ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH

MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH.
1. HỌ TÊN: DIỆP KIM ANH.
2. NĂM SINH: 1982.
3. GIỚI TÍNH: nữ.
4. NGHỀ NGHIỆP: bán vé số.
5. ĐỊA CHỈ: Q.Bình Tân, TP.HCM.
6. NGÀY, GIỜ NHẬP VIỆN: 12h15, 27/03/2021.
7. NGÀY LÀM BỆNH ÁN: 29/03/2021.
8. KHOA: tim mạch, PHÒNG: 453, GIƯỜNG: 45.
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở.
III. BỆNH SỬ.
Cách nhập viện 3 ngày, BN bắt đầu cảm thấy khó thở sau khi uống thuốc điều trị
suy tim theo toa mới của BV TN (mời xem phần tiền căn), khó thở cả 2 thì, BN
không thể đi quá 100m, khó thở hơn khi cố gắng đi thêm, giảm khi ngồi nghỉ.
Tình trạng khó thở ngày càng nhiều nên BN nhập viện BV Thống Nhất. Trong quá
trình bệnh, BN không đau ngực, không sốt, không ho, tiểu ngày khoảng 1-2 lít,
tiêu phân vàng khuôn 1-2 lần/ngày.
Trước đó bệnh nhân có nhiều cơn khó thở với tính chất tương tự nhưng chỉ xảy
ra khi đi hơn 100-200m, ngoài ra khoảng 3-4 năm nay BN cần phải kê cao 2 gối
mới ngủ được, BN còn có những cơn thức giấc vì khó thở lúc nửa đêm khi đang
ngủ, ngồi dậy khoảng 30-60 phút mới có thể nằm ngủ tiếp.
- Tình trạng lúc NV:
BN tỉnh, tiếp xúc được.
M: 74 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, nhịp thở: 22 lần/phút, nhiệt độ: 37oC,
SpO2: 94%.
Da niêm hồng, thở nhanh, không phù.
Tim đều.
Ran ẩm 2 đáy phổi
Bụng mềm, ấn không đau.

- Tình trạng lúc NV tới lúc khám:

Ngày, tháng. Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí
27/03/2021 - BN tỉnh. - NT-proBNP: 3674. - Agifuros 40 mg.
- HA: 100/60 mmHg, M: 60 - Glucose: 4.4 mmol/L, - Domever 25 mg.
lần/phút. HbA1C: 7.3%. - Diltiazem 60 mg.
- Không phù. - Siêu âm tim: EF 76%, - Sildenafil 50 mg.
- Tim đều, phổi không ran. PAPs: 60 mmHg. - Insuact 40 mg.
- Gan lách không sờ chạm.

28/03/2021 - BN tỉnh. - Agifuros 40 mg.

- Domever 25 mg.

1
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
- HA: 100/60 mmHg, M: 70 - Sildenafil 50 mg.
lần/phút. - Insuact 40 mg
- Giảm khó thở. - Jardiance 25 mg.
- Tim đều, phổi ran ẩm 2
đáy, bụng mềm.
- Tiểu # 1500 ml

IV. TIỀN CĂN.

1. BẢN THÂN:
1.1. BỆNH LÝ.
1.1.1. NỘI KHOA.
- Suy tim EF bảo tồn - tăng áp phổi nguyên phát được chẩn đoán
cách đây 10 năm tại BV Thống Nhất, điều trị với bisoprolol,
furosemid, spironolacton và diltiazem, sildenafil.
- Đái tháo đường típ 2 chẩn đoán cách đây 6 tháng tại BV Thống
Nhất điều trị với empagliflozin kèm theo thuốc đặt âm đạo
valygyno.
- Rối loạn lipid máu chẩn đoán cách đây 6 tháng tại BV Thống
Nhất điều trị với atorvastatin.
1.1.2. NGOẠI KHOA: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.
1.1.3. SẢN KHOA:
- PARA: 2002.
- Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày.
1.2. THÓI QUEN VÀ DỊ ỨNG.
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. GIA ĐÌNH.
- Mẹ bị đái tháo đường.
- Chưa ghi nhận tiền căn gia đình mắc bệnh lý nội, ngoại khoa
hay bệnh lý mang tính di truyền, truyền nhiễm khác.
V. KHÁM LÂM SÀNG. (29/03/2021)
1. TỔNG QUÁT.
• Bệnh nhân tỉnh, GCS = 15đ.
• Mạch: 80 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút, nhiệt
độ: 37oC.
• Cân nặng: 53 kg, chiều cao: 1m60, BMI = 20.7 kg/m2.
• Da niêm hồng.
• Không phù.
• Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o.
• Hạch ngoại vi không sờ chạm.
• Tuyến giáp không to.
2. KHÁM HỆ CƠ QUAN

2
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
2.1. TIM MẠCH.
• Ngực cân đối, không sẹo mổ cũ., không diện đập bất thường.
• Mỏm tim KLS IV, lệch trái 1 cm so với đường trung đòn trái, Harzer (+),
không rung miu.
• T1, T2 rõ, đều, tần số 80 lần/phút, T2 tách đôi cố định. Không T3, không
T4, không âm thổi.
2.2. HÔ HẤP.
• Ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ..
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong 2 phế trường.
• Ran ẩm 2 đáy phổi.
2.3. TIÊU HÓA.
• Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ.
• Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
• Không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan.
• Bụng mềm, ấn không đau, phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (-), gan lách
không sờ chạm.
2.4. CƠ XƯƠNG KHỚP.
• Cột sống thẳng, không vẹo, không gù.
• Sức cơ 5/5.
• Không giới hạn vận động các khớp.
2.5. THẬN NIỆU.
• Không có cầu bàng quang.
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.6. THẦN KINH.
• GCS 15 đ.
• Cổ mềm.
• Không dấu thần kinh định vị.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
BN nữ 39 tuổi, bệnh ngày thứ 5, nhập viện vì khó thở. Qua thăm khám ghi nhận:
• TCCN:
+ Khó thở 2 thì tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi, không thể đi hơn
100m vì khó thở.
+ Khó thở khi nằm đầu thấp, phải kê cao 2 gối.
+ Khó thở đột ngột phải thức dậy lúc nửa đêm.
• TCTT:
+ Tỉnh, GCS 15đ.
+ Mạch: 80 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút,
nhiệt độ: 37oC.
+ Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o.
+ Mỏm tim lệch trái, Harzer (+), T2 tách đôi cố định.

3
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
+ Phổi ran ẩm 2 đáy.
• Tiền căn: Suy tim EF bảo tồn - tăng áp phổi, đái tháo đường típ 2, RLLP
máu.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ.
1. Khó thở cấp trên nền mạn.
2. Hội chứng suy tim.
VIII. CHẨN ĐOÁN.
1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt mất bù cấp của suy tim mạn EF bảo tồn - NYHA III -
giai đoạn C (ACC/AHA) - nghi do bệnh van tim - yếu tố thúc đẩy do
thuốc/ĐTĐ típ 2, RLLP máu.
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Đợt mất bù cấp của suy tim mạn EF bảo tồn - NYHA
III - giai đoạn C (ACC/AHA) - nghi do tăng áp động mạch phổi nguyên phát -
yếu tố thúc đẩy do thuốc/ĐTĐ típ 2, RLLP máu.
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.
1. Khó thở cấp trên nền mạn.
1.1. Khó thở mạn: BN khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm phải nằm đầu
cao kê 2 gối, có những cơn kịch phát về đêm. Khó thở cả 2 thì. Tình
trạng này đã tiến triễn trong nhiều năm. Nguyên nhân có thể nghĩ đến:
a. Tại phổi:
• Hen: ít nghĩ do BN khó thở cả 2 thì, không có tiền căn hen,
không có những cơn khó thở kèm ho, khò khè, nặng ngực tái đi
tái lại nhiều lần. Khám không nghe thấy ran ngáy, ran rít.
• COPD: không nghĩ tuy BN có khó thở tiến triển tăng dần, nhưng
khó thở cả 2 thì, BN không có tiền căn COPD, không phơi nhiễm
với khói thuốc lá, khói bụi, không ho khạc đàm dai dẳng. Khám
không nghe thấy ran ngáy, ran rít.
b. Tại tim.
• Hệ thống dẫn truyền: ít nghĩ do nhịp tim bệnh nhân đều 80
lần/phút, không ngất, không hồi hộp, không đau ngực, ECG tại
cấp cứu chưa ghi nhận có rối loạn nhịp.
• Bệnh van tim: tuy không nghe được âm thổi nhưng BN có T2
tách đôi cố định, cần khảo sát nguyên nhân gây cản trở đường
ra thất phải (hẹp van ĐMP, hẹp van 2 lá, suy tim trái, tăng áp
động mạch phổi) => siêu âm tim để củng cố chẩn đoán.
• Suy tim: nghĩ nhiều vì trên BN này có khó thở 2 thì liên quan
tới gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về
đêm, khám thấy tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o, mỏm tim lệch
trái, Harzer (+), T2 tách đôi cố định, phổi ran ẩm 2 đáy, tiền
căn ghi nhận có suy tim EF bảo tồn nên càng củng cố chẩn đoán
- BN không thể đi hơn 100m, chỉ có thể thực hiện những việc
đơn giản: tắm rửa, thay quần áo. => NYHA III.

4
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
- BN có tổn thương thực thể, có triệu chứng của suy tim => giai
đoạn C theo ACC/AHA.
- Nguyên nhân gây suy tim có thể nghĩ đến ở BN này:
+ Do hệ thống dẫn truyền: đã biện luận ở trên
+ Do cơ tim: chưa ghi nhận tiền căn bệnh cơ tim trước đây,
không uống rượu bia, không dùng thuốc gây độc cho tim nên ít
nghĩ.
+ Do van tim: đã biện luận ở trên.
+ Do bệnh mạch vành: ít nghĩ do BN không đau ngực, không
có tiền căn bệnh mạch vành.
+ Do tăng áp động mạch phổi:
▪ Tâm phế mạn/COPD: đã biện luận ở trên.
▪ Shunt: chưa ghi nhận tiền căn trước đó, khám
không có tím trung ương, gan lách không to nên
ít nghĩ.
▪ Vô căn: khi đã loại trừ các nguyên nhân gây tăng
áp phổi ở trên.
- Yếu tố thúc đẩy:
+ Nhiễm trùng: ít nghĩ vì BN không sốt, không có các dấu hiệu
của ổ nhiễm trùng tại các cơ quan khác.
+ Loạn nhịp cấp: đã biện luận ở trên.
+ Bệnh mạch vành: đợt NV này BN không đau ngực, không có
tiền căn BMV, tại cấp cứu chưa ghi nhận ECG của bệnh tim
thiếu máu cục bộ nên ít nghĩ.
+ Nhồi máu cơ tim: không nghĩ vì BN không đau ngực, tại cấp
cứu chưa ghi nhận ECG của bệnh tim thiếu máu cục bộ.
+ Thuyên tắc phổi: ít nghĩ vì BN không đau ngực, không ho ra
máu, không có yếu tố nguy cơ là ít vận động, nằm lâu, Well-
score < 5 điểm.
+ Do thuốc: nghĩ nhiều vì BN bắt đầu có đợt khó thở cấp sau
khi uống thuốc theo toa mới (mời xem ở phần tiền căn) trong
khi trước đó BN ổn khi điều trị với toa thuốc cũ.
1.2. Khó thở cấp: BN gia tăng mức khó thở so với ngày thường.
a. Tại phổi:
• Cơn hen: không nghĩ, đã biện luận ở trên.
• Đợt cấp COPD: không nghĩ, đã biện luận ở trên.
• Thuyên tắc phổi: đã biện luận ở trên
• TDMP: không nghĩ vì BN không đau ngực, không ho, khám
không thấy hội chứng 3 giảm.
• TKMP: không nghĩ vì BN không đau ngực, khám không thấy
tam chứng Galliard.

5
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
• Viêm phổi: ít nghĩ dù BN có ran ẩm 2 đáy phổi nhưng lại không
sốt, không ho, không đau ngực kiểu màng phổi, không có hội
chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới, không có hội chứng
đông đặc..
b. Tại tim: nghĩ nhiều do đợt mất bù cấp của suy tim mạn: đã
biện luận ở trên.
c. Chuyển hóa: nghĩ tới toan chuyển hóa do BN có đái tháo
đường nhưng ít nghĩ do tuân thủ điều trị tốt, không có triệu
chứng cơ năng của tăng đường huyết, không có nhịp thở
Kussmal, không có dấu hiệu mất nước do lợi tiểu thẩm thấu.
2. HC suy tim: đã biện luận ở trên.
X. CẬN LÂM SÀNG.
1. Đề nghị cận lâm sàng.
1.1. Cận lâm sàng thường quy.
• Công thức máu.
• Sinh hóa máu: đường huyết đói, điện giải đồ, AST, ALT, Ure, Creatinine,
eGFR
• TPTNT
1.2. Cận lâm sàng chuyên biệt.
• NT-proBNP
• ECG.
• Siêu âm tim.
• X-quang ngực thẳng.
• Khí máu động mạch.
2. Kết quả và biện luận kết quả cận lâm sàng.
2.1. Huyết học:
27/03/2021 Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị
WBC 6.8 ( 4.01 – 11.42 ) K/μL
%NEU 57.3 ( 40 – 74 ) K/μL
%LYM 34.8 ( 19 – 48 ) %
%MONO 5.7 ( 3.4 – 9.0 ) %
%EOS 1.6 ( 0 – 7.0 ) %
%BASO 0.6 ( 0 – 1.5 ) %
NEU# 3.9 (1.7 – 7.5) %
LYM# 2.4 (1.2 – 4.0) K/μL
MONO# 0.4 (0.2-0.8) K/μL
EOS# 0.1 (0.0-0.6) K/μL
BASO# 0.0 (0.0-0.1) K/μL
RBC 4.32 ( 4.01 – 5.79 ) K/μL
HGB 13.4 ( 11.5 – 15.0 ) M/μL
HCT 40.0 ( 34.4 – 48.6 ) g/L

6
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
MCV 92.6 ( 80 – 99 ) %
MCH 30.9 ( 27 – 33 ) fL
MCHC 33.4 ( 32.0 – 36.0) pg
RDW 15 (11.5-15.5) g/L
PLT 135.0L ( 150 – 450 ) K/μL
MPV 9.8 ( 7.4 – 10.9 ) fL
 Trên 1 BN dùng các thuốc có thể gây giảm tiểu cầu như furosemid, spironolacton, không có tiền sử bệnh
huyết học, khám không phát hiện có các chấm, các ban xuất huyết, lách không to trên lâm sàng nên nghĩ
nhiều tiểu cầu giảm này do thuốc.

2.2. Sinh hóa máu.

27/03/2021 Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị
Glucose 4.4 (3.9-6.4) mmol/L
Ure 4.2 ( 2.5-8.2) mmol/L
Creatinine máu 85.0 ( 53-120 ) μmol/L
eGFR 68.64 (>=60) ml/phút
SGOT/AST 25 ( <=37 ) U/L
SGPT/ALT 19 ( <40 ) U/L

2.3. Siêu âm tim.

• EF: 76%.
• PAPs: 60 mmHg.
 Suy tim EF bảo tồn + tăng áp phổi.
 Chưa ghi nhận bất thường các van tim.

2.4. Sinh hóa miễn dịch.

27/03/2021 Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị
Pro-BNP 3674H <125 pg/ml
 Kết hợp kết quả từ siêu âm tim: đợt mất bù
cấp của suy tim mạn

2.5. Điện giải đồ.

27/03/2021 Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị
Na+ 132L (135-145) mmol/L
K+ 3.7 (3.5-5.0) mmol/L
Cl- 102 (95-106) mmol/L
 Na+ giảm: nghĩ do bị pha loãng bởi tăng thể tích tuần hoàn bởi hệ RAA và ADH.

7
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI

2.6. Khí máu động mạch.

27/03/2021 Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị
PCO2 24.0 L 35.0-45.0 mmHg
PO2 60.1 L 80-100 mmHg
pH 7.445 7.35-7.45
Hct 41.2 35-50 %
Ca++ 0.9L mmol/L
K+ 4.02 mmol/L
Na+ 139.5 mmol/L
Cl- 101.8 mmol/L
tHb 12.55 11.5-17.4 g/dL
SO2 91.4 75-99 %
Baro 1010.35
PCO2t 24.0 mmHg
PO2t 60.1 mmHg
pHt 7.445
BE -6.2 mmol/L
cHCO3 16.2 mmol/L
cHCO3st 19.3 mmol/L
pHst 7.3
AG 25.5 mmol/L
FiO2 0.21
Temperature 37.0 oC
 Không có toan chuyển hóa trên BN này

2.7. ECG.

 Phân tích:
- Nhịp xoang đều, tần số 59 lần/phút.
- Trục lệch phải, vùng chuyển tiếp chuyển trái
- R>S ở V1,V2.

8
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
- S>R ở DI.
- T đảo chiều từ V1 tới V5.
- QRS < 120 ms.
 Cảm nghĩ: nhịp xoang đều, lớn thất phải trên ECG.

2.8. Siêu âm bụng.

Kết luận của siêu âm: gan, lách không to, không thấy dịch ổ bụng, không thấy dịch màng phổi.
 Chưa ghi nhận biến chứng tràn dịch đa màng, xơ gan tim.

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.

Đợt mất bù cấp của suy tim mạn EF bảo tồn - NYHA III - giai đoạn C (ACC/AHA) -
yếu tố thúc đẩy do thuốc/nghi tăng áp động mạch phổi nguyên phát - ĐTĐ típ 2
kiểm soát tốt, RLLP máu.
XII. ĐIỀU TRỊ.
1. Vấn đề suy tim.
1.1. Đợt cấp.
- Nằm đầu cao 30-45 độ.
- Nghỉ ngơi tại giường.
- Furosemide: 40 mg/ngày truyền TM.
+ Nếu còn khó thở: tăng tới 80mg/ngày.
+ Giảm khó thở, không phù: duy trì liều hoặc giảm còn
20mg/ngày.
- Ngưng: diltiazem, bisoprolol.
1.2. Điều trị yếu tố thúc đẩy.
- Thuốc: đổi phác đồ mới.
1.3. Giai đoạn ổn định.
1.3.1. Điều trị nguyên nhân: tăng áp phổi vô căn.
- Giãn mạch: Sildenafil hoặc Tadalafil.
1.3.2. Kiểm soát tình trạng muối nước.
- Lợi tiểu: Spironolactone:
Khởi đầu 25 mg/ngày
Liều đích 50mg/ngày
Tăng liều sau 4-8 tuần điều trị
Kiểm tra điện giải đồ và chức năng thận sau 1 và 4 tuần điều trị
1.3.3. Tăng công cho tim: giảm tiền tải, hậu tải.
- ACEi: Enaplaril
Khởi đầu 2.5mg/ngày.
Tăng liều nhanh tới 20 mg/ngày.
Kiểm tra điện giải đồ và chức năng thận sau 1 tháng, 3 tháng,
mỗi 6 tháng sau đó.
1.3.4. Kiểm soát nhịp tim.
- Bisoprolol: sau khi đã kết thúc đợt cấp của suy tim.

9
 ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
LỚP Y2017D KHOA: TIM MẠCH
MSSV: 1751010827
TRẦN THÀNH TÀI
Khởi đầu: 1.25 mg/ngày
Tăng liều sau 2-4 tuần, tối đa: 10mg/ngày.
1.3.5. Tăng sức co bóp.
- Digoxin: không có chỉ định ở BN này.
1.3.6. Lối sống: tập thể dục nhẹ nhàng, hạn chế ăn mặn, không uống
rượu, bia, không hút thuốc lá, tuân trị tốt, tránh dùng các thuốc:
NSAIDs, chẹn Canxi non-DHP,… khi không có chỉ định.
2. ĐTĐ2: SGLT -2.
3. RLLP máu: statin cường độ cao
- Atorvastatin 20- 40mg/ngày hoặc
- Rosuvastatin 40- 80 mg/ngày.

10