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Meyler,Joseph Herrera,Michael harbus,Grant Cooper
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Fundamentals of Geriatric Medicine A Case Based Approach

1st Edition by Rainier Patrick Soriano, Christine K
Cassel, Rosanne Leipzig, Helen Fern ISBN 0387323260
9780387323268
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A Case-Based
Approach
to Knee Pain
A Pocket Guide to Pathology,
Diagnosis and Management
Michelle Leong · Grant Cooper
Joseph E. Herrera
Peter Murphy Editors

123
A Case-Based Approach
to Knee Pain
Michelle Leong • Grant Cooper
Joseph E. Herrera • Peter Murphy
Editors

A Case-Based
Approach
to Knee Pain
A Pocket Guide to Pathology,
Diagnosis and Management
Editors
Michelle Leong Grant Cooper
Department of Rehabilitation Princeton Spine and Joint Center
Mount Sinai Hospital Princeton, NJ, USA
New York, NY, USA
Peter Murphy
Joseph E. Herrera Princeton Spine and Joint Center
Department of Rehabilitation Princeton, NJ, USA
Medicine
Mount Sinai Hospital
New York, NY, USA

ISBN 978-3-031-15355-6    ISBN 978-3-031-15356-3 (eBook)

https://doi.org/10.1007/978-3-031-15356-3

© The Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to
Springer Nature Switzerland AG 2022
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regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature

Switzerland AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
For Mark, Sandy, Tommy, and
Riley
Michelle Leong
For Ana, Mila, Lara, Luka,
Twinkle, and Lili
Grant Cooper
Tara, Cassandra, and Dr.
Maheep Vikram
Peter Murphy
Foreword

Scabbed knees were a badge of honor of sorts during our elemen-

tary years; however, as a reader of this manuscript you most likely
are wondering what the mechanism of injury was, and whether it
warrants an x-ray given the evidence of trauma. We start our lives
weight-bearing directly onto our knees, progress to scrapes and
bruises, and then load them daily while allowing gravity to play
its role too—all proof that knees are quite resilient.
As clinicians who are faced with the increasing incidence of
knee pain (which plagued 25% of adults 20 years ago, with a sig-
nificant increase in incidence over the last two decades), it is
important to become familiar with the anatomy of this joint and
the pathologies that can combat its many structures. With the most
subtle of misaligned movements, one is at risk of disrupting the
many structures that both protect and make up the joint. It is not
just activity that causes this magnificent joint to become the cen-
ter of a chief complaint, but also the lack of activity proving to be
just as harmful. I am confident that as you read through the pages
of this manuscript, you will widen your knowledge and ability to
differentiate between affected structures in your patients and the
cause of their pathology. Through this case-based approach, you
will have a greater understanding of the appropriate workup and
treatment for the most common diagnoses associated with knee

vii
viii Foreword

pain. With the shared expertise of these authors, I am confident

that you will be better equipped to treat any patient to walk
through your door seeking your help in treating their resilient,
indispensable knees.

Icahn School of Medicine at Mount Sinai Mariam Zakhary

New York, NY, USA
Acknowledgments

Thank you to my coeditors for the opportunity to collaborate on

this book. Thank you to the Icahn School of Medicine at Mount
Sinai, Department of Rehabilitation and Human Performance, for
my valuable training in residency and fellowship. I have mentors
and friends for life. Thank you to my family and friends for all the
support.
Michelle Leong

It has been a pleasure to collaborate on this book. I want to first

thank my coeditors and all of the amazing authors who worked so
hard to make this book a reality. Thank you to my colleagues at
Princeton Spine & Joint Center for continuing to push, nurture,
and challenge me. And thank you to my family Ana, Mila, Lara,
Luka, Twinkle, and Lili for putting up with me when I disappear
into the study to write.
Grant Cooper

ix
x Acknowledgments

I would like to thank my amazing family, Sandra, Alex, Mikhayla,

and Andrew, for all of their continued love and support through
this journey. Thank you of course to my long-time friend, col-
league, and co-editor on this and so many other projects, Dr. Grant
Cooper. Thank you to all of our fantastic authors and other editors
who came together to make this book a success.
Joseph E. Herrera, DO, FAAPMR
Chair and Lucy G. Moses Professor
Department of Rehabilitation and Human Performance
Mount Sinai Health System
Director of Sports Medicine
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
Interventional Spine and Sports Medicine Division
Department of Rehabilitation and Human Performance

I want to thank everyone who helped come together to make this

book possible. I am honored to be a part of this. A loving thank
you to my wife Tara and daughter Cassie. I’d also like to thank Dr.
Maheep Vikram whose mentorship through the years has been
invaluable.
Peter Murphy
Contents

1 Knee Anatomy����������������������������������������������������������������  1
Laurenie Louissaint and Aditya Raghunandan
2 Ligament Injuries���������������������������������������������������������� 21
Monica Gibilisco, Prathusha Maduri,
and Richard G. Chang
3 Meniscus Injuries ���������������������������������������������������������� 59
Amanda A. Kelly and Richard G. Chang
4 
Osteoarthritis of the Knee �������������������������������������������� 77
Aaron Bolds and Subhadra Nori
5 Patellofemoral Pathologies�������������������������������������������� 87
Caroline Varlotta and Ian O’Connor
6 Pediatric Knee Pain ������������������������������������������������������117
Esha Jain and Elinor Naor
7 Outpatient and On-Field Evaluation
of Sports Trauma in the Knee ��������������������������������������139
Dustin C. Buller, Esha Jain, and Alexis Colvin
8 Knee Fractures ��������������������������������������������������������������185
Seth Probert and Aditya Raghunandan

xi
xii Contents

9 Rheumatic
 and Infectious Causes
of Knee Pain��������������������������������������������������������������������203
Mark Riley and Michelle Leong
10 Knee
 Pain Case Studies ������������������������������������������������257
Daniel Weng, Caroline Lewis,
and Miguel Escalon

Index����������������������������������������������������������������������������������������327
Knee Anatomy
1
Laurenie Louissaint
and Aditya Raghunandan

Learning Objectives
• To recognize normal anatomy of the knee adapting a layered
approach.
• Understand the function of anatomical structures.

Introduction

Conceptually, the knee can be seen as being composed of two

joints: the tibiofemoral joint and the patellofemoral joint. The over-
all stability of the knee is dependent on static (cruciate and collat-
eral ligaments) and dynamic (hamstring muscles, extensor
mechanisms, and the popliteus muscle) stabilizers, muscle attach-
ment sites, menisci, the joint capsule, and the knee’s bony topogra-
phy. As we dive into its anatomy, readers will gain an understanding
of how all these structures reinforce the knee stability and function.

L. Louissaint (*)
Department of Human Performance and Rehabilitation, Icahn School of
Medicine, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
A. Raghunandan
Department of Rehabilitation Medicine, Long School of Medicine at the
University of Texas Health Science Center at San Antonio,
San Antonio, TX, USA
e-mail: [email protected]

© The Author(s), under exclusive license to Springer Nature 1

Switzerland AG 2022
M. Leong et al. (eds.), A Case-Based Approach to Knee Pain,
https://doi.org/10.1007/978-3-031-15356-3_1
2 L. Louissaint and A. Raghunandan

The Anterior Knee

 nterior Knee Joints

A
The knee is a hinged capsular joint with three separate articulations:
the patellofemoral, medial, and lateral tibiofemoral joints (Fig. 1.1).

Femur

Patelia

Proximal
Gerdy’s
tibiofibular
tubercle
joint
Tibia Posterior
femoral
condyle
Tibial
tuberosity

Patellofemoral
articulation

Lateral
epicondyle
Adductor
tubercle
Tibiofemoral
articulation Gerdy’s
tubercle
Medial
epicondyle

Fig. 1.1 Bones of the knee: anterior and posterior view, side view medial and
lateral [3]
1 Knee Anatomy 3

The tibiofemoral joint is a hinge joint that aids in some of the knee’s
primary functions, such as transmission of body weight from the
femur to the tibia by allowing sagittal plane rotation and a small
degree of tibial axial rotation [1]. The medial and lateral femoral con-
dyles are the femur’s distal convex surfaces that articulate with the
tibia’s medial and lateral tibial plateau, respectively. The medial tibial
plateau has a concave articular surface while the lateral plateau has an
anteroposterior convexity. This topography accounts for the “screw-
home mechanism” or internal rotation of the femur, on the fixed tibia
as the knee approaches extension [2].
The patellofemoral joint, a gliding joint, is the articulation
between the patella and the femoral sulcus. The patella is the
body’s largest sesamoid bone. It has a concave superficial surface
and an articular surface with a vertical central ridge that separates
the medial and lateral facets which articulate with the femur. It
has a distal attachment to the deep layer of the patellar tendon and
a proximal attachment to the vastus intermedius [1].

Extensor Mechanism
The patellofemoral articulation is also referred to as the extensor
mechanism, which is composed of the quadriceps muscle group,
the patella, and the patellar tendon (Fig. 1.2). Disruption of any of
these components impedes a person’s ability to actively extend
the knee or resist passive flexion.
The quadriceps muscle group forms the primary motor unit
of the extensor mechanism. The rectus femoris merges with
vastus medialis obliquus, vastus medialis, vastus lateralis, vas-
tus lateralis oblique which terminate in an aponeurosis; these in
turn merge into the anterior-third joint capsule’s retinacular
layer that extends to form the quadriceps tendon attachment to
the patella [2]. The patellar tendon originates at the inferior
pole of the patella and inserts at the tibial tubercle, the distal
component of the extensor mechanism. Rectus femoris’ attach-
ment at the anterior inferior iliac spine allows it to also function
as a hip flexor. The quadriceps muscle group is innervated by
the femoral nerve (L2–L4) and receives vascular supply from
femoral artery [5].
4 L. Louissaint and A. Raghunandan

Quadriceps
muscle

Quadriceps
tendon

Femoral
groove

Patella
Medial
femoral condyle
Lateral
femoral condyle
Patellar
tendon

Anterior view of the knee Lateral view of the knee

Quadriceps Tendon

Patella

IllioTibial
band
Patellar
Tendon

Tibial
Tuberosity
Pes
Anserinus

Fig. 1.2 The extensor mechanism [4]

1 Knee Anatomy 5

Bursae are small fluid-filled sacs that reduce friction between

moving parts in your body’s joints. There are two anterior bursae;
the prepatellar bursa lies superficial to the patella and the infrapa-
tellar bursa lies between the patellar tendon and underlying tibia.

 rticular Cartilage and Capsular Ligaments

A
The knee’s articular surfaces are covered with hyaline cartilage
which aids in reducing friction during joint movements. The
meniscus is another form of articular cartilage known as fibrocar-
tilage. The medial and lateral menisci are interposed in the tibio-
femoral joint (Fig. 1.3).
Menisci play a crucial role in load-bearing, load transmission,
shock absorption, as well as lubrication and nutrition of articular
cartilage [6]. The medial meniscus is C-shaped and less mobile
while the lateral meniscus is saucer-shaped in cross-section and
more mobile [2, 5].
The meniscus receives its vascular supply from the superior
and inferior medial and lateral geniculate arteries with most of
vascular supply distributed to its peripheral outer third. The

Fig. 1.3 Top view of the medial and lateral meniscus [3]
6 L. Louissaint and A. Raghunandan

meniscus may thus be described into three zones according to its

vascularity: firstly the outer (red) zone, which is red and rich in
blood vessels, secondly the inner (white) zone is avascular, and
lastly its intermediate (red-white) zone. The distribution of this
vascular supply has great significance in meniscal injuries as tears
in the outer zone (red zone) heal while most tears to the inner
(white) zone mostly do not heal [5]. The knee joint is innervated
by the posterior articular branch of the posterior tibial nerve and
the terminal branches of the obturator and femoral nerves [7].
Similar to its vascular supply, the outer third of the body of the
meniscus is more densely innervated than the middle third [8].
A capsule, which is part of the retinacular layer, surrounds the
entire joint and extends into the suprapatellar pouch. It contains a
synovial lining that also covers the cruciate ligaments, making
them intra-articular but extrasynovial [5]. The four ligaments
branch off the retinacular layer. The medial and lateral patello-
femoral ligaments course along the distal and deep structures of
the vastus medialis obliques and the vastus lateralis obliquus, then
attach at superior poles of the patella. Attached to the inferior
poles are the medial and lateral patellotibial ligaments [1]. The
Arciform layer, the most superficial layer, is a thin peritendinous
membrane which blends anteriorly into the patellar tendon [1].
The plica is a remnant of embryonic development. Its size varies
from one person to another. It can be tissue paper thin but can
thicken, scar down, and become contracted (plica syndrome) [1].

 igaments of the Anterior Knee

L
The anterior cruciate ligament (ACL) is one of the most important
ligaments in the anterior knee (Table 1.1). Some of its primary
functions are preventing anterior translation of the tibia on the
femur and preserving normal biomechanics of the knee motion to
prevent meniscal damage [2, 5]. It originates between the inter-
condylar eminences of the tibia, courses posteriorly, and attaches
to the posteromedial portion of the lateral femoral condyle
1 Knee Anatomy 7

Table 1.1 Anterior structures of the knee

Ligament Attachment Function/comment
Anterior Origin: between the – Prevents anterior translation of
cruciate intercondylar the tibia on the femur
ligament (ACL) eminences of the – AMB is tight in knee flexion,
Anteromedial tibia lax in extension
bundle (AMB) Insertion: – PLB is tight in knee extension,
Posterolateral posteromedial lax in knee flexion
bundle (PLB) portion of the lateral
femoral condyle
Anterior Connects both Stabilizes the menisci
intermeniscal anterior horns of the
ligaments menisci to tibia
Anterior plica Distal femoral – Remnant of embryonic
articulation development
– It can be tissue paper thin but
can thicken, scar down, and
become contracted (plica
syndrome)
Infrapatellar fat Posterior to the Separates the patellar tendon
pad patellar tendon from the underlying tibia and
acts as a cushion. Can be a
source of knee pain once fibrotic
or impinged (Hoffa syndrome)

(Fig. 1.4). The ACL is innervated by the tibial nerve which pro-
vides mechanoreceptors that contribute to its proprioceptive func-
tion. It receives vascular supply primarily from the middle
genicular arteries [2].
The anterior intermeniscal ligament is another structure within
the anterior knee that attaches transversely across the anterior
aspects of the convex margins of the medial and lateral menisci
[5]. The posterior collateral ligament (PCL) inserts at the poste-
rior intercondylar fossa of the tibia and its primary function is in
the posterior joint. The PCL will be discussed in more detail in a
later section.
8 L. Louissaint and A. Raghunandan

Fig. 1.4 Cadaveric specimen of human left knee joint. (1) Anterior cruciate
ligament (ACL). (2) Posterior cruciate ligament (PCL). (3) Anterior menisco-
femoral ligament. LM lateral meniscus, tl transverse ligament [9]

Posterior Knee

 opliteal Fossa and Posterior Knee Structures

P
It is important to note the anatomy of the popliteal fossa when
evaluating posterior knee pain (Fig. 1.5). We will start by discuss-
ing its anatomic boundaries (Table 1.2) which include the follow-
ing: Superomedially, the semimembranosus and semitendinosus
muscle, superolaterally, the bicep femoris short and long heads,
and inferomedially and inferolaterally, the medial and lateral
heads of the gastrocnemius muscle, respectively [5].
The popliteal fossa is composed of nerves (posterior femoral
cutaneous, common peroneal, and tibial), vascular structures
(small saphenous vein, popliteal artery, and popliteal vein), bur-
sae, lymph nodes, and fat [11]. The posterior cruciate ligament
1 Knee Anatomy 9

Biceps
femoris
muscle
Semitendinosus (long head)

Semimembranosus Biceps
femoris
muscle
(short head)

Fig. 1.5 Anatomy of popliteal fossa [10]

10 L. Louissaint and A. Raghunandan

Table 1.2 Muscles within the popliteal fossa

Attachment
Origin (O)
Borders Muscle(s) Insertion (I) Innervation Vascular supply
Supero-­ Semi-­ O: Ischial Sciatic N. Branches of the
medial membranosus tuberosity (tibial profunda
Semi-­ I: Posterior branch) femoris,
tendinosus medial tibial inferior gluteal
condyle artery, and
I: Proximal popliteal artery
medial tibia
(pes
anserinus)
Supero-­ Bicep femoris O: Fibular Sciatic N: Deep femoral
lateral Long head head – Tibial N. artery
O: Short head I: Ischial branch
tuberosity – Peroneal
O: Linea N. branch
aspera
I: Tibial
(Gerdy’s)
tubercle
Infero-­ Medial O: Medial Tibial N. Medial sural
medial gastrocnemius femoral artery
condyle
I: Calcaneus
Infero-­ Lateral O: Lateral Tibial N. Lateral sural
lateral gastrocnemius femoral artery
condyle
I: Calcaneus

(PCL) is the primary ligament of the posterior knee. It originates

on the lateral aspect of the medial femoral condyle and inserts at
the tibia’s posterior intercondylar fossa between its plateaus
(Fig. 1.6). The PCL’s primary function is to prevent posterior
translation of the tibia relative to the femur. Its primary vascular
supply is the middle genicular artery. The PCL is innervated by
both the tibial and obturator nerves which primarily provide a pro-
prioceptive function. Another important set of ligaments are the
ligaments of Humphrey and Wrisberg, which serve as secondary
stabilizers to posterior translation. They originate from the
1 Knee Anatomy 11

a b
Ligament of
Wrisberg

Fibular
Collateral Popliteus tendon
Ligament Popliteal aponeurosis
Popliteofibular ligament
Posterior
Cruciate
Ligament

Musculotendinous
junction

Fig. 1.6 (a) Left knee posterior view of PCL with overlying ligament of
Wrisberg. (b) Right knee posterior view of PCL with other surrounding pop-
liteal structures identified [12]

Table 1.3 Posterior knee

Ligaments Attachment Comments
Posterior cruciate Origin: lateral – Prevent posterior translation of
ligament (PCL) aspect of the the tibia relative to the femur
Anterior bundle medial femoral – Secondary stabilizer to prevent
Posterior bundle condyle external rotation to the tibia
Insertion: tibia’s and excessive varus and valgus
posterior angulation of the knee
intercondylar – Tight in knee flexion, lax in
fossa between its extension
plateaus – Tight in knee extension, lax in
flexion
Meniscofemoral Origin: posterior – Secondary stabilizers to
ligament horn of the lateral posterior translation
Ligament of meniscus – Contributes to PCL function
Humphrey Insertion: medial and stabilizes menisci
Ligament of femoral condyle
Wrisberg Humphrey:
Anterior to PCL
Wrisberg:
Posterior to PCL

p­ osterior horn of the lateral meniscus and insert at the medial

femoral condyle while surrounding the PCL both anteriorly and
posteriorly (Table 1.3).
12 L. Louissaint and A. Raghunandan

An additional layer composed of the capsular ligaments pro-

vide additional tibiofemoral stability. The medial and lateral mid-­
third and posterior capsular ligaments cup and buttress the entire
posterior medial and posterolateral corner of the knee. They
essentially prevent any subluxation of the femoral condyle on the
tibial plateaus. The posterolateral corner will be discussed in more
detail in a later section [5, 11, 13].

Lateral Knee

The lateral knee is composed of three bony structures: the distal

femur, proximal tibia, and fibular head. The lateral tibiofemoral
joint’s convex-on-convex structures contribute to the joint’s inherent
instability [14]. There are multiple structures that contribute to the
static and dynamic stability of the lateral knee. The three primary
static stabilizers include the fibular collateral ligament (FCL) also
known as the lateral collateral ligament (LCL), popliteofibular liga-
ment (PFL), and the popliteus tendon (PLT) [14] (Fig. 1.7). These
structures compose the posterolateral corner (Table 1.4), which pre-
vent varus stress, external rotation, internal rotation, and posterior
tibial translation [5]. Injury to any or all of these structures may sub-
sequently result in residual instability of the knee. Posterolateral cor-
ner injuries are commonly associated with ACL or PCL tears, with
only 28% of all PLC injuries occurring in isolation [15].
The iliotibial band is a broad band of fascial structure that con-
nects the pelvis to the tibia and covers the lateral thigh [14]. It
primarily inserts at the lateral (Gerdy) tubercle, which is the lat-
eral condyle of the proximal tibia. It is important to mention that
portions of the anterior arm of the short head of the bicep femoris
also insert at Gerdy’s tubercle. The anterior arm has anatomic rel-
evance as it is responsible for lateral avulsion fractures (Segond
fracture or lateral capsular sign commonly associated with ACL
injury). Also coursing through the posterolateral corner are its
neurovascular structures, the common peroneal nerve, and the lat-
eral inferior genicular artery [14].
1 Knee Anatomy 13

Lateral Superficial
collateral MCL
ligament

Deep
MCL

Anterior
Tibiofibular
ligament Patellar
tendon

b c MPFL

Lateral Adductor
Collateral magnus
ligament

Anterolateral Superficial
Popliteus ligament MCL

Popliteofibular
ligament

Fig. 1.7 Extra-articular ligaments of the knee. (a) Anterior, (b) lateral, (c)
medial view [3]
14 L. Louissaint and A. Raghunandan

Table 1.4 The posterolateral corner

Neurovascular Function/
Structure Attachment supply comment
Fibular/lateral Origin: lateral Innervation: tibial Primary
collateral epicondyle proximal nerve restraint to
ligament Insertion: medial Vascular: branches varus stress,
fibular head of the superior also resists
and inferior lateral external
genicular arteries rotation
[17]
Popliteus Inserts anterior and Innervation: tibial Initiating the
muscle and distal to the LCL nerve flexion of the
tendon origin Vascular: inferior fully
medial and lateral extended
genicular arteries (“locked”)
knee
Resist tibia
external
rotation,
varus and
posterior
translation
Popliteofibular Inserts at popliteus Innervation: tibial Primary static
ligament musculotendinous nerve restraint to
junction to fibula Vascular: inferior external
head medial and lateral rotation
genicular arteries

The deepest layer of the lateral knee is composed of the mid-­

third capsular ligament, LCL, popliteus tendon, among other
structures (Fig. 1.8). The lateral patellofemoral ligaments and lat-
eral patellar retinaculum make up the middle layer.
The iliotibial band and the bicep femoris make up the most
superficial layer of the lateral compartment of the knee. The LCL
originates at the lateral epicondyle proximally and posterior to the
PLT’s attachment [5]. The popliteus muscle courses obliquely in
the posterior and inferior direction and wraps around the posterior
capsule in the medial direction. The LCL has anterior and poste-
rior divisions that attach to the tip of the fibular styloid process.
1 Knee Anatomy 15

Fig. 1.8 Deepest layer of lateral knee [16]

16 L. Louissaint and A. Raghunandan

Medial Knee

Bony Anatomy
In the medial view of the knee, we find the medial tibiofemoral
joint. The medial epicondyle’s concave articular surface is the
most anterior and distal osseous prominence over the medial
aspect of the convex medial femoral condyle [18]. There are
two important bony prominences of anatomical significance:
the medial supracondylar line and the adductor tubercle. The
medial supracondylar line is a distal continuation of the linea
aspera. It ends below the summit of the medial condyle, in a
small tubercle, the adductor tubercle. The adductor tubercle is
the common attachment site for the abductor magnus tendon
(AMT), medial patellofemoral ligament (MPFL), medial gas-
trocnemius tendon (MGT), and posterior oblique ligament
(POL) [5].

Connective Tissue
The ligaments of the medial knee are the superficial medial col-
lateral ligament (sMCL), deep medial collateral ligament (dMCL),
and POL. The MCL has both a deep and superficial layer to help
maintain medial knee stability. The sMCL or tibial collateral liga-
ment has two attachment sites: proximally at the medial femoral
condyle and distally at the tibial joint line. The dMCL has both a
meniscotibial and meniscofemoral component which run parallel
and deep to the sMCL [5, 18].
The MCL is innervated by the medial articular nerve, a branch
of the saphenous nerve and the branches of the superior and infe-
rior genicular arteries provide its vascular supply [19]. The POL
attaches from the adductor tubercle to multiple sites: the posterior
tibia, posterior horn of the medial meniscus, and the posterior
capsule [11] (Table 1.5).

 ther Important Structures

O
The semimembranosus, a more superficial structure medially, is
the dynamic motor structure of the medial knee. In a counter-
clockwise approach, the capsular, anterior/tibial, direct, inferior,
1 Knee Anatomy 17

Table 1.5 Medial knee structures

Attachment
Origin (O)
Ligament Insertion (I) Function/comment
Medial collateral Origin: medial – Primary restraint to
ligament (MCL) femoral condyle valgus forces, especially
Superficial MCL (deep to pes at 30°
(sMCL) anserinus) – Secondary stabilizer to
Deep MCL (dMCL): Insertion: tibial anterior translation and
Meniscotibial and joint line internal rotation
meniscofemoral O: both tibial and – Stabilizes the
component that run femoral meniscus—also known
parallel and deep to I: medial as the medial capsular
sMCL meniscus and ligaments or middle 1/3
tibia plateau capsular ligament
Posterior oblique O: adductor – Static stabilizer against
ligament tubercle to the valgus forces
posterior tibia – Lax in flexion but
I: posterior horn tightens dynamically due
of the medial to semimembranosus
meniscus, and
blend into the
posterior capsule
Medial patellofemoral O: medial patella Functions as an important
ligament (MPFL) I: medial femoral patellar stabilizer as it
epicondyle assists in sustaining the
patella within the trochlear
groove

and posterior arms cover the medial and posterior portions of the
joint and merge together to form the semimembranosus tendon
[11] (Fig. 1.9).
Another important structure is the pes anserine. It is located
near the anteromedial aspect of the proximal tibia. The pes anser-
ine is formed by the tendons of the sartorius, gracilis, and semi-
tendinosus. These tendons essentially form the roof of the pes
anserine bursa. The pes anserine is a common site of anterior knee
pain due to secondary bursopathy in the setting of friction [18].
The MPFL functions as an important patellar stabilizer as it
assists in sustaining the patella within the trochlear groove. The
vastus medialis obliquus (VMO) muscle is the main origin of the
abductor magnus tendon (AMT).
18 L. Louissaint and A. Raghunandan

Vastus Adductor
medialis m. magnus m.

Iliotibial
tract

Gastroc. m.
(lateral head)
Gastroc. m.
(medial head)

Semimembranosus
tendon

Biceps
femoris m.
Oblique
popliteal
ligament
Arcuate
ligament

POL
ligament

Popliteus m.

Soleus m.

Fig. 1.9 Semimembranosus tendon [12]

The VMO attaches along the proximal edge of the MPFL and
the AMT. The VMO applies a medially directed force that has
particular importance in relation to the patella, since any injury to
this structure disrupts the medial stabilization of the patella [18].

Neurovascular Structures
The saphenous nerve division of the femoral nerve branches off
between the gracilis and semitendinosus tendons. It pierces
through the sartorius muscle then curves into a close horizontal
1 Knee Anatomy 19

path medial to the patellar tendon. The medial inferior genicular

arteries branch off the main femoral artery. They supply the upper
end of the tibia and the knee joint, anastomosing with the lateral
inferior and medial superior genicular arteries which supply
structures of the lateral and medial knee, respectively [18].

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Ligament Injuries
2
Monica Gibilisco, Prathusha Maduri,
and Richard G. Chang

Anterior Cruciate Ligament

Pathology

The anterior cruciate ligament (ACL) is the most common knee

ligament injured in sports [1].
Injuries to the ACL can range from mild, such as a tear/sprain,
to severe, when the ligament is completely torn. The ACL courses
from its origin at the medial wall of the lateral femoral condyle to
its insertion into the middle of the intercondylar area of the tibia.
Its function is to resist anterior tibial translation and rotational
loads. The ACL has two bundles, an anteromedial bundle, which
is tight in flexion, and a posterolateral bundle, which is more
tighter in extension. The anteromedial bundle is more responsible
for restraining anterior tibial translation, while the posterolateral
bundle is more responsible for rotational stability [1].

M. Gibilisco · P. Maduri (*)

Physical Medicine and Rehabilitation, Icahn School of Medicine at
Mount Sinai, New York, NY, USA
R. G. Chang
Department of Rehabilitation and Human Performance, Icahn School of
Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA
e-mail: [email protected]

© The Author(s), under exclusive license to Springer Nature 21

Switzerland AG 2022
M. Leong et al. (eds.), A Case-Based Approach to Knee Pain,
https://doi.org/10.1007/978-3-031-15356-3_2
22 M. Gibilisco et al.

The incidence of ACL injuries in the USA is 1 in 3500 people

and is the most injured knee ligament. Some studies suggest that
ACL injuries may occur more frequently in women due to weaker
hamstrings and quadriceps overuse when decelerating, which
stresses the ACL, or due to estrogenic effects causing increased
flexibility of tissues. However, the literature for the female demo-
graphic is controversial.
ACL injuries can occur through noncontact or contact mecha-
nisms. A noncontact pivoting injury occurs when the tibia trans-
lates anteriorly while the knee is in slight flexion and in a valgus
position, which may occur in skiers, soccer players, and basket-
ball players. In contrast, contact injuries occur with a direct
trauma to the lateral aspect of the knee with the highest risk sport
being football [2]. A direct trauma may also cause medial menis-
cus and medial collateral ligament injury, in addition to ACL
injury leading to the commonly known “unhappy triad” [2].

Clinical Presentation

Typically on presentation, a loud pop occurs that can be heard by

the individual. Individuals may also report the knee “giving out,”
signifying knee instability, and will have difficulty bearing weight.
Knee effusion or hemarthrosis may occur within the first 2 h.
More than 50% of ACL injuries occur with a meniscal tear [1].

Physical Exam

On examination of an acute injury, one will likely see a large effu-

sion and patients will not be able to actively extend their knee.
Provocative tests that can be used are the Lachman test, pivot shift
test, and the anterior drawer test. The most sensitive exam is
Lachman test, with a sensitivity of 95–99% [1].
Lachman test requires the patient to be positioned supine with
their injured knee flexed to 20°–30°, and some sources encourage
slightly externally rotating the injured leg to relax the iliotibial
band (Fig. 2.1). The examiner then uses one hand to stabilize the
2 Ligament Injuries 23

Fig. 2.1 Lachman test [3]

distal femur, and uses their other hand to grasp the proximal tibia.
Next, an anterior force is applied to the proximal tibia in an attempt
to sublux the tibia forward while keeping the femur stabilized [2].
The test is considered positive if there is excessive a­ nterior transla-
tion of the proximal tibia greater than the uninjured side and lack
of a firm endpoint. ACL injuries are graded based on the amount of
anterior tibial translation compared to uninjured side (Table 2.1).
The pivot shift is not as sensitive and requires the patient to
relax as much as possible. However, it is very specific (98–100%)
and pathognomonic when performed under anesthesia (Fig. 2.2)
24 M. Gibilisco et al.

Table 2.1 Grading ACL injuries: degree of laxity determined by amount of

tibial translation compared to uninjured side [1]
Grade 1 (mild) 1–5 mm displacement
Grade 2 (moderate) 6–10 mm displacement
Grade 3 (severe) >10 mm displacement

Fig. 2.2 Pivot shift test [4]

2 Ligament Injuries 25

Fig. 2.2 (continued)

[1]. The examiner grasps the heel of the injured leg with the exam-
iners opposite hand placed laterally on the proximal tibia just dis-
tal to the knee. The examiner then applies a valgus stress and an
axial load while internally rotating the tibia as the knee is moved
into flexion from a fully extended position. A positive test is indi-
cated by subluxation of the tibia while the femur rotates exter-
nally followed by a reduction of the tibia at 20–30 degrees of
flexion.
The anterior drawer test can be used, but lacks the sensitivity
and specificity of the Lachman test (Fig. 2.3). The patient lies
supine with their hips flexed to 45°, and the injured knee flexed
to 90°. Similar to the Lachman test, the examiner then uses one
hand to stabilize the distal femur, and uses their other hand to
grasp the proximal tibia. Next, an anterior force is applied to the
proximal tibia in an attempt to sublux the tibia forward while
keeping the femur stabilized. The test is considered positive if
there is excessive anterior translation relative to the contralateral
side.
26 M. Gibilisco et al.

Fig. 2.3 Anterior Drawer test [3]

Diagnostic Studies

Radiographs are typically normal in ACL injuries. Radiographs

can be used to evaluate for effusions and bony injuries, especially
a Segond fracture. A Segond fracture is a capsular avulsion frac-
ture of the lateral tibial plateau and it is associated with ACL tears
75–100% of the time (Fig. 2.4) [1].
2 Ligament Injuries 27

Fig. 2.4 (a) Knee X-ray anterior–posterior (AP) view showing a Segond
fracture in a 15-year-old girl. (b) MRI fat sat AP coronal view showing
Segond fracture associated with ACL tear [5]
28 M. Gibilisco et al.

MRIs will typically confirm clinical diagnosis of ACL rupture

and evaluate for concomitant pathology with 86% sensitivity and
95% specificity. Preferred views include T2 sagittal MRIs or
STIR sequences, which will show increased signal and edema of
the ACL, fiber discontinuity, and change in the ACL course seen
as alteration of Blumensaat’s line. Blumensaat’s line is the line
drawn along the roof of the intercondylar notch of the femur. This
line is helpful in evaluating for ACL injury as a normal ACL-­
Blumensaat line angle is less than 15°.
If the angle is greater than 15°, this typically indicates an
ACL tear. Research has found that the sensitivity and specificity
of the ACL-Blumensaat line angle to detect ACL injury is about
95% [6]. Arthroscopic evaluation is the gold standard in diag-
nosing ACL injury with 92–100% sensitivity and 95–100%
specificity [2].
In one study, dynamic ultrasound was used to diagnose ACL
tears with a sensitivity of 52% for partial tears and 79% for com-
plete tears. Specificity was 85% for partial tears and 89% for com-
plete tears. Ultrasound can detect complete ACL rupture but it is
not currently standard practice. Overall, diagnostic musculoskel-
etal ultrasound can be completed at point of injury and further
care [7].

Treatment

The acute treatment of an ACL injury is rest, ice, compression,

and use of a knee immobilizer or hinged knee brace to aid with
pain and stability. Next steps include non-operative rehabilitation
or ACL reconstruction/repair.
The ACL has a poor capacity to heal so reconstruction is pre-
ferred to repair. The ACL cannot form a fibrin-platelet clot to initi-
ate tissue healing because clot formation is most likely inhibited
by factors in the surrounding synovial fluid. Hence, the location
of the ACL puts it at a disadvantage to heal when injured com-
pared to extra-articular ligaments [8]. People who are typically
recommended to undergo ACL reconstruction are active athletes/
patients, have other ligamentous/repairable meniscal injuries,
2 Ligament Injuries 29

and/or are experience knee instability. ACL reconstruction can be

performed with patellar tendon autografts (native), quadricep ten-
don autografts or hamstring (semitendinosus or gracilis) auto-
grafts or allografts (cadaveric). Advantages with autografts
include faster healing, lower risk of re-injury and infection.
However, disadvantages include complications at the harvest site,
longer surgical procedure times, and constraints around tissue
selection such as size and harvest location. Cadaveric allografts
are often taken from tendinous structures such as the Achilles,
patellar, hamstring, and posterior tibialis tendons. However, these
are preferentially used in middle aged athletes engaging in lower
impact sports. While allografts perform similarly to autografts,
they carry higher rates of re-injury, risk of disease transmission,
immunologic reaction, and slower remodeling. Still, allografts
may be the preferred choice due to decreased surgical time and
less limitations on size and harvest site morbidity. Ultimately, the
decision is made after weighing risks and benefits for each indi-
vidual patient [9].
ACL repair was previously abandoned due to high failure
rates in people of all ages, but there has been some increase in
repair recently, in certain populations, especially in cases involv-
ing proximal ACL avulsions which results in separation of the
ACL from the bone. There have been studies where ACL repair
in this population can lead to good results, [10] but overall
reconstruction is still the preferred surgical method. Current
studies suggest that even modern ACL repair techniques have a
failure rate of 5–10 times higher than that of ACL reconstruction
[11].
If a patient decides for operative management, it is important
to begin immediate weight bearing postoperatively and to be
involved in early rehabilitation. There is no true standardized dif-
ference in rehabilitation protocol for different types of grafts.
However, one important precaution is the avoidance of rotational
stresses to the knee before initial graft incorporation to bone,
which occurs approximately at 4 weeks for bone-tendon-bone
grafts and 8–12 weeks for hamstring allografts [12].
There are specific modalities, muscles, and exercise types that
should be targeted after a graft is placed. In the acute phase
30 M. Gibilisco et al.

(1–2 weeks), modalities include cryotherapy and electrical stimu-

lation, while exercises include active assisted flexion, passive
extension, isometric quadriceps contractions (between 90° and
45°), dynamic hamstring exercises, and straight leg raises.
In the recovery phase (2+ weeks), patients can start using
modalities such as superficial heat, pulsed ultrasound, and electri-
cal stimulation. Exercises are advanced to active flexion and
extension training, dynamic quadriceps exercises (between 90°
and 30°), and hamstring strengthening [12, 13]. These patients
should also focus on closed chain exercises in early rehabilitation
(2+ weeks after injury), such as leg-presses or squats. Closed
chain exercises are when the hand or foot is fixed in place, whereas
in open chain exercises the hand or foot is free to move. Post-ACL
reconstruction patients should specifically avoid open chain quad-
riceps strengthening exercises and should also avoid isokinetic
quadriceps strengthening from 15° to 30° during their early reha-
bilitation [14]. These exercises can put excess stress on the graft.
Aquatic exercises, bicycling, swimming, and the elliptical trainer
can also be used in the recovery phase. In the recovery phase, if
the patient has full flexion and extension, symmetric quadriceps
and hamstring strength, and symptom-free progression in a sports-­
specific program, they are considered to be advanced to the func-
tional phase. The functional phase is the final phase and focuses
on general flexibility training, strengthening, power and endur-
ance, neuromuscular control, and proprioceptive training with a
return to sport-specific participation [12].
Non-operative management consists of a physical therapy reha-
bilitation program. People who are considered for non-­operative
treatment include those who have a more sedentary lifestyle, are
recreational athletes, and those without significant knee instability.
Physical therapy will focus on range of motion and strengthening of
the quadriceps, hamstrings, hip abductors, and core muscles. The
rehabilitation protocol is slightly different from postoperative reha-
bilitation because there is no recommended numerical degree of
movement that should be avoided, as there is no graft placement.
There is more focus on range of motion in the recovery phase, oth-
erwise the same protocol is used and the same modalities men-
tioned earlier can be used in non-operative management [12].
2 Ligament Injuries 31

Steroid injections as a treatment for ACL injury is unclear,

however, most recent literature advises against it. Dexamethasone,
a steroid, was found to increase the calcification of ACL cells and
caused ACL degeneration through endoplasmic reticulum stress.
This suggests that long-term treatment with dexamethasone may
cause adverse effects on ACL tissue and increases the risk of long-
term rupture [15]. Another animal study in sheep looked at only
partial ACL injuries and found that multiple repeated injections of
glucocorticoids led to significant proteoglycan loss in the methyl-
prednisolone treated knees. Proteoglycan is a component of a
molecule that typically provides hydration and enables tissue to
withstand compressional forces. Hence, steroid use in ACL injury
is not standard of care [16].
There have been several clinical trials and case reports that dem-
onstrate the effectiveness of prolotherapy injections for ACL injuries.
While it is not standard of care, prolotherapy is defined as injection
that causes growth of normal cells or tissues. Prolotherapy with inter-
mittent dextrose injections in patients with symptomatic ACL laxity
have resulted in clinically and statistically significant improvement in
ACL laxity, pain, swelling, and knee range of motion. One particular
study used an intraarticular injection consisting of 6–9 cc of 10%
dextrose injected at intervals of 0, 2, 4, 6, and 10 months, and then
injected with 6 cc of 25% dextrose at 12 months. Afterward, depend-
ing on patient preference, injection of either 10% or 25% dextrose
was completed every 2–4 months through 36 months [17].
Future treatment directions may include orthobiologic techniques
using platelet-rich-plasma, bio-scaffolds with tissue-­engineered col-
lagen, and mesenchymal stem cells. Animal studies show encourag-
ing results when these regenerative medicine techniques are used for
ligament healing and some preliminary literature suggests some role
intra-operatively, but further research must be done to establish clin-
ical impact, operative techniques, and validity [18].

Return to Activities

The postoperative rehabilitation program lasts 6–9 months prior

to full return to play [1]. There is no widely accepted specific time
32 M. Gibilisco et al.

to return to playing sports. It will depend on the patient’s restored

mobility, flexibility, strength, function, and ability to pass a series
of tests that replicate specific sport activities, such as hopping and
jumping on one and both legs. Psychological readiness plays a
large role in returning to play. The patient must be mentally pre-
pared and the timing of return should not be ignored [9].
Effective ACL injury prevention is a topic of research because
once an athlete sustains an ACL injury and undergoes
­reconstructive surgery, that athlete has an increased risk of injury
in both the affected extremity and the contralateral extremity [13].
Mandelbaum and colleagues started the “Prevent Injury Enhance
Performance injury prevention program” (PEP). The PEP pro-
gram focuses on warm-up exercises, agility exercises, plyometric
exercises, and stretching and strengthening to prevent ACL injury.
For example, warm-up includes jogging and shuttle runs while
strengthening includes lunges, hamstring exercises, and single-­
leg toe raises. Plyometric exercises focus on landing techniques
and knee positioning. The program is designed to be completed in
15–20 min. This study noted an 88% reduction in ACL tears in
year one. Year two of the study also found significant decreases
in ACL injury through training in the prevention program. This
example emphasizes the importance of physical therapy and
proper rehabilitation exercises months out of an ACL injury [19].

Posterior Cruciate Ligament

Pathology

The posterior cruciate ligament (PCL) is less commonly injured

than the ACL. The role of the PCL is to primarily resist extreme
posterior translation of the tibia relative to the femur and to pre-
vent hyperflexion. Its secondary role is to prevent excessive rota-
tion between 90 and 120 degrees of knee flexion [20]. The PCL
has two bundles, anterolateral bundle, which is tight in flexion,
and posteromedial bundle, which is tight in extension. The PCL
originates from the anterolateral medial femoral condyle and
inserts along the posterior tibial plateau. When the PCL is injured,
2 Ligament Injuries 33

other structures in the posterolateral corner including the lateral

collateral ligament, popliteus tendon, and the popliteofibular liga-
ment may be injured as well. The mechanism of a PCL injury is
most commonly from an impact to the anterior tibia while the
knee is in flexion; for example, in a car accident when an indi-
vidual’s knee hits the dashboard [1]. Another mechanism is from
a noncontact hyperflexion of the knee with a plantar-flexed foot.
This specific mechanism is the most common cause of isolated
PCL injuries, without combined ligamentous damage [21]. A
PCL injury occurs less often from knee hyperextension, but is
also possible [1].

Clinical Presentation

The patient will most likely present with minimal swelling, non-
specific posterior knee pain, and inability to bear weight [1]. A
common complaint is apprehension while going down stairs
because of a sense of unsteadiness. However, the common com-
plaint of buckling, such as in an ACL injury, is rarely seen in an
isolated PCL injury. Thus, if a patient complains of instability,
typically other ligaments are also involved representing a com-
bined injury [7].

Physical Exam

Provocative tests for a PCL injury include the posterior drawer

test, posterior sag sign, and quadriceps activation test.
The most accurate test for determining a PCL tear is the poste-
rior drawer test at 90°. With the knee at 90 degrees of flexion, a
force directed posteriorly is applied to the proximal tibia and pos-
terior tibial translation is then measured. Tears are divided into
grade I, grade II and grade III based on the amount of posterior
tibial translation during this test (Fig. 2.5, Table 2.2).
The posterior sag sign is tested with the patient lying supine
with the hips and knees flexed at 90°, while the physician supports
the ankles, and observes for any posterior shift of the tibia. One
34 M. Gibilisco et al.

Fig. 2.5 Posterior Drawer test [3]

Table 2.2 Grading PCL tears based on amount of posterior tibial translation
compared to uninjured side [21]
Grade I (mild) 1–5 mm partial PCL tear
Grade II 6–10 mm complete PCL tear
(moderate)
Grade III >10 mm complete PCL tear + capsuloligamentous injury
(severe) [may include ACL and/or PLC (posterolateral corner)
injury]

important point to note is that a quadriceps spasm may cause a

false-negative in this test (Fig. 2.6).
The quadriceps activation test has a specificity of 97–100%. It
is performed with the patient lying supine, knee flexed to 90° and
the foot stabilized by a physician. The patient is asked to slowly
2 Ligament Injuries 35

Fig. 2.6 Posterior Sag Sign. Grade 1: Displacement of front of tibia but still
in front of anterior aspect of femur. Grade 2: Displacement of front of tibia in
line with anterior aspect of femur. Grade 3: Anterior aspect of tibia behind
anterior aspect of femur [22]
36 M. Gibilisco et al.

Fig. 2.7 Quadriceps activation test [23]

slide his or her foot down the table. In a PCL injury, the quadri-
ceps contraction results in an anterior shift of the tibia more than
2 mm relative to the femur (Fig. 2.7) [22, 23].
The posterolateral corner (PLC) should also always be tested
when suspecting a PCL injury. The posterolateral corner itself
consists of three ligaments, the anterolateral ligament, the pop-
liteofibular ligament, and the fabellofibular ligament. The dial test
is a great way to differentiate PLC and PCL injury together or just
isolated PLC injury.
The dial test is done with the patient prone, both knees flexed
first to 30°, which best isolates the PLC, and then flexed to 90°,
with external rotation applied to the tibias at each position. A 10°
increase in external rotation, when compared to the contralateral
side, at 30 degrees of knee flexion indicates an isolated PLC
injury. If the test is positive at also 90 degrees of knee flexion, then
there is a concomitant injury to the PCL (Fig. 2.8) [2].
2 Ligament Injuries 37

Fig. 2.8 Dial test to differentiate PLC and PCL injury [24]

Diagnostic Studies

Radiographs are being used more often to evaluate PCL injuries,

but are still not the gold standard for diagnosis. In an AP and
supine lateral view, one can evaluate for associated avulsion frac-
tures of the tibial insertion. The lateral stress view of an X-ray has
also become increasingly used (Fig. 2.9). A lateral stress X-ray is
when one applies stress to the anterior tibia with the knee flexed
to 70°. If there is asymmetric posterior displacement of the tibia,
this indicates a PCL injury. Some clinicians consider stress-­
radiography to be the best test to quantify posterior tibial dis-
placement in PCL insufficiency [25]. MRIs will typically confirm
clinical diagnosis of PCL rupture and evaluate for other ligamen-
tous injuries. Arthroscopic evaluation is the gold standard for
diagnosis [1].
38 M. Gibilisco et al.

Fig. 2.9 Lateral stress view X-ray demonstrating PCL injury showing poste-
rior displacement of tibia [25]

Treatment

The acute treatment of a PCL injury would include rest, ice, and
compression. One can consider a knee brace in full extension or
use of crutches if there is significant functional limitation and
instability [1]. Next steps of treatment include non-operative care
2 Ligament Injuries 39

with rehabilitation, or less commonly, operative management

with PCL reconstruction. In general, surgical treatment is only
recommended if persistent instability is present and/or other con-
current meniscal/ligamentous injuries are present.
The research on steroid or prolotherapy injection use on PCL
injury is minimal. One case report in a 24-year-old male soccer
player who presented with a 7-year history of left posterior knee
instability, grade 1 posterior drawer and grade 1 posterior sag
signs, did undergo one experimental injection of prolotherapy
with dextrose hyperosmolar solution. He was injected with a mix-
ture of 1 mL of 50% dextrose, 2 mL of sterile water, and 2 mL of
1% lidocaine was injected. The patient’s subjective feeling of
looseness and instability resolved by 7 weeks [26].
Studies on the application of orthobiologics and regenerative
medicine for PCL injury are lacking. There have been more stud-
ies with the use of regenerative techniques for the ACL, as men-
tioned previously, and in theory these methods could be developed
and extended to other ligaments in the knee. One case series of 13
soccer players with isolated partial PCL injuries in Spain used a
series of three once-weekly ultrasound-guided white blood cell-­
poor PRP injections to the PCL, ligament sheath, and popliteal
fossa with the goal to enhance the healing of a grade I or II injured
PCL. Patients also used a specific PCL brace and participated in
an early rehabilitation program. In this study, the treatment regi-
men was effective to achieve adequate MRI-based healing in
100% of patients and a return to play in 90% of soccer players.
Further well-designed studies are needed to appropriately assess
this potential treatment technique [27].
The PCL suffers from partial injury more commonly than the
ACL, so the grading is particularly important in terms of treat-
ment. Another important factor to consider in PCL injury treat-
ment is other concurrent ligamentous injury. An isolated acute
PCL injury, either Grade I or Grade II, will only need 4–6 weeks
of limited activity and rehabilitation for treatment. Rehabilitation
exercises focus on knee extensor and quadriceps strengthening.
An isolated acute Grade III PCL injury will need 4 weeks in
extension bracing to keep the knee in full extension to prevent
posterior subluxation of the tibia. If the patient is a young athlete,
Other documents randomly have
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verlängerte sich, seine Lippen traten auf und seine Augen
schwammen von Thränen.

„Dolly!“ wiederholte er, schon schluchzend, „um Gottes willen,

denke an unsere Kinder, sie sind doch unschuldig! Ich bin schuldig,
bestrafe mich, befiehl mir, meine Schuld zu sühnen. Wie ich nur
kann, ich bin zu allem bereit! Ich bin schuld, und es ist mit Worten
nicht zu sagen, wie sehr ich schuldig bin! Aber, Dolly, vergieb!“

Sie ließ sich nieder. Er hörte ihren schweren, lauten Atem, und ein
unbeschreiblicher Schmerz um sie überkam ihn. Mehrmals wollte sie
zu sprechen beginnen, aber sie vermochte es nicht. Er wartete.

„Du gedenkst deiner Kinder nur, wenn du mit ihnen spielen willst,
ich aber weiß, daß sie jetzt verloren sind,“ sagte sie, offenbar in
einer Phrase, die sie während der letzten drei Tage nicht nur einmal
für sich gesprochen haben mochte.

Sie sprach „du“ zu ihm, und er schaute voll Dankbarkeit auf sie
und bewegte sich vorwärts, um ihre Hand zu ergreifen, sie aber trat
mit Ekel vor ihm zurück.

„Ich gedenke wohl meiner Kinder, und würde daher alles thun in
der Welt, um sie zu retten, aber ich weiß selbst nicht, womit ich dies
thun soll; dadurch etwa, daß ich sie von ihrem Vater fortführe, oder
dadurch, daß ich mit einem ausschweifenden Gatten noch
zusammenbleibe, ja — mit einem ausschweifenden Gatten! Sagt
selbst, angesichts des Vorgefallenen, ob es für uns möglich ist,
weiter zusammen zu leben? Wäre das etwa möglich? Sagt doch,
wäre das etwa möglich?“ wiederholte sie, ihre Stimme erhebend,
„angesichts dessen, daß mein Gatte, der Vater meiner Kinder, in ein
Liebesverhältnis mit der Gouvernante seiner Kinder tritt!“
 „Aber was soll ich thun, was ist zu thun?“ erwiderte er mit
kläglicher Stimme, ohne zu wissen, was er sagte, und den Kopf
immer tiefer und tiefer hängen lassend.

„Ihr erscheint mir abstoßend, ekelerregend!“ rief sie aus, mehr

und mehr in Erbitterung geratend. „Eure Thränen sind — nur
Wasser! Ihr habt mich nie geliebt, in Euch ist kein Herz und kein
Adel! Ihr seid für mich abstoßend, häßlich, fremd, ja — vollkommen
fremd geworden!“ Voll Schmerz und Wut brachte sie das für sie
selbst furchtbare Wort „fremd“ heraus.

Er blickte nach ihr hin; die Wut, welche sich auf ihren Zügen
malte, erschreckte und befremdete ihn; er begriff nicht, daß sein
Mitleid mit ihr sie in Erregung versetzte. Sah sie in demselben doch
eben nur das Mitleid mit ihr und nicht die Liebe. „Nein, sie haßt
mich, sie verzeiht mir nicht,“ dachte er bei sich.

„Es ist furchtbar, furchtbar!“ fuhr er fort.

In diesem Augenblick schrie in einem Nebenzimmer ein kleines

Kind auf, welches gefallen sein mochte; Darja Alexandrowna horchte
auf und ihre Züge wurden plötzlich weich. Sie besann sich noch
einige Sekunden, als wüßte sie nicht, wo sie sei und was sie thun
solle, dann bewegte sie sich, schnell aufstehend, nach der Thür.

„Aber sie liebt doch mein Kind,“ dachte er, die Veränderung in
ihrem Gesicht bei dem Geschrei des Kindes ‚seines Kindes‘
bemerkend; „wie sollte sie mich da hassen können?“

„Dolly, noch ein Wort,“ begann er, zu ihr hintretend.

 „Wenn Ihr mir nachkommt, rufe ich die Leute und die Kinder
herbei! Alle sollen wissen, was Ihr für ein — Niedriger seid! Ich fahre
jetzt fort, Ihr aber werdet hier mit Eurer Liebhaberin bleiben!“

Sie ging hinaus, die Thür hinter sich zuschlagend.

Stefan Arkadjewitsch seufzte, er wischte sich das Gesicht ab und

verließ mit leisen Schritten das Gemach.

„Matwey sagt, es würde sich machen, aber wie soll das werden?
Ich sehe keine Möglichkeit. Ach, o, wie entsetzlich: und wie trivial sie
schrie,“ sprach er zu sich selbst, ihres Schreies und der Worte
„Niedriger“ und „Liebhaberin“ gedenkend. „Möglicherweise haben die
Mägde es gehört! Entsetzlich gemein, entsetzlich!“ Stefan
Arkadjewitsch wartete noch einige Sekunden, rieb sich die Augen
aus, seufzte und trat die Brust aufreckend, hinaus.

Es war Freitag; im Speisesaal zog ein deutscher Uhrmacher die

Uhren auf. Stefan Arkadjewitsch erinnerte sich eines Scherzes über
diesen gewissenhaften kahlköpfigen Uhrmacher, — daß derselbe
nämlich selbst für das ganze Leben aufgezogen worden sei, um
Uhren aufzuziehen — und lächelte. Stefan Arkadjewitsch liebte einen
guten Witz. Aber vielleicht macht es sich doch noch. Das Wörtchen
ist gut „es macht sich,“ dachte er, „das muß man erzählen.“

„Matwey!“ rief er. „Also richte alles vor mit Marja im Diwanzimmer
für die Anna Arkadjewna,“ befahl er dem erscheinenden Matwey.

„Zu Diensten.“

Stefan Arkadjewitsch warf seinen Pelz über und trat auf die
Freitreppe hinaus.
 „Ihr werdet nicht im Hause speisen?“ frug Matwey, der ihn
begleitete.

„Je nachdem. Übrigens nimm hier für etwaige Ausgaben,“

antwortete Stefan Arkadjewitsch, ihm zehn Rubel aus seiner
Brieftasche einhändigend. „Wird es genügen?“

„Mag es genug sein oder nicht, man muß sich eben einrichten,“
sagte Matwey, die Thür zuwerfend und die Freitreppe hinaufgehend.

Darja Alexandrowna war mittlerweile, nachdem sie ihr Kind

beruhigt und an dem Geräusch des fortrollenden Wagens
wahrgenommen hatte, daß ihr Gatte fortgefahren sei, in das
Schlafzimmer zurückgekehrt. Dies war ihr einziger Zufluchtsort vor
den häuslichen Sorgen, die an sie herantraten, sobald sie es nur
verließ. Auch jetzt, während der kurzen Zeit, da sie in die
Kinderstube getreten war, beeilten sich die Engländerin und Matrjona
Philimonowna, an sie mehrfache Fragen zu stellen, welche keinen
Aufschub duldeten und auf die sie allein nur zu antworten
vermochte. Was sollte den Kindern zur Promenade angezogen
werden, sollte man ihnen Milch geben, müßte man nicht nach einem
neuen Koch senden?

„Ach, laßt mich, verlaßt mich!“ antwortete sie, und ließ sich, in das
Schlafzimmer zurückgekehrt, auf dem nämlichen Platze nieder, von
dem aus sie mit ihrem Manne gesprochen hatte, um nun, die
mageren Hände mit den Ringen, die fast von den knöchernen
Fingern herabglitten, zusammenpressend, in der Erinnerung
nochmals die ganze Unterredung zu überdenken. „Er ist
weggefahren. Aber wie mag er mit ihr abgebrochen haben? Ob er
sie noch sieht? Weshalb habe ich ihn nicht gefragt,“ dachte sie,
„nein, nein, zusammenkommen kann ich nicht mehr mit ihm. Wenn
wir auch unter e i n e m Dache zusammenbleiben sollten, wir
werden uns fremd sein. Auf immer fremd!“ wiederholte sie mit
besonderer Hervorhebung das für sie so furchtbare Wort. „Und wie
ich ihn geliebt habe, großer Gott, wie ich ihn geliebt habe! Liebe ich
ihn jetzt etwa nicht? Liebe ich ihn nicht noch mehr, als früher? —
Aber die entsetzliche Hauptsache ist die“ — begann sie, ohne
indessen ihren Gedanken zu beenden; Matrjona Philimonowna
erschien in der Thür.

„Wollt Ihr doch befehlen, daß nach meinem Bruder geschickt

werde,“ sagte sie, „damit er das Essen bereite, sonst werden die
Kinder wie am gestrigen Tage bis sechs Uhr wieder nichts zu essen
haben!“

„Gut. Ich komme sogleich um anzuordnen. Ist nach frischer Milch

geschickt worden?“

Darja Alexandrowna versenkte sich nun wieder in die Sorgen des

Tages und erstickte in ihnen auf einige Zeit ihren Kummer.

5.

Stefan Arkadjewitsch hatte in der Schule gut gelernt, dank seinen

guten Anlagen, aber er war faul und müßig gewesen und hatte
daher zu den Letzten gehört; ungeachtet seines stets zerstreuten
Lebens aber, seines niederen Ranges und seiner Jugend, bekleidete
er die ehrenvolle, mit gutem Gehalt dotierte Stelle eines Natschalnik
in einem der Moskauer Gerichtshöfe. Er hatte dieses Amt erhalten
durch den Gatten seiner Schwester Anna, den Alexey
Alexandrowitsch Karenin, der eine der höchsten Stellen in dem
Ministerium inne hatte, zu welchem jener Gerichtshof gehörte. Hätte
indessen Karenin seinen Schwager nicht in dieses Amt bestellt, so
würde dieser mit Hilfe von hundert anderen Persönlichkeiten,
Brüdern, Schwestern, Verwandten, Vettern, Onkeln und Tanten
dieses Amt oder ein dem entsprechendes mit sechstausend Rubel
Gehalt erlangt haben, so wie er sie brauchte, da seine Verhältnisse
trotz des bedeutenden Vermögens seiner Frau, derangiert waren.

Halb Moskau und Petersburg war ihm verwandt, mit Stefan

Arkadjewitsch befreundet. Er war geboren inmitten jener Menschen,
welche die Macht in dieser Welt waren oder bildeten. Ein Drittel der
Männer aus der Staatsverwaltung war mit seinem Vater befreundet
und hatte ihn schon im Kinderhemdchen gekannt; ein anderes Drittel
stand sich mit ihm auf „du“, und das dritte — waren lauter gute
Freunde von ihm selbst; es ergab sich hieraus, daß alle die Spender
der irdischen Güter in Gestalt von Staatsämtern, Arenden,
Konzessionen und ähnlichen Dingen dieser Art, sämtlich mit ihm
befreundet waren und ihn nicht unberücksichtigt lassen konnten.
Oblonskiy brauchte sich auch gar nicht besonders zu bemühen, um
ein fettes Amt zu erhalten; er brauchte nur die Annahme eines
solchen nicht zu verweigern, niemandem mißgünstig zu sein, nicht
zu streiten, niemandem zu nahe zu treten, kurz, nichts zu thun, was
er nach seiner ihm eigenen Gutmütigkeit auch ohnehin niemals
gethan haben würde. Es wäre ihm lächerlich erschienen, hätte man
ihm gesagt, daß er nicht ein Amt mit einem Gehalte zugewiesen
bekommen würde, wie er ihm notwendig war, umsoweniger, als er ja
gar nichts Außergewöhnliches damit forderte. Er wollte nur das
haben, was seine Altersgenossen erhalten hatten, und er konnte ein
Amt von der nämlichen Art nicht minder gut ausfüllen, als jeder
andere.
 Stefan Arkadjewitsch liebten nicht nur alle diejenigen, die ihn in
seiner gutmütigen, heiteren Sinnesart, seiner untadelhaften
Ehrenhaftigkeit kennen gelernt hatten, sondern es lag überhaupt in
ihm, in seiner hübschen, freundlichen Erscheinung, seinen blitzenden
Augen, schwarzen Augenbrauen, Haaren, seinem weißen und
rosigen Gesicht etwas physisch Wirkendes, was alle Menschen
freundschaftlich und erheiternd anmutete, die mit ihm in Berührung
kamen. Kam es einmal vor, daß nach einer Unterhaltung mit ihm sich
ergab, es sei nichts gerade Lustiges dabei gewesen, so freute sich
doch jedermann — schon am nächsten oder übernächsten Tage —
ganz ebenso wieder wie das erste Mal, — über eine neue
Begegnung mit ihm.

Seit drei Jahren im Besitz des Amtes des Natschalnik eines der
Gerichtshöfe in Moskau, hatte sich Stefan Arkadjewitsch neben der
Liebe auch die Achtung seiner Amtskollegen, untergebenen
Natschalniks und aller derer erworben, die mit ihm geschäftlich zu
thun hatten.

Die vorzüglichsten Eigenschaften Stefan Arkadjewitschs, die ihm

diese allgemeine Achtung im Dienste erworben hatten, bestanden
zuerst in einer außergewöhnlichen Leutseligkeit im Verkehr, die in
ihm auf der Erkenntnis der Mängel seines Ichs beruhte, zweitens in
einer vollkommenen Liberalität, nicht jener, von welcher er in der
Zeitung gelesen hatte, sondern in jener, die ihm im Blute lag, und
mit welcher er in vollkommenem innerem Gleichgewicht mit
jedermann verkehrte, welches Berufes und Standes er immer auch
sein mochte; drittens — was das Wichtigste war — in einer
vollkommenen Kaltblütigkeit gegenüber den Gegenständen, mit
denen er sich zu befassen hatte, kraft deren er sich niemals
hinreißen ließ und nie Fehler machte.
 Nachdem Stefan Arkadjewitsch am Platze seiner Amtswaltung
angelangt war, begab er sich begleitet von dem ehrerbietigen Portier
der das Portefeuille trug, in sein kleines Kabinett, legte die Uniform
an und verfügte sich in das Gerichtszimmer. Die Schreiber und
Beamten erhoben sich sämtlich mit freundlichem und ehrerbietigem
Gruße. Stefan Arkadjewitsch ging eilig, wie er dies stets zu thun
pflegte, nach seinem Platze, drückte den Mitgliedern die Hände und
nahm Platz. Er scherzte ein wenig, sprach ruhig wie viel sich eben
gerade schickte, und widmete sich dann seiner Arbeit.

Niemand verstand es besser als Stefan Arkadjewitsch, jene Grenze

in Selbständigkeit, in Einfachheit und im amtlichen Verkehr zu
finden, welche zu einer angenehmen amtlichen Thätigkeit notwendig
ist. Der Sekretär trat freundlich und ehrerbietig wie jedermann im
Gerichtshof Stefan Arkadjewitschs mit den Papieren zu diesem heran
und sprach in dem nämlichen familiär liberalen Tone mit ihm, wie er
eben durch ihn erst eingeführt worden war.

„Wir haben gewisse Nachrichten von der Regierung des

Gouvernement Penza erhalten. Hier sind sie, wäre es vielleicht
gefällig“ —

„Haben wir sie endlich erhalten?“ antwortete Stefan

Arkadjewitsch, die Akten mit dem Finger zuschlagend. „Also frisch
ans Werk, meine Herren!“ und die Gerichtssitzung begann.

„Wenn sie wüßten,“ dachte er, mit ausdrucksvoller Miene das

Haupt bei dem Anhören des Referats neigend, „welch ein arger
Sünder eine halbe Stunde vor diesem Augenblick der Präsident
dieser Sitzung war!“ Sein Blick aber lächelte bei der Verlesung des
Referats. Zwei Stunden vergingen nun vorschriftsmäßig und ohne
Unterbrechung in den Amtsgeschäften, nach Verlauf dieser Zeit
jedoch trat die Frühstückspause ein.

Noch nicht zwei Stunden waren vergangen, als sich die großen
Glasthüren des Saales plötzlich öffneten und jemand hereintrat. Alle
Mitglieder der Sitzung schauten, gleichsam wie bei einer
photographischen Aufnahme, erfreut über die willkommene
Zerstreuung, nach der Thür, aber der Wächter, welcher dort postiert
war, trieb den Eingedrungenen sogleich wieder zurück und schloß
hinter ihm von neuem die Glasthür.

Als die Aktenlektüre beendet war, erhob sich Stefan Arkadjewitsch,

streckte sich, zog in Gegenwart der Sitzungsmitglieder eine Cigarette
hervor und begab sich, diesen noch großmütig eine vorzeitige Muße
schenkend, in sein Kabinett. Seine beiden Kollegen, der altgediente
Nikitin, und der Kammerjunker Grinjewitsch, folgten ihm.

„Nach dem Frühstück wollen wir die Sache vollends erledigen,“

sagte Stefan Arkadjewitsch.

„Wir werden schon fertig werden,“ meinte Nikitin.

„Ein echter Verschwender muß aber doch dieser Thomitsch sein,“

bemerkte Grinjewitsch in Hinblick auf eine von den Persönlichkeiten,
welche an dem Prozeß beteiligt waren, den man soeben behandelt
hatte.

Stefan Arkadjewitsch runzelte die Stirn bei diesen Worten

Grinjewitschs, und gab diesem damit zu verstehen, daß es nicht
angemessen sei, vorzeitig ein Urteil auszusprechen; er antwortete
nichts auf Grinjewitschs Bemerkung.
 „Wer war denn vorhin hereingekommen?“ frug er den Wächter.

„Irgend jemand, Ew. Excellenz, war ohne angefragt zu haben

eingetreten, ich hatte mich gerade wegbegeben. Man frug nach
Euch, und ich beschied, daß wenn die Mitglieder der Sitzung
herauskommen würden“ —

„Wo ist der Mann?“

„Der Mann ging auf den Vorsaal hinaus und hat sich dort
aufgehalten. Der dort ist es,“ antwortete der Wächter, auf einen
stark und kräftig gebauten Mann mit krausem Barte zeigend, der,
ohne seine Schaffellmütze vom Kopfe zu nehmen, schnell und
gewandt die ausgetretenen Stufen der steinernen Treppe
hinaufstieg. Ein schmächtiger Beamter, welcher sich gerade mit
einem Portefeuille unter den von oben Herabkommenden befand,
war stehen geblieben und schaute mit verdächtigem Blicke nach den
Füßen des Hinaufeilenden, worauf er sich mit fragendem Ausdruck
nach Oblonskiy hinwandte.

Stefan Arkadjewitsch stand auf der Treppe. Sein gutmütiges

Gesicht glänzte aus dem gestickten Kragen der Uniform nur noch
mehr auf, nachdem er den Eilenden erkannt hatte.

„Da ist er ja! Lewin; endlich!“ rief er mit vertraulichem und

ironischem Lächeln dem ihm entgegenkommenden Lewin zu. „Wie
kommt es denn, daß du es nicht verschmäht hast, mich in dieser
Löwenhöhle aufzusuchen?“ sagte Stefan Arkadjewitsch, nicht
zufrieden, seinem Freunde die Hand zu drücken und ihm einen Kuß
applizierend.

„Bist du schon lange hier?“

 „Soeben bin ich angekommen, und mich verlangte sehr, dich zu
sehen,“ antwortete Lewin, befangen und zugleich auch aufgeregt
und unruhig im Kreise umherblickend.

„Nun, komm, wir wollen in mein Kabinett gehen,“ sagte Stefan

Arkadjewitsch.

Er kannte die selbstbewußte und leicht gereizte Befangenheit

seines Freundes, und zog ihn, nachdem er ihn bei der Hand
genommen hatte, hinter sich her nach dem Kabinett, gleich als
geleite er ihn durch Gefahren.

Stefan Arkadjewitsch stand sich auf „du“ mit allen seinen

Freunden; mit den Alten von sechzig Jahren, mit den jungen von
zwanzig, mit Schauspielern und Ministern, mit Kaufleuten und
Generaladjutanten, so daß sehr viele der mit ihm auf Brüderschaft
stehenden sich auf den beiden Endpunkten der gesellschaftlichen
Stufenleiter der Standesunterschiede befanden und sehr verwundert
gewesen wären, wenn sie erfahren hätten, daß sie durch Oblonskiy
etwas allgemein bindendes gemeinsam hatten.

Er stand auf du und du mit jedermann, mit dem er Champagner

getrunken hatte, und er trank mit Allen Champagner; aus diesem
Grunde aber verstand er auch, wenn er in Gegenwart seiner
Untergebenen ihn herabwürdigende „Duzfreunde“ traf, wie er viele
seiner Freunde nannte, infolge des ihm eigenen Taktgefühls den
unangenehmen Eindruck den dies auf die untergebenen Beamten
machte, herabzustimmen. Lewin war nicht einer von denen, die
durch das Duzen ihn erniedrigten, aber Oblonskiy in seinem Takte
empfand, Lewin werde innerlich nicht wünschen können, daß er die
beiderseitige Intimität so zum Ausdruck bringe, und deshalb beeilte
er sich, ihn in das Kabinett zu führen.
 Lewin war fast im nämlichen Alter mit Oblonskiy und er stand auf
dem Duzfuße mit diesem nicht nur infolge des Champagnertrinkens.
Lewin war Oblonskiys Kamerad und Freund von frühester Jugend
auf; beide liebten einander ungeachtet der Verschiedenheit ihrer
Charaktere und Geschmacksrichtung, wie sich eben nur Freunde
lieben können, die von erster Jugend auf miteinander zusammen
gewesen sind.

Aber nichtsdestoweniger, wie oft kommt es nicht unter den

Menschen vor, daß wenn Zwei sich verschiedene Wirkungskreise
erkoren haben, jeder von ihnen, wenn er auch die Thätigkeit des
andern beurteilen kann und gutheißt, sie gleichwohl auf dem Grund
seiner Seele verachtet. Jedem schien es, als wenn das Leben,
welches e r führe, allein ein wirkliches Leben sei, und daß das,
welches der andere führe, nur eine Selbstüberschätzung sei.
Oblonskiy konnte sich eines leichten, ironischen Lächelns beim
Erblicken Lewins nicht erwehren. Es war dies stets der Fall, wenn er
Lewin von dessen Dorfe nach Moskau kommen sah, denn was dieser
eigentlich auf dem Dorfe trieb, das vermochte Stefan Arkadjewitsch
niemals vollständig zu verstehen — es interessierte ihn aber auch
herzlich wenig. —

Lewin kam nach Moskau stets in Aufregung, in Hast und Unruhe,

in einer gewissen Beklemmung und mit einem gewissen Zorn über
diese Beklemmung, hauptsächlich aber mit einer völlig naiven,
urwüchsigen Anschauung der Dinge. Stefan Arkadjewitsch lachte
darüber und liebte es dabei.

Ganz ebenso verachtete auch Lewin in seinem Innern sowohl die

großstädtische Lebensweise seines Freundes und dessen
Amtsthätigkeit, die er für höchst leer und nichtig hielt, und lachte
wiederum über Oblonskiy. Aber der Unterschied lag darin, daß
Oblonskiy, indem er that was alle thun, voll innerer Wahrheit und
Gutmütigkeit lachte, während Lewin dies ohne jene Wahrheit und
bisweilen voll Zornes that.

„Wir haben lange auf dich gewartet,“ sagte Stefan Arkadjewitsch,

in das Kabinett eintretend und die Hand Lewins loslassend,
gleichsam als wolle er diesem damit zeigen, daß nun die Gefahren
vorüber seien. „Ich freue mich herzlich, dich zu sehen,“ fuhr er fort,
„nun, was machst du? Wie geht es? Wann bist du angekommen?“

Lewin schwieg; er schaute auf die ihm unbekannten Gesichter der

beiden Kollegen Oblonskiys und insbesondere auf die Hand des
eleganten Grinjewitsch, die so schneeweiße schlanke Finger hatte,
an deren Enden so lange, gelbliche zurückgebogene Nägel saßen,
sowie auf die ungeheuren, glitzernden Knopfspangen auf dem
Oberhemd; diese Hände hatten augenscheinlich all seine
Aufmerksamkeit gefesselt, und gaben ihm keine Freiheit zu denken
mehr. Oblonskiy bemerkte dies sogleich und lächelte.

„Ah, erlaubt, daß ich Euch bekannt mache,“ sagte er.

„Meine Amtsbrüder; Philipp Iwanitsch Nikitin — Michail

Stanislawitsch Grinjewitsch“ — und fuhr hierauf fort, zu Lewin
gewendet, „ein Landrichter, ein noch unverdorbener Mensch der
Natur, ein Gymnast, der mit einer Hand fünf Pud aufhebt, der Vieh
züchtet und jagt und mein Freund ist, Konstantin Dmitriewitsch
Lewin, ein Bruder von Sergey Iwanowitsch Koznyscheff.“

„Sehr angenehm,“ antwortete der Alte.

 „Ich habe wohl die Ehre, Ihren Herrn Bruder zu kennen, den
Sergey Iwanowitsch,“ sagte Grinjewitsch, seine feine Hand mit den
langen Nägeln Lewin reichend.

Dieser verzog das Gesicht, drückte ceremoniell die dargereichte

Hand und wandte sich hierauf sogleich an Oblonskiy. Obwohl er eine
hohe Achtung vor seinem in ganz Rußland bekannten einzigen
Bruder, welcher Schriftsteller war, hegte, so vermochte er es doch
nicht zu ertragen, wenn man sich an ihn nicht wie an Konstantin
Lewin wandte, sondern an den Bruder des berühmten Koznyscheff.

„Nein, nein, ich bin kein Landrichter mehr; ich habe mit alledem
gebrochen und werde zu keiner Bauernversammlung mehr fahren,“
sagte er, sich an Oblonskiy wendend.

„So schnell ist das gegangen!“ antwortete Oblonskiy lächelnd,

„aber wie ist das geschehen, und weshalb?“

„Das ist eine lange Geschichte. Ich werde sie dir schon einmal
erzählen,“ versetzte Lewin, begann aber dabei schon im Augenblick
zu berichten.

„Mit kurzen Worten; ich habe mich überzeugt, daß es keinen

Wirkungskreis für den Semstwo mehr giebt oder geben kann,“ sagte
er in einem Tone, als habe ihn soeben jemand beleidigt. „Einerseits
ist er eine Spielerei; man spielt Parlament, und ich bin weder jung
genug hierzu noch hinlänglich bejahrt, um an Spielzeugen Gefallen
zu finden, andrerseits“ — er gähnte — „ist er ein Mittel für die
sogenannte Clique des betreffenden Landkreises, Geld zu verdienen.
Früher gab es Vormundschaften, Gerichte, jetzt existiert das
Semstwo, nicht unter der Flagge von Sportelschneiderei, sondern
der des unverdienten Gehalts,“ sprach er so hitzig, als habe jemand
von den Anwesenden seine Meinung schon bestritten.

„Aha, da bist du ja, wie ich sehe, wiederum in einem neuen

Entwicklungsstadium, in dem des Konservatismus,“ sagte Stefan
Arkadjewitsch. „Indessen, wir wollen doch später mehr hierüber
sprechen.“

„Ja wohl. Später. Ich habe dich indessen einmal sehen müssen,“
antwortete Lewin, scheel auf die Hand Grinjewitschs blickend.

Stefan Arkadjewitsch lächelte kaum merklich.

„Sagtest du nicht auch einmal, daß du nie und nimmermehr einen

modernen Anzug anlegen würdest?“ frug er, auf die Garderobe
Lewins blickend, dessen Anzug augenscheinlich von einem
französischen Tailleur gefertigt war. „Es ist schon so; ich sehe, daß
hier eine neue Phase eingetreten ist.“

Lewin errötete plötzlich, doch er errötete nicht so, wie die

erwachsenen Leute, also flüchtig, und ohne daß man selbst davon
Notiz nimmt, sondern so wie Knaben erröten, welche fühlen, daß sie
in ihrer Befangenheit lächerlich werden, und die infolge davon mehr
und mehr Scham empfinden, röter und röter werden, und fast in
Thränen ausbrechen.

So seltsam war es, dieses verständige, männliche Antlitz in solch

einem knabenhaften Zustande zu sehen, daß selbst Oblonskiy
abstand, es länger noch anzublicken.

„Aber wo wollen wir uns sehen? Ich muß dich ja so dringend

sprechen,“ fuhr Lewin fort.
 Oblonskiy schien nachzudenken.

„Machen wir es so: Wir fahren zu Gurin frühstücken und dort

können wir uns unterhalten; bis drei Uhr stehe ich zu deiner
Verfügung.“

„Nein,“ antwortete Lewin sinnend, „ich muß noch weiter fahren.“

„Gut; dann speisen wir Mittag zusammen.“

„Speisen? Ich will ja gar nichts Besonderes von dir, nur zwei Worte
mit dir sprechen, dich etwas fragen; dann können wir uns
meinethalben unterhalten.“

„Nun, so sag mir diese zwei Worte und nach dem Mittagessen
können wir weiter reden.“

„Die zwei Worte sind diese,“ sagte Lewin, „jedoch — sie haben
nichts Besonderes.“ —

Sein Gesicht nahm plötzlich einen zornigen Ausdruck an, welcher

von dem Bestreben, seine innere Gepreßtheit zu unterdrücken
herrührte.

„Was machen die Schtscherbazkiy? Steht es noch immer bei ihnen

wie früher?“ frug er.

Stefan Arkadjewitsch, welcher längst wußte, daß Lewin in seine

Schwägerin Kity verliebt war, lächelte fast unmerklich, seine Augen
blitzten aber heiter auf.

„Du sagtest mir zwar zwei Worte, ich aber bin nicht imstande, dir
mit ebenso viel Worten nur zu antworten, denn — entschuldige auf
einen Augenblick“ —

Ein Sekretär trat mit Akten ein und näherte sich Oblonskiy mit
freundlicher Ehrerbietung und einem gewissen, allen Sekretären
gemeinsamen bescheidenen Selbstbewußtsein, welches hier
hervorging aus dem Gefühl der Überlegenheit über seinen
Vorgesetzten in der Kenntnis der Amtsgeschäfte. Der Sekretär
begann mit fragendem Ausdruck eine Angelegenheit
auseinanderzusetzen.

Stefan Arkadjewitsch legte ohne den Sekretär zu Ende zu hören,

freundlich seine Hand auf den Arm desselben.

„Nein, nein, Ihr müßt schon so thun, wie ich gesagt habe,“
antwortete er ihm, seine Weisung durch ein Lächeln abschwächend
und kurz auseinandersetzend, wie er die Sache auffasse. Er nahm
die Akten weg und sagte: „So also macht Ihr es gefälligst wohl,
Zacharias Nikitin!“

Verwirrt entfernte sich der Sekretär.

Lewin hatte sich während der Zeit der Beratung mit demselben
vollständig wieder von seiner Verlegenheit befreit; er stand jetzt,
beide Arme auf einen Stuhl gestützt und auf seinem Gesicht zeigte
sich eine ironische Aufmerksamkeit.

„Ich verstehe nicht, verstehe nicht,“ sprach er.

„Was verstehst du nicht?“ frug Oblonskiy, mit sonnigem Lächeln

eine Zigarette hervorholend. Er erwartete von Lewin wieder eine
seltsame Deduktion.
 „Ich verstehe nicht, was Ihr da thut,“ sagte Lewin, die Achseln
zuckend. „Wie kannst du das vollen Ernstes thun?“

„Wovon sprichst du denn?“

„Nun, davon, daß — Ihr nichts thut!“

„So denkst du wohl, aber wir sind von Geschäften überhäuft.“

„Von papiernen. Mag sein, du hast eine besondere Anlage dazu,“

bemerkte Lewin.

„Denkst du, daß ich etwa Mangel daran litte?“

„Ist nicht ganz unmöglich,“ antwortete Lewin. Aber

nichtsdestoweniger liebe ich deine Erhabenheit hier und bin stolz,
daß ich einen so großen Mann zum Freunde habe. Du hast mir aber
doch noch nicht auf meine Frage geantwortet,“ fügte er hinzu, mit
verzweifelter Anstrengung Oblonskiy gerade in das Auge schauend.

„Nun, gut, gut; warte noch ein wenig und du wirst schon noch
hören. Es ist recht gut, wenn man nicht weniger als dreitausend
Desjatinen Landes im Karazinsker Kreise besitzt und solche Muskeln
hat wie du, solch eine Frische wie ein zwölfjähriges Mädchen — aber
du kommst schon auch noch auf unseren Standpunkt. Was aber
jenes andere anbetrifft, wonach du frugst, so ist von einer
Veränderung nichts zu berichten; schade indessen ist es, daß du so
lange nicht hier gewesen bist.“

„Ist etwas vorgefallen?“ frug Lewin erschreckt.

„Nein, nichts,“ antwortete Oblonskiy. „Wir werden schon noch

weiter sprechen, warum aber bist du denn eigentlich nach Moskau
gefahren?“

„O, davon werden wir gleichfalls nachher sprechen,“ versetzte

Lewin, wiederum bis an die Ohren errötend.

„Schön. Ich begreife,“ äußerte Stefan Arkadjewitsch.

„Weißt du übrigens, ich würde dich zu mir einladen, allein meine

Frau ist jetzt nicht recht gesund. Willst du indessen die
Schtscherbazkiys heute sehen, so sind sie aller Wahrscheinlichkeit
nach jetzt im Zoologischen Garten, von vier bis fünf Uhr. Kity läuft
Schlittschuh. Fahre hin, und ich werde auch nachkommen; wir
können alsdann irgendwo vereint dinieren.“

„Ausgezeichnet, auf Wiedersehen also.“

„Sieh aber zu, denn so wie ich dich kenne, kannst du alles
plötzlich vergessen haben, oder wieder auf das Dorf gefahren sein!“
rief Stefan Arkadjewitsch lachend aus.

„O nein; gewiß nicht.“

Er eilte davon, und besann sich erst an der Thür des Kabinetts,
daß er die Kollegen Oblonskiys gar nicht zum Abschied begrüßt
hatte.

„Er scheint ein sehr energischer Herr zu sein,“ sagte Grinjewitsch,

nachdem Lewin gegangen war.

„Ja, Verehrtester,“ antwortete Stefan Arkadjewitsch, den Kopf

schüttelnd — „der ist doch ein Glückspilz! Dreitausend Desjatinen
Landbesitz im Karazinsker Kreise, und diese Gesundheit! Könnte es
unser einem nicht ebenso gut ergehen.“
 „Beklagt Ihr Euch etwa noch, Stefan Arkadjewitsch?“

„Ach ja, es ist recht traurig, recht schlimm,“ antwortete Stefan

Arkadjewitsch mit einem schweren Seufzer.

6.

Als Oblonskiy Lewin gefragt hatte, aus welchem Grunde derselbe

eigentlich angekommen sei, war Lewin rot geworden; er war in Zorn
geraten über sich, daß er rot geworden, und nicht in der Lage
gewesen war, eine Antwort auf diese Frage zu geben, welche lauten
sollte: „Ich bin gekommen, um deiner Schwägerin einen Antrag zu
machen,“ da er ja doch nur zu diesem Zwecke gekommen war.

Die Familien der Lewin und Schtscherbazkiy waren von altem

Moskauer Adel und standen stets miteinander in nahen und
freundschaftlichen Beziehungen. Dieses Freundschaftsband wurde
noch mehr befestigt zur Zeit der Universitätsstudien Lewins. Er
bereitete sich zu gleicher Zeit wie der junge Fürst Schtscherbazkiy,
der Bruder Dollys und Kitys, zum Studium vor, und bezog zugleich
mit diesem die Hochschule.

In jener Zeit war Lewin oft im Hause der Schtscherbazkiy

gewesen, er hatte sich in die Familie derselben verliebt. So seltsam
dies wohl erscheinen mag, aber Konstantin Lewin war thatsächlich in
das Haus, in die Familie verliebt, und zwar besonders in die
weibliche Hälfte der Familie Schtscherbazkiy.

Lewin selbst hatte seine Mutter nie gekannt, seine einzige

Schwester war älter als er, so daß er im Hause der Schtscherbazkiy
zum erstenmal jenen Kreis des alten, feingebildeten und ritterlichen
familiären Adelslebens kennen lernte, dessen er durch den Tod der
Eltern verlustig gegangen war.

Alle Glieder dieser Familie, insbesondere die weiblichen,

erschienen ihm wie von einem geheimnisvollen, poetischen Schleier
verhüllt und er erkannte in ihnen nicht nur keinerlei Mängel, sondern
vermutete vielmehr unter jenem poetischen Schleier, der sie deckte,
die erhabensten Gefühle und alle nur erdenkbaren
Vollkommenheiten.

Wozu die drei Damen abwechselnd den Tag hindurch französisch

und englisch sprachen, weshalb sie zu bestimmter Stunde, sich
abwechselnd, das Klavier spielten, dessen Klänge bei dem Bruder
oben gehört wurden, bei dem sie als Studenten arbeiteten, weshalb
Lehrer für die französische Litteratur, Musik, Zeichnen, Tanzen ins
Haus kamen, weshalb zu bestimmten Stunden alle drei jungen
Damen mit Mademoiselle Linon in der Equipage den
Twerskiyboulevard hinabfuhren, in ihren Atlaspelzen — Dolly in
einem langen, Nataly in einem halblangen und Kity in einem ganz
kurzen, so daß die üppigen Füßchen in den drallsitzenden, roten
Strümpfchen vollständig gesehen werden konnten, weshalb sie in
Begleitung eines Lakaien mit goldener Kokarde an der Mütze den
Twerskiyboulevard abspazieren mußten — alles dies und noch vieles
andere, was sich in ihrem reizumwobenen Dasein abspielte, verstand
er nicht; aber er wußte, daß alles, was hier vor sich ging, schön war,
und er war vernarrt besonders in das Geheimnisvolle der Vorgänge.

Zur Zeit seiner Universitätsstudien hätte er sich beinahe in die

älteste, in Dolly, verliebt, aber man verheiratete sie sehr bald schon
an Oblonskiy. Er verliebte sich hierauf in die zweitälteste.
 Er empfand, daß er eine der Schwestern lieben m ü s s e , nur
konnte er nicht zu der Erkenntnis gelangen, welche die Erkorene
eigentlich sei. Indessen auch Nataly folgte — sobald sie nur in der
Gesellschaft erschienen war — einem Diplomaten Lwoff an den Altar.

Kity war noch ein Kind, als Lewin die Universität verließ. Der junge
Schtscherbazkiy, welcher in die Marine eintrat, ertrank im baltischen
Meere, und die Beziehungen Lewins zu den Schtscherbazkiy wurden
ungeachtet seines freundschaftlichen Verhältnisses zu Oblonskiy
immer entferntere.

Als aber nun Lewin im laufenden Jahre zu Beginn des Winters

nach Moskau kam nach einem einjährigen Aufenthalt auf dem
Lande, und die Schtscherbazkiys wiedersah, da erkannte er, in
welche von den drei Mädchen ihm endgültig vom Schicksal
beschieden worden war, sich zu verlieben.

Es hätte wohl scheinen können, als ob nichts einfacher sei als

dies, daß er, ein Mann von guter Familie, eher reich als arm und im
Alter von zweiunddreißig Jahren, der jungen Fürstin Schtscherbazkiy
einen Heiratsantrag machte; allem Anschein nach mußte man ihn
doch als eine gute Partie anerkennen.

Aber Lewin war verliebt und demzufolge schien ihm, daß Kity ein
in allen Beziehungen so vollkommenes Wesen sei, ein so über allem
Irdischen erhabenes Geschöpf, er aber hingegen ein so gewöhnlicher
Mensch, ein so niederes Wesen, daß sich nicht einmal daran denken
lasse, es würde ihn irgend jemand anderes, oder gar sie selbst, als
ihrer würdig ansehen.

Nachdem er zwei Monate in Moskau wie im Rausche zugebracht

hatte, fast jeden Tag Kity in der großen Gesellschaft sehend, wohin
er sich begab, um ihr begegnen zu können, beschloß er plötzlich bei
sich selbst, daß es nicht sein könne und reiste ab aufs Land.

Die Überzeugung Lewins, daß es nicht in Erfüllung gehen könne,

beruhte darauf, daß er in den Augen der Verwandten Kitys als eine
nicht vorteilhafte, nicht angemessene Partie in Erwägung der
persönlichen Vorzüge des Mädchens galt und daß dieses selbst ihn
nicht lieben könne.

In den Augen der Verwandten hatte er keine berufsmäßige,

bestimmtgeregelte Thätigkeit, keine Stellung in der Welt, während
seine Freunde jetzt, da er schon zweiunddreißig Jahre zählte, der
eine Oberst und Flügeladjutant, der andere Professor, der dritte
Bank- und Eisenbahndirektor, oder Gerichtspräsident geworden war
wie Oblonskiy. Er aber — der recht wohl wußte, als was er für die
übrigen erscheinen mußte — war ein Gutsbesitzer der sich mit
Viehzucht, mit der Jagd auf Birkhühner und mit Bauten beschäftigte,
das heißt ein talentloser Mensch, von dem nichts geleistet wurde
und welcher nach den Begriffen der Gesellschaft nur das that, was
taugliche Menschen eben niemals thun.

Selbst die reizumwobene, schöne Kity konnte einen Mann der so

unschön war, wie er selbst von sich sagte, und ganz besonders einen
so einfachen, durch nichts sich auszeichnenden Menschen unmöglich
lieben.

Außerdem erschienen ihm seine früheren Beziehungen zu Kity —

Beziehungen eines Erwachsenen zu einem Kinde infolge seiner
Freundschaft zu ihrem Bruder — als eine neue Scheidewand vor der
Liebe.
 Den unschönen, gutmütigen Mann für den er sich selbst hielt,
konnte man wohl seiner Meinung nach als einen Freund lieben, aber
um mit einer solchen Liebe geliebt zu werden, mit welcher er Kity
liebte, dazu mußte man ein schöner Mensch sein, und — was immer
noch die Hauptsache dabei blieb — man mußte ein absonderlicher
Mensch sein. —

Er hatte wohl vernommen, daß die Weiber öfters auch häßliche

Menschen lieben, einfache Menschen, aber er glaubte nicht daran,
indem er nur nach sich selbst urteilte.

Er selbst aber konnte nur schöne Weiber lieben, nur solche, die
mit einem Reiz des Geheimnisvollen und Besonderen begabt waren.

Nachdem Lewin so zwei Monate hindurch auf dem Lande gewesen

war, überzeugte er sich, daß es sich für ihn nicht um eine jener
Verliebtheiten handele, wie er sie in der Zeit seiner Jugend an sich
erfahren hatte, sondern daß seine Empfindungen ihm keine Minute
mehr Ruhe ließen, daß er nicht leben könne, ohne daß die Frage
eine Entscheidung gefunden hätte, ob sie seine Gattin werden würde
oder nicht, und daß seine ganze Verzweiflung nur aus der
Vorstellung entstand, daß er nicht die geringsten Beweismittel dafür
besaß, daß ihm ein Korb erteilt werden würde.

So fuhr er denn jetzt nach Moskau mit dem festen Vorsatz, einen
Antrag zu stellen und zu heiraten, wenn man ihn erhörte.

Sonst — — er vermochte sich nicht zu denken, was mit ihm

geschehen würde, sollte er eine Zurückweisung erfahren.

7.
 In Moskau mit dem Morgenzug angekommen, blieb Lewin bei
seinem ältesten Bruder Koznyscheff. Nachdem er sich umgekleidet,
begab er sich zu diesem ins Kabinett, entschlossen, ihm unverweilt
zu berichten, zu welchem Zwecke er angekommen sei und seinen
Rat zu erbitten.

Aber sein Bruder war nicht allein. Bei ihm befand sich ein
berühmter Professor der Philosophie, der aus Charkoff eigens
deshalb gekommen war, um Zweifel, die beiden über eine sehr
wichtige philosophische Frage aufgetaucht waren, aufzuklären.

Der Professor führte eine sehr scharfe Polemik gegen die

Materialisten und Sergey Koznyscheff war mit Interesse dieser
Polemik gefolgt. Nachdem er den letzten Artikel des Professors
gelesen hatte, teilte er demselben brieflich seine Einwendungen mit
und machte ihm Vorwürfe, daß er den Materialisten viel zu große
Konzessionen gemacht habe. Der Professor war nun sogleich selbst
erschienen, um sich mit dem Briefschreiber auszusprechen.

Das Thema drehte sich um eine moderne Frage: Giebt es eine

Grenze zwischen den psychologischen und physiologischen
Offenbarungen in der Thätigkeit des Menschen, und wo liegt sie?

Sergey Iwanowitsch begrüßte seinen Bruder mit dem ihm eigenen

vor jedermann angenommenen kaltfreundlichen Lächeln und fuhr,
nachdem er denselben mit dem Professor bekannt gemacht hatte, in
seinem Gespräch fort.

Der kleine Herr in der Brille mit der schmalen Stirn ließ einen
Augenblick das Gespräch fallen, um den Angekommenen zu
begrüßen und setzte dann das Gespräch fort, ohne Lewin weitere
Aufmerksamkeit zu widmen. Lewin saß erfüllt von der Erwartung,
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