RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIMINTA

Unit Kerja : RS. ADVENT BANDUNG

Nama : dr. Dindy Samiadi, Sp. THT - KL (K), FAAOHNS
Spesialis : THT- KL (K), FAAOHNS

NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN

1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) 4B
2. Muller’s manuver 4B
3. Pharyngoplasty:
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implants in OSA
4B
- Somnoplasty
- Lateral Admvancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension 4B
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy-Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement Mandibulotomy 4B
6. Lingual Tonsillectomy in OSA 4B
7. Maxillo-Mandibular Advancement 4B
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual
4B
tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular 4B
10. Kauter Faring 4B
11. Adenoidektomi 4B
12. Tonsilektomi 4B
13. Nasofaringoskopi Biopsi 4B
14. Biopsi Tonsil 4B
15. Insisi abses leher dalam 4B
16. Laringoskopi Kaku 4B
17. Laringoskopi Fleksibel 4B
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophaeal of the
4B
Swallowing)
19. Trakeostomi 4B
20. Krikotiroidotomi 4B
21. Pemasangan ETT 4B
22. Hemikordektomi 4B
23. Stenosis Subglotis/Trakea 4B
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
4B
(dengan mikrolaringoskopi)
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
NO. Item
Laring – Faring
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) 4B
2. Muller’s manuver 4B
3. Pharyngoplasty:
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implantas in OSA
- Somnoplasty 4B
- Lateral pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension 4B
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy – Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement Mandibulotomy 4B
6. Lingual Tonsillectomy in OSA 4B
7. Maxillo-Mandibular Advancement 4B
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual
4B
tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular 4B
10. Kauter Faring 4B
11. Adenoidektomi 4B
12. Tonsilektomi 4B
13. Nasofaringoskopi Biopsi 4B
14. Biopsi Tonsil 4B
15. Insisi abses leher dalam 4B
16. Laringoskopi Kaku 4B
17. Laringoskopi Fleksibel 4B
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophageal of
4B
the Swallowing)
19. Trakeostomi 4B
20. Krikotiroidotomi 4B
21. Pemasangan ETT 4B
22. Hemikordektomi 4B
23. Stenosis Subglotis/Trakea 4B
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
4B
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi 4B
26. Polipektomi 4B
27. Eksisi Polip Antrokoanal (Endoscopic
4B
Excision of Antrochoanal Polyp)
28. Antrostomi dan Irigasi Sinus 4B
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
29. Reduksi konka 4B
30. Nasal endoskopi kaku 4B
31. Sublabial Anthrostomy (Caldwell-Luc
4B
Procedures)
32. Transanthral Ligation ot The Internal
4B
Maxillary artery
33. Ligation of the Anterior Ethmoid Artery 4B
34. Etmoidektomi eksternal 4B
35. Frontoetmoidektomi Eksternal 4B
36. Transantral Ethmoidectomy 4B
37. FEES (mini): Unsinektomi, pelebaran ostium,
4B
retrograde/intranasal etmoidektomi
38. Endoscopic Sphenoidectomy 4B
39. Endoscopic Frontal Sinusectomy 4B
40. Endoscopic Skull Base Surgery 4B
41. Endoscopic Sinus Surgery in Children 4B
42. Management of Orbital Hemorrhage with
4B
Lateral Canthotomy and Cantholysis
43. Endoscopic Dacryocystorhinostomy 4B
44. Neuroktomi n. Vidianus 4B
45. Repair atresia koanal 4B
46. Skin Prick Test 4B
47. Imunoterapi 4B
48. Pemeriksaan Audiometri 4B
49. Pemeriksaan Timpanometri 4B
50. Pemeriksaan Tes Fungsi Tuba 4B
51. Pemeriksaan Tes Kalori 4B
52. Pemeriksaan Tes Dix Hallpike 4B
53. Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis 4B
54. Pemeriksaan BERA 4B
55. Pemeriksaan ASSR 4B
56. Pemeriksaan OAE 4B
57. Rehabilitasi Vertigo 4B
58. Pediatric Audiology 4B
59. Trakeo - Bronkoskopi Kaku (Bonkoskopi
4B
diagnostik)
60. Trakeo – Bronkoskopi Fleksibel 4B
61. Ekstraksi Benda Asing Trakeo – Bronkus
4B
dengan Bronkoskopi kaku
62. Bornchoscopic Stricture Dilatation 4B
63. Laser Techniques for Bronchoscopy 4B
64. Esofagoskopi kaku 4B
65. Ekstraksi Benda Asing Esofagus dengan
4B
Esofagoskopi kaku
66. Biopsi tumor trakea – bronkus dengan
4B
Bronkoskopi kaku
67. Meatoplasti 4B
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
68. Kanaloplasti 4B
69. Mastoidektomi Simple 4B
70. Mastoidektomi Modified 4B
71. Patch Test 4B
72. Fat Graft 4B
73. Timpanoplasti Tipe I 4B
74. Timpanoplasti – Osikuloplasti 4B
75. Mastoidektomi Radikal 4B
76. Mastoidektomi – Petrosektomi 4B
77. Stapedektomi 4B
78. Stapedotomi 4B
79. Dekompresi N. Fasialis 4B
80. Nerve Grafting 4B
81. Labirintektomi/Dekompesi labirinth 4B
82. Injeksi Intratimpanik 4B
83. Endolymphatic Sac Exposure,
4B
Decompression
84. Reseksi Neuroma Akustik 4B
85. Biopsi Tumor 4B
86. Skull Base Surgery
Onkologi – Bedah Kepala Leher
1. Biopsi Tumor Kepala Leher 4B
Laringektomi:
2. - Laringektomi Total 4B
3. - Laringektomi Parsial 4B
Parotidektomi: 4B
4. - Parotidektomi Superfisial 4B
5. - Parotidektomi Total 4B
6. Rinotomi Lateralis 4B
Maksilektomi
4. - Maksilektomi Total 4B
DiseksiLeher
7. - Diseksi Leher Fungsional 4B
8. - Diseksi Leher Selektif 4B
9. - Modified Radical Neck Dissection 4B
10. - Extended Neck Dissection 4B
11. - Psterior Neck Dissection 4B
Tiroidektomi
12. - Lobektomi Subtotal 4B
13. - Lobektomi Total 4B
14. - Ismulobektomi 4B
15. - Near Total Tiroidectomy 4B
16. - Tiroidektomi Total 4B
17. Faringektomi 4B
18. Mandibulektomi 4B
Glosektomi 4B
19. - Hemiglosektomi 4B
20. - Glosektomi Total 4B
21. Ligasi Arteri Karotis Eksterna 4B
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
22. Ekstirpasi Angiofibroma 4B
23. Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, 4B
Transetmoid
24. Aritenoidektomi 4B
25. Frontal Sinusotomy (Trephinasi)
26. Etmoidektomi Eksternal 4B
27. Frontoetmoidektomi Eksternal 4B
28. Sfenoidektomi 4B
29. Eksisi Tumor Jinak Leher 4B
30. Degloving Midfasial 4B
31. Ablasi Sinus Frontalis 4B
32. Eksisi Kelenjar Submandibula 4B
33. Eksisi Kelenjar Sublingual 4B
34. Ekstirpasi Kista Kongenital 4B
35. Repair Stoma 4B
36. Ekstirpasi Tumor Palatum 4B
37. Eksisi Luas Basal Sel Karsinoma 4B
38. Insisi dan Drainage Abses Leher Dalam 4B
39. Reseksi Tumor Cavum Nasi dengan
4B
Endoskopi
40. Reseksi Os Temporal
41. Esofagektomi Servikal 4B
42. Sfenoidal Sinusotomi 4B
43. Frontoetmoidektomi Eksternal 4B
44. Eksisi Kista Mandibula 4B
45. Reseksi Marginal Segmental Mandibula 4B
46. Eksisi Tumor Lidah 4B
47. Median Labiomandibular Glossotomy 4B
48. Hemimandibulektomi 4B
49. Midline Mandibulektomi (Mandibular
4B
Swing)
50. Surgery of Parathyroid Glands 4B
51. Cricopharyngeal Myotomy 4B
52. Transhyoid Pharyngotomy 4B
53. Anterior Phyaryngotomy 4B
54. Lateral Pharyngotomy 4B
55. Reposisi Fraktur Hidung
56. Labioskisis 4B
57. Palatoskisis 4B
58. Rekonstruksi Fraktur Mandibula 4B
59. Rekonstruksi Fraktur Maksila 4B
60. Rekonstruksi Fraktur Zigomatik 4B
61. Rekonstruksi Fraktur Frontalis 4B
62. Rekonstruksi Fraktur Blow Out
4B
Dinding/Lantai Orbital
63. Rekonstruksi Panfacial fraktur 4B
64. Rhinoplasti 4B
65. Septomplasti dan Submucous Resection of
4B
The Nasal Septum
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
66. Repair of Septal Perforation 4B
67. Mentoplasti 4B
68. Malarplasty 4B
69. TMJ Surgery 4B
70. Dakriosistorinostomi
71. Rekonstruksi Telinga Luar/Otoplasti 4B
72. Rekonstruksi Estetik 4B
73. Ritidektomi 4B
74. Blefaroplasti 4B
75. Repair Perforasi Septum 4B
76. Jabir Lokal pada Wajah 4B
77. Jabir Miokutan Kepala Leher 4B
78. Tndur Kulit & Komposit 4B

Bandung, 19 November 2018

dr. Dindy Samiadi, Sp. THT - KL (K), FAAOHNS

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DISETUJUI
Unit Kerja : RS. ADVENT BANDUNG
Nama : dr. Dindy Samiadi, Sp. THT - KL (K), FAAOHNS
Spesialis : THT - KL (K), FAAOHNS

DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) 4B 4B
2. Muller’s manuver 4B 4B
3. Pharyngoplasty:
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implants in OSA
- Somnoplasty 4B 4B
- Lateral Admvancement
Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension 4B 4B
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy-Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement
4B 4B
Mandibulotomy
6. Lingual Tonsillectomy in OSA 4B 4B
7. Maxillo-Mandibular Advancement 4B 4B
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula,
4B 4B
lingual tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular 4B 4B
10. Kauter Faring 4B 4B
11. Adenoidektomi 4B 4B
12. Tonsilektomi 4B 4B
13. Nasofaringoskopi Biopsi 4B 4B
14. Biopsi Tonsil 4B 4B
15. Insisi abses leher dalam 4B 4B
16. Laringoskopi Kaku 4B 4B
17. Laringoskopi Fleksibel 4B 4B
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophaeal
4B 4B
of the Swallowing)
19. Trakeostomi 4B 4B
20. Krikotiroidotomi 4B 4B
21. Pemasangan ETT 4B 4B
22. Hemikordektomi 4B 4B
23. Stenosis Subglotis/Trakea 4B 4B
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
4B 4B
(dengan mikrolaringoskopi)
 DISETUJUI
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA Tidak
3 4
1 2 aplikabel
A B A B
NO. Item
Laring – Faring
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) 4B 4B
2. Muller’s manuver 4B 4B
3. Pharyngoplasty:
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implantas in OSA
- Somnoplasty 4B 4B
- Lateral pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension
4B 4B
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy – Laser &
Coblator
5. Genioglossus Advancement
4B 4B
Mandibulotomy
6. Lingual Tonsillectomy in OSA 4B 4B
7. Maxillo-Mandibular Advancement 4B 4B
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula,
4B 4B
lingual tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular 4B 4B
10. Kauter Faring 4B 4B
11. Adenoidektomi 4B 4B
12. Tonsilektomi 4B 4B
13. Nasofaringoskopi Biopsi 4B 4B
14. Biopsi Tonsil 4B 4B
15. Insisi abses leher dalam 4B 4B
16. Laringoskopi Kaku 4B 4B
17. Laringoskopi Fleksibel 4B 4B
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophageal
4B 4B
of the Swallowing)
19. Trakeostomi 4B 4B
20. Krikotiroidotomi 4B 4B
21. Pemasangan ETT 4B 4B
22. Hemikordektomi 4B 4B
23. Stenosis Subglotis/Trakea 4B 4B
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
4B 4B
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi 4B 4B
26. Polipektomi 4B 4B
 DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
27. Eksisi Polip Antrokoanal (Endoscopic
4B 4B
Excision of Antrochoanal Polyp)
28. Antrostomi dan Irigasi Sinus 4B 4B
29. Reduksi konka 4B 4B
30. Nasal endoskopi kaku 4B 4B
31. Sublabial Anthrostomy (Caldwell-Luc
4B 4B
Procedures)
32. Transanthral Ligation ot The Internal
4B 4B
Maxillary artery
33. Ligation of the Anterior Ethmoid Artery 4B 4B
34. Etmoidektomi eksternal 4B 4B
35. Frontoetmoidektomi Eksternal 4B 4B
36. Transantral Ethmoidectomy 4B 4B
37. FEES (mini): Unsinektomi, pelebaran
ostium, retrograde/intranasal 4B 4B
etmoidektomi
38. Endoscopic Sphenoidectomy 4B 4B
39. Endoscopic Frontal Sinusectomy 4B 4B
40. Endoscopic Skull Base Surgery 4B 4B
41. Endoscopic Sinus Surgery in Children 4B 4B
42. Management of Orbital Hemorrhage
with Lateral Canthotomy and 4B 4B
Cantholysis
43. Endoscopic Dacryocystorhinostomy 4B 4B
44. Neuroktomi n. Vidianus 4B 4B
45. Repair atresia koanal 4B 4B
46. Skin Prick Test 4B 4B
47. Imunoterapi 4B 4B
48. Pemeriksaan Audiometri 4B 4B
49. Pemeriksaan Timpanometri 4B 4B
50. Pemeriksaan Tes Fungsi Tuba 4B 4B
51. Pemeriksaan Tes Kalori 4B 4B
52. Pemeriksaan Tes Dix Hallpike 4B 4B
53. Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis 4B 4B
54. Pemeriksaan BERA 4B 4B
55. Pemeriksaan ASSR 4B 4B
56. Pemeriksaan OAE 4B 4B
57. Rehabilitasi Vertigo 4B 4B
58. Pediatric Audiology 4B 4B
59. Trakeo - Bronkoskopi Kaku
4B 4B
(Bonkoskopi diagnostik)
60. Trakeo – Bronkoskopi Fleksibel 4B 4B
61. Ekstraksi Benda Asing Trakeo –
4B 4B
Bronkus dengan Bronkoskopi kaku
62. Bornchoscopic Stricture Dilatation 4B 4B
63. Laser Techniques for Bronchoscopy 4B 4B
 DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
64. Esofagoskopi kaku 4B 4B
65. Ekstraksi Benda Asing Esofagus dengan
4B 4B
Esofagoskopi kaku
66. Biopsi tumor trakea – bronkus dengan
4B 4B
Bronkoskopi kaku
67. Meatoplasti 4B 4B
68. Kanaloplasti 4B 4B
69. Mastoidektomi Simple 4B 4B
70. Mastoidektomi Modified 4B 4B
71. Patch Test 4B 4B
72. Fat Graft 4B 4B
73. Timpanoplasti Tipe I 4B 4B
74. Timpanoplasti – Osikuloplasti 4B 4B
75. Mastoidektomi Radikal 4B 4B
76. Mastoidektomi – Petrosektomi 4B 4B
77. Stapedektomi 4B 4B
78. Stapedotomi 4B 4B
79. Dekompresi N. Fasialis 4B 4B
80. Nerve Grafting 4B 4B
81. Labirintektomi/Dekompesi labirinth 4B 4B
82. Injeksi Intratimpanik 4B 4B
83. Endolymphatic Sac Exposure,
4B 4B
Decompression
84. Reseksi Neuroma Akustik 4B 4B
85. Biopsi Tumor 4B 4B
86. Skull Base Surgery 4B 4B
Onkologi – Bedah Kepala Leher
1. Biopsi Tumor Kepala Leher 4B 4B
Laringektomi:
2. - Laringektomi Total 4B 4B
3. - Laringektomi Parsial 4B 4B
Parotidektomi: 4B 4B
4. - Parotidektomi Superfisial 4B 4B
5. - Parotidektomi Total 4B 4B
6. Rinotomi Lateralis 4B 4B
Maksilektomi
4. - Maksilektomi Total 4B 4B
DiseksiLeher
7. - Diseksi Leher Fungsional 4B 4B
8. - Diseksi Leher Selektif 4B 4B
9. - Modified Radical Neck Dissection 4B 4B
10. - Extended Neck Dissection 4B 4B
11. - Psterior Neck Dissection 4B 4B
Tiroidektomi
12. - Lobektomi Subtotal 4B 4B
13. - Lobektomi Total 4B 4B
 DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
14. - Ismulobektomi 4B 4B
15. - Near Total Tiroidectomy 4B 4B
16. - Tiroidektomi Total 4B 4B
17. Faringektomi 4B 4B
18. Mandibulektomi 4B 4B
Glosektomi 4B 4B
19. - Hemiglosektomi 4B 4B
20. - Glosektomi Total 4B 4B
21. Ligasi Arteri Karotis Eksterna 4B 4B
22. Ekstirpasi Angiofibroma 4B 4B
23. Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, 4B 4B
Transetmoid
24. Aritenoidektomi 4B 4B
25. Frontal Sinusotomy (Trephinasi) 4B 4B
26. Etmoidektomi Eksternal 4B 4B
27. Frontoetmoidektomi Eksternal 4B 4B
28. Sfenoidektomi 4B 4B
29. Eksisi Tumor Jinak Leher 4B 4B
30. Degloving Midfasial 4B 4B
31. Ablasi Sinus Frontalis 4B 4B
32. Eksisi Kelenjar Submandibula 4B 4B
33. Eksisi Kelenjar Sublingual 4B 4B
34. Ekstirpasi Kista Kongenital 4B 4B
35. Repair Stoma 4B 4B
36. Ekstirpasi Tumor Palatum 4B 4B
37. Eksisi Luas Basal Sel Karsinoma 4B 4B
38. Insisi dan Drainage Abses Leher Dalam 4B 4B
39. Reseksi Tumor Cavum Nasi dengan
4B 4B
Endoskopi
40. Reseksi Os Temporal 4B 4B
41. Esofagektomi Servikal 4B 4B
42. Sfenoidal Sinusotomi 4B 4B
43. Frontoetmoidektomi Eksternal 4B 4B
44. Eksisi Kista Mandibula 4B 4B
45. Reseksi Marginal Segmental Mandibula 4B 4B
46. Eksisi Tumor Lidah 4B 4B
47. Median Labiomandibular Glossotomy 4B 4B
48. Hemimandibulektomi 4B 4B
49. Midline Mandibulektomi (Mandibular
4B 4B
Swing)
50. Surgery of Parathyroid Glands 4B 4B
51. Cricopharyngeal Myotomy 4B 4B
52. Transhyoid Pharyngotomy 4B 4B
53. Anterior Phyaryngotomy 4B 4B
54. Lateral Pharyngotomy 4B 4B
55. Reposisi Fraktur Hidung 4B 4B
 DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
56. Labioskisis 4B 4B
57. Palatoskisis 4B 4B
58. Rekonstruksi Fraktur Mandibula 4B 4B
59. Rekonstruksi Fraktur Maksila 4B 4B
60. Rekonstruksi Fraktur Zigomatik 4B 4B
61. Rekonstruksi Fraktur Frontalis 4B 4B
62. Rekonstruksi Fraktur Blow Out
4B 4B
Dinding/Lantai Orbital
63. Rekonstruksi Panfacial fraktur 4B 4B
64. Rhinoplasti 4B 4B
65. Septomplasti dan Submucous Resection 4B
4B
of The Nasal Septum
66. Repair of Septal Perforation 4B 4B
67. Mentoplasti 4B 4B
68. Malarplasty 4B 4B
69. TMJ Surgery 4B 4B
70. Dakriosistorinostomi 4B
71. Rekonstruksi Telinga Luar/Otoplasti 4B 4B
72. Rekonstruksi Estetik 4B 4B
73. Ritidektomi 4B 4B
74. Blefaroplasti 4B 4B
75. Repair Perforasi Septum 4B 4B
76. Jabir Lokal pada Wajah 4B 4B
77. Jabir Miokutan Kepala Leher 4B 4B
78. Tndur Kulit & Komposit 4B 4B
Catatan: Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: Mengenali dan menjelaskan.

Mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang
paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut,
selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosa dan merujuk.

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3A: (Bukan gawat darurat)
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
yang bukan gawat darurat, mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi untuk
penanganan pasien selanjutnya, dan mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
Tingkat kemampuan 3B: (Gawat Darurat)
Mampu membuat diagnosa klinis dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau
kecacatan pada pasien, mampu menentukan rujukan yang paling tepat untuk
penanganan pasien selanjutnya, dan mampu menindak-lanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: Mendiagnosa, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Mampu ,membuat diagnosa klinis dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut
secara mandiri dan tuntas.
4 A: Kompetensi yang didapat saat lulus dokter.
4 B: Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/atau Pendidikan
Berkelanjutan (PKB).

CATATAN:
Pemberian angka 1 sampai 4 adalah berjenjang. Misalnya: apabila diberikan angka 3 (a,b)
maka secara otomatis dapat dilakukan angka 1 dan 2.
 PERSETUJUAN BERSAMA
KONTRAK KLINIS STAF MEDIS

Sebagai Ketua Sub Komite Kredensia Komite Medik menyatakan bahwa:

Dengan selesainya proses Kredensial dr. Dindy Samiadi, Sp. THT - KL (K), FAAOHNS.,
maka Komite Medik Sub Komite Kredensial menetapkan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
kepada dokter yang bersangkutan akan di rekomendasikan ke Komite Medik, kemudian
diteruskan kepada Direktur untuk mendapatkan Penetapan Surat Penugasan Klinis (SPK).

Bandung, 19 November 2018

Ketua Sub Komite Kredensial
Komite Medik

dr. Selvie Ticoalu, Sp.OG

Saya, dr. Dindy Samiadi, Sp. THT - KL (K), FAAOHNS., menyetujui dan telah
memahami Rincian Kewenangan Klinis (RKK) yang telah disepakati bersama dengan Sub
Komite Kredensial R.S. Advent Bandung dan bersedia menjalankan Asuhan Kedokteran
sebagai Staf Medis Rumah Sakit Advent Bandung, sesuai Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
apabila didalam pelaksanaan Asuhan Kedokteran didapati tidak sesuai dengan yang tertera
pada Rincian Kewenangan Klinis (RKK), maka saya bersedia untuk dilakukan Evaluasi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikianlah persetujuan ini saya tandatangani dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Bandung, 19 November 2018

dr. Dindy Samiadi, Sp. THT - KL (K), FAAOHNS