Informed consent for genetic testing

Patient’s Name: / Patient’s ID No.

Patient’s Date of Birth: / Ordering Provider’s Name:

Note to the Ordering Healthcare Provider:

Some states require that patients (or their authorized representatives) provide their written informed consent prior to receiving genetic testing, and that
the ordering healthcare provider maintain documentation of the informed consent in the patient’s medical record. This form is intended to assist you with
obtaining the patient’s informed consent in accordance with applicable law.

As the patient/patient’s authorized representative, I understand the • Meaning of a negative test result
following and freely give my consent to this genetic testing: A negative test result indicates that the clinically significant variant
tested was not detected. Negative results may also be due to: (1)
• G
 eneral description and purpose of the test maternal contamination of prenatal samples; (2) technical reasons (i.e.,
My healthcare provider has recommended that I (or my child) receive poor sample quality); and/or (3) the need to test other family members.
the following genetic test: I have discussed information about the detection rate for the disease(s)/
condition(s) with my healthcare provider and understand that a
negative result does not guarantee that I (or my child) will not develop
. the disease/condition for which testing was performed.

My healthcare provider has explained that the purpose of this test is to • Additional acknowledgments concerning the results
look for mutations or genetic alterations known to be associated with of prenatal testing
the following genetic disease(s), condition(s) or I understand that normal or negative test results do not guarantee the
pharmaceutical therapy: birth of a child without the specific disease or birth defect for which
testing was performed. In addition, a percentage of all pregnancies have
birth defects that cannot be detected by testing chorionic villi, amniotic
. fluid or by ultrasound examination. In the case of twins or other multiple
fetuses, the results may pertain to only one of the fetuses. In the case
I have reviewed information about this specific test and the relevant of abnormal or positive test results, the decision to continue or to
disease(s) or condition(s) tested for with my healthcare provider, and terminate the pregnancy is entirely mine.
my healthcare provider has explained the test’s risks and benefits.
(Test-specific information is available on the Labcorp or Labcorp affiliate • Disclosure of test results
website at labcorp.com). All tests are confidential and will be disclosed only to the ordering
healthcare provider (or his or her designated representative) unless
• Limitations of the test otherwise authorized by the patient in writing or required by law.
This test analyzes specific gene regions and does not rule out the
possibility of an undetected variant in other gene regions. Donor DNA • Retention of specimens
from transplants and recent transfusions can lead to inaccurate results. No tests other than those authorized by my healthcare provider will be
As in any laboratory test, there is a possibility of error. performed on my (or my child’s) sample. The sample will be destroyed
at the end of the testing process or not more than 60 days after the
• Availability of genetic counseling before and after testing sample was taken, unless I expressly authorize a longer period of
I have been provided with information about obtaining genetic retention in writing.
counseling prior to giving my consent for this testing. I further
understand that my healthcare provider may recommend Your signature below indicates that you understand to your satisfaction the
consultation with a medical geneticist, genetic counselor information about the genetic testing ordered by your healthcare provider
and/or a physician after the testing is completed. and that you consent to having this testing performed.

• Meaning of a positive test result

A positive test result is an indication that I (or my child) may be
predisposed to or have the specific disease(s) or condition(s) tested Signature of patient or date Date
for. I may wish to consider further independent testing and/or to patient’s authorized representative
consult a physician or genetic counselor. I further understand that the
ability of genetic testing to provide risk information and the level of
certainty associated with a positive test result vary with the type of test. Relationship to patient Date
If applicable, I have been provided with information about the level of (If the patient’s authorized representative)
certainty of a positive result for this test.

Signature of ordering healthcare provider Date

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Consentimiento informado para análisis genético
Nombre Del Paciente: / No. De ID Del Paciente:

Fecha De Nacimiento Del Paciente: / Médico Que Lo Deriva:

Nota para el proveedor de atención médica que lo deriva:
Algunos estados exigen que los pacientes (o sus representantes autorizados) brinden su consentimiento informado por escrito antes de que se les
practiquen análisis genéticos y, además, que el proveedor de atención médica que los deriva conserve la documentación del consentimiento
informado en los registros médicos del paciente. El presente formulario pretende ayudarlo con la obtención del consentimiento informado del paciente,
de conformidad con las leyes aplicables.

En mi calidad de paciente/representante autorizado, comprendo lo • Significado del resultado negativo del análisis:
que se muestra a continuación y doy libremente mi consentimiento negativo indica que la variante clínicamente significativa que se ha
para este análisis genético: analizado no se detectó. Los resultados negativos también pueden
deberse a: 1) contaminación materna de muestras prenatales; 2)
• D
 escripción general y objetivo del análisis: motivos técnicos (es decir, calidad insuficiente de la prueba) o 3) que
Mi proveedor de atención médica ha recomendado que a mí (o a mi es necesario analizar a otros familiares. He analizado con mi proveedor
hijo) se nos realice el siguiente análisis genético: de atención médica la información acerca de la tasa de detección para
las enfermedades/afecciones y entiendo que un resultado negativo no
garantiza que yo (o mi hijo) no desarrollaremos la enfermedad/afección
. con respecto a la cual se llevó a cabo el análisis.

Mi proveedor de atención médica ha explicado que el objetivo de este • Reconocimientos adicionales para los resultados
análisis es buscar mutaciones o alteraciones genéticas que se sabe que de los análisis prenatales:
están asociadas a las siguientes enfermedades genéticas, afecciones Comprendo que los resultados normales o negativos de los análisis
o terapia farmacéutica: no garantizan un nacimiento sin que haya una enfermedad específica
o un defecto congénito con respecto al cual se llevó a cabo el análisis.
Asimismo, en todos los embarazos, existe un porcentaje que presenta
. defectos congénitos y que no puede detectarse mediante el análisis de
vellosidades coriónicas, líquido amniótico o examen por ultrasonido.
He repasado junto con mi proveedor de atención médica lainformación En el caso de gemelos o de fetos múltiples, los resultados pueden
acerca de este análisis específico y las enfermedades o afecciones pertenecer solo a uno de los fetos. En el caso de resultados anormales
relevantes que se intentarán detectar, y mi proveedor de atención o positivos, la decisión de continuar o de interrumpir el embarazo es
médica ha explicado los riesgos y beneficios del análisis. (Hay totalmente mía.
disponible información específica del análisis en el sitio web de
Labcorp o de su filial en labcorp.com). • Divulgación de los resultados del análisis:
Todos los análisis son confidenciales y solo se entregarán al proveedor
• Restricciones del análisis: de atención médica que hizo la derivación (o a su representante
Este análisis analiza regiones genéticas específicas y no elimina la designado), salvo que el paciente requiera otra cosa por escrito o según
posibilidad de que haya una variante sin detectar en otras regiones lo exija la ley.
genéticas. El ADN del donante de trasplantes y las transfusiones
recientes pueden llevar a resultados inexactos. Como sucede con • Retención de las muestras:
cualquier análisis de laboratorio, es posible que haya errores. Solo los análisis autorizados por mi proveedor de atención médica
serán practicados en mi muestra (o en la de mi hijo). La muestra se
• Asesoría genética disponible antes y después del análisis: destruirá al finalizar el proceso del análisis o hasta un plazo de 60 días
Se me ha proporcionado información acerca de la obtención de luego de extraerse la muestra, salvo que expresamente permita por
asesoría genética antes de que brinde mi consentimiento para este escrito un plazo mayor de conservación..
análisis. Además, entiendo que mi proveedor de atención médica
puede llegar a recomendarme que consulte con un genetista, Su firma en este formulario indica que entiende satisfactoriamente
consultor genético o médico después de que se complete el análisis. la información sobre el análisis genético que ordenó su prestador de
atención médica y que acepta que se le realicen los análisis.
• Significado de un resultado positivo:
Un resultado positivo indica que yo (o mi hijo) podemos tener una
predisposición para tener las enfermedades o afecciones específicas
Firma del paciente o Fecha
que se busca detectar. Puede que desee considerar otras pruebas
representante autorizado del paciente
independientes o consultar con un médico o consultor genético.
Además comprendo que la capacidad de los análisis genéticos de
proporcionar información de riesgo y el nivel de certeza asociado a
un análisis positivo varía según el tipo de análisis. De corresponder, Relación con el paciente Fecha
se me ha proporcionado información acerca del nivel de certeza del (Si es el representante autorizado del paciente)
resultado positivo de este análisis.

Firma del proveedor de atención médica Fecha

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