50 Landmark Papers Every Thyroid And Parathyroid

Surgeon Should Know 1st Edition Sam Wiseman

Sebastian Aspinall download

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-thyroid-
and-parathyroid-surgeon-should-know-1st-edition-sam-wiseman-
sebastian-aspinall-50792198

Explore and download more ebooks at ebookbell.com

Here are some recommended products that we believe you will be
interested in. You can click the link to download.

50 Landmark Papers Every Thyroid And Parathyroid Surgeon Should Know

Sam Wiseman Sebastian Aspinall

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-thyroid-and-
parathyroid-surgeon-should-know-sam-wiseman-sebastian-
aspinall-50859622

50 Landmark Papers Every Breast Surgeon Should Know Lynda Wyld Ramsey
Cutress Jenna Morgan

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-breast-surgeon-
should-know-lynda-wyld-ramsey-cutress-jenna-morgan-55924116

50 Landmark Papers Every Oral And Maxillofacial Surgeon Should Know

Niall Mh Mcleod Peter A Brennan

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-oral-and-
maxillofacial-surgeon-should-know-niall-mh-mcleod-peter-a-
brennan-22272656

50 Landmark Papers Every Intensivist Should Know 1st Edition Stephen M

Cohn

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-intensivist-
should-know-1st-edition-stephen-m-cohn-35060546
50 Landmark Papers Every Spine Surgeon Should Know Paperback Alexander
R Vaccaro Jefferson R Wilson Charles G Fisher

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-spine-surgeon-
should-know-paperback-alexander-r-vaccaro-jefferson-r-wilson-charles-
g-fisher-7364014

50 Landmark Papers Every Acute Care Surgeon Should Know 1st Edition
Stephen M Cohn Editor Peter Rhee Editor

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-acute-care-
surgeon-should-know-1st-edition-stephen-m-cohn-editor-peter-rhee-
editor-11906434

50 Landmark Papers Every Vascular And Endovascular Surgeon Should Know

1st Edition Juan Carlos Jimenez Editor Samuel Eric Wilson Editor

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-vascular-and-
endovascular-surgeon-should-know-1st-edition-juan-carlos-jimenez-
editor-samuel-eric-wilson-editor-11906436

50 Landmark Papers Every Trauma Surgeon Should Know 1st Edition

Stephen M Cohn Editor Ara Feinstein Editor

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-trauma-surgeon-
should-know-1st-edition-stephen-m-cohn-editor-ara-feinstein-
editor-12052618

50 Landmark Papers Every Oral And Maxillofacial Surgeon Should Know

Niall Mh Mcleod Peter A Brennan

https://ebookbell.com/product/50-landmark-papers-every-oral-and-
maxillofacial-surgeon-should-know-niall-mh-mcleod-peter-a-
brennan-27059272
 Thyroid and Parathyroid Surgeon
Should Know

This book provides an expert perspective from some of the world’s leading surgeons
on the papers that have had the greatest impact in the field of thyroid and parathyroid
surgery over recent years.

The broad range of topics covered will enable the reader to understand how recent
research developments have led to changes in current thyroid and parathyroid surgical
practice and represents an excellent resource for trainees at all levels preparing for
specialty examinations.

This book contains:

• Concise review and analysis of key papers by expert clinicians, with each chapter
focused on the most important aspects of the surgical management of thyroid
and parathyroid disease
• Essential reading for students, residents, fellows, and surgeons studying for their
professional exams or wanting an update on the current thyroid and parathyroid
surgery literature
• Critical distillation of the diverse and expanding research over a broad
range of topics from this field, including that includes investigation and
management of benign and malignant thyroid disease; primary, secondary, and
tertiary hyperparathyroidism; thyroid and parathyroid surgery; and surgical
complications
• Expert analysis of the key contemporary papers and topics underlying the
practice of endocrine neck surgery for general surgeons, otolaryngologists,
head and neck surgeons, endocrine surgeons, trainees, and other healthcare
professionals
 Thyroid and Parathyroid
Surgeon Should Know
EDITED BY

Sam Wiseman BSc, MD, FRCSC, FACS

Professor, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of British Columbia
Consultant Head & Neck Surgeon, Surgical Oncologist, General Surgeon & Research Director,
Department of Surgery, Division of General Surgery, St. Paul’s Hospital, Providence Health Care
Consultant Surgical Oncologist, British Columbia Cancer Agency
Vancouver, British Columbia, Canada

Sebastian Aspinall MD, FRCSEd

Consultant Surgeon, Aberdeen Royal Infirmary
Associate Clinical Lecturer, University of Aberdeen
Aberdeen, Scotland, United Kingdom
First edition published 2024
by CRC Press
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300, Boca Raton, FL 33487-2742
and by CRC Press
4 Park Square, Milton Park, Abingdon, Oxon, OX14 4RN
CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, LLC
© 2024 Taylor & Francis Group, LLC
This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. While all reasonable
efforts have been made to publish reliable data and information, neither the author[s] nor the publisher can
accept any legal responsibility or liability for any errors or omissions that may be made. The publishers wish
to make clear that any views or opinions expressed in this book by individual editors, authors or contributors
are personal to them and do not necessarily reflect the views/opinions of the publishers. The information or
guidance contained in this book is intended for use by medical, scientific or health-care professionals and is
provided strictly as a supplement to the medical or other professional’s own judgement, their knowledge of the
patient’s medical history, relevant manufacturer’s instructions and the appropriate best practice guidelines.
Because of the rapid advances in medical science, any information or advice on dosages, procedures or diagno-
ses should be independently verified. The reader is strongly urged to consult the relevant national drug formu-
lary and the drug companies’ and device or material manufacturers’ printed instructions, and their websites,
before administering or utilizing any of the drugs, devices or materials mentioned in this book. This book does
not indicate whether a particular treatment is appropriate or suitable for a particular individual. Ultimately it
is the sole responsibility of the medical professional to make his or her own professional judgements, so as to
advise and treat patients appropriately. The authors and publishers have also attempted to trace the copyright
holders of all material reproduced in this publication and apologize to copyright holders if permission to pub-
lish in this form has not been obtained. If any copyright material has not been acknowledged please write and
let us know so we may rectify in any future reprint.
Except as permitted under U.S. Copyright Law, no part of this book may be reprinted, reproduced, transmit-
ted, or utilized in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented,
including photocopying, microfilming, and recording, or in any information storage or retrieval system, with-
out written permission from the publishers.
For permission to photocopy or use material electronically from this work, access www.copyright.com or con-
tact the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC), 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400. For
works that are not available on CCC please contact [email protected]
Trademark notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks and are used only
for identification and explanation without intent to infringe.

ISBN: 9781032051420 (hbk)

ISBN: 9781032042121 (pbk)
ISBN: 9781003196211 (ebk)

DOI: 10.1201/9781003196211
Typeset in Times
by KnowledgeWorks Global Ltd.
To Natalie, Jacob, Isabel, Nicole, and my parents.
SAM

To Elspeth, Maisie, Jemima, John, and my mother.

SEBASTIAN

To mentors, teachers, colleagues, and trainees – past,

present, and future.
SAM AND SEBASTIAN
Contents

Preface xxi
Acknowledgment xxiii
Contributors xxv

PART ONE: THYROID

Section One Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

1 Ultrasound 1
Review by Julia E. Noel and Lisa A. Orloff
Thyroid Imaging Reporting and Data System for Us Features of
Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer
Risk
Kwak JY, Han KH, Yoon JY, Moon HJ, Son EJ, Park SH, Jung HK,
Choi JS, Kim BM, Kim EK. Radiology. 2011;260(3):892–899.

2 Cytology 7
Review by William G. Albergotti and Emad Al Haj Ali
The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
Cibas ES, Ali SZ. Thyroid. 2009;19(11):1159–65.
doi:10.1089/thy.2009.0274

3 Molecular Diagnostics 12
Review by Todd McMullen
Integrated Genomic Characterization of Papillary Thyroid
Carcinoma: Cancer Genome Atlas Research Network
Cancer Genome Atlas Network. Cell. 2014;159(3):676–690.
doi: 10.1016/j.cell.2014.09.050

vii
viii Contents

4 Ablation 18
Review by Hannah Nieto and Neil Sharma
Us-Guided Percutaneous Radiofrequency versus
Microwave Ablation for Benign Thyroid Nodules:
A Prospective Multicenter Study
Cheng Z, Che Y, Yu S, Wang S, Teng D, Xu H, Li J, Sun D, Han Z, Liang P.
Sci Rep. 2017;7:9554. https://doi.org/10.1038/s41598-017-09930-7

Section Two Thyroidectomy

5 Surgeon Volume 23
Review by Akie Watanabe and Sam M. Wiseman
Is There a Minimum Number of Thyroidectomies a Surgeon Should
Perform to Optimize Patient Outcomes?
Adam MA, Thomas S, Youngwirth L, Hyslop T, Reed S, Scheri D,
Randall P, Roman SA, Sosa JA. Ann Surg. 2017;265(2):402–407.
doi: 10.1097/SLA.0000000000001688

6 Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring 28

Review by Marika D. Russell, Rick Schneider, Che-Wei Wu, Amr H.
Abdelhamid Ahmed, and Gregory W. Randolph
International Neural Monitoring Study Group Guideline
2018 Part I: Staging Bilateral Thyroid Surgery with
Monitoring Loss of Signal
Schneider R, Randolph GW, Dionigi G, Wu C-W, Barczynski M,
Chiang F-Y, Al-Quaryshi Z, Angelos P, Brauckhoff K, Cernea CR,
Chaplin J, Cheetham J, et al. Laryngoscope. 2018;128(Suppl 3):S1–S17.
doi: 10.1002/lary.27359
International Neuromonitoring Study Group Guidelines 2018:
Part II: Optimal Recurrent Laryngeal Nerve Management for
Invasive Thyroid Cancer—Incorporation of Surgical, Laryngeal,
and Neural Electrophysiologic Data
Wu C-W, Dionigi G, Barczynski M, Chiang F-Y, Dralle H,
Schneider R, Al-Quaryshi Z, Angelos P, Brauckhoff K, Brooks JA,
Cernea CR, Chaplin. Laryngoscope. 2018;128(Suppl 3):S18–S27.
doi: 10.1002/lary.27360
 Contents ix

7 Superior Laryngeal Nerve Management 35

Review by Thomas D. Milner and Eitan Prisman
Is the Identification of the External Branch of the Superior Laryngeal
Nerve Mandatory in Thyroid Operation? Results of a Prospective
Randomized Study
Bellantone R, Boscherini M, Lombardi CP, Bossola M, Rubino
F, Crea D de, Alesina P, Traini E, Cozza T, D’Alatri L. Surgery.
2001;130(6):1055–1059. doi: 10.1067/msy.2001.118375

8 Vessel Sealing Devices 40

Review by Matthew Cherko and Ram Moorthy
Ultrasonically Activated Shears in Thyroidectomies: A Randomized
Trial
Voutilainen PE, Haglund CH. Ann Surg. 2000;231(3):322–328. doi:
10.1097/00000658-200003000-00004

9 Parathyroid Autofluorescence 45
Review by Paulina Kuczma, Marco Demarchi, and Frederic Triponez
Near-Infrared Autofluorescence for the Detection of Parathyroid
Glands
Paras C, Keller M, White L, Phay J, Mahadevan-Jansen A. J Biomed
Opt. 2011;16(6):067012. doi: 10.1117/1.3583571

10 Remote Access Thyroidectomy 52

Review by Maureen D. Moore and Thomas J. Fahey
Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A
Series of the First 60 Human Cases
Anuwong A. World J Surg. 2016; 40(3): 491–7. doi: 10.1007/s00268-
015-3320-1. PMID: 26546193

11 Robotic Thyroidectomy 57
Review by Mahmoud Omar, Mohamed Aboueisha, Mohamed Shama, and
Emad Kandil
Differences in Postoperative Outcomes, Function, and Cosmesis:
Open versus Robotic Thyroidectomy
Lee J, Nah KY, Kim RM, Ahn YH, Soh E-Y, Chung WY. Surg Endosc.
2010;24:3186–3194. doi: 10.1007/s00464-010-1113-z
x Contents

12 Graves’ Disease 63
Review by Rajam Raghunathan, Jacques How, Roger Tabah, and Elliot
Mitmaker
Outcome of Graves’ Disease Patients Following Antithyroid
Drugs, Radioactive Iodine, or Thyroidectomy as the First-Line
Treatment
Liu X, Wong CKH, Chan WWL, Tang EHM, Woo YC, Lam CLK,
Lang BHH. Ann Surg. 2021;273(6):1197–1206. doi: 10.1097/
SLA.0000000000004828

13 Goiter 69
Review by Lucinda Duncan-Were and Carla Pajak
Five-Year Follow-up of a Randomized Clinical Trial
of Total Thyroidectomy versus Dunhill Operation
versus Bilateral Subtotal Thyroidectomy for Multinodular
Nontoxic Goiter
Barczyński M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A, Gołkowski F,
Cichoń S, Nowak W. World J Surg. 2010;34(6):1203–1213. doi:10.1007/
s00268-010-0491-7

14 Complications 74
Review by Sendhil Rajan, Muhammad Shakeel,
and Sebastian Aspinall
A Multi-Institutional International Study of Risk Factors for
Hematoma after Thyroidectomy
Campbell MJ, McCoy KL, Shen WT, Carty SE, Lubitz CC, Moalem
J, Nehs M, Holm T, Greenblatt DY, Press D, Feng X, Siperstein AE,
Mitmaker E, et al. Surgery. 2013;154(6):1283–1291. doi:10.1016/j.
surg.2013.06.032

15 Hypoparathyroidism 79
Review by Richard D. Bavier and David Goldenberg
Low Parathyroid Hormone Levels after Thyroid Surgery:
A Feasible Predictor of Hypocalcemia
Lindblom P, Westerdahl J, Bergenfelz A. Surgery. 2002;131(5):515–520.
doi:10.1067/msy.2002.123005
 Contents xi

16 Parathyroid Autotransplantation 84
Review by Helen E. Doran
Failure of Fragmented Parathyroid Gland Autotransplantation
to Prevent Permanent Hypoparathyroidism after Total
Thyroidectomy
Lorente-Poch L, Sancho J, Muñoz JL, Gallego-Otaegui L, Martínez-
Ruiz C, Sitges-Serra A. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(2):281–287.
doi:10.1007/s00423-016-1548-3

Section Three Thyroid Cancer

17 Epidemiology 91
Review by Charles Meltzer
Increasing Incidence of Thyroid Cancer in the United States,
1973–2002
Davies L, Welch HG. JAMA. 2006;295(18):2164–2167. doi: 10.1001/
jama.295.18.2164

18 Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like

Nuclear Features (Niftp) 96
Review by Tal Yalon and Haggi Mazeh
Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant
of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce
Overtreatment of Indolent Tumors
Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, Baloch ZW, Basolo F, Thompson
LDR, Barletta JA, Wenig BM, Ghuzlan AA, Kakudo K, Giordano TJ,
Alves VA, Khanafshar E, et al. JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029.
doi:10.1001/jamaoncol.2016.0386

19 Papillary Microcarcinoma 100

Review by Timothy M. Ullmann and Quan-Yang Duh
An Observational Trial for Papillary Thyroid Microcarcinoma in
Japanese Patients
Ito Y, Akira Miyauchi A, Inoue H, Fukushima M, Kihara M,
Higashiyama T, Tomoda C, Takamura Y, Kobayashi K, Miya A. World J
Surg. 2010;34(1):28–35. doi: 10.1007/s00268-009-0303-0
xii Contents

20 Risk Stratification 106

Review by Nancy L. Cho and Gerard M. Doherty
Using the American Thyroid Association Risk-
Stratification System to Refine and Individualize the
American Joint Committee on Cancer Eighth Edition
Disease-Specific Survival Estimates in Differentiated
Thyroid Cancer
Ghaznavi SA, Ganly I, Shaha AR, English C, Wills J, Tuttle RM.
Thyroid. 2018;28(10):1293–1300. doi: 10.1089/thy.2018.0186

21 Staging 111
Review by Bianka Saravana-Bawan and Jesse D. Pasternak
An International Multi-Institutional Validation of
Age 55 Years as a Cutoff for Risk Stratification in the
AJCC/UICC Staging System for Well-Differentiated
Thyroid Cancer
Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, Eskander A, Campbell MJ, Aniss
A, Morris L, Vaisman F, Corbo R, Momesso D, Vaisman M, Carvalho
A, Learoyd D, et al. Thyroid. 2016;26(3):373–380. doi: 10.1089/
thy.2015.0315

22 Extent of Surgery 117

Review by Pavithran Maniam and Iain J. Nixon
Extent of Surgery for Papillary Thyroid Cancer is Not
Associated with Survival: An Analysis of 61,775 Patients
Adam M, Pura J, Gu L, Dinan MA, Tyler DS, Reed SD, Scheri R,
Roman SA, Sosa JA. Ann Surg. 2014;260(4):601–607. doi: 10.1097/
SLA.0000000000000925

23 Central Neck Dissection 123

Review by Shayanne A. Lajud and Jeremy L. Freeman
How Many Lymph Nodes are Enough? Assessing
the Adequacy of Lymph Node Yield for Papillary
Thyroid Cancer
Robinson TJ, Timothy J., Samantha Thomas, Michaela A. Dinan,
Sanziana Roman, Julie Ann Sosa, and Terry Hyslop. J Clin Oncol.
2016;34(28):3434–3439. doi: 10.1200/JCO.2016.67.6437
 Contents xiii

24 Recurrent Differentiated Carcinoma 127

Review by Agamemnon Pericleous, Samuel Backman, Matilda Annebäck,
and Neil Tolley
Estimating Risk of Recurrence in Differentiated Thyroid Cancer after
Total Thyroidectomy and Radioactive Iodine Remnant Ablation: Using
Response to Therapy Variables to Modify the Initial Risk Estimates
Predicted by the New American Thyroid Association Staging System
Tuttle RM, Tala H, Shah J, Leboeuf R, Ghossein R, Gonen M, Brokhin
M, Omry G, Fagin JA, Shaha A. Thyroid. 2010;20(12):1341–1349. doi:
10.1089/thy.2010.0178

25 Recombinant TSH/Adjuvant Radioactive Iodine Therapy 132

Review by Daegan Sit, Jonn Wu, and Sarah Hamilton
Recombinant Human Thyroid-Stimulating Hormone for
Differentiated Thyroid Cancer (HiLo): Long-Term Results of an
Open-Label, Non-Inferiority Randomised Controlled Trial
Dehbi HM, Mallick U, Wadsley J, Newbold K, Harmer C, Hackshaw A.
Thyroid. 2006;16(12):1229–1242. doi: 10.1089/thy.2006.16.1229

26 Targeted Therapy 138

Review by Arif Adnan Shaukat
Sorafenib in Radioactive Iodine-Refractory, Locally Advanced or
Metastatic Differentiated Thyroid Cancer: A Randomised, Double-
Blind, Phase 3 Trial
Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, Elisei R, Siena S, Bastholt L,
Fouchardiere C, Pacini F, Paschke R, Shong YK, Sherman SI,
Smit JWA, et al. Lancet. 2014;384(9940):319–328. doi: 10.1016/
S0140-6736(14)60421-9

27 Anaplastic Carcinoma 146

Review by Lucy Li and Omar Hilmi
Dabrafenib and Trametinib Treatment in Patients with Locally
Advanced or Metastatic Braf V600-Mutant Anaplastic Thyroid
Cancer
Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA, Cho JY, Schellens JHM, Soria
JC, Wen PY, Zielinski C, Cabanillas ME, Urbanowitz G, Mookerjee
B, et al. J Clin Oncol. 2018;36(1):7–13. doi: 10.1200/JCO.2017.73.6785
xiv Contents

28 Medullary Carcinoma 152

Review by Aleix Rovira, Paul V. Carroll, and Ricard Simo
Prophylactic Lateral Neck Dissection for Medullary Thyroid
Carcinoma is Not Associated with Improved Survival
Spanheimer PM, Ganly I, Chou JF, Capanu M, Nigam A, Ghossein RA,
Tuttle RM, Wong RJ, Shaha AR, Brennan MF, Untch BR. Ann Surg
Oncol. 2021;28(11):6572–6579. doi: 10.1245/s10434-021-09683-8

29 MEN2: Medullary Carcinoma 159

Review by Yi Sia and Radu Mihai
Prophylactic Thyroidectomy in Multiple Endocrine Neoplasia
Type 2A
Skinner MA, Moley JA, Dilley WG, Owzar K, Debenedetti MK,
Wells SA Jr. N Engl J Med. 2005;353(11):1105–1113. doi: 10.1056/
NEJMoa043999

30 Pediatric Differentiated Carcinoma 168

Review by Frances T. Lee, Xavier M. Keutgen, and Peter Angelos
Long-Term Outcome in 215 Children and Adolescents
with Papillary Thyroid Cancer Treated During 1940
through 2008
Hay ID, Gonzalez-Losada T, Reinalda MS, Honetschlager JA, Richards
ML, Thompson GB. World J Surg. 2010;34:1192–1202. doi: 10.1007/
s00268-009-0364-0

PART TWO: PARATHYROID

Section Four Primary Hyperparathyroidism:

Preoperative

31 Epidemiology 174
Review by Brendan C. Stack Jr.
Incidence and Prevalence of Primary Hyperparathyroidism in a
Racially Mixed Population
Yeh MW, Ituarte PH, Zhou HC, Nishimoto S, Liu IL, Harari A, Haigh
PI, Adams AL. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(3):1122–1129. doi:
10.1210/jc.2012-4022. Epub 2013 Feb 15. PMID: 23418315; PMCID:
PMC3590475
 Contents xv

32 Natural History of Untreated Disease 179

Review by Fares Benmiloud
A 10-year Prospective Study of Primary Hyperparathyroidism with
or without Parathyroid Surgery
Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP. N Engl J Med.
1999;341(17):1249–1255. doi: 10.1056/NEJM199910213411701

33 Surgical Indications 184

Review by Peter Truran
Randomized Controlled Clinical Trial of Surgery versus
No Surgery in Patients with Mild Asymptomatic Primary
Hyperparathyroidism
Rao DR, Phillips ER, Divine GW, Talpos GB. J Clin Endocrinol Metab.
2004;89(11):5415–5422. doi: 10.1210/jc.2004-0028

34 Preoperative Localization 189

Reviewed by Saba P. Balasubramanian
Operation for Primary Hyperparathyroidism: The New versus
the Old Order. A Randomised Controlled Trial of Preoperative
Localisation
Aarum S, Nordenström E, Reihnér J, Zedenius H, Jacobsson R,
Danielsson M, Bäckdahl H, Lindholm G, Wallin B, Hamberger lOF.
Sc and J Surg. 2007;96(1):26–30.
doi: 10.1177/145749690709600105

Section Five Primary Hyperparathyroidism:

Parathyroidectomy

35 Surgeon Volume 194

Review by Rongzhi Wang and Herbert Chen
Operative Failures after Parathyroidectomy for
Hyperparathyroidism: The Influence of Surgical Volume
Chen H, Wang TS, Yen TWF, Doffek K, Krzywda E, Schaefer S,
Sippel RS, Wilson SD. Ann Surg. 2010;252(4):691–695. doi: 10.1097/
SLA.0b013e3181f698df
xvi Contents

36 Bilateral Operation 199

Reviewed by Ioan Titus Cvasciuc and Fiona C. Eatock
Bilateral Neck Exploration for Sporadic Primary
Hyperparathyroidism: Use Patterns in 5,597 Patients Undergoing
Parathyroidectomy in the Collaborative Endocrine Surgery Quality
Improvement Program
Kiernan CM, Wang T, Perrier ND, Grubbs EG, Solórzano CC. J Am
Coll Surg. 2019;228(4): 652–659. doi: 10.1016/
j.jamcollsurg.2018.12.034

37 Focused Operation 204

Review by Bianka Saravana-Bawan and Adrienne Melck
No Need to Abandon Focused Parathyroidectomy:
A Multicenter Study of Long-Term Outcome after
Surgery for Primary Hyperparathyroidism
Norlén O, Wang KC, Tay YK, Johnson WR, Grodski S, Yeung M,
Serpell J, Sidhu S, Sywak M, Delbridge L. Ann Surg.
2015;261(5):991–996. doi: 10.1097/SLA.0000000000000715.
PMID: 25565223

38 Intraoperative PTH Measurement 211

Review by Hiba Fatayer and Susannah L. Shore
Comparison of Intraoperative iPTH Assay (QPTH) Criteria
in Guiding Parathyroidectomy: Which Criterion is the Most
Accurate?
Carneiro DM, Solorzano CC, Nader MC, Ramirez M, Irvin III GL.
Surgery. 2003;134(6):973–979. doi: 10.1016/j.surg.2003.06.001

39 Remote Access Operation 219

Review by Priscilla Francesca Procopio, Francesco Pennestrì, and Marco
Raffaelli
One Hundred and One Consecutive Transoral
Endoscopic Parathyroidectomies via the Vestibular
Approach for PHPTH: A Worldwide Multi-Institutional
Experience
Grogan RH, Khafif AK, Nidal A, Anuwong A, Shaear M, Razavi CR,
Russell JO, Tufano RP. Surg Endosc. 2022;36:4821–4827. doi: 10.1007/
s00464-021-08826-y
 Contents xvii

40 Parathyroid Cryopreservation 225

Review by Abby Gross and Eren Berber
Cryopreservation of Parathyroid Tissue: An Illustrated Technique
Using the Cleveland Clinic Protocol
Agarwal A, Waghray A, Gupta S, Sharma R, Milas M. J Am Coll Surg.
2013;216(1):e1–e9. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.021

41 Autofluorescence 230
Review by John Phay
Intraoperative Parathyroid Autofluorescence Detection in Patients
with Primary Hyperparathyroidism
Squires MH, Jarvis R, Shirley LA, Phay JE. Ann Surg Oncol.
2019;26(4):1142–1148. doi: 10.1245/s10434-019-07161-w

42 Normocalcemic Primary Hyperparathyroidism 235

Review by Samir Damji and Adrian Harvey
Is Parathyroidectomy Safe and Effective in Patients with
Normocalcemic Primary Hyperparathyroidism?
Traini E, Bellantone R, Tempera SE, Russo S, Crea C, Lombardi CP,
Raffaelli M. Langenbecks Archives Surg. 2018;403(3):317–323. doi:
10.1007/s00423-018-1659-0

43 Normohormonal Primary Hyperparathyroidism 240

Review by Mechteld C. de Jong and Sheila M. Fraser
The Phenotype of Primary Hyperparathyroidism with Normal
Parathyroid Hormone Levels: How Low Can Parathyroid Hormone
Go?
Wallace LB, Parikh RT, Ross LV, Mazzaglia PJ, Foley C, Shin
JJ, Mitchell JC, Berber E, Siperstein AE, Milas M. Surgery.
2011;150(6):1102–1112. doi: 10.1016/j.surg.2011.09.011

44 Recurrent Hyperparathyroidism 246

Review by Matilda Annebäck and F. Fausto Palazzo
18F-Fluorocholine PET/CT and Parathyroid 4D Computed
Tomography for Primary Hyperparathyroidism: The Challenge of
Reoperative Patients
Amadou C, Bera G, Ezziane M, Chami L, Delbot T, Rouxel A, Leban
M, Herve G, Menegaux F, Leenhardt L, Kas A, Tresallet C, Ghander C,
Lussey-Lepoutre C. World J Surg. 2019;43(5):1232–1242. doi: 10.1007/
s00268-019-04910-6
xviii Contents

45 Surgical Complications 252

Review by Neil Patel and Michael Stechman
Predictors of Operative Failure in Parathyroidectomy for Primary
Hyperparathyroidism
Cron DC, Kapeles SR, Andraska EA, Kwon ST, Kirk PS, McNeish BL,
Lee CS, Hughes DT. Am J Surg. 2017;214(3):509–514. doi: 10.1016/j.
amjsurg.2017.01.012

46 MEN1: Hyperparathyroidism 258

Review by David Leong and Stan Sidhu
Single Gland Excision for Men1-Associated Primary
Hyperparathyroidism
Manoharan J, Albers MB, Bollmann C, Maurer E, Mintziras I, Wächter
S, Bartsch DK. Clin Endocrinol (Oxf). 2020;92(1):63–70. doi: 10.1111/
cen.14112

47 MEN2: Hyperparathyroidism 263

Review by Mechteld C. de Jong and Rajeev Parameswaran
Management of the Parathyroid Glands during Preventive
Thyroidectomy in Patients with Multiple Endocrine Neoplasia
Type 2
Moley JF, Skinner M, Gillanders WE, Lairmore TC, Rowland KJ,
Traugott AL, Jin LX, Wells SA. Ann Surg. 2015t;262(4):641–646. doi:
10.1097/SLA.0000000000001464

Section Six Secondary Hyperparathyroidism

48 Secondary Hyperparathyroidism 269

Review by Hadiza S. Kazaure and Julie Ann Sosa
Recent Changes in Therapeutic Approaches and Association with
Outcomes Among Patients with Secondary Hyperparathyroidism
on Chronic Hemodialysis: The Dopps Study
Tentori F, Wang M, Bieber BA, Karaboyas A, Li Y, Jacobson SF,
Andreucci VE, Fukagawa M, Frimat L, Mendelssohn DC, Port FK,
Pisoni RL, Robinson BM. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(1):98–109.
doi: 10.2215/CJN.12941213
 Contents xix

Section Seven Tertiary Hyperparathyroidism

49 Tertiary Hyperparathyroidism 275

Review by Thomas Burton and Goswin Meyer-Rochow
A Randomized Study Comparing Parathyroidectomy with
Cinacalcet for Treating Hypercalcemia in Kidney Allograft
Recipients with Hyperparathyroidism
Cruzado JM, Moreno P, Torregrosa JV, Taco O, Mast R, Gómez-
Vaquero C, Polo C, Revuelta I, Francos J, Torras J, García-Barrasa A,
Bestard O, Grinyó JM. J Am Soc Nephrol. 2016;27(8):2487–2494. doi:
10.1681/ASN.2015060622

Section Eight Parathyroid Carcinoma

50 Classification of Parathyroid Cancer 282

Review by Dileep Ramesh Hoysal and Gaurav Agarwal
Classification of Parathyroid Cancer
Schulte KM, Gill AJ, Barczynski M, Karakas E, Miyauchi A, Knoefel
WT, Lombardi CP, Talat N, Diaz-Cano S, Grant CS. Ann Surg Oncol.
2012;19(8):2620–2628. doi: 10.1245/s10434-012-2306-6

Index 287
Preface

“Writers are the main landmarks of the past.”

Edward Bulwer-Lytton

Recently, it was estimated that between 2016 and 2019 there were, on average, 367 surgical
papers published daily, which is equivalent to approximately one paper every 4 minutes.1
This exponential growth in the literature has occurred across all surgical specialties.
Identifying the key papers that have had the greatest impact on the practice of thyroid
and parathyroid surgeons represents a particular challenge. Not only do thyroid and
parathyroid surgeons come from diverse specialty (general surgery and otolaryngology)
and subspecialty (endocrine surgery, surgical oncology, head and neck surgery)
backgrounds, practice in varied clinical settings, and treat a broad spectrum of disease, but
the management of their patients is often complex and is usually multidisciplinary.

Awareness of the published papers that are most important to thyroid and parathyroid
surgical practice in terms of their impact on patient management is critical. Nothing
replaces an intimate knowledge of neck surgical anatomy, sound clinical judgment,
training, experience, and meticulous surgical technique, but there are many exciting
recent developments that have revolutionized the way thyroid and parathyroid operations
are performed and also how the underlying diseases are managed. Employment of
vessel sealing devices, intraoperative parathyroid hormone measurement, and utilization
of recurrent laryngeal nerve monitoring technology are all examples of changes that
have impacted current surgical practice. New approaches and developments continue
to emerge, including parathyroid autofluorescence, remote access thyroidectomy, and
robotic thyroidectomy, all of which show promise in continuing to transform the field.

The intention of the “50 Landmark Papers” series is to serve as a valuable resource
by assisting busy clinicians, surgical trainees, and other healthcare professionals with
identifying and interpreting the important literature in a specific surgical specialty or
subspecialty. The aim of this book is to give surgeons and other healthcare professionals
an expert overview of the landmark papers in thyroid and parathyroid surgical practice
and a review of their underlying evidence. It will assist the practicing surgeon in “wading
through” the expanding thyroid and parathyroid literature to find the “diamonds in
the rough” or “landmark papers”. We also believe this book will be especially helpful
for trainees in preparing for their final surgical specialty or subspecialty certification
examinations and healthcare professionals wanting to learn more about thyroid and
parathyroid surgery.

Perhaps the most challenging part of putting this book together was determining what
constituted a “landmark paper.” To accomplish this we first created a comprehensive

xxi
xxii Preface

list of 50 topics of interest to thyroid and parathyroid surgeons for inclusion in the book
by review of the current literature, specialty and subspecialty texts, and expert opinion.
Then we identified a diverse group of recognized experts in the field, who came from
centers throughout the world and were willing to contribute chapters to the book.
Remarkably, the 50 chapters in this book have a total of 101 authors from 64 centers
located in 16 different countries. Specific topics were then assigned to each chapter
author, who was then tasked with identifying its landmark paper. While ultimately
landmark paper selection was subjective, some general guiding principles were applied.
These included favoring more recent papers (those published since 2000); considering
total and/or annual paper citations; avoiding review articles, editorials, commentaries,
and most guidelines; excluding papers not published in English or in peer-reviewed
journals; avoiding retracted or duplicate papers; and preferring papers relevant to current
clinical practice, those referenced by national guidelines, and those that provide a high
scientific level of evidence. Once chosen by the chapter authors, with input from the
editors and feedback from other chapter authors (who were made aware of all landmark
paper selections but blinded to the identity of the chapter authors), the landmark paper
selection was finalized. To limit bias, the editors discouraged chapter authors from
selecting landmark papers that they had authored themselves except in exceptional
circumstances. In the end a wide variety of types of landmark papers were chosen that
we consider best addressed the key topics covered in the book. Remarkably, and to their
credit, all the invited authors completed their assigned chapters, and none defaulted.

There will inevitably be surgeons and other healthcare professionals who disagree with
the choice of some of the selected landmark papers, though the chapters all present a
discussion of other relevant literature in the subject area to ensure a balanced review
of the specific topic. In the future, as surgical practice continues to progress, new
landmark papers will emerge and older papers will be confined to historical interest.
We believe that the landmark papers selected for inclusion in this book are important
not only because of their current impact but also because of the insight they provide
into the discourse of modern surgical practice, and thus they are a testament to the
intelligence and creativity of the thyroid and parathyroid surgeons and others who are
their contributors.

Sam M. Wiseman
Sebastian Aspinall

REFERENCE
1. Choi, J, Stave, C, Spain, DA. The weight of surgical knowledge: Navigating information overload. Ann
Surg. 2022; 275(4): e612–e614. doi: 10.1097/SLA.0000000000005365
Acknowledgment

With thanks to Ms. Rachel Leong for her administrative support.

xxiii
Contributors

Amr H. Abdelhamid Ahmed and

Harvard Medical School Hôpital Européen
Boston, Massachusetts Marseille, France

Mohamed Aboueisha Eren Berber

Suez Canal University Cleveland Clinic
Ismailia, Egypt Cleveland, Ohio

Gaurav Agarwal Thomas Burton

Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Waikato Hospital
Medical Sciences Hamilton, New Zealand
Lucknow, India Paul V. Carroll
Guy’s and St Thomas’ Hospital
William G. Albergotti
NHS Foundation Trust
Medical University of South Carolina
London, UK
Charleston, South Carolina
Herbert Chen
Emad Al Haj Ali University of Alabama at Birmingham
Medical College of Georgia Birmingham, Alabama
Augusta, Georgia
Matthew Cherko
Peter Angelos Royal Berkshire Hospital
University of Chicago Reading, UK
Chicago, Illinois
Nancy Cho
Matilda Annebäck Brigham and Women’s Hospital
Uppsala University Hospital Boston, Massachusetts
Uppsala, Sweden Ioan Titus Cvasciuc
Royal Victoria Hospital
Samuel Backman Belfast, UK
Uppsala University Hospital
Uppsala, Sweden Samir Damji
Foothills Medical Centre
Saba P. Balasubramanian Calgary, Canada
Sheffield Teaching Hospitals
NHS Foundation Trust Marco Demarchi
University of Sheffield University Hospitals of Geneva
Sheffield, UK Geneva, Switzerland
Quan-Yang Duh
Richard D. Bavier
University of California
Penn State Health/Penn State College of Medicine
San Francisco, California
Hershey, Pennsylvania
Gerard Doherty
Fares Benmiloud Brigham and Women’s Hospital & Harvard
Hôpital Privé de Provence Medical School
Aix-en-Provence, France Boston, Massachusetts

xxv
xxvi Contributors

Helen E. Doran Omar Hilmi

Salford Royal Hospital Gartnavel General Hospital
NHS Foundation Trust Glasgow, UK
Salford, UK
Jacques How
Lucinda Duncan-Were McGill University
Auckland City Hospital Montreal, Canada
Auckland, New Zealand
Dileep Ramesh Hoysal
Fiona C. Eatock Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of
Royal Victoria Hospital Medical Sciences
Belfast, UK Lucknow, India
Thomas J. Fahey III
Mechteld C. de Jong
New York Presbyterian/Weill Cornell Medical
St James’s University Hospital
Center
Leeds, UK
New York City, New York

Hiba Fatayer Emad Kandil

Royal Liverpool University Hospitals Tulane University School of Medicine
NHS Foundation Trust New Orleans, Louisiana
Liverpool, UK
Hadiza S. Kazaure
Francesco Pennestrì Duke University School of Medicine
Fondazione Policlinico Universitario Agostino Durham, North Carolina
Gemelli IRCCS
and Xavier M. Keutgen
Centro di Ricerca in Chirurgia delle Ghiandole University of Chicago
Endocrine e dell’Obesità Chicago, Illinois
Università Cattolica del Sacro Cuore
Paulina Kuczma
Rome, Italy
University Hospitals of Geneva
Sheila M. Fraser Geneva, Switzerland
St. James’s University Hospital
Leeds, UK Shayenne A. Lajud
University of Toronto
Jeremy L. Freeman Toronto, Canada
Mount Sinai Hospital
Toronto, Canada Frances T. Lee
University of Chicago
David Goldenberg Chicago, Illinois
Penn State Health/Penn State College of Medicine
Hershey, Pennsylvania David Leong
Endocrine Surgical Services
Abby Gross
Sir Charles Gairdner Hospital
Cleveland Clinic
Nedlands, Australia
Cleveland, Ohio

Sarah Hamilton Lucy Li

University of British Columbia Gartnavel General Hospital
Vancouver, Canada Glasgow, UK

Adrian Harvey Pavithran Maniam

University of Calgary NHS Lothian
Calgary, Canada Edinburgh, UK
 Contributors xxvii

Haggi Mazeh Lisa A. Orloff

Hebrew University of Jerusalem Stanford University
Jerusalem, Israel Stanford, California

Todd McMullen Carla Pajak

University of Alberta Auckland City Hospital
Alberta, Canada Auckland, New Zealand

Adrienne Melck F. Fausto Palazzo

University of British Columbia Hammersmith Hospital
Vancouver, Canada London, UK

Charles Meltzer Rajeev Parameswaran

The Permanente Medical Group National University Health System
Oakland, California Singapore

Goswin Meyer-Rochow Jesse D. Pasternak

University of Auckland University of Toronto
Auckland, New Zealand Toronto, Canada

Radu Mihai Neil Patel

Oxford University Hospitals University Hospital Wales
NHS Foundation Trust Cardiff, UK
Oxford, UK
Agamemnon Pericleous
Thomas D. Milner Imperial College Healthcare
University of British Columbia NHS Foundation Trust
Vancouver, Canada London, UK

Elliot Mitmaker John Phay

McGill University Ohio State University
Montreal, Canada Columbus, Ohio

Maureen D. Moore Eitan Prisman

Cooper Medical School of Rowan University University of British Columbia
Camden, New Jersey Vancouver, Canada

Ram Moorthy Priscilla Francesca Procopio

Wexham Park Hospital Fondazione Policlinico Universitario Agostino
NHS Foundation Trust Gemelli IRCCS
Slough, UK and
Centro di Ricerca in Chirurgia delle Ghiandole
Hannah Nieto Endocrine e dell’Obesità, Università
University Hospitals Birmingham Cattolica del Sacro Cuore
Birmingham, UK Rome, Italy
Iain J. Nixon Marco Raffaelli
NHS Lothian Università Cattolica del Sacro Cuore
Edinburgh, UK Rome, Italy
Julia E. Noel Rajam Raghunathan
Stanford University University of Ottawa
Stanford, California Ottawa, Canada
Mahmoud Omar Sendhil Rajan
Tulane University Aberdeen Royal Infirmary
New Orleans, Louisiana Aberdeen, UK
xxviii Contributors

Gregory W. Randolph Daegan Sit

Harvard Medical School University of British Columbia
Boston, Massachusetts Vancouver, Canada

Aleix Rovira Julie Ann Sosa

Guy’s and St Thomas’ Hospital University of California
NHS Foundation Trust San Francisco, California
London, UK
Brendan C. Stack Jr.
Marika D. Russell Southern Illinois University
Harvard Medical School School of Medicine
Boston, Massachusetts Springfield, Illinois

Bianka Saravana-Bawan Michael Stechman

University of Toronto University Hospital Wales
Toronto, Canada Cardiff, UK

Rick Schneider Roger Tabah

University Hospital McGill University
Martin Luther University Halle-Wittenberg Montreal, Canada
Halle, Germany
Neil Tolley
Muhammad Shakeel Imperial College Healthcare
Aberdeen Royal Infirmary NHS Foundation Trust
Aberdeen, UK London, UK

Frederic Triponez
Mohamed Shama
University Hospitals of Geneva
Tulane University School of Medicine
Geneva, Switzerland
New Orleans, Louisiana
Peter Truran
Neil Sharma
Royal Victoria Infirmary
University Hospitals Birmingham
Newcastle, UK
Birmingham, UK
Timothy M. Ullman
Arif Adnan Shaukat Albany Medical College
Aberdeen Royal Infirmary Albany, New York
Aberdeen, UK
Rongzhi Wang
Susannah L. Shore University of Alabama at Birmingham
Royal Liverpool University Hospitals Birmingham, Alabama
NHS Foundation Trust
Liverpool, UK Akie Watanabe
University of British Columbia
Yi Sia Vancouver, Canada
Oxford University Hospitals
NHS Foundation Trust Che-Wei Wu
Oxford, UK Kaohsiung Medical University
Kaohsiung, Taiwan
Stan Sidhu
The Royal North Shore Hospital Jonn Wu
New South Wales, Australia University of British Columbia
Vancouver, Canada
Ricard Simo
Guy’s and St Thomas’ Hospital Tal Yalon
NHS Foundation Trust Mayo Clinic Health System
London, UK La Crosse, Wisconsin
Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

Chapter 1
Ultrasound
Review by Julia E. Noel and Lisa A. Orloff

Landmark Paper
THYROID IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM FOR
US FEATURES OF NODULES: A STEP IN ESTABLISHING
BETTER STRATIFICATION OF CANCER RISK
Kwak JY, Han KH, Yoon JY, Moon HJ, Son EJ, Park SH, Jung HK, Choi JS, Kim BM,
Kim EK. Radiology. 2011;260(3):892–899.

RESEARCH QUESTION/OBJECTIVES
The widespread use of ultrasonography (US) has led to the increased detection of
thyroid nodules that are highly prevalent in the global adult population. However, the
vast majority (90% or greater) of nodules are benign and may not require biopsy or
intervention. As recognition of specific sonographic features associated with malignancy
has progressed, the need for a standardized reporting system for ultrasound findings
combined with a risk stratification mechanism has also grown. The objective of this
landmark paper1 is to develop a practical, user-friendly Thyroid Imaging Reporting And
Data System (TI-RADS) by which to classify, report, and stratify thyroid nodules for risk
of malignancy and the need for fine-needle aspiration biopsy (FNAB).

STUDY DESIGN
This is a retrospective cohort study of thyroid nodules that underwent surgery and/or
FNAB as well as real-time US at Yonsei University College of Medicine in Korea
between May and December 2008. US features were categorized by internal component
(solid or mixed solid/cystic); echogenicity (hyperechoic, isoechoic, hypoechoic, or
markedly hypoechoic); margins (well-circumscribed, microlobulated, or irregular);
calcifications (microcalcifications, macrocalcifications); and shape (taller than wide or
wider than tall in transverse view).

SAMPLE SIZE
In total, 1,658 nodules were reported to be from a population of 3,414 consecutive
patients with thyroid nodules who underwent a total of 3,674 (FNABs) and/or follow up.

DOI: 10.1201/9781003196211-1 1
2 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

INCLUSION/EXCLUSION CRITERIA
All nodules with US data, a maximum diameter of at least 1 cm, and either benign or
malignant cytology results by FNAB, or pathology results from surgery performed for
non-definitive cytology (either suspicious for papillary thyroid carcinoma, indeterminate,
or inadequate), were included in the study population. Nodules were excluded if they did
not meet size criteria or if they did not undergo surgery despite non-definitive cytology
results. The study did include some minors (<18 years old) and some patients with more
than one nodule.

INTERVENTION OR TREATMENT RECEIVED

Real-time US examination and US-guided FNAB were performed, and nodules
were characterized according to their internal component, echogenicity, margins,
calcifications, and shape. Features considered suspicious were microcalcifications,
irregular or microlobulated margins, marked hypoechogenicity, and taller-than-wide
shape. Mixed cystic and solid nodules were evaluated based on their solid internal
components. US-guided FNABs were analyzed by smears with Papanicolaou staining
and cell block processing. Multivariate logistic regression analysis with generalized
estimating equations was performed to determine the independent US features predictive
of malignancy. Scores for each significant predictor were multiplied by their beta
coefficient to enable a comparison of the magnitude of effect; and the linear association
between the number of suspicious features and the probability of malignancy was
evaluated.

RESULTS
Of the 1,658 nodules included, 275 (16.6%) were malignant (238 confirmed by surgical
pathology and 37 confirmed by cytology). By univariate analysis, the US features
significantly associated with malignancy were solid, hypoechoic, markedly hypoechoic,
irregular margins, microcalcifications, and taller-than-wide shape. By multivariate
analysis, the risk of malignancy increased as the number of suspicious US characteristics
increased. The US nodule feature with the highest risk of malignancy was the presence
of a microlobulated margin followed by microcalcifications, both of which were
considered to be of a higher risk than the combination of solid and hypoechoic. Based on
these analyses, the authors created TI-RADS categories, modeled after the precedent of
Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS),2 as follows: Thyroid Imaging
Reporting And Data System (TI-RADS) 3 (no suspicious US features); TI-RADS 4a, 4b,
and 4c (one, two, and three or four suspicious US features, respectively); and TI-RADS
5 (five suspicious US features). These categories were associated with an increasing risk
of malignancy, with a TI-RADS 3 lesion carrying a 1.7% risk; 4a, b, and c with 3.3%,
9.2%, and 44.4–72.4% risk, respectively; and a TI-RADS 5 lesion carried an 87.5% risk
of malignancy. Acknowledging the first use of the “TI-RADS” terminology by Horvath
et al.,3 as well as a prior attempt by Park et al.4 to create an equation for predicting the
probability of malignancy based on US features, the authors attempted to create a new,
practical, and convenient TI-RADS that would allow for standardization of reporting
of thyroid US, as well as establish criteria to minimize unnecessary biopsies of
 Chapter 1 • Ultrasound 3

thyroid nodules. Emphasis on the ability to count the number of suspicious US features
was intended to simplify the clinical application of TI-RADS in the field. Subsequent
studies have supported the validity and reproducibility of the TI-RADS system,5,6 while
expanding the basis for categorization of nodules to include larger overall numbers and
types of pathology.

STUDY LIMITATIONS
This was a single-institution study (albeit with seven participating radiologists) that had
follow-up data on only a subset of their population, resulting in a potential selection bias.
Real-time imaging was not included; rather, previously captured images were reviewed
retrospectively. Some thyroid nodules did not undergo surgery but had cytology (thyroid)
results only. Furthermore, only nodules that underwent US-guided FNAB were included,
meaning they were either suspicious nodules or the largest non-suspicious nodule in
a multinodular gland. The fitted probability of malignancy for each suspicious US
feature in this study had a wide range, reducing overall specificity and sensitivity. The
overwhelming majority of patients in the study with malignancy (95%) had papillary
thyroid carcinoma, limiting the application of TI-RADS to other malignant histological
diagnoses. Also, the use of BI-RADS categories to stratify thyroid nodules into TI-RADS
categories oversimplified the similarities between breast and thyroid cancers, which can
behave very differently. Of note, this landmark paper also predated the implementation
of the Bethesda System for reporting thyroid cytopathology,7 a contemporary, parallel
advancement in reporting and communication regarding thyroid nodular disease.

STUDY IMPACT
This paper represents a landmark study, among a host of important investigations, that
has aided in the movement to develop a common language for reporting suspicious and
non-suspicious thyroid US features and guide decisions about when to biopsy thyroid
nodules. Along with refinement in US resolution has come progressive sophistication
in pattern and feature recognition. A generation of thyroidologists has come to realize
the need to avoid excessive diagnosis and intervention for potential or even real but
indolent thyroid cancers, while avoiding under-recognition and under-treatment of
aggressive thyroid malignancies. The most prominent such “risk stratification systems”
in current use include the American Thyroid Association (ATA) guidelines system8 and
the American College of Radiology (ACR) TI-RADS system,9 but globally there are
similar systems including the Korean K TI-RADS,10 European Union (EU) TI-RADS,11
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American College of
Endocrinology (ACE) and Associazione Medici Endocrinologi (AME) guidelines,12
British Thyroid Association guidelines,13 and Chinese C TI-RADS.14 Though based upon
similar US features, these systems were developed in different patient populations and
vary in emphasis upon each feature in determining the risk of malignancy and, therefore,
in sensitivity and specificity.15 Even so, nodules assigned to each category within
any of these systems are associated with a range of risks rather than a precise risk of
malignancy, especially for indeterminate nodules, owing to their prospective application
in diverse practices.16 Similarly, each system establishes minimum size cutoffs for biopsy
4 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

in an effort, even if imperfect, to reduce the risk of overdiagnosis of small cancers and
biopsy of indeterminate lesions that will lead to more surgery and morbidity. Important
precursors to all of the above-mentioned systems were publications by Bonavita et al.,17
which analyzed patterns associated with benign thyroid nodules and coined the term
“spongiform,” and by Moon et al.,18 which retrospectively reviewed the US images of
849 nodules with tissue diagnoses to identify US features associated with malignancy.
The Kwak study1 assembled individual features into a system whereby risk could be
assigned according to the sum of these features.

The tremendous body of recently published literature focusing on independent

ultrasound features contains very heterogeneous data that, despite its usefulness, suffers
from limitations. These include analysis only of incidentally discovered, biopsied, or
sometimes surgically excised nodules, introducing selection bias and loss of data on
cytologically indeterminate nodules. Additional limitations include inter- and intra-
observer variability in US interpretation, variations in US training and expertise,
inconsistent definitions and weight of each sonographic criterion, and differing rates of
cancer in these studies’ populations. None of the studies can analyze all permutations
and combinations of features, nor can they account for all relevant clinical features
such as risk factors for thyroid cancer, rate of growth of thyroid nodules, and location
of nodules within the thyroid gland. Rare cancer subtypes, such as Hürthle cell and
medullary carcinomas, are under-characterized due to low prevalence but must not
be forgotten in consideration of differential diagnoses. The risk stratification systems
that have evolved all struggle most with the sonographically “indeterminate” nodules:
those that have neither clearly benign patterns nor combinations of features that are
clearly high-risk. Point-based systems also suffer from the assignment of point values
to certain sonographic features that are not reflective of actual relative risk (i.e., three
points in ACR TI-RADS do not equal three times the relative risk of one point). More
recent attempts to compare the performance of these various US-based thyroid cancer
risk estimation systems19,20 have further identified that cancer detection and unnecessary
biopsy rates vary according to size cutoffs as well as population malignancy rates. In the
future, understanding the relative strengths and weaknesses of sonographic cancer risk
estimation systems will ideally lay the foundation for a unified algorithm.

RELEVANT ADDITIONAL STUDIES

Not surprisingly, efforts have continued to define the ideal risk stratification system for
predicting thyroid malignancy and recommending a biopsy. Additional techniques, such
as color Doppler sonography,21 shear wave elastography,22 and contrast-enhanced US,23
have been studied but not yet found to consistently add value to thyroid nodule cancer
risk stratification, nor have been they been incorporated into any major model. Artificial
intelligence (AI)–based computer-aided diagnosis (CAD) systems are beginning to be
introduced to enhance the accuracy and consistency of interpretation of US features.24
Meanwhile, of more immediate promise is the collaboration of an International Thyroid
Nodule Ultrasound Working Group (ITNUWG) that is currently developing a universal
lexicon and risk stratification system that seeks to reconcile, improve, and unify current
systems.25
 Chapter 1 • Ultrasound 5

REFERENCES
1. Kwak, JY, Han, KH, Yoon, JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of
nodules: A step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011; 260: 892–899. doi:
10.1148/radiol.11110206
2. Magny, SJ, Shikhman, R, Keppke, AL. Breast imaging reporting and data system. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/books/NBK459169/
3. Horvath, E, Majlis, S, Rossi, R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying
cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(5): 1748–1751. doi: 10.1210/
jc.2008-1724
4. Park, JY, Lee, HJ, Jang, HW, et al. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for
ultrasound features of thyroid carcinoma. Thyroid. 2009; 19(11): 1257–1264. doi: 10.1089/thy.2008.0021
5. Basha, MAA, Alnaggar, AA, Refaat, R, et al. The validity and reproducibility of the thyroid imaging
reporting and data system (TI-RADS) in categorization of thyroid nodules: Multicentre prospective
study. Eur J Radiol. 2019; 117: 184–192. doi: 10.1016/j.ejrad.2019.06.015
6. Zhang, J, Liu, BJ, Xu, HX, et al. Prospective validation of an ultrasound-based thyroid imaging reporting
and data system (TI-RADS) on 3980 thyroid nodules. Int J Clin Exp Med. 2015; 8(4): 5911–5917.
7. Cibas, ES, Ali, SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;
132(5): 658–665. doi: 10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LA
8. Haugen, BR, Alexander, EK, Bible, KC, et al. 2015 American thyroid association management
guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American
thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2016; 26(1): 1–133. doi: 10.1089/thy.2015.0020
9. Tessler, FN, Middleton, WD, Grant, EG, et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system
(TI-RADS): White paper of the ACR TI-RADS committee. J Am Coll Radiol. 2017; 14(5): 587–595.
doi: 10.1016/j.jacr.2017.01.046
10. Shin, JH, Baek, JH, Chung, J, et al. Ultrasonography diagnosis and imaging-based management
of thyroid nodules: Revised Korean society of thyroid radiology consensus statement and
recommendations. Korean J Radiol. 2016; 17(3): 370–395. doi: 10.3348/kjr.2016.17.3.370
11. Russ, G, Bonnema, SJ, Erdogan, MF, et al. European Thyroid Association guidelines for ultrasound
malignancy risk stratification of thyroid dodules in adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017; 6(5):
225–237. doi: 10.1159/000478927
12. Gharib, H, Papini, E, Garber, JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American
College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical
practice for the diagnosis and management of thyroid nodules-2016 update. Endocr Pract. 2016;
22(Suppl 1): 622–639. doi: 10.4158/EP161208.GL
13. Perros, P, Boelaert, K, Colley, S, et al. Guidelines for the management of thyroid cancer. Clin Endocrinol
(Oxf). 2014; 81(Suppl 1): 1–122. doi: 10.1111/cen.12515
14. Zhou, J, Yin, L, Wei, X, Z, et al. 2020 Chinese guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of
thyroid nodules: The C-TIRADS. Endocrine. 2020; 70(2): 256–279. doi: 10.1007/s12020-020-02441-y
15. Russ, G, Trimboli, P, Buffet, C. The new era of TIRADSs to stratify the risk of malignancy of thyroid
nodules: Strengths, weaknesses and pitfalls. Cancers (Basel). 2021; 13(17): 4316. doi: 10.3390/
cancers13174316
16. Dickey, MV, Nguyen, A, Wiseman, SM. Cancer risk estimation using American College of Radiology
thyroid imaging reporting and data system for cytologically indeterminate thyroid nodules. Am J Surg.
2022; 224(2): 653–656. doi: 10.1016/j.amjsurg.2022.02.061
17. Bonavita, JA, Mayo, J, Babb, J, et al. Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the
thyroid: Which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol. 2009; 193(1): 207–213. doi: 10.2214/
AJR.08.1820
18. Moon, WJ, Jung, SL, Lee, JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation–
multicenter retrospective study. Radiology. 2008; 247(3): 762–770. doi: 10.1148/radiol.2473070944
19. Grani, G, Lamartina, L, Ascoli, V, et al. Reducing the number of unnecessary thyroid biopsies while
improving diagnostic accuracy: Toward the “right” TIRADS. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(1):
95–102. doi: 10.1210/jc.2018-01674
6 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

20. Ha, EJ, Na, DG, Baek, JH, et al. US fine-needle aspiration biopsy for thyroid malignancy: Diagnostic
performance of seven society guidelines applied to 2000 thyroid nodules. Radiology. 2018; 287(3):
893–900. doi: 10.1148/radiol.2018171074
21. Maddaloni, E, Briganti, SI, Crescenzi, A, et al. Usefulness of color Doppler ultrasonography in the risk
stratification of thyroid nodules. Eur Thyroid J. 2021; 10(4): 339–344. doi: 10.1159/000509325
22. Swan, KZ, Nielsen, VE, Bonnema, SJ. Evaluation of thyroid nodules by shear wave elastography:
A review of current knowledge. J Endocrinol Invest. 2021; 44(10): 2043–2056. doi: 10.1007/
s40618-021-01570-z
23. Fresilli, D, David, E, Pacini, P, et al. Thyroid nodule characterization: How to assess the malignancy
risk. Update of the literature. Diagnostics (Basel). 2021; 11(8): 1374. doi: 10.3390/diagnostics11081374
24. Ha, EJ, Baek, JH. Applications of machine learning and deep learning to thyroid imaging: Where do we
stand? Ultrasonography. 2021; 40(1): 23–29. doi: 10.14366/usg.20068
25. Hoang, JK, Asadollahi, S, Durante, C, et al. An international survey on utilization of five thyroid nodule
risk stratification systems: A needs assessment with future implications. Thyroid. 2022; 32(6): 675–681.
doi: 10.1089/thy.2021.0558
Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

Chapter 2
Cytology
Review by William G. Albergotti and Emad Al Haj Ali

Landmark Paper
THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY
Cibas ES, Ali SZ. Thyroid. 2009;19(11):1159–65. doi:10.1089/thy.2009.0274

RESEARCH QUESTION/OBJECTIVES
Thyroid nodules are frequently identified either during a physical examination or, more
commonly, incidentally by imaging modalities. The prevalence of thyroid nodules
identified by imaging in the general population has been shown to be as high as 68%,
with an increasing prevalence with age.1 Their identification leads to a challenge in
classifying and treating nodules with a risk of malignancy (ROM), while also not
overtreating benign thyroid nodules, which account for 85–90% of all thyroid nodules.2
Fine needle aspiration biopsy (FNA) plays an important role in stratifying the ROM of
thyroid nodules. FNA can help avoid unnecessary surgery in patients with benign thyroid
nodules, while also guiding appropriate surgery for those nodules that are potentially
malignant. Historically, interpretation of thyroid FNA results was difficult, with different
terminology reported by different laboratories, which limited both the interpretation of
individual results and the sharing of data between institutions, which was identified as
a significant problem.3,4 Therefore, there was a need to develop a cytology classification
system to better stratify the different types of cytological findings yielded by FNA.
In 2007 the National Cancer Institute (NCI) organized the NCI Thyroid Fine Needle
Aspiration State of the Science Conference, which ultimately led to the creation of the
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC).

The primary aim of this landmark study was to develop a uniform but flexible reporting
system for thyroid FNA cytopathology to both provide clinically relevant information to
help guide patient management and “facilitate research into the epidemiology, molecular
biology, pathology and diagnosis of thyroid diseases.”5

STUDY DESIGN
This landmark paper was a consensus statement. Summary documents were developed
with literature review and expert opinion subject to open review followed by an in-person
conference that included pathologists, endocrinologists, surgeons, and radiologists held
in October 2007 in Bethesda, Maryland, USA.

DOI: 10.1201/9781003196211-2 7
8 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

SAMPLE SIZE
Not applicable.

INCLUSION/EXCLUSION CRITERIA
English-language publications in PubMed dating back to 1995 with keywords
determined by committee members.

INTERVENTION/TREATMENT RECEIVED
Not applicable.

RESULTS
The BSRTC was created. Six diagnostic categories were developed, which are
summarized here:

• Nondiagnostic/Unsatisfactory (1–4% ROM): Every FNA should be evaluated

for adequacy (presence of at least six groups of benign follicular cells, with
each group composed of at least ten cells), colloid, atypia, or a specific
diagnosis. A repeat aspiration is recommended for this result.
• Benign (0–3% ROM): The specimen consists of colloid and benign follicular
cells; repeat ultrasound assessment in 6–18 months with repeat FNA considered
if significant growth. This result occurs in 60–70% of thyroid FNAs.
• Atypia of Undetermined Significance (AUS) or Follicular Lesion of
Undetermined Significance (FLUS) (5–15% ROM): Characterized by a
predominance of microfollicles or predominance of Hurthle cells with
scant colloid, focal features of papillary thyroid carcinoma (PTC) such as
nuclear grooves, enlarged nuclei in an otherwise benign-appearing sample,
small populations of follicular cells with nuclear enlargement, or an atypical
lymphoid infiltrate. This result occurs in 3–6% of thyroid FNAs. Management
includes repeat FNA, observation, or surgery depending on the clinical
scenario.
• Follicular Neoplasm (FN) or Suspicious for Follicular Neoplasm (SFN)
(15–30% ROM): This category encompasses follicular adenoma, follicular
carcinoma, and hyperplastic proliferations of follicular cells. Cytology is
characterized by follicular cells arranged in microfollicular or trabecular
patterns, often with cellular crowding and/or large cells. Management is
usually hemithyroidectomy.
• Suspicious for Malignancy (60–75% ROM): This category contains cells with
1–2 features of PTC or other thyroid malignancy but may be focal or sparse.
Management is hemi- or total thyroidectomy.
• Malignant (97–99% ROM): Cytomorphologic features are diagnostic of
malignancy; 3–7% of thyroid FNAs will have this result, and the management
is thyroidectomy.
 Chapter 2 • Cytology 9

STUDY LIMITATIONS
The primary limitation of this manuscript is that it is based on a relatively low level
of evidence (level 5, expert opinion). Although the statement was developed through a
rigorous literature review, multiple drafts, and discussion periods, as well as in-person
presentations and debates, there is inherent bias in these types of publications.
Furthermore, there was no interpathologist or intrapathologist variability reported or
suggestions for training of cytopathologists.

STUDY IMPACT
Given that the main purpose of its terminology is clarity of communication, the
importance of the BSRTC can be appreciated in its facilitation of communication among
cytopathologists, endocrinologists, surgeons, and radiologists. As a result of this high-
fidelity classification system, diagnoses are made more accurately, a higher percentage
of thyroid nodules that undergo surgery are for malignancy (i.e., fewer diagnostic
operations), and ultimately patients receive better care. Following the 2009 publication of
the BSRTC, it has been widely adopted and is considered the standard-of-care guidelines
both in the United States and internationally.6 Because of its high sensitivity and high
negative predictive value (NPV), it has proven to be an effective and robust thyroid
cytopathology classification system to guide the clinical management of patients with
thyroid nodules.7 Beyond the direct impact on clinical care, it has in turn spurred better
research into the epidemiology, molecular biology, diagnosis, and treatment of thyroid
diseases and facilitated research collaborations across institutions. However, despite
its widespread adoption, there has been shown to only be 64% concordance in BSRTC
classification between local cytopathologists and expert thyroid cytopathologists, with
less experienced cytopathologists more commonly providing indeterminate diagnoses
(55% vs. 41%), suggesting a need for further education and experience.8

RELEVANT ADDITIONAL STUDIES

Following the publication of the BSRTC in 2009 there has been a dramatic shift
in the way indeterminate thyroid nodules are evaluated. There was widespread
acknowledgement that thyroid surgery was overtreating the 70–90% of indeterminate
nodules that would ultimately be diagnosed by operation as being benign. Around the
same time there was increased recognition that predictable genetic alterations underly
most thyroid malignancy. For instance, BRAF, RAS, and RET/PTC mutations are found
in approximately 70% of PTC, RAS mutations and PAX8-PPARλ rearrangements
are commonly identified in follicular thyroid carcinoma, and RET/PTC mutations in
medullary thyroid carcinoma. It was this realization that galvanized the idea that if
these predictable mutations (among many more now recognized) are not detected in
indeterminate nodules, then malignancy could be more safely excluded.9 Therefore, over
the subsequent decade, molecular testing developed rapidly to improve the diagnostic
accuracy as well as minimize cost and unnecessary surgery for indeterminate cases.10

Molecular testing – with Afirma (Veracyte, Inc., South San Francisco, CA, USA) and
ThyroSeq (Sonic Healthcare USA, Rye Brook, NY, USA) being the two most prominent
10 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

and widely used examples – was commercially introduced in the early 2010s with the
goal of improved risk stratification of indeterminate thyroid nodules, and especially
ruling out potential malignancy in this situation (high sensitivity and NPV) and thus
justify a nonsurgical, observational approach rather than a diagnostic thyroidectomy.
These molecular tests were initially developed as rule-out tests but have been refined
over the years with multiple iterations, most recently ThyroSeq v3.0 and Afirma GSC,
which have shown improved positive predictive value (PPV) but still remain primarily
used as rule-out tests with NPV rates of up to 97%.11 As a result of these advances,
molecular testing was included in the 2015 American Thyroid Association (ATA)
guidelines as an option for further workup of indeterminate cytological diagnoses
(AUS/FLUS and FN/SFN) and have become widely adopted for management planning,
and occasionally as a reflexive test.6,12,13

Furthermore, in 2016 a nomenclature change was proposed for encapsulated follicular

variant of PTC to noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear
features (NIFTP), based on observations that this entity had a very low malignant
potential.14 Thus, based on these two significant changes in the diagnosis of thyroid
malignancy, as well as an additional 8 years of data, a 2017 update to BSRTC was
undertaken.15

Each of the six diagnostic categories remained the same, with changes including updated
ROM estimates based on additional years of data, as well as the inclusion or exclusion of
NIFTP as a malignancy. For instance, the ROM for AUS/FLUS is noted to be 10–30%
(as compared with 5–15% in the 2009 publication); however, the authors note that a large
percentage of this risk is due to NIFTPs, which if considered benign, would lower the
ROM to 6–18%. The higher ROM estimate, however, may be more clinically useful as
that number defines the lesions that are felt to be best surgically managed. On the other
hand, the ROM may be overstated due to selection bias of surgically treated lesions with
a higher ROM, such as concerning ultrasound features, abnormal molecular features,
or larger tumor size. Within the FN/SFN category, cytological features observed that
could be consistent with NIFTP or follicular variant of PTC (such as a predominance of
microfollicles or focal nuclear changes) are now included in this category: A sub-note
may be offered by the cytopathologist suggesting that these two entities do remain in
the differential diagnosis. The updated 2017 BSRTC also offers a “usual management”
option for AUS/FLUS and FN/SFN with molecular testing.

Since the 2009 publication of BSRTC, the classification of thyroid nodule FNA cytology
has grown more nuanced and more consistent. Nearly every work in this field can trace
its origins back to this expert opinion–based landmark paper, which has facilitated
consistent reporting, more tailored management, and advanced research on the
classification of thyroid nodules.

REFERENCES
1. Guth S, Theune U, Aberle J, et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high
frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009; 39(8): 699–706. doi:
10.1111/j.1365-2362.2009.02162.x
 Chapter 2 • Cytology 11

2. Kamran SC, Marqusee E, Kim MI, et al. Thyroid nodule size and prediction of cancer. J Clin Endocrinol
Metab. 2013; 98(2): 564–570. doi: 10.1210/jc.2012-2968
3. Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Totsch M, Vielh P; European Federation of Cytology Societies’
Scientific Committee. The Bethesda terminology for reporting thyroid cytopathology: From theory to
practice in Europe. Acta Cytol. 2011; 55(6): 507–511. doi: 10.1159/000334687
4. American Thyroid Association Guidelines Taskforce on Thyroid N, Differentiated Thyroid C, Cooper DS,
et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules
and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19(11): 1167–1214. doi: 10.1089/thy.2009.0110
5. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11):
1159–1165. doi: 10.1089/thy.2009.0274
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management
guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American
Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2016; 26(1): 1–133. doi: 10.1089/thy.2015.0020
7. Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, Mazzucchelli L, Baloch ZW. The Bethesda system for reporting
thyroid cytopathology: A meta-analysis. Acta Cytol. 2012; 56(4): 333–339. doi: 10.1159/000339959
8. Cibas ES, Baloch ZW, Fellegara G, et al. A prospective assessment defining the limitations of thyroid
nodule pathologic evaluation. Ann Intern Med. 2013; 159(5): 325–332. doi: 10.7326/0003-4819-159-5-
201309030-00006
9. Nikiforov YE. Thyroid carcinoma: Molecular pathways and therapeutic targets. Mod Pathol. 2008;
21(Suppl 2): S37–43. doi: 10.1038/modpathol.2008.10
10. Roth MY, Witt RL, Steward DL. Molecular testing for thyroid nodules: Review and current state.
Cancer. 2018; 124(5): 888–898. doi: 10.1002/cncr.30708
11. Silaghi CA, Lozovanu V, Georgescu CE, et al. Thyroseq v3, Afirma GSC, and microRNA panels
versus previous molecular tests in the preoperative diagnosis of indeterminate thyroid nodules: A
systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 649522. doi: 10.3389/
fendo.2021.649522
12. Nikiforova MN, Wald AI, Roy S, Durso MB, Nikiforov YE. Targeted next-generation sequencing
panel (ThyroSeq) for detection of mutations in thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(11):
E1852–E1860. doi: 10.1210/jc.2013-2292
13. Krane JF, Cibas ES, Endo M, et al. The Afirma Xpression Atlas for thyroid nodules and thyroid cancer
metastases: Insights to inform clinical decision-making from a fine-needle aspiration sample. Cancer
Cytopathol. 2020; 128(7): 452–459. doi: 10.1002/cncy.22300
14. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of
papillary thyroid carcinoma: A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol.
2016; 2(8): 1023–1029. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.0386
15. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2017; 27(11):
1341–1346. doi: 10.1089/thy.2017.0500
Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

Chapter 3
Molecular Diagnostics
Review by Todd McMullen

Landmark Paper
INTEGRATED GENOMIC CHARACTERIZATION
OF PAPILLARY THYROID CARCINOMA
Cancer Genome Atlas Research Network. Cell. 2014;159(3):676–690. doi: 10.1016/
j.cell.2014.09.050

RESEARCH QUESTION/OBJECTIVES
Papillary thyroid cancer (PTC), the most prevalent cancer derived from the follicular
cells of the thyroid, is a disease with a pathological preponderance for lymphatic spread.
For many individuals, a diagnosis of PTC will not engender a poor outcome; however,
predicting those patients at risk of more aggressive disease requiring more invasive
surgical or medical therapy has been a challenge to physicians for more than 50 years.1
The American Joint Commission on Cancer (TNM) system of cancer classification, first
developed in the late 1960s, reflects attempts to classify cancers and provide common
syntax and definitions.2 These clinicopathologic descriptions were anchored for thyroid
carcinoma by variables such as tumor size and patient age.2 However, patients with
similar demographic features and cancer presentations often will have dramatically
different responses to therapy and dissimilar outcomes.1,3 The landmark paper outlined
here, “Integrated Genomic Characterization of Papillary Thyroid Cancer,” (Cell 2014),4
sought to identify the dominant role and nature of the driving somatic genetic alterations
in PTC. This effort was part of The Cancer Genome Atlas (TCGA) genomics program
that has since examined over 20,000 primary cancer and matched normal specimens
spanning dozens of cancer types. The goal was to classify this common thyroid neoplasm
into molecular subtypes that better reflect the underlying properties of differentiation that
drive its response to therapy and determine patient outcomes.

STUDY DESIGN
This was a multiplatform analysis of 496 cases of PTC (324 classic type, 99 follicular
variant, 35 tall cell, and 9 uncommon variants) designed to represent the most common
thyroid carcinoma seen clinically worldwide and excluding poorly differentiated or
dedifferentiated specimens. These cancer specimens with matched germline DNA from
blood or normal thyroid tissue were submitted for whole exome DNA sequencing, RNA
sequencing, microRNA (miRNA) sequencing, single-nucleotide polymorphism (SNP)
arrays, DNA methylation arrays, and reverse-phase protein arrays. The data, publicly
12 DOI: 10.1201/9781003196211-3
 Chapter 3 • Molecular Diagnostics 13

curated and available for future work (https://portal.gdc.cancer.gov/), was designed

to identify somatic mutations, which included single-nucleotide variance, insertions
and deletions, fusions, and copy number alterations, with a goal of identifying driver
mutation events as well as characterizing the gene expression signatures associated
with those mutations. This genotypic information was then correlated with clinical
and pathological measures of differentiation and patient outcomes. Of the 496 primary
malignancies sampled, 390 were analyzed on all the major platforms. Cancer purity
and patient age, gender, MACIS score, and clinical outcome data were assessed and
compared against the driver mutations identified and overall gene expression signatures.
The investigators then defined subsets of molecular subgroups of functionally related
genes and developed classification schemes sorted by cellular phenotypes. A thyroid
differentiation score (TDS) across the entire cohort was defined by phenotypic markers,
including production of thyroglobulin, thyroid peroxidase, and 14 other markers of
iodine metabolism and thyroid hormone production.

SAMPLE SIZE
In total, 496 cases of PTC (324 classic type, 99 follicular variant, 35 tall cell, and
9 uncommon variants) designed to represent the most common thyroid carcinoma
seen clinically worldwide.

INCLUSION/EXCLUSION CRITERIA
Poorly differentiated and undifferentiated cancers were excluded from this study in order
to better study signaling, differentiation, and drivers of malignancy in the “quiet” PTC
genome.

INTERVENTION OR TREATMENT RECEIVED

Not applicable

RESULTS
In this compendium the authors identified oncogenic drivers (somatic single-nucleotide
variants/insertions/deletions, gene fusions, or somatic copy number alterations) in
96.5% (388/402) of cases with informative DNA exome sequence data, a substantial
advance relative to the prior literature. They identified new oncogenic drivers such as
EIF1AX, which encodes a protein involved in protein translation, and PPM1D, and
CHEK2, which encodes proteins involved in DNA repair. The multiplatform analysis
revealed that oncogenic driver mutations were associated with different thyroid cancer
clinical, pathological, and differentiation characteristics. The most common driver
mutations, BRAF and RAS, were defined by classic subtype and follicular variant
histological patterns, respectively. Follicular variant histology was also associated with
perturbations in PTEN, PPARG, and TSHR genes. The number and density of mutations
in this cohort correlated highly with age, as well as risk of recurrence, as outlined in
the 2009 American Thyroid Association (ATA) guidelines and the traditional clinical
14 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

risk stratification system for differentiated thyroid cancer, the MACIS score. The work
confirmed prior signaling studies indicating the critical role of MAPK pathway signaling
in PTC. The genetic analysis also identified TERT promoter mutations in less well-
differentiated PTC tumors, and these mutations were not associated with BRAF gene
mutations. Of note, unlike some other endocrine tumors, viral drivers of oncogenesis
were not identified in PTC.

The authors postulated that the relatively low overall density of somatic mutations in
PTC, compared to other cancer types, may explain the underlying mechanism for the
generally indolent clinical behavior of this carcinoma type. The authors also provided
conclusive evidence that the driving mutations are typically clonal events and that
differences in driver mutations can lead to profound and important changes in genomics
signatures and signaling such that some cancers may signal exclusively through MAPK
(i.e., BRAF) while others signal through both MAPK and the PI3K pathways (i.e.,
RAS). To explore signaling and differentiation, a 71-gene signature was derived from
391 samples with exome and RNA sequencing data from BRAFV600E and RAS-mutated
tumors to show how gene profiling from each tumor resembled BRAFV600E or RAS-
mutant profiles, and a BRAFV600E-RAS (BRS) score was calculated. All BRAF mutations
other than BRAFV600E, PAX8/PPARG fusions, and 4/6 EIF1AX were RAS-like, whereas
BRAF fusions and RET fusions were BRAFV600E-like. Lastly, a thyroid differentiation
score (TDS) based on 16 thyroid metabolism and functional genes was calculated, which
was highly correlated with global changes in gene expression that could be correlated
with tumor grade, risk, and MACIS score. TDS and BRS were highly correlated, though
independently derived, validating their use and suggesting these scores reflect similar
biological behavior determined by the gene expression of PTC.

Cluster analysis was undertaken on four genomic datasets and identified two meta-
clusters with BRAFV600E and RAS-like profiles, which were further divided into
distinct subtypes based on messenger RNA (mRNA) and miRNA expression and DNA
methylation. These subtypes differed in terms of gene mutations, histology, and risk
profiles, e.g., one cluster in the BRAFV600E-like meta-cluster contained most of the
tall-cell variant PTCs.

miRNA (which functions in posttranscriptional regulation of gene expression) was also

examined and showed that overexpression of miRNA 21/204 and loss of expression of
miRNA 204 correlated with a more aggressive phenotype.

The author’s overarching conclusion was a proposed reclassification of PTC to reflect

these genetic drivers and thus stratify tumors based on corrupted downstream signaling
pathways.

STUDY LIMITATIONS
The prognostic value of the genetic signatures identified relies on accurate clinical
annotation. Ideally, this would include detailed historical variables collected over long
time periods, as well as details related to treatment responses. However, the TCGA
 Chapter 3 • Molecular Diagnostics 15

project was not designed for detailed annotations of patient outcomes, and the clinical
follow-up was relatively short.5 The extensive volume of data is also challenging to
analyze and requires a priori knowledge of gene function that may not represent, in
magnitude or nature, the role of individual genes in the context of different tumors and
their unique gene expression signatures.6 The choice to exclude follicular thyroid and
Hurthle cell carcinoma cases from this analysis deprives the study of an opportunity
to highlight other important unique genetic drivers. Lastly, high-dimensional single-
cell technologies will likely extend the work of the TCGA project to provide increased
resolution for clinically relevant gene expression signatures.7

STUDY IMPACT
At the time of publication of this landmark paper, the application of surgery and
radioactive iodine for PTC was guided by clinical and pathological characteristics
that included tumor size, patient age, and the extent of lymphatic spread.1,2 Molecular
markers in thyroid cancer guidelines were neither dissuaded nor recommended,
and National Cancer Comprehensive Network (NCCN) and ATA guidelines did not
recommend or address genetic markers in terms of prognostic value or differentiation.1,8
In the past 8 years, TCGA genomic assessments are moving into the mainstream as
both diagnostic and the prognostic management tools for thyroid carcinoma. Multiple
studies now demonstrate how genomic studies can add value to the more traditional
clinical pathological systems used to prognosticate for PTC, and it is predicted that
molecular genetic analysis will be a requirement in future thyroid cancer treatment
guidelines.9–11

RELEVANT ADDITIONAL STUDIES

In 2014 genetic markers for oncogenic transformation were considered most valuable in
assessment of indeterminate nodules. The Afirma System (Veracyte, San Francisco, CA),
followed by ThyroSeq (Sonic Healthcare, Rye Brook, NY) and ThyGenX (Interpace
Diagnostics, Parsippany, NJ), were commercially available tests introduced around the
time of the publication of this landmark paper.12,13 While BRAF and RAS mutations
featured prominently in the application of these preoperative tests, many of the other
gene elements identified in the TCGA paper were not yet applied or analyzed in
commercial tools. Since their introduction nearly a decade ago, there remains significant
discussion regarding patient selection and the diagnostic utility of fine needle aspiration
(FNA) accuracy.13 This continues to drive efforts to understand genomic drivers of
PTC, and the integrated genomics approach to PTC by the TCGA has been cited by the
literature nearly 1,000 times. It is the comparative backbone of many studies examining
genetic signatures of PTC and other variants of thyroid cancer. For example, Kasaian
et al. in 2015 examined the genomic and transcriptomic landscape for anaplastic thyroid
cancer, using the Cancer Genome Atlas study as a comparator to identify changes in the
molecular profile as tumors progress through different stages of differentiation.14 Thus
the TCGA data has been a stepping-stone for understanding not only PTC but other
follicular cancer variants, including poorly differentiated carcinoma, as well as pediatric
and other thyroid cancer patient subgroups.15,16
16 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

The parameters guiding the adjuvant treatment of thyroid cancer have also been strongly
influenced by careful study of the genetic underpinnings of PTC. Risk stratification is
a key component of the management of thyroid carcinoma and has traditionally relied
heavily on the TNM criteria. However, an updated classification of thyroid cancers
based on differentiation, or mapping tumor signatures associated with BRAF or RAS
mutations, will help to classify these tumors with greater precision and better inform the
selection of adjuvant therapy.17 Development of novel targeted therapies also continues to
rely on the TCGA database for validating targets and understanding changes in signaling
pathways with respect to different driver mutations.17–19

REFERENCES
1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American thyroid association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American thyroid
association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2009; 19: 1167–1214. doi: 10.1089/thy.2009.0110
2. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer Cham;
2017.
3. Xing M, Haugen BR, Schlumberger M. Progress in molecular-based management of differentiated
thyroid cancer. Lancet. 2013; 381(9871): 1058–1069. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60109-9
4. Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of papillary thyroid
carcinoma. Cell. 2014; 159(3): 676–690. doi: 10.1016/j.cell.2014.09.050
5. Hu H, Liu J, Lichtenberg T, et al. An integrated TCGA pan-cancer clinical data resource to drive
high-quality survival outcome analytics; Cancer Genome Atlas research network. Cell. 2018; 173(2):
400–416.e11. doi: 10.1016/j.cell.2018.02.052
6. Maertens A, Tran VP, Maertens M, et al. Functionally enigmatic genes in cancer: Using TCGA data to
map the limitations of annotations. Sci Rep. 2020; 10: 4106. doi: 10.1038/s41598-020-60456-x
7. Gohil SH, Iorgulescu JB, Braun DA, Keskin DB, Livak KJ. Applying high-dimensional single-cell
technologies to the analysis of cancer immunotherapy. Nat Rev Clin Oncol. 2021; 18(4): 244–256. doi:
10.1038/s41571-020-00449-x
8. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines in Oncology. 2009. https://www.
nccn.org/guidelines/
9. Tuttle RM, Haugen B, Perrier ND. Updated American Joint Committee on cancer/tumor-node-metastasis
staging system for differentiated and anaplastic thyroid cancer (eighth edition): What changed and why?
Thyroid. 2017; 27(6): 751–756. doi: 10.1089/thy.2017.0102
10. Poma AM, Macerola E, Torregrossa L, Elisei R, Santini F, Basolo F. Using the Cancer Genome Atlas
data to refine the 8th edition of the American joint committee on cancer staging for papillary thyroid
carcinoma. Endocrine. 2021; 72(1): 140–146. doi: 10.1007/s12020-020-02434-x
11. Acuña-Ruiz A, Carrasco-López C, Santisteban P. Genomic and epigenomic profile of thyroid cancer.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023; 37(1): 101656. doi: 10.1016/j.beem.2022.101656
12. Walsh PS, Wilde JI, Tom EY, et al. Analytical performance verification of a molecular diagnostic
for cytology-indeterminate thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(12): E2297–E2306.
doi: 10.1210/jc.2012-1923
13. Vargas-Salas S, Martínez JR, Urra S, et al. Genetic testing for indeterminate thyroid cytology: Review
and meta-analysis. Endocr Relat Cancer. 2018; 25(3): R163–R177. doi: 10.1530/ERC-17-0405
14. Kasaian K, Wiseman SM, Walker BA, et al. The genomic and transcriptomic landscape of
anaplastic thyroid cancer: Implications for therapy. BMC Cancer. 2015; 15: 984. doi: 10.1186/
s12885-015-1955-9
15. Landa I, Ibrahimpasic T, Boucai L, et al. Genomic and transcriptomic hallmarks of poorly differentiated
and anaplastic thyroid cancers. J Clin Invest. 2016; 126(3): 1052–1066. doi: 10.1172/JCI85271
16. Ronsley R, Rassekh SR, Shen Y, et al. Application of genomics to identify therapeutic targets in
recurrent pediatric papillary thyroid carcinoma. Cold Spring Harb Mol Case Stud. 2018; 4(2): a002568.
doi: 10.1101/mcs.a002568
 Chapter 3 • Molecular Diagnostics 17

17. Nixon IJ, Ganly I, Patel SG, et al. The results of selective use of radioactive iodine on survival and on
recurrence in the management of papillary thyroid cancer, based on Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center risk group stratification. Thyroid. 2013; 23(6): 683–694. doi: 10.1089/thy.2012.0307
18. Hescheler DA, Riemann B, Hartmann MJM, et al. Targeted therapy of papillary thyroid cancer: A
comprehensive genomic analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 748941. doi: 10.3389/
fendo.2021.748941
19. Naoum GE, Morkos M, Kim B, Arafat W. Novel targeted therapies and immunotherapy for advanced
thyroid cancers. Mol Cancer. 2018; 17: 51. doi: 10.1186/s12943-018-0786-0
Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

Chapter 4
Ablation
Review by Hannah Nieto and Neil Sharma

Landmark Paper
US-GUIDED PERCUTANEOUS RADIOFREQUENCY
VERSUS MICROWAVE ABLATION FOR BENIGN THYROID
NODULES: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
Cheng Z, Che Y, Yu S, Wang S, Teng D, Xu H, Li J, Sun D, Han Z, Liang P. Sci Rep.
2017;7:9554. https://doi.org/10.1038/s41598-017-09930-7

RESEARCH QUESTION/OBJECTIVES
Thyroid nodules are common; even in palpably normal thyroids, the prevalence of
nodular disease is up to 60%, with over 90% being benign1 – the majority of these
require no treatment. However, some nodules cause compressive symptoms, while
others are of cosmetic concern and need intervention. Minimally invasive techniques
(radiofrequency ablation [RFA], microwave ablation [MWA], laser ablation [(LA],
and ethanol ablation [EA], as well as high-frequency ultrasound [HIFU]) have gained
popularity in recent years. Users report ease of use, with good effectiveness and safety
compared to surgical options, and they can be performed in an outpatient setting. While
EA is mostly used for cystic nodules,2 RFA, MWA, LA, and HIFU are applied to solid/
predominantly solid nodules with volume reduction ratios of 80–90% reported at 1 year
after treatment; however, many studies are retrospective and do not directly compare
techniques, and so there is uncertainty as to which approach is most efficacious.2–4 While
more recent studies have further answered this question,5,6 this landmark paper was the
first to prospectively compare RFA and MWA in terms of efficacy and safety to provide a
benchmark for further studies in these emerging techniques.

STUDY DESIGN
This was a prospective nonrandomized multicenter study carried out between 2013 and
2015 from eight centers in China.

SAMPLE SIZE
A total of 1,252 patients were studied, with 649 patients undergoing RFA for treatment
of 687 benign thyroid nodules and 603 patients undergoing MWA for treatment of 664
benign thyroid nodules.
18 DOI: 10.1201/9781003196211-4
 Chapter 4 • Ablation 19

INCLUSION/EXCLUSION CRITERIA
Benign thyroid nodules were included (malignant or follicular lesions were excluded),
and these had to be proven benign by either two fine needle aspirate cytology samples or
one histopathological core needle biopsy. In terms of nodule characteristics, the maximal
diameter was not smaller than 2 cm, with progressive growth and a solid component that
was greater than 20%. For study inclusion, patients also had to be symptomatic (such as
neck pain, foreign body sensation, compressive symptoms) and have cosmetic concerns or
hyperthyroidism from an autonomously functioning nodule, with no prior treatment given.
Patients with severe symptoms, malignancy, or suspicion of malignancy; or those who had
undergone a prior thyroid operation or who taking medication for their thyroid; or had a
documented contralateral vocal cord palsy were excluded from the study population.

INTERVENTION OR TREATMENT RECEIVED

The study intervention was RFA (VIVA RF generator, STARmed, Goyang South Korea)
with an 18-gauge, internally cooled RFA electrode, with a control of MWA (KY-2000
2450 MHz microwave system, KY-2000, Kangyou Medical, Nanjing, China) using a
16-gauge Teflon-coated internal-cooled microwave antenna. Both were specifically
designed for use in thyroid nodules.

One ablation session was performed per nodule, with the patient in a supine position
on continuous monitoring (blood pressure, oxygen saturations, pulse rate, and
electrocardiogram [ECG]). Sterile technique was followed with 1% lidocaine used as
local anesthetic. Target nodules were identified with real-time ultrasound (US). Cystic
components were aspirated prior to ablation. The electrode/antenna was introduced into
the nodule under US guidance and 20–50 W applied for MWA and 25–60 W for RFA.
For both techniques hydrodissection was used for cases where the ablated nodule was
situated at the upper or lower poles or near nerves/viscera. This is standard practice to
reduce the risk of thermal injury to these structures.7,8 The patient’s voice was monitored
during the procedure, and patients were observed for 30 minutes after the procedure.

The RFA and MWA techniques were compared by evaluating nodular maximal diameter
reduction ratio, nodular volume reduction ratio, and the incidence of complications.
Vascular (proportion of vascularized nodule measured by color Doppler flow),
symptomatic (10-cm visual analogue score, patient self-measured), and cosmetic scores
(physician measured) preprocedure and at 3, 6, and 12 months follow-up during the first
year and at 6 to 12 months thereafter were also measured.

RESULTS
In terms of maximal diameter reduction rate, both techniques significantly reduced the
nodule diameter, but the reduction was significantly higher with RFA than with MWA
at 6 months, 12 months, and last follow-up, but not at 3 months. Similarly, the volume
reduction ratio was significant for each treatment individually, but was significantly
better in the RFA group compared to the MWA group at 6 months (84.1% vs 78.4%),
12 months (89.6% vs 82.5%), and at last follow-up (91.3% vs 81.1%), with no significant
20 Section One • Thyroid Nodule Evaluation and Treatment

difference between the two treatments at 3 months (67.6% vs 64.4). However, in terms of
the patients’ symptoms, there was no difference between the two treatments with regard
to their mean vascular, symptomatic, or cosmetic scores. Both treatments significantly
improved the clinical symptom scores at all time points.

The other important consideration in this study was the comparison of side effects and
complications, and there was no significant difference in these outcomes between RFA
and MWA. There was, however, a 4.78% (31/687) (RFA) and 6.63% (40/664) (MWA)
major complication rate (total 71 patients), which included voice change, nodule rupture,
and nerve injury. The majority of major complications were due to voice change, which
had resolved in all cases within 3 months and occurred in 4.49% (29/687) in the RFA
group and 5.8% (35/664) in the MWA group. One patient in the MWA group developed
ptosis from a sympathetic chain injury that resolved with time. A further 2% (13/687)
in the RFA group and 2.49% (12/664) in the MWA group experienced hemorrhage/
hematoma. Side effects of pain requiring oral analgesia, cough, or fever were
experienced by <5% patients in both groups.

STUDY LIMITATIONS
The major limitation of this study was that the patients were not randomized, as this
could have affected the allocation of the patients to each treatment type. The baseline
characteristics of each treatment group of patients beyond age and gender were not
compared in this study, which would have been useful given the lack of randomization.
The study also did not encompass surgery as an alternate treatment, which would
have better reflected the clinical treatment options currently available. The study also
included predominantly cystic nodules, which could have given an artificially elevated
volume reduction ratio, and the current recommendation is for ethanol ablation of
cystic nodules.4 The authors did not include data on whether the two study groups were
similar in terms of average cystic content of nodules, although all nodules were at least
20% solid – in keeping with current recommendations for ablation. A final important
limitation of the study was the lack of long-term follow-up, with the mean follow-up
duration being 13 months. Lengthier follow-up is important to determine recurrence
rates as well as late complications such as hypothyroidism.

STUDY IMPACT
New outpatient-based techniques have recently become available for ablation of
symptomatic benign thyroid nodules, potentially obviating the need for surgical
removal of the gland. These include RFA, LA, HIFU, and MWA. Percutaneous EA is
recommended for primarily cystic lesions but is not as effective for nodules that are
predominantly solid.2,9,10

RFA is an image (US)–guided thermal ablative procedure that provides one potential
alternative to surgery for symptomatic benign thyroid nodules and may be particularly
suited for individuals who decline surgery or are high risk for surgical intervention.
During RFA the moving shot technique is used, where the operator moves the RFA
 Chapter 4 • Ablation 21

needle within the nodule and observes the tissue changes with US that occur due to
heat-induced necrosis.11 Care must be taken laterally in the thyroid capsule to prevent
heat damage to the recurrent laryngeal nerve – hydrodissection was undertaken in 35.1%
(457/1351) of patients in this landmark paper to minimize the risk of this complication.
Immediate nodule shrinkage is seen, with continued size reduction occurring over the
next few months. The technique is most efficient for nodules with a volume that is less
than 10 mL,11 and it may be used for treatment of benign nonfunctioning nodules or
benign autonomously functioning thyroid nodules (causing hyperthyroidism).

This landmark paper concludes that RFA is a suitable and safe alternative to MWA
for ablation of benign thyroid nodules, with a significantly greater shrinkage of nodule
volume than MWA and comparable improvement of patients’ symptoms. This is in
keeping with later studies and consensus statements issued since publication of this
landmark paper.8

RELEVANT ADDITIONAL STUDIES

A more recent systematic review, published after the reviewed landmark paper, has also
validated RFA as a safe method for managing benign thyroid nodules, but highlights
the lack of long-term follow-up for most studies.12 Another recent study emphasized
that long-term follow-up of 2–3 years after ablation is important due to the potential for
regrowth around the undertreated periphery of the nodule.13

A recent international consensus statement8 outlines the application of all US-guided

ablation procedures not only for benign disease, but also for cancer, and advises on
appropriate case selection and management. The main obstacle limiting widespread
adoption of these new technologies is access to relevant expertise to perform the
procedures. While this landmark paper importantly helps prove the validity and safety
of RFA and MWA, further studies are required to compare new ablative procedures with
surgical management in order to better reflect current clinical practice.

REFERENCES
1. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: Management approaches to nonpalpable nodules discovered
incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med. 1997; 126(3): 226–231. doi: 10.7326/0003-4819-126-
3-199702010-00009
2. Sung JY, Kim YS, Choi H, Lee JH, Baek JH. Optimum first-line treatment technique for benign cystic
thyroid nodules: Ethanol ablation or radiofrequency ablation? AJR Am J Roentgenol. 2011; 196(2):
W210–W214. doi: 10.2214/AJR.10.5172
3. Mainini AP, Monaco C, Pescatori LC, et al. Image-guided thermal ablation of benign thyroid nodules.
J Ultrasound. 2017; 20(1): 11–22. doi: 10.1007/s40477-016-0221-6
4. Gharib H, Hegedus L, Pacella CM, Baek JH, Papini E. Clinical review: Nonsurgical, image-guided,
minimally invasive therapy for thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(10): 3949–3957.
doi: 10.1210/jc.2013-1806
5. Vorlander C, David Kohlhase K, Korkusuz Y, et al. Comparison between microwave ablation and bipolar
radiofrequency ablation in benign thyroid nodules: Differences in energy transmission, duration of
application and applied shots. Int J Hyperthermia. 2018; 35(1): 216–225. doi: 10.1080/02656736.
2018.1489984
Random documents with unrelated
content Scribd suggests to you:
tudott találni. Kati legyen a nevem, ha ez nem czéhbiztos. De halljuk
őket.
– A hatóság igen engedékeny! – mondá az arszlán, s ezen
megerőltetése következtében nagyot köhintett, és selyem
zsebkendőjével homlokát törlé; de csak igen gyöngén, hogy a
rizsport valamikép le ne súrolja.
– Hiszen a mai világban a botot már csak sétálásra szabad
használni! – tevé hozzá a régi korszak embere, és mérgében alsó
ajkát majd lenyelte, mi arra látszott mutatni, hogy fogainak már
szörnyü hiánya van.
– Már akár mit mondanak is az urak a sok zöld asztal mellett, én
ugyan nem is hederíthetek az afféle zöld beszédekre, hanem
kötelességemet hiven teljesítem, meddig karomat és botomat birom;
ebben tökéletesen megnyughatnak uraságtok. – Ezt a harmadik férfi
mondá, és hivatalos dühében oly magosra rántá alsó ajakát, hogy
csaknem orrát nyelte szájába, mi által a dohány- és illetőleg
burnótárusok mindenesetre tetemesül károsultak volna.
– Jól mondja, biztos ur, mit a nagyok elmulasztanak, azt önök
helyrehozni tartoznak, különben ugyan mit érne az egész polgári
szabadság, ha végre minden paraszt vagy nemes ember szabadon
üzhetné a szabómesterséget!
– Ugy van! Az ily potom emberek ugyis oly mohón látnak a
munkához, hogy egész nadrágot megvarrnak, mi alatt én titoknokom
és két irnokom társaságában egyetlen osztás whistet játszom el. És
polgárnak s mesternek csak nem fogadhatunk föl minden jött ment
legényt, ki müvelt társaságban még csak meg sem tud állani. Én
csak finom legényeket tarthatok.
– Csak hiában ne járjunk.
– Oh, nem!
– Jól tudunk mindent.
 – Bizonyosan rajta kapjuk.
– Tudom el fog jövendőre minden kedve menni a munkától a
sehonnainak.
– Nem leszünk hálátlanok.
– Csak ne tessék őt kimélni.
– Mester ur, kérem, ne sértegessen!

Művelt emberkinzás.

E rövid beszédből láthatjuk, hogy két szabómester s egy biztos

van előttünk, kik hivatalos eljárásban vannak, s alkalmasint valamely
szorgalmas kontárt nyomoznak és üldöznek.
Most e házba lépnek, s a velök jött két város hajdut a kapu előtt
hagyják. Ugyan mi baj érhetne bennünket ha utánok mennénk?
Alkalmasint semmi, legfölebb egy pár czéhbeli titkocskának
megtudásához juthatnánk, s ez ugyan nem baj.
Ezen hátulsó ajtón léptek be, nyissuk meg csöndesen és
tekintsünk utána, talán nem vesznek bennünket azonnal észre.
 A szoba szegényes, de tiszta, a földön két gyermek játszik, a
harmadik bölcsőben fekszik, és hirlapirói pályára készül, azaz:
valónak képzeli az ábrándot, vagyis: életadó emlő helyett
rongydarabot szivogat. Asztal mellett két férfi s egy csinos fiatal
asszonyka varrogat. Az anya mellesleg gyermekei látásában
gyönyörködik, az atya pedig rémülve tekint a fönebb leirt három
férfira, kik a szoba közepén állnak; a biztos természetesen föltett
kalappal, hogy megmutassa, mikép neki nemcsak pimaszkodásra,
hanem még többre is joga van, mit azonnal igy tanusít:
– Megfogtunk, gazember?
– Uram, – kiált a szabó még inkább elhalványulva, s munkáját
elejtve, – én becsületes ember vagyok, adómat pontosan fizetem, és
dolgoznom kell, ha élni akarok családommal.
– Akaszd föl magadat, s aztán mindjárt nem kell élned.
– Uram –
– Hallgass, kontár. Tudod é, hogy nem szabad legényt tartanod?
– Ez nem legényem, hanem jó barátom, ki nem rég szabadulván
ki a kórházból, még eddig nem juthatott be mesterhez, s azért
nekem segít, egy kis meleg ételért meg szállásért.
– Ej, akasztófa virága, még mentegetni mered magadat, és
velem szembe szállasz?
– Uram, ne feledje, hogy szobámban van ön!
– Micsoda? Talán meg akarsz gyilkolni? Engem, ki a hatóság
nevében állok itt! Hej, hajduk, segítség! Hamar!
E kiáltásra rögtön ott termettek a hajduk, a szabót megkötözték
legényével együtt, a műszereket és ruhákat összeszedék, a siránkozó
asszonyt meglökdösték, s a három férfi után vezették a kötözötteket,
kik azonkül saját hátukon kényszerültek tova czipelni a műszereket, s
félig kész ruhákat és kelméket.
 Hja, hiában! A müvelt tizenkilenczedik század gyüléseket tart az
állatkínzás ellen, de a müvelt emberkínzást nem akadályoztatja!
 V.
Kontár és mester.
A mint az ajtót megnyitám, s a fönebbi jelenet néma tanuja
levék, észrevevém, hogy egy öreg zsidó jelent meg mellettem, ki
nagy részvéttel figyelt mindenre. Arczának minden vonása szives
emberbaráti indulatot árult el, s mihelyt a kis zsarnokok áldozataikkal
távoztak, azonnal nyájasan vigasztalá a siró asszonyt, s a
gyermekeknek néhány huszast adván, a szobát elhagyá.
Az udvaron fölvilágosítást kérék tőle, s ő tüstént engede
kivánságomnak, és elmondá e szegény fiatal házaspár egyszerü
történetét, melynek utóbb, hetek s hónapok mulva, szomoru
kimenetelét is megtudám. Szó sem fordul abban elő nagyszerü
szenvedélyekről és érdekfeszítő eseményekről, valamint fényes
leirások és meglepő fordulatok sem jőnek benne elő; de mégis
bocsánatot reménylek elmondásaért szíves olvasóimtól, mert oly
oldalával ismertetendem ez által meg a mindennapi életnek, mely
nem mindenütt ismeretes, és mely valóban figyelemre méltó,
nemcsak emberiségi, hanem erkölcsi szempontból is.
Bizonyos Munkás nevü tisztviselő élt a két szomszéd város
egyikében, ki nevének mindig derekasan megfelelt, ámbár a jutalom
viszont nem igen felelt meg munkásságának, mikép azt napjainkban,
fájdalom! elég gyakran tapasztalhatni. Ámde e miatt a végzésen
kivül mást nem okozhatott, mely őt sok munkára és csekély díjra
kárhoztatá, mely rendesen azon mértékben szokott növekedni,
melyben a munka kevesebbül. Szomoruan tapasztalá, mikép minden
erőködése hasztalan, mert az éveket nem változtathatta meg, s az
előtte szolgálatba állottakat nem bűvölheté ki az életből, s igy
várakoznia, mindig csak várakoznia kelle, ámbár reá nem várakozott
az idő, s hajszálait csak ugy megőszíté, mintha már egész családja
jövendőjét tökéletesen biztosította volna; pedig vajmi messze állott
még ettől! Voltak fiai és lyányai, ezek örök pártának virultak elébe,
mert napjainkban kevés kérdezősködés történik az erkölcs után,
hanem csak pénz, és mindig csak pénz a házasságszerző, s
legfájdalmasabb az, hogy e szörnyü irányt még csak nem is
gáncsolhatjuk, mert a legszegényebb szülék is annyira erőjükön tul
gyakorolják lyányaikkal a fényüzést, hogy ugyancsak helyén legyen
azon esze s munkája után élő ifju szive, ki ily divatbubát pénz nélkül
élettársul merészel oldalához bilincselni! A fiuk részint tanultak még,
részint pedig ingyen gyakorlák azt, mit számos éven át tanultak, s
ennél fogva szegény atyjoknak még folyvást nem csekély terhére
voltak.
Mély gondjainak közepette búsan sétált egykor az utczákon föl és
le az öreg Munkás, és pirulva bár, de mégis irigy szemmel tekinte a
rongyos targonczásra, ki targonczáján végig nyulva, oly édesen
aludt, mintha az élet kellemeit kénye szerint élvezné; pedig talán
három nap óta sem látott kenyérnél egyebet. Ő azonban mégis
elégült lehete, mert személye nem esett az előitéletek kemény
biráskodása alá, s vele senki nem gondolt, ha bűnt nem követett el.
Munkás ellenben más körülmények közt vala, ő szüntelen mások
kivánatának kényszerült eleget tenni, bár mit sugalt is saját jobb
meggyőződése. Ha szájától voná el a falatot, s magára és
gyermekeire tisztességes ruházatot aggata, minden oldalról ezt
sziszegé feléje a kajánság kigyónyelve: – Ez nem telik díjából, ugyan
hol veszi a pénzt? Ennyit nem lehet igaz uton szerezni. – Ha ellenben
gyermekeinek nevelésére, vagy jövendőjök némi biztosítására akart
valamicskét fordítani, s e miatt kissé elmaradt a divat szeszélyes
röpülése mögött, minden oldalról ily gúnyos megjegyzéseket kellett
hallania: – Mily haszontalan lump ember, egész keresményét
bizonyosan torkába veri, vagy kártyán harácsolja el! Ez csakugyan
megérdemli, hogy pályáján derekasan elmellőztessék. – És ezen
gyönge vázlat koránsem tulzás ám, ki ezen szerencsétlen osztály
magán-vagyon nélküli tagjainak életét ismeri, az bizonyosan
erősíteni fogja, hogy a színek, miket e képre használtam, nemcsak
nem kiáltók, hanem nagyon is halaványak.
Szomoru sétája közben nagy háromemeletes házat pillanta meg
Munkás, melynek akkor épen tetejét rakták.
– Kié e ház? – kérdé inkább szórakozás végett, mint
kiváncsiságból.
– N.... szabómesteré! – hangzott a válasz.
Munkás ismét gondolatokba mélyedett, s későn este tért parányi
szállására, mely kórházhoz hasonlíta inkább, mint tisztviselő lakához,
midőn a család nyugalomra feküdt. Az éjt álmatlanul tölté a szegény
apa, reggelre azonban határozattá szilárdultak kínos tépelődései.
Legkisebb fiát – szabómesterhez vezeté, s inasnak akará
szegődtetni; szive vérzett ugyan, mert a legjobb embernek is vajmi
nehezére esik az anyatejjel beszítt előitéletek leküzdése; azonban
határozatát mégis csakugyan végrehajtá, s előre is kemény kéreggel
borítá szívét, társainak megvető mérges gúnynyilai ellen.
Ámde még itt is csaknem legyőzhetlen akadályokkal találkozott. A
mesterek, kik harsányan szoktak a nemesi büszkeség ellen kikelni,
hideg gúnynyal fogadák őt, s nem akarák átlátni, mikép aljasíthatja
tekintetes ur fiát szabóinassá. Bebizonyult itt is, mikép vannak az
életben viszonyok és körülmények, mikben a legtulzóbb demokrata is
született arisztokrata gyanánt viseli magát. Végre azonban mégis
csakugyan akadt irgalmas mesterre, ki nemcsak fölfogadá a tizéves
gyermeket, hanem még azt is megigéré, hogy a tekintetes ur iránti
tekintetből, nem fog vele targonczát huzatni.
Nem akarom az egész család történetét vázolni, azért tehát csak
Munkás Pálra, a szabóinasra szorítkozom. Tanulási évei elég
szomoruan folytak le, mert legények, inasok és cselédek szüntelen
gúnyolák őt származása miatt, s a mesternél sem lelhete kárpótlást,
mert napjainkban a szabómesterek csak uraságokkal és müvészekkel
társalkodnak, legényeikhez ellenben sátoros ünnepeken is alig
szólnak, s az inasokat még verésre sem méltatják. A mester egyik kis
lyánya azonban nem gondolkozott oly bűszkén, mint nagyobb
testvérei, kik egész nap a türelmes zongorát kalapálták, s örömest
játszott a kis Palival, ki nem volt oly piszkos és garázda, mint a többi
szabóinasok. Nem lehet czélom, hosszu szerelmi történetet irnom,
mely tiz év alatt nemcsak kifejlett, hanem kiirthatlan gyökeret vert e
két szívben, s különben is igen furcsán hangzanék tulfinomult
századunkban, ha valaki szabólegény regényes szerelmét kivánná
érzékenyen festeni; pedig bizony bátran elhiheti mindenki, hogy az
egyszerübb középosztályban sokkal több érzelemmélységet
találhatni, mint azon elsimult és elfinomult körökben, miknek
tagjairól divat és fölszineskedés nemcsak a durvaságot, hanem az
érzelmet is legyalulta.
Pál és Mari szerették egymást, de a büszke mester szót sem
akart összekelésről hallani, mert ő lyányát, mint mondá, nem
haszontalan mesterembernek, hanem legalább is kereskedő, vagy
épen tisztviselő számára nevelte; ha pedig már csakugyan magához
hasonló vőhez bocsátkoznék le, ugy ennek gazdag polgárfiunak
kellene lenni, kinek atyja nagy befolyással bir a választó polgárság
testületében.
E nyilatkozatától fogva mindenkép üldözni kezdé Pált, s nemcsak
saját házából űzé el, hanem mestertársainál is könnyen kieszközlé,
hogy sehol sem kapott munkát, s néhány hónap mulva szakadozni
kezdett ruhája testéről, s veszélyben forgott, hogy mint munkátlan
csavargó börtönbe fog záratni. Atyja már rég meghalt, s testvérei
nemcsak nem segíthettek rajta, hanem magok is legnagyobb
inséggel küzdöttek. Öreg anyját csak épen éhhalál ellen biztosítá a
parányi kegypénz, nővérei szolgáltak, a fiuk pedig dolgoztak és
nyomorogtak. E szörnyü állapot nem oltá ki Mari kebléből a
szerelmet, hanem inkább magosbra gyujtá lángjait, mert egyedül
csak magát okozá kedvesének üldöztetése és nyomora miatt.
Nyilvánosan nem volt szabad egymást látniok, de a szerelem
találékony, s ők titkon panaszolák egymásnak bánatukat. Valamint
minden titkos összejövetel veszélyesb a nyilvános összegyülésnél,
ugy e találkozások is szomoru következményüek lettek, és Mari
kénytelen vala szüléinek házát elhagyni, s kedvesénél menedéket
keresni. Ekkor egy öreg zsidó könyörült a szerencsétlen
szerelmeseken, ki ócska ruhákkal kereskedett, s javítni valót adott
nekik, és előre fizette őket, mi által végső kétségbeeséstől
menekültek meg.
Összekelésök ellenben nem mehete véghez, mert a mester annyi
akadályt tudott elébök gördíteni, hogy a szegény kontár nem
győzheté azokat le. A becsületes zsidó, látván, hogy a puszta
foltozás nem tarthatja fön a szaporodó családot, uj munkával is
ellátá a kontárt, ki éjjel nappal legnagyobb szorgalommal dolgozott;
ámde a mesterek üldözék a jogaikat bitorló kontárt, ki inkább
dolgozni akart, mint lopni, s majd pénzbirságra itélteték, majd
műszereit koboztaták el, mig végre, legényt találván nála munkában,
kinek a szegény kontár többet fizetett, mint a gazdag mesterek,
börtönbe záraták őt, s minden kelmét elszedettek tőle. Ennyi
üldöztetés, ennyi nyomor megtörék a becsületes férfi erejét; nejét s
gyermekeit éhséggel tudá honn küzdeni, saját becsülete örökre be
volt szennyezve, fájdalmas könyűit kaczagva gúnyolák a tolvajok és
háztörők, kikkel ugyanazon börtönbe taszítatott. Mind ez őrjöngésig
tüzelé föl agyát, s csak azon egy eszme állott világosan elméjében,
hogy a mester meg fog lyányának bocsátani, ha ő élni megszünik. E
boldogtalan gondolat annyira erőt vett rajta, hogy reggelre a
börtönajtó sarkvasára akasztá föl magát. Mari, értesülvén ezen ujabb
szörnyü csapásról, magánkivül rohant szüléihez; de a büszke mester
megvetéssel utasítá ki a kontár kedvesét, ki szégyenét s bánatát a
Duna hullámaiba temeté. Az ártatlan gyermekeket nem hagyá ugyan
éhen veszni a mester, de a születésökhez tapadó gyalázatot nem
moshatá le, s az osztálygőg és czéhzsarnokság miatt három
szerencsétlen árva lakolt, és lakolni fognak egykor gyermekeik is.
Ime, részvevő olvasó, ily szomoru titkot százával födözhetsz föl
külvárosaink apró házaiban, s borzadni fogsz, ha az évenként születő
gyermekek hivatalos sorozatát áttekinted, mert csaknem egy
harmada mellett hiába fogod az apa nevét keresni! S honnan
származik ez? Onnan, mivel számtalan vidéki s külföldi mesterlegény
települ meg nagy fővárosunkban, kik nem lehetnek mesterekké, s
mint kontárok nyomor és üldöztetések közt szenvednek, és
erkölcstelenségre fajulnak, miután a minden tekintetben becsületes
életmódtól csaknem áthághatlan választófalak által záratnak el. Ugy
van, a mester a tekeasztal és kártya mellett, a kontár pedig
szorgalommal dolgozva virrasztja át éjszakáit, s a mestert
ünnepélyes zeneszóval kisérik pompás emlékkel díszesítendő sírjába,
a kontár pedig tulajdon bakója lesz börtönében, s magányos sírjáról
még a füvet is kiszárítják megbélyegzett árváinak forró könyűi!
 VI.
Városhajdu.
Borus kedélylyel távozám a müvelt emberkínzás szomoru
színhelyéről, és epedve jártatám végig szemeimet az utczán, tárgyat
kereső, mely gondolatimnak derültebb irányt adhatna, s a szerencse
csakhamar megszánt, és oly emberre vezérlé kereső szemeimet,
kinek természettörténete a legkomorabb kedélyt is édes vidámságra
kényszerítheti, mert abban minden oly emberien gyöngéd, és oly
gyöngéden emberi, hogy! És ki azon kedvderítő ember? Városhajdu,
– mikép azt tüstént bebizonyítani szerencsém leend.
A világban sok balitélet uralkodik, melynek megczáfolásával
vastag könyveket lehetne kiállítani, s e tömérdek balitélet
legigaztalanabbjainak egyike kétségkül az, mely a városhajdut
rendesen szivtelen és goromba embernek szidalmazza. Ugy hiszem,
az emberiség egyik fontos ügyében szólalok föl, midőn e tévhitet,
csekély erőm szerint, alaposan megczáfolni törekszem.
A városhajdu többnyire katonaviselt ember, vagy szolga volt
valamely tanácsbelinél, és hasznos szolgálatainál fogva jutott e
díszes hivatalba, hogy a város jutalmazza őt meg, mit tulajdonkép
hajdani gazdájának kellett volna tennie. Hogy a katonaság ezer meg
ezer fáradalommal, nélkülözéssel és veszélylyel halmozott mostani
élete szelidségre és emberséges bánásmódra szoktat minden
katonát, az oly napnál világosabb, hogy meg sem kellett volna
említenem; a ki pedig tanácsbelinél szolgáskodik, az pedig
akaratlanul is elszokik minden durvaságtól, mert ettől gazdája
hatályosan fölmenti őt; és ugyan kivel is gorombáskodhatnék a
szolga ily szolgálatban, miután oda jobbadán csak kérők, folyamodók
és «informálók» járnak, kik magok is oly szelidek, hogy mindig kezet
szorítanak; nem azért ugyan, mintha valamit bele nyomni akarnának,
hanem csupán szives indulatból. A városhajdu előkészületi helyzete
tehát merő szelidségen és emberszereteten alapszik. Midőn pedig
fontos hivatalába lép, mindenek előtt csak belső szolgálatra
alkalmaztatik, hogy kissé megismerkedjék hivatala körével, és illő
fölvigyázat alatt szokja meg a dörgést, mikép mondani szokás. Ez
azután mintegy befejezésül szolgál szelidségi tanulmányainak, mikre
koronát tesz föl szállásán nejének nyájas oktatása, kit rendesen
tanácsbeli szakácsnék közől szokott választani vagy elfogadni.
Hivataloskodásának ezen első szakában ugyanis mindenütt csak
méltányosságot és szelidséget lát uralkodni. Ha a tanácsterem ajtaja
előtt őrködik, egyetlen indulatos szót sem hall belőlről, s feje fölett
kivülről az igazság jelképét látja trónolni. A kihallgatási terem
előcsarnokában szinte legnagyobb méltányosság és szelidség tanuja
lehet; a felek, minden kedvezmény nélkül, azon rend szerint
bocsátatnak be, mikép jöttek, s a legszegényebb is mindenkor illő
bánásmódban részesül. Rárivalgás, vagy sértő lehurrogatás itt soha
nem történik. Midőn ott őrködik, hol a rabokat vallatják, még kéjesb
élvezetnek örvendhet lelke; soha nem feledik ott el, hogy az ember
legiszonyubb eltévedésében is ember maradt, hogy a fogoly még
nem mindig egyszersmind bűnös, és hogy a valódi bűnös is nem
durva lealjasítást, hanem csak igazságos itéletet, és javító emberi
büntetést érdemel. Ha pedig általános figyelő tekintetet vet az
összes eljárásra, mindenütt csak azt tapasztalja, hogy az alattvalók
szerető tiszteletet tanusítnak főnökeik iránt, ezek pedig nem üres
bókolást követelnek, hanem szigoru megfelelést minden kitűzött
kötelességnek, s egyszersmint ugy bánnak az alájok rendeltekkel,
hogy soha nem feledik, mikép a vén kakas is tojásból bútt ki, a pápa
is diákból lett, s hogy egykor társaik lesznek majd a fiatalabbak, és
idővel talán épen az ő gyermekeiket fogják hasonló emberbaráti
bánásmódban részesíthetni. Ugyan ki merne kételkedni, hogy az
elsoroltaknak naponkénti szemlélése és tapasztalása, a már
különben is jó alapu városhajdut, rövid idő alatt tökéletesen meg
nem szelidítik? Bizonyosan senki.
 Ezen gyakorlatidő után külső szolgálatra is bátran alkalmaztatik a
városhajdu, s bármely ágát tekintsük is annak, bizonyosan
mindenütt csak szelidségét és emberbaráti érzelmeit fogjuk
csodálhatni. Működéseinek egész tengerét nem uszhatjuk keresztül,
mert arra hetek s hónapok kellenének, és oly munka mellett
bizonyosan kifogyna lélekzetünk; azért azonban ne kövessük bölcs
politikusaink példáját, kiknek semmi nem kell, ha minden nem adatik
meg nekik, hanem soroljunk elő legalább annyit, mennyit lehet.
Lássunk tehát néhány élő példát.
A városhajdu reggel sütőhez kisér egy rabot kenyérért, a rab neje
garast ad férjének, melyet nehéz munka után szerzett béréből
kuporgatott meg. A rab pálinkát vesz a garason, s megkinálja a
hajdut; durva, goromba ember bizonyosan visszautasítaná ezt, de ő
nem akarja a szegény rabot kevélysége által megsérteni, s hörpint
egyet, mert azt tanulta pályája első szakában, hogy az ily megvetés
igen fájdalmas, és azért minden durva visszautasítást kerülni kell. A
piaczon éretlen gyümölcsöt koboztat el általa a biztos, azon
meghagyással, hogy öntse a Dunába. Ő azonnal elindul, a parton
azonban öreg asszony szólítja őt meg, mondván, hogy kár e
gyümölcsöt Dunába szórni, neki egy malaczkája van, melynek
bizonyosan nem ártana meg, és néhány garaskát épen nem sajnálna
érette. Ugyan mért nem adná oda tehát a hajdu, miután csak az volt
a czél, hogy ember ne egyék a rossz gyümölcsből? A szelid hajdu
megszánja az anyókát, s átengedi neki a gyümölcsöt, és csak hosszu
kinálgatás után fogadja el a pénzt. Hogy az anyóka kofa volt és
embereknek adja el a gyümölcsöt, arról ő nem tehet, mert szolgálata
eddigi tapasztalataiból tudja, hogy az igazságot vajmi nehéz
kipuhatolni! – Valamely hintó gyorsan robog el az utczán s embert
gázol össze; féktelen indulatu ember bizonyosan a kocsit törekednék
megállítani, de a városhajdu ezt nem teszi, mert szelid szive az
elgázolt fölsegélésére kényszeríti őt; a kocsist ugyis eléggé
megbünteti majd mardosó lélekismerete. – Máskor a Duna partján
őrködik, hol a révészek szörnyen gorombáskodnak az átszállítatni
kivánókkal. Durva hajdu azonnal botját használná: ámde ő nem oly
goromba ütlek-virtuoz, ő át van hatva a tizenkilenczedik század szelid
szellemétől, s tudja, hogy a tekintélyek ideje lejárt; annál fogva sem
botját, sem tekintélyét nem használja, hanem szeliden tekint a
czivakodókra, és lelke mélyéből sóhajt: – Uram jobbítsd meg őket! –
Este szinházban van, természetesen a németben, és a karzaton.
Előadás alatt néhány ur a hely miatt összezördül, s egymást
derekasan öklözi. Goromba hajdu azonnal fülön csipné őket; de ő
tudja, hogy nálunk sok a nemes ember, ki verekedni szeret, s e
helyen szokott is; azért tehát félre fordul, és szemeit behunyja,
mintha semmit nem látna, mert első szolgálatgyakorlata alkalmával
gyakran tapasztalá, mikép sokszor igen hasznos, ha a józan és szelid
ember mind a két szemét behunyja. – Vagy délután valamely
utczaszöglethez támaszkodva áll, és kurta száru pipájából
kedélyesen eregeti a füstöt, s látja, hogy egy targonczás az egész
járdát elfoglalja, és egy pár sétálót ugyancsak leültet. Neveletlen
pimasz ekkor bizonyosan szitkokkal, vagy épen bottal támadná meg
az izzadó targonczást; de ő mélyen sóhajt, s ily gondolatokra fakad:
– Jó isten, mily keservesen keresi kenyerét ezen szegény ember, mig
sok sétáló azt sem tudja, mire költse pénzét. A targonczás
könnyebben tolja terhét a járdán, mint az utcza közepén; térjenek
tehát ki előtte a sétálók, ők ezt könnyebben tehetik. – Este fiatal
embert fog el, ki pipát lopott, s börtönbe akarja kisérni. Ut közben
azonban oly keservesen könyörög a tolvaj, hogy szelid szive megesik
rajta. Ő tehát nem durva szitkokra fakad, hanem szívre ható szelid
oktatást ad neki, mert a «Tudtán kivül kém» czimü vigjátékban hallá,
hogy Napoleon élete is igy szabadítatott meg egykor három
összeesküttnek szelíd megtérítése által. Ő tehát, atyai intések után,
szabadon bocsátja a jobbulást igérő tolvajt, kit a börtönben talán
még inkább megrontana a rossz társaság, s a pipát elveszi tőle, hogy
jogszerü tulajdonosának visszaadhassa, mihelyt magát nála jelenteni
fogja.
Száz meg száz ily vonást sorolhatnék még elő a városhajduk
mindennapi életéből, de meg vagyok győződve, mikép ez is elég
annak bizonyítására, hogy ők valóban szelidek és emberszeretők.
 VII.
Daguerreotyp.
A fönnebbi gondolatok csakhamar annyira földeríték lelkemet,
hogy legjobb kedvvel üdvözlém ismerősömet, kivel a
fényképkészítőhöz kelle mennem s ki már szállása kapuja előtt
várakozott rám. Azonnal útnak indulánk a művészhez s az alatt nem
keveset elmélkedtünk ezen új találmány fölött, mely által Daguerre
valóban halhatlan érdemet szerze magának, már csak azért is, mivel
ezzel a hazugságnak számos faját megszüntette és az ocsmány
hizelgés egy nemét alapjában rendítette meg. Ha most például valaki
távol menyasszonyának arczképét óhajtja látni, csak fényrajzban
követelje azt s meg lehet győződve, hogy nem fog zsákban macskát
vásárlani, mert a nap, valamint nem szégyenli saját foltjait mindenki
által látatni, úgy mások foltjait sem engedi elpalástoltatni, ha sugárai
ecset gyanánt használtatnak. Minden úgynevezett nagy férfit is ily
rajzban kellene örökíteni, hogy halála után nagylelküséget,
szilárdságot, nemesszivüséget és egyéb dicső jellemvonást ne
hazudhasson homlokára a művész, mikről, míg élt, szót sem
tapasztaltak kortársai. Bizony csodálatos, hogy épen jelen
korunkban, melyben minden csak szinlésen alapszik, találtaték föl az
igazság ezen tükre, még pedig franczia által, kik mindig a hizelgés
nagymesterének tartattak! Még csodálatosb mindazonáltal az, hogy
e találmány oly rendkívül gyorsan elterjedt, daczára annak, hogy
épen az igazság az, mitől a mostani gyarló emberek leginkább
irtóznak s e tüneményt csak két szempontból magyarázhatni meg, az
egyiknek neve hiúság, a másiké divat. Nincs ugyanis ember a
türelmes föld hátán, ki a hiúságot nem ismeri, csak hogy azután a
fokozatok különbözők, melyek szerint az külsőleg mutatkozik;
különösen pedig abban valamennyi ember egyenlő, hogy saját
becses arczával tökéletesen megelégszik, mi talán onnan származik,
hogy minden embernek csak egy arcza van s azt nem igen cserélheti
ki. Ennélfogva tehát egy sem irtózik a valótól, mert azt gondolja,
hogy a nem szép arcz is jobb az arczátlanságnál. De ezenkívül a
divat is ezen új modor mellett nyilatkozott és így szükségkép
terjednie kelle, mert ezen zsarnok hatalma alól nem szereti magát az
ember kivonni, főkép ha még azonkívül – mint itt – az olcsóság is
mellette harczol.
Mikép fog majd az utókor csodálkozni, ha a tömérdek arczképet
látja! Bizonyosan azt fogják gondolni, hogy Magyarországnak a
tizenkilenczedik században rendkívül sok nevezetes embere volt,
kikről a történeti évkönyvek irigységből, vagy isten tudja mi okból
hallgatnak! Szerencsés találmány, melynek segélyével két jó forintért
minden ember az utóvilágra és annak nyelvére juthat! És hány
ember lehet az által művészszé! Valamint minden harangozó
egyszersmind zenész, úgy a képírók ezen új faja is a művészek
hosszú sorát szaporítja.
De már helyszinén vagyunk, menjünk a harmadik emeletre, mert
az isteni művészet magosra, egészen az istenekhez, szokta az
embereket emelni, vagyis itt a legfelső emeletre. Ott, mindjárt a
lépcső elején ily tartalmu irat függ: «Kéretnek a t. cz. uraságok,
hogy itt méltóztassanak belépni és ne menjenek a – – szám alatti
kontárhoz, ki inasom volt, művészetemet eltanulta s most saját
rovására dolgozik és igen rosz képeket csinál.» – Ime, mire vetemül
a kenyéririgység! Hol a czéhek zsibbasztó hatása nem öleli sírba az
iparkodást, ott piszkos haszonlesés vet neki gáncsot és ugyanazon
eredményt szüli. Azért is az ócsárlotthoz menjünk tehát, mert a
kezdők mindig jobban iparkodnak, mint azok, kik már bővében
vannak a jól fizető keresetnek.
A szoba művészi rendetlenséget tanusít, mindenütt csak
készületeket és eszközöket láthatni s ezek közt embereket, kik már
négy óra óta várakoznak, hogy arczképök tíz másodpercz alatt
elkészüljön. Ezen várakozási idő alatt a kész és készülő arczképek
fölött műértő birálatokat hallatnak, melyek gyakran igen furcsák
ugyan, de azért mégis csakugyan birálatok. Halljunk néhány ily
megjegyzést.
– Ez igen jól sikerült kép.
– X… kereskedőé.
– Valóban rendkívül sikerült és nem is oly komor kifejezésű, mint
a többi képek rendesen lenni szoktak.
– Elhiszem, mert nem mutathat az komor ábrázatot, ki már
harmadszor jutott ügyesen csőd alá.
– Vagy úgy! –
– Ez igen csinos kép.
– Úgy tetszik, mintha ismerném azon hölgyet, kit ábrázol.
– Oh, én is ismerem, ez a vadászkürtbeli szobaleány képe.
– Ah, férjecském, te tehát ismered azon szobaleányt?
– Oh, hihetőleg csak az utczán láttam.
– Hihetőleg?
– Azaz, bizonyosan.
– De hát ez kicsoda?
– X… gróf kapusa.
– Lehetséges-e?
– Jól ismerem.
– Kapus!
– Hja, olcsóbb ajándékot alig adhatna mosóné kedvesének.
– Igaz.
 – S az ily ajándék azonkívül még urias is.
– Úgy van.
– De hát ezen kihívó tekintetű pompás hölgyecske?
– Ah, ez titok.
– Titok?
– Igen.
– És három példányban van itt.
– Az is titok.
– De miért?
– Már csak megsugom.
– Halljuk.
– E három példány három utcza számára készült.
– Hogyan?
– Úgy van és a három utczában három bolt számára.
– Talán csak nem czimerül?
– Oh, nem. E kép mind a három bolt előtt az üveg rakszekrénybe
függesztetik, mintegy ily aláirással: «Tiz másodpercz alatt készült. A
művész lakása itt megtudható. Ára két pengő forint.» A szép kép
föltünik és így sokan tudakozzák a művészt és illetőleg lakását.
– Természetesen.
– Mellesleg azután vagy a boltban, vagy a művésznél a szép
eredeti után is tudakozódnak némely kiváncsiak s megtudván
lakását, meg is látogatják, meg akarván győződni, hogy az eredeti is
csakugyan oly bájos-e, mint a kép.
 – Hát ezen pohos úr ugyan kicsoda?
– Nem ismerem.
– Ön sem ismeri?
– Nem.
– Én sem.
– Mi sem.
– Csodálatos.
– Épen nem, ez csak onnan van, mivel azok, kiknek idejök van
rendkívüli meghizásra, rendesen semmit nem tesznek, mi érdemes
lehetne arra, hogy saját becses személyökön kívül még más valaki is
ismerje ő terjedelmességöket.
– Hahaha!
– És e szép hölgy?
– Ismerem őt.
– Ugyan kicsoda?
– Énekesnő.
– Olasz?
– Nem, pesti.
– Lehetetlen, hiszen még soha nem láttam szinpadon.
– Nem is igen lép ő fel.
– Tehát nem rendes énekesnő?
– Sőt igen, valóságos szerződött énekesnő.
– És miért nem énekel?
 – Mert ha énekelne, úgy azonnal megszünnék énekesnő lenni.
– Hogyan?
– Úgy van, az igazgatóság csak azért fizeti őt, hogy ne énekeljen
s a közönség ez által mélyen lekötelezve érezheti magát.
– Hahaha!
Ily megjegyzések közt lassan ugyan, de mégis eltelik az idő s a
várakozók szépen egymásután helyet foglalnak a halhatlanító
széken. Ime, most egy fiatal katona ül le, fekete frakkban és fehér
nadrágban s így szól a művészhez:
– Uram, én polgári öltözetben ülök ugyan, de mégis szeretném,
ha a képen látszanék, hogy katona vagyok.
– Oh, azon könnyen segíthetni, – mond udvariasan a művész, –
háta mögé kardot függesztünk a falra.
– Gondolja ön, hogy ez érthető jel lesz?
– Mindenesetre, sőt még érthetőbb, mint ha oldalán függne, mert
a mai világon mindenütt szegen rozsdásodik a hadseregek kardja és
vér helyett csak tenta folydogál a politikai harcztéreken.
A katona ezen fölvilágosítással beéri és leül s arczát nevezetes
férfias kifejezésre erőteti. A művész neki irányozza műszerét, a fedőt
hirtelen lekapja, hat lépést hátrál, hat lépést közelít, a fedőt hirtelen
ismét fölteszi s a katona föláll és nagyot nyujtózik. A nagy munka
megtörtént. A művész a képet kiveszi, a várakozók oda rohannak s
látják, hogy a lapocskán van – semmi.
– Ah, tökéletesen hasonlít! – hangzik minden ajakról, alkalmasint
csak azért, hogy mielőbb ők is székre juthassanak s a harczfinak ne
juthasson eszébe, új képet kivánni.
A művész más szekrénybe rejti a képet, melyen még csak semmi
van és kéneső útmutatása szerint főzi, aranyolvasztékban és ime, itt
is bebizonyul, hogy az arany semmiből is tud valamit csinálni. A kép
kivétetik s már van rajta valami, ekkor minden ajak ismét kiált:
– Ah, tökéletes!
A harczfi pedig elégülten jártatja körül szemeit. Most még
egyszer tűzre és vízre teszik a képet és e két ellenséges elem
ugyancsak működik; a víz forr, a tűz sustorog s a katona kész, mit itt
arra is lehetne magyarázni, hogy csak tűz teremhet valódi katonát.
Ekkor harmadszor hangzik a:
– Tökéletes!
A katona fizet és távozik s helyét csinos asszonyka foglalja el a
nevezetes széken. Mivel azonban arczánál sokkal szebb kecsekkel is
bír s a szobában rendkívüli hőséget érez, tehát nyakkendőjét leveszi
s keztyüit lehuzza. Itt is minden úgy megy, mint a katonánál, azon
egy kivétellel, hogy az első kép nagyon feketének, a másik szerfölött
halványnak, a harmadik rendkívül komornak s a negyedik csak
meglehetősnek találtatott, miben a hölgyecskének csakugyan igaza
is volt, mert mind a hármat sem adnám az eredetinek egyetlen
nyájas pillantásaért.
Most egészen új jelenet következett, szerető férj és szerető nő
ábrázolták le egymást, kölcsönösen akarván egymást arczképökkel
meglepni, hogy mindketten két példányban bírják egymást, mi már
csak azért is nevezetes, mivel vannak házasok, kik az egyetlen
eredeti példányban is ugyancsak sokalják egymást. Egyébiránt azok
fölvilágosítására, kik talán furcsának látják, hogy a meglepetést
egymás jelenlétében eszközlik, meg kell jegyeznem, mikép a férj,
mint hallám, rendkívül féltékeny s világért sem bocsátná szeretett
hitvesét egyedül ily művészhez, mivel attól tart, hogy hamarjában
majd más számára is hasonló kellemes meglepetést készíttet; és
meg kell vallanunk, hogy ez valóban igen veszélyes találmánya a
furfangos francziáknak, mert a törvénytelen szellemi meglepetéseket
rendkívül könnyíti.
 A férj képe igen sikerült s a nőé is; midőn azonban mind a kettő
már rámába is volt foglalva, a nő rögtön észrevette, hogy szemei
kissé homályos kifejezésűek s addig beszélt, míg végre férje is
átlátta e megjegyzés alaposságát. A nő tehát újra ült, de az új kép
sütését s főzését már nem akará bevárni, mondván, hogy e
pillanatban egyik barátnéjához kell férjével sietnie. Azon
meghagyással távoztak tehát, hogy másnap cseléd által fogják a két
képet elvitetni s hogy a nem sikerültet semmisítse meg a művész.
Mondják, mikép a művész ezen utóbbi parancsot különösen jól
megérté s a nem sikerült képet épen nem semmisíté meg, mert
tapasztalásból tudta, hogy a nő találni fog majd alkalmat annak
elvitetésére, hihetőleg valamely – barátnéja számára.
Ezután sajátszerű csoportozat következett, egész család –
mindenestől. Vastag anya, vékony apa, négy gyermek, egy
csecsemő, egy kanári madár és egy bozontos pisze orrú pincser.
– Uram, – így szól az érzékenység megható hangján a családapa,
– mi mindnyájan egy képen akarunk lenni.
– A madár is? – kérdé a művész.
– Igen, az czukrot fog enni a kis Ricsi szájából, ez igen
regényessé teszi a képet.
– De a kanári mozogni fog.
– Természetesen.
– Úgy a kép nem sikerülhet.
– De hiszen megfizetjük.
– Még sem lehet.
– De miért nem?
– Lehetetlen, az okokat azonban hosszas lenne előadnom és itt
még sokan várakoznak.
 – Holt kanárit kellene tehát szerezni.
– Oh, én azt kezembe nem veszem, – kiálta postasíp hangján a
kis Ricsi.
– Hm, hm, ez nagy baj.
– Eh, mit, – szóla most türelmetlenül a családanya, – meg kell
lenni; Ricsi erősen tartja majd a kanári lábát és az okos madár
bizonyosan nem fog mozdulni. Próbáljuk csak meg, hiszen
megfizetjük.
– Úgy van, mindenesetre megfizetjük, egy pár nyomorult forint
nem a világ.
– Ám legyen, nem bánom, de előre is tudom, hogy nem fog
sikerülni.
Hiába, a szeretetreméltó család nem tágított s a kisérletnek meg
kelle történni. Két szék állítatott egymás mellé, az egyiken az apa
foglalt helyet, mindegyik térdére egy-egy gyermeket ültetve s a
csecsemőt magosan dobogó atyai szivéhez szorítva. A másik széken
az anya ült, ölében a pincsert tartva, melyben a két nagyobb
gyermek állott, kiknek egyike, Ricsi, meggörbített mutató ujján az
álmos kanárit tartá, ajkai közt pedig czukrot mutatott neki. A művész
még egyszer szabadkozott ugyan, de végre csakugyan megnyitá a
szekrényke csúcsát, miután az egész családnak mozdulatlanságot
parancsolt. A szobában halotti csend uralkodott, oly nagy
feszültséggel várta mindenki a történendőket. A kép szokott időre a
másik szekrénykébe vándorolt s kevés pillanat mulva onnan is ki, és
a bámulók szemei elébe került.
– Hiszen ez nem madár, hanem inkább bőregérhez, vagy békához
hasonlít.
– A pincsernek nincs feje.
– A nagyságos asszonynak két orra van.
 – Ricsi kisasszonynak két feje.
– Szent isten, a téns úrnak három szája lett!
– Hahaha!
És valóban úgy volt, a kép oly csodás szörnygyűjteményt
ábrázolt, hogy azonnal megvásárlám s ritkaság gyanánt mutogatom
még most is minden művészetbarátnak. A szerencsétlen család
szörnyen zúgolódott, a művész lehetőségig mentegetőzött és igen
sajnálá, hogy nem szabad a várakozók kaczajába vegyülnie; mi
pedig nyájas olvasó, ha úgy tetszik, a szép Eszterhez siethetünk
most, mert a találkozás ideje már közelít s a nem sikerült családi
fényrajzot úgysem tehetjük sikerültté.
 VIII.
Arszlánbarlang.
Az idő annyira eltelt a daguerrei műteremben, hogy már nem is
meheték szállásomra, hanem egyenesen csak Dalmer lakására kelle
sietnem, ha még hazajövetele előtt akarék Eszterrel szólani, mit
semmi esetre nem kívántam elmulasztani, mert reménylém, hogy
részemre hódíthatom őt, ha Dalmer gazságait előtte felfödözöm.
Lépéseimet gyorsítám tehát s fél órával a kitüzött idő előtt már
ajtaja előtt állottam. Néhány pillanatig még haboztam, mert nem
tagadhatám, hogy e lépésem nincs minden veszély nélkül; de
csakhamar mosolyogtam aggályomon, mert város közepén, nagy
vendégfogadóban, esti hét óra előtt, ugyan mily komolyabb
veszélytől lehetett volna tartanom!
Halk kopogtatás után, melyre azonban semmi neszt nem hallék,
az ajtót megnyitám s beléptem. Az ablak mellett nőt láték ülni,
homlokát tenyerére támasztva, bezárt szemekkel s mély
gondolatokba merülve. E nő – Eszter vala.
Néhány lépést közelíték, a nő megrettent, fejét fölemelé s
mintegy csodálkozva tekinte rám, mely érzelme azonban csakhamar
leplezetlen rémülésnek ada helyet, mely minden vonását
megremegteté. Hirtelen fölugrék székéről s elutasítólag inte kezével,
majd ismét erőtlenül ereszkedék ülőhelyére s kezeit összekulcsolva
ölébe horgasztá és sóhajtva szóla, mialatt szemeit kérőleg emelé
arczomra:
– Ön itt?
Welcome to our website – the perfect destination for book lovers and
knowledge seekers. We believe that every book holds a new world,
offering opportunities for learning, discovery, and personal growth.
That’s why we are dedicated to bringing you a diverse collection of
books, ranging from classic literature and specialized publications to
self-development guides and children's books.

More than just a book-buying platform, we strive to be a bridge

connecting you with timeless cultural and intellectual values. With an
elegant, user-friendly interface and a smart search system, you can
quickly find the books that best suit your interests. Additionally,
our special promotions and home delivery services help you save time
and fully enjoy the joy of reading.

Join us on a journey of knowledge exploration, passion nurturing, and

personal growth every day!

ebookbell.com