitor
bunyi napas tambahan, monitor sputum, posisikan semi fowler atau fowler,
berikan minum hangat, lakukan penghisapan lender kurangdari 15detik.
Intervensi pada masalah nyeri akut dibuat berdasarkan buku SIKI oleh Tim
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri, identifikasi respon nyeri non verbal,
monitor keberhasilan terapi komplementer yang diberikan. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri, jelaskan strategi meredakan nyeri, anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian analgetik,
identifikasi riwayat alergi obat, monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik, jelaskan efek terapi dan efek samping obat. Berikan obat
71
 anti nyeri sesuai instruksi untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk
menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
Intervensi pada masalah gangguan pola tidur dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi pola aktivitas dan
tidur, identifikasi faktor pengganggu tidur, identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur, identifikasi obat tidur yang dikonsumsi, modifikasi
lingkungan, fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur, tetapkan jadwal
tidur rutin, lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan, sesuaikan
jadwal pemberian obat dan/atau pemberian tindakan untuk menjunjang siklus
tidur-terjaga. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi sulit tidur
dengan cara ajarkan relaksasi otot autogenic.
Intervensi pada masalah keletihan dibuat berdasarkan buku SIKI oleh Tim
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi, identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan, monitor kelelahan fisik dan emosional, monitor pola dan jam tidur,
monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas.
Intervensi pada masalah risiko defisit nutrisi dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu monitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta kebutuhan kalori, timbang berat badan secara rutin,
identifikasi makanan yang disukai, monitor asupan makanan, monitor berat
badan.
2. Tn. G
Intervensi pada masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dibuat
berdasarkan buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu
identifikasi kemampuan batuk, monitor adanya retensi sputum, monitor tanda
dan gejala infeksi saluran nafas, monitor input dan output cairan, Atur posisi
semi-fowler atau fowler, jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif, anjurkan
tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik
kemudian hembuskan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
detik, anjurkan mengulangi tarik nafas hingga 3 kali, anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ketiga.
Intervensi pada masalah pola napas tidak efektif dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), monitor pola napas, monitor bunyi

72
napas tambahan, monitor sputum, posisikan semi fowler atau fowler, berikan
minum hangat, lakukan penghisapan lender kurangdari 15detik.
Intervensi pada masalah nyeri akut dibuat berdasarkan buku SIKI oleh Tim
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri, identifikasi respon nyeri non verbal,
monitor keberhasilan terapi komplementer yang diberikan. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri, jelaskan strategi meredakan nyeri, anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian analgetik,
identifikasi riwayat alergi obat, monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik, jelaskan efek terapi dan efek samping obat. Berikan obat
anti nyeri sesuai instruksi untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk
menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
Intervensi pada masalah intoleransi aktivitas dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan, monitor kelelahan fisik dan emosional,
monitor pola dan jam tidur, monitor lokasi dan kenyamanan, sediakan
lingkungan nyaman dan rendah stimulus, berikan aktifitas distraksi yang
menyenangkan selama aktifitas.
Intervensi pada masalah gangguan pola tidur dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi pola aktivitas dan
tidur, identifikasi faktor pengganggu tidur, identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur, identifikasi obat tidur yang dikonsumsi, modifikasi
lingkungan, fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur, tetapkan jadwal
tidur rutin, lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan, sesuaikan
jadwal pemberian obat dan/atau pemberian tindakan untuk menjunjang siklus
tidur-terjaga. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi sulit tidur
dengan cara ajarkan relaksasi otot autogenic.
Intervensi pada masalah defisit nutrisi dibuat berdasarkan buku SIKI oleh
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi status nutrisi, identifikasi
alergi dan intoleransi makanan, identifikasi makanan yang disukai, identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrisi, monitor asupan makanan, monitor berat
badan, lakukan oral hygiene sebelum makan, sajikan makanan secara menarik

73
 dan suhu yang sesuai, berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein,
berikan suplemen makanan.
Intervensi pada masalah defisit perawatan diri dibuat berdasarkan buku
SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi kebiasaan
perawatan diri sesuai usia, monitor tingkat kemandirian, identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan, sediakan
lingkungan yang terapeutik (misalnya suasana hangat, rileks, privasi), siapkan
keperluan pribadi (misalnya parfum, sikat gigi, dan sabun mandi), dampingi
dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri, fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan, fasilitasi kemandirian, bantuan jika tidak mampu
melakukan perawatan diri, jadwalkan rutinitas perawatan diri.
3. Tn. H
Intervensi pada masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dibuat
berdasarkan buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu
identifikasi kemampuan batuk, monitor adanya retensi sputum, monitor tanda
dan gejala infeksi saluran nafas, monitor input dan output cairan, Atur posisi
semi-fowler atau fowler, jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif, anjurkan
tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik
kemudian hembuskan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
detik, anjurkan mengulangi tarik nafas hingga 3 kali, anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ketiga.
Intervensi pada masalah pola napas tidak efektif dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), monitor pola napas, monitor bunyi
napas tambahan, monitor sputum, posisikan semi fowler atau fowler, berikan
minum hangat, lakukan penghisapan lender kurangdari 15detik.
Intervensi pada masalah nyeri akut dibuat berdasarkan buku SIKI oleh Tim
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri, identifikasi respon nyeri non verbal,
monitor keberhasilan terapi komplementer yang diberikan. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri, jelaskan strategi meredakan nyeri, anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian analgetik,
identifikasi riwayat alergi obat, monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

74
 pemberian analgetik, jelaskan efek terapi dan efek samping obat. Berikan obat
anti nyeri sesuai instruksi untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk
menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
Intervensi pada masalah defisit nutrisi dibuat berdasarkan buku
SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi status nutrisi,
identifikasi alergi dan intoleransi makanan, identifikasi makanan yang disukai,
identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi, monitor asupan makanan,
monitor berat badan, lakukan oral hygiene sebelum makan, sajikan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai, berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein, berikan suplemen makanan.
Intervensi pada masalah intoleransi aktivitas dibuat berdasarkan buku SIKI
oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan, monitor kelelahan fisik dan emosional,
monitor pola dan jam tidur, monitor lokasi dan kenyamanan, sediakan
lingkungan nyaman dan rendah stimulus, berikan aktifitas distraksi yang
menyenangkan selama aktifitas.
Intervensi pada masalah keletihan dibuat berdasarkan buku SIKI oleh Tim
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), yaitu identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi, identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan, monitor kelelahan fisik dan emosional, monitor pola dan jam tidur,
monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas.

D. Gambaran Hasil Implementasi

1. Tn. F
Implementasi pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu
mengkaji adanya retensi sputum, mengkaji input dan output cairan,
mengkaji pola napas, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan cara mengatur posisi pasien semi fowler, membuang sekret dengan
motivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir : dengan cara
mengajarkan pasien batuk efektif menggunakan tarik nafas dalam, lalu
pasien disuruh batuk, mengkaji kemampuan batuk efektif, memberikan
terapi teknik relaksasi napas dalam (Deep breathing exercise) untuk

75
meningkatkan kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi secara
nonfarmakologis. Mengelola pemberian bronkodilator sabagaimana
mestinya dengan cara memberikan neibulizer dengan terapi ventolin 2,5
mg. Memonitor suara napas tambahan seperti ronkhi kering.
Implementasi pada masalah keperawatan pola napas tidak efektif
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu
memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan cara
mengatur posisi pasien semi fowler, mengkaji pola napas, mengkaji bunyi
napas tambahan, mengkaji sputum, memberikan minum hangat, melakukan
penghisapan lender kurang dari 15detik, mengkaji frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas, mengkaji kemampuan batuk efektif,
memberikan teknik nonfarmakologis yaitu terapi musik untuk relaksasi
otot, mengurangi nyeri, memperlambat denyut jantung, meningkatkan
kedalaman pernapasan, serta mengurangi kecemasan dan depresi.
Implementasi pada masalah keperawatan nyeri akut dilakukan
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, mengkaji skala
nyeri, mengkaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik
mengkaji respon nyeri non verbal, mengkaji faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri dan kolaborasi pemberian analgesik yaitu paracetamol
500 mg/8 jam melalui oral. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
beraktivitas menganjurkan keluarga klien untuk membantu pasien
beraktivitas, memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
Implementasi pada masalah keperawatan gangguan pola tidur
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
pola aktivitas dan tidur, mengkaji faktor pengganggu tidur, memodifikasi
lingkungan, memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur, menetapkan
jadwal tidur rutin, memberikan teknik nonfarmakologis yaitu relaksasi otot
progesif untuk mengidentifikasi otot yang tegang kemudian menurunkan
ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi untuk mendapatkan
perasaan relaks.
Implementasi pada masalah keperawatan keletihan dilakukan

76
 sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji kesiapan
dan kemampuan menerima informasi, mengkaji kelelahan fisik dan
emosional, mengkaji pola dan jam tidur, mengkaji lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas.
Implementasi pada masalah keperawatan risiko defisit nutrisi
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori, mengkaji
makanan yang disukai, mengkaji berat badan pasien secara rutin. Intervensi
kolaboratif dengan pemberian Infus D5% di tangan kanan.
2. Tn. G
Implementasi pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu
mengkaji adanya retensi sputum, mengkaji input dan output cairan,
mengkaji pola napas, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan cara mengatur posisi pasien semi fowler, membuang sekret dengan
motivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir dengan cara
mengajarkan pasien batuk efektif menggunakan tarik nafas dalam, lalu
pasien disuruh batuk, mengkaji kemampuan batuk efektif, memberikan
terapi teknik relaksasi napas dalam (Deep breathing exercise) untuk
meningkatkan kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi secara
nonfarmakologis. Mengelola pemberian bronkodilator sabagaimana
mestinya dengan cara memberikan neibulizer dengan terapi ventolin 2,5
mg. Memonitor suara napas tambahan seperti ronkhi kering.
Implementasi pada masalah keperawatan pola napas tidak efektif
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
pola napas, mengkaji bunyi napas tambahan, mengkaji sputum,
memberikan minum hangat, melakukan penghisapan lender kurangdari
15detik, mengkaji frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, mengkaji
kemampuan batuk efektif, memberikan teknik nonfarmakologis yaitu
terapi musik untuk relaksasi otot, mengurangi nyeri, memperlambat denyut
jantung, meningkatkan kedalaman pernapasan, serta mengurangi
kecemasan dan depresi.
Implementasi pada masalah keperawatan nyeri akut dilakukan

77
 sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, mengkaji skala
nyeri, mengkaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik
mengkaji respon nyeri non verbal, mengkaji faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri dan kolaborasi pemberian analgesik yaitu paracetamol
500 mg/8 jam melalui oral. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
beraktivitas menganjurkan keluarga klien untuk membantu pasien
beraktivitas, memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
Implementasi pada masalah keperawatan intoleransi aktivitas
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, mengkaji kelelahan
fisik dan emosional, lokasi dan kenyamanan selama aktifitas.
Implementasi pada masalah keperawatan gangguan pola tidur
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
pola aktivitas dan tidur, mengkaji faktor pengganggu tidur, memodifikasi
lingkungan, memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur, menetapkan
jadwal tidur rutin, memberikan teknik nonfarmakologis yaitu relaksasi otot
progesif untuk mengidentifikasi otot yang tegang kemudian menurunkan
ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi untuk mendapatkan
perasaan relaks.
Implementasi pada masalah keperawatan defisit nutrisi dilakukan
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji status
nutrisi, mengkaji alergi dan intoleransi makanan, mengkaji makanan yang
disukai, mengkaji kebutuhan kalori dan jenis nutrisi, mengkaji berat badan
secara rutin. Intervensi kolaboratif dengan pemberian Infus Nacl 0,9%
ditangan bagian sebelah kiri bawah 16 tetes/menit.
Implementasi pada masalah keperawatan defisit perawatan diri
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu
mengkaji, kebiasaan perawatan diri sesuai usia, mengkaji tingkat
kemandirian, mengkaji kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan.
3. Tn. H

78
 Implementasi pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu
mengkaji adanya retensi sputum, mengkaji input dan output cairan,
mengkaji pola napas, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan cara mengatur posisi pasien semi fowler, membuang sekret dengan
motivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir dengan cara
mengajarkan pasien batuk efektif menggunakan tarik nafas dalam, lalu
pasien disuruh batuk, mengkaji kemampuan batuk efektif, memberikan
terapi teknik relaksasi napas dalam (Deep breathing exercise) untuk
meningkatkan kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi secara
nonfarmakologis. Mengelola pemberian bronkodilator sabagaimana
mestinya dengan cara memberikan neibulizer dengan terapi ventolin 2,5
mg. Memonitor suara napas tambahan seperti ronkhi kering. Intervensi
kolaboratif dengan pemberian Levofloxacin500mg.
Implementasi pada masalah keperawatan pola napas tidak efektif
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
pola napas, mengkaji bunyi napas tambahan, mengkaji sputum,
memberikan minum hangat, melakukan penghisapan lender kurangdari
15detik, mengkaji frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, mengkaji
kemampuan batuk efektif, memberikan teknik nonfarmakologis yaitu
terapi musik untuk relaksasi otot, meningkatkan kedalaman pernapasan
Implementasi pada masalah keperawatan nyeri akut dilakukan
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, mengkaji skala
nyeri, mengkaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik
mengkaji respon nyeri non verbal, mengkaji faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri dan kolaborasi pemberian analgesik yaitu paracetamol
500 mg/8 jam melalui oral. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
beraktivitas menganjurkan keluarga klien untuk membantu pasien
beraktivitas, memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
Implementasi pada masalah keperawatan defisit nutrisi dilakukan
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji status

79
 nutrisi, mengkaji alergi dan intoleransi makanan, mengkaji makanan yang
disukai, mengkaji kebutuhan kalori dan jenis nutrisi, mengkaji berat badan
secara rutin. Intervensi kolaboratif dengan pemberian Ivfd RL 500 ml.
Implementasi pada masalah keperawatan intoleransi aktivitas
dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji
gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, mengkaji kelelahan
fisik dan emosional, lokasi dan kenyamanan selama aktifitas.
Implementasi pada masalah keperawatan keletihan dilakukan
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengkaji kesiapan
dan kemampuan menerima informasi, mengkaji kelelahan fisik dan
emosional, mengkaji pola dan jam tidur, mengkaji lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas.

E. Gambaran Hasil Evaluasi

1. Tn. F
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas
tidak efektif yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil
yang tercapai sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan
batuk berdahak berkurang, batuk tidak efektif menurun, tidak mampu batuk
menurun, sputum berkurang, ronkhi kering cukup menurun. Pasien juga
dapat memperagakan teknik napas dalam dengan baik yang dapat
digunakan untuk meningkatkan kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi.
Pengkajian pemantauan TTV didapatkan hasil TD: 110/80 mmHg,
frekuensi nadi: 80 x/mnt, frekuensi napas 22 x/mnt, suara napas ronkhi
kering dan suhu: 36,50C.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan pola napas tidak efektif
yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan sesak
nafas/dispnea sudah berkurang dibuktikan dengan frekuensi napas yang
sebelumnya 25 x/mnt berkurang menjadi 22 x/mnt, pemanjangan fase
ekspirasi menurun. Pasien juga memperagakan terapi musik untuk

80
 relaksasi otot, meningkatkan kedalaman pernapasan.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan nyeri akut yaitu pasien
telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai sebagian.
Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan sakit kepala dan nyeri
dada berkurang dari skala 6 menjadi skala 4. Pasien juga dapat
memperagakan teknik napas dalam dengan baik yang dapat digunakan
untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Tampak meringis menurun,
bersifat protektif menurun, frekuensi nadi membaik, dan sulit tidur
menurun.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan gangguan pola tidur
yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan saat tidur
sering terbangun berkurang, sulit tidur berkurang, tidak puas tidur
berkurang, pola tidur berubah berkurang, dan pasien mengatakan istirahat
cukup.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan keletihan yaitu pasien
telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai sebagian.
Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan badan terasa lemas
menurun, pasien mengatakan energi pulih saat tidur, merasa kurang tenaga
menrun. Tampak lesu mulai berkurang.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan risiko defisit nutrisi yaitu
pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan nafsu makan
mulai meningkat, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient menurun.
2. Tn. G
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas
tidak efektif yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil
yang tercapai sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan

81
nafasnya sesak mulai berkurang,dan susah bernafas karena adanya dahak di
tenggorokan sudah berkurang, jika posisi terlentang sesaknya berkurang.
Batuk efektif cukup meningkat, pasien mampu batuk, sputum berlebih
cukup menurun, ronkhi kering sedang. Pasien juga dapat memperagakan
teknik napas dalam dengan baik yang dapat digunakan untuk meningkatkan
kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi. Pengkajian pemantauan TTV
didapatkan hasil TD: 120/80 mmHg, frekuensi nadi: 85 x/mnt, frekuensi
napas 23 x/mnt, suara napas ronkhi kering dan suhu: 370C.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan pola napas tidak efektif
yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan Pasien
mengeluh sesak nafas tak tertahan sudah berkurang dibuktikan dengan
frekuensi napas yang sebelumnya 27 x/mnt berkurang menjadi 23 x/mnt,
pemanjangan fase ekspirasi menurun. Pasien juga memperagakan terapi
musik untuk relaksasi otot, meningkatkan kedalaman pernapasan.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan nyeri akut yaitu pasien
telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai sebagian.
Hal tersebut dibuktikan dengan Pasien mengatakan sakit kepala berkurang
dari skala 5 menjadi skala 4 dan nyeri didaerah dada juga berkurang dari
skala 6 menjadi skala 5. Pasien juga dapat memperagakan teknik napas
dalam dengan baik yang dapat digunakan untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan. Tampak meringis menurun, bersifat protektif menurun, frekuensi
nadi membaik, dan sulit tidur menurun.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan intoleransi aktivitas yaitu
pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan badan terasa
lemas berkurang, Frekuensi jantung membaik dari kondisi istirahat
dibuktikan dengan frekuensi nadi: 85 x/mnt.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan gangguan pola tidur

82
 yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan saat tidur
sering terbangun berkurang, sulit tidur berkurang, tidak puas tidur
berkurang, pola tidur berubah berkurang, dan pasien mengatakan istirahat
cukup.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan defisit nutrisi yaitu
pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan nafsu makan
cukup meningkat pasien mengatakan makanan yang di sediakan habis,
berat badan meingkat 10%.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan defisit perawatan diri
yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan sudah nyaman
terasa pada badan dan rambut pasien tidak berminyak lagi dan badan terasa
segar, mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri, minat melakukan perawatan cukup meningkat.
3. Tn. H
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas
tidak efektif yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil
yang tercapai sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan keluarga
mengatakan sesak nafas pasien berkurang setelah dipasang oksigen,
keluarga mengatakan pasien sudah mampu batuk dan batuk tidak
bercampur darah lagi, - Pasien tampak batuk efektif, pasien mampu
batuk, bunyi pernafasan ronkhi kering mulai berkurang. Pengkajian
pemantauan TTV didapatkan hasil Suhu: 37,5°c RR :22 x/menit Nadi
:80x/menit TD:120/80 mmHg.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan pola napas tidak efektif
yaitu pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan keluarga mengatakan nafas

83
pasien sesak berkurang saat beraktivitas dibuktikan dengan frekuensi napas
yang sebelumnya 28 x/mnt berkurang menjadi 22 x/mnt, pemanjangan fase
ekspirasi menurun. Pasien juga memperagakan terapi musik untuk
relaksasi otot, meningkatkan kedalaman pernapasan.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan nyeri akut yaitu pasien
telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai sebagian.
Hal tersebut dibuktikan dengan keluarga mengatakan pasien nyeri dada
mulai berkurang dari skala 5 ke skala 3. Pasien juga dapat memperagakan
teknik napas dalam dengan baik yang dapat digunakan untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan. Tampak meringis menurun, bersifat protektif
menurun, frekuensi nadi membaik, dan sulit tidur menurun.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan defisit nutrisi yaitu
pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan nafsu makan
cukup meningkat pasien mengatakan makanan yang di sediakan habis,
berat badan meingkat 10%.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan intoleransi aktivitas yaitu
pasien telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan badan terasa
lemas berkurang, Frekuensi jantung membaik dari kondisi istirahat
dibuktikan dengan frekuensi nadi: 80 x/mnt.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah pemberian asuhan
keperawatan 3x24 jam pada masalah keperawatan keletihan yaitu pasien
telah mengalami perbaikan dengan kriteria hasil yang tercapai sebagian.
Hal tersebut dibuktikan dengan pasien mengatakan badan terasa lemas
menurun, pasien mengatakan energi pulih saat tidur, merasa kurang tenaga
menrun. Tampak lesu mulai berkurang.

84
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pembahasan Kasus Berdasarkan Teori dan Hasil Penelitian

1. Pengkajian Keperawatan
Kasus asuhan keperawatan pada pasien kanker paru didapat data awal
dari rekam medis. Pengkajian dilakukan sesuai format asuhan keperawatan yang
telah tersedia dengan metode wawancara pasien dan keluarga. Data pasien yang
diperoleh meliputi pemeriksaan fisik, sosio, spiritual. Data keluarga diperoleh
meliputi data demografi, sosio kultural, data lingkungan, stress dan koping
keluarga.
Faktor pendukung saat dilakukan pengkajian adalah lingkungan yang
kondusif, nyaman, dan tenang. Selain itu, saat melakukan pengkajian juga
diperbolehkan melihat rekam medis pasien. Pasien dan keluarga juga dapat
memberikan informasi yang cukup dalam melakukan pendekatan dengan
menggunakan komunikasi terapeutik.
Faktor penghambat saat dilakukan pengkajian adalah pasien sesekali
nampak tidak fokus karena batuk yang dirasakan. Namun, pasien tetap
menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat dan keluarga pasien juga
dapat membantu proses pengkajian sehingga tidak mempengaruhi proses
pengkajian. Selain itu, pasien menolak dilakukan observasi pada daerah
genetalia karena pasien mengatakan daerah tersebut privasi dan malu. Dalam hal
ini, pasien berhak menolaknya karena peran perawat disini sebagai advokat
yang memberikan pelayanan atau informasi khususnya dalam pengambilan
persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan. Perawat juga berperan
mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang salah satunya adalah hak
atas privasi (Hidayat, 2008).
Hasil pengkajian pada ketiga pasien kelolaan dengan kanker paru
terdapat riwayat merokok. Hal ini sesuai dengan pendapat Priscilla LeMone
(2009) dalam buku ajar keperawatan medikal bedah yaitu lebih dari 80% kasus
kanker paru terkait dengan merokok (perokok aktif maupun pasif) dengan resiko
23 kali lebih umum pada pria perokok daripada pria yang tidak merokok.
Kanker paru beresiko 10 kali lebih tinggi dialami perokok berat dibandingkan

85
 dengan bukan perokok. Penelitian Arif Muttaqin (2008) menyebutkan
peningkatan faktor resiko ini berkaitan dengan riwayat jumlah merokok dalam
tahun (jumlah bungkus rokok yang digunakan setiap hari dikali jumlah tahun
merokok) serta faktor saat mulai merokok (semakin muda individu mulai
merokok, semakin besar resiko terjadinya kanker paru). Faktor lain yang juga
dipertimbangkan termasuk didalamnya jenis rokok yang diisap (kandungan tar,
rokok filter dan kretek). Pengaruh merokok terhadap kejadian kanker paru juga
dapat dibuktikan melalui efek dari berhenti merokok. Orang yang berhenti
merokok terbukti mengalami perubahan hasil skrining dari tahun sebelumnya
disaat ia masih merokok. Orang yang sebelumnya terskrining positif berisiko
besar terhadap kanker paru akan menjadi negative atau setidaknya risikonya
berkurang saat ia berhenti merokok setidaknya satu tahun P<0,05. (Tamemmagi
dkk,2014; Slatore dkk,2014)
Tanda dan gejala yang ditimbulkan dari ketiga kasus kelolaan yang
dialami oleh pasien Tn. F, Tn. G dan Tn. H memiliki keluhan yang serupa yaitu
sesak nafas, nyeri dada, sakit kepala, badan terasa lemas, batuk berdahak dan
nafsu makan menurun. Tan (2017) menyebutkan Kanker paru akan
menyebabkan terjadinya obstruksi bronkus yang dimanifestasikan dengan
timbulnya stridor lokal dan dispnea ringan. Kemungkinan akibat iritasi yang
disebabkan oleh massa tumor dapat menyebabkan batuk mulai sebagai batuk
kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana
dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi
sekunder. Metastasis ke pleura, sirkulasi arterial, struktur mediastinum yang
terjadi pula dapat menyebabkan menyebabkan nyeri akut. Adanya pembesaran
karsinoma paru menggeser dan menekan organ disekitarnya sehingga sebagian
bronkus terhalang oleh massa tumor yang menyebabkan badan terasa lemas dan
nafsu makan menurun.
2. Diagnosis Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian maka masalah keperawatan yang ditemukan
antara lain bersihan jalan nafas tidak efektif, pola napas tidak efektif, nyeri
akut, gangguan pola tidur, intoleransi aktivitas, keletihan, defisit nutrisi, defisit
perawatan diri dan risiko defisit nutrisi,. Menurut NANDA International (2017)
menyatakan bahwa diagnosis keperawatan yang lazim muncul pada kasus

86
 kanker paru adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas, ketidakefektifan pola
napas, nyeri akut, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intoleransi aktivitas, ansietas, defisit pengetahuan. Namun, terdapat beberapa
diagnosis yang tidak sesuai dengan teori tersebut dapat disebabkan karena tidak
ditemukannya keluhan klinis maupun data-data pendukung untuk menegakkan
beberapa diagnosis.
Diagnosa utama pada pasien kelolaan dengan kanker paru adalah bersihan
jalan nafas tidak efektif. Menurut Tan 2017 pada pasien kanker paru dengan
merokok dapat terjadi obstruksi bronkus yang dimanifestasikan dengan
timbulnya stridor lokal dan dispnea ringan. Selain itu, terjadi pula iritasi yang
disebabkan oleh massa tumor dapat menyebabkan batuk mulai sebagai batuk
kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana
dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi
sekunder, sehingga dapat menyebabkan terjadi nya hipersekresi jalan napas
(SDKI, 2016).
3. Intervensi Keperawatan
Pada tahap perencanaan keperawatan tidak mengalami hambatan karena
adanya faktor pendukung yaitu adanya standar asuhan keperawatan yang sudah
ada dengan menggunakan buku SIKI, tetapi di dalam pelaksanaannya, perlu
dipertimbangkan kembali intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien dan
kemampuan perawat. Selain itu, keluarga juga memahami masalah yang
ditegakkan dan mau mengikuti perencanaan keperawatan yang disusun.
Intervensi yang dibuat berdasarkan buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI DPP
PPNI (2018) dan dibandingkan juga dengan beberapa intervensi yang dibuat
oleh S. C. Smeltzer & Bare (2008), Susilo (2019), dan Batticaca (2012).
Perbedaannya terlihat jika di SIKI tidak dijelaskan rasionalisasi tindakan,
berbeda dengan intervensi referensi lain yang memiliki rasionalisasi tindakan.
Namun, semuanya memiliki intervensi yang hampir sama.
4. Implementasi Keperawatan
Pada tahap implementasi keperawatan, pasien dan keluarga aktif menerima
perawatan yang diberikan. Keluarga yang kooperatif merupakan faktor
pendukung sehingga implementasi bisa dilakukan sesuai perencanaan yaitu 3
kali kunjungan. Terdapat beberapa intervensi yang tidak bisa dilaksanakan

87
karena kurangnya pengetahuan dan pengalaman penulis. Oleh karena itu,
beberapa intervensi tidak dilaksanakan, misalnya mengidentifikasi pasien-
pasien yang membutuhkan isolasi. Implementasi yang dilakukan mencakup
tindakan independen, interdependen, dan dependen.
Tindakan independen atau tindakan mandiri keperawatan yang dapat
diberikan dalam penanganan batuk dan sesak napas berupa teknik relaksasi
napas dalam. Hal ini sejalan dengan penelitian (Smeltzer, et al., 2008) bahwa
Deep breathing exercise (DBE) merupakan latihan aktivitas paru dengan teknik
napas dalam untuk meningkatkan kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi,
sehingga memungkinkan abdomen terangkat perlahan dan dada mengembang
penuh. Selain itu, terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan pada pasien
kanker paru adalah relaksasi otot progesif untuk mengidentifikasi otot yang
tegang kemudian menurunkan ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi
untuk mendapatkan perasaan relaks. Progressive muscle relaxation (PMR)
memodifikasi nyeri, memungkinkan terjadi relaksasi otot yang akan
merangsang pengeluaran endorfin dan menghambat transmisi nyeri ke medulla
spinalis serta otak sebagai pusat rasa sakit sehingga persepsi nyeri menurun
(Rohads, 2013).
Tindakan dependen yang dapat dilakukan adalah penatalaksanaan terapi
farmakologis pada kanker paru adalah dengan memberikan bronkodilator
sabagaimana mestinya dengan cara memberikan neibulizer dengan terapi
ventolin 2,5 mg. Ketiga pasien kelolaan diberi bronkodilator sabagaimana
mestinya neibulizer dengan terapi ventolin 2,5 mg. Berdasarkan hasil penelitian
didapatkan bahwa (Andika Fernando, 2014) tujuan dari terapi nebulizer dengan
obat-obat bronkodilator antara lain mengurangi sesak nafas, rileksasi dari
spasme bonkhiale, mengencerkan dahak, melancarkan saluran pernafasan dan
melembabkan saluran pernafasan. Selain itu terapi yang digunakan adalah
dengan memberikan analgesik yaitu paracetamol 500 mg/8 jam melalui oral.
Levofloxacin 500mg, pemberian Infus D5% di tangan kanan, Infus Nacl 0,9%
ditangan bagian sebelah kiri bawah 16 tetes/menit, pemberian Ivfd RL 500 ml.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa Analgetik merupakan metode
yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Analgetik terbagi menjadi tiga jenis
yaitu : opioid dan obat tambahan (adjuvan) atau ko-analgesik, non narkotik

88
 (nonopioid) dan obat inflamasi nonsteroid (NSAIDs). (Muttaqin, 2010).
Analgetik non opioid adalah paracetamol dan NSAID’s yang bekerja pada
rangsang nyeri pada bagian saraf (Jong, 2005).
5. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap evaluasi, didapatkan data bahwa 9 masalah teratasi. Seluruh pasien
kelolaan pada kasus telah mengalami penurunan batuk berdahak, batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk, sputum, sesak napas, meskipun belum mencapai
rentang normal. Hal tersebut sesuai dengan teori yang menyebutkan Terapi non
farmakologi berperan besar dalam menurunkan sesak nafas, oleh karena itu
perlu adanya pendekatan non farmakologis (Thomas dkk, 2011)
B. Implikasi Keperawatan
Penatalaksanaan pasien dengan kanker paru secara farmakologis akan diberikan
bronkodilator sabagaimana mestinya dengan cara memberikan neibulizer dengan
terapi ventolin 2,5 mg, Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa (Andika
Fernando, 2014) tujuan dari terapi nebulizer dengan obat-obat bronkodilator antara
lain mengurangi sesak nafas, rileksasi dari spasme bonkhiale, mengencerkan dahak,
melancarkan saluran pernafasan dan melembabkan saluran pernafasan. Pasien dengan
kanker paru juga dibutuhkan dengan monitoring adanya retensi sputum, monitoring
input dan output cairan, monitoring pola napas, memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dengan cara mengatur posisi pasien semi fowler,
monitoring suara napas tambahan seperti ronkhi kering.
Selain itu, penatalaksanaan secara nonfarmakologis juga dapat diberikan untuk
menurunkan nyeri dan menangani sesak nafas. Salah satu terapi yang dapat digunakan
untuk menurunkan nyeri dan menangani sesak nafas pada pasien kanker paru
melakukan latihan nafas dalam (deep breathing exercise) dan terapi musik dapat
mengurangi rasa sakit (Thomas dkk, 2011). Deep breathing exercise (DBE)
merupakan latihan aktivitas paru dengan teknik napas dalam untuk meningkatkan
kapasitas paru dan ventilasi oksigenasi, sehingga memungkinkan abdomen terangkat
perlahan dan dada mengembang penuh. Dasar pemilihan intervensi terapi musik
adalah musik diketahui memiliki banyak sekali manfaat antara lain untuk relaksasi
otot, mengurangi nyeri, memperlambat denyut jantung, meningkatkan kedalaman
pernapasan, serta mengurangi kecemasan dan depresi mudah didapatkan dan biaya
murah.

89
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengkajian data awal dari rekam medis kemudian dilakukan dengan metode
wawancara pasien dan keluarga mengenai keluhan utama berupa batuk,
riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pola sosial spiritual,
pola kebiasaan. Pengkajian juga dilakukan dengan pengkajian fisik yang
ditemui adanya batuk berdahak sesak nafas, nyeri dada, badan terasa lemas,
dan nafsu makan menurun dan data penunjang berupa gambaran Sinar X (PA
dan lateral)
2. Diagnosis keperawatan yang muncul pada pasien kanker paru adalah 8
diagnosis aktual, dan 1 diagnosis risiko yang berupa bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d hipersekresi jalan nafas, pola napas tidak efektif b.d hambatan
upaya napas, nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (Ca paru), gangguan
pola tidur b.d hambatan lingkungan, intoleransi aktivitas b.d kelemahan ,
keletihan b.d kondisi fisiologis (Ca paru), defisit nutrisi b.d faktor psikologis,
defisit perawatan diri b.d kelemahan dan risiko defisit nutrisi b.d
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient.
3. Perencanaan yang dibuat pada diagnosis utama yaitu dengan latihan batuk
efektif berupa identifikasi kemampuan batuk, monitor adanya retensi sputum,
Atur posisi semi-fowler atau fowler Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif,
berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi batuk seperti terapi teknik
relaksasi napas dalam ajarkan teknik nonfarmakologis menggunakan tarik
nafas dalam, lalu pasien disuruh batuk untuk mengurangi batuk, kolaborasi
pemberian neibulizer dengan terapi ventolin 2,5 mg.
4. Implementasi yang dilakukan merupakan tindakan mandiri dengan
memberikan terapi teknik relaksasi napas dalam, identifikasi kemampuan
batuk, monitor adanya retensi sputum, Atur posisi semi-fowler atau fowler
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif. Tindakan interdependen dilakukan
dengan kolaborasi dengan fisioterapi. Tindakan dependen dilakukan dengan
pemberian neibulizer dengan terapi ventolin 2,5 mg.
5. Evaluasi pada kasus didapatkan 9 masalah teratasi. Masalah yang masih
muncul perlu modifikasi pengkajian dan perencanaan ulang.

90
 6. Implikasi keperawatan yang dapat dilakukan pada kasus adalah menggunakan
terapi relaksasi napas dalam, teknik relaksasi otot progesif dan teknik distraksi
seperti terapi musik.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa Keperawatan
Diharapkan bagi mahasiswa agar dapat mencari informasi dan memperluas
wawasan mengenai kanker paru karena dengan adanya pengetahuan dan
wawasan yang luas mahasiswa akan mampu mengembangkan diri dalam
masyarakat dan memberikan pendidikan kesehatan bagi masyarakat mengenai
kanker paru, dan fakor-faktor pencetusnya serta bagaimana pencegahan untuk
kasus tersebut.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Bagi institusi pendidikan terkait, diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi
bahan atau materi pembelajaran baik kalangan mahasiswa pendidikan sarjana
maupun profesi agar dapat melaksanakan pencegahan serta pengendalian yang
berhubungan dengan penyakit pada kanker paru. Diharapkan studi kasus ini
dapat dijadikan sebagai salah satu referensi yang dapat digunakan dalam
perkuliahan dan diaplikasikan pada pelayanan keperawatan untuk memberikan
pelayanan yang berkualitas.

91
 DAFTAR PUSTAKA

Albert, A.J. & Samet, J.M. (2003). Epidemiology of Lung Cancer. Chest. 123: 21S-49S.

American Cancer Society. (2013). Cancer facts & figures 2013. Atlanta: American
Cancer Society.

American Cancer Society. (2017). Kind of Cell Lung Cancer.Atlanta: American Cancer
Society.

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Bachrudin, M. Najib, M.(2016). Keperawatan Medikal BedahI (1st ed; H. Purwanto, Ed).
Jakarta Selatan: SDM Kesehatan.

Bustan, M. N. 2007. Epidemiologi : penyakit tidak menular. Cetakan 2. Jakarta : Rineka

Cipta

Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta : EGC

Dinarti aryani. (2009). Dokumentasi keperawatan (yusirman, ed.). Jakarta: CV. Trans Info
Media.

Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I
Made Kriasa.EGC.Jakarta

GLOBOCAN (2018). Cancer today. International Agency for Research on Cancer.

Kementrian Kesehatan RI. (2016). Profil Kesehatan Indonesia 2015. Jakarta :

Kementrian Kesehatan RI

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016). InfoDatin Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan RI. Jakarta Selatan: Kementerian Kesehatan. World Health

KEMENKES RI, 2018.Pedoman Pengendalian Faktor Risiko Kanker Paru. Dirjen P2P,
Jakarta.

Kementrian Kesehatan RI. 2018. Profil Kesehatan Indonesia 2017. Jakarta: Kemenkes RI.

92
Komalawati, D., Sukmarini, L., Herawati, T. (2018). Pengaruh Progressive Muscle
Relaxation (Pmr) Terhadap Myalgia Pada Pasien Kanker Paru Yang Menjalani
Kemoterap. Universitas Indonesia. Depok. JKH. Vol. 2. No. 2.

Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan Kanker Paru.

Kemenkes RI; 1-18

LeMone priscilla,Burke Karen M., B. G (2015). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. (
A. Linda,Ed) ( 5th ed.). Jakarta : EGC

Muttaqin, A. (2008). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan. Jakarta:

Salemba medika.

NANDA International. (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi 2015-

2017, ed 10. Jakarta: EGC

Nurarif, A.H., Hardhi K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta :MediAction.

Nursalam. (2001). Dokumentasi keperawatan. Jakarta: EGC

Rohmah, N & Saiful W. 2012. Proses Keperawatan Teori & Aplikasi. Yogyakarta: Ar-
Ruzz Media.

Soemantri, I. (2009). Asuhan keperawatan dengan gangguan klien system pernapasan edisi
2. Jakarta: PT Salemba Medikal.

Stoppler, M.C. 2010. Kanker Paru. http://www.emedicinehealth/

Organization.2018. Indonesia Source GLOBOCAN 2018.International Agency for

Research on Cancer. 256:1–2.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Pneumonia Komunitas, pedoman diagnosis

& penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI. h.1-6.

PDPI. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di
Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2003.

Price, S. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4, EGC:

Jakarta.

93
Purba, A F., Wibisono. 2015. Pola Klinis Kanker Paru Di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Periode Juli 2013 – Juli 2014. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
Semarang.

Tan, Winston W. 2017. Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Presentation.

https://emedicine.medscape.com/article/279960-clinical.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI.
Yuli Ekowati, Y. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kanker Paru Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi (Doctoral Dissertation, Stikes Kusuma Husada
Surakarta).

94
LAMPIRAN

95
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CA PARU

Tanggal MRS : 18 April 2020 Jam Masuk : 09.00

Tanggal Pengkajian : 20 April 2020 No. RM : 431337

Jam Pengkajian : 14.00 Diagnosa Masuk : Ca Paru

Hari Rawat ke- :2

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. F
Umur : 64
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta (tukang)
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (Orang tua/wali, suami, istri, dll)
Nama : Ny. B
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sako Palembang
No. Telp : 085273015500

II. KELUHAN UTAMA

: sesak nafas, badan terasa lemas, batuk berdahak dan nafsu makan menurun
.............................................................................................................................................

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: Pasien masuk rumah sakit tanggal 18 April 2020, pukul 09.00 WIB. Sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak nafas, nyeri dada, badan terasa lemas,
batuk berdahak dan nafsu makan menurun. Dilakukan pengkajian pada tanggal 20
April 2020 pada jam 14.00 WIB, pada saat pengkajian didapatkan keluhan lain sakit
kepala, nyeri didaerah dada dengan hasil pengkajian P: Kanker paru, Q:Seperti

96
 tertekan, R: Nyeri dibagian dada, S : Skala nyeri 6, T : keluhan nyeri dimulai saat
malam hari, tampak meringis, menghindari posisi nyeri, gelisah, batuk tidak efektif,
tidak mampu batuk, sputum berlebih, fase ekspirasi memanjang, saat tidur sering
terbangun, tidak puas tidur, pola tidur menjadi berubah, istirahat tidak cukup, pasien
merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur, merasa kurang tenaga,mengeluh
lelah, tampak lesu, serta tidak mampu mengabsorbsi nutrien. TD: 110/70 mmHg,
frekuensi nadi: 80 x/mnt, frekuensi napas 25 x/mnt, suara napas ronkhi kering dan
suhu: 360C. Pasien terpasang infus D5% di tangan kanan. Pasien dulu merokok
dalam sehari menghabiskan rokok 3 bungkus/hari, pasien sering minum-minuman
yang beralkohol. Riwayat penyakit pasien mengatakan belum pernah sakit dalam
waktu yang lama seperti ini. Pasien terdiagnosa medis dengan Ca Paru, dan hasil
labnya: AST 19 u/l, Creat: 0.35 mg/dl.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan: .............. diagnosa:
..................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak √ jenis:
..........................
Riwayat kontrol : -.......................................
Riwayat penggunaan obat : -.........................
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis ...................
Makanan ya tidak √ jenis ...................
Lain-lain ya tidak √ jenis ...................
4. Riwayat operasi: ya tidak √
Kapan : -............................
Jenis operasi : -..............................
5. Lain-lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................

97
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak √
Jenis :
............................................................................................................................
Genogram :
XX X
X X

Tn. F
Ny.B
64th/SD
58th/S
D

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
: tinggal serumah

VI. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Pasien dulu merokok dalam
sehari
menghabiskan rokok 3 bungkus/hari, pasien sering minum-minuman yang
beralkohol.
Alkohol ya √ tidak
Masalah Keperawatan:
Keterangan .........................................................................................
Merokok ya √
tidak

98
 Keterangan .........................................................................................
Obat ya tidak √
Keterangan .........................................................................................
Olahraga ya tidak √
Keterangan .........................................................................................

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 360C N :80 x/mnt T : 110/70 mmHg RR : 25 x/mnt
Kesadaran: Compos mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernapasan
a. RR : 25 x/mnt
√
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif √
Sekret: ada Konsistensi : Kental
Warna: Merah Bau : khas
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Ronkhi kering
d. Irama nafas teratur tidak teratur √

e. Friction rub:

f. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stoke

Biot
g. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
√ Ronki Wheezing
Crakles
h. Alat bantu nafas ya √ tidak
Jenis ................................................. Flow.............lpm
i. Penggunaan WSD:
Jenis :- Masalah Keperawatan: Bersihan
Jalan Napas Tidak Efektif , Pola
Napas Tidak Efektif

99
 Jumlah cairan :-
Undulasi :-
Tekanan :-
Tracheostomy: ya tidak
√
Keterangan:
..........................................................................................................................
..
j. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
3. Sistem Kardio Vaskuler Masalah Keperawatan:

a. TD : 110/70 mmHg Nyeri Akut

b. N : 80 x/mnt
c. HR :
d. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P : Kanker paru
Q : Seperti tertekan
R : Nyeri dibagian dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 6

e. Irama jantung: √ reguler ireguler

f. Suara jantung: √
Normal (S1/S2 Tunggal Murmur
Gallop lain-lain
..................................
g. Ictus Cordis:
h. CRT : 2 detik
i. Akral : √ Hangat kering merah basah
pucat Panas dingin
j. Sirkulasi perifer: normal menurun
√
k. JVP : ...................................
l. CVP : ...................................

100
 m. CTR : ...................................
n. ECG & Interpretasinya:
..........................................................................................................................
.........
o. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...........................
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 14 E: 4 M: 5 V: 5
√
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing √ ya tidak
Masalah Keperawatan:
P : Kanker paru
Q : Seperti tertekan Gangguan Pola Tidur

R : Nyeri dibagian Kepala

S : Skala nyeri 6
T :keluhan nyeri dimulai saat malam hari, nyeri terjadi secara mendadak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N2 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N3 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N4 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N5 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N6 : √ normal tidak ket:
...................................................................

101
 N7 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N8 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N9 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N10 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N11 : normal tidak ket:
√
...................................................................
N12 : √ normal tidak ket:
...................................................................
f. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3 mm / 3 mm
g. Sclera √ anikterus √ ikterus
h. Konjunctiva ananemis
anemis
√
i. Istirahat/tidur :4jam/hari Gangguan tidur:saat tidur sering terbangun
j. Lain-lain :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret : Ada √ Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
√
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada √ Tidak
Bila ada, Jelaskan:
..........................................................................................................................
.........Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat Bantu, Sebutkan:
................................................................
Jenis : .................................................

102
 Ukuran: .................................................
Hari ke : .................................................
f. Produksi urine: 1400 ml/jam
Warna : Oranye
Bau : menyengat seperti amonia
g. Kandung kemih: membesar ya √ tidak
h. Nyeri tekan: ya tidak
√
i. Intake cairan: oral: 1100 cc/hari parenteral: 2000 cc/hari
j. Balance cairan:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................................................
k. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................

Masalah Keperawatan:
6. Sistem Pencernaan
Risiko Defisit Nutrisi
a. TB : 160 cm BB : 46 Kg
b. IMT : 17,5 Interpretasi : Berat badan kurang
c. LILA : 22,5
d. Mulut : √ bersih kotor berbau
e. Membaran mukosa: √ lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
Sakit menelan √ kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang √ kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya √ tidak
i. Luka operasi: ada tidak
√
Tanggal operasi : ........................
Jenis operasi : ........................

103
 Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
Drain : ........................
- Jumlah : ........................
- Warna : ........................
- Kondisi area sekitar insersi : ........................
j. Peristaltik: 20 x/menit
k. BAB: 1 x/hari Terakhir Tanggal : 20 April 2020
l. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
√
n. Diet khusus:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................
o. Nafsu makan: baik √ menurun frekuensi: 2 x/hari
p. Porsi makan habis √ tidak keterangan:
............................
q. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
7. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS

6/6 Visus 6,6

Tidak ada Palpebra Tidak ada

Anemis Conjunctiva Anemis

Jernih Kornea Jernih

Dalam BMD Dalam

104
 Isokor Pupil Isokor

Normal Iris Normal

Normal Lensa Normal

15 mmHg TIO 15 mmHg

b. Keluhan nyeri: ya √ tidak

P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
c. Luka operasi: ya √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain: ................................................
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................. Masalah Keperawatan:

8. Sistem Pendengaran
a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:
OD OS

Simetris Aurcicula Simetris

Normal MAE Normal

Normal Membran Tympani Normal

105
 Negatif Rinne Negatif

Tidak ada Weber Tidak ada

lateralisasi lateralisasi

Sama dengan swabach Sama dengan

pemeriksa pemeriksa

b. Tes audiometri:
Normal, 20 db HL
c. Keluhan nyeri: ya tidak
√
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
e. Alat bantu dengar: ..................................................
f. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................................................
9. Sistem Muskuloskeletal
Masalah Keperawatan:
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas Keletihan, Intoleransi
√
3333 3333 Aktivitas
3333 3333

b. Kekuatan otot: Aktif, dapat melawan gravitasi tetapi tidak tahan lama
√

106
c. Kelainan ekstrimitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
√
Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya √ tidak
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis : ...................................................
- Beban : ...................................................
- Lama pemasangan : ...................................................
g. Penggunaan spalk/gips : ya √ tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
√
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................................................

j. Kompartemen syndrome: ya √ tidak

k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
√
hiperpigmentasi √
l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
Drain : ada √ tidak
- Jumlah : ...............................................
- Warna : ..............................................
- Kondisi area sekitar insersi: ...........................
n. ROM : ..............................................

107
 o. Cardinal Sign : ..............................................
p. Lain-lain :
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NILA
YANG 1 2 3 4 I
DINILAI
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada 3
Sensori sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaba Terus 4
Sangat Kadang2 Jarang
n Menerus
Lembab Basah Basah
Basah
Aktivitas Kadang2 Lebih 3
Bedfast Chairfast
Jalan Sering Jalan
Mobilisasi Immobile Tidak Ada 3
Sangat Keterbatasan
Sepenuhny Keterbatasa
Terbatas Ringan
a n
Nutrisi Kemungkina 2
Sangat
n Tidak Adekuat Sangat Baik
Buruk
Adekuat
Gesekan & Tidak 2
Potensial
Pergeseran Bermasalah Menimbulka
Bermasalah
n Masalah
Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan Total Nilai 17
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure
ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or less=
high risk)

b. Warna : Sawo matang

Masalah Keperawatan:
c. Pitting edema: +/- grade: -
d. Eksoriatis: ya √ tidak

108
 e. Psoriasis: ya tidak
√
f. Pruritus: ya tidak
√
g. Urtikaria: ya tidak
√
h. Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

11. Sistem Endokrin

√
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran getah bening: ya √ tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
√
d. Hiperglikemia: ya tidak
√
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya √ tidak
Jenis:...........................................................................
- Lama luka : .............................................
- Warna : .............................................
- Luas luka : .............................................
- Kedalaman : .............................................
- Kulit kaki : .............................................
- Kuku kaki : .............................................
- Telapak kaki : .............................................
- Jari kaki : .............................................
- Infeksi : ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
√
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Jenis luka : .............................................
 Lokasi : .............................................
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya √ tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Lokasi : .............................................
f. ABI: ....................................................................................

109
 g. Lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan:
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan jika ia merasakan sedikit cemas akibat
penyakit yang dideritanya, pasien juga takut tugasnya
sebagai ayah akan terganggu karena keluhan yang ia
rasakan, seperti sakit kepala, sesak nafas, badan terasa
lemas, batuk berdahak dan nafsu makan menurun.

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam √ gelisah tegang
marah/menagis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif
√
curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada
e. Lain-lain:
.................................................................................................................................
......... Masalah Keperawatan:
IX. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri:
Mandi 1x sehari (dilap), Gosok gigi 1x sehari, Potong kuku tidak ada.
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
 Mandi: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
 Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
 Keramas: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
 Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
√
 Memotong kuku:
√

110
 di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Berhias: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
 Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian √ mandiri

X. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit sering √ kadang-kadang tidak pernah
 Selama sakit √ sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Berwudhu
.................................................................................................................................
.........
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

AST 19 u/l 5-40 u/l

Kreatinin 0.35 mg/dl 0,80-1,30 mg/dl

XII. TERAPI

1. Ventolin 2,5 mg

2. Paracetamol 500 mg/8 jam melalui oral

3. Infus D5% di tangan kanan

XIII. DATA TAMBAHAN

Analisis Data

Tanda dan Gejala Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Faktor predisposisi inhalasi Bersihan Jalan Nafas

zat karsinogen dari Tidak Efektif
- Pasien mengeluh batuk
merokok
berdahak
DO:

111
-Batuk tidak efektif Perubahan epitel termasuk
metaplasia sel-sel ganas
-Tidak mampu batuk
yang besar dan
-Sputum berlebih berdiferensiasi

- ronkhi kering

Perubahan epitel silia dan

mukosa/ulserasi bronkus

peningkatan produksi
sekret dan penurunan
kemampuan batuk efektif

Hipersekresi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak

efektif

DS: Adanya pembesaran tumor Pola Napas Tidak Efektif

paru
pasien mengeluhkan sesak
nafas/Dispnea

DO: Menggeser dan menekan

organ paru
-Fase ekspirasi memanjang

-pola napas abnormal

dengan frekuensi napas 25 Sebagian bronkus tertutup
x/mnt (takipnea) oleh luasan tumor

Hambatan upaya napas,

112
 nyeri saaat bernapas

Pola nafas tidak efektif

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

(Ca paru)
-Pasien mengeluh sakit
kepala dan nyeri didaerah
dada skala 6
Metastasis kepleura,
DO : sirkulasi arterial, struktur
mediastinum, dan dapat
1. Tampak meringis
menimbulkan suara serak
2. Bersifat protektif

3. frekuensi nadi meningkat

4. Sulit tidur
Nyeri pleuritis, tindakan
invasif, kemoterapi dan
radioterapi

Nyeri akut

Ds : Hiperplasma sel Gangguan Pola Tidur

- pasien mengeluh saat

tidur sering
Dinding epitel pecah
terbangun
- pasien mengeluh
sulit tidur Mikrobleeding
- pasien mengeluh
tidak puas tidur
- pasien mengeluh Sesak nafas

113
 pola tidur berubah
- pasien mengeluh
Kurang kontrol tidur
istirahat tidak cukup
Do :

- Gangguan pola tidur

Ds : Kondisi fisiologis (Kanker Keletihan

paru)
- pasien mengeluh
badan terasa lemas
- pasien merasa energi
Hipersekresi mukus dan
tidak pulih walaupun
hiperplasma sel epitel
telah tidur
- pasien merasa
kurang tenaga Hipermetabolik
Do :

- tampak lesu
Keletihan

Faktor resiko : Ketidakmampuan Resiko Defisit Nutrisi

mengabsorpsi
- Ketidakmampuan
nutrien
menelan makanan
- Ketidakmampuan
mencerna makanan
- Ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrisi
- Peningkatan
kebutuhan
metabolisme
- Faktor ekonomi

Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan

114
1 D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

DS :

Pasien mengeluh batuk berdahak

DO :

-Batuk tidak efektif

-Tidak mampu batuk

-Sputum berlebih

- ronkhi kering

2 D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

DS :

pasien mengeluhkan sesak nafas/Dispnea

DO :

-Fase ekspirasi memanjang

-pola napas abnormal dengan frekuensi napas 25 x/mnt (takipnea)

3 D.0077 Nyeri Akut

DS :

- Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri didaerah dada skala 6

DO :

1. Tampak meringis

2. Bersifat protektif

3. frekuensi nadi meningkat

4. Sulit tidur

4 D.0055 Gangguan Pola Tidur

115
 DS :

- pasien mengeluh saat tidur sering terbangun

- pasien mengeluh sulit tidur
- pasien mengeluh tidak puas tidur
- pasien mengeluh pola tidur berubah
- pasien mengeluh istirahat tidak cukup
DO : -

5 D.0057 Keletihan

DS :

- pasien mengeluh badan terasa lemas

- pasien merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
- pasien merasa kurang tenaga
DO :

- tampak lesu
6 D.0032 Resiko Defisit Nutrisi

Faktor resiko :

- Ketidakmampuan menelan makanan

- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrisi
- Peningkatan kebutuhan metabolisme
- Faktor ekonomi

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

116
1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi 1. Latihan Batuk Efektif
Tidak Efektif keperawatan selama 3x24
Observasi
berhubungan dengan jam bersihan jalan napas
hipersekresi jalan nafas meningkat, kriteria hasil : - Identifikasi

dibuktikan dengan batuk kemampuan batuk

 Batuk efektif
tidak efektif, tidak - Monitor adanya retensi
meningkat
mampu batuk, sputum sputum
 produksi sputum
berlebih, ronkhi kering - Monitor tanda dan
menurun
gejala infeksi saluran
 mengi menurun nafas
 wheezing menurun - Monitor input dan
output cairan

Terapeutik

- Atur posisi semi-fowler

atau fowler
- Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
- Buang secret pada
tempat spuntum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik
kemudian hembuskan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama8 detik

117
 - Anjurkan mengulangi
Tarik nafas hingga 3
kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang
ketiga

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

2. Manajemen Jalan Napas

Observasi

- Identifikasi pasien-
pasien yang
membutuhkan isolasi
- Lakukan skrining
pasien isolasi dengan
kriteria

Terapeutik

- Tempatkan satu pasien

satu kamar
- Pasang poster
kewaspadaan standar
dipintu kamar pasien
- Sedakana seluruh
kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana
dikamar pasien

118
 - Dekontaminasi alat-alat
kesehatan sesegera
mungkin setelah
digunakan
- Lakukan kebersihan
tangan pada 5 moment
- Pasang alat proteksi diri
sesuai SPO
- Lepaskan alat proteksi
diri segera setelah
kontak dengan pasien
- Pakaikan pakaian
sendiri dan dicuci pada
suhu 60’ C
- Masukan bahan-bahan
linen yang terkena
cairan tubuh kedalam
trolly infeksius
- Minimilkan kontak
dengan pasien, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan kamar dan
lingkungan sekitar
setiap hari dengan
desinfektan
- Batasi transportasi
pasien seperlunya
- Pakaikan msker selama
proses transportasi
pasien
- Batasi pengunjung
- Pastikan kamar pasien

119
 selalu dalam kondisi
bertekanan negative
- Hindari pengunjung
berusia dibawah 12
tahun

Edukasi

- Ajarkan kebersihan
tangan kepada keluarga
dan pengunjung
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melapor sebelum
kekamar pasien
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melakukan kebersihan
tangan sebelum masuk
dan sesudah
meninggalkan kamar

3. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya

120
 sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Observasi
hambatan upaya napas. jam pola napas membaik,
Dibuktikan dengan criteria hasil: - Monitor pola napas

dispnea, penggunaan - Monitor bunyi napas

 Dispnea menurun
otot bantu pernapasan, tambahan
 Penggunaanotot
fase ekspirasi - Monitor sputum
bantu napas
memanjang, pola napas Terapeutik
menurun
abnormal (Takipnea).
 pemanjangan fase - Pertahankan kepatenan

121
ekspirasi menurun. jalan napas dengan
head-tilt dan chun tilt
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurangdari
15detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

122
 2. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

123
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi 4. Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera 3x24 jam, tingkat nyeri e. Observasi
fisiologis (ca paru) menurun  Identifikasi lokasi,
ditandai dengan pasien karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
mengeluh sakit kepala frekuensi, kualitas,
(nyeri), frekuensi nadi  Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
meningkat, sulit tidur,  Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
bersikap protektif ,  Sikap protektif menurun  Identifikasi respon nyeri
tampak meringis  Gelisah menurun non verbal
 Sulit tidur menurun  Identifikasi factor yang
 Frekuensi nadi membaik memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgestik

f. terapeutik
 berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 kontrol lingkungan yang

124
 memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
memilih strategi meredakan
nyeri
g. edukasi
 jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

h. kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgestik, jika perlu

5. Pemberian Analgestik
e. Observasi
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi
obat

125
  Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
 Monitor efektivitas
analgetik
f. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgestik
yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal,
jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgestik
dan efek yang tak
diinginkan

g. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

h. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgestik, sesuai
identifikasi
4 Gangguan Pola Tidur Setelah dialakukan 1. Dukungan tidur
berhubungan dengan intervensi selama 3 x 24 jam

126
kurang kontrol tidur pola tidur membak ditandai Observasi
dibuktikan dengan dengan :
- Identifikasi pola
mengeluh sering terjaga,
 Keluhan sulit tidur aktivitas dan tidur
mengeluh sulit tidur,
menurun - Identifikasi factor
mengeluh tidak puas
 Keluhan sulit terjaga pengganggu tidur
tidur, mengeluh istirahat
menurun - Identifikasi makanan
tidak cukup
 Keluhan tidak puas dan minuman yang
tidur menurun mengganggu tidur

 Keluhan pola tidur - Identifikasi obat tidur

berubah menurun yang dikonsumsi

 Keluhan istirahat Terapeutik

tidak cukup menurun - Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur
rutin
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan

- Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau pemberian
tindakan untuk
menjunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi

- Jelaskan pentingnya

127
 tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu tidur
- Anjurkan menggunakan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan factor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara non
farmakologi lainya

2. Edukasi aktivitas/istirahat

Observasi

- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik

- Sediakan materi dan

media pengaturan
aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan

128
 sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi

- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/ olahraga secara
rutin
- Anjurkan terlibat
dalamaktivitas
kelompok, aktivitas
bermain, atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasikan
kebutuhan istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktifitas
sesuai kemampuan
5 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. Edukasi Aktivitas/Istirahat
dengan kondisi selama 3x24 jam tingkat
Observasi
fisiologis (Ca paru) keletihan menurun ditandai
dibuktikan dengan dengan : - Identifikasi kesiapan

pasien mengeluh badan dan kemampuan

 Verbalisasi
terasa lemas, merasa menerima informasi
kepulihan energi
kurang tenaga, tidak Terapeutik
meningkat
mampu

129
mempertahakan  Tenaga meningkat - Sediakan materi dan
aktivitas rutin, tampak  Kemampuan media pengaturan
lesu melakukan aktivitas aktivitas dan istirahat
rutin meningkat - Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi

- Jeaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
2. Manajemen Energi

Observasi

- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Monitor keleahan fisik
dan emosional
- Monitor pola dan jam
tidur
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

130
 Terapeutik

- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan gerak pasif
dan aktif
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur
Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
6 Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1.Manajemen Gangguan
dibuktikan dengan selam 3×24 jam maka status Makan
ketidakmampuan nutrisi membaik, ditandai
Observasi
mengabsorbsi nutrien dengan:
- Monitor asupan dan
 Porsimakanan yang
keluarnya makanan dan
dihabiskan
cairan serta kebutuhan
meningkat
kalori
 Berat badan
Terapeutik
membaik
 Indeks Masa Tubuh - Timbang berat badan

membaik secara rutin

131
 - Diskusikan perilaku
makan dan jumlah
aktivitas fisik (termasuk
olahraga) yang sesuai
- Lakukan kontrak
perilaku (mis. Target
berat badan, tanggung
jawab perilaku)
- Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
Edukasi

- Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
sengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet
yang tepat
- Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentenag target

132
 berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan
2. Manajemen Nutrisi

Observasi

- Identifikasi status
nutrisi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan
yang disukai
- Monitor asupan
makanan
- Monitot berat badan
Terapeutik

- Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika
perlu
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
Edukasi

- Anjurkan posisi duduk,

jika perlu
- Ajarkan diet yang

133
 diprogramkan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

Catatan Perkembangan

Hari Pertama

No. Diagnosis Hari/ Implementasi Evaluasi Doku

men
Keperawatan Tangga
l tasi

D. 0001 Senin, - Mengidentifikasi S : Mengeluh batuk

20-04- kemampuan batuk berdahak
2020 - Memonitor adanya retensi
O:
sputum
- Memonitor tanda dan gejala - Batuk tidak efektif

infeksi saluran nafas -Tidak mampu batuk

- Memonitor input dan -Sputum berlebih

output cairan
- ronkhi kering
- Mengatur posisi semi-
fowler atau fowler

134
 - Menganjurkan Tarik napas A:Masalah belum
dalam melalui hidung teratasi
selama 4 detik, ditahan
P : Intervensi
selama 2 detik kemudian
dilanjutkan
hembuskan dari mulut
dengan bibir mencucu 1. Memonitor adanya
(dibulatkan) selama 8 detik retensi sputum

(Teknik Relaksasi Napas 2. Memonitor input

Dalam) dan output cairan

- Menganjurkan mengulangi 3. Memonitor pola

Tarik nafas hingga 3 kali napas

- Menganjurkan batuk 4. Memonitor

dengan kuat langsung kemampuan batuk

setelah Tarik nafas dalam efektif

yang ketiga
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor kemampuan
batuk efektif
- Memonitor adanya produksi
spuntum
- Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor nilai AGD
- Memonitor hasil x-ray
toraks
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

D.0005 Senin, 1. Memonitor pola napas S:

135
 20-04- 2. Memonitor bunyi napas Pasien mengeluh sesak
2020 tambahan nafas/dispnea
3. Memonitor sputum
O:
4. Memberikan minum hangat
5. Melakukan penghisapan - Fase ekspirasi

lender kurangdari 15detik memanjang

6. Memonitor frekuensi, - pola napas abnormal

irama, kedalaman dan dengan frekuensi

upaya napas napas 25 x/mnt

7. Memonitor kemampuan (takipnea)

batuk efektif A: Masalah belum

8. Memberikan teknik teratasi

nonfarmakologis untuk P : Intervensi
mengurangi rasa nyeri dilanjutkan

1. Memonitor pola
napas
2. Memonitor
bunyi napas
tambahan
3. Memonitor
adanya retensi
sputum

D.0077 Senin, 1. Mengidentifikasi lokasi, S :

20-04- karakteristik, durasi,
Pasien sakit kepala
2020 frekuensi, kualitas, intensitas
(Pengkajian nyeri)
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri P: Kanker paru

3. Mengidentifikasi respon Q: seperti tertekan

nyeri non verbal
R: Nyeri dibagian
4. Mengidentifikasi faktor yang
Kepala
memperberat dan

136
 memperingan nyeri S:Skala nyeri 6
5. Mengidentifikasi
T: keluhan nyeri
pengetahuan dan keyakinan
dimulai saat malam
tentang nyeri
hari, nyeri terjadi
6. Mengidentifikasi pengaruh
secara mendadak
budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh O:
nyeri pada kualitas hidup 1. Tampak meringis
8. Memonitor keberhasilan
2. Bersifat protektif
terapi komplementer yang
sudah diberikan 3. frekuensi nadi
9. Memonitor efek samping meningkat
penggunaan analgestik
4. Sulit tidur
10. Memberikan teknik
A:Masalah belum
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri teratasi

11. Mengontrol lingkungan yang P : Intervensi

memperberat rasa nyeri dilanjutkan
12. Memonitor tanda-tanda vital
1. Memonitor
sebelum dan sesudah
keberhasilan terapi
pemberian analgetik
komplementer yang
13. Mendokumentasikan respon
sudah diberikan
terhadap efek analgestik dan
2. Memonitor efek
efek yang tak diinginkan
samping
penggunaan
analgestik
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
D.0055 Senin, 1. Mengidentifikasi pola S :

137
 20-04- aktivitas dan tidur - pasien mengeluh
2020 2. Mengidentifikasi faktor saat tidur sering
pengganggu tidur terbangun
3. Mengidentifikasi makanan - pasien mengeluh
dan minuman yang sulit tidur
mengganggu tidur - pasien mengeluh
4. Mengidentifikasi obat tidur tidak puas tidur
yang dikonsumsi - pasien mengeluh
5. Memodifikasi lingkungan pola tidur berubah
6. Memfasilitasi menghilangkan - pasien mengeluh
stress sebelum tidur istirahat tidak
7. Menetetapkan jadwal tidur cukup
rutin O:
8. Melakukan prosedur untuk
-
meningkatkan kenyamanan
9. Menyesuaikan jadwal A: Masalah belum

pemberian obat dan/atau teratasi

pemberian tindakan untuk P : Intervensi
menjunjang siklus tidur- dilanjutkan
terjaga
1. Memfasilitasi
10. Mengajarkan relaksasi otot
menghilangkan
autogenik atau cara non
stress sebelum tidur
farmakologi lainya
2. Menetetapkan
jadwal tidur rutin
3. Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
D.0057 Senin, 1. Mengidentifikasi kesiapan S :
20-04- dan kemampuan menerima
- pasien mengeluh
2020 informasi
badan terasa lemas
2. Mengidentifikasi gangguan
- pasien merasa

138
 fungsi tubuh yang energi tidak pulih
mengakibatkan kelelahan walaupun telah
3. Memonitor kelelahan fisik tidur
dan emosional
- pasien merasa
4. Memonitor pola dan jam
kurang tenaga
tidur
5. Memonitor lokasi dan O:
ketidaknyamanan selama - Tampak lesu
melakukan aktivitas A: Masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

1. Memonitor
kelelahan fisik dan
emosional
2. Memonitor pola
dan jam tidur
3. Memonitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

D.0032 Senin, 1. Memonitor asupan dan S :

20-04- keluarnya makanan dan
Pasien mengeluh nafsu
2020 cairan serta kebutuhan
makan menurun
kalori
2. Menimbang berat badan O:
secara rutin - Ketidakmampuan
3. Mengidentifikasi mengabsorbsi
makanan yang disukai

139
 4. Memonitor asupan nutrien
makanan A: Masalah belum
5. Memonitor berat badan teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

1. Memonitor asupan
dan keluarnya
makanan dan cairan
serta kebutuhan
kalori
2. Mengidentifikasi
status nutrisi
3. Mengidentifikasi
alergi dan
intoleransi makanan

Hari Kedua

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokumen

Diagnosis
Tanggal tasi
Keperawatan

D. 0001 Selasa, 1. Memonitor adanya S : Pasien mengeluh

21-04- retensi sputum batuk berdahak
2020 2. Memonitor tanda dan berkurang
gejala infeksi saluran
O:
nafas
3. Memonitor input dan - Batuk tidak efektif

output cairan -Tidak mampu batuk

4. Memonitor -Sputum berkurang

kemampuan batuk

140
 efektif - ronkhi kering

A:Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor adanya
retensi sputum
2. Memonitor input dan
output cairan

D.0005 Selasa, 1. Memonitor pola napas S :

21-04- 2. Memonitor bunyi
Pasien mengeluh sesak
2020 napas tambahan
nafas/dispnea berkurang
3. Memonitor sputum
4. Memberikan minum O:
hangat - Fase ekspirasi
memanjang menurun
- pola napas abnormal
dengan frekuensi
napas 25 x/mnt
(takipnea)
A: Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor pola
napas
2. Memonitor bunyi
napas tambahan

141
D.0077 Selasa, 1. Mengidentifikasi skala S :
21-04- nyeri
Pasien mengatakan sakit
2020 2. Mengidentifikasi
kepala (nyeri) berkurang
respon nyeri non verbal
dari skala 6 menjadi
3. Mengidentifikasi faktor
skala nyeri 5
yang memperberat dan
memperingan nyeri O:

4. Mengidentifikasi 1. Tampak meringis

pengaruh nyeri pada
2. Bersifat protektif
kualitas hidup
5. Memonitor 3. frekuensi nadi
keberhasilan terapi menurun
komplementer yang
4. Sulit tidur
sudah diberikan
A:Masalah belum
6. Memonitor efek
samping penggunaan teratasi
analgestik P : Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
2. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgestik
D.0055 Selasa, 1. Mengidentifikasi pola S :
21-04- aktivitas dan tidur
- pasien mengatakan
2020 2. Mengidentifikasi faktor
saat tidur sering
pengganggu tidur
terbangun berkurang

142
 3. Mengidentifikasi - pasien mengeluh
makanan dan minuman sulit tidur berkurang
yang mengganggu tidur - pasien mengeluh
4. Mengidentifikasi obat tidak puas tidur
tidur yang dikonsumsi berkurang
- pasien mengeluh
pola tidur berubah
berkurang
- pasien mengeluh
istirahat tidak cukup
berkurang
O:

A: Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Menetetapkan jadwal
tidur rutin
2. Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
D.0057 Selasa, 1. Mengidentifikasi S:
21-04- kesiapandan
- pasien mengeluh
2020 kemampuan
badan terasa lemas
menerima
berkurang
informasi
2. Menyediakan - pasien merasa energi

materi dan media tidak pulih

pengaturan walaupun telah

aktivitas dan tidurberkurang

143
 istirahat - pasien merasa
3. Menjadwalkan kurang tenaga
pemberian
O:
pendidikan
kesehatan sesuai - Tampak lesu mulai

kesepakatan berkurang
A: Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor
kelelahan fisik dan
emosional
2. Memonitor pola dan
jam tidur
D.0032 Selasa, 1. Memonitor asupan dan S :
21-04- keluarnya makanan dan
Pasien mengeluh nafsu
2020 cairan serta kebutuhan
makan mulai meningkat
kalori
2. Menimbang berat O:
badan secara rutin - Ketidakmampuan
3. Menganjurkan mengabsorbsi
membuat catatan harian nutrien
tentang perasaan dan A: Masalah belum
situasi pemicu teratasi
pengeluaran makanan
P : Intervensi dilanjutkan
(mis. Pengeluaran yang
sengaja, muntah, 1. Memonitor asupan
aktivitas berlebihan) dan keluarnya
makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
2. Mengidentifikasi

144
 status nutrisi

Hari Ketiga

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokumen

Diagnosis
Tanggal tasi
Keperawatan

D. 0001 Rabu, 1. Memonitor adanya S: Pasien mengeluh

22-04- retensi sputum batuk berdahak
2020 2. Memonitor tanda dan berkurang
gejala infeksi saluran
O:
nafas
3. Memonitor input dan - Batuk tidak efektif

output cairan menurun

-Tidak mampu batuk
menurun

-Sputum berkurang

- ronkhi kering cukup

menurun

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0005 Rabu, 1. Memonitor pola napas S :

22-04- 2. Memonitor bunyi
Pasien mengeluh sesak
2020 napas tambahan
nafas/dispnea sudah
3. Memonitor sputum
berkurang

O:

- Pemanjangan fase

145
 menurun
- pola napas abnormal
dengan frekuensi
napas 22 x/mnt
(takipnea) menurun
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0077 Rabu, 1. Mengidentifikasi S:

22-04- lokasi, karakteristik,
Pasien mengatakan sakit
2020 durasi, frekuensi,
kepala dan nyeri dada
kualitas, intensitas
berkurang dari skala 5
nyeri
menjadi skala 4
2. Mengidentifikasi skala
nyeri O:

1. Tampak meringis
menurun

2. Bersifat protektif
menurun

3. frekuensi nadi
membaik

4. Sulit tidur menurun

O:

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0055 Rabu, 1. Menetetapkan jadwal S :

22-04- tidur rutin
- pasien mengeluh
2. Menyesuaikan jadwal

146
 2020 pemberian obat saat tidur sering
dan/atau pemberian terbangun
tindakan untuk berkurang
menjunjang siklus - pasien mengeluh
tidur-terjaga sulit tidur
berkurang
- pasien mengeluh
tidak puas tidur
berkurang
- pasien mengeluh
pola tidur
berubah
berkurang
- pasien mengeluh
istirahat cukup
O:-

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0057 Rabu, 1. Memonitor S:

22-04- kelelahan fisik dan
- pasien mengeluh
2020 emosional
badan terasa lemas
2. Memonitor pola
menurun
dan jam tidur
3. Memonitor lokasi - pasien merasa energi

dan pulih saat tidur

ketidaknyamanan - pasien merasa

selama melakukan kurang tenaga
aktivitas menrun

O:

- Tampak lesu mulai

147
 berkurang
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0032 Rabu, 1. Memonitor asupan dan S :

22-04- keluarnya makanan dan
Pasien mengeluh nafsu
2020 cairan serta kebutuhan
makan mulai meningkat
kalori
2. Mengidentifikasi status O:
nutrisi - Ketidakmampuan
mengabsorbsi
nutrient menurun
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Palembang, 22 April 2020

Perawat

(Heti Luspina)

148
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CA PARU

Tanggal MRS :21 September 2020 Jam Masuk : 10.00

Tanggal Pengkajian :24 September 2020 No. RM : 581997

Jam Pengkajian : 14.00 Diagnosa Masuk :Ca paru+PPOK

Hari Rawat ke- :3

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. G
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Batak
Pendidikan :SMP
Pekerjaan : petani
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (Orang tua/wali, suami, istri, dll)
Nama : Ny. D
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Medan
No. Telp : 082378340658

II. KELUHAN UTAMA

: sesak nafas yang tidak tertahan, batuk, berdahak, mual, muntah, sebelumnya klien
sudah merasakan sesak seminggu yang lalu.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 September 2020, pada saat pengkajian
didapatkan data TD :130/85 mmHg, N :90 x/menit, S : 37,5°C, RR :27 x/menit, suara
napas ronkhi kering. Pasien mengatakan nafasnya masih sesak,dan mengeluh susah
bernafas karena adanya dahak di tenggorokan, jika posisi terlentang sesaknya
bertambah, pasien juga mengatakan susah melakukan aktivitas, sehingga aktivitas pun

149
di bantu oleh keluarga, dan pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien pun
mengatakan makanan yang di sediakan sering tidak habis, dan badannya lemas, klien
juga mengatakan susah untuk tidur karena sesak, dan waktu istirahatnya berkurang,dan
badannya terasa lemah, pasien mengatakan tidak nyaman terasa pada badan dan rambut
klien karena berminyak terakhir lap badan 4 hari yang lalu,dan badan terasa gatal.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1.Pernah dirawat : ya √ tidak kapan: 20 Juni 2020.
diagnosa: TB paru+PPOK
2.Riwayat penyakit kronik dan menular: ya √ tidak jenis: TB paru
Riwayat kontrol : 1 kali
Riwayat penggunaan obat : Isoniazid, rifamipicin, pyrazinamide dan ethambutol
3.Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis ...................
Makanan ya tidak √ jenis ...................
Lain-lain ya tidak √ jenis ...................
4.Riwayat operasi: ya tidak √
Kapan : -............................
Jenis operasi : -..............................
5.Lain-lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................

150
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya √ tidak
Jenis :
............................................................................................................................
Genogram :

× × × ×
×
×

Tn. G 44 Ny. D
th Ca 40 th
Paru
+PPOK

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
: tinggal serumah

VI. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Pasien tidak ada berobat,
pasien dulu merokok menghabiskan 4 bungkus perhari dan telah berhenti 1 tahun
yang lalu.
√

151
 Alkohol ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Masalah Keperawatan:
Merokok ya √ tidak
Keterangan .........................................................................................
Obat ya tidak √
Keterangan .........................................................................................
Olahraga ya tidak √
Keterangan .........................................................................................

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 37,5°C N : 90 x/menit T : 130/85 mmHg RR : 27
x/menit √
Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
2. Sistem Pernapasan
a. RR : 27 x/menit
b. Keluhan: √ sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret: ada Konsistensi : Kental
Warna: Merah Bau : khas
c. Penggunaan otot bantu nafas: Ronkhi kering
Ronkhi kering
Masalah Keperawatan: Bersihan
Jalan Nafas Tidak Efektif,
Pola Napas Tidak efektif
d. Irama nafas teratur √ tidak teratur
e. Friction rub:
f. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stoke
Biot
g. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial √ Ronki
Wheezing

152
 Crakles
h. Alat bantu nafas √ ya tidak
Jenis Nasal kanul Flow 4 lpm
i. Penggunaan WSD: tidak
Jenis :-
Jumlah cairan :-
Undulasi :-
Tekanan :-
Tracheostomy: ya √ tidak
Keterangan:
..........................................................................................................................
..
j. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
3. Sistem Kardio Vaskuler
Masalah Keperawatan:
a. TD : 130/85 mmHg
Nyeri Akut
b. N : 90 x/menit
c. HR :
d. Keluhan nyeri dada: √ ya tidak
P: Kanker paru
Q: seperti tertusuk-tusuk

R: Nyeri dibagian dada

S:Skala nyeri 7

T: keluhan nyeri dimulai saat malam hari, nyeri terjadi secara mendadak

√
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: Normal √ (S1/S2 Tunggal ) Murmur
Gallop lain-lain
g. Ictus Cordis:

153
 h. CRT : 2 detik
i. Akral : √ Hangat kering merah
basah pucat Panas

dingin
j. Sirkulasi perifer: √ normal menurun
k. JVP : ...................................
l. CVP : ...................................
m. CTR : ...................................
n. ECG & Interpretasinya:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................
o. Lain-lain:
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................
.................. Gangguan Pola Tidur

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5
b. Reflek fisiologis patella triceps √ biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing √ ya tidak
P Kanker paru
Q: seperti tertusuk-tusuk

R: Nyeri dibagian kepala

S:Skala nyeri 6

T: keluhan nyeri dimulai saat malam hari, nyeri terjadi secara mendadak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : √ normal tidak ket:
...................................................................

154
 N2 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N3 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N4 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N5 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N6 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N7 :√ normal tidak ket:
...................................................................
N8 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N9 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N10 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N11 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N12 : √ normal tidak ket:
...................................................................
f. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3 mm/ 3
mm √

g. Sclera anikterus ikterus

h. Konjunctiva ananemis √ anemis
i. Istirahat/tidur : 4 jam/hari Gangguan tidur: susah untuk tidur karena
sesak
j. Lain-lain :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

155
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: Bersih √ Kotor
b. Sekret : √ Ada Tidak
c. Ulkus : Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih √
Kotor
e. Keluhan kencing : Ada √ Tidak
Bila ada, Jelaskan:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................................................
f. Kemampuan berkemih:

√ Spontan Alat Bantu, Sebutkan:

Jenis : .................................................
Ukuran: .................................................
Hari ke : .................................................
g. Produksi urine: 2000 ml/jam
Warna : Kuning pekat
Bau : Khas BAK
h. Kandung kemih: membesar ya √ tidak
i. Nyeri tekan: ya √ tidak
j. Intake cairan: oral: 1000 cc/hari parenteral: 2000 cc/hari
k. Balance cairan:
..........................................................................................................................
.........
l. Lain-lain:
..........................................................................................................................
.........

Masalah Keperawatan:
6. Sistem Pencernaan
Defisit Nutrisi

156
a. TB : 164 cm BB : 45kg
b. IMT : 16,7 Interpretasi : Berat badan kurang
c. LILA : 22 cm
√
d. Mulut : bersih kotor berbau
e. Membaran mukosa: lembab √ kering stomatitis
f. Tenggorokan:
Sakit menelan √ kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang √ kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
√
i. Luka operasi: ada tidak
√
Tanggal operasi : ........................
Jenis operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
Drain : ........................
- Jumlah : ........................
- Warna : ........................
j. Kondisi area sekitar insersi : ........................
k. Peristaltik: 22 x/menit
l. BAB: 2 x/hari Terakhir Tanggal : 20 April 2020
m. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
n. Diet: padat lunak cair
√
o. Diet khusus:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................

p. Nafsu makan: baik √ menurun frekuensi: 1 x/hari

q. Porsi makan habis √ tidak keterangan: 2 sendok makan
r. Lain-lain:

157
 ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
12. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:
f. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS

6/6 Visus 6,6

Tidak ada Palpebra Tidak ada

Anemis Conjunctiva Anemis

Jernih Kornea Jernih

Dalam BMD Dalam

Isokor Pupil Isokor

Normal Iris Normal

Normal Lensa Normal

15 mmHg TIO 15 mmHg

g. Keluhan nyeri: ya √ tidak

P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
h. Luka operasi: ya √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
i. Pemeriksaan penunjang lain: ................................................

158
 j. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
Masalah Keperawatan:

13. Sistem Pendengaran

g. Pengakjian segmen posterior dan anterior:
OD OS

Simetris Aurcicula Simetris

Normal MAE Normal

Normal Membran Tympani Normal

Negatif Rinne Negatif

Tidak ada Weber Tidak ada

lateralisasi lateralisasi

Sama dengan swabach Sama dengan

pemeriksa pemeriksa

h. Tes audiometri:
Normal, 21 db HL
i. Keluhan nyeri: ya tidak
√
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
j. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................

159
 k. Alat bantu dengar: ..................................................
l. Lain-lain:
- ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
......................................................................
7. Sistem Muskuloskeletal
√
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
Masalah Keperawatan:
b. Kekuatan otot:
2222 4444 Intoleransi Aktivitas

2222 4444
c. Kelainan ekstrimitas: ya √ tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak
Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya √ tidak
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis : ...................................................
- Beban : ...................................................
- Lama pemasangan : ...................................................
g. Penggunaan spalk/gips : ya √ tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
√
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................................................

j. Kompartemen syndrome: ya √ tidak

k. Kulit: ikterik sianosis √ kemerahan
√ hiperpigmentasi

160
 l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
Drain : ada √ tidak
- Jumlah : ...............................................
- Warna : ..............................................
- Kondisi area sekitar insersi: ...........................
n. ROM : ..............................................
o. Cardinal Sign : ..............................................
p. Lain-lain :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
8. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NILA
YANG 1 2 3 4 I
DINILAI
Persepsi Terbatas 4
Sangat Keterbatasa Tidak ada
Sensori sepenuhny
Terbatas n Ringan Gangguan
a
Kelembab Terus 2
Sangat Kadang2 Jarang
an Menerus
Lembab Basah Basah
Basah
Aktivitas Lebih 3
Kadang2
Bedfast Chairfast Sering
Jalan
Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasa Tidak Ada 3
Sepenuhn Terbatas n Ringan Keterbatas

161
 ya an
Nutrisi Kemungkin 2
Sangat Sangat
an Tidak Adekuat
Buruk Baik
Adekuat
Gesekan & Tidak 2
Bermasala Potensial
Pergeseran Menimbulk
h Bermasalah
an Masalah
Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat Total Nilai 16
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubitus (pressure ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or
less= high risk)

b. Warna: Sawo matang Masalah Keperawatan:

c. Pitting edema: +/- grade: -
d. Eksoriatis: ya √ tidak
e. Psoriasis: ya tidak
√
f. Pruritus: ya tidak
√
g. Urtikaria: ya tidak
√
h. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
9. Sistem Endokrin Masalah Keperawatan:
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran getah bening: ya √ tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
√
d. Hiperglikemia: ya tidak
√
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya √ tidak
-
Jenis :..............................................

162
 - Lama luka : .............................................
- Warna : .............................................
- Luas luka : .............................................
- Kedalaman : .............................................
- Kulit kaki : .............................................
- Kuku kaki : .............................................
- Telapak kaki : .............................................
- Jari kaki : .............................................
-
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
√
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Jenis luka : .............................................
 Lokasi : .............................................
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya √ tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Jenis luka : .............................................
 Lokasi : .............................................
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Lokasi : .............................................
a. ABI: ....................................................................................
b. Lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..................
VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

163
 Pasien mengatakan jika ia merasakan sedikit cemas akibat penyakit yang
dideritanya, pasien juga takut tugasnya sebagai ayah akan terganggu karena
keluhan yang ia rasakan, seperti nafasnya masih sesak,dan mengeluh susah
bernafas karena adanya dahak di tenggorokan, jika posisi terlentang sesaknya
bertambah,klien juga mengatakan susah melakukan aktivitas,sehingga
aktivitaspun di bantu oleh keluarga,dan mengatakan nafsu makan berkurang, dan
badannya lemas, pasien juga mengatakan susah untuk tidur karena sesak,dan
waktu istirahatnya berkurang. Pasien juga mengeluh bingung apa yang harus
dilakukan. Pasien sesekali nampak gelisah dan wajah nampak pucat
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah √ tegang
marah/menagis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri: -
e. Lain-lain:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........
IX. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri:
Kondisi kepala dan leher didapatkan pada saat pengkajian rambut tampak hitam,
sedikit ada uban, rambut tampak kotor, sedikit berbau,berminyak,terdapat
ketombe, tidak teraba benjolan, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak adaluka.
Keadaan mata pada saat pengkajian konjungtiva anemis, sklera ikterik. Telinga,
hidung, mulut, dan tenggorokan Pada saat pengkajian tidak ada gangguan
pendengaran, dihidung terdapat sekret, mukosa bibir kering, tidak ada gigi palsu,
mulut berbau, dan lidah kotor

Masalah Keperawatan :

Defisit perawatan diri

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

164
  Mandi: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
 Ganti pakaian:
√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Keramas: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
 Sikat gigi: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
 Memotong kuku:

√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian

mandiri
 Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
√
mandiri
 Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
√
mandiri

X. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit √ sering kadang-kadang tidak pernah
 Selama sakit √ sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -
.................................................................................................................................
.........

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leokosit 15,97 4,8 – 10,8
Natrium 125,0* 135-147 mEq/I
Klorida 85,9* 100-106 mEq/I
Creatinin 0,42 0,80-1,30

XII. TERAPI

165
 1. Ventolin 2,5 mg

2. Paracetamol 500 mg/8 jam melalui oral

3. Infus Nacl 0,9% ditangan bagian sebelah kiri bawah 16 tetes/menit,

XIII. DATA TAMBAHAN

Analisis Data

Tanda dan Gejala Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Perubahan epitel termasuk Bersihan Jalan

metaplasia sel-sel ganas yang Nafas Tidak Efektif
Pasien mengeluh nafasnya
besar dan berdiferensiasi
masih sesak,dan mengeluh
susah bernafas karena
adanya dahak di
Perubahan epitel silia dan
tenggorokan, jika posisi
mukosa/ulserasi bronkhus
terlentang sesaknya
bertambah
Peningkatan produksi sekret dan
penurunan kemampuan batuk
DO:
efetif
-Batuk tidak efektif

-Tidak mampu batuk

-Sputum berlebih
Bersihan jalan napas tidak efektif
- ronkhi kering

DS: Kanker lumen bronkus pada Pola Napas Tidak

bagian distal dan proksimal Efektif
pasien mengeluhkan sesak
nafas yang tidak tertahan

DO: Sumbatan parsial atau total

-Fase ekspirasi

166
memanjang Hambatan upaya napas

-pola napas abnormal

dengan frekuensi napas 27
mengeluhkan sesak nafas
x/mnt (takipnea)
/Dispnea

Pola nafas tidak efektif

DS : Agen pencedera fisiologis (Ca Nyeri Akut

paru)
-Pasien mengeluh sakit
kepala dan nyeri didaerah
dada skala 7
Metastasis kepleura, sirkulasi
DO : arterial, struktur mediastinum, dan
dapat menimbulkan suara serak
1. Tampak meringis

2. Bersifat protektif

3. frekuensi nadi
meningkat Nyeri pleuritis, tindakan invasif,
kemoterapi dan radioterapi
4. Sulit tidur

Nyeri akut

DS : Adanya pembesaran karsinoma Intoleransi aktivitas

paru
Pasien mengeluh badan
lemas

DO: Menggeser dan menekan organ

disekitarnya sebagian bronkus
Frekuensi jantung
meningkat ≥ 20% dari
kondisi istirahat

167
 Terhalang oleh massa tumor

Pertukaran CO2 dan O2 tidak

efektif

Sesak napas/dispnea

Anoreksia

Intake nutrisi kurang dari

kebutuhan

Energi yang terbentuk kurang

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Ds : Hambatan lingkungan, jadwal Gangguan Pola

pemantauan/pemeriksaan/tindakan Tidur
- pasien mengeluh
sulit tidur
- pasien mengeluh
Tidur sering terjaga
saat tidur sering

168
 terbangun
- pasien mengeluh
Gangguan pola tidur
tidak puas tidur
- pasien mengeluh
pola tidur berubah
- pasien mengeluh
istirahat tidak
cukup
Do :

Ds : Faktor psikologis pasien Defisit Nutrisi

keengganan untuk makan
- pasien mengatakan
nafsu makan
berkurang
Perubahan ambang pengecapan
- pasien pun
terhadap komponen bau dan rasa
mengatakan
makanan yang di
sediakan sering porsi makan tidak habis
tidak habis
Do :
Defisit nutrisi
- berat badan
menurun 10%
DS : Status kesehatan menurun Defisit perawatan
diri
- pasien mengatakan
tidak nyaman
Kelemahan
terasa pada badan
dan rambut pasien
karena berminyak Menghambat kemampuan
terakhir lap badan individu dalam merawat diri
4 hari yang

169
 lalu,dan badan Defisit perawatan diri
terasa gatal
DO :
- Tidak mampu
mandi/mengenaka
n
pakaian/makan/ke
toilet/berhias
secara mandiri
- Minat melakukan
perawatan kurang

Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan

1 D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

DS :

Pasien mengeluh nafasnya masih sesak,dan mengeluh susah bernafas karena

adanya dahak di tenggorokan, jika posisi terlentang sesaknya bertambah

DO:

-Batuk tidak efektif

-Tidak mampu batuk

-Sputum berlebih

- ronkhi kering

2 D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

DS :

pasien mengeluhkan sesak nafas tak tertahan

170
 DO :

-Fase ekspirasi memanjang

-pola napas abnormal dengan frekuensi napas 27 x/mnt (takipnea)

3 D.0077 Nyeri Akut

DS :

- Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri didaerah dada skala 7

DO :

1. Tampak meringis

2. Bersifat protektif

3. frekuensi nadi meningkat

4. Sulit tidur

3 D.0056 Intoleransi Aktivitas

DS :

Pasien mengeluh badan lemas

DO:

Frekuensi jantung meningkat ≥ 20% dari kondisi istirahat

4 D.0055Gangguan Pola Tidur

DS :

- pasien mengeluh sulit tidur

- pasien mengeluh saat tidur sering terbangun
- pasien mengeluh tidak puas tidur
- pasien mengeluh pola tidur berubah
- pasien mengeluh istirahat tidak cukup
DO :

171
 -

5 D.0019Defisit Nutrisi

DS :

- pasien mengatakan nafsu makan berkurang

- pasien pun mengatakan makanan yang di sediakan sering tidak habis
DO :
berat badan menurun 10%

6 D.0109 Defisit perawatan diri

DS :

- pasien mengatakan tidak nyaman terasa pada badan dan rambut pasien
karena berminyak terakhir lap badan 4 hari yang lalu,dan badan terasa
gatal
DO :
- Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan perawatan kurang

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi 1. Latihan Batuk Efektif

Tidak Efektif keperawatan selama 3x24
Observasi
berhubungan dengan jam bersihan jalan napas
hipersekresi jalan nafas meningkat, criteria hasil : - Identifikasi

dibuktikan dengan batuk kemampuan batuk

 Batuk efektif
tidak efektif, tidak - Monitor adanya retensi
meningkat
mampu batuk, sputum sputum
 produksi sputum
berlebih, ronkhi kering - Monitor tanda dan
menurun
gejala infeksi saluran
 mengi menurun nafas

172
 wheezing menurun - Monitor input dan
output cairan
Terapeutik

- Atur posisi semi-fowler

atau fowler
- Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
- Bang secret pada
tempat spuntum
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik
kemudian hembuskan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama8 detik
- Anjurkan mengulangi
Tarik nafas hingga 3
kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang
ketiga
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau

173
 ekspektoran, jika perlu
2. Manajemen Jalan Napas

Observasi

- Identifikasi pasien-
pasien yang
membutuhkan isolasi
- Lakukan skrining
pasien isolasi dengan
kriteria
Terapeutik

- Tempatkan satu pasien

satu kamar
- Pasang poster
kewaspadaan standar
dipintu kamar pasien
- Sedakana seluruh
kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana
dikamar pasien
- Dekontaminasi alat-alat
kesehatan sesegera
mungkin setelah
digunakan
- Lakukan kebersihan
tangan pada 5 moment
- Pasang alat proteksi diri
sesuai SPO
- Lepaskan alat proteksi
diri segera setelah
kontak dengan pasien
- Pakaikan pakaian

174
 sendiri dan dicuci pada
suhu 60’ C
- Masukan bahan-bahan
linen yang terkena
cairan tubuh kedalam
trolly infeksius
- Minimilkan kontak
dengan pasien, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan kamar dan
lingkungan sekitar
setiap hari dengan
desinfektan
- Batasi transportasi
pasien seperlunya
- Pakaikan msker selama
proses transportasi
pasien
- Batasi pengunjung
- Pastikan kamar pasien
selalu dalam kondisi
bertekanan negative
- Hindari pengunjung
berusia dibawah 12
tahun
Edukasi

- Ajarkan kebersihan
tangan kepada keluarga
dan pengunjung
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melapor sebelum

175
 kekamar pasien
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melakukan kebersihan
tangan sebelum masuk
dan sesudah
meninggalkan kamar
3. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

176
 - Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Observasi
hambatan upaya napas. jam pola napas membaik,
Dibuktikan dengan criteria hasil: - Monitor pola napas

dispnea, penggunaan - Monitor bunyi napas

 Dispnea menurun
otot bantu pernapasan, tambahan
 Penggunaan otot
fase ekspirasi - Monitor sputum
bantu napas
memanjang, pola napas Terapeutik
menurun
abnormal (Takipnea).
 pemanjangan fase - Pertahankan kepatenan
ekspirasi menurun. jalan napas dengan
head-tilt dan chun tilt
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurangdari
15detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan

177
 benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pembaerian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

2. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru

178
 - Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi 6. Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera 3x24 jam, tingkat nyeri a. Observasi
fisiologis ditandai menurun  Identifikasi lokasi,
dengan pasien mengeluh karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
sakit kepala (nyeri), frekuensi, kualitas,
Frekuensi nadi  Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
meningkat, sulit tidur,  Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
bersikap protektif  Sikap protektif menurun  Identifikasi respon nyeri
,tampak meringis  Gelisah menurun non verbal
 Sulit tidur menurun  Identifikasi factor yang
 Frekuensi nadi membaik memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan

179
 dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgestik

b. terapeutik
 berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
memilih strategi meredakan
nyeri

c. edukasi
 jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 anjurkan menggunakan

180
 analgetik secara tepat
 anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

d. kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgestik, jika perlu

7. Pemberian Analgestik
i. Observasi
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi
obat
 Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
 Monitor efektivitas
analgetik
j. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgestik
yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal,
jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan

181
 infus kontinu untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgestik
dan efek yang tak
diinginkan

k. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

l. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgestik, sesuai
identifikasi
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi

b.d. kelemahan intervensi keperawatan ➢Observasi

dibuktikan dengan selama 3×24 jam

- Identifikasi gangguan fungsi
Mengeluh lelah dan Toleransi aktivitas tubuh

frekuensi jantung meningkat dengan yang mengakibatkan kelelahan

meningkat lebih dari kriteria hasil: - Monitor kelelahan fisik dan

20% dari kondisi • Frekuensi nadi emosional

istirahat meningkat - Monitor pola dan jam tidur

• Keluhan lelah menurun - Monitor lokasi dan

• Dispnea saat aktifitas kenyamanan

menurun selama aktifitas

182
• Dispnea setalah ➢Terapeutik

aktifitas menurun
- Sediakan lingkungan nyaman
dan

rendah stimulus

- Lakukan latihan rentan

gerakm

pasif dan aktif

- Berikan aktifitas distraksi

yang

menyenangkan

- Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur,jika tidka dapat berpindah

atau berjalan

➢Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktifitas

secara bertahap

- Anjurkan menghubungi
perawat

jika tanda dan gejala kelelahan

tidak berkurang

- Ajarkan straregi koping untuk

mengurangi kelelahan

183
 ➢Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang

cara peningkatan asupan

makanan

5 Gangguan Pola Tidur Setelah dialakukan 1. Dukungan tidur

berhubungan dengan intervensi selama 3 x 24 jam
Observasi
kurang kontrol pola tidur membak ditandai
tidurdibuktikan dengan dengan : - Identifikasi pola

mengeluh sulit tidur, aktivitas dan tidur

 Keluhan sulit tidur
mengeluh tidak puas - Identifikasi faktor
menurun
tidur, mengeluh istirahat pengganggu tidur
 Keluhan sulit terjaga
tidak cukup, mengeluh - Identifikasi makanan
menurun
sering terjaga dan minuman yang
 Keluhan tidak puas mengganggu tidur
tidur menurun - Identifikasi obat tidur
 Keluhan pola tidur yang dikonsumsi
berubah menurun Terapeutik
 Keluhan istirahat
- Modifikasi lingkungan
tidak cukup menurun
- Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur
rutin
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan

184
 - Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau pemberian
tindakan untuk
menjunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi

- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu tidur
- Anjurkan menggunakan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan factor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara non
farmakologi lainya

2. Edukasi aktivitas/istirahat

Observasi

- Identifikasi kesiapan

185
 dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik

- Sediakan materi dan

media pengaturan
aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi

- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/ olahraga secara
rutin
- Anjurkan terlibat
dalamaktivitas
kelompok, aktivitas
bermain, atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasikan
kebutuhan istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktifitas

186
 sesuai kemampuan
6 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan selama 3x24 jam status
Observasi
faktor psikologis nutrisi membaik ditandai
dibuktikan dengan dengan : - Identifikasi status

berat badan menurun nutrisi

 Porsi makanan yang
minimal 10% di bawah - Identifikasi alergi dan
dihabiskan
rentang ideal intoleransi makanan
meningkat
- Identifikasi makanan
 Berat badan
yang disukai
membaik
- Identifikasi kebutuhan
 Indeks Massa Tubuh kalori dan jenis nutrisi
(IMT) membaik - Monitor asupan
makanan
- Monitor berat badan

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene

sebelum makan
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen
makanan
Edukasi

- Anjurkan posisi duduk

- Ajarkan diet
Kolaborasi

187
 - Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
7 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi 1. Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan selama 3×24 jam selama 3
a. Observasi
kelemahan ditandai
hari maka perawatan diri
dengan menolak - Identifikasi kebiasaan
meningkat.
melakukan perawatan perawatan diri sesuai

diri, tidak mampu Kriteria hasil: usia

mandi/mengenakan - Monitor tingkat

- Kemampuan mandi
pakaian/makan/ke toilet/ kemandirian
meningkat
berhias secara mandiri, - Identifikasi kebutuhan
- Kemampuan
dan minat melakukan alat bantu kebersihan
mengenakan pakaian
perawatan diri kurang. diri, berpakaian,
meningkat
berhias, dan makan
- Kemampuan makan
b. Terapeutik
meningkat
- Kemampuan ke toilet - Sediakan lingkungan
(BAB/BAK) meningkat yang terapeutik
- Verbalisasi (misalnya suasana
keinginanmelakukan hangat, rileks, privasi)
perawatan diri - Siapkan keperluan
meningkat pribadi (misalnya
- Minat melakukan parfum, sikat gigi, dan
perawatan diri sabun mandi)
meningkat - Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk

188
 menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
bantuan jika tidak
mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
c. Edukasi

- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

Catatan Perkembangan

Hari Pertama

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokum

Diagnosis en
Tanggal
Keperawatan Tasi

D.0001 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:

24-09- kemampuan batu
Pasien mengeluh nafasnya
2020 2. Memonitor adanya
masih sesak,dan mengeluh
retensi sputum
susah bernafas karena
3. Memonitor tanda dan
adanya dahak di
gejala infeksi saluran
tenggorokan, jika posisi
nafas
terlentang sesaknya
4. Memonitor input dan
bertambah
output cairan
5. Mengatur posisi semi- O:
fowler atau fowler

189
6. Menganjurkan Tarik -Batuk tidak efektif
napas dalam melalui
-Tidak mampu batuk
hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik -Sputum berlebih
kemudian hembuskan - ronkhi kering
dari mulut dengan bibir
A:
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik (Teknik Masalah belum teratasi
Relaksasi Napas
P:
Dalam)
Intervensi dilanjutkan
7. Menganjurkan
mengulangi Tarik nafas 1. Monitor adanya retensi
hingga 3 kali sputum
8. Menganjurkan batuk 2. Monitor tanda dan gejala
dengan kuat langsung infeksi saluran nafas
setelah Tarik nafas 3. Monitor input dan
dalam yang ketiga output cairan
9. Monitor frekuensi, 4. Monitor adanya produksi
irama, kedalaman dan spuntum
upaya napas
10. Memonitor pola napas
11. Memonitor
kemampuan batuk
efektif
12. Memonitor adanya
produksi spuntum
13. Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
14. Memonitor saturasi
oksigen

190
D.0005 Kamis, 1. Memonitor pola napas S :
24-09- 2. Memonitor bunyi
Pasien mengeluh sesak
2020 napas tambahan
nafas tak tertahan
3. Memonitor sputum
4. Mempertahankan O:

kepatenan jalan napas - Fase ekspirasi

dengan head-tilt dan memanjang
chun tilt - pola napas abnormal
5. Memposisikan semi dengan frekuensi napas
fowler atau fowler 27 x/mnt (takipnea)
6. Memberikan minum A: Masalah belum teratasi
hangat
P : Intervensi dilanjutkan
7. Melakukan
penghisapan lender 1. Memonitor pola
kurangdari 15detik napas
8. Memonitor frekuensi, 2. Memonitor bunyi
irama, kedalaman dan napas tambahan
upaya napas 3. Memonitor adanya
9. Memonitor pola napas retensi sputum
10. Memonitor
kemampuan batuk
efektif
D.0056 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:
24-09- gangguan fungsi
Pasien mengeluh badan
2020 tubuhyang
lemas
mengakibatkan
kelelahan O:

2. Memonitor kelelahan Frekuensi jantung

fisik danemosional meningkat ≥ 20% dari
3. Memonitor pola dan kondisi istirahat
jam tidur
A:Masalah belum teratasi
4. Memonitor lokasi dan

191
 kenyamananselama P : Intervensi dilanjutkan
aktifitas
1. Memonitor kelelahan
fisik danemosional
2. Memonitor lokasi dan
kenyamanan selama
aktifitas
D.0077 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:
24-09- lokasi, karakteristik,
Pasien sakit kepala dengan
2020 durasi, frekuensi,
skala 6 dan nyeri didaerah
kualitas, intensitas
dada (Pengkajian nyeri)
nyeri
2. Mengidentifikasi skala P: Kanker paru

nyeri Q: seperti tertusuk-tusuk

3. Mengidentifikasi
R: Nyeri didaerah dada
respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi factor S:Skala nyeri 7
yang memperberat dan
T: keluhan nyeri dimulai
memperingan nyeri
saat malam hari, nyeri
5. Mengidentifikasi
terjadi secara mendadak
pengetahuan dan
keyakinan tentang O:
nyeri 1. Tampak meringis
6. Mengidentifikasi
2. Bersifat protektif
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri 3. frekuensi nadi meningkat
7. Mengidentifikasi 4. Sulit tidur
pengaruh nyeri pada
A:Masalah belum teratasi
kualitas hidup
8. Memonitor P : Intervensi dilanjutkan
keberhasilan terapi
1. Memonitor keberhasilan
komplementer yang
terapi komplementer
sudah diberikan

192
9. Memonitor efek yang sudah diberikan
samping penggunaan 2. Memonitor efek samping
analgestik penggunaan analgestik
10. Memberikan teknik 3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
11. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
12. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
13. Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
14. Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
15. Memonitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik
16. Mempertimbangkan
penggunaan infus
kontinu untuk
mengoptimalkan
respon pasien
17. Mendokumentasikan
respon terhadap efek
analgestik dan efek
yang tak diinginkan
18. Menjelaskan efek
terapi dan efek samping

193
 obat
D.0055 Kamis, 1. Mengidentifikasi faktor S :
24-09- pengganggu tidur
- pasien mengeluh
2020 2. Mengidentifikasi
sulit tidur
makanan dan minuman
- pasien mengeluh
yang mengganggu tidur
saat tidur sering
3. Mengidentifikasi obat
terbangun
tidur yang dikonsumsi
- pasien mengeluh
tidak puas tidur
- pasien mengeluh
pola tidur berubah
- pasien mengeluh
istirahat tidak cukup
O:

-A :

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
2. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
D.0019 Kamis, 1. Mengidentifikasi status S :
24-09- nutrisi
- pasien mengatakan
2020 2. Mengidentifikasi alergi
nafsu makan berkurang
dan intoleransi
- pasien pun mengatakan
makanan
makanan yang di
3. Mengidentifikasi
sediakan sering tidak
makanan yang disukai

194
 4. Mengidentifikasi habis
kebutuhan kalori dan O :
jenis nutrisi berat badan menurun 10%
5. Memonitor asupan
A:
makanan
6. Memonitor berat badan Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Monitor asupan makanan

2. Monitor berat badan
D.0109 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:
24-09- kebiasaan perawatan
- pasien mengatakan tidak
2020 diri sesuai usia
nyaman terasa pada
2. Memonitor tingkat
badan dan rambut pasien
kemandirian
karena berminyak
3. Mengidentifikasi
terakhir lap badan 4 hari
kebutuhan alat bantu
yang lalu,dan badan
kebersihan diri,
terasa gatal
berpakaian, berhias,
O:
dan makan
- Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan
perawatan kurang
A:

Masalah belum teratasi

P:

195
 Intervensi dilanjutkan

1. Monitor tingkat
kemandirian
2. Identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan
diri, berpakaian,
berhias, dan makan

Hari Kedua

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokum

Diagnosis en
Tanggal
Keperawatan Tasi

D.0001 Jum’at, 1. Memonitor adanya S :

25-09- retensi sputum
Pasien mengeluh nafasnya
2020 2. Memonitor tanda dan
masih sesak,dan mengeluh
gejala infeksi saluran
susah bernafas karena
nafas
adanya dahak di
tenggorokan, jika posisi
terlentang sesaknya
bertambah

O:

-Batuk tidak efektif

-Tidak mampu batuk

-Sputum berlebih

- ronkhi kering

196
 A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Monitor adanya retensi

sputum
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
D.0005 Jum’at, 1. Memonitor pola napas S :
25-09- 2. Memonitor bunyi
Pasien mengeluh sesak
2020 napas tambahan
nafas tak tertahan
3. Memberikan minum
hangat O:

4. Memonitor frekuensi, - Fase ekspirasi

irama, kedalaman dan memanjang menurun
upaya napas - pola napas abnormal
dengan frekuensi napas
27 x/mnt (takipnea)
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor pola
napas
2. Memonitor bunyi
napas tambahan

197
D.0056 Kamis, 1. Memonitor kelelahan S :
24-09- fisik danemosional
Pasien mengeluh badan
2020 2. Memonitor lokasi dan
lemas
kenyamananselama
aktifitas O:

Frekuensi jantung
meningkat ≥ 20% dari
kondisi istirahat

A:Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor kelelahan
fisik danemosional
D.0077 Jum’at, 1. Mengidentifikasi S:
25-09- lokasi, karakteristik,
Pasien mengatakan sakit
2020 durasi, frekuensi,
kepala dan nyeri dada

198
 kualitas, intensitas berkurang dibuktikan
nyeri dengan sakit kepala dari
2. Mengidentifikasi skala skala 6 menurun dengan
nyeri skala nyeri 5, nyeri dada
3. Mengidentifikasi dari skala 7 menurun
respon nyeri non verbal dengan skala 6
4. Mengidentifikasi faktor
O:
yang memperberat dan
memperingan nyeri 1. Tampak meringis

5. Mengidentifikasi 2. Bersifat protektif

pengaruh nyeri pada
3. frekuensi nadi menurun
kualitas hidup
6. Memonitor 4. Sulit tidur
keberhasilan terapi
A:Masalah belum teratasi
komplementer yang
sudah diberikan P : Intervensi dilanjutkan

7. Memonitor efek 1. Memonitor

samping penggunaan keberhasilan terapi
analgestik komplementer yang
8. Memberikan teknik sudah diberikan
nonfarmakologis untuk 2. Memonitor efek
mengurangi rasa nyeri samping penggunaan
9. Mengontrol lingkungan analgestik
yang memperberat rasa
nyeri
D.0055 Jum’at, 1. Mengidentifikasi faktor S :
25-09- pengganggu tidur
- pasien mengeluh
2020 2. Mengidentifikasi
sulit tidur
makanan dan minuman
- pasien mengeluh
yang mengganggu tidur
saat tidur sering
3. Mengidentifikasi obat
terbangun
tidur yang dikonsumsi

199
 - pasien mengeluh
tidak puas tidur
- pasien mengeluh
pola tidur berubah
- pasien mengeluh
istirahat tidak cukup
O:

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
2. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
D.0019 Jum’at, 1. Mengidentifikasi status S :
25-09- nutrisi
- pasien mengatakan
2020 2. Mengidentifikasi
nafsu makan berkurang
kebutuhan kalori dan
- pasien pun mengatakan
jenis nutrisi
makanan yang di
3. Memonitor asupan
sediakan sering tidak
makanan
habis
O:
berat badan menurun 10%

A:

Masalah belum teratasi

200
 P:

Intervensi dilanjutkan

1. Monitor asupan
makanan
D.0109 Jum’at, 1. Mengidentifikasi S:
25-09- kebiasaan perawatan
- pasien mengatakan
2020 diri sesuai usia
tidak nyaman terasa
2. Memonitor tingkat
pada badan dan
kemandirian
rambut pasien
karena berminyak
terakhir lap badan 4
hari yang lalu,dan
badan terasa gatal
O:
- Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan
perawatan kurang
A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Monitor tingkat
kemandirian

201
Hari Ketiga

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokum

Diagnosis en
Tanggal
Keperawatan Tasi

D.0001 Sabtu, 1. Mengidentifikasi S:

26-09- kemampuan batuk
Pasien mengeluh nafasnya
2020 2. Memonitor adanya
sesak mulai berkurang,dan
retensi sputum
susah bernafas karena
3. Memonitor tanda dan
adanya dahak di
gejala infeksi saluran
tenggorokan sudah
nafas
berkurang, jika posisi
terlentang sesaknya
berkurang

O:

-Batuk efektif cukup

meningkat

-pasien mampu batuk

-Sputum berlebih cukup

menurun

- ronkhi kering sedang

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
infeksi saluran nafas

D.0005 Sabtu, 1. Memonitor pola napas S :

26-09- 2. Memonitor bunyi
Pasien mengeluh sesak
2020 napas tambahan
nafas tak tertahan berkurang
3. Memonitor sputum

202
 O:

- Pemanjangan fase
menurun
- pola napas abnormal
dengan frekuensi napas
27 x/mnt (takipnea)
menurun
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0056 Sabtu, 1. Memonitor kelelahan S :

26-09- fisik danemosional
Pasien mengeluh badan
2020
lemas menurun

O:

Frekuensi jantung
meningkat ≥ 20% dari
kondisi istirahat

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0077 Sabtu, 3. Mengidentifikasi S:

26-09- lokasi, karakteristik,
Pasien mengatakan sakit
2020 durasi, frekuensi,
kepala berkurang dari skala
kualitas, intensitas
5 menjadi skala 4 dan nyeri
nyeri
didaerah dada juga
4. Mengidentifikasi skala
berkurang dari skala 6
nyeri
menjadi skala 5

O:

1. Tampak meringis

203
 menurun

2. Bersifat protektif
menurun

3. frekuensi nadi membaik

4. Sulit tidur menurun

O:

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0055 Sabtu, 1. Mengidentifikasi faktor S :

26-09- pengganggu tidur
- pasien mengeluh
2020 2. Mengidentifikasi
sulit tidur sudah
makanan dan minuman
berkurang
yang mengganggu tidur
- pasien mengeluh
3. Mengidentifikasi obat
saat tidur sering
tidur yang dikonsumsi
terbangun sudah
berkurang
- pasien mengeluh
tidak puas tidur
sudah berkurang
- pasien mengeluh
pola tidur berubah
sudah berkurang
- pasien mengeluh
istirahat tidak cukup
sudah berkurang
O:

A: Masalah teratasi

204
 P: Intervensi dihentikan

D.0019 Sabtu, 1. Mengidentifikasi status S :

26-09- nutrisi
- pasien mengatakan
2020 2. Mengidentifikasi
nafsu makan cukup
kebutuhan kalori dan
meningkat
jenis nutrisi
- pasien mengatakan
3. Memonitor asupan
makanan yang di
makanan
sediakan habis
O:
berat badan meingkat 10%

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0109 Sabtu, 1. Mengidentifikasi S:

26-09- kebiasaan perawatan
- pasien mengatakan
2020 diri sesuai usia
sudah nyaman terasa
2. Memonitor tingkat
pada badan dan
kemandirian
rambut pasien tidak
berminyak lagi dan
badan terasa segar
O:
- Mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan
perawatan cukup
meningkat
A: Masalah teratasi

205
 P: Intervensi dihentikan

Palembang, 26 September 2020

Perawat

(Heti Luspina)

206
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 10 oktober 2020 Jam Masuk : 11.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 14 oktober 2020 No. RM : 198976

Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk : ca paru

Hari Rawat ke- :4

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. H
Umur :67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Pensiunan Polisi
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (Orang tua/wali, suami, istri, dll)
Nama : Ny. I
Pekerjaan : Pensiunan Guru SD
Alamat : Kayuagung
No. Telp : 082287330658
II. KELUHAN UTAMA
: Sesak napas, nyeri dada, makan kurang, batuk berdahak

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: pada saat pengkajian didapatkan data Kesadaran composmentis, GCS : 15, suhu
36,7°c, RR: 28x/menit, Nadi : 89x/menit, TD:100/80 mmHg, dan keluarga mengatakan
nafas pasien masih sesak 3 hari yang lalu, keluarga mengatakan nafas pasien sesak saat
beraktivitas, keluarga mengatakan pasien batuk yang susah dikeluarkan batuk
bercampur darah, keluarga mengatakan pasien kesulitan bicara karena suara pasien
serak, keluarga mengatakan pasien nyeri dada, keluarga pasien mengatakan berat badan
sebelumnya 63 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 52 kg, pasien mengeluhkan

207
tidak nafsu makan,keluarga mengatakan badan pasien terasa letih dan cepat lelah,
keluarga mengatakan pasien tidak bersemangat, keluarga mengatakan tangan kiri dan
kanan pasien bengkak.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan: 2019 diagnosa: Ca
paru √
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak jenis:
Riwayat kontrol : .......................................
Riwayat penggunaan obat : .........................
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis ...................
Makanan ya tidak √ jenis ...................
Lain-lain ya tidak √ jenis ...................
4. Riwayat operasi: ya tidak
√
Kapan : ..............................
Jenis operasi : ..............................
5. Lain-lain:
sudah pernah melakukan kemoterapi 11x hasilnya pasien dirawat jalan
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak √
Jenis :
............................................................................................................................
Genogram :

208
 Tn. H 67
Ny. I th
Ca.
64 th Paru

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
: tinggal serumah

VI. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Pasien dulu merokok
dalam sehari pasien menghabiskan rokok 5 bungkus/hari,saat pasien masih aktif
dinas pasien sering minum-minuman yang beralkohol.

Alkohol ya √ tidak
Keterangan .........................................................................................
Merokok ya √ tidak
Keterangan .........................................................................................
Obat ya √ tidak
Keterangan .........................................................................................
Olahraga ya tidak √
Keterangan .........................................................................................

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 36,7°c N :89x/menit T :100/80 mmHg RR
:28x/menit √
Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma

2. Sistem Pernapasan

209
 a. RR :28x/menit
b. Keluhan: sesak √ nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif √
Sekret: ada Konsistensi : kental
Warna: merah bercampur darah Bau : khas
c. Penggunaan otot bantu nafas: Mengi/Wheezing
d. Irama nafas teratur tidak teratur
e. Penggunaan otot bantu nafas:
Ronkhi kering
f. Irama nafas teratur √ tidak teratur
g. Friction rub:

h. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stoke

Biot
i. Suara nafas Vesikuler √ Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki √ Wheezing Crakles
j. Alat bantu nafas ya √ tidak
Jenis ................................................. Flow.............lpm
k. Penggunaan WSD:
Jenis :- Masalah Keperawatan: Bersihan
Jalan Napas Tidak Efektif , Pola
Jumlah cairan :-
Napas Tidak Efektif
Undulasi :-
Tekanan :-
Tracheostomy: ya tidak
√
Keterangan:
..........................................................................................................................
..
l. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........
3. Sistem KardioVaskuler
Masalah Keperawatan :
Nyeri Akut
210
a. TD : 100/80 mmHg
b. N : 89x/menit
c. HR :
d. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P : karena adanya kanker paru
Q : Nyeri seperti ditekan
R :Nyeri di daerah dada
S :Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
p. Irama jantung: √ reguler ireguler
q. Suara jantung: Normal (S1/S2 Tunggal Murmur
√
Gallop lain-lain
..................................
r. Ictus Cordis:
s. CRT : 2 detik
t. Akral : √ Hangat kering merah basah
pucat Panas dingin
u. Sirkulasi perifer: normal menurun
√
v. JVP : ...................................
w. CVP : ...................................
x. CTR : ...................................
y. ECG & Interpretasinya:
..........................................................................................................................
.........
z. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................
........

211
14. Sistem Persyarafan
a. GCS : 14 E: 4 M: 5 V: 5
√
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing √ ya tidak
Masalah Keperawatan:
P : karena adanya kanker paru
Q : Nyeri seperti ditekan
R :Nyeri di daerah dada
S :Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N2 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N3 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N4 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N5 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N6 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N7 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N8 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N9 : √ normal tidak ket:
...................................................................
N10 : √ normal tidak ket:
...................................................................

212
 N11 : normal tidak ket:
√
...................................................................
N12 : √ normal tidak ket:
...................................................................
f. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3 mm / 3 mm
g. Sclera √ anikterus √ ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
√
i. Istirahat/tidur : 6 jam/hari Gangguan tidur: -
j. Lain-lain :
..........................................................................................................................
.........
15. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret : Ada √ Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
√
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada √ Tidak
Bila ada, Jelaskan:
..........................................................................................................................
.........Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat Bantu, Sebutkan:
................................................................
Jenis : .................................................
Ukuran: .................................................
Hari ke : .................................................
f. Produksi urine: 1400 ml/jam
Warna : kuning
Bau : Pesing
g. Kandung kemih: membesar ya √ tidak
h. Nyeri tekan: ya tidak
√
i. Intake cairan: oral: 900 cc/hari parenteral: 2000
cc/hari

213
 j. Balance cairan:
..........................................................................................................................
......... Lain-lain:
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................
.................. Defisit Nutrisi

4. Sistem Pencernaan
a. TB : 170 cm BB : 52 Kg
b. IMT : 17,9 Interpretasi : Berat Badan Kurang
c. LILA : 22,3 cm
d. Mulut : √ bersih kotor
berbau
e. Membaran mukosa: √ lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
√ Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang √ kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya √ tidak
i. Luka operasi: ada tidak
√
Tanggal operasi : ........................
Jenis operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
Drain : ........................
- Jumlah : ........................
- Warna : ........................
- Kondisi area sekitar insersi : ........................
j. Peristaltik: 23 x/menit
k. BAB: 2 x/hari Terakhir Tanggal : 20 April 2020
l. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
√

214
 n. Diet khusus:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................
o. Nafsu makan: baik √ menurun frekuensi: 1 x/hari
p. Porsi makan habis √ tidak keterangan:
............................
q. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
16. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS

6/6 Visus 6,6

Tidak ada Palpebra Tidak ada

Anemis Conjunctiva Anemis

Jernih Kornea Jernih

Dalam BMD Dalam

Isokor Pupil Isokor

Normal Iris Normal

Normal Lensa Normal

17 mmHg TIO 17 mmHg

b. Keluhan nyeri: ya
√ tidak
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................

215
 S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
c. Luka operasi: ya √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain: ................................................
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
Masalah Keperawatan:

17. Sistem Pendengaran

a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:
OD OS

Simetris Aurcicula Simetris

Normal MAE Normal

Normal Membran Tympani Normal

Negatif Rinne Negatif

Tidak ada Weber Tidak ada

lateralisasi lateralisasi

Sama dengan swabach Sama dengan

pemeriksa pemeriksa

b. Tes audiometri:
Normal, 24 db HL
c. Keluhan nyeri: ya tidak
√
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................

216
 R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
d. Luka operasi: ada
√ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
a. Alat bantu dengar: ..................................................
b. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................

5. Sistem Muskuloskeletal
√
√

√
Masalah Keperawatan :
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
√

√
Intoleransi aktivitas
b. Kekuatan otot:
3333 3333
3333 3333

c. Kelainan ekstrimitas: ya tidak √ √

√

d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak

Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya tidak
√
√

√
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya tidak
√
√

√
- Jenis : ...................................................
- Beban : ...................................................
- Lama pemasangan : ...................................................
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak √
h. Keluhan nyeri: ya tidak √
√

√
P : ..................................................................................................

217
 Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................................................
j. Kompartemen syndrome: ya √ tidak
k. Kulit: √ ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor: baik √ kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
Drain : ada tidak
- Jumlah : ...............................................
- Warna : ..............................................
- Kondisi area sekitar insersi: ...........................
n. ROM : ..............................................
o. Cardinal Sign : ..............................................
p. Lain-lain :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
6. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NILA
YANG 1 2 3 4 I
DINILAI
Persepsi Terbatas 3
Sangat Keterbatasa Tidak ada
Sensori sepenuhny
Terbatas n Ringan Gangguan
a

218
 Kelembab Terus 3
Sangat Kadang2 Jarang
an Menerus
Lembab Basah Basah
Basah
Aktivitas Lebih 2
Kadang2
Bedfast Chairfast Sering
Jalan
Jalan
Mobilisasi Immobile Tidak Ada 3
Sangat Keterbatasa
Sepenuhn Keterbatas
Terbatas n Ringan
ya an
Nutrisi Kemungkin 2
Sangat Sangat
an Tidak Adekuat
Buruk Baik
Adekuat
Gesekan & Tidak 2
Bermasala Potensial
Pergeseran Menimbulk
h Bermasalah
an Masalah
Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat Total Nilai 15
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubitus (pressure ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or
less= high risk)

b. Warna: kuning langsat

Masalah Keperawatan:
c. Pitting edema: +/- grade: -
d. Eksoriatis: ya √ tidak
e. Psoriasis: ya tidak
√
f. Pruritus: ya tidak
√
g. Urtikaria: ya tidak
√
h. Lain-lain:

Masalah Keperawatan:
18. Sistem Endokrin
√
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran getah bening: ya √ tidak

219
 c. Hipoglikemia: ya tidak
√
d. Hiperglikemia: ya tidak
√
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya √ tidak
Jenis :..............................................
- Lama luka : .............................................
- Warna : .............................................
- Luas luka : .............................................
- Kedalaman : .............................................
- Kulit kaki : .............................................
- Kuku kaki : .............................................
- Telapak kaki : .............................................
- Jari kaki : .............................................
- Infeksi : ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
√
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Jenis luka : .............................................
 Lokasi : .............................................
√
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya tidak
i. Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Lokasi : .............................................
a. ABI: ....................................................................................
b. Lain:

Masalah Keperawatan:
VIII. PENGKAJIAN SPIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Keluarga pasien mengatakan sesekali mengeluh tentang
penyakitnya,

220
 karena nyeri pada dada dan pasien pasrah terhadap penyakitnya
dan
kepada pihak rumah sakit apa yang akan dilakukan demi
kesehatannya.pasien yakin kepada Allah SWT akan
menyembuhkan penyakitnya.Keaadan emosi pasien stabil.
Pasien dapat menerima dengan keadaan nyasekarang.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam √ gelisah tegang
marah/menagis √
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri:
-
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................. Masalah Keperawatan:

IX. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri:
Mandi 1x sehari, cuci rambut tidak ada, Gosok gigi sekali sehari,.
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
 Mandi: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
 Ganti pakaian:
√
di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri √

 Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian

mandiri
 Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
√
mandiri
 Memotong kuku:
√
di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri √

221
  Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
 Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
√
mandiri

X. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit √ sering kadang-kadang tidak pernah
 Selama sakit √ sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
-
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Creatini 0,89 mg/dl 0.80 – 1.30
Glukosa 118 mg/dl 74 – 106
Urea 28 mg/dl 15 - 43
Hgb 9,4 g/dl 13.0 – 16.0

XII. TERAPI
Ivfd RL 500 ml, Levofloxacin500mg.

XIII. DATA TAMBAHAN

Analisis Data

Tanda dan Gejala Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Tumor Ca Paru Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif
- Keluarga mengatakan
nafas pasien masih
Radang bronkus
sesak 3 hari yang lalu,
keluarga mengatakan
nafas pasien Penumpukan sekret
- Keluarga mengatakan

222
 pasien batuk yang susah
dikeluarkan batuk
Batuk bercampur darah
bercampur darah
DO:

- Pasien tampak batuk tidak Akumulasi sekret

efektif

- Pasien tidak mampu batuk

- Bunyi pernafasan ronkhi Batuk tidak efektif

kering

- TTV
Bersihan jalan napas tidak
Suhu: 36,7°c efektif

RR :28x/menit

Nadi :89x/menit

TD:100/80 mmHg

DS: Adanya pembesaran tumor Pola Napas Tidak Efektif

paru
- Keluarga mengatakan
nafas pasien sesak saat
beraktivitas
Menggeser dan menekan
DO:
organ paru
-Fase ekspirasi memanjang

-pola napas abnormal

Sebagian bronkus tertutup
dengan frekuensi napas
oleh luasan tumor
28x/mnt (takipnea)

mengeluhkan sesak nafas

saat beraktivitas

223
 Pola nafas tidak efektif

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

(Ca paru)
-Keluarga mengatakan klien
nyeri dada

DO : Metastasis kepleura,
sirkulasi arterial, struktur
1. Tampak meringis
mediastinum, dan dapat
2. Bersifat protektif menimbulkan suara serak

3. frekuensi nadi meningkat

Nyeri pleuritis, tindakan

invasif, kemoterapi dan
radioterapi

Nyeri akut

Ds : Faktor psikologis pasien Defisit Nutrisi

keengganan untuk makan
- pasien mengeluhkan
tidak nafsu makan
Do :
Perubahan ambang
- berat badan menurun pengecapan terhadap
10% komponen bau dan rasa

porsi makan tidak habis

Defisit nutrisi

DS : Adanya pembesaran Intoleransi aktivitas

224
- Keluarga mengatakan karsinoma paru
badan pasien terasa letih
dan cepat lelah
DO: Menggeser dan menekan
organ disekitarnya
Frekuensi jantung
sebagian bronkus
meningkat ≥ 20% dari
kondisi istirahat
Terhalang oleh massa
tumor

Pertukaran CO2 dan O2

tidak efektif

Sesak napas/dispnea

Anoreksia

Intake nutrisi kurang dari

kebutuhan

Energi yang terbentuk

kurang

Kelemahan

225
 Intoleransi aktivitas

DS : Kondisi fisiologis (Kanker Keletihan

paru)
- keluarga mengatakan
badan pasien terasa
letih dan cepat lelah,
Hipersekresi mukus dan
- pasien merasa energi
hiperplasma sel epitel
tidak pulih walaupun
telah tidur
- pasien merasa Hipermetabolik
kurang tenaga
- keluarga mengatakan
pasien tidak Keletihan
bersemangat
DO :

- tampak lesu

Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan

1 D.0001

DS:

- Keluarga mengatakan nafas pasien masih sesak 3 hari yang lalu, keluarga
mengatakan nafas pasien
- Keluarga mengatakan pasien batuk yang susah dikeluarkan batuk bercampur
darah
DO:

- Pasien tampak batuk tidak efektif

- Pasien tidak mampu batuk

- Bunyi pernafasan ronkhi kering

226
 - TTV

Suhu: 36,7°c

RR :28x/menit

Nadi :89x/menit

TD:100/80 mmHg

2 D.0005

DS :

- Keluarga mengatakan nafas pasien sesak saat beraktivitas

DO:

-Fase ekspirasi memanjang

-pola napas abnormal dengan frekuensi napas 28x/mnt (takipnea)

3 D.0077

DS :

-Keluarga mengatakan klien nyeri dada dengan skala

DO :

1. Tampak meringis

2. Bersifat protektif

3. frekuensi nadi meningkat

4 D.0019
DS :

- pasien mengeluhkan tidak nafsu makan

D0 :

- berat badan menurun 10%

5 D0056

227
 DS :

- Keluarga mengatakan badan pasien terasa letih dan cepat lelah

DO:
- Frekuensi jantung meningkat ≥ 20% dari kondisi istirahat
6 D0057
DS :

- keluarga mengatakan badan pasien terasa letih dan cepat lelah,

- pasien merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
- pasien merasa kurang tenaga
- keluarga mengatakan pasien tidak bersemangat
DO :

- tampak lesu

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi 1. Latihan Batuk Efektif

Tidak Efektif keperawatan selama 3x24
Observasi
berhubungan dengan jam bersihan jalan napas
hipersekresi jalan nafas meningkat, criteria hasil : - Identifikasi

dibuktikan dengan batuk kemampuan batuk

 Batuk efektif
tidak efektif, tidak - Monitor adanya retensi
meningkat
mampu batuk, sputum sputum
 produksi sputum
berlebih, ronkhi kering - Monitor tanda dan
menurun
gejala infeksi saluran
 mengi menurun
nafas
 wheezing menurun - Monitor input dan
output cairan
Terapeutik

- Atur posisi semi-fowler

atau fowler

228
 - Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
- Bang secret pada
tempat spuntum
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik
kemudian hembuskan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama8 detik
- Anjurkan mengulangi
Tarik nafas hingga 3
kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang
ketiga
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2. Manajemen Jalan Napas

Observasi

- Identifikasi pasien-

229
 pasien yang
membutuhkan isolasi
- Lakukan skrining
pasien isolasi dengan
kriteria
Terapeutik

- Tempatkan satu pasien

satu kamar
- Pasang poster
kewaspadaan standar
dipintu kamar pasien
- Sedakana seluruh
kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana
dikamar pasien
- Dekontaminasi alat-alat
kesehatan sesegera
mungkin setelah
digunakan
- Lakukan kebersihan
tangan pada 5 moment
- Pasang alat proteksi diri
sesuai SPO
- Lepaskan alat proteksi
diri segera setelah
kontak dengan pasien
- Pakaikan pakaian
sendiri dan dicuci pada
suhu 60’ C
- Masukan bahan-bahan
linen yang terkena

230
 cairan tubuh kedalam
trolly infeksius
- Minimilkan kontak
dengan pasien, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan kamar dan
lingkungan sekitar
setiap hari dengan
desinfektan
- Batasi transportasi
pasien seperlunya
- Pakaikan msker selama
proses transportasi
pasien
- Batasi pengunjung
- Pastikan kamar pasien
selalu dalam kondisi
bertekanan negative
- Hindari pengunjung
berusia dibawah 12
tahun
Edukasi

- Ajarkan kebersihan
tangan kepada keluarga
dan pengunjung
- Anjurkan
keluarga/pengunjung
melapor sebelum
kekamar pasien
- Anjurkan
keluarga/pengunjung

231
 melakukan kebersihan
tangan sebelum masuk
dan sesudah
meninggalkan kamar
3. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

232
 Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Observasi
hambatan upaya napas. jam pola napas membaik,
Dibuktikan dengan criteria hasil: - Monitor pola napas

dispnea, penggunaan - Monitor bunyi napas

 Dispneamenurun
otot bantu pernapasan, tambahan
 Penggunaanotot
fase ekspirasi - Monitor sputum
bantu napas
memanjang, pola napas Terapeutik
menurun
abnormal (Takipnea).
 pemanjangan fase - Pertahankan kepatenan
ekspirasi menurun. jalan napas dengan
head-tilt dan chun tilt
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurangdari
15detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan

233
 forsep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pembaerian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

2. Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor frekuensi,
irama, kedakaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi paru

234
 - Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik

- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi 8. Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera 3x24 jam, tingkat nyeri e. Observasi
fisiologis ditandai menurun  Identifikasi lokasi,
dengan pasien mengeluh karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
nyeri dada, Frekuensi frekuensi, kualitas,
nadi meningkat,bersikap  Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
protektif,tampak  Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
meringis  Sikap protektif menurun  Identifikasi respon nyeri
 Gelisah menurun non verbal
 Sulit tidur menurun  Identifikasi factor yang
 Frekuensi nadi membaik memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri

235
  Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgestik

f. terapeutik
 berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
memilih strategi meredakan
nyeri
g. edukasi
 jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 anjurkan teknik

236
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

h. kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgestik, jika perlu

9. Pemberian Analgestik
m. Observasi
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi
obat
 Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
 Monitor efektivitas
analgetik
n. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgestik
yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal,
jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu untuk
mengoptimalkan respon

237
 pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgestik
dan efek yang tak
diinginkan

o. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

p. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgestik, sesuai
identifikasi
4 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan selama 3x24 jam status
Observasi
faktor psikologis nutrisi membaik ditandai
dibuktikan dengan dengan : - Identifikasi status

berat badan menurun nutrisi

 Porsi makanan yang
minimal 10% di bawah - Identifikasi alergi dan
dihabiskan
rentang ideal intoleransi makanan
meningkat
- Identifikasi makanan
 Berat badan
yang disukai
membaik
- Identifikasi kebutuhan
 Indeks Massa Tubuh kalori dan jenis nutrisi
(IMT) membaik - Monitor asupan
makanan
- Monitor berat badan

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene

238
 sebelum makan
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen
makanan
Edukasi

- Anjurkan posisi duduk

- Ajarkan diet
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Manajemen energi

b.d. kelemahan intervensi keperawatan ➢Observasi

dibuktikan dengan selama 3×24 jam - Identifikasi gangguan fungsi

Mengeluh lelah dan Toleransi aktifitas tubuh

frekuensi jantung meningkat dengan yang mengakibatkan kelelahan

meningkat lebih dari kriteria hasil: - Monitor kelelahan fisik dan

20% dari kondisi • Frekuensi nadi emosional

istirahat meningkat - Monitor pola dan jam tidur

239
• Keluhan lelah menurun - Monitor lokasi dan
kenyamanan
• Dispnea saat aktifitas
selama aktifitas
menurun

• Dispnea setalah ➢Terapeutik

aktifitas menurun - Sediakan lingkungan nyaman

dan

rendah stimulus

- Lakukan latihan rentan

gerakm

pasif dan aktif

- Berikan aktifitas distraksi

yang

menyenangkan

- Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur,jika tidka dapat berpindah

atau berjalan

➢Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktifitas

secara bertahap

- Anjurkan menghubungi
perawat

jika tanda dan gejala kelelahan

tidak berkurang

240
 - Ajarkan straregi koping untuk

mengurangi kelelahan

➢Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang

cara peningkatan asupan

makanan

6 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. Edukasi Aktivitas/Istirahat

dengan kondisi selama 3x24 jam tingkat
Observasi
fisiologis (Ca paru) keletihan menurun ditandai
dibuktikan dengan : - Identifikasi kesiapan

denganpasien dan kemampuan

 Verbalisasi
mengeluh badan terasa menerima informasi
kepulihan energi
lemas, merasa kurang Terapeutik
meningkat
tenaga, tidak mampu - Sediakan materi dan
 Tenaga meningkat
mempertahakan media pengaturan
 Kemampuan
aktivitas rutin, tampak aktivitas dan istirahat
melakukan aktivitas
lesu - Jadwalkan pemberian
rutin meningkat
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi

- Jeaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara

241
 mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
2. Manajemen Energi

Observasi

- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Monitor keleahan fisik
dan emosional
- Monitor pola dan jam
tidur
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik

- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan gerak pasif
dan aktif
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur
Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi

242
 - Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Catatan Perkembangan

Hari Pertama

No. Diagnosis Hari/ Implementasi Evaluasi Dokumen

Keperawatan Tangga tasi

l

D.0001 Rabu, 1. Mengidentifikasi S:

14 kemampuan batuk
- Keluarga
oktobe 2. Memonitor adanya
mengatakan nafas
r 2020 retensi sputum
pasien masih sesak
3. Memonitor tanda dan
3 hari yang lalu,
gejala infeksi saluran
keluarga
nafas
mengatakan nafas
4. Memonitor input dan
pasien
output cairan
- Keluarga
5. Memonitor adanya
mengatakan pasien
produksi spuntum
batuk yang susah
6. Memonitor adanya
dikeluarkan batuk
sumbatan jalan napas
bercampur darah
7. Mengatur posisi semi-
O:
fowler atau fowler
8. Menganjurkan Tarik - Pasien tampak batuk
napas dalam melalui tidak efektif
hidung selama 4 detik, - Pasien tidak mampu
ditahan selama 2 detik batuk
kemudian hembuskan
- Bunyi pernafasan

243
 dari mulut dengan bibir ronkhi kering
mencucu (dibulatkan)
- TTV
selama 8 detik (Teknik
Relaksasi Napas Dalam) Suhu: 36,7°c

9. Menganjurkan RR :28x/menit
mengulangi Tarik nafas
Nadi :89x/menit
hingga 3 kali
10. Menganjurkan batuk TD:100/80 mmHg
dengan kuat langsung
A:
setelah Tarik nafas
Masalah belum teratasi
dalam yang ketiga
11. Monitor frekuensi, P :
irama, kedalaman dan
Intervensi dilanjutkan
upaya napas
12. Memonitor pola napas 1. Memonitor tanda
13. Memonitor kemampuan dan gejala infeksi
batuk efektif saluran nafas
14. Memonitor adanya 2. Memonitor input
produksi spuntum dan output cairan
15. Memonitor adanya 3. Memonitor adanya
sumbatan jalan napas produksi spuntum
16. Memonitor saturasi
oksigen
17. Memonitor nilai AGD
18. Mendokumentasikan
hasil pemantauan

D.0005 Rabu, 1. Memonitor pola napas S:

14 2. Memonitor bunyi napas
- Keluarga
oktobe tambahan
mengatakan nafas
r 2020 3. Memonitor sputum
pasien sesak saat
4. Mempertahankan

244
 kepatenan jalan napas beraktivitas
dengan head-tilt dan O:
chun tilt
-Fase ekspirasi
5. Memberikan minum
memanjang
hangat
6. Melakukan -pola napas abnormal

penghisapan lender dengan frekuensi napas

kurangdari 15detik 28x/mnt (takipnea)

7. Memonitor frekuensi, A :
irama, kedalaman dan
Masalah belum teratasi
upaya napas
8. Memonitor P:
kemampuan batuk
Intervensi dilanjutkan
efektif
1. Memonitor pola
napas
2. Memonitor bunyi
napas tambahan
3. Memonitor sputum

D.0077 Rabu, 1. Mengidentifikasi lokasi, S :

14 karakteristik, durasi,
-Keluarga mengatakan
oktobe frekuensi, kualitas,
klien nyeri dada
r 2020 intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala P: karena adanya

nyeri kanker paru

3. Mengidentifikasi respon Q: Nyeri seperti

nyeri non verbal ditekan

4. Mengidentifikasi faktor R: Nyeri di daerah dada

yang memperberat dan S:Skala nyeri 5

memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi O:
pengetahuan dan

245
 keyakinan tentang nyeri 1. Tampak meringis
6. Mengidentifikasi
2. Bersifat protektif
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri 3.frekuensi nadi

7. Mengidentifikasi meningkat

pengaruh nyeri pada A :

kualitas hidup
Masalah belum teratasi
8. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer P :
yang sudah diberikan
Intervensi dilanjutkan
9. Memonitor efek samping
1. Memonitor
penggunaan analgestik
kelelahan fisik
10. Mengontrol lingkungan
danemosional
yang memperberat rasa
2. Memonitor pola dan
nyeri
jam tidur
11. Memonitor tanda-tanda
dan 3. Memonitor lokasi
vital sebelum
dan kenyamanan
sesudah pemberian
selama aktifitas
analgetik
D.0019 Rabu, 1. Mengidentifikasi status S :
14 nutrisi
- pasien
oktobe 2. Mengidentifikasi alergi
mengeluhkan
r 2020 dan intoleransi makanan
tidak nafsu
3. Mengidentifikasi
makan
makanan yang disukai
O:
4. Mengidentifikasi
berat badan menurun
kebutuhan kalori dan
10%
jenis nutrisi
5. Memonitor asupan A :
makanan Masalah belum teratasi
6. Memonitor berat badan
P:

246
 Intervensi dilanjutkan

D.0056 Rabu, 1. Mengidentifikasi S:

14 gangguan fungsi
- Keluarga
oktobe tubuhyang
mengatakan badan
r 2020 mengakibatkan
pasien terasa letih
kelelahan
dan cepat lelah
2. Memonitor kelelahan
O:
fisik danemosional
3. Memonitor pola dan jam Frekuensi jantung

tidur meningkat ≥ 20% dari

4. Memonitor lokasi dan kondisi istirahat

kenyamananselama A:
aktifitas
Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor
kelelahan fisik
danemosional
2. Memonitor pola dan
jam tidur
D.0057 Rabu, 1. Mengidentifikasi S:
14 kesiapandan
- keluarga
oktobe kemampuan
mengatakan
r 2020 menerima informasi
badan pasien
2. Menjadwalkan
terasa letih dan
pemberian
cepat lelah,
pendidikan
- pasien merasa
kesehatan sesuai
energi tidak

247
 kesepakatan pulih walaupun
3. Mengidentifikasi telah tidur
gangguan fungsi - pasien merasa
tubuh yang kurang tenaga
mengakibatkan - keluarga
kelelahan mengatakan
4. Memonitor pasien tidak
kelelahan fisik dan bersemangat
emosional O:
5. Memonitor pola dan
tampak lesu
jam tidur
6. Memonitor lokasi A :
dan Masalah belum teratasi
ketidaknyamanan
P:
selama melakukan
aktivitas Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor pola dan

jam tidur
2. Memonitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

Hari Kedua

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokumen

Diagnosis
Tanggal tasi
Keperawatan

248
D.0001 Kamis, 1. Memonitor adanya S:
15 retensi sputum
- Keluarga
oktober 2. Memonitor tanda dan
mengatakan nafas
2020 gejala infeksi saluran
pasien masih sesak 3
nafas
hari yang lalu,
3. Memonitor input dan
keluarga mengatakan
output cairan
nafas pasien
4. Memonitor adanya
- Keluarga
produksi spuntum
mengatakan pasien
batuk yang susah
dikeluarkan batuk
bercampur darah
O:

- Pasien tampak batuk

tidak efektif

- Pasien tidak mampu

batuk

- Bunyi pernafasan
ronkhi kering

- TTV

Suhu: 37°c

RR :25x/menit

Nadi :85x/menit

TD:110/80 mmHg

A:

Masalah belum teratasi

P:

249
 Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor adanya
produksi spuntum
D.0005 Kamis, 1. Memonitor pola napas S :
15 2. Memonitor bunyi
- Keluarga
oktober napas tambahan
mengatakan nafas
2020 3. Memonitor sputum
pasien sesak saat
4. Mempertahankan
beraktivitas
kepatenan jalan napas
O:
dengan head-tilt dan
chun tilt -Fase ekspirasi
memanjang

-pola napas abnormal

dengan frekuensi napas
28x/mnt (takipnea)

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor pola
napas
2. Memonitor bunyi
napas tambahan

D.0077 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:

15 lokasi, karakteristik,
-Keluarga mengatakan
oktober durasi, frekuensi,
pasien nyeri dadaskala
2020 kualitas, intensitas
nyeri P: karena adanya kanker

2. Mengidentifikasi skala paru

250
 nyeri Q: Nyeri seperti ditekan
3. Memonitor R: Nyeri di daerah dada
keberhasilan terapi S:Skala nyeri 5
komplementer yang
sudah diberikan
4. Memonitor efek O :
samping penggunaan 1. Tampak meringis
analgestik
2. Bersifat protektif
5. Memonitor tanda-tanda
vital sebelum dan 3. frekuensi nadi
sesudah pemberian meningkat
analgetik
A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgestik

D.0019 Kamis, 1. Mengidentifikasi status S :

15 nutrisi
- pasien
oktober 2. Mengidentifikasi alergi
mengeluhkan tidak
2020 dan intoleransi
nafsu makan
makanan
O:
3. Mengidentifikasi
berat badan menurun
makanan yang disukai
10%
4. Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan A :
jenis nutrisi

251
 5. Memonitor asupan Masalah belum teratasi
makanan
P:
6. Memonitor berat badan
Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor asupan
makanan
2. Memonitor berat
badan
D.0056 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:
15 gangguan fungsi
- Keluarga
oktober tubuhyang
mengatakan badan
2020 mengakibatkan
pasien terasa letih
kelelahan
dan cepat lelah
2. Memonitor kelelahan
O:
fisik danemosional
3. Memonitor lokasi dan Frekuensi jantung

kenyamananselama meningkat ≥ 20% dari

aktifitas kondisi istirahat

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor
kelelahan fisik
danemosional
D.0057 Kamis, 1. Mengidentifikasi S:
15 gangguan fungsi tubuh
- keluarga
oktober yang mengakibatkan
mengatakan
2020 kelelahan
badan pasien
2. Memonitor kelelahan
terasa letih dan

252
 fisik dan emosional cepat lelah,
3. Memonitor pola dan - pasien merasa
jam tidur energi tidak pulih
4. Memonitor lokasi dan walaupun telah
ketidaknyamanan tidur
selama melakukan - pasien merasa
aktivitas kurang tenaga
- keluarga
mengatakan
pasien tidak
bersemangat
O:

tampak lesu

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

Hari Ketiga

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Dokumen

Diagnosis
Tanggal tasi
Keperawatan

253
D.0001 Jum’at, 1. Memonitor adanya S:
16 retensi sputum
- Keluarga
oktober 2. Memonitor tanda dan
mengatakan sesak
2020 gejala infeksi saluran
nafas pasien
nafas
berkurangsetelah
3. Memonitor adanya
dipasang oksigen
produksi spuntum
- Keluarga
mengatakan pasien
sudah mampu batuk
dan batuk tidak
bercampur darah lagi
O:

- Pasien tampak batuk

efektif

- Pasien mampu batuk

- Bunyi pernafasan
ronkhi kering mulai
berkurang

- TTV

Suhu: 37,5°c

RR :21x/menit

Nadi :80x/menit

TD:120/80 mmHg

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0005 Jum’at, 1. Memonitor pola napas S :

16 2. Memonitor bunyi
- Keluarga

254
 oktober napas tambahan mengatakan nafas
2020 3. Memonitor sputum pasien sesak
berkurang saat
beraktivitas
O:

-Fase ekspirasi membaik

-pola napas abnormal

dengan frekuensi napas
21x/mnt

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0077 Jum’at, 1. Memonitor S:

16 keberhasilan terapi
-Keluarga mengatakan
oktober komplementer yang
pasien nyeri dadamulai
2020 sudah diberikan
berkurang dari skala 5 ke
2. Memonitor efek
skala 3
samping penggunaan
analgestik P: karena adanya kanker

3. Memonitor tanda-tanda paru

vital sebelum dan Q: Nyeri seperti ditekan

sesudah pemberian R: Nyeri di daerah dada

analgetik S:Skala nyeri 3

O:

1. Tampak
meringiscukup menurun

2. Bersifat protektif
menurun

255
 3. frekuensi nadi
meningkat cukup
membaik

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0019 Jum’at, 1. Memonitor asupan S :

16 makanan
- pasien
oktober 2. Memonitor berat badan
mengeluhkan nafsu
2020
makan mulai
meningkat
O:
berat badan membaik
lebih dari 10%

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0056 Jum’at, 1. Memonitor kelelahan S :

16 fisik danemosional
- Keluarga
oktober 2. Memonitor lokasi dan
mengatakan badan
2020 kenyamananselama
pasien terasa letih
aktifitas
dan cepat lelah mulai
menurun
O:
- Frekuensi jantung
membaik dari
kondisi istirahat
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

D.0057 Jum’at, 1. Memonitor kelelahan S :

256
16 fisik dan emosional - Keluarga
oktober 2. Memonitor pola dan mengatakan badan
2020 jam tidur pasien terasa letih
3. Memonitor lokasi dan dan cepat lelah
ketidaknyamanan mulai berkurang
selama melakukan - Pasien merasa
aktivitas energi pulih kembali
setelah tidur
- Pasien merasa
tenaga mulai
meningkta
- Keluarga
mengatakan
pasienmulai
bersemangat
O:

- tampak lesu
menurun
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Palembang, 16 oktober 2020

Perawat

257
 (Heti Luspina)

Discharge Planning Pada Pasien Kanker Paru

258
 Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan Pertemuan Rencana
Berulang Keluarga Tindak Lanjut

Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evalua Objek Evaluasi Objekti Evalu
si tif f asi
 Pengerti Bagaiman  Napas Apa  Jauhi  Bagai Suppo Apa 1. Pukes
an a anda dalam yang rokok mana rt yang Menent mas
kanker menegetah  Batuk anda upaya Syste keluarga ukan atau
paru ui bahwa efektif lakukan memb m lakukan sarana rumah
penyakit  Relaks bila eranta agar pelayan sakit
yang anda asi anda s mendapa an
rasakan  Posisi merasak kebias tkan kesehat
berulang? an aan dukunga an yang
dahak merok n untuk mudah
kental  Nutris ok ? pengobat dijangk
dan sulit i  Maka an au
keluar, nan kanker 2.
dan apa paru? Menent
sesak yang ukan
nafas? bisa jadwal
menin minum
gkatk obat
an
daya
tahan
tubuh
?
 Penyeba Apa yang
b kanker anda
paru lakukan
ketika
259
 mengalam
i batuk
kering
atau batuk
berdahak
kental atau
batuk
darah
(hemoptos
is)?
 Tanda Berapa
dan lama anda
gejala minum
kanker obat Jika
paru mengalam
i sakit
seperti ini?
 Penatala Apa yang
ksanaan akan
kanker terjadi bila
paru anda tidak
menuntask
an minum
obat
 Kompli Bagaiman
kasi a anda
bisa
terkena
penyakit
ini?

260
 Pencega Apa yang
han anda
lakukan
untuk
memastika
n bahwa
anda
terkena
penyakit
kanker
paru?
Diagnosis
kanker
paru
-Sinar X
(PA dan
lateral)
-
Pemeriksa
an sitologi
(sputum)

261
 MANUSKRIP STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER PARU

KARYA ILMIAH AKHIR

OLEH:

HETI LUSPINA

04021181823008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER PARU
Heti Luspina
Mahasiswa Sarjana Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran
Jl. Prabumulih-Palembang Km. 32 Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan Gedung A.
Muthalib
email : [email protected]
ABSTRAK
kanker paru adalah metastasis tumor paru maupun yang berasal dari paru sendiri,
dimana kelainan dapat disebabkan oleh kumpulan perubahan genetika pada sel epitel
saluran nafas, yang dapat mengakibatkan proliferasi sel yang tidak dapat dikendalikan.
Masalah yang sering terjadi pada kanker paru adalah pasien mengalami batuk karena
adanya iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk kering
tanpa membentuk sputum lalu berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang
kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder. Tujuan dalam penelitian
ini menjelaskan mengenai asuhan keperawatan secara komprehensif pada pasien dengan
kanker paru. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode penelitian
kualitatif dengan pendekatan studi kasus pada tiga pasien dengan kanker paru. Hasil
yang didapat pada laporan ini adalah terdapat sembilan masalah keperawatan yang
ditegakkan berdasarkan gambaran hasil pengkajian. Lalu, diperoleh hasil ada intervensi
yang dapat dilakukan dari kesembilan masalah tersebut, serta implikasinya dalam
bidang keperawatan.

Kata Kunci : Kanker paru, asuhan keperawatan

2
 ABSTRACT
Lung cancer is a metastasis of lung tumors as well as those originating from the lung
itself, where the abnormality can be caused by a collection of genetic changes in the
epithelial cells of the airway, which can result in uncontrolled cell proliferation. The
problem that often occurs in lung cancer is that patients experience coughing because of
the irritation caused by the tumor mass. The cough starts as a dry cough without
forming sputum and then progresses to the point where a thick, purulent sputum forms
in response to secondary infection. The aim in this research is to describe
comprehensive nursing care in patients with lung cancer. The method used in this
research is qualitative research methods with a case study approach in three patients
with lung cancer. The results obtained in this report are that there are nine nursing
problems that are enforced based on the description of the assessment results. Then, the
results obtained that there are interventions that can be done from the nine problems,
and their implications in the field of nursing.
Keywords : Lung cancer, nursing care

3
A. LATAR BELAKANG sering kali hanya berupa tindakan
Kanker merupakan salah paliatif (mengatasi gejala)
satu penyebab masalah kesehatan dibandingkan dengan kuratif
yang banyak terjadi di masyarakat. (penyembuhan). Diperkirakan
Kanker paru adalah keganasan 85% dari kanker paru terjadi
yang berasal dari luar paru akibat merokok. Oleh karena itu
(metastasis tumor paru) maupun pencegahan yang paling baik
yang berasal dari paru sendiri, adalah “jangan memulai untuk
dimana kelainan dapat disebabkan merokok” (Somantri, 2012 : 112).
oleh kumpulan perubahan genetika Menurut American Cancer
pada sel epitel saluran nafas, yang Society (2013) kasus kanker paru
dapat mengakibatkan proliferasi disebabkan oleh rokok (perokok
sel yang tidak dapat dikendalikan aktif)sebesar 80%, dimana
(Purba, 2015). Di Indonesia, perokok pasif 20% sampai 30%
kanker paru menjadi penyebab beresiko terkena kanker paru.
kematian utama kaum laki-laki dan Selain faktor utama penyebab
lebih dari 70% kasus kanker itu kanker paru, terdapat faktor lain
baru terdiagnosis pada stadium seperti polusi udara, paparan
lanjut (UGM Farmasi, 2014). radon, genetik dan lingkungan
Kanker paru biasanya tidak dapat (Urman & Hosgood, 2015: 491).
di obati dan penyembuhan hanya Penyakit kanker paru
mungkin dilakukan dengan jalan memerlukan penatalaksanaan
pembedahan, di mana sekitar 13% medis dan keperawatan.
dari klien yang menjalani Penanganan medis meliputi
pembedahan mampu bertahan pembedahan seperti toraktomi
selama 5 tahun. Metastasis eksplorasi, pneumonoktomi
penyakit biasanya muncul dan (pengangkatan paru),lobektomi
hanya 16% klien yang penyebaran (pengangkatan lobus paru), resesi
penyakitnya dapat dilokalisasi sekmental, resesi baji, dekontikasi,
pada saat diagnosis. Dikarenakan radiasi, dan kemoterapi.
terjadinya metastasis, Sedangkan penanganan
penatalaksanaan kanker paru keperawatan mencakup pemberian

4
asuhan keperawatan yang ketegangan dengan melakukan
profesional melalui pendekatan teknik relaksasi untuk
proses keperawatan yang terdiri mendapatkan perasaan relaks.
dari pengkajian, penentuan Progressive muscle relaxation
diagnosa keperawatan, penentuan (PMR) memodifikasi nyeri,
rencana keperawatan, memungkinkan terjadi relaksasi
implementasi keperawatan, dan otot yang akan merangsang
evaluasi tindakan keperawatan. pengeluaran endorfin dan
Masalah yang sering terjadi pada menghambat transmisi nyeri ke
kanker paru adalah pasien medulla spinalis serta otak sebagai
mengalami batuk (Perhimpunan pusat rasa sakit sehingga persepsi
Dokter Paru Indonesia, 2003). nyeri menurun (Rohads, 2013).
Batuk mulai sebagai batuk kering Selain sebagai pemberi asuhan
tanpa membentuk sputum lalu keperawatan (care giver), perawat
berkembang sampai titik dimana juga berperan sebagai pemberi
dibentuk sputum yang kental dan keputusan klinis dan mampu
purulen dalam berespon terhadap berpikir kritis dalam melakukan
infeksi sekunder. Berdasarkan asuhan keperawatan. Dengan
Buku Standar Intervensi adanya proses keperawatan yang
Keperawatan Indonesia, intervensi dimulai dari pengkajian hingga
mandiri yang dapat diberikan pada evaluasi keperawatan maka
pasien adalah terapi teknik diharapkan kualitas pelayanan
relaksasi napas dalam (Deep keperawatan dapat ditingkatkan.
breathing exercise) untuk Selain sebagai pemberi asuhan
meningkatkan kapasitas paru dan keperawatan (care giver), perawat
ventilasi oksigenasi secara juga berperan sebagai pemberi
nonfarmakologis. Selain itu, terapi keputusan klinis dan mampu
nonfarmakologi yang dapat berpikir kritis dalam melakukan
dilakukan pada pasien kanker paru asuhan keperawatan. Dengan
adalah relaksasi otot progesif adanya proses keperawatan yang
untuk mengidentifikasi otot yang dimulai dari pengkajian hingga
tegang kemudian menurunkan evaluasi keperawatan maka

5
 diharapkan kualitas pelayanan ditemukan berupa pasien
keperawatan dapat ditingkatkan. mengeluh sesak nafas, badan
Berdasarkan latar belakang diatas, terasa lemas, batuk berdahak
peneliti akan menguraikan dan nafsu makan menurun.
bagaimana pelayanan keperawatan Riwayat penyakit pasien
yang mengacu pada ilmu dan kiat mengatakan belum pernah sakit
keperawatan dalam bentuk asuhan dalam waktu yang lama seperti
keperawatan yang diterapkanpada ini. batuk tidak efektif, tidak
pasien dengan kanker paru. mampu batuk, sputum berlebih,
B. TUJUAN fase ekspirasi memanjang, saat
Menjelaskan mengenai tidur sering terbangun, tidak
asuhan keperawatan pada kasus puas tidur, pola tidur menjadi
pasien dengan kanker paru. berubah, istirahat tidak cukup,
. pasien merasa energi tidak pulih
C. METODE walaupun telah tidur, merasa
Metode yang digunakan kurang tenaga, mengeluh lelah,
dalam penulisan karya ilmiah ini tampak lesu, serta tidak mampu
adalah dengan metode penelitian mengabsorbsi nutrien. Hasil
kualitatif pendekatan studi kasus. labnya: AST 19 u/l, Creat: 0.35
Langkah pelaksanaan penulisan mg/dl. Pasien dulu merokok
karya ilmiah ini adalah dalam sehari menghabiskan
menganalisis teori mengenai rokok 3 bungkus/hari, pasien
kanker paru, menyusun asuhan sering minum-minuman yang
keperawatan yang mengacu pada beralkohol.
literature review dan evidence Aspek psikologis yang
based practice serta melakukan ditemukan berupa pasien datang
aplikasi asuhan keperawatan yang ke RS dengan keluhan sakit
tepat. kepala, nyeri didaerah dada
D. HASIL dengan hasil pengkajian P:
1. Gambaran Hasil Pengkajian Kanker paru, Q: Seperti
a. Tn.F tertekan, R: Nyeri dibagian
Aspek fisiologis yang dada, S : Skala nyeri 6, T :

6
keluhan nyeri dimulai saat ditemukan berupa pasien
malam hari, tampak meringis, terpasang infus D5% di tangan
menghindari posisi nyeri, kanan. Pasien terdiagnosa
gelisah, Hasil pengkajian tanda- medis dengan Ca Paru.
tanda vital yaitu TD: 110/70 b. Tn. G
mmHg, frekuensi nadi: 80 Aspek fisiologis
x/mnt, frekuensi napas 25 yang ditemukan berupa pasien
x/mnt, suara napas ronkhi mengeluh sesak nafas yang
kering dan suhu: 360C. tidak tertahan, batuk berdahak,
Aspek perilaku yang mual, muntah, sebelumnya
ditemukan berupa berupa pasien klien sudah merasakan sesak
bingung apa yang harus seminggu yang lalu. Pada saat
dilakukan dan bertanya tentang pengkajian didapatkan data
penyakitnya. Pasien masih ingin suara napas ronkhi kering.
merokok dan malas minum pasien mengatakan nafasnya
obat. masih sesak,dan mengeluh
Aspek relasional yang susah bernafas karena adanya
ditemukan berupa pasien dahak di tenggorokan, jika
mengatakan jika ia merasakan posisi terlentang sesaknya
sedikit cemas akibat penyakit bertambah, pasien juga
yang dideritanya, pasien juga mengatakan susah melakukan
takut tugasnya sebagai ayah aktivitas, sehingga aktivitaspun
akan terganggu karena keluhan di bantu oleh keluarga,dan
yang ia rasakan, seperti sakit pasien mengatakan nafsu makan
kepala, sesak nafas, badan berkurang, pasien pun
terasa lemas, batuk berdahak mengatakan makanan yang di
dan nafsu makan menurun, dan sediakan sering tidak habis,dan
sulit tidur karena berada di badannya lemas, klien juga
rumah sakit dan tidak bisa mengatakan susah untuk tidur
menjaga anak dan istrinya karena sesak,dan waktu
dirumah. istirahatnya berkurang,dan
Aspek lingkungan yang badannya terasa lemah, pasien

7
mengatakan tidak nyaman paru RS Elisabeth Medan
terasa pada badan dan rambut dengan TB+PPOK,klien pun
klien karena berminyak terakhir menjalani terapi pengobatan
lap badan 4 hari yang lalu,dan setelah di rawat. Hasil labnya
badan terasa gatal. Pada Leukosit : 15,97, creat : 0,42
pemeriksaan fisik, kesadaran mg/dl, Na 125,0 mEq/I, dan
pasien yaitu Compos Mentis Klorida 85,9 mEq/I
dengan GCS :15, Kondisi Aspek psikologis
kepala dan leher didapatkan yang ditemukan berupa pasien
pada saat pengkajian rambut datang ke RS dengan keluhan
tampak hitam, sedikit ada uban, nyeri dada, dengan hasil
rambut tampak kotor, sedikit pengkajian P: Kanker paru, Q:
berbau, berminyak, terdapat seperti tertusuk-tusuk, R: Nyeri
ketombe, tidak teraba benjolan, dibagian dada, S:Skala nyeri 7.
tidak ada lesi pada kulit kepala, Hasil pengkajian tanda-tanda
tidak ada luka. Keadaan mata vital yaitu TD :130/85 mmHg,
pada saat pengkajian N :90 x/menit, S : 37,5°C, RR
konjungtiva anemis, sklera :27 x/menit.
ikterik. Telinga, hidung, mulut, Aspek relasional yang
dan tenggorokan Pada saat ditemukan berupa pasien
pengkajian tidak ada gangguan mengatakan jika ia merasakan
pendengaran, dihidung terdapat sedikit cemas akibat penyakit
sekret, mukosa bibir kering, yang dideritanya, pasien juga
tidak ada gigi palsu, mulut takut tugasnya sebagai ayah
berbau, dan lidah kotor. Klien akan terganggu karena keluhan
mengatakan tidak memiliki yang ia rasakan, seperti
riwayat penyakit yang sama nafasnya masih sesak,dan
dengan klien. Klien memiliki mengeluh susah bernafas karena
riwayat penyakit TB adanya dahak di tenggorokan,
paru+PPOK sejak 1 tahun yang susah melakukan aktivitas,
lalu dan klien dirawat 3 bulan sehingga aktivitaspun di bantu
yang lalu di ruang rawat inap oleh keluarga, dan mengatakan

8
nafsu makan berkurang, dan 15, Keluarga klien mengatakan
badannya lemas, pasien juga berat badan sebelumnya 63 kg
mengatakan susah untuk tidur kemudian setelah sakit turun
karena sesak,dan waktu menjadi 52 kg, pasien
istirahatnya berkurang. Pasien mengeluhkan tidak nafsu
juga mengeluh bingung apa makan, keluarga mengatakan
yang harus dilakukan. Pasien badan pasien terasa letih dan
sesekali nampak gelisah dan cepat lelah, keluarga
wajah nampak pucat mengatakan pasien tidak
bersemangat, Keluarga
Aspek lingkungan yang
mengatakan tahun 2019 lalu
ditemukan berupa pasien
pasien pernah di rawat dengan
terpasang infus Nacl 0,9%
keluhan yang sama yaitu ca
ditangan kanan. Pasien
paru dan sudah pernah
terdiagnosa medis dengan Ca
melakukan kemoterapi 11x
paru+PPOK.
hasilnya pasien dirawat jalan.
c. Tn H
Pasien dulu merokok dalam
Aspek fisiologis
sehari pasien menghabiskan
yang ditemukan berupa pasien
rokok 4 bungkus/hari,saat
mengeluh sesak napas, makan
pasien masih aktif dinas pasien
kurang, batuk berdahak.
sering minum-minuman yang
keluarga mengatakan nafas
beralkohol. Hasil labnya
pasien masih sesak 3 hari yang
Creatinin 0,89 mg/d,
lalu, keluarga mengatakan nafas
Glukosa 118 mg/dl, Urea 28
pasien sesak saat beraktifitas,
mg/dl,9,4 g/dl.
keluarga mengatakan Pasien
batuk yang susah dikeluarkan Aspek psikologis yang
batuk bercampur darah, ditemukan berupa pasien datang
keluarga mengatakan pasien ke RS dengan keluhan nyeri
kesulitan bicara karena suara dada, dengan hasil pengkajian P
pasien serak,Pada saat : karena adanya kanker paru , Q
pengkajian didapatkan data : Nyeri seperti ditekan, R :
kesadaran composmentis GCS : Nyeri di daerah dada, S :Skala

9
 nyeri 6. Hasil pengkajian tanda- Tidak Efektif
tanda vital yaitu suhu 36,7°c, Nyeri Akut √ √ √
RR:28x/menit, Nadi :
Gangguan Pola √ √
89x/menit, TD:100/80 mmHg.
Tidur
Aspek relasional yang
Intoleransi √ √
ditemukan berupa pasien
Aktivitas
mengatakan jika ia merasakan
Keletihan √ √
sedikit cemas akibat penyakit
yang dideritanya, pasien juga Defisit nutrisi √ √
takut tugasnya sebagai ayah
Risiko defisit √
akan terganggu karena keluhan
nutrisi
yang ia rasakan, seperti sakit
Defisit √
kepala, sesak nafas, badan
perawatan diri
terasa lemas, batuk berdahak
dan nafsu makan menurun, dan
sulit tidur karena berada di 3. Gambaran Hasil Intervensi

rumah sakit dan tidak bisa Keperawatan

menjaga anak dan istrinya 1. Tn. F

dirumah. Intervensi pada masalah

Aspek lingkungan yang bersihan jalan nafas tidak efektif

ditemukan berupa pasien dibuat berdasarkan buku SIKI

terpasang infus Ivfd RL 500 ml. oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI
(2018), yaitu identifikasi

2. Gambaran Hasil Diagnosis kemampuan batuk, monitor

Keperawatan adanya retensi sputum, monitor

Diagnosis Tn. Tn. Tn. tanda dan gejala infeksi saluran

Keperawatan F G nafas, monitor input dan output

H
cairan, Atur posisi semi-fowler
Bersihan Jalan √ √ √
atau fowler, jelaskan tujuan dan
Nafas Tidak
prosedur batuk efektif. Berikan
Efektif
teknik nonfarmakologis untuk
Pola Napas √ √ √ mengurangi batuk, sesak napas
dengan cara anjurkan tarik napas

10
dalam melalui hidung selama 4 penyebab, periode, dan pemicu
detik, ditahan selama 2 detik nyeri, jelaskan strategi
kemudian hembuskan dari mulut meredakan nyeri, anjurkan teknik
dengan bibir mencucu nonfarmakologis untuk
(dibulatkan) selama 8 detik, mengurangi nyeri, kolaborasi
anjurkan mengulangi tarik nafas pemberian analgetik, identifikasi
hingga 3 kali, anjurkan batuk riwayat alergi obat, monitor
dengan kuat langsung setelah tanda-tanda vital sebelum dan
tarik nafas dalam yang ketiga. sesudah pemberian analgetik,
Intervensi pada masalah jelaskan efek terapi dan efek
pola napas tidak efektif dibuat samping obat. Berikan obat anti
berdasarkan buku SIKI oleh Tim nyeri sesuai instruksi untuk
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), menghilangkan nyeri otot atau
monitor pola napas, monitor untuk menghilangkan kecemasan
bunyi napas tambahan, monitor dan meningkatkan istirahat.
sputum, posisikan semi fowler Intervensi pada masalah
atau fowler, berikan minum gangguan pola tidur dibuat
hangat, lakukan penghisapan berdasarkan buku SIKI oleh Tim
lender kurangdari 15detik. Pokja SIKI DPP PPNI (2018),
Intervensi pada masalah yaitu identifikasi pola aktivitas
nyeri akut dibuat berdasarkan dan tidur, identifikasi faktor
buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI pengganggu tidur, identifikasi
DPP PPNI (2018), yaitu makanan dan minuman yang
identifikasi lokasi, karakterisitik, mengganggu tidur, identifikasi
durasi, frekuensi, kualitas, obat tidur yang dikonsumsi,
intensitas, skala nyeri, modifikasi lingkungan, fasilitasi
identifikasi respon nyeri non menghilangkan stress sebelum
verbal, monitor keberhasilan tidur, tetapkan jadwal tidur rutin,
terapi komplementer yang lakukan prosedur untuk
diberikan. Berikan teknik meningkatkan kenyamanan,
nonfarmakologis untuk sesuaikan jadwal pemberian obat
mengurangi nyeri, jelaskan dan/atau pemberian tindakan

11
 untuk menjunjang siklus tidur- bersihan jalan nafas tidak efektif
terjaga. Berikan teknik dibuat berdasarkan buku SIKI
nonfarmakologis untuk oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI
mengurangi sulit tidur dengan (2018), yaitu identifikasi
cara ajarkan relaksasi otot kemampuan batuk, monitor
autogenic. adanya retensi sputum, monitor
Intervensi pada masalah tanda dan gejala infeksi saluran
keletihan dibuat berdasarkan nafas, monitor input dan output
buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI cairan, Atur posisi semi-fowler
DPP PPNI (2018), yaitu atau fowler, jelaskan tujuan dan
identifikasi kesiapan dan prosedur batuk efektif, anjurkan
kemampuan menerima informasi, tarik napas dalam melalui hidung
identifikasi gangguan fungsi selama 4 detik, ditahan selama 2
tubuh yang mengakibatkan detik kemudian hembuskan dari
kelelahan, monitor kelelahan mulut dengan bibir mencucu
fisik dan emosional, monitor pola (dibulatkan) selama 8 detik,
dan jam tidur, monitor lokasi dan anjurkan mengulangi tarik nafas
ketidaknyamanan selama hingga 3 kali, anjurkan batuk
melakukan aktivitas. dengan kuat langsung setelah
Intervensi pada masalah tarik nafas dalam yang ketiga.
risiko defisit nutrisi dibuat Intervensi pada masalah
berdasarkan buku SIKI oleh Tim pola napas tidak efektif dibuat
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), berdasarkan buku SIKI oleh Tim
yaitu monitor asupan dan Pokja SIKI DPP PPNI (2018),
keluarnya makanan dan cairan monitor pola napas, monitor
serta kebutuhan kalori, timbang bunyi napas tambahan, monitor
berat badan secara rutin, sputum, posisikan semi fowler
identifikasi makanan yang atau fowler, berikan minum
disukai, monitor asupan hangat, lakukan penghisapan
makanan, monitor berat badan. lender kurangdari 15detik.
2. Tn. G Intervensi pada masalah
Intervensi pada masalah nyeri akut dibuat berdasarkan

12
buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI kelelahan, monitor kelelahan
DPP PPNI (2018), yaitu fisik dan emosional, monitor pola
identifikasi lokasi, karakterisitik, dan jam tidur, monitor lokasi dan
durasi, frekuensi, kualitas, kenyamanan, sediakan
intensitas, skala nyeri, lingkungan nyaman dan rendah
identifikasi respon nyeri non stimulus, berikan aktifitas
verbal, monitor keberhasilan distraksi yang menyenangkan
terapi komplementer yang selama aktifitas.
diberikan. Berikan teknik Intervensi pada masalah
nonfarmakologis untuk gangguan pola tidur dibuat
mengurangi nyeri, jelaskan berdasarkan buku SIKI oleh Tim
penyebab, periode, dan pemicu Pokja SIKI DPP PPNI (2018),
nyeri, jelaskan strategi yaitu identifikasi pola aktivitas
meredakan nyeri, anjurkan teknik dan tidur, identifikasi faktor
nonfarmakologis untuk pengganggu tidur, identifikasi
mengurangi nyeri, kolaborasi makanan dan minuman yang
pemberian analgetik, identifikasi mengganggu tidur, identifikasi
riwayat alergi obat, monitor obat tidur yang dikonsumsi,
tanda-tanda vital sebelum dan modifikasi lingkungan, fasilitasi
sesudah pemberian analgetik, menghilangkan stress sebelum
jelaskan efek terapi dan efek tidur, tetapkan jadwal tidur rutin,
samping obat. Berikan obat anti lakukan prosedur untuk
nyeri sesuai instruksi untuk meningkatkan kenyamanan,
menghilangkan nyeri otot atau sesuaikan jadwal pemberian obat
untuk menghilangkan kecemasan dan/atau pemberian tindakan
dan meningkatkan istirahat. untuk menjunjang siklus tidur-
Intervensi pada masalah terjaga. Berikan teknik
intoleransi aktivitas dibuat nonfarmakologis untuk
berdasarkan buku SIKI oleh Tim mengurangi sulit tidur dengan
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), cara ajarkan relaksasi otot
yaitu identifikasi gangguan autogenic.
fungsi tubuh yang mengakibatkan Intervensi pada masalah

13
defisit nutrisi dibuat berdasarkan sampai mandiri, fasilitasi untuk
buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI menerima keadaan
DPP PPNI (2018), yaitu ketergantungan, fasilitasi
identifikasi status nutrisi, kemandirian, bantuan jika tidak
identifikasi alergi dan intoleransi mampu melakukan perawatan
makanan, identifikasi makanan diri, jadwalkan rutinitas
yang disukai, identifikasi perawatan diri.
kebutuhan kalori dan jenis 3. Tn. H
nutrisi, monitor asupan makanan, Intervensi pada masalah
monitor berat badan, lakukan oral bersihan jalan nafas tidak efektif
hygiene sebelum makan, sajikan dibuat berdasarkan buku SIKI
makanan secara menarik dan oleh Tim Pokja SIKI DPP PPNI
suhu yang sesuai, berikan (2018), yaitu identifikasi
makanan tinggi kalori dan tinggi kemampuan batuk, monitor
protein, berikan suplemen adanya retensi sputum, monitor
makanan. tanda dan gejala infeksi saluran
Intervensi pada masalah nafas, monitor input dan output
defisit perawatan diridibuat cairan, Atur posisi semi-fowler
berdasarkan buku SIKI oleh Tim atau fowler, jelaskan tujuan dan
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), prosedur batuk efektif, anjurkan
yaitu identifikasi kebiasaan tarik napas dalam melalui hidung
perawatan diri sesuai usia, selama 4 detik, ditahan selama 2
monitor tingkat kemandirian, detik kemudian hembuskan dari
identifikasi kebutuhan alat bantu mulut dengan bibir mencucu
kebersihan diri, berpakaian, (dibulatkan) selama 8 detik,
berhias, dan makan, sediakan anjurkan mengulangi tarik nafas
lingkungan yang terapeutik hingga 3 kali, anjurkan batuk
(misalnya suasana hangat, rileks, dengan kuat langsung setelah
privasi), siapkan keperluan tarik nafas dalam yang ketiga.
pribadi (misalnya parfum, sikat Intervensi pada masalah pola
gigi, dan sabun mandi), dampingi napas tidak efektif dibuat
dalam melakukan perawatan diri berdasarkan buku SIKI oleh Tim

14
Pokja SIKI DPP PPNI (2018), menghilangkan nyeri otot atau
monitor pola napas, monitor untuk menghilangkan kecemasan
bunyi napas tambahan, monitor dan meningkatkan istirahat.
sputum, posisikan semi fowler Intervensi pada masalah
atau fowler, berikan minum defisit nutrisi dibuat berdasarkan
hangat, lakukan penghisapan buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI
lender kurangdari 15detik. DPP PPNI (2018), yaitu
Intervensi pada masalah identifikasi status nutrisi,
nyeri akut dibuat berdasarkan identifikasi alergi dan intoleransi
buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI makanan, identifikasi makanan
DPP PPNI (2018), yaitu yang disukai, identifikasi
identifikasi lokasi, karakterisitik, kebutuhan kalori dan jenis
durasi, frekuensi, kualitas, nutrisi, monitor asupan makanan,
intensitas, skala nyeri, monitor berat badan, lakukan oral
identifikasi respon nyeri non hygiene sebelum makan, sajikan
verbal, monitor keberhasilan makanan secara menarik dan
terapi komplementer yang suhu yang sesuai, berikan
diberikan. Berikan teknik makanan tinggi kalori dan tinggi
nonfarmakologis untuk protein, berikan suplemen
mengurangi nyeri, jelaskan makanan.
penyebab, periode, dan pemicu Intervensi pada masalah
nyeri, jelaskan strategi intoleransi aktivitas dibuat
meredakan nyeri, anjurkan teknik berdasarkan buku SIKI oleh Tim
nonfarmakologis untuk Pokja SIKI DPP PPNI (2018),
mengurangi nyeri, kolaborasi yaitu identifikasi gangguan
pemberian analgetik, identifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan
riwayat alergi obat, monitor kelelahan, monitor kelelahan
tanda-tanda vital sebelum dan fisik dan emosional, monitor pola
sesudah pemberian analgetik, dan jam tidur, monitor lokasi dan
jelaskan efek terapi dan efek kenyamanan, sediakan
samping obat. Berikan obat anti lingkungan nyaman dan rendah
nyeri sesuai instruksi untuk stimulus, berikan aktifitas

15
 distraksi yang menyenangkan mengajarkan pasien batuk efektif
selama aktifitas. menggunakan tarik nafas dalam,
Intervensi pada masalah lalu pasien disuruh batuk,
keletihan dibuat berdasarkan mengkaji kemampuan batuk
buku SIKI oleh Tim Pokja SIKI efektif, memberikan terapi teknik
DPP PPNI (2018), yaitu relaksasi napas dalam (Deep
identifikasi kesiapan dan breathing exercise) untuk
kemampuan menerima informasi, meningkatkan kapasitas paru dan
identifikasi gangguan fungsi ventilasi oksigenasi secara
tubuh yang mengakibatkan nonfarmakologis. Mengelola
kelelahan, monitor kelelahan pemberian bronkodilator
fisik dan emosional, monitor pola sabagaimana mestinya : dengan
dan jam tidur, monitor lokasi dan cara memberikan neibulizer
ketidaknyamanan selama dengan terapi ventolin 2,5 mg,
melakukan aktivitas. Memonitor suara napas tambahan
4. Gambaran Hasil Implementasi seperti ronkhi kering.
Keperawatan Implementasi pada masalah
1. Tn. F keperawatan pola napas tidak
Implementasi pada masalah efektif dilakukan sesuai dengan
keperawatan bersihan jalan nafas intervensi yang telah
tidak efektif dilakukan sesuai direncanakan yaitu
dengan intervensi yang telah memposisikan pasien untuk
direncanakan yaitu mengkaji memaksimalkan ventilasi dengan
adanya retensi sputum, mengkaji cara mengatur posisi pasien semi
input dan output cairan, mengkaji fowler, mengkaji pola napas,
pola napas, memposisikan pasien mengkaji bunyi napas tambahan,
untuk memaksimalkan ventilasi mengkaji sputum, memberikan
dengan cara mengatur posisi minum hangat, melakukan
pasien semi fowler, membuang penghisapan lender kurangdari
sekret dengan motivasi pasien 15detik, mengkaji frekuensi,
untuk melakukan batuk atau irama, kedalaman dan upaya
menyedot lendir : dengan cara napas, mengkaji kemampuan

16
batuk efektif, memberikan teknik keperawatan gangguan pola tidur
nonfarmakologis yaitu terapi dilakukan sesuai dengan
musik untuk relaksasi otot, intervensi yang telah
mengurangi nyeri, memperlambat direncanakan yaitu mengkaji
denyut jantung, meningkatkan pola aktivitas dan tidur, mengkaji
kedalaman pernapasan, serta faktor pengganggu tidur,
mengurangi kecemasan dan memodifikasi lingkungan,
depresi. memfasilitasi menghilangkan
Implementasi pada masalah stress sebelum tidur, menetapkan
keperawatan nyeri akut dilakukan jadwal tidur rutin, memberikan
sesuai dengan intervensi yang teknik nonfarmakologis yaitu
telah direncanakan yaitu relaksasi otot progesif untuk
mengkaji lokasi, karakteristik, mengidentifikasi otot yang
durasi, frekuensi, kualitas, tegang kemudian menurunkan
intensitas nyeri, mengkaji skala ketegangan dengan melakukan
nyeri, mengkaji tanda-tanda vital teknik relaksasi untuk
sebelum dan sesudah pemberian mendapatkan perasaan relaks.
analgetik mengkaji respon nyeri Implementasi pada
non verbal, mengkaji faktor yang masalah keperawatan keletihan
memperberat dan memperingan dilakukan sesuai dengan
nyeri. Mengajarkan teknik intervensi yang telah
relaksasi napas dalam untuk direncanakan yaitu mengkaji
mengurangi nyeri dan kolaborasi kesiapandan kemampuan
pemberian analgesik yaitu menerima informasi, mengkaji
paracetamol 500 mg/8 jam kelelahan fisik dan emosional,
melalui oral. Mengkaji tingkat mengkaji pola dan jam tidur,
kemampuan pasien untuk mengkaji lokasi dan
beraktivitas menganjurkan ketidaknyamanan selama
keluarga klien untuk membantu melakukan aktivitas.
pasien beraktivitas, memenuhi Implementasi pada masalah
kebutuhan aktivitas sehari-hari. keperawatan risiko defisit nutrisi
Implementasi pada masalah dilakukan sesuai dengan

17
 intervensi yang telah ventilasi oksigenasi secara
direncanakan yaitu mengkaji nonfarmakologis. Mengelola
asupan dan keluarnya makanan pemberian bronkodilator
dan cairan serta kebutuhan sabagaimana mestinya : dengan
kalori,mengkaji makanan yang cara memberikan neibulizer
disukai, mengkaji berat badan dengan terapi ventolin 2,5 mg,
pasien secara rutin. Intervensi Memonitor suara napas tambahan
kolaboratif dengan pemberian seperti ronkhi kering.
Infus D5% di tangan kanan. Implementasi pada masalah
2. Tn. G keperawatanpola napas tidak
Implementasi pada masalah efektif dilakukan sesuai dengan
keperawatanbersihan jalan nafas intervensi yang telah
tidak efektif dilakukan sesuai direncanakan yaitu mengkaji pola
dengan intervensi yang telah napas, mengkaji bunyi napas
direncanakan yaitu mengkaji tambahan, mengkaji sputum,
adanya retensi sputum, mengkaji memberikan minum hangat,
input dan output cairan, mengkaji melakukan penghisapan lender
pola napas, memposisikan pasien kurangdari 15detik, mengkaji
untuk memaksimalkan ventilasi frekuensi, irama, kedalaman dan
dengan cara mengatur posisi upaya napas, mengkaji
pasien semi fowler, membuang kemampuan batuk efektif,
sekret dengan motivasi pasien memberikan teknik
untuk melakukan batuk atau nonfarmakologisyaitu terapi
menyedot lendir : dengan cara musik untuk relaksasi otot,
mengajarkan pasien batuk efektif mengurangi nyeri, memperlambat
menggunakan tarik nafas dalam, denyut jantung, meningkatkan
lalu pasien disuruh batuk, kedalaman pernapasan, serta
mengkaji kemampuan batuk mengurangi kecemasan dan
efektif, memberikan terapi teknik depresi.
relaksasi napas dalam (Deep Implementasi pada masalah
breathing exercise) untuk keperawatan nyeri akut dilakukan
meningkatkan kapasitas paru dan sesuai dengan intervensi yang

18
telah direncanakan yaitu dilakukan sesuai dengan
mengkaji lokasi, karakteristik, intervensi yang telah
durasi, frekuensi, kualitas, direncanakan yaitu mengkaji
intensitas nyeri, mengkaji skala pola aktivitas dan tidur, mengkaji
nyeri, mengkaji tanda-tanda vital faktor pengganggu tidur,
sebelum dan sesudah pemberian memodifikasi lingkungan,
analgetik mengkaji respon nyeri memfasilitasi menghilangkan
non verbal, mengkaji faktor yang stress sebelum tidur, menetapkan
memperberat dan memperingan jadwal tidur rutin, memberikan
nyeri. Mengajarkan teknik teknik nonfarmakologisyaitu
relaksasi napas dalam untuk relaksasi otot progesif untuk
mengurangi nyeri dan kolaborasi mengidentifikasi otot yang
pemberian analgesik yaitu tegang kemudian menurunkan
paracetamol 500 mg/8 jam ketegangan dengan melakukan
melalui oral. Mengkaji tingkat teknik relaksasi untuk
kemampuan pasien untuk mendapatkan perasaan relaks.
beraktivitas menganjurkan Implementasi pada masalah
keluarga klien untuk membantu keperawatan defisit nutrisi
pasien beraktivitas, memenuhi dilakukan sesuai dengan
kebutuhan aktivitas sehari-hari. intervensi yang telah
Implementasi pada masalah direncanakan yaitu mengkaji
keperawatan intoleransi aktivitas status nutrisi, mengkaji alergi dan
dilakukan sesuai dengan intoleransi makanan, mengkaji
intervensi yang telah makanan yang disukai, mengkaji
direncanakan yaitu mengkaji kebutuhan kalori dan jenis
gangguan fungsi tubuh yang nutrisi, mengkaji berat badan
mengakibatkan kelelahan, secara rutin. Intervensi
mengkaji kelelahan fisik dan kolaboratif dengan pemberian
emosional, lokasi dan Infus Nacl 0,9% ditangan bagian
kenyamanan selama aktifitas. sebelah kiri bawah 16
Implementasi pada masalah tetes/menit.
keperawatan gangguan pola tidur

19
 Implementasi pada masalah breathing exercise) untuk
keperawatan defisit perawatan meningkatkan kapasitas paru dan
diri dilakukan sesuai dengan ventilasi oksigenasi secara
intervensi yang telah nonfarmakologis. Mengelola
direncanakan yaitu mengkaji, pemberian bronkodilator
kebiasaan perawatan diri sesuai sabagaimana mestinya : dengan
usia, mengkaji tingkat cara memberikan neibulizer
kemandirian, mengkaji dengan terapi ventolin 2,5 mg,
kebutuhan alat bantu kebersihan Memonitor suara napas tambahan
diri, berpakaian, berhias, dan seperti ronkhi kering. Intervensi
makan. kolaboratif dengan pemberian
3. Tn. H Levofloxacin500mg.
Implementasi pada masalah Implementasi pada masalah
keperawatanbersihan jalan nafas keperawatanpola napas tidak
tidak efektif dilakukan sesuai efektif dilakukan sesuai dengan
dengan intervensi yang telah intervensi yang telah
direncanakan yaitu mengkaji direncanakan yaitu mengkaji pola
adanya retensi sputum, mengkaji napas, mengkaji bunyi napas
input dan output cairan, mengkaji tambahan, mengkaji sputum,
pola napas, memposisikan pasien memberikan minum hangat,
untuk memaksimalkan ventilasi melakukan penghisapan lender
dengan cara mengatur posisi kurangdari 15detik, mengkaji
pasien semi fowler, membuang frekuensi, irama, kedalaman dan
sekret dengan motivasi pasien upaya napas, mengkaji
untuk melakukan batuk atau kemampuan batuk efektif,
menyedot lendir : dengan cara memberikan teknik
mengajarkan pasien batuk efektif nonfarmakologisyaitu terapi
menggunakan tarik nafas dalam, musik untuk relaksasi otot,
lalu pasien disuruh batuk, meningkatkan kedalaman
mengkaji kemampuan batuk pernapasan Implementasi pada
efektif, memberikan terapi teknik masalah keperawatan nyeri akut
relaksasi napas dalam (Deep dilakukan sesuai dengan

20
intervensi yang telah kolaboratif dengan pemberian
direncanakan yaitu mengkaji Ivfd RL 500 ml.
lokasi, karakteristik, durasi, Implementasi pada masalah
frekuensi, kualitas, intensitas keperawatan intoleransi aktivitas
nyeri, mengkaji skala nyeri, dilakukan sesuai dengan
mengkaji tanda-tanda vital intervensi yang telah
sebelum dan sesudah pemberian direncanakan yaitu mengkaji
analgetik mengkaji respon nyeri gangguan fungsi tubuh yang
non verbal, mengkaji faktor yang mengakibatkan kelelahan,
memperberat dan memperingan mengkaji kelelahan fisik dan
nyeri. Mengajarkan teknik emosional, lokasi dan
relaksasi napas dalam untuk kenyamanan selama aktifitas.
mengurangi nyeri dan kolaborasi Implementasi pada masalah
pemberian analgesik yaitu keperawatan keletihan dilakukan
paracetamol 500 mg/8 jam sesuai dengan intervensi yang
melalui oral. Mengkaji tingkat telah direncanakan yaitu
kemampuan pasien untuk mengkaji kesiapandan
beraktivitas menganjurkan kemampuan menerima informasi,
keluarga klien untuk membantu mengkaji kelelahan fisik dan
pasien beraktivitas, memenuhi emosional, mengkaji pola dan
kebutuhan aktivitas sehari-hari. jam tidur, mengkaji lokasi dan
Implementasi pada masalah ketidaknyamanan selama
keperawatan defisit nutrisi melakukan aktivitas.
dilakukan sesuai dengan 5. Gambaran Hasil Evaluasi
intervensi yang telah 1. Tn. F
direncanakan yaitu mengkaji
Hasil evaluasi yang
status nutrisi, mengkaji alergi dan
didapatkan setelah pemberian
intoleransi makanan, mengkaji
asuhan keperawatan 3x24 jam
makanan yang disukai, mengkaji
pada masalah keperawatan
kebutuhan kalori dan jenis
bersihan jalan nafas tidak efektif
nutrisi, mengkaji berat badan
yaitu pasien telah mengalami
secara rutin. Intervensi
perbaikan dengan kriteria hasil

21
yang tercapai sebagian. Hal menjadi 22 x/mnt, pemanjangan
tersebut dibuktikan dengan fase ekspirasi menurun. Pasien
pasien mengatakan batuk juga memperagakan terapi musik
berdahak berkurang, batuk tidak untuk relaksasi otot,
efektif menurun, tidak mampu meningkatkan kedalaman
batuk menurun, sputum pernapasan.
berkurang, ronkhi kering cukup Hasil evaluasi yang
menurun. Pasien juga dapat didapatkan setelah pemberian
memperagakan teknik napas asuhan keperawatan 3x24 jam
dalam dengan baik yang dapat pada masalah keperawatan nyeri
digunakan untuk meningkatkan akut yaitu pasien telah
kapasitas paru dan ventilasi mengalami perbaikan dengan
oksigenasi. Pengkajian kriteria hasil yang tercapai
pemantauan TTV didapatkan sebagian. Hal tersebut dibuktikan
hasil TD: 110/80 mmHg, dengan pasien mengatakan sakit
frekuensi nadi: 80 x/mnt, kepala dan nyeri dada berkurang
frekuensi napas 22 x/mnt, suara dari skala 6 menjadi skala 4.
napas ronkhi kering dan suhu: Pasien juga dapat memperagakan
36,50C. teknik napas dalam dengan baik
Hasil evaluasi yang yang dapat digunakan untuk
didapatkan setelah pemberian mengurangi nyeri yang
asuhan keperawatan 3x24 jam dirasakan. Tampak meringis
pada masalah keperawatan pola menurun, bersifat protektif
napas tidak efektif yaitu pasien menurun, frekuensi nadi
telah mengalami perbaikan membaik, dan sulit tidur
dengan kriteria hasil yang menurun.
tercapai sebagian. Hal tersebut Hasil evaluasi yang
dibuktikan dengan pasien didapatkan setelah pemberian
mengatakan sesak nafas/dispnea asuhan keperawatan 3x24 jam
sudah berkurang dibuktikan pada masalah keperawatan
dengan frekuensi napas yang gangguan pola tidur yaitu pasien
sebelumnya 25 x/mnt berkurang telah mengalami perbaikan

22
dengan kriteria hasil yang makan mulai meningkat,
tercapai sebagian. Hal tersebut ketidakmampuan mengabsorbsi
dibuktikan dengan pasien nutrient menurun.
mengatakan saat tidur sering 2. Tn. G
terbangun berkurang, sulit tidur
Hasil evaluasi yang
berkurang, tidak puas tidur
didapatkan setelah pemberian
berkurang, pola tidur berubah
asuhan keperawatan 3x24 jam
berkurang, dan pasien
pada masalah keperawatan
mengatakan istirahat cukup.
bersihan jalan nafas tidak efektif
Hasil evaluasi yang
yaitu pasien telah mengalami
didapatkan setelah pemberian
perbaikan dengan kriteria hasil
asuhan keperawatan 3x24 jam
yang tercapai sebagian. Hal
pada masalah keperawatan
tersebut dibuktikan dengan
keletihan yaitu pasien telah
pasien mengatakan nafasnya
mengalami perbaikan dengan
sesak mulai berkurang,dan susah
kriteria hasil yang tercapai
bernafas karena adanya dahak di
sebagian. Hal tersebut dibuktikan
tenggorokan sudah berkurang,
dengan pasien mengatakan badan
jika posisi terlentang sesaknya
terasa lemas menurun, pasien
berkurang. Batuk efektif cukup
mengatakan energi pulih saat
meningkat, pasien mampu batuk,
tidur, merasa kurang tenaga
sputum berlebih cukup menurun,
menrun. Tampak lesu mulai
ronkhi kering sedang. Pasien juga
berkurang.
dapat memperagakan teknik
Hasil evaluasi yang
napas dalam dengan baik yang
didapatkan setelah pemberian
dapat digunakan untuk
asuhan keperawatan 3x24 jam
meningkatkan kapasitas paru dan
pada masalah keperawatan risiko
ventilasi oksigenasi. Pengkajian
defisit nutrisi yaitu pasien telah
pemantauan TTV didapatkan
mengalami perbaikan dengan
hasil TD: 120/80 mmHg,
kriteria hasil yang tercapai
frekuensi nadi: 85 x/mnt,
sebagian. Hal tersebut dibuktikan
frekuensi napas 23 x/mnt, suara
dengan pasien mengatakan nafsu
napas ronkhi kering dan suhu:

23
370C. didaerah dada juga berkurang
Hasil evaluasi yang dari skala 6 menjadi skala 5.
didapatkan setelah pemberian Pasien juga dapat memperagakan
asuhan keperawatan 3x24 jam teknik napas dalam dengan baik
pada masalah keperawatan pola yang dapat digunakan untuk
napas tidak efektif yaitu pasien mengurangi nyeri yang
telah mengalami perbaikan dirasakan. Tampak meringis
dengan kriteria hasil yang menurun, bersifat protektif
tercapai sebagian. Hal tersebut menurun, frekuensi nadi
dibuktikan dengan pasien membaik, dan sulit tidur
mengatakan Pasien mengeluh menurun.
sesak nafas tak tertahan sudah Hasil evaluasi yang
berkurang dibuktikan dengan didapatkan setelah pemberian
frekuensi napas yang sebelumnya asuhan keperawatan 3x24 jam
27 x/mnt berkurang menjadi 23 pada masalah keperawatan
x/mnt, pemanjangan fase intoleransi aktivitas yaitu pasien
ekspirasi menurun. Pasien juga telah mengalami perbaikan
memperagakan terapi musik dengan kriteria hasil yang
untuk relaksasi otot, tercapai sebagian. Hal tersebut
meningkatkan kedalaman dibuktikan dengan pasien
pernapasan. mengatakan badan terasa lemas
Hasil evaluasi yang berkurang, Frekuensi jantung
didapatkan setelah pemberian membaik dari kondisi istirahat
asuhan keperawatan 3x24 jam dibuktikan dengan frekuensi
pada masalah keperawatan nyeri nadi: 85 x/mnt.
akut yaitu pasien telah Hasil evaluasi yang
mengalami perbaikan dengan didapatkan setelah pemberian
kriteria hasil yang tercapai asuhan keperawatan 3x24 jam
sebagian. Hal tersebut dibuktikan pada masalah keperawatan
dengan Pasien mengatakan sakit gangguan pola tidur yaitu pasien
kepala berkurang dari skala 5 telah mengalami perbaikan
menjadi skala 4 dan nyeri dengan kriteria hasil yang

24
tercapai sebagian. Hal tersebut lagi dan badan terasa segar,
dibuktikan dengan pasien mampu mandi/mengenakan
mengatakan saat tidur sering pakaian/makan/ke toilet/berhias
terbangun berkurang, sulit tidur secara mandiri, minat melakukan
berkurang, tidak puas tidur perawatan cukup meningkat.
berkurang, pola tidur berubah 3. Tn. H
berkurang, dan pasien
Hasil evaluasi yang
mengatakan istirahat cukup.
didapatkan setelah pemberian
Hasil evaluasi yang
asuhan keperawatan 3x24 jam
didapatkan setelah pemberian
pada masalah keperawatan
asuhan keperawatan 3x24 jam
bersihan jalan nafas tidak efektif
pada masalah keperawatan defisit
yaitu pasien telah mengalami
nutrisi yaitu pasien telah
perbaikan dengan kriteria hasil
mengalami perbaikan dengan
yang tercapai sebagian. Hal
kriteria hasil yang tercapai
tersebut dibuktikan dengan
sebagian. Hal tersebut dibuktikan
keluarga mengatakan sesak nafas
dengan pasien mengatakan nafsu
pasien berkurang setelah
makan cukup meningkat pasien
dipasang oksigen, keluarga
mengatakan makanan yang di
mengatakan pasien sudah mampu
sediakan habis, berat badan
batuk dan batuk tidak bercampur
meingkat 10%.
darah lagi, - Pasien tampak
Hasil evaluasi yang
batuk efektif, pasien mampu
didapatkan setelah pemberian
batuk, bunyi pernafasan ronkhi
asuhan keperawatan 3x24 jam
kering mulai berkurang.
pada masalah keperawatan defisit
Pengkajian pemantauan TTV
perawatan diri yaitu pasien telah
didapatkan hasil Suhu: 37,5°c
mengalami perbaikan dengan
RR :22 x/menit Nadi :80x/menit
kriteria hasil yang tercapai
TD:120/80 mmHg.
sebagian. Hal tersebut dibuktikan
Hasil evaluasi yang
dengan pasien mengatakan sudah
didapatkan setelah pemberian
nyaman terasa pada badan dan
asuhan keperawatan 3x24 jam
rambut pasien tidak berminyak
pada masalah keperawatan pola

25
napas tidak efektif yaitu pasien menurun, bersifat protektif
telah mengalami perbaikan menurun, frekuensi nadi
dengan kriteria hasil yang membaik, dan sulit tidur
tercapai sebagian. Hal tersebut menurun.
dibuktikan dengan keluarga Hasil evaluasi yang
mengatakan nafas pasien sesak didapatkan setelah pemberian
berkurang saat beraktivitas asuhan keperawatan 3x24 jam
dibuktikan dengan frekuensi pada masalah keperawatan defisit
napas yang sebelumnya 28 x/mnt nutrisi yaitu pasien telah
berkurang menjadi 22 x/mnt, mengalami perbaikan dengan
pemanjangan fase ekspirasi kriteria hasil yang tercapai
menurun. Pasien juga sebagian. Hal tersebut dibuktikan
memperagakan terapi musik dengan pasien mengatakan nafsu
untuk relaksasi otot, makan cukup meningkat pasien
meningkatkan kedalaman mengatakan makanan yang di
pernapasan. sediakan habis, berat badan
Hasil evaluasi yang meingkat 10%.
didapatkan setelah pemberian Hasil evaluasi yang
asuhan keperawatan 3x24 jam didapatkan setelah pemberian
pada masalah keperawatan nyeri asuhan keperawatan 3x24 jam
akut yaitu pasien telah pada masalah keperawatan
mengalami perbaikan dengan intoleransi aktivitas yaitu pasien
kriteria hasil yang tercapai telah mengalami perbaikan
sebagian. Hal tersebut dibuktikan dengan kriteria hasil yang
dengan keluarga mengatakan tercapai sebagian. Hal tersebut
pasien nyeri dada mulai dibuktikan dengan pasien
berkurang dari skala 5 ke skala 3. mengatakan badan terasa lemas
Pasien juga dapat memperagakan berkurang, Frekuensi jantung
teknik napas dalam dengan baik membaik dari kondisi istirahat
yang dapat digunakan untuk dibuktikan dengan frekuensi
mengurangi nyeri yang nadi: 80 x/mnt.
dirasakan. Tampak meringis

26
 Hasil evaluasi yang lingkungan yang kondusif,
didapatkan setelah pemberian nyaman, dan tenang. Selain itu,
asuhan keperawatan 3x24 jam saat melakukan pengkajian juga
pada masalah keperawatan diperbolehkan melihat rekam
keletihan yaitu pasien telah medis pasien. Pasien dan
mengalami perbaikan dengan keluarga juga dapat
kriteria hasil yang tercapai memberikan informasi yang
sebagian. Hal tersebut dibuktikan cukup dalam melakukan
dengan pasien mengatakan badan pendekatan dengan
terasa lemas menurun, pasien menggunakan komunikasi
mengatakan energi pulih saat terapeutik.
tidur, merasa kurang tenaga Faktor penghambat saat
menrun. Tampak lesu mulai dilakukan pengkajian adalah
berkurang. pasien sesekali nampak tidak
E. PEMBAHASAN fokus karena batuk yang
1. Pengkajian Keperawatan dirasakan. Namun, pasien tetap
Kasus asuhan menjawab pertanyaan yang
keperawatan pada pasien kanker diajukan oleh perawat dan
paru didapat data awal dari rekam keluarga pasien juga dapat
medis. Pengkajian dilakukan membantu proses pengkajian
sesuai format asuhan sehingga tidak mempengaruhi
keperawatan yang telah tersedia proses pengkajian. Selain itu,
dengan metode wawancara pasien menolak dilakukan
pasien dan keluarga. Data pasien observasi pada daerah genetalia
yang diperoleh meliputi karena pasien mengatakan
pemeriksaan fisik, sosio, daerah tersebut privasi dan
spiritual. Data keluarga diperoleh malu. Dalam hal ini, pasien
meliputi data demografi, sosio berhak menolaknya karena
kultural, data lingkungan, stress peran perawat disini sebagai
dan koping keluarga. advokat yang memberikan
Faktor pendukung saat pelayanan atau informasi
dilakukan pengkajian adalah khususnya dalam pengambilan

27
persetujuan atas tindakan mulai merokok (semakin muda
keperawatan yang diberikan. individu mulai merokok,
Perawat juga berperan semakin besar resiko terjadinya
mempertahankan dan kanker paru). Faktor lain yang
melindungi hak-hak pasien juga dipertimbangkan termasuk
yang salah satunya adalah hak didalamnya jenis rokok yang
atas privasi (Hidayat, 2008). diisap (kandungan tar, rokok
Hasil pengkajian pada filter dan kretek). Pengaruh
ketiga pasien kelolaan dengan merokok terhadap kejadian
kanker paru terdapat riwayat kanker paru juga dapat
merokok. Hal ini sesuai dengan dibuktikan melalui efek dari
pendapat Priscilla LeMone berhenti merokok. Orang yang
(2009) dalam buku ajar berhenti merokok terbukti
keperawatan medikal bedah mengalami perubahan hasil
yaitu lebih dari 80% kasus skrining dari tahun sebelumnya
kanker paru terkait dengan disaat ia masih merokok. Orang
merokok (perokok aktif maupun yang sebelumnya terskrining
pasif) dengan resiko 23 kali positif berisiko besar terhadap
lebih umum pada pria perokok kanker paru akan menjadi
daripada pria yang tidak negative atau setidaknya
merokok. Kanker paru beresiko risikonya berkurang saat ia
10 kali lebih tinggi dialami berhenti merokok setidaknya
perokok berat dibandingkan satu tahun P<0,05.
dengan bukan perokok. (Tamemmagi dkk,2014; Slatore
Penelitian Arif Muttaqin (2008) dkk,2014)
menyebutkan peningkatan Tanda dan gejala yang
faktor resiko ini berkaitan ditimbulkan dari ketiga kasus
dengan riwayat jumlah merokok kelolaan yang dialami oleh
dalam tahun (jumlah bungkus pasien Tn. F, Tn. G dan Tn. H
rokok yang digunakan setiap memiliki keluhan yang serupa
hari dikali jumlah tahun yaitu sesak nafas, nyeri dada,
merokok) serta faktor saat sakit kepala, badan terasa

28
 lemas, batuk berdahak dan Setelah dilakukan
nafsu makan menurun. Tan pengkajian maka masalah
(2017) menyebutkan Kanker keperawatan yang ditemukan
paru akan menyebabkan antara lain bersihan jalan
terjadinya obstruksi bronkus nafas tidak efektif, pola napas
yang dimanifestasikan dengan tidak efektif, nyeri akut,
timbulnya stridor lokal dan gangguan pola tidur,
dispnea ringan. Kemungkinan intoleransi aktivitas, keletihan,
akibat iritasi yang disebabkan defisit nutrisi, risiko defisit
oleh massa tumor dapat nutrisi, defisit perawatan diri.
menyebabkan batuk mulai Menurut NANDA
sebagai batuk kering tanpa International (2017)
membentuk sputum, tetapi menyatakan bahwa diagnosis
berkembang sampai titik keperawatan yang lazim
dimana dibentuk sputum yang muncul pada kasus kanker paru
kental dan purulen dalam adalah ketidakefektifan
berespon terhadap infeksi bersihan jalan napas,
sekunder. Metastasis ke pleura, ketidakefektifan pola napas,
sirkulasi arterial, struktur nyeri akut, ketidakseimbangan
mediastinum yang terjadi pula nutrisi kurang dari kebutuhan
dapat menyebabkan tubuh, intoleransi aktivitas,
menyebabkan nyeri akut. ansietas, defisit pengetahuan.
Adanya pembesaran karsinoma Namun, terdapat beberapa
paru menggeser dan menekan diagnosis yang tidak sesuai
organ disekitarnya sehingga dengan teori tersebut dapat
sebagian bronkus terhalang oleh disebabkan karena tidak
massa tumor yang ditemukannya keluhan klinis
menyebabkan badan terasa maupun data-data pendukung
lemas dan nafsu makan untuk menegakkan beberapa
menurun. diagnosis.
2. Diagnosis Keperawatan Diagnosa utama pada
pasien kelolaan dengan kanker

29
 paru adalah bersihan jalan kondisi pasien dan kemampuan
nafas tidak efektif. Menurut perawat. Selain itu, keluarga
Tan 2017 pada pasien kanker juga memahami masalah yang
paru dengan merokok dapat ditegakkan dan mau mengikuti
terjadi obstruksi bronkus yang perencanaan keperawatan yang
dimanifestasikan dengan disusun.
timbulnya stridor lokal dan Intervensi yang dibuat
dispnea ringan. Selain itu, berdasarkan buku SIKI oleh
terjadi pula iritasi yang Tim Pokja SIKI DPP PPNI
disebabkan oleh massa tumor (2018) dan dibandingkan juga
dapat menyebabkan batuk dengan beberapa intervensi
mulai sebagai batuk kering yang dibuat oleh S. C. Smeltzer
tanpa membentuk sputum, & Bare (2008), Susilo (2019),
tetapi berkembang sampai titik dan Batticaca (2012).
dimana dibentuk sputum yang Perbedaannya terlihat jika di
kental dan purulen dalam SIKI tidak dijelaskan
berespon terhadap infeksi rasionalisasi tindakan, berbeda
sekunder, sehingga dapat dengan intervensi referensi lain
menyebabkan terjadi nya yang memiliki rasionalisasi
hipersekresi jalan napas tindakan. Namun, semuanya
(SDKI, 2016). memiliki intervensi yang
3. Intervensi Keperawatan hampir sama.
Pada tahap perencanaan 4. Implementasi Keperawatan
keperawatan tidak mengalami Pada tahap implementasi
hambatan karena adanya faktor keperawatan, pasien dan
pendukung yaitu adanya standar keluarga aktif menerima
asuhan keperawatan yang sudah perawatan yang diberikan.
ada dengan menggunakan buku Keluarga yang kooperatif
SIKI, tetapi di dalam merupakan faktor pendukung
pelaksanaannya, perlu sehingga implementasi bisa
dipertimbangkan kembali dilakukan sesuai perencanaan
intervensi yang sesuai dengan yaitu 3 kali kunjungan.

30
Terdapat beberapa intervensi relaksasi otot progesif untuk
yang tidak bisa dilaksanakan mengidentifikasi otot yang
karena kurangnya pengetahuan tegang kemudian menurunkan
dan pengalaman penulis. Oleh ketegangan dengan melakukan
karena itu, beberapa intervensi teknik relaksasi untuk
tidak dilaksanakan, misalnya mendapatkan perasaan relaks.
mengidentifikasi pasien-pasien Progressive muscle relaxation
yang membutuhkan isolasi. (PMR) memodifikasi nyeri,
Implementasi yang dilakukan memungkinkan terjadi
mencakup tindakan relaksasi otot yang akan
independen, interdependen, merangsang pengeluaran
dan dependen. endorfin dan menghambat
Tindakan independen atau transmisi nyeri ke medulla
tindakan mandiri keperawatan spinalis serta otak sebagai
yang dapat diberikan dalam pusat rasa sakit sehingga
penanganan batuk dan sesak persepsi nyeri menurun
napas berupa teknik relaksasi (Rohads, 2013).
napas dalam. Hal ini sejalan Tindakan dependen yang dapat
dengan penelitian (Smeltzer, et dilakukan adalah penatalaksanaan
al., 2008) bahwa Deep terapi farmakologis pada kanker
breathing exercise (DBE) paru adalah dengan memberikan
merupakan latihan aktivitas bronkodilator sabagaimana
paru dengan teknik napas mestinya dengan cara memberikan
dalam untuk meningkatkan neibulizer dengan terapi ventolin
kapasitas paru dan ventilasi 2,5 mg. Ketiga pasien kelolaan
oksigenasi, sehingga diberi bronkodilator sabagaimana
memungkinkan abdomen mestinya neibulizer dengan terapi
terangkat perlahan dan dada ventolin 2,5 mg. Berdasarkan hasil
mengembang penuh. Selain penelitian didapatkan bahwa
itu, terapi nonfarmakologi (Andika Fernando, 2014) tujuan
yang dapat dilakukan pada dari terapi nebulizer dengan obat-
pasien kanker paru adalah obat bronkodilator antara lain

31
mengurangi sesak nafas, rileksasi sputum, sesak napas, meskipun
dari spasme bonkhiale, belum mencapai rentang normal.
mengencerkan dahak, melancarkan Hal tersebut sesuai dengan teori
saluran pernafasan dan yang menyebutkan Terapi non
melembabkan saluran pernafasan. farmakologi berperan besar dalam
Selain itu terapi yang digunakan menurunkan sesak nafas, oleh
adalah dengan memberikan karena itu perlu adanya
analgesik yaitu paracetamol 500 pendekatan non farmakologis
mg/8 jam melalui oral. (Thomas dkk, 2011).
Levofloxacin 500mg, pemberian 5. Implementasi Keperawatan
Infus D5% di tangan kanan, Infus Pada tahap evaluasi,
Nacl 0,9% ditangan bagian sebelah didapatkan data bahwa 9 masalah
kiri bawah 16 tetes/menit, teratasi. Seluruh pasien kelolaan
pemberian Ivfd RL 500 ml. pada kasus telah mengalami
Berdasarkan hasil penelitian penurunan batuk berdahak, batuk
didapatkan bahwa Analgetik tidak efektif, tidak mampu batuk,
merupakan metode yang paling sputum, sesak napas, meskipun
umum untuk mengatasi nyeri. belum mencapai rentang normal.
Analgetik terbagi menjadi tiga Hal tersebut sesuai dengan teori
jenis yaitu : opioid dan obat yang menyebutkan Terapi non
tambahan (adjuvan) atau ko- farmakologi berperan besar dalam
analgesik, non narkotik menurunkan sesak nafas, oleh
(nonopioid) dan obat inflamasi karena itu perlu adanya pendekatan
nonsteroid (NSAIDs). (Muttaqin, non farmakologis (Thomas dkk,
2010). Analgetik non opioid 2011)
adalah paracetamol dan NSAID’s F. IMPLIKASI KEPERAWATAN
yang bekerja pada rangsang nyeri Penatalaksanaan pasien
pada bagian saraf (Jong, 2005). dengan kanker paru secara
Seluruh pasien kelolaan farmakologis akan diberikan
pada kasus telah mengalami bronkodilator sabagaimana
penurunan batuk berdahak, batuk mestinya dengan cara memberikan
tidak efektif, tidak mampu batuk, neibulizer dengan terapi ventolin

32
2,5 mg.Berdasarkan hasil exercise (DBE) merupakan latihan
penelitian didapatkan bahwa aktivitas paru dengan teknik napas
(Andika Fernando, 2014) tujuan dalam untuk meningkatkan
dari terapi nebulizer dengan obat- kapasitas paru dan ventilasi
obat bronkodilator antara lain oksigenasi, sehingga
mengurangi sesak nafas, rileksasi memungkinkan abdomen terangkat
dari spasme bonkhiale, perlahan dan dada mengembang
mengencerkan dahak, melancarkan penuh. Dasar pemilihan intervensi
saluran pernafasan dan terapi musik adalah musik
melembabkan saluran pernafasan. diketahui memiliki banyak sekali
Pasien dengan kanker paru juga manfaat antara lain untuk relaksasi
dibutuhkan dengan monitoring otot, mengurangi nyeri,
adanya retensi sputum, monitoring memperlambat denyut jantung,
input dan output cairan, meningkatkan kedalaman
monitoring pola napas, pernapasan, serta mengurangi
memposisikan pasien untuk kecemasan dan depresi mudah
memaksimalkan ventilasi dengan didapatkan dan biaya murah.
cara mengatur posisi pasien semi
fowler, monitoring suara napas G. KESIMPULAN
tambahan seperti ronkhi kering.
1. Pengkajian data awal dari
Selain itu, penatalaksanaan
rekam medis kemudian
secara nonfarmakologis juga dapat
dilakukan dengan metode
diberikan untuk menurunkan nyeri
wawancara pasien dan keluarga
dan menangani sesak nafas. Salah
mengenai keluhan utama berupa
satu terapi yang dapat digunakan
batuk, riwayat kesehatan masa
untuk menurunkan nyeri dan
lalu, riwayat kesehatan
menangani sesak nafas pada pasien
keluarga, pola sosial spiritual,
kanker paru melakukan latihan
pola kebiasaan. Pengkajian juga
nafas dalam (deep breathing
dilakukan dengan pengkajian
exercise) dan terapi musik dapat
fisik yang ditemui adanya batuk
mengurangi rasa sakit (Thomas
berdahak sesak nafas, nyeri
dkk, 2011). Deep breathing
dada, badan terasa lemas, dan

33
 nafsu makan menurun dan data ajarkan teknik nonfarmakologis
penunjang berupa gambaran menggunakan tarik nafas dalam,
Sinar X (PA dan lateral) lalu pasien disuruh batuk untuk
2. Diagnosis keperawatan yang mengurangi batuk, kolaborasi
muncul pada pasien kanker paru pemberian neibulizer dengan terapi
adalah 8 diagnosis aktual, dan 1 ventolin 2,5 mg.
diagnosis risiko yang berupa 4. Implementasi yang dilakukan
bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan tindakan mandiri
b.d hipersekresi jalan nafas, pola dengan memberikan terapi teknik
napas tidak efektif b.d hambatan relaksasi napas dalam, identifikasi
upaya napas, nyeri akut b.d agen kemampuan batuk, monitor adanya
pencedera fisiologis (Ca paru), retensi sputum, Atur posisi semi-
gangguan pola tidur b.d hambatan fowler atau fowler Jelaskan tujuan
lingkungan, intoleransi aktivitas dan prosedur batuk efektif.
b.d kelemahan , keletihan b.d Tindakan interdependen dilakukan
kondisi fisiologis (Ca paru), defisit dengan kolaborasi dengan
nutrisi b.d faktor psikologis, defisit fisioterapi. Tindakan dependen
perawatan diri b.d kelemahan dan dilakukan dengan pemberian
risiko defisit nutrisi b.d neibulizer dengan terapi ventolin
ketidakmampuan mengabsorbsi 2,5 mg.
nutrient. 5. Evaluasi pada kasus didapatkan 9
3. Perencanaan yang dibuat pada masalah teratasi. Masalah yang
diagnosis utama yaitu dengan masih muncul perlu modifikasi
latihan batuk efektif berupa pengkajian dan perencanaan ulang.
identifikasi kemampuan batuk, 6. Implikasi keperawatan yang dapat
monitor adanya retensi sputum, dilakukan pada kasus adalah
Atur posisi semi-fowler atau menggunakan terapi relaksasi
fowler Jelaskan tujuan dan napas dalam, teknik relaksasi otot
prosedur batuk efektif, berikan progesif dan teknik distraksi
teknik nonfarmakologis untuk seperti terapi musik.
mengurangi batuk seperti terapi H. SARAN
teknik relaksasi napas dalam 1. Bagi Mahasiswa Keperawatan

34
 Diharapkan bagi untuk memberikan pelayanan
mahasiswa agar dapat mencari yang berkualitas.
informasi dan memperluas .
wawasan mengenai kanker I. DAFTAR PUSTAKA
paru karena dengan adanya
Albert, A.J. & Samet, J.M. (2003).
pengetahuan dan wawasan
Epidemiology of Lung
yang luas mahasiswa akan
Cancer. Chest. 123: 21S-
mampu mengembangkan diri
49S.
dalam masyarakat dan
memberikan pendidikan American Cancer Society. (2013).

kesehatan bagi masyarakat Cancer facts & figures

mengenai kanker paru, dan 2013. Atlanta: American

fakor-faktor pencetusnya serta Cancer Society.

bagaimana pencegahan untuk American Cancer Society. (2017).

kasus tersebut. Kind of Cell Lung
2. Bagi Institusi Pendidikan Cancer.Atlanta: American
Bagi institusi pendidikan Cancer Society.
terkait, diharapkan hasil
Asmadi. (2008). Konsep Dasar
penelitian ini dapat menjadi
Keperawatan. Jakarta:
bahan atau materi
EGC.
pembelajaran baik kalangan
mahasiswa pendidikan sarjana Bachrudin, M. Najib, M.(2016).
maupun profesi agar dapat Keperawatan Medikal
melaksanakan pencegahan BedahI (1st ed; H.
serta pengendalian yang Purwanto, Ed). Jakarta
berhubungan dengan penyakit Selatan: SDM Kesehatan.
pada kanker paru. Diharapkan
Bustan, M. N. 2007. Epidemiologi
studi kasus ini dapat dijadikan
: penyakit tidak menular.
sebagai salah satu referensi
Cetakan 2. Jakarta : Rineka
yang dapat digunakan dalam
Cipta
perkuliahan dan diaplikasikan
pada pelayanan keperawatan

35
Diagnosis NANDA, Intervensi KEMENKES RI, 2018.Pedoman
NIC, Kriteria Hasil NOC. Pengendalian Faktor Risiko
Edisi 9. Jakarta : EGC Kanker Paru. Dirjen P2P,
Jakarta.
Dinarti aryani. (2009).
Dokumentasi keperawatan Kementrian Kesehatan RI. 2018.
(yusirman, ed.). Jakarta: Profil Kesehatan Indonesia
CV. Trans Info Media. 2017. Jakarta: Kemenkes
RI.
Doenges, Marilynn
E.dkk.2000.Rencana Komite Penanggulangan Kanker
Asuhan Keperawatan & Nasional. Panduan
Pedoman Untuk Penatalaksanaan Kanker
Perencanaan dan Paru. Kemenkes RI; 1-18
Pendokumentasian
LeMone priscilla,Burke Karen M.,
Perawatan Pasien. Edisi
B. G (2015). Buku ajar
III.Alih Bahasa: I Made
Keperawatan Medikal
Kriasa.EGC.Jakarta
Bedah. ( A. Linda,Ed) ( 5th
GLOBOCAN (2018). Cancer ed.). Jakarta : EGC
today. International Agency
Muttaqin, A. (2008). Asuhan
for Research on Cancer.
keperawatan klien dengan
Kementrian Kesehatan RI. (2016). gangguan pernafasan.
Profil Kesehatan Indonesia Jakarta: Salemba medika.
2015. Jakarta : Kementrian
NANDA International. (2015).
Kesehatan RI
Diagnosa Keperawatan
Kementerian Kesehatan Republik Defenisi dan Klasifikasi
Indonesia. (2016). 2015-2017, ed 10. Jakarta:
InfoDatin Pusat Data dan EGC
Informasi Kementerian
Nurarif, A.H., Hardhi K. 2015.
Kesehatan RI. Jakarta
Aplikasi Asuhan
Selatan: Kementerian
Keperawatan Berdasarkan
Kesehatan. World Health
Diagnosa Medis Dan

36
 Nanda Nic-Noc. Edisi PDPI. Penyakit Paru Obstruktif
Revisi Jilid 1. Jogjakarta Kronis (PPOK) Pedoman
:MediAction. Diagnosis &
Penatalaksanaan di
Nursalam. (2001). Dokumentasi
Indonesia. Jakarta:
keperawatan. Jakarta: EGC
Perhimpunan Dokter Paru
Rohmah, N & Saiful W. 2012. Indonesia; 2003.
Proses Keperawatan Teori
Price, S. (1995). Patofisiologi:
& Aplikasi. Yogyakarta:
Konsep Klinis Proses-
Ar-Ruzz Media.
Proses Penyakit. Edisi 4,
Soemantri, I. (2009). Asuhan EGC: Jakarta.
keperawatan dengan
Purba, A F., Wibisono. 2015. Pola
gangguan klien system
Klinis Kanker Paru Di
pernapasan edisi 2. Jakarta:
RSUP Dr. Kariadi
PT Salemba Medikal.
Semarang Periode Juli
Stoppler, M.C. 2010. Kanker Paru. 2013 – Juli 2014. Fakultas
http://www.emedicinehealt Kedokteran Universitas
h/ Diponegoro. Semarang.
Organization.2018. Indonesia Tan, Winston W. 2017. Non-Small
Source GLOBOCAN Cell Lung Cancer Clinical
2018.International Agency Presentation.
for Research on Cancer. https://emedicine.medscape
256:1–2. .com/article/279960-
Perhimpunan Dokter Paru clinical.
Indonesia. (2003). Tim Pokja SDKI DPP PPNI.
Pneumonia Komunitas, (2016). Standar Diagnosis
pedoman diagnosis & Keperawatan Indonesia.
penatalaksanaan di Jakarta: DPP PPNI.
Indonesia. Jakarta: PDPI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.
h.1-6.
(2018). Standar Intervensi

37
 Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI.

(2018). Standar Luaran
Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Yuli Ekowati, Y. (2019). Asuhan

Keperawatan Pada Pasien
Kanker Paru Dalam
Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenasi (Doctoral
Dissertation, Stikes
Kusuma Husada
Surakarta).

38