NAMA FASKES : RSUD KOTA MADIUN

ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN:
KONTAK PERSON :

BULAN :

NOMOR
NO KODE NOMOR TELEPON
NO NAMA FASYANKES DPJP/PJ REKAM
FASKES DPJP/PJ
MEDIS

dr. DWI INDAH CAHYANI,

1308R004 1 RSUD KOTA MADIUN SpA 0895630952566 242945

dr. DWI INDAH CAHYANI,

2 0895630952566 242969
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

3 0895630952566 242962
SpA

4 dr. DWI INDAH CAHYANI, 0895630952566 242995

SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

5 0895630952566 243103
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

6 081225893444 243327
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

7 SpA 081225893444 243604

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

8 081225893444 243727
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

9 0895630952566
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

10 081225893444
SpA

11 dr. DIAH RAHMI KUNARTI, 081225893444

SpA
 dr. DIAH RAHMI KUNARTI,
12 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

13 081225893444
SpA
dr. DIAH RAHMI KUNARTI,
14 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

15 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

16 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

17 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

18 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

19 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

20 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

21 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

22 SpA 081225893444

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

23 081225893444
SpA
 dr. DWI INDAH CAHYANI,
24 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

25 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

26 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

27 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

28 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

29 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

30 0895630952566
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

31 0895630952566
SpA

32 dr. DWI INDAH CAHYANI, 0895630952566

SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

33 0895630952566
SpA

34 dr. DWI INDAH CAHYANI, 0895630952566

SpA
 dr. DIAH RAHMI KUNARTI,
35 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

36 081225893444
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

37 0895630952566
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

38 081225893444
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

39 081225893444
SpA

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

JUMLAH LAHIR HIDUP :

JUMLAH PENOLAKAN :

Diisi Faskes
Diisi Lab Rujukan
N

SUMBER
PEMBIAYAAN
(APBN, APBD, Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU
DAK NON FISIK,
MANDIRI)

By Ny Anisah Hamidah Ny Anisah Hamidah

By Ny Dewi Eko Muthofhani Ny Dewi Eko Muthofhani

By Ny Sarwo Rini Ny Sarwo Rini

By Ny Diyah Retno Palupi Ny Diyah Retno Palupi

By Ny Asdarul Inayah Ny Asdarul Inayah

By Ny Rina Andriyani Ny Rina Andriyani

By Ny Anisa Fitriana Ny Anisa Fitriana

By Ny Rivalia Noviana Ny Rivalia Noviana

 PENGIRIMAN KE :

NIK IBU NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH

3519085012950001 Tn Erwin Dayu

3577036703950001 Tn Soebiarto

3577036102910001 Tn. Hariyanto

3577034604010001 Tn. Bagus Saputro

3522086905960002 Tn. M. Yayan

3210045003990001 Tn. Fajar

3577015901990001 Tn. -

3577016711970002 Tn. Urip Bagas

 UMUR
TUNGGAL/ BERAT
NOMOR TELEPON/ KEHAMILA
ALAMAT KEMBAR LAHIR
EMAIL N
(T/K) ( GRAM )
( MINGGU )

Jl. Lumbung Hidup no. 98 Ngegong 39/40

Manguharjo Madiun 085607233923 Tunggal minggu 3115

Jl. Kampar gg. Buntu RT 46/14 Taman 36/37

081336795911 Tunggal 3450
Madiun minggu

Jl. Tilam Upih RT 24/08 Josenan Taman 38/39

08981349366 Tunggal 3340
Madiun minggu

Jl. Mangkujayan gg. Lestari RT 10/04 089603185476 Tunggal 38/39 2570

Demangan Taman Madiun minggu

Jl. Sidomakmur no. 7 RT 28/07 39/40

081334355239 Tunggal 2720
Manguharjo Madiun minggu

Jl. Sabdopalon no. 22B RT 05/02 Winongo 38/39

081289986035 Tunggal 2780
Manguharjo Madiun minggu

Jl. Bhakti Mulya F/19 RT 36/11 Rejomulyo 38/39

Kartoharjo Madiun 085812115150 Tunggal minggu 3180

Jl. Jenggolo Sakti 14 RT 21 RW 05 Kelun 38/39

089523975279 Tunggal 2950
Kartoharjo Madiun minggu
 DARAH
DIAMBIL
JENIS
TANGGAL LAHIR DAN TANGGAL DAN JAM DARI TRANSFUSI TANGGAL
KELAMIN
JAM LAHIR PENGAMBILAN SPESIMEN TUMIT/ DARAH (Y/T) TRANSFUSI
( P/ L )
VENA ( Tu /
Ve )

L 26-04-2023 / 21.36 28-04-2023 / 07.00

L 26-04-2023 / 09.18 29-04-2023 / 09.00

L 26-04-2023 / 08.58 29-04-2023 / 09.00

P 26-04-2023 / 11.13 29-04-2023 / 09.30

L 28-04-2023 / 12.13 01-05-2023 / 09.30

L 04-05-2023 / 14.45 07-05-2023 / 09.30

L 11-05-2023 / 13:57:00 14-05-2023 / 12.15

P 15-05-2023 / 14.57 19-05-2023 / 12.00

 BAYI
IBU ADA DENGAN
BAYI BAYI TANGGAL TANGGAL
MENGKONS KELAINAN WAJAH
SAKIT MENDAPAT PENGIRIMAN SPESIMEN
UMSI OBAT BAWAAN MONGOL
( YA/ PENGOBATAN SPESIMEN DITERIMA
ANTI TIROID ( YA / OID
TIDAK ) ( SEBUTKAN ) (DDMMYY) (DDMMYY)
( YA/ TIDAK ) TIDAK ) (YA/TIDA
K)
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15 5/5/2023 30
mg
Injeksi Ampicillin
2x175 mg,
5/5/2023
Gentamicin 17.5
mg
Injeksi Ampicillin
2x175 mg,
5/5/2023
Gentamicin 17.5
mg
Zidovudin 5/5/2023
Injeksi Ampicillin
2x140 mg,
5/5/2023
Gentamicin 15
mg

Ampicillin
5/10/2023
Gentamicin

Zidovudin 5/19/2023
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
5/19/2023
Gentamicin 15
mg
Ampicillin
Gentamicin

Injeksi vicillin SX,

injeksi
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x100 mg,
Gentamicin 10
mg
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x140 mg,
Gentamicin 14
mg
Injeksi vicillin SX,
injeksi
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi vicillin SX,

injeksi
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x160 mg,
Gentamicin 16
mg

Injeksi Ampicillin
2x170 mg,
Gentamicin 17
mg

Injeksi Ampicillin
2x175 mg,
Gentamicin 17,5
mg

Injeksi Vicillin
2x110 mg,
Gentamicin 11
mg

Injeksi Vicillin SX
2x175 mg,
Gentamicin 17,5
mg
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x180 mg,
Gentamicin 18
mg

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x130 mg,
Gentamicin 13
mg

Injeksi Ampicillin
2x200 mg,
Gentamicin 20
mg

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x175 mg,
Gentamicin 17,5
mg

Injeksi vicillin SX,

injeksi
gentamicin
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg

Injeksi vicillin SX,

injeksi
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
Gentamicin 15
mg
 TANGGAL
INTEPRETASI TANGGAL
TANGGAL HASIL TES MULAI
HASIL HASIL SKRINING TES
PEMERIKSAAN KONFIRM PENGOBATA KETERANGAN
SKRINING (POSITIF/NEGATI KONFIRMAS
(DDMMYY) ASI N
F/REJECT) I (DDMMYY)
(DDMMYY)

31 32 33 34 35 36 37
 NAMA FASKES : RSUD KOTA MADIUN
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN:
KONTAK PERSON :

BULAN :

NOMOR
NO KODE NOMOR TELEPON
NO NAMA FASYANKES DPJP/PJ REKAM
FASKES DPJP/PJ
MEDIS

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

1308R004 1 SpA 081225893444 227072

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

2 227084
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

3 081225893444 227123
SpA

4 dr. DWI INDAH CAHYANI, 0895630952566 227210

SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

5 0895630952566 227499
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

6 0895630952566 227636
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

7 SpA 0895630952566 227630

dr. DWI INDAH CAHYANI,

8 0895630952566 227727
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

9 0895630952566 227679
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

10 081225893444 228306
SpA

11 dr. DIAH RAHMI KUNARTI, 081225893444 228510

SpA
 dr. DIAH RAHMI KUNARTI,
12 081225893444 228538
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

13 081225893444 228546
SpA
dr. DIAH RAHMI KUNARTI,
14 081225893444 228478
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

15 081225893444 228706
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

16 081225893444 228720
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

17 081225893444 228969
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

18 081225893444 229100
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

19 081225893444 229196
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

20 081225893444 229290
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

21 081225893444 229381
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

22 SpA 081225893444 229351

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

23 081225893444 229293
SpA
 dr. DWI INDAH CAHYANI,
24 0895630952566 229736
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

25 0895630952566 230098
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

26 0895630952566 230145
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

27 0895630952566 230180
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

28 0895630952566 230162
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

29 0895630952566 230241
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

30 0895630952566 230344
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

31 0895630952566 230404
SpA

32 dr. DWI INDAH CAHYANI, 0895630952566 230446

SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

33 0895630952566 230541
SpA

34 dr. DWI INDAH CAHYANI, 0895630952566 230788

SpA
 dr. DIAH RAHMI KUNARTI,
35 081225893444 230911
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

36 081225893444 230939
SpA

dr. DWI INDAH CAHYANI,

37 0895630952566 230787
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

38 081225893444 231188
SpA

dr. DIAH RAHMI KUNARTI,

39 081225893444 231220
SpA

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

JUMLAH LAHIR HIDUP :

JUMLAH PENOLAKAN :

Diisi Faskes
Diisi Lab Rujukan
N

SUMBER
PEMBIAYAAN
(APBN, APBD, Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU
DAK NON FISIK,
MANDIRI)

By. Ny. PINGKAN ENGGARTI Ny. PINGKAN ENGGARTI

By. Ny. TRI WAHYUNI Ny. TRI WAHYUNI

By. Ny. SUSIANI Ny. SUSIANI

By. Ny. SINTA DWI RAHAYU Ny. SINTA DWI RAHAYU

By. Ny. LUTFI SUCI RAHMAWATI Ny. LUTFI SUCI RAHMAWATI

By. Ny. EVATIANA Ny. EVATIANA

By. Ny. RISA DWI AGUSTINA Ny. RISA DWI AGUSTINA

By. Ny. SINTYA LOLITA Ny. SINTYA LOLITA

By. Ny. CHEILLA VALENTINA Ny. CHEILLA VALENTINA

By. Ny. Ahyennike Ny. Ahyennike

By. Ny. Armita Fitri Fauzah Ny. Armita Fitri Fauzah

 By. Ny. Temi Hariani Ny. Temi Hariani

By. Ny. Eva Agustina Cahyani Ny. Eva Agustina Cahyani

By. Ny. Sri Handayani Ny. Sri Handayani

By. Ny. Riatminingsih Ny. Riatminingsih

By. Ny. Nurul Khomariah Ny. Nurul Khomariah

By. Ny. Partini Ny. Partini

By. Ny. Suci Dewi Ny. Suci Dewi

By. Ny. Sausan Mega Kusuma Ny. Sausan Mega Kusuma

By. Ny. Westin Mahesti Ny. Westin Mahesti

By. Ny. Fitri Rahmawati Ny. Fitri Rahmawati

By. Ny. Ika Damayanti Ny. Ika Damayanti

By. Ny. Nur Hidayah Ny. Nur Hidayah

By. Ny. Ni Komang Supartini Ny. Ni Komang Supartini

By. Ny. Diva Putri Pratiwi Ny. Diva Putri Pratiwi

By. Ny. Sri Puji Lestari Ny. Sri Puji Lestari

By. Ny. Puji Nurmastuti Ny. Puji Nurmastuti

By. Ny. Defi Susiyantiningsih Ny. Defi Susiyantiningsih

By. Ny. Puri Indrayanti Ny. Puri Indrayanti

By. Ny. Sri Kariatik Ny. Sri Kariatik

By. Ny. Dean Safitri Ny. Dean Safitri

By. Ny. Okti Vebiola Ny. Okti Vebiola

By. Ny. Fradita Putri Ny. Fradita Putri

By. Ny. Tri Wahyuningsih Ny. Tri Wahyuningsih

By. Ny. Suryaningsih Ny. Suryaningsih

By. Ny. Shisillia Ny. Shisillia

By. Ny. Lina Setyani Ny. Lina Setyani

By. Ny. Deva Andika Ny. Deva Andika

By. Ny. Yanti Supiana Ny. Yanti Supiana

 PENGIRIMAN KE :

NIK IBU NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH

Tn. HARWIN DWI

3577025906940000 KRISTANTO

Tn. MARTADI ANDI

3519035302870001
PRASETYA

3577024508810001 Tn. TEGUH SUGIHARTO

3520055602900002 Tn. KASNI HERMANTO

3577021609210002 Tn. AKBAR KARUNIA

3577021003220002 Tn. ALIF MEDIANTO

3577032601220009 Tn. YOGA HERMAWAN

3577020812200004 Tn. YAYAK

Tn. WAHYU TEGUH

3577015908960006
PRAYOGA

3577025305880001 Tn. Dwi Deddy Susilo

3577024202970002 Tn. Amirul

3577016102920001 Tn. Yasman

3577035208940003 Tn. Agung Dwi S

3577035307820006 Tn. Wahyu Setiawan

3518014309780001 Tn. Hermanto

3577014203950002 Tn. Arby Rinawan

3577036505770001 Tn. Edi Sutamin

3577026905860002 Tn. Aloysius Budi

3175094702940002 Tn. Muhammad Nur

3518065408960001 Tn. Alfan

3519076004920003 Tn. Deddy

3519154910890001 Tn. Pungkas

3502174511870004 Tn. Sandi Miranto

5102094505950002 Tn. Ahmad Cholid

3577026812060002 Tn. Yuriko Catur

3577014305820001 Tn. Basuki

3519096902960001 Tn. Zulham Saswono

3577024108930001 Tn. Septian

3577034705920001 Tn. Irfan Tri N

2171026805849003 Tn. Heru Suwito

3577036102960003 Tn. Bayu

3577024710980002 Tn. Januar

3577026402030001 Tn. Irfan Tri N

3519037012860003 Tn. Anang Susilo

3314074108930001 Tn. Oni Hermawan

3520106711920002 Tn. Dino Tri

3577016210860001 Tn. Pardjito

3577032106220007 Tn. Akhir Suprihatin

3577031805160007 Tn.Yudo
 UMUR
TUNGGAL/ BERAT
NOMOR TELEPON/ KEHAMILA
ALAMAT KEMBAR LAHIR
EMAIL N
(T/K) ( GRAM )
( MINGGU )

Jl. MENDUT no. 57 RT 005 RW 002

PATIHAN MANGUHARJO MADIUN 082112663604 TUNGGAL 37-38 2150

Jl. DERKUKU no. 14-B RT 037 RW 012

NAMBANGAN KIDUL MANGUHARJO 085708994480 TUNGGAL 40-41 3340
MADIUN

JL. MONDROGUNO RT 009 RW 003

085707043324 TUNGGAL 37-38 2710
SOGATEN MANGUHARJO MADIUN

JL. MULYA BHAKTI no. 18 RT 035 RW 009 081233503800 TUNGGAL 38-39 2780
MOJOREJO TAMAN MADIUN

JL. KALINGGA RT 017 RW 06 WINONGO

082264022164 TUNGGAL 41-42 3420
MANGUHARJO MADIUN

JL. MAYJEN SUNGKONO Gg. PANCASILA

RT 03 RW 01 PANGONGANGAN 08817143463 TUNGGAL 37-38 2980
MANGUHARJO MADIUN

JL. CITARUM no. 09 RT 026 RW 08

TAMAN MADIUN 085729611116 TUNGGAL 39-40 4060

JL. KUNIR no. 22 RT 001 RW 01 NGEGONG

085784601903 TUNGGAL 40-41 2830
MANGUHARJO MADIUN

JL. JENGGOLO PURO no. 26 RT 023 RW

082141444495 TUNGGAL 37-38 2280
005 KELUN KARTOHARJO MADIUN

Jl. Dawuhan RT 05 RW 02 Banjarejo

089507690540 TUNGGAL 40 3015
Taman Madiun

Jl. Laos no. 16 RT 03 RW 01 Ngegong 083845117991 TUNGGAL 37-38 3090

Manguharjo Madiun
 Jl. Tawang Ria no. 14 B RT 10 RW 03
082334481648 TUNGGAL 40 2850
Tawangrejo Kartoharjo Madiun

Jl. Pasopati RT 30 RW 01 Demangan

081331458559 TUNGGAL 40 2720
Taman Madiun
Jl. Sarean Gg. Manggar no 14 RT 15 RW
085708998413 TUNGGAL 37-38 2420
03 Taman Madiun

Jl. Merpati no. 73 B RT 31 RW 09

085708088219 TUNGGAL 36-37 2720
Nambangan Lor Manguharjo Madiun

Jl. Ki Ageng Selo Gg. Nusantara RT 14 RW

085784949990 TUNGGAL 36 2300
04 Kanigoro Kartoharjo Madiun

Jl. Terate RT 20 RW 06 Banjarejo Taman

082230311817 TUNGGAL 39 3120
Madiun

Jl. Manyar no. 3 RT 28 RW 08 Nambangan

081335469300 TUNGGAL 39-40 3200
Lor Manguharjo Madiun

Jl. Wiyata Jaya no. 16 RT 28 RW 06 Klegen

081904050692 TUNGGAL 40-41 3160
Kartoharjo Madiun

Jl. Banjarwaru gg. IV no. 15 RT 01 RW 01

082140604001 TUNGGAL 40 3390
Banjarejo Taman Madiun

Jl. Kapten Tendean RT 14 RW 05

085733445392 TUNGGAL 39-40 3310
Demangan Taman Madiun

Jl. Puspowarno RT 10 RW 04 Sogaten

Madiun 085701756910 TUNGGAL 36-37 2140

Jl. Nogososro RT 11 RW 04 Josenan

0857486145534 TUNGGAL 38-39 3540
Taman Madiun
 Jl. Mawar no. 14 RT 27 RW 06 Oro-oro
081946208711 Tunggal 39-40 2890
Ombo Kartoharjo Madiun

Jl. Candisari no. 13 RT 21 RW 04 Patihan

0895325046281 Tunggal 38-39 3050
Manguharjo Madiun

Jl. Tawang ria RT 11 RW 03 Tawangrejo

0895399087935 Tunggal 40-41 3630
Madiun

Jl. Jalak IV/19 RT 03 RW 01 Nambangan

082242428319 Tunggal 37 2890
Kidul Manguharjo Madiun

Jl. Mijil Sulastri no. 3 RT 02 RW 01

085646533891 Tunggal 38-39 2580
Sogaten Manguharjo Madiun

Jl. Tuntang no. 61 RT 38 RW 13 Pandean

082351055623 TUNGGAL 39-40 3520
Taman Madiun

Jl. Ronggo Jumeno no. 24 RT 002 RW 001

081413241804 TUNGGAL 38-39 3825
Kuncen Taman Madiun

Jl. Setinggil gg. Jaimin RT 003 RW 10

0895381011315 TUNGGAL 37-38 3150
Demangan Taman Madiun

Jl. Dadali no. 13C RT 016 RW 005 085106060010 TUNGGAL 39-40 3550
Nambangan Kidul Manguharjo Madiun

Jl. Waluh RT 017 RW 005 Ngegong

085942310920 TUNGGAL 39-40 2340
Manguharjo Madiun

Jl. Tapas Sari no. 5 RT 002 RW 01 085708663619 TUNGGAL 38-39 2660

Manisrejo Taman Madiun
Jl. Mayjen. Sungkono gg. Slamet no. 372
RT 035 RW 11 Nambangan Kidul 082245052077 TUNGGAL 36-37 2270
Manguharjo Madiun

Jl. Jolorante no. 9 A RT 010 RW 04

08979659206 TUNGGAL 40-41 2890
Josenan Taman Madiun

Jl. Pilang Raya no. 27 RT 003 RW 01

0895397684211 TUNGGAL 38-39 2850
Pilangbango Kartoharjo Madiun

Jl. Kawis no. 7 B Taman Madiun 089603020521 TUNGGAL 36-37 2190

Jl. Pucangrejo gg. I no. 2 RT 011 RW 04

085736936886 TUNGGAL 38-39 2870
Manisrejo Taman Madiun
 DARAH
DIAMBIL
JENIS
TANGGAL LAHIR DAN TANGGAL DAN JAM DARI TRANSFUSI TANGGAL
KELAMIN
JAM LAHIR PENGAMBILAN SPESIMEN TUMIT/ DARAH (Y/T) TRANSFUSI
( P/ L )
VENA ( Tu /
Ve )

P 30-3-2022/07.28 4/1/2022

L 30-3-2022/09.48 4/1/2022

P 31-3-2022/09.32 06/04/2022 - 15.30

P 03-4-2022/20.27 06/04/2022 - 15.30

P 10-4-2022/10.19 13/04/2022 - 13.00

L 13-4-2022/09.15 16/04/2022 - 08.00

P 13-4-2022/10.05 16/04/2022 - 16.00

L 15-4-2022/09.00 18/04/2022 - 16.00

P 14-4-2022 / 09.02 19/04/2022 07.38

L 03-05-2022 / 09.25 08-05-2022 - 15.00

L 07-05-2022 / 10.00 10-05-2022 - 09.00

P 08-05-2022 / 03.15 11-05-2022 - 06.00

P 08-05-2022 / 08.10 11-15-2022 - 06.00

L 06-05-2022 / 13.50 11-05-2022 - 12.00

P 10-05-2022 / 20.11 14-05-2022 - 12.00

L 11-05-2022 / 06.25 16-05-2022 - 09.00

P 17-05-2022 / 08.20 20-05-2022 - 12.00

L 19-05-2022 / 13.18 25-25-2022 - 08.00

P 22-05-2022 / 06.30 25-05-2022 - 08.00

L 24-05-2022 / 07.45 27-05-2022 - 09.00

L 27-05-2022 / 07.54 30-05-2022 - 09.00

P 25-05-2022 / 19.37 30-05-2022 - 14.00

L 24-05-2022 / 09.07 30-05-2022 - 14.00

P 04-06-2022 / 09.22 07-06-2022 / 16.00

P 14-06-2022 / 01.00 16-06-2022 / 16.00

L 15-06-2022 / 02.45 17-06-2022 / 15.00

P 15-06-2022 / 11.05 18-06-2022 / 10.30

P 15-06-2022 / 08.50 18-06-2022 / 10.40

L 16-06-2022 / 10.46 21-06-2022 / 09.15

L 19-06-2022 / 05.30 22-06-2022 / 08.00

P 20-06-2022 / 21.08 24-06-2022 / 12.00

P 21-06-2022 / 11.32 24-06-2022 / 11.00

L 23-06-2022 / 09.22

P 29-06-2022 / 21.23 03-07-2022 / 12.00

P 02-07-2022 / 11.20 04-07-2022 / 15.30

P 03-07-2022 / 10.20 06-07-2022 / 10.00

P 29-06-2022 / 20.57 06-07-2022 / 20.00

L 08-07-2022 / 10.49 10-07-2022 / 10.00

L 09-07-2022 / 19.27 12-07-2022 / 14.00

 BAYI
IBU ADA DENGAN
BAYI BAYI TANGGAL TANGGAL
MENGKONS KELAINAN WAJAH
SAKIT MENDAPAT PENGIRIMAN SPESIMEN
UMSI OBAT BAWAAN MONGOL
( YA/ PENGOBATAN SPESIMEN DITERIMA
ANTI TIROID ( YA / OID
TIDAK ) ( SEBUTKAN ) (DDMMYY) (DDMMYY)
( YA/ TIDAK ) TIDAK ) (YA/TIDA
K)

4/1/2022 30

Ampicillin
4/1/2022
Gentamicin

Ampicillin
4/17/2022
Gentamicin

Ampicillin
4/17/2022
Gentamicin

Ampicillin
Gentamicin 4/17/2022

Ampicillin
4/17/2022
Gentamicin

Ampicillin
4/18/2022
Gentamicin

Injeksi vicillin SX,

injeksi 5/13/2022
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x100 mg, 5/13/2022
Gentamicin 10
mg
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
5/13/2022
Gentamicin 15
mg

5/13/2022

5/13/2022
Injeksi Ampicillin
2x140 mg,
5/25/2022
Gentamicin 14
mg
Injeksi vicillin SX,
injeksi 5/25/2022
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
5/25/2022
Gentamicin 15
mg

Injeksi vicillin SX,

injeksi 5/25/2022
gentamicin

Injeksi Ampicillin
2x160 mg,
5/25/2022
Gentamicin 16
mg

Injeksi Ampicillin
2x170 mg,
6/3/2022
Gentamicin 17
mg

Injeksi Ampicillin
2x175 mg,
6/3/2022
Gentamicin 17,5
mg

Injeksi Vicillin
2x110 mg,
Gentamicin 11 6/3/2022
mg

Injeksi Vicillin SX
2x175 mg,
6/3/2022
Gentamicin 17,5
mg
Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
6/20/2022
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
6/20/2022
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x180 mg,
6/20/2022
Gentamicin 18
mg

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
6/20/2022
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x130 mg,
6/20/2022
Gentamicin 13
mg

6/27/2022

Injeksi Ampicillin
2x200 mg,
6/27/2022
Gentamicin 20
mg

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
6/27/2022
Gentamicin 15
mg

Injeksi Ampicillin
2x175 mg, 6/27/2022
Gentamicin 17,5
mg

6/27/2022

Injeksi vicillin SX,

injeksi 7/18/2022
gentamicin
 7/18/2022

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
7/18/2022
Gentamicin 15
mg

Injeksi vicillin SX,

injeksi 7/18/2022
gentamicin

7/18/2022

Injeksi Ampicillin
2x150 mg,
7/18/2022
Gentamicin 15
mg
 TANGGAL
INTEPRETASI TANGGAL
TANGGAL HASIL TES MULAI
HASIL HASIL SKRINING TES
PEMERIKSAAN KONFIRM PENGOBATA KETERANGAN
SKRINING (POSITIF/NEGATI KONFIRMAS
(DDMMYY) ASI N
F/REJECT) I (DDMMYY)
(DDMMYY)

31 32 33 34 35 36 37