अनुसूची -६

दपद १३ को उऩदपद (४) सॉग सम्फन्धधत हदरै न्खचे को ऩदसऩोर्य

सदइजको भुखदकृतत
नेऩदर सयकदय ऩुयै दे न्खने तस्वीय महॉ
र्दॉसी तस्वीय पदयभभद
न्िऺक सेवद आमोग
ऩने गयी उम्भेदवदयरे
दस्तखत गने

कदमयसम्ऩददन भूल्मदङ्कनको आधदयभद गरयने ( ७५ प्रततित) न्िऺक फढु वदको दयखदस्त पदयदभ

(क) फढु वद हुन चदहेको्

१. ववऻदऩन नम्फय्………………………… २. ऩद् न्िऺक ३. श्रे णी् …………………… ४. न्जल्रद् ……………
(ख) न्िऺकको व्मन्िगत वववयण्
१. उम्भेदवदयको नदभ, थय् ………………………………………२. ऩद् न्िऺक ३. सङ्केत नॊ . ………………….
४. तह्…. …………… ५. श्रे णी् …………… ६. जधभतभतत् २०……सदर ……भवहनद ……गते
७. अध्मदऩन अनुभततऩत्र नॊ: ………… ८. सम्ऩकय नॊ.: …………………….
९. कदमययत ववद्यदरमको नदभ य ठे गदनद् ………………………………………………… १०. न्जल्रद् …………
११. हदरको श्रे णीभद कदमययत अवतध् २०……सदर ….…भवहनद ……गते दे न्ख २०……सदर ……भवहनद …गते)

(ग) सेवदको वववयण (सम्फन्धधत तह य श्रे णीको अङ्क गणनद हुने स्थदमी सेवद अवतध भदत्र उल्रेख गनुय ऩनेछ )
क्र. तह य ववद्यदरमको नदभ य ठे गदनद तनमुन्ि/फढु वद तनणयम तभतत हदन्जय बएको तभतत सेवदको प्रकदय कैवपमत
सॊ . श्रे णी ( सदर, भवहनद य गते) ( सदर, भवहनद य गते) (स्थदमी/फढु वद)

१
२
३
(घ) सेवदको वववयण (सम्फन्धधत तह य श्रे णीको अङ्क गणनद अस्थदमी सेवद अवतध भदत्र उल्रेख गनुय ऩनेछ )
क्र. तह य ववद्यदरमको नदभ य ठे गदनद अस्थदमी तनमुन्ि तभतत ( तनमुन्िको वकतसभ हदन्जय बएको तभतत कैवपमत
सॊ . श्रे णी सदर, भवहनद य गते) ( अस्थदमी, कयदय ( सदर, भवहनद य गते )
यदहत) दे न्ख सम्भ
१
२
३

(ङ) िैन्ऺक मोग्मतद, तदतरभ य कदमयसम्ऩददन सम्फधधी वववयण:

१. धमूनतभ िैन्ऺक मोग्मतदको वववयण (उम्भेदवदयरे आपू कदमययत तहको धमूनतभ मोग्मतद उल्रेख गनुय ऩनेछ )
क्र. अध्ममन गये को न्िऺण सॊ स्थदको उत्तीणय गये को सदर प्रदप्त गये को कैवपमत
सॊ . वववयण ऩयीऺद कुर अङ्क श्रे णी प्रततित
१
२
२. भदतथल्रो िैन्ऺक मोग्मतदको वववयण (आपूरे भदग ददफी गये को भदतथल्रो िैन्ऺक मोग्मतद भदत्र उल्रेख गनुय ऩनेछ )

क्र. अध्ममन गये को न्िऺण सॊ स्थदको उत्तीणय गये को सदर प्रदप्त गये को कैवपमत
सॊ. वववयण ऩयीऺद कूर अङ्क श्रे णी प्रततित
१
२

३. १० भवहने वद सो बधदद भदतथकद य ऩेिदगत ववकदस (वर्वऩडी) सम्फधधी तदतरभको वववयण्

क्र. तदतरभ ददने सॊ स्थदको वववयण तदतरभको नदभ ववषम तदतरभ ऩूयद तदतरभको अवतध सदर, कैवपमत
सॊ . गये को सदर भवहनद य गते
दे न्ख सम्भ
१
२
३

४. ऩदॉच िैन्ऺक सत्रको कदमयसम्ऩददन भूल्मदङ्कन पदयदभको दतदय वववयण :

क्र.सॊ . िैन्ऺक सत्र दतदय नॊ. दतदय तभतत कैवपमत
१ २०७६
२ २०७७
३ २०७८
४ २०७९
५ २०८०
ॉ द नॊ. ४ को वववयण दठक छ बनी प्रभदन्णत गने प्रधदनदध्मदऩकको
फुद
दस्तखत :
नदभ थय :
तभतत :
मस दयखदस्त पदयदभभद उल्रेख गये कद सम्ऩूण य वववयणहरू दठक छन् ।फढु वदकद रदतग आमोगरे ददएको तनदे िन भैरे यदम्रयी ऩढे को छु य भ ती
सतयहरू ऩदरनद गनय भञ्जुय गदयछु। रेन्खएको वववयण झुठद ठहरयएभद कदनून फभोन्जभ सहुॉरद फुझदउॉ रद ।

ँ
उम्भेदवदयको औठदको छदऩ उम्भेदवदयको दस्तखत्……………………………

ददमदॉ फदमदॉ तभतत्………………………………..

उऩमुि
य वववयण दठक छ बनी प्रभदन्णत गने सम्फन्धधत न्िऺद ववकदस तथद सभधवम इकदइ प्रभुख
दस्तखत्…………………………………………….
नदभ, थय्……………………………………………... सङ्केत नम्फय् ……………………………….
ऩद् ……………………………………………..
तभतत्…………………………………
(च) दयखदस्त पदयदभ सदथ अतनवदमय रुऩभद सॊ रग्न हुनऩु ने कदगजदतहरू्

(क) सम्बन्धधत तहका लान्ग तोन्कएको धयनू तम शैन्िक योग्यताको लब्धाङ्कपत्र )टाधसन्न्ाट(को प्रन्तन्लन्प ।
(ख) तोन्कएको धयनू तम योग्यताभधदा मान्थल्लो तहको शैन्िक योग्यता भए सो को लब्धाङ्कपत्र )टाधसन्न्ाट(को प्रन्तन्लन्प ।
(ग) न्िदेशी न्शिण संस्थाबाट प्राप्त गरे को शैन्िक योग्यताको हकमा समकिता प्रमाणपत्रको प्रन्तन्लन्प ।
(घ) स्थायी न्नयन्ु िपत्रको प्रन्तन्लन्प ।
(ङ) बढुिा भएको भए बढुिाको न्नयन्ु िपत्र ।
(च) सम्बन्धधत तह र ेणीमा सेिा गरे को, गयल भएको िा असाधारण न्िदा िा िेतलिी न्िदा न्लए नन्लएको/, बढुिाको सम्भाव्य उम्मेदिार हुन असर पने
कुनै कारिाही नभएको व्यहोरासम्बधधी यस आयोगको िेिसाइटमा रहेको न्शिण अनभु ि सेिा प्रमान्णत फाराम सम्बन्धधत न्शिा न्िकास तथा
समधिय इकाइ िा सम्बन्धधत पान्लकाबाट प्रमान्णत पत्र ।
(छ) १० मन्हने तान्लम र न्टन्ड.न्प. तान्लमसम्बधधी प्रमाणपत्रहरू ।
(ज) न्ितीय ेणीमा बढुिाका लान्ग उम्मेदिार हुने न्शिकहरूले अस्थायी सेिा गरे को भए सो को न्नयुन्िपत्र र सेिा न्नरधतरता न्सफाररस पत्र ।
(झ) उच्च प्राथन्मक न्शिक तथा प्राथन्मक न्शिक न्ितीय ेणीबाट न्नम्नमाध्यन्मक न्शिक तृतीय ेणीमा र न्नम्नमाध्यन्मक न्ितीय ेणीबाट
माध्यन्मक न्शिक तृतीय ेणीमा पदस्थापन भएको भए सो को प्रमान्णत प्रन्तन्लन्प ।
(ञ) दन्लत र अपाङ्गता भएका उम्मेदिारले सो सम्बधधी आन्धकाररक न्नकायबाट प्रमान्णत पत्र ।
(ट) सम्बन्धधत न्शिकको न्ििरण स्पष्ट हुने ( नाम, थर, तह, ेणी र साल ) काययसम्पादन मल्ू याङ्कन फारम दताय गररएको ( मल्ू याङ्कन हुने काययसम्पादन
मल्ू याङ्कन फाराम पााँच िर्यको) दताय न्कतािको प्रधानाध्यापकबाट प्रमान्णत प्रन्तन्लन्प ।
(ठ) नेपाली नागररकता र अध्यापन अनमु न्तपत्रको प्रमान्णत प्रन्तन्लन्प ।
(ड) उपयि
ु कागजातहरू उम्मेदिार स्ियमल
् े प्रमान्णत गरी पेश गनयपु नेछ ।

दयखदस्त सङ्करन हुने न्िऺद ववकदस तथद सभधवम इकदइकद कभयचदयीरे बने
१. दतदय नॊ …………………..

२. बौचय नम्फय य तभतत्………………………………………..

कदमदयरमको छदऩ
३. यकभ रु. ……………………………………………………..

४. फैङ्कको नदभ् …………………………………………………..

५. दयखदस्त स्वीकृत/अस्वीकृत गने अतधकृतको
नदभ, थय्
दस्तखत् तभतत:
सङ्केत नम्फय्
६. कदमदयरम्
ऩुनश्च् उम्भेदवदयरे पदयदभ बयी ऩेस गये कद कदगजदतहरु दयखदस्त ददने अन्धतभ तभततबधदद ऩतछ थऩ कदगजदतहरु आमोगरे तनजको
पदइरभद सॊरग्न गने गयी तरन फदध्म हुने छै न ।