VIÊM TỤY CẤP

PGS. TS. BS. Võ Duy Thông

Trưởng khoa Tiêu hoá – BV Đại học Y Dược TP. HCM
Bộ môn Nội - Khoa Y - Đại học Y Dược TP. HCM
“Acute Pancreatitis is the most terrible of all the calamities that occur

in connection with the abdominal viscera.”

Sir Berkeley Moynihan Ann Surg 1925

Dịch tễ
§ Chi phí 2,5 tỷ USD và cho 275 000 nhập viện/năm
§ Nhập viện tăng ít nhất 20% trong 10 năm qua
§ Gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em
§ Tỷ lệ gia tăng ở người béo phì và có sỏi mật
§ Khoảng 80% bệnh nhân nhẹ, tự khỏi

Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK. Am J Med. 2019; 95:61-70a
Dịch tễ
§ Tỷ lệ tử vong giảm, tỷ lệ tử vong chung là 2%.

§ Tỷ lệ tử vong tăng ở:
ü Người lớn tuổi
ü Nhiều bệnh đồng mắc (đặc biệt là béo phì)
ü Nhiễm trùng bệnh viện
ü Các đợt viêm tụy cấp nặng

Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK. Am J Med. 2019; 95:61-70a
Nguyên nhân
 Chẩn đoán

§ Tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy (và đôi khi là các mô lân cận) và
không có bằng chứng của viêm tuỵ mạn

§ Có 2 trên 3 tiêu chuẩn sau:

- Đau bụng kiểu tuỵ
- Amylase và/hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn trên bình thường
- Hình ảnh học của viêm tuỵ cấp

Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK. Am J Med. 2019; 95:61-70a
Biểu hiện lâm sàng

Đau bụng
Buồn nôn / nôn
Nhịp nhanh
Sốt nhẹ
Khó chịu khắp bụng
Mất nhu động ruột
Vàng da
Hôn mê! Hiếm
Ít đau: hậu phẩu, ĐTĐ, thẩm phân 0 20 40 60 80 100
phúc mạc….. % Bệnh nhân
Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK. Am J Med. 2003; 95:61-70a
 Biểu hiện ngoài tuỵ
§ Viêm khớp (dịch chứa nhiều lipase với bạch cầu)

§ Viêm thanh mạc (viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi)

§ Viêm mô mỡ, hoại tử mỡ dưới da, có thể trông giống như nốt sần (1%
trong số tất cả các trường hợp, 10% có khi khám nghiệm tử thi)

§ Bệnh võng mạc Purtscher (hiếm gặp)

§ Đột ngột mù, tắc động mạch võng mạc sau

Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK. Am J Med. 2003; 95:61-70a
Đau
§ “Đau hơn đau đẻ”; “Đau hơn giống bị bắn”
§ Bắt đầu nhanh trong vòng 10-20 phút đạt đến đỉnh
§ Cơn đau khởi phát nhanh thứ ba sau bệnh lý tắc huyết khối hoặc teo cơ
tuỷ
§ Kéo dài ngày
§ Lâu hơn cơn đau quặn mật là hàng giờ
§ Đôi khi được chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi (không đau)

Rabeneck L, Feinstein AR, Horwitz RI, Wells CK. Am J Med. 2003; 95:61-70a
Các nguyên nhân thay đổi
Amylase Lipase
§ Suy thận § Sử dụng thuốc: paratemol
§ Viêm tuyến nước bọt § Nhiễm trùng huyết, hạ huyết áp
§ Nôn ói, viêm tai § Suy thận
§ Viêm túi mật, viêm vòi trứng, thai § Viêm túi mật
ngoài tử cung, u nang buồng trứng
§ Áp xe vòi trứng, áp xe đường tiết niệu
§ Nhồi máu / viêm phúc mạc
§ Tắc ruột
§ Nhiễm toan, bỏng…
§ Viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, Amylase / lipase âm tính giả: Tăng Triglycerid…
viêm phổi….
De Alwis. Dig Dis. 2016;34:19.
 Khi nghi ngờ kết quả Amylase/Lipase dương tính giả
§ Nếu nguyên nhân rõ ràng khác (nôn ói, áp xe phần phụ) thì không cần
làm thêm

§ Amylase nước tiểu (chưa có bằng chứng rõ ràng)

§ Trypsin huyết thanh (RIA, UF, NEJM 1984).

§ Mức độ vừa phải cao: lặp lại kiểm tra trong 6-12 giờ

§ Giá trị phải cao trong một số trường hợp như làm việc ở độ cao, viêm
tuỵ mạn …
Thay đổi amylase, lipase theo thời gian

12

10

8
Tăng gấp Lipase
đôi so 6
với bình
thường
4

2 Amylase

Thời gian 0
bán huỷ 0 6 12 24 48 72 96
Amylase
là 10 giờ Giờ sau khi khởi phát
Hình ảnh học
Ø cảm giác mơ hồ đau bụng + nồng độ amylase hoặc lipase huyết
thanh tăng tối thiểu nên không được chẩn đoán viêm tụy cấp

Ø Chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị:

1. Xác định chẩn đoán ban đầu
2. Đánh giá tình trạng hoặc bệnh lý khác, lâm sàng giống viêm
tụy cấp
3. Đánh giá triệu chứng không điển hình hoặc tăng men tuỵ thấp
Viêm tuỵ cấp mô kẽ/ phù nề
Viêm tuỵ cấp hoại tử
Tỷ lệ tử vong
§ 2-5%

§ Viêm tụy cấp phù nề / nhẹ (80% tổng số trường hợp)

≤1% tử vong
§ Viêm tụy hoại tử / nặng (20% tổng số trường hợp)
Tỷ lệ tử vong 20%, thời gian ICU dài (1-3 tháng)
§ Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng (xảy ra muộn)
Tỷ lệ tử vong 50%
BN tử vong như thế nào? 2 thời điểm

§ Sớm trong vòng 1-2 tuần và thường trong vòng 72 giờ: suy đa cơ quan
(thận, phổi với ARDS), DIC, hạ calci huyết, shock / hạ huyết áp, viêm
đường mật , nhiễm toan, viêm tụy xuất huyết, huyết khối…

§ Muộn: áp xe tụy / hoại tử nhiễm trùng, thường sau 2 tuần, tắc mật thứ
phát, giảm albumin máu, nhiễm trùng bệnh viện mắc phải (VRE, MRSA,
nhiễm trùng đường truyền, chọc hút), xuất huyết tiêu hoá, tắc ruột/
liệt ruột…
Các dấu hiệu xem xét nhập ICU
§ Thở nhanh § Thay đổi tri giác
§ Thiểu niệu <50ml / giờ § Không kiểm soát đường huyết
§ Hạ huyết áp § Đau ngực
§ Nhịp tim nhanh> 130 § BMI béo phì> 30
§ Bụng chướng nhiều § Rối loạn tâm trương
§ Grey-Turner’s / Cullen’s § WBC > 15
§ Niêm nhạt, chi lạnh § Tràn dịch màng phổi
§ Vàng da, đặc biệt + sốt
§ Tăng ure huyết, giảm albumin
§ Tuổi > 55
§ Lần đầu

De Alwis. Dig Dis. 2016;34:19.

Các thang điểm đánh giá mức độ nặng
§ RANSON
§ APACHE
§ ATLANTA
§ BISAP
§ Glasgow
§ Delta HCT và / hoặc Delta BUN
Phân loại
Viêm tụy cấp trung bình-nặng và nặng:

§ Các biến chứng toàn thân: bao gồm suy cơ quan (hô hấp, tim mạch
hoặc thận) và đợt cấp của bệnh nền trước đó (ví dụ: COPD, CHF
hoặc bệnh gan mạn tính)

§ Biến chứng tại chỗ: tụ dịch quanh tụy hoặc nang giả tuỵ và hoại tử
tụy hoặc quanh tụy
Suy cơ quan kéo dài (kéo dài hơn 48 giờ) là yếu tố chính quyết định tiên
lượng xấu

- Tỷ lệ tử vong 2%, Khoảng 30% ở bệnh nhân có suy cơ quan kéo dài.

- Suy đa cơ quan + hoại tử tụy nhiễm trùng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao
nhất
Các yếu tố lâm sàng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc
tử vong
1. Lớn tuổi (≥60 tuổi)
2. Các bệnh đồng mắc
3. Béo phì (BMI> 30)
4. Nghiện rượu
CLS

- Suy giảm thể tích nội mạch, như Hct, BUN và Creatinin

- Dấu hiệu viêm (CRP và IL 6, 8 và 10 tăng cao)

- Mức độ tăng nồng độ amylase hoặc lipase huyết thanh không có giá trị
tiên lượng
SIRS
2 giá trị trở lên trong số các giá trị sau:
§ T <36 ° C hoặc> 38 ° C
§ PR > 90 / phút
§ RR > 20 (hoặc một phần PaC02 <32 mm Hg)
§ WBC <4000 hoặc> 12.000

SIRS vẫn kéo dài trong 48 giờ hoặc hơn sau khi bắt đầu các triệu chứng là
dấu hiệu của tiên lượng xấu.
Nhận định BN có nguy cơ diễn tiến nặng
Tại thời điểm nhập viện
- Các yếu tố ban đầu và lâm sàng (tuổi, BMI cao và sinh hiệu)
- CLS lúc nhập viện và trong 24 đến 48 giờ tiếp theo
(Hct> 44%; BUN> 20 mg/dl hoặc Cr> 1,8 mg/dl)
- SIRS
Trong 48 đến 72 giờ đầu tiên:
- Tăng Hct hoặc BUN hoặc Creatinin
- SIRS kéo dài ngay sau khi bù dịch
- Hiện diện của hoại tử tụy hoặc quanh tụy trên hình ảnh học
Theo dõi và quản lý BN Viêm tuỵ cấp

- Chẩn đoán chính xác

- Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy
- Điều trị và theo dõi
- Điều trị các biến chứng
- Phòng ngừa tái phát
Điều trị
§ Bù dịch sớm – cân bằng điện giải
§ Giảm đau
§ Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn uống đường miệng. Tuy nhiên nên cho BN
dinh dưỡng lại bằng đường miệng sớm ngay khi có thể.
§ Theo dõi và xử trí biến chứng
§ Điều trị nguyên nhân
 Bù dịch và cân bằng điện giải

Đây là can thiệp điều trị quan trọng nhất. BN viêm tụy cấp cần được bù dịch
sớm để duy trì huyết động học và đủ máu tưới thận và tụy.
Lý do của việc bù dịch sớm là do:
§ BN nôn ói, nhịn ăn uống, mất dịch không nhận biết qua hô hấp, mồ hôi.
§ Liệt ruột: làm giảm nhu động và chức năng của ruột dẫn đến giảm hấp thu
dịch.
§ Báng bụng, tràn dịch màng phổi.
§ Tình trạng viêm làm tăng tính thấm thành mạch dẫn đến tăng thoát dịch vào
khoang thứ 3.
 Bù dịch và cân bằng điện giải

Hậu quả của việc không bù đủ dịch:

§ Có thể dẫn đến tụt huyết áp và hoạt tử ống thận cấp.
§ Làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu tụy thúc đẩy tình trạng hoại tử nhu
mô tụy.
§ Viêm tụy hoại tử sẽ gây hội chứng thoát mạch làm trầm trọng hơn tình trạng
bệnh.
 Bù dịch và cân bằng điện giải
§ Lactate Ringer/ Natriclorua 0,9%. BN viêm tụy cấp do tăng calci máu không
dùng Lactate Ringer vì dung dịch này có chứa 3 mEq/L calcium. Không nên sử
dụng dung dịch cao phân tử ở BN viêm tụy cấp.
§ Lượng dịch và tốc độ dịch truyền: bù 250 - 500ml/giờ dịch đẳng trương nên
được áp dụng cho tất cả BN (ngoại trừ có suy tim, suy thận hoặc có các yếu
tố liên quan khác đi kèm.)
Đối với BN có biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt: bù dịch 20ml/kg/giờ
trong 30 phút sau đó 3ml/kg/giờ trong 8-12 giờ tiếp theo. Bù dịch nên được
đánh giá lại đều đặn trong 6 giờ đầu và trong vòng 24-48 giờ sau đó.
Cần thận trọng hơn và theo dõi sát ở BN có nguy cơ quá tải như có bệnh
tim mạch, bệnh thận đi kèm…
 Bù dịch và cân bằng điện giải

Bù dịch có hiệu quả nhất trong vòng 12-24 giờ đầu.

Không truyền dịch quá mức sau 48 giờ vì tăng nguy cơ suy hô hấp cần đặt nội khí
quản và hội chứng chèn ép khoang bụng

§ Hạ calci máu và hạ kali máu cần được phát hiện và điều trị để phòng ngừa
rối loạn nhịp tim.
 Bù dịch và cân bằng điện giải
Điều chỉnh tốc độ dịch truyền dựa trên:
§ Đáp ứng lâm sàng (mạch, huyết áp, nước tiểu)
§ Hct
§ BUN
Mục tiêu của bù dịch: đánh giá bù đủ dịch khi:
§ Nhịp tim < 120 lần/phút
§ Huyết áp trung bình: 65-85 mmHg
§ Nước tiểu: > 0,5 ml/kg/giờ
§ Hct: 35-44%
§ BUN cải thiện nếu ban đầu tăng
 Giảm đau
§ Thuốc giảm đau opioid hiệu quả và an toàn ở BN viêm tụy cấp.
Fentanyl an toàn ở BN suy thận.
Meperidine thường được dùng hơn là Morphine vì Morphine có thể gây
co thắt cơ vòng Oddi
Không nên dùng nhóm anti-cholinergic vì làm tăng chướng bụng.

§ Liều dùng: Meperidine 50mg tiêm bắp hoặc tiêm mạch mỗi 6-8 giờ.
 Hổ trợ hô hấp

§ BN viêm tụy cấp thường giảm O2 máu do xẹp phổi, tràn dịch màng phổi,
shunt trong phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)…

§ BN cần cho thở oxy để duy trì SpO2 ≥ 95%

§ BN giảm oxy máu (SpO2 < 90%) cần thở O2 qua canula hoặc qua mask. Nếu
không hiệu quả hoặc BN mệt, dự trữ hô hấp giới hạn nên đặt nội khí quản và
thông khí hỗ trợ sớm.
 Dinh dưỡng
§ BN bị viêm tụy nhẹ chỉ cần truyền dịch vì quá trình hồi phục diễn ra nhanh,
cho phép BN hồi phục lại chế độ ăn uống trong vòng một tuần.
§ Nên cho BN ăn bằng đường miệng sớm khi BN dung nạp được tốt hơn là
nhịn ăn đường miệng.
§ Có thể bắt đầu ăn đường miệng sớm trong 24 giờ nếu đánh giá:
Không liệt ruột
Hết buồn nôn, nôn
Cảm giác đói
Giảm đau bụng rõ
 Dinh dưỡng

Sau 5 ngày nếu BN vẫn chưa ăn lại được bằng đường miệng:
§ Thêm dịch truyền amino acid, hạn chế chất béo. Mời khám dinh dưỡng.
§ Nên nuôi ăn qua đường tiêu hóa bằng cách đặt sonde dạ dày hoặc sonde
hỗng tràng để ngừa biến chứng nhiễm trùng do vi khuẩn đi xuyên thành
ruột.
§ Tránh nuôi ăn tĩnh mạch trừ khi không thể nuôi ăn đường tiêu hóa, BN
không dung nạp hoặc không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng.
§ Đánh giá và quay lại dinh dưỡng đường tiêu hóa khi BN cải thiện.
 Kháng sinh
Kháng sinh phòng ngừa không còn được khuyến cáo ở BN viêm tụy cấp
Chỉ định kháng sinh điều trị khi có bằng chứng của nhiễm trùng tại tụy và ngoài tụy. Cần chú
ý tới biến chứng này khi tình trạng BN xấu đi hoặc không cải thiện sau nhập viện 7-10 ngày

Có bằng chứng nhiễm trùng ngoài tụy:

§ Viêm đường mật nhiễm trùng
§ Nhiễm trùng huyết
§ Nhiễm trùng tiểu
§ Viêm phổi
§ Nhiễm trùng do đường vào từ catheter…
 Kháng sinh
Trường hợp nghi nhiễm trùng tụy/quanh tụy:
- Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của CT Scan bụng
- Nếu không chọc hút được, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:
§ Chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ cả vi trùng Gram âm hiếu
khí và kỵ khí, vi trùng Gram dương.
§ Ưu tiên Carbapenem, Quinolone và Metronidazole
§ Chọn lựa đầu tay là Imipenem 500 mg mỗi 6 giờ
§ Chọn lựa thứ 2: Fluroquinolone/Cephalosporine thế hệ 3 kết hợp với
Metronidazole.
§ Thời gian điều trị kháng sinh: trung bình 10-14 ngày.
§ Các trường hợp này cần theo dõi sát
 Điều trị biến chứng
Tụ dịch cấp quanh tụy
- Phần lớn đều tự biến mất trong 7-10 ngày, khoảng 6,8% tồn tại kéo dài sau 4
tuần, hình thành nang giả tụy
- Nang giả tụy và hoại tử thành hóa:
§ Theo dõi: khi BN không có triệu chứng
§ Dẫn lưu nếu BN có nhiễm trùng, có triệu chứng
 Điều trị biến chứng
Hoại tử tụy nhiễm trùng
§ Là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở BN viêm tụy cấp hoại tử.
Khoảng 1/3 BN bị hoại tử tụy phát triển thành hoại tử nhiễm trùng.
§ Mặc dù nhiễm trùng có thể xảy ra sớm trong quá trình viêm tụy hoại tử,
nhưng biến chứng này thường xảy ra muộn hơn sau 10 ngày.
§ Phần lớn nhiễm trùng (khoảng 75%) là vi khuẩn có nguồn gốc từ ruột
(Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella và Enterococcus).
§ Sử dụng kháng sinh
Lấy mô hoại tử: nên dùng phương pháp xâm lấn tối thiểu như qua
nội soi hoặc qua da
 Điều trị biến chứng
Huyết khối tĩnh mạch tạng
§ Tỉ lệ dao động: 1-24%
§ Triệu chứng của huyết khối TM không rõ ràng, thường trùng lắp với triệu
chứng của viêm tuỵ tiến triển. Khó có thể phân biệt trường hợp đau do
huyết khối hay đau do viêm tuỵ.
§ Hiện nay, chưa có hướng dẫn cụ thể cho chỉ định điều trị thuốc kháng đông.
§ Đa số ủng hộ sử dụng kháng đông trong trường hợp huyết khối TM cửa và
TM mạc treo tràng trên gây mất bù gan và giảm tưới máu nuôi ruột.
Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da sau đó chuyển sang
kháng đông uống. Thời gian điều trị trung bình: 3-6 tháng.
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN