Non Orthopedic Emergency Care in Athletics 1st

Edition by Francis Feld, Keith Gorse, Robert

Blanc ISBN 9781040142486 1040142486 install
download
https://ebookball.com/product/non-orthopedic-emergency-care-in-
athletics-1st-edition-by-francis-feld-keith-gorse-robert-blanc-
isbn-9781040142486-1040142486-6598/

Explore and download more ebooks or textbooks

at ebookball.com
 Get Your Digital Files Instantly: PDF, ePub, MOBI and More
Quick Digital Downloads: PDF, ePub, MOBI and Other Formats

Emergency Point Of Care Ultrasound 2nd Edition by James Connolly,

Anthony Dean, Beatrice Hoffmann, Robert Jarman ISBN 047065757X
978-0470657577

https://ebookball.com/product/emergency-point-of-care-
ultrasound-2nd-edition-by-james-connolly-anthony-dean-beatrice-
hoffmann-robert-jarman-isbn-047065757x-978-0470657577-6188/

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2017 1st

Edition by Jean Louis Vincent ISBN 3319519085 9783319519081

https://ebookball.com/product/annual-update-in-intensive-care-
and-emergency-medicine-2017-1st-edition-by-jean-louis-vincent-
isbn-3319519085-9783319519081-2696/

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2020 1st

edition by Jean Louis Vincent ISBN 3030373223 978-3030373221

https://ebookball.com/product/annual-update-in-intensive-care-
and-emergency-medicine-2020-1st-edition-by-jean-louis-vincent-
isbn-3030373223-978-3030373221-4578/

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016 1st

Edition by Jean Louis Vincent 3319273485 9783319273488

https://ebookball.com/product/annual-update-in-intensive-care-
and-emergency-medicine-2016-1st-edition-by-jean-louis-
vincent-3319273485-9783319273488-2936/
Orofacial Trauma and Emergency Care 1st Edition by Sami Chogle, Gerald
Ferretti ISBN 1437712088 9781437712087

https://ebookball.com/product/orofacial-trauma-and-emergency-
care-1st-edition-by-sami-chogle-gerald-ferretti-
isbn-1437712088-9781437712087-7712/

(Ebook PDF) Non Invasive Instrumentation and Measurement in Medical

Diagnosis 2nd edition by Robert Northrop 1498749933 9781498749930 full
chapters

https://ebookball.com/product/ebook-pdf-non-invasive-
instrumentation-and-measurement-in-medical-diagnosis-2nd-edition-
by-robert-northrop-1498749933-9781498749930-full-chapters-22566/

Saunders Nursing Drug Handbook 2021 1st Edition by Robert Kizior,

Keith Hodgson ISBN 0323757294 9780323757294

https://ebookball.com/product/saunders-nursing-drug-
handbook-2021-1st-edition-by-robert-kizior-keith-hodgson-
isbn-0323757294-9780323757294-6348/

Clinical Ocular Prosthetics 1st Edition by Keith Pine, Brian Sloan,

Robert Jacobs ISBN 3319190571 9783319190570

https://ebookball.com/product/clinical-ocular-prosthetics-1st-
edition-by-keith-pine-brian-sloan-robert-jacobs-
isbn-3319190571-9783319190570-5300/

Saunders Nursing Drug Handbook 2021 1st Edition by Robert Kizior,

Keith Hodgson ISBN 0323757294 9780323757294

https://ebookball.com/product/saunders-nursing-drug-
handbook-2021-1st-edition-by-robert-kizior-keith-hodgson-
isbn-0323757294-9780323757294-6394/
 Francis Feld, DNP, CRNA, LAT, ATC, NRP
UPMC Passavant Hospital Staff CRNA
Prehospital RN Ross West View EMSA
Medical Group Supervisor, Allegheny County Hazmat Medical Team
Pittsburgh, Pennsylvania

Keith M. Gorse, EdD, LAT, ATC

Assistant Professor and Clinical Coordinator
Department of Athletic Training
Duquesne University
Pittsburgh, Pennsylvania

Robert O. Blanc, MS, LAT, ATC, EMT-P

Head Athletic Trainer—Football
Adjunct Clinical Instructor
University of Pittsburgh, ATEP
Pittsburgh, Pennsylvania
 Senior Vice President: Stephanie Arasim Portnoy
Vice President, Editorial: Jennifer Kilpatrick
Vice President, Marketing: Mary Sasso

SLACK Incorporated Acquisitions Editor: Brien Cummings

6900 Grove Road Managing Editor: Allegra Tiver
Thorofare, NJ 08086 USA Creative Director: Thomas Cavallaro
856-848-1000 Fax: 856-848-6091 Cover Artist: Katherine Christie
www.Healio.com/books
Project Editor: Joseph Magaletta
© 2020 by SLACK Incorporated

All rights reserved. No part of this book may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any
means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without written permission from the publisher, except for
brief quotations embodied in critical articles and reviews.

The procedures and practices described in this publication should be implemented in a manner consistent with the professional
standards set for the circumstances that apply in each specific situation. Every effort has been made to confirm the accuracy of
the information presented and to correctly relate generally accepted practices. The authors, editors, and publisher cannot accept
responsibility for errors or exclusions or for the outcome of the material presented herein. There is no expressed or implied
warranty of this book or information imparted by it. Care has been taken to ensure that drug selection and dosages are in accor-
dance with currently accepted/recommended practice. Off-label uses of drugs may be discussed. Due to continuing research,
changes in government policy and regulations, and various effects of drug reactions and interactions, it is recommended that
the reader carefully review all materials and literature provided for each drug, especially those that are new or not frequently
used. Some drugs or devices in this publication have clearance for use in a restricted research setting by the Food and Drug and
Administration or FDA. Each professional should determine the FDA status of any drug or device prior to use in their practice.

Any review or mention of specific companies or products is not intended as an endorsement by the author or publisher.

SLACK Incorporated uses a review process to evaluate submitted material. Prior to publication, educators or clinicians provide
important feedback on the content that we publish. We welcome feedback on this work.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Names: Feld, Francis, 1954- editor. | Gorse, Keith M., editor. | Blanc,
Robert O., 1960- editor.
Title: Nonorthopedic emergency care in athletics / [edited by] Francis
Feld, Keith M. Gorse, Robert O. Blanc.
Description: First edition. | Thorofare, NJ : SLACK Incorporated, [2020] |
Includes bibliographical references and index.
Identifiers: LCCN 2019038353 | ISBN 9781630916176 (paperback) | ISBN
9781630916183 (epub) | ISBN 9781630916190 (adobe pdf)
Subjects: MESH: Emergency Treatment | Sports | First Aid | Emergency
Medical Services | Athletic Injuries | Emergencies
Classification: LCC RA645.5 | NLM WA 292 | DDC 362.18--dc23
LC record available at https://lccn.loc.gov/2019038353

For permission to reprint material in another publication, contact SLACK Incorporated. Authorization to photocopy items
for internal, personal, or academic use is granted by SLACK Incorporated provided that the appropriate fee is paid directly to
Copyright Clearance Center. Prior to photocopying items, please contact the Copyright Clearance Center at 222 Rosewood
Drive, Danvers, MA 01923 USA; phone: 978-750-8400; website: www.copyright.com; email: [email protected]

Printed in the United States of America.

Last digit is print number: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

 DEDICATION
To all the health care providers who are devoted to the development and implementation of proper emergency care for
people who are involved at the recreational, high school, college, and professional levels of athletics.
 CONTENTS
Dedication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v
Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Contributing Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Chapter 1 Design and Implementation of Emergency Action Plans and Standard Operating Procedures . . . . .1
Keith M. Gorse, EdD, LAT, ATC

Chapter 2 Mass Casualty Incidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Francis Feld, DNP, CRNA, LAT, ATC, NRP

Chapter 3 Substance Abuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Joseph Andrie, MD; John Panos, MEd, LAT, ATC, EMT; and Matthew Schaffer, MD

Chapter 4 Cardiovascular Emergencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Jason Ferderber, MD and Vincent Mosesso Jr, MD

Chapter 5 Endocrine Emergencies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

John Murphy, DO; Robert O. Blanc, MS, LAT, ATC, EMT-P; and James Medure

Chapter 6 Respiratory Emergencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Francis Feld, DNP, CRNA, LAT, ATC, NRP

Chapter 7 Environmental Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Aaron V. Mares, MD and Shane Hennessy, DO

Chapter 8 Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Timothy Rausch, MSN, CRNP

Chapter 9 Wound Management and Bleeding Control. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Alan Shapiro, DO

Chapter 10 Epileptic Seizures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Ryan P. McGovern, PhD, LAT, ATC

Chapter 11 Psychiatric Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Christian Conte, PhD and Donald J. Conte, MS, MA

Chapter 12 Abdominal Emergencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Harsh K. Desai, MD; Christine M. Leeper, MD; and Kevin Garrett, MD

Chapter 13 Emergencies Related to Conditioning and Exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Sarah Manspeaker, PhD, LAT, ATC and Kelley Henderson, EdD, LAT, ATC

Appendix 1. Diabetic Athlete Treatment Algorithm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

Appendix 2. Intravenous and Interosseus Access . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Appendix 3. Bleed Bags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Appendix 4. Individualized Seizure Response Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
 ACKNOWLEDGMENTS
Many people have assisted us during the year that Non-Orthopedic Emergency Care in Athletics has been in production.
The staff at SLACK Incorporated was both supportive and patient during the entire process of developing this textbook. In
par ticular, we thank Mr. Brien Cummings, who provided the continuing support that gave us the initial okay to proceed
and help make the book happen. We also thank all our contributors for their efforts in helping put together this textbook.
Francis Feld thanks the contributors for providing the material that makes this a unique textbook for athletic medi-
cine professionals. Management of serious conditions requires education and experience, plus the wisdom to calmly apply
them in a critical situation when others may be in a panic. This text supplies the education, but readers must develop the
experience and wisdom necessary to perform well in a crisis. Francis also thanks his wife, Christine, for her love and sup-
port. Keith and Rob deserve special consideration for occasionally throwing out the sea anchor and keeping this ship from
running aground during development.
Keith Gorse thanks both Fran and Rob for their mentorship, guidance, and friendship over the last 30-plus years.
Keith also thanks his wonderful family (Betsy, Erin, and Tyler) for their never-ending support through all his years as an
athletic trainer, a husband, and a father. Without them, his professional career and personal life would not have a whole
lot of meaning.
Robert Blanc thanks everyone involved in the writing of this material, especially Keith and Fran, who have taken the
lead in providing our profession, as well as others, with the most comprehensive information necessary for the excellent
care of active individuals. Keith and Fran have led the way with their professionalism and dedication to making athletic
training better for all. Rob also thanks his wife, Peggy, for unmatched patience and support throughout the years.
 CONTRIBUTING AUTHORS
Joseph Andrie, MD (Chapter 3) Aaron V. Mares, MD (Chapter 7)
UPMC St. Margaret UPMC and Team Physician
Pittsburgh, Pennsylvania University of Pittsburgh Football Team
Pittsburgh, Pennsylvania
Christian Conte, PhD (Chapter 11)
Emotional Management Ryan P. McGovern, PhD, LAT, ATC (Chapter 10)
Pittsburgh, Pennsylvania Texas Health Sports Medicine
Allen, Texas
Donald J. Conte, MS, MA (Chapter 11)
Professor Emeritus James Medure (Chapter 5)
California University of Pennsylvania University of Pittsburgh Football Team
California, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania

Harsh K. Desai, MD (Chapter 12) Vincent Mosesso Jr, MD (Chapter 4)

UPMC Passavant Hospital UPMC Emergency Medicine
Pittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania

Jason Ferderber, MD (Chapter 4) John Murphy, DO (Chapter 5)

UPMC Department of Emergency Medicine UPMC Sports Medicine
Pittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania

Kevin Garrett, MD (Chapter 12) John Panos, MEd, LAT, ATC, EMT (Chapter 3)
Chief of Surgery Fox Chapel High School
UPMC Passavant Hospital Pittsburgh, Pennsylvania
Pittsburgh, Pennsylvania
Timothy Rausch, MSN, CRNP (Chapter 8)
Kelley Henderson, EdD, LAT, ATC (Chapter 13) Nurse Practitioner
Nova Southeastern University AGH Trauma
Fort Lauderdale, Florida Pittsburgh, Pennsylvania

Shane Hennessy, DO (Chapter 7) Matthew Schaffer, MD (Chapter 3)

UPMC Sports Medicine UPMC and Team Physician
Pittsburgh, Pennsylvania Fox Chapel High School
Pittsburgh, Pennsylvania
Christine M. Leeper, MD (Chapter 12)
Chief Resident Alan Shapiro, DO (Chapter 9)
UPMC General Surgery UPMC Passavant Hospital
Pittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania

Sarah Manspeaker, PhD, LAT, ATC (Chapter 13)

Duquesne University
Pittsburgh, Pennsylvania
 INTRODUCTION
Keith, Rob, and I have been friends and colleagues for more than 30 years, and while our careers have developed dif-
ferently, we have always believed that the athletic trainer is the foundation of any athletic medicine program. As the gate-
keeper, the athletic trainer must have a working knowledge of virtually any medical problem that may arise with athletes
and how to seek appropriate and timely care. Emergency care textbooks for the athletic population have uniformly focused
on head, neck, and orthopedic problems, with scant focus on the much larger topic of medical conditions that may arise
in a youthful population; though not seen commonly, they can be deadly if unrecognized and untreated. There is also a
subset of health care providers other than athletic trainers, especially at the youth sports level, who find themselves provid-
ing initial medical care at athletic events because of family involvement.
We have assembled an interprofessional group of health care providers who have covered what we feel are the most
crucial types of serious medical emergencies that may be encountered in sports. We hope this text provides information
that is helpful to all who provide care for athletes at any level and in any sport.
It should be emphasized that some of the interventions described in this text may not be within the scope of practice
for all health care providers, and readers must consult their individual state practice laws to determine what is and what
is not appropriate for their practice.

—Francis Feld, DNP, CRNA, LAT, ATC, NRP

 Design and Implementation of
1
Emergency Action Plans and
Standard Operating Procedures
Keith M. Gorse, EdD, LAT, ATC

CHAPTER KEY WORDS Hospital, where he underwent brain surgery. As a result of

his injuries, the player sustained a fractured skull, brain
shift, and bleeding on his brain, as well as severe changes in
behav ior, mood, and impulse control.
“He woke up a dif ferent person,” his father said. “His
whole personality changed.”
The boy changed schools and now is accompanied by
special education teachers in his classes. According to his
father, he has struggled with his studies and has pain every
day.
CHAPTER SCENARIO During research into the lawsuit, investigators dis-
covered that another child, who was in the same dugout,
A jury in a Court of Common Pleas awarded a 14-year-old had been struck in the chest by a foul ball 1 year earlier.
$1.7 million in damages against 2 local youth baseball ath- However, the child was wearing a chest protector and was
letic associations. not injured.
The youth male baseball player, then age 11, was hit by “They knew it, and nobody did anything,” the boy’s
a foul ball while in the dugout during a game played at the father said. “They let it go.”
community park baseball field. The boy was badly injured, According to Little League Inc. safety policies, all dug-
and medical testimony was presented that there would be outs need to be fenced and screened, and the attorney indi-
long-term consequences, as well as pain and suffering, from cated that the dugout at this par ticular baseball field did not
the injury. meet the organization’s standards.
The attorney for the boy said that the defendants were
responsible for the injury because the dugout was not prop-
erly protected by a fence to prevent foul balls from entering SCENARIO RESOLUTION
that area. There was evidence that such fences are required
by the Little League’s emergency action plans (EAPs) and One week after the young player’s injury, the rest of
standard operating procedures (SOPs) and are customary the fencing was added to the dugout, and 1 month after
at all Little League Inc. baseball fields. that, venue-specific EAPs with SOPs were developed and
Right after the incident, the father took his son to a approved by the local township parks and recreation
local hospital, and the boy was then rushed to Children’s department and the youth baseball league.

Feld F., Gorse KM, Blanc RO

Non-Orthopedic Emergency Care in Athletics (pp 1-8).
© 2020 SLACK Incorporated.
2 Chapter 1

INTRODUCTION (NATA) position statement recommends that each organ-

ization and/or institution sponsoring athletic activities and
events should design and implement a written emergency
Emergency medical situations may occur in athletics at
plan.2 The EAPs and SOPs need to be designed with the
any given time. When they do, it is impor tant to have the
help of organizational and/or institutional personnel in
proper EAPs with SOPs in place to provide the best possi-
consultation with local emergency medical ser vices (EMS)
ble care to athletes with possible life-threatening injuries
and emergency care facilities.
or illness. The design and implementation of the EAP will
The EAP needs to be implemented for the safety of all
help ensure that the quality of care provided to the ath-
athletic personnel, including athletes, coaches, and offi-
letes is the best possible. The goal of the sports medicine
cials. It should be concise, yet detailed enough to facilitate
staff of any athletic organization (eg, academic, amateur,
prompt and appropriate action. The development of an EAP
and professional) is that the EAP will minimize the time
and proper use of this plan can often make the difference
needed to provide an immediate response to a potentially
in the outcome of an injury situation. All components of
life-threatening situation or medical emergency.
an EAP are connected, and they must all be considered to
Because medical emergencies can occur during any
ensure a complete and favorable outcome in a potentially
practice and/or event, the sports medicine staff must be
dangerous situation. When the importance of the EAP is
prepared for any situation. Emergency care preparation
realized and the plan has been designed, it must be imple-
includes the formation of a venue-specific EAP, proper cov-
mented through documentation of the plan, education of
erage of athletic events and practices, maintenance of emer-
those involved, and frequent rehearsal of the plan itself.2
gency equipment, use of appropriate personnel involved
The EAP must provide a clear explanation of how it is
with the medical emergency, efficient communication with
going to work, allowing continuity among all members of
proper directions, and the continuing education and prac-
the athletic training staff and other emergency team per-
tice of emergency medical care staff. Even if the athletic
sonnel. It is impor tant to have a separate plan for dif ferent
organization and its sports medicine staff have taken every
athletic venues and for practices versus games. Emergency
precaution to prevent occurrences, medical emergencies
medical team personnel, such as team physicians, may not
may still happen. With proper organization, education,
be present at all athletic events, and this should be con-
and practice, the emergency personnel can manage most
sidered during development of the EAP. In addition, the
athletic medical emergency situations in a timely, effective,
specific location and type of equipment required may vary
and professional manner.
among the sports teams and venues. For example, outdoor
The organization and administration of emergency care
sports with a high risk of heat illness exposure may require
in athletic activities includes the following components:
a large tub or wading pool for emergency cooling of athletes
• design and implementation, at risk of heat stroke. This equipment would not be required
• legal need and duty, for indoor sports.
• emergency team personnel, It is impor tant to educate all medical team personnel
• emergency equipment, regarding the EAP and its contents. All team personnel
• emergency communication, should be familiar with the EMS that provide coverage to
• specific venue locations, the venues. Each emergency team member, as well as the
athletic organization administrators, should have a written
• emergency transportation,
copy of the EAP that provides complete documentation of
• emergency care facilities, and their roles and responsibilities in all emergency situations.
• pregame and pre-event medical time out. Copies of the EAP specific to each venue should be posted
This chapter provides an agenda for emergency care by a prominent marked position at that venue.2
involving athletic trainers and other health care providers All members of the medical team need to practice the
from an organizational perspective. The major topics will EAP. This provides the team members with a chance to
concern issues relating to the development and contents of maintain their emergency skills at a high level of compe-
EAPs and SOPs. The chapter will also explain the legal need tency. It also provides the opportunity for athletic trainers
for emergency planning and the proper documentation to and other emergency personnel to communicate regard-
reduce the liability factor and, therefore, the chances of a ing specific procedures in their respective areas. The EAP
lawsuit. rehearsal can be accomplished via meetings held several
times throughout the year. One suggestion is to rehearse
Design and Implementation prior to the preseason for high-risk sports such as football
in the fall, ice hockey in the winter, and lacrosse in the
Over the past 2 decades, many research projects involv- spring. Updates should be addressed as needed throughout
ing athletics at all levels found that almost one-third of ath- the year, as venues, emergency medical procedures, and
letes competing were injured in a way that required medical emergency team personnel may change at any time.
attention.1 The National Athletic Trainers’ Association
 Design and Implementation of Emergency Action Plans and Standard Operating Procedures 3

Legal Need and Duty formation of the EAP for the entire athletic organization.9
When a potential situation occurs, the emergency team
There is a legal need and duty for emergency team per- can vary depending on who is at the scene. The emergency
sonnel to develop EAPs to ensure that the highest quality of team can include certified athletic trainers, team physi-
care is provided to all physically active sports participants. cians, local EMS, athletic training students, team coaches,
The emergency team, including athletic trainers, is mea- equipment managers, and school nurses. Any member of
sured in part by the standards of care provided to athletes, the emergency team can act as a first responder—a person
which is 1 reason it is impor tant to have a written docu- who has been trained to provide emergency care before
ment.3,4 The NATA has indicated that a well-organized and EMS personnel arrives on scene.2,10
well-written EAP document that is regularly rehearsed is All personnel within the emergency team should be
essential for all athletic organizations and sports medicine required to be certified in cardiopulmonary resuscitation
programs.2,5,6 (CPR), automatic external defibrillation (AED), and pre-
The athletic organization administrators and emergency vention of disease transmission (eg, Occupational Safety
medical team personnel must anticipate that a possible and Health Administration blood-borne pathogens). An
medical situation may occur during any athletic activity. extensive EAP review should be required for all emergency
Injuries to the head, spine, and limbs are possible in both team personnel associated with athletic practices and all
practice and competition. A duty exists on the part of the events and competitions.11
athletic organization and the emergency team to provide The roles of the personnel of the emergency team will
proper care for any medical conditions that result from ath- vary depending on how many people are on the team, the
letic participation. Although it is not common in athletic specific venue being used, and the preferences of the certi-
activity, the athletic trainers and the rest of the emergency fied athletic trainer, who is usually in charge of the design
team must always be prepared for any type of life- or limb- and implementation of the EAP. Roles of the team person-
threatening injury. Failure to have an EAP in place and to nel should include immediate care of the athlete/patient,
rehearse it regularly may result in inefficient or inadequate emergency equipment retrieval, communication to EMS,
care, which could lead to charges of negligence against the and proper transport to the emergency care facility.9
athletic organization administration and emergency team When assembling the emergency team, it is impor tant
personnel.2,7 to allow each member of the team to adapt to all emergency
Several legal cases have supported the need for written role situations that may occur. It may be a good idea to have
EAPs. The most prominent is Kleinknecht vs Gettysburg more than 1 individual assigned to each of the designated
College, which went to court in 1993.8 As part of the deci- roles. This allows the emergency team to function without
sion, the Court stated that Gettysburg College owed a duty delay in an event where some personnel may not always be
to all recruited athletes and that the college must provide present.
“prompt and adequate emergency ser vices while athletes
were engaged in school-sponsored intercollegiate athletic
activities.”8 The same court also ruled that reasonable mea-
Emergency Equipment
sures must be ensured and in place to provide adequate All appropriate emergency equipment and supplies must
and prompt treatment in any emergency situation.8 It can be on hand at all athletic practices and events. All assigned
be concluded from this ruling that planning is critical to emergency team personnel should be aware of the location
ensure that athletes receive proper emergency care, which and function of all emergency equipment and supplies.
further reinforces the need for a written EAP as a require- Ensure that all emergency equipment can be properly
ment for all athletic organizations.2,8 inventoried and maintained on an annual basis and stored
It is also impor tant to involve athletic organization in a secure storage area for safekeeping by the athletic train-
administrators, sport coaches, and sports medicine staff in ing staff.12
the development process of the EAP (Figure 1-1). The EAP All school and organization members must recognize
needs to be updated annually by all involved emergency the importance of the availability of AEDs (Figure 1-2) as
team personnel. All revisions to the EAP must be approved indicated by guidelines set forth by the American Heart
by members at all levels of the athletic organization, as well Association and the National Safety Council.11,13 These
as emergency team members, including local EMS.7 guidelines indicate that early defibrillation is considered
a critical component of basic life support. It is also impor-
Emergency Team Personnel tant to use proper airway techniques for resuscitation when
necessary. Emergency team personnel should be educated
The implementation of an EAP cannot take place with- in the proper use of AEDs and airway adjuncts before being
out the formation of an emergency team. The emergency allowed to use them.14,15
team personnel consists of members of the sports medicine All emergency equipment must be in good operating
staff, including the certified athletic trainer and the team condition and should be checked on a regular basis. An
physician. The sports medicine staff is responsible for the emergency situation is not the time to find out that a piece
4 Chapter 1

52%(570255,681,9(56,7<1(9,//(,6/$1'632576&203/(;
&RPSRQHQWVRIWKH(PHUJHQF\$FWLRQ3ODQ
DQG6WDQGDUG2SHUDWLQJ3URFHGXUH
$XWKRUL]DWLRQ)RUP

 (PHUJHQF\3HUVRQQHO$WKOHWLF7UDLQHUV±(06±3ROLFHDQG)LUH±&RDFKHV

 (PHUJHQF\&RPPXQLFDWLRQ3HUPDQHQW3KRQH/RFDWLRQV
(PHUJHQF\3KRQH1XPEHUV
&RPPXQLFDWLRQ7UHHV

 (PHUJHQF\(TXLSPHQW)LUVW$LG6XSSOLHV±$('V±6SOLQWV±6SLQH%RDUGV

 (PHUJHQF\(GXFDWLRQ&35)LUVW$LG $('±&RDFKHV3DOP&DUGV

 (PHUJHQF\0DSSLQJ9HQXH0DSV±'LDJUDPVDQG:ULWWHQ'LUHFWLRQV
+RVSLWDO(PHUJHQF\5RRP/RFDWLRQVDQG'LUHFWLRQV
7KHLPSRUWDQFHRIEHLQJSURSHUO\SUHSDUHGZKHQDWKOHWLFHPHUJHQFLHVDULVHFDQQRWEHVWUHVVHG
HQRXJK$VWXGHQWDWKOHWH¶VVXUYLYDOPD\KLQJHRQKRZWUDLQHGDQGSUHSDUHGDWKOHWLFGHSDUWPHQW
VWDIILVLQDFWLQJDQGFRPPXQLFDWLQJLQDPHGLFDOHPHUJHQF\,WLVDOVRLPSRUWDQWRQKRZIDVW
HPHUJHQF\SHUVRQQHOUHDFWDQGWUDYHOWRWKHDWKOHWLFYHQXHVLQFDVHRIDQDFFLGHQW,WLVSUXGHQWWR
LQYHVWLQDWKOHWLFGHSDUWPHQW³RZQHUVKLS´LQWKHHPHUJHQF\SODQE\LQYROYLQJWKHDWKOHWLF
DGPLQLVWUDWLRQ±FRDFKHV±DWKOHWLFWUDLQHUVDQGWHDPSK\VLFLDQV,WLVDOVRLPSRUWDQWWRHGXFDWH
DOODWKOHWLFGHSDUWPHQWSHUVRQQHOLQ&35$('±)LUVW$LGWUDLQLQJDQGWRNQRZDOOHPHUJHQF\
SKRQHQXPEHUV7KURXJKGHYHORSPHQWDQGLPSOHPHQWDWLRQRIWKHHPHUJHQF\SODQWKHDWKOHWLF
WUDLQLQJGHSDUWPHQWKHOSVHQVXUHWKDWWKHVWXGHQWDWKOHWHZLOOKDYHWKHEHVWFDUHSURYLGHGLIDQ
HPHUJHQF\VLWXDWLRQDULVHV

$SSURYHG
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB$WKOHWLF7UDLQHU 'DWHBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB$WKOHWLF'LUHFWRU 'DWHBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB7HDP3K\VLFLDQ 'DWHBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB5LVN0DQDJPHQW 'DWHBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB*HQHUDO0JU,6& 'DWHBBBBBBBB
Figure 1-1. EAP / SOP legal authorization form. (Source: Robert Morris University. Athletics Emergency Action Plan and Standard Operating
Procedures for 2017-18. Athletic Training Handbook. 2017.)
 Design and Implementation of Emergency Action Plans and Standard Operating Procedures 5

Figure 1-2. Game/event sideline emergency AED equipment.

Figure 1-3. Communication gear used for athletic events.

of emergency equipment is missing or is not working. Each

emergency team member must be trained in advance on will assist EMS personnel in arriving at the scene as soon
how to use all first aid equipment and supplies. Finally, all as possible.19
emergency team personnel should regularly practice with
all safety equipment so there is no delay in the effective use Specific Venue Locations
of the equipment during an actual emergency.
The EAP should be specific to venue locations and
any additional features that could be part of the facility
Emergency Communication (Figure 1-4). The EAP for each venue should include infor-
Proper communication setup is the key to quick and mation concerning the accessibility to emergency team per-
effective delivery of acute care in any emergency trauma sonnel, communications systems, emergency equipment,
situation. Athletic trainers and all other emergency team and emergency vehicle transportation systems.2,5
personnel, including EMS, must work together to provide At all home-specific venues, the host athletic trainer
the best possible care for injured athletes. Communication should communicate the EAP for the venue to the visiting
prior, during, and after an event is a good way to establish team and its medical personnel. Specific areas reviewed
a positive working relationship among all groups of pro- should include all available emergency team personnel,
fessionals.16,17 If emergency medical transportation is not location of communication systems, and available emer-
available on site at a specific venue during a practice or gency equipment.
event, then direct communication with the EMS at the time At neutral or away venues, the athletic trainer or any
of injury or illness will be necessary. other member of the emergency team should identify the
Access to any working telecommunications device, availability of communication details regarding EMS for
whether fixed (landline) or mobile, should be manda- that location.2,5 It is also impor tant that the name and loca-
tory. The emergency communications system needs to tion of the nearest emergency care facility and the availabil-
be checked and put into ser vice by all personnel prior to ity of emergency transportation at the venue are identified
each practice and event to ensure it is in proper working prior to the event.
order.10,18 A secondary back-up communications plan
should be created in case the primary emergency com- Emergency Transportation
munication system fails. Currently, the most common
methods of communication are cellular telephones and The EAPs and SOPs should include a policy for trans-
handheld (mobile) radios (Figure 1-3). However, at any spe- portation of the injured person for all athletic practices and
cific athletic venue, it is impor tant to know the location of a events. By definition, an emergency dictates that transport
working, fixed telephone, as cellular ser vice may not always to local health care facilities should be via a proper EMS
be reliable or the batteries in the cell phones and mobile ambulance vehicle. The policy on transportation should
radios may fail. explain in detail when and where an ambulance is to be
A list of all appropriate emergency phone and radio located during all athletic events.1 Emphasis should be
numbers, such as local EMS, should be posted by the placed on having an ambulance on site for all high-risk or
communication system most used by the athletic trainers collision sporting events such as football, soccer, lacrosse,
and be readily available to all emergency team personnel. and ice hockey.7 In some cases, the number of spectators
Specific directions to on-site venues should also be included who are expected to attend an event may warrant the pres-
and posted with the emergency numbers. Such directions ence of 1 or more ambulances, even if the sport is not con-
should include the actual street address of the venue, main sidered a collision type or high risk. Although spectators
road, secondary road, and other landmark information that typically are not the responsibility of the emergency team,
this point should be made clear with the administrators. If
6 Chapter 1

Figure 1-4. EAP diagram of athletic venue location.

the team’s medical staff is also responsible for the care of that must be reviewed is the proper removal of athletic
spectators, staffing for the event and the EAP itself must equipment, such as football helmets and shoulder pads, at
reflect this fact. the local emergency care facility.21
When developing a transportation policy, EMS
response time to an accident should always be consid-
ered. Consideration should also be given to the level of
Pregame and Pre-Event Medical Time Out
transportation ser vice and equipment that is available. An One of the best ways in which emergency team person-
example of this would be that of basic life support versus nel and local EMS can collaborate with each other is by con-
advanced life support availability. Another issue that must ducting a medical time out prior to most athletic games or
be reviewed is the level of training of all emergency person- events (Figure 1-5). The pregame or pre-event medical time
nel who staff the attending ambulance ser vice.19,20 out was introduced in 2012 by the NATA and was modeled
It is critical that working emergency communication from health care facility operating rooms conducting a sur-
systems are in place between the on-site medical staff and gical time out before a procedure to ensure correct patient
the EMS that would be dispatching an ambulance in an care.22
emergency.16 In the event that an ambulance is on site, a The NATA initiative calls for all personnel of the emer-
location should be designated for the ambulance with clear, gency team to meet, ensuring that everyone is on the same
direct access to the competition area and a clear route for page before a potentially life-threatening injury or situation
entering and exiting the athletic venue.19 occurs. In addition to reviewing the venue-specific EAPs
and SOPs, the medical time out should also include discus-
sion of the following event items22:
Emergency Care Facilities • Role and location of each emergency team personnel
The EAP should include information regarding the present.
transportation directions to an emergency care facility • Communications plan, method, devices, and primary
from all athletic venues. When selecting an appropriate and secondary means of communicating.
emergency care facility, consider the proximity of the emer- • Location of local EMS personnel and ambulance.
gency facility to the venues and the level of care available at
• Proper transportation and directions to local health
the facility.2
care facility if needed.
Notify the emergency care facility and local EMS that
are used by the athletic organization in advance of all ath- • Emergency equipment on site, at a known location.
letic events that are scheduled at any of the organization’s • The presence of crowd control that may inhibit emer-
venues.1 The EAP should be reviewed and practiced with gency care.
both the emergency care facility administrators and emer- • Personnel questions or concerns.
gency medical personnel regarding impor tant information When a life-threatening injury or situation occurs in
concerning athlete care. An example of the information an athletic competition, the response by emergency team
 Design and Implementation of Emergency Action Plans and Standard Operating Procedures 7

Figure 1-5. NFL pregame medical time-out meeting agenda. (Adapted from ATC Spotters. Another Set of Eyes for Injuries. NFL Football Operations.
https://operations.nfl.com/the - game/gameday-behind-the -scenes/atc-spotters/. August, 2018. Accessed June 2, 2019.)

personnel and local EMS providers must be coordinated in should be trained and certified in CPR, AED, first aid,
a professional and proper manner. Developing professional and blood-borne pathogen prevention.
relationships, using the venue-specific EAPs and SOPs, and • The EAPs and SOPs should provide the personnel of
using a proper medical time out prior to athletic games and the emergency team with information on initial patient
events will help lead to the highest quality of emergency assessment and care.
care.19,22 • The EAPs and SOPs should specify all equipment and
supplies needed to help carry out the tasks required in
case of an emergency. The plan should also outline the
CHAPTER SUMMARY location of all emergency equipment.
• The EAPs and SOPs should establish a clear mecha-
• Organizations that sponsor athletic activities must have nism for communication with the appropriate EMS in
a written EAP with SOPs. The EAPs and SOPs should the area. Identification of the type of transportation
be able to be adapted to any emergency situation. for the injured individual(s) should also be part of the
• The EAPs and SOPs must be written documents and plan.
should be distributed to all members of the emergency • The EAPs and SOPs should be specific to each activity
team. This includes certified athletic trainers, team site and venue. Each site and venue should have a sepa-
physicians, athletic training students, EMS, coaches, rate plan that is derived from the overall organizational
and school nurses. policies on emergency planning.
• All personnel involved with the organization and • The EAPs and SOPs should incorporate the emer-
involved with the EAPs and SOPs share a professional gency care facilities, such as local hospital emergency
and legal duty to provide the best emergency care to an departments, being used for the care of the injured
injured individual. This includes the responsibility of individuals.
developing and implementing an EAP and SOP. • Pre-event medical time outs should occur between all
• The athletic organization’s EAPs and SOPs identify the emergency team personnel and local EMS before every
personnel involved in carry ing out the plan and out- event, ensuring that everyone is on the same page
line their qualifications. All emergency team members before a potentially life-threatening injury occurs.
8 Chapter 1

CHAPTER REVIEW QUESTIONS REFERENCES

1. The EAPs and SOPs should be specific to: 1. Dolan MG. Emergency care: planning for the worst. Athl Ther
Today.1998;3(1):12-13.
a) each activity 2. Andersen JC, Courson RW, Kleiner DM, McLoda TA. National
b) each venue location Athletic Trainers’ Association position statement: emergency
c) one specific site planning in athletics. J Athl Train. 2002;37(1):99-104.
3. Herbert DL. Legal Aspects of Sports Medicine. Canton, OH:
d) a and b only Professional Reports Corp; 1990:160-167.
4. Herbert DL. Do you need a written emergency response plan?
2. The EAPs and SOPs should be reviewed and rehearsed Sports Med Stand Malpract Rep. 1999;11:S17-S24.
5. Courson RW, Duncan K. The Emergency Plan in Athletic Training
by the emergency team:
Emergency Care. Boston, MA: Jones and Bartlett; 2000.
a) only once per year 6. Courson RW, Roberts WO, Mosesso VN Jr, Link MS, Maron
b) as many times as possible BJ. Inter-association task force recommendations on emergency
preparedness and management of sudden cardiac arrest in high
c) no more than twice per year
school and college athletic programs: a consensus statement.
d) 3 or 4 times per year J Athl Train. 2007; 42(1):143-158.
7. Potter B, Martin RD. Testing the emergency action plan in athlet-
3. Professional responsibilities for emergency team mem- ics. Athl Ther Today. 2009;14(6):29-32.
8. Kleinknecht v Gettysburg College, 989 F2d 1360 (3rd Cir 1993).
bers include: 9. Kleiner DM. Emergency management of athletic trauma: roles
a) CPR training and responsibilities. Emerg Med Serv. 1998;10:33-36.
b) first aid training 10. Arneim DD, Prentice WE. Principles of Athletic Training. 9th ed.
Madison, WI: WCB/McGraw-Hill Inc; 1997.
c) blood-borne pathogen training 11. National Safety Council. First Aid and CPR. 4th ed. Sudbury, MA:
d) all of the above Jones and Bartlett; 2001.
12. Rubin A. Emergency equipment: what to keep on the sidelines.
Phys Sportsmed. 1993;21(9):47-54.
4. When the EAPs and SOPs have been developed, they
13. American Heart Association. Guidelines 2017 for cardiopulmo-
are implemented through: nary resuscitation and emergency cardiovascular care: interna-
a) documentation tional consensus on science. Curr Emerg Cardiovasc Care. 2017.
b) education 14. Drezner JA, Rao AL, Heistand J, Bloomingdale MK, Harmon KG.
Effectiveness of emergency response planning for sudden cardiac
c) practice arrest in United States high schools with automated external defi-
d) all of the above brillators. Circulation. 2009;120(6):518-525.
15. Marenco JP, Wang PJ, Link MS, Homoud MK, Estes MNA 3rd.
Improving survival from sudden cardiac arrest: the role of the
5. Which of the following conditions should be reviewed automated external defibrillator. JAMA. 2000;285:1193-1200.
during a pregame or pre-event medical time out 16. National Athletic Trainers’ Association. Establishing communi-
between local EMS and emergency team personnel? cation with EMTs. NATA News. June 1994:4-9.
a) suspected fractures 17. Feld F. Technology and emergency care. Athl Ther Today.
1997;2(5):28.
b) injuries to the head or spine 18. Ray R. Management Strategies in Athletic Training. Champaign,
c) abdominal injuries IL: Human Kinetics; 2000.
d) all of the above 19. Potter, B. Developing professional relationships with emergency
medical ser vices providers. Athl Ther Today. 2006;11(3):46-47.
20. Casa DJ, Guskiewicz KM, Anderson SA, et al. National Athletic
Trainers’ Association position statement: preventing sudden
ANSWERS death in sports. J Athl Train. 2012; 47(1):96-118.
21. Swartz EE, Boden BP, Courson RW, et al. National Athletic
Trainers’ Association position statement: acute management of
1. d the cervical spine-injured athlete. J Athl Train. 2009;44(3):306-331.
2. b 22. National Athletic Trainers’ Association. Official Statement on
Athletic Healthcare Provider “Time Outs” Before Athletic Events.
3. d
http://www.nata .org /official-statements. Accessed January 27,
4. d 2015.
5. d 23. Robert Morris University. Athletics Emergency Action Plan and
Standard Operating Procedures for 2017-18. Athletic Training
Handbook. 2017.
24. ATC Spotters. Another Set of Eyes for Injuries. NFL Football
Operations. https://operations . nf l . com /the - game /gameday
-behind-the-scenes/atc-spotters/. August, 2018. Accessed June 2,
2019.
 2
Mass Casualty Incidents

Francis Feld, DNP, CRNA, LAT, ATC, NRP

CHAPTER KEY WORDS Several off-duty ambulance personnel and nurses come
from the stands to assist the crew, and the school principal
is also on the scene to gather the names of all the students
who fell for risk-management purposes. A total of 22
students fell, and although there were many bumps and
bruises, only 2 need transport to a hospital: 1 for an arm
fracture, and the other for a laceration requiring sutures.
The staff on the scene manages all minor injuries while the
CHAPTER SCENARIO second ambulance transports both students to the hospital.
Parents are contacted for all students, although many are
It is Friday night, and the high school football game already there. After all are treated and released to a parent
is between 2 long-standing rivals. The game 1 year ago or responsible adult, the members of the crew thank all who
ended on a controversial call, and the home team is seek- helped and return to their position for the game. The ref-
ing to avenge the loss. The student section is exceptionally eree had stopped the kickoff when he observed the incident
boisterous, and the stadium is full. As the teams line up and had sent both teams to the sidelines until the issue was
for the opening kickoff, a railing in front of the student resolved. The total delay was approximately 20 minutes,
section gives way, and 20 to 25 students fall approximately 8 and neither coach complained.
feet onto the turf in a tangled mass of humanity.
The ambulance crew on the scene consists of 2 para-
medics and 1 emergency medical technician (EMT) in the SCENARIO RESOLUTION
opposite corner of the field. The crew immediately grabs the
equipment and runs toward the incident. The senior medic The school emergency action plan (EAP) for this venue
takes command while the second medic and the EMT start did not anticipate the possibility of a railing collapse, but the
to triage the students for injuries. The commander contacts response was well-managed because of the strength of the
county dispatch, reports the incident, and requests a second local emergency medical ser vices (EMS) agency. Had addi-
ser vice medic unit plus the on-duty supervisor. Dispatch tional off-duty personnel and nurses not responded from
is also informed that after determining the total number the stands, the athletic trainers from both teams would
of injuries, a county mass casualty incident (MCI) may be have been pressed into ser vice and assisted the on-site EMS
declared. This declaration would bring a third ambulance crew. The game had been delayed, and athletic trainers can
from the home ser vice, plus 5 additional ambulances from handle the soft tissue injuries seen in this incident. Also,
mutual aid companies. the referee had stopped the game and sent the teams to the
Feld F., Gorse KM, Blanc RO
Non-Orthopedic Emergency Care in Athletics (pp 9-13).
© 2020 SLACK Incorporated.
10 Chapter 2
violence from shootings, stabbings, and bombings. Any
of these events can impact athletic venues, and the ath-
letic trainer may be the first health care professional on the
scene. Starting the triage process and determining the total
number of patients will provide invaluable assistance to
responding public safety agencies. If the athletic trainer is
to fulfill this role, it must be in conjunction with local agen-
cies and described in the EAP. The athletic trainer must be
readily identified as a first responder and have the appro-
priate equipment for initial management of severe bleeding.
Damage from natural MCIs is so widespread that schools
usually are closed, and athletic events are suspended. This
chapter will mostly examine response to man-made MCIs.

Figure 2-1. Natural disasters. Triage

Triage means to sort and is a technique used to deter-
sidelines. The incident commander had not recognized this mine the number and severity of injuries. The art of triage
until the referee contacted him and indicated that EMS has been developed by military medicine in battlefield
personnel were to take their time and handle the incident conditions and has significantly reduced battlefield mor-
thoroughly. The game would not start until the event was talities. Triage is a dynamic process and should be repeated
resolved, and the referee did not care how long that took. frequently throughout the event, as patient conditions may
The EAP was updated afterwards to allow for an MCI. deteriorate. Many systems are used throughout the country,
and the athletic trainer should use the same system used by
local EMS. Any triage system divides patients into 4 catego-
ries: minor (green), delayed (yellow), immediate (red), and
INTRODUCTION expectant (black).
Minor patients are considered walking wounded and
Chapter 1 of this book examined the EAP and how can be transported en masse after all other patients are han-
it is developed specific to the venue and in conjunction dled. Delayed patients have injuries that require significant
with local EMS personnel. The chapter takes a strategic medical treatment, but a slight delay will not cause their
approach and considers how to prepare for handling seri- condition to worsen. Immediate patients have life- or limb-
ous injuries and events that will require external resources. threatening injuries that require rapid transport. Expectant
Chapter 2 examines the issue from a tactical approach and patients are those with injuries either incompatible with
deals with handling events with multiple patients who will life or so severe that death is imminent and almost certain.
require multiple external resources for mitigation. Expending limited resources treating these patients may
An MCI is any event that produces more patients than result in delaying treatment and transport of immediate
local EMS can handle. In some resource-strapped commu- patients and result in the death of many instead of just one.
nities, this could be a motor vehicle crash with 2 patients, This is a difficult decision and requires unique characteris-
whereas in large urban areas, EMS can handle 50 patients tics in the triage officer.
without calling for mutual aid assistance. Although MCIs A commonly used system is the Simple Triage and Rapid
can be either natural or man-made, the following basic Transport (START), which was developed in California by
tenets of MCI management apply: the Newport Beach Fire Department in conjunction with
• determine the nature of the incident and its impact on Hoag Hospital (Figure 2-2). Although no system is perfect,
injury profile, START has the advantage of simplicity and concentrates
• ascertain the number of injured, on respiratory status, perfusion, and level of consciousness.
• triage, Triage tags are attached to each patient, indicating status
• provide initial treatment, and providing treatment and transport information to
• notify hospitals of the event, responders. Again, there is no perfect triage tag, and unless
EMS either uses or trains with the tags on a continuous
• package and transport the injured,
basis, their utility is suspect and can lead to confusion and
• clean up, and delay.
• debrief.
Natural MCIs (Figure 2-1) include hurricanes, torna-
does, floods, and fires, whereas man-made MCIs deal with
 Mass Casualty Incidents 11
Figure 2-2. START Triage
Algorithm. (Reprinted with per-
mission from Critical Illness and
Trauma Foundation, 2001.)

Mass Casualty Incident Management • Administration and Finance. This section keeps track
of costs incurred, including supplies and personnel, as
Following the terrorist attacks of September 11, 2001, well as any other human resource matters.
the need for a universal command system became appar- Although only very large incidents require every compo-
ent, and the federal government developed the National nent of NIMS, components are seen in every MCI incident,
Incident Management System (NIMS).1 NIMS is used by and the EAP must consider how school personnel will
virtually every public safety agency in the United States. mesh with the local response to an incident. In the case of
The system can be used not only for large-scale events such schools, the senior school official would work with the IC,
as hurricanes, but also for simple events such as a car crash whereas a school athletic trainer might be detailed to the
with multiple patients, a house fire, and a railing collapse at OPS officer. NIMS is fluid, and although the skeletal frame
a high school stadium. The system can be expanded to meet is consistent across all incidents, the body of the system
the needs of the incident, but also simplified for smaller matches the response. Small incidents do not require filling
incidents. Although every incident might differ slightly, every position, and 1 person can handle multiple tasks.
NIMS uses personnel in the following positions: NIMS training consists of 4 online courses available
• Incident Command (IC). The IC has ultimate authority through the Federal Emergency Management Agency, plus
over all aspects of the response. When multiple agen- 2 classroom courses designed for supervisory personnel.
cies are involved (eg, police, fire, EMS), a unified com- The online courses are free of charge and can be completed
mand system may be established with senior leaders of in a few hours.
each ser vice, but 1 individual has the final authority.
The IC may have deputies and other assistants to com-
plete delegated tasks.
Incidents Involving Violence
• Operations (OPS). The operations officer manages It is unfortunate that mass shootings in schools and
incident mitigation. OPS can designate officers to other public places have become commonplace in the
handle triage, treatment, transportation, and staging. United States. It is pointless to report the numbers of shoot-
OPS reports directly to the IC. ings, because they increase almost daily, and any epide-
• Planning. The planning section predicts needs and miologic values are outdated as soon as they are published.
communicates the needs to the IC. Every school in the country has a plan for an active shooter
• Logistics. Logistics obtains and delivers supplies and response, and athletic personnel must familiarize them-
equipment to the areas of need. selves with the plan and how they are to respond, especially
if they are not full-time employees. Athletic trainers work-
ing in venues other than schools, such as clinics, should
12 Chapter 2
determine whether the venue has a plan and, if not, work The response of EMS to these incidents has also evolved.
with administration to develop and practice a plan. Traditionally, EMS waited in a safe area and entered the
Several commonly used active shooter response plans building only after police declared the scene safe. Many
are available, and all have their merits. Any plan used must EMS agencies have obtained special tactical medicine train-
consider local resources and capabilities. All plans use the ing for paramedics and will now enter the building before
same basic tenets, although nomenclature may differ. the threat is eliminated. These medics may be armed, and
1. RUN. Leave the building as soon as an event is recog- their first priority is assisting any police officer who may
nized and take as many people with you as possible. be wounded. They will start initial triage and treatment of
Leave belongings behind, and if somebody freezes and victims as soon as possible and coordinate the response of
will not move, leave him or her. Have a designated rally additional EMS personnel.
point outside the building where all can assemble safely The American College of Surgeons recognized the
and start identifying those who escaped. need to improve survivability following mass shootings,
2. HIDE. If the shooter is nearby, shelter in place. Lock and, in conjunction with multiple law enforcement, EMS,
and barricade the door. Turn off all cell phones, lights, and medical organizations, held a series of meetings in
and radios, and maintain strict silence. The shooter is Hartford, Connecticut, to address the issue. The results
attracted to sound and is looking for targets. Open the are a series of published papers that deal with medical care
door only when you are certain police are on the other during and after a violent MCI. These papers are known
side. Make no sudden movement when initially inter- as the Hartford Consensus and are a must read for any-
acting with police. one who is developing a mass violence response plan.3-7
3. FIGHT. As a last resort, attack the shooter. Loudly The Stop the Bleed campaign, which teaches health care
scream, and throw any large objects available, such providers and lay persons how to manage life-threatening
as books or balls, at the shooter for distraction. The hemorrhage, arose from the Hartford Consensus, and all
shooter is looking for easy targets and may retreat if citizens should avail themselves of the training. The “See
confronted by large numbers of people rushing and Something, Say Something” adage that arose from terrorist
throwing things at him or her. attacks has evolved into “See Something, Say Something,
DO Something.” The hemorrhage control as taught in the
It is impor tant to understand how police will respond
Stop the Bleed campaign is covered in a subsequent chapter
to the incident. This response may vary by locality, but
of this text.
the basic components are the same. Prior to 1999, the
standard police response was for the first officers on the
scene to establish a perimeter and prevent the shooter
from escaping. Entry into the building and capture of the CHAPTER SUMMARY
shooter was the function of a Special Weapons and Tactics
(SWAT) team. The shootings at Columbine High School in Athletic trainers must ensure that the EAP in place for
Colorado changed this response.2 Only very large police their institution takes an all-hazard approach and covers
departments can afford a full-time SWAT team, and most all foreseeable events. Geography often plays a part in plan-
departments rely on specially trained officers who may ning, as a hurricane is likely for Florida and the Gulf Coast
be off-duty when responding. This ultimately results in a but unlikely for Montana. Still, thinking outside the box
significant delay while the shooting continues. Most police and planning for an event that would be rare is reasonable.
departments have armed patrol officers with assault rifles Poor response to an MCI is often directly related to poor
instead of shotguns, and those officers are now capable and planning. Practice and evaluate the EAP at least once per
trained to make entry before the arrival of SWAT, which year, and plan for the unexpected.
has been renamed Special Response Team.
Although many departments require a team of 4 patrol
officers to make entry, many departments are adopting a CHAPTER REVIEW QUESTIONS
1- or 2-person entry team out of necessity. The object of the
entry team is to find and eliminate the shooter. The entry 1. Define MCI and describe its characteristics.
team will not treat the wounded or help anyone escape. 2. List and define the 4 triage classifications.
Every person the team encounters is considered a suspect, 3. List 3 components of a standard response to an active
so always have your empty hands up in the air and make no shooter situation.
sudden movements. Follow the team’s instructions to the
4. What is NIMS?
letter, and quickly provide any first-hand information you
may have about the shooter. When past the entry team, exit 5. When evacuating a building during an active shooter
the building quickly—again, with your empty hands in the incident, what should you do?
air. Police will search all who evacuate and then direct them
to a secure area for debriefing.
 Mass Casualty Incidents 13

ANSWERS REFERENCES
1. MCI stands for mass casualty incident and is any event 1. US Department of Homeland Security. National
Incident Management System. March 1, 2004. vet .utk
that produces a sufficient number of patients that . edu. Accessed September 11, 2018. www.fema.gov/
would overwhelm local resources and require response national-incident-management-system.
from mutual aid agencies. 2. Jacobs LM, Wade D, McSwain NF, et al. Hartford Consensus: a
2. Green is for walking wounded, yellow is for those with call to action for THREAT, a medical disaster preparedness con-
cept. J Am Coll Surg. 2014;218(3):467-475.
injuries that will not worsen with delayed transport, 3. Jacobs LM, McSwain N, Rotondo M, et al. Joint Committee to cre-
red is for those sustaining life- and or limb-threatening ate a national policy to enhance survivability from mass casualty
injuries that require immediate transport, and black is shooting events. Improving survival from active shooter events:
for those who are already dead or those who will likely the Hartford consensus. Bull Am Coll Surg. 2013;98(6):14-16.
die no matter what treatment they receive. 4. Jacobs LM, McSwain NE, Rotondo MF, et al. Improving survival
from active shooter events: The Hartford Consensus. J Trauma
3. Run, hide, and fight. Acute Care Surg. 2013;74(6):1399-1400.
4. NIMS stands for the National Incident Management 5. Jacobs LM. Joint committee to create a national policy to enhance
System and is a universal command structure for survivability from mass casualty shooting events: The Hartford
Consensus II. J Am Coll Surg. 2014;218(3):476-478.
response to MCIs, disasters, and everyday public safety 6. Pons PT, Jerome J, McMullen J. The Hartford Consensus on active
events. shooters: implementing the continuum of prehospital trauma
5. Keep your empty hands up in the air, make no sudden response. J Emer Med. 2015;49(6):875-885.
movements, and follow police commands precisely. 7. Jacobs, LM, Burns, KJ, Langer, G, et. al. The Hartford Consensus:
a national survey of the public regarding bleeding control. J Am
Coll Surg. 2016;222(5):948-955.
 3
Substance Abuse

Joseph Andrie, MD; John Panos, MEd, LAT, ATC, EMT; and Matthew Schaffer, MD

CHAPTER KEY WORDS patient to a stretcher and moves her to the ambulance. Once
in the unit, the patient is placed on a cardiac monitor, blood
pressure cuff, and pulse oximeter. While vital signs are
being assessed, intravenous access is established, and blood
glucose levels are obtained. The patient becomes responsive
to stimuli, is awake, alert, and oriented and is transported
to the local emergency department.

CHAPTER SCENARIO SCENARIO RESOLUTION

At approximately 4:45 pm, the athletic trainer is notified Fox Chapel Area School District (Pennsylvania) and
of a stranger wandering in the high school parking lot and state Department of Health protocol/steps were initiated.
a woman who seems to be asleep in a car. 1. Call EMS.
After school hours, the athletic trainer is the go-to per- 2. Check for signs of opioid overdose.
son. No security is available. This is every athletic trainer’s 3. Commence rescue breathing/cardiopulmonary
nightmare, and, assuming the worst, 911 is called to report resuscitation.
the situation and activate emergency medical ser vices 4. Administer Evzio (naloxone) through HCl injection.
(EMS). The district’s go-bag and automated external defi-
5. Continue rescue breathing/cardiopulmonary resusci-
brillator are brought onto the scene.
tation if needed.
When on the scene, 911 is notified of a 30-something
male wandering in the parking lot and acting strangely. 6. Administer second dose of naloxone (by EMS upon
Upon further investigation, an adult female who is unre- arrival).
sponsive to verbal or painful stimulation and who exhibits 7. Place person in recovery position.
shallow breathing, pinpoint pupils, and weak radial and 8. Transport to the local medical facility.
carotid pulse is found in a nearby car. Suspecting an over- Athletic trainers must realize that no matter what time
dose, 2 doses of Narcan (naloxone) are given with an Evzio or place, coaches and athletes will call for the athletic
(Kaléo Inc) auto-injector. trainer for all issues that may arise on campus. This is why
Within a short time, police arrive with paramedics who all athletic trainers need to be Narcan-trained, and they
administer additional Narcan intranasally. EMS secures the need to incorporate this training into their school district’s

Feld F., Gorse KM, Blanc RO

Non-Orthopedic Emergency Care in Athletics (pp 15-19).
© 2020 SLACK Incorporated.
16 Chapter 3
alert, lockdown, inform, counter, evacuate; cardiopulmo- Despite recent surges in opioid and stimulant use among
nary resuscitation; child abuse; sudden cardiac arrest; and the general and athletic populations, alcohol remains the
concussion recognition preparation. most commonly used psychoactive drug9 and is the most
widely used drug among the athletic population. In fact,
up to 88% of intercollegiate American athletes have been
INTRODUCTION reported to use alcohol.10 Interestingly, several studies have
demonstrated that sport participation is positively associ-
Substance abuse, particularly opioid and stimulant use, ated with greater alcohol use during adolescence and into
continues to capture national attention for its catastrophic early adulthood.11 With this in mind, it is imperative to
and often deadly effects on adolescents and young adults. equip health care professionals who care for athletes with
Athletes at every age and competition level have been found the knowledge base to identify, evaluate, and respond to
to use drugs or other substances, whether for performance emergencies caused by the consumption of alcohol before,
enhancement or because of underlying substance use disor- during, and after athletic events.
ders. Health professionals who have frequent contact with
this population should possess a foundational understand- Opioids
ing of the use, misuse, and adverse effects of substance use
in athletes. This chapter will focus primarily on opioids, Misuse and Use in Athletics
prescription stimulants, and alcohol, as these are the most In 2017, the opioid crisis in America reached the level
commonly encountered substances of abuse in clinical of a public health emergency, highlighting the devasta-
practice. tion it has caused throughout the country. Athletes are not
The current opioid epidemic is among the deadliest drug immune to this crisis, and, in fact, some athletes may fall
epidemics in American history, representing 66.4% of drug into a category that places them at higher risk of opioid
overdoses in the United States in 2016,1 causing fatalities misuse and abuse.12 Young athletes in high-contact sports,
among individuals younger than 50 years old at a faster such as wrestling, football, and ice hockey, are at greater
pace than the HIV epidemic did at its peak.2 According to risk to engage in nonmedical use of prescription opioids.1
the National Survey on Drug Use and Health,3 2.1 million The driving factor is thought to be due to the greater risk
people initiated prescription pain reliever misuse in 2016. of injury and subsequent requirement for pain medications,
Even more astonishingly, 19.8% of this population were often involving opioid prescriptions. This increased risk of
between the ages of 12 and 17, and 27.4% were between early exposure to opioid pain medications, combined with
the ages of 18 and 25. This epidemic is fueled largely by the stress associated with high-level competition, places
the prevalence of prescription opioids.4 Young athletes are athletes into a particularly vulnerable position for develop-
especially prone to substance abuse, with their first expo- ment of opioid misuse and abuse.
sure to opioids often coming through prescriptions received
for sports-related injuries.5 Through misuse of opioid pain Pharmacology and Physiology
medications, athletes may mask the pain of injury, allowing The term opioid refers to a large group of drugs, includ-
them to resume playing before the injury is fully healed. ing naturally derived alkaloids from poppy seeds such
Stimulant medications also have recently seen an as morphine and codeine, as well as their semisynthetic
increase in misuse. Reported in the 2016 National Survey derivatives (eg, fentanyl) and synthetic derivatives (eg,
on Drug Use and Health, 1.4 million people initiated pre- methadone). Opioids act on 3 major classes of receptors that
scription stimulant misuse, with 44.9% of this population are widely distributed throughout the central and periph-
being between the ages of 18 and 25, and another 17.7% eral ner vous system, as well as many other organ systems,
between the ages of 12 and 17. Most commonly, stimulant including the gastrointestinal tract. When opioids interact
medications (eg, amphetamines) are prescribed for treat- with tissues in the human body, they reduce the release of
ment of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), neurotransmitters and primarily cause inhibition of physi-
the most common neuropsychiatric disorder of childhood.6 ologic processes, most notably decreasing transmission of
Studies have demonstrated a relationship between Adderall pain. Routes of administration include oral, sublingual,
(amphetamine and dextroamphetamine mixed salts) use intravenous, intranasal, transdermal, and rectal.
and participation in organized sports, particularly high-
contact sports.7 Aside from their neuropsychiatric action, Recognition on the Sidelines
stimulants can cause adverse cardiovascular effects when
Opioids can have physiologic effects on the human body
combined with physiologic stresses and sports. Those pro-
that manifest as both obvious and subtle physical exami-
viding care to athletes of all levels must be aware of the
nation findings. Neurologically, opioid use can result in
potential for cardiovascular emergencies caused by concur-
changes in mood and affect, called dysphoria. At higher
rent use or misuse of stimulant medications and physical
doses, especially in somewhat opioid-naïve patients, seda-
exertion.8
tion can be achieved. Athletes may become less aware or
 Substance Abuse 17
less responsive than normal. At extremes of use, patients increase in stimulants use among young athletes. Sports
can become sedated. On examination, patients under the medicine physicians and athletic trainers should identify
influence of opioids will develop pinpoint pupils, called athletes who are prescribed stimulants and monitor them
miosis. Seizures have also been known to occur at lower for adverse effects.15
thresholds in people who are actively using opioids.
Related to neurologic effects, opioid use can cause respi- Pharmacology and Physiology
ratory depression. This refers to the decreased respiratory In general, a stimulant is a psychoactive substance with
rate and drive that occur in those under the influence of central ner vous system stimulation and mood-altering
opioids. This can lead to poor ventilation and retention of properties. Exact mechanisms of action are complicated,
carbon dioxide, leading to a respiratory acidosis, which can but most likely involve inhibition of neurotransmitter
have deleterious effects during physical performance. uptake, specifically monoamine, at the nerve–nerve junc-
Opioids also cause changes in the gastrointestinal sys- tion. Stimulants can be consumed orally, intranasally,
tem, including nausea, vomiting, and constipation. This is intravenously, or through inhalation.
due to overall slowing of gastrointestinal motility.
Finally, opioids can have cardiovascular effects. In line Recognition on the Sidelines
with depression of the pulmonary, gastrointestinal, and As the name implies, stimulants tend to speed up most
neurologic systems, opioids can also cause depression of the body processes.
cardiovascular system. This manifests as decreased heart In the cardiovascular system, stimulants cause increased
rate, called bradycardia. heart rate, thereby increasing cardiovascular output.
Increased cardiovascular output, combined with increased
Naloxone systemic vascular resistance, causes increases in blood
pressure. Stimulant use can also lead to palpitations, heart
Naloxone (Narcan, Evzio) is a medication used to block attack, and fatal cardiac arrhythmias. Any athlete known
the effects of opioids and is therefore given in emergency to use stimulants who suddenly collapses on the sidelines
settings when opioid overdose is suspected. It is a non- should be attached to an automated external defibrillator
selective and competitive opioid receptor antagonist, rap- immediately, as the chance of fatal arrhythmia causing the
idly displacing opioid medications from their receptors and collapse is high.
reversing their effects. To highlight its ability to save lives,
In addition to cardiovascular signs and symptoms,
naloxone has been placed on the World Health Organ-
stimulants also contribute to neurologic changes, includ-
ization’s List of Essential Medicines. Naloxone can be given
ing confusion, increased alertness, psychoses, and, at the
intravenously, intramuscularly, or intranasally. When given
extreme, seizures. Athletes combining stimulants with rig-
intravenously or intranasally, effects are typically seen after
orous physical activity, such as sporting events, are also at
2 minutes. The intramuscular route has a time-to-peak
increased risk of developing rhabdomyolysis, which is rapid
effect of 5 minutes. When administered, the effects last
breakdown of skeletal muscle, leading to renal failure, lactic
between 30 minutes and 1 hour. Sequential dosing may be
acidosis, and dehydration. Athletes using stimulants may
considered every 2 to 3 minutes if the desired effect is not
also be noted to have excessive sweating.
achieved after initial administration.

Stimulants Alcohol
Prevalence Among Athletes Prevalence Among Athletes
Alcohol is the most widely used drug among the athletic
The category of stimulants is broad and can include
population, including almost 90% of collegiate athletes.10
prescriptions amphetamines, such as those used for ADHD,
Alcohol use disorder, as defined by the Diagnostic and
and recreational stimulants. Recreational stimulants can be
Statistical Manual of Mental Disorders-5, is separated into
both legal, such as caffeine, or illegal, such as methamphet-
mild, moderate, and severe subclassifications. The diag-
amines or Ecstasy (3,4-methylenedioxy-methamphetamine
nosis of alcohol use disorder is beyond the scope of this
, or MDMA). The National Collegiate Athletic Association
text, but health care providers should be aware of a wide
has acknowledged that the number of student-athletes test-
spectrum of alcohol use in adolescents and adults. In par-
ing positive for stimulant medications has increased 3-fold
ticular, young men between the ages of 18 and 24 are at an
in recent years.13 In addition, a 2008 study found that 8%
increased risk of problem drinking.10 This is also notably
of Major League Baseball players in 2009 obtained exemp-
the age group in which sport participation is the highest.
tions for stimulants.14 The diagnosis of ADHD in children
and adolescents has increased in recent years, leading an
18 Chapter 3

Pharmacology and Physiology A proactive approach to substance misuse includes the fol-
lowing key facets:
Alcohol, or ethanol, is a naturally occurring substance
• Providing education and awareness at the orga-
created by the fermentation of sugars by yeasts. It is legally
nizational level to athletes, parents/guardians, and
available in many forms, including beer, wine, and liquor.
coaches.
Alcohol is a psychoactive substance and functions as a cen-
tral ner vous system depressant. • Supporting educational efforts within the school
community.
Recognition on the Sidelines • Employing lower risk, first-line analgesic treatment
Alcohol is considered an performance-impairing, or strategies, such as nonsteroidal anti-inflammatory
ergolytic, drug. As such, alcohol intoxication in athletes can drugs, acetaminophen, local anesthetics, and cryo-
predispose them to deleterious physiologic effects and pos- therapy, and reserving opioids for more serious injuries
sibly leads to the need for emergency care on the sideline. or extreme pain.
Alcohol concentrations over 100mg/dL weaken the • Avoiding direct prescribing or dispensing of opioid
pumping force of the heart, even in young, other wise prescriptions to athletes and avoiding opioid adminis-
healthy individuals, predisposing athletes to cardiovascular tration in unsupervised environments.
insufficiency. This may manifest as lessened exercise toler- • In school environments, ensuring that prescribers or
ance and greater likelihood of syncopal events.10 Alcohol parents/guardians notify the school nurse or athletic
can affect the electrical system of the heart as well by caus- trainer regarding persons who are prescribed stimu-
ing myocardial irritability, resulting in potentially fatal lants or opioids; school policies should facilitate this
atrial arrhythmias.10 process.
In athletes who have a history of exercise-induced • Developing a directed policy for the athletic organ-
asthma, use of alcohol has been identified as a precipitating ization that can be implemented on the sideline regard-
factor for acute exacerbations.10 ing athletes suspected to be under the influence of a
It is well-known and understood that alcohol use impairs substance before, during, or after sport participation.
judgment and slows reaction time. Therefore, alcohol use • Making long-term referral resources readily available
during sporting events that require complex coordination to athletes to treat not only the acute phase of intoxica-
and judgment can increase risk of injury. tion, but also the possibility of underlying addiction.
Alcohol has been reported as a significant factor in This includes a patient-centered approach to treatment.
spinal injuries occurring in recreational sports by inhibit-
ing depth perception. Balance also is greatly diminished
when the vestibular system is impaired by alcohol, further
increasing risk of injury.
CHAPTER SUMMARY
Substance use and abuse in athletics are becoming
Response to Suspected Substance Abuse increasingly prevalent, and it is vital that health profession-
als who care for athletes at every level have a foundational
or Intoxication understanding of these substances’ effects on performance,
Regardless of the suspected substance, it is crucial for as well as their adverse effects. Opioids, both prescription
athletic organizations at all levels to have a policy in place and non-prescription, are the fastest growing drug of abuse
directing first-line caregivers with the proper actions to and are widely prevalent among athletes. Athletes are at
take in emergency situations involving substance use.12 higher risk for traumatic injury, making it more likely that
In the event of hemodynamic instability as a result of they will receive prescription opioid pain medications.
substance use, the proper basic life support or advanced Naloxone is a life-saving reversal agent for opioid overdose
life support protocol must be followed, including naloxone and should be administered rapidly in the field.
administration if opioid use is suspected. In addition to opioids, alcohol continues to be the most
Appropriately addressing sideline emergencies relat- used drug globally. It is an ergolytic agent, meaning that
ing to substance use and misuse begins with prevention. it has negative effects on performance and can predispose
Several state interscholastic athletic associations have pub- athletes to musculoskeletal injury as well as cardiac and
lished recommendations for monitoring substance use pulmonary adverse effects. Stimulants, mainly prescrip-
in athletes. Most of these policies have centered on the tion agents for the treatment of ADHD, are also prevalent
opioid crisis but could easily be adapted to other sub- among adolescent athletes. Although primarily neuropsy-
stances. A proactive approach to prevention of substance chiatric in their effects, stimulants can cause adverse car-
misuse must involve all members of the sports medicine diovascular and heat tolerance effects when combined with
team. This includes student–athletes, parents or guardians, physiologic stress, such as sports participation. Regardless
coaches, athletic trainers, and sports medicine physicians. of the substance involved, athletic organizations at every
 Substance Abuse 19
level must have a protocol in place to identify athletes who
are using substances, whether prescribed or recreationally.
REFERENCES
1. Veliz PT, Boyd C, Mccabe SE. Playing Through Pain: Sports
Participation and Nonmedical Use of Opioid Medications Among
CHAPTER REVIEW QUESTIONS Adolescents. American Journal of Public Health. 2013;103(5).
doi:10.2105/ajph.2013.301242.
2. Salam M. The Opioid Epidemic: A Crisis Years in the Making.
1. While covering a high school football game, one of The New York Times. October 26, 2017.
the athletes is noted to be less alert than usual, more 3. National Survey on Drug Use and Health (NSDUH). National
agitated, and complaining of being nauseated. When Survey on Drug Use and Health. https://nsduhweb.rti.org/resp-
web/homepage.cfm. Accessed October 17, 2018.
examining him, the athletic trainer notes his pupils are
4. Spencer K. Opioids on the Quad. The New York Times. October
smaller than normal. Which substance is this athlete 30, 2017.
most likely under the influence of? 5. Welsh JW, Tretyak V, Rappaport N. The Opioid Crisis and
a) amphetamine Schools-A Commentary. Journal of School Health. 2018;88(5):337-
340. doi:10.1111/josh.12617.
b) alcohol 6. White RD, Harris GD, Gibson ME. Attention Deficit Hyperactivity
c) opioid Disorder and Athletes. Sports Health. 2013;6(2):149-156.
d) nicotine doi:10.1177/1941738113484697.
7. Veliz P, Boyd CJ, Mccabe SE. Nonmedical Use of Prescription
Opioids and Heroin Use Among Adolescents Involved in
2. Which of the following questions is true regarding Competitive Sports. Journal of Adolescent Health. 2017;60(3):346-
naloxone? 349. doi:10.1016/j.jadohealth.2016.09.021.
a) it is used primarily as a reversal agent when stimu- 8. Veliz P, Boyd C, Mccabe SE. Adolescent Athletic Participation
and Nonmedical Adderall Use: An Exploratory Analysis of a
lant overdose is suspected Performance-Enhancing Drug. Journal of Studies on Alcohol and
b) it can be given intravenously only Drugs. 2013;74(5):714-719. doi:10.15288/jsad.2013.74.714.
c) it can be given every 2 to 3 minutes if no effect is seen 9. Barnes MJ. Alcohol: Impact on Sports Performance and
after initial administration Recovery in Male Athletes. Sports Medicine. 2014;44(7):909-919.
doi:10.1007/s40279-014-0192-8.
d) it typically takes 30 minutes to see a true effect 10. O'Brien CP, Lyons F. Alcohol and the Athlete. Sports Med.
2000;29(5):295-300.
3. Key facets to addressing substance use at the orga- 11. Kwan M, Bobko S, Faulkner G, Donnelly P, Cairney J. Sport par-
ticipation and alcohol and illicit drug use in adolescents and young
nizational level include which of the following?
adults: A systematic review of longitudinal studies. Addictive
a) providing education and awareness at the orga- Behaviors. 2014;39(3):497-506. doi:10.1016/j.addbeh.2013.11.006.
nizational level to guardians/parents 12. NJSIAA Issues Recommendations to Combat Opioid Use Among
b) attempting to use conservative measures for treat- Athletes. NJSIAA. 2016.
13. Buckman JF, Farris SG, Yusko DA. A national study of substance
ment of pain, including nonsteroidal anti-inflam- use behaviors among NCAA male athletes who use banned per-
matory drugs, acetaminophen, local agents, and formance enhancing substances. Drug and Alcohol Dependence.
cryotherapy 2013;131(1-2):50-55. doi:10.1016/j.drugalcdep.2013.04.023.
c) avoiding administering opioid medications to ado- 14. Reardon, C, Creado, S. Drug abuse in athletes. Substance Abuse
and Rehabilitation. 2014;95. doi: 10.2147/sar.s53784.
lescents in an uncontrolled environment
15. Wolfe ES, Madden KJ. Evidence-Based Considerations and
d) all the above Recommendations for Athletic Trainers Caring for Patients With
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Athletic
Training. 2016;51(10):813-820. doi:10.4085/1062-6050-51.12.11.

ANSWERS
1. c
2. c
3. d
Other documents randomly have
different content
alimpana alhaalla näkyi muutamia pitkiä, tummanpunaisia juomuja,
jotka kävivät yhteen meren kanssa.

He käännähtivät tuontuostakin päänsä näihin pilviin päin, ja joka

kerralta tuntui heistä, kuin pilvet olisivat käyneet suuremmiksi. Ja
kummankaan heistä etukäteen tietämättä silmänräpäystäkään, tuli
heitä vastaan kylmä tuulenpuuska, ja silloin koko meri musteni.

Tämän yhden puuskan jälkeen oli ilma aivan tyven ja liikkumaton

niinkuin ennenkin, ja sittekin luulivat he tuntevansa siinä muutoksen
tapahtuneen. Molemmin he myöskin huomasivat, että kaksi
merilintua tuli lentäen maalle päin. "Krii, krii!" huusivat ne molemmat
ja tuijottivat veneeseen, liitäessään miltei aivan sen päällitse.

"Nosta purjepuu, Andres, käy kiinni, minkä jaksat! hoi!"

Bolstad ja Andres saivat purjepuun pystyyn yhdellä nostamalla.

Mutta heidän siinä purjetta levittäessään tuli uusi tuulenpuuska niin,
että keula vaahtoa viilsi.

Nyt alkoi myöskin meri kuohua ja käydä sekä vihreäksi että

valkeaksi. Välistä tuli leveä laine rynnäten ja nostatti pauhun,
keulaan osuessaan; mutta jatkoi matkaansa sitte edelleen maata
kohden ja kohisi raskaasti mennessään.

Yhä useampia merilintuja turvautui maalle päin; milloin tuli niitä

monta yhdessä parvessa ja luikaten, milloin taas vaan yksi ainoa
mykkänä yksinänsä. Lopulta ei ollut ulkona keitäkään muita kuin he:
mutta niin kauvan kuin päivää kesti purjehtivat he pulskasti
eteenpäin.
 Illempana kiihtyi tuuli kuitenkin rajummaksi. Ja pahinta oli, että se
useasti tuli mitä ilkeimpinä vihureina, niin että heidän täytyi äkkiä
kääntää vastaiseen, jotteivät menisi nurin.

Heidän täytyi vähän vähentää purjeita.

Niin purjehtivat he sitte hetken aikaa; mutta vähän ajan perästä

täytyi heidän uudelleen vähentää purjeita; sillä myrsky kiihtyi.

Istuttuaan hetkisen tämän jälkeen, sanoo Andres:

"Minä pelkään, että tuuli kääntyy enemmän länteen, kuin olisi

suotava."

"Niin, se on vähin kääntynyt viime hetkinä. Voitko jotakin erottaa,

missä me olemme?"

"Lienemme kai Ristikarin paikkeilla."

"Varokaamme siis matalikkoa itäpuolella."

He olivatkin aivan oikein Ristikarin luona; sillä heti sen jälkeen

näkivät he majakan, minkä he molemmat tunsivat — —

Kului muutamia tunteja, ilma pimeni ja myrsky kiihtyi. Ja meri kävi

niin hurjaksi ja valkeaksi, että oli mahdoton erottaa, mikä oli tyrskyä
ja mikä aavaa ulappaa.

Mutta kerran huutaa Bolstad:

"Oletko siellä, Andres?"

"Olen, täällä minä istun, laivuri."

 "Etkö se ollut sinä, joka istuit tässä ihan vieressäni?"

"En, minä olen istunut täällä keulassa."

"Minusta tuntui juuri kuin joku olisi istunut tässä ihan vieressäni."

"Miltä se näytti?"

"Se oli musta".

"Se ei liene kuitenkaan ollut mitään."

"Eipä suinkaan — uskoakseni".

Bolstad oli tuskin saanut sen sanotuksi, kun tuli tuulispää niin
kova, etteivät moista milloinkaan olleet kohdanneetkaan Alus kallistui
niin, että vesi loi kauvas vartaan ylitse, ja vaahto purskusi kuin
tihkusade.

Kun se oli ohitse ja alus jälleen pystyssä, riisuivat he joka

purjetilkan, mikä riisua voitiin.

Niin jatkettiin matkaa vielä hetki aikaa; mutta sitte muuttui ilma
niin raivoisaksi, etteivät he voineet kuulla toisiansa, jos he tavallisesti
puhuivat. Yhtäkkiä huutaa Andres hyvin kuuluvasti: "Laivuri! Minusta
on, kuin kuulisin jonkin soivan tuolta vastaamme".

"Vaikka kuuntelen, en minä kuule mitään" sanoo Bolstad.

Hetken perästä sanoo Andres jälleen: "Nyt kuulen kellon vielä

selvemmin".

"Niin, nyt kuulen minäkin sen," sanoo Bolstad, "tämä on meidän

viimeinen matkamme Andres — me olemme aivan Rokan kohdalla —
me olemme laskeneet liiaksi pohjoiseen. Mikset laske ulommaksi,
Andres. Tyrskyt nielaisevat meidät."

"Onko se varoituskello, — — minkä he ovat pystyttäneet,

varoittaakseen ihmisiä — Rokasta —"

"On niin."

"Niinpä onkin se tyrskyä, minkä tuolla sisempänä näen. Käännä

vene, laivuri! Minä näen sen hohtavan valkealta; minä kuulen sen
jyrisevän kuin tuomiopäivänä."

He käänsivät veneen, mikäli mahdollista, se alus olikin sellainen

lintu, että se käänne käänteeltä nousi tuuleen.

Mutta sittekin kuulivat he kellon soiton pitkät ajat kaikuvan heidän

korviinsa; mutta sitte heikkeni soitto heikkenemistään, eivätkä he
kuulleet muuta kuin laineitten pauhun.

Yhtäkkiä hellittää Bolstad peräsimen ja huutaa:

"Nyt se on harmaa, Andres!"

"Mikä on harmaa?"

"Minusta se näytti harmaalta! — Se on varmaan se musta, jonka

minä äsken näin; mutta tällä kertaa se oli harmaa."

"Pitäkää varanne, laivuri, tuolta tulee turma ihan perän puolelta!"

Heillä ei ollut pitkää aikaa tointuaksensa, ennen kuin se tuli

hirveällä ryskeellä ja jyräyksellä, mikä työnnähti aluksen pitkän
matkaa päistikkaa.
 Siitä hetkestä tarttui Andres peräsimeen. Laivuri Bolstad ei
kyennyt enää mihinkään.

Andres antoi mennä, kunnes hän näki edessäpäin pistävän esiin

jotakin mustaa, minkä hän luuli Harmaasaareksi. Sitte teki hän,
voimiaan ponnistaen, uudestaan käänteen.

Hän luuli ihan varmasti heidän jo osaksi päässeen paremmalle

puolelle; mutta vähää sen jälkeen kuuli hän kellon jälleen läppäävän,
ja vieläpä lähempänä kuin edellisellä kerralla. He eivät siis olleet
käänteestä mitään hyötyneet. Eivätpä niinkään, veneen
painolastihan oli pieni ja tyrsky painoi kovasti.

Niin ei ollut jäljellä muuta keinoa kuin uskaltaa yritys, jota hän
kauvan oli ajatellut: koettaa saada vene sisälle Messukuiluun. Jos
hän vaan voisi päästä sinne, olivat he turvassa kaikelta vaaralta, sillä
siellä sisällä oli vesi tyventä; sen hän tiesi entisestään.

Sen hän ilmaisi Bolstadille, mutta tämä vastasi vaan jotakin

epäselvästi, että kullakin aluksella on oma määrätty aikansa.

Joka hiven otettiin nyt alas. Andres Aasen luuli ennen pitkää
huomaavansa, että hän oli oikealla tiellä. Mutta juuri kun hän oli
näkevinään leveän kuilun edessään häämöittämässä, huudahti
Bolstad: "Nyt se on valkoinen!" ja seuraavassa silmänräpäyksessä
tölmäisi alus jotakin kovaa vastaan, niin että molemmat lensivät
päistikkaa eteenpäin.

Aasen tunsi, miten kylmä vesi huuhtoi hänen päänsä ylitse, miten
hän viskautui korkealle ylös, ja heti sen jälkeen rupesi koko hänen
ruumistansa särkemään. Kun hän sitte tunnusteli eteensä, tarttui
hänen kätensä johonkin märkään kankeen tai kanervaan, minkä
päälle hän arvatenkin oli pudonnut. Hän makasi hetken siinä, mutta
sitte hän yhtäkkiä muistikin, että hänen tuli ottaa selko Bolstadista.
Vaivoin hän siitä sitte nousi ja tirkisteli ympärilleen… Laineita
loppumattomassa jonossa oli ainoa, mitä hän näki. Ne olivat häntä
sangen likellä, niin että hänen oli sukkelasti vetäytyminen niistä
etemmäs, jotteivät ne peräytyessään veisi häntä mukanaan.

Mutta siinä tirkistäessään ja tähystäessään, ja epätoivon häntä

siinä ahdistaessa, luuli hän näkevänsä jotakin, mikä näytti ihmiseltä,
makaamassa muutamalla penkereellä lähinnä merta aivan suuren
kiven takana, mikä varmaankin oli estänyt laineita sitä mukaansa
vetämästä. Se ei voinut olla kukaan muu kuin Bolstad.

Aasen oli rohkea mies ja ennen kaikkea väkevä. Soveliaalla

hetkellä, kun meri vetäytyi takaisinpäin, heittäytyi hän äkkiä alas
penkereelle ja nosti sen ylös oikealla voimannäytteellä. Mutta miten
raskas oli hänen laivurinsa! näytti siltä kuin olisi henki poissa. Vaikka
hän ravisti häntä ja puhalsi henkeä häneen, pysyi hän edelleen
liikkumattomana. Mutta sitte yhdeltä kertaa huomasi Andres
oikeassa ohimossa pahan haavan, mikä ulottui kauvas päälakea
kohden ja mistä vuoti verta; se oli kai syynä hänen raukeaan
voimattomuuteensa.

Aasen otti silloin esiin nenäliinansa, levitti sen ja sitoi pään ympäri,
niin hyvin kuin voi, verenvuotoa tyrehdyttääkseen. Sitte veti hän
kissannahkaturkkinsa yltänsä ja kääri sen hänen ympärinsä, ettei
häntä palelisi, ja sitte lausui hän puoliääneen, jotta, jos mahdollista,
Bolstad tajuaisi: "Kestä hetkinen, laivuri! kyllä ne pian tulevat
pyydyksiään kokemaan."

Sitte otti hän sairaan pään syliinsä ja istui ja lämmitti sitä, minkä
voi.
 Verenvuoto Andresta nyt vaan enin huoletti. Sitä tihkui nenäliinan
läpi ja valui maahan raskain paksuin pisarin.

Toisinaan otti hän myöskin kädellä päähänsä, ikäänkuin olisi

tuntenut siinä jotakin märkää, mutta eniten makasi hän ihan hiljaa,
ja kun Andres kysyi, särkikö sitä, ei hän vastannut mitään.

Pari tuntia kului tällä tapaa. Ne kuluivat, hitaasti, niinkuin arvata

sopiikin. Laivuri Bolstad ei äännähtänyt vähääkään, ja ellei hän olisi
ollut siksikin lämmin, olisi Andresin ollut uskominen istuvansa siinä
kuolleen miehen kassa. Mutta äkkiä heilautti hän päätänsä ja alkoi
ponnistaa kuuluviin jotakin, vaikkakin suurella vaivalla: "Andres,
Andres!… Minä olen kauvan nähnyt sen häilyvän silmieni edessä…
minä luulen, että se on äiti vainajani… tai sitte se on kuolema itse…"

Tämän jälkeen makasi hän raskaampana Andresin käsivarsissa, ja

tämä luuli huomaavansa, että hän kylmenemistään kylmeni.
Kasvoihin ilmestyi tuommoiset kummat piirteet; oli, kuin kaikki olisi
kovennut ja jäykistynyt. Hän ei sanonut enää mitään eikä välittänyt
enää mitään kuullakkaan, Aasen sanoi vielä kerran: "Teidän on
kestäminen hetkinen, laivuri — kunnes ne tulevat pyydyksiään
kokemaan."

Mutta hetken perästä kohottautui sairas mies puoleksi istualle ja

katsoi ikäänkuin kummastuneena ympärillensä. "Mutta nehän ovat
vain vanhoja airoja, joita täällä on, Andres. Vain vanhoja airoja ja
haroja… Pyydä äitiä hiukkasen siivoamaan;… nythän on jo Joulu
aivan lähellä, ja kun veljeni tulee, ei sovi, että kaikki tämä törky on
tässä ympärinsä… Entäs lehmä sitte, mitä sillä on täällä tekemistä?
onko mokomaa ennen tapahtunut?… Sen vaan sanon, etten huoli
lehmästä huoneeseen… Sehän likaa kaikki, mitä täällä on… Eikö se
hyvällä lähde tiehensä? eikö… niin olen, totta tosiaan, antava sille,
että tietää… Mutta otappas pois tuo raskas mytty rinnaltani… voi, ota
se pois, Andres, niin olen sulle oikein kiitollinen, sillä se on niin
tukala… minun täytyy niin surkeasti ähkiä, kun se on siinä…"

Hän makasi hetken ja ähki raskaasti; mutta vähää sen jälkeen

luisti hengitys tasaisemmin, ja Andres luuli hänen nukkuvan.

Vähän ajan perästä alkoi hän kumminkin uudestaan puhua syvällä,

miltei tuntemattomalla äänellä. Mutta silloin näytti hän tajuavan,
mitä sanoi: "Sinä kyllä tästä selviät. Andres, sillä sinä et saanut
tärähdystä päähäsi… se oli minun loppuni. Mutta sano eukolle, ettei
hänen tule olla pahoillaan… ja kiitä häntä siitä, että olemme yhdessä
olleet… ja sitte muistakoon hän Herraa, joka ruokkii linnunpojatkin,
ja joka sanoo: minä annan rauhan sinulle, koskas huudat minua…
mutta nyt ei minulla varmaankaan enää ole pitkältä jäljellä…"

Sen jälkeen makasi hän niinkuin ennenkin. Verta valui vielä

päästä, mutta vähemmin sentään kuin ensin. Sitte tuli viimein
kuoleman taistelu, jolloin hän kiristi hampaitansa ja voivotti. Vaan
sitä ei kauvaa kestänyt. Andres ihan huomasi, milloin se loppui. Siinä
hänen ympärillään syntyi kummallinen hiljaisuus… hänestä näytti,
kuin olisivat laineetkin tyyntyneet.

Mutta kummalliselta tuntui istua siinä kuolleen miehen kanssa!

siinä valtasi hänet oikea juhlallisuus, ja hän rupesi rukoilemaan
ääneensä, rukoilemaan, jota hän ei ollut tehnyt koko elämänsä
aikana. Niin, kerrankin hän huusi, minkä suinkin jaksoi; — se oli
silloin, kun hän rukoili, että laivuri Bolstadin saisi olla niin hyvä kuin
suinkin olla saattoi.

Tämän jälkeen hän rauhoittui ja puheli ikäänkuin tuttavallisesti ja

hiljaa Herramme kanssa, ikäänkuin arvelisi hän, että he kaksi kyllä
keskensä sopisivat. — —

Kun aamu sarasti, talttui tuuli yhtä nopeaan kuin se oli yltynytkin.
Andres läksi silloin jalan kiertämään karia, pysyäkseen lämpimänä ja
tähystelläkseen veneitä. Edellinen oli täysin yhtä tarpeellista kuin
jälkimmäinenkin, sillä vaikka ilma keskitalven ilmaksi ei ollutkaan
kylmää, vilutti häntä sittekin niin, että polvitaipeet tärisivät.

Viimein puolenpäivän aikaan tuli kaksi venettä soutaen — toinen

heti toisen jälkeen. Aasen huusi niille, ja ne tulivat kumpikin
lähemmäksi.

Ensimmäisessä veneessä istui väkeä, joka tunsi sekä hänet itsensä

että Bolstadin. Kolme miestä heistä otti ruumiin varovasti veneeseen
ja levitti purjeen sen ylitse.

Mutta koko sinä aikana eivät he paljoa puhuneet eivätkä

voivotelleet. He katsoivat vaan toisiinsa ja nyökkäsivät päätänsä,
ikäänkuin olisivat he tämän jo edeltäpäin arvanneet.

Neljäs tuki Andresta, sillä tämä oli todellakin heikkona. Oli

ikäänkuin osa kuolemaa olisi hänet yllättänyt. "Mutta tuollaiseksi käy,
kun noin kauvan istuu ruumiin luona," sanoi vanhin miehistä. "Hän
kyllä toipuu jälleen." — — —

Simon Naes oli se, joka oli saanut molemmat veneet matkaan.
Hän oli käynyt rannassa aamulla, kun Bolstad ja Aasen läksivät, vielä
kerran neuvoaksensa heitä pysymään kotona. Mutta he olivat silloin
jo lähteneet ja näkymättömiin häipyneet.

Mutta kun laivuri Bolstad haudattiin muutamia päiviä myöhemmin,

kulki Simen sen pienen joukon jälkimmäisenä, joka ruumista seurasi.
Hän ei tahtonut laiminlyödä saattamasta maahan sitä miestä, joka oli
ollut hänelle hyvä ja ojentanut hänelle kätensä silloin, kun kukaan
muu ei ollut tahtonut sitä tehdä. —

Lännetär.

Muistuu mieleeni eräs sieltäpäin — niin, mikä hänen nimensä

olikaan? Se nimi saattoi meidät kaikki niin kovaan pulaan; meidät
kaikki neljän oikealla puolella olevan huoneen asujamet.

Sillä hän oli meidän "palvelijattaremme".

Mutta kun oikein muistelen, oli hänen nimensä varmaankin

Teodine, jonka nimen me keksimme lyhentää Dinaksi.

Tämä tapahtui rouva Holmsenin "täyshoidossa." Istuessamme

kerran illallisella aukeni ovi hiljaan ja huoneen kautta kulki pieni
palvelustyttö, noin kahdeksantoista-, kaksikymmentä-vuotias. Se ei
ollut rohkean kristiaanialaispiian alituista juoksemista; ei, se oli
varovaisen ihmislapsen astuntaa, joka liikkui sangen siivosti,
kummallekkaan puolelle katsomatta. Vieläkin on silmissäni, mitenkä
hän meni suoraan ulos ja pani oven hiljaa kiinni perässänsä.

"Mutta hyvä rouva Holmsen," sanoi kaunis bergeniläisnainen

laulaen, "mikä se oli?"

"Se on teidän uusi palvelijattarenne, neiti Eva. — — — Hän tuli

tänne eilen, ja minä otin hänet heti palvelukseeni. Hän näyttää niin
siistiltä ja hiljaiselta. Hän on kaiketi lännetär, lännestä kotoisin."
 "Totta tosiaan, hän näyttää hiljaiselta. Muuten on hyvä, että
pääsimme eroon Karenista. Hänen paksua kopistiansa en voinut
kärsiä — — hän oli aina porttikäytävässä tähystyksellä, kun minä
tulin kotiin."

"Asianajaja hän muuten olikin."

"Ei, eipäs ollut. Serkkuni tuntee hänet."

"Mutta minä tunnen hänet persoonallisesti."

Ja niin joutui "medisinaari" ja neiti Eva väittelyyn siitä, oliko paksu

"juristi" kopisti vai asianajaja, — ja pieni palvelustyttö unohtui
toistaiseksi. — —

Hän sai siis osalleen ne neljä huonetta oikealla puolella. S.o.

hänen tuli palvella yhtä medisiinaria, yhtä luutnanttia, taid. op. neiti
Evaa ja minua.

Minä näin hänet monta kertaa päivässä ja sain silloin kuulla, että
hän oli Listerin puolelta, vaan että hän oli tullut Kristianiaan, koska
täällä saatiin suurempaa palkkaa.

Hänellä oli muuten kovin raskasta rouva Holmsenilla. Uskokaa

pois, että meidän kävi usein häntä sääli. Useammasti kuin kerran
tapahtui, että luutnantti itse työnsi hiiliä uuniin, että medisiinari itse
kävi ostamassa oluensa, ja että minä itse — niin minä tein todellakin
paljon tuota pientä säästääkseni.

Mutta minkä me miesväki ymmärsimme, sitä ei ymmärtänyt

bergeniläisnainen. Hän oli hyvä ihminen, — mutta palvelusta hän
vaati, paljon palvelusta; ihan pienimmästäkin syystä hän soitti kelloa.
 "Missä ovat minun kenkäni, Dina? — ei ne, ei, vaan ne kiiltävät,
joissa varvaskoristeet — ne melkein uudet. Kun eivät vaan ole
sängyn alla, niinkuin viimekin — aivan totta tosiaan! ne ovat vallan
seinustalla. Voi, Dina, otatteko ne esille, niin olette hyvä."

Niin tuli ryömiminen ja konttaaminen.

"Tuhat kiitosta; muistakaa nyt viimeinkin, ettette pistä jalkineita

sängyn alle. On niin ilkeä saada niitä sieltä esille taas. Kiitoksia vaan;
ei mitään muuta tällä kertaa."

Ja neiti Eva pani jalkaansa ne uudet kengät, missä oli

varvaskoristeet, hellitti vähän paksua, keltaista palmikkoansa ja läksi
ulos harjaantuaksensa "ranskankieliopin poikkeuksissa."

Mutta kun hän tuli takaisin, oli hänellä aina mukanansa tumma
ystävätär, ja nämä istuivat sitte juoden ja polttaen niin, että
hajustettujen naispaperossien käry tunkeutui minun puolelleni
avainreijän kautta.

"Mutta se on totta, Eva, annappas meille muutamia päärynöitä."

"Lieneekö niitä enään jäljellä. Minä koetan."

Hän soitti.

"Voi rakas Dina, tuokaa muutamia päärynöitä. Kolme tai neljä."

"Tuokaa neljä, Dina!" huusi tumma.

Neiti Eva oli joku aika sitte saanut lähetyksen päärynöitä, oikein
suuria, hienoja päärynöitä isältään Bergenistä. "Joita hänen ei
pitänyt käyttää ahmien niitä syödäkseen," kirjoitti isä, "vaan
ainoastaan vilvoittaakseen itseään niillä, kun hän teki työtä otsansa
hiessä." — Mutta nyt teki Eva työtä sangen vähän eikä hikoillut
milloinkaan. Miten tuli hänen siis menetellä? Hän selvisi koko
pälkähästä siten, että pisti kirjeen tuonne kauvas pesukaapin taakse,
tuonne muitten ikävien kirjeitten joukkoon, missä varoitettiin:
menemästä ulos: klo 7 jälkeen ja, ennen kaikkea, olemasta
"uudenaikainen": juoda punssia ja polttaa paperossia yhdessä
herrain kanssa kuutamon lumoavassa valossa j.n.e. Sitte avasi hän
käärön ja söi päärynöitä jokainoa tunti päivässä. Mutta neiti Eva sai
vatsataudin, päärynät olivat huvenneet, ja sitte vasta, kun niitä oli
enää vain muutamia jäljellä, uskoi hän ne Dinan haltuun ja antoi
tämän tuoda niitä hänelle muutaman kerrallaan, milloin päärynähalu
hänessä oikein pahaksi paisui, —

Talvi meni, kevät tuli ja viimein myöskin kesä. Kaikki meni tasaista
kulkuansa. Dina oli vielä meillä. Hän kestikin paremmin, kuin minä
alussa olisin voinut uskoakkaan, ja oli kovasti iloissaan, että saisi
käydä kotonaan, jahka hyyryläiset olisivat poissa ja talo tyhjänä.

Mutta sitte rupesi hän muutamana päivänä käymään alakuloiseksi

ja näyttämään kelmeältä. Rouva Holmsen kysyi, oliko hänen ikävä.
"No ei, eipä niin vaarallisesti". Niin meni muutamia päiviä, mutta hän
kävi ennemmin huonommaksi kuin paremmaksi. "Tuntuiko hänestä
täällä raskaalta?" "Ei, nyt oli hän siihen tottunut, ettei se liian
raskasta ollut."

Mutta eräänä päivänä kokoushuoneessa istuessamme, tuli hän

sisälle ja kysyi, saisiko hän heittäytyä vuoteelle, sillä hänen ei ollut
oikein hyvä olla.

"Mikä häntä sitte oikeastaan vaivasi?"

 Hän seisoi ja hypisteli neuvottomana esiliinaansa. Sitte sanoi hän
jotakin epäselvästi siihen suuntaan, että hänen laitansa ei ollut
oikein hyvin siitä illasta saakka, kun hän portailla lankesi ja loukkasi
itsensä.

Hänen siinä seisoessaan päivänvaloa vastaan, näimme me kaikin,

ettei hän suinkaan terveeltä näyttänyt. Hän oli kuihtunut paljon
viime aikoina.

Ja niin sai hän mennä sisälle lepäämään. —

— Se oli "Taiteitijalinnan" aikoina. Vähää ennen olimme me

nähneet pitkän jonon ratsastavan pitkin katuja ja kuulleet
linnanherran lausuvan kansan tervetulleeksi. Ja me nuoret
kävelimme ja vietimme aikaamme tuolla ylhäällä linnanpuistossa
valoisan kesäyön toisensa jälkeen.

Sillä siellä oli paljo nähtävää: punasilmäisiä, kesyjä jalopeuroja,

jotka kiljuivat ja ampuivat pistooleilla ja kävelivät kahdella jalalla
ihan yhtä hyvin kuin neljällä. Ja laulavia lehmiä ja iloa ja paljo
riemua. Koko kaupunki oli siellä ylhäällä. Ne, jotka eivät saaneet tilaa
"linnassa", ajelehtivat ympäri Linnanpuiston käytävillä.

Eräänä iltana tapasi pari meistä neiti Evan siellä ylhäällä yhdessä
tumman ystävättärensä kanssa. He olivat mainion näköiset
molemmat; toinen niin vaaleana, toinen niin tummana täydensivät
he toinen toisensa mainiosti.

Ehkä sentään tumma voitti.

Hänellä oli yllään tummanpunainen hame vyötäröllään

kiiltonahkainen nikkelivyö, joka luisti raskaasti alas lantioitten yli joka
askelelta, minkä hän astui.

Heillä molemmilla oli ollut oikein perinpohjin huvia! He olivat

juoneet samppanjaa Evan sedän kanssa; mutta sitte yhtäkkiä oli setä
huomannut, että nyt heidän piti lähteä. Siihen eivät he mitenkään
tahtoneet suostua, ja hetkisen perästä pistäytyivät he syrjään
hänestä: tumma tunsi ikäänkuin jotakin olevan irroillaan, ja Evan piti
auttaman häntä sitomaan sitä paikoilleen, ei, hänen ei pitänyt olla
siinä läsnä; se ei soveltunut herroille.

Niin pyysivät he hänen menemään hiljaa edelleen, jotta he voisivat

hänet jälleen saavuttaa.

Ja niin juoksivat he tiehensä.

Sillä eihän todellakaan sentään ollut aikomus mennä kotia. — —

Me kiersimme linnan yltympärinsä, kunnes kaikki oli lopussa.

Mutta tämä yö oli sentään niin kovin kaunis.

Ja sitte me menimme alas ystäväni jasmiinihuvilaan ja istuimme

siellä, kunnes päivä idästä sarasti.

*****

Mutta sillaikaa makasi Teodine, jota myöskin Dinaksi kutsuttiin,

kotona ja kuoli.

Eräänä aamuna kiersi "pensionaatissa" sanoma, että hän oli

kuollut. Että hän makasi vuoteellaan ihan kankeana, silmät auki.
Siellä syntyi tietysti ihmettelyä ja liikettä kaikkialla. Miten kaikessa
maailmassa saattoi se oli mahdollista? kuolla — noin ilman mitään
enempää! —
 Seuraavana päivänä vietiin hän hospitaaliin, missä
ruumiintarkastus oli toimitettava. Mutta tämän ruumiintarkastuksen
jälkeen katosi hän meiltä.

Rouva Holmsen ei ymmärtänyt vähintäkään. Hänellähän oli ollut

niin paljo hommaa, ettei hänellä ollut todellakaan vähintäkään aikaa
pitää huolta Dinan sairaudesta. Vallankaan koska Dina itse ei
virkkanut mitään. Edellisenä iltapuolena kuuli hän tosin toiselta
palvelijattarelta, jolla nyt oli medisiinarin tyhjä huone, ettei sairas
viime aikoina ollut ruokaan kajonnut. Lisäksi vielä, että hänen
silmänsä olivat niin kiiltävät. Mutta eihän tosiaankaan mokomasta
kuolla tarvinnut. Olipa rouva Holmsen edellisenä päivänä itsekin ollut
hänen luonaan kysymässä, miten hänen oli, ja silloin oli hän
vastannut, että hän "miltei uskoi voivansa hieman paremmin." Mutta
hän halusi saada vettä.

Ja rouva Holmsen oli itse tuonut hänelle vettä — koko

ruuskallisen! Muuten hän ei voinut häntä oikein nähdä, sillä ikkunan
eteen oli ripustettu vaatteita, niin että huoneessa oli melkein pimeä.

Hetkiajan kuluttua saimme me kuulla — Jumala tiesi mistä —

epäselviä huhuja, että Dina sittekin oli kuollut tärähdyksestä, minkä
hän kerran oli saanut sydänalustaansa silloin, kun hän oli portailla
langennut ja loukannut itseänsä. Sitte huhuiltiin vielä sekavammin
jonkinlaisista höyryistä, joita häneen muka oli kerääntynyt. Se
mahtoi kaikissa tapauksissa olla tuskaista tautia! Hän lienee kärsinyt
paljon, vaikkapa hän olisi valitellut vielä vähemmin kuin mitä oli
tehnyt.

Ehkei hän ollut huomannut paljoa kovempaa sinä valoisana

kesäyönäkään, jona hän kaikessa hiljaisuudessa erosi.
 *****

Ennenkun lopetan, tahdon vielä kertoa, mitä pappi sanoi kun

rouva Holmsen kysyi, luuliko hän Dinan pääsevän autuaaksi, kun hän
kuoli noin vallan heidän käsistään.

Pappi sanoi: "Enhän minä voi sanoa mitään varmasti, mutta

kuolihan hän asemassansa, ja se on kaunista."

Minun johtui ehdottomasti muistiini päärynä, minkä hän joka ilta

toi neiti Evalle.

Missä ruoho kuihtui.

I.

Vanha tie soisella tasangolla painui painumistaan hitaasti, mutta

varmasti. Soraa ja hietaa oli lisättävä, ja siten kävi tie kalliiksi. Sitte
keksittiin heittää vanha tie silleen ja rakentaa uusi etempänä
ylhäällä, missä perustus oli kovempaa. Nyt painui vanha tie siinä
paikoillaan yhä taukoamatta, Syyssateet ja talviset räntäilmat
tasoittivat sen olemattomiin, jo kymmenen vuoden kuluttua ei siitä
ollut enää mitään jäljellä.

Ruoho iti yhtä hyvin siinä kuin muissakin paikoissa suolla.

Ainoastaan kapeasta juomuista kuihtunutta ruohoa kävi

ymmärtäminen, että sitä vielä käytettiin; tässä juomussa oli ruoho
kuihtunutta, sillä siinä entinen luutnantti Brede Arnesen käytteli
jalkopohjiansa. Ruoho on hurskas ja rehellinen kasvi: se peittää
vaivaisenkin haudan naskalipäisillä lehdiltään, mutta se kuihtuu siinä,
mistä jumalaton ihminen kulkee.

II.

Soinen tasanko, minkä kautta tie kulki, oli tyhjyyden ja

suoramielisyyden surkea kuva — vallankin pilvisenä syyspäivänä. Se
oli siinä milloin minkäkin värisenä; viheriänkeltaisena,
harmaanruskeana ja mustana. Iso honkapuu seisoi toisessa syrjässä,
muuten löytyi tien reunassa vain muutamia vaivaiskasvuisia kiulakka
pensaita, joissa ei ollut kukkia eikä hedelmiä.

Tästä autiudesta pitivät kurjet. Niitä seisoi hajallaan parvissa siellä

ja täällä. Silloin tällöin huudahti joku niistä.

Kun sattui muutamia myöhästyneitä muuttolintuja suurimmassa

kiireessä lentämään paikkakunnan ylitse etelään päin, niin
käännähtivät useimmat linnut suolla, kallistivat päätänsä ja
kuhersivat ääneensä. Pari niistä kievahti ilmaan, edestakaisin lentäen
ja käheästi huutaen.

Se oli oleva kiusantekoa muuttolinnuille, koska ne tuossa noin

pitivät kiirettä.

III.

Ainoastaan kaksi kertaa koko pitkänä päivänä häiriintyivät linnut.

Se tapahtui joka puolenpäivän aikaan ja joka iltapuoli, kun ilta jo

täyttä totta oli tulossa.
 Sillä silloin tuli aina tumma, laiha mies jalan, yllään pitkä takki ja
päässään leveäpäärmäinen huopahattu.

Hän se piti vanhalla tiellä juomua, missä ruoho kuihtui.

Muutamat nuoret poikaset, jotka olivat outoja paikalla, kyykistyivät

hiemasen, alkuun päästäkseen, ja lensivät etemmäs, laskivat jälleen
alas, kyykistyivät ja viputtivat — ja kaikki oli yhtä rauhallista kuin
ennenkin, joka vaan huudahti; ja se kuului pitkän matkan päähän,
sillä täällä oli niin hiljaista.

Vanhat linnut jäivät seisomaan, sillä ne tunsivat miehen tavallaan.

Ne olivat nähneet hänet siitä alkaen, kun ne olivat ihan pieniä, ja ne
tiesivät, ettei hän niille mitään tee.

Hän meni vaan taloon suon toiselle puolen.

IV.

Talo suon toisella puolen ei painunut. Se seisoi tänään sellaisenaan

kuin kuusikymmentä vuotta sitte. Luutnantti Brede Arnesenin isä ei
ollut ollut niin kevytmielinen, että olisi rakentanut talonsa hiekalle;
siinä oli kallio alla.

Sen vuoksi eivät asujamet kukistumistaan peljänneet. Niitä oli

vaan kolme: puolivälissä kuudettakymmentä vuotta oleva luutnantti,
hänen sisarensa ja vanha sotamies, joka oli seurannut herraansa
siitä saakka, kun tämä oli saanut eronsa.

Brede Arnesen oli vallan nuorena tehnyt jotakin hirveätä, mutta ei

kukaan saanut tietää, mitä se oli; säädyn kunnia oli pelastettava.
 Kun luutnantti oli pitkillä kävelyillään iltapuolisin, kutsui hänen
sisarensa sotamiehen sisälle ja luki hänelle kappaleen raamatusta.
Sen jälkeen antoi hän hänen mennä ulos toimittamaan talon
tehtäviä, ja itse istui hän yhä edelleen hartauttaan pitäen.

Lohduttavaista oli vanhalle neidille tietää omassa itsessään, että

hän joka päivä antoi Herralle, mikä Herran oli. —

Ennenkuin hän alotti hartaushetken, antoi hän sotamiehen

kääntää kanta-isän kuvan, joka riippui seinällä; sillä tämän ylpeät
piirteet vaivasivat häntä, kun hän oli jumalisella tuulella, ja saattoivat
helposti häiritä häntä hänen hartaudessaan.

Se oli ylpeän majurin kuva. Hän oli ollut mielessään vakuutettuna

siitä, että hän oli vanhaa saksalaista aatelia, ja kuvan alle oli hän itse
kirjoittanut suurilla göötiläisillä kirjaimilla:

"Kunnon upseeri hän on ja hyvää aatelista. Ei moukka kurja

talonpoikais-porvarista."

Mutta kuvan käännettyä pääsi hän rauhaan. Hän istui siinä

valkoinen, silitetty tanu päässänsä sekä joutsenuntuvainen liina
hartioillansa ja lauloi virttä, jonka hänen äiti armaansa oli
kuolinvuoteellaan sepittänyt. Sitä käytti hän joka päivä, sillä sen
sydämelliset sanat ja sen ihanat, pehmeät äänet tuotti hänelle tuon
rauhan.

Laulaessaan noudatti hän äänteessä äiti armaansa vanhanaikaista

kirjoitustapaa.

"Ole vastaajan' viimeis' päivän',

Syntin' piinas kautt' peitä,
 Suo minua armost' iloon käyvän,
Pyhäis seuraan minua heitä.
Sinä sanot: päälles kuin uskova on,
Hän kuolemast' koht' eloon käy,
Eik' tuomion all' näy;
Ehk' ajaisest' kuoleva on,
Ei heitet' helvetin hautaan.
Hänt' vapahdan väkeväll' kädell'
Kuoleman kauhian kidast',
Taivaan iloon hänt' panen tähdell',
Näin pois päästän hänt' vihast'.
Jesus Christus, aut' minua visust',
Sinun tuloos odottamaan
Uskoll', ja saamaan
Osaa luvatust' ilost'
Sinne minua vie täält' ulos".

Näinä iltapuolihetkinään oli vanhan neiden oikein hyvä olla.

Unenhorroksissa oli hän nojatuolissaan hartauden päätyttyä, sillaikaa
kun sotamies puuhaili keittiössä iltaista kuntoon. Hän kuuli hänen
silloin tällöin kalistavan kupilla, tai hän kuuli vesikattilan kihisevän.
Ne olivat semmoisia ääniä, jotka eivät herätä, mutta eivät myöskään
pane nukkumaan.

Ja hän saattoi levätä näin rauhassa, sillä hän oli antanut Jumalalle,
mikä Jumalan oli.

V.

On syysilta, ja pimeä tulossa.

 Lokit ja varikset lentävät kukin kotiinsa. Toisilla on pesä hongassa,
toisilla kauvempana muualla.

Pimeä tulee myöskin taloon suon taakse; hiipii sisälle pienistä

ruuduista ja asettuu paikoilleen tummille huonekaluille ja matoille,
väistää vähän ennen muinoin kirkkaiksi kullatuita kehyksiä, mutta
himmentää niitäkin yhä enemmän. Tivistyy vanhan neiden ympäri,
niin että lopulta voi nähdä vain siinteen hänen valkoista ommeltua
nuttuansa ja harmaana hattarana vain sen kohdan, missä
joutsenuntuvainen liina on levällään.

Hän nukkuu silmänräpäyksen, mauskuttaa ihan säännöllisesti

huulillaan joka hengenvedolta. Mutta sitte aukaisee hän äkkiä
silmänsä, ikäänkuin siinä olisi ollut joku, joka hänet herätti. Hän
kuuntelee portaille päin hetkisen, sitte nojaa hän päänsä jälleen
taaksepäin ja huutaa: "Olavi, Olavi!"

Sotamies tulee sisälle.

"Sinä voit asettaa lampun sisälle, ja käännä sitte majuri, sillä nyt
tulee luutnantti pian."

Meri.

Meriusvassa.

Me olimme usvassa. Silloin tällöin menimme me eteenpäin

propellin hitaasti pyöriessä, mutta useammin olimme me ihan
paikoillamme. Se ei väistynyt, tuo sankka meri usva. Päivittäin oli se
siinä. Joka aamu, kun me heräsimme ja katsahdimme ulos, kohtasi
se silmäämme. Eipä sillä hyvä, se tunkeutui päällemme niinkuin jokin
määräämätön, joka painaa ilman että sitä voi luotaan torjua.

Ja ollessamme suljettuina usvan valkeaan kehään pelkäsimme me

aina tölmäisevämme yhtä tai toista vastaan. Sen vuoksi olimme me
aina tähystämässä — ja saimme silmämme hämärtäviksi,
muljottaviksi.

Niin, lopulta ei kukaan meistä ollut oikein terve. Me tunsimme

itsemme kummallisen pöhöttyneiksi, samoin kuin arvatenkin ne
harmaat elävät, jotka oleksivat kosteissa, pimeissä paikoissa; me
puhuimme ainoastaan vähän toistemme kanssa ja aterialla istuimme
me ruokaa inhoten ja pistäen sisäämme mitä vain, lainkaan
maistamatta. —

Usein tapaa usva, illan tullen, vyöryä yhdelle koolle ja liukuaa

tiehensä, niin että tähdet tulevat näkyviin — sen olen useammasti
kuin yhdesti kokenut. Tässä ei käynyt niin. Päinvastoin. Kun tulet
sammutettiin iltaisin, oli se siinä miltei vielä sankempana kuin
muulloin; en mokomaa pimeyttä milloinkaan ennen ollut nähnyt.

Ja keskellä yötä saatoimme me säikähtyä pitkästä vihellyksestä,

joka tunki kuin terävä veitsi kaiken kuulevan läpi — taikka myöskin
läppäystä, monta sataa tuskallista lyöntiä! Sitä saattoi kestää hyvin
kauvan, käännyimme kyljeltä toiselle, vedimme villaisen peiton
päämme päälle ääntä tukehduttaaksemme, koetimme mahdollisesti
myöskin antaa lyöntien vaikuttaa nukuttavasti, laskimme tahdissa
niitten kanssa aivojamme väsyttääksemme, niin että ne
rauhoittuisivat ja raukeaisivat. Mutta ei, se ei auttanut; sillä usein tuli
lyönti edellisiä kovempi, joka kerrassaan keskeytti, ja me
makasimme siinä vallan valveillamme. Tämä kävi lopulta ihan
kamalaksi; ei mitään apua hädässä. Tunti toisensa jälkeen meni, ja
me yhä vaan makasimme kopissamme, kääntelimme ja vääntelimme
itseämme, voimatta nukkua, vaikka kuinka olisimme tahtoneet. Niin,
lopulta olimme joutua ihan epätoivoon tästä loppumattomasta
laulusta, joutua kiusaukseen, juosta ylös kannelle ja tehdä
vastustusta. Eräänä yönä kuulin minä yläpuolellani olevan kopin
asujamen itkevän ja huutavan: "Nyt pitää teidän lopettaman,
kuuletteko te! — — — Olkaa nyt hiljaa, te siellä ylhäällä!" Ja
päällepäätteeksi kiipesi hän alas ja haki saappaansa, millä hän
läimäytti kattoon ja toisti entiset sanansa.

Viimein aamuhämärässä saatoimme me päästä rauhaan. Tai me

saatoimme, kellon alituisesta laulusta huolimatta, lyykistyä kokoon
kuin kaatuneet miehet ja painua alas syvään, kuolemanraskaaseen
horrokseen.

Ja niin me vähitellen tylsyimme, että me, lähempänä puolta päivää

herätessämme, useimmiten olimme unhottaneet kaikki, mitä
tapahtunut oli, ja ihmettelimme, että koko ruumiimme tuntui niin
taudin ruhjomalta.

Mutta kun me tuntia myöhemmin istuimme päivällispöydässä,

saattoi joku joukosta havahtua ja kysäistä. "Mutta kapteeni — eikö
jotakin ollut hätänä viime yönä?"

Iso, punakka kapteeni kertoi silloin, että me olimme kulkeneet

vaarallisella paikalla, missä yhteentörmäyksiä oli usein tapahtunut —
joku tarkkasilmäinen mies oli nähnyt jotakin laivahylyn tapaista — —
melkein aivan lähellä — — ja sen vuoksi olivat he viheltäneet ja
kellolla soittaneet.

Nyt olivat kaikki selvillä: "Aivan niin, viime yö oli ollut levotonta,
tavattoman meluista, sen vuoksi olivatkin he niin surkeassa tilassa
herätessänsä".

*****

Kun meri lepää kiiltävänä ja tyynenä usvapeitteen alla? on se

minusta harvinaisen yhtänäköinen kuin iso, sammunut silmä.

Minä kuulen syviä huokauksia alhaaltapäin vaikka ilma onkin tyyni;

on kuin se liikkuisi jostakin, ei kukaan meistä tiedä, mistä.

Ja kun minä makaan valveillani yöllä, sattuu korviini nielauksia,

niinkuin monen pienen pakahtuneen sydämen imennästä.

Tai ääniä jotka minusta tuntuvat tulevan ihmisistä, joitten puhelua

luulen kuulevani milloin etempää, milloin taas aivan läheltä.

Usein saattaa tämä minut kokonaan vallata, niin että asetun

istualle ja sanon itsekseni, että noin käy, kun päiväkausin elelee
purjehtivassa laivassa, silmiensä edessä vain tuo tyhjä, harmaa
avaruus, kun samalla tuntikausin henkii salongin raskasta ilmaa, tätä
sanatonta höyrylaiva-ilmaa, missä on sekaisin pahanhajuista öljyä ja
pölyä punaisesta sametista.

Siinä tarvitaan huvitusta.

Ja minä koetan huvittaa itseäni alan keskustella yhden ja toisen

matkustajan kanssa. Mutta minä huomaan, että he ovat yhtä
raukeita kuin minäkin ja me mykistymme kukin soppeemme, niinkuin
siivet linnulta, joka on märkänä.

Sitte koetan minä lukea; vaan ne ainoat kirjat, joita täällä löytyy,
ovat muutamia puolivanhoja englantilaisia romaaneja, mitkä eivät
usva-ilmalla kelpaa höyrylaivassa luettaviksi. Silloin on tarpeen
voimakkaampaa ravintoa. Eilen löysinkin minä muuten erään kovin
"voimakkaan" kirjan: Novellikokoelman, missä oli monta
"jännittävää" kertomusta. Se oli todellista alkoholia. Tästä otan minä
usein itselleni hutikan koko tunniksi.

Maita raukeus seuraa jäljestä. Kun panen kirjan pois, tunnen minä
olentoani painostavan, ja minä vaivun syvään uneen, missä mieli
kuvittelee semmoista, jota tuskin milloinkaan olen lukenut tai
ajatellut. Tai haaveksin minä jotakin, jota en milloinkaan ole kotona
kuullut, jotakin, jota en ole lukenut enkä ajatellut.

Jumala tiesi, mistä se tulee.

Väkeä, jota en milloinkaan tässä maailmassa ole nähnyt, käy

sivuitseni ja puhuu minulle paljon käsittämätöntä, josta koetan saada
selvää ja johon vastaan, niin hyvin kuin voin. Kunnes muudan vanha
toveri, joka, mikäli muistan (hän on monia vuosia sitte matkannut
Rioon) asettuu päälleni ja painaa minua, jotta olen tukehtua ja
herään painajaisesta…

Ja niin makaan minä puolikosteella samettisohvalla, helteisenä ja

sairaana, ja ihmettelen, että tätä tällaista sentään voi kestää. Voiko
sitä kestää pitkältä? Mitenhän meidän laitamme on huomenna tähän
samaan aikaan? — — —

Tänä aamuna tuli aivan oikein muudan hampurilainen "pufettiin" ja

tilasi paloviinaa, "sillä nyt teki ilmapuntari nousua." Päivällispöydässä
oli hän puhelijas ja iloinen. Hän kertoi jutun, joka muka oli sukkela:
neekeristä, joka eräänä iltana tuli kotia ja sanoi vaimolleen: "Eikö
sinulla ole ruokaa minulle?" johon tämä vastasi: "mene tuonne ja ota
lautanen; siinä on vielä kappale jäähtynyttä lähetyssaarnaajaa."
 Loppuponnen, "kappale jäähtynyttä lähetyssaarnaajaa," toisti hän
vähintään kuuteen kertaan. Hän näytti selvästi juoneen koko joukon.

Mutta iltapuolella tuli hän tupakkahyttiin ja sanoi, ettei ilmapuntari

noussutkaan ja että tämä matka johdatti hänen muistiinsa
Gerstäckerin "Matkaseikkailut," jotka osaltaan olivat kirjallisuutta
"Dickensin malliin."

*****

Juuri nyt kuljimme me majakan sivutse. Me emme nähneet

mitään, vaan kuulimme usvatorven törähtävän jostakin sieltäpäin. Ja
välistä haukahti koira, joka haistoi paikan, missä se oli. —

Nyt seisoo höyryalus hiljaa; me odotamme luotsia. Aivan varmoja

paikasta me emme suinkaan vielä ole, sillä tuontuostakin
tunnustelemme me eteemme riipalla.

Väliajoin, vallankin juuri sinä hetkenä, kun äänet ovat haihtuneet,

palaa hiljaisuus hiipien takaisin ja valtaa tuskastuttavasi mielet.
Siinäpä se, elävää ääntä halutaan; mahdollisesti koetetaan puhua
ääneen itsekseen. Mutta yhden ääni jää niin pieneksi ja yksinäiseksi.
—

— Tänä iltana ovat useimmat matkustajat nousseet kannelle, ja

kukin valitsee soppensa, siinä torkkuaksensa, tai oman paikkansa,
siinä liikkuaksensa.

Askelet kuuluvat, yksi kerrallaan, miehen epäselvän haahmon

nähdään viimein pistävän esiin ja katoavan.

Ja etukannelta kuuluu merimiesten raskaitten saappaitten kopina,

heidän siellä tehdessä työtä vilkkulyhtyjensä valossa, joita he
kantavat rinnallaan.

Mutta vähitellen asettuvat kävelijät levolle. He pistäytyvät

tupakkahyttiin, missä heitä aina on useampia. He eivät paljoa puhu;
vihdoin kertoo muudan vanhempia herroja samanlaisesta
tapauksesta, minkä hän oli joutunut kokemaan noin — — hänen piti
ajatella — — varmaankin kym — tai ehkä kaksitoista vuotta sitte.
Silloin hän ei luullut mokomasta hengissä pääsevänsä, mutta nyt oli
ehkä asiat vielä hullummin kuin silloin.

Toinen hymähtää ja kysyy, eikö kävisi keksiminen jotakin — —

mitä? — nythän ihmiset olivat niin viisaita, tai olivathan he olevinaan
niin viisaita. Usvapillit ja vilkkumajakat — hyvät olivat nekin, vaan
eivät silti riittävät. Ei, jotakin sähköalalla oli saatava, ettekö usko,
että jotakin sähkölläkin saisi aikaan — mitä?

Niin! — —

Hetken perästä soitetaan iltaiselle. Me astumme hitaasti alas

portaita ja asetumme ruoalle, koska niin kerta on tehtävä.

Rannikolla.

Me olimme kaukana meren ulapalla.

Mutta höyryalusta matkallaan eivät estäneet laineet eikä tuuli. Se

kulki varmasti ja tyynesti; sillä meri lepäsi. Ei lintuja eikä purjehtijoita
— pelkkää taivasta ja merta.
 Illan tullen istuin minä kannella yhdessä muutaman matkatoverin
kanssa. Me emme paljoa puhuneet, istuimme vaan ja tuijotimme
kaukaisuuteen. Oli kuitenkin, kuin olisimme toisemme käsittäneet;
kuin olisimme ymmärtäneet ja hyväksyneet toistemme ajatukset,
vaikkemme niitä julki lausuneetkaan.

Viimein rupesi toveri rinnallani puhumaan puoliääneen itseksensä,

kauvas eteensä yhä edelleen katsellen: "On todellakin kummallista,
miten paljon kaunista tästä merestä on sanottu. — — Ja kuitenkin
on samaisessa meressä jotakin vallan kauheata. Katsokaappa vain
sitä! Eikö se näytä isolta, mustalta hirviöltä, jolla on pitkät, limaiset
pyydysrajat — — tuollaiselta, joka voi käydä kiinni ja tukehduttaa —
noin aivan hiljaa — aivan pehmeästi."

Me istuimme hetkisen ja katselimme merelle. Jumala tiesi, mutta

tänä iltana uskoin, mitä hän sanoi.

Vähän ajan perästä jatkoi hän hitaasti ja matalalla äänellä:

enimmiten vain puolin, katkonaisin lausein: "Minä en ole milloinkaan
pitänyt merestä oikein. Se on liian synkkä ja liian raaka. Ja kaikkea,
mikä haiskahtaa raakuudelta, vihaan minä. Se on ehkä heikkoutta,
mutta siinä tapauksessa ainakin synnynnäistä. Niin on ollut laitani
aina lapsuudesta saakka. — — — Siitä ehkä tullee, etten milloinkaan
ole pitänyt merimiehistäkään. Ne ovat kyllä sangen kunnollisia ja
rohkeita, Jumala paratkoon, — mutta alituisesti on heissä jotakin
tätä raakuutta, joka sisintä olentoani inhoittaa… Katsokaa vaan tuota
miestä — niin tuota tuossa, roimahousuissa… täytyypä kaiketi olla
merimiehenä pitkät ajat ennenkuin moiseksi käypi. Ja näkyyhän se
hänestä muutenkin kaikin puolin… Hän näyttää, Jumala paratkoon,
parkitulta koko mies… No, onhan se muuten ihan luonnollistakin…
Onhan meri itsekin mokoma parkkikoura, ei viisastu milloinkaan —
polkee vaan jalkoihinsa kaikki, mitä tapaa. Sanokaa minulle, oletteko
milloinkaan myrskyssä tullut luotsi- tai kalapaikalle ja nähnyt ihmisiä
seisovan rannalla tähystämässä isää, tai puolisoa tai veljeä, mykkinä
ja kauhistuneina. Luuletteko te, että niillä ihmisillä on silmiä
näkemään, miten perhanan komeita viheriät järvet ovat?… Tai
minkälaiselta luulevat meren tuntuvan sen mielestä, joka on
uppoavassa laivassa kaukana maalta?… kun hirvittävää vettä
tunkeutuu rakoihin, ja laiva painuu alas tuuma tuumalta, kunnes
syvyys aukeaa ja vetää sen hitaasti alas — ihmisten seistessä
kannella rukoilemassa Jumalaa heitä pelastamaan.

"Ja viimein ovat he syvässä alhaalla suolaisessa, kylmässä vedessä

ja tukehtuvat. Vallan nuorista alkaen vanhoihin ja harmaihin
saakka… niin, nuoret taistelevat kai kauvimmin. Ajatelkaa kaikkea
tätä hirvittävää kauneutta — kaikkia niitä nuoria naisia, jotka meri on
vetänyt kitaansa, heidän ruumistensa kiemurrellessa… Voi, te olette
nuori, ettekä vielä inhoa sitä mustaa eläintä, joka meitä ympäröi!

"Minä olen kerran seisonut meren rannalla ja parkunut! Minua

ahdisti pelko, pelko, joka on pahempi kaikkia muita. Se, joka tunkee
sisään, niin että parku pääsee aivan itsestään… Ja silloin oli
kuutamo. Kuutamoyö meren rannalla… Minä muistan sen niin
selvästi tänä iltana. En tiedä, miksi; on melkein kaksikymmentä
vuotta, sittekun se tapahtui."

Hetken perästä jatkoi hän hitaasti kuin ennenkin ja yhtä matalalla

äänellä: "Eikö teillä ole muistoja, joita ette milloinkaan ole
muistikirjaanne kirjoittanut" koska ne kirjoitettaessa menettäisivät
sen kummallisuuden, sen pyhyyden, mikä niille on omituinen, hiiri
kauvan kuin ne ovat teidän eikä kenenkään muuri? Muistoja, jotka
Welcome to Our Bookstore - The Ultimate Destination for Book Lovers
Are you passionate about books and eager to explore new worlds of
knowledge? At our website, we offer a vast collection of books that
cater to every interest and age group. From classic literature to
specialized publications, self-help books, and children’s stories, we
have it all! Each book is a gateway to new adventures, helping you
expand your knowledge and nourish your soul
Experience Convenient and Enjoyable Book Shopping Our website is more
than just an online bookstore—it’s a bridge connecting readers to the
timeless values of culture and wisdom. With a sleek and user-friendly
interface and a smart search system, you can find your favorite books
quickly and easily. Enjoy special promotions, fast home delivery, and
a seamless shopping experience that saves you time and enhances your
love for reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!

ebookball.com