DIAGNOSIS AND

T R E AT M E N T O F
M E N S T RU A L P RO B L E M S
dr. Nur Lailatul Fadhilah, SpOG, M.Ked.Klin
@ila.nurlailatulf x @medsense.id
4 November 2021
• Fisiologi haid
• Perdarahan uterus abnormal
• Amenorhea

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Ilmu yang mempelajari terjadinya perubahan mekanisme
normal, fisik dan fungsi biokimia yang disebabkan oleh
adanya penyakit atau karena kondisi yang abnormal.
Semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun
lamanya.
Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit,
siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.

39
 TER
PUA MI
NO
Tradisional FIGO LOG
1700 s
I
(William Cullen)
Gejala Klinik Sebab
*
§ Amenore Haid y SIKLUS
§ Oligomenore Haid Jarang, > 35 hari
KACAU TERATUR
§ Polimenore Haid Sering < 24 hari • Akut • Intermenstrual
§ Metroragia Haid Kacau • Kronik Bleeding
(> 3bl) • Heavy Menstrual
§ Menoragia / Lama Haid > 7 hr / Bleeding (Hmb)
hipermenore darah haid banyak >
80 ml

a. P olip Endomet. e. C oagulopathy

b. A denomyosis f. O vulatory dysfunction
*Fritz Marc A and Speroff Leon. Clinical Gynecologic c. L eiomioma g. E ndometrial
Endocrinology and Infertility. Ed. VIII TH. Lippincott
Williams & Wilknis Philadelphia (2011)
d. M alignancy and h. I atrogenik
hyperplasia i. N ot yet classified
11/4/21 40
40
41
 ARTICLE IN PRESS

The FIGO classification of causes of abnormal

uterine bleeding in the reproductive years
Malcolm G. Munro, M.D., Hilary O. D. Critchley, M.D., and Ian S. Fraser, M.D.,
The FIGO Menstrual Disorders Working Group

Clinical management has been hampered by the absence of a

consensus system for nomenclature for the description of symptoms
as well as classification of causes or potential causes of abnormal
uterine bleeding
FIGO has designed the PALM-COEIN classification system for
causes of AUB in the reproductive years

(Fertil Steril, 2011)

47
 KOMPONEN STRUKTUR KOMPONEN NON STRUKTUR

C oagulopathy
P olyp
O vulatory disfunction
A denomyosis
E ndometrium
L eiomyoma
I atrogenic
M alignancy / Hyperplasia
N on yet classified

Visualisasi dgn imaging / PA 48

• Berasal dari pertumbuhan endometrium yang berlebih dan
bersifat lokal.
• Dapat tunggal maupun dibeberapa tempat di rongga
uterus dengan ukuran yang bervariasi.
• Umumnya jinak namun sebagian kecil dapat terjadi
perubahan atipik atau keganasan.

49
 POLIP ENDOMETRIUM

Sebagian endometrium Beberapa sel pada

gagal “lepas” saat haid lamina basalis endometrium
proliferasi abnormal

Lanjut proliferasi Mampu bertahan

tiap bulan tidak “lepas”
saat haid

Mempunyai satu arteri suplai darah

Pembuluh darah permukaan dinding tipis prominen

Erratic light bleeding

50
51
• Invasi endometrium ke dalam myometrium yang
dapat menyebabkan pembesaran uterus secara
difus maupun fokal.
• Diagnosis pasti adenomyosis adalah berdasarkan
pemeriksaan histopatologi.
• Kecurigaan adanya adenomyiosis pada evaluasi
preoperatif dapat dikonfirmasi dengan
pemeriksaan MRI dengan kontras, namun bila
tidak tersedia, USG yang teliti ternyata dapat
membedakan adenomyosis dengan myoma uteri
dengan cukup baik.

52
 ADENOMYOSIS
“Estrogen-dependent disease”

Mempunyai reseptor
E & P serta kapasitas
sintesis enzim
aromatase dan Merusak
sulfatase endometrial-
myometrial interface
Tumbuh &
berkembang

53
54
55
• Umumnya tidak memberikan
gejala dan biasanya bukan
penyebab tunggal PUA.
• Pertimbangan dalam membuat
sistem klasifikasi mioma uteri
berdasarkan:
ü hubungan mioma uteri dengan
endometrium dan serosa
ü lokasi
ü ukuran
ü jumlah mioma uteri.

56
 MIOMA UTERI
Mioma yg berdekatan / Endometrium yg melapisi mioma
distorsi permukaan lebih tipis & banyak pemb darah
endometrium luas permukaan lebih luas

Perdarahan

Otot polos mioma

mengeluarkan
molekul regulator yg
Pembuluh darah mempunyai aktivitas
supervisial : angiogenesis
§ Besar VEGF
§ Dinding tipis
§ Rapuh § TGFβ
§ Plaminogen activator
§ Plasminogen inhibitor
Uncoordinated

57
58
59
The three stage classification system for
leiomyoma

11/4/21 60
60
• Pertumbuhan" abnormal" & berlebihan
kelenjar endometrium.
• Pembagian hiperplasi endometrium :
– hiperplasia endometrium simpleks non atipik,
– hiperplasia endometrium simpleks atipik,
– hiperplasia endometrium kompleks non atipik,
– hiperplasia endometrium kompleks atipik

61
 MALIGNANCY (PUA-M)
• Jarang ditemukan
• Hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA

11/4/21 62
62
• Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan
hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA.
• 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak
memiliki kelainan hemostasis sistemik (>>penyakit
von Willebrand )

63
 Hipotalamus
Sel endotel

Hipofisis

Mempertahankan
integritas dinding Ovarium
pembuluh darah Regulasi sistem

Sekresi faktor Hemostasis Fibrinolitik

hemostasis :
§ TXA2 Platelet aggregation - platelet inhibition
§ VWF Vasokonstriksi - vasodilatasi
§ Prostacyclin Fibrin formation - Fibrinolysis
§ NO
§ Plaminogen act Seimbang
64
 GANGGUAN KOAGULASI

PENYAKIT MEKANISME

Von Willebrand’s VWF ↓

disease
Hemophilia Defisiensi faktor VIII & IX
Hepatic failure Kloting & fibrinolisis, platelet
abnormal
Thyroid disease TRH ↑, TSH ↑, PRL ↑ : haid kacau
Medikasi Antikoagulan

65
• Salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit
diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
• Dahulu à perdarahan uterus disfungsional (PUD).
• Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.
• Penyebab:
– sindrom ovarium polikistik (SOPK)
– hiperprolaktinemia
– hipotiroid,
– obesitas
– penurunan berat badan
– Anoreksia

– olahraga berat yang berlebihan

66
 Estrogen
Estrogen OVULASI Progeteron

Proliferasi Sekresi

67
Karakteristik :
§ Ireguler
§ Memanjang
§ Banyak

Masa Masa Masa

Perimenar Reproduksi Perimenopa Gangguan fungsi
che use Poros H-H-O-E

Ovulasi-Anovulasi Intermiten
Haid Ireguler & bervariasi

68
 Korpus Luteum tidak terbentuk

Progesteron
Anovulasi
Estrogen

69
 ANOVULASI
ESTROGEN TINGGI
TANPA PROGESTERON

ENDOMETRIUM

PROLIFERASI STROMA LONGGAR

TEBAL KAYA KELENJAR & STRATUM KOMPAKTUM (-)
PEMBULUH DARAH

RAPUH
TIDAK STABIL

ENDOMETRIUM LEPAS
PERDARAHAN
PENYEMBUHAN

PERDARAHAN LAGI

TIDAK SIMULTAN KOLAP JARINGAN REAKSI VASOMOTOR

(-) (-)
 UNOPPOSED ESTROGEN

Unpredictable bleeding

Pembuluh darah endometrium melebar, dinding tipis, rapuh

Ekspresi VEGF ↑ & mengganggu sintesis prostaglandin
71
 Terjadi gangguan kontrol lokal
mekanisme berhentinya
volume darah haid :
§ Vasokontriksi
§ Hemostasis

Gangguan sintesis Gangguan morfologi

Prostaglandin vaskuler
PGE2 & PGI2 ↑ Proliferasi sel endotel ↑
Vaso dilatasi Proliferasi otot polos vaskuler ↓
Plasminogen Activator ↑ : Fibrinolisis

72
• Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada
perempuan dengan siklus haid teratur.
• Penyebab : gangguan hemostasis lokal endometrium.
• Penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi
(endothelin-1 dan prostaglandin F2a) serta
peningkatan aktifitas fibrinolisis.
• Gejala lain : perdarahan tengah atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal
endometrium.
• Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan
gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi

73
• Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi
medis (penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR)
• Perdarahan haid di luar jadwal akibat penggunaan estrogen atau
progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough
bleeding (BTB).
• Perdarahan sela à rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi
yang dapat disebabkan karena:
– Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;
– Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;
• Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

74
• Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang
jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi.
• Misalnya endometritis kronik atau malformasi arteri-vena.
• Belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA

75
 MASALAH APA YANG ADA DI LAPANGAN ?

Perdarahan Uterus Abnormal

PUA Akut PUA Kronis Intermestrual

bleeding
Perdarahan banyak Perdarahan abnormal
perlu penanganan volume, regular, waktu Perdarahan yang
cepat utk mencegah >3 bulan. terjadi diantara 2
kehilangan darah siklus haid yang
teratur

Menorrhagia-Perdarahan Uterus Disfungsi-Metrorrhagia

76
 PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
AKUT

§ Remaja dengan penyakit koagulopati

3
(von Willebrand disease)

§ Mioma submukosa
§ penderita konsumsi antikoagulansia

Lakukan stabilisasi hemodinamik dalam 24 jam

77
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan
penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan
darah.

Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada

kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

78
Perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari
3 bulan
Tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan
PUA akut

79
§ Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus
haid yang teratur
§ Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau
dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap
siklus à menggantikan terminologi
metroragia.

80
Anamesa
• Singkirkan kemungkinan kehamilan --> Riwayat terlambat haid, senggama,
gejala subyektif hamil
• Riwayat penyakit penyerta :
– tiroid,
– kelainan pembekuan darah, dicurigai bila ada riwayat
• Perdarahan banyak sejak menarke
• Riwayat perdarahan banyak yang berhubungan dengan tindakan operasi seperti
perdarahan pasca salin, tindakan operasi, perawatan gigi
• Riwayat perdarahan spontan yang terjadi 1-2 kali dalam sebulan seperti memar,
epistaksis, gusi berdarah
• Riwayat keluarga dengan kelainan pembekuan darah
• Diabetes melitus, obesitas, hirsutisme, Hipertensi
• Penggunaan obat obatan : Kontrasepsi, Obat antikoagulan
• Penilaian siklus haid
• Interval, durasi, jumlah darah yang keluar dan keteraturan siklus haid

81
• Pemeriksaan umum à Pemeriksaan singkat stabilitas hemodinamik dan
kondisi umum
– Pengukuran Indeks massa tubuh, deteksi tanda tanda hiperandrogen,
galaktorea, gejala hiper/hipo tiroid, ekimosis, purpura, dan adanya diplopia
• Pemeriksaan ginekologis
– Inspeksi dan palpasi bimanual (identifikasi kelainan ginekologi lain)
• Pastikan perdarahan berasal dari rongga uterus
– Bila diperlukan dapat dilakukan test kehamilan
• Pemeriksaan Ultrasonografi (abdominal/ vaginal)
– Penilaian ovarium, myometrium, endometrium dan kelainan genitalia lainnya
– Bila ditemukan kelainan lain dapat dilanjutkan pemeriksaan tambahan

82
Penilaian myometrium
• Pemeriksaan menggunakan USG Transvaginal-Color Doppler, Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dengan kontras
• Dilakukan bila dicurigai adanya adenomyosis
Penilaian Rongga Uterus
• Pemeriksaan menggunakan SIS, Histeroskopi
• Dilakukan bila dicurigai adanya polip endometrium atau Leiomioma submukosa
Biopsi Endometrium
• Kuretase dan pemeriksaan Histopatologi endometrium
• Dilakukan bila :
– Perempuan umur > 45 tahun
– Terdapat faktor risiko keganasan endometrium: Diabetes melitus, obesitas, hipertensi
– USG transvaginal: Tebal endometrium>12mm pada wanita pramenopause atau >5mm
pada pasca menopause
– Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
Laboratorium
• Pemeriksaan darah lengkap, Faal koagulasi dan faktor koagulasi, Profil hormon tiroid

83
• Prinsip : menghentikan perdarahan akut yang terjadi, mencegah
terjadinya kekambuhan dan menanggulangi penyebab
perdarahan.
• Penilaian apakah didapatkan gangguan hemodinamik à dirawat
dirumah sakit untuk stabilisasi dan evaluasi lebih lanjut, sebaliknya
bila kondisi stabil dapat dirawat secara poliklinis.
• Secara umum penatalaksanaan PUA ini ada dua garis besar yaitu
medikamentosa dan terapi bedah atau surgical sedangkan terapi
bedah sendiri dibagi menjadi dua yaitu bedah konservatif dan
radikal.
• Keputusan pemilihan modalitas terapi tersebut dipengaruhi;
– Perlu tidaknya preservasi organ genitalia interna,
– Penyakit yang mendasari
– Respons terhadap terapi sebelumnya.

84
• Dapat digunakan sebagai terapi untuk mencegah
kekambuhan pada kasus yang kita tidak menemukan
adanya kelainan anatomis pada uterus sehingga dipakai
dalam jangka waktu lama.
• Sebagai terapi awal atau sementara untuk
menghentikan perdarahan akut sambil kita melakukan
stabilisasi kondisi umum dan evaluasi lenjut mencari
penyebab PUA.
• Ada dua jenis terapi medikamentosa yaitu
– non hormonal dan
– hormonal

85
NON HORMONAL
• Non Steroid Anti Inflamatory Drugs (NSAID)
• Antifibrinolitik
HORMONAL
• Progestogen
• LNG-IUS
• Pil Kontrasepsi Kombinasi
• Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH)

86
• Histerektomi
• Ablasi endometrium
• Miomektomi

87
88