https://www.facebook.

com/ythuquanthuvienykhoa
BỆNH VIỆN CHỢ RÃY
KHOA NỌI TIM MẠCH

TAI UEUDOO TẠO UÉH TỤC

HÒI Stfc CÁP cmi TIM MẠCH
■
Chủ biên: HOÀNG VĂN SỸ

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

KHOA NỘI TIM MẠCH

TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

NHÀ XUẤT BẢN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP. HỒ CHÍ MINH, 2020

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Chủ biên
TS.BS. Hoàng Vãn Sỳ

Thư ký
ThS.BS. Đặng Quang Toàn
ThS.BS. Vương Anh Tuấn
BSCK1. Trần Hừu Chinh
BSNT. Nguyền Minh Kha

Tham gia biên soạn

TS.BS. Hoàng Vãn Sỹ ThS.BS. Trần Hoàng Long
TS.BS. Trương Phi Hùng ThS.BS. Vương Anh Tuấn
BSCKII. Lý Văn Chiêu ThS.BS. Trần Song Toàn
BSCKII. Đặng Quý Đức ThS.BS. Đặng Quang Toàn
BSCKII. Nguyễn Hữu Ngọc BSCKI. Trần Hữu Chinh
BSCKII. Lê Kim Thạch BSCKL Hồ Thị Ngọc Duyên
BSCKII. Châu Văn Tụi BSCKI. Trần Quốc Khải
ThS.BS. Nguyễn Đinh Quốc Anh BSCKI. Nguyễn Trọng Luật
ThS.BS. Trần Công Duy BSCKI. Huỳnh Phúc Nguyên
ThS.BS. Nguyễn Trường Duy BSCKI. Trần Thanh Tuấn
ThS.BS. Nguyễn Tất Đạt BSNT. Nguyễn Minh Kha
ThS.BS. Phan Thanh Lan

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

LỜI CÃM ƠN

Cuốn sách Tài liệu dào tạo liên tục - Hôi sức cãp cứu tim mạch được hoàn thành
và giới thiệu tới Quý bạn đọc và Đồng nghiệp gần xa, là dịp cho tôi được dại diện Khoa
Nội tim mạch, Bệnh viện Chợ Rầy tỏ lỏng tri ân sáu sac đên den PGS.TS. Nguyen
Trường Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế, nguyên Giám dóc Bệnh viện Chợ Ray;
GS.TS. Nguyen Văn Khôi, nguyên Phó Giám đốc Phụ trách điều hành Bệnh viện Chợ
Rầy, nguyên Phó Hiệu trưởng Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; PGS.TS. Trân
Minh Trường, Phó giám đốc Bệnh viện Chợ Rầy, Giám đôc Trung tâm Đào tạo Bệnh
viện Chợ- Ray; BSCKII. Nguyễn Tri Thức, Giám đốc Bệnh viện Chợ Ray; Ban Giám
đôc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Chợ Ray đà hồ trợ trực tiêp tôi và Khoa Nội Tim
mạch thực hiện và hoàn thành cuốn sách này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sãc tới tât cả Quý đông nghiệp Khoa Nội Tim mạch
và Khoa Điêu trị Rôi loạn nhịp đà đồng lòng, dành nhiều thời gian và tàm huyết đê biên
soạn và hoàn thành cuốn Tài liệu giảng dạy này.
Cuôn sách được xuât bản và ra mắt bạn đọc cùng nhận được sự hỗ trợ của Văn
phòng đại diện Merck Export GmbH. Thay mặt Khoa Nội Tim mạch, tôi xin gởi lời
cám ơn chân thành tới Quý công ty đà vì mục đích khoa học và đào tạo.
Một lần nừa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 4 nãm 2020

TS.BS. Hoàng Văn Sỷ

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tư vong hàng dâu trong các bộnh lý nội khoa.
Với tỉ lệ hiện mắc cao, đây là nguyên nhân thường gặp đỏi với bệnh nhân các tuyên từ
cơ sở đen trung ương. Việc điều trị ngoài mục ticu giảm tỉ lệ tư vong, còn góp phân
giảm thời gian nằm viện và tỉ lệ nhập viện, đồng thời giúp nâng cao chat lượng cuộc
sống của bệnh nhân, giảm chi phí điều trị.
Bệnh viện Chợ Rầy là bệnh viện tuyến Trung ương trực thuộc Bộ Y tê, từ ngày
03/02/2010, Bệnh viện được xếp hạng đặc biệt. Ngoài việc điêu trị bệnh nhân nội và
ngoại trú, Bệnh viện còn tham gia công tác đào tạo bôi dường cán bộ y tê và chỉ dạo các
tuyến theo sự phân công của Bộ Y tế.
Chưong trình đào tạo về Hồi sức cấp cứu tim mạch nhăm cập nhật, bô sung kiên
thức trong lĩnh vực hồi sức tim mạch được xây dựng dựa trên nhu cầu của các bác sĩ và
trên cơ sở pháp lý sau:
- Thông tư số 22/2013/NĐ-CP ngày 09/8/2013 của Bộ Y tể về việc hướng dẫn
thực hiện đào tạo liên tục cho cán bộ y tế.
- Công văn số 636/K2ĐT ngày 28/07/2016 của Cục Khoa học Còng nghẹ và Đào
tạo Bộ Y tế về hướng dẫn xày dựng chương trình và tài liệu đào tạo liên tục.
- Công văn số 1689/BYT-K2ĐT ngày 29/3/2019 cùa Bộ Y tế về việc chấn chỉnh
công tác đào tạo, đào tạo liên tục để tránh tình trạng đào tạo tràn lan sai đối tượng.
- Quyết định 5086/QĐ-BVCR ngày 04/9/2019 của Bệnh viện Chợ Rầy về việc
thành lập Ban Chỉ đạo tổ chức thẩm định các chương trình đào tạo.
Tài liệu đào tạo liên tục “Hồi sức cấp cửu tim mạch” được xây dựng dựa trên
Chương trình đào tạo về “Hồi sức cấp cứu tim mạch” với tổng số tiết 600 tiết (gồm
120 tiết lý thuyết và 480 tiết thực hành trong thời gian 06 tháng). Tài liệu được biên
soạn bởi các bác sĩ dày dặn kinh nghiệm thực tiền trong chuyên môn tại Khoa Nội Tim
Mạch - Bệnh viện Chợ Rầy.
Cấu trúc chi tiết của tài liệu gồm 14 bài giảng liên quan đến các vấn đề hồi sức tim
mạch thưÒTig gặp trên thực hành lâm sàng như ngưng hô hâp tuần hoàn, thuyên tăc phôi,
hội chứng mạch vành cấp, bóc tách động mạch chủ.
Tài liệu này dành cho Bác sĩ Nội khoa, Tim mạch, cấp cứu, Hồi sức cấp cứu có
nhu cầu được học và đào tạo về kiến thức Tim Mạch với yêu cầu đầu vào tốt nghiệp
Bác sĩ Đa khoa.
Với mục tiêu cụ thể ở đầu mỗi bài giảng cùng nội dung rõ ràng, chi tiêt, học viên có
thể học dưới hướng dẫn của các bác sĩ tại Khoa hoặc tự học và tự lượng giá kiến thức
5

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

đà học với câu hỏi tự lượng giá ở hình thức trác nghiệm hoặc câu hoi ngắn được bicn
soạn cuối mồi bài. Bên cạnh đó, học viên còn the tham khảo lài liệu trích dần đính kèm.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10/4/2020

TM. BAN BIÊN SOẠN
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

DANH MỤC TỪ VIÉT TẤT

Từ viét tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ACC American College of Cardiology Trường môn Tim Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ

American Society of
ASE Hội Siêu âm Hoa Kỳ
Echocardiography__________________ [
AT Atrial tachycardia Nhịp nhanh nhĩ

AV Atrioventricular Nhĩ thất

Atrioventricular node reentry
AVNRT Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thắt
tachycardia
AVRT Atrioventricular reentry tachycardia Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất

CABG Coronary artery bypass grafting Mổ bắc cầu mạch vành

CPR Cardiopulmonary resuscitation Hồi sức tim phổi

CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính

CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DAPT Dual antiplatelet therapy Kháng tiểu cầu kép

ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ

Extracorporeal Membrane
ECMO Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thẻ
Oxygenation
ESC European Society of Cardiology Hội Tim châu Âu
Global Registry of Acute Coronary Nghiên cứu sồ bộ toàn cầu về biến
GRACE
Events cố trong mạch vành cap_
IABP Intra-aortic balloon pump Bóng đối xung động mạch chủ

ICD Implanted cardioverter defibrillator Máy khử rung

IVC Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ dưới

JNC Joint National Committee ủy ban Quốc gia

JT Junctional tachycardia Nhịp nhanh bộ nối

LQTS Long QT syndrome Hội chứng QT dài

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

NYHA New York Heart Association Hội Tim New York

PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp mạch vành qua da

PHT Pressure half time Thời gian nửa áp lực

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Từ viết tắt Tiéng Anh Tiéng Việt

PVT Prosthetic thrombosis valve Tắc van nhân tạo do huyết khối

ROSC Return of spontaneous circulation Hồi phục tuần hoàn tự phát

STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

SVT Supraventricular tachycardia Nhịp nhanh trên thất

Triscupid annular plane systolic
TAPSE Vận động vòng van ba lá
excursion
TEE Transesophageal echocardiogram Siêu âm tim qua thực quản
Tiêu huyết khối trong nhồi máu cơ
TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction
tim_______________________________
TTE Transthoracic echocardiogram Siêu âm tim qua thành ngực

VAD Ventricular assist device Dụng cụ hỗ trợ thất

VT Ventricular tachycardia Nhịp nhanh thất

WPW Wolff-parkinson-white Wolff-Parkinson-White

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN......................................................................................................................... 3

LỜI NÓI ĐÀU........................................................................................................................ 5
DANH MỤC Từ VIẾT TÁT................................................................................................... 7
Bài 1. NGƯNG HÔ HÁP - TUÀN HOÀN...........................................................................10
Bài 2. HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CÁP.......................................................................... 19
Bài 3. PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ................................................................ 51
Bài 4. THUYÊN TÁC PHỐI CÁP....................................................................................... 63
Bài 5. CHÈN ÉP TIM CẮP.................................................................................................. 74
Bài 6. CƠN TĂNG HUYẾT ÁP...........................................................................................84
Bài 7. SUY TIM MÁT BÙ CÁP............................................................................................92
Bài 8. BỆNH TIM MẠCH CẮP cứu VÀ THAI KÌ........................................................... 109
Bài 9. RỐI LOẠN NHỊP VÀ RỎI LOẠN DÃN TRUYỀN TRONG CÁP cứu
TIM MẠCH ................................................................................................... 126
Bài 10. BỆNH LÝ VAN TIM TRONG CÁP cứu TIM MẠCH......................................... 150
Bài 11. VIÊM Cơ TIM CÁP.............................................................................................. 158
Bài 12. VAI TRÒ CỦA ECMO TRONG VIÊM cơ TIM.................................................. 168
Bài 13. CÁC THUÔC DÙNG TRONG HỒI sức CÁP cứu TIM MẠCH.....................175
Bài 14. CÁC PHƯƠNG TIỆN TRONG HỒI sức CÁP cứu TIM MẠCH....................185
HƯỚNG DẲN THỰC HÀNH LÂM SÀNG....................................................................... 197
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................... 198

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 1. NGUNG hô hấp - TUẦN HOÀN

MỤC TIÊU HỌC TẬP
L Trình bày khái niệm ngưng hô hấp-tuần hoàn.
2. Phân tích được các bước chẩn đoán tình trạng ngưng hô hấp tuần hoàn.
3. Xác định nguyên nhân gây ngưng hô hấp-tuần hoàn.
4. Thực hiện được hôi sức ngưng hô hâp-tuân hoàn cơ bản và nâng cao.

NỘI DUNG

1. TỔNG QUAN
Hồi sức tim phổi (CPR) hiện nay được phát triển từ cuối những năm 1950s và 1960s.
Elam và Safar đã mô tả kỹ thuật và lợi ích của việc thông khí miệng - miệng vào năm
1958. Kouwenhoven, Knickerbocker và Jude sau đó mô tả lợi ích của ấn tim ngoài lồng
ngực, mà phối hợp với thông khí miệng - miệng sẽ hình thành nên nền tảng của CPR hiện
đại. Khử rung ngoài lồng ngực, được mô tả đầu tiên vào năm 1957 bởi Kouwenhoven đã
dần được thêm vào trong các Hướng dẫn về hồi sức hiện tại.
Chìa khóa đưa đến thành công trong hồi sức tim phổi là nhận ra sớm tình trạng ngưng
tim và điều trị nhanh chóng cũng như tiến hành CPR một cách hữu hiệu, có kèm hoặc
không kèm theo khử rung sớm.

2. KHÁI NIỆM
Nhận biết sớm ngưng hô hấp tuần hoàn là bước quan trọng đầu tiên để hồi sức thành
công. Tuy vậy, Hội Tim Hoa Kỳ cũng nhấn mạnh rằng ngay cả các chuyên viên được
huấn luyện kỹ lưỡng cũng có khi gặp khó khăn trong xác định liệu mạch còn hay mất
hoặc nhịp thờ có đáp ứng phù hợp hay không. Người hồi sức không nên cố gắng sờ mạch
của bệnh nhân và ngoại trừ khi bệnh nhân có vẻ đang thở bình thường thì người hồi sức
nên xem như bệnh nhân đang ngưng thở. Một bác sĩ có kiến thức có thể sờ mạch cảnh;
tuy vậy, không nên tốn hon 10 giây trong việc sờ mạch. Tiêu chuẩn này cũng áp dụng khi
đánh giá ngưng thở và hai việc này nên được tiến hành song song với nhau. Nguyên tắc
chính là không trì hoãn CPR ở những bệnh nhân cần cấp cứu.
Sau khi đánh giá tri giác, nhân viên y tế nên nhanh chóng sờ mạch và kiểm tra nhịp
thở cùng lúc. Như vậy, bệnh nhân được xem “ngưng hô hấp - tuần hoàn” nếu không có
hoặc kiểu thờ bất thường (thở hước) hoặc không sờ thấy mạch đập trong vòng 10 giây.

10

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Ngưng hô hấp - tuản hoàn

3. NGUYÊN NHÂN
Thực tố có rất nhiều nguycn nhân cỏ thê dưa dén tình trạng ngưng hô hâp tuân hoàn.
Trong thực hành lâm sàng, cần nhận biết sớm các nguyên nhân có the giúp hòi phục
nhanh tình trạng ngưng hô hấp tuân hoàn. Đánh giá các nguycn nhân sau:
5 chữH:
- Giảm thê tích (Hypovolemia)
- Giảm oxy mô (Hypoxia)
- Toan máu (Hydrogen ion)
- Tăng hoặc giảm kali máu (Hypo-/hyperkalemia)
- Hạ thân nhiệt (Hypothermia)
5 chũ T:
- Tràn khí màng phôi áp lực (Tension pneumothorax)
- Chèn ép tim (Temponade cardiac)
- Độc chat (Toxins)
- Thuyên tăc phôi (Thrombosis, pulmonary)
- Nhôi máu cơ tim (Thrombosis, coronary)

4. THỤC HIỆN SỚM HÒI sức NGƯNG TIM co BẢN VÀ NÂNG CAO
Các diêm chính trong thực hành bao gồm:
- Nhận ra sớm ngưng tim qua tình trạng không đáp ứng hoặc ngưng thở/thở hước.
- Ngay lập tức tiến hành CPR hiệu quả - “ấn nhanh, ấn mạnh" (nhưng không quá
nhanh cũng không quá mạnh) - liên tục chú ý đến chât lượng của các lần ấn ngực và tần
số thở.
- Giảm thiểu các lần ngắt quãng trong lúc CPR.
- Không mất hơn 10 giây để bắt mạch.
- Với người không chuyên chưa được đào tạo và chỉ có một mình thì khuyến khích
thực hiện CPR chỉ bao gồm các lần ấn ngực hiệu quả mà thôi.
- Dùng các thiết bị khử Ring ngoài lồng ngực ngay khi có thể.
- Khởi động dây chuyền cấp cứu ngay khi có thể.
Trước đây, trong hồi sức tim phổi, bước đầu tiên là đảm bảo thông thoáng đường thở
(Airway), hỗ trợ hô hap (Breathing), ấn tim ngoài lồng ngực (Compressions) hay thử tự
là ABC. Tuy nhiên, bắt đầu ẩn tim ngoài lồng ngực sớm sẽ làm tăng tỉ lệ sống còn. Vì
vậy, từ năm 2015, các Hướng dẫn đều thống nhất theo thứ tụr CAB (ấn tim ngoài lồng
ngực, hỗ trợ hố hấp, làm thông thoáng đường thở).

11

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

4.1. Chất lưọiig CPR

4.1.1. Ân tim ngoài lồng ngực
Tiến hành các nhát ấn tim hiệu quả: ấn tim là thành tố quan trọng nhất trong CPR. Áp
lực tưới máu mạch vành sẽ khôi phục tuần hoàn tự nhiên được tối ưu hóa khi tiến hành
được các nhát ấn tim hiệu quả. Mặc dù đê dễ nhớ thì nhừng hướng dẫn sau này đà thêm
vào giới hạn của việc gọi là “mạnh” và “nhanh" này khi thực hiện các nhát ấn tim.
Những điểm chính để thực hiện được các nhát ấn tim hiệu quả là:
- Giữ tần số ấn tim vào khoảng 100-120 lần/phút
- Độ sâu mỗi nhát ân ngực ít nhât là 5 cm nhưng không quá 6 cm
- Đẻ cho ngực có thời gian nảy lên hoàn toàn sau mỗi lần ấn
- Giảm thiểu tối đa tần số và thời gian của các khoảng ngưng ấn tim.
Để ấn tim hiệu quả, người ấn và bệnh nhân phải ở trong tư thế phù hợp. Có the cần di
chuyển hoặc giường bệnh, chỉnh độ cao của giường hoặc cần thêm bục nhỏ đê giúp người
ấn tim có thể thực hiện được động tác phù hợp. Bệnh nhàn phải được đặt trên nền cứng,
do vậy nếu bệnh nhân đang nằm trên giường thì có thể cần phải đặt một tấm cứng dưới
lưng bệnh nhân khi ấn tim. Nếu không có tấm cứng thì bệnh nhân nên được đặt dưới sàn
nhà. Tất cả nỗ lực để đạt được lần CPR hiệu quả phải được tiến hành trước bất kì thủ
thuật nâng cao nào, như đặt nội khí quản.
Người ấn tim đặt lòng bàn tay của một tay lên giữa ngực ở phần dưới của xương ức
và bàn tay còn lại đặt lên trên tay này. Ngực của người ấn tim nên ở ngay bên trên tay ấn,
điều này giúp cho người ấn tim có thể dùng trọng lượng cơ thể giúp cho nhát ấn, thay vì
chỉ dùng các cơ của tay sẽ dễ bị mệt nhanh chóng.

Hình 1.1. Kỹ thuật để tay ấn tim ngoài lồng ngực (nguồn internet)

12

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Ngưng hô hấp - tuân hoan

4.1.2. Giảm thiêu thời gian ngưng ân

Giảm thiểu các khoảng ngưng: các khoang ngưng ân tim trong khi CPR dù có ngán
the nào cũng sẽ dưa den sự giam sút cua áp lực tưới máu mạch vành và tưới máu nào, từ
dó dưa đến kết cục xấu hơn cho bệnh nhản. Ngưng ấn tim dể sờ mạch và phân tích diện
tim chi nên thực hiện tại các khoảng ngưng có tính trước (mỗi 2 phút). Các lân ngưng này
không nên quá 10 giây, ngoại trừ các làn can thiộp dặc biệt như dùng máy khư rung.
Khi chuẩn bị khử rung, người ấn tim nên tiếp tục thực hiện các nhát ân tim hiệu quá
trong khi vừa nạp diện cho đến khi ngay trước lúc thực hiện khử rung và ẩn tim trơ lại
vừa ngay sau khư rung mà không cần tốn thời gian sờ mạch hay kiêm tra nhịp thở. Thời
gian khi ngưng ấn tim đến lúc tiến hành khử rung không nên quá 3-5 giây. Nêu chì có
một người hồi sửc tiến hành CPR thì các nhát ấn tim hiệu quả nên dược tiến hành liên tục
mà không cân thông khí.
4.2. Thông khí
Trong giai đoạn đâu ngưng tim khi mà phê nang còn chứa đủ lượng oxy và mạch máu
phổi và tim còn chứa máu giàu oxy đủ đê cung câp thì điêu quan trọng lúc này là ân tim;
do vậy, bước đầu tiên đẻ cải thiện cung cấp oxy cho mô là ấn tim hiệu quả.
Tiến hành thông khí hiệu quà ờ người lớn bao gồm:
- 2 lần thông khí mồi 30 nhát ấn tim ở bệnh nhân không được đặt nội khí quản.
- Mỗi lần thòng khí không quá 1 giây.
- Chỉ cung cấp vừa đủ khí để thấy được lồng ngực nhô lên (khoảng 500-600 mL,
hoặc 6-7 mL/kg). Tránh thông khí quá mức.
- Với bệnh nhân được đặt nội khí quản: thông khí không đồng bộ 1 lần mồi 8-10 giây
(6-8 lần mỗi phút).

Hình 1.2. Phối hợp ấn tim ngoài lồng ngực và thông khí (nguồn internet)

13

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

4.3. Khử rung

Khử rung hai pha được ưa chuộng hơn vì mức nãng lượng sư dụng để đạt hiệu qua
chuyền nhịp thấp hơn. Khử rung hai pha đo trở kháng giừa các điện cực dặt trên ngực
bệnh nhân và điều chỉnh mức năng lượng theo đó.
Hướng dân của AHA khuyên cáo dùng mức nàng lượng được nhà sản xuất khuycn
dùng. Khuyến cáo tất cả các máy khử rung cho bệnh nhân ngưng tim được dùng ỏ- mức
năng lượng cao nhất có thể ờ người lón (thường là 360 J cho khử rung đơn pha và 200 J
cho khử rung hai pha). Cách tiêp cận này giúp giảm thiêu các đọt ngưng ấn tim trong
CPR và được ủng hộ bời một nghiên cửu được thực hiện trên các bệnh nhân ngưng tim
ngoại viện được phân ngẫu nhiên thành nhóm điều trị với các mức năng lượng hai pha
tăng dân cho thây tỉ lệ chuyên nhịp thành công cao hơn nhóm bệnh nhân được điều trị
với năng lượng thấp cố định.
4.4. Dấu hiệu có lại tuần hoàn
cần chú ý các dấu hiệu có lại tuần hoàn sau hồi sức (ROSC).
- Có mạch và huyết áp
- Áp lực CƠ2 cuối kì thở ra đột ngột tăng và duy trì (đặc trưng > 40 mmHg)
- Có sóng của huyết áp động mạch xâm lấn trên monitor.

5. QƯYÉT ĐỊNH NGƯNG HÒI sửc

Nếu các cố gắng giữ tuần hoàn tự nhiên cho bệnh nhân không thành công thì người
đứng đầu nhóm hồi sức nên cân nhắc và thảo luận về việc ngưng CPR với cả nhóm. Quyết
định ngưng CPR cần đánh giá lâm sàng và tính toán kỹ lưỡng khả năng có giữ được tuần
hoàn tự nhiên cho bệnh nhân được hay không. Neu ban đầu quyết định bắt đầu hồi sức là
phù họp thì việc tiếp tục hồi sức khi nhịp bệnh nhân đang là rung thất hay nhanh thất mất
mạch hoặc có một nguyên nhân có thể điều trị được thường là phù họp. Một nguyên tăc
được chấp nhận rộng rài là vô tâm thu từ 20 phút trở lên mà không có nguyên nhân có
thể phục hồi là nền tảng họp lý đê ngưng hồi sức.

6. PHÁC ĐÒ HÒI SỨC TIM PHỔI NGƯỜI LỚN

Epinephrine nên được cho ngay khi có thể. Liều epinephrine l mg mồi 3 tới 5 phút
tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo.
Amiodarone hoặc lidocaine được xem xét cho khi rung thất hay nhanh thất mất mạch
không đáp ứng với sốc điện. Amiodarone liều 300 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút,
sau đó liều thứ hai 150 mg tĩnh mạch hoặc lidocaine l - l,5 mg/kg tĩnh mạch, sau đó cho
0,5 - 0,75 mg/kg.

14

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Ngưng hò hấp - tuân hoan

Bắt đầu CPR

1
- Cung cấp oxy
- Gắn monitor/máy khứ rung

Có Không
Nhịp có thé
sốc điên

Rung thất hoặc nhịp Hoạt động điện vỏ mạch/vỏ

2 nhanh thất mất mạch 9 tâm thu

Sốc

4 CPR 2 phút
Lập đường truyền TM

Không 10
Nhịp có thể
sốc điện
Có " CPR 2 phút
- Lập đường truyền TM
- Epinephrine mỗi 3-5 phút
-Đát NKQ

CPR 2 phút
- Epinephrine
mni 7-S nhút
Nhịp có thẻ sốc
điện
Không
Nhịp có thể sốc Không
điện CPR 2 phút
11
- Điều tộ nguyên nhân
Có
ị Shock 7
Không

CPR 2 phút Nhịp có thẻ sốc

- Amiodarone điện
- Điều trị nguyên nhân

- Không có tuần hoàn tự nhiên quay Quay lại bước 5

12 lại bước 10,11 hoặc 7
- Có tuần hoàn tự nhiên, tiếp tục
chăm sóc sau ngưng tim

So» đồ 1.1. Phác đồ hồi sức tim phổi

15

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CAP CỨU TIM MẠCH

CÂU HỎI TỤ LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Bệnh nhân được xem là “ngưng hô hấp - tuần hoàn" nếu không ngưng thơ hoặc
kiểu thở bất thường (thở hước) hoặc không sờ thấy mạch đặp trong thời gian bao lảu?
A. 3 phút
B. 1 phút
c. 10 giây
D. 30 giây
Câu 2. Trong ấn tim ngoài lồng ngực, phát biểu nào sau đây đúng?
A. Giừ tần số ấn tim vào khoảng 70 - 80 lần/phút
B. Độ sâu mỗi lần ấn ngực ít nhất là 3 cm nhưng không quá 5 cm
C. Để cho ngực có thời gian nảy lên một phần sau mồi lần ấn
D. Giảm thiểu tối đa tần số và thời gian của các khoảng ngưng ấn tim
Câu 3. Nguyên nhân nào sau đây trong nhóm “5 chữ H” có thê gây ngưng hô hấp tuần
hoàn?
A. Tràn khí màng phổi áp lực
B. Chèn ép tim
C. Giảm oxy mô
D. Thuyên tắc phổi
Câu 4. Nguyên nhân nào sau đây trong nhóm “5 chừ T” có thể gây ngưng hô hấp tuần
hoàn?
A. Giảm thể tích
B. Toan máu
C. Tăng kali máu
D. Nhồi máu cơ tim
Câu 5. Biện pháp đúng trong tiến hành thông khí có hiệu quả trong hồi sức ngưng tim
ngưng thở?
A. Tỉ lệ thông khí ấn tim 2:30 ờ bệnh nhân được đặt nội khí quản
B. Mỗi lần không khí tối thiểu 1 giây
C. Chỉ cung cấp vừa đủ khí để thấy được lồng ngực nhô lên
D. Thông khí đồng bộ mỗi 10 giây 1 lần
Câu 6. Khử rung trong hồi sức ngưng tim ngưng thở cần chú ý điểm nào sau đây?
A. Nên sử dụng máy khử rung 1 pha

16

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Ngưng hô háp - tuản hoan

B. Mức nãng lượng cao nhât có thê

c. Tăng dân mức năng lượng
D. Năng lượng cao nhất cho khư rung đơn pha là 200 J
Câu 7. Dấu hiệu nào sau dây chứng tỏ có lại tuân hoàn sau hồi sức, ngoại trừ?
A. Có mạch
B. Huyết áp
c. Có sóng áp lực xâm lân trên monitor
D. Ap lực CƠ2 cuối kỳ thở ra đột ngột giảm
Câu 8. Ọuyêt định trong trường hợp nào sau đây là đúng?
A. Vô tâm thu từ 10 phút trờ lên mà không có nguyên nhân cóthẻ phục hỏi
B. Vô tàm thu từ 15 phút trở lên bất kể nguyên nhân là gì
c. Vò tâm thu từ 20 phút trở lên mà không có nguyên nhân cóthê phục hôi
D. Vô tâm thu từ 30 phút trở lên bất kể nguyên nhân là gì
Câu 9. Sốc điện không đồng bộ được thực hiện trong trường hợp sau đây?
A. Rung nhĩ
B. Rung thất
c. Nhanh thất
D. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Câu 10. Thuốc nào sau đây không thề thiếu trong ngưng hô hấp tuần hoàn?
A. Morphin
B. Pantoprazole
c. Epinephrine
D. Furosemide

ĐÁP ÁN: 1C 2D 3C 4D 5C 6B 7D 8C 9B 10C

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bulow HH, Sprung CL, Reinhart K, et al. The world's major religions' points of view on
end-of-life decisions in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2018;34(3):423-430.
2. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and
Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines

17

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation. 2015; 132( 12):S414-435.

3. Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, et al. 2017 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations Summary. Resuscitation. 2017;121:201-214.

18

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 2. HỘI CHỦNG MẠCH VÀNH CẤP

MỤC TIÊU HỌC TẠP
1. Trình bày định nghĩa và phán loại hội chứng mạch vành cấp theo Hưởng dẩn của Bộ
Y tế 2019.
2. Phân tích các xẻt nghiệm giúp chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp.
3. Áp dụng bảng phản tầng nguy cơ của hội chứng mạch vành cap.
4. Bìêt cách sử dụng thuôc tiêu sợi huyêt.
5. Áp dụng hướng dẫn chỉ định chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu trong hội chửng
mạch vành cấp.

NỘI DUNG

1, HỘI CHỬNG VÀNH CÁP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

1.1. PHÂN LOẠI

Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cáp hay còn gọi tăt là hội chứng mạch vành
cáp bao gôm: (1) Nhỏi máu co tim câp có đoạn ST chênh lên trên điện tim đồ; (2) Hội
chứng mạch vành câp không có ST chênh lên. Hội chứng mạch vành cấp không có ST
chênh lên bao gôm hai dạng bệnh cảnh: nhồi máu cơ tim không ST chênh lẽn và đau that
ngực không ồn định.
Thay đổi động
Thể lâm sàng Điện tâm đồ
học men tim
Nhồi máu cơ tim cấp có ST ST chênh lên và diễn tiến điện tim thay Có
chênh lên đổi theo thời gian phù hợp nhồi máu cơ
tim
Nhồi máu cơ tim cấp không Không có hình ảnh ST chênh lén Có
ST chênh lên
Đau thắt ngực không ổn Không có hình ảnh ST chênh lên Không
định

1.2. CHẢN ĐOÁN

1.2.1. Lãm sàng
Đặc điếm lâm sàng bệnh nhăn hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp không có ST chênh lên thường có tuổi lớn hơn, có tỉ lệ bị đái tháo đường cao
hơn, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân
hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên sau nhồi máu cơ tim hoặc các thủ thuật
can thiệp động mạch vành cũng thường gặp hơn.

19

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỬU TIM MẠCH

Triệu chửng CO' nàng

Triệu chửng điển hình là đau ngục kiểu động mạch vành: đau thắt, càm giác bóp nghẹt
sau xương ức, có thê lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện
sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên
20 phút. Cơn đau trong hội chửng mạch vành cấp không có ST chênh lên có thể có các
hình thái sau: cơn đau thắt ngực mới xuất hiện; đau thắt ngực tăng len (trên cơ sở bệnh
nhân đà có tiền sử đau thắt ngực ổn định); đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ
thuật như: sau nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ
vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng).
Khảm lãm sàng
Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp không
có ST chênh lên, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phàn biệt cũng như đánh giá các
yếu tố nguy cơ, biến chứng. Khám lâm sàng giúp chân đoán phân biệt với các bệnh như
viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tôn kèm
theo. Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim,...
1.2.2. Cận lâm sàng
Điện tim đồ
- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST; thường gặp nhất là đoạn ST
chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh lên thoáng
qua. Neu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải
nghĩ đến nhồi máu cơ tim.
- Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tàm đồ, nên làm
điện tâm đồ nhiều lần.
Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim
- Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy
cơ và theo dõi là troponin T hoặc I. Có thể sử dụng các xét nghiệm troponin siêu nhạy
(như TroponinT hs hoặc I hs).
- Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán phân tầng hội chứng mạch vành cấp không có
ST chênh lên khuyên nên sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán loại
trừ hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (Hình 2 và 3).
- Hs-cTn: cTn siêu nhạy; ULN: giá trị bình thường cao, 99 bách phân vị của nhóm
chứng khỏe mạnh, a thay đổi phụ thuộc tùy loại xét nghiệm. Troponin T siêu nhạy được
gọi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường cao.

20

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Ho 5 chứng ma ch 7 inh cap

THUẠT TOÁN 0h/3h

Hình 2.1. Phác đồ tiếp cận hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dựa trên sự thay đổi
chắt chỉ điểm sinh học CO’ tim

21

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
YllVi .
HOI SỨC CAP CƯU Mạch

Ễ A © ■ @ © @ ■
hs-cTN (Elecys) 5 12 3 52 5
hs-cTN (Architest) 2 5 2 52 6
hs-cTN (Dimension Vista) 0,5 5 2 107 19

Hình 2.2. Phác đồ 1 giờ dựa trên xét nghiệm Troponin siêu nhạy (hs-cTn) đẻ xác định hoặc loại
trừ nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. 0-1 giờ có nghĩa là xét nghiệm lần đầu lúc nhập
viện và sau 1 giờ. Các giá trị phụ thuộc vào tiêu chuẩn của các hãng sản xuất.

Siêu âm tìm
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng thất trái - đặc
biệt sau nhồi máu cơ tim và các bệnh lý thực thề van tim kèm theo hoặc giúp cho việc
chẩn đoán phân biệt vớì các nguyên nhân gây đau ngực khác.
Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đỏ, siêu âm tỉm gang sức)
- Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là hội chứng mạch vành cấp không có
ST chênh lên thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ồn của
bệnh.
- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng
không điên hình, không có thay đôi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định (sau 5 ngày).
Chụp động mạch vành
Vì mục đích của chụp động mạch vành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể
(xem phần điều trị), do vậy, chụp động mạch vành trong hội chứng mạch vành cấp không
có ST chênh lên được chỉ định ờ nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời
gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ.

22

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hôi chửng mạch vanh càp

1.2.3. Chân doáỉì phản hiệt

Chân đoán phân biệt cua hội chứng mạch vành cáp không ST chênh len chính la chân
đoán các nguycn nhân đau ngực câp:
4- Bóc tách thành dộng mạch chu, nhôi máu phôi
4- Vicm màng tim, tràn dịch màng tim
4- Các nguyên nhân đau ngực do thành ngực: viêm khớp ức sườn; thân kinh hên
sườn, ch cân thương ngực
4- Tràn khí màng phôi càp
4- Tràn dịch màng phòi, viêm màng phôi
4- Các bệnh khác cua hệ hô hâp: viêm phôi, u phôi
4- Bệnh lý dạ dày, tiêu hóa: đặc biệt là hội chứng trào ngược dạ dày thực quan.

1.3. PHÂN TÀNG NGƯY co

Phàn tâng nguy cơ trong hội chửng mạch vành câp là rảt quan trọng vì giúp ích cho
quyêt định điều trị.
1.3. ỉ. Thang diêm GRACE ph (ìn tầng nguy CO’
Có nhiêu thang diêm đã được đê xuât như TIMI, Braunwald trong phàn tâng nguy cơ.
Tuy nhiên, thang diêm GRACE được khuyên cáo sử dụng. Thang diêm này dựa trên
nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Thang diêm này có giá
trị tiên lượng bệnh lảu dài và có giá trị thực tiền cao. Nghiên cửu Hoàng Văn Sỷ và cộng
sự (2019) ở 220 bệnh nhàn hội chứng mạch vành càp nhập viện được chụp mạch vành
qua da cho thây thang diêm GRACE có giá trị dự đoán mức độ nặng cùa tôn thương động
mạch vành qua thang điểm Gensini với r = 0,446; p < 0,001.
Bảng 2.1. Các thông số thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ bệnh nhân bị hội chửng mạch
vành cấp không có ST chênh lên

Thông số Điểm
Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi
Phân độ Killip 2,0 cho mỗi độ
Huyết áp tâm thu 1,4 cho mổi 20 mm Hg
ST- thay đổi 2,4
Có ngừng tuần hoàn 4,3
Mức creatinine 1,2 cho mỗi tăng 1-mg/dL
Men tim tăng 1,6
Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp/phút

23

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỪU TIM MẠCH

............................. ’ , , .. fhcinơ này một cách nhanh nhất, có thể tham
Trong thực hành, để tính điẽm theo thang điem nay V am
khảo công cụ trên website: www.outcomes.oig/giace.
1.3.2. Phân tầng nguy CO'
Bảng 2.2. Phân tầng nguy cơ theo Khuyến cáo Hội tim châu Au

Nguy cơ rất cao Rối loạn huyết động, choáng tim

Đau ngực tái phát hay đau ngực kháng tri
Ngưng tim hay rối loạn nhịp tim nguy hiem
Biến chứng cơ học
Suy tim cấp
Thay đổi động học ST-T tái diễn______________________ ___________
Nguy cơ cao Thay đổi men tim troponin
Thay đổi động học ST-T (có triệu chứng hoặc không)
GRACE > 140_______________________________________________
Nguy cơ trung Đái tháo đường hay Suy thận
bình Suy tim sung huyết/EF <40%
Tiền căn can PCI hay CABG
Có triệu chứng thiếu máu cục bộ trên các trắc nghiệm không xâm lấn
GRACE 109-140____________ _____________ _________________

1.4. ĐIỀU TRỊ

1.4.1. Xác định chỉến lược điều trị

..X Điêu tr- can thiệp động mạch vành (nong động mạch vành hoặc đặt stent) ngay hay
í‘ềLtr; bj° Quyết định điều trị dựa trên phân tầng nsuy cơ (đâ đê cập đến ờ trên).
ÍiÍLĨĨ h™bĩh.nhâ"xtiếp cận với hệ thống y ‘e như thé nào (trung tâm có
d ểdưa d n.quyết dịnh vận Ch^n nhân tới trung tâm có
khả năng can thiệp động mạch vành hay không.

24

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
 https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vãnh cap

.. — 1
ban đàu => chẩn đoán HCMVCKSTCL

Trung tâm khống có PCI

V V

Xâm lấn
sớm
< 24 giờ

Hình 2.3. Phác đò chiến lược điều trị trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên và
điều hướng chuyển bệnh nhân

Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao

• Rối loạn huyết động hoặc • Chẩn đoán xác định
sốc tim NMCT dựa trên tăng
• Đau ngực tải phát hoặc troponin 40%
tiến triển không đáp ứng Thay đổi động học ST-
với thuốc T (có triệu chứng hoặc m sau nhồi
• Rối loạn nhịp đe dọa tính im lặng
mạch hoặc ngừng tim Điểm GRACE > 140
• Biến chứng cơ học cùa
nhồi máu cơ tim
• Suy tim cấp
• Biến đổi động học ST-T thăm đò không xâm

Điều trị xâm lấn sớm Điều trị xâm lấn

(< 24 giờ) IA (<72giờ)IA

Hình 2.4. Xác định chiến lược can thiệp trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
dựa vào phân tầng nguy cơ

25

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HOI SỨC CAP CỨU TIM MẠCH

ỉ.4.2. Diêu trị cụ thê

Sù dụng thuốc chong kết tập tiêu cầu
Đôi với tât cả bệnh nhân được chẩn đoán là hội chửng mạch vành cấp không ST chênh
lên cân dùng phòi hợp hai loại kháng tiêu cầu là aspirin và một trong các thuốc ửc chế
thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng tiểu cầu kép hay DAPT).
- Aspirin: liều nạp ngay 150-300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì
75-100 mg/ngày (nên dùng liều 81 mg/ngày).
- Các thuốc chống kết tiều cầu thuộc nhóm ức chế thụ thế P2Y12 cua tiêu cầu:
+ Ticagrelor: liều nạp 180 mg sau đó dùng lieu 90 mg X 2 lần trong ngày.
+ Prasugrel với nhưng bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và đang
chuẩn bị làm can thiệp động mạch vành qua da (60 mg liều nạp, 10 mg hàng
ngày).
+ Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg hàng ngày) chi khi không có prasugrel
hoặc ticagrelor hoặc có chống chì định với hai loại này.
Thuốc kháng đông
Vì cơ chế hình thành cục máu đông nên việc dùng các thuốc kháng đông trong hội
chửng mạch vành cấp không có ST chênh lên là bắt buộc. Các thuốc kháng đông có thê
lựa chọn là heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phàn tử thap (LMWH), thuốc
ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin); thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux).
Lựa chọn một trong các thuốc sau:
+ Enoxaparin (heparin trọng lượng phân tử thấp) nên được ưu tiên lụa chọn, tiêm
dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi PCI được tiến hành. Liêu thường
dùng là 1 mg/kg tiêm dưới da (TDD) mồi 12 giờ, giảm nửa liều ở bệnh nhân có
suy thận với mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.
+ Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin) được cho đến khi tiến hành chụp
mạch chẩn đoán hoặc PCI ờ những bệnh nhân chỉ được điều trị can thiệp sớm.
Liều nạp 0,10 mg/kg, liều nạp tiếp theo 0,25 mg/kg/giờ.
+ Fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa): TDD trong thời gian nằm viện
cho đến khi tiến hành PCI, 2,5 mg TDD hàng ngày.
+ Heparin không phân đoạn tiêm TM trong 48 giờ hoặc cho đến khi tiến hành PCI.
Liều nạp đầu 60 lư/kg (tối đa 4.000 lư) với liều truyền đầu tiên 12 lư/kg/giờ
(tối đa 1.000 IU).

26

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vanh càp

Các thuốc ức chế thụ thê glycoprotein Ilb/lHa cúa tiêu cảu
Hiện nay, chi định các thuốc này đà thu hẹp lại. Nén xem xót sứ dụng thuỏc ức chê
GP llb/IỈIa như biện pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dòng chay dộng mạch
vành hoặc biến chứng do huyct khôi.
Các loại thuốc và lieu dùng: hai loại hiện nay dang dược dùng phô biên:
- Eptifibatid (Intcrgrilin): liều dùng tấn công 1 80 pg/kg tiêm thăng TM sau dó truyên
TM 1,3-2,0 ụg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
- Tirofiban (Aggrastat): liêu dùng tân công 0.6 pg/kg/phút truyên TM trong 30 phút
sau đó truyền TM 0,1 5 pg/kg/phút trong 12-24 giờ tiếp theo.
Các biện pháp, thuốc (liêu trị nội khoa khác kèm theo
Thỏ- oxy khi dộ bão hòa oxy < 90%, suy hô hàp, hoặc khi có các đặc điẻm nguy cơ
cao bị thiêu oxy máu.
Nitroglycerin: sir dụng nitroglycerin dưới lười mỗi 5 phút X 3 lần cho đau ngực liên
tục do thiếu máu cơ tim và sau đó nên dùng nitroglycerin đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân
có biếu hiện thiếu máu cơ tim kéo dài, tăng huyết áp, suy tim. Lưu ý: Nitrates bị chống
chi định khi bệnh nhân đà được dùng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây.
Giam đau băng morphin: morphin sulfate tiêm TM có thê hợp lý cho nhừng cơn đau
ngực liên tục do thiêu máu cơ tim cục bộ dù đà dùng thuôc chòng thiêu máu cơ tim cục
bộ ỏ’ liều cao nhất có thể dung nạp được.
Không nên sứ dụng các thuốc giảm đau loại NSAID.
Thuôc chẹn beta giao cam: nên sử dụng thuôc chẹn beta giao cãm đường uống trong
vòng 24 giờ nếu không có tình trạng suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị
sôc tim hoặc các chỏng chỉ định khác. Các thuốc chẹn beta giao cảm được khuyến cáo sử
dụng là metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol dạng giải phóng chậm và nên duy trì liên
tục ở nhừng bệnh nhàn vừa có hội chửng mạch vành không ST chênh lên, vừa có suy tim
ổn định và giảm chức năng tâm thu. Neu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên
đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.
Các thuốc chẹn kênh calcì: điều trị khởi đầu bằng chẹn kênh calci nhóm
Nondihydropyridine với trường hợp thiếu máu cơ tim tái phát và chông chi định với thuôc
chẹn beta ở bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái, không có tăng nguy cơ bị
sốc tim PR > 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2-3 không có máy tạo nhịp. Chẹn kênh
calci loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt động mạch vành.
Không sử dụng nifedipine loại tác dụng nhanh.
Thuốc ức che hệ renìn-angiotensìn-aldosteron (ức chế men chuyên hoặc ức chê thụ
thể ATI): thuốc ức chế men chuyển nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vò hạn ở tât cà
bệnh nhân có phân suất tông máu that trái dưới 0,40 (40%) và ờ bệnh nhân có tăng huyêt

27

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ồn định, trừ khi có chống chỉ định. Thuốc ức chế
thụ thề của angiotensin được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhàn bị suy tim hoặc nhồi máu
cơ tim với phân suất tống máu thất trái dưới 0,40 (40%) không dung nạp được thuốc ức
che men chuyền. Thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân sau
nhồi máu cơ tim không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine
> 2,5 mg/dL ở nam hoặc > 2,0 mg/dL ờ nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 mEq/L), bệnh
nhân đang sử dụng thuốc ửc chế men chuyền và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có
phân suất tống máu thất trái (EF) nhỏ hơn hoặc bàng 40%, đái tháo đường hoặc suy tim.
Điều trị rối loạn lipid máu: xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24
giờ. Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị statin tích cực cường độ cao ở những
bệnh nhân không có chổng chỉ định bất kể nồng độ LDL cholesterol trước đó như thế
nào. Statin cường độ cao nên sử dụng là atorvastatin (40-80 mg) hoặc rosuvastatin
(20- 40 mg).
Phẫu thuật
• cầu noi chủ - vành
Các chỉ định phẫu thuật:
+ Tổn thương nhiều nhánh động mạch vành mà đoạn xa còn tốt
+ Tổn thương thân chung động mạch vành trái
+ Các tổn thương quá phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh,...) mà
việc can thiệp nong hoặc đặt stent không khả thi hoặc lợi ích không tốt. Có thê
dùng thang điểm SYNTAX để tính toán, ước lượng hiệu quả/nguy cơ của can
thiệp hoặc phẫu thuật để quyết định (tham khảo www.syntaxscore.org).
+ Thất bại khi can thiệp.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIÈƯ TRỊ NHỒI MÁU Cơ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV: thuật ngữ nhồi máu cơ tim được sử dụng khi có
tình trạng tồn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ
cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất
một trong các yếu tố sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ
- Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ mới
- Có sóng Q bệnh lý
- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động
vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ
- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.

28

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vanh càp

2.2. Chẩn doán

2.2. /. Lãm sàng

Dặc diêm lâm sàng bệnh nhân nhồi mủ 14 cư tim câp có ST chênh lên
Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhôi máu cơ tim câp có ST chênh lén bao gôm bệnh
nhân đau that ngực không ổn định hoặc có nhiêu yếu tố nguy cơ của bộnh mạch vành
như: nam > 45 tuôi, nữ > 55 tuôi, thừa cân, béo phi, ít vặn động thê lực, hút thuôc lá, tăng
huyêt áp, đái tháo đường.
Trong hơn 50% các trường hợp, bệnh nhân sẽ có một yêu tó khời kích xảy ra trước
khi nhôi máu cơ tim như: vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý nội
khoa nặng. Nhôi máu cơ tim có tân suất xảy ra cao vào buỏi sáng (từ 6 giờ đến 1 1 giờ),
đặc biệt là trong vòng 3 giờ đâu tiẻn sau khi ngủ dậy.
Tiìệiỉ chứng cư nàng
Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhât với các tính chất sau:
- Đau sau xương ức hoặc đau ngực trái
- Kicu dè nặng, siết chặt, bóp nghẹt
- Lan lẻn cô, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái. Một số trường hợp lan xuống
thượng vị nhưng không bao giờ vượt quá rốn
- Thòi gian: thường kéo dài > 30 phút
- Triệu chứng kèm theo: khó thở, và mồ hôi (đau ngực sau xương ức, kéo dài > 30
phút, kèm và mồ hòi gợi ý rất nhiều đến nhồi máu cơ tim)
Một sò bệnh nhàn không biểu hiện đau ngực mà có nhừng triệu chứng không đặc
hiệu: cam giác mệt mỏi, cảm giác hồi hộp, khó thở, đau thượng vị. buồn nôn, nôn, rối
loạn vị giác,... Bệnh nhân hậu phẫu, lớn tuổi, đái tháo đường có thể không biểu hiện đau
ngực mà xuất hiện triệu chứng rối loạn tri giác hoặc dấu hiệu sinh tồn xấu đi khi bị nhồi
máu cơ tim cấp.
Khám lâm sàng
Thường không phát hiện bất thường. Một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng TI
mờ (trong nhồi máu cơ tim thành trước), tiếng T3 và T4. Khi khám lâm sàng cần lưu ý
các biến chứng cơ học có thể xảy ra (âm thổi toàn tâm thu lan kiểu nan hoa khi có thủng
vách liên thất, âm thổi tâm thu tại mỏm do đứt cơ nhú van hai lá gây hờ van hai lá cấp,
ran ẩm tại đáy phổi khi có phù phổi cấp,...). Đặc biệt chú ý sinh hiệu và đánh giá tưới
máu mô; huyết áp kẹt hoặc thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu mô, tiếng TI mờ: gợi ý có
biến chúng sốc tim.

29

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

2.2.2. Cận lâm sàng

Điện tâm đồ
Tiêu chuẩn chân đoán ST chênh lên trên điện tâm đồ khi ST chênh lên ở điểm J tại ít
nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau:
- Tại chuyển đạo V2 và V3:
+ Nam < 40 tuổi; J > 2,5 mm
+ Nam > 40 tuổi: J > 2 mm
+ Nữ: J > 1,5 mm
- Các chuyển đạo khác: J > 1 mm
- Tiêu chuân sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ :
+ Tại V2, V3: bất kì sóng Q > 0,02 giây hoặc hình ảnh QS
+ Tại ít nhất 2 chuyền đạo liên tiếp nhau có: Q > 0,03 giây và sâu > 1 mm hoặc
hình ảnh QS
Tại VI, V2; R > 0,04 giây và R/S > 1 cùng sóng T dương đồng dạng không có rối
loạn dẫn truyền đi kèm
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân có block nhánh trái hoặc có
tạo nhịp thất phải: tiêu chuẩn Sgarbossa:

Có đoạn ST chênh lên > 1 mm cùng

chiều phức bộ QRS: 5 điểm
Có đoạn ST chênh xuống > 1 mm ở
V1.V2, V3: 3 điểm
Có đoạn ST chênh lên > 5 mm ngược
chiều phức bộ QRS: 2 điểm
Có > 3 điểm: chần đoán nhồi máu
cơ tim với độ đặc hiệu 90%

Hình 2.5. Tiêu chuẩn Sgarbossa

Trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới, nên đo thêm các chuyển đạo bên
phải (V3R đến V6R) để tìm xem có nhồi máu thất phải đi kèm hay không (30-50% các
trường hợp). Tại V4R: ST chênh lên > 1 mm giúp chẩn đoán nhồi máu thất phải. Tuy
nhiên, dấu hiệu này chỉ tồn tại trong 10-12 giờ đầu tiên của nhồi máu.
Hình ảnh nhồi máu cơ tim thành sau có thể được phát hiện gián tiếp qua hình ảnh soi
gương tại VI, V2, V3: R ưu thế (R/S > 1) và ST chênh xuống. Đo thêm V7, V8, V9 để
có chẩn đoán xác định: V7-V9 có ST chênh lên > 0,5 mm.

30

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vanh câp

Phân vùng nhồi máu trên điện tâm đó dựa vào chuyên dạo có ST chênh lỏn:
- VI, V2: vách liên thất
- V3, V4: thành trước thất trái
- V1-V4: trước vách
- V5, V6: thành bên thấp, vùng mom thất trái
- DI, aVL: thành bên cao thất trái
- VI-V6, và DI, aVL: vùng trước rộng
- V7, V8, V9: thành sau thất trái (sau thực)
- DII, Dill, aVF: thành dưới thất trái
- V3R, V4R: thất phải
Meĩĩ tìm
Troponin I và troponin T là hai men đặc hiệu cho tim. Chân đoán nhôi máu cơ tim
cần ít nhất một mẫu men tim tăng cao trên bách phân vị thứ 99 (giá trị tại bách phân vị
thứ 99 do nhà sản xuất bộ thử xét nghiệm men tim cung cấp).
Bảng 2.3. Thay đổi động học men tim

Chất chỉ điểm Bắt đầu tăng (giờ) Đạt đỉnh (giờ) về bình thường (ngày)

CK-MB 3-12 24 2-3

Troponin I 3-12 24 5-10

Troponin T 3-12 12-48 5-14

Siêu âm tim
Khi chàn đoán nhồi máu cơ tim còn chưa rõ ràng trên điện tàm đô thì siêu àm tim có
thê giúp hồ trợ chân đoán qua hình ảnh rối loạn vận động vùng. Rôi loạn vận động vùng
trên siêu âm tim biểu hiện ở nhiều mức độ: giảm động, vô động, nghịch động (vận động
nghịch thường). Không có rối loạn vận động vùng trên siêu àm tim 2D giúp loại trừ nhôi
máu cơ tim nặng nhưng không loại trừ được nhồi máu cơ tim. Ngoài ra, siêu âm tim còn
giúp:
- Đánh giá chức năng tâm trương và tâm thu thất trái.
- Đánh giá biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú van hai lá, tràn dịch
màng ngoài tim).
- Phát hiện huyết khối bám thành trên vùng nhồi máu.
- Đánh giá chức năng thất phải khi nghi ngờ có nhồi máu thất phải.
2.3. Phân tầng nguy CO’
Than g điểm TIMI Risk Score giúp ước đoán ti lệ tử vong trong 30 ngày:

31

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Hình 2.6. Tử vong 30 ngày tùy theo điếm nguy cơ TIMI

Phân độ Killip giúp dự đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đâu khi chưa điều trị tái tưới
máu:
Bàng 2.4. Phân độ Killip và tử vong 30 ngày
; Độ Killip Lâm sàng Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày (%)
1 Lâm sàng bình thường 5,1
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ 13,6
nổi, có thể có Gallop T3
III Phù phổi cấp 32,2
IV Choáng tim 57,8

2.4. ĐIỀU TRỊ

2.4.1. Điều trị nội khoa cấp cứu
Tái tưới máu mạch vành là điều trị quan trọng và cần thực hiện sớm nhất có thể được
song song với các điều trị nội khoa khác cho tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
có ST chênh lên bao gồm: tối ưu hóa điều trị nội khoa ban đầu và nhận diện những bệnh
nhân nào cần được điều trị tái tưới máu sớm. cần phát hiện sớm các biến chứng nguy
hiểm như tụt huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp để có hướng xử lý thích hợp.
Oxy liệu pháp
Không nên sử dụng oxy một cách thường quy cho tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp. Chỉ nên cho thở oxy với những bệnh nhân giảm oxy máu, phù phổi cấp hoặc cần
phải thông khí cơ học. Dựa trên kết quả của hai nghiên cứu A VOID và DET02X-AMI, Hội
Tim châu Âu khuyến cáo sử dụng oxy liệu pháp cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có
SpƠ2 hay SaƠ2 < 90% hoặc PaƠ2 < 60 mmHg.

32

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chửng mạch vành cáp

Giảm đau
Sử dụng tương tự như ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên.
Kháng dông
Khuyên cáo vê sừ dụng thuôc kháng dông cho hệnh nhân có kẻ hoạch can thiệp mạch
vành thì đầu:
- Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất cả các bệnh nhân chuân bị dược can thiệp
mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu.
- Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) một cách thường quy.
- Cân nhác sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) một cách thường quy.
- Không sử dụng íồndaparinux trong can thiệp mạch vành thì đâu.
Khuyên cáo vẻ liêu lượng của các thuôc khảng đông cho bệnh nhân sẽ được can thiệp
mạch vành thì đau:
- Heparin khòng phân đoạn:
+ 70-100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chê Gp Ilb/IIIa.
+ 50-70 đơn vị/kg (tiêm tình mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế Gp Ilb/Illa.
+ Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng.
- Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Sau đỏ 15 phút, duy trì 1 mg/kg/12 giờ
(tiêm dưới da).
- Fondaparinux: không được khuyến cáo như là kháng đông đơn thuần trong can
thiệp mạch vành thì đầu vì gia tăng nguy cơ tạo huyết khối tại đầu catheter. Neu bệnh
nhân đã được sử dụng fondaparinux thì cần phải tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn
(85 đơn vị/kg) trước khi can thiệp mạch vành.
Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết:
Kháng đông được khuyến cáo cho các bệnh nhàn được điều trị với tiêu sợi huyết cho
đến khi can thiệp mạch vành (nếu có) hoặc trong suốt thời gian nằm viện đến 8 ngày. Có
thể sử dụng một trong các thuốc kháng đông sau:
- Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da (được ưu tiên hơn heparin không
phân đoạn).
- Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch, điều chỉnh liều theo cân nặng, sau đó
truyền tĩnh mạch liên tục.
- Bệnh nhân được điều trị với streptokinase: fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 giờ
dùng liều tiêm dưới da.
Khuyến cáo về liều lượng của các thuốc khảng đông cho bệnh nhân điêu trị với tiêu sợi
huyết:
+ Heparin không phân đoạn:

33

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HỎI SỨC CAP CỨU TIM MẠCH

+ Ticm tình mạch liều dựa trẽn cân nặng và truyền tình mạch lien tục (duy trì aPTT
= 1,5 đên 2,0 lân chửng, tương ứng khoang 50-70 giây) trong vòng 48 giờ sau
dùng tiêu sợi huyết hoặc cho đến khi bệnh nhàn được can thiệp mạch vành.
+ Tiêm tình mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4.000 đơn vị), sau dó truyền tình mạch 12
đon vị/kg/giờ (tối đa 1.000 đơn vị).
- Enoxaparin:
+ Bệnh nhàn < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da
1 mg/kg/giờ mồi 12 giờ (tối đa 100 mg cho 2 liều đầu ticn).
4- Bệnh nhân > 75 tuôi: không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/kg/giờ mồi
12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên).
+ Bất kê độ tuổi, neu eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2: tiêm dưới da 1 mg/kg mồi 24
giờ.
+ Thời gian sử dụng: trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài 8 ngày hoặc cho đen
khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành.
- Fondaparinux: khởi đầu 2,5 mg (bolus tĩnh mạch), sau đó tiêm dưới da 2,5 mg mồi
ngày trong nhừng ngày sau; sử dụng trong 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can
thiệp mạch vành. Chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2.
Khảng kết tập tiểu cầu
Nên được sử dụng càng sớm càng tôt ngay khi có chân đoán nhồi máu CO’ tim cap ST
chênh lên đê giảm nguy cơ tiên triên hoặc tái phát nhừng biến cố thiếu máu cục bộ.
Khuyến cáo nên cho kháng kêt tập tiêu cầu kép: aspirin kết hợp với một thuốc ức chê thụ
thể P2Y12.
Khuyến cáo về sừ dụng thuốc kháng kết tập tiếu cầu cho những bệnh nhân có kế hoạch
can thiệp mạch vành thì đáu:
- Một thuốc ức chế P2Y12 mạnh (như prasugrel hoặc ticagrelor), hoặc clopidogrel
nếu không có hai loại thuốc này hay có chống chỉ định với hai loại thuốc này, được
khuyến cáo cho trước khi (hoặc ít nhất là ngay trước thời điểm) can thiệp mạch vành và
duy trì tới 12 tháng trừ khi có chống chỉ định như gia tăng nguy cơ xuất huyết.
- Aspirin (nhai nuốt hoặc tiêm tĩnh mạch nếu không uống được) được khuyên các
dùng càng sớm càng tốt cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định.
Khuyến cáo về liều của các thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân có kế hoạch can
thiệp mạch vành thì đầu:
- Aspirin:
+ Liều nạp 150-300 mg (nhai uống) hoặc 75-250 mg (tiêm tĩnh mạch) nếu không
uống được. Liều duy trì: 75-100 mg/ngày.

34

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng rnạch vanh cap

- Prasugrcl:
+ Lieu nạp 60 mg (uống), sau dó liêu duy tri 10 mg/ngày. Bệnh nhân < 60 kg: liêu
duy tri 5 mg/ngày
+ Chống chi dịnh trên bệnh nhân có ticn căn dột quy. Với bệnh nhân > 75 tuỏi: có
the sư dụng lieu duy trì 5 mg/ngày ncu thật sự cân thiêt dung thuóc này
- Ticagrelor: lieu nạp: 180 mg (uòng). Liêu duy tri: 90 mg z 2 lân/ngày
- Clopidogrel: lieu nạp: 600 mg (uòng). Liêu duy tri: 75 mg/ngày
Khuyên cáo vẻ sư dụng thuôc kháng kèt tập tiêu câu cho những bệnh nhân dược diêu trị
với íhuỏc tiêu sợi huyêt:
- Aspirin uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Sư dụng clopidogrel phôi hợp với aspirin.
- Kháng kết tập tiêu cầu kép (aspirin + một thuỏc ức chê P2Y12) dược chi dịnh kéo
dài 1 năm cho bệnh nhân được điêu trị với tiêu sợi huyêt và được can thiệp mạch vành
sau dỏ. Sau 48 giờ diet! trị thuòc tiêu sợi huyêt, có thê chuyên đói thuóc clopidogrel sang
prasugrel hay ticagrclor.
Khuyên cáo vê liêu của các thuòc kháng kẻt tập tiêu câu cho những bệnh nhân không
dược diêu tri tái tưới máu:
- Aspirin: lieu nạp 150-300 mg, duy trì 75-100 mg/ngày.
- Clopidogrel: liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày, hoặc
- Ticagrelor: liêu nạp 180 mg, duy trì 90 mg ngày 2 lân.
2.4.2. Các điều trị khác
Thuôc chẹn beta giao cảm đường uống được chi định cho bệnh nhân suy tim ỏn định
và/hoặc chức năng co bóp thất trái < 40% nếu không có chòng chi định. Thuòc chẹn beta
giao cảm đường uống nên bắt đằu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cà các bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp nếu không có chống chỉ định.
Điêu trị vói thuôc ức chê beta đường uông nên được càn nhăc trong suôt thời gian
nằm viện và kéo dài sau đó cho tất cả các bệnh nhân trừ khi có chống chì định, duy trì tần
sô tim khi nghi từ 55-60 lần/phủt. Có thê chọn một trong sô các thuôc ức chê beta sau:

Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Cách dùng

Bisoprolol 1,25 mg 10 mg X 1 lằn/ngày

Carvedilol 3,125 mg 25 mg X 2 lằn/ngày

Metoprolol succinate 12,5-25 mg 200 mg X 1 lần/ngày
Điêu trị với statin cường độ cao được khuyến cáo càng sớm càng tôt, trừ khi có chông
chỉ định và nên duy trì lâu dài. Có thể chọn một trong các loại statin sau:

35

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Thuốc Liều Cách dùng

Atorvastatin 40 mg X 1 lần/ngày
Rosuvastatin 20 mg X 1 lần/ngày
----------------------------- -—- ------ K------
Thuôc ức chê men chuyên nên được khởi đầu dùng sớm trong vòng 24 giờ đâu của
nhồi máu cơ tim trên những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, rối loạn chức năng tàm thu
thất trái, đái tháo đường hoặc nhồi máu cơ tim thành trước. Thuốc ức chế men chuyển
cũng nên được càn nhắc sử dụng cho tất cả các bệnh nhàn nếu không có chống chỉ định.
Liều của các thuốc ức chế men chuyển:
Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Cách dùng
Captopril 6,25 mg 50 mg X 3 lần/ngày
Enalapril 2,5 mg 10 mg X 2 lần/ngày
Lisinopril 2,5-5 mg 20 mg X 1 lần/ngày
Thuốc đối kháng thụ thề angiotensin, như valsartan, có thề được sử dụng thay thế
thuốc ức chế men chuyền khi bệnh nhân không dung nạp được thuổc ức chế men chuyền.
Liều của các thuôc kháng thụ thê angiotensin:
Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Cách dùng
Losartan 50 mg 150 mg X 1 lần/ngày
Valsartan 40 mg 160 mg X 2 lần/ngày
Candesartan 4-8 mg 32 mg X 1 lần/ngày
-W 1----- ----------------------------------------- ,
Lợi tiêu kháng aldosterone (khởi đâu 25 mg/ngày, tôi đa 50 mg/ngày) được khuyên
cáo cho bệnh nhân có EF < 40% có kèm suy tim hoặc đái tháo đường, đã được điều trị
với một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc ức chế beta, không có suy thận và tăng
kali máu.
Điều trị kiểm soát đường huyết nên được cân nhắc cho những bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp với glucose > 10 mmol/L (> 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết <3,9 mmol/L
(< 70 mg/dL).
Những bệnh nhân đã được điều trị với metformin và/hoặc ức chế SGLT2, nên kiểm
tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành.
2.4.2. Điều trị tái tưới máu
Can thiệp mạch vành thì đầu là chiến lược điều trị tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu
cho những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ đầu từ khi
khởi phát triệu chứng. Neu quyết định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì nên bắt đầu
sử dụng tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút từ khi có chẩn đoán.

36

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng rnạch vành càp

Khuyển cáo về diều trị túi tưởi máu

Điều trị tái tưới máu được chi định cho tât cá các bệnh nhân có triệu chứng cua thiêu
máu cục bộ < 12 giờ và cỏ ST chênh lên.
Can thiệp mạch vành thì đâu được khuyên cáo hơn tiêu sợi huyêt trong khoảng thời
gian cho phcp.
Ncu không thê tiến hành can thiệp mạch vành, điêu trị tiêu sợi huyêt được khuyên cáo
trong vòng 1 2 giờ kê từ khi khơi phát triệu chứng cho nhừng bệnh nhản không có chỏng
chỉ định vói tiêu sợi huyêt.
Trong trường họp không có ST chênh lên, can thiệp mạch vành thì đâu được chi định
cho nhừng bệnh nhân còn đang có triệu chửng thiêu máu cục bộ gợi ý nhôi máu cơ tim
và cỏ ít nhât một trong các tiỏu chuân sau:
- Huyết động không ôn định hoặc sôc tim
- Đau ngực tái phát hoặc dai dàng không đáp ứng với điêu trị nội khoa
- Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc ngưng tim
- Có biên chứng CO’ học cua nhồi máu cơ tim
- Suy tim cấp
- Thay đỏi ST hoặc sóng T có động học, nhàt là ST chênh lên từng lúc.
Vó'i những bệnh nhản có triệu chứng kéo dài > 12 giờ, can thiệp mạch vành thì đâu
được chỉ định khi có triệu chứng thiêu máu cục bộ đang tiên triẻn, huyêt động không ôn
định hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm.
Có thê can thiệp mạch vành thì đâu một cách thường quy cho nhừng bệnh nhân nhập
viện muộn (12-48 giờ) sau khởi phát triệu chứng.
Với những bênh nhân không còn triệu chứng, can thiệp mạch vành thường quy cho
động mạch vành thủ phạm sau 48 giờ kể từ khi khởi phát nhồi máu cơ tim không được
khuyên cáo.
Các chong chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết
Chông chi định tuyệt đôi
- Bất kì xuất huyết nội sọ nào trước đây
- Có các bất thường mạch máu não đă biết (như dị dạng động tĩnh mạch)
- Đà biêt có khôi tân sinh ác tính nội sọ (nguyên phát hoặc di căn)
- Đột quỵ thiêu máu não trong vòng 3 tháng qua (ngoại trừ đột quy thiêu máu nào
cấp trong vòng 4,5 giờ)
- Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ
- Cơ địa dễ chày máu hoặc đang chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt)
- Chấn thương sọ kín nghiêm trọng hoặc chấn thương mặt trong 3 tháng qua
- Phẫu thuật nội sọ hoặc tủy sống trong vòng 2 tháng qua

37

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI Sức CÁP CỨU TIM MẠCH

- Tăng huyêt áp nặng không kiểm soát (không đáp ứng với điều trị cấp cửu)
- Với streptokinase: đà có điều trị streptokinase trong 6 tháng qua.
Chông chi định tương đôi
- Tiền căn có tăng huyết áp mạn tính nặng khó kiểm soát
- Tăng huyết áp nặng tại thời điểm nhập viện (huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết
áp tâm trương >110 mmHg)
- Tiền căn đột quỵ thiếu máu nào trong vòng 3 tháng qua
- Mất trí
- Đà có bệnh lý nội sọ không nằm trong mục chống chỉ định tuyệt đối
- Chấn thương hoặc sau hồi sức tim phổi kéo dài (> 10 phút)
- Phẫu thuật 1ÓT1 trong 3 tuần qua
- Có xuất huyết nội trong vòng 2-4 tuần qua
- Có đâm kim tại các vị trí không chèn ép được
- Đang có thai
- Loét dạ dày tiến triền
- Đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống.
Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết
Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyên tình mạch trên 60 phút.
Aỉtepỉase: 15 mg bolus. Sau đó: 0,75 mg/kg truyên tình mạch trong 30 phút (tôi đa 50
mg). Sau đó: 0,5 mg/kg truyền tình mạch trong 60 phút (tối đa 35 mg).
Sau khi kết thúc truyền tiêu sợi huyết, bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm có
khả năng can thiệp mạch vành thì đầu. Trong trường hợp thất bại với tiêu sợi huyết hoặc
có bàng chứng của tái nhồi máu với đoạn ST chênh lên, cần chụp mạch vành ngay lập tức
và xem xét can thiệp mạch vành cứu vãn. Trong tinh huống này, không nên lặp lại việc
sử dụng tiêu sợi huyết. Trong trường hợp thành công với điều trị tiêu sợi huyết (ST giảm
chênh > 50% sau 60-90 phút) thì bệnh nhân cũng nên được chụp mạch vành sớm trong
vòng 2-24 giờ nếu không có chống chỉ định.

3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BIÉN CHỨNG CỦA HỘI CHÚNG VÀNH CÁP

3.1. Rối loạn huyết động

Đánh giá huyết động
Trước khi can thiệp mạch vành (PCI) được tiến hành ờ bệnh nhân sốc tim, bác sĩ tim
mạch can thiệp sẽ đưa catheter vào động mạch phổi nhằm đánh giá tối ưu tình trạng huyết
động của bệnh nhân và để chẩn đoán các biến chứng cơ học khác chưa được phát hiện.
Sau khi tái tưới máu, catheter động mạch phổi sẽ được sử dụng để hướng dẫn sử dụng

38

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa I
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vánh cap

thuốc lợi tiểu, thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch ờ nhừng bệnh nhân huyẽt động
không ôn định trong khi tình trạng cơ tim choáng váng đang hói phục. Cho du không có
một nghiên cửu lâm sàng ngẫu nhiên nào đẻ kiém tra lieu việc theo dõi huyêt dộng qua
catheter động mạch phối có làm thay dôi kêt cục cùa nhôi máu cơ tim câp có doạn ST
chênh lên hay không, nhưng vẫn hi vọng răng việc tái tưới máu ơ vùng cơ tim thiêu máu
là băt buộc đe cai thiện kêt cục cúa nhôi máu cơ tim câp có doạn ST chênh lên.
Các biên chứng cua dặt catheter động mạch phôi bao gôm rỏi loạn nhịp thát (trong
lúc thao tác), xuất huyết hay nhôi máu phôi và block nhánh phải thoáng qua, có thê dẫn
đên block tim ỏ’ những bệnh nhân đà có block nhánh trái trước đó. Không nên tiên hành
đật catheter nếu bệnh nhàn đáp ứng nhanh với các phương pháp can thiệp khác hoặc nếu
việc thực hiện được cho răng sẽ không hiệu qua. Nên rút catheter nhanh nhât có thê khi
nó không cân dùng đê theo dõi nừa hoặc trước 4-5 ngày, vì gia tăng nguy cơ nhiềm trung.
Tóm lại, theo dõi áp lực băng ông thông trong động mạch phôi nên được thực hiện
trong các trường họp sau:
- Hạ huyêt áp tiên trièn, khi không đáp ứng với truyẻn dịch hay có chỏng chi định
truyền dịch.
- Nghi ngờ có biến chửng cơ học (thông liên thất, đứt dây chằng cột cơ, hay vờ thành
tự do gây ép tim) nêu siêu âm tim chưa được thực hiện.
Các thông số ghi được qua ống thòng trong động mạch phôi có thẻ hừu ích trong điều
trị nhồi máu cơ tim cấp có tình trạng huyết động không ổn định, bao gồm hội chứng cung
lượng tim thấp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, phù phồi và sốc tim. Ỏ bệnh nhân có huyết
áp thấp và nhịp tim nhanh, ống thông trong động mạch phổi có thề giúp phàn biệt:
1. Giảm thể tích trong lòng mạch với kết quả là áp lực đồ đầy tim trái thấp.
2. Đủ thê tích trong lòng mạch và áp lực đổ đầy tim trái cao do rối loạn chức năng
thất trái nặng.
3. Áp lực đổ đầy tim trái thấp với tăng áp lực nhĩ phải phù họp với nhồi máu cơ tim
thất phải.
Theo dõi áp lực trong động mạch nên được thực hiện trong các trường hợp sau: bệnh
nhân bị tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 80 mmHg); bệnh nhân đang được dùng thuốc
vận mạch; bệnh nhân bị sốc tim. Không nên để ống thông theo dõi áp lực trong động
mạch phổi hay trong động mạch hệ thống quá 5 ngày.
Tụt huyết ảp
Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu: SBP <90 mmHg hoặc <30 mmHg so với huyết áp
trung bình trước đó) cỏ thể là hậu quả của giảm thề tích, rối loạn nhịp tim, suy thất trái
hay thất phải, biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim hoặc các biến chứng khác trùng lắp

39

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

như nhiềm trùng máu hay thuyên tắc phôi. Giam the tích là nguycn nhân thường gặp, có
thê do lượng nước nhập không đu, toát mồ hòi và nôn ói, lựi tiêu quá mức, sư dụng quá
liêu thuốc dàn mạch hay phan xạ dàn mạch ngoại biên không phù hợp. Xuất huyết là một
vàn đê phô biên, thường gặp hơn do hèn quan tới các thu thuật xâm lấn, sư dụng , kháng
kết tập tiêu cầu và thuốc kháng đòng. Vì vậy, việc bù dịch nhanh được khuyến cáo là
phưong pháp đau tiên ỏ' tất cả các bệnh nhân trên làm sàng không có dấu hiệu cùa quá tải
dịch. Khi tụt huyẻt áp kéo dài nên đánh giá cẩu trúc tim bằng siêu âm tim và xét nghiệm
nồng độ hemoglobin. Điều chỉnh và kiềm soát rối loạn nhịp hoặc bất thường dẫn truyền
thường sè cải thiện được tình trạng tụt huyết áp. ô những bệnh nhân giam sức co bóp cơ
tim, nên dùng thuốc co mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim. Dopamin hay norepinephrine
có thê cân thiêt cho tình trạng tụt huyết áp nặng. Dopamin gày ra biến chửng rối loạn nhịp
tim nhiều hom norepinephrine. Khi huyết áp động mạch được nâng lên ít nhất 90 mmHg,
dobutamin tĩnh mạch (IV) nên được sử dụng cùng lúc đê giảm tốc độ truyền dopamine.
Ngoài ra, nên cân nhắc có sử dụng bóng đối xung động mạch chủ (1ABP) hay thiết bị trợ
giúp thất trái hay không.
Hội chứng cung lượng tỉm tháp
Tình trạng giảm tưới máu tiên sốc với huyết áp bình thường có thể xuât hiện trước
khi trụy tuần hoàn và thường có biểu hiện là lạnh chi, tím, thiểu niệu và giảm ý thức.
Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của các trường họp này khá cao, do vậy các bệnh nhân này
cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực tương tự như bị sốc tim. Can thiệp ban đâu
để điều trị tình trạng cung lượng tim thấp thường là truyền thuốc dobutamin, có thê cân
đặt bóng đối xung trong động mạch chủ hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái để làm tăng áp lực
tưới máu trong động mạch vành nếu có hạ huyết áp. Nếu huyết áp cho phép, có the dùng
các thuốc có tác dụng giảm hậu gánh để làm giảm công cơ tim và sự sung huyết ở phổi.
Tái thông động mạch vành bằng can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành
làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bị sốc tim và được khuyến cáo
mạnh cho những đối tượng phù họp. Bệnh nhân bị biến chứng cơ học như thông liên
thất, đứt dây chằng cột cơ hoặc vỡ thành tự do gây ép tim cần được phẫu thuật sửa chữa
khẩn cấp.
Các bước tiếp cận điều trị:
1. Làm siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái và phát hiện các biến chứng cơ
học nếu không đáng giá được bằng các phương pháp xâm lấn.
2. Các bước điều trị tình trạng cung lượng tim thấp bao gồm:
- Thuốc tăng co bóp cơ tim
- Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ

40

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vanh cắp

- Tái tưới máu băng can thiệp động mạch vành qua da hay phẫu thuật bãc câu nôi
chủ-vành
- Phẫu thuật sửa chừa các bicn chứng cơ học.
3. Không nên cho bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim thap do suy bơm thuôc
chẹn beta giao cảm hay thuốc chẹn kcnh calci.
Phù phôi câp
Áp lực đô đầy thất trái và áp lực mao mạch phỏi bít táng lên ngay sau khi dộng mạch
vành bị tắc, do rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu của thất trái cấp. Điêu nhanh
chóng dẫn đên tái phân bô lại lượng dịch từ trong lòng mạch ra ngoài mạch máu (tỏ chức
kẽ ở phổi, phê nang). Biêu hiện ứ huyêt ở phôi qua thăm khám trên lâm sàng hay phim
chụp X-quang làm tăng nguy cơ tử vong, phù phổi có tỉ lệ tử vong trong 30 ngày dàu
khoáng 20-40%. Các bước điều trị phù phổi như sau:
1. Cho bệnh nhân thở oxy đê bào hòa oxy máu động mạch > 90%.
2. Nên cho morphin.
3. Thuốc ức chế men chuyển nên bất đầu dùng với liều thấp và loại có tác dụng ngẳn
(ví dụ: 6,25 mg captopril) cho các bệnh nhân phù phôi trừ khi huyết áp tâm thu
< 100 mmHg hay huyêt áp tâm thu giảm đi > 30 mmHg so với huyêt áp nên. Các bệnh
nhân bị phù phôi và có huyết áp giới hạn hay thấp cân dùng các thuốc hồ trợ tuần hoàn
như thuốc trợ tim, thuốc vận mạch và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ để
điều trị phù phôi và duy trì sự tưới máu động mạch vành đầy đủ.
4. Nên dùng thuốc nhóm nitrat cho các bệnh nhân có phù phôi trừ khi huyết áp tâm
thu < 100 mmHg hay huyết áp tâm thu giảm đi >30 mmHg so với huyết áp nền.
5. Thuôc lợi tiêu (liều thấp đến trung bình furosemide, torsemide hay bumetanide)
nên sử dụng cho các bệnh nhân phù phổi nếu có kèm theo thừa dịch.
6. Thuốc chẹn beta giao cảm nên bắt đầu sử dụng trước khi ra viện để phòng bệnh thử
phát. Với những bệnh nhân vẫn còn suy tim trong suốt quá trình nằm viện, nên bắt đầu
dùng với liều thấp, và tăng liều dần dần sau đó.
7. Nên dùng thuốc ức chế aldosterone kéo dài cho các bệnh nhàn sau nhồi máu cơ tim
nếu không có suy thận nặng (creatinine < 2,5 mg/dL ở nam giới và 2,0 mg/dL ờ nừ giới)
hay tăng kali máu (kali máu < 5 mEq/L) ở nhừng bệnh nhân đà sử dụng thuốc ức chế men
chuyển, có phân suất tống máu thất trái EF < 40% và có triệu chứng suy tim hay đái tháo
đường.
Nên làm siêu âm tim cấp đánh giá chức năng thất trái và thất phải, đồng thời loại trừ
các biến chứng cơ học.

41

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Không nên sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm và thuốc chẹn kênh calci cho các bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện suy tim rõ ràng với ứ huyết phổi hay các dấu hiệu
của tình trạng cung lượng tim thấp.
Sốc tim
ít hon 1% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nhập viện trong tình
trạng sốc tim và khoảng 7% bệnh nhân tiến triển vào sốc tim sau khi nhập viện. Một định
nghĩa hữu ích về sốc tim là có bàng chứng lầm sàng về tình trạng giảm tưới máu hệ thống
với huyết áp tâm thu giảm bé hơn 90 mmHg trong ít nhất 30 phút (hoặc cần các phương
tiện hỗ trợ để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg), chỉ số tim
< 2,2 L/phút/m2, và áp lực mao mạch phổi bít lớn hon hoặc bằng 15 mmHg, sốc tim gây
ra bởi rối loạn chức năng thất trái nặng trong 75% bệnh nhân. Các nguyên nhân khác bao
gồm hở van hai lá cấp nặng, thủng vách liên thất, thùng thành tự do bán cấp có chèn ép
tim, và nhồi máu thất phải. Bóc tách động mạch chủ và sốc mất máu có thể có các triệu
chứng như sốc tim và cần phải được loại trừ. Siêu âm tim với Doppler màu nên được sử
dụng để chẩn đoán nguyên nhân sốc.
Bệnh nhân sốc tim thứ phát sau thiếu máu và nhồi máu cơ tim nên được hồi sức càng
nhanh càng tốt. Duy trì nhịp xoang, thông khí phù hợp và kiểm soát cân bằng acid-base
bình thường, sử dụng các liệu pháp tăng sức co bóp cơ tim và cơ mạch để duy trì tưới
máu mô là các can thiệp rất quan trọng. Bệnh nhân nên được điều trị bởi phương pháp tái
tưới máu trừ khi các phương pháp điều trị chuyên sâu hơn dường như không mang lại kêt
quả. Tuy nhiên, tỉ lệ tái tưới máu và TSH giảm sút trong sốc tim vì cung lượng tim thấp
và không rõ ràng liệu tỉ lệ sống sót có cải thiện hay không. Ngược lại, hơn 20 nghiên cứu
quan sát đã gợi ý rằng tái tưới máu bằng PCI hay CABG cải thiện tỉ lệ sống sót. Kết quả
của nghiên cứu SHOCK và SMASH đã chứng minh rằng nếu đối tượng phù hợp có sốc
tim do nhồi máu cơ tim nên được chụp mạch vành và tái tưới thông mạch vành cấp cứu
trừ khi có chống chỉ định. Chống chỉ định bao gồm kì vọng sống thấp, kết quả dựng mạch
vành trước đó không phù hợp để tái tưới máu, tổn thương não do thiếu oxy và bệnh nhân
nếu can thiệp sâu hơn thì cũng không hiệu quả.
Bệnh mạch vành ba nhánh (60%) và thân chung động mạch vành trái (20%) thường
hiện diện ờ những bệnh nhân sốc tim do STEMI. Trong nhóm tái thông mạch vành cấp
cứu trong thử nghiệm SHOCK, 60% bệnh nhân thực hiện PCI và 40% được tiến hành
CABG. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu lần lược là 45% và 42%, dù bệnh nhân được thực
hiện CABG có bệnh động mạch vành nặng hơn và có tần suất đái tháo đường gấp hai lần.
Điều này trái ngược với tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú 69% ở những bệnh nhân động
mạch vành ba nhánh được thực hiện PCI. Cho dù CABG là một lựa chọn cho một nhóm
bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân được thực hiện PCI ờ những động mạch nhồi máu. Những

42

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
Hội chứng mạch vành cáp
bệnh nhân sống sót sau bệnh mạch vành nhiều nhánh có thể sau đó được cân nhăc thực
hiện PCI hay CABG để đạt được mục tiêu tái thỏng hoàn toàn mạch vành.
Chỉ một nhóm nhỏ bộnh nhân không nhận được lợi ích trong thử nghiệm SHOCK,
gồm 56 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên. Tuy nhiên, phân tích của 44 người lớn tuổi trong
nghiên cứu sổ bộ SHOCK được lựa chọn để tái thông mạch vành sớm cho thấy tỉ lệ tử
vong thấp đi đáng kể khi so với 233 bệnh nhân không được tái thông mạch vành (48% và
81%; p = 0,002). Các báo cáo khác cũng ủng hộ việc sử dụng PCI thì đầu ở những bệnh
nhân lớn tuổi được chọn lọc một cách cẩn thận đi kèm sốc tim do nhồi máu cơ tim, vì
vậy, chỉ yếu tố tuổi không nên là tiêu chuẩn loại trừ cho việc chọn lọc bệnh nhân tái thông
mạch vành.
Các khuyến cáo cho phương pháp tái tưới máu ban đầu khi sốc tim do nhồi máu cơ
tim cấp có đoạn ST chênh lên. Tái tưới máu mạch vành cơ học sớm bằng PCI hay CABG
thuộc nhóm khuyến cáo nhóm I đối với những bệnh nhân <75 tuổi với ST chênh lên hay
block nhánh trái bị sốc tim < 36 giờ từ lúc chẩn đoán STEMI và ở những người có thể
được tái thông mạch vành trong vòng 18 giờ khi bắt đầu sốc và nhóm khuyến cáo nhóm
lia đối với bệnh nhân > 75 giờ cùng với những tiêu chuẩn trên. 85% các trường hợp sốc
được chẩn đoán sau khi bước điều trị đầu tiên được tiến hành ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp có đoạn ST chênh lên và hầu hểt bệnh nhân vào sốc trong vòng 24 giờ. Phương
pháp bơm đối xung động mạch chủ (IABP) được khuyến cáo khi sốc không được hồi
phục nhanh khi sử dụng thuốc như một cách để ổn định bệnh nhân trước khi tiến hành
các phương pháp điều trị xâm lấn hơn.

3.2. BIẾN CHỨNG Cơ HỌC

3.2.1. Hở van hai lá cấp
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bị hờ van hai lá nhẹ sẽ có tiên lượng xấu hơn. Hở van
hai lá là yếu tố tiên lượng độc lập cho tử suất do nguyên nhân tim mạch. Hở van hai lá
nặng có thể do nhồi máu trụ cơ sau hoặc thứ phát từ nhồi máu vùng cơ tim rộng. Tỉ lệ vỡ
trụ cơ chỉ khoảng 1% và thường gặp ở trụ cơ sau hơn trụ cơ trước. Khi bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị phù phổi cấp hay sốc tim cần loại trừ hở van hai
lá cấp do vỡ trụ cơ bằng siêu âm Doppler tim màu.
Khi hở van hai lá cấp do vỡ trụ cơ xảy ra, nên tiến hành phẫu thuật khẩn cấp vì càng
trì hoãn càng tăng nguy cơ tổn thương cơ tim, tổn thương cơ quan khác và tử vong. Những
bệnh nhân này nên được ồn định huyết động bằng thuốc giảm hậu tải, tăng co bóp, cân
nhắc đặt bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) và có thể chụp động mạch vành trước
phẫu thuật. Trong nghiên cứu SHOCK {Should We Emergently Revascularize Occluded
Coronaries for Cardiogenic Shock) khoảng 8% bệnh nhân bị sốc tim kèm hở van hai lá

43

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CAP CỨU TIM MẠCH

nặng có tỉ lệ tử vong chung nội viên là 55%. Tỉ lộ tử vong với điều trị nội khoa đơn thuần
là 70%, còn nếu được phẫu thuật là 40%.
3.2.2. Thủng vách liên thất
Thủng vách hên that là một biến chứng hiếm gặp, khoảng 1-2% trường họp nhồi máu
cơ tim câp, chiêm khoảng 5% bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim cấp. Một số báo cáo
cho thấy thủng vách liên thất chiếm phân nửa số trường họp vờ tim. Thủng vách liên thất
thường xảy ra trong 5 ngày đầu, nhưng cũng có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu tiên
hoặc sau nhôi máu cơ tim cấp 2 tuần.
Yen tổ nguy cơ của bệnh nhàn thủng vách liên thất:
- Nhồi máu cơ tim cấp có bệnh lí ở một nhánh mạch vành duy nhất (đặc biệt là nhánh
liên thất trước trái), vùng nhồi máu rộng, tuần hoàn bàng hệ ở vùng vách liên thất kém.
- Thủng vách liên thất cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân có tổn thưong nhiều nhánh
mạch vành và tần suất tăng cao ở lần nhồi máu đầu tiên.
- Tình huống ít gặp, động mạch liên thất trước trái đi vòng (wrap-around LAD) sẽ
làm tăng nguy cơ thủng vách liên thất.
Biểu hiện lâm sàng của thủng vách liên thất thường khỏi phát rối loạn huyết động như
phù phổi cấp, tụt huyết áp và xuất hiện âm thổi mới ở tim. Âm thổi thường lớn, thô, toàn
tâm thu nghe rõ ở phần thấp bờ trái xương ức và lan qua phải, thường kèm theo rung miu.
Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim Doppler màu qua thành ngực ghi nhận luồng thông có
shunt trái-phải độ nhạy gần 100% trong một nghiên cứu có 43 bệnh nhân bị thủng vách
liên thất.
Đóng lỗ thông liên thất qua da là biện pháp ít xâm hơn phẫu thuật. Thậm chí có thể
thực hiện đóng một phần lỗ thông liên thất bằng phương pháp qua da để ổn định huyêt
động cho bệnh nhân nặng trước phẫu thuật vá lỗ thông.
3.2.3. Vỡ thành tự do thất trái
Vỡ thành tự do tâm thất là một biến chứng lâm sàng nặng nề, mặc dù tương đối hiếm
xảy ra nhưng tỉ lệ tử vong thường rất cao. Tần suất chung ước tính khoảng 6% nhưng
chiếm tới 15% nguyên nhân tử vong do nhồi máu cơ tim ờ bệnh nhân nội trú.
Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ và cộng sự (2018) tiến hành tại Bệnh viện Chợ
Rầy ghi nhận 56 bệnh nhân có biến chứng cơ học gồm 36 bệnh nhân bị vỡ thành tự do
thất trái và 20 bệnh nhân thủng vách liên thất từ năm 2015 đến 2018. 91% số bệnh nhân
trên xảy ra biến chứng cơ học trong tuần đầu tiên sau hội chứng vành cấp.
Trong nghiên cứu MILIS (The Multicenter Investigation ofLimitation ofInfarct Size)
cho thấy những đối tượng như không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực trước
đây, có hình ảnh có đoạn ST chênh lên hoặc sóng Q trên ECG lúc nhập viện, nồng độ

44

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vanh càp

dinh CK-MB lớn hơn 1 50 U/L SC lãng nguy cơ vờ tim lên 9,2 lân. Những yêu tờ nguy cơ
khác dược xác dinh như không có tuân hoàn bàng hệ, kích thước vùng nhói máu.
Vờ thành tự do thường xảy ra trong 5 ngày dâu sau nhói máu cơ tim cáp. Bệnh nhân
thường trụy mạch ngay khi vỡ tim.
- Vỡ hoàn toàn thành tự do thất trái thường dẵn tời tràn máu màng ngoai tim và lư
vong do chèn ép tim cấp. Sự hiện diện cùa vờ tim dược gợi ý bơi sự hình thành cua suy
thất phải nặng đột ngột và sốc, thường tiến triên nhanh chóng tới hoạt dộng diện vỏ mạch
và tử vong.
- Vờ không hoàn toàn (vờ bán câp) thành tự do thât trái có thé xay ra khi huyêt khôi
tổ chức hóa và màng ngoài tim bit chỗ thủng tâm thất. Tình trạng nay có thê tiên triên
thành võ' thực sự có chèn ép tim và suy sụp huyết động, hoặc thành già phình dược bịt
bởi mô màng ngoài tim và thông với thât trái qua chỗ thung, hoặc trở thành túi thừa thât
trái.
Siẻu âm tim ghi nhận dịch màng ngoài tim xuất hiện mới hoặc tăng lên so với trước,
có đè sụp that phài hoặc không. Chọc dịch màng ngoài tim câp cứu sè khãng định chân
đoán và giải phóng tạm thời chèn ép tim và tiên hành phẫu thuật câp cứu cho bệnh nhân.
3.2.4. Túi phình vã huyết khối thất trái
Hình thành túi phình thàt trái có thê hình thành khi bị nhôi máu cơ tim liên quan đên
động mạch liên thất trước với một vùng rộng lớn cơ tim bị tồn thương. Biến chứng trẽn
lâm sàng là đau thăt ngực, suy tim, thuyên tãc huyêt khôi và rôi loạn nhịp thàt. Điêu trị
tái tưới máu thành công giảm nguy cơ hình thành túi phình. Khi điêu trị chuàn thòng
thường, không kiểm soát được trình trạng suy tim và hoặc rối loạn nhịp thất, có thể càn
nhắc phẫu thuật để cắt túi phình. Tử suất của phẫu thuật khoảng từ 3-7%. Thuyên tắc
huyết khối có thể xảy ra trong vài ngày đầu sau nhồi máu cơ tim cấp. Một phàn tích gộp
cho thấy dùng kháng đông có thê giảm được tỉ lệ thuyên tắc.

3.3. RÓI LOẠN NHỊP

3.3. L Rối loạn nhịp chậm
Rối loạn nhịp chậm có thể gây ra do sự kích thích quá mức các thụ thể phó giao cảm
và tạo ra kích thích cholinergic hoặc tổn thương hệ thống dần truyền do thiếu máu cục
bộ. Nhịp chậm xoang là thường gập, đặc biệt trong nhừng giờ đầu của nhồi máu cơ tim
cấp thành dưới với sự tái tưới máu của động mạch vành phải (gọi là phản xạ Bezold
Jarisch) hoặc do sau khi sử dụng các thuốc ức chế beta hoặc ức chế calci. Chậm dàn
truyền nhĩ thất được ghi nhận khoảng 10-20% bệnh nhân, block tim từ 6-15% bệnh nhân.
Cả hai đều liên quan đến tăng nguy cơ tử suất cho bệnh nhân vì hầu hết làm tăng kích
thước vùng thiếu máu cục bộ cũng như vùng nhồi máu.

45

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Block nhĩ that Mobitz I có triệu chứng, nhịp chậm xoang có triệu chứng, ngưng xoang
trên 3 giây hoặc chậm xoang với nhịp tim nhỏ hơn 40 lần/phút khi đi kèm đến tụt huyết
áp và những dấu hiệu của suy tuần hoàn nên được điều trị với atropin bolus tĩnh mạch
liều từ 0,6-1 mg. Isoproterenol và aminophylline không được khuyến cáo vì nó làm tăng
nguy cơ rối loạn nhịp và tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Glucagon đã được sử dụng để điều
trị nhịp chậm gây ra do ức chế beta hoặc ức chế calci. Nếu nhịp chậm kéo dài với liều tối
đa atropin (2 mg) đã dùng, thì xem xét tạo nhịp tạm thời qua da hoặc đường tĩnh mạch.
Khi bị block dưới nút nhĩ thất, atropin có thể làm tăng tần số nút xoang mà không ảnh
hường đến dẫn truyền dưới nút nhĩ thất, do đó hiệu quả dẫn truyền có thể bị giảm và tần
số thất giảm theo. Do đó, tạo nhịp tạm thời nên được sử dụng thay vì dùng thuốc.
Quyết định cấy máu tạo nhịp vĩnh viễn cho rối loạn nút xoang hoặc nhĩ thất độ II
Mobitz I nên được trì hoãn bởi vì sự bất thường về dẫn truyền thường hồi phục và không
ảnh hường về tiên lượng lâu dài. cấy máu tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định trong những
trường họp block nhĩ thất độ II, độ III kéo dài đi kèm với block hai phân nhánh. Bệnh
nhân có rung nhĩ hay cuồng nhĩ vĩnh viễn nên cấy máy tạo nhịp từ thất. Bệnh nhân còn
nhịp xoang nên cấy máy tạo nhịp hai buồng. Bệnh nhân suy tim có thể đặt máy tái đồng
bộ tim, nếu kèm rối loạn chức năng thất trái nặng nên cân nhắc đặt máy tái đồng bộ có
chức năng khử rung.
3.3.2. Rối loạn nhịp trên thất
Rung nhĩ có thể xảy ra gần 20% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Yếu tố khởi phát
của rung nhĩ và cuồng nhĩ gồm kích thích giao cảm quá mức, căng tâm nhĩ do rối loạn
chức năng thất trái hoặc thất phải, nhồi máu nhĩ do tổn thương động mạch vành phải hoặc
nhánh mũ, viêm màng ngoài tim, hạ kali máu, bệnh phổi mạn và giảm oxy máu. Rung
nhĩ dẫn đến tiên lượng xấu trong thời gian nằm viện. Thuyên tắc hệ thống thường gặp
hơn ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát (1,7%) so với không có (0,6%). Một nửa số trường
họp thuyên tắc xảy ra trong ngày đầu tiên nhập viện, khoảng 90% trong vòng 4 ngày đầu.
Bệnh nhân với rung nhĩ, cuồng nhĩ nên xem xét chuyển nhịp, kiểm soát tần số và điều trị
kháng đông.
3.3.3. Rối loạn nhịp thất
Hầu hết các rối loạn nhịp thất nặng như rung thất và nhịp nhanh thất thường xuất hiện
sớm, trong vòng 48 giờ đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp.
Rung thất:
- Rung thất hay nhịp nhanh thất không có mạch phải điều trị bằng sốc điện chuyển
nhịp không đồng bộ với liều bắt đầu nên là 200 J; nếu không thành công, sốc lần thứ 2
với liều 200-300 J và sau đó nếu cần thiết sốc lần 3 với liều 360 J.

46

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chứng mạch vành cắp

- Neu rung thất hay nhịp nhanh thắt không có mạch không đáp ứng với sốc điện, cỏ
the điều trị bằng amiodarone (300 mg hay 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch) sau đó tiếp tục sôc
điện chuyển nhịp không đông bộ.
- Cần điều chính các chất điện giải và cân bàng kiềm toan (kali > 4 mEq/L và magne
> 2 mg/dL) để phòng ngừa cơn rung thất tái phát.
- Không nên cho các thuốc phòng ngừa rôi loạn nhịp khi sử dụng thuôc tiêu sợi huyêt.
Nhịp nhanh thất:
- Nhịp nhanh thất đa dạng, bền bỉ (> 30 giây hay gây mất mạch/ảnh hưởng đến huyết
động) nên được điều trị bằng sốc điện không đồng bộ với liều ban đầu là 200 J, nếu không
thành công, sốc lần 2 với liều 200-300 J, và nếu cần thiết sốc điện lần thứ 3 với liều
360 J.
- Nhịp nhanh thất đơn dạng kèm theo đau thắt ngực, phù phổi, hay tụt áp (huyết áp
tâm thu < 90 mmHg) nên điều trị bằng sốc điện đồng bộ với liều ban đầu là 100 J. Tăng
liều nếu lần sốc ban đầu không thành công. Có thể gây mê ngắn cho bệnh nhân nếu tinh
trạng lâm sàng cho phép.
- Nhịp nhanh thất đơn dạng không kèm theo đau thắt ngực, phù phổi, hay tụt huyết
áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) nên điều trị:
+ Amiodarone: 150 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 10 phút, truyền 150 mg nhắc
lại cứ sau 10-15 phút nếu cần thiết. Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch thay
thế với liều 360 mg trong vòng 6 giờ (1 mg/phút), sau đó 540 mg/phút trong 18
giờ (0,5 mg/phút). Liều tổng cộng (bao gồm cả sử dụng trong khi bệnh nhân bị
ngừng tim) phải tương đương 2,2 gam trong 24 giờ.
+ Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ bắt đầu với liều 50 J, nên gây mê ngắn trước khi
sốc điện.
Điêu trị nhịp nhanh thất đa dạng khảng trị bằng:
- Tích cực làm giảm thiếu máu cơ tim và giảm kích thích adrenergic, bao gồm điều
trị bằng thuốc ức chế beta giao cảm, đặt bóng đối xung trong động mạch chù và xem xét
việc tái tưới máu khẩn cấp bằng can thiệp động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu
nối chủ-vành.
- Tích cực điều chỉnh kali máu > 4 mEq/L và magne > 2 mg/dL.
- Nếu bệnh nhân có nhịp tim < 60 chu kỳ/phút hay có đoạn QT kéo dài, nên đặt máy
tạo nhịp tạm thời với tần số kích thích tim lớn hơn.
Không nên sử dụng các thuốc chống loạn nhịp dự phòng (ví dụ lidocain) một cách
thường quy cho các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất đơn độc, ngoại tâm thu thất nhịp đôi,
nhịp tự động thất gia tốc và cơn nhịp nhanh thất ngắn vì các nghiên cứu cho thấy các rối
loạn nhịp này không làm tăng nguy cơ gây rung thất hay nhịp nhanh thất bền bỉ. Không

47

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

nên cho các thuốc phòng ngừa rối loạn nhịp một cách thường quy khi sử dụng thuốc tiêu
sợi huyết.
Ngoại tâm thu thất: không nên điều trị các ngoại tâm thu thất đơn độc, ngoại tâm thu thất
nhịp đôi, nhịp nhanh thất ngắn trừ khi các rối loạn nhịp này có ảnh hưởng đến huyết động.

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Bệnh cảnh nào sau đây không thuộc hội chứng vành cấp?
A. Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
B. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
c. Đau thắt ngực không ổn định
D. Đau thắt ngực biến thái (Prinzmetal)
Câu 2. Hiện tại, xét nghiệm men tim nào thường dùng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim
cấp?
A. Troponin I, CK-MB
B. Troponin ThS, CK-MM
C. Myoglobin, CK-MB
D. Troponin I, Myoglobin
Câu 3. Điều trị nào sau đây chỉ dùng trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhưng
không dùng trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên?
A. Can thiệp mạch vành
B. Thuốc tiêu sợi huyết
C. Statin
D. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Câu 4. Phác đồ dùng Troponin độ nhạy cao để chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên là phác đồ nào sau đây?
A. 0 giờ - 3 giờ
B. 0 giờ - 4 giờ
C. 0 giờ - 5 giờ
D. 0 giờ - 6 giờ
Câu 5. Thang điểm GRACE dùng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
không ST chênh lên, không có thông số nào sau đây?
A. Tuổi

48

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Hội chửng mạch vành cấp

B. Huyết áp tâm thu

c. Giới
D. Nhịp tim
Câu 6. Bệnh nhân nào sau đây thuộc phân tầng nhóm nguy cơ rất cao sau nhồi máu cơ
tim cấp không ST chênh lên?
A. Điểm GRACE > 140 điểm
B. Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ
c. Tiền căn đặt stent mạch vành
D. Có triệu chửng suy tim cấp sau nhồi máu
Câu 7. Phát biểu đúng về đặc điểm của điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên?
A. ST-T không thay đồi theo thời gian
B. Điểm J chênh lên ít nhất 0,5 mm
c. Sóng Q bệnh lý xuất hiện sau 24 giờ
D. Thay đổi ST-T ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
Câu 8. Troponin I trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đạt đỉnh vào thời điểm nào
sau đây?
A. 6 giờ
B. 12 giờ
c. 24 giờ
D. 48 giờ
Câu 9. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép nào được ưu tiên chọn lựa ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp?
A. Aspirin + Prasugrel
B. Aspirin + Ticagrelor
C. Aspirin + Clopidogrel
D. Aspirin + Cangrelor
Câu 10. Liều thuốc Atorvastatin được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp tại Việt Nam là?
A. 10 mg
B. 20 mg
C. 40 mg

49

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
I
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

D. 80 mg

ĐÁP ÁN: 1D 2A 3B 4A 5C 6D 7D 8C 9B 10C

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tài liệu chuyên môn của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành
Cấp năm 2019.
2. Hoàng Văn Sỹ, Nguyễn Minh Kha. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học. Y học TP. Hồ Chỉ Minh. 2018;22(l):76-81.
3. Hoàng Văn Sỹ, Nguyễn Minh Kha, Nguyễn Hoàng An. Mối liên hệ giữa thang điểm
GRACE và mức độ tồn thương động mạch vành. Yhọc Việt Nam. 2019;478(l):69-73.

4. Ibanez B, James s, Agewall s, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force
for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Ear Heart J. 2018;39(2): 119-177.
5. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2013;127(4):e362-e425.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction.
Eur Heart J..2018;76( 10): 13 83-1415.
7. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):el39-e228.
8. Roffi M, Patrono c, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task
Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without
Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
J. 2016;37(3):267-315.
9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We
Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med.
1999; 341:625-663.
10. Toiler GH, Muller JE, Stone PH, et al. Comparison of long-term outcome after acute
myocardial infarction in patients never graduated from high school with that in more
educated patients. Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size (MILIS). Am
J Cardiol. 1993;71(12):1031-1035.

50

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 3. PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được phcỉn loại bóc tách động mạch chủ.
2. Phãn tích được cảc phương tiện giúp chấn đoản bệnh lý động mạch chủ.
3. Áp dụng được điều trị nội khoa phình bóc tách động mạch chủ.
4. Biết cách xử trí nội khoa một trường hợp phình bóc tách động mạch chủ.
NỘI DUNG

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

1.1. Định nghĩa
Bóc tách động mạch chủ xảy ra khi có sự rách lớp áo trong của động mạch chu. Máu
đi qua chỗ rách sẽ tách lớp áo trong khỏi lớp áo giừa và lớp áo ngoài.

Hình 3.1. Bóc tách lớp áo trong của động mạch tạo ra lòng thật và lòng giả (Nguồn Internet)

1.2. Phân loại

về mặt phân loại, có hai cách theo Stanford hoặc DeBakey:
- STANFORD
+ Type A: phình tách ờ động mạch chủ lên
+ Type B: phình tách ờ vị trí khác, không cỏ tổn thương ở động mạch chủ lên.
- DEBAKEY
+ Type I: lỗ vào ở động mạch chủ lên, kéo dài đến quai động mạch chù và thường
tới động mạch chủ xuống
4- Type II: tổn thương hoàn toàn ở động mạch chủ lên
+ Type III: lỗ vào ờ động mạch chủ xuống (phía sau động mạch dưới đòn trái) kéo
dài xuống tận xa của động mạch chủ xuống (thường gặp), hoặc phần gần của
động mạch chủ xuống (ít gặp).

51

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

J9 Ịỉ /

Percentage 60% 10-16% 25-30%

Type DeBakey 1 DeBakey II DeBakey III
Stanford B
Stanford A (Proximal)
(Distal)

Hình 3.2. Các cách phân loại phình bóc tách động mạch chủ (Erbel R và cộng sự. 2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases)

2. CHẨN ĐOÁN PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

2.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất (95%), hầu hết các
bệnh nhân đều có cơn đau đột ngột và rất dữ dội. Cơn đau thường được diễn tả là “chưa
bao giờ đau như thế” xảy ra ở 84% và “đau như bị dao đâm” ở 64,4% ở bệnh nhân.
Vị trí thường ở phía trước hoặc sau phụ thuộc vào vị trí động mạch chủ bị bóc tách
(bóc tách động mạch chủ lên thường gây đau ngực phía trước, bóc tách động mạch chủ
xuống thường gây đau ngực phía sau, đau lưng hoặc đau bụng).
Cảm giác đau ít khi lan lên cổ, vai xuống cánh tay như cơn đau thắt ngực điển hình
của hội chứng vành cấp. Cơn đau này có thể giảm đi rồi đột ngột tăng trờ lại, báo hiệu
dấu hiệu xấu, đó là do túi phình đã vỡ vào khoang màng phổi hoặc khoang màng tim gây
chèn ép tim cấp và đe dọa tử vong.
Tăng huyết áp thường gặp nhất, thường là nguyên nhân của phình bóc tách, tụt huyết
áp thường do hở van động mạch chủ cấp, vỡ phình, chèn ép tim cấp,....
Dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến thần kinh trung ương: liệt nửa người hoặc hai
chi dưới, phụ thuộc vào việc tắc hoàn toàn hoặc một phần của động mạch cảnh. Các dấu
hiệu khác như ho ra máu, tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên, xuất huyết tiêu hóa, đau
bụng cấp,... cũng không hiếm gặp.
Ngất cũng thường gặp ở phình bóc tách động mạch chủ, cho thấy khả năng tắc nghẽn
mạch máu não, chèn ép tim cấp,... Theo y văn, ngất chiếm 13% các trường hợp phình

52

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Phình bóc tách động mạch chù

bóc tách động mạch chủ, trong số đó 34% tử vong so với 23% bệnh nhân không bóc tách.
Do đó, cần thận trọng với những trường hợp ngất két hợp với đau ngực và dự hậu thường
rất xấu.
Trụy mạch gặp ở 30% bệnh nhân, tỉ lệ cũng tương tự với các báo cáo trước đó, đau
bụng chiếm 4,6% trường hợp, đặc biệt ở phình bóc tách động mạch chủ type B, có hội
chứng giảm tưới máu cao hơn, với tỉ lệ tử vong cao hơn 28% so với 10,2% bệnh nhân
không có đau bụng.
2.2. Cận lâm sàng ảnh học
2.2.1. X-quang ngực thăng
X-quang: có dấu hiệu gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán, hình ảnh trung thất dàn
rộng thường gặp trong phình bóc tách động mạch chủ, các dấu hiệu khác có thể gặp bao
gồm: cung động mạch chủ đôi, khí quản lệch phải, bóng tim dàn rộng, tràn dịch màng
tim, tràn dịch màng phổi.

Hình 3.3. Bóc tách động mạch chù với dấu hiệu trung thất dãn rộng (mũi tên 2 đầu) và dấu động
mạch chủ bờ đôi (mũi tên đen)

2.2.2. Siêu âm tim

Siêu âm tim thành ngực và thực quản: giúp phát hiện các vị trí của vết rách nội mạc,
tràn dịch màng ngoài tim, phàn mở rộng của bóc tách,... siêu âm tim qua thực quản có
thể cho biết cơ chế của hở van động mạch chủ, đánh giá các lỗ của động mạch vành bị
ảnh hưởng bời bóc tách, đặc biệt là lỗ vành phải.

53

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÀP CỨU TIM MẠCH

Hình 3.4. Trái: Hình ảnh hai chiều trục ngắn cùa động mạch chủ trong một trường hợp tái phát
bóc tách động mạch chủ có biểu hiện cho thấy 3 lòng trong động mạch chủ, giống như biẻu
tượng của Mercedes Benz. Phải: Hình ảnh Doppler màu trục ngắn cũng của động mạch chù đó
cho thấy tín hiệu Doppler màu ở lòng thật

Trong siêu âm tim, một vách “Flap” trong lòng động mạch chủ là một dấu hiện quan
trọng, gợi ý có sự hiện hiện của bóc tách động mạch chủ. Dấu hiệu trên siêu âm của bóc
tách động mạch chủ lên ở mắt cắt dưới ức có thể có hình giống logo của hãng xe Mercedes
Benz.

Hình 3.5. Hình ảnh hai chiều trục dài của động mạch cảnh cho thấy có một vách trong lòng động
mạch ở trường hợp bóc tách động mạch chủ có biểu hiện

Hội chứng vành cấp liên quan tới việc lòng già che lỗ động mạch vành hay vách bóc
tách có liên quan tới động mạch vành gặp ờ 1-2% trường họp các bệnh nhân có bóc tách
động mạch vành type A. Hầu hết các trường họp ảnh hường tới động mạch vành phải và
siêu âm tim có thể cho thấy rối loạn vận động thành tâm thất.

54

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Phình bóc tách động mạch chu

2.2.3. Chụp cắt vi tính tòng ngực cứ cán quang hoặc MRI
CT và MRI (thường dùng CT hơn do sẵn có) có giá trị rat cao trong chân đoán bệnh
lý phình bóc tách dộng mạch chu.

Hình 3.6 Hình ảnh phình bóc tách động mạch chủ Stanford Type A/DeBakey Type II và Stanford
Type B/DeBakey III trên CT

Trong bệnh lí phình bóc tách động mạch chủ, dấu hiệu điển hình trên CT bao gồm:
khôi máu tụ trong thành động mạch chủ, vêt rách nội mạc, tràn dịch màng phôi, màng
tim. MRI là phương tiện chẩn đoán chính xác trong chấn đoán nhimg không phải bệnh
viện nào cũng thực hiện được.

Hình 3.7. MRI trong bóc tách động mạch chủ. A, Hình ành MRI của bóc tách động mạch chủ type
A với một vạt của lớp áo trong thành mạch bị bóc tách (mũi tên). B, Hình ảnh MRI của bóc tách
động mạch chủ type B mạn tính với vạt lớp áo trong thành mạch bị bóc tách (mũi tên) và sự dãn
phình động mạch cùa đoạn đầu động mạch chủ xuống

2.2.4. Chụp động mạch chủ

Chụp động mạch chủ: phương pháp chẩn đoán xác định truyền thống trong AD, có
thể định vị vị trí nguồn gốc của bóc tách và phân định mức độ lan rộng bóc tách và sự lưu

55

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CẢP CỨU TIM MẠCH

thông máu đên các cơ quan quan trọng. Các đặc điểm để chẩn đoán động mạch chủ bao
gôm độ mờ của lòng giả, sự biến dạng của lòng mạch thật bởi lòng giả, sự dãn của động
mạch chủ, hẹp hoặc tăc các nhánh của động mạch chủ và sự hiện diện của vạt lóp áo trong
thành mạch bị bóc tách. Nhược điểm của chụp động mạch chủ bao gồm không sẵn có, kỹ
thuật xâm lân, tiêp xúc với bức xạ ion hóa, sử dụng các chất tương phản i-ốt tiêm tĩnh
mạch và chậm trễ trong chẩn đoán. Kết quả chụp động mạch chủ âm tính giả có thể xảy
ra nêu có sự thay đôi đông thời và băng nhau độ mờ của lòng giả và lòng thật hoặc nêu
lòng giả mờ rất nhẹ. Vì những lý do này, chụp động mạch chủ thường được thay thế bằng
các xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn trong chẩn đoán bóc tách động mạch chủ.
Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nghi ngờ cao có bóc tách động mạch chủ đoạn
lên nhưng hình ảnh không xâm lấn là không thể thực hiện hoặc không kết luận được, nên
thực hiện chụp động mạch chủ kỹ thuật số. Siêu âm nội mạch, kết họp với kỹ thuật động
mạch chủ tiêu chuẩn, cải thiện đáng kể độ chính xác của chụp động mạch chủ, có thể
được thực hiện nhanh chóng và an toàn và có thể dùng như một thủ thuật chẩn đoán phụ
ờ những bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.

3. ĐIÈU TRỊ NỘI KHOA

Phình bóc tách động mạch chủ type A có tiên lượng xấu và tỉ lệ tử vong chung trong
bệnh viện là 30%, với tỉ lệ từ vong tăng 1-2% mỗi giờ sau nhập viện. Neu được điều trị
nội khoa mà không can thiệp phẫu thuật cấp cửu, tỉ lệ tử vong cao tới 58%, so với 26%
khi có can thiệp phẫu thuật. Thông thường, phỉnh bóc tách động mạch chủ được điều trị
bằng phẫu thuật mở cửa sổ động mạch và cố định vạt gần bằng lòng động mạch giả
(prosthetic graft). Ngược lại, phình bóc tách động mạch chủ type B không biến chứng
được điều trị bảo tồn hơn bằng sử dụng thuốc cũng như can thiệp stent qua da.
Hướng dẫn của các Hiệp hội Hoa Kỳ 2010 và Hiệp hội Tim châu Âu 2014 đề nghị
điều trị nội khoa cho những bệnh nhân này. Điều trị ban đầu gồm kiểm soát đau và thuốc
hạ huyết áp, với ức chế beta tiêm tĩnh mạch để làm giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và
giảm huyết áp bằng cách giảm hậu tải - là những thành phần thiết yếu để giảm áp lực trên
thành động mạch chủ.
3.1. Thuốc đối kháng thụ thể beta 1 adrenergic
Dùng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch (metoprolol, esmolol hoặc labetol) để giảm áp
lực thành mạch bằng cách giảm nhịp tim và huyết áp, trong khi vẫn duy trì đầy đủ tưới
máu não, mạch vành và thận là thuốc đầu tiên.
Chỉ định thuốc chẹn beta nên bắt đầu trước khi giảm huyết áp động mạch bằng các
thuốc giảm hậu tải khác. Các hướng dẫn khuyến cáo giảm huyết áp tâm thu xuống 100-
120 mmHg và nhịp tim dưới 60-80 nhịp/phút trong vòng 30 phút. Điều trị với thuốc chẹn

56

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Phình bóc tách động mạch chu

beta giúp cải thiện khả năng sống sót ở tất cá các bệnh nhân bị phình bóc tách động mạch
chủ cấp.
Các loại thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng là:
- Thuốc chẹn beta tác dụng ngắn esmolol thưởng là lựa chọn đẩu tiên và dược dùng
dưới dạng bolus ban đầu là 500 pg/kg và sau đó truyền lién tục từ 50-200 pg/kg/phút.
- Labetolol là thuốc chẹn alpha, beta-adrenergic và có thể được chỉ định tiêm tĩnh
mạch trong trường hợp cấp tính hoặc đường uống. Labetolol dược dùng với lieu ban dâu
20 mg IV trong 2 phút, và sau đó với liều 40-80 mg IV sau mỗi 15 phút (liều tối da
300 mg), cho đến khi đạt được đáp ứng đầy đủ. Sau đó, truyền tĩnh mạch thuốc liên tục
với tốc độ 2-8 mg/phút.
- Propranolol và metoprolol có thể được sử dụng qua đường tĩnh mạch hoặc dường
uống trong điều trị phình bóc tách động mạch chủ.
- Khi hở van động mạch chủ nặng do biến chứng của phình bóc tách động mạch chủ,
cần thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta.
ơ bệnh nhân không dung nạp với thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci non-
dihydropyridine (verapamil hoặc diltiazem) có thể được dùng thay thế. Các thuốc này có
tác dụng inotropic và chronotropic âm tính nên không dùng cho bệnh nhàn kèm suy tim.
Thuốc dùng qua đưòng tiêm tĩnh mạch với liều diltiazem 0,25 mg/kg trong 2 phút và sau
đó tiếp tục dưới dạng tiêm truyền với tốc độ 5-15 mg/giờ, tùy thuộc vào hiệu quả. Trường
hợp không có diltiazem hoặc chống chi định, dùng nicardipine thay thế.
3.2 Giảm hậu tải
Sau liều chẹn beta đầy đủ, giảm hậu tải là ưu tiên tiếp theo. Việc sử dụng thuốc ức
chế men chuyển chưa được chứng minh là có lợi ích tử vong đáng kể. Tuy nhiên, sử dụng
thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo để kiểm soát huyết áp bổ sung và có thể làm
giảm các biến cố động mạch chủ ở những người bị bóc tách type B. Các nhóm thuốc bổ
sung khác có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp bao gồm nitroprusside-có chức
năng như một thuốc dãn mạch và thuốc an thần. Điều quan trọng cần phải nhớ: không
bao giờ sử dụng thuốc dãn mạch như đon trị liệu, vì điều này có thể làm tăng đột ngột áp
lực thành động mạch chủ, dẫn đến tiến triển bóc tách.
3.3. Điều trị chống kết tập tiểu cầu
Hầu hét các hiệp hội y khoa lớn đều khuyến cáo hỗ trợ điều trị bằng các thuốc chống
kết tập tiểu cầu, như aspirin hoặc kháng thụ thể P2Y12 như clopidogrel hoặc ticagrelor
với phình động mạch chủ câp vì tiểu cầu được biết là phản ứng mạnh hon. Không có chỉ
định nào cho ức chế tiểu cầu cấp tính trong việc kiểm soát phình bóc tách động mạch chủ
cấp tại thời điểm này nhưng đây là một lĩnh vực đang được nghiên cứu.

57

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
 https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

3.4 Các chất ức chế HMG-CoA reductase

Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng nhóm thuốc statin ức chế men khử
HMG-CoA làm giảm tốc độ tăng trường phình động mạch chủ cấp cũng như giảm khả
năng vờ tái phát sau khi phẫu thuật sửa chữa. Tuy nhiên, trong khi thuốc statin được biết
là có đặc tính chống viêm, thì vai trò cùa Statin trong hội chứng động mạch chủ cấp hiện
chưa rõ ràng.
3.5 Giảm đau
Đau làm tăng phản ứng giao cảm và do đó, làm tăng huyết áp động mạch, nên giảm
đau là một cân nhắc quan trọng trong hội chứng động mạch chủ cấp. Kiểm soát đau bằng
morphin sulfate, fentanyl hoặc thuốc tưong tự opiat, là một khía cạnh quan trọng và
thường bị bò qua trong điều trị hội chứng động mạch chủ cấp.

4. PHÁC ĐÒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CÁP

58

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Phình bóc tách động mạch chú

Hình 3.8. Phác đồ tiếp cận bệnh nhân phình bóc tách động mạch chủ cấp

59

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP Cứu TIM MẠCH

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Phát biểu đúng về phân loại phình bóc tách động mạch chủ theo DEBAKEY?
A. Type I: tổn thương hoàn toàn ở động mạch chủ lên
B. Type 1: tổn thương hoàn toàn ờ động mạch chủ xuống
c. Type II: tổn thương hoàn toàn ờ động mạch chủ lên
D. Type II: tổn thương hoàn toàn ờ động mạch chủ xuống
Câu 2. Đâu là dấu hiệu đúng về hình ảnh học của phình bóc tách động mạch chủ?
A. X-quang ngực: bóng tim nhò
B. CT: khối máu tụ trong thành động mạch chủ, vết rách nội mạc, tràn dịch màng
phổi, màng tim
c. Chụp động mạch chủ: không thể xác định được vị trí bóc tách, mức độ lan rộng
cùa bóc tách
D. Siêu âm tim: dấu hiệu McConnell
Câu 3. Thuốc nào không dùng trong điều trị phình bóc tách động mạch chủ?
A. ức chế thụ thể beta 1
B. Chống kết tập tiểu cầu
c. Statin
D. Tiêu sợi huyết
Câu 4. Bóc tách động mạch chủ theo phân loại STANFORD gồm mấy loại?
A. 2
B. 3
C. 4
D. 5
Câu 5. Triệu chứng nào sau đây thường gặp nhất trong bóc tách động mạch chủ?
A. Khó thở
B. Đau ngực
c. Ngất
D. Liệt nửa người
Câu 6. Nguyên nhân nào sau đây thường gặp nhất gây bóc tách động mạch chủ?
A. Hội chứng Marphan
B. Tăng huyết áp

60

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Phình bóc tách động mạch chú

c. Chấn thương
D. Giang mai
Câu 7. Đặc điểm của đau ngực trong bóc tách động mạch chủ?
A. Đau âm ỉ
B. Đau như dao đâm
c. Đau nóng rát
D. Đau kiểu đè nén
Câu 8. Xét nghiệm nào sau đây giúp chẩn đoán xác định bóc tách động mạch chủ?
A. X-quang ngực
B. Siêu âm tim qua thành ngực
c. Chụp cắt lớp vi tính không cản quang
D. Chụp động mạch chủ
Câu 9. Thuốc chẹn beta nào sau đây có thể sử dụng trong điều trị bóc tách động mạch
chủ trong giai đoạn ổn định?
A. Labetalol IV
B. Esmolol IV
c. Metoprolol succinate
D. Atenolol IV
Câu 10. Mục tiêu tần số tim cần đạt trong điều trị bóc tách động mạch chủ cấp?
A. 50 - 60 lần/phút
B. 60 - 80 lần/phút
c. 80 - 100 lần/phút
D. 100 - 120 lần/phút

ĐÁP ÁN: 1C 2B 3D 4A 5B 6B 7B 8D 9C 10B

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010
ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis
and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

61

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HỎI Sức CÁP CỨU TIM MẠCH

Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of

Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional
Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular
Medicine. Circulation. 2010; 121 (13):e266- e369.
2. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the
thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
J. 2014;35(41):2873- 2926.

3. Morris JH, Mix D, Cameron SJ. Acute Aortic Syndromes: Update in Current Medical
Management. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017;19(4):29.

62

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 4. THUYÊN TẮC PHÓI CÁP

MỤC TIÊU HỌC TẬP
7 Trình bày các yếu tố ngụy cơ của thuyên tẳc phồi.
2. Chân đoán thuyên tẳc phổi cấp dựa vào lãm sàng và cận lãm sàng.
3. Phân loại mức độ nguy cơ của thuyên tắc phổi cấp.
4. Ap dụng chỉ định và biêt sử dụng các thuôc tiêu sợi huyêt.
5. Biết cách điều trị thuốc kháng đông (uống và chích) trong điều trị thuyên tắc phoi.
NỘI DƯNG

1. MỞ ĐẦU
Thuyên tắc phổi là bệnh cảnh tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một hoặc nhiều nhánh
của động mạch phổi bởi huyết khối, khí, mỡ, nước ối,... Bài viết chỉ bàn về thuyên tẳc
phổi do huyết khối.
Tần suất thuyên tắc phổi khoảng 39-115 người trên 100.000 dân/năm. Thuyên tắc
phổi có thể gây < 300.000 tử vong/năm tại Hoa Kỳ. Tại 6 nước châu Âu, trong số 370.000
tử vong do thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 34% chết đột ngột hoặc vài giờ sau biến cố
và trước trị liệu; 59% được chẩn đoán thuyên tắc phổi sau chết.
Biểu đồ dưới cho thấy tần suất mắc mới và tử suất của thuyên tắc phổi/năm ưên thế
giới:

Hình 4.1. Tỉ lệ mắc mớì và tử vong hàng năm cùa PE (ESC 2019)

2. CÁC YẾU TÓ NGUY co MẲC THUYÊN TẮC HUYẾT KHÓI TĨNH MẠCH
2.1. Yếu tố nguy cơ mạnh
- Gãy chi dưới
- Nằm viện vì suy tim hoặc rung/cuồng nhĩ (trong 3 tháng trước)

63

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- Thay khớp háng hoặc khóp gối

- Chấn thương nặng
- Nhồi máu cơ tim (trong 3 tháng trước)
- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đây
- Tổn thương cột sống cổ.
2.2. Yếu tố nguy CO’ trung bình
- Phẫu thuật nội soi khóp gối
- Các bệnh tự miễn
- Truyền máu
- Các đường truyền tĩnh mạch trung tâm, các catheter và các dây dẫn trong tĩnh mạch
- Hóa trị
- Suy tim sung huyết hoặc suy hô hấp
- Các thuốc kích thích tạo hồng cầu
- Điều trị hormone thay thế, thụ thai trong ống nghiệm, thuốc ngừa thai
- Giai đoạn hậu sản
- Nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, HIV)
- Bệnh viêm ruột
- Bệnh ung thư (nguy cơ cao nhất khi có di căn)
- Huyết khối tĩnh mạch nông
- Thrombophilias.
2.3. Yếu tố nguy cơ yếu
- Nghĩ tại giường > 3 ngày, ngồi tại chỗ lâu (lái xe hoặc đi máy bay đường dài)
- Đái tháo đường, tăng huyết áp
- Lớn tuổi
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng
- Thai kì
- Dãn tĩnh mạch chi.

3. SINH LÝ BỆNH CỦA THUYÊN TẮC PHỔI CÁP

Trong thuyên tắc phổi, rối loạn chức năng thất phải do:
- Tăng hậu tải cấp do: tắc nghẽn động mạch phổi và co mạch phổi
- Thất phải không được chuẩn bị trước (preconditioning) nên không đáp ứng với tăng
áp phổi cấp
- Giảm tưới máu thất phải
- Viêm cơ tim thất phải

64

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuyên tắc phối cap

- Shunting phế nang - mạch phôi.

Quá tải thất p T

Dãn thất p

Suy thất p
Cung cấp oxy thất p ị
Sức cáng thảnh thát p ĩ
Tưới máu mạch
vành thất p i I . Hoạt hóa
■ thân kính - Hormone
Huyết áp giàm l
/ Ị Viêm cơ tím
Cung lương
thất T thẩp J Nhu cẩu oxy that p T
Tiên tài thất T i Thiêu máu that p
Cung lượng thất p 1 Co bóp thất p ị

Hình 4.2. Cơ chế gây rối loạn chức năng thất phài trong thuyên tắc phổi cấp

Hậu quả là suy thất phải cấp. Các dấu hiệu suy thất phải và tính bất ổn định huyết
động chỉ định nguy cơ cao của tử vong. Các hình thức lâm sàng của bất ổn huyết động
được định nghĩa theo bảng dưới đây (thuyên tắc phổi nguy cơ cao).

4. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

4.1. Lâm sàng
Các triệu chứng và biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phôi không đặc hiệu, bao gồm
khó thở, đau ngực, choáng váng hoặc ngất, ho ra máu. Ngất kết hợp với suất độ cao rối
loạn chức năng thất phải và bất ổn huyết động. Vài trường họp, bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng.
Kết họp các triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ giúp đánh giá lâm sàng khả
năng mắc thuyên tắc phổi cho bệnh nhân (The revised Geneva clinical prediction rule for
pulmonary embolism: Quy tắc tiên đoán lâm sàng thuyên tắc phổi trong thang diêm
Geneva cải biên).

65

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CAP CỨU TIM MẠCH

Bàng 4.1. Thang điểm Geneva cài biên

Điểm số
Dấu hiệu
Phiên bản gốc Phiên bản đơn giản
Tiền càn PE hoặc VTE 3 1

Nhịp tim

- 75-94 nhịp/phút 3 1
- > 95 nhịp/phút 5 2

Phẫu thuật hoặc gãy xương trong tháng trước 2 1

Ho ra máu 2 1

Ung thư 2 1

Đau chi dưới một bên 3 1

Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù 1 A I

bên

65 tuồi 1 1

Phân tầng nguy cơ:

-Thấp 0-3 0-1
- Trung bình 4-10 2-4

- Cao >11 >5

4.2. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

4.2.1. Định lượng nồng độ D-dimer/huyết tương
D-Dimer có giá trị tiên lượng âm tính cao nên không dùng để chẩn đoán thuyên tắc
phổi do D-dimer tăng trong các bệnh cảnh khác như ung thư, các bệnh nhiễm trùng hoặc
viêm nặng, thai kì,...
4.2.2. Chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi (CTPA)
CTPA quan sát được động mạch phổi đến các phân thùy phổi với độ nhạy 83% và độ
đặc hiệu 96% nên được dùng để chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi.

4.2.3. Siêu ăm tìm

- Chẩn đoán phân biệt các trường hợp khó thở
- Đánh giá tải áp lực trên thất phải và rối loạn chức năng thất phải
- Sự hiện diện huyết khối trong tim phải
- Đánh giá điều trị tái tưới máu.

66

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuyên tắc phối cấp

Các khuyến cáo chẩn đoán thuyên tắc phối theo Hội Tim mạch châu Ảu 2019
Bảng 4.2. Khuyến cáo chẳn đoán thuyên tắc phối theo Hội Tim châu Âu 2019

I Khuyến cáo Class Level

Chiến lược chần đoán dựa vào đánh giá khả nàng lâm sàng I A

Khi nghĩ thuyên tắc phối nguy cơ cao phải chỉ định CTPA để chẩn đoán I c
Định lượng D-dimer đối với các bệnh nhân với khả náng lâm sảng thấp- I A
trung bình hoặc ít mắc PE để giảm nhu cầu chẩn đoán hình ảnh

CTPA chỉ định loại thuyên tắc phổi nếu CTPA bình thường ở các bệnh I A
nhân với khả nàng lâm sàng thấp-trung bình hoặc ít mắc thuyên tắc phổi

CTPA chì định chẩn đoán thuyên tắc phổi nếu CTPA cho thấy khiếm I B
khuyết thùy phổi ở các bệnh nhân với khả năng lâm sàng trung bình
hoặc cao

Siêu âm tĩnh mạch chi dưới khuyến cáo để chẩn đoán thuyên tắc huyết I A
khối tĩnh mạch (và thuyên tắc phổi) nếu kết quả có huyết khối tĩnh mạch
sau đoạn gần ở bệnh nhân với nghi thuyên tắc phổi trên lâm sàng

5. ĐÁNH GIÁ MỨC Độ NẶNG VÀ NGUY cơ TỬ VONG SỚM

5.1. Phiên bản đánh giá mức độ nặng được đon giản hóa (sPESI)
Bảng 4.3. Phiên bản đáng giá mức độ năng được đơn giản hoá

Các thông số Điểm

Tuổi 1 nếu > 80 tuồi

Suy tim mạn

Bệnh phổi mạn

Ung thư 1

Nhịp tim £ 110 nhịp/phút 1

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 1

Độ bão hòa o2 máu động mạch < 90% 1

Mứcnguycơ ..... ............... ............ .... ....... J

Nguy cơ tử vong 30 ngày 1%
Ođièm (KTC 95% .0,0-2,1%)

X Nguy cơ từ vong 30 ngày 10,9%

* 1 đ êm (KTC 95%: 8,5-13,2%)

67

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
 https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

5.2. Phân tầng nguy cơ tử vong sóm (trong bệnh viện hoặc trong 30 ngày)
Bàng 4.4. Bảng phân tầng nguy CO' tử vong sớm
Các chỉ dấu nguy cơ . . ■ - !
—
I Bất ổn Rối loạn
Nguy cơ tử vong sớm
huyết sPESI ;> 1 chức năng Tèáng troponin tim ị
động thất phải , : i
Cao + + + +
Trung bình - +
- + +
Trung cao
bình Trung bình -
- + 1 (hoặc không) dương tính
thấp
Thấp - - - -

6. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẤC PHÔI

Chiến lược điều trị bệnh nhân với thuyên tắc phổi cấp (Hội Tim mạch Châu Âu - ESC
2019)

Sơ đồ 4.1. Sơ đồ điều trị thuyên tắc phổi cấp (TTP: thuyên tắc phổi)

68

ự
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuyên tác phối cấp

6.1 Nâng đỡ tuần hoàn và hô hấp

- Bảo đảm tiền tải thất phải bàng trắc nghiệm truyên dịch
- Chỉ định thuốc tăng co bóp (dobutamin) hoặc thuốc vận mạch khi tụt huyết áp
(huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài > 15 phút)
- Thở oxy khi SpƠ2 < 90%
- Nếu thở máy, cần tidal volumes thấp (khoảng 6 mL/kg cân nặng) và duy trì end-
inspiratory plateau pressure < 30 cm H2O.
6.2. Điều trị tái tưói máu phổi
Tái tưới máu phổi là thuật ngữ mới được sử dụng trong khuyến cáo 2014 của Hội Tim
Mạch châu Âu về chỉ định tái tưới máu phổi được khuyến cáo rộng rãi khi thuyên tẩc
động mạch phổi có sốc, có tụt huyết. Tái tưới máu phổi bao gồm ba phưomg pháp: dùng
thuốc tiêu sợi huyết; Lấy huyết khối qua catheter và Phẫu thuật lấy huyết khối. Trong đó
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được xem là lựa chọn đầu tiên, chỉ khi bệnh nhân có
chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết, hoặc đã dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng không
có kết quả thì các phương pháp còn lại như lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật lấy
huyết khối mới được xem xét. Hai phương pháp can thiệp lấy huyết khối này đòi hỏi phải
có bác sĩ phẫu thuật nhiều kinh nghiệm, bệnh viện với trang bị phòng mổ hiện đại, có
phòng can thiệp mạch.
6.2.1. Điều trị thuốc
Bên cạnh dựa theo phác đồ của Hội Tim châu Âu 2019, tiêu sợi huyết còn được sử
dụng trong những tình huống sau:
- Ngừng tuần hoàn nghi ngờ do thuyên tắc phổi phải hồi sinh tim phổi
- Huyết khối lớn lan rộng (ví dụ, vùng giảm tưới máu lớn trên V/Q scan hoặc huyết
khối lớn lan rộng trên chụp cắt lóp vi tính)
- Thuyên tắc phổi cấp gây giảm oxy máu nặng
- Huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất phải
- Thuyên tắc phổi ờ bệnh nhân có tồn tại lỗ bầu dục.
Bảng 4.5. Các thuốc tiêu sợi huyết và liều được khuyến cáo theo Hội Tim mạch Châu Âu

- 250.000 đơn vị truyền tĩnh mạch 15 phút + 100.000 đơn vị /giờ

Streptokinase truyền 12-24 giờ
- 1,5 triệu đơn vị truyền 2 giờ
- 4.400 đơn vị/kg truyền tĩnh mạch 30 phút + 4.400 đơn vị/kg truyền 12-24 giờ
Urokinase o .. .' . ' X 1 ’___ 1 1 . X
- 3 triệu đơn vị truyên tĩnh mạch 2 giờ
rtPA - 100 mg truyền tĩnh mạch 2 giờ

69

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- 0,6 mg/kg truyền tĩnh mạch 15 phút (tối đa 50 mg-phác đồ nửa liều)

6.2.2. Lấy huyết khối qua catheter

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối qua catheter được cân nhắc khi thuyên tắc phổi có
rối loạn huyết động nhưng có chống chỉ định tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết
thất bại. Trong đó chỉ nên đặt ra khi huyết khối được phát hiện ở thân chung động mạch
phổi, đối với huyết khối ờ vị trí động mạch phổi nhò, can thiệp lấy huyết khối có thể làm
tổn thương tồ chức tinh tế của phổi, nguy cơ làm rách, thủng phổi. Can thiệp nên dừng
lại khi huyết động đã cải thiện, cho dù về hỉnh ảnh chưa cải thiện nhiều.
6.2.3. Phẫu thuật lấy huyết khối
Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1924,
nhiều thập kỷ trước khi các phương pháp điều trị nội khoa như thuốc kháng đông được
áp dụng. Phẫu thuật này được tiến hành khi bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có huyết động
không ổn định nhưng có chống chi định với thuốc tiêu sợi huyết hoặc thuốc tiêu sợi huyết
thất bại. Phẫu thuật lấy huyết khối còn được thực hiện cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp
có huyết khối buồng tim phải cưỡi ngựa vách liên thất qua lỗ bầu dục sang tim trái (nguy
cơ nhồi máu nghịch thường).
Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới xem xét khi có chống chỉ định tuyệt đối dùng kháng
đông hoặc thuyên tắc phổi tái phát mặc dù điều trị kháng đủ.
6.3. Điều trị thuốc kháng đông (uống và chích) trong điều trị thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp: thuốc kháng đông. Thuyên tắc
phổi nguy cơ trung bình cao nên dùng heparin chuẩn truyền tĩnh mạch và theo dõi chặt
chẽ, nếu có các dấu hiệu suy thoái (nhịp tim nhanh thêm, huyết áp tụt dần, giảm tưới máu
mô,...) thì chỉ định ngay điều trị tái tưới máu.
Các thuốc kháng đông:
- Heparin chuẩn: 80 đơn vị bolus tĩnh mạch, tiếp theo truyền tĩnh mạch 18 đơn
vị/kg/giờ, điều chỉnh liều để duy trì aPTT gấp 1,5-2,5 chứng.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin 1 mg/kg cân nặng, tiêm dưới da mỗi
12 giờ.
- Kháng vitamin K: dùng đồng thời với heparin, điều chỉnh liều sao cho INR 2-3 thì
ngưng heparin.
- Kháng đông mới đường uống: không dùng ở bệnh nhân suy thận nặng
(eGFR < 30 mL/phút)
+ Rivaroxaban: 15 mg uống mỗi 12 giờ trong 3 tuần, tiếp sau là 20 mg mỗi ngày.
+ Dabigatran: 150 mg uống mỗi 12 giờ (110 mg uống mỗi 12 giờ ở bệnh nhân
> 80 tuổi, bệnh nhân đang dùng verapamil) sau khi dùng heparin ít nhất 5 ngày.

70

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuyên tắc phối cáp

CÂU HỎI TỤ LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Yếu tố nào sau đây không phải là yếu tố nguy cơ cao mắc thuyên tắc huyêt khói
tĩnh mạch?
A. Gãy chi dưới
B. Tiền căn thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
c. Tiền căn nhồi máu cơ tim 1 năm trước
D. Chấn thương nặng
Câu 2. Cơ chế nào sau đây gây rối loạn chức năng thất phải trong thuyên tắc phổi cấp,
ngoại trừ?
A. Giảm hậu tải cấp tính
B. Giảm tưới máu thất phải
c. Viêm cơ tim thất phải
D. Shunting phế nang-mạch phổi
Câu 3. Phương pháp nào sau đây không phải là phương pháp điều trị tái tưới máu phổi
trong thuyên tắc phổi cấp?
A. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết
B. Điều trị bằng thuốc kháng đông
c. Lấy huyết khối qua catheter
D. Phẫu thuật lấy huyết khối
Câu 4. Xét nghiệm nào được sử dụng để chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi?
A. D-Dimer huyết tương
B. Siêu âm tim
c. Điện tâm đồ
D. Chụp cắt lớp mạch máu phổi có cản quang
Câu 5. Nguy cơ tử vong 30 ngày của bệnh nhân thuyên tắc phổi là cao bắt buộc phải có
chỉ dấu nào sau đây?
A. Bất ổn huyết động
B. Rối loạn chức năng thất phải
c. Tăng troponin tim
D. Điểm PESI > 1

71

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÀP CỨU TIM MẠCH

Câu 6. Thang điểm PESI đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi cấp không có chỉ số nào sau
đây?
A. Suy tim mạn
B. Suy gan mạn
c. Bệnh phổi mạn
D. Ung thư
Câu 7. Chi định điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc
phổi cấp, ngoại trừ?
A. Thuyên tắc phổi cấp giảm oxy máu nặng
B. Huyết khối tự do trong nhĩ trái
c. Thuyên tắc phổi kèm rối loạn chức năng thất phải nặng
A. Ngừng hô hấp tuần hoàn nghi ngờ do thuyên tắc phổi
Câu 8. Các phác đồ điều trị với thuốc rtPA cho thuyên tắc phổi cấp được khuyến cáo là?
A. 100 mg truyền tĩnh mạch 2 giờ
B. 50 mg truyền tĩnh mạch 2 giờ
C. 100 mg truyền tĩnh mạch trong 24 giờ
D. 50 g truyền tĩnh mạch trong 24 giờ
Câu 9. Chi định can thiệp nội mạch trong thuyên tắc phổi?
A. Chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết
B. Có tụt huyết áp
c. Đã từng sừ dụng rtPA trước đây
D. Trong 3 tháng đầu thai kì
Câu 10. Liều rivaroxaban trong điều trị thuyên tắc phổi cấp ban đầu trong giai đoạn ôn
định là?
A. 20 mg X 2 lần/ngày trong 2 tuần, sau đó 20 mg mỗi ngày
B. 15 mg X 2 lần/ngày trong 2 tuần, sau đó 15 mg mỗi ngày
c. 20 mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20 mg mỗi ngày
D. 15 mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20 mg mỗi ngày

ĐÁP ÁN: 1C 2A 3B 4D 5A 6B 7B 8A 9A 10D

72

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuyên tắc phổi cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Konstantinides sv. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(45):3145- 3 146.
2. Kearon c, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST
Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149(2):315- 352.
3. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini c, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41 (4):543- 603.

73

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 5. CHÈN ÉP TIM CẤP

MỤC TIÊU HỌC TẬP
7. Trình bay định nghĩa chèn ép tỉm cấp.
2. Phân tích được cơ chế sinh bệnh học trong chèn ép tỉm cấp.
3. Phân tích được một số nguyên nhân thường gặp của chèn ép tìm cấp.
4. Thực hiện được kỹ thuật chọc giải áp màng ngoài tim.

NỘI DUNG

1. ĐỊNH
• NGHĨA
- Năm 1884, Rose đưa khái niệm về chèn ép tim.
- Là một hội chứng vô tâm thu cấp tính được đặc trưng bởi:
+ Có sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim
+ Có sự giảm đổ đầy hai tâm thất
Có hiện tượng giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Chèn ép tim có thể gây ra
do tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều hay tràn dịch màng ngoài tim lượng ít nhưng
thành lập nhanh.
Chèn ép tim cấp là tình trạng tim bị ép cấp tính do dịch (hoặc máu, mủ) tích lũy trong
khoang màng ngoài tim, gây ra những hậu quả rối loạn huyết động: từ trụy tim mạch nhẹ
đến choáng tim trầm trọng và tử vong nếu không xử lý kịp thời.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH

2.1. Những trường họp dịch thành lập cấp tính
- Những trường họp tràn máu màng ngoài tim: vỡ tim do nhồi máu cơ tim cấp, bóc
tách động mạch chủ ngực, chấn thương xuyên thấu hay các thủ thuật tim mạch (thông
tim, nội soi màng tim).
- Những trường họp viêm màng ngoài tim do viêm nhiễm cấp: virus, vi trùng sinh
mủ.
- Có thể do áp xe gan do amip vỡ màng vào ngoài tim.
2.2. Những trường họp dịch thành lập mạn tính
- Lao màng ngoài tim
- Urê máu cao trong suy thận mạn
- Những bệnh ác tính di căn màng tim (ung thư trung thất, vú, phổi và hạch).

74

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Chèn ép tim cắp

- Trường hợp khác: suy giáp, hội chứng Dressier (sau nhồi máu cơ tim câp từ 2-10
tuần do cơ chế miễn dịch), hội chứng sau mổ tim.
2.3 Sinh lý bệnh
Do sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim quá cao, áp lực căng xuyên thành
giảm về 0 hay áp lực âm, do đó 2 tâm thất không còn nở được để hút máu về tim và máu
sẽ ứ trệ lại ở thượng nguồn của tim phải dẫn đến triệu chứng sung huyết tĩnh mạch: tĩnh
mạch cổ nổi, gan to và lâu ngày có thể phù chân. Do máu về các tâm thất kém làm thê
tích nhát bóp hậu quả giảm và cung lượng tim giảm làm huyết áp tụt. Cơ thể phản xạ bàng
cách hoạt hóa giao cảm: tăng nhịp tim, tăng co bóp cơ tim, co mạch ngoại biên gây tím
tái, lạnh đầu chi, da nổi bông, đổ mồ hôi (có thể thấy tim tăng động ở bệnh nhân viêm
màng ngoài tim).
Tuy nhiên thể tích máu ra ngoại biên kém, làm các biện pháp nâng huyết áp kém
hiệu quả và bệnh nhân vẫn choáng kèm tưới máu các cơ quan:
- Giảm tưới máu não
- Giảm tưới máu thận: thiểu niệu, vô niệu
- Giảm tưới máu động mạch vành: thiếu máu cơ tim.
Rối loạn chức năng của các tâm thất làm bệnh cảnh chèn ép tim nặng hơn. Nếu diền
tiến nặng nữa, xảy ra tình trạng kém tưới máu nút xoang, làm suy nút xoang, gây nhịp
quá chậm quá mức và có thể phân ly điện cơ và ngừng tim.
Trong trường hợp chèn ép tim, khi bệnh nhân hít vào thì xuất hiện mạch nghịch. Bình
thường, khi hít vào, áp lực âm trong lồng ngực truyền vào nhĩ phải đưa máu về tim phải
nhiều hơn; đồng thời giữ máu ờ phổi làm lượng máu về tim trái ít. Trong trường hợp có
chèn ép tim: tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, tuy máu về tim phải nhiều
hơn khi hít vào, nhưng do thất phải không nở được, tăng áp lực trong thất phải đẩy vách
liên thất ép sang trái; do vậy thất trái bị đè xẹp, máu về thất trái ít, dẫn đến cung lượng
tim giảm. Hậu quả là huyết áp ngoại biên giảm.

3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân có cảm giác nặng ngực như có vật gì chèn ép ở trước tim
- Khó thở
- Khó thở, nặng ngực, có thể giảm khi ngồi cúi ra trước
- Bệnh nhân vật vã, hoảng hốt, lo sợ.

75

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

3.1.2. Triệu chứng thực thể

- Bệnh nhân trong trạng thái vật và, lừ đừ, da xanh tái, vã mồ hôi, đầu chi mát lạnh,
huyết áp thấp và kẹp
- Ú’ máu ở hệ thống tĩnh: tĩnh mạch cổ nổi căng, gan to, đôi khi có phù chân
- Nghe tim:
+ Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều đưa đến chèn ép tim: mỏm tim khó xác
định, tiếng tim mờ xa xăm
+ Tràn dịch màng ngoài tim ít: tiếng tim bình thường
+ Có tiếng cọ màng tim nếu trong dịch có fibrin.
- Bắt được mạch nghịch, khi hít vào, nếu huyết áp tâm thu giảm chênh lệch hơn
20 mmHg thì bắt mạch có thể nhận biết được. Thường bắt mạch cảnh hay mạch cổ tay.
- Mạch nghịch có thể gặp trong:
+ Đợt cấp tính của bệnh phổi tắc nghẽn
+ Thuyên tắc phổi diện rộng
+ Viêm màng ngoài tim co thắt hay bệnh cơ tim hạn chế.
Chèn ép tim không có mạch nghịch:
- Suy tim trái nặng, phì đại thất trái nặng, áp lực trong thất trái tăng
- Sự đổ đầy thất trái không phụ thuộc hơi thở: hở chủ nặng
- Cân bằng áp lực giữa hai tâm nhĩ: thồng liên nhĩ
- Áp lực trong buồng thất phải tăng cao: tăng áp động mạch phổi, dày thất phải.
Tam chứng Beck (1935)
- Tiếng tim mờ xa xăm
- Tụt huyết áp
- Tĩnh mạch cổ nổi.
3.2. Cận lâm sàng
Điện tăm đồ
- Dấu hiệu so le điện thế: QRS có biên độ thường và biên độ thấp xen kẽ do sự lơ
lửng của tim trong dịch.
- Rối loạn nhịp: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối.
X-quang ngực
Trong tràn dịch màng ngoài tim nhiều:
- Bóng tim to như bầu nước
- Góc tâm hoành tù
- Phế trường tăng sáng.

76

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Chen ép tím câp

Siêu âm

Hình 5.1. Hình ảnh siêu âm tim cho thấy tràn dịch màng ngoài tim và dấu đè sụp thất phải
- Giúp chẩn đoán xác định có tràn dịch màng ngoài tim khi thấy khoảng trống echo
xung quanh tim
- Có thể đo đạc, tính toán, chẩn đoán lượng dịch màng tim
- Chẩn đoán bản chất của dịch (có cục máu đông, fibrin) định hướng nguyên nhân
- Chẩn đoán về sự thay đổi huyết động: xem có dấu hiệu chèn ép tim không?
- Có thể khảo sát kích thước, chức năng của các buồng tim và các sang thưomg
phối hợp.
Dấu hiệu của chèn ép tim trên siêu âm:
- Đè xẹp các buồng tim phải vào thời kỳ tâm trưcmg
- Doppler: dòng hai lá và dòng động mạch chủ giảm khi hít vào
Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào siêu âm
- Bóc tách động mạch chủ ngực
- Nhồi máu cơ tim
- Huyết khối trong màng ngoài tim
- Ư
- Trên siêu âm dấu hiệu chèn ép tim xuất hiện sớm hơn trên lâm sàng.
CT scan và MRI: không phù họp trong bệnh cảnh cấp tính, chỉ sử dụng khi bệnh nhân
đã được điều trị qua khỏi giai đoạn chèn ép tim cấp.
3.3. Chẩn đoán phân biệt
Trụy tim mạch và tăng áp lực tĩnh mạch: cần phân biệt với:

77

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- Suy tim toàn bộ

- Nhồi máu cơ tim thất phải làm cho suy thất phái cấp tính
- Thuyên tắc phổi cấp.

4. ĐIÈU TRỊ
4.1. Chọc tháo dịch màng ngoài tỉm
Là điều quan trọng hàng đầu (có thể làm sớm không cần đo CVP hay siêu âm tim nếu
lâm sàng rõ, ECG, X-quang điển hình và tình trạng bệnh nhân nguy kịch).
Chỉ định:
- Chèn ép tim nhẹ, không tiến triển nhanh: theo dõi lâm sàng.
- Chèn ép tim vừa đến nặng có làm tăng CVP 10 mmHg trở lên hoặc huyết áp động
mạch tâm thu < 100 mmHg: tháo bò dịch bằng chọc hút hoặc bằng phưcmg pháp ngoại
khoa.
Dụng cụ:
- Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh-hút được dịch đặc, sánh) hoặc bộ catherter Cavafix
hay catheter Sertofix.
- Chạc 3 (để hút dịch, tháo ra ngoài và gắn với áp kế để đo áp lực trong khoang màng
ngoài tim).
- Bơm tiêm 25 mL hoặc 50 mL.
- Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục trong lúc chọc tháo dịch.
- Điện tâm đồ gắn với kim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ
thuật an toàn hơn.

Hình 5.2. Bộ dụng cụ chọc dịch màng ngoài tim

78

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Chen ép tim cấp

4.2. Kỹ thuật và vị trí các đường chọc

Hình 5.3. Tư thế bệnh nhân và các vị trí chọc dịch màng ngoài tim (dấu tròn)
Phương pháp: có hai phương pháp
- Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang
- Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm
- Đường Dieulafoy: vị trí chọc: ở liên sườn V-ngoài mỏm tim 1-2 cm hướng về cột
sống.
- Đường Marfan: vị trí chọc: ngay dưới mũi kiếm xương ức, hướng kim: về vai trái
hay vai phải. Được ưa thích hơn do tránh được màng phổi và các động mạch vành quan
trọng và chọc tháo dịch thuận lợi hơn.
- Vị trí và hướng kim bất kì: theo sự hướng dẫn của siêu âm sao cho chọc tháo dịch
được nhiều nhất.
Số lượng dịch chọc tháo:
- Không hạn chế. Nếu dịch nhiều, sau khi hút bằng tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu
liên tục để tránh rút một lượng dịch ra quá nhanh (thường tốc độ dẫn lưu đàm bảo không
quá 1,5 1/24 giờ).
- Cần nhớ: càng về cuối thủ thuật thì nguy cơ đầu kim chạm vào thành màng tim
càng cao.
Phân tích dịch màng ngoài tim
- Ý nghĩa: có thể giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm màng ngoài tim: lao,
nấm, cholesterol, bệnh lí ác tính. Tuy nhiên việc chọn các xét nghiệm dịch màng ngoài
tim nào để làm phải căn cứ trên biểu hiện lâm sàng.
- Các xét nghiệm của một số nguyên nhân chuyên biệt:
+ Ung thư: các xét nghiệm chỉ dẫn ung thư và tế bào học: CEA, AFP, kháng
nguyên carbonhydrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25,...
+ Lao: nhuộm AFB (acid-fast bacilli), cấy vi trùng, ADA (adenosin deaminase),
gamma interferon, lysozyme màng ngoài tim, PCR lao (độ chuyên biệt 100%).

79

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

+ Vi trùng: cấy dịch màng ngoài tim với ít nhất 3 mẫu, trong môi trường hiêu khí
và kỵ khí. Phải cấy máu đồng thời với cấy dịch.
+ Virus: xét nghiệm PCR một số virus thường gây bệnh có thể giúp chẩn đoán
phân biệt với thể viêm màng ngoài tim tự phản ứng.
Một số xét nghiệm khác:
- Sinh hóa: xác định ti trọng, protein, LDH, glucose, dịch thấm hay dịch tiết. Phải
xét nghiệm protein, LDH, glucose máu đồng thời.
- Tế bào và công thức tế bào máu: bạch cầu đa nhân, lymphocyte, bạch cầu đơn
nhân,...
- Tế bào ác tính.
- Cholesterol.
Tai biến của chọc tháo:
- Chạm vào cấu trúc lân cận: gan-màng phổi-động mạch vành-thất phải.
- Đột tử.
4.3. Các biện pháp điều trị nội khoa
4.3.1. Bù dịch
- Tác dụng: tăng đổ đầy tâm thất
- Loại dịch bù: dịch tinh thể hoặc dịch keo
- Tốc độ truyền: nhanh, có thể lên đến 500 mL/15 phút (nếu không nguy cơ phù
phổi).
4.3.2. Hồi sức: nếu trụy mạch hoặc sốc nặng.
- Thở Ơ2
- Thuốc vận mạch: dopamin 2-20 pig/kg/phút - TTM (liều điều chỉnh tùy huyết áp)
- Các điều trị chống chỉ định: thuốc làm giảm tiền tải, thuốc dãn tĩnh mạch, lợi tiểu,
trích máu.
Điều trị nguyên nhân: nếu xác định được.
Các biện pháp khác: (trong trường hợp chọc hút dịch khó khăn, không hiệu quả): mở
cửa sổ màng ngoài tim, phẫu thuật cắt màng ngoài tim.
4.4. Xử lý sau khi chọc tháo dịch
- Theo dõi dấu hiệu tái phát.
- Chẩn đoán nguyên nhân điều trị triệt để.
- Phát hiện bệnh lý kèm theo.
- Có thể lưu catheter 48-72 giờ để dẫn lưu liên tục hay cho thuốc điều trị.
- Thường rút bỏ catheter trong vòng 24-48 giờ để tránh nguy cơ nhiễm trùng.

80

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Chèn ép tim cáp

- Ngăn ngừa chèn ép tim tái phát.

- Đa số trường hợp dẫn lưu chuấn là đủ để tránh tái phát.
- Sau 03 ngày dẫn lưu chuẩn: nếu dịch dẫn lưu tiếp tục > 300 mL/24 giờ cần xem xét
điều trị tích cực hơn.
- Các phương pháp ngừa tái lập dịch màng ngoài tim: các chắt gây xơ hóa
(tetracycline, steroids không hấp thu); hóa trị liệu; mở cửa sô màng ngoài tim bãng bóng
qua da; can thiệp ngoại khoa.
- Tái lập dịch màng ngoài tim kèm chèn ép tim: cần xem xét can thiệp ngoại khoa.

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Điều nào sau đây đúng trong chèn ép tim cấp?
A. Là một hội chứng vô tâm trương cấp tính
B. Giảm áp lực trong khoang màng ngoài tim
c. Tăng sự đổ đầy ở hai tâm thất
D. Tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim
Câu 2. Điều nào sau đây không đúng về triệu chứng lâm sàng ờ bệnh nhân chèn ép tim
cấp?
A. Cảm giác nặng ngực, khó thở
B. Hốt hoảng, vật và, lo sợ
c. Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chân
D. Tiếng cọ màng ngoài tim chỉ xuất hiện khi dịch màng ngoài tim không có fibrin
Câu 3. Phương thức điều trị nào là chống chỉ định ờ bệnh nhân chèn ép tim cấp?
A. Chọc dịch màng ngoài tim
B. Thờ oxy
c. Bù dịch đường tĩnh mạch
D. Truyền nitroglycerin
Câu 4. Những trường hợp nào sau đây gây tràn dịch màng ngoài tim cấp?
A. Lao màng ngoài tim
B. Suy giáp
c. Hội chứng ure huyết cao
D. Vỡ tim sau nhồi máu cơ tim cấp

81

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Câu 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán mạch nghịch khi chỉ số huyết áp tâm thu chênh lệch nhau
giữa kỳ hít và thở ra là?
A. 5 mmHg
B. 10 mmHg
c 15 mmHg
D. 20 mmHg
Câu 6. Triệu chửng nào sau đây không nằm trong tam chứng BECK?
A. Tụt huyết áp
B. Tĩnh mạch cổ nổi
c. Phổi trong
D. Tiếng tim mờ xa xăm
Câu 7. Bất thường trên điện tâm đồ có liên quan đến chèn ép tim cấp là?
A. Nhịp nhanh thất
B. Rung thất
c. Rung nhĩ
D. So le điện thế QRS
Câu 8. Đặc điểm của bóng tim trên X-quang ngực trong tràn dịch màng ngoài tim?
A. Tim nhỏ hình giọt nước
B. Hình chiếc giày
c. Hình to như bầu nước
D. Hình nang mực
Câu 9. Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tràn dịch màng ngoài
tim?
A. X-quang ngực
B. Điện tâm đồ
c. Siêu âm tim
D. Soi dưới màn huỳnh quang
Câu 10. Chỉ định chọc tháo dịch màng ngoài tim trong trường hợp nào sau đây?
A. Tràn dịch màng ngoài tim trung bình
B. Có dấu chèn ép tim
c. Tràn dịch màng ngoài tim khu trú
D. Hội chứng Dressier

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Chèn ép tim cấp

ĐÁP ÁN: 1A 2D 3D 4D 5B 6C 7D 8C 9C IOB

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mann DL, Zipes DP, Libby p, Bonow RO, & Braunwald E. Braunwald's heart disease: A
textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Elsevier/Saunders. Edition 10th. 2015.
2. Topol EJ; Califf RM.; Prystowsky EN, et al. Textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins (LWW). Edition 3rd. 2006.
3. Shoemaker wc, Carey JS, Yao ST, et al. Hemodynamic monitoring for physiologic
evaluation, diagnosis, and therapy of acute hemopericardial tamponade from penetrating
wounds. J Trauma. 1973; 13( 1 ):36- 44.
4. Gati L. Color Atlas of Emergency Department Procedures. New York. Springer-Verlag.
Edition 1st. 2016.

83

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 6. CON TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU HỌC TẬP
7. Trình bày định nghĩa, phân loại cùa cơn tăng huyết áp.
2. Nhận biết các tổn thương cơ quan đích cùa tăng huyết áp cấp cứu.
3. Áp dụng được sơ đồ chẩn đoán và xử trí cơn tăng huyết áp.

NỘI DUNG

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Tăng huyết áp ngày nay đang trở thành một gánh nặng bệnh tật quan trọng: 1,13 tì
người tăng huyết áp tính trên toàn thế giới, 29,6% dân số > 18 tuổi ở Mỹ (NHANES IV),
47,3% dân số tại Việt Nam (thống kê năm 2015). Tăng huyết áp COT1 hay tăng huyết nặng
thường được chia thành hai tình huống: tăng huyết áp cấp cứu và tăng huyết áp khẩn cấp.
Mặc dù tần suất của tăng huyết áp nặng là rất thấp, nhưng tỉ lệ các ca mới mắc thi không
thay đổi nhiều trong 40 năm qua (ESC 2013). Tì lệ tử vong sau 1 năm liên quan đến tăng
huyết áp cấp cứu là khoảng 80%, và thời gian sống trung binh là 10,4 tháng nếu không
được điều trị. Tuy nhiên, ti lệ sống sau 5 năm của các bệnh nhân này đã được cải thiện
đáng kể nhờ vào những tiến bộ trong việc chẩn đoán sớm và sự xuất hiện của các nhóm
thuốc mới trong điều trị tăng huyết áp, mặc dù vậy tiên lượng xa ở những bệnh nhân này
vẫn còn xấu, đặc biệt khi chức năng thận bị giảm nặng.
Tăng huyết áp cấp cứu là tình trạng huyết áp tăng quá cao, thường là đột ngột, đi kèm
với tổn thương cơ quan đích đang tiến triển cấp tính.
Đa số khuyến cáo lấy trị số huyết áp tâm thu > 180 mmHg hay huyết áp tâm trương
> 120 mmHg làm mốc, nhưng chính bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân mang tính chất
cấp cứu quan trọng hơn là dựa vào trị số huyết áp đơn thuần.
Trị số huyết áp thì không quan trọng bằng tốc độ gia tăng huyết áp, một bệnh nhân
tăng huyết áp mạn tính thường dung nạp được với mức huyết áp cao hơn so với một người
huyết áp trước đó bình thường.
Trong tăng huyết áp cấp cứu, bệnh nhân cần phải nhập ICU để theo dõi sát huyết áp
và triệu chứng tổn thương cơ quan đích, hạ áp nhanh (không nhất thiết phải trở về mức
bình thường) bằng các thuốc truyền tĩnh mạch để ngăn chặn hoặc giới hạn tổn thương cơ
quan đích đang tiến triển.
Tổn thương cơ quan đích thường gặp bao gồm: nhồi máu não (20-25%), bệnh não do
tăng huyết áp (0-16%), phù phổi cấp (14-31%), hội chứng vành cấp (12-25%), xuất huyết
não hay xuất huyết dưới nhện (4-15%), phình bóc tách động mạch chủ cấp (0-2%), sản
giật (0-4%).

84

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Cơn táng huyết áp

Còn tăng huyết áp khẩn cấp là tình trạng huyết áp tăng cao nhưng không cỏ tốn thương
cơ quan đích cấp tính tiến triển; với trị số huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc tâm trương
> 120 mmHg như trong trường hợp huyết áp tăng cao kèm chảy máu mũi, nhức đâu dừ
dội, khó thở, bồn chồn bứt rứt,... Mặc dù trong trường hợp này, bệnh nhản vẫn có thê kèm
theo tổn thương cơ quan đích mạn tính như bệnh võng mạc do táng huyết áp, phì dại thât
trái, bệnh thận mạn với tiểu đạm ổn định. Trong táng huyết áp khẩn cấp, thường do
nguyên nhân không tuân thủ điều trị hay điều trị không đủ, thường chỉ cần củng cố lại sự
tuân thủ điều trị hay tăng cường độ điều trị và điều trị lo âu nếu có, các bệnh nhân này
không có chỉ định chuyển qua khoa cấp cứu hay cần hạ áp ngay lập tức, cũng như không
cần phải nhập viện. Tuy nhiên, trên lâm sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng phân biệt
hai tình trạng trên.

2. CHẦN ĐOÁN
Trong quá trình tiếp cận ban đầu bệnh nhân, việc phân biệt tăng huyêt áp câp cứu và
tăng huyết áp khẩn cấp giúp giảm chi phí điều trị, giảm quá tài trong chăm sóc người
bệnh và xác định đối tượng thật sự cần theo dõi sát, qua đó làm giảm tỉ lệ tử vong. Tiếp
cận ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử có trọng điểm, chú trọng thăm khám lâm sàng và
thực hiện các cận lâm sàng có giới hạn để giúp chẩn đoán phân biệt nhanh hai tình trạng
trên, với mục tiêu chính là đánh giá các cơ quan đích có tổn thương cấp tính tiến triển hay
không.
2.1. Lâm sàng
- Việc khai thác bệnh sử tập trung vào các triệu chứng quan trọng, đặc biệt là đau
đàu, co giật, thay đổi tri giác, đau ngực, khó thờ, bất thường khi đi tiểu, tiến triển của phù.
- Nên đo bằng huyết áp kế đồng hồ hay huyết áp kế thủy ngân vì huyết áp kế điện tù
thường không chính xác khi trị số huyết áp tăng cao.
- Tất cả bệnh nhân nên được khám đáy mắt tìm dấu xuất tiết, xuất huyết cấp hay phù
gai thị.
- Khám tim mạch cẩn thận, chú ý khám động mạch quay, động mạch cảnh, động
mạch đùi; khi mạch yếu hay mất mạch cần nghĩ đến bóc tách động mạch chủ.
- Đồng thời, thầy thuốc nên khám thần kinh toàn diện, bao gồm cả tri giác, đánh giá
các tổn thương não nếu có.

2.2. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng nên thực hiện ban đầu bao gồm: công thức máu, kể cả phết máu ngoại
biên tìm tế bào hồng cầu vỡ (thiếu máu tán huyết vi mạch), sinh hóa (BUN, creatinine
máu, ion đồ), tổng phân tích nước tiểu và soi cặn lắng. Mặc dù đạm niệu tăng cấp tính là

85

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỦ’U TIM MẠCH

một yếu tố tiên lượng mạnh, nhưng quan trọng nhất trong xét nghiệm nước tiểu là tìm
thấy hồng cầu hay trụ hồng cầu, chứng minh có tổn thương cấp tính cầu thận hay
ống thận.
ECG và X-quang ngực nên được thực hiện trên bệnh nhân có đau ngực hay khó thờ.
CT-scan não được thực hiện trên bệnh nhân có thay đổi tri giác hay có các triệu chứng
thần kinh cấp tính, nghi ngờ nhồi máu não hay xuất huyết não.
Thuốc hạ áp có thể bắt đầu sử dụng ngay khi chưa có kết quả cận lâm sàng hay nguyên
nhân nền của tăng huyết áp cấp cứu chưa được xác định.
Xét về nguyên nhân của tăng huyết áp cơn, thường gặp nhất là tăng huyết áp nguyên
phát hay vô căn (vì 90% tăng huyết áp là nguyên phát), ngoài ra trong tăng huyết áp cơn,
cần chú ý đặc biệt đến các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát như: hẹp eo động mạch
chủ, hội chứng Cushing, suy thận, thai kì, cường giáp, cường tuyến cận giáp, u tủy thượng
thận, cường aldosterone nguyên phát,... thường xuất hiện với tỉ lệ cao hơn trên nhóm bệnh
nhân này.

3. ĐIỀU TRỊ
Trong việc điều trị tăng huyết áp nặng, đa số chuyên gia cũng chia thành 2 nhóm:
điều trị tăng huyết áp cấp cứu và điều trị tăng huyết áp khẩn cấp. Hầu hết các đồng thuận
đều cho rằng điều trị hạ áp nên dựa vào tồn thương cơ quan đích chứ không đơn thuần
dựa vào trị số huyết áp, mục tiêu huyết áp dao động từ không hạ hoặc hạ huyết áp rất cân
trọng trong trường hợp đột quỵ cấp đến hạ huyết áp tích cực nhanh chóng trong phù phổi
cấp hoặc bóc tách động mạch chủ.
Một khi tăng huyết áp cấp cứu đã được xác định, việc điều trị nên được thực hiện
ngay lập tức, trước khi có kết quả cận lâm sàng. Sau khi bệnh nhân đã ổn định về lâm
sàng, ta mới tiến hành tìm nguyên nhân.
Mục tiêu hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu là giới hạn tổn thương cơ quan
đích, bằng cách hỗ trợ phục hồi cơ chế tự điều hòa mạch máu. Trên bệnh nhân tăng huyết
áp, giới hạn huyết áp trung bình của cơ chế tự điều hòa luôn cao hơn người bình thường,
vì thế nếu cố gắng đưa huyết áp xuống mức bình thường chắc chắn sẽ làm tăng nguy cơ
tổn thương cơ quan đích do thiếu máu (não, cơ tim, thận,... ). Trong tăng huyết áp cấp
cứu, bởi vì cơ chế tự điều hòa tưới máu mô bị rối loạn nên việc truyền liên tục các thuốc
hạ áp tác dụng ngắn thường được sử dụng vì có thể kiểm soát chặt chẽ tác dụng, tác dụng
hạ áp mất nhanh sau ngưng thuốc để tránh hạ huyết áp quá mức gây tổn thương thêm cơ
quan đích.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT)
nào so sánh các chiến lược hạ áp khác nhau ngoại trừ:

86

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Cơn tàng huyét áp

- Bệnh nhân nhồi máu não cấp, nhưng khuyến cáo JNC-VII và ESC 2013 đêu cho
rằng nên hạ huyết áp động mạch trung bình không quá 25% trong vòng 1 giờ đâu; trong
2-6 giờ tiếp theo, hạ áp từ từ đạt mức huyết áp 160/100 mmHg, néu với mức huyết áp đó,
bệnh nhân dung nạp tốt và lâm sàng ổn định, ta sẽ hạ áp dẩn thấp hom trong vòng 24-48
giờ kế tiếp.
- Trong một số trường hợp như trong phình bóc tách động mạch chù cắp tính nên dưa
HATT < 120 mmHg trong vòng 20 phút đầu.
- Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2017 cũng khuyến cáo hạ nhanh huyết áp tâm thu
< 140 mmHg trong vòng 1 giờ đầu đối với các trường hợp tiền sản giật nặng hoặc sàn
giật và tăng huyết áp ác tính do pheochromocytoma.
- Khi huyết áp được hạ an toàn trong một thời gian đủ để tái lập cơ che tự điều hòa,
thuốc hạ áp đường tĩnh mạch được giảm liều dần, đồng thời thuốc hạ áp đường uống được
bổ sung để tránh tình trạng ‘rebound’.
Một số thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch được sử dụng trong tãng huyết áp cấp cứu:
sodium nitroprusside, nitroglycerine, esmolol, labetalol, nicardipine, hydralazine,... Việc
lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào dược lý của thuốc, sinh bệnh học của cơn tăng huyết
áp (ngay khi có thể xác định được một cách nhanh chóng), mức độ tổn thương cơ quan
đích tiến triển, mức độ hạ huyết áp mong muốn và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc.
Trong phình bóc tách động mạch chủ cấp, ức chế beta tác dụng nhanh, ngắn (esmoloL
labetalol) được khuyến cáo vì vừa làm giảm huyết áp, giảm nhịp tim, vừa làm giảm lực
xé trên thành động mạch, nitroprusside và nicardipin cũng có thể được sừ dụng nhưng
nguy cơ nhịp nhanh do thuốc, các thuốc dãn mạch trực tiếp hydralazine, minoxidil,...
không nên sử dụng đơn độc vì các thuốc này làm tăng hoạt động hệ giao cảm, làm nặng
hơn tình trạng thiếu máu cơ tim và tăng lực xé trên thành động mạch; và phẫu thuật khi
có chỉ định để giải quyết triệt để.
Đối với nhồi máu cơ tim cấp, mục tiêu điều trị hàng đàu là tái tưới máu, nhiều thuốc
hạ áp có thể sử dụng vừa làm hạ huyết áp vừa làm giảm nhu cầu oxy cơ tim, trong đó ức
chế beta (Esmolol) và nitroglycerine thường được khuyến cáo sử dụng. Chống chỉ định
của ức chế beta bao gồm: suy thất trái trung bình - nặng với phù phổi cấp, nhịp chậm
< 60 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, tưới máu mô kém, block nhĩ thất độ 2 hoặc
độ 3 và co thắt phế quản.
Nếu tăng huyết áp cấp cứu trong bệnh cảnh phù phổi cấp, nitroglycerine hay
nitroprusside nên sử dụng để hạ áp, ức chế men chuyển có thể được sử dụng kèm theo
với tác dụng giảm tiền tải và cả hậu tải, nhưng có nguy cơ hạ áp quá mức khó phục hồi,
lợi tiểu trong trường họp này nên được sử dụng để kiểm soát quá tải thể tích tuần hoàn.
Tăng huyết áp cấp cứu trong suy thận cấp được khuyến cáo điều trị với nicardipine,
fenoldopam và clevidipine.

87

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Sơ đồ 6.1. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị cơn tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017

Trong đột quỵ thiếu máu não, hạ áp nên cân nhắc dựa trên nguy cơ làm giảm tưới
máu não, tăng kích thước ổ nhồi máu, theo khuyến cáo của Hội Thần kinh Hoa Kỳ thì
labetalol và nicardipine được sử dụng cho những bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyêt
đường tĩnh mạch (mục tiêu huyết áp < 185/110 mmHg trước và trong vòng 24 giờ sau
dùng tiêu sợi huyết); nếu không, hạ áp thận trọng khoảng 10-15% huyết áp trung bình
trong 24 giờ đầu khi huyết áp tâm thu > 220 mmHg hay huyết áp tâm trương > 120-140
mmHg băng nitroprusside hay esmolol vì tác dụng hạ áp ngắn; cũng như trong xuất huyêt
não, hạ áp chi đặt ra khi huyết áp tâm thu > 220 mmHg. Khởi động lại các thuốc điều trị
tăng huyêt áp đường uông trên bệnh nhân đã có tiền căn tăng huyết áp trước đó chi sau
khi các triệu chứng thần kinh đã ổn định.

88

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Co’D táng huyết áp

Trong tiền sản giật, hydralazine, labctalol, hay nicardipine được khuyến cáo sử dụng,
trong khi ức chế renin, ACE-i, ARB và nitroprusside là chống chỉ định.
Trong tăng huyết áp cấp cứu do táng catecholamine (pheochromocytoma, sau bóc nội
mạc động mạch cảnh), thuốc ức chế alpha không chọn lọc phentolamine, và nicardipine
nên được sử dụng, có thể sử dụng ức chế beta kèm theo để kiểm soát nhịp tim; nếu sử
dụng ức chế beta đơn thuần, chừa lại thụ thể alpha sẽ làm huyết áp tăng cao đột ngột hơn.
Tiếp cận điều trị tăng huyết áp khẩn cấp lại theo một chiến lược khác. Sau khi đà loại
trừ tăng huyết áp cấp cứu, việc khai thác bệnh sử trên bệnh nhân sẽ được thực hiện kỹ
lưỡng hơn về thời gian mắc tăng huyết áp và độ nặng tăng huyết áp. Đa số bệnh nhân dà
được chẩn đoán tăng huyết áp, nhưng do không tuân thủ điều trị, hay điều trị không đù,
hay do đau, xúc cảm,... Nên khai thác các thuốc hạ áp đang sử dụng (ngưng đột ngột một
số thuốc như clonidine có thể làm huyết áp tăng vọt), thực phẩm chức năng, cocain, rượu,
thuốc có hoạt tính giao cảm (thuốc chống sung huyết, amphetamine). Tăng huyết áp khẩn
cấp thường có ít nguy cơ tim mạch ngắn hạn, mặt khác điều trị quá tích cực có thế làm
tăng nguy cơ này. Trên những bệnh nhân này, điều trị thường phối hợp hai loại thuốc hạ
áp, hạ áp dần trong 24-48 giờ, có thể dùng trở lại thuốc mà bệnh nhân dung nạp tốt trước
đó. Những bệnh nhân này cần phải đặc biệt theo dõi sau điều trị về tuân thủ điều trị, thay
đổi lối sống, ngưng hút thuốc lá, hoạt động thể lực, giảm cân,....

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Đâu không phải là tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp cấp cứu?
A. Nhồi máu não
B. Viêm phổi
c. Phù phổi cấp
D. Phình bóc tách động mạch chủ cấp
Câu 2. Điều nào sau đây không đúng về cận lâm sàng trong tăng huyết áp cấp cửu?
A. BUN, creatinine máu không phải là xét nghiệm thường quy trong tăng huyết áp
cấp cứu
B. Khi xét nghiệm nước tiểu tìm thấy hồng cầu hay trụ hồng cầu, chứng minh cỏ tổn
thương cấp tính cầu thận hay ống thận
C. ECG và X-quang ngực nên được thực hiện trên bệnh nhân có đau ngực hay khó
thờ
D. CT-scan não nên được thực hiện trên bệnh nhân có thay đổi tri giác hay có các
triệu chứng thần kinh cấp tính

89

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Câu 3. Điều nào sau đây đúng về điều trị thuốc trong tăng huyết áp cấp cứu?
A. Chi dùng thuốc hạ áp khi đã có đầy đủ kết quả cận lâm sàng và xác định được
nguyên nhân tăng huyết áp
B. Thuốc lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu có suy thận cấp là
enalapril
c. Mục tiêu hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu là giới hạn tổn thương cơ
quan đích
D. Thuốc ức chế thụ thể ATI được chì định trong tiền sản giật có đấu hiệu nặng
Câu 4. Trong tăng huyết áp cấp cứu, chi số huyết áp thường ở mức độ nào?
A. 140/90 mmHg
B. 160/100 mmHg
c. 180/120 mmHg
D 200/140 mmHg
Câu 5. Phát biểu nào sau đây không đúng trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu?
A. Huyết cao tăng cao và đột ngột
B. Không có tổn thương cơ quan đích
c. Trị số huyết áp không quan trọng bằng tốc độ gia tăng huyết áp
D. Bệnh nhân không dung nạp được với mức huyết áp cao
Câu 6. Mục tiêu điều trị cơn tăng huyết áp cấp cứu kèm phình bóc tách động mạch chủ
theo ACC 2017 cần hạ huyết áp tâm thu trong những giờ đầu?
A. < 100 mmHg
B. < 120 mmHg
c. < 140 mmHg
D. < 160 mmHg
Câu 7. Mục tiêu điều trị cơn tăng huyết áp cấp cứu kèm tiền sản giật theo ACC 2017 cần
hạ huyết áp tâm thu trong những giờ đầu?
A. < 100 mmHg
B. < 120 mmHg
c. < 140 mmHg
D. < 160 mmHg

90

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Cơn tảng huyết áp

Câu 8. Thuốc được lựa chọn trong điều trị tăng huyét áp cấp cứu có kèm phù phôi câp
là?
A. Digoxin IV
B. Nitroglycerin IV
c. Furosemide IV
D. Nicardipine IV
Câu 9. Bệnh cảnh nhồi máu não cấp cần chú ý gì khi kiểm soát huyết áp, ngoại trừ?
A. Giảm huyết áp động mạch trung bình không quá 25% trong vòng 1 giờ đầu
B. Hạ áp từ từ tới 160/100 mmHg trong 2-6 giờ tiếp theo
c. Hạ áp thấp horn nếu bệnh nhân dung nạp trong 24 - 48 giờ tiếp theo
D. Giảm huyết áp động mạch tâm thu không quá 25% trong vòng 1 giờ đầu
Câu 10. Nguyên nhân thường gặp nhất của tăng huyết áp com?
A. Tăng huyết áp vô căn
B. Hội chứng Cushing
C. u tủy thượng thận
D. Hẹp eo động mạch chủ

ĐÁP ÁN: 1B 2A 3C 4C 5B 6B 7C 8B 9D 10A

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Châu Ngọc Hoa. Điều trị học nội khoa. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bân
Yhọc. 2012.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow ws, et al. 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):1269-
1324.

91

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 7. SUY TIM MẤT BÙ CẤP

MỤC TIÊU HỌC TẬP
J. Trình bày các thể lâm sàng của suy tỉm mất bù cấp.
2. Áp dụng được sơ đồ tiếp cận chan đoán suy tim cấp.
3. Chẩn đoán và xử trí được phù phổi cấp do tim.
4. Chẩn đoán và xử trí được SOC do tim.

NỘI DUNG

1. TỔNG QUAN VÈ SUY TIM CẤP

1.1. Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp với các triệu chứng của sung huyết phổi
và hệ thống có hoặc không có giảm cung lượng tim. Suy tim cấp là sự khởi phát đột ngột
các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu hoặc khân câp.
Các triệu chứng có thể mới khởi phát lần đầu hoặc tái phát.
Suy tim cấp có thể kèm với giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu giảm) hoặc
suy tim tâm thu, hoặc xảy ra ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (suy tim
tâm trưcmg); > 50% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp có phân suất tống máu bảo tồn.
1.2. Phân loại và các thể lâm sàng của suy tim cấp
Bảng 7.1. Phân loại và các thể lâm sàng của suy tim cấp

Đợt mất bù cấp của suy tim mạn

Bệnh sử của suy tim
Suy tim cấp mới xuất hiện

Suy tim cấp huyết áp cao (huyết áp tâm thu > 140 mmHg)
Huyết áp lúc nhập viện Suy tim cấp huyết áp bình thường (huyết áp tâm thu từ 85/90-140 mmHg)
Suy tim cấp huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 85/90 mmHg)

Phân suất tống máu thất Suy tim cấp có phân suất tống máu thất trái giảm
trái Suy tim cấp có phân suất tống máu thất trái bảo tòn

Ắm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)

Sung huyết và tưới máu Ám và ầm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)
ngoại biên Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)
Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)

Suy tim mất bù

Phù phổi cấp
Bệnh cảnh lâm sàng lúc
Sốc tim
nhập viện
Suy tim huyết áp cao
Suy tim phải

92

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mát bù cấp

2. PHÙ PHỐI CÁP

2.1. Sinh lý bệnh
Phù phổi cấp là tình trạng ứ đọng dịch ở ngoài lòng mạch: trong khoảng mô kỗ phổi
và trong phế nang. Hiện tượng này xảy ra khi có sự mất cân bàng giừa các lực có tác dụng
đối kháng nhau trong việc giữ nước lại trong lòng mạch hay kéo nước ra khói lòng mạch.
Bình thường, sự cân bằng các lực Starling và sự dẫn lưu bạch huyết dóng vai trò bảo vệ
phôi “khô”. Trong các lực Starling, áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch và áp lực keo trong
khoảng kẽ có khuynh hướng đưa dịch ra ngoài lòng mạch và áp lực keo trong lòng mạch,
áp lực thuỷ tĩnh khoảng kẽ có tác dụng ngược lại. Trong trạng thái cân bằng, có sự thấm
dịch liên tục từ mao mạch ra khoảng mô kè ở phổi khoảng 500 mL/ngày
(20 mL/giờ/70 kg) và lượng dịch này sè được hệ bạch mạch dẫn lưu về nhĩ phải. Khi cần
thiết, hệ bạch mạch có thể dẫn lưu lớn horn 200 mL/giờ/70 kg, đặc biệt trong trường hợp
tăng áp lực nhĩ trái mạn tính. Tuy nhiên, khi áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột
(trong trường hợp suy tim trái cấp), lượng dịch và protein thoát qua lớp nội mạc vượt quá
ngưỡng dẫn lưu của hệ bạch huyết sẽ tích tụ lại trong khoảng mô kè gây phù phổi cấp. Vi
khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh các phế quản và mạch máu có kháng lực thấp horn và độ
dãn nở cao hơn mô kẽ quanh phế nang nên dịch thoát ra có khuynh hướng tích tụ quanh
phế quản và mạch máu trong giai đoạn đầu, chèn ép các mạch máu và phế quản nhỏ. Có
thể chia quá trình tích tụ dịch ở phổi làm ba giai đoạn: (1) dịch gia tăng nơi mô kè phổi
nhưng không ứ đọng nhờ hệ thống bạch mạch, (2) quá tải hệ bạch mạch, dịch ứ đọng
khoảng mô kẽ phổi gây phù mô kẽ, (3) dịch ứ ờ phế nang gây ra phù phế nang, rối loạn
trao đổi khí.
Ngoài ra, quá trình phù phổi không xảy ra đồng bộ trên toàn bộ phổi mà xảy ra từ đáy
lên đỉnh dưới tác dụng của trọng lực. Bình thường, tưới máu nhiều nhất ở vùng đáy, khi
có tăng áp tĩnh mạch phổi hay vỡ màng phế nang mao mạch, dịch sẽ tích tụ nhanh và
nhiều nhất ở vùng đáy. Sự chèn ép mạch máu ở vùng đáy gây nên sự dồn máu lên đỉnh
phổi tạo hình ảnh tái phân bố tuần hoàn phổi. Trên bệnh nhàn có tăng áp lực nhì trái mạn,
hệ bạch huyết phát triển bù trừ nên phù mô kẽ ít và đôi khi không có phù phế nang.
Dựa trên cơ chế sinh lý bệnh, ta có thể chia phù phổi cấp ra làm bốn nhóm chính:
- Phù phổi do mất cân bằng các lực Starling: do tăng áp lực mao mạch phổi (suy tim
trái, hẹp van hai lá, tăng áp động mạch phổi chủ động), giảm áp lực keo (giảm albumine
máu trong bệnh thận, gan, ruột, dinh dưỡng), tăng áp lực âm ờ mồ kẽ (chọc tháo tràn khí
màng phổi nhanh với áp lực âm mạnh, tắc nghẽn đường thờ kèm theo tăng V cuối kì thở
ra), hay do tăng áp lực keo mô kẽ. Cụ thể:
+ Tim: bệnh tim thiếu máu cục bộ, hội chứng mạch vành cấp, các biến chứng cơ
học của nhồi máu cơ tim cấp như hờ van hai lá cấp, vỡ vách liên thất, bệnh van

93

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

tim (hẹp van hai lá, hở van cấp), bệnh cơ tim (viêm cơ tim cấp), rối loạn nhịp
nhanh,...
+ Thận: suy thận cấp, suy thận mạn
+ Suy tim cung lượng tim cao, ví dụ: cơn bão giáp, thiếu vitamin B1, shunt (AVF,
PDA,...).
- Do rối loạn tính thấm màng phế nang-mao mạch: nhiễm trùng, viêm phổi do tia xạ,
viêm phổi quá mẫn, hít các chất từ acid dạ dày, chất độc (phospho, ozon, chlor,...), chat
lạ lưu hành (nọc rắc, độc tố vi trùng), chất vận mạch nội sinh (histamin, kinines), đông
máu nội mạch lan tỏa, miễn dịch, thuốc, viêm tụy cấp xuất huyết, thuyên tắc phổi, thuyên
tắc mỡ, thuyên tắc ối.
- Do suy hệ bạch mạch: sau ghép phổi, carcinoma dạng viêm bạch mạch, viêm bạch
mạch xơ hóa, u trung thất.
- Không rõ cơ chế: do cao độ, do cơ chế thần kinh, quá liều heroin, thuyên tắc phổi,
tiền sản giật, sản giật, sau chuyển nhịp, sau gây mê, sau chạy tim phổi nhân tạo.
Trong phù phổi cấp do tim, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và tăng áp lực nhì
trái dẫn đến tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch phổi, làm tăng thẩm thấu dịch qua thành
mạch máu gây phù phổi cấp. Ngược lại, trong phù phổi cấp không do tim, sự ứ dịch ở
khoảng kẽ và phế nang là do tổn thương lớp nội mạc mao mạch, dẫn đến các protein và
các đại phân tử khác thoát ra khỏi lòng mạch, kéo theo dịch ra ngoài.
Các yếu tố thúc đẩy của phù phổi cấp do tim:
- Hội chứng động mạch vành cấp
- Rối loạn nhịp tim
- Viêm màng ngoài tim
- Nhiễm trùng: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết
- Quá tải dịch
- Do thuốc: sử dụng thuốc không phù hợp như thuốc kháng viêm không steroid, thuốc
chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci nhóm non-dihydropyridine,...
- Không tuân thủ điều trị
- Tổn thương thận cấp
- Thiếu máu
- Nhiễm độc giáp.
2.2. Chẩn đoán
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Cần phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim. Phù phổi cấp là một chẩn đoán
LS, đa số bệnh nhân đã có bệnh tim nền (bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim,...)
nhưng cũng có một số trường hợp phù phổi cấp là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý gốc.

94

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mắt bù cáp

Chấn đoán được xác định dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, hình ảnh ứ dịch trên X-quang
phổi.
Phù phổi cấp do tim có thể chia làm ba giai đoạn lâm sàng tương ứng với sinh lý bệnh:
- Giai đoạn đầu, bệnh nhân biểu hiện khó thở khi gang sức và có ít rales âm ở cuối
kì thở ra do tăng lưu lượng dịch dẫn lưu ở hệ bạch huyết.
- Giai đoạn thứ 2 có phù mô kẽ, vì thế bệnh nhân khó thở, thở nhanh, có thề có ran
rít do co thắt phế quản phản xạ, giảm oxy máu, trên X-quang ngực thấy hình ảnh sung
huyết rốn phổi, bờ các mạch máu mất sắc nét, đường Kerly B do phù mô kẽ.
- Giai đoạn thứ 3 bất đầu có thêm phù phế nang, bệnh nhân ho đàm bọt hồng, rối loạn
trao đổi khí (oxy máu giảm), CO2 máu thường giảm nhưng có thể tăng, kèm toan huyết
trong những trường hợp nặng hay bệnh nhân có COPD đi kèm, dung tích sống và các thể
tích khác của phổi giảm, xuất hiện các shunt phải-trái trong phổi do tưới máu ở các phế
nang bị giảm thông khí do phù.
Thông thường, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp đà tiến triển, bệnh
nhân cảm thấy ngộp thở nhiều, khó thở phải ngồi, lo lắng, bồn chồn, vật và. Khám thực
thể thường thấy bệnh nhân:
- Hốt hoảng, lo sợ, ngồi bật dậy, bứt rứt
- Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, xanh xao, vã mồ hôi, có thể có tím môi và đầu chi
- SpƠ2 thường giảm <90%
- HA thay đổi, lúc đầu có thể tăng huyết áp, sau đó hạ huyết áp, thiểu niệu
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng gallop T3, P2 mạnh, âm thổi ở tim liên quan đến
bệnh lý van tim
- Ran ẩm hai đáy phổi dâng lên đỉnh, sau đó trào bọt hồng
- Phù, gan to, báng bụng.
2.2.2. Cận lâm sàng
X-quang ngực được xem là xét nghiệm đầu tay trong chẩn đoán phù phổi cấp. Hình
ảnh phù mô kẽ sớm nhất là dấu xóa nhòa bờ các mạch máu ở phổi, chủ yếu ở vùng rốn
phổi, kèm với tái phân bố tuần hoàn phổi và dãn gốc động mạch phổi. Khi áp lực tĩnh
mạch phổi cao hơn nữa, dịch sẽ tích tụ ở các vách ngăn tiểu phân thùy tạo hình ảnh đường
Kerley B hay Kerley A. Ở giai đoạn này, tràn dịch màng phổi biểu hiện bằng hình ành
mất góc sườn hoành cũng thường gặp. Đến giai đoạn cuối cùng, dịch tích tụ lại trong lòng
phế nang, tạo hình ảnh mờ dạng nốt, tụ lại với nhau như bông tuyết, lan tỏa từ rốn phổi
ra ngoài như hình cánh bướm. Tuy nhiên, các biển đổi trên phim X-quang không nhất
thiết phải lan tỏa ở cả hai phế trường mà có thể chỉ khu trú ở thùy dưới hay chỉ có ở một
bên phổi. Đặc biệt, hình ảnh phù phổi cấp trên X-quang cải thiện chậm hơn triệu chứng

95

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

lâm sàng vì thế không nên dùng X-quang đề theo dõi đáp ứng điều trị trên bệnh nhân phù
phôi câp. Mặt khác, X-quang ngực cũng giúp phân biệt các nguyên nhân hô hấp gây khó
thở cấp trên bệnh nhân.
Điện tâm đồ cũng góp phần xác định nguyên nhân gây phù phổi cấp: nhồi máu cơ
tim cấp, loạn nhịp tim, phì đại thất.
Siêu âm tim khảo sát kích thước và chức năng co bóp thất trái, chức năng tâm thu và
tâm trương của tim giúp phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim, phát hiện các
nguyên nhân như bệnh van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Thông tim phải với ống thông Swan-Ganz, mặc dù không bắt buộc, là tiêu chuẩn
vàng để phân biệt phù phổi cấp do tim (PCWP > 18 mmHg) hay không do tim, đồng thời
cũng cung cấp những giá trị về cung lượng tim, áp lực và độ bão hòa oxy trong các buồng
tim. Thông tim phải còn giúp xác định các luồng thông trái phải (thủng vách liên thất hay
hờ van hai lá cấp trong nhồi máu cơ tim cấp).
Các xét nghiệm sinh hóa thường qui: ion đồ, BUN, creatinine, glucose, công thức
máu, chức năng gan và TSH để xác định các rối loạn đi kèm có thể phải điều chỉnh. Khí
máu động mạch rất cần thiết để đánh giá tình trạng oxy hóa máu, rối loạn toan kiềm cũng
như chỉ định các biện pháp hỗ trợ hô hấp. Men tim, BNP (NT-proBNP) chẩn đoán nhồi
máu cơ tim và tình trạng suy tim.

96

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mất bù cáp

Áp lực động mạch phổi bít Áp lực động mạch

Thông tim
< 18 mmHg phổi bít >18 mmHg

Sơ đồ 7.1. Tiếp cận chần đoán phù phổi cấp (NMCT: nhồi máu cơ tim)

2.3. Điều trị

23.1. Mục tiêu điều trị theo ESC 2016
- Ngay lập tức (tại tuyến cơ sở, khoa cấp cứu)
+ Điều trị triệu chứng
+ Cung cấp oxy
+ Cải thiện huyết động và tưới máu cơ quan
+ Tránh tổn thương thận và tim
+ Phòng huyết khối tĩnh mạch
+ Giảm thời gian nằm tại ICU.
- Tại khoa Tim mạch
+ Xác định nguyên nhân và các bệnh đi kèm hiện hữu
+ Điều chỉnh trị liệu để kiểm soát triệu chứng và sung huyết, tối ưu hoá huyết áp
+ Khởi đầu và tăng liều thuốc điều trị cải thiện bệnh

97

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

+ Xem xét điều trị thiết bị hồ trợ trên một sổ bệnh nhân thích hợp.
- Trước khi ra viện và lâu dài
+ Đưa ra một kế hoạch theo dõi bao gồm:
+ Lịch tăng liều và theo dõi việc điều trị bằng thuốc
+ Nhu cầu và thời gian để đánh giá các điều trị thiết bị hỗ trợ
+ Thời điểm và người sẽ theo dõi bệnh nhân
+ Hướng dẫn chế độ ăn, lối sống
+ Cho bệnh nhân tham gia vào các chương trình quản lý bệnh, giáo dục sức khoẻ,
và bắt đầu các điều chỉnh thay đổi lối sống
+ Ngừa tái nhập viện sớm
+ Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và sống sót.
2.3.2. Mục đích điều trị
- Cải thiện triệu chứng: mệt, khó thở, lo lắng,...
- Cải thiện huyết động: tăng thể tích nhát bóp, cung lượng tim, giảm áp lực mao mạch
phổi và áp lực đổ đầy thất trái
- Bảo vệ chức năng tim, thận
- Điều trị nguyên nhân/yéu tố khởi phát phù phổi cấp và bệnh kèm theo.
2.3.3. Điều trị cụ thể
Điều trị dùng thuốc
- Giai đoạn cấp
Oxy Lợi tiểu Opiates Dãn mạch Nesiritide Inotrope Vận mạch
- Giai đoạn ổn định:
ACE-i/ARB Chẹn beta MRA Digoxin
Điều trị không dùng thuốc
- Giảm dịch nhập và natri
- Thông khí: không xâm lấn, xâm lấn
- Hỗ trợ tuần hoàn cơ học: IABP (bóng đối xung nội động mạch chủ), VAD (thiết bị
hỗ trợ thất trái).
- Siêu lọc.
Oxy liệu pháp
- Mục tiêu là nâng PaƠ2 > 60 mmHg.
- Nên xem xét thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP, BiPAP) ở những bệnh
nhân có suy hô hấp (SpƠ2 < 90%, tần số thở > 25 lần/phút) và thực hiện càng sớm càng
tốt để giảm suy hô hấp và giảm tỉ lệ đặt nội khí quản (IlaB).

98

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tím mất bù cấp

- Các biến chứng của thông khí không xâm lấn bao gồm: khỏ niêm mạc, làm nặng
hơn suy tim phải, tăng CƠ2, tràn khí màng phổi, viêm phổi hít, nên theo dồi huyết áp
thường xuyên nếu dùng điều trị này.
- Thông khí xâm lấn được chỉ định khi PaƠ2 vẫn < 60 mmHg, PaCƠ2 > 50 mmHg
và pH < 7,35, không thể điều chỉnh bằng các phương pháp không xâm lấn.
- Ngoài ra, nên đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, bệnh nhân nên ngồi hay nằm đầu
cao để cải thiện thông khí, giảm lượng máu về tim, bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt
đối, có thể dùng thuốc giảm đau, thuốc an thần nhẹ để giảm lo lắng.
Morphine sulfate
- Được chỉ định trong phù phổi cấp kèm theo tình trạng lo lắng, kích thích, vật và.
- Thuốc có tác dụng dãn tĩnh mạch trực tiếp (tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch ngoại
biên), tác động lên hệ thần kinh trung ương làm giảm lo âu, giảm bứt rứt, vật vẫ, giảm
tiền tải do dãn mạch.
- Liều dùng từ 2-4 mg tiêm mạch/10-25 phút cho đến khi có hiệu quả hay xuất hiện
các tác dụng phụ (nôn, mạch chậm, tụt huyết áp, ức chế trung tâm hô hấp).
- Lưu ý phải có sẵn antidote: atropine, naloxone.
Lợi tiểu
- Là hòn đá tảng trong điều trị phù phổi cấp, thuốc thường được dùng đường tĩnh
mạch.
- Furosemide có tác dụng dãn mạch, lợi tiểu (xảy ra sau tác dụng dãn mạch) và giảm
hậu tải nhẹ. Liều sử dụng thường khởi đầu 20-40 mg TM chậm ở bệnh nhân chưa từng
sử dụng lợi tiểu và không có tiền căn suy thận hay ít nhất bàng liều đang uống ở bệnh
nhân đã có dùng (liều tối đa gấp 2,5 lần liều thường dùng), lặp lại liều bolus 30-60 phút
nếu lâm sàng không cải thiện, có thể tăng tối đa 240 mg/ngày, và nếu chưa đáp ứng thì
có thể truyền tĩnh mạch liên tục 10-40 mg/giờ tùy theo chức năng thận, tuy nhiên nghiên
cửu DOSE cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả khi truyền liên tục hay
bolus cách quãng.
- Trên bệnh nhân kém đáp ứng lợi tiểu quai, có thể phối hợp với lợi tiểu thiazide hoặc
lợi tiểu kháng aldosterone với liều lợi niệu natri. Tuy nhiên, sự phối hợp này cần sự theo
dõi sát để tránh hạ kali máu, suy thận và giảm thể tích tuần hoàn.
Thuốc dãn mạch
- Nếu không có tình trạng tụt huyết áp có triệu chứng, nitroglycerin, sodium
nitroprusside và nesiritide có thể sử dụng truyền tĩnh mạch hay dùng kèm lợi tiểu để làm
giảm triệu chứng khó thở của bệnh nhân nhập viện, đặc biệt trên bệnh nhân có tăng huyết
áp, hội chứng vành cấp hay hở van hai lá nặng đi kèm.

99

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
 https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- Nitroglycerin có tác dụng làm dãn tiểu tình mạch, giảm tiền tải, dãn động mạch,
giảm hậu tải, dàn các mạch máu bàng hệ của động mạch vành. Trong phù phổi cap, nitrate
truyền tĩnh mạch hay ngậm dưới lười được sử dụng nhiều nhất. Liều khởi đầu truyền tĩnh
mạch 10-20 pg/phút, tăng dần 10-20 Ịig/phút mỗi 5 phút cho đến khi giảm triệu chứng
hay có tác dụng phụ và theo dõi sát mạch, huyết áp khi sử dụng thuốc. Trong lúc chờ đặt
đưòng truyền, có thể cho bệnh nhân sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi 0,4 mg mỗi
5 phút.
Các thuốc trọ’ tim
- Được sử dụng trong phù phổi cấp gồm: dobutamine, dopamine, nhóm ức chê
phosphodiesterase, digitalis.
- Dobutamine có tác dụng kích thích thụ thể pi và p2 nhiều hơn thụ thể a nên có tác
dụng tăng co bóp cơ tim, dãn mạch làm tăng cung lượng tim và giảm hậu tải. Liều khởi
đầu 1-2 |ig/kg/phút, tăng dần cho đến khi có hiệu quả hay xuất hiện tác dụng phụ như
nhịp tim nhanh quá mức, loạn nhịp thất (liều dùng trong khoảng 2-20 ỊLig/kg/phút).
Dobutamin không hiệu quả ờ suy tim tâm trương hay suy tim cung lượng tim cao.
- Dopamine cũng có tác dụng tăng co bóp cơ tim đồng thời với tác dụng co mạch,
liều 2-5 Ịig/kg/phút kích thích thụ thể pl gây tăng co bóp cơ tim, liều 5-15 ỊẨg/kg/phút kết
hợp thêm với tác dụng co mạch do kích thích thụ thể al.
- Đối với nhóm ức chế phosphodiesterase như amrinone hay milrinone ngoài tác
dụng tăng co bóp cơ tim còn có tác dụng dãn mạch mạnh hơn dobutamin, đồng thời phải
giảm liều trên bệnh nhân suy thận. Tác dụng phụ thường gặp của nhóm này bao gồm:
loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất, giảm tiểu cầu.
- Digoxin được chỉ định trên các bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (>110
lần/phút) và bolus TM 0,25-0,5 mg nếu chưa dùng trước đó (liều 0,0625-0,125 có thể đủ
trên bệnh nhân suy thận trung bình-nặng).
- Một thuốc khác là aminophylline được chỉ định trên bệnh nhân phù phổi cấp có co
thắt phế quản, vì bên cạnh tác dũng dãn phế quản, thuốc còn có tác dụng trợ tim nhẹ, lợi
tiểu nhẹ. Liều nạp 6 mg/kg tiêm mạch, tiếp theo truyền TM 0,5-1 mg/kg/giờ.
Thiết bị hỗ trợ
- IABP được chỉ định trong các tình huống cần hỗ trợ trước phẫu thuật sửa các biến
chứng cơ học cấp (hở van hai lá cấp, thủng vác liên thất,...), viêm cơ tim cấp nặng, hỗ
trợ ở một số bệnh nhân hội chứng vành cấp trước trong và sau PCI hoặc mổ bắc càu động
mạch vành. Tuy nhiên, IABP không cải thiện được tỉ lệ tử vong nên chỉ là biện pháp hỗ
trợ tạm thời trong khi chờ các liệu pháp khác phát huy tác dụng và điều trị nguyên nhân
phù phổi cấp.

100
Ki

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mắt bù cấp

- VAD bao gồm máy tim phổi nhận tạo dặt qua da với các ống thông lớn dật ở nhì
phải và động mạch đùi, có thể hỗ trợ một lưu lượng nhĩ 3-5 lần/phút; hay thất trái nhân
tạo cũng như các thiết bị hỗ trợ thất trái khác, là biện pháp tạm thời dể ỏn định bộnh nhân
trước khi ghép tim.
Siêu lọc máu hay thẩm phân
- Được dùng cho bệnh nhân suy thận và kháng trị lợi tiều kèm theo: thiêu niệu không
đáp ứng với hồi sức dịch, K+ > 6,5 mmol/L, pH < 7,2; ure > 25 mmol/L, creatinin
> 3,4 mg/dL.
Các biện pháp hỗ trợ khác bao gồm: hạn chế dịch truyền và muối natri, garrot ba chi
luân phiên mỗi 15 phút, đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.
Đánh giá đáp ứng điều trị
- Tri giác: tỉnh táo hon, bớt lo lắng, hoảng hốt,...
- Mạch giảm, nhịp tim chậm, huyết áp ổn định
- Giảm khó thở, giảm tần số hô hấp.
- Độ bão hòa oxy máu tăng
- Tưới máu các cơ quan cải thiện: chi ấm, tỉnh táo
- Nước tiểu > 20 mL/giờ (100 mL/giờ trong 2 giờ đầu tiên).
Song song với điều trị triệu chứng, xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy đóng vai trò
quan trọng cho thành công của điều trị. Các yếu tố thúc đẩy thường gặp: tăng huyết áp,
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp nhanh hay chậm mới khởi phát, nhiễm trùng,
thiếu máu, cường giáp, thuốc (steroid, NSAIDS, đa số thuốc điều trị rối loạn nhịp, thuốc
điều trị ung thư), bệnh lý khác ngoài tim như suy thận.
Phác đồ điều trị phù phổi cấp theo Hội Tim châu Âu 2016

101

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Sơ đồ 7.2. Phác đồ điều tri phù phổi cấp theo Hội Tim châu Âu 2016

102

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mất bù cấp

Tóm lại, phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa, điều trị triệu chứng ban đẩu, xác định
và điều trị yếu tố thúc đẩy, điều trị nguyên nhản nén được tiến hành song song dồng thời
trên bệnh nhân. Điều trị chủ yếu bao gồm oxy, lợi tiểu, dàn mạch; morphine và các thuốc
tăng co bóp chỉ sử dụng trong một số tinh huống; hiếm khi phải sử dụng hỗ trợ cơ học
tuần hoàn. Trên bệnh nhân phù phổi cấp do suy tim mất bù cấp, điều trị nội khoa tối ưu
của suy tim mạn nên được tiếp tục duy tri khi không có chống chì dịnh.

3. SÓC TIM
3.1. Đại cuong
Sốc tuần hoàn là sự bất tương hợp giữa sự tưới máu mô và khả năng cung cấp oxy/mỏ
cần cho nhu cầu chuyển hóa. sốc tim là một dạng của sốc tuần hoàn, là hậu quả của sự
giảm nặng chức năng co bóp của tâm thất hơn là những bất thường của hệ thống mạch
máu và thể tích lòng mạch.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, sốc tim do suy bơm có tỉ lệ tử
vong rất cao. Tỉ lệ tử vong 30 ngày có thể đến 40-60%.
Sốc tim được định nghĩa khi tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) với các dấu
hiệu giảm tưới máu mặc dù đổ đầy thất đầy đủ.
Bảng 7.1. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến sốc tim

Thuật ngữ Đjnh nghĩa____________________________________ ;

Dấu hiệu/triệu chứng của giảm Lâm sàng: chi lạnh vã mồ hôi, thiểu niệu, rối loạn tri giác,
tưới máu hoa mắt, hiệu áp kẹp
Xét nghiệm: toan chuyển hóa, tăng lactat huyết thanh,
táng creatinine huyết thanh
Tụt huyết áp Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Nhịp tim chậm Tần số tim < 40 lần/phút
Nhịp tim nhanh Tần số tim > 120 lần/phút
Bất thường gắng sức hô hấp Tần số thở > 25 lần/phút với sừ dụng cơ hô hấp phụ
hoặc < 8 lần/phút mặc dù khó thở
Độ bão hòa oxy thấp Độ bão hòa oxy (SaO2) < 90%
SaO2 bình thường không loại trừ giảm oxy máu (PaO2
thấp) hoặc giảm oxy mô
Giảm oxy máu Áp suất riêng phần oxy (PaO2) trong máu động mạch
< 80 mmHg (< 10,67 kPa) (khí máu động mạch)
Suy hô hấp giảm oxy máu (tip 1) PaO2 < 60 mmHg (<8 kPa)
Tãng CO2 máu Áp suất riêng phần co2 (PaCO2) trong máu động mạch
> 45 mmHg (> 6 kPa) (khí máu động mạch)

103

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI Sức CÁP CỨU TIM MẠCH

ị Thuật ngữ Đjnh nghĩa

Suy hô hấp tàng co2 máu (tip 2) PaCO2 > 50 mmHg (> 6,65 kPa)
Toan hóa pH <7,35
Tăng lactat máu > 2 mmol/L
Thiểu niệu Cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ

3.2. Nguyên nhân

- Nhồi máu cơ tim cấp (là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc tim).
- Các nguyên nhân khác :
+ Thuyên tắc động mạch phổi
+ Chèn ép tim cấp
+ Phình bóc tách động mạch chủ
+ Rối loạn nhịp tim nặng (nhịp nhanh thất, rung thất)
+ Suy tim nặng do một số nguyên nhân: viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại
+ Bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, sau phẫu thuật tim,...
3.3. Chẩn đoán
3.3.7. Lăm sàng
- Các dấu hiệu của giảm cung lượng tim: da xanh, tím tái, lạnh, da rịn mồ hôi, bệnh
nhân ngủ gà, lơ mơ do giảm tưới máu não, thiểu niệu,...
- Mạch nhanh, nhẹ, huyết áp thấp, huyết áp tâm thu (SBP) < 90 mmHg.
- Tĩnh mạch cảnh nổi và nghe ran ờ phổi thường gặp trong sốc do suy tim thất trái
hay tĩnh mạch cảnh nổi, dấu Kussmaul và không có ran ở phổi gặp trong sốc do nguyên
nhân thất phải.
- Nghe tim: có thể phát hiện tiếng T3, T4 hay gallop, tiếng thổi tâm thu của hở van
hai lá hay có thể gặp trong thủng vách liên thất.
3.3.2. Cận lăm sàng
- ECG: có thể phát hiện hình ảnh của nhồi máu cơ tim cấp hay các rối loạn nhịp nặng
gây sốc tim như: cơn nhịp nhanh thất, rung thất, bệnh block nhĩ thất độ III.
- Men tim tăng động học trong nhồi máu cơ tim cấp: Troponin I, troponin T,
hs-Troponin
- Độ bão hòa oxy máu động mạch giảm
- Nhiễm toan acid lactic
- Siêu âm tim: đánh giá chức năng thất, cung lượng tim, hở van hai lá, vỡ thành tự
do tâm thất gây tràn máu màng ngoài tim cần phát hiện nhanh chóng.

104

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mất bù cắp

3.4. Điều trị

- Nguyên tắc:
+ On định huyết động để cắt đứt vòng xoắn giảm tưới máu mô và tổn thương cơ
quan đích
4- Xác định sớm nguyên nhân sốc tim để có hướng điều trị thích hợp.
- Oxy: thở oxy qua cannula, mặt nạ hay thông khí cơ học qua nội khí quản khi suy
hô hấp
- Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đo CVP
- Đặt catheter để đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục
- Mắc monitor theo dõi ECG liên tục
- Hỗ trợ huyết động: nghiệm pháp truyền dịch để nàng huyết áp nếu không có các
dấu hiệu quá tải dịch. Neu không nâng được huyết áp sau nghiệm pháp truyền dịch, xem
xét sử dụng thuốc vận mạch.
- Thuốc vận mạch: norepinephrine, dopamine
- Thuốc inotrope: dobutamin được chỉ định khi huyết áp > 90 mmHg nhưng cung
lượng tim thấp và có bằng chứng giảm tưới máu
- Điều chỉnh các rối loạn chuyền hóa
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, độ bâo hòa oxy máu
- Xem xét đặt bóng đối xung nội động mạch chủ, điều trị tái tưới máu và dụng cụ hỗ
trợ thất trái. Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sốc tim, chụp mạch vành cấp cứu cần
được thực hiện trong vòng 2 giờ từ lúc nhập viện với dự định thực hiện tái thông mạch
vành.
- Liều thuốc inotrope, thuốc vận mạch và khuyến cáo điều trị sốc tim được trình bày
lần lượt ở bảng bên dưới.
Bảng 7.2. Thuốc inotrope và thuốc vận mạch

Thuốc Liều nạp __________________ ị

Dobutaminea Không 2-20 ng/kg/phút (beta+)
Dopamine Không 3-5 Ịig/kg/phút: tăng co bóp cơ tim (beta+)
> 5 ng/kg/phủt: (beta+), vận mạch (alpha+)
Milrinonea,b 25-75 ng/kg trong 10-20 phút 0,375-0,75 ng/kg/phút
Enoximone3 0,5-1,0 mg/kg trong 5-10 phút 5-20 ng/kg/phút
Levosimendana 12 pig/kg trong 10 phút (chọn 0,1 pig/kg/phút, có thẻ giảm xuống 0,05
lựa)c Lig/kg/phút hoặc tàng đến 0,2 ng/kg/phút

Norepinephrine Không 0,2-1,0 pg/kg/phủt

Epinephrine 1 mg đường tĩnh mạch trong 0,05-0,5 pig/kg/phủt
hồi sức, lặp lại mỗi 3-5 phút

105

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

a Củng là thuốc dãn mạch

b Không được khuyến cáo trong suy tim cắp do thiếu màu cục bộ
c Liều nạp không dược khuyến cào ở bệnh nhân tụt huyết áp

Bàng 7.3. Khuyến cáo về điều trị bệnh nhân sốc tim

Khuyến cáo MĐKCMĐCcỊ

ở tất cà bệnh nhân nghi ngờ sốc tim, ECG và siêu âm tim được khuyến I c
cáo thực hiện ngay.
Tất cả bệnh nhân sốc tim nên được chuyển nhanh đến trung tâm chăm I c
sóc có dịch vụ thông tim 24/7, và khoa ICU/CCU có hổ trợ tuần hoàn cơ
học ngắn hạn.
ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp biến chứng sốc tim, chụp mạch I c
vành được khuyến cáo thực hiện ngay (trong vòng 2 giờ từ lúc nhập
viện) với dự định tái thông mạch vành.
Theo dõi ECG và huyết áp liên tục được khuyến cáo. I c
Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn được khuyến cáo. I c
Nghiệm pháp truyền dịch (nước muối đẳng trương hoặc Lactate Ringer I c
>200 mL/15-30 phút) được khuyến cáo như điều trị hàng đầu nếu không
có dấu hiệu của quá tài dịch.
Thuốc trợ tim đường tĩnh mạch (dobutamine) có thể được xem xét để llb c
tăng cung lượng tim.
Thuốc vận mạch (norepinephrine được ưa thích hơn dopamine) có thề llb B
được xem xét nếu có nhu cầu duy trì huyết áp tâm thu trong trường hợp
tụt huyết áp kéo dài.
IABP không được khuyến cáo thường quy ở bệnh nhân sốc tim. III B
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn có thể được xem xét trong sốc tim llb c
kháng tộ tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, bệnh đồng mắc và chức năng
thần kinh.

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Các biện pháp điều trị không thuốc trong phù phổi cấp bao gồm?
A. Siêu lọc
B. Thông khí không xâm lấn
c. Hạn chế dịch truyền
D. Tất cả đều đúng
Câu 2: Choáng tim được định nghĩa khi tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) với
các dấu hiệu giảm tưới máu mặc dù đổ đầy thất đầy đủ?
A. Đúng

106

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Suy tim mất bù cấp

B. Sai
Câu 3: Triệu chứng của giảm tưới máu mô?
A. Chi ấm
B. Đa niệu
c. Rối loạn tri giác
D. Hiệu áp rộng
Câu 4. Nguyên nhân thường gặp nhất của choáng tim là?
A. Nhồi máu cơ tim cấp
B. Thuyên tắc động mạch phổi
C. Chèn ép tim cấp
D. Phình bóc tách động mạch chủ
Câu 5. Chẩn đoán phù phổi cấp dựa trên?
A. Bệnh cảnh lâm sàng
B. Hình ảnh X-quang nệực
C. Siêu âm tim phân suất tống máu giảm
D. Xét nghiệm BNP tăng cao
Câu 6. Hình ảnh X-quang ngực điển hình trong phù phổi cấp do tim là gì?
A. Đường Kerley A
B. Đường Kerly B
C. Tái phân bố tuần hoàn phổi
D. Hình ảnh cánh bướm
Câu 7. Xét nghiệm được coi là tiêu chuẩn vàng để phân biệt phù phổi cấp do tim và
không do tim?
A. X-quang ngực
B. Siêu âm tim
C. Khí máu động mạch
D. Thông tim
Câu 8. Áp lực động mạch phổi bít, trong hợp phù phổi cấp do tim?
A. Tăng >12 mmHg
B. Tăng > 16 mmHg
C. Tăng >18 mmHg
D. Tăng > 20 mmHg
Câu 9. Tác dụng phụ có thể gặp khi sử dụng morphin trong điều trị phù phổi cấp?
A. Nhịp chậm
B. Suy hô hấp
C. Tụt huyết áp
D. Tất cả đều đúng
Câu 10. Phát biểu nào đây đúng trong điều trị sôc tim?
A. Cần theo dõi ECG và huyết áp mỗi 6 tiếng được khuyên cáo
B. Không cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
C. Chụp mạch vành sớm trong 12 giờ (nêu như sôc tim do hội chứng mạch vành câp
D. Bệnh nhân nên được chuyển nhanh đến ICU hoặc ccu cỏ hỗ trợ tuân hoàn cơ học
ngắn hạn

107

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

ĐÁP ÁN: 1D 2A 3C 4A 5A 6D 7D 8B 9D 10D

TÀI LIỆU
• THAM KHẢO
1. Châu Ngọc Hoa. Điểu trị học nội khoa. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bàn
Y học. 2012.
2. De Backer D, Biston p, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine
in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779- 789.
3. Ponikowski p, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur J Heart Fail. 2016; 18(8):891 - 975.

4. Thiele H, Zeymer u, Neumann FJ, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute

myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12
month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013;382(9905): 1638- 1645.

108

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 8. BỆNH TIM MẠCH CÁP cứu VÀ THAI KÌ

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Đánh giả nguy cơ cho mẹ và thai trong các bệnh lý van tim thường gập.
2. Phân tích các chiến lược điều trị cho thai phụ có bệnh van tim.
3. Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim chu sinh.
4. Sử dụng các thuốc trong điều trị bệnh cơ tim chu sinh.

NỘI DƯNG
Toàn thế giới 200 triệu phụ nữ có thai/năm, trong đó tử vong 0,5 triệu. Nguyên nhân
tử vong do tim mạch là tăng huyết áp (12%) và các bệnh tim khác (20%). 86% phụ nữ có
thai và 99% sản phụ tử vong là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bộ Y
tể (1992): 220 tử vong/100.000 trường hợp sinh đẻ, trong đó 35% tử vong là do nguyên
nhân tim mạch.
Bài này trinh bày bệnh lý van tim và bệnh cơ tim chu sinh ờ bệnh nhân mang thai.

1. BỆNH VAN TIM VÀ THAI KÌ

1.1. Đại cưong
Bệnh van tim hậu thấp là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh tim mắc phài ở thai
phụ.
Sự dung nạp thai kì và huyết động rất thay đổi tùy theo loại bệnh van tim. Do đó,
phân tích cẩn thận:
- Độ nặng của chính bệnh van tim đó
- Sự dung nạp bệnh tùy theo từng giai đoạn của thai kì.
1.2. Phân tầng nguy cơ
Nguy cơ mẹ và thai thấp
- Hẹp van động mạch chủ không triệu chứng với độ chênh áp lực qua van thấp
(< 50 mmHg) và chức năng tâm thu thất trái bình thường
- Hờ van động mạch chủ NYHA I hoặc II với chức năng tâm thu thất trái bình thường
- Hở van hai lá NYHA I hoặc II với chức năng tâm thu thất trái bình thường
- Sa van hai lá với hở van hai lá từ nhẹ - trung bình có chức năng tâm thu thất trái
bình thường
- Hẹp van hai lá nhẹ-trung bình (MVA > 1,5 cm2; độ chênh áp qua van < 5 mmHg),
không tăng áp phổi nặng
- Hẹp van động mạch phổi nhẹ - trung bình.

109

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Nguy cư mẹ và thai cao

- Hẹp van động mạch chủ nặng không có hoặc có triệu chứng
- Hờ van động mạch chủ NYHA III hoặc IV
- Hẹp van hai lá NYHA II, III hoặc IV
- Hở van hai lá NYHA III hoặc IV
- Bệnh van động mạch chủ, hoặc bệnh van hai lá, hoặc bệnh cả hai van có tăng áp
động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi > 75% áp lực động mạch hệ thống)
- Bệnh van động mạch chủ, hoặc bệnh van hai lá, hoặc bệnh cả hai van có rối loạn
chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%)
- Mẹ bị tím (maternal cyanosis)
Nguy cơ mẹ cao
- Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%)
- Tiền căn suy tim
- Tiền căn đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
Nguy cơ thai cao
- Mẹ < 20 tuổi hoặc > 35 tuổi
- Dùng thuốc kháng đông trong thai kì
- Mẹ hút thuốc lá trong thai kì
- Đa thai.
1.3. Phân nhóm bệnh van tỉm hậu thấp theo vị trí giải phẫu
- Các bệnh hẹp van tim bên trái:
+ Hẹp van hai lá
+ Hẹp van động mạch chủ.
- Các bệnh hở van tim bên trái:
+ Hờ van hai lá
+ Hở van động mạch chủ.
- Bệnh van ba lá.
1.4. Sinh lý bệnh các bệnh hẹp van tim bên trái
Trong thai kì, sự tăng dòng máu qua van tim bị hẹp, làm tăng độ chênh áp qua van
dẫn đến quá tải áp lực tại buồng tim ở phía thượng lưu của dòng máu. Điều này giải thích
vì sao các bệnh hẹp van tim dung nạp thai kì rất kém, đặc biệt là khi cung lượng tim gia
tăng một cách sinh lý, có thể đến 30-50% vào đầu tam cá nguyệt thứ 2 của thai kì.

110

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cấp cứu và thai ki

Giai đoạn hậu sản vẫn còn nguy cơ vi cung lượng tim và tăng tải chi trở lại bình
thường sau 3-5 ngày vì tĩnh mạch chủ dưới không còn bị đè ép và máu không còn được
đưa đến nhau, do vậy, làm tăng tiền tải.
Trong hẹp hai lá, rối loạn huyết động trong thai kì không chi do táng cung lượng tim,
mà còn do tăng nhịp tim làm giảm thời gian tâm trương và làm gia tăng thêm nừa độ
chênh áp trung bình qua van hai lá, do đó, bệnh nhân bị hẹp van hai lá dung nạp trong
thai kì rất kém.
1.5. Hẹp van hai lá
Thai kì ở bệnh nhân bị hẹp van hai lá nặng hầu như luôn luôn sẽ diền tiến xấu đi rõ
rệt về lâm sàng (chuyển độ NYHA) theo thời gian. Nhiều bệnh nhân hẹp hai lá trước đây
không có triệu chứng trở nên có triệu chứng khi có thai. Khi đó, bệnh van tim mới được
chẩn đoán. Nếu hẹp van hai lá chưa được xử trí trước khi có thai, thì phải bát đầu theo
dõi chặt chẽ từ tháng thứ 3, sau đó mỗi tháng 1 lần bao gồm khám lâm sàng và siêu âm
tim. Nong van hai lá qua da được xem xét cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mà bị
hẹp van hai lá nặng để dự phòng biến chứng tim nặng khi bệnh nhân có thai.
Bệnh nhân có thể dung nạp được trong 3 tháng đầu vì nhịp tim nhanh và cung lượng
tim tăng chỉ mới ở mức trung bình. Triệu chúng thường bắt đầu vào tam cả nguyệt thứ 2
của thai kì. Thường gặp nhất là khó thờ tăng dần dần. Có khi phù phổi cấp là triệu chứng
đầu tiên, nhất là hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ.
Siêu âm tim
Diện tích van hai lá (MVA) là chỉ số xác định nguy cơ phù phổi cấp trong thai kì:
1,5 cm2 hoặc 1 cm2/m2 bề mặt cơ thể. Độ thay đổi chênh áp qua van hai lá gia tăng trong
thai kì là dấu hiệu để đánh giá khả năng dung nạp hẹp van hai lá ờ thai phụ thì quan trọng
hơn là mức độ nặng của độ chênh áp qua van.
Áp lực tâm thu động mạch phổi (đánh giá bằng dòng hờ van ba lá/siêu âm Doppler)
cũng là dấu hiệu quan trọng đánh giá dung nạp hẹp hai lá của thai phụ.
Khảo sát giải phẫu van hai lá để xét chỉ định nong van hai lá qua da.
Không nên xem siêu âm tim qua thực quản như là xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán
xác định hẹp van hai lá trên thai phụ. Chỉ định chính của siêu âm tim qua thực quản là
loại trừ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trước khi nong van bằng bóng hai lá qua da
và siêu âm được tiến hành với gây mê, thường là làm ngay trong lúc can thiệp nong van.
Điều trị nội khoa
Chẹn beta được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá nặng có triệu chứng hoặc khi
áp lực động mạch phổi thì tâm thu > 50 mmHg đo bằng siêu âm Doppler kèm. Nên chọn
chẹn beta chọn lọc tim (metoprolol hoặc bisoprolol thường được chọn lựa hơn). Cân nhắc

111

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

bổ sung lợi tiểu quai nếu triệu chứng không cải thiện nhưng tránh sử dụng liều cao. Nên
chỉnh liều lợi tiểu từ từ để tránh giảm quá mức thể tích tuần hoàn.
Điều trị kháng đông được chi định trong trường họp có rung nhĩ kịch phát hoặc rung
nhĩ bền bỉ kéo dài, huyết khối nhĩ trái hoặc có tiền sử thuyên tắc. Kháng đông cũng nên
được xem xét ở thai phụ có nhịp xoang với hẹp van hai lá nặng và có chuyển động xoáy
trong nhĩ trái hoặc nhĩ trái dàn lớn (> 60 mL/m2) hoặc có suy tim sung huyết. Thuốc
kháng đông được lựa chọn là heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp
hay là thuốc kháng vitamin K tùy thuộc vào bối cảnh và tuổi thai. Kháng vitamin K dùng
trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, sau đó chuyển sang dùng heparin từ tuần thứ 36 hoặc
từ lúc có dự kiến mổ lấy thai.
Can thiệp van hai lá
Khó thờ nặng và/hoặc suy tim sung huyết tiến triển dù đã điều trị nội khoa có nguy
cơ cao bị phù phổi cấp lúc sinh hoặc giai đoạn sớm của thời kì sau sinh dẫn đến làm tăng
nguy cơ tử vong mẹ và thai nên cần xem xét chỉ định can thiệp nong van trong thai kì để
xử trí hẹp van hai lá.
Trong một thời gian dài, nong van hai lá kín (closed mitral valvotomy) được lựa chọn
vì nguy cơ cho thai nhi quá cao khi phẫu thuật thay van có thực hiện tim-phổi nhân tạo
(tử vong thai 20-30%). Trong khi đó, nong van kín có tỉ lệ tử vong của mẹ rất thấp và tử
vong thai khoảng 2-10%.
Trong thập niên 90 của thế kỷ XX, nong van bằng bóng hai lá qua da (percutaneous
mitral commissurotomy-PTMC) được xem là biện pháp điều trị dễ thực hiện và hiệu quả
cho hẹp van hai lá nặng và có triệu chứng ờ thai phụ. Nong van hai lá bằng bóng qua da
được xem như phương pháp thay thế cho nong van bằng phẫu thuật, vấn đề của nong van
hai lá bằng bóng qua da là sự dung nạp của thai đối với thủ thuật và nguy cơ liên quan
đến phơi nhiễm tia X. Nong van hai lá bằng bóng qua da không gây stress cho thai khi
theo dõi với monitor tim thai.
Nong van hai lá bằng bóng qua da được thực hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ và được
chỉ định chỉ trong trường hợp thai phụ có NYHAIII/IV và/hoặc áp lực tâm thu động mạch
phổi > 50 mmHg mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu và không kèm chống chỉ định của
nong van hai lá bằng bóng qua da.
Biến chứng huyết khối khi làm nong van hai lá bằng bóng qua da hiếm, nhưng dễ xảy
ra hơn ở thai phụ so với người không có thai do sự tăng đông trong thai kì. Biến chứng
hờ van hai lá cấp do rách lá van là biến chứng thường gặp nhất (khoảng 5%). Khi xảy ra
biến chứng hở van hai lá nặng cấp tính sẽ nguy hiểm cho thai phụ vì sẽ đưa đến tình trạng
gia tăng đột ngột thể tích tuần hoàn và cung lượng tim gây ra phù phổi cấp. Trường họp
này phải phẫu thuật thay van khẩn, do vậy, gây nguy cơ cao cho thai.

112

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cáp cứu và thai kì

Do nguy cơ cho thai nhi cao, mổ tim hở chỉ nên giới hạn ở các trường hợp mà các
biện pháp khác không thể thực hiện hoặc thất bại và tính mạng của thai phụ bị đe dọa.
Bệnh nhân bị hẹp van hai lá nặng nên được tư vấn tránh thai và nên xem xét can thiệp
van hai lá nếu có mong muốn mang thai (thường lựa chọn nong van bằng bóng hai lá qua
da), ngay cả khi khồng có triệu chứng và thậm chí diện tích lỗ van hai lá khỏng nhò hom
1,0 cm2.
Theo dõi trong thai kì: theo dõi lâm sàng và siêu âm tim được thực hiện mỗi 1 hay 2
tháng tùy thuộc vào sự dung nạp về mặt huyết động. Trong hẹp van hai lá nhẹ, đánh giá
mỗi tam cá nguyệt và thời điểm trước sinh.
Phương thức sinh:
- Sinh ngả âm đạo có thể lựa chọn cho thai phụ bị hẹp van hai lá nhẹ và ở những bệnh
nhân bị hẹp van hai lá nặng với NYHA I/II mà không bị tăng áp động mạch phổi.
- Sinh mổ nhìn chung được xem xét cho những bệnh nhân hẹp van hai lá có NYHA
III/IV hoặc có tăng áp phổi hoặc nong van hai lá bằng bóng qua da không thể tiến hành
hoặc thất bại. Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định nhằm giảm stress huyết động do
việc sinh gây ra.
Theo dõi sau sinh: theo dõi sát trong những ngày đầu sau sinh. Tiên lượng muộn phụ
thuộc chủ yếu vào nguy cơ tiến triển hẹp hoặc hẹp sau nong và điều chỉnh thời gian thăm
khám định kỳ.
1.6. Hẹp van động mạch chủ
Nguy cơ cho thai phụ
Tỉ lệ các biến cố của thai phụ liên quan đến mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ
và sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng. Suy tim rất hiếm (< 10%) ờ phụ nữ hẹp van
động mạch chủ trung bình và những bệnh nhân không có triệu chứng trước khi mang thai,
trong khi suy tim xảy ra khoảng 25% ở tất cả bệnh nhân cỏ triệu chứng. Ngay cả ở bệnh
nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng, thai kì thường cỏ tiến triển tốt nếu trước đó test
gắng sức bình thường. Tỉ lệ từ vong hiện nay rất hiếm nếu được tiếp cận điều trị đầy đủ.
Loạn nhịp tim rất hiếm xảy ra. Phụ nữ có van động mạch chủ hai mảnh có nguy cơ bóc
tách động mạch chủ thấp nếu đường kính động mạch chủ < 50 mmHg.
Nguy cơ cho sản khoa và thai nhi
Các biến chứng sản khoa có thể tăng lên ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch
chủ nặng. Sinh non, chậm phát triển trong thai kì và nhẹ cân xảy ra 20-25% trên những
thai phụ hẹp van động mạch chủ vừa đến nặng và gia tăng ở hẹp van động mạch chủ nặng.
Sảy thai và tỉ lệ tử vong của thai nhi < 5%. Do nguy cơ di truyền gen gây bất thường

113

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

đường ra thất trái, nên cần nâng cao vai trò siêu âm tim thai nhằm đánh giá hẹp van động
mạch chủ do van động mạch chủ hai mảnh.
Siêu âm tìm
Hẹp van động mạch chủ nặng khi diện tích lỗ van (AVA) < 1 cm2 (hoặc < 0,6 cm2/m2
bề mặt cơ thể) tính bằng phương trình liên tục.
Đánh giá mức độ hẹp van bằng độ chênh áp trung binh qua van động mạch chủ ít tin
cậy hơn AVA vì phụ thuộc vào cung lượng tim, nhất là khi bệnh nhân có thai thì độ chênh
áp qua van động mạch chủ sẽ đánh giá mức độ hẹp nặng so với thực tế vì trong thai kì có
tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, độ chênh áp qua van động mạch chủ quan trọng để đánh
giá tiên lượng.
Ngoài ra, siêu âm tim còn giúp đánh giá các tổn thương van khác, nhất là hẹp hai lá
thường phối hợp với hẹp van động mạch chủ trong bệnh van tim hậu thấp.
Điều trị•
Mặc dù hẹp nặng van động mạch chủ làm tăng tử suất cho thai phụ nhưng đa số có
thể điều trị bằng nội khoa, cần giáo dục bệnh nhân và theo dõi thường xuyên ờ bệnh nhân
không có triệu chứng. Nếu có triệu chứng, điều trị bao gồm nghỉ ngơi tại giường, hạn chê
vận động, cung cấp oxy, lợi tiểu và thuốc chẹn beta giao cảm. Lợi tiểu được chứng minh
có thể giúp cải thiện triệu chứng sung huyết. Các nghiên cứu hầu hết cho thấy bệnh lý
van động mạch chủ ít khi xảy ra biến chứng trong thai kì, với tỉ lệ biến chứng trên tim
xảy ra ờ 10% thai phụ.
Trong trường hợp mất bù nặng, theo dõi sát huyết động và điều trị tích cực tại khoa
chăm sóc đặc biệt, cần xem xét đến điều trị phẫu thuật hoặc thay van qua da nếu điều trị
nội khoa thất bại.
Can thiệp trên van trong thai kì
Trong suốt thai kì, nếu tình trạng lâm sàng của thai phụ diễn biến xấu dàn với sự mât
bù của bệnh nền van động mạch chủ, kém đáp ứng với điều trị nội khoa, cần đặt ra vấn
đề can thiệp trên van ngay trong thai kì. Hiện nay, can thiệp trên van động mạch chủ gồm
có can thiệp qua da và phẫu thuật.
Các can thiệp qua da
Nếu can thiệp này là rất cần thiết thì thời điểm tốt nhất là sau tháng thứ 4 trong tam
cá nguyệt II. Khi đó, các cơ quan của thai nhi đã hình thành xong, tuyến giáp thai nhi vẫn
bất hoạt và thể tích tử cung vẫn nhỏ, vì thế, khoảng cách giữa thai nhi và lồng ngực là lớn
hơn so với những tháng cuối thai kì.
Những thủ thuật nên theo nguyên tắc “đạt hiệu quả với liều thấp nhất có thể”. Các thủ
thuật nhằm tối thiểu tiếp xúc bức xạ gồm: (1) dùng hướng dẫn dưới siêu âm khi có thể;

114

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cắp cứu va thai kì

(2) chỉ soi tia X-quang cường độ thấp; (3) nên để đầu đèn tư thế trước sau; (4) tránh soi
tia trực tiếp vào vùng bụng; (5) tập trung tia xạ vào vùng cần soi; (6) tối thiểu thời gian
soi tia; (7) tiến hành bởi các bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm. Tấm chắn bụng
giúp giảm liều bức xạ cho thai nhi, tuy nhiên sự hiện diện chì trong trường soi tia có thê
làm tăng phân tán bức xạ ra xung quanh.
Heparin không phân đoạn trong lúc làm thú thuật được dùng với liều 40-70 UI/kg
đường tĩnh mạch, nhằm đạt ACT 250 s (200-300 s) hay aPTT bàng 2 lần bình thường.
Với nguy cơ cho thai nhi trong phẫu thuật, thay van động mạch chủ qua catheter là
một lựa chọn thay thế đầy hứa hẹn, nhưng kinh nghiệm trong thai kì vẫn còn hạn chế.
Phâu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thế
Tử vong mẹ trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể gần như tương đương phụ nừ
không mang thai. Tuy nhiên, tử vong thai nhi vẫn cao (20%). Mổ tim chỉ khuyến cáo khi
điều trị thuốc và thủ thuật can thiệp thất bại và tính mạng thai phụ bị đe dọa.
Thời điểm tốt nhất cho phẫu thuật là giữa tuần 13-tuần 28. Bằng việc theo dõi sát mẹ
và thai nhi sẽ giúp tối thiểu hóa nguy cơ mẹ và con. Tuổi thai có ảnh hưởng lớn đến kết
cục trẻ sơ sinh. Mổ bắt con có thể cân nhắc trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nếu
thai >26 tuần. Liệu rằng sinh tại thời điểm này có lợi cho bé hay không còn tùy thuộc vào
giới tính, cân nặng ước tính, có dùng corticoid trước khi sinh không. Khi tuổi thai > 28
tuần, nên cân nhắc chấm dứt thai kì trước khi mổ. Trước mồ, sử dụng corticoide (2 liều
dexamethasone 12 mg tiêm bắp cách nhau 12 tiếng) nên được chỉ định cho mẹ bất kì khi
nào có thể.
Thời điểm sinh
Khởi phát chuyển dạ nên được cân nhắc vào tuần 40 của thai kì ở tất câ thai phụ có
bệnh tim mạch, việc này giảm nguy cơ mổ bắt con cấp cứu 12% và nguy cơ thai lưu 50%.
Thời điểm khởi phát chuyển dạ phụ thuộc vào tình trạng tim mạch, sản khoa bao gồm
đánh giá xóa mở cổ tử cung, sức khỏe thai nhi và độ trưởng thành phổi của thai.
Phưomg thức khởi phát chuyển dạ
Cả misoprostol 25 mg hay dinoprostone 1-3 mg có thể được dùng an toàn để khởi
phát chuyển dạ. Ở phụ nữ không bệnh lý tim mạch, liều cao misoprostol 600 mg chắc
chắn không ảnh hường các thông số tim mạch, mặc dù vẫn có 1 vài nguy cơ về mặt lý
thuyết là co thắt mạch vành và loạn nhịp tim. Dinoprostone có thể gây ra tụt huyết áp,
nhưng chỉ khi chích vào cơ từ cung và dùng thuốc theo đường này nên tránh. Các phương
pháp cơ học như đặt bóng cổ tử cung được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân cỏ nguy cơ giảm
kháng lực mạch máu hệ thống. Xé màng ối và truyền oxytocin có thể dùng an toàn ở thai
phụ kèm bệnh tim mạch.

115

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HỒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai

Dữ liệu nghiên cứu ROPAC cho thấy mổ bắt con chủ động thường quy không đem
lại lợi ích cho mẹ và gây ra chấm dứt thai kì sớm cũng như trẻ nhẹ cân hom. Ở phần lớn
các trường hợp, sinh ngả âm đạo với sinh giúp lúc chuyển dạ được khuyến cáo, kết hợp
với gây tê ngoài màng cứng liều thấp. Chuyển dạ trong tư thế nghiêng trái để tránh chèn
ép động mạch chủ. Sinh giúp giai đoạn 2 với forcep hoặc vaccum, tránh phản xạ valsava.
Sinh ngả âm đạo ít gây mất máu hom cũng như nguy cơ nhiễm trùng, thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch thấp hơn, vì vậy, nên được khuyên cho đa số các trường hợp.
Mổ bắt con nên được cân nhắc theo chỉ định sản khoa và chỉ định sinh mổ do chỉ định
của tim mạch những bệnh nhân chuyển dạ có dùng kháng đông uống, bệnh động mạch
chủ nặng, suy tim cấp không đáp ứng điều trị nội khoa, tăng áp phổi nặng (gồm cả hội
chứng Eisenmenger), dẫn gốc động (> 4 cm), phình động mạch chủ, nguy cơ cao của
phình bóc tách và vỡ động mạch chủ.
Huyết áp và nhịp tim thai phụ nên được theo dõi ờ tất cả sản phụ có kèm bệnh tim. ơ
người bệnh tim nặng cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Theo dõi huyết động lúc
chuyển dạ và sinh được khuyến cáo mạnh ờ những thai phụ hẹp van động mạch chủ từ
trung bình đến nặng. Đo độ bão hòa oxy và theo dõi điện tim liên tục nhằm phát hiện sớm
các dấu hiệu mất bù của hệ tim mạch. Catheter Swan-Ganz không có lợi ích mà còn gây
nhiều biến chứng, nên tránh trong đa số các trường hợp. ở một vài thai phụ nguy cơ cao
(tăng áp phổi), theo dõi áp lực nhĩ phải có thể được cân nhắc.
Phương pháp vô cảm
Gây tê ngoài màng cứng giảm đau khi sinh và có thể được dùng để mổ bắt con khi
cần. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây tụt huyết áp (10%) và càn được chỉnh liều
cẩn thận, đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương van tim tắc nghẽn hay giảm chức năng thất
trái. Tất cả dịch truyền tĩnh mạch cần được dùng thận trọng.
Vấn đề thuốc kháng đông lúc chuyển dạ
Đối với sinh qua ngả âm đạo, các thai phụ nguy cơ trung bình-cao có thể được chuyển
thành heparin không phân đoạn chỉnh liều theo aPTT và ngưng ít nhất 4-6 giờ trước khi
bắt đầu gây tê vùng. Đối với thai sản nguy cơ thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp có
thể ngưng trong vòng 24 tiếng trước dự sinh. Kháng đông có thể dùng lại như trên.
Đối với trường hợp mổ bắt con, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể ngưng 24 giờ
trước mổ. Nếu sinh con xảy ra sớm hơn, hoạt tính chống yếu tố đông máu Xa có thể
hướng dẫn thời điểm của thủ thuật. Ở những sản phụ nguy cơ cao, heparin không phân
đoạn có thể được dùng lại sau sinh con 6 giờ. ở thai phụ nguy cơ thấp-trung bình, liều dự
phòng heparin trọng lượng phân tử thấp - ví dụ enoxaparin 20 mg nếu < 50 kg,

116

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cấp cứu và thai ki

40 mg nếu 50-90 kg, và đối với thai phụ có BMI cao là 0,5 mg/kg-có the cho 6 giờ sau
sinh, trước khi tái khởi động heparin liều điều trị 12 tiếng sau dó.
Sinh con ở những bệnh nhân đang dùng kháng đông còn tác dụng có nguy cơ cao mẹ
bị chảy máu nặng. Đối với heparin không phân đoạn, protamine sulfate nên dùng, liêu
chính xác phụ thuộc vào cách dùng và thời gian từ liều cuối cùng dùng heparin không
phân đoạn. Đối với heparin trọng lượng phân tử thấp, protamine sulfate cũng nên dược
dùng; tuy nhiên, không chi hoạt tính chống yếu tố đông máu Xa vẫn còn kéo dài và xu
hướng chảy máu vẫn còn, mà còn do thời gian bán hủy của heparin trọng lượng phàn tử
thấp dài hơn và hấp thụ thuốc tiêm dưới da cũng kéo dài hơn, do đó liều lặp lại protamine
là cần thiết.
Nếu thai phụ dùng kháng đông uống, mổ bắt con nên được lựa chọn nhằm giảm nguy
cơ chảy máu nội sọ thai nhi. Đảo ngược tác dụng kháng đông tốt hơn khi dùng yếu tố
prothrombin đậm đặc, liều cho phụ thuộc vào cân nặng mẹ, INR ban đầu và ÍNR mục
tiêu khi so với huyết tương tươi đông lạnh (12-15 mL/kg) và nên cho trước khi mổ bất
con nhằm đạt INR <1,5; tuy nhiên, không có phác đồ nào được kiểm chứng trên sản phụ.
Vitamin K (5-10 mg tiêm mạch) cũng có thể dùng, nhưng cần 8-12 giờ để phục hồi INR.
Tác dụng kháng đông vẫn còn tác dụng trên thai nhi 8-10 ngày sau ngưng kháng đông
uống ở mẹ, và có thể cần phải sử dụng huyết tương tươi đông lạnh cũng như vitamin K.
Mo bắt con trong tình huống mẹ nguy kịch có khả năng tử vong
Trong trường hợp mẹ bị biến chứng đe dọa tính mạng cấp tính, chỉ định lấy thai nên
tính đến. Mục tiêu nhằm cải thiện cơ hội hồi sức mẹ và tiên lượng sống cho thai nhi. Điều
này nên cân nhắc từ sau tuần 24 thai kì vì trước thời điểm này, thai không cỏ khả năng
sống khi sinh ra. Nên cố gắng lấy em bé ra trong vòng 4 phút sau khi mẹ ngưng tim.
1.7. Hở van hai lá và van động mạch chủ
Nguy cơ cho mẹ
Phụ nữ bị hở van nặng có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái là nguy cơ cao
suy tim. Suy tim xảy ra ờ 20-25% phụ nữ bị hở van hậu thấp mức độ trung bình hoặc
nặng. Hở van nặng cấp tính thường dung nạp rất kém. Phụ nữ mắc bệnh tim bầm sinh,
đặc biệt hở van nhĩ thất bên trái có liên quan đến các biến chứng tim khi mang thai. Tình
trạng hở van nặng nề dai dẳng có thể xảy ra.
Nguy cơ sản khoa và thai nhi
Hở van không tăng nguy cơ biến chứng sản khoa đã được báo cáo qua các nghiên
cửu. Thai chậm phát triển trong tử cung khoảng 5-10% và các biến chửng khác của thai
nhi < 5% ờ phụ nữ có hờ van hai lá mức độ trung bình hoặc nặng.

117

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Điều trị
Kiểm soát các triệu chứng của quá tài tuần hoàn bằng thuốc.
Bệnh nhân hở van nặng hoặc có triệu chứng hoặc kèm rối loạn chức năng thất trái
hoặc dân buồng tim trái nên được điều trị phẫu thuật trước khi mang thai.
Chuyển dạ: sinh ngã âm đạo với gây tê ngoài màng cứng và giai đoạn 2 của chuyên
dạ được rút ngắn được khuyến cáo.
Trong trường họp hở van nặng với suy tim kháng trị, đôi khi cần phẫu thuật tim. Neu
thai nhi đủ trường thành cân nhắc mổ lấy thai trước khi phẫu thuật.

2. BỆNH Cơ TIM CHU SINH

2.1 Định nghĩa
Bệnh cơ tim chu sinh là bệnh cơ tim mắc phải tạm thời liên quan với thai kì, thường
gặp hơn ở giai đoạn sau sinh. Demakis và cs. (1971): suy chức năng tâm thu thất trái
không giải thích được, diễn tiến vào tháng cuối thai kì và trong khoảng 5 tháng sau sinh.
Chẩn đoán bắt buộc phải không có nguyên nhân nào khác gây suy tim và loại trừ bệnh
nhân đã có bệnh sử bệnh cơ tim từ trước. Có những sản phụ đã có bệnh cơ tim dãn từ
trước, có thai làm bệnh diễn tiến xấu. Bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim từ trước, khi có thai
cũng có thể bị thêm bệnh cơ tim chu sinh và siêu âm tim trong 3 tháng đầu.
2.2. Bệnh nguyên
- Nguyên nhân thúc đẩy: có thai nhiều lần, đa thai, chủng tộc (Phi), mẹ lớn tuôi, tiên
sản giật và tiền sử bệnh cơ tim chu sinh.
- Sinh thiết cơ tim nội mạc cho thấy viêm cơ tim trong 8.8-78% trường họp gợi ý có
cơ chế tự miễn.
- Một số bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh có tiền sử gia đình bệnh cơ tim dãn và có
tự kháng thể.
- Tiền sản giật được cho là yếu tố thúc đẩy bệnh cơ tim chu sinh nhưng tiền sản giật
tự nó không gây suy tim tâm thu.
2.3. Chẩn đoán
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Suy tím:
- Phát hiện suy tim có thể khó khăn vì triệu chứng khó thở, mệt, phù bình thường
cũng gặp trong gần cuối thai kì.
- Có thể ho, khó thở nằm, khó thờ kịch phát về đêm, hồi hộp, đau ngực, đau bụng.
- Có khi triệu chứng xuất hiện cuối thai kì, cũng có khi sau sinh khi người mẹ trở lại
với sinh hoạt hàng ngày + nhiều việc và mất ngủ do phải chăm sóc em bé.

118

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cáp cứu và thai kì

- Bệnh cảnh giống nhir bệnh cơ tim dãn: nhịp tim nhanh lúc nghi, mạch nhẹ, huyết
áp thấp, tĩnh mạch cô nôi, tim có tiếng ngựa phi, ran phối, gan to. Đôi khi có ảm thôi tâm
thu của hở hai lá. Quá tải dịch, có thế có cả báng bụng.
Đau ngực:
- Giống như trong vicm cơ tim ngoài thai ki, nhiều trường hợp bệnh cơ tim dãn được
chấn đoán do triệu chứng đầu tiên là đau ngực.
- Cũng có khi đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp là biến chứng có thể gặp trong chu
sinh (tuy hiếm).
- Nghiện cocaine cũng có thể gây đau ngực kiểu thiếu máu cục bộ do co thắt mạch
vành, thậm chí gây cả nhồi máu cơ tim và bóc tách động mạch vành. Nếu tổn thương
động mạch vành xuống trước trái có thể gây rối loạn chức năng vùng trước mỏm nặng
dẫn tới suy thất trái nặng.
Thuyên tắc:
- Huyết khối trong buồng tim, thuyên tắc hệ thống hoặc thuyên tấc phổi có thể là biểu
hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh.
- Siêu âm tim là xét nghiệm thường quy giúp gợi ý nguồn gốc thuyên tắc:
+ Huyết khối trong buồng thất
+ Rối loạn chức năng cả hai tâm thất.
+ Tỉ lệ huyết khối và thuyên tắc trong bệnh cơ tim chu sinh cao hơn bệnh cơ tim
dãn ngoài thai kì là do tình trạng tăng đông trong thai ki à tăng nguy cơ thành
lập huyết khối trong buồng tim (do co bóp cơ tim kém và viêm nội tâm mạc).
Rối loạn nhịp: thường gặp nhịp nhanh xoang. Có thể diền tiến:
- Nhịp nhanh trên thất
- Nhịp nhanh thất
- Rung nhĩ, cuồng nhĩ.
2.3.2. Cận lâm sàng
- Hầu hết công thức máu, sinh hỏa cơ bản bình thường
- BNP tăng
- D-dimer tăng trong cuối thai kì và sau sinh/có huyết khối buồng tim hoặc thuyên
tắc
- Troponin bình thường hoặc tăng
- Xét nghiệm nên thực hiện: chức năng thận, gan, tuyến giáp, huyết thanh chẩn đoán
nhiễm virus hoặc rickettsa, giang mai, H1V, xét nghiệm tầm soát rượu, cocaine, xét
nghiệm tự miễn để loại trừ bệnh collagen gây tổn thương van tim, sarcoidosis, tìm
pheochromocytome.

119

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- Điện tâm đồ
+ Nhịp: thường gặp nhịp nhanh xoang, cỏ khi xuất hiện nhịp nhanh trên thất hoặc
nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ
+ Điện thế thường thấp trên các chuyển đạo chuẩn
+ QRS dãn rộng biểu hiện dãn buồng thất trái
.+ Block nhánh phải hoặc block nhánh trái
+ QRS trên chuyển đạo trước ngực như nhồi máu cơ tim
+ ECG cũng có thể trong giới hạn bình thường, hoặc bất thường ST-T không đặc
hiệu, hoặc T đảo ngược.
- X-quang ngực
+ Bóng tim to
+ Phổi sung huyết hoặc phù phổi
+ Tràn dịch màng phổi lượng ít.
- Siêu âm tim
+ Thường cả bốn buồng tim dãn lớn
+ Giảm động thất trái rõ, thường giảm động lan tỏa nhung cũng có thể khu trú, gợi
ý có thể có nhồi máu cơ tim
+ Bề dày các thành tim bình thường
+ Hở tất cả các van tim-trừ van động mạch chủ
+ Các chỉ số co bóp cơ tim (EF, FS) giảm
+ Có thể có huyết khối trong một hoặc cả hai buồng thất
+ Có thể có huyết khối trong nhĩ trái nếu có rung nhĩ
+ Thường có tràn dịch màng ngoài tim lượng ít.
- Thông tim:
+ Thường không cần thiết thông tim nếu chẩn đoán rõ
+ Áp lực động mạch phổi bít và áp lực tâm trương thất tăng, nhưng áp lực tâm thu
động mạch phổi thường không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ
+ Tăng áp động mạch động mạch phổi nặng thường không xảy ra trong bệnh cơ
tim chu sinh cấp, nếu có thường là do bệnh có từ trước.
- Hình ảnh chụp động mạch vành: bình thường
- Chụp buồng thất trái không cần thiết và chống chỉ định nếu siêu âm thấy có huyết
khối trong buồng thất.
- Sinh thiết cơ tim nội mạc:
+ Cần sinh thiết nếu nghi ngờ một nguyên nhân đặc hiệu
+ Trong bệnh cơ tim chu sinh có một tỉ lệ (chưa biết chắc là bao nhiêu) viêm cơ
tim

120

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cấp cứu và thai kì

+ Sinh thiết thực hiện ở thất phải nếu siêu âm tim không thấy huyết khối trong
buồng thất phải
+ Và sinh thiết tại nhiều vị trí khác nhau của thất phải nếu có thể.
2.3.3. Tiêu chuẩn chấn đoán
- Suy tim tiến triển trong tháng cuối thai ki hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh
- Không có nguyên nhân nào khác gây suy tim
- Chắc chắn không có bệnh cơ tim nào trước tháng cuối thai ki
- Siêu âm tim: suy chức năng tâm thu thất trái biểu hiện:
+ EF < 45%, FS < 30% và/hoặc
+ Thất trái dãn (khởi đầu: EF < 35%, LV > 60 mm, RV bất thường thì tiên lượng
nặng).
2.3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh cơ tim dãn nở có từ trước
- Nhồi máu cơ tim chu sinh (bóc tách, huyết khối hoặc thuyên tắc động mạch vành,
co thắt mạch vành do nghiện cocain)
- Huyết khối thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối
- Quá tải dịch.
2.4. Điều trị
Điều trị chung:
- Thuốc điều trị suy tim
- Thuốc bromocriptine (lia) kèm heparin trọng lượng phân từ thấp: bệnh cơ tim chu
sinh
- Kháng đông
- Thiết bị và ghép tim.
Chấm dứt thai kì:
- Sinh mổ với gây tê ngoài màng cứng: suy tim tiến triển, huyết động không ồn định
- Sinh thường với gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng: suy tim ồn định
- Trẻ/mẹ dùng ức chế beta: hạ đường huyết, nhịp chậm, suy hô hấp/24- 48 giờ
Nuôi con sữa mẹ:
- NYHA III- HV: ngưng bú mẹ kèm điều trị suy tim tối ưu
- Suy tim ổn định: bú mẹ, thuốc ức chế men chuyển (enalapril, captopril, benazpril)
Thuốc điều trị cụ thể:
- Tránh thuốc độc phôi, thai (5 nhỏm)

121

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HỒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- ức chế beta chọn lọc: tránh dùng atenolol

- Lợi tiểu furosemide, thiazide (khi sung huyết phổi)
- Hydralazin, nitrate: tăng huyết áp, rối loạn chức năng thất nặng, sung huyêt
- Điều trị kháng đông: có chi định kháng đông, EF rất thấp
- Bromocriptine kèm heparin trọng lượng phân tử thấp: bệnh cơ tim chu sinh ngay sau
sinh
+ Suy tim không biến chứng: 2,5 mg/ngày ít nhất 1 tuần
+ Suy tim: sốc tim hay EF < 25%: 2,5 mg X 2/ngày/2tuần sau đó 2,5 mg/ngày/6
tuần
- ICD: tỉ lệ cải thiện chức năng thất cao với điều trị nội khoa suy tim tối ưu do vậy
cấy ICD sớm cho thai phụ với bệnh cơ tim chu sinh thường không thích hợp. Chỉ định
cấy ICD để ngăn ngừa đột tử khi EF < 35 và 3-6 tháng sau chẩn đoán.
- ICD kèm điều trị tái đồng bộ thất khi rối loạn chức năng thất trái nặng sau 6-12
tháng dù đã điều trị tối ưu kèm bloc nhánh trái hoàn toàn với QRS > 130 ms.
- Ghép tim được chỉ định khi tình trạng bệnh nhân không cải thiện với hô trợ tuân
hoàn sau 6-12 tháng. Ghép tim sớm nên được để dành cho các bệnh nhân suy tim nặng
kháng trị, nơi không có hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc không mong muốn vì lý do cá nhân.
Vì bệnh cơ tim chu sinh có thể hồi phục muộn 6-12 tháng và kết cục ghép tim xấu hơn ờ
bệnh cơ tim chu sinh so với các nguyên nhân suy tim khác nên trì hoãn ghép tim khi có
thể.
2.5. Điều trị suy tim cấp
- Theo dõi tại ecu, monitor sinh hiệu, mạch, huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa oxy và
nước tiểu, điều trị kịp thời nếu có rối loạn nhịp đột ngột hoặc ngưng tim.
- Hội chẩn tim mạch + sản + gây mê về thời điểm và cách chấm dứt thai kì.
- Nếu mẹ không ổn định hoặc thai không tốt thường chỉ định mổ lấy thai. Chống chỉ
định gây tê ngoài màng cứng nếu mẹ đang dùng heparin.
- Điều trị như điều ưị những trường hợp suy tim cấp nhưng chống chỉ định thuốc ức
chế men chuyển (ACEIs) và thuốc ức chế receptor angiotensin (ARBs) nếu sản phụ chưa
sinh.
- Có thể dùng hydralazine, nitrate, carvedilol và amlodipine.
- Lợi tiểu nếu có quá tải dịch, nhưng phải thận trọng vì lợi tiểu làm giảm tưới máu
nhau thai. Suy tim nặng có thể dùng spironolactone.
- ức chế beta nên khởi đầu với liều thấp, tăng dần.
- Digoxin thường chi dùng trong trường hợp có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
- Nếu cần inotrope (+) thì dùng dobutamine truyền tĩnh mạch.
- Nếu quá tải dịch năng, có thể cần lọc thận liên tục.

122

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
_________
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cắp cửu và thai kì

- Kháng đông liệu pháp:

+ Kháng đông quan trọng đối với sản phụ có nguy cơ huyết khối cao.
+ Nên bắt đầu ngay kháng đông nếu có huyết khối buồng tim hoặc có thuyên tấc.
+ Duy trì kháng đông cho đến khi nào huyết khối biến mất, D-dimer trờ lại trị số
bình thường, hoặc đến khi nào còn suy chức năng tâm thất.
+ Nên dùng heparin không phân đoạn khi chưa sinh vi có thể theo dõi bằng aPTT
(activated partial thromboplastin time) và heparin trọng lượng phân tử thấp được
cho là không hồi phục nhanh với protamine.
+ Sau sinh: warfarin.
2.6. Theo dõi
- Tiếp tục hỗ trợ thất trái bằng duy trì thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế beta
1 năm sau khi chức năng thất trái hồi phục.
- Bệnh nhân với chức năng tâm thu thất trái vẫn giảm thì nên duy trì điều trị lâu dài
hơn, trong đó bao gồm cả warfarin.
- Tất cả bệnh nhân phải được theo dõi tiếp lâu dài với siêu âm tim ít nhất mỗi năm
một lần dù hồi phục hoàn toàn hay không hoàn toàn.
2.7. Tiên lượng
- Tiên lượng phụ thuộc vào hồi phục chức năng thất trái
- Tử vong 7-56%, trong đó tiên lượng tử vong ngắn hạn 20-25% và 50% từ vong xảy
ra trong 3 tháng đầu.
- 1/3 bệnh nhân chức năng tâm thu thất trái trờ lại bình thường trong 6 tháng.
- 50% cải thiện đáng kể chức năng tâm thu thất trái.
- Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào chức năng thất trái hồi phục bình thường hay tiến
triển thành bệnh cơ tim dãn nở. Bệnh nhân chức năng thất trái hồi phục bình thường nếu
muốn có thai tiếp thì nên làm nghiệm pháp gắng sức với dobutamine. Nếu nghiệm pháp
bình thường thì có thể có thai tiếp. Nếu co bóp cơ tim giảm với nghiệm pháp gắng sức thì
phải thận trọng hơn. Nếu thường xuyên có chức năng tâm thu thất trái giảm thi không nên
có thai tiếp.

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Sản phụ có bệnh van tim hậu thấp thuộc nguy cơ cao khi?
A. Giảm chức năng thất trái < 40%
B. Tiền căn suy tim

123

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HỒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

c. Tiền căn tai biến mạch máu não

D. Tất cả đều đúng
Câu 2. Sản phụ có bệnh van tim hậu thấp, thai nhi thuộc nguy cơ cao khi?
A. Mẹ 30 tuổi
B. Đang dùng thuốc kháng đông
c. Đơn thai
D. Không hút thuốc lá
Câu 3. Chỉ định sinh mổ cho thai phụ hẹp van hai lá?
A. NYHA III hoặc IV
B. Tăng áp động mạch phổi
c. Không thể can thiệp van hai lá
D. Tất cả đều đúng
Câu 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim chu sinh không có yếu tố nào sau đây?
A. Không có nguyên nhân nào khác gây suy tim
B. Chắc chắn không có bệnh cơ tim nào khác gây suy tim
c. Suy tim tiến triển trong 3 tháng cuối thai kì hoặc 6 tháng sau sinh
D. Phân suất tống máu thất trái giảm
Câu 5. Thuốc chẹn beta nào sau đây tránh sử dụng trong thời kỳ?
A. Bisoprolol
B. Metoprolol
c. Atenolol
D. Propranolol
Câu 6. Thuốc đều nào sau đây được để điều trị suy tim trong thai kì?
A. ức chế men chuyển
B. Kháng aldosteron
c. ức chế thụ thể
D. Hydralazin 1 S

Câu 7. Thuốc kháng đông nào sau đây có thể dùng trong 3 tháng đầu thai kì?
A. Enoxaparin
B. Warfarin
c. Dabigatran
ị

124

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh tim mạch cắp cửu và thai kì

D. Rivaroxaban
Câu 8. Thuốc kháng đỏng nào sau đây có thể dùng trong 3 tháng giừa thai kì, ngoại trừ?
A. Enoxaparin
B. Warfarin
C. NOAC
D. Heparin không phân đoạn
Câu 9. Chọn lựa phương thức sinh ở sản phụ có bệnh lý tim mạch phụ thuộc vào yếu to
nào sau đây?
A. Tình trạng thuốc kháng đông đang uống
B. Áp lực động mạch phổi
c. Độ nặng của bệnh tim mạch nền tảng và mức độ suy tim theo NYHA
D. Tất cả đều đúng
Câu 10. Sử dụng Bromocriptine trong điều trị bệnh cơ tim chu sinh cần chú ý biến chứng
gì?
A. Rối loạn nhịp
B. Suy tim nặng hơn
C. Tăng đông
D. Suy thận

ĐÁP ÁN: ID 2B 3D 4C 5C 6D 7A 8C 9D 10C

• THAM KHẢO
TÀI LIỆU
1. Nguyễn Trường Sơn. Phác đồ điều trị 2018 của Bệnh viện Chợ Ray. Nhà xuất bản Y học.
2018.
2. Bộ Y tế. Hưởng dẫn chần đoản và điểu trị bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2013.

3. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the
management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J.
2018;39(34):3165- 3241.

125

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 9. RÓI LOẠN NHỊP VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN

TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH
MỤC TIÊU HỌC TẬP
7. Chẩn đoán và xử trí được tình trạng roi loạn nhịp chậm.
2. Chẩn đoán và xử trí được rối loạn nhịp nhanh trên thất.
3. Chẩn đoán và xử trí được các rối loại nhịp nhanh thất.

NỘI DUNG

1. RÔI LOẠN NHỊP CHẬM

Định nghĩa: bất kì loại nhịp nào dẫn đến tần số thất < 60 làn/phút. Bao gồm:
- Nhịp chậm xoang
- Block xoang nhĩ và ngưng xoang
- Block nhĩ thất.
1.1. Block nhĩ thất
7.7.7. Định nghĩa
Block nhĩ thất được định nghĩa là sự chậm trễ hoặc sự gián đoạn trong dân truyên
xung động từ nhĩ tới thât do suy giảm chức năng hoặc giải phẫu trong hệ thông dân truyên.
Sự rối loạn dẫn truyền có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn. Block nhĩ thất bao gồm:
- Block nhĩ thất độ I: chậm dẫn truyền từ nhĩ xuống thất (xác định bằng khoảng PR
kéo dài > 200 ms trên ECG) mà không có sự gián đoạn dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.
- Block nhĩ thất độ II: dẫn truyền từ nhĩ xuống thất từng lúc, chia thành hai loại:
Mobitz type I (Wenckebach) và Mobitz type II
- Block nhĩ that độ III (block nhĩ thất hoàn toàn): không có xung nào từ nhĩ dân xuông
thất.
- Block nhĩ thất cao độ (high-grade AV block): > 2 sóng p liên tiếp bị block.

126

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rói loạn dăn truyền trong cắp cứu tim mạch

/. 1.2. Nguyên nhãn cùa block nhĩ thất

Báng 9.1. Nguyên nhãn của block nhĩ thắt
Bầm sinh/di truyền

• Block AV bẩm sinh (liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống từ mẹ)
• Khiếm khuyết tim bẳm sinh (như, L-TGA)
• Di truyền (như đột biến SCN5A)

Nhiễm trùng

• Viêm tim do Lyme

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có áp xe quanh van tim
• Sốt thấp cấp
• Bệnh Chagas
• Toxoplasmosis

Viêm/thâm nhiễm

• Viêm cơ tim
• Amyloidosis
• Sarcoidosis tim
• Bệnh thấp: xơ cứng hệ thống, SLE, RA, viêm khớp phản ứng (hội chứng Reiter)
• Các bệnh cơ tim nguyên phát khác, van tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim

• Nhồi máu cơ tim cấp

• Thiếu máu cục bộ mạch vành không nhồi máu-đau thắt ngực không ỏn định, đau thắt ngực
biến thái (variant angina)
• Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Thoái hóa

• Các bệnh Lev và Lenegre

Tàng trương thần kinh phó giao cảm kết hợp với trương lực phế vị tăng

• Ngù, ngưng thờ tắc nghẽn khi ngủ

• Trạng thái thể thao mức cao
• Nguồn gốc thần kinh tim

Chuyền hỏa/nội tiết

• Rối loạn kiềm toan

• Nhiễm độc/quá liều (như thủy ngân, cyanua, carbon monoxide, mật độc (mad honey)
• Bệnh tuyến giáp (cả suy giáp hoặc cường giáp)

127

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

• Bệnh thượng thận (như pheochromocytoma, hypoaldosteronism)

Các bệnh khác

• Các bệnh thần kinh cơ (như loạn dưỡng trương lực cơ, hội chứng Kearns-Sayre, loạn
dưỡng Erb’)
• Lymphoma

Bệnh do điều trị gây ra (Iatrogenic)

• Liên quan đến thuốc

o Chẹn beta, verapamil, diltiazem, digoxin
o Các thuốc chống loạn nhịp
o Neutraceuticals
• Cắt đốt qua catheter
• Ngoại khoa tim, đặc biệt ngoại khoa van tim
• Thay van động mạch chù qua da (TAVR), triệt phá vách bằng alcohol (TAVR)

RA: viêm khớp do thấp, MI: nhồi máu cơ tim; SLE: lupus ban đỏ hệ thống; TAVR: thay van động
mạch chủ qua da.

1.1.3. Điện tâm đồ của block nhĩ thất

Block nhĩ thất độ I:

Hình 9.1. Block nhĩ thất độ I khoảng PR dài 220 ms

Block nhĩ thất độ II:

Hình 9.2. Điện tâm đồ block nhĩ thất độ II - Mobitz I (Wenckebach) với khoảng PR dài dần, đến
khi có nhịp bị block (có sóng p mà không có phức bộ QRS)

128

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp vá rói loạn dẳn truyèn trong cấp cửu tim mạch

Hình 9.3. Điện tâm đồ block nhĩ thất độ II - Mobitz II. Sóng p thứ 4 không dẫn xuống nút nhĩ thắt
(không có phức bộ QRS). Khoảng PR cố định trước và sau nhịp không dẫn

Hình 9.4. Một dạng đặc biệt của block nhĩ thất độ II là block 2:1. Một sóng p dẫn xen kẽ với 1
sóng p không dẫn.

Block nhĩ thất độ III:

Có phân ly nhĩ thất và tần số sóng p > tần số QRS

Hình 9.5. ECG cho thấy sóng p với BAV hoàn toàn. A-Bệnh nhân nữ 79 tuổi, được chản đoán:
phù phồi cấp. B-Bệnh nhân đang điều trị suy tim bằng digoxin

Block nhĩ thất cao độ:

Hình 9.6. £ 2 sóng p liên tiếp bị block, thường là dẫn truyền 3:1,4:1.

129

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

1.1.4. Điều trị

Điều trị thuốc cho nhịp tim chậm do block nhĩ thất:
Báng 9.2. Khuyển cáo điều trị nhịp chậm bằng thuốc_____
Khuyến cáo điều trị thuốc cấp cho nhịp tim chậm do block nhĩ thất

COR LOE Các khuyến cáo

1. Đối với các bệnh nhân bị block nhĩ độ II hoặc độ II được cho là ở mức
Ha C-LD nút nhĩ thất liên quan đến các triệu chứng hoặc tổn thương huyết động,
atropine là hợp lý để cải thiện dẫn truyền nhĩ thất, tăng nhịp thất và cải
thiện triệu chứng.

2. Đối với các bệnh nhân bị block nhĩ thất độ II hoặc độ III liên quan đến
llb B-NR các triệu chứng hoặc tổn thương huyết động và có ít khả năng thiếu máu
cục bộ, các chất chủ đồng vận beta-adrenergic, như isoproterenol,
dopamin, dobutamin hoặc epinephrine có thể được xem xét để cải thiện
dẫn truyền nhĩ thất, tăng tần số thất và cải thiện triệu chứng.

3. Đối với các bệnh nhân bị block nhĩ thất độ II hoặc độ III liên quan đến
llb C-LD các triệu chứng hoặc tổn thương huyết động trong điều trị nhồi máu cơ tim
thành dưới cấp tính, aminophylline tiêm tĩnh mạch có thể được xem xét để
cài thiện dẫn truyền nhĩ thất, tăng tần số thất và cải thiện triệu chứng.

Sơ đồ đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ block nhĩ thất
Điều trị cấp nhịp chậm do rối loạn chức năng nút xoang (SND) hoặc block nhĩ thất

Bàng 9.3. Liều thuốc trong điều trị nhịp chậm

Thuốc Liều Nhận xét

Nhịp chậm xoang có triệu chứng hoặc block nhĩ thất

0,5-1 mg IV (có thể nhắc lại mỗi 3-5 phút đến

Atropin
liều tối đa 3 mg)

5 đến 20 pg/kg/phút IV, bắt đầu ở Các liều > 20 pg/kg/phút cỏ

Dopamin 5 mcg/kg/phút và tăng lên 5 mcg/kg/phút mỗi thể gây ra co mạch hoặc rối
2 phut loạn nhịp

20-60 pg IV bolus các liều tiếp theo 10-20 pg, Theo dõi phát triểm đau
Isoproterenol hoặc truyền 1-20 mcg/phút trên cơ sở đáp ngực thiếu máu cục bộ tiềm
ứng tần số tim ẩn

2-10 |ig/phút IV hoặc 0,1-0,5 pg/kg/phút IV

Epinephrine
chuẩn độ đến hiệu quả mong muốn

130

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rối loạn dẳn truyền trong cấp cửu tim mạch

Block nhĩ thất độ II và III kết hợp với MI vùng dưới cấp

Aminophylline 250-mg IV bolus

Quá liều ức chế kênh calci

Calci chloride 1-2 g IV mỗi 10-20 phút hoặc truyền truyền

10% tĩnh mạch 0,2-0,4 mưkg/giờ

Gluconate 3-6 g IV mỗi 10-20 phút hoặc truyền truyền

calci 10% tĩnh mạch 0,6-1,2 mL/kg/giờ

Quá liều chẹn beta hoặc chẹn kệnh calci

3-10 mg IV với truyền truyền tĩnh mạch 3-5

Glucagon
mg/giờ

Điều trị liều IV bolus 1 đơn vị/kg tiếp theo bằng bolus tĩnh Tiếp theo glucose và mức độ
cao insulin mạch mạch 0,5 đơn vị/kg/giờ kali

Quá liều digoxin

• Một ống chứa khoảng 0,5

Phân đoạn Liều dùng phụ thuộc vào lượng đưa vào mg digoxin
kháng thể đường tiêu hóa vào hoặc nồng độ digoxin
• Sừ dụng ít nhất 30 phút
digoxin được biết
• Có thể được nhắc lại

Sau ghép tim

Aminophylline 6 mg/kg pha trong 100 - 200 mL dịch truyền tĩnh mạch trong 20 - 30 phút

• Phạm vi mức độ huyết

thanh từ 10-20 pg/mL
300 mg IV, tiếp sau bằng liều uống 5-10
Theophylline • Các liều sau ghép thường
mg/kg/ngày được chuẩn độ đến hiệu quả
trung bình 450 mg ± 100
mg/ngày

Tổn thương tủy sống

Aminophylline 6 mg/kg pha trong 100 - 200 mL dịch truyền tĩnh mạch trong 20 - 30 phút

Các liều hiệu quà thường tạo

Liều uống 5-10 mg/kg/ngày được chuẩn liều ra mức độ huyết thanh dưới
Theophylline phạm vi thường có hiệu quà
đến hiệu quả
10-20 pg/mL

131

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CẢP CỨU TIM MẠCH

Đặt máy tạo nhịp tạm thòi cho nhịp tim chậm do block nhĩ thất:
Bàng 9.4. Khuyển cáo đặt máy tạo nhịp tạm thời trong block nhĩ thắt

Các khuyến cáo tạo nhịp tạm thời cho nhịp tim chậm do block nhĩ thất

COR LOE Các khuyến cáo

1. Đối với bệnh nhân bị block nhĩ thất độ II hoặc độ III liên quan đến các
triệu chứng hoặc tổn thương huyết động trơ với điều trị thuốc, tạo nhịp
Ila B-NR
tim tạm thời là hợp lý để tăng nhịp tim và cải thiện triệu chửng.

2. Đối với các bệnh nhân đòi hỏi điều trị tạo nhịp tạm thời qua đường
tĩnh mạch kéo dài, điều hợp lý để lựa chọn dây cố định hoạt động kéo
Ha Đ-NR
dài bên ngoài trên một dây tạo nhịp tạm thời cố định thụ động chuẩn.

3. Đối với các bệnh nhân bị block nhĩ thất độ II hoặc độ III và tổn thương
huyết động trơ với điều trị thuốc chống nhịp chậm, tạo nhịp tạm thời qua
da có thể được xem xét đến tận khi tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh
lib B-R
mạch hoặc máy tạo nhịp vĩnh viễn được đặt hoặc rối loạn nhịp chậm
được giải quyết.

132

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rối loạn dăn truyền trong cấp cứu tim mạch

VS: vital sign (dấu hiệu sinh tồn); H (history): bệnh sử; p (physical examination): khảm thực thể
Sơ đồ 9.1. Sơ đồ hướng dẫn điều trị bệnh nhân nhịp chậm cấp

133

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Sơ đồ 9.2. Sơ đồ hướng dẫn tạo nhịp cấp

1.2. Nhịp chậm xoang

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ nhịp chậm nhiều hay ít. Bệnh nhân nhồi máu cơ
tim với nhịp chậm xoang có thể không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số trường hợp khi
nhịp quá chậm (< 40 lần/phút) hoặc khôhg dung nạp với nhịp chậm, bệnh nhân có thể
biểu hiện các triệu chứng của giảm cung lượng tim như chóng mặt, tụt huyết áp, đau ngực
hoặc ngất.
1.2.2. Điện tâm đồ
Nhịp chậm xoang với tần số 36 lầri/phút.

134

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rốí loạn dăn truyền trong cáp cứu tim mạch

Hình 9.7. ECG nhịp chậm xoang

1.2.3. Điều trị

- Cần đánh giá các thuốc đang dùng có gây chậm nhịp tim hay không, cần chinh liều
hoặc ngưng thuốc nếu cần thiết.
- Nhịp chậm xoang có triệu chứng, khoảng ngừng xoang kéo dài > 3 giây, hay nhịp
chậm xoang có tần số < 40 lần/phút và kèm theo tụt huyết áp hay các dấu hiệu của rối
loạn huyết động nên được điều trị bằng atropin 0,6-1,0 mg tiêm tĩnh mạch.
- Neu dùng tối đa 3 mg atropin mà vẫn còn nhịp chậm thì nên đặt máy tạo nhịp tạm
thời qua da hay qua đường tĩnh mạch (thường tạo nhịp nhĩ).
- Thường nhịp chậm xoang hồi phục sau vài ngày. Nếu không hồi phục nên xem xét
cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu nhịp chậm có triệu chứng kéo dài.
- Ở những cơ sơ không có máy tạo nhịp tạm thời, khi atropin không hiệu quả có thể
sử dụng các thuốc sau theo thứ tự ưu tiên:
+ Dopamin: 5-20 pg/kg/phút truyền tĩnh mạch
+ Epinephrine (Adrenaline): 2-10 pg/kg/phút truyền tĩnh mạch
+ Isoproterenol (Isuprel): 2-20 pg/kg/phút truyền tĩnh mạch.

2. NHỊP NHANH TRÊN THÁT

2.1. Phân loại
Nhịp nhanh trên thất là một thuật ngữ chung dùng để mô tả nhịp tim nhanh bất thường
(tần số nhĩ và/hoặc tần số thất vượt quá 100 lần/phút), cơ chế có liên quan đến mô từ bỏ
His trở lên. Trong dân số chung, tần suất nhịp nhanh trên thất 2,25/1.000 người với tần
suất mới mắc 35/100.000 người-năm. Nguy cơ mẳc nhịp nhanh trên thất ở nữ cao gấp đôi
so với nam và ở người > 65 tuổi cao gấp 5 lần người trè. Người trẻ thường mắc nhịp
nhanh trên thất đơn độc với tần số nhanh và khời phát sớm.
Phân loại nhịp nhanh kịch phát trên thất theo Hội Tim châu Âu 2019:
Nhịp nhanh xoang
- Nhịp nhanh xoang sinh lý
- Nhịp nhanh xoang không thích hợp
- Nhịp nhanh vào lại nút xoang

135

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa II
1

HỒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

• ị

Nhịp nhanh nhĩ

- Nhịp nhanh nhĩ 1 0
- Nhịp nhanh nhĩ đa 0
- Cuồng nhĩ rung nhĩ
- Nhịp nhanh bộ nối nhĩ thất
- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất: thể điển hình và không điển hình
- Nhịp nhanh bộ nối một ổ (gia tốc)
- Các biến thể nhịp nhanh bộ nối không vào lại
- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: Orthodromic và Antidromic.
2.2. Chẩn đoán
ị
2.2.1. Lâm sàng í

Con nhịp nhanh trên thất thường khởi phát và kết thúc đột ngột. Cơn nhịp nhanh trên
thất thường kéo dài vài giây, vài phút có khi đến vài ngày. Cơn nhịp nhanh có thể xuất
hiện tự nhiên không cần yếu tố khởi phát. Những cơn nhịp nhanh thường xuất hiện khi
có một số yếu tố khởi phát sau: khi gắng sức; khi có những động tác thay đổi tư thế đột
ngột; khi có căng thẳng; khi bị một số bệnh lý nhiễm trùng; khi dùng một số thuốc như
epinephrine, nitrates; khi có thai.
Các triệu chứng thường gặp trong cơn nhịp nhanh là hồi hộp đánh trống ngực, cảm
giác hoa mắt, chóng mặt, cảm giác nghẹn cổ, đau ngực, khó thờ. Ngất xuất hiện ở khoảng
15% các trường hợp. Nhịp tim nhanh 150-250 lần/phút. Huyết áp thường bình thường.
Đôi khi tụt huyết áp do tần số thất quá nhanh hoặc cơn kéo dài.
Trong cơn nhịp nhanh, cần đánh giá các triệu chứng báo động gợi ý có rối loạn huyết
động như đau ngực, khó thở cấp, tụt huyết áp và rối loạn tri giác. Khi có dấu hiệu rối loạn
huyết động cần đánh giá ngay điện tâm đồ bề mặt. Nếu không phải nhịp xoang càn sốc
điện chuyển nhịp ngay lập tức. Nếu là nhịp xoang thì điều trị bệnh nền và tìm nguyên
nhân gây nhanh xoang.
2.2.2. Điện tăm đồ
Ghi nhận điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán. Điện
tâm đồ lúc ngoài cơn cũng có thể gợi ý như sóng delta, rung nhĩ có từ trước.

136

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rói loạn dấn truyền trong cấp cứu tim mạch

Hình 9.8. Điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất

Đa phần các rối loạn nhịp nhanh trên thất có phức bộ QRS hẹp (độ rộng < 120 ms),
tuy nhiên, có thể có phức bộ QRS rộng trong cơn, điều này có thể do:
- Nhịp nhanh trên thất với block nhánh hoặc khuyến khuyết dẫn truyên trong thất
- Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng do nhịp nhanh (ỌRS bình thường
khi nhịp xoang)
- Nhịp nhanh trên thất với qrs rộng liên quan đến rối loạn điện giải hoặc trao đổi chất
- Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền qua đường phụ (tiền kích thích).

137

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Sơ đồ 9.3. Sơ đồ tiếp cận nhịp nhanh với phức bộ QRS hẹp (AVNRT: nhịp nhanh vòng vào lại
nút nhĩ thát, AVRT: nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất, PJRT: nhịp nhanh vòng vào lại bộ nối kéo
dài

138

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rói loạn dăn truyền trong cáp cứu tim mạch

2.3. Điều trị nhịp nhanh trên thất

Trong chương trình này, chúng tói chỉ đề cập đến vấn đề điều trị ban đầu cũng như
cắt cơn nhịp nhanh.
Bảng 9.5. Điều trị cắt cơn nhịp nhanh trên thất

COR LOE Các khuyến

______________________ cáo
__________________________ ___
I B-R 1. Nghiệm pháp Vagal được khuyến cáo cho điều trị cáp ở bệnh nhản có
nhịp nhanh trên thất đều.

I B-R 2. Adenosine được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân nhịp nhanh
trên thất đều.

I B-NR 3. Sốc điện đồng bộ được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhản nhịp
nhanh trên thất có huyết động không ổn định khi mà nghiệm pháp vagal
hoặc adenosine không hiệu quá hoặc không thể thực hiện.
I B-NR 4. Sốc điện đồng bộ được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân nhịp
nhanh trên thất có huyêt động ổn định khi điều trị bằng thuốc không hiệu
quả hay chống chỉ định.
Ha B-R 1. Tiêm tĩnh mạch diltiazem hoặc verapamil có thẻ có hiệu quả để điều trị
cấp ở bệnh nhân nhịp nhanh trên thất với huyết động ổn định.

Điều trị nhịp nhanh trên thất không rõ cơ chế

Nếu không hiệu quà hoặc

không thể thực hiện được
ị

Nếu không hiệu quà hoặc

không thề thực hiện được
_________ i_________
sổc điện đồng bộ (class I)

Sơ đồ 9.4. Điều trị nhịp nhanh trên thất không rõ cơ ché (SVT: nhịp nhanh trên thất)

139

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Bàng 9.6. Liều và cách sử dụng của các thuốc đường tĩnh mạch thường dùng để cắt cơn nhíp
nhanh
------------------------------------- ị
Liều tiếp
Liều khởi Ngưng thuốc hoặc sử dụng thận
Thuốc theo hoặc Tác dụng phụ
đầu trọng và tương tác thuốc ỉ
duy trì _______________________ 1
Adenosine Tiêm TM Neu không Block nhĩ thất - Block nhĩ thất lớn hơn độ I
nhanh 6 có kết quà thoáng qua, đỏ hoặc rối loạn chức năng nút
mg (tiêm trong vòng bừng, đau xoang (trong trường hợp không
vào TM 1-2 phút, ngực, hạ huyết
có máy tạo nhịp)
gần hay Tiêm TM áp, hoặc khỏ
- Bệnh phản ứng đường hô hấp
càng gần nhanh 12 thỏ’, rung nhĩ có
tim càng mg; có thể thể xảy ra hoặc - Sử dụng đồng thời với
tốt), thực lặp lại liều nguyên nhân verapamil hoặc digoxin
hiện 1-2 12 mg 1 lần mất bù trong sự - WPW
giây, tiếp nữa. Sự an hiện diện của
theo xả toàn khi sử tiền kích thích,
dịch mặn dụng liều 18 nhanh thất
nhanh mg đã được - Co thắt phế
ghi nhận quản (hiếm),
hoặc mất cap
máu mạch
vành. Tác dụng
phụ là nhỏ
thường thoáng
qua vì thời gian
bán hủy của
adenosine rất
ngắn.
Esmolol Tiêm TM Truyền TM - Hạ huyết áp - Block nhĩ thất lớn hơn độ I
500 50-300 - Suy tim nặng hoặc rối loạn chức năng nút
gg/kg |ig/kg/phút, thêm xoang (trong trường hợp không
hơn 1 với lặp lại - Co thắt phế
có máy tạo nhịp).
phút liều bolus quản
- Suy tim mất bù.
giữa mỗi liều - nhịp tim chậm
tăng dần - Huyết áp thấp.
-Sốc tim.
- Bệnh phản ứng đường hô hấp.
- Rối loạn chức năng thận.
- Đặc tính thuốc với block nút
xoang vá/hoặc nút nhĩ thắt.
Digoxin Tiêm tĩnh Có thể lặp Chán ăn, buồn - Rối loạn chức năng thận.
mạch lại 0,25 mg nôn, nôn, thay - WPW với rung nhĩ/cuồng nhĩ.
0,25-0,5 tiêm mạch, đổi thị giác và
mg tăng lên tối - Block nhĩ thất lớn hơn độ I
rối loạn nhịp tim
hoặc rối loạn chức năng nút
đa 1,0mg nếu ngộ độc
xoang (trong trường hợp không
trong 24 giờ (với mức
(liều nạp tối có máy tạo nhịp).
> 2 ng/mL, mặc
đa 8-12 dù các triệu - Những thuốc gây block nhĩ
pg/kg), mỗi chứng có thể thất.
6-8 giờ, liều xảy ở mức thấp - Digoxin là một chất
duy trì dựa hơn) P-glycoprotein.

140

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rói loạn nhịp và rối loạn dẳn truyền trong cáp cửu tim mạch

Liều tiếp
Liều khởi Ngưng thuốc hoặc sử dụng thận
Thuốc theo hoặc Tác dụng phụ
đầu trọng và tương tác thuốc
duy trì
trên tuối - Dronedarone (giảm liều ít nhát
bệnh nhân, 50%), Amiodarone (giảm liều 30-
cân nặng, 50%)
chức năng
thận, các
thuốc dùng
kèm (tiêm
mạch 2,4-6
|ig/kg/ngày)

Amiodarone Tiêm tĩnh Truyền tĩnh - Tụt huyết áp - Bệnh dẫn truyền nút xoang và
mạch mạch - Nhịp tim chậm nút AV (trong trường hợp không
150 mg 1mg/phút có máy tạo nhịp).
- Vi Âm1 1 tĩnh
V Ivl l11 11 1
trong 10 (360 mg) - Bệnh viêm phổi (cấp tính).
mạch
phút. trong 6 giờ
- QT kéo dài - Rối loạn chức náng gan.
tiếp theo,
sau đó giảm - Xoắn đỉnh - Các thuốc gây block nút xoang
liều 0,5 (hiếm) và/hoặc nút AV.
mg/phút -Tăng INR. - Amiodarone là một chất nền và
(540 mg) ức chế p-glycoprotein vả
duy trì trong CYP2C9 (trung bình), CYP2D6
18 giờ. (trung bình), và CYP3A4 (yếu);
amiodarone là một chất nền cho
CYP3A4 (lớn) và CYP2C8 (lớn);
amiodarone chất ức chế OCT2.
- Giảm liều warfarin 50% và
giâm liều digoxin 30-50%

3. NHỊP NHANH THẤT

3.1. Khái niệm
3.1.1. Cơn nhịp nhanh thất
- Cơn nhịp tim nhanh khi có ít nhất ba nhát ngoại tâm thu thất đi liền nhau với tần số
trên 100 lần/phút. Có thể chia nhịp nhanh thất ra làm hai loại dựa trên thời gian kéo dài
của nhịp nhanh thất:
- Nhịp nhanh thất thoảng qua (hoặc không kéo dài): là nhịp nhanh thất xuất hiện từng
đoạn kéo dài không quá 1 phút.
- Nhịp nhanh thất kéo dài: là khi có nhịp nhanh thất kéo dài trên 1 phút.

3.1.2. Rung thất

- Rung thất là tình trạng thất không co bóp nữa, mà các thớ cơ thất bị rung lên do
những xung động loạn xạ phát ra từ trên cơ thất. Hậu quả là bệnh nhân ngừng tuần hoàn,
nếu cấp cứu xử trí không đúng sẽ dẫn đến bệnh nhân tử vong.

141

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

3.2. Chẩn đoán

3.2.1. Nhịp nhanh thất
Lâm sàng
- Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau ở bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất. Nó tuỳ thuộc
vào hoàn cảnh lâm sàng, tần số thất, sự có mặt của các bệnh tim thực tốn kèm theo,...
- Một số bệnh nhân có thể không thấy có triệu chứng gì đặc biệt.
- Trái lại ở một số khác có thể biểu hiện ngay bằng ngất hoặc đột tử.
Nguyên nhân
- Bệnh động mạch vành
- Suy tim
- Bệnh tim bẩm sinh, rối loạn di truyền
- Rối loạn thần kinh tự chủ
- Rối loạn nhịp thất nguyên phát
- Bệnh cơ tim
- Bệnh cơ tim dãn
- Bệnh cơ tim phì đại
- Loạn sản thất phải
- Khác: rối loạn điện giải, ngộ độc.
Điện tâm đồ
- Có trên ba ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 lần/phút
- Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ QRS không có dạng block nhánh
điển hình.
- Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì có thể chuyển sang rung thât.
Một số dạng nhanh thất hay gặp:
Nhanh thất đơn dạng kéo dài

Hình 9.9. Nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài

142

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rối loạn dấn truyền trong cấp cứu tim mạch

Nhanh thất đơn dạng không kéo dài

Hình 9.10. Nhịp nhanh thất đơn dạng không kéo dài

3.2.2. Cuồng thất

- Biến đổi hoàn toàn điện tim
- Cơ chế vòng vào lại
- Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn (150-300 lần/phút)
- Không phân biệt được QRS, ST, T
- Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh và cuồng thất.

143

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CẢP CỨU TIM MẠCH

Hình 9.11. Cuồng thất hoặc nhịp nhanh thất

3.2.3. Rung thất

Lâm sàng của bệnh nhân rung thất nặng nề, trong bệnh cảnh ngưng tuần hoàn:
- Mất tri giác đột ngột hoàn toàn, hai tay co quắp
- Da nhợt, chi lạnh
- Nghe tim không đập, mất mạch ngoại vi: mạch cổ, bẹn
- Nếu ngưng tuần hoàn lâu: đồng tử hai bên dãn
Nguyên nhân: tưomg tự nhịp nhanh thất.
Điện tâm đồ: hoạt động hỗn loạn của tâm thất, biên độ và tần số không đều, không
phân biệt được QRS, ST, T. Thường được khởi đầu là nhanh thất.

Hình 9.12. Rung thất

3.2.4. Xoắn đỉnh

- Một dạng nhanh thất - QRS biên độ không đều xoay quanh đường đẳng điện
“twisting of the points”, tần số 200-250 lần/phút.
- Tái cực thất kéo dài với QT > 500 ms, sóng u

144

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rối loạn dẩn truyền trong cấp cứu tim mạch

- Thường ở bệnh nhân có kèm hội chứng ỌT keo dải

•M' - V-aJaAma, rff\J]j

Hình 9.13. Xoắn đỉnh

3.3. Xử trí
3.3.1. Nhanh thất
Khi bệnh nhân có monitor nhịp nhanh QRS rộng:
- Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép (huyết động ổn định và bệnh nhân có thể chịu
đựng được) thì nên làm tối đa để có chẩn đoán xác định trên điện tâm đồ (ghi điện tim 12
chuyển đạo, đặt chuyển đạo thực quản, làm các nghiệm pháp gây cường phế vị như xoa
xoang cảnh, ấn nhãn cầu), bên cạnh đó làm thêm các xét nghiệm khác như siêu âm tim
và các xét nghiệm máu: công thức máu, tiểu cầu, sinh hóa máu (rất lưu ý làm điện giải
đồ, magie), troponine.
- Nếu nghi ngờ: nên coi là corn nhanh thất (80% các trường hợp corn nhịp nhanh với
QRS dãn rộng là corn nhanh thất. Trong nhồi máu cơ tim cấp, 95% cơn nhịp nhanh với
QRS dãn rộng là cơn nhanh thất).
3.3.2. Nhịp nhanh thất gây rối loạn huyết động nặng (ngừng tuần hoàn, phù phổi cấp
nặng, tụt huyết áp với huyết áp tâm thu < 90 mmHg, đau ngực nhiều):
- Monitoring, chuẩn bị sốc điện ngoài lồng ngực càng nhanh càng tốt. Lưu ý: gây mê
ngắn toàn thân nếu bệnh nhân tỉnh (phải đặt một đường truyền ngoại biên trước đó ngay
khi có thể).
- Sốc điện ngoài lồng ngực đồng bộ lần 1: 200 J. Nếu thất bại: 270 J (lần 2). Nếu vẫn
không thành công mà bệnh nhân vẫn chưa tỉnh: bóp bóng có oxy qua mặt nạ và ép tim
ngoài lồng ngực cho đến khi bệnh nhân tỉnh, tự thờ được. Sử dụng Amiodarone 150 mg
1 ống (tiêm mạch) nếu tình trạng nhanh thất vẫn còn.
- Đánh giá điện giải: kali, magie. Điều chỉnh ngay nếu hạ kali, hạ magie máu.

145

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

3.3.3. Nhịp nhanh thất có huyết động tưong đấi ổn định

Theo dõi:
Theo dõi nhịp tim, huyết động, đặt đường truyền ngoại biên, thở oxy qua sonde mũi.
Xác định bệnh ỉỷ tim: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử bệnh tim (THA, suy
mạch vành, suy tim). Khám lâm sàng, chụp X-quang tim phổi, siêu âm tim tại giường.
- Tuổi > 40: bệnh tim thiếu máu cục bộ (nhồi máu cơ tim cấp, di chứng của nhồi máu
cơ tim cũ), bệnh cơ tim dãn hay phì đại, bệnh van tim tiến triển,...
- Tuổi < 40: bệnh cơ tim, bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng
Brugada, sa van hai lá,...
- Yếu tố khời phát hoặc điều kiện thuận lợi: rối loạn nước-điện giải, ngừng điều trị
thuốc đột ngột, ngộ độc thuốc (digoxin),...
Phân biệt hai tình trạng khác nhau:
- Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp: nên tránh tiếp tục sử dụng
một thuốc chống loạn nhịp khác (vì có thể gây ngừng tim). Nên đặt máy tạo nhịp (vượt
tần số hoặc tạo nhịp chờ để cho thuốc chống loạn nhịp) hoặc sốc điện ngoài lồng ngực
(gây mê ngắn nếu bệnh nhân tinh).
- Bệnh nhân không điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp trước đó:
+ Lựa chọn 1: lidocaine TM:
■ Liều nạp 1-1,5 mg/kg/tiêm TM trong 1 phút
■ Liều bổ sung: 0,5-0,75 mg/kg/1 phút cứ mỗi 5 phút, tổng liều không vượt quá
3 mg/kg.
■ Duy trì 1-4 mg/1 phút biêm tiêm tự động trong 48 giờ.
+ Lựa chọn 2: amiodarone (CORDARONE ống 150 mg).
■ Liều nạp: 150 mg/10 phút (truyền TM bằng bơm tiêm điện).
■ Duy trì 1 mg/phút trong 6 giờ đầu; 18 giờ tiếp theo giảm còn 0,5 mg/phút.
■ Từ ngày thứ 2 có thể cho bệnh nhân uống mỗi ngày uống 1 viên
CORDARONE 200 mg.
+ Lựa chọn 3:
Tạo nhịp trong buồng tim (vượt tần số) hoặc sốc điện ngoài lồng ngực đối với tất cà
những bệnh nhân chuyển nhịp không thành công bằng các thuốc nói trên. Sau khi sốc
điện hoặc tạo nhịp vượt tần số thành công, tiếp tục điều trị củng cố bằng Lidocaine hoặc
Cordarone truyền TM.
3.3.4. Rung thất - xoắn đỉnh
Chỉ có phương pháp duy nhất cần tiến hàng ngày: sốc điện kết hợp với hô hấp nhân
tạo, ép tim ngoài lồng ngực.

146

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rối loạn dần truyền trong cấp cứu tim mạch

CÂU HOI TỤ LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Thuốc không dùng trong cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất?
A. Amiodarone
B. Adenosine
c. Lidocaine
D. Verapamil
Câu 2. Phát biểu đúng về block nhĩ thất?
A. Block nhĩ thất độ I: chậm dẫn truyền từ nhĩ xuống thất (xác định bàng khoảng PR
kéo dài > 120 ms trên ECG) mà không có sự gián đoạn dẫn truyền từ nhĩ xuống
thất
B. Block nhĩ thất độ II: dẫn truyền từ nhĩ xuống thất từng lúc, chia thành 3 loại:
Mobitz type I (Wenckebach) Mobitz type II và Mobitz type III
c. Block nhĩ that độ III (block nhĩ thất hoàn toàn): không có xung nào từ nhĩ dẫn
xuống thất
D. Block nhĩ thất cao độ (high-grade AV block): > 4 sóng p liên tiếp bị block.
Câu 3. Rối loạn nhịp chậm khi tần số thất?
A. < 40 lần/phút
B. < 50 lần/phút
c. < 60 lần/phút
D. < 70 lần/phút
Câu 4. Nguyên nhân nào sau đây gây block nhĩ thất có thể phục hồi?
A. Nhồi máu cơ tim cấp
B. Viêm cơ tim cấp
c. Tăng kali máu
D. Tất cả đều đúng
Câu 5. Thuốc điều trị cấp cứu nhịp chậm do suy nút xoang hoặc block nhì thất?
A. Atropin
B. Dopamin
c. Epinephrine
D. Tất cả đều đúng
Câu 6. Liều atropin tối thiểu trong khởi trị rối loạn nhịp chậm?
A. 0,25 mg

147

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CẢP CỨU TIM MẠCH

B. 0,5 mg
c. 1 mg
D. 2 mg
Câu 7. Các biện pháp có thể giúp chấm dứt cơn nhịp kịch phát trên thất là?
A. Nghiệm pháp Vagal
B. Sốc điện
c. Thuốc
D. Tất cả
Câu 8. Sốc điện đồng bộ được chỉ định để cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thât trên
trường họp nào?
A. Nhịp tim nhanh > 160 lần/phút
B. Bệnh nhân nôn ói
c. Bệnh nhân than đau ngực nhiều
D. Bệnh nhân huyết động ổn
Câu 9. Thuốc được ưu tiên chọn lựa đầu tay để cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên đâu tay
là?
A. Propranolol
B. Cordarone
C. Adenosine
D. Verapamil
Câu 10. Liều amiodarone được sử dụng trong điều trị nhịp nhanh thất?
A. Liều nạp 150 mg trong 10 phút
B. Liều duy trì 1 mg/phút trong 6 giờ đầu
c. Liều 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo
D. Tất cả đều đúng

ĐÁP ÁN: 1C 2C 3C 4D 5D 6B 7D 8C 9D 10D

148

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong cấp cứu tim mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Quốc Hòa. Loạn nhịp tim trong lủm sàng - Chấn đoán và diều trị. Nhà xuất bản Y
học. 2006.
2. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điểu trị bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2013.
3. Nguyễn Trường Sơn. Phác đồ điều trị 20ỉ8 của Bệnh viện Chợ Ray. Nhà xuất bân Y học.
2018.
4. Galen sw. Chapter 22: Atrioventricular block. In Marriott’s Practical
Electrocardiography. 12th edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014.

5. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett c, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on

the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction
Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm
Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):932- 987.

149

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Bài 10. BỆNH LÝ VAN TIM

TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

ft- Chẩn đoản được và biết cách xử trí ban đẩu bệnh cảnh hở van hai lá cấp.

- -_
2. Nhận diện và xử trí bệnh cảnh van tìm cơ học có biến chứng kẹt van. •- ■ ị
NỘI DUNG

1. HỞ VAN HAI LÁ CẤP

1.1. Các nguyên nhân gây hỏ’van hai lá cấp
Các nguyên nhân thường gặp của hờ van hai lá cấp là
- Tổn thương vòng van:
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Chấn thương (có thể lúc phẫu thuật).
- Tổn thương lá van:
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Khối u
+ Thoái hoá nhầy
+ Chấn thương.
- Đứt dây chằng:
+ Tự phát
+ Thoái hoá dạng mucin
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Thấp cấp
+ Chấn thương.
- Rối loạn chức năng trụ cơ:
+ Nhồi máu cơ tim cấp
+ Chấn thương
+ Bệnh thâm nhiễm
4- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

150

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh lý van tim trong cắp cứu tim mạch

1.2. Chẩn đoán

1.2.1. Lãm sàng
Bệnh nhân hở van hai lá nặng cấp tính luôn có những triệu chứng cơ năng nặng ne
như trong bệnh cảnh phù phổi cấp, sốc tim.
Khám lâm sàng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước binh thường
không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cấp tính nhiều
khi không kéo dài hết thì tâm thu, thậm chí có lúc không nghe thắy.
1.2.2. Cận lãm sàng
Chụp X-quang ngực: hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở
van hai lá cấp.
Siêu âm tim: siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan
trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hờ van hai lá.
- Giúp chẩn đoán hở van hai lá.
- Đánh giá nguyên nhân và cơ chế gây hở van hai lá.
- Đánh giá ảnh hường của hở van hai lá đối với các chức năng khác của tim.
Siêu âm tim qua thành ngực có thể thấy hình ảnh rách van hai lá, hờ van hai lá mức
độ nặng,... Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá không đầy đù tổn
thương do không ghi nhận được hết dòng màu; do vậy siêu âm tim qua thực quản nên
được tiến hành nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van hai lá và mức độ hờ van. Siêu âm
tim qua thực quản cũng giúp phát hiện nguyên nhân về giải phẫu gây hở van hai lá, từ đó
quyết định phương hướng điều trị.
1.3. Điều trị
Đối với những bệnh nhân hở van hai lá nặng cấp tính, điều trị nội khoa có vai trò hạn
chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn định huyết động trong khi chờ mổ. Nếu
huyết áp trung bình động mạch vẫn trong giới hạn bình thường, sử dụng các thuốc giảm
hậu gánh có thể làm ổn định tình trạng hở van hai lá cấp. Truyền tĩnh mạch nitroprusside
và nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phổi và tăng cường thể tích
tống máu. Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, có thể chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp
thuốc ức chế men chuyển và hydralazin.
Nếu tụt huyết áp, không nên dùng nitroprusside đon thuần mà nên phối hợp với một
thuốc vận mạch (như dobutamin). Trong nhừng trường hợp hở van hai lá nặng, cấp (mà
thất trái chưa kịp dãn, phì đại như hở van hai lá do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu cơ tim)
nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp thì nên đặt bóng trong động
mạch chủ với tác dụng tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm

151

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

thể tích dòng hờ, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động trong khi
chờ mổ.
Nếu nguyên nhân gây hở van hai lá cấp là viêm nội tâm mạc thì việc xác định căn
nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất trong điều trị.
Điều trị ngoại khoa đa số bệnh nhân hờ van hai lá nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu.
Tùy theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van hai lá mà phẫu thuật mổ sửa van
hay thay van hai lá.

2. VAN TIM Cơ HỌC CÓ BIẾN CHỬNG KẸT VAN

Tắc van cơ học do huyết khối là một biến chứng nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân,
yêu cầu phẫu thuật cấp cứu.
Tắc van cơ học do huyết khối (prosthetic valve thrombosis - PVT): thường gặp là
huyết khối van hai lá. Cơ chế gây huyết khối van nhân tạo như sau:
- Sự phơi bày lớp nội mạc sau mổ thay van là vị trí hình thành huyết khối
- Rối loạn dòng chảy và ứ động sau thay van là yếu tố góp phần phát triển huyết khối
đã hỉnh thành
- Kháng đông dưới ngưỡng điều trị (subtherapeutic range).
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Khi có huyết khối trên van nhân tạo, triệu chứng rất đa dạng phụ thuộc vào có tắc van
hay không gây tắc van và khi huyết khối gây tắc van tim, bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc
vào mức độ gây tắc của cục huyết khối.
- Tắc cấp tính hoàn toàn: bệnh cảnh nặng nề, suy tim cấp, phù phổi cấp,...
- Tắc bán phần (do kẹt một cánh van): khó thở, tắc mạch hệ thống, hiếm khi sốt (nêu
sốt càn cấy máu để giúp chẩn đoán viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn).
Khám lâm sàng: có thể nghe mất tiếng “đặc trưng” của van cơ học.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Soi dưới màn tăng sáng (huỳnh quang)
Khi nghi ngờ, tắc van có thể soi dưới màn tăng sáng để đánh giá sự đóng mở van cơ
học. Biện pháp này khó phân biệt được hình ảnh tắc không hoàn toàn với hình thái huyết
khối trên van.

152

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh lý van tim trong cấp cứu tim mạch

Hình 10.1. Đóng mở van hai lá cơ học dưới màn tàng sáng

2.2.2. Siêu ăm tim

Dựa vào siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực quản và chụp CT
scan nếu có thể thực hiện ngay (available).
Các dấu hiệu chẩn đoán huyết khối kẹt/van hai lá trên siêu àm tim thành ngực:
- Vận tốc đỉnh E (early peak E velocity)
- PHT (pressure half time)
- Hình ảnh huyết khối tại van.
PHT là khoảng thời gian tính bằng ms tính từ gradient van hai lá thì tâm trương sớm
đên diêm gradient này giảm một nừa. Giới hạn bình thường PHT 20-60 ms.

Hình 10.2. Huyét khói gây tác van hai lá cơ học qua siêu àm thành nBực

153

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Hình 10.3. Huyết khối gây tắc van hai lá cơ học (mặt nhĩ) qua siêu âm qua thực quản

Siêu âm tim qua thực quản giúp chân đoán và đưa ra phương hướng điêu trị. Các dâu
hiệu của kẹt van trên siêu âm tim qua thực quản:
- Không hoạt động hoặc hoạt động hạn chế cùa lá van nhân tạo
- Huyết khối + kẹt van
- Huyết khối trên mảng xơ vừa hình thành trên vòng van.
Ngoài ra, có thể gặp các dấu hiệu không trực tiếp như dòng hở sinh lý qua van nhân
tạo, dòng hở trong tâm qua van nhân tạo.
2.2.3. Khuyến cáo thực hiện các cận lăm sàng trong chuẩn đoán kẹt van nhân tạo
Nhóm I
1. TTE được chi định ờ những bệnh nhân nghi ngờ huyêt khôi van nhân tạo đê đánh
giá mức độ nghiêm trọng của huyết động học và theo dõi mức độ thu xếp rối loạn
chức năng van (Mức chứng cứ B).
2. TEE được chỉ định ờ những bệnh nhân nghi ngờ huyết khối van nhân tạo để đánh
giá kích thước huyết khối và vận động van (Mức chứng cứ B).

Nhóm lia
1. Soi huỳnh quang hoặc chụp cắt lớp vi tính là phù hợp ở những bệnh nhân nghi
ngờ huyết khối van để đánh giá vận động van (Mức chứng cứ C).

154

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh lý van tim trong cáp cửu tim mạch

2.3. Điều trị huyết khối gây tắc van cơ học

2.3.1. Điều trị nội khoa
Nhóm Ha
1. Điều trị tiêu sợi huyết là phù hợp cho những bệnh nhân có huyết khối van nhân
tạo bên tim trái, mới khởi phát (< 14 ngày) các triệu chứng NYHA I-II và huyết
khối nhỏ (< 0,8 cm2) (Mức chứng cứ B)
2. Điều trị tiêu sợi huyết là phù hợp cho huyết khối van tim nhân tạo bén phải (Mức
chứng cứ B)
Các thuốc tiêu sợi huyết để điều trị huyết khối gây kẹt van là:
- Alteplase: bolus 10 mg, sau đó truyền 90 mg trong 2 giờ
- Streptokinase 500.000 UI bolus trong 20 phút sau đó, sau đó 1,5 MUI truyền tĩnh
mạch trong 10 giờ.
2.3.2. Can thiệp
Nhóm I
1. Phẫu thuật cấp cứu được khuyến cáo cho những bệnh nhân có huyết khối van tim
nhân tạo bên trái với các triệu chứng NYHA III-IV (Mức chứng cứ B).
Nhóm lia
1. Phẫu thuật cấp cứu phù họp cho những bệnh nhân có huyết khối van tim nhân
tạo bên trái với huyết khối di động hoặc lớn (> 0,8 cm2) (Mức chứng cứ C).
Việc lựa chọn cách thức điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như Bảng 10.1.
Bàng 10.1. Các yếu tố hỗ trợ chọn lựa chiến lược điều trị huyết khối van nhân tạo

Thuận lợi cho phẫu thuật Thuận lợi điều trị tiêu sợi huyết
Các chuyên gia phẫu thuật sẵn sàng Không có chuyên gia phẫu thuật
Nguy cơ phẫu thuật thấp Nguy cơ phẫu thuật cao
Chống chỉ định tiêu sợi huyết Không chống chỉ định tiêu sợi huyết
Huyết khối van tái phát Huyết khối van lần đầu
NYHA class IV NYHA class l-lll
Huyết khối lớn Huyết khối nhỏ
Huyết khối trong nhĩ trái Không huyết khối trong nhĩ trái
Kèm bệnh mạch vành cần tái thông Không hoặc kèm bệnh mạch vành nhẹ
Kèm bệnh van khác Không bệnh van khác
Có thể pannus Nhìn thấy huyết khối
Lựa chọn của bệnh nhân Lựa chọn của bệnh nhân

155

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Nguyên nhân nào sao đây gây ra hờ van hai lá cấp. Chọn câu đúng?
A. Vôi hóa vòng van hai lá
B. Xơ cứng bì
c. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
D. Bất thường hình dù van hai lá
Câu 2. Phát biểu đúng về điều trị hờ van hai lá cấp?
A. Chỉ cần điều trị triệu chứng là đủ
B. Cần đặt bóng đối xung nội động mạch chủ cho tất cả các trường hợp
c. Thuốc dãn mạch không có tác dụng trong hờ van hai lá
D. Cần mổ cấp cứu những trường hợp hở nặng, cấp tính
Câu 3. Biện pháp nào sau đây có thể dùng để chẩn đoán kẹt van do huyết khối?
A. Soi van dưới màn huỳnh quang
B. Siêu âm tim qua thực quản
c. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
D. Tất cả đều đúng
Câu 4. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán hờ van hai lá cấp?
A. Giúp chẩn đoán xác định
B. Đánh giá nguyên nhân và cơ chế hở van
c. Đánh giá ảnh hường của hở van lên các cấu trúc khác
D. Tất cả đều đúng
Câu 5. Cơ chế gây huyết khối trên van nhân tạo?
A. Sự phơi bày lớp nội mạc sau mổ thay van
B. Rối loạn dòng chảy và ứ động sau thay van
c. Kháng đông không điều trị tối ưu
D. Tất cả đều đúng
Câu 6. Triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong bệnh cảnh tắc van cơ học do huyết khối?
A. Phù phổi cấp
B. Choáng tim
c. Tắc mạch hệ thống
D. Tất cả đều đúng

156

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bệnh lý van tim trong cấp cửu tim mạch

Câu 7. Chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân tấc van cơ học do huyết khối
bên trái?
A. Khởi phát trên 14 ngày
B. Có triệu chứng NYHA IV
c. Huyết khối nhỏ (< 0,8 cm2)
D. Tất cả đều đúng
Câu 8. Liều thuốc tiêu sợi huyết alteplase trong điều trị huyết khối gây tắc van cơ học?
A. 10 mg bolus IV, sau đó 90 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ
B. 10 mg bolus IV, sau đó 40 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ
C. 50 mg bolus IV, sau đó 50 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ
D. 25 mg bolus IV, sau đó 25 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ
Câu 9. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu cho tắc van cơ học khi?
A. Huyết khối van nhân tạo bên trái
B. Triệu chứng NYHA III, IV
c. Huyết khối di động hoặc lớn
D. Tất cả đều đúng
Câu 10. Các dấu hiệu chẩn đoán huyết khối kẹt/van hai lá trên siêu âm tim thành ngực?
A. Vận tốc đỉnh E tăng
B. Thời gian PHT tăng
C. Huyết khối tại van
D. Tất cả đều đúng

ĐÁP ÁN: 1C 2D 3D 4D 5D 6D 7C 8A 9D 10D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh van tim chần đoản và điều trị. Nhà xuất bản Y học. 2012.
2. Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim.
3. Rick AN, Catherine MO, Robert OB, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2014;129:e521-e643.

157

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 11. VIÊM Cơ TIM CAP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

NỘI DUNG

1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm cơ tim là tình trạng cơ tim bị viêm có thể do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm
khuẩn . Loại trừ nguyên nhân thiếu máu cục bộ hoặc do chấn thương cơ học.
Tỉ lệ mắc bệnh viêm cơ tim: 22/100.000 dân, khoảng 1,5 triệu bệnh nhân trên toàn
thế giới vào năm 2013.
Tỉ lệ tử vong viêm cơ tim trên toàn thê giới từ 1990-2015: có xu hướng giảm dân ở
bệnh nhân nữ, nhưng với bệnh nhân nam thì hầu như không thay đổi.

2. NGUYÊN NHÂN
Có nhiều nguyên nhân gây viêm cơ tim cấp, các nguyên nhân này được phân theo ba
nhóm chính là nhiễm trùng, miễn dịch và độc chất.
2.1. Viêm cơ tím do nhiễm khuẩn
Nhóm nguyên nhân nhiễm trùng được chia thành hai loại chính do virus và do vi
khuẩn. Bên cạnh đó còn có các nguyên nhân như nấm, kí sinh trùng.
Virus:
- RNA virus: Coxsackie viruses A and B, echoviruses, influenza A and B viruses,
respiratory syncytial virus, rubella virus, hepatitis c virus, dengue virus, yellow fever
Chikungunya virus, HIV-1.
- DNA virus: adenoviruses, parvovirus B19, cytomegalovirus, human herpes virus-
6, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus, herpes simplex virus.
- Vi khuan: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus,
Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae,
Mycobacterium (tuberculosis), Mycoplasma pneumonia.
- Nấm, ký sinh trùng, xoắn khuẩn.

158

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Viêm cơ tim cắp

2.2. Viêm CO' tim do trung gian miễn dịch

Các tác nhân dị ứng:
4- Nhiễm độc uốn ván, vaccin, bệnh huyết thanh
+ Thuốc: penicillin, cefaclor, colchicine, furosemide, isoniazid, lidocaine,
tetracycline, sulfonamides, phenytoin, phenylbutazone, methyldopa, thiazide
diuretics, amitriptyline
- Dị kháng nguyên (Alloantigen): Heart transplant rejection
- Tự kháng nguyên (Autoantigens):
4- Infection-negative lymphocytic, infection-negative giant cell
4- Bệnh Lupus đỏ hệ (SLE), viêm khớp dạng thấp, bệnh Kawasaki, xơ cứng bì, đái
tháo đường type 1, nhiễm độc giáp, thấp tim.
2.3. Viêm CO’ tim do độc chất
- Thuốc: Amphetamines, anthracyclines, cocaine, cyclophosphamide, ethanol,
fluorouracil, lithium, catecholamines, trastuzumab, clozapine.
- Kim loại nặng: Copper, iron, lead.
- Thieu vitamins: Beri-Beri.
- Tác nhân vật lý: phóng xạ, sốc điện.

3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Tiếp cận chẩn đoán
Viêm cơ tim biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, đa dạng và phức tạp. Diễn tiến vài
ngày đến vài tuần hoặc vài tháng. Từ nhẹ không triệu chứng đến đột từ. Viêm cơ tim cỏ
thể có tiền triệu nhiễm siêu vi: sốt, đau cơ, mệt mòi, triệu chứng nhiễm khuân đường hô
hấp hoặc tiêu hóa. Các triệu chứng tim mạch: mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức, hồi
hộp, đau ngực và ngất.
Viêm cơ tim điển hình là hay gặp ờ người trẻ hoặc người có tuổi. Viêm cơ tim cấp
thường gặp ở người trẻ, ngược lại, thể lâm sàng không điển hình hoặc cực kì nặng, đôi
khi là có bệnh cơ tim dãn, suy tim lại hay gặp ở người có tuổi. Bệnh nhân viêm cơ tim
cấp thường đến khám vì các triệu chứng lâm sàng và các tình huổng sau:
- Triệu chúng lâm sàng:
4- Khó thở: 72%
4- Đau ngực: 32%
4- Rối loạn nhịp: 18%
- Các tình huống lâm sàng:
4- Giống hội chứng vành cấp

159

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

+ Suy tim: mới khởi phát trong 2 tuần đến 3 tháng

+ Suy tim mạn: khởi phát > 3 tháng
+ Trạng thái nguy hiểm tính mạng:
■ Rối loạn nhịp nguy hiểm tính mạng và đột tử
■ Sốc tim.
Bệnh cảnh lâm sàng của viêm cơ tim đa dạng và phức tạp, phụ thuộc mức độ tổn
thương cơ tim và nguyên nhận gây bệnh, khi tiếp cận, thông qua hỏi bệnh và khám bệnh,
ta cần xác định giai đoạn và phân loại bệnh.
3.2. Hỏi bệnh sử
Các vấn đề cần khai thác khi hỏi bệnh sử: lý do bệnh nhân vào viện hoặc đến khám
bệnh: mệt, khó thở (khi gắng sức hoặc lúc nghỉ), đau ngực (đau ngực kiêu mạch vành
hoặc đau ngực không điển hình), hồi hộp, ngất hoặc bệnh nhân cảm giác khó chịu ờ ngực.
- Hoàn cành khởi phát bệnh: đang bị hoặc sau đợt nhiễm khuẩn , sau đợt hóa trị hoặc
xạ trị, sau một stress như chăm sóc người bệnh, người thân mất.
- Tiền triệu nhiễm siêu vi
- Triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa
- Thời gian bệnh diễn tiến: có thể vài ngày đến vài tuần và vài tháng
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rôi loạn
lipid máu, hút thuốc lá. Và các bệnh tim có trước như: bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy
tim, bệnh van tim và tim bẩm sinh cũng như bệnh cơ tim khác.
- Cần chú ý đến: cơ địa dị ứng, bệnh nhân sử dụng ma túy tổng hợp (“đập đá”), các
bệnh kèm theo như lupus, viêm đa khớp, viêm gan siêu vi c.
- Nghề nghiệp và môi trường tiếp xúc.
3.3. Khám lâm sàng
- Lâm sàng của viêm cơ tim không có triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng thực thê
bao gồm triệu chứng của suy tim, rối loạn nhịp và tổn thương các cơ quan khác kèm theo.
- Tùy mức độ tổn thương cơ tim, lâm sàng bệnh nhẹ hay nặng, từ không triệu chứng
thực thể đến sốc tim và hoặc suy đa cơ quan.
- Khám cần xác định bệnh diễn tiến ồ ạt hay không ồ ạt, ổn định hay không ổn định.
Có tổn thương cơ quan khác ngoài tim kèm theo hay không?
- Tổng trạng: bệnh nhân có thể ổn định không triệu chứng hoặc hốt hoảng lo lắng,
khó thờ, vẻ mặt nhiễm khuẩn - nhiễm độc, da lạnh, vã mồ hôi.
- Tim mạch:
+ Nhịp tim thường nhanh, đều hay không đều, ngoại tâm thu
+ Nhịp chậm do block tim

160

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Viêm cơ tim cấp

+ Gallop của suy tim. TI T2 nghe rõ hoặc mờ (tràn dịch màng tim)
+ Mạch rõ hay khó bắt. Tình trạng giảm tưới máu mó ngoại vi.
- Nghe phổi: có thể âm phế bào trong, không ran hoặc ran nổ và/hoậc ran ấm của
viêm phổi và/hoặc suy tim. Ran ở phổi có thể thay đổi và tăng dần theo thời gian trong
trường hợp suy tim hoặc viêm phổi nặng dần. Thể viêm cơ tim ồ ạt (Fulminant) thường
có tổn thương phổi nặng và có thể ARDS
- Hệ thống hạch ngoại vi (viêm cơ tim thể sarcoidosis)
- Ban dị ứng, nốt dưới da, viêm đa khớp,...
3.4. Cận ỉâm sàng
3.4.1. Cận lãm sàng xác định tổn thương cơ tim
Điện tâm đồ: không có dấu đặc hiệu. Các dấu hiệu có thể ghi nhận được như:
- ST/T thay đổi: ST chệnh lên hoặc ST sụp xuống
- QRS dãn rộng, QT kéo dài và có thể có sóng Q bệnh lý
- Rối loạn nhịp chậm như: block hoặc ngưng xoang
- Rối loạn nhịp nhanh: viêm cơ tim thường nhịp tim nhanh (nhanh xoang). Có thể
nhanh nhĩ, rung nhĩ.
- Rối loạn nhịp nguy hiểm cũng thường gặp như: nhanh thất, rung thất và vô tâm thu
- Trong viêm cơ tim có thể có: ECG biến đổi hình dạng QRS, ST/T.
Siêu âm tim: không có dấu đặc hiệu, có thể có các triệu chứng sau:
- Rối loạn vận động vùng
- Rối loạn chức năng buồng thất, buồng thất có thề dãn
- Huyết khối buồng thất
- Tràn dịch màng ngoài tim kèm theo (viêm cơ tim màng ngoài tim).
Men tim: có thể tăng Troponin I hoặc Troponin T.
3.4.2. Cận lâm sàng loại trừ bệnh lý mạch vành
càn chụp mạch vành để loại trừ hẹp mạch vành > 50%.
3.4.3. Cận lãm sàng giúp chẩn đoán viêm cơ tim cấp
MRI tim
- MRI tim được xem là tiêu chuẩn vàng không xâm lấn chẩn đoán viêm cơ tim
- MRI tim được chụp ngay khi tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim
- MRI tim ngoài việc chẩn đoán viêm cơ tim, còn giúp chân đoán bệnh tim do thiêu
máu cục bộ và các bệnh cơ tim khác không do viêm: loạn sản thât phải, bệnh cơ tim thê
xốp, amyloidosis,...
- MRI tim có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 95%.

161

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Đặc điểm mô trong viêm CO’ tim trên hình MRI:

- Phù nề, sung huyết, hoại tử và xơ hóa:
+ Phù nề được chẩn đoán trên hình T2W
+ Sung huyết được chẩn đoán trên hình T1W với hình ảnh bắt thuốc sớm: EGE
T1W
+ Hoại tử và xơ hóa được chẩn đoán trên hình T1W với hình ảnh bắt thuốc thi
muộn: LGE T1W.
- Chẩn đoán viêm cơ tim khi trên MRI có vùng tổn thương với phù nề và/hoặc bắt
thuốc thì muộn cơ tim. Khi MRI có rối loạn chức năng thất trái hoặc tràn dịch màng ngoài
tim kèm theo cũng góp phần chẩn đoán viêm cơ tim.
- Tổn thương phù nề, sung huyết tồn tại thời gian ngắn thường trong vòng 2 tuần sau
tổn thương (viêm cơ tim do virus). Tổn thương hoại tử, xơ hóa tồn tại lâu hơn thường vài
tháng (3-6 tháng) hoặc hơn.
- Viêm cơ tim: tồn thương thường ờ vùng thượng mạc hoặc giữa cơ tim. Ngược lại,
nhồi máu cơ tim: tổn thương thường ờ vùng nội mạc hoặc xuyên thành cơ tim.
Sinh thiết nội mạc cơ tim:
Sinh thiết nội mạc cơ tim (EMB) vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm cơ tim. Sinh
thiết cơ tim là một thủ thuật xâm lấn. MRI có thể giúp xác định trước vị trí tổn thương và
sinh thiết cho kết quả cao hơn.
Chẩn đoán viêm cơ tim qua sinh thiết nội mạc cơ tim (EMB):
Theo tiêu chuẩn Dallas:
- Viêm cơ tim: thâm nhiễm lymphocyte ± hoại tử tế bào cơ tim
- Độ nhạy của EMB phát hiện viêm cơ tim thấp. Để tăng khả năng chẩn đoán, người
ta kết hợp khảo sát mô học, hóa mô miễn dịch và PCR virus
- Hóa mô miễn dịch không chỉ tăng độ nhạy chẩn đoán bệnh mà còn có giá trị tiên
lượng tốt hơn. Các tế bào đặc hiệu của hóa mô miễn dịch bao gồm: anti-CD3 (T cells),
anti-CD4 (T helper cells), anti-CD20 (B cells) anti-CD68 (macrophages) và HLA class
II,...
Tuy nhiên, hiện nay sinh thiết cơ tim còn rất hạn chế, chỉ một vài trung tâm tim mạch
có thực hiện thủ thuật này.
3.5. Chẩn đoán xác định
3.5.1. Triệu chứng lăm sàng
- Đau ngực cấp
- Mệt, khó thờ
- Hồi hộp, triệu chứng rối loạn nhịp không giải thích, ngất, đột tử
- Sốc tim (không giải thích).

162

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Viêm cơ tim cắp

3.5.2. Triệu chửng cận lãm sàng

- ECG: bất thường (như trên)
- Siêu âm tim: tổn thương không đặc hiệu (như trên)
- Men tim: Troponin I, Troponin T tăng
- MRI tim: phù nề và/hoặc bắt thuốc thi muộn cơ tim.
3.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán khi: > 1 triệu chứng lâm sàng + > 1 triệu chứng cận lâm sàng.
- Loại trừ:
+ Bệnh mạch vành (hẹp mạch vành > 50%)
+ Các bệnh tim tồn tại trước đây: van tim, tim bẩm sinh.
3.6. Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp (ST chênh lên hoặc không chênh lên)
- Co thắt mạch vành
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Thuyên tắc phổi
- Amyloidosis, bệnh cơ tim Takotsubo.

4. BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM cơ TIM CẤP

Viêm cơ tim cấp có thể đưa đến hai nhóm biến chứng nặng nề đe doạ tính mạng là
biến chứng suy tim và biến chứng rối loạn nhịp.
- Biến chứng suy bơm: gây suy tim cấp, phù phổi hoặc dẫn đến sốc tim.
- Biến chứng rối loạn: có thể có block nhĩ thất hoàn toàn, rối loạn nhịp thất nguy
hiểm như nhanh thất, rung thất và cơn bão điện.

5. ĐIÈU TRỊ
5.1. Điều trị quy ước: điều trị tối ưu suy tim và các rối loạn nhịp tim
5.1.1. Bệnh nhân không ổn định huyết động
Thường gặp viêm cơ tim thể ồ ạt (fulminant), viêm cơ tim cấp kèm nhiễm khuân hô
hấp hoặc tiêu hóa nặng và/hoặc suy tim nặng. Tùy độ nặng của bệnh, bệnh nhân được
điều trị inotrope, vận mạch hoặc cần hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp, đặc biệt là ECMO.
Ba phương thức hỗ trợ cơ học trong viêm cơ tim nặng gồm có: bơm bóng nội động
mạch chủ (IABP), dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) và ECMO.
ECMO lợi ích hơn IABP và VAD vì hỗ trợ cả chức năng tim và hô hấp. Chỉ định
ECMO trong viêm cơ tim cấp:
- ARDS

163

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

- Sốc tim
- Suy tim nặng EF < 20% hoặc chi số tim < 2,2 L/phút/m2
- Ngưng tim
- Rối loạn nhịp bất trị
- Suy đa cơ quan do suy bơm
- Rối loạn huyết động không đáp ứng điều trị nội tối ưu.
5.1.2. Bệnh nhân huyết động ổn định
Tùy mức độ suy tim điều trị thích hợp với lợi tiểu, dãn mạch và inotrop
- Thuốc: lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, kháng
aldosterone, có thể phối hợp dobutamin
- ức ché beta: có thể sử dụng cẩn thận trong giai đoạn cấp
- Tránh: gắng sức, aspirin.
5.1.3. Điều trị rối loạn nhịp
- Nhanh thất: thường thoáng qua, điều trị lidocain. Đặc biệt có thể vào cơn bão điện
gây tử vong rất cao.
- Block tim hoàn toàn: cần đặt máy tạo nhịp tạm thời.
5.2. Điều trị đặc hiệu miễn dịch
Điều trị đặc hiệu bằng kháng virus hoặc ức chế miễn dịch cũng như corticoid, cân có
chẩn đoán mô học qua sinh thiết cơ tim. Tuy nhiên, không khuyến cáo dùng globulin
miễn dịch thường quy cho những bệnh nhân trường thành bị viêm cơ tim cấp.

Sơ đồ 11.1. Lưu đồ chẩn đoán: viêm cơ tim cấp

164

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Viêm cơ tim cấp

Sơ đồ 11.1. Lưu đồ điều tri viêm cơ tim

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Chỉ định chạy ECMO trong viêm cơ tim cấp?
A. Suy tim EF < 50% hoặc chi số tim < 2,2 L/phút/m2
B. Rối loạn nhịp nhanh xoang.
c. Rối loạn huyết động không đáp ứng điều trị nội tối ưu.
D. Tràn dịch màng ngoài tim
Câu 2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của viêm cơ tim cấp là?
A. Rối loạn nhịp
B. Đau ngực
c. Ngất
D. Khó thở
Câu 3. Nguyên nhân viêm cơ tim thường gặp nhất là?
A. Do vi khuẩn

165

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

B. Do virus
c. Do đột chất
D. Do bệnh tự miễn
Câu 4. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm co tim là?
A. Bối cảnh lâm sàng
B. Siêu âm tim
c. Chụp MRI tim
D. Sinh thiết cơ tim
Câu 5. Viêm cơ tim cấp thường được chẩn đoán phân biệt với các bệnh cảnh nào sau
đây?
A. Nhồi máu cơ tim cấp
B. Viêm màng ngoài tim cấp
C. Thuyên tắc phổi
D. Tất cả đều đúng
Câu 6. Các biến chứng nào sau đây có thể gặp trong viêm cơ tim cấp?
A. Phù phổi cấp
B. Sốc tim
C. Block nhĩ thất
D. Tất cả đều đúng
Câu 7. Điều trị hỗ trợ cơ học thường được áp dụng trong viêm cơ tim câp?
A. IABP
B. Dụng cụ hỗ trợ thất
c. ECMO
D. Tất cả đều đúng
Câu 8. Điều trị suy tim trong viêm cơ tim cấp có huyết động ổn định, tránh sử dụng thuôc
nào sau đây?
A. Lợi tiểu
B. Dobutamin
c. Aspirin
D. ức chế men chuyển
Câu 9. Đặc điểm của tăng men tim trong bệnh nhân viêm cơ tim cấp?
A. Men tim tăng và giảm giống như nhồi máu cơ tim

166

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Viêm cơ tim cáp

B. Không có động học

c. Men tim tăng từ 3 - 5 lần so với giới hạn trên
D. Mức độ tăng men tim tùy thuộc vào mức độ tổn thương của cơ tim
Câu 10. Đặc điểm của mô cơ tim trên MRI trong bệnh viêm cơ tim cấp?
A. Phù nề được chấn đoán trên T2W
B. Sung huyết được chẩn đoán trên hình TI w với hình ảnh bắt thuốc sớm
c. Hoại tử và xơ hóa được chẩn đoán trên hình TI w với hình ảnh bắt thuốc muộn
D. Tất cả đều đúng

ĐÁP ÁN: 1C 2D 3B 4D 5D 6D 7D 8C 9D 10D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Caforio AL, Pankuweit s, Arbustini E, et al. Current State of knowledge on aetiology,
diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European
Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur
HeartJ.2ồ\3\3A(33Ỵ2^6- 2648.
2. Ưkena c, Mahfoud F, Kindermann I, et al. Prognostic electrocardiographic parameters in
patients with suspected myocarditis. Eur J Heart Fail. 2011; 13(4):398- 405.
3. Skouri HN, Dec GW, Friedrich MG, Cooper LT. Noninvasive imaging in myocarditis. J
Am Coll Cardiol. 2006;48(10):2085- 2093.
4. Lurz p, Eitel I, Adam J, et al. Diagnostic performance of CMR imaging compared with
EMB in patients with suspected myocarditis. JACC Cardiovasc Imaging.
2012;5(5):513- 524.
5. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N'Engl J Med. 2000;343( 19): 1388- 1398.

167

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 12. VAI TRÒ CỦA ECMO TRONG VIÊM co TIM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Ị. Hiểu được cơ chế hoạt động của ÈCMO.
2. Phân tích được vai trò của ECMO trong điều trị việrn cơ tim cấp.

NỘI DUNG

1. MỞ ĐẦU
Viêm cơ tim là tình trạng viêm, hoại tử hoặc ly giải của tế bào CO’ tim gây nên do
nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh mô liên kết hoặc không rõ nguyên nhân. Bệnh thường xảy
ra ờ bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh lý nền trước đó. Biểu hiện lâm sàng cũng như tiên
triển đến rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc sốc tim của viêm cơ tim rât khó dự
đoán. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của các biện pháp hô trợ cơ học thât trái trong
việc cải thiện tiên lượng ngắn hạn và dài hạn của viêm cơ tim.
Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation-
ECMO) là một trong những phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cơ học được sử dụng đê điêu
trị suy hô hấp cấp hoặc suy tim cấp đe dọa tính mạng khi không thể hoặc đã sử dụng các
biện pháp điều trị khác nhưng thất bại. Trong viêm cơ tim nặng, kết quả điêu trị băng
ECMO đang liên tục được cải thiện qua các nghiên cứu dẫn đến việc sử dụng ECMO
cũng ngày càng phổ biến.

2. Cơ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA ECMO

Hệ thống tuần hoàn ECMO bao gồm các ống thông đường vào, ống tráng phủ heparin,
màng trao đổi oxy, bơm máu và bộ trao đổi nhiệt.
Dù theo cách nào thì ECMO vẫn tương tự như thẩm tách máu. Trong thẩm tách, máu
rút ra khỏi cơ thể được bơm qua một màng và sau đó trở về hệ thống tuần hoàn cơ thê.
Dịch thẩm tách chảy xung quanh màng và tạo lên sự chênh lệch về thẩm thấu và nông độ,
điều này tạo ra sự trao đổi dịch và các chất hòa tan. Tương tự như vậy, trong ECMO, máu
được rút khỏi cơ thể, bơm qua một màng (màng trao đổi oxy) và sau đó trờ về tuân hoàn
cơ thể. Thay vì dịch thẩm tách, máu được tiếp xúc với khí lưu thông có một nồng độ phân
suất oxy (FO2) được đặt sẵn. Điều này đã tạo ra một sự chênh lệch áp lực riêng phần lớn
làm cho O2 đi vào và CO2 đi ra khỏi máu. Màng trao đổi oxy hiện đại được cấu tạo bời
hàng ngàn các sợi rỗng cho phép hồng cầu đi vào để tiếp xúc gần với khí lưu thông.
Tốc độ dòng máu ngoài cơ thể trong ECMO cao hơn đáng kể trong thẩm tách máu.
Vi toàn bộ cung lượng tim (CO) được sử dụng để đẩy máu qua phổi, do vậy, việc trao

168

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Vai trò cúa ECMO trong viêm cơ tim

đổi khí đầy đù có the đạt được chi bàng cách tạo ra một dỏng tương tự qua hệ thống tuần
hoàn trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thê. Đicu này được thực hiện bang việc sử dụng
bơm trục lăn (roller pump) hoặc bơm ly tâm (centrifugal), mặc dù bơm ly tâm thích hợp
hơn vì nó gây tan máu ít. Dòng máu ngoài cơ the lớn có thể gây mất nhiệt, vì vậy bộ trao
đổi nhiệt phải được sử dụng để giữ ấm cho máu khi nó đi qua hệ thống tuần hoàn ngoài
cơ thể.
Có hai loại ECMO được sử dụng là ECMO tĩnh-động mạch (V-A) và ECMO tĩnh-
tĩnh mạch (V-V). Cả hai loại ECMO đều được dùng để hỗ trợ trao đổi khí nhưng chi có
ECMO tĩnh-động mạch là có hỗ trợ huyết động. Trong ECMO tĩnh-tĩnh mạch (Hình 12.
1), máu đi vào hệ tuần hoàn trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể qua một ống
thông (catheter) lớn được đặt qua da vào tĩnh mạch đùi phải và đi lên tĩnh mạch chủ dưới.
Máu trở về tĩnh mạch chủ trên qua một ống thông được luồn vào tĩnh mạch cảnh trong
phải hoặc tĩnh mạch đùi trái. Trong ECMO tĩnh-động mạch (Hình 12.2), máu dược rút từ
tĩnh mạch đùi phải và đưa máu về qua động mạch đùi trái, động mạch nách phài hoặc
động mạch cảnh chung phải.

Hình 12.1. Trong trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch (V-V ECMO), máu
được rút ra từ tĩnh mạch đùi phải và trở về qua tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc tĩnh mạch đùi
trái

169

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Hình 12.2. Trong trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch (V-A ECMO), máu
được rút ra từ tĩnh mạch đùi phải và trở về qua động mạch đùi trái hoặc động mạch nách phải
hoặc động mạch cảnh chung phâi

3. VAI TRÒ CỦA ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM co TIM

3.1. Chỉ định
Viêm cơ tim ảnh hường đến nhóm bệnh nhân suy tim mạch nghiêm trọng nhưng lại
có tiên lượng tốt và có khả năng cao chức năng tim trở về bình thường. Nhũng bệnh nhân
này có thể hưởng lợi từ ECMO cho đến khi phục hồi hoặc một số ít là chờ ghép tim.
Trong viêm cơ tim, ECMO được chỉ định khi có sốc tim và rối loạn nhịp tim đe dọa tính
mạng. Loại ECMO được sử dụng trong điều trị viêm cơ tim là ECMO tĩnh-động mạch.
3.2. Vai trò
Sốc tim là một tinh trạng đặc trưng bởi tụt huyết áp và suy đa tạng cần điều trị tích
cực. Sốc tim kháng trị được hỗ trợ tạm thời bằng các phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cơ học
đóng vai trò như một cầu nối trước khi xem xét cấy ghép các thiết bị hỗ trợ lâu dài cho
những bệnh nhân không hồi phục. Khuynh hướng điều trị này đã được nhấn mạnh trong
các báo cáo hàng năm của INTERMACS tại Hoa Kỳ. Trong nhóm bệnh nhân sốc tim
không ổn định, ECMO tĩnh-động mạch cho phép ổn định huyết động học tạm thời, giúp
cải thiện chức năng các tạng và giúp bác sĩ có thêm thời gian để đưa ra quyết định vê

170

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Vai trò của ECMO trong viêm cơ tim

chiến lược điều trị cấy ghép thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài cho bệnh nhân. ECMO
tĩnh-động mạch có thể được đặt vào và rút ra ngay tại giường trong đơn vị chăm sóc tích
cực, là một giải pháp hợp lý về mặt chi phí-hiệu quả.
Những bệnh nhân có cơ tim không phục hồi trong quá trình chạy ECMO có thề hướng
đến việc cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất lâu dài hoặc ghép tim tùy theo tuổi, tinh trạng lâm
sàng, tiên lượng sống và chức năng các tạng (não, phổi, gan và thận). Theo hướng dẫn
của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn, hồ trợ
tuần hoàn cơ học tạm thời có thể được xem xét ở những bệnh nhân vẫn còn tụt huyết áp
kéo dài mặc dù đã điều trị tăng co bóp cơ tim và có nguyên nhân có thể đảo ngược (như
viêm cơ tim do virus) hoặc nguyên nhân có thể phẫu thuật được.
Trong một báo cáo vào năm 2005, Chen và cộng sự công bố kết quả điều trị sốc tim
do viêm CO’ tim tối cấp với ECMO tĩnh-động mạch. Việc sử dụng ECMO tĩnh-động mạch
giúp tăng tỉ lệ sống lên 73% trong số 15 bệnh nhân được nghiên cứu. Tỉ lệ này khá tốt so
với nghiên cứu về hiệu quả của thiết bị hỗ trợ thất đeo bên ngoài được công bố trước đó.
Trong nghiên cứu trên, 11 bệnh nhân sử dụng thiết bị hỗ trợ thất bên ngoài có tỉ lệ sống
là 63%.
Trong nghiên cứu vào năm 2003 trên 52 bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp được điều trị
với ECMO động-tĩnh mạch của Hội Tim mạch Nhật Bản, 30 bệnh nhân (chiếm ti lệ
57,7%) sống sót và quay trở về cuộc sống bình thường. Ngoài ra, các nhà nghiên cứu còn
thực hiện một vài so sánh giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau để tìm ra các yếu tố tiên
lượng. Những bệnh nhân không thể rút ECMO và chết sau đó cho thấy tổn thương cơ tim
nặng hơn và bị nhiều biến chứng liên quan tới ECMO hơn, đặc biệt là thiếu máu nuôi chi
dưới và suy đa tạng.
Trong nghiên cứu trên 147 bệnh nhân viêm cơ tim trên 16 tuổi tại Hoa Kỳ cùa Diddle
và cộng sự, 134 (91,1%) bệnh nhân được hỗ trợ với ECMO tĩnh-động mạch và số còn lại
được hỗ trợ bằng ECMO tĩnh-tĩnh mạch. Trong 147 bệnh nhân này, 101 (68,7%) bệnh
nhân rút được ECMO và 83 (56,4%) bệnh nhân sống sót tới lúc xuất viện mà không cần
ghép tim. Tỉ lệ sống sót tới lúc xuất viện mà không cần ghép tim là 62% ở nhóm bệnh
nhân có hỗ trợ ECMO < 1 tuần và 45% ở nhóm > 1 tuần. Nghiên cứu cùng ghi nhận các
biến chứng thần kinh, suy thận, rối loạn nhịp và tăng bilirubin có liên quan độc lập với tử
vong nội viện.
Gần đây, Lorusso và cộng sự tiến hành phân tích kết quả nghiên cứu đa trung tâm vê
ECMO tĩnh-động mạch trên bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp tại Ý. 57 bệnh nhân được
nghiên cứu và 43 (75,5%) bệnh nhân phục hồi cơ tim hoàn toàn với ECMO. Ti lệ sống
sót đến xuất viện là 66,6%. Phân tích đa biến cho thấy pH thấp trước ECMO, thời gian
về bình thường của lactate kéo dài và không phục hồi chức năng của tim với ECMO là
các yếu tố tiên đoán tử vong nội viện.

171

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒ! SỨC CÁP Cứu TIM MẠCH

Bảng 12.1. Tổng hợp nghiên cứu về ECMO tĩnh-động mạch trong sốc tim do viêm cơ tim

Tuồi Tỉ lệ rút Thời gian hỗ sống sót

Thời gian nghiên Số lượng
Tác giả trung ECMO trợ trung bình tới xuất
cửu bệnh nhân
bình (%) (ngày) viện (%)

Aoyama 04/1997-03/2000 52 47,9 80,7 7,8 57,7

Diddle 1995-2011 147 31 68,7 5,7 56,4

Lorusso 01/2008-12/2013 57 37,6 75,5 9,9 66,6

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Hệ thống tuần hoàn ECMO bao gồm?
A. Ống thông đường vào
B. Màng trao đổi oxy
c. Bơm máu và bộ trao đồi nhiệt
D. Tất cả đều đúng
Câu 2. Số loại ECMO thường được sử dụng trên lâm sàng?
A. 1
B. 2
c. 3
D.4
Câu 3. Trong ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch, vị trí tĩnh mạch thường được sử dụng đê lây
máu ra?
A. Tĩnh mạch đùi
B. Tĩnh mạch cảnh
c. Tĩnh mạch nách
D. Tĩnh mạch chủ dưới
Câu 4. Trong ECMO tĩnh mạch-động mạch, vị trí động mạch được sử dụng đê trả máu
về?
A. Động mạch đùi
B. Động mạch nách
c. Động mạch cảnh
D. Tất cả đều đúng
Câu 5. Chỉ định ECMO trong điều trị viêm cơ tim?
A. Huyết áp tụt
B. Rối loạn nhịp tim
C. Sốc tim

172

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Vai trò cua EC-V’O Gf. ; óịì Hì

D. Phù phổi cấp

Câu 6. Vai trò của ECMO trong viêm cơ tim?
A. On định huyết động học tạm thời
B. Cải thiện chức năng các tạng
c. Giúp có thêm thời gian để đưa ra quyết định về chiến lược điều trị
D. Tất cả đều đúng
Câu 7. Trong các nghiên cứu tổng hợp về ECMO đà công bố, tỉ lệ sổng sót xuất viên là
bao nhiêu phần trăm?
A. 20 - 30%
B. 30 - 40%
c. 40 - 50%
D. 50 - 70%
Câu 8. Loại ECMO nào có hồ trợ huyết động?
A. ECMO v-v
B. ECMO V-A
c. ECMO A-A
D. Tất cả đều đúng
Câu 9. ECMO có áp dụng trong điều trị hồ trợ trong tình huống nào sau đây?
A. Nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng choáng tim
B. Thuyên tắc phổi cấp nặng
c. Viêm cơ tim cấp
D. Tất cả đều đúng
Câu 10. Biến chứng có thể gặp trong điều trị ECMO là?
A. Đoạn chi
B. Tổn thương mạch máu
c. Nhiễm trùng
D. Tất cả đều đúng

ĐÁP ÁN: 1A 2B 3A 4D 5C 6D 7D 8B 9D 10D

173

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Barbara c, Monica s, Simona c. ECMO in Myocarditis and Rare Cardiomyopathies.
ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults. Springer. Edition 1st. 2014.
2. Matthew c, Arthur B. Extracorporeal membrane oxygenation. Mechanical Ventilation.
Oxford University Press. Edition 1st. 2012.
3. Nicolas B, Alain c. Cardiogenic Shock: Evidence, Indications and Exclusions.
Extracorporeal Life Support for Adults. Springer. Edition 1st. 2016.
4. Pozzi M, Banfl c, Grinberg D, et al. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation
for cardiogenic shock due to myocarditis in adult patients. J Thorac Dis.
2016;8(7):E495- E502.
5. Chen YS, Yu HY, Huang sc, et al. Experience and result of extracorporeal membrane
oxygenation in treating fulminant myocarditis with shock: what mechanical support
should be considered first?. J Heart Lung Transplant. 2005;24( 1 ):81 - 87.
6. Aoyama N, Izumi T, Hiramori K, et al. National survey of fulminant myocarditis in
Japan: therapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous
cardiopulmonary support for fulminant myocarditis (special report from a scientific
committee). Circ J. 2002;66(2): 133- 144.
7. Diddle JW, Almodovar MC, Rajagopal SK, Rycus PT, Thiagarajan RR. Extracorporeal
membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditis. Crit Care Med.
2015;43(5):1016- 1025.
8. Lorusso R, Centofanti p, Gelsomino s, et al. Venoarterial Extracorporeal Membrane
Oxygenation for Acute Fulminant Myocarditis in Adult Patients: A 5-Year Multi-
Institutional Experience. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (3):919- 926.

174

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 13. THUÓC DỪNG TRONG

HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH
MỤC TIÊU HỌC TẬP
7. Trình bày các nhồm thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch.
I

2. Phân tích cơ chế tác dụng của từng nhóm thuốc.

3. Biết cách sử đụng và nhận diện được các tác dụng phụ của thuốc.

NỘI DUNG

1. THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG co BÓP cơ TIM

1.1. Nguyên tắc chung và mục đích
7.7.7. Nguyên tắc
- Tụt huyết áp có thể do:
+ Giảm thể tích
+ Suy tim
+ Phân bổ bất thường của dòng máu.
- Thuốc vận mạch được sử dụng khi:
+ Huyết áp tâm thu giảm >30 mmHg hoặc > 20%
4- Huyết áp trung bình < 60 mmHg
+ Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích do giảm tưới máu.
Cần bù đủ khối lượng tuần hoàn đầu tiên
Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim
trong khoa cấp cứu hồi sức. Do vậy, cần đánh giá và phát hiện các tình trạng giảm thể
tích trước khi sử dụng các thuốc trợ tim, nhằm tối ưu hiện quả của thuốc.
1,1.2. Mục đích sử dụng thuốc
- Phục hồi tưới máu mô + tăng cường phân bố oxy mô ờ bệnh nhân trong tình trạng
sốc.
- Nâng huyết áp trung bình từ đỏ giúp tăng cường tưới máu tạng và bảo tồn cung
lượng tim giúp tưới máu tạng.
- Huyết áp trung bình từ 65-85 mmHg giúp tăng chỉ số tim, thể tích nhát bóp mà
không ảnh hưởng tới sự tiêu thụ oxy và mức độ toan chuyển hóa.
Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên
lâm sàng, nó có tác dụng tăng huyết áp trung bình và cung lượng tim. Cung lượng tim và

175

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HG? SÚ C CÁP Cứu TIM MẠCH

huyết áp trung bình phải dược xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết
họp với một phan ứng cấp tính hiện tại.
Chưa có một thuốc trợ tim nào được chửng minh là tối ưu. Có một sự khác biệt lớn
về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể
giao cám trong các bệnh lý cấp tính. Horn nữa, khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các
thụ thể giao câm.
Các catecholamine:
- Tác động ưu tiên trên thụ thể beta ờ liều thấp, alpha ở liều cao.
- Không thê đoán trước liêu tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thê, liêu
tính bằng LLg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp.
- Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 pg/phút, sau đó tăng dần đế đạt được tác dụng
mong muốn:
+ Tăng huyết áp trung binh, tưới máu ngoại vi và cung lượng tim
+ Không làm tăng đáng kể nhịp tim hoặc gây loạn nhịp
+ Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu
+ Hết toan chuyển hoá.
+ Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muôn
(> 50 pg/phút).
Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone):
- Thuốc làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào dẫn đến tăng Ca trong tế bào, tăng
cung lượng tim do:
+ Tăng co bóp cơ tim
+ Dàn mạch toàn thân và mạch phổi
+ Cải thiện chức năng tâm trương.
1.2. Các thuốc tăng co bóp và vận mạch thường dùng
1.2.1. Dobutamin
- Ái lực mạnh với receptor pl và 02 theo tỉ lệ 3: l
- Tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, tác dụng tăng nhịp tim yếu
- Liều < 5 pg/kg/phút gây dãn mạch nhẹ
- Liều > 15 pg/kg/ phút: tăng co bóp cơ tim mà không ảnh hưởng sức cản mạch hệ
thống (do cân bằng tác dụng al gây co mạch và P2 gây dãn mạch)
- Gây co mạch khi truyền với liều cao.

176

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuốc dung trong hoi sửc cap cửu tim mạch

- Tuy ít có tác dụng tăng tần số tim nhưng dobutamin làm táng tiêu thụ oxy cơ tim.
Do vậy, dobutamin được sử dụng làm các test chấn doán thiếu máu cơ lim.
Bảng 13.1. Chỉ định lâm sàng dobutamin

Thụ thể
Chỉ định lâm sàng --------------- - Tác dụng phụ chính
a (pg/kg/phút) a 01- £2 DA
• Giảm cung lượng 2 “ 20 • Táng tần số thất ở bệnh
tim (ADHF, sốc tim, tối đa 40 nhân rung nhĩ
sốc nhiễm trùng có • Rối loạn nhịp thất
rối loạn chức năng
tim • Thiếu máu động mạch
1+5+3+ - ngoại biên
• Nhịp chậm không có
triệu chứng, không • Táng huyết áp (ở bệnh
đáp ứng với atropin nhân ức chế không
và tạo nhịp ngoài chọn lọc chẹn beta giac
cảm)
• Tụt huyết áp

1.2.2. Dopcunìn
- Tiền chất trực tiếp của epinephrine và norepinephrine.
- Tác dụng lên receptors dopaminergic và adrenergic dẫn đên tác động lên cà tim,
mạch ngoại vi, mạch thận, mạch nội tạng tùy theo liều dùng.
- Liều thấp (0,5-3 pg/kg/phút): kích thích receptor DI, D2 dẫn đến dàn mạch thận,
mạch vành, mạc treo, mạch não.
- Lợi tiểu trực tiếp do tác dụng vào ống thận, tăng thải natri.
- Tuy nhiên, không làm tăng mức lọc cầu thận và chưa được chứng minh có tác dụng
bảo vệ thận.
- Liều trung bình (3-10 pg/kg/phút): kích thích receptor pi làm tăng co bóp cơ tim.
tăng tần số tim, tăng nhẹ sức cản mạch hệ thống.
- Liều cao (10-20 pg/kg/phút); kích thích al gây co mạch mạnh.
Bàng 13.2. Chỉ định lâm sàng dopamin

Liều lượng _______ Thụ thề_______ Tác dụng phụ

Chỉ định lâm sàng
.■ ■ • (pg/kg/phut) a 01 02 DA chính
• sốc tim • Tụt huyết áp
nặng
• Suy tim
2-20 3+ 4+ 2+ 5+ • Thiếu máu cơ
• Nhịp chậm không có tối đa 50 ° tim
triệu chứng, không
đáp ứng với atropin • Rối loạn nhịp
và tạo nhịp ngoài thất

177

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

1.2.3. Norepinephrine
- Kích thích mạnh receptor al, kích thích yếu receptor [3 tăng gây co mạch mạnh, ít
tác dụng gây tăng co bóp cơ tim.
- Gây tăng trực tiếp áp lực tâm thu, tâm trương, áp lực mạch và ít tác động vào cung
lượng tim (CO).
- ít gây tăng nhịp tim.
- Tăng lưu lượng máu tưới động mạch vành do làm tãng huyết áp tâm trương và kích
thích trực tiếp cơ tim giải phóng chất gây dãn mạch tại chỗ.
- Truyền norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ tim do tăng hiện tượng
cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa protein kinase A và tăng dòng calci vào
tế bào cơ tim).
Bảng 13.3. Chỉ định lâm sàng norepinephrine

ìSĩỉ----- —IT- Tácdụngphvchính

pâm sàng (pg/kg/phut) a P1 02 DA

Rối loạn nhịp tim

Thiếu máu động mạch
ngoại biên
Sốc tim 0,01-0,3 5+ 3+ 2+ Tăng huyết áp ở bệnh
nhân ức chế không chẹn
lọc chẹn beta giao cảm

1.2.4. Epinephrine
- Ái lực mạnh với receptor al, pl, p2 ờ trên tim và cơ trơn mạch máu.
- Kích thích receptor p ở liều thấp, kích thích receptor a ờ liều cao hơn.
- Tuần hoàn vành tăng do tăng nhẹ thời gian tâm trương khi tần số tim ở mức độ cao
và kích thích cơ tim giải phóng chất dãn mạch tại chỗ.
- Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng dòng máu
chảy trong mạch phổi.
- Liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do hủy hoại thành động mạch, tăng hiện
tượng cơ tim chết theo chương trình, hoại tử cơ tim thành dải.

178

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuốc dùng trong hồi sức cấp cứu tim mạch

Bảng 13.4. Chỉ định lâm sàng epinephrine

Chỉ định lãm sàng Liều lươnơ

^Xphú,) Thụ thể
” DA Tacdgng^d^

• Truyền:
0,01-0,1
• sốc tim . Bolus tĩnh
• Ngừng tim mạch: 1 mg • Rối loạn nhịp thát
• Co thắt phế quản mỗi 3-5 phút ,. „. • Tăng huyết áp
. __ A (tối đa 5+ 4+ 3+ -
• Nhịp chậm không có ' ' " • Thiếu máu cơ tim
triệu chứng, không U’Z mg/kg) e ’ ’
đáp ứng với atropin • Tiêm băp • ọ ư
và tạo nhịp ngoài (1-1.000):
0,1 - 0,5 mg
(tối đa 1mg)

2. THUỐC HẠ ÁP
2.1. Nguyên tắc chung
Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong hồi sức tích cực là tăng hoạt tính
giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần
và giảm đau.
Những bệnh nhân suy thận cấp ờ giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp. Điều
này xảy ra do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, thường không cần điều
trị.
Tương tự như vậy, tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ nào,
xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp.
Dùng thuốc dãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối.
Chỉ định sử dụng thuốc hạ áp đưòĩig tĩnh mạch
Cấp tính
+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch máu não hoặc trong thiếu máu cơ
tim cấp
+ Cơn tăng huyết áp ác tính
+ Sản giật, tiền sản giật
+ u tuỷ thượng thận
Các chỉ định khác của thuốc dãn mạch
+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim
+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt.

179

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Biến chứng khi sử dụng các thuốc hạ áp như:

- Mạch nhanh phản xạ
- Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích)
- Lờn thuốc
- Dãn mạch phổi gây shunt và giảm oxy máu
- Ngộ độc cyanua.
2.2. Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch thường dùng
Bàng 13.5. Thuốc hạ huyết áp đưòmg tĩnh mạch

Thuốc Cách pha liều Chỉ định và tác dụng

1. Dãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim
30 mg/100mLG5%
Glyceryl 2. Hạ huyết áp nhẹ
(không dùng chai nhựa,
trinitrate 3. Lờn thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó
dây truyền riêng)
(GNT) cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp
2-25 mL/giờ
khác.

1. Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng

Natri nitroprusside 50 mg/250 IĨ1L G 5% huyết áp.
(SNP) 3-40 mL/giờ 2. Lờn thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm
độc cyanua

Phentolamine 10 mg/10 ml- G 5% 1. Chẹn alpha đơn thuần, tác dụng ngắn.

Uống: 10 mg/ngày đến khi

tụt huyết áp tư the. 1. Chẹn alpha tác dụng kéo dài.
Phenoxybenzamine Tĩnh mạch: 1 mg/kg/ngày 2. Tiền phẫu u tuỷ thượng thận.
(trong 200-500 G5%): 1/3 3. Có thể gây tụt huyết áp nhiều.
trong 1/24, 2/3 trong 1/24.

1. Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.

2. Cơn cường giáp.
1-2 mg tĩnh mạch 3. Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc
(đến 10 mg)
Atenolol dãn mạch.
25-100 mg uống 2
4. Thận trọng khi có giảm chức năng thất
lần/ngày
trái, hen phế quản.
5. Tăng tác dụng trong suy thận.

3. THUỐC CHỐNG RỎI LOẠN NHỊP

3.1. Nguyên tắc chung
Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn:
- Giảm thể tích
- Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm)
- Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim
- Nhiễm khuẩn

180

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuốc dùng trong hồi sức cấp cứu tim mạch

- Đau, vật vã.

Những đặc tính cần chú ý khi sử dụng thuốc chống rối loạn nhịp:
- Các thuốc loạn nhịp tim có thế gây loạn nhịp tim mới - hiệu ứng tiền rối loạn nhịp
- Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim.
Chỉ định chính của thuốc chống rối loạn nhịp gồm: xóa các rối loạn nhịp tim và chống
tái phát.
3.2. Các thuốc rối loạn nhịp thường dùng
Bảng 13.6. Các thuốc điều trị rối loạn nhịp

Thuốc Cách pha Chỉ định và tác dụng

Amiodarone Cấp: 900 mg/250 mL G5% 1. Hiệu quả trong xóa và dự phòng: rung,
Tấn công 100 mL/giờ (5 mg/kg) cuông nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ
Duy trì 10 mL/giờ trong 24 giờ thu, nhịp nhanh thất đơn dạng.
(15 mg/kg/ngày). 2. Nói chung ít ức chế co bóp cơ tim.
Mạn: 200-400 mg/ngày, uống 3. ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc
chống loạn nhịp tim.
4. Gây QT dài, nhưng hiếm khi gây xoắn
đỉnh.
5. Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng
trong thời gian ngắn.
6. Ảnh hưởng đến kết quả định lượng
digoxin.
MgSO4 Tấn công: 5-10 mmol tiêm tĩnh
mạch chậm
Duy trì: 2-5 mmol/giờ
Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1. Tác dụng như thuổc chẹn calci

Digoxin Tấn công 0,5-1 mg 1. Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim
Duy trì 0,25 mg tĩnh mạch hay ồn định.
uống/ngày. 2. Nguy cơ ngộ độc cao.
(nồng độ huyết tương 3. Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức.
0,5-0,8 ng/mL) 4. Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn
chế.
Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 1. Tăng hoạt tính giao cảm.
25-100 mg uống/2 lần/ngày 2. Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc
dãn mạch.
3. Thận trọng khi suy thắt, hen phế quản.
4. Tăng tác dụng trong suy thận.

Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm trong 1. Tác dụng nhỏm III và II
10-15 phút 2. ít gây loạn nhịp tim.
3. Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung,
cuồng nhĩ. Phòng tái phát.

Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1. Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên
thất (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất).

181

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

r Thuốc Cách pha Chì định và tác dụng

Lidocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/mL 1. Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc
60 mL/gìờ (4 mg/phút) trong thứ hai sau amiodarone).
1-2 giờ 2. Không còn được dùng để phòng nhịp
45 mL/giờ trong 2-4 giờ nhanh thất.
30 mưgiờ trong 2-4 giờ 3. Rung thất không đáp ứng với sốc điện.
4. ức chế co bóp cơ tim, gây co giật.
Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ
1. Ngộ độc digoxin.
300 mg/ngày
Phenytoin 2. Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm
(nồng độ huyết tương
cảm loại ba vòng.
40-80 mmol/L)

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Chi định sử dụng thuốc vận mạch khi nào?
A. Huyết áp tâm thu giảm trên 30 mmHg
B. Huyết áp trung bình dưới 60 mmHg
c. Tổn thương cơ quan đích khi giảm tưới máu
D. Tất cả đều đúng
Câu 2. Nguyên nhân gây tụt huyết áp thường gặp nhất trong hồi sức cấp cứu là?
A. Nhồi máu cơ tim cấp
B. Choáng nhiễm trùng
C. Giảm thể tích tuần hoàn
D. Thuyên tắc phổi
Câu 3. Mục đích sự dụng thuốc vận mạch là?
A. Phục hồi tưới máu mô + tăng cường phân bố oxy mô ở bệnh nhân trong tình trạng
sốc.
B. Nâng huyết áp trung bình từ đó giúp tăng cường tưới máu tạng và bảo tôn cung
lượng tim giúp tưới máu tạng.
c. Huyết áp trung bình từ 65-85 mmHg giúp tăng chỉ số tim, thể tích nhát bóp mà
không ảnh hưởng tới sự tiêu thụ oxy và mức độ toan chuyển hóa.
D. Tất cả đều đúng
Câu 4. Milrinone có tác dụng nào sau đây, ngoại trừ?
A. Tăng co bóp cơ tim
B. Co mạch hệ thống
c. Dãn mạch máu phổi
D. Cài thiện chức năng tâm trương

182

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Thuốc dùng trong hồi sức cắp cứu tim mạch

Câu 5. Dobutamin có tác dụng dãn mạch ở liều nào?

A. < 5 pg/kg/phút
B. < 10 pg/kg/phút
c. < 15 pg/kg/phút
D. < 20 pg/kg/phút
Câu 6. Dopamin có thể gây dãn mạch thận ở liều nào?
A. 0,5 - 3 pg/kg/phút
B. 3 - 10 pg/kg/phút
c. 10-20 pg/kg/phút
D. 20 - 50 pg/kg/phút
Câu 7. Chỉ định lâm sàng của dopamin là?
A. Suy thận
B. Nhịp chậm
c. Phù phổi cấp
D. Sốc tim
Câu 8. Norepinephrine có ái lực mạnh nhất với thụ thể nào sau đây?
A. Alpha
B. Beta 1
c. Beta 2
D. Dopaminergic
Câu 9. Chỉ định lâm sàng của epinephrine trong trường hợp nào sau đây?
A. Sốc tim
B. Ngưng tim
C. Co thắt phế quản
D. Tất cả đều đúng
Câu 10. Thuốc hạ áp đường tĩnh mạch thường được sử dụng trong trường hợp nào?
A. Tăng huyết áp cấp cứu
B. Kiểm soát huyết áp hậu phẫu
c. Sản giật
D. Tất cả đều đúng

183

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

ĐÁP ÁN: ID 2C 3D 4B 5A 6A 7D 8A 9D 10D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Châu Ngọc Hoa. Điều trị học nội khoa. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản
Y học. 2012.
2. Mallick M, Walkington J, Gratrix A, Pretorius R. Management of cardiac drugs in a critical
care setting. Crit Care. 2012;16(l):P515.

184

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Bài 14. CÁC PHƯƠNG TIỆN

TRONG HỒI SÚC CÁP cưu TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

/. Phân tích được ảnh hưởng của thở máy trên huyết động ở bệnh nhân tim mạch.
2. Sử dụng được máy thở căn bản và theo dồi khi sử dụng.
3. Sử dụng được máy sốc điện trong cấp cứu tim mạch.

NỘI DUNG

1. MÁY THỞ TRONG HÒI súc TIM MẠCH

1.1. Đại cuông về thở máy

Thở máy còn được gọi là thông khí áp lực dương. Sau khi trigger thi hít vào, một
luồng khí hỗn hợp (ví dụ: oxygen và những khí khác) được đẩy vào đường hô hấp và sau
đó vào phế nang. Lúc này phổi được bơm phồng lên, áp lực trong phế nang gia tãng.
Những tín hiệu kết thúc từ máy thở sẽ dừng đẩy khí vào đường hô hấp và áp lực đường
hô hấp giảm. Tiếp theo sau là thì thở ra thụ động, khí đi từ nơi phế nang có áp lực cao
hơn. Chỉ định thở máy khi thông khí tự nhiên không đàm bảo được chức năng, nhàm cung
cấp trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.

Hình 14.1. A: Thông khí tự nhiên; B: Thông khí áp lực dương

1.2. Ảnh hưởng của thỏ’ máy lên huyết động

Thờ máy tác động lên hệ tim mạch qua hai cơ chế chủ yếu sau:
- Tác động do thay đổi áp suất trong lồng ngực
- Tác động do thay đổi thể tích phổi
Thay đổi áp suất trong lồng ngực sẽ truyền tới các cấu trúc liên quan như tim (phải
và trái), màng ngoài tim và các động mạch tĩnh mạch lớn. Mức độ tác động tùy theo độ
dãn nờ của thành ngực và phổi, có nghĩa là khi truyền tải áp sức đường thở là lớn nhât
khi độ dãn nở của thành ngực thấp (ví dụ, flbrothorax) hoặc độ dăn nở của phôi cao (ví

185

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

dụ, khí phế thũng). Ngược lại, nó là nhò nhất là khi có độ dãn nở của thành ngực cao (mở
xương ức) hoặc độ dãn nờ của phổi thấp (ARJDS, suy tim).
1.2.1. Anh hưởng của áp suất lên các thông sổ khi theo dõi huyết động
Áp suất đường thở dương làm cho thông số huyết động đo được khi theo dõi huyết
động học có thể được nâng lên một cách già tạo.
Áp lực dương cuối thì thờ ra (PEEP) có vai trò đặc biệt vì hầu hết các phép đo huyết
động được thực hiện vào cuối kì thờ ra.
Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thường cao
giả tạo và không phản ánh đúng áp lực đổ đầy xuyên thành.
1.2.2. Ảp suất trong lồng ngực tác động lên tìm phải
Lưu lượng máu trong tĩnh mạch trở về sẽ quyết định cung lượng tim. Điều này phụ
thuộc vào chênh lệch áp suất giữa các tĩnh mạch ngoài lồng ngực với áp suất nhĩ phải.
Thờ vào tự nhiên tạo áp suất (-) khoang màng phổi và áp suất (-) nhĩ phải làm tăng
máu trở về, từ đó tăng tiền tải thất phải và tăng thể tích nhát bóp, do đó tăng cung lượng
tim.
Thở vào khi thở máy sẽ tạo áp suất dương ở khoang màng phổi và áp suất dương ở
nhĩ phải, đưa tới giảm tuần hoàn trở về, do đó làm giảm tiền tải thất phải, giảm thê tích
nhát bóp và giảm cung lượng tim. Ngoài ra, sử dụng PEEP sẽ làm giảm cung lượng tim
suốt chu kì hô hấp.
1.2.3. Ảp suất trong lồng ngực tác động đến thất trái
Khi bệnh nhân có chức năng cơ tim bình thường: tác động của áp suất lồng ngực trên
tim phải sẽ chiếm ưu thế.
Khi bệnh nhân có suy tim trái: tác động của thay đổi áp suất đến tim trái là đáng kê:
- Thủ thuật Mueller (hít sâu, nín thở, giữ căng lồng ngực) sẽ tạo áp suất (-) ở màng
phổi giảm.
- Khi ngưng thờ máy áp suất (+) đột ngột sẽ làm tăng hậu tải thất trái và đưa tới phù
phổi cấp.
- Thở máy áp suất (+) với PEEP sẽ làm tăng áp suất lồng ngực, gây giảm hậu tải thất
trái, hậu quả giảm phù phổi cấp.
1.2.4. Anh hưởng do sự thay đổi thể tích phổi
Thay đổi các thể tích phổi tác động trực tiếp đến sức cản mạch máu phổi (PVR-
Pulmonary Vascular Resistance) và quyết định hậu tải thất phải.
Nếu hệ thống tim phổi bình thường, khi thờ máy với Vital Volume (dung tích sống)
khoảng 10 mL/kg, PEEP <10 CIT1H2O sẽ không có thay đổi đáng kể đến PVR.

186

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Các phương tiện trong hồi sức cắp cứu tim mạch

Nhưng khi bệnh nhân có các bệnh lý như: ứ khí thứ phát (hen phế quản, COPD) hoặc
tăng áp động mạch phổi tồn tại từ trước thi cần tránh autoPEEP hoặc dùng VT > 8 mL/kg
khi thờ máy.
Cần chú ý rằng, sự thay đổi về áp lực cũng như thể tích thất phải sẽ ành hưởng lên
thất trái thông qua hiệu ứng “Bernheim”.
1.3. Các mode thở cơ bản

Thông khí thể tích Thông khí áp lực

A/C V-A/C P-A/C (PCV)
SIMV V-SIMV P-SIMV

Support vsv PSV

A/C: assist/control (hỗ trợ/kiểm soát) = IPPV, CMV

SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation-thông khí bắt buộc ngất
quãng đồng bộ.
VSV: volume support ventilation - thông khí hỗ trợ thể tích.
PSV: pressure support ventilation - thông khí hỗ trợ áp lực.
1.3.1. Assist/control mode
Là mode thở khởi đàu và là mode thở chính cho bệnh nhân trong quá trinh thờ máy,
khi nhịp thở tự nhiên của bệnh nhàn chưa tốt.
Thuận lợi:
- An toàn, đảm bảo thông khí
- Duy trì nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân
Bất lợi:
- Neu bệnh nhân thở nhanh gây ra kiềm hô hấp
- Thờ kéo dài gây teo cơ hô hấp
Volume assist-control:
Cài đặt trước: Ví dụ: Vt = 500 mL, f = 14 lần/phút, I/E =1/2, PEEP= 5 cmFbO, FiO?
= 50%
- Thông khí phút:
+ Bệnh nhân ngưng thở: VE= 500 mL X 14 = 7 lít
+ Bệnh nhân thở 20 lần/phút: VE= 500 mL X 20 = 10 lít
- Áp lực đinh đường thở (PIP): thay đổi theo Raw, c
- Theo dõi: cài đặt báo động PIP cao (PIP alarm) 10 cmHọO trên mức PIP trung bình.

187

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HỎI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Pressure assist-control:
Cài đặt trước: ví dụ: Pi = 15 cm H2O, f = 14 lần/phút, I/E = 1/2, PEEP= 5 CIT1H2O,
F1O2 = 50%
- Thông khí phút:
- Thay đổi theo p, Ti, Raw, c
- Áp lực đỉnh đường thờ (PIP): PIP = Pi + PEEP = 15 + 5 = 20 cm H2O
- Theo dõi: cài đặt báo động Vt thấp (Low Vt alarm) thấp hơn 20% Vt trung bình.
Các thông số cài đặt:
ị Kiểm soát thể tích Ị| Kiểm soát áp lực •

- vt 6-8 mL/kg PBW

-* Pplat < 30 cmH2O -Pi 15-25 cmH2O
-* p peak < 40 cmH2O -> vt 6-8 mL/kg PBW
l/E: 1/2 -Ti0,7-1s
- Peak flow: 40-80 L/phút - F 10-20 lần/phút
-F 10-20 lần/phút - FiO2 40-100%
- FiO2 40%-1ỏ0% - PEEP: 5 cmH2O
- PEEP: 5 cmH2O

Cân nặng ước đoán (PBW):

Nam = 50 + 0,91 X [chiều cao (cm)-152,4] kg
Nữ = 45,5 + 0,91 X [chiều cao (cm)-152,4] kg
1.3.2. SIMV
Synchronized intermittent mandatory ventilation-thông khí bắt buộc ngắt quãng đông
bộ.
Máy thờ cung cấp các nhịp thở bắt buộc theo tần số cài đặt nhưng đồng bộ với bệnh
nhân.
Giữa các nhịp thờ bắt buộc, bệnh nhân được thở tự do vì thế thể tích khí lưu thông ờ
các nhịp thở này sẽ thay đổi tùy theo gắng sức hô hấp của bệnh nhân.
Chỉ định:
•

Cai máy
Bệnh nhân thở máy dài ngày có nhịp thở tự nhiên tương đối tốt.
vi dụ: cài SIMV, Ỹt = 400 mL, F 12
+ Neu F tổng cộng 20 lần/phút thì thông khí trong một phút VE = (400 mL X 12)
+ (Vt bệnh nhân X 8).
+ Nếu bệnh nhân ngưng thở thì VE = 400 mL X 12.
1.3.3. PSV
Pressure support ventilation-thông khí hỗ trợ áp lực.

188

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Các phương tiện trong hồi sức cấp cứu tim mạch

- Cài đặt mức hỗ trợ áp lực (pressure support-Ps): mỗi nhịp thở của bệnh nhân máy
sể hỗ trợ áp lực hít vào ở mức ta cài đặt.
- Tất cả các nhịp thở đều do bệnh nhân quyết định: trigger máy, Ti.
- Bệnh nhân ngưng thở máy sẽ không đấy khí vào.
- Thể tích khí lưu thông (Vt) sẽ thay đổi theo từng nhịp thờ, tùy thuộc vào:
4- Mức hỗ trợ áp lực
4- Gắng sức hít vào của bệnh nhân
+ Sức cản đường thở
4- Độ dãn nở của phổi
4- Sự đồng bộ của bệnh nhân với máy thở.
- Chỉ định: tưcmg tự mode thở SIMV
Cài đặt:
- Khởi đầu với Ps = 10 cmH20.
- Tăng mỗi lần 2-3 CIT1H2O cho tới khi Vt đạt mức mong muốn, Ps không nên vượt
quá 20 cmTbO.
Mức hỗ trợ áp lực thích họp khi:
4- Vt đạt 5-8 mL/kg
4- Tần số bệnh nhân < 25-30 lần/phút
4- Giảm hoạt động của cơ hô hấp đến mức tối thiều
- Theo dõi: tần số thở, kiểu thờ: co kéo, gắng sức, Vt, VE
- Cài alarm: low VE, low Vt, high rate
- Cài mode “back up” nếu ngưng thở > 20s (A/C).
- Xử trí:
4- Nếu thở mode PSV mà bệnh nhân thở nhanh thì tăng dần Ps 15-20 cmHzO hoặc
phối hợp PSV -I- SIMV. Nếu vẫn không được thì chuyển lại A/C.
4- Ngưng thờ máy khi Ps còn khoảng 5-8 cmEEO.
1.4. Chỉ định thở máy
- Ngưng tim hoặc ngưng thở
- Thờ nhanh (> 35 lần/phút) hay thở chậm dần dọa ngưng thở, suy kiệt cơ hô hấp
- Toan hô hấp cấp (PaCC>2 > 55 mmHg với pH < 7,35)
- Giảm O2 máu nặng (PaƠ2 < 60 mmHg với F1O2 > 90%) hay PaCh/FiOo < 200
- Giảm O2 tế bào: ngộ độc cyanic hay co
- Sốc với tình trạng tăng công thở
- Bệnh thần kinh cơ mới chẩn đoán với dung tích sống <10-15 mL/kg (bình thường
65-75 mL/kg)

189

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI sức CÁP CỨU TIM MẠCH

- Thở máy không xâm lấn thất bại

- Suy giảm ý thức, không có khả năng bảo vệ đường thở (GCS < 8) hoặc không khạc
đàm nhớt được gây giảm thông khí hoặc tăng công thở.
1.5. Chọn lựa mode
1.5.1. Mục tiêu thở máy nhằm kiểm soát gì
- Oxy hóa máu: mục tiêu PaO2, SaO2?
- Thông khí: PaCO2, pH?
- Giảm công thở
- Bảo vệ đường thờ, duy trì nhịp thở khi trung tâm hô hấp bị tổn thương hay ức chế
(co giật, tai biến mạh máu não, quá liều thuốc).
1.5.2. Bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên không
- Bệnh nhân tỉnh, nhịp thờ tự nhiên tốt chuyển sang kiểu PSV
- Bệnh nhân có xu hướng ngưng thờ (ngộ độc, tổn thương thân não,...) sử dụng A/C.
1.5.3. Tình trạng bệnh hiện tại và bệnh nền tảng
- ARDS, phù phổi cấp, viêm phổi gây suy hô hấp giảm Ơ2 nên cài PEEP cao, F1O2
cao, Vt thấp, F cao
- Đợt cấp COPD, hen PQ gây suy hô hấp tăng CO2 thì không càn F1O2 và PEEP cao.
1.6. Cài đặt các thông số ban đầu

fìo2 FiO2 FiO2

PEEP PEEP PEEP
F F Pressure (Ps)
vt Pressure (Pi) Trigger
l/E l/E
Trigger Trigger

Nếu có thâm nhiễm phổi trên X-quang:

- FiO2: khởi đầu 80-100%, giảm dần theo SpO2.
- PEEP: khởi đầu với 5 cm H2O, tăng dần theo PaƠ2 hoặc SpO2, theo nhu cầu FiO2
và ảnh hưởng đến huyết động.
- Xem xét sử dụng thang PEEP/FiO2:
FiOl 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12

FiOj 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0

PEEP 14 14 14 16 18 18-24
- Mục tiêu: SpO2 > 90%, FiO2 < 0,6.

190

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Các phương tiện trong hồi sức cắp cứu tim mạch

Nếu không có thâm nhiễm phổi trên X-quang (COPD, hen, thuyên tấc phổi)
- F1O2: khởi đầu 0,4 và điều chỉnh theo SpƠ2 (xem xét khởi đầu cao hơn nểu nghi
ngờ cao là thuyên tắc phổi).
Các thông số máy thở
Dung tích sống (tidal volume): khởi đầu 8 mL/kg cân nặng ước đoán (PBW); giảm
còn 6 mL/kg PBW sau vài giờ nếu có ARJDS.
Tần số:
- Khởi đầu 10-20 lần/phút (10-15 nếu không toan máu, 15-20 nếu có toan máu)
- Có thể tăng F # 20-25 Lần/phút nếu suy hô hấp giảm O2 máu nặng, điều chinh theo
pH, mục tiêu pH > 7,3 với nhịp thờ tối đa là 35 lần/phút
Trigger: cài để giảm tối đa gắng sức, tăng sự đồng bộ bệnh nhân-máy thờ
- 1-3 lần/phút (-1 -> -2 cmH20).
- Peak flow cài từ 40-80 lần/phút -> I/E = /2, bệnh nhân co thắt PQ: I/E = 1/3, ARDS:
I/E = 1/1.
- Chú ý I/E sẽ thay đổi nếu tần số thở bệnh nhân cao hơn tần số thở cài đặt trên máy
thở.
PIP và Pplat: PIP < 40 và Pplat < 30 CIT1H2O.
- PIP tăng: Pres tăng (tắc nội khí quản, co thắt phế quản,...) hay Pplat tăng (tràn khí
màng phổi, OAP, viêm phổi, xẹp phổi,...).
Theo dõi:
- Lâm sàng: huyết áp, ECG, tình trạng thở máy (đánh giá mức độ tương hợp, nhịp tự
thở của bệnh nhân).
- Khí máu động mạch, SpŨ2.
- Máy thở: Vt, VE, áp lực đường thở,...
- Alarm: high PIP, low Vt, low VE, high rate.

2. SỐC ĐIỆN
2.1. Khái niệm và nguyên lý
Sốc điện là phương pháp sử dụng năng lượng điện để khôi phục lại nhịp tim bình
thường. Phương pháp này đơn giản, tác dụng nhanh trong điều trị một số trường hợp rối
loạn nhịp nhanh. Nguyên lý của máy sốc điện: dùng một xung điện có điện thế lớn trong
thời gian rất ngắn phóng qua tim làm khử cực toàn bộ cơ tim làm tế bào cơ tim rơi vào
thời kì trơ, tạo điều kiện cho nút xoang trở lại nắm quyền chỉ huy toàn bộ cơ tim. Hiện
nay, chỉ dùng dòng điện một chiều - an toàn và hiệu quà hơn dòng điện xoay chiều.
sổc điện có thể tiến hành trực tiếp trên tim khi mở lồng ngực (sôc điện frong lông
ngực) hoặc qua thành ngực (sốc điện ngoài lồng ngực). Sôc điện không đông bộ: xung

191

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

điện sẽ phóng ngay lập tức tại thòi điểm ấn nút phóng điện, sốc điện đồng bộ: xung điện
chỉ được phỏng ra vào thời điểm sườn xuống sóng R của phức bộ QRS cơ bản của bệnh
nhân.
Hiện nay, các phương tiện có thể tạo ra nhát sốc điện là:
- Máy sốc điện ngoài lồng ngực điều khiển bằng tay
- Máy sốc điện ngoài lồng ngực tự động
- Máy sốc điện ngoài lồng ngực bán tự động
- Máy sốc điện với điện cực áp vào tim khi phẫu thuật tim hở (điện cực sốc hình thìa)
- Máy sốc điện chuyển nhịp-phá rung cấy đựợc vào cơ thể (ICD)
- Áo sốc điện ngoài lồng ngực
2.2. Máy sốc điện ngoài ngực điều khiển bằng tay

Hình 14.2. Máy sốc điện ngoài với các dây điện cực và bản điện cực

Các thông số kỹ thuật của máy:

- Tụ điện trong máy sốc sẽ được sạc đầy một mức năng lượng tùy chọn từ dòng điện
xoay chiều (từ 2-360 J)
- Khi ấn nút phóng điện, tụ điện sẽ phóng dòng điện một chiều với cường độ có thể
tới 20 ampere
- Điện thế của phát sốc: 750-800 Volts
- Thời gian nhát sốc: trong vòng 1/10 giây.

192

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Các phương tiện trong hồi sức cấp cứu tím mạch

Hình 14.3. Các nút chức năng của máy. 1- Nơi chọn mức nãng lượng.
2-Nút bắt đầu nạp điện. 3- Chọn chế độ sốc đồng bộ

2.3. Chỉ định sốc điện

2.3.1. Sốc điện cấp cứu
- Rung thất, nhịp nhanh thất vô mạch: sốc điện không đồng bộ
- Loạn nhịp nhanh (trừ nhanh xoang) có rối loạn huyết động: sốc điện đồng bộ
- Mức năng lượng đối với rung thất/nhanh thất vô mạch: 200 J - 250 J - 300 J -
360 J
- Cần thực hiện nhanh chóng, không cần gây mê, không cần thuốc kháng đông.
2.3.2. Sốc điện có chuẩn bị
- Các loạn nhịp nhanh (trừ nhanh xoang) chưa có rối loạn huyết động, không đáp ứng
với các biện pháp điều trị khác như thủ thuật cường phế vị, thuốc chống loạn nhịp
- Thực hiện sau khi chuẩn bị kỹ lường, xem xét các yếu tố dự đoán khả năng thành
công, bệnh nguyên, thuốc kháng đông, cần gây mê ngắn khi sốc điện.
- Phương thức: sốc điện đồng bộ. Mức năng lượng thường thấp từ 25-200 J.
2.4. Quy trình thực hiện sốc điện
1. Lập đường truyền tĩnh mạch.
2. Kiểm tra oxy. Bóp bóng.
3. Bộ đặt nội khí quản, ống nội khí quản.
4. Các thuốc chống loạn nhịp: atropin; adrenalin; dopamin phải sẵn sàng, nêu sau
sốc khoảng ngừng tim trên 3 giây tiêm 1 mg atropin.
5. Thuốc an thần: diazepam; midazolam.

193

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

6. Vị trí đặt bản điện cực: có thể đáy-đỉnh; bên-bên; trước-sau. Thường là đáy-đinh.
Bàn điện cực “STERNUM” ở vùng dưới xương đòn phải; “APEX” ở phía ngoài
mỏm tim (tránh đặt lên vú). Các bản điện cực phải cách xa máy tạo nhịp hoặc máy
khử rung tự động ít nhất 6 cm, lực ép khoảng 12 kg.
7. Cần thoa kem dẫn điện đầy đủ, lực ép trên thành ngực phải đủ đảm bảo tiếp xúc
tốt với da bệnh nhân, tránh sinh nhiệt quá mức gây bỏng da.
8. Không để phần da trần của bệnh nhân tiếp xúc với các vật kim loại xung quanh
như thành giường để đảm bảo hiệu quả sốc điện.
9. Cách ly tốt bệnh nhân để tránh gây điện giật cho những người xung quanh. Tắt
các khí dễ cháy nổ như oxy, ether ngay trước khi bấm nút phóng điện.

Hình 14.4. VỊ trí đặt các bản điện cực sốc trên ngực bệnh nhân

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Điều nào sau đây đúng về ảnh hưởng của thở máy lên huyết động?
A. Thở máy chi ảnh hưởng đến tim trái, không ảnh hưởng đến tim phải
B. Thở máy không ảnh hưởng đến tim trái, chỉ ảnh hưởng đến tim phải
c. Thở máy gây ảnh hưởng trên cả tim trái, tim phải
D. Thở máy không gây ảnh hưởng lên tim
Câu 2. Trong sốc điện đồng bộ, xung điện được phóng ra vào thời điểm nào?
A. Đầu sóng p
B. Giữa đoạn PR
c. Đầu phức bộ QRS
D. Sườn xuống sóng R của phức bộ QRS cơ bản

194

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
 https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

Các phương tiện trong hồi sức cấp cứu tim mạch

Câu 3. Trường hợp nào sau đây được chi định sốc điện không đồng bộ?
A. Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh có tụt huyết áp
B. Rung thất
c. Nhịp nhanh xoang
D. Nhịp nhanh nhĩ
Câu 4. Các mode thở cơ bản trong hồi sức?
A. SIMV
B. PSV
c. AC
D. Tất cả đều đúng
Câu 5. Các thông số cơ bản cần cài đạt khi bắt đầu thông khí nhân tạo?
A. Chọn Mode thở
B. Chọn VT hoặc Pi
c. Tần số thở
D. Tất cả đều đúng
Câu 6. Chỉ định thở máy trong các trường hợp nào sau đây?
A. Ngưng tim ngưng thở
B. Thở chậm dần, dọa ngưng thở
c. Toan hô hấp cấp nặng
D. Tất cả đều đúng
Câu 7. Vị trí đặt bản điện cực trong sốc điện?
A. Đáy đỉnh
B. Bên bên
C. Trước sau
I
D. Tất cả đều đúng
Câu 8. Các bản điện cực khi sốc điện cần cách máy khử rung/tạo nhịp tôi thiêu bao nhiêu
cm?
A. 3 cm
B. 4 cm
c. 5 cm
D. 6 cm
■

I 195

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HÒI SỨC CÁP CỨU TIM MẠCH

Câu 9. Các điểm cần chú ý khi thực hiện kỹ thuật sốc điện?
A. Vị trí bản điện cực
B. Lực ép bản điện cực lên thành ngực
c. Bôi kem dẫn điện đầy đủ
D. Tất cả đều đúng
Câu 10. Phát biểu nào sau đây đúng trong sốc điện cấp cứu?
A. Được chỉ định trong rối loạn nhịp có rối loạn huyết động
B. Không cần tiền mê
c. Chọn mức năng lượng cao
D. Tất cả đều đúng

ĐÁP ÁN: 1C 2D 3B 4D 5D 6D 7D 8D 9D 10D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest. 2005;128(2):592S- 597S.
2. Kollef MH. Washington Manual Of Critical Care. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins. 2nd Edition 2012.

196

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

HƯỚNG DẪN TH ực HÀNH LÂM SÀNG

Với thời gian của khóa học “Hồi sức cấp cứu tim mạch” là 6 tháng, bên cạnh van đê
học lý thuyết qua tài liệu, bài giảng, nhằm đạt được những kiến thức lý thuyết cần thiết,
học viên còn được kiến tập, thực hành chuyên môn trên lâm sàng tại Khoa Nội Tim mạch
- Bệnh viện Chợ Rầy để đạt được mục tiêu về thực hành đà đề ra trong chương trình đào
tạo.
Cụ thể, để đạt được mục tiêu về thực hành lâm sàng, học viên sẽ phải:
- Tham gia chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch cấp cứu như suy tim cấp, phù
phôi cấp, phình bóc tách động mạch chủ và các bệnh lý tim mạch câp cứu khác trong
chương trình học cũng như cũng như kiến tập và thực hành các thủ thuật liên quan đển
hồi sức cấp cứu tim mạch dưới sự hướng dẫn, giám sát của bác sĩ dày dặn kinh nghiệm
tại phòng ccu Khoa Nội Tim mạch.
- Tổ chức trình bệnh án, rút kinh nghiệm chuyên môn dưới sự hướng dẫn của các
thầy cô, bác sĩ lâm sàng tại Khoa.
- Tham gia đầy đủ các buổi sinh hoạt khoa học chuyên môn tại Khoa vào sáng thứ 3
và trưa thứ 4 hàng tuần.
- Tham gia các chương trình CME được tổ chức bởi Khoa Nội Tim mạch.
- Tham gia hỗ trợ, trực gác dưới sự phân công, quản lý của Trưởng khoa hoặc giáo
vụ của Khoa.
Ngoài ra, học viên cần có thái độ phù họp như:
- Nhận thức được tầm quan trọng của bệnh lý tim mạch và các phương pháp hỗ trợ
chẩn đoán sớm phù họp và kịp thời điều trị nhằm mang lợi ích cho người bệnh.
- Chuyên cần, tích cực trong học tập và hình thành phản ứng nhanh trong thực hành
cứu cấp bệnh tim mạch trên lâm sàng.
- Có tinh thần cầu thị, ham học hỏi.

197

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
ị
ị
ị
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

í TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ị

1. Hoàng Văn Sỹ, Nguyễn Minh Kha. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2018;22( 1 ):76-81.

2. Hoàng Văn Sỹ, Nguyễn Minh Kha, Nguyễn Hoàng An. Mối liên hệ giữa thang điểm
GRACE và mức độ tổn thương động mạch vành. Y học Việt Nam. 2019;478( 1 ):69-73.

3. Tài liệu chuyên môn của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành
cấp năm 2019.
4. Châu Ngọc Hoa. Điểu trị học nội khoa. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bàn Y
học. 2012.
5. Nguyễn Trường Sơn. Phác đồ điều trị 2018 của Bệnh viện Chợ Rầy. Nhà xuất bàn Y học.
2018.
6. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoản và điều trị bệnh tim mạch. Nhà xuất bàn Y học. 2013.

7. Hoàng Quốc Hòa. Loạn nhịp tim trong lâm sàng — Chẩn đoán và điều trị. Nhà xuất bản Y
học. 2006.
8. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh van tim chẩn đoán và điều trị. Nhà xuất bản Y học. 2012.

9. Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, et al. 2017 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations Summary. Resuscitation. 2017;121:201-214.

10. Erbel R, Aboyans V, Boileau c, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and
abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873-
2926.
11.Ibanez B, James s, Agewall s, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force
for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2): 119-
177.

12. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini c, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.

13. Mann DL, Zipes DP, Libby p, Bonow RO, & Braunwald E. Braunwald's heart disease: A
textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Elsevier/Saunders. Edition 10th. 2015.

198

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
 https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

14. Topol EJ; Califf RM.; Prystowsky EN, Ct al. Textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins (LWW). Edition 3rd. 2006.

15. Whelton PK, Carey RM, Aronow ws, et al. 2017

ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71 (6): 1269-
1324.

16. Ponikowski p, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J
Heart Fail. 2016; 18(8):891975.

17. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the
management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):3165-
3241.

18. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett c, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the
Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J
Am Coll Cardiol. 2019;74(7):932987.

19. Rick AN, Catherine MO, Robert OB, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2014;129:e521-e643.

20. Caforio AL, Pankuweit s, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology,
diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European
Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart
J. 2013;34(33):2636-2648.

21. Mallick M, Walkington J, Gratrix A, Pretorius R. Management of cardiac drugs in a critical

care setting. Crit Care. 2012; 16(1 ):P515.

22. Kollef MH. Washington Manual Of Critical Care. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins. 2nd Edition. 2012.

23. Pozzi M, Banfl C, Grinberg D, et al. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation

for cardiogenic shock due to myocarditis in adult patients. J Thorac Dis. 2016;8(7):E495-
E502.

199

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC - HÒI súc CÁP cứu TIM MẠCH
HOÀNG VĂN SỸ (CHỮ BIÊN)

Chịu trách nhiệm xuất bản và nội dung

Q. Giám đốc - Tổng Biên tập: TS. ĐÒ VÀN BIÊN
Biên tập chuyên môn
TS.BS. VỒ THÀNH TOÀN
Biên tập
LÊ THỊ THỦ THẢO
Sửa bản in
PHAN KHÔI
Trình bày bìa
VÕ THỊ GIANG HƯƠNG
Đối tác liên kết — Tổ chức bản thảo và chịu trách nhiệm tác quyền
KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RÀY
NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH
Phòng 501, Nhà Điều hành ĐHQG-HCM, phường Linh Trung, quận Thủ Đức, TP Hồ
Chí Minh
ĐT: 028 6272 6361 - 028 6272 6390 E-mail: vnuhp(q)vnuhcm.edu.vn
Website: www.vnuhcmpress.edu.vn
VẨN PHÒNG NHÀ XUẤT BẢN
PHÒNG QUẢN LÝ Dự ÁN VÀ PHÁT HÀNH
Nhà K-Trường Đại học Khoa học Xã hội & Nhân văn, số 10-12 Đinh Tiên Hoàng,
phường Bến Nghé,
Quận 1, TP Hồ Chí Minh
ĐT: 028 66817058 - 028 62726390 - 028 62726351
Website: www.vnuhcmpress.edu.vn
Nhà xuất bản ĐHQG-HCM và tác giả/đối tác liên kết giữ bản quyền©
Copyright © by VNU-HCM Press and author/
co-partnership All rights reserved
ISBN: 978-604-73-7584-4

In số lượng 500 cuốn, khổ 19 X 26.5 cm, XNĐKXB số: 1112-2020/CXBIPH/19-28/ĐHQGTPHCM.

QĐXB số 63/QĐ-NXBĐHQGTPHCM cấp ngày 26/5/2020.
In tại: Công ty TNHH Thương mại Dịch vụ đầu tư Thành Đạt. Địa chi: 352/24 Lê Văn Qưới, phường
Bình Hưng Hòa, quận Bình Tân, TP HCM. và 340/9-340/11 Lê Văn Qưới, phường Bình Hưng Hòa A,
quận Bình Tân, TP HCM. Nộp lưu chiểu: Quý 11/2020.
Bản tiếng Việt ©, NXB ĐHQG-HCM, đối tác liên két và các tác giả
Bàn quyền tác phẩm đã được bảo hộ bời Luật Xuất bàn và Luật Sờ hữu trí tuệ Việt Nam.
Nghiêm cấm mọi hình thức xuất bản, sao chụp, phát tán nội đung
khi chưa có sự đồng ý của tác giả và Nhà xuất bản.

ĐÊ CÓ SÁCH HAY, CÀN CHUNG TAY BẢO VỆ TÁC QUYỀN!

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa
https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa

BỆNH VIỆN CHỢ RẢY

KHOA NỘI TIM MẠCH
Lầu 7B3 - 201B Nguyễn Chí Thanh, Phường 12, Quận 5, TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại: (028) 39552012
Email: [email protected]
Facebook: Khoa Noitimmach Choray

ISBN 978-604-73-7584-4

https://www.facebook.com/ythuquanthuvienykhoa