Methods

Ethical approval for this study was waived as this study was performed during the COVID-19 epidemic.
The nursing team approved the use of the nursing sheets and pictures relevant to this study for this
article. All the medical staff participating in this study signed the informed consent documents.

Status quo analysis

No standardized nursing management policies had been applied in the ICU when the aid team took
charge in February 2020. A nursing management team including 12 nursing staff members from
Zhongshan Hospital was established, and a ward management standardization program was carried out
by applying the PDCA cycle.

Identifying problems and proposing suggestions

Surveys were carried out in February, 2020, and the results were summarized.

Problems

Problems identified during the surveys included (I) contaminated areas not being clearly defined, (II) the
roles and responsibilities of nursing staff being unclear, (III) the disorderly placement of items, (VI)
ineffective shift handover, and (V) long wait times for drugs.

Suggestions

To address these issues, the following countermeasures were suggested: (I) defining the clean and
contaminated areas, (II) use of self-designed shoe storage cabinets, (III) defining the staff’s roles and
responsibilities, (IV) establishing the staffing structure, (V) carrying out staff training, (VI) placing items at
fixed locations, (VII) changing the shift handover modes, (VIII) improving handover communication by
using bulletin boards, and (VIIII) using reserved drug cabinets.

PDCA cycle

Plan

(I) The contaminated areas were not clearly defined: although the ICU had been rebuilt as a
quarantine ward, there was no clear division of different areas; as a result, the contaminated area
was not clearly defined and the patient flow was poorly designed. The countermeasure was to
divide the ICU into contaminated areas, semi-contaminated areas, and clean areas, and to use self-
designed shoe storage cabinets.
(II) The roles and responsibilities of nursing staff were unclear: the medical staff came from different
places, with varied roles and responsibilities; there was no clearly appointed managing staff, and
the professional capabilities and skills also differed among the staff members. The countermeasures
adopted were to clarify the roles and responsibilities of each nurse, establish staffing structure, and
conduct staff training.
(III) Placemen of items was disordered: the items were placed casually because there were no
designated places for items. The countermeasure was to place items at fixed locations.
(IV) Shift handover was ineffective: the large amount of patients in the ICU led to information being lost
during shift handover. In addition, communication was not efficient because there was too much
 information. The new team changed the shift handover mode and used bulletin boards to list the
key points.
(V) Drug transport was time-consuming: a lack of personnel led to an inefficient transportation of
drugs. Reserved drugs cabinets were used to solve this problem.

Do

(I) Regular updates were instituted. With a focus on the nursing problems, regular meetings were
held to propose measures for increasing the management awareness of the nursing staff and to
define job responsibilities.
(II) Specialist nursing teams were established. A detailed work plan was developed for each group.
Regular training sessions were held to improve the professional skills for the management of
critically ill patients.

Check

(I) The head nurse and quality control personnel ensured that the quality inspection and nursing
care for each patient could be fully implemented. The head nurse conducted ward rounds at
least once a week.
(II) The performance of nursing staff was evaluated by questionnaire-based survey, on-site survey,
and written examinations.

Act

(I) Feedback including counter measures and improvements were offered for the existing
problems. The head nurse and quality control staff followed up the identified problems and took
measures to ensure the effectiveness of patient care and staff training.
(II) Any new or persistent problems were brought into the next round of the PDCA cycle for
improvement. For example, the nursing department conducted timely discussions on the
problems in the work processes or policies and made corresponding revisions.

Results

Defining clean or contaminated areas

The awareness of medical staff on the concept of contaminated area was assessed within 2 weeks after
the implementation of the countermeasures. As shown in Figure 1, after the countermeasures were
implemented, the awareness rate increased from 91.1% to 100%; that is, all staff members were aware
of these areas and could follow a safe workflow.

Use of self-designed shoe storage cabinets

As shown in Figure 2A,B, waste cardboard boxes were used to make shoe storage cabinets, which
allowed the orderly storage and retrieval of working shoes and the delineation of clean and
contaminated areas. As shown in Figure 2C, the proportion of medical staff who could store their shoes
in orderly fashion was at 87.3% before the use of self-designed shoe storage cabinets and rose to 100%
after.

Defining the staff’s roles and responsibilities

Establishing the staffing structure

As shown in Figure 4A, specialist nursing groups were established based on the professional background
and skills of nursing staff. The awareness of medical staff of their posts was surveyed by using a self-
designed questionnaire form within 2 weeks after the implementation of the countermeasure. As shown
in Figure 4B, the awareness level increased from 90.6% to 100%; that is, all the medical staff clearly
knew their post duties.

Staff training

Staff members in all the intensive care rooms were trained on the first aid operations and the use of
special instruments/catheters. Small training videos were recorded and shared in WeChat groups to
ensure the homogeneity among nursing staff. Patient safety and quality of nursing care were always the
top priorities (Figure 5A). The professional skills of medical staff were evaluated by using a written
examination within 2 weeks after the implementation of the countermeasure. As shown in Figure 5B,
the average score increased from 73.2 to 92.1 after the countermeasure was implemented.

Placing items at fixed locations

Placing all items at fixed locations helped the medical staff to quickly locate a specific item and thus
facilitated the execution of various duties (Figure 6A). As shown in Figure 6B, the efficiency of medical
staff in locating items increased from 88.6% to 97.8% within 2 weeks after the implementation of the
countermeasure.

Change of shift handovers

The use of the Situation, Background, Assessment, Recommendation (SBAR) handover sheet (Figure 7A)
allowed the nursing staff to better understand the dynamic changes of patients’ conditions, with more
clearly presented the key points. The awareness of medical staff on SBAR handover was evaluated
within 2 weeks after the implementation of the countermeasure. As shown in Figure 7B, the awareness
rate increased from 85.7% to 100%.

Improved handover communication by using bulletin boards

As shown in Figure 8A,B, a self-made memo bulletin board was used to list the key points in daily work.
The awareness of medical staff on key points was evaluated within 2 weeks after the implementation of
the countermeasure. As shown in Figure 8C, the awareness rate increased from 81.1% to 98.6%.

Use of reserved drugs cabinets

Reserved drugs cabinets were used (Figure 9A,B). The waiting time for drug transport was assessed
within 2 weeks after the countermeasure was implemented (Figure 9C). It dropped from 60 to 5 min.

Discussion
The PDCA Cycle has been successfully applied to nursing management in the diagnosis and treatment of
a variety of diseases and plays an important role in the standardization of nursing management (11-14).
In February 2020, our hospital (Zhongshan Hospital of Fudan University) sent its medical team to Hubei
Province to support COVID-19 prevention and control (10) by taking over the ICU of the Department of
Infectious Diseases of Eastern Campus, Renmin Hospital of Wuhan University. This task posed extreme
challenges, and, in order to improve the quality and effectiveness of patient treatment and nursing, the
aid team established a nursing management team (consisting of 12 nursing staff). Based on the previous
experience and the status quo of the ICU, the nursing management team adopted the PDCA cycle to
identify the problems, propose reasonable and effective suggestions, and implement continuous
improvement, so as to ensure the quality and effectiveness of the nursing care.

Nine countermeasures were proposed and implemented accordingly. After 2 weeks of implementation
and improvement, the existing problems were effectively addressed and the management of the ICU
was gradually standardized, which ensured effective nursing care in the ICU. (I) For the poor awareness
of medical staff on contamination and the disorderly placement of shoes, we clearly defined the
contaminated areas, semi-contaminated areas, and clean areas, installed self-made shoe cabinets, and
offered staff training sessions. After the implementation of these countermeasures, 100% of the medical
staff could identify each area and place their shoes in an orderly manner. This strategy increased the
awareness of medical staff on contamination and safeguarded their lives. (II) Based on the professional
background of the nursing staff, the management team established specialist nursing teams. Two weeks
after the roles and responsibilities of all nurses were defined, the awareness rate of job responsibilities
was increased to 100%. We believe that the specialist nursing teams maximized the use of the
professional skills of nurses, helped to establish multidisciplinary nursing teams, and implemented a
comprehensive and responsive nursing system in the care of COVID-19 patients. Our current study
confirmed that this countermeasure was effective and could be included in nursing management norms.
(III) To reduce inefficiency and poor communication during shift handover, the management team
adopted the SBAR handover sheet and bulletin board in the shift handover to ensure that all the nursing
staff could receive handover information quickly and easily. The key points were clearly listed to improve
handover communication, eliminate hidden risks, and ensure patient safety. (IV) Long wait times for
drug transport was another problem. The management team used reserved drugs cabinets to
dramatically shorten the waiting time and improve the efficiency of drug administration. In effect, the
use of reserved drug cabinets created a local storage of pharmaceuticals, which saved the time spent in
collecting drugs from the pharmacy. Commonly used medicines can be immediately applied to patients,
which greatly improves the efficiency of drug administration and enables timely symptom relief. The
optimized treatment processes ensures patient safety. This countermeasure was effective and can also
be included in nursing management norms.

In addition, a series of training sessions and assessments improved the professionalism and professional
skills of nursing staff, which ensured the implementation of nursing measures and improved the quality
and effectiveness of nursing.

To our knowledge, this is the first report on PDCA cycle that helps to standardize nursing management in
COVID-19 ICU by developing and applying effective nursing management approaches.
In summary, the quality of nursing is closely related to the quality of nursing management. As a useful
tool in nursing management, the PDCA cycle helps to standardize nursing management in the COVID-19
ICU by developing and applying effective nursing management approaches.
Metode

Persetujuan etis untuk penelitian ini diabaikan karena penelitian ini dilakukan selama epidemi COVID-19.
Tim keperawatan menyetujui penggunaan lembar keperawatan dan gambar yang relevan dengan
penelitian ini untuk artikel ini. Semua staf medis yang berpartisipasi dalam penelitian ini
menandatangani dokumen persetujuan.

Analisis status quo

Tidak ada kebijakan manajemen keperawatan standar yang diterapkan di ICU ketika tim bantuan
mengambil alih pada Februari 2020. Tim manajemen keperawatan termasuk 12 anggota staf perawat
dari Rumah Sakit Zhongshan didirikan, dan program standarisasi manajemen bangsal dilakukan dengan
menerapkan siklus PDCA .

Mengidentifikasi masalah dan mengusulkan saran

Survei dilakukan pada Februari 2020, dan hasilnya dirangkum.

Masalah

Masalah yang diidentifikasi selama survei termasuk (I) area terkontaminasi tidak didefinisikan dengan
jelas, (II) peran dan tanggung jawab staf perawat tidak jelas, (III) penempatan barang yang tidak teratur,
(VI) serah terima shift yang tidak efektif, dan (V) lama waktu tunggu obat.

Saran

Untuk mengatasi masalah ini, tindakan pencegahan berikut disarankan: (I) mendefinisikan area yang
bersih dan terkontaminasi, (II) penggunaan lemari penyimpanan sepatu yang dirancang sendiri, (III)
mendefinisikan peran dan tanggung jawab staf, (IV) menetapkan struktur kepegawaian , (V) melakukan
pelatihan staf, (VI) menempatkan barang di lokasi tetap, (VII) mengubah mode serah terima shift, (VIII)
meningkatkan komunikasi serah terima dengan menggunakan papan pengumuman, dan (VIII)
menggunakan lemari obat yang dipesan.

siklus PDCA

Rencana

(I) Area yang terkontaminasi tidak didefinisikan dengan jelas: meskipun ICU telah dibangun kembali
sebagai bangsal karantina, tidak ada pembagian yang jelas dari area yang berbeda; akibatnya, area yang
terkontaminasi tidak didefinisikan dengan jelas dan aliran pasien dirancang dengan buruk.
Penanggulangannya adalah membagi ICU menjadi area terkontaminasi, area semi terkontaminasi, dan
area bersih, dan menggunakan lemari penyimpanan sepatu yang dirancang sendiri.

(II) Peran dan tanggung jawab staf keperawatan tidak jelas: staf medis berasal dari tempat yang
berbeda, dengan peran dan tanggung jawab yang bervariasi; tidak ada staf pengelola yang ditunjuk
dengan jelas, dan kemampuan dan keterampilan profesional juga berbeda di antara anggota staf.
Penanggulangan yang dilakukan adalah memperjelas peran dan tanggung jawab masing-masing
perawat, menetapkan struktur kepegawaian, dan melakukan pelatihan staf.

(III) Penempatan barang tidak teratur: barang diletakkan sembarangan karena tidak ada tempat khusus
untuk barang. Penanggulangannya adalah menempatkan barang-barang di lokasi tetap.
(IV) Serah terima shift tidak efektif: jumlah pasien yang banyak di ICU menyebabkan hilangnya informasi
selama serah terima shift. Selain itu, komunikasi tidak efisien karena terlalu banyak informasi. Tim baru
mengubah mode serah terima shift dan menggunakan papan buletin untuk mencantumkan poin-poin
penting.

(V) Transportasi obat memakan waktu: kurangnya personel menyebabkan transportasi obat tidak
efisien. Lemari obat cadangan digunakan untuk mengatasi masalah ini.

Mengerjakan

(I) Pembaruan rutin dilakukan. Dengan fokus pada masalah keperawatan, pertemuan rutin diadakan
untuk mengusulkan langkah-langkah untuk meningkatkan kesadaran manajemen staf keperawatan dan
untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan.

(II) Tim perawat spesialis dibentuk. Sebuah rencana kerja rinci dikembangkan untuk setiap kelompok.
Sesi pelatihan rutin diadakan untuk meningkatkan keterampilan profesional dalam pengelolaan pasien
kritis.

Memeriksa

(i) Kepala perawat dan personel kendali mutu memastikan bahwa pemeriksaan mutu dan asuhan
keperawatan untuk setiap pasien dapat dilaksanakan sepenuhnya. Kepala perawat melakukan ronde
bangsal minimal seminggu sekali.

(II) Kinerja staf perawat dievaluasi dengan survei berbasis kuesioner, survei di tempat, dan ujian tertulis.

bertindak

(I) Umpan balik termasuk tindakan balasan dan perbaikan ditawarkan untuk masalah yang ada. Kepala
perawat dan staf kontrol kualitas menindaklanjuti masalah yang diidentifikasi dan mengambil tindakan
untuk memastikan efektivitas perawatan pasien dan pelatihan staf.

(II) Setiap masalah baru atau persisten dibawa ke putaran berikutnya dari siklus PDCA untuk perbaikan.
Misalnya, departemen keperawatan melakukan diskusi tepat waktu tentang masalah dalam proses kerja
atau kebijakan dan membuat revisi yang sesuai.

Hasil

Menentukan area bersih atau terkontaminasi

Kesadaran staf medis tentang konsep area terkontaminasi dinilai dalam waktu 2 minggu setelah
penerapan tindakan pencegahan. Seperti terlihat pada Gambar 1, setelah tindakan penanggulangan
dilaksanakan, tingkat kesadaran meningkat dari 91,1% menjadi 100%; yaitu, semua anggota staf
mengetahui area ini dan dapat mengikuti alur kerja yang aman.

Penggunaan lemari penyimpanan sepatu yang dirancang sendiri

Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2A,B, kotak kardus bekas digunakan untuk membuat lemari
penyimpanan sepatu, yang memungkinkan penyimpanan dan pengambilan sepatu kerja secara teratur
dan penggambaran area bersih dan terkontaminasi. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2C, proporsi
staf medis yang dapat menyimpan sepatu mereka dengan rapi adalah 87,3% sebelum penggunaan
lemari penyimpanan sepatu yang dirancang sendiri dan meningkat menjadi 100% setelahnya.

Mendefinisikan peran dan tanggung jawab staf

Alur kerja setiap shift di ICU didesain ulang (Gambar 3A) untuk memastikan bahwa semua pekerjaan
keperawatan di bangsal dilakukan dengan tertib. Kesadaran staf medis tentang peran dan tanggung
jawab mereka disurvei dengan menggunakan formulir kuesioner yang dirancang sendiri dalam waktu 2
minggu setelah pelaksanaan penanggulangan. Seperti terlihat pada Gambar 3B, tingkat kesadaran
meningkat dari 87,9% menjadi 100%; artinya, semua staf medis mengetahui dengan jelas peran dan
tanggung jawab mereka.

Menetapkan struktur kepegawaian

Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4A, kelompok keperawatan spesialis dibentuk berdasarkan latar
belakang profesional dan keterampilan staf keperawatan. Kesadaran staf medis tentang pos mereka
disurvei dengan menggunakan formulir kuesioner yang dirancang sendiri dalam waktu 2 minggu setelah
pelaksanaan penanggulangan. Seperti terlihat pada Gambar 4B, tingkat kesadaran meningkat dari 90,6%
menjadi 100%; artinya, semua staf medis dengan jelas mengetahui tugas pos mereka.

Pelatihan staf

Anggota staf di semua ruang perawatan intensif dilatih tentang operasi pertolongan pertama dan
penggunaan instrumen/kateter khusus. Video pelatihan kecil direkam dan dibagikan dalam kelompok
WeChat untuk memastikan homogenitas di antara staf perawat. Keselamatan pasien dan kualitas
asuhan keperawatan selalu menjadi prioritas utama (Gambar 5A). Keterampilan profesional staf medis
dievaluasi dengan menggunakan ujian tertulis dalam waktu 2 minggu setelah pelaksanaan
penanggulangan. Seperti ditunjukkan pada Gambar 5B, skor rata-rata meningkat dari 73,2 menjadi 92,1
setelah penanggulangan dilaksanakan.

Menempatkan item di lokasi tetap

Menempatkan semua item di lokasi tetap membantu staf medis untuk menemukan item tertentu
dengan cepat dan dengan demikian memfasilitasi pelaksanaan berbagai tugas (Gambar 6A). Seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 6B, efisiensi staf medis dalam menemukan barang meningkat dari 88,6%
menjadi 97,8% dalam waktu 2 minggu setelah penerapan penanggulangan.

Perubahan serah terima shift

Penggunaan lembar serah terima Situasi, Latar Belakang, Penilaian, Rekomendasi (SBAR) (Gambar 7A)
memungkinkan staf perawat untuk lebih memahami perubahan dinamis kondisi pasien, dengan
menyajikan poin-poin kunci dengan lebih jelas. Kesadaran staf medis tentang serah terima SBAR
dievaluasi dalam waktu 2 minggu setelah pelaksanaan penanggulangan. Seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 7B, tingkat kesadaran meningkat dari 85,7% menjadi 100%.

Peningkatan komunikasi serah terima dengan menggunakan papan buletin

Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 8A,B, papan buletin memo yang dibuat sendiri digunakan untuk
mencantumkan poin-poin penting dalam pekerjaan sehari-hari. Kesadaran staf medis pada poin-poin
penting dievaluasi dalam waktu 2 minggu setelah pelaksanaan penanggulangan. Seperti ditunjukkan
pada Gambar 8C, tingkat kesadaran meningkat dari 81,1% menjadi 98,6%.

Penggunaan lemari obat yang dipesan

Lemari obat cadangan digunakan (Gambar 9A,B). Waktu tunggu untuk transportasi obat dinilai dalam
waktu 2 minggu setelah penanggulangan dilaksanakan (Gambar 9C). Itu turun dari 60 menjadi 5 menit.

Diskusi

Siklus PDCA telah berhasil diterapkan pada manajemen keperawatan dalam diagnosis dan pengobatan
berbagai penyakit dan memainkan peran penting dalam standarisasi manajemen keperawatan (11-14).
Pada Februari 2020, rumah sakit kami (Rumah Sakit Zhongshan Universitas Fudan) mengirim tim
medisnya ke Provinsi Hubei untuk mendukung pencegahan dan pengendalian COVID-19 (10) dengan
mengambil alih ICU Departemen Penyakit Menular Kampus Timur, Rumah Sakit Renmin Wuhan
Universitas. Tugas ini merupakan tantangan yang sangat berat, dan untuk meningkatkan kualitas dan
efektivitas perawatan dan perawatan pasien, tim bantuan membentuk tim manajemen keperawatan
(terdiri dari 12 staf perawat). Berdasarkan pengalaman sebelumnya dan status quo ICU, tim manajemen
keperawatan mengadopsi siklus PDCA untuk mengidentifikasi masalah, mengusulkan saran yang masuk
akal dan efektif, dan menerapkan perbaikan berkelanjutan, untuk memastikan kualitas dan efektivitas
asuhan keperawatan.

Sembilan tindakan pencegahan diusulkan dan dilaksanakan sesuai dengan itu. Setelah 2 minggu
implementasi dan perbaikan, masalah yang ada diatasi secara efektif dan manajemen ICU secara
bertahap distandarisasi, yang memastikan asuhan keperawatan yang efektif di ICU. (I) Untuk kurangnya
kesadaran staf medis tentang kontaminasi dan penempatan sepatu yang tidak teratur, kami dengan jelas
mendefinisikan area yang terkontaminasi, area semi-terkontaminasi, dan area bersih, memasang lemari
sepatu buatan sendiri, dan menawarkan sesi pelatihan staf. Setelah penerapan tindakan pencegahan ini,
100% staf medis dapat mengidentifikasi setiap area dan menempatkan sepatu mereka secara teratur.
Strategi ini meningkatkan kesadaran staf medis tentang kontaminasi dan menyelamatkan hidup mereka.
(II) Berdasarkan latar belakang profesi staf keperawatan, tim manajemen membentuk tim keperawatan
spesialis. Dua minggu setelah peran dan tanggung jawab semua perawat ditetapkan, tingkat kesadaran
akan tanggung jawab pekerjaan meningkat menjadi 100%. Kami percaya bahwa tim perawat spesialis
memaksimalkan penggunaan keterampilan profesional perawat, membantu membentuk tim
keperawatan multidisiplin, dan menerapkan sistem keperawatan yang komprehensif dan responsif
dalam perawatan pasien COVID-19. Studi kami saat ini menegaskan bahwa penanggulangan ini efektif
dan dapat dimasukkan dalam norma manajemen keperawatan. (III) Untuk mengurangi inefisiensi dan
komunikasi yang buruk selama serah terima shift, tim manajemen mengadopsi lembar serah terima
SBAR dan papan buletin dalam serah terima shift untuk memastikan bahwa semua staf perawat dapat
menerima informasi serah terima dengan cepat dan mudah. Poin-poin kunci dicantumkan dengan jelas
untuk meningkatkan komunikasi serah terima, menghilangkan risiko tersembunyi, dan memastikan
keselamatan pasien. (IV) Waktu tunggu yang lama untuk transportasi obat adalah masalah lain. Tim
manajemen menggunakan lemari obat cadangan untuk secara dramatis mempersingkat waktu tunggu
dan meningkatkan efisiensi pemberian obat. Akibatnya, penggunaan lemari obat yang dipesan
menciptakan penyimpanan obat-obatan lokal, yang menghemat waktu yang dihabiskan untuk
mengumpulkan obat-obatan dari apotek. Obat-obatan yang umum digunakan dapat segera diterapkan
pada pasien, yang sangat meningkatkan efisiensi pemberian obat dan memungkinkan pengurangan
gejala secara tepat waktu. Proses perawatan yang dioptimalkan memastikan keselamatan pasien.
Penanggulangan ini efektif dan juga dapat dimasukkan dalam norma manajemen keperawatan.

Selain itu, serangkaian sesi pelatihan dan penilaian meningkatkan profesionalisme dan keterampilan
profesional staf keperawatan, yang memastikan pelaksanaan tindakan keperawatan dan meningkatkan
kualitas dan efektivitas keperawatan.

Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama siklus PDCA yang membantu standarisasi manajemen
keperawatan di ICU COVID-19 dengan mengembangkan dan menerapkan pendekatan manajemen
keperawatan yang efektif.

Ringkasnya, kualitas keperawatan erat kaitannya dengan kualitas manajemen keperawatan. Sebagai alat
yang berguna dalam manajemen keperawatan, siklus PDCA membantu menstandarisasi manajemen
keperawatan di ICU COVID-19 dengan mengembangkan dan menerapkan pendekatan manajemen
keperawatan yang efektif.