FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No.

2 September 2021 ISSN 2746-6418

Studi Penggunaan Antibiotik terhadap Pasien Ulkus Diabetikum di Rumat Gedangan

Sidoarjo - Spesialis Luka Diabetes

Study of Antibiotic Use on Diabetic Ulcer Patients at Home Gedangan Sidoarjo - Diabetes Wound
Specialist

Yusnita Rachmawati, Asri Wido Mukti*, Mohammad Efendi, Risa Syavadillah, Putri Fitria
Program Studi Farmasi, Fakultas Sains dan Kesehatan, Universitas PGRI Adi Buana, Surabaya
Received: 01/9/2021 Accepted: 23/9/2021 Published: 30/9/2021
*Korespondensi: [email protected]

Abstract
Diabetes mellitus is one of the most common comorbidities found in patients. About 80% of deaths
in people with diabetes mellitus (DM) are caused by thrombosis. Areas that often experience
thrombosis in DM patients are the distal lower ecriminity blood vessels. The occurrence of
thrombosis will disrupt the blood supply to the wound area so that it will inhibit the healing process
and cause ulcers. Antibiotics are one of the therapies given to diabetic ulcer patients. The
effectiveness of antibiotics in diabetic foot ulcers can be seen from the improvement in signs and
improvements in laboratory results. This research is a descriptive research where data collection is
done retrospectively. The results of the sample in this study were 19 patients with clinical
characteristics, namely males, most were 42.1% with an age range of 40-50 years with a severity
level in the moderate range, namely 84%. For the use of antibiotic treatment, many are prescribed,
namely the administration of clindamycin. Antibiotics were also given with the most combinations,
namely clindamycin with metronidazole.

Abstrak
Diabetes mellitus merupakan salah satu komorbiditas yang paling umum ditemukan pada pasien.
Pada penderita diabetes millitus (DM) sekitar 80% kematian disebabkan oleh trombosis.
Trombosis sering kali didapati pada pembuluh darah daerah ekriminitas bawah bagian distal. Dan
menyebabkan suplai darah ke daerah luka terganggu sehingga akan menghambat proses
penyembuhan luka dan menyebabkan terjadinya ulkus. Antibiotik merupakan salah satu terapi
yang diberikan pada pasien ulkus diabetic dan efektifitasnya dapat dilihat dari perbaikan klinis dan
hasil laboratorium. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dimana pengumpulan data
dilakukan secara restroprektif. Hasil perolehan sampel pada penelitian ini sebanyak 19 pasien
dengan karakteristik klinis terbanyak yaitu laki-laki sebanyak 42,1% dengan rentang usia 40-50
tahun dengan tingkat keparahan di rentang sedang yaitu 84%. Untuk penggunaan pengobatan
antibiotik banyak yang diresepkan yaitu pada pemberian clindamycin. Pada pemberian antibiotika
juga diberikan dengan kombinasi dengan yang terbanyak yaitu Clindamycin dengan
metronidazole.
Kata kunci: antibiotik, diabetes, ulkus.

PENDAHULUAN keduanya (American Diabetes Association,

Diabetes melitus (DM) adalah 2014). Pada penderita diabetes millitus (DM)
sekelompok penyakit dengan gangguan sekitar 80% kematian disebabkan oleh
metabolik dengan karakteristik hiperlikemia trombosis. Trombosis sering kali didapati
yang berhubungan dengan gangguan pada pembuluh darah daerah ekriminitas
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein bawah bagian distal. Dan menyebabkan
sebagai akibat adanya defisiensi sekresi suplai darah ke daerah luka terganggu
insulin, penurunn efektivitas insulin maupun sehingga akan menghambat proses

28
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

penyembuhan luka dan menyebabkan Data Klinik, Data Lab, Terapi antibiotik dan
terjadinya ulkus (Brand, 2000). terapi lainya.
DM dikategorikan menjadi 2 subtipe,
DM tipe I dan DM tipe II. Sementara DM tipe I Analisis Data
umumnya diobati melalui terapi penggantian Dari data yang diperoleh dilakukan analisis
insulin, DM tipe II diobati dengan deskriptif meliputi keterkaitan terapi obat
hipoglikemik oral. Terapi obat utama untuk yang diberikan dengan data laboratorium dan
DM tipe II terdiri dari insulin secretagogues, data klinis serta pedoman yang ada dan profil
biguanides, insulin sensitizers, alpha penggunaan antibiotik meliputi jenis dan
glucosidase inhibitors, incretin mimetics, kombinasi antibiotik, dosis, rute penggunaan,
amylin antagonists dan sodium-glucose co- interval pemberian, frekuensi, lama
transporter-2 (SGLT2) inhibitor (Padhi et al, penggunaannya, serta kemungkinan
2020). timbulnya drug related problem (DRP).
Kejadian perawatan kesehatan yang
berhubungan dengan penyakit kaki diabetik
HASIL DAN PEMBAHASAN
membawa beban morbiditas, mortalitas dan
Penelitian ini dilakukan pada pasien
biaya ekonomi. Identifikasi infeksi klinis yang
ulkus diabetik yang dirawat di Rumat
cepat dengan batas pengambilan sampel
Gedangan Sidoarjo - Spesialis Luka Diabetes
jaringan yang tepat dan penggunaan
selama bulan Februari-Agustus. Didapatkan
antibiotik empiris spektrum luas dapat
hasil sampel sebanyak 19 pasien penderita
menurunkan beberapa hal tersebut (Barwell
diabetes melitus yang terinfeksi ulkus kaki
et al, 2017). Untuk ulkus dengan tingkat
diabetik. Pada tabel 1 didapati pasien ulkus
bakteri (>105 CFU/g jaringan) setelah
diabetik pada penelitian ini paling banyak
debridement yang memadai, agen
berjenis kelamin laki-laki (84,2%) dan usia
antimikroba topikal dapat menurunkan tingkat
terbanyak 40-50 tahun (42,1%). Pasien laki-
bakteri. Untuk infeksi kaki diabetik akut tidak
laki lebih banyak ditemukan dibandingkan
terbatas pada luka granulasi (level II),
perempuan. Jenis kelamin tidak termasuk
pemberian antibiotik sistemik terbukti efektif
dalam resiko ulkus diabetik, faktor resiko
(Lavery et al, 2016). Oleh karena itu
utama adalah faktor usia, lama menderita DM,
penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
kebiasaan dan gaya hidup (Wells, 2009).
pemberian antibiotic pada pasien ulkus
Penderita ulkus diabetikum paling banyak
diabetic agar bisa menjadi masukan untuk
diderita oleh pasien berusia 40-60 tahun
peningkatan kualitas hidup pasien.
(Agistia dkk, 2017). Penelitian lain juga
menyatakan bahwa menurunya fungsi tubuh
METODE PENELITIAN
untuk metabolisme glukosa terjadi pada usia >
Penelitian ini merupakan penelitian
45 tahun. Seiring bertambahnya usia maka
observasional bersifat retrospektif dengan
risiko menderita intoleransi glukosa juga
analisis deskriptif. Sampel penelitian adalah
meningkat (Lathifah, 2017). Usia dan jenis
pasien ulkus diabetikum yang diberikan
kelamin merupakan faktor risiko yang tidak
antibiotik di Rumat Gedangan Sidoarjo -
dapat dihindari atau tidak dapat dimodifikasi.
Spesialis Luka Diabetes selama bulan
Sedangkan factor resiko yang dapat
Februari-Agustus 2021.
dimodifikasi diantaranya adalah penurunan
berat badan, diet sehat, latihan jasmani, dan
Jenis Data
menghentikan merokok (PERKENI, 2011).
Jenis data yang digunakan pada penelitian ini
Index Massa Tubuh prosentase
didapat dari data rekam medis yang meliputi
terbesar ada pada rentang normal yaitu
Identitas pasien, Lama sakit, Keluhan,
sebanyak 42,1%. Sampel penelitian yang
riwayat penyakit, diagnosa, riwayat kontrol,
memiliki BMI dg kategori overweight

29
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

menduduki posisi terbesar kedua yaitu resiko terkena penyakit degeneratif, sehingga
sebanyak 36,8%. Dari 19 pasien pada mempertahankan berat badan normal
penelitian ini didapatkan hasil bahwa BMI memungkinkan seseorang dapat mencapai
normal lebih banyak daripada yang obesitas. usia harapan hidup yang lebih panjang
Berat badan berlebih akan meningkatkan (Saputra dkk, 2020).

Tabel 1. Data profil subjek penelitian

Identitas Total pasien (n=19)
Jenis Kategori Jumlah Persen (%)
Usia 40-50 thn 8 42,1
51-60 thn 4 21,1
61-70 thn 5 26,3
71-80 thn 2 10,5
Jenis Perempuan 3 15,8
kelamin Laki-laki 16 84,2
Body Max Underweight 1 5,3
Index (BMI) Normal 8 42,1
Overweight 7 36,8
Obesitas 3 15,8

Ulkus diabetik merupakan komplikasi keparahan ulkus ringan 11%, sedang 84%
diabetes yang mempengaruhi 15% penderita dan berat 5% (Gambar 1). Faktor utama
diabetes dalam hidupnya. Ulserasi adalah keparahan ulkus dipengaruhi BMI yang tinggi,
penyebab awal dari proses dramatis yang kebiasaan merokok, diabetes yang tidak
jika tidak ditangani dengan benar dapat terkontrol, jenis pengobatan diabetes dan
menyebabkan tindakan amputasi. Baik usia yang lebih tua. Selain itu, terdapat faktor
neuropati, neuro-iskemia, dan infeksi memiliki lain yang mempengaruhi derajat keparahan
peran dalam menentukan penyembuhan atau ulkus seperti komplikasi vaskuler, isolasi
perburukan lesi dan 85% dari semua bakteri, status perkawinan, jenis kelamin,
amputasi pada pasien diabetes didahului kadar kolesterol dan trigliserida yang tinggi,
oleh ulserasi kaki yang memburuk menjadi lama dan keterlambatan merujuk pasien
gangren parah atau infeksi (Brocco et al, (Jalilian et al, 2020).
2018). Hasil penelitian diperoleh tingkat

Tingkat Keparahan Ulkus DM

5% 11%

ringan
sedang
84% berat

Gambar 1. Tingkat keparahan ulkus sebelum perawatan

Perawatan untuk ulkus diabetik harus lebih parah. Setelah ulkus berkembang,
dimulai ketika kemungkinan pra-ulkus telah perawatan harus dioptimalkan untuk pasien
diketahui. Perawatan profilaksis ini dapat dan melakukan rawat luka (Blume and Wu,
mengurangi perkembangan ulkus ke yang 2018). Ketika ulkus invasif berkembang dan

30
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

jaringan di bawah fasia terlibat, Pada penelitian oleh aliakbar et al

direkomendasikan untuk terapi antibiotik pada tahun 2019 menyebutkan bahwa
sistemik, pengujian laboratorium vaskular perawatan luka bedah lokal selama 3 bulan
perfusi tungkai arteri, dan debridement dengan rejimen antibiotik selama 6 minggu
jaringan yang terinfeksi secara bedah. Tujuan menghasilkan respons dan tingkat
pengobatan adalah untuk mencapai kaki kesembuhan yang baik, dengan biaya yang
yang sembuh dan menjaga pasien tetap lebih rendah dan kasus rawat inap yang lebih
dapat berjalan (Bandyk, 2019). sedikit. Linkomisin intravena dan
Pola penggunaan antibiotik pada metronidazol oral mencapai respons
pasien ulkus diabetikum di Rumat Gedangan penyembuhan yang lebih tinggi untuk infeksi
Sidoarjo - Spesialis Luka Diabetes yaitu kaki diabetik derajat sedang. Regimen
diberikan antibiotik tunggal dan kombinasi 2 antibiotik empiris klindamisin dan
antibiotik. Bakteri yang ditemukan pada 43 siprofloksasin hanya mencakup 85 % dari S.
sampel dari pasien ulkus diabetic adalah aureus dan 78% dari infeksi kaki diabetic
kultur positif, yang didominasi bakteri aerob yang disebabkan bakteri gram negative
Gram-negatif (GNB), diikuti oleh (Vries et al, 2013). Durasi optimal pemberian
Staphylococcus aureus, Enterococcus dan antibiotika pada pasien yang terkena ulkus
diphtheroid (Haldar et al, 2017). Beberapa diabetik berkisar antara 1-2 minggu untuk
spesies anaerobik dapat diisolasi dari infeksi infeksi ringan hingga 2-4 minggu dan bahkan
kaki diabetik. Sebagian besar isolat resisten lebih lama untuk infeksi berat dan
terhadap klindamisin, sedangkan resistensi osteomyelitis (Grigoropoulou et al, 2017).
terhadap imipenem dan metronidazol tetap Pada pasien di penelitian ini rata-rata
rendah. Antibiotik tunggal yang banyak pemberian antibiotik berkisar 1-2 minggu
digunakan pada pasien ulkus diabetic di klinik (Tabel 2).
rumat gedangan yaitu klindamisin dan
metronidazole (Tabel 2).

Tabel 2. Penggunaan antibiotik tunggal

Dosis/hari
No. Antibiotika Rute Σ Hari
Literatur Pasien
1 1 x 300mg 12
150-300mg 2 x 300mg 1-22
1. Klindamisin p.o 3
setiap 6 jam 2 x 150mg 12
1
Sehari 3x
2. Metronidazol p.o 1 selama 5-10 2 x 500mg 10

Kombinasi antibiotika yang paling terapi yang bersifat empirik terutama

banyak digunakan adalah kombinasi dibutuhkan pada infeksi yang disebabkan
metronidazole dengan clindamycin yaitu campuran berbagai patogen, mendapatkan
sebanyak 3 pasien (Tabel 3). Penggunaan efek sinergisme dan mencegah terjadinya
terapi antibiotika kombinasi diberikan dengan resistensi (Dipiro,2009).
tujuan untuk memperluas spektrum aktivitas

Tabel 3. Penggunaan Antibiotik Kombinasi

No Glongan dan Dosis/hari Hari
Rute Σ*
. jenis Antibiotika Literatur Pasien **
p.o 1 • 50-300mg
Clindamycin +
1. setiap 6 jam
Gentamycin to • 1,5-2 mg/kg

31
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

2. Metronidazol + p.o • 2x sehari 500 3x1 ≤7

Baquinor p.o mg/hari, hari
selama 7 hari
• 2x500 mg
perhari
3. Metronidazol + p.o 2 • 2x sehari 500 3x1 ≥7
Ciprofloxacin mg/hari, 1x1 hari
selama 7 hari
• Sehari
2x250mg
4. Metronidazol + p.o 3 • 2x sehari 500 2x1 ≥7
Clindamycin p.o mg/hari, hari
selama 7 hari
• 50-300mg
setiap 6 jam

5. Metronidazol + p.o 1 • 2x sehari 500 2x1 ≥7

Ofloxacin p.o mg/hari, 3x1 hari
selama 7 hari
• 200-400mg
setiap 12 jm
6. Metronidazol + p.o 1 • -2x sehari 500 3x1 ≤7
Levofloxacin p.o mg/hari, hari
selama 7 hari
• 1x250-500mg
selama 7-14
hari
7. Metronidazol + p.o 1 • 2x sehari 500 2x1 ≤7
Cefixime p.o mg/hari, 2x1 hari
selama 7 hari
• Sehari 2x 50-
100mg
8. Metronidazol + p.o 1 • 2x sehari 500 3x1 ≥7
Amoxan p.o mg/hari, hari
selama 7 hari

-Sehari 3x 250-
500mg
9. Cefadroxil + p.o 1 • 50-300mg 2x1 ≤7
Clindamycin p.o setiap 6 jam hari
• 50-300mg
setiap 6 jam

Tabel 4. Penggantian Antibiotik

No. Antibiotika Jumlah pasien
1. Metronidazol p.o → levofloxacin p.o 1
Metronidazol p.o + Ciprofloxacin p.o →
2. 1
Metronidazol p.o + Clindamycin p.o

Penggantian antibiotika juga dapat tidak terdapat data kultur pasien sehingga
didasarkan pada hasil kultur yang penggantian antibiotika didasarkan pada
menunjukkan seorang pasien resisten atau kondisi klinis pasien.
sensitif terhadap antibiotika tertentu. Pada Tabel 4 menunjukkan terapi selain
penelitian ini terdapat keterbatasan yaitu antibiotik yang diberikan pada pasien ulkus

32
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

diabetika antara lain obat oral antidiabetic antidepresan (inhibitor reuptake serotonin
(OAD), insulin, NSAID, Antiulcerant dan selektif dan antidepresan trisiklik) dan
suplemen. Penatalaksanaan diabetes pregabalin. Obat lini kedua dan ketiga
mellitus dengan menerapkan pola hidup termasuk opioid dan analgesik topikal.
sehat dan intervensi farmakologis dengan Meskipun berpotensi efektif dalam
obat antihiperglikemia secara oral (OAD) pengobatan nyeri neuropatik, opioid tidak
dan/atau suntikan (Insulin) (PERKENI, 2021). dianggap sebagai pilihan pertama karena
Nyeri yang terkait dengan ulkus diabetik reaksi yang merugikan dan masalah
adalah masalah klinis yang signifikan. Pasien kecanduan (Ardeleanu et al, 2020). Hanya
yang merasa nyeri sebagian besar atau 38% subjek yang melaporkan tingkat nyeri
sepanjang waktu memiliki kualitas hidup rata-rata skor 4 selama 4 minggu terakhir
secara statistik dan klinis secara signifikan menerima perawatan medis dengan
lebih buruk daripada mereka yang tidak diberikan obat antiinflamasi nonsteroid
merasakan nyeri (Ribu et al, 2006). Untuk (NSAID 20% dan opioid 12%). Penggunaan
mengatasi hal tersebut maka diberikan preparat opioid lebih digunakan untuk subjek
analgesic dengan harapan dapat dengan tingkat nyeri yang menyakitkan
meningkatkan kualitas hidup pasien. Obat (Meisinger et al, 2018).
analgesic lini pertama yaitu golongan

Tabel 5. Sebaran terapi selain antibiotik pada pasien ulkus diabetikum

Golongan dan Jenis
1. Obat Anti Diabetes (OAD) 4. Antiulcerant
a. Metformin a. Omeprazole
b. Glibenclamide b. Sukralfat
c. Glimepirid
d. Vildagliptin 5. Suplemen
f. Glibenclamide dan a. Osfit
Metformin HCl b. Oscal calcitriol
g. Linagliptin d. Natto
e. Vitamin-C
2. NSAID f. Vitamin-D
a. Asam Mefenamat
b. Natrium Diklofenak

3. Insulin
a. Novorapid
b. Lantus

Tabel 6. Interaksi Obat Yang Mungkin Terjadi Pada Pasien Ulkus Diabetes
No Interaksi Mekanisme Efek Jumlah Pasien
levofloxacin meningkatkan efek
levofloxacin +
1. metformin dengan sinergisme 1
metformin
farmakodinamik
omeprazole akan meningkatkan
Glucovance + kadar atau efek glyburide dengan
2. 1
omeprazole mempengaruhi metabolisme enzim
CYP2C9/10 hati
ciprofloxacin meningkatkan efek
ciprofloxacin +
3. metformin dengan sinergisme 2
metformin
farmakodinamik

33
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

Pemberian terapi pada pasien ulkus diabetik Dec 2018;31(2-4):43-48. doi:

dapat menimbulkan Drug Related Problem 10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001.
(DRP) seperti kesesuaian dosis, efek Barwell et al, 2017. Diabetic foot infection:
Antibiotic therapy and good practice
samping obat, serta interaksi obat. Salah
recommendations. Int J Clin Pract.
satu DRP yang teridentifikasi pada penelitian 2017 Oct;71(10). doi:
ini adalah interaksi yang potensial terjadi 10.1111/ijcp.13006. Epub 2017 Sep
antara antibiotika dengan obat lain yang 11.
diberikan (Tabel 6). Secara keseluruhan, efek Blume and Wu, 2018. Updating the Diabetic
yang timbul akibat adanya interaksi obat Foot Treatment Algorithm:
pada penderita yang menjadi sampel pada Recommendations on Treatment
Using Advanced Medicine and
penelitian ini tidak dapat diamati melalui DMK
Therapies. Wounds. Feb;30(2):29-
karena keterbatasan penelitian yang 35.
dilakukan secara retrospektif dan tidak selalu Brand, P. 2000. The foot in diabetic. Diabetes
efek interaksi muncul pada setiap penderita Melitus. ADA. Premtice hal
yang mendapatkan obat-obat yang saling Internasional. Maryland.
berinteraksi. Brocco et al, 2018. Diabetic foot
management: multidisciplinary
approach for advanced lesion
KESIMPULAN
rescue. J Cardiovasc Surg (Torino).
Pola penggunaan antibiotik pada Oct;59(5):670-684.
pasien ulkus diabetik di Rumat Gedangan Grigoropoulou et al, 2017. Diabetic Foot
Sidoarjo adalah sebagai berikut : Infections: an Update in Diagnosis
1. Antibiotika yang paling banyak digunakan and Management. Curr Diab Rep.
yaitu clindamycin dan metronidazole 2017 Jan;17(1):3. doi:
10.1007/s11892-017-0831-1.
2. Kombinasi antibiotika yang paling banyak
Haldar et al, 2017. Isolation of bacteria from
digunakan metronidazole dan clindamycin diabetic foot ulcers with special
3. Dosis dan frekuensi pemberian sebagian reference to anaerobe isolation by
besar telah sesuai dengan literatur. simple two-step combustion
technique in candle jar. Indian J Med
DAFTAR PUSTAKA Res. 2017 Jan; 145(1): 97–101.
Agistia N., Muchtar H., Nasif H. Efektifitas Jalilian et al, 2020. Factors Related to
Antibiotik pada Pasien Ulkus Kaki Severity of Diabetic Foot Ulcer: A
Diabetik. 2017. Jurnal Sains Farmasi Systematic Review. Diabetes Metab
& Klinis, 4(2), 43–48. Syndr Obes. 2020; 13: 1835–1842
Aliakbar et al, 2019. Evaluation of the Lathifah, N, L. 2017. Hubungan Durasi
Surgical and Pharmacological Penyakit Dan Kadar Gula Darah
Treatment of Diabetic Foot Infection: Dengan Keluhan Subyektif
A Retrospective Study. Open Penderita Diabetes Melitus. Jurnal
Access Maced J Med Sci. 2019 May Berkala Epidemiologi, Volume 5
15; 7(9): 1499–1504. Nomor 2, Mei 2017, hal.231-239
American Diabetes Association, 2014. Lavery et al, 2016. WHS guidelines update:
Standards of Medical Care in Diabetic foot ulcer treatment
Diabetes – 2014. Diabetes Care, guidelines. Wound Repair and
37(1), pp. S14-S80. Regeneration Volume 24, Issue1
Ardeleanu et al, 2020. Current Meisinger et al, 2018. Neuropathic pain is not
Pharmacological Treatment of adequately treated in the older
Painful Diabetic Neuropathy: A general population: Results from the
Narrative Review. Medicina KORA F4 survey.
(Kaunas). Jan 9;56(1):25. doi: Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018
10.3390/medicina56010025. Jul;27(7):806-814. doi:
Bandyk, Dennis F. 2019. The diabetic foot: 10.1002/pds.4559. Epub 2018 May
Pathophysiology, evaluation, and 24.
treatment. Semin Vasc Surg. Jun-

34
FARMASIS: Jurnal Sains Farmasi Volume 2 No. 2 September 2021 ISSN 2746-6418

Padhi et al, 2020. Type II diabetes mellitus: a

review on recent drug based
therapeutics. Biomed Pharmacother
. 2020 Nov;131:110708. doi:
10.1016/j.biopha.2020.110708.
PERKENI. 2011. KONSESNSUS:
Pengeolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di
Indonesia.Jakarta: Kemekes RI
PERKENI, 2021. Pedoman Pegelolaan dan
Pencegahan Diabetes Mellitus di
Indonesia
Ribu et al, 2006. The prevalence and
occurrence of diabetic foot ulcer pain
and its impact on health-related
quality of life. J Pain. 2006
Apr;7(4):290-9. doi:
10.1016/j.jpain.2005.12.002.
Saputra, I., Esfandiari, F., Marhayuni, E., &
Nur, M. 2020. Indeks Massa Tubuh
dengan Kadar Hb-A1c pada pasien
Diabetes Melitus Tipe II. Jurnal
Ilmiah Kesehatan Sandi Husada,
9(2), 597-60
Wells, B., Dipiro, J., & Terry, L. 2009.
Pharmacotherapy Handbook,
Seventh Edition. The McGraw-Hill
Companies. Inc. NewYork.

35