EFFECTIVIDAD DE LOS EJERCICIOS DE CONTROL

MOTOR Y RESISTENCIA CENTRADOS EN LOS

MÚSCULOS DE LA MANDÍBULA EN ADULTOS DE 18
A 40 AÑOS CON DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL
DISCO: ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN.

Nombre alumna: Nouhaïla Zayane.

Tutor: Jordi Padrós Augé

Trabajo Final de Grado

Curso: 2020/2021
Abstract

Introduction: Exercise therapy applied to anterior disc displacement (ADD) has

been gaining attention for its potential clinical efficacy. Evidence of its efficacy in
the literature is scarce or of poor quality, indicating that uncertainty remains about
the benefits of exercise for the treatment of the temporomandibular joint (TMJ).

Objective: To assess the long-term efficacy of a program of exercise and self-

traction therapy (STT) combined with self-care in patients aged 18-40 years with
an (ADD) with or without reduction.

Methodology: A double-blind, randomized controlled trial was designed for 85

subjects aged 18 to 40 years with ADD with or without reduction, divided between
a control group receiving mild exercise and self-care treatment and an experimental
group receiving control motor and resistance exercises and self-care. Data were
recorded at baseline, during, at the end and after 12 weeks of follow-up. The α
level was set at 0.05 for all tests and two-way repeated measures analysis of
variance (ANOVA) for within- and between-group interactions.

Results: To compare them, the results were measured before, during and after the
intervention on maximum mouth opening, with a caliper, functionality, with the
Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ), stiffness sensation,
obtained from the (MFIQ), and clicking with a stethoscope and palpation.

Discussion: If positive effects are achieved, this program may be considered as

part of the multidisciplinary program required for TMJ disorders. The main limitation
of this study may come from the amount of exercises offered that may deter
patients from continuing treatment and, therefore, lead to a high dropout rate.

Conclusion: Exercises can decrease symptoms and lead to improved functionality.

Keywords: Anterior disc displacement (ADD), exercises, motor control, self-traction,

functionality, temporomandibular joint (TMJ), clinical controlled trial.
Resumen

Introducción: La terapia por ejercicios aplicada al desplazamiento anterior del

disco (ADD) ha ido ganando atención por su potencial eficacia clínica. Las
evidencias de su eficacia aportadas en la literatura son escasas o de pobre calidad,
indicando que sigue existiendo incertidumbre sobre los beneficios del ejercicio para
el tratamiento de la articulación de la temporomandibular.

Objetivo: Valorar la eficacia a largo plazo de un programa de terapia de ejercicio y

autotracción (STT) combinada con el autocuidado en pacientes de entre 18-40 años
con un (ADD) con o sin reducción.

Metodología: Se diseñó un ensayo controlado aleatorio, con doble ciego, para 85

sujetos de entre 18 a 40 años con ADD sin y/o con reducción, divididos entre un
grupo control que recibe el tratamiento de ejercicios suaves con autocuidado y un
grupo experimental que recibe ejercicios de control motor y resistencia con
autocuidado. Los datos se registraron al inicio, durante, al final y tras 12 semanas
de seguimiento. El nivel α se fijó en 0,05 para todas las pruebas y el análisis de
varianza (ANOVA) de medidas repetidas de dos vías para las interacciones dentro y
entre grupos.

Resultados: Para compararlos se miden los resultados antes, durante y después

de la intervención sobre la máxima apertura de la boca, con un pie de rey, la
funcionalidad, con el cuestionario del deterioro de la función mandibular (MFIQ), la
sensación de rigidez, obtenido a partir del (MFIQ), y el chasquido con un
estetoscopio y palpación.

Discusión: Si se observan efectos positivos, este programa puede ser considerado

para su incorporación en el programa multidisciplinar que requieren los trastornos
de la ATM. La limitación principal de este estudio puede venir de la cantidad de
ejercicios propuesta que pueden disuadir a los pacientes de continuar el
tratamiento y, por lo tanto, conducir a una alta tasa de abandono.

Conclusión: Los ejercicios pueden disminuir los síntomas y conllevar a una mejora
funcionalidad.

Palabras clave: Desplazamiento anterior del disco (ADD), ejercicios, control motor,
autotracción, funcionalidad, articulación temporomandibular (ATM), ensayo controlado
clínico.

Paraules clau: Desplaçament anterior del disc (ADD), exercicis, control motor, autotracció,
funcionalitat, articulació temporomandibular (ATM), assaig controlat clínic.
 Introducción:
Descripción de la patología
Los trastornos temporomandibulares (TTM) constituyen un grupo de
condiciones disfuncionales y/o dolorosas relacionadas con los músculos de la
masticación, las articulaciones temporomandibulares (ATM) y las estructuras
relacionadas (1). Los principales signos y síntomas (2) engloban el dolor y/o
sensibilidad en la región de la ATM y/o durante la palpación de los músculos de la
masticación, el dolor de oído y otros signos otológicos, ruidos articulares, la
desalineación y/o bloqueo mandibular, la limitación de la apertura bucal, el
cansancio y la fatiga muscular, las cefaleas y el desgaste dental. Estos
signos/síntomas pueden clasificarse en dolorosos y no dolorosos (2).

Criterios diagnósticos (3)

Debido a su complejidad, los TTM son un término general para diversos
cuadros clínicos, clasificados en los Criterios Diagnósticos de los Trastornos
Temporomandibulares (DC/TMD) (3). La clasificación consta de dos subescalas, una
sección física (Eje I) y una psicosocial (Eje II) (3). El Eje I se divide en TTM
dolorosos, trastornos intraarticulares, enfermedad articular degenerativa y
subluxación articular. El Eje II clasifica el dolor facial crónico en deterioro de las
actividades cotidianas relacionado con el dolor, depresión y síntomas somáticos
inespecíficos. Shiffman et al. (3) dentro del DC/TMD validaron la evaluación de los
TTM con cuestionarios y pruebas físicas, conduciendo a la selección de criterios
diagnósticos válidos para diferenciar los TTM más comunes.

Se puede encontrar una tabla que resume el eje I de los criterios de

diagnóstico de los TTM más comunes relacionados con el dolor en el anexo A.

Tabla 1.1 Criterios de diagnóstico del Eje I de los trastornos temporomandibulares

intraarticulares más comunes (3)
CRITERIOS
DESCRIPCIÓN HISTORIA EXAMEN
Un trastorno biomecánico Positivo para al Positivo para al menos uno de los
intracapsular que afecta al menos uno de los siguientes:
DESPLAZAMIENTO DEL DISCO CON

complejo cóndilo-disco. En la siguientes: 1. Ruido de chasquido, estallido y/o clic

durante los movimientos de apertura y
posición de boca cerrada, el
1. En los últimos cierre, detectado con la palpación
disco está en una posición
30 días, cualquier durante al menos una de las tres
anterior con respecto a la ruido de la ATM repeticiones de los movimientos de
REDUCCIÓN

cabeza condilar y el disco se presente con el apertura y cierre de la mandíbula; O

reduce al abrir la boca. movimiento o la 2a. Ruido de chasquido, estallido y/o clic
También puede haber un función de la detectado con la palpación durante al
desplazamiento medial y lateral mandíbula; O menos una de las tres repeticiones de
2. El paciente los movimientos de apertura o cierre; Y
del disco. Pueden producirse
informa de 2b. Ruido de chasquido, estallido y/o un
ruidos de clics, estallidos o
cualquier ruido clic detectado con la palpación durante al
chasquidos con la reducción del
presente durante menos una de las tres repeticiones de
disco.
el examen movimiento(s) lateral(es) derecho(s) o
izquierdo(s), o protrusivo(s).
Un trastorno biomecánico Positivo en los dos 1. Ruido de chasquido, estallido y/o clic
intracapsular que afecta al casos siguientes: detectado durante los movimientos de
complejo cóndilo-disco. En la apertura y cierre, detectado con la
1a. En los últimos palpación durante al menos una de las

1
 DESPLAZAMIENTO DEL DISCO CON REDUCCIÓN

posición de boca cerrada, el 30 días, cualquier tres repeticiones de los movimientos de

disco está en una posición ruido de la ATM apertura y cierre de la mandíbula; O
presente con el 2a. Ruido de chasquido, estallido y/o clic
CON BLOQUEO INTERMITENTE

anterior con respecto a la

movimiento o la detectado con la palpación durante al
cabeza condilar, y el disco se
función de la menos una de las tres repeticiones de
reduce intermitentemente con mandíbula; O los movimientos de apertura o cierre; Y
la apertura de la boca. Cuando 1b. Informe del 2b. Ruido de chasquido, estallido y/o clic
el disco no se reduce con la paciente sobre detectado con la palpación durante al
apertura de la boca, se produce cualquier ruido menos una de las tres repeticiones de
una apertura mandibular presente durante
movimiento(s) lateral(es) derecho(s) o
limitada intermitente. Cuando el examen; Y
2. En los últimos izquierdo(s), o movimiento(s) de
se produce una apertura protrusión.
30 días, la
limitada, puede ser necesaria Nota: Aunque no es necesario, cuando
mandíbula se
una maniobra para desbloquear este trastorno está presente
bloquea con una
la ATM. También puede haber clínicamente, el examen es positivo para
apertura limitada
desplazamiento medial y lateral la incapacidad de abrirse hasta una
de la boca, aunque
del disco. Pueden producirse cantidad normal, incluso
sea por un
ruidos de clics, estallidos o momentáneamente, sin que el clínico o
momento, y luego
chasquidos con la reducción del el paciente realicen una maniobra para
se desbloquea.
disco. reducir el bloqueo.
Un trastorno biomecánico Positivo en los dos Positivo en lo siguiente:
intracapsular que afecta al casos siguientes: 1. Movimiento máximo de apertura
DESPLAZAMIENTO DEL DISCO SIN REDUCCIÓN

complejo cóndilo-disco. En la asistida (estiramiento pasivo) incluyendo

1. Mandíbula el solapamiento incisal vertical < 40
posición de boca cerrada, el
bloqueada de
disco está en una posición mm.
manera que la
anterior con respeto a la
CON APERTURA LIMITADA

boca no se abra
cabeza condilar, y el disco no se del todo; Y Nota: La presencia de ruido en la ATM
reduce con la apertura de la 2. Limitación en la (por ejemplo, un clic durante la
boca. También puede haber apertura de la apertura) no excluye este diagnóstico.
desplazamiento medial y lateral mandíbula lo
del disco. Este trastorno se suficientemente
asocia con una apertura grave como para
mandibular limitada y limitar la apertura
persistente que no se reduce de la mandíbula e
cuando el clínico o el paciente interferir con la
realizan una maniobra capacidad de
manipulativa. También se comer.
denomina "bloqueo cerrado".
Este trastorno se asocia a una
apertura mandibular limitada.
Un trastorno biomecánico Positivo en los dos Positivo en lo siguiente:
DESPLAZAMIENTO DEL DISCO SIN

intracapsular que afecta al casos siguientes: 1. Movimiento máximo de apertura

1. Mandíbula asistida (estiramiento pasivo) incluyendo
REDUCCIÓN SIN APERTURA

complejo cóndilo-disco. En la
bloqueada de el solapamiento incisal vertical ≥ 40
posición de boca cerrada, el
manera que la
disco está en una posición mm.
boca no se abría
anterior con respecto a la
LIMITADA

del todo; Y
cabeza condilar, y el disco no se 2. Mismo que para Nota: La presencia de ruidos en la ATM
reduce con la apertura de la el ADD sin (por ejemplo, un chasquido durante la
reducción con apertura) no excluye este diagnóstico
boca. También puede haber
desplazamiento medial y lateral apertura limitada.
del disco. Este trastorno NO
está asociado a la apertura
limitada actual.

2
 *Para encontrar los criterios del trastorno degenerativo y subluxación, dos otros
tipos de TTM intraarticulares más comunes, referirse a la tabla 2 de los anexos.

Este eje recomienda la obtención de imágenes por resonancia magnética para

confirmar el diagnóstico clínico, ya que se considera como gold standard (4), (5).
Se puede encontrar en el anexo B una tabla que resume el protocolo de
evaluación recomendado del eje II.

En este estudio se estudiará la población que presenta un desplazamiento del

disco (DD), con (DDWR) o/y sin reducción (DDWoR), y más precisamente, de une
desplazamiento anterior del disco (ADD), con reducción (ADDWR) y sin reducción
(ADDWoR).

Anatomía y pato-mecánica de la ATM

La articulación temporomandibular está compuesta por muchos
componentes. De hecho, se encuentran estructuras óseas: cóndilo mandibular y
fosa mandibular; estructuras fibrocartilaginosas: disco articular; y tejidos
conectivos de soporte: cápsula fibrosa, ligamento lateral de la articulación
temporomandibular, ligamento esfenomandibular, ligamento estilomandibular (6).

Figura 1. Imagen que ilustra la vista lateral de la ATM. Extraído de: Neumann, Donald A. Chapter 11: Kinesiology of
Mastication and Ventilation. In: Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for
physical rehabilitation. 2ed. Mosby/Elsevier. 2009. FIGURE 11-10. A lateral view of a sagittal plane cross-section
through a normal right temporomandibular joint. The mandible is in a position of maximal intercuspation, with the disc
in its ideal position relative to the condyle and the temporal bone; p. 428. (6).

Se encuentran diferentes músculos que participan en mayor o menor medida en la

masticación. Los principales son: el temporal, masetero, pterigoideo medial y el
lateral (cabeza superior e inferior). Los músculos suprahioideos e infrahioideos se
consideran músculos secundarios de la masticación (6). Están representados en las
Figuras 1 y 2 del anexo C. Se pueden clasificar los músculos masticatorios según la
función que desempeñan en el movimiento articular (7):
-Músculos elevadores de la mandíbula: Contracción del masetero,
pterigoideo medial, pterigoideo lateral superior y el temporal.
-Músculos de descenso de la mandíbula: Contracción del músculo
pterigoideo lateral inferior.
-Movimiento de protrusión: Contracción de los músculos pterigoideo medial
y pterigoideo lateral inferior.

Esta compleja anatomía interviene en los diferentes movimientos de la mandíbula.

Los músculos interactúan sinérgicamente para abrir y cerrar la boca, así como para

3
mover de lado a lado y de delante a atrás. Esta interacción se ilustra en las Figuras
3-4 del anexo D.

El caso del desplazamiento anterior del disco (ADD)

Normalmente, cuando se abre la boca, los extremos redondeados del
maxilar inferior, denominados cóndilos, se deslizan por la cavidad articular del
hueso temporal. Los cóndilos vuelven a su posición original cuando cerramos la
boca (Figura 5-6 en el anexo E) (6). Existe un disco blando entre estas dos
estructuras para suavizar el movimiento. Este disco absorbe los golpes que puede
recibir al masticar o al realizar otros movimientos (6). Una asociación de fuerzas,
incluyendo estructuras pasivas (cápsula estirada y las láminas retrodiscales, la
compresión del cóndilo mandibular) y activas (cabeza superior del pterigoideo
lateral), intervienen en el posicionamiento del disco. A veces, el disco se desplaza
de manera temporal o permanente, dejando de proteger la articulación de una
tensión potencialmente dañina (6).
En el caso de un ADD, se produce un desplazamiento anterior del disco
articular con respecto a la cabeza condilar en posición de boca cerrada. Si
restablece (reduce) su relación fisiológica normal con el cóndilo afectado durante la
apertura de la boca, se trata de un ADDWR (2). Esta reducción del disco suele ir
acompañada de un sonido de clic o pop (ver la Figura 7-8 del anexo F) (2). En
principio, se estima que el ADDWR es una afección estable e indolora, generando
poca o ninguna molestia al paciente, y no exige necesariamente un tratamiento (8).
Sin embargo, a veces puede convertirse en una afección más grave, causando dolor
en la ATM o una limitación del movimiento mandibular (3). Para el ADDWOR, el
disco desplazado actúa como barrera e impide la traslación completa del cóndilo
(2). Así, el disco amortiguador se ha desplazado tanto de su posición que ya no
amortigua la articulación (6). Por lo tanto, no se comprime, es decir, no se reduce.
Esto puede ocurrir con o sin bloqueo de la mandíbula. Cuando se produce un
bloqueo en el DDWR, no se puede maniobrar la mandíbula de forma que se pueda
abrir (2). Una ilustración se encuentra en el anexo G. Un ADD se puede medir
mediante resonancia tal como muestró el estudio de Kumar et al., que examinó 44
pacientes y observó que el 81,8% tenía un DDWR o un DDWoR, contra 2,3% del
desplazamiento se producía en dirección posterior (Kumar et al., 2015) (8).
El DDWR particularmente, se relaciona clínicamente con ruidos (2). Es el
movimiento de entrada y salida del disco que puede ocasionar un sonido conocido
como chasquido de apertura y cierre. Este signo es una de las quejas más
frecuentes de los pacientes con este tipo de TTM y representa 26,2% (2) de los
signos clínicos. Puede ser indoloro, pero algunos estudios encontraron una
asociación entre el DD con y sin reducción con dolor, bloqueos intermitentes,
limitación de la apertura, osteoartritis y osteoartrosis de la ATM (8).

Datos epidemiológicos e interés profesional

¿Cuán común es el desplazamiento del disco?

Entre los diferentes tipos de ATM (9), las de origen muscular son las más
comunes, con una prevalencia del 42%. El TTM miogénico se posiciona en segunda
posición de las afecciones músculo-esqueléticas más comunes (después del dolor
lumbar crónico) que resulta en dolor y disfunción (10). Es seguido por el

4
desplazamiento del disco con reducción con un 32,1% y la artralgia con un 30%
(9). El disco se puede desplazar el disco son varias (anteriores, posteriores,
laterales o mediales), pero los desplazamientos posteriores y puramente laterales
parecen ser raros, siendo el desplazamiento anterior el más común (2). Los
numerosos estudios epidemiológicos sobre la incidencia de los TTM en la población
general revelan datos muy variables. Por un lado, estudios indican que entre el 60-
70% de la población general presentan al menos uno de los signos de TTM pero
solo una de cada cuatro personas con signos son conscientes o los comunica (11).
En otro, un estudio epidemiológico informó que la tasa de incidencia del TTM en la
población china es del 21,2 al 40% (12). Marklund et al. (13) estudiaron la
incidencia de un año de dolor y/o disfunción de la ATM en la población de
estudiantes universitarios de primer año, revelando que aproximadamente 17 por
cada 196 mujeres estudiantes por año y 9 por cada 112 en hombres estudiantes.
Gil-Martínez et al. (14) encontraron una prevalencia de pacientes con TTM situada
entre el 3,7% y el 12%, y es de 3 a 5 veces más frecuente en las mujeres. Para
contrastar, el estudio realizado por Seo H et al. (15), releva que aunque la
prevalencia de los TTM varía en función de la población destinataria, la definición y
la metodología de investigación, sigue siendo elevada, entre el 11% y el 50%.
Asimismo, un estudio basado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Corea
informó de una prevalencia del 3,1 % entre pacientes con TTM con síntomas
persistentes durante ≥3 meses (16). Por fin, según un análisis de los datos de pago
del seguro de salud de 2010 a 2015 realizado por el Servicio Nacional de Seguros
de Salud (NHIS), el número de pacientes que recibieron atención con TTM como
diagnóstico principal aumentó un 40,5 %: de 250 000 en 2010 a 3 50 000 en 2015
(15). Por fin, España, existen pocos estudios sobre la incidencia de esta patología.
Uno de ellos, el artículo de Mesa Jimenez, J et al. (17) cuenta que el 46,7% de la
población la padece, un 38,1% presenta algún signo, 25,2% ha presentado
síntomas a lo largo de un año y un 8,3% en la última semana.

¿Qué impacto socioeconómico y sociosanitario tiene?

Se debe entender que los TTM no se contemplan como un trastorno agudo o
mortal, sino como una patología autolimitante, crónica y compleja (15). Cuando es
crónico, suele ir acompañado de otras afecciones médicas, como el dolor de cabeza,
lumbar, articular, abdominal y los trastornos mentales (15). Por eso, la necesidad
de abordarlo proponiendo un tratamiento multidisciplinario a largo plazo, que
abarca todos los síntomas relacionadas con el dolor y los problemas de salud
mental (15). Así, es probable que los pacientes con TTM tengan una carga
económica a largo plazo. De hecho, estudios anteriores han informado de que los
costes de las reclamaciones de seguros de los pacientes con TTM son casi el doble
que los de los pacientes que no padecen TTM (15).
Seo et al. (15) analizaron pacientes diagnosticados de TTM en Corea y los
resultados proporcionan la siguiente información: estos pacientes visitaron el
hospital 2,4 veces al año y gastaron 29,7 dólares por caso como pacientes
ambulatorios. Los gastos de las consultas externas representaron la principal parte
de los gastos totales (35,4%), seguidos por el tratamiento y la cirugía (20,5%), la
evaluación/intervención radiográfica (18,1%) y la inyección/intervención no
quirúrgica (16,3%) (14). El coste total fue de 721 447,5 dólares (15). De este
coste, 4750,5 US$ se gastaron en atención hospitalaria y el resto en atención

5
ambulatoria. El coste de la atención hospitalaria fue 7,4 veces mayor que el de la
atención ambulatoria, con una media de 71,4 y 527,8 dólares para los pacientes
externos y hospitalizados, respectivamente. El mayor gasto fue de 1.584,7 dólares
entre los pacientes de 30 años (15). La mayoría de los pacientes eran mujeres
(58,9%), que realizaron más gastos que los hombres cuando se compararon los
gastos medios por sexo (95,50 frente a 73,00 US$), con el gasto máximo que fue
el de una paciente femenina (1584,7 US$). Hubo diferencias en el gasto medio por
paciente y entre sexos (hombre: 73,0 US$ frente a mujer: 95,3 US$) (15). Para
comparar en otro país, el coste anual de gestión de TTM en los EE.UU., sin incluir
imágenes, se ha duplicado en la última década a $4 mil millones (3).

Para resumir, la alta prevalencia de los TTM, combinada con el alto

porcentaje de pacientes que no mencionan su sintomatología y no saben cuándo y
cómo buscar ayuda, su subdiagnosticado en la población general (9), la
probabilidad de que se vuelvan crónicos y que existan afecciones comórbidas como
la cefalea y otras condiciones de dolor idiopático, suponen una considerable carga
individual y de salud pública.

¿Cuáles son los factores que se asocian a la aparición de estas condiciones de salud?
Bruxismo. Existen dos tipos de bruxismo: el bruxismo despierto (AB) y el del
sueño (SB). Es uno de los factores de riesgo de ADDR en adultos de entre 19-21
años. En efecto, en un artículo de Saczuk et al. de 2019 (18), las personas que
presentan un bruxismo del sueño tenían un odds ratio (OR) de 2,03 y un intervalo
de confianza (IC) del 95%: 0,74-5,58. En otro estudio, la prevalencia del bruxismo
autodeclarado fue del 39,6% (SB 37,5% y AB 10,1%): 34,0% en hombres (32,1%
SB y 6,7% AB) y 44,5% en mujeres (42,2% SB y 13,1% AB). El AB autodeclarado
se asoció significativamente con el crepitus en la ATM con 18%. El DD con
reducción también se asoció con SB y AB en las mujeres: 67% por el SB, y un
23,9% por el AB (18-19). Pero aunque el bruxismo sea un factor que predispone a
TTM, es importante acordarse que detrás hay aún varios otros factores: el sueño, el
estrés, etc. De hecho, ya se ha visto que la fisiopatología del bruxismo es
mediante el estrés percibido; los pacientes con bruxismo tienen mayores niveles de
cortisol y se correlacionada con la escala del estrés percibido.

Factores anatómicos y biomecánicos. En los factores anatómicos se mira la

morfología de la eminencia articular. De hecho, autores de varios estudios han
investigado la morfología de la eminencia articular como factor etiológico de la
disfunción de la ATM. Se ha visto que sólo el tipo plano se asocia con el DD con
reducción (19), pero no se asocian con los otros morfotipos. Se concluyó que la
morfología del disco y de la eminencia articular no tiene relación con la alteración
interna de la ATM. Así que los factores anatómicos no son factores de riesgos para
los DD.
A nivel de los factores biomecánicos se va a observar dos cosas: la postura
adelantada de la cabeza y el tipo de masticación. Diversos autores han afirmado
que los pacientes con TTM presentan alteraciones posturales: posición de cabeza
adelantada, desviaciones cervicales, posición de miembros torácicos elevados,
cifosis e hiperlordosis en el cuello. Espinosa et al. (20) querían determinar las
alteraciones posturales más frecuentes en pacientes con TTM de diferentes tipos.

6
Entonces, realizaron un estudio en 30 pacientes con edad media de 26 años, y lo
que observaron fue que el 16,7% de los pacientes presentaban TTM de origen
muscular, el 36,7% articular y un 46,6% combinado. Entre las alteraciones más
frecuentes, había la posición de cabeza adelantada con un 83,3% (20).
Acerca de la asociación del tipo de masticación con el desplazamiento del
disco, varios estudios han establecido que la masticación unilateral constituye un
factor de riesgo importante para los TTM. En el estudio elaborado por Alice Jurt et
al. (21) se confirmó que masticar por un lado, cambia la biomecánica y dinámica de
la ATM, con: una mayor reducción del espacio de la ATM en el cóndilo de balanceo
que en el de trabajo durante la masticación, distancias intraarticulares aumentadas
significativamente con el aumento del grosor del bolo, y zonas cargadas que se
localizaron lateralmente, tanto en la articulación de trabajo como en la de equilibrio
(21). Por fin, en otro estudio elaborado por Yalçın et al. (22), se ha encontrado que
de los 519 estudiantes inscritos, se identificó una masticación unilateral (MU) en el
45,6% de los participantes, con un 18,5% que favorecía el lado izquierdo y un
27,1% que favorecía el derecho. En conclusión, todos los niveles de TTM (leve,
moderado, severo) se asociaron significativamente con la MU. La frecuencia de MU
osciló entre el 47 y el 65% entre los grupos con TTM (22).

Factores psicológicos. En cuanto a los factores de riesgos, se puede

mencionar el estudio OPPERA (23) que ha descrito la etiología multifactorial de los
TTM y su coherencia con el modelo biopsicosocial de la enfermedad. De hecho, se
estableció que las características individuales y los rasgos de personalidad se
asocian con la aparición de un nuevo TTM. En efecto, las puntuaciones de los casos
de TTM eran casi dos veces superiores a la media correspondiente de los controles
en los siguientes variables: depresión, somatización, hostilidad y ansiedad.
Además, una persona que presenta el rasgo de personalidad ‘neuroticismo’, tiende
a experimentar estados emocionales negativos de forma duradera. Cabe destacar
que en el estudio OPPERA, los casos con un TTM mostraron niveles más altos de
neuroticismo (casi el doble) que los controles. Asimismo, los efectos negativos
percibidos eran el doble en los pacientes que en los controles. Igualmente, los
componentes de la conciencia somática, fueron significativamente más altas para
los casos de TTM que para los controles. La somatización se produce cuando las
preocupaciones psicológicas se convierten en síntomas físicos. Acerca del
catastrofismo, que es una tendencia a creer o imaginar que ante una determinada
situación va a ocurrir el peor escenario posible, los casos de TTM tenían niveles
medios más altos que los controles. Esto fue así para la rumiación, magnificación,
indefensión, con los casos que presentan 1,5 más riesgo de presentar un TTM que
los controles. Una persona que rumia, significa que centra repetitivamente sus
pensamientos en los síntomas de su malestar, y en sus posibles causas y
consecuencias, en vez de en sus soluciones. Se asocian con la ansiedad y los
estados emocionales negativos. La magnificación forma parte de las distorsiones
cognitivas, y es cuando se exageran los problemas de una persona y se ignoran los
aspectos positivos de su vida, y contribuyen a síntomas de depresión o ansiedad.
Para el afrontamiento del dolor surgieron pequeñas pero significativas diferencias,
con los controles que proporcionaron valores más altos para la “Distracción, Rezar y
Esperar”, que son mecanismos de afrontamiento pasivo del dolor.

7
 En cuanto a los factores de asociación, la maloclusión es un factor de
confusión. Se puede que existe una relación entre una maloclusión y un TTM. Si la
maloclusión por sí misma no es "causante" de los TTM, puede ser que la
maloclusión induzca hábitos parafuncionales que inducen los TTM. Si se toma este
estudio de Al-Moraissi et al. (24), la análisis de 542 pacientes inscritos en 6
estudios revela que la prevalencia de los TTM en pacientes sometidos a cirugía
ortognática antes de la intervención fue del 32,5% (IC del 95%=26,7%-38,9%). Se
ha relevado una diferencia significativa entre los dos grupos con respecto a los TTM
antes de la cirugía, pero no hubo diferencias significativas en los TTM después de la
cirugía. El RR para los pacientes que tenían deformidades dentofaciales antes de la
cirugía ortognática en comparación con el grupo de control fue de 1,634 (IC del
95%=1,216-2,194). El RR para los pacientes después de la cirugía ortognática en
comparación con un grupo de control fue de 1,262 (0,718; IC del 95%=0,805-
1,979) (21). Los resultados muestran que los pacientes que van a someterse a una
corrección de su maloclusión mediante ortodoncia y cirugía ortognática tienen una
incidencia significativa de TTM en comparación con una población de control, pero
que después del tratamiento, la incidencia de TTM no difiere de una población de
control. Pero las razones de estos resultados no están claras.
Entonces, se encuentran siempre más estudios a favor de la no asociación,
especialmente con este estudio (25) que proporciona pruebas sólidas para
disminuir la asociación entre TTM y maloclusión, especialmente en los TTM
miogénicos, pero no se puede excluir del todo de los factores de riesgos.

Acerca de los factores protectores no son claros en la literatura. De hecho,

todavía no se han identificado. Sin embargo, existe una línea de investigación
abierta.

Conocer cómo interactúan los diferentes factores sobre los signos y síntomas
de los TTM, facilitará a los profesionales su labor preventiva y curativa en aras de
permitir a la población la pronta incorporación a la vida cotidiana, social y laboral,
sin las molestias que produce un trastorno funcional de esta índole (26). De esta
manera, se puede implementar un abordaje preventivo así como un diagnóstico
temprano que brinde una correcta atención médica mediante la elaboración de
planes, proyectos y programas para promover y proteger la salud pública.

Por lo anteriormente mencionado, el objetivo del presente estudio es analizar las

variables de sensación de rigidez, limitación del rango, ruidos articulares, y
funcionalidad de la ATM después de haber seguido un programa de ejercicios de
control motor.

Justificación
¿Es útil la terapia de control motor y resistencia aplicada en los músculos de la
mandíbula en adultos de 18 a 40 años padeciendo de un desplazamiento del disco
anterior (ADD)?
P: En adultos de 18-40 años con un ADD
I: Programa de ejercicios control motor y resistencia de los músculos masticatorios
+ autocuidado
C: Programa de ejercicios suaves de la mandíbula + autocuidado

8
O: Apertura y lateralidad de la articulación (ROM), funcionalidad de la mandíbula,
chasquido, sensación de rigidez.

Se realizó una búsqueda no sistemática en PubMed, Medline, y Science Direct

utilizando los términos Medical Subjective Headings (MeSH) "temporomandibular
disorders", "temporomandibular joint", "disc displacement" y "disc displacement
with reduction", "disc displacement without reduction", “exercice training”, “motor
control”. Para algunos artículos, se aplicó una restricción de 5 años pero por otros,
no se aplicó ninguna restricción temporal. Se incluyeron revisiones de la literatura,
revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos.

La evaluación de los dos artículos encontrados según los criterios Pedro se

encuentran en el anexo H. Entonces, hay artículos sobre el tema de los ejercicios
para los TTM, pero se encuentra una falta de metodología, con una fuerte debilidad
ya que en uno de ellos no hay el enmascaramiento de los evaluadores. Además, los
artículos presentan inconvenientes, a saber que hay una falta de descripción
detallada de los ejercicios, que debería haber incluido la intensidad, la repetición, la
frecuencia al día, la duración, qué músculos se activan.

Objetivos
Objetivo general: Determinar la efectividad de los ejercicios de control motor y
resistencia en los músculos masticatorios con relación a un protocolo de ejercicios
de muecas en hombres y mujeres de entre 18-40 años con un desplazamiento
anterior del disco (ADD).

Específicos:
En este estudio se va observar múltiples variables. Pero las variables principales
son el rango de movimiento de apertura y el sonido.
 Analizar los efectos de un tratamiento (control motor) en comparación con
control en población de entre 18-40 años con ADD con relación al rango de
movimiento de apertura bucal y de las desviaciones laterales de la
mandíbula.
 Analizar los efectos de la intervención en comparación con control en
población de 18-40 años con ADD con relación al ruido articular de la ATM
(el “chasquido”).
 Analizar los efectos de la intervención en comparación con control en
población 18-40 años con ADD con relación a la función mandibular (calidad
de vida).

9
  Analizar los efectos de la intervención en comparación con control en
población de 18-40 años con ADD con relación a la sensación de rigidez
articular de la ATM.

Hipótesis: Se presume que, después de 3 meses, el grupo de intervención

experimentaría una reducción significativa de su sintomatología (reducción o
desaparición del chasquido, menor o ninguna sensación de rigidez, mejora del ROM
de la ATM, de la función mandibular y de su cualidad de vida) en comparación con
el grupo control.

Diseño y métodos
Marco muestral: Los pacientes serán invitados en centros, hospitales, clínicas en
Barcelona, a participar al estudio, inmediatamente después de someterse a un
examen clínico realizado por un especialista: médicos, dentistas, fisioterapeutas
especialistas en ATM. Para asegurar que se cumplen los criterios de participación,
los pacientes serán reclutados por un especialista que realizará el examen, hará la
selección inicial de elegibilidad y dará la información escrita del tratamiento a los
pacientes elegibles. Se pedirá un consentimiento informado oral y escrito, antes de
la inscripción y la asignación. Buscamos a reclutar 85 pacientes. Para lograr un
reclutamiento adecuado, se mantendrá a los especialistas de primera línea
informados acerca del progreso del ensayo a través de reuniones regulares
formales e informales. Se utilizará varios tipos de soporte para reclutar los
pacientes: anuncios, correos electrónicos, redes sociales, folletos. Cuando se hará
la inscripción de los pacientes al estudio, la muestra de voluntarios de la comunidad
de hospitales en España debe respetar los criterios de inclusión y de exclusión.

Técnica de muestreo: Estudio multicéntrico con un diseño de ensayo

experimental longitudinal controlado y aleatorio probabilístico, con intención de
tratar.

Cálculo del tamaño muestral (26)

Estimación del tamaño de la muestra se basa en el resultado primario del rango de
movimiento, con el software Calculadora de Tamaño Muestral GRANMO (versión
7.12 Abril 2012). Aceptando un riesgo alfa de 5% y un riesgo beta de 80% en un
contraste bilateral, se precisan 37 sujetos en el primer grupo y 37 en el segundo
para detectar una diferencial igual o superior a 0.5 unidades. Se asume que la
desviación estándar común es de 2.1 y un coeficiente de correlación entre la
medida inicial y final de 0.65. Anticipando una tasa de pérdida de seguimiento de
15%, es necesario incluir 85 participantes en total.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyen los pacientes que corresponden a los siguientes criterios de inclusión:
hombres y mujeres, rango de edad de 18 a 40 años, con ADD con o sin reducción
(categoría diagnóstica II de la RDC/TMD y confirmada por resonancia magnética),
con una apertura máxima de 40 mm o menos de 40 mm (27), pero también los
que tengan percepción de rigidez, y los que presentan un ruido articular
(chasquido). Los criterios de exclusión (27) fueron los síntomas relacionados con
enfermedades en otras partes del sistema masticatorio (por ejemplo, dolor de

10
muelas, neuralgia), antecedentes de artritis o traumatismo condilar, dolor debido a
enfermedades sistémicas, fibromialgia y antecedentes de trastornos psiquiátricos,
los pacientes que llevan una férula. Los criterios están en la Tabla 5, del anexo I.

Diagrama de participantes
Referirse al anexo J para ver el diagrama de flujo de los participantes, realizado
siguiendo el modelo de diagrama de ensayo multicéntrico de intervenciones
participativas propuesto por el CONSORT 2017 (28), en su declaración para los
ensayos aleatorios de tratamientos no farmacológicos.

Asignación: Se utiliza un generador de asignación de bloques aleatorio para la

aleatorización. Los 85 pacientes potenciales serán divididos de forma aleatoria en
dos grupos de 37, con intención de tratar. El tratamiento A o B será atribuido de
forma aleatoria, de modo que ni los participantes (ciego) ni los terapeutas saben
(doble ciego) en qué grupo están.

Variables dependientes e independientes

Variable independiente (intervención):
1) Intervención con el programa de ejercicios en los músculos masticatorios en
combinación con autocuidado para el grupo de intervención (GI).
2) Intervención de ejercicios suaves de muecas en combinación con
autocuidado para el grupo control (GC).

Variables dependientes:
Variable cuantitativa continúa:
-Rango de movimiento (ROM): MMO (sin dolor), MCO, MAO y LMA se registró
utilizando un pie de Rey. La significación de los términos se encuentra en la tabla
de descripción de la muestra y de los resultados, en la parte VI.
Se define la variable de limitación de apertura bucal de la manera siguiente:
-Entre 0 y 30 mm de apertura, se trata de una limitación severa; y
-Entre 30 y 40 mm, se habla de una limitación moderada.
Variable cuantitativa discreta: Función de la mandíbula: Se medirá los puntos
obtenidos en el cuestionario de manera individual para cada paciente (notación de
0 a 68). Se medirá también los cambios de puntos a lo largo del tiempo de
tratamiento.
Variable cualitativa dicotómica: Chasquido (presente o no).
Variable cualitativa ordinal: Sensación de rigidez, que se medirá de manera
indirecta a través del MFIQ. Se define los parámetros siguientes: ligera, moderada,
severa.
Se puede encontrar una tabla recapitulativa de las variables dependientes e
independientes del estudio en el anexo K.

Incorporación de los sujetos al estudio

Informe de aceptación
Se informará a los pacientes del procedimiento del estudio y antes de la inscripción
se esperará que los pacientes den su consentimiento informado oral y escrito. Este
consentimiento informado se encuentra en el Anexo (1), y se pondrá a su

11
disposición. Además, se realizará bajo los auspicios de un Certificado de
Confidencialidad.

Valoración de elegibilidad
La valoración de elegibilidad, se realizará en dos etapas. Primero, se basará sobre
los datos históricos de cada paciente. Los datos sobre la edad, el sexo y el estado
civil de los participantes se obtendrán mediante un breve cuestionario estructurado.
Los sujetos también rellenarán datos relacionados con su sintomatología. Preguntas
útiles para la anamnesis en encuentran en los anexos.

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PARA EL DESPLAZAMIENTO DEL DISCO

En primera parte, es necesario indagar en el historial clínico del paciente (5).
En segunda parte, los pacientes se someterán a un examen clínico de rutina para
detectar signos y síntomas de TTM. El examen se basa en los Criterios Diagnósticos
para los trastornos temporomandibulares (DC/TMD) que sirven a los profesionales
cuando evalúen a los pacientes que vienen en la consulta ya que proporcionan
criterios basados en la evidencia para que los profesionales lo utilicen. Ha sido el
protocolo de diagnóstico más ampliamente utilizado para la investigación del TTM
desde su publicación en 1992 (5).
Deben cumplirse los criterios de la historia clínica y del examen, específicos
para cada diagnóstico (3): DD con reducción, DD con reducción con bloqueo
intermitente, DD sin reducción con apertura limitada y DD sin reducción sin
apertura limitada. Los procedimientos seguidos son los agrupados en la tabla 1.1
que agrupa los criterios diagnósticos del Eje I de los TTM intraarticulares más
comunes. Para más información sobre la sensibilidad y especificidad sin pruebas de
imagen, ver en el anexo L. Por fin, confirmar con la obtención de imágenes por
resonancia magnética ya que es considerado el gold standard (4).

Examen de base o inicial (26)

Una vez los pacientes han sido admitidos en el programa, se va a realizar un
examen de base, que nos dará las medidas de partida. Se evaluarán las variables
siguientes, con las pruebas siguientes (referirse al anexo M para saber por qué se
ha seleccionado estas pruebas).

Cuestionarios: La funcionalidad de la mandíbula: se facilitará a los pacientes el

cuestionario de deterioro de la función mandibular (MFIQ), que hace parte de los
cuestionarios con las clasificaciones más altas (30). Dará indirectamente una idea
global sobre la calidad de vida e informará acerca de la variable "sensación de
rigidez". Los resultados obtenidos en esta escala se transcribirán en el expediente
del paciente.

Exploración física y sus pruebas:

-Test de resonancia: La resonancia magnética (RM) es el estándar de oro para
describir la posición y la morfología del disco articular (19). Se debe realizar en un
plan sagital y coronal. Se evaluarán las imágenes en dos posiciones: boca abierta y
cerrada. Los hallazgos de la RM incluirán: configuración del disco, posición del
disco, morfología condilar, patrón de la médula ósea y derrame articular (31). Las
imágenes sagitales y coronales multisección son recomendadas como estándar en

12
la RM del DD para evitar diagnósticos de falsos negativos. Se transcribirán en el
expediente del paciente.

-El ROM: Con un pie de Rey, evaluar y medir los movimientos de apertura y de
lateralidad. La unidad de esta medida será en milímetros. Los resultados se
transcribirán en el expediente del paciente.

-Chasquido (29): Registro de ruidos durante los movimientos con estetoscopio. Las
unidades de medida estándar del sonido son: hercios (Hz) y decibelios (dB). Los
resultados obtenidos y adjuntados en una tabla se transcribirán en el expediente
del paciente.

Se encuentra una explicación más detallada de los procedimientos de obtención de

los resultados más abajo, en la parte “recogida de datos”.

Descripción de la intervención
Se ha elaborado la descripción de la intervención siguiendo parámetros e ítems de
la lista de verificación de la Plantilla para la Descripción de la Intervención y
Replicación (TiDier) (28). Se encuentra toda la intervención descrita en detalle en el
anexo N.

Nombre de la intervención
Se quiere asignar un programa de terapia que combina ejercicios de control motor
para la ATM con una terapia de auto-tracción o “self-traction therapy” (STT) para
los pacientes de entre 18-40 años que presentan un desplazamiento de disco con o
sin reducción.

¿Cuál es el material? ¿Cómo se realizará la intervención?

Materiales proporcionados a los profesionales, pacientes y organización: El material
educativo incluirá una hoja con fotos de los ejercicios y un folleto (se encuentra en
el anexo Q) con consejos acerca del autocuidado. Se les facilitará a los
profesionales antes de iniciar la intervención, durante la primera reunión que se
organizará durante un taller de formación específico para profesionales. También,
se pondrá a disposición de los pacientes para que puedan llevar los documentos a
casa. Esto ayudará para el seguimiento y complimiento del tratamiento. Se les
entregará el primer día durante una reunión organizada por un fisioterapeuta que
ha acudido a la formación. Una reunión será organizada en cada uno de los
hospitales dónde se realizará la intervención, el mismo día. Por eso, será necesario
planificar un día entero antes del inicio de la intervención. Para ver más sobre el
material referirse al anexo N, ítem 3.

Organización de la sesión informativa en cuanto al autocuidado

Durante esta primera reunión en presencial, los profesionales en carga de
realizar la intervención, instruirán a los pacientes con el objetivo de educar. Se les
facilitará infografías, donde se proporcionará informaciones digerible sobre la
patología, los hábitos saludables de postura, con listas de factores que
perpetúan/empeoran la sintomatología, y consejos para evitarlos: evitar las
aperturas excesivas de la boca, no apretar los dientes, masticar chicle de forma

13
excesiva, morderse las uñas, higiene posturales malas (posiciones incorrectas del
cuello y cabeza), masticar solo por un lado, comer trozos grandes y alimentos muy
duros como manzanas o pan duro etc. También se enseñará técnicas de masajes y
estiramientos para que realicen todos los cuidados en casa, cada día frente a un
espejo. Durante esta reunión, los pacientes de los dos grupos estarán presentes,
para recibir la misma sesión de autocuidado. Se les hablará de la guía de nutrición
de la Asociación de la Articulación Temporomandibular (TMJA), disponible
gratuitamente en Internet (32), que proporciona algunos detalles del contenido de
los consejos acerca de la comida para el autocuidado. Ver en el anexo N.

¿Qué procedimientos se utilizarán en la intervención?

La recogida de los datos clínicos se hará por examinadores diferentes de los
profesionales que enseñarán el tratamiento. Esta recogida se efectuará en la
primera visita del paciente por los mismos 5 examinadores entrenados. La recogida
de los datos de la historia clínica y de la exploración será adjuntada en un Anexo
por los examinadores. Para mantener el cegado a lo largo del proceso, el análisis de
los datos se hará por un investigador diferente a los anteriores. Para saber dónde
se registrarán los datos ver el Anexo N ítem 4. Además, para ver cómo se asegura
el cumplimiento y fidelidad de la intervención, ver el anexo N, ítems 11 y 12.

Sesión de tratamiento: Para todos los ejercicios se debe mantener una postura
correcta. Pero, ¿qué es una postura correcta? Se encuentra más sobre este tema
en la parte del anexo N.

Tabla 1.2 Información sobre los ejercicios para el grupo control y de intervención.
Grupo de intervención Grupo control
Se empieza cada sesión con los ejercicios de Se empieza cada sesión
control motor: realizando los ejercicios
-Apertura con guía lingual de muecas mirando las
-Resistencia a la apertura y cierre de boca fotos, y
-Control de los movimientos de la mandíbula reproduciéndolas frente
por un lado, o bien de lado a lado a un espejo.

Se acabara cada sesión de ejercicio con el

Organización STT:
de las -Paciente sentado erguido mientras se inclina
sesiones ligeramente hacia delante. Debe sostener los
dientes anteriores de la mandíbula con los Al final se realizará un
dedos índice y mayor, y la región del mentón ejercicio de relajación
con los pulgares (Fig.10, anexo N). de la cara.
El paciente realiza lentamente una tracción
mandibular.
Hacer con suavedad, pero se debe notar el
estiramiento en la articulación mandibular y
los músculos maseteros.
Por los ejercicios de control motor, se debe Los parámetros
realizar 3 series de 10 repeticiones para cada (número de series,
ejercicio**. repeticiones, intensidad,
Duración de etc.) de los ejercicios de
las sesiones Una sola sesión de STT consistirá en 10 muecas son los mismos
repeticiones, con cada repetición que que para los ejercicios
comprenderán 10 segundos de tracción. de control motor del
grupo de intervención.

14
 Para los ejercicios de control se realizará Se realizará los
cinco días cada semana, una vez cada día, ejercicios de muecas
cuando y donde los pacientes quieran. cinco días cada semana.

¿Cuándo Para el STT, se indicará a los pacientes que La posición de

hacer las realizarán este ejercicio 3 veces a día cuando relajación de cara
quieran. realizará 3 veces al día
sesiones?
cuando quieran.
Los gestos de autocuidado se realizarán
todos los días.

Los gestos de
autocuidado se
realizarán todos los
días.
-La intervención se realiza durante 12 -La intervención se
semanas. realiza durante 12
semanas.
Número de -Realización de los
sesiones ejercicios 3
-Realización de los ejercicios 3 veces/semana veces/semana durante
durante 12 semanas. Habrá 36 sesiones en 12 semanas. Habrá 36
total. sesiones en total
**Ver la progresión precisa de los ejercicios (ítem 8), la adaptación de ciertos
ejercicios en función de los pacientes (ítem 9), los gestos de autocuidado en el
anexo N.

IMPORTANTE: Los pacientes no pueden ni recibir, ni realizar otras terapias durante

las 12 semanas de intervención. De hecho, no pueden combinar otras técnicas,
terapias o medicamentos, a riesgo de distorsionar los resultados y así la
interpretación de estos últimos.
Son los fisioterapeutas (ítems 5, anexo N) quienes darán, explicarán y supervisarán
la realización de los ejercicios (cuando se hará por primera vez en el hospital, y
durante los chequeos). Para ver donde se enseña y donde se realizan los ejercicios
ver el anexo N, ítems 7.

Seguimiento (descripción, esquema)

Se recogerá las variables en línea de base pre-intervención (T0), es decir
durante la primera visita. Durante el programa se recogerá de nuevo los
parámetros clínicos: la segunda visita se programará una semana después de la
primera visita (T1), para compararlos con los datos de la primera consulta. Se
medirán de nuevo los parámetros en las citas de seguimiento la cuarta semana
(T2). Después, la recogida se fijará cada 4 semanas repitiendo el procedimiento
hasta que se acaban los 3 meses de tratamiento. Ver el anexo O.
Por fin, se evaluarán los parámetros 3 meses post-tratamiento. Este follow-
up dará información sobre la remanencia del tratamiento.

Recogida de datos (instrumentos de mesura, obtención de datos)

Las variables y sus instrumentos de mesura son:
 El rango de movimiento: pie de rey
 El ruido articular: estetoscopio. El chasquido representa una línea aguda con
una longitud de sonido corta y una frecuencia menor.
 La funcionalidad de la mandíbula: con el cuestionario MFIQ

15
  La rigidez articular: Preguntas a través del MFIQ
Es coste efectivo con herramientas sencillas, y variables clínicamente relevantes e
importantes para los pacientes.

1. Evaluación de la función mandibular:

Se evalúa con el Cuestionario de Deficiencia Funcional Mandibular (MFIQ).
Está diseñado para evaluar la capacidad masticatoria o sea la percepción del
paciente sobre el deterioro de la función mandibular. El MFIQ ha demostrado ser
fiable en pacientes con restricciones dolorosas de las ATM gracias a su moderada a
buena fiabilidad test-retest (33). Se establece un cambio a lo largo del tratamiento
7 unidades en una escala de 0 a 68, 0 indicando ningún deterioro de la función
mandibular y 68 un deterioro máximo (34). Entonces, cuando un paciente obtendrá
una mejora de 7 puntos sobre su escala de funcionalidad, su caso se considerará
como una mejora clínicamente relevante. Los participantes tendrán la opción de
rellenar el cuestionario en papel o en versión electrónica PDF. Se encuentra en el
anexo K.

2. Chasquido, ruido articular: Un chasquido es un sonido agudo y corto causado por

el movimiento descoordinado de la cabeza condilar y del disco de la ATM (35).
 Detección por palpación por parte del examinador y por parte del paciente
durante la manipulación:
El examinador coloque su dedo medio e índice sobre el polo lateral y ligeramente
por delante del cóndilo. Debe realizarlo bilateralmente a la ATM del paciente.
Indicar al paciente de abrir y cerrar la boca normalmente, ejerciendo una presión
muy ligera. Escuchar atentamente si se oyen ruidos de la ATM. Si se detecta ruidos
(crujidos, chasquido…) durante la exploración, apuntarlo en una tabla y añadir en
qué momento de apertura se ha oído (¿al inicio, fin de movimiento? Etc.).
Además, se espera del paciente que nos dice si detecta o no cualquier ruido
articular con los movimientos de la mandíbula durante el examen clínico. Si lo nota,
debe precisar cuándo ha aparecido.
 Detección con estetoscopio (35): Auscultación del ruido de la ATM en
condiciones de carga.
El examinador colocará un estetoscopio sobre el hueso cigomático anterior, no
sobre el cóndilo, y escuche el ruido de la articulación. A continuación, realizar la
prueba en condiciones de carga. Utilizar una mano para sostener el estetoscopio
sobre el cigoma por delante del cóndilo, colocar la otra mano debajo de la
mandíbula utilizando los dedos para encontrar y aplicar presión hacia arriba en el
borde óseo inferior de la mandíbula cerca del ángulo. Una vez que esté en
posición, pedir al paciente que abra lo máximo que pueda, que cierra, que se
mueva hacia delante, hacia la derecha y hacia la izquierda con los dientes
separados mientras el examinador escucha atentamente los sonidos de la
articulación.

Se debe tomar en cuenta el hecho de que los pacientes frente al examinador no

tienen los mismos diagnósticos. Entonces:
Para los pacientes que han sido diagnosticados con un DD con reducción (5):
requiere la detección por parte del examinador de clics, crujidos o chasquidos
durante el examen.

16
 Para los pacientes que han sido diagnosticados con un DD sin reducción (5):
si hay presencia de ruidos o no, no afectan al diagnóstico siempre que se cumplan
los criterios para la DD sin reducción.

3. Medición del ROM

Existen tres mediciones interincisales para evaluar la amplitud de
movimiento mandibular de un paciente: sin dolor, sin ayuda y con ayuda (36).

Sin dolor:
La apertura sin dolor, es decir, la apertura máxima confortable (MCO), se definió
como la distancia máxima que el sujeto podía abrir la boca sin experimentar ningún
dolor ni molestia (36).
Primero, comprobar hasta qué punto los pacientes pueden abrir la boca sin
notar molestias/dolores. Pedir al paciente que "abra la boca lo máximo posible sin
ningún dolor y que se detenga y aguante cuando el dolor sea evidente". A
continuación, se medirá la distancia de apertura activa colocando el instrumento,
como una escala TheraBite Jaw ROM o un pie de Rey, en el borde incisal del incisivo
central mandibular y midiendo la distancia hasta el borde incisal del incisivo central
maxilar opuesto. Las mediciones deben hacerse cuando el participante está sentado
con la espalda apoyada contra la silla y pies apoyados en el suelo. La instrucción
que recibirá, será: "Abra la boca lo más posible sin causar dolor o molestias". O “Si
no hay ningún dolor abre al máximo la boca”.
La medición de la apertura incluye la apertura interincisal más el
solapamiento incisal vertical.

Sin asistencia (MMO) y con asistencia (MAO):

A continuación, medir la capacidad de movimiento voluntario total de la
mandíbula del paciente aunque haya dolor. Para esta medición, pida al paciente
que "abra todo lo posible aunque le duela y mantenga esta posición" y, con el
instrumento, medir la distancia de apertura activa como se ha descrito
anteriormente.
La apertura máxima asistida (MAO) se definió como la distancia máxima que el
sujeto podía abrir la boca, incluso si sentía dolor o molestias. Para la medición
pasiva o "asistida", repetir el mismo proceso, pero esta vez se hará que el paciente
se abrirá lo más posible mientras aplicaremos una pequeña presión con los dedos
sobre sus dientes incisivos centrales maxilares y mandibulares.
La medición de la apertura de la boca se considera una variable biológica no
estable y está fuertemente influenciada por las mediciones repetidas. La medición
repetida reduce el error estándar de la medición, por lo que las mediciones
repetidas también se incluyeron en el estudio (tres veces) con el mayor rango
registrado tomado.

No olvidar que en el caso de la DD sin reducción, una medida de apertura asistida

(incluida la cantidad de superposición incisal vertical) de < 40 mm produce el subtipo de
"con apertura limitada", mientras que la medida ≥ 40 mm produce el subtipo de "sin
apertura limitada".

Evaluación del movimiento lateral de la mandíbula (LMA)

17
 Indicar al paciente que mueva la mandíbula completamente hacia un lado
con los dientes ligeramente separados, y que mantenga esa posición mientras se
mide la distancia. A continuación, realizar el mismo movimiento hacia el lado
opuesto.
Para encontrar la distancia máxima de movimiento lateral de la mandíbula,
se mide desde los centrales superiores donde se encuentra la línea media central
mandibular con los dientes totalmente juntos hasta la línea media mandibular
cuando la mandíbula está totalmente posicionada hacia la derecha o hacia la
izquierda.

Para todos los movimientos, anotar en una tabla los resultados obtenidos.

4. Resonancia
Materiales. La RMN se puede realizar con bobinas de cabeza en equipos
especializados: 1,5 T Magnetom Vision; 1,5 T Achieva, 3,0 T Magnetom Skyra, 3,0
T Magnetom Verio (31). Todas las investigaciones se realizaron con un escáner de
resonancia magnética de 1,5 T (19, 37).

Procedimiento. Las investigaciones por RMN de las ATM se harán a cabo en posición
intercuspídea (PI) utilizando índices de silicona realizados en esta posición. Todos
los pacientes serán sometidos a exámenes bilaterales de RMN de la ATM con una
bobina de superficie de la ATM. La RMN se realizará en la proyección sagital y
coronal oblicua. Para cada ATM se obtendrán imágenes sagitales oblicuas desde el
polo medial al lateral e imágenes coronales oblicuas desde el polo anterior al
posterior. Las imágenes oblicuas sagitales se adquirieron con los siguientes
parámetros (37): tiempo de repetición = 2000 ms, tiempo de eco = 15 ms, campo
de visión 16 cm, grosor de corte = 2 mm y tamaño de matriz 256 × 256 píxeles.
Para las imágenes coronales, se aplicaron los siguientes parámetros de adquisición
de imágenes: tiempo de repetición = 485 ms, tiempo de eco = 12 ms, campo de
visión 14 cm y grosor de corte 2 mm (37).

Ver cómo se hace la interpretación de las imágenes obtenidas en el anexo P.

Análisis de datos
El último día del tratamiento se volverá a medir las variables estudiadas por
parte de los evaluadores. Una vez se ha finalizado la recogida de datos del estudio,
se realizará un análisis estadístico con un paquete estadístico IBM SPSS para
Windows (versión 26.0), con el fin de valorar los resultados obtenidos, y así aceptar
o rechazar las hipótesis.
Se llevará a cabo de acuerdo con el principio de intención de tratar,
incluyendo todos los pacientes aleatorizados que recibirán uno de los tratamientos.
El análisis estadístico se desarrolla en tres fases: análisis descriptivo, un
análisis cualitativo y una de supervivencia.

Descriptivo:
Ante todo, se tiene que comprobar si la hipótesis nula de que cada variable
tiene una distribución normal. Por eso, se realizará una prueba de normalidad para
las variables dependientes, comparándola entre los dos grupos. Ya que se trata de

18
una muestra mayor de 30 individuos, se debe realizar la prueba de Kolmogorov-
Smirnov y el Test de Levene para comprobar la normalidad de la muestra y la
homogeneidad de las varianzas, dando el valor de p. Se asume un error de p <
0,05.
En primer lugar, se va a comparar las características de las personas del
grupo de intervención y del grupo control.
Para las variables continuas, se va a comparar las medias y las desviaciones típicas
entre los dos grupos. Para ver si existen diferencias estadísticamente significativas
en dichas variables entre el grupo de intervención y el grupo control, se va a utilizar
el estadístico t-student.
Para las variables categóricas, se va a comparar las distintas distribuciones de
frecuencias entre las categorías entre el grupo de intervención y del grupo control.
Para calcular si existen diferencias estadísticamente significativas, se va a utilizar el
chi-cuadrado de Pearson.
En segundo lugar, se va a ver si existen diferencias entre las distintas
variables dependientes antes, durante, y después de la intervención y a los 3
meses post-intervención. Para ver si existen diferencias, se va a comparar las
medias y las desviaciones típicas. Para ver si estas diferencias son estadísticamente
significativas, se va a utilizar el análisis ANOVA.
Finalmente, se va a comparar en cada uno de los momentos si hay
diferencias entre grupo de intervención y grupo control en las distintas variables
dependientes comparando las medias y las desviaciones típicas. Para ver si son
estadísticamente significativas, se va a comprar las medias mediante el test t-
student.
Para la apertura bucal simplemente se hará un análisis del cambio de la
apertura bucal a lo largo. Para la funcionalidad, se analizará el cambio de puntos
obtenidos en la escala, y ver si es estadísticamente significativo. Asimismo, se
estableció puntos para saber si es clínicamente relevante o no (7 puntos de
mejora). Para el sonido, se analizará cuantos pacientes han dejado de notar el
sonido al seguir este programa.
Al final del estudio, se querría saber el impacto de la terapia sobre los signos
y síntomas evaluados en los pacientes. Para hacerse una idea de este efecto, se
calculará la d de Cohen, que es una variable descriptiva. Por eso para utilizarla, se
tendrá que demonstrar que haya una diferencia significativa de medias entre los
grupos.

Además, se tendrá que comparar con qué nivel de adherencia se han

conseguido qué resultados. Esto permitirá ver con esta intervención y metodología,
que tipo de resultados se van a conseguir alcanzar.
Se analizará también si los pacientes que han hecho más ejercicios, tienen
mejores efectos terapéuticos para tener una idea sobre la cuantificación justa que
se tendrá que hacer.

Valores perdidos. Se pueden excluir del análisis, los casos con valores perdidos
utilizando el criterio siguiente (7):
Excluir casos según análisis. Esta opción excluye de cada ANOVA los casos
que tienen algún valor perdido en la variable factor o en la variable dependiente
que está siendo analizada. Es la opción por defecto.

19
Análisis cualitativo:
Se realizará también un análisis cualitativo al final de la intervención para
ver a posteriori lo que se tiene que mejorar y evitar para las futuras
investigaciones. Para realizar esto, se realizará una última reunión con todos los
pacientes que han realizado y acabado el tratamiento y se preguntará lo que se
podría mejorar, cambiar o mantener para que los pacientes adhieran más al
tratamiento para las implementaciones futuras.

Cálculo de la supervivencia
Además, se realizará un análisis estadístico de la supervivencia de la
variable dicotómica, a saber el chasquido para el grupo control y el de intervención.
De hecho, se quiere ver cuánto tiempo pasa hasta que los pacientes se recuperan,
si es que se recuperan. Por eso, se utilizará el método de las curvas de Kaplan-
Meier. Se calculará una probabilidad de supervivencia utilizando toda la información
acerca del disponible en cada momento del seguimiento, posible gracias a las
libretas de los pacientes. ¿Cómo se define la recuperación? En este estudio, la
recuperación de un paciente para la supervivencia se definirá solo con una variable,
a saber la dependiente dicotómica que es el sonido. Se ha recuperado, si haya una
desaparición del sonido. Se verá para cada paciente, en qué momento ha dejado de
notar el sonido. Esto es posible haciendo una revisión semanal de las libretas de
ejercicios que tendrán que llenar los pacientes a lo largo del tratamiento. Habrá
ítems específicos por el chasquido, como intermitente, permanente, ausente.

Organización y coste económico

Equipo del estudio
Primero, una vez firmado el consentimiento escrito y previo a la aleatorización, se
realizarán las evaluaciones de referencia por especialistas clínicos (médico,
dentista, ortodontista o fisioterapeuta de la ATM) de 5 centros en Barcelona.
Recibirán una formación en todos los procedimientos de valoración y tendrán que
coordinarse entre sí para aumentar la calidad de los datos. Toda evaluación post-
asignación será efectuada por el mismo grupo de examinadores para lograr un
consenso sobre las instrucciones del cuestionario y la ejecución de las pruebas. Los
participantes deberán abstenerse de tomar cualquier otro tratamiento para su
sintomatología durante al menos un mes anterior a la evaluación. También, los
examinadores de resultados estarán capacitados para aconsejar el cumplimiento de
las pruebas de seguimiento, para facilitar la retención y evitar la divulgación
incoherente de la atribución. Todos los instrumentos del estudio se han descrito
detalladamente en la sección "recogida de datos". La investigadora principal es:
Nouhaïla Zayane.
Solo los fisioterapeutas especialistas en la ATM serán aceptados en el equipo. En
efecto, no se puede aceptar fisioterapeutas no especialistas ya que necesita más
tiempo y dinero para ofrecerles la posibilidad de seguir una formación antes de
iniciar el estudio.

Administración (comités éticos)

No se esperan problemas éticos o legales debido a la existencia de estudios
comparables. Esta investigación se realiza de conformidad con las recomendaciones
de la Asociación Médica Mundial, Declaración de Helsinki. La información a los

20
sujetos y su aceptación de participar en el estudio se hace por escrito en forma de
"consentimiento informado". Se advierte a los participantes que participan de
manera voluntaria y que pueden rehusar a participar o, en cualquier momento,
abandonarla sin que haya inconvenientes ni pérdida de beneficios.

Coste previsto de la intervención o del estudio

Tabla 2.1 Aproximación del coste previsto de la intervención.
Coste de la intervención por sesión Coste total del estudio
Recursos humanos
10 fisioterapeutas especialistas 7 200€ (12 semanas x 30€ x 10 fisios x 2
30€ sesiones/ semana)
5 formadores 30€ x 5 x 2
5 examinadores 15€ 300€ (15€ x 5 examinadores x 4 veces)
3 radiólogos para la lectura de las 840€/paciente (70€ x 3 radiólogos x 2
imágenes obtenidas por RM 70€ imágenes/paciente x 2 veces en el
tratamiento)
Un(a) alumno/a de Umanresa 0€ 0€
Total de los recursos humanos 8 340€

Recursos materiales
RMI (por un paciente) 685€ 2 740€ (2 imágenes/ paciente x2)
5 estetoscopios Entre 27,28€ y Entre 136,4 y 520€
105€ (Amazon).
5 pie de Rey (de 105mm) Entre 14€ y 44€ Entre 70 y 220€
Impresión de folletos: 90 0,20€ 18€
Diarios: 85 8€ 680€

Resultados esperados
Tabla 3.1 de las características demográficas y de diagnóstico de base de
la muestra al inicio del estudio
Grupo
Grupo Control
Intervención
Variables cuantitativas (a) Media (DE) Media (DE) Valor-P
Edad 2021 (años)
IMC (kg/cm2)
MFIQ
ROM
MCO
MMO
MAO
LMA
Variables categóricas (b) n (%) n (%)
RDC/TMD
ADD con reducción
ADD sin reducción
Género
Hombres
Mujeres
Sensación de rigidez
Ligera
Moderada
Severa
Chasquido
Presencia
Ausencia

21
Nivel de educación
Primaria
Secundaria
Universidad
Situación laboral
Trabajador activo
Desempleado
Otro (licencia por enfermedad,
incapaz, jubilado)
IMC: índice de masa corporal; RDC/TMD, criteriosdiagnósticos de investigación para los
trastornostemporomandibulares; MCO: maximum comfortable opening (sin dolor); MMO: maximum
mouth opening; MAO: maximum assisted opening; LMA: lateral motion assessment

Tabla 3.2 Propuesta de los resultados esperados

Grupo de Grupo de Diferencia IC Tamaño P
control intervención de media 95% del valor
(media; deviación (media; deviación efecto
estándar) estándar) (d)
ROM
MCO
MMO
MAO
LMA
MFIQ
Chasquido
Presencia
Ausencia
Sensación de
rigidez
Ligera
Moderada
Severa

Discusión
La terapia por ejercicio sigue ganando atención en el abordaje de los TTM.
Se encontró en varios estudios, que proporciona efectos beneficiosos. De hecho, en
el estudio piloto de Sakuma (26), se ha visto que un programa de ejercicios
mandibulares para el DDWR disminuye el chasquido, revelando que todos los
síntomas mejoraron significativamente tras 2 semanas de tratamiento. Además,
estudios previos informaron de cambios a nivel de los principales síntomas de los
TTM, a saber la autopercepción del deterioro funcional de la mandíbula, de la
sensibilidad a la palpación, la amplitud de los movimientos (26, 34, 38, 39), la
resistencia y eficiencia muscular (TT), y sobre la funcionalidad (34).
Machado et al. (34) ha mostrado que los ejercicios de motricidad oral (OM
ejercicios) eran cruciales para la reorganización funcional. Este enfoque se
diferencia de otras terapias físicas para los TTM, porque añade a la movilización de
la mandíbula, estrategias para otros componentes (labios, mejillas, lengua) con el
fin fomentar la capacidad de contracción voluntaria independiente y la coordinación
de cada componente.

22
 El objetivo a largo plazo de este estudio y de los futuros trabajos derivados
es ayudar en la rehabilitación funcional y mejorar la calidad de vida relacionado a la
salud oral en los pacientes que padecen tanto de ADD con o sin reducción mediante
un enfoque activo. Por consecuencia, el tratamiento por ejercicios es un tema que
vale la pena abordar debido a la magnitud del problema de los TTM y de los
considerables costes socioeconómicos relacionados con estos trastornos.
Por un lado, podríamos obtener resultados inesperados en relación con la
funcionalidad debido al estado psicológico que podrían influenciar e impedir o
retrasar el buen curso de curación, que es único a cada paciente.

Limitaciones
Las limitaciones del estudio podrían ser múltiples. Entre ellas, hay la
inseguridad de que los pacientes realizan todos los ejercicios, o que abandonen el
estudio sin haber finalizado. Los abandonos en los ensayos controlados aleatorios
(ECA) suponen una amenaza para la validez interna. Se puede mencionar el ECA de
Barbosa et al. de 2019 (40) que quería explorar los efectos de 8 semanas de
ejercicios de resistencia enfocados en los músculos de masticación en las mujeres
con dolor orofacial y TTM, tuvo una tasa de abandono del 26%, mientras que otro
ECA que utilizaba férulas de estabilización en sujetos con TTM tuvo una tasa de
abandono del 33% (41). Así que se puede esperar también una tasa de abandono
importante, que se debe tomar en cuenta después en el análisis e interpretación de
los resultados.
Una otra posible limitación es la heterogeneidad de la muestra, compuesta
por varias clasificaciones de TTM, que podría tener efectos en los resultados del
tratamiento y dificultar su generalización a la población más amplia de TTM.
Se incluirán pacientes de entre 18-40 años que padecen de TMM de tipo
ADD. Entonces, será difícil generalizar los resultados no solo a los pacientes que
presentan otro tipo de desplazamiento del disco pero también a todos los que
padecen de otro tipo de trastornos articulares. Así que para evitar esto en estudios
futuros, se tendrán que incluir a más tipos de TTM.
Se deberá probablemente llevar a cabo más ensayos controlados aleatorios
futuros que incluyan tamaños de muestra más grandes, con períodos de
seguimiento más largos y una evaluación específica de la adherencia de los
pacientes al tratamiento en fin de maximizar la colaboración de los pacientes en
este tipo de intervención.
Una de las otras limitaciones podría ser las diferencias entre los
fisioterapeutas. Para paliar estas diferencias, se les enseñará un protocolo
estandarizado antes de empezar los tratamientos, pero aun así no se puede
garantizar al 100% que se enseña de manera igual.
Además, la subjetividad de los datos aportados por los pacientes a la hora
de realizar el cuestionario MFIQ constituye una limitación. También, el diario en el
que los pacientes tendrán que anotar las técnicas y los ejercicios realizados en casa
con fechas, requiere un cierto rigor por parte de los pacientes, lo que podría
conducir a algunos de ellos a dejar de escribir su seguimiento. De hecho, esto
puede influenciar los resultados, aumentar la variabilidad y la interpretación que se
puede hacer de ellos y contribuir a disminuir la validez interna.
La posibilidad de generalizar los resultados a otros grupos con más
variabilidad en la edad y niveles socioeconómicos, y más generalmente a la

23
población más amplia de ATM puede ser limitada. De hecho, sólo se incluyeron en
el presente estudio los pacientes que padecen de trastornos temporomandibular de
tipo ADD con un rango de edad entre 18 y 40 años. De hecho, será difícil
generalizar los resultados no solamente a los pacientes que presentan otro tipo de
desplazamiento del disco pero también a todos los que padecen de otro tipo de
trastornos articulares (cambio degenerativo por ejemplo).

Fortalezas
Por razones éticas, el grupo de control recibirá una atención estándar y, por
lo tanto, respectamos el criterio de beneficencia, manteniendo el principio de
equidad.
El tamaño muestral n>30, es suficiente para obtener resultados
estadísticamente significativos y para poder analizar de manera relevante los
resultados obtenidos. Además, se propone un análisis estadística de las diferencias
estadísticamente significativas y las que se consideran como clínicamente
relevantes. Se aleatorizará los participantes en los dos grupos de manera cegada,
permitiendo compararles de manera imparcial. Además, la aleatorización nos
permite la evaluación en doble ciego, permitiendo controlar los potenciales sesgos,
aumentando la validez externa.
Se estudiará la efectividad de los ejercicios de control motor en una muestra
que presenta ADD con y/o sin reducción, haciendo que si los resultados son
positivos en cuanto a la mejora de los síntomas, el tratamiento podría aplicarse
para una amplia categoría de trastornos articulares de la ATM, sin abarcar los
cambios degenerativos y subluxación.
Se utilizan dos tratamientos para el GI y GC con un coste económico
interesante. Además, para el autocuidado, que es central en la rehabilitación de los
pacientes con TTM, no se han encontrados efectos adversos, así que no hay mucho
riesgo de dañar a los pacientes.
Aunque todos los sujetos reclutados tendrán los mismos diagnósticos de
acuerdo con el protocolo RDC/TMD, presentaron diferencias en la gravedad de su
sintomatología. Esto permitirá saber si el tratamiento tiene una eficacia diferente
con pacientes que presentan una alteración más o menos severa.
Por fin, se propone una manera de aumentar el cumplimiento y la fidelidad
de la intervención y del tratamiento (anexo N, ítems 11).

Las implicaciones clínicas que pueden tener los resultados obtenidos son
importantes de mencionar. De hecho, si la sintomatología de los pacientes mejora,
este estudio ofrece un programa de ejercicios completo, integrando parámetros
como la intensidad, el número de series, repeticiones, y esto no se encuentra con
tanta precisión en los artículos. Además, integra un programa de educación
completo y fácil de entender para los pacientes con el fin de cambiar sus
comportamientos a largo plazo y así se espera reducir la recidiva de los síntomas.
Otro aspecto importante, es que si los resultados revelan mejoras en los
síntomas de los pacientes, gracias al seguimiento que se propone a través de la
libreta de ejercicios que tendrán los pacientes, podríamos ver en qué momento han
mejorado. Esto da la oportunidad para desarrollar estudios futuros en aras de
estudiar el pronóstico de recuperación. De hecho, no se encuentra el pronóstico en
los artículos ya que nunca se ha hecho. En un estudio futuro se tendrá que explicar

24
qué se aceptaría como una diferencia significativa y explicar por qué. Es decir que
se tendrá que precisar para los pacientes que mejoran antes que otros, cuanto
antes tienen que mejorar para que se considere una mejora significativa.

Cronograma
Periodo del estudio
Reclutamiento Asignación Análisis y Cierre
Septiembre- Diciembre Etapa de intervención síntesis Verano
Noviembre 2021 Enero-Marzo 2022 de 2022
2021 resultados
Abril 2022

Temporalidad -t1 0 t0 t2 t3 t4 t4 tn tn’ tx

Semana Semana Semana Semana Semana
0 1 5 9 13

Reclutamiento X
Consentimiento X
informado
Cribado de X
selección
Asignación X X
Formación de X X
terapeutas
Adquisición de X X
equipos/
suministros
Intervencionistas X
y evaluadores
Intervenciones
Ejercicios de
muecas +
autocuidado

Ejercicios de
control motor
+autocuidado X X

Evaluaciones
Variables iniciales X X

Variables X X X X X
resultados
Análisis X
Síntesis X
Publicación X

AGRADECIMIENTOS

Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a todo/as que me han

apoyado durante todo este recorrido, especialmente en este último año. A todos los
que me han motivados y dado esperanza, y todos aquellos que me han ayudado en
este trabajo.

A mi tutor, Jordi Padrós Augé, por creer que podía hacerlo, por la paciencia y
por todas esas tutorías que me han iluminado y aumentado aún más mi interés por
el tema que he elegido.

A mi revisora, por sus comentarios que me han ayudado a reorientar y

afinar mí trabajo.

A mi coordinador de TFG, Rafel Donat Roca, para sus consejos durante la

elaboración del proyecto.

A mis padres por darme la oportunidad de cumplir mis sueños y darme su

apoyo incondicional a lo lardo de toda mi vida.

25
 A mi hermana, a mi familia, a mis amigo/as, por toda la paciencia que han
tenido que tener estos últimos meses, por haber escuchado mis dudas, quejas,
preocupaciones y todo el apoyo que me han brindado, sin ellos no hubiera podido
hacerlo.

Gracias a mi universidad por haberme permitido formarme en ella, y

ofrecerme la oportunidad de seguir una formación moderna y de calidad durante
estos años.

A todos ellos, gracias.

26
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[Online]. Adelaide (Australia): myPhysioSA Payneham; 2016. Video: 5 min.
Available from : (2512) How to self massage tight and sore jaw muscles my
Physio SA Adelaide Mt Barker - YouTube

58. Maratos FA, Duarte J, Barnes C, McEwan K, Sheffield D, Gilbert P. The

physiological and emotional effects of touch: Assessing a hand-massage
intervention with high self-critics. Psychiatry Res. 2017 Apr;250:221-7.

59. Shields G, Smith JM. Remedial Massage Therapy Interventions Including and
Excluding Sternocleidomastoid, Scalene, Temporalis, and Masseter Muscles
for Chronic Tension Type Headaches: a Case Series. Int J Ther Massage
Bodywork. 2020 Feb 26;13(1):22-31.

60. Adam Fields DC. Exercises for Jaw Popping, Clicking, Cracking and Pain
Relief [Online]. North California (US): Adam Fields DC; 2021. Vidéo: 15 min.
Available from: (2512) TMJ 4 - Exercises for Jaw Popping, Clicking, Cracking
and Pain Relief - YouTube

61. Thomas E, Bianco A, Paoli A, Palma A. The Relation Between Stretching

Typology and Stretching Duration: The Effects on Range of Motion. Int J
Sports Med. 2018 Apr;39(4):243-54.

62. Temporo-Mandibular Joint Complex Exercise Suggestions. [ebook] Available

at: <http://www.itandb.com/pdf/TMJExercises.pdf>

32
 Anexos

(1) Consentimiento informado:

Els estudis universitaris de Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut de la

UManresa, amb la voluntat d’acostar la universitat a la ciutadania i al món
professional, estant duent a terme una ampliació en les modalitats del treball final
de grau. Dins d’aquesta pluralitat, una de les línies estratègiques de la institució, és
poder realitzar propostes d’estudis observacionals o d’intervenció dins la prevenció
primària o el tractament de patologies d’alta prevalença ateses per la Fisioteràpia.

S’explicita que tota la informació per vostè facilitada té finalitats acadèmic-

científiques vinculades al treball final de grau dels estudiants universitaris de
Fisioteràpia. Es garanteix per part de la UManresa, que el tracte i anàlisi de les
dades que s’extreguin de la seva col·laboració, garantirà el seu anonimat. Per
qualsevol altre us, la UManresa garanteix el contacte i aprovació prèvia de la seva
persona.

Salutacions

Cordialment

Dr. Rafel Donat Roca

Coordinador TFG

Estudis Fisioteràpia

Consentiment Informat

Títol del Treball final de Grau

(TFG):________________________________________

__________________________________________________________________
___

__________________________________________________________________
___

Autor__________________________________________________(nom i
cognoms)

Jo, __________________________________________________(nom i cognoms)

He llegit el full d’informació al participant que se m’ha entregat vinculat a l’activitat

33
de recerca del TFG.
He pogut parlar amb: ___________________________________ (nom del
alumne).
He pogut fer preguntes sobre les característiques del treball i li he plantejat els
meus dubtes i consideracions.

Comprenc que la meva participació és voluntària.

Comprenc que puc rebutjar la meva participació si no la trobo adequada:

1. En qualsevol moment
2. Sense donar cap explicació al respecte
3. Sense que això repercuteixi en la meva present o futura relació amb
l’alumne/a o amb la Fundació Universitària del Bages (FUB)

Manifesto lliurement la meva voluntat de participar com entrevistat en aquest

estudi vinculat al TFG del Grau dels estudis universitaris de Fisioteràpia de la FUB.

Data i firma del participant Data i firma del alumne

Aspectes ètics complementaris

LOPD

Les bases de dades i fitxers d'anàlisi dels resultats tots els participants tindran
assignat un codi per al qual és impossible identificar el participant amb les
respostes donades, garantint totalment la confidencialitat. Les dades que
s'obtindran de la seva participació no s'utilitzaran amb altra finalitat diferent de
l'explicitat en aquesta investigació i passaran a formar part d'un fitxer de dades del
que serà màxim responsable de l'investigador principal.

El fitxer de dades de l'estudi estarà sota la responsabilitat de la Fundació

Universitària del Bages davant el qual el participant podrà exercir en tot moment
els drets que estableix la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció
de dades de caràcter personal i el Reglament general (UE) 2016/679, de 27 d'abril
de 2016, de protecció de dades i normativa complementària.

Servidor securitzat

Les dades emmagatzemades compleixen els requeriments de seguretat necessaris,

tant a nivell del servidor on s'allotgen les dades (control d'accessos, actualitzacions
i còpies de seguretat), com de l'accés a les pròpies dades.

Les dades només es poden consultar mitjançant un nom d'usuari / contrasenya

personal i intransferible amb un protocol estricte de concessió de permisos.

Les dades estan declarats tant en l'agència estatal de protecció de dades com a

34
l'agència catalana.

Totes les dades recollides en l'enquesta estan dissociats respecte a la identitat dels
individus, als quals se'ls assigna un codi d'identificació per al tractament dels
resultats obtinguts.

Contextualització del Treball final de Grau:

Qüestionari:

ANEXO A

Tabla 1.1 Criterios de diagnóstico del Eje I de los trastornos temporomandibulares

más comunes relacionados con el dolor (3)

CRITERIOS

35
TRASTORNO DESCRIPCIÓN HISTORIA EXAMEN
Dolor de origen muscular que se ve Positivo Positivo para los
afectado por el movimiento, la para las dos dos siguientes:
función o la parafunción de la cosas 1. Confirmación de
MYALGIA siguientes: la localización del
mandíbula, y la reproducción de este
dolor en el músculo
dolor se produce con la prueba de 1. Dolor en temporal o
provocación de los músculos la masetero; Y
masticatorios. mandíbula, 2. Informe de dolor
sien, en la familiar en el
oreja o músculo temporal
delante de o masetero con al
la oreja; Y menos una de las
2. Dolor siguientes pruebas
modificado de provocación:
con el a. Palpación
movimiento, del músculo
la función o temporal o
la masetero; O
parafunción b.
de la Movimiento(s) de
mandíbula apertura máxima
no asistida o
asistida
Dolor de origen muscular como el Positivo Positivo para todos
descrito para la mialgia con remisión para las dos los siguientes:
DOLOR del dolor más allá del límite del cosas 1. Confirmación de
siguientes: la localización del
MIOFASCIAL músculo que se palpa cuando se
dolor en el músculo
CON utiliza el protocolo de examen
1. Dolor** temporal o
REMISIÓN miofascial. También puede haber un en la masetero; Y
dolor diseminado. mandíbula, 2. Informe de dolor
sien, en la familiar con la
oreja o palpación del
delante de músculo temporal
la oreja; Y o masetero, Y
2. Dolor 3. Informe de dolor
modificado en un lugar más
con el allá del límite del
músculo que se
movimiento,
está palpando
la función o
la
parafunción
de la
mandíbula
Dolor de origen articular que se ve Positivo Positivo para los
afectado por el movimiento, la para las dos dos siguientes:
función o la parafunción de la cosas 1. Confirmación de
ARTRALGIA siguientes: la localización del
mandíbula, y la reproducción de este
dolor en la zona de
dolor se produce con la prueba de
1. Dolor en la articulación
provocación de la articulación la temporomandibular
temporomandibular mandíbula, ;Y
sien, en la 2. Informe de dolor
oreja o familiar en la ATM
delante de con al menos una
la oreja; Y de las siguientes
2. Dolor pruebas de
modificado provocación:

36
 con el a. Palpación del
movimiento, polo lateral o
la función o alrededor del polo
lateral; O
la
b. Apertura
parafunción
máxima no asistida
de la
o asistida, lateral
mandíbula
derecha o
izquierda, o
movimiento(s) de
protrusión
Dolor de cabeza en la zona de la sien Positivo en Positivo en los dos
secundario a un ATM relacionado con los dos casos siguientes:
el dolor, que se ve afectado por el casos 1. Confirmación de
DOLOR DE siguientes: la localización de la
movimiento de la mandíbula, la
CABEZA cefalea en la zona
función, la parafunción, y la
ATRIBUIDO 1. Dolor de del músculo
replicación de este dolor de cabeza cabeza de temporal; Y
A LA ATM se produce con pruebas de cualquier 2. Informe de
provocación del sistema masticatorio tipo en la cefalea familiar en
sien; Y la zona de la sien
2. Dolor de con al menos una
cabeza de las siguientes
modificado pruebas de
con el provocación:
movimiento, a. Palpación
la función o del/los músculo(s)
la temporal(es); O
parafunción b. Apertura
de la máxima no asistida
mandíbula o asistida, lateral
derecha o
izquierda, o
movimiento(s) de
protrusión

Tabla 1.2 Criterios de diagnóstico del Eje I de los trastornos temporomandibulares

intraarticulares más comunes (trastorno articular degenerativo y subluxación) (3)
Trastorno Positivo en al menos Positivo en lo
degenerativo que uno de los siguientes siguiente:
afecta a la aspectos:
TRASTORNO 1. Crepitación
articulación y que se
ARTICULAR 1. En los últimos 30 detectada con la
caracteriza por el días, cualquier ruido de palpación durante
DEGENERATIVO
deterioro del tejido la articulación al menos uno de
articular con cambios temporomandibular los siguientes
óseos concomitantes presente con el movimientos:
en el cóndilo y/o la movimiento o la función apertura, cierre,
eminencia articular. de la mandíbula; O lateral derecho o
2. El paciente informa izquierdo, o
de la presencia de protrusión
cualquier ruido durante
el examen
Un trastorno de Positivo para los dos Aunque no se
hipermovilidad que siguientes: requiere ningún
afecta al complejo 1. En los últimos 30 hallazgo en el
disco-cóndilo y a la días, la mandíbula se examen, cuando
SUBLUXACIÓN eminencia articular: bloquea o se engancha este trastorno está
En la posición de boca en una posición de presente

37
 abierta, el complejo apertura amplia de la clínicamente, el
disco-cóndilo se sitúa boca, incluso por un examen es positivo
por delante de la momento, por lo que para la incapacidad
eminencia articular y no se puede cerrar de volver a una
es incapaz de volver a desde la posición de posición normal de
la posición normal de apertura amplia; Y la boca cerrada sin
boca cerrada sin una 2. Incapacidad de que el paciente
maniobra de cerrar la boca desde la realice una
manipulación. La posición de apertura maniobra de
duración de la amplia sin una auto- manipulación
dislocación puede ser maniobra
momentánea o
prolongada. Cuando
el paciente puede
reducir la luxación por
sí mismo, se habla de
subluxación. Cuando
el paciente necesita la
ayuda del clínico para
reducir la luxación y
normalizar el
movimiento de la
mandíbula, se habla
de luxación. Este
trastorno también se
denomina "bloqueo
abierto". La
sensibilidad y la
especificidad se han
establecido sólo para
la subluxación.

ANEXO B

Tabla 1.3 Protocolo de evaluación recomendado del eje II (3)

CUESTIONARIO N° de Utilidad
ítems
Graded Chronic 7 Componente de intensidad del dolor: amplificación
Pain Scale del dolor y sensibilización central
Escala de dolor Componente de discapacidad relacionada con el
crónico graduado dolor: disminución del funcionamiento a causa del
dolor
Pain Drawing 1 Distingue entre dolor local, regional y generalizado;
evalúa la existencia de otras condiciones de dolor
comórbido; y puede indicar amplificación del dolor,
sensibilización, y desregulación central
Jaw Functional 8 or 20 Cuantifica el efecto sobre la movilidad de la
Limitation Scale mandíbula, la masticación y la expresión verbal y
emocional
Patient Health 4 Identifica la angustia psicológica (depresión y
Questionnaire-4 ansiedad)
Patient Health 9 Identifica la depresión: contribuye a la cronicidad
Questionnaire-9
Generalized 7 Identifica la ansiedad: contribuye a la reactividad al

38
 Anxiety estrés y a la parafunción
Disorder-7
Patient Health 15 Mide los síntomas físicos: evalúa los trastornos
Questionnaire-15 funcionales comórbidos específicos
Oral Behaviors 21 Mide la parafunción: contribuye a la aparición y
Checklist perpetuación del pronóstico del dolor

ANEXO C

Figura 1. Ilustración que destaca los músculos maseteros izquierdos. (6) Extraído de:
Neumann, Donald A. Chapter 11: Kinesiology of Mastication and Ventilation. In: Neumann,
Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for physical rehabilitation.
2ed. Mosby/Elsevier. 2009. FIGURE 11-17. Illustration highlighting the left masseter (intact
and cut specimens) (A) and left temporalis (B) muscles. (From Drake RL, Vogl W, Mitchell
AWM: Gray’s anatomy for students, St Louis, 2005, Churchill Livingstone.); p. 434. (6).

Figura 2. Ilustración que destaca los músculos pterigoideos medial (A) y lateral (B)
izquierdos. (6) Extraído de: Neumann, Donald A. Chapter 11: Kinesiology of Mastication and
Ventilation. In: Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations
for physical rehabilitation. 2ed. Mosby/Elsevier. 2009. FIGURE 11-19. Illustration highlighting
the left medial pterygoid (A) and lateral pterygoid (B) muscles. The mandible and zygomatic
arch have been cut for better exposure of the pterygoid muscles. (From Drake RL, Vogl W,
Mitchell AWM: Gray’s anatomy for students, St Louis, 2005, Churchill Livingstone.); p. 435.
(6)

39
 ANEXO D

Figura 3. Imagen que ilustra la interacción muscular durante la un Figura 4. Imagen que ilustra la sinergia muscular y articular
movimiento lateral izquierda de la mandíbula. (6). Extraído de: cuando se abre o se cierra la boca (6). Extraído de: Neumann,
Neumann, Donald A. Chapter 11: Kinesiology of Mastication and Donald A. Chapter 11: Kinesiology of Mastication and Ventilation.
Ventilation. In: Neumann, Donald A. Kinesiology of the In: Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system:
musculoskeletal system: foundations for physical rehabilitation. foundations for physical rehabilitation. 2ed. Mosby/Elsevier. 2009.
2ed. Mosby/Elsevier. 2009. FIGURE 11-18. Frontal plane view FIGURE 11-22. The muscle and joint interaction during opening (A)
shows the muscular interaction during left lateral excursion of the and closing (B) of the mouth. The relative degree of muscle
mandible. This action may occur during a side-to-side grinding activation is indicated by the different intensities of red. In B, the
motion while chewing. The muscles producing the movement are superior head of the lateral pterygoid muscle is shown eccentrically
indicated in red; p. 434. (6). active. The locations of the axes of rotation (shown as small green
circles in A and B) are estimates only; p. 437. (6)

ANEXO E

Figura 5. Imagen que ilustra la cinemática articular de la apertura

de la boca (6). Extraído de: Neumann, Donald A. Chapter 11: Figura 6. Imagen que ilustra los movimientos de apertura y cierre
Kinesiology of Mastication and Ventilation. In: Neumann, Donald A. de la boca. (6). Extraído de: Neumann, Donald A. Chapter 11:
Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for physical Kinesiology of Mastication and Ventilation. In: Neumann, Donald A.
rehabilitation. 2ed. Mosby/Elsevier. 2009. FIGURE 11-16. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for physical
Arthrokinematics of opening the mouth, illustrated for the right rehabilitation. 2ed. Mosby/Elsevier. 2009. FIGURE 11-15.
temporomandibular joint only: early phase (A) and late phase (B); Depression (A) and elevation (B) of the mandible; p. 432. (6).
p. 432. (6).

ANEXO F

Figura 7. Ilustra el desplazamiento discal con reducción (DDWR).

A: Boca cerrada, el disco articular está desplazado; B: Apertura de Figura 8. Ilustra un desplazamiento del disco con reducción
la boca, seguida de un clic de apertura; C: Boca abierta, el disco (DDWR) (2). Extraído de: Poluha RL, Canales GT, Costa YM,
articular está reducido. D: Cierre de la boca, seguido de un clic de Grossmann E, Bonjardim LR, Conti PCR. Temporomandibular joint
cierre (2). Extraído de: Poluha RL, Canales GT, Costa YM, disc displacement with reduction: a review of mechanisms and
Grossmann E, Bonjardim LR, Conti PCR. Temporomandibular joint clinical presentation. J Appl Oral Sci. 2019 Feb 21;27:e20180433.
disc displacement with reduction: a review of mechanisms and Figure 3, Disc displacement with reduction (DDWR). A: Articular
clinical presentation. J Appl Oral Sci. 2019 Feb 21;27:e20180433. disc anteriorly displaced with retrodiscal fibrosis (red arrow); B:
Figure 2, Disc displacement with reduction (DDWR). A: Closed
mouth, the articular disc is displaced; B: Mouth opening, followed 40Reduced disc, retrodiscal fibrosis (red arrow)
by an opening click; C: Open mouth, the articular disc is reduced.
D: Mouth closing, followed by a closing click
ANEXO G

Figura 9. Imagen que ilustra la diferencia entre un ADDWR y un ADDWOR. Ingawalé S, Goswami T.
Temporomandibular joint: disorders, treatments, and biomechanics. Ann Biomed Eng. 2009 May;
37(5):976-96. Figure 2, A schematic representation of the position of the TMJ disc in three different
conditions: a healthy joint, anterior disc displacement with reduction (ADDWR), and anterior disc
displacement without reduction (ADDWOR). Source: Pe´rez-Palomar and Doblare. (42).

ANEXO H

Tabla 2.1 Pedro. Evaluación de los artículos encontrados.

Evaluación de los artículos Ensayo n°1 (22) Ensayo n°2 (23)

Criterios de elegibilidad 1 1
Asignación Aleatoria 1 1
Asignación Oculta 1 0
Homogeneidad entre grupos 1 0
Enmascaramiento de pacientes 0 0
Enmascaramiento de terapeutas 1 0
Enmascaramiento de evaluadores 1 0
Pérdidas menores del 15% 0 0
Intención de tratar 0 1
Valoración resultados 1 1
Medidas puntuales y de variabilidad 1 0
PUNTUACION 8 2

ANEXO I

Tabla 2.2 Criterios de inclusión e inclusión del estudio.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Diagnóstico clínico del desplazamiento Enfermedad sistémica
del disco anterior Artritis o antecedentes de traumatismos
Limitación de la apertura bucal condilares
Dolor preauricular, sensibilidad temporal Fibromialgia y antecedentes de
y occipital, dolor de cabeza trastornos psiquiátricos
Persistencia de los síntomas al menos Tratamiento ortodóntico o
durante 3 meses fisioterapéutico actual

41
 Estado de desplazamiento del disco en Personas que llevan una férula
un lado, estado normal en el otro lado
Rango de edad: 18 a 40 años

ANEXO J

Diagrama de flujo de los participantes en un ensayo multicéntrico de

intervenciones participativas (28)
IQR = rango intercuartil; max = máximo; min = mínimo

Medidas de base Evaluación de elegibilidad

(n = 85) Excluidos esperados (n =
-MFIQ 11; 15%)
Enrollment

-Ruido articular
-Sensación de
Patients

rigidez - No corresponde a los

-ROM criterios de inclusión (n
Randomizados esperados = …)
(n = 74 ; 85%) - Decline a participar (n =
…)
- Otras razones (n = …)

Asignados a los ejercicios control motor +

Asignados al control (n = …)
STT (n = …)
Imposible obtener una evaluación de
Allocation :

Imposible obtener una evaluación de

Patients

referencia (n = …)
referencia (n = …)
Fallecido:
Fallecido:
Abandono prematuramente, vivos:
Abandono prematuramente, vivos:
Otra razón/ programación-organización:
Otra razón/ programación-organización:

Proveedores de tratamiento que realizan el Proveedores de tratamiento que realizan el

tratamiento (n=) tratamiento (n=)
Care Providers

Centros (n=) Centros (n=)

Allocation:

Número de pacientes tratados por cada uno Número de pacientes tratados por cada uno

Proveedor de tratamiento (mediana = … Proveedor de tratamiento (mediana = …

[IQR, mín, máx]) [IQR, mín, máx])

Centro (mediana = … [IQR, mín, máx]) Centro (mediana = … [IQR, mín, máx])

Imposibilidad de dar el primer tratamiento (n Imposibilidad de dar el primer tratamiento

=) (n =)
Follow-up

Fallecido:
Patients

Fallecido:
Desafiliado prematuramente, vivo: Desafiliado prematuramente, vivo:
Incapaz/no disponible/declinado: Incapaz/no disponible/declinado:
Otros: Otros:
Perdido para el seguimiento (n=) Perdido para el seguimiento (n=)
Intervención suspendida Intervención suspendida
Fallecido: Fallecido:
Desafiliado prematuramente, vivo: Desafiliado prematuramente, vivo:
Incapaz/no disponible/declinado: Incapaz/no disponible/declinado:

Otros: Otros:

Resultados inmediatos Resultados sostenidos Resultados inmediatos Resultados sostenidos

analizados (n=) analizados (n=) analizados (n=) analizados (n=)
Patients
Analysis

Excluidos del análisis Excluidos del análisis Excluidos del análisis Excluidos del análisis
(n=) (n=) (n=) (n=)
42
No hay datos de No hay datos de No hay datos de No hay datos de
resultados inmediatos: resultados sostenidos: resultados inmediatos: resultados sostenidos:
 ANEXO K (Herramientas y variables del estudio)

Tabla 2.3 Variables dependientes e independientes del estudio.

Según la
Según su Según Herramienta
función Variables del estudio
naturaleza los valores de medición
desempeñada
ROM (MMO, MCO, MAO,
Cuantitativa Continua Pie de Rey calibrado (mm)
LMA)
Cuestionario de Deficiencia Funcional
Función mandibular Cuantitativa Discreta
Mandibular (MFIQ)
Sensación de rigidez Cualitativo Ordinal A través del MFIQ

Ruido articular
Cualitativa Dicotómica Palpación y estetoscopio
(chasquido)

Obtención de imagen (RMI)

Ejercicios de muecas para
Cuestionario de Deficiencia Funcional
los músculos masticatorios Cualitativa Nominal
Mandibular (MFIQ)
+ Autocuidado
Pie de Rey calibrado (mm)
Palpación y estetoscopio
Ejercicios terapéuticos de
Independiente Obtención de imagen (RMI)
control motor/ resistencia
Cuestionario de Deficiencia Funcional
en los músculos Cualitativa Nominal
Mandibular (MFIQ)
masticatorios +
Pie de Rey calibrado (mm)
autocuidado
Palpación y estetoscopio

ANEXO K: Cuestionario de Deterioro de la Función Mandibular (MFIQ) (42)

NOMBRE: ____________________ FECHA: ______________________

Este cuestionario trata las actividades funcionales de la mandíbula. Con este

cuestionario queremos saber hasta qué punto sus síntomas afectan su capacidad
para usar su mandíbula. Para ello es importante que responda a todas las
preguntas con honestidad.

Con todas las actividades mencionadas en las preguntas, indique cuánta dificultad
tiene con su mandíbula debido a sus quejas actuales al seleccionar una de las
posibles respuestas:

0: Sin dificultad
1: Un poco de dificultad
2: Bastante dificultad
3: Mucha dificultad
4: Muchísima dificultad o imposible de realizar

Explicación:

43
1: Usted puede llevar a cabo la actividad de la mandíbula sin ningún problema o
esfuerzo adicional

2: Usted experimenta alguna perturbación con llevar a cabo la actividad de la

mandíbula, pero puede realizar la tarea sin dificultad

3: Usted puede llevar a cabo la actividad de la mandíbula, pero a expensas de

esfuerzo adicional o dificultad

4: No puede realizar (parte de) la actividad de la mandíbula correctamente y por

esta razón usted evita la actividad de vez en cuando

5: No se puede llevar a cabo (parte de) la actividad de la mandíbula, y por esta

razón usted tiene que evitar la actividad o necesita la ayuda de otros

Responda a las siguientes peguntas usando la escala explicada anteriormente:

¿Cuánta dificultad tiene, debido a sus quejas de mandíbula, con:

1 2 3 4 5 N/A
1 Con actividades sociales?
2 Hablando?
Tomando un bocado grande
3 (ej: morder una manzana/
un bocadillo)?
4 Masticando comida dura?
Masticando alimentos
5 blandos?
6 Trabajando y/o realizando
actividades diarias?
7 Bebiendo?
8 Riendo?
9 Masticando alimentos
resistentes?
10 Bostezando?
11 Besando?

Comer implica dar un bocado, masticar y tragar. A continuación se abordan algunos

tipos de alimentos. Queremos saber qué dificultad tiene para comer estos tipos de
alimentos. Es posible que no haya comido estos alimentos últimamente. En ese
caso, debe responder a la pregunta con un tipo de alimento comparable o indicar la
dificultad que tendría si se viera obligado a comer este tipo de alimentos.

Cuánta dificultad tiene, debido a sus quejas de mandíbula, con el consumo de:

1 2 3 4 5 N/A
1 Una galleta dura
2 Un filete
3 Una zanahoria cruda
4 Pan francés o pan blanco
5 Cacahuetes o almendras
6 Una manzana no cortada en

44
 trozos

Suma de 1 2 3 4 5 S
puntuaciones

S = (1 * n) + (2 * n) + (3 * n) + (4 * n) + (5 * n)

Cálculo del índice: C=S/N*4

S = Suma de puntaciones; N = número de preguntas respondidas

Máxima puntuación = 17 x 4 = 68

Para alcanzar el grado de deterioro funcional, calcula el índice y signa las reglas de
la prima columna:

Reglas (R = Coeficiente de Puntuación de

Respuesta/s) variación del índice C deterioro funcional
Todas las R con C ≤ 0’3 0
puntuación <2
Por lo menos una R ≥ 2 C ≤ 0’3 1
Todas las R con 0’3 < C ≤ 0’6 2
puntuación <3
Por lo menos una R ≥ 3 0’3 < C ≤ 0’6 3
Todas las R ≠ 4 C > 0’6 4
Todas las R = 4 C > 0’6 5

I- Bajo 0o1
Grado de severidad II- Moderado 2o3
III- Severo 4o5

ANEXO L

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PARA EL DESPLAZAMIENTO DEL DISCO (3)

« En los últimos 30 días, cualquier ruido presente »
aplicable al desplazamiento del disco con reducción con y
sin bloqueo intermitente [...].
Historia del « En los últimos 30 días, la mandíbula se bloquea con una
paciente apertura limitada de la boca y luego se desbloquea »
aplicable al desplazamiento discal con reducción con
bloqueo intermitente.
« Alguna vez la mandíbula se ha bloqueado o enganchado
de forma que no se abriera del todo » y « ha interferido en
la alimentación » aplicable al desplazamiento discal sin
reducción con y sin apertura limitada.

Tabla 3.1 Sensibilidad y especialidad (3) de las pruebas diagnósticas sin imágenes
Diagnóstico Sensibilidad Especificidad
DD con reducción 34% 92%
DD con reducción con 38% 98%
bloqueo intermitente

45
 DD sin reducción con 80% 97%
apertura limitada
DD sin reducción sin 54% 79%
apertura limitada

El taller para el DD del eje I recomienda que se debe confirmar el

diagnóstico clínico con la obtención de imágenes, sobre todo para evaluar la DD con
reducción y la DD sin reducción sin apertura limitada ya que los procedimientos
clínicos muestran una baja sensibilidad pero una especificidad de buena a
excelente. En cambio, los procedimientos clínicos para evaluar la DD sin reducción
con apertura limitada tienen una sensibilidad y especifidad aceptables, y la
evalución clínica puede ser suficiente para el diagnóstico de trabajo inicial (4). No
obstante, la resonancia magnética es considera el gold estánder (4).

ANEXO M
Existe un consenso (29), realizado por un equipo de expertos internacionales
en fisioterapia de la ATM sobre la identificación de los cuestionarios y pruebas
clínicas más útiles para evaluar el dolor y la disfunción en pacientes con TTM. Los
23 expertos concluyeron que:
-Los movimientos fisiológicos de la ATM tenían la puntuación más alta
(100%, 23/23), sobre en conjunción con otras pruebas (29).
-La detección de ruido durante el movimiento con un estetoscopio (5/23)
obtuvo la puntuación más baja (21,7%) (29).
-Los movimientos fisiológicos de la ATM fueron calificados como la
evaluación más útil (20/23) para documentar el seguimiento (87%) (29).
Sin embargo, para realizar una exploración física completa se recomienda explorar
los movimientos fisiológicos de la ATM, los movimientos accesorios, la palpación de
la articulación y la detección de ruidos durante el movimiento (29).

ANEXO N

Ítem 1. Nombre de la intervención

Se quiere asignar un programa de terapia que combina ejercicios de control
motor para la ATM con una terapia de auto-tracción o “self-traction therapy” (STT)
para los pacientes que presentan un desplazamiento de disco con o sin reducción.

Ítem 2. ¿Por qué se ha escogido estos componentes de la intervención?

¿Cuál es el propósito?
Se ha propuesto esta intervención ya que la terapia por ejercicio ha recibido
un interés creciente por su potencial eficacia clínica. En el estudio piloto realizado
por Sakuma (26, 45), se constató que con ejercicios mandibulares de 2 semanas de
tratamiento para el DDWoR, se mejoraba toda la sintomatología de manera
significativa. Se ha utilizado ejercicios de amplitud de movimiento para la
articulación temporomandibular (TMJROME) para tratar la DDWoR. Los resultados
sugieren que dicho programa puede servir como tratamiento conservador eficaz
(26, 45). Además, Sakuma (26) añade que estas mejoras son difíciles de mantener
sin el acompañamiento del autocuidado. De hecho, se considera el autocuidado
como una de las partes centrales del manejo de los pacientes con TTM ya que su

46
propósito es modificar al largo plazo el comportamiento del paciente e incluye un
cuidado multimodal: fisioterapia, educación, técnicas de relajación, refuerzo de
conductas deseadas y retirada de conductas no deseadas, medicación, tratamiento
dental (26). Se trata de una técnica segura sin factores adversos, lo que sugiere
una relación riesgo/beneficio potencialmente favorable para el manejo personal.
Sin embargo, faltan estudios en la literatura que demuestren la eficacia de este tipo
de tratamiento para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud oral
(OHRQOL) (46).
Por lo tanto, se ha desarrollado una combinación de un programa de terapia
de ejercicio y STT realizados por el paciente. El objetivo es evaluar la eficacia a
largo plazo de este programa de ejercicios único para las DDWoR y DDwR.

Ítem 3. ¿Cuál es el material? Ítem 6. ¿Cómo se realizará la intervención?

Materiales proporcionados a los profesionales y organización: El material
educativo incluirá una hoja con fotos de los ejercicios y un folleto con consejos para
el autocuidado.
Antes de empezar el estudio, se organizará un taller de formación específico para
profesionales. Está hoja se dará a los profesionales que realizarán la intervención
para que se informan sobre la realización de los ejercicios, y lo que se encuentra en
la parte del autocuidado. La primera lectura se hará con los profesionales
exclusivamente, habrá un tiempo para explicar en qué consiste la intervención, un
tiempo para responder a las preguntas y resolver las dudas de los profesionales, así
como tiempo de práctica durante el cual los profesionales trabajarán en grupo de
dos (28) para realizar los ejercicios sobre ellos mismos.
Entonces durante esta primera reunión en forma de grupo, los profesionales
recibirán un programa de formación sobre la terapia (programa de ejercicios, auto-
tracción y autocuidado) que les guiará a través de un conjunto de actividades de
aprendizaje, apoyándose sobre los papeles que se pondrá a su disposición para el
resto del estudio.

Materiales proporcionados a los pacientes y organización: Estos documentos (hoja

de ejercicios y folleto de consejos de autocuidado) será también a disposición de los
pacientes para que puedan llevarlo a casa. De esta manera, les será más fácil
recordar los ejercicios: cómo se deben hacer, cuándo y cuánto, y esto facilitará el
seguimiento y complimiento del tratamiento. Se les entregará el primer día durante
una reunión organizada por uno de los fisioterapeutas que ha asistido a la
formación. Una reunión será organizada en cada uno de los hospitales dónde se
realizará la intervención, el mismo día, y será necesario planificar un día entero
antes de iniciar la intervención. Para aquellos que no puedan asistir en persona, se
hará por videoconferencia al mismo tiempo que la reunión presencial. Para la hoja,
se les enviará por correo electrónico. La única condición es que tendrán que
prevenir al menos una semana antes de empezar. Habrá un tiempo al final de la
reunión para dar a los pacientes el tiempo de hacer sus preguntas para resolver sus
dudas. Lo que se encuentra en el folleto sobre el autocuidado, son
recomendaciones sobre la postura, la comida, como relajar la ATM lo más posible,
indicaciones para masajes. Así los pacientes podrán acceder a su folleto cuando y
donde quieran. De hecho si quieren, pueden hacerse una foto para llevarla a todas
partes.

47
Material utilizado durante la intervención: No sé utilizará mucho material.
Para el grupo control se utilizará:
-hojas con fotos de personas que realicen ejercicios suaves (muecas) que tendrán
que reproducir.
-un espejo, para observar su cabeza y ver si lo realicen correctamente.

Para el grupo de intervención se utilizará:

-hojas con fotos de personas que realicen ejercicios que tendrán que reproducir.
-un espejo, para observar su cabeza y ver si lo realicen correctamente.
-Bolígrafo, hiperboloide, o depresor lingual.

Organización de la sesión informativa en cuanto al autocuidado

La primera reunión presencial, se realiza por los profesionales (p15) para educarles
acerca de la patología y del autocuidado.

A dar a los pacientes: infografías, con informaciones digestible sobre la patología,

los hábitos saludables de postura, con listas de factores que perpetúan/empeoran la
sintomatología, y consejos para evitarlos: evitar las aperturas excesivas de la boca,
no apretar los dientes, masticar chicle de forma excesiva, morderse las uñas,
higiene posturales malas (posiciones incorrectas del cuello y cabeza), masticar solo
por un lado, comer trozos grandes y alimentos muy duros como manzanas o pan
duro etc. (Se puede encontrar en el anexo Q)

Se enseñará técnicas de masajes y estiramientos para poder hacerlos en casa,

frente a un espejo.

Durante esta reunión: todos los pacientes (de los 2 grupos) estarán presentes, para
recibir la misma sesión de autocuidado, de manera que reciben los mismos
consejos, de la misma manera.

Se les hablará de un recurso en línea: la guía de nutrición de la Asociación de la

Articulación Temporomandibular (TMJA) (32), disponible gratuitamente en Internet.
Aquí, pueden encontrar consejos acerca de la comida, como comer, que comer, etc.
Además, se ofrecen consejos nutricionales específicos. Para acceder, ir en la página
web escribiendo en la barra de búsqueda (32). Después entrar en vivir con atm
(“living with tmj”), autocuidado (“Self-care”). Bajar hasta llegar a Lo que se come y
cómo se come es importante (“What and How You Eat Matters”). Por fin, pulsar el
enlace azul que aparece bajo el párrafo que está escrito. El cuadro 1 en el sitio web
ofrece una descripción más detallada de los elementos del programa de formación.

Ítem 4. ¿Qué procedimientos se utilizarán en la intervención?

Procedimientos: La recogida de los datos clínicos será realizada por examinadores
distintos de los profesionales que impartirán el tratamiento. Se hará durante la
primera visita del paciente por los cincos mismos examinadores entrenados. La
recogida de los datos de la historia clínica y de la exploración será adjuntada en un
Anexo por los examinadores. Es importante precisar que se hará por profesionales
cegados, con el fin de respetar el criterio “enmascaramiento de los examinadores”
de Pedro. La recogida de datos de la historia clínica se realizará mediante la

48
cumplimentación de la hoja de recogida de datos de historias clínicas y exploración
que serán adjuntadas en un Anexo por los fisioterapeutas que han realizo el
tratamiento. El informe de la prueba de imagen se realizará por investigador
debidamente cualificado y entrenado, y de forma ciega, cumplimentado la hoja de
recogida de datos de RM que se adjuntará en un Anexo. Se analizará los datos por
un investigador diferente a los previos, con el fin de mantener el cegado durante el
proceso. Se registrarán las variables del estudio en una hoja Excel y los datos serán
analizados mediante el programa SPSS (43). La hoja Excel y los datos sacados del
análisis estadístico se mantendrán cifrados. En caso necesario, solo el personal
investigador del estudio y el Comité Ético de Investigación tendrán acceso a los
datos mencionados previamente en caso de precisarlo para la verificación de los
datos y procedimientos del estudio. Los datos se conservarán hasta que se evalúen
completamente los resultados del estudio y posteriormente se eliminarán (43).

Sesión de tratamiento
Para todos los ejercicios se debe mantener una postura correcta. ¿Qué es una
postura correcta? Se encuentra más en la parte de los anexos.

¿Por qué importa la postura durante la realización de los ejercicios?

En los artículos se encuentran que los pacientes con desplazamiento del disco de la
ATM son más propensos a tener una postura craneocervical extendida (30). De
hecho, en los artículos sugieren que si trabajas con una posición de la cabeza con el
mentón ligeramente adentro, se está creando un poco más de espacio en el cóndilo,
a nivel de la posición de la cabeza respeto a la mandíbula. Enseñar la correcta
postura y su importancia durante la reunión con los pacientes, y las informaciones
más importantes se encentraran en el folleto.

Ejercicios de control motor (62):

El pterigoideo lateral desempeña un papel importante en el TTM. Cuando hay un
ADD, se aumentan las fuerzas impuestas sobre el pterigoideo lateral (la cabeza
inferior especialmente) dando lugar a una sobrecarga, lo que puede provocar
micro-desgarros (4). Todo esto va a generar una disfunción muscular, alterando la
sinergia de los músculos y la biomecánica del complejo discal articular (4). Es por
esta razón que se va a trabajar el control motor, para intentar restaurar esta
armonía entre los músculos durante los diferentes movimientos.

A) Apertura con guía lingual

-Ante todo, mantener una postura recta imaginando una cuerda que sube desde la
parte superior y posterior de la cabeza hacia el techo.
-Colocar la lengua en el paladar: pronunciar la letra “N”. El lugar donde se apoya la
lengua, es el lugar donde se coloca la lengua para el ejercicio. Durante toda la
realización del ejercicio, la lengua tendrá que permanecer en contacto con el
paladar duro.
-Mantener la lengua en el paladar y colocar un dedo en la ATM y otro en la barbilla.
-La punta de la lengua debe estar contra el paladar duro. NO debe presionar contra
la parte posterior de los dientes superiores. Este ejercicio se focaliza en el
movimiento de "rodadura/rotación" que se produce en la ATM y es menos
traumático.

49
-No se debe oír ni sentir ningún chasquido. Esto determina la cantidad de apertura
controlada, dictando la amplitud de la apertura al bostezar y el bocado de comida
que debe tomar.
-Abrir y cerrar la boca despacito, y hay que vigilar que la mandíbula se desplace
hacia los lados. Por eso, las primeras veces, se realizará frente a un espejo.
-Realizarlo 3 series de 10 repeticiones, lentas y controladas. Sirve para el control
motor de los músculos de la ATM. Se activan los músculos pterigoideos laterales.

B) Resistencia a la apertura y cierre de boca

Se trabaja los músculos depresores y elevadores de la mandíbula.
Colocar el pulgar debajo de la barbilla y luego abre la boca lentamente. Levantar
ligeramente la barbilla con el pulgar suavemente mientras se abre la boca.
Mantener durante 3-5 segundos y después cerrar suavemente la boca. Para el
ejercicio de cierre de boca resistido, se debe colocar el pulgar debajo del mentón y
dos dedos índices en el borde entre la parte inferior del mentón y la boca. Presionar
suavemente el mentón mientras cierra la boca. Repetir 3 series de 10 repeticiones.

C) Control de los movimientos de la mandíbula por un lado, o bien de lado a lado

Se trabajan los músculos siguientes: pterigoides del mismo lado, el masetero.

-Desviar lateralmente la mandíbula hacia la derecha. Mantener esta posición 3

segundos, volver lentamente a la posición inicial, es decir los dientes superiores
alineadas a los dientes inferiores. 10 repeticiones 3 series. Una vez al día.
-Desviar lateralmente la mandíbula hacia la izquierda. Mismo proceso que para el
ejercicio hacia la derecha. 10 repeticiones 3 series. Una vez al día.

Se he escogido este número de serie porque no se quiere trabajar la fuerza, sino la

resistencia. Para ver las adaptaciones individuales, consultar el ítem 9.

D) Ejercicio STT:
La segunda parte del tratamiento consistirá en la ejecución de un ejercicio
de estiramiento, con la realización del componente STT de este programa (26). El
paciente se sienta erguido mientras se inclina ligeramente hacia delante. El
paciente sostiene los dientes anteriores de la mandíbula con los dedos índice y
mayor, y la región del mentón con los pulgares (Fig.10). El paciente realiza
lentamente una tracción mandibular de forma que la mandíbula rote en dirección
antero-inferior (26). Se precisa a los pacientes que efectúen estos ejercicios de
tracción con suavidad, pero deben percibir el estiramiento en la articulación
mandibular y los músculos maseteros (Fig.10). El cuándo y el cómo se describe
más a continuación. Se ha elegido este ejercicio porque el objetivo es el de
aumentar la amplitud de movimiento de la mandíbula.

50
 Figura 10. Imagen del ejercicio de STT. Extraído de:
Sakuma S, Yamaguchi Y, Taguchi K, Kobayashi R, Takagi S,
Taguchi N. Short-term effects of range-of-motion exercise
on temporomandibular joints of patients who undergo disc
displacement with reduction of temporomandibular joint. J
Phys Ther Sci [Online]. 2021 Jan;33(1):22-26. Figure 1b.

Ítem 8. ¿Cuándo y cuánto?

Cronología de una sesión: Se realiza los ejercicios en primer lugar durante una
sesión. De esta manera se calientan los músculos y el complejo articular. Se
realizan el STT en segunda parte de la sesión para relajar la musculatura después
de los ejercicios.
Grupo de intervención:
1) Número de sesiones: La intervención se realiza durante 3 meses, o sea 12
semanas. Realización de los ejercicios tres veces a la semana durante 12 semanas.
Para el grupo de intervención habrá 36 sesiones en total.

2) Ejercicios:

A)+B)+C): Estos ejercicios se realizan 3 series de 10 repeticiones, lentas y

controladas. Se ha escogido este número de series y de repeticiones porque
queremos alcanzar una mayor resistencia de los músculos.

Los participantes empezarán practicando 15 minutos de ejercicios y a partir de la

cuarta semana tendrán que aumentar a 30 minutos y a la ochenta semana tendrán
que alcanzar 45 minutos. Se realizará al principio 3 series de 10 repeticiones. A
partir de la 4ª semana pasarán a 3 series de 15 repeticiones para alcanzar a la 8ª
semana, 3 series de 20 repeticiones. Entre cada serie, se tomará una pausa de 10
segundos. Esta progresión tiene como objetivo el de ganar resistencia y mejorar el
control motor de los músculos de la ATM, que es una función primordial ya que son
músculos que se utilizan diariamente, para varias actividades (comer, beber,
bostezar…).

D) STT
Se realizará el STT al final de cada sesión de ejercicios. Porque después de haber
solicitado la musculatura masticatoria, se quiere relajarla antes de finalizar la
sesión.
Una sola sesión de STT consistirá en 10 repeticiones, con cada repetición que
comprenderán 10 segundos de tracción. Se ha escogido este número de
repeticiones así que de mantenimiento porque son los parámetros utilizados en el
estudio piloto de Sakuma et al. y se observó que todos los síntomas mejoraron
significativamente tras solo 2 semanas de tratamiento. Entonces, puede mejorar la
amplitud de movimiento en la articulación a corto plazo en pacientes con
desplazamiento discal de la articulación temporomandibular sin reducción. Esto
significa que tiene el potencial de ser un tratamiento conservador eficaz. Pero en

51
este estudio, no solo se intentará con paciente con y sin reducción y sobre un
periodo más largo.
En el presente estudio, se indicará a los pacientes que realizarán este ejercicio 3
veces al día, cuando quieran.

Grupo control:
Realizarán los ejercicios de muecas 3 veces a la semana: el lunes, el miércoles y el
viernes. Los gestos de autocuidado se efectuarán todos los días.
1) Número de sesiones: La intervención se desarrolla durante 3 meses, o sea 12
semanas. A razón de 3 veces por semana, durante 12 semanas, entonces habrá en
total 36 sesiones.
2) Ejercicios de muecas: los parámetros (número de series, repeticiones,
intensidad, etc.) será el mismo que para el grupo de intervención, de manera que
haya el menor número de diferencias posible entre los dos grupos, aparte de los
ejercicios.

Los pacientes no pueden ni recibir, ni realizar otras terapias durante las 12

semanas de intervención. De hecho, no pueden combinar otras técnicas, terapias o
medicamentos sino va a distorsionar los resultados y así la interpretación de estos
últimos.

Ítem 5. ¿Quién realiza la intervención?

El equipo de rehabilitación incluía 3 dentistas, 10 fisioterapeutas y 3
radiólogos (que harán la lectura de las imágenes obtenidas por RM). Todos los
profesionales deben tener experiencia en los trastornos temporomandibulares.
Solamente los fisioterapeutas aplicarán el tratamiento como el descrito
anteriormente.

Los tratamientos serán realizados, demostrados y explicados por un

fisioterapeuta que se encargará de un grupo de más o menos ocho pacientes de un
hospital, en la línea de base, una vez completadas todas las mediciones.
Admitiendo que haya en efecto 85 pacientes que participan en la intervención, que
después de la aleatorización haya 42, 43 pacientes en el grupo de intervención, lo
ideal es que haya dos fisioterapeutas por hospital (un para el grupo control, otro
para el de intervención). Cada uno de los fisioterapeutas debe tener más de 5 años
de experiencia en la terapia de ejercicios para la articulación temporomandibular.
Además deben haber recibido un día de formación específica sobre la intervención,
para que estén familiarizados con ella. Para resumir, 10 terapeutas a tiempo parcial
efectuaron las intervenciones en cinco hospitales de Barcelona.

Los terapeutas proveedores serán supervisados semanalmente en cada

hospital por supervisores de terapia por ejercicios de ATM cualificados y con más de
10 años de experiencia.

Los radiólogos tienen un bachillerato, más 11 o 12 años de estudios, deben

tener más de cinco años de experiencia y ser acostumbrados de leer y analizar
imágenes de la ATM.

52
Ítem 7. ¿Dónde se realiza la intervención?
Se realizará en España, en la ciudad de Barcelona. Se reclutarán los pacientes de
cinco hospitales (públicos y privados) de áreas urbanas dónde se realizará la
intervención. De hecho, incluir los dos tipos de sistema de salud, aumentará la
inclusión de los pacientes, ya que la mayoría de los pacientes españoles se dirigen
hacia el sistema de salud pública debido a su accesibilidad (a nivel de los precios)
(47). Sin embargo, una proporción creciente se dirige hacia el sistema de salud
privado porque las listas de espera son más cortas y hay la posibilidad de escoger a
su propio médico (47). Esto puede entrar en cuenta en la adherencia de los
pacientes y/o proveedores.

¿Dónde se enseña?
La primera sesión tendrá lugar en hospital, con supervisión de un profesional que
ha seguido la formación del programa de ejercicios de la intervención. Una semana
después de haber realizado los ejercicios, los pacientes vendrán de nuevo a la
consulta para ver si se realicen correctamente los ejercicios. Además, se enseñara
en grupo (ver en el ítem sobre el material y la organización) la manera correcta de
autocuidar su ATM.

¿Dónde se realiza?
Los ejercicios, una vez demostrados y explicados a los pacientes (ver la parte
“¿dónde se enseña?”) por los profesionales, pueden hacerse en casa.
Los pacientes realizarán los gestos de autocuidado en el hospital para la primera
sesión. Se tendrá que ver cómo lo hacen y corregir si necesario, para después
poder realizarlo cuando quieran y donde quieran.

Ítem 9. ¿Cuáles son las adaptaciones?

Ejercicio de resistencia de lado a lado:
Se tendrá que adaptar este ejercicio en función de cada caso que se encontrará.
Por eso, las adaptaciones que se harán si se trata de un paciente que tiene:

-Desplazamiento del disco anterior (ADD) derecha: el paciente tendrá que realizar
este ejercicio solamente hacia la izquierda. De hecho, la función del pterigoideo
lateral derecho es, cuando se contrae, de adelantar el cóndilo derecho. El músculo
se engancha también en el disco, haciendo que el complejo disco-cóndilo también
se adelanta. Entonces si está contraído todo, el disco estando ya adelantado, el
paciente con un ADD derecho no está cambiando nada en las estructuras que se
quiere tratar. Entonces, cuando se trabaja este ejercicio, lo que se busca es
alargarlo para que haya una recaptación del disco.
-Es el mismo razonamiento para un paciente que presenta un ADD izquierdo,
tendrá que realizarlo sólo por la derecha, por las mismas razones.

Ejercicio con objetos:

Para los ejercicios con bolígrafo o hiperboloide entre los dientes, a medida que el
ejercicio se hace más fácil, se tendrá que aumentar el grosor del objeto. En efecto,
si el paciente nota que se ha vuelto fácil, significa que ha alcanzado un cierto
umbral de resistencia, y si se queda en este nivel, no progresará durante el
tratamiento.

53
¿Cuándo cambiar de grosor del objeto? Cuando se ha realizado 3 series de 10, 15,
20 repeticiones (ver en el ítem 8) y que el paciente lo ha notado fácil, entonces es
el momento para cambiar de grosor. El paciente que cambia de grosor de objeto
tendrá que comunicarlo al fisioterapeuta, y además tendrá que escribirlo en su
diario de seguimiento (ver el ítem 12).

Masaje de los maseteros y de los temporales:

La presión que deben aplicar los pacientes será diferente entre ellos y se adaptará
en función de su evolución durante el tratamiento. De hecho, deben notar una
presión suave sobre los músculos pero no debe doler.
A lo largo de la(s) sesión(es), aumentar la presión que se aplica con el
tiempo. Debido a que los maseteros son músculos densos y fuertes, pueden
requerir mucha presión para relajarlos y aflojarlos. Con el tiempo, es probable que
se necesite presionar más fuerte para obtener los mismos resultados. La única cosa
que no se debe olvidar es que debe ser soportable. Para aumentar la presión:
Empiece a usar sus articulaciones si la presión es demasiado para su dedo o su
pulgar.

Comida:
Para el tipo de alimento que se come, se aplicará una “dieta sin incomodidad”,
eliminando los alimentos duros durante un periodo de 2 semanas, para evaluar la
función y considerar si se podría implementar un retorno gradual a los alimentos de
textura normal según la tolerancia. De hecho, no se recomienda prolongar el uso de
una dieta blanda (48). De hecho, la restricción prolongada de la masticación
fomenta un comportamiento de evitación del miedo que se autoperpetúa y, por lo
tanto, se debe fomentar el ejercicio masticatorio de manera graduada (32).

Ítem 10. ¿Cuáles son las modificaciones de la intervención?

Si se producen cambios imprevistos durante la ejecución de la intervención, será
importante informar de ellos y explicar qué se modificó, por qué y cuándo se
hicieron los cambios, y en qué se diferenció la intervención modificada de la
original.

Ítem 11. ¿Cómo se evaluará el nivel de complimiento o fidelidad?

Estrategias para mantener el complimiento
El personal de los centros del estudio recibirá una formación inicial, y la
supervisión de la terapia se realizará mediante reuniones semanales entre los
terapeutas y los investigadores (45). Los ejercicios de la primera sesión se
grabarán (con el consentimiento de los participantes), de modo que se pueda pedir
a los participantes que vean las grabaciones como parte de sus ejercicios
independientes en casa y como aportación a la supervisión. Estas grabaciones se
harán la primera sesión y luego se enviarán a todos los participantes para que
puedan verlas cuando lo necesitan.

La formación se impartirá de forma independiente en cada uno de los cinco

hospitales regionales del estudio. Todos los formadores se ceñirán a un único
protocolo de formación para garantizar que la formación se imparte de forma
estandarizada en todos los centros. Todos los formadores planificarán y ensayarán

54
conjuntamente la impartición de la formación utilizando técnicas de juego de roles y
de revisión por pares. Además, el director del proyecto actuará como observador
durante las dos sesiones de formación en cada centro y proporcionará información
a los formadores para seguir estandarizando la formación. Esto se hace para
aumentar la fidelidad del estudio.

Se pedirá a los sujetos que registren diariamente el cumplimiento del

tratamiento en un diario. Los sujetos recibirán una tabla que podrán pegar en el
diario para documentar las recomendaciones específicas de autocuidado y los
ejercicios de tratamiento que realizarán cada día. Esto permitirá seguir el
cumplimiento de los pacientes al tratamiento. Hay 5 posibles niveles de
cumplimiento en función del porcentaje de tiempo que el sujeto realizó los
tratamientos recomendados: nivel 0, < 20%; nivel 1, 20% a 40%; nivel 2, 40% a
60%; nivel 3, 60% a 80%; y nivel 4, > 80% (28). El cumplimiento se evaluará
durante la primera, la tercera, la sexta, la ochenta y la última semana del estudio.

Durante la primera semana se recogerá las variables que se quiere medir y

seguir y se enseñará a los pacientes los ejercicios y su realización. Para más
detalle, referirse al ítem 4. En la segunda visita, se pedirá a los participantes que
realicen los ejercicios y la STT para confirmar que la terapia ha sido realizada
adecuadamente durante esta semana intermedia en la que los pacientes aplicaban
la terapia en casa. La segunda visita se programará una semana después de la
primera. Se evaluarán de nuevo los parámetros clínicos recogidos en la primera
sesión para compararlos con los datos de la primera consulta; se trata de las
variables siguientes: rango de movimiento de apertura bucal y de las desviaciones
laterales de la mandíbula, el ruido articular de la ATM (el “chasquido”), la función
mandibular (calidad de vida), y la sensación de rigidez articular de la ATM.

Los pacientes que desean seguir realizando los ejercicios post-intervención,

serán invitados a venir al hospital al menos una vez cada mes durante 12 semanas
para controlar sus efectos.

Ítem 12. Evaluación del complimiento o fidelidad a la intervención que se

ha llevado a cabo según lo planeado
Se deberá precisar después de la intervención cómo de bien se recibió o se llevó a
cabo la intervención, precisando el número de participantes que realizaron los
ejercicios, qué cantidad de ejercicio han realizado y durante cuánto tiempo, etc.

ANEXO N

Los tres ejercicios realizados por el grupo control:

 El primero ejercicio de muecas consiste en lo siguiente:

Sonreír, y asegurarse que las comisuras están simétricas. Mantener esta posición,
sacar la lengua, e dirigirla hacia la nariz. Mover la lengua hacia la derecha, yendo
hacia el techo y afuera. Mismo procedimiento hacia la izquierda (49).

 El segundo ejercicio de muecas consiste en lo siguiente:

55
Mover la mandibular hacia delante. Sonreír: las comisuras de la boca tienen que
estar simétrica. Levantar el mentón ligeramente. Colocar la lengua en el paladar.
Empujar la lengua con fuerza y relajar (49).

 El tercer ejercicio de muecas consiste en lo siguiente:

Enrollar los labios sobre los dientes. Colocar la lengua entre los labios, y presionar
con firmeza pero con suavidad (50).

 El ejercicio de relajación, estiramiento de la cara consiste en lo siguiente:

Abrir la boca descendiendo la mandíbula y formar con la boca una letra "O"
haciendo una presión contra los dientes con el labio superior (51).

ANEXO O

Selección e Grupo control

información de
los Aleatorización T0 T1 T2 T3 …
participantes Grupo
del estudio experimental

Fase de Intervención

ANEXO P

Interpretación. Tres radiólogos certificados por la Sociedad de Radiología Oral y

Maxilofacial evaluarán las imágenes. Todos los diagnósticos serán confirmados por
al menos dos radiólogos (31). La posición del disco se basó en la clasificación de
Murakami et al: en la apertura máxima de la boca, se traza una línea desde el
punto en el que la cabeza de la mandíbula estaba más cerca de la eminencia
articular y las partes anterior y posterior estaban separadas. Si el disco estaba en la
parte anterior de esta línea, se diagnosticó DD con reducción (DDWR). Si el disco se
encontraba en la parte posterior de esta línea, se diagnosticaba DD sin reducción
(DDWOR) (19, 37).

ANEXO Q

Folleto que se entregará a los pacientes al inicio del estudio.

Autocuidado de la ATM: Técnicas de estiramiento y automasaje de los

músculos temporal y masetero, consejos sobre la postura, y hábitos de
masticación y de comer.

Consejos y realización del autocuidado:

1° Postura del cuerpo.

¿Por qué es importante mantener una correcta postura del cuerpo? Se ha

postulado (52) que la cabeza adelanta (FHP) con los hombros redondeados es uno
de los factores que intervienen en el desarrollo y la perpetuación de los TTM. En

56
teoría, las estructuras y relaciones anatómicas habituales se ven alteradas con la
FHP, generando tensión y cansancio de los músculos suprahioideos anteriores y los
músculos extensores posteriores del cuello (52). Además, se ha planteado la
hipótesis de que esta mala postura, desplaza la mandíbula en sentido posterior y
superior, creando una posible intrusión del cóndilo hacia arriba y hacia atrás en la
fosa glenoidea y puede contribuir a la dislocación del disco articular (52). Esto
conduce crear un desequilibrio en las fuerzas de trabajo de los músculos, tensando
la musculatura masticatoria que se convierte en una fuente potencial de dolor facial
y de TTM (52).

En cuanto a la postura de pie (53), una buena postura implica mantener el

cuerpo alineado. Para hacerlo: mantener columna recta, hombros afuera, barbilla
levantada, pecho fuera, abdomen adentro. Colocar los pies bajo los hombros para
repartir el peso en las dos piernas. Se ha logrado una postura armoniosa, cuando
se puede trazar una línea recta que pase por la oreja, hombro, cadera, rodilla y
tobillo. Para darse cuenta, se puede utilizar un espejo. Los oídos, hombros y
pantorrillas deben ser alineados. Si hay presencia de dolor, mirar en el espejo para
ver si se está forzando la espalda en una posición poco natural. También se puede
apoyar la espalda contra una pared, con la cabeza, los hombros y los glúteos
tocándola. Al principio, será poco cómodo pero con pero con la práctica mejorará.

Si es de manera sentada (53): Alinear la espalda con el respaldo de la silla,

pero se debe mantener la curva natural (la mano debe poder pasar entre la espalda
baja y la silla), cabeza recta, hombros dirigidas hacia atrás y abajo, plantas de los
pies apoyadas en el suelo, rodillas en ángulo recto. Esto ayudará a evitar la
inclinación hacia adelante.

2° Postura de la mandíbula.

La posición de reposo de la ATM es con la boca ligeramente abierta, los

labios juntos y los dientes sin contacto. Esto contrasta con la posición de
paquete cerrado en la que los dientes están fuertemente apretados

Los consejos siguen las recomendaciones de Magee D. (54). La posición de reposo

es con:
1-Boca ligeramente abierta.
2-Labios juntos.
3-Dientes sin contacto.
4-Colocar la lengua tocando el paladar justo atrás de los dientes frontales.

Entrénate para mantener esta posición a lo largo del día. Intentas separar los
dientes durante el día. Esto disminuirá el hecho de que la mandíbula se aprieta o el
rechinamiento de los dientes. Cuando notes que tu mandíbula esta tensa,
concéntrate en mantener la boca en la posición correcta siguiendo las 4 etapas
previas. Los dientes solo se tocan a la hora de comer.

3° Técnicas de estiramiento y automasaje de los músculos temporal y masetero

57
Para evitar el aumento de la tensión en los músculos masticatorios, se tiene que
eliminar o al menos disminuir los gestos innecesarios como masticar chicles,
apretar los dientes, o morderse las uñas. De hecho, en los estudios se ve como
masticar chicle, sobrecarga los músculos. Un estudio realizado por Correia D et al.
(55), presenta siete grupos que han sido divididos según sus hábitos
parafuncionales. Los sujetos que masticaban chicle se dividieron en 5 subgrupos
(A-E) en función de sus hábitos de masticación de chicle. Los del grupo E,
masticaban chicle de 1 a 3 veces por semana durante al menos 1 hora en cada
ocasión. Los resultados muestran que todos los sujetos del Grupo E informaron de
hipertrofia de los maseteros.

Además, Mapello A et al. (56), realizaron una electromiografía de superficie (sEMG)

de los músculos masticatorios en 30 pacientes con TTM crónico, diagnosticados con
un DD con reducción (DDWr) y dolor. Las tareas experimentales fueron: un apretón
voluntario máximo (MVC) de 5s entre arcos; pruebas unilaterales de masticación de
chicle de 15s a la derecha y a la izquierda. Durante el MVC, los pacientes con TTM
tenían una asimetría significativamente mayor en la contracción de los músculos
temporales. Los dos grupos de TTM mostraron una menor coordinación entre la
contracción máxima de los músculos maseteros y temporales, y la utilización de los
músculos temporales ha aumentado significativamente, a diferencia de los
maseteros. Durante la masticación, los pacientes con TTM activaban los músculos
del lado del equilibrio (masetero) proporcionalmente más que los controles.

Por esta razón, se propone realizar masajes para relajar los músculos maseteros y
temporales que tienen tendencia a sobreactivarse y sobrecargarse.

¿Cómo encontrar el músculo masetero? (57)

Se tiene que apretar la mandíbula durante unos segundos, palpar la mitad posterior
de la mandíbula y alternar entre apretar y soltar los dientes. Se notará que el
músculo se contrae y se relaja. Una vez encontrado el músculo, se va a realizar un
masaje suave en el masetero: puede ayudar a relajar un músculo hipertónico y a
disminuir las molestias. También puede ayudar a mejorar la flexibilidad muscular y
así el rango de movimiento.

¿Cómo encontrar el músculo temporal? (57)

1. Colocar los dedos índices en las sienes.
2. Apretar los dientes durante unos segundos y luego soltar los músculos.
3. Repetir los pasos 1 y 2 mientras se nota que el músculo se contrae bajo los
dedos.
4. Para observar diferentes matices en la contracción del temporal, repita los pasos
1 a 3, pero mueva la barbilla hacia atrás (abriendo la boca sólo unos milímetros).

Etapas para masajear el masetero y el temporal (57):

Empieza en el ángulo de la mandíbula, así que justo aquí:

58
 Fig. 11. Localización del ángulo
inferior de la mandíbula. Foto
personal.

Fig. 12 y 13. El masaje del

músculo masetero y temporal
aplicando movimientos
longitudinales y presión
intensificada se realiza con toda la
palma de la mano y los dedos.
Fotos personales.

Después, con la punta de los dedos, realizar una presión hacia dentro y hacia arriba
y simplemente deslizar lentamente y suavemente hasta arriba. Comenzar en la
parte inferior, y lentamente dirigirse hacia los músculos temporales.

Fig. 14. El masaje del músculo temporal se hace aplicando

movimientos longitudinales y presión intensificada se
realiza con toda la palma de la mano y los dedos. Fotos
personales.

E ir hasta la parte superior de la cabeza, en la parte

superior de las sienes, cerca del cuero cabelludo.

Hacerlo 3 o 4 veces, esto es suficiente para calendar la zona y relajarla. De hecho,

el objetivo principal (58) de los masajes que vas a realizar es la relajación
general y la reducción de la rigidez muscular, la estimulación de la circulación
lo que los hace más firmes y elásticos, la mejora de la oxigenación de los
tejidos lo que facilita su metabolismo, la eliminación de toxinas y la mejora
del tono muscular. Todo esto contribuye a aumentar la salud de nuestros
músculos y nuestro bienestar.

Los masajes se realizan durante 1 o 2 minutos (59).

59
Estiramiento temporal (60):

Fig. 15 y 16. Estiramiento suave del temporal. Fotos personales.

Poner la base de las palmas de las manos en la zona temporal y realizar

movimientos alternando de manos, tirando la piel hacia arriba, como mostrado en
la foto.

Fig. 17. Estiramiento del temporal. Para

profundizar el estiramiento, abrir lentamente
la boca.

Colocar la palma de la mano o los nudillos a la altura de las cejas. Aplicar una
suave presión hacia dentro y levantar suavemente, con las manos hacia el techo,
estirando la piel hacia arriba. Para profundizar el estiramiento, simplemente abrir la
boca lentamente y suavemente.

Todos los estiramientos deben ser realizados 3 veces y mantenidos

durante 15 segundos. Se deben realizar 5 días a la semana. La opción de los
días se deja a los pacientes.
De hecho, Thomas E et al. (61) revela que la frecuencia semanal de
los estiramientos se asocia positivamente al ROM. En efecto, el tiempo dedicado a
estirarse por semana parece fundamental para obtener mejoras en la amplitud de
movimiento cuando se aplican durante al menos o más de 5 minutos. Sin embargo,
el tiempo que se dedique para estirarse en una sola sesión no parece tener efectos
significativos para ganar ROM. Los resultados indican que la realización de
estiramientos al menos 5 días a la semana durante al menos 5 minutos por semana

60
con estiramientos estáticos puede ser beneficiosa para promover mejoras en el
ROM.

4° Hábitos de comida

Restricción de la masticación:
Se deben eliminar si posible, a al menos disminuir los alimentos duros o de textura
pegajosa, como manzana o pan duro, para evitar usar mucho los músculos de la
mandíbula al comer. Se recomienda incorporar más un “dieta sin incomodidad”
(48).

Astucia (32):
-Cortar la comida en porciones pequeños para disminuir el número de veces que
muerdes. De hecho, esto va a reducir la necesidad de abrir de manera forzada la
boca.
-Además, intentar comer por los dos lados de manera equilibrado, para no crear un
desequilibrio entre los músculos del lado izquierdo y derecho.

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