TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

TTLS NGOẠI KHOA ĐỢT 01 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

DANH SÁCH SINH VIÊN TRÌNH BỆNH ÁN

Họ và tên Mã số sinh viên Lớp
Nguyễn Minh Duy 1851010236
Hồ Hoàng Kim Ngân 1851010312 Y2018B - Tổ 13
Lê Minh Anh Tú 1851010410

ĐÁNH GIÁ VÀ XẾP LOẠI CỦA GIẢNG VIÊN

Đánh giá Nhận xét Chữ ký

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên BN: Huỳnh Hồng Tuyền Tuổi: 30 Giới tính: Nữ
- Giường: 22 Phòng: 235 Khoa: Gan Mật Tụy Số HS: 23.052565
- Địa chỉ: Quận Gò Vấp, TP.HCM
- Ngày giờ nhập viện: 12h00 ngày 27/10/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: 7h00 ngày 30/10/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ¼ bụng trên P + Sốt

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 6 ngày, BN đột ngột đau nhói ¼ bụng trên P lan ra sau lưng
phải, đau 2 cơn/ngày trên nền âm ỉ, mỗi cơn kéo dài 30-60 phút, giảm khi co 2 chân
sát bụng, kèm nôn sau ăn, nôn ra thức ăn lẫn dịch trắng trong, sau nôn giảm đau,
không sốt. BN tự mua thuốc đau dạ dày uống nhưng không giảm.
 Cách nhập viện 4 ngày BN vẫn đau với tính chất tương tự nhưng tăng dần về số
cơn, kèm sốt 39oC, sốt 2 cơn/ngày, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, BN bắt đầu xuất hiện
vàng da niêm tăng dần.
Cách nhập viện 1 ngày BN đau nhiều hơn, kèm sốt liên tục không giảm →
nhập cấp cứu BV Gò Vấp, BN được điều trị nhưng cảm thấy không giảm → xin
chuyển BV Nhân dân Gia Định.
Trong quá trình bệnh, BN ăn uống kém chỉ uống sữa và nước ít, nước tiểu vàng
trong, phân vàng sậm đóng khuôn, trung tiện được.
Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch: 104 lần/phút Nhiệt độ: 38.2oC
Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20
lần/phút SpO2: 99%/ khí trời
Da niêm vàng, kết mạc ánh vàng
Tim đều
Phổi không ran
Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P)
Cận lâm sàng đã có:
Tổng phân tích tế bào máu:
- WBC: 6.0 K/µL (4-10 K/µL)
- RBC: 4.6 M/µL (3.9 - 5.8 M/µL)
- HGB: 141 g/L (125 - 160 g/L)
- Hct: 43% (35 - 50 %)
- PLT: 273 M/µL (150 - 400 M/µL)
Sinh hóa máu:
- Bilirubin toàn phần: 63.3 µmol/L ( 5-21 µmol/L )
- Bilirubin trực tiếp: 36.95 µmol/L ( ≤ 3.4 µmol/L )
- ALT: 465.5 U/L ( ≤ 35 U/L )
- AST: 160 U/L ( ≤ 35 U/L )
- CRP: 215.7 mg/L ( < 1 mg/L )
- Creatinin máu: 73.1 µmol/L ( 58-96
µmol/L ) Siêu âm bụng tổng quát:
- Gan: Đồng nhất, không lớn, bờ đều
- Túi mật: Cổ túi mật có đám sỏi d#9mm; thành dày nhẹ d#3.5mm, không lớn
- Đường mật: Không sỏi, không dãn
- Tụy: Không lớn, cấu trúc đồng nhất
- Lách: Không lớn, cấu trúc đồng nhất
- Bàng quang: Ít nước tiểu hạn chế khảo sát
 - Thận phải: Không sỏi, không ứ nước
- Thận trái: Không sỏi, không ứ nước
- Ghi nhận khác: không dịch tự do ổ bụng
→ Kết luận: Sỏi + dày nhẹ thành túi mật
Chụp cắt lớp vi tính bụng-tiểu khung không cản quang
- Gan: Không lớn, bờ đều. Hạ phân thùy VII có nốt đậm độ thấp d#
- Túi mật:
+ Túi mật: kt # 27 x 65mm (ngang x cao), có vài sỏi vùng cổ túi mật d# 5-
6mm, không thấy tụ dịch, thâm nhiễm mỡ xung quanh
+ Giãn đường mật trong gan hai bên (d ≤ 8mm), giãn ống mật chủ (d ≤
14mm) đến đoạn đầu tụy, có sỏi vị trí này d# 6mm
- Lách, tụy: Không to, đồng nhất. Ống wirsung không giãn
- Thận: Thận (T) có sỏi d# 5mm. Đài bể thận hai bên không dãn, không thấy sỏi
hệ niệu
- Tuyến thượng thận 2 bên: Chưa thấy bất thường cấu trúc và đậm độ
- Ổ bụng: Không có dịch tự do
- Hạch: Không thấy hạch phì đại dọc theo bó mạch chủ và chậu hai bên
- Bàng quang, trực tràng: Chưa thấy bất thường
- Mạch máu: Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới bình thường
→ Kết luận:
- Giãn đường mật trong gan hai bên (d ≤ 8mm), giãn ống mật chủ (d ≤
14mm) đến đoạn đầu tụy, có sỏi vị trí này d# 6mm
- Sỏi túi mật, không thấy hình ảnh viêm túi mật cấp
- Nốt đậm độ thấp gan (P) (theo dõi nang gan). Đề nghị kết hợp lâm sàng,
siêu âm đánh giá thêm
- Sỏi thận (T)

Diễn tiến và điều trị từ lúc nhập viện đến lúc khám:
BN giảm tần suất đau còn 2 cơn/ngày, giảm vàng da niêm, không sốt, nước tiểu
và phân vàng sậm
Điều trị:
- (Tazopelin 4,5g 01 lọ pha Natri clorid 0,9% 100ml) x 04 TTM XXX giọt/phút
theo dõi mỗi 6h
- Metronidazole 0,5g 01 chai x 01 TTM XXX giọt/phút
- Amifeta 500mg/100ml 01 túi x 01 TTM C giọt/phút
- Drotusc Forte 80mg 01 viên x 02 (uống)
- Glucose 5% 500ml 01 chai x 01 TTM L giọt/phút

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản
thân:
Bệnh lý:
 - Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa
- Sản khoa: PARA 1001, sanh mổ năm 2019
Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày, BN vừa sạch kinh 2 ngày
Thói quen - dị ứng: chưa ghi nhận bất thường
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V. KHÁM LÂM SÀNG:

Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút HA: 130/70
mmHg Nhịp thở: 16 lần/phút Nhiệt độ: 37.5॰C
Cân nặng: 46kg, chiều cao: 150cm, BMI = 20.44 kg/m2 → Thể trạng bình thường
(theo IDI & WPRO)
1. Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vàng da niêm
- Chi ấm, không phù
2. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng
- Mắt: mí mắt không phù, kết mạc, niêm mạc mắt vàng
- Tai: không chảy dịch
- Mũi: không phập phồng cánh mũi, không chảy dịch
- Cổ: tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không nổi, khí quản không lệch
3. Ngực:
a. Lồng ngực:
- Cân đối, di động theo nhịp thở
- Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
b. Hô hấp:
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Nghe phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
c. Tim mạch:
- Nghe tim đều, tần số 70 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi
4. Bụng:
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
Sẹo mổ lấy thai vùng hạ vị, đường mổ ngang, d#10cm.
- Bụng mềm, ấn đau ¼ bụng trên P, không phản ứng dội, không đề kháng thành
bụng
- Gan lách không sờ chạm
5. Tiết niệu - sinh dục
- Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính
- Không khối bất thường vùng bẹn - sinh dục
6. Tứ chi, mạch máu ngoại vi:
- Chi lạnh, CRT < 2s
 - Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ, đều 2 bên
- Sức cơ chi trên, chi dưới 2 bên: 5/5

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì đau ¼ bụng trên P + sốt
TCCN:
- Đau ¼ bụng trên phải, đau nhói từng cơn trên nền âm ỉ, tần suất tăng dần, mỗi
cơn kéo dài 30-60 phút, lan sau lưng phải
- Vàng da niêm, nước tiểu vàng trong, phân vàng sậm
- Sốt (Tmax 39oC) có đáp ứng thuốc hạ sốt
- Nôn ói thức ăn + dịch trắng trong mỗi khi đau/ sau ăn, sau nôn đỡ
đau TCTT:
- Vàng da niêm
- Bụng mềm, ấn đau ¼ bụng trên P, không phản ứng dội, không đề kháng thành
bụng
Tiền căn:
- Không bệnh lý nội, ngoại khoa
- Mổ sanh năm 2019
Kết quả cận lâm sàng đã
có:
- Siêu âm bụng tổng quát: Sỏi + dày nhẹ thành túi mật
- Chụp cắt lớp vi tính bụng-tiểu khung không cản quang:
+ Giãn đường mật trong gan hai bên (d ≤ 8mm), giãn ống mật chủ (d ≤
14mm) đến đoạn đầu tụy, có sỏi vị trí này d# 6mm
+ Sỏi túi mật, không thấy hình ảnh viêm túi mật cấp
+ Nốt đậm độ thấp gan (P) (theo dõi nang gan). Đề nghị kết hợp lâm sàng,
siêu âm đánh giá thêm
+ Sỏi thận (T)
-
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Tam chứng Charcot
- Sỏi túi mật
- Nốt đậm độ thấp gan (P)

VIII. BIỆN LUẬN

- BN đau ¼ bụng trên P sau đó sốt (thời điểm nhập viện 38.2oC) và vàng da niêm
→ Tam chứng Charcot → Nghĩ nhiều BN viêm đường mật cấp
+ Nguyên nhân: kết quả chụp CLVT bụng-tiểu khung không cản quang ghi
nhận giãn đường mật trong gan hai (d ≤ 8mm), giãn ống mật chủ (d ≤
14mm) đến đoạn đầu tụy, có sỏi vị trí này d# 6mm → Nghĩ nguyên nhân
do sỏi ống mật chủ
 + Mức độ: đề nghị CLS để đánh giá theo Tokyo Guideline 2018
- Ngoài ra, chụp CLVT bụng-tiểu khung không cản quang ghi nhận sỏi túi mật,
không thấy hình ảnh viêm túi mật cấp nhưng đây là kết quả trước khi nhập viện
→ Chưa thể loại trừ ở thời điểm khám
- Bệnh nhân đau ¼ bụng trên P, sốt, vàng da niêm và nôn ói sau ăn nhưng đau
bụng không liên tục và kết quả chụp CLVT bụng-tiểu khung không cản quang
trước nhập viện ghi nhận lách, tụy không to, đồng nhất, ống wirsung không
giãn → Chưa thể loại trừ bệnh diễn tiến viêm tụy cấp do sỏi ở thời điểm khám
- Chụp CLVT bụng-tiểu khung không cản quang ghi nhận nốt đậm độ thấp gan
(P) → Nghĩ nhiều biến chứng áp xe gan do sỏi đường mật chính
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm đường mật cấp do sỏi - Sỏi túi mật - TD áp xe gan (P)

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Viêm túi mật cấp do sỏi - Viêm đường mật cấp do sỏi - TD áp xe gan (P)
- Viêm tụy cấp do sỏi - Viêm đường mật cấp do sỏi - Sỏi túi mật - TD áp xe gan
(P)

XI. CẬN LÂM SÀNG:

Đề nghị cận lâm sàng:
Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Huyết học:
● Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser
- Sinh hóa máu:
● CRP
● AST, ALT, Albumin máu, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp
● Ion đồ (Na+, K+, Cl-), Glucose máu
● Amylase máu
- Hình ảnh học:
● Siêu âm bụng tổng quát
● Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có cản quang đường tĩnh
mạch Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:
- Huyết học:
● PT, aTTP, INR
- Sinh hóa máu:
● Creatinin máu, eGFR
- Cận lâm sàng chức năng:
● ECG tại giường
Kết quả cận lâm sàng:

● Tổng phân tích tế bào máu

 KẾT QUẢ KHOẢNG
XÉT NGHIỆM THAM ĐƠN VỊ
28/10 29/10 CHIẾU

**WBC 5.07 7.24 4.0 – 10.0 K/ul

Neutrophil 3.2 4.85 2.0 – 7.5 K/ul

Lymphocyte 1.27 1.87 1.0 – 3.5 K/ul

Monocyte 0.38 0.27 0.0 – 1.0 K/ul

Eosinophil 0.04 0.03 0.0 – 0.6 K/ul

Basophil 0 0.02 0.0 – 0.1 K/ul

Neutrophil% 63.1 66.9 40.0 – 77.0 %

Lymphocyte% 25.1 25.8 16.0 – 44.0 %

Monocyte% 7.6 3.7 0.0 – 10.0 %

Eosinophil% 0.8 0.5 0.0 – 7.0 %

Basophil% 0 0.2 0.0 – 1.0 %

**RBC 3.57 4.07 Nữ: 3.9 – 5.4 T/L

HGB 110 127 Nữ: 125 - 145 g/l

HCT 0.331 0.379 0.35 – 0.47 L/l

MCV 92.9 93.2 80 – 100 fL

MCH 30.9 31.2 26.0 – 34.0 Pg

MCHC 333 335 310 – 360 g/L

RDW 13.2 13.6 9.0 – 16.0 %CV

**PLT 139 233 150 – 400 K/uL

 MPV 9.7 10.5 6.0 -12.0 fL

● Sinh hóa máu:

KẾT QUẢ KHOẢNG

XÉT NGHIỆM ĐƠN VỊ
28/10 29/10 THAM CHIẾU

Bilirubin toàn phần 47.88 36.44 ≤ 17 µmol/L

Bilirubin trực tiếp 32.17 19.39 ≤ 4.3 µmol/L

AST 34.9 Nữ: ≤ 31 U/L

ALT 121.5 Nữ: ≤31 U/L

Amylase 123.5 ≤ 100 U/L

CRP 338.8 129.73 0–5 mg/L

Creatinine 57.7 Nữ: 44-88 µmol/L

eGFR 121.3 ≥ 90 ml/min/1.73m2

ION ĐỒ

Na 135.3 135 - 145 mmol/L

3.5 – 5.0/
K 2.77 mmol/L
(<2.8, >6.2)

Cl 104.9 97 - 111 mmol/L

● Chức năng đông máu (29/10/2023)

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ KHOẢNG ĐƠN VỊ

THAM CHIẾU

PT (TQ) 15.5 11.7 – 16.16 giây

 PT% 78 77 - 120 %

INR 1.18 0.86 – 1.29

APTT (TCK) 31.3 26 - 37 giây

● Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có thuốc cản quang (27/10/2023):
*MÔ TẢ:
- Gan không to, bờ đều, nhu mô gan hạ phân thùy VII có nang d#14mm đậm độ
15-20 H.U
+ Vào tổn thương ngoại biên hạ phân thùy VII, VIII d#3mm bắt thuốc
tương phản kém
+ Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
- Túi mật căng, đường kính ngang d#28mm. thành không dày, lòng có vài sỏi
d#4mm.
- Dãn đường mật trong gan hai bên, ống gan d#9mm, ống mật chủ d#13mm đoạn
cuối có sỏi d#6mm
+ Thành đường mật dày bắt thuốc tương phản
- Tụy: không thấy bất thường hình dạng và cấu trúc, bắt thuốc bình thường
- Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận, hai thận và bàng quang
- Không thấy hình ảnh bất thường của ống tiêu hóa. Niêm mạc ruột bắt thuốc
bình thường
- Không thấy tụ dịch vùng bụng - chậu
- Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng - chậu
- Không thấy phình hay bóc tách động mạch chủ bụng
→ Kết luận:
- Dãn đường mật trong và ngoài gan, khả năng viêm đường mật/
Sỏi đoạn cuối ống mật chủ.
- Sỏi + ứ mật túi mật
- Các tổn thương nhỏ ngoại biên hạ phân thùy VII, VIII chưa loại
trừ các ổ áp xe đường mật nhỏ
- Nang gan hạ phân thùy VII

XII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

- BN nữ 30 tuổi. nhập viện vì đau ¼ bụng trên P kèm sốt. Theo Tokyo Guideline
2018, BN có:
● Tiêu chuẩn A. Dấu hiệu viêm toàn thân: BN có sốt 38,2oC kèm CRP
tăng (338.8 mg/L)
● Tiêu chuẩn B. Tình trạng tắc mật: BN có vàng da niêm (Bilirubin toàn
phần 2.79 mg/dL) kèm tăng AST, ALT (34.9 U/L, 121.5 U/L)
 ● Tiêu chuẩn C. Hình ảnh học: CT-Scan bụng chậu cho kết quả: Dãn
đường mật trong và ngoài gan và Sỏi đoạn cuối ống mật chủ
→ Thỏa cả 3 tiêu chuẩn A, B, C nên Chẩn đoán xác định Viêm đường
mật cấp.
- Nguyên nhân gây Viêm đường mật cấp: nghĩ đến do sỏi ống mật chủ vì CT-
Scan bụng chậu thấy ống mật chủ đoạn cuối có sỏi d#6mm.
- Phân độ Viêm đường mật cấp trên BN này:
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không tụt huyết áp, không thở nhanh, SpO 2 99%/
khí trời, tiêu tiểu bình thường, Creatinin<2mg/dL, INR<1.5, PLT>
100K/uL → không có suy chức năng cơ quan.
● BN 30 tuổi, 4k/uL < WBC < 12k/uL, sốt 38.2oC, Bilirubin máu 2.79
mg/dL
→ BN Viêm đường mật cấp độ I do không có các biểu hiện của Viêm
đường mật cấp độ II và III (theo Tokyo Guideline 2018).
- Kết quả CT-Scan bụng chậu còn thấy túi mật căng, lòng túi mật có vài sỏi, tuy
nhiên thành túi mật không dày, đường kính ngang túi mật (d#28mm) <40mm,
xung quanh túi mật không tụ dịch, trên lâm sàng bệnh nhân có sốt, nôn ói, vàng
da, xét nghiệm CRP tăng, nhưng khám bụng không đề kháng hạ sườn phải.
→ Nghi ngờ nhưng chưa xác định Viêm túi mật cấp (Tokyo Guideline
2018)
- Bn có đau ¼ bụng trên P lan sau lưng, sốt, vàng da niêm kèm nôn sau ăn. Tuy
nhiên CT-Scan bụng chậu ghi nhận tụy không bất thường hình dạng và cấu
trúc, bắt thuốc bình thường, Amylase máu có tăng (123.5 U/L), nhưng dưới 3
lần giới hạn trên (với giới hạn trên: 100 U/L)
→ Không nghĩ bệnh diễn tiến viêm tụy cấp do sỏi
- Kết quả chụp CLVT bụng chậu có cản quang đường tĩnh mạch ghi nhận các tổn
thương nhỏ ngoại biên hạ phân thùy VII, VIII chưa loại trừ các ổ áp xe đường
mật nhỏ + nang gan hạ phân thùy VII
→ Theo dõi biến chứng áp xe gan do sỏi đường mật chính tắc nghẽn

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm đường mật cấp độ I do sỏi ống mật chủ - Sỏi túi mật - TD áp xe gan P
XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
BN viêm đường mật cấp độ I do sỏi ống mật chủ
- Kháng sinh:
+ (Tazopelin 4,5g 01 lọ pha Natri clorid 0,9% 100ml) x 04 TTM XXX
giọt/phút theo dõi mỗi 6h
+ Metronidazole 0,5g 01 chai x 01 TTM XXX giọt/phút
- Nâng đỡ tổng trạng:
 + Giảm đau, hạ sốt:
Amifeta 500mg/100ml 01 túi x 01 TTM C giọt/phút
Drotusc Forte 80mg 01 viên x 02 (uống) S-C
+ Chống nôn:
Metoran 10mg 01 ống x 02 TB S-C
+ Bù dịch + dinh dưỡng:
Glucose 5% 500ml 01 chai x 01 TTM L giọt/phút
- Dẫn lưu mật + lấy sỏi ống mật chủ: phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ qua
ống túi mật + cắt túi mật