Northwestern Handbook Of Surgical Procedures2nd

Edition Nathaniel J Soper Dixon B Kaufman

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Kaufman Northwestern University Evanston

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The Divine Comedy Northwestern World Classics Dante Alighieri Henry L

Carrigan Burton Raffel Paul J Contino

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Northwestern Pacific Railroad Eureka To Willits Susan J P Ohara Alex

Service

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Coyote Steals Fire A Shoshone Tale Northwestern Shoshone Nation

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Northwestern Spain Santiago De Compostela La Corua Orense Kelly
Lipscomb

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Oregon Northwestern Railroad Jeff Moore Wayne I Monger

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Birds Of The Northwestern National Parks A Birders Perspective Roland

H Wauer Mimi Hoppe Wolf

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Livelihood Security In Northwestern Himalaya Case Studies From

Changing Socioeconomic Environments In Himachal Pradesh India 1st
Edition Rb Singh

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Healing Traditions Of The Northwestern Himalayas 1st Edition Pankaj

Gupta

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LANDES
BIOSCIENCE V ad e me c u m LANDES
BIOSCIENCE V ad e me c u m

V ad eme c um
Table of contents
1. Gastrointestinal
Northwestern
2. Endocrine
3. Surgical Oncology
Handbook
4. Plastic Surgery
5. Cardiothoracic Surgery
of Surgical
Procedures

Northwestern Handbook of Surgical Procedures

6. Transplantation
7. Vascular Surgery
8. Pediatric Surgery
2nd Edition

2nd Edition
The Vademecum series includes subjects generally not covered in other handbook
series, especially many technology-driven topics that reflect the increasing
influence of technology in clinical medicine.
The name chosen for this comprehensive medical handbook series is Vademecum,
a Latin word that roughly means “to carry along”. In the Middle Ages, traveling
clerics carried pocket-sized books, excerpts of the carefully transcribed canons,
known as Vademecum. In the 19th century a medical publisher in Germany, Samuel
Karger, called a series of portable medical books Vademecum.
The Landes Bioscience Vademecum books are intended to be used both in the
training of physicians and the care of patients, by medical students, medical house
staff and practicing physicians. We hope you will find them a valuable resource.

Kaufman
ISBN 978-1-57059-707-7 Soper Nathaniel J. Soper
All titles available at
www.landesbioscience.com Dixon B. Kaufman
9 781 5 70 5 97077
 v a d e m e c u m

Northwestern Handbook
of Surgical Procedures
2nd Edition

Nathaniel J. Soper, M.D.

Department of Surgery, Feinberg School of Medicine,
Northwestern University, Chicago, Illinois, U.S.A.

Dixon B. Kaufman, M.D., Ph.D.

Department of Surgery, Feinberg School of Medicine,
Northwestern University, Chicago, Illinois, U.S.A.

Illustrations by Simon Kimm, M.D.

LANDES
BIOSCIENCE
Austin, Texas
USA
 VADEMECUM
Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition
LANDES BIOSCIENCE
Austin, Texas USA

Copyright ©2011 Landes Bioscience

All rights reserved.
No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means,
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and retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Printed in the USA.

Please address all inquiries to the Publisher:

Landes Bioscience, 1806 Rio Grande, Austin, Texas 78701, USA
Phone: 512/ 637 6050; FAX: 512/ 637 6079

ISBN: 978-1-57059-707-7

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Soper, Nathaniel J.
Northwestern handbook of surgical procedures / Nathaniel J. Soper, Dixon B. Kaufman ;
Illustrations by Simon Kimm. -- 2nd ed.
p. ; cm. -- (Vademecum)
Handbook of surgical procedures
ISBN 978-1-57059-707-7
1. Surgery, Operative--Handbooks, manuals, etc. I. Kaufman, Dixon B. II. Northwest-
ern University (Evanston, Ill.) III. Title. IV. Title: Handbook of surgical procedures.
V. Series: Vademecum.
[DNLM: 1. Surgical Procedures, Operative--methods--Handbooks. WO 39]
RD37.B45 2011
617'.91--dc22
2010053771

While the authors, editors, sponsor and publisher believe that drug selection and dosage and
the specifications and usage of equipment and devices, as set forth in this book, are in accord
with current recommendations and practice at the time of publication, they make no warranty,
expressed or implied, with respect to material described in this book. In view of the ongoing
research, equipment development, changes in governmental regulations and the rapid accumula-
tion of information relating to the biomedical sciences, the reader is urged to carefully review and
evaluate the information provided herein.
Dedications
To my wife, Cindy, and my three sons, who have been supportive of my
academic career throughout our lives. Also, to the many surgical trainees who
have enriched my life by allowing me to share my joy of operating and the
teaching of surgical techniques.
—N.J.S.

To all my colleagues that appear on these pages, and to those that do not,
who have advanced the field of operative surgery, making it a more perfect
therapy for those that count on our skills to enhance their well being; and
above all, to Katina.
—D.B.K.
Contents
Foreword .......................................................................................................xiii
STOP! Before You Start: Optimizing Operative Care
of the Surgical Patient ...................................................................................xv
Section 1: Gastrointestinal .................................................... 1
1. Exploratory Laparotomy: Open.................................................................. 2
2. Inguinal Hernia Repair with Mesh: Open ................................................ 6
3. Inguinal Hernia Laparoscopic Repair:
Extraperitoneal Approach ............................................................................ 8
4. Ventral Hernia Repair: Open.....................................................................12
5. Ventral Hernia Repair: Laparoscopic .......................................................14
6. Cholecystectomy with Cholangiography: Open...................................17
7. Cholecystectomy with Cholangiogram: Laparoscopic ........................20
8. Common Bile Duct Exploration: Open..................................................24
9. Common Bile Duct Exploration: Laparoscopic ....................................26
10. Repair Common Bile Duct Injury: Open ...............................................29
11. Hepaticojejunostomy: Roux-en-Y.............................................................33
12. Pancreatic Cystogastrostomy .....................................................................37
13. Pancreatic Necrosis: Debridement............................................................39
14. Transduodenal Sphincteroplasty ...............................................................42
15. Longitudinal Pancreaticojejunostomy: Puestow Procedure ...............45
16. Duodenum-Preserving Subtotal Pancreatic Head Resection:
Frey Procedure...............................................................................................48
17. Distal Pancreatectomy and Splenectomy ................................................52
18. Pancreaticoduodenectomy: Whipple Procedure ...................................54
19. Splenectomy: Open .....................................................................................58
20. Splenectomy: Laparoscopic ........................................................................61
21. Splenorrhaphy: Open ..................................................................................64
22. Antireflux Procedure: Laparoscopic (Nissen) ........................................68
23. Repair of Paraesophageal Hernia: Open .................................................70
24. Repair of Paraesophageal Hernia: Laparoscopic ...................................73
25. Thoracic Esophageal Perforation Repair .................................................76
26. Heller Myotomy: Laparoscopic .................................................................79
27. Esophageal Diverticulectomy: Zenker’s ..................................................82
28. Gastrostomy: Open......................................................................................85
29. Gastrectomy: Subtotal or Partial...............................................................88
30. Gastrectomy: Total.......................................................................................91
31. Perforated Duodenal Ulcer Repair: Omental Patch .............................95
32. Truncal Vagotomy and Pyloroplasty ........................................................96
33. Gastric Bypass: Roux-en-Y: Open .............................................................98
 34. Gastric Bypass: Roux-en-Y: Laparoscopic .............................................100
35. Laparoscopic Gastric Banding for Obesity ...........................................104
36. Small Bowel Resection and Anastomosis (Enterectomy): Open .....106
37. Enterolysis for Small Bowel Obstruction: Open .................................109
38. Ileostomy: Open Loop ..............................................................................111
39. Open Feeding Jejunostomy ......................................................................113
40. Appendectomy: Open ...............................................................................115
41. Appendectomy: Laparoscopic .................................................................117
42. Hemicolectomy (Right): Open ...............................................................119
43. Hemicolectomy (Right): Laparoscopic .................................................122
44. Sigmoid Colectomy: Open ......................................................................125
45. Sigmoid Colectomy: Laparoscopic.........................................................127
46. Colostomy: Transverse Loop ...................................................................130
47. Colostomy: End Sigmoid with Hartmann’s Procedure ......................133
48. Colostomy Closure ....................................................................................136
49. Laparoscopic Rectopexy ...........................................................................138
50. (Sub-) Total Colectomy with Ileorectal Anastomosis ........................139
51. Proctocolectomy with Ileal Pouch: Anal Anastomosis ......................142
52. Proctocolectomy: Total with Ileostomy ................................................146
53. Internal Hemorrhoids: Band Ligation ...................................................149
54. Anal Fissure: Lateral Internal Sphincterotomy ....................................151
55. Anorectal Abscess: Drainage Procedure ................................................153
56. Anal Fistulotomy ........................................................................................155
57. Breast Duct Excision..................................................................................158
58. Pilonidal Cystectomy.................................................................................160
59. Major Hepatic Laceration: Open Repair ..............................................162
Section 2: Endocrine ......................................................... 167
60. Adrenalectomy: Laparoscopic .................................................................168
61. Enucleation of Insulinoma .......................................................................172
62. Parathyroidectomy: Four Gland Exploration.......................................175
63. Focused Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism ......179
64. Thyroidectomy ............................................................................................181
65. Functional Neck Dissection for Thyroid Cancer.................................185
Section 3: Surgical Oncology ............................................ 189
66. Transanal Excision of Rectal Tumor.......................................................190
67. Abdominoperineal Resection ..................................................................192
68. Right Hepatic Lobectomy ........................................................................195
69. Axillary Lymphadenectomy .....................................................................198
70. Inguinal Lymphadenectomy ....................................................................201
 71. Breast Biopsy after Needle Localization ................................................204
72. Lymphatic Mapping and Sentinel Node Biopsy ..................................206
73. Partial Mastectomy and Axillary Dissection ........................................209
74. Modified Radical Mastectomy ................................................................212
75. Simple Mastectomy ....................................................................................215
76. Major Excision and Repair/Graft for Skin Neoplasms ......................217
77. Sentinel Lymph Node Biopsy for Melanoma .......................................220
78. Radical Excision of Soft Tissue Tumor (Sarcoma) ..............................223
Section 4: Plastic Surgery .................................................. 227
79. Burn Debridement and/or Grafting .......................................................228
80. Split-Thickness Skin Grafts.......................................................................230
81. Debride/Suture Major Peripheral Wounds...........................................232
82. Repairing Minor Wounds .........................................................................234
83. Removal of Moles and Small Skin Tumors ...........................................236
84. Removal of Subcutaneous Small Tumors, Cysts
and Foreign Bodies .....................................................................................238
Section 5: Cardiothoracic Surgery..................................... 241
85. Esophagectomy: Ivor-Lewis .....................................................................242
86. Esophagectomy: Left Transthoracic .......................................................249
87. Esophagectomy: Transhiatal ....................................................................254
88. Mediastinoscopy: Cervical .......................................................................261
89. Lung Biopsy: Thoracoscopic ....................................................................264
90. Pulmonary Lobectomy: Open.................................................................268
91. Pneumonectomy .........................................................................................272
92. Pleurodesis: Thoracoscopic ......................................................................275
93. Tracheostomy ..............................................................................................277
94. Cricothyrotomy ..........................................................................................281
95. Median Sternotomy and Cardiopulmonary Bypass ............................283
Section 6: Transplantation ................................................ 289
96. Arteriovenous Graft (AVG) .....................................................................290
97. Primary Radial Artery-Cephalic Vein Fistula
for Hemodialysis Access............................................................................293
98. Laparoscopic Donor Nephrectomy ........................................................296
99. Kidney Transplantation ............................................................................299
100. Distal Splenorenal (Warren) Shunt ........................................................302
101. H-Interposition Mesocaval Shunt...........................................................305
102. Portacaval Shunts........................................................................................308
103. Liver Transplantation ................................................................................312
104. Pancreas Transplantation ..........................................................................318
Section 7: Vascular Surgery ............................................... 323
105. Carotid Endarterectomy ...........................................................................324
106. Repair Infrarenal Aortic Aneurysm: Elective .......................................327
107. Repair Infrarenal Aortic Aneurysm: Emergent for Rupture .............330
108. Endovascular Repair of Infrarenal Aortic Aneurysm .........................333
109. Aortofemoral Bypass for Obstructive Disease .....................................336
110. Axillofemoral Bypass .................................................................................338
111. Femorofemoral Bypass ..............................................................................344
112. Femoral-Popliteal Bypass with a Vein or Prosthetic Graft .................348
113. Composite Sequential Bypass ..................................................................351
114. Infrapopliteal Bypass: Vein or Prosthetic ..............................................353
115. Lower Extremity Thrombectomy/Embolectomy ................................356
116. Repair Popliteal Aneurysm: Emergent (Thrombosed) ......................358
117. Exploration for Postoperative Thrombosis ...........................................360
118. Fasciotomy: Lower Extremity ..................................................................362
119. Toe Amputation..........................................................................................364
120. Transmetatarsal Amputation ...................................................................366
121. Below Knee Amputation (BKA).............................................................369
122. Above Knee Amputation (AKA) ............................................................372
123. Varicose Veins ..............................................................................................374
Section 8: Pediatric Surgery .............................................. 377
124. Pediatric (Indirect or Congenital) Inguinal Hernia ...........................378
125. Hypertrophic Pyloric Stenosis .................................................................380
126. Operation for Malrotation .......................................................................382
127. Intussusception Reduction: Laparoscopic and Open .........................385
Editors

Malcolm DeCamp, M.D.

Cardiothoracic Surgery
Chapters 25, 27, 85-92, 94

Mark K. Eskandari, M.D.

Vascular Surgery
Chapters 106, 107, 109, 115, 116, 118-120

Dixon B. Kaufman, M.D., Ph.D.

Transplantation
Chapters 99, 104

David M. Mahvi, M.D.

Gastrointestinal and Surgical Oncology
Chapters 12, 13, 15, 17, 68

Thomas Mustoe, M.D.

Plastic Surgery
Chapters 82, 83

Marleta Reynolds, M.D.

Pediatric Surgery

Nathaniel J. Soper, M.D.

Gastrointestinal
Chapters 7, 26

Cord Sturgeon, M.D.

Endocrine
Chapters 60-65

Department of Surgery, Feinberg School of Medicine,

Northwestern University, Chicago, Illinois, U.S.A.

Illustrations by Simon Kimm, M.D.

Contributors
Michael Abecassis, M.D. Amy L. Halverson, M.D.
Chapters 100-102 Before You Start,
Chapters 49, 51, 52, 55, 66
Katherine A. Barsness, M.D.
Chapter 125 Nora Hansen, M.D.
Chapters 71, 73-75
Richard H. Bell Jr., M.D.
Foreword Wilson Hartz, M.D.
Chapters 2, 46
David Bentrem, M.D.
Chapters 11, 14, 16, 18 Amanda Hayman, M.D.
Chapter 14
Kevin Bethke, M.D.
Chapters 69, 70 Eric Hungness, M.D.
Chapters 1, 5, 22-24, 28, 35
Matthew G. Blum, M.D.
Chapter 27 Jacqueline Jeruss, M.D., Ph.D.
Chapters 71, 73-75
Anne-Marie Boller, M.D.
Chapters 42, 43, 47, 48, 50, 54, 56, 58 Seema A. Khan, M.D.
Chapters 57, 72
Eric Cheon, M.D.
Chapter 11 Melina R. Kibbe, M.D.
Chapters 110, 111
Anthony C. Chin, M.D.
Chapter 124 John Kim, M.D., FACS
Chapter 79
John J. Coyle, M.D.
Chapter 32 Seth Krantz, M.D.
Chapter 18
Alberto de Hoyos, M.D.
Chapters 25, 85-90, 93, 94 Richard Lee, M.D., M.B.A.
Chapter 95
Gregory Dumanian, M.D.
Chapters 81, 84 Joseph R. Leventhal, M.D., Ph.D.
Chapters 97, 98
Dina Elaraj, M.D.
Chapters 60-65 Mary Beth Madonna, M.D.
Chapter 126
Jonathan Fryer, M.D.
Chapters 10, 103 S. Chris Malaisrie, M.D.
Chapter 95
Robert D. Galiano, M.D.
Chapter 80
Patrick M. McCarthy, M.D. Heron E. Rodriguez, M.D.
Chapter 95 Chapters 108, 112, 114, 117, 121, 122

Edwin McGee, M.D. David Rothstein, M.D.

Chapter 95 Chapter 127

Mark D. Morasch, M.D. Michael B. Shapiro, M.D.

Chapter 105 Chapters 21, 59

Alexander P. Nagle, M.D. Anton I. Skaro, M.D., Ph.D.

Chapters 9, 34, 40, 45 Chapter 96

William H. Pearce, M.D. Steven J. Stryker, M.D.

Chapters 113, 123 Chapters 38, 44, 53, 67

Jay B. Prystowsky, M.D. Mark Toyama, M.D.

Chapters 4, 6, 8, 33 Chapters 3, 19, 20, 41

Carla Pugh, M.D. Jeffrey D. Wayne, M.D.

Chapters 31, 36, 37, 39 Chapters 29, 30, 76-78
Foreword
I am delighted that Dr. Soper and Dr. Kaufman have edited a second edition
of the Northwestern Handbook of Surgical Procedures. This book fulfills a need
in surgical education to improve the teaching of operative skills. Over the past
few years, many in the academic surgical community have been re-evaluating
the effectiveness of residency training. In 2006, the Surgical Council on
Resident Education (SCORE) was formed by six academic and administrative
organizations with oversight and/or interest in surgical graduate education.
One of the major findings of this group has been that the operative experience
of U.S. general surgery residents, even in some common, essential operations
is inadequate. Among other things, this means that we must do a better job
of preparing residents to have a maximal learning experience in the operating
room when they do have the opportunity to perform a procedure.
The Northwestern Handbook of Surgical Procedures is designed to be reviewed
prior to performing or participating in an operation. The authors of the book
have identified the key steps of performing each procedure, to provide a
framework to the learner for understanding the tasks and the sequence of those
tasks necessary for successful performance. Breaking a complex performance like
an operation into a series of steps is a technique well validated in the educational
literature and provides the basic scaffold upon which the surgeon-in-training
can add nuances and variations that are encountered in the course of experience,
ultimately building a strong mental model or image of the operation.
I would urge residents or students who are using this book to discuss the
steps of the procedure with faculty members before the start of an operation to
understand if your views of the key tasks are aligned. It also would be helpful
to discuss with the faculty member which steps you believe you understand or
have mastered as opposed to those steps which seem unclear to you or about
which you have concerns as to your ability. This kind of active participation in
the course of an operation will make your educational experience a richer one.
Surgery is a changing field and it is difficult to know how technology will
change our approach as the years go by. No doubt, you will see major changes
in surgery over the course of your career. In the meantime, you should strive
for the best technical grounding you can build for yourself. This requires a
combination of analytic understanding and technical practice. This book aims
to help you to approach an operation with an intellectual framework. I wish
you success in the learning and practice of surgery.

Richard H. Bell, Jr., M.D.

Assistant Executive Director, The American Board of Surgery, Inc.
Adjunct Professor of Surgery, Northwestern University
 STOP!
Before You Start: Optimizing Operative Care
of the Surgical Patient
Amy L. Halverson

Optimizing the outcome of a surgical patient starts prior to the patient

entering the operating room. The following questions should be addressed
prior to surgery.
1. Has this patient had appropriate evaluation for comorbidities, including
cardiac risk and sleep apnea?
2. What is the appropriate antibiotic prophylaxis?
3. What is appropriate DVT prophylaxis?
4. Are the available blood products appropriate for the estimated blood
loss?
5. Has the surgical site been marked? Depending on your institution’s
policy, midline, single organ procedures, as well as endoscopies without
intended laterality may not require site marking.
Safety and efficiency in the OR rely on good communication among
the operating room team members. Having all team members introduce
themselves facilitates subsequent communication. Prior to commencing
the operation the following issues should be discussed.
1. Correct patient, site and procedure are confirmed.
2. Surgeon reviews the critical portions of the procedure as appropriate,
duration of procedure and estimated blood loss.
3. Anesthesia staff review issues critical to the patient.
4. Nursing staff reviews equipment availability and other concerns.
5. Confirm that appropriate antibiotics have been given.
6. Confirm that necessary imaging is available.
At the conclusion of the procedure the following should be verified:
1. The name of procedure as recorded.
2. Instrument counts are correct.
3. The specimen is correctly labeled.
4. Postoperative recovery and care plan for the patient.
 SECTION 1: GASTROINTESTINAL
Section Editors: Nathaniel J. Soper
and David M. Mahvi
 Chapter 1

Exploratory Laparotomy: Open

1 Eric Hungness

Indications
Open exploratory laparotomy is indicated where a surgically correctable problem
may exist in the abdomen. The most common indications for open exploratory lapa-
rotomy include conditions of acute intra-abdominal infection and acute traumatic
injuries. Open exploration is particularly useful when questions arise concerning
the integrity or the condition of the bowel. Whereas CT can provide very accurate
anatomic information regarding retroperitoneal and solid organ structures, it is much
less reliable for evaluation of the bowel. Diagnostic laparoscopy may be considered
because it is less invasive; however, it also has lower diagnostic accuracy for evaluating
the intestine. An advantage of open laparotomy is the ability to address the primary
problem, whatever it might be.

Preop
Prior to exploratory laparotomy the patient should have appropriate venous
access and should (if possible) be well-resuscitated. It is advantageous to place a
Foley catheter prior to abdominal exploration. When performing exploratory lapa-
rotomy for blunt trauma have adequate operative suction (two suctions), lighting,
and carefully position the patient such that the chest and/or mediastinum can be
accessed intraoperatively. Antibiotic prophylaxis should be instituted prior to the
incision. Choice of agent should be based on the pathogens likely to be encountered.
Second-generation cephalosporins or other agents that cover aerobic and anaerobic
enteric pathogens are frequently used. General endotracheal anesthesia is required,
along with good muscle relaxation.

Procedure
Step 1. The patient is placed in the supine position. A midline abdominal incision
is made from the xiphoid to the pubis. When rapid abdominal access is required in
traumatic situations, the incision can be made most rapidly with 2-3 scalpel passes.
The first pass cuts through the subcutaneous tissue down to the level of the fascia. A
second pass of the scalpel can be used to incise the fascia in the midline. The perito-
neum can then be entered using a scissors. It is best to complete the fascial incision
prior to incising the peritoneal cavity as any tamponade-effect will be released once
the peritoneal cavity is entered.
Step 2. On entering the abdominal cavity, pay attention to where bleeding or
contamination appears to be arising. It is best not to be distracted by bowel injury/
contamination in the setting of massive hemoperitoneum. The peritoneal cavity is
packed with laparotomy pads in the four quadrants of the abdomen, but packing
should be done first in the quadrant that is most likely to be the source of the bleeding.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Exploratory Laparotomy: Open 3

Figure 1.1. Exploratory laparoscopy.

Bowel injuries with ongoing enteric leakage can be controlled with temporary mass
ligatures or application of noncrushing clamps.
Step 3. If there is massive bleeding, temporary control of hemorrhage can be
obtained with compression of the aorta at the diaphragmatic hiatus. This can be
performed using digital pressure, pressure from a Richardson retractor (back of one
blade), or with an aortic occluder.
Step 4. Once hemorrhage is stabilized, the surgeon should explore the four corners
of the abdomen while removing the temporary packs (if applicable). It is important
to utilize a systematic approach to ensure that all intra-abdominal structures are
visualized. Particular care should be taken to ensure that relatively inaccessible areas
(diaphragm, lesser sac, pelvis) are carefully evaluated. Warm saline irrigation of the
relevant quadrant should be performed while the exposure is optimized.
Step 5. Exploration is begun in the left upper quadrant. It is important to visual-
ize the diaphragm, spleen, stomach, and gastroesophogeal junction. Appropriate
control measures or repacking should be instituted as applicable if specific injuries
are identified.
Step 6. Attention is next directed to the right upper quadrant, taking care to visual-
ize the diaphragm, the diaphragmatic surface of the liver, the integrity and condition
of the gallbladder, the lateral aspect of the liver, and the undersurface of the liver.
 4 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Step 7. The right lower quadrant of the abdomen is visualized next, paying particu-
lar attention for the presence of any bowel or bladder perforation or retroperitoneal
hematoma in the area of the iliac vessels.
Step 8. In examining the left lower quadrant, attention is directed to assessing
the integrity and condition of the sigmoid colon and looking for evidence of retro-
peritoneal injury.
1 Step 9. The integrity of the small bowel is next determined by “running” the
small bowel from the ligament of Treitz to the ileocecal valve. The surgeon should
make a mental note as to whether there is any evidence of a central retroperitoneal
hematoma. Both sides of the small bowel should be examined. The mesentery is
inspected simultaneously.
Step 10. The colon is inspected beginning at the cecum with evaluation of the
appendix and periappendiceal structures. Inspection continues by examining the
cecum and continuing up the right colon carefully examining the hepatic flexure.
Examination continues by assessing the transverse colon with the omentum reflected
cephalad. Complete evaluation of the splenic flexure may require division of the
splenocolic ligament. Evaluation continues by inspecting the left colon and sigmoid
colon. Complete evaluation of the right, left, or sigmoid colon may require mobiliza-
tion of these structures by division of the lateral peritoneal attachments (white line
of Toldt) and medial reflection.
Step 11. The anterior surface of the stomach and duodenum should be examined
next. In the process, the surgeon should pay particular attention to whether there
is any evidence of blood or inflammation in the lesser sac by closely examining the
lesser omentum.
Step 12. The pancreas and lesser sac are evaluated next by entering the lesser sac.
This is accomplished by making an incision on the undersurface of the omentum just
cephalad to the transverse colon. This is most easily accomplished to the left side of
the midline. Both the anterior surface of the pancreas as well as the posterior aspect
of the stomach can be inspected through this incision.
Step 13. If duodenal injury is suspected the duodenum can be mobilized by
performing a Kocher maneuver (lateral incision of retroperitoneum and medial
reflection of the duodenum). This also allows visualization of the right renal vein
and inferior vena cava. The third portion of the duodenum can be visualized by
performing a Cattel maneuver (division of the lateral attachment of the cecum and
medio-cephalad cecal reflection).
Step 14. If bowel or solid organ injuries are identified they should be addressed
prior to closure.
Step 15. At the completion of the procedure the abdomen should be irrigated
with warm saline solution (antibiotics are not required in this fluid).
Step 16. The fascia is closed with running 0-monofilament sutures beginning at
the superior and inferior aspects of the incision and meeting in the middle. This skin
is either closed or left open as dictated by the intraoperative findings.

Postop
Careful postoperative management and evaluation of the fluid balance should
be performed. In instances of trauma or infection that require significant resuscita-
tion, abdominal compartment syndrome can occur with severe hemodynamic and
metabolic consequences. The surgical incision should be examined on a daily basis
and opened if there is evidence of infection present.
Gastrointestinal—Exploratory Laparotomy: Open 5

Complications
The most common complication of laparotomy is wound infection. Inadequate
exploration can result in missed injuries. Wound dehiscence can also occur. Hypo-
thermic coagulopathy can complicate prolonged exploratory laparotomy in many
patients. Abdominal compartment syndrome can occur.

Follow-Up 1
The patient should be followed until wounds are healed. Long-term follow-up
depends on the nature of the underlying disease/injury.

Acknowledgment
The editors and author wish to acknowledge Michael A. West for contributing
to the previous version of this chapter.
 Chapter 2

Inguinal Hernia Repair with Mesh: Open

Wilson Hartz
2
Indications
Open repair is indicated for primary or recurrent inguinal hernia in patients who
are suitable operative risks.

Preop
General, spinal, epidural, or monitored local anesthesia with sedation may be
chosen as anesthetic techniques, and the choice should be discussed with the patient.
Intravenous prophylactic antibiotic is given 30 minutes prior to the skin incision.
Deep vein thrombosis prophylaxis should be used in patients with risk factors for
thromboembolism.

Procedure
Step 1. The patient is placed in the supine position. An oblique incision over
the inguinal canal is made, using the pubic tubercle as a guide for the medial end
of the incision.
Step 2. After opening the external oblique fascia, the ilioinguinal nerve is identi-
fied and preserved.
Step 3. Blunt or sharp dissection and a finger are used to surround and isolate
the spermatic cord at the pubic tubercle. A Penrose drain is placed around the cord.
During this dissection, the genitofemoral nerve should be identified and protected.
Step 4. The hernia sac is identified and separated completely from cord structures
back to the level of the internal inguinal ring. In the case of a direct inguinal hernia,
the internal ring should be examined to exclude the possibility of an additional
indirect sac.
Step 5. For an indirect hernia, the sac is ordinarily treated by high ligation and
excision of the sac or inversion into the internal inguinal ring. If the hernia is a slid-
ing hernia, the sac can be inverted back into the internal ring. For direct hernias, the
sac is inverted into the fascial defect. If desired, a mesh plug can be used to maintain
reduction of the sac by placing it over the sac and securing it to the circumference
of the defect
Step 6. Place an onlay patch of mesh over the inguinal canal. The spermatic cord is
brought through a “key hole.” The mesh should be secured with sutures or staples me-
dially at the pubic tubercle, laterally into muscle beyond the external ring, superiorly
to the conjoint tendon, and inferiorly to the shelving edge of the inguinal ligament.
Step 7. The external oblique fascia is closed, taking care not to make the external
ring too tight, which can cause venous outflow obstruction from the testicle. The
skin is closed with subcuticular suture.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Inguinal Hernia Repair with Mesh: Open 7

Figure 2.1. Inguinal hernia repair. Anatomy.

Postop
Patients can be discharged within a few hours after surgery if stable. Normal
activities can generally resume in 2-4 weeks, although strenuous activity and heavy
lifting are generally avoided for about 4-6 weeks.

Complications
Injury to the ilioinguinal nerve or genitofemoral nerve can result in chronic groin
pain. Hematoma or seroma may occur. Infections may occur in the wound. If the
mesh becomes exposed or infected, it may need to be removed. Mesh can migrate or
erode. Recurrence occurs in 1-2% of patients operated for the first time.

Follow-Up
Patients may be seen periodically until they return to full activity.

Acknowledgment
The editors and author wish to acknowledge Ermilo Barrera, Jr. for contributing
to the previous version of this chapter.
 Chapter 3

Inguinal Hernia Laparoscopic Repair:

Extraperitoneal Approach
3 Mark Toyama

Indications
Laparoscopic inguinal hernia repair is particularly indicated for recurrent or bi-
lateral hernias. Its role in the management of first-time unilateral hernias is debatable.

Preop
Preoperative prophylactic antibiotic should be given intravenously 30 minutes
prior to skin incision.

Procedure
Step 1. The patient is placed in the supine position with arms tucked at the sides.
A Foley catheter is inserted into the bladder. The surgeon stands on the side opposite
the hernia. Monitor(s) are placed at the foot of the table. The skin incision is placed
just inferior to the umbilicus and dissection is carried down to the rectus sheath.
Step 2. A small incision is made in the anterior rectus sheath.
Step 3. The rectus abdominis muscle is bluntly dissected to expose the posterior
rectus sheath.
Step 4. Blunt dissection is done to develop the space between the back side of the rectus
muscle and the peritoneum. A finger or small retractor works well for this.
Step 5. A balloon dissector is then placed into the preperitoneal space and
carefully advanced inferiorly to the level of the symphysis pubis. The balloon
is inflated under direct vision of the laparoscope, creating a working area in the
preperitoneal space.
Step 6. The balloon is removed and a 10 mm or 12 mm blunt trocar is placed into
the preperitoneal space and secured. The preperitoneal space is insufflated with CO2.
Step 7. A 30˚ laparoscope is placed into the preperitoneal space.
Step 8. Additional ports are placed. A combination of 2 mm and 5 mm ports can
be use in a variety of configurations. The ports should be placed under direct vision,
taking care to avoid puncturing the thin peritoneum.
Step 9. The preperitoneal space is bluntly dissected, reducing indirect, direct, or
femoral hernias back into the peritoneal cavity.
Step 10. Very large indirect hernia sacs can be divided and the proximal end
secured with a ligature, leaving the distal portion of the sac open and in situ. Care is
taken to preserve all spermatic cord structures in men.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Inguinal Hernia Laparoscopic Repair: Extraperitoneal 9

Figure 3.1. Laparoscopic inguinal hernia repair. Trocar placement.

Step 11. A large piece of mesh is then placed into the preperitoneal space and
oriented to cover the direct, indirect, and femoral spaces.
Step 12. The mesh is secured with a tacking or stapling device to prevent mesh
migration. The number of tacks required is variable, but this is done in such a man-
ner as to avoid injuring or incorporating the ilioinguinal, iliohypogastric, lateral
femorocutaneous, or genitofemoral nerves as well as any vascular or cord structures.
Step 13. After the mesh is placed and secured, the preperitoneum is desufflated un-
der direct vision to ensure that the mesh remains flat and in the appropriate position.
Step 14. The skin incisions are closed with subcuticular sutures.

Postop
Postoperative manangement is similar to that of open hernia repair. The Foley
catheter is removed before the patient leaves the operating room. Patients are dis-
charged home when they can tolerate oral intake and void.
 10 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Figure 3.2. Laparoscopic inguinal hernia repair. Trocar placement.

Complications
A number of injuries are possible during laparoscopic preperitoneal hernia repair.
These include nerve injury, vascular injury, bladder injury, colon or small bowel
injury, testicular devascularization, and vas deferens injury. Urinary retention and/or
infection may occur.
Seromas or hematomas may form in the dissected preperitoneal space. Pubic/
pelvic osteitis may occur.
Wound infections are relatively rare. Mesh complications include infection,
migration, and erosion. Finally, there is about a 2-5% chance of hernia recurrence.
Gastrointestinal—Inguinal Hernia Laparoscopic Repair: Extraperitoneal 11

Figure 3.3. Laparoscopic inguinal hernia repair. Trocar placement.

Follow-Up
Patients are followed in the office approximately 2 weeks after their operation.
Patients are instructed to avoid heavy lifting and straining for approximately 4-6
weeks after the operation.
 Chapter 4

Ventral Hernia Repair: Open

Jay B. Prystowsky

Indications
4 In general, ventral hernias should be repaired in patients who are good opera-
tive risks to avoid the possibility of strangulation. Repair is definitely indicated
in the presence of symptoms (pain, nausea, vomiting, etc.) or if the hernia cannot
be reduced.

Preop
Patients should be given a preoperative systemic antibiotic for wound infection
prophylaxis 30 minutes before operation. In cases where there is likely to be colon
in the hernia sac or adhesions to the colon, a mechanical and pharmacologic bowel
prep is indicated. Patients should be treated with sequential compression devices or
subcutaneous heparin according to their preoperative risk factors for thromboem-
bolism. Most procedures should be done under general anesthesia.

Procedure
Step 1. A skin incision should be made that will expose the full length of the
hernia defect. In cases where a hernia has occurred in a portion of a previous incision,
it is important to have adequate exposure to examine the remainder of the previous
incision for possible defects.
Step 2. The subcutaneous tissue is dissected down to the hernia sac, at which
point subutaneous flaps are raised all around the hernia until normal fascia can be
identified on all sides of the hernia. The peritoneal sac is then opened. Often, there
is redundant peritoneum that can be excised back to expose the fascial edges of the
defect. It is critical to definitively identify fascia at all margins of the defect.
Step 3. An assessment is made of the amount of tension that would be created
with a primary repair of the defect. In general, defects more than 2-3 cm in diameter
will not be amenable to primary closure.
Step 4. If primary closure is entertained, relaxation incisions can be made in
the anterior rectus sheath or other anterior layers of abdominal fascia to decrease
closure tension.
Step 5. Primary closure can be performed with direct approximation or a
pants-over-vest method.
Step 6. If mesh is to be placed, the mesh should be cut in the shape of the defect
but about 2-3 cm larger in all dimensions. The mesh is sewn to the underside of the
fascial edges of the defect using interrupted vertical mattress sutures of a monofila-
ment suture. It is critical that mesh is secured to overlying fascia and that there is
sufficient overlap of mesh over the edges of the fascial defect.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Ventral Hernia Repair: Open 13

Step 7. If the subcutaneous fat can be closed over the repair without tension, this
should be done with absorbable sutures. Often, this is not possible, If there will be a
subcutaneous cavity over the repair, it is best to place a closed suction drain over the
repair and bring it out through a separate stab wound in the skin.
Step 8. The skin is closed with staples or suture.

Postop
If an extensive lysis of adhesions has been performed, it may be appropriate to
leave a nasogastric tube in place until bowel activity has returned. Ordinarily, how-
ever, early feeding can be initiated. The patient should be able to ambulate on the
day following surgery in most cases.
4

Complications
The most important early complication of ventral hernia repair is wound infec-
tion, which can present a major problem if mesh is exposed or involved. The most
significant late complication is hernia recurrence.

Follow-Up
The patient should be followed until healing is complete and normal activity
resumed. The patient should be instructed about the risk and signs of recurrence
and asked to return as needed should symptoms develop.

Acknowledgment
The editors and author wish to acknowledge John J. Coyle for contributing to
the previous version of this chapter.
 Chapter 5

Ventral Hernia Repair: Laparoscopic

Eric Hungness

Indications
In general, ventral hernias should be repaired in patients who are good opera-
5 tive risks to avoid the possibility of strangulation. Repair is definitely indicated in
the presence of symptoms (pain, nausea, vomiting, etc.) or if the hernia cannot be
reduced.

Preop
The alternative of open ventral hernia repair should be discussed with the patient.
If the patient chooses laparoscopic surgery, a careful review of previous operations
and examination of the abdomen is carried out to help plan potential access sites.
On the day of surgery, patients should be given a preoperative systemic antibiotic
for wound infection prophylaxis 30 minutes before operation. In cases where there
is likely to be colon in the hernia sac or adhesions to the colon, a mechanical and
pharmacologic bowel prep prior to surgery is indicated. Patients should be treated
with sequential compression devices or subcutaneous heparin according to their
preoperative risk factors for thromboembolism. A Foley catheter and nasogastric
tube are placed immediately after the induction of anesthesia.

Procedure
Step 1. The entire abdomen is prepped and draped in sterile fashion. A sterile
plastic barrier is utilized to avoid contact of the prosthetic material with exposed
skin.
Step 2. Access is first obtained away from prior surgical sites, on the side opposite
previously dissected areas. For example, if a patient has had a low anterior resection
and has an incisional hernia, access should first be obtained on the right side of the
abdomen to avoid placement of the initial operating port through adhesions.
Either a Veress needle or open technique can be used for initial access to the
peritoneal cavity. Veress needle access can be difficult away from the midline. If Veress
needle access is initially unsuccessful, the surgeon should have a low threshold for
converting to an open access technique (e.g., Hasson cannula).
Step 3. An angled laparoscope is used to permit the surgeon to see around the
edges of adhesions. The abdomen is explored and adhesions are assessed. Sites are
selected for subsequent port placement. In general, two ports are placed on the same
side as the first trocar, and at least one other port is placed on the contralateral side
to facilitate the later securing of the mesh.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Ventral Hernia Repair: Laparoscopic 15

Step 4. Adhesions are divided using either sharp dissection with electrosurgical
cautery (staying away from bowel) or ultrasonic shears. Traction is the key to facili-
tate division of adhesions, and using two hands to dissect helps in manipulation of
bowel and tissues. Occasionally, initial adhesiolysis must be done through one port
to “clear” space for placement of subsequent ports. Special care must be taken to
avoid injury to bowel.
Step 5. Once all hernia contents have been reduced and the edges of the defect
are well-exposed, the defect is transilluminated from the abdomen and the defect
margins are marked with a pen on the plastic barrier drape.
Step 6. An appropriately sized piece of polytetrafluoroethylene (PTFE) mesh
is selected. It must overlap the edges of the defect by at least 2-3 cm circumferen-
tially when the abdomen is insufflated. When the mesh is laid on the plastic barrier 5
drape (“nonadhesion-forming” side of the mesh against the plastic barrier drape),
the previously made ink marks identifying the defect edges are transferred to the
prosthetic material. This aids in trimming of the mesh to 2-3 cm beyond the edges
of the defect.
Step 7. At least four, but preferably six or eight, nonabsorbable stay sutures are
placed circumferentially around the edges of the mesh, spaced equidistantly. The
sites of suture placement are marked on the abdominal wall for future passage of
the sutures.
Step 8. The mesh with the sutures is passed through the largest port (generally
a 12 mm port except for the smallest mesh which can be placed through a 10 mm
port) by rolling the mesh as tightly as possible.
Step 9. The mesh is oriented properly and unfurled in this orientation.
Step 10. The suture passer (disposable or reusable) is passed through the previ-
ously marked skin sites and each of the suture ends is grasped. For each suture site,
the suture passer must be passed twice through the same skin puncture, but different
fascial sites (1 cm apart) so that the suture ends can be tied external to the fascia.
Step 11. Once this is completed, the mesh is secured circumferentially using a
laparoscopic tacking device. Tacks are placed 1-1.5 cm apart. Special care should be
taken to avoid plication of the mesh.
Step 12. The abdomen is inspected for hemostasis and any bowel that was dis-
sected is examined for leakage or injury. If there are no problems, all ports are removed
under direct visualization to assure that there is no port site bleeding.
Step 13. The fascia is closed at port sites larger than 5 mm. Skin is closed at all port
sites with absorbable subcuticular suture and/or sterile tapes. Drains are not used.

Postop
In general, pain is fairly significant in the first 24-48 hours and ileus is not uncom-
mon. Patients are generally hospitalized for one or two nights. Seroma formation in
the previous hernia soft tissue defect is common. While this can be alarming to the
patient, nothing should be done unless the seroma is symptomatic or signs of infection
appear. In general, seromas and hematomas will resolve in 3-4 weeks. If drainage is
required, this can be done percutaneously, but should be avoided if possible. Vigor-
ous physical activity should be limited for 2 weeks while tissue ingrowth occurs, but
there is no limitation necessary thereafter.
 16 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Complications
Occult bowel injury is a serious potential complication. Patients who do not
seem to be recovering appropriately within 24-48 hours or who demonstrate signs
of peritonitis (fever, elevated white blood cell count) should have an abdominal CT
scan and possible urgent return to surgery.

Follow-Up
The patient should be followed until healing is complete and normal activity
resumed. The patient should be instructed about the risk and signs of recurrence
and asked to return as needed should symptoms develop.
5 Acknowledgment
The editors and author wish to acknowledge Kenric M. Murayama for contribut-
ing to the previous version of this chapter.
 Chapter 6

Cholecystectomy with Cholangiography: Open

Jay B. Prystowsky

Indications
The indications for open cholecystectomy are the same as for laparoscopic
cholecystectomy AND inability to perform laparoscopic cholecystectomy (which,
in general, is the procedure of choice). Indications for cholecystectomy include
symptomatic cholelithiasis (acute or chronic cholecystitis), gallstone pancreatitis, 6
acalculous cholecystitis, or choledocholithiasis.

Preop
Antibiotics are administered in cases of acute disease, choledocholithiasis, or
age >65 years.

Procedure
Step 1. A right subcostal incision is performed.
Step 2. The costal margin is retracted cephalad; the hepatic flexure of the colon
and the duodenum are retracted inferiorly.
Step 3. Grasping the fundus of the gallbladder with a clamp, it is lifted anteriorly
and away from the liver.
Step 4. The peritoneum overlying the gallbladder is incised with cautery within
a few millimeters of the liver.
Step 5. Progressively retracting it away from the liver, the gallbladder is dissected
from Glisson’s capsule in the gallbladder fossa, moving downward towards the porta
hepatis. It is important to dissect close to the wall of the gallbladder.
Step 6. The cystic artery and cystic duct are identified.
Step 7. The cystic duct is dissected down to its junction with the common duct.
Step 8. The common duct immediately proximal and distal to the entrance of the
cystic duct is identified to verify anatomy.
Steps 9-15. describe intraoperative cholangiography, which may be performed
in selected cases. Indications for cholangiography generally include: elevated liver
enzymes, stone in common bile duct either documented preoperatively or discovered
by palpation intraoperatively, dilated common bile duct, recent gallstone pancreatitis,
or difficulty dissecting or identifying biliary anatomy.
Step 9. To prepare for cholangiography, a ligature is placed proximally at the
junction of the cystic duct and gallbladder.
Step 10. A small opening is made in the cystic duct and a cholangiocatheter (4-5
F) is passed into the duct for about 1-2 cm.
Step 11. The catheter is secured with a ligature or clip. Two 30 ml syringes are attached
to the catheter with a three-way stopcock and extension tubing. One is filled with saline,
the other with contrast diluted 50%. Saline is injected to confirm there are no leaks at

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
 18 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Figure 6.1. Cholecystectomy, open. Incision.

the site of catheter entrance into the cystic duct. It should be possible to aspirate
bile if the catheter is properly positioned. Before injecting dye, air bubbles should
be eliminated from the catheter and tubing.
Step 12. The patient is then placed in the Trendelenburg position and tilted to
the right (to bring the common duct “off ” the spinal column).
Step 13. Contrast is injected under fluoroscopic guidance.
Step 14. Easy flow of contrast distally into the duodenum and proximally into
the right and left biliary radicals along with absence of filling defects constitutes a
normal exam.
Step 15. The catheter is withdrawn and the cystic duct is ligated distal to the
catheter entrance site. The cystic duct may then be transected.
Step 16. The cystic artery is ligated with nonabsorbable suture and transected
between ligatures. The gallbladder is removed.
Step 17. The abdominal wall is closed in layers.

Postop
Diet may usually be instituted within 24 hours. Parenteral narcotics for pain are
switched to oral prior to discharge.

Complications
Major complications include injury to the common bile duct and bile leak from
the cystic duct stump; other surgical complications include wound infection and
postoperative bleeding.

Follow-Up
Patients should be seen at 1-2 weeks and again at approximately 6 weeks. Most
patients experience excellent relief of pain; 5% of patients will continue to have
discomfort as they experienced preoperatively (postcholecystectomy syndrome).
Gastrointestinal—Cholecystectomy with Cholangiography: Open 19

Figure 6.2. Open cholecystectomy.

Figure 6.3. Open cholangiogram.

 Chapter 7

Cholecystectomy with Cholangiogram:

Laparoscopic
Nathaniel J. Soper

Indications
The indications for laparoscopic cholecystectomy include symptomatic gallstone
disease (chronic cholecystitis or acute cholecystitis) or acute acalculous cholecysti-
7 tis. Cholangiography may be done in selective cases. In general, the indications for
cholangiography include choledocholithiasis, dilated common bile duct, recent
gallstone pancreatitis without preoperative ERCP, or confusion about the anatomical
orientation intraoperatively.

Preop
A first- or second-generation cephalosporin or an antibiotic of equivalent cover-
age is given 30 minutes prior to surgery. An orogastric tube is placed to decompress
the stomach.

Procedure
Step 1. The entire abdomen is prepped and draped in standard sterile fashion.
Access is gained at the umbilicus by either the Veress needle technique (closed tech-
nique) or open technique. We prefer the Hasson technique, using a 10 mm port.
Step 2. A 5- or 10-mm angled (usually, 30˚) laparoscope is inserted and an ex-
ploratory laparoscopy is performed.
Step 3. The patient is placed in reverse Trendelenburg position and the other
trocars are placed under direct visualization. A 10 mm trocar is placed in the subxi-
phoid epigastric region; a 5 mm trocar is placed in the right subcostal, midclavicular
line; and a 5 mm trocar is placed in the right subcostal, anterior axillary line location.
Step 4. If the patient has had acute cholecystitis, there may be adhesions to the
gallbladder. These adhesions can usually be swept away bluntly. The duodenum and/
or colon may be adherent to the surface of the gallbladder. Therefore, while electro-
surgical cautery can generally be used to facilitate the dissection of adhesions, cautery
should be avoided if the duodenum or hepatic flexure of the colon is in proximity.
Step 5. The fundus of the gallbladder is grasped with an instrument placed through
the right anterior axillary line port, and the tip of the gallbladder is retracted cephalad.
The infundibulum of the gallbladder is retracted caudad and to the patient’s right with
a second grasper that is placed through the midclavicular port.
Step 6. A Maryland dissector placed through the epigastric port is used to clear
the peritoneum over the infundibulum and hepatocystic triangle. The L-hook cautery
also works well to dissect the neck of the gallbladder away from its bed. Dissection is
undertaken both from the medial aspect, as well as from the lateral aspect while utilizing

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Cholecystectomy with Cholangiogram: Laparoscopic 21

Figure 7.1. Laparoscopic cholecystectomy. Port placement.

countertraction on the infundibulum using a grasper manipulated with the surgeon’s left
hand. Using this technique, the lower part of the gallbladder is dissected away from the
liver and a ‘window’, through which can be seen the liver, is created. There should be two,
and only two, structures crossing this window; the cystic duct and cystic artery. This is the
‘critical view of safety’, which should be displayed prior to cutting or clipping any structures.
Step 7. Prior to dividing the cystic duct, a decision must be made regarding the
need for a cholangiogram. If a cholangiogram is to be performed, a clip is placed
across the cystic duct near the infundibulum. A transverse opening is created in the
cystic duct. A “flash” of bile confirms that the opening is in the cystic duct. A cholan-
giocatheter is placed into the cystic duct and threaded distally toward the common
bile duct. The catheter options include a balloon or straight catheter, and either a
cholangiocatheter clamp or clips can be used to secure the catheter.
Two 30 ml syringes are attached to the catheter with a three-way stopcock and
extension tubing. One is filled with saline, the other with contrast diluted 50%.
Saline is injected to confirm there are no leaks at the site of catheter entrance into
the cystic duct. It should be possible to aspirate bile if the catheter is properly posi-
tioned. Before injecting dye, air bubbles should be aspirated from the catheter and
any extension tubing. Fluoroscopy or multiple static films can be used to verify the
presence or absence of common bile duct stones and to display the biliary anatomy.
If there are no stones, the operation can proceed. If there are common duct stones,
there are four options:
 22 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Figure 7.2. Laparoscopic cholecystectomy. Anatomy.

1. Complete cholecystectomy and perform postoperative ERCP;

2. Complete cholecystectomy and perform intraoperative ERCP;
3. Laparoscopic common bile duct exploration; or
4. Convert to open common bile duct exploration.
This decision depends on availability of a skilled endoscopist and the surgeon’s
experience with laparoscopic common bile duct exploration (see Chapter 9).
If the cholangiogram has been completed and a common bile duct exploration is
not necessary or has been completed, the cystic duct is divided between clips (ordinar-
ily, two clips are placed on the end toward the common bile duct).
Step 8. The cystic artery is cleared of surrounding attachments. Special care is
taken to ensure that the artery is not the right hepatic artery by following it and
observing its termination in the gallbladder. When this has been verified, the cystic
artery is divided in continuity between clips.
Step 9. The infundibulum of the gallbladder is retracted anteriorly and cephalad,
progressively dissecting the gallbladder from the liver bed using cautery and blunt
or sharp dissection. Just before dividing the last attachments, the gallbladder bed is
examined for hemostasis and the clips are examined for appropriate location and
security. The right upper quadrant is irrigated and aspirated dry.
Step 10. Once amputated the gallbladder is placed into a specimen retrieval bag
and removed through the periumbilical port. If the gallbladder is exceedingly large,
full of gallstones, or contains large stones, it may not be easy to remove the gallbladder.
Options include crushing the stones inside the gallbladder with a clamp, removing
some of the stones/stone fragments to help decompress the gallbladder, and/or by
enlarging the port incision.
Gastrointestinal—Cholecystectomy with Cholangiogram: Laparoscopic 23

Figure 7.3. Laparoscopic cholecystectomy.

Step 11. The 10 mm incisions are closed at the fascial level. All skin incisions are
closed with absorbable subcuticular sutures.
Additional Steps. Conversion to open should occur if the anatomy is unclear,
there is excessive bleeding, or if a complication such as common duct injury occurs.
If the gallbladder is perforated during dissection, additional care should be taken to
remove all of the spilled stones and clean up any spilled bile.

Postop
Patients are started on clear liquids on the evening of surgery and may have their
diet advance ad libitum. Patients are either sent home the day of surgery or in 23 hours.

Complications
Major complications include bleeding, common duct injury, leakage of bile from
the cystic duct stump, duodenal injury, or other bowel injury.

Follow-Up
The patient should be seen in 1-2 weeks to examine wounds and be seen later
by either the surgeon or referring physician to confirm resolution of preoperative
symptoms.

Acknowledgment
The editors and author wish to acknowledge Kenric M. Murayama for contribut-
ing to the previous version of this chapter.
 Chapter 8

Common Bile Duct Exploration: Open

Jay B. Prystowsky

Indications
In general, open common duct exploration is indicated when stones are discovered
by cholangiography during open cholecystectomy. It may be indicated when stones
are discovered during laparoscopic cholecystectomy, and the surgeon is not familiar
with the technique of laparoscopic duct exploration. Palpable stones in the common
bile duct at the time of open cholecystectomy are another indication. An alternative
8 therapy for stones in the common bile duct is postoperative endoscopic extraction
via ERCP. Common duct exploration should be strongly considered when stones are
large or multiple or there are anatomic considerations that would make the stones
not amenable to endoscopic extraction.

Preop
Antibiotic prophylaxis is indicated. The early steps of the operation are described
under open cholecystectomy with cholangiography.

Procedure
Step 1. Once the common duct has been identified, its anterior wall should be
exposed for about 2.5-3 cm; care should be taken to avoid dissection along its lateral
walls since that is where its blood supply exists.
Step 2. A #15 blade is used to create a small rent in the anterior wall of the duct,
and Potts scissors are used to enlarge the rent in a longitudinal fashion for about 2
cm; stay sutures are placed on either side of the common bile duct incision to keep
the aperture open.
Step 3. Randall stone forceps are passed distally and then proximally to clear the
duct of stones by directly grasping them.
Step 4. A choledochoscope is useful to identify residual stones and assist in their
extraction.
Step 5. An appropriately sized T-tube is placed into the common duct, and
the common duct closed over the tube with a series of interrupted 4-0 absorbable
sutures.
Step 6. A cholangiogram is performed to ascertain that the duct is clear of
stones.
Step 7. A drain is placed near the common bile duct opening and brought out
through a separate stab incision.
The remainder of the case proceeds as for open cholecystectomy.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Common Bile Duct Exploration: Open 25

Figure 8.1. Common bile duct exploration.

Postop
The peritoneal drain can be removed in 24-48 hours if there is no bile leakage.
The T-tube is initially placed to gravity drainage. Before discharge, a cholangiogram
through the tube should be performed. If negative, the tube can be capped and the
patient discharged.

Complications
Complications related to the T-tube are predominantly dislodgement or kink-
ing. Retained stones may be present on follow-up cholangiogram and may require
removal endoscopically or through the T-tube tract.

Follow-Up
About 2 weeks after surgery, the T-tube may be removed.
 Chapter 9

Common Bile Duct Exploration: Laparoscopic

Alexander P. Nagle

Indications
Laparoscopic common bile duct exploration is indicated for the presence of
common bile duct stone(s) during laparoscopic cholecystectomy. Usually stones are
detected after an intraoperative cholangiogram (see Chapter 7).

Preop
Preoperative preparation is the same as for laparoscopic cholecystectomy with
cholangiogram. The patient should be on a fluoroscopy-capable operating room
9 table. A choledochoscope should be available. The initial steps of the operation are
described in the chapter on laparoscopic cholecystectomy with cholangiogram. Two
options for laparoscopic common bile duct exploration are possible: transcystic duct
exploration of the common bile duct or choledochotomy (similar to open common
bile duct exploration).

Procedure
Laparoscopic Transcystic Duct Exploration of the Common Bile Duct
Step 1. After the intraoperative cholangiogram reveals presence of common bile
duct stones, transcystic duct exploration can be undertaken via the same hole in the
cystic duct created for the cholangiogram. However, a larger hole with dilation of
the cystic duct may be necessary to remove stones.
Step 2. A balloon catheter setup is utilized to dilate the cystic duct. The cystic
duct should be gradually dilated over a period of 3-5 minutes. The cystic duct should
never be dilated to a diameter larger than the common bile duct. The cystic duct
needs to be dilated so that it is at least as large as the largest stone to be removed.
Step 3. Choledochoscopy can be performed through the cystic duct incision to
visualize and localize the common duct stone(s). A choledochoscope is used that
has a working channel of at least 1.2 mm. Body-temperature saline is used to irrigate
the common bile duct to aid in visualization. If a stone is encountered, it should be
removed before looking for more stones since failure to do so can result in stones
first visualized floating up into the proximal bile ducts in the liver.
Step 4. To remove stones, a straight #4 wire basket (2.4 F) is preferable and
should be threaded through the working channel of the choledochoscope. The wire
basket is passed beyond the stone and opened. The stone is entrapped when the
basket is withdrawn. Once entrapped, the stone should be gently grasped and the
basket pulled snugly up against the end of the choledochoscope. Both the basket and
choledochoscope are withdrawn completely as a unit. This process is repeated until
all stones are completely removed.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
Gastrointestinal—Common Bile Duct Exploration: Laparoscopic 27

Figure 9.1. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration.

Step 5. A completion cholangiogram is performed by reinserting a catheter

through the cystic duct and securing it in place so that there is no leakage of contrast.
Step 6. A cystic duct tube for drainage can be inserted if there is concern for
retained stones.

Laparoscopic Choledochotomy
This procedure is performed much as an open common duct exploration is
performed. It requires the surgeon to have the capability to perform intracorporeal
suturing and knot-tying. It is best to perform the common duct exploration before
removal of the gallbladder since the clamps on the gallbladder can be used to retract
the liver and to place traction on the common bile duct.
Step 1. Side-by-side stay sutures of 5-0 monofilament are placed about 2 mm apart
in the wall of the common bile duct, just below the cystic duct-common bile duct
junction. A longitudinal choledochotomy approximately 1 cm in length is created
using microdissection laparoscopic shears. Any bile leakage is aspirated.
Step 2. The common bile duct is irrigated with body-temperature sterile saline
to try to “float” any gallstones out via the choledochotomy.
Step 3. The choledochoscope is placed through the choledochotomy, and the
method for stone retrieval/removal is similar to that described above.
Step 4. Once all stones have been removed, a T-tube of appropriate size is fashioned
and passed into the abdominal cavity. The T-tube is placed into the choledochotomy
and the common duct closed around the tube with a series of interrupted 4-0 absorb-
able sutures. In either procedure, a suction drain is placed to monitor for leakage of
bile from the cystic duct closure or the choledochotomy.
 28 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Figure 9.2. Laparoscopic choledochotomy.

Postop
In general, care is similar to that described for laparoscopic cholecystectomy.
The peritoneal drain can be removed in 24-48 hours if there is no evidence of bile
leakage. The T-tube or cystic duct drain is left in place for approximately 2 weeks
before obtaining a tube cholangiogram. If there are no retained stones, the tube can
be removed in the outpatient office.

Complications
Retained common duct stones may require endoscopic removal. Injury to the
common bile duct may occur during common bile duct exploration if it is not care-
fully done. Bile duct stricture can be a long-term complication.

Follow-Up
Patients should be followed short-term at intervals until tubes are removed and
liver function tests are normal. Long-term follow-up is described under laparoscopic
cholecystectomy.

Acknowledgment
The editors and author wish to acknowledge Kenric M. Murayama for contribut-
ing to the previous version of this chapter.
 Chapter 10

Repair Common Bile Duct Injury: Open

Jonathan Fryer

Indications
Injuries to the common bile duct (CBD) or more proximal branches of the biliary
tract occur most commonly as a consequence of surgical misadventure. The most com-
mon operation associated with biliary tract injury is a laparoscopic cholecystectomy.
The diagnosis is typically made based on clinical findings (jaundice, abnormal liver
function tests, bile leak) and defined by radiologic studies (magnetic resonance chol-
angiopancreatography [MRCP], computerized tomographic (CT) cholangiography,
HIDA scan) and/or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Some
simple biliary tract injuries (i.e., cystic duct stump leak) are amenable to repair using
interventional ERCP or percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) techniques 10
such as stenting and/or dilatation. Few common bile duct injuries are amenable to
repair using laparoscopic surgical techniques. The indications for open surgical repair
are: injury of the biliary tract with (i) suspicion of a thermal, ischemic or occlusive
injury and (ii) greater than 50% circumferential disruption of the bile duct. Because
the exact etiology of the injury is often not clear after a laparoscopic cholecystectomy
or other surgical procedure, an open surgical exploration and common bile duct repair
is frequently required.

Preop
Patients with suspected biliary tract injury must be assessed for hemodynamic
instability due to sepsis and/or bleeding and resuscitated as needed. In addition to
bile (if available) and blood cultures, CBC, INR, amylase, lipase, liver function tests
(LFTs) should be obtained to support the diagnosis of biliary injury. Broad spectrum
antibiotics with effective biliary penetration should be initiated. Evidence of bile leak
should be sought by evaluating for bile in drains or signs of bile peritonitis and/or
by reviewing imaging studies for intra-abdominal fluid collections consistent with
bile leakage. Biliary imaging studies (MRCP, ERCP, PTC, CT cholangiography) are
required to better define the nature and location of the injury to aid in planning the
necessary intervention(s). Once the diagnosis of a bile leak is confirmed, it must be
determined whether the bile collections have been drained adequately. If not they
need to be adequately drained as soon as possible and contents sent for culture.
Patients with prolonged bile leakage are at risk for malabsorption of fat-soluble
vitamins, and therefore administration of vitamin K should be considered, especially
if the INR is elevated. If surgery is planned, blood products should be made available
for the OR. The patient’s cardiopulmonary status and other risk factors for surgical
procedure should be evaluated as patients with prohibitive co-morbidities may be
best served by nonsurgical strategies.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
 30 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

It is also important to evaluate the hepatic arterial system via a standard angiogram,
magnetic resonance angiogram (MRA) or a CT angiogram (CTA) to determine
whether an associated arterial injury was sustained at the time of the bile duct injury.
This is important as concomitant vascular injuries are not uncommon (10%), and
resultant ischemia may significantly impede healing of any bile duct repair required.

Procedure
Step 1. The patient should be placed in the supine position. Adequate venous
access should be secured, and an NG tube and Foley catheter should be placed to
facilitate management in the perioperative and postoperative periods. The abdomen
should be prepped and draped in a standard fashion.
Step 2. The procedure should be approached either by a right subcostal incision
or by an upper midline incision. Upon entry into the abdominal cavity, adequate
exposure should be obtained using retraction.
Step 3. If the gallbladder has not yet been removed, it should be dissected free
from the liver cautiously using a fundus-to-duct approach. If the cystic duct is
identifiable, it may be useful for obtaining intraopertive cholangiographic studies
10 which may aid in defining the residual biliary tract anatomy, but should otherwise
be ligated and divided.
Step 4. The boundaries of the porta hepatis should be defined between the first
part of the duodenum and the liver. The superficial layer of peritoneum overlying the
porta hepatis should be divided left to right to provide exposure to the underlying
structures. Care should be taken to identify and preserve the hepatic arteries as their
typical orientation may be distorted by previous surgical efforts.
Step 5. The common bile duct should be identified by visual inspection and
dissection using imaging studies as a guide. When identified, the common bile duct
should be encircled carefully so as not to injure surrounding structures or the blood
supply to the common bile duct.
Step 6. The exact location of the biliary tract injury, based on a preoperative
radiologic finding, should be determined intraoperatively. The extent and nature
of the common bile duct injury should be determined based on history, imaging
studies and careful visual inspection of the biliary tree. If the injury is related to a
sharp injury only, the status of the tissue proximal and distal to the injury should
be carefully evaluated to determine if a primary closure is possible. If a thermal,
ischemic, or occlusive injury is identified or suspected, all areas of the biliary tree
believed to be involved in the injury should be resected. If the injury is related to
ligation from a suture or clip, an attempt may be made to remove the clip or the
suture. An extremely high level of suspicion should be held that the bile duct has
been permanently injured at this location. Once the bile duct injury has been defined
and all devitalized tissue has been dissected, a decision will need to be made about
how to repair the bile duct.
Step 7. If a direct duct-to-duct anastomosis can be performed between two healthy
ducts without tension, this method of closure could be considered. A duct-to-duct
biliary anastomosis should be performed via microsurgical techniques, using 5-0 or
6-0 absorbable suture material in interrupted fashion.
Step 8. To prevent bleeding during the performance of anastomosis, the bile duct
arteries should be carefully ligated with fine 6-0 Prolene. These Prolene sutures will
be located at the 3 o’clock and 9 o’clock positions and can be used to align the bile
ducts for anastomosis.
Gastrointestinal—Repair Common Bile Duct Injury: Open 31

Step 9. The first suture of the anastomosis should be performed in the middle of
the back wall with the suture being tied outside of the bile duct. The back wall will
be completed by placing and tying two or three additional, interrupted “back wall”
sutures on either side of the initial stitch, leaving the final sutures placed on either
side long, to function as corner stitches.
Step 10. After completion of back wall stitches, the front wall stitches can be
placed serially and held with rubber-shod forceps to keep them in alignment. After the
interrupted front wall sutures have been placed, they can be tied serially, emphasizing
the precision of their placement.
Step 11. Depending on the nature of the injury, the preference of the surgeon,
and the underlying status of the patient, it may be preferred to place a T-tube in the
common bile duct after completion of the bile duct repair. A T-tube should be placed,
preferably at a site distal to the bile duct repair.
Step 12. A transverse incision for placement of the T-tube is preferred to avoid
narrowing of the bile duct. The T-tube should be fashioned in such a way that the
one arm of the “T”-d portion of the tube is passed proximally across the anastomosis
and the other arm passed distally to the T-tube insertion site to facilitate drainage
of bile during the healing of the bile duct injury. The bile duct should be repaired 10
securely around the T-tube to prevent leakage. This repair should be performed using
interrupted absorbable suture such as Maxon.
Step 13. After securing a T-tube in the bile duct, it should be brought out through
a lateral percutaneous stab incision and secured at the skin level to avoid inadvertent
dislodgement. The T-tube should be left in place for a minimum of 3 weeks, at which
point a T-tube cholangiogram should be performed to confirm healing of the bile
duct repair. The T-tube can be removed safely once a fibrous tract has formed around
the tube thereby preventing leakage of bile from the T-tube insertional site into the
peritoneal cavity.
Step 14. If after removing all devitalized tissue and demonstrating adequate
vascularity of both ends of the bile duct, it appears that an end-to-end anastomosis
cannot be performed safely without tension, a Roux-en-Y choledochojejunostomy
should be performed.
Step 15. This is accomplished by identifying a segment of jejunum immediately
distal to the ligament of Treitz that will reach without tension to the porta hepatis.
The jejunum should be transected at this location and the distal segment of the trans-
action (i.e., Roux loop) brought to the porta. The proximal segment of the jejunal
transaction should be anastomosed end-to-side to a site approximately 40 cm from
the end of the distal segment of the jejunal transaction (i.e., entero-enterostomy).
Step 16. The proximal (i.e., liver side) segment of the biliary tree is then anasto-
mosed end-to-side to the most proximal segment of the Roux loop. A small defect is
created in the serosal surface of the proximal Roux loop. The mucosa is grasped with
small forceps and cauterized to create a small mucosal defect in the same location.
Step 17. The proximal segment of biliary tree is then anastomosed to this trans-
mural defect in the proximal Roux limb, using the same interrupted technique as
described above for a duct-to-duct anastomosis.
Step 18. After completion of the bile duct repair, the abdominal cavity should
be extensively irrigated to remove and dilute any spillage created from opening the
bile duct. It is recommended that a Jackson-Pratt drain should be placed posterior to
the bile duct repair and brought out through a lateral stab wound to facilitate early
diagnosis of a bile leak should one occur.
 32 Northwestern Handbook of Surgical Procedures

Step 19. A heavy monofilament suture material is used to close the fascia. The
skin can be closed with subcuticular stitches or staples.

Postop
Postoperatively, patients should be monitored for sepsis and bleeding. LFTs
should be monitored to ensure no injury to the liver, obstruction of the bile duct
repair, or leakage of bile. The JP should be closely inspected for evidence of bile
leaks. Because of manipulation of the common bile duct, amylase and lipase should
also be checked postoperatively. Patients requiring a direct common bile duct repair
will likely be started on clear fluids within 24 hours of their operation and their
diet quickly advanced. Patients who underwent a Roux-en-Y hepaticojejunostomy
will need to be kept NPO for additional days to protect the entero-enterostomy.
Patients should be covered perioperatively with antibiotics, although if concerns
about sepsis are high due to massive spillage or inadequately-drained segments of
the biliary tree, antibiotics may need to be continued for longer periods. Patients
who are at immobile should be administered prophylactic anticoagulation to prevent
DVT and/or should be placed in pneumatic compression devices. Providing the
10 patient is stable, a Foley catheter should be removed at 24 hours of the operation. As
mentioned previously, if a T-tube has been placed a T-tube cholangiogram should
be performed approximately three weeks postoperatively. Based on the findings of
the T-tube cholangiogram, plans can be made to remove the T-tube. If no T-tube is
in place and the LFTs normalize, it may not be necessary to obtain additional imag-
ing of the biliary tree. If there are abnormalities in the LFTs, an ERCP or MRCP is
indicated to better define the anatomy of the biliary tree and intervene if necessary.

Complications
Potential complications specific to bile duct injury are sepsis, bleeding, bile duct
leak, bile duct stricture, bile leak from the T-tube placement site, hepatic artery injury,
portal vein injury and pancreatitis. Patients undergoing surgical repair of a bile duct
injury are at risk of complications associated with any general surgery procedure
including deep vein thrombosis, pulmonary embolus, pneumonia, wound infection
and complications specific to administration general anesthesia.

Follow-Up
Patients who have undergone a common bile duct repair without a T-tube should
be followed up postoperatively to monitor for wound infection, intra-abdominal
abscess, biliary sepsis, bile leak, pancreatitis, jaundice or persistent LFT abnormalities.
If concerns regarding the status of the biliary tree are prompted by these findings, it
will be necessary to restudy the biliary tree with MRCP or ERCP.
 Chapter 11

Hepaticojejunostomy: Roux-en-Y
David Bentrem and Eric Cheon

Indications
Roux-en-Y hepaticojejunostomy is indicated for reconstruction following
resection for carcinoma of the proximal bile duct and hepatic duct bifurcation
(Klatskin’s tumors). When tumors of the distal third of the bile duct or head of the
pancreas are not resectable, a bypass between the hepatic duct and a Roux-en-Y limb
of jejunum may be done to relieve distal biliary obstruction. Benign indications for
Roux-en-Y hepaticojejunostomy include: extrahepatic biliary stricture secondary
to previous surgical injury, common bile duct obstruction secondary to recurrent
stones, and distal common bile duct stricture secondary to chronic pancreatitis.
Contraindications to resection and reconstruction for malignancy include distant
metastases or extensive, bilateral liver involvement. Lymph node metastases outside 11
the region of the porta hepatis are usually considered a contraindication to resection.
Local extension of the tumor to include the main portal vein with thrombosis of the
vein and encasement of the main common hepatic artery are also contraindications
to resection. Unilateral involvement of the proximal bile duct, portal vein, or hepatic
artery branch may necessitate combined hepatic resection with biliary resection
and reconstruction.

Preop
In cancer patients, a triphasic helical CT scan of the liver and porta hepatis is done
for assessment of local tumor extension. Percutaneous transhepatic cholangiography
(PTC) and/or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) are done
to demonstrate the extent and location of tumors or strictures of the biliary system
and for preoperative relief of biliary obstruction. Placement of the percutaneous
stent through the hepatic duct stricture or tumor into the duodenum will facilitate
identification and dissection at surgery. Magnetic resonance imaging may be required
to delineate the relation of a tumor to the main vascular structures within the porta
hepatis. On the morning of surgery, patients receive preoperative antibiotics and an
epidural catheter for intraoperative and postoperative analgesia. Deep vein throm-
bosis (DVT) prophylaxis with subcutaneous heparin and/or sequential compression
devices is used according to the patient’s risk factors for thromboembolus.

Procedure
Step 1. The patient is placed in the supine position. General anesthesia is induced
and the abdomen is prepared for exploration. An upper midline incision is suitable
for most patients. If a right subcostal incision was used for a previous operation, the
abdomen may be entered through the prior incision.

Northwestern Handbook of Surgical Procedures, 2nd Edition, edited by Nathaniel J. Soper

and Dixon B. Kaufman. ©2011 Landes Bioscience.
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The Project Gutenberg eBook of Demian: Die
Geschichte von Emil Sinclairs Jugend
This ebook is for the use of anyone anywhere in the United States
and most other parts of the world at no cost and with almost no
restrictions whatsoever. You may copy it, give it away or re-use it
under the terms of the Project Gutenberg License included with this
ebook or online at www.gutenberg.org. If you are not located in the
United States, you will have to check the laws of the country where
you are located before using this eBook.

Title: Demian: Die Geschichte von Emil Sinclairs Jugend

Author: Hermann Hesse

Release date: January 24, 2013 [eBook #41907]

Most recently updated: October 23, 2024

Language: German

Credits: Produced by Jens Sadowski

*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK DEMIAN: DIE

GESCHICHTE VON EMIL SINCLAIRS JUGEND ***
 Demian
Die Geschichte von Emil Sinclairs Jugend

von

Hermann Hesse

1921
S . F i s c h e r, V e r l a g , B e r l i n
 27.—36. Auflage
Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung, vorbehalten
Copyright 1919 S. Fischer, Verlag, Berlin
 Ich wollte ja nichts als das zu leben
versuchen, was von selber aus mir
heraus wollte. Warum war das so sehr
schwer?
U m meine Geschichte zu erzählen, muß ich weit vorn anfangen.
Ich müßte, wäre es mir möglich, noch viel weiter zurück gehen,
bis in die allerersten Jahre meiner Kindheit und noch über sie
hinaus in die Ferne meiner Herkunft zurück.
Die Dichter, wenn sie Romane schreiben, pflegen so zu tun, als
seien sie Gott und könnten irgendeine Menschengeschichte ganz und
gar überblicken und begreifen und sie so darstellen, wie wenn Gott
sie sich selber erzählte, ohne alle Schleier, überall wesentlich. Das
kann ich nicht, so wenig wie die Dichter es können. Meine
Geschichte aber ist mir wichtiger als irgendeinem Dichter die seinige;
denn sie ist meine eigene, und sie ist die Geschichte eines Menschen
— nicht eines erfundenen, eines möglichen, eines idealen oder
sonstwie nicht vorhandenen, sondern eines wirklichen, einmaligen,
lebenden Menschen. Was das ist, ein wirklicher lebender Mensch,
das weiß man heute allerdings weniger als jemals, und man schießt
denn auch die Menschen, deren jeder ein kostbarer, einmaliger
Versuch der Natur ist, zu Mengen tot. Wären wir nicht noch mehr als
einmalige Menschen, könnte man jeden von uns wirklich mit einer
Flintenkugel ganz und gar aus der Welt schaffen, so hätte es keinen
Sinn mehr, Geschichten zu erzählen. Jeder Mensch aber ist nicht nur
er selber, er ist auch der einmalige, ganz besondere, in jedem Fall
wichtige und merkwürdige Punkt, wo die Erscheinungen der Welt
sich kreuzen, nur einmal so und nie wieder. Darum ist jedes
Menschen Geschichte wichtig, ewig, göttlich, darum ist jeder
Mensch, solange er irgend lebt und den Willen der Natur erfüllt,
wunderbar und jeder Aufmerksamkeit würdig. In jedem ist der Geist
Gestalt geworden, in jedem leidet die Kreatur, in jedem wird ein
Erlöser gekreuzigt.
Wenige wissen heute, was der Mensch ist. Viele fühlen es, und
sterben darum leichter, wie ich leichter sterben werde, wenn ich
diese Geschichte fertiggeschrieben habe.
Einen Wissenden darf ich mich nicht nennen. Ich war ein
Suchender und bin es noch, aber ich suche nicht mehr auf den
Sternen und in den Büchern, ich beginne die Lehren zu hören, die
mein Blut in mir rauscht. Meine Geschichte ist nicht angenehm, sie
ist nicht süß und harmonisch wie die erfundenen Geschichten, sie
schmeckt nach Unsinn und Verwirrung, nach Wahnsinn und Traum
wie das Leben aller Menschen, die sich nicht mehr belügen wollen.
Das Leben jedes Menschen ist ein Weg zu sich selber hin, der
Versuch eines Weges, die Andeutung eines Pfades. Kein Mensch ist
jemals ganz und gar er selbst gewesen; jeder strebt dennoch, es zu
werden, einer dumpf, einer lichter, jeder wie er kann. Jeder trägt
Reste von seiner Geburt, Schleim und Eischalen einer Urwelt, bis
zum Ende mit sich hin. Mancher wird niemals Mensch, bleibt Frosch,
bleibt Eidechse, bleibt Ameise. Mancher ist oben Mensch und unten
Fisch. Aber jeder ist ein Wurf der Natur nach dem Menschen hin.
Uns allen sind die Herkünfte gemeinsam, die Mütter, wir alle
kommen aus demselben Schlunde; aber jeder strebt, ein Versuch
und Wurf aus den Tiefen, seinem eigenen Ziele zu. Wir können
einander verstehen; aber deuten kann jeder nur sich selbst.
 Erstes Kapitel
Zwei Welten

I ch beginne meine Geschichte mit einem Erlebnisse der Zeit, wo

ich etwa zehn bis elf Jahre alt war und in die Lateinschule unseres
Städtchens ging.
Viel duftet mir da entgegen und rührt mich von innen mit Weh
und mit wohligen Schauern an, dunkle Gassen und helle, Häuser und
Türme, Uhrschläge und Menschengesichter, Stuben voll Wohnlichkeit
und warmem Behagen, Stuben voll Geheimnis und tiefer
Gespensterfurcht. Es riecht nach warmer Enge, nach Kaninchen und
Dienstmägden, nach Hausmitteln und getrocknetem Obst. Zwei
Welten liefen dort durcheinander, von zwei Polen her kamen Tag und
Nacht.
Die eine Welt war das Vaterhaus, aber sie war sogar noch enger,
sie umfaßte eigentlich nur meine Eltern. Diese Welt war mir
großenteils wohlbekannt, sie hieß Mutter und Vater, sie hieß Liebe
und Strenge, Vorbild und Schule. Zu dieser Welt gehörte milder
Glanz, Klarheit und Sauberkeit, hier waren sanfte freundliche Reden,
gewaschene Hände, reine Kleider, gute Sitten daheim. Hier wurde
der Morgenchoral gesungen, hier wurde Weihnacht gefeiert. In
dieser Welt gab es gerade Linien und Wege, die in die Zukunft
führten, es gab Pflicht und Schuld, schlechtes Gewissen und Beichte,
Verzeihung und gute Vorsätze, Liebe und Verehrung, Bibelwort und
Weisheit. Zu dieser Welt mußte unsre Zukunft gehören, so mußte sie
klar und reinlich, schön und geordnet sein.
 Die andere Welt indessen begann schon mitten in unsrem eigenen
Hause und war völlig anders, roch anders, sprach anders, versprach
und forderte andres. In dieser zweiten Welt gab es Dienstmägde und
Handwerksburschen, Geistergeschichten und Skandalgerüchte, es
gab da eine bunte Flut von ungeheuren, lockenden, furchtbaren,
rätselhaften Dingen, Sachen wie Schlachthaus und Gefängnis,
Betrunkene und keifende Weiber, gebärende Kühe, gestürzte Pferde,
Erzählungen von Einbrüchen, Totschlägen, Selbstmorden. Alle diese
schönen und grauenhaften, wilden und grausamen Sachen gab es
ringsum, in der nächsten Gasse, im nächsten Haus, Polizeidiener und
Landstreicher liefen herum, Betrunkene schlugen ihre Weiber, Knäuel
von jungen Mädchen quollen abends aus Fabriken, alte Frauen
konnten einen bezaubern und krank machen, Räuber wohnten im
Wald, Brandstifter wurden von Landjägern gefangen — überall quoll
und duftete diese zweite, heftige Welt, überall, nur nicht in unsern
Zimmern, wo Mutter und Vater waren. Und das war sehr gut. Es war
wunderbar, daß es hier bei uns Frieden, Ordnung und Ruhe gab,
Pflicht und gutes Gewissen, Verzeihung und Liebe — und wunderbar,
daß es auch alles das andere gab, alles das Laute und Grelle,
Düstere und Gewaltsame, dem man doch mit einem Sprung zur
Mutter entfliehen konnte.
Und das Seltsamste war, wie die beiden Welten aneinander
grenzten, wie nah sie beisammen waren! Zum Beispiel unsre
Dienstmagd Lina, wenn sie am Abend bei der Andacht in der
Wohnstube bei der Türe saß und mit ihrer hellen Stimme das Lied
mitsang, die gewaschenen Hände auf die glattgestrichene Schürze
gelegt, dann gehörte sie ganz zu Vater und Mutter, zu uns, ins Helle
und Richtige. Gleich darauf in der Küche oder im Holzstall, wenn sie
mir die Geschichte vom Männlein ohne Kopf erzählte, oder wenn sie
beim Metzger im kleinen Laden mit den Nachbarweibern Streit hatte,
dann war sie eine andre, gehörte zur andern Welt, war von
Geheimnis umgeben. Und so war es mit allem, am meisten mit mir
selber. Gewiß, ich gehörte zur hellen und richtigen Welt, ich war
meiner Eltern Kind, aber wohin ich Auge und Ohr richtete, überall
war das andere da, und ich lebte auch im andern, obwohl es mir oft
fremd und unheimlich war, obwohl man dort regelmäßig ein
schlechtes Gewissen und Angst bekam. Ich lebte sogar zuzeiten am
allerliebsten in der verbotenen Welt, und oft war die Heimkehr ins
Helle — so notwendig und gut sie sein mochte — fast wie eine
Rückkehr ins weniger Schöne, ins Langweiligere und Ödere.
Manchmal wußte ich: mein Ziel im Leben war, so wie mein Vater und
meine Mutter zu werden, so hell und rein, so überlegen und
geordnet; aber bis dahin war der Weg weit, bis dahin mußte man
Schulen absitzen und studieren und Proben und Prüfungen ablegen,
und der Weg führte immerzu an der anderen, dunkleren Welt vorbei,
durch sie hindurch, und es war gar nicht unmöglich, daß man bei ihr
blieb und in ihr versank. Es gab Geschichten von verlorenen Söhnen,
denen es so gegangen war, ich hatte sie mit Leidenschaft gelesen.
Da war stets die Heimkehr zum Vater und zum Guten so erlösend
und großartig, ich empfand durchaus, daß dies allein das Richtige,
Gute und Wünschenswerte sei, und dennoch war der Teil der
Geschichte, der unter den Bösen und Verlorenen spielte, weitaus der
lockendere, und wenn man es hätte sagen und gestehen dürfen, war
es eigentlich manchmal geradezu schade, daß der Verlorene Buße
tat und wieder gefunden wurde. Aber das sagte man nicht und
dachte es auch nicht. Es war nur irgendwie vorhanden, als eine
Ahnung oder Möglichkeit, ganz unten im Gefühl. Wenn ich mir den
Teufel vorstellte, so konnte ich ihn mir ganz gut auf der Straße unten
denken, verkleidet oder offen, oder auf dem Jahrmarkt, oder in
einem Wirtshaus, aber niemals bei uns daheim.
Meine Schwestern gehörten ebenfalls zur hellen Welt. Sie waren,
wie mir oft schien, im Wesen näher bei Vater und Mutter, sie waren
besser, gesitteter, fehlerloser als ich. Sie hatten Mängel, sie hatten
Unarten, aber mir schien, das ging nicht sehr tief, das war nicht wie
bei mir, wo die Berührung mit dem Bösen oft so schwer und
peinigend wurde, wo die dunkle Welt viel näher stand. Die
Schwestern waren, gleich den Eltern, zu schonen und zu achten, und
wenn man mit ihnen Streit gehabt hatte, war man nachher vor dem
eigenen Gewissen immer der Schlechte, der Anstifter, der, der um
Verzeihung bitten mußte. Denn in den Schwestern beleidigte man
die Eltern, das Gute und Gebietende. Es gab Geheimnisse, die ich
mit den verworfensten Gassenbuben weit eher teilen konnte als mit
meinen Schwestern. An guten Tagen, wenn es licht war und das
Gewissen in Ordnung, da war es oft köstlich, mit den Schwestern zu
spielen, gut und artig mit ihnen zu sein und sich selbst in einem
braven, edlen Schein zu sehen. So mußte es sein, wenn man ein
Engel war! Das war das Höchste, was wir wußten, und wir dachten
es uns süß und wunderbar, Engel zu sein, umgeben von einem
lichten Klang und Duft wie Weihnacht und Glück. O wie selten
gelangen solche Stunden und Tage! Oft war ich beim Spiel, bei
guten, harmlosen, erlaubten Spielen, von einer Leidenschaft und
Heftigkeit, die den Schwestern zu viel wurde, die zu Streit und
Unglück führte, und wenn dann der Zorn über mich kam, war ich
schrecklich und tat und sagte Dinge, deren Verworfenheit ich, noch
während ich sie tat und sagte, tief und brennend empfand. Dann
kamen arge, finstere Stunden der Reue und Zerknirschung, und
dann der wehe Augenblick, wo ich um Verzeihung bat, und dann
wieder ein Strahl der Helle, ein stilles, dankbares Glück ohne
Zwiespalt, für Stunden oder Augenblicke.
Ich ging in die Lateinschule, der Sohn des Bürgermeisters und des
Oberförsters waren in meiner Klasse und kamen zuweilen zu mir,
wilde Buben und dennoch Angehörige der guten, erlaubten Welt.
Trotzdem hatte ich nahe Beziehungen zu Nachbarsknaben, Schülern
der Volksschule, die wir sonst verachteten. Mit einem von ihnen muß
ich meine Erzählung beginnen.
An einem freien Nachmittag — ich war wenig mehr als zehn Jahre
alt — trieb ich mich mit zwei Knaben aus der Nachbarschaft herum.
Da kam ein größerer dazu, ein kräftiger und roher Junge von etwa
dreizehn Jahren, ein Volksschüler, der Sohn eines Schneiders. Sein
Vater war ein Trinker und die ganze Familie stand in schlechtem Ruf.
Franz Kromer war mir wohl bekannt, ich hatte Furcht vor ihm, und
es gefiel mir nicht, als er jetzt zu uns stieß. Er hatte schon männliche
Manieren und ahmte den Gang und die Redensarten der jungen
Fabrikburschen nach. Unter seiner Anführung stiegen wir neben der
Brücke ans Ufer hinab und verbargen uns vor der Welt unterm
ersten Brückenbogen. Das schmale Ufer zwischen der gewölbten
Brückenwand und dem träg fließenden Wasser bestand aus lauter
Abfällen, aus Scherben und Gerümpel, wirren Bündeln von
verrostetem Eisendraht und anderem Kehricht. Man fand dort
zuweilen brauchbare Sachen; wir mußten unter Franz Kromers
Führung die Strecke absuchen und ihm zeigen, was wir fanden.
Dann steckte er es entweder zu sich oder warf es ins Wasser hinaus.
Er hieß uns darauf achten, ob Sachen aus Blei, Messing oder Zinn
darunter wären, die steckte er alle zu sich, auch einen alten Kamm
aus Horn. Ich fühlte mich in seiner Gesellschaft sehr beklommen,
nicht weil ich wußte, daß mein Vater mir diesen Umgang verbieten
würde, wenn er davon wüßte, sondern aus Angst vor Franz selber.
Ich war froh, daß er mich nahm und behandelte wie die andern. Er
befahl, und wir gehorchten, es war, als sei das ein alter Brauch,
obwohl ich das erstemal mit ihm zusammen war.
Schließlich setzten wir uns an den Boden. Franz spuckte ins
Wasser und sah aus wie ein Mann; er spuckte durch eine Zahnlücke
und traf, wohin er wollte. Es begann ein Gespräch, und die Knaben
kamen ins Rühmen und Großtun mit allerlei Schülerheldentaten und
bösen Streichen. Ich schwieg und fürchtete doch, gerade durch mein
Schweigen aufzufallen und den Zorn des Kromer auf mich zu lenken.
Meine beiden Kameraden waren von Anfang an von mir abgerückt
und hatten sich zu ihm bekannt, ich war ein Fremdling unter ihnen
und fühlte, daß meine Kleidung und Art für sie herausfordernd sei.
Als Lateinschüler und Herrensöhnchen konnte Franz mich unmöglich
lieben, und die beiden andern, das fühlte ich wohl, würden mich,
sobald es darauf ankäme, verleugnen und im Stich lassen.
Endlich begann ich, aus lauter Angst, auch zu erzählen. Ich erfand
eine große Räubergeschichte, zu deren Helden ich mich machte. In
einem Garten bei der Eckmühle, erzählte ich, hätte ich mit einem
Kameraden bei Nacht einen ganzen Sack voll Äpfel gestohlen, und
nicht etwa gewöhnliche, sondern lauter feinste Reinetten und
Goldparmänen, die besten Sorten. Aus den Gefahren des
Augenblicks flüchtete ich mich in diese Geschichte, das Erfinden und
Erzählen war mir geläufig. Um nur nicht gleich wieder aufzuhören
und vielleicht in Schlimmeres verwickelt zu werden, ließ ich meine
ganze Kunst glänzen. Einer von uns, erzählte ich, hatte immer
Schildwache stehen müssen, während der andre im Baum war und
die Äpfel herunterwarf, und der Sack sei so schwer gewesen, daß wir
ihn zuletzt wieder öffnen und die Hälfte zurücklassen mußten, aber
wir kamen nach einer halben Stunde wieder und holten auch sie
noch.
Als ich fertig war, hoffte ich auf einigen Beifall, ich war zuletzt
warm geworden und hatte mich am Fabulieren berauscht. Die
beiden Kleinern schwiegen abwartend, Franz Kromer aber sah mich
aus halb zugekniffenen Augen durchdringend an und fragte mit
drohender Stimme: „Ist das wahr?“
„Jawohl,“ sagte ich.
„Also wirklich und wahrhaftig?“
„Ja, wirklich und wahrhaftig,“ beteuerte ich trotzig, während ich
innerlich vor Angst erstickte.
„Kannst du schwören?“
Ich erschrak sehr, aber ich sagte sofort Ja.
„Also sag: Bei Gott und Seligkeit!“
Ich sagte: „Bei Gott und Seligkeit.“
„Na ja,“ meinte er dann und wandte sich ab.
Ich dachte, damit sei es gut, und war froh, als er sich bald erhob
und den Rückweg einschlug. Als wir auf der Brücke waren, sagte ich
schüchtern, ich müsse jetzt nach Hause.
„Das wird nicht so pressieren,“ lachte Franz, „wir haben ja den
gleichen Weg.“
Langsam schlenderte er weiter, und ich wagte nicht auszureißen,
aber er ging wirklich den Weg gegen unser Haus. Als wir dort waren,
als ich unsre Haustür sah und den dicken messingenen Drücker, die
Sonne in den Fenstern und die Vorhänge im Zimmer meiner Mutter,
da atmete ich tief auf. O Heimkehr! O gute, gesegnete Rückkunft
nach Hause, ins Helle, in den Frieden!
Als ich schnell die Tür geöffnet hatte und hineinschlüpfte, bereit,
sie hinter mir zuzuschlagen, da drängte Franz Kromer sich mit
hinein. Im kühlen, düsteren Fliesengang, der nur vom Hof her Licht
bekam, stand er bei mir, hielt mich am Arm und sagte leise: „Nicht
so pressieren, du!“
Erschrocken sah ich ihn an. Sein Griff um meinen Arm war fest wie
Eisen. Ich überlegte, was er im Sinn haben könnte, und ob er mich
etwa mißhandeln wolle. Wenn ich jetzt schreien würde, dachte ich,
laut und heftig schreien, ob dann wohl schnell genug jemand von
droben dasein würde, um mich zu retten? Aber ich gab es auf.
„Was ist?“ fragte ich, „was willst du?“
„Nicht viel. Ich muß dich bloß noch etwas fragen. Die andern
brauchen das nicht zu hören.“
„So? Ja, was soll ich dir noch sagen? Ich muß hinauf, weißt du.“
„Du weißt doch,“ sagte Franz leise, „wem der Obstgarten bei der
Eckmühle gehört?“
„Nein, ich weiß nicht. Ich glaube, dem Müller.“
Franz hatte den Arm um mich geschlungen und zog mich nun
ganz dicht zu sich heran, daß ich ihm aus nächster Nähe ins Gesicht
sehen mußte. Seine Augen waren böse, er lächelte schlimm, und
sein Gesicht war voll Grausamkeit und Macht.
„Ja, mein Junge, ich kann dir schon sagen, wem der Garten
gehört. Ich weiß schon lang, daß die Äpfel gestohlen sind, und ich
weiß auch, daß der Mann gesagt hat, er gebe jedem zwei Mark, der
ihm sagen kann, wer das Obst gestohlen hat.“
„Lieber Gott!“ rief ich. „Aber du wirst ihm doch nichts sagen?“
Ich fühlte, daß es unnütz sein würde, mich an sein Ehrgefühl zu
wenden. Er war aus der andern Welt, für ihn war Verrat kein
Verbrechen. Ich fühlte das genau. In diesen Sachen waren die Leute
aus der „anderen“ Welt nicht wie wir.
„Nichts sagen?“ lachte Kromer. „Lieber Freund, meinst du denn,
ich sei ein Falschmünzer, daß ich mir selber Zweimarkstücke machen
kann? Ich bin ein armer Kerl, ich habe keinen reichen Vater wie du,
und wenn ich zwei Mark verdienen kann, muß ich sie verdienen.
Vielleicht gibt er sogar mehr.“
Er ließ mich plötzlich wieder los. Unsre Hausflur roch nicht mehr
nach Frieden und Sicherheit, die Welt brach um mich zusammen. Er
würde mich anzeigen, ich war ein Verbrecher, man würde es dem
Vater sagen, vielleicht würde sogar die Polizei kommen. Alle
Schrecken des Chaos drohten mir, alles Häßliche und Gefährliche war
gegen mich aufgeboten. Daß ich gar nicht gestohlen hatte, war ganz
ohne Belang. Ich hatte außerdem geschworen. Mein Gott, mein
Gott!
 Tränen stiegen mir auf. Ich fühlte, daß ich mich loskaufen müsse,
und griff verzweifelt in alle meine Taschen. Kein Apfel, kein
Taschenmesser, gar nichts war da. Da fiel meine Uhr mir ein. Es war
eine alte Silberuhr, und sie ging nicht, ich trug sie „nur so“. Sie
stammte von unsrer Großmutter. Schnell zog ich sie heraus.
„Kromer,“ sagte ich, „hör, du mußt mich nicht angeben, das wäre
nicht schön von dir. Ich will dir meine Uhr schenken, sieh da; ich
habe leider sonst gar nichts. Du kannst sie haben, sie ist aus Silber,
und das Werk ist gut, sie hat nur einen kleinen Fehler, man muß sie
reparieren.“
Er lächelte und nahm die Uhr in seine große Hand. Ich sah auf
diese Hand und fühlte, wie roh und tief feindlich sie mir war, wie sie
nach meinem Leben und Frieden griff.
„Sie ist aus Silber —“ sagte ich schüchtern.
„Ich pfeife auf dein Silber und auf deine alte Uhr da!“ sagte er mit
tiefer Verachtung. „Laß du sie nur selber reparieren!“
„Aber Franz,“ rief ich zitternd vor Angst, er möchte weglaufen.
„Warte doch ein wenig! Nimm doch die Uhr! Sie ist wirklich aus
Silber, wirklich und wahr. Und ich habe ja nichts anderes.“
Er sah mich kühl und verächtlich an.
„Also du weißt, zu wem ich gehe. Oder ich kann es auch der
Polizei sagen, den Wachtmeister kenne ich gut.“
Er wandte sich zum Gehen. Ich hielt ihn am Ärmel zurück. Es
durfte nicht sein. Ich wäre viel lieber gestorben als alles das zu
ertragen, was kommen würde, wenn er so fortginge.
„Franz,“ flehte ich heiser vor Erregung, „mach doch keine dummen
Sachen! Gelt, es ist bloß ein Spaß?“
„Jawohl, ein Spaß, aber für dich kann er teuer werden.“
„Sag mir doch, Franz, was ich tun soll! Ich will ja alles tun!“
Er musterte mich mit seinen eingekniffenen Augen und lachte
wieder.
„Sei doch nicht dumm!“ sagte er mit falscher Gutmütigkeit. „Du
weißt ja so gut Bescheid wie ich. Ich kann zwei Mark verdienen, und
ich bin kein reicher Mann, daß ich die wegwerfen kann, das weißt
du. Du bist aber reich, du hast sogar eine Uhr. Du brauchst mir bloß
die zwei Mark zu geben, dann ist alles gut.“
 Ich begriff die Logik. Aber zwei Mark! Das war für mich so viel und
unerreichbar wie zehn, wie hundert, wie tausend Mark. Ich hatte
kein Geld. Es gab ein Sparkästlein, das bei meiner Mutter stand, da
waren von Onkelbesuchen und solchen Anlässen her ein paar Zehn-
und Fünfpfennigstücke drin. Sonst hatte ich nichts. Taschengeld
bekam ich in jenem Alter noch keines.
„Ich habe nichts,“ sagte ich traurig. „Ich habe gar kein Geld. Aber
sonst will ich dir alles geben. Ich habe ein Indianerbuch, und
Soldaten, und einen Kompaß. Ich will ihn dir holen.“
Kromer zuckte nur mit dem kühnen, bösen Mund und spuckte auf
den Boden.
„Mach kein Geschwätz!“ sagte er befehlend. „Deinen Lumpenkram
kannst du behalten. Einen Kompaß! Mach mich jetzt nicht noch bös,
hörst du, und gib das Geld her!“
„Aber ich habe keins, ich kriege nie Geld. Ich kann doch nichts
dafür!“
„Also dann bringst du mir morgen die zwei Mark. Ich warte nach
der Schule unten am Markt. Damit fertig. Wenn du kein Geld bringst,
wirst du ja sehen!“
„Ja, aber woher soll ich’s denn nehmen? Herrgott, wenn ich doch
keins habe —“
„Es ist Geld genug bei euch im Haus. Das ist deine Sache. Also
morgen nach der Schule. Und ich sage dir: wenn du es nicht bringst
—“ Er schoß mir einen furchtbaren Blick ins Auge, spuckte nochmals
aus und war wie ein Schatten verschwunden.

I ch konnte nicht hinaufgehen. Mein Leben war zerstört. Ich dachte

daran, fortzulaufen und nie mehr wiederzukommen, oder mich zu
ertränken. Doch waren das keine deutlichen Bilder. Ich setzte
mich im Dunkel auf die unterste Stufe unsrer Haustreppe, kroch eng
in mich zusammen und gab mich dem Unglück hin. Dort fand Lina
mich weinend, als sie mit einem Korb herunterkam, um Holz zu
holen.
Ich bat sie, droben nichts zu sagen, und ging hinauf. Am Rechen
neben der Glastüre hing der Hut meines Vaters und der
Sonnenschirm meiner Mutter, Heimat und Zärtlichkeit strömte mir
von allen diesen Dingen entgegen, mein Herz begrüßte sie flehend
und dankbar wie der verlorene Sohn den Anblick und Geruch der
alten heimatlichen Stuben. Aber das alles gehörte mir jetzt nicht
mehr, das alles war lichte Vater- und Mutterwelt, und ich war tief
und schuldvoll in die fremde Flut versunken, in Abenteuer und Sünde
verstrickt, vom Feind bedroht und von Gefahren, Angst und Schande
erwartet. Der Hut und Sonnenschirm, der gute alte Sandsteinboden,
das große Bild überm Flurschrank, und drinnen aus dem
Wohnzimmer her die Stimme meiner älteren Schwester, das alles war
lieber, zarter und köstlicher als je, aber es war nicht Trost mehr und
sicheres Gut, es war lauter Vorwurf. Dies alles war nicht mehr mein,
ich konnte an seiner Heiterkeit und Stille nicht teilhaben. Ich trug
Schmutz an meinen Füßen, den ich nicht an der Matte abstreifen
konnte, ich brachte Schatten mit mir, von denen die Heimatwelt
nicht wußte. Wieviel Geheimnisse hatte ich schon gehabt, wieviel
Bangigkeit, aber es war alles Spiel und Spaß gewesen gegen das,
was ich heut mit mir in diese Räume brachte. Schicksal lief mir nach,
Hände waren nach mir ausgestreckt, vor denen auch die Mutter
mich nicht schützen konnte, von denen sie nicht wissen durfte. Ob
nun mein Verbrechen ein Diebstahl war oder eine Lüge (hatte ich
nicht einen falschen Eid bei Gott und Seligkeit geschworen?) — das
war einerlei. Meine Sünde war nicht dies oder das, meine Sünde war,
daß ich dem Teufel die Hand gegeben hatte. Warum war ich
mitgegangen? Warum hatte ich dem Kromer gehorcht, besser als je
meinem Vater? Warum hatte ich die Geschichte von jenem Diebstahl
erlogen? Mich mit Verbrechen gebrüstet, als wären es Heldentaten?
Nun hielt der Teufel meine Hand, nun war der Feind hinter mir her.
Für einen Augenblick empfand ich nicht mehr Furcht vor morgen,
sondern vor allem die schreckliche Gewißheit, daß mein Weg jetzt
immer weiter bergab und ins Finstere führe. Ich spürte deutlich, daß
aus meinem Vergehen neue Vergehen folgen mußten, daß mein
Erscheinen bei den Geschwistern, mein Gruß und Kuß an die Eltern
Lüge war, daß ich ein Schicksal und Geheimnis mit mir trug, das ich
ihnen verbarg.
 Einen Augenblick blitzte Vertrauen und Hoffnung in mir auf, da ich
den Hut meines Vaters betrachtete. Ich würde ihm alles sagen,
würde sein Urteil und seine Strafe auf mich nehmen und ihn zu
meinem Mitwisser und Retter machen. Es würde nur eine Buße sein,
wie ich sie oft bestanden hatte, eine schwere bittere Stunde, eine
schwere und reuevolle Bitte um Verzeihung.
Wie süß das klang! Wie schön das lockte! Aber es war nichts
damit. Ich wußte, daß ich es nicht tun würde. Ich wußte, daß ich
jetzt ein Geheimnis hatte, eine Schuld, die ich allein und selber
ausfressen mußte. Vielleicht war ich gerade jetzt auf dem
Scheidewege, vielleicht würde ich von dieser Stunde an für immer
und immer dem Schlechten angehören, Geheimnisse mit Bösen
teilen, von ihnen abhängen, ihnen gehorchen, ihresgleichen werden
müssen. Ich hatte den Mann und Helden gespielt, jetzt mußte ich
tragen, was daraus folgte.
Es war mir lieb, daß mein Vater sich, als ich eintrat, über meine
nassen Schuhe aufhielt. Es lenkte ab, er bemerkte das Schlimmere
nicht, und ich durfte einen Vorwurf ertragen, den ich heimlich mit
auf das andere bezog. Dabei funkelte ein sonderbar neues Gefühl in
mir auf, ein böses und schneidendes Gefühl voll Widerhaken: ich
fühlte mich meinem Vater überlegen! Ich fühlte, einen Augenblick
lang, eine gewisse Verachtung für seine Unwissenheit, sein Schelten
über die nassen Stiefel schien mir kleinlich. „Wenn du wüßtest!“
dachte ich, und kam mir vor wie ein Verbrecher, den man wegen
einer gestohlenen Semmel verhört, während er Morde zu gestehen
hätte. Es war ein häßliches und widriges Gefühl, aber es war stark
und hatte einen tiefen Reiz, und es kettete mich fester als jeder
andere Gedanke an mein Geheimnis und meine Schuld. Vielleicht,
dachte ich, ist der Kromer jetzt schon zur Polizei gegangen und hat
mich angegeben, und Gewitter ziehen sich über mir zusammen,
während man mich hier wie ein kleines Kind betrachtet!
Von diesem ganzen Erlebnis, soweit es bis hier erzählt ist, war
dieser Augenblick das Wichtige und Bleibende. Es war ein erster Riß
in die Heiligkeit des Vaters, es war ein erster Schnitt in die Pfeiler,
auf denen mein Kinderleben geruht hatte, und die jeder Mensch, ehe
er er selbst werden kann, zerstört haben muß. Aus diesen
Erlebnissen, die niemand sieht, besteht die innere, wesentliche Linie
unsres Schicksals. Solch ein Schnitt und Riß wächst wieder zu, er
wird verheilt und vergessen, in der geheimsten Kammer aber lebt
und blutet er weiter.
Mir selbst graute sofort vor dem neuen Gefühl, ich hätte meinem
Vater gleich darauf die Füße küssen mögen, um es ihm abzubitten.
Man kann aber nichts Wesentliches abbitten, und das fühlt und weiß
ein Kind so gut und tief wie jeder Weise.
Ich fühlte die Notwendigkeit, über meine Sache nachzudenken,
auf Wege für morgen zu sinnen; aber ich kam nicht dazu. Ich hatte
den ganzen Abend einzig damit zu tun, mich an die veränderte Luft
in unsrem Wohnzimmer zu gewöhnen. Wanduhr und Tisch, Bibel und
Spiegel, Bücherbord und Bilder an der Wand nahmen gleichsam
Abschied von mir, ich mußte mit erfrierendem Herzen zusehen, wie
meine Welt, wie mein gutes, glückliches Leben Vergangenheit wurde
und sich von mir ablöste, und mußte spüren, wie ich mit neuen,
saugenden Wurzeln draußen im Finstern und Fremden verankert und
festgehalten war. Zum erstenmal kostete ich den Tod, und der Tod
schmeckt bitter, denn er ist Geburt, ist Angst und Bangnis vor
furchtbarer Neuerung.
Ich war froh, als ich endlich in meinem Bette lag! Zuvor als letztes
Fegefeuer war die Abendandacht über mich ergangen, und wir
hatten dazu ein Lied gesungen, das zu meinen liebsten gehörte. Ach,
ich sang nicht mit, und jeder Ton war Galle und Gift für mich. Ich
betete nicht mit, als mein Vater den Segen sprach, und als er
endete: „— sei mit uns allen!“, da riß eine Zuckung mich aus diesem
Kreise fort. Die Gnade Gottes war mit ihnen allen, aber nicht mehr
mit mir. Kalt und tief ermüdet ging ich weg.
Im Bett, als ich eine Weile gelegen war, als Wärme und
Geborgenheit mich liebevoll umgab, irrte mein Herz in der Angst
noch einmal zurück, flatterte bang um das Vergangene. Meine
Mutter hatte mir wie immer gute Nacht gesagt, ihr Schritt klang noch
im Zimmer nach, der Schein ihrer Kerze glühte noch im Türspalt.
Jetzt, dachte ich, jetzt kommt sie noch einmal zurück — sie hat es
gefühlt, sie gibt mir einen Kuß und fragt, fragt gütig und
verheißungsvoll, und dann kann ich weinen, dann schmilzt mir der
Stein im Halse, dann umschlinge ich sie und sage es ihr, und dann ist
es gut, dann ist Rettung da! Und als der Türspalt schon dunkel
geworden war, horchte ich noch eine Weile und meinte, es müsse
und müsse geschehen.
Dann kehrte ich zu den Dingen zurück und sah meinem Feind ins
Auge. Ich sah ihn deutlich, das eine Auge hatte er eingekniffen, sein
Mund lachte roh, und indem ich ihn ansah und das Unentrinnbare in
mich fraß, wurde er größer und häßlicher, und sein böses Auge
blitzte teufelhaft. Er war dicht bei mir, bis ich einschlief, dann aber
träumte ich nicht von ihm und nicht von heute, sondern mir träumte,
wir führen in einem Boot, die Eltern und Schwestern und ich, und es
umgab uns lauter Friede und Glanz eines Ferientages. Mitten in der
Nacht erwachte ich, fühlte noch den Nachgeschmack der Seligkeit,
sah noch die weißen Sommerkleider meiner Schwestern in der
Sonne schimmern und fiel aus allem Paradies zurück in das, was war,
und stand dem Feind mit dem bösen Auge wieder gegenüber.
Am Morgen, als meine Mutter eilig kam und rief, es sei schon spät
und warum ich noch im Bett liege, sah ich schlecht aus, und als sie
fragte, ob mir etwas fehle, erbrach ich mich.
Damit schien etwas gewonnen. Ich liebte es sehr, ein wenig krank
zu sein und einen Morgen lang bei Kamillentee liegenbleiben zu
dürfen, zuzuhören, wie die Mutter im Nebenzimmer aufräumte, und
wie Lina draußen in der Flur den Metzger empfing. Der Vormittag
ohne Schule war etwas Verzaubertes und Märchenhaftes, die Sonne
spielte dann ins Zimmer, und war nicht dieselbe Sonne, gegen die
man in der Schule die grünen Vorhänge herabließ. Aber auch das
schmeckte heute nicht und hatte einen falschen Klang bekommen.
Ja wenn ich gestorben wäre! Aber ich war nur so ein wenig
unwohl, wie schon oft, und damit war nichts getan. Das schützte
mich vor der Schule, aber es schützte mich keineswegs vor Kromer,
der um elf Uhr am Markt auf mich wartete. Und die Freundlichkeit
der Mutter war diesmal ohne Trost; sie war lästig und tat weh. Ich
stellte mich bald wieder schlafend und dachte nach. Es half alles
nichts, ich mußte um elf Uhr am Markt sein. Darum stand ich um
zehn Uhr leise auf und sagte, daß mir wieder wohl geworden sei. Es
hieß, wie gewöhnlich in solchen Fällen, daß ich entweder wieder zu
Bette gehen oder am Nachmittag in die Schule gehen müsse. Ich
sagte, daß ich gern zur Schule gehe. Ich hatte mir einen Plan
gemacht.
Ohne Geld durfte ich nicht zu Kromer kommen. Ich mußte die
kleine Sparbüchse an mich bekommen, die mir gehörte. Es war nicht
genug Geld darin, das wußte ich, lange nicht genug; aber etwas war
es doch, und eine Witterung sagte mir, daß etwas besser sei als
nichts und Kromer wenigstens begütigt werden müsse.
Es war mir schlimm zumute, als ich auf Socken in das Zimmer
meiner Mutter schlich und aus ihrem Schreibtisch meine Büchse
nahm; aber so schlimm wie das Gestrige war es nicht. Das
Herzklopfen würgte mich, und es wurde nicht besser, als ich drunten
im Treppenhaus beim ersten Untersuchen fand, daß die Büchse
verschlossen war. Es ging sehr leicht, sie aufzubrechen, es war nur
ein dünnes Blechgitter zu durchreißen; aber der Riß tat weh, erst
damit hatte ich Diebstahl begangen. Bis dahin hatte ich nur
genascht, Zuckerstücke und Obst. Dies nun war gestohlen, obwohl
es mein eigenes Geld war. Ich spürte, wie ich wieder einen Schritt
näher bei Kromer und seiner Welt war, wie es so hübsch Zug um Zug
abwärts ging, und setzte Trotz dagegen. Mochte mich der Teufel
holen, jetzt ging kein Weg mehr zurück. Ich zählte das Geld mit
Angst, es hatte in der Büchse so voll geklungen, nun in der Hand
war es elend wenig. Es waren fünfundsechzig Pfennige. Ich
versteckte die Büchse in der untern Flur, hielt das Geld in der
geschlossenen Hand und trat aus dem Hause, anders als ich je durch
dieses Tor gegangen war. Oben rief jemand nach mir, wie mir schien;
ich ging schnell davon.
Es war noch viel Zeit, ich drückte mich auf Umwegen durch die
Gassen einer veränderten Stadt, unter niegesehenen Wolken hin, an
Häusern vorbei, die mich ansahen, und an Menschen, die Verdacht
auf mich hatten. Unterwegs fiel mir ein, daß ein Schulkamerad von
mir einmal auf dem Viehmarkt einen Taler gefunden hatte. Gern
hätte ich gebetet, daß Gott ein Wunder tun und mich auch einen
solchen Fund machen lassen möge. Aber ich hatte kein Recht mehr
zu beten. Und auch dann wäre die Büchse nicht wieder ganz
geworden.
 Franz Kromer sah mich von weitem, doch kam er ganz langsam
auf mich zu und schien nicht auf mich zu achten. Als er in meiner
Nähe war, gab er mir einen befehlenden Wink, daß ich ihm folgen
solle, und ging, ohne sich ein einzigesmal umzusehen, ruhig weiter,
die Strohgasse hinab und über den Steg, bis er bei den letzten
Häusern vor einem Neubau hielt. Es wurde dort nicht gearbeitet, die
Mauern standen kahl ohne Türen und Fenster. Kromer sah sich um
und ging durch die Tür hinein, ich ihm nach. Er trat hinter die Mauer,
winkte mich zu sich und streckte die Hand aus.
„Hast du’s?“ fragte er kühl.
Ich zog die geballte Hand aus der Tasche und schüttete mein Geld
in seine flache Hand. Er hatte es gezählt, noch eh der letzte Fünfer
ausgeklungen hatte.
„Das sind fünfundsechzig Pfennig,“ sagte er und sah mich an.
„Ja,“ sagte ich schüchtern. „Das ist alles, was ich habe, es ist zu
wenig, ich weiß wohl. Aber es ist alles. Ich habe nicht mehr.“
„Ich hätte dich für gescheiter gehalten,“ schalt er mit einem
beinah milden Tadel. „Unter Ehrenmännern soll Ordnung sein. Ich
will dir nichts abnehmen, was nicht recht ist, das weißt du. Nimm
deine Nickel wieder, da! Der andere — du weißt, wer — versucht
nicht, mich herunter zu handeln. Der zahlt.“
„Aber ich habe und habe nicht mehr! Es war meine Sparkasse.“
„Das ist deine Sache. Aber ich will dich nicht unglücklich machen.
Du bist mir noch eine Mark und fünfunddreißig Pfennig schuldig.
Wann krieg’ ich die?“
„O, du kriegst sie gewiß, Kromer! Ich weiß jetzt nicht — vielleicht
habe ich bald mehr, morgen, oder übermorgen. Du begreifst doch,
daß ich es meinem Vater nicht sagen kann.“
„Das geht mich nichts an. Ich bin nicht so, daß ich dir schaden
will. Ich könnte ja mein Geld noch vor Mittag haben, siehst du, und
ich bin arm. Du hast schöne Kleider an, und du kriegst was Besseres
zu Mittag zu essen als ich. Aber ich will nichts sagen. Ich will
meinetwegen ein wenig warten. Übermorgen pfeife ich dir, am
Nachmittag, dann bringst du es in Ordnung. Du kennst meinen
Pfiff?“
Er pfiff ihn mir vor, ich hatte ihn oft gehört.
 „Ja,“ sagte ich, „ich weiß.“
Er ging weg, als gehörte ich nicht zu ihm. Es war ein Geschäft
zwischen uns gewesen, weiter nichts.

N och heute, glaube ich, würde Kromers Pfiff mich erschrecken

machen, wenn ich ihn plötzlich wieder hörte. Ich hörte ihn von
nun an oft, mir schien, ich höre ihn immer und immerzu. Kein
Ort, kein Spiel, keine Arbeit, kein Gedanke, wohin dieser Pfiff nicht
drang, der mich abhängig machte, der jetzt mein Schicksal war. Oft
war ich in unsrem kleinen Blumengarten, den ich sehr liebte, an den
sanften farbigen Herbstnachmittagen, und ein sonderbarer Trieb
hieß mich, Knabenspiele früherer Epochen wieder aufzunehmen; ich
spielte gewissermaßen einen Knaben, der jünger war als ich, der
noch gut und frei, unschuldig und geborgen war. Aber mitten hinein,
immer erwartet und immer doch entsetzlich aufstörend und
überraschend, klang der Kromersche Pfiff von irgendwoher, schnitt
den Faden ab, zerstörte die Einbildungen. Dann mußte ich gehen,
mußte meinem Peiniger an schlechte und häßliche Orte folgen,
mußte ihm Rechenschaft ablegen und mich um Geld mahnen lassen.
Das Ganze hat vielleicht einige Wochen gedauert, mir schien es aber,
es seien Jahre, es sei eine Ewigkeit. Selten hatte ich Geld, einen
Fünfer oder einen Groschen, der vom Küchentisch gestohlen war,
wenn Lina den Marktkorb dort stehen ließ. Jedesmal wurde ich von
Kromer gescholten und mit Verachtung überhäuft; ich war es, der
ihn betrügen und ihm sein gutes Recht vorenthalten wollte, ich war
es, der ihn bestahl, ich war es, der ihn unglücklich machte! Nicht oft
im Leben ist mir die Not so nah ans Herz gestiegen, selten habe ich
größere Hoffnungslosigkeit, größere Abhängigkeit gefühlt.
Die Sparbüchse hatte ich mit Spielmarken gefüllt und wieder an
ihren Ort gestellt, niemand fragte danach. Aber auch das konnte
jeden Tag über mich hereinbrechen. Noch mehr als vor Kromers
rohem Pfiff fürchtete ich mich oft vor der Mutter, wenn sie leise zu
mir trat — kam sie nicht, um mich nach der Büchse zu fragen?
Da ich viele Male ohne Geld bei meinem Teufel erschienen war,
fing er an, mich auf andere Art zu quälen und zu benutzen. Ich
mußte für ihn arbeiten. Er hatte für seinen Vater Ausgänge zu
besorgen, ich mußte sie für ihn besorgen. Oder er trug mir auf,
etwas Schwieriges zu vollführen, zehn Minuten lang auf einem Bein
zu hüpfen, einem Vorübergehenden einen Papierwisch an den Rock
zu heften. In Träumen vieler Nächte setzte ich diese Plagen fort und
lag im Schweiß des Alpdruckes.
Eine Zeitlang wurde ich krank. Ich erbrach oft und hatte leicht
kalt, nachts aber lag ich in Schweiß und Hitze. Meine Mutter fühlte,
daß etwas nicht richtig sei, und zeigte mir viel Teilnahme, die mich
quälte, weil ich sie nicht mit Vertrauen erwidern konnte.
Einmal brachte sie mir am Abend, als ich schon im Bett war, ein
Stückchen Schokolade. Es war ein Anklang an frühere Jahre, wo ich
abends, wenn ich brav gewesen war, oft zum Einschlafen solche
Trostbissen bekommen hatte. Nun stand sie da und hielt mir das
Stückchen Schokolade hin. Mir war so weh, daß ich nur den Kopf
schütteln konnte. Sie fragte, was mir fehle, sie streichelte mir das
Haar. Ich konnte nur herausstoßen: „Nicht! Nicht! Ich will nichts
haben.“ Sie legte die Schokolade auf den Nachttisch und ging. Als
sie mich andern Tages darüber ausfragen wollte, tat ich, als wüßte
ich nichts mehr davon. Einmal brachte sie mir den Doktor, der mich
untersuchte und mir kalte Waschungen am Morgen verschrieb.
Mein Zustand zu jener Zeit war eine Art von Irrsinn. Mitten im
geordneten Frieden unseres Hauses lebte ich scheu und gepeinigt
wie ein Gespenst, hatte nicht teil am Leben der andern, vergaß mich
selten für eine Stunde. Gegen meinen Vater, der mich oft gereizt zur
Rede stellte, war ich verschlossen und kalt.
 Zweites Kapitel
Kain

D ie Rettung aus meinen Qualen kam von ganz unerwarteter

Seite, und zugleich mit ihr kam etwas Neues in mein Leben, das
bis heute fort gewirkt hat.
In unsere Lateinschule war vor kurzem ein neuer Schüler
eingetreten. Er war der Sohn einer wohlhabenden Witwe, die in
unsere Stadt gezogen war, und er trug einen Trauerflor um den
Ärmel. Er ging in eine höhere Klasse als ich und war mehrere Jahre
älter, aber auch mir fiel er bald auf, wie allen. Dieser merkwürdige
Schüler schien viel älter zu sein als er aussah, auf niemanden
machte er den Eindruck eines Knaben. Zwischen uns kindischen
Jungen bewegte er sich fremd und fertig wie ein Mann, vielmehr wie
ein Herr. Beliebt war er nicht, er nahm nicht an den Spielen, noch
weniger an Raufereien teil, nur sein selbstbewußter und
entschiedener Ton gegen die Lehrer gefiel den andern. Er hieß Max
Demian.
Eines Tages traf es sich, wie es in unsrer Schule hie und da
vorkam, daß aus irgendwelchen Gründen noch eine zweite Klasse in
unser sehr großes Schulzimmer gesetzt wurde. Es war die Klasse
Demians. Wir Kleinen hatten biblische Geschichte, die Großen
mußten einen Aufsatz machen. Während man uns die Geschichte
von Kain und Abel einbläute, sah ich viel zu Demian hinüber, dessen
Gesicht mich eigentümlich faszinierte, und sah dies kluge, helle,
ungemein feste Gesicht aufmerksam und geistvoll über seine Arbeit
gebeugt; er sah gar nicht aus wie ein Schüler, der eine Aufgabe
macht, sondern wie ein Forscher, der eigenen Problemen nachgeht.
Angenehm war er mir eigentlich nicht, im Gegenteil, ich hatte irgend
etwas gegen ihn, er war mir zu überlegen und kühl, er war mir allzu
herausfordernd sicher in seinem Wesen, und seine Augen hatten den
Ausdruck der Erwachsenen — den die Kinder nie lieben — ein wenig
traurig mit Blitzen von Spott darin. Doch mußte ich ihn immerfort
ansehen, er mochte mir lieb oder leid sein; kaum aber blickte er
einmal auf mich, so zog ich meinen Blick erschrocken zurück. Wenn
ich es mir heute überlege, wie er damals als Schüler aussah, so kann
ich sagen: er war in jeder Hinsicht anders als alle, war durchaus
eigen und persönlich gestempelt, und fiel darum auf — zugleich aber
tat er alles, um nicht aufzufallen, trug und benahm sich wie ein
verkleideter Prinz, der unter Bauernbuben ist und sich jede Mühe
gibt, ihresgleichen zu scheinen.
Auf dem Heimweg von der Schule ging er hinter mir. Als die
anderen sich verlaufen hatten, überholte er mich und grüßte. Auch
dies Grüßen, obwohl er unsern Schuljungenton dabei nachmachte,
war so erwachsen und höflich.
„Gehen wir ein Stück weit zusammen?“ fragte er freundlich. Ich
war geschmeichelt und nickte. Dann beschrieb ich ihm, wo ich
wohne.
„Ah, dort?“ sagte er lächelnd. „Das Haus kenne ich schon. Über
eurer Haustür ist so ein merkwürdiges Ding angebracht, das hat
mich gleich interessiert.“
Ich wußte gar nicht gleich, was er meine, und war erstaunt, daß
er unser Haus besser zu kennen schien als ich. Es war wohl als
Schlußstein über der Torwölbung eine Art Wappen vorhanden, doch
war es im Lauf der Zeiten flach und oftmals mit Farbe überstrichen
worden, mit uns und unsrer Familie hatte es, soviel ich wußte, nichts
zu tun.
„Ich weiß nichts darüber,“ sagte ich schüchtern. „Es ist ein Vogel
oder so was Ähnliches, es muß ganz alt sein. Das Haus soll früher
einmal zum Kloster gehört haben.“
„Das kann schon sein,“ nickte er. „Sieh dir’s einmal gut an! Solche
Sachen sind oft ganz interessant. Ich glaube, daß es ein Sperber ist.“
 Wir gingen weiter, ich war sehr befangen. Plötzlich lachte Demian,
als falle ihm etwas Lustiges ein.
„Ja, ich habe ja da eurer Stunde beigewohnt,“ sagte er lebhaft.
„Die Geschichte von Kain, der das Zeichen auf der Stirn trug, nicht
wahr? Gefällt sie dir?“
Nein, gefallen hatte mir selten irgend etwas von all dem, was wir
lernen mußten. Ich wagte es aber nicht zu sagen, es war, als rede
ein Erwachsener mit mir. Ich sagte, die Geschichte gefalle mir ganz
gut.
Demian klopfte mir auf die Schulter.
„Du brauchst mir nichts vorzumachen, Lieber. Aber die Geschichte
ist tatsächlich recht merkwürdig, ich glaube, sie ist viel merkwürdiger
als die meisten andern, die im Unterricht vorkommen. Der Lehrer hat
ja nicht viel darüber gesagt, nur so das Übliche über Gott und die
Sünde und so weiter. Aber ich glaube —“ er unterbrach sich, lächelte
und fragte: „Interessiert es dich aber?“
„Ja, ich glaube also,“ fuhr er fort, „man kann diese Geschichte von
Kain auch ganz anders auffassen. Die meisten Sachen, die man uns
lehrt, sind gewiß ganz wahr und richtig, aber man kann sie alle auch
anders ansehen, als die Lehrer es tun, und meistens haben sie dann
einen viel besseren Sinn. Mit diesem Kain zum Beispiel und mit dem
Zeichen auf seiner Stirn kann man doch nicht recht zufrieden sein,
so wie er uns erklärt wird. Findest du nicht auch? Daß einer seinen
Bruder im Streit totschlägt, kann ja gewiß passieren, und daß er
nachher Angst kriegt und klein beigibt, ist auch möglich. Daß er aber
für seine Feigheit extra mit einem Orden ausgezeichnet wird, der ihn
schützt und allen andern Angst einjagt, ist doch recht sonderbar.“
„Freilich,“ sagte ich interessiert: die Sache begann mich zu fesseln.
„Aber wie soll man die Geschichte anders erklären?“
Er schlug mir auf die Schulter.
„Ganz einfach! Das, was vorhanden war und womit die Geschichte
ihren Anfang genommen hat, war das Zeichen. Es war da ein Mann,
der hatte etwas im Gesicht, was den andern Angst machte. Sie
wagten nicht ihn anzurühren, er imponierte ihnen, er und seine
Kinder. Vielleicht, oder sicher, war es aber nicht wirklich ein Zeichen
auf der Stirn, so wie ein Poststempel, so grob geht es im Leben
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